PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk menggerakkan program keselamatan pasien di RSU Bangli. Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh langkah tersebut yaitu rumah sakit mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali pertahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Bangli menyusun panduan FMEA (Failure Mode Effect and analysis) sebagai tool untuk penilaian risiko pada proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan proses baru dengan pendekatan proaktif. TUJUAN I.
Tujuan Umum Buku panduan ini sebagai dasar bagi tim Keselamatan Pasien RSU Bangli untuk meningkatkan mutu layanan RS melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis modus kegagalan dan dampaknya
II.
Tujuan Khusus a. Pedoman dalam melaksanakan 5 langkah melakukan Analisis Modus Kegagalan dan Dampak b. Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error. c. Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.
BAB I DEFINISI
Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk asuhan perawatan pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain untuk mencegah terjadinya error. Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah : 1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. 2) Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. 3) Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk. Secara
umum
definisinya
adalah
:
metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi
dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
BAB II RUANG LINGKUP
2
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim. Membuat diagram proses. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya. Memprioritaskan modus kegagalan. Identifikasi akar masalah. Redesain proses Analisis dan uji prose baru Implementasi dan monitor perbaikan proses.
BAB III TATA LAKSANA Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak ( Failure Mode Effect and Analysis / FMEA ) ada 5 tahap. Yaitu : 3
I.
Tahap 1 Pilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk Tim. A. Pilih proses yang beresiko tinggi. 1. Proses yang beresiko tinggi meliputi : a. Proses baru. Misalnya : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru. b. Proses yang sedang berjalan. Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung gas medis (O2, N2O). c. Proses klinis. Misalnya : proses pengambilan darah di laboratorium. d. Proses non klinis. Misalnya : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau identifikasi pasien yang beresiko jatuh. 2. Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih karakteristik. a. Variabel individu : Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi pasien, proses pengobatan. Pemberi layanan : tingkat ketrampilan, cara pendekatan dalam pelaksanaan tugas. b. Kompleksitas : Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan langkah. Semakin banyak langkah dalam suatu proses, semakin tinggi probabilitas terjadinya kesalahan. Teori Donald Berwick bahwa : Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemunginan salah 1%. Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22% Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63% c. Tidak standar. Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan berdasarkan kebiasaan atau prosedur yang sudah ketinggalan jaman. Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk membatasi pengaruhdari variabel ini. d. Proses tanpa jeda. Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan tanpa jeda sehingga seringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal : NORUM. Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan gangguan pada seluruh proses. Kesalahan dalam suatu langkah akan menyebabkan penyimpangan pada langkah berikut. Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah yang diabaikan. Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh kesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan. e. Proses yang sangat tegantung pada intervensi petugas. 4
Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses dapat menimbulkan variasi kesalahan. Misal : penulisan resep dengan singkatan dapat menimbulkan Medication error. Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai dengan tugas dan fungsinya. f. Kultur garis komando ( Hierarchical culture ). Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya berorientasi tim. Hal ini karena : Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang lain. Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas farmasi tentang medikasi, dosis serta elemen perawatan lainnya. g. Keterbatasan waktu. Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko kegagalan. 3. Pertimbangkan : Yang paling tinggi potensi resikonya. Yang paling “saling berkaitan” dengan proses lain Ketertarikan orang untuk memperbaiki. B. Membentuk tim. 1. Komposisi tim. a) Multidisiplin & multi personal Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi anggota tim. Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan, orang yang penting untuk penerapan perubahan yang mungkin diperlukan, pemimpin yang memiliki pengetahuan-dipercaya-dihormati, orang dengan pengetahuan yang sesuai, b) Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang) 2. Pembagian peran tim a) Team leader Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati. Mempunyai kemampuan membuat keputusan. Orang yang memiliki ‘critical thinking’ saat perubahan akan dilaksanakan. b) Fasilitator. Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader. Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang dianalisis. Memandu tim dalam proses diskusi. Memilah temuan atau masukan yang tidak penting. Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap langkah dan mendokumentasikan hasil. Mengarahkan tim untuk fokus pada masalah yang sedang dibicarakan. 5
Anggota tim merasa nyaman dengan adanya fasilitator. c) Expert. Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis. Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan berupa perubahan proses. d) Perwakilan dari disiplin ilmu terkait. e) Notulen Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen. Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian. Fungsi notulis dapat menghambat kemampuannya dalam mengemukakan pendapat, sehingga perlu bergantian. Membuat dokumentasi. II.
LANGKAH 2. MEMBUAT ALUR PROSES Pilihlah salah satu diagram / mapping Process Mapping Process juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan semua
langkah dalam proses. Mapping Process membantu Tim mengidenLfikasi masalah yang dapat
diperbaiki. Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah awal karena
dapat memberikan pandangan yang jelas tentang proses. Tim sebaiknya memulai dengan Process Map level
tinggi
(5-12
langkah).Kemudian memilih proses yang mempunyai masalah yang paling besar. Contoh : a. Detaile Process Map paling umum digunakan
. b. High-Level. Process Map tercepat, paling sederhana dan detil 6
c. High--‐low (Top--‐down) Menambahkan pada kedalaman pada high--‐level Process Map, namun tanpa mapping yang detil
III.
Tahap 3. Brainstorm Potensial Modus Kegagalan dan Dampaknya.
Dalam tahap ke 3, proses harus menggunakan alat bantu berupa : 1. Failure Mode. Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan atau tujuan proses. Berasal dari proses yang tidak sempurna. Menyebabkan dampak. Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh, salah identifikasi dll. 2. Efek. Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan. Dirasakan pasien Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan jaringan, tidak dapat diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian finansial. Contoh diagram 1 proses 7
No 1.
Sub Proses Failure Mode Effect Print charge slip & Charge slip & etiket Dampak pada pasien : salah obat, etiket berbeda dg resep salah harga, terapi irasional Dampak pada pengunjung : Dampak pada staf : komplain pasien, sangsi atasan Peralatan / fasilitas : Charge slip & etiket Dampak pada pasien : salah buram minum obat Dampak pada pengunjung : Dampak pada staf : komplain dari pasien
IV. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan. Seberapa parah efek yang ditimbulkan. Tingkat kefatalan dampak menggunakan alat bantu berupa tabel Severity. Seberapa sering potensi penyebab terjadi. Tingkat kemungkinan terjadi menggunakan alat bantu berupa tabel Occurrence. Seberapa mudah potensi penyebab terdeteksi. Kemampuan deteksi dari sistem yang ada menggunakan tabel Detection. Risk Priority number (RPN) Sering digunakan untuk mengkalkulasi kritisnya keadaan sebagai suatu a risk priority number
(RPN),
juga
disebut
Criticality
Index
(CI),
berdasarkan
derajat
Severity,Probability dan Deteksi. Risk Priority Number = severity x Occurence x Detection Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi perhatian untuk diatasi / menjadi PRIORITAS. Memilih skala peringkat : JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana yang harus digunakan dalam menilai modus kegagalan. Skala yang dipilih adalah skala 1-10 A. Severity Yaitu efek pada pelanggan. Nilai 10 adalah ekstrem (komplain) dan nilai 1adalah pelanggan tidak nyaman. Contoh skala 1-10
8
RATING 1
DESKRIPSI DEFINISI Dampak minor atau Tidak akan disadari oleh orang yang tidak ada
mengalami dan tidak mempengaruhi proses
2 3
Dapat mempengaruhi orang yang mengalami dan akan sedikit berpengaruh pada proses.
4 5
Dampak moderat
Dapat
berpengaruh
pada
orang
yang
mengalami & menyebabkan dampak serius 6
pada proses. Akan berpengaruh
Cedera ringan
pada
orang
dan
menyebabkan dampak serius pada proses. 7 8
Cedera berat
Akan mengakibatkan cedera serius pada orang & menyebabkan dampak serius pada proses.
9 10
Bencana, seumur
cacat Sangat hidup
meninggal
berbahaya
:
kegagalan
akan
/ menyebabkan kematian pada orang yang dilayani & menyebabkan dampak serius pada proses.
B. Occurance Contoh skala 1-10
9
1
DESKRIPSI KEMUNGKINAN DEFINISI Sangat jarang & 1 dalam 10.000 Tidak ada / sedikit diketahui terjadinya, hampir tidak ada
sangat tidak mungkin kondisi akan pernah terjadi
2 3
Kemungkinan
1 dalam 5.000
rendah
Mungkin, tapi tidak diketahui datanya, kondisi terjadi dalam kasus terisolasi, tetapi kemungkinannya rendah
4 5
Kemungkinan
1 dalam 200
moderat
Didokumentasikan,
tetapi
jarang,
kondisi tersebut memiliki kemungkinan cukup besar terjadi
6 7
Kemungkinan
1 dalam 100
tinggi
Didokumentasikan & sering, kondisi tersebut terjadi sangat teratur dan / selama jangka waktu yang wajar.
8 9
Yakin terjadi
1 dalam 20
Didokumentasikan,
hampir
kondisi tersebut pasti
pasti,
akan terjadi
selama periode panjang yang spesifik untuk langkah / hubungan tertentu 10
Selalu terjadi
1 dalam 10
10
C. Detection Menggunakan skala 1-10 1
Pasti terdeteksi
10
dari Hampir selalu terdeteksi dengan segera
10 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kemungkinan rendah
7 dari 10
Mungkin terdeteksi
Kemungkinan moderat
5 dari 10
Kemungkinan sedang terdeteksi
Kemungkinan tinggi
2 dari 10
Tidak akan terdeteksi dengan mudah
Hampir
pasti
tidak 0 dari 10
terdeteksi Tidak ada upaya deteksi
Tidak mungkin terdeteksi tanpa upaya serius Tidak ada mekanisme deteksi atau proses baru
11
Prioritaskan Modus Kegagalan Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas tindakan. Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih “cut off point” untuk menentukan prioritas. o Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia waktu. o Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.
12
Tabel RPN dan Criticality No
Sub
Failure
Proses
Mode
Effect
S
Potential Cause
O
D
RPN
Target RPN = 150 Maka : Dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit. Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau dieleminasi dengan rencana tindak lanjut. V. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan. Dalam konteks FMEA : RCA digunakan untuk menganalisa kemungkinan salah dalam Proses dan sistem. Desainnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau Dampak di mitigasi. Alat bantu yang bisa digunakan untuk analisa akar penyebab : 1. Brainstorming. Analisa akar penyebab : jika diinginkan ide / solusi yang tidak terbatas untuk menemukan akar masalah dari semua pihak dalam proses perbaikan. Tujuan : untuk menghasilkan beberapa ide-ide dalam waktu minimum melalui proses kreatif dalam kelompok. 13
2. Cause & Effect Diagram. Analisa akar penyebab : ketika masalah memiliki beberapa penyebab. Tujuannya : untuk menampilkan gambaran yang jelas dari beberapa hubungan sebab akibat antara hasil dan faktor yang mempengaruhi. Menggunakan 5 faktor yaitu = 5 M + 1 E 1 Tulang mencakup “Why” sebanyak 5 kali.
VI.
Langkah 6. Redesain Proses. Hal yg perlu dilakukan adalah : a) Lakukan studi literatur untuk mengumpulkan informasi dari literatur ilmiah. b) Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk problem yang sama. c) Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara pandang baru. Strategi Redesain 1) Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang terjadinya kegagalan (mencegah terjadinya kegagalan). 2) Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi kegagalan. 3) Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.
VII. I.
II.
Langkah 7. Analisis dan Uji Coba Proses Baru. Panduan Analisis. a. Bagaimana proses baru tersebut dapat diterapkan. b. Kapan proses yg baru akan diterapkan c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab. d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan. Panduan Pengujian. a. Pengujian diatas kertas. b. Simulasi c. Uji coba terbatas. 14
III.
Pengumpulan Data. a. Tinjauan terhadap catatan hasil pengujian, b. Survei sebelum dan sesudah perubahan. c. Sistem pelaporan. d. Pengamatan di lapangan e. Diskusi kelompok terfokus (FGD). f. Kehadiran pada program pendidikan. g. Evaluasi kompetensi.
VIII. Langkah 8. Implementasi dan Monitor Proses yang Diredesain. A. Strategi perubahan. Buat ‘sense of urgency’ Bentuk tim pemandu. Buat visi dan strategi Komunikasikan visi yang berubah. B. Strategi pemantauan. Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan ke dalam prosedur (sehingga menjadi standar baru). Berikan training dan sosialisasi menyeluruh. Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk memastikan kekonsistenannya.
Contoh Tabel Implementasi dan Pemantauan : Hasil Kegiatan Tindakan yg diambil
PIC (penanggung jawab)
Dateline (Batas waktu)
S
O
D
RPN
Tindakan dan pengukuran outcome 1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan akan di : Kontrol. Eliminasi. Terima. 2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan dieliminasi atau dikontrol. 3) Identifikasi ukuran outcome yang digunakan untuk analisa dan uji re-desain proses. 15
4) Identifikasi penanggung jawab dan deadline / target waktu untuk melaksanakan tindakan tersebut. 5) Tentukan apakah perlu dukungan direktur atau tidak untuk menjalankan proses baru tersebut. 6) Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut dilakukan. 7) Hitung kembali nilai RPN baru. 8) Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih diatas target.
BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi dalam buku panduan ini adalah : Menuliskan semua langkah dalam bentuk form yang tersedia sebagai berikut :
2
16
Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality No Sub Proses
Failure
Effect
S
Potential Cause
O
D RPN
Mode Dampak pada pasien : Dampak pada pengunjung : Dampak pada staf : Peralatan
/
fasilitas : Dampak pada 17
pasien : Dampak pada pengunjung : Dampak pada staf : Langkah 8. Tabel implementasi dan pemantauan. Hasil Kegiatan Tindakan yg diambil
PIC (penanggung jawab)
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
Dateline (Batas waktu)
S
O
D
RPN
Pengorganisasian tim kerja. Mekanisme kerja yaitu langkah-langkah dalam proses AMKD / FMEA. Prosedur yang dilaksanakan, mengunakan : SPO Pelayanan / Peralatan Medis yang diperlukan. SPO Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD). Surat Keputusan penetapan orang-orang yang terlibat. Surat tugas petugas yang terlibat tim. Laporan AMKD yang telah dibuat untuk satu analisis. Salinan Kebijakan Direktur terkait tindak lanjut yang diusulkan oleh tim.
18
BAB V PENUTUP
Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien. Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi, baik Akreditasi Nasional 2012 maupun standar Internasional.
19
DAFTAR PUSTAKA
1.
Daud A. 2008, Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen resiko Klinis di Rumah Sakit : Cegah Cedera Melalui Implementasi Keselamatan Pasien Dengan Redesain Proses (Analisa HFMEA), IMR, Jakarta.
2.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, IMR, Jakarta.
3.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan pasien Rumah Sakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.
4.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.
5.
Buku FMEA, JCI Edisi Ke-3.
20
21
