LUKA BAKAR LISTRIK
I.
PENDAHULUAN Luka bakar atau combusio combusio adalah suatu bentuk bentuk kerusakan kerusakan dan kehilangan kehilangan
jaringan disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi seperti kobaran api di tubuh ( flame) ( flame),, jili jilitan tan api api
ke tub tubuh uh ( flash), flash), terkena air panas
( scald scald ), ), tersentu tersentuh h benda benda panas panas (konta (kontak k panas), panas), akibat akibat seranga serangan n listrik listrik,, akibat akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari ( sunburn) sunburn) dan suhu yang sangat rendah. Luka bakar berat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain.. (1,2,3,) Luka listrik adalah luka yang disebabkan oleh trauma listrik, merupakan jenis trauma yang disebabkan oleh adanya persentuhan dengan benda yang memili memiliki ki arus arus listrik listrik,, sehing sehingga ga dapat dapat menimb menimbulk ulkan an luka luka bakar bakar sebaga sebagaii akibat akibat 1,2,3 3 berubahnya energi listrik menjadi energi panas.1,2, !ada umumnya tanda utama
trauma listrik adalah luka bakar pada kulit. "ambaran makroskopis kerusakan kulit yang kontak langsung dengan sumber listrik bertegangan rendah disebut electrical electrical mark . Luka listrik biasanya dapat diamati di titik masuk (entry ( entry point ) maupun titik keluar (exit (exit point ). ).2 Luka Listrik adalah kerusakan yang terjadi jika arus listrik mengalir ke dalam alam
tub tubuh
manus anusia ia
dan
memba embaka karr
jari jarin ngan gan
atau ataupu pun n
meny menyeb ebab abk kan
terganggunya fungsi suatu organ dalam. #ubuh manusia adalah penghantar listrik yang baik. $ontak langsung dengan arus listrik bisa berakibat fatal. 1 %rus listrik yang mengalir ke dalam tubuh manusia akan menghasilkan panas yang dapat membak membakar ar dan mengha menghancu ncurka rkan n jaringa jaringan n tubuh. tubuh. &eskip &eskipun un luka luka bakar bakar listrik listrik tampak ringan, tetapi mungkin saja telah terjadi kerusakan organ dalam yang serius, terutama pada jantung, otot atau otak. 2 II.
EPIDEMIOLOGI
'ari 'ari lapo lapora ran n American Burn Association 212 212 dikatak dikatakan an baha baha angka angka morbiditas *+,1 lebih banyak terjadi pada anita. erdasarkan tempat kejadian, +* di rumah tangga tangga dan * di tempat kerja, di jalan jalan raya, / di rekreasi rekreasi atau olahraga 1 dan lain-lain. (/)
0umlah kejadian cedera listrik diperkirakan menimbulkan 1 kematian pertahun dan sekitar 3 orang yang diraat di rumah sakit di %merika erikat. 'iperkirakan 2 kejadian luka listrik terjadi pada anak-anak, jumlah terbanyak pada usia balita.1 Luka bakar listrik kebanyakan terjadi pada anak-anak saat di rumah. !ada orang deasa, kebanyakan kecelakaan luka bakar terjadi di tempat kerja dan menjadi tempat keempat tertinggi yang mengancam jia. Lebih dari / pekerja elektrik mendapat luka dari kabel listrik, dan 2/ berasal dari alat elektrik. asio laki-laki dan perempuan sebanyak * 1. 3
III. III.
ANA ANATOMI DAN DAN FISIO ISIOL LOG OGII KUL KULIT $uli $ulitt meru merupa paka kan n org organ terb terbes esar ar tubu tubuh h yang ang terd terdir irii dari dari lapi lapisa san n sel sel
dipermukaan. $ulit terdiri dari dua lapisan yaitu epidermis dan dermis. Luas kulit orang deasa 1./ m2 dengan berat kira-kira 1/ berat badan. $ulit merupakan orga organ n yang yang esens esensia iall dan dan 4ital 4ital serta serta meru merupa paka kan n cermi cermin n dari dari keseh kesehata atan n dan dan kehidupan. $ulit juga sangat sangat kompleks, elastis, dan sensitif, ber4ariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga j uga bergantung pada lokasi tubuh. (,5) 6pidermis merupakan lapisan luar kulit yang utamanya disusun oleh sel-sel epit epitel. el. el el 7 sel yang yang terd terdapa apatt dalam dalam epid epiderm ermis is anta antara ra lain lain kerat keratin inos osit it (sel (sel terbanyak pada lapisan epidermis), melanosit, sel merkel dan sel Langerhans. 6pid 6piderm ermis is terd terdiri iri dari dari lima lima lapi lapisan san yang yang palin paling g dalam dalam yaitu yaitu stratum basale, basale, stratum spinosum, stratum granulosum, granulosum, stratum lucidum dan lucidum dan stratum stratum corneum. (,5) 'ermis merupakan lapisan yang kaya akan serabut saraf, pembuluh darah dan pembuluh darah limfe. elain itu, dermis juga tersusun atas kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan folikel rambut. 'ermis terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan papillaris dan lapisan retikularis, sekitar 5 dari dermis adalah lapisan retikularis. (,5
Gambar 1. Anatomi kuit!"#
ecara fisiologis, kulit mempunyai fungsi sebagai berikut 1) Fungsi proteksi, proteksi, kulit menjaga bagian dalam terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan8 gangguan kimiai, misalnya
9at-9at kimiai terutama yang bersifat iritan, misalnya lisol, karbol, asam, dan alkali. "angguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra 4iolet8 gangguan infeksi luar terutama kuman:bakteri maupun jamur. j amur. 2) fungsi absorpsi, absorpsi, kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak. !ermeabilitas !er meabilitas kulit terhadap te rhadap ;2, <;2, dan uap air memung memungkin kinkan kan kulit kulit ikut ikut mengam mengambil bil bagian bagian pada pada fungsi fungsi respira respirasi. si. !enyerapan dapat berlangsung melalui celah antar sel menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. 3) fungsi ekskresi, ekskresi, kelenjar kulit mengeluarkan 9at yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa =a
rea, asam urat, dan amonia. ebu ebum m yang ang dipr diprod oduk uksi si meli melind ndun ungi gi kuli kulitt kare karena na lapi lapisa san n ini ini sela selalu lu meminyaki kulit jua menahan e4aporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. ) fungsi persepsi, kulit persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subku subkuti tis. s. #erhad rhadap ap rang rangsan sanga gan n pana panass dipe diperan ranka kan n oleh oleh bada badann-ba bada dan n ruffinidermis dan sukutis. /) Fungsi termoregulasi(peng termoregulasi(pengaturan aturan suhu tubuh), tubuh), kulit melakukan melakukan peranan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan pembuluh darah kulit. +) Fungsi pembentukan pigmen , sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. !igmen disebar ke epidermis melalui melalui tangan tangan-tan -tangan gan dendri dendrit. t. edang edangkan kan ke lapisan lapisan kulit kulit di baahn baahnya ya dibaa oleh sel melanofag. ) Fungsi keratinisasi, keratinisasi, lapisan epidermis deasa mempunyai sel utama yaitu 5)
keratinosit, sel langerhans, melanosis. Fungsi pembentukan vitamin D , dimu dimung ngki kink nkan an deng dengan an meng mengub ubah ah dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.
I$.
(2,)
ETIOLOGI Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin, ataupun 9at
kimia. $etika kulit terkena panas, maka kedalaman luka dipengaruhi oleh derajat panas, durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit. kulit. .(1,,, 1) 1) Luka Luka akar akar #er #ermal mal (#he (#hermal rmal urn urns) s) Luka bakar termal disebabkan oleh air panas ( scald ( scald ), ), jilitan api ke tubuh ( flash), flash), koboran api ke tubuh ( flame ( flame)) dan akibat terpapar atau kontak dengan
objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas dan lain-lain).
.(1,,,
1)
2) Luka Luka akar akar ?at ?at $imia $imia (
) Luka Luka akar akar adiasi adiasi (adi (adiatio ation n 6@posu 6@posure) re) Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. #ipe luka bakar ini sering disebabkan oleh penggunaaan radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam kedokteran dan industri. %kibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi. 1)
(1,,,
Gambar %. Ti&' uka bakar !1()(*.+#
$.
PATOFISIOLOGI
espon Lokal #erdapat #erdapat 3 9ona luka bakar menurut 0ackson 1* yaitu
(1)
1. ?ona ?ona $oag $oagul ulas asii &eru &erupa paka kan n daera daerah h yang yang lang langsu sung ng meng mengala alami mi kont kontak ak deng dengan an sumber panas panas dan terjadi nekrosis dan kerusakan jaringan yang ire4isibel disebabkan oleh koagulasi constituent proteins.(1) 2. ?ona t tasis sis ?ona ?ona stasis stasis bera berada da sekit sekitar ar 9ona 9ona koag koagul ulasi asi,, di mana mana 9ona 9ona ini ini meng mengal alami ami keru kerusak sakan an endo endotel tel pemb pembul uluh uh darah darah,, trom trombo bosi sit, t, leuk leukos osit it sehing sehingga ga penuru penurunan nan perfus perfusii jaringa jaringan n diikut diikutii peruba perubahan han permea permeabil bilitas itas kapi kapiler ler(k (keb eboc ocora oran n 4ask 4askul uler) er) dan dan resp respon on infla inflama masi si loka lokal. l. !ros !roses es ini ini berlangsung selam 12-2 jam pasca cedera, dan mungkin berkakhir dengan nekrosis jaringan. (1)
3. ?ona Aiper iperem emia ia !ada !ada 9ona 9ona hipe hipere remi miaa terj terjad adii 4aso 4asodi dila lata tasi si kare karena na infl inflam amas asi, i, jaringannya masih viable. viable.
!ros !roses es penye penyemb mbuh uhan an bera beraal al dari dari 9ona
inikecuali jika terjadi sepsi berat dan hipoperfusi yang berkepanjangan.
(1)
Gambar ). ,ona uka bakar -ak/on 10" 2an '3'kn4a t'r5a2a& r'/u/ita/i a2'kuat 2an ina2'kuat. !1#
6lektr 6lektron on mengali mengalirr dalam dalam tubuh tubuh secara secara abnorm abnormal al sehing sehingga ga mengha menghasilk silkan an cedera atau kematian kematian melalui melalui depolarisasi depolarisasi otot dan saraf, inisiasi abnormal irama elektrik pada jantung dan otak atau menghasilkan luka bakar elektrik internal maupun eksternal melalui panas dan pembentukan pori di membran sel. 2, %rus yang melalui otak, baik 4oltase rendah maupun tinggi mengakibatkan penurunan kesadaran segera karena kare na depolarisasi saraf s araf otak. %rus bolak balik (%<) dapat menyebabkan fibrilasi 4entrikel jika jalurnya melalui dada. / %liran listrik yang lama mengakibatkan kerusakan iskemik otak yang diikuti dengan gangguan nafas.3,+
ecara umum, arus searah ( DC ) tidak terlalu berbahaya jika dibandingkan dengan arus bolak-balik ( AC ). ). 6fek %< pada tubuh manusia sangat tergantung kepada kepada kecepa kecepatan tan beruba berubahny hnyaa arus arus ( frekuensi), frekuensi), yang yang diuk diukur ur dalam dalam satu satuan an siklus:detik siklus:detik (hert ). ). %rus frekuensi rendah (/-+ hert9) lebih berbahaya dari arus frekuensi tinggi dan 3-/ kali lebih berbahaya dari '< pada tegangan (voltase) voltase) dan kekuatan (ampere ( ampere)) yang sama. '< cender cenderung ung menyeb menyebabk abkan an kontrak kontraksi si otot otot yang yang kuat, kuat, yang yang seringk seringkali ali mendorong jauh:melempar korbannya dari sumber arus. %< sebesar + hert9 menyebab menyebabkan kan otot otot terpak terpaku u pada pada posisi posisiny nya, a, sehing sehingga ga korban korban tidak tidak dapat dapat melepas melepaskan kan gengga genggaman manny nyaa pada pada sumber sumber listri listrik. k. %kibat %kibatnya nya korban korban terkena terkena sengatan listrik lebih lama sehingga terjadi luka bakar yang berat. iasanya semakin tinggi tegangan dan kekuatannya, maka semakin besar kerusakan yang ditimbulkan oleh kedua jenis arus listrik tersebut. $ekuatan arus listrik diukur dalam ampere. 1 miliampere (mA ( mA)) sama dengan 1:1, ampere. !ada arus serendah +-1 m% dengan tegangan rendah (11-22 4olt), %< + hert9 yang mengalir melalui dada dalam aktu sepersekian detik bisa menyebabkan irama jantung yang tidak beraturan, yang bisa berakibat fatal. %rus bolak-balik bolak-balik lebih dapat menyebabkan menyebabkan aritmia jantung jantung dibanding dibanding arus arus sear searah ah.. %rus rus dari dari %< pada pada 1 1 m% dala dalam m sepe seperl rlim imaa deti detik k dapa dapatt menyebabkan fibrilasi 4entrikel dan henti jantung. 6fek
yang
sama
ditimbulkan
oleh
'<
sebesar
3-/
m%.
0ika arus langsung mengalir ke jantung, misalnya melalui sebuah pacemaker , maka bisa terjadi gangguan gangguan irama jantung jantung meskipun arus listriknya listriknya jauh lebih rendah (kurang dari 1 m%). 2. $etahan $etahanan an tubu tubuh h terhad terhadap ap arus arus listri listrik k esis esiste tens nsii
adal adalah ah
kema kemam mpuan puan
memperlambat aliran arus listrik. esistensi jaringan, adalah sebagai berikut.
tubu tubuh h
untu untuk k
meng menghe hent ntik ikan an
atau atau
esistensi rendah araf, 'arah, &embran mukosa, ;tot esistensi sedang $ulit kering, #endon, #endon, 0aringan lemak esistensi tinggi #ulang $ebany $ebanyaka akan n resiste resistensi nsi tubuh tubuh terpusat terpusat pada pada kulit kulit dan secara secara langsu langsung ng tergantung kepada keadaan kulit. esistensi kulit yang kering dan sehat ratarata adalah kali lebih besar dari resistensi kulit yang tipis dan lembab. 2 esistensi esistensi kulit yang tertusuk atau tergores tergores atau resistensi selaput lendir yang lembab (misalnya mulut, rektum atau 4agina), hanya separuh dari resistensi kulit utuh yang lembab. esistensi dari kulit telapak tangan atau telapak kaki yang tebal adalah 1 kali lebih besar dari kulit yang lebih tipis. %rus listrik banyak yang meleati kulit, karena itu energinya banyak yang dilepaskan di permukaan. 0ika resistensi kulit tinggi, maka permukaan luka bakar yang luas dapat terjadi pada titik masuk dan keluarnya arus, disertai dengan hangusnya jaringan diantara titik masuk dan titik keluarnya arus listrik./ 3. %dany %danyaa hubu hubung ngan an dengan dengan bumi bumi ehubungan dengan faktor tahanan, maka orang yang berdiri pada tanah yang basah tanpa alas kaki, akan lebih berbahaya berbahaya daripada daripada orang yang berdiri berdiri dengan mengggunakan alas sepatu yang kering, karena pada keadaan pertama tahanannya rendah.1,2 . Lamany Lamanyaa aktu aktu kontak kontak deng dengan an kondu kondukto ktor r &akin lama korban kontak dengan konduktor maka makin banyak jumlah harus yang melalui tubuh sehingga kerusakan tubuh akan bertambah besar dan luas. 'engan tegangan yang rendah akan terjadi spasme otot-otot sehingga korban malah menggenggam konduktor. %kibatnya arus listrik akan mengalir lebih lebih lama lama sehin sehingg ggaa korb korban an jatuh jatuh dala dalam m keada keadaan an syok syok yang yang mema memati tika kan n edangkan pada tegangan tinggi, korban segera terlempar atau melepaskan konduktor atau sumberlistrik yang tersentuh, karena akibat arus listrik dengan tegan teganga gan n ting tinggi gi terse tersebu butt dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n timbu timbulny lnyaa kont kontra raks ksii otot otot,, termasuk otot yang tersentuh aliran listrik tersebut.1,2,/
/. %lir %liran an arus arus list listri rik k %dalah tempat-tempat pada tubuh yang dilalui oleh arus listrik sejak masuk sampai meninggalkan tubuh. %rus listrik paling sering masuk melalui tangan, kemudian kepala8 dan paling sering keluar dari kaki. %rus %rus listr listrik ik yang yang meng mengal alir ir dari dari leng lengan an ke leng lengan an atau atau dari dari leng lengan an ke tungkai bisa meleati jantung, karena itu lebih berbahaya daripada arus listrik yang mengalir mengalir dari tungkai tungkai ke tanah. tanah. Letak titik masuk masuk arus listrik listrik ( point of entry) entry) dan letak titik keluar ber4ariasi sehingga efek dari arus listrik tersebut ber4ariasi dari ringan sampai berat. %rus listrik masuk dari sebelah kiri bagian tubuh lebih berbahaya daripada jika masuk dari sebelah kanan. ahaya terbesar bisa timbul jika jantung atau otak berada dalam posisi aliran listrik tersebut. umi umi diangg dianggap ap sebaga sebagaii kutub kutub negatif negatif.. ;rang ;rang yang yang tanpa tanpa alas kaki kaki lebih lebih berbahaya kalau terkena aliran listrik,alas listr ik,alas kaki dapat berfungsi sebagai isolator, terutama yang terbuat dari karet.
$I.
KLASIFIKASI
menyebabkan luka bakar yang signifikan di mana saja di sepanjang jalan saat ini. iasanya lesi kulit luka bakar electrothermal yang berbatas tegas, deep- parsial untuk luka bakar full-thickness .
+
Bang paling merusak dari cedera tidak langsung terjadi ketika korban terkena dari dari percik percikan an bunga bunga listrik listrik.. unga unga api listrik listrik adalah adalah percik percikan an yang yang terbent terbentuk uk antara dua benda bertegangan yang tidak bersentuhan satu sama lain, biasanya merupakan sumber yang bertegangan tinggi dan tanah. $arena suhu bunga api listrik adalah sekitar 2/ C<, menyebabkan luka bakar yang sangat mendalam pada titik di mana terjadi kontak dengan kulit. 'alam keadaan lengkung, luka bakar dapat disebabkan oleh panas dari busur itu sendiri, pemanas electrothermal akibat arus aliran, atau dengan api yang dihasilkan dari pembakaran pakaian. 2 erd erdas asar ark kan American Burn Association luka luka bakar bakar diklasi diklasifik fikasik asikan an berdasarkan kedalaman, luas permukaan, dan derajat ringan luka bakar. .(1,,,
1).
erdasarkan luas permukaan luka bakar. Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubu tubuh h atau atau !otal Body Body "urfac "urfacee Area Area (#%). >ntuk menghitung secara cepat dipakai ules of =ine atau ules of Dalles dari Dalles. !erhitungan cara ini hany hanyaa dapat dapat dite diterap rapkan kan pada pada oran orang g dea deasa, sa, karen karenaa anak anak-an -anak ak memp mempun unya yaii proporsi tubuh yang berbeda. !ada anak-anak dipakai modifikasi #ule of $ines menurut %und menurut %und and Bro&der Bro&der , yaitu ditekankan pada umur 1/ tahun, / tahun dan 1 tahun. (1,2, ,,1)
Gambar *. 6a'n' Rule of Nines!1#
1
edasar edasarkan kan derajat derajat ringan ringan luka luka baka bakarr menu menurut rut American American Burn Association Association (1,,,1)
a
b
c
Luka akar ingan i Luka Luka baka bakarr dera derajat jat EE F / / ii Luka Luka bakar bakar derajat derajat EE 1 pada pada anak anak (1,3.+, 5) iii Luka Luka baka bakarr dera derajat jat EE F 2 2 Luka akar edang i Luka Luka baka bakarr deraj derajat at EE 1/-2/ 1/-2/ pada pada oran orang g dea deasa sa ii Luka Luka bakar bakar deraja derajatt EE 1-2 1-2 pada pada anak-an anak-anak ak (1,3.+, 5) iii Luka Luka baka bakarr deraj derajat at EEE EEE F 1 1 Luka akar erat i Luka bakar derajat EE 2/ atau lebih pada orang deasa ii Luka Luka baka bakarr deraj derajat at EE 2 atau atau lebi lebih h pada pada anak anak-an -anak ak iii Luka Luka bakar bakar derajat derajat EEE 1 atau atau lebih lebih i4 Luka Luka baka bakarr meng mengen enai ai tang tangan an,, teli teling nga, a, mata mata,, kaki kaki,, dan dan genitalia:perineum. 4 Luka Luka bakar denga dengan n cedera cedera inhalasi, inhalasi, listri listrik, k, disertai disertai traum traumaa lain. (1,,,1)
Gambar ". Lund and Browder Browder !1#
$II.
Gambaran ki kini/
"ejalanya tergantung kepada interaksi yang rumit dari semua sifat arus listrik. uatu kejutan dari sebuah arus listrik bisa mengejutkan korbannya sehingga dia terjatuh atau menyebabkan terjadinya kontraksi otot yang kuat. $edua hal tersebut bisa mengakibatkan dislokasi, dislokasi, patah tulang dan cedera tumpul. $esadaran bisa menurun, pernafasan dan denyut jantung bisa lumpuh. Luka bakar listrik bisa terlihat dengan jelas di kulit dan bisa meluas ke jaringan yang lebih dalam. 5 1. K'&aa 2an L'5'r
$epa $epala la adal adalah ah titi titik k kont kontak ak utam utamaa untu untuk k cede cedera ra tega tegang ngan an ting tinggi gi,, dan dan pasienmungkin menunjukkan luka bakar serta kerusakan neurologis. $atarak timbul di sekitar + kasus cedera tegangan tinggi, terutama bila tersengat listrikdi sekitar kepala. &eskipun katarak mungkin hadirlebih cepat atau lambat setelah kecelakaan itu, katarak biasanya muncul beberapa bulansetelah kejadian. $etajaman 4isual dan pemeriksaan funduskopi harus dilakukanpada kemudian hari. !asien harus segera dirujuk ke dokter mata untuk mengetahui kemungkinan terjadinya katarak ini.5
%. Si/t'm kar2io7a/kuar
erangan jantung, baik dari detak jantung atau fibrilasi 4entrikel, adalah kondisi umum umum yang yang akan akan terjad terjadii dalam dalam kecelak kecelakaan aan listrik. listrik. !ada !ada 6lektr 6lektroka okardi rdiogr ografi afi (6$" (6$")) dite ditemu muka kan n sinu sinuss taki takika kard rdi, i, seme sement ntar araa ele4 ele4as asii segm segmen en #, #, G# re4ersibelsegmen perpanjangan, kontraksi 4entrikel prematur, fibrilasi atrium, danbundel branch block. Enfark miokard akut dilaporkan tetapi relatif jarang. $erusa $erusakan kan otot otot rangka rangka dapat dapat mengha menghasilk silkan an pening peningkat katan an fraksi fraksi
elain serangan jantung, luka yang paling dahsyat yang terjadi saat cedera listrik adalah kulit terbakar, yang paling parah pada luka masuk dan tubuh yang kontak dengan dengan tanah. tanah. agian agian tubuh tubuh yang yang paling paling sering sering dari dari terken terkenaa kontak kontak dengan dengan sumber listrik ialah tangan dan tengkorak. 'aerah yang paling sering dari tanah adalah tumit. eorang pasien mungkin memiliki beberapa luka masuk dan titik kontak dengan tanah. Luka bakar di listrik yang parah sering muncul keluhan seperti rasa sakit, depresi, kuning abu-abu, belang-belang daerah dengan pusat nekr nekros osis, is, atau atau daer daerah ah yang yang meng mengera erass sepert sepertii mumi mumi.. %rus rus tegan teganga gan n ting tinggi gi seringmengalir pada internal tubuh dan dapat membuat kerusakan otot besar. 0ika kontak dalam singkat. =amun, arus minimal mungkin terjadi dan kerusakan kulit terlihat mungkin meakili hampir semua kerusakan. eseorang sebaiknya tidak mencoba untuk memprediksi jumlah kerusakan jaringan di baahnya dari jumlah keterlibatan kulit.
kuli kulitt
terj terjad adii
esca escarr
yang ang
bisa isa
meny enyebab ebabka kan n
tim timbulny ulnyaa
sind sindro rom m
kompart komparteme emen. n. yndr yndrom om kompar kompartem temen en adalah adalah suatu suatu kondir kondirii dimana dimana terjadi terjadi
peningkatan tekannan insterstitial pada kompartemen osteofasial yang tertutup. ehingga ehingga mengakibatka mengakibatkan n berkurangny berkurangnyaa perfusi perfusi jaringan jaringan dan tekanan oksigen pada jaringan. "ejala klinis yang umumnya ditemukan pada sindroa kompartemen meliputi •
!ain
nyeri pada saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena
•
!allo allorr
kulit ulit tera terasa sa dingi ingin n jik jika dipal ipalpa pasi si,, arn arna kuli kulitt biasa iasany nyaa pucat ucat
•
!ara !arast stes esia ia
bia biasa sany nyaa tera terasa sa pan panas as dan dan gat gatal al pad padaa dae daera rah h lesi lesi
•
!ara !arali lisi siss
dia diaa ali li deng dengan an keti ketida dak k mam mampu puan an untu untuk k men mengg gger erak akka kan n sen sendi di
•
!ulselesness !ulselesness
berkuran berkurang g atau atau hilangny hilangnyaa denyut denyut nadi nadi akibat akibat adanya adanya gangguan gangguan
perfusi arterial. 'alam cedera tegangan tinggi, nekrosis otot dapat meluas ke tempat yang jauh dari luka kulit yang terlihat, dan kompartemen sindrom terjadi sebagai akibat dari dari pembul pembuluh uh darahi darahiskem skemia ia dan edema edema otot. otot. 'ekomp 'ekompresi resi fasciot fasciotomy omy atau atau amputasi sering diperlukan karena kerusakan jaringan yang luas. . Ek/trimita/
!elepa !elepasan san mioglo mioglobin bin yang yang banyak banyakdar darii otot otot yang yang rusak rusak dapat dapat menyeb menyebabk abkan an kerusakan &yoglobinuria. Hascular ginjal dari energi listrik bisa menjadi jelas setiap saat isi ulang kapiler harus dikaji dan didokumentasikan dalam semua ekstremitas, dan pemeriksaan neuro4askular harus sering diulang. $arena arteri adalah adalah sistem sistem high-f high-flo lo,, panas panas dapat dapat hilang hilang cukup cukup baik baik dan menyeba menyebabka bkan n sedi sediki kitt keru kerusak sakan an aal aal jela jelass tapi tapi hasil hasilny nyaa dalam dalam keru kerusak sakan an beri beriku kutn tnya ya.. !embuluh darah, di sisi lain, adalah sistem aliran rendah, yang memungkinkan energi panas untuk menyebabkan pemanasan lebih cepat dari darah, dengan akibat trombosis . %kibatnya, ekstremitas mungkin muncul pembengkakan pada aalnya. 'engan luka parah, seluruh ekstremitas mungkin muncul pengerasan ketika semua elemen jaringan, termasuk arteri, mengalami koagulasi nekrosis. $erusakan $erusakan pada dinding dinding pembuluh pada saat cedera juga dapat mengakibatkan mengakibatkan tertundatrombosis dan perdarahan, terutama dalam arteri kecil pada otot . 5
$III $III.. PENA PENAT TALAKS LAKSAN ANAA AAN N 1. !rehospi spital
Aal pertama yang harus dilakukan jika menemukan pasien luka bakar di tempat tempat kejadia kejadian n adalah adalah menghe menghenti ntikan kan proses proses kebaka kebakaran. ran. &aksud &aksudny nyaa adalah membebaskan pasien dari pajanan atau a tau sumber dengan memperhatikan keselamatan diri sendiri. ahan yang meleleh atau menempel pada kulit tidak bisa dilepaskan. %ir suhu kamar dapat disiriamkan disir iamkan ke atas luka dalam aktu 1/ menit menit sejak sejak kejadi kejadian, an, namun namun air dingin dingin tidak dapat dapat diberik diberikan an untuk untuk mencegah terjadinya hipotermia dan 4asokonstriksi. (1,2,,,1) 2. urn urn esu esusi sita tasi si urn shock akan berkembang berkembang menjadi menjadi hypo4olem hypo4olemii dan penghancuran penghancuran jaringan selular. $arakteristik dari tipe shock ini adalah penurunan cardiac output dan 4olume plasma dan terjadi peningkatan cairan ekstraseluler, edema dan oligouria. 3. esu esusit sitas asii jala jalan n nafa nafass ertujuan untuk mengupayakan suplai oksigen yang adekuat. !ada luka bakar dengan dengan kecurigaan kecurigaan cedera inhalasi, inhalasi, tindakan intubasi dikerjakan dikerjakan sebel sebelum um edem edemaa muko mukosa sa meni menimb mbul ulka kan n mani manifes festa tasi si obst obstru ruks ksi. i. ebe ebelu lum m dilakukan intubasi, oksigen 1 diberikan dengan menggunakan face mask . Entuba Entubasi si bertuj bertujuan uan untuk untuk memper mempertaha tahanka nkan n patens patensii jalan jalan napas, napas, fasilita fasilitass pemeliharaan jalan napas (penghisapan sekret) dan broncoalveolar lavage. lavage . $rikotiroidotomi masih menjadi perdebatan karena dianggap terlalu agresif dan morbid morbidita itasny snyaa lebih lebih besar besar diband dibanding ingkan kan intuba intubasi. si. $rikoti $rikotiroi roidot dotomi omi dilakukan pada kasus yang diperkirakan akan lama menggunakan 6## yaitu lebih lebih dari dari 2 minggu minggu pada luka luka bakar bakar luas luas yang yang diserta disertaii cedera cedera inhala inhalasi. si. $emud $emudian ian dila dilaku kuka kan n pembe pemberi rian an oksig oksigen en 2- 2- liter: liter:me meni nitt melal melalui ui pipa pipa endotracheal. #erapi inhalasi mengupayakan suasana udara yang lebih baik disaluran disaluran napas dengan dengan cara uap air menurunkan menurunkan suhu yang meningkat meningkat pada proses inflamasi dan mencairkan sekret yang kental sehingga lebih mudah dikeluarkan dikeluarkan.. !ada cedera inhalasi inhalasi perlu dilakukan dilakukan pemantauan pemantauan gejala dan dist distres res pern pernap apasa asan. n. "ejal "ejalaa dan dan tand tandaa beru berupa pa sesak sesak,, geli gelisah sah,t ,taki akipn pneu eu,, pernapasan dangkal, bekerjanya otot-otot bantu pernapasan dan stridor. !emeriksaan !emeriksaan penunjang yang perlu dilakukan dilakukan adalah analisa gas darah serial dan foto thora@. (1,2,,,1) . esu esusi sita tasi si cair cairan an #ujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah
•
!reser4asi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh 4askuler
• •
regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan &inimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan. ;ptima ;ptimalis lisasi asi status status 4olume 4olume dan kompos komposisi isi intra4 intra4asku askuler ler untuk untuk menjam menjamin in
•
sur4i4al seluruh sel &inima &inimalisa lisasi si respon respon inflam inflamasi asi dan hiperm hipermetab etaboli olik k dan mengup mengupaya ayakan kan
stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis. (1,,,1) a. 0en 0enis cair airan #erda erdapa patt tiga tiga jenis jenis caira cairan n secara secara umum umum yaitu yaitu krist kristal aloi oid, d, cairan cairan hipertonik dan koloid (1,,,1) Larutan kristaloid Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit.
koagulopati namun umumnya tidak menyebabkan masalah klinis. A6 dapat memperbaiki permeabilitas kapiler dengan cara menutup celah interseluler pada lapisan lap isan endotel e ndotel sehingga menghentikan kebocoran cairan, elektrolit dan protein. !enelitian terakhir mengemukakan baha A6 memiliki efek antiinflamasi dengan menurunkan lipid protein complex yang complex yang dihasilkan oleh endo endote tel, l, hal hal ini ini diik diikut utii oleh oleh perb perbai aika kan n perm permea eabi bili lita tass
kapi kapile lerr. 6fek 6fek
antiinflamasi diharapkan dapat mencegah terjadinya E. (1,,,1) b. 'asar pemilihan
efek efek
hemo hemodi dina nami mik, k,
dist distri ribu busi si
cair cairan an
dihu dihubu bung ngka kan n
deng dengan an
permeabilitas kapiler, oksigen, !A buffering, efek hemostasis, modulasi respon inflamasi, faktor keamanan, eliminasi praktis dan efisien. 0enis cairan terba terbaik ik untu untuk k resu resusit sitas asii dalam dalam berb berbaga agaii kond kondisi isi klin klinis is masih masih menj menjad adii perdebatan terus diteliti. ebagian orang berpendapat baha kristaloid adalah cairan yang paling aman digunakan untuk tujuan resusitasi aal pada kondisi klinis tertentu. ebagian pendapat koloid bermanfaat untuk entitas klinik lain. Aal Aal ini ini dihu dihubu bung ngka kan n deng dengan an karak karakte teris risti tik k masin masingg-ma masin sing g cair cairan an yang yang memi memili liki ki kele kelebi biha han n dan dan keku kekura rang ngan an.. !ada !ada kasu kasuss luka luka baka bakar, r, terj terjad adii kehilan kehilangan gan ciran ciran di kompar kompartem temen en interst interstisia isiall secara secara masif masif dan bermak bermakna na sehingga dalam 2 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid. (1,,,1) c. !ene !enent ntuan uan juml jumlah ah caira cairan n >ntuk melakukan melakukan resusitasi resusitasi dengan dengan cairan kristaloid dibutuhkan dibutuhkan tiga sampai empat kali jumlah defisit intra4askuler. 1 L cairan kristaloid akan meni mening ngka katk tkan an 4olu 4olume me intr intra4 a4ask askul uler er 3 3 ml. ml. $rist $ristal aloi oid d hany hanyaa sedik sedikit it meningkatkan cardiac output dan memperbaiki transpor oksigen. (1,,,1) !enata !en atalaks laksana anaan an dalam 2 jam pertam per tamaa esu esusit sitas asii syok syok meng menggu guna naka kan n ing inger er lakt laktat at atau atau ringe ringerr aseta asetat, t, menggu menggunak nakan an beberap beberapaa jalur jalur intra4 intra4ena. ena. !ember !emberian ian cairan cairan pada pada syok syok atau atau kasus luka bakar J 2/-3 atau dijumpai keterlambatan J 2 jam. 'alam F jam pertama diberikan cairan kristaloid sebanyak 3K2/(@kg) ml. adalah 4olume total cairan tubuh, sedangkan sedangkan 2/ dari jumlah jumlah minimal minimal kehilangan cairan tubuh dapat menimbulkan gejala klinik sidrom syok. (1,,,1)
!ada resusitasi cairan tanpa adanya syok atau kasus luka bakar luas F 2/-3, tanpa atau dijumpai keterlambatan F 2 jam. $ebutuhan dihitung berdasarkan rumus ba@ter 3- ml:kg: L. (1,,,1) &etode &etode !arkla !arkland nd merupa merupakan kan metode metode resusita resusitasi si yang yang paling paling umum umum digunakan pada kasus luka bakar, menggunakan cairan kristaloid. &etode ini mengacu mengacu pada aktu iskemik iskemik sel tubulus tubulus ginjal F 5 jam sehingga sehingga lebih tepat diterapkan pada kasus luka bakar yang tidak terlalu luas tanpa keterlambatan. (1,,,1)
!emberian cairan menurut formula !arkland adalah sebagai berikut (1,,,1) •
!ada 2 jam pertama separuh jumlah cairan diberikan dalam 5 jampertama, sisanya diberikan dalam 1+ jam berikutnya. !ada bayi, anak dan orang tua, kebutuhan cairan adalah ml. ila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan
•
cairan ml ditambah 1 dari kebutuhan. !enggunaan 9at 4asoaktif (dopamin dan dobutamin) dengan dosis 3 mg:kg dengan titrasi atau dilarutkan dalam /ml "lukosa / jumlah tetesan dibagi
•
rata dalam 2 jam. !emantauan !emantauan untuk untuk menilai menilai sirkulasi sirkulasi sentral melalui melalui tekanan tekanan
4ena sentral sentral
(minimal (minimal +-12cm A2) A2) sirkulasi perifer perifer (sirkulasi (sirkulasi renal). 0umlah produksi produksi urin melalui kateter, saat resusitasi (,/- 1ml :kg :kg :jam maka jumlah cairan •
ditingkatkan / dari jam sebelumnya. !emeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat jenis dan
•
sedimen). !emant !emantaua auan n sirkula sirkulasi si splang splangnik nikus us dengan dengan menilai menilai kualita kualitass dan kuanti kuantitas tas cairan lambung melaui pipa nasogastrik. 0ika , 2ml tidak ada gangguan pasase lambung, 2-ml ada a da gangguan ringan, J ml gangguan berat. (1,,,1)
•
!enatalaksanaan 2 jam kedua !emberian !emberian cairan yang menggunakan menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam 2 jam. 0enis cairan yang dapat diberikan adalah glukosa/ atau 1 1/-2 ml.
•
atasan ringer laktat dapat memperberat edema interstisial. !emantauan sirkulasi dengan menilai tekanan 4ena pusat dan jumlah produksi
•
uin F1-2 ml:kg:jam,berikan 4asoaktif samapi / mg:kg !emantauan analisa gas darah, elektrolit(1,,,1)
• •
!enatalaksanaan setelah 5 jam
• •
umus a@ter !ada deasa Aari E )8 m 9 k:BB 9 ; ua/ uka bakar Aari EEKooi2< %==8%=== > :uko/a ?; !ember !emberian ian cairan I 4olum 4olumee pada pada 5 jam pertam pertamaa dan I 4olume 4olume diberikan diberikan 1+jamberikutnya.
!ada anak Aari E RL<2'9 ?; @ 1"<) !% 9 k:BB 9 ; ua/ uka bakar# > k'b. 3aa $ebutuhan Maal 1 t5n @ k:BB 1== ?81? t5n @ k:BB "? C1? t5n @ k:BB ?= Aari EE sesuai kebutuhan faal
Mormula ormu la !arklan !ar kland d (1,,,1)
Aari E (2jam pertama) 5 jam pertama =(? 9 ! 9 k:BB 9 ; TBSA # + am @am 1+ jam kedua< =(? ! 9 k: BB 9 ; TBSA# 1* am @ am !enambahan cairan rumatan pada anak cc:kg:jam dalam 1 kg pertama 2 cc:kg :jam :jam dalam 1 kg kedua (11-2kg) 1 cc:kg:jam untuk tiap J2kg
ila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan ml ditambah 1 dari kebutuhan.!engaasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi produksi urin urin yaitu pada pada deasa deasa ,/-1, ,/-1, cc:kg:jam cc:kg:jam dan pada pada anak 1,1,1,/ cc:kg:jam. (1,,,1) /. !era !era atan atan luka luka
!eraat !eraatan an luka luka dilaku dilakukan kan setelah setelah tindak tindakan an resusi resusitasi tasi jalan jalan napas, napas, mekani mekanisme sme bernap bernapas as dan resusita resusitasi si cairan cairan dilaku dilakukan kan.. #inda #indakan kan melipu meliputi ti debridement secara alami, mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, &ound &ound dress dressing ing dan pemberian antibiotik topikal . #ujuan #ujuan peraatan luka adalah untuk menutup luka dengan mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi, mengurangi jaringan parut dan kontraktur dan untuk menyamankan menyamankan pasien. 'ebridement 'ebridement diusahakan diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. #indakan ini dilakukan setelah keadaan penderita stabil, karena merupakan tindakan yang cukup berat. >ntuk bullae ukuran kecil tindakannya tindakannya konser4atif konser4atif sedangkan untuk ukuran besar(J/cm) dipecahkan tanpa membuang lapisan epidermis diatasnya. (1,,,1) !engangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka luka bakar bakar derajat derajat EEE yang yang melingkar melingkar pada ekstrem ekstremita itass atau atau tubuh sebab sebab pengerutan keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatka mengakibatkan n penjepitan penjepitan (compartment yang membah membahaya ayakan kan compartment syndrome syndrome)) yang sirkula sirkulasi si sehingg sehinggaa bahgian bahgian distal distal iskemi iskemik k dan nekros nekrosis(m is(mati) ati).. #anda anda dini dini penjepitan (compartment syndrome) syndrome) berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa (sensibilitas) (sensibilitas) menjadi menjadi kebas pada ujung-ujung ujung-ujung distal. $eaadan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas. (1,,,1) !encuci !encucian an luka luka dilaku dilakukan kan dengan dengan hidrot hidroterap erapii yaitu yaitu memand memandika ikan n pasien atau dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka diba dibalu lutt deng dengan an kasa kasa lemba lembab b steri sterill deng dengan an atau atau tanp tanpaa krim krim pelem pelemba bap. p. !era !era atan atan luka luka tert tertut utu up den dengan gan occlus occlusive ive dressin dressing g untuk untuk menceg mencegah ah penguapan berlebihan. !enggunaan tulle (antibiotik dalam bentuk sediaan kasa) kasa) berfun berfungsi gsi sebaga sebagaii penutu penutup p luka luka yang yang memfasi memfasilit litasi asi draina drainage ge dan epitelisasi. epitelisasi. edangkan edangkan krim antibiotik antibiotik diperlukan untuk mengatasi mengatasi infeksi infeksi pada luka. (1,,,1) +. Lain-lain !embe !emberia rian n anti antibi biot otik ik pada pada kasu kasuss luka luka baka bakarr bert bertuj ujua uan n sebag sebagai ai profilaksis infeksi dan mengatasi infeksi yang sudah terjadi. 'alam3-/ hari pertana populasi kuman yang sering dijumpai adalah bakteri "ram positif non-patogen non-patogen.eda .edangkan ngkan hari /-1 adalah bakteri "ram negati4e negati4e patogen. patogen.
'alam 'alam 1-3 1-3 hari hari pert pertam amaa pasca pasca cedera cedera,, luka luka masih masih dalam dalam kead keadaa aan n steri sterill sehingga tidak diperlukan antibiotik. eberapa antibiotik topikal yang dapat digu diguna nakan kan adala adalah h sil4e sil4err sulfa sulfadi dia9i a9ine ne 1, 1, sil4e sil4err nitr nitrate ate dan dan mafen mafenide ide (sulfamylon) dan @erofom:bacitracin. %ntasida diberikan untuk pencegahan tukak tukak beban beban (tukak (tukak stress: stress: stress stress ulcer ), ) , antip antipir ireti etik k bila bila suhu suhu ting tinggi gi dan dan analgetik bila nyeri. (1,,,1) =utrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbnagan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2/-3 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. $alau perlu makanan diberikan melalui enteral atau ditambah dengan nutrisi parenteral. !emberian nutrisi enteral dini melalui nasaogastik dalam 2 jam pertama pasca cedera bertujuan untuk mencegah terjadinya atrofi mukosa usus. !emberian enteral dilaku dilakukan kan dengan dengan aman aman bila bila (astric #esidual olume * "H) "H) F1/ ml:jam yang menandakan pasase saluran cerna baik. (1,,,1) !enderita yang sudah mulai stabil keadaannya perlu fisioterapi untuk memperl memperlanc ancark arkan an pereda peredaran ran darah darah dan menceg mencegah ah kekaku kekakuan an sendi. sendi. $alau $alau perlu sendi diistirahatkan diis tirahatkan dalam posisi fungsional degan bidai.!enderita luka bakar luas harus dipantau terus menerus.
$eberhasilan pemberian cairan
dapat dilihat dari diuresis normal yaitu 1ml:kg:jam. Bang penting juga adalah sirkulasi normal atau tidak dengan menilai produksi urin,analisa gas darah, elektrolit, hemoglobin dan hematokrit. hematokrit. (1,,,1) I.
KOMPLIKASI $ompli $omplikasi kasi pada pada luka luka bakar bakar dibagi dibagi menjad menjadii dua, dua, yaitu yaitu kompl komplikas ikasii saat
peraatan kritis atau akut dan komplikasi yang berhubungan dengan eksisi dan grafting .$ompilkas .$ompilkasii yang dapat terjadi terjadi pada masa akut adalah E, sepsis sepsis dan &;'.elain itu komplikasi pada gastrointestinal juga dapat terjadi,ss yaitu atrofi mukosa, ulserasi dan perdarahan mukosa, motilitas usus menurun dan ileus. !ada ginjal dapat terjadi acute tubular necrosis karena necrosis karena perfusi ke renal menurun. "kin graft loss merupa merupakan kan kompli komplikas kasii yang yang sering sering terjadi terjadi,, hal ini diseba disebabka bkan n oleh oleh hematoma, hematoma, infeksi dan robeknya robeknya graft . !ada fase lanjut suatu luka bakar, dapat terjadi jaringan parut pada kulit berupa jaringan parut hipertrofik., keloid dan kontraktur.$ontraktur kulit dapat menganggu fungsi dan menyebabkan kekeauan
sendi sendi.. $eka $ekaku kuan an send sendii meme memerlu rluka kan n prog program ram fisio fisiote terap rapii yang yang inte intens nsif if dan dan kontraktur memerlukan tindakan bedah. .
(1,,,1)
PROGNOSIS !rog !rogno nosis sis pada pada luka luka baka bakarr terg tergan antu tung ng dari dari dera derajat jat luka luka bakar bakar,, luas luas
permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti sepert i infeksi, dan kecepatan pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor ini dapat sembuh /-1 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 1-1 hari dan mugkin dapat menimbulkan luka parut. 0aringan parut akan membatasi gerakan gerakan dan fungsi. 'alam beberapa beberapa kasus, pembedahan pembedahan dapat diperlukan diperlukan untuk membuang jaringan parut. (1,,,1)
DAFTAR PUSTAKA
1. Dim Dim de 0ong. 0ong. 2/. 2/. ab 3 Luka, Luka, Luka Luka akar uku %jar %jar Elmu edah edah.. 6disi 2. 6"<. 0akarta. p ++-55 2. "erard "erard & 'oherty 'oherty..
3. enjamin
<.
Dedro.
%gustus
25.
First
Aid
for
Burns.
http::.medicinenet.com.. http::.medicinenet.com . uba ubang ngi. i. , 1** 1**.. #raum raumaa list listrik rik dan dan Aalil Aalilin inta tar. r. Maku Makult ltas as $edok $edokte teran ran >ni4 >ni4er ersi sita tass
Endo Endone nesi sia. a.
0ak 0akarta arta..http::eprints.ui.ac.id:132+:1:525/-
#++-#rauma2listrik-#;<.pdf /. Dim Dim de 0ong. 0ong. 2/. 2/. ab 3 Luka, Luka, Luka Luka akar uku %jar %jar Elmu edah edah.. 6disi 2. 6"<. 0akarta. p ++-55 +. Aoediy Aoediyant anto.A o.A,, 25. 25. #raum #raumaa Listri Listrik. k. >ni4er >ni4ersita sitass %irlan %irlangga gga.. urabay urabaya. a. http::.fk.uks.ac.id:elib:%rsip:'epartemen:Morensik:#r. 2Listrik.pdf 3. 0ame 0amess & eck ecker er.. 6sse 6ssent ntia ials ls of urg urger ery y. 6dis 6disii 1. aun aunde ders rs 6lse 6lse4i 4ier er.. !hiladelphia. p 115-12* 115-12* . "erard "erard & 'oherty 'oherty..
clinic
staff.
0anuari
25.
Burns
First
Aids. Aids.
for
Burns.
http::.nlm.nih.go4:medlineplus. http::.nlm.nih.go4:medlineplus. . enjamin
<.
Dedro.
%gustus
25.
First
Aid
http::.medicinenet.com.. http::.medicinenet.com 5. 0ames 0ames A. Aolmes. Aolmes.,, 'a4i 'a4id d &. heimba heimbach ch.. 2/ 2/.. urn urns, s, in ch chart art9O 9Oss !rinciples of urgery. urgery. 15 th ed. &c"ra-Aill. =e Bork. p.15*-21+ *. $lei $lein n, &. &. 2 2. !hermal,chemical,and electrical in+uries.En in+uries.En #horne Lippincott Dilliams P Dilkins, Dolters Dolters $luer business.p 1+-.
*. uba ubang ngi. i. , 1** 1**.. #raum raumaa list listrik rik dan dan Aalil Aalilin inta tar. r. Maku Makult ltas as $edok $edokte teran ran >ni4 >ni4er ersi sita tass
Endo Endone nesi sia. a.
0ak 0akarta arta..http::eprints.ui.ac.id:132+:1:525/-
#++-#rauma2listrik-#;<.pdf
