Lembar Pelayanan Informasi Obat

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No ....

Tgl masuk ....

Waktu yang diinginkan : segera/< 24 jam/> 24 jam

metode lisan/telp/tulis

1. Identitas penanya Nama:

Status:

No Telp :

Alamat:

2. Data pasien Umur : TB/BB : Kehamilan : Ya / Tidak Menyusi : Ya / Tidak

Jenis kelamin : Umur kehamilan : Umur Bayi :

3. Pertanyaan Uraian

permohonan

.........................................................................................................

......................................................................................................................................... Jenis permohonan:  Identifikasi Obat

 Dosis

 Antiseptik

 Interaksi Obat

 Stabilitas

Farmakokinetika/Farmakodinamika

 Kontra Indikasi

 keracunan

 Ketersediaan Obat

Penggunaan Terapetik

 Harga

 Cara Pemakaian

Obat

 ESO

4. Jawaban

 Lain-lain

......................................................................................................................

..................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 5. Referensi 1. .............. 2. .............. 6. Penyampaian jawaban :  Segera

 < 24 jam

Apoteker yang menjawab : Tanggal

:

Metode menjawab

: lisan / tertulis / telp

 > 24 jam

SUMBER INFORMASI