Manual de Traumatología y Ortopedia

Facultad de Medicina Campus Gómez Palacio

Catedrático: Dr. Dr.

Carlos Romo Cruz

UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA Campus Gómez Palacio, Dgo.

Autores de la primera edición:                

Álvarez Macías Eder Eduardo Calderón Guerrero Christopher Campos Zavala Jorge Luis Crispín Rodríguez José Luis Domínguez Isaías Virginia E. Duran Sosa Luis Gerardo Estrello Breceda José Gerardo García Zambrano Rafael López Ulloa María Gabriela Luna Gómez A. Erika Luna Vazquez Juan de Dios Meza González Lauren Molina Navarro Carlos Alonso Soto Esparza Rubén Enrique Vázquez Espinoza Bethsabé del Carmen Zavala Martínez Mario Alejandro

Autores de la segunda edición:  

Jimenez Charles Luisa Gabriela Muñoz Villegas Ana Karen

Autores de la tercera edición: 

Arturo López Yañez Blanco

Autores de la cuarta edición:               

Ayala Tapia Luis Alberto Castañeda Hurtado David Francisco Cháirez Martínez Jesús Alejandro Contreras Martínez Sergio Córdova Quintero Adriana Elena Cruz Saucedo Alma Yareli De Lira Barraza Roberto Carlos De Santiago Valenzuela Martín Durán Lucio Breisdy Elizabeth González Gurrola Erwing Enrique Hernández Hurtado Yellrnan Kadef Lee Talamantes Bárbara Muro Campillo Ricardo Alberto Ochoa Uribe Luis Ernesto Oliden Olagaray Ángeles Yvette

Manual de traumatología y ortopedia

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Autores de la primera edición:                

Álvarez Macías Eder Eduardo Calderón Guerrero Christopher Campos Zavala Jorge Luis Crispín Rodríguez José Luis Domínguez Isaías Virginia E. Duran Sosa Luis Gerardo Estrello Breceda José Gerardo García Zambrano Rafael López Ulloa María Gabriela Luna Gómez A. Erika Luna Vazquez Juan de Dios Meza González Lauren Molina Navarro Carlos Alonso Soto Esparza Rubén Enrique Vázquez Espinoza Bethsabé del Carmen Zavala Martínez Mario Alejandro

Autores de la segunda edición:  

Jimenez Charles Luisa Gabriela Muñoz Villegas Ana Karen

Autores de la tercera edición: 

Arturo López Yañez Blanco

Autores de la cuarta edición:               

Ayala Tapia Luis Alberto Castañeda Hurtado David Francisco Cháirez Martínez Jesús Alejandro Contreras Martínez Sergio Córdova Quintero Adriana Elena Cruz Saucedo Alma Yareli De Lira Barraza Roberto Carlos De Santiago Valenzuela Martín Durán Lucio Breisdy Elizabeth González Gurrola Erwing Enrique Hernández Hurtado Yellrnan Kadef Lee Talamantes Bárbara Muro Campillo Ricardo Alberto Ochoa Uribe Luis Ernesto Oliden Olagaray Ángeles Yvette


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Pérez Durán María Enhail Siller Catherine Fernanda Tobías Estrada Paulina Tovar Rey Tania Estefanía Zapata Ramos Yolanda Alejandra

Autores de la quinta edición:                 

Alvarado del Valle Jorge Francisco Becerra Montes Irving Ulises Campos Salazar Mariel Cervantes Tovar Jimena De La Cruz Rivas Jesús De La Rosa Galván Edith Vanessa Domínguez Castañeda Brenda Ivonne Flores Figuerola Karen Denisse Horta Cerros Erik Lares Mendoza Raúl Ismael Martínez Márquez Sharon Marrufo Ramírez Beatriz Selene Núñez Domínguez David Eduardo Padilla Pérez Mariel Rodarte Escobar Bet-hel Alicia Rodríguez Martínez Ricardo Salas Aceves Nelda Lizeth

Autores de la sexta edición:                 

Aide Sarai Guzmán Puentes Carmen Daniela Perez Trinidad Carolina Cisneros Zaldívar Elizabeth Domínguez Saenzpardo Estefanía Corral Mascorro Fernanda Vianey Delgado Cortes Irene Gonzalez Sanchez Itzel Alejandra Hernández Fabela Jesús Alonso Campillo Morales Kenya Ameyalli Hernández Gálvez Laura Isela Huereca Pedroza Luis Alberto Moran Vaquera Rocío Delgadillo Cordero Sara Estefania Solis Lopez Silvia Esthefanía Rojas Ceniceros Vanessa Monserrath García Carrillo Xiaomei Chavarria Arriaga


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Al doctor Carlos Romo Cruz por ser uno de los mejores catedráticos que han sido partícipes de nuestra formación como futuros médicos, por su paciencia, entrega, constancia y dedicación, con la que cada día fue formando nuestra admiración y respeto como persona y sobre todo como un excelente de la práctica médica. Anexando nuestro agradecimiento a la señorita Connie por su gran amabilidad, confianza, respeto y sobre todo la gran disponibilidad que tiene para siempre ayudar al alumnado con una grata sonrisa. Cada estudiante que ha hecho este trabajo posible, se debe nuestro agradecimiento y admiración, ya que dedicaron horas de estudio para elaborarlo y poder servirle a futuras generaciones como material de apoyo y conocimiento.

“La medicina es la más bella de las ciencias y la más científica de las artes” Junio 2013 “El arte del médico es el mantener animado al paciente mientras la naturaleza lo va curando” Junio 2014

"Dondequiera que se ama el arte de la medicina se ama también a la humanidad." Noviembre 2014 Manual de traumatología y ortopedia

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INDICE Hombro ………………………………………………………8    

Anatomía…………………………………………………......……………9 Exploración física……………………………………………..…………12 Exploración neurológica………………………………………………..16 Patologías de hombro…………………………………………………..18      

Luxación acromioclavicular …………………………………………………… ..18 Luxación glenohumeral………………………………………………………… .20 Lesión del manguito rotador ………………………………………………...… .22 Tendinitis bicipital……………………………………………………………… ..25 Bursitis subacromial…………………………………………………………… ..26 Lesión S.L.A.P………………………………………………………………..… .27

Codo………………………………………………………...31   

Anatomía………………………………………………………………....32 Exploración física…………………………………………………….....33 Patologías de codo……………………………………………………..35 Epicondilitis………………………………………………………………… ...…35 Epitrocleitis………………………………………………………………… ...….38 Bursitis olecraneana……………………………………………………… ...….42

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Mano y muñeca…………………………………………….44    

Anatomía de muñeca……………………………………………..........45 Anatomía de mano…………………………………………………..….47 Exploración física de mano………………………………………...…..48 Patología de muñeca………………………………………………..….54

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Síndrome de túnel del carpo……………………………………………… ...…54 Lesión de músculos flexores……………………………………………… ...…61 Fractura de metacarpianos…………………………………………………… ..62 Lesión de músculos extensores……………………………………………… ..66 Enfermedad de Quervain……………………………………………………….67


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Marcha………………………………………………………70  

Ciclo de la marcha…………………………………………………...….71 Tipos principales…………………………………………………....…...74

Cadera……………………………………………………….81    

Introducción………………………………………………………..…….82 Exploración física…………………………………………………...…...84 Pruebas especiales…………………………………………………..…88 Patologías de cadera………………………………………………...….89 Ciatalgia…………………………………………………………………………..89 Bursitis…………………………………………………………………………….90 Coxa Saltans……………………………………………………………………..92

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Rodilla……………………………………………………….90  

Exploración física………………………………………………………..98 Patologías de rótula………………………………………………..…..102 

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Artrosis patelofemoral……………………………………………………..…...102

Patologías de rodilla…………………………………………………....105      

Lesión del ligamento cruzado anterior ………………………………………..106 Lesión del ligamento cruzado posterior ………………………………………111 Lesión de los ligamentos colaterales medio y lateral……………………….113 Derrame sinovial……………………………………………………………..…114 Lesión meniscal…………………………………………………………………115 Plica sinovial…………………………………………………………… ...……..121

Tobillo……………………………………………………….124  

Anatomía…………………………………………………………...…….126 Patologías de tobillo………………………………………………….....129 Esguinces………………………………………………………………………..129 Fracturas…………………………………………………………………………132

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Pie………………………………………………….……….138  

Anatomía…………………………………………………..….………...139 Patologías del retropié…………………………………...…………....141 Talalgias………………………………………………………………………...141 Fascitis plantar ………………………………………………………………....142 Migración de la grasa plantar …………………………………………… .......143

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Patologías del mediopie……………………………………………….143 Pie plano…………………………………………………………………..........143 Pie cavo………………………………………………………………………….146

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Patologías del antepie………………...……………………………….147 Síndrome de Morton…………………………………………………………...147 Halluxvalgus…………………………………………………………………….148 Dedos en garra…………………………………………………………………149 Quinto dedo supraducto……………………………………………………….150

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Columna vertebral………………………………………….152     

Generalidades…………………………………………………………...153 Escoliosis…………………………………………………………….…..154 Exploración física…………………………………………………..……156 Pruebas especiales……………………………………………….…….159 Exploración neurológica……………………………………….……….161    

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Niveles neurológicos L2, L3 y L4………………………………… ..……...…..162 Niveles neurológicos L5………………………………………… ...………..…..164 Niveles neurológicos S1…………………………………………………… ......166 Niveles neurológicos S2, S3 y S4………………………………………… ......169

Reflejos patológicos………………………………………...………..….171

Clasificación de Salter – Harris………………………..….174   

Epifisiolisis…………………………………………………………...…. .175 Lesiones de la placa epifisiaria……………………………….…..…...177 Clasificaciónde Salter- Harris………………………………..….……...177 Etiología y diagnóstico…………………………………………… .…..………..182 Complicaciones………………………………………………… .…..…………..183

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HOMBRO


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HOMBRO La articulación del hombro es una enartrosis, permite el movimiento de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna y circunducción [1].

Anatomía Los huesos que conforman la articulación del hombro son: -Omóplato o escápula :hueso plano triangular, situado en la parte superior y posterolateral del tórax, se articula con la clavícula y el humero. -Húmero : hueso largo que se articula arriba con la escapula y abajo el radio y cubito , forma parte del brazo. -Clavícula : hueso de clasificación largo pero por función a plano, ubicado en la parte superior y anterior del torax, con forma de “s”. Se articula en su extremo interno con el manubrio de esternón y en el externo con el acromion.

Articulaciones Las más representativas son [1]:

-Articulación Glenohumeral Es una enartrosis que une la cavidad glenoidea del omóplato con la cabeza del húmero. Movimientos: todos -Articulación Acromioclavicular Es una artrodia que une la extremidad externa de la clavícula con el borde interno del acromion. Movimientos: permite deslizamiento d los 2 huesos. -Articulación Esternocostoclavicular Es una diartrosis del tipo encaje recíproco que une el esternón, el primer cartílago costal y la extremidad interna de la clavícula. Manual de traumatología y ortopedia

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Movimientos: ascenso, descenso, antepulision y retropulsión de la clavícula. -Articulación Escapulotorácica Es una articulación falsa o funcional que pertenece al grupo de las sisarcosis y desarrolla movimientos de abducción y aducción de la escapula. Recordar: -Articulación es un medio de sujeción de dos o más huesos mediante estructuras como ligamentos, cápsulas articulares, cartílago articular o líquido sinovial. -Las articulaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular son las que le dan más estabilidad al hombro [1].

Músculos -Deltoides: Es el más superficial y el más voluminoso de los músculos del hombro. Su forma es triangular. Se inserta en: *Superior  En la mitad externa del borde anterior de la clavícula, en el borde externo del acromios y en el labio inferior del borde posterior de la espina del omóplato. *Inferior  Por medio de un tendón triangular se inserta en el labios superior de la V deltoidea del húmero [3]. -Supraespinoso: Es un músculo que tiene forma triangular que ocupa la fosa supraespinosa del omóplato y se extiende hasta la extremidad superior del húmero. Se inserta en: *Interna  En los dos tercios internos de la fosa supraespinosa y en su aponeurosis. *Externa  Sus fibras se dirigen hacia fuera y se continúan con un tendón, el cual, tras rodear por encima y por atrás la articulación escapulohumeral va a terminar en la faceta superior del troquiter [3]. -Infraespinoso: Es de forma triangular y ocupa la fosa infraespinosa del omóplato y se extiende hasta la extremidad superior del húmero. Se inserta en: *Interna  En los dos tercios internos de la fosa infraespinosa y en la aponeurosis que lo cubre. *Externa  Sus fibras convergen hacia fuera en un tendón aplanado que pasa por detrás de la articulación escapulohumeral y va a fijarse en la faceta media del troquiter [3]. Manual de traumatología y ortopedia

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-Redondo Menor: Se extiende desde el borde axilar del omóplato a la extremidad superior del húmero. Se inserta en: *Interna  En la mitad superior se la faceta que existe en el borde axilar del omóplato, en el tabique fibroso que separa este músculo de los músculos infraespinoso y redondo mayor, así como en la aponeurosis infraespinosa. *Externa  Se fija en la faceta inferior del troquiter [3]. -Redondo Mayor: Se extiende en el borde axilar del omóplato y va al canal bicipital del húmero. Se inserta en: *Interna  En a faceta que se extiende a lo largo de la mitad inferior del borde axilar y en el ángulo inferior del omóplato. *Externa  Sus fibras se extienden después oblicuamente hacia arriba y afuera para fijarse por medio de un tendón plano en la labio interno del canal bicipital [3]. -Subescapular: Se extiende de la fosa subescapular a la extremidad superior del húmero. *Interna  Se extiende del labio anterior del borde espinal al labio anterior del borde axilar del omóplato abarcando la mayor parte de la fosa subescapular que comprende ambos bordes. *Externa  Sus fibras convergen hacia fuera para terminar en un tendón aplanado que se inserta en el troquín o pequeña tuberosidad del húmero [3]. Recordar: Los músculos que conforman el manguito rotador son: Troquiter Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor TroquínSubescapular [3].

Arco de movilidad del hombro Flexión: tiene 90° y está dado por el deltoides anterior. Rotación Externa: 30°; está dada por el manguito rotador, formado por el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor; aunque es rotador interno, el subescapular también forma parte del manguito rotador. Rotación interna: tiene 40° y está dada por el subescapular. Extensión: tiene45-50° y está dada por el deltoides posterior. Manual de traumatología y ortopedia

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Abducción: tiene 90-100° y está dada por el supraespinoso, que es el principal, así como también por el deltoides medio. Aducción: tiene 35° y está dada por el pectoral mayor.

Exploración Física Inicia con la cuidadosa inspección visual y es seguida por la palpación detallada de los elementos óseos y tejidos blandos que comprenden al hombro. La exploración finaliza cuando se determinan los arcos de movilidad, se hacen pruebas musculares, neurológicas y se aplican pruebas especiales.

Inspección: Inicia cuando el sujeto entra en la sala de exploración. Conforme camina valorar la uniformidad y simetría de sus movimientos, que deben ser suaves y naturales de manera bilateral, la extremidad superior se balancea de manera sucesiva con la extremidad inferior opuesta. Conforme se efectúa la inspección debe ser comparativa: 1. Forma: redondeada y “comparativa-bilateral” La asimetría puede estar causada por : Escapula alada Atrofia del deltoides o de los pectorales, rotadores cortos. Luxación acromiclavicular. Tumefacción.

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2. Posición y volumen: Aumento (colección intraarticular) Disminucion (atrofia) 3. Estado de la superficie: Coloración, lesiones, cicatrices (limitan el movimiento), fístulas, equimosis o petequias.    

Palpación: 

Estructuras óseas: Para el explorador, la palpación de estructuras óseas proporciona un método sistemático y ordenado de valoración para los aspectos sobresalientes de la anatomía. Sentar al paciente y colocarse detrás de él. El primer contacto debe ser suave y firme. 1. Se inicia de la parte interna a la externa, tomando como lugar inicial la horquilla esternal. 2. Palpar la articulación esternoclavicular presionando y siguiendo la dirección clavicular; si existe dolor o molestia nos puede estar hablando de que existe una luxación. 3. Seguir por el borde anterior cara superior de la clavícula, si hay dolor, aumento de volumen y crepitación podemos pensar en una probable fractura.

Escotadura supraesternal: Mueva sus manos desde su posición en el deltoides y el acromion en dirección hacia el esternón hasta que la perciba usted mismo. Articulación esternoclavicular: Esta articulación es inmediatamente lateral con respecto a la escotadura supraesternal, debe ser palpada en ambos lados. Clavícula: Muévase en sentido lateral desde la articulación esternoclavicular y palpe con movimientos de desplazamiento toda la superficie lisa anterosuperior de la clavícula. Primero se debe palpar a lo largo de los dos tercios mediales convexos y después la extensión del tercio lateral cóncavo de la clavícula. Observe cualquier protuberancia, crepitación o pérdida de la continuidad que sugiera fractura. Manual de traumatología y ortopedia

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Apófisis coracoides: En la posición más profunda de la concavidad clavicular, haga descender los dedos desde el borde anterior de la clavícula en sentido distal por un trayecto de 2.5 cm, aproximadamente, y haga presión hacia atrás sobre una línea oblicua hasta que perciba usted la apófisis coracoides. Articulación acromocioclavicular: Puede ser sensible a la palpación y tener crepitación asociada secundaria a osteoartritis o luxación del extremo lateral de la clavícula. Acromion: palpar su dorso óseo y su porción anterior.

Troquiter o tuberosidad mayor del húmero: Desde la punta lateral del acromion palpar en sentido lateral hacia el troquiter, que se encuentra por debajo del reborde lateral de acromion. Hay un pequeño escalón entre el borde lateral del acromion y la tuberosidad mayor. Manual de traumatología y ortopedia

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Surco bicipital: Se palpa con más facilidad si se coloca el brazo en rotación externa. Esta posición presenta al surco de manera más expuesta para la palpación y revela, en sucesión, troquiter, surco bicipital y troquin.

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Estructuras blandas: La exploración de los tejidos blandos del hombro se divide en 4 zonas: 1. Manguito rotador 2. Bolsa subracromial y subdeltoidea 3. Axila 4. Músculos prominentes del cíngulo del hombro 5. Biceps El objetivo de la palpación de estas estructuras es establecer las relaciones normales, descubrir cualquier variación anatómica y percibir cualquier manifestación patológica.


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Durante la palpación muscular se debe verificar el tono, consistencia, tamaño y forma de cada músculo; además de su estado (atrofia o hipertrofia)

MANGUITO ROTADOR Compuesto por 4 musculos: 3 Rotadores externos palpables en sus inserciones en el troquiter (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). 1 rotador interno ( subescapular). 

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MOVILIDAD Se coloca al paciente de pie o sentado Se observan las pruebas de movilidad observadas por delante y por detrás. Se explora al paciente por medio de métodos : ACTIVOS: el paciente es capaz de realizar las maniobras activas , esto quiere decir que el paciente es capaz de usar sus propios musculos. ( si no existe dolor o malestar, no habrá necesidad de efectuar maniobras pasivas) PASIVOS: La persona que explora mueve las extremidades del paciente , esto dado a que el paciente es incapaz de efectuar las maniobras activas. 

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FUERZA MUSCULAR Se valora la fuerza muscular según la escala. GRADO 0.- no existe movilidad alguna GRADO 1.- fasciculaciones o contracciones musculares GRADO 2.- Movimiento de la extremidad pero sin gravedad GRADO 3.- Movimiento contra gravedad pero sin resistencia GRADO 4.-Movimiento contra gravedad y con resisrencia GRADO 5 .- fuerza muscular normal

EXPLORACION NEUROLOGICA Permite valorar la fuerza de cada grupos muscular que mueve a la articulación del hombro. Manual de traumatología y ortopedia

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Sensibilidad lateral del brazo: superficie lateral del musculo deltoides, raíz

nerviosa C5. 

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Superficie interna del brazo: raíz

nerviosa D1 Axila: raíz nerviosa D2 De axila a pezón: raíz nervioza D3 Pezón: raíz nerviosa D3 – D4

PRUEBAS ESPECIALES Prueba de caída del brazo: Descubre si existe desgarro en el manguito rotador Pedir al paciente que coloque el brazo en abducción total Pedirle que baje el brazo con lentitud sobre el lado correspondiente. POSITIVO: Si el brazo cae. Si sostiene el brazo en abducción , bastara dar un golpecito leve para que el brazo caiga.

Prueba de presión a la luxación del hombro. Se somete a prueba la luxación crónica del hombro Se coloca el brazo del paciente en abducción y rotación externa (posición en la que se luxa el hombro), si el hombro esta a punto de luxarse, el paciente opone resistencia a los movimientos subsiguientes.


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PATOLOGIAS DEL HOMBRO FRACTURA DE CLAVÍCULA El mecanismo de lesión es producido por un golpe sobre la punta del hombro (extremidad externa de la clavícula) o sobre la mano extendida. El paciente se sujeta el brazo contra el tórax para impedir todo el movimiento. Puede observarse un abultamiento subcutáneo. Es prudente palpar el pulso. Causa dolor e impide el movimiento [1]. La fractura más frecuente es la del tercio medio (90%), éste tipo de fracturas son las únicas que tienen tratamiento 100% conservador; el cual consiste en un vendaje en 8 (con un buen colchón en la axila) por 5 o 6 semanas si es un paciente adulto y por 2 o 3 semanas si el paciente es un niño(<7 años), AINEs y analgésicos. Las indicaciones quirúrgicas son: si por la fractura se desarrolla una lesión neurovascular y/o pseudoartrosis [1].

Recordar: -Que una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea o cartilaginosa, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso [1].

LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Es la pérdida de la congruencia articular del tercio distal de la clavícula con el acromion. Es producida por un trauma directo al hombro, consecuencia de una caída con el brazo adosado al cuerpo y choque de la punta del hombro contra el suelo, en donde la fuerza ejercida en dicha articulación hace que el hombro baje y la clavícula tope con la primera costilla, siendo éste el mecanismo de luxación y fractura. Los músculos que se encuentran insertados en la cara superior de la Manual de traumatología y ortopedia

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clavícula, sufren una contracción refleja y hacen que la clavícula ascienda, y así se lesionan los ligamentos conoides y trapezoide [1]. El paciente puede señalar de manera habitual el lugar de la lesión, es posible que haya equimosis sobre la zona. El dolor es intenso, puede apreciarse y palparse un “escalón” prominente. Los movimientos del hombro se encuentran limitados [1].

Clasificación de ROCKWOOD: Se agrupan en 6 tipos de acuerdo a sus características biomecánicas, clínicas y radiográficas [1]: TIPO

1 2

3

4 5

CARACTERÍSTICA -Esguince de los ligamentos acromioclaviculares. -La articulación se mantiene estable -No hay cambios radiográficos. -Cuando hay ruptura de ligamentos acromioclaviculares y de la cápsula. -Ligamentos coracoclaviculares con esguince. -Hay ligera deformación del hombro, mucho dolor. -La clavícula está inestable. - En la radiografías antero posteriores hay menos de un 25% de luxación. -Clavícula elevada en 0-50%. -Ruptura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. -La articulación esta groseramente inestable. -Hay una luxación del más 25% en las proyecciones antero posteriores de la radiografía. -Pueden ser vistas con mejor claridad en las proyecciones axilares. -Clavícula elevada en 50-100%. -Es igual a la lesión tipo 3 más la luxación posterior del extremo distal de la clavícula. -Es igual a la lesión tipo 3 más ruptura de la fascia deltotrapecial se conoce como "SIGNO DE LA TECLA". -Forma más severa de la tipo 3.


TRATAMIENTO -Es conservador, mediante un vendaje de reducción, 2 o 3 días de hielo con posterior aplicación de fomentos de agua caliente, además de AINEs y analgésicos para el dolor. Al final es necesario realizar terapia física. -Para distinguir entre tipo 1 y tipo 2 es importante la sintomatología, también se realiza una prueba en la que el paciente carga dos bolsas de 10 kg de peso en cada mano y en el lado afectado, se observa elevación de la clavícula. -Es quirúrgico de los tipos 3 al 6. -Se realiza una plastia reparando y reconstruyendo músculos y ligamentos. -Como secuela en los tipos 2 y 3 puede resultar un hombro luxable. -Una complicación tardía es la artrosis de la articulación acromioclavicular.

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6

-Es igual a la lesión tipo 3 más la luxación de la clavícula en posición inferior y queda alojada en posición subcoracoidea. -Es muy rara.

Recordar: -Una luxación es toda lesión cápsulo-ligamentosa con pérdida del contacto de las superficies articulares puede ser total o parcial. -Un esguince es una elongación o lesión ligamentaria, se divide en 3 tipos: 1.-Desgarro de fibras donde se conserva la anatomía. 2.-Ruptura parcial de las fibras (histológico). 3.-Rupura total de las fibras [3]

LUXACIÓN GLENOHUMERAL La luxación se define como la pérdida de incongruencia articular. La más frecuente de las luxaciones, aproximadamente 50% del total. La discrepancia de tamaño entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral otorga a la articulación un gran rango de movilidad, pero le confiere además una especial vulnerabilidad a la luxación [1]. El 95% de las luxaciones glenohumeral son de tipo anterior y de ellas la mayor parte (entre el Manual de traumatología y ortopedia

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50-70%) se presenta en pacientes menores de 30 años y afecta con mayor frecuencia a hombres. Clínicamente, el paciente con el hombro luxado no resiste el mínimo intento de movilidad pasiva y la abducción activa del brazo, observándose asimetría en el hombro. El acromion se hace prominente y la cabeza humeral puede palparse anteriormente. Las luxaciones glenohumeral por lo general se originan por sucesos traumáticos. Generalmente la luxación anterior aguda se origina por una rotación hacia fuera forzada del brazo con el codo separado del cuerpo (de manera similar al movimiento de lanzar) o, con menor frecuencia, por una caída sobre la mano o la parte posterior del hombro [1]. Casi siempre el diagnóstico es simple; al antecedente de la caída, la posición del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo flexionando, revela lo que ha ocurrido [5]. El diagnostico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular [1].

TRATAMIENTO. En ciertos casos es necesario un bloqueo supraescapular es una técnica eficaz en la reducción de la luxación de hombro con numerosas ventajas sobre otras, y es muy asequible al urgenciólogo [4]. El reposo del hombro se obtiene en la siguiente posición en abducción, rotación interna y un vendaje de velpau. 1) Técnica de stimson: decúbito prono, extremidad colgando libremente, se aplica tracción manual suave o con peso en la muñeca reducción en teoría 15 a 20 minutos [1].


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2) Técnica de milch: decúbito supino, extremidad abducida y en rotación externa, se aprieta la cabeza humeral con el pulgar para empujarla en su lugar [1].

3) Técnica de Spaso. Colocar al paciente en decúbito supino, colocar el miembro superior afectado en extensión completa del codo y dirigido al cenit, realizar una tracción suave con una rotación externa del miembro [6]. Esguince: elongación o lesión ligamentaría.

1°=Desgarro de fibras; anatomía conservada. 2°=Rotura Parcial de Fibras; Histológico.

LESIÓN DEL MANGUITO ROTADOR Las principales afecciones de éste son: 1) Tendinitis 2) Desgarro parcial o total. 3) Desgarro total o avulsión Existen razones anatómicas que hacen explicable la ubicación de ésta lesión. El tendón del supraespinoso tiene una zona de menor vascularización, que se ubica Manual de traumatología y ortopedia

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a 1 cm de su inserción en el húmero. Ésta misma zona expuesta al contacto habitual con el acromion y el ligamento coracoacromial en las actividades de la vida diaria, tales como flexión y abducción. Éste contacto repetitivo a lo largo de la vida, aunado a los pequeños o grandes traumatismos, determina una rotura parcial de las fibras tendinosas, inflamación y cicatrización. Alrededor del 30% de los cadáveres muestran desgarro parcial de las fibras tendinosas del manguito rotador. La ausencia de lesiones en el 70% restante podría explicarse por la variación anatómica normal que tiene la inclinación de la cabeza del acromion, de modo que no presiona anormalmente los tendones rotadores.

CUADRO CLÍNICO Existen dos formas de presentación del mismo: Aguda: producida por trauma directo al sitio de inserción del tendón. Crónica: Se considera crónico el padecimiento con duración mayor de 2 semanas, se presenta principalmente en adultos mayores, con dolor de larga evolución, irradiado a cuello, brazo y mano. Se exacerba por las noches e incluso puede llegar a despertar al paciente. Se presentan calambres y parestesias a la exploración física, así como limitación de los movimientos. DIAGNÓSTICO Dolor a la palpación de la tuberosidad mayor del húmero (punto crítico). Dolor a la rotación externa e interna. Dolor a la abducción. Dolor nocturno, que aumenta al dormir sobre el hombro lesionado. Prueba de la caída del brazo positiva: la cual es PA TOGN OMÓNICA de ésta patología, consiste en bajar lentamente el brazo llevado en máxima abducción. Esta prueba es positiva en los casos siguientes: • Cuando el sujeto siente un dolor entre 120º y 60º. • Cuando él es incapaz de controlar ese movimiento y deja caer el brazo.

Prueba de Neer positivo: El examinador coloca el brazo del sujeto a 90º en anteropulsión, el codo flexionado a 90º. El coloca una mano al lado posterior del hombro examinado y con la otra mano desplaza pasivamente el brazo horizontalmente hacia la primera mano. Esta Manual de traumatología y ortopedia

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maniobra provoca dolor cuando existe una tendinitis del supraespinoso, por choque del tendón debajo del acromion.

Signo de Pinzamiento anterior positivo: el cual consiste en un movimiento en ½ abducción y ½ flexión.

El estándar de oro es el Ultrasonido el cual permite observar claramente la lesión.

Rotura parcial del manguito rotador (a y b) US:; (c y d) RM

TRATAMIENTO -Agudo: Objetivo principal es inmovilizar el hombro, se coloca un vendaje de velpeau durante 10 días hasta 2 semanas. Al finalizar se debe dar rehabilitación, además dar analgésicos y antiinflamatorios. -Crónico: Se considera crónico si el padecimiento tiene una duración mayor de 3 meses. Su tratamiento se basa en inmovilización del brazo, fomentos de agua caliente, ejercicios de abducción activos y pasivos, AINES y analgésicos, esteroides de depósito y si no hay mejoría se indica un ECO para valorar la cirugía.


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TENDINITIS BICIPITAL Aparece generalmente junto con la compresión del maguito rotador, en raras ocasiones se presenta como un problema aislado en jóvenes tras un esfuerzo desacostumbrado del hombro.

CUADRO CLÍNICO Dolor y sensibilidad articular a lo largo del tendón que empeora con el movimiento o la actividad y se presenta generalmente por las noches. EXPLORACIÓN FÍSICA Existe dolor a la palpación muy localizado en la tuberosidad mayor del húmero. Existen dos maniobras que provocan dolor para confirmar el diagnóstico que son: 1. Prueba de Speed: Flexión contra resistencia con el codo extendido y el antebrazo supinado.

2. Prueba de Yergason: Supinación del antebrazo contra resistencia, con el codo flexionado.

TRATAMIENTO 100% conservador: reposo, calor local, fricciones transversales profundas y analgésicos, sin embargo, si la recuperación se retrasa es útil infiltrar corticoesteroides. Manual de traumatología y ortopedia

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BURSITIS SUBRACROMIAL La bursa del hombro está localizada entre el músculo supraespinoso y el acromion de la escápula. En general, la bursitis es secundaria a la degeneración, clasificación o traumatismo del manguito rotador. Se encuentra asociado al estadio 1 de pinzamiento. Ocurre, generalmente, en personas menores de 25 años expuestas a actividades donde las manos están situadas por encima del hombro constantemente. La inflamación de la bursa puede ser: Primaria: Debida a un movimiento de pinzamiento Secundaria: Debida a un defecto en el mango; irritación indirecta.  

CUADRO CLÍNICO Dolor a la movilidad en pinzamiento, con resistencia no hay dolor porque no se comprime el espacio subacromial. Hay crepitación e inflamación. Pinzamiento es un trastorno caracterizado por la compresión de la bursa supraespinosa, el tendón del supraespinoso o el tendón del bíceps entre la tuberosidad mayor y el arco coracroacromial. Estadíos: Estadío 1: Inflamación local, edema, hemorragia. Es reversible Estadío 2: Inflamación, edema y fibrosis Estadío 3: Degeneración y ruptura del manguito rotador. 

 

TRATAMIENTO Analgésicos y desinflamatorios, si no hay mejoría se puede tratar con esteroides de depósito y en última instancia con una bursectomía.

LUXACION ESTERNO CLAVICULAR La articulación esternoclavicular es extremadamente estable, por lo que se requieren grandes fuerzas traumáticas para producir una luxación.es poco frecuente y propia de accidentes viales. Su estabilidad esta dada por 3 refuerzos ligamentosos: Esternoclavicular, fascículos costoclaviculares y fibras interclaviculares.


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CLINICA

LUXACION ANTERIOR O PREESTERNAL :

la mas frecuente LUXACION POSTERIOR O RETROESTERNAL: poco frecuente, la mas

grave por compresión de tráquea y grandes vasos. En ambos tipos aparece dolor y tumefacción que se acentúa al levantar el brazo. Su tratamiento es conservador.[1]

LESION DE S.L.A.P. Abreviatura en ingles de “labrum superior anterior a posterior”. Aquí el reborde del labrum se ha desgarrado desde la parte anterior hasta la posterior. Ocurre en el lugar donde el tendón del bíceps se conecta con el labrum.

MECANISMO DE LESION: Caída sobre mano extendida Levantar objetos enérgicamente Repetición de movimientos del brazo por encima del nivel de la cabeza.[3]  



CUADRO CLINICO: Dolor nocturno en cara anterior del hombro Perdidia de la potema Limitación en abducción y rotación externa Se puede con lesión del manguito rotador[1]


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EXPLORACION FISICA Maniobras que provocan dolor que confirman el diagnóstico : 

Prueba de speed: flexion contra

resistencia con el codo extendido y antebrazo supinado.



Prueba de bicep 1 y 2 : brazo del paciente en 90º de rotación externa y

antebrazo en supinación. Brazo del paciente abducido a 120º el codo a 90º y supinación del antebrazo.


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

O-brien: flexion del hombro , aducción

horixontal y rotación interna contra resistencia.

DIAGNOSTICO Dado por clínica y resonancia magnética TRATAMIENTO Prohibido la infiltración. Reinsertar el rodete glenoideo y reinsertar la raíz del bíceps. Quirúrgico con artroscopia.[1]

Recuerda Las lesiones MAS FRECUENTES DEL HOMBRO SON: 

Lesión del manguito rotador


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BIBLIOGRAFÍA [1] Dr Romo et. al: Hombro. En: Manual de Traumatología. UJED FM, 4ta Ed. Gómez Palacio, Durango; 2014. [2] Iqb; http://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/es001.htm, Última actualización Agosto 2014, (fecha consulta: 2014-11-16). [3] Dr Romo et. al: Hombro. En: Manual de Traumatología. UJED FM, 5ta Ed. Gómez Palacio, Durango; 2014; 11-43. http://www.iqb.es/cbasicas/anatomia/es001.htm. [4]Belinchón E., Belinchón A., Martíne A. y Nogués S.: Experiencia en el empleo de anestesia regional para la reducción de las luxaciones de hombro en urgencias. Emergencias 23:303-306, 2011.

[5] Muñoz S.: Síndrome de Hombro Doloroso: Estudio Radiológico. Departamento de Radiología Clínica Las Condes. 12: 3, 2001. [6] Canillas F., Carballo F., Nieto D y González F: la técnica de Spaso para reducción de la luxación anterior de hombro. Rev. Cirugía Osteoarticular. 42:230, 61-66, 2007. [7] Chaia J. y Díaz K: Aplicación de la Técnica CYRIAX en la tendinitis del manguito rotador en pacientes que acuden al Centro de Rehabilitación Nº4 de la ciudad de Ibarra en el periodo 2011-2012. Grupo etáreo: 20-60 años. En línea en: http://repositorio.utn.edu.ec/handle/123456789/2729.


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CODO


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El codo es una articulación en forma de bisagra relativamente estable formada por la unión del húmero en su porción distal y las porciones proximales del radio y del cúbito. Está formado por tres articulaciones: Los ligamentos que dan lugar a esta articulación son: 1. Húmero-cubital: Trocleartrosis  Lig. Colateral radial ó lateral 2. Húmero-radial: Condílea 3. Radial-cubital: Trocoide externo.  Lig. Colateral cubital ó lateral interno.  Lig. Anular (rodea la cabeza del radio).  Lig. Cuadrado

El uso excesivo de la articulación hace que las patologías del codo sean más frecuentes en la práctica clínica. [1]


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EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección: Se debe observar la forma, tamaño, volumen, coloración, cicatrices, tumoraciones, encontraremos el “Ángulo de Carga”, que corresponde a un valgo fisiológico formado por la unión de los ejes longitudinales del brazo y antebrazo, normalmente miden 10-15° en hombres y 5-10° en mujeres. [1]

Nota: Valgo: Cuando el hueso o articulación se encuentra más cerca de la línea media. Varo: Cuando el hueso o articulación se encuentra más lejos de la línea media. Antecurvatum: Ángulo >5°. Palpación: Alineación de las eminencias óseas. Cuando el codo está en flexión el olecranon, el epicóndilo y la epitróclea forman un triángulo equilátero o triángulo de Hueter o Tillaux. [1] A. Tejidos óseos: En este grupo encontramos a los huesos que forman la articulación del codo, húmero, radio y cúbito; así como las estructuras anatómicas que las forman. B. Tejidos blandos: Se divide en cuatro caras: I. Cara anterior: Se encuentra la fosa cubital y elementos que la atraviesan que de afuera a dentro son: el tendón del bíceps,


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II.

III.

IV.

la arteria humeral, el nervio mediano y el nervio musculocutáneo. Cara posterior: Formada por el tríceps, el triángulo de Hueter se forma en el codo en flexión, los vértices de este triángulo equilátero son el olecranon, la epitróclea y el epicóndilo. En extensión estos tres puntos están en una misma línea. Cara medial: Se encuentra el nervio cubital y los músculos que forman el sistema pronador y flexor de la muñeca (pronador redondo, palmar mayor y menor, cubital anterior). Cara lateral: Formada por los músculos extensores de la muñeca (supinador largo, primer radial externo y segundo radial externo).(1)

Antes de comenzar con las patologías es necesario conocer la división anatómica de los músculos del antebrazo para una mejor comprensión de las patologías.(1)

Músculos epitrocleares:     

Pronador redondo Palmar mayor Palmar menor Cubital anterior Flexor superficial de los dedos

Músculos epicondíleos:     


Segundo radial externo Supinador corto Extensor común de los dedos Extensor propio del meñique Cubital osterior Página 34


PATOLOGÍAS EPICONDILITIS (Codo de tenista) Patología asociada con la actividad repetitiva, es una enfermedad ocupacional (mecánicos y secretarias). Se produce tras movimientos de esfuerzo repetidos de pronación y supinación de la mano con el codo en extensión. Definida como la degeneración hialina de las inserciones tendinosas del músculo extensor del codo, fundamentalmente del segundo radial externo, donde existen cambios histológicos correspondientes a una tendinosis, sin células inflamatorias.[1]

CUADRO CLÍNICO. Dolor continuo en la cara lateral del codo (músculos epicondíleos) progresivo e insidioso, de intensidad leve a moderada, suele ser más intenso por las noches y puede llegar a ser incapacitante, puede irradiarse a muñeca, mano y hombro, puede acompañarse de parestesias en los dedos. Puede referir falta de fuerza, es decir, el dolor impide realizar actividades y movimientos cotidianos como arrastrar una silla, dejándola caer al momento, dar la mano, levantar un peso, usar una herramienta. Suele ser unilateral y tiene un curso clínico autolimitado con evolución cíclica. Las molestias suelen desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento realizado.[1]

EXPLORACIÓN FÍSICA. 1. 2. 3. 4.

Limitación de movimientos y dolor a la dorsiflexión. Puede haber una ligera tumefacción y aumento del calor local. La palpación local del epicóndilo es dolorosa sobre la inserción muscular. El paciente presenta un punto de sensibilidad máxima distal (5-10mm) de los músculos epicondíleos a la extensión de la muñeca o supinación contra la resistencia.[1]


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Prueba de la epicondilitis. Cozen: Reproduce el dolor del codo de tenista. Se estabiliza el antebrazo del paciente colocando nuestro pulgar un poco por debajo del epicóndilo, y se le pide al paciente que empuñe y extienda la muñeca, cuando lo haya hecho aplicamos presión con nuestra otra mano en el dorso del puño enfermo, mientras el paciente intenta la dorsiflexión de su muñeca. Es positiva si el paciente experimenta dolor intenso y súbito en el epicóndilo o en la cara lateral del codo.[1]

Maniobra de la silla: Pedimos al paciente que levante una silla por el respaldo, con el codo en extensión y el antebrazo pronado. Es positiva si existe dolor realizarla, el dolor es incapacitante.[1]


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Maniobra de Mills: Con la muñeca y los dedos flexionados y el antebrazo en pronación la extensión completa de codo se acompaña de dolor en el epicóndilo.[1]

DIAGNÓSTICO: 1. Clínico. 2. Estudios de apoyo: a) Radiografía AP y lateral que puede mostrar engrosamiento del periostio (osteofito), como respuesta a la agresión. En etapas crónicas puede mostrar esclerosis. b) Ultrasonido: Que muestra líquido libre (hemorragia), engrosamiento de la cortical, aumento de tejidos blandos y puede aparecer esclerosis.[1]

TRATAMIENTO: 1. Conservador: Reposo, AINE’s y analgésicos, compresas de agua caliente y el uso de una codera (neopreno) durante una o dos semanas. 2. Si no mejora después de dos semanas se recomienda rehabilitación física.[2] FASE 1. Disminución de la inflamación y el dolor. Consiste en reposo, frío local (hielo) y, si es necesario, antiinflamatorios. FASE 2. Mejorar la flexibilidad, y aumentar la fuerza. Ejercicios suaves de contracción muscular consistentes en flexión, extensión y rotación de muñeca. Suele seguirse la siguiente secuencia: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Extensión de muñeca Flexión de muñeca Flexión/extensión combinadas de muñeca Pronación/supinación del antebrazo Extensión de los dedos Ejercicios de flexión de dedos con una pelota


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FASE 3. Mejorar la fuerza muscular, mantener y mejorar la flexibilidad, y volver gradualmente al nivel previo de actividad deportiva. A veces, en esta fase, conviene hacer modificaciones en el equipo.[3] 3. Si no hay mejoría o ya existe osteofitos, el tratamiento será quirúrgico.[2] Criterios de alta: Se dará el alta cuando el paciente haya recuperado el 100% de sus arcos de movimiento no dolorosos pasivos y contra resistencia.[1]

INFILTRACIÓN PARA LA EPICONDILITIS Otra opción de tratamiento es la infiltración, se utilizara en pacientes vírgenes al tratamiento y no diabéticos. Las infiltraciones con corticoides son efectivas en estos padecimientos a corto plazo (2-6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a largo plazo. Hay evidencia que demuestra que la inyección de toxina botulínica tipo A es un tratamiento efectivo para la epicondilitis crónica, logrando una mejoría significativa de los síntomas a partir de la sexta semana de aplicación. Se describen pocos efectos indeseados, siendo más frecuente una disminución temporal de la fuerza de extensión del tercer dedo que puede durar hasta seis meses como máximo, pero que no impediría el retorno al trabajo de los pacientes.[4]

EPITROCLEITIS O TENDINITIS DE LOS MÚSCULOS EPITROCLEARES (Codo de golfista) La Epitrocleitis, también llamada Síndrome del pronador-flexor, es la inflamación de la inserción tendinosa de los músculos flexores de la muñeca y de los dedos a nivel de la epitróclea: pronador redondo, palmar mayor, flexor común superficial de los dedos y cubital anterior.


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Predomina la afectación del codo de la extremidad dominante, aproximadamente en el 60% de los casos. En un 30% debuta de forma aguda. [pag. Nueva]

CUADRO CLÍNICO Dolor en la cara medial del antebrazo, continuo insidioso y progresivo y de intensidad leve a moderada, puede irradiarse a la muñeca, dedos anular y meñique. Es posible presentar síndrome de nervio cubital por inflamación y se manifiesta por parestesias del dedo meñique y parte externa del dedo anular ya que hay daño del canal epitrocleolecraneano.[6]

EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA: Limitación de movimiento y signo de tinel positivo. Signo de tinel: (NO es patognomónico de esta enfermedad), tiene por objeto despertar la sensibilidad de los nervios periféricos, lo cual se logra percutiendo el trayecto del nervio afectado. Indica neuropatía periférica.[1]

Maniobra de Cozen invertida: Consiste en pedirle al paciente que flexione la mano contra resistencia, con el codo flexionado, el antebrazo supinador y la mano extendida.[5]


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DIAGNÓSTICO: Clínico. Para confirmar el compromiso del nervio cubital se utiliza una electromiografía para verificar su velocidad de conducción, en caso de encontrar compresión del nervio cubital se requerirá corregirla.[6]

TRATAMIENTO:    

Primero es conservador, 1 -2 semanas de reposo. Codera para tendinitis de músculos epitrocleares. Fomentos de agua caliente y la ingesta de AINE’s. En segunda instancia se recurre a rehabilitación física y a la infiltración.

BURSITIS DEL OLECRANON Es la inflamación de la bursa sinovial, puede deberse a sangrado, liquido sinovial, pus (es una emergencia quirúrgica por el riesgo de desarrollar osteomielitis). El mecanismo de lesión más común es una hiperextensión forzada a consecuencia de una caída o por contusión. [1]

CUADRO CLÍNICO: No hay dolor, hay libertad de movimiento porque no existe compromiso articular, ya que la bursa es extra articular. [1]

DIAGNÓSTICO: Es clínico y nos apoyamos en un radiografia para descartar una fractura. [1] ca racterístico EXPLORACIÓN FÍSICA: A la inspección es característico encontrar una tumoración en la parte medial del antebrazo, lo podemos comparar con el tamaño de una naranja. [1]


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TRATAMIENTO: Bursitis aguda. (primeras 24 horas). En las primeras 6-8 horas hay que drenar la bursa, utilizar analgésicos y AINES. Después realizar un vendaje compresivo (Robert Jones) con el fin de adosar la bursa y evitar otra inflamación. A pesar de las maniobras la bursa puede volver a llenar en aproximadamente 8 dias, en este caso de recidiva el tratamiento será quirúrgico. [1] Busitis crónica. (más de 24 horas o incluso meses). El tratamiento es quirúrgico. En caso de una bursitis crónica con un dolor reciente y fiebre nos indica una bursitis infectada en estos casos se vuelve urgente el drenaje y la aplicación de antibiótico. [1]


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ARCOS DE MOVIMIENTO DEL CODO Flexión: 



En supinación (bíceps, braquial anterior, coracobraquial, palmar mayor) 130°. [] En pronación (supinador largo) 130°. [2]

Extensión: 

Tríceps braquial, anconeo; menor 5°-0°.[2]

Supinación: 

Supinador largo y corto; 90°. [2]

Pronación: 

Pronador redondo y pronador cuadrado; 90°. [2]


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Bibliografía 1. Dr. Romo Cruz C.: Codo. En: Manual de Traumatología y Ortopedia 4° Edición.Ed; UJED Facultad de Medicina; Gómez Palacio, Durango.2014 2. Miranda M. A.L.,Llanos V.N.,Torres B.C,Montenegro S.C., Jiménez C.: Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.HCUCH, Universidad de Chile; Revisión de Epicondilitis: clínica, estudio y propuestas de protocolo de tratamiento.; 3. Ramírez A.G: Guía Clínica para el tratamiento .Secretaria de salud.2011 4. Dojone.C.M,MBBS,MS (Ortho), OrthpedocSurgeomBoneJoint Res.2012 August;1(8):192-197.Published online 2012 August 1.Doi:10.1302/2046375818.2000095 PMCID: PMC3626227 ¨Arandomised control trial evauatetheefficacy of autologousbloodinjectio versus local corticoesteroidinjectiofortreatment of lateral epicondilytis¨ 5. Regan W.D, Grondin P.P, Moterrey B.F, Elbow and forearm. In:DeLee JC,Drez D Jr., Miller M.D.eds; De Lee and Drez´s Orthppeadic Sports Medicine. 3rd Ed; Philadelphia.Pa:Saunders Elsevier;2009:chap 19. 6. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; ¨Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología¨; Epicondilitis y Epitrocleitis 2° edición; Editorial Panamericana; Tomo 2. 7. Rodríguez Morales D; García Cubero Ma. Del Ca.; Mena Mateo J.Ma: enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesqueleticos.DDC-TME.05:4-7


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MANO Y MUÑECA


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Mano y muñeca Muñeca La mano al ser una porción muy activa, se vuelve vulnerable; por lo que la frecuencia de lesiones es alta. La muñeca y la mano están constituidas por una serie de articulaciones complejas, balanceadas de manera delicada, cuya función está integrada en muchos actos de la vida.

Anatomía Los huesos que conforman la muñeca son:   



Radio distal. Cúbito distal. Carpo proximal: escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme. Carpo distal: trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchudo.

Los 8 huesos que forman el carpo se hallan colocados en dos hileras superpuestas. Tienen forma cúbica, distinguiéndose en cada uno de ellos 6 caras.

Articulaciones de la muñeca La articulación de la muñeca está constituida por las articulaciones radiocarpiana, radiocubital inferior e intercarpianas. 

 

La articulación radiocarpiana: es una articulación elipsoidea que une el antebrazo con el carpo. Solo el radio se articula directamente con el carpo; el cúbito se halla separado del cóndilo carpiano por un fibrocartílago interóseo generalmente conocido con el nombre de ligamento triangular. La articulación radiocubital inferior es una trocoide. Las articulaciones intercarpianas comprenden: Las articulaciones intercarpianas de la 1era fila del carpo y las o articulaciones intercarpianas de la 2da fila del carpo.


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Articulación de los 3 huesos del cóndilo carpiano: Las 2 articulaciones por las cuales los huesos escafoides, semilunar y piramidal se unen para formar el cóndilo mediocarpiano, son articulaciones planas y presentan ligamentos que se dividen en ligamentos intercarpianos interóseos, ligamentos intercarpianos palmares y ligamentos intercarpianos dorsales. En la cara dorsal del cóndilo se observa un ligamento escafopiramidal que se extiende desde la cara posterior del hueso escafoides hasta la cara posterior del hueso piramidal. Articulación del hueso pisiforme: Está unido al hueso piramidal por una articulación elipsoidea. Articulaciones intercarpianas de la 2da fila del carpo: Los huesos trapecio, trapezoide, grande y ganchoso están unidos por tres articulaciones cuyas superficies articulares son planas. Cada una de estas tres articulaciones presenta un ligamento intercarpiano interóseo, los cuales son muy resistentes, un ligamento intercarpiano palmar y un ligamento intercarpiano dorsal que se extienden transversalmente entre dos huesos vecinos.

Arcos de movilidad de la muñeca 



 

Flexión: 90° Flexor común superficial y profundo de los dedos, palmar mayor, cubital anterior. Extensión: 70° Primer y segundo radial, cubital posterior, extensor común de los dedos. Desviación cubital: 35-45° Cubital anterior. Desviación radial: 20° Primer y segundo radial externos.


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Mano Anatomía

Estructuras óseas    

Cúbito distal Radio distal Carpo proximal distal Falanges: proximales, medias y distales


Articulaciones    

Radiocarpiana Intermetacarpiana Metacarpofalángica Cubitocarpiana

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Exploración física Inspección I.

Integridad: Se observa la presencia y el estado general de la mano. La cual deberá tener 5 dedos, de los cuales el pulgar presentará 2 falanges y los demás tres. Las primeras falanges de los cinco dedos se continúan en su base con los metacarpianos de cada dedo y estos a su vez con el carpo.

a. Sindactilia: Dedos fusionados b. Adactilia: Menos de 5 dedos c. Polidactilia: Más de 5 dedos

II.

Forma: Se ve determinada en gran medida por la integridad, siendo listas por los dos lados con algunas ondulaciones determinadas por los arcos.

III.

Volumen: Se verifica que no existan problemas relacionados con el edema, inflamación, atrofia, nódulos, etc.

IV.

Estado de superficie: Al existir antecedentes traumáticos es posible encontrar heridas, hematomas, cicatrices, etc. La piel de la mano consta de 2 partes estructuradas de diferente forma:  Región dorsal (posterior)  NO está queratinizado, tiene vellos y es elástico  Región palmar (volar)  Está queratinizado, no tiene vello, abundantes glándulas sudoríparas y están presentes los pliegues.

V.

Movimientos: Reflexión y extensión.


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Sensibilidad: Detectar puntos de parestesia

Arcos de Movimiento de la Mano Metacarpofalángica 

Flexión 90°  Lumbricales, flexor corto del pulgar y del meñique, flexor común superficial y profundo de los dedos.



Extensión 0-10°



Abducción 20° en los dedos 70° del pulgar  Interoseos dorsales



Aducción 0 °  Interoseos palmares

Interfalángicas proximales 

Flexión 100°  Flexor común superficial , flexor corto del pulgar



Extensión 0°

Interfalángicas distales 

Flexión 90°  Flexor común profundo



Extensión 0°  Extensor común de los dedos , extensor largo y corto del pulgar


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Región palmar La región palmar se caracteriza por una piel queratinizada, gruesa, sin vello y abundante glándulas sudoríparas; mientras que la región dorsal por una piel elástica, móvil, delgada y a la extensión se aprecian los tendones.

Surcos Sitios en los que se inserta la fascia a la piel A. Intergalángicos: Cruza los dedos a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales y define el borde distal de la “Tierra de nadie”.Son aquellos que se encuentran entre una falange y otra. B. Surco digital palmar: Se localizan en la base de los dedos. C. Surco palmar proximal: Se localiza en los metacarpianos curveándose desde la cabeza del 2do. metacarpiano hasta la parte media del 5to. metarcapiano D. Surco palmar distal: Sitio de articulación Metacarpofalángica (nudillo) y borde proximal de la “tierra quirúrgica de nadie” (sitio donde empieza a correr la vaina de los tendones flexores). E. Surco tenar: Da contorno a la eminencia tenar.

OJO  Si los surcos están disminuidos o inexistentes, será un dato de atrofia o parálisis de los músculos implicados que puede tener origen variable (muscular,neurológico,secuel a de inmovilización). [1]


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Arcos Lo componen:  

2 arcos transversales (tenar y palmar distal) 1 arco longitudinal Las lesiones del nervio mediano y/o del cubital pueden causar atrofia palmar, ocasionando la pérdida de los arcos ; es decir de cualquier nervio.

Estructuras de importancia Entre los arcos y los surcos de la mano se encuentran colinas y valles en la región palmar de la mano:

A. Colinas  Albergan vasos, nervios, linfáticos y músculos lumbricales.

B. Valles  Encontramos el paso de los tendones del flexor superficial y del flexor profundo. [1]


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Músculos Existen dos músculos flexores; el superficial y el profundo. 1) Superficial: Se inserta en la cara lateral de la falange media. Por arriba se inserta en la epitróclea, apófisis coronoides, tercio medio anterior del radio. Este también es denominado músculo perforado. 2) Profundo: Se inserta en la base de la falange distal de los últimos cuatro dedos. Por arriba se inserta en la mitad superior de la cara anterior del cúbito, ligamento interóseo y cara anterior del radio. Este también es denominado músculo perforante.

Lumbricales: 1 y 2 en el borde radial de los tendones del flexor profundo para los dedos índice y medio. Los últimos dos en las caras contiguas de los tendones de los dedos anular y meñique.

Interóseos: Son tres, el primero se inserta en la cara interna del segundo metacarpiano, y los otros dos en la cara externa de los metacarpianos cuarto y quinto respectivamente. Terminan en un tendón que rodea la articulación metacarpofalángica, el cual se fija al extensor del índice, el segundo al extensor del cuarto dedo y el tercero al extensor del meñique. [1]


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Región dorsal Aparato extensor

   

Extensor común de los dedos Extensor propio del índice Extensor propio del meñique Extensor propio del pulgar


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Correderas

1. Abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar (parte radial de la tabaquera anatómica). 2. 1er radial externo y 2do radial externo (base de la tabaquera anatómica). 3. Extensor largo del pulgar (parte cubital de la tabaquera anatómica). 4. Extensor común de los dedos y extensor propio del índice. 5. Extensor propio del meñique. 6. Cubital posterior. Cualquier tendón puede inflamarse y con ello causa dolor (tenosinovitis) La más común es inflamación de la primera corredera llamada: Enfermedad de Quervain.

Patologías de la muñeca Síndrome del túnel del carpo El síndrome del túnel del carpo es una mono-neuropatía de la extremidad superior producida por la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca, caracterizado por incremento de la presión dentro del túnel del carpo y disminución de la función a ese nivel. Manual de traumatología y ortopedia

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Límites del túnel del carpo El techo del túnel carpiano está formado por la fascia palmar (ligamento transverso o anular anterior del carpo) que a su vez está constituida por una hoja superficial o profunda. El piso se forma por los huesos del carpo; en la porción proximal están el semilunar y pisiforme y en la porción distal, los huesos grande y ganchudo. Estructuras que pasan por el túnel del carpo

Pasan 10 estructuras:  

4 tendones flexores profundos 4 tendones flexores superficiales  Flexor propio del pulgar  Nervio mediano

Nervio mediano Este nervio posee una naturaleza mixta. Sensitivo: al inervar la piel palmar del dedo pulgar, índice, dedo medio y la mitad externa del dedo anular. Manual de traumatología y ortopedia

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Motor: Inerva los músculos pronador redondo y pronador cuadrado, palmar mayor, flexor común superficial y mitad externa del profundo de los dedos, flexor largo y corto del pulgar, abductor corto y oponente, además de los lumbricales I y II. [1]

Nervio cubital Inerva sensitivamente al dedo meñique y mitad interna del dedo anular. Inerva los músculos flexor cubital y mitad medial del común de los dedos, abductor, flexor y oponente del meñique, aductor y flexor corto del pulgar, palmar corto, interóseos dorsales y palmares así como los lumbricales III y IV. [2]

Etiología Este síndrome es causado por cualquier patología que disminuya el espacio del túnel carpiano y cause compresión del nervio mediano. 1. Idiopática (degeneración hipertrófica del ligamento anular). 2. Uso excesivo (ej. secretarias, costureras.). 3. Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fractura de Colles, obreros de máquinas neumáticas, amas de casa). 4. Osteofitos. 5. Osteoartritis. 6. Tenosinovitis de los flexores. 7. Embarazo (por edema transitorio). 8. Endocrinopatías: DM, hipotiroidismo, acromegalia. 9. Enfermedades de depósito; amiloidosis, mucopolisacaridosis.

Epidemiología


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Es más frecuente en el sexo femenino 7:1 entre los 40 y 60 años, con claro componente ocupacional. Los síntomas pueden ser bilaterales hasta en el 50% de los pacientes. El síndrome del túnel del carpo es la principal causa de acroparestesia de la extremidad superior.

Cuadro clínico A esta enfermedad se le conoce como “la gran simuladora” debido a que los síntomas que presenta pueden darse en muchas otras patologías. El paciente por lo general refiere síntomas de larga evolución por lo que es raro el debut agudo (excepto en casos como fracturas). El inicio de los síntomas suele ser nocturno con afectación del sueño e insidioso con dolor localizado y parestesias en el territorio de inervación del nervio mediano, ocasionalmente irradia a dedos, antebrazo, codo y hombro. Hay pérdida de la fuerza muscular (se le caen los objetos de la mano), la mano puede estar seca y caliente por la disminución de la sudoración normal a causa del desequilibrio vasomotor. [1]

Exploración física El paciente puede presentar: 

Atrofia de la eminencia tenar, con pérdida de los surcos y arcos de la mano.



Dificultad para realizar movimientos de abducción y oposición del primer dedo.



Alteraciones en la sensibilidad e hipoestesia de la región donde se inerva.


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El National Institute of Occupational Safety and Health considera necesaria la presencia de tres elementos: [3] 

Síntomas sugestivos de afectación del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano (parestesias, hipoestesias, dolor o debilidad).



Signos exploratorios (signo de Tinel y/o test de Phalen positivos) o electrofisiológicos positivos.



Historia laboral de tareas con riesgo: uso repetitivo y frecuente de movimientos iguales o similares de la mano o muñeca, tareas habituales que requieren el empleo de fuerza con la mano, tareas que requieren posiciones forzadas de la mano, uso regular de herramientas de mano vibratorias, presión sobre la muñeca o la base de la palma frecuente o prolongada.

Signo de Tinel Este signo no es patognomónico de esta patología, se puede buscar en cualquier nervio que tenga un proceso inflamatorio (neuropatía) e indica neuropatía periférica. Se produce al percutir la piel situada sobre la trayectoria del nervio mediano. Es positivo si el paciente se queja de una sensación de choque eléctrico irradiado a los dedos pulgar, índice, medio o anular. Puede ser centrífugo (del centro a la periferia) o centrípeto (de la periferia al centro).

Maniobra de Phalen Es patognomónica de esta patología. Se coloca el dorso de la mano derecha con el dorso de la mano Manual de traumatología y ortopedia

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izquierda durante un minuto. Es positiva cuando se presentan parestesias o dolor.

Escala de fuerza muscular También se valora la fuerza muscular por medio de la escala de fuerza muscular.

PUNTUACI N

FUERZA MUSCULAR

Grado 0

No hay nada de movilidad

Grado I

Hay fasciculaciones o contracciones musculares

Grado II

Movimiento de la extremidad pero sin gravedad

Grado III

Movimiento contra gravedad pero sin resistencia

Grado IV

Movimiento contra gravedad y con cierta resistencia

Grado V

Fuerza muscular normal

Scratch-test Es muy raro encontrar este signo positivo. El paciente aplica resistencia bilateral a la rotación externa con los codos flexionados a 90°, se hace rascado en el área del nervio comprimido y después aplicar fuerza a la rotación interna del hombro, es positiva si el hombro pierde su fuerza y se desvía en rotación interna. [2]


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Signo de Flick Es positivo si el paciente presenta aumento de los síntomas en la noche y disminuye al agitar la mano (por disminución de la isquemia).

Diagnóstico 

Historia clínica



Exploración física (Signo de Tinel y maniobra de Phalen)



Examinar debilidad muscular, atrofia de la eminencia tenar, sensibilidad de la palma y los primeros tres dedos (todo músculo que no se usa se degenera).



Radiografía AP, lateral y oblicua de cervicales y muñeca para hacer diagnóstico diferencial y descartar compresiones.



Electromiografía

en

caso

de

atrofia

hipotenar,

persistencia

de

entumecimiento. La electromiografía estudia la integridad del músculo, la placa neuromotora.

Tratamiento 

Administración de AINES.



Controlar el problema de fondo (DM, hipotiroidismo, gestación)



El único tratamiento efectivo es el quirúrgico: se hace descompresión del nervio cortando el ligamento anular y quitando el perineuro del nervio.


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Prevención 

Tratar de reducir el número de movimientos repetitivos de la muñeca si es posible.



Utilizar herramientas y equipos con diseño adecuado para reducir el riesgo de lesiones.



Ayuda ergonómica: teclados separados, almohadillas para digitar, protectores de muñeca, etc.

Lesión de los músculos flexores La zona de lesión de los tendones flexores influye en el resultado y la rehabilitación de estas lesiones. La mano se divide en cinco zonas: [4]

1. De la inserción del tendón profundo en la falange distal hasta la zona distal de la inserción del flexor superficial de los dedos (sublimus). 2. “Tierra de nadie” de Bunnell: Zona crítica poleas entre la inserción del sublimus y el pliegue palmar distal. 3. “Región de origen lumbrical” desde el comienzo de las poleas hasta el margen distal del ligamento transverso del carpo. 4. Región cubierta por el ligamento transverso del carpo (túnel carpiano). 5. Región proximal al ligamento transverso de carpo. [3] Se denomina tierra de nadie porque la intervención quirúrgica en esta zona es difícil, debido a las muchas estructuras de la zona, la presencia de poleas de los flexores y su anillo de fibrocartílago y la ramificación de los nervios. [5] Manual de traumatología y ortopedia

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Maniobras para identificar lesiones de los flexores Flexor profundo: Los tendones del flexor común profundo trabajan al unísono. Al limitar a tres de ellos, se limitará también al cuarto; por lo tanto no pueden lograr esta reflexión de forma individual. 1. Se debe aislar la articulación interfalángica distal estabilizando las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas en extensión. 2. Se le pide al paciente que haga flexión con el dedo a nivel de la articulación interfalángica distal. Si logra hacerlo, el tendón está íntegro y funcional, si no, el tendón estará cortado o denervado.

Flexor superficial: Sujetar los dedos del enfermo en extensión, salvo el que se someterá a la prueba. Esto aísla el tendón flexor común superficial de los dedos. A continuación se le pide hacer flexión con el dedo en cuestión a nivel de la articulación interfalángica proximal; si lo logra el tendón estará intacto, si no, indicará que el tendón falta o se encuentra cortado. [4]

F. Profundo

F. Superficial

Fractura de Metacarpianos Antes de entrar a las fracturas tenemos que entender lo siguiente: 

Los metacarpianos 2do y 3ro son inmóviles porque están fijos con firmeza en el carpo, por lo que son denominados inmóviles; lo que da a los dedos índice y medio la estabilidad necesaria para efectuar los movimientos de pellizco y de tipo fino.


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

Los metacarpianos 1ro, 4to y 5to son móviles, dejando a estos últimos dos muy expuestos a lesiones diversas al efectuar presión como golpear.

A. Fractura de 5to metacarpiano Es la más común ya que el 5to metacarpiano es móvil, hace palanca y se encuentra más expuesto a fracturarse, ocasionando la llamada fractura del boxeador. La cual suele darse por un golpe directo y puede ocurrir a cualquier nivel del hueso.

OJO  Muchos pacientes acuden a consulta con esta fractura y quieren engañar, diciendo que fue un accidente de trabajo, pero todo depende de los hallazgos encontrados. [5]

Mecanismos de lesión: 1. Cizallamiento 2. Rotación 3. Estiramiento de angulación

B. Fractura de 1er metacarpiano: También llamada fractura de Bennett ocurre típicamente cuando se pretende dar un golpe de puño con una mala técnica, así la fuerza repleta del golpe choca en el pulgar doblado, en vez de en el puño, en consecuencia se transmite la energía a l largo del primer metacarpiano. El tratamiento es quirúrgico. Manual de traumatología y ortopedia

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Tolerancia de angulaciones     

5to metacarpiano: 40° de angulación 4to metacarpiano: 30° de angulación 3er metacarpiano: 20° de angulación 2do metacarpiano: 10° de angulación 1er metacarpiano: 0° de angulación

El movimiento compensa la angulación, por ello si una fractura está más cerca de una articulación móvil, tendrá mayor articulación.

Tratamiento     



La función del tratamiento es mejorar la angulación con maniobras de reducción Si la fractura es diafisiaria se intenta corregirla. La mayoría de los casos son conservadores, salvo la fractura del 1er metacarpiano en la que se tiene que conservar el movimiento de oposición. Cuando hay fractura de 2 o más metacarpianos el tratamiento es quirúrgico, aunque estén separados. NO INMOVILIZAR POR MÁS DE 3 SEMANAS, salvo pocas excepciones (transferencia o reinserción tendinosa), pues se provocaría atrofia, rigidez y secuelas importantes. La inmovilización debe permitir el movimiento de pinza, se inmoviliza: 1ero solo o o 2do con 3ro 4to con 5to o


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La inmovilización debe tener la posición de intrínseco plus    

Dorsiflexión de la muñeca a 30° Metacarpofalángicas a 90° Interfalángicas en extensión completa Pulgar en pronación

Las metacarpofalángicas a 90° se utiliza para tensionar los ligamentos colaterales, ya que en extensión se relajarían dejando como consecuencia el acortamiento de los mismos y con ello mayor dificultad para rehabilitar la articulación. A nivel de las articulaciones interfalángicas ocurre lo contrario, encontrando el ligamento tenso en extensión y relajado en flexión. [5]

OJO Si hay una fractura de 5to metacarpiano se puede usar el tratamiento conservador para reducir la fractura y si la angulación es menor de 40° lo puedes dejar así porque soporta hasta 40° de angulación, en cambio sí es más, puedes intentar con el tratamiento quirúrgico. Todo depende de las condiciones del hueso y el criterio propio del médico.


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Lesión de músculos extensores:

Dedo en Martillo La lesión de estos músculos nos puede causar una patología conocida como “dedo en martillo”, la cual puede ser aguda o crónica.

Tenosinovitis Inflamación del tendón en el sitio de la vaina que lo protege y afecta la sinovial.


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Enfermedad de Quervain Es una tenosinovitis estenosante del primer copmpartimiento dorsal de la muñeca que afecta a la vaina del abductor largo y el extensor corto del pulgar. Se asocia a actividades que requieren abducciones frecuentes del pulgar asociadas a desviaciones cubitales de la muñeca. Suele aparecer alrededor de la cuarta y quinta décadas de la vida y es más común en la mujer. [4]

Cuadro clínico Es una enfermedad ocupacional que se caracteriza por:     

Inflamación Incapacidad de movimiento Dolor en la base del pulgar y la muñeca que puede irradiarse al antebrazo y/o codo y dolor aún en reposo. Presenta parestesias ocasionales en el dedo pulgar. La corredera se puede ensanchar y parece un hueso.

Exploración física Se realiza la maniobra de Filkenstein la cual es un dato patognomónico de la primera corredera bicipital. Consiste en mantener el puño cerrado con el pulgar dentro, el codo flexionado a 90°, con posterior desviación cubital, es positivo si aparece dolor. Manual de traumatología y ortopedia

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Tratamiento No se recomienda infiltrar ya que es una cavidad cerrada y puede causar fibrosis y con ello la disminución del calibre del tendón. El tratamiento definitivo es quirúrgico y consiste en liberar la primera corredera bicipital, las demás correderas pueden ser manejadas con tratamiento conservador.


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BIBLIOGRAFIA 1. Manual de Traumatología 5ª edición, UJED FM Gómez Palacio, Dr. Romo et al. 2. Scratch collapse test for evaluation of carpal and cubital tunnel syndrome.

3. Diagnóstico y tratamiento del síndrome del túnel del carpo en primer nivel de atención; Catálogo maestro guías de práctica clínica imss-043-08.

4. S. Brent Brotzman, M. (2012). Lesiones de muñeca y mano. Elsevier España, S. L.

5. Cruz, D. C. (Agosto-Noviembre de 2014). Clase. (G. 7B, Entrevistador)


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MARCHA


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MARCHA La marcha es un conjunto de movimientos ordenados y voluntarios de las extremidades y el tronco que tienen por objetivo el desplazamiento del organismo. Para que se produzca una marcha normal depende de la interacción de diversos factores: Control musculo esquelético (sistema sensorio-motor) Coordinación (proceso automático dependiente del patrón espinal y del cerebelo) Funciones cognitivas preservadas (más atención y función ejecutiva) Estado anímico adecuado.[1] Características de la marcha  

 

-Iniciación de la marcha -Longitud y altura del paso -Simetría del paso -Cadencia o continuidad del paso -Trayectoria del paso -Posición del tronco durante la marcha -Amplitud de la zancada[2].

EL CICLO DE LA MARCHA El ciclo de la marcha es la secuencia de acontecimientos que tienen lugar desde el contacto del talón con el suelo, hasta el siguiente contacto del mismo talón con el suelo. Existen 2 posiciones durante un ciclo: apoyo sencillo (se refiere al periodo cuando una pierna está en contacto con el suelo) y el doble apoyo (cuando ambos pies están en contacto con el suelo simultáneamente) que aparecen dos cada dos veces cada una durante un ciclo. [3] El ciclo consta de dos fases: fase de apoyo o postural y fase de balanceo. Manual de traumatología y ortopedia

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Fase de apoyo o postural: Constituye el 60% del ciclo y comienza con el asentamiento del talón del pie y termina con el despegue del primer ortejo del mismo pie, Está dividida en 3 intervalos:

1. Choque talón o refrenamiento: Se refiere al instante en el que el talón de la pierna de referencia toca el suelo. Se lleva a cabo principalmente por el musculo tibial anterior, y de forma secundaria por el extensor común de los dedos y el extensor propio del dedo gordo. Una alteración el en tibial anterior o de los ramos del ciático poplíteo externo alteran esta etapa. 2. Plano o apoyo: se refiere al apoyo total del pie con el suelo y el peso corporal es soportado totalmente por esta extremidad. En esta intervienen los músculos antigravitatorios (glúteo mayor, cuádriceps crural, tríceps crural y los gemelos). Representa cerca del 10 % inicial del ciclo de la marcha y durante su desarrollo se presenta el primer doble soporte. Esta fase se subdivide en dos intervalos: Apoyo plantar: contacto de la parte anterior del pie con el suelo. Apoyo medio: Momento en el que el trocánter mayor se encuentra alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde el plano sagital. 3. Despegue o impulso: es el momento en el que el talón se eleva y el apoyo esta sobre el primer metatarsiano. Aquí participan el tríceps sural, el plantar delgado y el tendón de Aquiles. Esta fase se subdivide en tres intervalos:  







Soporte medio: se inicia cuando la extremidad contralateral pierde contacto con el piso y el peso del cuerpo se transfiere a lo largo del pie hasta que se alinea con la cabeza de los metatarsianos (antepié). El pie, como punto fijo, permite que el peso corporal se desplace progresivamente hacia adelante gracias a la rotación de la tibia sobre el pie estático. Representa del 10 al 30 % del ciclo y coincide con el primer 50% del soporte simple. Soporte terminal: una vez que el peso corporal se encuentra alineado con la cabeza de los metatarsianos, el talón se levanta para desplazar el peso hacia los dedos y transferir la carga al pie contralateral, representa 30% del ciclo y representa el otro 50% del soporte simple. Prebalanceo: es la fase de transición entre el periodo de apoyo y el periodo de balanceo. Se inicia cuando el pie contralateral entra en contacto con el piso y termina cuando el pie ipsilateral (dedos) despega el piso. Durante este intervalo, el peso corporal es transferido totalmente de una


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extremidad a otra; de forma simultánea al comenzar, se presenta el segundo doble soporte. [2][5] Choque de talón.

Plano o apoyo.

Soporte medio.

Soporte terminal.

Preoscilación.

Fase de balanceo u oscilación: Esta constituye el 40 % del ciclo, en esta fase un pie está en el aire sin soportar peso y en movimiento hacia adelante. Consta de 3 etapas: 





Balanceo inicial o aceleración: comienza cuando los dedos del pie abandonan el piso y termina cuando la rodilla alcanza la flexión máxima durante la marcha (60°), el muslo se encuentra directamente debajo del cuerpo y paralelo a la extremidad inferior contralateral que, en este instante, soporta el peso corporal. Balanceo medio u osilación intermedia: se inicia con la flexión máxima de la rodilla y culmina cuando la tibia se dispone en posición perpendicular con el piso, la pierna en movimiento rebasa a la pierna de apoyo como un péndulo. Balanceo terminal o desaceleración: la pierna desacelera a medida que la rodilla se extiende completamente para un nuevo choque de talón. [2][5]


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TIPOS PRINCIPALES DE MARCHA PATOLOGICA El tipo de marcha es un dato semiológico de primero orden en el diagnostico diferencial de los trastornos neurológicos que afectan el sistema muscular tanto primario como secundario. La marcha anormal se presenta por alteraciones de la armonía, la sincronía o la simetría del movimiento corporal. Están causadas por alteraciones neuromusculares de los sistemas que intervienen en la locomoción o por causas funcionales de los mismos. [5] Los tastarnos de la marcha se dividen según el nivel de afectación: 1.- Alto (cortical) 2.- Medio (subcortical) 3.- Bajo (periférico): sensitivo o motor [2][5] En este capítulo se hablara exclusivamente de algunas de las marchas que se provocan en el nivel bajo (periférico) que son las pertenecientes a la materia de Traumatología y Ortopedia.

Por problemas musculoesqueléticos Además de los problemas generados por la inmovilidad y el deshuso, hay multitud de patologías que producen debilidad muscular y alteración en la marcha (hipo e hipertiroidismo, polimialgia reumática, poliomiositis, osteomalacia y neuropatías).


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Marchas por déficit de fuerza (periférica y central): Paresia de origen periférico se produce como consecuencia de la afectación del musculo, del nervio periférico, del asta anterior medular o de las vías largas medulares ascendentes. [2][6] 





Marcha de Trendelemburg o del glúteo medio: Se presenta en cualquier alteración que corte el glúteo medio o lo debilite. En esta marcha, en el momento de la oscilación la pelvis se eleva para dar el paso, la pelvis del lado contrario a la lesión desciende para mantener el equilibrio. Si la debilidad es bilateral la marcha será bombeante o de pato.

Marcha equina o Stepagge: Por debilidad de la musculatura dorsiflexora de tobillo inervados por el ciático poplíteo externo, el paciente presenta caída del antepié en la fase de oscilación y una dificultad para realizar la flexión dorsal del pie por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, eleva exageradamente la rodilla. Tiende a apoyar primero la parte anterior del pie y luego el talón.[7][5] La marcha de Stepagge por lo general tiene un ritmo regular, incluso estando las medidas y la postura normal del cuerpo superior y el balanceo de los brazos. Puede ser unilateral o bilateral y permanente o transitorio, dependiendo de la localización y el tipo de daño neural.[8] Ocurre en radiculopatía L5, neuropatía del ciático o peroneo profundo y polineuropatías.[7] Se debe Inspeccionar y palpar las pantorrillas y los pies del paciente para distinguir la atrofia y degeneración muscular.[8] Insuficiencia del cuádriceps: La marcha muestra hiperextensión de la rodilla en la fase de postura con un momentos flexor intenso de la rodilla. La fuerza de reacción del suelo


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resultante pasa por delante de la rodilla y genera una carga externa que extiende la rodilla. Esto proporciona estabilidad a la rodilla en la fase de postura debido a que no se requiere que los cuádriceps funcionen.[9] Este déficit puede ser compensado utilizando los extensores de cadera y los flexores plantares del pie, colocando el pie apoyado en rotación externa, inclinando el tronco hacia delante, permitiendo al peso estabilizar la rodilla o empujando el muslo del miembro afectado hacia atrás.[10] Parálisis de los isquiotibiales: Juegan un papel importante tras el apoyo del talón, ayudando al glúteo mayor en la extensión de la cadera. Su debilidad requiere mayor esfuerzo por parte del glúteo mayor para evitar la flexión de la cadera en esta fase. Condiciona la flexión de la Rodilla.[10] La parálisis de los músculos isquiotibiales debido al dolor, pero el pie caído será obvio, y habrá perdida sensorial por debajo de la rodilla.[11] b) Paresia central debido a la consecuencia de la alteración en el funcionamiento del cerebro, cerebelo, núcleos de la base o vías largas medulares descendentes. 

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Marcha hemipléjica: Es la más común, secundaria a un daño cerebral unilateral (vascular, traumático o tumoral) de la vía piramidal. Para sacar el paso, el paciente camina lentamente, inclina el tronco hacia el lado sano y abduce la cadera del lado parético, realizando un semicírculo al dar el paso (marcha del segador) al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión; se acompaña de tono aumentado en extensión de rodilla, flexión plantar de tobillo y pie varo. En la exploración se constatan, en el hemilado parético los correspondientes signos de afectación piramidal: aumento del tono muscular (espasticidad), hiperreflexia, signo de Babinski, clonus, etc. El diagnóstico del tipo de marcha se realiza simplemente con la exploración física. La valoración de los antecedentes (historia clínica), junto con los estudios neurorradiológicos sirven para determinar la etiología y establecer la morfología de la lesión cerebral subyacente.[7][12]


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Marcha paraparética o marcha espástica. Caminan con mucha dificultad, a pequeños pasos, arrastrando los pies y con oscilaciones del tronco. Cuando la lesión es más grave, las caderas permanecen en semiflexión y adducción, las rodillas flexionadas y los pies tienden al equinismo; en la paraplejía espástica, la contractura de los extensores obliga a caminar sobre los dedos y, por aproximación de los muslos, al avanzar, las rodillas rozan entre sí por su cara interna (marcha en tijeras). Se relaciona con situaciones diversas: lesión piramidal, lesiones medulares, miopatías con retracción del tendón de Aquiles (distrofia muscular tipo Becker, por ejemplo). [7][12]

Marchas por alteración funcional 



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Marcha antiálgica: se observará una asimetría en el paso entre ambas extremidades inferiores, ya que la extremidad con dolor se apoya con cautela. El lado sano es el que da el paso más corto, para permitir a la extremidad afectada estar más tiempo en la fase de balanceo, sin cargar peso. [13] Marcha de pierna corta: Hay un desplazamiento del tronco hacia el lado afectado durante la fase de apoyo. [2] Anquilosis o limitación de la amplitud articular: cualquier alteración a nivel de la cadera da lugar a un movimiento compensatorio de la columna lumbar. Los pacientes con flexo de cadera, aumentan la lordosis lumbar para mantener el tronco erecto durante la marcha. El flexo de rodilla acorta la extremidad y aparecen los trastornos a velocidades rápidas cuando el flexo es menor de 30°. La rodilla en extensión alarga el miembro inferior y por ello la fase de balanceo del lado afectado hace necesaria una elevación de la pelvis y una circunducción de todo el miembro inferior. En la fase de apoyo el choque de talón es violento por la falta de amortiguación que proporciona la flexión de a rodilla. El equino alarga la extremidad y obliga a una flexión excesiva de la cadera y la rodilla durante el balanceo. La fase de apoyo está alterada y el despegue del talón es inefectivo. [2] [14]


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Inestabilidad articular: Provoca una amplitud articular excesiva con incapacidad para soportar el peso corporal. [13]

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BIBLIOGRAFIA [1] José María López- Terradas Covisa; Alteraciones de la marcha; Protocolos de diagnostico terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría: Neurología Pediátrica; 2008; pp. 113-114 [2] Nordin Margarita, H. Victor, Frankel; Biomecánica de la marcha, Biomecánica básica del sistema musculoesquelético; 3° edición; McGraw-Hill; Interamericano; España 2004; 452-472 [3] Viel Eric; La marcha humana, la carrera y el salto. Biomecánica, exploraciones, normas y alteraciones; Massons Editores: 2013. [4] Daza Lesme, Javier: Examen de la marcha, En: Evaluación clínico-funcional del movimiento corporal humano. Ed. Médica Panamericana , 2007. Páginas 259-288. [5] Alteraciones de la marcha;José María López-Terradas Covisa. Protocolos de

diagnóstico terapéuticos de la AEP; Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid, Neurología pediátrica. [6] Cinesiología de la marcha humana anormal. Marco Sanz, Carmen. [7] Lorena Cerda A; Policlínico de Trastornos de Marcha, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, HCUCh. Evaluación del paciente con trastorno de la marcha; Rev Hosp Clin Univ Chile 21(4):326-36. [8] Marcha en Stepagge, Un paso adelante la-magia-de-la-marcha.blogspot.com/2011/06/marcha-en-stepagge.html actualización 2013/06, (fecha de consulta: 14/11/2014)

última

[9] Robert H. Fitzgerald,Herbert Kaufer,Arthur L. Malkani; Ortopedia; Editorial Médica Panamericana; Ed. Argentina 01.2004; pp.115 [10] Marcha Patológica por lesiones neurológicas de origen periférico http://www.terapia-fisica.com/marcha-patologica-por-lesiones-neurologicas-deorigen-periferico.html; Última actualización 2014/02 (fecha de consulta: 14/11/2014) [11] Chummy S. Sinnatamby; Anatomía de Last: regional y aplicada; Editorial Paidotribo; 2003; pp 158 Manual de traumatología y ortopedia

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[12] R. Palencia; Trastornos de la marcha. Protocolo diagnóstico Neuropediatra, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Hospital Universitario, Valladolid; Neuropediatría BOL PEDIATR 2000; 40: 97-99 [13]Cerda A. L.: Evaluación del paciente con trastornos de la marcha. Rev Hosp Clin Chile; 21: 326 – 336, 2010. [14]Bueno Lozano A. L.; Toni A.; Calista F.; Sudanese A.; Russo Z.; Gluhti A.: Artroplastia total de cadera en aquilosis y artrodesis. Rev Ortopedia y Traumatología; 42: 277-282, 1998.


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CADERA


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INTRODUCCION La cadera es una articulación muy estable de tipo enartrosis. Está formada por estructuras óseas las cuales son: Ilion

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Isquion

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Pubis

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

Fémur proximal Sacro ( no forma parte de la cadera pero tiene relación ya que le da estabilidad a la pelvis) [1]

Los cuales al unirse forman articulaciones como: Coxofemoral



Sacroiliaca Sínfisis del pubis

 

Los músculos involucrados son: 1. Psoas iliaco, flexor de la cadera y rotación interna 2. Glúteo mayor, extensión de la cadera y rotación externa 3. Glúteo medio, abductor 4. Glúteo menor, abductor 5. Tensor de la fascia lata, abductor 6. 1º, 2º, 3º aductor, aduccion 7. recto interno, aduccion 8. pectíneo, aducción y rotación externa 9. piramidal de la pelvis , rotación externa 10. gemelos, rotación externa 11. obturador interno, rotación externa 12. obturador externo, rotación externa [2]


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La cadera puede realizar diversos movimientos los cuales son: FLEXION 120º-145º

ROTACION INTERNA 40º-70º ROTACION EXTERNA DE 30º-40º


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Para un mejor estudio , dividiremos la cadera en 4 regiones: Triangulo de Scarpa Área trocanterica Ciático Músculos [1]    

EXPLORACIÓN FÍSICA a) INSPECCIÓN Se ve la simetría entre ambos iliacos, el estado de la superficie, alteraciones en la piel, deformidades de volumen, etc. Se debe realizar con el paciente en ropa interior, en bipedestación durante la marcha y en decúbito. Se debe prestar atención en la longitud de los miembros, la simetría de los mismos, si hay desviaciones en la pelvis y el muslo, incluyendo el área de la columna lumbar y el tipo de marcha [4]. 1. INSPECCIÓN CON EL PACIENTE DE PIE: Se debe realizar una inspección frontal, lateral y posterior de la región. Debemos observar la inclinación de la pelvis y sus posibles desviaciones, evidenciadas por la falta de alineación entre las espinas iliacas anterosuperiores y asimetría en los pliegues glúteos [4]. a. La columna lumbar con la pelvis y la cadera forman un complejo funcional. De existir alteraciones en algunas de estas regiones se intentará a compensación de las otras, por ejemplo, si la cadera está en flexión para lograr una posición normal la pelvis basculará hacia atrás y se provocara una hiperlordosis [4]. b. Por delante se trata de detectar una inclinación pelviana (ambos pulgares en cresta iliaca deben quedar al mismo nivel). Si se observa lateralmente se evalúa si hay un aumento de la lordosis lumbar. Al observar por detrás se puede valorar si hay escolosis, atrofia glútea o cicatrices [4]. c. De frente analizaremos si existen deformidades en rotación, comprobando si los pies se dirigen hacia adelante [4]. d. De perfil analizaremos si existe alguna actitud en flexión de la cadera y observamos si existe una hiperlordosis compensatoria [4]. e. Desde atrás evaluamos más apropiadamente la simetría de la pelvis, analizando la altura de las crestas iliacas y pliegues glúteos; además de analizará el examen de la nalga buscando particularmente atrofias musculares [4]. Manual de traumatología y ortopedia

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2.-INSPECCIÓN EN EL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO: E l paciente debe colocarse bien centrado con referencia a la columna vertebral, siguiendo el eje longitudinal de la camilla, mientras que la pelvis debe seguir el eje transversal de la misma, comprobado que las espinas iliacas anterosuperiores estén al mismo nivel y las dos piernas alineadas. La pelvis debe encontrarse tan plana a la camilla como sea posible [4].

PALPACIÓN Es mejor realizarla mientras el paciente se encuentra de pie, ya que algunas patologías pueden pasar inadvertidas en las posiciones en las que no se carga peso y se recomienda realizarla en ambos lados para obtener una comparación. Se realiza palpación en las siguientes estructuras: Crestas ilíacas Trocánter mayor Triangulo de Scarpa Nervio ciático Músculos Región inguinal Región de la articulación coxofemoral y bolsa ileopectínea Región de los aductores Región troncantérea Región isquiática Objetivo: Buscar dolor a la palpación, intentando identificar, a la vez, la estructura comprometida; ya sea ósea, muscular, de la bursa, músculo y/o tendón.[1]          

1. Crestas ilíacas: Se realiza de espaldas al paciente, estando el preferentemente de pie, se palpa las crestas iliacas y observamos su alineación.[1]


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2. Trocánter mayor: Estando el paciente de pie o decúbito dorsal, la palpación por delante se realiza colocando los pulgares en la espina ilíaca anterosuperior y los demás dedos en la cadera del paciente, se mueven los cuatro dedos hacia abajo desde los tubérculos ilíacos hasta los trocánteres mayores. Por detrás, el paciente debe estar en decúbito lateral con el dorso hacia el lado del explorador, se palpa colocando los pulgares en la cresta ilíaca posterosuperior y moviendo los cuatro dedos hacia abajo.[1]

En esta región se puede presentar dolor en la bursa, un dolor que es difuso y sordo, poco preciso. Se presenta generalmente con el movimiento de la cadera en rotación interna y se caracteriza por irradiarse hacia la parte lateral del muslo.[3] 3. Triangulo de Scarpa: Límites: Arriba: Borde superior del ligamento inguinal. Borde externo: Borde interno del sartorio. Borde interno: Borde externo del primer aductor. Piso: Pectíneo y psoas. Techo: Fascia cribiforme. Es muy importante por las estructuras que pasa en el: Nervio crural, Arteria Femoral, Vena Femoral y una cadena ganglionar. Padecimientos como hernias inguinales, artritis, infección genital, neuromas y artrosis puede causar un aumento de volumen y dolor. Manual de traumatología y ortopedia

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La forma más eficiente de explorarlo es con el paciente en decúbito supino con la pierna que se explora en flexión y abducción, descansando sobre la rodilla opoesta. Esta posposición coloca a la cadera en flexión, abducción y rotación externa.[3] 4. Nervio ciático: Nervio mixto formado por los nervios espinales del plexo lumbar y sacro (L4, L5, S1, S2 y S3). Se extiende desde la pelvis hasta el hueco popítleo donde se divide en popítleo externo y popítleo interno. Para realizar su palpación se debe poner al paciente en decúbito lateral, con el dorso hacia el explorador. El nervio ciático está localizado a la mitad de la distancia entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática; se ubica este punto y se hace presión con firmeza. Se debe comprobar si hay sensibilidad excesiva.[3]

5. Músculos: Psoas ilíaco: Principal flexor de la cadera. Rotación interna. Glúteo mayor: Principal erector del tronco y extensor de la cadera. Glúteo medio: Abductor externo. Primero, Segundo y Tercer aductor: Aducción. Obturador interno: Rotación externa. Gémino superior, inferior y cuadrado lumbar (músculos pelvitrcantéreos): Rotación externa. Cuadríceps, tensor de la fascia lata y glúteo medio: Músculos antigravitatorios.[4]      

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PRUEBAS ESPECIALES Acortamiento de un miembro Hay dos tipos el acortamiento verdadero el cual puede dividirse en forma práctica originado por arriba del trocánter mayor y por debajo de él. Y el acortamiento aparente en el cual la longitud del miembro es normal pero parece más corta por contractura de la cadera en aducción o flexión que se compensa por inclinación de la pelvis [5]. Para determinar si hay un acortamiento verdadero o aparente se coloca al paciente en decúbito dorsal, si es verdadero los talones se encontrarán a distinto nivel y la pelvis no estará inclinada. Se compara la distancia entre los pulgares ubicados sobre ambas espinas ilíacas anterosuperiores y el resto de los dedos en los trocánteres mayores, si hay una distancia menor en un lado sugiere que la alteración está por encima del trocánter mayor [5]. Si la distancia es normal, se pide que flexione las rodillas y se ubican los talones juntos, observando la altura de las rodillas, si una es más alta que la otra, la tibia de esa extremidad es más larga, si se proyecta hacia delante el fémur de esa extremidad es más largo. Si aún existen dudas se debe medir con una cinta métrica desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno pasando por encima de la rotula [5]. Marcha de trendelemburg Es provocada por insuficiencia del glúteo medio; que se inserta en la parte posterior de la cresta iliaca y de ahí se dirige al trocánter mayor, por inhibición glútea por coxalgia, coxa vara o luxación congénita de cadera. Tiene un 10% de falsos positivos. Cuando existe una lesión en este musculo la pelvis se cae o se bascula hacia el lado opuesto. La prueba de la marcha es igual que el signo de Trendelemnurg, la diferencia es que la marcha es espontánea y el signo se le pide al paciente en posición de pie levante un miembro [4]. Signo de trendelemburg Normalmente cuando nos paramos en una pierna los músculos abductores de la pierna apoyada nivelan la pelvis en este plano, ósea que mantienen la pelvis del otro lado al mismo nivel que la del lado apoyado y se observa una ligera elevación del pliegue glúteo del lado no apoyado [4]. La prueba se realiza solicitándole al paciente que levante la pierna, si se desnivela la pelvis o la pelvis del lado Manual de traumatología y ortopedia

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flexionado desciende el signo será positivo. Esto ocurre al haber una debilidad de los músculos abductores de la pelvis [4]. Se ha visto que en personas mayores sin daño del nervio del glúteo medio o insuficiencia congénita se asocia a desgarro parcial del tendón que se observa con una resonancia magnética como un tendón alargado, es importante buscar la causa de este signo en personas mayores y sin causa de daño neurológico y molestias persistentes [4].

PATOLOGÍAS DE LA CADERA CIATALGIA Neuralgia que se presenta en el territorio de inervación del nervio ciático. La ciatalgia es una de las neuralgias más frecuentes. NO es un diagnóstico, es un SIGNO.

Etiología: Es signo de múltiples patologías como hernia de disco, polineuropatía diabetica, traumatismo, compresión de nervios que forman el ciático o tumor (schawnoma). Cuadro clínico: Dolor urente, ardoroso en la región de la nalga que corre por la cara posterior del muslo llegando a la región popítlea y puede bajar hasta la cara posterior de la pierna, lo más frecuente es que aparezca de manera insidiosa y progresiva y se puede acompañar de parestesias. Diagnóstico: Sensibilidad aumentada a la palpación del ciático. Se realiza la maniobra de Laségue que consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal y nosotros poner la mano sobre el muslo para impedir que flexione la rodilla, levantamos la pierna y si el paciente presenta dolor a los 30° o antes es positivo. El grado máx. para considerarse positiva es a los 45° y después de este punto no es positiva por la elasticidad que va en relación directa con los músculos. La maniobra indica neuropatía del ciático.


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A veces es positiva contralateralmente lo que podría indicar hernia de disco

Su diagnóstico diferencial es con la bursitis isquiática en la que el punto doloroso es en el isquion y la ciatalgia va lateralmente, sin relación con la nalga. [4]

BURSITIS Bursas: Son bolsas que permiten el movimiento suave de las articulaciones [1]. Bursitis: Aparece cuando hay fricción excesiva de los elementos que la rodean, o por una infección tras una punción de la misma [1].

En la cadera hay 3 grandes Bursas [1]: La bolsa del psoas ilíaco La trocanteréa La isquiática   


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BURSITIS LOCALIZACI N

TROCANTER A -Se encuentra entre el trocánter mayor y el glúteo mayor [1].

ISQUI TICA -Se encuentra entre el isquión y el glúteo mayor [1].

PSOAS IL ACO - Se encuentra entre el músculo-tendón del psoas, el hueso del pubis y la parte súpero interna del fémur [4].

ETIOLOG A

Puede o no existir antecedente. Fricción constante de la fascia lata (trocanteréa). Haber cambiado el colchón. Acostarse en el suelo. Trauma directo. Pacientes con más de 60 años con antecedente reumático. Cambios de clima. Infección tras punción de la misma [1]. -Sin antecedente -Dolor se -Inflamación, dolor, traumático. incrementa con el hipersensibilidad. -Dolor sordo, difuso, movimiento. -Se nota en la progresivo y poco -Similar a una profundidad de la impreciso. ciatalgia. ingle e irradia -Se irradia a la parte -Asiento de tejedor alrededor y al frente lateral del muslo (al permanecer de la cadera o área además puede llegar a mucho tiempo superior del muslo, la rodilla o tobillo. sentado) [1]. y puede irradiarse -Desforzamiento por la parte anterior cuando hace un mayor del muslo hacia la esfuerzo. rodilla [4]. -En ocasiones imposibilita marcha [1].        

CUADRO CLÍNICO

EXPLORACIÓN FISÍCA

-Dolor a la palpar el trocánter mayor, que desciende lateralmente por la pierna. -Dar movilidad a la cadera con el objetivo de producir dolor, el cual se presenta con mayor frecuencia a la rotación interna [1]

-Dolor a la palpación del isquión [1].

DIAGNÓSTICO

-Se coloca al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, al

-Si al palpar el ciático hay dolor, pero luego


-Dolor a la palpación interna del muslo. Se puede apreciar na inclinación élvica anterior ebido al ajuste ubsiguiente del úsculo iliopsoas [[4]. -Se le pIde al paciente que se siente con las Página 91


realizar la palpación del área del trocánter el paciente refiere dolor importante. -Dolor en la rotación externa, abducción, aducción. -Test de Patrick-Fabere positivo. (secuencial flexión, abducción, rotación externa y extensión de la pierna con la rodilla contralateral flexionada) [1].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO

palpamos el isquión rodillas extendidas y y el dolor es peor la elevación entonces después subsecuente del de pedirle al talón en el afectado paciente que leve la lado. El dolor pierna en abducción causado por esta y luego en flexión la maniobra (prueba rodilla el dolor es positiva de Ludloff) más intenso, es es constante con bursitis isquiática y una tendinitis del no ciatalgia. iliopsoas porque los -El dolor de la iliopsoas son los bursitis no baja más únicos flexores de la allá de la rodilla a cadera activos en diferencia de la esta posición [4]. ciatalgia, ya que el dolor no es neuropático.[1] -El dolor en el trocánter mayor puede deberse a tendinitis, osteítis, procesos infecciosos o neoplasias como mieloma. -Coxa saltans [1]. 1.-Conservador: Compresas calientes, AINES, no apoyar, terapia física. 2.- Infiltración: Si el primero no responde. Debido a que es extraarticular se puede usa xilocaina, utilizar aguja larga, tratamiento con AINES, se cita en 2 semanas. 3.-Cirugía: Realizar Bursectomía si el dolor persiste [1].

COXA SALTANS O CADERA EN RESORTE El término “cadera en resorte” se utiliza para describir un chasquido, traquido o resalto de la articulación que puede ser doloroso o asintomático. Es una patología de etiología congénita o idiopática, que es más común en mujeres, el tipo externo es el más común y el 70% de los pacientes no presenta dolor ni disfunción en la marcha [4]. Puede ser ocasionada por: una retracción de los tejidos blandos, actividad que exige arcos de movilidad extremos y repetitivos, alteraciones óseas (en la EIAS, eminencia iliiopectínea o trocánter menor prominente) [4]. La cadera en resorte tiene 3 formas de presentación según el sitio anatómico donde se origina el fenómeno [4]: Manual de traumatología y ortopedia

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CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGÍA

EXTERNO -Ocurre cuando la parte posterior engrosada de la banda iliotibial o el borde anterior del glúteo mayor chocan sobre el trocánter mayor al flexionar la cadera debido al acortamiento, tensión y engrosamiento de estos. -Puede ocasionar una bursitis.

INTERNO -Se produce cuando el tendón del iliopsoas pasa sobre la eminencia iliopectínea o la cabeza femoral. -Ocurre al hacer rotación externa.

INTRAARTICULAR -Ocurre por la presencia de alteraciones intraarticulares de la cadera, tales como cuerpos libres, lesiones del labrum o delaminación del cartílago.

El cuadro clínico se caracteriza por [3]: -Un “Click” audible en la cadera, puede ser o no doloroso. -La localización puede ser lateral y superficial (tensor de la fascia lata, banda iliotibial o glúteo mayor), inguinal y profundo (iliopsoas). -Puede haber una sensación de subluxación o dislocación (banda iliotibial) o dolor anterior exacerbado por ciertos tipos de movimientos (extensión, abducción, rotación externa). -La molestia disminuye con reposo, con aparición insidiosa. -Puede producir una bursitis. -No produce dolor por si misma, perso si se produce una bursitis (trocantérea o iliopsoas) por el roce repetitivo aparecerá dolor. Manual de traumatología y ortopedia

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Para el diagnóstico se debe de empezar con la exploración física donde se encontrará dolor a la palpación sobre el trocánter mayor o en la zona anterior-medial de la EIAI; se procede a realizar las maniobras [4]: -Externa: La banda iliotibial se evalúa en decúbito lateral con la cadera en extensión y rotación interna, se realiza el movimiento de rotación externa produciéndose el resalto. -Interna: Se empieza con extensión de rodilla, se lleva la cadera en flexión (30-45º), se rota externamente y se abduce, luego se lleva la cadera en flexión, rotación interna, aduce y se extiende.

El objetivo del tratamiento es corregir la anormalidad anatómica modificándola para lograr el adecuado funcionamiento biomecánico de la estructura [3]: 1.-Conservador  HI-RICE (Hidratación, Ibuprofeno, Rest (descanso), Ice (hielo), Compresión y Estiramiento. 2.-Infiltración. 3.-Quirúrgico  Tenotomía de cadera: -Externa: Quitar tensión del músculo tensor de la fascia lata cuando salta sobre el trocánter mayor (tenotomía del tensor de la fascia lata que puede ser artroscópico o abierto. -Interno: Artroscópico o abierto (tenotomía del iliopsoas).


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BIBLIOGRAFÍA [1] Dr Romo et. al: Cadera. En: Manual de Traumatología. UJED FM, 4ta Ed. Gómez Palacio, Durango; 2014. [2]Fernando Quiroz. Anatomia, tomo I, cuadrigesima primera edición, editor ial porruaga.pp153-168;277-282. [3]Hoppenfeld S: exploración física de cadera y pelvis. En: Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. Manual Moderno Ed; 1979, pp. 250-291. [4] Dr Romo et. al: Cadera. En: Manual de Traumatología. UJED FM, 5ta Ed. Gómez Palacio, Durango; 2014; 89-104. [5] Argente A. En: semiología médica . Panamericana ed; 2da ed, 2013. Pp 1630 [6] CTO-AM, http://www.cto-am.com/bursitistrocanterea.html, Última actualización Junio del 2014, (fecha consulta: 2014-11-16).


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RODILLA


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La rodilla es una de las articulaciones más complejas del aparato locomotor por el equilibrio que guardan los distintos componentes óseos y las partes blandas. Es muy susceptible de lesión y con el paso de los años sufre cambios degenerativos, por lo tanto es una causa muy común de consulta. [12]

Huesos que forman la rodilla:    

Fémur distal Tibia proximal Rótula o patela Peroné proximal

Articulaciones de la rodilla:   

Femorotibial Femororrotuliano o patelofemoral Tibioperonea proximal

Los meniscos, las estructuras ligamentarias y los cuerpos adiposos permiten la adaptación de las superficies articulares revestidas por cartílago. Para su estudio tratamiento dividimos la rodilla en: 1. Compartimiento medial. 2. Compartimiento lateral. La rodilla se forma a través del mesodermo, por medio del fenómeno de vacuolización, a través de yemas o brotes que se van vaciando, son vestigios que se denominan plica sinovial. [1]


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Estabilización Para su estabilización, la rodilla cuenta con 2 sistemas: Intraarticular: a. b. c. d. e. f. g.

Cápsula articular. Ligamento colateral medial. Ligamento colateral lateral. Ligamento cruzado anterior. Ligamento cruzado posterior. Menisco medial Menisco lateral

2. Extraarticular a. Cuadríceps: formados por los músculos vasto interno, vasto externo, cuadrado crural y recto anterior. Es el principal estabilizador y eje tensor de la rodilla. b. Rótula c. Músculos posteriores de la corva: isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso) isquioperoneos y tendón poplíteo. [1]

EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA RODILLA Situación radiológica. La rodilla tiene un valgo fisiológico de 7° radiológicamente. Un valor mayor de este valor es considerado un “valgo patológico” y el varo es fisiológico hasta los 3 años de edad. Al trazar en la radiografía una línea media (eje mecánico) del centro de la cabeza femoral, pasando por el centro de la rótula hasta el pie, normalmente pasa a nivel del segundo ortejo, forma el ángulo fisiológico de la rodilla. [12] Manual de traumatología y ortopedia

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El ángulo Q es el clínico y formado por una línea que va desde la espina iliaca antero superior al centro de la rótula y la línea que va desde el centro de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia y es utilizado para medir el alineamiento de las rodillas, es el ángulo de carga de la rodilla y es impreciso debido a los cambios en la masa musculares o apreciación. [7] Valores normales del ángulo Q: 5° a 15°

Si la rodilla se encuentra en hiperextensión hacia atrás se denomina Genurecurvatum.

Inspección. Debe efectuarse con el paciente de pie y sin zapatos, para establecer si existe una alineación adecuada. Se debe observar la alineación de ambas rodillas, incluyendo su forma, si hay aumento de volumen, presencia de cicatrices, así como los arcos de movimiento y pruebas de estabilidad articular. [12]


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Palpación. Se delimitan las siguientes estructuras óseas:      

Tendón patelar o rotuliano. Tubérculo anterior de la tibia. Meseta tibial lateral. Meseta tibial medial. Cóndilo lateral. Cóndilo medial.


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Arcos de movilidad de la rodilla La articulación de la rodilla tiene un brazo de palanca muy grande, por lo tanto solo cuenta con 2 arcos de movimiento: 

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Flexión: 120-125°. Está dada por los músculos isquiotibioperoneos (bíceps, semitendinoso, semimembranoso). Al ejercer flexión de la rótula entra en el surco intercondileo y no es posible desplazarla. Extensión: 0-5°. Si es mayor a 5° se considera como “Genurecurvatum”. La extensión está dada por el cuadríceps, los últimos 30° los da el vasto interno. Al extender la rodilla se pierde su articulación y por lo tanto la rótula no se mueve. Fisiológicamente cada rodilla tiene rotación interna y externa de 10°, en flexión de 90° y en extensión de 0°. [1]


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PATOLOGÍAS DE RÓTULA ARTROSIS PATELOFEMORAL Es un padecimiento degenerativo del cartílago articular, que se asocia a la tracción lateral del cuádriceps, lo que condiciona una distribución anormal de la tensión del cartílago articular, al presentarse este desequilibrio entre las cabezas del cuádriceps se produce una lateralización y subluxación de la patela, que crónicamente produce destrucción del cartílago articular. Se ha reportado que un 8% de las mujeres y 2% de los hombres de más de 55 años de edad presentan esta patología. [12]

Clasificación histológica:    

Tipo I: fisuras a nivel del cartílago, sin dolor, solo crepitación. Tipo II: fisuras que llegan al hueso subcondral, dolor leve. Tipo III: osteocondritis con dolor. Tipo IV: pérdida del cartílago articular y existe dolor intenso.

Los tipos I, II y III son reversibles. [12]

Etiología. Las alteraciones más comunes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Alteraciones de centraje. Hipoplasia del cóndilo lateral. Hipertrofia o acortamiento del retinaculo. Genu valgo. Osteofitos. Insuficiencia del vasto interno.

La insuficiencia del vasto interno es la etiología más común, se origina por la falta de actividad física, produciéndose una hipotrofia de los músculos que conforman el cuadríceps, principalmente del vasto interno. Al contraerse el vasto externo la rótula tiende a lateralizarse, puesto que este músculo es el más grande y fuerte de los cuadríceps. Por lo tanto, si el vasto interno es muy débil, no tiene la capacidad Manual de traumatología y ortopedia

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para compensar la fuerza del vasto externo y provocar la lateralización de la rótula. [12]

Cuadro clínico. 

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Dolor localizado principalmente en la parte externa de la rodilla, que se irradia hacia el muslo y pierna, exacerbándose con la actividad física, el cual disminuye con el reposo. Inflamación en la parte central de la rodilla, que es de mayor intensidad después del ejercicio. Crepitación, se intensifica al realizar actividad física. Sensación de inestabilidad al caminar. Sensación de plenitud en la corva ocasionada por el derrame sinovial.

Exploración física. 1.- Signo de Cepillo Se toma la rótula con el dedo índice y el pulgar, se talla en dirección craneocaudal y lateral como un cepillo. En condiciones normales de deslizamiento proporciona una sensación suave, si hay crepitación y en ocasiones despierta dolor o Manual de traumatología y ortopedia

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incomodidad se considera positivo. La crepitación se produce por el roce de la rótula con el cóndilo. [12]

2.- Signo de Escape Se coloca al paciente en posición dorsal, con la pierna cruzada o en extensión y con un dedo el explorador se baja la rótula, al realizar dicha maniobra, el paciente con artrosis patelofemoral experimenta una sensación de dolor, por lo que contrae el cuadríceps para evitarlo.

3.- Signo de Aprensión a la luxación Con un dedo se desliza la rótula desde la parte interna hasta la externa, si el paciente contrae el músculo cuadríceps por sensación de luxación, se considera positivo.

Diagnóstico   



Manifestaciones clínicas y exploración física. Radiografía axial 30°, 60° y 90°. Radiografía de ambas rodillas, AP, de pie y sin zapatos (alineación de rodilla). Radiografía lateral de ambas rodillas con flexión de 30° (abertura de rodilla).


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Tratamiento 

Antiinflamatorios  Fortalecimiento de vasto interno  Rehabilitación  Si no responde al tratamiento conservador, el tratamiento es quirúrgico, restaurando la superficie del cartílago dañado. Dependiendo del daño del cartílago y la patología que ocasiona la artrosis, será la maniobra quirúrgica a seguir.

PATOLOGÍAS DE RODILLA Mecanismo de lesión de la rodilla Valgo rotacional  Varo rotacional  Hiperextensión  Hiperflexión  Compuestos o mixtos 


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Dependiendo de la intensidad y severidad resultante del mecanismo de lesión se puede originar una o más de las siguientes alteraciones: Lesión ligamentaria  Desgarro capsular  Lesión de meniscos  Lesión condílea  Fractura 

LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR El ligamento cruzado anterior forma parte de los estabilizadores intraarticulares de la rodilla, pero no hay que olvidar que es extrasinovial. Su función radica en controlar el desplazamiento anterior de la tibia, estabilizando el plano anteromedial, todo esto en conjunto con la musculatura de la pierna y demás ligamentos, puntos que serán importantes recordar en la exploración ya que, por ejemplo, una persona con una gran masa muscular en la pierna puede presentar una buena estabilidad aunado a que tenga una lesión del ligamento cruzado anterior, ya que la inestabilidad es compensada por la fuerza muscular. La inserción del ligamento cruzado anterior (LCA) se encuentra, distalmente, en el área prespinal de la cara superior de la extremidad proximal de la tibia para terminar, proximalmente, en la porción posterior de la superficie interna del cóndilo femoral externo y está formado por numerosas fibras que absorben las solicitaciones de tensión durante el arco de movimiento de la rodilla. El LCA está formado por dos fascículos funcionalmente diferentes, un fascículo anteromedial (AM) y el posterolateral (PL). La terminología de AM y PL está en función de su inserción en la tibia y determinada por su tensión funcional en el movimiento de flexión de la rodilla, siendo la porción anteromedial la estabilizadora del cajón anterior, con la rodilla en flexión entre 0° y 90°. El fascículo PL se tensa en extensión y el AM lo hace en flexión.


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Mecanismo de lesión Puede ser en varo o por algún traumatismo de la región posterior de la rodilla en la zona de inserción. Con fines didácticos se pueden ordenar en cinco situaciones: 1. Mecanismo con rodilla en semiflexión, valgo forzado y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del ligamento colateral medial, ruptura meniscal interna y ruptura del LCA. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada “triada maligna de O’Donogue”.


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2. Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de LCA, luego una lesión de ligamento colateral lateral y ruptura meniscal interna o externa.

3. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocará una lesión del ligamento colateral medial y secundariamente una lesión del LCA o del ligamento cruzado posterior (LCP). 4. Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado que producirá una lesión de ligamento colateral lateral, de LCP y LCA.

5. En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de LCP, o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de LCA. 6. Pivote central. Se origina cuando al correr se cambia la dirección en rotación y presenta un bloqueo brusco de la rodilla.


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Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados:   

Esguince grado 1: Simple distensión del ligamento Esguince grado 2: Ruptura parcial del ligamento Esguince grado 3: Ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.

Es una ruptura del LCA, éste puede perder su función y acompañarse incluso de fractura y/o avulsión ósea. Es una de las lesiones más severas de la rodilla, ya que produce una inestabilidad importante, la cual puede llegar a ser incompatible con la vida cotidiana.

Cuadro clínico 1. Antecedente traumático 2. Datos de inestabilidad 3. Dolor intenso con sensación de crujido, aumenta con la actividad física y al extender la rodilla, disminuye a la flexión. 4. Hemartrosis (70% antes de 24 hrs.), es el síntoma principal, ya que la ruptura del LCA sangra la sinovial.

Exploración física Prueba de Lachman: Es considerada la maniobra patognomónica de la ruptura del LCA puesto que confirma o niega la lesión del mismo. Se sitúa al paciente en decúbito dorsal, se coloca la rodilla en flexión a 30° y en rotación neutra. Con una mano se sostiene firmemente el fémur y se tracciona de manera posterior, Manual de traumatología y ortopedia

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mientras que con la otra se aplica a la tibia proximal una fuerza en dirección anterior. (Es a 30° debido a que en esta posición ambos ligamentos [AM y PL] están tensos). Se considera positiva si hay desplazamiento de la tibia, el cual nos indica ruptura del LCA.

Maniobra de cajón anterior: Demuestra la inestabilidad del LCA. El paciente debe colocarse en decúbito supino, con la cadera a 45° y la rodilla en flexión de 90°. El pie descansa sobre la camilla y se puede sentar en este para evitar desplazamiento. Se colocarán los pulgares en la cara anterior de la interlinea articular de la rodilla a los lados de la tuberosidad anterior de la tibia y el resto de los dedos sobre las masas musculares de los gemelos. Ya en esta posición se tira de la pierna hacia sí mismo tratando de desplazar hacia delante.

Positivo: La tibia se proyecta hacia delante, bajo los cóndilos femorales. Negativo: No se observa ningún desplazamiento. Maniobra del desplazamiento del pivote: Para apreciar la insuficiencia del LCA se realiza esta prueba de desplazamiento del pivote. En tanto la rodilla es desplazada desde la flexión a la extensión se nota un resalto a los 30°, motivado por subluxación tibial anterior.


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DIAGNÓSTICO    

Antecedente traumático Manifestaciones clínicas Exploración física Ante la duda se puede solicitar una resonancia magnética

TRATAMIENTO 

Analgésicos/antiinflamatorios  Reposo  Aplicación de hielo en el sitio de lesión  Artrocentesis en caso de hemartrosis  Tratamiento quirúrgico: plasia del ligamento por artroscopia (de sustitución no inmediata)  Férula con duración de acuerdo al resultado quirúrgico  Terapia física postquirúrgica

LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR Discurre entre la cara posterior de la tibia, posterior a la eminencia intercondilea tibial, y la parte lateral (interior) del cóndilo femoral interno en la escotadura intercondilea, donde se inserta en un área con forma de semiluna. Tiene dos fascículos principales, uno anterolateral, que es el más grueso, y otro posteromedial. El LCP es un estabilizador primario de la rodilla, probablemente el ligamento más fuerte de la rodilla, y su función es limitar la translación posterior de la tibia con respecto al fémur. Además limita la rotación externa tibial y conjuntamente, con el LCA, son restrictores secundarios contra las fuerzas que desplazan la rodilla en valgo o varo, hacia adentro o hacia fuera. Estas funciones son más importantes con la rodilla en flexión. Esto es importante ya que en una lesión de ambos ligamentos cruzados (LCA y LCP), el más importante y el primero en reparar deberá ser el LCP, debido a que su daño causa una mayor inestabilidad. Manual de traumatología y ortopedia

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Las lesiones de este ligamento comprenden solo el 10%, las cuales pueden ser producidas por traumatismos que en ocasiones llegan a inmovilizar la extremidad.

CUADRO CLÍNICO Dolor en toda la rodilla por pinzamiento de estructuras por la inestabilidad que aumenta con actividad o apoyo y disminuye con reposo  Inflamación que aparece algunas horas después del traumatismo en toda la rodilla  Hemartrosis  Inestabilidad secundaria a la interrupción de la función  Si hay lesión de ambos ligamentos este es más importante que el anterior 

EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de cajón posterior: El paciente debe colocarse en decúbito supino, con la cadera a 45° y la rodilla en flexión de 90°, desplazamos la tibia hacia atrás y se apreciará traslación de la tibia sobre el fémur. Negativa: no se observa ningún desplazamiento Positiva: la tibia se hunde hacia adentro

TRATAMIENTO 

Analgésicos/antiinflamatorios  Reposo  Aplicación de hielo en el sitio de lesión  Tratamiento quirúrgico: En caso de una lesión de ambos ligamentos cruzados (LCA y LCP) el más importante es el LCP, ya que el daño de este causa una mayor inestabilidad.  Férula con duración de acuerdo al resultado quirúrgico  Terapia física postquirúrgica


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LESIÓN DE LIGAMENTOS COLATERALES MEDIAL Y LATERAL La lesión del ligamento colateral medial (LCM) es más común que la del ligamento colateral lateral (LCL), porque es más frecuente el traumatismo lateral produciendo un valgo forzado de la rodilla y por tanto una hiperextensión del LCM lesionándolo.

CUADRO CLÍNICO Antecedente traumático  Inestabilidad  Dolor en el compartimiento medial o lateral  Aumento de volumen localizado (edema)  Derrame sinovial (no siempre)  Suele asociarse a lesión del menisco interno  Se observa hiperlaxitud 

EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de bostezo: Consiste en tomar el tobillo con la mano tensándolo a 30° en flexión (punto donde más se extiende el ligamento) y se aplica fuerza en varo y valgo. Positivo: Se aprecia la abertura o bostezo del espacio medial o lateral respectivamente. Negativo: No se aprecia la abertura de estos espacios.


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CLASIFICACIÓN  

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Grado I o leve: Se produce elongación y desgarro de algunas fibras pero sin rotura, la articulación no pierde estabilidad. Grado II o grave: Implica la rotura del ligamento, pudiendo estar afectados el tendón del bíceps crural y la cintilla de Maissat; la articulación es inestable. Grado III o muy grave: Aquí también afectan a los ligamentos cruzados y en algunas ocasiones puede comprometerse el nervio ciático poplíteo externo; la articulación es muy inestable.

TRATAMIENTO   

Grado I: Conservador con yeso por 3 semanas. Grado II: Conservador, calza de yeso en muslo podálico alrededor de 1-4 semanas. Grado III. El tratamiento es quirúrgico dependiendo de lesión asociada.

DERRAME SINOVIAL En condiciones normales existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio articular que es producido por la membrana sinovial y sirve para nutrir el cartílago y actuar como lubricante con el objeto de disminuir el roce en la articulación y su desgaste. Cuando la acumulación de líquido es excesiva se produce derrame articular que provoca dolor y limitación de la movilidad. Este debe diferenciarse de la hinchazón o edema originado fuera de la articulación que suele ser más localizado, es de menos gravedad y puede estar causado por pequeños traumas, bursitis u otras cosas.

LÍQUIDO EN RODILLA INTRAARTICULAR

EXTRAARTICULAR

Rodilla en 30° de flexión

Rodilla extendida

Se encuentra rígida, sin movimiento

La puede mover o la puede no mover


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Signo del tempano

Con el paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior en extensión, una mano del examinador abraza con los dedos la parte inferior del muslo por encima del fondo del saco subcuadricipital, evitando así la contracción del cuadríceps y exprime el fondo de saco; la otra mano presiona las zonas laterales de la rótula con los dedos medio y pulgar; el índice se apoya sobre la rótula y presionándola se trata de llevarla contra los cóndilos femorales (choque rotuliano positivo). El líquido sinovial al flexionar la rodilla se traslada hacia la parte posterior por lo cual el paciente puede referir plenitud en la pantorrilla.

LESIÓN MENISCAL Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas, vasculares, de forma semilunar, con una sección transversal en forma de cuña, cuyo vértice o borde libre se dirige al centro de la articulación. Son dos uno interno y el otro externo, los cuales están interpuestos entre los cóndilos femorales y las superficies articulares tibiales. Funciones: 1. La más importante es la ESTABILIDAD: Intervienen en la transmisión de las cargas, mitigando las cargas que se transfieren al cartílago de la tibia y aumentando la estabilidad de la rodilla en cualquier punto de la flexoextensión. 2. Congruencia articular: los meniscos ponen en contacto la superficie plana de la tibia con la superficie redondeada del fémur. Estas superficies no podrían formar una articulación móvil si no fuera gracias a que los meniscos ponen en contacto las dos superficies articulares, que son tan diferentes (no encajan entre sí). 3. Soporte de la carga: los meniscos son estructuras “acolchonadas” que sirven como soporte para repartir la carga del cuerpo cuando estamos de pie, caminando o haciendo cualquier tipo de actividad. Manual de traumatología y ortopedia

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Tienen 3 caras:   

Superior: cóncava, en contacto con el cóndilo femoral. Externa: se fija la cápsula. Interior: es más aplanada y se adosa al platillo tibial.

Se encuentran adheridos a la periferia del platillo tibial mediante el ligamento meniscal. Aumentan la superficie articular de los platillos tibiales y la congruencia entre los cóndilos femorales y la tibia. Permiten una mejor distribución de la carga. Tienden a desplazarse hacia atrás en la flexión y hacia delante en la extensión; el menisco medial tiene menos movilidad que el menisco lateral. Cada uno posee una forma característica: el menisco medial es una media luna más gruesa en su parte posterior y el menisco lateral es una porción grande en un círculo pequeño; su grosor puede ser homogéneo. Ambos meniscos son más gruesos en la periferia y más delgados en su borde interno. Estos meniscos ayudan a la lubricación y a la nutrición a través del líquido sinovial que liberan las sinoviales al realizar movimientos de flexo-extensión y cargas y descargas de peso. [1] Son avasculares y cartilaginosos en sus 2/3 partes internas, y son vasculares y fibrosos en su tercera parte externa. [1] El menisco se nutre de vasos pequeños. [1]

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MENISCALES DE ACUERDO AL ÁREA AFECTADA: El menisco interno es el más lesionado y el desgarro transversal a nivel del tercio medio es más común en el menisco externo. [1] 1. Lesión del cuerno anterior [1] 2. Lesión del cuerno medial o cuerpo[1] 3. Lesión del cuerpo posterior[3] Manual de traumatología y ortopedia

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Cuerno posterior Cuerpo Cuerno anterior

CLASIFICACIÓN DE LESIONES MENISCALES DE ACUERDO A LA ZONA AFECTADA: [2] I. II. III.

Borde libre Zona de transición Zona externa (irrigada)

II

III

La compresión o lesión de los meniscos puede ser originado por diversos mecanismos de acción, dando como consecuencia la ruptura o cizallamiento de los mismos, acompañado o no de una lesión ligamentaria. [2]  

Si es varo se lesiona el comportamiento medial. Si es en valgo la lesión es en el compartimiento lateral.


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

La ruptura traumática en pacientes de edad y lesiones de los meniscos y del cartílago es por la degeneración meniscal. [2]

mecanismo :

varo forzado

valgo forzado

rotacion externa

rotacion interna

menisco interno

menisco externo


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CUADRO CLÍNICO:    

El paciente puede referir antecedente traumático reciente o inicio de las molestias desde hace tiempo relacionado a algún traumatismo. Refiere sensación de inestabilidad al caminar. Menciona chasquidos e incluso bloqueo al momento de flexionar y extender la rodilla. Sensación de pinzamiento que produce dolor. [1]

DIAGNÓSTICO: Antecedente traumático  Dolor en la interlinea articular correspondiente, según el menisco afectado, aumenta al pisar una superficie irregular  Inestabilidad por la pérdida de la función meniscal  Derrame sinovial horas después de la lesión  Crepitación  Bloqueo [2] 

Fase aguda   

Claudicación por el dolor Aumento de volumen Dolor a la presión digital en la rodilla [1]

EXPLORACIÓN FÍSICA 1.

Signo de Mc Murray Se flexiona la rodilla a 90°, colocando el dedo pulgar en la interlinea articular, medial o lateral y se toma el pie con la mano opuesta, realizando flexión y rotación interna o externa según sea el caso. Con esta maniobra el compartimiento medial o lateral se cierra, cuando hay lesión meniscal se produce un resalto del dedo, dicho resalto no siempre se acompaña de dolor. [1]


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TRATAMIENTO 

Prohibida la menisectomia a menos que sea imposible la reinserción o remodelación.  Sutura  Reinserción  Remodelación meniscal [3]

La zona libre no se sutura porque no hay proceso de ciatrización, en gente joven no se opera, se usa férula para inmovilizar por 3 semanas para que cicatrice. [3] Siempre debe de valorarse la posibilidad de lesión asociada de ligamentos de la rodilla, especialmente el LCM y el LCA en el caso de las lesiones del menisco medial. [3]


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TRIADA DESGRACIADA O MALIGNA DE O’DONOGHUE

Su mecanismo de lesión e spor abducción y rotación externa de la rodilla sobre el fémur y está conformada por: [1] 1. Ruptura del LCM 2. Daño del menisco medial 3. Ruptura del LCA

Esto quiere decir que cuando la tibia rota sobre el fémur hacia fuera, con la pierna en apoyo se produce la lesión. [1]

PLICA SINOVIAL La plica sinovial es un remanente del septum embriológico, que separaba la rodilla en tres compartimientos y que comienza a reabsorberse en el cuarto mes de vida intrauterina, permitiendo a la rodilla convertirse en una sola cavidad. La reabsorción incompleta de esta membrana da como resultado una Plica Sinovial Remanente. [4] Hay cuatro tipos de Plica Sinovial: [4] 1. Mediopatelar (52.4%) Se encuentran en la pared medial de la rodilla y desciende en forma oblicua y se inserta en el revestimiento sinovial del paquete adiposo infrarrotuliano (hasta la grasa de hoffa). 2. Suprapatelar (46.2%) Pliegue de la membrana sinovial que se extiende desde la parte inferior del tendón cuadricipital hasta el borde medial de la articulación de la rodilla. 3. Infrapatelar: es comúnmente llamado ligamento mucoso. Se origina en el surco intercondíleo del fémur y corre paralelo y por delante del LCA y se une a la grasa de hoffa.


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4. Lateral: es muy rara. Se origina en la pared lateral por encima del Hiato poplíteo hacia la gotera lateral y se une a la grasa de hoffa. La forma más común de plica es la medial y es vulnerable a los traumatismos directos cuando la rodilla está flexionada. Los traumatismos repetitivos o irritación pueden llevar a la inflamación y fibrosis de la plica. La fibrosis de la pica disminuye su elasticidad lo cual causa un impingement con la rótula o el cóndilo femoral. [5] Cuadro clínico Dolor o molestia en la rodilla  Bloqueo  Crepitación  Similar a lesión meniscal [5] 

Diagnóstico    

No hay antecedente traumático Exploración física Resonancia magnética Artroscopia [5]

TRATAMIENTO  

Cortar la plica a través de artroscopia Qx. Muchas veces con la sola incisión se corta la plica [5]


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Bibliografía: 1. Ortopedia y traumatología. Siberman, Fernando S. 2da Edición 2003. 2. Cirugía ortopédica y traumatología. Martinez Delgado. 2da Edición 2012. 3. Patóloga ortopédica y lesiones deportivas. Starkey/Brown. 2da Edición 2012. 4. Manual de ortopedia y traumatología. Fripo, Carlos A.N. 1er Edición electrónica 2010. 5. Determinación del equilibrio muscular del cuádriceps en la osteoartritis del compartimiento patelofemoral Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación. Torres Vázquez. 14. 2002. 6. Protocolo de valoración de la patología de la rodilla. SEMRGEN. Vol. 30. Num. 05 Mayo 2004. 7. Knee injuries: the role of the suprapatellar plica and suprapatellar bursa in stimulating internal derangement. G. Pipdin. CORR. Vol 74. P. 161-175. 1971. 8. Symptomatic Synovial Plicae of the Knee. The pathological medialplica: criteria of diagnosis and prognosis. RMP Sherman and RW Jackson. JBJS 71-B. p 351 1989. 9. Diagnosis and treatment of the plicae síndrome of the knee. Hardaker WT.et.al JBJS 62-A p 221-225. 1980. 10. The plica síndrome: a new perspective. HJ Broom and JP Fulkerson. Orthop Clin North Am. Vol 17 p 279-281. 1986. 11. Symptomatic sinovial plicae of the knee: results after arthroscopic resection. H. Hansen and S. Boe. Arch Orthop Trauma Surg. Vol. 108. 282-284. 1989. 12. Dr. Romo Cruz C.: Codo. En: Manual de Traumatología y Ortopedia 4° Edición. Ed; UJED Facultad de Medicina; Gómez Palacio, Durango.2014.


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TOBILLO


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TOBILLO La articulación del tobillo es de bisagra simple que recibe grandes cargas y normalmente permite el movimiento en un plano (flexión dorsal y flexión plantar), además puede producirse una rotación axial de hasta 18° del astrágalo en la mortaja tibial. Es una de las articulaciones más propensas a recibir traumatismos con las actividades diarias laborales, deportivas y recreativas. Las lesiones del tobillo son un problema común y de las múltiples patologías que pueden afectar a esta articulación centraremos nuestra atención a: esguinces y fracturas.

Anatomía La articulación del tobillo está constituida por una parte por el extremo distal de la tibia y del peroné, que articulándose entre sí conforman una sindesmosis y constituyen la mortaja que contiene, y por otra parte se encuentra constituido por el astrágalo. Articulaciones que conforman el tobillo:    

Tibioastragalina (maléolo medial)  estabilidad Peroneoastragalina (maléolo lateral) Tibioperonea distal (sindesmosis) Astragalocalcanea (subastragalina)  funcional

Superficies articulares 1. Extremidad Inferior de la tibia: a. Bóveda de la muesca (mortaja): Cóncava de adelante a atrás, cuadrangular, con su cresta anterosuperior roma y dos vertientes laterales. b. Maléolo interno: Superficie plana, triangular, base anterior. 2. Extremidad inferior del peroneo: a. Maléolo externo: Superficie plana, triangular, con convexidad vertical. 3. Cara superior del astrágalo (polea astragalina)


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a. Convexa de adelante a atrás, cóncava transversalmente, con una garganta media, dos vertientes (lateral y externa, más amplia y alta) y dos carillas articulares laterales. Todo cubierto por cartílago hialino [1]

Medios de unión 1. Cápsula articular: forma de manguito, inserción en los perímetros articulares, más compacta a los lados que en sus partes anterior y posterior, reforzada adelanta y atrás por haces fibrosos. 2. Ligamento lateral externo: tiene tres haces: peroneoastragalino anterior, peroneocalcaneo, peroneoastragalino posterior. El peroneoastragalino anterior es un refuerzo de la cápsula anterior del tobillo y es el que se rompe con más frecuencia. Aunque en bipedestación presenta una posición paralela al suelo, en flexión plantar se verticaliza y es la contención más importante para evitar la inversión del tobillo.

3. Ligamento lateral interno o deltoideo: es un haz ligamentoso muy potente que refuerza la estabilidad interna del tobillo, impide el desplazamiento del maléolo interno. Está constituido por dos planos:  El superficial o ligamento deltoideo (defarabeuf): es de forma triangulara con vértice posterior, que va del maléolo tibial y se


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

expande en la cara interna para fijarse en el escafoides y el borde libre del sustentaculum tali. El plano profundo: está constituido por un fascículo anterior que va desde el borde anterior del maléolo tibial al cuello del astrágalo y otro fascículo posterior al tubérculo interno de la cara posterior del astrágalo.

4. Ligamento sindesmal o sindesmosis: mantiene unidas las caras internas de ambos maléolos. En su porción anterior constituye el ligamento tibioperoneo anterior, que se continúa en una porción intraarticular y acaba en un ligamento tibioperoneo posterior. [1]


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Arcos de movimiento

La flexión dorsal depende de los músculos extensores y la flexión plantar de los músculos flexores del tobillo. [2]

M. FLEXORES M. EXTENSORES   



Tibial anterior Extensor largo de los dedos Extensor largo del dedo grueso Peroneo anterior

      


Sóleo Gastrocnemios Peroneo lateral corto Peroneo lateral largo Tibial posterior Flexor largo de los dedos Flexor largo del dedo grueso

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Patologías Esguinces El esguince de tobillo es la lesión provocada por una distorsión más allá de los límites fisiológicos a consecuencia de un movimiento forzado y brusco, sin que exista un desplazamiento óseo. El más frecuente es la lesión del ligamento lateral externo (LLE), de modo que el tratamiento será conservador o quirúrgico según sea la importancia de la lesión.

Mecanismo de lesión: 





Esguince externo: el más frecuente es una torsión del tobillo en inversión y flexión plantar que tensa el LLE. Si la tracción es muy fuerte puede afectar otros ligamentos y romper la cápsula anterior y la sindesmosis. En muchos deportes de equipo y salto, la lesión se produce en la recepción de un salto con un mal apoyo. Esguince interno o medial: la torsión en eversión, con ruptura del ligamento deltoideo, es más difícil debido a su gran consistencia y a que es un movimiento protegido por el tope del maléolo peroneo, el cual al ser más largo que el tibial se opone al desplazamiento lateral de la mortaja del tobillo. Mecanismos mixtos: que asocian varias posturas del pie produciendo lesiones en cualquiera de las estructuras de contención (anteriores, laterales y posteriores), llegando a afectar a los relieves óseos y producir desprendimientos y fracturas de maléolos, escafoides, etc.


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Clasificación de esguinces: 

Esguince de grado I: Lesión que ocurre por inversión y existe elongación de ligamentos. Dolor a nivel del seno tarsiano, el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mínimo, hay edema e inflamación leve, no existe inestabilidad mecánica y en la radiografía no hay lesión. Tratamiento: reposo, antiinflamatorios, analgésicos, hielo en las primeras 24 horas y después aplicar calor, tobillera elástica y férula de 8 a 10 días.



Esguince de grado II: Ruptura parcial de fibras del ligamento. Mayor dolor, equimosis, edema sobre estructuras afectadas, el paciente puede o no llegar al consultorio apoyando el pie. Generalmente existe aumento de volumen. Tratamiento: primero vendaje algodonoso de Robert Jones por 6 a 7 días y después una férula durante 8 a 10 días (prohibido apoyar, mantener reposo y colocar el pie en alto al acostarse); al retirar colocar una bota de yeso a 90° con un tacón de apoyo para que camine inmovilizando en escuadra durante dos semanas. Al finalizar rehabilitación.


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

Esguince grado III: Ruptura total del ligamento, hay mayor dolor, edema y equimosis severos, incapacidad para apoyar. Tratamiento: inmovilizar con una bota de yeso por 4 semanas y al finalizar dar rehabilitación (2 semanas sin apoyo y 2 semanas con apoyo). Vendaje de Robert Jones cuando hay edema y después la bota de yeso.

Si existe ruptura del ligamento deltoideo debe tratarse quirúrgicamente. Provoca un dolor intenso y se provoca con mecanismos mixtos. [3]

NOTA:    

El ligamento peroneoastragalino anterior es el que más frecuente se lastima. Nunca dejar sin inmovilizar los esguinces de grado II y grado III. La clínica dará el diagnóstico y será de utilidad para el tratamiento. Histológicamente el ligamento cicatriza en 6 semanas en personas con vida normal y 8 semanas en deportistas. [3]


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Fracturas En la actualidad los dos esquemas de clasificación más utilizados para describir las fracturas de tobillo son las de Lauge-Hansen y la de Willeneger y Weber, está última será la que se tomará en cuenta. [4]

Clasificación de Willeneger y Weber


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Clasificación según la sindesmosis



Tipo A o infrasindesmal: esta fractura se localiza en el peroné y se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis Hay indemnidad de los ligamento tibioperoneo inferiores, de la membrana interosea, asi como del ligamento deltoideo En la mayoría de los casos la fractura es transversa. Generalmente no hay un compromiso importante en la estabilidad del tobillo. Tratamiento: Reducción cerrada 100% conservador, pero si existe ruptura del ligamento deltoideo el tratamiento será quirúrgico. Puede ir acompañada de fractura del maléolo interno.


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 

Tipo B o transindesmal: Corresponde a una fractura espiroidea del peroné a nivel de la sindesmosis. El tratamiento consiste en valorar la calidad de la sindesmosis. Si está abierta el tratamiento será quirúrgico en el 50% de los casos, si está cerrada 50% conservador. Si existe duda del diagnóstico pedir radiografía con 20° de rotación interna y comparativas. Importante: valorar la integridad de la sindemosis. Puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibioperoneo inferior con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.


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 

Tipo C o suprasindesmal: Fractura del peroné por encima de la sindesmosis, la fractura puede encontrarse en el tercio inferior, en el tercio medio de la diáfisis o aún a nivel del cuello del peroné. Generalmente se compromete la estabilidad del tobillo. El estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna o articulaciones cercanas a la lesión El tratamiento es 100% quirúrgico por la ruptura de la sindesmosis Por regla general se asume que existe una apertura de la sindesmois , debido al mecanismo de lesión Se acompaña de fractura del maléolo interno


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o

La fractura de Maisonneuve es una forma especial de la clasificación de Weber tipo C en la que existe una fractura del cuello del peroné, al mismo tiempo se desgarran la sindesmosis y la membrana interósea entre la tibia y el peroné. El estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna o articulaciones cercanas de la lesión.(5)

NOTA:  La fractura del maléolo interno o medial de la tibia, su tratamiento será quirúrgico , porque es parte primordial de la estabilidad de la mortaja tibio-peronea-astragalina.  El objetivo del tratamiento es restablecer la estabilidad de la mortaja.  Las fracturas del tobillo pueden ser unimaleolares, bimaleolares (donde están comprometidos maléolo medial y lateral) y hasta trimaleolares (en donde participa el maléolo posterior).(1)


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Fractura bimaleolar: es una lesión que causa inestabilidad total del tobillo, por lo que deberá manejarse en forma quirúrgica. Ya no importa si es A de Weber, siempre es quirúrgico.

Fractura trimaleolar de Cotton: afecta el maléolo lateral, medial y posterior o tercer maléolo tibial. Se mide el fragmento fracturado, si es más del 25% total de tibia el tratamiento es quirúrgico.


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PIE


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Pie El pie es la estructura mecánica más compleja del cuerpo humano conformada por huesos, tendones, músculos y tejido conectivo. Cuando un hombre se encuentra de pie, la superficie de sus pies casi alcanza 300 cc y con eso tiene que soportar de 70 a 120 kg como promedio. Las estructuras del pie le permiten adaptarse a diferentes tipos de superficies siendo así el pie como una estructura esencial de la vida diaria.

Anatomía El pie está conformado por los siguientes huesos:       

Astrágalo Calcáneo Cuboides Escafoides Cuneiformes o cuñas (3) Metatarsianos Falanges (5 proximales, 4 mediales y 5 distales)

Las articulaciones del pie son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tibioastragalina Calcaneocuboidea Cuñocuboidea Subastragalina (astragalocalcánea) Cuboideoescafoidea Art. De Chopart o mediotarsiana Art. De Lisfranc o tarsometatarsiana

Para el estudio del pie este se divide en: 

Retropie: de la articulación de Chopart hacia atrás (normal: valgo 8-10°).


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 

Mediopie: entre la articulación de Chopart y Lisfranc. Antepie: De la articulación de Lisfranc hacia adelante.

Biomecánica: Los elementos del pie al relacionarse entre sí determinan una serie de puntos de referencia, ejes, ángulos, arcos y bóvedas. Lo más notorio del pie humano es la disposición de los huesos formando arcos, solución mecánica arquitectónica de gran eficacia para sostener el peso del cuerpo, tanto en posición estática como en marcha.

Estática del pie: El pie en reposo distribuye a manera de trípode las fuerzas que ejercen en el en 3 partes, creando un triángulo que va del calcáneo hacia el primer y quinto metatarsiano. En condiciones normales en una superficie completamente plana, el peso se distribuye cerca del 50% en el talón, pero cuando se usa algún tacón el peso se desplaza hacia adelante proporcionalmente a la altura del tacón. Así pues la cabeza del primer y quinto metatarsiano soportan 25% y 25% de las fuerzas. Según la teoría moderna la cabeza de los 5 metatarsianos participan en la distribución del peso que le corresponde a la parte distal del pie. Siendo 2/6 de la fuerza en el primer metatarsiano y 1/6 en los restantes. [6]


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Patologías del retropie Talalgias Es un dolor en el talón que se caracteriza por ser intenso y que se puede irradiar a la pantorrilla y producir claudicación. Puede ser unilateral o bilateral. Aumenta por las mañanas o cuando el paciente está sentado por tiempo prolongado y después cuando se pone de pie, el dolor es más intenso.

Causas: Son diversas pero la mayoría se debe a la irritación de la inserción de la fascia plantar en el calcáneo. Este tejido soporta el arco del pie y cuando su inserción se inflama puede desarrollarse una condición crónica, dolorosa e invalidante. Este síndrome denominado fascitis plantar, constituye una de las causas más frecuentes de dolor en el pie. La fascia es un tejido fibroso grueso y tenso situado en la planta del pie, se inserta en el calcáneo y se despliega hacia adelanta para anclarse en la base de los metatarsianos. La sobrecarga puede originar desgarros en su inserción posterior inflamando e irritando los elementos cercanos incluyendo el hueso. Puede ocasionar aparición de un espolón pero hay que recordar que este es un fenómeno secundario más no el origen del dolor.

1.-Apoficitis por tracción (Espolón Calcáneo) El arco longitudinal interno del pie tiene una “cuerda” formada por la fascia plantar que cuando se empieza a jalar el arco longitudinal interno hay inflamación, formación de hueso nuevo y exostosis. También puede haber casos en que se encuentre un espolón y este no de ninguna señal de dolor.


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Cuadro clínico: Dolor en el centro del talón, el cual al presionarlo aumenta; puede irradiar a la parte interna o externa del pie y por lo general al estimular la zona periférica del talón provoca una sensación de descanso o agradable. En etapas avanzadas el dolor es continuo, constante e incapacitante.

2.-Fascitis plantar La misma fascia puede tener inflamación por la tensión que presenta y por esto mismo es referida como dolor de la planta del pie. Cuadro clínico: dolor a la palpación, al hacer dorsiflexión forzada del pie y de los dedos, se tensa la fascia y provoca más dolor aún. Lo característico es que el dolor se presenta en el arco del pie y no en el talón. [7]

3.-Migración de la grasa plantar Es secundaria a inmovilización prolongada ya que el cojín de grasa de la planta del pie tiende a desaparecer cuando no se pisa con dicho pie. Exploración física: Por el desplazamiento de la grasa plantar, las cabezas metatarsales son palpables bajo la piel plantar. [7]

Tratamiento Para las 3 patologías es el mismo:   

Conservador: indicando zapatos con tacón de 1 pulgada o talonera de descarga. AINE’s y fomentos de agua caliente. Si no hay mejoría, infiltrar con esteroides o xilocaína.


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 

Rehabilitación en terapia física y reducción de peso. Puede ser quirúrgico pero no es recomendable ya que la lesión cicatrizal causa molestias y dolor.

Patologías del mediopie Pie plano Es la caída del arco longitudinal interno del pie plano valgo. Es una condición en la cual la mayor parte de la planta del pie se colapsa y queda en contacto con el suelo. También se le conoce como pie plano valgo.

Causas: 

Secuelas de fracturas



Barras metatarsianas



Hiperlaxitud ligamentaria



Idiopática en los niños



Parálisis muscular

Es una condición muy común en los bebes recién nacidos y niños que están empezando a caminar, el arco longitudinal no se ha desarrollado por lo tanto el pie plano es fisiológico. El arco se desarrolla a los 2 años 2 meses de edad y para la edad adulta la mayoría de las personas ya tiene un arco normal. La mayoría de los pies son flexibles y el arco aparece cuando la persona se para sobre las puntas de los dedos de los pies. El pie inflexible, rígido y doloroso puede estar asociado con condiciones patológicas de mayor atención. Muchas veces el pie plano no causa dolor u otros problemas. Puede estar asociado con la pronación, que es la inclinación hacia el interior del hueso del talón en relación con el eje central. Manual de traumatología y ortopedia

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Tipos Flexible: Doloroso/No doloroso 

Grado I: Mínimo arco longitudinal interno



Grado II: No existe arco



Grado III: En lugar de un arco se encuentra una protuberancia, es el astrágalo que se luxa y se cae conocido como “pie de lonche”.

Astrágalo vertical: Malformación congénita, es sintomático y su manejo es quirúrgico.

Rígido: Doloroso/No doloroso 

Puede ser congénito o adquieido



Es más común en el adulto

I


II

III

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Exploración física: En el tipo flexible cuando el pie está sin apoyo se puede observar el arco longitudinal interno y si se pone en apoyo el arco se pierde. En el tipo rígido no se modifica con la posición. En los niños de 2 años 2 meses el pie puede verse plano por la abundante grasa que presenta.

Cuadro clínico: 

Frecuentes caídas durante la infancia



No camina más de 3 o 4 cuadras porque se cansa



Refiere dolor en el pie y a veces hasta la rodilla



Cuando hay actividad física produce dolor



Aparece dolor más por la tarde o noche.


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Tratamiento: 

Para el pie idiopático del niño solo es necesario usar zapatos adecuados.



Fortalecimiento de los músculos intrínsecos del pie: caminar de puntas, de talón, ejercicios de flexión y extensión, caminar por arena y pasto. Hacerlo por 10-15 minutos diarios.



Uso de plantilla correctora de acuerdo a la necesidad.

Pie cavo Es una elevación excesiva del arco longitudinal interno que va desde los dedos del pie hasta el talón, esta patología es rara en niños y también se le conoce como pie cavo varo. Es mucho menos común que el pie plano y tiene mayor probabilidad de estar asociado a una condición ortopédica o neuromuscular que provoque cambios en el tono muscular. A diferencia del pie plano tiende a ser doloroso esta enfermedad puede causar incapacidad y tiene como característica que es muy difícil encontrar calzado apropiado. Se divide en: 

Grado I: Deja un fragmento de huella, arco profundo.



Grado II: Se ve unido el retropié con el antepie por una línea delgada.



Grado III: No se observa la unión del antepie con el retropié. I


II

II

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Tiende a desarrollarse más en las mujeres que normalmente usan zapatillas a diario y por todo el día. Aquí el pie cavo es varo y la carga se va hacia adelante, los músculos intrínsecos del pie se desestabilizan y los dedos toman forma de garra.


Dolor asociado con el hecho de caminar, permanecer de pie o correr.



La longitud del pie está acortada por el arco.



Dificultad para encontrar calzado adecuado.



Puede llegar a causar incapacidad.

Tratamiento: El calzado correcto puede llegar a aliviar el dolor, y mejorar los problemas con la marcha e incluye modificaciones ortopédicas en el calzado. Una plantilla con barra retrocapital para mejorar la carga del antepie. Disminuir el cavo con pantorrilla en antepie. El tratamiento puede llegar a ser quirúrgico.

Patologías del antepie Síndrome de Morton En este síndrome hay una caída del arco anterior y se asocia con pie cavo. Se produce porque la parábola de Leliévre se pierde y se apoya con la cabeza del 2° y 3er metatarsianos en lugar de con el 1er y 5º metatarsianos, lo que provoca la caída del arco anterior y formación de un callo. No debe confundirse con el neuroma de Morton (engrosamiento del nervio plantar).


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Dolor



Claudicación



Primer metatarsiano corto



Hipermovilidad del primer metatarsiano



Hiperqueratosis plantar en el arco anterior (callo)

Tratamiento: Usar una barra retrocapital de por vida, esto hace más alto el segundo y tercer metatarsianos y así elevan el arco anterior.

Halluxvalgus “juanetes” Se le conoce también como deformidad de falange proximal. Se presenta cuando el primer ortejo del pie excede su valgo fisiológico (varía de 5°-15°) ocasionando una protuberancia en el pie. Pueden ser congénitos o adquiridos y estos últimos son causados por el uso de calzados con punta

estrecha

y

tacón

alto

que

comprimen el primer dedo y lo empujan hacia el segundo dedo. La condición tiende a hacerse dolorosa a medida que el hueso y el saco lleno de líquido crecen, esto se presenta como inflamación y por lo tanto dolor. Es más común en las mujeres. Entre las causas congénitas de halluxvalgus está el metatarso primo varo.


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Cuadro clínico 

Dolor que aumenta con la presión



Protuberancia ósea

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Callosidades y enrojecimientos



Deformidad del pie

Tratamiento Antes de que comiencen los síntomas se debe de prevenir con calzado adecuado que tenga el suficiente espacio para los dedos, evitando así molestias y el tratamiento posterior. Para el tratamiento de la enfermedad se pueden usar plantillas de fieltro o goma para proteger el sitio de lesión y dispositivos para separar el primer y segundo dedos por la noche. Si el padecimiento avanza sin poder ser tratado se puede recurrir a la cirugía para eliminar la prominencia ósea y realinear el dedo (bunuinectomía). El tratamiento real es quirúrgico, pero solamente se opera cuando duele, no por estética. Porque si antes no dolía, ahora dolerá por la cicatriz.

Dedos en garra El pie en garra puede ser congénito o adquirido. En esta patología se presenta una insuficiencia del músculo tibial anterior por lo tanto los músculos extensores secundarios ayudan en la marcha. Otras causas son problemas en los nervios periféricos de la pierna o un problema en la médula espinal.


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Cuadro clínico 

Dolor

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Hiperqueratosis en el dorso de los dedos

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Generalmente se acompaña del síndrome de Morton

Tratamiento 

Levantar el arco anterior

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Mejorar condiciones del tibial anterior



Quirúrgico

Quinto dedo supraducto Presenta lo mismo que los dedos en garra, puede ser congénito o adquirido. El quinto dedo sube y rosa con el zapato.

Cuadro clínico 

Dolor



Hiperqueratosis en el dorso del dedo

Tratamiento: Quirúrgico: se realiza la técnica de Ruiz Mora que consiste en una plastia para el quinto dedo quitando la falange proximal.


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BIBLIOGRAFIA 1. Gutierrez, D. Q. (2013). Anatomía Humana. Editorial Porrua. 2. Silberman S. Fernando, V. O. (s.f.). Ortopedia y traumatología. Editorial Panamericana. 3. Cruz, D. C. (Agosto-Noviembre de 2014). Clase. (G. 7B, Entrevistador) 4. Sevilla. Cirugía de pie y tobillo. A. Carranza, JJ. Fernández, J. Reyes, G. Castillo, G. Alegrete. 5. Ortopedia, Walter B. Greene, Netter. MASSON, Carolina del Norte, 2007. 6. Dr. Vivian Gil García. Especialista en Medicina Física t Rehabilitación. ISCM Carlos J. Finlay. Camagüey. Cuba. 2010. Patologías Ortopédicas del pie y sus implicaciones biomecánicas. 7. Reumatología Clínica, Fascitis plantar, revisión del tratamiento basado en evidencias. Julio 2007.


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COLUMNA VERTEBRAL


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Generalidades También llamada raquis formada por la superposición de 33 o 34 vértebras de las cuales son 7 vértebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares y 4 - 5 coccígeas.

NOTA: Entre L5 y S1 es la zona con mayor fuerza de desplazamiento anterior.

Normalmente la columna vista de frente se observa recta; vista de lado vamos a observar a la columna cervical con lordosis, a la columna dorsal con cifosis y a la lumbar con lordosis. Principales causas de dolor: hiperlordosis lumbar (obesidad), escoliosis, acortamiento de una extremidad y trastornos propios de la columna. El principal problema de la columna vertebral es casi siempre la escoliosis y cifoscoliosis, que es una curvatura lateral de la columna, que se denomina izquierda o derecha según se encuentre la convexidad. Por ejemplo: escoliosis lumbar derecha, etc., según sea el caso. Manual de traumatología y ortopedia

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Los músculos anteriores del abdomen y los posteriores de la masa común ayudan a darle estabilidad a la columna y debe existir un equilibrio entre ambos, La debilidad de ellos da por resultado un aumento normal de la lordosis lumbar; este cambio postural produce dolor en la parte inferior de la espalda. Ésta situación se observa por ejemplo en embarazadas, donde la distención de la pared abdominal y el desplazamiento hacia adelante del centro de gravedad por el desarrollo del feto, modifican la posición de la pelvis y el raquis. La principal causa mecánica de escoliosis es por debilidad de los musculos anteriores del abdomen, siguiéndle la debilidad muscular y el acortamiento del miembro inferior.

Definición de escoliosis

Músculos anteriores del abdomen.

Columna vertebral

La definición actual de escoliosis es la de una deformidad de la columna vertebral en tres dimensiones, en donde en el plano coronal excede de 10 grados y el desplazamiento lateral de cuerpo vertebral cruza la línea media y regularmente se acompaña de algún grado de rotación. [1] Existen tres tipos de escoliosis: 1. Escoliosis congénita: debida a un problema en la formación de las vertebras o costillas fusionadas durante el desarrollo prenatal. 2. Escoliosis neuromuscular (mecánica): causada por problemas con control muscular deficiente, debilidad muscular, parálisis cerebral, distrofia muscular, espina bífida y poliomielitis. 3. Escoliosis idiopática: aparece una columna que previamente estaba derecha sin causa aparente. [2]


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En la escoliosis se genera primera una curva primaria, la cual es la curva patológica, es más grande y más estructurada (inmóvil); mientras que después se desarrolla una curva secundaria la cual es compensatoria. Para el diagnóstico se deben pedir radiografías dinámicas, con aumento de escoliosis derecha e izquierda.

Clasificación del dolor de espalda baja por categorías y diagnóstico diferencial. Mecánica (90%) No mecánica Enfermedad visceral Tensión Neoplasma musculoesquelética 1. Mieloma múltiple 1. Ligamento 2. Linfoma y leucemia 2. Músculo 3. Tumores de la médua espinal 3. Fascia 4. Tumores 4. Embarazo y dolor del retroperitoneales anillo pélvico posterior 5. Osteoma Hernia de disco Infección 1. Hernia del núcleo 1. Osteomielitis pulposo 2. Disquitis 2. Pinzamiento de los 3. Absceso epidural o paravertebral nervios que salen 4. Tuberculosis 5. Herpes Causas de dolor Artritis inflmatoria discogénico 1. Espondilitis anquilosante 1. Sustitución de tejido elástico por tejido 2. Espondilitis psoriásica fibroso 3. Sindrome de Reiter 2. Degeneración del 4. Enfermedad inflamatoria intestinal disco Degeneración facetaría Enfermedad de 1. Degeneración y Scheuermann (osteocondrosis) calcificación de la articulación facetaría 2. Disminución de la movilidad de la articulación facetaría

Enfermedad de los órganos pélvicos. 1. Prostitis 2. Endometriosis 3. Enfermedad inflamatoria crónica Enfermedad renal 1. Nefrolitiasis 2. Pielonefritis 3. Absceso perirrenal

Vascular 1. Aneurisma aórtico

Enfermedades gastrintestinales 1. Pancreatitis 2. Colecistitis 3. Ulcera penetrante

Estenosis espinal


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Espondilolistesis Escoliosis >25° Fractura osteoporótica [3]

EXPLORACION FISICA DE LA COLUMNA LUMBAR Inspección Se le pide al paciente que se desnude, mientras se observa la libertad de movimientos (pacientes con problema dorsal muestra rigidez). Observar si existe asimetría o desnivel de hombros, escapula y crestas iliacas, buscar algún dato clínico). Las zonas de enrojecimiento pueden ser indicio de infección y las manchas “café con leche”; alteraciones neurológicas u óseas. Los lipomas y marcas de nacimiento color vino tinto que se encuentran en la parte baja son indicios de espina bífida. [4]

Ritmo lumbopelvico Son los movimientos de la columna para mantener la posición erguida La postura es un reflejo de muchos trastornos espinales. Hay que observar si existen desniveles a la altura de los hombros, crestas iliacas y escoliosis; también vista lateral es de suma importancia. El ritmo lumbopelvico se estudia en cuatro fases: 1.- Al inclinar el tronco hacia delante, se produce la reversión de la curva lumbar, pasando de ser cóncava a ser casi lineal, reduciendo la lordosis. Esto sucede porque la musculatura paravertebral tira de L3 hacia arriba, mientras que la musculatura con inserción sacroiliaca se contrae y mantiene las vértebras L5, L4 y L3 estáticas, constituyendo L3 un punto de inflexión. [6] Manual de traumatología y ortopedia

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2.- Aumento del ángulo lumbrosacro, debido al enderezamiento de las vértebras y la rotación de la pelvis. 3.- Rotación de la pelvis a través de la articulación coxofemoral (cadera), en este movimiento se produce una cadena cinética cerrada, en la que la cabeza del fémur se establece como punto de apoyo fijo y el cotilo del hueso iliaco se desplaza sobre el mismo. Esto provoca que exista coaptación de la articulación coxofemoral, de manera que aumenta mucho la presión intraarticular. La pelvis se inclina hacia delante, al mismo tiempo se desplaza rotando y se va verticalizando progresivamente la base del sacro. 4.- Traslación anteroposterior de la pelvis. Poniendo como ejemplo la siguiente explicación: Péguese a una pared, juntando los talones, piernas y glúteo. Haga que alguien coloque una moneda en el suelo, entre las puntas de sus pies. Ahora agáchese a cogerla. Resultará imposible sin dar un paso o flexionar las piernas ¿Por qué? Por el ritmo lumbopelvico. [5]


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Palpación de los huesos Superficie posterior: se debe sentar detrás del paciente en un banco se colocan los dedos en las partes altas de las crestas iliacas y los pulgares sobre la línea media del dorso a nivel de la unión L4-L5 y hay que palpar el espacio entre las vertebras. Las apófisis espinosas L4 y L5 están por encima y por debajo de este espacio y nos sirven de punto de referencia para identificar las otras vertebras. [7] Apófisis espinosas: Ya identificadas las vertebras seguimos la línea media de estas que corresponden a las apófisis en busca de puntos dolorosos (fractura contractura). La ausencia de apófisis espinosas sacras o lumbares sugiere espina bífida. El hueso visibles o palpable entre una apófisis espinosa y otra indica espondilolistesis (desplazamiento de una vertebra sobre otra hacia delante, lo mas común L5 sobre S1 o L4 sobre L5). [7] Superficie posterior del cóccix: el cóccix doloroso (coccigidina) suele ser resultado de traumatismo directo, la única manera de palparlo por completo es por tacto rectal. Superficie anterior: para explorar al paciente lo colocamos en posición supina sobre las mesas de exploración, con las rodillas dobladas para aflojar los músculos abdominales. El ombligo se encuentra a nivel del espacio intervertebral L3- L4 (división de la arteria iliaca primitiva) por debajo de este nivel son palpables L4, L5 y S1, el promontorio es palpable si se colocan los dedos justamente por debajo del ombligo. [7]

Palpación de los tejidos blandos Se dividen en 5 zonas 1. Banda de la línea media 2. Cresta Iliaca 3. Espinas iliacas posteriores y superiores 4. Zona del ciático 5. Pared abdominal anterior y región inguinal Aquí le daremos suma importancia a la zona del nervio ciático por las diferentes manifestaciones que involucran a este nervio. Para palpar este nervio tenemos que localizar “el punto de emergencia del nervio ciático”, el cual es el punto med io que se encuentra entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor [7]


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PRUEBAS ESPECIALES. Prueba de Laségue. Es un teste hecho durante un examen físico para determinar si un paciente con lumbalgia (la prueba no es específica para esto; solo indica irritación o inflamación del nervio ciático), normalmente localizado en L5. El signo es positivo si la flexión provoca dolor. Con el paciente en decúbito supino sobre la mesa de exploración, el examinador levanta la pierna del paciente manteniéndola extendida. El grado al que puede ser elevada la pierna sin malestar o dolor varia, pero en condiciones normales el ángulo entre pierna y mesa mide 80°. Si la elevación de la pierna es dolorosa, debe establecer si la alteración patológica es por problemas del nervio ciático. Si el paciente experimenta dolor desde que la pierna esta en un ángulo de 45°, entonces el test es positivo y es probable que un disco herniado sea la causa del dolor. En la maniobra de Laségue contralateral se produce dolor radicular en la pierna enferma al elevar la pierna sana e indicara solo neuritis ciática. [8]

Prueba de Kerning. Se trata de una prueba que tiene como objeto estirar la medula espinal y reproducir el dolor. Se pide al paciente que se coloque en decúbito supino y hágalo poner ambas manos detrás de la cabeza para que hagaflexion forzada dela misma al torax. Se puede quejar de dolor en la región cervical, lumbar y en las Manual de traumatología y ortopedia

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piernas, indicando irritación meníngea, afeccion de las raíces nerviosas o irritación de la túnica de la duramadre.

Prueba de Milgram. Esta prueba tiene como objetivo comprobar la presencia de compromiso intratecal lumbar. Con el paciente en decúbito supino sobre la mesa de exploración, con los brazos cruzados sobre el pecho, manteniendo ambos miembros inferiores extendidos, se pide al paciente que los eleve a unos 20 cm desde la mesa y mantenga esta posición durante 30 segundos. Esta maniobra estira al psoas iliaco y a los músculos abdominales anteriores y aumenta la presión intratecal. Se considera positivo cuando el paciente no puede mantener esta posición, no puede levantar las piernas o a la aparición de dolor en la zona lumbar y cara posterior del muslo. Para realizar esta maniobra el paciente debe poseer una musculatura abdominal conveniente, ya que una debilidad abdominal favorece un incremento de la tensión lumbosacra, y en consecuencia una sensación molesta que no debe considerarse como positiva en el contexto de la prueba. El aumento de presión del canal medular se debe a una inestabilidad segmentaria. [8]

Prueba de Valsalva. Manteniendo la boca y la nariz cerradas pídale al paciente que haga esfuerzo como si tratara de evacuar el intestino. Esto también hace que aumente la presión intratecal. Si el esfuerzo le produce dolor en el dorso o en las piernas se debe al aumento de la presión por alguna alteración patológica que cause compresión medular. Manual de traumatología y ortopedia

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EXPLORACÓN NEUROLÓGICA. La exploración neurológica de la columna incluye también la exploración de toda la extremidad inferior, puesto que las alteraciones patológicas de la medula espinal o cola de caballo, como la hernia de disco, arrancamiento de las raíces nerviosas o tumores se manifiestan en la extremidad bajo la forma de alteración de los reflejos, la sensibilidad o de la fuerza muscular.

Sensibilidad alterada Se divide en 3 áreas y con abatelenguas y una aguja se va explorando la pierna para valorarla, este examen debe ser comparativo. Las alteraciones encontradas frecuentemente comprenden: Parestesias: Sensación subjetiva experimentada con entumecimiento, hormigueo o sensación de pinchazos. Disestesias: No hay sensación exacta de la pierna Anestesia: Ausencia de sensación normal, especialmente de la sensibilidad del dolor. Etiología: compresión que impida salir la sensibilidad del nervio [8]

Niveles neurológicos de D12, L1, L2 y L3. Como no poseen reflejos individuales, solo se pueden valorar por pruebas musculares y sensitivas.

Pruebas musculares. Psoasilíaco: Nervios que salen de L1, L2 y L3. Para someterlo a prueba, haga que el paciente se siente en el borde de la mesa de exploración con las piernas colgando. Estabilice la pelvis con una mano sobre la creta ilíaca y pídale que eleve el muslo. Ahora coloque su mano sobre la rodilla y pídale que vuelva a elevar el muslo mientras aplica resistencia y repita la prueba con el lado opuesto para comparar. [8] Manual de traumatología y ortopedia

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Pruebas sensitivas: Los nervios que salen de L1, L2 y L3 proporcionan sensibilidad sobre la región anterior del muslo entre el ligamento inguinal y la articulación de la rodilla. El dermatoma L1, es una banda oblicua sobre la porción anterosuperior del muslo, debajo del ligamento inguinal. El dermatoma L3 es una banda oblicua sobre la parte anterior del muslo, por encima de la rótula. El dermatoma L2 se encuentra entre las 2 bandas anteriores, justamente a la mitad del muslo.[9]

Niveles neurológicos L2, L3, L4 Pruebas musculares 



Cuadriceps, Nervio Crural, L2-L4 Acción: El cuadriceps extiende la articulación de la rodilla, y la porción del recto anterior (biarticular) flexiona la articulación de la cadera. Exploración: Paciente en sedestación con las rodillas en el borde de la mesa y agarrándose con las manos a la mesa. Mantenemos el muslo firmemente apoyado sobre la mesa. Pedimos la extensión de la rodilla sin rotación del muslo. Para ejercer resistencia hacemos presión contra la pierna por encima del tobillo en dirección a la flexión. Debilidad: Se altera la función de subir y bajar escaleras o la deambulación sobre un plano inclinado. Así como la acción de levantarse desde la sedestación y de sentarse. Además, la marcha con un cuádriceps débil requiere que le paciente fije la articulación de la rodilla por medio de una hiperextensión discreta.[10] Grupo Aductor de la cadera, Nervio obturador, L2-L4


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Nervio Obturador: Su acción es rotación externa y flexión de cadera. Inerva a: 1) Adductor menor. 2) Adductor mediano. 3) Recto interno. 4) Adductor mayor (inervación compartida con el N. Ciático) 5) Pectíneo (compartido con el crural) 6) Obturador externo. Acción: Todos los músculos citados producen la aducción de la articulación de la cadera. Además, el pectíneo, Aductor largo y aductor menor flexionan la cadera. El Recto interno es también flexor y rotador interno de la articulación de la rodilla. Examen de los adductores en conjunto: Paciente en decúbito lateral derecho para la exploración de los adductores derechos y viceversa. Cuerpo en línea recta, con las piernas y la columna lumbar alineadas. Nosotros mantenemos la pierna superior en abducción. Pedimos una adducción del MI hacia arriba, separándola de la mesa, sin rotación, flexión ni extensión de la cadera, así como tampoco inclinación de la pelvis. Para ofrecer resistencia ejercemos presión contra la cara interna del MI de abajo. La resistencia la haremos por encima de la rodilla para evitar tensión del LLI de la rodilla.[10]

Pruebas de Reflejos 

Reflejo Rutuliano Reflejo rotuliano o patelar: Es un reflejo tendinoso profundo mediado principalmente por la raíz nerviosa L4 y secundario con L2 y L3. Determina la integridad del Nervio Crural. Se explora con el paciente sentado o acostado con la rodilla flexionada y relajada. Se percute el tendón del cuádriceps femoral inmediatamente debajo de la rótula; se espera la extensión de la rodilla con contracción del cuádriceps. Se lleva a cabo generalmente con el paciente sentado y el muslo apoyado sobre el contralateral o las piernas colgando libremente.


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Estando el paciente en decúbito supino se puede usar dos métodos, el primero consiste en sostener ambas rodillas juntas y posteriormente percutir el tendón rotuliano, explorando un reflejo y después el otro de forma repetida, lo cual permite estimar pequeñas diferencias; sin embargo sostener ambas piernas resulta incómodo en ocasiones para el clínico por lo que una opción válida es en la que el brazo del examinador se apoya en la pierna opuesta.[9][10]

Pruebas de la Sensibilidad El dermatoma L4 cubre el lado medial de la pierna. La rodilla representa la división entre L3 Y L4. En la pierna, la cresta tibial es la línea de división entre L4 y L5

Niveles Neurológicos L5 Pruebas Musculares Nervio tibial anterior, L5 Inerva a: 1) Tibial anterior. 2) Extensor largo del dedo gordo. 3) Extensor común de los dedos. 4) Extensor corto de los dedos o músculo pedio. 

1) Tibial anterior: Acción: Flexión dorsal de la articulación del tobillo y ayuda a la inversión. Exploración: Paciente en decúbito supino o sedestación, con la rodilla en flexión si existe Manual de traumatología y ortopedia

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retracción de gemelos. Nosotros sostenemos la pierna inmediatamente por encima dela articulación del tobillo. Pedimos una flexión dorsal de la articulación del tobillo con una inversión del pie pero sin permitir que haga una extensión del dedo gordo “Como si caminara de talones”. La resistencia la ejercemos haciendo presión sobre el borde interno de la superficie dorsal del pie, en dirección a la flexión plantar de la articulación del tobillo y de la eversión del pie. Debilidad: Existe una disminución de la capacidad de flexión dorsal de la articulación del tobillo con inversión del pie. La lesión del tibial anterior es suficiente para que se produzca un pie caído.[10] 2) Extensor largo del dedo gordo:

Acción: Extiende la articulación metatarsofalángica e interfalángica del dedo gordo. Ayuda a la inversión del pie y a la flexión dorsal de la articulación del tobillo. Para someterlo a prueba, coloque el pulgar sobre la superficie dorsal del pie de modo que deba hacer dorsiflexión con el dedo gordo para que pueda alcanzar su pulgar. Opóngase a este movimiento haciendo presión sobre el lecho ungueal del dedo gordo.[9] 3) Extensor común de los dedos del pie y extensor corto de los dedos del pie: Extensor largo de los dedos: Acción: Extiende las articulaciones metatarsofalángicas y ayuda a la extensión de las articulaciones interfalángicas del 2º al 5º dedos. Ayuda a la flexión dorsal de la articulación del tobillo y a la eversión del pie. Pedio o extensor corto de los dedos:

Extiende las articulaciones Acción: metatarsofalángicas del 1º al 4º dedos y ayuda en la extensión de las articulaciones interfalángicas del 2º, 3º y 4º dedos. Exploración: Los extensores largo y corto de los dedos se exploran en conjunto. Paciente en decúbito supino o sedestación. Nosotros estabilizamos el pie en ligera flexión plantar. Pedimos una extensión de todas las articulaciones del 2º al Manual de traumatología y ortopedia

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5º dedo. Nosotros ejercemos la resistencia haciendo presión contra la superficie dorsal de los dedos en dirección a la flexión.[10] 



Peroneos lateral largo y corto: Nervio musculocutáneo de la pierna, L5. Para someter a prueba los peroneos, sujete el tobillo del paciente y pídale que haga flexión plantar y eversión del pie, y opóngase a su movimiento haciendo presión contra la cabeza del quinto metatarsiano.[9]

Glúteo Medio: Nervio glúteo superior, L5 Para someterlo a prueba, haga que el paciente se coloque en decúbito lateral conforme estabiliza la pelvis con su mano. Pídale que haga abducción con la pierna mientras aplica resistencia a nivel de la articulación de la rodilla.[9]

Nivel Neurológico S1 Pruebas musculares 

Gemelos, sóleo y delgado plantar: Nervio ciático poplíteo interno, S1 Y S2 Gemelos: Acción: Los gemelos son biarticulares: flexionan la articulación del tobillo y ayudan a la flexión de la rodilla. Sóleo: Acción: Flexión plantar de la articulación del tobillo. Exploración analítica del sóleo: Paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90º o más para anular la acción de los gemelos. Nosotros


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sostenemos la pierna proximal a la articulación del tobillo. Pedimos una flexión plantar de la articulación del tobillo sin inversión ni eversión del pie. Para hacer resistencia ejercemos presión contra el calcáneo en dirección a la flexión dorsal del pie. Delgado plantar: Acción: Los gemelos y el plantar flexionan la articulación del tobillo y ayudan a la flexión de la articulación de la rodilla. Test para los flexores plantares de tobillo (gemelos, sóleo y delgado plantar): Paciente en bipedestación (el paciente puede apoyarse suavemente con una mano sobre la mesa pero no debe cargar el peso sobre la mano).El paciente se coloca de puntillas completando la amplitud de flexión plantar. La inclinación del cuerpo hacia delante y la flexión de rodilla son pruebas evidentes de la debilidad de estos músculos.[10] Después pídale que salte varias veces sobre los cojinetes de los metatarsianos, primero con un pie y luego con el otro para forzar a los músculos a cargar mayor peso. Si cae con el pie plano en el suelo, indica debilidad de los músculos de la pantorrilla. [9]

Pruebas de los reflejos Reflejo del tendón de Aquiles Reflejo tendinoso profundo llevado a cabo por los gemelos y el sóleo. Para explorar éste reflejo pida al paciente se coloque en el borde de la mesa de exploración con las piernas colgando, estire el tendón llevando el pie a dorsiflexión suave, de un golpe con el martillo de exploración en el tendón para inducir la reacción de flexión plantar involuntaria súbita del pie. Existen métodos alternativos adecuados para el estado en el que se encuentre el paciente: 

Si se encuentra el paciente encamado: cruce la pierna sujeta a la prueba sobre la rodilla opuesta de modo que quede libre la articulación del tobillo.


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

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Lleve el pie a dorsiflexión ligera y de un golpe sobre el tendón con el martillo de exploración. Si se encuentra el paciente en posición prona: Se le pide que haga flexión de la rodilla a 90° y se lleva el pie a dorsiflexión ligera, de un golpe sobre el tendón. Si se encuentra la articulación del tobillo tumefactada o si el dolor es muy intenso para golpear directamente el tendón: pida al paciente se coloque en posición prona con el tobillo sobre el borde de la cama, haga presión sobre el cojinete del metatarsiano del paciente con los dedos para efectuar dorsiflexión y golpéelos con el martillo. [8]


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Prueba sensitiva El dermatoma S1 cubre al maléolo lateral, la superficie plantar y lateral del pie. [11]

Niveles neurológicos S2, S3 y S4 Los nervios que salen de estas raíces son los nervios principales de la vejiga y de los músculos intrínsecos del pie, por lo que los problemas neurológicos que afectan a la vejiga suelen tener efecto visible en los músculos intrínsecos de los dedos del pie. No existen reflejos profundos para estos niveles. [11]

Pruebas sensitivas Los dermatomas que rodena al ano están distribuidos en 3 anillos concéntricos:   

S2: anillo exterior. S3: anillo medio. S4 y S5: anillo interior. [11]

Exploración de músculos para ver las raíces que están comprimidas: Psoas ilíaco

Valora L1 a L3

Cuadriceps Tibial Anterior Extensor común de los dedos del pie Peroneos Triceps Sural Flexor común de los dedos del pie [12]

Valora L3 y L4 Valora L5 Valora L5


Valora S1 Valora S1 Valora S1

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Neurología de la extremidad inferior Dermatoma Sensibilidad

Motilidad

Reflejo

L1

Pliegue ingunal

Psoasilíaco

L2

Cara anterointerna del Psoasilíaco muslo

L3

Región anterior de la Cuádriceps rodilla

Rotuliano

L4

Cara interna del pie y Tibial anterior tobillo

Rotuliano

L5

Cara anteroexterna de Extensor propio del 1° pierna y dorso del pie. dedo Extensor de los dedos Glúteo medio

Tibial posterior Gemelo interno

S1

Cara posterior de la Gemelos y sóleo pierna, planta y borde Perineos externo. Glúteo mayor

Aquileo

S2

Cara posterior del muslo y hueco poplíteo

[11] [12]

Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son: L4

Motor

Inversión del pie

Sensibilidad en cara media del pie.

L5

Motor

Extensor del primer ortejo del pie

Sensibilidad en anterior del pie


la

cara

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S1

Motor

Eversión del pie

Sensibilidad en la cara lateral del pie

[12]

Reflejos patológicos Los reflejos patológicos son también reflejos superficiales, puesto que también son mediados por el sistema nervioso central, sin embargo, la importancia de su existencia o su falta indica lo contrario que los reflejos superficiales normales. La presencia de un reflejo patológico indica lesión de neurona motora superior y su falta muestra integridad, en tanto que, en los reflejos superficiales normales, la existencia del reflejo indica integridad y la falta muestra lesión de neuroma motora superior.

Prueba de Babinski Deslice la punta de un instrumento afilado por la superficie plantar del pie desde el calcáneo, a lo largo del borde lateral hasta la porción distal del segmento anterior del pie. Cuando es positivo el dedo gordo se extiende mientras los demás dedos entran en flexión plantar y se separan. [8] [11]


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Prueba de Oppenheim Deslice la uña de uno de sus dedos por la cresta tibial. En condiciones anormales la reacción será la misma que la prueba de babinski. [8]


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BIBLIOGRAFIA [1]Online Etymology Dictionary. Douglas Harper, Historian. Accesed 27, December 2008 [2]Lonstein JE; Idiopatic Scoliosis. IN: Lonstein JE, Bradforn DS, Winter RB, Ogilive J, eds. Moe [3]Evaluation and Diagnosis of low back pain. Primary Care: Clinics in Office Practice – volume 39, Issue 3(September 2012) –Copyright 2012 W. B. [4] Marketos SG, Skiadas P. Hipocrates. The father of spine surgery, Spne (Phila Pa 1976) 1999; 24 (13) [5] Evaluation and diagnosis of low back pain. Primary Care; clinics in office practice – volumen 39, Issue 3 (september 2012) – Copyright 2012 W. B. Saunders Company . about this clinic add clinics issue Alert [6] Lonstein JE. Idiopatic Scoliosis IN: Lonstein JE, Bradforn DS, Winter RB, Ogilvie J, eds. Moe’s [7] Suros, J, Suros A (1998) Semiologia medica y técnica exploratoria. Septima Edicion. Editoral Masson. Barcelona España [8] Surós Batlló, Antonio, Surós Batlló Juan: Ciática radicular, Exploración de la coordinación y fuerza muscular. En: Semiología Médica y Técnica Exploratoria. 8ª Edición, ElsevierMasson. Páginas 774, 788-799, 814-816. [9] François Ricard Tratamiento osteopático de las lumbalgias y lumbociáticas por hernias discales. Editorial Medica Panamericana; España Octubre 2003; pp 365-378 [10] Francisco Javier Fernández Rego; Exploración Neurológica del miembro inferior; FISIOTERAPIA ESPECIAL: PATOLOGÍAS DEL SISTEMA NERVIOSO [05/06]; Departamento de Fisioterapia. Universidad de Murcia. [11] Moore K. L.; Dalley A. F.; Agur A. M.: Fascia, vasos y nervios cutáneos del miembro inferior. En Anatomía con orientación clínica. Moore K. L.; Dalley A. F.; Agur A. M. eds; Panamericana Ed. Quinta edición. Mexico. pp 577-587. [12] Izquierdo Rojo J. M.; Barbera Alacreu J.: Descripción de los síndromes causados por diferentes lesiones radiculares. En Lecciones de neurocirugía. Izquierdo Rojo J. M.; Barbera Alacreu J. eds; Universidad de Oviedo Ed. Primera edición. España. pp 121,122.


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CLASIFICACIÓN DE SALTER Y HARRIS


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EPIFISIOLISIS La FISIS o CARTILAGO DE CRECIMIENTO está localizada entre la metáfisis y la epífisis de los huesos largos de los niños, a partir de los cuales se realiza su crecimiento. La región de la formación ósea en el centro del cuerpo o DIÁFISIS de un hueso largo se llama CENTRO DE OSIFICACIÓN PRIMARIO. Al nacer, los cuerpos o diáfisis se osifican en gran parte, pero casi todos los extremos o EPÍFISIS aún son cartilaginosos. La mayor parte de los CENTROS DE OSIFICACIÓN SECUNDARIOS aparecen en las epífisis durante los primeros años después del nacimiento. Las células del cartílago epifisiario se hipertrofian y hay invasión del tejido conjuntivo vascular. La osificación se disemina en todas las direcciones y sólo permanecen cartilaginosos los cartílagos articulares y una placa transversal de cartílago, la PLACA EPIFISIARIA DE CARTÍLAGO (o fisis). Al concluir el crecimiento, la placa es reemplazada por hueso esponjoso; se unen las epífisis y las diáfisis y cesa el alargamiento del hueso. En casi todos los huesos ésta fusión tiene lugar alrededor de los 20 años. [1]


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COMPONENTE CARTILAGINOSO: 

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Zona de crecimiento: es la capa más próxima a la epífisis. Es la zona potencialmente más proliferativa, y está formada por: Células germinales: zona de reservorio de gran capacidad de o crecimiento. proliferativas: las mitosis sucesivas que sufren van o Células empujando a las células para que se dispongan en columnas. Células en empalizada: columnas de células separadas por tabiques o de sustancia fundamental. Zona de cartílago de transformación: vemos tres zonas: Hipertrófica: las células maduran y aumentan de tamaño. Son o metabólicamente activas. Se observan como en “pila de monedas”. o Degenerativa: los tabiques se van adelgazando y los condrocitos degeneran y mueren. casi ha desaparecido la matriz de los tabiques o Calcificada: intercelulares y se depositan sales de calcio. Zona de osificación: las lagunas de los condrocitos aumentan de tamaño y son invadidas por capilares (entrada vascular) y osteoblastos, que depositan matriz ósea (osteogénesis). [3]


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LESIONES DE LA PLACA EPIFISIARIA La epifisiolisis es un término médico que se refiere a una fractura del cartílago de crecimiento o fisis de un hueso largo. El cartílago de crecimiento, ubicado entre la epífisis y la metáfisis del hueso y constituido por células cartilaginosas que están estratificadas de manera muy precisa, responsables del crecimiento en longitud del hueso. Una vez finalizado el crecimiento, la zona se osifica desapareciendo el cartílago. Entre un 15% al 25% de las fracturas de la infancia se tratan de fracturas que afectan al cartílago fisiario de crecimiento. La fractura puede ir recorriendo o cruzar dicha estructura, provocando como resultado la separación de una parte o la totalidad de la epífisis de la metáfisis. [1]

CLASIFICACIÓN DE SALTER Y HARRIS Ésta clasificación es la más empleada por su sencillez y porque permite incluir la inmensa mayoría de las fracturas fisiarias. Está basada en el mecanismo de la lesión y la relación entre el trazo de fractura con las células en crecimiento de la placa epifisaria y está también relacionada con el pronóstico con respecto al crecimiento. Existen cinco tipos o grados:

GRADO 1 Epifisiolisis pura. Existe una separación completa de la epífisis con respecto a la metáfisis sin fractura ósea. La línea de fractura suele afectar a la zona hipertrófica, quedando la zona de reserva germinal y proliferativa con la epífisis, asegurando el crecimiento longitudinal del hueso. Este tipo de lesión, causada por una fuerza cizallante o por avulsión, es más frecuente en el momento del parto y durante la primera infancia, cuando la placa epifisaria es relativamente gruesa. A causa de la ausencia de desplazamiento el diagnóstico radiológico puede ser muy complicado, siendo el único signo un ligero ensanchamiento en la fisis, por lo que el diagnóstico clínico tiene gran importancia.

Tratamiento: Es 100% conservador, la sintomatología depende del sitio y del mecanismo de lesión. Suele acompañarse de inflamación, dolor súbito e incapacitante, con limitación de los movimientos pasivos y activos. La reducción cerrada es lo más fácil porque la inserción perióstica permanece intacta alrededor de la mayor parte de la circunferencia. El pronóstico es bueno. A veces en la Manual de traumatología y ortopedia

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radiografía no se puede diferenciar claramente por eso siempre hay que inmovilizar cuando haya dolor y antecedente de caída. [1] [2]

GRADO 2 Es el tipo más común, el trazo de fractura se extiende a lo largo de la placa epifisaria, para luego discurrir hacia la metáfisis, originando el familiar fragmento metafisario triangular, a veces referido como signo de Thurston Holland. La línea de fractura se sitúa también en la zona hipertrófica, sin embargo, ésta línea cambia la dirección y se propaga por la metáfisis. El periostio es arrancado en el lado convexo de la angulación, pero permanece integro en el lado cóncavo, es decir, en el lado donde se encuentra el fragmento metafisario. Las células en crecimiento de la placa epifisaria permanecen con la epífisis y, por tanto, el pronóstico es, casi siempre, excelente con respecto al crecimiento y sin afectar el aporte vascular a la epífisis. Este tipo de lesión ocurre en niños por encima de los 10 años y es el resultado de una lesión cizallante o por avulsión.

Tratamiento: la reducción cerrada es fácil de obtener y mantener. La bisagra perióstica y el fragmento metafisiario evita que se produzca una corrección excesiva en el momento de la reducción. El pronóstico en cuanto al crecimiento es bueno siempre y cuando el aporte sanguíneo a la epífisis esté intacto. [1] [2] Manual de traumatología y ortopedia

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GRADO 3 Es poco frecuente. La fractura es intraarticular, discurre desde la superficie articular a la zona lesionada de la placa epifisaria, para luego avanzar a lo largo de la placa hasta la periferia. Se ve afectada la fisis y toda la epífisis. Normalmente ocurre en niños en edades avanzadas cercanos al final del crecimiento esquelético, por lo que el pronóstico de crecimiento futuro resulta generalmente bueno y el hecho de que se dé en éste rango de edad minimiza las posibilidades de alteración del crecimiento.


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Tratamiento: La cirugía es necesaria porque son intraarticulares y hay que restablecer la congruencia articular o cuando son fracturas de codo y los músculos epicondíleos por la fuerza pueden rotar el fragmento. Es necesario abrir y volver a colocar en posición el fragmento. Las perspectivas para el crecimiento o el pronóstico son buenas si el suministro de sangre al separarse de la epífisis sigue intacta, si la fractura no es desplazada, y en caso de que no se forme un puente de hueso nuevo en el lugar de la fractura. [1] [2]

GRADO 4 La fractura, que también es intraarticular, se extiende desde la superficie articular a través de la epífisis, cruza todo el espesor de la placa epifisaria y una porción metafisaria, quedando la epífisis dividida por completo, dañado la capa germinal, por lo que se trata de una lesión grave debido a que existe riesgo de secuelas en el cartílago de crecimiento y en el articular.

Tratamiento: La cirugía siempre es necesaria para restaurar la superficie articular a la normalidad y ajustarla perfectamente a la palca de crecimiento. A menos que se logre una alineación perfecta y esa alineación se mantenga durante la cicatrización. El pronóstico para el crecimiento normal es pobre. [1] [2]


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GRADO 5 Es un tipo de lesión relativamente infrecuente, consecuencia de una fuerza de aplastamiento importante aplicada a través de la epífisis a una área de la placa epifisaria, la capa germinal, con lo que se produce una alteración del crecimiento por daño fisiario.

Tratamiento: siempre deja secuelas. Para realizar el diagnóstico hay que hacer una radiografía comparativa (aunque por lo general la tipo I y V no se visualizan por radiografía), después para poder saber si se trata de una fractura de éste tipo se realiza una TAC lineal comparativa, ésta lesión es poco frecuente y se produce cuando el extremo del hueso es aplastado y la placa de crecimiento se comprime, debe de evitarse la carga del peso corporal por al menos 3 semanas para evitar una mayor compresión en la placa epifisiaria. El pronóstico es malo ya que el retraso prematuro en el crecimiento es casi inevitable. [1] [2]


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ETIOLOGÍA: Las fracturas de la placa de crecimiento ocurren dos veces más frecuentemente en varones que en las niñas, porque los cuerpos de las niñas maduran a una edad más temprana que los varones. Como resultado, sus huesos terminan de crecer antes, y sus placas de crecimiento se sustituirán por un hueso más fuerte y sólido. Un tercio de todas las lesiones de la placa de crecimiento se producen en las competencias deportivas como futbol, baloncesto o gimnasia, mientras que alrededor del 20 por ciento de las epifisiolisis ocurren como resultado de actividades recreativas, como andar en bicicleta, pasear en tríneo, esquiar o patinar. [1]

DIAGNOSTICO: Después de investigar sobre cómo se produjeron las lesiones y examinas el niño, el médico probablemente utilice rayos X para determinar el tipo de fractura y decidir sobre un plan de tratamiento.[1] Manual de traumatología y ortopedia

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COMPLICACIONES: El 15% de las epifisiolisis ejan secuelas. Entre éstas secuelas tenemos: 

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Dismetría longitudinal de miembros: acortamiento, que es más importante en las extremidades inferiores, ya que producen cojera. Desviaciones axiales: tanto en varo como en valgo. El tratamiento sería con fijadores externos. Ejemplo: el caso de un codo en valgo se produce por una epifisiolisis de la extremidad proximal del radio, que provoca su acortamiento y la desviación del antebrazo hacia fuera; el tratamiento, ya sea por estética o porque esté sufriendo un estiramiento continuo o una compresión el nervio cubital dando una parestesia en el 4° y 5° dedo (mano paralítica), sería hacer una liberación quirúrgica del nervio que se conoce como neurolisis y trasponiéndolo por delante para que no se elongue más. Necrosis epifisiaria: se produce si existe una lesión en el foco. Epifisiodesis: es la complicación más frecuente y característica de un traumatismo fisiario, que se refiere a la alteración del crecimiento de la fisis afectada y puede darse un enlentecimiento del crecimiento o un cierre fisiario prematuro provocado por la formación de un puente ósea posttraumático entre epífisis y metáfisis. Los grandes puentes fisiarios dan lugar a una detención completa del crecimiento en la fisis afectada, mientras que los pequeños suelen provocar deformidades angulares. Artrosis precoz: debida a una mala reducción en los tipos III y IV. [2]


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