LAS PSICOTERAPIAS Introducción a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios Juan José Ruiz Sanchez Justo José Sanchez Cano
Este ste libro ibro pres esen enta ta la lass princi ncipale paless orien rienta taci cion ones es psic psicot oter erap apéu éuti tica cass ac actu tual ales es y va dirig irigid ido o a prof profes esio iona nale less sani sa nita tari rios os.. Co Cons nsid ider era a que que la re rela laci ción ón prof profesi esiona onal-c l-cli lien ente te es esenci ese ncial al en toda toda inter interven venció ción n que se consid considere ere terap terapéut éutica ica,, aunq aunque ue se trat trate e de un co cont ntex exto to médic édico o no psiqu siquiá iátr tric ico o o psico psicológ lógico ico.. Lej Lejos os de centra centrarno rnoss en consid considera erarr esta esta rel relaci ación ón desde un marco general, como suele ser el enfoque habitual, pretendem pretendemos os aportar aportar un enfoque más más especializad especializado o y rico en posibilidades. Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunqu nque susc sciita, de la historia de las psic sicoterapias, los principales enfoques de estas, con sus principales conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos más actuales en este campo. Nuest Nuestra ra propi propia a forma formación ción como como psico psicoter terap apeut eutas as (uno (uno de nosotros es psicól ólo ogo clínico con formación ción cognitivaconductual y el otro psiquiatra con formación psicoanalítica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboración con otros profes esiiona onales con distintas formacion ciones es y procederes, nos ha enseñado a estar atentos a otras posi posibi bili lid dades ades de inte interv rven enci ción ón efec efecttivas ivas y pro rodu duct ctiv ivas as.. El cono co noci cim mie ient nto o de otro otross enfo enfoqu ques es am ampl plia ia nuest uestra rass pro rop pia iass pers rsp pec ecttiva ivas de tra rab bajo y la lass enri enriq quece uece.. Ningun nguno o de los enfoques psicoterapéuticos tiene una utilidad universal ni es ninguna panacea sin falta alguna. De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos inadvertidos o a perspectivas distintas, que pueden resultar complementarias. También presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatría y psicología clínica: la relación entre psicoterapia y psicofármacos. Esta relación ha sido planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre el saber psicológico y el saber médico de una manera redu re ducci ccion onis ista ta.. Actu Actual alme mente nte,, debi debido do al trab trabaj ajo o co conj njun unto to de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud mental, y al uso frecuente de los psicofármacos por el médico general (y otros especialistas médicos) se abre un interesante campo campo no sol solo o en el aspecto aspecto compara comparativ tivo o de la efectiv efectivid idad, ad, sino sino tam ambi bién én;; y ca cad da vez más, en el nec eces esa ario rio tra rab bajo integrativo. Por último hacemos una relación de algunas asociaciones y revistas de los enfoques ues psico sicotter era apéuticos referidos y direcciones de interés, al respecto, en Internet.
Juan José Ruiz Sanchez Justo José Cano Sanchez Ubeda, Mayo de 1998
1º.EL PROBLEMA DE LA DEFINICIÓN DE LA PSICOTERAPIA ¿Que es la psicoterapia? Parte de la dificultad de la respuesta a es esta ta pre regu gunt nta a se encu encuen entr tra a en la natu natura rale leza za co comp mple leja ja y diversa de este campo. Actualmente existen una multitud de psicoterapias modernas que difieren en cuanto a sus supuestos subyacentes, focos de tratamiento, objetivos y métodos para alca can nzar esos objetivos. Parloff (1976) ha recabado la exis existe tenc ncia ia de 130 130 enfo enfoqu ques es tera terapé péut utic icos os,, Co Cors rsin inii (198 (1981) 1) lo estima en unos 250, y parece que el proceso de expansión y diversidad es continuo. Dada la pluralidad de enfoques psicoterapéuticos, existe una amplia gama de definiciones de lo que es psicoterapia. Feixas y Miró iró (199 (1993 3) inten ntenta tan n de re reca caba barr lo co com mún de la lass dive divers rsas as defini definicio ciones nes,, y define definen n la psico psicoter terap apia ia como:" como:"Un Un tratam tratamien iento to ejer ej erci cido do por un prof profes esio iona nall autor utoriz izad ado o que que util utiliz iza a medio edioss psicológicos para ayudar a resolver problemas humanos en el cont co ntex exto to de una una re rela laci ción ón prof profes esio iona nal. l. Algu Alguna nass defi defini nici cion ones es resa re salt ltan an el valo valorr del del proc proces eso o inte interp rper erso sona nall entr entre e clie client nte e y tera terap peuta euta co com mo ca cara ract cter erís ísti tico co de la psico sicotter era apia ia.. Otra tras destacan fines específicos en términos de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento...”. Resp Re spect ecto o a quié quién n pra ract ctica ica la psic psicot oter erap apia ia,, la dive divers rsid idad ad tamb también ién es el fact factor or co comú mún. n. Ho Hoy y en dia, dia, ning ningun una a prof profesi esión ón puede pretender tener el monopolio de su práctica .Aunque la mayoria de los terapeutas suelen ser psicólogos o psiquiátras,
tamb tambien ien otros otros profe profesio sional nales es como como consej consejero eross y traba trabajad jadore oress sociales suelen ejercer esta actividad. Ahora bien, la actividad mas profesionalizada y especializada, al menos en la actualidad, suele estar bajo el cargo de psicólogos y psiquiatras (p.e servicios públicos de salud mental), tendencia que podria ir cambiando con el desarrollo social. La dive divers rsid idad ad tam tambien bien se re refi fier ere e al "con "conte teni nido do"" de la acti ac tivi vida dad d psico sicote tera rape peut utic ica, a, sien siendo do es esta ta el pro rodu duct cto o de la interacci interacción ón de diversos diversos factores: factores: las caracteric caractericticas ticas del cliente, cliente, del terapeuta y de la relación. Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son diferentes, aunque suelen ser temas comunes: la desesparanza, el aislamiento social, la desmoralización y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir al margen del fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad, desánimo e infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura subyacente, tambien va a influir en el enfoque y la orientación que adopte el terapeuta. 2º.DESARROLLO 2º.DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA Las raices de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipo tiposs de sa sab ber eres es desa desarr rrol olla lado doss en la cul cultura turall oc occi cide dent ntal al y procedente de la magia, la medicina, la filosofía y la religión. Todas estas actividades se refireren al hecho de que la vida huma humana na es inhe inhere rent ntem emen ente te prob proble lemá máti tica ca.. El homb hombre re se ve enf enfre rent nta ado a vivi ivir co cons nsig igo o mism ismo y co con n los dem emá ás. Esta sta convivencia convivencia subjetiva subjetiva y relacional relacional genera problema problemass que suele suele serr cla se clasifi sifica cado doss co com mo cond onducta uctass anor orm male less o desvia sviad das soci so cial alme mente nte.. Este Este elem element ento o co conv nviv iven encia ciall junt junto o co con n el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia. A.Sociedades primitivas: En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estan conectadas a las metáforas sob so bre rena natu tura rale less y misti istica cas. s. La Lass expl explic icac acio ione ness so son n de tipo tipo animista. La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión, un alma extraña ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia terapeutica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o
chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres formas:La primera consiste en expulsar al espiritu maligno mediante procedimientos "mecánicos" como los ruidos,los malos olores, o incluso golpeando al poseido;la segunda consiste en transferir el espiritu maligno a otro ser,en general un animal,y la tercera consiste en intentar extraer el espiritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psiquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica). Las religiones organizadas tambien desarrollaron sus propias conc co ncep epci cion ones es so sob bre la anor orm malida lidad d y su tra rata tam mie ient nto, o, y sirvieron de base a un pensamiento más racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao-Tse en China, Buda en la India, Tales de Mileto y Protágoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en comun el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo más "real o verdadero". B.Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus origenes derivados de su tradición filosófica y médica.Se produce produce una transición transición desde desde el animismo animismo hasta la mentalid mentalidad ad racional (Lain, 1958). Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platon habla de como el discurso bello produce un estado de armonia en todas las partes del alma alma (soph (sophros rosyn yne) e),, que que faci facili lita ta la ac acci ción ón de los los prod produc ucto toss químicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platon observaciones sobre las pasiones, sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro tro aspec specto to dest destac acab able le de la so soci cied edad ad grieg riega a er era a la existencia de las escuelas filosóficas (p.e Academia platónica, Lice ceo o arist ristot otél éliico co,, Ca Casa sa Jard Jardiin de Epicur icuro, o, etc) etc) dond onde se cultivavan formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico, como las tecnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una
doctrina filosófica sino tambien, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristoteles que proponia la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estóica (Zenon de Citio, Epictet cteto, o,.. ..)) co cons nsis isti tia a en el contr ontrol ol de la lass pasion siones es que gener enera aban exces xcesos os irra rracion ciona ale les. s. Para el ello lo se tra rata tab ba de modificar las falsas opiniones que la generaban (representaciones engañosas engañosas de las cosas) cosas) mediante ejercicios escrit esc ritos os o verba verbales les de me medi ditaci tación ón y concent concentrac ración ión (un claro claro antecedente de las terapias cognitivas). Gre reci cia a es tambie ien n una una de las princ rinciipale less cuna cunass de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepción y clasificación de las enfermedades y la conducta anormal.Hipócrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas natu natura rale less a las las enfe enferm rmed edad ades. es. Son Son los los es esta tado doss inte intern rnos os del del orga or gani nism smo o los los que que prod produc ucen en las las enfe enferm rmeda edade des.E s.En n co conc ncre reto to postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarill rilla a y bilis lis neg negra ra)) que se loc oca aliza izan en deter eterm mina inados dos órganos (corazón, cerebro higado y bazo) y que a su vez se asocia aso cian n a temper temperam amento entoss especí específic ficos os (sangu (sanguíne íneo, o, flemá flemátic tico, o, coléri colérico co y me melan lancól cólico ico). ). La sal salud ud res result ultari aria a del del equil equilib ibrio rio de tales humores y la enfermeda edad de su desequilibrio. El trat tratam amie iento nto de tale taless dese desequ quil ilib ibri rios os er era a de tipo tipo so somá máti tico, co, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas. La importancia de este olvido de lo psic psicol ológ ógic ico, o, se segu gun n Lo Lope pezz Mor oral ales es (197 (1970) 0),, ha lim limitad itado o la hist histor oria ia post poster erio iorr de la me medi dici cina na,, que que ha re rele lega gado do en gran gran medida los aspectos psicológicos del ser humano. Galeno (128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos proponia la guia de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayoria de los casos era necesaria un tratamiento somático. C.Edad media y renacimiento:
Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue la Iglesia la que jugo un papel central al cons co nsid ider erar ar los los tras trasto torn rnos os menta entales les co com mo prod produc ucto to de una una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raiz de todo mal y la confesión en el procedimiento terapeutico para para evit evitar arlo lo.. En es este te co cont ntex exto to gene genera rall pred predom omin inar aron on dos dos tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado estaba la postura inquisitorial,que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y K.Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento",que podia llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola. La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una guia para evitar la vida viciosa,centrada en los ejercicios espirituales periódicos que debian durar practicamente toda la vida (concebia a la naturaleza humana como como debil). debil). Ignacio de Loyola Loyola en sus "Ejercicios "Ejercicios Espiri Espirituale tuales" s" mante anteni nia a una visi vision on ma mass opti optim mista ista del ca cam mbio bio pers person onal al.. Proponia una guia no solo para los ejercicios espirituales sino tambien para la vida diaria. Desde el punto de vista psico psicoter terap apeut eutico ico actual actual,, Ignac Ignacio io de Lo Loyol yola a antic anticip ipó ó me metod todos os como como el ma manej nejo o de imag imagenes enes,, jer jerar arqui quias as de ace acerca rcami mient ento o a problemas y especificidad de tareas (metodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fué el padre Gilberto Jofré que en el siglo XV creó el primer hospital psiquiátrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institución se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional. D.Siglos D.Siglos XVI a XVIII Dura rant nte e el sig siglo XVI y XVII apare reci cier eron on una se seri rie e de intelectuales brillantes que se opusieron a la vision dem emon onol olog ogiica domin ominan ante te,, y ofre ofreci cier erón ón un enfoq nfoque ue más humanista de de los enfermos mentales. mentales. J.Luis Vives Vives (1492-1540) (1492-1540) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su marginacion deriva de la demencia o rareza de su conducta,
y resalta el papel de la expresion de las emociones y sen se ntim timie ient ntos os de los margin rginad ados os.. Para race cels lso o (14 (1493-1 3-1541) rechazo la idea demonológica y enfatizó que las enfermedades mental tales eran de naturaleza eza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que producia el trastorno mental (de hay el termino lunático usado posteriormente). El médico Rober obertt Burt urton (15 (1576-16 6-164 40) era partid tidar ariio de las ca caus usa as psicológicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Syde Sydenh nham am(16 (162424-16 1689 89)) fué fué de los los prim primer eros os en descr describ ibir ir las las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente. Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el tratamiento moral que basicamente consistia en suponer que los problemas mentales derivaba derivaban n de conflictos conflictos morales; morales; y animaba animaba al personal personal de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares. E.Siglo XVIII y comienzo del XIX Desde la optica de la psicoterapia y la psicopatologia, dos son los nombres destacables de este siglo: F.J.Gall (1758-1826) y A.Mesmer (1758-1826). Gall Gall es esta taba ba co conv nven enci cido do que deter eterm minad inadas as func funcio ione ness corporales y emocionales estaban controladas por determinadas areas del cerebro. Incluso los rasgos del caracter derivaban de areas específicas del cerebro. Además afirmaba que la for orm ma del crá ráne neo o se rel ela acion cionab aba a co con n el gra rad do de extension y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se podia estudiar el caracter. A este metodo de diágnostico le llamó "frenologia". Mesmer, un médico vienés, proporciona un empuje clave a lo que después será la psicoterapia.Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió,apoyado por la ciencia de su tiempo en voga de la electricidad,el magnetismo y la astr as tron onom omia ia,, que que las las pers person onas as teni tenian an un flui fluido do en el cuer cuerpo po (reminiscencia de la tradición de los cuatro humores
hipocráticos) de caracter magnético que cuando se deseq desequil uilib ibrab raba a hacia hacia enferm enfermar ar a la perso persona. na. En un princ princip ipio io prop propus uso o re rest stau aura rarr tal tal des eseq equi uili libr brio io co con n el el,u ,uso so de iman imanes es (magnetismo), para despues evolucionar hasta la interacción del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El metodo de Mesmer basicamente consistia en la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este metodo Mesmer obtuvo certos exitos,especialmente ante sintomas y males de tipo histérico. El médico británico J.Braid(1795-1860) retomo las practicas magnetistas,pero las reformuló como producto de un estado neur neurof ofis isio ioló lógi gico co,c ,com omo o un es esta tado do de "s "sue ueño ño nerv nervio ioso so". ". Pa Para ra explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis". F.De la hipnosis al psicoanálisis
A principios del siglo XIX,Francia era el centro de los avances médicos en Europa,en concreto de la neurologia. En el contexto de la neurologia resurge el interes por la hipnos hipnosis is en dos grande grandess centro centross o escuela escuelass : La escuela escuela de Nancy con las figuras de Liébault(1823-1904) y Berheim(1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot(1825-1893). Charcot(1825-1893). En ambos centro estudió Freud. Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le mira irara ran n fij fijament ente a los oj ojos os le decia cia que se ivan van adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los sintomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim,aprendió este metodo de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión. La sugestionabilidad era para el una caracterictica comun a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la suge sugest stió ión n direct irecta a del del enfer enfermo mo,l ,lla lama mand ndo o a es esta ta prác prácti tica ca psicoterapia. La ac acti titu tud d de Char Charco cott er era a mar arca cada dame ment nte e opue opuest sta a a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis,la explicaba como un proceso neurológico (Charcot era el neurólogo mas famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la histeria y la hipnosis. La paralisis histerica podia reproducirse y eliminarse bajo hipnosis,segun su concepción porque activaba
una lesi lesión ón neurológi neurológica ca específica específica;inclu ;incluso so la sugestiona sugestionabilid bilidad ad era un signo de debilidad debilidad neurológica. En esta epoca, P.Janet habia estudiado con Charcot (como Freu Freud d), y se hab habia inte intere resa sad do en la hipn hipnos osis is co com mo via via de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedia liberar determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticipó unos años a Breuer y Freud en el método método catártico). El método catártico fué descrito por J.Breuer (aunque Janet yá lo practicaba). Este médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Breuer habia comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente,hasta que la paciente comenzó a hablar de sus experiencias especificas del pasado en las que habia aparecido el sintoma, sintoma,desap desaparecien areciendo do este al hacer esto.El esto.El procedim procedimiento iento tera terape peut utic ico o se fue fue ce cent ntra rand ndo o as asii en las las se sesi sion ones es hipn hipnót ótic icas as donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus sintomas(método catártico). Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una solida formación neurológica,y que habia aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos trabajos sobre sobre las parálisis parálisis cerebrales cerebrales en niños y la neurofiologia de la afasia y la agnosia,comenzo su prá ráct ctic ica a abor ord dando ndo num numer eros osos os ca caso soss de histe isteri ria a. En un prin princi cipi pio o prac practi tica caba ba el mé méto todo do ca cata tart rtic ico o que que desa desarr rrol olló ló co con n Breuer. Su experiencia le confirmó que el metodo catartico hacia desaparecer los sintomas pero no que volvieran a aparecer,pues segun su concepción,no modificaba la estructuta incons inconscie ciente nte subyac subyacent ente. e. Progr Progresi esiva vamen mente te fué descub descubrie riendo ndo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emoc em ocio ione ness insop nsopor orta tab ble less y la imp impor orta tanc ncia ia de la rel ela ación ción terap terapeuti eutica ca para para vencer vencer y traba trabajar jar contra contra tales tales res resist istenc encias ias inconscientes,lo que le llevó a abandonar el método catártico y a desarrollar la asociación libre. Basi Basica came ment nte e la as asoc ocia iaci ción ón libr libre e co cons nsis isti tia a en suge sugeri rirr al pacien paciente te recost recostad ado o en un diván diván (parte (parte deriv derivada ada del del me metod todo o hipnótico) que a partir de un tema de su biografia debia hablar sin ninguna inhibición.Cuando el paciente se bloqueaba,Freud le ponia la mano en la frente y le indicaba,por
sugest sugestión ión,re ,recor cordar dar un hecho. hecho. Po Poste sterio riorm rment ente e aband abandono ono esta esta presión y la proposicíon de un tema especifico y la asociación libr libre e se re real aliz izab aba a so sobr bre e el ma mate teri rial al que que el paci pacien ente te trai traia a a consulta,indicando el terapeuta solo la regla de la asociación libre.Este método constituyo la base del psicoanálisis. G.El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad La psicologia clinica se constituye en los Estados Unidos a proncipios del siglo XX. En Europa la concepción dominante del trat tratam amie ient nto o er era a médic édica a o bien bien deri deriva vada da de la or oriienta entaci ción ón psicoanalítica freudina.ones" PSICOTERAPIA 11 La escuela de chicago
En el campo de la psicologia, y a partir de las dos guerras mund mundia iale less la inte interv rven enci ción ón de los los psic psicól ólog ogos os en los los as asun unto toss sociales y publicos fué creciendo. En un primer momento en la sele se lecc cció ión n de per erso sona nall par ara a el re recl clut utam amie ient nto o y se sele leci ción ón de puesto puestos, s, y prog progresi resivam vament ente e se fué rei reinv nvind indica icando ndo una labor labor mass allá ma allá de la puram puramente ente psico psicodia diagnó gnósti stica. ca. La psico psicoter terap apia ia paso a ser un campo de trabajo de los psicólogos, que adoptaron inicialmente en su mayoria la orientación psicoanalítica. A partir de la segunda guerra mundi ndial comienz enza a reco re cono nocer cerse se so soci cial alm mente ente el trab trabaj ajo o psic psicot oter erap apeu euti tico co de los los psicólogos,y en la conferencia de Boulder (1949,Co (1949,Colorad lorado,EEU o,EEUU) U) se define define el rol del psicolog psicologo o clinico clinico que debe de recibir formación en tre área ár eas:d s:dia iagn gnós ósti tico co,i ,inv nvest estig igac ació ión n y tera terapi pia. a. Po Poco co desp despues ues la Asociación de Psiquiatria Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por médico coss psiquia iattra ras. s. En este co con ntexto se gener era a el inicio cio de las polémicas entre ambas profesiones. Los psicólogos comienzan a generar modelos terapeuticos ajenos enos al psico sicoa análi nálisi siss (dom (domin inan ante te ent entre los psiq siquia uiatra tras americanos) y los presentan como como alternativas alternativas mas cienticas cienticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia,e inicia un proces eso o de inves esttigació ción sobre la relación terapeutica (grabación de las sesiones,análisis del proceso y cont co nten enid ido, o,et etc) c).. Desd Desde e el ambit mbito o ac acad adém émic ico o se ac acen entu tua a el
conductismo y la terapia de conducta. Desde este último punto de vista sta se pro rop pone one que los tratorn tornos os menta entale less sin sin base orgánica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto suceptibles de ser modificados en base a procedimientos de reaprendizaje. Los conductistas Eysenck,Skinner y Wolpe van a desarrollar esta es ta nuev nueva a co conc ncep epci ción ón de la psic psicot oter erap apia ia.. Eysen ysenck ck(1 (195 952) 2) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento,incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante,y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a reexplicar la psic psicot oter erap apia ia co com mo efec efecto to del del co cond ndic icio iona nam mie ient nto o oper operan ante te substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios de apre aprend ndiz izaj aje. e. Wol olp pe a par arti tirr de su obra obra "Psi "Psico cote tera rapi pia a por por inhi inhib bició ición n re reci cip proc oca a"(1 "(1958 958) dem emue uest stra ra co com mo la rer era apia cond co nduc ucti tist sta a es apli aplica cabl ble e y efec efecti tiva va en el trat tratam amie ient nto o de las las neurosis,sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y cost co stos osos os de la tera terapi pia a psico sicoa analí nalíti tica ca.. To Tod do el ello lo sirv sirve e a lo loss psicó psicólog logos os para para alim alimenta entarr sus deseo deseoss de auton autonom omia ia en esta esta época de reinvindicaciones teóricas y laborales. El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ambitos académicos de America y Europa, y en gran parte de los clínicos (mas entre los psicólogos). En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de loss pro lo ropi pios os psic psicól ólog ogos os que que le atrib tribuy uyen en,r ,rec econ onoc ocie iend ndo o su efectividad potencial en muchos casos,una imagen del hombre dem ema asia siado mec eca aniza nizada da y olvida idada de los aspec specto toss mas subjetivos. Ante Ante es este te clim clima a de insa insati tisf sfac ació ión n se pro rodu duce ce un dobl doble e rechazo,por un lado del modelo psiconalítico que se considera excesi excesivam vament ente e especu especulat lativo ivo (aunqu (aunque e rico rico en aport aportaci aciones ones)) y del del conduc conductis tista ta (poten (potencia cialm lmente ente efecti efectivo) vo) que se consid considera era demasiado reduccionista y mecanicista.Las nuevas alternativas son la psicologia humanista,entre las que destaca C.Rogers,que llega a expandirse en EEUU,aunque poco en Europa;el modelo sistemico de terapia fam familia iliar(B r(Bat ates eson, on,Ja Jack ckson son,H ,Hal aley ey,M ,Minu inuchi chin, n,etc etc)) y el mode modelo lo cognit cognitiv ivo o (Ellis (Ellis,Be ,Beck, ck,Mei Meichen chenbau baum,M m,Mahon ahoney, ey,etc. etc..), .), a los los que que nos referiremos en otro apartado de este capitulo. En los últimos años las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterápia són : (Feixas y Miró,1993): Miró,1993):
1ºL ºLa a tend endenci encia a a la inves nvesti tiga gaci ción ón de result sulta ados os.. La cons co nsta tata taci ción ón de que que la psic psicot oter erap apia ia es ma mass efect efectiv iva a que que el placebo y el no tratamiento, pero que practicamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos. 2ºL ºLa a tend tenden enci cia a,im ,impulsa ulsad da so sob bre reto tod do por el hec echo ho anterior,hacia la busqueda de modelos eclecticos e integrativos que que den cuen cuenta ta del hech hecho o ante anteri rior or o se sele lecc ccio ione ne el tip tipo de terapia terapia en funcion funcion del cliente-prob cliente-problema-te lema-terap rapeuta euta especifico especifico.. En este contexto se proponen diferentes concepciones de como debe ebe de ser es esto toss nuev uevos model odelos os,, supue upuest sta amente ente mas abarcadores de la diversidad diversidad y especificidad. 3º La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a crit criter erio ioss de ec econ onom omía ía tera terapé péut utic ica a y soci social al bajo bajo crit criter erio ioss de efectividad y eficiencia. 3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco orientaciones:(1)Los Modelos Psic Ps icod odin inám ámico icos, s,(2) (2)lo loss Mode Modelo loss Huma Humani nisti stico cos-E s-Exi xist sten enci cial ales es,, (3)los Modelos Sistémicos,(4)los Modelos Conductuales y (5)los Modelos Cognitivos(Feixas y Miró,1993). Miró,1993). A. MODELOS PSICODINAMICOS PSICODINAMICOS 1. Reseña histórica: En psicoterapia el término psicodinámico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histórica es el psicoanalítico, al que nos referiremos, aunque abarca también a otros "disidentes" del psicoanálisis como Adler y Jung. El psicoanálisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por Herbart (176-1841) que mantenía una idea asociacionista de la conciencia, que incluía un nivel consciente y otro preconsciente; por Fechner (1801-1887),creador de la psic psicofí ofísi sica ca,, del del que que apro aprove vech chó ó su co conc ncep epto to de umbr umbral al para para elab elabor orar ar el co conc ncep epto to de ce cens nsur ura; a; por por Bruc Brucke ke (181 (1819-1 9-189 892) 2) y T.Meynert (1833-1892),fisiólogos (1833-1892),fisiólogos y maestros de Freud, de los
que que re recog coge e co conc ncep epto toss co com mo el de los los proc proces esos os prima rimari rios os y secu se cund ndar ario ios; s; por por Bren Brenta tano no (18 (1838-1 38-191 917) 7) del que que deri deriva va el concepto de Yo como función autónoma y por el desarrolló del método hipnótico y catártico de J.Breuer. Feixas y Miró, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en cuatro etapas: 1º La etap etapa a pref prefun unda daci ciona onall (188 (1886-1 6-189 895) 5):: En ella ella Freu Freud d clasifica las neurosis y busca un método de tratamiento para lass misma la ismas. s. En es esta ta époc época a so son n re rellevan evante tess sus sus obra obras: s: "Los "Los estu es tudi dios os so sob bre la hist hister eria ia"( "(18 1895 95,, publi ublica cada da co con n Breu Breuer er)) y "Pro "Proy yec ecto to de una psico sicollogía ogía cien cientí tífi fica ca para neuró euróllogos ogos (189 (1895, 5,ob obra ra que que no lleg llegó ó a publ publica icarr en vida vida). ). Desa Desarr rrol olla la un mode modelo lo ca caus usal al de las las hist hister eria iass basa basado do en las las expe experi rien encia ciass trau traum mátic áticas as del suje sujeto to que que qued quedan an a nive nivell inco incons nsci cien ente te y desarrolla una teoriza de los procesos psíquicos como energía que circula por determinadas estructuras cerebrales. 2º La etapa fundacio cional nal (1895-1 5-1895):L ):Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo del método de la asociación libre y el abandono de la teoría de las experiencias traumáticas(seducción infantil). El método de la asociación libre lo comenzó a utilizar con el mismo (autoanálisis) y le sirvió para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre, que formuló com co mo Co Com mplej plejo o de Edip Edipo o y que exte extend ndió ió co com mo fenó fenóm meno eno universal. 3º La etap etapa a de la Psico sicolo log gía íass del Ello llo (190 (19000-1 1914) 914).. Se fundamenta en el concepto de libido, que sirve como base a la teor teoriz iza a psico sicoan ana aliti litica ca .Por .Por libid ibido o se enti entien ende de la fuen fuente te de energia del psiquismo,la pulsión sexual(aunque no limitada a lo genital), genital),que que puede puede reprimi reprimirse,des rse,descarga cargarse,sub rse,sublima limarse,etc. rse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la elección de obje objeto to(re (rela laci cione oness pers persona onale les) s) y la form formac ació ión n del del ca cara ract cter er o estructura psiquica.A esta época pertenece "La interpretación de los sueños"(1900),"Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tr Tre es ensa nsayos sobre obre teor teoriia se sex xual" ual"(1 (190 905 5). Conci oncib be la lass neur neuros osis is co com mo re resu sult ltad ado o de una una re reg gre resi sión ón o fija fijaci ción ón en el desar desarrol rollo lo psicose psicosexua xual. l. Elab Elabora ora la noción noción de Incons Inconscien ciente te en una primera teoria(primera tópica),los sueños como real re aliz izac acion iones es inco incons nsci cien ente tess de dese deseos, os,la la descr descrip ipci ción ón de la estructura mental en consciente-preconsciente-inconsciente,la desc descri ripc pció ión n de lo loss mec ecan anis ism mos de defe defens nsa a y la difer iferen enci cia a psicosexual-estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista terapeutico se desarrolla el análisis de los sueños con
el método de la asociación libre. 4ºLa etapa de la Psicologia del Yo(1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teoria de la estructura mental(segunda tópica tópica)) que que se orgniz orgniza a como como fuerza fuerzass psiq psiquic uicas as en confli conflicto ctoss entr entre e el Ello, llo,el el Yo y el Super uperyó yó.. Ta Tam mbien bien intr introd oduc uce e en la lass fuer fuerza zass puls pulson onia iale less de la lib libido ido el co conc ncep epto to de pulsi ulsión ón de muerte(Thanatos). A esta época pertenecen las obras obras:"I :"Intr ntrodu oducci cción ón a la me metap tapsic sicolo ologia gia"(1 "(1915 915),"M ),"Mas as allá allá del del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir de este momento el Yo se situa en el centro del trabajo psicoanalítico,y el psiconaísis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del superyo. Los principales disidentes del psicoanalisis freudiano (Adler y Jung) habian formado parte de este movimiento pero se apar aparta taro ron n del del mism mismo o y desa desarr rrol olla laro ron n sus sus prop propio ioss model odelos os psicológ psicológicos icos y psicotera psicoterapeuti peuticos. cos. Adler(18 Adler(1870-193 70-1937) 7) desarrolla desarrolla su psicol olo ogia individual ce cen ntrada en el sentimiento de infe inferi rior oriidad dad y su comp ompensa ensaci ción ón,p ,prropon oponie ien ndo un métod étodo o tera terap peuti eutico co mas dire rect ctiivo ce cent ntra rad do en la co corr rrec ecci ción ón de actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primer imera as cli clinica nicass de tra raba bajo jo psico sicoló lóg gico ico co con n pro rob blem ema as infantiles. Jung(18 (1875-1 5-1961) desarrolla su concepto de incons inconscie ciente nte colect colectiv ivo o que le lleva lleva a analiz analizar ar las las estruc estructur turas as inconscientes comunes en las culturas primitivas,y sobretodo en las religiones. El psicoanálisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que propugnan un enfasis en el Yo como estructura en gran parte autónoma y las relaciones objetales(relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta línea destaca las aportaciones de la llamada Psicologia del Yo y de las rel relaci acione oness objet objetal ales(S es(Sull ulliva ivan,H n,Hartm artman,R an,Rapp appapo aport, rt,Ana Ana Freud,etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias tempranas en el funcionamiento de la pers person onal alid idad ad(M (M.K .Klei lein, n,Ma Mahl hler er y J.Bo J.Bowl wlby by)) .Una .Una terc tercer era a line linea a intenta intenta de aplicar el psicoana psicoanalisis lisis a otras otras patolog patologias ias distinta distintass a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personali personalidad(F dad(From-Rei rom-Reichma chman,Sull n,Sullivan,K ivan,Kohut ohut y Kernberg Kernberg). ). Una cuarta linea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la pers rson onal alid idad ad(S (Sul ullliva ivan,F n,Fro rom mm,Eri ,Eriks kson on,e ,etc tc). ). Una quinta inta linea,muy relevante para la psicoterapia,aplica formas breves de psicoterapia psicoanalitica basadas en la
invest investig igaci ación(M ón(Mann ann,Si ,Sifne fneos,M os,Mala alan,D n,Dava avanloo nloo y Strup Strupp). p). Otra Otra sexta linea retoma el psicoanálisis en un intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ultimo,una sexta linea,la mas actual,intenta de acercar el psicoanalisis a los modelos de la psicologia cognitiva(Erdelyi,Peterfreund,Bowlby,Arieti,etc). cognitiva(Erdelyi,Peterfreund,Bowlby,Arieti,etc). La nota comun es la diversidad. 2.Conceptos fundamentales Se suele definir el psicoanálisis desde cuatro niveles(Laplanche y Pontalis,1968;Baker,1985): Pontalis,1968;Baker,1985): 1ºUn método de investigacion de los significados mentales inconscientes. 2ºUn método de psicoterapia basado en la interpretacion de las relaciones transferenciales,resistencia y deseos inconscientes. 3ºUn conjunto de teorias psicológicas sobre el funcionamiento de la mente(met (meta apsico icologia) y teoria clínica sobre los trastornos mentales y su tratamiento. 4ºUn enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social. Los conceptos fundamentales del psicoanálisis se formulan a trav través és de lo loss cinc cinco o model odelos os que que Fre reud ud des esa arrol rrolló ló so sob bre la actividad psiquica: el modelo topográfico,el modelo económico,el modelo dinámico,el modelo genético y el modelo estructural. Modelo Topográfico:Pertenece a la etapa de fundación del psicoanálisis. Freud en esta época distinguia tres niveles de conc co ncie ien ncia: cia: El Inco Incons nsci cien ente te,g ,gob ober erna nado do por los pro roce ceso soss primarios(ilógicos e intemporales) que contiene los recuerdos,imágenes,sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia;El Preconsciente que intermedia entre el inco incons nsci cien ente te y el co cons nsci cien ente te,d ,dond onde e pued pueden en ac acced ceder er cier cierto toss cont co nten enid idos os,,y el Co Cons nsci cien ente te,g ,gob ober erna nado do por los proc oces esos os secu se cund ndár ário ios(l s(lóg ógic icos os y ra raci ciona onale les), s),qu que e se iden identi tifi fica ca en gran gran parte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al entorno). Model Modelo o Dinám Dinámico: ico:Des Desde de esta esta persp perspect ectiva iva los los fenóm fenómenos enos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto
surge de una oposición entre las fuerzas instintivas,o deseos sexuales y agresivos inconscientes,las defensas,en gran parte incons inconscie ciente ntes,d s,deri erivad vadas as del del Yo, Yo,y y los los princ princip ipios ios norma normativ tivos os o morales del individuo conscientes e inconscientes. El sintoma es una "solución de compromiso" para resolver ese conflicto,y en el mismo está contenido entre las tres fuerzas. Modelo Económico: Se ocupa de los procesos energéticos que regulan la actividad mental.Esos procesos son el principio de placer(satisfacción) y el de realidad(adaptación al entorno). La libido es la fuente energética guiada por el principio de placer que conlleva el proceso primario de libre circulación y descarga de la ener energi gia. a.El El prin princi cip pio de re real alid idad ad hace hace que que la ener energi gia a libidinal quede ligada a un objeto(relación de catexia) para su descarga o satisfacción. Model odelo o Gené Genéti tico: co:Se Se oc ocup upa a del desa desarr rrol ollo lo evol evolut utiv ivo o del del suje sujeto to,e ,en n co conc ncre reto to de sus sus proc proces esos os inco incons nsci cien ente tes. s. A es este te proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va progresando en fases;fases que pueden alterase por exceso o defecto de gratificación(nociones de fijación o regresión a una fase fase). ). La fase fase ini inicia cial,q l,que ocup cupa el prier rier año es la "or ora al" relacionada con las actividades de succión y chupar y con la zona zona er erog ogen ena a de la boc oca a:Los :Los co com mprot protam amie ient ntos os adul adulto toss de fum fumar ar,b ,beb eber er,e ,etc tc se re rela laci cion onar aria ian n co con n el ella la.. Le sig sige la fase fase "anal",segundo año,donde el centro de gratificación es la zona anal y las actividades de retención y expulsión de heces.La fijación en esta fase produciria sintomas como el estreñimiento,enuresis,o rasgos de conducta como la avaricia o el despilfar despilfarro. ro. La tercera etapa,la etapa,la "falica",entre "falica",entre los tres y cinco años, años,se se re rela laci cion ona a co con n la zona zona er eróg ógen ena a de los los geni genita tale les,y s,y la supe supera raci ción ón de la misma isma se re rela laci cion ona a co con n la re reso solu luci ción ón del del "Complejo de Edipo". La última fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgasm smic ica a y actividades de recep re cepci ción ón y expr expres esió ión n de se sens nsac acio ione ness se sexu xual ales es y afec afecti tiva vass agradables. Model odelo o Estr Estruc uctu tura ral: l:Pe Pert rten enec ece e a la ulti ultim ma etap etapa a de la producción de Freud.Se distinguen tres estrusturas mentales: El Ello(Id) que es la fuente de la energia mental,de los deseos e instin instintos tos básico básicoss no norma normativ tiviza izados dos cultur culturalm almente ente de or orige igen n inco incons nsci cien ente te;E ;Ell Supe Supery ryó( ó(Su Supe pere rego go)) deri deriva vado do de los los valo valore ress
normativos y morales de la cultura transmitidos familiarmente,y el Yo(Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misión mediar entre los dos anteriores(entre los deseos inconscientes y las normas que los restringen) asi como con el medio externo. El Ello es totalmente inconsciente,el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente,y el Superyó es tamb tambie ien n parc parcia ialm lmen ente te co cons nsci cien ente te e incon nconsc scie ient nte( e(no norm rmas as interioriadas interioriadas en la primera infancia). 3.Método terapéutico
El metodo terapeuti terapeutico co básico básico del psiconalisis psiconalisis clásico se basa en tres procesos fundamentales: La Asoción Libre,El Análisis de los los fenó fenóme meno noss de Tr Tran ansfe sfere renc ncia ia y Co Cont ntra ratr tran ansfe sferen renci cia a y el Aná Análisi lisiss de la Res esis iste tenc ncia ia.. Al análi nálisi siss de es esto toss pro roce ceso soss le acompañan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el pacien ciente te (Reg (Regla la básica sica de la Aso soci ción ón Libre ibre)) y el terapeuta(Regla de Abstinencia Regla de la Atención Flotante). La asoción libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos,sentimientos,fantasias y producciones mentales en general,segun le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asocia ciando a partir de los elem elemen ento toss que que el prop propio io paci pacien ente te a gene genera rado do en su prop propio io discurso. El analista se abstiene de responder a demandas especificas del paciente como el consuelo,la simpatia o el consejo,y hace de panta ntalla lla o es esp pej ejo o en bla lanc nco o que pro roy yec ecta ta el disc scur urso so despl desplega egado do por por el propi propio o pacie paciente nte (regla (regla de la absti abstinen nencia cia). ). Adem Además ás el anal analis ista ta no debe debe de dar dar prio priori rida dad d inic inicia ialm lment ente e a ningun componente del discurso del paciente,manteniendo una atención de neutralidad e importancia homogenea hacia todo los los elem elemen ento toss del del discu discurso rso del del paci pacien ente te(r (reg egla la de aten atenci ción ón flotante). Con estas reglas,del paciente y terapeuta,se facilita que se produ produzca zca una rel relaci ación ón transf transfere erenci ncial. al.El El pacie paciente nte proye proyecta cta o desp despla laza za so sobr bre e el anal analis ista ta aspec specto toss cruc crucia iale less co con n figu figura rass importantes de su historia vital(por lo general los padres). La reexperimentación del paciente de de esos aspectos conflictivos conflictivos e inconscientes(transferencia) de la relación con sus proge progenit nitore ores,p s,proy royect ectada adass sobre sobre el analis analista, ta,que que no rea reacci cciona ona puni puniti tiva vam mente ente ante ante el paci pacien ente te,y ,y le per erm mite ite desp desple lega garr su
dircurso hacia aspectos mas inconscientes(que se van haciendo mas conscientes),junto con el analisis y la interpretación de esos fenómenos se le denomina Análisis de la Transferencia. Porr otro Po otro lado, lado,el el terap terapeut euta,a a,aunqu unque e este este analiz analizad ado,p o,pued uede e experimentar reacciones emocionales hacia el paciente,que a nivel inconsciente suele reproducir los roles complementarios puniti punitivos vos o satisfa satisfacci cción ón de sus progen progenito itores, res,se se denomina denominan n reacciones contratransferenciales. El analisis y la supervisión del propio terapeuta le ayuda a estar atento a estas rea re acci cciones ones,,co com mo le pro rop por orci cion ona an una valios liosa a fuen fuente te de información para la terápia,y a su manejo adecuado. Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobra maniobrass conscientes conscientes e inconscien inconscientes tes para manejar manejar su propia propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo terapeutico de libre libre asociación(R asociación(Resisten esistencias). cias). La detección detección de esas maniobra maniobrass y su inter nterpr pret etac ació ión n adec adecua uada da co con nstit stituy uye e el Análi nálisi siss de la lass Resistencias. Este ultimo trabajo terapeutico es crucial para el desarrollo del análisis que suele desarrollarse por lo general,en el transcurso de varios años en el psicoanális clásico. En las ver ersi sion ones es breves eves de la tera terap pia psico sicoa anal nalític ítica a (psicoterápias breves psicoanalíticas) se enfatiza la selección de conflictos a abordar,un rol mas directivo del terapeuta,un periodo breve a vece cess preestab tablecid cido de ses esiiones,y la consecución de determinados objetivos. Estas ultimas terápias por por lo gene genera rall re reci cibe ben n el re rech chaz azo o absol absolut uto o de los los anal analis ista tass clá clásico sicos. s. Sus defen efenso sore ress sin sin em emb bargo rgo enfa enfati tiza zan n que sus sus resu re sult lta ados dos y aplic plicac ació ión n so son n igua iguale less o supe superi rior ores es al la larg rgo o proceso psiconalitico tradicional(p.e Strupp,Malan,Sifneos,etc). Strupp,Malan,Sifneos,etc). 4.EL PSICOANALISIS SEGUN LACAN
Lacan desarrolla una teoria del sujeto que supone un retorno radical a Freud a través de su formulación del inconsciente estructurado como un lenguaje. El psico sicoan anál ális isis is de la I.P. I.P.A A (Aso (Asoci ciac ació ión n Psico sicoan anal alit itic ica a Internacional), segun Lacan, se habia alejado de los postulados freudi freudiano anoss a traves traves de las las teorias teorias del yo. Postul Postulaba aban n el “yo autónomo” frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teorias psicológicas no psicoanalíticas; y a las formulaciones neofreudianas que postulaban una etiologia sociocultural de los trastornos mentales.
Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el suje sujetto. El sujet ujeto o es esttá divid vidido ido entr entre e el yo (lo (lo cons co nsci cien ente te)) y el Otro Otro co con n ma mayu yuscu scula lass (el (el inco incons nsci cien ente te). ). Esa Esa división se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradición filosófica racionalista y empirista que situan al yo como centro raci ra cion onal al o veri verifi fica cado dorr de la expe experi rien encia cia,, La Laca can n afir afirma ma : “Y “Yo o pienso pienso donde donde no estoy; estoy; yo estoy estoy donde donde no pienso pienso “. El luga lugarr del suj sujeto eto de la co cons nsci cien enci cia a no es el luga ugar del sujet ujeto o del inconsciente. El ser no está en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente . El inconsciente se estructura mediante tres registros : lo imaginario, lo simbólico y lo real . Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de imágenes .El estadio del espejo, donde el niño vé por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-yconf co nfun undi dirl rle e dife difere renc ncia iarr su propi propio o cuer cuerpo po del de otro otross . La relación afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relación entre el mismo y sus imagenes de identificación. Lo simbólico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formul formulaci ación ón de lo inconsc inconscien iente. te. No Nomb mbran rando do su experi experienc encia, ia, dandole palabras, se sustituye el objeto por su representación simbólica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia vá ligada al deseo del niño por su madre que se reprime mediante los significantes linguisticos que se encadenan unos a otros . La cadena de significantes genera a su vez la metáfora. La metafora genera una sustitución de unos significantes por otros, hasta el significante primero : el deseo de la madre. La metafora del nombre del padre sustituira al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el niño. Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolización del leng le ngua uaje je.. La dist distin inci ción ón entr entre e el obje objeto to re rea al dese desead ado o y lo loss objetos sustitutivos simbolizados definen también el lugar de lo real. En resumen, la constitución del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto que paga un precio : de un lado la do su divis ivisió ión n (via (via re repr pres esió ión) n) y por por otro otro la pérd pérdid ida a que que supone, la renuncia al objeto primordial. Tamb Ta mbién ién La Laca can n intr introd oduj uje e en el as aspe pect cto o tera terape peút útic ico o del del
psicoanálisis “las sesiones de duración variable”. El tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo tanto esto afecta a la duración de la sesión psicoanalítica. El paciente no sabe cuanto durará su sesión, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el analista como ocasión para que surga el deseo inco con nsc sciiente. La sesión se cent entra en el desa sarr rrol olllo de la ca cad dena ena de sig signifi nifica cant ntes es,, a tra ravé véss de la asociación libre y las reglas terapeúticas . Ello permitira, no sin grandes dificultades resistenciales, que el inconsciente actue como un lenguaje. B.MODELOS HUMANISTAS
1.Reseña histórica Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones "fenomenológicas","humanistas" y "existenci "existencialis alistas" tas" desarrola desarroladas das en el campo campo psicotera psicoterapeuti peutico. co. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia gues guestá tált ltic ica" a",e ,ell "Aná "Análi lisi siss Tr Tran ansa sacc ccio iona nal" l" y la "Psi "Psico cote tera rapi pia a Centra rad da en el Cliente" (de la que nos oc ocu uparem emo os co con n pref prefer eren enci cia, a,p por se serr el model odelo o human umanis ista ta co con n ma mass apoy apoyo o empirico). A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los años sesenta,por presentarse como alternativas tanto al psicoanálisis como al conductismo dominante en esos años. Estas psicotera rap pia iass se desarrolla lan n sobretodo en nortea eam mer eriica ca,,en gran parte al margen de la tradición ción acad ac adém émica ica.. Sus Sus ante antece cede dent ntes es filo filosó sófi ficos cos se encue encuent ntra ran n en autores como F.Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el caracter intencional de los actos psiqu psiquicos icos;E. ;E.Hus Husserl serl(18 (1859-1 59-193 938) 8) que que desta destaca ca el anál análisi isiss de la expe experi rien enci cia a inm inmedia ediata ta,d ,de e la co conc ncie ienc ncia ia pura pura,a ,a trav través és del del métod étodo o feno fenom menol enológ ógic ico; o;K K.Jas .Jaspe pers rs(1 (188 883-1 3-196 969) 9),f ,fil ilos osof ofo o y psicopatólogo que introduce en psiquiatria el método fenomen omeno ológico como omo forma de desc scrribir las vivencia cias anómalas del enfermo psiquico; S.Kiekergaard(1813-1855),precursor del existencialismo y que describe los problemas del significado de la vida,la muerte,y la ansi ansied edad ad exis existe tenc ncia ial; l;L. L.Bi Binsw nswan ange ger( r(18 188181-19 1966 66), ), psiq psiqui uiat atra ra vinculado originalmente originalmente al al psicoanálisis psicoanálisis y que que evolucionó hacia
el exis existe ten ncia cialism ismo, o,a apor orttand ando su métod étodo o de análi nálisi siss del significado vital,el llamado daseinanálisis (forma de ser-en-el-mundo);J.P.Sartre(1905-1980),que destaca el como la existencia precede a la esencia,es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por si mism smo. o. El se serr hum humano ano es ra rad dica icalmen lmente te libr ibre, e,y y se autodetermina mediante su proyecto existencial a través de sus decis decision iones(h es(hay ay que que notar notar que que la concep concepción ción budi budista sta del del "kar "karm ma" es sim similar ilar a es esta ta exis existe tenc ncia iall en cier cierto to grad grado) o) y al psiquia iattra V.Frankl(19 (1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de conc co ncen entr trac ación ión nazi nazi,e ,enfa nfati tiza za la impo import rtan anci cia a del del encu encuen entr tro o o perdi perdida da del del sentid sentido o de la propi propia a existe existenci ncia,d a,descr escribi ibiend endo o las las llamadas "neurosis noogénicas" como forma de pérdida de este sentido. Sin Sin em emba bargo rgo,a ,a pesar pesar de estos estos anteced antecedent entes es europe europeos, os,la la psicologia humanista es un fenómeno,basicamente nort nortea eam mer eric ican ano. o.Su Suss antec nteced eden ente tess ma mass clar claros os es esta tan n en el "neopsicoanálisis" de K.Horney,E.Fromm,la K.Horney,E.Fromm,la psicologia individual de Alfred Adler,los filósofos Tillich y Martin Buber,residentes en EE.UU,y la escuela Gesta Gestalt, lt,sob sobret retodo odo a trav través és de K.Gold K.Goldste stein in que que intro introduc duce e en este pais la idea del organismo humano(su obra "El organismo" de 1934),como una totalidad impulsada hacia la autorrealización. En los años cincuenta comienzan a destacar dos auto autore res, s,C. C.R Roger ogerss que el ela abora bora sus sus prim rimer era as apor aporta taci cion ones es tera terape peut utic icas as(R (Rog oger erss en 1952 1952 publ public ica a su obra obra "Psi "Psico cote tera rapi pia a cent ce ntra rada da en el clie client nte" e")) y Masl Maslow ow jera jerarq rqui uiza za la moti motiva vaci ción ón humana en su obra "Motivación y personalidad". En 1961 se constituye la Asocición Americana de Psicologia Humanista que aparece como reacción a la insatisfacción producida tanto por la psic psicol olog ogia ia ac acad adém émica ica,d ,dom omina inada da por por el co cond nduct uctis ismo mo que que entendia ian n co com mo reducci ccionsist sista a y meca cani nici cissta,y por su alte al tern rnat ativ iva a el psico sicoan anál ális isis is que que ente entend ndia ian n tam tambien bien co com mo red re ducci uccion onis ista ta al ol olvi vid dar el ca cara ract cter er de co con nstru strucc cció ión n del significado vital del sujeto. Segun Bernstein y Nietzel(1980) los modelos humanistas se caracterizan por: 1º-La importancia concedida a la percepción subjetiva del mundo undo o re rea alida lidad d co com mo dete determ rmin inan ante te fund fundam amen enta tall de la conducta.
2º-L 2º-La a afir afirma mació ción n de que que ca cada da pers person ona a pose posee e de ma maner nera a innata un potencial de crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la armonia,el amor o la alegria. 3º-La persona humana es considerada en si misma como un suje sujeto to indep ndepen endi dien ente te y ple lena nam mente ente res esp ponsa onsab ble de sus acto ac tos, s,si sin n pla plantea ntears rse e ca caus usas as suby subyac acen ente tes, s,co com mo hace hacen n lo loss modelos conductistas o psicodinámicos. 4º-Sol 4º-Solo o podem podemos os compre comprende nderr a una perso persona na cuand cuando o nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo desde ella misma.Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfe enferm rmda dad d menta entall y la lass cla clasifi sifica caci cion ones es de los tra trastor storno noss mentales,asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada(este punto es mas relativo en los modelos fenomenológicos,en los que se basan gran parte de las actuales nosologias psiquiátricas psiquiátricas actuales). 5º-La intervención terapeutica se suele centrar en el aqui y ahora de la experiencia actual e inmediata,concediendo poca importancia a los antecedentes históricos y a las intervenciones directivas.
2.Conceptos fundamentales fundamentales
CARL ROGERS
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia actual actualiza izante, nte,una una especi especie e de impul impulso so hacia hacia el crecim crecimien iento, to,la la salud y el ajuste.La terapia mas que un hacer algo al individuo,tratará de liberlarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers,1951).
Uno de los obstáculos mas poder oderos osos os para impedi edir la anteri terio or tend endenci encia a es el aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o dist distor orsi sion onad ado o en base base a expe experi rien enci cias as de des esap apro rob bac ació ión n o ambiva ivale lenc ncia ia hacia cia el suj sujeto eto en eta etapas tem emp pra rana nass de su desa sarr rrol olllo (Ra (Raimy, imy,19 194 48). Parte rte del tra rab bajo de la ter era apia centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos,de modo que este pueda reconocerse de manera integral. Otro elemento fundamental para que el sujeto continue su tendencia actualizante es el experiencing. Este consiste en la experi experime menta ntación ción consci conscient ente e de un sentim sentimien iento to que que hasta hasta el momento fué reprimido. La experimentación de sentimientos rep re primid imidos os por am ambi biva vallente entes, s,ho host stiile less o irra rracion cional ales es que parez parezca can n perm permit ite e al suje sujeto to ac actu tuli liza zarr su expe experi rien enci cia, a,se serr "e "ell mismo" y modificar el autoconcepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experi experienc encia ia y el autoc autoconce oncept pto.S o.Sin in em emba bargo rgo el sujeto sujeto puede puede desa desarr rrol olla larr una una des esco conf nfia ianz nza a haci hacia a su pro ropi pia a expe experi rien enci cia a emocional en base a las practicas de educación y crianza en las que está inmerso. La presión del entorno(familia,colegio,etc) puede hacer que el niño enfoque su conducta a agrad agradar, ar,lle llevar varse se bien, bien,alc alcanz anzar ar el exito, exito,seg segun un es defin definid ido o por por inst instan anci cias as exte extern rnas as a el mism ismo. El niñ niño apren prend de que para para ganarse la aprobación de los otros debe de actuar segun unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado,consciente o inconscientemente,deseos o sentimientos que que inhi inhibe be en publ public ico.R o.Rog oger ers(1 s(198 983) 3) iden identi tifi fica ca es este te proc proceso eso com co mo la "Cult Cultur ura a de la Co Coca ca-C -Col ola a". El pro roce ceso so eva evalua luador
ante anteri rior or qued queda a as asii co conf nfor orma mado do por por la disc discrep repan ancia cia entr entre e lo experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse. La anter nterio iorr discr iscrep epan anci cia a gene genera ra psic psicop opat atol olog ogia ia.. La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es nece necesa sari rio o para para ma mant ntene enerr la ac acep epta taci ción ón o co cons nsid ider erac ació ión n posi positi tiva va haci hacia a si mism ismo gener enera a una una es esp pec ecie ie de co cond nduc ucta ta defe defens nsiv iva a que que impl implic ica a nega negaci ción ón y dist distor orsi sión ón y por por lo tant tanto o mayor o menor grado de psicopatologia. El terapeuta centrado en el cliente tratará de desarrollar una serie de mecanism smo os de cambio (aceptación positiva inco incond ndiicion ciona al,em l,empa pati tia a y co cong ngru ruen enci cia a) media ediant nte e los que com co muni unica cará rá al suje sujeto to la acti ctitud tud de que exp exper eriimenta entarr su organismo,su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualización y desarrollo personal (Rogers,1957). 3.Método terapéutico Basicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizante y un valor unico y personal que esta bloquedado o distorsionado por determinados criterios de aceptación externa(consideración positiva condicional). La terapia tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplica aplicación ción de tres tres estrat estratégi égias as o técnic técnicas as fundam fundamenta entales: les: La Empatia tia,La Consideración positiva incondicio cional nal y La Congruencia (Rogers,195 ( Rogers,1957). 7). La empatia empatia:Se :Se refiere refiere al esfuerzo continuo del terapeuta terapeuta por apre apreci ciar ar y co com munic unicar ar a su clie client nte e una una co com mpre rens nsió ión n de lo loss sentimientos y sisgnificados expresados por este.Esto se hace mediante un ciclo de tres fases:1)La resonancia empática del tera terap peuta euta a la lass expr expres esio ione ness del clie client nte, e,2) 2)la la expr expres esió ión n de empatia por parte del terapeuta al cliente y 3)la recepción del cliente de la respuesta empatica del terapeuta. Consideración positiva incondicional:El terapeuta brinda la oprtunidad al cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su autoaceptación. Para ello le acepta sin sin co cond ndic icio ione ness de valo valorr y evit evita a co corr rreg egir irle le o diri dirigi girl rle e haci hacia a criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los se sen ntimientos y la perso son na del client ente con todas sus sus aparentes contradiciones e irracionalidades. La congruencia:Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse empatico
ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relación terapeutica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal. La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son necesa necesaria riass en cas casii toda todass las psico psicoter teráp ápias ias,sob ,sobret retodo odo en sus aspectos relacionales. Se discute que sus tres condiciones básicas(empatia,aceptación positiva incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia,aunque psicoterapia,aunque si parecen necesarias(p.e Carkuff,1979). Tamb Ta mbie ien n es de dest destac acar ar que que los los movi movien ento toss ac actu tual ales es de psicot icoter era apia ia(p (p.e .e enfo enfoq ques ues cogni ognittivos ivos const onstru ruct ctiivista istass e integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencial expuesto por C.Rogers(p.e Bohart,1992;Guidano,1993). La emoción y su experimentación se consideran básicos en el proceso de cambio de la psicoterapia efectiva. C.MODELOS CONDUCTISTAS
1.Reseña histórica La extensión de los modelos conductistas al campo de la clin clinic ica a y la psico sicote tera rapi pia a vie iene ne mar arca cad do por vari varios os ec echo hoss históricos. Durante la segunda guerra mundial los psicólogos comienz comienzan an a eje ejerce rcerr sus funcio funciones nes como como sel selecc ecciona ionador dores es de persona onal y como ayuda uda de los psiquia iattra rass en tareas de dignóstico. Después de este conflicto se dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones públicas.En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder,donde se define el papel del del psicó psicólog logo o clinic clinico. o. Socia Socialm lmente ente,la ,la profe profesión sión del del psicól psicólogo ogo clinico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones parti particul culare ares(fi s(fiabi abilid lidad ad baja, baja,efec efecto to de "marc "marca" a" negat negativa iva de la etiq etique ueta ta,c ,cir ircu cullar arid ida ad exp explica icativ tiva y poc oca a rela laci ción ón co con n la etiologia) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento (escasa relación entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento). A partir de 1950 surgen tres focos geograficos de extensión de la tera terapi pia a de co cond nduc ucta ta:E :En n Ingl Inglat aterr erra a H. H.J. J.Ey Eyse senck nck(1 (195 952) 2)
publica su acido articulo sobre la baja eficacia de la terapia tradi tradicio cional nal en el campo campo de las neuros neurosis( is(ent entiend iendase ase terap terapias ias basad basadas as en el psicoa psicoanal nalisi isiss y los psico psicofar farma macos) cos).. Este Este autor autor siguiendo la tradición de Pavlov basa su modelo de pers person onal alid idad ad y tera terapi pia a en la psic psicol olog ogia ia del del apren aprendi diza zaje je y la psic psicofi ofisi siol olog ogia ia.. Desd Desde e Sura Surafr frica ica,W ,Wol olpe pe(1 (195 958) 8) desa desarr rrol olla la un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis,basado en el condicionamient ento clasico y en la "desensibilizaci zació ón sist sistem emát átic ica" a".. Este ste autor utor muest uestra ra en sus sus obra obrass co com mo es esta ta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto exito a problemas de aprendizaje escolar(educación progra ogram mada) ada),r ,ret etra raso so menta entall y manejo nejo de co cond ndu ucta ctas en pacientes psicóticos. En 1959,Eysenck introduce el termino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje(clasico y operante) y en una metodologia cientifica de tra rata tam mie ient nto. o. En la déc éca ada de 1960,s 60,se e des esa arro rollla por Bandura(1969) el tercer tipo de aprendizaje humano rele re leva vant nte: e:el el apren prendi diza zaje je por por imit imitac ació ión n o model odelad ado. o. En la siguente década,los años setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados excl exclu usiva sivam mente ente en el cond ondicio iciona nam mie ien nto y apare rece cen n los llamados modelos cognitivos-conductuales como el paradigma A-B-C(Acontecimiento-Cognición-Consecuencia) de Ellis(19 (1962),l ),los enfoq foques cognitivos de la depres esiión de Beck(1 ck(19 966), los método odos de inocula laci ció ón al estrés de Mei eich che enba nbaum(19 (1977) y la teoria de las expecta ctativas de autoef toefiica caci cia a de Bandu andura ra(1 (197 977) 7) dent entro de su enfo enfoq que de aprendizaje social. De forma general,se genera asi dos grandes corrientes en la tera terap pia de co cond nduc ucta ta:a :aqu quel ello loss que re rech chaz azan an los term termin inos os mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas psicol icológ ógic icos os(a (ab band ander era ados dos por Wol olp pe y los se seg gudor udores es de Skinner) y aquellos otros,que aun reconociendo la importancia del del co cond ndic icio iona nam mie ient nto, o,lo lo ven ven insu insufi fici cien ente te par ara a abor aborda darr lo loss prob proble lema mass psiq psiqui uico cos(E s(Eys ysenc enck k y sus sus se segu guid idor ores es dest destac acan an el papel de los factores biológicos; y los los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias,atribuciones,metas e interpretaciones personales).
Actual Actualme mente nte la terap terapia ia o modi modifica ficació ción n de condu conducta cta tiene tiene aplicación en un rango muy amplio de problemas(neurosis,depresión,tratornos de pareja,toxicomanias,trastornos psiquicos infa infant ntil iles es,m ,med edic icin ina, a,et etc) c);y ;y es re reco cono noci cid da co com mo uno uno de lo loss enfoques mas influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental. Algu Algunos nos autor autores es desta destacan can como como su ultim ultimo o desar desarrol rollo lo las llamadas terapias cognitivas.Para otros autores(p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta mas tradicional.Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profu profusió sión n las las tecnic tecnicas as conduc conductua tuales les como como proce procedim dimient iento o de cambio cambio de signif significa icados dos cognit cognitivo ivos.N s.Noso osotro tross trata tratarem remos os estas estas tera terap pia iass en otro tro punto unto por tener ener algun lguna as cra cracte cterict rictiica cass distintivas a estos modelos conductuales. Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin,1975; Skinner,1975) Skinner,1975) son: 1ºLa conducta anormal o desviada no es el producto de proc proces esos os me ment ntal ales es o biol biológ ógic icos os alte altera rado dos. s.No No es un sint sintom oma a "superficia cial" de una es esttructura subyacent ente.Ella mism sma a conforma la anormalidad.Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas, tas,n no obse serrvables directamente. 2ºLa 2ºLa eval evalua uaci ción ón o diagn iagnos osti tico co co cond nduc uctu tual al co cons nsis iste te en la determinación de la conducta objeto de estudio,sus antecedentes y sus consecuencias. 3ºLa intervención psicoterapeutica conductual consiste en la modif odific ica ación ción de los antec nteced eden enttes y conse onsecu cuen enci cia as de la conducta afín de modificar esta. 4ºLa conducta puede ser manifiesta(actos motores y conducta verb verbal al)) o encu encubi bier erta ta(p (pen ensa sami mien ento to,i ,im mágen ágenes es y ac acti tivi vid dad fisi fisiol ológ ógic ica) a).L .Los os llam llamad ados os proc proces esos os menta entale less subj subjet etiv ivos os so son n condu conducta ctass encub encubier iertas tas regida regidass por por los mismo mismoss princ principi ipios os de aprendizaje que la conducta manifiesta. 5ºEl estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta manifiesta y encubierta. 6ºE 6ºEl co cond nduc ucti tism smo o y la tera terapi pia a de co cond nduc ucta ta no nieg niegan an la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales,como se suele malinterpretar,sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales,conducta(Skinner,1974). 7ºLa terapia de conducta estudia la conducta encubierta a
través través de la conduc conducta ta ma manif nifies iesta. ta.La La conduc conducta ta ma manif nifies iesta ta no está causada por la conducta encubierta,sino que ambas se expl explic ican an en func funció ión n de la hist histor oria ia de apre aprend ndiz izaj aje e del del suje sujeto to cond co nduc uctua tuall y las las vari variab able less ante anteced ceden ente tess y co cont ntin inge genci ncial ales es actuales. 8ºEl terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente,y le informa de sus intervenciones,de las que suele pedir consentimiento.La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta.Los terapeutas de conducta estan profundamente interesados en mantener una adecuada relación terapeutica con sus clientes. 2.Conceptos fundamentales La tera terapi pia a de co cond nduc ucta ta asume sume una una se seri rie e de supu supues esto toss fundamentales que podemos agrupar en los cinco sig siguien uiente tes( s(R Rimm imm y Cunni unning ngha ham m,198 ,1988 8):(1 ):(1ºº)La )La ter era apia de conducta se centra en los procesos conductuales mas cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos);(2º)La terapia de conducta se centra en el aqui y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos;(3º)La tera terap pia de co con nducta ucta asum sume que la co cond nduc ucta ta anor orm mal es adquirida en gran parte a través del aprendizaje(clásico,operante y por modelamiento). El para paradi digm gma a del del co cond ndic icio iona nami mien ento to clas clasic ico o se re refi fier ere e al aprendizaje basado en la asociación de un estimulo neutro,que posteriormente adquirirá poder para elicitar la conducta(estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incond incondici iciona onado. do. Aunqu Aunque e el condic condicion ionam amient iento o clasic clasico o supone supone que el es esttimul imulo o co cond ndiicion ciona ado antec nteced ede e por lo gener enera al al inco incond ndiicion ciona ado;t do;tam amb bie ien n existe iste el ca caso so inv inver erso so dond onde el estim estimulo ulo condi condicion cionad ado o sigue sigue al estim estimulo ulo incond incondici iciona onado, do,es es el llamado condicionamiento hacia atras. El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenómenos neuróticos. La llamada Teoria de los dos fact factor ores es(M (Mow owre rer, r,19 194 46) propon opone e que la res esp pues estta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro(primer factor) y que la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducci reducción ón de la ansie ansiedad dad,com ,como o res respu puest esta a opera operante nte(seg (segund undo o factor). Eysenck(1982) desarrolla su teoria de incubación del miedo donde el estimulo condicionado de caracter fuerte puede adquirir las caractericticas del incondicionado,aunque este no
termine presentandose,manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse(la llamada paradoja neurotica). El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo particular(estimulo disc discri rim minat inativ ivo) o) se hace hace mas prob probab able le si es se segu guid ida a de una una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no esta controlada por sus antecedentes(no es una E-R) sino por sus consecuencias(R-C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determ termin inad ada a conse onsecu cuen enci cia a se denom enomim ima a a es estte pro roce ceso so reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de producción si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo,se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentación de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo,se denomina al proceso com co mo castig stigo. o. Si es esa a co cond ndu ucta cta dej eja a de pro rod ducir ucirse se co com mo cons co nsec ecue uenc ncia ia de la no pres presen enta taci ción ón de sus sus co cons nsecu ecuen enci cias as refo re forz rzan ante tes(p s(pos osit itiv ivas as o nega negati tiva vas) s) se deno denomi mina na al proce proceso so como extinción. Loss prin Lo princi cipi pios os del del co cond ndic icio iona nami mient ento o oper operan ante te han han sido sido prop propue uest stos os para para expl explic icar ar y modif odific icar ar diver iversa sass co cond nduc ucta tass anorm anormal ales es co com mo la depr depres esió ión( n(Le Lewi winso nsohn hn,1 ,197 974) 4),e ,evi vita taci ción ón o "defensas" de los trastornos neuróticos(Mowrer,1949),conducta hist histri rion onic ica( a(Ul Ullm lman an y Kr Kras asne ner, r,19 1969 69),e ),esq squi uizo zofr freni enia(U a(Ull llma man n y Krasner,1975),problemas de la pareja(Linenhan y Rosenthal,1979),toxicomanias(Kepner,1964),etc. El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprend aprendiza izaje je por por model modelam amien iento to o imita imitació ción. n. La Lass perso personas nas no solo adquieren su conducta por la asociación de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambien por observación de como actuan otras personas reales o actores simbol simbolico icos(hi s(histor storia ias,r s,rela elatos, tos,etc etc)) .Gran .Gran parte parte de la conduc conducta ta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socialización o aprendiz aprendizaje aje social. social. Las habilida habilidades des sociales sociales para relacionar relacionarse se con los demás y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patológicas estan mediado por este proceso(Rosenthal y Bandura,1978). Bandura,1978). Tambien los conductistas mas actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambien la importancia de los factores
biologicos .Por ejemplo, tanto Eysenck(1967) como Gray(1975) postulan bases biologicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos;y Seligman(1971) desarolla su teoria de las fobias preparadas biologicamente. biologicamente. Otro aspecto destacable son las teorias del autocontrol y el inte intera racci ccion onism ismo o re reci cipr proc oco. o. Aunq Aunque ue la pers person ona a es está tá en gran gran part parte e co cont ntro rola lada da por sus sus co cont ntin inge genc ncia iass am ambi bien enta tale less y su hist histor oria ia de apre aprend ndiz izaj aje,s e,su u prop propio io re repe pert rtor orio io co cond nduc uctu tual al le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sob so bre el ento entorn rno, o,de de modo odo que que es este te y el ella la (la (la per erso sona na y el entorno) se modifican reciprocamente (Skinner,1975;Bandura,1984). Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teoria Estimulo-Respuesta.
CONDUCTISMO 3.Método terapéutico Basic asicam amen ente te la tera terapi pia a de cond conduc ucta ta com comienz ienza a media edian nte un proc roceso eso de diagnostico ico denomina inado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el pr prob oble lem ma pr pres esen enta tado do a ca cate tego gori rias as cond conduc uctu tual ales es operativas (con (cond ducta uctass manifi ifies esta tass y encub ncubie iert rtas as por lo
gener enera al cla lasi sifi fica cada dass co com mo "co cog gnici nicion ones es"","em ,"emoc ocio ione nes" s" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen(organismicas-mediacionales,antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo)(Kanfer y
Saslow,1967). El anterior proceso determina de que variables es función la cond co nduc ucta ta es estu tudi diad ada a y guia guia el pro roce ceso so de se sele lecc cciión de la lass técnicas terapeuticas. En la mayoria de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a partir del mismo es deseable intervenir. Tambien hay que desta staca carr que la mism sma a Relación Terapeutica puede ser analizada por el mismo proc proced edim imien iento to,cu ,cuan ando do es esta ta es re rele leva vant nte e para para la tera terapi pia a en curs curso( o(co cola labo bora raci ción ón del paci pacien ente te). ). Cuan Cuando do la co cond nduc ucta ta del del paciente presenta una escasa colaboración para la terapia,se pued puede e inte intent ntar ar modi modifi fica carl rla a para para logr lograr ar nive nivele less me mejo jore ress de relación terapeutica analizando su función(Ed (Edelstein y Yoman,1991). El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tecnicas terapeuticas para diversidad de problemas. problemas. El empleo e mpleo de las mismas mas adecuado es cuando deriva de un analisis func funcio iona nall del prob proble lem ma en cues cuesti tión ón.. De maner anera a re resu sum mida ida podemos agrupar estas UNAH - TECNICAS TERAPEUTICAS I JULIO 2008/BMS. 2008/BMS. “CONDUCTISMO” Técn Técnic icas as TERA TERAPE PEUT UTIC ICAS AS media ediant nte e el pa para radi digm gma a del del aprendizaje. 1º- Técnicas basadas en el condicionamiento clasico : La
mas conocidas conocidas y utilizadas utilizadas son los métodos métodos de Exposición Exposición y de Desen Desensi sibi bili liza zaci ción ón Siste istemá máti tica ca que que co cons nsis iste ten n en ense enseña ñarr al sujeto a enfrentarse mas o menos gradualmente a las fuentes esttimul es imula are ress de su ansied sieda ad,mie ,mied dos os,v ,ver erg guenz uenza as y otra otrass emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas.La desensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajación. 2ºTéc ºTécn nicas icas basad adas as en el condicio icion nam amie ien nto operante:Basicamente se dividen en procedimientos
encaminados a aumentar conductas adecuadas (Reforzamiento,Moldeamiento por aproximaciones suce cessivas,e ,ettc) y aquellos otros encaminad nados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y Castigo),asi como aquellos que combin combinan an las las dos dos final finalida idades des anteri anteriore ores(R s(Refo eforza rzami miento ento diferencial,Contrato de conducta,Control de estimulos,etc..). 3ºTécnicas basadas en el modelamiento : A traves del model odelad ado o del tera terap peuta euta o grup grupo o se pres presen enta ta al paci pacien ente te diversos procedimientos de manejo de problemas
relaci rela cion onal ales, es,el el paci pacien ente te las las obse observ rva a e imit imita a el mode modelo lo y el terapeuta le proporciona información correectora. Tambien se utilizan como técnicas para expresar no solo nuevas cond co nduc ucta tas, s,si sino no tamb tambie ien n para para expr expresa esarr deseo deseoss y em emoci ocion ones es dive divers rsas as.L .Las as tecn tecnica icass ma mass co cono noci cida dass en es este te terr terren eno o so son n el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad. 4ºTécnicas basadas autocontrol:Se suele utilizar
en
los
principios
del
en combinación con las anteriores,y en cierto sentido las intwervenciones anteriores se proponen al paciente como vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas.Las mas utilizadas son los auto autorr rreg egis istr tros os a trav través és de los los cual cuales es el paci pacien ente te apre aprend nde e a obser observa varr su prop propia ia co cond nduc ucta ta y a modif odific icar arla la y las las técn técnica icass cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entr entre e los aco cont ntec ecim imie ien ntos, tos,su su interp terpre rettación ción-v -va alor ora ación ción subj subjet etiv iva a y sus sus efect efectos os em emoci ocion onal ales es y co cond nduct uctua uales les.. Esto Estoss procedimientos se utilizan con mayor enfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera mas particularizada por por los los tera terape peut utas as co cogn gnit itiv ivosos-co cond nduc uctua tuales les o co cond nduc ucti tista stass cognitivos. Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas que la utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clásic clásico(P o(Pav avlov lov,Wa ,Watson tson), ), moder moderno( no(Ski Skinner nner,Ba ,Bandu ndura. ra..)y .)y actual actual (Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..). Loss desa Lo desaro roll llos os ac actu tual ales es del del co cond nduc ucti tism smo o y la tera terapi pia a de cond co nduc ucta ta se mueve ueven n entr entre e dos pola polari rida dad des mas o menos enos extrem extremas, as,los los que que defie defiende nden n los princ princip ipios ios conduc conductis tistas tas ma mass radicales radicales(Condu (Conductism ctismo o Radical Radical de Skinner), Skinner),los los que combinan combinan principios conductistas y cognitivos (Psicólogos Cog Co gniti nitiv vos os-C -Con ond ductu uctua ale less (Bec (Beck k,Ell ,Elliis..) s..) y aquel uello loss que se consideran ajenos al conductism smo, o,a aunq unque conecta ctados historicamente al mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres tres grupo rupos s a su vez suele uelen n ser denom enomin ina ados dos en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofias y métodos suelen
ser diversos diversos ,por ,por lo general general son complem complementari entarios, os, al intervenir intervenir sobre distintos niveles,areas o dominios conductuales.
D.MODELOS SISTEMICOS
1.Reseña histórica El desarollo histórico de los modelos sistémicos van unido a la evolución de la terapia familiar. En la decada del 1950-1960 algunos algunos terapeuta terapeutass formados formados en la orientac orientación ión psicoana psicoanalitica litica comenz enzaron a incluir a la fam familia en el tratamient ento. Su prop propos osit ito o no er era a sin sin em emba barg rgo o modif odifica icarr el func funcio iona nami mien ento to fam familia iliarr sino sino aum aumenta entarr la co com mpren prensi sión ón del paci pacien ente te para para mejorar su tratamiento. En la linea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias,y como el dese sem mple leo o del padre provoc ovoca aba alter ltera acion ciones es en la vida ida familiar(Ackerman,1937). Otro terapeuta,Bell citaba a la familia del adolescente para entender su problemática(en la misma linea Alfred Adler manej eja aba su consulta de problem ema as infanto-juveniles en los años treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en niños hospitalizados. La linea dominante en esta década era el neopsicoanalisis (Fro (From mm,Su m,Sull lliv ivan an,H ,Hor orne ney. y..) .) que poni ponia a enfa enfasi siss en el or orig igen en psicos icosoc ocia iall de los co conf nfllicto ictoss psiq siquico uicos, s,y y co com mo la fam familia lia intermediaba la interiorización de determinadas orientaciones de valo valorr "pa "patoló tológi gico co"" so soci cial al en sus sus mie iem mbros bros.D .Des esde de es esta ta perspecti ctiva surgieron conce cep ptos como el de la "madre esq es quizo uizofr fren enóg ógen ena" a" de Fro rom mm-R m-Rei eich chm man(1 an(194 948 8) o "mad "madre re perversa sa"" de Rosen(1953) para explicar la génesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia. La siguiente década,años 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanaliticos y un predominio de la teoria de la comunicación. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia,genera su teoria del doble vinculo que explica la esquizofrenia como un intento limite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicación inco incong ngru ruent entes es o para paradó dóji jicos cos.. Otro Otross dest destac acad ados os tera terape peut utas as seguiran la linea comuni unicaciona onal del centro de Palo Alto(Jacks Alto(Jackson,Wa on,Watzlaw tzlawick,Ha ick,Haley,etc ley,etc..). ..). Otro Otro autor autor destacad destacado o es Minuch Minuchin in que tambie tambien n en E.E.U E.E.U.U .U estud estudia ia el funcion funcionam amient iento o familia iarr de los jovenes puertoriqueños emigrantes tes con probl problema emass de delin delincue cuencia ncia (Minuch (Minuchin, in,196 1967) 7) y que que le lle llevó vó a desa desarr rrol olla larr su es escu cuel ela a es estr truct uctur ural al de tera terapi pia a fami famili liar ar.. Y un tercer grupo que tambien trabaja en esta epoca en este pais de manera independiente es el formado por Lidz,Wynne,Bowen y
Whitaker. En la misma isma dec ecad ada a en Euro Europa pa apa apare rece cen n dos ce cent ntro ross geográficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing,que tenia cont co ntac acto toss co con n el grup grupo o am ameri erica cano no de Pa Palo lo Alto Alto,t ,tra raba baja ja co con n familias de esquizofrenicos. El otro centro,mas influyente a la postre stre,,es está tá en Ital talia ia.. Es el lla lam mado ado grup rupo de Mila lan( n(M Mara Selvini-Palazzoli,Boscolo,Cecchin Selvini-Palazzoli,Boscolo,Cecchin y Prata). En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la terapia familiar. El primero centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar. En la decada de los años 70 se divulga y expande el modelo de terap terapia ia famili familiar ar sis sistem temico-c ico-com omuni unicac cacion ional al y proli prolifer feran an las las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta decada son: -La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda generación de la escuela de Palo Alto suecesora de Batenson. Su aportación mas significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick,Weaklan y Fisch "Cambio"( "Cambio"(1974 1974).Para ).Para estos autores autores las soluciones soluciones intentad intentadas as por las fam familia lias para menej eneja ar determ termin inad adas as sit situaci uacion ones es supo supone nen n los auten utenti tico coss prob proble lema mas; s;y y por co cons nsig igue uent nte e la lass intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo probl problemaema-sol soluci ucion on intent intentada ada.. Pa Para ra ell ello o disti distingu nguen en entre entre los los llamados Cambios-1(Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema,pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2(Que se centran en intervenciones paradojicas distintas al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportaci aportación ón relevante relevante de esta escuela es que su modelo modelo ha sido sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales. -La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuc inuchi hin n .Se ce cen ntra tra sobre obrettodo odo en los lla lam mados dos sistemas triadicos(relaciones con un minimo de tres miembros). Post Po stul ulan an que que en los los sist sistem emas as fami famili liar ares es se or orga ganiz nizan an co com mo alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercania afectiva entre dos miembros de la familia en relación a otro,y la coalición supone una variación del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones estan formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado
de las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones terapeuticas se centran en desafiar las deficiones de la familia del paciente-problema(redefinición),y la pres prescr crip ipci ción ón de tare tareas as(a (a vec eces es par ara adoji dojica cas) s) co con n el fin fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema. -La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rigidas llamadas de transaccion psico psicotic tica a (genera (generalm lmente ente con prob problem lemas as tipic tipicos os de trasto trastorno rnoss psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destcado de este enfoque es el llamado analisis de la demanda de tratamiento a traves traves del cual el terapeuta terapeuta elabora elabora su primera primera hipotesis hipotesis sobre sobre el pape papell que que cump cumple le el llam llamad ado o paci pacien ente te iden identi tifi fica cado do en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques enfoques intenta de modif modificar icar la estructura estructura familia familiarr en base a intervenciones tipicas como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de "sacrificio" para un bien mayor",que viene viene a ser una redefinici redefinición ón del problema) problema) y las prescripciones prescripciones paradojicas. Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los modelos epistemológicos y cognitivos,en conc co ncre reto to en los los llam llamad ados os model odelos os co cons nstr truc ucti tivi vista stas(q s(que ue so son n tamb tambien ien una una fuer fuerza za em emer erge gent nte e en la tera terapi pia a co cogn gnit itiv iva) a).. Lo rele re leva vant nte e desd desde e es esta ta opti optica ca no es la se secu cuen enci cia a circ circul ular ar de conductas familiares sino los significados compartidos por la fam familia ilia (Pre (Premi misa sass fam familia iliares res). ). La inte interv rven enci ción ón se diri dirige ge a la modificación del significado,de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema(C sistema(Cecchin, ecchin,1987 1987;Ander ;Anderson,19 son,1988;P 88;Procter, rocter,1985 1985). ). Se trata trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema,generando una nueva narrativa(Anderson y Goolishian,1988). Este ste re reci cien ente te des esar arro roll llo o de lo loss model odelos os sist sistem emic icos os ha prod produc ucid ido o un ca cada da vez vez ma mayo yorr ac acer erca cami mient ento o de los los mode modelo loss sistem emiico coss y los modelos cogn ognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las las mayor ayores es re revo volu luci cion ones es en el ca camp mpo o de las las psic psicot otera erapi pias as (Feixas y Miró,1993). Miró,1993).
TECNICAS TERAPEUTICAS I PS….UNAH /BMS 2009 Modelo Sistemico ref…… SANCHES Y SANCHES .Conceptos fundamentales
El concepto central de las terapias familiares sistemicas es el de la familia como sistema.Este concepto deriva de la Teoria General General de los sistemas sistemas(con (con Bertanla Bertanlanffy,1 nffy,1967;W 967;Wiener, iener,1947 1947). ). Se refiere a que la conducta conducta de un miembro miembro de la familia familia no se puede enterder separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la famila es mas que la mera unión de sus componentes(el principio sistémico de que "el todo es más que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica:(1)Los miembros de la familia funcionando en interrelación donde la causas y efectos son circulares y (2)Cada familia tiene caractericticas propias de interacción que mantiene su equilibrio y matiza los margenes de sus progreso o cambio. Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar:la estructura,regulación,información y capacidad de adaptación. -La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),las jerarquias y tareas(quién esta a cargo de quién y de qué) y la diferenciación(el grado en que sus sus miem emb bros tie ien nen identi entida dade dess y rol oles es se sep para rad dos manteniendo al mismo tiempo la unión familiar). Un aspecto rele re leva vant nte e de la disfu isfunc nció ión n es estr truc uctu tura rall de una una fam familia ilia es la Triangulación,que supone el intento de resolver un conflicto familia familiarr de dos personas(p personas(p.e .e de los padres) padres) involucra involucrando ndo a una tercera(p.e un hijo). -La regulación se refiere a la secuencia tipica de interacción o de rel ela ación ción fam familia iliar, r,q que suel suele e se serr habitua tual y pre red dec eciible le.. Conf Co nform orma a una una paut pauta a de ca caus usasas-ef efec ecto toss circu circula lar( r(Ca Causa usali lida dad d circ circul ula ar) y sirv sirve e a la fina finali lid dad de mante antene nerr el equi equili libr brio io u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar. -La información se refieren a la anera en que se comunican los miembros de la familia que tambien suele ser habitual.Aspectos disfuncionales de esta comunicación son los fenómen ómeno os del doble vinculo(desc scrrito en un apartad tado
anterior),la escalada simétrica(que se refiere al aumento de la frec frecue uenc ncia ia o inte intens nsid idad ad de la co com munic unicac ació ión, n,p. p.e e paut pautas as de discusión de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar..), y la complementariedad donde cada parte en la relación toma roles que se complementan(p.e padre negligente y niño niño deso desobe bedi dien ente te,p ,pad adre ress auto autori rita tari rios os y rig rigidos idos y niño niño sumiso,etc). -La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabiliad a lo largo del ciclo vital(p.e escolarización de los niños,casamiento de los hijos,muerte de un conyuge,etc). Cuando una familia tiene una pobr pobre e ca capa paci cida dad d de adap adapta tació ción n suel suele e re recu curr rrir ir a gene genera rarr un paci pacien ente te iden identi tifi fica cado do que que manti antiene ene su equi equili libr brio io a co cost sta a de dism smin inui uirr el gra rad do de sin singula ularida ridad d de sus sus mie ienb nbro ross y de impedir la evolución del sistema. 2.Método terapeutico
Aunq Aunque ue los los me meto todo doss tera terape peut utic icos os em empl plea eado doss por por es esto toss enfoqu enfoques es varia varian n en cada cada esc escuel uela, a, podemo podemoss encont encontrar rar unos unos elementos mas o menos comunes a todas ellas. En prim rimer luga ugar el tera terap peuta euta int intenta enta de hace hacers rse e un diag diagno nost stic ico o del sist sistem ema a fami famili liar ar impl implic icad ado o en el paci pacien ente te iden identi tifi fica cado do.U .Uno noss tera terap peuta eutass se ce cent ntra rara ran n en el tipo ipo de secu se cuen enci cia a prob problem lema-s a-sol oluc ució ión n inte intenta ntada da(p (p.e .e Wa Watz tzla lawi wick ck)) y quie quiene ness so son n los los imli imlica cado dos; s;ot otro ross inve invest stig igar aran an las las alia alianz nzas as o coal co alic icio ione ness fami famili liar ares es(H (Hal aley ey,M ,Minu inuch chin) in) y el grad grado o en que que la familia familia está desligad desligada(lim a(limites ites rigidos rigidos entre sus subsistema subsistemass de componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compertir la vida afectiva) o está aglutinada(limites muy difusos entre sus miembros donde es difici ficill manten ntener er la individ ividua uali lida dad d de sus sus miem emb bro ross y el com co mprom promis iso o co con n el mundo undo exte extern rno) o) y otro otross ana analiza lizara ran n la demanda(quien y como se decide quien es el paciente) y la función que cumple el sintoma del miembro identificado para cada componente de la familia(en la linea de Selvini-Palazzoli). Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a veces se considera de manera no rigida quie quien n es esta ta disp dispue uest sto o a veni venirr a tera terapi pia a co com mo infor informa maci cion on y elemento "comprometido"). "comprometido"). La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar,que se supone aumentara la ca capa paci cida dad d del del sist sistem ema a para para me mene neja jarr la nuev nueva a situ situac ació ión. n. Dicho icho ca cam mbio se dirig rige a modif odific icar ar patro ron nes de rel ela acion cion
familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos técnicos,entre los que destacan: -La reformulación del problema: Se trata de explicar,adaptandose al lenguaje de la familia y sus creencias,de un modo diferente lo que está sucediendo en la secuencia de relaciones familiares,de modo que posibilite un cambio. -El uso de la resitencia:Si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia a cambiar una secuencia,se puede enco encon ntra trar co con n una opos oposiición ción de esta sta debi ebido a su propia opia homeost homeostasi asis. s. Una alternat alternativa iva es aliarse aliarse con esa oposició oposición n y plantear la pregunta del estilo "¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?",de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el cntrol del cambio. -Intervenci -Intervención ón paradojica paradojica:Consis :Consiste te en proponer proponer de manera manera cont co ntrol rolad ada a aque aquell llo o que que co cons nsti titu tuye ye el prob proble lema ma co con n cier cierto toss matic ma tices, es,de de modo modo que que se rompa rompa la sec secuen uencia cia habitu habitual. al.Pue Puede de tomar la forma de pedir un cambio lento,el peligro de cambiar y la prescripción del sintoma. -Prescripción de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. -Ilusión de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema,indicando que no son posibles otras vias. -Uso -Uso de anal analog ogia ias:E s:Ell tera terape peut uta a expo expone ne un ca caso so simi simila larr medi me dian ante te una una metaf etafor ora a al prob proble lema ma de la fam familia ilia que que es esta ta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia. -Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelación en la secuencia familiar (P.e "¿Cuando X actuo asi,como reaccionó Y a esa conducta..y Z ante la reacción de Y..?"). Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes corrientes:Una de tipo mas "conductual o pragmática" centrada en el estudio de las secuencias interracionale less y en su modificación (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares,sus estilos de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter,Anderson,etc..) usedby : BMS::::2008-07-30. BMS::::2008-07-30.
E.MODELOS COGNITIVOS
1.Reseña historica Los or Los orig igen enes es re rem motos otos de la psico sicote tera rapi pia a co cog gniti nitiva va se remontan a la filosofia estoica y el budismo. La máxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opin opinió ión n que que tien tienen en de es esta tas" s" re reco coge ge uno de lo loss prim rimer eros os modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte parte de la rea eallida idad co com mo co con nstru struiida por el pensa ensam mie ient nto o y las valo valora raci cion ones es co com mo gene genera rado dora rass de pasi pasion ones es que que puede ueden n generr sufrimiento. Posteriormente y en la tradición kantia ntiana na,V ,Va aihin ihing ger er(1 (18 853-1 53-19 933) des esa aro roll lla a su teo eori ria a del cono co noci cim mie ient nto, o,do dond nde e la lass per erso sona nass guia guian n su co cond nduc ucta ta por model elo os de la realidad a modos de es esq quem ema as ,metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognición es B.R B.Russe ussell ll(1 (187 8733-19 1971 71)) que en su obra obra "La "La co conq nqui uist sta a de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un caracter perturbador en la vida posterior del sujeto. Loss or Lo orige igenes nes psico psicológ lógico icoss de la psico psicoter terap apia ia cognit cognitiv iva a se remo re mont ntan an a dive divers rsas as evol evoluc ucio ione ness de las las dist distin inta tass es escu cuel elas as psicológ psicológicas. icas. Dentro Dentro del psicoaná psicoanálisis, lisis,Lungw Lungwitz(1 itz(1926) 926) propone propone un model odelo o de tera terapi pia a muy par arec ecid ido o a la tera terapi pia a co cogn gnit itiv iva a actual,y K.Horney(1950) desarrolla su teoria de las actitudes neur neurot otic ica as("T s("Tir iran ania ia de lo loss deber eberia ias" s"). ). Desd Desde e la psico sicolo logi gia a indi indivi vid dual, ual,Al Alfr fred ed Adle Adler( r(18 1897 97-1 -193 937) 7) des esar arol olla la un model odelo o cogn co gnit itiv ivo o de la psico sicopa pato tolo logi gia a y la psic psicot oter erap apia ia.P .Par ara a es este te autor, tor,q que para muchos chos es el fund fundad adad ador or de las tera terap pia iass cogn co gnit itiv ivas as,e ,ell niño niño adqu adquier iere e "e "esq squem uemas as aper aperce cept ptiv ivos" os" en su etapa etapa infantil infantil preverbal,esq preverbal,esquemas uemas que guian guian la dirección de su conducta en su vida posterior de modo inco inconsc nscie ient nte. e. La tera terapi pia a conllevaria hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.
Los Los fundad fundadore ores s modern modernos os de esta esta psico psicoter terapi apia a son son Albert Ellis llis y Aaron ron Beck . Ambos se formaron en el
psicoanalisis,y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigación de determinados procesos psicológicos como la practica psicoterapeutica no se correspondian a los postulados de aquel modelo. Ellis Ellis(19 (191313- ) fue modi modifica ficando ndo grad gradual ualmen mente te su model modelo o terapeut eutico desde una perspectiv ctiva a psico coa analitica mas clásica,pasando por otra mas "neofreudiana" hasta llegar a su prop propio io model odelo. o. Co Con n es esta tass modif odific icac acio ione ness obse observ rvó ó que que iva iva aumentando el porcentaje de exito en su tratamiento y que los pacientes aunque podian tener una adecuada comprensión de su conducta(" conducta("Insigh Insight") t") no la soli solian an modifica modificar,y r,y se estancaba estancaban na este este nivel. nivel. En 1958 1958 public publica a su famoso famoso Modelo Modelo A-B-C A-B-C para para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasa pasado dos(A s(A), ),sin sino o de dete determ rmin inad adas as Creen Creenci cias as Irra Irraci cion onal ales es o exigencias que el propio sujeto habia adquirido y en las que se "autoadoctrinaba"(B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modi modifica ficarr tales tales exig exigenci encias. as.Su Su terap terapia ia consti constituy tuye e la llam llamada ada "Terapia Racional Emotiva". Beck parte de su trabajo sobre la depresión.Observa que en este es te y otro otross tras trasto torn rnos os em emoc ocio iona nale less (Bec (Beck, k,19 1967 67,1 ,197 976) 6) la estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito clinico el de "Supuestos personales"(Beck,1979). Equivalen a las creencias irracionales segun la concepción de Ellis. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida,permanecen a nivel no consciente,activandose posteriormente por diversos eventos y genera generando ndo deter determi minad nadas as interp interpret retaci aciones ones subjet subjetiva ivass de los
eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) gene genern rndo do a su vez vez prob problem lemas as em emoc ocio iona nale les,c s,cond onduct uctua uales les y relacionales. La detecció ción por el propi opio sujeto de sus dirt dirtor orsi sion ones es co cogn gnit itiv ivas as,s ,sus us efec efecto toss y el apre aprend ndiz izaj aje e de su modificación,y de los supuestos personales que la sustentan,constituye la "Terapia Cognitiva",propuesta por Beck. Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los los se seña ñala lado doss ante anteri rior orme ment nte e de Elli Elliss y Beck Beck.. Esto Estoss nuev nuevos os mode modelo loss se deno denom minan inan "Con "Const stru ruct ctiv ivis ista tas" s".. Basi Basica came ment nte e se dife difere renc ncia ian n de lo loss ante anteri rior ores es,q ,que ue el ello loss denom enomin inan an co com mo "Raci "Raciona onalis listas tas",e ",en n vario varioss aspect aspectos(M os(Maho ahoney ney y Gabri Gabriel, el,198 1987): 7): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del del suje sujeto to que pued pueda a se serr "dis "disto tors rsiionad onada" a",( ,(2) 2)No No se pued puede e afirmar siempre la primacia de la cognición sobre la emoción o la acció cción n y (3)L (3)La a tera terapi pia a no se co cons nsti titu tuye ye co com mo una una la lab bor psic psicoed oeduca ucati tiva va de co corr rrec ecci ción ón de co cogn gnic icio ione ness er erró rónea neas, s,sin sino o como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente.Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son:"Terapia Cognitivo-Evolutiva" de Mahoney(1991),la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guidano y Liotti(1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de Gons Gonsal alve vez( z(19 1992 92). ). Este ste co corr rrie ient nte e co cogn gnit itiv iva a tie iene ne a su vez importantes partidarios en el modelo sist sistem emic ico-c o-con onst stru ruct ctiv ivis ista ta,c ,com omo o fue fue apun apunta tado do en el mode modelo lo sistemico. 2.Conceptos fundamentales
Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos modelos,siguiendo a Ingram y Kenda Ke ndall(1 ll(1986 986),en ),en tres tres apart apartad ados:( os:(1)E 1)Esqu squema emass o estruc estructut tutas as cognitivas,(2)Operaciones cognitivas y (3)Productos cognitivos. -Esquemas cognitivos:Constituye una abstracción fruto de la experiencia previa.Son organizacio ciones nes de significa cad dos personales referentes al si mismo,los eventos las personas y las cosas. En lineas generales estan organizados en la llamada memoria a largo plazo,tanto de forma semantica-proposicional como de manera episódica mediante escenas de guiónes. Los esquemas son el nucleo de los trastornos cognitivos y contiene las las Creenc Creencias ias y Supues Supuestos tos perso personal nales(p es(p.e .e Ellis Ellis,Be ,Beck) ck) y otros otros significados de desarrollo mas tempranos de tipo preverbal. -Operaciones cognitivas:Se refiere a la actividad,conducta o procesos de los esquemas cognitivos.Esta actividad "procesa la
información" de los datos sensoriales,guiada por los significados personales y cuando es patológica suele dar lugar a los lla lam mados ados tra rad dicio iciona nalm lmen ente te "tra rast sto ornos rnos del juici uicio o y razzona ra onamiento ento"" y en la linea inea de Bec eck k a la lass "di "distor storsi sion ones es cognitivas"(pensamiento polarizado,sobregeneralización,abstracción polarizado,sobregeneralización,abstracción selectiva,inferencia arb ar bitra itrari ria a,e ,etc tc). ). Co Conf nfor orm ma la llam llamad ada a "vis "visió ión n tune tunel" l" de lo loss dist distin into toss tra trastro strono noss em emoc ocio iona nale les( s(M Mckay ckay y co cols ls., .,19 1985 85); );po porr ejemplo ejemplo las personas personas ansiosas ansiosas se centran en la anticipa anticipación ción de peligros,las personas irritadas en la evaluación de injusticias,las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. -Productos cognitivos:Son los resultados mas conscientes de las operaciones cognitivas automaticas o inconscientes.Conforman los pensam pensamien ientos, tos,im imáge ágenes, nes,atr atribu ibucio ciones, nes,etc etc.En .En cierto cierto modo modo la conducta,las emociones y la respuesta corporal(psicosomatica o psicofisiológica) tambien es resultante o producto cognitivo.En la clinica constituirian los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomáticos". Basicamente,los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck,1979),su form forma ación ción,d ,des esar arro roll llo, o,di disf sfun unci cion ona alida lidad d y pos osib ibil ilid ida ades des de cambio. En este enfoque lo mas relevante no es la conducta,la emoción,la motivación o la mera cognición,sino el significado.
TERAPIA COGNITIVA
Tecnicas terapeuticas I.. PS UNAH Teg..BMS ..2009
3.Método terapeutico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde desde la Conceptualización Conceptualización a la Intervención en el caso concreto. La conceptualización supone iniciar el proceso diagn diagnost ostico, ico,pri prime mero ro genera general,u l,util tiliza izando ndo la histor historia ia clinic clinica a y el anál anális isis is func funcio iona nal( l(ve verr apar aparta tado do de model odelo o co cond nduc uctu tual al), ),y y posterior posteriorment mente,de e,de manera manera mas individ individualiz ualizada, ada,genera generando ndo las
primeras primeras hipotesis hipotesis sobre la Estructura Estructura cognitiva cognitiva que subyace a la presentación sintomática o patron conductual problemático. Estas hipotesis se generan tanto por los datos mas directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paci pacien ente te(p (p.e .e eva evaluac luacio ione nes, s,at atri ribu buci cion ones es,e ,est stil ilo o y ro roll en la relación terapeutica,etc). El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o cree creenc ncia iass disfun sfunci cion onal ales es y la lass distor storsi sion ones es cogn ogniti itivas vas suby subyac acen ente tess a la pre rese sent ntac ació ión n sint sintom omát átic ica, a,y y el tera terape peut uta a "construct "constructivist ivista"(p. a"(p.e e Guidano,1 Guidano,1994) 994) al rango rango de incoherenci incoherencia a en la es estr truc uctu tura ra subj subjet etiv iva a de sign signif ific icad ados, os,en entr tre e los los afect afectos os experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto. Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la intervención terapeutica. Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección selección de técnicas técnicas terapeuti terapeuticas(A.L cas(A.Lazarus azarus,1984 ,1984). ). Emplean Emplean procedimientos de origenes diversos(cognitivos,conductuales,sistemicos,experienciales...) segun el caso concreto.La finalidad de los mismos es producir una modificación de los significados personales. Una Una agrup grupac ació ión n gener enera al,au l,aunq nque ue inco incom mplet pleta, a,de de es esos os procedimientos podria ser la siguiente (Ruiz,1994): A)Técnicas cognitivas: 1)Detección de pensamientos automáticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autorregistro en la detección de los pensamientos que acompañan a sus reacciones emoc em ocio iona nale less y co cond nduc uctu tual ales es ante nte deter eterm minad inados os even evento toss internos y externos. 2)Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los regist registros ros anter anterior iores es se enseña enseña al sujeto sujeto las disto distorsi rsione oness del del pensamiento que utiliza automaticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas. 3)Busqueda de evidencias de los pensamientos automáticos: Basicamente se trata de comprobar el grado de validez de las inte interp rpre reta taci cione oness per erso sona nale less re rela laci cion onad adas as co con n alte altera raci cion ones es emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia exp experiencia cia,utilizando evidencia iass provenient provenientes es de terceros,d terceros,diseñand iseñando o experime experimentos ntos personale personaless para comprobar una hipótesis o detectando los errores lógicos de las interpretaciones,o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiendose evidencia de la confirmación diaria o nó de un
esquema. 4)D 4)Detec etecci ción ón y tra trabajo bajo co con n lo loss supu supues esto toss o cree creenc ncia iass pers rson onal ales es::A parti rtir de los pensa ensam miento entoss autom utomá ático ticoss y siguiendo una especie de asociación a partir de ellos(cadena inferencial o flecha descendente) se hipotetizan los esquemas que que lo loss sust susten enta tan, n,qu que e des espu pues es se inte intent ntan an de re rev visa isar de manera parecida a los pensamientos automáticos. 5)Us 5)Uso o de imág imágene enes:E s:Ell tera terape peut uta a prop propon one e al paci pacien ente te el manej nejo de determ termin inad ada as situ situa acion ciones es o inter erp pre reta taci cion ones es alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginación que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. 6)Disputa racional de creencias disfuncionales : Consiste en que el sujeto aprenda aprenda a cuestionarse cuestionarse el grado de validez validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia,la descastastrofización del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el autoconcepto que deriva de la exigencia. 7)Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de com co mo se perc percib ibe e actua ctualm lmen ente te y el tera terape peut uta a le sug sugie iere re un erso er sona naje je alter lterna nati tivo vo para para que actue ctue "com "como o si fuer fuera a tal" tal" y compruebe los nuevos efectos. )Resoluc lución ión de proble problema mas s : Se enseña al sujeto a 8)Reso identifica identificarr problema problemas,gener s,generar ar soluciones soluciones alternati alternativas,p vas,ponerla onerlass en practica y seleccionar las mejores. Inoculac lación ión al estré estrés s:Con 9)Inocu :Consi sist ste e en prep prepar arar ar al paci pacient ente e mediante instrucciones,relajación y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente. B)Técnicas experienciales o emocionales: 1)Autoobservación con la técnica de
la moviola (Gu (Guidano, o,1 1994): Consist siste e en el repaso imaginati nativ vo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva,el como es vivenciada emocionalmente y el como es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociación de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva-cognitiva. 2)Empleo de la dramatización : Se utilizan para superar inhib inhibici icione oness y desar desarrol rollar lar habil habilida idades des.. Tambi Tambien en para para adopt adoptar ar empaticamente otras perspectivas alternativas.Se puede hacer de situaciones actuales ,pasadas o anticipadas. C)Técnicas conductuales :
1)Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad : Se emplean para modifica modificarr las expectativas expectativas de autoeficacia autoeficacia en situacio ciones nes sociales de los pacientes desa sarrollando sus sus habiliaddes habiliaddes en este terreno. 2)Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para compro comproba barr las las predi prediccio cciones nes catast catastrof rofist istas as de los los pacien pacientes tes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas. 3)Uso de tareas de dominio y agrado:El paciente registra el agra agrado do y dom dominio inio de sus sus ac acti tivi vida dade dess diar diaria ias, s,y y so sobr bre e es esta ta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visión tunel negativa. Tambien se suel suele e em emp ple lea ar co con njunt juntam amen ente te co con n la "Pro "Prog gra ram mac aciión de actividades" y la "Asignación gradual de tareas" que cumplen fines similares. Traba ajo con con la fam familia ilia: En deter 4)Trab eterm minad inados os ca caso soss la disf disfun unci ción ón es ma mante nteni nida da por por la re rela laci ción ón fam familia iliarr que que suel suele e compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervenc intervención ión puede puede ser cognitiva-si cognitiva-sistém stémica(p. ica(p.e e Huber Huber y Baruth,1991) Hay que Hay que desta destacar car que los terap terapeuta eutass cognit cognitiv ivos os prest prestan an especial especial atención atención al manejo manejo de la relación relación terapeutica terapeutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay Ha y tera terape peut utas as co cogn gnit itiv ivos os que que re resa salt ltan an el ma mane nejo jo de es esta ta relación como la via principal de intervención terapeutica(p.e Safra fran y Segal,1994). 94). Este ultimo aspecto supone one una reco con nceptua tualiza ización ción desde el modelo cognitivo de las relaci rel acione oness de transf transferen erencia cia y contra contratra transfe nsferenc rencia ia propu propuesta estass desde el psicoanalisis. 4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA
La inve invest stig iga ación ción de los re resu sult ltad ados os de la psic psicot oter erap apia ia demuestra los siguientes hechos chos(L (La ambert y colabores 1986,1992;Luborksky 1986,1992;Luborksky y colaboradores,1975): 1ºLa 1ºLa psicoterapia psicoterapia es mas mas efectiva y rápida rápida que los cambios cambios naturales de los pacientes sin tratamiento. 2ºLa psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de esper spera a de ser tra rata tad dos os(l (lis ista ta place ceb bo), o),y es esto toss ulti ultim mos alcanzan mejores resultados que los no tratados. 3ºCo 3ºCon n una una ma mayo yori ria a de tras trasto torn rnos os la psic psicot oter erap apia ia suel suele e mantener sus resultados a largo plazo.
4ºNo es posible determinar la superioridad de un enfoque terapeutico respecto a los demás en términos generales. Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo enfasis que ca cad da orientación ha dado a sus téc écn nica cass o proced procedim imient ientos os parti particul culare aress como como ele elemen mentos tos defini definitor torios ios de cada escuela. Segun el trabajo de Lambert(1986) los factores que en realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor: Un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto vita vital(p l(per erson sonal alid idad ad,a ,apo poyo yo so soci cial al,e ,etc tc), ),un un 30% 30% a los los fact factor ores es com co munes unes a toda todass la lass or orie ient nta acion ciones es psic psicot oter erap apeu euti tica cas( s(p. p.e e empa em pati tia, a,ap apoy oyo o y co conf nfro ront ntac ació ión n de em emoc ocio ione nes) s);u ;un n 15% 15% al llam llamad ado o efec efecto to plac placeb ebo(e o(exp xpect ectat ativ ivas as que que tien tiene e el paci pacien ente te sobre el saber que se le vá a ayudar) y un 15% a las técnicas especificas de cada psicoterapia: (asociación-li -libre,) (exposiciónconductual) ( actitudes disfuncionales,etc..)
5. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psico sicote tera rapi pia a llam llamad ado o inte integ gra rado dorr y que que deri deriva va de la confluencia de diversos factores(Norcross,1986): 1ºLa excesiv siva proliferación de nuevo evos enfoqu oques psicoterapeuticos(mas de 400 formas de psicoterapia). 2ºLa imposibilidad de que un enfoque determinado sea el mas adec ecua uad do para todos odos los ca caso soss y la busq usqued ueda de la adecuación tipo de paciente-tipo de problema-tipo problema-tipo de terapia. 3ºAu 3ºAusen sencia cia de una una efic eficac acia ia difer iferen enci cial al entr entre e los los dist distin into toss enfoques psicoterapeutico(psicoanalitico,cognitivo,conductual,etc). 4ºRe 4ºRecon conoci ocimi mient ento o crec crecie ient nte e de fact factor ores es co comu mune ness a las las disti distinta ntass psicot psicotera erapia piass que que parec parecen en expli explicar car sus res result ultad ados os similares. 5ºEnfasis en la relación terapeutica y en las caractericticas de personalidad del paciente. 6ºFactores sociopoliticos y económicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos eficacia/tiempo. Loss ante Lo anteri rior ores es hech hechos os han han lleva llevado do ha plan plantea tearr dive divers rsos os enfoques de modelos integradores en psicoterapia: A)La A)La Inte Integr grac ación ión Té Técn cnic ica: a:Su Su ma maxi ximo mo re repr prese esent ntan ante te es
R.La .Lazarus(1 s(1984). Para este enfoque hay que redu educir la importancia de las teorias y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor destacado es L.Beutler(1983,1990) L.Beutler(1983,1990) que al anterior criterio de eficacia añade la selección del tipo de terapia en función de lass ca la cara ract cter eric icti tica cass de per erso sona nali lida dad d del paci pacien ente te(e (est stil ilo o de afront afrontam amien iento, to,est estres res motiv motivaci aciona onal,g l,grav raveda edad d del del probl problema ema y nivel de reactancia o resistencia).Este autor remarca ademas lo irre irrele leva vante nte del del diag diagno nost stic ico o psiq psiqui uiat atri rico co (DSM (DSMs,C s,CIE IEs. s..) .) para para seleccionar los enfoques terapeuticos. B)La Integracion Teórica:Desde este enfoque se propone bien inte integr grar ar proc proced edim imie ient ntos os de dos dos o ma mass enfo enfoq ques ues de modo odo "hib "hibri rid do" co com mo la tera terap pia psico sicod dinám námicaica-co cond nduc uctu tual al de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el analisis de los circulos vicio viciosos sos psico psicoevo evolut lutivo ivos,y s,y los que prop proponen onen una integr integraci ación ón desde la psicologia cognitiva y las teorias constructivistas(p.e Fernandez,1992;Feixas Fernandez,1992;Feixas y Villegas,1990) que en un determinado meta me tani nive vell epis episte temo mológ lógic ico o pued puede e expl explica icarr la diver iversi sida dad d de fenómenos de cada terapia. C)Los Factores Comunes:Centrado en los procesos y factores comu co mune ness a las las dist distin inta tass psic psicot oter erap apia iass y que que expl explic icar aria ian n su efec efecto to gene genera rall simi simila lar. r.Lo Loss auto autore ress ma mass dest destac acad ados os so son n los los clasicos Alexander y French(1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J.Frank(1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la "desmorali "desmoralización zación"" a través través de determinados "mitos"(teorias) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados. De este modo al nivel mas general existirian actualmente dos grandes corrientes a su vez con sus orientaciones particulares:aquellos que propugnan un enfoque particular("escolasticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigación parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos,pero aun es temprano para para defen efende derr la via iabi bili lida dad d de cual cualqu quie iera ra de lo loss enfo enfoqu ques es integr integrad adore oress propu propuest estos,a os,aunq unque ue el proce proceso so está está en ma marcha rcha.. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques
como algo posit sitivo para se seg gun que caso y que tipo de paciente(p.e enfoque integrador de Beutler,1983,1990). 6. DESARROLLO ACTUALE EN ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS
LAS
DISTINTAS
Esbozaremos algunas de la nuevas psicoterapias que están suponiend suponiendo o innovaciones innovaciones importa importantes ntes y “revolucio “revolucionaria narias” s” en los modelos terapeúticos referidos en otros apartados del texto.
6.1. Psicoterapia psicodinámica : La psicoterapia psic psicod odin inám ámic ica a de tiem tiempo po limi limita tado do de Stru Strupp pp y Binder (1989). Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves eves diná inámica cass han cons co nsid ider erad ado o que la lass rel ela acion ciones es interpersonales podia ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaria por una rigidez en la construcció construcción n e interpret interpretación ación de la realidad realidad en base a las relaciones relaciones previas. previas. La propuesta propuesta teórica y práctica práctica de Strupp Strupp y Bender Bender parte parte de reconce reconcept ptual ualiza izarr la transf transferen erencia cia ma mass bien bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas, sino más bién la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el aquí y ahora de la relación. El terapeuta implicado con su conducta, favorere o desconfirma el binómio transferencia/contratransferencia que se dá entre el cliente y él mismo. La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas .El objetivo de ella no es tanto la modificación de los sintomas sino la estructura del caracter del paciente que se expresa a través de sus relacio ciones interpersonales inada inadapta ptada dass crónic crónicas. as. La Lass dific dificult ultade adess tempra tempranas nas con otras otras personas significativas han dado lugar a patrones inte interp rper erso sona nale less inad inadap apta tad dos y auto autod der erro roti tist stas as.. Cuan Cuando do el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo
al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a tra rav vés de la rel ela ación ción que hay se es esta tab ble lece ce entr entre e am ambo boss protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales. El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos : las tra ran nsa sacc cciiones ones actua ctuale less entre ntre pacien ciente te y ter era apeuta euta ; y el aumento de la comprensión del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la escu es cuch cha a em emp pática tica,, la co com mpre resi sión ón psic sicodin odinám ámic ica a de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificación de su caracter autoderrotista. Para lograr esto adem además ás el tera terape peut uta a tend tendrá rá en cuen cuenta ta las las re resi sist sten encia ciass del del paci pacien ente te enca encami mina nada dass a hace hacerr fra fraca casa sarr lo loss es esfu fuer erzo zoss del terapeuta. Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalíticos referidos a la transferencia, la contr contrata atarnsf rnsfere erencia ncia,, la res resist istenc encia ia y las las funcio funciones nes defen defensiv sivas as del ego ego. Adem emá ás inco incorp rpor ora a lo loss co con nce cep ptos de lo loss teór teóric icos os psicodinámicos psicodinámicos interpersonales como H.S.Sullivan; H.S.Sullivan; la teoria teoria de de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de la teoria del cambio sistémico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más activa en la linea de Alexander y French. La P.D P.D.T .T.L .L tam también bién ha gene genera rado do un cuer cuerpo po exte extens nso o de inve invest stig igac ació ión n que que ha co comp mpro roba bado do su efec efecti tivi vida dad d (pro (proye yect cto o Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad. Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y difer diferenc encias ias res respec pecto to a la terap terapia ia psico psicoana analít lítica ica tradi tradicio cional nal y otros otros enfoqu enfoque e breve brevess de tipo tipo psicod psicodiná inámic mico o (Mala (Malan, n, Sifne Sifneos, os, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos són : (1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologia presentada sino mas bién por su ca cap pacid cidad para comprometer erse se en una rel ela ación terapeút eútica evaluada en las entrevistas tas iniciales (p.e “interpretaciones de prueba”). (2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el traba trabajo jo terap terapeút eútico ico,, que a difer diferenci encia a de otras otras psico psicoter terap apias ias
dinámicas centradas en temas como el foco edípico (Sifneos), la separación (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia (Davanloo); aquí se centra en los patrones cíclicos de relaciones interpersonales. (3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapeútica; pero a diferencia de la orientación de Malan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificación . (4) Se establecen limites iniciales de duración del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duración. (5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves són seleccio cionados si presentan tan una for formulción de sus sus dificultades del tipo : “En la actualidad soy una persona con un conf co nfli lict cto o co conc ncre reto to,, y es ese e co conf nfli lict cto o deri deriva va de mis re rela laci cion ones es prev previa iass e inad nadec ecua uada dass co con n mis padre adress en la infa infanc ncia ia”. ”. Sin emb em bargo rgo la P.D.T .D.T.L .L obse observ rva a que no todos los pacien ciente tess prop propor orci cioa oan n mater ateria iall hist histór óric ico o y ac actu tual al que se adecu decue e al anterior esquema, esquema, y que por por ello, erroneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen “estilos narrativos” pers person onal ales es e ideos ideosin incrá cráti tico cos, s, subj subjet etiv ivos os y part partic icul ular ares es . La P.D. P.D.T.L T.L tien tiene e en cuen cuenta ta es esas as dife difere renc ncia iass subj subjet etiv ivas as y co com mo ocurren en la relación terapeutica. (6) La P.D.T.L rechaza la terminologia y conceptos metapsicológicos cuya relevancia clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las obser observac vacion iones es clínic clínicas, as, evitan evitando do en lo posib posible le formu formulac lacion iones es teór teóric icas as co com mple leja jass que que más que que ac acer erca carr al tera terape peut uta a a la relación transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante. (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapeuticos y ofrece un marco de trabajo de orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria. Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas unas re relac lacion iones es inter interper person sonale aless inad inadecua ecuada das. s. El apren aprendi dizaj zaje e infantil del niño a través de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan : la nutrición, la estructuración de la pers person onal alid idad ad,, la so soci cial aliz izac ació ión n bási básica ca,, la cult cultur uriz izac ació ión-q n-que ue incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos de ident entific ifica ación ción . Las defic eficie ienc ncia iass en cua cualqui lquier era a de la lass
ante anteri rior ores es ár área eass pued puede e dar dar luga lugarr a tras trasto torn rnos os neur neurót ótic icos os o psicóticos. El paci pacien ente te,, a co cons nsec ecue uenc ncia ia de su apren aprendi diza zaje je infa infant ntil il tem tempran prano o y de su diná dinámi mica ca de re rela laci ción ón ac actu tual al,, pose posee e unas unas exp expec ecttativ tivas irre rea ales de sí mism ismo y de los dem emá ás y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque sigen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su modificación. El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las fantasias del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino también sus primeras teorias acerca del significado de dichas conductas. La actitud actitud del terape terapeuta uta de P.D.T.L P.D.T.L se basa sobretod sobretodo o en la habilidad de escuchar. Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional. El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la transacción interpersonal del paciente : 1º-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales que presenta. 2º-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus rela re laci cion ones es inte interp rper erso sona nale less que que incl incluy uye e sus sus se sent ntim imien iento toss y deseos deseos hacia hacia otras otras persona personass signif significa icativ tivas, as, sus cognicio cogniciones nes (pen (pensa sam mie ient ntos os sobre obre si mism smo o y otros tros)) y sus sus cond onducta uctass (con (condu ducta ctass haci hacia a otro otross sign signif ifica icati tivo vos). s). Pued Pueden en vari variar ar en su grado de conscciencia 3º-Ex -Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mism smo o. Pueden ser cons onscientes es,, preco con nscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : “Si hago tal. El/Ella hará cual” . 4º-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo. 5º-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección) : Se
trata a como uno se trata a si mismo (p.e autocontrolador, autoca casstigador, etc) . Van conecta ctadas a los anteriores apartados. De esa manera la transacción intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaria de la siguiente manera : Actos Actos de si mismo mismo---> ---> Expec Expectat tativa ivass sobre sobre las reaccio reacciones nes de otras personas--> Reacci Rea cciones ones obser observa vada dass en otras otras person personas-as--->I ->Intr ntroye oyecci cción--ón-->”Cierra el circulo” En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) (2) Provoc ovoca ar ca cam mbio ioss a tra rav ves de esa exp exper eriienci encia a en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasa sad do. El ter era apeuta euta tra rata ta de iden identtific ifica ar los “ju “juegos egos incons inconscie ciente ntes” s” del del pacien paciente te me medi diant ante e los que que constr construye uye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ello el loss . El ter era apeut euta cont ontara para el elllo co con n tres aspec specto toss técnicos : (A) Una serie de guias para entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guia para sus intervenciones y ( C) La identificación de las resistencias y su manejo. Con Co n re resp spec ecto to a las las guia guiass para para ente entend nder er el co conf nfli lict cto o del del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con lass que el la el/e /ell lla a inte interp rpre reta ta lo loss even evento toss de la lass re rela laci cion ones es.. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferenci transferencia, a, tomando tomando como datos datos los que sucede sucede en el ahora de la la rela relació ción, n, las las rrela elacio ciones nes pasa pasadas das y las las “al “alusi usione oness a la la transferencia “ (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relación terapeútica, el humor del paciente, sus sueños y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la cont ontratansfer sfere encia cia, el terapeut euta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El tera terape peut uta a debe debe hace hacerr cier cierta ta re reti tira rada da y re refl flex exió ión n so sobr bre e sus sus
reacci reac cion ones es y co como mo pued pueden en es esta tarr form forman ando do part parte e del del jueg juego o rela re laci cion onal al del del paci pacien ente te;; para para as asíí pode poderr dese eseng ngan ancha charse rse del del mismo. Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la relación terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transacción) y hace conexion conexiones es interpretat interpretativas ivas de la relación relación del del paciente paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con rela re laci cion ones es exte extern rnas as.. Basi Basica cam mente ente la inte interp rpre reta taci ción ón es la herramient herramienta a técnica más más importante. importante. Las interpr interpretacio etaciones nes de este este enfoqu enfoque e evita evita la jer jerga ga psico psicodi dinám námica ica (envid (envidia ia de pene, pene, acti ctitud tud maso soq quist uista a..et ..etc) c) y se basa en datos que am ambo boss participantes han observado en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro c uatro elementos. Loss mayor Lo ayores es obst obstác ácul ulos os en la P.D P.D.T .T.L .L pro rovi vien enen en de la resistencia, que aquí se define como operaciones inconscientes del pacien ciente te encam ncamiinada nadass a manten ntener er una una sensa ensaci ción ón de segu se guri rida dad d y la evit evitac ación ión de temo temore ress y am amena enaza zas, s, todo todo ello ello regido por creencias inconscientes sobre si mismo y los demás. Las pista stas para identi entifi fica carr las res esiisten stenci cia as al tra raba bajo jo de colaboración terapeútica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la relación. Generalmente la resi re sist sten enci cia a se re refi fier ere e a la dific ificul ulta tad d del del paci pacien ente te para para se serr consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará que este busque protección con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El tera terap peuta euta enton ntonce cess se seña ñalla es esto toss modos odos co com mo for orm ma de evitación y busqueda de seguridad. También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si frac fracas asa a en em empa pati tiza zarr co con n el paci pacien ente te o jueg juega a un pape papell reci re cip pro roco co en el jueg juego o tran transa sacc ccio iona nall (p.e (p.e ataca tacand ndo, o, sien siend do impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relación terapeútica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenaz nazas a su autoimagen y auto autoes esti tim ma. Es co com mún que el tera terape peut uta a adopt dopte e ento entonc nces es reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita más tiempo para establecer la relación terapeútica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2)
Deja Dejarr de insi insist stir ir en las las inte interp rpre reta taci cione oness de re resi sist sten enci cia a si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dific dificult ultad ad para para hacers hacerse e consci conscient ente e de su contra contratra transfe nsferen rencia cia hacia el paciente. Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques .
6.2. 6.2. Ps Psic icot oter erap apia ia huma humani nist sta a : La psic psicot oter erap apia ia procesual y vivencial de Greenberg, Rice y Elliot (1993). Este enfoque de psicotera psicoterapia pia se adapta adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es más activo y pone énfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o más sesiones) de problemas crónicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone pone más enfa enfasi siss en la re rela laci ción ón inte interp rper erso sona nal, l, aunq aunque ue la lass tareas de intervención se siguen usando en los momentos más apropiados. Loss re Lo refe fere rent ntes es del del enfo enfoqu que e proc proces esua uall y vive vivenc ncia iall só són n la tera terap pia ce cent ntra rad da en el clie client nte e de Roger ogers, s, en cuan cuanto to a los aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en cuanto a las tareas de intervención. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, vá aún más allá proponiendo un nuevo modelo de la psicoptologia y la psic psicot oter erap apia ia que auna auna tamb también ién elem element entos os de la psic psicol olog ogia ia
cognitiva y la teoria de ls emociones, todo ello con un enfoque científico de la psicologia. La tesis central es que facilitar el cambio terapeútico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no com co mo pert pertur urba baci cion ones es afec afecti tiva vass que que hay hay que que co cont ntro rola lar, r, sino sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y , que por lo tanto su exploración constituye el objetivo central de la terapia. Las teorias clásicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatologia como una negación o distorsión de la experiencia interna causa sad da por la introyecció ción de condiciones de valia externa. El enfoque vivencial más actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocional nales en la disfunción y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de sign signif ific icad ados os subj subjet etiv ivos os,, donde onde lo loss pro roce ceso soss menta entale less de recuperación y codificación en la memoria, y la simbolización linguistica del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consid sidera ran n cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los proc oces esos os atenc tencio iona nale less (los (los rec ecur urssos co cog gniti nitiv vos de la atenci ención ón se re rela laci cion ona an co con n los nive nivelles es,,ca callida idad y tip tipo de conc co ncie ienc ncia iaci ción ón de la expe experi rien enci cia) a);; (2) (2) la dist distin inci ción ón entr entre e proces procesos os cognit cognitiv ivos os contro controlad lados os y automá automático ticoss (los (los proce procesos sos auto autom mátic áticos os e inco incons nsci cien ente tess puede ueden n dirig irigir ir la atenc tenció ión n y experiencia consciente de la persona, sobretodo ante temas de fue fuerte rte afect fecto) o);; (3) (3) La disti istinc nciión ent entre pro roce cesa sam mie ient nto o en paral paralelo elo y proce procesam samient iento o autom automáti ático co (Los (Los client clientes es proce procesan san mucho mucho ma mate teri rial al incon inconsci scien ente te que que infl influy uye e en su expe experi rien enci cia a consciente, sin que ellos de percaten de ello); (4) Papel de la memo me mori ria a (la (la tera terapi pia a supo supone ne un co cont ntex exto to de re recu cupe pera raci ción ón y recodificación de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) (5) Rol del proce cessamient ento esquem emá ático (La (Las perso son nas orga rganiz nizan la infor nform mac ació ión n de su exp exper eriienci encia a en unid nidades molares, que se denominan “esquemas” , que a su vez guian la dirección de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio). Respecto a las teorias de la emoción, se considera que las emociones son importantes para comprender la acción o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atención, en las metas o propósitos que las personas persiguen y en la relación entre las personas. También influyen en las tendencias a la ación mediante
determinados circuitos cerebrales (sistema de busqueda busqueda/explo /exploración ración,, sistema sistema de ira-agresi ira-agresión-rab ón-rabia, ia, sistema sistema de ansiedad ansiedad-miedo -miedo,, sistema sistema de separación separación-páni -pánico-angu co-angustia stia y sistema de juego-vinculo social). La teoria de las emociones aporta además la existencia de afectos primários precognitivos de base base filo filoge gené néti tica ca (tra (trans nsm mitid itidos os por la es espe peci cie) e) que se disparan de manera no semántica, conceptual o linguistica, y que que suel suelen en tene tenerr un ca cara ract cter er adapt daptat ativ ivo o (p.e (p.e los afec afecto toss imp implica licad dos en el segui eguim mie ien nto ocula cularr del infa nfante nte haci hacia a el progenitor, o en la vinculación primaria niño-progenitor) . Las emoc em ocio ione ness se secu cund ndár ária iass más co com mplej plejas as (p.e (p.e am amor or,, odio odio.. ..)) evolucionarian de estas primárias (Pascual-Leone, 1992). Por último la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenológicamente, provienen de la sintesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1) El sistem sis tema a expres expresivo ivo-mo -motor tor (basad (basado o filoge filogenet neticam icament ente); e); (2) El sist sistem ema a de re recu cuer erd do em emoc ociiona onal (ba (basa sad do en la mem emor oria ia episódica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semánticos no consci conscient entes). es). Lo Loss tres tres sis sistem temas as anter anterior iores es se or orga ganiz nizan an por por nivele experienciales en los llamados “Esquemas emocionales”. La disfunción psicológica no se entiende como producto de una una motiv otivac ació ión n inco incons nsci cien ente te o el pro rod ducto ucto de em emoc ocio ione ness reprimidas. Más bién las personas presentan malestar por la falt falta a de co conc ncie ienc ncia iaci ción ón adec adecua uada da de sus sus expe experi rien enci cias as.. La disfunción disfunción proviene proviene tanto tanto de un fallo fallo de la simboliza simbolización ción de las emociones (que hace que la información que conllevan no se utilicen o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activación de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contr contradi adicen cen o ignor ignoran an la propi propia a experi experienci encia a em emoci ociona onall y los prop propio ioss sign signif ific icad ados os mas subj subjet etiv ivos os,, la pers person ona a pres presen enta ta disfunción (disfunción 1 : de significado emocional, proveniente de una inadecuada sintesis emocional) . Otro tipo de disfunción (di (disfu sfunci nción 2 : disfu isfunc nció ión n es esq quem emá ática tica)) pro rov vie iene ne de los esquemas generados en las experiencias traumáticas crónicas o aguda agudas, s, que que contie contienen nen repres represant antaci acione oness am amena enazan zantes tes del del mund undo, del si mism smo o o los otro otros. s. Estos stos esque squem mas sue suele len n generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusión y
no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicación de la disf disfun unci ción ón de sign signif ifica icado do em emoci ocion onal al (que (que llev lleva a a un ma mayo yorr énfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disf disfun unci cione oness má máss grav graves es se suel suele e pres presen enta tarr disfu disfunc ncio ione ness a nive nivele less es esqu quem emát átic icos os (que (que llev lleva a a un mayor ayor enfa enfasi siss en la relación terapeútica para su desconfirmación ). La psic psicot oter erap apia ia proc proces esua uall y vive vivenc ncia iall es un enfo enfoqu que e de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a ma male lest star ar em emoc ocio iona nall y/o y/o re rela laci ciona onall (foc (foco o “viv “viven enci cial al”” de la terapia), y es/puede ser también activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolización de determinadas experiencias emocionales (foco “procesual” de la terapia) . El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo rspecto al foco foco vivenci vivencial al de la terap terapia: ia: 1º-La 1º-La facili facilitac tación ión de la rel relaci ación ón terapeútica y 2º-Las tareas de tratamiento Resp Re spect ecto o a la faci facili lita taci ción ón de la re rela laci ción ón tera terape peut utica ica,, el terapeuta trabaja con dos áreas : la armonia empática y el vincul vinculo o terap terapeút eútico ico.. Co Con n la ar armon monia ia em empá pátic tica a intent intenta a como como obje objeti tivo vo entr entrar ar en el mar arco co de re refe fere rere renc ncia ia subj subjet etiv ivo o del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del clie client nte, e, conta ontact cta a co con n el mund undo ver erb bal y no ver erb bal de la lass acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en él mismo. En los minutos iniciales de la consulta, el terap terapeu euta ta se permi permite te unos unos minut minutos os de silen silenci cio o prev previo ioss incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. También suele utilizar preguntas iniciales del estilo : “¿Sobre que te gustaria hablar?...¿Donde te gustaria comenzar?”. Usa de manera adecuada la “selección empática” centrandose en lo que el propio cliente presenta como más vivo e importante en el aquí y ahora. El otro otro ár área ea re refe feri rida da al vinc vincul ulo o tera terape peut utic ico o tien tiene e co com mo objet objetiv ivos os el comuni comunicar car al pacie paciente nte em empa patia tia y consid considera eració ción n posit sitiva iva, asi como omo el aprec ecio io y valo lora raci ción ón por parte del terapeuta de la experoencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Roger Ro gers; s; la em empa patia tia,, el apreci aprecio-ac o-acept eptaci ación ón incond incondici iciona onall del del clie client nte e y la auten utenti tici cid dad (ver (ver aparta rtado de psic sicoter oterap apia iass humanistas) . La terapia es “procesual” en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones vivenciadas de
modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o técnicas terapeúticas que son aplicadas en determi determinados nados momentos momentos claves, claves, en función de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso terapeútico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los los indi indica cado dore res, s, opera operaci cion ones es tera terape peút útic icas as y el es esta tado do fina finallobjetivo de simbolización buscado con ellas : 1º- Indi ndica cado dorr de una una rea eacc cció ión n pro rob ble lem mática tica y despli splieg ege e evocador sistemático : El suje sujeto to cuen cuenta ta una una re reac acci ción ón teni tenid da por por el mism ismo que que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un even vento apare parent ntem emen ente te trivia vial). El ter era apeuta euta pro rop pone one expl explor orar ar es esta ta expe experi rien encia cia me medi dian ante te el desp despli lieg ege e evoca evocado dorr sistem sis temáti ático co que que basic basicam amente ente consis consiste te en ree reexp xperim erimenta entarr la esce es cena na origi iginal, nal, reviv evivie iend ndo o la situa tuación ción es esttimul imula ar y sus sus component ente cognitivos y afecti ctivos, de modo que se vá repa re pasa sand ndo o lent lentam amen ente te hast hasta a que que el suje sujeto to log logra una una nuev nueva a visión del si-mismo y el mundo. 2º-In 2º-Indi dica cado dorr de un se sent ntid ido o poco poco clar claro o o ausen ausente te y enfo enfoqu que e vivencial : El suje sujeto to re refi fier ere e una una expe experi rien enci cia a inte intern rna a part partic icul ular ar que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (p.e el relato de un sueño repetitivo o una sensación referida inicialmente como angu angust stia ia,, tris triste teza za o ira ira que que no co com mpren prend de su por orqu qué) é).. El tera terape peut uta a le prop propon one e el enfo enfoqu que e vive vivenc ncia iall (una (una modal odalid idad ad avanzada del focusing de Gendlin) . Basicamente se lleva la expe experi rien enci cia a del del pac acie ient nte e des esde de un es esta tad do prog progre resi sivo vo de relajació relajación n ,pasando ,pasando por un lugar lugar visuliza visulizado do de exploraci exploración ón (p.e un clar claro o de un bosq bosque ue), ), dej ejan ando do veni venirr en una una es esp pec ecie ie de asoc as ocia iaci ción ón libr libre e las las preo preocu cupa paci cion ones es ac actu tual ales es en form formas as de imág imágen enes es,, que que se van van foca focali liza zand ndo o pos oste teri rior orm mente ente en sus sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialógo con la experiencia simbolizada a fín de enco con ntrar el meollo del probl oblem ema a y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experi experienc encias ias inter internas nas,, darle darless un sentid sentido o o signif significa icado do más ajustado a la vivencias de las mismas.
3º-Indicador de escisión autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El suje sujeto to exp expre resa sa que que dos dos aspec specto toss de si mismo ismo es está tán n en oposi oposició ción n confli conflicti ctiva va,, expres expresand andose ose una de ell ellas as de ma maner nera a coercitiva (“Deberia/No deberia”) o en forma de autoevaluación global negativa .El terpeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutua utuam mente ente,, y se el elim imin ine e la “e “esc scis isió ión” n”.. El proc proced edim imie ient nto o bási básico co es que que en ca cada da silla silla el clien cliente te asum asume el rol de de ca cada da parte del confli flicto de modo que las vá identificando y expresando, haciendo resonar a través del diálogo con la otra parte parte.. La em emerg ergenci encia a de una nueva nueva posic posición ión má máss integr integrad ada a suele favorecer una mejor resolución del conflicto. 4º-Indicador de escisión autointerruptora y representación de las dos sillas : El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotenci impotencia, a, se siente siente anulado anulado o apabulla apabullado. do. Esos sentimien sentimientos tos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo está autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contensión de los deseos de llorar, gritar y decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de “represión”). El terapeut trata de que el clie client nte e se sien sienta ta auto autori riza zado do y se dé la opor oportu tuni nida dad d para para expresar los sentimientos autointerrumpidos. Basicamente se presenta una representación de las dos sillas, donde después de percatarse de la actividad autointerruptora en una de las sillas, se vá apoyando cada vez más en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida. 5º-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacia : El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuleto se rela re laci cion ona a co con n un otro sig signifi nifica cati tiv vo y pres esen enta ta sig signos nos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vacia como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjun conjuntam tamente ente con la afirm afirmaci ación ón de si mism mismo o como como algui alguién én distinto y separado. La silla vacia representa al otro significa cattivo ivo, y desde la silla que ocupa el sujeto se vá estableciendo un diálogo con aquél expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o autointerrumpidos. autointerrumpidos.
6º-Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática : El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensación de estar al límite de sus fuerzas y capacidades. El tera terap peuta euta tra rata ta de que el suje sujetto se sien sienta ta co com mpre rend ndid ido o esperanzado y fortalezido. A través de la afirmación empática se facilita que se expresen estos sentimientos tn intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aquí las cond co ndic icio ione ness ro rog ger eria iana nass de la re rela laci ción ón tera terape peút útic ica a so son n la lass funciones prioritárias. prioritárias. Los indi Los indica cado dore ress pued pueden en ir evol evoluc ucio iona nand ndo o a lo larg largo o del del proceso terapéutico, y las intervenciones se ván adaptado a ellos. Por último es destacable que actualmente las intervenciones expe experi rien enci cial ales es se sean an re reco cons nsid idera erada dass desd desde e otro otross enfoq enfoque uess terapeúticos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan yan inco incorp rpor ora ando ndo a aque aquell llos os.. Esto Esto supo supone ne un mayor acercamiento entre paradigmas inic inicia ialm lmen ente te dist distin into tos. s. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez más frecuentes (p.e Golfried,1996; Mahoney, 1997)
6.3. Psicoterapia sistémica : Psicoterapia breve centrada en la solución de De Shazer (1993). Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos odos los pacien ciente tess cuen cuenta tan n co con n fuer fuerzzar y rec ecu urs rsos os para
cambia cambiar, r, y que ademá ademáss ningu ningun n probl problema ema sucede sucede de ma manera nera perm perman anen ente te dura durant nte e todo todo el tiem tiempo po,, teni teniend endo o las las llam llamad adas as excepciones a la regla. La terapia breve enfocada asi trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en “con “c onve vers rsac acio ione ness so sobr bre e el ca cam mbio” bio”,, lo que par arec ece e gener enerar ar modi modifi fica caci cion ones es rá rápi pida dass en las las cree creenc ncia iass y co cond nduc ucta tass de los los pacientes. El modelo terapeutico se basa en una serie de supuestos (Selekman,1996) (Selekman,1996) : 1º-L 1º-La a re resi sist sten enci cia a no es un co conc ncep epto to util util : La Lass exce excepc pcio ione ness constituyen una alternativa mucho más util. 2º-La cooperación es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperación.Las conductas negativas negativas pueden pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solución y además, y sobretetodo las excepciones. 3º-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un pro roce ceso so co cont ntin inuo uo,, y la es esta tabi bili lida dad d una una ilus ilusió ión. n. To Tod do cambio llegará de manera inevitable como una excepción. 4º-S 4º-Sól ólo o se nece necesi sita ta un pequ pequeñ eño o ca cam mbio bio : La Lass par arte tess de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales estan inte interc rcon onec ecta tado dos, s, de modo odo que un peque equeño ño ca cam mbio bio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema. 5º-Los -Los pacien cienttes cuen cuenta tan n co con n las fuer fuerza zass y los rec ecur urssos necesarios para cambiar :Las terapias que enfatizan las fuerzas y re recu curs rsos os de la lass fam familia iliass y pacien ciente tess para res esol olv ver us probl oblem ema as dan más res esu ulta ltados mas positi sitivo voss que otra rass terapias. 6º-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un tipo de solución, o su combinación, que implica : a-Se necesita actuar pero no se actua (negación del problema), b-Se actua cuando no se debe (la (las co cosa sass deben eben se serr perf perfec ecta tass y tod todo ca camb mbio io gra radu dual al es desp despre recia ciabl ble), e), c-Se c-Se ac actua tua a un nive nivell lógi lógico co equi equivo voca cado do (Se (Se establece una paradoja del estilo : !Sé espontáneo!). 7º-No -No es nece necesa sari rio o sa sab ber mucho ucho so sob bre el probl oblem ema a para resolverlo : Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la busqueda y desarrollo de estas excepciones. 8º-Lo -Los pacien ciente tess fija ijan los obje objeti tivo voss del tra rata tam mie ient nto o : Es
importante que que el terapeuta terapeuta induzca a los pacientes pacientes a describir describir como seran las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video. 9º-La 9º-La re real alid idad ad es defi defini nida da por por el obse observ rvad ador or y el tera terape peut uta a participa en la construcción del sistema terapeútico : Nuestras teorias determinan lo que podemos observar. La visión del “ojo de Dios” objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para el pacientefamilia son las que más posibilidades posibilidades terapeuticas presentan. 10º-Ex 10º-Exist isten en mucha muchass ma manera nerass de enfoca enfocarr una situac situación ión pero pero ninguna es mas “correcta” que otra : No hay una explicación últi últim ma de la re real alid ida ad. Co Com mo tera terap peuta eutass es impo import rtan ante te no afer aferra rars rse e dem ema asiad siado o a lo loss pro ropi pios os model odelos os tera terape peut utic icos os.. Cuan Cuando do la prop propia ia tera terapi pia a ce cent ntra rada da en la so solu luci ción ón no pare parece ce adecuada, !podemos cambiar de enfoque! . Esta terapia no es una panacea. Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adol adolesc escen ente tess toxi toxico coma manos nos y sus sus fami famili lias as ha prese present ntad ado o el proceso terapeutico seguido : En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su fam familia ilia), ), tra rass hab haber rec ecog ogid ido o en la primer imera a el motiv otivo o de consulta y su contexto; yá inicia la sesión con el planteamiento de (1)“L (1)“La a se secu cuen enci cia a del del ca camb mbio io prev previo io al trat tratam amie ient nto” o” que que consiste en una pregunta del estilo : “¿Que han notado que vá mejor desde la 1ª vez que vinieron al centro?” . Si la respuesta es afir afirma mati tiva va se inda indaga ga so sobr bre e el co cont ntex exto to y form forma a de es esas as mejorias. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) “La secuencia de la pregunta por el milagro” que supone una pregunta hipotética sob so bre un ca camb mbio io imag imagin inad ado o del es esti tillo : “Sup “Supon onga gam mos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal mila lag gro ro,, de modo odo que al des esp per erta tars rse e se encue ncuent ntra ran n co con n tal....¿que cosas seran difer ere entes?. s?...¿co com mo lo habran lograd logrado?.. o?..¿qu ¿qué é codas codas ser seran an disti distinta ntass entre entre ustede ustedes.. s..?”. ?”. Si la familia imagina la hipótesis el terapeuta les sigue indagando y gene genera rand ndo o un co cont ntex exto to de ca cam mbio bio posi posibl ble. e. Si la fami famili lia a es descreida respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) “La secuencia sobre el manejo del problema” donde se plantea la pregunta : “¿Por qué las cosas no estan peor?.¿Que és lo que usted y otras personas estan haciendo para que las cosas no empeoren? “. Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre
ellas. ella s. Si co cons nsid ider eran an que ning ningun una a es estr trat ateg egia ia pare parece ce util util,, el terapeut euta plantea una nueva opción (4) “L “La a secue cuencia cia pesimista” a través de una pregunta del siguiente estilo : “¿Que creen uestedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grad grado? o?.. Adem Además ás en es esta ta se secu cuen enci cia a pesi pesim mista ista el tera terape peut uta a puede contar con cuatro estratégias adicionales : A-Ex A-Exte tern rnal aliz izar ar el prob problem lema a : Empl Emplea eand ndo o el leng lengua uaje je de la famili familia-pa a-pacien ciente te se prese presenta nta el probl problem ema a como como un ele eleme mento nto extraño que oprime a la famila-paciente B-Preguntar sobre el futuro : Empleando también el lenguaje del cliente se pregunta o suguieren cambios futuros y como podrian notarlo. C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solución hasta el momento y como bloquearlos (en la línea de Fisch, Weakland y Watzlawick). D-Preguntas conversacionales : Util sobretodo con familias muy pesi pesism smis ista tass por el ca cam mbio bio y que han han pas asad ado o por por dive divers rsos os trat tratam amie iento ntoss sin sin mejor ejoria ia.. Se les les pide pide que que deta detall llen en por por qué qué creen que esas inrervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias. s ugerencias. En la primera sesión también el terapeura cuenta con el tipo de pacien ciente te o fam familia ilia que se pre rese sen nta a ter era apia ia.. De es esta ta maner anera a si lo loss dem eman anda dant ntes es pre rese sent nta an “qu “quej ejas as vag vagas as”, ”, el tera terape peut uta a suel suele e indi indica carr tamb también ién para para la próx próxim ima a se sesi sión ón la realización de una tarea vaga (p.e “Observen cualquier cosa que que vaya vaya mej ejor or para para la sigu siguen ente te se sesi sión ón y que co cons nsid ider eren en imp impor orta tant nte e de co cont nta arme” rme”). ). Para dem eman anda dant ntes es que se pres presen enta tan n co com mo “vis “visit itan ante tes” s” de riva rivad dos por un agen agente te de contr control ol social social (p.e (p.e un juez juez un médico médico o asistent asistente e soc social ial que que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que “no iden identi tifi fica can n exce excepc pcio ione nes” s” se les les plan plante tea a la tare tarea a de simu simula larr como si el milagro yá hubiese ocurrido. Para demandantes que se “involucran excesivamente con el paciente identificado” se les indica indica la tarea de convertir convertirse se en imprevis imprevisibles ibles indicand indicandoles oles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante,insólito o ridiculo, y presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan “excepciones pero que refieren no saber como ocurren o controlarlas” se les indi indica ca la tare tarea a de pre rede deci cirr el futu futuro ro y tra tratar tar de averi verigu guar ar cuando ocurrira la próxima excepción.Y con demandantes que
pres presen enta tan n “e “exc xcep epci cion ones es deli delibe bera rada dass y co cont ntrol rolad adas as”” se les les indica seguir haciendo más de lo mismo. La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir selecii ciionand nando o tarea eass segun la evolución de los demandantes : (1)Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos asi como seguiran sabiendo que sus objetivos se ván consiguiendo; ndo; de modo que se vá aumenta entan ndo los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estan confusos o no tiene ene cla claro si hay hay mej ejor ora ar o nó, tam ambi bien en se sig sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo dist distin into to.. (3) (3) Lo Loss dema demand ndan antes tes que que re refi fier eren en que que es esta tan n igua iguall reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un dia bueno o excepción ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les for formula ula la tare rea a de hace hacerr algo lgo disti stinto nto co com mo ca cam mbia iarr la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que estan peor. En este caso el terapeuta inicia la secu se cuen enci cia a pesim simista sta (ve (ver re refe fere renc ncia ia anter nterio iorr) y propon opone e tamb también ién hacer hacer algo algo dist distin into to (ext (exter erna nali liza zació ción n del del prob proble lema ma,, preguntas conversacionales, etc..) En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una manera estratégica y planificada. Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un máximo de 10 ). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patologia o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapeúticos. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapeúticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el “potencial de crecimiento” está yá ahi a la vista” vista” como como excepció excepción n .Respect .Respecto o a los enfoq enfoques ues conductua conductuales les indican indican de manera directa directa “que alterna alternativa tiva hay que reforzar de manera diferencial”. Respecto a los enfoques cog co gniti itivos y psico sicod dinám inámiico coss ce cen ntra trado en lo defec efectu tua al o conflictivo se plantea la alternativa de la excepción. Además a los enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar “pruebas de realidad” frente a formulaciones distorsionadas”.
6.4. 6.4. Psi Psico cote tera rapi pia a co cond nduc uctu tual al : Psi Psico cote tera rapi pia a anal analít ític ica a funcional de Kohlenberg y Tsai (1987). La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que sup suponen onen a su vez una una se serrie de limi imitaci tacion ones es (Gol (Gold dfrie fried d y Cast Ca ston ongu guay ay,, 1993 1993): ): Ha dete determ rmin inad ado, o, media ediant nte e el llam llamad ado o análisis funcional, como reaccionan los individuos a situaciones prec precis isas as;; pero pero ha obscu obscurec recid ido o para parale lela lame ment nte e patr patron ones es má máss genera generales les de funcio funcionam namient iento.S o.Se e ha dedic dedicad ado o al desar desarrol rollo lo y refina refinami miento ento de las las técnic técnicas as terap terapeút eútica icas; s; pero pero ha prest prestad ado o poca poca aten atenci ción ón a la lass dife difere renc ncia iass ind individ ividua uale less de clie client ntes es y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales ,pero ha caido a veces en un modelo de “def “defic icie ienc ncia ia”” exce excesi sivo vo que ha gener enerad ado o re rea actan ctanci cia a en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relación terapeútica. Ha estimulado la investigación de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigación del proceso de cambio. Y por último, se ha centrado en el manejo de sint sintom omat atol olog ogia iass es espe pecí cífi fica cas, s, des escu cuid idan ando do los prob proble lem mas interpersonales y de personalidad mas complejos. La psicoterapia analítica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias. Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradicción conductista radical de Skinner. Su denominación de “analítica funcional” apunta hacia el análisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no serán serán las las co cond nduc ucta tass es espe pecí cífi fica cass y mole molecu cula lares res,, sino sino la “clase de conducta” (grupos más molares de tipo o patrones de conducta), sobretodo aquellas que se presentan en la relación tera terape peút útic ica. a. Esto Esto impl implic ica a en prim primer er luga lugarr co cons nsid ider erar ar que que la relación terapéutica es sobretodo un intercambio verbal, y en segund segundo o luga lugar, r, que en la misma misma ses sesión ión ocurre ocurren n problem problemas as importantes. Se retoma un tema olvidado,gravosamente,por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue sigue el planteam planteamiento iento iniciado iniciado por Skinner Skinner en su obra obra de
1957 “Condu “Conducta cta verbal”, verbal”, dedicada dedicada al análisis análisis de las funciones funciones del lenguaje . Este olvido ha generado, segun los autores de este es te enfo enfoqu que, e, el surg surgim imie ient nto o de pla lant ntea eami mien ento to duali ualist stas as menta me ntales les-con -conduc ductua tuales les ( “terap “terapia ia cognit cognitiva iva-cond -conduct uctual ual”) ”) de tipo especulativo y a veces anticientíficos. Otro Otro punt punto o impo importa rtant nte e es co cons nsid ider erar ar el “r “ref efor orza zami mien ento to natura natural” l” (Feste (Fester, r, 1967 1967)) como como conti continge ngenci ncias as impli implicad cada a en las conductas generales de las personas, frente a los programas arti rtifici ficios osos os de re refu fue erzo rzo pro rop pues esttos por el tera terap peuta euta de conducta tradicional. tradicional. La denominación de la PAF como “psicoterapia” pretende tamb tambié ién n es esta tab ble lece cerr un puen puente te de ac acer erca cam mie ient nto o co con n otro otross enf enfoque oquess y orien rienta taci cion ones es,, aunq unque des esd de la per ersp spec ecti tiva va conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con co n la tera terap pia de co cond nduc ucta ta habi habitu tual al,, aunqu unque e puede uede se serr el tratamiento único en determinados problemas (p.e trastornos de la per erso sona nali lida dad d e inter erp per erso son nal ales es). ). Se podri odria a dec eciir, siguiendo a Marino Perez (1996),que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas clásicos de la psicoterapia. Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido venido aplican aplicando, do, hay importa importantes ntes y significa significativas tivas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relación terapeútica. En efecto, la tera terapi pia a de co cond nduc ucta ta ha so soli lido do desc descon onsi side dera rarr la re rela laci ción ón clínica, concediendo un enfasis a las técnicas de inrervención, donde la propia relación era tan solo un vehiculo que permitia apli aplica carr aque aquell lla as inte interv rven enci cion ones es.. La PAF PAF en es esto to supo supone ne la antitesis de tal posición. Lo relevante para ella es precisamente la relación terapeútica como via de cambio .En este enfoque hab habria ria una equi equiv vale lenc ncia ia func funciiona onal ent entre la cond onducta ucta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesión. Es decir en la relación terapeútica se presentan problemas similares aquellos que estan en la vida del paciente en otro otross co cont ntex exto tos. s. Esto Esto re requ quie iere re que que el tera terap peuta euta teng tenga a distintas habilidades a las que se les supone al terapeuta de cond co nduc ucta ta trad tradic icio iona nall (lla (llama mado do a veces veces de manera anera gráfi gráfica ca “ingeniero conductual”). Estas nuevas habilidades pertenencen al ambito ambito de las relacio relacion n clínic clínica a como por eje ejemp mplo lo detecta detectarr manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias propias reacciones reacciones en la relaciín relaciín terapeút terapeútica, ica, el pape papell de la lass func funcio ione ness del del le leng ngua uaje je,, etc. etc... ..ha habi bili lida dade dess que que
implican un rol bastante distinto de la ingeniero conductal o tecn tecnóc ócra rata ta.. Adem Además ás aunq aunque ue la lass técn técnic ica as co cond nduc uctu tual ales es se utilizan utilizan como como tales tales ante determina determinados dos problema problemas, s, adquieren adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relación terapeútica (grado de colaboración, reactancia,etc). Tambien es interesante apuntar que la PAF retoma el área de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso. Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de la lass func funcio ione ness del del le leng ngua uaje je,, y de ca cam mino ino de la lla llama mada da “terapia cognitiva” que es totalmente reconceptualizada desde una optica conductista radical (el término radical hace alusión a la raiz de las cosas y no a la intrasigencia,como erróneamente se entiende). La PAF se articula mediante una serie de componentes que basicamente són : (1) La noción de “Conducta clínica rele re leva vant nte” e”,, (2) (2) La “ide “ident ntif ific ica ación ción”” de co cond nduc ucta tass clín clínic ica as relevantes y (3) Las “reglas para una actuación terapéutica relevante”. A-Conductas clínicas relevantes (CCRs): La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la sesión . 1º-CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el cont co ntrol rol avers aversiv ivo, o, la depe depend nden enci cia, a, el temo temorr al aban abando dono, no, las las dific dificult ultade adess en las las rel relaci acione oness soc social iales es y temas temas simila similares res.. Lo imp impor orta tant nte e es que es esttas dific ificul ulta tad des se pres esen ente ten n aquí ante/con el terapeuta en la sesión. 2º-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesión : A lo largo de las sesiones el paciente presenta en las mismas aspectos o mej ejor oria iass de la clas clase e de sus sus co cond nduc ucta tass en la misma isma se sesi sión ón presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas. 3º-CC -CCR3: Las interpretacio ciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las atribuciones causales que el propio paciente dá a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesión (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se ajustan a las
condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propósitos, intenciones o conseciencias (reforzantes); asi co com mo las “relaciones de equivalenc encia ia”” entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesión y aquellas de las referidas a la vida cotidiana. B-La identificación de las CCRs : Las CCRs no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma relación terapéutica. A pesar de esta gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema : 1º-El análisis funcional del lenguaje en la terapia : La relación terapeutica es mas que nada, una relación verbal. De hecho casi ca si toda todass las las psic psicot oter erap apia iass so son n es eso, o, re rela laci cion ones es verb verbal ales, es, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo tanto entender las funciones del lenguaje en esa relación. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial atención a dos dos de la lass func funciiones ones del le leng ngua uaje je;; lo loss llam llamad ados os “tac “tacto tos” s” y “mandos” . Los tactos se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control discriminativo) y está mantenida por refo re forz rzad ador ores es genera enerali liza zado dos. s. Re Repr prese esent nta a la clás clásic ica a func funció ión n “referencial” del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paci pacien ente te de su ento entorn rno o exte extern rno o co como mo inrt inrter erno no al re refe feri rirr su propia experiencia tal como el la vive en ese contexto). Los tactos y autotactos que más interesan a la PAF son aquellos bajo “c “ca ausa usación ción múlti ltiple le”” que imp implica lican n ree eefe feen enci cias as que cone co nect ctan an situ situac acio ione ness exte extern rnas as e inte intern rna as a la se sesi sión ón (p.e (p.e cuando el cliente dice “me siento ahora tan tenso con usted como esta mañana al hablar con mi padre”). Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por dive divers rsas as situ situac acio ione ness disc discri rimi mina nati tiva vass y que que es segui seguida da de reforz reforzad adores ores especí específico ficos. s. Po Porr lo gener general al se rel relaci aciona ona con las las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su función . De esta manera los mando se pueden presentar en la sesión como “mandos disfrazados” , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicote oterapia psicodinámica “a “allusion sione es a la transferencia”) .Es importante señalar que la propia función de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se diria que es “inconsciente”), porque se encuentra reforzada
por “reforzadores sutiles” y “estimulos suplementários”. Dicho de maner anera a mas direc irecta ta supo supone nen n un co cont ntro roll o sign signif ific icad ado o inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar determinada de manera múltiple (“causación multiple” ; que por por cier cierto to defi defien ende den n tam también bién los los teór teóric icos os psic psicod odiná inámi micos cos). ). Part Pa rte e de es ese e des esco cono noci cim mie ient nto o re rem mite ite al co cont ntro roll aver aversi sivo vo ejer ejerci cido do por por el co cond ndic icio iona nami mien ento to avers aversiv ivo o (apr (apren endi diza zaje je de evitación que hace referenia a la “represión” y los “mecanismos de defensa”). 2º-S 2º-Sit itua uaci cion ones es tera terapé péut utic icas as que que evoc evoca an CCR CCRS : Junt Junto o a la aportación del análisis de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le suguiere un retorno hacia el conductismo radica call parecido al retorno lacaniano al psicoanálisis de Freud; al menos en la reconsideración, aunque distinta claro está, del lenguaje en ambos enfoques).; está la perc percep epci ción ón de otra otrass ca caus usas as “s “sut util iles es”” que puede ueden n evoc evocar ar conductas clínicas relevantes. Entre estas situaciones estan : (1) La propia estructura temporal de la sesión (los problemas de horario, tardanzas, etc pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc) ; (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambien cuestiones de dependenc encia, ansiedad de separación, ón, etc) ; (3) (3) La terminación del tratamiento (puede evocar aspectos relacinados con la terminación de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de relaciones, etc. etc..c .cli lini nica cam mente ente re rele leva vant ntes es); ); (5)L (5)Los os fall fallos os del del tera terape peut uta a (pue (puede de evoca evocarr en el paci pacien ente te ac acusa usaci cione oness o evit evitac acio ione ness de expresión de malestar, etc); (6) Los silencios en la conversación (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La expr expres esió ión n de afec afecto to (tem (temor or a expr expresa esarr afec afecto to por por miedo iedo al ridi ridicu culo lo,, se sens nsac ació ión n de vuln vulnera erabi bilu luad ad y expo exposi sici ción ón,, etc) etc);; (8) (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminación de la relación y la salida de la terapia) ; (9) Reforzamiento positivo vivido como rech re chaz azo o (al (algunos unos pacien ciente tess pued ueden vivir vir co con n male lest sta ar o desc descon onfi fian anza za la lass muest uestra rass de ac acep epta taci ción ón por part parte e del del terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido sido seguid seguidas as por por “final “finales es infel infelice ices”); s”); (10) (10) Sentir Sentirse se unido unido al terap terapeuta euta (inclu (incluye ye la tradic tradicion ional al trans transfer ferenci encia a posit positiva iva y sus prob proble lema mas) s) ; (11) (11) La Lass prop propia iass ca cara ract cter eric icti tica cass del del tera terape peuta uta
(estil (estilo, o, edad edad,, clase clase soc social ial..e ..etc tc puede puede genera generarr deter determi minad nadas as respuestas relevantes en el paciente) ; (12) Eventos inusuales (p.e (p.e el que que el paci pacient ente e vea vea al terap terapeu euta ta por la calle calle con su conyuge, el qu este tenga que salir a atender una urgencia, etc..podria evocar CCRS) ; (13) Sentimientos del terapeuta (las prop propia iass re reac acci cion ones es “c “con ontr trat atra ransf nsfer erenc encia iale les” s” del del tera terape peut uta a pueden conectarse a CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Strupp y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia petic petición ión de ayuda ayuda para para tratam tratamient iento o impli implica ca CCRs CCRs rel releva evante ntess como han apunt untado insistentem emen entte tanto los teóricos sistemicos como psicodinámicos). C-Reglas para una actuación terapéutica relevante : Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que la conducta del terapeuta será reforzada por efectos clínicamente relevantes. 1º-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situación clínica es una oportunidad para para que se presenten los problemas problemas del paciente, paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesión, formando parte de la relación terapéutica. El terapeut euta está también atento a las posib sibles mej ejo oria iass terapéuticas presentadas también in situ en la misma sesión. Es importante señalar que las interpretaciones que se refieren a las las conduc conductas tas probl problemá emátic ticas/d as/de e me mejor joria ia prese presenta ntadas das en la misma sesión son más efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesión. 2º-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Además de atenden las CCRs dadas en la misma sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a través de la misma misma impl implica icación ción del del terap terapeut euta a con el pacien paciente, te, facili facilitan tando do que vayan vayan apare aparecien ciendo do probl problema emass rel relaci aciona onales. les. El terap terapeuta euta pued puede e adem además ás modif odific icar ar al algu gun n as aspe pect cto o de su co cond nduc ucta ta y com co mpro rob bar el efect fecto o en el pacien ciente te (p. (p.e en el ca caso so de un paciente dependiente le solicita que el mismo eliga la fecha de la próxima cita). También las mismas técnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales : Por ejemplo la “asociación libre” puede generar problemas en pacien pacientes tes que que dema demanda ndan n indica indicacio ciones nes técnic técnicas as preci precisas sas;; las las tare tareas as para para ca casa sa pued pueden en evoc evocar ar un deta detall llis ismo mo inus inusit itad ado o en
pacientes obsesivos, o problemas de cumplimiento/reactancia..etc. 3º-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del paciente y emplear al mínim ínimo o el re refu fuer erzo zo artif rtific icia ial. l. El re refo forz rzam amie ient nto o debe debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque “directo” se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de refo re forz rzar ar una una co cond nduc ucta ta.. Co Conl nlle leva va el re refo forz rza ar (1)“ (1)“cl clas ases es de cond co nduc ucta ta “ (con (condu duct ctas as co con n func funcio ione ness sim simila ilare res) s) más que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el “moldeamiento por por aproxima aproximacion ciones es sucesivas sucesivas “ (acom (acomoda odarse rse al repert repertori orio/ o/ nivel del paciente actual) ,(3) “amplificar los sentimientos del paciente” (estar atento a señales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las “condiciones roger ogersi sian ana as” (em (empati patia, a, auten utenti tici cida dad d y ace cep ptaci tación ón ) que prod produc ucen en re refu fuer erzo zoss natu natura rale les, s, (5) (5) Usa sarr so sollo en ca caso soss muy necesarios los “refuerzos artificiosos” pero de modo temporal y limitado (p.e en una depresión grave) , (6) “No usar el castigo, a no ser que se use la confrontación” pero de modo limitado (p.e la repetición de una pregunta ante un tema evitado de modo fre frecuente), (7) “Autoobse obserrvación ción de las propias reacciones al paciente” que puede incluir grabaciones. Un enfoque “indirecto” del reforzamiento se centra más bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natu natura ral. l. Co Conl nlle leva va el (1)” (1)” tene tenerr co conc ncie ienc ncia ia de que que clas clases es de cond co nduc ucta tass re refo forz rzar ar”” co com mo me mejo jore ress inte interp rpret retac acion iones es de los los propi propios os probl problema emass y sus alter alternat nativa ivas, s, (2) “Ser “Ser reforz reforzant ante e en general” como como estilo propio de de las relaciones interpersonales interpersonales y (3) “Reforzar las mejorias presentadas”. 4º-Regla 4 : Observe su potencial reforzante como terapeuta : Utilizar sondeos de como el paciente percibe las intervenciones del del tera terape peuta uta y obse observ rvar ar las las prop propia iass re reac acci cion ones es so son n punt puntos os importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso específico y como funciona en ese momento el proceso terapéutico. 5º-Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las cond co nduc ucta tass clín clíniica cass rel elev eva antes ntes : Es imp impor orta tant nte e ofr ofrec ecer er al paci pacien ente te inte interp rpre reta taci cione oness de su co cond nduc ucta ta que que re rela laci cion one e su conducta en la sesión con otros contextos de su vida. Para ello el tera terap peuta euta es está tá es espe peci cial alm mente ente aten atento to a lo loss even evento toss que que ocurren en la sesión, como se siente el paciente al venir y al
final de la sesión, preguntas de como se siente viniendo hoy, preguntas de como se sintió despues de la última sesión, que le parece la terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias del pacien cientte a event entos de su vida que pueden represe sen ntar tar alus alusio ione ness indi indire recta ctass o dema demand ndas as al terape terapeut uta a en forma forma de “metáforas” . Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatia al terapeuta, o aquel que se refiere a un médico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Lass metaf La etafor oras as re rem miren iren a su vez vez al tipo tipo de co cond nduc ucta ta verb verbal al llam llamad ado o “m “man ando doss disf disfra raza zado doss “ (dem (deman anda dass disf disfra raza zada dass de descripciones o “tactos”) . La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la personalidad y los problemas inte interp rper erso sona nale less . Guar Guard da afini finid dad co con n otra otrass or orie ient ntac acio ione ness terapéuticas : con la terapia centrada en el cliente se interesa en las condiciones que facilitan la relación interpesonal ; con el psicoanálisis la importancia capital de la transferencia (aunque aquí aquí entend entendida ida como como condu conducta cta opera operante nte discri discrimi minad nada a y con funciones de equivalencia ia)) ; co con n la psicoterapia breve eve psicodinámica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la psico cottera rap pia cognitiva interper erso son nal la importanc importancia ia de la conducta conducta en la sesión sesión como manifesta manifestación ción del problema interpersonal. Está en la linea del conductismo rad ra dical ical de Skinne innerr y en el anal nalisis isis de las func funcio ione ness de la condu conducta cta verbal verbal en las las rel relaci acione oness interp interperso ersonal nales es . Po Porr otro otro lado lado supo supone ne una una tera terapi pia a co cond nduc ucti tist sta a basta bastant nte e dist distin inta ta a las las terap terapias ias de condu conducta cta al uso, uso, que que siend siendo o consid considera erada dass utiles utiles desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos; precisamente por no serr “r se “rad adic ical ales” es”,, co cond nduct uctis ista tame ment nte e habl hablan ando do.. Ello Ello co conl nlle leva va replantear “las terapias dualistas” de tipo cognitivo-conductual, poniendolas en la línea de los planteamentos skinnerianos del leng lengua uaje je,, ac acep epta tand ndo o su util utilid idad ad y re refi fina nand ndol olas as desd desde e es este te paradigma. Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Perez Alvarez que en su libro : “La psicoterapia desde un punto de vista conductista” (Biblioteca Nueva, 1996) pres esen enta ta los des esa arrol rrollo loss mas rec ecie ien ntes tes de la ter terapia de
conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino tambien, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta.
6.5. 6.5. Ps Psic icot oter erap apia ia co cogn gniitiva tiva : Ps Psic icot oter erap apia ia co cogn gnit itiv iva a interpersonal de Safran y Segal (1991). El enfoq enfoque ue co cogn gnit itiv ivo o en psic psicol olog ogia ia y psic psicot oter erap apia ia se ha convertido en uno de los enfoques actuales más aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el ambito acad ac adém émico ico co como mo clín clínic ico. o. En es este te co cont ntex exto to pare pareci cier era a que que la tera terap pia co cog gniti nitiva va co cont ntin inua ua dem emos ostr tran ando do su efic eficac acia ia y se cues cuesti tion onan an poc oco o sus sus fund fundam amen ento tos. s. Nada ada más le lejo joss de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos estan insatisfechos con el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos teóricos ampliamente aceptados. Podriam Podriamos os esbozar esbozar algunas algunas de las nuevas área áreass emergente emergentess en la tera terapi pia a co cogn gnit itiv iva a que par arec ecen en co com menza enzarr a co cone nect cta ar también con inquietudes similares en el área de la psicologia cognitiva : (1) Un mayor interés por experimentar con nuevas idea ideass y técn técnic icas as de otra otrass trad tradic icio ione ness psic psicot oter erap apéut éutic icas as (en (en espe es peci cial al co con n los los abor aborda daje jess huma humani nista stass expe experi rien encia ciale less y las las tera terap pia iass inte interp rper erso sona nale les) s);; (2) (2) Un crec crecie ient nte e inte interé réss por los proc oces esos os inco incons nsci cien ente tess (au (aunque nque re refo form rmul ula ados desde sde la psic psicol olog ogia ia co cogn gnit itiv iva) a);; (3) (3) Una Una crit critic ica a a los los plan plante team amie iento ntoss filo filosó sófi fico coss obj objetiv etivis ista tass (que (que se manif anifie iest sta a en la co corr rrie ient nte e constr construct uctiv ivista ista de la terap terapia ia cognit cognitiva iva)) y (4) (4) La impor importan tancia cia central de la rel ela ación terapeút eútica como omo via de ca cam mbio terapéutico.
Es precisamente desde el último punto reseñado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Safran y Segal (1991). Tradicionalmente Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellis..) habia seperado seperado la relación relación terepéutica terepéutica de los ingredientes ingredientes activos activos de la terapia , y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva int inter erp per erso son nal (TC (TCI) es que el indiv ndivid iduo uo siem siemp pre debe ebe se serr considerado como parte del sistema interpersonal en el que está es tá part partic icip ipan ando do.. De la misma misma mane manera ra que ocurr ocurria ia en la psic psicot oter erap apia ia co cond nduc uctu tual al,, re reseñ señad ada a en el punt punto o ante anteri rior or,, el tera terape peut uta a co cogn gnit itiv ivo o se veni venia a prese present ntan ando do co com mo un simp simple le técnico que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en dive divers rsos os tra trastor storno noss . Par ara a Safr Safran an y Segal egal es este te enfo enfoqu que e repr re pres esen enta ta so solo lo los los as aspe pect ctos os má máss supe superf rfic icia iale less del del ca camb mbio io psic psicot oter erap apeu euti tico co,, y co com mo oc ocu urria rria co con n la co cons nsid ider erac ació ión n de Kohlenberg y Tsai (1987) , parecia incapaz de adaptarse a los problem ema as más comp omplej ejo os de la clínica (trastornos de pers rson onal alid idad ad,, rela laci cion ones es int inter erp per erso sona nale less pro rob ble lem mátic ática as crónicas..) . Lo esencial aquí es hacer incapié en el proceso subyacente a través través del cual cual se produce produce el cambio. cambio. La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio : 1º-E 1º-Ell desce descent ntra rami mien ento to : Expe Experi rime menta ntarr el prop propio io pape papell en la construcción de la realidad. 2º-El desmentido experiencial : Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de otros, otros, mediante mediante nuevas experiencias. 3º-El acceso a la información sobre disposiciones a la acción : Descu Descubr brir ir as aspe pect ctos os incon inconsci scien ente tess de la prop propia ia expr exprie ienc ncia ia interna. Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exp explo lora raci ción ón de aco cont ntec ecim imie ient ntos os de la vida ida del pacien ciente te,, sobr so bret etod odo o cuan cuando do se activ activa a en la se sesi sión ón sus sus compo componen nente tess emocionales, o bien (B) La exploración de eventos de la misma relación terapéutica misma. Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforma rman las disfunciones nes psicológica cass guar uarde nexos destacables con los planteamientos de Strupp y Binder (1989) en su enfoque psico sicod dinám námico de la psicote oterapia, y los planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987) . De modo suscin cinto, la disfunc unción se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculación afectiva con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un “Esquema interpersonal” que vendria a ser una estructura de
representa representación ción mental mental que contiene contiene información información sobre sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los demás, como se valora a si-m si-mism ismo o y a otro otross en las inter interac acci cione ones. s. Tambi Tambien en estos estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas informaci informaciones-exp ones-experien eriencias-sig cias-significa nificados, dos, se se pueden pueden sesgar sesgar y apar aparta tarr de su co conc ncie ienc ncia ia,, aunq aunque ue se ma mani nifi fies este te de manera anera emocional, no verbal o somáticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la acción inco incons nsci cien ente tes) s).. El esque squem ma inter nterp per erso sona nall se conec onecta ta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y no verbal) verbal) que tienden tienden a ser complem complementad entado o por las conductas, conductas, tambien interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo ciclo circular circular de automantenim automantenimiento iento : Esquema Esquema interpers interpersonal onal <---------->conducta interpersonal de otros . El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema interpersonal .Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La interracción terapeútica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por lo general seran mas fiables cuanto mayor ayor se sea a el tras trasto torn rno o de per erso sona nali lida dad d del pac acie ient nte e y su repe re percu rcusi sión ón re rela laci ciona onal) l).. El tera terape peut uta a util utiliz iza a la inte intera racci cción ón terapéutica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posición de “observador participante “(Sullivan, 1953) . Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción mientras participa en la interacción con el paciente; y en sustraerse a esa interacción para para no co conf nfir irm mar el es esq quem uema inte interp rper erso sona nall disfu isfunc ncio iona nal. l. Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y después en interrumpir las respuestas complementárias complementárias “metacomunicando” sus efectos. El problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paci pacien ente te que que prod produc uce e es ese e infl influj ujo. o. Aquí Aquí entr entran an una una se seri rie e de indicadores denominados “marcadores interpersonales “ , que se refieren a acci cciones del pacient ente que se vincul culan a dete determ rmin inad ados os se sent ntim imie ient ntos os-d -dis ispo posi sici cion ones es a la ac acci ción ón del terapeuta. En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluación. Otro Otross as aspe pect ctos os que que util utiliz iza a el tera terape peut uta a para para eval evalua uarr el esquem esquema a inter interper person sonal al del del pacien paciente te consis consiste te en explor explorar ar las las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico.
En cuanto a los “marcadores interpersonales” del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza terapéutica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente : (1) (1) El pacien ciente te re reffie iere re de manera nera dire rect cta a se sen ntimie imient ntos os y opin opinio ione ness es escp cpet etic icas as haci hacia a la lass pos osib ibil ilid idad ades es de ayud ayuda a del del terapeuta/terapia. (2) El pacie paciente nte refier refiere e de ma maner nera a indire indirecta cta,, con sa sarca rcasm smos, os, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. (3)E (3)Ell paci pacien ente te re refi fier ere e re rela laci cion ones es tera terapé péut utic icas as ante anteri rior ores es problemáticas problemáticas o insatisfactorias. (4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia. (5)E (5)Ell paci pacien ente te ac acat ata a o co cons nsie ient nte e co con n dema demasia siada da faci facili lida dad d y prontitud el planteamiento del terapeuta (6)El )El paciente no respon spond de a una intervenc ención o tarea terapeutica (7) El pacie paciente nte ac activ tiva a dispo disposit sitivo ivoss de seguri seguridad dad (evita (evitacio ciones nes cognitivas-e -em mocional nales-co -conductua ctuale les, s, o “de “defensas” o “resistencias”). La TC TCII trab trabaj aja a co con n tres tres foco focoss tera terapé péut utic icos os : El foco foco de problemas fuera de la sesión, el foco de problemas presentados en la misma sesión , segu egun estas dificu ficulltades se vayan expo exponi nien endo do y pre rese sent ntan ando do en la tera terapi pia, a, y el acces cceso o a la información sobre la disposición a la acción. A) El foco fuera de la sesión : Las intervenciones terapeuticas, son basicamente verbales, ya que que en es este te enfo enfoqu que e no se util utiliz izan an lo loss auto autorr rreg egis istr tros os y tareas para casa de la terapia cognitiva clásica. Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de inte interv rven enci cion ones es co cogn gnit itiv ivas as.. Por un la lado do si el paci pacien ente te es está tá relatando una experiencia extrasesión y presenta un “marcador de inm inmer ersi sión ón plen plena” a” (pla (plant ntea ea pens pensam amie ient ntos os autom utomát átic icos os,, cuan cuando do el tera terap peuta euta lo loss so sond ndea ea verb verbal alm mente ente,, sin sin ningu inguna na crítica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervención de tip tipo “c “cue uest stiiona onadora dora”” (pl (plante antean and dol ole e pre reg gunta ntas sobre obre su evid evidenc encia ia,, otra otrass posi posibl bles es expl explic icac acio ione nes, s, etc. etc..a .all es esti tilo lo de la
terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una una expe experi rien enci cia a extr extras ases esió ión n y prese present nta a un “marca “marcado dorr de conc co ncie ienc ncia ia divid ividid ida” a” (pla (plant ntea ea pensa ensam mie ient ntos os auto autom mátic áticos os,, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocri criticandolos al mism smo o tiempo como absur surdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrítica y continuar con co n la ca cad dena ena de signi ignifi fica cad dos hast hasta a llega egar a sup supues esto toss o creencias más centrales (método de la flecha descendente), de modo modo que el significad significado o salga a la luz sin ser protegid protegido o por la autocrítica. En esa fase no se emplea ningun cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto) . Más adela adelant nte e cuan cuando do em emer erge gen n los los sign signif ifica icado doss más prof profun undo dos, s, pued pueden en se serr cues cuesti tion onad ados os (qui (quizá záss tras tras vari varias as se sesi sion ones es). ). Co Con n respecto a los hechos del foco extrasesión el terapeuta utiliza la concr oncres esiión y espec specif ifiicid cidad, pidie idiend ndo o al pacien ciente te que proporcione ejemplos específicos y concretos de sus expe experi rien enci cias as.. Se le pued puede e anim animar ar a re revi vivi virr las las situ situac acion iones es atravesandol ola as lentamente ente,, parando ndo en varios puntos pert pertin inen ente tess de la lass misma ismass dond donde e se le less so sond ndea ea so sob bre sus sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta nta. En ese context exto suele ser util pregu eguntar altern terna ativ tivam amen ente te por los se sen ntim timie ient ntos os y pensa ensam mie ient ntos os generados. Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es importante que el terepeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de verguenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situación de lugar auna sensación de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridículo interpretar las cosas como lo hace). Si se dá este caso el terapeuta se centra en sondear estas experienci experiencias as de bloqueo. bloqueo. Los terapeuta terapeutass de la TCI insisten insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuest cuestio iona nami mient ento o de los los pensa pensam miento ientoss auto automá máti ticos cos,, yá que que pod podria ria dec ecre rem menta entarr la al alia ianz nza a tera terap péuti éutica ca a tra traves ves de la sensación de culpa . En cambio es mucho mas productivo en esta es tass fases fases inic inicia iale less fome foment ntar ar la toma toma de co conc ncie ienc ncia ia de los los pensamientos automáticos y los sentimientos asociados. Es uti aquí encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el pacient ente refiera que “ya sabe que piensa mal”; plan plante tean ando dole le ento entonc nces es que que es dife difere rent nte e sa sabe berr que que uno uno es autocr autocríti ítico co a ree reexp xperi erimen mentar tar los los pensam pensamient ientos os autom automáti áticos cos cuando estan teniendo lugar (marcador de conciencia dividida).
Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte raci ra cion onal al y otra otra em emoc ocio iona nal, l, y que que la prim primera era pued puede e impe impedi dirr captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (p.e el terapeuta dice al paciente : “Eso me suena a su parte racional, ¿que hay de la otra parte?). Si el paci pacien ente te no lo log gra ac acce cede derr a pensa ensam mie ient ntos os autom utomát átic icos os a problemas externos se les pide del aquí y ahora de la sesión. (p.e “¿Qué siente respecto a lo que está sucediendo en este mismo momento?,¿que esta pensando al sentir así?”). Puede tambien que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automáticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante nte es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitiendole que se los reserve. Tambien mientras se le dá la opción a la reserva se explora su temor temor a esto (p.e “¿Se imagina imagina que podria ocurrir si me contara lo que está pasando por su mente?”). Si a pesar de tod todo es esto to,, el paci pacien ente te ma mant ntie iene ne su actit ctitud ud de re rese serv rva, a, el tera terap peuta euta le co com munic unica a que que re resp spet eta a su dec ecis isió ión n pers person onal al,, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo. Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay “inme “inmedia diatez tez em emocio ocional nal”, ”, cuando cuando el pacien paciente te presen presenta ta signos signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a vece cess los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en indica indicador dores es no verba verbales les-mot -motric rices, es, el terap terapeuta euta hara hara bien bien en estar atento al lenguaje postural-co -corporal y a signos sens se nsom omot otri rice cess (p.e (p.e so sonr nroj ojo) o),, y so sond ndea earr a part partir ir de ello elloss los los sent se ntim imie ient ntos-p os-pen ensa sami mient entos os autom automát átic icos os as asoci ociad ados os (p.e (p.e el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante se su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen signos más visibles de emoción). B) El foco en la sesión : El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respu spuesta stas están siendo complem emen enttárias al esquem ema a interpersona onal del paciente. El proce cesso de detecció ción y perc percat ata ación ción de los pro rop pio ioss se sent ntim imie ient ntos os y tend tenden enci cias as a la acción resulta esencial en este aspecto; asi como su relación con los marcadores interpersonales del paciente. Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio terapeuta puede tener creencias rigidas
sobre sobr e que que se sent ntim imie ient ntos os so son n ac acep epta tabl bles es expe experim riment entar ar en la relación terapéutica (p.e un terapeuta que crea que experi experime menta ntarr atrac atracció ción n hacia hacia sus pacie paciente ntess es inadec inadecuad uado, o, cuando experimente sentimientos de atracción en la relación, tendrá problemas con los mismos si aparecen en la inte intera racc cció ión) n).. A menud enudo o el tera terape peut uta a es esta tab ble lece ce de maner anera a apresu apresurad rada a hipóte hipótesis sis sin haber haber contact contactado ado adecuad adecuadam amente ente con los propios sentimientos en la relación. Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesión, o supervisandose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta está atascado en una relación problemática, su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente e xclusivamente sus propios sentimientos en la sesión, asi como los pensamientos automáticos asociados a los mism ismos os.. Una Una vez vez lo log gra rado do es esto to tra tratará tará de busc buscar ar que que marc ma rcad adore oress inte interp rper erson sonal ales es del del paci pacien ente te se re rela laci cion onan an co con n ello el loss (pro (proce ceso so de “o “ob bse serv rvac ació ión n part partic icip ipan ante te”) ”).. Cuan Cuando do el terapeuta ha ha comenzado comenzado a desengancharse puede comenzar comenzar a “metacomunicarse “ con el paciente : Hablar con el paciente sobre lo que suce ced de en la relación de modo que pueda eda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disf disfun unci cion onal ales es y co com mo se puede ueden n des esm menti entirr por por la nuev nueva a experiencia emergente. La TCI propone 4 tipos de cominucación : 1º-E 1º-Ell tera terape peut uta a co com munic unica a sus sus pro ropi pios os se sent ntim imie ient ntos os par ara a ayud ayudar ar al paci pacien ente te atom atomar ar co conc ncie ienc ncia ia de sus sus efec efecto toss so sobr bre e otras personas : La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser : “En este momento siento tal cosa” . Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice : “En este momento me siento deseos de protegerle”. 2º-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo estilo : “En “En este momento momento siento tal cosa, ¿se corresponde esto con algo que usted está sientiendo?”. 3º-E 3º-Ell tera terape peut uta a co comu muni nica ca sus sus prop propio ioss se sent ntim imie ient ntos os y lo loss conecta conecta con los marcado marcadores res de conducta conducta del paciente paciente : Estos Estos mensajes adoptan una forma del estilo : “En este momento sien siento to que es esto toy y sien siendo do trat trata ado de tal tal ma mane nera ra,, y teng tengo o la impr impres esió ión n que es esto to tien tiene e que ver ver co con n su co cond nduc ucta ta tal tal”. Es importante que estos mensajes se transmitan como
posibilidades posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categóricas. 4º-El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado de aquel : El mensa ensaje je adop adopta ta la form forma a de : “T “Ten engo go la impr impres esió ión n de tal, tal, cuando observo en usted tal, ¿Qué siente usted por dentro al respecto de esto?”. La metaco tacom munic unica ació ción se realiza en momentos de “inmedia “inmediatez tez emocional emocional”, ”, cuando cuando el terapeuta terapeuta/paci /paciente ente estan estan experi experime menta ntando ndo en el aqui-a aqui-ahor hora a de la ses sesión ión deter determi minad nados os sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (así como en moentos de ruptura de la alianza terapéutica). Sin embargo la metacomunicación también está sujeta a maniobras defensivas o disposit dispositivos ivos de segurida seguridad d del paciente. paciente. Este puede hablar hablar en exce exceso so del del pasa pasado do o hacer hacer lo que los los psic psicoa oana nali list stas as llam llaman an “alusiones a la transferencia” (p.e un paciente que se siente atra atraid ido o por por su tera terape peut uta a pued puede e habl hablar ar del del gran gran afect afecto o que que sien siente te por por otro otro mé médi dico co o psic psicól ólog ogo) o).. La Lass co cone nexi xion ones es co con n el pasa sad do de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden serr sondea se sondeada das. s. Mucho Mucho más produ product ctiv ivo o es si ademá ademáss se si conectan y metacomunican con el aquí-ahora de la relación. C) La expl explor ora ación ción de la lass disp dispos osic icio ione ness inco incons nsci cien ente tess a la acción : Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las que antes se habia mante ma ntenid nido o aleja alejado do consci conscient enteme emente. nte. Un terap terapeut euta a em empá pático tico conect conectara ara con tales tales expres expresion iones, es, evitan evitando do apres apresura uradam damente ente disi disipa parr los los se sent ntim imie ient ntos os gene genera rado doss al respe respect cto. o. Esto Esto en si mism ismo va á re refo form rmul ular ar uno uno de los as aspe pect ctos os del es esqu quem ema a interpersonal disfuncional. El terapeuta terapeuta sondea los sentimientos sentimientos relaciona relacionados dos con estas estas expe experi rien enci cias as y co com mo dete determ rmin inad ada as ac acti titu tude dess blo loqu quea ean n su expr expres esió ión. n. Po Porr ejem ejempl plo o un paci pacien ente te que que es está tá re rela lata tand ndo o una una relación de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le metacomunica con empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces diciendose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos
de si mismo. En ese momento el terapeuta “sondea el como se bloquea”. Por ejemplo le dice al paciente : “Ya veo que desea no sentir eso. Me Me gustaria gustaria saber saber ¿como ¿como lo hace?, ¿Como ¿Como deja deja de sentir sentir eso?”. El El terapeuta terapeuta sondea sondea los pensamien pensamientos tos automáti automáticos cos del pacien cientte aso socciados a la estrategia de autobloqu oqueo de sentimientos. Mas adelante estos pueden ser cuestinados. Com Co mo algun lgunas as de la lass disp ispos osic icio ione ness a la acció cción n es está tán n codificadas de manera no verbal en for orm ma de acci cciones motoras, motoras, gestos, gestos, etc...e etc...ell terapeuta terapeuta TCI puede puede explora explorarr estos even evento toss usan usando do las las técn técnic icas as expe experi rien encia ciale less (vea (vease se tera terapi pia a vivencial vivencial y procesual procesual de Greenberg y cols) .Estas proporcion proporcionan an reac re acti tiva vaci ción ón de los los co comp mpone onent ntes es no verb verbal ales es del del es esqu quem ema a interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente. La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con co n la psic psicot oter erap apia ia brev breve e de tiem tiempo po lim limitad itado o de Strup trupp p y Binder, la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols. Los nuevos enfoques psicorterapéuticos giran en torno al análisis de la relación terapéutica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional. 7.PSICOTERAPIA 7.PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS
7.1.Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos La relación entre psicoterapia psicodinámica y farmacos es problemá problemática. tica. Y esto es aún mas evidente evidente en el psicoanális psicoanálisis, is, pues donde está el sintoma debe estar la “palabra”. “palabra”. El sintoma para el psicoanálisis supone el resultado de una “formación de compromiso” entre fue fuerzas conflicti ctivas inconscientes. El psicoanálisis como terapia no se centra en el sintoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto. De otro lado, la intervención psicofarmacológica se centra precisamente en el sintoma y su resolución. Además el sintoma desde esta optica no remite a una cuestión subjetiva psiquica, sino a una disfunción bioquímica o neurobiológica. Se trata del discurso de la ciencia.
La relación médico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relación muy diferentes (P.B. Schneider, 1979) : la relación de servicio de reparación y la relación interpersonal, de la cuál participa la relación psicoanalítica y otras psicoterapias (dinámicas y no dinámicas). En la relación de servicio de reparación el paciente/cliente da explicaciones sobre los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, cuerpo, “su depresión”..) depresión”..) que él desea desea sea reparado. reparado. En los servicios mecánicos como un taller de coches o un servicio de elec electr trod odom omést éstic icos os,, el obje objeto to es depo deposi sita tado do y el clie client nte e pier pierd de todo todo co cont ntac acto to co con n el mism ismo dura durant nte e un tiem tiemp po. El técnico comenzará la reparación del objeto sin ningun contacto afectivo, ya que se trata de una cosa; y después lo devolverá a su dueño, con un pequeño ritual afectivo y cobrará su trabajo. Desd Desde e la medic edicin ina, a, cuan cuando do se co cons nsid ider era a so solo lo el or orga gano no enfe enferm rmo, o, o el sind sindrom rome e clín clínic ico o a trat tratar ar (lla (llame mese se depr depres esió ión, n, esquizofrenia,etc..) el enfermo confia parte de su cuerpo o sus “trastornos” al médico/sanitario, de modo que este especialista establece una entrevista directiva o ritualizada a fín de obtener un dia iagn gnós ósti tico co del del “m “mal al func funcio iona nam mie ient nto” o” y el trat tratam amie ient nto o consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el médico-reparador tendrá en cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relación terapeútica , pero sin contar con que sea el propio sujeto quién despliege su discurso a través de la palabra. Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988 (1988)) contin continua ua plan plantea teanto nto la misma misma rel relaci ación ón probl problem emáti ática, ca, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar que la misma intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no tiene un lugar donde su “pal “palab abra ra”” pueda ueda se serr trat tratad ada. a. El médic édico o adm adminis inistr tra ador dor de psicofármacos tiene la ventaja de evaluar los sintomas antes y después después de prescribir prescribir los psicofármacos psicofármacos de manera “objetiva “objetiva y fiable” ; la desventaja es que si se remite a ello aumenta la dista distanci ncia a transf transferen erencia cial. l. Pa Para ra el psico psicoter terap apeuta euta tambié también n hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicación cuando la psicoterapia parece no func funcio iona nar, r, per ero o co con n el ello lo se al alej eja a del vinc vincul ulo o tera terapé péut utic ico o e int introduc oduce e nuev uevos proble oblem mas as.. Pued uede depos eposiitar tar su pro rop pia angustia en el fármaco (más aún si se trata de un psiquiatra
que hace el doble tratamient ento) y hacerse expectat tativas desmesuradas de exito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al médico no psicoterapeuta para que “cure” el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no se dán los resultados esperados. También la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a través de la exclusiva remitencia re mitencia al fármaco. A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanalítica y los psicofármacos no son incompatibles se se hace lo siguiente : 1º-Se 1º-Se le plant plantea ea al pacie paciente nte/fa /fami milia lia la psico psicoter terap apia ia como como un diálogo verbal para disipar conflictos y la medicación como una intervención dirigida a la resolución de sintomas. 2º-Se 2º-Se cuenta al menos menos con dos terapeuta terapeutas. s. Uno se dedica dedica a la lab la bor psico sicote tera rap péuti éutica ca y el otro tro a la medic edicac ació ión n. Quién uién admi admini nist stra ra la medic edicac ació ión n es está tá fuer fuera a del del am ambi bito to verb verbal al del del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha de sintomas tan solo. 3º-Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones psicofarmacológica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos. 4º-Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacológico debe tener lugar : A) En las fases agudas : El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo y bloquear la toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibición puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto efecto de bloqueo bloqueo.. Los ansiol ansiolít ítico icos, s, los antidep antidepres resivo ivoss o los neurolepticos son necesarios. B) En los procesos crónicos : La desorganización psiquica puede hacers hacerse e intole intolerab rable, le, ya sea por por rea reacti ctiva vacion ciones es aguda agudass o por por déficits importantes. En esos casos los psicofármacos (y otras intervenciones psicosociales) son necesarias. Un terc tercer er grup grupo o de auto autore ress psic psicod odin inám ámic icos, os, so sobr bret etod odo o aquellos aquellos que practican practican formas formas de psicotera psicoterapia pia breve breve orientad orientada a psico psicoana analít lítica icamen mente, te, tienen tienen otras otras actitu actitudes des ante ante este este tema. tema. Fior Fiorin inii (198 (1980) 0) descr describ ibe e co como mo en los los últi últim mos años años el trab trabaj ajo o asistencial en servicios públicos ha abierto un panorama más complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto
de técni cnicas terapéut éutica cass que se sumini inistran de modo simultáneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente recib ciba psico cottera rap pia (p.e de un psicól ólog ogo o), tratamiento nto psicofarmacológico (de un psiquiatra), intervenciones sociales (de (de un asist siste ente social) y además esté vinculado a un seguimiento de su médico de cabecera/equipo de enfermeria. Esta Estass inte interv rven enci cion ones es co conl nlle leva van n sus sus ries riesgo goss de prod produc ucir ir una una acción acción dispe dispersa rsa o contra contradi dictor ctoria. ia. La alter alternat nativa iva que propo propone ne Fior Fiorin inii es co cons nstr trui uirr “e “est stra raté tégi gias as tera terapé péut utic icas as”. ”. Se nece necesi sita ta además además un espacio espacio común para para confrontar confrontar los datos datos de cada cada profesion siona al, extraer unas conclusio siones gener era ales y un “programa de operaciones simultáneas”. El modelo aportado es el indicado en el “Equipo/servicio de Salud Mental” y entre este y otros servicios (p.e los de atención primária o los hospitalarios). Braier (1980) en una línea similar a la anterior propone que la combinación entre psicofármacos y psicoterapia puede ser muy util, siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones : Debe de administrarse por el mismo terapeuta en lo posibl posible e (si este es un un médico), médico), ya que que este es quién quién mejor mejor conoce el caso. Debe de evitar emplear la medicación de un modo odo ruti rutina nari rio o e ind indisc scri rim mina inado, do, que pudie udiera ra anula ular la lass posi posibi bili lid dades ades de insi insigh ghtt (tom (toma a de co conc ncie ienc ncia ia del co conf nfli lict cto o inconsciente). La medicación se administra tan solo en las fases en que avorece el empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario también estar atento a las expectativas del paciente sobre la medi me dica cació ción n y dete detect ctar ar posi posibl bles es ac acti titu tude dess de es este te dond donde e el “med “m edica icame mente nte es idea ideali liza zado do”” de modo modo que que pued puede e gene genera rarr “actitudes maniacas”. El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, p.e presentando la metafora del dolor de muel ela as (que (que pued uede ser aliv livia iad do co con n medi edica caci ción ón)) y la infección de la caries (conflicto subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bellak (1986) habla de como los psicofár fármaco coss son de ayuda para el psic psicot oter erap apeu euta ta : En la tera terapi pia, a, so son n a menud enudo o part parte e de la lass condiciones que hace posible el trabajo con el paci pacien ente te.P .Pro ropo porc rcio iona nan n co cont ntro roll so sobr bre e es esta tado doss exce excesi sivo voss de ansie siedad, procesos disfuncionale naless del pensa sam mie ien nto o depresión; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoterapéut éutico. Hay que manej nejar adecuad uadamente nte la medicación de modo que el paciente no pierda la motivación para la psicoterapia. También aquí hay que estar pendiente de
las funciones y significados del fármacos para el paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas.
7.2.Psicoterapia humanista y psicofármacos Nosotr Noso tros os no hem hemos enco encont ntra rado do ni una una so sola la re refe fere rere renc ncia ia bibli bibliogr ográfi áfica ca entre entre psicot psicotera erapia pia humani humanista sta y psicof psicofárm ármacos acos.. Quizas esto se deba a la tradicional aversión de las corrientes humanistas por las tecnologias. Como apunta Marroquin (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista de Carkhuff, ha habido una conf co nfro ront ntac ación ión clási clásica ca , dual dualis ista ta y hast hasta a maniq anique uea a entr entre e la tecn tecnol olog ogia ia (más (más inter nteres esad ada a por lo loss re resu sult ltad ados os que por el proceso) y el humanismo (más interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotomia, aplicable a nuestro entender a la relación entre psicoterapia humanista y psicofármacos, se ha debi ebido a la ausen usenci cia a éti ética de la tec ecno nolo log gia y al re rech cha azo trad tradic icio iona nall del del hum humanis anism mo de la tecn tecnol olog ogia ia,, co cons nsid ider era ada mecaniscista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de “la creación de una tecnologia humanista”, centrada en el des esa arrol rrolllo de los recurs cursos os human umanos os.. No basta sta co con n procl proclam amar ar la final finalida idad d de ayuda ayuda autent autentica icamen mente te humana humana.. Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda. Esto es aún mas necesario donde las respuestas básicas del sujeto estan bloqueadas; y por lo tanto limitada su rango de libertad. La tecnologia (y en este ca casso la intervención ción farmacológica) adquiere un caracter humanista si favorece el crecimiento humano. El crecimiento humano abarca no solo el pote potenc ncia iall del del suje sujeto to,, sino sino tam también bién sus sus ca capa paci cida dade dess físi física cas, s, emocionales e intelectuales. Cua Cuando ndo la ca cap pac acid idad ad del suje sujetto es esté té bloqu oquea ead da por limita limitacion ciones es de proce procesos sos psiqui psiquicos-f cos-físi ísicos, cos, y por por lo tanto tanto su rango rango de liber libertad tad ; la interv intervenci ención ón técnica técnica (entiend (entiendase ase en el caso de los psicofármacos) es eticamente defendible. No se trata sino de una nueva versión del principio hipocrático. hipocrático. Una postu postura ra má máss ra radic dical al del del movim movimien iento to humani humanista sta,, que que conecta con la antipsiquiatria de los años 60, supone que los trastornos mentales son simples desviaciones de las expecta ctativas culturales dominant nante es , que pasa san n por la “reconversión interesada de enfermedades” . Los psicofármacos vendrian a ser camisas de fuerzas que intentan
atar la desviación, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios transc transcult ultura urales les que que ident identifi ifican can proce procesos sos psiqu psiquico icoss alter alterad ados os similares a diferentes culturas y momentos históricos. No se trat trata a desd desde e es esta ta últim última a posi posici ción ón de nega negarr las las difer diferen enci cias as cult cultu ura rale less , que la lass hay, sino ino de identi entifi fica carr tam ambi bién én la lass semejanzas en lo humano. El debate sobre la “naturaleza humana” subyace a la anterior polémica.
7.3.Psicoterapia conductual y psicofármacos La relación entre psicoterapia conductual y psicofármacos viene viene matizada matizada por la relaci relación ón entre psicol psicologia ogia conductu conductual al y medic edicin ina. a. Bayé Bayéss (197 (1979) 9) des escr crib ibe e que es esta ta re rela laci ción ón tien tiene e aspectos de interacción, cooperación y conflicto. Nos referimos a esta relación en seis seis áreas. Una primera primera área se relacion relacion con la configuración configuración de nuevos nuevos cam ca mpos pos de es estu tud dio afin fines a las cien cienccia iass bio ioló lóg gica cass y a la psicologia conductual. La llamada “medicina conductual” es un exponente de este nuevo panorama. Esta área no solo abarca la aplicación de técnicas conductuales al campo de la salud, sino también también la investigación investigación de problema problemass orgánicos orgánicos desde la optica del análisis conductual. En concreto, se interesa por los fact factor ores es am ambi bien enta tales les y patr patron ones es de co cond nduc ucta ta (los (los llam llamad ados os “estilos de vida”) que se asocian a determinadas patologias fisi fisica cas, s, as asii co com mo el tra trabajo bajo co con n dich dichos os fact factor ores es a modo odo de prevención o de tratamiento. Una Una se segu gund nda a ár área ea impo import rtan ante te es la de la “far “farma maco colog logia ia conductual” (Bayes, 1977) que trata de evaluar el efecto de los fármacos sobre la conducta. Una gran parte de la investigación psic psicof ofa armac rmacol ológ ógic ica, a, co con n model odelos os anim animal ales es,, deri deriva va de los paradigm paradigmas as de aprendizaje aprendizaje operante operante skinneria skinneriano no (p.e efectos efectos de los fármacos sobre la ansiedad condicionadada; indefensión apre rend ndiida co com mo model odelo o de la depre epresi sión ón ; efe efecto cto de los fárm fármac acos os so sob bre la tasa tasa de apren prendi diza zaje je,, uso uso de la “c “ca aja de Skinner”..etc...). A esta investigación se une el estudio de las disfunciones bioquímicas asociadas a tales modificaciones de conducta por efecto de los psicofármacos. Una tercera área afecta a la relación relación entre los efectos de los los
psicofármacos y el tipo de personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo al estudio del efecto diferencial de los fármacos en personas que diferian en caractericticas de la personalidad como la “extroversión”, “la introversión” y el “neuroticismo” . Este área es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de indicación psic psicofa ofarm rmac acol ológ ógica ica.. Lo Loss re resu sult ltad ados os indi indica can n que que los los mismo ismoss psicofármacos tienen efectos diferentes segun las diferencias de pers person onal alid idad ad de quien uienes es lo co cons nsum umen en.. Rec ecor orde demo moss de pasada, como anecdota significativa, las dificultades asociadas al tra rata tam mie ient nto o ansiol siolíítico tico o anti ntidepre epresi siv vo de los suje ujetos tos “histéricos”. Una cuarta área importante, importante, que constituye constituye un refinami refinamiento ento de la medicina conductual, se dedica a “la psicobiologia del estrés” (Valdés y Flores, 1985). Se parte del modelo de que la salu sa lud d y la enfe enferm rmeda edad, d, y los los proc proces esos os biol biológ ógic icos os co con n ello elloss relaciona relacionados, dos, se relaciona relacionan n con funciones psiquicas psiquicas (área de la “psi “psico coso somá máti tica ca”). ”). Se prop propon onen en por por lo tant tanto o inte interv rven enci cion ones es psic psicol ológ ógic ica as que que pued ueden modif odific icar ar la co cont ntri ribu buci ción ón de lo loss “fac “facto tore ress psiq psiqui uico cos” s”a a tale taless as aspe pect ctos os.. La Lass técn técnic icas as de tip tipo conductual ( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como componentes esenciales del manej ma nejo o de la sa salu lud. d. Mucha uchass pato patolo logi gias as deri deriva vada dass de ma malo loss hábitos de salud (p.e tabaquismo, tabaquismo, problemas de dietas, algunas pato patolo logi gias as ca card rdio iova vascu scula lare res. s..e .etc tc)) deri deriva van n en gran gran part parte e de habitos inadecuados de vida. La “psicologia de la salud” se dedi edica a tra rab baja jarr es estte ca cam mpo, y for orm ma parte rte del tra rab bajo interdisciplinario en unidades médicas (p.e unidades de cancer, unidades de dolor, rehabilitación física, etc..). En este campo se emplea la combinación de los psicofármacos y la psicoterapia. Una quinta área (común y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio de la “adhesión al tratamiento”. Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las pres escr crip ipci cion ones es farm farma aco collógic ógica as indica icadas das (inc (inclluid uidas la lass psicofarmacológicas) . Carnwath y Miller (1989) recogen tres grupo de razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos como se le indican : A) Razones “volitivas” : Provienen de la actitud del paciente, de su percepción de la enfermedad y la conformidad con las razzones ra ones del médic édico. o. Se enm enmarca rca a su véz en la re rellación ción médico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones del paciente, de modo que puedan ser modificadas a través de
la re rela laci ción ón co con n el prof profes esio iona nal. l. Estos stos auto autore ress ma mant ntie iene ne sin sin embargo que la mayoria de los problemas de seguimiento no se debe a este área (al menos en relaciones terapéuticas de menor implicación). B) Razones “accidentales” : Se debe a fallos de la comunicación de las prescripciones, fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del regimen de tratamiento... y C) Razon Ra zones es “c “cir ircu cuns nsta tanci ncial ales es”” (efe (efect ctos os se secu cund ndár ário ioss o re regi gim men inadecuado). Su manejo manejo pasa por tratar los los factores apuntados apuntados : Simplificar al máximo los tratamientos (p.e preparados con varios componentes frente a mayor número individualizado), estu es tudi diar ar lo loss horá horári rios os adec adecua uado doss de tom toma del del fárm fármac aco o en función del estilo de vida del paciente, ayudas de memoria (p.e medi me dian ante te es estí tímu mulo loss re reco cord rdat ator orio ios, s, prin princi cipi pio o de prem premac ack k de asoc as ocia iarr la ing inges esta ta a un hábi hábito to frec frecue uent nte. e. etc) etc),, manej anejo o de envasados con calendários, contar con familiares que actuen como reforzadores del cumplimiento, manejo e información de efectos secundários y programas de educación para la salud. La sexta área implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la “enfermedad”. La salud se entiende como no-enfermedad. La alternativa de la medicina comunitaria (de la que participa la psicotera psicoterapia pia conductual conductual)) implica implica la intervenci intervención ón de múltipl múltiples es factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad (psi (psico co-b -bio io-s -soc ocia iale les) s).. Ell Ello imp implica lica un hori horizo zont nte e mucho ucho más amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relación a su ambient ente como factor rel elev eva ante nte en la salud sal ud/en /enferm fermeda edad. d. El abord abordaje aje de los probl problema emass “psiq “psiquic uicos” os” ,desde esta óptica, que se remite tan solo al fármaco queda en evid evidenc encia ia.. Obvi Obviar aria ia las las co cond ndic icio ione ness de vida vida del del suje sujeto to,, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los “neurotransmisores” y la “bioquímica”. Por otro lado remite a políticas de salud y aspectos sociales (Costa y López, 1986). El efecto comparati comparativo vo de la psicoterapia psicoterapia conductua conductuall frente frente a los psicofármacos se recige de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofármacos; al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas.
7.4..Psicoterapia sistemica y psicofármacos La psicoterapia sistémica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que la actuación psicofarmacológica se basa en un modelo médico de disfunción biológica, estariamos en un caso de causalidad lineal. Los problemas de un sujeto determinado son más bien los problemas relacionales del sistema donde este se inserta (p.e la familia) ; donde este aparece como “paciente identificado” con unas funciones para ese sistema (p.e mantener el equilibrio de una familia) . Los psicofá ofárma rmacos desde sde esta óptica legi legiti tima maria rian n la func funció ión n del del ro roll de paci pacient ente e iden identi tifi fica cado do,, que que aparece aparece como portado portadorr de los sintoma sintomas. s. Has Hasta ta aquí lo que que ha sido la teoria sistémica tradicional preponderante. En los últimos años el anterior modelo ha ido evolucionando, y se re reco cons nsid ider eran an lass inte la interv rven enci cion ones es ind individ ividua uale less co com mo adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo importante, es ahor ahora, a, que el sist sistem ema a pued puede e evol evoluc ucio iona narr y ca cam mbiar biar sin sin necesidad de tratar a todos sus componentes. Es más, incluso en cier cierttos ca caso soss la inte interv rven enci ción ón adec ecua uad da pued uede se serr la individ individual. ual. Esto explica explica la proliferació proliferación n de terapias terapias sistémicas sistémicas individuales o adaptables a casos familiares e individuales (p.e Fisc Fisch h y co cols ls.1 .198 984) 4).. Se manti antien ene e el enfo enfoqu que e de eval evalua uaci ción ón sist sistém émiica ca,, pero es esa a eva evaluaci uación ón puede ede deter eterm minar nar que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o el multimodal (familiar e individuales de varios tipos). Uno de los casos más paradigmático del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia nerviosa. En este área actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terápia familiar como la psic psicofa ofarm rmac acol ológ ógica ica.. He Herco rcovi vici ci y Bay Bay (199 (1990) 0) dist distin ingu guen en tres tres tipos tipos de anore anorexia xiass que que requie requieren ren disti distinta ntass inter interven vencion ciones es o tratamientos : A) Anor Anorex exia iass nerv nervio iosa sass por por imit imitac ació ión n : Son Son paci pacien ente tess preo preocu cupa pada dass por por cuan cuanto to pesa pesan, n, y se compa compara ran n co con n otra otrass jovenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres
que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coter (coterap apeuta eutas) s) y con la chica chica se trabaj trabaja a el difere diferenci nciars arse e del del modelado excesivo del peso/imagen. peso/imagen. B) Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa defectuosa : Son Son familias familias con probl problemas emas entre entre sus sistema sistemas, s, hay hay co coa alici licion ones es padr padres es-h -hij ijos os y alian lianza zass dond onde el paci pacien ente te identificado está en un contexto de triangulación . También en este ca casso se hace coterapeut eutas a ambos padres (pa (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos) . La última etapa consiste en un trabajo con el paciente identifica cad do o subsist sistem ema a implicado para foverec ece er su autonomia (p.e respecto a los conflictos de los padres) , lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual. C) Anor orex exia iass nerv nervio iosa sass con re resstric tricci cion ones es per erso sona nale less autonomizadas : Por lo general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continuan en el contexto de su familia de or orig igen en,, per ero o que suel suelen en llev llevar ar apren prendi dido doss co con n el ella la lo loss efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje abordaje más individualizad individualizado o y más prolongado. prolongado. En todo los grupos se cuenta con la colaboración con el médico médico nutricioni nutricionista. sta. Estos Estos autores, autores, aunque aunque consideran consideran poco poco util util el trat tratam amien iento to psic psicofa ofarm rmac acol ológ ógic ico o de la anor anorex exia ia,, no lo desca descarta rtan n si esta esta apare aparece ce aso asocia ciada da a deter determi minad nados os cuadr cuadros os (p.e (p.e depr epres esió ión n mayor) yor).. Plante antean an incl inclus uso o un “s “siistem stema a de diag diagno nost stic icos os para parale lelo los” s” (méd (médic ico o nutr nutric icio iona nal, l, psiqu siquiá iátr tric ico, o, sistemico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por qué ser incompatibles entre si, sino más bien complementários. Esto plantea nuevos desafios al abordaje sistémico, como el traba trabajar jar sis sistem temica icamen mente te con agent agentes es con visio visiones nes ajena ajenass al propio paradigma sistémico. De todos odos modos odos,, hay hay que rec ecor ord dar que el para rad digm igma sist sistém émic ico o no es dire direct ctam amen ente te iden identi tifi fica cabl ble e co con n la tera terap pia fam familia iliarr sist sistém émica ica.. Lo Loss sist sistem emas as mult multic icom ompo ponen nentes tes form forman an parte partess intera interacti ctivas vas de ma macros crosist istem emas as ma mayor yores, es, por por eje ejemp mplo lo entre sistemas biológicos, conductuales y organizacionales. La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una dinámica de juego, donde cada actor proporciona su estratégia individual, apunta también hacia el ind individ ividuo uo.. Se puede ede lle leg gar así a las tera terap pia iass sis sistém témica cass indivi individua duales, les, que que tamb también ién han sido aplica aplicada dass a la anorex anorexia ia nerviosa. nerviosa. Por la propia evaluación evaluación sistémica sistémica se llega llega a veces al
caso, mas frecuente en las anorexias crónicas, que la intervención familiar no sea ni util ni aconsejable. Insistimos : La terapia sistémica no es igual a terapia familiar (Rodriguez Vega, 1994). El traba trabajo jo multi multidi disci scipli plinár nário io en insti instituc tucion iones es públ pública icass (p.e (p.e hospitale hospitales, s, equipos equipos de salud mental) mental) ha generado generado que muchos terap terapeuta eutass sisté sistémi micos cos compa comparta rtan n enfoqu enfoques es e inter interven vencion ciones es con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tan (tanto to psic psicofa ofarm rmaco acológ lógic ica a co como mo psico psicote tera rapé péut utic icas as)) . Lo Loss tera terape peut utas as que que trab trabaj ajan an en am ambi bito toss priv privad ados os pare parecen cen más apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rolland y Wals Wa lsh, h, 1996 1996). ). Qued Queda a evid eviden enci ciad ado o que que el pro ropi pio o pro roce cede derr teóric teórico o practi practico co del del terap terapeut euta a sis sistém témico ico cambia cambia al contac contactar tar con otros otros sistema sistemass teóric teórico-pr o-pract actico icoss difer diferent entes. es. Los nuevo nuevoss planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la misma líne línea a : la co cons nstr truc ucci ción ón de la re real alid idad ad por por el tera terape peut uta-o a-otr tros os sistem ema as. La rea eallidad del sistem ema a es una construcción intersubjetiva. ¿Como omo diferenci encia ar entre el sistem ema a y la construcción?.
7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofármacos Dos son los puntos principales que relacio cionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicoarmacológico (Ruiz, 1994 1994)) :(1) :(1) las las co cont ntri ribu buci cion ones es que que la psic psicot oter erap apia ia co cogn gnit itiv iva a puede aportar a un adecuado seguuimiento de las pres prescr crip ipci cion ones es mé médi dica cas-fa s-farm rmac acol ológ ógic icas as y (2) (2) la prio priori rida dad, d, efec efecti tivi vida dad d o co cont ntri rib bució ución n co conj njun unta ta,, que am ambo boss tipo tiposs de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatológicos. A) Contribución de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones médicas : Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen corrre co rect ctam amen entte la lass indica icacion ciones es del médi édico co.. Como omo re reg gla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991) . En enfermedades crónicas y/o
graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatológico el cumplimiento de la prescripción psicofarmacológica puede ser un factor importante en la buena evolución de algunos trastornos, como en el caso de los cuad cuadro ross psicó sicóti tico coss es esqu quiz izof ofré réni nico cos, s, bipol ipolar ares es,, la lass depr depres esio ione ness moder oderad ada as o gra rave vess y algun lgunos os tra trastor storno noss de ansiedad. Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atención a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p.e Beck, 1979; Beck y Freeman, 1990; Ellis, 1989). Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones psic psicofa ofarm rmac acol ológ ógica icass (Bec (Beck, k, 1979 1979)) y del del se segu guim imien iento to de los los tratam tratamient ientos os terap terapéuti éuticos cos en genera generall (Meich (Meichenb enbaum aum y Turk, Turk, 1991). Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescrip prescripciones ciones psicoar psicoarmacol macológica ógicass del paciente paciente depresiv depresivo; o; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a : 1º-Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla : -”Crea adicción” -”Soy más fuerte si no necesito las medicinas” -”Soy más debil por no necesitarlas” -”No me ayudará” -”Si no tomo la medicación significa que no estoy loco” -”No podré soportar los efectos secundários” -”Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla” -”No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas” -”Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos” 2º-Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando : -”Después de varios dias (o semanas) no he mejorado, las emdicinas no sirven” -”Deberia sentirme totalmente bien con la medicación”
-”Las medicinas resolveran todos mis problemas” problemas” -”Las medicinas no resolveran todos mis problemas, ¿Entonces para qué sirven?” -”No -”No puedo uedo so sopo port rtar ar los los ma mare reos os y otro otross efec efecto toss secundários” -”Me hace sentir como un autómata” Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de recaída. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relación teraeútica, presentes en las cogn co gnic icio ione ness de eva evaluac luació ión n inter nterpe pers rson onal al,, so sob bre reto todo do en el tratamiento de los trastornos crónicos (Beck y Freeman, 1990), en cuyo caso caso habría habría que aborda abordarr este área, área, lo más más común es que que se re rela laci cion onen en co con n co cogn gnic icio ione ness es espe pecí cífi fica cass ac acer erca ca del fárm fármac aco, o, la enfe enferm rmed edad ad y las las expe expect ctat ativ ivas as de trat tratam amie iento nto;; como las referidas anteriormente. Igualmente, Beck (1979) dá una serie de pautas generales para aumen umenttar la proba obabilidad del seguimient ento de los fármacos : 1º-Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fárma fármacos, cos, inclui incluidos dos los los efecto efectoss sec secund undári ários os y su posib posible le manejo. 2º-Utilice técnicas cognitivas para : a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones c) Proporcionar información para modificar las cogniciones distorsionadas 3º-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas distorsionadas : -”¿Ha tomado anteriormente esta medicación?” -”¿Cuales fueron su experiencia con ella?” -”¿Que cree que sucederá al tomar esta medicación? -”¿Como ha llegado a pensar eso?” 4º-Utilice autorregistros como forma de detectar problemas asociados. Por
ejemplo autorregistros que en su formato recojan datos como el dia, hora, situación, actividad, sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripción. También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Oncluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se queja uejan n de no tene ener tiem emp po materi teria al para real re aliz izar ar la larg rgas as entr entrev evis ista tas, s, se pued pueden en benef enefic icia iarr (y a sus sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duración, dirigidas a explorar las ideas y expe expect ctat ativ ivas as de lo loss paci pacien ente tes. s. El proc proces eso o de expl explor orac ació ión n indicado pasaría por la siguiente secuencia : 1ºPermitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta “escucha” el sign signif ifica icado do o mode modelo lo ca causa usall que que tien tiene e el paci pacien ente te so sob bre su enfe enferm rmed edad ad,, las las preo preocu cupa pacio cione ness y tem temor ores es al re resp spect ecto, o, las las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta. 2º-El -El terapeuta sondea más detenidamente nte el modelo expl explic ica ativo tivo del paci pacien ente te so sob bre su enfe enferm rmed edad ad.. Preg Pregun unta tass oportunas al respecto pueden ser del tipo: -”¿A qué atribuye usted este problema?” -”¿Como empezó?” -”Como le afecta?” 3º-Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad : -”¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?” -”¿Qué le hace creer eso?” 4º-So -Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento : -”¿Ha seguido usted otros tratamientos tratamientos para este problema?” -”¿Qué resultados obtuvo con esos tratamiento?” -”¿Qué opina de ellos?” -”¿Hay algo que le gustaria conocer sobre su enfermedad?”
-”¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?” En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede serr des se escr crit itos os de form forma a bre reve ve en torn torno o a cuat cuatro ro preg pregun unta tass claves : a) “¿Qué problema le trae aquí?” (Definición) b) “¿A qué atribuye este problema?” problema?” (Atribución) c) “Qué le preocupa más de este problema?” (Evluación del problema) d) “¿H “¿Haya algo que le pre reoc ocu upe de este ste tra rata tam miento ento?” ?” (Evaluación del tratamiento) B) Tra rata tam mie ient nto o cognitivo
psicof icofa armac rmacol ológ ógic ico o
ver ersu suss
tra rata tam mie ient nto o
Dete Determ rmina inado do es estu tudi dios os demu demuest estra ran n que que el trat tratam amie ient nto o psicofarm psicofarmacológ acológico ico produce produce modifica modificaciones ciones cognitiv cognitivas as en los sujetos depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991) : se produce mejorias en las atribuciones de indefensión y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles optimos) ; también se produce una normalización de los sintomas afectivos-somáticos después después del tratami tratamiento ento farmacoló farmacológico, gico, pero pero suelen persistir persistir las distorsiones cognitivas y los sintomas cognitivos. Se supone que que es esas as disto istors rsio ione ness re refl flej ejan an la vulne ulnera rabi bili lida dad d per erso sona nall (esquemas cognitivos) . Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratami tratamiento ento psicofarm psicofarmacológ acológico ico por si solo, sea efectivo efectivo en el tratamiento de las depresiones no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con fármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayore yoress (ps (psicót icótiica cass y no psicót icótic ica as), s), yá que el pacien cientte necesitaria de cierto grado de sintonia afectiva y cognitiva para real re aliz izar ar el trab trabaj ajo o psic psicot oter erap apeú eúti tico co (Mal (Maldo dona nado do y Buit Buitra rago go,, 1988). Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es más eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan.En algunos casos,
la experiencia de mejoria sintomática puede ser motivante para cont co ntin inua uarr el tra raba bajo jo co cog gniti nitiv vo, so sob bre reto tod do cua cuando ndo se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicación del proceso de ambas intervenciones (sintomas versus vulnerabilidad). Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agor agoraf afób óbic icos os depr deprim imid idos os y en ca caso soss de ataq ataque ue de páni pánico co presistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la exp expos osiición ción,, sin que re rem mita itan es esttos (el (el alpra lprazzol ola am es una una benzodiacepina también indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más eficaz que el farm farmac acol ológ ógic ico, o, per ero o en al alg gunos unos paci pacien ente tess re resi sist sten ente tess a la exposición, puede se útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (p.e fenelzina) y la utilización de fármacos betab tablo loq quea ueantes ntes en el ca casso de pacien ciente tess que pre rese sent nta an episódios ocacionales y predecibles de descargas autonómicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la itervención más eficaz es la exposición, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situación; los betabloqueantes para reducir la resp re spue uest sta a autonó tonóm mica ica y la fene fenellzina zina para pacien ciente tess co con n descargas autonómicas periódicas (Fyer, 1987). Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrada la superioridad de los psicofármacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, viceversa, pareciendo pareciendo el tratami tratamiento ento combinad combinado o el más eficaz. En es este te caso se uti utiliza iza antid ntidep epre resi siv vos (p.e (p.e imip imiprram amin ina, a, fene fenelz lzin ina) a) o el al alp pra razo zola lam m junt junto o a la prev preven enci ción ón co cog gniti nitiva va (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacológico, aunque en algunos casos es útil combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990). En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con co n la util utiliz izac ació ión n e los los neur neurol olép épti ticos cos.. El abor aborda daje je co cogn gnit itiv ivo o necesita que el paciente tenga un mínimo de contacto con la rea re alida idad para se serr posib sible y que el pacien cientte esté sté libre de sintomatologia aguda (Perris, 1988), o al menos no agitado, aunque nque pueda ueda tene tenerr sin sintom tomatolo tolog gia aguda uda (Bi (Birchw rchwoo ood d y Tarrier, 1995). Segun Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologia positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolepticos ; y la esquizofrenia
tipo tipo II (sin (sinto toma mato tolog logia ia nega negati tiva va defe defect ctua ual) l) suel suele e re resp spon onde derr mejo me jorr a prog progra rama mass de tipo tipo re reha habi bili lita tado dor, r, que que suel suelen en incl inclui uirr procedimientos cognitivos-conductuales (p.e Liberman, 1988), y que escasamente responde a los neurolepticos, aunque se están investigando nuevos fár fármaco coss para este tipo de trastorno. En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algu alguna nass oc ocas asio ione nes, s, sa salv lvo o en el duel duelo o co comp mpli lica cado do dond donde e se util utiliz iza a anti antide depr pres esiv ivos os y la inte interv rven enci ción ón co cogn gnit itiv iva a de “pes “pesar ar dirigido” dirigido” (Ramsay, ( Ramsay, 1977; Raphael, 1977). La neuros neurosis is histér histérica ica (disoci (disociat ativa ivass y conver conversiv sivas) as) suelen suelen responder mal al tratamiento psicofarmacológico solo, aunque los sintomas ansiosos-de -depresivos asociados pueden experimentar cierta mejoria. En caso de depresión atípica con sintomas histéricos, la llamada “disforia histeroide”, suele ser eficaz emplar el IMAO fenelzina (Vallejo Ruiloba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estan experimentando y están aún poco consolidadas. En su lugar se emplean métodos máss conduc má conductua tuales, les, proce procedim dimien ientos tos hipno hipnosug sugest estivo ivos, s, terap terapia ia fam familia iliarr (que (que suel suele e incl inclui uirr el elem emen ento toss co cogn gnit itiv ivos os)) y psico sicof f ´´armacos para la sintomatologia ansioso-depresiva asociada (Cinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Ruiloba, 1991) . En algunos casos de histeria disociativa, puede ser util la utilización de pent pentot otal al só sódi dico co para para re recu cup per erar ar la info inform rmac ació ión n “o “ollvida vidada da”” (Kaplan y cols., 1990). En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general, espreferible evitar los psicofármacos, aunque las benzodiacepi epinas y antidepr epresivos se usan en casos de sintomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundários. El tratamiento combinado dirigido dirigido al manejo del estrés suele ser el indicado (Sauz Ruiz e Ibañez Cuadrado, 1992). El trat tratam amie ient nto o de los los prob proble lema mass de pare pareja ja y tras trasto torn rnos os sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no teniend endo los psic sicofárm fárma aco coss utilidad alguna, na, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos. El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los fármacos son útiles en el abordaje de tras trasto torn rnos os aso soci ciad ados os a es esto tos. s. Debid ebido o a la dific ificul ulta tad d para para abordar abordar a estos pacientes, pacientes, aveces, aveces, puede puede se útil útil implicar implicarles les en el trat tratam amien iento to tras tras abor aborda darr su malest alestar ar egod egodis istó tóni nico co (p.e (p.e
ansiedad o depresión asociada) con fármacos (Vallejo Ruiloba, 1992). 1992). También También es cierto cierto que estos pacientes pacientes suelen suelen perder perder su motivación para el tratamiento tras mejorar su sintomatologia más agud aguda. a. La psico sicote tera rapi pia a co cog gniti nitiva va ha des esa arrol rrolla lado do un enfo enfoqu que e es estr truc uctu tura rado do para para el trat tratam amie ient nto o de es esto toss cuad cuadro ross (beck y Freeman, 1990). Los trastorno trastornoss de la alimentaci alimentación ón (anorexia (anorexia,, bulimoa bulimoa)) suelen suelen serr abor se orda dado doss con un enfo enfoq que multi ultim moda odal que comb ombina ina psicofármacos, técnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regimenes de internamiento hospitalario temporal con inter interven vencio ciones nes condu conductua ctuales les de tipo tipo opera operante nte (en cas casos os gra graves) ves) , tra tratam tamie ient nto o médic édico o dié iéte teti tico co y tera terapi pia a fam familia iliarr (Cotrraux, 1990). En el ca camp mpo o de los los tras trasto torn rnos os infa infant nto-j o-juv uven enil iles es se suel suele e recomendar un uso mínimo generalizado de los psicofármacos, ya que la mayoria de los trastornos responden a plan plante team amien ientos tos psic psicot oter erap apeú eúti tico coss de tipo tipo fami famili liar ar má máss que que individual. Soloen caso de trastornos graves de conducta (p.e hiperacti hiperactivida vidad), d), depresión depresión grave, grave, ansiedad ansiedad extrema extrema,, psicosis psicosis infa infant ntil il,, re retr tras aso o me ment ntal al co con n exce excesi siva va agit agitac ació ión n o viol violen enci cia, a, etc. etc..s .sue uele le indi indica cars rse e adem además ás me medi dica caci ción. ón. A pesa pesarr de ello ello el tratam tratamient iento o psico psicofar farma macol cológi ógico co exclus exclusivo ivo de estos estos cas casos os no suel suele e se serr muy efec efecti tivo vo,, sien siendo do ca casi si siem siempr pre e nece necesa sari ria a la intervención psicológica, contando la mayoria de las veces con los los fam familia iliares res,, sa salv lvo o en es estr trat atég égia iass de indi indivi vidu dual aliz izac ación ión del del niño. En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abor aborda daje je de sínt síntom omas as agud gudos e inca incapa paci cita tant ntes es (sín (sínto tom mas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitivaconductual ; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en muchos caso ca soss no se pued puede e abor aborda darr es esta ta “vul “vulne nera rabi bili lida dad” d” sin sin ante antess recu re curr rrir ir a los los psic psicof ofár árma macos cos para para supe supera rarr cier cierta ta “bar “barre rera ra”” sintomatológica.
8. RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES Y PAGINAS WEB EN INTERNET
El siguiente listado de asociaciones, centros de formación, revi re vist stas as y pági página nass web ref refer erid idos os a lo loss dist distin into toss enfoq enfoque uess psicoterepéuticos no pretende ser exhaustivo ni completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de esta obra consideran de interés.
8.1.Direcciones en Internet (1998) A) Psi Psicoen coenlac laces es ( Página Páginass con múlti múltipl ples es direc direccio ciones nes o “links”) 1-Ps 1-Psic icon onet et (en (en es espa paño ñol, l, psic psicoa oaná náli lisi sis, s, cognitiva,humanista,sistémica..) ***Página muy completa. Recomendada en la enciclopedia Encarta 98 Direccción: www.psiconet.com/www/ 2-Behavior on line Dirección: http://www.behavior.net/ http://www.behavior.net/ 3-Hipervinculos de salud mental
Dirección
:
http://www.servicenet.com.ar/jantogna/links.htm/ 4-Psicologia-Pablo Saavedra Dirección: http://www.geocities.com/Athens/3847/index.html 5-Psicoenlaces Dirección: http://www.ub.es/personal/psicoen2.htm http://www.ub.es/personal/psicoen2.htm B) Psicoterapia conductual : 1-Conductismo radical Dirección http://www.lexxa.com.br/users/behaviorism/spanish.htm 2-Terapia multimodal multimodal
Dirección
:
:
http://www.gallaudet.edu/~11mgourn/bt.html C) Psicoterapia cognitiva : 1-Instituto de terapia cognitiva-constructivista Dirección : http://www.inteco.cl/ 2-Cognitive Therapy Resources on the Net Dirección: http://www.behavior.net/mhn/bolforums/message/21/2 /2?user=&email =&depth=8&detail=description&lastread=5 3-Cognitive Therapy (Pretzer) Dirección : http://www.behavior.net/mhn/bofforum/message/21 D) Psicoterapia humanista : 1-Short Description of Client-Centered Therapy (Terapia centrada en el Cliente) Dirección : http://world.std.com/~mbr2/cct.htm http://world.std.com/~mbr2/cct.htmll 2-ITAA (Asociación internacional de análisis transaccional) Dirección : http://www.itaa-net.org/ http://www.itaa-net.org/ 3-Análisis transaccional (en español) Dirección : http://web.jet.es/jollerv/index11.html http://web.jet.es/jollerv/index11.html 4-The Gestalt Therapy Page Dirección : http://www.gestalt.org/index.htm http://www.gestalt.org/index.htm E) Psicoterapia sistémica : 1-Sistémica en psiconet Dirección: http://www.psiconet.com/sistemica http://www.psiconet.com/sistemica 2-Académia de Terapia Sistémica :
Dirección http://www.zaragoza.unam.mx/ACADEMIA/psicologia/
:
terapiasistemica/POLIT.HTM 3-Societá Italiana di Ricersa e Terapia Sistemica Dirección : http://www.spaziopiu.it/sirts/index.htm http://www.spaziopiu.it/sirts/index.htmll F) Psicoterapia psicoanalítica -Página de psiconet sobre psicoterapias Dirección : www.psiconet.com/ww www.psiconet.com/www/ w/ Contiene un listado de conexiones con las siguientes 34 direcciones : 1-IPA (International Psychoanalytical Association) 2-Facultad de Psicologia-UBA 3-The A.A. Brill Library 4-APsa : The American Psychoanalytic Association 5-A.P.A (Asociación psicoanalítica argentina) 6-Escuela Andaluza de Rorscharch 7-Escuela Brasilera de Psicoanalisis 8-Ecole de la Cause Freudienne 9-Asociación Mundial de Psicoanálisis 10-Traco Freudiano Veredas Lacanianas 11-Centro Descartes 12-Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica 13-APDEBA (Asociación psicoanalítica de Buenos Aires) 14-Escuela de Orientación Lacaniana 15-Societá Psicoanalitica Italiana 16-Asociación Psicoanalítica Mexicana 17-Instituto Freud (Brasil) 18-Centre d´etudes et de recherches en psychopatologie 19-FEPAL (Federación psicoanalítica de America Latina) 20-C.G.Jung Analytical Psychology and Culture 21-Planeta Jung 22-Association Oedipe 23-La section clinique de Lille 24-Escola da causa analitica 25-Associacó brasileira de psicoanálise 26-Discurso Freudiano 27-Psicoanálisis en Costa Rica 28-Escuela Freudiana de Buenos Aires 29-Sociedad de Psicoanálise de Porto Alegre 30-Sociedad de Psicoanalise de Rio de Janeiro
31-Cen 31-Centro tro de Estud Estudios ios e Pes Pesqu quisa isass Ps Psico icoana analit liticos icos de Pelotas 32-Circulo Freudiano 33-ACF-Portugal 34-Gradiva (España. De orientación lacaniana) G) Otras orientaciones y asociaciones de psicoterapias : 1-Alfred Adler Intitute (Psicoterapia adleriana) Dirección : http://www.behavior.net/orgs/adler/aaisf.html http://www.behavior.net/orgs/adler/aaisf.html 2-F 2-FEAP EAP (Fed (Feder erac ació ión n es espa paño ñola la de as asoc ocia iaci cion ones es de psicoterapias) Dirección : http://www.feap.es/ http://www.feap.es/ 3-SEIP 3-SEIP (Socie (Socieda dad d españo española la para para la integr integraci ación ón de las las psicoterapias) Dirección : http://www.arrakis.es/~dmusti/seip/seiphome.htm
8.2. Asociaciones españolas relacionadas psicoterapia (Avila Espada, 1995) :
con
la
-A.E.N : Asociación Española de Neuropsiquiatria -C.O.P : Colegio Oficial de Psicólogos -F.E -F.E.A .A.P .P : Fede Federa raci ción ón es espa paño ñola la de as asoci ociac acio iones nes de psicoterapia -S.E.P : Sociedad Española de Psiquiatria -ASOCIACIONES -ASOCIACIONES DE PSICOTERAPEUTAS INTEGRADAS EN LA FEAP- (Ver direcciones en internent : http://www.feap.es/ ) 1) Orientación conductual y cognitiva : -Asociación Española de Terapia Cognitivo-Conductual Social -Asociación Española de Psicologia Conductual -Asociación Española de Psicoterapias Cognitivas 2) Orientación psicoanalítica y dinámica (adultos) :
-Asociación Andaluza de Estudios Psicoanalíticos “Medina” -Asoci -Asociaci ación ón Espa Española ñola de Psi Psicoa coanál nálisi isiss Freud Freudian iano o “Os “Oska karr Pfister” -Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos -Asociación Murciana de Psicoanálisis -Asociación Psicoanalítica del Norte -Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica -Associació Catalana de Psicoterapeutes -Centro de Estuduios y Aplicación del Psicoanálisis -Centro Psicoanalitico de Madrid (FISP) -Sociedad Española de Psicologia Dinámica -Soc -Socie ieda dad d Espa spañola ñola para el Des esa arrol rrollo lo del Grup rupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis -Sociedad “Forum” de Psicoterapia Psicoanalítica -Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica 3) Terapia de Pareja y Familia : -Asociación Aragonesa de Terapia de Familia -Aso -Asoci cia ación ción de Te Tera rape peut utas as de Fam Familia ilia de la Co Comu muni nida dad d Valenciana -Asoci -Asociaci ación ón Españo Española la de Ps Psico icoter terap apia ia Dinám Dinámica ica y Siste Sistema mass Humanos -Asociación Española de Sexologia Clínica -Asociación Madrileña de Terapia de Pareja, Familia y otros Sistemas Humanos -Asociación para el Estudio Sistémico de la Familia y otros Sistemas Humanos -Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica -Asociación Vasca de de Terapia Terapia Familiar -Societat Catalana de Terapia Familiar -Asociación Andaluza de Terapia Familiar 4) Psicoterapia de niños y adolescentes : -Aso -Asoci ciac ació ión n de Escu Escuel ela a Cl Clíi íini nica ca Ps Psic icoa oana nalí líti tica ca co con n Niños iños y Adolescentes -Asociación española de Psicologia y Psiquiatria de la Infancia y
Adolescencia -Sociadad Española de Psiquiatria y Psicoterapia del Niño y Adolescente 5) Psicoterapia de grupo : -Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal -Asociación Española de Psicodrama -Asociación Española de Psicodrama Psicoanalítico -Sociedad Española de Psicoterapia y Técnica de Grupo -Socie ciedad Espa spañola para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el Psicoanálisis 6) Terapia psicocorporal : -Escuela Española de Terapia Reichiana -Sociedad Española de Terapia Bioenergética -Sociedad Madrileña de Análisis Bioenergético -Associació Catalana en l´Analisi Bioenergetica -Associació Catalana de Terapia d´ Integració Psico-Corporal -Asociación Anlaluza de Análisis Bioenergético 7) Psicoterapia experiencial y humanista : -Asociación Española de Análisis Transaccional -Asociación Española de Terapia Gestalt -Asociación de Psicoterapeutas “Laureano Cuesta” -Asociación de Psicoterapia Integradora Humanista 8) Otras no clasificadas : -Soci -Socieda edad d Españo Española la de Medi Medicina cina Ps Psicos icosomá omátic tica a y Ps Psico icolog logia ia Médica -Sociedad Española de Psicoterapia Autógena -Asociación Española de Psicoterapia Dialytica
8.3. 8.3.Re Revi vist stas as en cas caste tell llan ano o y ca catal talán án de psico psicote tera rapi pia a (Fuente :COP) -Clínica y Análisis Grupal (Orientación psicodinámica) psicodinámica)
-Psicologia Conductual (Orientación conductual) -Análisis y Modificación de Conducta (Orientación conductual) -Psicoterapia y Psicosomática (Orientación psicodinámica) -Revista de Psicoterapia (Orientación cognitiva constructivista) -Rev -Revis ista ta de Psico sicoan anál ális isis is (de (de la Aso soci ciac ació ión n Ps Psic icoa oana nalí líti tica ca Argentina) -Re -Revista de Psico coa análisis de la A.P.M (de la Asocia ciación Psicoanalítica de Madrid) -Psicoanálisis ( de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires) -Re -Revista de Psico sicottera rap pia y Psic sicosomá omática (Orientación Psicodinámica) -Psi -Psico coan anál ális isis is co con n niño niñoss y adol adolesc escen ente tess (edi (edita tada da en Buen Buenos os Aires) -Revista -Revista catalana catalana de Psicoanál Psicoanálisi isi (de la Asociació Asociación n Española Española de Psicoanálsis)
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