PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RS PRIMA PEKANBARU DENGAN RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU TENTANG RUJUKAN PASIEN
Nomor : 183-B/RSPP/PKS/X/2017 183-B/RSPP/PKS/X/2017 Nomor :.......................................... :..........................................
Pada hari ini, Senin tanggal iga iga P!l!h "!lan #$to"er tah!n %!a Ri"! !&!h !&!h Bela'(30-10-2017) *ang "ertanda tangan di "a+ah ini : %ire$t $t!r !r R!ma R!mah h Sa$i Sa$itt Prim Primaa Pe$a Pe$an" n"ar! ar! dalam dalam hal hal ini ini 1. Dr.I Dr.Ira rana na Okta Oktavi via, a,M. M.ke ke, , %ire "ertinda$ !nt!$ dan ata' nama R!mah Sa$it Prima Pe$an"ar! *ang "er$ed!d!$an di ln. Bima No.1 ( Nang$a &!ng ) Pe$an"ar! dengan No.el : 071-81007, Selan&!tn*a PERTAMA. di'e"!t 'e"agai PIHAK PERTAMA.
!. Dr.H. Dr.H.N"# N"#e$$ e$$% % H"n H"ne&i e&i,M ,MARS ARS,, %ire$t!r %ire$t!r RS% riin riin 4hmad dalam hal ini "ertinda$ "ertinda$ !nt!$ dan ata' nama RS% riin 4hmad *ang "er$ed!d!$an di ln. %ionegoro No.2 Pe$an"ar! dengan No. el : 071-2118, 2318, 2157. Selan&!tn*a di'e"!t 'e"agai PIHAK KEDUA.
PARA PIHAK dan PIHAK KEDUA 'ea$at mengada$an er&an&ian 'aling meng!nt!nga$an dalam ela*anan $e'ehatan, 'elan&!tn*a $ed!a "elah iha$ 'et!&! dan 'ea$at !nt!$ mengat!r hal ter'e"!t diata' dengan $etent!an dan '*arat *ang diat!r dalam a'al-a'al a'al-a'al ini :
Paa$ 1 PENDAHU'UAN
'ea$at mengad mengada$a a$an n er&an er&an&ia &ian n $er&a $er&a 'ama 'ama PIHA PIHAK K PER PERTAMA AMA dan PIHAK IHAK KED KEDUA UA 'ea$at ela*anan $e'ehatan medi' 'erta r!&!$an !nt!$ a'ien ra+at ina dan tinda$an oera'i tertent! *ang tida$ daat dila$!$an di R!mah 'a$it 'alah 'at! iha$ $arena "el!m ter'edian*a eralatan end!$!ng ata!!n "ent!$ $endala lain*a.
Paa$ ! RUANG 'INGKUP PE'A(ANAN KESEHATAN
1. PIHAK engan ini ini men* en*erah erah$a $an n $ead eadaa PIHAK PERT PIHAK KEDUA KEDUA deng PERTAMA !nt!$ men*elenggara$an ela*anan $e'ehatan dalam "ata' a'ilita' *ang ada di R!mah Sa$it PIHAK KEDUA, dan men*elenggara$an ela*anan $e'ehatan ter'e"!t dengan 'e"ai$ 6 "ai$n*a dan en!h ra'a tangg!ng tangg!ng &a+a". PERTAMA men*edia$an a'ilita' 'e"agai "eri$!t : 2. PIHAK PERTAMA RS Prima Pe$an"ar! Pe$an"ar!
.................................... RS% riin hmad
1
a. Pemeri$'aan dan engo"atan di !nit Ra+at na dan Ra+at alan, a+at %ar!rat / Emergency b. 9a'ilita' Pen!n&ang edi' 'eerti: Radiolog*, ;a"oratori!m, S, < S4an, Panorami4, <, N<, dll c. 9arma'i d.
Paa$ ) *AKTU PE'A(ANAN 1. PIHAK PERTAMA a$an mela$!$an ela*anan $e'ehatan dengan tinda$an dengan $ondi'i dan $emam!an dari PIHAK PERTAMA. !. Pela*anan $e'ehatan dengan tinda$an $eada a'ien ada "!tir ter'e"!t daat dila$!$an ada &am $er&a dan $eadaan dar!rat 'erta daat dila$!$an dil!ar &am $er&a dengan $onirma'i terle"ih dah!l! "ai$ 'e4ara li'an ma!!n tert!li'.
Paa$ + TATA CARA PE'AKSANAAN 1. Pa'ien daat diterima "erda'ar$an r!&!$an di'ertai '!rat r!&!$an dan ata! '!rat &aminan dari PIHAK KEDUA 'e"agai "!$ti &aminan em"a*aran . !. a"ila terdaat Pa'ien *ang tida$ memen!hi $riteria oint 1 diata' a$an di"erla$!$an 'e"agai PASIEN UMUM.
Paa$ HAK DAN KE*AJIBAN 1. Pengg!naan S!rat aminan daat ditola$ aa"ila dira'a$an $!rang 'e'!ai dengan $etent!an *ang telah di'ea$ati "er'ama. !. Pem"a*aran ata' "ia*a ela*anan $e'ehatan *ang di"eri$an $eada a'ien ditent!$an dalam &ang$a +a$t! *ang telah 'ea$ati 'e"el!mn*a. ). PIHAK PERTAMA +a&i" mem"eri$an ela*anan $e'ehatan *ang 'e"ai$ 6 "ai$n*a $eada a'ien &aminan PIHAK KEDUA 'e'!ai dengan a'ilita' ela*anan $e'ehatan *ang ter'edia di R!mah Sa$it PIHAK PERTAMA. +. PIHAK PERTAMA "erha$ !nt!$ meneta$an l!a'n*a r!ang ling$! tinda$an medi' *ang "oleh dila$!$an "agi a'ien *ang dir!&!$ oleh PIHAK KEDUA. . Kh!'!' !nt!$ tinda$an *ang har!' dila$!$an 'egera $arena men*ang$!t $e'elamatan n*a+a ata! &i+a a'ien (live saving ) ma$a tinda$an daat mela$!$an tinda$an terle"ih RS Prima Pe$an"ar!
RS% riin hmad...................
2
-. dah!l! tana adan*a er'et!&!an terle"ih dah!l!. %alam hal men&alan$an tinda$an ter'e"!t teta meminta er'et!&!an dan i=in dari iha$ a'ien dan ata! $el!argan*a. . Pa'ien PIHAK KEDUA "erha$ mendaat$an ela*anan $e'ehatan *ang 'e"ai$ 6 "ai$n*a 'e'!ai dengan a'ilita' ela*anan $e'ehatan *ang ter'edia di R!mah Sa$it PIHAK KEDUA.
Paa$ CARA PEMBA(ARAN 1. PIHAK PERTAMA a$an mengirim$an $laim tagihan "ia*a engo"atan / era+atan *ang telah di"eri$an $eada a'ien 'egera 'etelah a'ien mendaat$an ela*anan $e'ehatan dan era+atan ra+at ina !nt!$ $a'!' 6 $a'!' lainn*a. !. Sel!r!h $laim tagihan ter'e"!t dilamiri "!$ti 6 "!$ti engg!naan &a'a, em"erian o"at dan $eleng$aan admini'tra'i lainn*a. ). Pem"a*aran ata' $laim ter'e"!t diata' '!dah di'ele'ai$an dalam +a$t! 'elam"at 6 lam"atn*a 30 (tiga !l!h) hari $er&a 'e&a$ $laim tagihan "e'erta do$!men $eleng$aann*a diterima 'e4ara leng$a. +. Pada 'aat mer!&!$ "ali$ har!' di'ertai dengan "illing 'ementara . Penagihan dila$!$an dalam +a$t! 'e'!ai dengan $etent!an diata' dengan 4ara mem"eri$an di'$on 'ehingga 'e'!ai dengan tari $e'ea$atan ter'e"!t. -. %i'$on *ang di"eri$an adalah 'e"agai "eri$!t / a. Se"e'ar 20> !nt!$ en!n&ang radiolog* ". Se"e'ar 10> dari tari $er&a'ama $h!'!' !nt!$ ;a"oratori!m 4. Se"e'ar 10> !nt!$ $amar ina $e4!ali $ela' d. Se"e'ar 5> !nt!$ o"at-o"atan . Pem"a*aran $laim oleh PIHAK PERTAMA $eada PIHAK KEDUA daat dila$!$an dengan 4ara ditraner Re$ening Ban$ PIHAK PERTAMA. N0 Rekenin Bank Ata Na5a
/ 123.22.!!!!!!! / Bank Man&iri Pekan4ar" / PT. Ria" An"n Man&iri
3. B!$ti tran'er ter'e"!t a$an di$irim 'elam"at-lam"atn*a 2 (d!a) hari $er&a 'etelah tanggal tran'er $e PIHAK PERTAMA.
Paa$ 3 P?RS?;S@N
1. Per'eli'ihan *ang tim"!l 'e"agai a$i"at dari ela$'anan er&an&ian ini a$an di'ele'ai$an 'e4ara m!'*a+arah dan m!a$at oleh $ed!a "elah iha$. 2. a"ila en*ele'aian ter'e"!t tida$ ter4aai, ma$a a$an di'ele'ai$an dengan mengam"il &al!r h!$!m dan PIHAK PERTAMA 'erta PIHAK KEDUA 'ea$at men!n&!$ Pengadilan Negeri Pe$an"ar! 'e"agai temat en*ele'aian ma'alah ter'e"!t.
RS Prima Pe$an"ar!
RS% riin hmad...................
3
Paa$ 6 K#R?SP#%?NS
nt!$ $elan4aran ela$'anaan er&an&ian ini $ed!a "elah iha$ men!n&!$ er+a$ilann*a *ang "er$aitan dengan ela$'anaan er&an&ian ini *ait! : PIHAK PERTAMA RS PRIMA PEKANBARU
Nama Bagian @P eleon 9aA
: ;ina+ati : ar$eting : 08127553278 : 071 - 81007 : 071 6 8100
PIHAK KEDUA ........................................... Nama : . eleon : . ?mail : . Paa$ 12 JANGKA *AKTU PERJANJIAN
Per&an&ian $er&a'ama ini "erla$! 2 (d!a) tah!n 'e&a$ tanggal 30 #$to"er 2017 Samai 30 #$to"er 201 dan teta "erla$! 'amai dengan adan*a em"eritah!an 'e4ara tert!li' minimal 1('at!) "!lan ata! 30 (hari) 'e"el!m 'alah 'at! iha$ mem!t!'$an er&an&ian $er&a 'ama ini. Paa$ 11 PENUTUP
@al 6 hal *ang "el!m diat!r dalam '!rat er&an&ian $er&a'ama ini, a$an diteta$an 'e4ara m!'*a+arah oleh $ed!a "elah iha$ ata! ditam"ah$an dalam addend!m dan mer!a$an "agian *ang tida$ teri'ah$an dari '!rat er&an&ian $er&a'ama ini. %emi$ianlah $e'ea$atan er&an&ian $er&a'ama ini di"!at dan ditandatangani diata' materai dalam rang$a 2 (d!a) 'erta mem!n*ai $e$!atan h!$!m *ang 'ama. PIHAK PERTAMA RS PRIMA PEKANBARU
Dr. Irana Oktavia, M. Ke Direkt"r RS Prima Pe$an"ar!
PIHAK KEDUA RSUD ARIFIN ACHMAD
Dr.H.N"#e$$% H"ne&i,MARS Direkt"r RS% riin hmad...................
