Makalah Perubahan Sistem Perkemihan Pada Ibu Hamil
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Proses kehamilan sampai kelahiran merupakan rangkaian dalam satu kesatuan yang dimulai dari konsepsi, nidasi, pengenalan adaptasi ibu terhadap nidasi, pemeliharaan kehamilan, perubahan endokrin sebagai persiapan menyongsong kelahiran bayi dan persalinan dengan kesiapan untuk memelihara bayi.
Dalam menjalani proses kehamilan tersebut, ibu hamil mengalami perubahan-perubahan anatomi pada tubuhnya sesuai dengan usia kehamilannya. Mulai dari trimester I, sampai dengan trimester III kehamilan. Perubahan-perubahan anatomi tersebut meliputi perubahan sistem pencernaan, perubahan sistem perkemihan, dan perubahan sistem musculoskeletal.
Perubahan pada sistem perkemihan seperti ibu hamil sering buang air kecil karena adanya desakan oleh fetus yang semakin besar dalam uterus.
Memang adakalanya perubahan yang terjadi tak begitu nyaman dirasakan. Namun demikian, selama sifatnya masih fisiologis atau memang normal terjadi dalam proses kehamilan berlangsung ringan dan tak mengganggu aktivitas, dianggap normal. Sebaliknya bila gejala-gejala tersebut mulai berlebihan dan menyebabkan masalah dalam kehidupan sehari-hari, seperti mengganggu aktivitas dan bahkan sampai dehidrasi tentu bukan hal yang normal lagi.
1.2 Rumusan Masalah
Apa definisi sistem perkemihan ?
Apa sajakah perubahan-perubahan anatomis sistem perkemihan pada ibu hamil?
Macam –macan pencegahan infeksi kandung kemih?
Faktor-faktor terjadinya infeksi kandung kemih?
1.3 Tujuan
Tujuan dibuatnya makalah ini adalah untuk memperdalam pengetahuan mahasiswa mengenai sistem perkemihan dari ibu hamil pada trimester I, trimester II, trimester III
BAB II
KAJIAN TEORI
2.1 Fisiologi Sistem Perkemihan normal
Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan lagi oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).
Susunan sistem perkemihan terdiri dari:
a) dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin,
b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih),
c) satu vesika urinaria (VU), tempat urin dikumpulkan, dan
d) satu urethra, urin dikeluarkan dari vesika
Ginjal (Ren)
Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar.
Fungsi ginjal:
a) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat – zat toksis atau racun,
b) mempertahankan suasana keseimbangan cairan,
c) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan
d) mengeluarkan sisa – sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan
Fascia Renalis terdiri dari:
a). fascia (fascia renalis)
b). Jaringanlemakperi renal, dan
c).kapsula yang sebenarnya (kapsulafibrosa), meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ginjal.
Struktur
Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebutk apsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramid esrenalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.
Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga calices renalis minores.
Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari : Glomerulus, tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus urinarius.
Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesikaurinaria. Panjangnya ± 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis.
Lapisan dinding ureter terdiri dari:
Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
Lapisan tengah lapisan otot polos
Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltic yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.
VesikaUrinaria (KandungKemih).
Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). letaknya d belakang simfisis pubis di dalam ronggapanggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.
Dinding kandung kemih terdiri dari:
Lapisan sebelah luar (peritoneum).
Tunika muskularis (lapisan berotot).
Tunika submukosa.
Lapisan mukosa ( lapisan bagian dalam).
Uretra
Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar.
Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm, terdiri dari:
Urethra pars Prostatica
Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa )
Urethra pars spongiosa.
Urethra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm (Taylor), 3-5 cm (Lewis). Sphincter urethra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan urethra disini hanya sebagai saluran ekskresi.
Dinding urethra terdiridari 3 lapisan:
Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dariVesika urinaria mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter urethra menjaga agar urethra tetap tertutup.
Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah dan saraf.
Lapisan mukosa.
Urin (Air Kemih).
Sifat fisis air kemih, terdiri dari:
Jumlah ekskresi dalam 24 jam ± 1.500 cc tergantung dari pemasukan (intake) cairan dan faktor lainnya.
Warna, bening kuning muda dan bila dibiarkan akan menjadi keruh.
Warna, kuning tergantung dari kepekatan, diet obat-obatan dan sebagainya.
Bau, bau khas air kemih bila dibiarkan lama akan berbau amoniak.
Berat jenis 1,015-1,020.
Reaksiasam, bila lama-lama menjadi alkalis, juga tergantung dari pada diet ( sayur menyebabkan reaksi alkalis dan protein memberi reaksi asam).
Komposisi air kemih, terdiri dari:
Air kemih terdiri dari kira-kira 95% air.
Zat-zat sisa nitrogen dari hasil metabolisme protein, asam urea amoniak dan kreatinin.
Elektrolit, natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fospat dan sulfat.
Pagmen (bilirubin dan urobilin).
Toksin.
Hormon.
2.2 Perubahan Anatomis Perkemihan Pada Ibu Hamil
Trimester I
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan sehingga sering timbul kencing. Dan keadaan ini hilang dengan tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada kehamilan normal , fungsi ginjal cukup banyak berubah, laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal meningkat pada kehamilan.
Bila satu organ membesar, maka organ lain akan mengalami tekanan, dan pada kehamilan tidak jarang terjadi gangguan berkemih pada saat kehamilan. Ibu akan merasa lebih sering ingin buang air kecil. Pada bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar.
Pada kehamilan normal fungsi ginjal cukup banyak berubah. Laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal kehamilan.Ginjal wanita harus mengakomodasi tuntutan metabolisme dan sirkulasi ibu yang meningkat dan juga mengekskresi produk sampah janin. Ginjal pada saat kehamilan sedikit bertambah besar, panjangnya bertambah 1-1,5 cm. Ginjal berfungsi paling efisien saat wanita berbaring pada posisi rekumbeng lateral dan paling tidak efisien pada saat posisi telentang. Saat wanita hamil berbaring telentang, berat uterus akan menekan vena ekava dan aorta, sehingga curah jantung menurun. Akibatnya tekanan darah ibu dan frekuensi jantung janin menurun, begitu juga dengan volume darah ginjal.
Trimester II
Kandung kencing tertekan oleh uterus yang membesar mulai berkurang, karena uterus sudah mulai keluar dari uterus. Pada trimester 2, kandung kemih tertarik keatas dan keluar dari panggul sejati kea rah abdomen. Uretra memanjang samapi 7,5 cm karena kandung kemih bergeser kearah atas. Kongesti panggul pada masa hamil ditunjukkan oleh hyperemia kandung kemih dan uretra. Peningkatan vaskularisasi ini membuat mukosa kandung kemih menjadi mudah luka dan berdarah. Tonus kandung kemih dapat menurun. Hal ini memungkinkan distensi kandung kemih sampai sekitar 1500 ml. Pada saaat yang sama, pembesaran uterus mennekan kandung kemih, menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kandung kemih hanya berisi sedikit urine.
Trimester III
Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun kepintu atas panggul keluhan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing akan mulai tertekan kmbali. Selain itu juga terjadi hemodilusi menyebabkan metabolisme air menjadi lancar. Pada kehamilan tahap lanjut, pelvis ginjal kanan dan ureter lebih berdilatasi daripada pelvis kiri akibat pergeseran uterus yang berat ke kanan akibat terdapat kolon rektosigmoid di sebelah kiri. Perubahan-perubahan ini membuat pelvis dan ureter mampu menampung urine dalam volume yang lebih besar dan juga memperlambat laju aliran urine.
2.3 Kelainan-kelainan Sistem Perkemihan Pada Ibu Hamil
2.3.1 Retensi akut
Komplikasi yang jarang terjadi pada kehamilan
Kadang-kadang timbul pada kira-kira minggu ke 12 kehamilan apabila uterus dalam posisi retroversi.
Uterus tidak dapat muncul ke atas melampaui lengkung sacrum pada saat vesica urinaria penuh à uterus tergencet.
Terdapat circulus visiosus (lingkaran setan) : uterus hanya dapat muncul keatas kalau vesica urinaria kosong, tetapi vesica urinaria terjepit antara symphisis pubis dan uterus yang membesar.
Pengobatannya : pemasangan kateter urine dan pengosongan vesica urinaria perlahan –
Setelah itu jarang terjadi komplikasi lagi karena uterus kemudian dapat berdiri tegak dan menonojol keatas keluar dari cavitas pelvis.
2.3.2 Traktus urinarius
Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun ke PAP, keluhan sering kencing dan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Disamping itu, terdapat pula poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah diginjal pada kehamilan sehingga laju filtrasi glomerulus juga meningkat sampai 69 %. Rearbsorpsi tubulus tidak berubah, sehingga produk-produk ekresi seperti urea, uric acid, glukosa, asam amino, asam folik lebih banyak yang dikeluarkan.
Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menurun akibat pengaruh estrogen dan progesterone. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60 %-150 %. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara. Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.
a) Perubahan sistem renal
Keluhan sering buang air kecil merupakan keluhan yang sering terjadi pada awal kehamilan dan berulang lagi pada akhir kehamilan. Hal ini disebabkan oleh perubahan anatomi dan merupakan hal yang wajar selama kehamilan.
Keluhan sering buang air kecil merupakan keluhan yang sering terjadi pada awal kehamilan dan berulang lagi pada akhir kehamilan. Hal ini disebabkan oleh perubahan anatomi dan merupakan hal yang wajar selama kehamilan.
Pada kehamilan dini : Uterus membesar meski masih dalam panggul sehingga menimbulkan tekanan pada kandung kemih dan akibatnya adalah pasien sering buang air kecil.
Pada pertengahan kehamilan : Uterus sudah keluar dari panggul sehingga proses miksi berlangsung normal.
Pada akhir kehamilan : Terjadi desensus kepala kedalam panggul sehingga keluh sering buang Air kecil terulang kembali.
2.4 Perubahan anatomis pada ginjal dan ureter
Terjadi hidronefrosis dan hidroureter ringan. Keadaan ini disebabkan oleh penurunan tonus otot polos akibat hormon progesterone yang diperberat oleh tekanan mekanis dari uterus pada pintu panggul.
Terjadi pula refluk vesico ureteric.
Perubahan – perubahan diatas merupakan predisposisi terjadinya infeksi saluran air
kemih. Gambaran ini menjadi lebih baik pada kehamilan lanjut oleh karena
pertumbuhan uterus diatas pintu panggul dan peningkatan kadar estrogen yang
menyebabkan hipertrofi otot ureter.
Perubahan anatomis pada ginjal dan ureter terlihat nyata. Terjadi hidronefrosis dan hidroureter ringan. Keadaan ini disebabkan oleh penurunan tonus otot polos akibat hormon progesteron yang diperberat oleh tekanan mekanis dari uterus pada pintu panggul Terjadi pula refluk vesico ureteri
Perubahan – perubahan diatas merupakan predisposisi terjadinya infeksi saluran ar kemih. Gambaran ini menjadi lebih baik pada kehamilan lanjut oleh karena pertumbuhan uterus diatas pintu panggul dan peningkatan kadar estrogen yang menyebabkan hipertrofi otot ureter.
2.4.1 Sistem renal
Output urine dengan asupan cairan normal cenderung semakin terbatas. Keadaan ini bertentangan dengan meningkatnya aliran darah ginjal. Namun harus diingat bahwa terjadi peningkatan reabsorbsi air dan elektrolit tubuler .
Glikosuria yang sering terjadi akibat peningkatan GFR – glomerular filtration rate berada di tubulus dengan gula yang tak dapat diabsorbsi secara sempurna.
Sebagai akibatnya, jumlah cairan yang di filtrasi dari plasma melalui glomerulus juga meningkat dan beratus ratus liter cairan melintasi tubulus renalis setiap harinya. Meski demikian output urine tidak bertambah dan hal ini jelas oleh karena adanya reabsorbsi oleh tubulus renalis. Diperkirakan terjadi peningkatan cairan ekstraselusebanyak 6 – 7 liter selama kehamilan.Bersama dengan air, natrium dan elektrolit lain mengalami reabsorbsi oleh tubulus untuk mempertahankan osmolaritas . Pasien hamil meng eksresikan 80% dari bahan- bahan yang dijumpai dalam urine ibu yang tidak hamil.
Glikosuria derajat rendah terjadi pada 35 – 50% ibu hamil. Kenaikan GFR menyebabkan meningkatnya gula yang sampai di tubulus dan kemudian direabsorbsi kembali.
Dengan demikian maka glikosuria terjadi pada kadar gula yang rendah dibandingkan dengan yang dijumpai pada wanita tidak hamil. Terjadi penurunan ambang batas renal.
Infeksi Traktus Urinarius adalah bila ada pemeriksaan urine ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 10.000 per ml. Urine yang diperiksa harus bersih, segar dan diambil dari aliran tengah (midstream) atau diambil dengan fungsi suprasimpisis.
Ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 10.000 per ml ini disebut dengan istilah bakteriuria. Bakteriuria ini mungkin tidak disertai gejala, disebut bakteriuria asimptomatik dan mungkin disertai dengan gejala-gejala yang disebut bakteriuria simptomatik
Infeksi saluran kencing merupakan komplikasi medik utama pada wanita hamil. Sekitar 15% wanita, mengalami satu kali serangan akut infeksi saluran kencing selama hidupnya. Infeksi saluran kencing dapat mempengaruhi keadaan ibu dan janin, dampak yang ditimbulkan antara lain anemia, hipertensi, kelahiran prematur dan bayi berat lahir rendah (BBLR).
2.5 Faktor Infeksi Perkemihan
Pengaruh P yang mana peristaltic pada ureter menjadi terhambat bertambah panjang sehingga akan berkelok-kelok residu akan menyebabkan sumbatan pada lekukan ureter yg mana di dalam residu tersebut terkumpul mikroorganisme terjadi infeksi.
Ureter Ka & Ki membesar pengaruh P
Ureter Ka > Ureter Ki karena mengalami > tekanan di bandingkan ureter Ki. Hal ini di sebabkan karena uterus lebih sering tangan kanannya atau oleh letak kolon dan sigmoid yang berada di belakang kiri uterus
Akibat tekanan pada ureter Ka tersebut lebih sering di jumpai hidroureter dekstra dan pielitis ekstra.
Tekanan rahim pada ureter Ka dapat menyebabkan Infeksi pielonefritis ginjal kanan.
Terjadi juga Poliuria oleh adanya penaikan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan, sehingga filtrasi di glomerulus menjadi naik sampai 69%.
Reabsorpsi di tubulus tidak berubah sehingga lebih banyak dikeluarkan urea, asamurik, glukosa, asam amino, asam folik dalam kehamilan.
Mendekati akhir kehamilan, khususnya nullipara, dimana bagian presentasinya sering engage sebelum terjadi persalinan, seluruh basis VU terdorong ke depan dan ke atas sehingga mengubah permukaan yang cembung menjadi cekung.
Tekanan bagian Paresentasi tersebut mengganggu drainase darah dalam limfe dari basis VU, sering membentuk area edematus, mudah cedera dan lebih peka terhadap infeksi. Baik tekanan maupun panjang uretra telah diperlihatkan berkurang pada bumil atau ibu terebut setelah kelahiran vaginal tetapi tidak pada kehamilan abdominal.
Kelemahan mekanisme sfingter uretra yang di sebabkan oleh kehamilan dan persalinan mungkin memainkan peranan dalam fotogenesis, inkontinesa, stressberkemih.
Normalnya hanya terdapat sedikit urin residual pd nullipara tetapi kadang timbul pada multipara dgn dinding vagina yang rileks dan sistokel.
Inkompetensi katub uterofesikal d tumpang tindih dgn konsekuensikemungkinan refluk urin VUdapat terjadi sering kencing dan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Disamping itu, terdapat pula poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan sehingga laju filtrasi glomerulus juga meningkat sampai 69%. Reabsorbsi tubulus tidak berubah, sehingga produk-produk eksresi seperti urea, uricacid, glukosa, asam amino, asam folik lebih banyak yang dikeluarkan
2.6 Sistem Renal Output
Urine dengan asupan cairan normal cenderung semakin terbatas. Keadaan ini bertentangan dengan meningkatnya aliran darah ginjal. Namun harus diingat bahwa terjadi peningkatan reabsorbsi air dan elektrolit tubuler .Glikosuria yang sering terjadi akibat peningkatan GFR – glomerular filtration rateberada di tubulus dengan gula yang tak dapat diabsorbsi secara sempurna.
Yang pernah menderita infeksi saluran kemih, diabetes dan wanita dengan gejalasel sabit. Bakteriuria asimptomatik diasosiasikan dengan phielonefritis, melahirkan dini dan BBLR. Beberapa peneliti mendapatkan adanya hubungan kejadian bakteriuria ini dengan peningkatan kejadian anemia dalam kehamilan, persalinan prematur, gangguan pertumbuhan janin dan pre eklampsia. Oleh karena itu pada wanita hamil dengan bakteriuria harus diobati dengan seksama sampai air kemih bebas dari bakteri yang dibuktikan dengan pemeriksaan beberapa kali.
2.7 Pemeriksaan Laboratorium
Semua wanita hamil sebaiknya dilakukan pemeriksaan Laboratorium urin secara mikroskopik, tampak peningkatan jumlah leukosit, sejumlah eritrosit, Bakteri dan spesimen urine. Untuk menghindari kontaminasi, spesimen urine diambil dari aliran tengah (mid-stream) setelah daerah genitalia eksterna dicuci terlebih dahulu. Kultur bakteri dan tes kepekaan antibiotika bila dimungkinkan sebaiknya diperiksa.
2.8 Pencegahan Infeksi Kandung Kemih
Para ahli menganjurkan untuk memberikan terapi antibiotika. Beberapa kajian terapi antibiotika untuk bakteriuria asimptomatik. Nama obat Dosis Angka keberhasilanya adalah Amoksilain + asam klavulanat 3×500 mg/hari 92% Amoksilin 4×250 mg/hari 80% Nitrofurantoin 4×50-100 mg/hari 72%
Terapi Antibiotika untuk pengobatan bakteriuria asimptomatik, biasanya diberikan untuk jangka 5-7 hari secara oral. Sebagai kontrol hasil pengobatan, dapat dilakukan pemeriksaan ulangan biakan bakteriologik air kemih Bakteriuria Simptomatika. Systitis Sistitis merupakan peradangan kandung kemih tanpa disertai radang pada bagian saluran kemih, biasanya inflamasi akibat bakteri. Sistem ini sukup sering dijumpai dalam kehamilan dan nifas. Kuman penyebab utamanya adalah E.coli, disampingdapat oleh kuman-kuman lain. Predisposisi lain adalah karena uretra wanita yang pendek, sistokel, adanya sisa air kemih yang tertinggal, disamping penggunaan kateter untuk usaha pengeluaran urin pada pemeriksaan ginekologik atau
Dalam asuhan antenatal yang terjadwal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan airkemih, sebagai langkah antisipatif terhadap infeksi ulang.
2.9 Gejala dan tanda yang penting untuk diperhatikan
Pielonefritis akuta ditandai dengan gejala demam, menggigil, mual dan muntah, nyeri pada daerah kostovertebra atau pnggang. Sekitar 85% kasus, suhu tubuh melebihi 38ºC dan sekitar 12%, suhu tubuhnya mencapai 40ºC.
Sering disertai mual, muntah dan anoreksia.
Kadang-kadang diare. Dapat juga jumlah urine berkurang. Pemeriksaan air kemih menunjukan banyak sel-sel leukosit dan bakteri. Hasil biakan menunjukan banyak koloni mikroorganisme patogen.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Pada setiap kehamilan akan terjadi perubahan-perubahan anatomi sesuai tingkat usia kehamilan ibu hamil tersebut. Perubahan tersebut dimulai pada trimester awal sampai trimester terakhir kehamilan yaitu trimester III.
Pada sistem perkemihan pada awal trimester sudah menunjukkan gejala sering buang air kecil akibat didesak oleh fetus dan berlangsung sampai trimester III. Perubahan struktur ginjal merupakan aktifitas hormonal (estrogen dan progesterone), tekanan yang timbul akibat pembesaran uterus, dan peningkatan volume darah.
3.2 Saran dan Kesan
Kami sangat menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu Kami sangat mengharap kritik dan saran yang membangun dari para pembaca, agar Kami dapat memperbaiki pembuatan makalah saya di waktu yang akan datang.
Terimakasih kepada dosen/guru selama pembuatan makalah ini, dosen/guru dapat menyempatkan waktu untuk bersosialisasi tentang makalah Kami.
DAFTAR PUSTAKA
Ambarwati, 2008. Asuhan KebidananNifas. Yogyakarta: Mitra Cendikia. (hlm: 81)
Dessy, T., dkk. 2009. PerubahanFisiologi Masa Nifas. Akademi Kebidanan Mamba'ul 'Ulum Surakarta.
Rizka, ( 2013, 21 April ). Askeb Sistem Perkemihan Pada Ibu Hamil. Diperoleh 25-04-2014, dari http://kirana.blog.com/2013/04/21/askeb_sistem-perkemihan-pada-ibu-hamil/
Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika (hlm: 59).
Suherni, 2007. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta: Fitramaya. (hlm: 80-82).
Widjanarko, B. 2009. Masa Nifas. obfkumj.blogspot.com/ diunduh Zietraelmart. 2008. Perubahan Fisiologi Masa Nifas.
