Manual de Ortopedia Dentomaxilar y Ortodoncia 2009

MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA

ORTOPEDIA DENTOMAXILAR Y ORTODONCIA DEFINICIONES ORTOPEDIA DENTOMAXILAR n Es corregir forma, tamaño y posición de los huesos maxilares. Debe hacerse cuando el paciente está creciendo (preferentemente antes de los 12 n años) n Se realiza principalmente con aparatos removibles.

Figura 1

ORTODONCIA n n n

Es corregir la alineación dentaria y la relación de los dientes entre sí, para obtener una correcta oclusión y función del sistema estomatognático. La ortodoncia se realiza principalmente con aparatos fijos (braquet, bandas y elementos auxiliares). La ortodoncia se realiza con los segundos molares erupcionados (después de los 12 años), cuando ya concluyó el pic puberal de crecimiento.

Figura 2

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Los seres humanos al igual que todos los seres vivos pluricelulares a lo largo de su vida, están en permanente cambio, estos tienen que ver con el crecimiento y desarrollo que ocurrirán hasta nuestra muerte. La ortopedia y la ortodoncia tienen que ver mucho con este proceso, por lo que es importante entenderlo CRECIMIENTO (definición): ü Son los cambios normales en la cantidad de sustancia viviente. Es el aspecto cuantitativo del desarrollo biológico, y se mide en unidades de ü aumento por unidad de tiempo (centímetros por año, gramos por día). ü Es el resultado de procesos biológicos por medio de los cuales la materia viva se hace más grande.

InproDent – Dr. Sergio Cousiño Mútis

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MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA Es decir cuando hablamos de crecimiento nos estamos refiriendo básicamente al aumento de tamaño de los seres vivos.

DESARROLLO: Se refiere a todos los cambios que ocurren en forma unidireccional en la vida de un ü individuo desde su existencia como célula hasta su elaboración como unidad multifuncional. El término unidad multifuncional enfatiza la elaboración de múltiples funciones, más ü que aumento celular. Los cambios unidireccionales continúan hasta la muerte. Desarrollo = Crecimiento + Diferenciación ü La ortopedia y la ortodoncia tienen directa relación con el tejido óseo, durante el crecimiento y desarrollo este experimenta dos procesos, la remodelación del mismo y sufre desplazamiento a medida que crecemos.

RITMO DE CRECIMIENTO El ritmo de crecimiento o también llamada la velocidad de crecimiento no es uniforme a lo largo de la vida. En el primer año de vida es muy rápida, (un niño crece de 50 cms. hasta un metro en un año), prácticamente duplica su estatura. En la etapa infantil la velocidad de crecimiento va disminuyendo. Durante la etapa juvenil la velocidad de crecimiento continúa disminuyendo hasta la adolescencia. Al alcanzar la adolescencia el niño comienza a crecer aceleradamente hasta llegar al pic puberal, donde alcanza la máxima velocidad de crecimiento, este se produce a los doce años en promedio en las niñas, y a los catorce años en promedio en los varones. Alcanzado el pic puberal, el crecimiento empieza a disminuir en velocidad, al final de la adolescencia sólo queda un crecimiento residual, al llegar a la edad adulta el crecimiento se hace 0, y el individuo no crece mas.

El pic puberal de crecimiento en las niñas se produce la los 12 años en promedio, en los niños se produce en promedio a los 14 años.

EDAD DENTARIA Se refiere al crecimiento y desarrollo de los dientes. La dentición humana tiene dos tipos de dientes, los primarios o temporales (dientes de leche) y los dientes definitivos. Se habla de dentición mixta cuando coexisten en boca dientes primarios y dientes permanentes. La dentición mixta comienza a los 6 años (aproximadamente), con la erupción de los primeros molares definitivos, se divide en dos fases, la primera recambio de incisivos y erupción de primeros molares y la segunda recambio de premolares y caninos.


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Dentición Primaria Comienza con la erupción de los incisivos temporales aproximadamente a los 6 meses de vida, es importante tener presente que al nacimiento los rodetes alveolares (encía) se encuentran en contacto el superior con el inferior, y la erupción de los incisivos temporales se produce por retracción de la encía. Los rodetes alveolares se separan con la erupción de los molares temporales en lo que se conoce como “el primer levante de la oclusión” ya que estos si erupcionan. La fase de dentición primaria dura hasta los seis años aproximadamente y termina con la erupción de los primeros molares permanentes.

Dentición mixta primera fase Comienza con la erupción de los primeros molares permanentes, en este momento coexisten piezas temporales y permanentes en la boca del paciente por lo que se denomina dentición mixta. Los molares erupcionan por crecimiento de los huesos maxilares, es decir no reemplazan ninguna pieza temporal. En esta etapa también erupcionan los incisivos, primero los inferiores, después los superiores, estos si reemplazan a los temporales, por lo que el niño irá perdiendo paulatinamente sus incisivos

Dentición Mixta segunda fase Comienza con el recambio de molares y caninos temporales, esta zona se le conoce como “la zona de sostén de Korhaus”, ya que mantiene la posición de los primeros molares a los que se denominan “la llave de la oclusión”, la pérdida de piezas temporales en esta zona hará que el primer molar permanente se mesialice, provocando una pérdida de espacio para los premolares y caninos, lo que se denomina “migración de segmento” y que puede provocar apiñamiento o atrapar a las piezas permanentes impidiendo su erupción lo que se denomina “diente retenido”. Los molares temporales tienen un ancho mesio-distal mayor que los premolares permanentes, esta diferencia de tamaño es lo que se conoce como el “espacio de Nance” o “espacio de deriva” o “espacio de los primates”, este permitirá que el canino permanente tenga espacio para erupcionar ya que es más grande que el temporal. (Fig. 21).


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Dentición permanente La dentición permanente se completa a los doce años con la erupción del segundo molar, quedando pendiente sólo la erupción del tercer molar lo que ocurrirá a los dieciocho años aproximadamente. Con los segundos molares en boca y los ápices calcificados o cerrados, el paciente está en condiciones para comenzar el tratamiento de ortodoncia, antes de eso el tratamiento será preferentemente ortopédico

Los gérmenes dentarios están en boca desde el nacimiento, a medida que se van calcificando comienzan a erupcionar, en este proceso se observan 10 estados de maduración dentaria desde la etapa de ausencia de cripta hasta la calcificación completa de la corona y la raíz dentaria. Mientras un diente está sin completar la calcificación de su raíz, tiene lo que se denomina “fuerza eruptiva” es decir, tiene posibilidades de erupcionar, o dicho de otra manera está creciendo, si un diente a calcificado toda su raíz pero no ha erupcionado se habla de diente retenido, y en tal caso habrá que fenestrarlo quirúrgicamente, y traccionarlo con aparatos de ortodoncia para hacerlo erupcionar.


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Radiografía Panorámica El examen de rigor para analizar la edad dentaria es la radiografía panorámica, esta radiografía se toma con un equipo radiológico especial, que tiene la particularidad de tener un cabezal giratorio, de manera tal que toma las arcadas dentarias y los huesos maxilares en una sola película. (Fig. 25)

Figura 25 La radiografía Panorámica nos permitirá ver en que grado de desarrollo se encuentra la dentición de nuestro paciente, si existen todos los gérmenes dentarios de las piezas permanentes, o hay ausencia de piezas dentales lo que se denomina agenesia, también nos mostrará la existencia de piezas demás, lo que se denominan supernumerarios. Podemos observar también en casos de ausencia de piezas dentales, si se encuentran en evolución intraósea y su grado, ya que si una pieza dental aún no forma su raíz aún está erupcionando, si por el contrario ya terminó de formarla y todavía no erupciona será una pieza retenida.

TELERADIOGRAFIA LATERAL Con la aparición de la teleradiografía lateral de cráneo, se abrió un nuevo exámen diagnóstico para la ortopedia y la ortodoncia. Esta radiografía tiene la característica de ser estandarizada, es decir se toma de la misma manera en todos los casos, y para todos los pacientes.(Fig. 34) Para tal efecto el equipo radiográfico cuenta con elementos que permiten establecer una distancia fija entre la fuente de rayos X y la cabeza del paciente (60 cms. Al eje sagital medio de la cabeza) y una distancia fija entre éste y la placa radiográfica (15 cms). El resultado es una radiografía estandar que se utiliza para realizar la cefalometría, que es un estudio diagnóstico que permite determinar la patología que el paciente presenta y diseñar el plan de tratamiento. Para fijar la cabeza y que el eje central de los rayos X pase perpendicular a ella el equipo cuenta con las olivas auditivas que se introducen en el agujero auditivo del paciente. Las olivas permiten chequear la correcta toma de la radiografía ya que estas en la película deben aparecer como dos círculos concéntricos, si no es así, quiere decir que la radiografía está mala y no podrá realizarse con ella la cefalometría debiendo repetirse.


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Figura 34

CEFALOMETRIA La cefalometria es un trazado que se realiza con la teleradiografía (figura 36). En ella se ubican puntos cefalométricos (figura 35) y con la unión de estos puntos se trazan los planos cefalométricos. En las intersecciones de ellos se forman ángulos, de la medición de estos se obtendrá un diagnóstico medido que se denomina cefalometría.

Figura 35

Figura 36

Existen numerosos análisis cefalométricos, como los de Steiner, Down, Rickets, Mcnamara, Bimler, Sassouni, y muchos más, además existen otros que son fusión de diferentes análisis aprovechando las medidas más útiles de cada uno de ellos, como el de Pedreira (Brasil). Todos los análisis cefalométricos busca los mismos objetivos, establecer distintas relaciones entre las bases maxilares y la base de cráneo del paciente y que se podrían resumir de la siguiente manera:


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MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Patrón Facial.(forma de la cara) Relación entre base craneal y macizo maxilo facial en conjunto. (patrón esqueletal) Relación entre Base craneal – maxilar superior. Relación entre Base craneal – mandíbula. Relación entre ambos maxilares. Relación entre dientes y bases maxilares. Relación de los dientes entre sí. Relación entre tejidos blandos y duros. Dirección de crecimiento del paciente.

ANALISIS CEFALOMETRICO CEFA LOMETRICO 1. Patrón Facial: puede ser Mesofacial (cara normal) Dólicofacial (cara larga) o Braquifacial (cara corta) 2. Patrón Esqueletal puede ser Clase I (normal) clase II (ubicación distal del la mandíbula) o Clase III (ubicación mesial de la mandíbula). Figura 37. 3. Relación entre Base craneal y maxila o mandíbula, pueden estar ubicadas en posición normal, anterior o posterior en relación a la base de cráneo. 4. El largo de la maxila o mandíbula pude ser largo o corta anterior o posterior. 5. Relación entre ambos maxilares puede ser mesial o distal. 6. Relación entre los dientes molares que puede ser clase I, II, o III dentaria. 7. Relación entre los incisivos (ángulo interincisivo) pudiento estar protruídos o retruídos dependiendo de la inclinación hacia delante o atrás. 8. Relación de los tejidos blandos, principalmente el ángulo labial que puede ser normal, protruído o plano.

Patrón esqueletal

Figura 37


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MALOCLUSIONES DENTARIAS La primera clasificación de las maloclusiones dentarias fue hecha por el Dr. Edgard Angle antes de esta clasificación se hablaba de “dientes chuecos”, por esta razón a Angle se le considera el padre de la ortodoncia. La clasificación de Angle es sólo en el plano Sagital, es decir antero – posterior, y se basa en la relación de los primeros molares, él determinó que la relación ideal de los primeros molares era que la cúspide mesio vestibula del primer molar superiorr debía ocluir en el suco vestibular del primer molar inferior, a esto denominó Clase I, o neutroclusión. Si por el contrario el surco del primer molar inferior ocluía por distal de la cúspide lo denominó distoclusión o Clase II, y si lo hacía por mesial lo denominó “mesioclusión o Clase III. CLASES DE ANGLE n n n

Clase I: La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior. Clase II: La cúspide mesiovestibular del primer molar superior, ocluye por delante de la cúspide mesio vestibular inferior. Clase III: La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por detrás de la cúspide distovestibular del primer molar inferior.

La Clase II de Angle esta subdivida, se denomina división 1 cuando hay protrusión de los incisivos y división 2 cuando hay retrusión de los incisivos centrales.


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CLASIFICACION DE ANOMALIAS DENTOMAXILARES Las anomalías dentomaxilares las podemos clasificar en los tres planos del espacio: ü Transversal: Anomalías transversales o compresiones maxilares ü Sagital: Distoclusiones (Clases II) y mesioclusiones (Clase III). ü Vertical: Anomalías Verticales Mordidas abiertas y mordidas cerradas. ü Desarmonías dentomaxilares volumétricas. ü Desarmonías por pérdida de tejido dentario Rara vez se dan solas, por lo general los pacientes presentan dos o más de una anomalía.

ANOMALIAS TRANSVERSALES Las anomalías transversales son las que se producen en el plano transversal, afectan al maxilar superior (falta de desarrollo en el plano transversal), se manifiestan con mordida cruzada en el sector posterior (molares y premolares) en donde las piezas inferiores rebasan a las superioires, generando una situación de mordida invertida posterior, la que puede ser uini o bilateral, si afecta a uno o a los dos lados.. Cuando afecta a ambos lados quiere decir que la compresión es mayor, si afecta a un lado la compresión es menor, pero puede ser más grave ya que provoca un latero mentonismo que hará que el paciente crezca en forma asimétrica, es decir , más de una lado que de otro.

TRATAMIENTO ANOMALIAS TRANSVERSALES TRANSVERSALES El tratamiento puede ser Ortopédico si se hace en fa edad temprana (antes de os 12 años) u ortodóncico en edad tardía. Em el primer caso se trata de corregir la forma del hueso maxilar superior, en el segundo caso se trata de inclinar los dientes para compensar la mordida invertida.

Tratamiento ortopédico o expansión lenta: Se realiza con placas ortopédicas removibles, la más común es la placa de Shwartz que posee un tornillo que se activa semanalmente para producir la expansión. El paciente debe usarla mínimo 18 hrs. al día y retirarla para comer.


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Disyunción ortopédica o expansión rápida: Se realiza con un aparato llamado disyuntor que se fija en molares y premolares. La disyunción debe hacerse antes de los 16 años, (antes que se consolide la sutura palatina), la disyunción consiste en romper la sutura palatina y llevarse los maxilares hacia los lados. En la disyunción debe provocarse un diastema (separación) entre los incisivos centrales, esto indica que la disyunción se ha logrado. El disyuntor se activa diariamente girando el tornillo, el que debe activarse hasta que las cúspide palatinas de las piezas superiores entren en contacto con las cúspides vestibulares de las piezas inferiores.. La disyunción se alcanza en 21 días, pero el aparato debe mantenerse en boca mínimo tres meses hasta que se consolide la sutra palatina en la nueva posición.

Expansión Ortodóncica: Se realiza en pacientes adultos cuando ya no es posible realizar una expansión ortopédica, eta consiste en inclinar hacia vestibular los procesos dentoalveolares (reborde alveolar y los dientes), se realiza con dos aparatos principalmente, el Quad Hélix y el expansor de niquel titanio. Dependiendo de la edad del paciente y la severidad de la compresión, la expansión puede demorar entre 6 meses y un año.

Quad Helix

Expansor de Niquel Titanio

ANOMALIAS SAGITALES Son las anomalías que se producen en el plano sagital (antero-posterior), considera las anomalías de Clase II (Distoclusiones) y Clase III (Mesioclusiones o prognatismo).


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MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA La relación entre el primer molar superior y el primer molar inferior (llave molar) tendrá una relacioón de Clase II o Clase III de Angle. Esta relación molar coincide en un 75% con la clase esqueletal es decir corresponder con una distoclusión o clase II esqueletal verdadera o una mesioclusión o clese III esqueletal verdadera.

A. DISTOCLUSIONES CLASE II Se habla de disto oclusiones cuando la mandíbula se encuentra en una posición distal (posterior) a la base del cráneo. El paciente presenta un perfil convexo, con protrusión de los dientes superiores y poco mentón (cara de pájaro), es común que producto de las compresiones la mandíbula se quede atrapada atrás sin poder avanzar igual que en la situación de un zapato pequeño que los dedos no logran llegar a la punta. El primer molar inferior se encuentra en una posición distal con respecto al superior y los dientes anteriores pueden estar protruídos (inclinados a vestibular) o retruídos (inclinados hacia palatino).

Clase II división 1


Clase II división 2

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Tratamiento ortopédico: El tratamiento ortopédico consiste en provocar el avance mandibular, para esto es necesario que el paciente se encuentre creciendo (antes de los 12 años). El trtatamiento se realiza con aparatos removibles, pueden ser monoblock (aparatos superior e inferior unidos entre sí), o el aparato Twin block (aparatos superior e inferior independientes). Los más comunes son el aparato Bionator y Bimler (dentro de los monoblock) y el Twin block del Dr. Clark. El tratamiento ortopédico demora un año hasta lograr el efecto funcional. Los aparatos ortopédicos actúan en tres fases: 1) Fase neuromuscular: modificación del patrón neuromuscular que se alcanza aproximadamente en tres meses. 2) Fase dentoalveolar: modificación en los procesos dentoalveolares que se alcanza aproximadamente al sexto mes. 3) Fase funcional: que es la modificación de la articulación temporo mandibular que se alcanza aproximadamente al año de tratamiento y para alcanzarla se requiere que el pacienyte está en crecimiento.

Aparato Bionator

Aparato de Bimler

Twin Block

Tratamiento Ortodóntico: El tratamiento ortodóncico consite en corregir la llave molar y la inclinación de los incisivos, es decir es una compensación dentaria del problema. El trtamiento se puede realizar con o sin extracciones y utilizando elásticos intraorales clase II que van desde el canino superior hasta la banda del primer molar inferior. Si se hacen extracciones deberán extraerse los primeros premolares superiores (para llevar hacia atrás el grupo incisivo) y segundos premolares inferiores (para mesializar los molares y corregir la llave molar).


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B. MESIOCLUSIONES CLASE III PROGIENE Se denominan mesioclusiones o Clase III cuando la mandíbula se encuentra en una posición mesial con respecto a la base del cráneo. El molar inferior se encuentra ubicado por delante del molar superior. El perfil del paciente es de tipo cóncavol con una mandíbula prominente, también suele asociarse a la compresión ya que pacientes respiradores bucales que presentan compresión maxilar poseen una lengua posicionada abajo generan un mayor crecimiento mandibular. Las Clases III o progienes verdaderas son difíciles de tratar ya que tienen un componente genético muy importante, son hereditarias, lo que hace que muchas de ellas tengan tratamiento quirúrgico cuando el paciente es adulto, mediante “cirugía ortognática”.

Tratamiento ortopédico clase III: A. Aparato Sagital Cuando se trata de una clase III dentaria puede utilizarse un aparato removible sagital, que lleva un tornillo atravezado y cortes en distal de los caninos. Al activarlo empuja los dientes incisivos superiores hacia delante hasta descruzarlos. Este aparato debe sobre corregirse, es decir descruzar mas para evitar le recidiva o rebote. B. Máscara Facial: Se utiliza para llevar el maxilar superior hacia delante y descruzar la mordida cruzada anterior. Debe utilizarse a temprana edad para obtener buenos resultados. Para utilizar la máscara facial previamente debe hacerse la disyunción palatina, al disyuntor deben adicionarse ganchos para máscara, donde se engancharán los elásticos extraorales a la máscara (elásticos para máscara). El uso de la máscara por el paciente puede ser permanente o sólo uso nocturno, ambas formas están entr las recomendaciones de uso, pero mientras más tiempo el paciente use la máscara habrá mejores resultados. La máscara facial debe utilizarse lo más precoz posible ya que en la clase III mientras menos edad tenga el paciente habrá mayores posibilidades de éxito en el tratamiento.


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Tratamiento ortodóntico Clase III: El tratamiento ortodóncico de la Clase III corresponde a un tratamiento compensatorio, es decir, compensar dentariamente la anomalía. Para esto se hace extracción de los primeros premolares inferiores y así tener espacio para retruir el grupo incisivo inferior y extracción de segundos premolares superiores para permitir mesializar el primer molar superior. Antes de realizar re alizar un tratamiento compensatorio debe explorarse la posibilidad pos ibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico que permite mejores resultados para el paciente, muchas veces un tratamiento compensatorio impide realizar a futuro un tratamiento quirúrgico. En el tratamiento ortodóntico de clase III se utilizan elásticos intraorales de clase III que van desde el canino inferior a la banda del primer molar superior.


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Tratamientos Quirúrgicos Clase III: Los tratamientos quirúrgicos de Clase III pueden contemplar cirugía de rama mandibular o reducción de cuerpo mandibular o ambas. También puede hacerse un avance del maxilar superior como complemanto de una cirugía mandibular.

Estabilidad de los resultados depende de: a) Deficiencia de crecimiento maxilar: es de mejor pronóstico si con el tratamiento logramos recuperar dicha deficiencia. b) Crecimiento continuo mandibular: el crecimiento mandibular está determinado por los genes, no se puede cambiar, por lo que el resultado del tratamiento será menos estable. c) Tratamiento temprano: mientras más precoz se inicie el tratamiento mejores y mas estables serán los resultados. d) Sobrecorrección: en las clases III siempre se debe sobre corregir para compensar el rebote. e) Contención prolongada:: los tratamientos de clase III requieren una contención prolongada hasta después del pic puberal de crecimiento.

ANOMALIAS VERTICALES Se denominan anomalías verticales a las que se producen en el plano vertical. Lo normal es que los incisivos superiores cubran en 2 o 3 mm. a los inferiores (Over-bite) Si el entrecruzamiento es menor estamos frente a una mordida abierta, si por el contrario el entrecruzamiento es mayor estaremos frente a una mordida cubierta.

A. MORDIDAS ABIERTAS Maloclusión donde uno o mas dientes no alcanzan el Plano Oclusal, y no establecen contacto con el antagonista. CLASIFICACION: abierta anterior (La mas ü Mordida frecuente). ü Mordida abierta posterior (Por mal hábito). ü Mordida abierta total (Contactan sólo 2 piezas).


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También podemos hablar de mordida abierta dentaria y Mordida abierta esqueletal hiperdivergente. Los malos hábitos son la causa mas frecuente de la mordida abierta, la succión del dedo pulgar y la deglución atípica con interposición lingual.

Tratamiento de intercepción y ortopedia: El tratamiento tiene directa relación con la eliminación de los malos hábitos, si no se eliminan habrá recidiva, es decir la mordida se volverá a abrir. Una alternativa de tratamiento son los espolones de Gruder o trampa lingual, estos espolones se pueden adicionar a un aparato removible y se utilizan para impedir que la lengua al tragar vaya hacia delante (deglución infantil) y se ubique en la parte alta del paladar (deglución normal). Fuerza extraoral con tracción alta: Una fuerza de tracción alta lo más vertical posible provocará intrusión molar, y una extrusión de dientes anteriores lo que provocará un cierre de la mordida

Tratamiento ortodóncico El tratamiento ortodóncico en mordidas abiertas se hace utilizando arcos de curva reversa (superior) o curva acentuada (inferior). Estos producen extrusión de los incisivos superiores e in feriores.


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MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA También se utilizan elásticos intermaxilares entre los dientes superiores e inferiores. Los elásticos según la fuerza que ejercen se clasifican en livianos, medios y pesados los que hacen mayor fuerza. Según su diámetro (tamaño) se clasifican en elásticos de 1/8, 3/16, ¼, 5/16, y 3/8.

B. MORDIDA CUBIERTA Se caracteriza por la sobre mordida. Es una anomalía en el sentido vertical de origen hereditario y progresivo. Su signo patognomónico es la inclinación hacia palatino del eje longitudinal de los incisivos superiores. CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS GENERALES: • Anomalía con caracterí sticas de síndrome. de Agregación familiar.(todos tienen lo mismo) Principalmente en países anglosajones (afecta al 3-4%de la población). Constitución y carácter fuerte. Afecta mayoritariamen te a mujeres. Sonrisa gingival.(al sonreir muestran las encías)


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ETIOLOGIA: Hereditaria (Korhaus) padres e hijos tienen lo mismo. Causa Neuromuscular (Angle, Frankel, Vander Limbor), Gran presión muscular y posición de inserción muscular. En estos pacientes la musculatura está más adelante y más desarrollada por lo que realizan una fuerza mayor. Se sabe que es hereditaria y podría tener relación con los neurotransmisores.. •

Tratamiento Orotopédico y orotodóntico: El objetivo del tratamiento es abrir la mordida, esto se puede realizar por dos mecanismos: 1. Extrusión de piezas posteriores (premolares y molares) 2. Intrusión de piezas anteriores (Incisivos) Extrusion de piezas posteriores: se coloca algún tope en la zona anterior (fijo o removible) para provocar la desoclusión de las piezas posteriores, esto provocara su erupción pasiva buscando contacto con el antagonista. Si se quiere apurar la erupción se hace erupción forzada con elásticos intermaxilares. Intrusión de piezas anteriores: Para realizar intrusión debe tratarse de pacientes con dientes largos (de lo contrario no se puede). La intrusión se puede realizar con : 1. arcos utilitarios 2. Arcos de curva curv a reversa rev ersa (inferior)y (infe rior)y acentuada (superior). 3. Arco de Nanda (CIA).

Arco de intrusión de Conecticut Conectic ut


Arco Utilitario

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ANOMALIAS VOLUMETRICAS Se denominan anomalías volumétricas cuan el espacio disponible en el arco dentario no coincide con el espacio requerido para la erupción de los dientes. Se habla de discrepancia positiva cuando el espacio disponible es mayor que el espacio requerido y en dicho caso habrá espacio entre los dientes (diastemas), y discrepancia negativa cuando el espacio requerido es mayor que el espacio disponible y en ese caso se produce apiñamiento dentario. En la anomalía dentomaxilar por diente chico (discrepancia positiva) la solución no es ortodóncica, se requerirá hacer carillas o coronas. En la desarmonía dentomaxilar por diente grande (discrepancia positiva) será necesario realizar extracciones de premolares (primeros o segundos) para obtener el espacio faltante para la correcta alineación de los dientes

ARCO RECTO La finalidad de la aparatología fija es la alineación dentaria, (ortodoncia propiamente tal). Hasta los años setenta la aparatología fija se valía de bracket de canto estándar. Con una angulación de 90° en la ranura. Para conseguir resultados el ortodoncista debía realizar dobleces en el arco de alambre para producir los movimientos dentarios deseados.. Los brackets utilizados en esta técnica tenían 0° grado de angulación, por lo que cada movimiento implicaba un doblez en el alambre que debía ser hecho por el ortodoncista. Los aparatos fijos están constituidos por: 1. Los brackets (incisivos, premolares y molartes) 2. Las Bandas (Molares) 3. Los arcos


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MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA Brackets estándar, de canto o Técnica de Edgewise Las Bandas se colocan en los molares y dan anclaje a todo el sistema. Existen bandas con tubos presoldados y bandas a las que deben soldarse los tubos con una soldadura de punto.

Los arcos debían ser construidos y diagramados como superiores e inferiores uno por uno tanto para las piezas superiores como inferiores.

El Dr. Andrews creó el sistema de arco recto que buscaba liberar al ortodoncista de realizar dobleces en el alambre. El sistema de arco recto fue perfeccionado por el Dr. Roth quiien modifico las angulaciones aplicada en el slots (ranuras de los brackets) la idea es tener brackets con “memoria” es decir en el slots esta la información para llevar a cada diente a la posición ideal para ese diente específico, razón por la cual cada brackets es específico para cada diente (no puede ser intercambiado por otro).


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MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA Para que un diente llegue a su posición ideal se requiere que sea cementado al centro de la corona clínica de cada pieza dentaria.

Los brackets poseen un punto o marca la que indica la posición del mismo, esta marca debe quedar ubicada a gingival y distal de cada pieza dentaria. Los brackets de caninos y premolares poseen un “hoock” (gancho) el que va ubicado hacia gingival y distal de la pieza dentaria

Brackets Prescripción Roth

Partes de un brackets


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En la base los brackets poseen la malla que es la que les permite adherirse al diente, de la calidad y tamaño de la malla depende la adhesión de los brackets a los dientes. El movimiento de torque (“o de raíz) en lka mayoría de los brackets actualmente se encuentra en la base del brackets (torque en la base), pero existen brackets que tienen el torque en el slots (torque en la ranura). El slots de los brackets existe en dos medidas 0,16 y 0,22 , que se refieren a la anchura de la ranura, la más utilizada es la 0,22 ya que permite trabajar con alambres mas gruesos. LOS ARCOS Los arcos existren de distintos materiales, acero, TMA, y Niquel Titanio (NITI), estos últimos son los que se usan actualmente. Los arcos de Niti ejercen fuerzas livianas y continuas sobre los dientes, además tienen “memoria de forma” (no se deforman) manteniendo la acción sobre los dientes por más tiempo. Los arcos hay superiores (UPPER) e inferiores (LOWER), para el maxilar y la mandíbula. De alambre trenzado, alambre redondo, alambre cuadrado y alambre rectangular, en distintos grosores, mientras mas delgado es el arco las fuerzas que ejerce sobre el diente serán mas livianas y por el contrario mientras más grueso ejerce mayor fuerza

Arcos trenzados 0,175 Este arco ejerce fuerzas muy livianas por lo que se utiliza como arco inicial en casos de apiñamiento muy severo. Arco 0,175

Arcos redondos Son arcos que ejercen una fuerza media, la fuerza va aumentando a medida que se aumenta el grosor del arco, se utilizan en la fase de alineación y nivelación: Grosores de arco: • • • •

Arco 0,12 Arco 0,14 Arco 0,16 Arco 0,18


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MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA Arcos cuadrados Son arcos que ejercen mayor fuerza sobre los dientes el arco tiene una medida de 0,16 x 0,16. Este arco ocupa mayor parte del slots del bracket y comienza a realizar los movimientos de torque o de raíz. Arco 0,16 x 0,16

Arcos rectangulares Son arcos pesados, ocupan la casi la totalidad del slost ejerciendo fuerza tanto en el diente como en la raíz del diente realizando los movimientos de tercer orden. Grosores del los arcos: Arco 0,16 x 0,22 Arco 0,17 x 0,25 Arco 0,19 x 0,23

SECUENCIA DE ARCOS Utilizando arcos de NITI (con fuerzas más livianas y continuas) se utiliza una arco inicial, un arco de trabajo y un arco de término: •

Arco inicial: 0,16 NITI (Movimientos de nivelación y alineación)

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Arco de trabajo 0,17 x 0,25 NITI (movimientos sagitales y verticales)

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Arco de término 0,19 x 0,25 acero (arco de término y asentamiento de la oclusión)

INSTALACION DE LOS BRACKETS: Preparación de los brackets: Deben retirarse los brackets del sachet y colocarlos con la malla hacia arriba. Este debe ser realizado ordenadamente para no confundir los bracket. Una vez ordenados debe colocarse primer bond en las mallas y polimerizarlo por 10 segundos con la lámpara lámpara de fotocurado.

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MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA Preparación de los dientes: Debe pasarse una escobilla de copa sobre todos los dientes para remover la película de placa bacteriana antes de pagar los brackets, luego deberá pasarse un disco soflex negro o una piedra a baja velocidad para generar retenciones en el esmalte. Una vez preparada la superficie del diente se procede al gravado ácido por 45 segundos para permitir la adhesión del brackets, se lava lava con agua y se coloca primer sobre los dientes polimerizándolo por 10 segundos.

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Limpieza con escobillas (1) , disco soflex (2). Gravado ácido (3), lavado (4).

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Secado con aire(5) Colocación de primer (6) Fotopólimerización del primer (7 y 8)


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MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA Colocación de los brackets Una vez colocado el single bond en los dientes se procede a colocar los brackets previamente preparados. El brackets debe ser colocado al centro de la corona clínica, para ayudarse a la colocación pueden utilizarse las tablas midiendo el largo del incisivo central, determinado su largo se recurre a la tabla que indicará la altura de colocación del brackets para cada pieza dentaria. Para medir cada ubicación del bracket se utiliza la estrella o el posicionador de bracket pieza por pieza dentaria. Una vez ubicado el bracket se deberá polimerizar incicialmente por 10 segundos cada brackets.

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Medición incisivo central (9 y 10) Colocación de resina en brackets (11) Ubicación del brackets (12) Al colocar los brackets debe tenerse la precaución de que queden ubicados al centro de la corona clínica en todos los sentidos, no deben quedar girados, deben estar paralelos al borde incisal y al eje del diente. Tampoco deben quedar con exceso de cemento, cualquier error de colocación implicará que el diente se moverá inadecuadamente. La superfiie del diente debe estar totalmente seca al pegar los brackets, de lo contrario se desprenderán..


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MANUAL DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA Ubicación mesio-distal (A), ubicación inciso gingival (B), rotación del brackets (C), adhesión de la base sin excesos de pegamento (D). Una vez ubicados todos los brackets debe polimerizarse de todos sus lados por 10 segundos cada uno, esto es para asegurar que el pegamento ha quedado bien polimerizado bajo el brackets y así no se desprenda. Polimerización por 10 segundos por cada lado.

Ubicados los brackets se procede a colocar el arco, el cual se fija al brackets mediante las ligaduras que pueden ser elásticas (de goma) o metálicas (de alambre). Cuando se están usando ligaduras elásticas deberán ser cambiadas mensualmente para activar el arco (introducirlo en la ranura del brackets) y así se exprese la memoria del brackets y lleve al diente a su posición. Las ligaduras elásticas se pueden colocar en “0” o en “X” dependiendo de la fase en que se encuentre el tratamiento, existen transparentes, grises (del color del bracket) y de colores a gusto del paciente.

Ligaduras elásticas y ligaduras metálicas LAS BANDAS Existen bandas con tubos y bandas desnudas a las que debe soldarse el tubo, es recomendable utilizar bandas con tubos pre-soldados de fábrica. Las bandas existen para molares superiores (UPPER) y para molares inferiores (LOWER), para molares derechos (R) y molares izquerdos (L) , esto está grabado en la banda, por lo tanto: UR = superior derecha UL = superior izquierda LR = inferior derecha LL = inferior izquierda. Otra menera de diferenciarlas es por el tubo, las superiores tienen tubo triple, las inferiores sólo tubo doble, las superiores generalmente tienen una caja palatina. Otra manera de distinguir el lado (derecho o izquierdo) es mirar al hoock del tubo (gancho) que siempre está curvado a distal del molar. El tamaño de las bandas viene en números y medios números (ej: 35 – 35,5 – 36 – 36,5 – 37, etc.), este número viene también grabado en la banda para distinguir su tamaño.


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Tubo triple de banda superior

Tubo doble de banda inferior

Una banda que tenga grabado UR 37,5 significa que es una banda superior derecha tamaño 37,5, asimismo una banda que tenga grabado LL 38, significa que es una banda inferior izquierda tamaño 38 COLOCACIÓN DE LAS BANDAS Previo a la colocación de las bandas deben colocarse los separadores, estos pueden ser elásticos (los mas usados) o de alambre de bronce (para casos con mucha falta de espacio), para permitir tener espacio para cementar las bandas. Colocados los separadores deben esperarse dos días para obtener el espacio requerido.

Separadores elásticos Las bandas se cementan con vidrioionómero de cemantación o cemento fosfato con flúor para prevenir caries debajo de la banda durante el tratamiento.


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HIGIENE BUCAL EN ORTODONCIA Durante el tratamiento ortodóntico el paciente tendrá mayor dificultad para mantener una adecuada higiene bucal, lo que puede provocar durante el mismo o al final que el paciente tenga caries. Es fundamental que el paciente realice una higiene muy minuciosa cuando porta brackets, para lo cual deberá comprar un cepillo dental para ortodoncia, cepillos interdentarios y seda dental especial

Durante el tratamiento de ortodoncia la higiene practicada por el paciente debe ser muy minuciosa

Cepillo de ortodoncia

Cepillo interdentario


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ALIMENTACION DURANTE EL TRATAMIENTO Durante el tratamiento el paciente debe evitar el consumo de alimentos duros (nueces, almendras, maní) y elementos pegajosos (Chicles, calugas, etc.) ya que el consumirlos puede provocar la rotura de los aparatos de ortodoncia y retrasar la evolución del tratamiento. La alimentación debe ser blanda y picada para evitar morder sobre un brackets y romperlo o depegarlo

INSTRUMENTAL DE ORTODONCIA A. ALICATE DE CORTE O CIZALLA: Este alicate se utiliza para cortar alambres fuera de boca. Existe cizalla de corte lateral y de corte frontal, se utilizará uma u outra dependiendo del caso

B. ALICATE DE CORTE DISTAL Se utiliza para cortar alambres dentro de la boca, la particularidad de este alicate es que sujeta el extremo cortado del arco evitando que caiga dentro de la boca del paciente.


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C. PINZA PARA BRACKETS Se utiliza para tomar el brackets y colocarlo en el diente. Lo ideal es que esta pinza tenga una paleta posterior que ayuda a ubicar correctamente el bracket en el diente.

D. POSICIONADORES POSICIONADORES DE BRACKETS Existe la estrella y el posicionador, se utilizan para medir la altura donde será colocada ala ranura del bracket. La estrella tiene la desventaja que marca sólo un punto, mientras que el posicionador al introducirlo en la ranura del bracket nos marca una línea.

E. ALICATE PICO DE PAJARO (Bird beak): Posee una punta piramidal combinada con una punta en forma de cono, también se le conoce como alicate 139, se utiliza para realizar distintos tipos de dobleces en los alambres. Es un alicate de usos muy versátil.

F. ALICATE TRES PUNTAS (Tres picos): Se utiliza para activaciones de aparatos (Quad helix) y alambres (barras palatinas)


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G. ALICATE WEINGARD UTILITY DE WEINGART)

(ALICATE

Para dobleces en zonas distales de alambres redondos y cuadrados. Por su angulación permite hacer dobleces en boca en la zona distal de los tubos de las bamndas (“candados”).

H. ALICATE NANCE: (Escalera) Para formar lazos de varias longitudes de alambres redondos y cuadrados. Este alicate permite hacer dobleces en los alambres con medidas definidas, así poder repetir en doblez con la misma medida al lado contrario, es útil para la fabricación de arcos utilitarios de Rickets. .

I.

ALICATE FORMADOR DE LIGADURAS:

Se usa para la fabricación de ligaduras metálicas a partir de un rollo de alambre. Este alicate no es de uso muy habitual ya que las ligaduras de lambre las venden prefabricadas y su costo es bajo por lo que no se justifica fabricarlas.

J. ALICATE DE TWEED (Corto o largo): Se utiliza para doblar alambres cuadrados o rectangulares. Sus puntas están paralelas cuando el alicate se abre lo que permite hacer dobleces en 90° en el alambre

K. ALICATE OMEGA:

DE

TWEED

DE

ASAS

Su punta tiene tres secciones, cada una de 0.80 de longitud y o.45, o.60 y 0.75 de diámetro. Sus puntas son remplazables. Se utiliza para hacer omegas (dobleces redondos del alambre) de diferentes medidas, es útil en la fabricación de arcos de cierre.


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L. ALICATE UTILITY DE HOW: Para doblar distintos tipos de alambres. Existen rectos y curvos en 45°

M. ALICATE DE SEPARADORES:

ELÁSTICOS

Para colocar elásticos de separación antes de colocar las bandas. Estos separadores elásticos se colocan en las caras proximales (mesial y distal) del molar donde se colocará la banda.

N. PINZA MATHIEU O. PINZA MOSQUITO Para la colocación de ligaduras elásticas. Pueden usarse cualquiera de las dos pinzas, debe tomarse la ligadura por un costado dejando libre el centro.

P. POSICIONADORES DE BANDAS Se utilizan para posicionar las bandas en los molares, existen de varios tipos pero todos tienen la misma función.


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Q. SACA BRACKET Y SACA SACA BANDAS: BANDAS: Se utilizan para retirar los apratos fijos una vez terminado el tratamiento. Los saca brackets hay de dos tipos. Los que se apoyan en el diente y tienen un aditivo de silicona y los que toman sólo la base del brackets . Las puntas de silicona son reemplazables como repuesto.

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R. DIRECTOR DE LIGADURA: Se utiliza para fijar los arcos durante el cambio de ligaduras elásticas. También tiene utilidad para doblas las ligaduras de metálicas para que no produzcan heridas en la boca del paciente.

S. SEPARADORES SEPARADORE S LABIALES: Se utilizan para mantener los labios separados durante el montaje de brackets, de manera de mantener despejada y seca la superficie de los dientes. También son útiles para la toma de fotografías intraorales necesarias durante el tratamiento de ortodoncia.


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T. ESPEJOS PARA FOTOGRAFIA INTRAORAL Existen espejos oclusales (para fotografiar las arcadas) y espejos laterales (para tomar las fotos laterales) el que más se utiliza es el espejo oclusal.


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Manual de Ortopedia Dentomaxilar y Ortodoncia 2009

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