Psicoterapias
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Psicoterapias : abordagens atuais [recurso eletrônico] / Aristides Volpato Cordioli (organizador) – 3. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2008. Editado também como livro impresso em 2008. ISBN 978-85-363-1305-4 1. Psicoterapia. I. Cordioli, Aristides Volpato. CDU 615.851 Catalogação na publicação: Juliana Lagôas Coelho – CRB 10/1798
Psicoterapias ABORDAGENS ATUAIS
3a edição
Aristides Volpato
Cordioli e colaboradores
Reimpressão 2009
2008
© Artmed Editora S.A., 2008
Capa e projeto Paola Manica Preparação do original Pablo Nunes Ribeiro Leitura final Elizabet Beatriz Follmann Supervisão editorial Laura Ávila de Souza Editoração Armazém Digital Editoração Eletrônica – Roberto Vieira
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Angélica, 1091 - Higienópolis 01227-100 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL
Autores
Aristides Volpato Cordioli Doutor em Ciências Médicas: Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor Associado do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Coordenador do Programa de Transtornos de Ansiedade (PROTAN) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Aida Santin Médica Psiquiatra. Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS.
Bernard Rangé Doutor em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor do Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Instituto de Psicologia da UFRJ.
Ana Flávia Barros da Silva Lima Mestre e Doutoranda em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Betina Mariante Cardoso Médica Psiquiatra. Mestranda em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Especialista em Psiquiatria pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).
Ana Margareth Bassols Médica Psiquiatra. Chefe do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do HCPA. Mestre em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Professora Assistente do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Membro Associado da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre (SPPA). Ana Paula Mezacaza Filippon Médica Psiquiatra. Especialista em Psicoterapia de Orientação Analítica pela UFRGS. Mestranda em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Analuiza Camozzato de Pádua Médica Psiquiatra. Mestre em Medicina: Clínica Médica pela UFRGS. Doutora em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Clarissa Severino Gama Médica Psiquiatra. Médica contratada do Serviço de Psiquiatria do HCPA. Mestre e Doutora em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Cláudio Joaquim P. Wagner Médico Psiquiatra. Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela UFRGS. Professor Adjunto de Psiquiatria e Psicopatologia da Faculdade de Medicina e do Curso de Psicologia da Universidade de Passo Fundo (UPF). Cláudio Laks Eizirik Médico Psiquiatra. Doutor em Medicina pela UFRGS. Médico Assistente do HCPA. Presidente da Associação Psicanalítica Internacional. Analista Didata da SPPA. Professor Associado do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS.
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Autores
Claudia Maciel Szobot Médica Psiquiatra. Mestre e Doutoranda em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Professora dos cursos de Medicina e Psicologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA). Cintia Vontobel Padoim Médica Psiquiatra. Pós-graduanda em Psiquiatria da Infância e Adolescência pela University of Toronto, Hincks-Dellcrest Center, Toronto, Canadá. Christian Haag Kristensen Psicólogo. Especialista em Neuropsicologia. Mestre e Doutor em Psicologia pela UFRGS. Professor Adjunto do Programa de Pós-Graduação em Psicologia e Coordenador do Grupo de Pesquisa Cognição, Emoção e Comportamento da Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre (PUCRS). Conceição Reis de Sousa Psicóloga. Mestre em Psicossociologia de Comunidades e Ecologia Social pela UFRJ. Professora e Supervisora de Estágio do Curso de Psicologia da Universidade Paulista (UNIP). Cristina Conte Médica Psiquiatra da Infância e Adolescência. Daniel Maffasioli Gonçalves Médico Psiquiatra. Pesquisador do Laboratório de Psiquiatria Experimental do HCPA. Daniela Zippin Knijnik Médica Psiquiatra. Mestre em Clínica Médica pela UFRGS. Doutoranda em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Colaboradora do grupo de Fobia Social do Programa de Transtorno da Ansiedade (PROTAN) do HCPA.
Ellen Alves de Almeida Médica residente do Serviço de Psiquiatria do HCPA. Emílio Salle Médico Psiquiatra. Especialista em Adolescência pelo Centro de Estudos, Atendimento e Pesquisa da Infância e da Adolescência (CEAPIA). Mestre em Clínica Médica: Psiquiatria pela UFRGS. Psiquiatra do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Membro efetivo da Sociedade de Psiquiatria do RS. Eneida Iankilevitch Médica Psiquiatra. Membro associado da SPPA. Psicanalista da Infância e Adolescência pela SPPA. Professora e Supervisora do Curso de Especialização em Psicoterapia do Centro de Estudos Luis Guedes (CELG) e do Curso de Extensão em Psicoterapia da Infância e da Adolescência do CELG. Ernani Luz Júnior Médico Psiquiatra. Terapeuta Cognitivo-Comportamental. Eunice Labbadia Psicóloga clínica do Ambulatório de Transtornos Ansiosos na Infância e Adolescência do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fabiana Saffi Psicóloga clínica e forense. Mestranda pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Psicóloga Supervisora do Ambulatório NUFOR – Unidade Pericial e do Serviço de Psicologia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Fabiano Alves Gomes Médico Residente do Serviço de Psiquiatria do HCPA. Mestrando em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Edson Machado Cechin Médico Psiquiatra. Mestre em Medicina: Clínica Médica pela UFRGS. Professor Adjunto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UPF.
Felix Kessler Médico Psiquiatra. Doutorando em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Elizeth Heldt Enfermeira Psiquiátrica. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da UFRGS. Mestre e Doutora em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Fernando Asbahr Médico Psiquiatra. Coordenador do Ambulatório de Ansiedade na Infância e Adolescência do Instituto de Psiquiatria da FMUSP.
Autores
Flávia Costa Médica Psiquiatra. Membro Graduado da SPPA. Professora convidada do Curso de Especialização em Psiquiatria na Infância e Adolescência da UFRGS. Flávia Friedman Maltz Médica Psiquiatra. Membro Aspirante da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre. Flávio Kapczinski Médico Psiquiatra. Doutor em Psiquiatria pela University Of London. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Pesquisador do CNPq. Flavio Pechansky Professor Adjunto Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Diretor Centro de Pesquisas em Álcool e Drogas da UFRGS. Francisco Lotufo Neto Psicólogo. Médico. Doutor em Psiquiatria pela FMUSP. Professor Associado da FMUSP. Gabriel Pheula Médico Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência pela UFRGS.
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Jair Knijnik Médico Psiquiatra. Janine Lawford Assistente Social com distinção em Psicologia pela Mc Master University. Mestre em Serviço Social pela Wayne State University, Michigan. Contratada do HincksDellcrest Center e do Toronto Hospital for Sick Children, Toronto, Canadá. José Ovídio Copstein Waldemar Médico Psiquiatra. Coordenador do Instituto da Família de Porto Alegre (INFAPA). Professor colaborador do Centro de Estudos Luis Guedes. Ex-Presidente da Associação Brasileira de Terapia Familiar. José Roberto Goldim Doutor em Medicina: Clínica Médica pela UFRGS. Biólogo Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Bioética e Ética na Ciência do HCPA. Professor Adjunto da PUCRS. Sócio Fundador e Presidente da Sociedade Rio Grandense de Bioética. Júlia Schneider Protas Psicóloga. Associada ao Laboratório de Pesquisa em Bioética e Ética na Ciência do HCPA
Gilberto Brofman Mestre em Psiquiatria pela UFRJ. Grupoterapeuta.
Larriany Giglio Médica. Especialista em Medicina do Sono. Aluna do Curso de Especialização em Psiquiatria da UFRGS. Mestranda em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Gisele Gus Manfro Doutora em Ciências Biológicas: Bioquímica pela UFRGS. Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Psiquiatra do Programa de Transtornos da Ansiedade do HCPA.
Ligia Montenegro Ito Psicóloga Clínica. Doutora em Psicologia Clínica pela University of London.
Irismar Reis de Oliveira Professor Titular do Departamento de Neuropsiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Lilian Lerner Castro Psicóloga Clínica especializada em Terapia CognitivoComportamental pelo Hospital de Clínicas de São Paulo. Psicóloga do Ambulatório de Ansiedade na Infância e Adolescência do Hospital das Clínicas de São Paulo.
J. Landeira-Fernandez Mestre em Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo (USP). Ph.D. em Neurociência e comportamento pela University of California at Los Angeles (UCLA). Pesquisador Bolsista do CNPq. Professor do Departamento de Psicologia da PUC-Rio e do Curso de Psicologia da Universidade Estácio de Sá.
Liseane Carraro Lyszkowski Psicóloga. Licenciada em Ciências Sociais pela PUCRS. Colaboradora da área de Terapia Cognitivo-Comportamental do Programa de Déficit em Atenção/Hiperatividade do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do HCPA.
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Autores
Lísia Von Diemen Médica Psiquiatra. Mestre em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Maria Cristina G. Vasconcellos Médica Psiquiatra. Mestre em Antropologia Social pela UFRGS.
Lucas Maynard Lovato Médico Psiquiatra. Residência no Serviço de Psiquiatria do HCPA.
Maria Lucrécia S. Zavaschi Médica Psiquiatra. Mestre em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Membro efetivo da SPPA. Professora Adjunta e Chefe do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS.
Lúcia Helena Freitas Ceitlin Médica Psiquiatra. Mestre em Saúde Pública pela Universidade de Harvard. Doutora em Medicina: Clínica Médica pela UFRGS. Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Graduada pela SPPA. Luciana Parisotto Médica Psiquiatra. Mestre em Medicina: Clínica Médica pela UFRGS. Especialista em Psicoterapia de Orientação Analítica pelo Centro de Estudos Luis Guedes.
Mariângela Savoia Coordenadora do setor de Psicologia do Centro de Atenção Integrada à Saúde mental da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professora Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Psicóloga do Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da FMUSP.
Luciano Isolan Médico Psiquiatra. Psiquiatra da infância e da adolescência. Mestrando em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Marilene Zimmer Psicóloga.; Mestre Psiquiatria Social pela Universidade de Barcelona, Espanha. Doutora em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS.
Luis Augusto Rohde Médico Psiquiatra. Doutor em Medicina: Clínica Médica pela UFRGS. Professor Associado do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Coordenador do Programa de Transtornos de Déficit de Atenção/ Hiperatividade da UFRGS.
Marilia Gehlen Médica Psiquiatra. Diretora dos programas sociais da Associação Médica do Rio Grande do Sul e do Instituto Vida Solidária.
Marcelo Pio de Almeida Fleck Médico Psiquiatra. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFGRS. Mestre e Doutor em Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS. Coordenador do Programa de Transtornos de Humor (PROTHUM) do HCPA. Marco Montarroyos Callegaro Mestre em Neurociências e Comportamento pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Diretor do Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva (ICTC). Maria Angélica A. Nunes Médica Psiquiatra. Professora Colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da UFRGS. Coordenadora do Grupo de Estudos e Assistência em Transtornos Alimentares (GEATA) do CEAPIA.
Miréia Casademunt Roso Mestre em Psicologia pela USP. Coordenadora da Equipe de Psicoterapia do Grupo de Doenças Afetivas (GRUDA) do Hospital de Clínicas da FMUSP. Miriam Barros de Santis Médica Psiquiatra. Graduada pelo Instituto de Psicanálise da SPPA. Professora colaboradora da residência de psiquiatria da UFRGS/CELG. Psiquiatra judiciária do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul. Miriam Garcia Brustein Médica Psiquiatra. Doutora em Ciências Biológicas: Bioquímica pela UFRGS. Médica contratada do HCPA. Mônica Duschesne Doutoranda pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ. Coordenadora do Grupo de Obesidade e Transtornos Ali-
Autores
mentares do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia/UFRJ. Membro da Diretoria da Associação de Terapias Cognitivas do Estado do Rio de Janeiro. Neander Abreu Psicólogo. Terapeuta Cognitivo-comportamental. Doutor em Neurociências e Comportamento pela USP. Professor do Centro de Ciências da Saúde/Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB). Neri Maurício Piccoloto Médico Psiquiatra. Mestre em Psicologia Clínica pela PUCRS. Professor de Graduação em Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde de Taquara (FACCAT) e da ULBRA. Professor de Especialização em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental da Clínica WP. Olga Garcia Falceto Médica Psiquiatra. Mestre em Terapia Familiar pela Academia de Psicoterapia Familiar de Roma. Doutora em Medicina: Clínica Médica pela UFRGS. Especialista em Psiquiatria Infantil pela Philadelphia Child Guidance Clinic, Pennsylvania University, Philadelphia, EUA. Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFRGS. Paulo Belmonte de Abreu Médico Psiquiatra. Mestre em Health Sciences pela John Hopkins University. Doutor em Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Paulo Knapp Mestre em Medicina: Clínica Médica pela UFRGS. Doutorando em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Membro fundador e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (SBTC). Membro fundador da Academy of Cognitive Therapy (ACT). Membro da International Association of Cognitive Psychotherapy (IACP). Regina Margis Médica. Mestre em Ciências Biológicas: Bioquímica pela UFRGS. Doutoranda em Ciências Médicas pela UFRGS. Renata Oliveira Médica Psiquiatra. Professora Adjunta da Faculdade de Psicologia da ULBRA – Campus Guaíba.
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Renato Maiato Caminha Terapeuta Cognitivo. Professor, Pesquisador e Coordenador da Especialização em Psicoterapias Cognitivas da UNISINOS. Presidente da Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas (STBC). Ricardo Wainer Psicólogo Clínico. Mestre e Doutor em Psicologia pela PUCRS. Professor da Faculdade de Psicologia da PUCRS. Coordenador e Professor da Especialização em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais da Clínica WP. Robert T. Muller Psicólogo. Mestre em Psicologia pela Michigan State University. Pós-Doutor em Psicologia pela Universidade de Harvard. Professor Adjunto do Departamento de Psicologia da York University, Toronto, Canadá. Rogéria Recondo Médica Psiquiatra. Mestre em Neurociências pela UFRGS. Preceptora da Residência e do Curso de Psiquiatria do Hospital São Lucas da PUCRS. Professora e Supervisora do CEAPIA. Rogério Wolf de Aguiar Médico Psiquiatra. Chefe do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Mestrando em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Sidnei S. Schestatsky Médico Psiquiatra. Mestre em Saúde Pública pela Universidade de Harvard. Doutor em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Professor do Instituto de Psicanálise da SPPA. Sérgio Machado Médico Psiquiatra. Mestre em Saúde Pública pela Johns Hopkins University. Doutor em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFGRS. Professor Associado do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Membro Efetivo da SPPA. Presidente do HCPA. Simone Hauck Médica Psiquiatra. Mestre e Doutoranda em Clínica Médica: Psiquiatria pela UFRGS. Médica contratada do Serviço de Psiquiatria do HCPA.
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Autores
Simone Jung Psicóloga. Psicoterapeuta com Especialização em Psicoterapia Psicanalítica pelo Estudos Integrados de Psicoterapia Psicanalítica (ESIPP). Mestre em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Professora convidada do Curso de Especialização em Psicoterapia Psicanalítica do ESIPP. Sônia B. C. Souza Especialista em Enfermagem Psiquiátrica pela UFRGS. Mestre em Fisiologia pela UFRGS. Doutora em Ciências Médicas: Psiquiatria pela UFRGS. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da UFRGS. Vera Braga Lemgruber Médica Psiquiatra. Psicóloga. Mestre em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio
de Janeiro (PUC-Rio). Chefe do Serviço de Psiquiatria do Hospital da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Presidente da Associação Psiquiátrica do Estado do Rio de Janeiro. Vinícius Guimarães Dornelles Psicólogo. Mestrando em Psicologia pela PUCRS. Professor da Faculdade de Psicologia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA). Coordenador do laboratório de estudos de avaliação psicológica do UNIFRA. Zelig Libermann Médico Psiquiatra. Membro Associado da SPPA. Professor e Supervisor convidado dos cursos de Especialização em Psicoterapia de Orientação Analítica da UFRGS.
Prefácio à 3a edição
As psicoterapias, na atualidade, fazem parte do plano de tratamento de praticamente todos os transtornos mentais, além de serem reconhecidamente eficazes no auxílio a pessoas que estejam passando por problemas emocionais, dificuldades em relações interpessoais ou toda sorte de crises existenciais. Esse reconhecimento se traduziu, na prática, na proposição de novos métodos para a abordagem de condições até bem pouco tempo consideradas de difícil tratamento, bem como na realização de inúmeras pesquisas buscando a comprovação de sua eficácia. Desse modo, importantes mudanças ocorreram desde o lançamento da 2a edição deste livro, há 10 anos, o que nos levou a fazer uma ampla revisão de seu conteúdo. Nesta 3a edição de Psicoterapias: abordagens atuais, além da inclusão de 18 novos capítulos e da atenta revisão dos demais, buscou-se uma abordagem mais crítica de todos os modelos de psicoterapia e de suas aplicações, retratada pela discussão de aspectos como evidências de eficácia, questões
em aberto e perspectivas futuras. Também são apresentados, de forma destacada, conceitos importantes e exemplos clínicos, facilitando a leitura e a busca rápida de informações e tópicos relevantes. O resultado de tudo isso é uma edição completa, profundamente revisada e ampliada, que de forma didática, clara e objetiva põe o leitor em contato com o que há de mais atual e efetivo na área. Essa ampliação se expressa também pelo aumento no número de colaboradores, representantes de diferentes regiões do país e até do exterior, reconhecidos por sua longa experiência nos temas que abordaram. Sua participação resultou em textos que aliam a fundamentação teórica e o embasamento em pesquisas à experiência clínica. Se o presente livro conseguir ajudá-lo a escolher, para cada paciente, o método mais apropriado de tratamento (isto é, o mais efetivo, o mais viável e o de menor custo), nosso esforço terá valido a pena. Aristides Volpato Cordioli
Prefácio da 2a edição
Foi uma agradável surpresa a ampla aceitação da primeira edição de Psicoterapias: abordagens atuais. A proposta, naquela ocasião, era de um texto introdutório, que abrangesse os principais métodos psicoterápicos, suprindo as necessidades de estudantes de psicologia e medicina, alunos de cursos de especialização em psiquiatria, psicoterapeutas e profissionais da área da saúde, preenchendo uma lacuna existente no mercado editorial brasileiro. Creio que este sucesso ocorreu em função de sua proposta abrangente, da qualidade de seu conteúdo e do equilíbrio entre fundamentação teórica e aplicações clínicas. E, de fato, desde o seu lançamento, vem sendo adotado como livro-texto em várias faculdades e cursos de formação, o que nos animou a realizar um novo esforço para sua atualização. Psicoterapias foi lançado logo após a chamada “década do cérebro”, num momento em que, movidos pelo entusiasmo das novas descobertas, especialmente da neuroquímica e da psicofarmacologia, muitos não só questionavam a eficácia relativa das psicoterapias como punham em dúvida inclusive sua sobrevivência futura. Curiosamente, estamos assistindo a um renovado interesse por esses métodos de tratamento, particularmente pelas formas mais breves, como as terapias cognitivas e comportamentais, assim
como pelas terapias de apoio e pelos métodos de grupo, de famílias e casais, entre outros. Proposta pela Editora, a idéia desta segunda edição foi aceita com entusiasmo pelos autores, e o resultado foi recompensador: houve uma melhora qualitativa de todos os textos, com a maioria deles inteiramente reescritos e atualizados, além de terem sido acrescentados vários capítulos novos. Também muitas das deficiências da primeira edição puderam ser corrigidas. Contudo, manteve-se a mesma proposta inicial: um texto atualizado abrangendo os princípios comuns às psicoterapias; uma descrição dos principais métodos em uso; seus fundamentos teóricos; as pesquisas que comprovam sua eficácia; suas indicações e contra-indicações; suas técnicas, assim como suas aplicações nos diferentes transtornos psiquiátricos e situações clínicas. Sem privilegiar nenhum modelo de psicoterapia ou corrente de pensamento específicos, Psicoterapias: abordagens atuais oferece ao leitor a rara oportunidade de entrar em contato com os enfoques mais diversos, apresentados por autores de reconhecida competência. Embora a proposta fosse de textos introdutórios, a maioria dos capítulos, pela sua consistência e profundidade, pela sua linguagem clara e direta, atende tanto às necessidades do estudante como do profissional interessado em se atualizar. Vale a pena conferir o resultado! Aristides Volpato Cordioli
Sumário
PARTE 1 Conceitos gerais
1.
As principais psicoterapias: fundamentos teóricos, técnicas, indicações e contra-indicações ...................................................................................... 19 Aristides Volpato Cordioli
2.
Como atuam as psicoterapias: os agentes de mudança e as principais estratégias e intervenções psicoterápicas ................................................................... 42 Aristides Volpato Cordioli, Larriany Giglio
3.
Fatores comuns e mudança em psicoterapia ............................................................................... 58 Luciano Isolan, Gabriel Pheula, Aristides Volpato Cordioli
4.
A relação terapêutica: transferência, contratransferência e aliança terapêutica ....................................................................................................................... 74 Cláudio Laks Eizirik, Zelig Libermann, Flávia Costa
5.
O diagnóstico do paciente e a escolha da psicoterapia .............................................................. 85 Aristides Volpato Cordioli, Fabiano Alves Gomes
6.
As condições do paciente e a escolha da psicoterapia ............................................................. 103 Aristides Volpato Cordioli, Fabiano Alves Gomes
7.
O início da psicoterapia ............................................................................................................... 125 Lúcia Helena Freitas Ceitlin, Aristides Volpato Cordioli
8.
Alta em psicoterapia de orientação psicodinâmica .................................................................. 138 Eneida Iankilevich, Ana Flávia Barros da Silva Lima, Claudia Maciel Szobot
14
Sumário
PARTE 2 Os principais modelos de psicoterapia
9.
Psicanálise e psicoterapia de orientação analítica ..................................................................... 151 Cláudio Laks Eizirik, Simone Hauck
10.
Terapia focal: psicoterapia breve psicodinâmica ...................................................................... 167 Vera Braga Lemgruber
11.
Psicoterapia de apoio ................................................................................................................... 188 Aristides Volpato Cordioli, Cláudio Joaquim P. Wagner, Edson Machado Cechin, Ellen Alves de Almeida
12.
Terapia interpessoal: bases para sua prática e resultados dos principais estudos ................ 204 Marcelo Pio de Almeida Fleck
13.
Terapia de família ......................................................................................................................... 221 Olga Garcia Falceto
14.
Terapia de casal ............................................................................................................................ 246 José Ovídio Copstein Waldemar
15.
Terapia cognitiva .......................................................................................................................... 263 Bernard Rangé, Conceição Reis de Sousa
16.
Terapia comportamental e cognitivo-comportamental ........................................................... 285 Fabiana Saffi, Mariângela Savoia, Francisco Lotufo Neto
17.
Psicoterapia psicodinâmica de grupo ........................................................................................ 299 Gilberto Brofman
18.
Terapia cognitivo-comportamental em grupo para transtornos de ansiedade ...................... 317 Elizeth Heldt, Aristides Volpato Cordioli, Daniela Zippin Knijnik, Gisele Gus Manfro
PARTE 3 Aplicações clínicas das psicoterapias
19.
Psicoterapia psicodinâmica nos transtornos da personalidade ............................................... 341 Sidnei S. Schestatsky
20.
Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade ................................. 366 Ricardo Wainer, Neri Maurício Piccoloto
21.
Terapia cognitiva no tratamento da depressão ......................................................................... 382 Neander Abreu, Irismar Reis de Oliveira
Sumário
22.
15
Psicoterapia psicodinâmica das depressões e psicoterapia do luto normal e patológico ................................................................................. 399 Sergio Carlos Eduardo Pinto Machado
23.
Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social ......................................... 412 Ligia Montenegro Ito, Miréia Casademunt Roso
24.
Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico .................................................. 431 Gisele Gus Manfro, Elizeth Heldt, Aristides Volpato Cordioli
25.
Terapia comportamental no tratamento das fobias específicas .............................................. 449 Aristides Volpato Cordioli, Renata Rodrigues de Oliveira
26.
Terapia cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo-compulsivo ............................. 467 Aristides Volpato Cordioli
27.
Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de estresse pós-traumático ........................... 486 Renato Maiato Caminha, Christian Haag Kristensen, Vinícius Guimarães Dornelles
28.
Psicoterapias nos transtornos do controle dos impulsos: comprar compulsivo, jogo patológico, tricotilomania e automutilações ............................... 510 Lucas Maynard Lovato, Aristides Volpato Cordioli
29.
Abordagens psicoterápicas nos transtornos alimentares: terapia cognitivo-comportamental ............................................................................................. 530 Maria Angélica Nunes, Mônica Duchesne
30.
Abordagem cognitivo-comportamental no tratamento da insônia ....................................... 549 Regina Margis
31.
Psicoterapia nos transtornos sexuais .......................................................................................... 562 Luciana Parisotto
32.
Psicoterapias para o alcoolismo ................................................................................................. 585 Felix Kessler, Lísia von Diemen, Betina Mariante Cardoso, Flavio Pechansky
33.
Psicoterapias para transtornos somatoformes .......................................................................... 600 Ana Paula Mezacaza Filippon, Betina Mariante Cardoso, Rogério Wolf de Aguiar
34.
Terapia cognitivo-comportamental dos comportamentos adictivos ....................................... 616 Paulo Knapp, Ernani Luz Júnior
35.
Intervenções psicoterápicas: novos horizontes para o tratamento do transtorno bipolar ............................................................................................ 641 Daniel Maffasioli Gonçalves, Aida Santin, Flávio Kapczinski
16
36.
Sumário
Abordagens psicossociais para pacientes com esquizofrenia ................................................. 660 Clarissa Severino Gama, Marilene Zimmer, Paulo Belmonte de Abreu
37.
Abordagens psicossociais para pacientes com demência ....................................................... 685 Analuiza Camozzato de Pádua, Sônia B. C. Souza, Miriam Garcia Brunstein
38.
Psicoterapia de orientação analítica na infância ....................................................................... 697 Maria Lucrécia Zavaschi, Cristina Conte, Rogéria Recondo, Ana Margareth Bassols, Marilia Ghelen
39.
Terapia cognitivo-comportamental no TDAH .......................................................................... 716 Liseane Carraro Lyszkowski, Luis Augusto Rohde
40.
Técnicas cognitivo-comportamentais na infância e adolescência .......................................... 431 Fernando Ramos Asbahr, Ligia Montenegro Ito
41.
Intervenções para pais de crianças e adolescentes em terapia cognitivo-comportamental ....................................................................................... 745 Eunice Monteiro Labbadia, Lílian Lerner Castro
42.
Psicoterapia na adolescência ....................................................................................................... 760 Maria Lucrécia S. Zavaschi, Ana Margareth Bassols, Emílio Salle, Flávia Friedman Maltz, Miriam Barros de Santis
43.
Terapia cognitivo-comportamental focada no trauma para crianças e adolescentes: um modelo de atendimento em saúde mental em Toronto ......................... 777 Robert T. Muller, Cintia Vontobel Padoin, Janine Lawford
44.
Psicoterapia na velhice ................................................................................................................. 792 Cláudio Laks Eizirik, Jair Knijnik, Maria Cristina G. Vasconcellos
PARTE 4 Tópicos especiais
45.
Psicoterapias e bioética ............................................................................................................... 809 José Roberto Goldim, Júlia Schneider Protas
46.
Pesquisa em psicoterapia ............................................................................................................ 830 Lúcia Helena Freitas Ceitlin, Gisele Gus Manfro, Simone Isabel Jung, Aristides Volpato Cordioli
47.
Pesquisas em neurociência e suas implicações na prática psicoterápica ................................ 851 Marco Montarroyos Callegaro, J. Landeira-Fernandez
Índice ..................................................................................................................................................... 873
PARTE 1 Conceitos gerais
1 As principais psicoterapias: fundamentos teóricos, técnicas, indicações e contra-indicações Aristides Volpato Cordioli
O presente capítulo apresenta um breve panorama das psicoterapias na atualidade, incluindo a origem, a evolução, o conceito e os elementos que caracterizam esse importante método de tratamento dos problemas emocionais e dos transtornos mentais. Serão descritos os principais modelos, seus fundamentos teóricos e técnicas, bem como suas indicações e contra-indicações. Originalmente chamada de cura pela fala, a psicoterapia tem suas origens na medicina antiga, na religião, na cura pela fé e no hipnotismo. Foi, entretanto, ao final do século XIX que passou a ser utilizada no tratamento das assim denominadas doenças nervosas e mentais, tornando-se uma atividade médica inicialmente restrita aos psiquiatras. No decorrer do século XX, outros profissionais passaram a exercê-la: médicos clínicos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais, entre outros, ultrapassando as fronteiras do “modelo médico”. Houve uma grande proliferação de modelos e métodos apoiados em diferentes concepções sobre os sintomas e o funcionamento mentais, muitas vezes conflitantes e até antagônicas. Escolas surgiram, especialmente no pós-guerra, e sociedades científicas organizaram-se promovendo seus
congressos, cursos de formação e estabelecendo regras para a prática do modelo que preconizavam, em uma convivência nem sempre pacífica. Uma babel de linguagens e métodos instalou-se na área, confundindo tanto os profissionais como as pessoas necessitadas de tratamento. Conservaram-se, contudo, na maioria das vezes, os termos relacionados com sua origem médica: paciente, diagnóstico, doença, etiologia, plano de tratamento, prognóstico, indicações e contra-indicações (Wampold, 2001). A proliferação de teorias nem sempre foi acompanhada da correspondente preocupação em comprová-las e em avaliar a efetividade dos métodos propostos, seus alcances e limites. Essa preocupação começou a surgir a partir da década de 1950, em particular, a partir da propo-
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sição do psicólogo inglês Eysenck de que os efeitos das psicoterapias eram devidos à simples passagem do tempo, e não decorrentes das técnicas utilizadas, o que acabou representando um desafio para os praticantes dos diversos modelos. Na mesma época, Carl Rogers afirmava, ainda, que os efeitos da terapia não eram devidos às técnicas específicas de cada modelo, e sim decorrentes de fatores intrínsecos à relação humana que se estabelecia em qualquer terapia. Esses e outros desafios, além da competição entre os diferentes modelos, representaram um forte estímulo para a realização, a partir da década de 1960, de pesquisas de grande porte, como o Projeto Menninger e outros, com a finalidade de comprovar a efetividade das diferentes modalidades de terapia. De qualquer forma, existe, na atualidade, um relativo consenso de que as terapias são efetivas. Há uma concordância, também, de que boa parte dos seus efeitos devem-se a um conjunto de fatores que envolvem as técnicas específicas utilizadas, próprias de cada modelo, e, ainda, um complexo conjunto de elementos que inclui, além das referidas técnicas, os chamados fatores não específicos, comuns a todas as psicoterapias. Tais fatores abrangem o próprio contexto interpessoal da terapia: a pessoa do terapeuta e, em particular, algumas qualidades, como empatia, calor humano e interesse genuíno; a qualidade da relação terapêutica (a aliança terapêutica e o vínculo); além de fatores pessoais do próprio paciente, como a capacidade de vincular-se ao terapeuta, seu nível educacional, sua cultura, suas crenças, suas expectativas, sua motivação para efetuar mudanças em sua vida, e a maior ou menor flexibilidade para adaptar-se a cada método específico. Parece complexo e, de fato, é. O quanto cada um desses fatores influencia os resultados é uma questão que gera muito debate. E, apesar das inúmeras tentativas de explicar o que leva o paciente a realizar mudanças em psicoterapia, e qual a verdadeira natureza dessas mudanças, ainda são grandes as controvérsias sobre essas questões. De qualquer forma, os avanços foram notáveis. Novos modelos e técnicas têm sido propostos; muitos deles com protocolos (manuais),
permitindo a padronização e, conseqüentemente, a reprodução das pesquisas. Instrumentos mais acurados foram desenvolvidos tanto para o estabelecimento do diagnóstico como para a avaliação da gravidade dos sintomas e a aferição dos resultados. Por outro lado, a maior especificidade e confiabilidade dos diagnósticos psiquiátricos permitiram reunir amostras mais homogêneas de pacientes, diminuindo a quantidade de fatores que podem influenciar os resultados e criando um cenário promissor para testar a efetividade de diferentes protocolos de psicoterapia, procurando responder à pergunta: qual o melhor método de tratamento para cada paciente? Esses avanços permitiram ainda a comparação da eficácia relativa entre as diferentes psicoterapias e em relação aos psicofármacos. Como conseqüência, temos métodos mais padronizados e um panorama bem mais definido da eficácia, dos alcances e dos limites das diversas modalidades de psicoterapia. Na atualidade, existem mais de 250 modalidades distintas de psicoterapias, descritas de uma ou de outra forma em mais de 10 mil livros e em milhares de artigos científicos relatando pesquisas realizadas com a finalidade de compreender a natureza do processo psicoterápico e os mecanismos de mudança e de comprovar a sua efetividade, especificando em que condições devem ser usados e para quais pacientes. Apesar de todo esse esforço, evidências convergentes são escassas. A controvérsia ainda é grande, e o reconhecimento da psicoterapia como ciência é tênue (Wampold, 2001). Como é um campo pertencente a várias profissões, inexiste qualquer tipo de fiscalização oficial ou de exigência mínima para quem a pratica.
Psicoterapia O que é a psicoterapia: um conceito Existe uma grande controvérsia sobre até que ponto a psicoterapia se distingue de outras relações humanas, nas quais uma pessoa ajuda
Psicoterapias
outra a resolver problemas pessoais. Apesar disso, há um consenso de que a psicoterapia é um método de tratamento mediante o qual um profissional treinado, valendo-se de meios psicológicos, especialmente a comunicação verbal e a relação terapêutica, realiza, deliberadamente, uma variedade de intervenções, com o intuito de influenciar um cliente ou paciente, auxiliando-o a modificar problemas de natureza emocional, cognitiva e comportamental, já que ele o procurou com essa finalidade (Strupp, 1978). O termo “paciente” está relacionado ao modelo médico e é o mais utilizado, particularmente em serviços de saúde. Levando-se em conta essas características, poderíamos dizer que a psicoterapia é um tratamento primariamente interpessoal, baseado em princípios psicológicos, que envolve um profissional treinado e um paciente ou cliente portador de transtorno mental, problema ou queixa, o qual solicita ajuda. O tratamento é planejado pelo terapeuta com o objetivo de modificar o transtorno, problema ou queixa e é adaptado a cada paciente ou cliente em particular (Wampold, 2001). A psicoterapia envolve, portanto, uma interação face a face. Outras formas de ajuda, como a biblioterapia, a exposição virtual, o uso de computador, a conversa de amigos ou o aconselhamento por telefone ou virtual, quando utilizadas fora de um contexto interpessoal e de uma relação profissional, não são consideradas psicoterapia no sentido estrito. Métodos baseados em crenças religiosas (cura pela fé, rituais mágicos, etc.) também são excluídos, mesmo que provoquem alívio de sintomas. Na verdade, a psicoterapia distingue-se de outras modalidades de tratamento por ser muito mais uma atividade colaborativa entre o paciente e o terapeuta do que uma ação predominantemente unilateral, exercida por alguém sobre outra pessoa, como ocorre com outros tratamentos médicos (p. ex., cirurgia).
CARACTERÍSTICAS DA PSICOTERAPIA • É um método de tratamento realizado por um profissional treinado, com o objetivo de reduzir ou remover um problema, queixa ou
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transtorno definido de um paciente ou cliente que deliberadamente busca ajuda O terapeuta utiliza meios psicológicos como forma de influenciar o cliente ou paciente É realizada em um contexto primariamente interpessoal (a relação terapêutica) Utiliza a comunicação verbal como principal recurso É uma atividade eminentemente colaborativa entre paciente e terapeuta
As psicoterapias distinguem-se quanto aos seus objetivos e fundamentos teóricos, bem como quanto à freqüência das sessões, ao tempo de duração, ao treinamento exigido dos terapeutas e às condições pessoais que cada método exige de seus eventuais candidatos. O termo abrange desde as psicoterapias breves de apoio ou intervenções em crise, destinadas a auxiliar o paciente a superar dificuldades momentâneas, até formas mais complexas, como a psicanálise ou a terapia de orientação analítica, que se propõem a modificar aspectos mais ou menos amplos da personalidade. Embora todas utilizem a comunicação verbal no contexto de uma relação interpessoal, os diferentes modelos divergem quanto ao racional ou quanto à explicação que oferecem para as mudanças que almejam obter com seus pacientes. Para as terapias psicodinâmicas, o insight é considerado o principal ingrediente terapêutico; para as terapias comportamentais, são as novas aprendizagens; para as terapias cognitivas, é a correção de pensamentos ou as crenças disfuncionais; para as terapias familiares, é a mudança de fatores ambientais ou sistêmicos; e, para as terapias de grupo, é o uso de fatores grupais, para mencionar alguns exemplos.
Elementos comuns às psicoterapias Embora exista toda essa pluralidade de modelos e concepções, as psicoterapias têm alguns elementos em comum. De acordo com Jerome Frank (1973), três componentes seriam comuns a todas as psicoterapias.
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ELEMENTOS COMUNS A TODAS AS PSICOTERAPIAS • A psicoterapia ocorre no contexto de uma relação de confiança emocionalmente carregada em relação ao terapeuta • A psicoterapia ocorre em um contexto terapêutico, no qual o paciente acredita que o terapeuta irá ajudá-lo e confia que esse objetivo será alcançado • Existe um racional, um esquema conceitual ou um mito que provê uma explicação plausível para o desconforto (sintoma ou problema) e um procedimento ou um ritual para ajudar o paciente a resolvê-lo (Frank, 1973)
O que é um modelo de psicoterapia consolidado? Apesar das grandes dificuldades e da confusão preponderante, alguns modelos de terapia vêm se consolidando, inicialmente, através da prática clínica e, mais recentemente, pela comprovação de sua efetividade mediante a realização de pesquisas empíricas bem conduzidas.
CRITÉRIOS PARA QUE UM MODELO PSICOTERÁPICO SEJA CONSIDERADO CONSOLIDADO • Deve estar embasado em uma teoria abrangente, que ofereça uma explicação coerente (um racional) sobre a origem, a manutenção dos sintomas e a forma de eliminá-los • Os objetivos a que se propõe modificar devem ser claramente especificados • Devem existir evidências empíricas da efetividade da técnica proposta • Deve haver comprovação de que as mudanças observadas são decorrentes das técnicas utilizadas e não de outros fatores • Os resultados devem ser mantidos a longo prazo • Deve apresentar uma relação custo/efetividade favorável na comparação com outros modelos ou alternativas de tratamento (Marks, 2002; Wright; Beck; Thase, 2003)
As psicoterapias são efetivas? A terapia é eficaz e custo-efetiva (CritsChristoph, 1992; Wampold, 2001; Lambert; Archer, 2006). Smith e Glass (1977), em uma das primeiras utilizações da metanálise como recurso estatístico para aumentar o tamanho da amostra, agruparam os dados de 375 estudos, publicados e não-publicados, e encontraram um tamanho de efeito de 0,68. Em uma segunda metanálise, na qual foram incluídos 475 estudos, Smith, Glass e Miller (1980) encontraram um tamanho de efeito de 0,85. No tratamento psicoterápico dos transtornos de personalidade, uma outra metanálise que incluiu 15 estudos, dentre os quais três eram randomizados, encontrou tamanhos de efeito que variaram de 1,11 a 1,29, calculando que a melhora obtida com a psicoterapia era sete vezes maior do que a obtida com a evolução natural da doença, na ausência de tratamento (Perry; Banon; Ianni, 1999). Wampold (2001) afirma que as várias revisões de metanálises encontraram tamanhos de efeito que, na maioria das vezes, variaram entre 0,75 e 0,85, e que uma média razoável do tamanho do efeito das psicoterapias seria de 0,80. Portanto, a afirmativa de Eysenck de que os efeitos da psicoterapia não seriam maiores do que os obtidos com a simples passagem do tempo não se sustenta. Em mais de um século de existência, a psicoterapia vem conquistando cada vez mais a credibilidade da população em geral, dos pacientes e dos profissionais em particular.
A psicoterapia como arte Como atividade humana, a psicoterapia é também uma arte, na medida em que depende das características pessoais do terapeuta, das habilidades adquiridas em prolongados treinamentos e supervisões e do tipo de par paciente-terapeuta que se estabelece em cada psicoterapia. Além do conhecimento do instrumental próprio de cada modelo de terapia, o bom senso e o timming são essenciais para o uso otimizado de tais recursos. Utilizá-los é uma arte.
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A seguir, são descritos os fundamentos teóricos, as técnicas, as indicações e as contra-indicações das psicoterapias mais comuns.
Psicoterapias baseadas na teoria psicanalítica: psicanálise, psicoterapia de orientação analítica e psicoterapias de apoio Várias modalidades de psicoterapia fundamentam-se na teoria psicanalítica: a psicanálise, a psicoterapia de orientação analítica, a psicoterapia de apoio, a psicoterapia breve dinâmica, além da terapia de grupo e de algumas formas de terapia familiar. A psicoterapia psicodinâmica é freqüentemente referida como psicoterapia expressiva-suportiva, dependendo de cada situação específica ou de cada paciente. É mais exploratória e expressiva quando seu objetivo preferencial é a análise das defesas, da transferência e a obtenção de insight sobre conflitos inconscientes; é mais suportiva (de apoio) quando se propõe a fortalecer as defesas e a suprimir os conflitos inconscientes. Em um extremo expressivo, situa-se a psicanálise, e, no extremo oposto (suportivo), a terapia de apoio, embora ambas tenham por base a mesma teoria do desenvolvimento da personalidade e da formação dos sintomas.
Psicanálise e psicoterapia de orientação analítica Fundamentos teóricos O termo “psicanálise”, literalmente, significa dividir a mente em seus elementos constitutivos e nos seus processos dinâmicos. Na prática, ele é utilizado com, pelo menos, três significados diferentes: •
Um conjunto de teorias psicológicas sobre o funcionamento mental, sobre a formação da personalidade e de aspectos
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do caráter, tanto aqueles considerados normais como os psicopatológicos (sexualidade infantil, inconsciente dinâmico, conflito psíquico, mecanismos de defesa e formação dos sintomas são alguns dos conceitos-chave); Um método ou procedimento de investigação dos conteúdos mentais, especialmente os inconscientes (livre associação, análise dos sonhos, análise da transferência); Um método psicoterápico que se propõe a efetuar modificações no caráter (ou em aspectos focais do caráter) por meio da obtenção de insight mediante a análise sistemática das defesas, na chamada neurose de transferência.
A psicanálise teve seu início nas experiências de Breuer e Freud que, ao tratar pacientes com sintomas conversivos por meio de hipnose, observaram o desaparecimento dos sintomas durante o transe hipnótico. Eles propuseram, como hipótese explicativa, que o afastamento de impulsos inaceitáveis da consciência, por meio da repressão, era o responsável pelo seu caráter patogênico, e o fato de trazê-los à consciência fazia com que perdessem tal característica e desaparecessem. Freud desenvolveu outras formas de acessar os conteúdos mentais inconscientes: a livre associação, também chamada de regra fundamental da psicanálise, a interpretação dos sonhos e a análise da transferência, até hoje utilizadas para tal fim. No campo teórico, as idéias iniciais de Freud tiveram inúmeros desdobramentos, destacando-se a chamada psicologia do ego, liderada por Anna Freud; a teoria das relações de objeto, liderada por Melanie Klein; a psicologia do self, desenvolvida por Heins Kohut; a teoria do apego, de Bowlby e Bion; o processo de separação e individuação, de Margareth Mahler, entre outras (Gabbard, 2005). De acordo com a psicologia do ego, o mundo intrapsíquico é caracterizado por conflitos entre três instâncias: o ego, o id e o superego. O conflito se manifesta pela ansiedade que, por sua vez, mobiliza os mecanismos de defesa do ego. Os sintomas representam soluções de compromisso entre a expressão plena dos impulsos
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(ou sentimentos) e sua repressão ou manejo pelos mecanismos de defesa e moldam o caráter da pessoa. A análise das defesas que surgem como resistência ao tratamento é o foco da psicoterapia à luz da psicologia do ego (Gabbard, 2005). A teoria das relações de objeto parte do princípio de que as relações são internalizadas muito precocemente, a partir dos primeiros meses de vida, e envolvem as representações do self, do objeto e dos afetos que ligam essas representações. Dissociação e projeção são os mecanismos de defesa mais utilizados nessa fase primitiva do desenvolvimento (Gabbard, 2005). Para Kohut (psicologia do self), os pacientes narcisistas, em vez de conflitos, teriam déficits de uma relação empática com a mãe, o que os deixaria muito vulneráveis em questões de autoestima. Em sua formação, o self começaria sob a forma de núcleos fragmentados que adquiririam coesão como conseqüência de respostas empáticas dos pais (Gabbard, 2005). Além desses, outros teóricos fizeram importantes contribuições para a teoria psicanalítica, como Bion, Winnicott, Margaret Mahler, entre outros. Dependendo da orientação teórica à qual é afiliado o analista, pode ser dada uma ênfase maior ou menor a cada um desses enfoques.
A técnica da psicanálise Na psicanálise, o analista adota uma atitude neutra, sentando-se às costas do paciente, não havendo, portanto, um contato visual direto. O paciente é orientado a expressar livremente e sem censura seus pensamentos, sentimentos, fantasias, sonhos, imagens, assim como as associações que lhe ocorrem, sem prejulgar sua relevância ou significado (regra fundamental da livre associação). O terapeuta senta atrás do divã, mantendo uma atitude de curiosidade e de ouvinte atento. De tempos em tempos, interrompe as associações do paciente, fazendoo observar determinadas conexões entre fatos de sua vida mental (interpretação), particularmente emoções ou fantasias relacionadas com
a pessoa do terapeuta (transferência), que passam despercebidas, e refletir sobre o seu significado subjacente (inconsciente). Em virtude da neutralidade, da repetição freqüente das sessões e do divã, se estabelece uma regressão e uma relação transferencial por parte do paciente, que passa a deslocar para a pessoa do terapeuta pensamentos e sentimentos voltados, originariamente, para pessoas importantes do seu passado, repetindo padrões primitivos de relacionamento. Dessa forma, o passado se torna presente, na chamada neurose de transferência. Por intermédio das interpretações, centradas na análise e na resolução da referida neurose transferencial, o paciente poderá obter insight sobre tais padrões primitivos e desadaptados de relações interpessoais, compreender a origem de traços patológicos de seu caráter, reviver emoções perturbadoras associadas a figuras do passado (pai, mãe, irmãos), modificá-las e livrar-se dos sintomas. Um princípio básico da psicanálise é a elaboração. A interpretação repetitiva, a observação, a confrontação e a verbalização permitirão ao paciente elaborar seus conflitos, isto é, adquirir domínio sobre conflitos internos e sobre emoções avassaladoras a eles associadas. O terapeuta é neutro na medida em que evita fazer julgamentos sobre os pensamentos, desejos e sentimentos do paciente, procurando compreendê-los. É abstinente na medida em que evita gratificar os desejos transferenciais do paciente, de que se comporte como pessoas do seu passado. Não revela detalhes de sua vida pessoal ou de sua família. A proposição tradicional de que o terapeuta deveria ser uma tela em branco evolui para a proposição atual, segundo a qual ele deve ser natural e espontâneo, facilitando a relação terapêutica, e não frio, distante e silencioso (Gabbard, 2005; Person; Cooper; Gabbard, 2007). A psicanálise utiliza habitualmente quatro sessões por semana, podendo variar para três ou até cinco sessões semanais, que duram de 45 a 50 minutos. As sessões ocorrem sempre em horários preestabelecidos, podendo o tratamento durar vários anos.
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A técnica da psicoterapia de orientação analítica Na terapia de orientação analítica, as associações não são tão livres como na psicanálise, pois habitualmente são dirigidas pelo terapeuta para questões-chave da terapia, a qual, a princípio, busca intervir em áreas circunscritas ou problemas delimitados. Dentro da área selecionada (foco), o paciente é estimulado a explorar seus sentimentos, suas idéias e suas atitudes por meio de suas relações com figuras importantes de sua vida atual, do seu passado, e com o próprio terapeuta, com vistas ao insight. São interpretadas as defesas, mas as interpretações transferenciais são menos freqüentes. É feito um uso maior de esclarecimento, sugestão e, até mesmo, de técnicas comportamentais (sugestão e reforços), do que na psicanálise. Sem a utilização do divã, com o uso menor da associação livre e com sessões menos freqüentes, a regressão é menor, e a transferência não se desenvolve com a mesma intensidade, primitivismo e rapidez que a psicanálise (Ursano; Silberman, 2003; Person; Cooper; Gabbard, 2007). A psicoterapia de orientação analítica utiliza de uma a três sessões semanais, com o paciente sentando-se em uma poltrona de frente para o terapeuta, podendo o tratamento durar vários meses ou até anos.
Como ocorrem as mudanças na psicoterapia psicodinâmica? As terapias psicodinâmicas buscam a mudança essencialmente por meio do insight e da relação terapêutica. O insight é obtido em conseqüência das interpretações, tornando conscientes impulsos, sentimentos, medos, fantasias e desejos, especialmente quando se manifestam na relação transferencial. Além do insight, algumas mudanças podem ser consideradas conseqüência da própria relação terapêutica. Em um tratamento prolongado como a psicanálise, com vários encontros semanais, é inevitável que o paciente internalize, na relação com o terapeuta, aspectos reais de
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sua pessoa, especialmente os aspectos idealizados e com os quais se identifica, e, como conseqüência, sejam modificadas representações (de objeto e do self) das figuras parentais internalizadas na infância. Um outro efeito do tratamento é o aumento da capacidade de refletir sobre si mesmo, de identificar sentimentos ligados a pessoas do passado e deslocados para pessoas da vida presente, adquirida com a ajuda do terapeuta (internalização de uma capacidade do terapeuta), permitindo distinguir melhor os fatos do seu mundo interno, as interpretações desses fatos e a realidade externa. É inevitável que, em uma relação prolongada, atitudes como dar atenção a certos temas e demonstrar satisfação em razão de progressos obtidos acabem funcionando como reforçadores, assim como a correção de pensamentos e de crenças distorcidas em razão do uso de confrontações e de clarificações. É inevitável, portanto, a utilização de estratégias, mesmo que de forma não deliberada, que na verdade são típicas de outros modelos de terapia.
Objetivos e indicações das terapias psicodinâmicas As terapias psicodinâmicas destinam-se ao tratamento de problemas de natureza crônica, cuja origem situa-se em dificuldades ocorridas na infância, em especial nas relações com os pais. Podem ser úteis, em princípio, para pessoas com traços ou transtornos da personalidade que causam prejuízo a suas relações interpessoais, familiares ou profissionais, ou para tratar problemas caracterológicos mais graves ou com atrasos em tarefas evolutivas, como, por exemplo, aquisição e consolidação de identidade própria, independência e autonomia. Seus objetivos, portanto, são a reorganização da estrutura do caráter ou a modificação de traços de personalidade desadaptativos em pacientes com transtornos leves ou moderados da personalidade. Pacientes mais ambiciosos, com uma boa motivação para efetuar mudanças mais profun-
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das e mais amplas, com interesse e boa capacidade para um trabalho introspectivo e para pensar psicologicamente, além de disposição de tempo, de recursos financeiros e um ego razoavelmente preservado, são candidatos à psicanálise. Se o desejo é tratar problemas mais focais, resolver conflitos delimitados ou circunstanciais, ou se o paciente tem problemas mais graves, e, mesmo assim, mantém uma boa capacidade para trabalhar introspectivamente, ou, ainda, se não existe motivação para efetuar mudanças mais profundas e não há disponibilidade de tempo e de recursos financeiros necessários, a opção pode ser uma terapia de orientação analítica ou, até mesmo, uma psicoterapia breve dinâmica. Esta última modalidade pode ser indicada em situações de crises vitais ou acidentais, transtornos de ajustamento nos quais um foco de natureza psicodinâmica foi facilmente identificado e o paciente apresenta as condições necessárias para um trabalho introspectivo e interpretativo. Independentemente da modalidade de terapia psicodinâmica adotada, o paciente deve atender a alguns pré-requisitos. É indispensável que o paciente: 1. Seja capaz de comunicar-se de forma honesta com o terapeuta, predominantemente por meio de palavras, e não por ações; 2. Experimente conflitos internos; 3. Tenha uma razoável capacidade de introspecção e queira utilizá-la para aumentar a compreensão sobre si mesmo; 4. Consiga experimentar afetos intensos sem externalizá-los na sua conduta; 5. Possa desenvolver um bom vínculo com o terapeuta e uma aliança terapêutica; 6. Seja capaz de, junto com o terapeuta, estabelecer algumas metas como, por exemplo, um melhor controle de impulsos, um melhor controle de condutas destrutivas, etc. (Ursano; Silberman, 2003, p. 1181). Aparentemente, não existem mais contraindicações em razão da idade, embora, em prin-
cípio, a psicanálise não seja recomendada para pacientes com mais de 50 anos.
Indicações da psicanálise e da psicoterapia de orientação analítica • Traços de personalidade ou problemas caracterológicos desadaptativos • Transtornos leves ou moderados de personalidade • Atrasos ou lacunas em tarefas evolutivas • Conflitos internos, predominantemente de natureza edípica, que interferem nas relações interpessoais atuais As terapias de orientação analítica, em princípio, são contra-indicadas • Quando há ausência de um ego razoavelmente integrado e cooperativo (psicóticos, transtornos graves de personalidade, dependentes químicos, transtornos mentais orgânicos) • Na presença de problemas de natureza aguda, que exigem solução urgente • Em transtornos mentais para os quais existem outros tratamentos efetivos de menor custo (transtornos de ansiedade, transtornos do humor, transtornos alimentares, depressão, etc.) • Para pacientes impulsivos que não toleram níveis, mesmo que pequenos, de frustração, como ocorre com pacientes borderline, altamente narcisistas e centrados em si mesmos ou voluntariosos • Para pacientes com transtornos da personalidade que dificultam o estabelecimento de um vínculo (esquizóides, esquizotípicos, anti-sociais) e que dificilmente se enquadram dentro da estrutura do tratamento analítico • Para pacientes com problemas agudos (psicoses, transtornos do humor e de ansiedade, etc.) • Para pacientes gravemente comprometidos e, portanto, sem condições cognitivas para trabalhar na busca de insight • Para pacientes comprometidos cognitivamente (retardo mental, demência)
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• Para pacientes com pouca capacidade para introspecção (alexitimia) ou com pouca sofisticação psicológica • Na ausência de motivação para uma terapia de insight ou de interesse em um trabalho introspectivo
Psicoterapias de apoio A expressão “terapia de apoio” refere-se a um tipo de terapia que é menos ambicioso, menos intensivo e menos provocador de ansiedade do que as terapias designadas psicanalíticas, orientadas ao insight, exploratórias ou expressivas. Entretanto, esse tipo de terapia fundamenta-se, também, nas teorias psicanalíticas da personalidade. O apoio, na verdade, é visto como elemento essencial em todas as formas de psicoterapia, as quais diferem-se mais em função do grau do que propriamente da presença ou ausência de técnicas de apoio. Essa modalidade de terapia pode ser melhor entendida se for vista como situada em um dos pólos do continuum suportivo-expressivo que caracteriza as psicoterapias psicodinâmicas, com diferenças relativas no que se refere aos objetivos, às indicações, ao embasamento teórico, às estratégias e às técnicas.
OBJETIVOS DAS PSICOTERAPIAS DE APOIO • Redução ou a eliminação dos sintomas • Manutenção ou o restabelecimento do nível de funcionamento anterior a uma crise • Melhora da auto-estima • Melhora da capacidade de lidar com os estresses internos e externos, eventualmente por meio do afastamento das pressões ambientais ou da adoção de medidas que visam ao alívio dos sintomas • Diminuição de déficits de funcionamento do EGO por meio do reforço de defesas consideradas adaptativas • Desenvolvimento de capacidades de lidar com déficits provocados por doenças físicas ou suas seqüelas
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As psicoterapias de apoio podem ser de longo prazo ou breves, também chamadas de intervenções em crise ou terapias breves de apoio. As terapias de apoio de longo prazo destinamse a pacientes com déficits crônicos de ego, com o funcionamento geral comprometido, enquanto as intervenções breves de apoio destinam-se a pessoas psiquiatricamente saudáveis e bem adaptadas que, momentaneamente, estão atravessando situações de crise, trauma ou desastre natural, e com uma resposta à crise abaixo de sua capacidade, ou que não estão utilizando os recursos de que dispõem. Seus objetivos são o alívio dos sintomas, a manutenção ou a restauração de uma função, o aumento da autoestima e a melhora da adaptação a estresses internos e externos (Ursano; Silberman, 2003).
Fundamentação teórica As psicoterapias de apoio fundamentam-se na teoria psicodinâmica do funcionamento mental: nos conceitos de força de ego, nos mecanismos de defesa (adaptativos e não adaptativos), no terapeuta assumindo temporariamente as funções de ego auxiliar e de holding, e nos mecanismos de identificação introjetiva. No caso específico das intervenções em crise, baseiam-se ainda na teoria das crises de Caplan, no princípio epigenético e no conceito de fases e tarefas evolutivas ao longo do ciclo vital, de Erickson. Além do embasamento na teoria psicodinâmica, a terapia de apoio utiliza os princípios da aprendizagem (reforço, aprendizagem social) da teoria comportamental e a correção de crenças e pensamentos disfuncionais, técnicas de solução de problemas da terapia cognitiva. Leva ainda em conta os recursos e as pressões do meio social em que o paciente vive e com o qual interage e a necessidade de mobilizá-los ou afastá-los. A estratégia básica da terapia de apoio é mapear as principais áreas de dificuldade na vida do paciente e melhorá-las da maneira que for possível, em vez de tentar descobrir suas causas, como seria a preocupação da terapia de orientação analítica (Ursano; Silberman, 2003). Central a essa estratégia é ajudar o pa-
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ciente a fortalecer as defesas adaptativas, diminuir o uso de defesas imaturas ou mal-adaptativas e melhorar o equilíbrio entre impulsos e defesas. Por exemplo, pode ser sugerido o afastamento de situações demasiadamente estressoras ou ser proposto o objetivo de reduzir a autocrítica quando demasiadamente severa ou melhorar o autocontrole sobre impulsos demasiadamente intensos ou destrutivos. O foco é nos pensamentos e sentimentos conscientes – e não no inconsciente, em fortalecer em vez de diminuir as defesas e em conter em vez de mobilizar afetos. O objetivo mais imediato é o alívio dos sintomas e a restauração do nível de funcionamento anterior à crise. A relação com o terapeuta tem uma função fundamental na terapia de apoio. Enquanto na terapia de orientação analítica as interpretações transferenciais são o principal recurso para corrigir as projeções e distorções do paciente, na terapia de apoio o terapeuta exerce uma função de suporte, semelhante ao que ocorre em uma boa relação mãe-filho. Nessas condições, a presença constante, o apoio empático, o interesse autêntico, a ausência de crítica e o vínculo afetivo reduzem a ansiedade e aumentam a auto-estima do paciente, além de permitirem a internalização de aspectos positivos e capacidades do terapeuta por meio de mecanismos introjetivos. Usando sua capacidade de avaliar a realidade, sua capacidade de introspecção, sua percepção mais realista das potencialidades e limites do paciente (tanto atuais como futuros) e sua capacidade de analisar os problemas e visualizar alternativas, temporariamente (e, eventualmente, por longos períodos), o terapeuta assume as funções de um ego auxiliar do paciente. Nesse contexto, ocorrem ainda novas aprendizagens sob a forma de estímulos (reforços) para comportamentos desejáveis ou adaptativos, além da correção de pensamentos e crenças distorcidas ou erradas que o paciente tem sobre si mesmo. É inevitável que, em um convívio de longa duração com uma pessoa estimada e admirada, o paciente se identifique e acabe internalizando muitos aspectos da personalidade do terapeuta ou simplesmente tenda a imitá-lo em outros tantos (aprendizagem social por imitação).
Técnica A prática da terapia de apoio pode ser, eventualmente, mais difícil do que a prática da terapia voltada para o insight, pois ela envolve um julgamento criterioso, por parte do terapeuta, das potencialidades e das vulnerabilidades do paciente. Há o risco de o terapeuta subestimar as potencialidades do paciente e manter uma relação de excessiva dependência, impedindo ou retardando o processo de separação/individuação, o funcionamento autônomo e o desenvolvimento de uma identidade própria por parte do paciente. Por outro lado, a superestimação das potencialidades pode expô-lo a riscos de desequilíbrios que podem resultar em regressões ou retrocessos. Como regra, o terapeuta adota uma postura ativa e se apresenta de forma mais real e disponível do que na terapia de orientação analítica: responde questões, faz aconselhamentos, dá sugestões, faz reasseguramentos e educa o paciente. O estilo é mais conversacional, focado nos problemas. São utilizadas diferentes intervenções: psicoeducação, sugestão, clarificação, aconselhamento, técnicas de autocontrole e de resolução de problemas, treino de habilidades, além de técnicas cognitivas e comportamentais como a exposição gradual, os reforços, a correção de pensamentos e crenças disfuncionais, o estabelecimento de limites e o manejo ambiental. O estabelecimento de um bom vínculo e uma boa aliança de trabalho com o terapeuta, juntamente com a manutenção de uma transferência positiva, são elementos cruciais na terapia de apoio. A transferência raramente é interpretada, a não ser que ela implique resistência e dificuldades para o prosseguimento da terapia. Eventualmente, são aceitas manifestações transferenciais que envolvem algum grau de idealização e dependência, sem procurar modificá-las pela interpretação. Não é utilizada a livre associação. A terapia é focal, centrada nos problemas, no relato e na discussão das tarefas programadas para os intervalos das sessões, assim como no exame das eventuais dificuldades do paciente. Os objetivos são o fortalecimento das defesas (adaptativas), e não a sua remoção, e a regulação dos afetos, procurando provocar o mínimo de
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regressão. O foco é, portanto, no aqui e agora e nos acontecimentos da vida atual. A freqüência das sessões varia desde sessões mensais e quinzenais até sessões diárias. O tempo de duração do tratamento varia de dias a semanas, podendo, eventualmente, estender-se por muitos anos. É comum o eventual envolvimento de outros membros da família, particularmente no caso de pacientes gravemente comprometidos. Também é muito comum a associação de medicamentos, especialmente em portadores de transtornos psiquiátricos graves (psicoses, transtorno bipolar). Psicoterapias de apoio de longa duração não devem ser propostas para pacientes com boas condições de ego, capazes de se beneficiar com algumas das terapias dinâmicas de insight, mais efetivas, e para os quais uma terapia de apoio implicaria regressões desnecessárias.
Indicações da terapia de apoio de longo prazo • Déficits crônicos de ego e com o funcionamento comprometido • Teste de realidade comprometido (psicoses, transtorno bipolar, retardo mental) • Controle dos impulsos deficiente (transtornos de personalidade borderline, problemas cerebrais orgânicos, TDAH) • Relações interpessoais pobres • Dificuldades para experimentar e controlar os afetos (ansiedade, raiva) • Dificuldades para sublimar • Pouca capacidade para introspecção (retardo mental) • Pouca capacidade de verbalizar pensamentos e sentimentos • Problemas físicos crônicos e incapacitantes (Ursano; Silberman, 2003) Indicações das intervenções em crise ou psicoterapias breves de apoio • Pacientes psiquiatricamente saudáveis, bem adaptados, com bom suporte social e com boas relações interpessoais • Pacientes com predomínio de defesas mais maduras e flexíveis, com teste de realidade
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preservado e com boas expectativas em relação ao futuro • Pacientes capazes de utilizar os recursos de que dispõem • Pacientes momentaneamente atravessando situações de crise, trauma ou desastre natural • Pacientes que, em resposta à crise, funcionam abaixo de sua capacidade
Terapia interpessoal A terapia interpessoal (TIP) é uma psicoterapia de tempo limitado desenvolvida por Gerald Klerman e Myrna Weissmann, na década de 1970, para o tratamento da depressão. Esses autores tiveram sua atenção despertada para o fato de que a maioria das depressões ocorria em mulheres e que, além dos fatores de ordem biológica, deveriam interferir os de ordem interpessoal, que complicavam o curso e a recuperação. Suas origens situam-se no enfoque interpessoal e psicossocial de Adolf Meyer e Harry Stack Sullivan, que valorizavam a relação do paciente com o grupo social e com as pessoas mais próximas como determinantes dos problemas mentais, contrastando com o enfoque intrapsíquico e com a valorização de experiências do passado da psicanálise. Fundamenta-se, ainda, na teoria do apego, de John Bowlby (Klerman et al., 1984; Weissman et al., 1994; Weissman; Markovitz; Klerman, 2000; Blanco; Weissman, 2005).
Fundamentos teóricos A idéia subjacente à TIP é muito simples: os transtornos psiquiátricos, embora multideterminados em suas causas, sempre surgem em um contexto social ou interpessoal: mudanças em alguma relação interpessoal importante (divórcio, separação, início de um novo relacionamento), mudanças em papéis sociais (novo cargo, casamento, nascimento de um filho), perda de uma pessoa muito próxima por morte (luto), isolamento social. De fato, há evidências muito fortes de que as pessoas ficam deprimi-
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das quando passam por situações de luto complicado, situações de conflitos interpessoais ou mudanças de vida. Os sintomas podem ocorrer particularmente quando há mudanças de papéis, na ausência de apoio social.
Técnica O objetivo da TIP é obter alívio dos sintomas, abordando os problemas interpessoais que possam estar contribuindo para a origem ou manutenção destes. A TIP tenta intervir na influência dos sintomas no ajustamento social e nas relações interpessoais, focando os problemas atuais conscientes e pré-conscientes. Tipicamente, esses problemas envolvem conflitos com pessoas significativas do presente ou com familiares, frustrações, ansiedades ou desejos experimentados nas relações interpessoais. A ênfase é conseguir que o paciente faça mudanças e não apenas compreenda e aceite as suas atuais condições de vida. Embora a TIP reconheça a importância do inconsciente, ele não é abordado na terapia. A influência de experiências passadas, particularmente daquelas ocorridas na infância, é reconhecida, mas o enfoque é no aqui e agora, não sendo feitas tentativas de ligar as experiências atuais com as do passado. A depressão é vista como uma doença médica, com os fatores etiológicos sendo levados em conta, inclusive os de natureza biológica, e a ênfase é no tratamento dos sintomas e na melhoria das condições sociais (Blanco; Weissman, 2005). Muitas vezes, a terapia é realizada em associação com psicofármacos.
FOCO DA TERAPIA INTERPESSOAL • Perdas complicadas (luto) • Transições de papéis ou mudanças de vida (p. ex., casamento, formatura, aposentadoria, diagnóstico de uma doença médica incapacitante, perda de status) • Disputas por papéis ou conflitos interpessoais (conflitos conjugais) • Déficits interpessoais (isolamento, falta de apoio social)
Na avaliação do paciente, é feito um levantamento dos sintomas e é estabelecido o diagnóstico do transtorno. Na depressão, por exemplo, são identificados problemas interpessoais e sua possível relação com o quadro depressivo. A seguir, são explicados o enfoque interpessoal e os procedimentos da terapia (foco nos problemas interpessoais como forma de vencer a depressão). É feito o contrato psicoterápico envolvendo a estrutura e a duração do tratamento. Na fase final, são consolidados os ganhos, estimulada a independência e abordados os riscos de recaídas. Uma terapia de manutenção é proposta, se necessária (Blanco; Weissman, 2005; Markowitz, 2003). A TIP é uma terapia breve focal, de tempo limitado, de 12 a 20 sessões, sendo o paciente estimulado a identificar as emoções (raiva, frustração) sentidas em suas relações e a expressálas no contexto social. São também trabalhadas as dificuldades de comunicação (p. ex., entre o casal). São abordadas as dificuldades nas relações interpessoais atuais, e não as intrapsíquicas ou do passado. Embora o terapeuta dê atenção a pensamentos distorcidos, isso não é feito de uma forma sistemática, como na terapia cognitiva. O terapeuta é ativo e, às vezes, diretivo. Utiliza um conjunto de técnicas cognitivas, comportamentais, psicoeducacionais, de apoio e psicodinâmicas. Usa a clarificação, o roleplaying, estimula a expressão de emoções, aconselha, sugere e levanta alternativas para as interpretações do paciente sobre o que acontece nas interações sociais. O objetivo é mudar padrões de relações interpessoais e dar menor ênfase à mudança de cognições. Não são utilizadas interpretações transferenciais, e o objetivo maior é o alívio dos sintomas. As sessões são semanais, e o foco é no presente, nas dificuldades atuais que aparecem no contexto social e nas disfunções sociais decorrentes da depressão. Se o problema é um luto complicado, o terapeuta estimula o paciente a enfrentar o luto e a reassumir suas atividades. Se o problema são disputas de papéis (com o cônjuge ou com outras pessoas significativas), o terapeuta procura explorar a natureza do conflito e auxilia na busca de alternativas. Em ques-
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tões que envolvem transições de papéis, como início ou fim de carreira, promoção, aposentadoria, término de uma relação ou diagnóstico de uma doença grave, o paciente é auxiliado a enfrentar as mudanças e a perceber seus aspectos positivos e negativos. Quando os problemas são déficits em habilidades sociais, podem ser utilizadas técnicas comportamentais e de apoio (treino de assertividade, role-playing) ou sugestão de busca de recursos existentes na comunidade (Weissman; Markovitz, 1994).
Evidências de eficácia e indicações A eficácia da TIP foi bem estabelecida no tratamento da depressão maior (Di Mascio et al., 1979; Weissman et al., 1979). Um estudo posterior verificou que a TIP era tão efetiva quanto medicamentos em casos de depressão leve, mas não de depressão grave (Klein; Ross, 1993). Também foi observado um efeito modesto na prevenção de recaídas, menor do que o da imipramina (Frank et al., 1990). A terapia interpessoal está sendo testada em adolescentes e pacientes geriátricos com depressão, em HIV-positivos com depressão, na distimia e como coadjuvante no tratamento do transtorno bipolar, sendo, neste caso, chamada de terapia interpessoal e de ritmo social. Adaptações da TIP estão sendo feitas, ainda, para tratamento de pacientes com ansiedade social, estresse pós-traumático, bulimia e fobia social, mas seu papel nesses transtornos não está bem estabelecido (Markowitz, 2003).
Indicações da terapia interpessoal Evidências consistentes • Depressão maior • Profilaxia de depressão maior recorrente • Depressão em pacientes geriátricos e adolescentes • Depressão em pacientes HIV-positivos • Terapia conjunta (de casal) em mulheres depressivas • Depressão pré e pós-parto (Markowitz, 2003)
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Evidências incompletas • Como coadjuvante no tratamento do transtorno bipolar • Bulimia • Fobia social, pânico e estresse pós-traumático • Distimia (Markowitz, 2003)
É necessário que os pacientes tenham uma boa capacidade de introspecção, algum grau de sofisticação psicológica e motivação para examinar padrões de relacionamento, bem como que consigam estabelecer um bom vínculo com o terapeuta. A TIP não é recomendada em pacientes com depressão psicótica ou quando não são identificados padrões disfuncionais de relações interpessoais.
Terapia comportamental Fundamentos teóricos A terapia comportamental (TC) baseia-se nas teorias e nos princípios da aprendizagem para explicar o surgimento, a manutenção e a eliminação dos sintomas. Dentre esses princípios, destacam-se o condicionamento clássico (Pavlov), o condicionamento operante (Skinner), a aprendizagem social (Bandura) e a habituação. De acordo com o condicionamento clássico, estímulos neutros (uma sineta) repetitivamente pareados com um estímulo incondicionado (comida) acabam provocando a mesma resposta obtida pelo estímulo incondicionado: a sineta passa a produzir salivação, tornandose um estímulo condicionado, e a salivação, ao toque da sineta, uma resposta condicionada. Acredita-se que esse fenômeno possa explicar o surgimento de sintomas como as reações de medo a estímulos neutros nas fobias específicas, a agorafobia em pacientes com pânico, particularmente, as revivescências, os sintomas fóbicos e sua generalização no estresse pós-traumático, a “fissura” em drogaditos, entre outros. No condicionamento operante, os efeitos de um comportamento podem determinar o aumento ou a diminuição de sua freqüência.
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Como exemplo, a esquiva fóbica alivia sintomas de ansiedade, e acredita-se que, por esse motivo, seja adotada sistematicamente. Eventualmente, os sintomas de ansiedade podem ter seu início por um condicionamento clássico (fobias, estresse pós-traumático), sendo posteriormente mantidos por um condicionamento operante (esquiva fóbica). Essa é a teoria dos dois estágios, dos irmãos Mowrer, proposta como uma teoria mais geral para a ansiedade. Na aprendizagem social, o comportamento pode ser adquirido pela simples observação de outros indivíduos (uso de drogas, perder certos medos). A habituação é um fenômeno natural que ocorre em praticamente todos os seres vivos (insetos, moluscos, animais, homem) em razão do qual as reações de ansiedade ou desconforto diminuem com o passar do tempo se o indivíduo permanece em contato com o estímulo (não nocivo) que as provoca. A neurofisiologia da habituação foi bem estabelecida por Kandel em seus estudos com o molusco Aplysia califórnica. A exposição é a principal estratégia psicoterápica utilizada pela terapia comportamental e a sua principal contribuição para o tratamento dos transtornos mentais. O fenômeno da habituação, bem como a extinção, constituem a base teórica e empírica para explicar o desaparecimento dos sintomas. Os primeiros comportamentalistas eram partidários do chamado behaviorismo radical. Watson, Skinner e Wolpe foram alguns dos seus representantes. A eles interessava apenas o comportamento observável, incluindo nesse conceito a atividade muscular voluntária, a atividade verbal e as alterações fisiológicas. Mais recentemente, a escola comportamental passou a se interessar pelos processos cognitivos, aceitando que eles possam influenciar o comportamento. Bandura foi um autor importante nessa transição, ao propor que crenças de autoeficácia eram cruciais para o indivíduo iniciar ou não um comportamento. A tendência atual é a de integrar a terapia comportamental com a cognitiva, e o termo “terapia cognitivocomportamental” vem sendo cada vez mais empregado para designar uma modalidade de te-
rapia que utiliza esses dois tipos de abordagens. Por razões didáticas, vamos apresentar separadamente os dois enfoques.
Técnica A terapia comportamental preocupa-se inicialmente em realizar uma avaliação detalhada dos problemas do paciente: quais os sintomas, as condições que determinam o seu aparecimento, seus antecedentes e suas conseqüências, bem como eventuais desencadeantes. São avaliadas, ainda, as situações nas quais se manifestam os fatores que auxiliam a mantê-los (atitudes reforçadoras do ambiente familiar), as cognições (pensamentos automáticos) que os acompanham e os mecanismos desenvolvidos pelo paciente para diminuir a ansiedade (p. ex., esquiva fóbica e realização de rituais). É a chamada análise comportamental. A partir da identificação dos sintomas, é proposto o tratamento, que é entendido como uma nova aprendizagem. A terapia comportamental utiliza uma variedade de técnicas: •
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Exposição: também chamada de prática programada, pode ser in vivo ou na imaginação. Pode ser gradual ou instantânea (inundação), assistida pelo terapeuta ou em grupo. Tem sido utilizada a exposição virtual quando a exposição in vivo é difícil ou impossível Prevenção de respostas: abster-se de realizar rituais (verificações, lavação das mãos) Modelação: demonstração de um comportamento desejável pelo terapeuta Reforço positivo: tornar um evento agradável contingente a um comportamento desejável (dar atenção, elogiar, premiar, etc.) Reforço negativo: remoção de algo desagradável como forma de estimular o comportamento desejável (p. ex., remoção da sonda nasogástrica em anoréxicas ou imobilização em pacientes agitados)
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Extinção: a remoção de reforços positivos pode levar ao enfraquecimento e desaparecimento de um comportamento Terapia aversiva: pareamento de um estímulo aversivo com um comportamento indesejável (dissulfiram e álcool) Relaxamento muscular e treino da respiração Biofeedback Reversão de hábitos Treino de habilidades sociais
A TC exige do paciente alta motivação para aderir ao tratamento, boa capacidade de tolerar o aumento da ansiedade e o desconforto inerentes ao fato de se expor a situações provocadoras de ansiedade e boa aliança de trabalho para levar adiante as tarefas estabelecidas em comum acordo com o terapeuta.
Evidências de eficácia e indicações A eficácia da terapia comportamental está bem estabelecida no tratamento de: • • • • • • •
Fobias específicas Agorafobia com ou sem pânico Ansiedade ou fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (especialmente os rituais) Transtornos alimentares e compulsão alimentar periódica Disfunções sexuais: em especial ejaculação precoce e vaginismo Dependência de drogas (alcoolismo, tabagismo e demais drogas de abuso) (Berkowitz, 2003)
A terapia comportamental é utilizada como coadjuvante no tratamento de: • Depressão maior, particularmente na fase inicial de pacientes gravemente deprimidos • Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
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• Estresse pós-traumático • Transtornos de impulsos (tricotilomania, comprar compulsivo, jogo patológico) • Déficits em habilidades sociais (transtornos da personalidade, esquizofrenia, deficiência mental, autismo) • Deficiências de controle esfincteriano • Obesidade, hipertensão, insônia, asma, dor crônica, cefaléia, câncer, insônia primária, etc. Contra-indicações da terapia comportamental • Níveis de ansiedade muito elevados ou incapacidade de tolerar aumento dos níveis de ansiedade (transtornos da personalidade bordeline, histriônica) • Problemas caracterológicos graves, incapacidade de estabelecer um vínculo com o terapeuta (personalidade esquizóide ou esquizotípica) • Incapacidade de estabelecer um relacionamento honesto com o terapeuta (personalidade anti-social) • Ausência de motivação
Terapia cognitiva A terapia cognitiva foi proposta inicialmente por Aaron T. Beck, no início da década de 1960, para tratamento da depressão. Beck teve sua atenção despertada pela visão negativa que os pacientes deprimidos tinham de si mesmos, do mundo à sua volta e do seu futuro (tríade de Beck). Ele sugeriu que essa visão negativa era responsável pelos sintomas depressivos e propôs o uso de estratégias para corrigir tais distorções que se revelaram efetivas no tratamento dos quadros depressivos. Posteriormente, a terapia cognitiva foi estendida, com as devidas adaptações, para o tratamento de transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, transtornos da personalidade, dependência química, entre outros. Seu foco de atenção é a atividade mental consciente ou pré-consciente (pensamentos automáticos, crenças subjacentes e suas
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conseqüências: emoções, comportamentos ou reações físicas).
Teoria A terapia cognitiva tem fortes ligações com várias escolas filosóficas, como o estoicismo grego, o racionalismo, o empirismo e a fenomenologia, e com as escolas orientais de pensamento, como o budismo e o taoísmo. Sua premissa básica é a de que a maneira como as pessoas interpretam suas experiências determina como elas se sentem e se comportam. A afirmativa do filósofo estóico Epictetus (60-117 d.C.), de que “os homens se perturbam não pelas coisas, mas pela visão que têm delas”, expressa a idéia central do modelo cognitivo. Fundamenta-se nas teorias do processamento patológico das informações. De acordo com o modelo, existem erros (de lógica) no processamento da informação sob a forma de pensamentos disfuncionais e distorções cognitivas típicas: na depressão, nos transtornos de ansiedade, nos transtornos de personalidade, nos transtornos alimentares, entre outros. Na depressão, há uma visão negativa de si mesmo, da realidade à sua volta e do seu futuro (tríade de Beck); na mania, uma visão exageradamente otimista de si mesmo, da realidade e do futuro; no pânico e nas fobias, antecipações e interpretações catastróficas; no transtorno obsessivo-compulsivo, avaliação irreal do risco e da responsabilidade. Há ainda esquemas disfuncionais nos transtornos de personalidade, nas relações conjugais e familiares. Essas distorções cognitivas, associadas a erros de lógica, como avaliações e interpretações distorcidas, provocam alterações no humor, reações físicas e comportamento desadaptativo, que acabam criando e perpetuando um círculo vicioso. O modelo não sugere que a patologia cognitiva seja a única causa de síndromes específicas, assumindo que, na maioria das vezes, fatores como predisposição genética, alterações bioquímicas ou conflitos interpessoais estão envolvidos e que a patologia cognitiva contribui para agravar ou perpetuar um determinado transtorno. Por exemplo, no transtorno do
pânico, um transtorno para o qual concorrem fatores biológicos, as interpretações distorcidas ou erradas dos sintomas físicos contribuem para o agravamento do quadro e podem até desencadear novos ataques (Wright; Beck; Thase, 2003). Dentre as distorções cognitivas, destacam-se a inferência arbitrária (concluir o contrário do que apontam as evidências ou sem o necessário suporte de evidências), a abstração seletiva ou filtro mental (concluir baseando-se apenas em uma pequena parte dos dados), a magnificação e a minimização (avaliar distorcidamente a importância relativa dos eventos, de um atributo pessoal ou de uma possibilidade futura), a personalização (relacionar eventos externos à própria pessoa quando não há base suficiente para tanto), o pensamento dicotômico ou absolutista (classificar as pessoas ou a si mesmo em categorias rígidas e estanques: bom ou mau, tudo ou nada, preto ou branco) e o pensamento catastrófico (prever o pior desfecho possível, ignorando as alternativas). Dentre os autores responsáveis pelo seu desenvolvimento destacam-se Beck, Ellis, Mahoney, Lazarus, Freeman, entre outros.
Técnica A terapia cognitiva geralmente é breve, com duração entre 10 e 20 sessões. Em algumas situações, como no tratamento de transtornos de personalidade, pode ser estendida por mais tempo. A terapia é uma descoberta guiada por um trabalho colaborativo entre paciente e terapeuta (empiricismo colaborativo). A função do terapeuta é auxiliar o paciente a usar seus próprios recursos para identificar erros de lógica, pensamentos e crenças distorcidos e posteriormente corrigi-los por meio do exame das evidências e da geração de pensamentos alternativos. No início da terapia, o paciente é treinado para identificar e registrar seus pensamentos automáticos e suas crenças subjacentes para, em um segundo momento, utilizar diversas intervenções destinadas a corrigi-los mediante o exame de evidências feito por técnicas como o
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questionamento socrático, a “descatrastrofização”, o exame das vantagens e desvantagens, a reatribuição ou ressignificação, a geração de pensamentos alternativos, entre outras. A terapia cognitiva também utiliza técnicas tipicamente comportamentais, como exposição, prevenção de rituais, modelação, role-playing, treino de assertividade, técnicas de relaxamento muscular e controle respiratório, planilhas de atividades e ensaio de comportamentos. Por esse motivo, a tendência atual é denominá-la terapia cognitivo-comportamental (TCC). As sessões da terapia cognitiva são estruturadas e seguem quase invariavelmente uma mesma seqüência: revisão do humor ou dos sintomas no início da sessão, ponte para a sessão anterior, agenda, discussão dos tópicos da agenda, revisão dos temas para casa, pequenas sumarizações sobre cada tópico da agenda, nas quais o terapeuta sublinha os aspectos mais importantes, pequenos resumos da sessão quando um tópico se estende, tarefas para casa e, no final, avaliação da sessão por parte do paciente. São comuns o uso de registros de pensamentos disfuncionais e a avaliação constante do curso da terapia mediante a aplicação de escalas ou folhas de automonitoramento. A TCC utiliza ainda a psicoeducação, com explanações sobre os mecanismos que perpetuam a doença, e estimula a leitura e a busca do conhecimento sobre o transtorno do qual o paciente é portador. Comenta-se que o terapeuta cognitivo substituiu o divã do psicanalista pelo quadro negro do professor. É comum, na sessão, o uso de caneta e papel, desenhos, figuras e esquemas como forma de ilustrar o modelo cognitivo e a inter-relação entre os diferentes elementos cognitivos e comportamentais: situação ativadora, pensamentos disfuncionais e conseqüências (humor, comportamento, reações físicas – modelo ABC). É indispensável uma boa relação terapêutica, na qual o terapeuta seja ativo e o paciente seja um colaborador. Mais do que formular explicações, o terapeuta permanentemente estimula o paciente a questionar-se pelas evidências nas quais apóia seus pensamentos e crenças distorcidas, auxiliando-o a mudar sua forma de pensar. As reações transferenciais não são o foco
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da terapia. São abordadas apenas para identificar esquemas disfuncionais e é comum que ocorram quando a terapia se estende por mais tempo, como no tratamento dos transtornos de personalidade. A experiência clínica sugere que pacientes que não tenham problemas caracterológicos graves (personalidade anti-social ou borderline), que, no passado, tenham tido vínculos afetivos fortes e de confiança com pessoas significativas, que são curiosos e inquisitivos sobre si mesmos, com uma boa capacidade de introspecção (boa capacidade de identificar pensamentos disfuncionais e comunicá-los), com disfunções cognitivas claramente identificadas, são os pacientes ideais para a terapia cognitiva. Também é de grande ajuda ter uma inteligência média ou acima da média. Em pacientes que não apresentam essas características, a terapia cognitiva pode ser flexibilizada, adaptando-se ao nível social e cultural e à linguagem do paciente.
Evidências de eficácia e indicações A eficácia da terapia cognitiva está sendo testada no tratamento de vários transtornos, geralmente em conjunto com outras estratégias de tratamento, e está bem estabelecida nos seguintes transtornos: • • • •
Depressão unipolar de intensidade leve ou moderada, não-psicótica Transtornos de ansiedade (associados à terapia comportamental e a drogas) Transtornos alimentares Transtornos somatoformes (hipocondria, transtorno dismórfico corporal)
Indicações da terapia cognitiva como tratamento coadjuvante • Abuso de substâncias e de álcool • Transtornos de personalidade • Transtornos psicóticos (esquizofrenia, transtorno delirante) • Transtorno bipolar
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• Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade • Dor crônica A terapia cognitiva, em princípio, é contra-indicada para pacientes com: • Doença mental orgânica, que implique comprometimento cognitivo (demência) • Retardo mental • Pouca capacidade para trabalhar introspectivamente (identificar pensamentos, emoções, crenças, e expressá-los em palavras) • Psicose aguda • Patologia grave do caráter borderline ou anti-social • Ausência de motivação
Terapia familiar e de casal Fundamentos teóricos A terapia familiar originou-se da insatisfação de muitos clínicos com a evolução muito lenta de pacientes quando tratados individualmente ou frustrados com o fato de que, muitas vezes, tais progressos eram neutralizados por outros membros da família. A partir dessas constatações, passaram a considerar não apenas o indivíduo, mas a família, como o foco para compreender o surgimento e a manutenção da psicopatologia. Nesse novo marco conceitual, a atenção é voltada para o contexto familiar no qual um problema individual ocorre, para as conseqüências desse problema sobre os demais indivíduos, e para a maneira pela qual cada membro influencia os demais e é por eles influenciado. Os problemas psicopatológicos individuais devem ser entendidos no contexto familiar, que pode reforçá-los, criando verdadeiros círculos viciosos, ou pelo fato de o referido contexto ter um papel importante na sua solução. O terapeuta de família dá atenção à estrutura familiar (como ela se constitui, se organiza e se mantém) e aos seus processos (como ela se adapta e evolui ao longo do tempo) simultaneamente. É um sistema vivo em evolução, orga-
nizado de forma complexa e durável, cujo todo é mais do que a simples soma de suas partes. A terapia de família tem seus fundamentos na teoria geral dos sistemas, do biólogo alemão Bertallanffy, na teoria da comunicação, dos pequenos grupos, na teoria psicodinâmica (relações de objeto) e na teoria cognitivo-comportamental, entre outras. Bowen introduziu conceitos da teoria dos sistemas em seu trabalho com famílias. Por sistema compreende-se um conjunto de elementos, direta ou indiretamente relacionados, que funcionam como uma unidade em um determinado ambiente. Dentro desse enfoque, uma família pode ser considerada um sistema parcialmente aberto que interage com seus ambientes biológico e sociocultural (Bloch; Harari, 2005). Diversos enfoques teóricos embasam a terapia de família. Ackerman foi quem cunhou o termo terapia familiar, na década de 1950, e introduziu a idéia de trabalhar com a família nuclear, utilizando métodos psicodinâmicos. O enfoque desse autor era predominantemente psicodinâmico, com ênfase nos mecanismos de defesa grupais (projeção, identificação projetiva, dissociação) e nos conceitos da teoria das relações de objeto. O objetivo era a obtenção de insight, ou a abordagem dos conflitos transgeneracionais (Bowen): diferenciação, triangulação, rupturas; ou experiencial (Satir, Whitaker), com a proposição de envolver duas ou mais gerações na terapia. Ao longo do tempo, diversos outros enfoques foram sendo propostos: estrutural/sistêmico (Minuchin), a partir do estudo de jovens delinqüentes provenientes de famílias hierarquicamente desorganizadas e com problemas de limites generacionais entre os vários subsistemas; estratégico (Haley, Ackerman), para os problemas decorrentes de arranjos hierárquicos e papéis, bem como as reações em suas mudanças; comportamental (Patterson, Margolin), para problemas que podem ser mantidos ou estimulados pelas atitudes da família, em padrões de relações simétricas ou complementares e nas disfunções de comunicação (Bateson); psicoeducacional (Anderson, Goldstein), informativo, envolvendo o manejo de doenças crônicas, redução do estresse e manejo de crises. Mais recentemente,
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tem sido, ainda, proposta a terapia familiar com enfoque cognitivo-comportamental (Bloch; Harari, 2005). As sessões são semanais, com todos ou com parte dos membros presentes, podendo, posteriormente, passarem a ser quinzenais ou até mensais (subsistema). Têm por objetivos gerais melhorar a comunicação entre os membros da família, desenvolver a autonomia e a individualização dos diferentes indivíduos, descentralizar e tornar mais flexíveis os padrões de liderança e de tomada de decisões, reduzir os conflitos interpessoais e os sintomas, além de melhorar o desempenho individual. Da mesma forma que a terapia familiar, a terapia de casal considera que existem possibilidades e vantagens de se resolver os conflitos que surgem na vida de um casal na abordagem conjunta de forma mais rápida do que na abordagem individual. Baseia-se na teoria psicodinâmica (relações de objeto), na teoria da comunicação e na teoria dos contratos conjugais. Indicações da terapia familiar • Quando é solicitada terapia de casal ou familiar • Doença física ou mental grave em adultos, gerando um alto grau de disfunção familiar (esquizofrenia, transtorno bipolar, TOC, transtorno do pânico com agorafobia, dependência a drogas ou ao álcool, transtornos alimentares, etc.) • O problema atual envolve dois ou mais membros da família • A família enfrenta uma crise de transição que pode levá-la à ruptura (mudanças de papéis) • Uma criança ou adolescente é o problema presente (autismo, TDAH, abuso de drogas, transtorno alimentar, obesidade, transtornos de impulsos, depressão) • Ruptura da harmonia familiar em razão de conflitos interpessoais (Fields; Morrison; Beels, 2003) Indicações da terapia de casal • Insatisfação sexual ou um problema sexual presente (disfunção erétil, ejaculação preco-
ce, vaginismo, dispareunia, disfunção orgástica feminina, perda do interesse sexual) • Dificuldades na intimidade, envolvendo comunicação de afetos e sentimentos, companheirismo, planejamento da vida em comum, troca de papéis Contra-indicações da terapia familiar e de casal • A família nega que estejam ocorrendo problemas familiares • Um dos membros da família é muito paranóide, psicótico, agressivo ou agitado • Em situações nas quais membros importantes da família não poderão estar presentes (doença física ou mental, falta de motivação, etc.) • Tendência irreversível à ruptura familiar (divórcio, separação) • Crenças religiosas ou culturais muito fortes impedem intervenções externas na família • A intervenção familiar não teria qualquer efeito no atual problema • O equilíbrio familiar é tão precário que a terapia familiar pode provocar a descompensação de um ou mais membros (confrontar um adulto que abusou sexualmente de uma criança com sua vítima) • Os problemas conjugais são egossintônicos • Quando a individuação de um ou mais membros ficaria comprometida caso a terapia fosse levada adiante, ou exige tratamento separado • Existem problemas individuais que necessitam, previamente, de outros tratamentos (desintoxicação) • Quando a terapia familiar é usada para encobrir responsabilidades individuais • Em situações nas quais um ou ambos os cônjuges não podem ser honestos, mentem, têm segredos (infidelidade, homossexualidade, desonestidade nos negócios) que, se revelados, determinariam imediata ruptura da família • Quando um dos cônjuges tem transtorno grave de caráter, especialmente em caso de conduta anti-social ou desvio sexual (Fields; Morrison; Beels, 2003)
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Psicoterapia de grupo As psicoterapias de grupo surgiram a partir da necessidade de se estender a um número maior de pessoas as possibilidades de atendimento psicoterápico. Os primeiros grupos de que se têm notícias foram os organizados por Pratt, por volta de 1922, em que ele reunia de 20 a 30 pacientes portadores de turberculose para os quais fazia palestras uma ou duas vezes por semana. Entre outros, Addler, Bion, Foulkes e Moreno se destacaram no estudo dos grupos. Mas foi particularmente durante a Segunda Grande Guerra, quando os problemas psiquiátricos eram avassaladores e as equipes hospitalares eram limitadas, que o tratamento em grupo teve um grande desenvolvimento. Além das vantagens de uma relação custo/benefício mais favorável, a terapia em grupo faz uso de ingredientes terapêuticos próprios, que inexistem na terapia individual, os chamados fatores grupais (Vinogradov; Cox; Yalom, 2003).
Fatores terapêuticos na terapia de grupo Yalom propôs um conjunto de 11 fatores, que seriam os fatores terapêuticos na terapia de grupo (Vinogradov; Cox; Yalom, 2003). •
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Instilação da esperança. Ter esperança de melhorar é crucial para qualquer terapia. Perceber a melhora de outras pessoas que têm os mesmos problemas faz com que os pacientes acreditem que também são capazes de vencer suas dificuldades. A universalidade do problema. Perceber outras pessoas com o mesmo problema diminui o isolamento, a vergonha e o estigma associados aos sintomas de muitos transtornos mentais. Compartilhamento de informações. Ocorre sempre que o terapeuta dá informações, ou quando há troca de informações entre os membros, em grupos de
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problemas específicos (obesidade, trauma, tabagistas, drogaditos, pacientes com problemas médicos em comum). Altruísmo. O grupo estimula a possibilidade de ajudar os outros, um desejo inerente ao ser humano. Socialização. Desenvolvimento de habilidades sociais em decorrência do próprio convívio em grupo (contato visual, apertar as mãos, ouvir os outros). Comportamento imitativo. Pela simples observação do comportamento saudável das outras pessoas. Catarse. Possibilidade de obtenção de alívio pela ventilação de emoções. Está ligada à universalidade e à coesão. Recapitulação corretiva. Possibilidade de reviver e recapitular no grupo padrões de comportamento semelhantes aos que apresenta em seu grupo familiar primário, ao interagir com os demais membros do grupo, havendo a oportunidade de corrigi-los (submissão, competição, dependência). Fatores existenciais. A abordagem dos grandes temas ou problemas existenciais (doença, morte, luto, isolamento) auxilia as pessoas a lidar com essas questões. Coesão grupal. O sentido de pertencer a um grupo e ter afinidade com seus membros facilita a aceitação dos demais e dos aspectos inaceitáveis de si próprio, além de possibilitar o estabelecimento de relacionamentos mais profundos com os outros. Aprendizagem interpessoal. Em grupos de longa duração, o ambiente grupal permite o surgimento da psicopatologia individual, que, na interação com os demais, pode ser identificada e corrigida.
Técnica Os grupos podem distinguir-se quanto ao setting: podem ser de pacientes internos ou externos a uma clínica; podem, também, ter uma
Psicoterapias
duração limitada ou serem abertos e permanentes. Distinguem-se quanto aos objetivos, que podem ser ambiciosos, como a modificação de aspectos do caráter, ou mais limitados, como o treino de habilidades sociais, a manutenção do funcionamento psicossocial ou a informação sobre o uso de medicamentos (grupo de bipolares). Podem ser especializados em doenças médicas (diabéticos, colostomizados, paraplégicos, vigilantes do peso, drogaditos, alcoólicos anônimos) ou, ainda, ter um objetivo de curto prazo, como parar de fumar. Os grupos variam também quanto à orientação teórica. Na orientação psicodinâmica, o objetivo é melhorar o funcionamento do ego dos pacientes, sendo que o terapeuta focaliza suas intervenções na análise dos fenômenos transferenciais e na interpretação das defesas e da resistência, que podem ser grupais. Já os grupos de orientação cognitivo-comportamental se voltam para o tratamento de problemas ou transtornos definidos: fobia social, transtorno do pânico, dor, transtorno obsessivo-compulsivo, fobias específicas, entre outros. A técnica utilizada nos grupos é muito variada e depende do setting, dos objetivos, da duração, da forma como é feito o agrupamento, de o grupo ser aberto ou fechado e da orientação teórica que é seguida. Os grupos de orientação psicanalítica podem seguir distintos enfoques: psicanálise no grupo, na qual o psicanalista trabalha de forma muito semelhante à da psicanálise individual; psicanálise do grupo, na qual o grupo é visto como um todo e são trabalhados os chamados supostos básicos de Bion (dependência, luta, fuga e acasalamento); psicanálise por meio do grupo, que enfoca as comunicações inconscientes ou conscientes, verbais ou não-verbais dos participantes; ou, eventualmente, ter um enfoque mais eclético. Como regra, o terapeuta utiliza-se de interpretações destinadas a assinalar diferentes fenômenos grupais: mecanismos de defesa individuais ou grupais (identificações, projeções, dissociações, racionalizações, fantasias inconscientes, manifestações transferenciais) e a forma como são manejados impulsos amorosos ou agressi-
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vos, com a finalidade de obtenção do insight sobre os aspectos inconscientes como fator de mudança. Ele procura também auxiliar os participantes a compreender suas interações no grupo, como repetições de padrões primitivos de relacionamento familiar, e a mudar tais padrões. Grupos com enfoque cognitivo-comportamental têm objetivos claros e são estruturados à semelhança das sessões da terapia individual, voltados para o tratamento de determinados problemas ou sintomas ou para o manejo de determinadas situações médicas. Em tais grupos costuma haver a verificação inicial do humor ou dos sintomas, a revisão das tarefas de casa, o uso da psicoeducação, de exercícios, de tarefas para casa e do estímulo ao registro e ao automonitoramento, além da aprendizagem social por meio da troca de experiências e de depoimentos. As sessões podem ser semanais, quinzenais ou até mensais. No quadro a seguir, há um sumário das indicações das terapias de grupo. Os grupos de auto-ajuda têm por objetivo prestar ajuda psicológica a pacientes ou aos familiares de pacientes que têm um problema ou situação em comum e oferecer apoio mútuo para superar sentimentos de angústia, depressão e desadaptações provocadas pela doença. O objetivo é a difusão de informações sobre cuidados gerais e alternativas para lidar com limitações ou complicações decorrentes da doença ou situação, divulgando os recursos existentes na comunidade. Utilizam psicoeducação, técnicas comportamentais, cognitivas, aconselhamento, sugestão, catarse, depoimento de outros pacientes ou familiares e, sobretudo, os chamados fatores grupais. Os candidatos à terapia de grupo devem ter um bom nível de motivação para participar e envolver-se emocionalmente, capacidade de se revelar (ter uma história anterior de serem capazes de se envolver em grupos de forma positiva), capacidade de se solidarizar e empatizar com os problemas de outras pessoas e capacidade de se comprometer em comparecer regularmente às sessões.
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Indicações das psicoterapias de grupo Psicoterapias de grupo de orientação dinâmica • Padrões de relacionamento interpessoal considerados desadaptativos • Aspectos do caráter desadaptativos Psicoterapias cognitivo-comportamentais • • • • • • • • •
Ansiedade ou fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo Ansiedade generalizada Insônia Transtorno do pânico, como terapia complementar Fobias específicas Estresse pós-traumático Dor crônica Síndrome do intestino irritável
Grupos de auto-ajuda • Pacientes agudos internados em hospitais psiquiátricos: na preparação da alta, no uso de medicações psiquiátricas (manejo dos efeitos colaterais, doses), no acompanhamento de egressos • Em situações de crise ou estresse agudo (vítimas de desastres naturais) ou em eventos vitais (luto, divórcio, aposentadoria, etc.) • Manejo de condições médicas: diabete, obesidade, hipertensão, tabagismo, transplante, preparação para cirurgia cardíaca, pósinfarto, colostomia, mastectomia, próteses, uso de aparelhos médicos de reabilitação ou outras amputações, transtornos alimentares, etc. • Condições psiquiátricas: controle do peso e reeducação alimentar nos transtornos alimentares, auxílio para cessar o tabagismo, prevenção de recaídas em drogaditos, etc. Contra-indicações da terapia de grupo • Incompatibilidades com as normas do grupo • Pacientes que não toleram o setting grupal (fóbicos sociais) • Incompatibilidade grave com um ou mais membros do grupo
• Tendência a assumir um papel desviante dos demais membros do grupo • Ausência de controle de impulsos agressivos, fortes tendências destrutivas e de expressar na conduta suas ansiedades (transtorno borderline, histriônico, anti-social) • Ansiedade, depressão ou sintomas psicóticos graves (bipolar em fase aguda, esquizofrênicos delirantes, ou com alucinações) • Dificuldades sérias de empatizar ou de se expor (transtorno da personalidade esquizotípica, narcísica ou paranóide) • Incapacidade de estabelecer uma relação honesta, de laços afetivos e de lealdade para com o grupo (personalidade anti-social)
Considerações finais Contestadas quanto à sua efetividade, em meados do século passado, as psicoterapias vêm adquirindo credibilidade junto aos profissionais, aos pacientes e à comunidade em geral. Na atualidade, fazem parte do planejamento terapêutico de praticamente todos os transtornos mentais, seja como tratamento de primeira escolha ou como coadjuvantes de tratamentos biológicos. Embora as controvérsias e disputas sejam ainda comuns, um panorama mais claro vem gradualmente se delineando, com alguns modelos consolidando-se em razão de sua efetividade comprovada em pesquisas, da manutenção dos seus resultados a longo prazo, de uma relação custo/benefício mais favorável, da satisfação dos seus clientes e da aceitação pela comunidade. Em um contexto no qual modelos tradicionais deixaram de ser hegemônicos e novas abordagens de menor custo e igualmente efetivas se tornaram disponíveis, cabe aos profissionais da saúde mental conhecê-los, habilitarem-se a utilizá-los e saberem indicar a melhor abordagem para cada paciente.
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Como atuam as 2 psicoterapias: os agentes de mudança e as principais estratégias e intervenções psicoterápicas Aristides Volpato Cordioli Larriany Giglio
Os autores revisam, neste capítulo, as estratégias e intervenções psicoterápicas utilizadas pelos diferentes métodos de psicoterapia: cognitivas (insight), comportamentais (aprendizagem), afetivas, ambientais ou sociais. Destacam, ainda, a importância dos chamados fatores comuns ou não-específicos, inerentes à relação terapêutica, e mencionam as principais técnicas utilizadas pelas diferentes abordagens psicoterápicas. Destacam, também, as principais questões em aberto, as perspectivas futuras e, em particular, as possibilidades de integração com as neurociências. As psicoterapias são métodos de tratamento realizados por profissionais treinados com o objetivo de reduzir ou remover um problema, uma queixa ou um transtorno de um paciente ou cliente, utilizando, para tal fim, meios psicológicos. São realizadas em um contexto primariamente interpessoal, a relação terapêutica, e utilizam a comunicação verbal como principal recurso. Caracterizam-se, ainda, por serem uma atividade eminentemente colaborativa entre paciente e terapeuta.
As psicoterapias constituem-se em importante recurso para o tratamento dos transtornos mentais e dos problemas de natureza emocional, sendo, em algumas situações, o método mais efetivo de que se dispõe e um importante coadjuvante de outros métodos de tratamento, como os psicofármacos. Questionadas quanto à sua eficácia no passado, na atualidade é amplamente aceito que as psicoterapias são efetivas. Walpold (2001) refere que as várias metanálises sobre os resultados das terapias encon-
Psicoterapias
traram um tamanho de efeito para esses tratamentos que variou entre 0,75 e 0,85 (para a comparação dos grupos tratados e não-tratados), estimando que uma média razoável seria o valor de 0,80. As pesquisas dos resultados da psicoterapia chegaram às seguintes conclusões gerais: •
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A psicoterapia é mais efetiva e rápida do que as mudanças naturais dos pacientes sem tratamento; Os pacientes tratados com psicoterapia alcançam melhores resultados se comparados com os que permanecem em lista de espera para serem tratados (lista placebo); Na maioria dos transtornos, a psicoterapia costuma manter seus resultados por mais tempo Em termos gerais, não foi possível determinar a superioridade de um enfoque terapêutico em relação ao outro (Lambert, 1986; Luborksky; Singer, 1975).
Uma vez ultrapassada a questão da eficácia das psicoterapias, especula-se como e por que os pacientes fazem mudanças no curso desses tratamentos, o alcance de tais mudanças e qual a verdadeira natureza da influência psicoterápica. Os mecanismos propostos são inúmeros e, conseqüentemente, as controvérsias são notáveis. Prever qual o paciente irá aproveitar em determinada terapia, e com que terapeuta, em muitas situações, ainda é um exercício de futurologia no qual os prognósticos, mesmo dos terapeutas mais experientes, muitas vezes falham. Embora uma grande polêmica tenha marcado a segunda metade do século XX, a controvérsia dos fatores específicos (as técnicas) versus os fatores não específicos (a pessoa do terapeuta, o contexto, o tipo de relação estabelecida, as condições do paciente), como sendo os ingredientes cruciais para a mudança psíquica, na atualidade, existe um relativo consenso de que ambos os grupos de fatores têm um importante peso nos resultados. Acredita-se ainda que, para algumas psicoterapias, eventualmente, um tipo de intervenção específica seja
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crucial para a eliminação dos sintomas e a obtenção dos resultados desejados. Um exemplo é a exposição in vivo para eliminar sintomas fóbicos, ou a técnica de exposição e prevenção de rituais para tratar de sintomas obsessivocompulsivos. Em compensação, para outros transtornos (da personalidade) ou condições patológicas mais graves (psicóticos, transtorno da personalidade borderline), eventualmente, fatores não-específicos, também chamados de fatores comuns a todas as psicoterapias, parecem ser os mais importantes, como o apoio inerente a uma relação terapêutica de boa qualidade, a capacidade de o terapeuta ser continente de emoções perturbadoras ou de ser regulador do comportamento, possibilitando a reconstrução de um self fragmentado e de identificações com aspectos sadios de sua pessoa. No presente capítulo, os autores farão uma revisão das explanações propostas e dos mecanismos sugeridos para as mudanças observadas nos tratamentos psicoterápicos, bem como das estratégias e intervenções terapêuticas (técnicas) utilizadas pelos diferentes modelos. O Capítulo 3 será dedicado para o aprofundamento da importante questão dos chamados fatores não-específicos, ou fatores comuns a todas as psicoterapias.
Fatores ou agentes de mudança em psicoterapia Luborsky (1976), tentando explicar como agem as psicoterapias, dividiu os fatores responsáveis pelas mudanças em dois grandes grupos: 1) as técnicas utilizadas, específicas de cada modelo e que englobariam as diferentes intervenções do terapeuta, bem como a forma como são estruturadas e conduzidas as sessões, e 2) a relação paciente-terapeuta, englobando os fenômenos transferenciais, os aspectos lógicos e racionais (aliança terapêutica) e os aspectos reais da própria relação (incluindo-se o vínculo afetivo com o terapeuta), os quais seriam os fatores não-específicos, comuns a praticamente todas as terapias. Karasu (1986) sintetizou os agentes de mudança comuns às diversas psicoterapias nos se-
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guintes itens: a) experiência afetiva: o clima favorável para expressar e compartilhar emoções, e realizar a catarse, tornaria o paciente mais acessível e mais passível de ser influenciado pelo terapeuta, por meio da quebra de mecanismos de defesa e de resistências; b) aumento das habilidades cognitivas: pela aquisição e integração de novos padrões de pensamentos e de percepção, assim como por promover um maior conhecimento e compreensão de si mesmo; c) regulação do comportamento: em toda psicoterapia existiria, concomitantemente, algum tipo de aprendizagem de controle de ações e hábitos e, conseqüentemente, mudanças de comportamento. Aos agentes de mudança citados por Karasu poderíamos acrescentar um quarto grupo, no qual seriam incluídos os fatores sociais (interpessoais), grupais ou sistêmicos. Em maior ou menor grau, as diferentes modalidades de terapia procuram obter mudanças por meio de intervenções que visam a modificar o ambiente social ou familiar no qual o paciente vive (o sistema), suas formas de interagir com outros indivíduos, ou, ainda, utilizam os chamados fatores grupais como ingredientes terapêuticos. Esses grupos de agentes de mudança são postos em ação por intermédio de um grande número de intervenções terapêuticas voltadas em maior ou menor grau para a estimulação de um ou mais desses agentes. A maioria das psicoterapias utiliza mais de um desses fatores, embora um deles possa se constituir como o principal recurso ou estratégia do modelo e, conseqüentemente, o seu foco. A seguir, serão apresentados os fatores de mudança propostos, descrevendo-se os mais comuns.
Fatores de natureza cognitiva: psicoeducação, reestruturação cognitiva e insight Há, de um modo geral, um consenso de que em todas as psicoterapias ocorre uma maior ou menor ampliação das habilidades cognitivas do paciente pela aquisição e integração de novas
percepções, pela correção de interpretações distorcidas ou errôneas sobre si mesmo e sobre a realidade à sua volta e pelo aumento do autoconhecimento e da capacidade do paciente de ser introspectivo, que o capacitam a identificar os diferentes fenômenos mentais (pensamentos, emoções, impulsos, lembranças) e a estabelecer ligações entre eles (insight). Tais habilidades, além de permitirem um melhor julgamento (teste) da realidade, na medida em que percepções e interpretações distorcidas são corrigidas, representam ainda a aquisição de um importante conjunto de recursos (ou ferramentas) adquiridos na terapia, dos quais o paciente passa a dispor e que o capacitam a lidar melhor com suas emoções, a ter um melhor controle sobre seus impulsos e sobre seus comportamentos desadaptivos, a lidar melhor com suas relações interpessoais e a ser mais efetivo no planejamento de sua vida e na tomada de importantes decisões. Supõe-se, ainda, que tais elementos racionais organizem e integrem os diferentes aspectos da vida mental do paciente e, ao mesmo tempo, mobilizem recursos, muitas vezes bloqueados, que possam colaborar com a cura, ou, pelo menos, com a redução ou com a eliminação dos sintomas. A capacidade de ser introspectivo (de pensar psicologicamente) é uma condição importante para terapias, como as terapias psicodinâmicas, a terapia cognitiva e a terapia interpessoal, e é um recurso valioso do qual as pessoas podem dispor para lidar com seus conflitos internos, associar eventos da sua vida mental (pensamentos, emoções, condutas), perceber e avaliar de forma realista a realidade externa e capacitar-se a ter empatia com os outros, etc. O exercício repetido dessa atividade, auxiliado por um especialista, o terapeuta, possibilitará a internalização, por parte do paciente, da capacidade introspectiva do terapeuta, avaliada por uma melhora no funcionamento reflexivo em geral (Fonagy; Target, 1996). Daremos destaque aos seguintes fatores cognitivos, que são utilizados em maior ou menor grau como estratégias de mudança por diferentes psicoterapias: a psicoeducação, a reestruturação cognitiva e o insight.
Psicoterapias
Psicoeducação Tem por objetivo aumentar o conhecimento do paciente sobre o transtorno de que é portador, sobre os sintomas e mecanismos envolvidos em sua origem e perpetuação, sobre a prevenção de recaídas, assim como sobre os recursos dos quais pode dispor para lidar com os déficits resultantes da doença, próprios ou existentes na comunidade, ou com os efeitos colaterais dos medicamentos. O segundo objetivo é familiarizar o paciente com o modelo de terapia, com os mecanismos e estratégias utilizadas para remover os sintomas, e com a forma pela qual pode se dar essa remoção. Eventualmente, é uma estratégia essencial e indispensável para a prevenção de recaídas (transtornos bipolares, TDAH, transtornos de ansiedade, drogadição, entre outros). É realizada mediante explanações do próprio terapeuta (gráficos, desenhos), leituras, consultas à internet, folhetos, etc., destinadas ao paciente ou aos seus familiares. A psicoeducação é um tipo de intervenção muito valorizado por diversas modalidades terapêuticas, como a terapia cognitiva, a terapia comportamental, a terapia interpessoal, os grupos de auto-ajuda, as terapias de apoio, etc.
Reestruturação cognitiva As terapias cognitivo-comportamentais utilizam a correção de distorções cognitivas como forma de modificar o comportamento e as emoções, em um processo chamado de reestruturação cognitiva. Espera-se que ao longo da terapia ocorram dois tipos de mudanças: nos pensamentos automáticos e nas crenças subjacentes (crenças intermediárias ou crenças nucleares). Pensamentos automáticos são idéias prontamente disponíveis sobre um acontecimento ou situação, cujo conteúdo pode ser realístico ou distorcido. Neste último caso, geralmente são disfuncionais (catastróficas, negativas), pois geram emoções perturbadoras e comportamentos desadaptados, como a esquiva fóbica, destinados a neutralizá-los. Crenças subjacentes, também denominadas de crenças nucleares ou
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esquemas cognitivos, são estruturas cognitivas organizadas ao longo da vida, desde a infância, no convívio familiar e social, formando um corpo coeso de afirmativas (crenças nucleares), suposições ou regras (crenças intermediárias) a respeito de si próprio, da realidade à sua volta ou sobre o seu futuro, que guiam as percepções da realidade e a tomada de decisões, norteando as atitudes, decisões e comportamentos da pessoa. Nem sempre são percebidas pelo indivíduo e com muita freqüência são as responsáveis por emoções e comportamentos desadaptativos. Modificá-las é a estratégia utilizada para remover os sintomas. A reestruturação cognitiva é atingida por meio de um conjunto de intervenções específicas.
INTERVENÇÕES COGNITIVAS MAIS COMUNS • Psicoeducação • Identificação e registro de pensamentos automáticos disfuncionais e distorções cognitivas (RPDs ou ABC) • Questionamento socrático e exame das evidências ou de explicações alternativas • Técnicas de reatribuição ou ressignificação • Seta descendente e descatastrofização • Exame das vantagens e desvantagens ou custo-benefício • Lembretes • Experimentos comportamentais
Insight O termo insight é utilizado em um sentido mais superficial para designar o grau de consciência e de entendimento que o paciente tem em relação ao fato de estar doente. Quando existe esta consciência e ele é incapaz de utilizá-la para mudar o curso de sua doença, ou lidar com os seus sintomas, chama-se de insight intelectual. Considera-se insight verdadeiro (ou emocional) quando o paciente adquire consciência, pela intuição, de suas motivações e sentimentos mais profundos, muitas
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vezes inconscientes, e tal conhecimento tem como conseqüência mudanças em aspectos de sua personalidade e em padrões de comportamento. Representa uma nova forma de perceber a natureza mais profunda das coisas, fazendo com que formas usuais de pensar ou de sentir, bem como fatos do passado e emoções associadas, assumam novos significados e tenham como conseqüência mudanças de atitudes e de comportamentos e novas soluções para os problemas. Representa, portanto, uma ampliação do autoconhecimento e da capacidade de observação e uma aproximação maior da verdade sobre si mesmo, pelo aumento da capacidade de perceber as conexões entre emoções e comportamentos do presente e emoções e atitudes do passado, particularmente com pessoas significativas de sua vida. O insight é um tipo específico de habilidade cognitiva muito valorizada pelas psicoterapias de orientação analítica. É considerado o principal agente de mudança nestas psicoterapias, na psicanálise em particular, e é o seu principal objetivo e a principal estratégia de mudança. As diferentes intervenções do terapeuta, particularmente a interpretação de aspectos inconscientes que se manifestam sob a forma de emoções, fantasias, impulsos e desejos deslocados para a pessoa do terapeuta na transferência, visam, em última análise, à obtenção de insight sobre aspectos da vida mental aos quais o paciente não tinha acesso ou dos quais não se dava conta, objetivando uma reorganização da personalidade, em um processo mais geral chamado de elaboração, por meio do qual, com o passar do tempo, adquire domínio sobre conflitos internos e sobre as emoções avassaladoras a eles associadas. No entanto, nem sempre a simples compreensão intelectual de um determinado aspecto é suficiente para que ocorra a mudança, em particular quando mudar implica em defrontar-se com emoções desagradáveis, como ansiedade ou depressão, ou em abrir mão de sintomas prazerosos ou que produzem alguma forma de ganho psíquico. Para que o insight seja efetivo (verdadeiro) é necessário que ele seja acompanhado de emoções autênticas,
como tristeza, alívio, gratidão, preocupação, etc., além de efetivas mudanças na conduta. INTERVENÇÕES
TERAPÊUTICAS
DESTINADAS À OBTENÇÃO DO INSIGHT
O insight é obtido por meio de intervenções terapêuticas específicas.
Para Glenn Gabbard (2007), três são as intervenções típicas das psicoterapias psicodinâmicas: • Observação • Confrontação • Interpretação
Com a observação, o terapeuta chama a atenção para um comportamento, para a seqüência de um comentário, para um flash de uma emoção, para um padrão de comportamento que se repete dentro da terapia ou para fenômenos similares, não tentando explicar ou identificar os motivos. O objetivo desse tipo de interpretação é levar o paciente a uma relação colaborativa e a motivá-lo a explorar o significado de tais fatos. A observação desempenha um papel fundamental no acesso a determinadas vivências, preparando o terreno para a interpretação, para o insight e para a elaboração. Segundo Freud (1914), o que não se pode observar não se pode elaborar. Confrontações são tentativas de levar o paciente a se defrontar com algo que está evitando, em razão das emoções desagradáveis que podem ser trazidas à tona. Embora tenha uma conotação agressiva, é importante que a confrontação seja feita de uma forma gentil, e não redunde, por parte do paciente, em um aumento de defesas, como a negação ou a racionalização (Gabbard, 2004). Interpretações são explanações feitas pelo terapeuta, propondo uma nova explicação de sintomas, emoções, pensamentos, comportamentos e motivações, que até então era desconhecida para o paciente e da qual ele não se dava conta. O objetivo é tornar conscientes conflitos envolvendo desejos, fantasias, impul-
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sos ou emoções reprimidas e mecanismos de defesa. A psicanálise tem interesse, em particular, quando tais conflitos, impulsos, desejos e emoções se manifestam na transferência e existem evidências de que se relacionam com conflitos cuja origem se situa na infância, em especial quando a relação com os pais é evidente.
Fatores comportamentais: aprendizagens A escola comportamental tem oferecido uma importante contribuição para o tratamento de diversos transtornos mentais ao formular hipóteses testáveis sobre o surgimento e a manutenção dos sintomas de vários transtornos mentais, como o estresse pós-traumático, as fobias, os comportamentos de esquiva, assim como ao desenvolver intervenções específicas efetivas na sua eliminação. As mudanças de comportamento são entendidas como resultantes dos diversos processos de aprendizagem e das leis que as regem e que, de acordo com os seus teóricos, tanto se aplicariam para a compreensão do comportamento “normal” como do “patológico”. A escola comportamental tem dado importância a algumas formas definidas de aprendizagem: o condicionamento clássico, o condicionamento operante, a aprendizagem social e o fenômeno da habituação. O condicionamento clássico explica certas mudanças de comportamento como conseqüência de pareamentos (associação) entre estímulos (neutros) e emoções muito intensas e desadaptativas, como ocorre em situações de grande estresse: por exemplo, em ataques de pânico, no enfrentamento de objetos ou situações fóbicas ou no estresse pós-traumático. Acredita-se que os sintomas autonômicos (taquicardia, hiperventilação, tonturas, sudorese) e a hipervigilância, típicos de tais quadros, sejam uma conseqüência de tais pareamentos. Um segundo tipo de aprendizagem, o condicionamento operante ou instrumental, talvez seja a explicação mais simples, ao lado de componentes neurobiológicos, para o mecanismo responsável pela manutenção dos sintomas e per-
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petuação de muitos transtornos, como as fobias, a agorafobia, os rituais obsessivo-compulsivos, sejam eles motores ou mentais. Condicionamento operante, basicamente, significa o reforço de algum tipo de comportamento. O reforço positivo aumenta a freqüência de um comportamento; por exemplo, um elogio, um prêmio, uma boa nota, a saciação da fome ou da sede. Por outro lado, comportamentos são mantidos e perpetuados porque removem um desconforto ou impedem o surgimento de emoções desagradáveis. Nesse caso, o comportamento que produz esse efeito chama-se de reforço negativo. Os exemplos típicos são a esquiva fóbica e os rituais do transtorno obsessivo-compulsivo, pois reduzem a ansiedade. Acredita-se que sistemas de recompensa, como o alívio da “fissura”, o efeito euforizante das drogas, ao lado das mudanças neuroquímicas envolvendo a dopamina, sejam os principais mecanismos responsáveis pela dependência química. O pareamento de uma reação física desagradável provocada pela ingestão simultânea de uma droga, o dissulfiram, por exemplo, com um comportamento indesejável como o alcoolismo, pode fazer com que o individuo diminua o comportamento de ingerir álcool. Finalmente, emoções como os medos podem ser aprendidas (e desaprendidas) pela observação de outros indivíduos, em um processo chamado de aprendizagem social (Bandura). As formas de aprendizagens descritas podem ser utilizadas na remoção dos sintomas.
O terapeuta como uma fonte de reforços Reforços positivos são utilizados praticamente em todas as modalidades de terapia, embora não de forma intencional ou explícita. Atitudes como dar atenção a certos temas ou demonstrar satisfação em razão de progressos obtidos acabam significando um reforço (positivo), assim como o uso de confrontações e clarificações podem provocar a correção de pensamentos e crenças distorcidas. Para Dewald (1978), embora o terapeuta evite fazer sugestões diretas, como premiar ou castigar o paciente, mostrar sinais de interesse por um determinado tó-
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pico ou padrão de conduta, assim como os próprios temas que seleciona para interpretar, suas respostas não-verbais, positivas ou negativas, ou o número de palavras que usa, são percebidos pelo paciente como gratificações transferenciais e, em função disso, iniciadoras ou mantenedoras de mudanças comportamentais.
Aprendizagem em um sentido mais amplo Os autores destacam ainda uma forma de aprendizagem mais sutil que ocorre nas psicoterapias. Utilizando o termo aprendizagem em um sentido mais amplo, Strupp (1975) afirma que, mesmo nas psicoterapias dinâmicas, além da obtenção de insight, o paciente aprende lições de vida. O terapeuta, na medida em que se apresenta como um “bom” pai ou uma figura de autoridade, de forma implícita ou explícita, proporciona ao paciente a oportunidade de aprender a viver construtivamente: cria condições para ser ouvido, destacando os pressupostos infantis que subjazem a comportamentos desadaptados; permanecendo calmo, tranqüilo, razoável e racional, dá o exemplo e transmite a mensagem de que o paciente deve assumir a responsabilidade pelas suas ações, em vez de responsabilizar os outros ou as circunstâncias de vida; ensina-o a ser menos grandioso e reivindicador e mais ativo no manejo de sua vida pessoal, bem como a ter expectativas mais realistas em relação aos demais e a interagir socialmente de forma produtiva. Enfim, ensina uma filosofia de racionalidade, bom senso, moderação, mutualidade, lealdade e honestidade, combinando amor e disciplina como forma de ajudá-lo a se tornar mais autônomo e um adulto mais responsável por si mesmo.
Extinção e habituação Duas outras modalidades de aprendizagem têm importância, em especial para a remoção dos sintomas: a extinção e a habituação. Na extinção, uma resposta condicionada, como o medo, o nojo ou o desconforto, diminui e se extingue caso a pessoa, de forma repetida, tenha contato com o estímulo condicionado (lo-
cal, objeto, situação que provoca a resposta de medo ou de nojo) sem a presença do estímulo incondicionado (que sempre provoca o medo, como acidente, ataque de pânico, assalto, etc.). Por exemplo, ao passar repetidamente em um local onde o indivíduo sofreu um acidente de carro, sem que de novo ocorra algo, ou enfrentar lugares fechados sem ter ataques ou com ansiedade mínima. A repetição, sem que o estímulo provoque a reação ou que, pelo menos, provoque-a em intensidade cada vez menor, fará com que as reações de medo progressivamente desapareçam. É o principal mecanismo responsável pelo enfraquecimento e desaparecimento de respostas aprendidas por condicionamento (pareamento de estímulos). É, também, um dos mecanismos que estão por trás das várias técnicas de exposição. A extinção deve ser distinguida do esquecimento, que ocorre com a simples passagem do tempo, e é considerada uma nova forma de aprendizagem (Cammarota et al., 2007). O processo neurofisiológico envolvido na extinção tem sido estudado, e vários aspectos vêm sendo esclarecidos.
Bases neurofisiológicas da extinção Muitos estímulos podem adquirir características aversivas ou prazerosas por meio da formação de associações. Fotografias de um casamento ou de um acidente aeronáutico podem servir como dicas para lembrar esses eventos e outros de natureza emocional semelhante. Porém, sabe-se que a apresentação repetida de uma dica na ausência do estímulo ao qual está associada reduz a probabilidade de expressão da memória em questão. Esse fenômeno foi descoberto por Pavlov há mais de 100 anos e recebeu o nome de extinção. Tem sido demonstrado que a extinção não envolve esquecimento, mas a inibição da expressão da memória original juntamente com um novo aprendizado, que inclui a formação de uma relação entre a dica e a ausência do estímulo que originou a primeira associação. De fato, a memória original reaparece rapidamente após a reexposição ao estí-
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mulo adequado ou, simplesmente, com o passar do tempo (recuperação expontânea). A extinção requer atividade neural e diferentes vias de sinalização neuronal, incluindo a expressão de genes e a síntese de proteínas em diferentes áreas do cérebro. Estas variam com a tarefa, mas diferentes estudos sugerem que tanto o córtex pré-frontal medial como o córtex entorrinal, a amígdala basolateral, o hipocampo, entre outras áreas, desempenham um papel fundamental nesse processo (Cammarota et al., 2007, p. 80).
A habituação designa um processo natural em razão do qual ocorre uma diminuição espontânea e progressiva das respostas do organismo a um estímulo não-nocivo (som, ruído, cheiro, dor, aflição), quando permanece em contato o tempo necessário ou quando o contato com o referido estímulo é repetido. Reações autonômicas relacionadas ao medo, ao nojo ou ao desconforto desaparecem rapidamente, muitas vezes em poucos minutos, em pacientes fóbicos que entram em contato com o objeto ou a situação fóbica, ou em obsessivocompulsivos que se abstêm de executar rituais. A cada repetição de tais exercícios de exposição ou prevenção da execução de rituais, o grau de desconforto é menor, até desaparecer por completo. Nem sempre é fácil distinguir entre extinção e habituação. Para muitos autores, elas se confundem. Caso tenha ocorrido um condicionamento na origem dos sintomas, o termo mais apropriado para o seu desaparecimento é a extinção. Nas demais situações, nas quais o contato suficientemente prolongado com um estímulo não-nocivo leva ao desaparecimento de reações físicas, estamos diante do fenômeno da habituação.
Técnicas comportamentais As diferentes modalidades de aprendizagem deram origem a uma enorme gama de intervenções e de técnicas que têm se mostrado efetivas no tratamento de diversos sintomas, como a esquiva fóbica, presente em vários transtor-
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nos; sintomas obsessivo-compulsivos; déficits em habilidades sociais; adição a drogas; transtornos alimentares (bulimia) ou disfunções sexuais. Uma característica das intervenções comportamentais é o fato de serem focadas em sintomas específicos e, quando utilizadas, caracterizam-se por terem objetivos claramente definidos.
PRINCIPAIS TÉCNICAS UTILIZADAS PELA TERAPIA COMPORTAMENTAL • Exposição: in vivo, na imaginação, virtual, inundação • Prevenção de rituais (de respostas) • Modelação • Contingenciamento de reforços • Treino de habilidades sociais (assertividade) • Role-playing • Técnicas para solução de problemas • Reversão de hábitos • Técnicas de auto-regulação: registros, automonitoramento, uso de escalas
Dentre as técnicas citadas, a exposição in vivo é considerada a principal contribuição da escola comportamental para o tratamento dos transtornos mentais. No Capítulo 16, o leitor poderá ter uma descrição mais detalhada de cada uma dessas técnicas.
Fatores inerentes à relação terapêutica (experiência afetiva): o vínculo afetivo e a aliança de trabalho, a identificação com o terapeuta, o apoio e a catarse Os diferentes modelos de psicoterapia variam na forma de valorizar a relação terapêutica como agente de mudança. Para as psicoterapias de orientação dinâmica, a observação dos aspectos transferenciais na relação terapêutica é a principal fonte de informações sobre os padrões de relacionamento interpessoal (primitivos e atuais) do paciente, assim como uma fon-
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te importante de informações sobre aspectos do seu caráter e, conseqüentemente, uma importante estratégia para a obtenção de insight. A interpretação sistemática de tais padrões possibilitaria a sua modificação, objetivo principal da psicanálise. Além de ser uma fonte de informações, alguns ingredientes inerentes à relação terapêutica, de caráter predominantemente afetivo, são valorizados em maior ou menor grau por todas as psicoterapias e são considerados fatores comuns, ou não-específicos, abordados em maior profundidade no Capítulo 3.
O vínculo afetivo e a aliança de trabalho De uma forma geral, todas as terapias consideram um ingrediente crucial para as mudanças uma relação terapêutica de boa qualidade. Por definição, a psicoterapia se dá no contexto de uma relação interpessoal. É essencial que o paciente consiga estabelecer um bom vínculo com o terapeuta e que o terapeuta consiga incutir esperança de poder ajudá-lo. Do terapeuta exige-se que tenha algumas qualidades pessoais, como empatia, calor humano, interesse genuíno e competência profissional; que seja um profissional interessado em falar com as pessoas e em ouvi-las; que tenha curiosidade, capacidade de se preocupar e de cuidar dos outros, de ter compaixão, particularmente dos que estão passando por situações difíceis ou são portadores de transtornos que acarretam acentuado sofrimento psíquico para eles ou para os seus familiares. Os seres humanos têm a necessidade de se vincularem a seus semelhantes e de poderem compartilhar algum tipo de intimidade, como antídoto para o isolamento e para a solidão, e o terapeuta deve ter características pessoais que facilitem tais vínculos ( Jackson, 1992). A pesquisa, especialmente a realizada na década de 1980, procurou identificar no paciente características que poderiam prever a sua capacidade de estabelecer um bom vínculo com o terapeuta. A qualidade das relações de objeto (Pipper; Carufel; Szkrumebk, 1985; Ryan; Cicchetti, 1985) e das relações interpessoais (Hoglend, 1993) apresentou uma forte correlação com os resultados em psicoterapia.
A escola psicodinâmica desenvolveu ainda o conceito de aliança terapêutica, referindo-se à colaboração e à aliança que devem ocorrer para o bom andamento da terapia, entre os aspectos maduros e racionais do paciente e aspectos semelhantes do terapeuta. Esse conceito foi estendido depois às demais formas de terapia. As pesquisas, de forma consistente, têm observado uma correlação entre a qualidade da aliança e os resultados das psicoterapias (Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1983; Marziali; Alexander, 1991). Para uma boa aliança é indispensável, também, um bom vínculo afetivo entre o paciente e o terapeuta, o que Freud considerava que deveria ser a primeira preocupação do terapeuta. Mais recentemente, autores que estudam transtornos graves do caráter (Kohut, Muslin, Giovachini) destacaram como relevante para que ocorram mudanças em psicoterapia a aquisição de certas estruturas psíquicas (construção de um self mais coeso e mais integrado). Tal aquisição talvez seja mais importante que a resolução de conflitos intrapsíquicos. Para tal fim, concorreriam a própria experiência de trabalho colaborativo, bem como os processos de identificação entre o terapeuta e o paciente (Fialkow; Muslin, 1987), e para que tais processos ocorram, é crucial que o paciente goste do seu terapeuta e consiga confiar nele e admirá-lo.
Identificação com a pessoa do terapeuta Identificação é um processo psicológico pelo qual um indivíduo assimila um aspecto, uma propriedade, um atributo do outro e se transforma, total ou parcialmente, segundo o modelo dessa pessoa (Laplanche; Pontalis, 1970). Em uma relação prolongada é inevitável que o paciente internalize aspectos reais da pessoa do terapeuta, especialmente os aspectos idealizados e com os quais se identifica, e, como conseqüência, sejam modificadas representações (de objeto e do self) das figuras parentais internalizadas nos primeiros anos de vida. Na medida em que internaliza tais aspectos, o paciente modifica as representações que estavam presentes em sua mente desde a infância, pois sabese que as representações do self e outras são
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gravadas em redes neurais nessa fase da vida. Para um efeito de mudança, os pacientes devem perceber o terapeuta como suficientemente similar aos objetos do passado que ativaram as referidas redes neurais básicas (Gabbard et al., 2007). Como conseqüência, poderão imitá-lo em padrões mais superficiais de comportamento (modo de falar, de vestir-se) ou em aspectos mais profundos, como formas de pensar e de agir, ao internalizarem regras de conduta e de autocontrole, e, até mesmo, valores morais que admiram no terapeuta, com os quais se identificam e que passam a ser um modelo a ser imitado (aprendizagem social nos termos de Bandura).
Apoio O apoio é um fator inerente a uma boa relação terapêutica e é comum a todas as psicoterapias. A aceitação incondicional do paciente sempre foi considerada ingrediente essencial para o sucesso de qualquer forma de terapia. O paciente que está passando por dificuldades emocionais importantes sente-se desmoralizado, com sua auto-estima diminuída ou inteiramente ausente. Essa experiência pode anular por completo as capacidades de colaboração e de enfrentamento de suas dificuldades. O simples fato de se sentir aceito por um terapeuta em quem ele deposita confiança e de quem tem expectativas de que possa auxiliá-lo, muitas vezes, por si só, é suficiente para alterar esse estado de ânimo e mudar sua visão negativa em relação a si mesmo e ao futuro. Essa função pode ser entendida como um suporte (holding, nos termos de Winnicott), exercido pelo terapeuta, e tem aspectos que se assemelham a uma boa relação mãe-filho, condição indispensável para a internalização de aspectos positivos do terapeuta e para o fortalecimento e estruturação do ego, particularmente em pacientes com déficits em um ou mais processos de maturação. Existe, ainda, um conjunto de intervenções de apoio, também chamadas de diretivas, que podem ser utilizadas de forma explícita em todas as formas de psicoterapia e que são utilizadas de forma muito particular nas chamadas
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psicoterapias de apoio: a sugestão, o aconselhamento, o estabelecimento de limites, a revisão de tarefas diárias, o auxílio na solução de problemas, etc. Os psicanalistas consideram o apoio um instrumento de mudança direta, voltado mais para a conduta do que para modificações mais profundas da personalidade, e a serviço das psicoterapias repressivas, legítimas em algumas formas “menores” de psicoterapia (Etchegoyen, 1987). No entanto, em portadores de transtornos psiquiátricos graves, ou de lacunas importantes do desenvolvimento, bem como portadores de déficits de ego acentuados, muitas vezes o apoio é a única forma de psicoterapia passível de ser utilizada.
Catarse Uma das experiências psicológicas mais conhecidas, pelo alívio imediato que produz, é a catarse. Este é um termo grego que significa purificação, purgação, e foi utilizado por Aristóteles para designar o efeito produzido no espectador ao assistir, no teatro, a uma tragédia. É o alívio da tensão e da ansiedade pelo ato de narrar pormenorizadamente e/ou de repetir na conduta experiências passadas. Essas recordações evocadas e mesmo revividas com intensidade dramática fornecem ao indivíduo uma ocasião para exprimir e para reviver afetos que, originariamente, estavam ligados a experiências traumatizantes e haviam sido reprimidos (Laplanche; Pontalis, 1970). Embora não seja mais um objetivo em si da psicanálise (Greenson, 1981), a experiência analítica, inclusive a própria transferência, é acompanhada de um certo grau de catarse. Todas as psicoterapias provocam em maior ou menor grau alguma mobilização afetiva (fatores comuns ou não-específicos), desbloqueando a expressão dos afetos, reduzindo resistências, desfazendo defesas, deixando o paciente mais influenciável à sugestão e tornando-o mais receptivo a mudanças. Este desbloqueio torna possível a expressão catártica do material reprimido, o que pode produzir alívio intenso em curtos períodos de tempo (Karasu, 1986). A expressão de afetos reprimidos dessensibiliza o
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paciente a tais experiências, reduzindo a necessidade da manutenção de defesas contra eles, possibilitando uma experiência de maior autenticidade e de aceitação de tais aspectos como parte de sua pessoa (Carek, 1990). Desta forma, a expressão de afetos é um fator de cura importante e que pode ser utilizado por todas as psicoterapias. A catarse pode ser um fator de cura essencial em situações de crises vitais ou acidentais agudas, nas quais a ansiedade pode ser grave e muito desconfortável; por exemplo, a esquiva fóbica e o bloqueio ou entorpecimento emocional são sintomas graves e incapacitantes no transtorno de estresse pós-traumático, e a catarse poderia contribuir para aliviá-los.
Fatores sociais, grupais ou sistêmicos Várias psicoterapias partem do pressuposto de que os problemas psicopatológicos individuais podem sofrer uma forte influência do contexto social, familiar, ou das relações interpessoais atuais, que podem reforçá-los e mantê-los, criando verdadeiros círculos viciosos, ou ter um papel importante na sua solução. Como estratégia, utilizam intervenções destinadas a modificar o ambiente. O objetivo é utilizar tais influências no sentido de auxiliar os indivíduos no seu crescimento emocional, na superação de suas dificuldades eventuais, suplantando os possíveis bloqueios desses progressos. O conceito central das terapias familiares sistêmicas é o reconhecimento da família como um sistema no qual um membro influencia os demais e é por eles influenciado, tanto no sentido da saúde e da maturidade como da doença e da regressão. Nessa concepção, a conduta de cada membro não pode ser entendida como separada da conduta dos demais membros. Isso leva, por sua vez, a considerar que a família é mais que a mera união de seus componentes (o princípio sistêmico de que “o todo é mais que a soma das partes”). A partir dessas constatações, os terapeutas de família passaram a considerar
a família como o foco das intervenções. Em um enfoque muito semelhante, a terapia de casal se preocupa com as influências que um indivíduo exerce sobre o outro; influências que, da mesma forma que na família ou nos grupos, podem ser positivas ou negativas, promovendo o seu crescimento ou o seu bloqueio. O terapeuta pode embasar suas intervenções em diferentes referenciais teóricos: estrutural, sistêmico, comportamental, psicoeducacional ou psicodinâmico, utilizando intervenções específicas oriundas de cada modelo. A terapia em grupo valoriza o contexto grupal como fator de mudança. Na situação de grupo ocorrem diversos mecanismos psicológicos que podem influenciar seus membros: identificação, tanto projetiva como introjetiva, com os demais membros e com o líder; comportamento imitativo e aprendizagem interpessoal, pela observação dos outros participantes (aprendizagem social); correção de percepções distorcidas, por meio de uma visão mais realista, pela percepção da universalidade dos seus problemas e pelo compartilhamento de informações; catarse, pela possibilidade de obter alívio com a ventilação de emoções e com a instilação da esperança; desenvolvimento do altruísmo (vontade de ajudar os outros); apoio decorrente do fato de se sentir parte de um grupo (coesão grupal) e ter afinidade com seus membros e com as tarefas; melhora da auto-estima; socialização desenvolvida pelo convívio em grupo (contato visual, aperto de mãos), etc. Além dos fatores grupais, podem ocorrer fenômenos típicos das terapias individuais, como insight sobre aspectos inconscientes, fenômenos transferenciais, etc. (Vinogradov et al., 2003). A situação de grupo favorece, ainda, fenômenos que nas terapias individuais ficariam mais difíceis de serem percebidos, na medida em que a situação grupal pode favorecer a recapitulação de situações vividas em família, trazendo à tona questões envolvendo inveja, ciúmes, rivalidades, disputas com figuras de autoridade ou mesmo problemas caracterológicos. Tais recapitulações de situações e conflitos vividos em família, com os pais e irmãos, podem
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ser utilizadas pelo terapeuta com vistas ao seu insight e ao seu controle. A terapia interpessoal valoriza o contexto social e procura alterá-lo como forma de modificar os sintomas. Parte do princípio de que problemas envolvendo o contexto social, mais precisamente as relações interpessoais, influenciam o ajustamento social e podem contribuir para a ocorrência de quadros depressivos. Tipicamente, esses problemas envolvem conflitos com pessoas significativas do presente ou com familiares, frustrações, ansiedades ou desejos, experimentados nas relações interpessoais. Quatro áreas de problemas interpessoais são exploradas com maior ênfase: perdas complicadas (luto); transições de papéis ou mudanças de vida (p. ex., casamento, formatura, aposentadoria, diagnóstico de uma doença médica incapacitante, perda de status); disputas por papéis ou conflitos interpessoais (conflitos conjugais); e déficits interpessoais (isolamento, falta de apoio social). Como estratégia básica, a terapia interpessoal procura identificar tais dificuldades e melhorar a capacidade do paciente de lidar com elas, partindo do pressuposto de que, dessa forma, possa superar seus problemas. As intervenções terapêuticas são semelhantes às utilizadas por outros modelos de terapia: ventilação de emoções (catarse), exame de alternativas, confrontação, solução de problemas, apoio, etc.
Elementos comuns Tem sido desafiador para a pesquisa em psicoterapia separar, dentre tantos fatores que podem influir nos resultados, aqueles que são cruciais e que constituem a essência do chamado processo psicoterápico. De certa forma, a tentativa de separar os inúmeros fatores é praticamente impossível, na medida em que, praticamente em todas as terapias, os ingredientes de natureza cognitiva, comportamental (aprendizagens), a experiência afetiva e as intervenções no ambiente social são utilizadas de forma intencional, explícita ou não.
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ELEMENTOS COMUNS A TODAS AS PSICOTERAPIAS • A psicoterapia é uma relação profissional que ocorre no contexto de uma relação interpessoal, envolvendo uma outra pessoa ou um grupo de pessoas; • Para a terapia ter sucesso é indispensável um contexto terapêutico favorável, caracterizado por um ambiente de confiança e apoio, no qual o paciente acredita que o terapeuta irá ajudá-lo e que esse objetivo será atingido; • A psicoterapia deve proporcionar uma oportunidade para o paciente expressar emoções, reviver e revisar experiências passadas, particularmente as que envolvem relacionamentos com figuras importantes do passado, percebendo as repetições no presente e encontrando novas formas de agir; • Intervenções específicas são utilizadas pelo terapeuta, coerentes com um modelo explicativo sobre a origem e a manutenção dos sintomas, com o propósito de eliminá-los; • A terapia deve criar um ambiente que proporcione o entendimento e a busca de alternativas para modos problemáticos de pensar, sentir e comportar-se; • A terapia deve proporcionar a oportunidade para novas aprendizagens por meio da exposição a situações, idéias, sentimentos ou comportamentos que provocam ansiedade, fazendo com que o paciente supere seus medos e evitações; • É indispensável o reconhecimento, por parte do paciente, da necessidade de mudança e de um esforço pessoal para conseguir os resultados desejados.
É possível um modelo único de psicoterapia? As dificuldades de se formular um modelo único de psicoterapia se justificam pelo universo de fatores envolvidos: da pessoa do paciente, da pessoa do terapeuta, do tipo de par que
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se estabelece em função de suas características pessoais, das intervenções específicas utilizadas, dos ingredientes não-específicos, além de outros aspectos, como a cultura, os valores sociais vigentes na ocasião e no grupo social respectivo, etc. Integrar tais fatores em um modelo geral possibilitaria a testagem de hipóteses, a avaliação por meio de pesquisas do peso relativo que cada um dos agentes tem para os resultados e, quem sabe, uma maior confiabilidade na previsão de resultados. Possibilitaria, ainda, uma melhor seleção dos pacientes, dos terapeutas e das técnicas, além de, conseqüentemente, uma diminuição das possibilidades de fracasso. Mas essa tem sido uma tarefa que tem desafiado os pesquisadores, os quais têm se fixado mais em testar intervenções específicas. A questão se complica ainda mais quando a fronteira entre fatores específicos (intervenções) e não-específicos, ou comuns, muitas vezes se confunde, como, por exemplo, quando o terapeuta focaliza suas intervenções na interpretação de aspectos da relação terapêutica.
Questões em aberto e perspectivas futuras Sem dúvida temos, na atualidade, uma visão bem mais abrangente do contexto em que se dá a influência psicoterápica, de seus determinantes e dos diferentes recursos de que o terapeuta dispõe para influenciar o paciente e induzi-lo a efetuar mudanças a curto e longo prazo em sua vida, na sua própria pessoa, em sua personalidade e nas relações com as pessoas à sua volta. Temos ainda uma compreensão bem maior dos processos que ocorrem no íntimo do paciente e do terapeuta (sejam eles de ordem cognitiva, afetiva, grupal ou sistêmica), assim como das diferentes formas de aprendizagem (memórias) ou, até mesmo, do simples apoio inerente à relação terapêutica. Atualmente, as psicoterapias fazem parte do tratamento de praticamente todos os transtornos mentais e têm a sua efetividade reconhecida, sendo cada vez maior a sua procura. Contudo, estamos falando de um único procedimento ou de proce-
dimentos muito diversos em razão dos meios que utilizam? Embora haja um grande número de terapias, cada uma com a sua fundamentação teórica própria e suas técnicas específicas, encontramos apenas modestas evidências que sugerem a superioridade de uma técnica sobre a outra. Segundo Lambert (1986), os fatores que na realidade contribuem para o resultado da psicoterapia, por porcentagens do maior para o menor, são: aproximadamente 40% dos resultados dependem das variáveis próprias do paciente e do seu contexto (personalidade, apoio social, etc.); 30% dependem dos fatores comuns a todas as orientações psicoterapêuticas (empatia, apoio e confrontações); 15% dependem do chamado efeito placebo (expectativas que têm os pacientes sobre saberem que vão ser ajudados), e apenas 15% dependem das técnicas especificas de cada psicoterapia (p. ex., associação livre, exposição, manejo das atitudes disfuncionais, etc.). Pesquisas tentando identificar os preditores de resultados têm falhado em estabelecer qual o paciente que irá aproveitar ou não uma determinada modalidade de terapia, mesmo as de curta duração, que se propõem a objetivos bem definidos. Essas constatações têm levado ao questionamento se a ênfase que cada orientação tem dado às suas técnicas ou procedimentos particulares como elementos definidores de cada escola, em detrimento dos chamados fatores comuns ou não-específicos, não seria excessiva. O papel de cada grupo de ingredientes em cada modalidade de terapia é, portanto, uma importante questão em aberto. É possível, ainda, que esses resultados aparentemente paradoxais se devam ao fato de que muito poucas pesquisas têm sido realizadas comparando a efetividade de uma modalidade de terapia com outra, na abordagem de transtornos ou problemas específicos e com amostras homogêneas. É possível, também, que para muitos problemas, particularmente problemas crônicos envolvendo aspectos da personalidade, diferentes terapias possam alcançar resultados similares por meio de diferentes processos. Talvez isso se deva ao fato de que as diferentes
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terapias incorporem fatores comuns que são igualmente curativos, embora não enfatizados pela teoria central da mudança para uma escola em particular. Pode ser, também, que diferentes resultados ocorram, mas não sejam detectados pelos instrumentos de pesquisa. Deve-se destacar, entretanto, que para o tratamento de determinados transtornos, como a depressão, os transtornos de ansiedade, os transtornos alimentares, as disfunções sexuais ou as recaídas de drogas, no momento presente, existem técnicas específicas descritas em manuais padronizados (protocolos) que permitem reproduzi-las em condições bastante semelhantes. Quem sabe, em um futuro próximo, poderemos definir melhor qual é o paciente mais apropriado para uma determinada modalidade de terapia, qual a melhor terapia para cada transtorno definido, ou, quem sabe, poderemos concluir que mais de uma abordagem pode ser efetiva para um mesmo paciente.
Integração com as neurociências Dentre as perspectivas futuras, um campo promissor é a integração das pesquisas em psicoterapia com as neurociências, em particular, a neurociência cognitiva. A colaboração da neurociência está na explicação científica do processo observado no trabalho clínico; esclarecimento que se espera, venha a ocorrer cada vez mais nos próximos anos. O extraordinário progresso observado, na década de 1990, na neurociência cognitiva (e no campo emergente e relacionado da neurociência afetiva) teve, até o presente momento, uma discreta repercussão na pesquisa em psicoterapia, e poucos estudos foram realizados integrando as duas áreas. Acredita-se que, quando mudamos um pensamento por meio da psicoterapia, novas redes neurais são formadas, mudando assim nosso comportamento, em razão dessas mudanças neuroanatômicas e neurofisiológicas. O processo terapêutico básico envolve aprendizagem, novas memórias e mudanças cognitivas, com-
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portamentais e afetivas. Entretanto, os dados gerados até agora, como, por exemplo, as pesquisas envolvendo memória (Cammarota et al., 2007) podem ter implicações substanciais para a prática terapêutica, sustentando hipóteses clínicas há muito tempo aceitas sobre a maneira como as redes neurais funcionam, ampliando o conceito de práticas terapêuticas na medida em que atuam sobre sistemas neurais que regulam o pensamento, a emoção e o comportamento. Um ponto de intersecção interessante, apenas para ilustrar isso, envolve o conceito de inconsciente dinâmico e a memória implícita inconsciente. Branda Milner, em 1954, estudando um paciente com amnésia, fez a descoberta de que é no lobo temporal medial e no hipocampo que ocorre o armazenamento da memória declarativa (memória explícita), que corresponde à memória consciente de pessoas, fatos, objetos e lugares. Em 1962, ela descreveu a memória procedural ou memória implícita, que é completamente inconsciente e se evidencia no seu desempenho e não nas recordações conscientes. Esses dois sistemas de memória se justapõem e são comumente usados em conjunto, de forma que muitas tarefas de aprendizagem requerem ambos. Como exemplo, o aprendizado de dirigir um automóvel envolve primeiramente lembranças conscientes, mas, após um determinado número de repetições, o ato de dirigir torna-se automático, consistindo em atividade motora inconsciente. Na memória procedural, temos um exemplo biológico de um componente da vida mental inconsciente. Podemos relacionar esse inconsciente biológico com o conceito psicodinâmico de partes inconscientes do ego, não-reprimidas e não-envolvidas em conflitos e impulsos inconscientes, descritas por Freud, e que não seriam de forma alguma acessíveis à consciência. Caso essas partes estejam relacionadas com hábitos e com habilidades motoras e perceptivas, elas poderiam corresponder à memória procedural dos neurocientistas (Kandel, 2003). A memória procedural poderia estar, além disso, relacionada ao contexto emocional, com toda a sua relevância para a transferência e para
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o tratamento. Muitas das mudanças que se desenvolvem no processo terapêutico durante a análise, em momentos de significação, não estão no campo da compreensão consciente, e sim no campo dos conhecimentos não-verbais do inconsciente procedural. Acredita-se ainda que o desenvolvimento moral também ocorra por meios procedurais (Kandel, 2003). Dados das neurociências cognitivas sugerem que grande parte do modo como as pessoas consideram a si mesmas e aos outros são implícitos ou inconscientes e que os comportamentos ou interpretações são explicados por “ativação” ou “desencadeamento” de redes implícitas, das quais não temos consciência, que podem regular emoções fora da consciência para evitar sentimentos dolorosos (defesas). Os processos implícitos e explícitos muitas vezes refletem sistemas cerebrais que são distintos, do ponto de vista neuroanatômico, e aquilo que é registrado de forma implícita e explícita pode ser bastante diferente. Os clínicos atentos observam esses dois tipos de processos: os implícitos (inconscientes), que os pacientes não conseguem reconhecer e que não são claros para eles, mas que regem seus comportamentos e emoções, enfatizados pela psicanálise e, em certo grau, pela terapia cognitivo-comportamental; e os processos explícitos, que fazem parte do mundo externo (consciente), mais enfatizados pela terapia cognitiva. Não se pode pressupor que as mesmas técnicas que provavelmente mudam processos de pensamento explícitos possam mudar as redes implícitas e vice-versa (Westen, 2000; Gabbard; Westen, 2003). Por exemplo, apesar da associação livre ser essencial para explorar as redes implícitas, ela pode fazer pouco para esclarecer ou alterar comportamentos, crenças ou procedimentos explícitos, em razão desses diferentes processos neurais envolvidos. Como se vê, é um modelo abrangente e genérico que nos permite ter uma visão bastante ampla da psicoterapia como método de tratamento: seus determinantes, o processo psicoterápico em seus elementos fundamentais e os resultados. Usualmente, os terapeutas se preocupam com as intervenções específicas como fatores de mudança, deixando de ver a ampli-
tude do contexto em que elas ocorrem e as inúmeras condições de que dependem para serem eficazes. Esse modelo possibilita o planejamento racional de pesquisas e, quem sabe, sua validação futura.
Considerações finais Sem dúvida temos, na atualidade, uma visão bem mais abrangente do contexto em que se dá a influência psicoterápica, dos seus determinantes e dos diferentes recursos de que o terapeuta dispõe para influenciar o paciente e induzi-lo a efetuar mudanças a curto e longo prazo em sua vida, em sua personalidade e nas relações com as pessoas à sua volta. Temos, além disso, uma compreensão bem maior dos processos que ocorrem no íntimo do paciente e do terapeuta, sejam eles de ordem cognitiva, afetiva, grupal ou sistêmica, dos chamados fatores comuns ou não-específicos e das diferentes formas de influência terapêutica, como o simples apoio, inerente à relação terapêutica. Perspectivas bastante promissoras surgem da integração com os avanços das ciências neurocognitivas, proporcionando, quem sabe em um futuro próximo, uma visão mais ampla e mais abrangente de todo o processo envolvido na mudança psicoterápica. Devido à diversidade cultural, também se fazem necessários estudos envolvendo aspectos culturais e sociológicos que influenciam a psicoterapia, para poder definir o que pode ser abordado e modificado, considerando-se os contextos locais.
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Fatores comuns e 3 mudança em psicoterapia Luciano Isolan Gabriel Pheula Aristides Volpato Cordioli
As psicoterapias têm se mostrado eficazes por meio de diferentes abordagens e em diferentes transtornos. Quando comparadas entre si, as psicoterapias, de uma maneira geral, tendem a apresentar resultados semelhantes. Uma das explicações para tal equivalência é o papel dos fatores comuns, ou não-específicos, os quais seriam elementos compartilhados por todas elas. Nesse contexto, tais fatores seriam os grandes responsáveis pelas melhoras obtidas com esses métodos de tratamento. Neste capítulo, os autores buscam revisar as questões referentes à eficácia das psicoterapias, aos processos de mudança em psicoterapia, aos diferentes fatores envolvidos nesse processo e, finalmente, apresentam um modelo geral de psicoterapia. Uma extensa revisão de diversos estudos concluiu que a psicoterapia geralmente é benéfica por meio de diferentes abordagens e em diferentes transtornos (Lambert; Ogles, 2004). Porém, a forma como ocorre a mudança em psicoterapia e os fatores envolvidos nessa mudança ainda são motivos de debate. Essa questão se polarizou em um debate acirrado, travado particularmente na segunda metade do século XX, que ficou conhecido como o dilema dos fatores específicos em oposição aos nãoespecíficos, também chamados de fatores comuns a todas as psicoterapias. De um lado, estavam os fundadores e seguidores das diferentes escolas de psicoterapia que, mesmo admitindo a existência de elemen-
tos comuns às psicoterapias, salientavam as diferenças existentes entre os diferentes modelos, tanto nos seus fundamentos teóricos quanto nas suas técnicas específicas, tendendo a considerar estas últimas como as responsáveis pela mudança. Assim, os resultados das psicoterapias deveriam ser atribuídos às técnicas específicas utilizadas, como, por exemplo, a interpretação e a obtenção do insight na psicoterapia de orientação analítica e na psicanálise, ou a correção dos pensamentos disfuncionais e a exposição in vivo na psicoterapia cognitiva e na comportamental, respectivamente. Do outro lado, estavam os que defendiam a existência de fatores comuns, também conhecidos como fatores não-específicos, elementos
Psicoterapias
que estariam presentes em todas as psicoterapias. Assim, diversos autores propuseram que os principais fatores responsáveis pelas mudanças em psicoterapia seriam: 1) uma relação intensa de confiança e emocionalmente carregada com a pessoa que ajuda; 2) uma teoria explicativa das causas dos problemas do paciente; 3) o acesso a novas informações sobre a natureza dos problemas e alternativas de como lidar com eles; 4) o aumento da esperança de auxílio em virtude das qualidades e capacidades do terapeuta; 5) a possibilidade de realizar com sucesso novas experiências de vida, acarretando um aumento na autoconfiança; 6) a oportunidade para expressar emoções pessoais (Frank, 1971; Strupp; Hadley, 1979; Altshuler, 1989). À margem desse debate e de forma mais independente, as pesquisas vêm tentando elucidar os resultados das psicoterapias e a importância relativa dos diferentes elementos que podem contribuir para as mudanças em psicoterapia, bem como as diversas variáveis implicadas nesse processo. Os autores do presente capítulo pretendem introduzir os leitores nas diferentes concepções que prevaleceram sobre essas questões, descrever os resultados gerais das psicoterapias, os processos de mudança em psicoterapia, os diferentes fatores envolvidos nesse processo e, finalmente, apresentar um modelo geral de psicoterapia.
Resultados em psicoterapia O termo “resultado” descreve todos os aspectos das mudanças que os pacientes podem fazer no decorrer de uma psicoterapia. A definição específica de resultado depende da perspectiva do indivíduo que o avalia (p. ex., paciente, terapeuta, familiares) e dos objetivos específicos do tratamento proposto. A polêmica sobre a questão dos resultados em psicoterapia tem uma história longa e controversa e, de certa forma, foi originada por Eysenck (1952), ao publicar um artigo no qual
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concluía que as psicoterapias não eram mais efetivas do que a remissão espontânea, obtida com a simples passagem do tempo. Esse autor analisou 24 estudos, avaliando diferentes formas de psicoterapia, e comparou-os com dois estudos de pacientes que não haviam recebido nenhum tipo de tratamento. Os resultados demonstraram que 66% dos pacientes apresentavam critérios de melhora independentemente de terem ou não realizado o tratamento. Eysenck concluiu que não existiam evidências suficientes que comprovassem a eficácia das psicoterapias. Essa conclusão instigou diversos psicoterapeutas a desenvolverem estudos mais rigorosos metodologicamente, que comprovassem a eficácia das psicoterapias. Um dos estudos mais notáveis que se seguiu nessa linha foi o Projeto Menninger de Psicoterapia.
Após várias décadas de pesquisa, a controvérsia sobre o resultado geral das psicoterapias foi encerrada com a utilização das metanálises (Aveline; Strauss; Stiles, 2005). A metanálise tem sido utilizada para avaliar os resultados de estudos originais sobre um determinado tema. Consiste em um método mais avançado do que o artigo de revisão porque, além de resumir os resultados de vários estudos de uma área de pesquisa, ainda propõe recomendações com implicações clínicas. A metanálise permite minimizar os vieses das revisões, por meio de critérios padronizados para a seleção, avaliação e análise dos estudos. Esse método, geralmente, resulta em uma estatística sumária, o tamanho de efeito, que quantifica os efeitos cumulativos demonstrados nos estudos individuais. As primeiras metanálises avaliaram a eficácia absoluta da psicoterapia, comparando os desfechos de pacientes que recebiam tratamento com os de pacientes controles que não recebiam tratamento (Aveline; Strauss; Stiles, 2005). Smith e Glass (1977) revisaram 375 estudos que comparavam diversas formas de psicoterapias com condições controle (p. ex., lista de espera). Mais do que 800 tamanhos de efeito foram calculados e o tamanho de efeito médio encontrado para a psicoterapia foi de 0,67. Posteriormente, Smith, Glass e Miller (1980), realizan-
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do uma atualização desse estudo, sumarizaram 475 estudos de resultados em psicoterapia. O tamanho de efeito médio encontrado para a psicoterapia foi de 0,85, para a comparação entre grupos tratados e não-tratados. Tal resultado indica que pessoas tratadas com psicoterapia estão, em média, 80% melhor, se comparadas com pessoas não-tratadas. Andrews e Harvey (1981) reavaliaram os dados do estudo de Smith e colaboradores (1980) e excluíram da análise os estudos que envolviam amostras que continham pacientes sem diagnóstico clínico. Essa nova metanálise dos dados reduziu o número de estudos de 475 para 292. Essa metánalise, que incluía apenas pacientes com diagnóstico psiquiátrico, gerou um tamanho de efeito para a psicoterapia de 0,72. Lipsey e Wilson (1993) realizaram uma revisão de um total de 302 metánalises de diferentes tratamentos e concluíram que os tratamentos psicológicos comportamentais e educacionais são, geralmente, eficazes. Tais resultados contrapõem as conclusões de Eysenck (1952) e demonstram que a psicoterapia é claramente superior à ausência de tratamento. Sendo assim, a questão da eficácia da psicoterapia já pode ser considerada encerrada.
Evidências adicionais comprovando a eficácia das psicoterapias provêm de estudos comparativos entre as diferentes abordagens psicoterápicas. Muitas revisões antigas chegaram à instigante conclusão de que as diferentes psicoterapias não apresentavam diferenças marcantes de resultados entre si. Esse paradoxo de equivalência (Stiles; Shapiro; Elliott, 1986) reflete o enigma de que os resultados de diversas psicoterapias parecem ser, de uma maneira geral, semelhantes, mesmo que suas técnicas de tratamento sejam bastante diferentes (Luborsky; Singer; Luborsky, 1975; Lipsey; Wilson, 1993; Lambert; Ogles, 2004; Norcross, 1995). A eficácia uniforme das psicoterapias já havia sido enfatizada no subtítulo de um artigo de Rosenzweig (1936), na terceira década do século passado, pela conclusão do pássaro Dodô, ao interromper a corrida de diferentes animais ainda durante a sua realização, no livro Alice no País das Maravi-
lhas, e proclamar: “Todos venceram e todos devem ganhar prêmios”. Desde essa época, a eficácia uniforme das psicoterapias tem sido conhecida como o “veredicto do pássaro Dodô”. Tal veredicto tem sido utilizado como suporte empírico àqueles que acreditam que os fatores comuns seriam os responsáveis pela eficácia das psicoterapias. É claro que existem exceções a esse veredicto, como, por exemplo, a eficácia da terapia comportamental para o tratamento de fobias específicas. Essa questão é instigante e continua em aberto pelo simples fato de que muito poucos estudos foram realizados comparando diferentes métodos de tratamento em amostras homogêneas, pelo menos no que se refere ao diagnóstico ou ao problema clínico que pretendem tratar. Algumas revisões de metanálises geralmente demonstram uma vantagem para os modelos de psicoterapias cognitivo-comportamentais sobre as psicoterapias de orientações analíticas, processuais e interpessoais ( Joyce et al., 2006). Porém, outras metanálises observaram que a relativa superioridade de algumas psicoterapias sobre outras devia-se a diferentes vieses metodológicos, como, por exemplo, as crenças do investigador e a gravidade do caso ( Joyce et al., 2006). Robinson, Berman e Neimeyer (1990) revisaram 58 estudos avaliando várias formas de psicoterapias para o tratamento da depressão. Os estudos incluídos nessa revisão comparavam as psicoterapias entre si e comparavam diferentes psicoterapias com grupos não-tratados. Os resultados indicaram que as psicoterapias cognitivo-comportamentais foram praticamente similares em eficácia entre si e foram superiores às psicoterapias psicodinâmicas. Porém, a crença do investigador estava altamente relacionada ao desfecho do estudo e, quando foi controlada estatisticamente, verificou-se que os tratamentos não diferiam significativamente entre si. Entretanto, são ainda poucos os transtornos nos quais foram feitos ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia de diferentes métodos psicoterápicos. Uma tentativa de sumarizar tais diferenças foi realizada por Roth e Fonagy (2004).
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Aveline, Strauss e Stiles (2005) relatam que, embora as psicoterapias cognitivo-comportamentais tenham apresentando uma maior versatilidade e eficácia entre uma variedade de transtornos específicos, deve-se lembrar que “ausência de evidência não significa evidência de ausência”. Ou seja, outras abordagens psicoterápicas, como as terapias psicodinâmicas e sistêmicas, podem ser eficazes para uma variedade de transtornos, porém, as inclinações de seus defensores, as dificuldades metodológicas e os custos associados a essas intervenções implicam uma menor disponibilidade de estudos.
Os processos de mudança em psicoterapia Outra questão de debate em relação à psicoterapia é a compreensão dos processos de mudança e a identificação dos fatores que influenciam seus resultados. Em uma reação à posição dominante no pósguerra, de influência predominante da psicanálise, Strupp (1975), em um artigo polêmico para a época, sugeriu que as mudanças observadas em psicanálise, e em outras formas de psicoterapias breves derivadas da psicanálise, poderiam ser explicadas por mecanismos de aprendizagem. Isso difere, portanto, da explicação do modelo teórico psicanalítico, que enfatiza a obtenção do insight sobre conflitos inconscientes como o fator crucial. Esse autor valorizava o aspecto da escuta ativa por parte do terapeuta, com um grande número de intervenções, e a ênfase em aprendizado de experiências, o que foi chamado de “vida construtiva”. Na terapia, o paciente aprenderia, entre outras coisas, importantes lições de vida, como assumir responsabilidade pessoal pelos próprios atos e adquirir um papel ativo no manejo de sua vida pessoal. Nesse contexto, há um enfoque em dar mais valor aos aspectos atuais de correção no comportamento do que na interpretação de padrões anteriores. Assim, seria construída uma verdadeira aliança de trabalho continuado. Essa seria a origem do aprendizado em psicoterapia. Tentando explicar como se dá a ação das psicoterapias, Luborsky (1976) dividiu os fato-
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res que atuam em dois grandes grupos: 1) as técnicas específicas de cada modelo, que englobariam a estrutura da psicoterapia e as diferentes intervenções específicas do terapeuta, e 2) a relação paciente-terapeuta, que englobaria os fenômenos transferenciais, os aspectos lógicos e racionais e os aspectos reais da relação terapêutica. Dewald (1978) também ampliou a visão dos agentes de mudança no processo psicoterápico. Segundo esse autor, na psicoterapia de orientação analítica ocorre um complexo conjunto de experiências e mecanismos proporcionados pela relação terapêutica, que ofereceriam novos insights e novas aprendizagens. Ele salienta que, além da obtenção do insight sobre conflitos inconscientes, o paciente teria a oportunidade de expressar afetos sem a necessidade de ações simultâneas. Por meio dessas experiências de expressão e de controle, teria a chance de novas aprendizagens e de aceitação desses componentes afetivos de sua vida psíquica, em função do clima favorável que se estabelece na relação terapêutica. A confiança no terapeuta e o seu apoio favoreceriam a auto-observação e a aprendizagem por diferentes mecanismos. A teoria de Karasu (1986) sobre os agentes de mudança comuns às diversas psicoterapias engloba os seguintes itens: 1. Experiência afetiva: o descongelamento, a expressão de afetos e a catarse tornariam o paciente mais acessível e predisposto a ser influenciado, pela quebra dos mecanismos de defesa e das resistências; 2. Aumento de habilidades cognitivas: pela aquisição e integração de novos padrões de pensamento e de percepção, assim como por promover um maior conhecimento e compreensão de si mesmo; 3. Regulação do comportamento: em toda psicoterapia existe, concomitantemente, algum tipo de aprendizagem de controle de ações e hábitos e, conseqüentemente, mudanças de comportamento. Segundo Karasu (1986), as psicoterapias utilizariam distintas combinações desses três tipos
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de agentes terapêuticos, os quais podem ser aplicados por meio de diferentes técnicas e em diferentes graus. Cada abordagem psicoterapêutica enfatizaria mais um ou outro desses três elementos, que podem complementar-se e reforçar-se mutuamente. Em uma revisão baseada em mais de 100 estudos, Lambert e Barley (2002) fundamentaram um modelo explicativo de melhora em psicoterapia como uma função de diversos fatores terapêuticos. Segundo os autores: 1. Cerca de 40% da melhora poderia ser explicada por fatores extraterapêuticos, como variáveis diagnósticas, qualidade de suporte social e eventos estressantes; 2. Cerca de 30% da melhora poderia ser atribuída aos fatores comuns, como a qualidade da relação terapêutica, a empatia, o afeto e a consideração positiva; 3. Cerca de 15% seria decorrente do efeito placebo ou da expectativa; e 4. Cerca de 15% seria devido à utilização de técnicas específicas de cada modelo teórico. Snyder, Michael e Cheavens (1999), ressaltando o papel dos fatores comuns, relataram que uma quantidade considerável de pacientes melhora muito precocemente durante a psicoterapia, muito antes de os fatores específicos terem tempo de exercerem seu efeito e serem eficazes. Lambert e Ogles (2004), revisando os fatores que influenciam nos resultados das psicoterapias, concluíram que existe pouca evidência empírica a respeito dos agentes causadores de mudança. Há uma tendência de que os efeitos sejam duradouros após a finalização do tratamento, mas com uma relação inversamente proporcional à gravidade da psicopatologia. Também, existe a idéia de que a resposta à psicoterapia seria mais adequadamente avaliada com a comprovação objetiva da melhora no funcionamento, principalmente social e interpessoal.
O modelo contextual em psicoterapia O modelo de estudo e pesquisa em medicina tradicionalmente engloba quatro aspectos: a existência de uma doença, uma explicação científica da etiologia da doença, a existência de um tratamento que atue no mecanismo da doença e uma comprovação de que o tratamento tenha ação terapêutica específica. Assim, foi criado o método científico, a base da pesquisa em tratamentos, do ponto de vista médico. Esse método foi amplamente validado e disseminado pela moderna técnica das pesquisas quantitativas. A medicina baseada em evidências incorporou ao vocabulário médico expressões como ensaios clínicos randomizados, metanálises e practice guidelines. O método científico utiliza fundamentalmente o método quantitativo, que é baseado na experimentação, na busca da explicação de fatos naturais, no estabelecimento de correlações estatísticas e causais entre fatos e na reprodutibilidade e generalização de resultados (Sackett et al., 1996). Em psicoterapia, o modelo médico/quantitativo também foi amplamente adotado. Assim, a pesquisa em psicoterapia, ou seja, a busca de explicações para os transtornos e as técnicas terapêuticas específicas, foi realizada por meio de ensaios clínicos randomizados, utilizando, como grupos controles, listas de espera, placebo psicológico ou outro tratamento ativo ( Joyce et al., 2006). O modelo médico em psicoterapia busca a evidência de técnicas específicas para transtornos selecionados. Supõe, ainda, uma baixa eficácia da relação terapêutica em geral e não valoriza a influência de características específicas do paciente ou do terapeuta nos resultados ( Joyce et al., 2006). A crítica a esse modelo de estudo e pesquisa em psicoterapia surgiu com a percepção de que, em termos de seguimento e tempo de tratamento, as pesquisas não demonstraram evidências consistentes de eficácia entre os vários tipos de psicoterapia (Piper, 2004). A partir de
Psicoterapias
então, surgiu o modelo contextual em psicoterapia, o qual possui uma origem teórica mais próxima da fenomenologia e se assemelha com a pesquisa qualitativa (Wampold, 2001).
No modelo contextual há uma maior busca pela compreensão dos fenômenos humanos interrelacionais, uma menor preocupação com técnicas específicas e uma maior individualização do processo psicoterapêutico, com valorização de características pessoais do paciente e do terapeuta (Walpold, 2001).
Segundo Norcross e Newman (1992), o modelo contextual apresenta uma relação estreita com o movimento da psicoterapia integrativa. Pesquisas sobre as diferentes orientações de psicoterapeutas demonstram que as abordagens integrativas são as mais comuns na prática clínica e que entre metade e dois terços dos terapeutas avaliados costumam utilizar intervenções decorrentes de diferentes escolas teóricas (Trijsburg; Colijn; Holmes, 2005). Psicoterapeutas com uma orientação cognitiva ou comportamental tendem a utilizar mais intervenções direcionadas do que aqueles com uma orientação centrada no cliente, experiencial, psicodinâmica ou analítica, que utilizariam mais intervenções não-direcionadas (Trijsburg; Colijn; Holmes, 2005). Psicoterapeutas com uma orientação predominantemente integrativa e eclética utilizariam um misto de intervenções direcionadas e não-direcionadas. A psicoterapia integrativa engloba a integração teórica, o ecleticismo técnico e a teoria dos fatores comuns. A integração teórica enfatiza a fusão de duas ou mais teorias, originando uma conceitualização uniforme. Norcross e Newman (1992) verificaram que várias teorias apresentavam elementos específicos que seriam úteis para um determinado paciente. Assim, não seria necessário utilizar toda a teoria, mas apenas partes dela. Sugeriu, então, que não houvesse rigidez na aplicação de técnicas exclusivas de uma cor-
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rente de pensamento, mas sim diferentes técnicas de várias psicoterapias. O ecleticismo técnico (Norcross; Newman, 1992), embora defenda a utilização de conceitos derivados de várias teorias, não exige a formulação de um modelo de tratamento específico. A teoria, em si, não é o mais importante. A visão predominante é o pragmatismo, ou seja, a intervenção baseia-se nas circunstâncias em relação ao momento da psicoterapia. Essencialmente, as diferentes abordagens práticas são usadas e combinadas sem se adotar indiscriminadamente o modelo teórico que embasa essas intervenções. A teoria dos fatores comuns apresenta uma visão semelhante e relacionada ao integracionismo e ao ecleticismo. A idéia principal sugere que existem vários aspectos que são comuns a todas as psicoterapias. Nesse contexto, tais fatores seriam os grandes responsáveis pelas melhoras obtidas com as psicoterapias. Em contrapartida, corre-se o risco de desconsiderar a importância do uso de técnicas específicas no tratamento de transtornos definidos, como, por exemplo, o uso da exposição in vivo no tratamento de quadros fóbicos, a prevenção de rituais no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo, ou o insight, no tratamento de problemas de relacionamento interpessoal ou caracterológicos. Nessa direção, o leitor poderá consultar o excelente livro intitulado What works for whom? A critical revision of psychotherapy research (Roth; Fonagy, 2004), no qual os autores procuram determinar qual a terapia mais efetiva para os diferentes transtornos psiquiátricos.
Fatores comuns e os diferentes modelos de psicoterapia Existem, atualmente, várias definições e classificações dos fatores comuns às psicoterapias na literatura (Greencavage; Norcross, 1990; Frank; Frank, 1991; Miller; Duncan; Hubble, 1997; Lambert; Bergin, 1994).
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Em uma das conceituações mais utilizadas (Lambert; Bergin, 1994), os fatores comuns são divididos em três categorias: apoio, aprendizagem e ação. A categoria do apoio inclui fatores que encorajam um ambiente psicoterápico de apoio e colaboração, relacionados à mudança terapêutica. Fatores como catarse, confiança, esperança, encorajamento e o desenvolvimento de uma aliança terapêutica fazem parte dessa categoria. A categoria da aprendizagem inclui fatores que possibilitam ao paciente uma nova estrutura cognitiva para lidar com os problemas por ele apresentados. Fazem parte dessa categoria fatores como a experiência afetiva, o insight, a aprendizagem cognitiva, a experiência emocional corretiva e o feedback. A última categoria é a da ação, que consiste em fatores associados a mudanças reais de comportamento. Estão incluídos nessa categoria fatores como a regulamentação comportamental, o controle
cognitivo, o encorajamento de enfrentamento de medos, a testagem da realidade e a experiência com o sucesso. Lambert e Ogles (2004) postulam que os fatores de apoio possibilitariam as mudanças no paciente das conceitualizações cognitivas (aprendizagem) que precederiam a implementação das mudanças de comportamentos reais (ação). Miller e colaboradores (1997) diferenciam os fatores comuns em quatro áreas independentes: 1) fatores do paciente; 2) fatores da relação terapêutica; 3) placebo, esperança e expectativa positiva; e 4) fatores técnicos. Para esses autores, os fatores do paciente (p. ex., motivação e capacidade para estabelecer uma relação terapêutica funcional) são os que teriam a maior influência nos resultados da psicoterapia. Os fatores da relação terapêutica seriam considerados como os segundos elementos mais importantes para a mudança em psicoterapia, seguidos dos
Quadro 3.1 Fatores comuns associados a mudanças em psicoterapia Apoio Catarse Identificação com o terapeuta Mitigação do isolamento Relacionamento positivo Tranquilização Liberação de tensão Estrutura Aliança terapêutica Ativa participação do terapeuta e do paciente Perícia do terapeuta Afeto, respeito, empatia, aceitação e autenticidade do paciente Confiança Fonte: Lambert e Bergin (1994).
Aprendizagem Aconselhamento Experiência afetiva Assimilação de experiências Mudança de expectativas para a eficiência pessoal Aprendizagem cognitiva Experiência emocional corretiva Exploração da estrutura interna de referência Feedback Insight Base lógica
Ação Regulamentação comportamental Controle cognitivo Encorajamento do enfrentamento de riscos Assumir riscos Controle dos esforços Exemplo Prática Experiência com o sucesso
Psicoterapias
fatores como placebo, esperança e expectativa positiva e dos fatores técnicos. Estes dois últimos fatores teriam uma atribuição similar. Para oportunizar a mudança, os terapeutas podem concentrar-se nas expectativas de receber ajuda e na esperança de melhora dos pacientes. Paralelamente, a abordagem técnica do terapeuta pode oferecer ao paciente uma maneira de perceber e lidar com seus problemas. Tais fatores, provavelmente, terão maior impacto quando determinadas características do paciente estiverem presentes (p. ex., motivação) e quando a relação terapêutica for saudável e produtiva.
Greencavage e Norcross (1990) revisaram várias publicações relacionadas aos fatores comuns na literatura e elaboraram uma classificação deles em cinco categorias, com o intuito de sistematizá-los e facilitar a pesquisa na área; essas cinco categorias são: • Características do paciente: expectativa positiva e esperança de mudança; • Características do terapeuta: capacidade de aumentar expectativas e de incutir esperança, calor humano, empatia, escuta terapêutica e aceitação; • Processos de mudança em psicoterapia: oportunidade para catarse e ventilação, aquisição e prática de novos comportamentos, formulação de uma base lógica, aprendizado emocional e interpessoal, teste de realidade e sugestão; • Aspectos da estrutura do tratamento: uso adequado de técnicas, foco nas experiências emocionais, setting curativo, comunicação verbal e não-verbal; e • Elementos da relação terapêutica: desenvolvimento de aliança paciente-terapeuta, envolvimento emocional e transferência.
Como vimos, os fatores comuns têm sido qualificados e quantificados das mais diferentes formas. No presente capítulo, dividiremos os fatores comuns em: 1) fatores do paciente, 2) fatores do terapeuta e 3) fatores da dupla terapeuta/paciente.
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Fatores do paciente Há certo consenso de que o paciente que irá aproveitar ou que irá fazer mudanças em psicoterapia é caracterizado por um sofrimento psíquico suficiente para motivá-lo ao tratamento e pela capacidade de estabelecer um vínculo e uma aliança de trabalho com o terapeuta. O sofrimento psíquico é um dos principais fatores do paciente que está relacionado com os resultados em psicoterapia. É necessário que o paciente apresente algum grau de sofrimento psíquico que cause um prejuízo no seu funcionamento. No entanto, um elevado grau de sofrimento é diretamente associado com a intensidade da psicopatologia, o que pode comprometer a aliança terapêutica (Lambert; Ogles, 2004). Pacientes com diagnóstico de psicose e de transtorno da personalidade borderline apresentam capacidade limitada de lidar com estresses agudos, toleram pouco a confrontação de defesas e apresentam alto risco de tentativa de suicídio em situações de estresse agudo (Lambert; Ogles, 2004). A motivação pode ser caracterizada pelo desejo e pela disposição consciente de fazer mudanças na vida, mediante a solução efetiva de problemas. O paciente motivado apresenta claramente um determinado grau de sofrimento psíquico e/ou de desconforto com as desadaptações que o transtorno lhe acarreta. Busca espontaneamente o tratamento, e não por imposição dos familiares ou recomendações dos amigos, ou, ainda, de outros profissionais de saúde, reconhecendo a sua responsabilidade, e não só a do terapeuta, no desfecho da psicoterapia. A capacidade de estabelecer um vínculo e uma aliança de trabalho com o terapeuta é um outro fator relacionado ao paciente que é fundamental para o bom andamento de uma psicoterapia. A relação que irá se estabelecer ao longo de uma terapia é determinada pelas características pessoais de seus participantes, sendo-lhes exigidas certas condições para que ela seja de boa qualidade. Do paciente, exige-se que tenha interesse em falar com a outra pessoa, em ser ouvido, valorizado e compreendido ( Jackson, 1992). Para avaliar essas condições
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no paciente, Sifneos (1979) exigia pelo menos uma relação significativa no passado, enquanto Malan (1981) exigia a capacidade de se vincular rapidamente à pessoa do terapeuta.
Frank (1971) enfatizou o papel das expectativas do paciente na resposta ao tratamento psicoterápico. Ele observou que as crenças ou expectativas do paciente sobre a psicoterapia poderiam influenciar no resultado do tratamento e que quanto maior o sofrimento psíquico e maior a expectativa de cura, maior era a possibilidade de melhora.
quais tenderiam a responder mais a intervenções cognitivo-comportamentais. Em uma avaliação quantitativa dos aspectos que auxiliam na terapia, Gomes-Schwartz (1978) considerou que a atitude de buscar ajuda tem relação com o ato de o paciente assumir a responsabilidade pelo seu comportamento e de examinar seus sentimentos e experiências. Tal aspecto teria, segundo o autor, importância no prognóstico do tratamento, pois pacientes que tenderiam a ver os problemas como externos ou distantes de si mesmos foram incapazes de se beneficiar da psicoterapia.
Fatores do terapeuta Greencavage e Norcross (1990) verificaram, em uma revisão de 50 publicações, que a expectativa positiva era citada por 26% dos autores, sendo, entre os fatores relacionados à melhora, o mais citado. Outras características do paciente associadas aos resultados em psicoterapia seriam a qualidade das relações de objeto (Piper et al., 1990) e das relações interpessoais (Hoglend, 1993). Frank (1974) acreditava que o estilo da personalidade do paciente poderia ser um fator limitante do tratamento. Orientava que os terapeutas identificassem fatores no paciente que aumentassem a resposta psicoterapêutica. Isso incluía a facilidade de estabelecer uma relação terapêutica, a habilidade de resolução de problemas e o grau de reatividade emocional. Algumas características de personalidade poderiam tornar os pacientes quase inacessíveis à intervenção psicoterápica. A combinação de pouca motivação, baixa tolerância à ansiedade e déficits nas relações interpessoais indicariam um mau prognóstico (Lambert; Bergin, 1994). História de trauma na infância, incluindo abuso sexual, e traços de psicopatia e narcisismo também seriam preditores de pior resposta (Lambert; Bergin, 1994). Beutler e colaboradores (2002) relatam que pacientes mais auto-reflexivos, introspectivos e/ ou introvertidos teriam maior probabilidade de responder a psicoterapias psicanalíticas do que pacientes mais impulsivos ou agressivos, os
Os componentes terapêuticos da psicoterapia certamente incluem as atitudes e os comportamentos do psicoterapeuta.
Rogers (1957) sugeriu que a empatia, o calor humano e a autenticidade por parte do terapeuta seriam as condições necessárias e suficientes para a mudança terapêutica. Sendo assim, criou a psicoterapia centrada no cliente, ou humanista. Embora referindo-se a uma atitude básica em relação aos pacientes, essas três condições podem ser traduzidas em comportamentos concretos do terapeuta, que depois podem ser avaliados e relacionados com o resultado.
A empatia pode ser definida como o entendimento do ponto de vista do paciente e a sua visão de mundo. A empatia pode ser expressa de muitas maneiras, como, por exemplo, repetindo o que o paciente disse em palavras diferentes, acrescentando, assim, significado ou profundidade, ou formulando perguntas. Uma metanálise baseada em 47 estudos, que totalizavam 3.026 pacientes, verificou que o tamanho de efeito relacionado à empatia superava os tamanhos de efeito médio dos estudos relacionados à aliança terapêutica (Bohart et al., 2002). O calor humano envolve a atitude de aceitação, respeito, afirmação, apoio, compaixão,
Psicoterapias
carinho e elogios por parte do terapeuta. A autenticidade envolveria tanto uma autoconsciência por parte do terapeuta quanto uma disposição para compartilhar esta consciência. Os conceitos relacionados à autenticidade incluem a coerência, a transparência e a sinceridade, os quais permitem que o paciente exponha suas idéias e sentimentos. A proposta de Rogers (1957) recebeu o apoio de autores que sofreram sua influência (Truax, 1967; Frank, 1971; Hoehn-Saric, 1977; Strupp, 1975). Tal proposta foi reforçada pela dificuldade das pesquisas em encontrarem diferenças quanto aos resultados alcançados por diferentes métodos psicoterapêuticos e pela comprovação de que terapeutas “leigos”, com boa capacidade de relacionamento e empatia, podiam obter resultados semelhantes aos terapeutas mais experientes quando procuravam auxiliar outras pessoas em dificuldades, valendo-se apenas de suas capacidades pessoais e da própria intuição. Beutler, Malik e Alimohamed (2004) afirmam que o poder dos bons terapeutas é maior do que qualquer contribuição terapêutica das suas teorias. Na verdade, parece claro que a contribuição do terapeuta é maior, também, quando o perfil do paciente é mais responsivo ao tratamento. Assim, os estudos dos fatores terapêuticos em psicoterapia apresentam uma dificuldade de discriminar qual aspecto é o mais importante. Todavia, apesar da importância dos fatores do terapeuta no desfecho psicoterapêutico, há uma escassez de estudos avaliando o papel das diferenças entre os terapeutas (Wampold, 2001). Há algumas evidências sugerindo que os melhores terapeutas, além de formarem uma boa relação terapêutica, seriam aqueles que proporcionariam um tratamento que seria condizente com as expectativas e preferências dos pacientes, seriam criativos e perceberiam novas formas de lidarem com os problemas dos pacientes, além de serem pessoalmente bem integrados (Beutler; Malik; Alimohamed, 2004). As opiniões mencionadas, na sua maioria, referem-se a tratamentos de longa duração. Não se tem informação quanto à importância da
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pessoa do terapeuta em terapias mais breves, como as terapias cognitivo-comportamentais, de introdução mais recente. Frank (1971) ressaltou que o terapeuta deveria servir como um modelo para seus pacientes, devendo agir de forma mais madura que seu paciente e não ter uma distância sociocultural muito grande. Este último aspecto diz respeito ao que o terapeuta possa ter compartilhado de experiências de vida semelhantes às do paciente. O autor enfatizou um modelo bastante ativo de intervenção, com ênfase em aspectos como persuasão e postura dominante. Strupp (1975) ressaltou a existência de reações negativas por parte do paciente, o que sinalizaria resistência ao tratamento. A hostilidade do paciente ocasiona, comumente, respostas imediatas de frieza, rejeição passiva e distanciamento no terapeuta. Em tais situações, é importante que o terapeuta reavalie seus próprios padrões de exigência, perfeccionismo e de necessidade de aprovação. Além disso, é importante reavaliar as próprias expectativas de autonomia e de “cura terapêutica” dos pacientes, muitas vezes irrealistas a curto prazo.
Fatores decorrentes do par terapeuta/paciente Dentro da pesquisa de fatores efetivos em psicoterapia e do entendimento do processo de mudança em terapia, é fundamental a análise dos fatores relacionados ao par terapeuta/ paciente, dos quais se destaca a relação terapêutica.
A relação entre o paciente e o terapeuta é o fator comum mais mencionado na literatura psicoterápica (Grencavage; Norcross, 1990). Todas as psicoterapias reconhecem a necessidade de uma relação terapêutica de boa qualidade como um contexto indispensável para que se possam utilizar de forma eficaz as intervenções terapêuticas. Diversos estudos sobre a relação terapêutica confirmaram sua influência no processo e nos resultados psicoterápicos
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(Strupp; Hadley, 1979; Luborsky, 1976). Tais autores sugerem que a natureza da relação terapêutica na fase inicial da psicoterapia talvez possa ser o melhor preditor de resposta ao tratamento. Os diferentes modelos de psicoterapia variam, entretanto, na forma de valorizar a relação terapêutica como agente de mudança.
A escola psicanalítica desenvolveu o conceito de aliança terapêutica, referindo-se à colaboração e à aliança que devem ocorrer para o bom desenvolvimento da terapia. Para as psicoterapias de orientação psicanalítica, a observação dos aspectos transferenciais na relação terapêutica é a principal fonte de informações sobre padrões de relacionamento do paciente, na medida em que se repetem com o terapeuta padrões primitivos de relações de objeto. A interpretação sistemática de tais deslocamentos possibilitaria a sua modificação. Zetzel (1956), autora que reintroduziu o conceito de aliança terapêutica, afirmou que no trabalho analítico ocorre uma divisão no ego do paciente. É essa divisão que permite que a parte madura observadora do ego identifique-se com o terapeuta na tarefa de modificar defesas patogênicas mobilizadas contra os impulsos. A psicoterapia dependeria do estabelecimento de uma profunda aliança terapêutica, para a qual é necessário que o paciente tenha previamente um certo grau de maturidade de ego. Posteriormente, Greenson (1965) propôs uma conceituação mais restrita de aliança terapêutica. Separou na relação terapêutica a transferência, a aliança de trabalho e a relação real entre o terapeuta e o paciente. Segundo esse autor, a aliança é a relação racional, e não-neurótica, do paciente com o seu terapeuta. Os elementos básicos da aliança são o desejo racional e consciente, por parte do paciente, de cooperar e sua capacidade de seguir as instruções e as compreensões do terapeuta. Embora as definições de aliança terapêutica tenham origem na psicanálise, ela está presente também em outras abordagens psicoterapêuticas. Recentemente, houve uma valorização do estudo da aliança terapêutica por outros modelos de terapia, como a cognitivo-
comportamental. Embora os terapeutas cognitivo-comportamentais não se detenham na relação terapêutica, ressaltam a importância dessa relação no processo psicoterápico. O modelo proposto por Beck (1997) enfatiza um estilo colaborativo (empiricismo colaborativo), que inclui empatia e calor humano, além da solicitação freqüente de feedbacks por parte do terapeuta, e da realização de pequenos sumários destacando os pontos mais importantes, o que contribui para a construção de um bom vínculo terapêutico, o qual possibilitaria as mudanças. É fundamental a ênfase no estudo da natureza das interações entre paciente e terapeuta. Luborsky (1976) propôs a distinção dos tipos de aliança de trabalho em “tipo I” e “tipo II”. A aliança de trabalho do tipo I é àquela onde predomina por parte do paciente a crença de que é o terapeuta que irá ajudá-lo e apoiá-lo, cabendo ao paciente receber passivamente essa ajuda. Já na aliança de trabalho do tipo II, predomina a crença por parte do paciente de que ambos estão trabalhando juntos, em um esforço contínuo, sendo ambos responsáveis pela resolução dos problemas. Segundo esse autor, a aliança de trabalho do tipo I é mais importante nas fases iniciais da terapia, ao passo que a do tipo II é mais importante nas fases finais da terapia. Segundo Bordin (1979), a relação terapêutica deve ser composta por três elementos: um acordo sobre os objetivos terapêuticos, um acordo quanto às tarefas e assuntos a serem analisados e um vínculo emocional entre o paciente e o terapeuta. Hovarth e Symonds (1991), utilizando métodos metanalíticos, avaliaram 20 estudos de psicoterapia que continham uma média de 40 pacientes, duravam em média 21 sessões e eram realizados com terapeutas com uma experiência média de oito anos. Tais autores verificaram que havia uma associação significativa entre o tipo de relação que se formava entre o paciente e o terapeuta e o desfecho da psicoterapia. Posteriormente, Martin, Garske e Davis (2000) realizaram uma metanálise com 79 estudos de psicoterapia e confirmaram os achados de Hovarth e Symonds (1991). Nesse estudo (Martin; Garske; Davis, 2000), verificouse também que as associações entre a relação
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terapêutica e os resultados em psicoterapia eram independentes da medida que era utilizada para avaliar a relação terapêutica. Esses estudos demonstraram que a relação terapêutica era um fator preditor importante dos resultados e que o mesmo fenômeno ocorre em várias modalidades de tratamento. A teoria dos fatores comuns ressalta que a colaboração ativa entre o paciente e o terapeuta é fundamental na relação terapêutica. Ryan e Cicchetti (1985) ressaltaram que as pesquisas relacionadas ao tema demonstraram, em suma, os seguintes achados: a qualidade da relação terapêutica, além de ser um fator preditor de sucesso na terapia, geralmente se mantém estável durante o tratamento; a capacidade de aliança terapeuta/paciente geralmente é estabelecida, ou verificada, até a terceira sessão; as características do paciente acabam sendo mais importantes para a formação da aliança do que as do terapeuta.
Um modelo geral de psicoterapia Tem sido desafiador para a pesquisa em psicoterapia separar, dentre tantos fatores que podem influir nos resultados, aqueles que são cruciais e que constituem a essência do chamado processo psicoterápico. As dificuldades se justificam pelo universo de fatores envolvidos: da pessoa do paciente, da pessoa do terapeuta, do tipo de par que estabelecem em função de suas características pessoais, além de outros aspectos, como a cultura, os valores sociais vigentes na ocasião e na sociedade respectiva, etc. Integrar tais fatores em um modelo geral possibilitaria a testagem de hipóteses, a avaliação por meio de pesquisas do peso relativo que cada um dos agentes tem para os resultados e, quem sabe, uma maior confiabilidade em sua previsão. Possibilitaria, ainda, uma melhor seleção dos pacientes, dos terapeutas e das técnicas, além de, conseqüentemente, uma diminuição das possibilidades de fracasso. Orlinsky e Howard (1987) propõem, de uma forma didática, um modelo geral de psicotera-
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pia que poderia ser aplicado a todas as modalidades. Dividem a área da pesquisa em psicoterapia em três grandes domínios: os determinantes (input), o processo psicoterápico e as conseqüências (output). O input (determinantes) é constituído pelas características pessoais do paciente e do terapeuta, suas situações de vida, seus valores culturais e crenças. O processo psicoterápico envolve: 1) o contrato terapêutico, que define o que é a terapia; para quem e para que se destina; quem será envolvido, em que lugar e com que freqüência. Para que ocorra uma efetiva colaboração, os objetivos devem ser aceitáveis pelo paciente, além de apropriados ética e profissionalmente ao terapeuta; 2) as intervenções que dizem respeito aos procedimentos técnicos utilizados para se atingir os objetivos estabelecidos no contrato. A determinação do que “oficialmente” se constitui o problema do paciente é feita pelo terapeuta e pode ser discrepante das concepções deste último. As intervenções devem ser descritas em termos do seu campo de aplicação e do método utilizado; 3) o vínculo, que é um aspecto da relação humana que se forma entre o paciente e o terapeuta depois que eles decidem implementar o contrato engajando-se em intervenções terapêuticas. É mais que aliança terapêutica; quando duas pessoas se engajam em um empreendimento comum acabam estabelecendo um vínculo afetivo que vai além dos papéis de terapeuta e paciente, incluindo algumas características da relação que se forma ou deixa de se formar entre os participantes; 4) a disposição interna, que diz respeito à abertura psicológica para absorver novas informações e à capacidade do paciente de ser suscetível às diferentes intervenções; e 5) as realizações terapêuticas, que são as conseqüências imediatas ou a longo prazo das intervenções terapêuticas, como obtenção do insight, resolução do problema, manejo de conflitos, controle de comportamentos desadaptativos e a correção de pensamentos disfuncionais. E, finalmente, o output, que se refere às conseqüências do processo terapêutico em diversas áreas: 1) na pessoa e na vida do paciente; 2) na pessoa e na vida do terapeuta; 3) na organi-
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zação ou na comunidade da qual eles fazem parte; e 4) nos sistemas de valores e crenças a sua volta. Como se pode observar, o modelo geral de psicoterapia proposto por Orlinsky e Howard (1987) é abrangente, genérico e nos permite ter uma visão bastante ampla da psicoterapia como método de tratamento. Usualmente, os terapeutas se preocupam com as intervenções como fatores de mudança, deixando de ver a amplitude do contexto em que elas ocorrem e as inúmeras condições de que dependem para serem eficazes. Esse modelo possibilita o planejamento racional de pesquisas e, quem sabe, sua validação futura. De qualquer forma, ele nos possibilita uma visão abrangente da complexa interação de fatores que concorrem para os resultados de uma psicoterapia, razão pela qual é tão difícil sua previsão.
Questões em aberto e perspectivas futuras Diversas evidências comprovam que as psicoterapias são eficazes, porém, ainda há poucas evidências sugerindo de que forma e quais são os elementos responsáveis pelos seus efeitos. Entre as várias psicoterapias, cada uma com sua teoria e suas técnicas específicas, os resultados encontrados até o momento não demonstram a superioridade inequívoca de uma abordagem psicoterápica sobre a outra. Mas também não se tem elementos suficientes, no presente momento, para afirmar que tais diferenças inexistem. Embora possa haver algumas exceções, a equivalência entre as diversas psicoterapias, que até o presente momento se destaca como principal evidência, tem implicações importantes na prática clínica. Algumas explicações para essa equivalência incluem: 1) diferentes psicoterapias podem alcançar resultados similares por meio de diferentes processos; 2) diferentes resultados existem, mas não são detectáveis com as metodologias utilizadas nos estudos; 3) diferentes terapias possuem fatores em comum, que
seriam os responsáveis pela melhora, embora não sejam enfatizados no modelo teórico de cada escola psicoterápica. Embora simpática por um lado, já que proporciona uma interação amistosa entre diferentes abordagens, a teoria dos fatores comuns trouxe problemas, na medida em que tais fatores passaram a ser considerados como os únicos responsáveis pelas melhoras obtidas em psicoterapia, desprezando o valor das técnicas específicas. Isso levou ao que Omer (1989) chamou de “equivalência paralisadora” de todas as psicoterapias, que consiste na crença de que esforços para aprimorar qualquer método teriam um efeito mínimo sobre os resultados, já que o que importa é a capacidade de estabelecer uma boa relação humana, o que dependeria basicamente de condições pessoais do terapeuta. Portanto, como uma forma de se opor a essa “equivalência paralisadora“, deve-se empreender esforços nas tentativas de desenvolver novos modelos e compreender melhor os modelos já existentes, pesquisando quais as psicoterapias que seriam mais eficazes em determinadas indicações e em determinados pacientes. Uma crítica que se faz ao modelo dos fatores comuns é que eles não têm sido utilizados sistematicamente em estudos de eficácia de psicoterapias. Outras críticas a esse modelo são a falta de um consenso sobre quais seriam e como deveriam ser denominados tais fatores (p. ex., comuns, não-específicos, placebo), quais seriam os fatores mais importantes, como eles estariam relacionados entre si e como seriam adequadamente avaliados. Independentemente de qual esquema conceitual utilizado para classificá-los, é certo que enfatizar seu estudo, juntamente com as técnicas específicas, proporcionará uma maior cooperação e harmonia entre as diferentes abordagens psicoterápicas. Cada vez mais, as modalidades de psicoterapia serão estimuladas a integrar os fatores comuns e as práticas terapêuticas importantes de outras escolas. Da mesma forma que hoje existem escolas específicas de técnica psicoterápica, poderá haver o desenvolvimento de escolas especializadas no estudo de variáveis da relação paciente-terapeuta. Os teóricos do movimento de integração em psicoterapia claramen-
Psicoterapias
te definem que a tendência aponta para a criação de uma teoria geral de psicoterapia. Essa teoria seria o foco de estudo em instituições de ensino, associada a aspectos individuais do tratamento, que incluem características específicas de pacientes, terapeutas e da relação psicoterapêutica.
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Considerações finais Atualmente, temos uma compreensão mais abrangente do contexto em que ocorrem as mudanças em psicoterapia, seus determinantes e os diferentes recursos utilizados pelo terapeuta para capacitar o paciente a efetuar modificações em sua vida. Temos, ainda, um entendimento maior dos processos que ocorrem no íntimo do paciente e do terapeuta, independentemente da abordagem psicoterápica utilizada. Esses processos, na maior parte das vezes, são desenvolvidos intencionalmente e são objetivos das psicoterapias, fazendo parte do contrato terapêutico e da própria técnica que o terapeuta se propõe a utilizar. Outros podem ocorrer de uma forma tão sutil que nem seus participantes o percebem, e assim como podem ser benéficos, podem também ter conseqüências prejudiciais. O terapeuta, além de criar o clima propício para uma relação terapêutica de boa qualidade, de modo a poder utilizar os diferentes instrumentos técnicos de que dispõe, é também um modelo de identificação, razão pela qual suas características pessoais e seu caráter são tão importantes, ao lado de uma sólida formação teórica e prática que lhe proporcionam o conhecimento, a experiência e a competência profissional necessários, bem como o domínio dos métodos psicoterápicos que pretende usar.
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A relação terapêutica: 4 transferência, contratransferência e aliança terapêutica Cláudio Laks Eizirik Zelig Libermann Flávia Costa
A relação terapêutica é o veículo por meio do qual se processam os tratamentos psicoterápicos. O destino de cada psicoterapia resulta das características pessoais do paciente e do terapeuta, das reedições de vivências passadas que ambos trazem para a situação presente e da interação desses elementos com a relação atual, única e particular, que eles estabelecem entre si. Dessa forma, pode-se compreender a complexidade que envolve uma relação composta de tantos fatores que se superpõem, sucedem, complementam ou antagonizam. Para efeitos de sistematização, este capítulo considerará, separadamente, a transferência, a contratransferência, a aliança terapêutica e a relação real. Deve-se ter em mente, contudo, que esses quatro conceitos devem ser considerados em conjunto, procurando-se atentar para o predomínio de um ou de outro, ou para o seu funcionamento conjunto, em cada situação ou período do tratamento, para que se possa ter uma idéia mais clara e abrangente da relação terapêutica.
Transferência Conceito O fenômeno de transferir para pessoas e situações do presente aspectos da vida psíquica ligados a pessoas e situações do passado é co-
mum na vida dos indivíduos. Porém, desde que Freud relatou-o, em seu trabalho de 1905, Fragmento da Análise de um Caso de Histeria (mais conhecido como o caso Dora), o termo “transferência” passou a indicar a presença desse fato na relação terapêutica.
Psicoterapias
De acordo com a definição do autor, transferências são reedições, reduções das reações e fantasias que, durante o avanço da análise, costumam despertar-se e tornar-se conscientes, mas com a característica (própria do gênero) de substituir uma pessoa anterior pela pessoa do médico. Dito de outra maneira: toda uma série de experiências psíquicas prévias é revivida, não como algo do passado, mas como um vínculo atual com a pessoa do médico. Algumas são simples reimpressões, reedições inalteradas. Outras se fazem com mais arte: passam por uma moderação de seu conteúdo, uma sublimação. São, portanto, edições revistas, e não mais reimpressões (Freud, 1905, p. 113).
Alguns anos mais tarde, Freud (1912) abordou quais seriam as origens da transferência. Ao longo do desenvolvimento, uma parte da libido é detida pela censura da personalidade e da realidade, ficando presa no inconsciente. Segundo o autor, “aquele indivíduo cujas necessidades eróticas não tenham sido satisfeitas orientará representações libidinais para toda nova pessoa que surja em seu horizonte [...]” (Freud, 1912, p. 1648). Freud considerava compreensível que isso ocorresse também na relação com o médico. Dewald (1981) define a transferência como um deslocamento para um objeto da atualidade de todos os impulsos, defesas, atitudes, sentimentos e respostas experimentados nas relações com os primeiros objetos de sua vida. A transferência é uma repetição de situações cujas origens se encontram no passado. Por sua vez, Greenson (1981) descreve as reações transferenciais como sendo sempre inconscientes, inadequadas ao contexto atual, bem como repetições de um relacionamento objetal do passado, em geral com pessoas significativas dos primeiros anos de vida de uma criança. O estado permanente de insatisfação instintiva descrito por Freud, aliado à compulsão, à repetição e à resistência, também observados por ele, são importantes para se compreender o caráter repetitivo da transferência. A busca da satisfação do impulso nunca é completa, pois a satisfação transferencial é uma substituta da verdadeira; é um derivado regres-
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sivo. Além disso, o indivíduo não é capaz de trazer à consciência os impulsos insatisfeitos. Vive-os repetidamente ou, como escreveu Freud (1914), “[...] o analisando nada recorda do esquecido ou reprimido, senão que o vive de novo. Não o reproduz como recordação, senão como ato; repete sem saber, naturalmente, que o repete” (p. 1.684). Um exemplo dessa compulsão à repetição pode ser encontrado em um homem que repetidamente perde empregos por conflitos com seus chefes: essa pessoa transfere para todos os seus superiores, ao longo de sua vida, sentimentos originados em sua relação com o pai na época de sua infância. A transferência é também uma resistência à recordação. A resistência é aquela parte da função psíquica que se opõe ativamente ao trabalho terapêutico de trazer à consciência material inconsciente. Quanto mais intensa a resistência, mais o paciente se utilizará da ação da repetição em vez da recordação. No lugar de lembrar de acontecimentos do passado, o indivíduo revive-os, inconscientemente, em sua relação com o terapeuta. Essa é a origem da idéia de Freud de que se a transferência se torna uma resistência, ela é o maior obstáculo ao progresso do tratamento. Porém, à medida que o paciente revive esses acontecimentos, mostra ao terapeuta aquilo a que resiste, e é esse aspecto que converte a transferência em importante elemento para a compreensão do indivíduo. A visão de transferência como fonte de comunicação do inconsciente foi bastante desenvolvida por Klein. Segundo a autora, ao se estabelecer a relação terapêutica, o paciente revive os sentimentos, conflitos e defesas que experimentou na situação original (Klein, 1943). Tendo em vista que as relações de objeto se baseiam no interjogo de projeção e introjeção, na estruturação de imagens de objetos externos e internos e em sentimentos e fantasias ligados ao amor e ao ódio, o tratamento se constitui de flutuações repetidas “entre objetos amados e odiados, externos e internos, que dominam o início da infância” (Klein, 1943, p. 76). Esse modo de entender o fenômeno trouxe reflexos para o estudo do conteúdo da trans-
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ferência. A concepção kleiniana considera que na mente da criança, desde o nascimento, há uma ligação da fantasia com aspectos da existência real. Conseqüentemente, o terapeuta não representa apenas os pais reais do paciente. A transferência envolve as imagens do objeto interno de cada um, ou seja, as figuras reais presentes na vida da criança, introjetadas e distorcidas por suas fantasias inconscientes. Ainda de acordo com Klein (1943), as figuras que o terapeuta representa na mente do paciente se ligam a situações específicas que devem ser analisadas para a compreensão dos sentimentos transferidos. Ela enfatiza, então, que se deve buscar entender o que “a análise representa na mente do paciente, em cada momento específico, a fim de descobrir as fantasias e desejos associadas àquelas situações iniciais – que sempre contêm elementos tanto de realidade quanto de fantasia – que forneceram o padrão para as situações posteriores” (p. 51).
Joseph (1983) considera a transferência, assim concebida, como uma estrutura na qual há sempre movimento e atividade e há sempre algo acontecendo. Isso pode ser observado pelo que acontece na relação terapêutica, não só pelo que o paciente diz, mas também pela maneira como fala e pelos sentimentos que desperta no terapeuta (ver a seção “Contratransferência”). A noção de que sempre está acontecendo algo do ponto de vista transferencial, e conseqüentemente contratransferencial, é uma amostra do dinamismo contido na relação terapêutica. A cada encontro entre paciente e terapeuta ocorre uma nova interação com reações diferentes daquelas despertadas nas sessões anteriores. Essa constatação trouxe mudanças no modo de entender a transferência ao longo dos tratamentos. Segundo Baranger (2005), inicialmente, a relação terapêutica era descrita como uma situação em que um terapeuta neutro observava seu paciente.
A partir do surgimento do conceito de identificação projetiva, que realça a questão da comunicação não-verbal, e, posteriormente, das idéias de Bion (1970) sobre a mente em desenvolvimento, de Winnicott (1953) sobre o espaço potencial e de Green (1990) sobre o trabalho do negativo, a transferência é compreendida como parte de um espaço de interação no qual elementos na mente do paciente despertam reações no terapeuta, as quais, por sua vez, provocarão outros conteúdos emocionais nesse paciente.
A visão do fenômeno transferencial a partir desse vértice constitui a base do conceito de campo analítico. Em uma revisão histórica sobre a teoria do campo analítico formulada por Willy e Madeleine Baranger, em 1961, Baranger (2005) descreve a relação terapêutica como “a situação organizada para fomentar a regressão neurótica do paciente e uma regressão parcial mais controlada do analista, que lhe permita compartilhar em sua mente as vivências inconscientes do analisando” (p. 59). Como foi descrito no início dessa seção, a transferência não é um fenômeno exclusivo da relação terapêutica. Porém, o encontro de subjetividades entre paciente e terapeuta, moldado pela estrutura de espaço e tempo que caracteriza o processo psicoterápico, tem uma especificidade distinta de qualquer outro campo interpessoal.
O manejo da transferência Como vimos até aqui, a transferência é um fenômeno universal. No entanto, a estrutura e a evolução da situação terapêutica facilitam o aparecimento de reações transferenciais mais intensas do que aquelas que ocorrem em situações comuns do cotidiano do paciente. A compreensão dessas reações de transferência é um importante instrumento terapêutico, utilizado de maneira diferente em diversas formas de terapia. A seguir, examinaremos
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o manejo da transferência na psicanálise, na psicoterapia de orientação analítica (ou dirigida ao insight), na psicoterapia breve dinâmica e na psicoterapia de apoio.
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belece o analista como figura real, diferente dos objetos primitivos introjetados pelo paciente.
Manejo da transferência em psicanálise
Manejo da transferência em psicoterapia dirigida ao insight
A psicanálise se caracteriza por estimular o aparecimento de reações transferenciais, visto que a análise sistemática da transferência é o ponto central da técnica psicanalítica. A estruturação do setting analítico (uso do divã, freqüência de quatro a cinco sessões por semana, associação livre, neutralidade do analista, duração prolongada, etc.) promove a regressão do paciente e a repetição de elementos contidos nas suas relações de objeto primitivas. Esses elementos são deslocados para a figura do analista na situação de tratamento. À medida que a análise se desenvolve, chega-se a “uma situação na qual todos os conflitos são combatidos sobre o terreno da transferência” (Freud, 1912, p. 1651). Essa concentração de conflitos na situação analítica foi chamada por Freud (1917) de neurose de transferência. Segundo ele, forma-se uma nova edição da neurose, na qual os sintomas perdem a significação primitiva, adquirindo um sentido dependente da transferência. O analista encontra-se no centro dessa neurose. Para Strachey (1934), a neurose da transferência permite que se trate uma situação atual e imediata, com paciente e analista nos papéis principais, em vez de lidar com conflitos de um passado distante. Segundo o autor: “se nesse conflito transferencial reavivado induzimos o paciente a buscar uma nova solução, [...] na qual o primitivo método de repressão é substituído por uma conduta mais em contato com a realidade, o doente não recairá em sua antiga neurose [...]. A solução do conflito transferencial implica simultaneamente na do conflito infantil, visto que aquele nada mais é do que uma reedição deste” (p. 956). Na técnica analítica, a maneira de lidar com a neurose de transferência é por meio da interpretação transferencial sistemática, que resta-
Na psicoterapia dirigida ao insight (PDI), a abordagem da transferência, embora importante, é limitada quando comparada à psicanálise. Não é objetivo do tratamento dirigido ao insight atingir um nível de sistematização e profundidade próprios da neurose transferencial. O exame da transferência, nessa forma de terapia, ocorre em determinadas situações, como veremos a seguir. Tecnicamente, a PDI apresenta uma organização que não se mostra adequada à regressão profunda. A posição do paciente e do terapeuta (sentados frente a frente), a freqüência das sessões (uma a duas sessões por semana) e o tempo menor de tratamento (um a três anos) são fatores que realçam a realidade da relação, limitando a ocorrência de fenômenos regressivos como aqueles vistos na análise. A abordagem é centrada nos problemas atuais do paciente, examinados com base em elementos dos conflitos infantis repetidos nas interações da sua vida adulta. As intervenções do terapeuta são, basicamente, extratransferenciais, isto é, dirigidas para fora da relação terapêutica. Contudo, a estabilidade do setting terapêutico, a neutralidade do terapeuta e o estímulo para que o paciente fale livremente favorecem certo nível de regressão e transferência. Na situação terapêutica, as reações transferenciais podem ser desencadeadas, de acordo com Hartke (1989), por: a) intervenções apropriadas do terapeuta, mas geradoras de ansiedade e culpa; b) erros (intervenções inapropriadas, ausência de interpretação quando necessária, tentativa de controlar o paciente); e c) por acontecimentos fora da rotina de tratamento (atrasos do terapeuta, interrupções temporárias não-previstas, encontros com o terapeuta fora da sessão, informação sobre a vida do terapeuta, falhas, reajustes, etc.).
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Hartke (1989) destaca que o terapeuta deve lançar mão da abordagem transferencial nas situações em que o material fornecido pelo paciente indique implícita ou explicitamente uma reação transferencial, e esta: a) ameace romper a aliança terapêutica; b) veicule o conflito que está sendo tratado; ou c) esteja sendo a causa de uma atuação importante e perigosa. Nessas circunstâncias, o psicoterapeuta deverá assinalar a reação transferencial, tentar evidenciar o fator desencadeante e examinar as origens infantis da reação do paciente. O autor recomenda que, ao examinar a situação de transferência, sejam mostradas ao paciente, se possível, as ocorrências atuais fora do tratamento nas quais se verificam reações semelhantes. Isso ajudaria a diluir a transferência. De acordo com Dewald (1981), nessa forma de terapia, o terapeuta utiliza as reações transferenciais do paciente para assinalar sua adaptação aos problemas atuais, comparando seu comportamento na transferência e fora da situação de tratamento. À medida que o paciente resolve os conflitos da transferência e reage diferentemente na relação com o terapeuta, aumenta seu conhecimento dos padrões de defesa e integração atuais. Com isso, ele torna-se apto para modificar, em algum grau, sua conduta em relacionamentos fora da relação terapêutica.
Manejo da transferência em psicoterapia breve dinâmica A abordagem da transferência em psicoterapia breve dinâmica (PBD) faz parte de uma série de questões relacionadas à indicação, à técnica e aos resultados dessa modalidade terapêutica. As opiniões a respeito do assunto foram divididas por Malan (1974) em dois grupos: “conservadoras” e “radicais”. No que se refere à técnica, os “conservadores” defendiam a idéia de que em PBD deviam ser utilizadas interpretações superficiais, evitando-se os sonhos, as origens infantis da neurose e a transferência. Já os “radicais” advogavam exatamente o contrário: as interpretações dos sonhos, da transferência e das origens infantis
da neurose poderiam ter um papel essencial nos tratamentos breves. Estudos realizados por Malan (1974, 1981), Sifneos (1972) e Mann (1973) apontam que o trabalho em terapia breve passou a basear-se, predominantemente, no ponto de vista “radical”. Malan, após duas pesquisas (1974, 1981) com métodos de avaliação clínicos e estatísticos, concluiu que a interpretação da transferência e a ligação desta à relação com os pais é um aspecto da técnica ligado de maneira estável a bons resultados. O autor defende o uso amplo da interpretação transferencial, destacando o cuidado na preparação do paciente com o uso de interpretações parciais. Malan, assim como Mann, dá ênfase especial ao trabalho com a transferência na fase de término da terapia breve. Nesse período do tratamento, o paciente se acha mais propenso a experimentar sentimentos negativos em relação ao terapeuta. De acordo com Mann, “a fonte genética desses afetos é revivida na decepcionante realidade da alta e da separação do terapeuta, com quem o paciente se identificou profundamente” (Mann, 1973, p. 35). Um manejo adequado do término permitirá ao paciente uma internalização mais positiva do terapeuta, menos carregada de raiva e culpa.
Com tal abordagem da transferência, Malan (1974) pergunta por que razão os tratamentos breves não se tornaram semelhantes à análise. Destaca que a PB se diferencia da análise por ter objetivos limitados (tratar de um dado aspecto da psicopatologia) e pela curta duração (em média 20 a 30 sessões), combinada com o paciente no início do tratamento. Além disso, a distinção mais importante é que a terapia breve é uma técnica focal: o tratamento é baseado em uma interpretação essencial.
O objetivo é guiar o paciente para o foco por meio de interpretações parciais e de atenção e negligência seletivas. Se o material do paciente admite mais de uma interpretação, deve-se eleger aquela relacionada ao foco.
Psicoterapias
Manejo da transferência em psicoterapia de apoio O manejo das reações transferenciais em psicoterapia de apoio faz parte de uma estratégia global que visa a reforçar defesas e evitar a mobilização dos conflitos. Os fenômenos da transferência são deixados, deliberadamente, reprimidos e inconscientes. O terapeuta se relaciona com o paciente de maneira a realçar a realidade da interação. Permite e encoraja as defesas contra a percepção consciente da transferência e não interpreta as reações transferenciais como resistência. Além disso, pela emissão de opiniões de valor e outras indicações de suporte, gratifica alguns desejos transferenciais, o que reduz a probabilidade de distorções fantasiosas. O terapeuta pode estimular reações específicas no paciente. Pode, por exemplo, funcionar como superego auxiliar, mas de acordo com o princípio da realidade. A identificação, consciente ou inconsciente, com o terapeuta possibilita a modificação de aspectos do ego e do superego por modelos que poderão ser interligados. Em alguns casos, a despeito da técnica utilizada, os pacientes podem se tornar conscientes dos sentimentos e das fantasias transferenciais. Para controlar essas situações, Dewald (1981) sugere a interpretação do conteúdo dessas reações. Os desejos transferenciais são, assim, atenuados e controlados de maneira eficaz pelo ego. Isso permite a aceitação maior do sentimento e ajuda a diminuir a ansiedade e a aumentar as defesas contra os fenômenos transferenciais.
A resolução da relação transferencial não é um objetivo no tratamento de apoio. Em muitos casos, mesmo após obtida a melhora e a alta, é necessário que o paciente mantenha uma ligação continuada com o terapeuta. Isso pode ser feito por meio de contatos periódicos em freqüência diminuída (p. ex., uma vez a cada três meses). Outra maneira pode ser a ênfase na disponibilidade do terapeuta para retomar a terapia caso haja necessidade. Quando os pacien-
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tes são atendidos em uma instituição na qual o terapeuta não esteja permanentemente disponível, é importante estimular o vínculo com a instituição, e não com o terapeuta.
Contratransferência O conceito e sua evolução Mencionado por Freud, pela primeira vez, em 1910, o termo “contratransferência” surgiu em analogia ao conceito de transferência e se refere às respostas psicológicas do terapeuta ao paciente, vistas por Freud como resultantes de conflitos neuróticos a serem superados (conceito clássico). Vale salientar que foram essas preocupações de Freud em relação aos sentimentos contratransferenciais do analista que deram origem à instituição da análise didática, base e centro da formação psicanalítica (Racker, 1953). Após várias décadas em que pouco foi adicionado às idéias iniciais de Freud, autores como Winnicott (1949), Heiman (1950), Little (1951), Racker (1953) e Money-Kyrle (1956) trouxeram contribuições significativas ao tema.
Heiman (1950) foi quem utilizou o termo contratransferência para se referir a todos os sentimentos (conscientes e inconscientes) que o terapeuta experimenta na relação terapêutica (conceito totalístico). Segundo ela, “[...] o inconsciente do analista entende o inconsciente do paciente. Essa relação, em nível profundo, vem à superfície sob forma de sentimentos que o analista percebe em resposta ao seu paciente, na contratransferência”. Assim, Heiman deixa de ver a contratransferência como uma barreira ao entendimento e chama nossa atenção para seu valor potencial como um instrumento para ampliar o trabalho terapêutico.
Racker (1953) sugere que o terapeuta utilize suas reações contratransferenciais para obter informações valiosas sobre a constelação emocional profunda do paciente, além da pos-
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sibilidade de usá-las como barômetro do processo terapêutico em andamento. Sandler, Holder e Dare (1970), por sua vez, propõem que se considere contratransferência “o conjunto de respostas emocionais específicas, despertadas no terapeuta pelas qualidades específicas de seu paciente”, visando a excluir os aspectos gerais da personalidade e da estrutura psicológica do terapeuta, presentes no trabalho com todos os seus pacientes (conceito específico). Gabbard (1995) observa que, na última década, a contratransferência tornou-se cada vez mais um ponto de convergência entre as diversas escolas teóricas. O desenvolvimento dos conceitos de empatia, identificação projetiva e atuação da contratransferência tem contribuído para o seu entendimento como uma criação conjunta do terapeuta e de seu paciente. É importante lembrar que o tema contratransferência ainda suscita polêmicas, e muitas questões permanecem em aberto, inclusive no que se refere à utilização da contratransferência em psicoterapia de orientação analítica. Na opinião de alguns autores, contudo, o conceito de contratransferência pode ser considerado elemento útil em qualquer relação terapeuta-paciente ou médicopaciente (Sandler; Holder; Dare, 1970).
Manifestações e usos da contratransferência Como toda interação humana, a relação paciente-terapeuta propicia aos seus participantes uma completa gama de pensamentos, fantasias e sentimentos. Assim, a contratransferência é, hoje, vista como parte legítima da relação terapêutica. Da mesma forma como ocorre nas reações transferenciais, suas manifestações são múltiplas e variadas, limitadas apenas pelas vicissitudes da vida mental do terapeuta e pelas diversas formas derivadas em que estão integradas (Dewald, 1981). É por intermédio dos afetos contratransferenciais que o terapeuta sentirá e compreenderá o que seu paciente sente. Geralmente, sua resposta emocional está mais próxima da realidade psíquica do paciente do que o
juízo consciente que ele faz sobre o mesmo fato (Heiman, 1950). Eizirik e colaboradores (1991), estudando seis casos de PBD, verificaram que a contratransferência tende a manter um padrão dominante que eles conseguiram detectar a partir do primeiro contato do terapeuta com o paciente. Nesse padrão contratransferencial foi possível identificar a principal relação objetal transferida. Assim, em analogia com o tema central que caracteriza o conceito de foco em psicoterapia (Malan, 1981), os autores propõem para esse achado, a designação de foco contratransferencial, postulando as vantagens de uma atenção mais sistemática aos sentimentos contratransferenciais. À luz das realidades de um mundo em rápida transformação é também importante considerar as diferenças de gênero de terapeuta e paciente no que diz respeito à transferência e à contratransferência. Existem determinadas características masculinas e femininas que tanto terapeutas mulheres como homens devem desenvolver para um exercício pleno de sua função. Chasseguet-Smirgel (1988) pensa que os terapeutas levam ao seu trabalho uma mistura de traços femininos e masculinos, fruto de suas próprias identificações maternas e paternas. Refere-se à “disposição à maternidade” como uma aptidão necessária para o lento trabalho terapêutico que inclui a capacidade de esperar pacientemente o desenvolvimento da criançapaciente e que lembra uma gestação. Essas características relacionam-se ainda com o contínuo processo de maturação ao longo do ciclo vital do terapeuta. Aqui vale lembrar a contribuição de Erikson (1963) para a compreensão das tarefas evolutivas peculiares a cada etapa do ciclo vital: adulto jovem (intimidade × isolamento), idade adulta (generatividade × autoabsorção), velhice (integridade × desespero). Cada fase específica do ciclo vital pode levar a reações adaptativas ou à desadaptação, influenciando a contratransferência e contribuindo para uma maior ou menor permeabilidade à transferência do paciente (Eizirik, 1994). Parece prudente, contudo, lembrar MoneyKyrle (1956), que adverte que a descoberta da utilidade da contratransferência não elimina a
Psicoterapias
possibilidade de que ela venha a se tornar um obstáculo ao trabalho terapêutico, quando o terapeuta não consegue discriminar seus sentimentos.
É necessário estabelecer a distinção entre a contratransferência normal, útil para o trabalho terapêutico, propiciando rica experiência de aprendizagem e crescimento, tanto para o paciente como para o terapeuta, e a contratransferência perturbadora ou patológica. Esta última pode ter origem nos conflitos neuróticos não-superados pelo terapeuta e enquanto permanecer inconsciente certamente levará a terapia a uma situação perturbadora. O terapeuta pode deixar de interpretar tudo o que poderia sentir e compreender por meio da contratransferência normal e, perdido em sua própria neurose, posicionar-se mais em relação a esta do que em função das necessidades de seu paciente.
Exemplificando, Dewald (1981) cita aqueles casos em que o terapeuta utiliza seus pacientes para gratificar impulsos inconscientes, tais como necessidade de amor e aprovação, voyeurismo, curiosidade, agressão, necessidades masoquistas, necessidades de controle e manipulação. Às vezes, as reações contratransferenciais podem fazer com que determinado terapeuta selecione inconscientemente seus pacientes, escolhendo preferencialmente certas entidades diagnósticas, determinado sexo, grupos etários específicos, certos atrativos físicos, graus de inteligência, etc. Outros escolherão apenas pacientes que se tornarão extremamente dependentes, enquanto alguns podem evitá-los, escolhendo aqueles que se mantêm distantes e indiferentes ao vínculo terapêutico. Em certas circunstâncias, o terapeuta pode reagir inconscientemente pelo fato de determinado paciente apresentar conflitos semelhantes aos seus, o que pode impedi-lo de reconhecer ou compreender os conflitos do paciente, com receio de reconhecer também os significados inconscientes dos seus. É imprescindível, portanto, que o terapeuta possa se manter alerta para as manifestações e
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os efeitos da contratransferência. Isso implicará um processo contínuo de auto-avaliação, introspecção e honestidade consigo mesmo. Contudo, em certas ocasiões, apesar dos esforços do terapeuta, as respostas contratransferenciais se mostram persistentes, sendo aconselhável consultar um colega que, pelo distanciamento, poderá de forma mais objetiva auxiliar a identificar as forças em jogo. Do estudo e da reflexão sobre a contratransferência resulta a constatação de que, sob controle do terapeuta, ela pode ser parte importante das forças que conduzem ao insight, à mudança interior e à maturidade, tanto no paciente como no terapeuta.
Aliança terapêutica A expressão “aliança terapêutica” (AT) designa a capacidade do paciente de estabelecer uma relação de trabalho com o terapeuta, em oposição às reações transferenciais regressivas e à resistência. Freud (1913), embora não tenha utilizado essa definição, destacou que o primeiro objetivo da terapia é ligar o paciente ao terapeuta. Segundo ele, com o interesse do médico, aliado a alguns cuidados, “o paciente logo estabelece, espontaneamente, esta ligação e vinculará o médico a uma das imagens das pessoas por quem costumava ser bem-visto” (p. 1672). Zetzel (1956) acentuou a importância da AT para o sucesso da terapia. De acordo com a autora, a capacidade de desenvolver uma relação de trabalho depende de um certo grau de maturidade do ego, existente antes do contato com o terapeuta. Zetzel considerou a avaliação dessa característica egóica importante para a indicação do tratamento. Existem elementos da terapia que contribuem para a AT. Diante do trabalho interpretativo do terapeuta, o ego do paciente se divide, e uma parte se alia ao terapeuta na luta contra uma outra parte que contém as forças do instinto e da repressão e que, portanto, se opõe ao progresso do tratamento. Essa divisão do ego tem como base uma identificação com o terapeuta que, diante dos conflitos do paciente, reage com
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uma atitude de observação e reflexão. Identificado com essa atitude, o paciente adquire a capacidade de observar e criticar seu próprio funcionamento.
Greenson (1981) define a AT como a parte racional e intencional dos sentimentos do paciente para com seu terapeuta. Para ele, a origem da AT está na motivação do paciente para superar sua doença e sua sensação de desamparo. Além disso, contribui, também, a disposição racional para colaborar e a aptidão para seguir as instruções do terapeuta. Considerando-se que a relação terapêutica contém aspectos racionais e irracionais, o paciente deve ser capaz de regredir e de desenvolver reações transferenciais neuróticas e, por outro lado, ter uma elasticidade do ego que lhe permita interromper a regressão e restituir uma aliança de trabalho racional com o terapeuta. A AT se forma entre o ego racional do paciente e o ego analisador do terapeuta. Quanto a este último, sua contribuição para a AT vem do trabalho diário e de seu comportamento e interesse em compreender o paciente.
Embora as definições de AT tenham origem na psicanálise, ela não é um fator presente apenas nos tratamentos analíticos. Pode-se dizer até que a aliança terapêutica está presente não só em todas as formas de psicoterapia, como também é parte de qualquer relação médico-paciente, visto que o paciente sempre tem expectativas racionais e irracionais e terá adesão ao tratamento à medida que estabelece um vínculo com o seu médico. No que se refere às psicoterapias, Cordioli e colaboradores (1989) consideram útil expandir o conceito de AT para além das terapias analíticas, tendo em vista a valorização da relação paciente-terapeuta e a importância da capacidade de estabelecer AT como fator de indicação de tratamento e como fator preditivo quanto aos resultados.
A relação real Anna Freud, em 1954 (apud Greenson; Wexler, 1969), observa: “[...] eu ainda sinto que em algum lugar deveríamos deixar espaço à compreensão que o analista e o paciente são também duas pessoas reais de status adulto igual, envolvidos em uma relação pessoal um com o outro”. Essa reflexão nos leva à consideração de que, junto com sua postura profissional e seu empenho em entender a pessoa do paciente, traduzido por atitudes de interesse, empatia e auxílio, colocando a serviço dele seus talentos terapêuticos, o terapeuta não se pode furtar à contingência de ser percebido como a pessoa que realmente é. Suas características peculiares estarão implícitas em seu modo de falar e vestir e na forma como dispôs os móveis e objetos em seu consultório. Estarão também evidentes outros aspectos de seu comportamento, tais como a maneira de tratar os assuntos relacionados ao contrato terapêutico, pagamento e férias, entre outros. As percepções realísticas que o paciente possa ter em relação ao terapeuta não impedem suas respostas transferenciais. Tratando desse tema, Greenson (1981) observa que embora o paciente e o terapeuta desenvolvam reações transferenciais e contratransferenciais, uma aliança de trabalho e um relacionamento real recíproco, as proporções e seqüências são diferentes para ambos. No paciente, as reações transferenciais predominam na longa fase intermediária do tratamento. O relacionamento real fica em primeiro plano no início e torna a ficar em evidência na fase final. A aliança de trabalho se desenvolve até o paciente aproximar-se da fase final do tratamento. No terapeuta, a aliança de trabalho deve predominar do início ao fim. A contratransferência deve ficar em segundo plano, enquanto o relacionamento real deve ficar mais livre somente na fase final (Greenson, 1981). Embora não se possa considerar essa seqüência como algo absoluto e característico de todos
Psicoterapias
os casos, ela indica que a relação real, nos tratamentos bem-sucedidos, tende a se manifestar predominantemente na sua fase final.
A importância de reconhecer a existência de aspectos reais do terapeuta e do paciente está no fato de alertar-nos para não cairmos no reducionismo, que consiste em considerar todas as manifestações emocionais e de conduta como sendo transferenciais, bem como, conforme assinalado anteriormente, atentarmos para a especificidade das reações contratransferenciais. Também nos casos de má-evolução, além dos fatores próprios à psicopatologia, cabe considerar em que medida aspectos reais do terapeuta e do paciente não poderão estar envolvidos na situação.
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Considerações finais Este capítulo abordou a relação terapêutica com ênfase em três de seus elementos essenciais: a transferência, a contratransferência e a relação real. Foram ressaltadas algumas das principais contribuições da literatura para a compreensão desses elementos, com destaque para o modo como atuam em algumas formas de psicoterapia. Os autores consideram que, independentemente do tipo de psicoterapia empregado, tais elementos desempenharão um papel decisivo para o curso e o resultado do método adotado, bem como para a manutenção ou não das modificações psíquicas e comportamentais dele resultantes.
Referências A dedicação e a habilidade do terapeuta, assim como suas atitudes firmes de aceitação e tolerância, autenticidade, compreensão e capacidade de manter os objetivos terapêuticos, funcionarão para o paciente como o núcleo a partir do qual ele poderá construir um novo relacionamento objetal realista.
Questões em aberto e perspectivas futuras Como se pode perceber, a relação terapêutica continua sendo um elemento central em todas a psicoterapias, variando a ênfase dada, em cada uma delas, ao peso e à relevância da transferência, da contratransferência e da relação real. Com o surgimento de novas terapias e o crescente número de pesquisas sobre cada uma delas, pode-se esperar que novos estudos examinem o papel da relação terapêutica. Estudos comparativos quanto ao processo e aos resultados da relação terapêutica poderão tornar mais claras as complexas interações humanas e terapêuticas que se produzem nas psicoterapias.
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5 O diagnóstico do paciente
e a escolha da psicoterapia Aristides Volpato Cordioli Fabiano Alves Gomes
As psicoterapias têm se firmado como um importante recurso com o qual contam os profissionais da saúde mental, fazendo parte da abordagem de praticamente todos os transtornos mentais. Escolher a modalidade de terapia mais adequada para cada paciente nem sempre é uma tarefa fácil, pois um número maior de métodos está disponível, e o terapeuta necessita conhecer seus alcances e limites, bem como as condições exigidas do paciente. No presente capítulo, é abordada a questão da avaliação do paciente e da escolha da melhor terapia para cada uma das situações que se apresentam. É discutida a importância do diagnóstico clínico e da formulação de uma hipótese etiológica e a escolha da terapia mais apropriada, considerando-se as evidências de eficácia disponíveis e a relação custo/benefício nos diferentes transtornos psiquiátricos. As psicoterapias, juntamente com os psicofármacos, constituem os principais recursos de que dispõem os profissionais de saúde mental para o tratamento dos transtornos mentais e de problemas emocionais ou interpessoais, sendo, em algumas situações, o método mais efetivo disponível e, em muitas outras, um importante coadjuvante de outros métodos de tratamento, como os psicofármacos. A eficácia das psicoterapias foi muito questionada no passado, mas na atualidade essa é considerada uma questão já ultrapassada. Ensaios clínicos bem conduzidos e metanálises recentes têm confirmado a eficácia das psicoterapias no tratamento tanto de transtornos do Eixo I quanto de transtornos da personalidade
(Perry; Bannon; Ianni, 1999; Leichsenring; Rabung; Leibing, 2004; Leichsenring, 2005; Abbass et al., 2006). Os critérios diagnósticos evoluíram extraordinariamente depois das últimas revisões dos sistemas de classificação, permitindo a realização de pesquisas com amostras mais homogêneas e, conseqüentemente, a realização de ensaios clínicos sobre a eficácia dos diferentes métodos de tratamentos para os vários transtornos mentais. O resultado foi um incrível aumento da pesquisa em psicoterapia, a proposição de novos métodos de tratamento e sua testagem em ensaios clínicos. Atualmente, existe um amplo leque de opções, fazendo com que o terapeuta se defronte diariamente com a difícil
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Cordioli e cols.
questão de escolher o tratamento mais apropriado seguindo o princípio ético de oferecer ou sugerir ao paciente o melhor método de tratamento disponível com o menor custo para o problema que apresenta. Para aumentar as chances de sucesso, é necessária uma avaliação cuidadosa do paciente e dos problemas de que é portador, especialmente se ele é ou não portador de um transtorno mental específico, questão até bem pouco tempo considerada sem maior importância. Além disso, é necessário avaliar se o paciente tem as condições pessoais exigidas pelos diferentes métodos, se aceita ou não a indicação da terapia mais apropriada e se está disposto a pagar o preço em termos de investimento emocional, financeiro e de tempo. Finalmente, é necessário que o método de tratamento que as pesquisas sugerem ser o mais efetivo esteja disponível na região onde o paciente reside e seja acessível em razão de suas condições pessoais. A indicação de uma psicoterapia deve sempre ser precedida de uma cuidadosa avaliação de todos os aspectos citados. Tais cuidados têm por objetivo indicar a melhor abordagem psicoterápica ao paciente, aumentando as suas chances de adesão e de resposta ao tratamento (Ogrodniczuk; Joyce; Piper, 2005). Muitos pacientes apresentam mais de um transtorno ou problema simultaneamente, o que é mais a regra do que a exceção. Isso pode exigir intervenções diferentes, eventualmente envolvendo outros terapeutas, a família, o cônjuge ou até grupos sociais, exigindo, conseqüentemente, o uso simultâneo de diferentes abordagens terapêuticas: psicoterapia individual, psicofármacos, terapia familiar, terapia psicossocial, etc. Todos esses motivos tornam a escolha da abordagem psicoterápica mais adequada em um momento específico da vida do paciente uma das questões mais complexas e difíceis da prática clínica, envolvendo conhecimento, julgamento clínico e bom senso. A prova está no fato de que existe ainda um grau muito pequeno de concordância entre os psicoterapeutas quando indicam uma determinada abordagem, sendo menor ainda quando fazem previsões sobre os possíveis resultados. Em grande parte, isso se deve ao pouco conheci-
mento que os terapeutas ainda têm sobre os métodos de tratamento diferentes daquele que praticam. Os autores do presente capítulo pretendem discutir os diferentes aspectos que influenciam na escolha de uma abordagem psicoterápica e que devem ser levados em conta ao sugerir-se a um paciente que inicie um tratamento dessa natureza. São revisadas as evidências de eficácia das psicoterapias nos diferentes transtornos mentais, assim como as indicações e contra-indicações, as questões em aberto e as pespectivas futuras. As condições exigidas do paciente pelos diferentes métodos e as formas de avaliar tais condições serão abordadas no Capítulo 6.
A avaliação do paciente O primeiro contato com o terapeuta é um momento delicado e ao mesmo tempo decisivo na vida do paciente. Pode estar ocorrendo depois de muitas dúvidas, expectativas e ambivalências e representa um momento crítico em sua vida. As atitudes do terapeuta e a impressão que causará são decisivas para que o paciente possa ter a confiança necessária para falar sobre temas delicados, revelar segredos e aceitar ou não o que lhe for sugerido. Para atingir seus objetivos, o terapeuta deve seguir certas regras na forma de conduzir as entrevistas de avaliação. O terapeuta deverá ser cordial, demonstrando calor humano, simpatia, interesse e autenticidade e dispondo do tempo necessário para ouvir o paciente em um ambiente que garanta privacidade e seja livre de interrupções, deixando-o confortável e à vontade para falar sobre seus problemas. Da mesma forma, o terapeuta deverá ser ativo e capaz de se mover livremente ao longo dos temas abordados na entrevista, assim como deverá fazer perguntas, auxiliando o paciente a iniciar seu relato e a expressar suas opiniões e comentários, fazendo ligações entre os temas abordados ou pequenos resumos do que compreendeu quando a entrevista estiver próxima do seu término. Deve-se evitar o comportamento de acordo com a caricatura de analista: silencioso, distante e inativo (Coltart, 1987).
Psicoterapias
A forma como o terapeuta faz perguntas e sua familiaridade com os sintomas e manifestações do problema, ou com o transtorno de que o paciente é portador, são cruciais para uma boa impressão inicial de sua experiência, competência e interesse. Esses fatores são determinantes para o paciente ter expectativas positivas de poder ser ajudado, vencer as resistências e decidir iniciar ou não o tratamento que será proposto. Indiferença (confundida com neutralidade) e falta de envolvimento por parte do terapeuta, no sentido de estar agindo como se tratasse de um negócio, respondendo muito pouco ou comportando-se de maneira distante, foram associadas com a avaliação das sessões como “pobres”, tanto por parte dos pacientes como dos terapeutas (Orlinsky; Howard, 1967).
As entrevistas de avaliação A entrevista é o principal recurso de que dispõe o terapeuta para avaliar o paciente, podendo ser complementada pela solicitação de exames de laboratório, exames de imagem, aplicação de escalas ou instrumentos de avaliação, testes psicológicos ou até mesmo a solicitação de consultoria a outros especialistas. Existem vários instrumentos diagnósticos, entre eles entrevistas estruturadas que podem ser utilizadas na avaliação do paciente, cabendo destacar o MINI e o SCID, que possuem versões em português e auxiliam no diagnóstico de transtornos psiquiátricos do Eixo I, de acordo com o DSM-IV. Usualmente, a avaliação é realizada utilizando-se de uma a três entrevistas, número que depende em grande parte da experiência do profissional. Tais encontros se encerram com uma comunicação por parte do terapeuta de suas conclusões sobre a natureza do problema ou do transtorno do paciente (diagnóstico), os prováveis fatores etiológicos, os tratamentos disponíveis e o prognóstico. Se uma determinada modalidade de psicoterapia faz parte da abordagem, esse é o momento de sugeri-la, esclarecendo as dúvidas e auxiliando o paciente a vencer as inevitáveis resistências.
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As questões a serem esclarecidas na avaliação do paciente As entrevistas de avaliação geralmente são estruturadas e conduzidas pelo terapeuta com o objetivo de esclarecer algumas questões que lhe permitirão concluir se o paciente necessita ou não de tratamento, qual o tratamento mais adequado, bem como concluir se alguma modalidade de psicoterapia está indicada ou não, e qual seria essa modalidade. Questões adicionais envolvem as condições pessoais do paciente para adequar-se a um determinado método e, sobretudo, sua adesão ao que foi proposto pelo terapeuta ao final das entrevistas de avaliação.
QUESTÕES A SEREM ESCLARECIDAS NA AVALIAÇÃO 1. Quais os motivos da procura do tratamento e qual o(s) diagnóstico(s) do paciente (Eixo I e Eixo II)? 2. Podem ser identificados fatores etiológicos de natureza psicológica (emocionais, cognitivos), biológica ou ambiental ? 3. Qual o tratamento mais apropriado? Está indicada alguma modalidade de psicoterapia? 4. O paciente apresenta condições pessoais e aceita realizar a psicoterapia sugerida? 5. A psicoterapia sugerida é acessível? As três primeiras questões são abordadas neste capítulo. A quarta e a quinta são apresentadas no Capítulo 6.
1a questão: Quais os motivos da procura do tratamento e o diagnóstico do paciente A avaliação do paciente começa habitualmente pelo esclarecimento dos problemas ou dos motivos que determinaram a busca do tra-
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tamento. Uma primeira preocupação do profissional é esclarecer se o paciente é ou não portador de um (ou mais) transtorno mental específico ou se apresenta apenas problemas que não se enquadram em nenhuma categoria diagnóstica específica, como os problemas de natureza emocional ou de relacionamento interpessoal (p. ex., conflitos conjugais, luto, perdas, crises vitais, conflitos nas relações interpessoais, etc.), para os quais, geralmente, as psicoterapias são o tratamento de escolha. Muitas vezes o paciente tem clareza sobre a natureza dos seus problemas e os motivos que o levaram a buscar tratamento, o que é um indicativo de que já refletiu sobre eles e possui algum grau de compreensão. Outras vezes faz seu relato de uma forma vaga ou confusa e necessita de auxílio para objetivar e priorizar seus problemas para, então, poder ser tomada alguma decisão. O fato de um paciente ter sido encaminhado para tratamento ou de tê-lo buscado espontaneamente não significa que ele seja necessário realmente. Muitas vezes, a procura ocorre por insistência de outros membros da família, de amigos ou de profissionais da área da saúde e nem sempre coincide com um desejo real do paciente de se tratar. Outras vezes, são problemas normais de vida para os quais se deve considerar a opção de não indicar nenhum tratamento como a decisão mais lógica e honesta (Frances; Clarkin, 1981; Tillet, 1996). Muitos pacientes que “abandonam” prematuramente os tratamentos na realidade representam uma parcela de indivíduos que se beneficiaram de apenas um breve contato com os profissionais de saúde mental (Clarkin; Levy, 2004). É importante, ainda, esclarecer como o paciente decidiu procurar o terapeuta, como fez a escolha do profissional (em uma lista telefônica, na internet, em uma lista de convênio ou a partir de informações de outros profissionais ou pacientes) e, se houve um encaminhamento, quem o fez e por qual motivo. Além do esclarecimento dos motivos da procura do tratamento, a segunda preocupação do terapeuta deve ser identificar se o paciente é portador ou não de um transtorno mental. Nem
sempre essa questão foi considerada relevante na indicação de uma psicoterapia. Entretanto, com a melhoria dos critérios diagnósticos e com a maior especificidade dos tratamentos, não há mais razão para desconsiderá-lo.
A importância do diagnóstico do paciente na escolha de uma psicoterapia O diagnóstico psiquiátrico, à luz dos conhecimentos atuais, é uma informação essencial para um primeiro direcionamento do raciocínio clínico na escolha do tratamento mais apropriado, incluindo-se as psicoterapias. Para alguns transtornos, as psicoterapias podem ser a opção terapêutica preferencial (p. ex., nas fobias específicas, a terapia comportamental é a mais indicada; em problemas de relacionamento interpessoal, as terapias psicodinâmicas são mais indicadas; em situações de luto ou perdas e mudanças de papéis, é mais indicada a terapia interpessoal), enquanto para outros transtornos, nos quais o peso dos fatores biológicos é maior, a farmacoterapia é o tratamento mais efetivo (transtorno bipolar, psicoses, depressão maior grave), ou a terapia psicossocial (déficits funcionais). Entretanto, o usual na maioria dos transtornos mentais tem sido a combinação de algum tipo de intervenção farmacológica com alguma modalidade de psicoterapia, como ocorre nas depressões e na maioria dos transtornos de ansiedade. Algumas modalidades de psicoterapia são ineficazes em certas condições e, eventualmente, podem até agravar os sintomas do paciente (p. ex., indicar terapia psicodinâmica para pacientes com sintomas psicóticos ou psicanálise se estão atravessando crises agudas), razão pela qual a confirmação ou a exclusão do diagnóstico psiquiátrico constituem-se em informações indispensáveis e devem ser o objeto da atenção inicial do terapeuta. Malan (1983) resume essa questão ao dizer que o terapeuta deve, em primeiro lugar, pensar “psiquiatricamente”. HISTÓRIA
DA DOENÇA (OU DO PROBLEMA) ATUAL
Eventualmente, o paciente procura o terapeuta com o diagnóstico já estabelecido por outro profissional. Na maioria das vezes, entre-
Psicoterapias
tanto, mesmo quando o paciente vem encaminhado por outros profissionais com diagnóstico prévio, é importante que o psicoterapeuta forme sua própria convicção sobre esse item tão relevante. O estabelecimento do diagnóstico inicia-se com a obtenção de uma história clínica do paciente (anamnese), o mais completa possível, com o esclarecimento dos sintomas atuais, incluindo sua descrição objetiva e detalhada, as circunstâncias em que surgiram, se houve ou não algum estressor que desencadeou ou agravou o quadro, o grau de interferência na vida social, nas atividades profissionais, nas atividades diárias, nas relações interpessoais e a intensidade do sofrimento psíquico. Para a indicação de uma psicoterapia, é importante o grau de insight do paciente sobre o transtorno de que é portador: se tem ou não um bom conhecimento dos sintomas, dos fatores que podem desencadeá-lo, do tratamento indicado e de como prevenir recaídas. Ter um bom insight sobre a doença favorece a adesão ao tratamento e é um preditor de boa resposta à terapia (Litvin, 2007). Se são apenas problemas de vida, é importante avaliar se o paciente assume alguma responsabilidade sobre eles e o quanto externaliza isso, isto é, responsabiliza ou não os outros pelas suas dificuldades, o que também é um indicador de pouca motivação e de mau prognóstico. PRESENÇA
DE ESTRESSORES
É comum a presença de estressores no surgimento e na manutenção de transtornos mentais, como no transtorno de estresse agudo, no transtorno de estresse pós-traumático, nos transtornos de ajustamento, na depressão ou mesmo no desencadeamento de quadros psicóticos. Eles podem ser indicativos de vulnerabilidade do paciente, seja por motivos biológicos (genéticos), por aprendizagens errôneas (fatores ambientais) ou, ainda, por baixa resiliência em situações de grave estresse ambiental. A presença de estressores é um forte indicativo de fatores de ordem psicológica, provocando o quadro apresentado pelo paciente e indicando, portanto, uma terapia preferencial-
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mente de natureza psicológica. Verificar se o paciente está passando por alguma situação de estresse (agudo ou crônico) que é responsável pelo surgimento ou pela manutenção dos sintomas é importante para o planejamento da terapia, na medida em que se terá de escolher entre estratégias que podem ser bastante distintas: enfrentar os estressores e removê-los ou melhorar a capacidade do paciente de lidar com eles. A
HISTÓRIA DA DOENÇA NO PASSADO
Na avaliação da doença ou dos problemas atuais e no estabelecimento do diagnóstico, é importante a investigação de quadros semelhantes no passado, pois os transtornos mentais em sua maioria são crônicos e é comum a ocorrência de vários episódios ao longo da vida. Ao investigar a história pregressa, é interessante verificar a existência de transtornos cujas manifestações ocorrem ao longo das diferentes etapas evolutivas (fobia social ou TDAH no período escolar, abuso de drogas ou álcool na adolescência, tentativas de suicídio prévias, etc.). É importante, ainda, investigar os tratamentos psicoterápicos e medicamentosos realizados, o tempo de duração, a intensidade e os resultados obtidos, assim como a existência de dificuldades em psicoterapias anteriores que determinaram interrupções e abandonos, procurando investigar quais foram essas dificuldades. HISTÓRIA
PESSOAL PREGRESSA
A descrição do quadro atual deve ser completada pela investigação da história pessoal pregressa: um breve histórico do desenvolvimento pessoal e de como ocorreu a ultrapassagem das diferentes etapas evolutivas (desenvolvimento psicossexual, escolaridade, escolha e realização profissional), bem como as qualidades das relações interpessoais e familiares (com os pais especialmente) e a ocorrência de estressores ou de um ambiente familiar desfavorável, desorganizado ou caótico, especialmente na infância (perdas familiares, maus-tratos, pais ausentes, abuso sexual ou físico), investigando a presença de antecedentes de doença mental na família.
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Cordioli e cols.
CO-MORBIDADES Boa parte dos pacientes que busca tratamento não apresenta apenas um único transtorno psiquiátrico ou problema emocional. Considerando apenas o chamado Eixo I dos sistemas nosográficos em uso (CID-10, DSM-IV) e desconsiderando o Eixo II (transtornos de personalidade ou traços de personalidade desadaptativos e retardo mental), é muito comum que ocorra um ou mais transtornos mentais simultaneamente (p. ex., transtorno de ansiedade e depressão, dependência de drogas e depressão, ansiedade social e alcoolismo, transtorno de ansiedade generalizada e depressão, problemas sexuais e conflitos conjugais). Esse fato suscita as importantes questões de como escolher o que tratar em primeiro lugar, quando modificar a técnica e quando interromper uma determinada abordagem e, eventualmente, introduzir uma outra (Ogrodniczuk et al., 2001). Na verdade, os “manuais” de técnicas psicoterápicas em geral não levam em conta essa realidade. Tais decisões dependem muito mais da experiência, da “sabedoria” clínica e do bom senso do terapeuta. HISTÓRIA
MÉDICA PREGRESSA
E USO DE MEDICAMENTOS
Deve ser lembrado que várias doenças físicas como distúrbios metabólicos, endocrinológicos ou hormonais, câncer, transtornos mentais orgânicos, etc., provocam sintomas psiquiátricos, muitas vezes indistinguíveis dos sintomas provocados por transtornos mentais ou problemas de natureza emocional. O uso de medicamentos (hormônios, anti-hipertensivos, corticosteróides, quimioterapia, etc.) e de drogas de abuso (anorexígenos, benzodiazepínicos, álcool, drogas ilícitas, etc.) deve ser investigado e descartado inicialmente como prováveis causadores dos sintomas que o paciente refere. Deve-se ter cuidado especial com o paciente cuja queixa principal é a dor rotulada de “psicogênica”, ou com sintomas físicos que mantêm uma certa regularidade e persistência ao longo do tempo. Se houver necessidade, ainda nessa etapa, devem ser solicitados os exames complemen-
tares que forem necessários para esclarecimento do diagnóstico ou feita a consultoria necessária de outros colegas ou profissionais. Com essas informações, geralmente, é possível concluir se o paciente é ou não portador de um transtorno mental (ou mais de um) e qual é este transtorno. AVALIAÇÃO
DA PERSONALIDADE OU
DO CARÁTER DO PACIENTE
(EIXO II)
Ainda como parte da elucidação diagnóstica, merece uma atenção especial a avaliação das características da personalidade do paciente, verificando a presença de transtornos ou traços de caráter adaptativos ou não. A presença, especialmente de transtornos graves, deve ser levada em conta, pois, eventualmente, altera por completo o planejamento do tratamento. Antes de prosseguir, é interessante esclarecer alguns conceitos. O termo “personalidade” designa a organização única, dinâmica e integrada das características mais estáveis e previsíveis de um indivíduo. Inclui seu comportamento e sua forma de pensar e se expressar, que constituem o estímulo social ao qual as demais pessoas respondem. Do ponto de vista estrutural, a personalidade pode ser divida em temperamento, caráter e mente (ou psique). De uma forma geral, o temperamento inclui as emoções básicas, o caráter envolve conceitos racionais sobre si mesmo e sobre os padrões de relacionamento interpessoal, e a mente é constituída pelo senso de autoconsciência e inteligência (Caspi; Roberts; Shiner, 2005; Svrakic; Clonninger, 2005). O termo “temperamento” designa o conjunto de respostas comportamentais condicionadas a estímulos físicos que, por sua vez, desencadeiam emoções básicas, tais como medo ou raiva, independentemente de reconhecimento consciente, observação, reflexão ou razão. O temperamento influencia aspectos emocionais, motivacionais e adaptativos, apresentando quatro traços básicos: evitação de dano, busca de novidades, dependência de recompensa e persistência. De uma maneira geral, esses traços correspondem às quatro emoções básicas: medo (evitação de dano), raiva (busca de novidades), apego (dependência de recompensa) e ambi-
Psicoterapias
ção (persistência). Esses traços de temperamento são dimensões geneticamente dependentes, podem ocorrer em todas as combinações e constituem boa parte da influência genética na personalidade (Cloninger; Svrakic; Przybeck, 1993). O termo “caráter” designa, de forma mais restrita, aqueles aspectos da personalidade de um indivíduo que podem ser avaliados pelos outros em relação a critérios sociais, éticos ou morais, enquanto “estrutura de caráter” é o conjunto estável, previsível, organizado e integrado de motivações, atitudes, valores, mecanismos de defesa, além de modos de expressão de impulsos, que determinam sua forma de adaptação ao ambiente social. “Força” do caráter designa seu grau de organização e integração (Leigh; Pare; Marks, 1977). De uma perspectiva psicodinâmica, o termo “caráter” refere-se ao padrão adaptativo (ou desadaptativo) resultante dos conflitos entre forças instintivas, defesas utilizadas pelo indivíduo e pressões ambientais, cuja consolidação se dá sob a forma de traços ou estruturas caracterológicas, que são típicas e habituais de cada pessoa. Tais estruturas se manifestam na maneira habitual de relacionar-se com as demais pessoas, de senti-las e interpretá-las, bem como a si mesmo e a realidade à sua volta. Podem, muitas vezes, ser rígidas e desadaptativas ou flexíveis e adaptativas em função do tipo de defesa utilizado predominantemente. A avaliação da personalidade ou do caráter (os dois termos eventualmente são utilizados como sinônimos) é importante, em especial para os candidatos às psicoterapias psicodinâmicas, pois seu objetivo é modificá-las, quando desadaptativas. Além disso, elas são preditoras do padrão de relação interpessoal que o paciente irá estabelecer com o próprio terapeuta, dos padrões transferenciais, bem como de eventuais dificuldades que poderão ser esperadas no estabelecimento do vínculo e da aliança terapêutica. Alguns desses aspectos se sobrepõem ao que em terapia cognitiva é designado como crenças nucleares ou esquemas iniciais desadaptativos. A avaliação da personalidade (e da presença ou não de transtornos) se faz basicamente por meio da obtenção da história do paciente,
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na qual se dá atenção a certos tópicos, listados a seguir.
AVALIAÇÃO DE ASPECTOS DA PERSONALIDADE Para a avaliação da personalidade do paciente, levam-se em conta os seguintes aspectos: • A forma habitual do paciente se relacionar, sentir e interpretar as pessoas, especialmente as mais significativas, como pais, cônjuge, amigos, chefes ou subalternos; o tipo de pessoa preferencialmente escolhida como objeto amoroso (relações de objeto) ou como amigo; as características mais comuns ou repetitivas dos relacionamentos, como dependência, submissão, sadismo/masoquismo, evitação e distanciamento. • As características de auto-imagem: grandiosa, hipervalorizada ou desvalorizada, diminuída, etc. • Visão de si mesmo e dos outros, crenças em relação a si mesmo e aos outros, ou em relação ao seu futuro, e estratégias utilizadas para lidar com tais crenças. • Defesas predominantemente usadas: se mais maduras (repressão, racionalização) ou mais primitivas (negação, dissociação, projeção, idealização). • Tolerância à ansiedade e à frustração (capacidade de enfrentar dificuldades e tolerar perdas e separações; formas de reagir diante das frustrações e de lidar com aumentos de ansiedade). • Rigidez ou ineficiência do superego (normas rígidas, intransigência, severidade para consigo mesmo, perfeccionismo, etc.). • Eficácia ou não no controle e na expressão dos impulsos e dos afetos: agressão, sexualidade, ansiedade, etc.
Traços caracterológicos que acarretam sérias limitações adaptativas (p. ex., superego excessivamente rígido, narcisismo patológico, masoquismo grave, dependência, isolacionismo, passividade), quando presentes, permitem prever
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Cordioli e cols.
que o tratamento necessariamente será longo, pela dificuldade de se modificar tais padrões. Por outro lado, o uso intenso de defesas (ou de estratégias comportamentais) que protegem o paciente da ansiedade (p. ex., pacientes intensamente dependentes, evitativos, paranóides, submissos ou masoquistas, que utilizam a projeção, a dissociação ou a negação, caracterizando muitas vezes um transtorno grave de personalidade) os torna, em princípio, candidatos a psicoterapias de longa duração, especialmente se forem defesas muito rígidas e intensas, pois apresentam uma resposta mais pobre e mais lenta do que os pacientes que não possuem esse tipo de patologia. Pacientes mais sadios, no início do tratamento, obtêm mudanças psicodinâmicas maiores, avaliadas até quatro anos depois da realização de psicoterapias breves (Hoglend, 1993). OS
CRITÉRIOS DE
onipotência, desvalorização, idealização e negação, com distorção da realidade. O predomínio dessas defesas fala a favor de um transtorno caracterológico grave. O exame da realidade pode ser avaliado pela capacidade do paciente de distinguir os sentimentos e emoções como provenientes do seu mundo interno ou como provenientes de fora; pela presença de alucinações ou ilusões; por pensamentos, conduta e afetos apropriados ou não; bem como pela capacidade do paciente de simpatizar com o terapeuta (Kernberg, 1980). Levando em conta tais critérios, Kernberg (1980) classifica a organização do caráter em três níveis: neurótica, borderline e psicótica. •
KERNBERG
PARA ORGANIZAÇÃO DO CARÁTER
Kernberg (1980), com base nos conceitos de integração das representações do self e dos objetos, de diferenciação da auto-imagem e da imagem dos objetos, de Mahler e Jacobson, propõe um conjunto de três critérios para o diagnóstico do que ele chama de organização do caráter, que são: identidade de ego, mecanismos de defesa predominantes e juízo de realidade. A identidade de ego se traduz pela sensação de continuidade da experiência pessoal passada, presente e futura; por uma capacidade de distinguir os próprios pensamentos, idéias e sentimentos dos das demais pessoas e por ter dentro de si imagens integradas de si próprio e das demais pessoas (objetos). A inexistência de uma identidade de ego claramente estabelecida fala a favor de um transtorno mais grave de personalidade ou do caráter. Os mecanismos de defesa predominantes podem ser de dois tipos: •
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Mecanismos de defesa adaptativos normais (do ego, clássicos): repressão, racionalização, intelectualização, anulação e formação reativa, sem distorção da realidade. Mecanismos de defesa primitivos: dissociação, identificação projetiva, controle,
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Organização neurótica: caracteriza-se por uma imagem do self e uma autoimagem integradas, pela diferenciação da auto-imagem da imagem dos objetos, por mecanismos de defesa maduros, e por um teste de realidade preservado. Organização borderline: não há constância objetal. Há difusão de identidade; as imagens do self e dos objetos estão dissociadas e não integradas; há predomínio da dissociação e falta capacidade de empatia. As relações interpessoais são caóticas, e há ausência de controle de impulsos e de tolerância à frustração, assim como os traços de caráter são contraditórios e alternados, e o superego é sádico. Organização psicótica: as imagens do self e dos objetos não estão integradas, e sim fundidas. Predominam a projeção e a identificação projetiva como mecanismos de defesa. O exame da realidade é gravemente comprometido.
Os critérios de Kernberg parecem particularmente úteis para distinguir patologias leves de patologias graves do caráter, o que não é possível se forem levados em conta apenas os critérios do DSM-IV ou da CID-10. Aparentemente, são valiosos para distinguir entre um grupo de pacientes mais sadios, com o ego mais preservado, com maiores recursos e, portanto,
Psicoterapias
com um melhor prognóstico, para os quais se pode indicar psicanálise ou psicoterapia de orientação psicanalítica, e um outro grupo bem mais comprometido, de pior prognóstico e que, em princípio, terá maior proveito em uma psicoterapia predominantemente de apoio de longa duração.
Embora atraentes, os critérios de Kernberg apresentam algumas limitações. Em primeiro lugar está o seu caráter predominantemente subjetivo, com a maioria dos critérios representando construtos teóricos e não comportamentos observáveis. Até o presente momento, não foram desenvolvidos instrumentos que permitam a sua avaliação de forma consistente. Sua condição de preditores dos resultados também necessita ainda ser estabelecida.
Uma vez definidos os problemas do paciente, que determinaram a busca do tratamento, e esclarecida a questão se ele é ou não portador de um ou mais transtornos mentais de Eixo I ou de Eixo II, deve-se tentar responder à segunda questão relevante para a indicação de alguma modalidade de psicoterapia no planejamento terapêutico: na avaliação do paciente, foram identificados fatores que contribuem para o surgimento e/ou a manutenção dos seus sintomas? Vamos examinar essa questão no tópico a seguir.
2a Questão: podem ser identificados os fatores etiológicos? A maioria dos transtornos mentais ainda está longe de ter esclarecidos os fatores que concorrem para a sua etiologia ou contribuem para a manutenção dos sintomas. Entretanto, não é correto recomendar o tratamento psicoterápico para um paciente sem que se tenha evidências de que fatores de natureza psicológica (emocional interpessoal) contribuam ou são os principais ou únicos responsáveis pelos seus problemas, assim como é impossível aplicar técnicas para correção de distorções cognitivas sem que
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pensamentos e crenças distorcidas tenham sido identificados. Os diferentes modelos de psicoterapia procuram explicar a origem ou a formação dos sintomas de acordo com seus referenciais teóricos. As psicoterapias dinâmicas baseiam-se no conceito de conflito psíquico inconsciente como causa dos sintomas, na lei do determinismo psíquico como explicação para sua manutenção e no insight como estratégia básica para modificálos. As psicoterapias comportamentais baseiamse nas teorias da aprendizagem (condicionamento clássico, condicionamento operante, aprendizagem social) para explicar a origem e a manutenção dos sintomas e nos fenômenos de extinção, reforço, aprendizagem social e habituação como fatores responsáveis pelas modificações. As terapias cognitivas partem do princípio de que percepções ou interpretações distorcidas das situações do dia-a-dia que se manifestam sob a forma de pensamentos automáticos distorcidos (negativos, catastróficos), ativados por crenças distorcidas subjacentes, seriam os responsáveis por emoções e comportamentos disfuncionais e, conseqüentemente, pelos sintomas. Sua correção, por meio do exame de evidências e de outras técnicas cognitivas, permitiria sua eliminação. Esses diferentes modelos de psicoterapia propõem intervenções terapêuticas coerentes com tais teorias. A partir das informações e evidências obtidas na anamnese do paciente (p. ex., a relação temporal entre um evento estressor e o surgimento de um quadro sintomático), pode-se fazer uma tentativa de explanação naqueles quadros em que a experiência tem demonstrado que os fatores de natureza psicológica, como conflitos inconscientes, condicionamentos (associação (ou pareamento) entre sintomas e situações desencadeadoras), presença de pensamentos distorcidos, ou mesmo de ordem sistêmica (grupo familiar), são os de maior peso. A presença de um estressor contribuindo para a origem e a manutenção dos sintomas é uma evidência bastante forte a favor de tal hipótese, mesmo em transtornos nos quais a pesquisa tem trazido evidências da contribuição de fatores biológicos, como é o caso de aspectos do temperamento. Eventualmente pode existir mais
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de um referencial teórico para as mesmas manifestações, como, por exemplo, conflitos inconscientes de natureza psicodinâmica e esquemas iniciais desadaptativos (de Young) para problemas caracterológicos ou padrões desadaptativos de relações interpessoais. O referencial teórico ou hipótese explicativa, na verdade, é uma explicação provisória, e, no momento, na maioria das situações, não se tem condições de dizer qual a mais próxima da verdade. Deve ser considerada um instrumento de trabalho útil enquanto orienta o terapeuta em uma determinada direção e permite uma coerência das intervenções terapêuticas com o modelo explicativo, que pode ser confirmada ou rejeitada. Vejamos, de forma resumida, os principais referenciais que embasam as terapias mais utilizadas.
Hipótese psicodinâmica De acordo com o princípio epigenético, o desenvolvimento psicológico é feito em uma sucessão de fases ou pontos críticos. Para cada uma das fases, existem tarefas específicas a serem cumpridas e habilidades e competências a serem adquiridas, em uma determinada seqüência. Essa seqüência é sempre a mesma e influenciada pelas precedentes, como nos sugere Erikson (1980), com sua proposição de crises evolutivas específicas para cada período do ciclo vital. A aquisição da confiança básica, da autonomia, da individuação, da internalização de normas (superego), assim como a formação do ideal de ego, de uma auto-imagem integrada e separada da imagem dos objetos e consolidação de uma identidade própria, têm épocas definidas para serem realizadas (Erikson, 1980; Mahler; Pine; Bergman, 1977). Lacunas maiores ou menores ou “cicatrizes” no desenvolvimento podem se formar e persistir ao longo da vida, quando tais processos não ocorrem nas épocas previstas, podendo, entretanto, ser sanadas por experiências posteriores ou pela própria psicoterapia. Por outro lado, o sucesso em realizar as tarefas evolutivas próprias de cada fase fortalece psicologicamente o indivíduo (“força de ego”), sua identidade e individualidade, tornando-o mais apto para enfrentar as etapas seguintes (princípio epigenético).
O problema atual pode ser uma simples exacerbação de uma crise vital, em função de dificuldades ou até mesmo do fracasso em levar adiante as tarefas específicas da fase (p. ex., aquisição da identidade própria, independência na adolescência, modificações dos papéis sociais na velhice, etc.), o que dá uma indicação para o tipo de conflito que pode estar ocorrendo. Na hipótese psicodinâmica, busca-se explicar os problemas ou sintomas que o paciente apresenta à luz das teorias psicodinâmicas, entendendo os sintomas atuais como resultantes do conflito entre determinadas forças psíquicas em jogo: impulsos ou emoções intoleráveis e mecanismos de defesa, adaptativos ou não. Entre os aspectos doentios estão as vulnerabilidades, a propensão herdada a determinadas doenças, as identificações patológicas, as “cicatrizes” evolutivas e os aspectos sadios do ego do paciente, avaliadas pelo êxito na ultrapassagem das diferentes fases e pela capacidade de levar adiante as diferentes tarefas evolutivas. Tais conflitos podem ser repetitivos e simbólicos por reviverem situações semelhantes ou relações com pessoas significativas do passado. A impossibilidade de formular esse tipo de explanação, por ausência de evidências na história do paciente de fatores psicodinâmicos, fala a favor de que fatores de ordem biológica, ou de que aprendizagens errôneas (pareamento de estímulos, reforços, aprendizagem social) ou de ordem sistêmica possam estar causando ou perpetuando o transtorno (p. ex., depressões graves, esquizofrenia e certos transtornos de ansiedade). A possibilidade de integrar o problema atual, sob a forma de uma compreensão lógica e abrangente da psicopatologia do paciente, aos conflitos subjacentes e expressá-la sob a forma de uma hipótese psicodinâmica explicativa breve, especificando as forças em jogo e o resultado, em termos de sintomas, é uma condição indispensável para a indicação de psicoterapias dirigidas ao insight, pois é o principal instrumento com o qual tais terapias trabalham. Além disso, a possibilidade de estabelecimento de tal hipótese nas fases precoces da terapia pode ser um indício da capacidade para insight por par-
Psicoterapias
te do paciente e da capacidade de empatia por parte do terapeuta (Malan, 1976). Na formulação da hipótese psicodinâmica, é importante verificar: •
•
A relação dos sintomas ou problemas do paciente com estressores ou eventos desencadeantes (fase do ciclo de vida ou evento vital) atuais. A ocorrência de estressores no passado (perdas, separações, abuso sexual ou físico, pais ausentes ou sádicos) e suas conseqüências no desenvolvimento posterior, provocando inibições ou dificuldades em enfrentar as tarefas evolutivas posteriores.
A relação temporal entre determinados eventos ou situações vitais como perdas, separação, insucessos profissionais, mudanças de vida, mudança de emprego, início ou término de uma relação afetiva, nascimento de filhos, ascensão social ou profissional ou conflitos familiares, com o surgimento dos sintomas pode indicar a direção em que deve ser buscado o conflito. Pela atuação dos mecanismos de defesa, tal conexão nem sempre é percebida pelo paciente, que não relaciona a causa (o conflito) e suas manifestações (os sintomas).
DICAS QUE AUXILIAM NA FORMULAÇÃO DE UMA HIPÓTESE OU EXPLICAÇÃO (COMPREENSÃO) PSICODINÂMICA • Identificar as dificuldades mais marcantes e repetitivas do paciente nas suas relações com pessoas significativas (modelos de identificação mais marcantes e tipos de vínculos; superproteção; pais excessivamente rígidos ou excessivamente indulgentes, ausentes ou o contrário; dificuldades de sentir e expressar amor, ódio, gratidão, reparação, etc.). • Verificar se existe ou não um tema, conflito ou área problemática que se destaque dentre outras áreas sadias de funcionamento (foco). • Esboçar (da forma mais simples possível) uma explanação psicodinâmica provisória
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do(s) conflito(s) central(is), descrevendo seu papel na situação atual e sua gênese na história evolutiva do paciente. • Fazer uma previsão ou hipótese de como tal conflito será manifestado na transferência e, eventualmente, afetará o tratamento (prognóstico).
Essa explicação ou hipótese provisória serve como ponto de partida para o início das psicoterapias de orientação psicodinâmica, podendo ser alterada, ampliada, modificada ou simplesmente refutada e substituída por outra que melhor explique os fatos no decorrer do tratamento (Gabbard, 2005). Hinshelwood (1991) sugere que seja feita uma interpretação de teste, baseada na hipótese psicodinâmica e, eventualmente, uma interpretação transferencial. O tipo de resposta, consciente ou inconsciente, pode ser útil para avaliar a capacidade de o paciente ser introspectivo, e não deixa de ser uma preparação para a psicoterapia. Para um maior aprofundamento dessa questão, recomenda-se a leitura do capítulo 19 do livro de Malan (1979) e os trabalhos de Perry, Cooper e Michels (1987) e de Hinshelwood (1991), nos quais os autores expõem uma discussão mais ampla da formulação dinâmica, à luz de diferentes escolas psicodinâmicas (psicologia do ego, psicologia do self e psicologia das relações de objeto).
Hipótese comportamental e cognitiva Evidências clínicas e de pesquisa vêm sendo acumuladas sobre o fato de que na gênese, na modulação e, principalmente, na manutenção dos sintomas de determinados transtornos (p. ex., aquisição de medos, reações autonômicas desadaptadas, esquiva fóbica, ritual compulsivo, “fissuras”, comportamentos evitativos, reações autonômicas disfuncionais diante de estímulos em princípio neutros como as reações de nojo) podem ter influído ou podem influir nas aprendizagens errôneas (aprendizagem associativa, tornando estímulos neutros, estímulos condicionados; reforços; aprendizagem por
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observação). Podem ainda concorrer fatores de natureza biológica, como coadjuvantes ou agravantes dos referidos quadros. Da mesma forma, a presença de pensamentos automáticos negativos ou catastróficos pode agravar determinados quadros. Como exemplo, pode-se citar o fato de interpretações catastróficas dos sintomas físicos no transtorno do pânico serem suficientes para desencadear novos ataques. Particularmente em portadores de transtornos de ansiedade (transtorno de pânico, TOC, transtorno de ansiedade generalizada, ansiedade social, transtorno de estresse pós-traumático), de transtornos alimentares, e mesmo em pacientes com conflitos conjugais ou com problemas nas relações interpessoais, são comuns tais pareamentos e reforçadores, bem como a presença de pensamentos e crenças disfuncionais. É importante investigar sua existência e avaliar a sua importância para a gênese e manutenção dos sintomas, pois, conseqüentemente, auxiliarão no planejamento da psicoterapia. Quando identificados, podem sugerir o uso de técnicas comportamentais, como a exposição in vivo, ou de técnicas cognitivas, como o exame de evidências, para a correção de pensamentos e crenças disfuncionais.
Hipótese sistêmica Se o paciente mora com a família ou mantém uma relação íntima significativa com outra pessoa, é importante realizar uma avaliação das interações, influências recíprocas e papéis que existem nessa relação, assim como sua possível importância no quadro apresentado pelo paciente. Quando relevantes, é inevitável que devam ser levadas em conta no planejamento da terapia. Deve-se, ainda, avaliar o possível impacto do tratamento, em especial das modificações que poderão advir, e a reação das demais pessoas diante de tais mudanças. É importante destacar que tais previsões, quando feitas pelo paciente, podem ser distorcidas. Se um sistema familiar fechado é modificado, em função das mudanças de um de seus membros, tais modificações são passíveis de ocorrer de forma precipitada, como a ruptura abrupta de um casamento ou mudanças repen-
tinas na forma de educar os filhos ou de se relacionar com os amigos, podendo ser prejudiciais tanto ao paciente como aos demais familiares (Crown, 1983). A avaliação de tais fatores e possibilidades é importante para se optar entre uma abordagem individual ou sistêmica (terapia de família ou de casal).
Formulação de uma explanação psicológica integrada A formulação de uma explicação psicológica para o quadro apresentado pelo paciente é uma ponte entre o diagnóstico e o início do tratamento. Em geral, em função dos sintomas que o paciente apresenta e do quadro psicopatológico, uma das explanações anteriormente descritas parece integrar melhor os fatos, devendo, em princípio, ser a preferida. Entretanto, com freqüência, é possível elaborar uma explanação que utilize simultaneamente elementos de diferentes abordagens: psicodinâmica, cognitiva, comportamental, sistêmica, biológica, etc. Essa integração de enfoques é comum na terapia de família. A discussão desses diferentes enfoques com o paciente pode ter um sentido educacional e terapêutico, podendo a sua reação diante das possíveis explicações para o quadro que apresenta indicar ao terapeuta qual é o enfoque mais apropriado para ele (Tillet, 1996). Não é adequado indicar um tratamento psicodinâmico sem que exista uma explanação clara e evidências de fatores dessa natureza na história do paciente. A mesma regra vale para a indicação das demais abordagens. É importante esse comentário, pois os terapeutas em geral tendem a compreender os diversos transtornos mentais ou problemas emocionais à luz dos enfoques teóricos com os quais estão mais familiarizados. Se ao completarmos a avaliação do paciente e esclarecermos os problemas que determinaram a busca do tratamento verificarmos que ele é portador de um ou mais transtornos ou problemas, para os quais foram encontradas evidências de que fatores de ordem psicológica contribuiram para sua origem e estão contribuindo para sua manutenção, alguma modalidade de psicoterapia, em princípio, está in-
Psicoterapias
dicada. Veremos a seguir qual modalidade de terapia é mais apropriada.
3a Questão: qual o tratamento mais apropriado? Está indicada alguma modalidade de psicoterapia? Como comentamos no início, as duas principais modalidades de tratamento para os transtornos mentais são os psicofármacos e as psicoterapias. Foge aos objetivos do presente capítulo discutir o tratamento farmacológico dos diferentes transtornos. A escolha de uma modalidade específica de psicoterapia depende, em grande parte, das condições pessoais do paciente para se beneficiar dos diferentes modelos, e essa questão será discutida no próximo capítulo. Neste capítulo nos limitaremos a listar os diferentes transtornos para os quais as pesquisas evidenciaram que as psicoterapias podem ser úteis, seja como tratamento isolado, eventualmente como primeira escolha, seja em combinação com os medicamentos.
Evidências de eficácia dos tratamentos psicoterápicos A escolha de uma das diferentes modalidades de psicoterapia levará em conta, em primeiro lugar, evidências de eficácia em razão dos diferentes diagnósticos. Existem ensaios clínicos e até mesmo metanálises demonstrando a eficácia da psicoterapia em diversos transtornos, mas, apesar do avanço da pesquisa em psicoterapia, ainda existem muitas questões em aberto. Não existem ainda evidências de eficácia em uma série de situações e em diversos trantornos mentais para os quais, entretanto, o uso da psicoterapia é consagrado pela prática clínica. A seguir, apresentaremos alguns resultados de estudos de eficácia em psicoterapia, baseados, principalmente, em ensaios clínicos randomizados, metanálises e diretrizes de tratamento. PSICOTERAPIAS
COMO PRIMEIRA
OPÇÃO DE TRATAMENTO
Estudos de eficácia em psicoterapia, geralmente, avaliam os resultados da terapia em re-
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lação a um grupo que não recebeu tratamento (p. ex., um lista de espera) ou com um grupo de tratamento usual (p. ex., medicação e consultas clínicas), o que pode dificultar a comparação dos resultados devido à falta de padronização das intervenções. Algumas metanálises recentes têm demonstrado a eficácia da psicoterapia como tratamento de escolha em alguns transtornos, como nos transtornos de personalidade (Leichsenring; Rabung; Leibing, 2004). Nesse estudo, foram avaliadas a terapia psicodinâmica e a terapia cognitivo-comportamental, as quais apresentaram resultados semelhantes e significativos na melhora dos sintomas dos pacientes em tratamento. Leichsenring (2005) também encontrou evidências de eficácia da psicoterapia psicodinâmica em problemas como atrasos ou déficits no desenvolvimento, em processos evolutivos definidos: aquisição da autonomia e estabelecimento da identidade pessoal e da auto-imagem. Da mesma forma, a importância das intervenções de família e de casais foi demonstrada em uma metanálise recente (Shadish; Baldwin, 2003). As psicoterapias também são consideradas como primeira opção em outras condições clínicas, como nos transtornos de ajustamento, na forma de psicoterapias breves dinâmicas ou de apoio (Maina; Forner; Bogetto, 2005); nas fobias e no transtorno obsessivo-compulsivo, na forma de terapia comportamental de exposição e prevenção de respostas ou terapia cognitivocomportamental (Foa et al., 2005; Abramowitz, 2006; Sousa et al., 2006); bem como nas disfunções sexuais de natureza psicológica, particularmente sob a forma de terapia comportamental (Hatzichristou et al., 2004). Outras situações em que as psicoterapias são indicadas são as crises vitais e acidentais e as dificuldades nas relações interpessoais (psicoterapias breves, interpessoal ou psicodinâmica), porém com evidências menos consistentes (Conte, 1994).
Eficácia das psicoterapias nos transtornos da personalidade No tratamento dos transtornos da personalidade, particularmente os do cluster C, a escolha preferencial recai sobre as psicoterapias de
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orientação analítica, incluindo-se a psicanálise, caso o paciente preencha as demais condições exigidas. Mais recentemente, estão sendo utilizadas as psicoterapias cognitivas e comportamentais como a terapia focada em esquemas de Young (2005), a terapia comportamental dialética de Linehan para o transtorno da personalidade borderline (Linehan; Kehrer, 1999) e técnicas comportamentais para o transtorno da personalidade esquiva (Caballo, 2007). Transtornos mais graves, como os do cluster A ou B, eventualmente conseguem se beneficiar da associação de psicoterapia e medicamentos, porém há poucos estudos confirmando sua eficácia (Soler et al., 2005). Pela natureza prolongada do tratamento é natural que existam poucos estudos sobre a eficácia relativa das diferentes abordagens nos transtornos da personalidade. De uma maneira geral, considera-se que pacientes com transtornos da personalidade mais graves, especialmente os do cluster B (Leichsenring; Leibing, 2003), apresentam ganhos mais modestos com o tratamento psicoterápico, e o terapeuta deve estar preparado para a possibilidade de abandono prematuro e para dificuldades na adesão ao tratamento e na colaboração com a psicoterapia. Evidências dessas dificuldades são apresentadas em estudos que avaliaram indivíduos apresentando co-morbidade de transtorno da personalidade com diversos transtornos do Eixo I, tais como depressão, ansiedade e transtornos alimentares, acarretando piores resultados ao fim do tratamento (Clarkin; Levy, 2004). Alguns pacientes com patologia grave do caráter têm se beneficiado da psicoterapia de insight modificada (interpretação intensa das manifestações transferenciais e contratos mais rígidos, com regras bem definidas), embora a maioria tenha grandes dificuldades de seguir qualquer tipo de tratamento. Kernberg (1980) propôs uma dessas abordagens, e Stevenson e Meares (1992) testaram um outro modelo diferente, embora também baseado na psicologia do self, e obtiveram resultados interessantes.
PSICOTERAPIA
ASSOCIADA AO
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Estudos recentes têm demonstrado que as psicoterapias utilizadas em combinação com psicofármacos podem ser particularmente úteis, muitas vezes de forma superior a cada um dos tipos de tratamento isoladamente. Isso é uma realidade para alguns tipos de transtornos, particularmente para os transtornos depressivos (depressão maior e distimia). Pelo menos duas metanálises recentes demonstraram a superioridade do tratamento de terapia interpessoal e cognitivo-comportamental, associado à medicação antidepressiva (de Maat et al., 2007; Pampallona et al., 2004). No caso do transtorno bipolar, as medicações têm um papel bem definido no tratamento agudo e de manutenção, e os tratamentos psicoterápicos (psicossocial, psicoeducação, terapia cognitiva, terapia de ritmos sociais) têm sido apontados como tratamentos adjuvantes importantes na adesão ao esquema medicamentoso e na prevenção de novos episódios (Miklowitz, 2006; Scott, 2006; Scott; Colom; Vieta, 2007). Da mesma forma, nas psicoses agudas e na esquizofrenia (Dickerson; Lehman, 2006; Jones et al., 2004; Pfammatter; Junghan; Brenner, 2006), nos quadros demenciais (Cheston, 1998) e de deficiência mental (Prout; Nowak-Drabik, 2003), as psicoterapias de apoio, cognitiva e psicossocial têm um papel fundamental na diminuição dos sintomas e na reabilitação do paciente. Em relação aos transtornos de ansiedade, apesar de evidências consistentes de eficácia das psicoterapias como tratamento único em diversos transtornos, são poucos os estudos que indicam uma superioridade desses tratamentos em relação aos psicofármacos. Quanto ao transtorno do pânico, van Balkom e colaboradores (1997) haviam demonstrado a superioridade do tratamento combinado na fase aguda, porém em uma recente metanálise (Furukawa; Watanabe; Churchill, 2006), não foi encontrada diferença significativa do tratamento combinado em relação à psicoterapia isoladamente. Em transtornos como o TAG, o TOC, a fobia social e o TEPT,
Psicoterapias
há evidências de eficácia tanto dos tratamentos psicoterápicos (terapia comportamental, terapia cognitiva) quanto do medicamentoso, o que permite uma maior liberdade de indicação do tratamento, muitas vezes baseado na escolha do paciente e na disponibilidade da técnica (Schneier, 2006; Taylor, 1996; Bisson; Andrew, 2005, Ursano et al., 2004). Outras áreas em que as terapias combinadas são amplamente utilizadas são o tratamento da dependência química e dos transtornos alimentares, apesar da ausência de ensaios comparativos. A terapia cognitiva e a terapia comportametal expressiva são recomendadas como importantes no tratamento de dependência de álcool e outras substâncias (Carrol, 2005; Woody, 2003). Ensaios clínicos e metanálises têm demonstrado a eficácia das terapias cognitivo-comportamental e interpessoal (Hay; Bacaltchuk; Stefano, 2004; Agras et al., 2000; Fairburn et al., 1993) no tratamento da bulimia e do transtorno de compulsão alimentar periódica. Evidências menos consistentes, porém amplamente apoiadas pela prática clínica, sugerem a utilização das psicoterapias, associadas ou não às medicações, em outros transtornos, tais como os de somatização (Mai, 2004) e os transtornos da personalidade graves, utilizando técnicas de apoio, terapia de orientação analítica modificada e terapia comportamental (Tyrer; Mulder, 2006; Morana; Camara, 2006). Nos capítulos relativos a cada um dos modelos específicos de psicoterapia, é feita uma descrição mais extensa das evidências de eficácia das terapias nos diferentes transtornos. O leitor poderá, ainda, encontrar uma revisão extensa e atualizada sobre essa questão em Roth e Fonagy (2004).
Questões em aberto e perspectivas futuras As psicoterapias ampliaram enormemente seu campo de aplicação no tratamento dos transtornos mentais, na medida em que novas modalidades de menor custo e igualmente efe-
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tivas vêm sendo lançadas. Na atualidade, elas fazem parte do tratamento da maioria dos transtornos mentais. Entretanto, avaliar o paciente e indicar a abordagem mais apropriada continua sendo uma das tarefas mais complexas e difíceis com as quais se defrontam os profissionais da área da saúde mental. Em grande parte, isso ocorre porque a escolha da melhor abordagem psicoterápica para cada paciente é ainda uma questão sobre a qual se tem muito pouco conhecimento estabelecido. Os estudos sobre preditores dos resultados, de uma forma geral, têm falhado em definir o que efetivamente concorre para o sucesso de uma terapia, e quais são os fatores cruciais. Da mesma forma, os diferentes modelos deverão definir melhor qual paciente tem condições de se beneficiar do tratamento específico e quais os que, em princípio, não irão se beneficiar. Espera-se que no futuro essas questões sejam esclarecidas e que existam critérios mais claros e definidos para a escolha da melhor abordagem entre as várias disponíveis, aumentando-se as chances de se encaminhar o paciente para o tratamento mais eficaz e, ao mesmo tempo, mais apropriado para suas condições pessoais, com a relação custo/efetividade mais favorável. Grande parte do sucesso de uma terapia depende de condições pessoais do terapeuta, que nem sempre são levadas em conta quando se pensa em indicar uma determinada terapia para um determinado paciente. Quais as características de um determinado profissional, além de sua experiência e competência em um determinado modelo de terapia, que o tornam o terapeuta ideal para tratar os problemas de um paciente específico é uma questão ainda mais complexa, que está longe de ser elucidada.
Considerações finais As psicoterapias são formas de tratamento dos transtornos mentais consagradas pela prá-
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tica clínica. Nos últimos anos houve um aumento significativo das evidências científicas apoiando seu uso nas mais variadas situações, inclusive no trabalho com pacientes graves e psicóticos, muitas vezes associadas ao tratamento farmacológico. A ampla variedade de técnicas e de possíveis utilizações reforça a necessidade de uma boa avaliação das características do paciente, tópico a ser abordado no próximo capítulo, do diagnóstico psiquiátrico, da formulação de uma hipótese sobre a natureza dos seus problemas e do conhecimento das evidências de eficácia dos vários tratamentos disponíveis. Apesar das várias lacunas no conhecimento atual, é possível determinar, para uma boa parte das situações clínicas, a abordagem mais apropriada, apoiando-se não somente nas crenças pessoais do terapeuta, mas também nas melhores evidências disponíveis.
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6 As condições do paciente
e a escolha da psicoterapia Aristides Volpato Cordioli Fabiano Alves Gomes
As psicoterapias são tratamentos de natureza psicológica que vêm cada vez mais se consagrando como um importante recurso na abordagem dos transtornos mentais. No capítulo anterior, foram discutidas três questões a serem esclarecidas na avaliação do paciente candidato à psicoterapia: os motivos da procura por tratamento e o diagnóstico psiquiátrico, a identificação de possíveis fatores etiológicos e a escolha do tratamento mais apropriado. No presente capítulo, examinaremos outras duas questões igualmente importantes: as condições pessoais do paciente e as possibilidades de acesso, uma vez que, na escolha do modelo tais fatores podem ter uma influência decisiva nos resultados da terapia ou até impossibilitar o tratamento. Serão descritas as condições pessoais a serem levadas em conta na escolha de uma terapia bem como a forma de avaliá-las nas entrevistas iniciais. Será apresentado ainda um quadro geral dos diferentes transtornos, das psicoterapias mais indicadas para cada um deles e das condições pessoais associadas a resultados favoráveis. As psicoterapias desempenham um importante papel no tratamento de praticamente todos os transtornos mentais. São o tratamento de primeira escolha em algumas condições, uma abordagem alternativa em outras ou, como ocorre na maioria das vezes, um importante coadjuvante dos psicofármacos em quadros como o transtorno depressivo maior grave, o transtorno bipolar ou a esquizofrenia. Além dos transtornos mentais, as psicoterapias vêm ampliando suas possibilidades de utilização na solução de uma ampla gama de problemas de saúde e comportamentais, como melhorar a
adesão aos tratamentos médicos e aos cuidados de saúde e ajudar os pacientes a resolver muitos problemas como parar de fumar, reduzir o peso, praticar o sexo seguro ou lidar com incapacitações de diferentes naturezas. Escolher a terapia mais apropriada e, sobretudo, implementá-la são desafios que ocorrem diariamente na clínica, estando longe de serem uma questão resolvida, pois dependem de um complexo conjunto de variáveis: do diagnóstico do paciente e de suas condições pessoais, do terapeuta, dos alcances e limites das diferentes técnicas psicoterápicas e, até mesmo, do tipo de
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interação que irá se estabelecer entre os dois, caso decidam iniciar um tratamento ou uma intervenção dessa natureza. As pesquisas, de um modo geral, têm falhado em estabelecer os fatores associados a uma resposta favorável (preditores de resultados) das diferentes psicoterapias. Conseqüentemente, prever os resultados a partir das condições prévias do paciente, além de enfocar apenas uma parte dos fatores envolvidos, continua sendo uma tarefa muito difícil, com um grau de concordância muito pequeno entre os profissionais. Vários autores têm tentado esclarecer essa questão elaborando listas de condições pessoais do paciente que, no seu entender, podem influenciar nos resultados das psicoterapias. A maioria dos estudos aborda os critérios relacionados à resposta nas psicoterapias de orientação analítica.
Valbak (2004) realizou recentemente uma metanálise agregando os resultados de 41 estudos realizados nos últimos 20 anos sobre os fatores preditores de resultados em psicoterapias de orientação psicodinâmica. O autor não encontrou nenhuma variável que isoladamente se correlacionasse com os resultados. Entretanto, identificou três variáveis do paciente que revelaram uma modesta correlação com resultados favoráveis: a capacidade de pensar psicologicamente, a motivação para mudança e a qualidade das relações objetais. Em relação à terapia cognitivo-comportamental, alguns fatores reconhecidos como essenciais para o aproveitamento são a motivação e o nível de inteligência (Grant; Young; DeRubeis, 2007).
Tais critérios têm sido sugeridos com base na experiência clínica e, na maioria das vezes, são expressos em linguagem metapsicológica, sendo, portanto, de avaliação subjetiva. Os instrumentos de avaliação desenhados a partir de critérios operacionais são escassos, bem como o sucesso em predizer os resultados continua sendo muito pequeno, sendo esta uma questão que ainda desafia tanto os clínicos como os pesquisadores. De qualquer forma, existe concordân-
cia sobre os aspectos mais gerais da questão: a efetividade das diferentes psicoterapias em relação aos diversos trantornos é muito diversa; os diferentes modelos pressupõem diferentes condições e habilidades dos pacientes para poderem obter bons resultados com suas técnicas; a pessoa do terapeuta, envolvendo sua competência em utilizar a técnica e sua capacidade de se relacionar e se comunicar com o paciente, também, pesa nos resultados. Para tornar a questão ainda mais complexa, as evidências sugerem que o peso dos diferentes fatores pode ser distinto em razão do modelo de psicoterapia. No capítulo anterior foi discutida a questão da indicação das psicoterapias nos diferentes transtornos psiquiátricos e problemas emocionais do paciente. No presente capítulo, os autores fazem uma revisão dos fatores do paciente que, além do diagnóstico, têm sido apontados como relevantes para os resultados das psicoterapias, destacando as pesquisas que tentam identificar os chamados preditores de resposta das diferentes abordagens psicoterápicas. Serão revisados aqueles fatores ou grupos de fatores cuja influência tenha sido sugerida tanto na experiência clínica como pelas pesquisas, procurando-se, dentro dos limites do capítulo, apontar as evidências existentes.
4 a Questão: condições do paciente associadas aos resultados em psicoterapia Sofrimento psíquico Uma das questões a serem observadas na avaliação de um paciente para psicoterapia é se ele apresenta ou não sofrimento psíquico, pois sem essa condição dificilmente irá buscar um tratamento que é, muitas vezes, longo, difícil e oneroso. A própria procura perde o sentido na medida em que falta um motivo, pois não há como fixar metas e objetivos no tratamento. Entende-se por sofrimento psíquico a presença de um certo grau de desconforto psíquico, em decorrência de sintomas desagradáveis como ansiedade, inquietude, preocupação excessiva,
Psicoterapias
depressão ou alterações fisiológicas (sono, alimentação, motricidade, sexualidade); assim como a presença de sintomas que estejam interferindo na vida diária, comprometendo o desempenho em atividades profissionais ou acadêmicas, nas relações pessoais ou familiares ou nas atividades de lazer; bem como, sintomas que tomem muito tempo, interferindo na produtividade do paciente. Como exemplos, podem-se citar a esquiva fóbica, as inibições, os rituais compulsivos, a demora na realização de tarefas por excesso de perfeccionismo, os esquecimentos por falta de atenção ou a impulsividade. Os sintomas podem, ainda, manifestar-se apenas na conduta, como tendências autodestrutivas, esquiva fóbica, rituais compulsivos, impulsividade e desatenções, nem sempre percebidos como anormais ou considerados desadaptativos pelo paciente ou por seus familiares. Podem oferecer algum grau de gratificação ou prazer (parafilias, abuso e dependência de drogas, comprar compulsivo, jogo patológico) ou até mesmo aliviar outros sintomas mais intoleráveis (p. ex., a esquiva fóbica e a agorafobia protegem o indivíduo de crises de ansiedade ou até de ataques de pânico). Alterações mais persistentes e intensas do humor, como depressão, irritabilidade ou ansiedade, em pacientes que estejam atravessando situações de crise, ou em razão de conflitos nas relações interpessoais, tornam tais pessoas, em tais momentos, mais suscetíveis a um tratamento psicoterápico. A psicoterapia pode ser particularmente útil nas fases agudas de tais quadros ou em momentos nos quais o caráter desadaptativo de certos traços de personalidade ficou mais evidente (p. ex., perda de um emprego em função de não conseguir se relacionar com o chefe ou com os colegas; perda de um relacionamento afetivo em função de falta de controle de impulsos agressivos; depressão e ansiedade muito intensas em razão da perda de um familiar de quem era muito dependente). É ainda nos momentos de crise, e em razão do desequilíbrio emocional que ocorre nessas ocasiões, que as pessoas se sentem mais desamparadas e estão mais dispostas a aceitar e buscar ajuda, sendo mais suscetíveis às mudanças.
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Entretanto, se tais sintomas forem muito intensos, podem ser um obstáculo para o início de certas psicoterapias, tanto as voltadas para o insight como, até mesmo, as cognitivas e comportamentais. Nessas situações, em geral, é necessário iniciar o tratamento com um psicofármaco para diminuir tais sintomas e iniciar a psicoterapia assim que o quadro permitir. Outra opção seria iniciar uma terapia de apoio para, em um segundo momento, passar para um tratamento que impõe mais exigências sobre o paciente, como a capacidade de insight para uma terapia psicodinâmica, a capacidade de tolerar aumentos de ansiedade para uma terapia comportamental ou a capacidade do pensar psicológico para uma terapia cognitiva. Os sintomas podem existir de longa data, tendo o paciente se adaptado a eles por meio de atitudes que o protegem da ansiedade, como o comportamento evitativo ou a agorafobia em pacientes com transtorno do pânico, os rituais em pacientes com obsessões e a dependência em relação aos familiares em pacientes fóbicos. É muito comum a acomodação dos familiares aos sintomas do paciente, o que colabora para que não se dêem conta do caráter patológico de tais limitações. Em outras circunstâncias, o caráter patológico de certos comportamentos ou de certas limitações não é reconhecido simplesmente por ignorância. Alguns transtornos mentais e sintomas estão sendo mais divulgados recentemente, como o transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade em adultos, os rituais do transtorno obsessivo-compulsivo ou as alterações do humor, como a irritabilidade, em pacientes com transtornos do humor. Até bem pouco tempo, tais manifestações não eram percebidas como indicativas de algum transtorno, razão pela qual seus portadores não buscavam tratamento. O paciente nem sempre está disposto (motivado) a livrar-se de sintomas que produzem algum tipo de prazer (p. ex., parafilias, dependência química, jogo patológico, comprar compulsivo, dependência psicológica), cuja remoção implicaria em aumento da ansiedade (p. ex., enfrentamento de situações fóbicas e exposição em portadores de ansiedade social, tomada de decisões de forma autônoma em personalidades dependentes), ou que provocam
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alívio momentâneo (p. ex., execução de rituais em pacientes obsessivos, uso da droga por pessoas dependentes), embora desadaptativos. Mais recentemente, estão sendo propostas estratégias para motivar tais pacientes a modificar seus padrões de conduta, como será visto ao longo do capítulo. Sintomas egossintônicos (em harmonia com as próprias normas ou convicções), que se expressam predominantemente na conduta (atuações) ou sob a forma de sintomas físicos (somatizações), bem como aqueles que produzem algum tipo de prazer ou alívio, são de remoção mais difícil.
Avaliação do grau de sofrimento psíquico Uma grande quantidade de instrumentos, praticamente para todos os transtornos, foi desenvolvida e tem sido rotineiramente utilizada para a avaliação da gravidade dos sintomas, tanto em pesquisa como na clínica. Sua maior utilidade é a avaliação da resposta aos tratamentos. Desenvolvidos inicialmente para a avaliação da resposta aos tratamentos farmacológicos, têm sido utilizados para a avaliação da resposta às psicoterapias. Como exemplos, cabe citar os Inventários de Beck e as Escalas de Hamilton para depressão e ansiedade, a Impressão Clínica Global (CGI), a Y-BOCS, a escala SUDS e a escala GAF. A tendência atual é a de se utilizar cada vez mais escalas auto-respondidas.
NA AVALIAÇÃO DO SOFRIMENTO PSÍQUICO, O CLÍNICO DEVE LEVAR EM CONTA O GRAU DE: • Desconforto psíquico sofrido pelo paciente: ausente, leve, moderado, grave ou muito grave • Comprometimento ou interferência nas atividades diárias, acadêmicas e profissionais • Interferência no relacionamento familiar • Interferência nos relacionamentos interpessoais • Interferência nas atividades de lazer • Tempo que os sintomas tomam do paciente
Motivação Motivação é o desejo consciente de fazer mudanças de vida, incluindo a disposição em fazer os investimentos e em implementar as ações necessárias para essa finalidade. Podem-se distinguir dois componentes: 1) motivação para buscar um tratamento e 2) motivação para mudanças por meio da efetiva solução dos problemas. Em um nível mais superficial, motivação pode ser apenas o desejo e a determinação de livrar-se de sintomas que causam sofrimento, sem uma preocupação maior em elucidar e remover suas causas. Em um nível mais profundo, é o desejo de fazer mudanças de vida, em padrões de relações interpessoais desadaptativos que são repetitivos e de modificar situações que acarretam dificuldades ou atrasos no crescimento e desenvolvimentos pessoais (p. ex., relações de dependência, evitações, inibições), compreendendo suas causas e modificando-as. A motivação resulta da existência de um certo grau de sofrimento psicológico, de se ter consciência do conseqüente comprometimento do desempenho pessoal ou das relações interpessoais e de uma inconformidade com tais prejuízos. As pesquisas indicam ser a motivação um preditor-chave dos resultados em todas as psicoterapias. A motivação para iniciar uma terapia está relacionada, antes de tudo, com o fato de o paciente reconhecer (ter insight ) que é portador de um transtorno mental ou de problemas de natureza emocional para os quais pode buscar solução. É importante, ainda, que seja capaz de reconhecer a natureza psicológica de seus problemas, tais como conflitos, dificuldades nas relações interpessoais, disfunções cognitivas, e seja capaz de considerar que talvez utilize mecanismos que agravam ou perpetuam o transtorno. É necessário, também, admitir que é possível aprender a lidar melhor com as conseqüências do seu transtorno ou dos seus problemas emocionais. Alguns pacientes apresentam como característica uma estrutura de personalidade pouco flexível e convicções muito fortes e arraigadas sobre a natureza de seus problemas, bem como sobre questões como política e religião (fanatismo). Tais pacientes tendem ao insucesso em
Psicoterapias
psicoterapia, pois nesta deve haver lugar para dúvidas e questionamentos (Crown, 1983). Pesquisas mostraram que pacientes portadores de transtorno obsessivo-compulsivo com idéias supervalorizadas sobre o conteúdo de suas obsessões ou com pouco insight sobre a natureza patológica dos sintomas aproveitam menos a terapia cognitivo-comportamental (Neziroglu; Stevens; Yaryura-Tobias, 1999; Litvin, 2007).
Evidências da pesquisa Várias pesquisas, envolvendo principalmente as terapias de orientação analítica, constataram ser a motivação um fator decisivo para os resultados. Motivação para a terapia, envolvimento ativo nas sessões e expectativas realistas sobre o tratamento foram os fatores que apresentaram melhor valor preditivo nos resultados a longo prazo (Hoglend et al., 1992; Hoglend, 1993; Bassler, 1995). Uma revisão recente verificou que motivação para mudança juntamente com relações de objeto de boa qualidade e capacidade para o pensar psicológico (psychological mindedness) foram as variáveis associadas a bons resultados em terapias psicodinâmicas (Valbak, 2004).
Estratégias para motivar o paciente É imprescindível que o paciente acredite que possa obter resultados com a terapia (crenças de auto-eficácia) para vencer sua ambivalência, decidir procurar o tratamento e efetivamente engajar-se na terapia. Para iniciar-se um movimento em relação a um objetivo, é necessário acreditar que é possível atingi-lo por meio de uma determinada forma ou estratégia. Muitas vezes, por não reconhecer a natureza patológica do transtorno de que é portador, por desconhecer a existência de tratamentos efetivos ou desconhecer seus custos, pela “desmoralização” provocada pelos sintomas ou, ainda, por ter tido insucesso em tratamentos já realizados, o paciente não acredita nas
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eventuais possibilidades de livrar-se deles e realizar mudanças em sua vida. Em outras circunstâncias, devido ao efeito agradável provocado pelo uso de drogas, do tabaco, do álcool, bem como pelo prazer proporcionado pelo jogo patológico, comprar compulsivo, comer compulsivo ou por outros impulsos, o paciente resiste em identificar tais comportamentos como problemas, a reconhecer o grau de prejuízo associado e a tomar a iniciativa para modificá-los. Duas estratégias têm sido propostas para manejar a situação de pacientes pouco motivados: a psicoeducação e a entrevista motivacional.
Psicoeducação Muitos pacientes não apresentam insight sobre a sua doença, não reconhecem que os sintomas que apresentam são manifestações de um determinado transtorno, desconhecem as soluções (tratamentos) existentes, bem como o quanto e de que forma uma terapia pode ajudá-los e as suas possibilidades de sucesso. Terapias mais recentes têm se revelado efetivas para problemas que até bem pouco eram considerados de difícil tratamento. Frequentemente, tais informações não chegam ao leigo. O esclarecimento da natureza dos problemas pode dirimir dúvidas, alterar convicções negativas e descrenças e criar expectativas positivas, fazendo com que o paciente se disponha a iniciar um tratamento que, por desconhecimento, não se apresentava como uma alternativa. Por esta razão, algumas modalidades de terapia incluem no seu planejamento entrevistas iniciais psicoeducativas com a finalidade de oferecer informações sobre o transtorno, esclarecer como lidar com os sintomas ou com as limitações deles decorrentes e explicar como podem ser obtidas as mudanças, quais os custos (emocionais, financeiros, tempo necessário) e quais as responsabilidades do paciente e do terapeuta. Tais entrevistas podem alterar os níveis iniciais de motivação e têm auxiliado na adesão ao tratamento, particularmente nas situações em que a terapia implica aumento dos níveis de ansiedade e crenças distorcidas sobre seus efeitos e sobre eventuais reações adversas.
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Um estudo realizado em crianças observou o efeito positivo da psicoeducação realizada em grupo no sentido de aumentar a competência para lidar com doenças crônicas. Melhoras emocionais e no comportamento, maior competência social, busca de informações, relaxamento e pensamentos positivos foram alguns dos resultados observados tanto a curto como a longo prazo (Last et al., 2007).
Entrevista motivacional Uma visão dicotômica da motivação (presente/ausente) dificultava a abordagem de um grande grupo de pacientes, os portadores de dependência química, pois se pensava que tais pacientes, em razão do efeito euforizante das drogas ou do álcool, dificilmente teriam motivação para abandoná-los. Uma compreensão melhor dos estágios de mudança permitiu conceitualizar a motivação dentro de um continuum entre vários estágios, que incluem a pré-contemplação, a contemplação, a preparação, a ação e a manutenção (Velicer et al.,1995; DiClemente; Schlundt; Gemmel, 2004). Esse modelo tem se revelado útil para se obter a mudança de comportamento em uma série de condições, tais como cessar de fumar, de usar álcool ou drogas; interromper o jogo compulsivo; controlar o peso; abandonar dietas gordurosas; abandonar o comportamento adolescente delinqüente; praticar sexo seguro; usar preservativos; usar protetor solar; praticar exercícios; realizar mamografias e outras práticas preventivas de saúde (Velicer et al., 1999; Chanut; Brown; Donguier, 2005). O valor preditivo do modelo, entretanto, é questionado, pois nem sempre o paciente necessariamente passa de um estágio para o seguinte. Podem ocorrer retrocessos em períodos muito curtos de tempo e por razões diversas. O modelo, contudo, não deixa de ter um valor prático, pois permite avaliar a prontidão maior ou menor de um paciente para iniciar o tratamento e, eventualmente, tratar preliminarmente essa questão.
Prochaska e Velicer desenvolveram um instrumento (Urica) para avaliar a prontidão para a mudança, mas um estudo recente verificou que embora as medidas de subtipos motivacionais mostrassem uma boa validade concorrente, a escala não foi capaz de predizer o comportamento futuro e nem o resultado do tratamento, tendo, portanto, limitada utilidade clínica (Blanchard et al., 2003).
Técnicas específicas de entrevista motivacional têm sido propostas como forma de fazer os pacientes progredirem ao longo do continuum dos estágios de mudança. Estudos e metanálises recentes revelaram serem a entrevista motivacional ou entrevistas focadas na motivação, estratégias efetivas para induzir mudanças de comportamento (Rubak et al., 2005; Vasilaki; Hosier; Cox, 2006; Forstmeier; Rueddel, 2007). Essa é, portanto, uma perspectiva nova de abordagem da questão da motivação em um grupo de pacientes de difícil tratamento.
Avaliação clínica da motivação Alguns comportamentos do paciente podem ser indicativos da existência de pelo menos uma motivação inicial para começar uma terapia. O paciente motivado busca espontaneamente o tratamento, e não por imposição dos familiares, recomendação de amigos ou de outros profissionais da saúde ou por ameaça de perder um emprego ou um relacionamento. Não responsabiliza os outros pelos seus problemas e reconhece como sua a responsabilidade de modificá-los, e não apenas do terapeuta.
INDICADORES DE MOTIVAÇÃO • O desejo consciente e manifesto expressamente de mudar, explorar e experimentar • A decisão manifesta de iniciar uma terapia • A iniciativa de escolher o terapeuta e de, pessoalmente, marcar a primeira consulta
Psicoterapias
• Possuir um certo grau de flexibilidade em suas opiniões ou crenças • Demonstrar desejo em participar ativamente do tratamento • Iniciar precocemente as tarefas • Ter expectativas realistas sobre si mesmo e sobre a terapia • Demonstrar disposição para fazer os arranjos necessários e investimentos de tempo e dinheiro (Sifneos, 1972; Malan, 1981; Dewald, 1981)
Na prática, é muito difícil que o paciente preencha todos esses critérios. No plano inconsciente, sempre existem resistências às mudanças, como a gratificação inconsciente de tendências masoquistas com a manutenção do sofrimento (p. ex., em personalidades obsessivo-compulsivas, em razão da rigidez do superego – a tirania do dever, a intolerância com falhas e o perfeccionismo), as descrenças em relação às possibilidades de fazer mudanças (auto-eficácia), a negação dos prejuízos acarretados pelos sintomas e a ambivalência em procurar ou não o tratamento. É possível, ainda, que o início da terapia seja o fruto de um entusiasmo inicial que diminui ou desaparece ao se defrontar com as primeiras dificuldades do tratamento. Além da motivação para iniciar um tratamento, deve haver uma motivação para a solução dos problemas em maior profundidade: problemas de natureza psicodinâmica, como conflitos inconscientes que se refletem em padrões disfuncionais de relações interpessoais, implicam que o paciente tenha interesse em explorar seu significado e sua conexão com eventos, memórias, atitudes e emoções da vida passada, na relação com pessoas significativas (insight). Para que essa tarefa seja possível, o paciente deve ter um nível razoável de inteligência, além da capacidade de ser introspectivo e pensar psicologicamente. Nas terapias cognitivas é importante que seja identificado claramente um alto grau de disfunção cognitiva e que o paciente demonstre ser curioso e inquisitivo sobre si mesmo, tenha ca-
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pacidade de identificar pensamentos e crenças disfuncionais e de comunicá-los ao terapeuta e esteja disposto a questioná-los e a substituí-los por pensamentos alternativos, mudando suas convicções. Nas terapias comportamentais, motivação significa a disposição para o abandono de determinadas “soluções” desadaptativas como a evitação, o uso de rituais para a eliminação momentânea da aflição que acompanha as obsessões, bem como a disposição em enfrentar níveis crescentes de ansiedade na realização das tarefas programadas para realização no domicílio. A terapia familiar é uma alternativa interessante quando os problemas psicopatológicos individuais são entendidos como decorrentes, ainda que em parte, do contexto familiar, que pode reforçá-los ou mantê-los, criando verdadeiros círculos viciosos, ou ter um papel importante na sua solução. Deve-se avaliar a motivação de todo o grupo ou de pelo menos parte dele para poder propor esse enfoque.
A qualidade das relações de objeto e a capacidade de se vincular ao terapeuta e de estabelecer uma aliança terapêutica A psicoterapia é uma modalidade de tratamento que se dá em um contexto interpessoal: a relação terapêutica. Portanto, uma relação terapêutica de boa qualidade é uma condição sine qua non para todas as terapias. Não se aprende com quem não se gosta. São elementos da relação terapêutica o vínculo com o terapeuta e a aliança terapêutica ou aliança de trabalho. Por sua vez, a capacidade de estabelecer um bom vínculo e uma boa aliança depende de um outro fator: a qualidade das relações de objeto (RO).
O vínculo com o terapeuta e a qualidade das relações de objeto Freud considerava o primeiro objetivo do tratamento fazer com que o paciente se vincu-
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lasse à pessoa do médico. Para ele, sem essa condição não poderiam ser aplicados os procedimentos técnicos da psicanálise. Há uma unanimidade entre os diferentes autores de que uma boa relação do paciente com seu terapeuta é essencial para o bom aproveitamento em qualquer forma de terapia (Malan, 1981; Kernberg et al., 1972; Luborsky, 1976, Bachrach; Leaff, 1978; Crown, 1983; Buckley et al., 1984). O paciente deve gostar do terapeuta e aceitá-lo, como já afirmava Rogers (apud Gardner, 1964). Determinadas patologias podem dificultar o estabelecimento de uma relação de confiança com o terapeuta: personalidades esquizóides, paranóides, esquizotípicas ou narcisistas. Na literatura psicanalítica, o termo “objeto” refere-se a qualquer pessoa que tenha sido importante na vida de um indivíduo, e a expressão “relações de objeto” refere-se às atitudes e condutas em relação a esses objetos. Pode ser útil se ter em mente a noção de uma criança (ou parte infantil) internalizada, de pais internalizados e de uma relação entre essas figuras internas. Essas internalizações podem ser deslocadas para figuras do presente (p. ex., o paciente pode se sentir uma criança diante de figuras que ele percebe como pais ou o contrário) (Hinshelwood, 1991). A pesquisa, especialmente a realizada na década de 1980, procurou identificar no paciente características que poderiam prever a capacidade deste para estabelecer um bom vínculo com o terapeuta (Buckley et al., 1984; Ryan; Cicchetti, 1985) ou de mensurá-la durante a psicoterapia (Marziali; Marmar; Krupnick, 1981; Luborsky et al., 1983; Luborsky, 1984; Piper; Duncan, 1999). Várias pesquisas verificaram que a qualidade das ROs está relacionada com os resultados obtidos em psicoterapias dinâmicas (Cordioli, 1984; Ryan; Cicchetti, 1985; Valbak, 2004). Verificaram ainda que a capacidade para estabelecê-las pode ser avaliada na entrevista inicial (Ryan; Cicchetti, 1985). Hoglend (1993) verificou que a qualidade das relações interpessoais era, de longe, o preditor mais forte dos resultados em psicoterapia breve. Mais recentemente, surgiram alguns instrumentos como o KAPP (Weinryb; Rossel, 1991;
Weinryb; Rossel; Äsberg, 1991) e o KPDS (Aguilar et al., 1996), para avaliação psicodinâmica do paciente, nos quais as ROs têm um espaço importante.
COMO AVALIAR CLINICAMENTE A QUALIDADE DAS ROS Na avaliação clínica da qualidade das ROs, deve-se levar em conta: • O padrão predominante de relações interpessoais do paciente: com seus pais e irmãos e com outras pessoas significativas ao longo da vida; • A estabilidade, gratificação e mutualidade em tais relações ou em pelo menos uma delas; • A forma como o paciente vê as demais pessoas: apenas como objetos que gratificam suas necessidades ou se é capaz de trocas; • A independência ou necessidade de controlar os outros em conseqüência do medo de abandono, perda ou ansiedade de separação; • Se foi capaz de ter algum envolvimento afetivo marcante (Sifneos exigia que tivesse tido pelo menos um, para indicar psicoterapia breve dinâmica); • Se é honesto ou não; • A capacidade de expressar sentimentos de amor, ódio, gratidão e de resolver os conflitos na medida em que surgem; • Se as relações interpessoais persistem ou não ao longo do tempo e se são marcadas por sentimentos intensos e sustentados, ou se são caracterizadas por conflitos não resolvidos, instabilidade, distanciamento, desonestidade ou agressividade; • O tipo de pessoa preferentemente escolhida para se envolver, bem como as características das pessoas com quem mantêm relações de amizade.
Essas informações poderão dar indicações importantes de como o paciente irá relacionarse com o terapeuta, se será capaz de ser honesto e de estabelecer um vínculo, assim como quais
Psicoterapias
são as características das manifestações transferenciais e se irá mantê-las ao longo da terapia.
Capacidade de estabelecer uma boa aliança terapêutica Aliança terapêutica (AT) designa a relação racional, não-neurótica, do paciente com seu terapeuta. Seus elementos básicos são o desejo racional e consciente do paciente em colaborar com o terapeuta, bem como sua aptidão em seguir as instruções e acompanhar as compreensões deste último (Greenson, 1981). Pressupõese que o paciente, independentemente de seus aspectos doentios, possui aspectos racionais preservados que se aliam a aspectos semelhantes do terapeuta para levar adiante as tarefas psicoterápicas, tornando-se, dessa forma, um colaborador ativo. Em termos simples, AT designa a capacidade de o paciente e o terapeuta trabalharem colaborativamente e de forma objetiva para atingirem objetivos estabelecidos em comum e de se conectarem emocionalmente (Knaevelsrud; Maercker, 2006). PESQUISAS
EM
AT
Diversos instrumentos de pesquisa foram desenvolvidos para avaliação da AT (Marziali; Marmar; Krupnick, 1981; Luborsky et al., 1983; Allen et al., 1984), que, entretanto, têm sido utilizados mais em ambientes de pesquisa do que propriamente na clínica. As pontuações podem ser feitas pelo terapeuta, pelo paciente ou por avaliadores independentes, nem sempre havendo concordância entre os escores (Hersoug et al., 2001). Os resultados das pesquisas demonstram que a AT é uma variável crucial para o sucesso em praticamente todas as psicoterapias (Luborsky, 1976; Hartley; Strupp, 1983; Greenson, 1981; Marziali; Marmar; Krupnick, 1981; Luborsky et al., 1983; Ryan; Cicchetti, 1985; Barber et al., 2000; Knaevelsrud; Maercker 2006). Predizer a AT inicial é mais fácil do que predizer a AT tardia (Hersoug et al., 2002). Variáveis como a qualidade das relações de objeto e expectativas parecem influenciar a aliança terapêutica e, conseqüentemente, os resultados em terapias breves (Ryan; Cicchetti, 1985; Joyce et al., 2003; Hersoug et al., 2002).
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Uma metanálise concluiu que existe uma relação moderada, mas consistente, entre os escores de AT e os resultados das psicoterapias, apesar das inúmeras variáveis que podem influenciá-las. Embora existam várias escalas, não foram encontradas diferenças entre os diferentes instrumentos em sua capacidade de predizer os resultados (Martin; Garske; Davis, 2000). Uma segunda metanálise, mais recente, revisou as evidências de eficácia das psicoterapias psicodinâmicas em transtornos psiquiátricos específicos, concluindo que os resultados dependiam essencialmente de dois fatores: o uso competente das técnicas terapêuticas e o desenvolvimento de uma aliança terapêutica (Leichsenring, 2005).
COMO AVALIAR CLINICAMENTE A CAPACIDADE DE ESTABELECER UMA BOA AT Na avaliação da capacidade de estabelecer uma boa AT, o clínico deve levar em conta se o paciente: • Consegue estabelecer um bom vínculo (afetivo) com o terapeuta; • Tem expectativas de ter sucesso e resolver seus problemas com a terapia; • Tem um bom grau de flexibilidade psicológica; • Tem preocupação em cumprir o contrato psicoterápico, sendo pontual e comparecendo às sessões; • Adere às tarefas terapêuticas propostas pelo modelo específico de terapia.
As tarefas psicoterápicas variam em razão do modelo. Nas psicoterapias de orientação analítica, é importante que o paciente demonstre ter uma boa capacidade de introspecção, de pensar psicológico e de ser coerente com os insights obtidos, aplicando-os na vida prática; de tomar a iniciativa nas sessões, trazendo espontaneamente material novo para ser analisado junto com o terapeuta; e de expressar sem censura tudo o que lhe passa pela mente (regra
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fundamental). Nas terapias cognitivo-comportamentais, uma boa AT se traduz na realização dos registros, nas leituras sugeridas ou em outras tarefas solicitadas; no envolvimento precoce nas tarefas programadas (exposições, automonitoramentos, exercícios cognitivos) e em ter iniciativa própria para estabelecer novas metas. A AT é uma variável crucial para todas as formas de terapia. É fundamental que se estabeleça precocemente na terapia, especialmente nas terapias breves, e que se mantenha durante todo o tratamento. Para tanto, é importante o seu permanente monitoramento para detectar impasses e não-aderências que podem determinar o fracasso do tratamento. A pesquisa tem demonstrado que em geral ela se estabelece nas primeiras sessões (Saltzman et al., 1976). AT é um conceito que, embora desenvolvido dentro da escola psicanalítica, pode ser estendido a outras formas de terapia. Uma pesquisa mostrou que a AT tem um importante efeito nos resultados tanto das psicoterapias como do tratamento farmacológico da depressão (Krupnik et al., 1996).
O tipo de par paciente-terapeuta Um aspecto ao qual tem sido dada menor atenção nas pesquisas e até mesmo na prática diz respeito ao tipo de par paciente-terapeuta que se forma no momento em que se inicia uma terapia. Aproximadamente 30% da variância observada nos resultados se deve ao tipo de par paciente-terapeuta que se estabelece ao longo da terapia, podendo chegar a até 64% (Butler, 1983). Outros autores confirmam essas opiniões (Dougherty, 1976; Gunderson, 1978; Kantrowitz, 1986; Andrews et al., 1986; Cordioli, 1988; Valbak, 2004). Essas são pesquisas que avaliam a questão no âmbito das psicoterapias psicodinâmicas, cujo foco principal são problemas envolvendo dificuldades nas relações interpessoais, e são usualmente terapias de longa duração, nas quais a interação entre paciente e terapeuta possívelmente tenha uma importância bem maior. É desconhecido, entretanto, o quanto o tipo de par paciente-terapeuta influencia os resultados em outras modalidades de terapia, como a terapia cognitiva, a comportamen-
tal, a interpessoal, as terapias de grupo, etc. Além disso, persiste a questão prática de como compatibilizar as características do paciente e do terapeuta antes do início do tratamento e de como buscar o terapeuta ideal para um determinado paciente, de tal forma que constituam um par ideal, ainda mais quando tais características individuais são desconhecidas.
Capacidade de insight e pensar psicológico A palavra insight é utilizada em diversas áreas (p. ex., filosofia, psicologia, psiquiatria, neuropsicologia, psicodinâmica) com diversos significados: consciência, autoconhecimento, intuição, conhecimento e/ou entendimento que o paciente tem de seus sintomas e de sua doença. De acordo com o Oxford English Dictionary, a noção original era a de uma visão para dentro de si (in sight), isto é, com os olhos da mente. A tendência mais atual é considerar o insight como uma visão para dentro de um objeto ou pessoa além da sua superfície, com os olhos do entendimento (apud Marková; Berrios, 1995). A palavra é utilizada ainda como sinônimo de julgamento crítico (p. ex., sobre a própria doença). A psicanálise considera o insight como um novo conhecimento do paciente sobre si mesmo e como o principal fator curativo nas psicoterapias dinâmicas (Blum, 1979). Seu objetivo é tornar consciente o inconsciente por meio da análise dos fenômenos transferenciais e da interpretação dos impulsos e mecanismos de defesa, provocando uma reorganização de processos mentais, antes inconscientes, no nível pré-consciente e sob as leis que regem os processos secundários (conceituação, representação verbal – simbolização), dando-lhes um novo significado e eliminando seu caráter patogênico. Resulta das intervenções do terapeuta ou é adquirido espontaneamente. Obter insight significa descobrir novas conexões sobre fatos da vida mental: entre situações de vida atuais, recordações de situações vividas no passado e os afetos correspondentes e as conseqüências no comportamento, tanto na vida atual como na passada. Essas conexões são
Psicoterapias
estabelecidas na medida em que tais lembranças e os afetos a elas vinculados são revividas na terapia, mais especificamente na relação transferencial, o que permite uma nova compreensão (elaboração) dos conflitos envolvidos e uma atenuação de sentimentos muitas vezes intensos, produtores de angústia, de inibições e de traços de caráter patológico. Tal compreensão permitiria ao paciente abandonar as soluções antigas e as explicações que as justificavam, que em virtude dos mecanismos de defesa utilizados (muitas vezes desadaptativos) produziam algum tipo de alívio (benefício primário). O insight é acompanhado de sentimentos de culpa, angústia e, posteriormente, de alívio, esperança e aumento da auto-estima. Esses afetos que acompanham o insight se constituem no que alguns autores chamam de insight emocional (Ellis, 1963) e devem estar presentes em todo insight verdadeiro (Etchegoyen, 1987). São ainda indícios de motivação para o insight a tendência a ser introspectivo, a disposição para explorar conflitos ou pensamentos disfuncionais nas diferentes situações da vida diária e sua relação com emoções ou sentimentos e comportamentos associados, a vontade de entender as vinculações de tais sentimentos e emoções com circunstâncias de sua vida passada, a capacidade de reviver situações e lembranças muitas vezes dolorosas e comunicá-las ao terapeuta, além da preocupação em ser honesto consigo mesmo e de buscar a verdade sobre sua própria pessoa.
Avaliação da capacidade para insight Hoglend e colaboradores (1994) propuseram critérios operacionais para a avaliação da capacidade de insight do paciente. Os autores sugerem que o terapeuta observe se ele é capaz de: •
•
Reconhecer componentes intrapsíquicos (desejos, defesas, ansiedade) e padrões de relacionamentos interpessoais do presente, do passado e relacioná-los com os problemas atuais Identificar e experimentar emoções como tristeza, raiva, angústia, medo, dese-
• •
•
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jos e comunicá-las verbalmente ao terapeuta Prever suas reações diante de situações de estresse Reconhecer o caráter desadaptativo de comportamentos, hábitos e padrões de relacionamento Ter uma percepção realista da responsabilidade pelos seus próprios sentimentos, escolhas e ações nas relações interpessoais
Os autores propuseram uma escala para avaliação do paciente antes e depois do tratamento. Verificaram, ainda, que é difícil de se avaliar a capacidade para insight do paciente antes da terapia, mas sua aquisição, observada durante e depois do tratamento, está correlacionada com mudanças psicodinâmicas globais obtidas.
Pensar psicológico (PP) Um conceito que tem surgido na literatura é o pensar psicológico (psychological mindedness), que em alguns aspectos se sobrepõe ao conceito de insight, vinculado à psicodinâmica. Essa capacidade inclui o desejo do paciente em aprender os possíveis significados e causas de suas experiências internas e externas, a habilidade em olhar preferentemente para dentro de si na direção dos fatores psicológicos, e não só para fatores externos ou ambientais, e a aptidão para conceitualizar as relações entre pensamentos, sentimentos e ações. Escalas e procedimentos foram desenvolvidos para avaliar a capacidade do paciente para o pensar psicológico (Conte et al., 1995; Shill; Lumley, 2002). As diferentes pesquisas apontam o PP como um fator relacionado com os resultados em terapia (Piper et al., 1998; McCallum et al., 2003; Valbak, 2004). Em uma pesquisa emergiram alguns indicadores de PP: desejo de discutir problemas com os outros, interesse no significado e na motivação do próprio comportamento e no comportamento dos outros e abertura para mudanças. Nessa pesquisa, as mulheres se revelaram mais propensas para o pensar psicológico do que os homens (Shill; Lumley, 2002). Em ou-
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tra pesquisa, observou-se que ter insight sobre o transtorno foi um preditor de resposta à terapia cognitivo-comportamental em portadores do transtorno obsessivo-compulsivo (Litvin, 2007). A capacidade para insight ou para o pensar psicológico é uma qualidade essencial para psicoterapias como psicanálise, psicoterapia de orientação analítica ou breve dinâmica, bem como para terapias cognitivas, de família e de grupo. Para que o paciente possua essa qualidade, é necessário que tenha certo grau de inteligência, e não necessariamente de instrução formal. O resultado das terapias cognitivas pode ser prejudicado pela ausência ou pela deficiência do pensar psicológico. Indivíduos com algum grau de retardo mental, por exemplo, podem não ser capazes de desenvolver o raciocínio lógico envolvido na reestruturação cognitiva. A automonitoração também pode se mostrar uma tarefa excessivamente difícil para uma pessoa com deficiência mental grave. Para esses indivíduos, os métodos comportamentais podem ser mais apropriados do que as estratégias cognitivas. Os pacientes com transtorno de personalidade anti-social também podem ter dificuldades com algumas tarefas cognitivas, assim como os dependentes químicos, (p. ex., ao realizarem uma tarefa direcionada para um objetivo, eles podem ser menos capazes de prestar atenção às atividades periféricas ou de se auto-regular, especialmente sob condições de motivação neutra) (Newman; Schmitt; Voss, 1997). A utilização de mecanismos defensivos como a repressão, a negação e a dissociação, como ocorre em pacientes com sintomas predominantemente somáticos, dissociativos, conversivos ou de conduta, reduz muito esta capacidade (Crown, 1983).
Força ou recursos de ego e vulnerabilidades do paciente Há um consenso entre os terapeutas de orientação dinâmica, advindo da prática clínica e das pesquisas, de que pacientes que apre-
sentam aspectos sadios e adaptativos de ego (recursos de ego ou força de ego) têm uma maior chance de aproveitamento em psicoterapia. De fato, pacientes mais sadios, com ausência de transtornos graves do Eixo II (Clusters A e B) e com bons níveis de adaptação prévia (Eixo V) obtêm bons resultados em psicoterapia breve dinâmica (Hoglend, 1993, Clarkin; Levy, 2004). Da mesma forma, pacientes portadores de transtorno obsessivo-compulsivo, com sintomas menos intensos ou com um comprometimento geral menor, respondem melhor à terapia cognitivo-comportamental em grupo (Litvin, 2007). A valorização de aspectos sadios do ego está ligada à escola da Psicologia do Ego, cujo foco é o ego mediador e organizador dos conflitos entre os impulsos do id e a realidade. Propõe, ainda, a existência de áreas do ego livres de conflito, bem como a existência de diferentes níveis de adaptação. O ego é responsável por diferentes funções, como o controle e a regulação de impulsos instintivos, a inteligência e o raciocínio, a relação com a realidade (teste de realidade, adaptação à realidade), as relações de objeto e as funções autônomas (percepção, aprendizagem, inteligência, intuição, linguagem, pensamento, compreensão e mobilidade). Além disso, o ego é responsável pela integração das diferentes funções e pelos mecanismos de defesa (Sadock; Sadock, 2007).
Pesquisas sobre a força de ego As primeiras pesquisas em psicoterapia tinham a influência da escola da Psicologia do Ego e, entre outras hipóteses, procuraram verificar se a força do ego influenciava os resultados das psicocoterapias. Instrumentos foram desenvolvidos para medir a “força de ego”, como a escala de Barron e o MMPI (Harmon, 1980; Schuldberg, 1992). O projeto Menninger de Pesquisa em Psicoterapia concluiu que a força do ego correlacionava-se com um prognóstico favorável para todas as formas de psicoterapia (Kernberg et al., 1972). Um outro instrumento, o Self-evaluation Questionaire, avalia quatro áreas do funcionamento do ego e pelo menos duas áreas se revelaram preditoras dos resultados em
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psicoterapia (Conte et al., 1991). Outros autores chegaram a conclusões semelhantes (Luborsky; Mints; Christoph, 1979; Bachrach et al., 1991). Estágios mais elevados de desenvolvimento de ego estão relacionados com uma maior capacidade de estabelecer objetivos para a terapia e com um maior envolvimento no tratamento em pacientes adultos com doenças crônicas como esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo ou transtorno bipolar (Stackert; Bursik, 2006).
Avaliação da força de ego Como “energia ou força de ego” são construtos teóricos e, conseqüentemente, conceitos abstratos, tem se tentado estabelecer critérios concretos e operacionais para a sua avaliação. Uma escala mais simples, que tem sido utilizada tanto em pesquisa como na clínica é a Escala de Avaliação do Funcionamento Global (AGF) (Sadock; Sadock, 2007). Porém, ela é mais adequada para avaliar o grau de comprometimento de um determinado transtorno e a resposta ao tratamento do que as capacidades do paciente. De qualquer forma, existe uma convicção baseada predominantemente na experiência clínica, mas também em pesquisas (Kernberg et al., 1972), de que a existência do que se convencionou chamar de “força de ego” correlaciona-se com um melhor aproveitamento em psicoterapias de orientação analítica. Uma condição que, de forma indireta, pode estar relacionada com recursos de ego é a qualidade de vida. Uma pesquisa recente verificou que o domínio psicológico da qualidade de vida avaliado pela escala WHOQOL-BREF foi um preditor da resposta à terapia cognitivo-comportamental em grupo em portadores de transtorno obsessivo-compulsivo (Litvin, 2007). AVALIAÇÃO
CLÍNICA DA FORÇA DE EGO
Lake (1985) sugeriu alguns critérios operacionais para a avaliação da força de ego. O autor propõe a avaliação da competência pessoal e social do indivíduo como expressões da sua força de ego e como fatores a serem avaliados na indicação de uma terapia.
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Avaliação clínica da força de ego, de acordo com os critérios sugeridos por Lake (1985): 1. Habilidade do indivíduo em prover as suas necessidades básicas de alimentação, moradia e autocuidados (saúde, independência financeira) 2. Capacidade para estabelecer e manter relações de apoio e de ajuda em casa, no trabalho e no lazer de forma recíproca 3. Capacidade de lidar e de adaptar-se a relações que, na maior parte do tempo, sejam difíceis ou estressantes, em casa, no trabalho ou no lazer 4. Capacidade para estabelecer relações interessantes, agradáveis e estimuladoras em casa, no trabalho e no lazer 5. Capacidade de ter interesse, prazer e satisfação pelo desempenho no trabalho e no lazer 6. Capacidade para manter um senso realístico de autoconfiança e de auto-estima 7. Capacidade para lidar de forma adaptativa com mudanças, perdas e incertezas (p. ex., perda de um membro da família ou de amigos, perda do emprego ou de dinheiro, mudanças de rotina, doença) 8. Capacidade de expressar a sexualidade no contexto de uma relação estabelecida e mutuamente satisfatória 9. Nível de realização que exija inteligência
VULNERABILIDADES
DO PACIENTE (FRAQUEZA DE EGO)
Um conceito que de certa forma se contrapõe ao anterior é o de vulnerabilidade (diátese). Fatores de ordem biológica e ambiental (herança e aprendizagens) poderiam tornar os indivíduos mais ou menos vulneráveis a desenvolverem problemas emocionais nas diferentes situações de vida ou estresses. Na atualidade, está cada vez mais reconhecida a importância da biologia, e da genética, em particular, na vulnerabilidade que os indivíduos apresentam para desenvolverem certos transtornos como esquizofrenia, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade, etc., ao longo da vida. Característi-
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cas do temperamento, como a impulsividade, a agressividade, as dificuldades de auto-regulação, a reatividade, as dificuldades no processamento de informação e nos mecanismos de controle atencionais, também, são influenciadas pela genética. Assim como a inteligência, essas características podem combinar-se de forma complexa com experiências ambientais, tendo como resultado comportamentos desadaptativos, o que parece evidente em transtornos como o da personalidade borderline (Posner et al., 2003; Critchfield; Levy; Clarkin, 2004). Ao se avaliar os recursos (e fragilidades) do ego é interessante investigar a existência de familiares com doença mental, além de aspectos do temperamento como os mencionados, os quais, de acordo com os conhecimentos atuais, teriam uma forte influência da genética (herdabilidade), e que se supõe serem mais difíceis de serem modificados por meios psicológicos.
Presença de um foco Um conceito sobremaneira útil, principalmente quando se trata de definir se o paciente pode ser um candidato à psicoterapia breve, é o de foco. O foco se constitui em uma área problemática que se destaca em relação a áreas sadias da personalidade, em função de seus efeitos e de sua presença repetitiva, comprometendo o desenvolvimento emocional e a adaptação psicológica do indivíduo ao longo da vida (Malan, 1981). A possibilidade de delimitar um foco é um dos critérios propostos por diversos autores para indicação de psicoterapia breve dinâmica (Malan, 1983; Sifneos, 1979).
• Conflitos envolvendo questões como confiança, dependência/ independência, consolidação de uma identidade própria, separação, abandono • Dificuldades em expressar sentimentos e necessidades • Dificuldades em lidar com a agressão e a sexualidade • Tendências a idealização/desvalorização • Tendência a envolver-se com figuras desvalorizadas, por culpa ou autodepreciação (Hoglend; Heyerdahl, 1994) O foco pode, ainda, corresponder a um problema caracterológico, sem chegar a se constituir em um transtorno de personalidade específico, envolvendo um padrão repetitivo de sentir e de relacionar-se com as pessoas significativas da vida atual ou passada (relações de objeto). Tal padrão se manifesta sempre que as circunstâncias forem propícias e permite prever condutas futuras, bem como o tipo de transferência que irá se desenvolver na relação com o terapeuta.
Na identificação de um foco e no estabelecimento de hipóteses sobre sua origem, é importante avaliar cuidadosamente: • O ambiente em que ocorreu o desenvolvimento infantil • A presença ou não de figuras paternas estáveis • Os padrões de relação predominantes e repetitivos do paciente com tais figuras e com as demais pessoas • A ocorrência de eventos traumáticos como perdas, separações, maus-tratos, abuso sexual, privações • Conseqüências de tais fatores no desenvolvimento posterior
EXEMPLOS DE FOCO • Problemas de auto-afirmação em relação a figuras do mesmo sexo ou em relação a figuras que representam autoridade • Ambivalência envolvendo relações afetivas; dificuldades de natureza edípica em relações triangulares
A escolha de um problema ou área problemática como objeto central do trabalho psicoterápico, e a busca de sua compreensão devem fazer sentido para o paciente. Isso pode ser observado por meio das reações às intervenções do terapeuta, propondo tal entendimento ainda nas primeiras sessões: positiva, por meio
Psicoterapias
de maior motivação e interesse em prosseguir, ou negativa, por meio de retraimento ou resistências e menor motivação (Malan, 1981).
Teste prático de psicoterapia Muitas vezes, depois de obter a história do paciente e de conhecer seus problemas, fica-se em dúvida sobre sua capacidade para o insight ou para levar adiante as tarefas da psicoterapia proposta. Hoglend e colaboradores, (1994) verificaram ser difícil a avaliação da capacidade para insight previamente ao início da terapia. Talvez por essa razão, Malan (1983) propunha o uso de interpretações de natureza psicodinâmica como forma de verificá-la. A resposta do paciente às interpretações de teste pode dar uma indicação da capacidade de trabalhar ou não interpretativamente, e a melhor maneira de avaliar a capacidade do paciente de fazer psicoterapia é tentá-la. Nas entrevistas de avaliação, deve-se observar se o paciente colabora ativamente, responde com envolvimento emocional adequado, elabora a partir das interpretações do terapeuta e demonstra curiosidade ou se, pelo contrário, é defensivo nas respostas, não sente as emoções adequadas, embora demonstre confiança e faça contato em questões neutras, ou, ainda, se interage pouco, quase não faz contato emocional, demonstra desinteresse e não compreende as interpretações do terapeuta (Hoglend, 1993). Em caso de ficar-se em dúvida se o paciente é ou não capaz de adaptar-se a uma técnica específica e de realizar a sua parte, como tarefas de exposição e prevenção da terapia comportamental, pode-se realizar um teste prático para avaliar a capacidade para a psicoterapia antes de sugerir ou iniciar outras abordagens.
5a Questão: a psicoterapia sugerida Finalmente, o terapeuta deverá levar em conta certas condições de vida do paciente, como a disponibilidade de tempo, dinheiro, aces-
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so físico e existência de problemas externos insolúveis para uma decisão final de qual a terapia mais apropriada para o paciente. Se isso não for feito, tais condições poderão inviabilizar uma decisão que, preliminarmente, parecia a mais apropriada. A maioria dos pacientes possui empregos com horários restritos, e a vinda ao consultório implica interrupção sistemática de atividades. O terapeuta deve propor freqüência e horários de sessões viáveis, pelo tempo que for necessário, para que se estabeleça um contrato que possa ser cumprido. Nem sempre a terapia sugerida está disponível na localidade onde o paciente reside, obrigando-o a deslocamentos que implicam em afastamentos periódicos da família, privações do seu convívio, além de despesas com transporte e estadia, devendo tais aspectos também ser considerados. É desumano e representa uma desconsideração apontar uma solução ideal, mas absolutamente impraticável para as condições de realidade do paciente. Na atualidade, muitos dispõem de planos de saúde que cobrem os custos de psicoterapia – em geral de forma parcial – o que, usualmente, limita o número de sessões ou a frequëncia dos encontros. Tais condições também devem ser levadas em conta. Um outro aspecto a ser considerado é o apoio da família. A falta desse apoio pode tornar o tratamento impraticável em pessoas dependentes, ou quando as mudanças advindas podem conflitar com os interesses dos demais membros que, por se sentirem ameaçados, tentarão impedi-las. No caso de o cônjuge, ou eventualmente os pais, financiarem o tratamento, estes deverão estar de acordo com o tratamento do paciente. A experiência tem demonstrado que iniciar uma psicoterapia, que pode durar meses ou até anos, ocultando-a dos familiares, leva quase que invariavelmente a interrupções prematuras. Os sentimentos de culpa decorrentes da situação impedem um adequado aproveitamento. A existência de problemas insolúveis, como conflitos conjugais em pessoas totalmente dependentes, compromissos econômicos já assumidos que impossibilitem o pagamento de honorários,
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viagens marcadas que não podem ser adiadas ou mudanças de cidade já decididas, determinam a escolha de enfoques de tempo limitado, em geral contra-indicando psicoterapias de longo prazo.
Qual a psicoterapia mais indicada? Os profissionais da saúde tendem a sugerir os tratamentos que lhe são mais familiares ou que estão mais de acordo com seus sistemas de crenças. Para não incorrer nesse viés, deverão conhecer os alcances e limites dos tratamentos psicoterápicos existentes, em que serviços e localidades encontram-se disponíveis e quem está capacitado a realizá-los. De uma maneira geral, levando-se em conta o diagnóstico do paciente e as características de sua pessoa, o profissional deverá eleger uma psicoterapia como escolha preferencial, decisão que deverá ser comunicada a ele e negociada em função de suas condições de vida. Eventualmente, a escolha de uma abordagem não exclui as demais. Tanto o terapeuta quanto o paciente devem estar cientes dos alcances, limites e eventuais efeitos prejudiciais ou riscos da psicoterapia proposta. Como princípio geral, parece adequado recomendar os tratamentos que, tendo evidências de eficácia ou efetividade, tenham a melhor relação custo/ benefício. Tratamentos farmacológicos, às vezes, podem consumir menos tempo e ser igualmente efetivos (Tillet, 1996). Podem, entretanto, ser rejeitados pelo paciente que, por princípios, não aceita usar medicamentos. A mesma rejeição pode ocorrer em relação a um determinado enfoque psicoterápico proposto. Na Tabela 6.1, apresentam-se algumas das psicoterapias mais comuns e as situações nas quais o seu uso tem sido indicado, suas contraindicações e as condições pessoais do paciente necessárias para o seu aproveitamento.
A escolha da terapia e as expectativas do paciente Uma vez encerrada a avaliação, e com as informações em mente, o terapeuta deverá co-
municar ao paciente, com base nos conhecimentos que possui e a partir dos dados obtidos, sua opinião sobre a natureza dos problemas observados; suas possíveis causas; as alternativas existentes de tratamento; as possibilidades de resolvê-los; a abordagem terapêutica que considera a mais apropriada; o contexto: se individual, familiar, ambulatorial, em consultório privado ou em ambiente hospitalar, confrontando com as fantasias e expectativas do paciente; além de, ao mesmo tempo, esclarecer suas dúvidas. É um momento importante, no qual o terapeuta deve demonstrar flexibilidade, em particular quando existem dificuldades reais por parte do paciente para adotar o tratamento sugerido (custo, tempo disponível, acessibilidade), devendo o terapeuta, dentro do possível, fazer as necessárias adaptações. Muitos pacientes necessitam de algum tempo para pensar e tomar a decisão, outros aceitam de imediato o parecer do profissional. Tal decisão depende da opinião do terapeuta coincidir com o que o paciente estava aguardando, bem como da qualidade do contato inicial e do grau de confiança que o terapeuta conseguiu incutir no paciente. De qualquer forma, é importante que o paciente tome sua própria decisão e consiga comunicá-la de forma clara ao terapeuta antes de iniciar a terapia.
Questões em aberto e perspectivas futuras Embora indiscutivelmente tenham sido obtidos importantes avanços em esclarecer uma das mais difíceis questões no manejo dos transtornos mentais, definir qual o melhor tratamento para um determinado paciente continua sendo uma questão controversa, e isso se deve a várias razões. Em primeiro lugar, deve-se destacar o fato de que, na maioria dos transtornos mentais, ainda são desconhecidadas suas verdadeiras causas, o que dificulta uma intervenção mais específica. Um outro aspecto é o fato de que o resultado das psicoterapias depende de vários tipos de ingredientes: do diagnóstico e das condições pessoais do paciente, da técnica utilizada, da competência do terapeuta em utilizar a técnica efetiva e de um conjunto de fatores chamados de fatores não-específicos. Em
Psicoterapias
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Tabela 6.6.11 Indicações e contra-indicações das psicoterapias mais comuns Psicoterapia
Indicações
Contra-indicações
Condições pessoais*
Psicanálise
Problemas de caráter (difu- Crises agudas, psicoses, sos); transtornos de perso- transtornos de ansiedade, de personalidade (grave), nalidade do humor, mental orgânico, dependência química
Capacidade para insight, ego estruturado, pensar psicológico, disponibilidade de tempo e dinheiro
Psicoterapia de orientação analítica
Transtorno de personalida- Reagudização de psicoses, de independente de grau; transtorno de ansiedade e do humor, crises agudas em pestraços desadaptativos soas razoavelmente sadias
As exigências são menores quanto à motivação, força de ego, tempo e dinheiro, em relação à psicanálise
Psicoterapia breve dinâmica
Traços de personalidade delimitados; transtorno de ajustamento; crises evolutivas, problemas focais, depressões leves
Psicoses, TAB, transtornos de personalidade, mentais, orgânicos, de ansiedade graves, tendências suicidas, dependência química, incapacidade de fazer contato com o terapeuta
Boa capacidade de insight; força de ego; motivação para mudança; defesas não muito rígidas; foco; contato com o terapeuta; pensar psicológico
Psicoterapia breve de apoio
Crises agudas em pessoas com debilidade de ego, emergências, reagudização de transtorno psiquiátrico
Pessoas com indicações para terapias voltadas para o insight , com transtornos graves, ou problemas crônicos e incapacitantes que exigem tratamentos prolongados
Motivação: alívio de sintomas, em geral pessoas com boa adaptação e bom suporte social, boas relações interpessoais, pouca capacidade para insight
Psicoterapia de apoio de longa duração
Transtornos de personalidade graves, psicoses, ou TAB em fase de estabilização, pacientes terminais
Pacientes com boas condições para insight e de ego, que se beneficiariam de uma terapia de orientação analítica, incapacidade de estabelecer um vínculo, ausência de motivação, ganho secundário
Déficits crônicos de ego moderados ou graves; teste de realidade prejudicado; dificuldades graves nas relações interpessoais; pouca capacidade e motivação para terapia de insight, controle precário de impulsos, ausência de pensar psicológico
Terapia comportamental
Fobias, TOC, pânico, transtornos alimentares, disfunções sexuais, dependência química, déficits físicos e sociais; esquizofrenia (coadjuvante), autismo, retardo mental, TDAH e doenças físicas
Ansiedade muito intensa; depressão grave, transtorno da personalidade esquizóide; intolerância para níveis elevados de ansiedade
Motivação, capacidade para tolerar altos níveis de ansiedade e de vincular-se ao terapeuta e executar as tarefas programadas
*Sofrimento psíquico, motivação, capacidade de estabelecer um bom vínculo e uma aliança de trabalho com o terapeuta são condições necessárias para todas as formas de psicoterapia.
(continua)
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Tabela 6.6.11 Indicações e contra-indicações das psicoterapias mais comuns (continuação) Indicações
Contra-indicações
Condições pessoais*
Terapia cognitiva
Depressões leves e moderadas, transtorno de ansiedade, dependência química, problemas conjugais, transtornos de personalidade, bulimia
Ausência de disfunção cognitiva; transtornos graves de personalidade; transtorno mental orgânico; psicoses
Pensar psicológico e capacidade de introspecção (ser curioso e inquisitivo; capacidade de identificar pensamentos disfuncionais e comunicá-los) e de vincular-se ao terapeuta
Terapia interpessoal
Depressões leves e modera- Depressões psicóticas; transdas associadas a dificuldades torno grave de personalidanas relações interpessoais, de; psicoses; retardo mental mudanças de papéis, luto e perdas, déficits sociais
Capacidade e motivação para examinar padrões de relacionamento (introspecção) e de vincular-se ao terapeuta
Terapia de família e de casal
Crises evolutivas de família ou de casal; famílias e casais disfuncionais; conflitos intergeneracionais; divórcio; doença crônica grave; disfunções sexuais
Psicose; transtorno de personalidade grave em um dos membros; impossibilidade da presença; segredos que não podem ser revelados; tendência irreversível de ruptura
Honestidade nas comunicações; algum grau de coesão entre os membros; motivação para mudança dos padrões disfuncionais; flexibilidade
Terapia de grupo
Dificuldades nas relações interpessoais; apoio em diferentes situações médicas ou transtornos psiquiátricos; problemas em comum; fobia social; TOC; transtorno do pânico
Incompatibilidades com as normas e o setting grupal ou com algum membro; tendência a ser desviante; sintomas psicóticos; ansiedade ou fobia social grave; destrutividades graves
Motivação; capacidade de vincular-se ao grupo e seguir as normas; ego com alguma estrutura
Psicoterapia
*Sofrimento psíquico, motivação, capacidade de estabelecer um bom vínculo e uma aliança de trabalho com o terapeuta são condições necessárias para todas as formas de psicoterapia.
um conjunto tão amplo de fatores, encontrar os que são cruciais para os resultados é uma tarefa complexa, na qual a pesquisa tem tido muito pouco sucesso, e que continua sendo uma importante questão em aberto. O grau de concordância entre os clínicos é pequeno, e fazer previsões nesse contexto ainda segue sendo um exercício da intuição clínica sujeito, talvez, mais a erros do que a acertos. A questão também se torna complexa na medida em que surgem novas modalidades de terapia, muitas das quais estão longe de terem seus alcances e limites bem definidos. Em razão de tantas questões em aberto, há uma grande quantidade de trabalho a ser feito, no futuro, por meio de pesquisas, como definir com
maior precisão os alcances e limites de cada modelo de psicoterapia (se é que essa é uma tarefa possível) e identificar quais são os ingredientes essenciais para as mudanças e o que é exigido do paciente para que ele possa se beneficiar. Tais conhecimentos terão que chegar aos profissionais que precisarão se habilitar a utilizar os novos métodos de tratamento, tornando-os acessíveis à população.
Considerações finais As últimas décadas presenciaram um notável crescimento das psicoterapias que, na atualidade, fazem parte do tratamento da maioria
Psicoterapias
dos transtornos mentais e do manejo de uma grande diversidade de problemas emocionais, interpessoais e comportamentais. Sua efetividade deixou de ser questionada na medida em que foi consistentemente estabelecida por inúmeros ensaios clínicos e metanálises, o que tem tornado as psicoterapias métodos dignos de crédito, amplamente aceitos, ao contrário da dúvida e do descrédito que até bem pouco prevalecia em relação a essas modalidades de tratamento. Resta, entretanto, continuar investigando para esclarecer a difícil questão, sobre a qual existe muito pouco consenso, de qual a melhor abordagem para cada paciente em particular, em um determinado momento.
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7 O início da psicoterapia Lúcia Helena Freitas Ceitlin Aristides Volpato Cordioli
O início da terapia é uma das fases mais delicadas do tratamento psicoterápico e é decisiva para a permanência ou não do paciente em tratamento. Para tanto, é necessário vencer as eventuais resistências do paciente, sua falta de motivação e a dificuldade em aderir aos procedimentos propostos. Neste capítulo, serão discutidas questões relevantes da fase inicial, como a confirmação do diagnóstico e da indicação da terapia, uma melhor avaliação das capacidades e condições pessoais do paciente para levar adiante a terapia e o estabelecimento do contrato terapêutico, do vínculo e da aliança terapêutica. O início de uma psicoterapia é bastante especial, despertando uma variedade de sentimentos e emoções em seus participantes: expectativa, dúvida, esperança, simpatia, rejeição ou rechaço, desejo de ajudar, pena, desesperança, etc. De seu entendimento e manejo adequado depende, em grande parte, o sucesso do tratamento. Nessa fase da terapia, paciente e terapeuta precisam, antes de tudo, conhecer-se e adaptar-se à maneira de ser e ao estilo pessoal de cada um, ao mesmo tempo em que dão início ao empreendimento ao qual se propuseram. O terapeuta traz para a consulta aspectos seus: suas fantasias e expectativas diante de um novo paciente; sua insegurança e seus temores diante do desconhecido; suas dúvidas ou sua confiança de que será capaz ou não de ajudar. Poderá, também, estar passando por situações pessoais de vida eventualmente difíceis ou envolvendo conflitos que ele mesmo não conse-
gue resolver, ter determinados traços de caráter ou formas de reagir diante de situações novas em função de sua história pessoal, ou mesmo pontos “cegos” em sua estrutura psicológica, que podem ou não interferir na forma como irá perceber, compreender e aceitar o novo paciente, podendo ter maior ou menor consciência desses aspectos. Entretanto, deve ser capaz de prevê-los e controlá-los para que não interfiram na formação da aliança terapêutica e contribuam positivamente para o trabalho psicoterápico (Dinger et al., 2007). Deverá ser capaz, sobretudo, de compreender a situação particular de vida na qual o paciente se encontra e descobrir a melhor maneira de ajudá-lo, criando um clima de confiança e de respeito que propicie a revelação de segredos, sofrimentos, bem como de problemas, por mais íntimos e dolorosos que sejam. O paciente, por sua vez, está enfrentando momentos difíceis, descrente, muitas vezes, de
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suas próprias capacidades para superar seus problemas e oprimido por angústias e percepções distorcidas de si mesmo e das pessoas à sua volta, razões pelas quais decidiu solicitar ajuda a uma outra pessoa. Traz consigo, e, portanto, para a relação terapêutica, sua história pessoal, suas expectativas e sua maneira particular de reagir diante de pessoas que se dispõem a auxiliá-lo ou que representam figuras de autoridade ou saber. A partir de todas estas possibilidades, um par terapêutico com características próprias passa a se formar, podendo, em função dos seus desdobramentos, ter influência decisiva no curso e nos resultados da terapia. A psicoterapia psicanalítica divide-se em três fases principais: inicial, intermediária e final, sendo cada uma delas regida pelo tipo de relação estabelecida entre a dupla paciente/ terapeuta nos diferentes estágios (Luz, 2005). Nesse contexto, a fase inicial de qualquer terapia é crítica e fundamental. Engloba o período desde o primeiro contato com a terapia, variando de semanas a meses, até o momento em que se encerra, quando a dupla estabiliza suas motivações e objetivos. Trata-se de uma fase em que o vínculo ainda é frágil e os desconhecimentos e fantasias podem precipitar interrupções abruptas.
A primeira tarefa do início de qualquer psicoterapia é estabelecer uma aliança terapêutica suficientemente forte. Para tanto, desde muito cedo é necessário que se estabeleça uma colaboração ativa entre paciente e terapeuta, que se expressa sob a forma de um “contrato”, em que são estabelecidas regras, formas de trabalho, metas e objetivos, tarefas, bem como as responsabilidades e papéis dos participantes.
O curso da terapia dependerá de diversos fatores, como o diagnóstico, as condições pessoais do paciente e sua aptidão para poder levar adiante os procedimentos exigidos pelo modelo de terapia que está sendo proposto. Dependerá, também, de condições do próprio terapeuta, como sua experiência e competência profissional e aspectos de sua personalida-
de (capacidade de empatia, comunicação honesta, autenticidade, calor humano, cordialidade, etc.). De qualquer modo, a tarefa principal do terapeuta nessa fase inicial de adaptação é conhecer ao máximo seu novo paciente e proporcionar as condições para o desenvolvimento de uma relação de confiança genuína e de expectativas positivas quanto às possibilidades de resolver os problemas que determinaram a busca do tratamento, aumentando, assim, as chances de um desfecho favorável da terapia. As investigações empíricas e relatos clínicos têm demonstrado que a fase inicial é decisiva para a permanência ou não dos pacientes em tratamento. Muitos dos que abandonam o fazem nas primeiras sessões (Nash et al., 1965; Langs, 1973; Bosch, 1980; Ryan; Cicchetti, 1985). Também foi verificado que o vínculo com o terapeuta se estabelece já nos primeiros encontros (Salztzman et al., 1976). É importante ressaltar que a permanência em terapia depende da congruência entre os objetivos do paciente e os do terapeuta (Bosch, 1980; Frances; Clarkin; Perry, 1984; Frank, 1978) e da possibilidade de explicitar um foco de trabalho (Langs, 1973, 1984; Sifneos, 1979) ou de desenvolver uma relação de confiança com o terapeuta (Allen et al., 1984; Luborsky, 1984; Luborsky et al., 1983; Marziali; Marmar; Krupnick, 1981; Marziali, 1984). Um outro aspecto facilitador é a expectativa realística do paciente quanto ao que a terapia e o terapeuta podem, de fato, oferecer. A natureza dessas expectativas varia conforme o tipo de doença, o funcionamento pessoal, experiências em tratamentos anteriores, classe social, nível cultural e informação e conhecimento prévio sobre o que seja uma psicoterapia (Frank, 1978).
Confirmando o diagnóstico: a indicação da terapia e seus objetivos Nem sempre as sessões iniciais são suficientes para esclarecer detalhadamente em que consistem os problemas do paciente, qual o grau de comprometimento de sua vida, o quanto ele
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está disposto a investir em termos de envolvimento pessoal, tempo e dinheiro necessários para removê-los, bem como qual a melhor estratégia de tratamento. Muitas vezes, a decisão é decorrente de um entusiasmo inicial e passageiro, que deve ser substituído por uma escolha mais consciente e realista, decisão que deverá ser refeita ao longo da terapia, nos momentos de dúvida ou de impasse. De modo geral, as expectativas do paciente podem ser de várias naturezas: mágicas ou realísticas, positivas ou negativas, grandiosas ou, até mesmo, quase inexistentes. Nem sempre o que o paciente espera e pretende com a terapia coincide com as reais possibilidades do tratamento (Bosch, 1980). Para o esclarecimento desses pontos, é importante, na fase inicial, revisar mais de uma vez os motivos que determinaram a busca do tratamento; qual o problema básico do paciente; se é ou não portador de um transtorno psiquiátrico definido para o qual existem abordagens mais eficazes; como e quem o encaminhou; o que pretende resolver ou modificar com a terapia; quais são suas expectativas quanto aos resultados; como imagina que ocorrerão as modificações; o que espera do terapeuta; etc. Essas são questões importantes a serem esclarecidas ainda nos primeiros contatos com o paciente. Elucidá-las permitirá ao terapeuta verificar o quanto o paciente é permeável ao estabelecimento de novos objetivos (mais amplos ou mais restritos) e à substituição de sua visão mágica por uma visão mais realística e mais objetiva do processo de tratamento, bem como se ele é capaz de assumir a responsabilidade pelo trabalho e pelos resultados, renunciando à fantasia mágico-infantil de ser cuidado e modificado exclusivamente pelos esforços do terapeuta. Além disso, o terapeuta, sem adotar uma postura rígida, estará atento a mudanças de objetivos que possam surgir na evolução da terapia, ou, até mesmo, na troca da modalidade terapêutica escolhida no início, se necessário.
Nos últimos anos, têm surgido terapias específicas e mais efetivas para determinados transtornos mentais, as quais nem sempre são do co-
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nhecimento de quem busca ajuda. As indicações e contra-indicações das diversas modalidades de psicoterapia estão mais definidas, e cabe ao profissional esclarecer ao paciente, ainda na avaliação inicial, sobre qual o método mais efetivo para o problema ou transtorno e, eventualmente, encaminhá-lo para o tratamento mais apropriado.
Atualmente, é muito comum a associação de tratamento farmacológico às psicoterapias, no tratamento da maioria dos transtornos mentais, como as depressões e os transtornos de ansiedade. O psicoterapeuta deve conhecer tais indicações e, caso não esteja habilitado a prescrever medicamentos, deverá encaminhar o paciente para um profissional que o faça.
Entrando em acordo sobre a natureza do problema A discrepância de expectativas entre paciente e terapeuta quanto aos objetivos da terapia e o desconhecimento quanto ao modo como ela funciona são dificuldades que surgem logo no início e, se não forem manejadas, podem comprometer o trabalho de forma irremediável. A psicoterapia é um empreendimento conjunto, um trabalho colaborativo, em que não cabe ao terapeuta a imposição de concepções e de estratégias. Inclui a participação do paciente no delineamento dos seus problemas e na escolha da melhor forma de abordagem terapêutica para solucioná-los. Todo paciente que procura tratamento traz consigo uma “teoria” sobre a natureza de seus sintomas e problemas que é, muitas vezes, uma convicção arraigada, envolvendo mecanismos de defesa como negação, dissociação, racionalização, etc. A terapia implica o abandono de tais concepções e sua substituição por outras que o terapeuta irá propor. Este deverá se preocupar, inicialmente, em compreender a “teoria” ou as concepções do paciente sobre sua doença. Para isso, é importante que ouça com atenção suas explicações. A mudança dessas “teorias” pode iniciar-se pelo esclarecimento das re-
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lações entre o início dos problemas ou sintomas e algum evento significativo de vida, estressores ambientais ou conflitos de natureza interpessoal, ou mesmo sobre a natureza biológica do transtorno, como ocorre com certos transtornos do humor. Muitos pacientes relutam em admitir a natureza psicológica ou emocional de seus problemas e, mais ainda, a sua vinculação a conflitos de natureza inconsciente, insistindo, muitas vezes, em atribuir a doenças físicas ou a fatores orgânicos a origem de suas dificuldades, mesmo quando a natureza emocional ou psicológica é evidente. Tais concepções podem envolver resistências importantes para sua exploração por meios psicológicos, particularmente nas psicoterapias voltadas ao insight, devendo ser abordadas já no início, para que paciente e terapeuta cheguem a um consenso sobre a natureza dos problemas e sobre a maneira como eles podem ser resolvidos. Tal consenso é crucial para o estabelecimento da aliança de trabalho.
Mais recentemente, tem sido enfatizada a importância da psicoeducação do paciente sobre o transtorno do qual é portador: conhecimento sobre a natureza dos sintomas, os mecanismos envolvidos em sua origem e manutenção, o racional que embasa a intervenção psicoterápica ou medicamentosa destinada a remover os sintomas, bem como os eventuais efeitos colaterais. Acredita-se que esse conhecimento é fundamental para aumentar o insight do paciente sobre o seu transtorno e, sobretudo, para motivá-lo a aderir ao tratamento mais adequado para o seu caso.
As explicações devem ser honestas, claras, em linguagem compreensível e apropriadas ao nível intelectual e cultural de cada paciente, demonstrando coerência entre a concepção do transtorno e a modalidade de tratamento escolhida para resolvê-lo (Frances; Clarkin; Perry, 1984; Langs, 1973, 1984). Falhas em fornecer explicações adequadas ou na forma de comunicálas podem levar a uma relação fria, intelectualizada, confusa e, eventualmente, a uma
falta de confiança na competência do terapeuta, que pode minar o estabelecimento da aliança. É importante lembrar que o terapeuta é também um educador, um pedagogo e, para tanto, deverá ter uma boa capacidade de comunicação. Uma vez estabelecida a necessidade do tratamento e escolhida a modalidade mais apropriada para a solução dos problemas, que, ao mesmo tempo, se revela como a mais adequada às características pessoais e às condições de vida do paciente, dois aspectos merecem atenção especial do terapeuta na fase inicial da terapia: 1) o contrato terapêutico e 2) a formação do vínculo e da aliança terapêutica.
O contrato terapêutico Uma parte integrante de todas as terapias é o chamado contrato terapêutico – um acordo entre paciente e terapeuta em que se define o que é a terapia; para quem e para que se destina; quais os seus objetivos ou metas; quem será envolvido (se um indivíduo ou toda a família); em que lugar e com que freqüência irão ocorrer as sessões; as responsabilidades (ou papéis) dos participantes; o que é esperado de cada um. Para que ocorra uma efetiva colaboração, os objetivos devem ser aceitáveis ao paciente, bem como apropriados, do ponto de vista ético e profissional, ao terapeuta (Orlinsky; Howard, 1987). O contrato deve ser estabelecido de forma explícita no início do tratamento; porém, seguirá as características específicas da modalidade de terapia indicada. O contrato serve, ainda, como uma importante referência a partir da qual é possível identificar eventuais desvios do curso da terapia; além disso, é um elemento racional essencial para o estabelecimento da aliança terapêutica e para a adesão ao tratamento, na medida em que o paciente também participa dele e com ele concorda (Lucion; Knijnik, 2005). Muitos pacientes podem levar um tempo prolongado para aprender a desempenhar seu papel de acordo com o modelo proposto. Transformar o paciente, muitas vezes passivo e dependente, em um colaborador ativo pode ser considerada uma mudança importante no seu
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estilo de funcionamento, devendo ser um dos objetivos não só no início como ao longo do tratamento. O terapeuta, por meio de explicações e do contrato explícito, dá uma idéia de como deverá se desenrolar a terapia, mas é, sobretudo, por meio de suas atitudes nas sessões, desde os primeiros momentos, que ele transmite uma noção concreta de como o tratamento se desenvolve. Tais atitudes deverão ser consistentes com o processo básico da modalidade de terapia escolhida (Langs, 1984). Dessa forma, na psicoterapia voltada para o insight, o uso do silêncio e das perguntas, que visam ao entendimento do material do paciente, encorajam a reflexão e a associação livre. Nas terapias comportamentais, o estabelecimento de uma lista de sintomas ou de situações que ativam os sintomas e o estabelecimento de tarefas de casa, assim como a elaboração de registros de pensamentos disfuncionais e a exposição a situações provocadoras de ansiedade, fazem parte das combinações iniciais.
Combinações e arranjos As psicoterapias têm em comum um ritual ou um conjunto de regras que devem ser explicitadas no início do tratamento, que fazem parte do contrato psicoterápico e que, com pequenas variações, existem em todos os modelos de terapia. Tais regras e combinações envolvem: • • • • • • •
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Freqüência, horário e duração das sessões Responsabilidade pelas sessões Possibilidade ou não de haver sessões extras Faltas e atrasos Mudanças de horários Férias e interrupções passageiras Impossibilidades de comparecer às sessões (compromissos pessoais, doença, viagens) Uso do telefone e formas de se comunicar com o terapeuta Duração do tratamento: número de sessões previstas ou indefinição do prazo para o término
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Tarefas para casa Envolvimento ou não de outros membros da família Sigilo Honorários: o preço das sessões, ocasião do pagamento e aspectos burocráticos quando existe a intermediação de convênios
Dependendo do modelo de terapia, tais regras ou aspectos do contrato são mais rígidos e pouco flexíveis, ou o contrário. Cabe ao terapeuta ter essa questão clara em função do modelo que pratica. Ao serem acertadas, tais combinações devem ter a concordância explícita do paciente. É importante assinalar, ainda, que a forma como ele cumpre ou não o contrato pode sinalizar aspectos do seu caráter e da relação que será estabelecida com o terapeuta. As tentativas de modificá-las devem ser entendidas à luz da transferência ou das resistências, ou mesmo à luz da realidade objetiva. O contrato deve, também, levar em conta aspectos da realidade cada vez mais freqüentes no dia-a-dia da prática psicoterápica, como o pagamento feito por planos ou seguros de saúde ou o atendimento gratuito em instituições públicas que estabelecem suas regras para que o cliente possa se beneficiar da assistência à qual tem direito. É importante que tais regras e limites das referidas agências sejam explicitadas com clareza no início e façam parte do contrato inicial. Como comentamos anteriormente, o contrato psicoterápico assume algumas nuances de acordo com o modelo de psicoterapia, em função das técnicas utilizadas, do processo de mudança envolvido e, conseqüentemente, dos papéis e responsabilidades dos participantes. É o que revisaremos resumidamente a seguir.
O contrato nas psicoterapias de orientação analítica O objetivo da psicoterapia de orientação analítica é aumentar o conhecimento que o paciente tem de si mesmo, pela exploração das relações interpessoais com pessoas significati-
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vas da sua vida presente, do passado e com o terapeuta (transferência); das percepções de suas motivações; das formas de reagir e de se proteger diante de sentimentos ou de impulsos ao longo de seu desenvolvimento; bem como do significado consciente ou inconsciente de atitudes repetitivas que são desadaptativas. Isso implica olhar para dentro de si (insight) e refletir sobre seus conflitos. Resistências iniciais normalmente são formadas e a ambivalência é um fenômeno sempre presente no início de uma psicoterapia (Strean, 1990). Embora os candidatos à psicoterapia apresentem insatisfações e sofrimento em suas vidas, o início, por um lado, pode ter um efeito catártico e, conseqüentemente, de alívio, pela ventilação e o compartilhamento de emoções muitas vezes intensas, sendo esse um efeito comum a praticamente todas as psicoterapias. Passado isso, esse momento inicial de alívio passa a ser em geral provocador de ansiedade, na medida em que desafia várias características da estrutura psicológica do paciente. Engajar-se na psicoterapia pressupõe dar-se conta de que se precisa de outra pessoa, o que vai de encontro a sentimentos onipotentes e narcisistas, diminuindo a auto-estima. Todas as pessoas têm dificuldades de expor aspectos de sua intimidade dos quais se envergonham, ou pelos quais temem ser julgados ou punidos. Muitos pacientes projetam esses aspectos punitivos no terapeuta, criam uma expectativa de retaliação e, receosos, evitam o tratamento. Assim, a indicação de psicoterapia aumenta ansiedades quanto a desejos inconscientes, ativa sentimentos punitivos e mobiliza mecanismos de defesa (Strean, 1990). Por isso, as indicações de psicoterapia são muitas vezes adiadas ou totalmente rejeitadas. Faz parte das regras dos objetivos das terapias psicodinâmicas e, portanto, do contrato psicoterápico, o desenvolvimento por parte do paciente de certas habilidades, pois elas são especialmente necessárias para a obtenção do insight (Eizirik, 1989; Langs, 1973, 1984; Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1984). Dentre as habilidades relevantes para o sucesso das terapias psicodinâmicas destacam-se:
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O hábito da auto-observação A capacidade de se comunicar com o terapeuta A iniciativa nas sessões
Desenvolvendo o hábito da auto-observação A psicoterapia é um trabalho que se estende para muito além da sessão terapêutica. Exige que, mesmo fora das sessões, o paciente assuma uma atitude de auto-observação quase permanente sobre seus sintomas, comportamentos, inibições, pensamentos, emoções ou sentimentos variados. É uma habilidade que, talvez, a maioria das pessoas não possui, ou a possui em grau mínimo. Um dos primeiros objetivos da terapia é fazer com que o paciente adote essa nova postura em relação ao seu mundo interno e externo, de observador atento e de introspecção em relação aos fatos de sua vida presente e de sua eventual relação com fatos de sua vida passada.
ATITUDES PARA O DESENVOLVIMENTO DO HÁBITO DA AUTO-OBSERVAÇÃO • Ficar atento aos sentimentos e emoções mais intensas e desagradáveis, inclusive os que ocorrem durante as sessões e voltados para a pessoa do terapeuta • Identificar as circunstâncias ou as pessoas que as provocam • Identificar os pensamentos, fantasias ou lembranças associadas • Observar atitudes e comportamentos pessoais que pareçam estranhos ou contraditórios, especialmente se forem repetitivos, contrários às próprias convicções e desejos, ou se trazem algum tipo de prejuízo, buscando seu significado • Registrar os sonhos ocorridos nos intervalos das sessões • Identificar as situações atuais ou passadas que desencadeiam tais atitudes ou sentimentos • Fazer uma espécie de “registro” mental de todo esse material, para explorá-lo junto com o terapeuta nas próximas sessões
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A comunicação com o terapeuta Um dos instrumentos fundamentais de todas as psicoterapias, e das psicoterapias psicodinâmicas em particular, é a comunicação verbal de pensamentos, sentimentos e emoções a uma outra pessoa, no caso o terapeuta. A possibilidade de colocar em palavras tais fatos da vida mental permite sua transformação em processos secundários, sujeitos às leis da lógica e mais acessíveis à compreensão racional, possibilitando, conseqüentemente, sua integração, pelo estabelecimento de significados e relações. Nas terapias de orientação analítica, o paciente é orientado sobre a importância de comunicar, da forma mais honesta possível, sentimentos, emoções, lembranças e idéias associadas que lhe ocorrem durante as sessões, sem censura e sem fazer uma seleção do que lhe parece mais ou menos relevante. É a chamada “regra fundamental”, de grande relevância em psicanálise e em psicoterapia psicanalítica. Falando sem censura, ocorre a livre associação que permite o acesso ao inconsciente e à percepção de aspectos que até então eram desconhecidos. A comunicação verbal é uma habilidade que depende do grau de inteligência, da cultura e da própria psicopatologia em curso. O terapeuta deve estar atento ao nível educacional e à cultura específica do paciente, bem como aos diferentes estilos de comunicação e de linguagem, sendo que, em muitas situações, um dos primeiros objetivos da terapia é auxiliar o paciente a desenvolver a capacidade de identificar suas emoções e comunicar-se “psicologicamente”, como, por exemplo, estimular hipocondríacos ou somatizadores a expressar diretamente seus sentimentos, em vez de expressá-los por intermédio de sintomas físicos, modificando, com isto, o seu estilo de comunicação. Silêncios prolongados podem provocar o aumento da ansiedade e o surgimento de sentimentos de desamparo e de raiva, além de serem uma manifestação de hostilidade, competição ou de retaliação por parte do paciente ou uma manifestação contratransferencial por parte do terapeuta, que deve compreendê-las e, no momento oportuno, interpretá-las. No caso de
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ser uma reação contratransferencial, é importante que o terapeuta possa dar-se conta de suas reações, compreendê-las e utilizá-las para a compreensão do paciente. O terapeuta deve lembrar-se ainda que, além da comunicação verbal, a qual momentaneamente pode estar bloqueada, existem outras formas importantes de comunicação, também muito ativas, como a expressão fisionômica, o olhar, o comportamento objetivo do paciente, as faltas, os atrasos, a pouca participação, etc.
A iniciativa nas sessões é do paciente Como regra geral, a iniciativa de começar a falar nas sessões de psicoterapia de orientação analítica será sempre do paciente, regra que deverá ser esclarecida nas primeiras sessões (psicoeducação), cabendo ao terapeuta, no início de cada sessão, aguardar alguns instantes até que ele se manifeste verbalmente. O sentido da regra é estimular a autonomia, fazer com que o paciente se sinta responsável pelo trabalho psicoterápico e facilitar a livre associação, que ficaria prejudicada caso o terapeuta iniciasse as sessões introduzindo assuntos com os quais ele (o terapeuta) está preocupado. O terapeuta poderá tomar a iniciativa, quando pertinente, se o paciente demonstrar dificuldades em começar a falar. Tentando compreender o silêncio como uma forma de comunicação, à luz dos conflitos do paciente, o terapeuta pode utilizar esse entendimento como ferramenta para formular intervenções que lhe parecerem facilitadoras, aumentando as chances de verbalizações, de acordo com cada momento de seu paciente.
O contrato na terapia cognitiva O modelo cognitivo enfatiza a relação entre cognições, emoções e comportamentos. O pressuposto básico da terapia cognitiva é de que a forma como o indivíduo percebe e interpreta suas experiências determina como se sente e como age (Beck; Rush, 1995). Pensamentos au-
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tomáticos disfuncionais (negativos, catastróficos), crenças distorcidas (nem sempre conscientes), erros de julgamento e de processamento das informações ou distorções cognitivas seriam os responsáveis pelo surgimento e pela perpetuação dos sintomas de uma doença. O objetivo da terapia é a identificação e a correção de tais pensamentos e crenças distorcidas, por meio do seu questionamento, do exame de evidências e de outras técnicas cognitivas. A terapia cognitiva valoriza a aliança terapêutica na medida em que considera o próprio processo terapêutico uma descoberta guiada, em que o papel do terapeuta é guiar o paciente para que, por meio do uso de seus próprios recursos lógicos e racionais, descubra seus erros de avaliação, de percepção e de interpretação e consiga corrigi-los. Isso implica, portanto, um trabalho conjunto, fundamentalmente, caracterizado como um empiricismo colaborativo. Ainda no início do tratamento, o paciente é familiarizado com os fundamentos da terapia cognitiva: a relação entre pensamento, emoção e comportamento; os pensamentos e crenças disfuncionais e suas conseqüências; e os recursos existentes para corrigi-los. Como exercício inicial, ele aprende a identificar os elementos com os quais irá trabalhar, ou seja, as situações ativadoras de pensamentos automáticos disfuncionais e crenças subjacentes e as conseqüências – emoções e comportamentos associados – e aprende a fazer o devido registro dessa seqüência, para, em um segundo momento, aprender a utilizar os vários recursos da terapia cognitiva para corrigir as distorções cognitivas. É importante que o paciente compreenda o racional no qual está embasado o tratamento, como, por exemplo, a mudança de emoções perturbadoras ou a melhora do humor pela correção de pensamentos e crenças distorcidas ou o desaparecimento das reações de medo e ansiedade como conseqüência da exposição e dos fenômenos da habituação ou extinção. Ele deverá aceitar as estratégias propostas como lógicas e racionais, dispondo-se a implementá-las por meio de um envolvimento ativo nas tarefas e temas para casa, como a realização de exercícios de enfrentamento de situações fóbicas ou
a realização de registros de pensamentos disfuncionais. Deverá, sobretudo, estar disposto a suportar o aumento inicial da ansiedade, que é inevitável mas passageiro, em decorrência dos exercícios de exposição gradual, prevenção de respostas, experimentos comportamentais, e assim sucessivamente. A terapia cognitiva geralmente é breve, focal, exigindo uma participação bastante ativa tanto do terapeuta como do paciente. As sessões são estruturadas, com revisão inicial do humor ou dos sintomas, ponte ou ligação com a sessão anterior, revisão das tarefas de casa e da agenda da sessão, discussão dos tópicos da agenda e estabelecimento das tarefas de casa para o próximo intervalo entre as sessões, encerrando-se a sessão com a avaliação da mesma por parte do paciente. São comuns sumários ou pequenas sínteses e avaliações por parte do terapeuta ao longo da sessão ou ao final da discussão de cada tópico da agenda. O paciente, em geral, leva algum tempo a se habituar com a proposta de registros de pensamentos disfuncionais, tarefas de casa, uso de escalas, agenda e avaliação da sessão, podendo levar um tempo até conseguir ter um “bom desempenho” como paciente, pois nem sempre tais tarefas fazem parte da sua cultura.
FAZEM PARTE DO CONTRATO NA TERAPIA COGNITIVA: • Desenvolvimento de habilidades para identificar pensamentos e crenças disfuncionais • Realização de registros de pensamentos disfuncionais (modelo ABC ou RPD) • Desenvolvimento de habilidades para o uso de técnicas cognitivas • Participação ativa nas sessões: na avaliação do humor, no estabelecimento da agenda, na escolha das tarefas de casa e na avaliação da sessão • Realização de tarefas de casa • Uso de instrumentos de automonitoramento
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O contrato na terapia comportamental
A formação do vínculo e da aliança terapêutica
As terapias comportamentais são o tratamento de escolha para tratar quadros psiquiátricos como fobias específicas, disfunções sexuais, transtornos de impulsos, etc. O terapeuta comportamental estabelece alguns sintomas-alvo que se propõe a tratar por meio de estratégias comportamentais. Tais sintomas ou comportamentos anormais são vistos como, de alguma forma, aprendidos, e o objetivo da terapia é removê-los mediante novas aprendizagens.
Um segundo aspecto, particularmente crucial para o prosseguimento da terapia, é a formação do vínculo do paciente com o terapeuta e o estabelecimento de uma aliança terapêutica, considerados cruciais para todas as modalidades de terapia.
Na terapia comportamental cabe ao terapeuta identificar e entender os problemas que o paciente apresenta, à luz das teorias da aprendizagem, buscando informação detalhada sobre sua ocorrência: locais, situações, o que antecede o comportamento desadaptado e suas conseqüências, identificar aspectos específicos do ambiente e do paciente associados aos comportamentos desadaptados (Wilson, 1996). Juntos, o terapeuta e o paciente definem a “lista hierárquica” de tarefas e selecionam os exercícios semanais a serem realizados. Ao paciente cabe a responsabilidade de escolher os exercícios que, de fato, acredita ser capaz de executar, realizando-os com a freqüência e a duração propostos.
O uso de procedimentos específicos para a mudança de comportamento está baseado na construção de uma relação terapêutica desde o princípio (Agras, 1995). Um bom vínculo com o terapeuta é fundamental para o sucesso da terapia, que implica o aumento da ansiedade e o desafio de pensamentos catastróficos relacionados com tal incremento. A terapia comportamental não se preocupa, de forma explícita, com aspectos transferenciais.
A formação do vínculo O sucesso de uma terapia depende da formação de um vínculo afetivo e de confiança, de tal forma que o paciente se sinta acolhido, aceito e compreendido em suas dificuldades pelo terapeuta. Isso, por si só, pode ter um efeito terapêutico. Na prática clínica, observa-se uma melhora significativa dos sintomas após uma primeira consulta. Um mínimo de idealização e de impressão positiva preliminar é necessário para que se criem condições favoráveis ao trabalho terapêutico, mesmo em um ambiente de continência. Freud, em Sobre o início do tratamento, destacou a importância do vínculo inicial: permanece sendo o primeiro objetivo ligar o paciente a ele (o tratamento) e à pessoa do médico. Para assegurar isso, nada precisa ser feito, exceto conceder-lhe tempo. Se se demonstra um interesse sério nele, se cuidadosamente se dissipam as resistências que vêm à tona no início e se evitam cometer certos equívocos, o paciente por si só fará essa ligação e vinculará o médico a uma das imagens das pessoas por quem costumava ser tratado com afeição (Freud, 1970).
O padrão de relacionamentos do paciente, estabelecido ao longo de seu desenvolvimento, tenderá a se repetir com o terapeuta, ou seja, na relação transferencial. Por exemplo, aqueles pacientes cujas relações primitivas foram marcadas pelo medo, pela expectativa de serem maltratados e pela desconfiança tenderão a desenvolver com o terapeuta o mesmo tipo de relação e terão mais dificuldade em sentir
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confiança, bem como em seguir as recomendações e se dedicar às tarefas terapêuticas. É imprescindível que o terapeuta esteja atento ao tipo de relação proposta pelo paciente a cada momento (quem ou qual objeto interno o terapeuta representa em um dado momento para seu paciente) e interfira prontamente no sentido de diminuir resistências que comprometem o curso da terapia. A contratransferência, tanto seu entendimento quanto manejo, é decisiva para um desfecho favorável em psicoterapia (Eizirik; Lewkowicz, 2005). É importante que o terapeuta esteja atento aos seus próprios sentimentos e reações, que eventualmente podem interferir no trabalho terapêutico, seja para utilizá-los como indicadores do que se passa com o paciente (o terapeuta é o alvo das projeções e, ao mesmo tempo, uma caixa de ressonâncias das emoções do paciente) ou utilizá-los como substrato para intervenções adequadas. A observação do interjogo das reações transferenciais-contratransferenciais, particularmente nas psicoterapias de orientação analítica a longo prazo, além de ser uma fonte de elementos importantes para a compreensão do paciente, permite aferir o andamento do próprio processo psicoterápico. A primeira impressão, favorável ou desfavorável, muitas vezes é formada antes da primeira consulta, não só em função de aspectos do mundo interno do paciente, mas em decorrência de realidades como a forma de encaminhamento, experiências de tratamentos anteriores, informações obtidas sobre o terapeuta ou alguma palavra no primeiro contato. O destino que tomarão essas expectativas e impressões prévias depende também da sua rápida compreensão e manejo por parte do terapeuta por meio de perguntas que estimulem a sua revelação.
ATITUDES DO TERAPEUTA QUE FACILITAM O VÍNCULO • Disponibilidade de tempo suficiente para que o paciente possa relatar seus problemas o mais livremente possível em um ambiente de privacidade
• Atenção integral ao paciente; curiosidade e interesse em ouvi-lo • Capacidade de entendê-lo e de entender os motivos que determinaram a procura do tratamento • Cuidado em não emitir julgamentos ou conclusões apressadas • Integridade e honestidade nas comunicações • Empatia, cordialidade e sensibilidade para responder a perguntas e dúvidas iniciais • Tranqüilidade e maturidade para não se perturbar, por mais assustadoras que sejam as revelações
O vínculo tenderá a se intensificar na medida em que a dupla tiver sucesso na formulação dos objetivos de tratamento, na determinação do plano de trabalho e êxito na superação das primeiras dificuldades ou na realização das primeiras tarefas propostas.
Aliança terapêutica ou aliança de trabalho A partir dos estudos de Zetzel (1956), passou-se a valorizar, no campo das psicoterapias, a aliança que se estabelece entre os aspectos sadios do ego do paciente (raciocínio lógico e julgamento crítico) capazes de analisar a realidade interna e externa e os aspectos idênticos do ego do terapeuta (Allen et al., 1984; Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1983, 1984; Zetzel, 1956). A aliança terapêutica é essencial para todas as formas de terapia. A terapia é um processo que se dá na pessoa do paciente e do qual ele é o sujeito ativo. Para pôr em marcha esse processo, ele necessita do auxílio do terapeuta que, em função do vínculo, cria as condições seja para explorar aspectos da vida mental do paciente e ajudá-lo a obter insight, seja para auxiliálo a realizar tarefas ou mudar atitudes, o que ele seria incapaz de fazer sem tal ajuda. Alguns autores discutem a amplitude do conceito de aliança e sua distinção ou não em relação a fenômenos transferenciais. De qualquer forma, há um consenso geral na literatura
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sobre a importância da colaboração entre terapeuta e paciente, envolvendo tais aspectos referidos (colaboração designada, também, como aliança de trabalho) para os resultados em psicoterapia (Allen et al., 1984; Luborsky, 1976; Luborsky et al., 1983, 1984; Marziali, 1984; Zetzel, 1956; Cordioli et al., 1991). Há ainda um consenso de que a aliança, em geral, se estabelece nas primeiras sessões e pode ser estimulada diretamente por uma série de atitudes do terapeuta (Langs, 1973, 1984; Luborsky, 1976; Ryan; Cicchetti, 1985). Luborsky (1976) considera as seguintes atitudes e comportamentos do terapeuta como elementos importantes para a construção da aliança terapêutica: • • • • •
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Ser receptivo aos problemas e objetivos do paciente com a terapia Demonstrar entender e aceitar o paciente Ser capaz de reconhecer quando o paciente faz progressos Acreditar e demonstrar que o paciente é capaz de entender-se Considerar o trabalho terapêutico como uma tarefa conjunta com o paciente – usar o “nós” Ressaltar as experiências positivas da dupla Apoiar o paciente na manutenção de defesas úteis e de atividades construtivas
Além dessas atitudes gerais reforçadoras, a aliança se fortalece na medida em que, de fato, o trabalho psicoterápico é iniciado e ambos tenham sucesso no entendimento comum sobre: • • •
Em que se constitui o problema ou problemas para o paciente A natureza de tais problemas As estratégias a serem adotadas para removê-los ou modificá-los
Particularmente na terapia cognitiva e comportamental, o terapeuta é ativo e trabalha como um guia na descoberta dos fatores cognitivos (pensamentos e crenças disfuncionais) associados aos sintomas e suas conseqüências (comportamentos e emoções desadaptadas), além de su-
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gerir experiências corretivas e promotoras de novas aprendizagens fora da hora de consulta. Envolve-se, junto com o paciente, na confecção da agenda para a sessão, na definição de tarefas para casa e na busca de alternativas para a solução de problemas aparentemente insolúveis (Beck; Rush, 1995; Agras, 1995; Beck; Weishaar, 1996). Uma atitude positiva, caracterizada por cordialidade, calor humano, empatia e, ao mesmo tempo, demonstrando experiência e competência é essencial para o paciente readquirir esperanças de que possa resolver seus problemas aparentemente insolúveis ou enfrentar medos que pareciam insuperáveis. Já nas terapias de orientação analítica, o terapeuta procura se restringir a intervenções destinadas a produzir insight ou preparatórias para se atingir tal finalidade. O trabalho principal é interpretativo, a partir do material trazido pelo paciente, que, dessa forma, tem a oportunidade de se identificar com os aspectos racionais do terapeuta e incorporá-los à sua própria pessoa.
Teste prático de terapia Prever, após algumas entrevistas, se o paciente será capaz de pôr em prática os procedimentos específicos de um determinado modelo de terapia é muito difícil, sendo os erros de avaliação muito comuns. Na maioria das vezes, persistem dúvidas sobre as reais capacidades de levar adiante a terapia proposta. Nesses casos, existe a alternativa de realização de um teste prático, que pode ser elucidativo para avaliar a capacidade do paciente em trabalhar introspectivamente, comunicar de forma honesta sentimentos, emoções e dificuldades ou de realizar as tarefas propostas em uma terapia cognitivo-comportamental.
Questões em aberto e perspectivas futuras O conjunto das pesquisas em psicoterapia (Luborsky; Luborsky, 2006; Ramnero; Ost,
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2007) cada vez mais acumula evidências de que os atributos do terapeuta influenciam positivamente na qualidade da aliança terapêutica. Esta, por sua vez, tem um efeito decisivo tanto na aderência ao tratamento, já em seu início, como na sua continuidade. Apontam que quanto maior a capacidade do terapeuta em sintonizar e conectar-se empaticamente com o sofrimento dos pacientes, independente da modalidade de terapia, maior a chance do paciente em engajar-se no tratamento. Os atributos pessoais do terapeuta destacados na literatura como relevantes são: flexibilidade, honestidade, confiabilidade, interesse e respeito (Ackerman; Hilsenroth, 2003). Além disso, a utilização de técnicas como exploração, reflexão e conversação sobre terapias anteriores que obtiveram sucesso facilitariam as expressões verbais do paciente, o que novamente vem em auxílio da estabilização da aliança terapêutica. Portanto, uma das áreas de pesquisa que segue fortemente recomendada para investigação continua sendo a da pessoa do terapeuta como fator em estudo para a aliança terapêutica e o seu papel no desfecho da terapia em suas diferentes fases a partir de seu início (Aveline, 2005; Horvath, 2005).
Considerações finais As questões relevantes no início de uma terapia são o esclarecimento de eventuais dúvidas que restaram da fase de avaliação, em relação aos problemas do paciente; a confirmação de suas capacidades pessoais para levar adiante a terapia proposta; e o estabelecimento do contrato terapêutico e da relação terapêutica (o vínculo e a aliança). Eventualmente, pode-se efetuar um teste prático e observar se paciente e terapeuta conseguem, de fato, trabalhar juntos e de forma efetiva na solução dos problemas. Em todas as terapias, no início, há sempre algum grau de alívio pelo efeito de catarse decorrente do simples fato de o paciente revelar a uma outra pessoa aspectos dolorosos de sua vida pessoal e de reviver lembranças e emo-
ções perturbadoras muitas vezes reprimidas. Passada a fase inicial, em geral de entusiasmo diante das novas perspectivas e esperanças de melhora, o paciente é novamente assaltado por fantasias e medos de rever situações dolorosas, de perder o controle de suas emoções, bem como de dúvidas em relação à competência e ao interesse do terapeuta. Quando tais dúvidas se fazem presentes, o recurso, muitas vezes, é a interpretação de tais sentimentos transferenciais, como forma de salvar e fortalecer o vínculo ainda frágil, vencendo as resistências e a sempre presente ambivalência em relação ao tratamento. Para isso, sem dúvida, é importante a sensibilidade e a capacidade do terapeuta.
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Alta em psicoterapia de 8 orientação psicodinâmica Eneida Iankilevich Ana Flávia Barros da Silva Lima Claudia Maciel Szobot
Nosso objetivo não será dissipar todas as peculiaridades do caráter humano em benefício de uma ‘normalidade’ esquemática, nem tampouco exigir que a pessoa que foi ‘completamente analisada’ não sinta paixões nem desenvolva conflitos internos. A missão da análise é garantir as melhores condições psicológicas possíveis para as funções do ego; com isso, ela se desincumbiu de sua tarefa. (Freud, 1969)
A alta em psicoterapia é um evento relevante na prática clínica. É a coroação de um resultado favorável em um processo de tratamento. Implica terem sido alcançadas as metas pretendidas, com melhora ou cura do quadro que trouxe o paciente a tratamento, e caracterizase por ser uma combinação de comum acordo da dupla terapeuta-paciente. Todos os tratamentos psicoterápicos visam à obtenção da alta; entretanto, nem todos os términos acontecem sob a forma de alta, podendo ocorrer interrupções por outros motivos (abandono do paciente, doença ou morte de um dos membros da dupla, dificuldades financeiras, mudança de cidade, etc.). Ainda que a alta seja um objetivo de todas as psicoterapias, é nas psicoterapias de orientação analítica que costumam ser examinados os intensos sentimentos despertados por esse momento de separação. Neste capítulo, considera-se a alta como um momento decisivo das psicoterapias. É apresentada uma revisão bibliográfica dos dados mais recentes em relação ao tema, aspectos técnicos, indicadores e modelos teóricos envolvidos para a compreensão desse fenômeno. São, ainda, descritas as dificuldades e implicações metodológicas da pesquisa nessa área. O assunto “alta”, apesar de ser extremamente relevante na prática clínica, não tem sido objeto de investigação sistemática, tampouco sua relação com outros aspectos da terapia (Roe et
al., 2006). Na literatura internacional, a expressão sob a qual é possível acessar a bibliografia sobre o tema é termination phase, não se encontrando um termo equivalente a “alta”. Aurélio
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Buarque de Holanda, ao definir a palavra “alta”, reserva um verbete para “nota ou licença dada pelo médico ao doente internado, autorizando a sua saída do hospital” (1986, p.92). No Dicionário Médico de Fortes e Pacheco (1968), lê-se que alta é a “ordem dada ao doente internado em hospital para que o abandone, após a sua cura. Na clínica, dar alta significa que o doente teve sua doença curada ou melhorada” (p. 61). Não há um consenso na literatura sobre a definição desse conceito. Existe uma diversidade de modelos teóricos para o tema, sem dados científicos que os confirmem ou refutem. Na orientação analítica, o conceito clássico de Freud, no trabalho Análise terminável ou interminável, de 1937, ressalta duas condições que devem ser atendidas para a determinação do término do tratamento: “em primeiro lugar, que o paciente não esteja mais sofrendo de seus sintomas e tenha superado suas ansiedades e inibições; em segundo, que o analista julgue que foi tornado consciente tanto material reprimido, que foi explicada tanta coisa ininteligível, que foram vencidas tantas resistências internas, que não há necessidade de temer uma repetição do processo patológico em apreço” (p. 250).
A alta deve ser diferenciada da expressão “término de tratamento”. Ainda que o termo “alta” faça referência ao ato final de um atendimento, ele implica um resultado favorável. Entretanto, nem todos os términos são decorrentes de êxito do tratamento, podendo também ser determinados por fatores internos (resistências, problemas da dupla terapeuta-paciente, limitações impostas por características pessoais do paciente, entre outras) e externos (morte, problemas financeiros, violações de limites).
Este capítulo tem por objetivo estudar alguns aspectos teóricos e técnicos da fase final de tratamentos psicoterápicos bem-sucedidos. Ainda que a alta seja, inevitavelmente, um momento importante de qualquer psicoterapia, é nas psicoterapias de orientação analítica que es-
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se tema e seus desdobramentos são trabalhados especificamente. É provável que isso se deva aos objetivos e à concepção teórica de cada modelo psicoterápico. Em função disso, a maioria dos trabalhos referentes ao tema provém dessa linha teórico-técnica de atendimento.
A decisão da alta Quando se recebe um paciente para psicoterapia, faz-se necessária uma cuidadosa avaliação, que permita um entendimento do problema que o traz, assim como da motivação para o tratamento e de seus recursos pessoais. A importância dessa avaliação inicial evidencia-se no momento de decidir a alta, pois é a partir do conhecimento dos motivos da indicação que se pode avaliar os resultados alcançados. Muitas vezes, ao longo de um trabalho psicoterápico bem conduzido, o paciente sente que pode terminá-lo e deseja fazê-lo. Aparece, então, uma característica específica do término de tratamento, e este é um momento em que a posição do terapeuta é determinante. Ao longo da psicoterapia, certamente houve decisões que o paciente precisou ou quis tomar e nas quais o terapeuta cumpriu sua função, ajudando-o a entender as possíveis motivações inconscientes envolvidas, sem que sua posição pessoal influísse. Na determinação da alta, isso muda.
Para que se configure uma alta, ambos, o terapeuta e o paciente, devem estar de acordo, exigindo uma cuidadosa avaliação do processo pela dupla. Esse é um momento do tratamento em que o terapeuta explicita sua posição, concordando ou refutando a proposição de alta.
Há situações, não raras, em que o terapeuta precisa dar início ao processo, pois o paciente pode estar inconscientemente negando essa possibilidade em função da separação que inevitavelmente acontece, o que desencadeia sentimentos muito intensos. Acreditamos que em
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toda psicoterapia o momento da decisão pelo término, que implica a separação da dupla terapeuta-paciente, é crucial. Ainda assim, por ser o trabalho com as emoções e o inconsciente a matéria principal da psicoterapia de orientação analítica, é nesta que a forma como for trabalhada a separação mais interferirá nos resultados e efeitos a longo prazo.
Indicadores de alta A alta é assinalada pela melhora do paciente. Várias são as formas pelas quais se encontram descritos os indicadores de melhora na literatura. Cabe salientar que a avaliação da possibilidade de o paciente estar em condições de alta não deve ser feita a partir de apenas um desses indicadores. Mesmo em psicoterapias que visam à melhora específica de sintomas, a determinação de alta leva em conta mais de um indicador e refere-se a um conjunto de aspectos. Alguns desses possíveis indicadores de alta serão descritos a seguir.
Remissão da sintomatologia A remissão ou a atenuação dos sintomas podem ser usados como indicadores de alta. Em alguns tipos de psicoterapia, notadamente na psicoterapia cognitivo-comportamental, a remissão total dos sintomas é pretendida. Em outros modelos psicoterápicos, em que a sintomatologia é compreendida em um contexto que a relativiza por entender que ela faz parte de um padrão de funcionamento que deve ser modificado, é valorizada a mudança de atitude com relação aos sintomas: que estes se tornem menos centralizadores da vida psíquica e que possam ser tolerados, à medida que sejam atenuados. Como no caso de pacientes que progrediram de uma sensação de morte ou desastre iminente diante da quebra de rituais obsessivos para uma necessidade de seguir com alguma rigidez os esquemas de horário, por exemplo. Outro exemplo seria o de um paciente cuja fobia o impedia de sair de casa e que chega ao
final do tratamento com liberdade de ação, ainda que siga evitando situações de muito tumulto ou locais muito cheios. Ele pode ter desenvolvido formas mais adaptativas de lidar com sua ansiedade, atenuando o sintoma, a princípio impeditivo para sua vida.
Modificações na qualidade das relações pessoais As modificações nas relações são indicadores essenciais – modificações na vida familiar, tanto com o companheiro e os filhos, se houver, como com os pais e os irmãos; ou na vida social, com os amigos e os companheiros de trabalho ou de estudo. A noção de melhora implica a capacidade para obter mais prazer na vida de relações ou na sexualidade. Uma das manifestações comuns dessas melhoras aparece em comentários dos pacientes de como um amigo está mais simpático, a mulher mais interessante ou mais estimulada sexualmente ou de como está mais fácil de lidar com os filhos, por exemplo. Não é incomum que pacientes relatem ter ouvido comentários de como haviam melhorado, feitos por pessoas que nem sabiam que eles estavam em tratamento.
Modificações na capacidade para as atividades de trabalho (profissionais ou de estudo) A liberação da capacidade de trabalho, com a possibilidade de obter satisfação (não somente, mas também material) é outro indicador importante. A ampliação dos interesses, com aproveitamento de outras habilidades, como artísticas e culturais, também são indicações a serem levadas em consideração. Há pacientes que começam a trazer para as sessões materiais relativos a filmes, livros ou expressões artísticas, como veículos para expressar seus conflitos. São, também, novas possibilidades de satisfação e enriquecimento em suas vidas pessoais que tornam, por vezes, mais ricas as sessões.
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EXEMPLO CLÍNICO Uma senhora de 60 anos iniciou o tratamento deprimida, muito queixosa dos filhos, que não lhe davam a devida atenção. À medida que foi progredindo na psicoterapia em direção à aceitação da independência dos filhos, agora adultos, começou a freqüentar um grupo de cinema, como fizera na juventude. O enriquecimento em sua vida proporcionou-lhe novas relações e uma outra possibilidade de convívio com os filhos, com quem podia agora assistir e conversar sobre filmes. As sessões, de monótonas, tornaram-se ricas e estimulantes.
Capacidade de admitir e assumir as próprias responsabilidades Alguns autores do modelo psicanalítico (Meltzer, 1971; Etchegoyen,1987) assinalam um aspecto que consideram fundamental: a capacidade de responsabilizar-se pelos seus problemas em vez de atribuir essa responsabilidade aos outros, que passam, então, a ser os que devem tomar providências para resolver a situação conflitiva. Essa maior responsabilização traz a mudança de uma atitude e postura mais passiva para uma mais ativa, o que possibilita que aconteçam mudanças. Essa modificação também permite ser possível ao paciente enfrentar novas situações potencialmente patogênicas em sua vida de uma forma diferente, mais efetiva do que aquela que o trouxe a tratamento. Ainda que esse seja um ponto de vista essencial nas psicoterapias de orientação analítica, cabe pensar que a alta, em qualquer modalidade psicoterápica, exige inevitavelmente que essa capacidade tenha se desenvolvido, sob pena de tornar-se impossível a separação do terapeuta. Seria útil que autores de orientações diversas estudassem esse resultado do tratamento, visando a aperfeiçoar o conhecimento dos recursos e instrumentos de melhora.
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Modificações na relação com o terapeuta As modificações na relação com o terapeuta são variáveis importantes e trabalhadas, basicamente nas psicoterapias de orientação analítica, pois, nessa técnica, a observação e a interpretação da forma de relacionamento que o paciente estabelece com o terapeuta, sua percepção da aproximação do terapeuta e suas reações a essa percepção são consideradas um instrumento inestimável e o principal veículo para auxiliar o paciente a não ficar prisioneiro de uma forma rígida e estereotipada de relacionar-se, de pensar e, portanto, de agir. Nessa modalidade de tratamento, busca-se que o paciente utilize de forma criativa e livre suas capacidades, o que também leva ao enriquecimento de seus recursos para lidar com a realidade. Ainda que não abordada em outras psicoterapias, a relação com o terapeuta é reconhecida como fator determinante nos resultados. As modificações na relação do paciente com o terapeuta são percebidas durante o tratamento de diferentes maneiras. Um dos principais sinais, se não o principal indicativo, é a mudança no clima das sessões, que ficam mais harmônicas, com uma vivência de maior cooperação entre o paciente e o terapeuta; por vezes, a coincidência de percepções ou idéias, a sensação de que a relação está viva e de que o tratamento está “acontecendo” são indicadores disso. Esses sentimentos são, muitas vezes, explicitados pelos pacientes, em frases como “eu estava louco para vir aqui ver se entendia melhor por que fiz isto.” O estado da relação terapeuta-paciente é, sem dúvida, um indicador seguro, até porque somos testemunhas e participantes dessa relação. Entre terapeutas de crianças há uma “brincadeira” de que, “quando estão começando a ficar cada vez mais queridos, os pacientes vão embora”. Além dos sentimentos que a alta, com a separação inevitável que traz, desperta em ambos, paciente e terapeuta, aparece, também, o reconhecimento da modificação na relação de que se falava.
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Capacidade para pensar sobre si mesmo Esta capacidade é um dos mais valorizados resultados de tratamento, e também um dos indicadores de melhora em qualquer tipo de trabalho psicoterápico. Segundo Etchegoyen (1987), espera-se que, após a alta, o paciente mantenha uma capacidade de observação e reflexão a seu próprio respeito. Essa capacidade pode ser ilustrada pelo exemplo clínico a seguir.
EXEMPLO CLÍNICO Pedro, 20 anos, em psicoterapia há três, chegou à sessão contando que estava prestes a ter um comportamento repetitivo e prejudicial, quando “teve certeza do que a terapeuta iria dizer” e mudou de atitude. Questionado sobre o que lhe parecera isto, pensou um pouco, riu e disse que já sabia reconhecer dentro de si mesmo o que fazia. Depois de um silêncio, em um tom triste, falou de seus sentimentos quando saíra do colégio para entrar na faculdade. Era o que tinha desejado, mas deixar os colegas de tantos anos, com quem “passara tantas coisas”, não tinha sido fácil, mesmo que ainda continuasse amigo de muitos deles. À pergunta da terapeuta sobre o que ele achava que estava falando, respondeu que “devia ser sobre ter alta”. Assim, iniciou-se o trabalho de término.
mento, dizendo: “Fui na psicóloga, fazer aqueles testes. Eu me lembrava dela, mas o engraçado é que eu me lembrava dela como uma velha chata. Aliás, eu também te achava uma velha chata. Acho que eu é que era uma chata!” É importante destacar que, no início do tratamento, a menina era descrita pela mãe com a mesma palavra – “chata”. Da mesma forma, um paciente adulto, em torno de 30 anos, também já terminando sua psicoterapia, descreveu o seguinte: “Eu estava em uma reunião no trabalho e vi que estava começando a me sentir irritado e desconfiado, a fim de encrencar com tudo o que sugerissem. Me dei conta disso porque um colega deu uma sugestão muito boa, que até iria me favorecer, e eu só queria contrariar, queria guerra, mesmo. Aí parei e pensei: afinal, o que está acontecendo? E me dei conta direitinho do que era: eu não estava sendo “o galo” daquela reunião; não era eu quem estava dando as melhores idéias. Então parei, parecia um milagre, quando vi não só que não estava contrariando o cara, como, ainda, que acabamos tendo uma reunião super produtiva, e saí me sentindo muito bem!”. Cruz (1989) sugere que o grau de insight no estágio final de uma psicoterapia de orientação analítica deve ser “suficiente para permitir ao ego exercer, de maneira razoavelmente livre de conflitos inconscientes, sua função de organizar e unir, uns com os outros, vários impulsos, tendências e funções dentro da personalidade, habilitando o indivíduo a sentir, pensar e agir de uma maneira direta e organizada”(p. 409).
Insight A capacidade do paciente de olhar para si mesmo e para seu funcionamento, ou seja, o “insight” obtido, é destacada por Cruz (1989), entre outros, como um dos indicadores do final da psicoterapia. O exemplo clínico nos mostra aquilo que esse autor descreve como o “estabelecimento de uma nova e mais realista conexão de significados” (p. 408). Outro exemplo é o de uma menina de sete anos de idade, há dois em psicoterapia, que volta da reavaliação psicológica que fez, com vistas ao final do trata-
Capacidade de perceber a si mesmo e aos outros de forma mais realista O que também se pode observar, e que serve como um indicador da alta, é a possibilidade de o paciente perceber de forma mais objetiva suas características, qualidades e defeitos. Disto resulta um maior bem-estar consigo mesmo e em relação aos outros. Em muitos pacientes, surge uma maior tolerância consigo e com os ou-
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tros. A diminuição das necessidades narcisistas, da onipotência, também favorece o humor, que pode se tornar uma forma de expressão e uma possibilidade de relacionamento menos exigente, tanto para consigo mesmo como para com as outras pessoas. Nas sessões, não é raro que o paciente, na fase final da psicoterapia, faça referências irônicas ou engraçadas a características reais do terapeuta, o que pode estar sinalizando para um reconhecimento mais diferenciado deste, o que também é um indicador de término.
Limitações no uso dos critérios A alta é a meta pretendida para qualquer paciente que inicie uma psicoterapia, independentemente da modalidade. Ainda assim, a técnica de trabalho com o término é diferente para modelos diferentes de trabalho. Como dito anteriormente, é nas psicoterapias de orientação analítica que a atenção à separação imposta pela alta adquire centralidade. No entanto, a efetivação da alta deve ser contextualizada em todos os tipos de psicoterapia. O que deve ser considerado, na avaliação das possibilidades de alta de um paciente, é o que se refere a ele mesmo, à sua individualidade, às condições nas quais procurou o terapeuta e as metas do trabalho. Portanto, nem todos os indicadores referidos precisam estar presentes para a alta estar indicada. É necessário que sejam pensados indicadores de alta para cada paciente específico. Só assim podem ser aplicados os indicadores de forma adequada, sem exigir do paciente algo que ele não pode ou não pretende conseguir. Esse cuidado é necessário para não se incorrer naquilo que Freud alertou que fosse evitado: tentar transformar o paciente na nossa pessoa ideal.
Aspectos técnicos da alta A decisão de alta impõe questões técnicas específicas, que serão descritas, sucintamente, nesta seção.
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Quem introduz o tema da alta? Não há um consenso na literatura sobre quem introduz o tema da alta. Para Etchegoyen (1987), a iniciativa deve sempre partir do paciente, posição diferente da de outros autores, como Machado (1989), que afirma iniciar-se a fase de finalização com a colocação da questão do término, “cuja iniciativa pode corresponder tanto ao terapeuta como ao paciente, de preferência a este último” (p. 4 02). Etchegoyen (1987) afirma que cabe ao terapeuta, no máximo, interpretar o paciente quanto ao material referente ao término que apareça sem ser explicitado. Mesmo que não se compartilhe totalmente da posição de Etchegoyen no que diz respeito a quem deveria introduzir o tema do término, sua advertência de que os indicadores de final de tratamento devem ser espontâneos é coerente com a idéia de que o terapeuta deve estar constantemente alerta, seguindo aquele processo de avaliação de seu paciente (e da psicoterapia) que iniciou na primeira consulta.
Como marcar a data da alta? A maneira pela qual a alta será marcada depende das teorias e do estilo do terapeuta, o que também determinará o manejo desta fase. Independentemente dessas peculiaridades, a constatação de que a psicoterapia cumpriu seus objetivos exige que sejam tomadas medidas, a começar pela combinação de uma data para o término, mesmo naquelas terapias em que isso cabe exclusivamente ao terapeuta. Em psicoterapias de orientação analítica, convém que essa data seja determinada de comum acordo com o paciente. Essa abordagem permite o exame de características do paciente diante de situações de separação, como a alta. Alguns pacientes podem sugerir datas quase imediatas, em uma tentativa de evitar os sentimentos que inevitavelmente surgem no momento de interromper um convívio tão próximo e significativo. Outros sugerem datas tão distantes que quase seria possível “esquecer” que a separação se
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aproxima, o que pode servir aos mesmos propósitos inconscientes descritos para a situação inversa. Ambas as manifestações devem ser entendidas e trabalhadas, como se fez com todo o material até então. Ou seja, até o último momento de uma psicoterapia de orientação analítica, o terapeuta mantém sua posição de procurar compreender com o paciente as motivações inconscientes para suas ações. Não deve haver mudança na postura do terapeuta. Quando examinados os sentimentos que determinaram a proposição de datas inadequadas para a alta, o próprio paciente estabelece uma data viável. Viável porque é necessário tempo para se tratar os sentimentos diante dessa despedida e para arcar com a preocupação pela tarefa de pensar sobre si mesmo, que deverá ser assumida agora sem a presença física do terapeuta. Nas palavras de Etchegoyen (1987), “o grande paradoxo (...) é que se deve terminar no momento em que se converteu [a psicoterapia] em proveitosa e criativa; porém, uma aquisição fundamental da maturação é justamente que nos façamos a par da passagem do tempo e, com isto, do prêmio por acabar a tarefa que temos na mão, solicitados por outras do futuro” (p. 382). Ao longo do período até a data marcada chegar, o tema central do tratamento de orientação analítica passa a ser, inevitavelmente, a alta. É comum que uma retomada do que se passou seja feita, com uma avaliação das conquistas e limitações. Frustrações aparecem, seja pelo desligamento do terapeuta, seja por gratificações não obtidas ou limitações que tiveram que ser admitidas. É um momento em que aspectos da realidade ficam mais expostos, inclusive o fato de que não existe um cotidiano sem frustrações. Nesse sentido, lembramos o caso da paciente Maria, de 9 anos, que ficou em psicoterapia analítica duas vezes por semana durante dois anos. A criança não se relacionava com colegas e familiares e apresentava um importante isolamento. Após meses de tratamento, ela apresentou significativa melhora, tendo bom desempenho em todas as áreas de seu funcionamento. Entretanto, ao ser explicitada a possibilidade de alta, insistia em não ter condições: um coleguinha
ainda implicava com ela na aula e a professora ainda lhe chamava a atenção, por vezes, em sala de aula, o que introduz o tema das expectativas mágicas. A marcação da data da alta, especificamente, possibilita o exame de aspectos do mundo interno e externo que de outra maneira poderiam passar despercebidos. Esse tema não é mais penoso do que aquele que diz respeito à gratidão e ao reconhecimento de ter sido possível construir uma relação proveitosa, que agora se deve encerrar, ao menos externamente. São momentos intensos para o terapeuta e para o paciente, que exigem muito também de nós, terapeutas, para que possamos ajudar nossos pacientes a se despedir e seguir em frente com suas vidas, nas quais não somos mais necessários como presenças concretas. A alta é, portanto, um momento de grande intensidade emocional para ambos. É um período de agudas vivências na relação transferência/contratransferência.
Com a aproximação da fase final do tratamento, devem-se espaçar as sessões? Em psicoterapias de orientação dinâmica, no período de término, deve-se enfocar o processo de separação da dupla paciente-terapeuta, procurando-se auxiliar o paciente a resolver os conflitos mobilizados pelo término. Essa prática diz respeito à noção de que a manutenção das melhoras é influenciada pela adequada elaboração da ansiedade de separação. Incluem-se nisso as reações realistas diante do término e o reconhecimento de que este constitui uma perda significativa de uma figura real positiva para o paciente. A despedida deve ser o foco do tratamento nesse momento (Machado, 1989). Não é recomendado mudar a técnica empregada até então, com relação à duração, à freqüência das sessões e ao trabalho interpretativo, devendo-se manter as combinações até a última sessão.
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Após o término, devem-se fazer entrevistas de seguimento?
Aspectos psicodinâmicos da alta
Todo o trabalho psicoterápico deve ter por meta atender às necessidades do paciente dentro do enquadre mais indicado. Alta, em qualquer psicoterapia, implica separação. Ainda que seja combinada uma alta gradativa, há uma última sessão, que impõe a separação. Depois disso, o paciente pode solicitar contato com o terapeuta, o que pode servir como seguimento. Mas, conceitualmente, entrevistas de seguimento são solicitadas pelos terapeutas. Atendem, em geral, a interesses de pesquisa, sendo, portanto, uma necessidade do terapeuta. Assim, entrevistas de seguimento são instrumentos valiosos para essa área essencial de construção e validação do conhecimento, que resulta, em última instância, em benefício ao paciente. Contudo, em princípio, não são fatores da psicoterapia individual. Realizar entrevistas de follow up, ou seja, acompanhar o paciente por meio de entrevistas periódicas após a alta, não é, ainda, um procedimento padrão. Em tratamentos de orientação analítica, Etchegoyen (1987) propõe que os pacientes venham após três e seis meses e, depois, uma ou duas vezes por ano, por um tempo variável; no entanto, isso depende da vontade do paciente. Segundo esse autor, “o destino de um bom analista é a nostalgia, a ausência e, a longo prazo, o esquecimento” (p. 377).
A alta implica uma separação e, como tal, reproduz situações arcaicas de separação e luto. Seja qual for o modelo teórico pelo qual tentemos compreender a fase final da psicoterapia, sentimentos de perda, tristeza e luto são descritos. A perda não é só transferencial, no sentido de serem revividas perdas primitivas, também é uma perda real do terapeuta atento e compreensivo, do espaço dedicado unicamente à busca de melhores condições para si mesmo e das sessões, que passaram a fazer parte do diaa-dia. Nessa dupla dimensão, de conquista e de perda, é que a alta deve ser compreendida. A maneira pela qual o paciente lida com esse momento possibilita que muito se aprenda sobre seu funcionamento psíquico. É, também, uma oportunidade para reforçar as melhoras obtidas, que envolvem, inevitavelmente, movimentos de discriminação e independência. No modelo de trabalho dirigido ao insight, Dewald (1972) enfatiza a necessidade de estabelecer um período de tempo de certa duração (até mesmo alguns meses) para a alta, pois “costumam darse repetições muito exatas das reações e padrões de comportamento do paciente ao separar-se de objetos-chave no início da vida” (p. 301). A intensidade das vivências dessa fase justifica o surgimento de reações que podem ser desde aparentes pioras sintomáticas até quadros mais severos, como fobias à melhora (Etchegoyen, 1987), que podem ser de difícil resolução. Para evitar a despedida, alguns pacientes chegam a programar viagens ou pensar em faltar à última sessão, o que precisa ser examinado. A última sessão é um momento especial; é a despedida em si. A forma pela qual os pacientes se despedem está determinada principalmente por suas características pessoais (inclusive idade e hábitos sociais), mas também pelas do terapeuta e da psicoterapia tal como aconteceu. Alguns pacientes nos abraçam ou beijam na despedida. Outros se expressam de forma diferente ou mesmo não conseguem fazê-lo. Quando se tra-
Após o término da psicoterapia, o tipo de vínculo pode ser modificado entre o terapeuta e o paciente? Como não se sabe se o paciente vai precisar retomar o atendimento, não é aconselhável trocar a relação psicoterápica por uma relação de amizade. Assim, o paciente não teria mais a figura do analista como referência, se desejar voltar a se tratar. Esse cuidado vale para todo tipo de psicoterapia.
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ta de pacientes adultos, convém deixar a eles a iniciativa e a definição da atitude ao se despedir. A alta não repercute só no paciente, mas, na mesma medida, no terapeuta. Também este revive nesse momento lutos primitivos e sofre uma perda não só de um objeto investido contratransferencialmente, mas também da pessoa real do paciente. Esses sentimentos estão expressos na “brincadeira” dos terapeutas em relação à criança, a que se fez referência anteriormente. Além de preocupações materiais que podem surgir no terapeuta com o final dessa psicoterapia, gratificações narcisistas podem estar sendo perdidas. Aqui, como em tantos outros períodos dessa nossa difícil profissão, a necessidade de o terapeuta poder estar o mais livre possível de motivações inconscientes no trabalho com os pacientes se faz evidente, reforçando a noção de que a análise pessoal é um instrumento de trabalho. Também nós, terapeutas, aprendemos e nos desenvolvemos com o crescimento de nossos pacientes. E, se acreditamos que fica neles, como elemento estruturante de suas identidades, como ressaltou Ritvo (1966), a capacidade de pensar adquirida na psicoterapia, também a nossa identidade profissional se estrutura em grande parte nessas experiências compartilhadas.
Fatores preditores de resultados: evidências de pesquisa, implicações para a clínica e questões em aberto O assunto “alta” em psicoterapia, apesar de ser relevante, ainda é pouco pesquisado. Em revisão da literatura, realizada por meio do Pubmed, foram encontradas 142 citações (a palavra-chave usada foi: patient discharge, pois o termo “alta” em psicoterapia, não foi encontrado na língua inglesa). A maioria dos artigos referia-se a violações no vínculo terapeuta-paciente após o término do tratamento ou a aplicações de uma determinada abordagem psicoterápica
em relação a algum transtorno específico, como a terapia cognitivo-comportamental em transtornos alimentares. Tais artigos não foram considerados na elaboração do presente capítulo. Nos escassos artigos referentes à alta em psicoterapia, as limitações metodológicas são marcantes. A maioria, por exemplo, baseia-se em estudos de caso e é oriunda de poucos grupos de pesquisa, limitando muito a interpretação e a validade externa dos resultados. É possível que a escassez de estudos sobre alta em psicoterapia seja um reflexo da insuficiência de estudos sobre a efetividade das psicoterapias de orientação analítica e/ou da psicanálise. Revisando-se os estudos sobre resultados em psicoterapia, observou-se, por exemplo, que existe uma grande variabilidade na escolha de quais são os fatores preditores para aferição de desfecho positivo em um tratamento ( Jung et al., 2006). No entanto, grande parte das pesquisas considera como um importante fator preditor positivo as mudanças nas medidas de funcionamento global, como aferidas pelas escalas Global Assessment of Functioning (GAF), pelo Inventory of Interpersonal Problems – circumplex (IIP-C) e pelo Global Improvement (Puschner et al., 2007; Philips et al., 2006; Friedman et al., 2005; Lorentzen; Hoglend, 2005; Lima et al., 2005). Também, a duração do tratamento por pelo menos dois anos pode ser um forte preditor positivo para melhora (Puschner et al., 2007; Friedman et al., 2005; Lorentzen; Hoglend, 2005; Sandell et al., 2000). Entretanto, este último dado deve ser interpretado com muita cautela, pois pacientes mais graves têm maior dificuldade em permanecer mais tempo aderidos a um tratamento, reforçando a necessidade de pesquisas que ajustem os resultados para a presença de diferentes fatores de confusão. Assim, mediante a escassez de estudos na área, os dados ainda não podem ser conclusivos. Outro aspecto relevante a ser considerado é como são avaliados os critérios necessários para a determinação da alta. A literatura sugere que deve haver uma sincronia entre os objetivos alcançados pelo paciente e aqueles espe-
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rados pelo terapeuta, nos quais um descompasso pode gerar resistências e impasses. Entretanto, ficam algumas questões: • • •
• •
Será que este critério é suficiente para a concretização da alta? O que devemos considerar como melhora em um paciente? Quais medidas para a avaliação do funcionamento mental e do bem-estar devem ser utilizadas? Como definir estas medidas? Qual ponto de vista tem que ser levado em conta, em caso de discordância, o do paciente ou o do terapeuta?
Há uma insuficiência de dados de pesquisa para responder a tais questões. Além das dificuldades de pesquisa intrínsecas a essa questão, a generalização dos resultados ao nosso contexto deve ser vista com limitações, visto que envolve, por exemplo, a necessidade de adaptação e validação transcultural de instrumentos em diferentes meios culturais.
Considerações finais Até o presente momento, os critérios de alta parecem ser mais determinados por alguns pressupostos teóricos consagrados por meio da experiência clínica. Há, entretanto, uma insuficiência de dados oriundos de pesquisas que validem ou refutem tal sistemática. Para uma psicoterapia analítica, ainda não há, por exemplo, algoritmos de tratamento como os já disponíveis para outras situações, como transtorno do pânico ou transtornos de humor. Um dos maiores desafios das pesquisas em psicoterapia consiste em criar meios objetivos para avaliar medidas tão subjetivas como o bem-estar emocional. Ressalta-se que o vínculo com o terapeuta é parte fundamental em qualquer modalidade de psicoterapia. Talvez outras abordagens psicoterápicas possam beneficiar-se da experiência das psicoterapias de orientação analítica na atenção aos sentimentos despertados no paciente com relação ao término do tratamento.
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PARTE 2 Os principais modelos de psicoterapia
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psicoterapia de orientação analítica Cláudio Laks Eizirik Simone Hauck
A psicanálise e a psicoterapia psicanalítica têm suas raízes no trabalho realizado por Sigmund Freud, que, a partir da observação de pacientes psiquiátricos e da aplicação sistemática do método psicanalítico, fundou a psicanálise como ciência no início do século XX. Uma grande variedade de tratamentos foi desenvolvida desde então para o tratamento das psicopatologias e distúrbios de natureza emocional. No entanto, a terapia analítica se caracteriza por buscar ampliar a capacidade da mente e as possibilidades de escolha do indivíduo, além da melhora dos sintomas. Neste capítulo, apresentaremos a história da elaboração teórica e técnica da terapia analítica a partir dos estudos de Freud, os desenvolvimentos posteriores de maior relevância e os aspectos que caracterizam o método analítico. Serão também revisadas as evidências disponíveis de sua eficácia, além do seu papel na realidade atual. O método psicanalítico instituiu-se como ciência a partir da investigação empírica de Sigmund Freud sobre a vida mental de pacientes psiquiátricos e portadores de sofrimento psíquico. Ao longo dos anos, a evolução dos conceitos teóricos descobertos por Freud e dos preceitos técnicos por ele propostos propiciou um extenso conhecimento sobre os processos mentais, com a aquisição de ferramentas importantes para alívio de sintomas, diminuição do sofrimento, melhora da qualidade das relações interpessoais, desenvolvimento da criativi-
dade e aumento da capacidade de adaptação dos pacientes. Apesar da extensa experiência clínica validar plenamente o método, estudos controlados em psicanálise são ainda incipientes. Entretanto, o mesmo não é verdade em relação à psicoterapia psicanalítica, cuja eficácia, já demonstrada clinicamente, foi também comprovada por uma série de ensaios clínicos controlados, que investigaram sua efetividade no tratamento de psicopatologias específicas (Kernberg et al., 1972; Gabbard et al., 2002; Leichsenring, 2005).
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O surgimento de alternativas terapêuticas comprovadamente eficazes, entre elas a psicofarmacologia e os diversos tipos de psicoterapias, levanta a questão de qual tratamento funciona melhor para determinado paciente. É importante salientar que, além da redução de sintomas, a psicanálise objetiva uma expansão da capacidade intrapsíquica, no sentido de um aumento do conhecimento sobre si mesmo e das possibilidades de escolha. O entendimento do referencial teórico e dos objetivos da técnica torna-se importante para que a indicação do tratamento leve em consideração tanto os objetivos daquele paciente em particular quanto o investimento necessário para alcançar esses objetivos.
A origem da psicanálise Já reconhecido pelo seu trabalho investigativo no campo da fisiologia, Freud se interessou pelo método da hipnose, em 1882, por meio dos relatos do neurologista Breuer sobre sua paciente Ana O. Breuer escreveu a Freud, relatando que a recordação de situações traumáticas ocorridas no passado, por meio do estado hipnótico, ocasionava importante alívio dos sintomas, o que denominou de ab-reação ou catarse. A existência de fatos que não podiam ser recordados pela simples vontade do indivíduo, mas que geravam sintomas e influíam no comportamento, levou Freud a estabelecer, posteriormente, a existência de o que ele denominou de inconsciente. Essa parte da vida mental, autônoma e em constante movimento, determinaria em grande medida as decisões do dia-a-dia. A partir desses conceitos, postulou outra noção fundamental da psicanálise: o princípio do determinismo psíquico (Freud, S., 1968). Em 1885, Freud foi ao encontro de Charcot, eminente neurologista da clínica Salpêtrière, em Paris, com a intenção de aprender o método da hipnose. No entanto, ao utilizar a hipnose no tratamento de suas pacientes histéricas, Freud percebeu que era um mau hipnotizador, e a busca pela situação traumática que teria originado a neurose levou ao desenvolvimento de estratégias alternativas para ter acesso ao que
estava fora da consciência. A livre associação de idéias passou a ser utilizada na tentativa de acessar as memórias reprimidas. No processo de buscar ferramentas que propiciassem o acesso ao inconsciente, Freud percebeu que as forças que se opunham à recordação (resistências) eram profundas e arraigadas, manifestando-se alheias à vontade do indivíduo. Além da livre associação, ele descobriu que os sonhos eram um caminho para o inconsciente; aliás, na sua expressão, eram a estrada real, apresentando de forma mascarada desejos e fantasias reprimidos, especialmente de cunho sexual, sendo dirigidos ao genitor do sexo oposto. Da mesma forma que as situações traumáticas vividas de fato, eles eram mantidos fora da consciência por meio de poderosos mecanismos de defesa. Com a elaboração da teoria topográfica, Freud descreveu a divisão da mente em inconsciente, pré-consciente e consciente, assim como o jogo entre as forças opostas do inconsciente (desejos e impulsos) e a parte consciente do indivíduo. Nasce um preceito-chave da psicanálise: tornar consciente o inconsciente. A partir daí, o conflito psíquico (inconsciente), representado simbolicamente pelos sintomas, passou a ser concebido como o embate entre as forças instintivas e repressoras. Institui-se, então, a psicanálise como uma nova ciência, com referenciais teóricos e técnicos próprios, específicos e consistentes (Freud, S., 1968; Zimerman, 1999). Embora o “trauma real” tenha tido lugar indiscutível na origem da psicanálise, constituindo a primeira teoria elaborada por Freud, a teoria do trauma, que considerava situações traumáticas impostas pela realidade externa como causadoras diretas dos sintomas, deu lugar ao entendimento das fantasias e desejos do paciente na gênese da neurose, possibilitando desenvolvimentos importantes na teoria e na técnica psicanalítica. É importante salientar, no entanto, que o próprio Freud passou a reconsiderar a importância do trauma real ao observar as “neuroses de guerra”. De fato, a recordação do trauma tem um lugar importante na psicanálise atual, mas não apenas com uma função catártica, e sim como uma possibilidade de ressignificar o passado. Afinal, não é possível esquecer-se de algo que não se consegue lembrar,
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mas que, mesmo que “esquecido”, é fonte causadora de sintomas e sofrimento. Consciente da força da resistência como inimiga implacável da evolução do tratamento psicanalítico, e, portanto, parte imprescindível dele, Freud passou a utilizar a interpretação como instrumento para dissipar suas forças, com o objetivo de trazer à consciência do paciente desejos e fantasias até então “proibidos”. A explicitação da natureza e da finalidade das resistências possibilitaria a transposição desse obstáculo no caminho da “conscientização”. A partir das dificuldades enfrentadas no famoso “caso Dora”, Freud reconhece a importância fundamental da transferência como resistência e como instrumento de trabalho, incluindo seu entendimento e sua “resolução” como fundamentais no tratamento analítico. Em 1914, Freud afirmou, inclusive, que um tratamento analítico seria definido como aquele que considera o trabalho das resistências e da transferência como centrais no processo terapêutico. Mesmo com a finalidade primária de repetir para não lembrar, a relação transferencial passou a ser concebida como mais uma forma de recordar o passado, uma vez que se tratava da repetição, na relação com o analista, dos sentimentos e das fantasias dirigidas a figuras importantes na história do paciente (Freud, S., 1968). Na busca da reedição do conflito primário, nasceu o conceito de neutralidade, que se tornou essencial, à medida que a relação terapêutica deveria refletir, como um espelho, o conflito do paciente com suas figuras primárias, e não a relação com o analista como pessoa real. O setting (do qual fazem parte o divã, a freqüência das sessões e a própria neutralidade) viria ao encontro desse objetivo ao propiciar um aumento na intensidade da relação entre paciente e analista, ao mesmo tempo em que procura “limpar” o campo analítico (formado por essa relação) da influência da pessoa real do terapeuta (Freud, S., 1968). No entanto, com a evolução da teoria psicanalítica, principalmente a partir dos desenvolvimentos de Bion, o conceito da pessoa do analista sofreu algumas transformações. A neutralidade segue como uma meta imprescindível ao tratamento, mas surgiu a idéia de neutralidade possível, à
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medida que sempre haverá alguma influência da pessoa do terapeuta na configuração desse campo (Eizirik, 1993; Zimerman, 2004). Em 1923, Freud elaborou a teoria estrutural, que introduziu as diferentes instâncias psíquicas: ego, id e supergo. Foram descritas as batalhas permanentes entre id e ego, paralelas a tentativas integradoras do ego em busca da sobrevivência psíquica e da adaptação ao mundo real, contando com a participação do superego de um ou de outro lado do conflito. A interação permanente do mundo interno com a realidade externa é descrita. Outra contribuição importante de Freud foi a definição da clivagem como defesa inter e intra-sistêmica, ou seja, não apenas entre as diferentes instâncias psíquicas como também dentro do próprio ego (Freud, S., 1968).
A partir do estudo sistemático de pacientes portadores de sofrimento psíquico e da aplicação do método analítico para o alívio desse sofrimento, Freud introduziu uma série de conceitos teóricos e recomendações técnicas que serviriam de alicerce para o desenvolvimento da ciência psicanalítica, constituindo sua base até os dias de hoje. Dentre esses conceitos estão a existência do inconsciente, as resistências, a transferência, a importância dos sonhos e da livre associação como via de acesso ao material reprimido, a instituição teórica das instâncias psíquicas (id, ego e superego), o uso de defesas contra a angústia, como a clivagem, além da instauração de recomendações técnicas imprescindíveis ao processo analítico, como o uso de interpretações e a neutralidade.
Evolução da teoria psicanalítica Muitos dos conceitos originais e recomendações técnicas permaneceram inalterados ao longo dos anos, mas inúmeras contribuições possibilitaram a evolução da psicanálise e a expansão de seu alcance e de sua indicação. Dentre os autores que mais contribuíram nesse sen-
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tido estão Klein e Bion. A partir da análise de crianças, Klein introduziu a idéia de que as relações do bebê com seus objetos (figuras externas e suas representações internas) existiriam desde o nascimento e constituiriam a base da vida mental. É, de fato, uma teoria em que não existe vida mental fora da relação com o outro. A mente é descrita como um palco povoado de personagens que se relacionam entre si e são coloridos e construídos a partir do jogo de projeção e introjeção que ocorre desde o início da vida. Quando nasce, o bebê interpreta a realidade externa a partir da projeção de seus impulsos amorosos e agressivos sobre as figuras importantes. Ou seja, o cuidador é percebido como possuidor de parte desses impulsos (que são originalmente do bebê), e a mistura dessa percepção com a reação “real” do objeto externo (cuidador) é internalizada como uma representação daquele objeto no mundo interno. A partir disso, as percepções subseqüentes serão baseadas na projeção dessa representação sobre os objetos externos, serão modificadas por eles, reintrojetadas como novas representações e/ou como modificações da representação original e, assim, sucessivamente. Os objetos do mundo interno, por projeção, dão significado à realidade externa. As pulsões de vida e de morte (de amor e de agressão) estão misturadas e se ordenam em torno das relações de objeto, com as fantasias e angústias associadas a elas (Meltzer, 1984; Bleichmar; Bleichmar, 1992; Favalli, 2005). Em outras palavras, poderíamos pensar o bebê como um sujeito dotado de imensa capacidade perceptiva, que, inicialmente, conta apenas com os seus sentimentos (amor e agressividade inatos) para “adivinhar” a realidade externa, as intenções e os comportamentos das outras pessoas. É inevitável que “espere” encontrar fora dele aquilo que pode perceber (sentir, experimentar) em si. Após isso, em um interjogo perceptivo dinâmico, o sujeito utiliza o que sente para “adivinhar” o que é sentido pelo outro. A “reação de fato” do outro se mistura com aquilo que ele imagina que seja a intenção desse outro e constitui o que o sujeito percebe como realidade. Essa percepção, en-
tão, é introjetada (gravada na memória) como um padrão possível de relacionamento. A introjeção (ou imagem interna daquela possibilidade de relação) contém as atitudes e os comportamentos percebidos, mas também os sentimentos experienciados e o “estado emocional” que resultou dessa vivência. Esse processo se repete ao longo da vida, resultando nas inúmeras relações objetais que compõe o mundo interno. Dessa forma, a transferência toma um sentido menos asséptico, à medida que o conteúdo projetado, em alguma medida, será modificado pela reação do analista, que nunca estará completamente livre da projeção de suas próprias relações objetais. Obviamente, na medida do possível, a análise pessoal do analista e a constante auto-observação pretendem que ele entenda e signifique o que está se passando nesse jogo de projeções. Com a evolução desses conceitos e o entendimento do mecanismo da identificação projetiva (descrito inicialmente por Klein, em 1946) a relação terapêutica passa a ser não apenas um meio de compreender a realidade psíquica do paciente como um instrumento para modificá-la, por meio da introjeção de relações de objeto mais salutares. Klein introduziu outro conceito de importante relevância para a psicanálise: a noção de posição depressiva e esquizo-paranóide. O funcionamento da mente de todos os indivíduos oscila entre esses dois estados. Na posição esquizoparanóide, preponderante nos primeiros três meses de vida, os objetos (distorcidos e fantasiados) são percebidos como exclusivamente bons ou exclusivamente maus. Esse processo ocorre por meio de um mecanismo de defesa chamado cisão e tem a finalidade de proteger os bons objetos (idealizados e continentes dos impulsos amorosos) e o self da agressividade (projetada) dos maus objetos (vividos como persecutórios). É uma manifestação da divisão entre seio bom e seio mau: representações da gratificação e da frustração das necessidades do ego. Na posição depressiva, tanto os objetos internos quanto externos estão mais integrados (contendo seus aspectos bons e maus), e, portanto, mais próximos da realidade. A posição depressiva seria o resultado da percepção dessa inte-
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gração, em oposição à idealização e à onipotência (quando a cisão diz respeito ao self) (Bleichmar; Bleichmar, 1992).
Para Klein, as relações com os cuidadores no início da vida seriam a pedra angular da vida mental. Surge a idéia de que a mente é povoada por modelos de relações com o outro (objeto) e consigo (self ), que são construídos desde o nascimento e reconstruídos ao longo de toda a vida, a partir das projeções e introjeções de impulsos amorosos e agressivos. Esses modelos são utilizados permanentemente para “apreender” a realidade. Klein introduziu a idéia de que o sujeito oscila entre dois estados emocionais: a posição esquizo-paranóide, em que amor e ódio estão dissociados, e a posição depressiva, quando se percebe que um mesmo objeto (ou o self ) contém aspectos positivos e negativos.
Bion, a partir dos desenvolvimentos de Klein, salientou a importância da “capacidade de pensar”, do conhecimento e da linguagem no processo analítico. O autor introduziu o conceito de elementos beta, que seriam angústias e sentimentos inominados (sem sentido), que não puderam ser simbolizados e traduzidos em linguagem. A capacidade de conter esses elementos beta e, posteriormente, decodificá-los em algo compreensível para o paciente (ou elementos alfa) é parte essencial do tratamento analítico. Para Bion, o simples aumento da capacidade de conter os elementos beta já é um ganho substancial que pode advir da análise. A capacidade de conter (ou a ausência dela) seria aprendida a partir das figuras primárias (cuidadores iniciais), na medida em que o bebê vai experimentando sensações desconhecidas e angustiantes desde o seu nascimento e utilizando as reações dos cuidadores como modelo. O modo de lidar com essas angústias, mais do que a sua simples significação, define a capacidade de conter. A continência é especialmente importante naquelas patologias em que o paciente atua sistematicamente no lugar de pensar, ou
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seja, age impulsivamente para livrar-se da angústia como no transtorno da personalidade borderline (Bion, 1991b). Seres humanos são, desde o nascimento, particularmente atentos à reação do outro. Em parte, porque na espécie humana, mais ainda que nas demais, necessita-se de “um outro” para sobreviver por um longo período. Manter o cuidador por perto é, literalmente, uma questão de vida ou morte, e o bebê interage intensamente com seus cuidadores em busca da sobrevivência. Se o afeto é um objetivo primário, ou se é resultado do processo de garantir o apego, não é essencial. O fato é que a experiência é afetiva é fundamental para a estruturação da mente, levando ao sucesso ou ao fracasso psíquico. A partir dessa experiência é que se constrói a percepção da realidade, bem como a gama de reações afetivas e comportamentais às diversas situações interpessoais e emocionais. A forma como agir diante de um sentimento de angústia, desespero ou solidão é fundamentalmente resultado da vivência inicial, compartilhada, diante dessas emoções (Hauck et al., 2007). É importante destacar que, para Bion, o pensamento nasce na ausência. Ou seja, se houvesse uma fonte inesgotável de contínua gratificação, não seria necessário pensar para solucionar a falta ou significar o desconforto resultante da frustração. O sujeito permaneceria do nascimento à morte em um estado de gratificação absoluta, que não precisaria ser modificado. Diante de um paciente em grande sofrimento psíquico, a capacidade de suportar aquele sofrimento sem agir para expulsá-lo do campo analítico é sinônimo de continência e tem a importância vital de transmitir ao paciente a noção de que é possível suportar tal estado. Bion descreveu a existência de uma parte psicótica da personalidade em todos os indivíduos. É preciso distinguir esse conceito da psicose clínica, pois se refere a uma parte composta, por exemplo, por inveja excessiva, intolerância absoluta às frustrações, uso exagerado de identificação projetiva, hipertrofia da onipotência em lugar da capacidade de pensar e ódio às verdades (externas e internas). Além disso, acres-
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centou um novo entendimento ao conceito de identificação projetiva. Além da intenção de livrarse do sofrimento ao colocá-lo dentro do outro, destacou a função de comunicar tais sentimentos em busca de ajuda e de um continente eficaz. A identificação projetiva passa a ter um papel central no entendimento do paciente e no manejo da situação terapêutica. Segundo Ferro, no modelo proposto por Bion, os personagens são “nós” de uma rede narrativa interpessoal, ou melhor, intergrupal, que nascem como “holografias” da inter-relação emocional atual analista-paciente. Na sessão, estão em jogo emoções, ou melhor, estados de espírito muito primitivos, que ainda não tiveram acesso à possibilidade de serem pensados e que estão aguardando que o analista e o paciente, usando todos os meios disponíveis, saibam recolhê-los, não permaneçam neles submersos e possam narrá-los um ao outro (Bion, 1991a; Ferro, 1995).
Bion descreve a importância da capacidade de “conter” e decodificar sentimentos de angústia e sofrimento (elementos beta) em algo que possa ser pensado e compreendido (elementos alfa), caracterizando esse processo como parte fundamental do trabalho analítico. Para Bion, o pensamento nasce na ausência, na frustração, e a forma como aprendemos a lidar com essa ausência (berço da capacidade de conter e pensar) terá suas bases nas reações dos cuidadores primários diante das “angústias sem nome” do seu bebê. A identificação projetiva, ato de colocar angústia e sofrimento dentro do outro por meio de mecanismos inconscientes, passa a ter um papel de comunicação, representando a expulsão de “elementos beta” à espera de um sentido emocional e cognitivo.
tico. Esse conceito foi introduzido pelo casal Baranger, em 1961. Pode-se dizer que pretende descrever como se dá o que Freud identificou como comunicação de inconsciente para inconsciente, ao considerar os componentes da relação transferencial como um todo. Fazem parte do campo a “moldura de espaço e tempo”, o diálogo analítico (como elemento manifesto), as expectativas do par, as tarefas de cada um, as experiências subjetivas individuais e as manifestações dessa subjetividade no diálogo. Segundo Ferro, nesse contexto – que tenta apreender a complexidade das relações humanas – o trabalho da análise (e do analista) será integrar essas “áreas do tecido comunicativo do par” (diversos aspectos dos componentes do campo analítico que podem comunicar e ser traduzidos), para que possam, paciente e analista, alcançar uma visão comum sobre o que acontece na profundidade de seu funcionamento psíquico (Baranger; Baranger, 1969; Favalli, 2005).
Conceitos básicos A teoria e a técnica psicanalítica podem ser consideradas como uma obra em construção (Eizirik, 2006), mas diante das inúmeras elaborações dos diferentes autores da psicanálise, cabe a mesma preocupação de Freud, em 1914: é preciso manter em mente as características técnicas e teóricas que definem a psicanálise como tal. Poderíamos dizer que, independentemente do referencial em que o analista se baseia, os seguintes preceitos teóricos e técnicos mantêmse constantes: •
Na seqüência da evolução do entendimento do encontro analítico como uma atividade interpessoal, em que a mente do analista é parte ativa do processo (contendo, sentindo, compreendendo) na construção de uma realidade intrapsíquica mais salutar e de uma maior capacidade de apreender a realidade e ampliar a percepção, surgiu o conceito de campo analí-
Inconsciente: a base da psicanálise é a existência do inconsciente, ou seja, de forças alheias à vontade consciente do indivíduo que determinam as escolhas (e pensamentos conscientes) que compõem o dia-a-dia. Fazem parte do inconsciente as fantasias, os desejos e impulsos, as representações internalizadas de relações objetais e os mecanismos de defesa que protegem o indivíduo do con-
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tato indesejável com alguns aspectos da realidade externa e com o conteúdo do próprio inconsciente. Livre associação: para o desenvolvimento do processo analítico, o paciente deve vir à sessão com a intenção de falar tudo o que vier a sua mente, mesmo que possa parecer vergonhoso ou sem sentido, possibilitando ao analista identificar o conteúdo latente (inconsciente) por meio de seu discurso. Resistência: refere-se à existência no indivíduo de forças profundas e alheias à sua vontade que impedem o contato com o conteúdo inconsciente. A interpretação das resistências é parte essencial da análise, possibilitando o acesso ao material reprimido. Transferência: a transferência é a reedição com o analista das relações com objetos do passado, ou, segundo alguns autores, a reencenação das relações entre os objetos do mundo interno e o self. Esses objetos, na realidade, são representações das relações originais e configuram o mundo interno do paciente. Resultam na sua maneira de se relacionar com o mundo e, portanto, com o analista. Para a instauração do processo analítico, é preciso que a transferência atinja um grau de intensidade que se equipare à força das relações primárias internalizadas (neurose de transferência), permitindo a elaboração do conflito primário (internalização dos aspectos patológicos ou não das relações iniciais). Contratransferência: é a contrapartida da transferência. Descrita por Heimann e Raker em 1950 como a repercussão da transferência no mundo interno do analista. A contratransferência é considerada, hoje, como um dos principais instrumentos de acesso ao funcionamento psíquico do paciente, por se tratar, em suma, de uma comunicação de inconsciente para inconsciente. O entendimento e manejo desse instrumento requer, no entanto, um alto nível de conhecimento pessoal e treinamento técnico para que
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os conflitos internos do analista possam interferir minimamente, ou o menos possível, ou, ainda, que o analista possa compreender, ao longo do processo, a dinâmica da transferência/ contratransferência (campo analítico) naquele momento da análise (Money-Kyrle, 1956; Hartke, 1989; Favalli, 2005). Campo analítico: define-se como o conjunto da relação terapêutica. O entendimento do que está se passando nesse campo leva à compreensão dos mecanismos psíquicos do paciente. Fazem parte do campo a “moldura de espaço e tempo”, o diálogo analítico, as expectativas do par, as tarefas de cada um, as experiências subjetivas individuais e as manifestações dessa subjetividade no diálogo (Baranger; Baranger, 1969; Favalli, 2005). Neutralidade: para que seja possível o trabalho analítico, o analista deve evitar apresentar-se como uma pessoa real na vida do paciente. Por exemplo, não pode dar conselhos, emitir julgamentos, falar de sua vida pessoal, tomar partido no conflito, punir ou gratificar o paciente, etc. Mesmo que, atualmente, a relação em si seja sabidamente terapêutica, para que expresse da melhor maneira a dinâmica psíquica do paciente é preciso que o analista se ofereça como receptáculo dos conflitos: uma tela (que já não está em branco) em que o mundo interno do paciente vai sendo pintado gradativamente por ele e por seu analista. Isso só é viável se o analista mantiver em mente a busca da “neutralidade possível”, que consiste em manter uma certa distância em relação à transferência e à personalidade do paciente, à contratransferência, às pressões do meio externo, aos próprios valores do analista e às teorias psicanalíticas, sem perder a naturalidade e a espontaneidade (Eizirik, 1993). Interpretação: é a ferramenta principal do analista. Poderia se dizer que a finalidade básica da interpretação segue fielmente a um pressuposto presente desde os primórdios da psicanálise: tornar
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consciente o inconsciente. Pode-se entender como interpretação toda intervenção que tem por objetivo explicitar o funcionamento psíquico do paciente, seja evidenciando mecanismos defensivos, o padrão de relações objetais ou o conteúdo latente (fantasias e desejos inconscientes), a partir do material trazido à sessão por meio da livre associação. A interpretação pode ser transferencial, dizendo respeito à relação do paciente com o analista, ou extratransferencial, dizendo respeito à relação com outras pessoas. Tanto pode se referir ao aqui e agora, explicitando o funcionamento do paciente naquele momento, como pode ser referente ao passado. Uma interpretação pode também incluir o entendimento do aqui e agora, o funcionamento do paciente e a sua relação com o passado, na tentativa de uma reconstrução da história do desenvolvimento da personalidade do paciente. Um fator de crucial importância, quando se discute o que e em que momento interpretar, é a observação de que a interpretação do conteúdo associado à maior intensidade de afeto durante a sessão é mais efetiva. Esse ponto de “concentração de afeto” é o ponto de urgência e deve ser buscado ao longo de cada sessão (Etchegoyen, 1985; Riesenberg-Malcolm, 1995).
Conflito primário e mecanismos de defesa Por sua importância na definição do método psicanalítico e na escolha da indicação do modelo terapêutico mais adequado, além de uma freqüente confusão quanto à definição do conflito primário, esses conceitos merecem atenção especial. Como descrito anteriormente, e embasado em diversas contribuições teóricas de reconhecidos autores no campo da psicanálise, quem somos e como nos relacionamos com o mundo (somos o que agimos ou o que pensamos ser?)
é um desenvolvimento que tem suas estruturas nas relações iniciais (primeiros anos de vida). Por uma série de razões mencionadas anteriormente, todo o desenvolvimento futuro será direcionado por essas conexões, estabelecidas na infância, que implicarão diretamente na percepção da realidade externa e interna e na forma de lidar com elas.
O conflito primário diz respeito ao padrão de relações objetais internalizado nesse período, ao desenvolvimento ou não da capacidade de conter e pensar e dos sentimentos, fantasias e desejos estabelecidos juntamente aos modelos primários de relação objetal. O conflito primário vai determinar, de forma dinâmica, o quanto o indivíduo distorce mais ou menos a realidade e estabelecer a forma de lidar com a(s) realidade(s) percebida(s).
Estudados mais detalhadamente por Anna Freud (Freud, A. 1968), os mecanismos de defesa são uma descrição de alguns padrões de funcionamento mental e comportamental utilizados para lidar com a ansiedade e a angústia provocadas por eventos estressores externos ou internos. Têm a função de manter a homeostase do aparelho psíquico. A onipotência, por exemplo, seria uma forma de lidar com a vulnerabilidade humana e a fragilidade, utilizando um recurso de pensamento e comportamento que estabelece como (pseudo) verdade: “posso tudo, não preciso de ninguém”. A somatização é uma forma de desviar a “energia” do conflito e da angústia para o corpo, na forma de dor. A idealização parte do pressuposto de que existe uma figura (por vezes outro, por vezes o self ) perfeita, detentora do saber e da verdade. A formação reativa, por exemplo, transforma sentimentos de raiva e inveja no seu oposto, e o indivíduo trata o objeto a quem esses sentimentos se dirigem com extrema benevolência e complacência. Existe uma série de mecanismos de defesa (American Psychiatric Associaton, 2002), e cada indivíduo utiliza um vasto repertório. No entanto, alguns mecanismos são mais maduros, favorecendo a
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adaptação (afiliação, sublimação), enquanto outros trazem prejuízos (somatização, onipotência, atuação, dissociação). A freqüência com que se usa cada um deles vai determinar nosso grau de adaptação e qualidade das relações interpessoais. Como os demais aspectos da personalidade, a preferência por determinada combinação de defesas, tende a ser fortemente baseada nos modelos vivenciados na infância.
Psicanálise e psicoterapia de orientação analítica Uma vez fundados os alicerces da teoria psicanalítica, Freud e seus seguidores iniciaram um complexo convívio com os considerados dissidentes da teoria original, que propunham modificações teóricas e técnicas que, segundo eles, romperiam com esses preceitos. A partir daí, surge a necessidade de definir o que é de fato a psicanálise. Se no início o próprio Freud utilizava as palavras análise e psicoterapia como sinônimos, a necessidade de instituir uma identidade ao método psicanalítico leva a uma definição radical: é preciso separar o ouro puro da psicanálise do cobre da sugestão direta. Ou um tratamento era definido como análise ou era mera sugestão. Essa posição foi defendida por algum tempo pelas instituições psicanalíticas e ainda encontra alguma ressonância (Wallerstein, 2005b). Embora baseados nos mesmos preceitos teóricos, os objetivos de uma análise e de uma psicoterapia psicanalítica são claramente diferentes. Mas como distinguir, na prática, uma coisa da outra? E considerando-se a existência legítima da psicoterapia psicanalítica como uma modalidade de tratamento que tem suas próprias indicações e objetivos, o que a define? Uma posição mais atual considera uma clara diferença entre a análise e a psicoterapia psicanalítica, mas há, na prática, superposições das características de uma e de outra em um contínuo em que em um pólo está a psicanálise e em outro a psicoterapia psicanalítica, com áreas em que tal diferenciação nem sempre é facilmente realizável (Wallerstein, 1989; Machado; Vasconcelos, 1998; Wallerstein, 2005a).
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Indicações Embora utilizem ferramentas semelhantes, alguns procedimentos técnicos e o objetivo do tratamento constituem as maiores diferenças entre análise e psicoterapia. Considerando-se que a personalidade do indivíduo toma forma a partir do conflito primário, ou seja, a partir das relações com as figuras primitivas ou cuidadores iniciais (figuras parentais ou seus substitutos), o funcionamento mais ou menos adaptativo desse indivíduo vai se dever, em grande parte, à qualidade dessas relações.
Costuma-se dizer que, para indicar corretamente análise ou psicoterapia, é imprescindível avaliar em que grau o conflito atual (p. ex., com a esposa) está relacionado com o conflito primário. Que quer dizer isso? De certa forma, o conflito atual sempre será resultado da interação do conflito primário com fatores advindos da realidade externa ou da interpretação que o sujeito dá a ela. O conflito atual (e o próprio indivíduo) pode ser mais ou menos independente do conflito primário, de acordo com o grau que a conflitiva primária dá forma à percepção da realidade e ao processo de pensamento.
Se o conflito atual guarda algum grau de autonomia, é possível tratá-lo por meio da psicoterapia. Por autonomia entende-se a possibilidade de modificar o funcionamento atual, por meio do entendimento sobre si mesmo e pela utilização de defesas mais maduras, sem a modificação definitiva do conflito primário (ou seja, dos modelos básicos de relação de objeto e os sentimentos, desejos e fantasias correlacionados). Enquanto a intensificação da neurose de transferência, obtida por meio de tratamentos mais longos, do uso do divã, de uma freqüência das sessões de três a cinco vezes por semana e do uso predominante de interpretações transferenciais, pretende a elaboração do conflito primário, a psicoterapia não tem esse objetivo. A conflitiva primária é certamente foco de atenção na psicoterapia, mas na tentativa de compreendê-la dentro do contexto do de-
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senvolvimento da personalidade do paciente. O objetivo é instrumentalizar melhor o indivíduo pela ampliação do entendimento sobre seu funcionamento, resultando no uso de defesas mais maduras e na melhora do padrão de relações objetais. Quanto à indicação da terapia analítica para tratamento de psicopatologias específicas, devese tomar o cuidado de não generalizar a indicação, à revelia dos aspectos individuais. A experiência clínica de mais de cem anos comprova que pacientes com transtorno da personalidade obsessiva, evitativa, histérica e narcisista, bem como pacientes com algumas formas de perversão, obtêm notáveis benefícios com tratamento analítico. Algumas patologias, no entanto, tradicionalmente têm sido associadas a desfechos pouco favoráveis, como é o caso do transtorno da personalidade anti-social. Outras patologias, dependendo da gravidade (p. ex., depressão e ansiedade), podem ser tratadas com psicoterapia ou análise, por haver evidências de igual efetividade da psicoterapia e da psicofarmacologia. Em diversas outras situações, o benefício do tratamento combinado (fármaco mais psicoterapia) tem sido consistentemente apontado. Patologias graves da personalidade, como o transtorno da personalidade borderline, têm sido efetivamente tratadas por meio de intervenções psicanalíticas modificadas. Por fim, vale salientar que, além dos sintomas, o foco da psicoterapia é o indivíduo e seu aparelho psíquico. Muitas pessoas sem um diagnóstico formal de transtorno psiquiátrico, mas com aspectos disfuncionais na sua vida diária, podem beneficiar-se enormemente do método. Em suma, o diagnóstico clínico é uma das variáveis a ser considerada, mas não a única nem necessariamente a mais importante.
Se por um lado a indicação de psicoterapia implica uma maior autonomia em relação ao conflito primário (logo, uma melhor adaptação prévia), para a indicação de análise é necessário um grau mínimo de integração do ego, que tolere a regressão necessária para o estabelecimento da neurose de transferência.
Um paciente que tem as relações atuais e a percepção da realidade amplamente pautadas (e distorcidas) pela conflitiva primária tem indicação de análise, desde que possua, por exemplo, alguma capacidade de tolerar frustração e de ter controle sobre seus impulsos. Pacientes com amplo prejuízo em seu funcionamento, mas sem essas condições, como, por exemplo, os pacientes limítrofes, podem se beneficiar de técnicas analíticas modificadas, como aquelas propostas por Kernberg (2005), em que alguns parâmetros como rígidos “contratos anti-suicídio” são utilizados para tentar suprir graves deficiências do ego. Tempo e dinheiro são também determinantes definitivos para a escolha da terapêutica: a melhor indicação não se sobrepõe à realidade, e paciente e analista (ou psicoterapeuta) têm de trabalhar com os recursos disponíveis. Qualquer tratamento analítico impõe uma premissa contrária à busca atual de soluções “mágicas e velozes”. Na realidade, o mais provável é que haja um aumento inicial do sofrimento do paciente, no momento em que ele reconhece sua parte no conflito. A “tomada de consciência” sobre si mesmo exige uma capacidade de abstração e simbolização que possibilite que o paciente pense sobre as motivações inconscientes dos próprios pensamentos, sentimentos e condutas. Além disso, a motivação inicial para o tratamento analítico tem relação direta com a probabilidade de sucesso. Tem associação com essa motivação o grau de sofrimento, a capacidade de pensar psicologicamente e a curiosidade psíquica. Além da viabilida-
Figura 9.1
psicoterapia.
Modelo de planejamento de uma
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de real de realizar o tratamento (disponibilidade de tempo e de recursos), fatores relacionados à personalidade do paciente, como qualidade das relações objetais, grau de adaptação, tolerância à frustração, controle de impulsos, etc., são também bastante importantes (Quadro 9.1) (Valbak, 2004). A aliança terapêutica, que pode ser definida como a capacidade do paciente de formar uma aliança de trabalho com o objetivo de levar a cabo o trabalho analítico, tem sido associada ao desfecho de forma consistente, particularmente se medida no início do tratamento (Martin et al., 2000). Na realidade, o processo analítico impõe um estresse adicional à vida do indivíduo, que deve ter recursos mínimos para manter-se funcional durante o tratamento, apesar do sofrimento imposto pelo contato com verdades internas e externas antes ignoradas, muitas vezes com o objetivo de evitar esse mesmo sofrimento (Dewald, 1984). Por outro lado, o objetivo desse tratamento vai bem além da redução de sintomas, e busca uma verdadeira ampliação da capacidade da mente, de pensar, de criar e de se relacionar. Vale mencionar que o conhecimento sobre si mesmo em uma cultura na qual a tentação à “convencionalidade” impera pode ampliar consideravelmente a capacidade de escolha daquele indivíduo (Eizirik, 1997).
Psicanálise e ciência: evidências de eficácia Por definição, a psicanálise em si é uma ciência com métodos próprios de investigação. No entanto, em um contexto em que a busca por evidências tornou-se central na escolha de terapêuticas, principalmente com o advento dos planos de saúde privados e da assistência pública, a inclusão de metodologias de pesquisa que não faziam parte do método analítico tornou-se necessária. Entretanto, quando pensamos no modelo de ensaio clínico randomizado, que tem contribuído em varias áreas da ciência, percebemos que restrições ao uso desse tipo de pesquisa em psicanálise são evidentes. Com a intenção de garantir a validade interna por meio da padronização do método, corrompese uma série de pressupostos e desenvolvimentos previamente citados, restringindo a técnica e afastando o tratamento daquele aplicado na realidade. No mesmo sentido, a normatização de parâmetros subjetivos e a definição do que seria normal em busca de desfechos positivos são temerosas. Como solução, uma série de autores têm sugerido o uso de modelos de pesquisa híbridos, que integrem o modelo de eficácia dos ensaios clínicos randomizados com o desenho naturalístico. A busca por uma maneira confiável de pesquisar resultados em psicanáli-
Quadro 9.1 Critérios de indicação de psicoterapia psicanalítica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Busca espontânea Disponibilidade de tempo Atividade profissional Inteligência Boa adaptação prévia Teste de realidade Relação de qualidade no passado Qualidade das relações de objeto Expectativas realistas Sofrimento psíquico Curiosidade psíquica
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Pensar psicológico Tolerância à frustração Difusão de identidade Conflitos com dependência Descontrole de impulsos Assume responsabilidades Fator desencadeante Conflito focal identificável Motivação para mudança Aliança terapêutica
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se vem tomando forma ao longo das últimas décadas, ao mesmo tempo em que o meio psicanalítico habitua-se com essas novas metodologias e com a necessidade de dialogar com outras ciências que têm trazido contribuições tão relevantes para a psiquiatria, como a psicofarmacologia, a neurociência e as diversas formas de psicoterapia (Maat et al., 2007). Wallerstein descreve a existência de quatro gerações de pesquisa de resultados em psicanálise e psicoterapia psicanalítica, tanto no que se refere à questão temporal quanto ao grau de sofisticação e de complexidade conceituais e metodológicas: 1) fase de contagens estatísticas de resultados em diferentes categorias de pacientes (1917 à década de 1960); 2) avaliação de resultados por meio de estudos “pré e póstratamento”, por meio de instrumentos padronizados e pesquisa de preditores (década de 1950 à década de 1980); 3) geração contemporânea à anterior, trata do processo terapêutico, ou seja, como o método funciona (década de 1950 à década de 1980); 4) utiliza novas medidas de resultado para avaliação da estrutura psicológica, mudança estrutural e processo (de 1980 até o presente) (Wallerstein, 2005; Jung et al., 2006). Desde a década de 1990, importantes contribuições têm sido feitas, por meio de estudos de seguimento e ensaios clínicos. Dentre os principais estudos realizados, as pesquisas publicadas por Rudolf (1991) e Rudolf e colaboradores (1994), no chamado “estudo de Berlim III A e B”, evidenciaram eficácia da psicanálise e da psicoterapia psicanalítica em reduzir sintomas psíquicos e corporais e traços narcísicos, além de melhorar os relacionamentos interpessoais e o teste de realidade. Publicado em 1996, o estudo prospectivo de Heidelberg, que avaliou 208 pacientes em diferentes modalidades de tratamento analítico, evidenciou melhora da sintomatologia, dos objetivos individuais de tratamento, da avaliação psicológica e da satisfação com o tratamento (Von Rad et al., 1998). Leuzinger-Bohleber e colaboradores, ao avaliarem 401 pacientes, 6,5 anos após o término da análise ou da psicote-
rapia, quanto às mudanças psíquicas, à diminuição do número de faltas ao trabalho por doença e à mobilidade social, encontraram 70 a 80% de boas e estáveis mudanças psíquicas nos dois grupos (Leuzinger-Bohleber et al., 2003). Um estudo que objetiva investigar resultados em psicanálise e psicoterapia psicanalítica, segundo os moldes de um estudo naturalístico, foi o Stockholm Outcome Psychotherapy Project (STOPP), que incluiu 756 pacientes alocados para psicoterapia psicanalítica, psicanálise ou lista de espera de uma ou de outra. A randomização foi tentada, mas devido às especificidades da indicação e preferências dos pacientes, não foi efetiva. Dentre os resultados obtidos ao longo de três anos de acompanhamento de 331 pacientes em diversas fases de psicoterapia de longa duração (uma a duas sessões por semana) e de 74 em psicanálise (quatro a cinco sessões por semana), destaca-se a associação da redução dos sintomas (medida pela SCL-90) com a freqüência e a duração do tratamento, tendo os pacientes em psicanálise obtido os melhores resultados. Os pacientes em psicanálise continuaram melhorando após a alta do tratamento, achado infreqüente em outras formas de psicoterapia (Sandell et al., 2000). Outro grande estudo pré e pós-tratamento, que incluiu 763 crianças que foram examinadas e receberam tratamento psicanalítico no Instituto Anna Freud, em Londres, revelou dados sobre os tipos de psicopatologia que mais responderam ao método. Crianças com fobias tiveram melhora considerável, enquanto isso não foi verdade para aquelas com depressão. Crianças severamente doentes (três ou mais diagnósticos do Eixo I (American Psychiatric Associaton, 2002) foram surpreendentemente bem em psicanálise, mas não tiveram benefício com psicoterapia psicanalítica. Crianças com transtorno de conduta tiveram menos benefício do que aquelas com igual severidade mas sem o transtorno. Ao contrário das crianças, adolescentes não se beneficiaram de um maior número de sessões por semana, mas a duração do tratamento esteve correlacionada com melhores desfechos. Resultados preliminares indicam
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que o ganho obtido após um ano de tratamento manteve-se cinco anos depois (Target; Fonagy, 1994a; Target; Fonagy, 1994b). Ao acompanhar 36 pacientes de análise, Leichsenring (2005) encontrou uma mudança significativa em uma série de parâmetros como sintomas, problemas interpessoais, qualidade de vida, bem-estar e problemas específicos definidos pelos pacientes com tamanhos de efeito importantes (1,28 a 2,48). Um ano após o término da análise, os parâmetros permaneceram estáveis ou melhoraram (Leichsenring et al., 2005). Já no caso da psicoterapia psicanalítica breve, metanálises que reuniram resultados de estudos randomizados realizados nas últimas décadas comprovam de forma consistente sua eficácia em uma série de psicopatologias (Leichsenring; Leibing, 2003; Leichsenring, 2005). Por outro lado, quando os pacientes são agrupados estritamente por categorias nosológicas, a eficácia das diferentes psicoterapias é bastante semelhante. Estudos que investiguem características individuais dos pacientes, como as variáveis psicológicas envolvidas na indicação de psicoterapia psicanalítica, por exemplo, são necessários para esclarecer o que funciona melhor para determinados pacientes. Além da evolução da metodologia de pesquisa de resultados e processo, um campo que merece especial atenção é a interação entre psicanálise e neurociência. Já vislumbrada por Freud no início do século passado, tem evoluído, mesmo que sistematicamente pautada por importante controvérsia. Dentre os autores que se dedicam ao tema, Solms sugere a metodologia da correlação clínico-anatômica, desenvolvida por Luria e conhecida como “localização dinâmica”, como um instrumento capaz de desvelar as inevitáveis relações entre mente e cérebro: “Isto é, creio que ele nos permite mapear a organização neurológica de tudo o que, em psicanálise, conhecemos sobre as estruturas e funções da mente” (p. 123). Não cabe aqui um detalhamento do método, mas a sua exitosa aplicação à função do sonho, e a implementação de projetos que pretendem utilizar o método voltado ao próprio processo psicanalítico pa-
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recem, no mínimo, instigantes, se não bastante promissoras (Solms, 2005).
Questões em aberto e perspectivas futuras Uma das questões mais inquietantes nesse momento é o questionamento do papel da psicanalíse no mundo atual. Uma série de modificações culturais, muitas delas resultado da evolução tecnológica, da política capitalista e da massificação da informação, geraram um ambiente cultural em que os preceitos psicanalíticos parecem andar, muitas vezes, na contramão. Ao revisar a questão da interação entre psicanálise e cultura, Eizirik levanta uma série de contribuições sobre o contexto atual, que apontam áreas de possível conflito com a psicanálise. A evolução galopante dos meios de comunicação propiciou uma disseminação global da informação. Embora inegavelmente haja um aparente aumento das possibilidades de aquisição intelectual, pode-se pensar o ser humano de hoje como soterrado por essa informação, facilmente tolhido do espaço de criação individual. O apogeu da imagem e da propaganda difunde uma resolução rápida de qualquer frustração, bem como uma imagem do que seria o ser humano ideal. Imagem essa, predominantemente pautada justamente em “imagem”, ou seja, no que aparentamos ser (Eizirik, 1997).
Nesse contexto, a noção de ser confunde-se facilmente com o que parecemos ser. Parece haver uma preferência por massificar preferências, soluções e pensamentos. O afluxo incessante de imagens afasta o ser humano da necessidade de lidar com o ausente. E, como diz Bion, o ausente é a fonte do pensamento e da ampliação das capacidades da mente. Inegavelmente, o rompimento de preconceitos e da rigidez do sistema social que esteve vigente nos últimos séculos propicia um caminho potencial para o crescimento e para a aceitação do ser individual. Paradoxalmente, o que
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vemos é um estímulo à necessidade de soluções rápidas, de gratificações mais superficiais (materiais, aparentes), de ser um “eu” idealizado, pré-determinado pela massa e propagado pela mídia. Nesse contexto, como aproveitar a liberdade para a construção de um eu criativo, livre e consciente de si? Olhando para dentro da psicanálise, ao enxergar as divergências teóricas que estão sendo enfrentadas e constantemente discutidas (modificação de alguns aspectos da técnica, o que é e o que não é psicanálise, etc.), alguns adotam uma postura melancólica (algo apocalíptica) caracterizando uma suposta crise da psicanálise. Por outro lado, não seria isso mesmo (o conflito e, portanto, a possibilidade de expansão) que deveria estar acontecendo segundo a própria psicanálise?
Ao contrário do que pode parecer à primeira vista, o pensamento psicanalítico é, de fato, essencial nesse momento, por carregar consigo aspectos humanos negligenciados pela realidade. Situa-se, assim, ao lado de outras expressões do pensamento crítico e independente, alheio às imposições dogmáticas e contrário a todas as formas de fundamentalismo.
Considerações finais A psicanálise busca, no paciente, a expansão da consciência, a liberdade e a capacidade de pensar, a possibilidade de conter as divergências, ambivalências e a angústia que resulta delas. O encontro analítico não pressupõe o “tudo saber”. Ao contrário, pressupõe a busca da subjetividade e da “realidade desmentida”, despidas de “pré-conceitos”, na busca do aumento da capacidade de relacionamento e da aproximação com o outro. Busca-se, assim, ampliar o espaço da criatividade e, dessa forma, tanto como método de tratamento como instrumento para pensar a cultura, a psicanálise continua se expandindo e desenvolvendo as idéias seminais propostas por Freud.
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10 Terapia focal: psicoterapia breve psicodinâmica Vera Braga Lemgruber
A psicoterapia breve psicodinâmica tem sua origem na psicanálise freudiana. A terapia focal é uma modalidade de psicoterapia breve psicodinâmica que se desenvolveu, principalmente, a partir das contribuições de Ferenczi (Técnica Ativa), Alexander (Experiência Emocional Corretiva), Malan (Foco e Triângulos de Interpretação), Sifneos (Psicoterapia como experiência de aprendizado para o paciente) e McCullough (Integração de diferentes táticas terapêuticas). A terapia focal baseia-se nos conceitos de experiência emocional corretiva e efeito carambola, possuindo características técnicas específicas que a distinguem das outras psicoterapias breves psicodinâmicas. O termo psicoterapia breve (PB) originouse da tentativa de Ferenczi e Rank (1924) de encurtar o tempo de duração dos tratamentos psicanalíticos. Na época, era imprescindível a referência à psicanálise, por não haver outra modalidade de tratamento psicoterapêutico. Até a Segunda Guerra Mundial, a psicanálise foi utilizada quase como uma “panacéia universal” para qualquer tipo de problema mental. Somente a partir do desenvolvimento de múltiplas abordagens terapêuticas é que surgiram alternativas viáveis de atendimento psicoterapêutico. Com isso, atualmente as PBs são divididas em duas grandes linhas: •
As de abordagem psicodinâmica, com origem nos primeiros atendimentos psicanalíticos do início do século XX –
•
psicoterapias breves psicodinâmicas (PBPs); As de abordagem cognitiva e comportamental, originadas das teorias de aprendizagem de Skinner e Thorndike – psicoterapias breves cognitivo/comportamentais (PBC/Cs).
Em um estudo comparativo de literatura, efetuado por Blagys e Hilsenroth (2000), foram identificadas sete características mais comumente enfatizadas nas PBPs do que nas PBC/Cs: • • •
Afeto Resistência Identificação de padrões consistentes de relacionamentos, sentimentos e comportamentos
168 • • • •
Cordioli e cols.
Experiência passada Experiência interpessoal Relacionamento terapêutico Desejos, sonhos ou fantasias
O desenvolvimento maior da PB ocorreu após a Segunda Guerra Mundial, em um contexto no qual a população mundial era de um bilhão e seiscentos milhões de pessoas. Nos primeiros anos do século XXI, esse número chegou a mais de seis bilhões e quinhentos milhões, e o incremento populacional está à razão de um milhão de nascimentos por semana no mundo, o que provocou um aumento de demanda por tratamento psicoterápico. Atualmente, entretanto, a utilização cada vez maior de sistemas de seguro-saúde (no Brasil, cerca de 40 milhões de pessoas têm hoje seguro-saúde, por meio da rede privada) vem refletindose na restrição do atendimento psicoterapêutico particular a situações de crise e problemas emergenciais e, também, na diminuição da procura por psicoterapias que não possam ser cobertas pelo sistema de seguro.
Por ser uma abordagem objetiva e de fácil aplicação, inclusive em âmbito institucional, e por apresentar sólida fundamentação teórica e científica, a terapia focal (TF) certamente terá destaque na área de saúde mental neste milênio.
No presente capítulo, são apresentadas as características e um breve histórico das PBPs, discutidas as dificuldades de trabalhos de pesquisa que são inerentes às peculiaridades da abordagem psicodinâmica e, também, explicados os fundamentos teóricos e as táticas específicas da TF. Além disso, são apresentados alguns exemplos clínicos.
Histórico Os trabalhos pioneiros de Freud e seus seguidores foram identificados por CritsChristoph e Barber (1991), em livro sobre as
PBPs, como fazendo parte da “primeira geração de PBPs”. Nos primeiros anos da psicanálise, os tratamentos eram bastante curtos e eficazes, mas o tratamento psicanalítico tornou-se progressivamente mais longo porque Freud abandonou sua técnica inicial, desenvolvendo uma formulação mais complexa de sua teoria. Seu discípulo, Ferenczi, propôs, então, técnicas ativas para abreviar os tratamentos psicanalíticos e, em colaboração com Rank (Ferenczi; Rank, 1924), introduziu diversos conceitos que até hoje são básicos em relação à PBP: •
•
•
Importância dos fatos da vida atual, em relação aos da infância do paciente; conceito depois desenvolvido por Alexander (1946); Importância de fixar-se uma data para o término do tratamento, a fim de criar a possibilidade de trabalhar as questões ligadas à separação; posição desenvolvida posteriormente por Mann (1973); Importância do nível de motivação do paciente para mudança; considerado por Sifneos (1972, 1989, 1993) como elemento essencial para o tratamento, desde quando iniciou seus estudos sobre psicoterapia breve, no final da década de 1950.
Crits-Christoph e Barber incluem também Alexander nesta “primeira geração da PBP”, composta basicamente por psicanalistas. No livro Psicoterapia Breve: A Técnica Focal, Alexander é descrito como o “fundador” da PBP, por ter criado o conceito de experiência emocional corretiva (EEC), e Ferenczi, como o “pai” dessa abordagem, por ter ousado lançar sua proposta da técnica ativa na ocasião em que Freud propunha abstinência e neutralidade (Lemgruber, 1984). A EEC foi rechaçada por várias décadas e injustamente desvalorizada na área das psicoterapias psicodinâmicas na época em que foi apresentada, possivelmente por reatância em função da posição muito inovadora de Alexander. Ele sugeriu, inclusive, que seu modelo terapêutico, denominado reeducação emocional, fosse considerado como a “quinta etapa da evolução da psicanálise”, sendo as fases ante-
Psicoterapias
riores: hipnose catártica, sugestão em estado de vigília, associação livre e neurose transferencial. Os estudos de psicologia social demonstram que, quando uma nova idéia é apresentada de forma totalmente oposta e contrária às nossas crenças e valores arraigados, a tendência é provocar uma reatância pela oposição firme às novas propostas, a fim de se preservar os valores preestabelecidos (Rodrigues, 1979). Hoje, sabemos que a proposta de Alexander era a de uma abordagem terapêutica inovadora e diferente, que viria a ser o fundamento da técnica atual da TF. A “segunda geração de PBP” surgiu com as propostas de Malan (1979, 1981), Mann (1973), Sifneos (1972, 1989, 1993) e Davanloo (1982). Ainda de acordo com os critérios de CritsChristoph e Barber, a “terceira geração da PBP” corresponderia às abordagens psicodinâmicas que desenvolveram manuais de tratamento, especificando os detalhes do processo terapêutico. Esse tipo de manual foi originalmente criado para as terapias comportamental e cognitiva. Os primeiros manuais com abordagem psicodinâmica foram o de Luborsky, como uma espécie de codificação dos princípios básicos da sua técnica de apoio-expressiva (1984), e o de Strupp e Binder (1984).
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sintomas como expressão de conflitos internos, mecanismos de defesa e relação entre paciente e terapeuta como fator de tratamento são até hoje elementos fundamentais para a compreensão do paciente e para o manejo das técnicas de PBP. Porém, para evoluir no conhecimento da dinâmica do funcionamento do psiquismo, após mais de um século decorrido desde a criação da psicanálise, torna-se essencial agregar às informações dos trabalhos de Freud e seus seguidores, do final do século XIX, os dados de pesquisas da neurociência do início do século XXI. Nem sempre os novos modelos precisam substituir os antigos, mas sim ampliá-los, agregando-lhes valor. Freud mesmo havia sido um dos primeiros a enfatizar que a natureza humana poderia ser submetida à investigação científica sistemática à procura de leis que regessem a mente: “Podemos esperar que a biologia nos dê as mais surpreendentes informações e não podemos imaginar quais respostas, daqui a dezenas de anos, ela dará para as questões que agora lhe fazemos. Elas podem ser de um tipo que venham a destruir toda a estrutura artificial de nossas hipóteses” (Freud, 1978).
Teoria neurocientífica das emoções Uma “quarta geração da PBP” a ser proposta é a que se desenvolveu com o trabalho de Vaillant (1997, 2003), integrando diferentes táticas psicoterapêuticas dentro de um modelo médico. Essa abordagem representa importante contribuição para o embasamento teórico e técnico do posicionamento mais eclético em psicoterapia, que se baseia no paradigma neurocientífico da integração cérebro/mente.
Fundamentos teóricos A PBP está embasada em conceitos psicodinâmicos oriundos da teoria de desenvolvimento da personalidade elaborada por Freud. Aspectos importantes da metapsicologia freudiana, tais como processos mentais inconscientes,
A PBP vem absorvendo os conhecimentos obtidos por meio dos dados da moderna neurociência e da teoria evolutiva, desenvolvida por Darwin no final do século XIX, que vem sendo confirmada pelos resultados do Projeto Genoma. A revolução molecular do Projeto Genoma comprova a relativa autonomia em relação ao destino que os seres humanos têm e, também, comprova que temperamento e caráter são variáveis, em parte determinadas geneticamente, em parte pelo meio ambiente. Portanto, em relação ao antigo dilema nature x nurture, os estudos de biologia genética demonstram que há flexibilidade em relação à determinação genética e que o ser humano nasce equipado com uma espécie de setup neuroquímico, passível de modificação pelo meio ambiente em seus neuromoduladores, comprovando-se, assim, a plasticidade neuronal do cérebro humano.
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Cordioli e cols.
Esses dados demonstram que, mesmo que os genes estabeleçam as regras gerais, será por meio da interação do indivíduo com o meio ambiente que os genes se tornarão ativos ou não. A possibilidade de mudança do paciente por meio da relação com o terapeuta está nessa capacidade de alteração do fenótipo. Como a “expressão genética” depende das circunstâncias externas com as quais os genes se defrontam, sempre haverá espaço para a intervenção psicoterapêutica.
A teoria das emoções (Tomkins, 1962, p. 3) ressaltou a tendência dos seres humanos à adaptação ao meio por intermédio de suas emoções. Define essa espécie de “kit de sobrevivência afetivo” como um conjunto de afetos naturais do ser humano, o qual nasce com uma gama variada de afetos com o objetivo de facilitar sua adaptação ao meio ambiente. É uma visão mais próxima do conceito darwiniano sobre o papel das emoções no processo de adaptação dos homens e dos animais, ampliando o modelo freudiano dual de motivação humana (duas pulsões opostas: amorosas e agressivas). Neurocientista premiado com o Nobel de medicina em 2000, Kandel verificou que experiências ocorridas na fase pré-verbal ficam registradas no cérebro humano sob a forma de memória processual ou implícita, mecanismo de registro de memória inconsciente (Kandel, 1998). Com base em resultados de pesquisas, Soussumi (2001) indica que experiências traumáticas ocorridas nos momentos precoces da vida determinam perturbações nas formas básicas de funcionamento orgânico e podem estar presentes por toda a vida. Estudos sobre neuropsicobiologia realizados por Schore (2003) demonstraram que a interação feita pelo olhar entre mãe e bebê representa a forma mais intensa e benéfica de comunicação interpessoal, aumentando o grau de afeto e engajamento mútuo. A visão do rosto da mãe desencadeia altos níveis de opiáceos endógenos no cérebro infantil, e essas endorfinas são bioquimicamente responsáveis pelas características agradáveis da interação social e dos relacionamentos afetivos, agindo diretamente
nos centros de recompensa subcorticais dos cérebros infantis. Em função desses dados, foi dito que, em um certo sentido, “mãe é droga” (Lemgruber, 2004). Van der Kolk (1997), por meio de estudos com crianças que sofreram maus-tratos ou foram abandonadas, mostrou que a mãe não só age como modulador do estado afetivo da criança como também regula a produção dos neurohormônios, ativando o sistema de ação dos genes e programando, assim, o crescimento estrutural de regiões cerebrais essenciais para o futuro desenvolvimento socioemocional da criança. Trabalhos de Amine e colaboradores (1996) mostraram evidências de que, ao nascer, o bebê está equipado com um sistema de memória funcional e que, nesse estágio de desenvolvimento, a memória está mais apta à aprendizagem implícita do que à aprendizagem explícita.
Esses estudos dão embasamento teórico para a explicação da influência da psicoterapia na estrutura do cérebro. Assim como uma nova relação de apego pode modificar a memória processual implícita, mudanças no armazenamento de informações adquiridas durante a vida do indivíduo podem ocorrer em função das novas experiências de relação interpessoal com o terapeuta (EEC).
Pesquisas recentes com imagem cerebral demonstram que qualquer mudança no comportamento do indivíduo provoca alterações em seu cérebro. As novas tecnologias de imagem funcional (principalmente os atuais estudos de tomografia cerebral computadorizada por emissão de pósitrons e ressonância magnética funcional), que propiciam a visualização do cérebro em plena atividade e medem o fluxo sangüíneo local inferido pelas variáveis do consumo de oxigênio e metabolismo da glicose, estão sendo usadas para avaliar a eficácia da psicoterapia. A primeira pesquisa foi feita por Baxter e colaboradores (1992), demonstrando que pacientes com transtorno obsessivocompulsivo (TOC) apresentavam modificações no metabolismo da região do núcleo caudato após
Psicoterapias
tratamento com terapia comportamental, de forma análoga aos pacientes com TOC tratados com medicação serotoninérgica.
Experiência emocional corretiva O conceito de EEC foi considerado por Malan (1981) como o aspecto central do processo psicoterapêutico. Para Alexander (1946), a EEC pode ocorrer sem haver conhecimento completo das causas determinantes da problemática atual por parte do paciente.
A EEC representa a possibilidade de o paciente experimentar situações traumáticas do passado penosamente reprimidas, revivendo-as na relação com o terapeuta. A idéia é que uma nova experiência emocional possa ocorrer na relação terapêutica.
Cordioli (1998) cita trabalhos de Strup que explicam as mudanças ocorridas tanto na psicanálise como na TF por meio de mecanismos de aprendizagem. Sifneos (1972) considerava o tratamento psicoterápico uma experiência de aprendizado para o paciente. De acordo com Kandel (1999), “a aprendizagem é biologia”. Conforme afirma a neurocientista Nancy Andreasen (2001), “podemos mudar quem somos e o que somos, através do que vemos, ouvimos, falamos e fazemos. O importante é treinar as atividades certas do nosso cérebro. Esse processo de aprendizagem é inerente não só à infância, mas também à idade adulta e mesmo ao envelhecimento”. Lent (2001) diz ser possível desenvolver novas habilidades e aumentar a capacidade do sistema nervoso central (SNC) criando novas combinações entre seus elementos e aumentando a eficiência das conexões já existentes, por meio de treinamento e repetição de um determinado estímulo. Assim como as combinações de genes contribuem para o comportamento humano, os fatores sociais e o próprio comportamento agem diretamente no funcionamento cerebral, modificando a expressão genética por meio da aprendizagem.
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A capacidade de mudanças de conexões entre os neurônios (plasticidade neuronal) durante toda a vida é básica para a sobrevivência do ser humano. Esse fato permite a aprendizagem em todas as etapas da vida e indica a possibilidade de reestruturação e modificação de comportamentos e atitudes por meio das vivências de EEC.
Efeito carambola Por analogia ao termo do jogo de bilhar (o impulso de uma tacada em uma bola gera movimento em outras bolas que não foram diretamente atingidas pelo impacto inicial do taco), foi desenvolvido o conceito de efeito carambola para explicar o mecanismo de potencialização dos ganhos terapêuticos na TF por repetidas EECs (Lemgruber, 1995).
O conceito de EEC precisou ser explicado inicialmente pela metapsicologia freudiana (Lemgruber, 1984). Atualmente, é melhor compreendido a partir dos dados da neurociência, como o estabelecimento de novas conexões sinápticas e a formação de novos circuitos neuronais por meio de experiências de aprendizagem. O efeito carambola é resultante das experiências de reaprendizagem emocional, promovendo novas conexões neuronais mais satisfatórias em relação à problemática do paciente e levando a constantes modificações na plasticidade das sinapses. Vivenciar uma EEC dá um novo significado às experiências passadas. Surge outra interpretação, e formam-se trajetos para as percepções e comportamentos. Novas redes de conexões neuronais são estabelecidas, e mapas corticais são remodelados, o que resulta em novas representações internas do self. Isso leva à possibilidade de formatação biológica do domínio psicológico e à reestruturação emocional interna pela modificação dos circuitos de memória, tanto explícita quanto implícita (Lemgruber; Junqueira, 2002).
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Cordioli e cols.
O efeito carambola provoca mudança no script usado habitualmente pelo paciente, isto é, na maneira como ele se percebe e reage diante da vida. As repetidas interações corretivas criam um novo set cognitivo e afetivo e possibilitam a reestruturação da imagem interna da pessoa como um todo, transformando a forma como ela vê o mundo e sua relação com outros indivíduos. Para Fosha (2000), mesmo que o poder transformador não seja decorrente da relação terapêutica em si ou da empatia terapeuta-paciente (ainda que esses sejam ingredientes fundamentais), a aceleração do processo de mudança deve-se à possibilidade de o paciente poder experimentar/vivenciar os afetos durante o processo terapêutico. Isso pode ser ilustrado com palavras de um paciente ao comentar seu processo de tratamento de um episódio depressivo: “efeito carambola é tornar um círculo vicioso em círculo virtuoso”.
Proporcionando repetidamente EECs mediante interações menos patológicas com o paciente, o terapeuta age como uma espécie de coach (treinador), em um progressivo treinamento. Seu papel será o de servir de catalisador no processo de mudança do paciente. Com base nos estudos neurocientíficos que comprovam as modificações cerebrais resultantes do processo de aprendizagem do ser humano, infere-se que a EEC ajuda a estabelecer novas conexões neuronais, mais satisfatórias em relação à problemática original do paciente.
ferido como “profundas modificações” e “reações em cadeia” representa o mecanismo de potencialização dos ganhos terapêuticos obtidos pelo denominado “efeito carambola”.
Teoria de crise Segundo Bloom (1992), por ser uma técnica planejada, a PBP cresceu rapidamente na década de 1960, especialmente durante a administração do presidente John Kennedy, período em que houve o desenvolvimento do movimento comunitário de saúde mental. Essa abordagem baseou-se no conceito de crise (Lindemann, 1944/1994), desenvolvido a partir do trabalho com sobreviventes de um incêndio em uma boate em Boston, no qual foram utilizadas as palavras estresse e crise de forma semelhante, definindo uma síndrome com sintomatologia psicológica e somática que aparece imediatamente após o estresse. Lindemann propôs o atendimento de crise por meio de intervenções imediatas e enfatizou a necessidade de se disponibilizar ajuda psicoterapêutica para todos que a necessitassem, estimulando um atendimento rápido e eficiente. A abordagem preventiva, que já era utilizada para outros problemas de saúde pública, foi proposta para ser aplicada na área de saúde mental da seguinte forma (Caplan, 1966): • •
Na segunda metade do século XX, em alguns textos sobre o desenvolvimento da PBP, registrava-se a perplexidade dos autores com as profundas modificações de personalidade relatadas nos tratamentos psicoterapêuticos breves, mesmo que o paciente não tivesse se conscientizado sobre as causas e raízes dos seus problemas ou as tivesse elaborado: “reações em cadeia ocorrem sem que haja interferência de nenhuma deliberação consciente, em virtude de forças que escapam ao nosso conhecimento” (Wolberg, 1965). Exatamente o que era re-
•
Prevenção primária: evitar o aparecimento do distúrbio mental; Prevenção secundária: evitar que o problema surgido se torne crônico, com o objetivo de reduzir a incapacitação e promover a reintegração social; Prevenção terciária: tratamento dos distúrbios inevitáveis, graves e/ou crônicos.
Caplan distinguiu as “crises acidentais” (determinadas por situações inesperadas) das “crises evolutivas” (parte do ciclo de vida do indivíduo). Para ele, as “crises previsíveis” (“crises evolutivas” ou “normativas”) poderiam ser evitadas por ações de prevenção primária, através de campanhas de divulgação em âmbito comu-
Psicoterapias
nitário e/ou por trabalhos com grupos de gestantes, mães, adolescentes, etc. Em relação às “crises imprevisíveis” (“acidentais” ou “traumáticas”), o nível de atuação recomendado por ele seria o da prevenção secundária, mediante a intervenção em crise. A constatação da existência de fases críticas ao longo da vida dos indivíduos datava de muito tempo, mas, em função de sua possível relação com o surgimento de transtornos mentais, passou a haver uma maior atenção na área de saúde mental em relação a esses pontos de mudança. Meyer (Winters, 1950) procurou estabelecer uma correlação entre situações estressantes da vida do indivíduo e a presença de perturbações emocionais, chegando até a esquematizar um “gráfico de vida”, relacionando o início da doença mental com a ocorrência de eventos exteriores marcantes, como entrada para a escola, morte na família e etc. Para Erickson (1959), não só as situações externas como também as internas seriam potencialmente desencadeadoras de crise. Porém, tanto essas situações podem propiciar a instalação de uma crise como o sucesso em vencê-las pode fortalecer a pessoa para o enfrentamento de novos conflitos e crises no futuro (por meio do fortalecimento de seu ego e por mudanças no self e na auto-imagem). Dessa forma, seria possível chamá-las de “situações potencialmente críticas”, mas, apesar de salientar que as situações críticas decorrentes dos conflitos internos característicos das etapas do desenvolvimento psicológico do ser humano seriam apenas potencialmente desencadeadoras de crises, Erickson denominou-as “crises normativas”. Os conflitos inerentes a cada uma dessas etapas seriam entre os sentimentos de confiança x desconfiança básica, autonomia x vergonha ou dúvida, iniciativa x culpa, atividade x inferioridade, e identidade x dispersão, que corresponderiam aproximadamente aos estágios de desenvolvimento psicossexual (oral, anal, fálico, latência e adolescência) descritos por Freud. Além desses, Erickson acrescentou conflitos que considerou característicos da idade adulta: intimidade x isolamento, produção x auto-absorção e integridade x desespero.
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Técnica Ressaltando apenas o critério temporal da menor duração do tratamento em comparação ao tratamento psicanalítico clássico, o termo PB (para os autores ingleses brief psychotherapy, para os norte-americanos, short-term psychotherapy) é inadequado para designar uma técnica terapêutica, por deixar de lado aspectos essenciais que conferem especificidade e originalidade à técnica. Cordioli (1998), explicando como atuam as psicoterapias, cita a divisão feita por Luborsky em dois grandes grupos de fatores: as técnicas específicas utilizadas por cada abordagem e os fatores não-específicos da relação pacienteterapeuta. De acordo com estudo realizado sobre as publicações de trabalhos de PBP (Leichsenring; Rabung; Leibing, 2004), de uma forma geral, as abordagens de PBP apresentam as seguintes características técnicas: •
•
• • •
Terapeutas mais ativos, que estimulam o desenvolvimento da aliança terapêutica e transferência positiva; Focalização em conflitos específicos ou temas definidos previamente no início da terapia; Manutenção de foco de trabalho e objetivos definidos; Atenção dirigida para as experiências atuais do paciente, inclusive os sintomas; Ênfase na situação transferencial da dimensão do “aqui e agora”, que não necessariamente é correlacionada ao passado.
Em PBP utilizam-se táticas psicanalíticas específicas, tais como associação livre, resistência, transferência e insight. Porém, conforme destacado por Eizirik e colaboradores (1998), a neurose de transferência não deveria ser utilizada nem estimulada, e a transferência, em especial a negativa, deveria ser interpretada no contexto da relação terapêutica e imediatamente remetida ao foco, servindo como um elemento a mais para que o pacien-
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Cordioli e cols.
te possa perceber a vinculação de seu sintoma ou problema atual com algum conflito inconsciente que foi identificado. As defesas adaptativas são interpretadas em PBP com a finalidade de fortalecimento, sendo que confrontação e clarificação são táticas utilizadas em relação às defesas mal-adaptadas, de forma que o paciente possa identificá-las e, posteriormente, abrir mão delas ou substituí-las por outras mais saudáveis. Os silêncios devem ser ativamente desencorajados e interpretados como resistência, bem como outras manifestações como atrasos, faltas, tentativas de inundar o tratamento com múltiplos assuntos, etc. Quanto aos fatores não-específicos, de acordo com Sifneos (1972), para estimular e manter a aliança terapêutica em um processo de PBP, torna-se necessária a interpretação precoce tanto da resistência como da ambivalência e da transferência negativa. Entretanto, como há uma razoável variabilidade dentro das diversas abordagens em PBP em relação ao uso de técnicas, é preferível usar uma denominação especificando o tipo de abordagem que está sendo utilizada. No caso da TF, essa designação identifica uma abordagem baseada no tripé que indica as ênfases em determinadas táticas terapêuticas específicas: • • •
Foco Atividade/planejamento EEC/efeito carambola
Essas táticas terapêuticas da TF se contrapõem ao tripé básico da técnica psicanalítica tradicional: • • •
Regra fundamental da associação livre Regra de abstinência Neurose de transferência (Lemgruber, 1984)
As táticas ou intervenções psicoterapêuticas que são utilizadas especificamente na TF e a diferenciam das demais abordagens psicoterapêuticas, permitindo alcançar objetivos terapêuticos em prazo bem mais curto, são as seguintes:
• • •
EEC, atividade, planejamento e foco Abordagem psicodinâmica na compreensão do problema Flexibilidade, efeito carambola
Experiência emocional corretiva (EEC), atividade, planejamento e foco EEC Conforme enfatizado por Alexander e colaboradores (1946), para uma melhor compreensão dos conflitos psicodinâmicos, é importante que o terapeuta faça uma adequada avaliação das dificuldades do paciente e da gênese de seus problemas. Dessa forma, apoiado em uma sólida teoria de desenvolvimento psicológico, ele poderá aumentar a probabilidade de propiciar, durante a terapia, vivências de EEC, criando possibilidades de que o paciente experimente, em um contexto relacional diferente e seguro, as relações conturbadas que originaram seus conflitos. O terapeuta adota deliberadamente uma postura diferente da atitude da pessoa significativa no passado do paciente, permitindolhe reformular internamente seus conflitos ao reestruturar sua vivência de ansiedade diante de situações emocionais antes insuportáveis. A oportunidade de enfrentar aquelas vivências emocionais penosas no tempo presente, sob circunstâncias favoráveis, é que permite ao paciente tratá-las de forma diferente do que fazia anteriormente. Para a ocorrência de experiências corretivas na relação terapêutica, é preciso que essa experiência esteja apoiada em uma aliança terapêutica bem estabelecida. Geralmente, só quando a aliança terapêutica se desenvolve é que se torna possível ao paciente reviver a lembrança traumática em um contexto de segurança. Visando a acelerar o processo psicoterápico em TF, torna-se necessário potencializar o efeito das EEC que ocorrem dentro do processo psicoterapêutico com as conseqüências das EEC
Psicoterapias
vivenciadas no cotidiano, e vice-versa. As conquistas e progressos realizados no processo psicoterapêutico resultarão, em parte, das experiências concretas de relações interpessoais no cotidiano do paciente. Ferenczi e Rank (1924/ 1956) já haviam dado importância aos dados concretos da vida atual do paciente. Alexander e colaboradores (1946) afirmaram que o paciente não sofre por suas recordações, mas pela dificuldade de lidar com os problemas atuais.
Atividade e planejamento A maior atividade e participação do terapeuta no processo dá-se desde o início, pois é preciso planejar o tratamento e estabelecer, por meio de um processo diagnóstico, o foco central que será seguido durante a TF e as possibilidades de EEC. Dessa forma, a TF segue o modelo médico, valorizando o diagnóstico e o planejamento terapêutico, assim como a terapia interpessoal (TI), criada na década de 1970, nos E UA, por Gerald Klerman e Mirna Weissman, para o tratamento de depressão, com a diferença de que o foco de tratamento não fica restrito às questões interpessoais ligadas ao problema de depressão, aplicando-se a outros focos de atenção clínica. Como a TF não é indicada para todo tipo de paciente, torna-se fundamental uma boa avaliação inicial do quadro apresentado, sendo que a indicação terapêutica precisa necessariamente estar baseada no diagnóstico nosológico do caso e na avaliação da estrutura de personalidade do paciente. Ao enfatizar a realidade objetiva e procurar soluções mais adaptativas dos problemas no prazo mais breve possível, buscando mudanças legítimas nas vidas das pessoas, e não somente a eliminação de sintomas, o apoio ou o autoconhecimento, na TF, desde a primeira consulta, parte-se da queixa, conflito ou dificuldade específica que levou o paciente a procurar ajuda, estabelecendo-se, por meio da anamnese e do exame psíquico, as hipóteses diagnósticas tanto nosológicas como psicodinâmicas.
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EXEMPLO CLÍNICO Um paciente de 33 anos, casado, profissional liberal, procurou atendimento queixando-se de “uma megaangústia que vem sentindo neste último ano, com muita pressão no peito, ansiedade e falta de vontade de trabalhar”. Atribuía ao excesso de trabalho a falta de ânimo com a profissão e a falta de vontade de sair com os amigos, mas preocupou-se quando leu a respeito de depressão. Disse que “desde os oito anos de idade debatia com o pai temas a respeito da origem da vida e o destino do Universo, apesar do que era tudo muito lúdico, brincava na biblioteca do meu pai, que era leitor de Platão”. O pai havia falecido há um ano, aos 82 anos de idade, de complicações de Alzheimer. Era profissional liberal, aposentado, bem mais velho que a mãe do paciente, e, quando se casaram, já era separado de um primeiro casamento, do qual tinha uma filha. Ex-esposa e filha acabaram falecendo em um acidente automobilístico. O pai, que teria “entrado em depressão profunda e, por isso, resolveu ter um filho para sair da depressão”, dedicou o resto de sua vida a educar o filho, participando intensamente de sua formação intelectual e moral. O paciente cursou mestrado em uma universidade norte-americana de grande prestígio, ocasião em que teve o diagnóstico de glomerulonefrite que, embora estabilizada com medicação, precisa ser acompanhada por médicos (nefrologista, cardiologista e clínico geral), apesar de não haver sido identificada a proteína estranha nos seus rins. O paciente negava uso de tabaco e outras drogas, bebia pouco e socialmente, fazendo uso eventual de Alprazolam, fornecido pela esposa, que seria ansiosa e estaria em tratamento com psiquiatra.
Considerações sobre o exemplo clínico Hipótese diagnóstica nosológica (DSM-IV) • •
Eixo I: transtorno de adaptação, misto de ansiedade e depressão, crônico Eixo II: não foi identificado nenhum transtorno
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Eixo III: glomerulonefrite crônica Eixo IV: morte do pai há um ano Eixo V: AGF 80
Hipótese psicodinâmica (triângulo do conflito) Defesas/comportamentos mal-adaptados: angústia, apatia, desinteresse, ambivalência com relação à sua carreira profissional Ansiedade/afetos inibitórios: culpa Impulso/afetos ativadores: satisfação pessoal Self: estou deprimido Planejamento terapêutico: tratamento integrado de TF + Brupropiona 150 mg 1/0/0
vel, uma situação de instabilidade torna a pessoa mais suscetível às influências externas. A maior vulnerabilidade e a maior suscetibilidade diante de uma situação de crise favorecem uma ação imediata com o objetivo de evitar a instalação e a cronicidade do distúrbio. O indivíduo em crise, pressionado pela ansiedade e pela tensão elevadas, tem uma necessidade imperiosa de resolver a crise, ficando mais suscetível a mudanças. Desse modo, uma ajuda proporcionalmente pequena tem potencial para levar o indivíduo a mudanças profundas, facilitando assim o mecanismo do efeito carambola dentro de um processo focal, como se observa no exemplo clínico apresentado.
Foco Ambivalência entre ser muito bem-sucedido profissional e financeiramente e não se dedicar inteiramente à carreira acadêmica, que era muito valorizada por seu “pai/avô” e para a qual havia sido educado e encaminhado.
Foco Na TF, ressalta-se a contribuição de Malan para o conceito de foco, o qual foi desenvolvido a partir dos trabalhos anteriores de Balint (1972), produzidos na Tavistok Clinic, de Londres.
Evolução O paciente viajou de férias com a esposa para a cidade em que havia cursado sua pósgraduação e retornou após dois meses relatando estar se sentindo muito bem com a medicação, achando desnecessário iniciar um processo psicoterapêutico. Disse que nesse período pensou muito no que tinha sido visto na consulta. O fato de sentir que “tinha sido educado por um “pai/avô” para levar uma vida intelectual e estar levando outro tipo de vida havia sido muito esclarecedor”. Decidiu que, por ser difícil viver somente de vida acadêmica no Brasil, faria um acordo na instituição de ensino em que trabalhava para diminuir o número de turmas sob sua responsabilidade, a fim de poder, assim, manter suas atividades no escritório de advocacia, pois sentia que o sucesso financeiro era importante para sua satisfação pessoal e, também, para a segurança econômica da família que pretendia construir. Quando se considera uma situação potencialmente crítica como um deslocamento de equilíbrio, que pode gerar tanto um equilíbrio mais estável como um equilíbrio mais instá-
Focalizar significa adotar uma postura semelhante à de um fotógrafo que procura ressaltar um objeto ou uma pessoa que vai ser fotografado em relação a um fundo, que deverá ser menos nítido, como no mecanismo de “figura e fundo” da teoria da percepção.
Mesmo que o foco seja circunscrito e o objetivo do tratamento inclua a eliminação de sintomas, este não se limita à cura sintomática, pois uma determinada área pode conduzir a alterações em outras áreas do comportamento do paciente. Busca-se com a resolução do conflito focal atingir o desenvolvimento positivo da personalidade do paciente por meio do efeito carambola. No início do tratamento, a colaboração do paciente deve ser assegurada, explicando-se com clareza ao paciente o foco estabelecido. É essencial que o paciente possa sair da entrevista com a sensação de que foi entendido e de que será cuidado da forma que necessita. Para a psicanálise clássica, as mudanças no psiquismo do paciente ocorreriam, principal-
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mente, nas sessões terapêuticas; porém, para Alexander e colaboradores (1946), o processo terapêutico estende-se para o cotidiano do paciente: “O grau no qual deveríamos nos apoiar no efeito terapêutico das experiências de vida do paciente depende da natureza do caso e da fase do tratamento. Em geral, a parte da terapia que pode dar-se fora das sessões será tanto maior quanto menos grave seja o caso”, e a repercussão das experiências extraterapêuticas pode ser igual ou ainda maior do que as intraterapêuticas. Do ponto de vista psicodinâmico, o processo de focalização é feito pela identificação dos sentimentos e comportamentos avaliados nos pólos do triângulo de conflito, que será explicado a seguir. De modo a facilitar o treinamento dos psicoterapeutas na TF em relação à avaliação e à identificação dos problemas que deverão ser focalizados durante o processo psicoterapêutico, utiliza-se, no setor de psicoterapia da SCMRJ, uma ficha baseada no questionário elaborado por Vaillant para o programa de pesquisa em psicoterapia da escola médica de Harvard, na qual o paciente relaciona três problemas que gostaria que fossem abordados em sua terapia, além de, em uma escala de 1 a 10, classificar a gravidade desses problemas. A paciente do exemplo clínico apresentado a seguir foi atendida por uma psicóloga em treinamento em TF no setor de psicoterapia da SCMRJ (Lemgruber et al., 2004).
EXEMPLO CLÍNICO Uma paciente de 33 anos, sexo feminino, jornalista, casada há 5 anos, procurou o Setor de Psicoterapia quando foi diagnosticada como portadora de esclerose múltipla. Ela sabe ser portadora de patologia neurológica crônica e potencialmente incapacitante e diz que esse fato vem lhe gerando muito sofrimento. Sente-se “muito agitada e insegura, uma bomba relógio prestes a explodir a qualquer momento”, porque está ciente de que as crises que vem tendo, eventualmente, podem deixar seqüelas. Quer ajuda para lidar com o fato de “agora não poder mais ir à praia no horário que quer, nem poder se cansar ou se estressar
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e por ter que lidar com a incompreensão do marido que não colabora com as restrições impostas”. Três semanas após o nascimento do filho, que tem nove meses de idade, sentiu uma dormência em uma das pernas e problemas para articular a outra, ocasião em que foi feito o diagnóstico da EM. Relata ter ficado muito nervosa durante a gravidez porque aos cinco meses da gestação teria sido aventada a hipótese de o feto ter síndrome de Down e, mesmo assim, teriam desaconselhado a amniocentese. Conta ter perdido uma filha aos nove meses de gestação por problemas de pressão alta e afirma ter ficado em estado de choque com essa primeira gravidez há cinco anos, que teria sido inesperada e teria motivado o casamento. Atualmente, tem necessitado da ajuda de sua mãe e receia estar ficando dependente dela, porque está delegando os cuidados do bebê totalmente a ela. Relata ser uma pessoa com “tendência a prever um futuro ruim, porém, quando a questão é muito séria, finge que não vê, para fazê-la desaparecer”. Sistematicamente tem esquecido de tomar os remédios, só o fazendo quando sua mãe a lembra de tomá-los.
Considerações sobre o exemplo clínico Hipótese diagnóstica nosológica (CID-10) F.43.2: transtorno de ajustamento G.35: esclerose múltipla
Hipótese psicodinâmica (triângulo do conflito) Defesas/comportamentos mal-adaptados: falta de cuidado no tratamento de sua doença Ansiedade/afetos inibitórios: medo e raiva Impulsos/afetos ativadores/motivadores: dor Self: dependente, desesperançada, “me sinto uma bomba-relógio” AGF 75
Foco Medo incapacitante da doença que precisa enfrentar e processo de dependência a que está se entregando
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Planejamento terapêutico: TF em 30 sessões (conforme o modelo adotado no Setor de Psicoterapia na ocasião do atendimento)
gligência seletiva”, preconizadas por Malan (1979) para os terapeutas, de forma a dirigir a atenção do paciente para o foco que será o centro das “interpretações seletivas”.
FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL •
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Principais problemas: Esclerose múltipla: aceitação tranqüila da doença: 9 Relacionamento com pessoas difíceis: 4 Medo do futuro: 6 Como se sente em relação às áreas abaixo: Humor, ansiedade, medo: 7 Relacionamento social: 0 Trabalho, escola: 0 Família: 2
Evolução Nas últimas sessões, a paciente comentou a respeito de sua sensação de bem-estar, falando sobre seus sentimentos em relação à doença e sobre seu relacionamento com a mãe, com o marido e da forma como está curtindo seu filho. Na última etapa do processo, faltou a uma sessão e, na seguinte, chegou muito abatida, relatando ter tido outra crise de EM e ter sido internada para fazer pulsoterapia. Na última sessão, fez um balanço do que conseguiu melhorar na sua vida com o processo psicoterapêutico e preencheu a ficha de avaliação final sobre seu funcionamento atual: •
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Principais problemas: Esclerose múltipla: aceitação tranqüila da doença: 1 Relacionamento com pessoas difíceis: 1 Medo do futuro: 0 Como se sente em relação às áreas abaixo: Humor, ansiedade, medo: 0 Relacionamento social: 0 Trabalho, escola: 0 Família: 0 Avaliação final do terapeuta: AGF 82
Durante a terapia, o paciente é levado a identificar seus problemas e dificuldades e a relacioná-los com situações de sua vida diária e de seus relacionamentos interpessoais, por meio das posturas de “atenção seletiva” e “ne-
Abordagem psicodinâmica para a compreensão dos problemas do paciente Na TF, usa-se como base psicodinâmica para a compreensão dos comportamentos e dificuldades dos pacientes o modelo de McCullough, que, não se restringindo ao enfoque intrapsíquico psicanalítico clássico, acrescentou a teoria das emoções de Tomkins ao modelo psicodinâmico de interpretação do esquema dos triângulos, criado pelo grupo de orientação psicanalítica da clínica Tavistock, de Londres, e utilizado por Malan como o “princípio universal da psicoterapia psicodinâmica”.
O triângulo do conflito, conhecido também como triângulo psicanalítico, derivou-se da teoria estrutural de Freud e era, geralmente, interpretado sob o referencial do conflito inerente às três instâncias da segunda tópica freudiana (id, ego e superego). O triângulo da pessoa é um esquema representativo de padrões de respostas mal-adaptadas do paciente, originadas nas relações passadas e que continuam a ser repetidas tanto nas relações de seu cotidiano como na relação com o terapeuta. Da articulação desses dois triângulos será possível planejar as EECs.
Vaillant (1997) levou a figura geométrica plana do triângulo para a perspectiva tridimensional da pirâmide, onde colocou o conceito do self no ápice, incluindo também a psicologia do self de Kohut (1971) no esquema de avaliação psicodinâmica (Fig. 9.1). No triângulo do conflito, o pólo dos impulsos/sentimentos originalmente era identificado com os impulsos do id; o pólo das defesas, equi-
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parado às barreiras erigidas pelo ego, e o pólo da ansiedade, com o superego. Entretanto, no esquema proposto por Vaillant, a análise do triângulo do conflito não se limita mais à posição dual freudiana (impulsos sexuais e agressivos como motivação básica do comportamento humano). É adotada uma posição mais abrangente, sob a ótica da teoria das emoções, que abarca uma gama variada de reações emocionais classificadas em dois grandes grupos: afetos ativadores e afetos inibidores. O pólo impulsos/sentimentos passa então a ser identificado com os afetos ativadores/motivadores, que representam os afetos normalmente despertados na vida diária e que motivam as ações humanas, e o pólo da ansiedade identifica o grupo dos afetos inibidores, que correspondem às respostas naturais, responsáveis pelas formas adaptativas de comportamento e que fazem parte da herança biológica do ser humano para reagir ao estresse e evitar situações aversivas. Em condições adversas, em que há dificuldade para a expressão adaptada dos desejos e/ou necessidades, os afetos inibidores, em vez de fun-
Figura 9.1
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cionarem como uma espécie de sinal de alerta, tornam-se aversivos e auto-atacantes, causando conflito, porque levam a uma ação desequilibrada dos afetos ativadores/motivadores e geram sintomas e/ou comportamentos maladaptados que podem ser identificados no pólo da defesa. Na abordagem de Vaillant para o esquema dos triângulos, os mecanismos do tratamento sempre que possível são descritos em termos de comportamentos observáveis, para auxiliar o processo de reestruturação do paciente. O triângulo do conflito é usado de forma didática na identificação da psicopatologia, de maneira que pacientes e terapeutas discriminem as formas não-adaptativas (defensivas) nas quais os afetos se manifestam, identificando a expressão maladaptada das emoções. Como o afeto ativador/ motivador a ser evitado no pólo dos impulsos/ sentimentos geralmente não é percebido conscientemente pelo paciente, torna-se mais fácil para o terapeuta começar pela identificação das defesas, que podem ser observadas mais claramente pelos sintomas e problemas de adapta-
Esquema dos dois triângulos de Malan, de acordo com o modelo de Vaillant.
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ção apresentados. Em seu manual para tratamento com PBP, Vaillant (2003) especifica três perguntas importantes para a identificação dos pólos do triângulo do conflito: • • •
Como o afeto adaptativo está sendo evitado? (Pólo das defesas) Quais afetos ativadores estão sendo evitados? (Pólo dos impulsos/sentimentos) Por que o afeto adaptativo está sendo evitado? (Qual afeto inibitório está sendo usado de forma excessiva no pólo da ansiedade)
Nesse modelo, a maioria dos sintomas, incluindo os que fazem parte dos critérios que definem os diagnósticos dos eixos I e II do DSM-IV, é considerada como comportamento defensivo. A relação complementar entre o diagnóstico nosológico e os comportamentos defensivos pode ser identificada por meio da comparação dos sintomas do diagnóstico nosológico com os comportamentos identificados no pólo das defesas do triângulo do conflito. Essa correlação entre os diagnósticos nosológico e psicodinâmico foi chamada de “prova dos nove”, como uma espécie de fórmula matemática para comprovação didática (Lemgruber; Junqueira, 2002). A “prova dos nove” permite ao terapeuta certificar-se quanto ao seu raciocínio diagnóstico e quanto à avaliação da problemática do paciente, além de facilitar o estabelecimento do foco e o planejamento do processo psicoterapêutico. O triângulo da pessoa mostra como os padrões de respostas não-adaptativas, originados em relações passadas, podem estar sendo revividos na relação do paciente com o terapeuta ou nas suas relações interpessoais do cotidiano. Como os afetos representam a base da motivação humana e respondem à aprendizagem, o tratamento deve focalizar a reestruturação da experiência afetiva, que será resultante da reorganização do modo como o paciente vê, experimenta e se recorda do mundo. Como o sentimento do self se origina no contexto interpessoal, ele só pode ser modificado no mesmo contexto, no qual a reestruturação da relação do self/outros ocorre em três etapas:
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Reconhecimento das representações mal-adaptadas a respeito do self/outros e dos comportamentos daí decorrentes; Identificação das respostas recebidas no relacionamento interpessoal; Abandono das representações inadequadas e substituição por percepções mais adaptativas que possam levar a relacionamentos receptivos com os outros e consigo mesmo.
Flexibilidade e efeito carambola Flexibilidade Alexander já preconizava, na década de 1940, uma postura de flexibilidade no processo terapêutico. Segundo ele, a psicoterapia baseada em princípios psicodinâmicos deve buscar uma adaptação mais satisfatória do paciente ao seu meio ambiente pelo desenvolvimento harmonioso de suas capacidades e possibilidades. A importância do contexto relacional interpessoal do paciente também é bastante ressaltado pelo grupo da terapia interpessoal (TI) (Weissman et al., 1979), porém em uma abordagem cognitivo-comportamental. Além disso, ambas as abordagens lançam mão de várias técnicas durante o processo terapêutico. Na TF, mesmo mantendo uma perspectiva psicodinâmica na compreensão do foco, diversas técnicas de diferentes abordagens terapêuticas são utilizadas de forma integrada ao se lidar com o paciente. Além das táticas baseadas na técnica psicanalítica, muitas vezes são empregadas intervenções modificadas de outras abordagens, principalmente das abordagens cognitivocomportamentais, para suscitar oportunidades de o paciente vivenciar EEC e, assim, obter resultado terapêutico em prazo mais curto. Além disso, com o objetivo de potencializar a ação psicoterapêutica, é possível também a integração com a psicofarmacoterapia. O modelo de atendimento integrado de psicoterapia e farmacologia segue a orientação dos principais centros mundiais de atendimento em saú-
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de mental e o intenso desenvolvimento de novas medicações psicotrópicas nos últimos anos, principalmente dos modernos antidepressivos. Com o advento da fluoxetina, primeiro dos antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, houve um avanço importante no tratamento dos problemas mentais, possibilitando a integração da farmacoterapia com a psicoterapia. É essa psicoterapia integrada que vem recebendo dos meios científicos o reconhecimento como método mais completo para o tratamento dos distúrbios mentais. Questionamentos socráticos e decálogo das distorções cognitivas são táticas amplamente utilizadas em TF. Aspectos cognitivos de psicoeducação a respeito dos mecanismos da doença são trabalhados antes mesmo de se poder iniciar a psicoterapia propriamente dita do transtorno de pânico, como é mostrado no exemplo clínico a seguir.
EXEMPLO CLÍNICO Uma paciente de 31 anos, ensino superior completo, do lar, casada, foi indicada para tratamento pelo cardiologista que a atendeu em regime de urgência no hospital que havia procurado, queixando-se de falta de ar, dor no peito, sensação de desmaios. A paciente achava que “estava enfartando e iria morrer”. No ano anterior, fora diversas vezes a um médico clínico com diferentes queixas físicas. Há dois anos, quando o marido estava em viagem de negócios no exterior, o filho foi hospitalizado por estar com meningite. Quando ela voltou para casa, com o filho já recuperado, ficou dois dias “totalmente sem voz”, e o pediatra do filho lhe disse ser uma reação emocional. A paciente relata que começou a apresentar problemas intestinais e, ao procurar explicações pela internet, ficava mais preocupada. Diz ter piorado quando, após uma colonoscopia, teve o diagnóstico de síndrome do cólon irritável. Após o nascimento do filho, há cinco anos, teve depressão pós-parto. Sempre estudou em bons colégios, viajava muito com a família, “era muito mimada e tinha tudo que queria”. Relata que o pai e o marido competem muito entre si, e até o filho já percebe isso.
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Considerações sobre o exemplo clínico Hipótese diagnóstica nosológica (DSM-IV) • • • • • •
Eixo I: transtorno de ansiedade – transtorno de pânico sem agorafobia Transtorno somatoforme – transtorno de somatização Eixo II: transtorno de personalidade dependente Eixo III: síndrome do cólon irritável (?) Eixo IV: problemas com o grupo primário de apoio Eixo V: AGF 60
Hipótese psicodinâmica (triângulo do conflito) Defesas/comportamentos mal-adaptados: ataques de pânico, somatização, incapacitação, dependência Ansiedade/afetos inibidores: medo de desagradar, culpa Impulsos/afetos ativadores: ser amada e cuidada Self: sou doente Planejamento terapêutico: tratamento integrado de TF + fluoxetina 20 mg 1/0/0, alprazolam 0,25 mg 1/1/1/S.O.S. + psicoeducação sobre mecanismo bioquímico do ataque de pânico; handouts com esquema cognitivo A.C.A.L.M.E. – S.E.; diagrama do modelo de Clark da retroalimentação cognitiva do pânico.
Foco Mecanismo de ganho secundário dos sintomas (pânico e somatoformes) para manter o vínculo de dependência com os pais e dificuldade de assumir sua posição de esposa e mãe na nova família nuclear.
Evolução Um mês após o início da terapia, a paciente relatou que o marido recebeu excelente oferta de emprego na cidade de São Paulo, mas ela achava que não deviam aceitar porque “estava iniciando seu tratamento e sentindo-se melhor”.
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Apontou-se a tentativa de utilização do tratamento como recurso para manter-se na dependência da família original e enfatizou-se a oportunidade que a mudança de cidade poderia representar para o fortalecimento dos laços de sua família nuclear, garantindo-se a indicação de um profissional de confiança para continuar seu tratamento em São Paulo. Durante os preparativos para a mudança, acentuaram-se as divergências entre o pai e o marido e afloraram mais claramente as interferências da sogra, recentemente viúva, na vida do casal. Solicitou-se a presença do marido à consulta, juntamente com a paciente. Como ele centralizava os problemas na sintomatologia do pânico da paciente, mostrou-se que isso representava apenas a ponta do iceberg e apontou-se para o fato de que ambos são participantes ativos de um problema de excessiva lealdade de cada um deles para com sua respectiva família de origem. Nas consultas subseqüentes, antes da mudança para São Paulo, a paciente referiu estar muito mais tranqüila. Relatou que marido havia mudado radicalmente sua posição em relação aos problemas que estavam enfrentando, reconhecendo que a dependência era também dele com sua mãe e que a interferência nos assuntos do casal vinha de ambas as famílias. Ela relatou também que, além de já haver matriculado o filho em uma escola perto do apartamento que alugaram em São Paulo e ter deixado agendada a consulta com o profissional para quem foi indicada naquela cidade, está se sentindo muito mais segura de si e da escolha que fizeram. Na TF, o princípio da flexibilidade fica bem claro, tanto em relação à questão da duração do tratamento, que geralmente é limitada, podendo-se ou não marcar de antemão um período específico para o término do tratamento ou determinar a alta do paciente na ocasião considerada adequada, como também em relação à freqüência das consultas, que, geralmente, não ultrapassa uma vez por semana. Mann (1973), em sua abordagem com data de término e número predeterminado de ses-
sões, já trabalhava as questões relativas ao término do tratamento durante todo o processo terapêutico. Segundo ele, a perspectiva de alta origina quatro conflitos básicos no paciente: • • • •
Independência x dependência Atividade x passividade Auto-estima adequada x perda da autoestima Luto não resolvido ou postergado
Efeito carambola A meta da TF não é atingir todos os aspectos de mudanças estruturais do paciente. Para ajudar de modo eficaz um paciente, é necessário que sejam vivenciadas EECs intraterapêuticas suficientes para que, em um processo de feedback positivo, possa haver continuidade no seu crescimento em outros relacionamentos em sua vida, por meio do mecanismo do efeito carambola. O efeito carambola representa uma importante característica da TF, pois os benefícios desse método não ficam circunscritos a uma determinada área da vida do paciente. Com a resolução do conflito focal, podem ocorrer modificações em diversos outros setores, como resultado da reformulação do aspecto específico focalizado e trabalhado durante a terapia. Mesmo que o processo de TF possa ocorrer entre quatro e 30 sessões, a questão da alta é crucial, pois representa um momento em que paciente e terapeuta podem avaliar se o processo atingiu seus objetivos de uma forma que deixe ambos com a sensação de bem-estar, de tarefa cumprida. Conforme afirmado por Eizirik e colaboradores (1998), é na etapa da alta do tratamento que as modificações obtidas poderão ser avaliadas e consolidadas. No caso de TF, dentro de uma instituição, costuma-se fixar em 20 sessões semanais o atendimento, de forma a facilitar o manejo de questões institucionais, tais como filas de espera, pessoal fixo e/ou salas disponíveis, presença ou não de profissionais em treinamento.
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Indicações e contra-indicações Coexistem, hoje, várias opções de intervenções terapêuticas e nenhuma técnica deve ser indicada indiscriminadamente para qualquer caso ou situação. A escolha do tipo de psicoterapia mais adequado não deverá ser ditada somente pela sintomatologia, síndrome ou quadro clínico, mas sim, pela estrutura da personalidade e condição egóica do paciente, uma vez que um dos requisitos essenciais para o sucesso da TF será a disponibilidade de recursos internos do paciente, que possam vir a ser estimulados pelas EEC (Lemgruber, 1997). A TF tem indicação específica para as situações de crise que, em sua maioria, estão enquadradas no eixo IV da avaliação multiaxial do DSM-IV, classificadas como problemas interpessoais e/ou conflitos emocionais, e também no eixo I, classificadas entre os transtornos de ansiedade, de depressão e de ajustamento. A motivação do paciente para a mudança serve como um critério essencial na indicação de tratamento com TF. Para o bom resultado terapêutico, é necessária uma avaliação de funcionamento do ego do paciente. A escala AGF (avaliação global de funcionamento), eixo V do DSM-IV, é muito útil para esse objetivo, pois, de forma independente do diagnóstico nosológico e/ou psicodinâmico, serve para o terapeuta identificar, por meio de uma avaliação empírica e em termos globais, o grau de disfunção e/ou funcionamento psicológico social e ocupacional do paciente, quantificandoo de acordo com um continuum que varia de 1 a 100. Cordioli e colaboradores (1991) desenvolveram uma escala composta por cinco itens para avaliar se o paciente tem boas chances de se beneficiar da PB. Tais itens são foco, motivação, nível de adaptação prévia, capacidade de insight e aliança terapêutica.
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Atualizando os critérios de Sifneos (1972) e Malan (1981) para a indicação de PBP, o paciente com melhores condições de se beneficiar dessa abordagem seria aquele que apresentasse as seguintes condições pessoais: • Queixa circunscrita ou possibilidade de identificação de um foco ativo e psicologicamente atual • Bom nível de funcionamento egóico (AGF maior que 50) • Alto nível de motivação para mudança • Capacidade de rapidamente estabelecer um vínculo com o terapeuta e uma aliança terapêutica • Capacidade para insight São considerados fatores de exclusão para PBP: • AGF menor que 50, que indicaria prejuízo no funcionamento egóico • Falta de motivação • Falta de capacidade de visão psicológica • Falta de controle dos impulsos agressivos • Dificuldades graves de funcionamento na vida diária • Problemas legais sérios ou doenças clínicas graves • Diagnóstico nosológico no eixo I do DSM-IV: – Transtornos orgânicos – Dependências químicas – Transtornos psicóticos • e no Eixo II: – Retardo mental – Transtornos de personalidade dos clusteres A e B
Evidências de eficácia da PBP Os critérios diagnósticos dos modernos sistemas classificatórios (DSM-IV e CID-10) são basicamente fenomenológicos, o que significa
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que, apesar de bastante aprimorados para a época em que foram criados, sabe-se atualmente estarem desatualizados na medida em que vários mecanismos psicobiológicos compartilham diferentes categorias diagnósticas. Decorre daí que só haverá certeza a respeito dos procedimentos psiquiátricos e psicoterapêuticos quando a evidência obtida em pesquisas neurocientíficas permitir a diferenciação dos mecanismos neurofisiológicos subjacentes às diferentes categorias diagnósticas. Por isso, na implantação do conceito de medicina baseada em evidências na prática de psicoterapia e na conseqüente validação das intervenções psicoterapêuticas, surgem dificuldades nos trabalhos de pesquisa inerentes às peculiaridades das abordagens psicodinâmicas. Apesar disso, um amplo estudo de metanálise de dados obtidos no MEDLINE, Psy INFO e Current Contents foi realizado para medir a eficácia da PBP (Leichsenring; Rabung; Leibing, 2004). Foram avaliados os trabalhos encontrados nessas publicações no período compreendido entre 1/ 11/1970 e 30/09/2004, tendo sido caracterizados os seguintes elementos terapêuticos comuns às PBP: •
• • •
Tempo limitado: geralmente entre 16 e 30 sessões, com um limite de 7 a 40 sessões (terapias com 6 ou menos sessões foram consideradas ultrabreves) Freqüência de uma ou duas sessões por semana Enquadre face-a-face Técnicas elaboradas e modificadas a partir de princípios gerais de psicoterapia psicodinâmica
Para inclusão nessa metanálise foram utilizados critérios rigorosos: • • • •
Ensaios randomizados Uso de manuais de tratamento e certeza de haver uniformidade de técnica Terapeutas com experiência ou especificamente treinados em PBP Tratamentos de pacientes com transtornos psiquiátricos específicos
• •
Medidas diagnósticas com validade e fidedignidade Dados suficientes para calcular os efeitos do tamanho da amostra
Apesar de terem sido analisados todos os trabalhos citados na bibliografia especializada pesquisada, compreendida em um período de 34 anos, é interessante notar que, como os critérios de inclusão dessa avaliação eram muito rigorosos, somente 17 estudos foram incluídos. Mesmo mostrando que a PBP é um tratamento eficaz, os autores dessa metanálise salientaram haver necessidade de pesquisas sobre PBP em transtornos psiquiátricos específicos, bem como de estudos que avaliem os elementos ativos da técnica. Além disso, também ressaltaram ser necessária a realização não só de estudos sobre a eficácia da PBP, mas também sobre sua efetividade. Seligman (1995), analisando o levantamento realizado pela publicação Consumer Reports, apontou para o fato de que a efetividade da psicoterapia poderia ser bem maior do que sua eficácia. Isso ocorre porque, nos estudos tradicionais sobre eficácia, os pacientes são colocados aleatoriamente em um tratamento com características controladas ou em um grupo controle, podendo haver uma avaliação diminuída da efetividade do tratamento psicoterapêutico, quando comparado com aquele que é aplicado em circunstâncias naturais (nas quais o próprio paciente escolhe o terapeuta e a terapia que mais lhe convém, em vez de ser submetido a uma terapia e a um terapeuta designados pelas necessidades de um estudo específico). Em 2003, foram estudados 65 pacientes tratados no Setor de Psicoterapia do Serviço de Psiquiatria do Prof. Jorge Alberto Costa e Silva, no Hospital Geral da SCMRJ, como parte da tese de doutorado da psicóloga Ana Stingel, no Instituto de Psicologia da UFRJ (Stingel, 2003). No estudo, foram aplicadas três escalas: BES (bem-estar subjetivo), SWB (Subjective Well-Being Scale) e PANAS (Positive Affect e Negative Affect Scale), para avaliar se haveria variação antes e depois do tratamento.
Psicoterapias
O resultado do estudo mostrou que pacientes de PBP do setor de psicoterapia do Serviço de Psiquiatria/SCMRJ apresentam uma dimensão de bem-estar subjetivo significativamente maior quando terminam o tratamento do que quando chegam, evidenciando a eficácia da técnica, medida a partir da manifestação dos próprios usuários, que avaliaram estados subjetivos antes e depois de seu tratamento.
Questões em aberto e perspectivas futuras Em função de todas as dificuldades mencionadas a respeito da possibilidade de se ter dados confiáveis baseados em evidências, várias questões permanecem em aberto e, dentre elas destacamos: •
•
Quanto à questão de se afirmar que as modificações observadas na TF se mantêm ao longo do tempo, conforme preconiza a hipótese teórica do efeito carambola, há necessidade de trabalhos de seguimento, ainda não executados. Quanto à verificação da possibilidade de se obter mudanças profundas na personalidade do paciente em períodos curtos de tempo, ainda não existem condições adequadas de mensuração.
Há ainda questões como: qual o paciente mais suscetível a mudanças rápidas? Como e por que elas ocorrem? Qual o papel do terapeuta e dos fatores não-específicos? Somente serão obtidas respostas a essas questões quando houver condições de se mensurar de forma mais objetiva as mudanças ocorridas durante um processo psicoterapêutico. Só então será possível não se restringir à verificação somente da eficácia das psicoterapias, mas também de seus efeitos neurobiológicos no cérebro do paciente. Já estão sendo realizados estudos nesse sentido, e a primeira investigação dos efeitos da psicoterapia cognitivo-comportamental usando
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um paradigma de ativação neuronal foi realizada no Canadá, comprovando que, se “mudamos a mente, mudamos o cérebro” (Paquette et al., 2003). Além disso, um recente trabalho de Stein e colaboradores (2006) comparando variáveis comportamentais, cognitivas e afetivas entre indivíduos classificados como “preocupados” e “guerreiros” (worries x warriors) traz indicações de que, em um futuro próximo, apesar de toda a complexidade do comportamento humano, talvez seja possível compreender os mecanismos de base genética dos fenótipos comportamentais.
Considerações finais Em uma instituição que atende pessoas de baixa renda, por ser aplicada de forma individual, muitos pacientes ficam sem oportunidade de atendimento com a TF. Com o aumento da demanda de atendimento psicoterapêutico no Serviço de Psiquiatria/SCMRJ, em função do empobrecimento da classe média no país, dentre outras causas, foi sentida a necessidade de adaptação da TF. Por isso, foi iniciado o Programa de Atendimento em Grupo (PAG), novo tipo de trabalho no qual estão sendo modificados vários aspectos da TF, visando à sua adequação ao atendimento de dez pacientes em grupos abertos. Nesse trabalho, cada paciente tem seu foco individualizado durante uma fase de avaliação terapêutica prévia (PAT), e esse foco deverá ser lidado em conjunto dentro do grupo. Tratando-se de uma nova modalidade de atendimento, ainda em fase de implantação, não é possível, por enquanto, avaliar a situação de nenhum dos dois grupos que foram iniciados no final de 2006. A versatilidade inerente à TF propiciou também a implantação, no Serviço de Psiquiatria da SCMRJ, de outro projeto no ano de 2007, o Programa de Atendimento Pós-Trauma (PAPT) para portadores de transtorno de estresse póstraumático, mais especificamente para as vítimas e circunstantes da violência e criminalidade, hoje corriqueiras no país.
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Psicoterapia de apoio 11 Aristides Volpato Cordioli Cláudio Joaquim P. Wagner Edson Machado Cechin Ellen Alves de Almeida
A psicoterapia de apoio (PA) é um modelo de psicoterapia bastante utilizado em momentos de crise ou descompensações temporárias, com o objetivo de restaurar ou reforçar as defesas e integrar capacidades que foram prejudicadas. É utilizada, também, em diferentes psicopatologias nas quais há déficit das funções do ego. Caracteriza-se por ser uma modalidade de tratamento na qual o terapeuta mantém um relacionamento terapêutico e uma aliança de trabalho baseados na realidade, oferecendo apoio, esclarecimento e auxílio na solução de problemas. Neste capítulo, pretende-se apresentar a psicoterapia de apoio: conceito, objetivos, indicações e contra-indicações, bases teóricas, técnicas e intervenções mais comuns, bem como mencionar as pesquisas que confirmam sua eficácia. A psicoterapia de apoio (PA) é um modelo eclético de psicoterapia, provavelmente o mais praticado tanto em instituições como em consultórios privados. Embora seu ensino tenha sido negligenciado na formação dos profissionais de saúde mental, hoje a PA é considerada o modelo mais importante a ser aprendido durante a formação dos psicoterapeutas (Langsley; Yager, 1988). Havia a concepção de que a psicoterapia de apoio seria uma forma mais simples de terapia e que exigiria menos preparo. Deve-se lembrar que os pacientes submetidos às psicoterapias de apoio geralmente são mais comprometidos e
têm psicopatologias mais graves. Nessas condições, existe uma gama muito ampla de intervenções possíveis, associadas ou não a outras modalidades, como a farmacoterapia ou terapias psicossociais, sendo difícil, muitas vezes, a escolha da(s) alternativa(s) técnica(s) mais adequada(s) para cada situação. Assim, as regras se tornam menos claras, os limites mais difusos e, conseqüentemente, menos precisa (e confortável) a posição do terapeuta. As opiniões a respeito da psicoterapia de apoio começaram a se modificar, em parte, possivelmente pela divulgação dos resultados do projeto de pesquisa em psicoterapia da Funda-
Psicoterapias
ção Menninger, o qual verificou que a modalidade de tratamento (de apoio ou expressiva) por si só não afetou os resultados, que tendiam a ser semelhantes, independentemente do método (Kernberg et al., 1972). Foi observado ainda: a) que em todas as psicoterapias existiam mais elementos de apoio do que inicialmente se supunha, e que os resultados dos tratamentos psicanalíticos foram menores do que o esperado, enquanto, muitas vezes, os resultados das psicoterapias de apoio foram superiores ao esperado; b) todos os tratamentos se tornavam mais suportivos com o tempo; c) em todos os tratamentos, uma parte substancial das mudanças era decorrente mais das intervenções de apoio do que das intervenções expressivas; d) as mudanças alcançadas nas terapias mais voltadas ao apoio pareciam, com suficiente freqüência, representar tanto a mudança estrutural como as mudanças alcançadas nos casos analíticos mais expressivos (Wallerstein, 2007). Indicada, até recentemente, em primeiro lugar, para pacientes com déficits crônicos, como pacientes psicóticos ou com transtornos caracterológicos graves ou problemas de funcionamento social deficiente, ela passou a ser indicada, também, em primeiro lugar, para pacientes considerados saudáveis do ponto de vista psiquiátrico: bem-adaptados, com boa rede de apoio social e que estejam passando por problemas breves como uma crise, um trauma ou desastre.
Hellerstein e colaboradores (1998) realizaram um estudo no qual compararam resultados de psicoterapia de apoio e psicoterapia dinâmica em pacientes com transtornos de personalidade do cluster C. A psicoterapia de apoio mostrouse igualmente eficaz na comparação com a psicoterapia dinâmica no tratamento desses pacientes. Além disso, tanto os pacientes sorteados para realizarem psicoterapia de apoio ou psicoterapia dinâmica possuíam um alto grau de funcionalidade prévio. Mostrou-se, também, que uma aliança terapêutica estável e positiva durante o curso da psicoterapia de apoio foi preditiva de melhor desfecho. Assim, os resultados da pes-
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quisa contrariam as idéias iniciais de que apenas pacientes com doenças graves e sem capacidade para realizar psicoterapia dinâmica estariam indicados para psicoterapia de apoio.
Esse crescente interesse pela psicoterapia de apoio tem feito surgir, também, uma série de manuais dessa modalidade de tratamento, eles são de diferentes orientações e podem ser consultados pelo leitor (Werman, 1984; Rockland, 1989; Pinsker; Rosental, 1992; Pinsker 1997).
Aspectos históricos e fundamentos teóricos A PA, embora não exatamente como é hoje entendida, é praticada desde a Grécia antiga, onde acreditava-se que o tratamento de pessoas mentalmente enfermas poderia ser feito com aconselhamento e apoio nos momentos de crise. O apoio sempre foi utilizado na medicina. Freud já afirmava que os médicos, sem o saber, praticam a psicoterapia, referindo-se à influência que eles exercem sobre seus pacientes. Tal influência ocorre por força de sua autoridade e, conseqüentemente, da sugestão que acompanha o ato médico. O médico alemão Johan Reil foi o primeiro a utilizar o termo “psiquiatria” e também o primeiro sistematizador dos tratamentos psicoterápicos no campo da medicina. Em seu livro, editado em 1803, descreveu um método completo de psicoterapia para o tratamento dos transtornos mentais, enfatizando que a segurança, a estimulação e o conforto, executados por meio da conversação ou do discurso e acompanhados de massagens, música, educação e terapia ocupacional, eram um método de tratamento eficaz. Em razão do seu trabalho, com uma visão mais compreensiva dos transtornos mentais e dos tratamentos médicos, Reil foi chamado de fundador da psicoterapia racional e é considerado, hoje em dia, o fundador da psicoterapia de apoio.
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Bibring (1954) descreve os cinco principais grupos de intervenções comuns às psicoterapias: 1. Sugestão 2. Ab-reação: produz alívio de emoções patológicas pela catarse 3. Manipulação (incluindo orientação, aconselhamento, manipulação do ambiente) 4. Clarificação (produz insight sobre material consciente e pré-consciente; não elimina o conflito) 5. Interpretação (produz insight sobre conteúdos inconscientes)
Bibring separava as psicoterapias exploratórias das PA, afirmando que estas utilizam sugestão, ab-reação, manipulação e clarificação, e não interpretação. Dewald (1981) tem uma posição semelhante à de Bibring. Para ele, o objetivo da PA é o alívio dos sintomas e a mudança do comportamento manifesto, sem ênfase na modificação da personalidade ou na resolução do conflito inconsciente. Nas PAs não se tenta trazer à consciência os conflitos inconscientes, ante a incapacidade do ego de integrá-los ou resolvê-los, o que resultaria em um aumento de ansiedade. Esse mesmo autor propõe, ainda, como objetivo da PA, o exame das diferentes defesas úteis ao paciente, reforçando-as ou encorajando-as, em vez de desfazê-las. Ainda para Dewald, a divisão entre psicoterapias de apoio e de insight inexiste e é meramente didática. Tais elementos, na prática, se misturam em todos os tratamentos, em diferentes graus, não existindo formas puras de psicoterapia. As psicoterapias constituiriam um continuum, no qual em um extremo se situariam as psicoterapias predominantemente de apoio e no outro as psicoterapias predominantemente de insight, enquanto em um ponto intermediário estariam as que são simultaneamente de apoio e de insight. Alguns autores (Kernberg, 1982; 1985; Buckley, 1994; De Jonghe; Rijnierse; Janssen, 1994) procuram conceituar a psicoterapia de apoio dentro da perspectiva psicanalítica, seja
dentro da perspectiva da psicologia do ego (Buckley, 1994), da teoria das relações de objeto (Kernberg, 1980) ou oferecendo uma explicação para as mudanças dentro da teoria estrutural (De Jonghe; Rijnierse; Janssen, 1994). Outros autores (Pinsker, 1992; Hellerstein et al., 1994) destacam o caráter eclético da PA. Para eles, essa técnica fundamenta-se em elementos teóricos e procedimentos técnicos originários de diferentes escolas de psicoterapia e deveria ser entendida, preferencialmente, como um conjunto de técnicas (e não como um modelo definido) usadas por terapeutas de diversas orientações teóricas. De fato, se examinarmos as intervenções utilizadas por essa modalidade de tratamento encontraremos procedimentos que, embora desenvolvidos de forma empírica, ou intuitiva, podem ser fundamentados nos princípios teóricos da escola psicodinâmica, na teoria comportamental, na teoria cognitiva, na teoria sistêmica, etc.
O apoio psicoterápico inerente à relação terapêutica Deve-se distinguir a PA do apoio intrínseco e inerente a todas as psicoterapias, que existe em maior ou menor intensidade em decorrência da própria relação terapêutica e que se inclui nos chamados fatores inespecíficos, considerados por alguns autores (Rogers, Frank, Truaux) como os principais responsáveis pela influência que o terapeuta exerce sobre o paciente. Para Rogers (Frank, 1961), os fatores curativos em uma psicoterapia são os mesmos existentes em qualquer relação humana de qualidade: a empatia, a autenticidade e o calor humano.
Atualmente, há um consenso de que em todas as psicoterapias, independentemente de sua orientação, existe em maior ou menor grau um fator não-específico responsável em grande parte pela influência que o terapeuta exerce sobre o paciente e, em parte, por modificações que ocorrem durante o tratamento: o apoio.
Psicoterapias
O apoio é um fator inerente a uma boa relação terapêutica. O simples fato de o paciente sentir-se aceito por um terapeuta em quem ele deposita confiança e expectativas de que possa auxiliá-lo, muitas vezes, por si só, é suficiente para alterar o seu estado de ânimo e para mudar suas expectativas em relação ao futuro. Essa função exercida pelo terapeuta pode ser entendida como de suporte (holding, nos termos de Winnicott); ela é semelhante a uma boa relação mãe-filho e é condição indispensável para a introjeção de aspectos positivos do terapeuta e para o fortalecimento e a estruturação do ego.
Conceito Existem várias definições de psicoterapia de apoio, mais restritas ou mais amplas. A comissão em terapias psiquiátricas da Associação Psiquiátrica Americana destaca como característica da PA a relação de apoio entre um paciente incapacitado e um terapeuta que, assumindo uma posição de autoridade, proporciona orientação, apoio e teste de realidade (Hellerstein et al., 1994). Destacando os elementos sobre os quais existe consenso, pode-se definir a psicoterapia de apoio como uma forma de psicoterapia que tem por objetivo a eliminação de sintomas ou de comportamentos desadaptativos, tanto em indivíduos que estejam atravessando crises agudas como em portadores de transtornos ou déficits crônicos, por meio: • • •
Do reforço de mecanismos de defesa adaptativos e de aspectos sadios; Do afastamento de pressões ambientais demasiado intensas; Da adoção de medidas que visam ao alívio dos sintomas e ao controle de condutas desadaptativas.
A psicoterapia de apoio procura, ainda: •
Proporcionar apoio aos indivíduos na ultrapassagem das etapas evolutivas ou na superação de déficits maturativos;
•
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Promover o crescimento psicológico (aquisição de maturidade emocional, autonomia, consolidação da identidade própria, estabelecimento de uma auto-imagem estável e integrada do self) e melhorar a capacidade de julgamento da realidade.
Suas intervenções destinam-se não somente ao reforço do ego em situações de crise aguda, nas quais o objetivo é fazer com que o indivíduo retome o seu funcionamento prévio, mas, também, a aumentar a auto-estima do paciente por meio de técnicas que melhorem o funcionamento adaptativo e minimizem o seu desconforto emocional. Nos pacientes severamente incapacitados ou portadores de déficits ou transtornos crônicos, a PA ajudará a promover o crescimento ou manter os níveis mínimos de funcionamento adaptativo. Pode durar dias, semanas, meses ou até mesmo anos. Rosenthal e colaboradores (1999) acreditam que a PA freqüentemente conduz à melhora do funcionamento interpessoal e adaptativo, nivelando o que chama de “mudança estrutural”. Essa mudança é descrita como uma modificação em configurações intrapsíquicas, tais como modelos de defesa, organização do pensamento e do afeto e tolerância à ansiedade.
Classificação As psicoterapias de apoio podem ser classificadas de acordo com o tempo de duração em: •
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Psicoterapias de apoio de longa duração: destinam-se a pacientes com importantes incapacitações de ego, tais como: psicóticos, portadores de transtornos psiquiátricos crônicos, problemas caracterológicos graves, ou com atrasos evolutivos acentuados (déficits). Psicoterapias de apoio de curta duração: destinadas a controlar crises agudas que ocorrem isoladamente em indivíduos previamente sadios, no curso de doenças crônicas ou de terapias prolongadas, e restabelecer o nível de funcio-
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namento prévio do paciente. São exemplos dessas psicoterapias as intervenções e os apoios em crises (Sifneos, 1972).
Indicações e contra-indicações As psicoterapias são utilizadas isoladamente ou associadas a outras terapias (p. ex., psicofármacos) em pacientes com diferentes graus de comprometimento das funções do ego: psicoses, transtornos graves de caráter, situações de crise com regressão intensa. Essa descrição está em vários artigos, com poucas variações na forma (Gabbard, 2000; Rosenbaum et al., 2006; Rosenthal et al., 1999; Aviran et al., 2004). O candidato mais comum para psicoterapia de apoio é aquele que possui déficits significativos de funcionamento do ego (Ursano, 2006): •
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Teste de realidade deficiente: inabilidade para separar fatos de fantasias e para reconhecer os limites entre si mesmo e os outros. Controle de impulsos deficiente: necessidade freqüente de descarregar afetos rapidamente por meio de atos que, muitas vezes, são destrutivos para si mesmo ou para outras pessoas, implicando em dificuldade de conter e examinar sentimentos. Dificuldade nos relacionamentos interpessoais: incapacidade de formar e manter um relacionamento estável, no qual se inclui um nível razoável de confiança e de intimidade, possuindo, então, uma capacidade limitada de manter relacionamentos terapêuticos. Balanço inadequado de afetos: pacientes que são sobrepujados por raiva ou ansiedade e aqueles que experimentam pouco ou nenhum tipo de afeto. Falta de capacidade de sublimar: dificuldade para canalizar energia para atividades criativas e socialmente úteis. Baixa capacidade de introspecção: pouca capacidade para a auto-reflexão e po-
•
bre curiosidade sobre si mesmo e sobre seus relacionamentos interpessoais. Baixa habilidade verbal: Dificuldade em comunicar seus pensamentos e sentimentos de maneira inteligível para o terapeuta e obter alívio ao fazê-lo.
Podem-se acrescentar, ainda, pacientes com: • • • • • • • •
Incapacitações agudas ou crônicas; História de atuações; Suporte social precário; Uso preponderante de defesas primitivas; Desorganização cognitiva ou com a cognição comprometida; Falta de motivação ou desconfiança em relação ao tratamento; Tendência a externalizar as causas de fracasso; Tendência a somatizar ou inabilidade para falar de emoções (alexitimia).
EXEMPLO CLÍNICO Transtorno bipolar Paciente de 31 anos, sexo masculino, administrador de empresas, foi hospitalizado por uma crise maníaca. Nunca havia realizado tratamento psiquiátrico. Era considerado uma pessoa com “temperamento forte”, sendo impulsivo e irritadiço, principalmente com familiares e colegas. Começou a apresentar elevação do humor, diminuição da necessidade de sono e uma “autoconfiança” demasiada. O paciente fez gastos excessivos, abandonou o emprego e abusou de álcool e drogas durante a crise. Possuía um bom funcionamento prévio. Ficou internado por 21 dias, tendo sido diagnosticado com transtorno bipolar e medicado adequadamente. Após a alta, além de seguir com a medicação, foi indicada psicoterapia de apoio, com o propósito de ajudá-lo a recuperar sua funcionalidade após o período de crise. Após seis meses, estava novamente empregado, havia iniciado o pagamento das dívidas que contraiu durante a crise e havia melhorado o relacionamento com familiares e colegas de trabalho.
Psicoterapias
As indicações mais comuns da PA no tratamento dos transtornos mentais e condições associadas são: • Situações de crise aguda (tentativa de suicídio, luto, traumas) • Psicopatologia crônica • Transtornos graves de personalidade: narcisista, borderline , histriônica, esquizóide (Aviram et al., 2004) • Esquizofrenia e transtornos delirantes • Transtornos do humor • Transtornos somatoformes (Freyberger; Freyberger, 1994) Portadores de doenças físicas: • Diabete • Doenças coronarianas (pós-infarto, pósAVC) • Leucemia aguda • Colite ulcerativa • Câncer • Infecção por HIV e AIDS Contra-indicações mais comuns da PA: • Retardo mental severo • Transtornos factícios ou simulação • Prejuízo cognitivo ou de memória significativo • Agressividade oferecendo perigo ao terapeuta • Pacientes que recusam qualquer forma de tratamento psicoterápico Em uma série de situações médicas (consultoria ou interconsulta) que envolvem risco de vida, mudança nos padrões de vida ou adaptativos, ou que implicam déficits acentuados (transplantes, insuficiência renal, amputações, etc.), a PA pode ser de grande utilidade e pode ser utilizada em associação com outras técnicas, como psicofármacos e terapia familiar. Autores como Pinsker (1997) e Rockland (1989) sugerem que a PA pode ser indicada como o tratamento de primeira escolha para pacientes que necessitem de uma intervenção mais breve ou menos intensa, e que a PA também pode ser usada para atingir os mesmos
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objetivos da terapia orientada para o insight, conforme Hellerstein e colaboradores (1998) e Ursano (2006). Estes autores propõem a caracterização de dois tipos de candidatos à PA, considerando o continuum saúde/doença. De um lado, os que são mais saudáveis e adaptados do ponto de vista psíquico, mas que têm problemas circunstanciais, e, de outro, os que têm patologias graves e crônicas.
Características de candidatos para psicoterapia de apoio Tipo I •
• • • • • • • •
Sobrepujado por uma grande crise, trauma ou desastre e funcionando abaixo de seu nível usual em resposta a uma crise Geralmente bastante saudável do ponto de vista psiquiátrico Bem-adaptado Bons apoios sociais Bons relacionamentos interpessoais Defesas flexíveis Bom teste da realidade Esperançoso em relação ao futuro Usa recursos
Tipo II • • • • • • • •
Déficits crônicos de ego e problemas de funcionamento Teste de realidade limitado Dificuldades de controle de impulsos Capacidade limitada de sublimar Relacionamentos interpessoais limitados Níveis de agressão freqüentemente elevados Capacidade limitada de confortar-se/ realimentar-se Baixa capacidade verbal e de introspecção (Ursano, 2006)
Evidências de eficácia Não existem estudos sistematizados que avaliem a eficácia da PA. No entanto, a litera-
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tura demonstra algumas evidências de que a PA seja uma forma de tratamento eficaz. Em um estudo de Wallerstein (1986), em pacientes com patologias de personalidade e com sintomas múltiplos, verificou-se que a PA foi mais efetiva do que a psicoterapia de orientação analítica e que as técnicas da PA produziram melhoras no funcionamento e na força do ego, comparáveis àquelas das técnicas expressivas e orientadas para o insight. Hellerstein e colaboradores (1998), em um estudo de pacientes com diagnóstico de Eixo II e do cluster C, obteve resultados semelhantes. Luborsky (1984) propôs a psicoterapia suportivo-expressiva. Esta consiste de uma psicoterapia psicodinâmica manualizada para pacientes com transtorno de personalidade, que tem como foco os sistemas de crenças rígidas e padrões de relacionamentos interpessoais maladaptativos que caracterizam os transtornos de personalidade, em vez de focar nos sintomas. Foram encontrados alguns resultados promissores no tratamento de transtorno obsessivocompulsivo utilizando essa modalidade de tratamento (Barber et al., 1997). Vinnars e colaboradores (2005) não conseguiram demonstrar diferenças em relação à efetividade da psicoterapia suportivo-expressiva em comparação com a psicoterapia psicodinâmica não-manualizada conduzida por psicoterapeutas experientes em pacientes com transtornos da personalidade. Evidências de eficácia em relação aos transtornos psiquiátricos específicos Evidências consistentes: • Transtornos da personalidade do cluster C (Hellerstein et al., 1998)
• Esquizofrenia (Rosenbaum et al., 2006) • Transtorno da personalidade borderline: a PA foi bem tolerada por pacientes com comportamento autodestrutivo, minimizando o potencial risco de suicídio (Aviram et al., 2004; Stone, 2006)
Contra-indicações As PAs estão contra-indicadas para pacientes com incapacidade de estabelecer aliança terapêutica ou uma relação honesta com o terapeuta, sem motivação para mudanças ou com sintomas que implicam ganho secundário ou efeito agradável difícil de ser abandonado. Tais pacientes têm dificuldade de se envolver em qualquer forma de terapia. As PAs não devem ser a opção preferencial para pacientes que apresentam conflitos de natureza psicodinâmica, problemas nas relações interpessoais, com condições para uma psicoterapia de orientação analítica, ou com transtornos psiquiátricos para os quais as técnicas comportamentais ou mesmo outras técnicas sejam mais efetivas.
Técnica da psicoterapia de apoio As PAs exigem uma cuidadosa avaliação clínica, incluindo a identificação dos sintomas, fatores desencadeantes, diagnóstico nosográfico, aspectos da personalidade e, em muitas situações, uma compreensão profunda da psicodinâmica do paciente.
Evidências incompletas: • Transtornos da personalidade obsessivocompulsiva e evitativa (suportivo-expressiva) (Barber et al., 1997) • Transtornos da personalidade (suportivoexpressiva) (Vinnars et al., 2005) • Depressão em adolescentes (diminuição do potencial para cometer suicídio e melhora funcional) (Brent et al., 1997)
Avaliação do paciente Na avaliação do paciente, deve-se estabelecer: •
Diagnóstico clínico: obtido pela história clínica e pelo exame psiquiátrico habitual. Envolve o diagnóstico multiaxial,
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por meio do qual se estabelece a presença ou não de transtorno psiquiátrico (Eixo 1) e se verifica se o transtorno é agudo ou crônico (reagudização ou recaída) e se há estressor atual. Diagnóstico de personalidade: visa a identificar déficits no funcionamento do ego, mecanismos de defesa patológicos predominantes, nível de organização estrutural da personalidade, assim como aspectos sadios e defesas maduras ou adaptativas. Diagnóstico dinâmico: identifica lacunas em processos evolutivos básicos (separação/individuação, aquisição da autonomia e da identidade de ego, controle de impulsos, etc.), nas defesas predominantes, na capacidade de avaliar a realidade, nos aspectos sadios do ego, nas habilidades e capacidades do paciente e na rigidez do superego. Predisposição genética em função da presença de transtornos psiquiátricos em familiares próximos ou de doenças cuja predisposição é herdada: depressão, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade, esquizofrenia, etc. Fatores ambientais: privações, perdas, doenças físicas (neurológicas), problemas evolutivos na infância, ambiente familiar e relações com os pais, recursos do ambiente e da comunidade.
Após a avaliação, é importante que seja possível formular uma explicação provisória para a origem dos déficits identificados. Tal explicação deverá servir de orientação para o planejamento geral das intervenções de apoio. Verificar, ainda, se o paciente preenche os critérios gerais de indicação de psicoterapia, como sofrimento psíquico, motivação, capacidade para aliança terapêutica, capacidade de insight, e se possui condições, tais como disponibilidade de tempo e dinheiro e acessibilidade. Dependendo dessas condições, eventualmente, poderá ser proposto um outro enfoque psicoterápico.
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EXEMPLO CLÍNICO Luto Paciente de 52 anos, sexo feminino, dona de casa, procurou atendimento ambulatorial após a perda do filho de 19 anos, ocorrida seis meses antes. Ele morrera subitamente enquanto jogava futebol. A paciente estava com extrema dificuldade para lidar com a situação; passava grande parte do dia no quarto que pertencera ao filho, arrumava suas roupas, ia repetidamente ao cemitério e não deixava que os outros filhos ouvissem música dentro de casa, pois acreditava que eles estavam desrespeitando o falecido. Durante a avaliação, foi evidenciado que a paciente possuía uma baixa capacidade de introspecção e de verbalização. Possuía intensa culpa em relação ao filho, pois desejou abortá-lo quando soube da gestação, o que, provavelmente, estava complicando a resolução do processo de luto. Foi indicada a psicoterapia de apoio. Progressivamente, a paciente pôde voltar-se aos cuidados com os outros filhos e começou a participar de um curso de artesanato. Conseguiu, então, doar os objetos pertencentes ao filho falecido e transformou o quarto em uma pequena oficina onde fazia seus trabalhos manuais. Diminuiu a freqüência de visitas ao cemitério, passando a ir apenas em datas especiais (aniversário, dia de finados).
Intervenções da psicoterapia de apoio As intervenções em psicoterapia de apoio destinam-se, basicamente, a reforçar determinadas funções do ego, utilizando a influência que o terapeuta exerce sobre o paciente por intermédio da sugestão e do aumento do autoconhecimento.
Descrição das intervenções Sugestão No sentido comum, significa indicar ao paciente novas estratégias, condutas ou alternativas para lidar com seus problemas. O termo
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pode ser utilizado ainda para oferecer novas explicações ou hipóteses sobre os sintomas, seu tratamento e prognóstico, com a finalidade de modificar crenças muitas vezes errôneas. Sua finalidade, portanto, é induzir novas idéias, ou convicções, e sentimentos, ou mesmo influenciar na vontade e nas decisões do paciente. É um recurso utilizado nas condições em que, por limitações pessoais, a capacidade de vislumbrar saídas diferentes, examiná-las criticamente e selecionar a mais conveniente está comprometida. O terapeuta vale-se, portanto, de sua própria capacidade de examinar a realidade, emprestando-a temporariamente e assumindo, durante espaços limitados de tempo, a incapacidade do paciente para exercer tal função.
Persuasão A persuasão visa a induzir uma idéia, um sentimento, alterando a vontade do paciente. É uma forma de intervenção mais diretiva e firme do que a sugestão, pois leva o paciente a crer nas suas palavras, produzindo uma convicção.
Controle ativo O controle ativo é uma intervenção na qual o terapeuta assume funções de ego auxiliar, decidindo e executando (ele próprio ou auxiliares por ele designados) funções que o paciente momentaneamente é incapaz de desempenhar. O objetivo é o rápido controle de comportamentos desadaptativos. Vale-se de sua própria autoridade, tomando decisões sobre a vida pessoal do paciente, em situações nas quais o mesmo está impossibilitado de fazê-lo, ou o faz de forma precária (bipolares, psicóticos, situações de grande descontrole emocional ou prejuízo cognitivo).
Reasseguramento e melhora da auto-estima Na maioria dos transtornos mentais existe algum grau de comprometimento da auto-imagem, evidenciado por auto-acusações, sentimentos depreciativos em relação a si mesmo, que comprometem a auto-estima e o desempe-
nho do indivíduo e são fontes de sofrimento psíquico. Essa é uma intervenção por meio da qual o terapeuta expressa aprovação ou concordância a respeito de idéias ou atitudes do paciente que considera adaptativas e realistas, reforçando-as, pois o paciente, por força de seus problemas, está impedido de percebê-las. Dessa forma, estimula-o a tomar decisões aparentemente difíceis e que pareciam impossíveis, provocando, conseqüentemente, uma mudança em convicções distorcidas e na auto-estima. O reasseguramento é utilizado, muitas vezes, em conjunto com técnicas cognitivas para a correção de pensamentos disfuncionais. Podem ser utilizados, ainda, elogios, que funcionam como reforçadores de condutas ou atitudes desejáveis (Winston; Pinsker; McCullogh, 1986).
Aconselhamento Em psicoterapia de apoio, eventualmente, o terapeuta, de forma explícita e direta, recomenda ou sugere atitudes, decisões, com a finalidade de reforçar os aspectos sadios da personalidade, reduzir sintomas provocadores de estresse ou, ainda, para evitar crises. Para tanto, deve guiar-se não pelos seus próprios valores, cultura, crenças religiosas, desejos e aspirações, mas pelo seu conhecimento das necessidades efetivas e das capacidades do paciente. O aconselhamento é útil para pacientes muito regressivos ou em situações de crises agudas, nas quais a capacidade de avaliar a realidade está comprometida. Juntamente com o conselho, é oferecida uma explicação racional das vantagens ou desvantagens da atitude aconselhada, elemento que deve pesar na decisão do paciente.
Ventilação (ab-reação ou catarse) A ventilação é a comunicação por parte do paciente, no curso da terapia, de emoções ou sentimentos reprimidos, revivendo, de forma emocionalmente carregada, conflitos ou situações traumáticas e superando, assim, a repressão a que estava submetido. A verbalização de emoções intensas chama-se de ab-reação ou catarse e é acompanhada de alívio imediato dos sintomas.
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Psicoeducação A psicoeducação é uma intervenção por meio da qual o terapeuta dá informações sobre a natureza e a gênese dos sintomas, a etiologia do transtorno e o racional em que se baseia o tratamento, ensinando o paciente a controlálos, suprimi-los ou evitá-los. Isso é fundamental para que o paciente possa conviver com déficits de funções e limitações pessoais para as quais não há soluções específicas.
Clarificação A clarificação é uma explicação nova na qual material consciente ou pré-consciente é integrado. Esse conteúdo é reapresentado de modo diferente pelo terapeuta, de tal forma que se torne compreensível pelo paciente. Aspectos aparentemente desconhecidos de sua vida são revelados sem um aprofundamento maior dos impulsos, medos, desejos ou fantasias subjacentes. A explicação pode ser causal, ligando situações desencadeantes com suas conseqüências e sintomas, com emoções reprimidas ou com pensamentos disfuncionais. Tem por objetivo aumentar o conhecimento sobre sentimentos, cognições e suas relações com sintomas, atitudes e aspectos da realidade externa. Visa a diminuir a ansiedade.
ções), o que sente e sua conduta nas diferentes situações do dia-a-dia. Um maior grau de integração dos processos mentais é atingido à medida que aumenta essa congruência.
Aspectos gerais da técnica Para os que estão mais familiarizados com as psicoterapias de orientação analítica, é útil estabelecer algumas diferenças entre esta modalidade de psicoterapia e as PAs. •
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Confrontação A confrontação consiste em apontar semelhanças, diferenças ou detalhes do material, de maneira a chamar a atenção do paciente para aspectos que ele não percebe por encontraremse dissociados. É um tipo de intervenção ativa, destinada a aumentar a compreensão sobre os processos mentais, que é feita a partir de conteúdos manifestos. Implica direcionar a atenção do paciente para elementos de sua experiência ou comportamento nele observados pelo terapeuta, que passaram até então despercebidos, mas sem fazer inferências sobre os seus possíveis significados inconscientes. Uma tática usual de confrontação é o exame da congruência ou incongruência entre o que o paciente pensa (cogni-
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Neutralidade: na PA, normalmente, o terapeuta não mantém uma posição neutra; é ativo e reativo, assumindo posições mais rapidamente, respondendo questões e afastando-se assim da escuta silenciosa (Ursano, 2006). Por outro lado, é importante evitar a grandiosidade, a onipotência e os vieses pessoais. Uso da regra fundamental: é desaconselhada a livre associação, sendo estimulada a descrição detalhada de fatos diários, nos quais se manifestem as forças e debilidades do ego. O foco é, portanto, no aqui e agora, estimulando-se os relatos dos eventos recentes mais significativos. É comum em PA o estabelecimento de diários, com tarefas semanais ou quinzenais e suas revisões durante as sessões para reforço e apoio dos avanços, além da revisão das tarefas e da análise dos dados, buscando-se a superação das dificuldades. Transferência: usualmente não são feitas interpretações transferenciais. Elas são utilizadas, entretanto, em situações em que constituem resistência ao tratamento. Podem, ainda, ser úteis para evidenciar relações simbióticas de dependência ou mecanismos de defesa primitivos como a dissociação e a identificação projetiva, podendo, inclusive, produzir algum insight no momento em que o paciente está saindo da regressão e adquirindo a capacidade de examinar seus conflitos na relação terapêutica. São,
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Quadro 11.1 Intervenções em psicoterapia de apoio Intervenções
Mecanismos
Objetivos
Educação
Amplia o autoconhecimento
Clarificação
Reforça as defesas do ego
Confrontação
Aumenta a integração dos processos mentais
Aconselhamento Sugestão Persuasão Reafirmação
Uso dos aspectos não-racionais da rela- Redução dos sintomas como inseguranção (transferência positiva) para influ- ça e idéias de desvalia promovendo a enciar o paciente. Reforço da auto-ima- auto-estima gem mediante o apoio externo
Controle ativo
Uso da autoridade assumindo tempora- Restabelecimento do controle em situações emergenciais e afastamento de siriamente funções decisórias tuações estressantes
Confrontação
Promoção do autoconhecimento e do Aumento da capacidade de discriminar a juízo de realidade realidade interna da externa e redução de afetos e condutas inadequadas ou incongruentes
Ventilação
Busca o controle de afetos intensos e re- Alívio dos sintomas e melhora da relação primidos mediante sua expressão verbal. terapeuta-paciente Exige uma boa relação com o terapeuta
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eventualmente, gratificados desejos transferenciais. (Stone, 2006; Aviram et al., 2004; Rosenthal et al., 1999) Uso de interpretações: praticamente não é utilizada a interpretação com o objetivo de tornar manifesto o conteúdo inconsciente existente nas comunicações e nos comportamentos do paciente. São, entretanto, utilizadas intervenções com o objetivo de diminuir a ansiedade, pelo aumento do autoconhecimento (insight sobre material consciente) ou pela influência direta exercida pela pessoa do terapeuta, mais para aumentar do que para desfazer as defesas.
Alívio dos sintomas mediante o aumento da capacidade de controlá-los
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A idealização do terapeuta: na PA, o desenvolvimento do self pode ser facilitado pelo terapeuta ao possibilitar que o paciente o veja como um “espelho” de si mesmo, ou como uma figura paterna idealizada, por longos períodos de tempo. A identificação com o terapeuta é encorajada ativamente. Isso contrasta com o que ocorre em psicoterapia de orientação analítica, na qual o desenvolvimento de tais atitudes seriam geralmente interpretadas como defesas. São, portanto, mais toleradas a idealização e a dependência. Defesas: são mantidas e fortalecidas quando adaptativas. Da mesma forma,
Psicoterapias
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as resistências geralmente não são abordadas. A regressão deve ser prevenida e minimizada (Rockland, 1995). Uso de psicofármacos: são prescritos livremente. Freqüência e duração das sessões: as sessões, normalmente, são semanais, mas podem ser quinzenais ou mensais, dependendo da necessidade de um apoio maior ou menor em momentos de regressão. O terapeuta deve estar disponível de forma previsível e regular. O tratamento pode durar dias, meses ou anos, sendo sua duração flexível. A alta deve ser considerada uma interrupção e não um término.
Condições do terapeuta Ao contrário do conceito prevalente, a terapia de apoio exige uma série de condições pessoais e técnicas por parte do terapeuta. Dentre as condições pessoais, se destaca a capacidade de escutar e de ter empatia. O “escutar”, em um sentido psicoterapêutico, é um processo ativo, por meio do qual o terapeuta observa amplamente o comportamento específico apresentado pelo paciente naquele determinado momento. Examina, também, todos os possíveis significados, as implicações e as correções que tal material pode trazer à sua própria mente. Deve proporcionar, ainda, uma situação na qual seja possível a expressão de sentimentos, em conseqüência de seu interesse e de sua atenção e preocupação, sem exigência de retribuição. Ainda no processo de escuta, um elemento importante é a capacidade de o terapeuta sentir empatia, que é a capacidade de sentir o mesmo que a outra pessoa caso estivesse em situação e circunstâncias idênticas. Isso implica uma identificação parcial e temporária com o paciente, “colocando-se” no lugar dele e reagindo como se ele mesmo estivesse sofrendo aquelas experiências. Do ponto de vista técnico, como em qualquer outra forma de psicoterapia, o terapeuta deve ter conhecimentos básicos de psicologia
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do desenvolvimento, psicodinâmica, psicopatologia, além de ser capaz de avaliar adequadamente o paciente e selecionar aqueles que podem se beneficiar com esta forma de tratamento (Vinnars et al., 2005; Gabbard, 2000). O terapeuta deve, ainda, estar atento permanentemente ao risco de possíveis ações iatrogênicas, pelas regras menos definidas dessa terapia, em que os limites entre estimular a regressão ou a autonomia e a progressão nem sempre são nítidos.
Mecanismos de mudança em psicoterapia de apoio O objetivo principal da PA é o reforço das diferentes estruturas do ego do paciente. São propostos, pelos diferentes autores, vários mecanismos para explicar as modificações que se verificam nessas formas de tratamento. A maioria das explicações estabelece uma analogia com a relação mãe-filho e sua influência na construção das estruturas psicológicas. Dentre essas explicações, destacam-se as seguintes: •
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A função de suporte (holding), nos termos de Winnicott (Addler, 1982; Pine, 1986): o terapeuta, que está sempre disponível e que oferece segurança, assume funções que são próprias de uma boa relação mãe-filho. Nessas condições, segundo este autor, seria possível a identificação projetiva com os aspectos positivos do terapeuta, como a capacidade de auto-observação e a habilidade de tolerar a ambivalência. O uso do terapeuta como “espelho”, ou como objeto idealizado, permitiria a construção de um self mais integrado e estável. O estabelecimento de uma relação de dependência temporária com o terapeuta possibilitaria o restabelecimento de uma base segura para refazer etapas do processo de separação/individuação, como a busca da autonomia e da independência, a reafirmação da auto-imagem e a
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separação da própria imagem da imagem dos objetos. A função de controle dos afetos: os pacientes com déficits severos de ego têm dificuldades em tolerar a irrupção de afetos intensos como a raiva e a inveja, utilizando-se de mecanismos de defesa primitivos como a dissociação e a projeção. Poder expressar-se sem destruirse ou destruir o terapeuta é fundamental para adquirir o controle sobre tais afetos (Kernberg, 1982). Aumento do juízo de realidade e do autoconhecimento: na terapia de apoio, o terapeuta comunica ao paciente suas percepções sobre ele, ampliando o seu autoconhecimento e fazendo com que ele aprenda a reconhecer seus próprios afetos e a discriminar diferentes emoções, separando-as dos afetos e emoções das pessoas que o cercam; isso aumenta seu juízo da realidade e seu senso de identidade própria, bem como reduz a utilização de mecanismos projetivos. Reforço positivo no sentido comportamental: aprovação, conselhos, demonstrações de interesse e encorajamento têm um efeito de reforço positivo, o que leva o paciente a repetir determinados comportamentos e pode contribuir para os efeitos de apoio da psicoterapia (Ursano; Silberman, 1988).
Rosenthal e colaboradores (1999) destacam que a mudança em PA decorre de um esforço colaborativo entre paciente e terapeuta, tentando entender os modelos de relacionamento interpessoal, objetivando descobrir “o que pode ser mudado”, e não descobrir as razões para a existência de comportamentos ou sentimentos que devem ser mudados. Para eles, a “autocompreensão” não é central no tratamento, sendo que a PA é um tratamento diádico, caracterizado pelo uso de medidas diretas (intervenções), objetivando melhorar sintomas e manter, restaurar ou melhorar a auto-estima, as habilidades adaptativas e o funcionamento psicológico (ego).
Questões em aberto e perspectivas futuras A crescente literatura sobre seguimento em psicoterapias mostra que um resultado positivo depende muito de uma boa aliança paciente-terapeuta. Um estudo feito por Smith e Glass (1977), no qual foram revisados 375 estudos que comparavam diversas formas de terapia com condições-controle, e, posteriormente, a atualização desse estudo, em 1980 (com 475 estudos), mostrou que pessoas tratadas com psicoterapia estavam, em média, 80% melhor se comparadas com pessoas não-tratadas (Smith; Glass; Miller, 1980). Foi evidenciado, porém, que poucas diferenças importantes na efetividade poderiam ser estabelecidas entre diferentes tipos de psicoterapias (Hellerstein et al., 1994). Esse estudo mostrou também que o maior efeito de todas as formas de terapia foi a redução da ansiedade e o aumento da auto-estima, destacando que essas áreas são focos específicos dos tratamentos de apoio.
A eficácia clínica da PA foi firmemente estabelecida no estudo de Wallerstein – projeto de pesquisa em psicoterapia, da clínica Menninger, de 1954 a 1972 –, conforme descrito por Buckley (1994). Pode-se citar, também, a teoria dos fatores comuns, cuja idéia principal é a de que existem vários aspectos que são comuns a todas as psicoterapias, e tais fatores seriam os grandes responsáveis pelas melhoras obtidas com as psicoterapias. Os fatores comuns têm sido qualificados e quantificados das mais diferentes formas. Algumas classificações os dividem em fatores do paciente, fatores do terapeuta e fatores decorrentes do par terapeuta-paciente. Em outras conceitualizações, são divididos em categorias: apoio, aprendizagem e ação. Não se deve, porém, minimizar o valor das técnicas específicas de psicoterapia diante desses achados. Cada vez mais, as modalidades de psicoterapia deverão integrar os fatores comuns e as
Psicoterapias
técnicas terapêuticas importantes de outras escolas. Dewald (1994) entende que a grande maioria dos pacientes psiquiátricos provavelmente é tratada com técnicas de apoio em seus tratamentos, havendo a necessidade crescente de criação de uma base de conhecimento segura sobre esse modelo de tratamento por parte dos terapeutas que o empregam. Para esse autor, embora seja possível estabelecer objetivos e alcançá-los em uma PA, ainda há a necessidade de pesquisas que avaliem melhor os resultados alcançados, reforçando que, para isso, é preciso um maior número de estudos de seguimento. Conte (1994) fez uma extensa revisão da literatura sobre PA. O autor entende que o tratamento é bem definido e aparentemente eficaz, mas, para ele, os estudos são comprometidos pela descrição vaga da psicoterapia e pela inconsistência da avaliação dos resultados. Rockland (1995) concorda com essa visão e entende que se deveria pesquisar melhor sobre os resultados, por meio de estudos bem controlados. Acrescenta que é preciso concentrar esforços no sentido de pesquisar o uso da PA em síndromes específicas e, então, testar a sua eficácia, descrevendo-se claramente as intervenções utilizadas.
Considerações finais A importância do estudo da PA é fundamental para a formação de psiquiatras e psicoterapeutas. A PA continua sendo um dos pilares do tratamento psiquiátrico, junto com o tratamento farmacológico, e é muito mais complexa do que normalmente se reconhece. O ensino da PA exige o desenvolvimento de uma base de conhecimentos gerais sobre diversos modelos teóricos e procedimentos técnicos. Essa modalidade de tratamento exige o estabelecimento de um diagnóstico preciso, assim como um bom conhecimento sobre o paciente, sua família e sua rede de apoio social, de uma forma clara e específica. Embora a PA continue sendo uma área de ensino negligenciada, apesar de sua complexidade, é necessário fomentar a pesquisa sobre a sua eficácia, promover
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uma delineação mais clara dos procedimentos técnicos utilizados e ampliar a sua utilização como uma parte da administração de medicamentos para os médicos de forma geral, até porque a PA, provavelmente, é o tipo de psicoterapia mais praticado.
Hellerstein e colaboradores (1998) sugerem que, durante a formação, os psiquiatras deveriam aprender a realizar a psicoterapia de apoio com treinamento didático formal e supervisão, assim como é realizado para a terapia cognitivo-comportamental e para a psicoterapia expressiva.
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Terapia interpessoal: bases 12 para sua prática e resultados dos principais estudos Marcelo Pio de Almeida Fleck
Neste capítulo são apresentadas, inicialmente, as origens da terapia interpessoal (TIP), bem como as bases teóricas que contribuíram para o seu desenvolvimento. Após isso, são descritas as fases do tratamento, a definição, o seu foco (área-problema), além das principais técnicas usadas em TIP e em que contexto elas são utilizadas. Por fim, são apresentados os resultados dos principais estudos com a TIP. Embora a TIP venha recentemente sendo aplicada como tratamento para uma gama grande de transtornos mentais, a ênfase deste capítulo é no tratamento da depressão maior não-psicótica. A terapia interpessoal (TIP) é uma forma de psicoterapia limitada no tempo (breve), inicialmente desenvolvida para tratar a fase aguda da depressão unipolar não-psicótica. Foi criada por Klerman e Weissman no final da década de 1970 e publicada sob a forma de uma manual, em 1984 (Klerman et al., 1984). Inicialmente, sua eficácia foi demonstrada em depressão maior por meio de vários ensaios clínicos randomizados. Junto com a terapia cognitivo-comportamental, representa uma das duas abordagens psicoterapêuticas com eficácia baseada em evidências indicadas para depressão maior. Posteriormente, foi modificada para ser aplicada em outros transtornos de humor, como, por exemplo, transtorno bipolar (Frank et al., 1997), distimia (Markowitz, 1998), depressão em paci-
entes com HIV (Markowitz; Klerman; Perry, 1992); e em transtornos não-relacionados ao humor, como, por exemplo, dependência de substâncias psicoativas (Rounsaville; Carrol, 1993), transtornos alimentares (Wilfley et al., 1993), fobia social (Lipsitz et al., 1999), transtorno de estresse pós-traumático (Krupnik, 2002) e transtorno de pânico (Lipsitz et al. 2006). Algumas adaptações da TIP foram realizadas para serem aplicadas em fases específicas do ciclo vital, como para adolescentes (Mufson et al., 1994) e para idosos (Reynolds et al., 1992) A TIP vem sendo usada de forma crescente em várias regiões do mundo (Verdeli et al., 2003). Possui, atualmente, uma associação internacional oficial que reúne pesquisadores e clínicos que a utilizam (The International So-
Psicoterapias
ciety for Interpersonal Psychotherapy – ISIPT) com representantes em vários países (www. interpersonalpsychotherapy.org). O objetivo deste capítulo é o de apresentar a base teórica da TIP, suas principais estratégias e seus resultados, com ênfase na sua aplicação em depressões unipolares.
Breve histórico Weissman, Markowitz e Klerman (2000) consideram que a base teórica da TIP remonta aos fundadores da escola interpessoal, o influente psiquiatra norte-americano Adolph Meyer e seu colaborador Harry Stack Sullivan. A abordagem psicobiológica de Meyer, de entendimento das doenças mentais, colocava uma grande ênfase nos aspectos psicossocias atuais (p. ex., as experiências interpessoais), contrapondo-se à abordagem psicanalítica tradicional, que focava nos aspectos passados e intrapsíquicos. Sullivan fez sua formação psicanalítica em Nova York, mas suas idéias originais foram difundidas em conferências no Chestnut Lodge, após seu estabelecimento em Washington. Sullivan buscou elementos na antropologia, na sociologia e na psicologia social para considerar que a psiquiatria deveria enfatizar a interação dos fenômenos mentais com os processos sociais e de relação com o outro. Assim, Sullivan popularizou o termo “interpessoal”, em contraponto à abordagem “intrapsíquica”, dominante na época. Autores clássicos como Fromm-Reichmann (1960), Cohen e colaboradores (1954) e Arieti e Bemporad (1978) serviram de base para que a ênfase da TIP na importância dos aspectos interpessoais e sociais tivesse um interesse particular quando aplicada à psicoterapia da depressão. A abordagem interpessoal vê a psicopatologia e as relações sociais de forma interativa: a psicopatologia influencia e é influenciada pelas relações sociais. Aplicando esse princípio para as depressões, considera que as relações interpessoais passadas e presentes estão relacionadas com a depressão; no entanto, muitas vezes não é possível estabelecer o que é causa ou efeito.
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O aparecimento de tristeza ou qualquer equivalente depressivo em resposta aos diferentes problemas interpessoais, como disputas interpessoais, perda por morte ou separação, parece ser uma reação quase universal quando se examinam diferentes culturas em diferentes épocas. Klerman e colaboradores (1984) consideram a teoria do vínculo de Bowlby (1969) e os estudos sobre o processo de luto (Freud, 1970) como centrais para a compreensão dessa relação. Bowlby propõe que a tendência a estabelecer vínculos é uma característica inata da espécie humana, e o vínculo primário com a mãe é o modelo inicial que garante a sobrevivência física e psicológica da criança. Freud, ao diferenciar o luto normal do luto patológico, na sua manifestação sintomática e na sua compreensão dinâmica, enfatiza a importância da perda no desencadear de ambos os processos, destacando que a qualidade da relação com o objeto perdido será fundamental no desencadeamento do processo normal ou patológico. Embora os rompimentos das relações interpessoais sejam em geral acompanhados de algum sintoma depressivo, eles não necessariamente desencadeiam uma síndrome depressiva completa. Os motivos que fazem com que algumas pessoas desenvolvam uma “tristeza normal” e outras uma “depressão clínica”, ou ainda por que algumas pessoas em determinados momentos de suas vidas reagem de uma ou de outra forma, é um questão extremamente complexa e sem uma resposta definitiva no atual estágio do conhecimento. No entanto, existem evidências de que certas experiências interpessoais precoces na infância, como a perda do pai ou a relação distante com a mãe ou substituta, possa aumentar a vulnerabilidade da criança para desenvolver depressão quando adulta. Filhos de mães deprimidas também apresentam maior vulnerabilidade, embora nesse caso haja uma adição de efeitos genéticos e ambientais (Orvaschel; Weissman; Kidd, 1980). Também no paciente adulto tem se evidenciado a associação entre eventos de vida como desencadeantes de episódios depressivos (Paykel et al., 1969). A presença de disfunção marital (Corney, 1987;
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Rounsaville et al., 1979), a ocorrência de eventos de vida estressantes (Akiskal, 1982; Scott, 1988) e uma reduzida rede social (George et al., 1989; Brugha et al., 1990) estão associados com a não-recuperação do episódio depressivo, com conseqüente cronicidade de sintomas.
Ao lado da importância que fatores interpessoais têm no desencadeamento e manutenção de um episódio depressivo, é importante salientar que o inverso, isto é, a interferência do episódio depressivo nas relações interpessoais, também tem conseqüências significativas no casamento, no trabalho e na adaptação social do paciente.
A resposta usual da rede social de uma pessoa diante da tristeza normal ou do luto é de simpatia, suporte e encorajamento. No entanto, a medida que o episódio se cronifica, tornase grave ou desproporcional em intensidade ao fator desencadeante, a tendência da rede social é de reagir com frustração, raiva, rechaço ou abandono (Klerman et al., 1984). Weissman, Markowitz e Klerman (2000) consideram que a abordagem interpessoal aplicada à depressão tem componentes em três níveis: 1. Sintomas: o humor depressivo, bem como sintomas neurovegetativos (p. ex., alterações de sono e de apetite) podem ser precipitados tanto por fatores biológicos como psicológicos; 2. Relações sociais e interpessoais: o desempenho de papéis sociais de forma satisfatória é derivado de aprendizados precoces na infância, mas também de reforço social atual e de competência pessoal; 3. Personalidade e caráter: traços persistentes, como inibição da expressão de raiva ou culpa, comunicação psicológica pobre com pessoas significativas e dificuldades com a auto-estima, são características que determinam as reações à experiência interpessoal. Padrões de personalidade fazem parte, junto com
outros fatores, da predisposição individual para o desenvolvimento de episódios depressivos. Por ser um tratamento breve, a TIP busca intervir nos primeiros dois processos (sintomas e relações sociais e interpessoais) já que há pouca probabilidade de que um tratamento breve possa interferir em aspectos estáveis de personalidade. No entanto, muitos pacientes, ao ganharem novas habilidades sociais, podem, em parte, compensar dificuldades de personalidade. Além disso, um diagnóstico de personalidade deveria ser evitado na vigência de qualquer episódio agudo de Eixo 1, especialmente de depressão.
Fundamentos teóricos A TIP parte do princípio de que as doenças psiquiátricas são multideterminadas e ocorrem dentro de um contexto social e interpessoal. Seus autores acreditam que o avanço do conhecimento requer uma abordagem pluralista, não-doutrinária e baseada em evidência empírica, tanto clínica como de pesquisa.
A TIP é um tratamento psicológico que foi desenvolvido especificamente pensando nas particularidades de um paciente deprimido. Ela enfatiza a relação entre o humor do paciente e suas relações interpessoais, sem negligenciar a influência de fatores genéticos, bioquímicos, desenvolvimentais e de personalidade, quer como fatores causais ou de vulnerabilidade para depressão. Cabe destacar que a TIP não se propõe a ser um modelo causal de depressão, mas uma forma pragmática de abordar o paciente deprimido. Dessa forma, não assume que exista uma relação unidirecional de causa e efeito entre depressão e aspectos interpessoais (“problemas interpessoais levam à depressão”), mas sim uma relação ao menos bidirecional em que existe uma associação, mais do que de causa e efeito (“problemas interpessoais podem levar à
Psicoterapias
depressão, assim como a depressão pode levar a problemas emocionais”) (Fig. 12.1) Uma das tarefas fundamentais da TIP é ajudar os pacientes a comunicar suas necessidades e emoções mais efetivamente. Embora o terapeuta que utiliza a TIP reconheça a importância de fatores inconscientes, suas intervenções são dirigidas a fenômenos conscientes e pré-conscientes. Assim, as técnicas usadas na TI P são comuns a outras psicoterapias de orientação analítica; no entanto, existem diferenças na forma que são utilizadas. Na TIP as técnicas são usadas para tratar um episódio depressivo e não para atingir o insight como nas psicoterapias de orientação analítica. O modelo teórico da TIP considera a depressão como um transtorno mental dentro de um modelo médico. Assim, a TIP legitimiza o paciente como portador de uma doença, conferindo-lhe o “papel de doente”. Vários estudos mais recentes têm sustentado esse fundamento, visto que a depressão é hoje considerada uma doença altamente incapacitante (Murray; Lopez, 1997). O tempo limitado da TIP procura ser utilizado como forte estímulo para que os pacientes exponham seus sentimentos e ao mesmo tempo busquem a mudança por meio da ação, no sentido de resolver a área-problema que é foco do tratamento.
Figura 12.1
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Fases do tratamento A TIP está estruturada em três fases: inicial, intermediária e final.
Fase inicial A fase inicial compreende, em geral, entre uma e três sessões e tem como objetivo estabelecer o diagnóstico, nesse caso, de depressão maior, por meio do exame detalhado do paciente, com eventual aplicação de escalas de depressão, visando a quantificar a intensidade da síndrome. Além disso, nessa etapa é colhida uma história minuciosa do indivíduo com ênfase no chamado inventário interpessoal. Esse inventário consiste em uma revisão detalhada das relações interpessoais passadas e atuais, procurando detalhar seu padrão e expectativas mútuas e o seu impacto no funcionamento social. Essa revisão permite a estruturação do contexto social e interpessoal que desencadeou e manteve os sintomas depressivos e define o foco de tratamento. Na fase inicial também é avaliada a indicação de medicação antidepressiva e de eventual investigação de co-morbidades clínicas. Após o diagnóstico, o terapeuta fornece elementos psicoeducativos ao paciente a respeito do que é a depressão, quais as alternativas de tratamen-
Esquema do modelo teórico da TIP: relação entre depressão e problemas interpessoais.
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to e de que forma uma psicoterapia poderia ajudá-lo na melhoria de seus sintomas. Após isso, apresenta a formulação interpessoal, em que a depressão do paciente é contextualizada em quatro grandes áreas-problema: (1) luto; (2) disputa de papéis; (3) transição de papéis e (4) déficit interpessoal. O luto refere-se a um processo mental que segue-se à morte de uma pessoa significativa para o paciente e que transcende uma reação normal esperada (luto patológico). A disputa de papéis consiste em qualquer espécie de conflito significativo com pessoas importantes para o paciente, como cônjuge, filho, colega de trabalho, amigo, namorada, etc. Já a transição de papéis inclui qualquer mudança no papel social desempenhado pelo indivíduo que tanto pode incluir o que habitualmente é considerado algo positivo (p. ex., uma promoção) como algo negativo (p. ex., uma demissão). Nessa área básica o indivíduo se defronta com demandas internas e externas para assumir o novo papel. Os novos papéis sociais incluem desde os inerentes ao ciclo vital (p. ex., tornar-se adulto, tornar-se um profissional, ser pai) até aqueles acidentais (p. ex., passar a ser um doente crônico). Por fim, o déficit interpessoal representa a quarta área-problema e refere-se à falta de habilidades sociais para iniciar e manter relações interpessoais, resultando em isolamento social crônico.
mor e outros sintomas depressivos associados. Ao contrário, para os pacientes que enfatizam seus sintomas depressivos o terapeuta procura relacioná-los com a área-problema escolhida.
Fase final Consiste nas últimas duas ou três sessões e tem como objetivo consolidar os ganhos terapêuticos e desenvolver formas de identificar e lidar com os sintomas depressivos que possam surgir no futuro. A estruturação da TIP é resumida no Quadro 12.1
Técnicas específicas As técnicas utilizadas pela TIP são familiares a psicoterapeutas de diferentes orientações e, portanto, não são propriamente “específicas”. O que é específico da TIP são as suas estratégias, isto é, a forma com que são utilizadas essas técnicas a fim de atingir os objetivos (ver Quadro 12.2). A seguir serão listadas as principais técnicas utilizadas especialmente com a finalidade de definir a abrangência e a forma como a TIP se vale dessas técnicas.
Técnicas exploratórias Fase intermediária É composta pelas 10 a 12 sessões seguintes e procura aplicar as estratégias específicas para atingir os objetivos definidos para cada uma das áreas-problema. Embora alguns pacientes possam ter mais que uma área-problema, em geral é escolhida como foco do tratamento a que tem mais relevância para o paciente naquele momento. As sessões têm um foco nos eventos atuais relacionados com a área-problema e o terapeuta procura conectá-los com o humor atual do paciente. Para os pacientes que centram seu discurso na descrição das áreas-problema, é papel do terapeuta perguntar sobre os sintomas de hu-
Exploração não-diretiva A exploração não-diretiva tem como finalidade estimular o paciente a falar livremente usando perguntas gerais abertas. É muito utilizada no início das sessões (“como passaste desse a nossa última sessão?”) ou quando a discussão está produtiva e a intenção é justamente auxiliar o paciente a continuar falando, por meio de expressões receptivas (“ahã”; “sim, eu entendo”) ou mesmo de um silêncio receptivo. O uso ideal da exploração não-diretiva é com pacientes com boa capacidade verbal e compreensão de suas dificuldades, que espontaneamente vão para as áreas cruciais de suas dificuldades.
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Quadro 12.1 Esquema geral do planejamento da psicoterapia interpessoal na depressão maior I. SESSÕES INICIAIS A. Manejando a depressão 1) Revisar os sintomas depressivos 2) Nomear a síndrome 3) Explicar a depressão como doença e seu tratamento 4) Atribuir ao paciente o “papel de doente” 5) Avaliar a necessidade de medicação B. Relacionar a depressão ao contexto interpessoal Revisar as relações interpessoais (“inventário interpessoal”) e verificar como elas se ligam aos sintomas depressivos atuais 1) Natureza da interação com pessoas significativas 2) Expectativas mútuas entre o paciente e as outras pessoas significativas e se elas foram preenchidas 3) Aspectos satisfatórios e insatisfatórios dos relacionamentos 4) Mudanças que o paciente gostaria que houvesse nas relações interpessoais C. Identificação das principais áreas-problema 1) Determinar a área-problema relacionada ao episódio depressivo atual e estabelecer as metas do tratamento 2) Determinar qual relação ou aspecto da relação está relacionado à depressão e o que deve mudar nela D. Explicar os conceitos e o contrato da TIP 1) Esboçar o entendimento do problema 2) Fazer um acordo quanto às metas do tratamento (qual área-problema será o foco) 3) Descrever os procedimentos da TIP: foco no “aqui e agora”, necessidade de o paciente discutir preocupações relevantes, revisão dos relacionamentos atuais, discussão de aspectos práticos do tratamento – duração, freqüência, horários, honorários II. SESSÕES INTERMEDIÁRIAS: AS ÁREAS-PROBLEMA A. Luto Metas: 1) Facilitar o processo de luto 2) Ajudar o paciente a restabelecer interesses e relações substitutas para o que foi perdido Estratégias: 1) Revisar os sintomas depressivos 2) Relacionar o início dos sintomas com a morte de uma pessoa significativa 3) Reconstruir as relações do paciente com o morto 4) Descrever a seqüência e as conseqüências dos eventos prévios, durante e após a morte 5) Explorar os sentimentos associados (tanto negativos como positivos) 6) Considerar formas possíveis de se envolver com os outros B. Disputas interpessoais Metas: 1) Identificar a disputa 2) Escolher um plano de ação 3) Modificar as expectativas ou comunicações falhas, objetivando uma resolução satisfatória Estratégias: 1) Revisar os sintomas depressivos 2) Relacionar o início dos sintomas com a disputa aberta ou velada com uma pessoa significativa (continua)
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(Continuação) 3) Determinar o estágio da disputa: a) Renegociação (ajudar na tranqüilização para facilitar a resolução) b) Impasse (aumentar a desarmonia para reabrir a negociação) c) Dissolução (acompanhar o luto) 4) Entender como expectativas não-recíprocas se relacionam com a disputa: a) Quais os temas da disputa? b) Quais as diferenças em expectativas e em valores? c) Quais as opções? d) Qual a chance de encontrar alternativas? e) Quais recursos estão disponíveis para modificar a relação? 5) Existem paralelos em outras relações? a) Qual o ganho do paciente? b) Quais as comunicações não-verbais subjacentes ao comportamento? 6) Como a disputa é perpetuada? C. Transição de papéis Metas: 1) Elaborar e aceitar a perda do papel antigo 2) Ajudar o paciente a olhar o novo papel como mais positivo 3) Recuperar a auto-estima desenvolvendo um senso de capacidade em relação às demandas do novo papel Estratégias: 1) Revisar os sintomas depressivos 2) Relacionar os sintomas depressivos com a dificuldade em lidar com alguma mudança de vida 3) Revisar os aspectos positivos e negativos do novo e do velho papel 4) Explorar os sentimentos acerca do que foi perdido 5) Explorar sentimentos acerca da mudança em si 6) Explorar oportunidades no novo papel 7) Avaliar realisticamente o que foi perdido 8) Encorajar uma manifestação apropriada de afeto 9) Encorajar o desenvolvimento de um sistema de suporte social e de novas habilidades exigidas pelo novo papel D. Déficits interpessoais Metas: 1) Reduzir o isolamento social do paciente 2) Encorajar a formação de novos relacionamentos Estratégias: 1) Revisar os sintomas depressivos 2) Relacionar os sintomas depressivos a problemas de isolamento social 3) Revisar os relacionamentos significativos, incluindo seus aspectos positivos e negativos 4) Explorar padrões repetitivos nos relacionamentos 5) Discutir os sentimentos positivos e negativos do paciente acerca do terapeuta e procurar paralelos em outras relações III. TÉRMINO 1) 2) 3) 4) 5)
Tornar a discussão sobre o término explícita Reconhecer que o término é um processo de luto Encaminhar o reconhecimento pelo paciente de sua competência e independência Lidar com a possibilidade de falta de resposta ao tratamento Planejar tratamento de continuação e manutenção
Fonte: Adaptado de Klerman e colaboradores (1984) e Weissman, Markowitz e Klerman (2000).
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Quadro 12.2 Técnicas específicas da TIP 1. Técnicas exploratórias: • Exploratória não-diretiva • Busca direta de material 2. Encorajamento da expressão do afeto: • Aceitação de afetos dolorosos • Uso dos afetos nas relações interpessoais • Ajuda ao paciente para “gerar” afetos suprimidos 3. Clarificação 4. Análise da comunicação 5. Uso da relação terapêutica 6. Técnicas de mudança de comportamento: • Técnicas diretas • Análise de tomada de decisão • Role-Playing Fonte: Adaptado de Klerman e colaboradores (1984) e Weissman, Markowitz e Klerman (2000).
Busca direta de material Essa técnica usa a busca intencional por parte do terapeuta de novos tópicos em uma determinada área. Uma revisão sistemática dos sintomas depressivos para avaliar a intensidade da depressão é um exemplo do uso dessa técnica na TIP. Outro exemplo poderia ser o de estimular o paciente a falar de uma pessoa significativa (“gostaria que me falasse mais de sua esposa”).
tâncias, o papel do terapeuta é encorajar a clara expressão desses sentimentos não-reconhecidos ou suprimidos. Uma forma de auxiliar nesse processo é usar expressões de “legitimização”, como “a maioria das pessoas sentiriam raiva em uma situação como esta” ou “você deve ter sentido muita raiva”. Outra importante técnica é mostrar para o paciente que sentir não é a mesma coisa que agir e que um não é conseqüência do outro necessariamente.
Uso dos afetos nas relações interpessoais Encorajamento da expressão do afeto É um conjunto de técnicas que visam a ajudar o paciente a expressar, entender e manejar o afeto. Dependendo do tipo e da natureza do afeto, três técnicas podem ser usadas: a aceitação de afetos dolorosos, o uso dos afetos nas relações interpessoais e a ajuda ao paciente para “gerar” afetos suprimidos.
Aceitação de afetos dolorosos Muitos pacientes apresentam uma culpa excessiva por sentir raiva intensa ou atração sexual por pessoas significativas. Nessas circuns-
Diferentemente de outras técnicas psicoterápicas, a TIP considera que a expressão de afetos intensos nas sessões é de grande valor terapêutico, mas fora dela não deve ser necessariamente um objetivo. Na medida em que a TIP se propõe a melhorar o padrão de relações interpessoais, isso pode ocorrer tanto por meio da expressão de afetos como, também, em algumas circunstâncias, pode ser justamente por meio de uma supressão de afetos.
Ajuda ao paciente para “gerar” afetos suprimidos Alguns pacientes são contritos e apresentam uma falta de expressão de afetos em situações
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em que normalmente eles deveriam manifestar-se. Eles podem não sentir raiva em situações em que seus direitos estão sendo desrespeitados. Outros podem não sentir raiva por não admitir que poderiam ser tratados de forma diferente. É importante que o terapeuta possa explicitamente dizer-lhes que eles estão sendo abusados ou desrespeitados.
as suas palavras e a de seu interlocutor, bem como suas expressões faciais, tom de voz e gestos. A comunicação inadequada pode ser responsável por disputas interpessoais mesmo entre pessoas que se apóiam ou que não possuem expectativas não-realistas em relação ao outro, além de poder levar a conflitos insolúveis em relacionamentos em que predominam expectativas mútuas não-realistas.
Clarificação O objetivo central da clarificação é o de reestruturar o material trazido pelo paciente com a finalidade de deixá-lo mais explícito ou “mais claro”, tornando o paciente mais consciente do que ele está de fato comunicando. É uma técnica particularmente utilizada quando o terapeuta tem uma hipótese em mente e o paciente está falando sobre um tema próximo, e é necessário ter certeza de que o paciente compreendeu o que está sendo examinado. A clarificação pode ser realizada de várias formas, como, por exemplo, pedindo que o paciente repita ou parafraseie o que foi dito; parafraseando o que o paciente disse; chamando a atenção para as conseqüências lógicas do que o paciente disse ou, ainda, chamando a atenção para os contrastes e contradições do discurso do paciente.
Análise da comunicação É uma das técnicas centrais da TIP. É usada para examinar e identificar as possíveis falhas de comunicação do paciente, especialmente com suas pessoas significativas. O terapeuta investiga com o paciente detalhadamente como ele se comunica com as pessoas, verbal e nãoverbalmente. Procura ver, também, como ele muitas vezes deixa de comunicar afetos e pensamentos ou os comunica de forma incompleta, exagerada ou fora do momento adequado. Para atingir esse objetivo, o terapeuta propõe uma reconstrução minuciosa da interação, quase como se o paciente estivesse “escrevendo uma entrevista dialogada”, em que aparecem
Alguns problemas comuns de comunicação incluem: a) comunicação indireta não-verbal substituindo confronto aberto; b) pressuposto incorreto de comunicação já realizada; c) pressuposto incorreto de que o outro já entendeu; d) comunicação verbal indireta; e) silêncio: encerramento de uma disputa mostrando o descontentamento sem palavras.
Uso da relação terapêutica Nessa técnica, o centro da discussão recai sobre os sentimentos do paciente em relação ao terapeuta ou à terapia. A partir do pressuposto de que existe um “padrão de relacionamento interpessoal”, o exame desse padrão com o terapeuta permite que o paciente aprenda sobre as suas outras relações interpessoais. Diferentemente de outras terapias de orientação psicodinâmica, na TIP, a relação paciente/terapeuta não é o foco primário do tratamento e o uso de sua análise é apenas esporádico. Ele é realizado quando os sentimentos em relação ao terapeuta são intensos e parecem estar interferindo (negativamente) no andamento do tratamento.
Técnicas de mudança de comportamento A TIP tem como objetivo modificar formas de comportamento fora do tratamento. Assim, algumas técnicas são utilizadas com este fim: a) técnicas diretas; b) análise de tomada de decisões e c) role-playing.
Psicoterapias
Técnicas diretas Incluem intervenções como educação, alerta ou, eventualmente, ajuda direta ao paciente para resolver problemas práticos simples. Na medida em que um dos objetivos do tratamento é ajudar o paciente a agir de forma independente, essa técnica deve ser, a princípio, limitada. Muitas vezes ela é de grande valia no início do tratamento, momento em que a aliança terapêutica está sendo estabelecida e o paciente deprimido está mais sintomático, necessitando de algumas intervenções práticas e objetivas que, naturalmente, com sua melhora clínica se tornam desnecessárias.
Análise de tomada de decisão Essa técnica consiste em ajudar o paciente no levantamento e na avaliação das alternativas possíveis e de suas conseqüências na solução de um problema. Muitos pacientes deprimidos têm uma história de opções equivocadas, em parte, por não considerar as diferentes alternativas possíveis. Perguntas que podem orientar essa tomada de decisões incluem, inicialmente, definir quais são os objetivos a serem atingidos (p. ex., o que você gostaria que acontecesse? Que tipo de solução lhe deixaria mais satisfeito?) seguidas de perguntas genéricas para avaliar as diferentes alternativas (p. ex., que alternativas você tem? Por que você não considera todas as opções possíveis?). A técnica de análise de tomada de decisões, em geral, é utilizada depois que o terapeuta já conhece o paciente e seu contexto interpessoal para poder ajudá-lo a ponderar as alternativas de forma realista.
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A TIP de manutenção (TIP-M) A depressão é uma doença crônica que tende a ser recorrente. Por isso, tem aumentado a importância do planejamento do tratamento de manutenção, que, justamente, visa a evitar a recorrência. A TIP de manutenção (TIP-M) é uma forma de tratamento de manutenção que parte da idéia de que o paciente deprimido, além de ter vulnerabilidades biológicas e de personalidade, possui um contexto psicossocial e interpessoal que lhe predispõe à recorrência. A TIP-M foi desenvolvida para manter a recuperação e reduzir a vulnerabilidade em futuros episódios, focando o contexto interpessoal da depressão. Difere da TIP, pois esta, por ser um tratamento da fase aguda, focaliza o contexto interpessoal associado com o episódio. Já a TIP-M procura reforçar o contexto psicossocial do estado de remissão, procurando atuar com os pressupostos da “medicina preventiva”, ajudando o paciente nos problemas interpessoais que persistem após a recuperação ou, muitas vezes, na resolução daqueles que surgem com a recuperação (Frank; Kupfer, 1994). Dessa forma o terapeuta que realiza a TIP-M deve estar atento para sinais de problemas interpessoais similares àqueles identificados como tendo contribuído para outros episódios depressivos. A TIP-M tem sido aplicada com uma freqüência mensal, embora a freqüência ideal para um tratamento psicoterápico de manutenção ainda não esteja completamente definida. As áreas-problema definidas para a TIP são as mesmas utilizadas pela TIP-M.
Role-Playing A técnica de role-playing consiste em o terapeuta assumir o papel de uma pessoa significativa, encenando um diálogo durante a sessão. Essa técnica permite o exame dos sentimentos e do estilo de comunicação do paciente, bem como ajuda o paciente a desenvolver formas de comportamento e comunicação alternativas nos seus relacionamentos interpessoais.
Aplicação da TIP na depressão: resultados dos principais estudos Mello e colaboradores (2005) realizaram uma revisão dos estudos controlados que avaliaram a eficácia da TIP no tratamento dos transtornos
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do espectro depressivo, usando uma abordagem metanalítica. Fizeram uma busca desde 1974 a 2002, tendo encontrado 13 estudos que preencheram os critérios da metanálise. A TIP foi superior em nove dos 13 estudos. A combinação de TIP com medicação não mostrou um efeito aditivo no tratamento agudo, no de manutenção, nem teve um efeito profilático quando comparado com medicação ou TIP isolados. A TIP foi significativamente superior à TCC. A seguir, são revisados alguns estudos clássicos da aplicação da TIP como tratamento agudo e de manutenção nas depressões.
Tratamento agudo DiMascio e colaboradores (1979) e Weissman e colaboradores (1979) estudaram por 16 semanas uma amostra de 81 pacientes em um estudo randomizado que comparou TIP, amitriptilina e TIP mais amitriptilina. Não houve diferença significativa no final do estudo entre TIP e amitriptilina. O tratamento com amitriptilina, no entanto, mostrou-se de início mais rápido (uma a duas semanas antes). O tratamento combinado de TIP e amitriptilina foi mais efetivo que qualquer tratamento individualizado. O estudo colaborativo para tratamento da depressão do NIMH (Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA) é considerado o estudo mais amplo e metodologicamente melhor conduzido na avaliação de duas diferentes formas de tratamento da depressão, tornando-se referência aos demais estudos que se seguiram (Elkin et al., 1989). O NIMH selecionou, dentro de um programa colaborativo de pesquisa em três centros diferentes, 250 pacientes, dos quais 239 entraram no estudo, sendo aleatoriamente submetidos a quatro condições de tratamento, por 16 semanas: psicoterapia interpessoal, terapia cognitivo-comportamental (TCC), imipramina e manejo clínico (IMI + MC) – média de 185 mg/dia de IMI após a segunda semana de tratamento, e placebo e manejo clínico (PLA + MC). Houve uma ordem consistente de respostas, com IMI + MC tendo o melhor resultado, PLA + MC o pior, e as duas formas de psicote-
rapia um resultado intermediário, mais próximos aos resultados obtido pela IMI + MC. Quando a análise foi realizada com a amostra total de pacientes, sem levar em consideração a gravidade inicial da doença, não houve evidência de superioridade de uma forma de tratamento em relação às outras: psicoterapias uma em relação à outra, ou mesmo do tratamento padrão (IMI + MC) sobre as psicoterapias. Quando comparadas com PLA + MC, houve limitada evidência de um melhor desempenho da TIP e nenhuma evidência para a TCC. Foi, então, realizada uma análise secundária, dividindo a amostra total pela gravidade da sintomatologia depressiva (escala de Hamilton para depressão > 20) e prejuízos do funcionamento. Essa análise ajudou a entender a ausência de diferenças relevantes na análise original. Diferenças significativas entre as formas de tratamento foram obtidas apenas para o subgrupo de pacientes mais gravemente deprimidos e com maior comprometimento de seu funcionamento social. Com esses pacientes, houve alguma evidência da eficácia da TIP e forte evidência da eficácia da IMI + MC. Em contraste, não houve diferenças entre os escores médios dos diferentes tratamentos, inclusive o PLA + MC, para os pacientes menos deprimidos e com menor comprometimento funcional (Hamilton < 20). A interpretação desse último achado foi interessante: ele aparentemente não se deveu ao pobre desempenho nem da TIP, da TCC ou da imipramina, mas sim aos bons resultados dos pacientes no grupo do PLA + MC (pelo menos na subamostra de pacientes moderadamente deprimidos). É preciso lembrar que o MC incluía elementos inespecíficos de tranqüilização, esclarecimento sobre os sintomas e instilação de esperança na melhora, o que o qualificaria como uma forma de psicoterapia de apoio mínima. Os autores lembram, também, que não se pretendeu testar a eficácia da imipramina, já exaustivamente testada. Ela foi apenas utilizada, exatamente por isso, como um tratamento padrão de referência. Eles acham, portanto, que os resultados obtidos com as psicoterapias testadas devem ser devidamente valorizados, porque não apenas foram comparadas com um tra-
Psicoterapias
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Tabela 12. 12.1 1 Descrição dos estudos citados por Mello e colaboradores (200 (2005) 5) Estudo
Ano
Grupos
Duração (semanas)
N
População
Mello e cols.
2001 moclobemida x TIP + moclobemida
48
35
Distimia
Browne e cols.
2002 TIP x TIP + sertralina x sertralina
96
707
Distimia com ou sem depressão maior
O’Hara e cols.
2000 TIP x lista de espera
12
120
Depressão pós-parto
Roselló e Bernal
1999 TCC x TIP x lista de espera
12
80
Depressão maior, distimia, depressão dupla
Mufson e cols.
1999 TIP-A x acompanhamento clínico
12
48
Depressão maior
Reynolds e cols.
1999 nortriptilina + TIP x TIP + placebo x nortriptilina x acompanhamento clínico x placebo + acompanhamento clínico
16
157
Depressão maior
Reynolds e cols.
1999 acompanhamento clínico + nortriptilina x acompanhamento clínico + placebo x TIP-M + nortriptilina x TIP-M + nortriptilina x TIP-M + placebo
150 (manutenção)
180
Depressão maior recorrente
Markowitz e cols.
1998 TIP x TCC x TS x TS + imipramina
16
101
Depressão maior
Brown e cols.
1996 nortriptilina x TIP x cuidado usual
32
157
Depressão maior
Frank e cols.
1990 TIP-M x TIP-M + imipramina x TIP-M + placebo x acompanhamento clínico + imipramina x acompanhamento clínico + placebo
150
128
Depressão maior recorrente
Elkin e cols.
1989 TCC x TIP x imipramina + acompanhamento clínico x placebo + acompanhamento clínico
16
240
Depressão maior
Weissman e cols.
1979
amitriptilina + TIP x amitriptilina x TIP x cuidado usual
16
96
Depressão maior
Klerman e cols.
1974
amitriptilina + TIP x placebo + TIP x TIP x amitriptilina + TIP baixo contato x placebo + TIP baixo contato x TIP baixo contato
32
150
Depressão neurótica
Legenda: TIP = terapia interpessoal; TCC = terapia cognitivo-comportamental.
216
Cordioli e cols.
tamento combinado (IMI + MC = IMI + psicoterapia mínima de apoio), como se usou um controle dos mais estritos (placebo + psicoterapia mínima de apoio). Em um certo sentido, pode-se inclusive considerar que as diferenças observadas entre P LA + MC e as duas psicoterapias poderiam refletir, na verdade, diferenças entre os elementos inespecíficos da condição controle. As intervenções técnicas mais específicas da TIP e da TCC são mais aparentes nas depressões mais graves. Klein e Ross (1993) criticaram a abordagem estatística utilizada por Elkin e colaboradores (1989) para examinar os dados desse estudo. Reanalisando os dados, utilizando a técnica de Johnson-Neyman, obtiveram uma ordenação dos tratamentos semelhante à obtida por Elkin e colaboradores (1989), com níveis de significância superiores, especialmente com os pacientes mais sintomáticos. Assim, eles confirmaram a superioridade de imipramina + manejo clínico sobre os demais tratamentos e alguma superioridade da TIP sobre a terapia cognitivocomportamental e sobre placebo + manejo clínico nos pacientes severamente deprimidos. Reynolds e colaboradores (1992) avaliaram o tratamento agudo e de continuação para pacientes deprimidos idosos entre 60 e 80 anos e publicaram um estudo aberto não-controlado. Todos os pacientes foram tratados com nortriptilina + TIP. Dos 61 pacientes que completaram o estudo, 48 pacientes (79%) tiveram remissão completa (Hamilton < 10), 10 (16%) não responderam e 3 tiveram remissão parcial. Shapiro e colaboradores (1994) compararam a eficácia de TIP e da TCC, estratificando a amostra de acordo com a gravidade da depressão e utilizando tratamento de 8 e 16 sessões. Na maioria das medidas, os tratamentos foram igualmente eficazes, com alguma vantagem para TCC quando o BDI foi utilizado com desfecho primário. Os autores discutem, no entanto, que o BDI é um instrumento que prioriza justamente os aspectos cognitivos da depressão. Elkin e colaboradores (1995) reanalisaram seus achados de 1989, nos quais a gravidade inicial da depressão foi um preditor de resultados diferentes nos tratamento avaliados, utilizando o modelo de regressão randomizada.
Com esse modelo, um número maior de diferenças foram encontradas entre os tratamentos ativos. Os resultados foram consistentes com a expectativa de que a imipramina mostraria resultados superiores para os pacientes mais gravemente deprimidos (Hamilton > 20). A expectativa de que as psicoterapias seriam particularmente efetivas nos pacientes menos deprimidos (Hamilton < 20) não se confirmou, nem a expectativa de que, nesse subgrupo, imipramina + manejo clínico fossem mais efetivos do que placebo + manejo clínico. A diferença mais chamativa nesse estudo, em relação aos demais, refere-se à inexistência de diferença nos desfechos da TCC e de placebo + manejo clínico.
Tratamento de continuação e manutenção O primeiro estudo que avalia resultados a médio prazo da TIP é de 1974 (Klerman et al., 1974). Neste estudo, 150 pacientes ambulatoriais, do sexo feminino, agudamente deprimidos, que responderam com quatro a seis semanas de tratamento com amitriptilina, foram randomizados para receber oito meses de tratamento somente com TIP semanal, somente com amitriptilina, somente com amitriptilina + TIP, somente com TIP + placebo, somente com placebo ou com nenhum medicamento. A associação de TIP com farmacoterapia não diminuiu a freqüência de recaídas. Por outro lado, a TIP melhorou o funcionamento social. Em função dos efeitos complementares dos tratamentos, o tratamento combinado (psicoterapia + farmacoterapia) foi considerado o de melhor desfecho. Weissman e colaboradores (1974) estudaram mais detalhadamente o efeito da TIP na mesma amostra do estudo anterior. Concluíram que a TIP melhorou o ajuste social, nos subitens desempenho no trabalho, comunicação e ruminação ansiosa. Esses efeitos só apareceram a partir do 6º ao 8º mês do tratamento e foram complementares ao efeito da farmacoterapia, que foi eficaz na prevenção de recaídas. Weissman e colaboradores (1981) seguiram por um ano pacientes com depressão unipolar
Psicoterapias
ambulatoriais, não-psicóticos, que receberam TIP, amitriptilina, TIP + amitriptilina e tratamento não-agendado. Não houve diferença a longo prazo dos efeitos dos tratamentos inicialmente randomizados nos sintomas clínicos, já que um ano depois a maioria dos pacientes estava assintomática (80%). Pacientes que receberam TIP (com ou sem farmacoterapia) tiveram um melhor funcionamento social, sugerindo que os pacientes que receberam TIP poderiam ter efeitos mais duradouros nessas áreas. O estudo da Universidade de Pittsburgh sobre tratamentos de continuação e de manutenção, realizado por Frank e colaboradores (1990; 1991; 1994), resultou em uma série de publicações que avançaram, de forma significativa, no conhecimento sobre os tratamentos de manutenção da depressão. O conjunto de estudos foi planejado para examinar os efeitos do tratamento continuado de pacientes cujo episódio-índice fora intensivamente tratado e que se mantiveram assintomáticos desde então. É, portanto, um dos poucos estudos que se preocupou explicitamente com a prevenção de recorrências. Entraram 230 pacientes no estudo, que foram tratados por 12 semanas com imipramina e psicoterapia interpessoal. A todos os pacientes que remitiram, ofereceu-se mais 17 semanas de tratamento e observou-se aqueles cuja melhora se estabilizara. Destes, apenas 128 preencheram os critérios de remissão estável e entraram no seguimento de mais três anos, randomizados para cinco condições de tratamento: 1) IMI + MC; 2) PLA + MC; 3) TIP-M + IMI; 4) TIP-M apenas; e 5) TIP + PLA, com o objetivo de determinar se a TIP ou a TIP + imipramina poderiam ter um papel na prevenção das recorrências. Merecem ser salientados pelo menos dois aspectos inusitados desse estudo, já que ele utilizou a maior dose de imipramina em pesquisas de manutenção (média de 207 mg/dia) e a menor dose de psicoterapia a longo prazo (uma sessão mensal de TIP-M). Os resultados do estudo principal, após três anos, mostraram uma redução significativa das recorrências. Em comparação com o grupo de pacientes recebendo PLA (tempo de sobrevivência de 45 semanas sem recidiva), os grupos
217
que receberam IMI ou IMI + TIP-M tiveram, respectivamente, 124 e 131 semanas de sobrevivência (survival time) (p < 0,0001). Não houve vantagens na combinação IMI + TIP-M em relação a IMI apenas. Os resultados do tratamento de manutenção com a TIP-M (82 semanas de sobrevivência) e TIP-M + PLA (74 semanas) também foram significativos, embora menos acentuados (p < 0,043). Embora a associação IMI + TIP não tenha mostrado superioridade estatística sobre a imipramina, a análise de sobrevivência mostrou efeito significativo da TIP na prevenção de recorrência e nenhuma interação, indicando, portanto, que a direção do efeito da psicoterapia foi similar tanto no tratamento combinado quanto no tratamento psicoterápico isolado. Além disso, para os pacientes que não estavam recebendo medicação ativa, sessões mensais de TIP estenderam de forma significativa seu “tempo de sobrevivência”, com uma mediana de mais de um ano. Uma aplicação clínica importante desse achado seria em mulheres grávidas, com depressão recorrente, em que a TIP-M poderia ser utilizada como tratamento de manutenção durante toda a gravidez e período de aleitamento, sem necessidade de uso de medicação. Na avaliação geral dos resultados, pacientes tratados com IMI tiveram 22,6% de recorrências em três anos, pacientes tratados com a TIP tiveram 44,2% e pacientes tratados com PLA recidivaram em 78,2% nesse mesmo período. Frank e colaboradores (1991), interessados em ver os fatores que aumentariam a eficácia da TIP, estudaram a contribuição da qualidade das sessões de TIP (avaliada por meio da especificidade e “pureza” das intervenções interpessoais) na duração do intervalo livre de doença. A análise dos dados mostrou que as psicoterapias que foram mais específicas quanto às intervenções interpessoais estavam associadas com um aumento no “tempo de sobrevivência”. Os autores concluíram afirmando que, se paciente e terapeuta são capazes de manter um alto nível de foco interpessoal, sessões mensais de TIP podem ter benefício profilático substancial. Os 20 pacientes que completaram esse protocolo de três anos e que recebiam imipramina
218
Cordioli e cols.
(com ou sem TIP) foram convidados a participar de mais dois anos de um estudo comparando a IMI versus placebo (Kupfer et al., 1992). Continuaram a receber TIP nessa extensão de mais dois anos, 13 pacientes, e os demais (n=7) realizaram acompanhamento clínico. O “tempo de sobrevivência” médio no grupo que usava imipramina foi de 99 semanas, enquanto no grupo de placebo foi de apenas 54 semanas. Somente 1/3 dos pacientes recebendo PLA sobreviveram, sem recidiva, estes dois anos: destes, 78% recebiam TIP. Somente 11% dos pacientes sem imipramina nem TIP mantiveramse sem recidivar.
Questões em aberto e perspectivas futuras Existem várias questões de pesquisa em aberto que serão respondidas a partir de dados empíricos provenientes de novas pesquisas, que definirão o real nicho da TIP (Parker et al., 2006). Questões como quem são os pacientes mais propensos a responder à TIP; quando usar a TIP isolada e a TIP + medicação antidepressiva; qual o mecanismo de ação da TIP; qual o papel dos fatores inespecíficos em seus resultados; e qual a indicação do papel da TIP na remissão completa de pacientes parcialmente respondedores a antidepressivos, ainda encontram-se sem respostas. Como foi apresentada anteriormente neste capítulo, a eficácia da TIP na depressão tem um embasamento sólido na literatura. No entanto, os resultados referem-se à média dos pacientes e ainda não se sabe exatamente o perfil claro de seus respondedores e nem em que perfil de pacientes deprimidos a TIP deveria ser escolhida entre as diferentes orientações de psicoterapia, em especial, a TCC, no caso das depressões.
tratégia útil na manutenção da eutimia por meio de seu formato de TIP-M. Seu uso vem crescendo na literatura e na prática clínica, tendo sido desenvolvidas adaptações para aplicação em outros transtornos psiquiátricos. Como afirmaram seus idealizadores, a TIP não se propõe a ser “a melhor forma de tratamento para a depressão”, mas a ser mais um recurso eficaz, disponível para que os clínicos a utilizem na tentativa de aliviar o sofrimento de pessoas com depressão. Com um formato de intervenções simples, uma base teórica sólida e um modelo explicativo aberto ao desenvolvimento da pesquisa multidisciplinar, é um excelente modelo para ser utilizado em pacientes deprimidos.
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13 Terapia de família Olga Garcia Falceto
Estudos baseados em evidências demonstram a eficácia da terapia familiar em transtornos do desenvolvimento, em psicopatologias e na alteração de doenças crônicas. O processo psicoterapêutico envolve todo o grupo familiar ou parte dele no tratamento de problemas individuais e/ou das relações. A terapia freqüentemente é focal e de curta duração, com grande poder preventivo. Pode, também, envolver outros sistemas importantes como a escola, a vizinhança e as instituições. A ciência ocidental tem evoluído graças à pesquisa empírica, que isola os fenômenos para estudá-los em profundidade. Esse método nos leva a saber cada vez mais sobre áreas cada vez mais restritas. Entretanto, o estudo das interconexões não faz parte dele, o que torna indispensável a busca por outros métodos, devido à necessidade de entendermos as inter-relações e sua influência sobre os processos em estudo. Atualmente, já há ênfase na interdisciplinaridade em várias áreas do conhecimento. No campo médico, o desenvolvimento da medicina de família e de comunidade inclui a família e o contexto na avaliação e tratamento de cada paciente. Essa é, provavelmente, a abordagem que cada um dos leitores gostaria de receber caso adoecesse, já que estudos de clínica médica e de pediatria demonstram a importância do apoio adequado da família e da rede social ao paciente para a obtenção de melhores resultados no tratamento (Heru, 2006). No campo da psiquiatria e da psicologia, na primeira metade do século XX, aprofundou-se o conhecimento do mundo intrapsíquico do indivíduo por meio da psicanálise. Na segunda
metade, passou a ser melhor conhecida a neurobiologia envolvida nos processos mentais e passou-se a dar grande ênfase à psicofarmacologia. Em paralelo, entretanto, também reconheceu-se a necessidade de incluir a família no tratamento, a começar pelas pessoas dependentes: crianças e esquizofrênicos. Gradualmente, no entanto, foi ficando claro que as dinâmicas relacionais familiares associadas com a geração de doença e a preservação da saúde ocorrem em todas as famílias e que os princípios de tratamento valem para todas as patologias e para todas as idades. Desenvolveu-se, em conseqüência disso, a terapia familiar, com múltiplas escolas, que não poderão ser abordadas aqui em suas especificidades. Este capítulo apresentará uma integração desses conhecimentos, de responsabilidade da autora.
Por que tratar a família? A resposta é simples: o que acontece com um membro da família afeta todos os demais. Reciprocamente, o que ocorre com a família
222
Cordioli e cols.
influencia necessariamente todos os membros, sendo preciso pensar a família como uma unidade (Minuchin, 1982). A família pode ser considerada um sistema vivo, semi-aberto, que se desenvolve e se transforma com o tempo – não nasce e não morre, surge de famílias às quais dá continuidade e se transforma em novas famílias. Para entendê-lo, é necessário levar em conta pelo menos três gerações (Andolfi et al., 1984). Elas se influenciam mutuamente, e participam da definição de regras de relacionamento que se modificam segundo o estágio do ciclo vital e as crises situacionais enfrentadas.
Níveis de trabalho com a família Nessa visão sistêmica do tratamento dos problemas de saúde, são necessários conhecimentos que permitam abordar o conjunto da família como contexto-problema e recurso terapêutico. Doherty e Baird (apud McDaniel; Hepworth; Doherty, 1994) descrevem os cinco possíveis níveis de envolvimento clínico com as famílias durante a intervenção terapêutica: •
•
•
•
Nível 1: ênfase mínima nos assuntos familiares, em que existe apenas o contato necessário por razões práticas ou de natureza médico-legal. Nível 2: colaboração com a família para trocar informações ou aconselhar, que não requer um conhecimento especial sobre o desenvolvimento familiar ou sobre fatores estressores. O profissional deve estar disposto a obter a colaboração da família, informar as opções de tratamento e ouvir suas angústias e preocupações. Nível 3: abordagem de apoio atendendo às necessidades da família; o profissional precisa ter conhecimentos sobre o desenvolvimento familiar e as formas como as famílias reagem a situações de estresse. Nível 4: abordagem sistêmica da família com avaliação sistemática e planejamento de intervenção; implica conhecimentos sobre
•
sistemas familiares e preparo para convocar e coordenar uma reunião de família, encorajando-a a externar seus sentimentos. Nível 5: Terapia familiar; exige do profissional preparo para o tratamento sistemático de famílias com padrões disfuncionais de interação. Habitualmente, nesse nível atuam os terapeutas de família.
Serão apresentados neste capítulo alguns conhecimentos básicos para orientar intervenções de grau 3 a 5. O objetivo é que sejam úteis para todos os psicoterapeutas e sirvam para estimulá-los a envolver a família no tratamento.
O desenvolvimento das escolas de terapia de família A terapia de família surgiu após a Segunda Guerra Mundial, em um contexto de crise, com as pessoas ainda chocadas com a destruição recente. Estavam também mais conscientes das contradições sociais e da interdependência econômica e ecológica mundial. Da crise apareceram sementes de mudanças construtivas: os movimentos anti-racismo e anticolonialismo, o movimento feminista e o movimento ecológico. Nesse período, as ciências humanas preocuparam-se em aprofundar os conhecimentos sobre as relações entre o indivíduo e o contexto. A terapia familiar se desenvolveu nos Estados Unidos, na década de 1950, de duas vertentes principais: o trabalho com esquizofrênicos e com crianças, ambos dependentes de suas famílias. Ackerman, psicanalista de Nova York, cunhou o termo “terapia familiar” para uso na psiquiatria infantil (Ackerman, 1986). Também no leste norte-americano, Bowen, Wynne, Lidz, Whitaker e outros psicanalistas, insatisfeitos com os resultados dos tratamentos individuais de esquizofrênicos, passaram a incluir a família na terapia. Na Califórnia, o antropólogo Bateson liderou Jackson, Haley e outros no estudo das comunicações paradoxais nas famílias de esquizofrênicos (Bateson et al.,
Psicoterapias
1971). Na década de 1960, as fileiras engrossaram: Minuchin e colaboradores trabalharam em Nova Iorque com famílias de adolescentes delinqüentes; na Europa, foram expoentes iniciais Selvini-Palazzoli e seu grupo de Milão e Stierlin, na Alemanha. A partir de 1963, iniciou-se a publicação da revista Family Process, que serviu de fórum para múltiplos encontros em que os precursores criaram uma metodologia de ensino que incluía, como ocorre ainda hoje, a revisão de vídeos e a observação direta, ao vivo, do trabalho com famílias. Nessa fase, estavam radicalizadas as diferenças com a psicanálise, tendo-se criado grandes controvérsias teóricas, como a ênfase no processo aqui e agora versus a necessidade de conhecer a história. Alguns grupos, especialmente na Inglaterra, mantêm ainda hoje como referencial principal a teoria das relações objetais da psicanálise. Nas décadas de 1960 e 1970, várias escolas se diferenciaram dentro das terapias sistêmicas. Bowen desenvolveu a escola trigeracional de terapia familiar, mesmo trabalhando, às vezes, só com um adulto da família. Whitaker e Satir foram expoentes da escola existencial, que enfatiza o trabalho intenso com as emoções e vivências no aqui e agora da família e do terapeuta. Minuchin criou a terapia familiar estrutural, que enfatiza as questões organizacionais da família na gênese e na resolução dos problemas. Em Palo Alto, desenvolveu-se a escola comunicacional, na qual o trabalho concentra-se nas comunicações interpessoais verbais e não-verbais incongruentes que se estabelecem na tentativa infrutífera de resolver o sintoma. Haley, originário desse grupo, criou a escola estratégica, em que intervenções terapêuticas criativas tendem a reestruturar o funcionamento familiar estabelecido em torno do sintoma. Desenvolveramse também grupos de terapia familiar comportamental, privilegiando as intervenções comportamentais destinadas a extinguir os sintomas. A partir da década de 1980, tornou-se mais nítida a tentativa de síntese e integração de teorias e técnicas, coincidindo com a introdução da terapia familiar no Brasil, por brasileiros que haviam estudado nos Estados Unidos e na Euro-
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pa e que começaram a elaborar integrações adaptadas à realidade brasileira (Waldemar; Falceto, 1986). Nessa época, o indivíduo voltou a ganhar destaque dentro do contexto familiar. Começou o que convencionou-se chamar de período da segunda cibernética, em que se valoriza mais explicitamente a função e a pessoa do terapeuta como parte do sistema terapêutico (Sluzki, 1987). Também ganhou destaque o trabalho com as instituições e comunidades com um enfoque sistêmico (Elizur; Minuchin, 1990). Nesse mesmo período desenvolveu-se a escola psico-educacional, orientando as famílias sobre as doenças psiquiátricas e seus cuidados (Anderson; Hogarty; Reiss, 1981) e a escola narrativa de White, que busca ressignificar a história individual dentro do contexto familiar, procurando reencontrar as capacidades escondidas por trás da patologia. Na década de 1990, junto com o desenvolvimento, no campo da medicina, dos tratamentos baseados em evidências, definiramse as abordagens cognitivo-comportamental (Dattilio; Padesky, 1998), de treinamento de pais, a terapia de família e casal centrada nas emoções ( Johnson, 2002), e a terapia multissistêmica, reconhecidamente eficaz nos transtornos de conduta na adolescência (Henggeler et al., 2002). Mais recentemente, no Brasil, foi criada a terapia comunitária, que integra e amplia os recursos do contexto realizando psicoterapia de grandes grupos na comunidade (Barreto, 2005).
A família com ótimo funcionamento A família é mais do que a soma de seus membros. É um sistema vivo com leis próprias de funcionamento. Essas leis configuram uma estrutura com a dupla capacidade de morfogênese, ou seja, flexibilidade para mudar com o passar do tempo, e de homeostase, que garante a estabilidade de seu funcionamento ao longo do ciclo vital (Bateson; Ferreira; Jackson, 1971). Pesquisas demonstram que nas famílias com bom funcionamento há um equilíbrio nesses processos, ou seja, todos os membros podem
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desenvolver-se de acordo com suas necessidades (Beavers; Hampson, 1990).
As famílias com bom funcionamento apresentam as seguintes características: • igualdade de poder entre os cônjuges • ampla expressão de idéias e afetos • incentivo à autonomia pessoal com respeito às necessidades do outro • percepção e respeito pela interdependência entre os membros da família • história familiar compartilhada • capacidade de usar adequadamente o humor • envolvimento com grupos e movimentos sociais
Mudanças ao longo do ciclo vital da família As fases do ciclo vital da família dividem-se em: individuação do adulto, casamento, nascimento do primeiro filho, família com filhos pequenos, família com filhos adolescentes e o chamado “ninho vazio” ou família da maturidade. Conhecer as mudanças que ocorrem ao longo do ciclo vital das famílias orienta o tratamento. Pode-se dizer que a família começa pela união de dois indivíduos e realmente é fundada como tal com a chegada do primeiro filho (Carter; McGoldrick, 1995; Falceto; Waldemar, 2001). A família com filhos pequenos é muito diferente da família com filhos adolescentes, e, na família urbana atual, quando os filhos crescem e saem de casa, o casal volta à situação original. Em nossa sociedade, a família nuclear surge do casamento ou da união estável de dois adultos jovens, idealmente já independentes e diferenciados de suas famílias de origem, que se escolhem livremente após um período de namoro. A eleição é fruto de razões conscientes e inconscientes. Quanto menos contraditórias forem as razões, mais chances terá o casamento de manter-se e de ser satisfatório. De modo geral, os casais com afinidades culturais, religiosas, políticas e provenientes de classes sociais
não muito diferentes têm maiores facilidades de adaptação. No Brasil, a maioria dos casais funcionam ainda predominantemente de forma complementar, ou seja, com funções diferenciadas para o homem e a mulher, com sendo ele considerado o “cabeça do casal”, aquele que garante a sua subsistência (mesmo quando a mulher também trabalha fora do lar) e ela a responsável pelos filhos e pelas tarefas domésticas (Bustamante, 2005). Muitos dos problemas trazidos à psicoterapia pelos casais se relacionam com as mudanças no papel da mulher na sociedade e com a necessidade do casal de se adaptar a uma mulher profissional e crescentemente autônoma. O problema é agravado pelo fato de que não houve adequada reorganização social após a intensificação do trabalho feminino para oferecer suficientes creches de qualidade para cuidar das crianças.
A tarefa fundamental do casal no início do casamento é o conhecimento recíproco e a construção de regras próprias de funcionamento, guardando semelhanças, mas também desenvolvendo diferenças em relação às crenças e ao funcionamento das suas famílias de origem. É um período no qual o casal vive mais distanciado das famílias, renegociando as relações com seus pais e com os velhos amigos e criando uma nova cultura familiar.
Recomenda-se que a chegada do primeiro filho ocorra depois da estabilização do casamento, já que inicia um período difícil de acomodação a uma terceira pessoa (Brazelton, 1988). Há estudos (que começam a ser questionados) que demonstram que nessa fase é normal haver maiores dificuldades entre o casal, que, freqüentemente, coloca toda a sua atenção no cuidado do filho, descuidando de sua relação (Belsky; Spanier; Rovine, 1983). Idealmente, o pai oferece a segurança necessária à formação de um bom vínculo mãe-filho, sem que o ciúme, que naturalmente existe no triângulo relacional, interfira na sua ligação com o filho e a parceira. É um momento em que a família diminui os contatos
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com o meio externo e muitos hábitos mudam. Com freqüência, há uma reaproximação com os avós, que ajudam nos cuidados do bebê. É importante que essa colaboração seja oferecida sem competição com os pais. Famílias de dupla carreira têm desafios próprios a resolver na divisão das tarefas da casa e dos cuidados dos filhos. As dificuldades das famílias de bom funcionamento, em geral, decorrem das exigências externas de trabalho, em que pai, mãe, ou ambos são muito solicitados, por estarem em idade de investir, o que é difícil de conciliar com as intensas demandas do bebê. A literatura internacional mostra que, mesmo com ambos trabalhando fora, ainda é a mulher quem mais assume esses cuidados, o que a sobrecarrega e, secundariamente, também sobrecarrega a relação conjugal (Carter; McGoldrick, 1995). A cada novo filho que nasce, a situação se torna mais complexa, sendo necessário preparar para a chegada do novo membro não só os pais, mas também os irmãos, que sofrem com medo de perder seu lugar na família. Os pais devem adequar seus cuidados à idade e à personalidade de cada um dos filhos. À medida que os filhos crescem, a família vai, gradativamente, se abrindo para o exterior, fazendo contato cada vez mais íntimo com a sociedade, por meio das creches, maternais e da escola de primeiro grau. Na relação com a escola, a família costuma viver seu primeiro teste da capacidade de criar filhos saudáveis e capazes de enfrentar as exigências da vida fora de casa. Quando os filhos chegam à adolescência, os pais estão chegando à meia-idade, e os avós à aposentadoria e à velhice. Não só o adolescente, mas toda a família vive uma crise de desenvolvimento. Com freqüência, a crise se manifesta por meio de discussões dos filhos com os pais por mais liberdade, já que o adolescente tem por tarefa principal encontrar a sua própria identidade. Nesse processo, em especial nos primeiros anos da adolescência, o jovem apresenta ansiedade e períodos de tristeza, acompanhados de conflitos com os pais. Porém, a idéia de que a adolescência seria normalmente um período de conflitos severos não é comprovada por estudos epidemiológicos (Waldemar,
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1983). Quanto mais em paz estão os pais e os avós com a nova etapa de suas próprias vidas, mais tranqüila é a adolescência dos filhos. No final da adolescência, o jovem se define vocacionalmente e busca um parceiro sexual. Quando os filhos saem de casa, o que tem ocorrido cada vez mais tarde em função da falta de oportunidades de emprego, deixam para trás os pais, sozinhos outra vez, face a face consigo mesmo e um com o outro, vivendo sua plena maturidade e preparando sua velhice, bem como a perspectiva do adoecimento e morte de seus próprios pais. Nessa fase, ocorre a chamada síndrome do ninho vazio. Esse período tem se tornado mais longo devido à diminuição do número de filhos e ao aumento da longevidade. Resumindo, as fases do ciclo vital da família são: individuação do adulto, casamento, nascimento do primeiro filho, família com filhos pequenos, família com filhos adolescentes e o chamado “ninho vazio” ou família da maturidade. As diversas fases exigem acomodação e mudança de cada membro e da família como um todo, sempre mantendo, simultaneamente, a estabilidade do grupo. Nas famílias de classe popular urbana há um encurtamento das fases, com adolescentes tendo filhos e sendo acolhidos na casa dos pais. Em especial a avó, já que freqüentemente essas são famílias lideradas por mulheres, normalmente não vive a experiência do ninho vazio. Esse fenômeno deve-se fundamentalmente à falta de perspectivas econômicas e sociais dos adolescentes e de suas famílias.
A terapia A busca de tratamento A procura de atendimento costuma ocorrer por meio de um membro da família, que se diz necessitado de tratamento ou que busca ajuda para um familiar identificado como problemático pelo grupo. A organização do primeiro encontro terapêutico dependerá da avaliação inicial da situação. A primeira conversa telefônica freqüentemente já contém um componente terapêutico,
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de alívio da ansiedade. Quando o paciente identificado é uma criança, é de praxe convidar todos os que moram na casa, mas se o paciente identificado é um jovem adulto, pode ser mais aconselhável iniciar o processo vendo-o só. Nos casos relatados nesse trabalho, Maria e Joana, mulheres que procuraram tratamento espontaneamente, vieram sozinhas à primeira consulta; Rosa e Teresa, como quase todos os adolescentes e todas as crianças ou pessoas dependentes, vieram com a família. Na primeira conversa, freqüentemente ao telefone, depois de saber alguns detalhes do problema, define-se o grupo que deve comparecer à primeira consulta.
O encontro terapêutico No primeiro encontro, deve-se procurar estabelecer um clima de confiança e intimidade que permita às pessoas envolvidas revelar suas preocupações e mostrar suas formas peculiares de interagir. Freqüentemente, aquilo que era considerado um problema individual passa a ser percebido como algo que está influenciando a todos e que é influência de todos. Segredos dificilmente surgem em uma primeira consulta, e é bom que assim seja, até que o terapeuta possa construir em conjunto com a família a melhor forma de abordá-los. O objetivo da primeira consulta é estabelecer uma boa relação e fazer uma hipótese diagnóstica do problema que, uma vez compartilhada com a família, permite combinar um plano terapêutico. Segredos como adoção, maus-tratos e casos extraconjugais podem exigir entrevistas diagnósticas individuais concomitantes. Pode ser também necessário, já no início, o encaminhamento para avaliação por outros especialistas (psiquiatra ou psicólogo, conforme a formação do terapeuta, ou ainda assistente social, pediatra ou internista, neurologista, fonoaudiólogo, psicopedagogo, terapeuta ocupacional, etc.). O tratamento psicofarmacológico pode ser feito pelo próprio terapeuta, se este for psiquiatra; entretanto, em algumas situações pode ser interessante encaminhar a um colega.
Diagnóstico da estrutura e da dinâmica familiar Em geral, durante a primeira entrevista já é possível conhecer o paciente e sua família o suficiente para poder estabelecer uma hipótese diagnóstica. O diagnóstico é um processo dinâmico que precisa ser refeito ao longo do tratamento à medida que a família e os indivíduos vão mudando. Muitas vezes uma família ou pessoa em grave crise situacional aparenta ter uma patologia muito mais grave do que a que se evidencia após a crise estar resolvida. É importante evitar os rótulos definitivos (que muitas vezes acompanham as pessoas ao longo da vida e podem diminuir as oportunidades que lhes são oferecidas).
ASPECTOS A SEREM CONSIDERADOS AO FORMULAR O DIAGNÓSTICO DA FAMÍLIA: • Qual é o nível socioeconômico e quais são as características étnico-culturais da família? • Estão vivenciando uma crise vital ou uma crise situacional? Qual é o estágio de desenvolvimento da família? É possível compreender os sintomas como um bloqueio ao desenvolvimento, tendo em vista a crise existencial que a família vive? • Como estão a estrutura e a organização familiar? Os adultos conseguem liderar a família? Quais são as alianças e o estilo de funcionamento? • Como está sua capacidade de comunicar-se, resolver problemas e expressar afeto? • Pode-se encontrar uma função de proteção familiar para o sintoma? Quais os nexos entre o comportamento disfuncional e a história familiar trigeracional? • Há evidências de algum membro estar apresentando transtorno psiquiátrico? • Como classificar o funcionamento familiar? • A família tem motivação para o tratamento?
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Nível socioeconômico e características étnico-culturais O nível socioeconômico e as características étnico-culturais determinam o estilo da família e a relação com o terapeuta. Famílias muito pobres freqüentemente chegam à consulta inibidas, com uma postura submissa e com poucas condições de verbalizar suas necessidades. O terapeuta deve compreender esse comportamento como sendo decorrente, provavelmente, de sua condição social. Na medida em que se cria um ambiente respeitoso, propício à expressão de idéias, os indivíduos vão demonstrando seu verdadeiro potencial. Características étnico-culturais marcam a forma de organização e comunicação familiar. Por exemplo, no sul do Brasil, famílias de origem alemã costumam ser altamente organizadas, severas e com maior distância interpessoal do que as famílias de origem italiana, que freqüentemente se caracterizam por falar alto, todos ao mesmo tempo, não temendo a expressão de emoções e tendo várias gerações que convivem intensamente na vida diária. Assim como essas, outras culturas têm suas particularidades e seus rituais, que devem ser reconhecidos. Se esses aspectos demonstrarem alguma associação com os sintomas, seja como fator de proteção ou de piora, deverão ser abordados na psicoterapia.
Crise vital ou crise situacional: o estágio de desenvolvimento da família Como já foi descrito, a família passa necessariamente por várias crises vitais no decorrer da vida, sendo que sua organização e funcionamento devem mudar com o decorrer do tempo. Uma família com um bebê precisa ser muito coesa, diminuindo os envolvimentos externos. Freqüentemente há ajuda dos avós e outros familiares e/ou amigos para poder fazer frente à difícil tarefa de prover todas as necessidades físicas e emocionais do filho e de seus pais. Já uma família com adolescentes precisa ser muito mais flexível em suas regras internas
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e mais permeável à sociedade para facilitar o desenvolvimento da autonomia do filho e sua socialização crescente. Da mesma forma, as regras interacionais precisam mudar em tempos de crise situacional, como, por exemplo, perda de emprego, morte de membro da família ou separação dos pais. Ao longo da vida os impasses com os quais as famílias se deparam variam, mas sempre se relacionam com as questões existenciais básicas em todas as culturas, entre elas, vida e morte, lealdade e traição, pertencer e separar-se, liberdade e submissão. Quando os sintomas são abordados como dilemas existenciais, adquirem significado cognitivo e emocional e, como decorrência, costuma surgir a motivação para modificá-los.
Estrutura: alianças, hierarquia e estilo de funcionamento A estrutura básica da família nuclear funcional envolve uma sólida aliança entre os cônjuges, que se apóiam mutuamente na tarefa de nutrir, prover, orientar e dar afeto e limites aos filhos. O subsistema do casal (com funções conjugais e parentais) é permeável às solicitações dos filhos, mas, para que haja um bom funcionamento, a aliança principal e hierarquicamente mais importante deve ser entre os cônjuges. Da mesma forma, o casal relaciona-se com as famílias de origem, promovendo trocas, mas mantendo sua unidade básica. O subsistema fraterno tem sua própria estruturação, com papéis diferentes para irmãos adolescentes e irmãos ainda em idade escolar ou préescolar, com muitas questões podendo ser resolvidas dentro do próprio subsistema fraterno. Além da família dita nuclear, ou seja, aquela em que coabitam pai, mãe e seus filhos, há muitos tipos de organizações possíveis para a família funcional, como, por exemplo, um único pai ou mãe, responsável pelos filhos (família uniparental), ou a convivência com avós ou outros familiares. Cada dia são mais comuns diversas configurações resultantes dos recasamentos, com variadas combinações de filhos de cada cônjuge. Recentemente, novas cons-
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telações familiares, como casais homossexuais com ou sem filhos ou mulheres que decidem ter filhos sozinhas, desafiam os conceitos tradicionais em relação ao que é uma família. Entretanto, todas podem ser capazes de criar filhos competentes. Pesquisas epidemiológicas demonstram que, nos Estados Unidos, apenas aproximadamente um quarto dos domicílios estão compostos por uma família nuclear completa. Em um bairro de Porto Alegre, um levantamento de todas as famílias que recentemente tinham tido um filho demonstrou que 63% apresentavam configuração de família nuclear completa (Falceto, 2000). No campo e na periferia das grandes cidades brasileiras vivem famílias em que, freqüentemente, coabitam na mesma casa, ou no mesmo pátio, três gerações e várias famílias nucleares. A disfunção depende mais da dinâmica relacional que da composição familiar e ocorre quando há desorganização duradoura da família. Nesses casos, as alianças ocorrem, por exemplo, entre mãe e filho, deixando o pai como figura periférica, ou entre avó e neto, tratando a mãe ou os pais como incompetentes (Minuchin, 1982), como está representado na Figura 13.1.
Figura 13.1
Os diagramas simplificam a demonstração do objetivo terapêutico: transformar uma interação disfuncional em funcional. Quanto à coesão, ou seja, a proximidade afetiva e de convivência que os membros da família mantêm entre si, ela é disfuncional quando muito aglutinada ou excessivamente desligada. Uma boa coesão familiar, com estímulo à autonomia individual, aliada ao reconhecimento da interdependência, diminui o risco de transtornos emocionais.
Comunicação, capacidade de resolver problemas e expressão de afeto Todas as famílias apresentam problemas. O que diferencia aquelas que funcionam bem é que são capazes de resolver seus problemas. Sua comunicação verbal e não-verbal é clara e estimula a identificação e a expressão de afetos tanto amorosos quanto críticos. Com isso tornamse mais capazes de solucionar problemas. É importante observar se todos os seus membros têm e exercem o direito de se expressar, se falam responsabilizando-se por suas opiniões ou tendem a culpar os outros pelo que lhes ocorre.
Objetivo terapêutico da terapia familiar. P = pai; M = mãe; A = avó; F = filho.
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ETAPAS NECESSÁRIAS À RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS • • • •
identificação do problema definição do grupo mínimo para enfrentá-lo discussão das múltiplas opções e recursos decisão do plano de ação, sua implementação e a posterior avaliação dos resultados
Essas são capacidades que podem ser ensinadas à família.
A função protetora do sintoma e a presença de transtorno psiquiátrico O sintoma psiquiátrico freqüentemente se manifesta em determinadas situações e não em outras. Isso nos permite levantar a hipótese de que os sintomas se perpetuam porque seu aparecimento se associa com comportamentos que ajudam a manter o equilíbrio ou homeostase familiar. Um exemplo disso são as repetições de seqüências interacionais disfuncionais (Breulin; Schwartz; Karrer, 2000).
EXEMPLO CLÍNICO Um casal trouxe o filho de 5 anos à consulta por ele ser desobediente e muito agitado e por quebrar coisas em casa. Surgem diferenças de opinião e há rápido aumento de tensão entre os pais. O menino, que até ali, embora agitado, mantivera-se sentado, levanta-se, pega uma bola e dá um chute que derruba um abajur. O casal vira-se para ralhar com o filho e, com isso, a discussão é interrompida. A percepção pela criança de que seu comportamento interrompeu a briga do casal pode reforçar o seu comportamento (isto é o que se define como triangulação do filho no conflito do casal, um conceito central no entendimento da dinâmica familiar). Nessa situação, se o casal não é cronicamente disfuncional, uma terapia de curta duração pode resolver o problema.
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Seqüências interacionais semelhantes também são muito freqüentes em famílias com membros com sintomas psicossomáticos. Quando o termômetro do conflito familiar se eleva, o asmático, por exemplo, pode começar a ficar dispnéico, o que leva a família a concentrar-se em cuidá-lo (Minuchin; Rosman; Baker, 1978; Falceto, 1980). É muito útil desenhar um genograma da família junto com ela para ajudá-la a entender padrões relacionais de repetição. Em geral envolvem pelo menos três gerações. Quando muito disfuncionais, freqüentemente se associam com quadros psicopatológicos graves. O genograma inclui eventos e datas significativas, a descrição do estilo de funcionamento das famílias de origem, alianças típicas, capacidade de comunicação e resolução de problemas, conflitos insolúveis e segredos, além da história médica e de transtornos psiquiátricos (Carter; McGoldrick, 1995). É importante a identificação de um eventual transtorno psiquiátrico no paciente e nos outros familiares: p. ex., autismo, deficiência mental, transtorno de déficit de atenção, abuso de álcool ou outras drogas, transtorno de pânico ou de humor, psicose, etc. Deve-se verificar se o relacionamento no trabalho ou na escola está comprometido. Freqüentemente, também é necessário intervir em um contexto mais amplo. Nas famílias multiproblemáticas, não raro é necessária a prescrição de medicação para mais de uma pessoa. No tratamento da família com membros esquizofrênicos, com transtorno de humor ou outros diagnósticos, uma abordagem familiar psicoeducacional associada à medicação pode ser o tratamento mais adequado (Anderson; Hogarty; Reiss, 1981).
Classificação do funcionamento familiar Ainda é incipiente a inclusão do funcionamento familiar no DSM-IV. Está incluída entre os adendos a escala de avaliação global do funcionamento interacional (GARF), que é muito útil clinicamente para classsificar o funcionamento familiar. Essa classificação foi elaborada em conjunto por grupos da Associação Americana de Psiquiatria e de Psicologia. A CID-10 é ainda menos específica no registro dos problemas de funcionamento familiar.
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A escala GARF pontua o funcionamento familiar de 1 a 99, de acordo com os seguintes critérios que, como foi anteriormente exposto, estão melhor explicados no DSM-IV: •
•
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Nível 5 (81-99): a unidade interacional está funcionando satisfatoriamente segundo o relato dos participantes e a perspectiva dos observadores. Nível 4 (61-80): o funcionamento da unidade interacional é algo insatisfatório. São resolvidas muitas das dificuldades que ocorrem ao longo do tempo, mas não todas. Nível 3 (41-60): apesar de haver períodos ocasionais de funcionamento satisfatório e competente das relações, aqueles disfuncionais e insatisfatórios tendem a prevalecer. Nível 2 (21-40): a unidade relacional é óbvia e seriamente disfuncional. Períodos de relacionamento satisfatório são raros. Nível 1 (1-20): a unidade relacional tornou-se excessivamente disfuncional para garantir a continuidade de contato e ligação.
Essa é uma classificação que permite avaliar mais objetivamente os resultados do tratamento e, também, fazer pesquisas.
Motivação para o tratamento O grau de disfuncionalidade das famílias que vêm à procura de atendimento psiquiátrico para um de seus membros se distribui ao longo de um espectro. Há famílias relativamente funcionais, com bons vínculos emocionais e regras adequadas e flexíveis, que apresentam sintomas no decorrer de uma grave crise situacional. Em geral, são famílias mais motivadas e mais fáceis de tratar. Há famílias cronicamente disfuncionais, com uma estrutura estereotipada que resiste a tentativas de mudanças. Seus membros sofrem de transtornos de personalidade, neuroses graves, abuso de substâncias ou outras adições e psicoses. Freqüentemente, demoram a procurar ajuda e mostram muita resistência a mudanças. Existe, também, toda uma gama intermediária de disfunções.
Plano terapêutico O diagnóstico é um processo dinâmico e continuado que requer reavaliação periódica. Os objetivos terapêuticos dependem do problema apresentado e do estágio do ciclo vital e devem adaptar-se às circunstâncias de vida dos indivíduos e de sua família. O plano terapêutico será feito levando em conta todos os aspectos do diagnóstico, tendo em mente que a família e seus membros mudam quando vão desaparecendo os obstáculos ao desenvolvimento, como resultado do tratamento, e que, portanto, o diagnóstico é um processo dinâmico e continuado que requer reavaliação periódica. Mudanças substanciais, pessoais e do grupo podem ocorrer mesmo na presença de transtornos psiquiátricos. O plano terapêutico é construído em conjunto com a família sob a liderança do terapeuta. Leva em conta as necessidades individuais do paciente identificado e as influências familiares que exerce e sofre. Na sua formulação, considera-se a família como um sistema, constituído por um grupo de indivíduos com experiências pessoais e intransferíveis. Fazem parte do sistema terapêutico a família, seu terapeuta e a instituição em que este trabalha. O bom resultado do tratamento depende do funcionamento harmonioso dos três níveis (Falceto; Fernandes; Wartchow, 2004). É freqüente o terapeuta experienciar reações emocionais importantes no contato com as famílias. Por exemplo, ele pode temporariamente sentir-se desorganizado diante de uma família caótica ou incapacitado para usar sua criatividade diante de uma família muito perfeccionista. O reconhecimento dessas reações ajuda no diagnóstico. Quando a sua reação o deixa imobilizado é fundamental que busque identificar a associação que provavelmente existe entre as características da família que está atendendo e suas experiências pessoais conflituosas. Poderá, então, haver movimento terapêutico e potencialmente desenvolvimento pessoal também para o terapeuta. O objetivo da terapia é a superação dos bloqueios ao desenvolvimento dos indivíduos e do
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grupo familiar como um todo. Objetiva-se criar condições para a individuação de cada um, mantendo-se a coesão e a mutualidade do grupo. Os bloqueios são decorrentes de regras interacionais rígidas entre as gerações, que não permitem espaço para o crescimento. Com a sua reestruturação, os indivíduos sentem-se mais livres para dar continuidade ao desenvolvimento. Não é raro observar evidências desse fato, por exemplo, no tratamento de famílias com filhos púberes que se mantêm visivelmente infantis até que são liberados da triangulação do conflito conjugal.
Técnicas psicoterapêuticas Uma das peculiaridades da terapia familiar é a ênfase na busca e na mobilização dos aspectos saudáveis do grupo, inclusive muitas vezes redefinindo o sintoma como uma tentativa de manter e proteger a família, como se viu na discussão sobre a função do sintoma. Essa percepção, freqüentemente, torna os comportamentos disfuncionais egodistônicos e promove motivação para mudar. Em geral, trabalha-se muito no presente, procurando que apareçam ao vivo, na sessão, os problemas interacionais sentidos e relatados pela família (Minuchin, 1982). Para trabalhar problemas intergeracionais mais estruturados, ou seja, situações em que se repetem inconscientemente comportamentos herdados de gerações anteriores, freqüentemente trabalha-se incluindo os avós em algumas sessões (Andolfi; Angelo, 1989). Podemos dividir as técnicas psicoterápicas em três categorias muito amplas, como será descrito a seguir.
Estabelecendo e solidificando a aliança terapêutica O terapeuta utiliza-se dos recursos de sua própria personalidade, em vários graus, procurando criar um clima de empatia e confiança. Dentro dessa atmosfera deve desenvolver-se o complexo processo terapêutico, que tem como
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objetivo criar condições para os membros da família sentirem-se plenamente parte do sistema familiar e, ao mesmo tempo, promover a individuação de cada um deles. Busca-se proporcionar novas experiências relacionais, por meio do humor e de técnicas criativas, e introduzir novas formas de perceber e resolver os problemas, de modo a ampliar o repertório de respostas das famílias.
Melhorando a comunicação Um segundo grupo de técnicas, predominantemente verbais, visam a melhorar a comunicação e resolver problemas específicos. Buscam compreender as queixas principais, segundo o ponto de vista de cada integrante da família, identificando objetivos comuns e clareando e resolvendo conflitos para estabelecer novas regras de relacionamento. Os terapeutas trabalham, principalmente, no aqui e agora, procurando fazer emergir na sessão informações e interações relacionadas com a queixa trazida pela família. Quando necessário, utilizam interpretações para vincular o que vêem no presente com experiências passadas do núcleo familiar ou dos avós (e às vezes de gerações anteriores). Isso se torna necessário porque nas famílias gravemente disfuncionais há desconhecimento ou distorção da história familiar. Geralmente, essas técnicas requerem a participação conjunta dos membros da família, especialmente do subsistema do casal. Às vezes incluem-se avós, pais e netos na mesma sessão, procurando trabalhar as afinidades e os conflitos entre várias gerações. Pode, também, ser necessária a presença de outros familiares e de pessoas importantes para a família, configurando o que se chama de terapia de rede social (Sluzki, 1987).
Técnicas mais diretivas Essas técnicas visam à reestruturação ou à aquisição de capacidades operativas que a família perdeu ou nunca desenvolveu (Minuchin; Fishman, 1984). O terapeuta observa, dentro
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do consultório (ou em visita domiciliar ou à escola) os padrões interacionais da família que, ao discutir seus problemas, permite a intervenção quando se identificam as seqüências interacionais disfuncionais. Na intervenção se mostra à família os pontos disfuncionais, bloqueia-se sua continuação e estimula-se que encontrem formas alternativas de interagir. Como um exemplo de intervenção em uma seqüência disfuncional, podemos imaginar a seguinte situação: se o pai interfere, criticando a ineficácia da mulher, sempre que ela tenta disciplinar o filho, o que se associa com a criança gritar ainda mais, o terapeuta pode intervir dizendo ao pai que o acompanhe na observação de como a mãe desenvolve seu próprio estilo de falar com o filho, garantindo que ele permaneça em silêncio enquanto ela treina uma nova abordagem com o filho. Uma das intervenções mais freqüentes é a delimitação de fronteiras pessoais e entre os subsistemas. Nas famílias aglutinadas não há espaço para a reflexão individual ou o diálogo, porque todos falam simultaneamente a respeito de tudo. O terapeuta precisa sensibilizar a família para esse problema e interromper as intromissões. Deve, também, delimitar espaços especiais para assuntos do casal ou para os assuntos dos irmãos, que podem ser resolvidos sem a participação dos pais. No trabalho com famílias com crianças pequenas, utilizam-se brinquedos para criar novas possibilidades de interação entre pais e filhos. O terapeuta utiliza seus conhecimentos de ludoterapia e desenvolvimento infantil para ajudar os pais a compreender a linguagem metafórica da criança. Às vezes, a criação de experiências prazerosas, brincando com os filhos, já é suficiente para transmitir aos pais a noção de que eles são mais saudáveis do que imaginavam e que têm mais recursos e competências do que pensavam, o que costuma ser extremamente terapêutico. Há certas técnicas para serem aplicadas fora e dentro do consultório, como a prescrição de tarefas, de rituais ou as prescrições paradoxais. Um exemplo de tarefa para um casal que não tem nenhum espaço para si, é recomendar que cada noite feche a porta de seu quarto e con-
verse dez minutos sobre os acontecimentos do dia. Essa simples prática pode facilitar inclusive a melhora da relação sexual do casal. Um ritual para uma família com um luto mal elaborado, por exemplo, pode ser uma visita ao cemitério para prantear o morto ainda “não enterrado”. Uma técnica mais sofisticada pode ser necessária com famílias muito rígidas – a prescrição paradoxal. Nela se recomenda a continuidade do sintoma, com a expectativa de que ele venha a se tornar egodistônico e indesejável, como no seguinte exemplo: em uma família em que o casal está com a relação semimorta, recomenda-se que os filhos continuem a apresentar problemas, o que obriga os pais a se manterem preocupados com eles, evitando a dor maior de se confrontar com o vazio de sua relação e o risco de separação conjugal (Haley, 1980). Essas técnicas visam a romper a homeostase familiar patológica e a oportunizar aos membros da família o aparecimento de sentimentos, pensamentos e padrões novos de conduta e percepção. Também se incluem técnicas mais diretivas como o apoio, a psicoeducação e a orientação da família nos seus sentidos mais amplos e conhecidos. São técnicas psicoeducacionais muito úteis, por exemplo, para famílias com doença física ou mental crônica. Também, são muito utilizadas técnicas oriundas da teoria comportamental, como a utilização preferencial de reforço positivo para modificar certas condutas. O terapeuta familiar é ativo na busca de técnicas que permitam apresentar novas experiências à família, que em geral procura tratamento quando já esgotou suas próprias alternativas de mudança e está temporariamente paralisada no seu desenvolvimento. Técnicas corporais para lidar com ansiedade, depressão e outros sintomas podem ser muito úteis.
Duração, configuração e freqüência das sessões A psicoterapia do grupo familiar, em geral, se inicia com sessões que duram, pelo menos, uma hora, com freqüência semanal e, sempre
Psicoterapias
que possível, com a participação de todos os membros da família. Se o paciente for adulto, a família pode ser incluída mais tarde, ou mesmo ir a apenas algumas sessões, naquilo que se denomina terapia individual sistêmica. À medida que a terapia progride, a freqüência pode passar a ser quinzenal ou mensal (ou, em casos especiais, pode já ser iniciada assim). É freqüente, também, dividir-se o tempo das sessões para poder trabalhar com subsistemas diferentes: os pais, os irmãos ou um indivíduo. No trabalho com adolescentes, sempre se estabelece um espaço individual para favorecer a necessidade de individuação. Em alguns casos, pode ser interessante incluir avós ou outras pessoas significativas. Os problemas podem ser solucionados dentro do tratamento familiar, mas, às vezes, é necessário continuar a terapia com o indivíduo, com o casal ou indicar tratamento de grupo.
Duração do tratamento A duração média do tratamento familiar costuma ser em torno de seis meses. Nas famílias gravemente disfuncionais, com indivíduos psicóticos ou com transtorno severo de conduta, pode se prolongar por anos. Nesses casos, é também freqüente a utilização de outros recursos terapêuticos, como medicação e, quando necessário, a colaboração de outros especialistas ou o uso temporário de acompanhante terapêutico ou de hospitalização. Tenta-se preferencialmente a “hospitalização domiciliar”, ou o regime de hospital-dia. Se isso não é suficiente, recorre-se à hospitalização. Quando se trata de crianças ou adolescentes, o Estatuto da Criança e do Adolescente prevê o direito de eles serem sempre acompanhados por um membro da família, o que permite trabalhar disfunções relacionais durante a estadia no hospital. Existem instituições em que é possível hospitalizar o casal ou toda a família para maximizar os recursos disponíveis para a recuperação. Da mesma forma, a utilização dos recursos da família nos atendimentos de emergências psiquiátricas tende a diminuir o uso de contenção física e de psicofár-
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macos e, às vezes, a necessidade de internação (Horta; Albuquerque; Cozzatti, 1996).
Exemplos clínicos Os exemplos apresentados a seguir envolvem famílias com pacientes de diferentes idades e diagnósticos clínicos.
EXEMPLO CLÍNICO Uma mulher adulta na crise de meia-idade: mandatos que passam de geração em geração Maria, 39 anos, mulher atraente, casada, profissional que abandonou o trabalho para criar os filhos (Ana, de 13, e Pedro, de 15 anos), vem à consulta por sentir-se muito deprimida, ainda que sem prejuízo aparente de suas funções materna e conjugal (típico do nível 4 de funcionamento, segundo a escala GARF). Trabalhamos durante algum tempo a sua crise vital da meia-idade, a busca de novos objetivos de vida, as dificuldades com os filhos adolescentes e as queixas em relação ao marido, centrado em si mesmo e em seu trabalho. Trabalhamos, também, o luto mal-elaborado pela morte, há dois anos, de seu pai, uma pessoa carismática e contraditória, a quem era extremamente ligada. O marido participa de uma consulta. Para ele, a relação está satisfatória. Quando Maria já se sente melhor da depressão, revela que nunca entendeu por que sua vida sexual mudou após ter os filhos. Queixa-se de que se tornou relativamente monótona, embora antes ela e o marido tivessem relações sexuais “a toda hora”, com muita criatividade e prazer. Ela gostava de “sentir-se uma puta na cama”.
No esforço de compreendê-la melhor, peço que traga sua mãe, Vera, e surpreendo-me quando a primeira verbalização desta é a respeito de ela estar “vestida como uma puta”. Mais adiante, fico sabendo que a mãe de Vera fora acusada pelo marido de ser puta e, em conseqüên-
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Cordioli e cols.
cia, obrigada a deixar a casa e os filhos. Vera parece ter suprido a carência materna com o marido autoritário, mas protetor, e, após sua morte, com Maria, a filha mais velha, que se debate para suprir as necessidades da mãe, sem nunca conseguir. Mais tarde, examinando as dificuldades sexuais de Maria à luz dessas informações, ela se dá conta, com profunda emoção, de um medo irracional, como se corresse o risco de perder os filhos se fosse considerada puta por sua família. Esse insight parece liberá-la do mandato passado da avó para a filha e da filha para a neta e, com isso, das restrições na sua vida sexual atual. Esse tratamento pode ser descrito como uma terapia individual sistêmica com a participação de membros da família. Pode-se dizer que, como resultado do tratamento, a família passou ao nível 5 de funcionamento segundo a escala GARF.
EXEMPLO CLÍNICO Uma adolescente com sintomas leves procura ajuda para uma família com risco de morte Rosa, 15 anos, estudante do 1º ano do Ensino Médio, é encaminhada por seu clínico por ter tido uma queda radical em seu desempenho escolar nos últimos dois anos e por estar 10% acima do peso ideal, o que é aparentemente sua maior preocupação, prejudicando sua vida social. De acordo com o que foi solicitado, comparece com toda a família na primeira consulta: o pai, engenheiro, a mãe, professora, e o irmão, José, de 18 anos, estudante matriculado no 2º ano do Ensino Médio e trabalhando por conta própria, de forma irregular, há alguns meses.
De imediato, chama a atenção o clima pesado, os relatos superficiais e a dificuldade de expressar sentimentos claramente. Fica cada vez mais evidente que quem mais preocupa a família, especialmente o pai, é José. A mãe tenta evitar o assunto, mas não consegue impedir que o pai revele sua amargura em relação ao filho, que considera um viciado. José defende-se di-
zendo que, não importa o que faça (estudar, trabalhar), não consegue mudar a opinião do pai a seu respeito após o problema que teve com drogas dois anos antes. Nas sessões seguintes revelam a severidade do problema de drogas e as complicações que trouxe para a família: violência do pai, que chegou a apontar um revólver ao filho, superproteção da mãe e medo da irmã. A família fez um pacto de silêncio por vergonha e por exigência de José, não buscando tratamento na época. Agora, José continua sem estudar, anda com “más companhias”, tem uma vida desorganizada e admite usar maconha freqüentemente. Os avós maternos dão cobertura a José. Dãolhe mesada à vontade e o apóiam quando ele critica os pais, a quem consideram incompetentes nos cuidados com os filhos. Várias sessões acontecem só com os pais e os avós, que se surpreendem com as informações recebidas pela primeira vez e, a partir daí, se dispõem a colaborar com eles. Em aproximadamente seis meses, Rosa já está bem na escola, com muitos amigos e menos preocupada com seu peso. José começa a responder às exigências conjuntas dos pais e dos avós, havendo limitado muito o consumo de maconha e estando com a vida mais regrada. Nesse estágio da terapia, fica mais evidente que seria necessário tratar o casal e José individualmente, mas eles não mostram motivação, deixando o tratamento. Fica com eles a indicação e o oferecimento de atendimento se isso voltar a ser necessário. Uma entrevista de seguimento realizada um ano após a conclusão do tratamento indica que as mudanças permanecem. A família continua dentro do que se pode definir, segundo a escala GARF, com nível de funcionamento 4. Essa é uma família com dificuldades na etapa de separação dos filhos adolescentes, que na chegada à terapia estava no nível 3 da escala GARF (já tinham funcionado no nível 2): um filho caoticamente se joga no mundo, enquanto a filha se deprime e se isola em casa, talvez para garantir que lá não haja nenhuma morte. Estudando as famílias de origem, aparece que pai e mãe vêm de famílias em que ambos ti-
Psicoterapias
nham funções de cuidadores dos irmãos, e das quais era muito difícil individuar-se e sair. É importante lembrar, também, que os comportamentos dos adolescentes são influenciados por fatores sociais. Ambos reagem, ainda que de formas opostas, a escolas e a ambientes em que a droga é muito disponível e atraente. Nossa sociedade parece oferecer poucas oportunidades aos jovens de terem opções grupais que os ajudem a dar sentido a suas vidas emergentes.
EXEMPLO CLÍNICO Uma família em crise de separação Joana, 35 anos, arquiteta, trabalhando em uma repartição pública, vem à consulta por profunda depressão, motivada pela desintegração de seu casamento de 11 anos com Pedro, médico, que foi seu primeiro e único namorado. Tem dois filhos: Rodrigo, de dez anos, e João, de quatro anos. Queixa-se de solidão, desesperança e brigas constantes com Pedro nos últimos três anos. As brigas pioraram há um ano, quando ele passou a ausentarse muito de casa. Reconhece, com culpa, que nesse período teve dificuldades para cuidar de seus filhos. É a terceira de cinco irmãos de uma família do interior, muito conservadora, em que nunca houve separações. Está assustada porque o irmão mais moço tem diagnóstico de esquizofrenia e sente-se parecida com ele.
Na segunda consulta, solicito conversar a sós com Pedro, como fizera com Joana. Ele me diz que, efetivamente, o casamento está a caminho do fim, que ele inclusive tem uma “relação em vista para o futuro”. Afirma que não tem esperança de reconstruir seu casamento com Joana e que pessoalmente está bem. A terceira consulta é com Joana e Pedro. Pedro, pela primeira vez, coloca claramente sua decisão de separar-se. Lembra a Joana que ela o ameaçara de ir embora várias vezes e que ele cansara das brigas. Joana está ainda mais deprimida, pedindo ajuda terapêutica de forma quase patética. Pedro diz que tem condições de enfrentar a situação sozinho.
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Combinamos que seriam feitas duas sessões por semana: uma apenas com Joana e outra com o casal (ou a família). Contra a vontade de Joana, Pedro combina que em 15 dias sairá de casa. Quando isso acontece, ela se entristece, mas, para sua surpresa, também se alivia, pois começa o fim da sua longa batalha para preservar o casamento. Com o casal, são trabalhadas as combinações práticas referentes aos cuidados com os filhos. Evitando falar do passado e de assuntos pessoais (a esta altura já está claro que Pedro tem outra mulher), conseguem combinar regras de visitação e contato. Pedro verá os meninos praticamente todos os dias, e eles dormirão com ele um dia por semana e em finais de semana alternados. Joana está mais triste que raivosa. Nas sessões individuais culpa-se por tudo. Concentrase agora nos cuidados com os filhos. Informa que João não está querendo entrar em aula e que ela passa as manhãs sentada na porta da sala de aula. Esse comportamento já ocorrera no ano passado, levando-os a tirar o menino da escola. A primeira tentativa terapêutica é incluir o pai, combinando com ele que substitua Joana, levando João à escola. Ele o faz, mas o problema se repete. Como as crianças estão vivendo com Joana, a terapia passa a ser só com ela e com os filhos. Percebe-se, então, que João é um menino sem limites, a quem ela nunca diz não. Fica evidente um funcionamento correspondente ao nível 3 da escala GARF. Brinca-se na sessão e criamse várias situações em que ela é obrigada a repreendê-lo, ao que ele reage chorando exageradamente e fazendo-a voltar atrás. É mostrada a analogia com o que acontece na escola: ele chora e ela desanima da intenção de deixálo lá. Quando Joana se dá conta, muda de atitude e passa a ser mais firme na sessão. Na semana seguinte, Joana relata que após três dias em que João ficou chorando na escola, com a assistência da orientadora, ele está agora entrando e ficando na aula sem problemas. Não houve aparecimento de novos sintomas. Em outra sessão, com Joana e os meninos, a concentração é nos medos de Rodrigo. Ele não consegue dormir porque fica pensando em monstros. Esse é um sintoma antigo. Rodrigo é
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Cordioli e cols.
cuidadosamente instruído a observar todos os detalhes dos monstros, para que relate na próxima semana. Com Joana inicia-se a tarefa de trabalhar aspectos de sua baixa auto-estima, relacionados com sua história pessoal, que a incapacitaram durante o casamento. Em nova sessão com os meninos e os pais, Pedro conta que ele também tinha dificuldades para dormir quando pequeno e que também dormia pouco. Joana está mais tranqüila. Rodrigo está dormindo melhor, parecendo menos interessado nos monstros. João continua bem. Com o casal são trabalhados aspectos econômicos da separação, mas a tensão é muito grande e combinamos esperar algum tempo para definir a separação dos bens, já que estão podendo resolver a questão urgente da pensão. Joana continua a terapia individualmente. A terapia fica disponível para Pedro no que se refere a questões da separação, e combina-se que se ele vier a precisar de tratamento será encaminhado a outro profissional. No trabalho com Joana, é incluída sua família de origem. Por um período curto participa de um grupo de mulheres com problemas semelhantes em suas relações amorosas. Recebeu alta quase um ano depois, com a família funcionando no nível 4, segundo a escala GARF. Joana marcou consultas eventuais após esse período. Passado um ano da alta, Joana e sua família estão bemadaptados à nova situação.
EXEMPLO CLÍNICO Uma mulher psicótica capaz de controlar a família e a instituição que a trata Tereza, 45 anos, vive maritalmente com Joaquim, seu ex-patrão, com quem teve dois filhos: Alessandra, de 19 anos, e Alexandre, de 17 anos. A família pertence à classe média baixa. Há aproximadamente seis anos, Tereza começou a apresentar graves sintomas paranóides, acreditando que o marido a traía, e mudou sua conduta, recusando-se a fazer as tarefas domésticas e a cuidar dos filhos. Foi diagnosticada como esquizofrênica e internada, em média, seis a sete vezes por ano, por dois anos. Nos períodos entre
as internações, procurava os vários setores da instituição em que se tratava, conseguindo ser incluída simultaneamente em vários programas: atendimento individual, grupoterapia e clube de egressos. Além disso, procurava os técnicos fora de hora exigindo atendimento.
Nessas condições foi solicitada uma consultoria para examinar o diagnóstico e o funcionamento familiar. A primeira conclusão foi a de que era necessário reorganizar o atendimento, decidindo em nível institucional como e quem a trataria. Foi feita, em seguida, uma avaliação familiar. Nessa consulta, à qual compareceram os quatro membros da família, foi visto que, com sua posição de fragilidade, Tereza controlava a família. Não permitia que os filhos saíssem do pátio da casa, e o marido vivia aterrorizado com a idéia de que ela poderia se matar ou matá-los. O diagnóstico também foi reconsiderado, já que ela apresentava alguns comportamentos maníacos e tinha períodos curtos completamente livres de sintomas. Configurouse um funcionamento de nível 2 segundo a escala GARF. À medicação antipsicótica foi adicionado lítio, e recomendou-se terapia familiar com o objetivo de ajudá-la e ajudar a família a lidar de forma diferente com os problemas de convivência. Em nível institucional, combinouse que só a terapeuta da família a atenderia. Na terapia familiar, pôde-se, então, lidar melhor com o terror que Tereza sentia de ser abandonada e que projetava nos filhos, a quem não permitia nenhuma distância. Filha de pai alcoolista, gravemente abusivo, e de uma mãe passiva, aos 12 anos começou a andar de casa em casa como empregada, até encontrar Joaquim. Ele, apesar de viúvo, não quis se casar e repetia-lhe freqüentemente que vivia com ela apenas por causa dos filhos. Após o início da terapia de família, não houve internações no primeiro ano. No ano seguinte e no outro, internou-se duas vezes, em período de greve na instituição e de mudança na equipe terapêutica. Agora, após quatro anos de terapia, Alessandra está trabalhando e já tem namorado, e Alexandre estuda e prepara-se para ingressar no Exérci-
Psicoterapias
to. O foco do trabalho, no momento, é o casal, que vive ameaçando separar-se, mas não o faz. A impressão que temos é a de que Tereza ainda mantém os vínculos familiares seguros por meio de sua doença e teme que Joaquim a abandone se melhorar. Joaquim, por seu lado, também teme que se ela mudar, acabará por deixá-lo. Nessa família, a doença parece ter a função de manter a segurança do casamento. Os filhos estão bem, mas o casal continua disfuncional, podendo-se classificá-lo quanto a seu funcionamento no nível 3 da escala GARF.
Indicações, contra-indicações e evidências de eficácia Envolver a família em terapia é mais que uma questão técnica, trata-se de uma forma de compreender os problemas humanos. Estes surgem e se resolvem sob a influência das relações interpessoais e ambientais, principalmente no âmbito da família. Torna-se, portanto, difícil definir indicações e contra-indicações para a terapia familiar. Em princípio, mesmo quando vemos uma pessoa individualmente, estamos pensando interacionalmente e podemos trazer familiares, amigos e companheiros de trabalho para participar de algumas sessões, com um foco terapêutico definido, naquilo que se chama terapia individual sistêmica.
No trabalho com crianças sempre está indicado o envolvimento da família. Isso é feito, ainda que de outra forma, também nas psicoterapias psicanalíticas e cognitivo-comportamentais. Com adolescentes, utiliza-se com freqüência uma combinação de sessões com a família e encontros individuais para tratar de questões ligadas ao desenvolvimento de sua autonomia.
Quando vemos adultos que estão dependentes da família, em função de seus problemas, como os portadores de esquizofrenia, transtornos afetivos ou outras psicoses, sempre há indicação de psicoterapia familiar concomitante com a terapia individual, com ou sem a presença do
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paciente quando ele está agudamente sintomático. Em quadros de paranóia, transtornos de personalidade ou de dependência química, envolvendo violência, pode ser necessário um período de trabalho preliminar só com os familiares, ajudando-os a encontrar recursos para controlar a violência, antes de trabalhar com o paciente. O mesmo ocorre na psicoterapia de casais com problemas de violência, que seguidamente inicia-se só com a esposa. Quando há abuso físico ou sexual de crianças, a avaliação exige entrevistas individualizadas e a abordagem deverá ser adaptada à situação. No trabalho com idosos é sempre importante o envolvimento de sua família. As pesquisas baseadas em evidências demonstram as afirmações feitas. Heru (2006), em uma revisão sistemática que publicou no renomado American Journal of Psychiatry, afirma que há evidências para apoiar a crescente ênfase em uma prática psiquiátrica com a participação da família. É apresentada na Tabela 13.1 uma complementação do levantamento de Heru, que inclui as publicações do PubMed de 2006 e 2007. Foram selecionados os estudos sobre terapia familiar que apresentam uma metodologia adequada. Eles demonstram sua eficácia em vários transtornos e em situações de prevenção.
Pesquisa em terapia familiar A principal área de pesquisa em terapia de família e casal é quanto à sua eficácia nos diversos problemas de saúde mental; portanto, focada no paciente identificado. Os estudos com base em evidência já são suficientes para concluir que: 1) a terapia familiar é eficaz quando comparada com ausência de tratamento ou outras modalidades terapêuticas em muitos problemas; 2) não é iatrogênica; 3) sua inclusão no tratamento torna-o mais eficaz que as abordagens usuais e/ou individuais nas seguintes situações: esquizofrenia do adulto (ainda que um artigo recente diga que os resultados são inconclusivos), tratamento ambulatorial de mulheres deprimidas com problemas conjugais, casais em conflito, alcoolismo e abuso de drogas em adultos, transtornos de conduta em adolescentes,
Randomizado, controlado Eficaz para prevenir transtornos de conduta de crianças pequenas em risco
Ensaio clínico
Randomized trial of a fa- J Consult Clin Psychol, EUA, Pittsburgh mily-centered approach 2006, February to the prevention of early conduct problems: 2-year effects of the family checkup in early childhood
Self-administered beha- Behav Res Ther, 2006, Austrália vioural family intervention December for parents of toddlers: effectiveness and dissemination
Shaw e colaboradores
Morawska e Sanders
Terapia familiar cognitivocomportamental auto-administrada (com ousem acompanhamento ao telefone) eficaz para pais de crianças pequenas (continua)
Randomizado, controlado Psicoterapia eficaz para pais e filhos
Lieberman, Ghosh Ippen Child-parent psychothe- J Am Acad Child Adolesc EUA, Califórnia rapy: 6-month follow-up of Psychiatry, 2006, August e van Horn a randomized controlled trial
Protocolo eficaz para psicoterapia de pais de crianças pequenas
Randomizado, controlado Efetivo no trabalho de attachment de mãe com transtorno depressivo maior e seus bebês
Review “Current evidence supports increased emphasis or family-oriented psychiatric practice”
Resultados
The efficacy of toddler- J Consult Clin Psychol, Nova York, EUA parent psychotherapy to 2006, December reorganize attachment in the young offspring of mothers with major depressive disorder: a randomized preventive trial
Método
Ensaio clínico
Toth e colaboradores
Prevenção
País do estudo Revisão sistemática
Revista
Family psychiatry: from Am J Psychiatry, 2006, EUA, RI research to practice June
Título do artigo
Milford e colaboradores A pilot evaluation study Community Pract, 2006, Inglaterra of the Solihull Approach November
Heru
Autor
Eficácia
Tema da pesquisa
Tabela 13. 13.1 1 Levantamento de pesquisas de terapia familiar 238 Cordioli e cols.
Revista
País do estudo
Ansiedade
Depressão na infância
Ensaio clínico controlado Terapia de família e psicoterapia individual; ambas demonstram eficácia
Randomizado, controlado Terapia familiar cognitivocomportamental eficaz para crianças Randomizado, controlado Terapia familiar cognitivocomportamental mostrase eficaz para crianças e adolescentes (continua)
Family cognitive beha- J Am Acad Child Adolesc EUA, Califórnia vioral therapy for child Psychiatry, 2006, March anxiety disorders
Family cognitive behavio- J Am Acad Child Adolesc Holanda ral therapy for children Psychiatry, 2006, February and adolescents with clinical anxiety disorders
Wood e colaboradores
Bogels e Siqueland
Inglaterra, Londres
Trowell e colaboradores Childhood depression: a Eur Child Adolesc place for psychotherapy: Psychiatry, 2007, an outcome study com- January paring Individual Psychodynamic Psychotherapy and Family Therapy
Eficaz no treinamento dos técnicos de saúde mental no tratamento da relação pais-filhos pequenos Ensaio clínico
Knapp e colaboradores Feasibility of expanding J Am Acad Child Adolesc EUA, Califórnia services for very young Psychiatry, 2007, February children in the public mental health setting
Eficaz no treinamento dos pais-substitutos responsáveis por crianças em lares temporários
Ensaio clínico
Timmer e colaboradores Parent-child interaction Child Welfare, 2006, therapy- application of an November/December empirically supported treatment to maltreated children in foster care
Problemas na infância
Prevenção em netos de pacientes com HIV
Resultados
Randomizado, controlado Eficaz no tratamento de problemas familiares decorrentes do luto patológico
Ensaio clínico
Método
EUA, Califórnia
Kissane e colaboradores Family focused grief the- Am J Psychiatry, 2006, EUA, Nova York rapy: a randomized, con- July trolled trial in palliative care and bereavement
Prevenção no luto
Intergenerational bene- J Consult Clin Psychol, EUA, Califórnia fits of family-based HIV 2006, June interventions
Título do artigo
Rotheram-Borus e colaboradores
Autor
Prevenção de HIV
Tema da pesquisa
Tabela 113.3.11 Levantamento de pesquisas de terapia familiar (continuação)
Psicoterapias
239
Título do artigo
Revista
País do estudo
The implementation and J Marital Fam Ther, 2006, Holanda, Amsterdam the cultural adjustment of October functional family therapy in a Dutch psychiatric day-treatment center
Breuk e colaboradores
Schaeffer e Borduin
Long-term follow-up to a Journal of Consulting and EUA randomized clinical trial Clinical Psychology, 2005 of multisystemic therapy with serious and violent juvenile offenders
Nickel e colaboradores Influence of family thera- Can J Psychiatry, 2006, Canadá py on bullying behaviour, May cortisol secretion, anger, and quality of life in bullying male adolescents: a randomized, prospective, controlled study
A adaptação da terapia familiar funcional na Holanda mostra-se adequada à cultura do país
Justiça específica para drogas mais terapia de família são mais efetivos
Diversos tipos de terapia familiar são eficazes em adolescentes mas não em adultos
Randomizado, controlado Cinco anos de seguimento de terapia familiar multissistêmica demonstra eficácia maior e custo mais baixo (continua)
Randomizado, controlado Eficaz no tratamento do bullying
Ensaio clínico
Ensaio clínico multicêntrico
Portland
How effective are family Child Maltreat, 2007, treatment drug courts? February Outcomes from a foursite national study
Green e colaboradores
Abuso de drogas – transtorno de conduta
Revisão de estudos RC
Bulik e colaboradores
Resultados
Randomizado, controlado Eficácia no tratamento de crianças e adolescentes com dor abdominal sem problema orgânico; tratamento familiar cognitivocomportamental implementado por pediatras
Método
Anorexia nervosa treat- Int J Eat Disord, 2007, EUA, Carolina do Norte ment: a systematic review March of randomized controlled trials
Duarte e colaboradores Treatment of nonorganic J Pediatr Gastroenterol Brasil recurrent abdominal pain: Nutr, 2006, July cognitive-behavioral family intervention
Autor
Anorexia
Dor abdominal
Tema da pesquisa
Tabela 113.3.11 Levantamento de pesquisas de terapia familiar (continuação) 240 Cordioli e cols.
Fristad
Psychoeducational treatment for schoolaged children with bipolar disorder Dev Psychopathol, 2006 EUA, Ohio
Alemanha
Randomised controlled Epidemiol Psichiatr Soc, Itália trial of a behavioural fa- 2006, January/March mily intervention: 1 year and 11-years follow-up
Há evidencias de benefício para os cuidadores após seguimento prolongado
Os resultados não permitem conclusões definitivas
A terapia familiar psicoeducacional é eficaz para a melhora clínica dos pacientes e a diminuição da sobrecarga dos familiares
Randomizado, controlado A terapia familiar comportamental mostra eficácia clínica e economia para o sistema de saúde
Ensaio clínico
Montero e colaboradores Family intervention in Actas Esp Psiquiatr, 2006, Espanha schizophrenia: long-term May/June effect on main caregivers
Veltro e colaboradores
Revisão sistemática
Pharoah e colaboradores Family intervention for Cochrane Database Syst Oxford Rev, 2006, October schizophrenia
Ensaio clínico multicêntrico
Randomizado, controlado Terapia familiar eficaz no tratamento de crianças
Revisão de estudos ran- A terapia familiar psicodomizados, controlados educacional e cognitivocomportamental de adultos é eficaz
Justiça específica para drogas mais terapia de família são mais efetivos
Resultados
Revisão de estudos ran- Psicofármacos com terapia domizados, controlados familiar de pacientes adultos diminuem recaídas
Método
Psychotherapeutic treat- Tijdschr Psychiatr, 2006 Holanda ment options for bipolar disorders: a review of randomized controlled studies
País do estudo Ensaio clinico
Revista
Juvenile drug court: Journal of Consulting and EUA enhancing outcomes by Clinical Psychology, 2006 integrating evidencebased treatments
Título do artigo
Rode, Wagner e Bräunig Psychotherapy in bipolar Psychiatr Prax, 2006, disorders: randomised March controlled trials of treatment efficacy
van den Berg B, Knoppert-van der Klein e van Zaane
Henggeler e colaboradores
Autor
Esquizofrenia Magliano e colaboradores Family psychoeducational Epidemiol Psichiatr Soc, Itália, Nápoles interventions for schizo- 2006, July/September phrenia in routine settings: impact on patients’ clinical status and social functioning and on relatives’ burden and resources
Transtorno bipolar
Tema da pesquisa
Tabela 113.3.11 Levantamento de pesquisas de terapia familiar (continuação)
Psicoterapias
241
242
Cordioli e cols.
abuso de drogas em adolescentes, anorexia em adolescentes, autismo infantil e várias doenças físicas crônicas de adultos e crianças; 4) não há evidências de que os diversos tipos de terapia de família tenham eficácia diferente; 5) alguns estudos indicam que ela é menos cara que as outras modalidades de tratamento; 6) nos transtornos mentais severos não é suficiente apenas a terapia familiar, ela deve ser utilizada em conjunto com outras modalidades terapêuticas. Já há, também, estudos suficientes demonstrando a eficácia em prevenção secundária, como nas intervenções prevenindo complicações ou recidivas em doenças crônicas na infância. Outra vertente de pesquisa diz respeito a como elaborar e registrar o diagnóstico do funcionamento familiar, visando a sua inclusão no diagnóstico multiaxial do DSM. Entre as questões de pesquisa a serem desenvolvidas está a avaliação do impacto terapêutico no funcionamento da família como um todo e em cada um dos familiares. Outra área em aberto é a das relações mente-corpointerações, que poderá permitir uma melhor abordagem dos transtornos psicossomáticos, e também da depressão e ansiedade em todas as idades. Há necessidade, também, de pesquisas longitudinais para avaliação do impacto das interações familiares na eclosão e resolução dos problemas.
Questões em aberto e perspectivas futuras As evidências de pesquisas, ainda que em número insuficiente e necessitando de maior abrangência, já permitem concluir que a terapia familiar é eficaz no tratamento e na prevenção de transtornos individuais e de relacionamentos para crianças, adolescentes e adultos. Após trinta anos de trabalho nessa área, posso dizer que um velho sonho começa a ser realizado: o Programa de Saúde da Família (PSF), que abrange todo o Brasil, está treinando seus técnicos para acolher a família e avaliá-la como um todo na porta de entrada do sistema de saú-
de, valorizando em especial as suas capacidades e recursos, incluindo a rede social. Creio que seria muito eficaz adotar essa prática também nos serviços especializados em saúde mental, para se fazer um diagnóstico global. O objetivo seria centrar o atendimento inicialmente no desenvolvimento dos recursos próprios da família e de sua comunidade, encaminhando para outras modalidades terapêuticas aqueles casos que comprovadamente necessitam de recursos específicos. Essa proposta considera a terapia familiar como a abordagem clínica geral dos problemas emocionais e relacionais. Muitos problemas poderiam ser tratados em serviços de atenção primária mais cedo e com maior facilidade, principalmente, os transtornos de conduta na adolescência, que, no presente, transtornam a vida de muitos pais e, também, a vida do país.
Considerações finais A terapia familiar tem por objetivo identificar e compreender os problemas humanos, intervindo neles e considerando o contexto em que ocorrem. As intervenções buscam dar sentido e descobrir áreas de competência familiar, dando condições de transformar as experiências vividas na família e em seu contexto mais amplo. Como a terapia de família inclui os familiares do paciente como co-terapeutas, o processo terapêutico continua mesmo quando a sessão já acabou. Além disso, mobilizam-se também outros sistemas: a escola, o trabalho e as instituições envolvidas com o paciente, ampliando as possibilidades de mudança (Elizur; Minuchin, 1990). Mesmo sendo utilizados muitos recursos, o trabalho pode permanecer focal, visando a algumas mudanças objetivas, decididas em combinação com a família. Isso faz com que o tratamento seja, em geral, de curta duração e menos dispendioso, o que é importante principalmente no caso de crianças e adolescentes, para que não haja atraso em seu desenvolvimento (Prado, 1996). Já há suficientes estudos com metodologia adequada demonstrando, com base em evidên-
Psicoterapias
cias, que a terapia familiar é pelo menos tão efetiva quanto outras modalidades terapêuticas para o tratamento de diversos problemas do desenvolvimento e transtornos mentais, além de facilitar o trabalho com famílias de pouca sofisticação psicológica, já que se pode adequar a técnica e os objetivos às necessidades e capacidades da família. O trabalho com famílias tem um grande poder preventivo: por intermédio de um irmão, tratam-se os demais; ao se abordar problemas do casal, evita-se muitas vezes o surgimento de novos sintomas, e ao incluir os avós (direta ou indiretamente), encaminham-se questões que poderiam surgir mais tarde em outra crise do ciclo vital.
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Terapia de casal 14 José Ovídio Copstein Waldemar
Os clientes que procuram a terapia de casal cada vez mais refletem a diversidade das situações de parceiros em relações duradouras na nossa sociedade. Atualmente, vemos casais legalmente casados sem filhos, uniões estáveis com filhos, parceiros que coabitam e casais com conflitos no recasamento. Os problemas mais comuns nas várias fases do casamento e as principais abordagens usadas são descritas neste capítulo, com ênfase na tendência seguida pela maioria dos psicoterapeutas que trabalham com a integração de modelos. Os melhores resultados são obtidos com casais jovens e comprometidos. Os casais cronicamente disfuncionais apresentam resultados mais modestos. O divórcio, pela sua freqüência, já não pode mais ser considerado algo “anormal”, mas um desenvolvimento que pode tanto ser positivo ou negativo para as pessoas envolvidas. A terapia de casal no recasamento merece considerações especiais. Vivemos em uma época de muitas mudanças e contrastes. Por exemplo, na classe média, os filhos estão saindo de casa e casando-se cada vez mais tarde, pressionados pela crise econômica e pela popularização dos cursos de pósgraduação. Por outro lado, também é freqüente encontrar muitos jovens, com a aceitação dos seus pais, vivendo juntos sem o contrato legal do matrimônio. A maioria das primeiras coabitações no nosso meio leva ao casamento, mas isso já não acontece na Escandinávia, por exemplo, onde a maioria dos casais prefere continuar vivendo em uma união estável. Naquele país, como aqui, os direitos adquiridos dos parceiros em uniões estáveis são os mesmos das uniões formais.
Uma das razões disso é, certamente, a realidade crescente do divórcio e a mudança no conceito de “casamento para toda a vida”. Estudos mostram que em vários países do mundo ocidental, pelo menos 30% dos casais separamse ao longo da vida, sendo que 50% dos primeiros divórcios ocorre antes dos sete anos. Este índice de divórcios cresceu até chegar a 50% nos Estados Unidos em 1995 e manteve-se nesse patamar nos últimos dez anos. A maioria dos que se separam volta a casar, sendo que a taxa de separações no segundo casamento é ainda maior, chegando a 65% nos Estados Unidos. Dos homens que se separam pela segunda vez, a maioria volta a casar novamente. O que está acontecendo então é que as pessoas estão se
Psicoterapias
separando mais, mas continuam casando e recasando. Deve-se mencionar, também, a crescente aceitação, em vários países, do casamento de pessoas do mesmo sexo. Portanto, estamos diante de uma nova realidade na qual os estudos mostrando a importância da boa relação do casal para o sentimento de felicidade das pessoas vêm sendo confirmados. O casamento está se tornando mais complexo, mostrando que o ser humano ainda não encontrou forma melhor de criar filhos e satisfazer necessidades básicas de segurança e intimidade. Ao mesmo tempo, a imprensa tem divulgado dados sobre o aumento da infidelidade. O que a mídia não comenta é que a infidelidade ocorre, principalmente, nos casamentos que não estão bem e, justamente, em uma etapa anterior ao divórcio. Isso mostra que as tendências atuais não têm relação com o que às vezes é descrito como a “dissolução de valores” na sociedade atual, mas com uma complexa confluência de fatores culturais, políticos e sociais. Portanto, o que se destaca na nova face do casamento é a relação afetiva do casal, e passa a ter menos importância a “instituição do casamento”, isto é, a comemoração do ritual ou a assinatura de papéis a respeito da decisão de viver juntos em um projeto duradouro, que só o tempo vai dizer se trará felicidade ou não para os parceiros. A sociologia do casamento nos mostra que isso é uma evolução natural nos últimos 200 anos em razão de interesses comerciais, políticos e outros, motivações que foram sendo substituídas pelo amor. Por isso, hoje, usando a imagem de um “edifício do casamento”, encontramos jovens coabitando ao lado de casais legalmente casados, que são vizinhos de outro casal que tem filhos sem estar casado, que, por sua vez, mora ao lado de um casal recasado em que o homem está em um andar e a esposa e seus filhos do primeiro casamento no andar de baixo. Além disso, todos eles participaram, no salão de festas do edifício, da comemoração de um casal que legalizou o matrimônio após dez anos de coabitação. Parece óbvio que estamos
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vivendo o amor com mais liberdade e menos formalidade.
Essa nova realidade do casamento certamente está associada à influência do movimento feminista, que trouxe importantes contribuições para nossa sociedade. Dois fatores sociais intimamente relacionados com o aumento do divórcio são a crescente independência econômica das mulheres e o controle da natalidade, o que permite concluir que a maior autonomia financeira das mulheres e o menor número de filhos leva-as a optar por terminar relações cronicamente insatisfatórias (Pinsof, 2002).
Essa crescente igualdade dos sexos, pelo menos no mundo ocidental, não arrefeceu os ânimos do movimento feminista, que continua educando o público e os profissionais sobre a situação ainda de desigualdade e de menor poder da mulher na atualidade. Assinala-se que na maioria dos casais, com ambos trabalhando fora, as mulheres se ocupam com trabalhos domésticos em média duas horas diárias a mais que os homens, o que se convencionou chamar de “dupla jornada de trabalho” (Carter, 1992). Nesse contexto mais amplo, faz sentido, então, que metade dos adultos casados, ou que vivem em união estável, tragam como queixa principal dificuldades na relação do casal, e que outros 25% apresentem problemas associados ao casamento (Sager, 1976). Também, é cada vez mais freqüente que jovens namorados já com muitos anos de relacionamento venham buscar ajuda para decidir se moram juntos ou se casam. É muito comum o casal que se apresenta para a terapia com a mulher muito insatisfeita ou deprimida, tomando iniciativa para o tratamento e reivindicando uma maior intimidade ou espaço pessoal. Também é comum que essas mulheres prefiram uma profissional do sexo feminino. Toda essa situação faz com que a procura por terapias de casais seja crescente, e a
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vantagem da abordagem conjunta sobre a individual, quando a queixa principal é o desajuste conjugal, reside na possibilidade de se coordenar mudanças simultâneas em ambos os parceiros, conforme seus objetivos. A escolha da técnica em uma situação de crise do casal é importante, pois um estudo sugeriu que a terapia conjunta ajuda os cônjuges a manter o casamento em uma proporção superior ao da terapia individual, o que pode trazer importantes repercussões para a vida das pessoas (Gurman, 1978).
Um outro trabalho mostrou que, na coexistência de conflito conjugal e depressão, muito comum na clínica, a terapia de casal é a única que ajuda no alívio dos sintomas tanto da depressão quanto do relacionamento (Beach, 1998). Portanto, quando o casal está em crise e ambos querem investir no casamento, a terapia de casal pode ser uma boa alternativa para começar um plano terapêutico que, mais tarde, pode se desenvolver em outras direções.
Os conflitos mais comuns nas várias etapas do casamento Atualmente evita-se na literatura falar em “casal normal” pelas razões expostas anteriormente. A família nuclear tradicional, ou seja, o casal e seus filhos biológicos, em um estudo recente, eram não mais do que 30% em uma amostragem ampla dos domicílios norteamericanos. Em quase 20% dos lares havia crianças de casamentos anteriores. Preferese, em vista disso, falar em casal funcional, e não em casal normal.
O casal funcional As descrições clássicas dos casais funcionais costumam omitir a palavra amor, mas ela começa cada vez mais a freqüentar a literatura científica (Linares, 2006). Em nossa tradição de pesquisa são empregados termos mais específicos e fáceis de medir, mas é importante assinalar que uma observação freqüente dos terapeu-
tas que atendem casais disfuncionais é justamente a sensação de não se perceber onde está “o amor” na relação. Já nos casais funcionais, sente-se a presença imediata do amor.
Utilizando a linguagem tradicional, Lewis (1979) descreveu o retrato do casal que está bem. A comunicação é direta, e diferentes opiniões coexistem. A coesão é grande, e as emoções são expressas integralmente. O poder está bem distribuído, e os conflitos resolvemse principalmente pela negociação, e não por ameaças ou autoritarismo. A disciplina tende a ser clara e consistente. Os adultos procuram não envolver os filhos nos conflitos do casal, protegendo-os das discussões que não lhes dizem respeito.
Essa descrição do casal funcional é útil porque uma das técnicas empregadas em terapia é usar o modelo do casal funcional para ensinar as habilidades e atitudes que fazem deles casais felizes. Um outro aspecto importante (Walsh, 1996) na saúde mental do casal é a sua “resiliência”. O casal resiliente é aquele que enfrenta as dificuldades que a vida traz de uma forma adequada e flexível. Resiliência é um conceito originário da física, que descreve a capacidade de um material voltar ao estado inicial depois de sofrer pressões ou deformações. Por exemplo, a espuma tem alta resiliência. Ao longo da vida, todas as famílias têm que lidar com situações de doenças, desemprego, divórcio e aposentadoria, entre outras crises vitais e acidentais. Quais os ingredientes que capacitam os casais a enfrentar e sair das crises com um mínimo de desgaste ou até fortalecidos? Sabemos do estudo de famílias que o casal resiliente conta com uma forte rede social. Existiriam características individuais dos parceiros que tornam o casal resiliente? Cloninger (2006) descreveu três grupos de traços de caráter e temperamento que estão associados ao maior bem-estar das pessoas. O primeiro é formado por iniciativa, independência, objetividade, criatividade, humor e flexibilidade. O segundo abarca as necessi-
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dades integradoras, tais como visão de mundo compartilhada, cooperação e altruísmo. O terceiro compreende intuição, justiça e espiritualidade. Podemos pensar que no casal resiliente encontramos essas características em equilíbrio dinâmico, conforme as circunstâncias e o momento do ciclo vital. Embora no âmbito profissional, na nossa sociedade competitiva, o individualismo ainda seja visto como essencial para se conseguir sucesso, um dos fatores principais para o bem-estar no casamento parece ser a predominância dos valores humanistas integradores sobre os interesses egoístas. Desse modo, não surpreende que casais na terceira idade usem principalmente a palavra amizade para descrever o principal segredo da felicidade a dois (Wallerstein; Blakeslee, 1995).
Aspectos importantes do casamento Atração física e paixão romântica A atração e a paixão desempenham um papel-chave especialmente no início da relação. Para o homem, a atração sexual é particularmente importante. Para a mulher, além da atração sexual, está cada vez mais presente a avaliação a respeito de que tipo de pai esse homem vai ser. Com o passar dos anos, outros aspectos da relação adquirem mais importância. Um estudo apontou que metade dos casais de mais de 50 anos progressivamente vai desativando a vida sexual, mas muitos continuam se sentindo bem, mesmo com menos atividade sexual.
Companheirismo Com o amadurecimento do casal, o companheirismo torna-se cada vez mais importante. É comum as pessoas verem com carinho a idéia de envelhecerem juntas. Interesses compartilhados, projetos em comum, alguém com quem dividir a ansiedade e a solidão são temas muito presentes na vida a dois. A queixa mais freqüente dos casais, de que não conseguem conver-
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sar, diz respeito justamente a esse tópico. Hoje se sabe que os casais do tipo “os opostos que se atraem”, algo ainda comum, enfrentam ao longo da vida o risco de essa característica se tornar rígida e crônica, bloqueando o crescimento pessoal dos parceiros. A esse tipo de casal chamamos, na linguagem técnica, casal complementar. Já o casal funcional, mais estável, combina características complementares com simétricas, isto é, além de diferenças enriquecedoras, mostra muitos aspectos de gostos parecidos, interesses e projetos comuns, enfim, muitos dos ingredientes que formam o que chamamos de companheirismo.
Cuidar um do outro e dos filhos Na relação de casal, as pessoas desempenham papéis e funções maternas e paternas não só em relação aos filhos, mas também um com o outro. Esse sentimento dos parceiros de que, se realmente precisarem, podem contar um com o outro é uma faceta fundamental da relação. No casal que está bem, os três aspectos descritos anteriormente apresentam-se equilibrados. Quanto mais frágeis são essas características, mais o casal encontra dificuldades. Por outro lado, Gottman (1998), em uma pesquisa aprofundada, assinala que um casal pode ter muitos problemas e, mesmo assim, continuar viável, desde que compense os aspectos negativos com múltiplos aspectos positivos e gratificantes. Comenta que todos os casais brigam, mas o importante é terminar a briga sem guardar rancor. Diz também que os casais têm que entender que muitos problemas não se resolvem, ficam “insolúveis”, e isso precisa ser aceito e administrado. Essa orientação é clinicamente relevante, pois demonstra que com muitos casais é mais terapêutico desenvolver áreas livres de conflito do que passar um longo tempo querendo resolver mágoas passadas. Segundo Gottman (1998), as características principais dos adultos nos casamentos que acabam em divórcio são: 1) as freqüentes interações com alterações emocionais (voz alta ou gritaria na consulta); 2) o estilo defensivo dos parceiros, respondendo uma crítica com ou-
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tra (a melhor defesa é o ataque); 3) manifestações mútuas de desprezo. Já como sinal de bom prognóstico para o futuro do casal, o autor ressalta principalmente a capacidade do homem em aceitar as queixas da mulher sem ficar “emburrado”, como é comum em certo perfil masculino tradicional.
Os conflitos comuns nas várias etapas do casamento O casal sem filhos Nesta fase, o casal precisa encaminhar principalmente a questão da intensidade dos vínculos de cada um com sua família. Até o casamento, as pessoas mais importantes para o casal estão na sua família de origem. Com o passar do tempo, idealmente, os cônjuges tornamse um para o outro a pessoa mais importante afetivamente, pois a geração dos pais vem a falecer e os filhos saem para levar suas próprias vidas. Quando isso não ocorre, é comum encontrarmos grandes conflitos, em que um dos cônjuges sente-se enciumado em relação à intensidade do vínculo que o outro ainda mantém com os membros de sua própria família ou com os filhos.
parceiro e se dão conta de que não conseguem superar suas muitas incompatibilidades.
EXEMPLO CLÍNICO Carlos e Sandra procuraram ajuda porque Sandra, uma médica de 27 anos, pediu para Carlos sair de casa. Carlos, um economista da mesma idade, morava com Sandra em um apartamento muito confortável, cedido pelo pai de Sandra. Sandra alegou que, além de vários problemas que vinham tendo, estava envolvida com um colega de trabalho e queria tempo para pensar. A família de Sandra tinha posses, e ela se ressentia pelo fato de a mesada que ganhava dos pais ser essencial para manter a qualidade de vida do casal. Carlos aceitava uma vida simples e preferia abrir mão dessa ajuda do que aceitar um outro trabalho só para ganhar mais. Além disso, Carlos achava que muitas das preocupações de Sandra eram fúteis. O que se viu na terapia foi que casaram muito rápido, após somente nove meses de namoro, movidos por uma forte atração sexual e pelo desejo de Sandra de ter sua própria casa, o que na sua cultura familiar significava casamento. Um ano depois, quando buscaram a terapia, já estava claro para ambos que a separação era a melhor alternativa.
Casal com filhos pequenos QUESTÕES COMUNS DA FASE DO CASAL SEM FILHOS: • • • •
Com que freqüência vamos visitar nossos pais? Vamos isoladamente ou juntos? Qual o acesso que eles têm à nossa casa? Os amigos serão sempre comuns ou há espaço para as amizades individuais? • Questões como o manejo conjunto ou não do dinheiro, a divisão do trabalho doméstico, a organização da rotina diária são todos dessa fase. Um grande número de separações ocorre nessa etapa justamente porque muitos casais ainda sem filhos logo deixam de idealizar o
A transformação do casal em família é uma mudança muito complexa e poderosa. Com o surgimento do primeiro triângulo afetivo, marido e mulher também passam a ser pai e mãe, desenvolvendo novas identidades. É justamente nesses novos papéis que surgem os conflitos mais comuns relativos à educação dos filhos, sendo que eles se tornam graves e desgastantes quando os pais se polarizam. É comum a mãe, por exemplo, se queixar que o pai é ausente ou autoritário, e o pai freqüentemente reclama que a mãe é superprotetora e inconsistente na disciplina. Outras vezes são os homens que não aceitam a prioridade que a mãe dá para o trabalho, argumentando que os filhos estão desatendidos. Além desses conflitos, é freqüente que a dedicação do casal aos filhos pequenos rele-
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gue a relação romântica, marido-mulher, a um segundo plano. É nessa fase que muitas vezes desenvolvem-se as primeiras dificuldades sérias, que contribuem para episódios de infidelidade, especialmente quando o marido se sente abandonado pela nova mãe e procura refúgio em uma outra mulher. Os pais de filhos pequenos também precisam aprender a conviver na nossa sociedade com uma série de mensagens conflitantes. Por um lado, estando no início de suas carreiras profissionais, são estimulados a se dedicar bastante ao trabalho, já que é o momento de conseguir um lugar de destaque no difícil mercado de trabalho. Precisam comprar uma casa própria, dois carros e tudo o mais. Sabem também que precisam dar bastante atenção e carinho aos filhos nessa idade formativa. Além disso, querem cuidar de si próprios, ir à academia e não se esquecer de “aproveitar a vida”. Para que consigam equilibrar todas essas necessidades, são necessários sacrifício voluntário e amadurecimento emocional, um plantar hoje para colher no futuro, algo que fortalece muito os vínculos emocionais do casal jovem.
EXEMPLO CLÍNICO O casal Tavares procurou ajuda a pedido da escola devido ao comportamento agressivo de Nelson, de 7 anos, o filho mais velho do casal, que também não estava rendendo o esperado. Leonardo, de cinco anos, não estava apresentando problemas. Helena, a mãe, com 34 anos, era uma médica que estava em ascensão profissional, mas encontrava-se muito irritada, pois havia começado um novo trabalho com ótima remuneração e sentia-se bastante sobrecarregada. O pai, Cléber, de 37 anos, era um funcionário público bastante prestigiado na sua função. O casal saía de casa às 7h30min da manhã, e ambos voltavam para casa ao meio-dia, depois de apanharem os dois filhos em locais diferentes, rotina que levava no mínimo meia hora. Eles tinham, então, no máximo uma hora para o almoço antes de voltarem para o trabalho, deixando as crianças com uma babá, que tomava conta deles até o retorno de Cléber, às 18h. Helena chegava geralmente às 19h. No período da noite,
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sem ajuda doméstica, Cléber passava muito tempo em uma relação tensa com Nélson, tentando ajudá-lo com os temas. Helena cuidava da casa e dava mais atenção ao caçula. O casal sentia-se esgotado e sem tempo para si, pois até os fins de semana giravam em torno dos filhos. A terapia de casal consistiu em ajudá-los a se organizarem de uma forma diferente. Helena se deu conta de que precisava deixar um dos empregos, ficando mais disponível para os filhos e tendo tempo livre para ela também. Nelson logo respondeu positivamente, diminuindo a agressividade e apresentando melhor rendimento.
O casal com filhos adolescentes Nesta etapa, podem se agravar os conflitos mal-resolvidos da fase anterior. É comum que um dos adultos, aquele com menos autonomia emocional, esteja identificado com um dos filhos, e não é raro que esse adolescente superprotegido encontre-se envolvido nos problemas do casal e apresente sintomas como fracasso escolar, transtorno de conduta, uso de drogas ou outros comportamentos problemáticos. Isso geralmente tem como pano de fundo um casal que não está pronto para enfrentar sua própria crise existencial. Freqüentemente, na adolescência dos filhos os pais estão entre os 40 e 50 anos de idade.
Espera-se que, idealmente, o casal tenha atingido maturidade emocional suficiente para fazer um balanço de suas vidas (a crise da meia-idade), redirecionando-a nos sentidos almejados. Com os filhos mais independentes, o casal precisa buscar uma renovação na relação conjugal, já que dispõe de mais tempo para atividades criativas e de lazer.
Quando isso não acontece, freqüentemente encontramos adultos deprimidos, que permanecem exageradamente envolvidos com os filhos, obtendo por meio deles gratificações para suas próprias frustrações. Essa excessiva proximidade dos pais faz com que muitas vezes o
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adolescente fique paralisado emocionalmente ou aja de forma descontrolada. O adolescente, por sua vez, enredado no conflito, escapa de enfrentar seus próprios desafios de desenvolvimento, ou seja, desenvolver uma auto-estima apropriada e aprender a manejar suas emoções e instintos adequadamente. Nessa etapa, o casal também precisa lidar com a saúde declinante dos avós. Os adultos saudáveis conseguem aproveitar essa oportunidade para se aproximar mais ainda dos próprios pais, quem sabe superando ainda algumas antigas dificuldades. É preciso mencionar que muitas vezes são os avós que estão demasiadamente envolvidos com os netos, superprotegendo-os e criando vários tipos de dificuldades para a família. Muitas separações se dão nesta fase dos filhos adolescentes, quando um dos cônjuges esperou os “filhos crescerem” para terminar uma relação cronicamente insatisfatória.
EXEMPLO CLÍNICO Otávio e Joana são os pais de Arlete, uma jovem de 17 anos. Buscam terapia porque Arlete, que está na consulta contrariada, fuma maconha, chega tarde em casa e vem faltando muito às aulas. A mãe é a favor do que chama de “linha dura”, isto é, estabelecer rígidos limites à filha. Já o pai acha que se deve usar mais a persuasão, apesar do comentário da mãe de que a moça ouve-os, mas faz o que bem entende. Durante a primeira consulta, fica claro que Otávio e Arlete estão em uma aliança contra a mãe, “a velha chata”. É evidente, também, que as diferenças de Otávio e Joana não são somente a respeito do comportamento de Arlete, mas coexistem com muitos outros conflitos mal-resolvidos. Otávio está afastado das filhas do primeiro casamento, com quem tem muitas dificuldades, e Joana ressente-se de que o marido esteja contribuindo muito pouco financeiramente. Decidiu-se começar o atendimento da família pelo casal, mobilizando-os inicialmente como pai e mãe. Depois de um pequeno número de sessões, quando o casal já tinha retomado o diálogo e estabelecido medidas comuns em relação à filha, já se notava uma melhora importante no comportamento de Arlete. O tratamento do casal seguiu por mais três meses, com resultados satisfatórios.
A saída dos filhos de casa Atualmente, é comum encontrar filhos de 30 anos ainda morando com os pais, seja porque continuam seus estudos de pós-graduação ou porque ainda não ganham o suficiente para se sustentar. Essa realidade traz novos problemas ao consultório, como, por exemplo, os pais que consultam confusos se estão acertando ou não com o filho de 28 anos, que trouxe a namorada há dois anos para morar com ele. Muitos adultos não sabem se facilitando a vida dos filhos nas suas casas estão ajudando-os ou simplesmente postergando o momento no qual os filhos vão ter que sair e assumir suas vidas por completo.
EXEMPLO CLÍNICO O casal Camargo, de 55 anos, procura ajuda pois os dois filhos, Marcos, de 26 anos, e Luiz, de 23, estão com problemas de conduta e rendendo pouco nos cursos de pós-graduação. Antonio, o pai, é um empresário de sucesso que dedicou sua vida a construir um império financeiro, enquanto a mãe, Heloísa, cuidou da casa e supervisionou os filhos. Os rapazes comportavam-se como playboys, dispondo de uma considerável mesada e carro próprio. Os pais se deram conta de que havia muita tensão em casa, com freqüentes discussões a respeito da conduta dos filhos. Antonio estava convencido da necessidade de cada um assumir sua vida. O trabalho com o casal consistiu em ajudá-los a planejar a saída dos filhos de casa, processo vivido com muito sofrimento por Heloísa. O acompanhamento terapêutico auxiliou o casal, assim como Marcos e Luiz, cada um já morando no seu apartamento, aprendendo a administrar suas mesadas para cobrir todos os gastos pessoais, da casa e da faculdade. Para isso, precisaram amadurecer e buscar uma vida mais equilibrada, valorizando o privilégio que tinham nesta etapa da vida de poder só estudar sem ter que trabalhar para ganhar dinheiro.
O ninho vazio É a etapa em que o casal precisa se reacostumar a viver só um com o outro. A morte dos
Psicoterapias
avós também pertence a esta fase. Com o aumento da expectativa média de vida, esta etapa está se tornando a mais longa do casamento. Mesmo com o aumento da idade para a aposentadoria, continua válida “a crise da aposentadoria”. Em nosso meio, a mulher que se dedicou inteiramente a cuidar dos filhos, ou passa a cuidar dos netos ou enfrenta uma aguda crise existencial, precisando dar um outro sentido para sua vida. O homem aposentado, além da redução dos vencimentos, geralmente tem que aceitar uma perda de prestígio pessoal. Se o casal já vinha apresentando dificuldades, é comum o surgimento de sintomas de depressão e queixas psicossomáticas.
EXEMPLO CLÍNICO Carlos e Ceci buscam ajuda com Ceci reclamando que o marido está muito beligerante e sem condições de dirigir. O casal vinha brigando muito em casa e envolvendo os filhos no conflito, um dos quais trouxe os pais para avaliação e tratamento. Aos 72 anos, Carlos aparenta ter mais idade e na consulta parece distraído. Os filhos de Ceci informam que tudo indica que o pai começou um processo de envelhecimento rápido e que a mãe parece negar o fato, atribuindo intencionalidade a muitas dificuldades que Carlos começou a apresentar. Quando laudos médicos comprovaram a condição de Carlos, Ceci mudou de atitude e passou a mostrar mais tolerância. Decidiu, também, contratar ajuda doméstica para assim ter mais tempo para si, e reativou vários aspectos de sua vida que estavam parados.
Teorias e técnicas de tratamento Atualmente, a maioria dos clínicos experientes definem-se como ecléticos teórica e tecnicamente, mesmo os que utilizam um método predominante. Há dez anos previa-se uma intensificação na integração entre teorias e técnicas psicoterápicas (Waldemar, 1997). Foi exa-
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tamente o que ocorreu nas terapias de casal e em outras terapias. Durante sua fase inicial, que durou mais de vinte anos, os profissionais tinham suas identidades associadas às diversas escolas de terapia de casal. A fase mais recente, que chamamos “integradora”, da terapia de casal começou na década de 1980. No Brasil, o autor deste capítulo, que foi um dos fundadores e o primeiro presidente da Associação Brasileira de Terapia Familiar, ministrou, junto com a colega Olga Falceto, o primeiro curso de terapia de família e casal, em 1981, já com uma visão integradora (Waldemar; Falceto, 1986). Aceita-se atualmente que, para se trabalhar em psicoterapia e com casais, é importante o conhecimento de vários modelos. Hoje se busca proporcionar ao profissional da área uma formação ampla e flexível, possibilitando-lhe escolher, dentro das suas preferências e de seu estilo, qual a abordagem mais efetiva, para que tipo de paciente e em que etapa da vida. O terapeuta com mais recursos tem melhores condições para atender à variada gama de pacientes que se apresentam tanto no consultório quanto nas instituições. Muitos supervisores já estão ensinando psicoterapia integrando conhecimentos de diferentes escolas. Os supervisores que se sentem confortáveis com vários modelos servem de continente para as ansiedades dos alunos. Mesmo que um determinado e temporário grau de confusão seja comum aos psicoterapeutas iniciantes, a experiência e o acolhimento do supervisor consegue ajudá-los a superar as dúvidas que normalmente surgem.
Evidências da eficácia da terapia de casal Gurman e Frankel (2002) fizeram uma excelente revisão documentando a eficácia da terapia de casal. Afirmam que, de maneira geral, 70% dos casais melhoram, em comparação com 35% para o grupo sem tratamento, resultados que equivalem aos encontrados para as terapias individuais. Os autores citam Bray e Jouriles (p. 242), que escrevem que a “eficácia da tera-
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pia de casal de várias orientações já foi demonstrada em dezenas de trabalhos”. Um estudo sueco confirmou essas pesquisas, feitas principalmente nos Estados Unidos, sobre os bons resultados com terapia de casal (Lundblad; Hansson, 2006). Do ponto de vista clínico, os melhores resultados são com casais jovens que ainda estão bem comprometidos um com o outro. O tratamento dos casais cronicamente disfuncionais geralmente contempla objetivos menores.
As principais correntes atuais
cional (Whitaker; Bumberry, 1991; Andolfi; Angelo; Saccu, 1995) incorpora os conhecimentos psicodinâmicos, mas insiste que na terapia de casal deve-se buscar, sempre que possível, a participação das famílias de origem. Buscam, com a presença dos pais, avós, irmãos e outras figuras significativas, entender a transmissão dos valores e dos mitos familiares, fortalecer os laços emocionais, clarificar e superar conflitos antigos. Nessa escola, esse processo, além de facilitar a resolução dos problemas do casal, é potencialmente benéfico para todos que participam das sessões. Na prática, minimizam-se as técnicas que envolvem as negociações em relação aos problemas cotidianos do casal.
A escola psicodinâmica Do ponto de vista psicodinâmico, casais permanecem em relações insatisfatórias basicamente devido à compulsão à repetição, isto é, recriam no casamento aspectos de suas relações nas famílias de origem. Por meio de mecanismos de identificação projetiva, as pessoas procuram depositar seus conflitos no parceiro, evitando, assim, enfrentar as próprias dificuldades. Para tanto, começam escolhendo cônjuges que assumem determinados papéis na relação, formando um sistema de defesas mútuas como recurso para lidar com conflitos infantis malresolvidos. Portanto, qualquer mudança unilateral de um dos cônjuges pode tencionar o casal. Por exemplo, quando existe excessiva dependência mútua, aspecto básico das relações simbióticas, é comum que um dos membros do casal se envolva em uma situação de infidelidade cuja motivação principal é consciente ou inconscientemente criar um espaço de individuação em uma relação que sente como sufocante ou opressora. Se o casal não consegue tratar esta situação de dependência, é freqüente ao longo do processo de separação um comportamento extremamente perturbado dos indivíduos, que deve ser compreendido no contexto da crise e que diminui com o desenlace favorável desta. Os terapeutas da linha psicodinâmica, mesmo descrevendo suas intervenções em uma linguagem psicanalítica, tendem a ser flexíveis e ecléticos na clínica (Snyder; Castellani; Whisman, 2006). A escola transgera-
A teoria cognitivo-comportamental Na terapia cognitivo-comportamental (TCC), procura-se examinar o lugar das distorções cognitivas dos parceiros que contribuem para a disfunção do casal. Por meio da reestruturação cognitiva e da aquisição de habilidades de comunicação alcança-se uma mudança comportamental e perceptual.
As várias escolas de TCC têm mostrado bom resultado dessa modalidade de terapia com casais. Segundo Halford (1998), a TCC recentemente adquiriu uma visão mais sistêmica ao enfatizar a mudança de aspectos relevantes do próprio comportamento para se conseguir uma maior satisfação do casal. Essa ênfase na autoregulação é muito importante para reduzir as respostas emocionais negativas e aumentar a aceitação do parceiro.
Com esses mesmos objetivos, está se usando a técnica da mindfulness (Germer; Siegel; Fulton, 2005; Hayes; Follette; Linehan, 2004). A palavra mindfulness, traduzida como consciência plena, descreve a utilização de técnicas derivadas da meditação oriental que utilizam o instrumento da observação da atenção, tanto focada quanto flutuante.
Psicoterapias
As teorias comunicacionais Há vários representantes desta linha sistêmica, que em geral enfatizam os padrões comunicacionais disfuncionais. São especialmente úteis com situações multiproblemáticas (Kadis; McLendon, 1995) nas quais não é prático focalizar em questões específicas. Abordam como temas principais: • •
A questão do poder: quem manda? Qual o grau de intimidade desejável?
Berman, Lief e Williams (1981) afirmam que as forças dinâmicas no casamento resultam da necessidade de cada cônjuge atingir suas expectativas, isto é, determinados níveis de poder, intimidade e certos limites em relação à necessidade de negociar ou submeter seus desejos àqueles do companheiro, para que este também possa atingir suas expectativas. Essa busca de equilíbrio entre os próprios desejos e necessidades e aqueles do companheiro seria o núcleo dos conflitos, tanto no casamento como na terapia de casal. Muitas vezes os indivíduos apresentam desejos e necessidades contraditórios, o que leva ao conflito interno. Este conflito interno faz com que os cônjuges enviem mensagens ambíguas, confundindo um ao outro. Por isso, a ênfase que os autores colocam na questão da clareza da comunicação, já que a principal queixa manifestada pelos casais é exatamente a falta de diálogo. Como exemplo, digamos que em um casal, o marido, magoado, distancia-se da esposa sem explicar seus motivos. A mulher, sentindo a frieza do marido, fecha-se mais em si mesma ou se mantém em uma postura de indiferença, o que é interpretado pelo marido como sinal de que não está sendo compreendido e sente-se mais rechaçado. Um desenlace comum para essa situação é o que se chama “escalada simétrica”, mecanismo pelo qual cada cônjuge procura mostrar uma indiferença maior pelo outro, querendo com isso parecer forte, mas na verdade desejoso de que o outro “não agüente” a situação e tome a iniciativa de se reaproximar.
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Na fase inicial, com a predominância dos sentimentos positivos, o comportamento básico do casal, que pode ser chamado de regra romântica, é querer agradar um ao outro. Quando buscam ajuda, já na fase de cronificação dos problemas, nenhum dos dois quer mais tomar a iniciativa de agradar ao outro, o que se poderia chamar de regra disfuncional do casal. Ao contrário, cada um comporta-se de modo a “não agradar ao outro”, já que cada um coloca no parceiro a responsabilidade principal por ter iniciado o conflito e não acha justo que deva ser ele ou ela quem tome a iniciativa de romper o impasse. Cada um pensa que tomar a iniciativa de aproximação nesse contexto seria interpretado como agir a partir de uma posição de fraqueza. Por isso, duas pessoas que no fundo gostariam de se aproximar, por seu estilo defensivo, por incapacidade de se comunicar e conversar sobre seus sentimentos, acabam se sentindo cada vez mais distantes e isoladas. Nessas situações, a explicitação da regra disfuncional e a sua gradativa reversão para a regra romântica é parte essencial da fase inicial da terapia do casal. Mony Elkaim (1989, p.19), comentando sobre o mesmo tema, usa a noção de dupla mensagem recíproca: Duas pessoas, partes do mesmo sistema, pedem por algo que não estão preparadas para aceitar como possível. Por exemplo, digamos que o marido quer o amor de sua mulher, mas ao mesmo tempo teme que este amor seja sempre seguido de abandono. No nível verbal diz: “me ama!”, mas no nível não-verbal comunica: “não me ama!”. Seja o que a mulher faça para satisfazer uma das exigências será insatisfatório, porque envolve só um dos níveis da dupla mensagem.
Sager (1976) afirma que a complexidade da dinâmica conjugal se deve às muitas expectativas encontradas no que ele chama de “contrato secreto do casamento”. A terapia passa então pela explicitação dessas expectativas, que podem ser conscientes ou não. Por exemplo,
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“tu nunca vais me mentir”; “tu sempre vais me sustentar” ou “tu nunca vais deixar de ser minha dependente”. Sager, assim como os teóricos da linha comunicacional, coloca ênfase no trabalho “aqui e agora”, valorizando mais as circunstâncias atuais que formam o contexto no qual surgem os problemas, em contraste com a escola psicodinâmica e a transgeracional, as quais enfatizam a importância dos fatores históricos.
Técnicas terapêuticas As idéias desenvolvidas neste capítulo podem ser incluídas na linha dos vários autores que desenvolveram modelos integradores. Essas abordagens procuram apresentar uma seqüência lógica para o tratamento do casal (Gurman; Frankel, 2002). Já foi mencionado que a grande maioria dos terapeutas, inclusive os de orientação psicodinâmica, ao mesmo tempo em que procuram compreender as razões históricas e as motivações profundas para o conflito conjugal, também julgam necessário criar um espaço para discutir questões urgentes do cotidiano do casal. Por exemplo, a rotina doméstica, o uso do dinheiro, a organização do lazer ou os aspectos conflitivos das relações com as pessoas afetivamente importantes. A terapia desenvolve-se, portanto, nesses dois níveis, integradamente, o dinâmicohistórico e o “aqui e agora” prático, que se complementam. No início do tratamento, especialmente com casais em crise, é importante lidar com o descontrole emocional e as manifestações puramente agressivas que surgem com freqüência. Permitir que este tipo de interação se prolongue não é produtivo e freqüentemente desestimula o casal a continuar a terapia (“para brigar nós ficamos em casa”). Um clima de controle emocional é, então, condição preliminar para que o tratamento possa evoluir bem. Isso pode ser feito insistindo para que as pessoas falem só por meio do terapeuta, sem se dirigir um ao outro, ou combinando que cada um vai ter um
tempo para falar sem ser interrompido. Às vezes, é necessário ver os cônjuges separadamente. Conseguindo-se este clima emocional, é comum procurar negociar alguns pontos de urgência, responsáveis por uma parte das queixas recíprocas.
A maior parte dos casais que procura tratamento está em crise e em um grau de sofrimento, sendo que uma pequena melhora no início do tratamento é necessária e imediatamente sentida por ambos como grande ajuda e motivação essencial para continuar investindo na relação. Nessa etapa, o papel do terapeuta como mediador e clarificador das comunicações é fundamental. Com novos progressos e com o clima psicológico mais tranqüilo, que comporta costumeiros “altos e baixos”, pode-se começar a examinar as raízes históricas mais profundas da disfunção do casal.
Nessa fase, deve-se ajudar o casal a separar o quanto dos conflitos se deve às dificuldades mal resolvidas de cada um com sua família de origem, projetadas no outro, em relação ao que é ou se tornou uma incompatibilidade entre ambos. Isso porque o desenrolar da vida dos adultos traz modificações importantes em valores, traços de caráter, crenças, estilo de vida, saúde física, fatores estes que podem levar ao desequilíbrio um casal previamente ajustado. As pessoas, no momento da terapia, não se sentem as mesmas de 10 anos atrás. Busca-se, portanto, um momento de pausa e de reflexão com a sessão tornando-se um espaço privilegiado em que cada cônjuge pode meditar e separar os conflitos pessoais, atuais e passados, do que acredita ser basicamente um problema relacional. Procura-se passar do momento inicial em que cada um quer mudar o outro para a conscientização do que cada um precisa mudar dentro de si, desenvolvendo novas alternativas que levam a uma maior satisfação do casal. Nessa fase intermediária, estimula-se principalmente a expressão dos sentimentos positivos, que estão
Psicoterapias
muito associados à capacidade do casal melhorar sua relação.
Muitos adultos têm expectativas exageradas do casamento e precisam entender que, se não enriquecerem sua vida social e seu lazer, vão continuar sobrecarregando um ao outro afetivamente.
Na fase final, o terapeuta começa a trabalhar preventivamente, ficando menos ativo e mais filosófico. Ele ajuda os casais a pensar quais são os valores mais profundos de cada um e o que querem para o futuro, como, por exemplo, o quanto guardar para o futuro, em oposição a usufruir no presente, e se não estão dando prioridades demais para os filhos e deixando de lado o casal. Nessa fase, o casal já mostra condições de continuar resolvendo seus assuntos sem ajuda terapêutica regular. Em casos que não avançam, ou quando solicitado pelos clientes, a terapia individual é realizada paralelamente à terapia de casal, sempre que possível, com abertura para a colaboração entre os profissionais, para evitar situações comuns de dissociação terapêutica.
Duração do tratamento e outras questões técnicas Na terapia de casal, bem como nas abordagens breves, o terapeuta é geralmente mais ativo e procura manter um foco durante as sessões. A maioria dos tratamentos dura de três a nove meses, ou de dez a vinte sessões, e, na fase inicial, é necessário um período mais intensivo de sessões semanais de, pelo menos, uma hora de duração. Quando se começa o atendimento, deve-se realizar pelo menos uma sessão individual com cada um dos cônjuges, se existem sinais de envolvimento extraconjugal. Em caso positivo, em um primeiro momento a maioria dos terapeutas julga que a terapia de casal está contra-indicada, pois é mui-
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to difícil investir no casamento seriamente quando um dos dois está com o seu principal interesse em outro lugar. Nessa situação, recomenda-se atendimento individual para que o cônjuge envolvido na relação extraconjugal encaminhe seu conflito, podendo-se mais tarde optar ou não pelo atendimento do casal. Uma variante comum no tratamento é a coterapia, que pode ser feita de duas formas: aquela em que ambos os co-terapeutas reúnem-se sempre com o casal, ou então sob a forma de “quarteto”, isto é, em que, além da sessão conjunta, cada terapeuta mantém sessões individuais com um dos cônjuges. Esta última abordagem facilita a integração da terapia individual com a de casal. Pelo menos 20% dos casos de terapia de casal continuam por um período bem mais prolongado e, muitas vezes, após a terapia de casal, um dos membros decide continuar com o atendimento individual.
É comum que um casal procure o tratamento como a “última esperança” para a relação. Mesmo sendo o prognóstico para o casamento reservado nestas circunstâncias, somente metade dos casais beneficiam-se com o atendimento; a decisão de se separar é tão difícil, tão cheia de culpas, que o fracasso da terapia de casal é importante no sentido de mostrar que a separação é inevitável.
Conforta aos casais o fato de que tentaram de tudo e mesmo um especialista competente não foi capaz de ajudar a manter o casamento. Às vezes, quando chegam para a terapia, um dos cônjuges já tomou em segredo a decisão de se separar e aceitou participar não pela convicção de que algo pudesse ser feito pelo casamento, mas justamente para evitar mais tarde a acusação de não ter cooperado o suficiente. Essa situação pode evoluir para uma terapia do divórcio, mas é comum que o cônjuge que não quer se separar não esteja preparado para cooperar com um divórcio amigável.
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EXEMPLO CLÍNICO Alice e Arnaldo procuraram ajuda. Alice queixa-se de que Arnaldo está sexualmente desinteressado. Arnaldo, por sua vez, reclama que Alice quer mandar em tudo, só pensa em gastar dinheiro e arma brigas por qualquer coisa. Diz que assim não há clima para sexo e que, assim como está, não agüenta mais. Um amigo encaminhou-os para tratamento. Arnaldo é um pequeno comerciante de sucesso, e Alice cuida da casa e das filhas adolescentes do casal. Quando se casaram, Alice tinha 17 anos e Arnaldo 26 anos. Arnaldo é o primogênito de uma prole de cinco filhos, dois homens e três mulheres. Seus pais eram donos de uma pequena propriedade rural. Arnaldo teve que trabalhar desde cedo. Na casa imperava o matriarcado, já que o pai permitia que a mãe tomasse conta praticamente de todas as decisões da família. Uma das razões para isto é que a pequena fazenda tinha sido herdada pelo lado materno, sendo o pai de Arnaldo descendente de camponeses pobres. Arnaldo descreve a mãe como distante e autoritária, pessoa que até hoje não se sente confortável beijando os filhos e netos. O pai é do tipo pacato, trabalhador, que não gosta de se incomodar. Alice era a mais velha de três irmãos. Foi sempre a “engraçadinha”, preferida do pai, um funcionário público de classe média, todo-poderoso em casa e muito controlador em relação à filha. Quando se casou, aos 17 anos, Alice queria a “sua casa” e sentia-se muito protegida junto a Arnaldo, nove anos mais velho.
Considerações sobre o exemplo clínico A dinâmica do casal Parece que Arnaldo procurou uma mulher mais moça, bem diferente da sua mãe. Já Alice buscou um homem forte, como o seu pai. Arnaldo relacionava-se muito bem com o so-
gro, enquanto Alice praticamente não via a família de Arnaldo, que vivia no interior. Alice não continuou a estudar e logo quis ter filhos. Arnaldo preocupou-se em trabalhar muito e construir um patrimônio. Segundo ambos, os primeiros 10 anos do casamento passaram sem conflitos importantes, com Alice bastante envolvida e satisfeita cuidando das filhas. Os problemas começaram com as novas necessidades de mais autonomia das filhas na adolescência e com o comportamento de Alice, que pressionava o marido economicamente, exigindo para todas um nível de consumo cada vez mais sofisticado. Arnaldo dizia não poder satisfazê-la, com o que ela não concordava, e armavam-se as brigas. Arnaldo encontrava-se também em uma encruzilhada profissional. Ou continuava como pequeno comerciante ou expandia o negócio e corria o risco de perder dinheiro. Arnaldo, mesmo acreditando que precisava aumentar a firma, hesitava em tomar a decisão, e, nas discussões, Alice, irritada, chamavao de medroso e pão-duro.
O conflito conjugal Alice comportava-se em relação a Arnaldo como uma adolescente porta-voz das reivindicações das filhas. Vestia-se como elas e adorava quando pensavam que era a irmã mais velha. Arnaldo gostava da dependência da mulher, mas acusava-a de não controlar adequadamente seu saldo bancário e gastar em futilidades. Alice queria começar a ganhar dinheiro e insistia que Arnaldo a ajudasse profissionalmente. Ele tinha dúvidas da competência da esposa fora de casa e não se dispunha a levá-la a trabalhar com ele. Também procurava manter um controle grande sobre a mulher, como se ela realmente fosse uma de suas filhas. O casal encontrava-se paralisado na fase em que a maior independência das filhas na adolescência levava Alice a precisar buscar novas fontes de gratificação e começar uma independência financeira, e ela não se sentia capaz de levar isso adiante sem o apoio de Arnaldo.
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A terapia O tratamento de Arnaldo e Alice desenrolou-se durante nove meses, com sessões semanais. As filhas, que compareceram a duas consultas, eram quietas e tímidas, contrastando com o estilo exuberante da mãe, que gostava de roupas espalhafatosas e bijuterias. Arnaldo era bem alto e atlético, vestia-se com discrição e parecia 20 anos mais velho que a esposa. No tratamento, Alice teve que enfrentar seus sentimentos de insegurança e baixa auto-estima, reconhecendo que vinha procurando sentir-se bem, principalmente por meio do consumo proporcionado pelo poder aquisitivo do marido. Quando Arnaldo entrou em uma fase economicamente difícil, ela, inicialmente, recusou-se a limitar os gastos, pois ficava muito frustrada. A terapia ajudou-lhe a enxergar a tendência em manter-se em uma situação de dependência financeira, comum às mulheres de sua família. Depois de um penoso processo de autoavaliação, desta vez, com o apoio do marido, resolveu voltar a estudar para terminar o Ensino Médio. Começou também a fazer contatos para trabalhar com moda, pois tinha bom gosto e costurava muito bem. Já Arnaldo relacionou seus sentimentos mais profundos de insegurança como ligados à figura desvalorizada do pai e conseguiu aceitar o apoio de Alice para continuar crescendo profissionalmente. Encontrou um sócio para abrir uma nova loja, podendo, assim, crescer e, ao mesmo tempo, diminuir os riscos de uma perda maior. Reconheceu que tinha uma tendência a hiper-reagir, confundindo as atitudes da mulher com aquelas da figura autoritária da mãe. Com isso, passou a ter mais tolerância e flexibilidade para escutar as necessidades de Alice. Com o tempo, firmouse a capacidade de diálogo do casal, e a atividade sexual voltou ao normal. Alice pôde também dar mais espaços de liberdade para as filhas, que com a sua presença próxima estavam ficando infantilizadas. O horário da consulta funcionou como um espaço no qual o casal reaprendeu a conversar e a colaborar, encontrando saídas para as situações de impasse. O seguimento do caso, após um ano da terapia, mostrou que a melhora havia se mantido.
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Indicações da terapia de casal • Quando o casal está em crise aguda, com envolvimento dos filhos no conflito. Essa é uma emergência familiar e pode deixar cicatrizes emocionais importantes nos filhos. • Quando existe muita tensão e se manifestam conflitos repetitivos na relação. Os melhores resultados ocorrem quando a procura por terapia se dá na fase inicial, e não depois de anos de disfunção. • Quando um cônjuge muda significativamente na terapia individual, desencadeando um estresse importante na relação. A terapia de casal pode facilitar um novo ajuste, com o crescimento emocional de ambos. • Quando um dos cônjuges tem psicopatologia severa. Independentemente dos aspectos interacionais do casal, em casos, por exemplo, de alcoolismo ou de depressão, a participação do cônjuge em um programa psicoeducacional é, muitas vezes, essencial. • Quando na terapia de família fica claro que as dificuldades da criança estão relacionadas aos conflitos mal resolvidos dos pais. É comum que casais com tendência a evitar conflitos se apresentem nos consultórios com um filho sintomático. Nesses casos, à terapia de casal segue-se uma fase inicial na qual toda a família é vista em conjunto e os pais motivam-se para tratar seus próprios problemas. Contra-indicações da terapia de casal • Quando há incapacidade de um dos cônjuges em controlar a agressividade ou tolerar a ansiedade gerada pelos conflitos que se manifestam na terapia de casal. • Quando um parceiro está agudamente frágil e sente-se ameaçado pela terapia conjunta. Se durante o desenvolvimento da terapia de casal um dos cônjuges começa a descompensar, a terapia de casal pode ter que terminar, com mudança para a terapia individual ou encaminhamento para outra pessoa. • Quando um paciente tem traços fortes paranóides e não tolera a postura de neutralidade do terapeuta.
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• Quando há infidelidade, homossexualidade, atuações ou qualquer outro segredo que não se pode ou não se quer compartilhar.
Fatores relacionados com um maior índice de separações Em termos preventivos, é importante mencionar alguns fatores que foram associados com um maior índice de separações: •
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Quando o casamento ocorre durante a gravidez, o casal fica sem a oportunidade de negociar em melhores condições os vários conflitos comuns ao início da vida conjugal. Passam diretamente de namorados para uma estrutura de família, o que gera um grande estresse. Casamentos que ocorrem muito cedo freqüentemente estão associados ao desejo de sair de casa precocemente. Casamentos tardios podem indicar dificuldades em estabelecer vínculos duradouros. A manutenção da dependência econômica dos pais geralmente dificulta o processo de separação psicológica necessária ao casal jovem. Isso vem aumentando em função das dificuldades do mercado de trabalho. O casal que vive muito perto das famílias de origem corre o risco da interferência dos pais, e os que vivem muito distantes da família ficam privados de ajuda em tempos de necessidade. Quando um dos cônjuges é muito distante de sua família de origem e casa com um parceiro que é muito próximo da sua, é comum o sentimento de ciúme do cônjuge que não tem uma boa relação com sua própria família em relação ao vínculo do outro com a sua.
Divórcio e terapia do divórcio Um certo número de casais, quando procura tratamento, já está em uma situação na qual
um dos dois não está mais interessado em manter o vínculo conjugal. É comum que, após poucas sessões, fique bem claro que um dos parceiros está definitivamente decidido pela separação. Nesse contexto, é importante que se possa oferecer ao casal a possibilidade de manter o enquadre terapêutico com o objetivo de facilitar o doloroso processo de separação e divórcio. Já existe uma ampla literatura sobre a terapia do divórcio (Kaslow; Schwartz, 1990; Waldemar, 1996). Hoje falamos em boas e más separações. A boa separação é aquela na qual os membros do casal protegem os filhos, contendo as mágoas e os sentimentos agressivos na frente deles. Conseguem chegar a acordos, colaboram com um único advogado e encaminham o processo nos seus aspectos práticos e jurídicos. É crescente o número de casais que se beneficia da terapia nesse momento. É importante apoiar o pai para que continue vendo seus filhos com freqüência, evitando o que é o maior trauma, ainda, das separações: o distanciamento progressivo do pai ao longo do tempo. Estatísticas mostram que, a longo prazo, 10% dos pais perdem contato com seus filhos. Um estudo mostrou que 25% das separações ocorrem com conflito pequeno, 25% com conflito moderado e 50% com conflito intenso. Sabemos, também, que o bem-estar psicológico dos filhos fica muito comprometido quando os ex-cônjuges falam mal um do outro e envolvem os filhos nos conflitos. Por outro lado, quando a separação é boa, o sofrimento dos filhos fica diminuído, e evita-se o fracasso escolar, que é a complicação mais comum.
EXEMPLO CLÍNICO Carlos e Márcia separaram-se após 10 anos de casamento. A mãe trouxe o único filho, Pedro, de nove anos, para a consulta porque, três meses após a saída do pai de casa, o menino tinha piorado muito na escola e desistido das aulas de futebol, além de andar mais irritado. Carlos, um profissional liberal muito ocupado, via o filho somente nas quartas-feiras (para o almoço) e em um sábado sim, outro não. A mãe, que não queria a separação, evitava falar com o ex-marido, que já tinha outra na-
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morada. O trabalho terapêutico com a mãe consistiu em ajudá-la a participar das sessões com Pedro e o pai, sem agredi-lo por todas as suas mágoas recentes. O pai, por sua vez, entendeu que precisava ver o menino com maior freqüência, sem envolver sua nova namorada nesses encontros, como vinha fazendo. Dois meses depois, o comportamento do filho tinha se normalizado.
Terapia de casal no recasamento Quando um casal busca ajuda no contexto do recasamento, várias situações comuns se apresentam. Predominam as queixas a respeito das dificuldades com os filhos dos casamentos anteriores e as questões em relação ao que é “justo” na complexa matemática financeira dos divórcios e recasamentos. Os problemas com enteados e enteadas são os argumentos mais usados pelas pessoas que estão novamente se divorciando para explicar porque a maioria dos segundos casamentos acaba em divórcio. Portanto, o fato de 40% dos recasamentos acabar em divórcio antes dos cinco anos justifica a recomendação atual para que cônjuges com filhos de casamentos anteriores passem um longo período de adaptação em casas separadas, desenvolvendo os laços afetivos com os enteados e enteadas e destes entre si. O bom relacionamento nessas complexas interações é necessário para o sucesso do recasamento. Hoje se sabe que esse demorado processo pode levar de dois a quatro anos, ou até mais. Por isso, é importante que os adultos compreendam isso e não ajam precipitadamente, baseados somente na afeição que têm um pelo outro e na economia de dinheiro que um domicílio só significa. Hoje, inclusive, muitos casais em situação econômica favorável preferem manter duas casas independentes por muito tempo ou pelo menos enquanto os filhos do primeiro casamento ainda vivem com um dos cônjuges, e isso não os impede de se sentirem plenamente casados ou mesmo de legalizarem o novo matrimônio. Uma solução criativa que as pessoas encontram é morar em duas residências vizinhas ou até no
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mesmo prédio, por exemplo, com a mulher e seus filhos em um apartamento e o novo marido em outro. Assim, todos sentem seus espaços pessoais preservados.
Questões em aberto e perspectivas futuras As terapias de casais, na sua fase integradora recente, têm mostrado uma forte influência das TCCs e das abordagens psicodinâmica e humanista-existencial. Isso tem levado muitos profissionais a abandonar o uso do termo “terapia sistêmica” na sua concepção básica de enfatizar “um todo maior e interdependente, com regras próprias de funcionamento”, originário da fase inicial. Argumentam que o termo sistêmico tornou-se muito vago e não reflete mais a complexidade do campo. Uma das questões em aberto é justamente a relevância de se manter em uso o termo sistêmico. Uma outra questão é que o alto índice de divórcios está associado a estudos mostrando que filhos envolvidos nos conflitos dos pais são até seis vezes mais vulneráveis a problemas psiquiátricos do que a população controle, apresentando mais depressão, ansiedade, distúrbios de conduta e problemas de saúde física (Gottman, 1998). Os divórcios difíceis também, comumente, são acompanhados do fracasso escolar dos filhos. Portanto, faz-se urgente uma melhor preparação dos profissionais das áreas da saúde e educação para lidar com as conseqüências do divórcio, verdadeiro problema de saúde pública. Em relação às perspectivas futuras, a associação encontrada entre qualidade da relação do casal e doença física precisa ser melhor explorada. Por exemplo, Heru (2006) cita um estudo mostrando que a qualidade da relação conjugal prediz a melhora clínica em doença cardíaca congestiva, tanto quanto os fatores cardíacos propriamente ditos.
Considerações finais A procura e a comprovada eficácia da terapia de casal no modelo de terapia breve justifi-
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cam que se dê mais atenção ao seu ensino nos centros de formação em psicoterapia. Além disso, a participação e a colaboração do cônjuge do indivíduo portador de doença psiquiátrica é vista cada vez mais como essencial para o sucesso do tratamento. Já contamos hoje, principalmente no sul do Brasil, com múltiplos centros de ensino e um grande número de profissionais competentes que podem auxiliar na formação dos futuros psicoterapeutas.
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15 Terapia cognitiva Bernard Rangé Conceição Reis de Sousa
A terapia cognitiva (TC) é um método psicoterapêutico fundamentado no modelo cognitivo, segundo o qual a emoção e o comportamento são influenciados pela forma como o indivíduo interpreta os acontecimentos. Neste capítulo, são apresentados os conceitos básicos da TC, o processo terapêutico, com uma descrição de caso como exemplo, algumas das aplicações clínicas e recursos terapêuticos, além de técnicas cognitivas e comportamentais. Por fim, é discutida a efetividade e são feitas algumas considerações sobre seu futuro. Embora o elemento central na compreensão dos problemas do indivíduo seja a cognição, a TC reconhece a interação recíproca entre pensamentos, estados de humor, comportamento, reações físicas e o ambiente (Greenberger; Padesky, 1999). A TC foi desenvolvida por Aaron Beck no início da década de 1960. Buscando uma base empírica para a teoria da melancolia de Freud, ele atendeu pacientes com depressão, nos quais chamou a sua atenção as características negativas do pensamento depressivo. Aos poucos, foi estruturando um modelo cognitivo da depressão (Beck, 1967) que resultou no livro Terapia Cognitiva da Depressão (Beck et al., 1997). Neste livro, ele e seus colaboradores propuseram que, independentemente das suas causas, a depressão poderia ser concebida como uma perturbação no pensamento consciente, isto é, os seus sintomas seriam decorrentes de um processamento cognitivo tipicamente pessimista. Sendo de natureza consciente, a ocorrência dos sin-
tomas não estaria fora do controle do paciente, pois seu estado de humor e seu comportamento seriam conseqüência de uma visão distorcida de si, dos outros e do mundo. O tratamento consistiria na modificação desses pensamentos disfuncionais.
Princípios básicos Algumas características básicas diferenciam a terapia cognitiva de outras abordagens. Judith Beck (1997) afirma que a TC é uma abordagem: •
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Ativa, pois paciente e terapeuta estão constantemente agindo cooperativamente para solucionar os problemas, de modo a permitir que o próprio paciente aprenda a identificar e a modificar seus pensamentos; Diretiva, pois é dirigida aos problemas apresentados no aqui e agora, trabalhan-
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do pensamentos, sentimentos e comportamentos atuais do cliente e usando os dados da história passada apenas quando contribuem para uma maior e melhor compreensão de suas crenças; Psicoeducativa, pois o terapeuta ensina ao paciente o modelo cognitivo, a natureza do(s) seu(s) problema(s), o processo terapêutico e a prevenção de recaída; Estruturada, pois a terapia estabelece uma seqüência de sessões previamente estabelecida; Breve, pois, de uma forma geral, entre a 16a e a 20a sessões já há visível melhora dos transtornos do Eixo I. O número de sessões necessárias para o tratamento completo varia em função do tipo, da gravidade e da quantidade de problemas; das características do paciente e da experiência do terapeuta. Sabe-se que os casos de transtornos do Eixo II (transtornos da personalidade) exigem um número maior de sessões; Que utiliza tarefas de casa como atividade integrada ao processo terapêutico. Elas consistem na realização de exercícios e experimentos entre as sessões, com o objetivo de aumentar a efetividade e a generalização dos efeitos da terapia; Que utiliza técnicas cognitivas e/ou comportamentais para a modificação das crenças do paciente.
ELEMENTOS BÁSICOS DE UMA SESSÃO DE TERAPIA COGNITIVA • Breve atualização (incluindo avaliação do humor e uma verificação do uso da medicação, quando aplicável). • Ponte com a sessão anterior. • Estabelecimento da agenda. • Revisão da tarefa de casa. • Discussão do(s) tópico(s) estabelecido(s) na agenda. • Indicação de nova tarefa de casa. • Resumo da sessão e feedback (Beck, 1997).
Principais conceitos A noção de que são as interpretações – e não os fatos em si – que trazem sofrimento ao indivíduo é central para compreender a psicopatologia. A forma como os eventos são percebidos é expressa por meio dos pensamentos automáticos (PA), os quais são pensamentos que coexistem com o fluxo de pensamentos mais conscientes. Os PAs são avaliações espontâneas, geralmente não muito conscientes, que podem ser mais ou menos correspondentes com a realidade. A origem desses PAs, disfuncionais ou não, são as crenças centrais ou nucleares, que são crenças muito arraigadas, precoces, supergeneralizadas e absolutistas em relação a si, aos outros e ao mundo (Beck, 1997). Elas representam o nível mais profundo do processamento cognitivo e são desenvolvidas a partir da infância, como uma tentativa de organização dos dados provenientes do mundo externo e interno. Essas crenças, quando desenvolvidas a partir de experiências favoráveis, permitem o surgimento de conceitos positivos de si, como: “eu sou atraente” ou “eu sou competente”; caso contrário, surgem crenças negativas como: “eu sou indesejável” ou “eu sou inadequado”. Beck (2007) propôs o agrupamento das crenças centrais em três categorias, conforme Tabela 15.1. A partir das crenças centrais desenvolvemse outros grupo de crenças, denominadas crenças intermediárias ou condicionais, que incluem, além de crenças, regras e atitudes. As crenças intermediárias freqüentemente são expressas na forma de “se...então...” e revelam estratégias compensatórias por meio das quais a pessoa imagina que suas crenças mais negativas não se manifestarão ou não serão descobertas (Beck, 2007). As regras são estruturadas de forma ampla, como: “tenho que fazer tudo certo” ou “não devo confiar nas pessoas”. A compreensão desse grupo de crenças permite que o terapeuta entenda melhor o emprego de certas estratégias comportamentais (mecanismos que visam a ocultar ou a compensar crenças negativas) do cliente. As estratégias
Psicoterapias
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Tabela 15. 15.1 1 Categorias das crenças centrais Crenças centrais
Temas
Exemplos
Desamparo
Crenças relativas à questão da avalia- “Sou fraco”, “sou inadequado”, “não ção da própria competência sou suficientemente competente”
Não ser amado
Crenças envolvendo a preocupação “Não sou bom o suficiente para ser amaem ser amado e aceito pelos outros do”, “serei abandonado”, “sou indesejável”
Não ter valor
Crenças que envolvem avaliação mo- “Não tenho valor”, “sou um lixo”, “sou ral de si mesmo mau”
comportamentais são desenvolvidas desde a infância e podem continuar a ser usadas na vida adulta sem que a pessoa reconheça seu uso disfuncional. Ao longo da vida, apesar de evidências contrárias às crenças disfuncionais, elas podem mesmo assim ser mantidas pelas distorções cognitivas que filtram os dados da realidade, selecionando apenas aqueles que confirmam a crença disfuncional.
Processo terapêutico A eficácia da terapia depende do estabelecimento de um plano claro de tratamento, que deve incluir os seguintes tópicos: (1) conceitualização do problema; (2) educação do paciente sobre o modelo cognitivo; (3) desenvolvimento de uma relação colaboradora; (4) fortalecimento da motivação para o tratamento; (5) estabelecimento de metas; (6) realização de várias intervenções cognitivas e comportamentais; e (7) esforços para prevenção de recaídas.
EXEMPLO CLÍNICO
Considerações sobre o exemplo clínico 1. Processo terapêutico: inicia-se com a elaboração da conceitualização cognitiva: consiste em uma explicação lógica sobre o surgimento e a manutenção do problema do paciente, que começa a ser desenvolvida na primeira entrevista e vai sendo aprimorada ao longo das demais sessões. Beck (1997) considera que esse processo pode ser orientado pelas seguintes perguntas: •
A paciente apresentava transtorno depressivo maior. •
Quais são seus problemas atuais, como esses problemas se desenvolveram e como eles são mantidos?
A paciente queixava-se de falta de energia para realizar as tarefas diárias, crises de choro, redução na capacidade de se concentrar, dores musculares por todo o corpo, falta de ar, palpitações e insônia. Os sintomas já estavam presentes há cerca de dois meses, desde que ela soube que o filho de 16 anos havia se envolvido com drogas. •
R., 38 anos, casada, três filhos (18, 15 e 12 anos), secretária, veio procurar psicoterapia por indicação do psiquiatra com quem fazia tratamento há um mês, sem obter melhora dos sintomas.
Qual o diagnóstico do paciente?
Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associados aos problemas; quais reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas ao seu pensamento?
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Quadro 15.1 Distorções cognitivas Pensamento tudo ou nada: é a tendência a interpretar todas as experiências em termos de categorias opostas e polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeição/fracasso, absoluta segurança/perigo). Por exemplo, “um sinal imprevisto em meu corpo significa perigo iminente” ou “se eu não me sair sempre bem (no trabalho, etc.), isso significa que sou um fracasso”. Filtro mental: é a tendência a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando outros aspectos também importantes, e conceber a totalidade da experiência com base no fragmento. Por exemplo, “sou impotente” (após uma falha erétil). Pular para conclusões: é a tendência a chegar a uma conclusão (ou regra) na ausência de provas suficientes ou por meio de raciocínio lógico falho. Por exemplo, “não sou atraente para as mulheres”(depois de algumas tentativas de aproximação infrutíferas). Hipergeneralização: é a tendência a ver um evento negativo único como parte de um padrão interminável de perigos ou sofrimentos. Por exemplo, “se eu senti medo aqui, vou sentir sempre de novo” ou “tudo sempre dá errado para mim” (depois de bater como o carro). Desqualificação do positivo: é a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos por insistir que “não contam”, por qualquer motivo. Por exemplo, “sou burra e doente” (mesmo tendo passado em dois vestibulares). Adivinhação: é a tendência a antecipar que “as coisas vão dar errado” de qualquer maneira, sem base para essa afirmação. Por exemplo, “eu sei que vou ser rejeitada”. Raciocínio emocional: é a tendência a tomar as próprias emoções como provas de uma “verdade”. Por exemplo, “se sinto pânico aqui é porque essa situação é muito perigosa”. Rotulação: é a tendência a descrever erros ou medos como características estáveis do comportamento, como rótulos pessoais. Por exemplo, “eu sou um fracasso”, em vez de “falhei nisso”. Tirania dos “deveria”: é a tendência a dirigir a própria vida em termos de “deveria” e “não deveria”, por avaliações de “certo” e “errado”. Por exemplo, “eu deveria estudar mais” ou “eu não deveria ter dito o que disse para o fulano”. Personalização: é a tendência a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser de fato. Por exemplo, “se algo acontecer ao meu casamento, a culpa será só minha”. Leitura mental: é a tendência a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vão pensar sobre você. Por exemplo, “se entrar em pânico aqui todos vão pensar que sou doente”. Catastrofização: é a tendência a exagerar a probabilidade ou a magnitude dos efeitos de uma situação. Por exemplo, “meu filho deve ter sido sequestrado” (ao ver que o filho de 20 anos não está na cama às quatro da madrugada) ou “o avião vai cair” (após alguma turbulência).
Ela apresentava pensamentos automáticos do tipo: “eu não mereço ser feliz”; “nada vai dar certo”; “perdi o controle”. Seus pensamentos eram acompanhados de reações emocionais, como intensa tristeza e ansiedade, e comportamentais, como evitar o contato com outras pessoas ou ficar deitada na cama quase que o dia inteiro. •
Que aprendizagens e experiências antigas (e talvez predisposições genéticas) contribuem para seu problema hoje?
Desde a infância de R., a mãe exigia que ela assumisse muitas tarefas sem dar oportuni-
dade para atividades prazerosas. Os pais eram pouco afetuosos com ela e a mãe era muito preocupada com a avaliação dos outros. •
Quais são suas crenças subjacentes (incluindo atitudes, expectativas e regras) e pensamentos?
Crença central: “não sou amada; não mereço ser feliz”. Crenças intermediárias: – Atitude: É terrível não ser amada. – Suposições condicionais:
Psicoterapias
Positivas: “se fizer o que os outros querem, então as pessoas irão gostar de mim e serei feliz”. Negativas: “se contrariar as pessoas, então serei rejeitada e serei infeliz”. – Regras: “devo evitar conflitos com os outros”; “devo resolver tudo sozinha”. •
Como a paciente enfrenta suas crenças disfuncionais? Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e negativos, desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais? Como ela via (e vê) a si mesma, os outros, seu mundo pessoal e seu futuro?
R. evitava expor suas idéias e necessidades. Não se opunha a qualquer pedido, mesmo que fosse desagradável; entretanto, sentia-se incapaz de solicitar favores. •
Que estressores contribuíram para seus problemas psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolver esses problemas?
O envolvimento do filho com drogas parece ter ativado a crença “eu não mereço ser feliz”. 2. Educação do paciente: a relação terapêutica também se caracteriza por um aspecto pedagógico. O paciente é ensinado a identificar, manejar e modificar seus pensamentos e comportamentos com o objetivo de tornar-se seu próprio terapeuta ao final da terapia. A paciente recebeu explicações sobre o modelo cognitivo e seu problema específico (depressão). Foram discutidos também o surgimento dos sintomas de ansiedade e o manejo de ansiedade. 3. Relação colaboradora: a adesão ao processo terapêutico manifesta-se pelo estabelecimento de uma relação colaboradora entre terapeuta e paciente. O trabalho conjunto envolve uma avaliação da validade das cognições e da funcionalidade do comportamento. Inicialmente, o terapeuta é muito ativo e gradativamente transfere ao paciente a responsabilidade pelo andamento do processo terapêutico. O paciente é
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incentivado, desde o início, a utilizar os recursos aprendidos na terapia em seu cotidiano. Nesse caso, por exemplo, inicialmente o planejamento de atividades diárias foi feito durante as sessões e, gradativamente, a paciente assumiu a responsabilidade dessa tarefa. 4. Motivação do paciente: é necessário que o paciente se sinta motivado para aderir às técnicas terapêuticas. R. inicialmente considerava difícil a realização de pequenas tarefas, como, por exemplo, fazer uma caminhada. É importante também discutir as expectativas do paciente em relação à terapia. Essa paciente esperava que os sintomas desaparecessem sem qualquer tipo de trabalho ativo de sua parte. 5. Formulação do problema: esta é uma etapa fundamental no processo terapêutico, pois a conceitualização cognitiva permite compreender o funcionamento do paciente e fazer um planejamento das intervenções terapêuticas. O preenchimento do diagrama de conceituação cognitiva permite relacionar emoções, comportamentos, pensamentos automáticos e crenças intermediárias e centrais. Os pais de R. tiveram diversas dificuldades financeiras e desde cedo ela e os irmãos foram privados de vários pequenos confortos, sendo que a paciente considerava que havia passado por maiores privações. O pai era autoritário e a mãe se submetia a ele para evitar conflitos. R. cresceu achando que a mãe dava maior importância aos desejos do marido do que a ela. A mãe era muito exigente e dificilmente expressava afeto por ela. R. desenvolveu crenças centrais disfuncionais como: “eu não sou amada”, “eu não mereço ser feliz”, “os outros são insensíveis às minhas necessidades” e o “o mundo é um lugar cheio de dificuldades”. Para lidar com essas crenças, desenvolveu crenças condicionais como “se fizer tudo o que os outros querem, posso conseguir ser feliz” e regras como “devo evitar conflitos”. Ao longo da vida, procurou corresponder às expectativas dos pais e, depois, do marido e dos filhos, mas nunca se sentiu estimada. Aos 19 anos, engravidou acidentalmente e foi muito criticada e pressionada por seus pais a se casar. Após o casamento, o marido passou a fazer uso abusivo de álcool e tornou-se verbal-
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Tabela 15.2 15.2 Diagrama de conceituação cognitiva de R. Dados relevantes da infância: Pais exigentes e pouco afetuosos A família passou por dificuldades financeiras Crenças centrais: “Não mereço ser feliz” “Ninguém se importa comigo” “Não sou amada” Crenças condicionais: Positivas: “se fizer o que os outros querem, as pessoas irão se importar comigo e serei feliz” Negativas: “se contrariar as pessoas, então serei deixada de lado e serei infeliz” Estratégias comportamentais: Evitar conflitos Tentar resolver problemas sem pedir ajuda Isolar-se Situação 1 Discutindo com o filho sobre o problema de drogas Pensamentos automáticos “Devo ter errado na educação para ele agir assim”
Situação 2
Situação 3
Adoeceu e precisou da ajuda da mãe ou das irmãs e ninguém veio se oferecer para ajudar
Discutindo com o marido embriagado
Pensamentos automáticos
Pensamentos automáticos
“Ninguém se importa com minhas necessidades”
Significado
Significado
“Não mereço ser feliz”
“Não mereço ser feliz”
Emoção
Emoção
Tristeza
Raiva Comportamento
Isolar-se em seu quarto
“Estou cheia dele, mas não posso ir embora” Significado “Vou ter que ficar nessa situação para sempre: não mereço ser feliz” Emoção Desânimo
Comportamento Fazer um enorme esforço para se cuidar sozinha
mente agressivo com ela. Ele sentia muito ciúme e exigia que ela se afastasse das amigas. Tentou se separar e os pais e os irmãos não a apoiaram. O comportamento do marido era visto pela
Comportamento Calar-se para evitar que a discussão continuasse
paciente como prova de seu descaso com ela e mais uma prova de que não poderia ser feliz. Quando o filho se envolveu com drogas, o marido a acusou de ter errado na educação dos
Psicoterapias
filhos e ela assumiu a acusação como um fato e não uma interpretação dos fatos. Esse evento veio confirmar para ela que não merecia mesmo ser feliz. Passou a apresentar sintomas de ansiedade, como falta de ar e palpitações, que eram interpretados como mais uma infelicidade a ser vivida. Nesta época, adoeceu e não recebeu ajuda da mãe ou das irmãs, o que novamente foi interpretado como um sinal de que não era estimada por ninguém. As limitações provocadas pela doença foram interpretadas como nova ameaça, o que intensificou os sintomas de ansiedade. 6. As metas do tratamento foram: • • • • • •
Planejar e realizar atividades agradáveis Aprender a manejar a ansiedade para reduzir o desconforto físico Promover a reestruturação cognitiva de pensamentos negativos Questionar crenças disfuncionais Desenvolver sua assertividade Estimular mudanças existenciais
7. As intervenções realizadas foram: •
•
•
Inicialmente, foi realizado o planejamento de atividades, pois o nível de concentração de R. era muito baixo para se envolver na aprendizagem de reestruturação cognitiva. O aumento de atividades agradáveis e do senso de competência melhorou seu estado de humor. Para o manejo da ansiedade foram feitas diversas intervenções: (a) no nível cognitivo, foram fornecidas explicações sobre a fisiologia da ansiedade, enfatizando a relação entre pensamentos, as avaliações de perigos e o surgimento dos sintomas de ansiedade; (b) foi feito um questionamento socrático de pensamentos ansiogênicos como “vou perder meu filho”; e (c) no nível fisiológico, foi realizado o treino de relaxamento muscular e respiratório. Uma vez que houve uma redução dos sintomas depressivos e da ansiedade, iniciouse o trabalho de identificação e modificação de crenças centrais disfuncionais. A
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técnica da seta descendente foi empregada para se ter acesso à crença nuclear. Na etapa seguinte, a paciente foi orientada sobre as crenças centrais, destacando a noção de que essas crenças são idéias, e não verdades absolutas. A paciente também foi ensinada a buscar evidências que apontassem se suas crenças eram ou não 100% verdadeiras. Depois, a paciente foi orientada a construir crenças alternativas menos absolutas e negativas. Para lidar com a crença de que os outros eram insensíveis às suas necessidades, foi discutido e feito um treino de assertividade, por meio do qual ela aprendeu a recusar pedidos e a expressar desejos e idéias contrárias às de terceiros. Existem diversas formas por meio das quais o terapeuta pode ajudar o paciente a reconhecer suas crenças disfuncionais e modificá-las. Beck (2007) ressalta a importância de educar o paciente sobre a forma como processa as informações e como isso contribui para a manutenção ou modificação de suas crenças nucleares. Apesar da diversidade de estratégias para trabalhar essas crenças, é preciso considerar que essa é uma etapa particularmente difícil e que exige um esforço contínuo do paciente e do terapeuta. Na fase final da terapia, a freqüência das sessões é gradualmente reduzida. Nesse momento, é importante discutir pontos como a responsabilidade do paciente por seus progressos e as possíveis oscilações do estado de humor no futuro, bem como fazer uma revisão de técnicas que devem ser constantemente utilizadas em eventuais recaídas. A alta em terapia cognitiva é dada quando o paciente se mostra capaz de utilizar os recursos adquiridos na terapia para solucionar problemas cotidianos e quando está apto a identificar seus pensamentos e crenças disfuncionais e substituí-los por outros mais realistas.
Aplicações clínicas • Depressão: a depressão, de acordo com o modelo cognitivo, é produzida por um padrão negativista de avaliar a si próprio, o mundo e o
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futuro, denominado por Beck e colaboradores (1979) como tríade cognitiva. O indivíduo considera-se inadequado, fracassado, inferior, sem valor ou importância, se critica e se culpa por seus defeitos e erros e acredita que não tem como mudar aquilo que o deixa insatisfeito e alcançar um bem-estar. Ao mesmo tempo, ele tende a avaliar de forma negativa suas relações e os acontecimentos cotidianos, interpretando o mundo como pouco gratificante, frustrante e exigente. As expectativas em relação ao futuro também são negativas, pois o indivíduo antecipa dificuldades e sofrimentos intermináveis e considerase incapaz de lidar com os possíveis problemas. Esse padrão negativista está presente nos pensamentos automáticos do depressivo ainda que existam evidências que apontem no sentido contrário, pois os dados da realidade são interpretados por meio das distorções cognitivas (ver Quadro 15.2). Ele tende a fazer interpretações dos fatos em termos globais, absolutistas, invariantes e irreversíveis; ou seja, avalia um erro como um fracasso total, absoluto e imutável. Isso ocorre quando o indivíduo avalia que há perdas reais ou simbólicas em seu domínio pessoal, afetivo, profissional, familiar, etc. Os pensamentos automáticos são gerados por esquemas e modos depressogênicos. Esses esquemas correspondem a um certo padrão de processamento cognitivo negativo estável, ou seja, uma forma sistematicamente pessimista de selecionar ou excluir dados de cada situação, relacionar com experiências passadas, ordenar e dar um sentido a esses dados. Um modo corresponde à constante ativação de um mesmo esquema para diversas situações. Na depressão, o modo ativado é o negativista. Nesse caso, todas as experiências são interpretadas de forma negativa, mesmo que estejam presentes elementos positivos. Esse tipo de processamento cognitivo produz todos os demais sinais e sintomas da depressão, pois a crença de que se é sem valor ou importância, independentemente dessa avaliação ser pautada na realidade, tem o poder de alterar o estado de humor e os comportamentos do indivíduo. A apatia do paciente resulta da idéia de que ele não será capaz de realizar nada; a concentração e a memória ficam comprometidas
em função da perda da motivação e das constantes ruminações, a ideação suicida expressa o desejo de escapar de uma situação considerada imutavelmente adversa, etc. A compreensão dessa relação recíproca entre pensamentos, afetos e comportamentos é essencial para a realização do tratamento. Este envolve o questionamento dos pensamentos automáticos e crenças disfuncionais do paciente. A reestruturação cognitiva pode ser realizada por meio de técnicas cognitivas como questionamento socrático, RPD, reconhecimento de distorções cognitivas, etc. O tratamento também inclui técnicas comportamentais como, por exemplo, planejamento de atividades, prescrição de tarefas graduadas e avaliações de maestria e prazer. Elas são úteis para o aumento e a diversificação de atividades reforçadoras e para testar os pensamentos negativos do paciente. • Transtornos de ansiedade: os transtornos de ansiedade incluem o transtorno do pânico, com ou sem agorafobia, o transtorno de ansiedade generalizada, o transtorno obsessivo-compulsivo, a fobia social, as fobias específicas e os transtornos de estresse agudo e póstraumático. Eles resultam de uma intensa ativação da reação de emergência dos organismos. Esse tipo de reação faz parte do funcionamento normal do organismo, tendo como função proteger o indivíduo de ataques externos. A reação se torna patológica quando é inadequadamente ativada em situações psicossociais. Isso ocorre quando o indivíduo avalia que há uma ameaça aos seus domínios pessoal, afetivo, profissional, familiar, etc. O indivíduo, inicialmente, faz uma avaliação sobre o grau de ameaça da própria situação e dos seus recursos pessoais para enfrentála, que poderá ser confirmada ou não por uma segunda verificação. Quando o resultado dessas avaliações confirma a existência de um intenso perigo e confirma que os recursos pessoais de enfrentamento são insuficientes, surge então uma intensa ansiedade. Nos quadros ansiosos, essa estimativa de ameaça pode ficar intensificada, já que um modo de vulnerabilidade está ativado. Esse modo corresponde, segundo Beck, Emery e Greenberg
Psicoterapias
(1985), à crença do indivíduo de que está exposto a perigos internos ou externos, diante dos quais não encontra meios de enfrentamento que sejam suficientes para resolvê-los, até sentir-se seguro. Nesse caso, a avaliação da relação ameaça/recursos é processada de modo falho por meio de diferentes distorções cognitivas. Os transtornos de ansiedade estão relacionados à ativação de crenças centrais negativas relativas ao desamparo, ou seja, há um predomínio de autoconceitos envolvendo a incapacidade de lidar com alguma situação ameaçadora. • Transtorno de pânico e agorafobia: o transtorno de pânico, segundo Beck e Emery (1985), corresponde à ativação de uma crença central de vulnerabilidade. Situações estressantes podem fazer com que o paciente se sinta ameaçado no plano social (risco de rejeição ou reprovação) ou pessoal (risco de doenças, perda de controle, loucura, etc.) e subestime seus recursos de enfrentamento. Essa avaliação distorcida precipitaria os ataques de ansiedade. O transtorno de pânico também pode ser compreendido como uma interpretação distorcida de sinais e sintomas corporais, que seriam avaliados pelo paciente como indicativos de uma iminente catástrofe interna. Clark (1986) desenvolveu um modelo explicativo do pânico, em que propõe que um estímulo externo ou interno é inicialmente avaliado como ameaçador, gerando assim uma certa ansiedade. Uma segunda avaliação é feita em relação aos sinais e sintomas (taquicardia, dispnéia, tonteira, sudorese, vertigem, tremores), que confirmam o perigo. Isso faz com que aumentem as sensações corporais, as interpretações catastróficas de um ataque cardíaco, a loucura, o desmaio ou a perda de controle. Esse significado produz ainda mais ansiedade e cria um efeito de espiral, fazendo com que o paciente fique muito mais atento às sensações corporais, o que por sua vez pode ser o estímulo inicial para um novo ataque. A experiência do pânico traz tanto desconforto que alguns lugares e situações podem passar a ser evitados pelo receio de sentir novamente aquele medo (hipótese do “medo do medo”, desenvolvida por Goldstein e Chambless (1978).
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A associação da vivência das sensações tidas como desagradáveis em determinados locais ou ocasiões leva à adoção de estratégias de enfrentamento como a fuga ou a evitação, característicos da agorafobia. O tratamento inclui o fornecimento de informação sobre o transtorno de pânico, a fim de proporcionar alívio e facilitar a adesão ao processo terapêutico. DeRubeis, Tang e Beck (2006) ressaltam que, atualmente, técnicas como treino respiratório, relaxamento e distração não são mais indicadas para minimizar ou prevenir ataques de pânico, mas apenas para testar crenças do paciente de que os sintomas são indícios de alguma doença grave. O terapeuta deve estar atento, a fim de evitar que o paciente use estes recursos como um comportamento de segurança. São empregadas estratégias para modificação das crenças disfuncionais do paciente, incluindo RPD, descatastrofização, questionamento das crenças centrais, biblioterapia, experimentos comportamentais, etc. O aspecto comportamental é abordado por meio das exposições interoceptivas e exposições graduais a situações evitadas pelo paciente. É necessário, ainda, que o paciente analise sua situação existencial a fim de promover a mudança de situações conflituosas que podem ser fontes de ansiedade recorrentes. • Fobia social: a questão central na fobia social é uma antecipação de embaraço ou humilhação em situações sociais, nas quais o indivíduo teme que os outros descubram suas deficiências e fraquezas e o rejeitem. O modo de vulnerabilidade de um fóbico social é ativado em situações nas quais possa se sentir avaliado pelos outros. O senso de desamparo provém de seu autoconceito negativo (devido à ativação de crenças centrais como “eu sou inadequado” ou “eu sou inferior”) e da crença de que os outros, particularmente aqueles que estão em posição superior, estejam atentos a seus defeitos. Essas crenças geram pensamentos automáticos como “eles vão rir de mim” ou “eu não vou conseguir fazer isto”. O paciente tende a adotar como estratégias comportamentais compensatórias a evitação ou
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fuga e padrões perfeccionistas (com o objetivo de evitar qualquer crítica), tendo assim um alivio temporário de sua ansiedade. Esse tipo de escolha traz problemas, pois isso impede que sejam feitos “testes de realidade” em relação às suas crenças de inadequação social. As crenças negativas são mantidas mesmo na presença de evidências contrárias, pois as experiências são avaliadas de forma disfuncional em função da extrema auto-exigência e da atuação das distorções cognitivas como catastrofização, pensamento dicotômico, leitura mental, etc. As estratégias terapêuticas utilizadas no tratamento são: (a) o treino de habilidades sociais, que permite que o paciente se sinta mais confiante nos seus recursos para enfrentar situações sociais; (b) a exposição, inicialmente imaginária e posteriormente ao vivo, com ataques de vergonha planejados (pois a exposição à situação ansiogênica acaba produzindo uma redução da ansiedade quando a pessoa se dá conta de que nada extraordinário acontece quanto às outras pessoas); e (c) reestruturação cognitiva, ou seja, uma correção de avaliações catastróficas geradoras de ansiedade e de evitação, que pode ser obtida através dos RPDs, de descatastrofização, de técnicas de reatribuição, de experimentos comportamentais, etc. • Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): até meados da década de 1980, talvez a única contribuição para uma compreensão cognitiva do TOC tenha sido a de Salkovskis e Warwick (1985), que propunham que os principais sintomas em um modelo cognitivo são a presença de um senso de responsabilidade pessoal exacerbado, a fusão entre pensamento e ação, uma grande intolerância à incerteza e uma preocupação excessiva com o controle dos pensamentos. Entretanto, depois de um simpósio sobre TOC no Congresso Mundial de Terapias Cognitivas e Comportamentais, em Copenhage, em 1995, um pequeno grupo de interessados reuniu-se com o objetivo de discutir sobre uma avaliação cognitiva do TOC. O grupo passou a ser co-presidido por Frost e Steketee (2002) e fazem parte dele inúmeros e renomados pes-
quisadores. Os membros concordaram em reunir todos os instrumentos de auto-relato sobre TOC de modo a identificar domínios e temas relevantes. Foram reunidos 16 instrumentos sobre crenças, utilizados no TOC, que incluiam 19 domínios pensados como relevantes para o desenvolvimento e a manutenção do TOC. Como resultado, foi publicado um artigo na prestigiosa revista Behaviour Research and Therapy em que foram apresentadas as principais cognições relacionadas ao TOC necessárias para a construção de um questionário: (1) responsabilidade aumentada; (2) ação/omissão; (3) superimportância dos pensamentos; (4) fusão pensamento/ação; (5) pensamento mágico/superstições; (6) controle sobre os pensamentos; (7) superestimação de perigos; (8) intolerância às incertezas, novidades, mudanças, dúvidas, tomadas de decisão; e (9) perfeccionismo. Houve também uma identificação de itens de menor importância não incluídos no questionário, tais como intolerância e desconforto quanto às conseqüências da ansiedade, rigidez, controle sobre circunstâncias da vida, falta de confiança na memória e, em outros sentidos, crenças na capacidade de enfrentamento e supergeneralização (OCCWG, 1997). O modelo cognitivo do TOC ressalta, assim, uma maior sensibilidade a certos temas como risco, responsabilidade, culpa e falhas, tidos como decorrentes de fatores hereditários, do ambiente familiar, da educação ou de crenças. Destaca, também, que pensamentos invasivos transformam-se em obsessões devido às interpretações negativas relacionadas ao seu conteúdo, às interpretações dos riscos de causar mal a outros ou a si mesmo e à responsabilidade por ações ou omissões. Os estados de ansiedade, de medo ou de culpa aumentados relacionam-se com ações para eliminar, diminuir ou neutralizar esses sentimentos, incluindo rituais de verificação, lavagem e repetição e evitações ativas ou passivas (Salkovskis; Kirk, 1989; Cordioli, 2007). Certos temas como a superimportância atribuída a pensamentos, no sentido de que apenas ter um pensamento já significa que o pensamento é importante e requer atenção especial, são
Psicoterapias
destacados. Mais especificamente, muitas pessoas com TOC apresentam também uma “fusão pensamento/ação”, como a idéia de que pensar é a mesma coisa que agir: uma paciente pensar que pode jogar bebês pela janela a faz evitar contato com qualquer bebê e, inclusive, recusar-se a ter bebês. Muitos pacientes com obsessões supersticiosas, sexuais ou religiosas de causar mal a outros apresentam esse problema. Há tentativas de controlar os pensamentos em que intrusões são usualmente acompanhadas de esforços para controlá-las ou suprimilas, observando-se metacognições, que são “pensamentos sobre pensamentos”. Mas esses esfoços são inúteis e tornam o pensamento ainda mais presente na consciência. É o que acontece quando uma pessoa tenta não pensar em “girafa” ou “urso branco”. Pacientes com TOC superestimam a probabilidade de correrem perigo e de cometerem erros e partem do princípio de que toda situação é perigosa até que provem o contrário, por isso a necessidade de rituais para garantir que o perigo seja removido. Isso pode estar muito presente em pacientes com medos de contaminação ou com preocupações de causar conseqüências terríveis (incêndios, roubos, etc.). A necessidade de certeza está relacionada com uma observada falta de habilidade de lidar com ambigüidades, novidades e mudanças imprevistas (Sookman; Pinard; Beck, 2001). O desejo de certeza freqüentemente motiva a busca de reasseguramento, verificação e releitura. A responsabilidade refere-se ao poder que uma pessoa tem de causar ou impedir algum perigo e pode envolver ações ou omissões. Uma conseqüência desse senso muito aumentado pode ser a produção de sentimentos de culpa e de compulsões para repará-los. O perfeccionismo está fortemente relacionado com a necessidade da certeza de que “cometer um erro é tão grave quanto falhar completamente”. Está ligado à verificação, às releituras, às lavagens repetidas, às reordenações e à necessidade de saber. A freqüência das sessões é semanal e tratamentos são concebidos para durar de 18 a 22 sessões de TC, espaçadas entre 20 a 24
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semanas. As duas sessões finais de prevenção de recaídas são realizadas a cada 15 dias. Nas sessões iniciais de avaliação, deve-se permitir um tempo extra para explicar o modelo da TC e fazer uma conceitualização do caso. Recomenda-se um tratamento com tempo limitado para auxiliar na manutenção do foco nos métodos da TC.
AS PRINCIPAIS TÉCNICAS COGNITIVAS USADAS NAS SESSÕES: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Os registros de pensamentos; A seta descendente; O questionamento socrático; A técnica do paciente como detetive ou cientista; A identificação de distorções cognitivas; As metáforas; As histórias e analogias; Os experimentos comportamentais; A técnica do continuum; A técnica de vantagens e desvantagens; A técnica do júri, com promotor versus advogado de defesa; A técnica do duplo padrão; A técnica da mente sábia, com pensamento racional e emocional; A técnica de consulta a peritos; O experimento de supressão de pensamento; A técnica de cálculo das probabilidades de um dano; A técnica de fazer apostas; A condução de uma pesquisa; A técnica do gráfico da pizza, dramatizações ou mudança de perspectiva; O contraste entre extremos; A revisão retrospectiva das evidências; A solução de problemas; e A modificação de crenças nucleares.
A estrutura e o conteúdo das sessões incluem verificar os sintomas recentes e o humor do paciente, rever brevemente o conteúdo da sessão anterior, estabelecer uma agenda, rever as
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tarefas de casa, trabalhar os itens da agenda, decidir sobre as tarefas para a próxima semana, solicitar um sumário e fazer um feedback sobre a sessão. • Transtornos da personalidade: os transtornos da personalidade são compreendidos como decorrentes de uma contínua ativação de certos esquemas que fornecem visões específicas de si e dos outros, que favorecem o superdesenvolvimento de algumas estratégias para lidar com o mundo e o subdesenvolvimento de outras. Dessa forma o comportamento de um indivíduo narcisista, por exemplo, se manifestará pela excessiva competitividade e por uma certa deficiência em se identificar com um grupo, refletindo ausência de equilíbrio entre estratégias adaptativas, que está presente em indivíduos sem esse transtorno de personalidade. O maior desenvolvimento de certas estratégias parece ser uma tentativa de compensar um doloroso autoconceito e de responder às sofridas experiências precoces (borderline, narcisista, evitativa, etc.); uma resposta às condições contraditórias de reforçamento e punição (antisocial), de abuso (paranóide), de condições caóticas (borderline) ou conseqüência de intenso reforçamento positivo ou negativo (histriônica, dependente). O narcisista pode desenvolver crenças do tipo “sou especial” e ter como estratégia transcender as regras, objetivando compensar um intenso sentimento de desvalorização experimentado desde a infância. Além desses aspectos, é necessário considerar ainda outros fatores que influenciam o desenvolvimento dessas estratégias, tais como: (a) as predisposições inatas; (b) fatores ligados ao desenvolvimento (como as identificações com outros membros da família); e (c) fatores ambientais.
INDICATIVOS DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE O terapeuta cognitivo deve dar atenção a alguns indicativos da presença de transtorno de personalidade, tais como:
• O paciente considera que seus problemas fazem parte de sua “natureza”, não sendo, portanto, modificáveis • Não há um reconhecimento pelo paciente de sua contribuição para seus problemas interpessoais • Os padrões cognitivos disfuncionais estão presentes desde a infância • Contínua não-adesão ao tratamento • Pouca motivação para o tratamento • O tratamento de problemas do Eixo I parece evoluir bem até que, sem explicação aparente, começa a não dar resultados • Diversas tentativas anteriores de terapia.
Inicialmente, a conceitualização cognitiva do paciente (ver Tab. 15.2) é realizada a partir dos pensamentos automáticos, que funcionam como pistas da visão de si, dos outros e do mundo (crenças nucleares) do paciente. O estabelecimento de uma boa relação terapêutica torna-se ainda mais importante nesse tipo de problema. Neste caso, é muito mais difícil para o paciente tentar pôr em prática as propostas de mudança do terapeuta, visto que: (1) isso implica mudar uma forma, estabelecida desde a infância, de lidar com os acontecimentos; (2) os resultados só se tornam visíveis a longo prazo; e (3) as crenças principais do paciente podem dificultar a execução das tarefas (p. ex., um paranóide pode temer que o RPD possa ser usado contra ele).
A não-cooperação é mais comum nesse tipo de transtorno e o terapeuta deve avaliar atentamente que fatores, além dos já mencionados anteriormente, podem estar interferindo, como, por exemplo, (1) falta de habilidades para executar a tarefa pedida; (2) fatores ambientais (como a oposição clara ou velada de pessoas significativas) que dificultam a mudança; (3) descrença do paciente na terapia; (4) crenças negativas a respeito das conseqüências das mudanças (para si e/ou para outras pessoas significativas); (5) falta de compreensão do mode-
Psicoterapias
lo cognitivo; (6) existência de ganhos secundários a partir do comportamento problemático; e (7) estabelecimento inadequado dos objetivos terapêuticos, sendo não-realísticos ou vagos (Beck et al., 1993).
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Recursos terapêuticos A TC emprega técnicas cognitivas e comportamentais, podendo até ser usadas técnicas de outras abordagens, mas a escolha de cada uma delas deve ser feita a partir da conceitualização cognitiva de cada caso. O uso de qualquer um desses recursos sem a compreensão do funcionamento cognitivo do cliente implica redução da sua efetividade. A seguir uma breve descrição de algumas dessas técnicas.
Técnicas cognitivas •
Questionamento socrático e descoberta guiada: esse é o principal recurso da TC e um dos mais difíceis de ser empregado. É imprescindível que o terapeuta utilize perguntas, as mais abertas possíveis, para que o paciente possa incluir o maior número de dados objetivos em sua avaliação. É bastante infrutífero quando o terapeuta tenta persuadir, e não apenas guiar, por meio de questionamento, o paciente a um determinado ponto de vista. O questionamento socrático consiste no levantamento das evidências que sustentam (ou não) a lógica do pensamento do paciente para que seja possível o desenvolvimento de interpretações alternativas. Terapeuta e cliente trabalham no que Beck e colaboradores (1979) denominaram “investigação empírica” ou “descoberta guiada”, por meio da qual os pensamentos automáticos e as crenças do indivíduo são tomadas como hipóteses, que devem ser analisadas sistematicamente a fim de terem sua validade e/ou utilidade
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testada. O questionamento pode ser orientado por perguntas como: “quais as evidências de que este é um pensamento realista?”; “há outras interpretações possíveis?”; “e se o pior acontecer?”. Identificação de distorções cognitivas: possibilita que o paciente reconheça as distorções que mantêm suas crenças, ainda que existam evidências contrárias a elas. Registro dos pensamentos disfuncionais (RPD): esse é um recurso útil para identificação de pensamentos e emoções do paciente em situações pertubadoras (em um primeiro momento, o paciente é orientado a responder apenas as quatro primeiras colunas) e para sua posterior reestruturação (somente após o paciente ter compreendido bem as quatro primeiras colunas, são inseridas as duas últimas, que permitem a modificação do pensamento e da emoção). Experimentos comportamentais: para testar as crenças, o terapeuta pode sugerir atividades que permitam que o paciente teste na realidade a validade de suas crenças. Por exemplo, se um paciente afirma que “ninguém vai querer sair comigo”, pode ser planejado que ele convide diretamente, com a devida antecedência, um ou mais amigos para sair e, então, podem ser verificados os reais resultados. Continuum cognitivo: essa técnica deve ser usada quando uma das distorções predominantes é o pensamento dicotômico. O terapeuta constrói um continuum cognitivo (um gráfico linear de 0 a 100%) para a característica que é avaliada em termos de tudo ou nada. Em seguida, é solicitado que o paciente compare seu desempenho com o de outros indivíduos, posicionando-os no gráfico. Isso facilita que o paciente se avalie de forma mais relativa. Técnica do gráfico em forma de pizza: a visualização dos pensamentos em gráficos pode ser útil para que o paciente discrimine qual sua parcela de respon-
1. Especificar a emoção (p. ex., tristeza, ansiedade, raiva, etc.) 2. Assinalar a intensidade da emoção em uma escala de 0 a 100
Descrever: 1. O que está acontecendo que possa ter levado à emoção 2. A corrente de pensamento, devaneio ou lembrança que possa ter levado à emoção
Adoeceu, precisou da ajuda Raiva (70) da mãe ou das irmãs, mas ninguém se ofereceu para ajudar
Sentimentos
Situação
“Ninguém se importa com minhas necessidades” (80)
1. Anotar o(s) pensamento(s) da forma como apareceram na mente 2. Indicar o grau de convicção para cada pensamento em uma escala de 0 a 100
Pensamentos Automáticos
1. Reavaliar o grau de convicção em cada pensamento automático (PA = 0100) 2. Reavaliar a intensidade de cada emoção (E = 0100)
Reavaliação
PA = 30 1. Não tenho provas 2. Elas podem não ter sabi- Raiva = 20 do do meu estado 3. (a) O pior seria eu não conseguir ajuda nunca; (b) sim; (c) não; (d) o melhor seria eu ter ajuda delas sempre; (e) o mais realista seria ter algo freqüente 4. Diria para ele ou ela tentar compreendê-las 5. Tentar o mesmo
1. Anotar cada resposta racional para o(s) pensamento(s) registrado(s) 2. Avaliar o grau de convicção em cada resposta racional em uma escala de 0 a 100
Resposta Racional*
Adaptada de Beck, 1997.
Explicação: Quando experimentar uma emoção desagradável, anote a situação que parece haver estimulado a emoção ou, se ela parece ter ocorrido em função de uma corrente de pensamentos, de devaneios ou de lembranças, anote-os também. A seguir, anote os pensamentos automáticos associados à emoção. Registre o grau em que acredita nesses pensamentos (0 = nem um pouco; 100 = totalmente). Registre a intensidade da emoção (0 = traços mínimos; 100 = intensidade máxima). *Conteste racionalmente os pensamentos, submetendo-os às seguintes perguntas: (1) Que provas eu tenho da verdade de cada pensamento?; (2) Há outras possibilidades para eu compreender a situação?; (3a) O que é o pior que pode acontecer? (3b) Poderia superar? (3c) É tão catastrófico assim?; (3d) Qual o melhor que poderia acontecer?; (3e) Entre esses dois extremos, qual seria um resultado mais provável, mais realista?; (4) Se um amigo ou amiga tivesse esse pensamento, o que você diria para ele ou ela?; (5) O que você deveria fazer? Anote cada resposta racional e reavalie os pensamentos automáticos e os sentimentos associados.
Dia/Hora
Tabela 15.3 Registro diário de pensamentos disfuncionais
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sabilidade em algum resultado ou o quanto deseja investir em alguma área de sua vida (Fig. 15.1). Técnica da seta descendente: essa técnica consiste no questionamento sucessivo sobre o significado de uma determinada cognição até alcançar o seu significado mais central. Isso pode ser feito por meio de perguntas como: “o que isso significaria para você?”; “e se o pior acontecer?”; “se isso for verdadeiro, então o quê significa?” Descatastrofização: o objetivo é fazer com que o indivíduo imagine a conseqüência mais temida e possa reavaliá-la por meio de diversas técnicas cognitivas. Análise das vantagens e desvantagens de crenças ou de comportamentos disfuncionais: o objetivo dessa técnica é ressaltar as desvantagens e enfraquecer as vantagens que mantêm uma crença (ver Tab. 15.4).
EXEMPLO DE USO DA TÉCNICA DA SETA DESCENDENTE Situação: uma amiga fala que seu filho pode ser preso Emoções: deprimida (80%), ansiosa (90%) Pensamento automático: “eu não vou agüentar ver o meu filho ser preso” Terapeuta: o que significa para você que o seu filho possa ser preso? Paciente: “que mais uma vez terei que suportar algo muito doloroso” Terapeuta: o que significa ter que suportar mais uma situação difícil? Paciente: “que só acontecem coisas ruins para mim” Terapeuta: “e o que isso significa para você? Paciente: “que eu não mereço ser feliz”.
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Role-Playing racional-emocional (ou técnica do ponto e contraponto): o terapeuta propõe uma dramatização na
Liste todas as pessoas e aspectos de determinada situação que contribuíram para um evento que produziu sentimentos de culpa ou vergonha. Então, desenhe um círculo e atribua a responsabilidade pelo evento em tamanhos que espelhem a responsabilidade relativa de cada pessoa. Desenhe seu próprio pedaço por último, para não atribuir responsabilidade demais a você mesmo. Situação: Filho usando drogas. Pessoas envolvidas: Filho, marido e eu.
Figura 15.1
Gráfico em forma de pizza.
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Tabela 15. 15.4 4 Análise de vantagens e de desvantagens Vantagens de cheirar (cocaína) • (Antes) alegria, excitação • Ficar mais à vontade para fazer certas loucuras que não se faz “careta” • Dizer coisas para o marido que não se diz normalmente • Ficar falante (no começo do efeito)
Desvantagens de cheirar (cocaína) • • • • •
Alegria de não ter usado Sensação de vitória; de poder Sinto-me melhor comigo mesma Acordo mais cedo Não fico tão cansada Desvantagens de não cheirar (cocaína)
Vantagens de não cheirar (cocaína) • • • • • • • • • •
Evitar a “denegrição” da personalidade Emagrecer (ficar sem apetite) Ficar deprimida Não ter falta de vontade de tomar iniciativas Não ficar totalmente alienada em relação às obrigações Não ter morte súbita (overdose) Não ter transformação facial Não destruir os neurônios Não destruir o septo Não ter contrações no rosto e dores no corpo (travamento dos músculos) • Não piorar a rinite
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qual ele faz a parte “racional” (que argumenta a favor da modificação da crença disfuncional) e o paciente a parte “emocional” (que sustenta por que a crença disfuncional ainda é “sentida” como disfuncional). Depois, os papéis são trocados. Cartões de enfrentamento: são pequenos cartões que devem ficar em locais disponíveis para uma leitura em situações de risco. O conteúdo pode estar relacionado a estratégias de enfrentamento, nesse caso a função é relembrar as estratégias discutidas em sessão; a uma resposta adaptativa, cuja função é ajudar na análise de pensamentos disfuncionais; às instruções para motivar o paciente etc. (ver Quadro 15.2). Técnicas de reatribuição: são utilizadas quando o paciente apresenta um padrão de auto-atribuição de responsabilidades não-realista em relação a vários resultados negativos. O terapeuta ajuda o paciente a flexibilizar seu julgamento
• Não fazer certas brincadeiras com o marido
por meio da identificação de outros fatores que contribuem para o resultado final ou pelo reconhecimento de diferentes critérios usados para avaliar a responsabilidade pessoal (excessivamente mais rígidos e exigentes) e a de terceiros.
Técnicas comportamentais As técnicas comportamentais podem ser usadas, particularmente, quando o estado geral do cliente está muito comprometido, como no caso de quadros depressivos graves, com o objetivo de recuperar um nível minimamente funcional ou como pequenos “experimentos” sobre a validade das crenças disfuncionais do paciente sobre ele mesmo ou sobre o mundo. •
Exposição graduada: consiste na exposição do paciente a diferentes atividades a partir de uma hierarquia previamente montada com o paciente. A exposição é iniciada com atividades que provocam
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Quadro 15.2 Cartões de enfrentamento Cartão de enfrentamento Estou com vontade de ir para casa ver TV e não fazer nada. Combate Se fizer isso, a minha auto-estima vai baixar (90%) Não vou me sentir muito melhor (70%) Vou me arrepender depois quando estiver pensando com mais clareza (80%) Vou chatear meus pais (100%) Ficando no trabalho, sempre há a possiblidade de algo acontecer (80%)
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pouca ansiedade, com o objetivo de reduzi-la gradativamente. A mudança de um item para o outro só é feita quando no anterior houve sensível redução de ansiedade. Essa técnica pode ser realizada inicialmente de forma imaginária (p. ex., no caso de fobias sociais). Planejamento de atividades: consiste na programação hora a hora de atividades para o paciente por meio de uma tabela com uma lista horizontal, com os dias da semana, e outra vertical, com os horários. O objetivo é evitar que o paciente se entregue à inatividade e ao isolamento social. Ele também permite que o paciente possa testar crenças do tipo: “é inútil tentar fazer qualquer coisa” ou “eu não sou capaz de fazer nada”. Esse recurso pode ter a sua eficácia aumentada se for associado à técnica de mestria e prazer. Ela consiste na avaliação (em uma escala de 0 a 5) do grau de mestria (realização) e de prazer obtido em cada tarefa programada. Isso facilita a modificação de distorções cognitivas como o pensamento dicotômico. Prescrição de tarefas graduadas: consiste no planejamento de tarefas simples, inclusive fracionadas, se necessário, por meio das quais o paciente pode obter sucesso e sentir-se estimulado a realizar tarefas mais complicadas.
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Treino de habilidades sociais (THS): corresponde ao aprendizado de uma série de comportamentos que favorecem um bom desempenho interpessoal.
O THS é constituído, segundo Caballo (1996), por quatro elementos: treino de habilidades, redução da ansiedade, reestruturação cognitiva e treino em solução de problemas.
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Biblioterapia: a leitura de diversos materiais possibilita que o paciente obtenha mais informações fora da sessão e reestruture certas cognições. O terapeuta pode fornecer folhetos informativos ou indicar livros. Relaxamento: um dos tipos mais empregados é o relaxamento muscular progressivo desenvolvido por Jacobson (1938), que é pautado no princípio de que a ativação do sistema nevoso parassimpático irá inibir o sistema nervoso simpático, responsável pela contração muscular característica dos estados de ansiedade. O terapeuta instrui o cliente a discriminar tensão muscular de relaxamento em cada conjunto de músculos do corpo, o que irá provocar um relaxamento inicialmente periférico e depois profundo.
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Apesar da grande disponibilidade de técnicas, elas são úteis apenas quando empregadas de forma adequada. A sua efetividade depende da adesão do paciente ao processo terapêutico, da compreensão da lógica de cada recurso, do seu uso consistente, etc.
Evidências de eficácia A terapia cognitiva, desde seu início, preocupou-se com a realização de pesquisas com o objetivo de fundamentar a efetividade das intervenções específicas propostas para cada problema. Foram realizados inúmeros estudos controlados para avaliar a eficácia da TC (Brewin, 2006; Butler et al., 2006; Chambless; Hollon, 1998; DeRubeis; Crits-Christoph, 1998; Hagen; Nordahl, 2005). É importante que os psicoterapeutas estejam cientes das pesquisas para que possam fazer suas escolhas baseadas em evidências científicas. Terapeutas e pacientes devem considerar as vantagens e as desvantagens das intervenções a curto e longo prazo. Chambless e Hollon (1998) consideram que o modelo experimental é o que mais seguramente permite avaliar os benefícios obtidos pelo paciente por meio da terapia em si, e não por outros fatores como, por exemplo, a passagem do tempo. Neste capítulo, mencionamos apenas algumas das pesquisas experimentais realizadas na busca de evidências empíricas. A depressão foi o transtorno que mais foi pesquisado. A maior parte dos estudos aponta a TC como sendo tão eficaz quanto o tratamento medicamentoso (Roth; Fonagy, 1996; Chambless; Hollon, 1998; DeRubeis; Crits-Christoph, 1998; Rush et al., 1977; Wright; Beck, 1983; Dobson; Shaw, 1986; Haaga; Dyck; Ernst, 1991). O TDCRP (Treatment of Depression Collaborative Research Program), programa de pesquisa desenvolvido por Elkin e colaboradores (1989), contestou o sucesso da TC no tratamento da depressão. Na ocasião, esse estudo se destacou por seu rigor metodológico, mas outra pesquisa conduzida por Jarrett e colaboradores (1999), com igual cuidado metodológico, mostrou equivalência dos efeitos agudos da TC
e da medicação. Uma das grandes vantagens da TC é a prevenção de recaídas, pois os pacientes tratados com TC têm uma taxa menor de retorno dos sintomas do que aqueles que usaram apenas medicação (Dobson et al., 2006). Um estudo realizado por DeRubeis e CritsChristoph (1998) discutiu a eficácia dos tratamentos psicológicos a partir de pesquisas que validassem empiricamente os resultados. Esse estudo apontou a clara eficácia da TCC para o transtorno de pânico com ou sem agorafobia. Nos quadros de fobia social há um maior benefício quando usada a reestruturação cognitiva combinada com exposição, e nos casos de ansiedade generalizada as pesquisas não são tão evidentes quanto à eficácia da TC, mas há novos indícios da provável indicação da TC para o TOC (Cordioli, 2007; Purdon, 2007; Wilhelm; Steketee, 2006; Clark, 2004; Bouvard, 2002; van Oppen et al., 1995). Ainda existem mais estudos indicando a eficácia da terapia comportamental por exposição e prevenção de respostas, embora as recentes pesquisas citadas já apontem os benefícios do uso de TC. A TC tem sido empregada com sucesso nos casos de esquizofrenia para o treino de habilidades sociais (DeRubeis; Crits-Christoph, 1998). Já existem pesquisas apontando a possível indicação da TC combinada com tratamento farmacológico para lidar com sintomas positivos como os delírios (Roth; Fonagy, 1996). Embora a TC tenha apresentado um consistente modelo para tratamento dos transtornos de personalidade, ela carece de estudos sistemáticos que comprovem sua eficácia nesse transtorno, pois grande parte das pesquisas refere-se a casos clínicos não-controlados (Beck, 2007).
Questões em aberto e perspectivas futuras Norcross, Hedges e Prochaska (2002) vêm fazendo estudos há 20 anos, com reconhecidos psicoterapeutas, que indicam possíveis mudanças na psicoterapia em um futuro próximo. As
Psicoterapias
terapias que deverão se consolidar serão aquelas que apresentarem eficiência comprovada por evidências científicas, aqueles que forem breves e focadas em problemas específicos e que apresentarem melhor relação custo-benefício. As intervenções terapêuticas que tendem a crescer são aquelas nas quais o paciente assume um papel mais ativo na mudança, como, por exemplo, a reestruturação cognitiva, as “lições de casa” e as intervenções que usem tecnologia computacional. O modelo da terapia cognitiva é bastante compatível com essas diretrizes e poderá mostrar, por meio de pesquisas futuras, uma vantajosa relação custo-benefício. Há uma tendência a promover a integração dos métodos mais eficazes das principais formas de psicoterapia. Roth e Fonagy (1996) apontam, por exemplo, a integração de múltiplas orientações como a TCC e a Terapia Interpessoal como possivelmente vantajosas para o tratamento de casos crônicos de bulimia nervosa. Integrar esses métodos exigirá bastante esforço para que a combinação não descaracterize a teoria que possibilita a compreensão do funcionamento cognitivo do paciente. Um grande desafio para a terapia cognitiva, assim como para as demais terapias, é encontrar uma forma precisa de avaliar os benefícios obtidos pelos pacientes por meio da psicoterapia. Seligman (1995) discute vantagens e desvantagens dos estudos que avaliam a eficácia e daqueles que avaliam a efetividade. Os primeiros são marcados por rigorosos controles metodológicos, como seleção dos participantes, inclusive excluindo a presença de problemas múltiplos; descrição precisa das intervenções; número fixo de sessões; resultados bemoperacionalizados e acompanhamento por um período fixo pós-tratamento. Esses cuidados fornecem maior credibilidade aos estudos, mas tornam o estudo dos resultados da psicoterapia um tanto quanto artificial, visto que, na prática, as condições de realização da psicoterapia são diferentes. Esse tipo de estudo poderia, então, deixar de avaliar benefícios importantes da psicoterapia na prática clínica. Por outro lado, pesquisas sobre efetividade, empregando, por exemplo, autoquestionários,
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poderiam fornecer dados sobre a melhora específica dos sintomas após intervenção psicoterapêutica e incluir também dados sobre aumento no prazer de realizar as atividades, melhora nas relações interpessoais ou no funcionamento profissional e em outros aspectos mais gerais. Evidentemente, há necessidade de aprimoramento desse tipo de metodologia, pois o uso de autoquestionários é um recurso bastante inexato (sem precisão sobre diagnóstico, tipo de terapia, formação e experiência do terapeuta, mensuração dos resultados obtidos, comparação entre o estado emocional antes e depois da intervenção psicológica e outras limitações). O ideal será desenvolver uma forma de integrar o controle presente nas pesquisas sobre eficácia e o realismo dos estudos sobre efetividade. Há um crescente interesse em pesquisas sobre a efetividade de programas de terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCC). White e Freeman (2003) discutem a aplicação da TCC em grupo para transtornos clínicos, como a depressão, bem como para populações específicas, como pacientes em tratamento médico, idosos, mulheres, etc. O Instituto Nacional da Saúde e da Pesquisa Médica da França (INSERM) realizou uma grande investigação para avaliar a efetividade de três abordagens: (1) a cognitivo-comportamental; (2) a psicanalítica e (3) a sistêmica. A um grupo de pesquisadores e especialistas foi solicitado responder perguntas, como: quais são os dados da literatura sobre a avaliação da eficácia das abordagens psicodinâmicas (psicanalíticas), cognitivo-comportamentais e sistêmicas?; quais são os dados da literatura sobre a avaliação comparativa da eficácia dessas diferentes abordagens psicoterápicas?; quais são os dados da literatura sobre a avaliação comparativa da eficácia dessas três abordagens psicoterápicas para as diferentes patologias?; quais são os dados da literatura sobre a avaliação da eficácia dessas três abordagens psicoterápicas para a criança e o adolescente? Depois de três anos de pesquisa e de cerca de 1.000 artigos e documentos examinados como base documental dessa perícia, os resultados indicaram que a TCC se mostrou a mais efetiva
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em: quadros ansiosos (como transtorno do pânico, agorafobia, fobia social, transtorno da ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse agudo e pós-traumático); transtornos do humor (depressão maior branda e moderada, hospitalizada e com idosos; transtorno bipolar com uso de medicamentos); quadros esquizofrênicos crônicos e agudos associados ao uso de neurolépticos; transtornos alimentares (como bulimia e anorexia nervosa e transtorno de compulsão alimentar periódica); transtornos de dependência de álcool; transtornos da personalidade borderline e evitativa; quadros ansiosos e depressivos em crianças e adolescentes (INSERM, 2004). Embora haja evidências de efetividade obtidas por estudos de metanálise controlados para os transtornos da personalidade borderline e evitativa, a efetividade em outros transtornos da personalidade ainda não está muito clara. Em alguns há apenas relatos de caso, como no caso dos trantornos de personalidade esquizotípica e anti-social. O trabalho direto com as emoções ainda é insuficiente, o que tem facilitado cada vez mais o uso de métodos construtivistas e baseados em teorias de esquema. Assim, cada vez mais estão sendo utilizados métodos experienciais de mudança. Há problemas ainda nas experiências inconscientes relacionadas à reativação emocional, decorrentes da ativação da amígdala, que sugerem “recaídas” mas que, na verdade, são falhas na recuperação de pacientes. Talvez o maior problema com que se deparam os pesquisadores em terapia cognitiva é a tendência do viés confirmatório, isto é, fazer uma seleção de relatos e de publicações de estudos que sustentam as hipóteses cognitivas. A não ser que possamos seriamente examinar os “resultados negativos” e as falhas de replicação, estaremos encorajando uma visão distorcida do nosso conhecimento e, mais importante ainda, sacrificando as informações inestimáveis que essas “falhas” poderiam oferecer na direção de um refinamento de nossos modelos e procedimentos.
Considerações finais A TC é marcada pela busca de validação, por meio de pesquisa, de sua teoria e de suas técnicas. Esse caráter empírico da TC não torna a aplicação clínica do modelo algo mecânico. Como qualquer outro modelo, o sucesso da terapia depende da capacidade de o terapeuta compreender o funcionamento cognitivo do paciente e, a partir disso, poder selecionar os métodos clínicos mais indicados para o problema. O domínio da teoria e das técnicas não exclui a necessidade de estabelecer uma relação terapêutica colaboradora que permita que o próprio paciente desenvolva a capacidade de usar os recursos terapêuticos aprendidos na terapia ao longo de sua vida. A terapia cognitiva pode ser aplicada em pacientes de diversas idades (incluindo crianças e idosos), podendo ser realizada individualmente ou em grupo e com indivíduos com diferentes níveis educacionais, econômicos ou culturais (Beck, 1997). Isso permite que o modelo seja útil não apenas para aqueles que atuam na clínica privada, mas também para aqueles que trabalham em outras áreas, incluindo populações de baixa renda (Muñoz; Mendelson, 2005). O que permanece como ponto comum no tratamento de todos os transtornos psicológicos é a identificação e modificação dos pensamentos e crenças disfuncionais que afetam o estado de humor, o afeto e o comportamento dos indivíduos. Embora esse enfoque possa ser aplicado a diferentes grupos de pacientes, os que mais se beneficiam dessa abordagem são aqueles que apresentam relativa capacidade analítica, que realizam as tarefas de casa e que generalizam o uso dos novos recursos terapêuticos aprendidos na terapia para situações cotidianas. Há necessidade de desenvolvimento de pesquisas sistemáticas que apontem a efetividade da TC nesses campos mais recentes de aplicação. Sabe-se que, apesar da flexibilidade do modelo, existem processos terapêuticos básicos como a colaboração, a descoberta guiada e a es-
Psicoterapias
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trutura que estarão sempre presentes (Padesky, 2004). Portanto, terapeutas cognitivos devem preparar-se para estabelecer relações interativas que possibilitem ao paciente explorar, por meio do questionamento socrático ou de experimentos, novas formas de interpretar a realidade.
Clark DA. Cognitive-behavioral therapy for OCD. New York: Guilford; 2004.
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16 Terapia comportamental e
cognitivo-comportamental Fabiana Saffi Mariângela Savoia Francisco Lotufo Neto
A terapia comportamental utiliza na clínica os conhecimentos derivados das teorias da aprendizagem. A principal fonte teórica é o comportamento operante, cujos estudos iniciaram-se com Skinner. Ao contrário do que comumente é dito, não se trata de uma terapia superficial e que aborda apenas sintomas. É possível aplicá-la a toda gama de problemas humanos, tanto para o autoconhecimento como para dificuldades e conflitos interpessoais. Ela exige conhecimento teórico e técnico sofisticado e o terapeuta deve possuir empatia, interesse pelo paciente e calor humano. A terapia cognitiva é trabalhada de diversas formas. Apresentaremos, neste capítulo, o modelo descrito por Aaron Beck (1993). Essa forma de trabalho terapêutico tem sido estudada extensamente e mostra bons resultados em diversos problemas de saúde mental e transtornos psiquiátricos. É discutida, também, a terapia cognitivo-comportamental, pois muitos terapeutas usam na sua prática clínica conceitos e técnicas das duas abordagens.
Terapia comportamental A terapia comportamental é a aplicação do conjunto dos conhecimentos psicológicos, adquiridos segundo os princípios da metodologia científica, à compreensão e solução de problemas clínicos (Bouchard et al., 1979). É uma prática de ajuda psicoterápica baseada na ciência e na filosofia caracterizadas por uma concepção naturalista e determinista do comportamento humano.
É o processo de aplicação de princípios da teoria da aprendizagem para a melhoria de comportamentos específicos e, simultaneamente, de avaliação de quaisquer modificações observadas, analisando se elas são de fato atribuíveis ao processo de aplicação e, em caso positivo, a que partes desse processo. A elaboração terapêutica segue os preceitos do método científico na análise e mensu-
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ração dos problemas do paciente, na adaptação das técnicas e métodos aos seus problemas específicos, na avaliação dos resultados e na depuração das técnicas ao essencial. Preocupa-se com resultados fundamentados e baseados em evidências. A pesquisa em psicoterapia visa a compreender os mecanismos e processos por meio dos quais o tratamento acontece e seu impacto na modificação do desempenho nãoadaptado. O clínico, entre outras funções, auxilia com suas análises na construção de um novo repertório ou no fortalecimento do repertório existente (Skinner, 1989). Os principais fundamentos teóricos da terapia comportamental são: •
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O condicionamento respondente: o reflexo condicionado de Pavlov que prepara o organismo para reagir a um “ambiente ao qual apenas o indivíduo é exposto” (Skinner, 1987, p.69); O comportamento operante de Skinner, em que “novas respostas podem ser fortalecidas (reforçadas) por eventos que as seguem imediatamente” (Skinner, 1987, p. 52); A aprendizagem social de Bandura (1979), que pode ser descrita como um processo de aprendizagem no qual um indivíduo muda seu comportamento em função de observar, ver ou ler a respeito do comportamento de outro indivíduo; Terapêuticas advindas de uma abordagem clínica.
Condicionamento respondente: o reflexo condicionado de Pavlov Estudando a fisiologia do sistema digestivo, Pavlov notou que os animais salivavam quando encontravam alguns objetos do laboratório ou os próprios pesquisadores. Observou que isso não era casual e descreveu o reflexo condicionado, cujo âmbito de ação é extremamente variado, envolvendo músculos lisos, estriados e glândulas. Pavlov e sua escola estudaram os princípios e as leis que regem os reflexos condicionados.
Clínicos procuraram aplicar no tratamento de pacientes esses conceitos teóricos. No entanto, nem todas as aplicações foram bem-sucedidas, mas ilustram bem os problemas enfrentados. Essas tentativas foram revistas por Kalish (1981).
Condicionar um novo estímulo a uma resposta antiga No caso de pacientes com bexiga neurogênica e perda da capacidade de controlar a emissão de urina, freqüentemente a urina permanece estagnada na bexiga, levando à infecção, que é um dos principais fatores de mortalidade. Ince propôs uma técnica de condicionamento para restabelecer o controle vesical (Kalish, 1981). O primeiro passo foi colocar o arco reflexo da porção sacra da medula espinal, que controla a bexiga, sob controle externo. O estímulo incondicionado foi uma corrente elétrica, aplicada ao abdome inferior, de intensidade suficiente para provocar uma contração dos músculos, aumentando assim a pressão vesical e levando à emissão de urina. O estímulo condicionado foi uma corrente elétrica de fraca intensidade na porção interna da coxa, abaixo da região comprometida pela lesão medular, e aplicada pelo próprio paciente por meio de uma bateria portátil. Adquiriu-se algum controle sobre a emissão de urina, mas, como a teoria previa, logo ocorria a extinção. Outro exemplo é a restauração do controle sobre a evacuação, no tratamento da obstipação intestinal. Associou-se o efeito dos laxantes a uma corrente elétrica suave, que por condicionamento passou a eliciar a evacuação. Em seguida, a corrente elétrica foi pareada com o café da manhã, de modo que este passou novamente a controlar o reflexo. O controle dos movimentos intestinais foi transferido ao estimulador elétrico, que permitiu a evacuação na presença dos sinais de estômago cheio. Com a remoção da corrente elétrica, o controle foi transferido para os estímulos internos adequados.
Mudando as características do estímulo Alguns estímulos são essenciais ao funcionamento do organismo, não podendo ser subs-
Psicoterapias
tituídos e necessitando, portanto, de modificação. É o caso, por exemplo, do tratamento de mulheres que não se excitam durante o relacionamento sexual. Procura-se aumentar a estimulação sexual com o ensino da masturbação, associada a fantasias sobre o relacionamento sexual com o companheiro. Por meio de passos graduais, com a imaginação, muda-se o controle do estímulo para o orgasmo, passando da masturbação para o relacionamento sexual.
Condicionar uma nova resposta a um estímulo antigo Guthrie (1935) criou o termo “resposta condicionada” baseado na noção de que estímulos que ocorrem ao mesmo tempo em que ocorre a resposta tendem, quando repetidos, a eliciála novamente. Para quebrar-se um hábito, um outro deve ser conectado ao estímulo, constituindo o “contracondicionamento”. Com base nesses princípios, na clínica, pode-se: •
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Introduzir o estímulo gradualmente, de modo a não eliciar a resposta, aumentando sua intensidade quando a nova resposta estiver presente e instalada; Apresentar o estímulo com intensidade total, impedindo que a resposta antiga ocorra.
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A forma mais conhecida desse condicionamento é o tratamento de fobias por meio da dessensibilização sistemática, desenvolvida por Wolpe (1976): constrói-se uma hierarquia de situações fóbicas, com o primeiro passo eliciando pouca ansiedade, e o último desencadeando o medo de intensidade maior. O paciente dá uma nota para a intensidade da ansiedade experimentada em cada passo. Chama-se essa escala de unidade subjetiva de desconforto (USD) (Tab. 16.1). Ensina-se ao paciente o relaxamento, que é uma resposta incompatível com a ansiedade. O relaxamento é pareado com a imaginação das situações levantadas passo a passo, iniciando-se com a menos intensa e avançando-se na hierarquia, quando nenhuma ansiedade acontecer. Gradualmente, chega-se à situação de maior medo, que é, assim, substituída pelo relaxamento. Outro exemplo, porém do segundo tipo de apresentação do estímulo, é a “prevenção de resposta” no tratamento das compulsões de limpeza. O estímulo desencadeante do ritual de limpeza é apresentado e o paciente é impedido de realizá-lo, até que não sinta mais ansiedade. Ao mesmo tempo, o terapeuta, agindo como modelo, mostra uma resposta normal, como a forma de a mão ser lavada ou a maneira de proceder durante o banho (é importante salientar que, ao agir como modelo, o terapeuta estará aplicando outro modelo teórico, complementar ao contracondicionamento).
Tabela 16.1 Hierarquia para tratar a fobia de avião Hierarquia A B C D E F G H I J L M
Arrumando as malas Indo de táxi para o aeroporto Despedindo-se da família Avenida de chegada ao aeroporto Tirando as malas do táxi Fila para registrar o bilhete Sala de espera para o embarque Convite para os passageiros entrarem no avião Avião começando a taxiar na pista Avião na cabeceira da pista, acelerando os motores Avião levantando vôo e sacudindo Turbulência
Unidade subjetiva de desconforto (USD) 1 2 3 4 5 6 7 8 8,5 9 9,5 10
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Comportamento operante Este comportamento é denominado operante porque a resposta age ou interage no ambiente de modo a modificá-lo. As conseqüências do comportamento retroagem sobre ele e isso altera a probabilidade de o comportamento ocorrer novamente. Se a presença de determinada conseqüência aumenta a freqüência de um comportamento, ela é denominada “reforço positivo”. Se é sua retirada que aumenta a freqüência, é chamada de “reforço negativo”. O reforço pode ser primário, se necessário à sobrevivência do organismo, e secundário, se adquiriu essa propriedade por associação ao primário. Os reforços secundários são os mais importantes no aprendizado e entre eles destacam-se o reforço social (elogio, afeto, contato físico) e o dinheiro. Skinner (1982) estudou o comportamento operante e descreveu suas leis e características: encadeamento, modelagem, generalização, extinção, modo de administrar reforços, estímulos discriminativos, punição, fuga, esquiva, comportamento verbal, etc. Essa teoria tem imensa aplicação no tratamento de problemas humanos, permitindo identificar a gênese de problemas neuróticos e de outras dificuldades humanas e entender as dificuldades enfrentadas pelo paciente e pelo terapeuta na sua modificação. Esse conhecimento tem se mostrado útil na educação de crianças com deficiência mental e autismo, além de ajudar a tratar pessoas com depressão grave e fobia social. O terapeuta procura modificar as contingências de reforço do paciente, por meio de atividades leves e estruturadas, com grande possibilidade de sucesso, demonstrando que é possível fazer algo por sua melhora e motivando-o para o tratamento. Na enfermaria, a “economia por fichas” permite ajudar pessoas a modificar comportamentos que interferem no seu tratamento. Isso é feito administrando-se reforços e modelando e extinguindo comportamentos.
Comportamento governado por regras Muitos comportamentos são instalados pelas descrições de contingências, sem que o indivíduo tenha contato direto com estas. São as chamadas regras, que também controlam o comportamento pela descrição das contingências que ocorrerão se determinado comportamento for emitido (p. ex., seguir conselhos, instruções, ordens ou qualquer forma de comportamento verbal que descreva contingências). Os tipos de contingências responsáveis pelo estabelecimento e pela manutenção do comportamento de seguir regras já foram colocados pelo ambiente não-verbal e geralmente envolvem reforços atrasados. O sinal para a ocorrência do comportamento é a declaração de uma regra, que pode ser ambígua, inexata e até mesmo inadequada. Uma grande contribuição à clínica foi a terapia analítica funcional, proposta por Kohlenberg (2001). O autor aplica na psicoterapia os princípios de Skinner, identificando com precisão os comportamentos com relevância clínica e os princípios que regem a boa prática terapêutica. Por meio da terapia analítica funcional, os conhecimentos derivados das leis do comportamento operante podem beneficiar portadores dos mais diversos problemas e patologias humanas.
Técnicas aversivas As técnicas aversivas não são, em geral, utilizadas na terapia, apenas em poucas situações, em que o paciente corre algum risco ou pode prejudicar os outros. Tais técnicas não são eficazes, e seu uso é questionável eticamente. O uso de punição produz uma diminuição temporária na freqüência com que o comportamento ocorre, mas somente enquanto o agente punitivo está presente. Apenas uma técnica aversiva continua a ser utilizada: a sensibilização encoberta, que é útil para melhorar o autocontrole de pacientes com parafilias.
Psicoterapias
Sensibilização encoberta Consiste, primeiramente, em identificar os sinais iniciais ou estímulos, como, por exemplo, sinais de excitação sexual (uma criança com certas características ou uma situação propícia) em indivíduos com pedofilia ou exibicionismo. Depois disso, treiná-los a imaginar uma cena aversiva (sentir náusea e vomitar; depor sobre seu ato na delegacia; sua família descobrir seu comportamento). Essa fantasia é usada sempre que estímulos iniciais são identificados, bloqueando a excitação e impedindo a grave seqüência de comportamentos indesejáveis. Isso controla o aspecto emergente do problema, permitindo a abordagem de outras dificuldades pela psicoterapia.
Aprendizagem social Bandura (1979) mostra que boa parte do comportamento humano é adquirida por imitação. Imitação é o processo de aprendizagem por meio do qual um indivíduo muda seu comportamento após observar, ver ou ler a respeito do comportamento de outro indivíduo. Isso pode acontecer ao vivo, quando o modelo encontra-se presente, ou de modo vicariante, quando o modelo não está presente.
Modelo é qualquer estímulo, ou grupo de estímulos organizados, que permite que um observador extraia informações e atue com base nelas.
O impacto do modelo depende das suas características e das atividades cognitivas do observador. Isso, associado a reforços inadequados na família, pode originar distúrbios importantes, como desvios sexuais ou delinqüência. Alguns problemas de orientação sexual advêm dos modelos apresentados pelos pais. Eles impõem esses modelos à criança e valorizam esse comportamento com demonstrações de afeto, que se dão, freqüentemente, por con-
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tato físico, e a sua manutenção se dá por meio do reforço continuado.
Aprendizagem social Alguns comportamentos delinqüentes podem ser explicados por esse modelo, como a recompensa material obtida e a importância adquirida no grupo em gangues, por exemplo. Além disso, observou-se, na história desses indivíduos, rejeição pela família de qualquer comportamento de dependência. Qualquer outro modo de lidar com problemas, que não a agressão, era visto como sinal de fraqueza ou dependência. Isso leva à rejeição da atenção dos outros, o que torna o tratamento muito difícil, porque os reforços usuais possuem significado negativo.
Abordagem clínica Muitas contribuições importantes vieram do estudo e do tratamento de pacientes (Marks, 1987).
Exposição O estudo da dessensibilização sistemática e a busca pelo aperfeiçoamento e pela verificação do que era essencial no processo terapêutico, acrescentado da observação clínica, levou ao desenvolvimento da técnica denominada “exposição”. A exposição é usada no tratamento de fobias, do transtorno obsessivo-compulsivo, do transtorno por estresse pós-traumático e de outros problemas. O terapeuta e o paciente constroem uma lista de situações de esquiva fóbica e, por meio da escala de unidade subjetiva de desconforto (USD), de Wolpe (1976), colocam essas situações em ordem hierárquica. A técnica de exposição consiste em colocar o paciente em contato direto com a situação ou com o evento ansiogênico, por um período prolongado, até que a ansiedade chegue a seu máximo e decline totalmente (ver Fig. 16.1). A cada situação de exposição o paciente vai se habituando e, nas exposições seguintes, passa-se a um desen-
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2. Sorria 3. Diga bom-dia 4. Sorria
Medicina comportamental
Figura 16.1
Curva de habituação.
cadeante de nível de ansiedade menor. Quando uma situação não elicia mais ansiedade, parte-se para o próximo passo da hierarquia. Isso chama-se “habituação”. Alguns cuidados devem ser tomados – a exposição deve ser sistemática e avaliada continuamente e a pessoa deve permanecer atenta à situação.
Treino de habilidades sociais O treino de habilidades sociais tem imensa aplicação, melhorando a qualidade de vida de pacientes com esquizofrenia e outros transtornos graves. O treino de auto-afirmação trabalha a dificuldade de ser assertivo, um dos problemas mais encontrados em terapia. Tem aplicação também no treino de terapeutas, ajudando a desenvolver a característica mais importante para a eficácia terapêutica: a empatia. Pacientes com esquizofrenia e outras psicoses graves podem precisar aprender habilidades sociais básicas, como cumprimentar uma pessoa, iniciar uma conversação, fazer um convite para sair, comprar pão ou saber o que fazer quando alguém mexe em suas coisas. Dificuldades são explicadas passo a passo e treinadas por meio de exercícios dramáticos.
Treino de habilidades sociais para pacientes com psicose EXEMPLO
DE EXERCÍCIO: APRENDER A CUMPRIMENTAR
Escreva no quadro negro cada passo: 1. Olhe para a pessoa
A aplicação dos princípios da medicina comportamental tem grande importância para a saúde em geral, na sua promoção e no tratamento e prevenção de doenças. Diversos problemas de saúde são frutos de comportamentos inadequados: obesidade, dependência de drogas, acidentes automobilísticos, etc. Modificar esses comportamentos tem grande impacto sobre a saúde. Por exemplo, a prevenção de doenças sexualmente transmissíveis necessita de comportamentos que eliminem o risco. Apesar de a sociedade ser amplamente informada a respeito, somente isso não é suficiente, pois outras variáveis estão em ação. O estudo e a ação sobre elas fazem parte do escopo desse campo da terapia comportamental.
Quando indicar a terapia comportamental? A terapia comportamental é útil para tratar praticamente todos os problemas de saúde e de comportamento que fazem parte do campo de atuação do psiquiatra ou do psicoterapeuta. Fobias, transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, disfunções sexuais, dificuldades de relacionamento interpessoal, reabilitação de doentes crônicos, depressão, transtornos alimentares, problemas de comportamento na infância e adolescência, abuso e dependência de álcool e drogas, etc. Pode ser indicada, também, para o autoconhecimento. O terapeuta auxilia o paciente a explicitar as variáveis que influenciam seu comportamento, podendo, a partir disso, auxiliar a pessoa a modificar seu ambiente para que possam ocorrer mudanças no seu comportamento, o que denominamos “autocontrole”.
Psicoterapias
Como trabalha o terapeuta comportamental? O primeiro passo é o bom relacionamento com o paciente, por meio da empatia, do interesse, do calor humano e de outras qualidades do bom psicoterapeuta. A coleta de informações por meio da anamnese, do uso de diários, de escalas, de instrumentos diagnósticos e da observação permite conhecer a pessoa e seus problemas. A análise funcional é a ferramenta para a coleta de informações e para o conhecimento da relação entre a pessoa e seu ambiente. Por meio dela procura-se estabelecer todas as relações de contingência que afetam a pessoa e procura-se descrever operacionalmente o problema, detalhando os estímulos desencadeantes, os comportamentos envolvidos e as suas conseqüências. Por exemplo, um ataque de pânico ocorre em um supermercado e a pessoa sente falta de ar, taquicardia, pensa que vai morrer e pede para chamar a esposa, que deixa suas atividades e o socorre. Em decorrência disso, deixa de ir ao supermercado sozinho e é sempre substituído pela esposa. Outro exemplo: o paciente pega na maçaneta da porta e tem a sensação de que está contaminado com germes, o que o faz lavar as mãos de modo ritual por cerca de 15 minutos e passar a usar um lenço de papel para tocar na maçaneta, evitando, assim, outra contaminação. A análise comportamental pode ser muito complexa, com diversas variáveis identificadas como influenciando o comportamento em questão. Um objetivo de tratamento é estabelecido, o caminho terapêutico é traçado, técnicas são aplicadas e os resultados constantemente avaliados, para que os melhores caminhos sejam escolhidas. O terapeuta comportamental enfatiza: • • •
Mudança manifesta como o principal critério para avaliar o tratamento; Determinantes atuais do comportamento em vez de determinantes históricos; Especificação do tratamento em termos objetivos.
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Terapias cognitivas Diversos terapeutas e pesquisadores contribuíram para formar esse grupo de terapias. Ao longo dos anos, as terapias cognitivas têm se modificado bastante, seguindo os mesmos princípios da terapia comportamental, ou seja, o diálogo com a clínica e com as neurociências, sem medo de mudar e respeitando o que as evidências científicas apontam como o melhor caminho. Lima e Wielenska (1993) resumem algumas dessas contribuições. Seligman (1977) desenvolveu um modelo experimental para depressão, o qual denominou “desamparo aprendido”. Inicialmente trabalhou com animais e depois, ao usá-lo em humanos, introduziu no modelo o elemento cognitivo. Mostrou como o pensamento da pessoa com depressão é radicalmente negativo e voltado para si próprio. Meichenbaum (1977) estudou e atuou clinicamente por meio dos autocomandos, ou instruções, que as pessoas enviam a si próprias. Auto-instruções escolhidas podem aumentar a probabilidade de que o desempenho produza reforços positivos e menos esquiva. Ellis (1962) desenvolveu, a partir de suas observações clínicas, a terapia racional emotiva, que consiste em uma busca de mudança de idéias irracionais que contribuem para comportamentos disfuncionais e neuróticos. Influencia muito a prática da terapia cognitiva idealizada por Beck. Guidano e Liotti (1983) modificaram o modo como a terapia cognitiva é feita, mostrando a importância de se trabalhar com os esquemas cognitivos. Abriram a porta para as terapias construtivistas (Mahoney, 1991). Muitos terapeutas cognitivos trabalham com princípios da terapia comportamental e denominam seu modo de trabalhar como cognitivocomportamental (Knapp, 2004; Rangé, 2001).
A terapia cognitiva segundo Beck A terapia cognitivo-comportamental (TCC) deriva de uma diversa gama de atividades cien-
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tíficas e formas de atuação clínica (Carvalho, 2001). Sua forma mais conhecida teve início na década de 1960, sendo desenvolvida por Beck, nos Estados Unidos (Universidade da Pensilvânia). No início, era “uma psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, para depressão, direcionada a resolver problemas atuais e a modificar os pensamentos e os comportamentos disfuncionais” (Beck, 1997, p. 17). Com o passar do tempo, ocorreram mudanças, realizadas pelo próprio Beck e por alguns colaboradores, adaptando a abordagem para outros transtornos psiquiátricos e para outras populações. Essas transformações ocorreram no foco e na duração, sem mudar os pressupostos teóricos (Beck, 1997). Atualmente, estudos mostram que essa abordagem abrange amplos aspectos dos problemas humanos e patologias psiquiátricas, como o tratamento da dor crônica, hipertensão arterial, cefaléias, fobias, transtorno do pânico, reabilitação neuropsicológica, etc. (Pimenta, 2001; Cade, 2001; Fernandes, 2001; Falcone, 2001; Ito, 2001; Alvarez; Ávila; Carvalho, 2001; Gouveia et al., 2001).
Princípios básicos da terapia cognitiva Segundo Beck (1997), a terapia cognitivo-comportamental é baseada em dez princípios. 1. A terapia cognitiva se baseia na formulação de um contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos 2. A terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica segura 3. A terapia cognitiva enfatiza colaboração e participação ativa 4. A terapia cognitiva é orientada por um objetivo e focalizada em problemas 5. A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o presente 6. A terapia cognitiva é educativa; visa a ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída 7. A terapia cognitiva visa a ter um tempo limitado
8. As sessões de terapia cognitiva são estruturadas 9. A terapia cognitiva ensina os pacientes a identificar e avaliar seus pensamentos e crenças disfuncionais e a responder a estes 10. A terapia cognitiva utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamentos, humor e comportamento
O modelo seguido por essa linha de terapia é o cognitivo, que trabalha com a hipótese de que a percepção que o indivíduo tem dos acontecimentos de sua vida influencia suas emoções e seus comportamentos; isto é, o que determina o sentimento é o modo como se interpreta e pensa a situação (Beck, 1976; Ellis, 1962, apud Beck et al., 1993). A visão teórica da TCC está baseada na idéia de que os sentimentos e os comportamentos do indivíduo são determinados pelo modo como ele estrutura o mundo, suas cognições. Desse modo, o objetivo do terapeuta cognitivo-comportamental é produzir mudanças cognitivas, ou seja, mudanças no pensamento e nas crenças do paciente com o intuito que ocorra mudança emocional e comportamental duradoura (Beck, 1997).
Definições de termos da TCC Cognição é o conteúdo do pensamento e os processos envolvidos no ato de pensar; representa a síntese de estímulos internos e externos e evidencia o modo como a pessoa avalia uma situação. Reflete a visão da pessoa sobre si mesma, seu mundo, seu passado e seu futuro; as alterações no seu conteúdo afetam seu estado afetivo e seu padrão comportamental. Pensamentos automáticos são pensamentos breves e involuntários que surgem de modo inesperado. São mensagens específicas, discretas, que parecem taquigrafadas, compostas por palavras curtas e essenciais. Muitas vezes a pessoa não consegue perceber esses pensamentos, tendo apenas conhecimento da emoção que se segue. Pode-se “aprender, no entanto, a identificar (...) pensamentos automáticos prestando
Psicoterapias
atenção às suas mudanças de afeto” (Beck et al., 1993, p. 30). Quando surge o pensamento automático, deve-se avaliar a sua validade e, se ele estiver descompassado com a realidade (pensamento automático negativo ou disfuncional), tenta-se corrigi-lo. Se o indivíduo for bem sucedido, pode ocorrer mudança de humor. Colocando em termos cognitivos, como Beck, “quando pensamentos disfuncionais são sujeitos à reflexão racional, nossas emoções em geral mudam” (Beck et al., 1993, p. 30). O conteúdo dos pensamentos automáticos disfuncionais normalmente é distorcido, catastrófico, negativo e auto-referente. Portanto, são inúteis, pois não ajudam a pessoa a superar suas dificuldades e problemas. Outro conceito da TCC refere-se às crenças, que são pensamentos “tão fundamentais e profundos que as pessoas freqüentemente não os articulam, sequer para si mesmas; (...) são consideradas (...) como verdades absolutas” (Beck et al., 1993, p. 30). Os pensamentos automáticos e as crenças centrais diferem porque a crença ocorre em um nível mais profundo, é rígida e supergeneralizada. Já os pensamentos automáticos são específicos a determinadas situações e fazem parte do nível mais superficial da cognição. Entre esses dois níveis (pensamentos automáticos e crenças centrais) estão as crenças intermediárias, que são atitudes, regras e suposições que interferem no modo como a pessoa enxerga determinada situação e, portanto, em seus sentimentos e comportamentos. (Beck et al., 1993).
Figura 16.2
Modelo cognitivo.
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As crenças são formadas por meio da interação com o mundo e com outras pessoas, ou seja, pela educação que se recebe e pelos modelos que se aprendem (Beck, 1997). Em função desse pressuposto, é necessário que se realize uma boa entrevista no início do processo terapêutico, a fim de configurar, do modo mais claro possível, quais são as experiências relevantes na vida do paciente e como foi a sua interação com o mundo e com as pessoas. Enfim, a entrevista serve para se reconstruir a história do paciente em termos cognitivos. Descrevendo o modelo cognitivo, temos o seguinte: as crenças centrais influenciam as crenças intermediárias, que por sua vez influenciam os pensamentos automáticos, que também recebem influência de determinada situação vivida. Esses pensamentos automáticos afetam a emoção, o comportamento e as respostas fisiológicas (Fig. 16.2). Quando o indivíduo é capaz de alterar o pensamento automático, conseqüentemente, a emoção, o comportamento e as respostas fisiológicas se alteram. Ao se lidar com pensamentos automáticos disfuncionais pode-se também acessar as crenças. Há uma metáfora interessante para se entender a hierarquia desses conceitos do modelo cognitivo. Imaginemos uma árvore com uma grande copa. Quando a olhamos de longe vemos apenas as folhagens. Isso representa a emoção, o comportamento e as respostas fisiológicas. Chegando mais perto, conseguimos visualizar o tronco com todas as suas ranhuras e marcas. O tronco representa os pensamentos
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automáticos, que estão no nível mais básico da cognição; portanto só temos acesso a eles quando nos aproximamos. Logo abaixo do troco estão as raízes. Elas são as crenças. As mais superficiais são as intermediárias e as mais profundas as centrais. Para vermos as raízes da árvore precisamos cavoucar a terra. Do mesmo modo, para acessar as crenças é necessário ir além da superficialidade, daquilo que se mostra em um primeiro momento. Sem as raízes, a árvore não vive, assim como não existe uma pessoa que não tenha crenças.
A terapia cognitivocomportamental (TCC) O referencial teórico da terapia cognitivocomportamental permite que se utilizem várias técnicas, tanto individuais como em grupo, com o intuito de se trabalhar habilidades de relacionamento, estilo de vida, ajustamento social, redução do estresse, resolução de problemas, etc., permitindo mais controle sobre a situação. Essa abordagem enfatiza a psicoeducação (Cade, 2001). Por meio da TCC, o paciente pode identificar as distorções cognitivas, corrigi-las e, conseqüentemente, apresentar melhora clínica; ou seja, com a terapia cognitivo-comportamental o paciente reavalia e corrige seus pensamentos. É ajudado a pensar e a agir de modo mais realista e adaptado sobre seus problemas psicológicos, reduzindo seus sintomas. Um dos pontos essenciais de uma abordagem terapêutica, não apenas da cognitivocomportamental, refere-se à empatia; isto é, o terapeuta deve olhar o mundo do paciente com os olhos do paciente. Isso ocorre quando são entendidas a história e as crenças da outra pessoa (Beck et al., 1993, p. 33), sendo necessário ter um interesse genuíno por aquele paciente específico. O primeiro passo do processo terapêutico nessa abordagem é explicar o modelo cognitivo, o que são pensamentos automáticos e como identificá-los. Ao avaliar se os pensamentos au-
tomáticos são funcionais (condizentes com a situação) ou disfuncionais (com conteúdo distorcido), pode-se modificar os últimos, o que leva a um alívio dos sintomas. Ao aliviarem-se os sintomas, o foco principal do tratamento passa a ser as crenças (intermediárias e centrais), principalmente aquelas que são disfuncionais. É importante ressaltar que “a modificação profunda de crenças mais fundamentais torna os pacientes menos propensos a apresentar recaída no futuro” (Beck et al., 1993, p. 32). Outro ponto importante para a abordagem cognitivo-comportamental é conceitualizar as dificuldades em termos cognitivos, levando-se em conta alguns aspectos como os descritos por Beck e colaboradores (1993): dados relevantes da infância; problemas da vida atual; crenças centrais; crenças e regras condicionais; estratégias compensatórias; situações vulneráveis; pensamentos automáticos; emoções; comportamentos e integração de todos os outros itens, em que o terapeuta “monta uma história” sobre o paciente baseado em todas as informações levantadas. Para isso, é essencial que se realize uma boa entrevista para abordar esses aspectos. No primeiro contato com o paciente inicia-se a conceitualização, que é revisada e refinada em todos os contatos. Levantam-se hipóteses baseadas nas informações que o paciente apresenta, e elas são confirmadas, modificadas ou descartadas ao longo da terapia. Em determinados momentos, o terapeuta pode verificar diretamente suas hipóteses com o paciente (Beck, 1997). Diante de uma situação difícil deve-se deixar claro ao paciente que problemas não são situações impossíveis, mas sim soluções inapropriadas para aquela situação, e que o modo como uma determinada pessoa se sente diante de uma situação está relacionado ao modo como ela interpreta a situação e não à situação em si. Por exemplo, um determinado paciente incomodava-se muito pelo fato de ser chamado de “coisa” e encarava isso como muito pejorativo. Aos poucos, por meio de uma das técnicas que será apresentada posteriormente (questionamento socrático), foi percebendo que a palavra “coisa” tinha um significado muito particular para ele e para o meio em que vivia
Psicoterapias
e que, fora desse meio, “coisa” não significava algo negativo. Durante o processo terapêutico, várias técnicas são ensinadas ao paciente para que ele possa identificar pensamentos, emoções e situações, resolver problemas, identificar pensamentos automáticos (funcionais e disfuncionais), etc.
Técnicas utilizadas na TCC •
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Identificação de pensamentos, sentimentos e situações: entregar uma lista ao paciente que contenha vários pensamentos, sentimentos e situações para que o paciente possa discriminá-los. Realização de diários: é solicitado ao paciente que anote em um diário determinada situação, o que sentiu e o pensamento automático que teve. Questionamento socrático: encoraja o paciente a contemplar, avaliar e sintetizar diversas informações, por meio de perguntas que o levam a pensar e, dessa forma, ter clareza e tomar decisões racionais a partir de suas próprias conclusões. Levantamento das vantagens e desvantagens de continuar e/ou parar com o comportamento inadequado. “Tempestade de idéias”: diante de um problema, elencar livremente o maior número possível de soluções. As alternativas de “soluções” não devem ser criticadas; vale qualquer idéia e quanto mais idéias melhor. Em seguida, eliminar as soluções que não dependem de uma atitude do paciente. Entre as soluções restantes, levantar as conseqüências positivas e negativas para cada solução apresentada e pontuar da seguinte maneira: se a conseqüência é pessoal – dois pontos; se a conseqüência é social – um ponto; se a conseqüência é a longo prazo – dois pontos; se a conseqüência é a curto prazo – um ponto. Somar os pontos de cada solução/conseqüência e verificar se as positivas superam as negativas. A estratégia que tiver maior pontua-
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ção nas conseqüências positivas é a que deverá ser colocada em prática. Soluções de problemas: tomando por base a afirmação de que problemas não são situações impossíveis, mas soluções inapropriadas, tem-se a seguinte técnica: 1o) Identificar situações problemáticas: situações nas quais as respostas são inapropriadas. Envolvem diversas áreas como saúde, problemas econômicos, trabalho, problemas domésticos, relações sociais, lazer, família, relação emocional com outros, etc. 2o) Descrever com detalhes o problema e a resposta habitual a esse problema, respondendo às seguintes perguntas: Quanto ao problema: a) b) c) d)
Qual é a situação? Quem está envolvido? Onde ocorre? Quando acontece? (momento do dia, freqüência, duração) e) Como acontece? (regras que parece seguir, estados de ânimo no momento do ocorrido) f) Por que acontece? (razões que o paciente mesmo dá para o que ocorre e razões que outras pessoas dão) Quanto à resposta: a) Qual é a resposta? (escrever o que você faz, ou o que quer fazer) b) Onde você está? c) Quando acontece? (tempo de reação, duração da resposta) d) Como se sente? (raiva, tristeza, alegria) e) Por que ocorre essa resposta? (teorias sobre isso) f) O que você quer? (objetivos; o que tem que ocorrer para significar que o problema está resolvido) Após responder às perguntas, montar as seguintes frases:
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– O problema não é (b) (B) problema é (a) – O problema não é (C) problema é (e) – O problema não é (D) problema é (f) – O problema não é (E) problema é (a) – O problema não é (A) problema é
,o . ,o . ,o . ,o . ,o .
Algumas frases ficam sem sentido, outras não. Dentre as que formam um sentido, montar objetivos alternativos. 3o) Fazer uma lista com alternativas, usando a técnica da “tempestade de idéias” para cada objetivo alternativo e verificando as conseqüências de cada item conforme a pontuação do exercício. A estratégia que tiver maior pontuação nas conseqüências positivas é a que deve ser colocada em prática. 4o) Avaliar os resultados, verificando se está ou não satisfeito com eles, principalmente na prática. Se não estiver satisfeito, refazer o exercício.
A terapia cognitivocomportamental em grupo O trabalho em grupo é utilizado quando se está em instituições nas quais existe uma demanda muito grande de atendimentos e poucos profissionais para realizá-los ou quando se pretende trabalhar déficits gerados no relacionamento interpessoal. Esse tipo de abordagem não consiste apenas em agrupar pessoas que tenham características comuns (Cade, 2001), pois isso não se configura como um grupo, mas sim como um agrupamento. O grupo é um agrupamento de pessoas que tenham um objetivo comum. É necessário que o profissional que utiliza essa abordagem tenha conhecimentos específicos, base teórica sobre o processo grupal e um referencial a ser seguido (Cade, 2001).
Cade (2001), ao citar Caballo, descreve vantagens em trabalhar com grupo: “maior possibilidade de observação das interações estabelecidas e dos comportamentos interpessoais; o grupo pode ser um espaço adequado para aprender a se relacionar; melhor relação custo-eficácia; permissão de que os elementos identifiquem problemas semelhantes aos seus pares; prevenção sobre situações por ouvi-las de outros; permissão de maior possibilidade de dar e receber feedback sobre a forma de relacionar-se; e possibilidade de surgirem no cenário mais soluções para os problemas apresentados.” (p. 301-302). Outro ponto importante refere-se ao fato de os membros do grupo aceitarem com mais facilidade observações feitas por outros membros do que pelo terapeuta. Várias das técnicas apresentadas podem ser utilizadas em grupo, algumas podendo até se tornar mais eficazes, pois permitem que idéias e possibilidades que um determinado paciente não poderia vislumbrar sozinho sejam apontadas por outro membro. O primeiro passo do trabalho em grupo é a definição do seu contrato de trabalho específico, ou seja, quais são as regras, o tempo de duração e os objetivos. Em seguida, deve-se integrar os componentes, por meio de técnicas específicas para a formação do grupo (porque até então o que se tem é um agrupamento de pessoas e não um grupo). Os passos seguintes seguem o modelo de atendimento descrito no item terapia cognitivo-comportamental, sempre adaptando-os para o trabalho em grupo. O que é importante ressaltar é que o trabalho é em grupo e não individual. Quando um determinado membro levanta um tema sobre algo que está lhe afligindo essa discussão devese ser compartilhada pelo restante do grupo. Por exemplo, em um grupo formado apenas por homens que estão longe de suas famílias, um dos componentes começa dizendo que recebeu uma notícia que o deixou com muita raiva – sua filha adolescente havia sofrido uma tentativa de estupro na semana anterior. De um fato individual e particular como esse, o terapeuta deve abrir a discussão para os outros
Psicoterapias
membros do grupo, perguntando se já passaram por uma situação parecida, o que fizeram nessa situação, o que sentem e pensam quando ouvem uma notícia como essa, o que fariam se encontrassem a pessoa que tentou estuprar a adolescente, etc. Por fim, o grupo reproduz situações do cotidiano e os componentes interagem entre si como o fazem fora dessa situação delimitada (Vinogradov; Yalom, 1996 apud Cade, 2001).
Evidências de eficácia A Cochrane Library apresenta 29 revisões mostrando a eficácia da terapia comportamental e 31 da terapia cognitivo-comportamental, para os mais diversos problemas clínicos. Esses estudos podem ser encontrados no sítio da instituição na internet.
Algumas indicações da terapia cognitivo-comportamental com algum nível de evidência de eficácia • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Sintomas da esquizofrenia Sintomas de demência Crises convulsivas não-epilépticas Reabilitação cognitiva Insônia Síndrome da fadiga crônica Transtorno da personalidade borderline Conflitos familiares Tabagismo Obesidade Autismo Transtorno do pânico Depressão Fobias Transtorno obsessivo-compulsivo Tiques Parafilias Disfunção sexual Problemas de comportamento na infância Treino de habilidades parentais
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Bulimia nervosa Transtorno de estresse pós-traumático Dor crônica Vítimas de abuso sexual Jogo patológico Dependência de drogas Problemas de saúde relacionados a comportamentos Prevenção de problemas de saúde Promoção de saúde Ansiedade generalizada Enurese noturna Transtorno bipolar
Questões em aberto e perspectivas futuras A terapia cognitivo-comportamental procura estar em diálogo com as neurociências. Progressos recentes permitem entender melhor a etiogenia e fisiopatogenia dos transtornos mentais. Começa-se a estudar como as psicoterapias atuam no cérebro e isso sem dúvida trará aperfeiçoamento de técnicas e benefícios aos pacientes. O maior desafio são os transtornos da personalidade. Faltam estudos sobre eficácia e sobre o processo terapêutico.
Considerações finais A terapia cognitivo-comportamental pode ser usada com eficácia em diversos problemas humanos e transtornos mentais. Por ser clara e objetiva, é muito útil na prática ambulatorial. Mesmo psiquiatras e psicólogos que não tenham formação profunda na área podem aprender algumas de suas técnicas e ajudar a aliviar o mal-estar e as dificuldades de seus pacientes. A formação adequada é importante para a aplicação correta desse método de trabalho e para a obtenção de todos os benefícios que ele pode oferecer. A maior contribuição da terapia cognitivocomportamental foi, sem dúvida, trazer a psicoterapia para o âmbito dos estudos científicos. O campo, hoje, exige de todas as modali-
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dades demonstração de eficácia, segurança, especificidade na indicação e compreensão de como e por que funciona. Essa contribuição pioneira será a marca que a terapia cognitivocomportamental deixará na história da psicoterapia.
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17 Psicoterapia
psicodinâmica de grupo Gilberto Brofman
A psicoterapia psicodinâmica de grupo é uma modalidade de terapia com eficácia semelhante à da psicoterapia psicodinâmica individual. Ela tem uma ampla gama de aplicações e se baseia no uso da maioria dos conceitos e técnicas psicanalíticas adaptados ao setting grupal, no qual se desenvolvem todos os fenômenos da dinâmica grupal. Este capítulo inclui uma introdução e um histórico com as principais contribuições teóricas e técnicas, um resumo dos fenômenos da dinâmica grupal, bem como uma discussão dos vários aspectos da formação do grupo e da sua evolução. São comentadas, também, as questões em aberto e as perspectivas futuras dessa modalidade de terapia. É difícil definir “grupo” em poucas palavras, abarcando toda a imensa gama de ações e emoções que se desenvolvem no processo de interação grupal e que se denomina dinâmica grupal. O grupo é o “meio ambiente” natural do homem (psicossocial). Crescemos e vivemos em grupos nos quais experimentamos as nossas primeiras lições de relacionamento humano, sendo que é somente por meio do grupo que adquirimos a nossa identidade e, como em um espelho, reconhecemos a nossa própria imagem. Dessa forma, a sensação de sentir-se excluído do grupo familiar ou do grupo social constitui uma das mais importantes fontes de sofrimento psíquico. A psicoterapia psicodinâmica de grupo é um método de tratamento psicoterápico largamente utilizado no meio psiquiátrico e médico e, com adaptações, na educação, nos negócios, etc. Uti-
liza a maioria dos conceitos psicanalíticos, como transferência, contratransferência, associação livre, resistência, instintos sexuais e agressivos, sonhos, mecanismos de defesa, etc., adaptados ao setting grupal. O grupo oferece ao terapeuta, por meio da interação de seus integrantes, um acesso privilegiado aos conflitos e relacionamentos (vínculos) que eles estabelecem, podendo assim abordar e tratar as patologias existentes. Isso constitui a principal diferença entre a psicoterapia psicodinâmica individual e a de grupo: enquanto nos grupos as relações intersubjetivas (vínculos) fazem parte do aqui-e-agora, no tratamento individual essas relações estão no lá-e-então e são apenas relatadas pelo paciente. As técnicas grupais para fins terapêuticos são utilizadas em vários contextos. Na psiquiatria, são utilizados grupos de psicoterapia a longo
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prazo com pacientes com transtornos neuróticos e de personalidade, com depressão aguda e crônica, com transtorno de pânico, com transtornos alimentares, com esquizofrenia, com transtorno obsessivo-compulsivo, bem como com pacientes com dependência química, alcoolismo, etc. Na clínica médica, são utilizados grupos com pacientes com câncer inicial e terminal, com HIV/AIDS, com obesidade, assim como com gestantes e com pacientes com patologias crônicas como diabete, hipertensão, etc. Em um contexto geral, são utilizadas técnicas grupais para grupos de auto-ajuda, ou apoio mútuo, como, por exemplo, os bem-sucedidos AAs (alcoólicos anônimos), os NAs (narcóticos anônimos) ou os vigilantes do peso. Em situações de risco, são utilizados grupos com vítimas de diversos abusos, com agressores, assim como grupos para a prevenção de estresse pós-traumático, para gestantes, etc. Nesse grande leque de aplicações grupais, surge recentemente uma nova modalidade: os grupos de apoio pela internet, com resultados ainda não avaliados, porém com um futuro de grande perspectiva. Todas essas modalidades de terapias de grupo podem utilizar diferentes abordagens teórico-técnicas: psicoeducacional, cognitivo-comportamental, interpessoal, gestáltica, de apoio, psicodramática, psicanalítica, psicodinâmica e de psicanálise das configurações vinculares. Seria difícil e está fora do escopo deste capítulo abordar todas essas modalidades. O que será apresentado é uma modalidade ampla de psicoterapia psicodinâmica (que utiliza todo o referencial psicanalítico), de longo prazo (um a três ou mais anos), com pacientes externos (ambulatórios ou consultórios privados), heterogêneos (com patologias ou não) e com o objetivo ambicioso de buscar, além do alívio sintomático, mudanças de personalidade. Nesse sentido, concordamos com a opinião de Yalom e Leszcz (2006) de que essa modalidade “é o cenário em que os terapeutas podem proporcionar o benefício máximo para os pacientes. As estratégias e técnicas terapêuticas necessárias para esse tipo de grupo são sofisti-
cadas e complexas. Todavia, quando os estudantes as dominarem e entenderem como modificá-las para situações que envolvam uma terapia especializada, eles estarão em condições de produzir uma terapia de grupo que seja efetiva para qualquer população clínica em qualquer cenário” (p. xv).
Histórico e principais contribuições O grupo tem sido utilizado como meio terapêutico ao longo de toda a história. Nos primeiros séculos, consistiam geralmente em medidas médicas e psicológicas em um contexto religioso. Nos tempos atuais, os primeiros relatos do uso psicoterapêutico de grupos aparecem nos Estados Unidos, feitos por médicos que visavam à psicoeducação. Pratt (1908; 1922) trabalhou com pacientes tuberculosos, Lazel (1921) com esquizofrênicos e Marsh (1933) com pacientes psicóticos. A partir da década de 1930, ainda nos Estados Unidos, surgem os relatos de grupos que visam não mais ao ensino/educação, mas sim ao insight, utilizando o corpo teórico psicanalítico e com vários enfoques distintos, como grupos psicodinâmicos e de psicodrama e derivações de psicologia humanística: terapia da Gestalt (Perls), análise transacional (Berne) e grupos de encontros (Rogers). Trigant Burrow (1928) foi o primeiro psicanalista a reunir pacientes neuróticos e a utilizar a técnica psicanalítica. Ele partiu da percepção do ser humano como ser social e do grupo como foco natural de tratamento. Focalizou sua atenção na interação dos pacientes no aqui-e-agora do grupo e denominou seu método como análise de grupo. Outros psicanalistas americanos utilizam a psicanálise em grupos: Wender (1940), Schilder (1940), Wolf (1949) e Slavson, que fundou a Associação Americana de Psicoterapia de Grupo, em 1942, e denominou seu método como psicoterapia analítica de grupo. Todos eles tinham em comum o foco no paciente individual em
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um ambiente grupal, constituindo o que se chamou de psicanálise no grupo. Em 1911, o psiquiatra Jacob Moreno lança o psicodrama, que utiliza técnicas do teatro para buscar uma visualização cênica dos conflitos intrapsíquicos. Em 1931, ele passa a usar o termo terapia de grupo e, em 1944, ao fundamentá-lo com a teoria psicanalítica, funda o psicodrama psicanalítico. Ele é fundador da Associação Internacional de Psicoterapia de Grupo. Kurt Lewin, a partir de 1936, cria “laboratórios” sociais com a finalidade de descobrir as leis grupais gerais. Ele cunhou a expressão dinâmica de grupo e é o principal nome da vertente sociológica grupal. Na Inglaterra, na década de 1940, a psicoterapia de grupo se expande fortemente para dar conta do grande número de militares acometidos por transtornos mentais, devido à sua participação na Segunda Guerra Mundial. Frutos dessa experiência, surgem os trabalhos de Bion, em que ele conceitualiza o grupo como um organismo com vida mental própria e que funciona em dois planos: o consciente, o “grupo de trabalho”, e o inconsciente, com seus três “supostos básicos”: dependência, luta e fuga e acasalamento. A técnica se concentra na interpretação da transferência do grupo como um todo e na sua relação com o terapeuta. Esse modelo alcançou grande popularidade, inclusive no Brasil, onde predominou nas décadas de 1960 e 1970. Ele caracterizou a psicanálise de grupo e continua a ser utilizado no contexto de consultoria organizacional, aplicado a corporações. É conhecido como Modelo de Tavistock. Poucos anos depois, Sigmund H. Foulkes inicia a prática da psicoterapia psicanalítica de grupo, com enfoque gestáltico. Ele introduziu o conceito de matriz dinâmica grupal, que determina o significado e a importância de todos os eventos, e foi o primeiro a descrever as transferências entre os membros do grupo e de cada um para o grupo como um todo. Foulkes foi fundador da Sociedade Britânica de Grupo Analítico.
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Já na década de 1960, temos a importante contribuição do psicanalista e psicólogo social argentino, Enrique Pichón Rivière, que estudou a dinâmica dos grupos operativos, que são grupos voltados a tarefas objetivas, como, por exemplo, a tarefa de ensino-aprendizagem. Ele definiu um esquema conceitual referencial operativo (ECRO) que segue sendo bastante utilizado na esfera dos grupos operativos. Também, no início da década de 1960, são publicados os primeiros trabalhos dos psicanalistas da escola francesa, principalmente os de Didier Anzieu e René Kaes, que trazem os importantes conceitos de “ilusão grupal” e de “aparelho psíquico grupal”. A ilusão grupal consiste em uma sensação de que o grupo, por si só, preencherá as necessidades de cada um e de todos. Na década de 1970, surgem as contribuições de Irving Yalom, psiquiatra americano com enfoque humanista-existencialista. Nos seus grupos, o insight genético e as interpretações do terapeuta perderam espaço, como mecanismos de mudança, em favor das experiências de aprendizagem interpessoal na interação do grupo. Em 1977, no Brasil, o psicanalista David Zimerman acrescenta aos três tipos de vínculos descritos por Bion (amor, ódio, conhecimento) um quarto tipo: o vínculo do reconhecimento. Esse conceito é muito útil no entendimento dos grupos e está ligado ao sentimento de pertinência. Na década de 1980 e 1990, assistimos a um aprofundamento dessa tendência de compreender e ajudar os pacientes de grupo por meio da análise dos vínculos que eles formam. Esse desenvolvimento ocorre principalmente na Espanha, onde, entre outros, o psiquiatra Nicolas Caparrós conformou um modelo analítico vincular, que toma o vínculo como uma unidade mínima básica que condiciona toda a dinâmica grupal (Alonso; Lorenzo, 2004). Na Argentina, um grupo de autores, entre eles a psicanalista Janine Puget, vêm estudando e publicando sobre o que se denominou psicanálise das configurações vinculares (Berenstein; Puget, 1999).
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Dinâmica grupal A existência de um grupo pressupõe uma série de características psicológicas que lhe é intrínseca e, portanto, definidora de o que é um grupo. Esse conjunto de características se chama dinâmica grupal e ocorre em todos os grupos humanos, independentemente da sua finalidade. Um terapeuta de grupo deve compreendê-los adequadamente para minimizar os seus efeitos obstrutivos e maximizar os seus efeitos catalisadores de mudanças e de crescimento emocional. Sem a pretensão de esgotar o assunto, vejamos algumas dessas características: 1. Um grupo não é a soma de seus membros. Ao contrário, ele constitui uma nova entidade que tem leis e uma cultura própria. Tanto é assim que se pode definir os grupos com características “pessoais”, como, por exemplo, um grupo obsessivo, um grupo triste, etc. 2. Os grupos funcionam sempre em dois planos que se superpõem ou predominam de forma alternante. Um é o plano consciente ou, como Bion denominou, o “grupo de trabalho”, em que os participantes estão, de comum acordo, voltados para a realização de uma tarefa. O outro é o plano constituído pela interferência de fatores inconscientes, que o autor denominou de “supostos básicos”, em que desejos reprimidos, ansiedades e defesas podem interferir ativamente na realização da tarefa proposta. A força dessa interferência pode ser vista neste exemplo: uma grande instituição nacional da área da saúde desejava instalar um sistema de informatização sofisticado e complexo. Para isso, contratou um grupo de técnicos, considerados os melhores especialistas do país nas diversas áreas da informática, necessários para a realização dessa tarefa. Durante três meses esse grupo se reuniu muitas vezes e não conseguiu sequer esboçar um projeto. Por sugestão da instituição,
o grupo foi tratado e, só após o entendimento de seus aspectos narcisistas (um grupo de estrelas), ansiedades com a perda de autonomia e outros sentimentos, eles puderam produzir um resultado compatível com as suas imensas capacidades individuais. 3. Um grupo está sempre em movimento, apoiado em duas forças opostas: uma tendendo à sua coesão e outra à sua desintegração. A coesão do grupo, apontada por Yalom e Leszcz (2006) como um fator terapêutico primário, inclui sentimentos como os de pertinência (é o “vestir a camiseta”, decorrente de um esprit de corps) e o de pertencimento (em que cada pessoa é reconhecida pelos outros como membro do grupo, “o meu grupo”). 4. É inerente ao grupo a formação de um campo grupal dinâmico com a presença de fantasias, desejos, expectativas, ansiedades, resistências, transferências, identificações, papéis, etc. Assim como um organismo, o grupo busca sempre um estado de equilíbrio (homeostasia) entre essas emoções, tentando mantêlas, especialmente a ansiedade, em níveis toleráveis. Quando esse equilíbrio não ocorre, surgem conflitos no grupo, expressos por reações como subgrupos, perda de coesão, saída de participantes, surgimento de “bodes expiatórios”, ou mesmo a dissolução do grupo. São as chamadas Reações-G (formas de defesa), de acordo com Castilho (1998). 5. Um acontecimento específico do campo grupal é a ressonância. Assim como um diapasão acústico vibra na freqüência da nota musical emitida, um acontecimento ou uma emoção comunicada ao grupo vai ressoar nos demais participantes, produzindo uma associação com significado afetivo equivalente, mesmo que expresso de forma distinta. A ressonância é o equivalente grupal da “livre associação de idéias”, que ocorre em um tratamento individual. Em função disso, deve ser bem percebida e explorada ao longo do processo terapêutico.
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6. O encontro de pessoas no grupo produz um fenômeno que Foulkes denominou de galeria de espelhos, no qual cada participante pode refletir nos outros e ter refletidos pelos outros os vários aspectos de sua imagem social e psicológica. Isso oferece ao indivíduo uma oportunidade ímpar de corrigir identificações patológicas, produzindo novas identificações mais saudáveis. 7. Uma outra característica importante da dinâmica grupal é o desempenho de “papéis” que são adotados, temporária ou permanentemente, pelos membros do grupo: • Bode expiatório: o grupo projeta sua agressividade (ou atribui culpa) a um indivíduo, por dificuldade de enfrentar a causa real desse sentimento. Ele é expulso do grupo ou mantido como “bobo da corte”. • Porta-voz: o portador desse papel mostra o que o grupo pode estar, de forma latente, pensando ou sentindo. • Sabotador: por meio do recurso de resistência, o portador desse papel tenta obstruir o andamento da tarefa grupal. É, habitualmente, assumido por alguém com inveja excessiva e defesas narcisistas. • Vestal: alguém que assume a função de zelar pela “moral e os bons costumes”. O seu exagero tende a obstruir qualquer movimento de criatividade inovadora. • Atuador pelos demais: alguém que, delegado pelo grupo, toma atitudes proibidas (sedução do terapeuta, tentativa de namoro com outra pessoa do grupo, infidelidade conjugal, etc.). O grupo o critica, porém sente prazer pela execução de seus desejos proibidos. • Liderança: o grupo tem no terapeuta ou no coordenador um líder natural, porém, freqüentemente, existe um papel de liderança que é assumido espontaneamente por al-
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gum membro do grupo. Essa liderança pode ter um caráter integrador construtivo ou negativo e obstrutivo. Um sinalizador importante de um grupo que evolui bem e que está em crescimento é a rotatividade dos papéis e das lideranças. O contrário também é verdadeiro: papéis rígidos indicam um grupo estagnado. 8. A entrada ou saída de pessoas em qualquer tipo de grupo é sempre um momento de impacto, que evoca fortes sentimentos nos integrantes. Essa reação pode variar de acordo com o grau de coesão do grupo e com a natureza da entrada ou saída (uma alta exitosa, um abandono precoce, etc). O grupo muda, não é mais o mesmo, reorganiza-se em uma nova composição gestáltica com o estabelecimento de novas configurações vinculares. Um bom desfecho para esses movimentos implica crescimento para as pessoas; o contrário implica frustrações, desânimo e até novas saídas.
Formação do grupo Planejamento Para iniciar um grupo com finalidade terapêutica é preciso fazer um planejamento que deve funcionar como referência ao longo de toda a duração desse grupo. Isso certamente evitará dificuldades futuras como incertezas e mal-entendidos. Algumas questões devem ser respondidas: 1. Qual o objetivo que o terapeuta pretende que os pacientes atinjam (alívio de sintomas, apoio, insight, mudanças caracterológicas, etc.)? 2. Quem são os pacientes-alvo (adolescentes, adultos, pacientes com patologias específicas, pacientes regressivos, pacientes maduros, etc.)? 3. Qual será a técnica utilizada (foco no apoio, no insight, co-terapia ou não, fre-
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qüência de sessão, tempo estimado de tratamento, etc.)? 4. Quem é o terapeuta e qual é sua formação, ou seus recursos, a sua experiência (trabalha com supervisão ou não)? Um aspecto importante do planejamento, que deve ser lembrado, é o fato de que os grupos abertos, nos quais os pacientes entram e saem sem tempo pré-determinado, teoricamente não têm fim e podem durar dez anos ou mais. Em função disso, é fundamental que o terapeuta trabalhe nas melhores condições possíveis: horário adequado, pagamento sentido como justo, pacientes com quem tenha uma boa contratransferência, etc., para que possa estar satisfeito na sua atividade com o grupo. Caso contrário, se a atividade lhe for penosa, haverá um impacto negativo no resultado do tratamento.
QUESTÕES QUE DEVEM SER CONSIDERADAS NO PLANEJAMENTO DE UM GRUPO • Para que serve o grupo? (objetivos) • Para quem é o grupo? (população-alvo) • Como será feito o tratamento? (técnica utilizada) • Por quem será feito o tratamento? (recursos do terapeuta)
Evidências de eficácia, indicações e contra-indicações em psicoterapia psicodinâmica de grupo Os pacientes que têm indicação para psicoterapia psicodinâmica individual também têm indicação para grupo. O resultado de 23 estudos, utilizando ensaios randomizados controlados (ERCs) para comparar psicoterapia individual e de grupo, mostrou que o tamanho do efeito (TE) não exibiu diferença entre as duas modalidades, e ambas apresentaram uma grande diferença em relação ao grupo-controle (McRoberts; Burlingame; Hoag, 1998).
Outro estudo, de Toseland e Siporim (1986), revisou 32 trabalhos experimentais controlados que compararam terapias de grupo e individual. A terapia de grupo foi mais efetiva em 25% deles, e não houve diferenças significativas nos outros 75%. Tschuschke (1999) refere que, após uma revisão geral de estudos de ERCs, as terapias de grupo e individual são simultaneamente efetivas com relação à redução de sofrimento de patologia neurótica, psicossomática ou borderline. A psicoterapia de grupo é mais econômica e estimula a capacidade para desenvolver relacionamentos mais satisfatórios.
Indicações Todas essas pesquisas confirmam, portanto, a idéia de que a psicoterapia grupal e a individual têm a mesma eficácia, porém ainda assim precisamos tentar prever quais são os aspectos dos pacientes que indicam um bom ou mau resultado no grupo. Nesse sentido, podemos pensar em dois aspectos: diagnóstico clínico e características individuais. O diagnóstico clínico, de acordo com a CID10, tem baixo valor como fator preditivo do comportamento interpessoal em grupos heterogêneos (ou seja, como os pacientes vão “funcionar” em grupo). Isso não quer dizer, entretanto, que grupos com portadores de patologias específicas (homogêneos) não sejam efetivos. McDermut, Miller e Brown (2001), revisando 48 trabalhos com diferentes tratamentos para depressão, concluíram que grupos com deprimidos são efetivos, que o tratamento grupal e o individual têm tamanho de efeito (TE) equivalentes e que os grupos com técnica cognitivocomportamental se mostraram ligeiramente superiores aos grupos psicodinâmicos. O grupo é superior ao tratamento individual em: •
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Prevenção de recaída para pacientes com transtorno de uso de substâncias (álcool e drogas), por melhorar o apoio social (Graham et al., 1996); Obesidade, com um efeito alcançado em parte por diminuição do estigma (Renjilian et al., 2001);
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Pacientes com doenças médicas que aprendem a melhorar a auto-eficácia com seus pares (Fawzy; Fawzi; Wheeler, 1996).
Essa lista não esgota a questão das indicações por diagnósticos, que necessita de mais pesquisas. Quanto às características pessoais que possam prever uma participação exitosa em grupo, a motivação é a principal delas (Brofman, 1992; Knauss, 2007). Motivação é um conceito que inclui a presença de sofrimento psíquico. Além disso, segundo Knauss (2007), devemos estar atentos para a capacidade de auto-revelação (expor-se no grupo), para a capacidade de feedback (influenciar e se deixar influenciar) e para a história de interações em grupos sociais que, independentemente de ser satisfatória ou não, não contra-indica o grupo. Ao contrário, a maioria dos terapeutas concorda que problemas no domínio interpessoal constituem critérios de inclusão. Por exemplo, solidão, timidez, incapacidade de ser íntimo, competitividade excessiva, agressividade, suspeição, problemas com autoridade, narcisismo, incapacidade de compartilhar, sentimento de não ser amado, medo de assertividade, servilismo e dependência (Yalom; Leszcz, 2006). Os testes psicológicos padronizados, como o teste de Rorschach, o Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) e o teste de apercepção temática (TAT), não produzirão previsões úteis para a psicoterapia grupal.
Contra-indicações Quanto às contra-indicações, segundo Zimmerman (1997a), incluem–se aqueles pacientes que: • Estão pouco motivados para um tratamento longo e difícil. • Sejam excessivamente deprimidos, paranóides ou narcisistas. • Apresentam forte tendência a actings de natureza maligna (p. ex., pacientes psicopatas). • Tenham riscos agudos, principalmente o de suicídio. • Apresentam déficit intelectual ou uma elevada dificuldade de abstração.
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• Estejam no auge de uma séria situação crítica. • Pertencem a uma categoria profissional ou política que representa sérios riscos para uma eventual quebra do sigilo grupal. • Tenham uma história com várias terapias anteriores interrompidas (abandonadores compulsivos).
Pode-se acrescentar a essa lista pacientes com alcoolismo ou dependência química severa. Também, é importante lembrar que muitos desses pacientes listados são contra-indicados em grupos heterogêneos, porém têm indicação para grupos homogêneos (grupos com pacientes com a mesma patologia ou situação de risco).
Seleção Uma boa seleção de pacientes e a composição adequada de um grupo constituem a premissa fundamental para o bom andamento e para o sucesso da terapia de grupo. Essa seleção é feita por meio de entrevistas individuais que têm por objetivo verificar algumas características e condições do candidato. É comum entre os vários autores e corresponde à nossa experiência que não se deve ter pressa nesse processo, mesmo que para isso sejam necessárias, por exemplo, cinco ou seis entrevistas.
AS TAREFAS DA SELEÇÃO INCLUEM • Estabelecer o(s) diagnóstico(s) psiquiátrico(s) • Estabelecer um diagnóstico psicodinâmico que inclua o nível do desenvolvimento psicológico do paciente e sua capacidade para psicoterapia que busca o insight • Avaliar a motivação para um tratamento longo e frustrante em alguns momentos • Obter a história de relações interpessoais em grupos sociais e familiar • Verificar as condições logísticas (capacidade de pagamento dos honorários, de atender às sessões, estabilidade geográfica) • Planejar a composição do grupo
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Composição O funcionamento de um grupo, sua cultura, sua organização gestáltica e sua “produtividade” são fortemente influenciados pela composição (ou agrupamento, como denominam alguns autores) de seus membros. Em função disso, o terapeuta deve tentar compor pacientes que tenham menor probabilidade de um término prematuro (abandono), visando a estabelecer ou manter a integridade grupal, o que facilita a coesão, que é a principal diretriz na composição de grupos terapêuticos (Yalom; Leszcz, 2006). Nesse sentido, o terapeuta tem a difícil tarefa de prever, nas entrevistas de seleção, o comportamento interativo do indivíduo com o grupo e do grupo com o novo membro. Ele deve se valer dos seus sentimentos e contratransferências, que constituem um excelente indicador da complementaridade de papéis possíveis de serem desempenhados e de seu impacto, positivo ou negativo, na integridade do grupo. Alguns princípios, citados por Yalom e Leszcz (2006) devem ser utilizados como guias na composição de um grupo. •
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Os pacientes recriam seus padrões de relacionamento típicos dentro do microcosmo do grupo. Variáveis ligadas à personalidade e ao apego são indicadores mais importantes do comportamento no grupo do que o diagnóstico. Pacientes que sejam rigidamente dominadores ou rejeitadores atrapalharão o trabalho do grupo. Pacientes ansiosos por envolvimento e dispostos a correr riscos sociais promoverão o trabalho de grupo. Os pacientes que são menos confiáveis, menos altruístas ou menos cooperativos provavelmente terão dificuldades com a exploração e com o feedback interpessoal e podem necessitar um grupo mais solidário.
Para grupos psicodinâmicos de longo prazo, é útil ainda que a composição contemple
uma homogeneidade quanto à capacidade intelectual e à de suportar ansiedade (força de ego) e heterogeneidade em áreas de conflito, dificuldades interpessoais, gênero e nível de atividade.
EXEMPLO CLÍNICO Um paciente de 59 anos, com fortes traços obsessivos, busca atendimento. Ele refere que teve uma experiência bem-sucedida de tratamento grupal, 30 anos antes, com um famoso terapeuta. Está aposentado há um ano e queixa-se de desânimo e falta de objetivos. Após duas sessões individuais, o terapeuta, baseado na boa experiência que o paciente refere, o inclui em um grupo composto de um homem (28 anos) e três mulheres (29, 34 e 36 anos). Na primeira sessão, o grupo abre um espaço e o paciente conta sua história. Ele passa a falar em seguida, em um tom professoral e usando uma linguagem erudita, de como o grupo antigo era ótimo e das suas vicissitudes como escritor (ele é um escritor amador). Nessa sessão o grupo se mostra receptivo. No segundo encontro esse arranjo se mantém e começa a surgir uma tensão entre todos. O paciente novo se manteve em um papel monopolista até o quarto encontro, quando, abruptamente, abandona o grupo.
Esse exemplo mostra um erro técnico do terapeuta, que não avaliou adequadamente os importantes aspectos narcisistas do candidato, baseando-se mais na história que o paciente trouxe, de boa vivência grupal. Também, não considerou o impacto da diferença de idade que o estimulou a assumir o papel de “professor” (o que detém os conhecimentos) no grupo. O terapeuta falhou na seleção (diagnóstico psicodinâmico) e na composição, além de não ter preparado o candidato. Os pacientes do grupo experimentaram sentimentos de terem sido agressivos e pouco receptivos (culpados), até concluírem que o novato não suportou o setting grupal.
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Preparação A importância de preparar um paciente para ingressar em um grupo terapêutico vem ganhando um espaço crescente na literatura, e isso decorre do fato de que inúmeras pesquisas têm demonstrado claramente que essa atividade contribui na eficácia do processo grupal. Entre esses resultados, estão um aumento da freqüência, da auto-revelação, da auto-exploração e da coesão grupal (Yalom; Leszcz, 2006). A preparação segue-se à seleção e é feita em uma ou, preferencialmente, várias sessões individuais. Ela tem os seguintes objetivos (Yalom; Leszcz, 2006): • • •
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Esclarecer concepções errôneas, medos e expectativas irreais; Prever e reduzir a emergência de problemas no desenvolvimento do grupo; Proporcionar aos pacientes uma estrutura cognitiva que facilite a participação efetiva no grupo; Produzir expectativas realistas e positivas sobre a terapia de grupo.
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Vejamos alguns dos possíveis medos apresentados pelos pacientes (Mascarenhas, 1987): •
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O tempo compartido: com freqüência, por trás da legítima pergunta do candidato de “quantas pessoas tem no grupo” está a idéia do tempo compartido (sessão de 60 minutos e com seis pacientes = dez minutos para cada um). Essa idéia reflete um desconhecimento da terapia grupal. Quando alguém fala no grupo (paciente ou terapeuta) todos ouvem. Um paciente não “tira” a fala do outro, mas, muitas vezes, diz coisas que os outros não ousariam dizer, facilitando a análise de todos. Medo de não se abrir no grupo: o temor é “se já tenho dificuldade de falar com pessoas conhecidas, imagina no meio de estranhos”. Os membros do grupo só são estranhos até que o processo
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grupal se inicie; a partir desse momento, deixam de sê-lo. Além disso, entre os companheiros de grupo, ninguém é casado ou sócio de ninguém. Não se é vizinho ou se trabalha na mesma empresa, não se disputa emprego, amigo ou namorado. É mais fácil se abrir com eles do que com os nossos, assim chamados, melhores amigos. O grupo, geralmente, mantém uma atmosfera de “guarda baixa”. Percebe-se com alívio que certos temas muito íntimos são naturalmente comunicados pelos outros e recebidos, pelo terapeuta, com um olhar de compreensão e não-moralista (como é comum fora da terapia). Portanto, abrir-se em um ambiente social pode ser mais difícil do que em um grupo terapêutico. Medo de contágio psíquico: “já tenho tantos problemas, sou tão influenciável e ainda vou ter que ouvir problemas e o baixo-astral dos outros”. É compreensível esse temor, pois nos grupos sociais (em que há um certo pudor para se despejar problemas) é assim que acontece, imaginem, então, em um grupo terapêutico “onde as pessoas vão para levar os seus problemas”. Na terapia, rapidamente, se aprende que um problema (ou sintoma) é visto como uma comunicação que embute uma idéia ou um sentimento que lhe dá um sentido, tornando-o, então, digerível. Medo de não ser bem-recebido e de não estar à altura dos outros: esse temor é freqüente, embora nem sempre revelado a princípio para não causar “máimpressão”. Habitualmente, trata-se de uma reedição do que o paciente costuma viver em seus grupos sociais ou familiar. A terapia lhe ajudará a quebrar esse círculo.
Além dos medos, outros problemas comuns ao grupo devem ser abordados na etapa de preparação: •
Freqüência irregular/término prematuro: essas duas questões têm um impac-
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to desestruturante, particularmente em grupos que estão em estágios iniciais, dificultando um ambiente de coesão e estimulando temores de dissolução. Uma rotatividade elevada cobra do grupo muito tempo e energia, afastando-o de um ambiente de melhor produtividade terapêutica. O terapeuta deve prevenir esses eventos, especialmente com pacientes novatos em psicoterapia e/ou com potenciais problemas transculturais. Percepção de incompatibilidade de objetivos: no início de um tratamento é freqüente os pacientes não perceberem a congruência entre os objetivos do grupo (coesão, atmosfera de confiança, foco interacional) e os seus objetivos pessoais (alívio do sofrimento). Isso pode ser uma importante fonte de perplexidade e dúvidas, podendo levar a um abandono precoce. Conforto imediato: ao contrário da terapia individual, é comum os pacientes que ingressam em um grupo não sentirem um conforto imediato. Eles podem se frustrar por não terem tempo suficiente nas primeiras sessões, sentindo-se prejudicados na sua individualidade. Também, podem ficar ansiosos com a interação interpessoal. É preciso ter atenção com aqueles pacientes que vêem na terapia individual uma fonte de gratificação para suas necessidades narcisistas.
nente para as interações necessárias. Um exemplo disso está na mudança de “clima” que ocorre entre os pacientes quando saem da sala de espera e entram na sala de atendimento para iniciar a sessão. Dessa função decorre a importância do enquadre ser mantido firmemente estável e constante. Mudanças de horário e falta do terapeuta devem ser evitadas ao máximo. Os principais aspectos do enquadre grupal estão relacionados a seguir: •
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Enquadre grupal (setting ) O enquadre grupal é o conjunto de regras e combinações que organizam e possibilitam o processo grupal terapêutico. São as “regras do jogo”. Ele inclui os aspectos práticos do tratamento: local, horário, freqüência e duração das sessões, honorários, férias, número de participantes, grupo aberto ou fechado, etc. Ao mesmo tempo, o enquadre também funciona como um “organizador psicológico” que estabelece limites e funções e proporciona a segurança necessária para os pacientes poderem se desnudar ao longo do tratamento. Ele é um conti-
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Grupo aberto ou fechado: grupo aberto é aquele que, sempre que houver vaga, poderá receber novos pacientes. O grupo fechado começa e termina com os mesmos participantes, normalmente ocorrendo em instituições e com tempo predeterminado. Os grupos psicodinâmicos, em sua grande maioria, são abertos e com tempo ilimitado. Homogêneo ou heterogêneo: esses termos se referem a algumas características básicas na composição dos pacientes. Na prática, se denomina grupo homogêneo os que reúnem pacientes com a mesma patologia (alcoolistas, borderlines, deprimidos, etc.). Os grupos psicodinâmicos abertos com tempo ilimitado são geralmente compostos por pessoas com patologias distintas ou sem nenhuma patologia psiquiátrica, portanto, heterogêneos, mas respeitando uma certa homogeneidade quanto à força de ego e quanto ao nível intelectual e sócio-cultural. Freqüência e duração das sessões: o enquadre mais freqüente para essa modalidade grupal está entre uma e duas sessões por semana, com tempo variável entre 60 minutos (duas vezes por semana) e 90 minutos (uma vez por semana). Número de pacientes: esse número varia na literatura, porém a maioria dos autores aponta um limite entre quatro e dez participantes. Além disto, essa é uma variável que depende do estilo e da preferência do terapeuta. Particularmente, apontaria como ideal cinco a sete pessoas. Abaixo de cinco existe uma tendência de se perder a dinâmica grupal, tor-
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nando-se um tratamento individual em grupo. Idade e sexo: praticamente todos os grupos psicodinâmicos são mistos quanto ao sexo. Deve-se buscar ter mais de um participante de cada sexo. Quanto à idade, existem variações: alguns preferem trabalhar com faixas etárias mais estreitas, como adultos jovens (20 a 30 anos) ou adultos tardios (acima de 50 anos), enquanto uma maioria vê vantagem em ter no grupo representantes de diversas faixas etárias (20 a 65 anos), pois traria uma gama maior de experiências e ofereceria a possibilidade de se estabelecer pares vinculares: pais/filhos ou avós/netos. Co-terapia e observador de grupo: são duas possibilidades que os grupos oferecem. A co-terapia é mais freqüente com crianças, adolescentes e famílias e exige uma harmonia dos dois terapeutas para não criarem uma atmosfera de rivalidade e competição. A observação de grupos é um recurso de excelente qualidade utilizado em contexto de ensino.
Evolução de um grupo Examinaremos agora alguns aspectos pertinentes à evolução de um grupo: fatores terapêuticos, técnicas, pacientes monopolizadores e silenciosos e término.
Fatores terapêuticos (como funciona um grupo) A experiência clínica e muitas pesquisas já demonstraram claramente que a terapia de grupo ajuda os pacientes. Mais difícil, porém, é responder como ela ajuda. A vivência exitosa de uma pessoa em psicoterapia psicodinâmica envolve uma situação única e complexa de experiências das quais os terapeutas têm apenas uma pálida idéia. Apesar disso, a experiência de 100 anos de prática grupal, corroborada por pesquisas, já apontou uma série de fatores terapêuticos responsáveis
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pelas mudanças que os pacientes apresentam. A sua identificação proporciona uma base racional para que se busquem técnicas e estratégias que facilitem a ocorrência desses fatores. Eles poderão ocorrer em uma composição diferente dependendo do tipo de grupo (curto prazo, longo prazo, insight, apoio, etc.), do momento (fase inicial, fase avançada), das características (força de ego) e das necessidades dos pacientes (Yalom; Leszcz, 2006). Alguns fatores terapêuticos responsáveis pelas mudanças apresentadas pelos pacientes seriam: 1. Instilação de esperança: a esperança de melhora está significativamente relacionada com o resultado positivo na terapia. Também ajuda a manter o paciente em terapia até que outros fatores façam efeito. 2. Universalidade: a descoberta de que a maioria dos pensamentos, problemas, impulsos e fantasias assustadoras e inaceitáveis são comuns à maioria dos pacientes é uma poderosa fonte de alívio e funciona como um facilitador de novas revelações. 3. Compartilhamento de informações: esse fator é constituído pelos aspectos educacionais implícitos em uma terapia. O paciente aprende sobre o funcionamento psíquico, o significado dos sintomas e a dinâmica interpessoal, o que o ajuda a perceber, compreender e lidar com as suas manifestações emocionais. Em alguns grupos (homogêneos, curta duração, etc.) esse fator pode ser central. 4. Altruísmo: a possibilidade de ajudar alguém, que o grupo oferece, tem um impacto positivo importante para a maioria dos pacientes. Alguns vêm à terapia desmoralizados, deprimidos. Descobrir que podem ser importantes para os outros e que têm algo de bom e de valor para dar melhora sua auto-estima. Esse fator inclui o que se denomina processo de reparação. 5. Recapitulação corretiva do grupo familiar primário: a maioria dos pacien-
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tes têm uma experiência insatisfatória com o seu grupo primário, a família. O grupo terapêutico se assemelha a uma família, com figuras parentais de autoridade (o terapeuta, membros mais velhos) e figuras fraternas. Isso favorece o aparecimento de reações distorcidas que são as transferências, que ajudam a compreender os vínculos familiares internalizados que cada um carrega e a corrigilos no aqui-e-agora do grupo. 6. Desenvolvimento de técnicas de socialização: isso pode ser alcançado por meio de um treinamento, como em grupos com pacientes hospitalizados que se preparam para ter alta, ou por meio do feedback proporcionado pelos membros do grupo psicoterapêutico. Com freqüência, existe uma discrepância entre a intenção do paciente e o verdadeiro impacto que suas ações produzem nos demais. O grupo ajuda-o a perceber essa diferença, corrigindo-a e facilitando suas interações sociais futuras. Atitudes sociais mal-adaptativas como arrogância ou humildade excessiva são rapidamente assinaladas. 7. Comportamento imitativo: o paciente que ingressa em um grupo tende a ir absorvendo o modelo que o terapeuta e os demais membros lhe oferecem de encarar angústias e incertezas, de enfrentar conflitos e de se relacionar, comunicar e pensar as experiências emocionais que se passam na vida intra e interpsíquica de cada um. Esse processo ajuda a pessoa a desfazer antigas identificações, geralmente patológicas, substituindo-as por novas identificações mais sadias que o ajudam na construção de um sentimento de identidade. Às vezes, esse é o processo que explica a melhora de pacientes silenciosos, que pouco se expõem no grupo. 8. Aprendizagem interpessoal: a aprendizagem interpessoal é um fator terapêutico muito importante. Ela inclui outros fatores como insight, resolução da trans-
ferência e a experiência emocional corretiva. O grupo em seu desenvolvimento normal constitui um microcosmo social no qual, vencidas as resistências iniciais, cada um expõe o seu formato de relacionamento interpessoal por meio de múltiplas transferências como paciente-terapeuta, paciente-paciente e paciente-grupo. Essas transferências surgem a partir de experiências de interações antigas que constroem um modelo vincular interno que molda os padrões de apego da pessoa ao longo da vida. Esse modelo consiste nas crenças da pessoa sobre si mesma, na maneira como ela entende os sinais dos relacionamentos e no comportamento interpessoal, não apenas o seu, mas o tipo de comportamento que ela evoca em outras pessoas. Por exemplo, filhos de pais depressivos podem sentir que devem se manter conectados e apegados aos outros, que não devem fazer exigências e que devem suprimir sua independência e subordinar-se às necessidades emocionais dos outros. Esse modelo induz os outros a tratá-los dessa forma. Uma pessoa com uma auto-imagem negativa pode (por projeção ou desatenção seletiva) achar que outra a trata de forma severa e a rejeita. Além disso, pode desenvolver traços comportamentais como servilismo, antagonismo defensivo e condescendência, fazendo com que os outros sejam, de fato, severos e a rejeitem. São as chamadas “profecias autorealizáveis”. O terapeuta deve estar atento e ser capaz de perceber esses modelos transferenciais para ajudar o paciente, em um primeiro momento, a percebê-los e, depois, a assumir responsabilidade pelo que evoca nos outros para, finalmente, aprender novos padrões de relacionamentos mais satisfatórios, desfazendo esse mapa interpessoal rígido e limitante. Os grupos têm um papel fundamental nessa mudança: primeiro, denunciando a distorção transferencial e,
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depois, produzindo um consenso que ajuda o paciente a mudar a sua visão distorcida. “Se todos estão dizendo, deve ser verdade”. 9. Coesão grupal: a coesão grupal refere-se à atratividade que os membros sentem por seu grupo e pelos outros membros. Em um grupo coeso, os pacientes sentem afeto, conforto e um sentimento de pertencimento ao grupo. Eles valorizam o grupo e sentem que são valorizados, aceitos e amparados pelos outros membros, constituindo um relacionamento terapêutico adequado, que é uma condição sine qua non para uma terapia efetiva; ou seja, a coesão é necessária para que os outros fatores terapêuticos funcionem de maneira ótima. O equivalente a essa condição na terapia individual é a aliança terapêutica. A coesão contribui para produzir um circuito de auto-reforço positivo: confiança – auto-revelação – empatia – aceitação – confiança. Não devemos pensar, porém, que coesão é sinônimo de amor ou de um fluxo contínuo de declarações solidárias e positivas. Ao contrário, é uma condição que permite aos pacientes lidar com conflitos, com hostilidade entre eles e com o terapeuta, fazendo revelações penosas, tolerando e transformando esses sentimentos em uma situação que proporcione crescimento. Além disso, os grupos coesos são mais estáveis e têm maior freqüência e menor rotatividade. Resumindo, a coesão favorece a auto-revelação, a aceitação de riscos e a expressão construtiva de conflitos no grupo, o que facilita muito o sucesso da terapia. 10. Catarse: a catarse, ou manifestação emocional de afetos reprimidos, não é, por si só, um fator de mudança, porém a sua expressão funciona promovendo vínculos de apoio com os outros pacientes do grupo. Um grupo terapêutico sem a expressão franca de emoções pode se tornar um processo acadêmico estéril.
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11. Fatores existenciais: são fatores que pouco aparecem na literatura, porém ajudam a estabelecer algumas reflexões: • Reconhecer que a vida, às vezes, é injusta; • Reconhecer que, não importa o quanto eu me aproxime de outras pessoas, ainda devo enfrentar a vida sozinho; • Enfrentar as questões básicas de minha vida e da morte e assim viver minha vida de forma mais honesta e prender-me menos a trivialidades; • Aprender que devo assumir a responsabilidade completa pela maneira como levo a vida, não importa quanto apoio e orientação eu receba dos outros.
Técnicas utilizadas Associação livre Na terapia de grupo psicodinâmica (de orientação psicanalítica) é uma técnica central. Os pacientes são encorajados a serem espontâneos na comunicação de seus pensamentos e sentimentos, especialmente em relação aos outros membros. No grupo, a associação livre ocorre em dois planos: o individual (como em terapia individual) e o grupal, em que a comunicação de um tema por um paciente desperta nos outros as suas próprias associações sobre esse tema. Isso é chamado de fenômeno de ressonância. Esse conjunto de associações constrói um tema comum que se denomina de emergente grupal.
Foco no aqui-e-agora Partindo da idéia do grupo como um microcosmo social, e de que os pacientes tenderão a reeditar nesse ambiente seus relacionamentos e condutas, freqüentemente mal-adaptados, o terapeuta deve tentar identificá-los e interpretá-los. Deve respeitar, porém, o momento em que eles estejam maduros para processar
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essas informações (timing) e proceder mudanças significativas. Não se interpretam apenas situações do aqui-e-agora. Eventos extragrupais trazem idéias muito claras a respeito do funcionamento psíquico dos pacientes, porém o que ocorre no grupo, especialmente os vínculos que se formam, tem uma força dramática (emocional) maior, o que facilita um insight emocional, necessário para mudanças efetivas. Além disso, o que ocorre no aqui-e-agora pode ser validado pelo grupo, o que ajuda muito a diminuir as resistências do paciente.
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– perguntas que instiguem reflexões e correlações – clareamentos – assinalação de paradoxos, lapsos, desempenho de papéis, linguagem nãoverbal – abertura de novos ângulos de percepção dos fatos – confrontos com a realidade;
Feedback Feedback, ou retroalimentação, é um fato exclusivo das terapias grupais. Além do terapeuta, os membros de um grupo trocam informações que reforçam ou questionam idéias e condutas e apresentam percepções distintas às do paciente. O feedback aumenta à medida que o grupo se torna mais coeso. As informações trocadas, às vezes, não são bem colocadas na intensidade ou no tempo adequado (timing), mas ainda assim constituem um poderoso estímulo para o insight e a mudança. O terapeuta deve respeitar e encorajar essa troca fecunda entre os pacientes, lembrando que, muito freqüentemente, a resistência entre os membros do grupo é menor.
Interpretação A interpretação ajuda o paciente a adquirir um entendimento das motivações e dos conflitos que estão na base de sua conduta. Em um grupo, as interpretações podem ser dirigidas a um paciente específico, à interação ou ao vínculo entre os pacientes, à interação entre um ou vários pacientes com o terapeuta, a um subgrupo de pacientes ou ao grupo como um todo. De acordo com Zimmerman (1997b), é mais adequado utilizar a expressão atividade interpretativa, que é mais abrangente, do que a interpretação transferencial psicanalítica clássica. Segundo esse autor, essas atividades incluiriam:
Discriminar as individualidades, ainda que sempre em conexão com o denominador comum do contexto grupal; Valorizar os aspectos extratransferenciais; Utilizar constantemente:
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Valorizar a assinalação de como os pacientes utilizam as suas “funções de ego”, como percepção, pensamento, linguagem, comunicação, juízo crítico e conduta; Valorizar os aspectos positivos da personalidade, como, por exemplo, os que estão nas entrelinhas de muitas resistências e atuações; Enfatizar o desempenho de papéis fixos e estereotipados presentes no grupo e que são reprodução da vida do paciente; Valorizar especialmente os problemas de comunicação (mal-entendido, distorções, como se entendem as interpretações, comunicação não-verbal, etc.); Valorizar os aspectos contratransferenciais, que podem tanto ser um importante veículo de comunicação primitiva como podem levar ao risco de contrair conluios inconscientes com os pacientes; Produzir, ao final de cada sessão, uma síntese (não é o mesmo que um resumo) das principais experiências afetivas ocorridas, sempre visando à integração e coesão grupal; Estimular os próprios pacientes a exercerem uma função interpretativa. Em relação a esse tópico, o terapeuta pode achar útil validar interpretações corretas e apontar as incorretas. As transferências, que no caso de grupo são múltiplas, além
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das resistências e actings são aspectos centrais, não-exclusivos, de uma terapia psicodinâmica. A transferência está descrita no fator terapêutico número 8, aprendizagem interpessoal.
Os pacientes monopolizadores/silenciosos Os pacientes monopolizadores têm uma necessidade compulsiva de atrair a atenção do grupo sobre si. Eles podem fazê-lo por meio de um discurso prolixo e detalhista ou assumindo o comando do grupo por meio de interrogações e observações, utilizando uma conduta sedutora ou hipomaníaca, entrando excessivamente no tema dos outros ou até mantendo uma postura cronicamente depressiva. Esses pacientes têm uma estrutura fortemente narcisista e, por isso, têm uma grande dificuldade de sair da relação diádica com o terapeuta. O grupo fica reduzido a um conglomerado amorfo excluído de decisões e interferências. Uma configuração desse tipo causa um estancamento no processo terapêutico, pois os pacientes, embora interajam, apenas perpetuam esse modelo. É mais efetivo o terapeuta considerar a situação do ponto de vista vincular: o monopolizador e os monopolizados. Essa abordagem diminui o risco de haver bodes expiatórios e ilumina o papel de cada um. Não se deseja calar o monopolizador, mas sim abrandar sua estrutura defensiva e poder comunicar a verdadeira natureza de seus temores e necessidades. Embora menos perturbadores do que os monopolizadores, os pacientes silenciosos também constituem um problema. É um consenso clínico e experimental que esses pacientes não se beneficiam com o grupo na terapia de longo prazo. Várias questões podem estar por trás do silêncio: inibições fóbicas ou esquizóides, expressão de uma atitude hostil (de desafio ou desdém), uma forma de resistência à revelação de sentimentos que o paciente não pode reconhecer ou compartilhar, uso do silêncio para monopolizar
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o grupo, expressão da resistência dos demais (porta-voz), etc. O silêncio é visto como um comportamento, no aqui-e-agora do grupo, expressando uma maneira de relacionamento interpessoal. O manejo adequado depende da compreensão da dinâmica do silêncio. Enquanto isso não é possível, o terapeuta deve incluir a conduta do silencioso no contexto das interpretações, sem exercer uma forte pressão para que ele fale e, ao mesmo tempo, sem deixá-lo no esquecimento. Existem inúmeras outras configurações que têm um forte potencial obstrutivo no processo terapêutico: o paciente desviador de assunto, o sabotador, o atuador, o queixoso que rejeita ajuda, o aborrecido, etc.
EXEMPLO CLÍNICO Um paciente com 30 anos veio à procura de tratamento em grupo. Ele teve em um passado recente dois episódios depressivos, embora na ocasião estivesse assintomático. Ele ingressou em um grupo com três mulheres (26, 28 e 35 anos). Após um breve período inicial, em que permaneceu mais quieto, o paciente começou de forma crescente a fazer relatos cada vez mais longos e detalhados de inúmeros aspectos do seu dia-a-dia: como foram ótimo seu fim de semana, seus passeios, como estava bem profissionalmente e, principalmente, o relato minucioso de suas conquistas amorosas. Essas situações obedeciam a um padrão repetitivo: o paciente se empenhava na conquista e, assim que a pessoa se envolvia afetivamente, ele se desinteressava e se afastava. As outras pacientes do grupo passaram, por sua vez, a ficar mais quietas e a formar uma platéia que ouvia atentamente os seus relatos minuciosos e sedutores. Havia um certo prazer no grupo com a situação que se criou, a ponto de, quando ele estava mais quieto ou não iniciava a sessão, alguém o estimular a falar. Esse arranjo durou alguns meses, com as pacientes deslumbradas (sem luz própria) e, portanto, submetidas. Os seus temas apareciam de forma marginal.
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Considerações sobre o exemplo clínico Apesar das inúmeras interpretações feitas pelo terapeuta, o arranjo não sofria alterações significativas. O paciente aceitava intelectualmente que tinha várias mulheres e que talvez fosse bom ter uma namorada fixa, mas, ao mesmo tempo, admitia que a situação lhe dava prazer e o colocava em destaque perante os amigos. As mudanças mais efetivas iniciaram quando as pacientes começaram a se cansar desses relatos e a estabelecer críticas à sua conduta de “Don Juan”, algumas delas manifestadas com agressividade. Fizeram também uma reclamação do espaço excessivo que o paciente ocupava no grupo. A situação dois anos depois é bastante diversa. O paciente pôde abrandar sua postura narcisista e, depois de algumas tentativas, tem uma namorada estável há um ano. Ele verbalizou ao grupo que, se não se sentisse “no máximo” de seu desempenho, temia ser visto como um “chutador” (uma fraude), e que não tolerava essa idéia. Com a ajuda das interpretações do terapeuta, as pacientes puderam compreender que esse vínculo, que se manteve rígido durante algum tempo, só foi modificado a partir do momento que elas puderam romper a sua passividade, conduta que passaram a adotar com mais freqüência em suas vidas. Nesse exemplo podemos ver algumas situações: 1. Os pacientes podem lidar de formas distintas com sentimentos depressivos. Enquanto o paciente conquistador empregava defesas narcisistas para tentar preencher suas intensas expectativas e as que supunha que os outros teriam dele, as mulheres do grupo adotavam a passividade. 2. Na interação, os integrantes do grupo reproduziram os seus modelos vinculares. De fato, o paciente estabeleceu um papel monopolista sedutor, e as mulheres adotaram um papel submisso, secun-
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dário, o que correspondia aos modelos que adotavam em suas vidas. Esse quadro começou a se modificar, efetivamente, quando as pacientes deixaram de validar a conduta desse homem e passaram a funcionar como espelhos (galeria de espelhos), refletindo a sua imagem e ajudando-o a corrigir as suas distorções transferenciais. O paciente não pôde seguir com suas defesas de onipotência e negação, “se todos estão dizendo, então deve ser verdade”. Com freqüência, os membros do grupo aceitam melhor as colocações de seus pares. As pacientes puderam perceber e aceitar a sua responsabilidade sobre aquele arranjo. As mudanças ocorridas na interação desse grupo se deu por meio da aprendizagem interpessoal com seus três componentes: insight, resolução da transferência e experiência emocional corretiva. A percepção de terem sido capazes de suportar essa crise produziu um aumento na coesão grupal, com mais confiança, auto-revelação, empatia e aceitação.
Questões em aberto e perspectivas futuras A psicoterapia psicodinâmica de grupo tornou-se, em nosso meio, muito popular e foi bastante utilizada nas décadas de 1960, 1970 e 1980 (um verdadeiro boom), utilizando um modelo teórico-técnico kleiniano, que via o grupo como um todo, não abordando o indivíduo. Com a percepção crescente de que esse modelo não respondia às demandas dos pacientes e dos terapeutas, além de produzir um certo artificialismo, houve um refluxo importante na utilização dessa modalidade terapêutica. Essa crise gerou uma busca de novos modelos teóricos, especialmente o modelo interacional (vincular), com as conseqüentes alterações na técnica.
Psicoterapias
Esse avanço na técnica, a comprovação advinda de inúmeras pesquisas de que a terapia grupal é tão eficaz quanto a terapia individual, o custo menor, que a torna acessível a um número maior de pessoas e a possibilidade, exclusiva do grupo, de proporcionar um “treinamento de habilidades sociais” prevêem um futuro pleno de possibilidades para o crescimento e desenvolvimento dessa modalidade de terapia. Um aumento da demanda já é visível em algumas áreas: pacientes com doenças médicas, dependências de substâncias e alcoolismo e grupos de auto-ajuda desenvolvidos especialmente em instituições (ambulatórios, áreas de cuidados primários e hospitais). Duas questões, em minha opinião, estão em aberto: a formação de terapeutas grupais e as pesquisas. Existem poucos terapeutas grupais com formação e treinamento adequado, o que decorre, em nosso meio, do pequeno número de institutos de formação e certificação. É um erro pensar que conhecer as teorias psicanalíticas e ter experiência com tratamento individual torne o terapeuta capaz de coordenar grupos. Esse procedimento, que ocorre com alguma freqüência, tende a comprometer o resultado final, inclusive com aspectos iatrogênicos. As pesquisas com ensaios clínicos controlados vêm ajudando a delinear alguns caminhos para a psicoterapia. Busca-se conhecer melhor o que funciona nos grupos, quais os pacientes que têm indicação e que podem obter o melhor resultado, e quais os transtornos (os seus portadores) que respondem de forma eficaz a essa técnica. Já se caminhou bastante, porém ainda há muito por fazer, especialmente, comparando terapias diversas para determinadas patologias. Também, é necessário melhorar o diálogo entre clínicos e pesquisadores. Boa parte dos terapeutas não modifica sua conduta com base nos achados de pesquisas. Ao mesmo tempo, os pesquisadores, freqüentemente, não se envolvem com questões que se relacionam com a prática clínica cotidiana. O avanço nessas questões contribuirá de forma significativa para o desenvolvimento dos grupos.
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Considerações finais Vários autores contemporâneos, como Erikson, enfatizam que a principal razão pela qual as pessoas buscam auxílio psicoterápico em nossos dias não é o desejo de verem esclarecido o passado imutável, e sim sua insatisfação com o presente e o desejo de introduzir nele mudanças que permitam redimensionar suas potencialidades humanas no futuro (Osorio, 1997). De acordo com essa perspectiva, vemos um movimento em que o foco se desloca do “ontem” para o “hoje”, e do “porquê” para o “como”. A psicoterapia psicodinâmica de grupo incorpora essa mudança e chega ao auge de uma longa evolução, na qual os elementos da vida intrapsíquica cedem o centro da atenção para os aspectos interacionais, a vida de relação, e para os vínculos do indivíduo. “O foco interacional é o motor da terapia de grupo” (Yalom; Leszcz, 2006). Essa mudança de foco vem ao encontro da vocação natural do grupo de criar um microcosmo social em que os pacientes dramatizam (“hoje”) seus modelos interacionais (“como”), permitindo seu exame e sua modificação para vínculos mais gratificantes e sadios. Essa evolução traduz a busca do que o grupo tem de melhor a oferecer para as pessoas que buscam essa modalidade.
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18 Terapia cognitivo-
comportamental em grupo para transtornos de ansiedade Elizeth Heldt Aristides Volpato Cordioli Daniela Zippin Knijnik Gisele Gus Manfro
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) em grupo é uma modalidade de terapia que, cada vez mais, vem sendo utilizada no tratamento de vários transtornos psiquiátricos em razão da sua confirmada eficácia, de seu custo menor e de possibilitar o acesso a um número maior de pacientes. Particularmente nos transtornos de ansiedade, o seu uso vem se ampliando a cada dia. O presente capítulo descreve a TCC em grupo nos transtornos de ansiedade, salientando os fatores terapêuticos grupais como facilitadores para o uso das técnicas cognitivas e comportamentais. São apresentados os protocolos para TCC em grupo para transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de pânico e ansiedade social. É abordada a formação de um grupo de TCC, desde a seleção dos participantes até aspectos como a duração da terapia, a estrutura das sessões e o papel do terapeuta. Por fim, são discutidas as evidências de eficácia, as limitações da TCC em grupo nos transtornos de ansiedade, as questões em aberto e as perspectivas futuras. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem por objetivo o tratamento de problemas específicos, com objetivos definidos. É uma terapia estruturada, com foco no presente, e com
metas definidas (White; Freeman, 2003; Coon et al., 2007). Fundamenta-se em um modelo teórico testável, sendo que, nas últimas décadas, inúmeras pesquisas demonstraram sua efi-
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cácia para diferentes transtornos psiquiátricos (Butler et al., 2006; Beck, 2005). A TCC em grupo, tal como a maioria das psicoterapias de grupo, provém da adaptação das técnicas primeiramente utilizadas no formato individual (White; Freeman, 2003). Inicialmente, segundo Yalom e Leszcz (2006), a aplicação da TCC em grupo visava a oferecer a oportunidade de tratamento a um maior número de pacientes, não sendo valorizados os benefícios inerentes da terapia de grupo em si.
No que se refere ao uso da terapia de grupo para o tratamento de transtornos de ansiedade (TA), Lazarus (1961) foi quem publicou um primeiro relato sobre a possibilidade de se combinar as vantagens das técnicas de dessensibilização com as propriedades da terapia de grupo para pacientes fóbicos. O autor já alertava que fatores não-específicos provavelmente teriam contribuído, em conjunto com a técnica terapêutica, para a diminuição dos sintomas fóbicos. Em 1974, Hand, Lamontagne e Marks enfatizaram, da mesma forma, a redução de custos do formato da terapia de grupo para pacientes com agorafobia; porém, demonstraram o papel da coesão grupal de um grupo estruturado como um facilitador para a execução das tarefas de exposição in vivo em comparação com pacientes agorafóbicos que receberam a mesma terapia em um grupo no qual a coesão não era estimulada. Desde então, vários estudos de TCC em grupo têm sido testados com resultados favoráveis para uma variedade de condições clínicas, confirmando a eficácia e a eficiência da integração de diferentes terapias, isto é, de adotar uma abordagem pluralista de psicoterapia.
Os fundamentos e as técnicas das psicoterapias cognitiva e comportamental e do tratamento em grupo foram abordados separadamente em capítulos prévios (Capítulos 15, 16 e 17, respectivamente). A proposta do presente capítulo é descrever a TCC em formato de grupo, no tratamento dos transtornos de ansiedade, como
o transtorno de pânico (TP), o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e o transtorno de ansiedade social (TAS), nos quais tem sido utilizada com sucesso. São descritas, ainda, as evidências de eficácia obtidas em estudos empíricos, as questões em aberto e as perspectivas futuras.
Processo e estrutura grupal Segundo Yalom e Leszcz (2006), os fatores terapêuticos da terapia de grupo resultam das interações provenientes das experiências humanas que, por meio de um processo complexo, promovem mudança terapêutica. Entende-se como fator terapêutico o elemento da terapia que contribui para melhorar a condição de um paciente, resultante tanto das ações do terapeuta quanto das ações dos demais participantes ou do próprio paciente.
FATORES TERAPÊUTICOS • Instilação de esperança: o ambiente de grupo desenvolve a expectativa dos pacientes de obterem auxílio • Universalidade: promoção de alívio dos pacientes por perceberem que não estão sozinhos para enfrentar seus problemas • Compartilhamento de informações: auxilia os pacientes a lidarem com a sua doença • Altruísmo: estimula os pacientes a oferecerem apoio e auxílio uns aos outros • Socialização: pela simples convivência em grupo • Aprendizagem social: pela simples observação de como os outros participantes compreendem, interpretam ou reagem diante dos temas tratados no grupo • Catarse: alívio ao ventilar emoções pessoais no ambiente grupal • Reedição corretiva do grupo familiar primário: possibilita reviver no grupo conflitos típicos da família de origem que podem, então, ser abordados e elaborados • Fatores existenciais: os pacientes enfocam situações vitais como perdas, isolamento e frustrações
Psicoterapias
• Coesão: os membros aceitam uns aos outros. Um grupo coeso e bem constituído exerce a função de continente das angústias e necessidades de cada um e de todos • Experiência emocional corretiva: em um ambiente seguro, evocam-se afetos reprimidos, possibilitando sua correção
Os fatores terapêuticos operam em todos os tipos de terapia de grupo, sendo que a interação e a importância de cada um deles variam conforme a base teórica e os objetivos de cada grupo. Na TCC em grupo, os fatores terapêuticos que são observados com maior freqüência e que contribuem para um melhor resultado serão descritos separadamente a seguir, embora atuem de forma interdependente e representem diferentes partes do processo de mudança (Yalom; Leszcz, 2006). Instilação de esperança: trata-se das expectativas em conseguir melhorar. Para Yalom e Leszcs (2006), ter esperança é crucial como motivação para iniciar o tratamento e para se manter em qualquer terapia. Ter uma expectativa elevada em relação à melhora, antes de começar a terapia, correlaciona-se de forma significativa como um resultado positivo no final (Bloch et al., 1976). Incutir esperanças de melhora é um objetivo da entrevista de seleção, oportunidade apropriada para que se faça uma explicação sobre a terapia e o modelo de grupo, seus alcances e limites, vantagens e desvantagens e como se dão as mudanças. Também se observa que a instilação de esperança pode aumentar à medida que um paciente vê a melhora dos outros (“se ele consegue, eu também posso conseguir”). O terapeuta também precisa ter convicção e otimismo, ou seja, compartilhar a expectativa positiva em relação à terapia. Universalidade: com freqüência, os portadores de transtornos mentais sentem-se únicos e estranhos. Como resultado disso, sofrem isolamento social e não compartilham pensamentos, fantasias ou impulsos por julgá-los inaceitáveis. Já nos primeiros encontros da terapia de grupo, o senso de singularidade é desfeito, desencadeando um forte sentimento de alívio (“não sou só eu; não sou um E.T.”). Além do
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alívio, as revelações produzem uma melhora na auto-estima por diminuir a sensação de inadequação ou incompetência. A universalidade mescla-se com os outros fatores terapêuticos, contribuindo fortemente para a aceitação e o enfrentamento da própria doença, a partir da aceitação da doença dos outros membros. O sentido de universalidade é um passo fundamental da TCC em grupo, sobretudo no início, por auxiliar na tolerância ao aumento da ansiedade que ocorre na primeira fase do tratamento. Compartilhamento de informações: parte do princípio de que a compreensão de um problema pode ser o primeiro passo para o seu controle. As informações podem ser oferecidas por outros pacientes (p. ex., como lidar com um problema específico), ou por parte do terapeuta, que pode fazer explanações sobre tópicos específicos. Também denominado de psicoeducação, esse processo utiliza-se de técnicas e estratégias educativas para promover o entendimento da saúde/doença mental. Recursos audiovisuais e material instrucional facilitam a abordagem da etiologia e epidemiologia da doença, do prognóstico e dos diferentes tratamentos existentes. Saber que se é portador de um transtorno específico não-raro (relatar dados sobre a prevalência do transtorno na população), cujas causas são múltiplas (explicação detalhada sobre a etiologia multifatorial), e que existem opções de tratamento (falar sobre as diversas formas de tratamento, como medicações e psicoterapia) também promove os fatores terapêuticos da universalidade e da instilação de esperança.
A psicoeducação na TCC em grupo para os transtornos de ansiedade desenvolvida em grupo propicia um ambiente que facilita o aprendizado. É interessante que ocorra no começo do tratamento e, por provocar impacto imediato em cada participante, deve ser cuidadosamente elaborada. A informação compartilhada tem ação sobre as distorções cognitivas que, muitas vezes, são responsáveis pela fraca adesão ao tratamento. Por exemplo, freqüentemente os pacientes interrompem o uso dos antidepressivos por con-
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Cordioli e cols.
ta própria, o que os induz à recaída. A simples informação prévia acerca da ação da medicação, dos efeitos colaterais e do fato de que não “viciam” produz um efeito importante na adesão do paciente ao tratamento.
Aprendizagem social: ocorre quando os membros do grupo aprendem, observando os outros, a lidar com seus problemas. Também é chamado de aprendizagem vicária. As técnicas da TCC caracterizam-se basicamente pelo enfrentamento de situações ou pensamentos que o paciente evita. Quando desenvolvida em grupo, a TCC cria um ambiente propício para que a mudança de interpretações catastróficas e comportamentos desadaptados (esquiva fóbica) ocorra por uma significativa experiência relacional entre os membros. Por exemplo, a exposição interoceptiva para corrigir as interpretações catastróficas em pacientes com TP (indução das sensações físicas que ocorrem durante um ataque de pânico, como taquicardia, tontura e falta de ar), por ser executada em grupo, em meio a um ambiente de apoio e camaradagem, facilita a realização da tarefa por parte de todos os participante que eventualmente não se motivariam a fazê-la sozinhos. Os participantes têm oportunidade de confrontar-se com as sensações e observar as reações e os pensamentos dos outros, inclusive do terapeuta, que também realiza o exercício. Dessa forma, cada membro avalia que a sensação física é a mesma; o que muda para cada indivíduo é a ansiedade desencadeada pela interpretação catastrófica do que está sentindo (ver Capítulo 24). Em grupo, os pacientes portadores de TOC podem observar a forma como outros pacientes fazem exposições e prevenção de rituais que considerariam muito difíceis caso não estivessem em um ambiente de grupo e, com isso, adquirem confiança para eles mesmos realizarem os exercícios. Pacientes com transtorno de ansiedade social têm a oportunidade de observar seus colegas falando em frente aos demais, perceber como interpretam de forma catastrófica pequenas falhas que para eles mesmos não têm nenhuma
importância e, com isso, podem vencer sua timidez e suas inibições. Coesão grupal: é o resultado de todas as forças que agem sobre os membros, de maneira que permaneçam no grupo, ou seja, é a “atração de um grupo por seus membros”. Um grupo coeso gera um sentido de pertencimento em seus membros, que são valorizados, aceitos e amparados. A sensação de coesão é uma précondição para que os demais fatores terapêuticos operem no grupo, interferindo positivamente na adesão das lições de casa e na freqüência das sessões. Fazer parte de um grupo aumenta a auto-estima e fortalece a responsabilidade e a autonomia, à medida que cada um contribui para o bem-estar do grupo e internaliza a atmosfera de um grupo coeso. Entretanto, esse sentimento de ser e fazer parte de algo não é fixo, pois flutua amplamente durante a terapia de grupo. Segundo White e Freeman (2003), as faltas e as desistências tendem a ser maiores em um grupo não-coeso. De acordo com estudos prévios, a coesão grupal pode ser uma estratégia útil, desde a combinação até a execução das tarefas de enfrentamento (Hand; Lamontagne; Marks, 1974; Woody; Adessky, 2002). Por exemplo, aumenta a probabilidade de que o portador de TOC freqüente um local evitado (exposição in vivo) quando acompanhado por outro membro do grupo. Um paciente com TAS pode engajarse em participar de uma festa se outro membro do grupo estiver junto com ele. No caso de grupo de pacientes com agorafobia, a evitação de um membro pode ser de um lugar fechado, como elevador, enquanto a de outro pode ser de lugares abertos, como parques. Quando existe uma coesão grupal, a dificuldade de enfrentamento dos medos pode ser minimizada pela ajuda mútua, por meio da qual um acompanha o outro durante as primeiras exposições in vivo às situações temidas.
A formação de um grupo de TCC A aplicação da TCC em grupo varia de acordo com cada condição clínica, embora existam
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características gerais em comum. Para que os benefícios da TCC em grupo ocorram de fato, é necessário um planejamento em relação à estrutura do grupo e das sessões. É importante a formulação de um conjunto de objetivos apropriados à situação clínica. Esses objetivos devem estar claros tanto para o terapeuta quanto para os pacientes e precisam ser viáveis dentro do tempo previsto. Segundo White e Freeman (2003), o ambiente grupal favorece a abordagem cognitiva para identificação e revisão de crenças disfuncionais, assim como para o desenvolvimento de técnicas comportamentais, principalmente nos exercícios e nas lições de casa que testam os comportamentos desadaptados. Para os autores, a maior vantagem da TCC em grupo é o fato de ser o próprio grupo que gera as respostas adaptadas.
ESTRUTURA DO GRUPO Independentemente da orientação teórica, todo grupo deve ter regras e combinações em três questões-chave: • Seleção e composição • Duração e freqüência • Tamanho do grupo (Zimmerman, 2000)
Seleção e composição Quem se beneficia com a TCC em grupo? Para quem a TCC em grupo é contra-indicada? Qual é o número máximo ou o mínimo de participantes? O grupo é aberto (sem prazo para iniciar ou para terminar, o número de membros é variável e eles podem ingressar e sair a qualquer momento) ou fechado (número de sessões definidas; não ingressam novos membros depois do início e o número de participantes é definido com antecedência)? Essas são questões que devem estar claras na mente de quem está iniciando a seleção de pacientes para compor um grupo terapêutico. A intenção do terapeuta é reunir aqueles que se beneficiariam com um modelo específico de tratamento e que podem contribuir com os demais participantes do grupo. Portanto, é recomendada uma entre-
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vista individual e semi-estruturada antes do início da terapia para conhecer as características demográficas dos candidatos, coletar a história clínica (início dos sintomas, diagnóstico principal e co-morbidades, tratamentos prévios, uso de psicofármacos, etc.), bem como avaliar a adequação e a motivação para a terapia de grupo. Se possível, pode-se utilizar instrumentos diagnósticos e escalas para a avaliação da gravidade dos sintomas. A seleção dos participantes de um grupo está conectada à composição grupal; isto é, um grupo é composto por pessoas que apresentem pelo menos uma característica em comum (Zimerman, 2000). Como a TCC em grupo é planejada para populações específicas, tornase fundamental que a inclusão inicie pela homogeneidade diagnóstica em sua formação. Variáveis como idade e sexo também devem ser consideradas. Como os transtornos psiquiátricos específicos que respondem à TCC atingem homens e mulheres, a composição dos grupos, em geral, delimita a faixa etária. Por exemplo, um grupo de TCC para adolescente entre 14 e 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico principal de TAS. Outro exemplo é um grupo de TCC para adultos entre 18 a 65 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de TOC.
Quem se beneficia com a TCC em grupo? De fato, a TCC em grupo é uma opção de tratamento que pode ser a melhor escolha em determinado momento, independentemente de tratamentos prévios. Em muitos casos, os pacientes podem beneficiar-se mais com o modelo de TCC em grupo do que com a mesma terapia em formato individual, sendo que o contrário também é possível. Portanto, além da indicação dos profissionais pelo tratamento em grupo, deve-se considerar a preferência do cliente. A motivação do paciente para engajar-se em um tratamento é fundamental para o sucesso da terapia. Um indivíduo motivado é um participante comprometido com o modelo proposto, aumentando a probabilidade de resultados positivos. A princípio, a TCC em grupo é indicada para portadores de transtornos específicos,
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Cordioli e cols.
mesmo na presença de co-morbidades (outras doenças concomitantes). Por exemplo, para integrar um grupo de TCC para TAS, o paciente deve ter esse transtorno como diagnóstico principal, podendo apresentar ou não co-morbidades com outro transtorno de ansiedade ou de humor, desde que elas não contra-indiquem sua inclusão no grupo. No momento, porém, a prioridade para esse indivíduo é tratar a TAS.
A falta de motivação para o tratamento ou de disponibilidade de tempo para comparecer às sessões deve ser avaliada. Muitas vezes, é por falha na seleção que ocorrem as desistências precoces. O abandono do tratamento por um participante repercute em todo o grupo, podendo interferir no bom andamento das próximas sessões (Yalom; Leszcz, 2006).
Para quem a TCC em grupo é contra-indicada?
Duração e freqüência
Como já se disse anteriormente, a formação da TCC em grupo está vinculada à homogeneidade diagnóstica. No entanto, a presença de comorbidades é comum (Heldt et al., 2003; Cordioli et al., 2003), e uma contra-indicação pode ser temporária. Por exemplo, se um paciente tem diagnóstico de TP e depressão atual, deve-se definir na entrevista de seleção qual tratamento é prioritário naquele momento. Se os sintomas de depressão, como falta de energia e desânimo, forem intensos, dificilmente o paciente aderirá às tarefas de enfrentamento dos medos inerentes ao pânico. Pode ser prioritário estabilizar os sintomas depressivos, planejando a TCC para os transtornos de ansiedade posteriormente. Entre os critérios de contra-indicação estão as ideações suicidas ativas, psicoses atuais, transtornos de personalidade graves (borderline, esquizotípico ou evitativo), déficit cognitivo e deficiência física que interfiram nas atividades previstas durante a TCC em grupo. Certos pacientes não se enquadram na estrutura grupal e, em razão de traços de sua personalidade, podem se constituir em um elemento desagregador do grupo (transtornos de personalidade borderline, histriônica, anti-social), ou então podem não conseguir se vincular ao grupo (transtorno da personalidade esquizotípica). Em relação à dependência química, o seu tratamento deve ser prioritário ao de outras comorbidades. Por exemplo, é freqüente que um paciente com TAS utilize substâncias psicoativas para conseguir enfrentar situações como ir a festas ou falar em público. Em um primeiro momento, deve-se tratar a dependência química para depois ingressar em um grupo de TCC específico para TAS.
A TCC caracteriza-se por ser breve, isto é, de tempo limitado. Em geral, a duração da terapia varia entre 12 e 20 sessões (White; Freeman, 2003). Preconiza-se que as sessões sejam semanais, com duração entre 60 e 120 minutos, em local definido e apropriado em tamanho para reunir um grupo de pessoas.
Tamanho do grupo Cabe salientar que os integrantes de um grupo de TCC reúnem-se em torno de uma tarefa e de um objetivo em comum. Portanto, o número de participantes não pode exceder o limite que interfira nas comunicações entre os membros, tanto em qualidade (visual e auditiva) quanto em quantidade (todos devem ter oportunidade de falar no espaço de tempo da sessão) (Zimmerman, 2000). De acordo com publicações prévias, todos os grupos de TCC são fechados, independentes da população a que se destina; ou seja, os membros são os mesmos do início ao fim. Após a seleção, que geralmente oscila entre 8 e 10 pacientes, não se aceita novos integrantes, mesmo que haja desistências no transcorrer da terapia (Heldt et al., 2003; Cordioli et al., 2003).
Estrutura das sessões As sessões de TCC em grupo são estruturadas e adaptadas a partir do modelo básico proposto por Beck (1997) para a TCC individual. As sessões são estruturadas e seguem uma seqüência previamente estabelecida:
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SEQÜÊNCIA DAS SESSÕES DE TCC Fase inicial • Avaliação do humor ou dos sintomas • Ligação com a sessão anterior: revisão das tarefas de casa • Agenda da sessão (objetivos e procedimentos da sessão)
Fase intermediária • Desenvolvimento dos temas da agenda (explanação psicoeducativa, treinamento em técnicas cognitivas e/ou comportamentais, exercícios práticos)
Fase final • Combinação de novas tarefas individualizadas para o intervalo das sessões • Síntese dos principais pontos examinados • Avaliação da sessão pelos membros do grupo
Fase inicial A TCC em grupo é focalizada em objetivos claros, a serem atingidos durante o tratamento. Para isso, há um envolvimento com o aprendizado de novas habilidades específicas para que o paciente consiga enfrentar de uma forma mais adaptada a situação em questão. Assim, cada sessão do grupo está interligada à outra e a associação é realizada por meio da revisão da tarefa. Nesse momento, os participantes têm a oportunidade de relatar aos demais como foi a semana, se conseguiu ou não executar aquilo a que havia se proposto. É interessante que todos os participantes tenham manuais, cadernos ou pastas com folhas para registro da tarefa e anotações durante as sessões. O estabelecimento de uma agenda é um processo de organização da sessão que permite um melhor aproveitamento do tempo e assegura que os objetivos daquela sessão sejam, de fato, atingidos, com a utilização de técnicas cognitivo-comportamentais específicas. Diferente da TCC individual, a agenda da TCC em
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grupo é definida previamente por meio de protocolos de tratamento para cada transtorno em particular (veja a seguir os exemplos de protocolos para transtornos de ansiedade). Como a divulgação da agenda acontece assim que se inicia a sessão, também se trabalha com a expectativa de cada integrante do que se abordará naquele dia.
Fase intermediária É a fase em que se utiliza uma variedade de intervenções cognitivas e comportamentais definidas no manual do protocolo específico para cada transtorno. O ambiente grupal pode facilitar o uso das técnicas de TCC, podendo-se utilizar a técnica de exposição in vivo durante a sessão. Por exemplo, em relação ao medo de falar em público, é possível simular uma sala de aula, na qual um paciente fica à frente de todos, em pé, falando e escrevendo no quadronegro. Depois da tarefa, se avalia a ansiedade e os pensamentos, tanto do paciente que se expôs quanto dos que estavam assistindo. Assim, é possível identificar os sintomas físicos e afetivos da ansiedade e corrigir as distorções cognitivas, inclusive dos que permaneceram sentados assistindo o colega. Na condução do grupo de TOC, é incentivada a troca de experiências e auxílio recíproco na realização das tarefas, o que funciona em muitos momentos, como na catarse e na ocasião de instilar ou adquirir esperanças de vencer os sintomas e melhorar a auto-estima. Uma vez que no TOC a avaliação de normalidade e anormalidade muitas vezes fica comprometida, o grupo oferece oportunidade de revisar esses parâmetros, por meio da observação e questionamento das crenças rígidas e supervalorizadas, ao interagir com outros indivíduos com crenças distintas.
Fase final Nesse momento, é indicado fazer um resumo da sessão, revisando o que foi proposto na agenda e como se desenvolveram os procedi-
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Cordioli e cols.
mentos. Para ter mais chance de êxito, a proposta das tarefas de enfrentamento parte do próprio paciente. A combinação é feita no final (e será o elo com a próxima sessão) e é colocada para todos os participantes saberem ao que cada um está se determinando. Com isso, a tarefa é assumida como um “compromisso público”, o que pode ser um motivador para a sua realização. No encerramento, é importante oportunizar aos pacientes a verbalização de como foi para cada um deles a sessão (avaliação da sessão), o que ficou de mais importante e suas sugestões. É um momento propício para o terapeuta identificar algum problema ou dificuldade dos participantes ou do próprio funcionamento grupal.
Protocolos de TCC em grupo Transtorno obsessivo-compulsivo A falta de disponibilidade da TCC para o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), bem como seu custo elevado, fez com que surgisse a idéia de se propor a terapia em formato de grupo. Hand e Tichatzky (1979), em um estudo nãocontrolado, trataram 17 pacientes portadores de TOC em grupo, com duas sessões semanais. Nas sessões, realizavam exercícios de exposição in vivo, prescreviam tarefas para casa e estimulavam a interação social e a habilidade de resolver problemas. Além das sessões em grupo, os terapeutas realizavam visitas domiciliares e encontros com os familiares, em um programa que durou 30 semanas, envolvendo de 122 a 147 horas por parte dos profissionais. Foi observada uma redução na intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos e da ansiedade. Contudo, pelo número de horas envolvidas, a terapia proposta se mostrou demasiadamente onerosa, e suas eventuais vantagens deixaram de existir. Espie (1986) tratou, durante 10 semanas, com sessões de uma hora e meia, um grupo de cinco pacientes que haviam feito terapia comportamental individual e haviam recaído. O autor observou uma considerável redução
na intensidade das obsessões e compulsões, que se manteve por até um ano depois do tratamento. Nesse estudo, o pequeno número de pacientes tratados impediu a generalização dos resultados. Enright (1991) realizou um estudo aberto com 24 pacientes portadores de TOC que realizaram um total de nove sessões semanais de uma hora e meia de terapia de grupo. Os grupos eram predominantemente informativos sobre aspectos demográficos e teorias quanto à etiologia do TOC. Eram ensinadas estratégias de exposição e prevenção da resposta, auto-afirmação, manejo de estresse, etc. Foi observada uma pequena redução na intensidade dos sintomas do TOC e uma importante melhora no humor, no medo e nas preocupações características desses pacientes. O próprio autor reconheceu que foi dedicado pouco tempo à realização das tarefas de exposição e prevenção da resposta e que os problemas continuavam os mesmos, embora as preocupações e os medos tivessem diminuído. Krone, Himle e Ness (1991) trataram 36 pacientes portadores de TOC em encontros semanais de duas horas, durante sete semanas. Os autores utilizaram psicoeducação e exercícios de EPR em grupo, orientados pelos terapeutas e prescritos para serem realizados em domicílio. Foi observada uma redução significativa nos sintomas obsessivo-compulsivos, independentemente do uso ou não de medicamentos. Usando uma amostragem maior do que a dos estudos anteriores, Falls-Stewart, Marks e Schafer (1993) realizaram, ao que se sabe, o primeiro estudo controlado de terapia de EPR para o TOC. Foram incluídos 93 pacientes, alocados aleatoriamente para terapia comportamental individual, terapia comportamental em grupo e sessões de relaxação muscular. Todos realizaram 24 sessões durante um período de 12 semanas. As sessões de grupo duravam duas horas, enquanto as individuais duravam apenas uma hora, o que ensejou posteriores críticas na literatura – o grupo de terapia individual teria sido exposto à metade do tempo de terapia ao qual foram expostos os pacientes da terapia em grupo. Tanto o tratamento individual quanto o tratamento em grupo se mostrou eficaz em reduzir os sinto-
Psicoterapias
mas de TOC, e os ganhos foram mantidos por, no mínimo, seis meses. Mais recentemente, Van Noppen e colaboradores (1997) utilizaram a terapia comportamental em grupo para o tratamento de pacientes com TOC, incluindo nas sessões tanto pacientes como familiares, simultaneamente (Multifamily Behavioral Treatment). Os autores trataram um total de 17 pacientes em três grupos, com 10 a 12 sessões de duas horas, utilizando psicoeducação, demonstrações, realização de exercícios de EPR no grupo e no domicílio, além de estimular a coesão grupal, discussões, sugestões e apoios recíprocos. Os ganhos observados foram comparáveis aos descritos na literatura para a terapia individual, tanto nos grupos exclusivos de pacientes, como nos grupos de pacientes e familiares. Em um novo estudo, Van Noppen e colaboradores (1998) utilizaram a TCC em grupo com tempo limitado em 10 sessões, tendo tratado um total de 90 pacientes, com exposição e prevenção da resposta, modelagem participante e reestruturação cognitiva. Foi observada uma redução significativa nos escores da escala Y-BOCS. Os autores consideraram a TCC em grupo efetiva no que se refere à relação custo/benefício, estimando que os terapeutas despenderam um quinto do tempo que gastariam para tratar o mesmo número de pacientes com a terapia comportamental individual (Van Noppen et al., 1998). Em um estudo mais recente, Mclean e colaboradores compararam os efeitos da terapia cognitiva em grupo com a terapia de EPR, em grupo de 12 sessões semanais de duas horas e meia. Ambas as abordagens foram equivalentes ao final do tratamento em termos de eficácia. Contudo, os resultados foram levemente superiores com a abordagem comportamental (EPR), tanto ao final do tratamento como no período de acompanhamento, três meses após (Mclean et al., 2001). Em nosso meio, foi desenvolvido um protocolo de 12 sessões de terapia cognitivo-comportamental em grupo para tratamento de portadores do TOC, cuja eficácia foi comprovada em um ensaio clínico randomizado, e que se revelou mais eficaz em comparação com o tratamento
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com 100 mg de sertralina (Souza et al., 2006), tendo os resultados se mantido após um período de seguimento de um ano (Braga et al., 2005). O exemplo de 12 sessões descrito a seguir (Quadro 18.1) foi desenvolvido e padronizado em um protocolo denominado “Manual da Terapia”, que contém informações gerais sobre o tratamento, roteiro e temas das sessões, folhas para registro das tarefas semanais, exercícios de EPR e de correção de crenças disfuncionais para cada um dos encontros (Cordioli, 2002). Contêm, ainda, um texto informativo sobre o TOC, vários instrumentos como a Y-BOCS, check list, lista de comportamentos evitativos, escala para avaliação do desconforto subjetivo, gráfico de automonitoração, conceitos e listas de crenças disfuncionais – superestimar o risco e a responsabilidade, supervalorizar o poder do pensamento e a necessidade de controlá-lo, necessidade de ter certeza, perfeccionismo e exercícios para sua correção. O referido protocolo pode ser obtido no site: www.ufrgs.br/toc, no link “Profissionais”. Nas primeiras sessões são feitas demonstrações e exercícios de EPR ao vivo, como tocar em objetos considerados “sujos” ou “contaminados”: trincos de portas, dinheiro, sola dos sapatos, seringas, recipientes de venenos, lixo, brinquedos usados, sem a posterior lavagem das mãos. Ao longo de toda a terapia, a ênfase é no uso de técnicas de EPR, com a associação de técnicas cognitivas a partir da quarta sessão. Uma lista de lembretes auxilia os pacientes a distinguir os fenômenos obsessivo-compulsivos de outros fenômenos mentais e a interromper rituais mentais, ruminações obsessivas ou mesmo rituais manifestos não precedidos de obsessões. No tratamento de obsessões “puras” e ruminações obsessivas, usa-se a psicoeducação sobre o significado das obsessões de conteúdo impróprio ou “ruim” (pensar não significa risco de cometer; quanto maior a importância, maior a permanência das obsessões; o que transforma pensamentos normais em obsessões é o significado atribuído à sua presença na mente, etc.); a exposição a pensamentos considerados inaceitáveis ou “horríveis”, mediante a evoca-
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Quadro 18.1 Protocolo de TCC em grupo para transtorno obsessivo-compulsivo Sessão
Objetivos e procedimentos
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Psicoeducação sobre TOC • Epidemiologia, etiologia, impacto na vida pessoal e familiar • Identificar obsessões, compulsões e evitações por meio de um check-list • Modelo comportamental do TOC Tarefa para casa: • Ler o manual sobre TOC • Elaborar a lista dos sintomas (obsessões, compulsões e evitações) • Elaborar uma lista hierárquica dos sintomas, de acordo com o grau de ansiedade
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Terapia de exposição, prevenção de resposta (EPR) e habituação Exercícios práticos de EPR durante a sessão: • Tocar em objetos considerados contaminados • Evocar pensamentos evitados (as obsessões) Tarefa para casa: • Combinar tarefas de exposição a partir da lista individual
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O modelo cognitivo do TOC • Crenças distorcidas: perfeccionismo, avaliação exagerada do risco e da responsabilidade, necessidade de ter certeza, exagerando o poder do pensamento Técnicas para correção das crenças disfuncionais • Questionamento socrático • Seta descendente • Reatribuição Tarefa para casa: • Realizar as tarefas de EPR, aumentando o grau de dificuldade • Identificar e registrar as crenças disfuncionais; praticar exercícios de correção das crenças • Usar lembretes
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O TOC e a família • Sessão em conjunto com os familiares • Psicoeducação sobre TOC e o impacto na família • Como o familiar pode auxiliar nas tarefas da TCC?
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Continuação e reforço nas seguintes situações • Tarefas de exposição e prevenção de resposta, aumentando o grau de dificuldade • Correção de pensamentos disfuncionais • Automonitoramento • Revisão das informações
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Prevenção de recaída e encerramento • Estratégias para prevenir recaídas • Recursos da comunidade (associações, internet) • Combinar sessões de reforço • Avaliar o tratamento
Fonte: Cordioli, 2002.
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ção intencional; a evitação de manobras para afastá-los ou neutralizá-los (compulsões mentais); a redação de pequenas histórias “catastróficas” ou “horríveis” nas quais o paciente “comete” o pensamento impróprio; e leituras repetidas ou audição de fitas gravadas. As sessões são iniciadas com o estabelecimento da agenda, seguido da revisão dos sintomas e das tarefas individuais de casa. Após isso, é feita uma breve explanação de um tópico relativo ao TOC pelo coordenador da TCC em grupo, assim como o estabelecimento individualizado das novas tarefas de casa, encerrando-se com a avaliação da sessão por todos os participantes. Como complemento às informações, é estimulada a leitura adicional de livros e a visita a sites especializados na internet (www.ufrgs.br/toc). As técnicas cognitivas são introduzidas a partir da quarta sessão e utilizadas simultaneamente e como apoio às tarefas de EPR.
Transtorno de pânico A avaliação da eficácia da TCC em grupo para o transtorno de pânico (TP) foi realizada por Telch e colaboradores (1995). Os autores randomizaram 156 pacientes para TCC em grupo ou para uma lista de espera. Após o tratamento, os resultados demonstraram melhoras significativas nos sintomas do TP e em vários aspectos de qualidade de vida no grupo que recebeu a intervenção em comparação com os pacientes da lista de espera. Em outro estudo com 83 pacientes com TP tratados em grupo de TCC, 89% reduziram mais de 50% na escala de evitação fóbica, e os resultados foram mantidos por três meses e um ano após o término da TCC em grupo (Martinsen et al., 1998). O protocolo de TCC em grupo para TP (Quadro 18.2) foi adaptado do manual de Otto e Deckersbach (1998) e tem por objetivo corrigir as interpretações errôneas catastróficas e os medos condicionados das sensações corporais e evitações. Utiliza-se informações sobre a natureza do transtorno, exposição interoceptiva e in vivo, reestruturação cognitiva e treino de habilidades para lidar com a ansiedade. A duração é de quatro meses, com um total de 12 sessões.
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Exemplo de uma sessão de TCC em grupo para transtorno de pânico (resumo da 4a sessão) Terapeuta: Hoje nós começaremos a trabalhar os pensamentos. Primeiramente, vamos rever a tarefa de casa (praticar as técnicas de relaxamento muscular e respiração). Quem começa a falar... P: Consegui fazer as duas técnicas e me deu até sono. Tem uma (a respiração) que não consigo fazer até o fim porque eu durmo! Terapeuta: Qual das duas técnicas funcionou melhor para ti? P: As duas! Terapeuta: Essas técnicas podem ser realizadas tanto no ambiente de trabalho como no ônibus e em outros lugares. É importante vocês aprenderem a fazer corretamente as duas e optarem pela que trouxer melhor resultado no controle da ansiedade. J: Há três dias atrás senti um ataque leve. É que comecei com diarréia, acho que comi alguma coisa que não me fez bem, mas na hora pensei que era do pânico e fiquei gelada, com tremores e medo de voltar a ter ataques. Fiz o relaxamento e a respiração. Passou logo. Ainda acho difícil fazer a respiração. Sinto um “zumbido” no ouvido, porém, percebo que o mal-estar tem diminuído na medida que vou tentando repetir as técnicas... Lembrei do que a R. falou na última sessão, que tem que continuar, insistir. R: Viu só. A dificuldade é no início mesmo. É coisa da cabeça, do pensamento. No domingo eu tentei ir à missa e consegui. Sentei bem pertinho da porta, mas consegui. Lembrei do que a E. (terapeuta) falou sobre o ataque, que dura um tempo, mas passa e acho que as técnicas estão me ajudando também, principalmente a respiração.
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Quadro 18.2 Protocolo de TCC em grupo para transtorno de pânico Sessão
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Objetivos e procedimentos Psicoeducação • Identificação dos sintomas de pânico (manual educativo) • Diferença entre ansiedade normal e patológica • Modelo cognitivo do pânico Tarefa para casa: • Leitura do manual para discussão das dúvidas na próxima sessão
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Continuação da psicoeducação • Revisão do modelo cognitivo do pânico Técnicas para enfrentamento da ansiedade: • Respiração diafragmática • Relaxamento muscular • Praticar durante a sessão Tarefa para casa: • Praticar o relaxamento muscular e a respiração diafragmática três vezes ao dia e registrar o que sentiu
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Praticar na sessão a respiração diafragmática e o relaxamento muscular Correção de crenças distorcidas • Identificar pensamentos automáticos • Salientar o papel da hipervigilância das sensações físicas • Descatastrofizar • Questionamento socrático • Seta descendente Tarefa para casa: • Avaliar os pensamentos como hipóteses e não fatos, verificando as evidências que suportam as hipóteses e explorando as novas alternativas de interpretações • Avaliar a possibilidade real de que o “pior” aconteça e, se acontecer, o quanto, de fato, será horrível
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Correção da interpretação distorcida Exposição interoceptiva e naturalística • Provocar, por meio de exercícios físicos, tontura, taquicardia, falta de ar e estranheza • Provocar a exposição interoceptiva com atividades que evocam as sensações de forma natural, em ambiente comum (p. ex., subir escadas) • Identificar a sensação física, o grau de ansiedade e avaliar a semelhança com o ataque de pânico Tarefa para casa: • Provocar as sensações físicas em casa, diariamente, e anotar o grau de ansiedade, bem como a similaridade com o ataque • Elaborar uma lista das situações evitadas, o mais completa possível, com o grau de ansiedade gerada (0 a 10), no caso em que tenha que enfrentá-la
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Exposição in vivo • Hierarquizar a lista das situações: do menor grau de ansiedade para o maior. Tarefa para casa: • Combinar as tarefas de exposição • Aumentar o grau de dificuldade a cada sessão
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Prevenção de recaída e encerramento • Abordar a possibilidade de recaídas e orientar as atitudes diante de novos ataques • Combinar a manutenção do enfrentamento das situações fóbicas, independentemente do acompanhamento em grupo • Avaliar o tratamento
Fonte: Heldt, 2002.
Psicoterapias
F: Desta vez até foi mais fácil, pelo menos consegui fazer; o relaxamento muscular, principalmente, mas a respiração é mais difícil, me angustia, fico irritada... L: Meu trabalho é bastante agitado (é moto-boy), às vezes eu faço uma parada e tento fazer ali, rapidinho, e dá tranqüilo pra fazer, principalmente a respiração. Terapeuta: Às vezes é preciso parar as atividades, corrigir a respiração, tentar relaxar a musculatura. Isso por si só é difícil, principalmente para quem está ansioso, vigilante em relação ao ambiente ou às próprias sensações físicas. Todos precisam continuar praticando as técnicas, optar por uma ou fazer as duas juntas. Depois que vocês dominarem bem, podem utilizá-las sempre que for necessário: na missa, no shopping ou frente a um problema físico, como a gastrenterite da J. Aproveitando os exemplos, vamos começar a prestar atenção para o que passa na cabeça, os pensamentos. A terapeuta dirige-se até o quadro e descreve o esquema cognitivo do pânico e como o pensamento catastrófico automático influencia as reações físicas, emocionais e comportamentais. A terapeuta solicita exemplos aos membros do grupo. Terapeuta: P., o que passa na tua cabeça na hora do ataque? P: Vou morrer! Terapeuta: Como? Do quê? P: Do coração ou ter um derrame. É isso aí... Penso que vou e já fui... É a sensação, pelo menos...de morte né?! Terapeuta: Isso tudo acontece de forma muito rápida e simultânea! Eu estou só dando estes exemplos em “câmera lenta” para vocês observarem como acontece. E como é para ti, N., quando vais ao shopping? N: Nossa! Já começo a ficar suado... O coração bate forte mesmo... Penso que vou desmaiar... Vai ser um fiasco...
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Grupo: Participam com comentários bem humorados, dando apoio a N. J: Tu não sabias que tem enfermaria no shopping? N: Eu sou muito orgulhoso. Se fizer um vexame destes, num lugar assim, eu nunca mais volto lá! Terapeuta: Mas veja bem J., essas estratégias de farmácia, enfermaria, só mantém a doença! Isso não ajudaria N. a enfrentar o medo! Será que mesmo que N. tenha um ataque de pânico ele precisaria ir para a enfermaria? Agora, vamos tentar entender e identificar o que é um pensamento automático. Todos nós, independente de ter ou não pânico, temos pensamentos automáticos. Nós precisamos identificar os pensamentos automáticos para controlá-los! O pensamento é “alimentado” por uma crença central. No caso de quem tem pânico é o que significa ter o ataque: morrer, ou enlouquecer, ou desmaiar, ou cair... Grupo: Todos concordam, é assim mesmo. Terapeuta: O trabalho de identificar os pensamentos automáticos é importante, pois vocês vão poder questioná-los, se eles são reais ou não, dando a devida importância. Não é porque passou na cabeça que, de fato, vai acontecer... O pensamento automático é breve, telegráfico e tem um ponto de exclamação no final (Vou morrer! Vai ser horrível!). Agora, vamos colocar um ponto de interrogação e questionar (Vou morrer? Será?); avaliar o quanto o pensamento é real ou é um dos sintomas do pânico. L: Eu já usei essa técnica e funcionou. Eu não podia sair de perto da minha mãe, eu precisava saber que ela estava comigo, até em casa mesmo. Um dia parei e pensei, mas porquê? Eu preciso é contar comigo mesmo, se eu tiver um ataque, vai passar. O que ela faz é chegar e bater no meu ombro e dizer “passou, não é?”. É
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Terapeuta:
R:
Terapeuta:
F:
Terapeuta:
P: Terapeuta: P:
Terapeuta: R: L:
sempre assim, eu juro que vou morrer e não acontece, é só o pensamento... De fato, como o nome diz é “automático”, não depende da vontade. Porém, quando o primeiro pensamento automático surge, e pode ser acionado por uma sensação física ou determinada situação, precisamos interromper a cadeia dos pensamentos que vem logo atrás. Comigo é assim, eu não posso ficar sozinha. Penso que se eu tiver um ataque, vou desmaiar, podem roubar meus documentos, vão me levar para o pronto-socorro, vou morrer lá, sem identificação, sem ninguém da minha família, vão me enterrar como indigente... Só de falar já fico gelada... Vocês precisam ter argumentos para interromper a cadeia de pensamentos catastróficos. Eu sento no ônibus, perto da porta é claro, mas às vezes até acontece de eu ficar pensando que estou sozinha e “ai, ai, ai”. Então eu digo “pára com isso” e começo a pensar em coisas que eu tenho para fazer de fato, tipo coisas da aula ou sei lá... E a ansiedade vai passando, ao invés de aumentar. Propõe a tarefa da semana que é identificar o pensamento, avaliar as evidências a favor e contra para encontrar uma nova alternativa (distribui material para ser preenchido em casa e escreve no quadro). Vamos fazer um exemplo aqui, agora. O ataque! Penso que vou morrer! Quais são as evidências a favor de que tu vais morrer? Eu sinto. São sensações tipo dor no peito, falta de ar, dormência...Penso que já que não foi nas outras pode ser nessa, agora! E quais as evidências contra essa idéia de que tu não vais morrer? Tu não morreste das outras vezes... Tu tens problema de coração?
P: Não, já fiz vários exames, deu tudo normal. É só o ataque... O medo! J: Mas é muito ruim sentir o ataque, eu não quero nem pensar... Terapeuta: Então, podemos colocar como evidência contra: tu já sentiste e pensaste que ia morrer, mas de fato não aconteceu; não tens problema cardíaco...E as novas alternativas? O que pensar, qual o melhor argumento? L: Tu tens é pânico, que não mata, dá medo. R: E passa, mesmo que não se faça nada. J. e F: Não consigo ver novas alternativas... Terapeuta: Lembram que falei sobre pensamento real? Será que P. não pode pensar “não é infarto ou derrame, estou tendo um ataque porque tenho transtorno de pânico, que vem e passa”, como disse a R.? Vai ficar para tarefa de casa identificar novas alternativas. Veja bem, eu não estou pedindo para vocês enfrentarem as situações, apenas peço para vocês pensarem e escreverem as evidências e novas alternativas para discutirmos no próximo encontro. Muitas vezes, não fazer a tarefa é uma forma de fuga também. É importante que vocês registrem as alternativas para terem mais uma ferramenta, para servir de lembrete depois. Trabalhem os pensamentos reais! O que vocês acharam da sessão de hoje?”. L: Muito boa! Aprendemos bastante. Eu aprendi... É bem assim que acontece comigo, eu escuto os colegas e me vejo também... R: Eu aprendi que o pensamento tem força, só que para os dois lados. Nós temos que desenvolver o lado que não é tão catastrófico. J: Tenho dificuldade de fazer a tarefa, mas vou tentar. Terapeuta: Para finalizar, vamos praticar o relaxamento muscular e a respiração. Durante o exercício de respiração, o terapeuta observa como cada um
Psicoterapias
está realizando e, depois, faz um breve feedback geral do grupo e individualiza as recomendações de execução correta do exercício. As primeiras sessões são dedicadas para a compreensão cognitiva do medo e para a aprendizagem de técnicas para enfrentar a ansiedade (relaxamento muscular e respiração diafragmática). Após, trabalham-se os pensamentos automáticos, em que os pacientes identificam e avaliam as evidências que suportam ou não as interpretações catastróficas. A exposição interoceptiva é realizada por meio da simulação de sintomas físicos e é praticada durante a fase intermediária do tratamento. Para isso, utilizam-se exercícios para provocar sintomas semelhantes aos encontrados durante o ataque de pânico, como o aumento da freqüência cardíaca, tontura, dispnéia, etc. Após cada exposição interoceptiva, os pacientes identificam o grau de ansiedade sentido e a similaridade com os ataques de pânico. Na exposição naturalística, as sensações são evocadas de forma natural, como, por exemplo, subir escadas. Ao final do tratamento, inicia-se a exposição in vivo de forma gradativa, isto é, os pacientes elaboram uma lista hierarquizada das situações evitadas e as tarefas são combinadas de forma individualizada, iniciando-se pela de menor grau de dificuldade. As sessões seguintes caracterizam-se pela revisão das exposições e pelo aumento do grau de dificuldade das situações. As últimas sessões preocupam-se com o manejo de recaídas que podem ocorrer após o término do tratamento.
Transtorno de ansiedade social A avaliação da eficácia da TCC em grupo para o transtorno de ansiedade social (TAS) foi realizada por Heimberg e colaboradores (1990), em um estudo comparando TCC em grupo a um grupo placebo de terapia, denominado psicoterapia de apoio educacional (PAE). Nesse estudo, 49 pacientes com TAS foram randomicamente alocados à TCC em grupo ou à
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PAE. O estudo mostrou que 75% dos pacientes recebendo TCC em grupo apresentaram melhora clínica significativa, comparados a somente 40% dos pacientes recebendo PAE. Após um período de seis meses de follow-up, 81% dos pacientes de TCC em grupo e 47% dos pacientes em PAE foram classificados como melhorados. Em outro estudo (Hope; Heinberg; Bruch, 1995), a TCC em grupo foi comparada à exposição isolada (p. ex., grupo de TCC sem reestruturação cognitiva) e a um grupo controle de fila de espera. Ambos os tratamentos ativos foram mais efetivos do que a fila de espera ao término das 12 semanas. O protocolo de TCC em grupo para TAS (Quadro 18.3) é uma adaptação de um manual desenvolvido por Heimberg e Becker (2002). São realizadas 12 sessões, uma vez por semana, com uma hora e meia de duração. A TCC em grupo é dividida em quatro etapas: (I) uma entrevista inicial para orientação, (II) sessões 1 e 2, (III) sessões 3 até 11, e (IV) sessão final. Trata-se de um modelo estruturado de grupo terapêutico, com objetivos e técnicas definidas para cada etapa do desenvolvimento do grupo. O objetivo da TCC em grupo é quebrar o ciclo cognitivo-afetivo-comportamental do TAS. O grupo proporciona uma oportunidade de confrontar diretamente o estímulo fóbico, de checar as próprias preocupações e interpretações com a percepção dos demais e de aproveitar a presença de outros para criar uma série de simulações terapêuticas (Heimberg; Becker, 2002; Knijnik et al., 2000). A TCC em grupo utiliza três componentes básicos: exposição na sessão, reestruturação cognitiva e tarefas de casa. As exposições na sessão consistem na parte central do tratamento, com as intervenções cognitivas ocorrendo antes, durante e depois de cada exposição. Após as primeiras sessões, a tarefa de casa é sugerida de acordo com a exposição realizada na própria sessão. Do mesmo modo, os pacientes também são solicitados a realizar a reestruturação cognitiva antes, durante e depois das exposições in vivo. A exposição a situações temidas é útil para romper com o ciclo de TAS, pois possibilita que ocorra o fenômeno de habituação na sessão,
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Quadro 18.3 Protocolo de TCC em grupo para transtorno de ansiedade social Sessão Entrevista inicial
1
Objetivos e procedimentos Objetivos clínicos • Exclusão de pacientes que não se enquadrem em um tratamento em grupo (contraindicações) • Discussão dos medos em situações sociais específicas e de aspectos individuais a serem abordados no grupo • Familiarização de cada paciente com o terapeuta e com a técnica da terapia de grupo • Menção de um possível receio de participar de uma terapia de grupo, bem como as potenciais vantagens desta modalidade terapêutica em relação ao tratamento individual para TAS • Exposição das regras específicas do grupo (contrato terapêutico) Psicoeducação • Introdução do conceito de TAS (manual educativo sobre TAS) • Desenvolvimento do modelo cognitivo-comportamental do TAS Discussão dos componentes do tratamento (fisiológico, cognitivo e comportamental) • Início de treinamento em reconhecimento de pensamentos automáticos Tema de Casa: • Registro semanal sobre os pensamentos automáticos • Leitura do manual educativo
2
• Revisão do tema de casa da sessão 1 Componente cognitivo • Identificação de distorções cognitivas e questionamento de pensamentos automáticos • Introdução do conceito de erros de pensamentos automáticos do TAS e desenvolvimento de respostas racionais a eles Componente comportamental • Preparo para iniciar exposições simuladas Tema de Casa
3 4 5 6 7 8 9 10 11
Integração dos componentes cognitivo, comportamental e temas de casa • Revisão de temas de casa dos pacientes que não irão participar da exposição simulada na sessão • Realização de três exposições simuladas (três pacientes), incluindo revisão de tema de casa destes • Combinação de tema de casa para a sessão seguinte • Integração das exposições simuladas (até que a ansiedade comece a baixar e as metas comportamentais sejam atingidas – em torno de dez minutos) com a reestruturação cognitiva (respostas racionais baseadas em evidências pós-exposição) na sessão
12
Prevenção de recaída e encerramento • Preparo dos pacientes para futuras situações imprevisíveis e possíveis respostas adaptativas • Reforço do uso do aprendizado durante o tratamento para lidar com as dificuldades e com a ansiedade • Avaliação final do progresso alcançado por cada paciente • Marcação de uma sessão individual pós-tratamento
Fonte: Knijnik e colaboradores (2000).
Psicoterapias
permite a prática de comportamentos evitados por longa data (p. ex., convidar alguém para sair, dar uma opinião para outras pessoas) e gera a oportunidade ao paciente de testar na realidade o seu pensamento disfuncional (p. ex., “eu não vou saber o que dizer quando chegar a minha vez de falar”) (Hope et al., 2000). Muitos portadores de TAS não evitam situações fóbicas e, sendo assim, repetidas exposições, como técnica de tratamento isolada, podem não ser efetivas para esses pacientes. A prática da reconstrução cognitiva nas sessões seguintes faz a ponte entre essas tentativas frustradas anteriores e a mudança de comportamento e redução da ansiedade. Praticando no grupo e em casa, o paciente passa a ver a situação fóbica como menos ameaçadora ou perigosa, as conseqüências temidas como menos terríveis e eles mesmos como pessoas mais capazes de lidar com situações sociais. Assim, conclui-se que a TCC em grupo constitui uma técnica eficaz para o esbatimento da sintomatologia do TAS e para a reestruturação cognitiva do paciente, culminando em um ganho importante de habilidades para enfrentar situações sociais. Ademais, por ser um tratamento em grupo, permite que um número maior de pacientes se beneficie e reduz significativamente os custos da psicoterapia (Stein; Hollander, 2002).
Papel do terapeuta A melhor prática de TCC em grupo está em conciliar a coesão grupal e a tarefa, como meio de facilitar o movimento de um para outro. É fundamental o embasamento teórico sobre o transtorno em questão, bem como sobre os fundamentos da TCC e da terapia de grupo. Porém, o terapeuta é mais que um especialista que aplica técnicas: a cordialidade e a empatia também exercem influência na motivação e na adesão de cada participante ao tratamento proposto. Por intermédio de sua conduta no grupo, o terapeuta modela a participação e a colaboração ativa, gerando respostas adaptativas. O terapeuta ajuda a estabelecer uma atmosfera
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tolerante com as diferenças individuais e encoraja os participantes a falarem abertamente. O papel do terapeuta na TCC é ativo. Para o aprendizado, o treino e a utilização das técnicas cognitivas e comportamentais, é necessário que o coordenador fale mais do que em outras modalidades terapêuticas, servindo de guia para que os participantes encontrem alternativas adaptadas. Ele pode conduzir o grupo em pé e fazer anotações no quadro. Escrever ao mesmo tempo em que fala pode ser um recurso interessante para melhorar o ritmo e a direção dos diálogos. Um dos principais recursos do terapeuta é o questionamento socrático: por meio de perguntas investigativas, estimula novas alternativas de pensamento (White; Freeman, 2003). Estudos salientam, ainda, a utilização de humor por parte do terapeuta como um facilitador na condução do grupo de TCC, com vistas a “quebrar o gelo”. Segundo Hand, Lamontagne e Marks (1974), fazer comentários bem-humorados durante uma sessão de exposição ou de explanação educativa melhora o clima grupal, sem, contudo, desvalorizar o sofrimento e a dificuldade de cada paciente. Quando um participante não comparece a uma sessão sem avisar com antecedência, o terapeuta pode entrar em contato com ele. Se o paciente estiver realmente decidido a desistir da terapia, o terapeuta poderá, com a permissão do indivíduo, transmitir ao grupo as razões da desistência na sessão mais próxima. É comum que os participantes queiram saber o porquê da desistência e como ficará o tratamento daquele indivíduo. Se a questão não for esclarecida, a coesão pode ser afetada e interferir no andamento do grupo, comprometendo os resultados (Yalom; Leszcz, 2006).
Evidências de eficácia Estudos que correlacionem os fatores terapêuticos da terapia de grupo com os desfechos ainda são raros (Yalom; Leszcz, 2006). Observam-se evidências da eficácia da TCC em grupo para vários transtornos, como depressão (Oei; Sullivan, 1999; Kaufman et al., 2005), distimia (Ravindran et al., 1999), transtorno bi-
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polar (Patelis-Siotis et al., 2001), transtorno de pânico (Heldt et al. 2003), transtorno obsessivo-compulsivo (Cordioli et al., 2003), ansiedade generalizada (Dugas et al., 2003), transtorno de ansiedade social (Taube-Schiff et al., 2007), esquizofrenia ( Johns et al., 2002) e outras condições, inclusive para doenças clínicas (White; Freeman, 2003). As pesquisas também comprovaram que os resultados da TCC em grupo são similares ao da TCC individual (McRoberts; Burlingame; Hoag, 1998; Anderson; Rees, 2007), quando comparados com o uso de antidepressivos (Souza et al, 2006), e há manutenção da melhora em até dois anos após o término do tratamento (Braga et al., 2005; Heldt et al., 2006). As evidências sobre a influência de variáveis como a coesão grupal (o grau de envolvimento, fuga e conflitos) e a aliança (o relacionamento entre os membros e o terapeuta) nos desfechos da TCC em grupo são escassas. Existem estudos sobre fatores terapêuticos grupais como mediadores da TCC para depressão (Kaufman et al., 2005) e para TAS (Woody; Adessky, 2002; Choi; Park, 2006; Taube-Schiff et al., 2007). Os autores são unânimes em afirmar que a coesão grupal é um forte auxiliar para tolerar o aumento da ansiedade que o tratamento em si pode produzir, e o uso da pressão do grupo para mudar comportamentos só funciona se houver aliança e clima grupal. A eficácia da TCC em grupo para transtorno de pânico (TP) e transtorno obsessivocompulsivo (TOC) foi testada e adaptada em nosso meio em um hospital público universitário. O objetivo das pesquisas foi o de adaptar um protocolo de TCC em grupo para transtornos específicos (TP e TOC) e avaliar a eficácia a curto (três a quatro meses) e a longo prazo (um ano). Os resultados demonstraram que o protocolo de TCC em grupo é eficaz e viável na nossa realidade, com tamanho de efeito de moderado a grande nos diferentes desfechos avaliados, após o tratamento agudo (Heldt, 2002; Heldt et al., 2003; Cordioli, 2002; Cordioli et al., 2003). Também foi verificado que os resultados se mantém no seguimento de
um ano (Braga et al., 2005; Heldt et al., 2006), o que é uma comprovação da consistência dos resultados obtidos.
Questões em aberto e perspectivas futuras O uso da TCC em grupo ainda é recente em nosso meio. Um dos prováveis motivos para isso é a falta de profissionais habilitados nessa modalidade de tratamento. A necessidade de terapias que produzam resultados efetivos, com menor custo, oferecidas a um maior número de pessoas, justifica-se pela crescente demanda dos serviços de psiquiatria e saúde mental, especialmente por parte das instituições públicas responsáveis pelo atendimento da saúde da população. O atendimento em grupo oferece a possibilidade de ampliar a oferta de atendimento com uma relação custo-benefício bastante favorável e, ao mesmo tempo, efetiva. Conseqüentemente, o retorno do interesse em psicoterapias com base no modelo de grupo reflete a tendência atual das políticas na área da saúde mental. Sabe-se, porém, que determinados pacientes não respondem à TCC em grupo, sendo escassos os estudos longitudinais que avaliem preditores de resposta, principalmente aqueles com mais de dois anos de seguimento. Uma hipótese para a resposta desfavorável seria a de que os protocolos são elaborados para transtornos específicos, quando, na realidade, a presença de co-morbidade é freqüente e as pesquisas tendem a excluir pacientes com outra patologia psiquiátrica concomitante à do foco do estudo. Estudos futuros são necessários para adaptar os protocolos de TCC em grupo para realidades socioculturais diferentes e para outros transtornos para os quais a TCC individual se revelou eficaz, como nos transtornos alimentares, na cessação do tabagismo, na dependência química, etc. Pesquisas longitudinais prospectivas para avaliar a manutenção dos benefícios da TCC em grupo também precisam ser incrementadas (Coon et al., 2007).
Psicoterapias
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Considerações finais
Beck JS. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed; 1997.
A TCC desenvolvida em grupo oferece um cenário apropriado para gerar situações emocionais adaptativas. Os fatores terapêuticos do formato de grupo, como a coesão grupal, a universalidade, a aprendizagem social e o compartilhamento de informações, proporcionam as condições de segurança e apoio que permitem a expressão de emoções e facilitam a experimentação de novos comportamentos, bem como a correção de pensamentos automáticos e crenças distorcidas, e oferecem um ambiente favorável para a utilização das técnicas cognitivas e comportamentais. Também, é possível utilizar diferentes conjuntos de fatores terapêuticos, considerando quais desses fatores são importantes em determinado estágio do grupo, enquanto outros podem ser mediadores da aplicação das técnicas cognitivas e comportamentais em outra fase. Cabe salientar a existência das diferenças individuais entre os participantes, sendo que os benefícios dos fatores terapêuticos podem ser diversos em um mesmo grupo. Em resumo, a utilização de terapias integradas, como é a TCC em grupo, para as diversas condições clínicas, precisa estar disponível por várias razões. Primeiro, por ter resultados robustos de eficácia e por ser evidente que os fatores grupais facilitam a aplicação das técnicas cognitivas e comportamentais. Segundo, por ser possível tratar um maior número de pessoas ao mesmo tempo, ocasionando uma redução de custos (Otto; Pollack; Maki, 2000). Terceiro, por haver carência de profissionais treinados, um único terapeuta habilitado também pode disponibilizar o tratamento a mais pacientes, especialmente em serviços públicos.
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PARTE 3 Aplicações clínicas das psicoterapias
19 Psicoterapia psicodinâmica nos transtornos da personalidade Sidnei S. Schestatsky
Percebidos até recentemente como “intratáveis”, ou como não sendo “casos psiquiátricos verdadeiros”, os transtornos da personalidade estiveram por longo tempo afastados das principais preocupações e interesses da psiquiatria moderna. No entanto, o crescente reconhecimento de sua prevalência na comunidade e o importante sofrimento e incapacitação que ocasionam passaram a preocupar os sistemas de saúde devido ao alto índice de ocupação de serviços que os pacientes demandavam, sem que houvesse programas organizados e adequados, nem pessoal treinado para acolhê-los e atendê-los. Embora o estudo dos transtornos da personalidade seja ainda uma área nova e em desenvolvimento na psiquiatria, no final do século XX e início do século XXI, esse panorama experimentou uma mudança substancial: pesquisas têm-se multiplicado, várias formas de abordagem terapêutica foram desenvolvidas e estudadas e as publicações científicas têm mostrado inusitado vigor, o que faz pensar que, finalmente, os transtornos da personalidade tenham sido reconhecidos como filhos legítimos da área da saúde mental. Este capítulo pretende discutir algumas questões relativas ao seu diagnóstico, aos modelos etiológicos e às abordagens terapêuticas psicodinâmicas mais mencionadas na literatura. Pacientes com transtornos da personalidade (TP) têm sido tradicionalmente considerados “difíceis” e seus tratamentos complicados, pois raramente se consideram “doentes” e costumam responsabilizar os outros por seus problemas. Quando chegam a se tratar, são pressionados a fazê-lo e a procura ocorre na vigência de co-
morbidades com uma ou mais patologias do chamado Eixo I, como transtornos do humor ou abuso de substâncias, dificultando ainda mais o manejo. A maior dificuldade encontrada por pacientes com TP, no entanto, é a forma como expressam o sofrimento psíquico, predominantemente em contextos interpessoais, justifican-
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do a antiga definição de Kurt Schneider, que, em 1923, descreveu as “personalidades psicopáticas” como indivíduos que “sofriam pelas anormalidades de suas personalidades ou faziam sua comunidade sofrer por causa delas”. Atualmente, os TPs são definidos, de forma mais objetiva, como padrões duradouros, generalizados e inflexíveis de comportamentos e da experiência pessoal interna, com início na adolescência ou na idade de adulto jovem, com significativo sofrimento pessoal ou incapacitação psicossocial (APA, 2002). A CID-10, por sua vez, os descreve como graves alterações do caráter e de tendências do comportamento, envolvendo diversas áreas da personalidade, associadas a consideráveis perturbações pessoais e sociais (OMS, 1993). Pacientes com TP ocasionam um acúmulo desproporcional na demanda de recursos dos sistemas de saúde, e a freqüente co-ocorrência do transtorno com patologias do Eixo I torna mais complexos seus tratamentos, com pior evolução e menor nível de readaptação social e profissional (Skodol, 2005). No final do século XX e no início do século XXI, houve um dramático crescimento no interesse sobre os TPs, desde que, em 1980, com a introdução do Eixo II no DSM-III, passaram a ser mais diagnosticados pelos especialistas da área da saúde mental. Cloninger e Svrakic (2000) sugerem que a maior visibilidade dos TPs também se deveu a um provável aumento da sua prevalência na população, ao fato de criarem suscetibilidade exagerada a outros problemas médicos e psiquiátricos e por constituírem, atualmente, a “arena clínica mais provável em que a psiquiatria psicodinâmica e a psiquiatria biológica poderão se reconciliar” (Cloninger; Svrakic, 2000, p. 1724). Embora seja um campo em franco desenvolvimento, o estudo dos TPs ainda apresenta dificuldades importantes nos critérios diagnósticos, classificatórios e de validação, nos modelos etiológicos subjacentes e no manejo e tratamento. Tem havido, ultimamente, uma modificação positiva quanto à percepção de sua “intratabilidade”, apesar de os pacientes com TP continuarem sendo “difíceis”, raramente se tratando por
iniciativa própria e apresentando adesão problemática às normas e prescrições dos tratamentos. Uma série de estudos recentes sobre intervenções psicoterápicas (Leichsenring; Leibling, 2003) e farmacológicas (Soloff, 2005) evidenciaram que ambas, isoladamente ou de forma associada, têm-se mostrado relativamente bemsucedidas no tratamento dos TPs, com a evolução de alguns deles apresentando melhoras sintomáticas estáveis significativas a longo prazo. Esse maior otimismo terapêutico se refere aos TPs borderline, evitativa e obsessivo-compulsiva, que são os mais estudados. O pessimismo se mantém especialmente quanto aos TPs antisocial e a outros do chamado Grupo A (esquizóide, esquizotípica e paranóide). Essas evidências contribuem para atenuar, em boa parte, o tradicional pessimismo terapêutico que sempre acompanhou os pacientes, não se justificando mais afirmações anteriormente comuns na literatura de que TP fosse um diagnóstico inútil, pois não levaria a nenhuma opção terapêutica razoável.
Definição de termos: personalidade, temperamento e caráter A personalidade se desenvolve por meio da interação de disposições hereditárias e influências ambientais. “Personalidade” seria o resultado final da interação entre variáveis neurobiológicas inatas, ou “temperamento”, e experiências psicossociais precoces, principalmente as relações com os pais na infância, ou traumas e outros estressores ambientais que contribuiriam para a construção do “caráter” de cada indivíduo. Gabbard (1998) especifica, dentro do conceito de caráter, uma constelação própria de relações de objeto internas – ligadas a estados afetivos específicos e externalizadas nos relacionamentos interpessoais –, um conjunto característico de mecanismos de defesas e um estilo cognitivo próprio. Essa combinação única de fatores biológicos, experienciais e ambientais constitui a personalidade da pessoa, seu jeito
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característico de ser, experimentar e reagir diante de si mesmo e do mundo, de forma estável e duradoura. Cloninger e Svrakic (2000) acrescentam a “inteligência”, que impregna tanto os traços constitucionais quanto os psicológicos e sociais e modifica as funções mais gerais da personalidade. “Traços de personalidade”, como timidez, desconfiança ou manipulação, se referem ao estilo peculiar que cada pessoa traz para o seu relacionamento interpessoal e social, e que é nesse contexto expressado. Quando tais traços são exagerados, tornando-se rígidos e desadaptados, causando sofrimento e disfunção social, pessoal ou profissional significativa, considera-se que eles passaram a constituir, então, um transtorno da personalidade (APA, 2002).
Diagnóstico e classificação dos TPs Os TPs podem ser classificados por meio de sistemas categóricos ou dimensionais. O sistema categórico, característico do DSM-IV-TR, é coerente com a perspectiva neokreapeliniana das doenças mentais, que presume que cada transtorno seja uma entidade clínica discreta e descontínua em relação a todas as outras, o que implica haver também descontinuidade entre normalidade e patologia ou saúde e doença. A discussão é mais relevante no caso dos TPs porque os pontos de corte que distinguem a normalidade da patologia (em geral de sete a nove critérios e um mínimo de cinco em cada categoria diagnóstica) são inteiramente arbitrários (emanados de comitês de especialistas) e com pouco ou nenhum suporte empírico (exceto os TPs esquizotípica, anti-social e borderline). Sistemas dimensionais, ao contrário, admitem que as características da personalidade se distribuam dentro de um contínuo entre normalidade e doença, representando extremos da variabilidade normal, o que também é compatível com a concepção freudiana da psicopatologia, que a considera uma variação apenas quantitativa em relação ao desenvolvimento normal.
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O DSM-IV-TR lista dez tipos de TPs*, que dificilmente são vistos isoladamente na vida real, pois os pacientes raramente se encaixam em apenas um deles. Uma tentativa para distinguir essas diferentes populações de pacientes é o sistema de “agrupamentos” da classificação, que os ordena em três grupos diferentes: o Grupo A (estranhos e excêntricos), o Grupo B (dramáticos, emotivos, imprevisíveis) e o Grupo C (ansiosos e assustados).
Classificação psicodinâmica dos transtornos da personalidade Entre as ressalvas aos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR está sua natureza descritiva e “não-teórica”, que evita inferências sobre etiologias ou modelos de funcionamento da mente. Os critérios apresentam, portanto, boa confiabilidade para pesquisas, mas pouca utilidade para o planejamento e tomada de decisões de tratamento. As críticas mais freqüentes que psicanalistas estudiosos da área fazem ao DSM-IV-TR são as seguintes: a) a ênfase na definição de problemas mentais a partir de sintomas observáveis, comportamentos e traços relega a segundo plano o funcionamento da personalidade como um todo e seus níveis de adaptação; b) os pacientes experimentam padrões sintomáticos que freqüentemente se superpõem, sendo que o uso de definições fixas e critérios estritos força uma separação artificial de patologias que podem estar relacionadas entre si, criando um grande número de co-morbidades (potencialmente falsas); c) o que traz o paciente ao tratamento é o seu sofrimento subjetivo, não havendo espaço no DSM-IV ou na CID-10 para a descrição mais detalhada da experiência emo*TP esquizóide, TP esquizotípica e TP paranóide no Grupo A; TP anti-social, TP borderline, TP histriônica e TP narcisista no Grupo B; e TP dependente, TP evitativa e TP obsessivo-compulsiva no Grupo C. A CID-10 classifica apenas nove TPs, pois não considera o TP esquizotípica como parte dos transtornos da personalidade, mas do espectro das esquizofrenias.
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cional do paciente em relação aos seus sintomas; d) há uma tensão saudável entre os objetivos de apreender a complexidade dos fenômenos clínicos (entendimento funcional) e de desenvolver critérios confiáveis para a pesquisa (entendimento descritivo); essa tensão deve ser mantida, sem prejuízo ou exclusão de nenhum dos dois objetivos (Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006). Como resultado do esforço colaborativo de várias sociedades psicanalíticas, foi publicado, em 2006, o Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM), (Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006), como proposta para complementar o DSM-IV-TR e a CID-10 na formulação de casos e no planejamento de tratamentos psicodinâmicos. Usando uma abordagem multidimensional para “descrever o funcionamento global do paciente e as formas como se engaja no processo terapêutico” (Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006, p. 7), o PDM apresenta uma “classificação inicial do espectro de transtornos e padrões de personalidade” (Dimensão I – Eixo P), oferece um “perfil de funcionamento mental” (Dimensão II – Eixo M) e finaliza com a “descrição de padrões sintomáticos, em especial quanto à experiência subjetiva deles por parte do paciente” (Dimensão III – Eixo S). Ilustraremos apenas o Eixo P, Tabela 19.1, seguido de um exemplo clínico de TP narcisista.
EXEMPLO CLÍNICO PN, um homem de 35 anos, publicitário, solteiro, queixa-se de “depressão, vazio interno, insônia com despertar precoce e sentimentos de tanto mal-estar que às vezes acha que não vale a pena viver”. Fala claro e com fluência, mas sem aparentar estar deprimido. Veste-se alinhado, na moda, impecavelmente penteado e com unhas manicuradas. Apresenta-se relaxado, agradável, um sorriso caloroso e contato visual confortável. Comunica aparente bom contato pessoal com o terapeuta, mas, ao mesmo tempo, uma qualidade impessoal e distante. Revela o término de um longo relacionamento com a companheira, sem saber precisar a causa, a não ser que ela se queixava “que ele não se envolvia o suficiente”. Após o fim da relação,
começou a “sentir-se vazio, com um buraco no peito, achando a vida desinteressante”. Segue bem no trabalho, afirmando que “muito do sucesso da sua empresa se deve à capacidade natural que tem para escolher temas publicitários exitosos”. Após esse início, pára e pergunta o que deve falar. O entrevistador assinala o contraste entre seu início fácil de conversação e, agora, sua hesitação em continuar. PN responde que “é muito bom em conversas superficiais mas tem dificuldade de falar de si mesmo”. Tenta descrever o relacionamento com a ex-namorada, mas o faz superficialmente (cinemas e jantares que iam juntos), sem definir a natureza emocional ou o grau de intimidade que havia entre eles. Diz que nem raiva conseguia expressar ou sentir direito com a namorada. Queixa-se de ela não se entusiasmar com seu sucesso profissional, de não o elogiar e se mostrar desinteressada em relação a isso. O entrevistador anota, para si mesmo, que, apesar do relato do paciente, não conseguiu captar um quadro mais vívido da ex-namorada. PN muda de assunto, se referindo agora a notícias que leu no jornal “sobre radiações na atmosfera”, relacionando-as a “dores de cabeça e no estômago que tem sentido”. Quando o entrevistador tenta esclarecer, PN mostra-se mais emocionado, descrevendo “sintomas físicos seus que podem estar sendo causados por um câncer”. A seguir, fala em economizar o mais que puder “porque não sabe até quando terá condições de se sustentar”. O paciente olha para um vaso de plantas no consultório e comenta: “tenho ouvido falar que algumas pessoas são gravadas sem saber”; logo pergunta: “o que você achou de mim até agora?”. O entrevistador responde que PN deve estar tenso por vários motivos: por ter que falar de si mesmo, por achar que está sendo gravado e por se preocupar com o que entrevistador pensa dele. Mais aliviado, PN diz que “sabe que está sendo tolo, mas está realmente muito nervoso”. Passa a falar, com algum detalhe, mas sem muita emoção, da infância. Filho único de pais de classe média, o pai era contador e a mãe dona de casa. Descreve “uma infância normal, com muitos amigos e bom aproveitamento na escola”. Não transmite profundidade emocional nos relatos e o entrevistador comenta esse fato. PN responde: “não sou mesmo uma pessoa muito emotiva, mas
Manipular/ser mani- Raiva, inveja pulado
Auto-estima inflada/ Vergonha, desprezo, Preciso ser perfeito As pessoas admiram Idealização diminuída inveja para ser amado riqueza, beleza, fama Desvalorização e poder: quanto mais tiver disto, melhor me sentirei Infligir/sofrer humi- Ódio, desprezo, pra- Tenho direito de ferir/ Os outros existem co- Alheamento lhações/indignidades zer (excitação sádica) humilhar os outros mo objetos para serem Controle onipotente Reversão de papéis dominados Encenações
Transtorno da perso- Agressividade, nalidade psicopática indiferença (anti-social)*: emocional a)passivo/parasitária b) agressiva
Transtorno da perso- Dados imprecisos nalidade narcisista: a)arrogante b) deprimida
Transtorno da persona- Desconhecidos lidade sádica e sadomasoquista
(continua)
Faço acontecer o que Todos são egoístas, Controle onipotente manipuladores, desoeu desejar nestos e corruptos
Ódio, agressão e de- O mundo está cheio de Projeção pendência são peri- potenciais agressores e Identificação projetiva Negação gosos exploradores Formação reativa
Isolamento (tanto físico quanto na fantasia) Preocupações idiossincráticas
Modos defensivos principais
Atacar/ser atacado; hu- Medo milhar/ser humilhado Raiva Vergonha Desprezo
Crenças patogênicas sobre os outros
Transtorno da perso- Irritabilidade nalidade paranóide Agressividade
Afetos centrais
Crenças patogênicas sobre si mesmo
Medo/desejo de inti- Dor emocional intensa Depender, amar ou gos- O mundo social é midade quando estimulados: tar são perigosos intrusivo e perigosatentativa de supressão mente fusionante das emoções
Preocupações/ tensões centrais
Transtorno da perso- Hipersensíveis nalidade esquizóide Tímidos Hiper-reativos
Padrões constitucionais/ maturacionais predisponentes
Tabela 19.1 Transtornos da personalidade conforme características psicodinâmicas
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Afetos centrais
Crenças patogênicas sobre os outros
Mostrando que sofro, As pessoas só prestam demonstro superiori- atenção e se interessam dade moral ou consigo pelos que sofrem manter meus relacionamentos
Crenças patogênicas sobre si mesmo Introjeção Identificação introjetiva Voltar a agressão contra si mesmo Moralizar
Modos defensivos principais
Hipertimia
Triunfar/sucumbir ao Elação, raiva; tristeza e Se parar de correr e me aproximar de alpesar/luto pesar inconscientes guém serei traumaticamente abandonado; assim, fujo antes
Posso seduzir os outros de forma que não vejam minhas inadequações e não me rejeitem
Autodesvalorização Negação Idealização de si mesmo Desvalorização dos outros
Vulnerabilidade gené- Sentir-se uma pessoa Tristeza, culpa, vergo- Há algo essencialmen- Quem realmente me Introjeção te mau ou incompleto conhecer vai me re- Reversão de papéis tica para alterações do boa/má nha Solidão/proximidade jeitar humor Idealização dos outros na minha pessoa
Sofrer/perder relacio- Tristeza, raiva, culpa namento significativo
Preocupações/ tensões centrais
b) contradependente
a)passivo-agressivo
Desconhecidos; talvez irritabilidade e agressividade Desconhecidos; talvez mais agressivos que os manifestamente dependentes
Transtorno da perso- Placidez/“sociofilia” nalidade dependente
Manter/perder relaci- Prazer quando apegaonamentos do/medo e tristeza quando só Tolerância/vingança Raiva, ressentimento e de maus-tratos prazer em encenações de hostilidade Demonstrar que não Desprezo, negação de depende de ninguém emoções de “fraque(depender é vergonho- za” (medo, tristeza, inso) veja, saudades)
Sinto-me inadequado, necessitado e impotente O único caminho para a dignidade é sabotar o êxito dos outros Não preciso de ninguém
Os outros são poderosos e preciso dos seus cuidados Todos só querem que eu me submeta às suas regras Os outros dependem de mim e solicitam que eu seja “forte”
Regressão Evitação Reversão de papéis Projeção da própria negatividade sobre os outros Externalização Racionalização Negação Negação Reversão de papéis Encenações (continua)
Transtorno da persona- Fragilidades físicas, Integridade/fragmen- Desconforto generaliza- Sou frágil, vulnerável e Os outros são podero- Somatização lidade de somatização doenças precoces, rela- tação do ego corporal do, raiva (inferida), ale- corro risco constante sos, saudáveis e indife- Regressão tos clínicos de abusos xitimia e dificuldade de de morrer rentes aos mais fracos físicos e/ou sexuais reconhecer emoções
Transtorno da personalidade depressiva: a)introjetiva b) anaclítica c)hipomaníaca
Transtorno da perso- Desconhecidos nalidade masoquista: a)moral b) relacional
Padrões constitucionais/ maturacionais predisponentes
Tabela 19.1 Transtornos da personalidade conforme características psicodinâmicas (Continuação) 346 Cordioli e cols.
Preocupações/ tensões centrais Afetos centrais
Capacidade para auto- Percepção/negação dos Medo hipnose; traumas físi- traumas Raiva cos e/ou sexuais precoces, graves e repetidos
Transtorno da personalidade dissociativa (transtorno dissociativo de identidade)*
Fonte: Adaptada do Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006). *Os títulos entre parênteses correspondem aos diagnósticos equivalentes ao DSM-IV.
Sinto-me pequeno, fra- Os outros são abusa- Dissociação co e exposto a traumas dores, exploradores recorrentes ou salvadores
Regressão Repressão Conversão Sexualização Atuação
Sensibilidade, “socio- Poder e sexualidade Medo, vergonha, culpa Meu gênero me torna filia” sobre o próprio gêne- (sobre competição) fraco, castrado, vulnero e sobre o outro gêrável nero
Transtorno da personalidade histérica (histriônica)*: a)inibida b) dramática
Pessoas do meu próprio gênero não têm valor; as do outro gênero são poderosas, excitantes, potencialmente exploradoras e agressivas
Raiva, medo, vergonha, Minha agressão é Os outros tentam me Isolamento afetivo culpa perigosa e precisa ser controlar e devo resis- Formação reativa mantida sob controle tir a isso Intelectualização Moralismo
Submissão/rebelião contra autoridades controladoras
Os outros são fontes ou Fracasso das defesas de perigo ou de pro- contra a ansiedade teção Ansiedades arraigadas podem ser defesas contra ansiedades específicas mantidas inconscientes
Irritabilidade Organização Meticulosidade Perfeccionismo
Sinto-me em perigo constante, ameaçado por forças desconhecidas
Transtorno da personalidade obsessivocompulsiva: a)obsessiva b) compulsiva
Segurança/perigo
Modos defensivos principais
Medo
Desconhecidos
Crenças patogênicas sobre os outros
Transtorno da perso- Temperamento tímido Segurança/perigo nalidade ansiosa ou ansioso
a)contrafóbica
Crenças patogênicas sobre si mesmo
Sinto-me seguro se evi- Pessoas mais podero- Simbolização tar certos perigos espe- sas podem magicamen- Deslocamento cíficos te me manter seguro Projeção Racionalização Evitação Desprezo/negação do Posso enfrentar qual- Os outros se assustam Negação quer coisa sem sentir fácil e admiram minha Formação reativa medo medo coragem Projeção
Transtorno da persona- Predisposição à timi- Segurança/perigo em Medo lidade fóbica (evitativa)* dez; ansiedade relação a objetos específicos
Padrões constitucionais/ maturacionais predisponentes
Tabela 19.1 Transtornos da personalidade conforme características psicodinâmicas (Continuação)
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me dou bem com os outros”. Nesse momento, fica visivelmente ansioso e foge do olhar do entrevistador. Conclui a entrevista lembrando ter experimentado depressões periódicas, “mas nunca tão fortes como agora”. Teve vários relacionamentos nos últimos dez anos e, entre o final de um e o início de outro, sentia-se “sempre triste e sozinho”. Menciona que o pai morreu de um enfarte há três anos e fala pouco da mãe, apenas diz que vive em outra cidade e que “parece estar bem”. Comenta ter uma tia cronicamente deprimida e um primo com internações “por psicose”; “fora disso, ninguém tem problemas emocionais na família”.
Considerações sobre o exemplo clínico Embora se queixe de sintomas depressivos, PN os descreve e interage com o entrevistador com um padrão de relacionamento vazio e clara ausência de sentimentos. Mostra-se incapaz de perceber emoções mais profundas em si mesmo ou nos outros. Manifesta habilidades sociais superficiais e criatividade para novas idéias no trabalho. Durante a entrevista, além de transmitir um sentimento geral de isolamento, desliza às vezes para queixas somáticas vagas, com teorias frouxas e mágicas sobre sua origem, embora consiga se corrigir rapidamente desses desvios. O padrão de personalidade que melhor abrange sua forma de vivenciar o mundo é o de um TP narcisista, mais do tipo depressivo e vazio do que arrogante e grandioso, caracterizado por um sentimento interno de vazio e falta de sentido, além de moderadas tendências hipocondríacas e de pensamento paranóide. Seu funcionamento geral fica dentro do nível borderline superior.
Dados epidemiológicos Estudos na comunidade mostram a prevalência dos TPs variando de 10 a 13% (Girolamo; Dotto, 2000), sendo mais comuns em jovens (25 a 44 anos) e igualmente distribuídos entre os sexos (exceto o anti-social, mais freqüente nos homens, e a histriônica, nas mulheres). Em
amostras clínicas, em vez de comunitárias, o TP borderline tem uma prevalência muito maior (75%) nas mulheres (DSM-IV), não havendo melhores explicações para essa diferença entre amostras. Os pacientes com TPs têm maior chance de apresentar problemas com uso de álcool e outras drogas e de enfrentar mais eventos de vida adversos (dificuldades conjugais, problemas de moradia e períodos longos de desemprego). O transtorno mais estudado em amostras comunitárias é o TP anti-social, com prevalência de 2 a 3% ao longo da vida, mais comum em homens jovens, de nível sócio-econômico baixo, solteiros, de menor escolaridade e vivendo em áreas urbanas (Moran, 1999). Em pacientes de cuidados primários, os TPs contribuem com 10 a 30% das consultas realizadas, sendo o Grupo C o de maior presença (Moran et al., 2000). Em cuidados secundários e terciários, a prevalência dos TPs pode chegar a mais de 50% (Girolamo; Dotto, 2000), sendo o TP borderline o mais freqüente e o mais estudado em amostras psiquiátricas: estima-se que constituam 11% de todos os pacientes psiquiátricos ambulatoriais, 20% de todos os pacientes psiquiátricos internados e de 30 a 70% de todos pacientes com diagnóstico de transtorno da personalidade que procuram tratamento psiquiátrico em regime ambulatorial e hospitalar, respectivamente (Skodol; Oldham, 1991). Os TPs são também particularmente prevalentes (mais de 70%) entre pacientes internados por transtornos alimentares e abuso de substâncias. No Quadro 19.1 se encontram as estimativas de prevalência (variação, mediana, agrupada) de cada TP em particular, calculadas a partir de oito estudos epidemiológicos agrupados (Torgersen, 2005). Os TPs estão associados com aumento de comportamentos suicidas, com as taxas variando conforme os diferentes tipos de TP. Os riscos mais altos são os do TP borderline: 10% dos pacientes cometem suicídio e 80% se engajam em graves condutas automutilantes (McGirr et al., 2007). Considerando os comportamentos impulsivos e de alto risco de alguns TPs (especialmente o anti-social), sua mortalidade é também alta por acidentes de carro, morte súbita violenta e infecção por HIV (Moran, 1999).
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Quadro 19.1 Estimativas de prevalência dos TPs Transtorno da personalidade
Paranóide Esquizóide Esquizotípica Histriônica Anti-social Borderline Narcisista Evitativa Dependente Passivo-agressiva Obsessivo-compulsiva Masoquista Sádica Qualquer TP
Prevalência (%) Mediana
Agrupada
1,25 (0,0-2,2) 0,65 (0,0-1,60) 0,70 (0,0-3,2) 1,85 (0,4-3,2) 1,70 (0,2-4,5) 1,45 (0,0-3,2) 0,05 (0,0-4,4) 1,35 (0,4-5,0) 1,30 (0,4-1,8) 1,80 (0,0-10,5) 1,95 (0,0-9,3) 0,40 (0,0-0,83) 0,10 (0,0-0,19) 11,55 (3,9-22,7)
1,48 0,65 1,20 1,77 1,77 1,16 0,61 2,91 1,24 1,99 2,09 0,74 0,17 12,26
Pacientes com um TP, em geral, preenchem critérios para mais algum, não se podendo afirmar que haja verdadeira co-morbidade entre eles. O fato ilustra o problema da validade diagnóstica desses transtornos, com o relativo fracasso em definir cada um adequadamente. Quanto à co-morbidade com transtornos do Eixo I, pacientes com TP têm mais chance de sofrerem de transtornos do humor, de ansiedade e de abuso e dependência de substâncias (Zanarini et al., 2004). Considerando-se a superposição existente de diversos critérios diagnósticos do Eixo I e do Eixo II, é preciso cautela entre certas associações de “falsa co-morbidade” que podem haver entre, por exemplo, TP evitativa e fobia social, abuso de substâncias e TP anti-social ou TP borderline e transtorno do humor ciclotímico. No caso dos TPs borderline, também se descrevem co-ocorrências com transtornos alimentares e transtornos dissociativos, somatoformes, factícios e de controle dos impulsos. A mais alta co-morbidade é com transtornos do humor: estudos realizados em populações clínicas encontraram taxas de prevalência de TP borderline de 23 a 67% em pacientes internados com depressão maior unipolar (Zanarini et al., 1998).
Em uma amostra clínica brasileira de pacientes mulheres, Schestatsky (2005b) encontrou taxas de 76,9% de co-morbidade com depressão maior e 30,8% com distimia. No estudo multicêntrico do NIMH para o tratamento da depressão (Shea et al., 1990), 74% dos 275 pacientes ambulatoriais acompanhados receberam também um diagnóstico de TP. Essas associações têm um impacto desfavorável no tratamento: os pacientes apresentam maior número de suicídios, respondem menos aos tratamentos, alcançam menos remissões completas e apresentam níveis mais baixos de readaptação social, familiar e profissional após cada episódio. É muito alta a utilização de serviços de saúde por pacientes com TP, tanto em nível primário como secundário. Em cuidados primários, os pacientes com TPs buscam mais atendimento, consumem medicação psicotrópica em excesso e apresentam comportamentos mais difíceis de lidar (Moran et al., 2000). Em nível secundário, pacientes do Grupo B são usuários pesados dos serviços psiquiátricos; entre eles, os pacientes com TPs borderline usam mais medicações, hospitalizações, psicoterapias, hospital-dia e assistência social do que pacientes de-
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primidos, mas sem TP, usados como controles (Bender et al., 2001).
Modelos etiológicos Os TPs constituem fenômenos mentais, comportamentais e sociais tão complexos que nenhuma teoria, isoladamente, pode abrangêlos como um todo. Gabbard (2001), do ponto de vista psicodinâmico, chega a afirmar que, além de conhecimentos psicológicos, o psiquiatra que tratar tais pacientes precisará estar “biológica e geneticamente bem-informado” se quiser ter melhores chances no empreendimento. Respeitando as especificidades de cada modelo, é heuristicamente útil considerar propostas de modelos integradores (Livesley, 2001; Paris, 2005) para melhor compreender e abordar os TPs. Aspectos “temperamentais” da personalidade, biologicamente herdados, estão presentes desde o nascimento, apesar de sua atualização necessitar da interação com o meio ambiente. Diferenças genéticas contribuem com 50% da variabilidade da maioria dos traços de temperamento normalmente distribuídos (Plomin; Asbury; Dunn, 2001). Dos outros 50%, 25 a 30% seriam explicado por efeitos não-partilhados do meio ambiente (p. ex., experiências únicas para o indivíduo) e 15 a 20% por erros de mensuração (Cloninger; Svrakic, 2000). Variáveis dependentes de experiências na interação com o meio ambiente familiar ou da ocorrência de eventos singulares no desenvolvimento (situações traumáticas) determinam a dimensão caracterológica dessa “equação” da personalidade. Paris (2005) propõe um modelo estressediátese para apreender melhor o fenômeno. Genes não são causas diretas de doenças mentais, apenas modelam a variabilidade individual de traços e temperamentos: algumas das variantes temperamentais podem vir a se constituir em vulnerabilidade para psicopatologia, mas só se tornarão eventualmente desadaptativas sob o impacto de condições ambientais específicas. A interação é bidirecional, pois a variabilidade genética influencia a forma como as pessoas respondem a seu ambiente, e as va-
riáveis ambientais determinam como e se os genes se expressarão (Paris, 2005). Fatores genéticos influenciando traços e transtornos de personalidade têm sido apoiados por estudos familiares em patologias do Eixo I e Eixo II. Familiares de primeiro grau de pacientes do Grupo A evidenciam anormalidades dentro do espectro da esquizofrenia (Siever; Davis, 1991), familiares de pacientes do Grupo B tendem a ter mais transtornos do controle dos impulsos e transtornos do humor (Zanarini, 1993) e familiares do Grupo C usualmente têm história de transtornos de ansiedade (Paris, 1998). Mesmo sem estabelecer relações diretas de causalidade, há um amplo conjunto de evidências apoiando a percepção de que adversidades na infância sejam importantes fatores de risco para os TPs (Paris, 1997; Schestatsky, 2005b). Histórias infantis de abuso sexual, físico e emocional – assim como de negligência emocional – tem sido repetidamente documentadas na vida de pacientes com TP borderline (Paris, 1997; Schestatsky, 2005b; Zanarini, 1997). Eventos traumáticos únicos raramente causam seqüelas patológicas de longo prazo. Ao contrário, circunstâncias adversas contínuas é que causam efeitos cumulativos associados a desenvolvimento de futura sintomatologia (Paris, 2005), o que implica considerar seu impacto dentro de um contexto desenvolvimental. Schestatsky (2005b) encontrou diferenças significativas entre a quantidade em excesso de eventos traumáticos a que estiveram expostos pacientes com TP borderline, na sua infância e adolescência, quando comparados com controles normais em todas as faixas etárias examinadas (dos 0 a 6 anos, 7 a 12 anos, 13 a 16 anos e mesmo dos 17 anos em diante). Além disso, as adversidades ocorreram dentro de contextos familiares percebidos como cronicamente disfuncionais (Schestatsky, 2005b). Pode-se concluir que adversidades na infância, e mesmo posteriores, são um dos fatores cruciais que afetam o desenvolvimento dos TPs, na medida em que amplificam, de forma dramática, vulnerabilidades temperamentais previamente presentes (Paris, 2005). Tanto fatores genético-temperamentais como psicossociais são condições necessárias
Psicoterapias
para o desenvolvimento dos TPs, mas nenhum deles é suficiente. Efeitos de fatores psicológicos, sociais, intrapsíquicos e relacionais serão maiores em pessoas com temperamentos predispostos à psicopatologia; outras, que não o forem, provavelmente manifestarão resiliência aos impactos* (Rutter, 2007). O transtorno específico que emergir dessas interações dependerá de perfis inatos de temperamento, peculiares a cada indivíduo. O modelo de estresse-diátese no desenvolvimento dos TPs tem implicações importantes para o tratamento, sugerindo que nem sempre uma abordagem puramente biológico-farmacológica, ou puramente psicoterapêutica, será suficiente no manejo continuado desses casos.
Modelos psicodinâmicos Os modelos psicodinâmicos mais relevantes à compreensão dos TPs incluem os da psicologia do ego (ou “modelo estrutural”), da teoria das relações de objeto, da psicologia do self e o da teoria do apego (attachment). Abordaremos a teoria das relações de objeto e algumas de suas variantes. Essa teoria é a mais tradicional na abordagem dos TPs e oferece modelos mais bem-acabados de tratamento, incluindo o desenvolvimento de manuais terapêuticos, como o da terapia focada na transferência (Clarkin; Yeomans; Kernberg, 2006) e o da terapia baseada na mentalização (Bateman; Fonagy, 2006).
As relações de objeto As teorias de relações de objeto (Klein, 1946; Kernberg, 1980) consideram que os impulsos básicos (“instintivos”), descritos por Freud, são sempre experimentados em relação à outra pessoa (“objeto”). Esses blocos básicos na cons-
*O
conceito de resiliência refere-se à capacidade de a pessoa apresentar uma resistência relativa a fatores de risco ambientais ou de superar graves estresses e adversidades no seu meio ambiente.
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trução das estruturas psíquicas (Kernberg, 1980) são constituídos por díades de representações de si mesmo (self ), ligadas por um estado afetivo (ou representação do impulso) a uma representação do outro (o objeto do impulso). As internalizações dessas representações são chamadas de díades de relações objetais (Yeomans; Clarkin; Levy, 2005). O self e o objeto dessas díades quase nunca são reproduções exatas da realidade externa: são representações de si mesmo e do outro conforme vivenciadas em diversos momentos específicos do desenvolvimento. Um exemplo de uma dessas díades é uma representação do self percebido como um bebê gratificado e tranqüilo, se vinculando, por meio de um afeto prazeroso, à representação de uma mãe nutridora e bondosa. Alternativamente, outra díade internalizada poderá ser, em um momento diferente dessa dupla, a da representação de si mesmo (self ) vivenciada como um bebê faminto e com cólicas, se relacionando com raiva e desespero à representação da mãe como má e negligente. Quanto mais vulnerável for o temperamento da criança, e mais perturbador seu ambiente familiar, mais provável serão as distorções das percepções de si mesmo e dos outros, que poderão conduzir, no futuro, a comportamentos interpessoais alterados. Supõe-se, por outro lado, que no desenvolvimento normal essas díades tendam a se tornar mais diferenciadas e integradas, permitindo combinações mais realísticas de afetos e percepções positivas e negativas, além de uma maior tolerância com a ambivalência e com as diferenças em si mesmo e nos outros (Yeomans; Clarkin; Levy, 2005). Kernberg (1984) sugere que o grau de diferenciação e integração das díades, associadas às suas valências afetivas, constituam a base da organização da personalidade. Dessa forma, o substrato dos sintomas e comportamentos dos TPs se encontraria na presença de uma organização estável de personalidade subjacente, dividida em três níveis de psicopatologia (organização neurótica, organização borderline e organização psicótica de personalidade), além do nível de normalidade. No nível neurótico da personalidade, junto com a preservação do teste de realidade, há a integração do senso de identi-
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dade e predominância de mecanismos defensivos mais maduros, baseados na repressão. No nível psicótico, perturbações na identidade e predomínio de mecanismos primitivos se associam com um grave comprometimento do teste de realidade (ver Tabela 19.2). A Organização Borderline de Personalidade* (OBP), estrutura comum a um amplo espectro de transtornos da personalidade (como esquizóide, esquizotípica, histriônica, narcisista, antisocial, dependente, etc.), se caracteriza por uma síndrome de difusão da identidade, um predomínio de mecanismos de defesa primitivos e uma manutenção relativa do teste de realidade. O principal conflito psíquico dos pacientes com OBP provém da dificuldade de manejarem sua intensa agressão, de origem inata e exacerbada pelo predomínio de experiências negativas no meio ambiente precoce. Em conseqüência da abundância de impulsos agressivos pobremente modulados, há uma incapacidade de sintetizar introjeções negativas e positivas em imagens coerentes do próprio self e dos seus objetos. Para manter separados esses estados mentais contraditórios, exige-se grande atividade e gasto de energia por parte do ego, o que contribui para seu enfraquecimento e vulnerabilidade no teste de realidade, assim como para sua tendência a recair em formas mágicas de pensamento. Uma das conseqüências desses processos seria o estabelecimento da síndrome de difusão de identidade, proposto originalmente por Kernberg (1975). A difusão da identidade é uma estrutura psicológica construída pela fragmentação das representações de si mesmo e dos outros, internalizadas ao longo do desenvolvimento. Ela confere à pessoa uma falta de sentido de coerência e consistência próprias, além de dificuldades para avaliar seus valores, motivações, comportamentos e interações pessoais, fazendo com que não perceba as motivações e esta*Não
confundir a organização borderline de personalidade com o transtorno da personalidade borderline, que é apenas um dos tantos TPs que compartilham desse mesmo tipo de estrutura de personalidade básica.
dos mentais dos outros. A síndrome contribui para grande parte das relações caóticas que os pacientes apresentam, suas dificuldades interpessoais crônicas e a falta de empatia com as necessidades dos outros (Kernberg, 1975). A difusão do sentido de identidade decorre do uso intenso de mecanismos primitivos de defesa* (Klein, 1946), especialmente os de cisão ou dissociação (splitting ), que tentam preservar o aparelho mental do surgimento de angústia, separando as experiências contraditórias de si mesmo e das pessoas significativas: enquanto esses estados mentais antagônicos estiverem dissociados um do outro, o ego pode ser poupado dos conflitos e da sensação catastrófica de que seus “bons objetos” possam ser “destruídos” ou “controlados” pelo contato com os “maus objetos”. A mais clara manifestação clínica da cisão dos objetos internos é a divisão persistente dos objetos externos em “totalmente bons” e “totalmente maus”. Com isso, o paciente experimenta alternâncias rápidas e imprevistas de todos os seus sentimentos e conceitos em relação a uma determinada pessoa (de “boa” para “má” e vice-versa), de um momento para o outro (Kernberg, 1984). A idealização e desvalorização primitivas acentuam a tendência do splitting, aumentando de forma patológica a qualidade de “bondade” ou “maldade” dos objetos externos. Criam-se imagens pouco realistas de objetos totalmente bons e poderosos, que, rapidamente, revertem-se para imagens totalmente desprezadas e desvalorizadas quando qualquer expectativa é frustrada. A identificação projetiva (Klein, 1946) é uma forma primitiva de projeção: o paciente vivencia expulsar para fora de sua mente aspectos parciais dos próprios impulsos, de representações de si mesmo e de seus objetos internos, mas continua vivenciando estar ligado a eles. Sentese, então, ameaçado pela pessoa sobre a qual atribuiu suas projeções e tem a necessidade premente de controlar suas projeções “dentro” da outra pessoa, para que não o ataquem de volta.
*Cisão,
negação, idealização, identificação projetiva e controle onipotente.
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Tabela 19.2 Níveis de organização da personalidade Organização borderline*
Organização neurótica
Organização normal
Identidade
Percepção incoerente de si Percepção coerente de si mes- Sentimento integrado de si mesmo e dos outros; investimento mo e dos outros; investimento mesmo (self ) e dos outros em trabalho e lazer presentes em trabalho e lazer presentes
Defesas
Defesas primitivas
Teste de realidade
Empatia variável e oscilante Percepção acurada do self vs. com os critérios sociais da rea- não-self; interno vs. externo; lidade; falta de tato e sutileza empatia estável com os critérios sociais da realidade
Agressão
Agressão contra si e contra os Agressão inibida; crises de Modulação da raiva; autooutros; ódio exacerbado nos raiva seguidas de culpa afirmação adequada casos mais graves
Valores internalizados
Sistema de valores contradi- Excessivos sentimentos de Estáveis, independentes, intório; incapacidade de viver culpa; rigidez ao lidar consi- dividualizados de acordo com os próprios go mesmo valores; ausência significativa de certos valores
Relações de objeto
Relações interpessoais perturbadas; relações sexuais ausentes ou caóticas; modelos mentais confusos sobre relacionamentos; interferência grave nas relações amorosas
Algum grau de inibição sexual ou dificuldades em integrar sexualidade com amor; relacionamentos profundos com os outros; conflitos específicos e focais com algumas pessoas significativas
Relações profundas e duradouras com os outros; intimidade sexual combinada com ternura; modelos operacionais de relacionamento coerentes
Transtornos da personalidade DSM-IV-TR
Anti-social Borderline Esquizóide Esquizotípico Narcisista Paranóide
Evitativo Dependente Obsessivo-compulsivo
Nenhum
PDM
Ciclotímico Hipocondríaco Hipomaníaco Narcisista maligno Sadomasoquista
Depressivo-masoquista histérico
Defesas mais maduras, usa- Defesas mais maduras, usadas com rigidez das com flexibilidade Percepção acurada do self vs. não-self, interno vs. externo; empatia estável com os critérios sociais da realidade
Fonte: Adaptada de Clarkin, Yeomans e Kernberg (2006). * Kernberg subdivide o nível de organização borderline de personalidade entre pacientes de organização superior e inferior (high borderline level of personality organization e low borderline level). Sugere gradações de intensidade entre os diferentes níveis, isto é, os TPs evitativo, dependente e histérico/histriônico podem variar entre níveis “neuróticos” e “borderline superior” de funcionamento; o TP narcisista varia entre níveis “borderline superior e inferior (narcisismo maligno)”; os TPs paranóide, esquizóide e borderline variam entre níveis “inferiores e superiores de organização da personalidade”; e os TPs esquizotípico e anti-social entre níveis “borderline inferior” e os de “psicose atípica”. Essa variabilidade de níveis teria implicação em diferentes indicações terapêuticas.
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Essas complexas operações inconscientes possuem, além da origem intrapsíquica, um importante componente interpessoal, por meio do qual o paciente induz na outra pessoa comportamentos compatíveis com a parte dissociada de si mesmo, confirmando, com alívio, que continua controlando externamente as “partes expulsas”. Em um primeiro momento, os afetos parecem menos ameaçadores enquanto percebidos “fora” do paciente, ainda mais com a sensação de mantê-los sob controle “dentro” do outro. Porém, em momentos de maior tensão, sensações intensas de estar reintrojetando as projeções podem levar o paciente a ansiedades quase psicóticas de perseguição e aniquilação internas. É a onipresença das identificações projetivas nos pacientes com organizações borderline de personalidade que torna essencial ao terapeuta manter-se atento à sua contratransferência: por meio dela poderá perceber em si mesmo aspectos dissociados e negados do mundo interno do paciente e, assim, poderá compreendêlo melhor (Kernberg, 1984). Quanto à negação, ela permite ao paciente negar o impacto de experimentar, ao mesmo tempo, duas áreas da consciência que lhe parecem emocionalmente independentes entre si e que expressam os dois lados da sua cisão interna (Clarkin; Yeomans; Kernberg, 2006). O paciente se dá conta da existência simultânea de pensamentos, emoções e percepções antagônicas e oscilantes, mas sem sentir maior surpresa ou desconforto. Mostra-se indiferente às contradições, embora cognitivamente ciente delas. É a negação afetiva e alternada de um desses estados em relação ao outro que, aparentemente, permite ao paciente tolerar sua coexistência sem manifestar maior ansiedade. O teste de realidade, relativamente conservado na organização borderline, é a capacidade de se distinguir o que é o eu do não-eu, de diferenciar a origem dos estímulos e percepções internas das que são externas e de avaliar, realisticamente, os próprios afetos, comportamentos e conteúdos do pensamento, em relação às normas sociais comuns. Clinicamente, o teste de
realidade preservado se expressa pela ausência de delírios e alucinações, de pensamentos ou condutas grosseiramente bizarras e pela capacidade de construir explicações aceitáveis, em um contexto social adequado, do que as outras pessoas estão achando estranho nos seus comportamentos, pensamentos e emoções (Clarkin; Yeomans; Kernberg, 2006).
Abordagem psicoterapêutica dos TPs (especialmente focada nas OBPs) A principal controvérsia na abordagem dos pacientes com OBP se dá entre hipóteses de uma etiologia conflitual e intrapsíquica (Kernberg, 1975, 1984) e a hipótese de uma origem “deficitária” e interpessoal e do fracasso precoce das provisões ambientais no futuro TP (Adler, 1975). No modelo conflitual, o objetivo da psicoterapia é desenvolver maior integração das representações cindidas do self e dos objetos, por meio do insight sobre as operações mentais dissociadas. No caso dos déficits interpessoais, o objetivo é permitir a retomada do processo da introjeção emocional de “objetos bons e tranqüilizadores”, cuja representação mental é precária ou ausente devido a falhas ambientais na infância. Os modelos tendem também a uma polarização sobre suas abordagens técnicas, tradicionalmente divididas entre predominantemente expressivas/compreensivas e predominantemente de apoio.
Predominância do conflito e a importância do conteúdo das intervenções A terapia focada na transferência (Clarkin; Yeomans; Kernberg, 2006) recomenda interpretações precoces da transferência negativa e da positiva, priorizando o exame dos estados afetivos mais imediatos e presentes na relação terapêutica. Em geral, as interpretações são pre-
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cedidas por um trabalho sistemático de confrontações das contradições do discurso e condutas do paciente e de esclarecimentos dos seus afetos, momento a momento. O objetivo principal é ajudar o paciente a mudar de um estado de identidade difusa para outro, de integração (Yeomans; Clarkin; Levy, 2005). Nesse enfoque, o terapeuta identifica as principais díades de relações objetais que vão se atualizando na relação transferencial, as assinala para o paciente e investiga as motivações inconscientes que mantêm as díades separadas. A elaboração dos conflitos se dá pelo crescente insight do funcionamento mental e pela progressiva correção das distorções das relações de objeto patológicas internalizadas, em um primeiro momento, na relação atual com o terapeuta e, depois, nas relações extratransferenciais e nas relações do passado do paciente.
A predominância do déficit, o holding e a importância do processo Ao supor a psicopatologia borderline repousando no fracasso do paciente em desenvolver a introjeção de objetos internos com funções de tranqüilização e continência emocional (holding and soothing self-objects), o objetivo da psicoterapia não é mais o de desfazer ou corrigir introjeções precoces distorcidas, mas de ajudar a criar introjeções positivas que não puderam ser feitas e que, portanto, nunca existiram.
Em contraste com as teorias conflituais, o principal fator curativo nesse enfoque seria a experiência interpessoal com um terapeuta capaz de simbolicamente exercitar funções de holding e de tranqüilização, que compense a função parental deficiente da infância.
A ênfase está em evidenciar ao paciente a existência do terapeuta como alguém preocupado, interessado e estável, diferente das intro-
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jeções hostis e ambíguas que o paciente continuamente projeta e reintrojeta. Embora se aceite a necessidade de integração de representações mentais dissociadas, pensa-se que isso deva ser adiado até que um “introjeto” tranqüilizador e permanente tenha sido internalizado. Em oposição à percepção (e interpretação) do ataque primário ao terapeuta na transferência, acredita-se que as reações de raiva do paciente sejam secundárias ao fracasso empático do meio ambiente, e que a transferência seja inundada por vivências de frustrações e falências parentais precoces a serem, basicamente, reconhecidas, aceitas e toleradas. O aspecto decisivo não seria o conteúdo das interpretações, mas sim a presença constante, consistente, cuidadosa e não-punitiva do terapeuta durante o processo. Sua principal atividade terapêutica seria sobreviver aos ataques (verbais e imaginários) do paciente, desempenhar suas funções de objeto continente e introduzir uma progressiva tranqüilização em meio ao caos emocional presente. A ênfase em prover ativamente experiências emocionais corretivas ao paciente fez com que Adler (1975) introduzisse o conceito de “validação”. A função de holding faz parte da teoria da técnica psicodinâmica tradicional e é expressa tanto pela estabilidade do setting e constância do terapeuta quanto pela compreensão cuidadosa e reflexiva oferecida pelas suas intervenções. O que extrapolaria a técnica tradicional seria a provisão concreta e real do holding, por meio do apoio excessivo ao paciente, de confissões contratransferenciais, de consultas extras rotineiramente, de longos atendimentos por telefone ou em horários não-convencionais, do fornecimento do endereço nas férias do terapeuta ou do envio de cartões postais (Adler, 1975). Uma versão mais atual de psicoterapia que também acentua mais o processo psicoterápico do que o conteúdo das intervenções é a psicoterapia baseada na mentalização – mentalização aqui definida como a capacidade de perceber e identificar os próprios estados mentais e os das outras pessoas (também chamada de função reflexiva) (Bateman; Fonagy, 2006). O núcleo do trabalho psicoterápico seria o de ajudar o pacien-
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te a entender suas intensas reações emocionais no contexto da relação terapêutica, solicitando, continuamente, que considere quem da dupla está produzindo os sentimentos e como está fazendo isso, por meio de questionamentos do tipo: “que sentimentos eu posso ter causado em alguém mais, mesmo sem estar consciente disso, e que esteja causando o jeito de como a pessoa está agindo comigo?” (Bateman; Fonagy, 2006).
TÁTICAS E TAREFAS COMUNS NO CASO DE OBPs • • • • • •
Convergência das controvérsias Boa parte da oposição entre modelos pode se atenuar se levarmos em conta que os pacientes com TP não constituem populações homogêneas, nem em relação aos quadros sintomáticos, aos traços de personalidade, à gravidade de incapacitação e à co-morbidade, nem quanto à importância dos fatores etiológicos presentes. Além disso, presume-se que suas etiologias sejam multifatoriais, envolvendo pesos diversos de fatores genéticos, bioquímicos, interpessoais e ambientais nas diferentes populações clínicas consideradas. Também, não há evidências de que tratamentos efetivos com TP se desenvolvam sem que as intervenções terapêuticas se distribuam, em diferentes momentos, ao longo de todo o espectro que vai das técnicas expressivo-interpretativas aos processos de holding, mentalização e apoio. Finalmente, não se considera haver mais espaço para se defender tratamentos únicos para todos os pacientes com transtornos de personalidade (ou de qualquer outro tipo), mas procura-se descobrir qual abordagem é mais adequada para determinado tipo de paciente.
As táticas psicoterapêuticas Consideram-se táticas as tarefas que o terapeuta deve atentar, em cada sessão, para assegurar que a psicoterapia se desenvolva, sendo que muitas delas são comuns a diferentes abordagens terapêuticas dos TPs. No caso das OBPs, Waldinger (1987) resume da seguinte forma essas táticas:
• •
Construção de um setting estável e estruturado Maior atividade do terapeuta Tolerância das transferências negativas Transformação dos comportamentos autodestrutivos em egodistônicos Limites para as atuações (acting outs) Estabelecimento de conexões entre as ações e sentimentos do paciente com a situação presente Foco das clarificações e interpretações no aqui e agora Monitoramento cuidadoso da contratransferência
No nosso ponto de vista, todas essas características podem ser agrupadas, independentemente da teoria que se considere nos dois únicos problemas realmente importantes e distintivos da abordagem psicoterapêutica dos TPs: 1) do ponto de vista tático, a capacidade, e a viabilidade, de se estabelecer limites para o descontrole de impulsos e extensas atuações autodestrutivas das ansiedades presentes; e 2) em relação à técnica, a capacidade de tolerar e trabalhar, terapeuticamente, com as perturbadoras reações contratransferenciais despertadas. Todos os demais problemas envolvidos nos tratamentos costumam ser mais simples de equacionar: a) a capacitação necessária para se atender pacientes com TP; b) as vantagens e desvantagens de eles serem atendidos por um único profissional ou por mais de um; c) a utilização de um único paradigma teórico e técnico ou a aplicação de modelos multidimensionais; d) o envolvimento da família; e e) o uso de medicações, atendimentos nas emergências, hospitalizações, etc. O estabelecimento de limites inclui boa parte de requisitos, como um terapeuta mais ativo, um setting estruturado e o manejo firme das atuações. A capacidade de tolerar terapeuticamente a contratransferência envolve a outra parte: suportar transferências negativas, sobreviver às
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tempestades emocionais, trabalhar nas manifestações transferenciais do momento e tentar, na medida do possível, estar atento aos significados das próprias emoções durante a interação com o paciente.
O contrato terapêutico Várias situações estão quase sempre presentes nos tratamentos de pacientes com OBP. Entre elas, as peculiaridades do contrato terapêutico e, subseqüentemente, do enfrentamento de suas infrações (abuso de drogas, comportamentos promíscuos, tentativas de suicídio, automutilações, abandonos precoces do tratamento). Devota-se mais atenção aos procedimentos iniciais do tratamento com esses pacientes (número de sessões, sessões extras, telefonemas entre as sessões, assiduidade, pontualidade nos pagamentos, honestidade nas comunicações, ausências, férias), do que em psicoterapias com pacientes sem TP ou com TP com uma organização neurótica de personalidade. Parte importante da necessária estruturação do setting terapêutico se ancora nesses acordos “contratuais”, que definem os objetivos da dupla terapeuta-paciente, os métodos para alcançá-los e as providências para preservar a continuidade e a integridade do processo. Dificilmente há discordância sobre a necessidade do contrato: o que se discute é a forma de introduzi-lo, os tipos de combinações e como lidar com as inevitáveis “infrações”. Kernberg e colaboradores (1991) advogam um cuidadoso, detalhado e (conforme alguns) inflexível conjunto de regras para a psicoterapia “focada na transferência” (Clarkin; Yeomans; Kernberg, 2006). Ao estabelecer o contrato, baseado nos dados da avaliação do paciente, o terapeuta enfatiza a presença de comportamentos desadaptativos que podem predizer ameaças à continuidade do tratamento (tentativas de suicídio, graves crises bulímicas ou anoréticas, abuso de drogas, automutilações, mentiras ou omissão de informações): sua emergência deverá ser controlada, por meio de combinações mutuamente acordadas, antes de a psicoterapia ter início. Ou seja, discute-se com o pacien-
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te, de forma franca e objetiva, o que se considera serem as condições mínimas para que esse tipo de psicoterapia se desenvolva, sem as quais o tratamento sequer começará. Por exemplo, é o paciente, e não o terapeuta, que deverá assumir a responsabilidade pela própria segurança: tentativas de suicídio concretizadas não serão atendidas pelo terapeuta (e sim por um serviço de emergências, chamado pelo paciente ou por familiar), nem o paciente será atendido pelo terapeuta durante sua hospitalização. No caso de crises de angústia emergenciais e inesperadas, o paciente poderá telefonar para o terapeuta. Mas crises habituais, especialmente as causadas por separações e afastamentos, deverão esperar pelos dias de consulta. Espera-se que nas sessões o paciente não faça nem silêncios muito longos nem traga assuntos triviais e irrelevantes, o que, obviamente, não vale para o TP esquizóide ou esquizotípica. Também se adverte que o paciente deverá ter alguma atividade produtiva (estudo ou trabalho) antes do início do tratamento: aguardar que a psicoterapia “resolva” essas questões facilitaria ao paciente “usar” a terapia para prolongar ganhos secundários e estilos de vida parasitários. Iniciada a psicoterapia, torna-se prioritário, em relação a qualquer outro tema, o exame imediato de qualquer quebra do contrato estabelecido. A lista sugerida de temas prioritários, em ordem decrescente de importância, a serem abordadas nas sessões é a seguinte: 1) ameaças de suicídio ou homicídio; 2) ameaças à continuidade do tratamento; 3) desonestidade ou omissão deliberada de informações nas sessões; 4) quebras contratuais; 5) atuações dentro das sessões (gritar, jogar objetos, recusar-se a sair no fim da sessão); 6) atuações (não-letais) entre as sessões; 7) preenchimento das sessões com temas triviais, despidos de afeto. Outros autores (Gabbard, 2001; Gunderson, 2000) recomendam atitudes menos rígidas e que evitem iniciar o tratamento já em um clima de enfrentamento e hostilidade. Reconhecem a necessidade da construção de limites, mas preferem estabelecê-los depois de desencadeado o processo psicoterápico e à medida que situações que testem as fronteiras do setting forem
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surgindo. Combinações prévias serão necessárias, mas com ênfase menos impositiva. Esclarece-se o que se espera que a terapia venha a ser e o que se espera que ela não seja; examinase a necessidade das sessões terminarem na hora aprazada, a pontualidade nos pagamentos, a política das sessões faltadas e a expectativa de que o paciente seja um colaborador ativo do processo.
No manejo da suicidalidade, são propostas alternativas mais flexíveis quanto à disponibilidade do terapeuta e sua acessibilidade. Solicita-se que o paciente telefone ao terapeuta sempre que sentir que um impulso suicida possa sair de controle, e que decidam juntos as providências a serem tomadas (antecipação da sessão, sessões extras, ajuste de medicação, convocação de um familiar, hospitalização). Admite-se que contatos telefônicos breves, em períodos de afastamento mais prolongado (férias, feriados) possam ser tranqüilizadores para pacientes para os quais as ansiedades de separação sejam proeminentes (Gabbard, 2001).
Mesmo sabendo que a patologia de personalidade torna os pacientes incapazes de cumprirem os “contratos”, é importante que eles sejam feitos e que suas combinações (limites, regras de relacionamento) sejam examinadas quando danificadas, com o fim de reinstituí-las assim que possível. O paciente irá, inevitavelmente, violar muitas das “cláusulas”, cabendo ao terapeuta a responsabilidade de assegurar os limites profissionais acordados. Serão inevitáveis, por parte do terapeuta, atitudes mais firmes em relação a algumas infrações, mesmo compreendendo o significado inconsciente do controle, manipulação ou sedução que podem estar motivando o cruzamento repetido das fronteiras. Também, não será incomum tomar decisões que modifiquem ou interrompam o tratamento se as violações se tornarem excessivas, freqüentes e potencialmente perigosas para o terapeuta e para o paciente.
Intervenções do terapeuta Gabbard (1998) classifica as intervenções psicoterapêuticas em sete categorias. No pólo compreensivo, estariam a interpretação, a confrontação e a clarificação (ou esclarecimento). À medida que se aproxima o pólo de apoio, entram o encorajamento (para o paciente ampliar suas comunicações), a validação empática, os conselhos e elogios e a reafirmação de comentários e condutas do paciente. De todas, apenas as interpretações são específicas e únicas das psicoterapias psicodinâmicas, podendo ter um foco transferencial ou extratransferencial. Na psicoterapia com pacientes com OBP, embora todas as intervenções acabem sendo usadas, comentaremos, ilustrativamente, apenas as interpretações e confrontações, por um lado, e a validação empática por outro. Aceitando-se a estrutura psicológica de díades self-objeto dissociadas desses pacientes, as interpretações devem poder: a) esclarecer como as atuações servem para defender o paciente dessas percepções internas; b) detalhar qual díade de relações de objeto está em atividade; e c) evidenciar qual a relação de objeto subjacente para a qual a presente relação de objeto serve como defesa (Clarkin; Yeomans; Kernberg, 2006). Kernberg descreve várias dessas díades, comumente reencenadas na transferência (criança má/pais sádicos; criança rejeitada/pais negligentes; criança carente/pais egoístas; criança raivosa/pais impotentes, criança excitada/pais sedutores, etc.) (Kernberg et al., 1991). As confrontações não são enfrentamentos agudos com o paciente. Seu objetivo é evidenciar que suas comunicações envolvem material dissociado e não-integrado, isto é, trazer à percepção as incongruências do que está sendo dito e de juntar o material que o paciente experimenta separadamente. Traz, portanto, à atenção consciente do paciente contradições que ele não percebe ou que acha naturais, mesmo que inteiramente discrepantes em relação a outras idéias, sentimentos ou ações que também experimenta.
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EXEMPLOS DE CONFRONTAÇÕES • “Você diz que só agüenta os maus-tratos do seu companheiro por não ter condições financeiras de separar-se dele; mas agora relata, com indiferença, que recusou esses dias um bom emprego, que lhe daria uma remuneração adequada, ‘porque não queria acordar muito cedo’. O que você acha disso?”; • “Você tem dito que não sente nada a meu respeito, nem acha importante o tratamento, mas, quando avisei que não poderia atendêlo na semana que vem, você começou a me acusar de ser negligente e irresponsável. Que lhe parece essa contradição?”. A validação empática, principal intervenção de apoio e holding, evidencia a sintonia do terapeuta com os estados internos do paciente. Envolve reforçar, ativamente, a realidade das percepções do paciente e identificar funções adaptativas de seus comportamentos e defesas, tentando manter o equilíbrio entre escutar com simpatia relatos de maus-tratos na infância, reconhecer as experiências injustas e traumáticas a que foi submetido, mas não assumir, sem adequado exame crítico, a inteira responsabilidade do meio ambiente do passado na situação atual do paciente (Gunderson, 2000). Intervenções típicas são as que admitem “que não deve ter sido fácil passar pelo que você passou”; ou “entendo que você se deprima quando relembra o abandono que ficou quando a mãe foi embora”. Também são comentários empáticos os que antecipam ao paciente que o terapeuta entende que às vezes não é fácil ouvir o que se tem que examinar: “sabemos como você se sente criticado quando abordamos este assunto e receio que você vá ficar magoado com o que vou lhe dizer, mas preciso te assinalar que...”. Igualmente importante é poder validar as observações corretas que o paciente fizer sobre o terapeuta (como irritação, aborrecimento, sono) ou equívocos contratransferenciais que ocorrerem (atrasos repetidos do terapeuta, bocejos freqüentes, olhares contínuos para o relógio, término das sessões mais cedo, comentários irônicos que firam o paciente).
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Contratransferência na abordagem psicodinâmica Três são os TPs mais estudados e pesquisados na literatura: esquizotípica, anti-social e borderline. Desses, o paciente borderline, apesar de todas as dificuldades, é o que mais consegue se comprometer com os tratamentos e alcançar resultados mensuráveis a longo prazo. Por isso, boa parte da literatura e da experiência clínica, inclusive a do autor, se concentra nesse tipo de paciente (para uma discussão mais detalhada, ver Schestatsky, 2005a). Adaptar-se e desenvolver respostas terapêuticas adequadas às emoções intensas, freqüentemente caóticas e dolorosas, despertadas pela interação com os pacientes com OBP, constitui o principal desafio técnico das psicoterapias. Isso não ocorre apenas nas psicoterapias psicodinâmicas, pois as terapias cognitivas também já reconhecem a importância do fenômeno: Young e Klosko (2005, p. 289) acentuaram que os TPs “apresentam sérias dificuldades de estabelecer e manter uma aliança terapêutica: dado que problemas interpessoais são centrais nestes pacientes, a própria relação terapêutica deve ser a arena principal do tratamento”. Dependendo das intrincadas díades de relações objetais reproduzidas no campo terapêutico, o terapeuta se verá exposto a contrastantes e variados sentimentos de ódio, excitação, inveja, desejo, pena, horror, desespero, impotência, desamparo, incerteza, insegurança, pânico, desesperança, abandono e rejeição. Além disto, se sentirá permanentemente pressionado a se conduzir de acordo com esses estados afetivos durante a interação com o paciente, o que motiva os freqüentes impasses, interrupções, insucessos e atuações entre pacienteterapeuta durante os tratamentos.
EXEMPLO CLÍNICO Uma paciente de 43 anos, com quadro depressivo crônico associado a um TP borderline, com traços paranóides proeminentes, apresentava história de ter sido brutalmente espancada, durante
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toda a infância e a adolescência, pelo pai alcoolista e violento. Revoltava-se com a omissão da mãe, fraca e assustada, por não ter se separado, deixando os filhos expostos à violência paterna. A paciente vinha, há três anos, internando-se várias vezes em uma unidade psiquiátrica devido à repetida exacerbação de ideação suicida e comportamentos agressivos com familiares (apesar do uso de estabilizadores do humor). As altas se davam com remissão parcial e encaminhamento à psicoterapia no ambulatório, onde mantinha os jovens terapeutas (médicos-residentes em treinamento) angustiados e assustados com suas ameaças de se matar e sua agressividade nas sessões. Em uma entrevista de reavaliação do tratamento, confrontada por um terapeuta mais experiente sobre seus comportamentos contraditórios (dizia desejar ajuda mas ameaçava quem oferecia ajuda), a paciente foi ficando cada vez mais irritada até dizer, em tom exaltado e apontando para a bolsa próxima: “você é um idiota e não quero mais conversa; vou é pegar meu revólver e te queimar a cara”. Os sentimentos despertados em todos na sala, especialmente no entrevistador, foram de pânico agudo, impotência e pavor diante da ameaça de iminente e grave violência, que paralisaram a mente do terapeuta por intermináveis segundos. Nesse breve e traumático período, lhe surgiu a imagem de uma criança e sua mãe, abraçadas, encolhidas e aterrorizadas (como ele se sentia), ameaçadas e espancadas por um pai violento e sádico (que a paciente encenava). A compreensão, penosa e difícil, da reativação dessa díade internalizada da paciente (criança aterrorizada e mãe enfraquecida vs. pai sádico e torturador), naquele momento da relação terapêutica, permitiu um espaço mínimo de lucidez ao terapeuta, que disse: “não sei se tens realmente um revólver na bolsa, nem se pretendes fazer uso dele; o que posso te dizer é que não pretendemos ficar omissos e assustados ante tuas ameaças, como reclamas que a mãe ficava diante da violência do teu pai. Assim, vamos encerrar a entrevista, podes pegar a bolsa e amanhã, na tua consulta, vais examinar com teu terapeuta se tens ou não condições de seguir em tratamento conosco, porque comportamentos ameaçadores como este não serão mais aceitos.” Murmurando “idiota” de novo, a paciente levantou-se, pegou a bolsa e foi embora.
Considerações sobre o exemplo clínico Esse exemplo clínico ilustra grande parte das dificuldades de se lidar com a chamada matriz transferencial-contratransferencial em pacientes com TP, mais complicada ainda quando predominam traços paranóides, narcisistas e anti-sociais nas suas personalidades. O exemplo permite também que se compreenda a necessidade do estabelecimento de limites no contrato terapêutico (no caso, a atuação de comportamentos agressivos) e a disposição de se interromper os tratamentos quando isso não for possível. Gabbard e Wilkinson (1994) listam ainda outras reações contratransferenciais comumente encontradas na prática clínica com esses pacientes: a) sentimento de culpa por odiar o paciente e desejar que ele vá embora; b) sentimento de responsabilidade pela eventual piora do paciente; c) fantasias de salvar e resgatar o paciente quando percebido como vítima desamparada, e pressão para fazer alguma coisa para aliviá-lo; d) sentimentos de raiva e ressentimento por se sentir usado ou manipulado pelo paciente; e) sentimentos de impotência, autodepreciação e fracasso porque o paciente não melhora ou abandona o tratamento; f) sentimentos de ansiedade de que o paciente vá se suicidar a qualquer momento; g) transgressões das fronteiras profissionais.
Fronteiras profissionais e suas transgressões Quando, em vez de serem violadas pelo paciente, as fronteiras profissionais forem cruzadas pelo terapeuta, configura-se uma transgressão das fronteiras (Gutheil; Gabbard, 1993). Dependendo do grau da transgressão (confidenciar dados íntimos e pessoais ao paciente, marcar consultas em horários incomuns, atender o paciente por mais tempo do que o habitual, não cobrar honorários, fazer negócios com o paciente, aceitar presentes valiosos), as fronteiras sempre poderão ser restauradas, a partir da compreensão que o terapeuta obtenha do que está ocorrendo e de como as transgressões do setting
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se entrecruzam com a psicopatologia do paciente. Em geral, a busca de supervisão ou a discussão do caso com outro colega pode ser o que falta para recolocar o tratamento no seu rumo. Contudo, se uma paciente experimentou negligência e abuso na infância (até 60% das pacientes borderline têm esta história), ela pode, por exemplo, desejar que o terapeuta lhe supra o amor não recebido do seu meio ambiente precoce. Alguns terapeutas entram em sintonia inconsciente com esses desejos, engajando-se em fantasias próprias de resgate e recuperação das perdas afetivas da paciente. Esse conluio inconsciente pode levar a contatos físicos crescentes, chegando a interações sexuais, a mais catastrófica de todas as transgressões do contrato terapêutico. Terapeutas que trabalham com pacientes com uma OBP têm de estar, portanto, atentos a essa dinâmica transferencialcontratransferencial e buscar orientação, supervisão ou tratamento psicoterápico próprio, sempre que ela configurar um risco sério de ruptura das normas éticas e técnicas do tratamento.
Farmacoterapia dos TPs Sendo os aspectos caracterológicos o alvo principal das intervenções psicoterápicas, a parte da personalidade definida pelo temperamento configura-se como o foco da abordagem farmacológica. O temperamento envolve a regulação biológica da cognição, da percepção e do processamento de informações, afetos e impulsos, que são mediados por variações das funções dos neurotransmissores em circuitos neurais específicos do cérebro (Siever; Davis, 1991).
A farmacologia dos TPs se baseia na capacidade das medicações de modificar funções neurotransmissoras que medeiam a expressão de sintomas/estado e de vulnerabilidades/traços, relacionados às dimensões da personalidade (Soloff, 2005).
O tratamento farmacológico dos TPs é “sintoma-específico” e tem o objetivo de modular
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as funções dos neurotransmissores em três domínios principais: 1) cognitivo, 2) afetivo e 3) impulsivo-comportamental. Tanto estados sintomáticos agudos (como raiva ou pânico) como vulnerabilidades/traços mais estáveis (impulsividade ou desregulação afetiva) são alvos legítimos para o tratamento (Soloff, 2005).
Desregulação afetiva Pacientes borderline com disfunção afetiva apresentam labilidade do humor, hipersensibilidade a rejeições, raiva intensa e inadequada, “colapsos depressivos” e crises de agitação. Tais sintomas são tratados, preferencialmente, com medicamentos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs). A experiência clínica tem sugerido que, no caso de TP, os antidepressivos precisam ser usados em doses superiores às usuais: fluoxetina até 80 mg, sertralina até 400 mg ou venlafaxina de 300 a 450 mg. Quando a desregulação afetiva se associa com intensa desinibição do controle da raiva, os ISRSs seguem sendo as drogas de escolha, embora a experiência clínica sugira que, nos casos graves, antipsicóticos em baixas doses possam ser acrescentados (haloperidol, 2 a 4 mg; risperidona, 1 a 4 mg; olanzapina, 2,5 a 10 mg; clozapina, 30 a 70 mg).
Descontrole impulsivo-comportamental Incluem agressão impulsiva, automutilações ou comportamentos autodestrutivos (sexo promíscuo, abuso de substâncias, gastos exagerados). As drogas de primeira escolha seguem sendo os ISRSs e, da mesma forma, podem ser adicionadas baixas doses de antipsicóticos. A resposta parcial a um ISRS pode ser aumentada pela adição de lítio. Se um ISRS for ineficaz, pode-se considerar a troca por um IMAO, embora deva se atentar para o fato de que sua eventual toxidade os contra-indique em pacientes com história de suicidalidade crônica. Tanto o valproato como a carbamazepina podem também ser usados para o controle de impulsos
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agressivos, mesmo que haja poucos estudos sobre seu uso nos TPs em geral.
Distorções cognitivo-perceptuais Desconfiança, idéias de referência, ideação paranóide, ilusões, desrealização, despersonalização ou sintomas semelhantes a alucinações são tratados com baixas doses de antipsicóticos, que podem melhorar não apenas os sintomas psicóticos mas também o humor depressivo, a impulsividade, a raiva e a hostilidade que estiverem associados. Se as baixas doses apresentarem resposta apenas parcial dos sintomas, podem ser aumentadas até as doses-padrão para tratamentos das desordens psicóticas do Eixo I.
Eficácia dos tratamentos A psicoterapia dialético-comportamental (Lineham, 1991) foi o primeiro tratamento a mostrar evidências de bons resultados com o TPB. Três estudos randomizados e controlados (Lieb et al., 2004) relataram redução significativa das tentativas de suicídio, quando comparada com “tratamento usual” (risco relativo = 1,38, 95%, CI 1,13 a 1,69). Um estudo randomizado e controlado de tratamento de TPB em hospital-dia, associado à psicoterapia psicodinâmica individual e em grupo, evidenciou mudanças significativas e estáveis nos estados de humor e no funcionamento interpessoal dos pacientes, dentro de um programa de 18 meses (tamanho de efeito = -2,36, 95%, CI -3,18 a 1,54). Clarkin e colaboradores (2004) realizaram um estudo comparando a psicoterapia psicodinâmica focada na transferência com a psicoterapia dialético-comportamental e a psicoterapia de apoio em TPB. Houve melhoras significativas nos sintomas de impulsividade, nas medidas do humor e no relacionamento interpessoal em todas as três intervenções (variando apenas os níveis de atrito e interrupções, maiores na psicoterapia dialético-comportamental), e os resultados dependeram de intervenções relativamente longas.
Outro estudo, com três anos de seguimento (Giesen-Bloo et al., 2006), comparou a psicoterapia focada em esquemas (Young; Klosko, 2005) com a psicoterapia focada na transferência, constatando que ambas foram efetivas na redução da psicopatologia borderline e na melhora da qualidade de vida dos pacientes. Uma recente revisão sobre o impacto das psicoterapias nos TPs (Leichsenring; Leibling, 2003), mostrou que as psicoterapias psicodinâmicas e cognitivo-comportamentais apresentaram resultados positivos com seus pacientes. O TP borderline continuou sendo o mais estudado, respondendo favoravelmente a vários tipos de intervenções terapêuticas e em relação a várias dimensões de resultados. Também, o TP evitativa e o TP obsessivo-compulsiva responderam positivamente aos tratamentos. Ainda assim, se considera que todas as psicoterapias para TP permanecem experimentais e que os estudos ainda são poucos e com pequeno número de sujeitos para que se possa afirmar confiança em seus resultados, havendo necessidade de replicar os achados em amostras maiores e em condições de efetividade no “mundo real”.
Questões em aberto e perspectivas futuras As principais categorias dos TPs, embora tradicionais, continuam não sendo satisfatórias, devido à permanente superposição de critérios entre si. Tanto o sistema de classificação como a validade dos critérios diagnósticos dos TPs seguem em discussão, devendo ser um dos focos principais no futuro desenvolvimento do DSMV e da CID-11 (Livesley, 2001; Oldham, 2005). Outra preocupação importante envolve o TP anti-social e a redefinição do antigo conceito de “psicopatia”, de 1941, que, apesar das conotações pejorativas com as quais se associou, parece mesmo definir uma categoria diferente (em gravidade e traços de personalidade de indiferença, violência e crueldade gratuitas e sem remorsos), que não coincide exatamente com o TP anti-social “simples” (Tyrer; Simonsen,
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2003). O impacto significativo dessas questões, em termos sociais, jurídicos e na predição de comportamentos criminais e violentos, levou autoridades britânicas a criar programas de manejo do que chamaram de transtorno de personalidade grave e perigoso (DSPD: Dangerous and Severe Personality Disorder). Embora iniciados como uma decisão político-administrativa, esses programas estimularam clínicos e pesquisadores a desenvolver formatos cientificamente mais apropriados para instrumentos diagnósticos e abordagens terapêuticas adequadas (especialmente técnicas cognitivo-comportamentais para criminosos sexuais e violentos), o que alavancou um leque de estudos nessa área tão longamente negligenciada (Mullen, 2007). São poucas ainda as pesquisas sobre a etiologia dos TPs, e a maior parte dos modelos atuais ainda se baseia mais em especulações acadêmicas do que em evidências empíricas. Apesar de encorajadora, a busca de marcadores genéticos e neurobiológicos ainda está no início e é restrita a poucos tipos de TP (como o esquizotípico e o esquizóide). No que se refere a tratamentos, a quantidade de estudos realizada é pequena, e mais pesquisas serão necessárias para verificar se há formas específicas de psicoterapias mais adequadas para tipos específicos de TP. Necessita-se desenvolver e aplicar melhores instrumentos que meçam, nos resultados, modificações nas chamadas psicopatologias nucleares dos TPs. Outra dificuldade a ser superada é a de se contar com estudos de seguimento maior, embora pareça já claro que melhoras substanciais nos TPs só sejam observadas após pelo menos um ano de psicoterapia, e mais acentuadas ainda, com dois ou mais anos de tratamento. Vários pacientes, ainda assim, necessitaram de tempo maior de acompanhamento para estabilizarem suas melhoras.
Considerações finais Elementos permanentes no manejo de pacientes com TP incluem a disponibilidade para responder às freqüentes situações de crises que
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costumam ocorrer, monitorar os comportamentos de risco e a segurança dos pacientes, resistir às constantes “infrações” do contrato terapêutico, educar o paciente e sua família sobre a natureza do transtorno, coordenar equipes multiprofissionais no atendimento, além da necessidade de estar atento para os problemas decorrentes de fenômenos como as “tempestades transferenciais” e a violação constante das fronteiras profissionais. Por se tratarem de pacientes difíceis, é fácil ver que o terapeuta que decida atendê-los deve ter suficiente experiência clínica, treinamento adequado e alguns traços de personalidade compatíveis. Considera-se uma boa experiência clínica aquela que envolva dois a três anos de contato intensivo com pacientes com TP e em diversos contextos terapêuticos, como internações psiquiátricas, hospital-dia, emergências e atendimento ambulatorial. Treinamento adequado implica a supervisão de vários casos, por igual período de tempo. Levando-se em conta a intensidade e o desgaste das emoções contratransferenciais mobilizadas (e a volatilidade com que se alternam nas sessões), é desejável que os próprios terapeutas estejam ou tenham estado em um tratamento psicoterápico. A respeito das qualidades pessoais, elas se distribuem entre firmeza e confiança para estabelecer limites, sentir-se relativamente à vontade com a própria agressividade (para poder tolerar e não retaliar de forma intensa ou automática a agressividade freqüente dos pacientes), mostrar-se consistente nas combinações e decisões estabelecidas, ter tendência a maior atividade e participação nas sessões, poder conviver com a incerteza permanente gerada por pacientes que são altamente manipulativos (ou cronicamente suicidas), ser capaz de trabalhar em equipe, de aceitar supervisões e de acreditar e confiar que os pacientes possam melhorar com nossa ajuda. Além disto, e não sem alguma razão, alguns autores sugerem que terapeutas que lidem com TPs sejam bem-humorados, sintam-se confortáveis com desafios e estejam dispostos a enfrentar alguma aventura em suas vidas (Gunderson, 2000).
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Terapia cognitivo- 20 comportamental nos transtornos da personalidade Ricardo Wainer Neri Maurício Piccoloto
Apesar das limitações dos dados epidemiológicos existentes, os transtornos da personalidade apresentam uma prevalência estimada de 10 a 15% na população geral, caracterizando um conjunto de patologias cujo desenvolvimento de estratégias terapêuticas se torna altamente relevante para a prática psicoterápica, incluindo os freqüentes quadros comórbidos do eixo I. Neste capítulo são apresentadas as características gerais dos transtornos da personalidade, um breve histórico das psicoterapias cognitivo-comportamentais aplicadas a esses transtornos, assim como os dados epidemiológicos, os principais modelos terapêuticos cognitivistas e suas respectivas técnicas, as evidências de eficácia e as perspectivas futuras para o entendimento e tratamento desse conjunto de transtornos.
Ao abordar os transtornos da personalidade (TPs), tanto o clínico quanto o pesquisador enfrentam dificuldades no que se refere à sua conceitualização. Historicamente, os conceitos de personalidade e de transtorno da personalidade sempre foram questionados quanto à sua validade teórica e empírica. Tal fator decorre da dificuldade de se estabelecer uma definição de ampla aceitação científica perante as diversas correntes teóricas e clínicas da psicologia e da psiquiatria. Ilustrando este ponto, pode-se lembrar que para a psicologia social e para a psicologia comportamental as idéias de perso-
nalidade e de seus transtornos não têm sentido, já que para essas áreas do saber o que interessa são as interações dos indivíduos com o seu meio social e não uma instância interna que defina padrões do sujeito. Por serem de difícil definição e de abordagem psicoterápica complexa e delicada, os transtornos da personalidade foram muito mais estudados pelos teóricos da personalidade do que por psicopatologistas ou mesmo pelos clínicos. Isso pode ser facilmente observado se considerarmos a inserção tardia do conceito de transtorno da personalidade como uma categoria diagnóstica
Psicoterapias
importante na nosografia psiquiátrica. Foi somente em 1980, na terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (APA, 1980), que tal inclusão ocorreu. Na prática das psicoterapias, as dúvidas são em maior número do que as certezas. Os questionamentos focalizam-se nas reais possibilidades de modificação da personalidade, já que mudanças significativas são restritas após a adolescência, e os transtornos da personalidade mostram-se como naturalmente refratários às abordagens terapêuticas mais distintas (Magnavita, 2004; Caballo, 2007). As terapias cognitivo-comportamentais (TCCs) foram aplicadas aos transtornos da personalidade a partir do final da década de 1980 e início da década de 1990 (Beck; Freeman, 2005; Beck, 2007). No enfoque cognitivista, o conceito de personalidade readquire a força que fora perdida no enfoque comportamentalista (principalmente com as contundentes críticas de Skinner às causas mentais dos comportamentos).
Breve histórico O início, um tanto tardio, do interesse pelos transtornos da personalidade no cognitivismo justifica-se por: •
•
•
Prioridades iniciais para transtornos de maior prevalência, para os quais a terapia comportamental já mostrava alguma eficácia; Tendência de o tratamento ser realizado quando o transtorno é diagnosticado em co-morbidade com psicopatologias do eixo I, sendo pequena a sua demanda clínica espontânea; Necessidade de avanços na psicologia experimental cognitiva no que tange ao desenvolvimento da personalidade na infância e à estabilidade dos processamentos da informação no indivíduo adulto (Wainer; Pergher; Piccoloto, 2004).
A mais destacada entre as contribuições das TCCs para o tratamento dos transtornos da per-
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sonalidade foi a terapia comportamental dialética para o transtorno da personalidade borderline, desenvolvida por Linehan (1993) e considerada por estudos da American Psychological Association como sendo empiricamente validada (APA, 1998). A refratariedade desse transtorno evidencia-se por expressões como “transtorno lata-de-lixo” (Gunderson; Phillips, 1999), devido às suas elevadas taxas de mortalidade e morbidade. Outra importante contribuição das TCCs teve como base a terapia cognitiva focada em esquemas (Young, 2003; 2005), que descreve as estruturas (os esquemas primitivos) e os processos cognitivos típicos de indivíduos que apresentam alterações da personalidade. Esses esquemas primitivos mal-adaptativos são hoje, nas TCCs, foco de atenção dos psicoterapeutas ao finalizarem o esbatimento da sintomatologia inicial de uma série de transtornos do eixo I, como os quadros depressivos e de ansiedade (Wainer; Pergher; Piccoloto, 2004). Neste capítulo, busca-se esclarecer questões importantes para o eficiente manejo de pacientes com transtornos da personalidade. São expostos aspectos do diagnóstico, dados epidemiológicos, bem como os mais utilizados modelos teóricos da clínica e a descrição da técnica em vinhetas de casos reais.
Critérios diagnósticos De uma forma geral, as características de um transtorno da personalidade compreendem: (1) um padrão de processamento da informação pautado na inflexibilidade, gerando respostas comportamentais igualmente rígidas e repetitivas; (2) os reflexos desses padrões, que envolvem todos os contextos da vida do sujeito, nas relações interpessoais, no trabalho e no lazer; (3) a tendência à estabilidade dos padrões adquiridos, que embasam o diagnóstico somente após o início da vida adulta; e (4) o aspecto disfuncional, que evidentemente é pautado em questões culturais que envolvem o conceito de funcionalidade. A presença de um transtorno da personalidade em um paciente com uma ou mais psico-
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Cordioli e cols.
patologias do eixo I é considerada um indicador de agravamento significativo do quadro clínico e um fator complicador na adesão ao tratamento (Yates; LaBrecque; Pfab, 1998). Segundo Linehan (1993) e Arntz (1999), existe uma crença de que é muito difícil, senão impossível, tratar pacientes com transtornos do eixo I quando há co-morbidade com o eixo II, fundamentada nos seguintes aspectos: (1) há uma tendência em muitos profissionais de responsabilizarem fatores adicionais, como os transtornos de eixo II, pelos seus eventuais fracassos terapêuticos na abordagem de patologias do eixo I; (2) a presença de sintomas crônicos de eixo II pode mascarar os avanços obtidos na terapêutica do eixo I, gerando a falsa impressão de que não há resultado terapêutico; e (3) no tratamento de transtornos coexistentes de eixo I e eixo II, há uma chance elevada de insucesso quando não é utilizado um formato psicoterápico específico para as co-morbidades. Tomando como ponto de partida para a prática da TCC o conhecimento da psicopatologia descritiva, o presente capítulo aborda os transtornos da personalidade contidos no DSM-IVTR (APA, 2000). Segundo o referido manual, os transtornos da personalidade podem ser divididos em três grandes grupos (ou clusters), sendo o grupo “A” formado pelos transtornos paranóide, esquizóide e esquizotípico, tendo como característica comum a presença de um comportamento bizarro ou excêntrico. Os transtornos do grupo “B” incluem as personalidades borderline, narcisista, anti-social e histriônica, apresentando uma conduta sedutora e tendência à dramaticidade, imprevisibilidade e déficits de empatia. E, finalmente, os transtornos da personalidade esquiva, dependente e obsessivocompulsiva, que formam o grupo “C”, tendo o padrão ansioso/medroso como ponto comum. Cabe salientar que, para o diagnóstico em indivíduos com menos de 18 anos de idade, os critérios devem ter sido preenchidos pelo período mínimo de um ano, sendo o transtorno da personalidade anti-social a única exceção que exige a idade mínima para o diagnóstico (APA, 2000; Gabbard; Beck; Holmes, 2007).
Dados epidemiológicos Os limitados dados epidemiológicos acerca dos transtornos da personalidade apontam uma prevalência de 10 a 15% na população geral, sendo que a maioria dos subtipos apresenta uma prevalência entre 0,5 e 3% (Maier et al., 1992; Weissmann, 1993). Em pacientes que procuram atendimento especializado, os percentuais apresentam uma ampla oscilação, entre 10 e 60% (APA, 1994). Os transtornos da personalidade paranóide, esquizóide, esquizotípico, anti-social, narcisista e obsessivo-compulsivo são mais comumente diagnosticados em sujeitos do sexo masculino, enquanto os transtornos da personalidade borderline, histriônico e dependente são mais comuns em pacientes do sexo feminino (APA, 2000).
Modelos teóricos e tratamento Sendo considerada como o modo característico e, relativamente, inflexível de como cada ser humano se comporta, se emociona, pensa e se motiva, a personalidade é considerada a “gerenciadora” do indivíduo na sua relação com o mundo (Pervin; John, 2004). Millon e colaboradores (2004) dividem os estudos dos transtornos da personalidade em dois grandes períodos, sendo o primeiro compreendido entre as formulações psicopatológicas de Kraeplin e a fundação da psicanálise até a inserção dos transtornos da personalidade como categoria diagnóstica no DSM-III, em 1980. Esse período é caracterizado, segundo os autores, por duas perspectivas explicativas distintas: a biológica e a psicodinâmica (psicanalítica), sem o envolvimento da interação com o meio ambiente. O segundo período, chamado de contemporâneo, situa-se desde o final da década de 1980 até os dias atuais, apresentando uma forte tendência a explicar a personalidade dentro de suas interações com o contexto social e de buscar inter-relacionar o substrato biológico e o aprendido. Neste último contex-
Psicoterapias
to é que se iniciam os estudos das TCCs dos transtornos da personalidade. As TCCs dão papel de destaque à aprendizagem, tanto no que se refere à gênese e ao desenvolvimento da personalidade quanto ao tratamento dos transtornos. Para aumentar suas chances de sobrevivência, os organismos têm desenvolvido caminhos sofisticados na tentativa de se relacionar com os outros, bem como estratégias de processamento da informação que os permitam priorizar, analisar e otimizar soluções para os constantes problemas do cotidiano de suas vidas. As estratégias bemsucedidas ficam inclinadas a manterem-se e perpetuarem-se, ao passo que aquelas que se mostraram inadequadas tendem a extinguirse. Certamente fatores genéticos/evolutivos entram em jogo na formação da personalidade de um indivíduo. Tais fatores, contudo, podem ser exacerbados ou minimizados dependendo das interações que realizam com o ambiente (Wainer; Pergher; Piccoloto, 2004). Segundo a teorização cognitiva, as estratégias manifestas/padrões comportamentais são fortemente determinadas por estruturas subjacentes – os esquemas. Estes podem ser entendidos como estruturas responsáveis pelo processamento da informação, gerenciando todos os processos que ocorrem entre a entrada de informações no sistema cognitivo e a resposta produzida (Beck et al., 1997). Teoricamente, se o nível manifesto (i.e., o comportamento) mostra-se demasiado rígido, existem estruturas igualmente inflexíveis que lhe dão sustentação;
Figura 20.1
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ou seja, o processamento informacional encontra-se excessivamente tendencioso e enviesado, produzindo respostas estereotipadas. Os esquemas vão se edificando aos poucos; vão sendo aprendidos ao longo do tempo, a partir da interação da criança com o ambiente. Tendo em vista que o processo de edificação dos esquemas inicia-se muito precocemente, estes se tornam estruturas profundamente arraigadas, intrínsecas ao sujeito. São eles que constituem a própria identidade da pessoa e esta característica faz com que os transtornos da personalidade geralmente exijam tratamentos mais prolongados em relação aos transtornos de eixo I, posto que há a necessidade de se modificar esquemas que alicerçam diversas outras crenças de menor calibre.
O modelo de Beck e Freeman O formato das TCCs para os transtornos da personalidade é semelhante ao utilizado no tratamento dos transtornos do eixo I. Sendo o modelo de Beck e Freeman o primeiro modelo cognitivo dos transtornos da personalidade, teve forte penetrabilidade no meio científico e continua sendo o formato psicoterápico mais utilizado pelos cognitivistas. Os autores propõem que os transtornos podem ser compreendidos e identificados por meio de alguns padrões típicos de esquemas mentais. A Figura 20.1 ilustra como Beck e Freeman (2005) expõem seu modelo didaticamente.
Relação das crenças e das visões de si e dos outros com as estratégias básicas.
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Na Tabela 20.1, em que aparecem as visões, as crenças e as estratégias prototípicas de cada um dos transtornos da personalidade (Beck; Freeman, 2005), pode-se perceber como este modelo tem um preponderante papel em termos diagnósticos, pois facilita a visualização dos fatores cognitivos causais das estratégias típicas utilizadas em cada um dos transtornos. Utilizando-se deste modelo teórico, Beck e Freeman (2005) adequaram a terapia cognitiva breve padrão dos transtornos do eixo I aos TPs. Portanto, essa terapia acaba tendo como pressupostos: • •
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•
•
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•
O acesso aos sentimentos, imagens e pensamentos por meio de treino breve; O desenvolvimento da motivação do paciente para tarefas de casa e a aprendizagem de estratégias de auto-controle; O engajamento do paciente em uma relação colaborativa com o terapeuta em poucas sessões; A identificação pelo paciente dos seus problemas, tornando-os áreas focais do tratamento; A não-utilização da relação terapêutica como instrumento de mudança, enfatizada somente quando há resistência ao tratamento; A noção de que todos os padrões de cognições e comportamentos podem ser modificados por meio da análise empírica, do questionamento lógico e da experimentação, em passos graduais e pela prática; A noção de que todos os padrões de cognições e comportamentos podem ser modificados em um espaço curto de tempo.
O modelo de Beck e Freeman comprovadamente obtém alguma diminuição na sintomatologia mais aguda, bem como uma melhor adequação do sujeito com transtorno da personalidade ao seu contexto de vida. Entretanto, não demonstra, pelos estudos até então desenvolvidos, um resultado empiricamente validado na modificação dos padrões de personalidade do paciente (Caballo, 2007).
Na tentativa de ampliar os modelos explicativos para cada transtorno da personalidade, Jeffrey Young propõe a terapia focada em esquemas.
Terapia focada em esquemas de Young Pacientes que apresentam perfis de personalidade muito estereotipados e inflexíveis normalmente são pouco beneficiados pelas técnicas cognitivas e comportamentais usuais. Segundo McGinn e Young (1996), as principais características dos transtornos da personalidade associadas à refratariedade da terapia cognitiva padrão são: •
•
Apresentação difusa: a própria definição de um transtorno da personalidade pressupõe que este tenha uma extensa abrangência, mostrando-se presente nas mais diferentes esferas da vida do indivíduo. Dessa forma, não é incomum que a díade terapêutica enfrente dificuldades ao estabelecer problemas a receberem foco de atenção, uma vez que estes são apresentados de maneira vaga e inespecífica. Não havendo alvos bem estabelecidos, a implementação das técnicas usuais da terapia cognitivas fica comprometida; Problemas interpessoais: a terapia cognitiva tradicional é estruturada em uma relação colaborativa, na qual terapeuta e paciente trabalham juntos na busca de objetivos traçados conjuntamente. Em muitos dos transtornos da personalidade, entretanto, as dificuldades interpessoais funcionam como um poderoso empecilho para a formação de um vínculo terapêutico ótimo, no qual o paciente, ao mesmo tempo em que tenha confiança em seu terapeuta, possua também um adequado senso de autonomia. A ausência de um vínculo bem equilibrado trava o processo terapêutico, tornando-se um ponto fundamental a ser trabalhado no tratamento de pacientes com transtornos do eixo II;
Psicoterapias
371
Tabela 220.0.11 PPerfil erfil das características dos transtornos de personalidade Transtorno de personalidade
Cluster
Visão dos outros
Visão de si
Principais crenças
Principal estratégia
Esquizóide
A
Auto-suficiente Solitário
Intrusivos
Os outros não são gratifi- Manter distância cantes Relacionamentos são confusos e indesejáveis
Anti-social
B
Solitário Autônomo Forte
Vulneráveis Exploráveis
Tenho o direito de infringir Atacar, roubar, enganar, manipular regras Os outros são otários, trouxas Os outros são exploráveis
Narcisista
B
Inferiores Especial, único Merecedor de re- Platéia gras especiais Superior Acima das regras
Histriônico
B
Glamoroso Impressionante
Borderline1
B
Vulnerável Inaceitável Impotente
Esquiva
C
Vulnerável à de- Críticos preciação, rejeição Depreciadores Socialmente inca- Superiores paz Incompetente
Dependente
C
Carente Fraco Indefeso Incompetente
Idealizados Provedores Apoiadores Competentes
Necessito das pessoas para Cultivar relacionamentos de depensobreviver, ser feliz Necessito de um fluxo contí- dência nuo de apoio e encorajamento
Obsessivocompulsivo
C
Responsável Confiável Obstinado Competente
Irresponsáveis Negligentes Incompetentes Auto-indulgentes
Eu sei o que é melhor Os detalhes são cruciais As pessoas deveriam fazer melhor, tentar com mais afinco
Visto que sou especial, mereço regras especiais Eu estou acima das regras Eu sou melhor que os outros
Usar os outros Transcender as regras Manipular Competir
Seduzíveis Receptivos Admiradores
As pessoas estão aí para me servir ou admirar Elas não têm o direito de negar meus justos direitos Eu posso seguir os meus sentimentos
Usar a dramaticidade e o charme Ter acessos temperamentais; choro Ter gestos suicidas
Perigosos Malvados
Posso ser abandonado e agredido Devo ficar vigilante para que os outros não me maltratem Não consigo reverter quadros desfavoráveis
Manipular Seduzir Cometer atos suicidas e parassuicidas
É terrível ser rejeitado Se as pessoas conhecerem meu verdadeiro eu, me rejeitarão Não consigo tolerar sentimentos desagradáveis
Evitar situações de avaliação Evitar sentimentos ou pensamentos desagradáveis
Adaptada de Beck e Freeman (2005). * Proposto pelos autores do capítulo; ausente em Beck e Freeman (2005).
Aplicar regras Ser perfeccionista Avaliar, controlar “deveres”, criticar, punir
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•
•
Rigidez: no modelo terapêutico cognitivo clássico, é esperado que o paciente identifique e modifique seu padrão tendencioso e disfuncional de processamento informacional. Tal modificação pressupõe que exista uma certa flexibilidade, a qual permita que pensamentos e crenças sejam desafiados a partir da análise lógica, de experimentos comportamentais, do questionamento, etc. Em função de uma das características mais marcantes dos transtornos da personalidade – rigidez e inflexibilidade – o desafio aos pensamentos e crenças provocado pelas técnicas cognitivas usuais é muitas vezes insuficiente, dificultando – ou até mesmo impedindo – uma reestruturação; Evitação: para a terapia cognitiva tradicional, a reestruturação cognitiva exige que o paciente tenha um acesso relativamente facilitado a pensamentos e sentimentos, de modo que estes sejam identificados com precisão para que sejam modificados. Em indivíduos com transtornos do eixo II, contudo, o acesso requerido é freqüentemente dificultado. Supõe-se que um processo de condicionamento aversivo gere padrões crônicos de evitação de pensamentos e sentimentos dolorosos, recrudescendo a refratariedade às intervenções cognitivas tradicionais (Bergin; Garfield, 1994; Wainer; Pergher; Piccoloto, 2004).
Identificadas as limitações da terapia cognitiva padrão para a abordagem de transtornos do eixo II, Young (2003, 2005), avançando em relação ao modelo de Beck, lançou mão de novas teorizações que servem de guia para a prática clínica. Conforme apontado pelo próprio autor, seu trabalho não tem como objetivo oferecer um modelo explicativo mais completo, e sim oferecer ferramentas e técnicas para o trabalho prático do terapeuta cognitivo. A principal contribuição teórica de Young (2005) diz respeito à inserção do conceito de esquema inicial desadaptativo (EID), o mais profundo nível da cognição. Os EIDs são “te-
mas extremamente estáveis e duradouros que desenvolvem-se durante a infância e são elaborados durante toda a vida de um indivíduo. Estes esquemas servem como molde para o processamento das experiências” (p. 9).
CARACTERÍSTICAS DOS EIDS Existem seis principais características definidoras dos EIDs: • São crenças incondicionais (verdades a priori) acerca da própria pessoa em relação ao seu ambiente; • São autoperpetuáveis e altamente familiares; • São disfuncionais pelo menos em algum nível; • São geralmente ativados por situações relevantes ao esquema em particular; • Quando ativados, freqüentemente vêm associados a intenso afeto; e • Parecem resultar de experiências disfuncionais de interação nos primeiros anos de vida de uma pessoa.
O autor sugere a existência de 16 EIDs distintos, os quais são divididos em seis domínios. Domínios podem ser compreendidos como grandes agrupamentos que englobam esquemas que apresentam compartilhamento de características (assim como os clusters do DSM). A Tabela 20.2 apresenta resumidamente os 16 EIDs propostos por Young. Sendo os EIDs estruturas autoperpetuáveis, são necessários mecanismos que mantenham sua validade, tornando-os resistentes à mudança. Young (2005) propõe a existência de três destes mecanismos, os quais denominou de processos esquemáticos: manutenção, evitação e compensação. Tais processos (que compartilham características com os conceitos psicanalíticos de “mecanismos de defesa” e “resistência”) vão sendo desenvolvidos ao longo da infância no intuito de promover a adaptação do indivíduo ao seu ambiente, mas acabam por tornarem-se desadaptativos na vida adulta ao reforçarem esquemas disfuncionais, que levam ao prejuízo funcional e ao sofrimento. Algumas
Psicoterapias
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Tabela 20.2 20.2 Esquemas iniciais desadaptativos (EIDs) em seis domínios Domínio Instabilidade e desconexão
Autonomia prejudicada
Indesejabilidade
Auto-expressão limitada
Gratificação restrita
Limites prejudicados
Adaptada de Young (2003).
Esquema
Principais Características
Abandono/Instabilidade
Temor acentuado de ser largado à própria sorte pelas pessoas significativas.
Desconfiança/Abuso
Crença de que os outros irão intencionalmente lhe fazer mal.
Privação emocional
Percepção de que não receberá apoio emocional adequado por parte dos outros.
Dependência funcional/ Incompetência
Crença na incapacidade de dar conta das próprias responsabilidades.
Vulnerabilidade ao dano e à doença
Temor irrealístico de ser surpreendido por uma catástrofe iminente, a qual será incapaz de evitar.
Enredamento/ Ego não-desenvolvido
Envolvimento emocional excessivo com pessoas significativas, com o conseqüente subdesenvolvimento de um senso de identidade.
Defectibilidade/Vergonha
Crença de ser intrinsecamente defeituoso e/ou inadequado, sendo indigno de aceitação pelos outros.
Indesejabilidade social/ Alienação
Percepção de ser externamente indesejável ou isolado das outras pessoas. Pode envolver um sentimento de não pertencer a nenhum tipo de grupo.
Fracasso em realizar-se
Expectativa de que irá fracassar em qualquer atividade em que estiver envolvido.
Submissão
Crença de que os próprios desejos e vontades são irrelevantes, de modo que o controle sobre a própria vida é transferido para outros.
Inibição emocional
Dificuldade acentuada para lidar com sentimentos. Usualmente há a expectativa de que sua expressão irá trazer prejuízos, seja para a própria pessoa, seja para os outros.
Auto-sacrifício/ Super-responsabilidade
Busca da gratificação e satisfação das vontades alheias em detrimento das próprias.
Padrões inflexíveis/ desequilibrados
Esforço demasiado para cumprir com expectativas elevadas auto-impostas às custas de uma redução significativa nas atividades de lazer e na qualidade dos relacionamentos interpessoais.
Negatividade/Pessimismo
Ênfase constante e permanente sobre os aspectos negativos da vida, com uma desvalorização dos pontos positivos.
Intitulação/ Autocentralização
Crença de que deveria ter acesso a tudo que quer, desconsiderando os desejos, vontades e possibilidades dos outros.
Autocontrole/ Autodisciplina insuficientes
Dificuldade persistente em controlar impulsos e reações emocionais.
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características dos processos esquemáticos são apresentadas a seguir: •
Manutenção esquemática: o processo de manutenção dos esquemas refere-se a comportamentos e cognições disfuncionais que acabam por reforçar diretamente um esquema. Cognitivamente, podese observar este mecanismo por uma atenção tendenciosa, supervalorização e distorção de informações que são consistentes com o esquema.
EXEMPLO CLÍNICO Catarina, 31 anos, casada, dona de casa, diagnosticada como tendo transtorno da personalidade dependente, utiliza como argumento para a manutenção da sua conduta submissa e estagnação profissional mais um fracasso recente em um processo seletivo para emprego. Ao ser avaliado o seu desempenho na tarefa, durante a psicoterapia, percebeu-se uma execução claramente displicente e relapsa, destoando da sua performance em atividades que não ameaçam a sua condição de dependente e passiva, mantendo intacto o seu esquema de incapacidade de dar conta de suas próprias responsabilidades.
•
Evitação esquemática: o processo de evitação perpetua os esquemas disfuncionais ao dificultar o processamento de informações que sejam consistentes com eles e que venham a ativá-los. O objetivo é o de evitar um contato direto com o esquema, uma vez que isto gera experiências de intensidade emocional elevada, geralmente desconfortáveis. A evitação pode ocorrer em três instâncias: cognitiva (p. ex., pacientes que dizem frases do tipo: “não quero pensar sobre isto” ou “o que foi que você perguntou?”), afetiva (p. ex., bloqueio dos sentimentos) e comportamental (p. ex., isolamento social em indivíduos com o esquema de indesejabilidade social/alienação).
EXEMPLO CLÍNICO Lucas, 40 anos, divorciado, vendedor de automóveis, diagnosticado com transtorno da personalidade narcisista, falta ao trabalho no dia em que serão premiados os vendedores com melhor desempenho no semestre, tendo em vista sua baixa produtividade, sendo este um caso de evitação comportamental de uma situação que iria confrontar o seu esquema mental de intitulação ou autocentralização.
•
Compensação esquemática: o processo de compensação diz respeito a uma busca por supercompensar esquemas desadaptativos, dando origem a comportamentos e cognições completamente opostos ao que seria esperado com base no esquema em questão. Embora aparentemente esse processo venha a diluir uma estrutura já arraigada, usualmente o resultado é a obtenção de informações que corroboram o esquema.
EXEMPLO CLÍNICO Carlos, 23 anos, solteiro, universitário, diagnosticado com transtorno da personalidade esquiva, ao receber a tarefa psicoterápica de freqüentar festas nas quais testaria suas habilidade sociais de aproximação ao sexo oposto, escolhe como local para a execução da tarefa um desfile de moda de repercussão nacional, onde tenta iniciar diálogos com modelos mundialmente conhecidas durante os intervalos das apresentações, sendo rechaçado pelas mesmas. Dessa forma, um comportamento que aparentemente contraria frontalmente o padrão esquemático do paciente termina não só por não enfraquecê-lo, como por dar-lhe fundamentos compensatórios.
As diferenças entre as teorizações de Beck e Freeman e as de Young evidenciam-se em termos práticos na clínica nos seguintes pontos:
Psicoterapias
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•
Ênfase: o modelo de Young busca níveis “mais profundos” de cognição, características dos EIDs, enquanto na terapia cognitiva de Beck e Freeman, a ênfase é sobre os pensamentos automáticos e crenças. Além disso, o modelo de Young devota mais tempo às origens infantis dos esquemas; Recursos técnicos mais utilizados: enquanto a TCC padrão focaliza-se na “descoberta guiada” do paciente de seus pensamentos automáticos e de seus erros de pensamento, o modelo de Young utiliza mais o recurso da confrontação. Além disso, Young propõe uma abordagem mais focalizada no afeto das situações trabalhadas, ao passo que Beck e Freeman trabalham de forma mais centrada no racional.
A terapia focada em esquemas é dividida em duas grandes etapas: avaliação e mudança. Os principais objetivos da primeira etapa consistem em: (1) identificar esquemas centrais da vida do paciente, bem como educá-lo a respeito; (2) estabelecer uma relação entre esquemas, história de vida e dificuldades atuais; (3) favorecer que o paciente entre em contato com emoções ligadas aos esquemas; e (4) identificar estratégias de enfrentamento disfuncionais. Para o alcance desses objetivos, quatro estágios interdependentes e não necessariamente seqüenciais são propostos: •
Identificação de esquemas: conforme o próprio nome sugere, nesta etapa, a dupla terapêutica engaja-se na identificação de esquemas relacionados com os problemas atualmente apresentados pelo paciente. O foco de atenção terapêutica, contudo, não reside unicamente em questões do presente. Já que os esquemas são edificados muito precocemente, há um esforço conjunto na obtenção de informações da história de vida do paciente que auxiliem a compreender as maneiras pelas quais os esquemas em questão foram construídos. O clínico também deve procurar investigar, após ter identificado os esquemas relevantes, as formas pelas quais
•
•
•
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o paciente tipicamente os mantém, evita e compensa. De posse de tais informações, o psicoterapeuta conhecerá melhor os mecanismos de perpetuação esquemática do paciente em questão, o que lhe oferecerá preciosos dados para o planejamento do tratamento; Ativação de esquemas: para que o trabalho terapêutico seja bem-sucedido, é necessário que tanto o paciente quanto o terapeuta obtenham acessos às experiências de vida e às emoções relacionadas aos esquemas significativos. Se processos tais como a evitação esquemática fizerem-se maciçamente presentes, impedindo que o paciente entre em contado com afetos e conteúdos de memória ligados aos esquemas, todo o tratamento fica comprometido. Sendo o foco de trabalho os próprios esquemas, é preciso que eles sejam bem conhecidos para que possam ser alterados, e tal conhecimento só pode ser alcançado com propriedade a partir da ativação esquemática. Embora a ativação seja uma condição si ne qua non para a modificação dos esquemas, ela, em si, não promove modificações. Seu papel é o de funcionar como um facilitador para a vindoura fase de mudança; Conceitualização dos esquemas: a etapa de conceitualização esquemática é fundamentalmente uma integração dos dados colhidos até então. É importante que a conceitualização de cada paciente em particular seja feita com exclusividade. Cada pessoa tem um conjunto idiossincrático de esquemas, bem como uma história de vida singular que os construiu, de modo que esta compreensão de caráter global nunca terá precedentes. Assim, dois indivíduos podem ser identificados como possuindo os mesmos EIDs, sem que isto signifique que ambos apresentem problemáticas semelhantes ou que possuam idênticas tendências de processamento informacional; Educação sobre esquemas: a conceitualização realizada pelo terapeuta deve ser
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compartilhada com o paciente, de modo que este possa engajar-se com maior objetividade e direcionamento no processo de mudança. Quando o paciente conhece com propriedade a natureza da formação de seus esquemas, bem como os processos que os perpetuam, a etapa de mudança pode ser efetivamente iniciada. É importante salientar que uma avaliação (e seu compartilhamento) bem acurada é fundamental, pois todo o tratamento futuro será fundamentado nos dados colhidos na primeira etapa do tratamento. A segunda etapa da terapia focada em esquemas – a fase de mudança – representa o momento no qual modificações esquemáticas serão efetivamente buscadas. Anteriormente, o foco de atenção incidia fundamentalmente sobre uma avaliação minuciosa dos esquemas relevantes para a vida do paciente, sem haver preocupações com mudanças significativas. Feita tal avaliação, o esforço terapêutico na fase dois é direcionado para a modificação dos EIDs. O segundo momento da terapia tem como pano de fundo a “confrontação empática”, na qual o terapeuta vai contra os esquemas do paciente na medida em que ele é capaz de suportar. O paciente aprende a ver sua situação atual (incluindo problemáticas) e passada como determinada pelos esquemas subjacentes que foram construídos ao longo do tempo, e não em função de suas características intrínsecas e imutáveis.
Uma característica importante dos EIDs é a de que sua ativação vem usualmente acompanhada de intenso afeto, o qual não raras vezes é desconfortável para o paciente. As sessões terapêuticas, portanto, por abordarem com veemência tais esquemas, geralmente ocorrem em um clima de maior expressão emocional por parte do paciente. O afeto, por mais que possa trazer sofrimento subjetivo, é visto como outro importante veículo de mudança, uma vez que “expõe” os esquemas a serem confrontados e modificados.
Ao trabalhar na abordagem focada em esquemas, o terapeuta lança mão de diversas técnicas, no intuito de promover a modificação esquemática. As principais técnicas e suas características estão resumidas na Tabela 20.3.
Terapia comportamental dialética A criatividade, bem como a compreensão dos déficits dos pacientes com transtorno de personalidade borderline, permitiram a Marsha Linehan gerar o primeiro conjunto de técnicas psicoterápicas com resultados de provável eficácia, segundo a American Psychological Association (APA, 1998). A originalidade do trabalho de Linehan encontra-se em adaptar a psicoterapia aos pacientes com transtorno de personalidade borderline e não o inverso. Para tanto, agrupou conhecimentos de diversos campos (budismo, filosofias orientais, dialética, psicologia comportamental e cognitiva) gerando uma interface altamente produtiva no sentido de diminuir ou mesmo restabelecer os três grandes fatores considerados deficientes e/ou inadequados no paciente com transtorno de personalidade borderline: a regulação emocional, a persuasão dialética e os ambientes invalidantes (Linehan, 1993; Linehan; Kehrer, 1999). Na persuasão dialética, o paciente com transtorno de personalidade borderline vê a realidade de uma única maneira, não admitindo a possibilidade de que existam outras explicações para uma mesma coisa – é o mundo do tudo ou nada. Essa questão dos déficits na persuasão dialética é um correlato direto do erro de processamento informacional postulado por Beck como pensamento dicotômico. A desregulação emocional é descrita como a dificuldade do paciente na modulação e na expressão de suas emoções, que freqüentemente leva a problemas nos relacionamentos interpessoais, diante da limitação das pessoas em lidar com as emoções extremas manifestadas pela personalidade borderline. Finalmente, a etiologia deste transtorno, fortemente associada a estressores psicossociais na infância e na adolescência, faz com que o pacien-
Psicoterapias
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Tabela 20.3 20.3 Principais técnicas utilizadas na terapia cognitiva focada em esquemas Técnicas
Principais características e objetivos
Técnicas cognitivas “Revisão da vida”
Busca por evidências na história de vida do paciente que corroboram ou que contradizem os esquemas. O paciente inicia o processo de distanciamento do esquema ao invés de identificar-se com ele.
Ilustrar como o paciente mi- Um padrão de processamento informacional tendencioso e enviesado freqüentemente leva nimiza evidências contrárias a interpretações acerca de eventos que não correspondem com a realidade. Tais distorções, contudo, dificilmente são percebidas pelo paciente, de modo que os apontamentos realiaos EIDs zados pelo terapeuta (que freqüentemente assume a posição de “advogado do diabo”) podem auxiliá-lo a monitorar suas interpretações imparciais. Desenvolver cartões que con- Construção conjunta de cartões contendo informações que contradizem os esquemas. O paciente é encorajado a levá-los consigo e lê-los com freqüência, principalmente quando tradizem os esquemas há ativação dos esquemas. A continuidade do processo de distanciamento dos esquemas fica facilitada. Sempre desafiar os esquemas Para que o tratamento seja efetivo, ele deve ocorrer tanto dentro quanto fora da sessão terapêutica; ou seja, deve fazer parte da vida do paciente. Este, por sua vez, deve ser instruído a praticar a confrontação dos EIDs diariamente, em todos os contextos em que forem ativados. Técnicas comportamentais Mudar os comportamentos Muitas vezes comportamentos disfuncionais acabam por reforçar a validade de esquemas igualmente desadaptativos, perpetuando-os. A quebra de um padrão comportamental guiados por esquemas – proporcionado a partir de um treino em habilidades sociais, por exemplo – pode interromper um círculo vicioso de retroalimentação, facilitando a modificação esquemática. Fazer mudanças ambientais É sabido que em muitos casos o ambiente no qual o paciente está inserido acaba por reforçar seus EIDs. Quando fatores relacionados ao contexto do paciente são identificados quando necessário como importantes empecilhos para o progresso terapêutico, o clínico tem a opção de convidar pessoas significativas (p. ex., esposa, pais) para também engajarem-se no tratamento. Técnicas interpessoais Relação terapêutica em si
Os sentimentos e pensamentos do paciente em relação ao terapeuta, surgidos na própria sessão, são identificados e discutidos direta e abertamente. Os padrões de interação observados na terapia usualmente também se fazem presentes nos relacionamentos interpessoais, tornando a “relação transferencial” uma valiosa fonte de dados e veículo de mudança, uma vez que o paciente tem a oportunidade de checar a validade de seus esquemas naquele exato momento.
“Repaternagem” e “remater- O terapeuta promove uma relação terapêutica que vai na direção oposta ao EID em questão – o que normalmente assemelha-se a uma postura contrária em relação àquela adotanagem” limitada da pelos pais ou cuidadores – provendo evidências de que diferentes formas de relacionamento interpessoal (p. ex., não-recriminatórias) são possíveis. Técnicas experienciais Técnicas de imaginação
O paciente é estimulado a recriar em sua mente (de maneira detalhada e vívida) a imagem de uma situação de vida significativa para o esquema a ser abordado. Em seguida, é encorajado a modificá-la, confrontando-a na segurança da imaginação. O distanciamento de seus esquemas fica favorecido, permitindo uma reinterpretação de sua infância.
Diálogo de esquemas
O paciente deve representar (encenar) dois papéis: o de esquema disfuncional e o de esquema adaptativo. Sua tarefa é a de promover uma discussão entre essas duas partes, argumentando como se fosse cada uma delas. A distância emocional do EID é promovida, uma vez que novos pontos de vista são considerados.
Adaptada de Wainer, Pergher e Piccoloto (2004).
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te com transtorno de personalidade borderline desde cedo conviva com ambientes perigosos, ameaçadores e/ou carentes de estabilidade e estrutura para suprir suas necessidades. A tendência por manter-se ou mesmo desejar ambientes da mesma natureza mostra-se uma constante, sendo um dos principais fatores de reforço das crenças do paciente quanto à sua inaceitabilidade, vulnerabilidade e impotência para lidar com um ambiente tão aversivo. Por conseguinte, é nestes ambientes invalidantes que as condutas suicidas e/ou parassuicidas tornam-se comuns. Os objetivos terapêuticos da terapia comportamental dialética são, hieraquicamente, melhorar a persuasão dialética, diminuindo o pensamento dicotômico; melhorar a regulação emocional, ou seja, ensinar ao paciente como lidar com suas emoções de uma maneira adequada; e promover modificações em seu ambiente, bem como quebrar o condicionamento de procura de contextos reforçadores de sua psicopatologia, estimulando a busca por ambientes mais saudáveis. Para tanto, três etapas terapêuticas são propostas, além de uma fase de pré-tratamento.
Pré-tratamento (fase de compromisso) Somente a fase de pré-tratamento pode levar de seis meses a um ano, uma vez que deve haver um consenso muito estreito e bem acordado entre terapeuta e paciente quanto aos objetivos da terapia. Este consenso só é obtido a partir de uma forte aliança terapêutica, que vai se dar pela convivência e pela diminuição das defesas paranóides por parte do paciente. A constituição de uma boa aliança terapêutica inclui uma grande disponibilidade do terapeuta em dar atenção e esperança às sistemáticas instabilidades do paciente. Um exemplo disso são as combinações que se fazem necessárias a respeito da freqüência e do formato dos telefonemas para o terapeuta. Na determinação das metas do tratamento, um objetivo básico é o de que o paciente deve permanecer em terapia, controlando o comportamento suicida e parassuicida. Se esta meta não ficar suficientemente compreendida e claramente definida, o tratamento subseqüente irá se tornar comprometido.
1o Estágio (fase de estabilidade, relacionamento e segurança) Neste estágio, busca-se reduzir os comportamentos que interferem na terapia (p. ex., atrasos, faltas, comparecimento às sessões drogado ou alcoolizado), ou seja, os sérios boicotes que são realizados no intuito de confirmar as crenças do paciente de que os outros são malvados e não se importam com ele. A redução dos comportamentos que interferem na qualidade de vida, tais como adições e condutas promíscuas, também é focada neste momento, tornando o paciente mais adaptado ao seu entorno. Além disso, uma melhoria na qualidade de vida é um importante fator para a redução do sofrimento subjetivo freqüentemente experienciado (sensações de vazio). O pensamento dicotômico é abordado por meio da dialética, fazendo com que o paciente considere outras possíveis relações causais para um mesmo fato.
EXEMPLO CLÍNICO Maria, 33 anos, solteira, desempregada, diagnosticada como tendo transtorno da personalidade borderline, sente intensa raiva diante de um atraso do terapeuta para iniciar uma sessão, tendo o pensamento de que o terapeuta tem sentimentos de preocupação mais intensos com a paciente anterior e, portanto, a está abandonando. Na sessão, percebendo o afeto raivoso da paciente, o terapeuta utiliza a persuasão dialética para auxiliála a listar outras possibilidades que poderiam estar associadas ao seu atraso. Na medida em que isto ocorre, surgem explicações mais racionais para o ocorrido, provocando uma mudança significativa nas suas emoções.
2o Estágio (fase de exposição e processamento emocional do passado) Grande parte dos pacientes com transtorno da personalidade borderline apresenta história
Psicoterapias
de maus-tratos na infância e na adolescência, sendo o abuso sexual pontuado como o mais freqüente e importante fator etiológico dessa psicopatologia (Ogata et al., 1990). Assim sendo, o paciente borderline apresenta elevadas taxas de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), que muitas vezes não é tratado por ficar camuflado pelos sintomas do eixo II (Gunderson; Sabo, 1993; Weaver; Clum, 1993). É justamente nessa sintomatologia que a segunda etapa do tratamento atua, sendo que passase diretamente para a terceira fase do tratamento quando não se torna possível o acesso às vivências de maus-tratos.
EXEMPLO CLÍNICO Cátia, 19 anos, solteira, estudante do ensino médio, foi diagnosticada como tendo transtorno da personalidade borderline, dependência de substâncias e transtorno depressivo maior recorrente. Após cerca de um ano de remissão do uso de drogas, ideação e tentativas de suicídio, aceitou abordar suas experiências traumáticas anteriores. Os traumas envolviam abusos sexuais repetitivos por parte de um tio e de um primo, além de abusos físicos por parte da mãe e do padrasto. A técnica consiste na elaboração de relatos escritos pela paciente de cada uma das situações, com o máximo de detalhes, além de pensamentos e emoções que afloram na revivência das memórias traumáticas. Verifica-se, durante o processo, que várias das interpretações da paciente sobre a sua participação ou responsabilidade pelos eventos são passíveis de ressignificação, visto terem sido estruturadas sob um prisma infantil e não serem embasadas em evidências realistas.
3o Estágio (fase de síntese) A grande maioria dos pacientes submetidos à terapia comportamental dialética acaba por abandoná-la antes que se chegue ao terceiro e último estágio. Um importante fator associado aos altos índices de desistência precoce consiste no fato de os pacientes sentirem uma importante melhora no momento em que a terapia
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encaminha-se para o seu final. Isto se deve a uma série de ganhos obtidos ao longo do processo, como o esbatimento da sintomatologia mais proeminente. Este terceiro e último estágio é caracterizado por uma busca de respeito pelo self por parte do paciente. Ele é auxiliado a rever sonhos e expectativas futuras até então deixados de lado em função de suas crenças acerca de sua impotência e incompetência.
EXEMPLO CLÍNICO Paulo, 29 anos, solteiro, representante comercial, diagnosticado como tendo transtorno da personalidade borderline, após aproximadamente três anos de psicoterapia, encontra-se estável no seu relacionamento afetivo e na sua atividade profissional, pois, pela primeira vez em sua carreira, consegue manter-se na mesma empresa por mais de um ano. Nesse momento, inicia um planejamento para casar-se e ter filhos, além de desenvolver um negócio próprio, algo que era considerado impensável no início do processo terapêutico, devido às suas crenças de incapacidade, embasadas em experiências de relacionamentos inconstantes, de ter tido um filho não-planejado e de sucessivas demissões.
Tratamento combinado O tratamento combinado (psicoterapia e farmacoterapia) pode ser vantajoso para os transtornos do eixo II, a despeito da ineficácia dos fármacos em modificar padrões de personalidade. Os medicamentos, entretanto, têm um papel adjuvante significativo, na medida em que possibilitam o controle ou a redução de alguns sintomas associados ao transtorno, como a impulsividade e a instabilidade de humor dos pacientes com transtorno da personalidade borderline (Zanarini; Frankenburg, 2001). Outro aspecto a salientar é a elevada predisposição dos pacientes com transtorno da personalidade para o desenvolvimento de transtornos do eixo I, cujo tratamento farmacológico atuaria como uma facilitador para a abordagem
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psicoterápica dos sintomas do eixo II. Sendo assim, a avaliação psiquiátrica desses pacientes, visando à possibilidade de tratamento combinado, deve ser estimulada.
Evidências de eficácia Assim como nas demais abordagens, há uma carência de estudos sobre a eficácia da aplicação da psicoterapia cognitivo-comportamental em pacientes com transtornos da personalidade. A maioria dos dados existentes envolve pesquisas com limitações metodológicas, como relato de casos, estudos não-controlados ou implicações dos transtornos da personalidade sobre o tratamento de transtornos do humor, ansiedade e dependência química. Exceções são feitas à terapia comportamental dialética de Linehan para o transtorno da personalidade borderline (Linehan; Kehrer, 1999) e às técnicas comportamentais para o transtorno da personalidade esquiva (Caballo, 2007). A evidência de eficácia, ainda que parcial, das abordagens cognitivo-comportamentais em quadros do eixo II, cujos resultados terapêuticos mostram-se tão limitados, encorajam o desenvolvimento de novos estudos, a despeito das dificuldades metodológicas inerentes.
Questões em aberto e perspectivas futuras Indiscutivelmente, os transtornos da personalidade ainda representam uma categoria diagnóstica incipiente em seus estudos, principalmente no que tange a pesquisas de alto padrão metodológico. Isso se deve, entre outros fatores, à complexidade inerente a esses transtornos, desde o seu diagnóstico ateórico (pouco suscetível à mensuração por escalas e entrevistas estruturadas), até a presença quase inequívoca de co-morbidades que influenciam na sintomatologia e na resposta terapêutica (Wainer; Piccoloto, 2005). Outro aspecto que dificulta a elaboração de estudos empiricamente validados envolvendo
a personalidade e seus transtornos consiste na diversidade de teorias explicativas que coexistem em torno da sua etiologia. Somente nos últimos anos, começaram a emergir tentativas de modelos integrativos das diversas variáveis (biológico-evolutivas, psicológicas, sociais), que ainda enfrentam resistência na sua aceitabilidade (Millon et al., 2004). Por fim, vale salientar que um padrão-ouro para as pesquisas sobre este tema constitui-se em estudos longitudinais, que avaliariam o efeito a longo prazo da psicoterapia cognitivocomportamental sobre os padrões de personalidade, sendo estes ainda de difícil execução (Funder, 2001).
Considerações finais Diante das características descritas em torno da sintomatologia e da psicoterapia dos transtornos da personalidade, aspectos como a perseverança, a tolerância à frustração e um considerável grau de paciência são pré-requisitos fundamentais para o terapeuta. As expectativas devem, portanto, adequarem-se às limitações impostas pela realidade, tanto para o paciente quanto para o profissional que o atende. As psicoterapias cognitivo-comportamentais apresentam alguns dos modelos de tratamento mais utilizados na atualidade. Isto se deve à preocupação do enfoque cognitivista em integrar diferentes áreas do conhecimento na busca de uma teoria unificada da mente, possibilitando uma prática psicoterápica mais abrangente e empiricamente fundamentada.
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Terapia cognitiva no 21 tratamento da depressão Neander Abreu Irismar Reis de Oliveira
O transtorno depressivo é uma condição com impacto significativo no funcionamento social e ocupacional, que causa grande sofrimento para o portador. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em estudo de 1990, no qual compara todas as doenças médicas, incluiu o transtorno maior unipolar como a quarta maior causa de incapacidade e estimou que, em 2020, seria a segunda, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares isquêmicas (Murray; Lopez, 1997). Uma razão importante para isso é que, além da sua alta incidência, é uma condição caracterizada por recaídas, recorrências e cronicidade.
Diagnóstico da depressão A depressão recebe a denominação de episódio depressivo maior (EDM), segundo o DSM-IV-TR (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quarta edição), da Associação Psiquiátrica Americana, e de episódio depressivo, segundo a CID-10, da Organização Mundial de Saúde. Como podemos ver na Tabela 21.1, os critérios para diagnóstico de episódio depressivo apresentam semelhanças em ambos os sistemas classificatórios. No DSM-IV-TR, é necessário, para o diagnóstico de EDM, a presença de ao menos cinco sintomas depressivos específicos, quase todos os dias, durante ao menos duas semanas, sendo que no mínimo um deles deve ser humor depressivo ou perda de interesse ou prazer. É também necessário que os sintomas causem limitações sig-
nificativas nos aspectos sociais, ocupacionais ou em alguma outra área de funcionamento do indivíduo (Roth; Fonagy, 2005). Segundo a CID-10, o número e a gravidade dos sintomas permitem classificar o episódio depressivo em três graus: leve, moderado ou grave. Os critérios mínimos são a presença de dois dos três sintomas principais (humor deprimido, energia reduzida ou perda de interesse e prazer) e dois dos outros sintomas para diagnóstico de episódio depressivo, acompanhados de interferência funcional ou social. O humor depressivo varia pouco de dia para dia, ou segundo as circunstâncias, e pode ser acompanhado dos sintomas ditos somáticos, como perda de interesse ou prazer; despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar; agravamento matinal da depressão; lentidão psicomotora importante; agitação; perda de apetite; perda de peso e perda da libido.
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Tabela 2211.1 Critérios diagnósticos para episódio depressivo DSM-IV-TR
CID-10
• Humor deprimido • Perda do interesse ou prazer em quase todas as atividades habituais • Alteração de peso ou apetite • Insônia ou hipersonia • Agitação ou retardo psicomotor • Redução da energia • Sentimentos de desvalia ou culpa • Dificuldade em se concentrar ou pensar • Pensamentos de morte ou suicídio • Tentativa de suicídio
• Humor deprimido • Perda de interesse e prazer • Energia reduzida com fatigabilidade aumentada e atividade diminuída • Concentração e atenção reduzidas • Diminuição da auto-estima e da autoconfiança • Idéias de culpa e inutilidade • Visões desoladas e pessimistas do futuro • Idéias ou atos lesivos de suicídio • Problemas de sono • Diminuição do apetite
O transtorno distímico, de natureza crônica por definição, caracteriza-se por humor deprimido ou perda de interesse em quase todas as atividades usuais, embora a intensidade dos sintomas não seja suficiente para preencher os critérios de transtorno depressivo maior (TDM). Os sintomas devem durar pelo menos dois anos, e o diagnóstico não pode ser feito se o paciente apresentar um período de dois meses livre dos sintomas no decurso de dois anos. O humor deprimido, durante a maior parte do dia, deve ser acompanhado de ao menos dois dos seis sintomas seguintes: diminuição do apetite, insônia ou hipersonia, baixa energia, baixa autoestima, dificuldade de concentração e sentimento de desesperança. Para que seja dado o diagnóstico de distimia, é necessário que os sintomas tenham intensidade suficiente para causar limitações clínicas significativas nos aspectos sociais, ocupacionais ou do funcionamento do paciente (Roth; Fonagy, 2005). O conceito de distimia é uma mistura de três velhos constructos: depressão neurótica, personalidade depressiva e depressão crônica (Klein, 1995). Uma distinção-chave entre distimia e transtorno depressivo maior crônico está no modo de início. Se a depressão crônica iniciou-se com um episódio depressivo maior completo, o diagnóstico é de transtorno depressivo maior crônico. Se, entretanto, o início foi leve e mais insidioso e levou pelo menos dois anos para
alcançar as proporções de um episódio depressivo maior, o diagnóstico é de distimia (Klein, 1995). Importa lembrar que os episódios depressivos podem dar-se no contexto do transtorno bipolar. Este caracteriza-se por um ou mais episódios maníacos ou hipomaníacos, geralmente alternados com um ou mais episódios depressivos. Embora utilizem-se os mesmos critérios diagnósticos para as depressões bipolares e unipolares, elas são tratadas de forma diferente do ponto de vista farmacológico (Thase, 2006).
EXEMPLO CLÍNICO Ana, 42 anos, compareceu ao atendimento em consultório referindo que, após o marido tê-la deixado, passou a sentir-se triste, sem vontade de realizar as atividades laborativas, e a evitar eventos sociais em que pudesse estar em contato com outras pessoas. Relatou que perdeu cerca de cinco quilos, que se sente feia, desinteressante e que se considera uma pessoa de má sorte. Tem dormido pouco e passou a usar tranqüilizantes em doses progressivas. Na consulta, compareceu sem uso de maquiagem (“algo incomum”) e relata que tem se achado estranha, pois adorava olhar-se no espelho e não quer agora nem passar por perto de um. Ana considera, ainda, que a melhor coisa que ela
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poderia fazer seria sumir. Quando questionada, refere que o melhor para os outros, inclusive para seus filhos, é que ela morra, pois eles estariam melhor se vivessem com o pai. Diz que não termina com a própria vida por ser muito religiosa. Refere, ao final do relato, que o psicoterapeuta deveria esquecer o que ela disse e não se preocupar com ela, pois não haveria meio de ajudá-la a sair desse estado.
Epidemiologia O TDM encontra-se entre as doenças mais prevalentes. Em estudo realizado nos Estados Unidos, estimaram-se as taxas de 16,2 % para toda a vida e de 6,6% ao longo de 12 meses (Kessler et al., 2003), com os critérios do DSM-IV. Para muitos pacientes, o transtorno é crônico e recorrente. Estudos de acompanhamento demonstram que até 30% deles ainda se encontram deprimidos após um ano, 18% após dois anos, e 12% após cinco anos. Muitos pacientes tratados mantêm sintomas residuais e subsindrômicos que conduzem a desfechos desfavoráveis, como risco mais elevado de recaídas e suicídio, empobrecimento das funções psicossociais e mortalidade elevada decorrente de outras doenças clínicas. Dentre os pacientes que se recuperam de um episódio depressivo, mais de 50% recairão (Kennedy et al., 2004). Estimativas indicam que as pessoas experimentam, em média, quatro episódios de depressão maior no curso da vida, com duração de 20 semanas cada, embora nem todas tenham o mesmo risco ( Judd, 1997). O prognóstico varia significativamente entre os pacientes com ou sem história de depressão. Aqueles com pelo menos três episódios prévios apresentam taxas de recaídas de 70 a 80% em três anos, enquanto pessoas sem história prévia de depressão recaem em taxas de 20 a 30% no mesmo período. O risco de recorrências futuras aumenta em 16% a cada episódio. Por outro lado, esse risco diminui progressivamente à medida que o paciente permanece bem por mais tempo (Solomon et al., 2000). O risco para TDM parece ser menor nos primeiros anos da adolescência, mas aumenta pro-
gressivamente. Em pessoas idosas vivendo na comunidade, a prevalência de depressão é bastante variável, com estudos apontando de 1 até 35% (Beekman; Copeland; Prince, 1999). Essa variação parece ser devido tanto a fatores metodológicos quanto a critérios utilizados para os diferentes tipos de depressão. O TDM manifesta-se em cerca de 3% dos indivíduos idosos na comunidade, porém, com taxa bem maior (10%) para os indivíduos residentes em instituições asilares (Addonizio; Alexopoulos, 1993).
Portanto, os dados epidemiológicos sugerem que a preocupação com uma abordagem adequada e eficaz para a depressão deve ser tão ampla quanto sua prevalência.
Modelos teóricos da depressão Diversos modelos teóricos têm sido propostos para explicar a etiologia e os mecanismos da depressão. Esses modelos incluem desde causas biológicas a fatores ambientais. Não há evidências que apontem para um único fator etiológico, sendo mais aceito atualmente um modelo misto, que envolve interação entre fatores biológicos e o ambiente. Resultados de ensaios clínicos envolvendo diferentes abordagens terapêuticas, estudos usando técnicas neurobiológicas, neuropsicológicas e de neuroimagem e estudos genéticos contribuem hoje para a ampla variedade de modelos existentes para explicar a gênese e os mecanismos da depressão. Neste capítulo, abordaremos apenas as abordagens utilizadas para tratar a depressão que apresentam evidências na literatura, a partir de ensaios clínicos controlados. Dentre as abordagens psicológicas, destacam-se a terapia comportamental, a terapia cognitiva (ou cognitivocomportamental) e a terapia interpessoal. Vale ressaltar que a ausência de evidências não invalida a eficácia de outros modelos; porém, sugere cautela em seu uso. O nosso foco neste capítulo é o modelo cognitivo-comportamental.
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O modelo comportamental
O modelo interpessoal
A freqüência reduzida de comportamentos positivamente reforçados é vista pelo modelo comportamental como uma das principais explicações para a depressão, acompanhada de uma variedade de fatores de manutenção (Shinohara, 1995). A linha comportamental baseia-se no fato de que a depressão está associada a níveis reduzidos de comportamentos operantes, com déficit conseqüente do reforço positivo (Kennedy et al., 2004). Sintomas como choro ou queixas sobre falta de sorte são comuns a todos os indivíduos; porém, quando observados em um quadro depressivo, são efetivamente mais intensos e repetidos. O afastamento de reforçadores sociais (p. ex., estar com amigos) tende a tornar-se um reforçador dos próprios comportamentos conhecidos como depressivos, ou seja, eles aumentam a probabilidade de que, por exemplo, uma pessoa com depressão chore mais, sintase triste, etc. A idéia de que comportamentos positivos possam ser suprimidos por conseqüências aversivas parece aplicável à compreensão do quadro depressivo. Por exemplo, a perda do emprego ou o término de um relacionamento conjugal podem representar uma punição ou conseqüência aversiva, reduzindo a emissão de comportamentos favoráveis e adequados às situações. A exposição a comportamentos e situações que possam ser reforçados para o indivíduo, levando-o à experimentação de novos comportamentos em novos contextos, parece ser um fator essencial tanto para a melhora da depressão quanto para a percepção de sucesso da intervenção terapêutica (Blenkiron, 1999). Nos primeiros estágios de tratamento na terapia comportamental, o paciente aprende a monitorar seu humor e suas atividades e a avaliar o grau associado de maestria e prazer. Se uma análise funcional revela déficits nesses aspectos, solicitam-se tarefas para aumentar o nível de ativação comportamental, que favorecem a percepção do indivíduo de que pode ter controle sobre situações que, na depressão, são percebidas como problemas maiores do que a aptidão que possui para lidar com elas.
O modelo interpessoal tem como premissa básica que a depressão é um fenômeno biopsicossocial marcado por dificuldades interpessoais que contribuem como fatores ou conseqüências do transtorno: punição não-resolvida, transição de papéis, disputas de papéis e déficits interpessoais. As estratégias na terapia incluem estimulação da expressão emocional para facilitar o trabalho de solução da punição vivida pelo indivíduo, liberação de idéias (brainstorming) para identificar novos métodos para resolver impasses, aceitação dos problemas que não podem ser modificados e encorajamento para tentar diferentes tipos de atividades sociais visando a reduzir o isolamento social (Weissman; Markowitz; Klerman, 2000). Apesar da terapia interpessoal, que também é focalizada e de tempo limitado, não prescrever o uso de estratégias cognitivas ou comportamentais ou fazer uso de tarefas para casa, existe um ecletismo técnico que resulta em sobreposição de algumas técnicas utilizadas pela terapia cognitiva e pela comportamental. A terapia interpessoal mostrou resultados similares à terapia cognitiva no tratamento de pacientes severamente deprimidos, ao passo que parece haver preditores específicos para a resposta psicoterápica. Por exemplo, a terapia interpessoal foi mais eficaz em pacientes com características endógenas, com menos características patológicas de personalidade e menor déficit social, enquanto a terapia cognitiva mostrou-se mais eficaz em pacientes casados, com depressão atípica ou com níveis relativamente menores de distorções cognitivas (Elkin et al., 1989).
O modelo cognitivo Historicamente, a afirmação de Epíteto, de que “as pessoas não são perturbadas por eventos, mas pela visão que têm deles”, exemplifica o modelo cognitivo ao fundamentar a idéia de que os pensamentos afetam profundamente as emoções. As percepções são analisadas como precedentes às manifestações afetivas e caracterizam-se como gatilhos para a ampla varieda-
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de de reações emocionais, comportamentais e fisiológicas observadas nos pacientes. Na década de 1960, Beck e Ellis chegaram a conclusões importantes, afirmando que a depressão resulta de hábitos de pensamentos extremamente arraigados. Beck (1967) observou que o humor e os comportamentos negativos eram usualmente resultados de pensamentos e crenças distorcidas, e não de forças inconscientes como sugerido pela teoria freudiana. Em outras palavras, a depressão pode ser compreendida como sendo decorrente das próprias cognições e esquemas depressogênicos. Os pacientes com depressão acreditam e agem como se as coisas estivessem piores do que realmente são. Essa nova abordagem foi denominada por Beck de terapia cognitiva. O modelo cognitivo de Beck (1997) pressupõe dois elementos básicos: a tríade negativa e as distorções cognitivas. A tríade negativa consiste na tendência de a pessoa ver-se como inadequada ou inapta (p. ex., “sou uma pessoa chata”; “sou desinteressante”; “sou muito triste para gostarem de mim”). O paciente tem uma visão negativa do mundo, incluindo relações, trabalho e atividades (p. ex., “as pessoas não apreciam meu trabalho”), e, ainda, uma visão negativa do futuro, o que parece estar cognitivamente vinculado ao grau de desesperança. Os pensamentos mais típicos e expressões verbais sobre uma visão negativa do futuro incluem: “as coisas nunca vão melhorar para mim”; “nunca vou servir para nada” ou “nunca serei feliz”. Quando tais pensamentos se associam à ideação suicida, a desesperança torna-os mais intensos, pois a morte pode ser compreendida pelos pacientes depressivos como alívio para a dor ou sofrimento psicológicos ou como saída diante da percepção de uma situação como impossível de ser vivida (Greenberger, 1998). Beck e colaboradores (1990) observaram que o paciente deprimido elabora sua experiência de maneira negativa e antecipa resultados desfavoráveis para seus problemas. Essa forma de interpretar os eventos e as expectativas funciona como uma espécie de propulsor para comportamentos depressivos que, por sua vez, ratificam, após nova interpretação, os sentimentos
pessoais de inadequação, baixa auto-estima e desesperança presentes no paciente deprimido. As distorções cognitivas, compreendidas como erros sistemáticos na percepção e no processamento de informações, ocupam lugar central na depressão. As pessoas com depressão tendem a estruturar suas experiências de forma absolutista e inflexível (Beck, 1999), o que resulta em erros conseqüentes de interpretação de desempenho pessoal e de julgamento das situações externas. As distorções cognitivas mais comuns nos pacientes deprimidos foram observadas por Beck (1997) como um sistema tipológico e, entre elas, encontram-se: •
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Inferência arbitrária: conclusão geralmente antecipada e com pouca base nas evidências. O fato de um amigo não ligar no dia do seu aniversário pode ser interpretado pelo sujeito como: “realmente sou desinteressante; ele não gosta de mim, por que ligaria?”; Abstração seletiva: pessoas com depressão tendem a “pinçar” evidências de seu mau desempenho. Um erro ou uma gafe em um trabalho pode ser verificado como um desastre, sem que se dê ao trabalho de observar as evidências de bom desempenho; Super-generalização: a interpretação é de que se algo aconteceu uma vez, ocorrerá outras vezes e em diferentes circunstâncias; Maximização e minimização: a pessoa tende a elevar o significado de determinados eventos negativos e a diminuir o significado ou o valor de eventos positivos. Um elogio em uma situação social pode ser interpretado como uma mentira ou algo como “ele falou apenas para me agradar”; Personalização: eventos externos ao indivíduo são observados, principalmente quando negativos, como falhas pessoais. São comuns julgamentos errôneos sobre a participação ou a responsabilidade nas situações. Por exemplo, o divórcio será interpretado como resultado de sua úni-
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ca responsabilidade, desconsiderando a participação do cônjuge; Absolutismo: as características pessoais são avaliadas em termos de tudo ou nada. “Eu sou péssimo” ou “nada dá certo para mim” são pensamentos freqüentes para indivíduos com depressão.
As distorções cognitivas decorrem de esquemas disfuncionais, que são padrões cognitivos estáveis, adquiridos no decorrer da vida do indivíduo, associados às experiências, aos aprendizados, às observações e às avaliações do indivíduo sobre si mesmo e sobre o mundo à sua volta. O estresse é uma fonte primária de ativação desses esquemas (Scher; Segal; Ingram, 2006). Beck (1996) sugeriu que esses esquemas não explicavam toda a complexidade de sintomas e domínios psicológicos, sugerindo então uma organização mais complexa, denominada modo ou estruturas modais, que funciona como um agrupamento específico de esquemas cognitivoconceituais, afetivos, fisiológicos, comportamentais e motivacionais inter-relacionados para lidar com as demandas do organismo. Esse processamento é mais complexo, integrativo, global, automático, com pouco esforço analítico, além de ser hipervalente, porque domina facilmente o sistema de processamento de informações. Esses modos são identificados em pacientes com depressão nos quais situações variadas tendem a ser interpretadas de maneira imediata e dirigidas por pensamentos de caráter auto-depreciativo.
EXEMPLO CLÍNICO Paulo, 42 anos, está vivendo, segundo seu relato, “uma situação irreversível”. Está desempregado, sente-se abandonado por amigos e, recentemente, decidiu pela separação conjugal. Avalia que sua ex-mulher não consegue compreender o que ele está passando. Profissional competente, avalia que nos últimos seis meses seu desempenho no emprego vinha piorando. Diz que não tem vontade de sair de casa, de encontrar os “velhos amigos” e se julga muito chato, pois ninguém quer
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mais sair com ele ou lhe telefona. Diz que recebeu vários telefonemas anteriormente, mas como sua ex-companheira havia informado a seus amigos sobre seu desânimo, acha que eles estão “forçando a barra”. Paulo tem dormido pouco e sente dores musculares. Parou de fazer exercícios e mostra-se pouco interessado em qualquer atividade que envolva contato social mais efetivo. Diz que tentou um contato com uma nova empresa para um novo emprego, mas acha que cometeu gafes na entrevista e que agora não está pronto, pois cometerá provavelmente as mesmas gafes em uma nova tentativa. Paulo considera que sua vida está muito ruim, que não tem sorte e, no momento, não vislumbra qualquer possibilidade de as coisas melhorarem para ele.
Depressão, desesperança e suicídio Uma condição grave que associa-se à depressão é a tendência suicida. Mais de 80% das pessoas que cometem suicídio estão deprimidas no momento do ato (Murphy, 1985), e estudos longitudinais sugerem que a incidência de suicídio ao longo da vida entre as pessoas clinicamente deprimidas é de 15% (Reinecke, 2004). A questão é por que pessoas com depressão têm tendência suicida. De acordo com o modelo cognitivo proposto por Beck (1997), esses indivíduos tendem a avaliar a si mesmos como tendo sérias falhas e acreditam que não têm o apoio de outras pessoas. Tornam-se passivos ou retraídos e tendem a buscar reasseguramento. O afeto deprimido distorce a memória, e eles tendem a lembrar seletivamente de outros fracassos do passado (abstração seletiva). Esses fatores tendem a agir como disparadores na vulnerabilidade à piora da depressão e ao suicídio (Abramson et al., 1998). A desesperança presente nesses pacientes caracteriza-se por um conjunto geral de expectativas negativas sobre si mesmos e sobre o futuro. Trata-se de um indicador útil do risco de suicídio. Pacientes que apresentam pensamentos de desesperança devem ser cuidadosamente investigados e os sentimentos de pessimismo
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presentes devem ser um alvo importante na terapia (Freeman; Reinecke, 1993). Beck e colaboradores (1990) fizeram um estudo relevante com 1.958 pacientes deprimidos acompanhados em ambulatório. Os pacientes foram avaliados com o Inventário de Beck para Depressão (BDI) e a Escala Beck de Desesperança (EBD), e foi investigada a correlação entre as duas como recurso para verificar o risco de suicídio. Escores maiores ou iguais a 9 na EBD e maiores ou iguais a 23 no BDI indicaram risco acentuado de suicídio. Os resultados mostraram maior especificidade para o BDI, mas maior sensibilidade da EBD para prever suicídio. Ainda, foi possível sugerir que a desesperança está mais diretamente relacionada à intenção suicida do que à depressão isolada.
Terapia cognitiva: aplicação do modelo A terapia cognitiva (TC) é um processo de tratamento que ajuda os pacientes a corrigirem falsas crenças em relação a si que produzem certos estados de humor e comportamentos (Rupke; Blecke; Renfrow, 2006). As modificações comportamentais decorrentes da abordagem cognitivo-comportamental envolvem trabalhar três fases (Dattilio; Freeman, 2004): 1) foco intrapsíquico nos pensamentos automáticos e esquemas depressogênicos; 2) foco no estilo da pessoa ao relacionarse com outros; 3) mudança de comportamentos a fim de obter melhor enfrentamento da situação-problema. Diante das dificuldades do trabalho psicoterápico com pacientes com TDM, a terapia cognitiva tem atributos específicos importantes que podem facilitar uma maior adesão e resposta terapêutica. A terapia cognitiva engloba um caráter ativo, incitando o paciente a participar da terapia, e diretivo, estimulando o terapeuta a encorajar o paciente, funcionando como pessoa-recurso estruturada, que ajuda a ambos
a averiguar e avaliar o andamento da terapia (Dattilio; Freeman, 2004). Adicionalmente, o princípio fundamental da terapia cognitiva é o de que pensamentos precedem o humor depressivo, e que ambos estão inter-relacionados com o ambiente, com as reações fisiológicas e com os comportamentos conseqüentes do sujeito (Rupke; Blecke; Renfrow, 2006).
Durante a terapia cognitiva, o terapeuta ajuda o paciente a: 1. aceitar que algumas de suas percepções e interpretações são falsas e que levam a pensamentos negativos 2. reconhecer os pensamentos negativos e descobrir pensamentos alternativos que reflitam a realidade mais de perto 3. decidir internamente pela evidência que dá suporte ao pensamento negativo ou alternativo 4. idealmente, reconhecer o pensamento negativo e fazer a reestruturação da situação, em um processo chamado reestruturação cognitiva (Greenberger; Padesky, 1995)
Uma crítica bastante presente quanto à terapia cognitiva é que terapeutas dessa abordagem teriam uma tendência a estabelecer o “poder do pensamento positivo”. Na verdade, a terapia cognitiva é baseada na idéia do conhecimento sobre o poder do pensamento realista, dentro das possibilidades do conhecimento da realidade (Leahy, 2006).
Estrutura das sessões Sessões iniciais São dirigidas à definição dos problemas dos pacientes. Inicia-se também a conceituação ou formulação do caso. Nessas sessões, o terapeuta dirigirá suas ações para ajudar o paciente a identificar: a) as crenças disfuncionais associadas à depressão; b) as distorções cognitivas mais comuns e a caracterização dos pensamentos au-
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tomáticos; c) as reações fisiológicas, emocionais e comportamentais conseqüentes aos pensamentos; d) comportamentos desenvolvidos para enfrentar as crenças disfuncionais; e) como as experiências anteriores têm contribuído na manutenção das crenças do paciente. A conceituação cognitiva inicia-se nessa fase e prossegue durante a terapia (Beck, 1997). Tipicamente, os pacientes chegam com pouca confiança sobre como a terapia pode ajudá-los, uma vez que a depressão tem como uma de suas características o pessimismo. As técnicas comportamentais constituem-se, nessa fase, nos principais instrumentos a serem utilizados para ajudar o paciente a sair da inércia presente no início da terapia e a reforçar atividades positivas (Rupke; Blecke; Renfrow, 2006), como agendar atividades prazerosas, principalmente as que tenham cunho social. Auxiliar o paciente no alívio dos sintomas por meio de técnicas de resolução de problemas pode ser fundamental. Uma série de técnicas cognitivas e comportamentais pode ser utilizada nos pacientes com depressão. Leahy (2006) realiza uma ampla apresentação dessas técnicas, algumas descritas a seguir.
PSICOEDUCAÇÃO Uma característica bastante distintiva da terapia cognitva em relação a outras abordagens é o seu caráter psicoeducativo. Uma série de recursos podem ser utilizados para esse fim com pacientes depressivos, incluindo: • informações sobre a terapia cognitiva e sobre depressão • explicações de como pensamentos geram sentimentos • bibliografia indicada pelo terapeuta • aprendizagem de recursos para prevenção em situações de perda • recursos de depoimentos de indivíduos que tiveram sucesso no tratamento da depressão • modelagem: aprendizagem a partir de experiências de outros, incluindo aquelas do terapeuta.
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Sessões intermediárias Evocação de pensamentos e pressupostos A depressão gera imobilidade e pessimismo. Assim, os pacientes apresentam dificuldade para começar qualquer tarefa e para identificar as vantagens de realizar alguma atividade. Técnicas que ajudem a identificar os pensamentos e a forma como esses afetam as emoções parecem ter um papel fundamental para ajudar os indivíduos com depressão. Uma dessas técnicas é a explicação de como os pensamentos criam sentimentos. Uma pergunta direta, realizada pelo terapeuta, como “o que você pensou exatamente naquele momento?”, pode ser completada com uma tabela na qual se descreva em duas colunas paralelas: a) eu penso que... e; b) portanto, sinto-me... Pode haver no início desse tipo de recurso dificuldades para identificar corretamente pensamentos e sentimentos, podendo ser necessária a ajuda do terapeuta para este fim.
Registro de pensamentos disfuncionais Esse tipo de recurso aumenta a objetividade e facilita que o indivíduo lembre-se de eventos, pensamentos e sentimentos ocorridos entre as sessões. Geralmente, o indivíduo necessita de treinamento para o uso do diário. O recurso envolve um registro no qual anotam-se, seqüencialmente, o evento, o pensamento que se sucedeu ao evento ou, ainda, apenas a identificação do pensamento. Uma coluna adicional para o registro de uma nota referente a quanto o paciente acredita que aquele pensamento seja verdadeiro é importante, pois progressivamente ajudará o indivíduo na identificação dos pensamentos automáticos disfuncionais e dos pensamentos alternativos. A seguir, registra-se a emoção e avalia-se o seu grau (em uma escala de 0 a 10 ou de 0 a 100). Para ajudar o paciente, comparações com o máximo de emoção (p. ex., tristeza) podem ser úteis para uma avaliação mais realista. Os registros são discutidos entre paciente e terapeuta e servem para facilitar o questionamento dos pensamentos automáticos e para evidenciar como pensamentos disfuncionais geram emoções depressivas.
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Flecha descendente Pensamentos automáticos negativos ou disfuncionais podem revelar-se verdadeiros em algumas situações. Sentir-se rejeitado ou inapto para determinada atividade pode estar efetivamente acontecendo com o paciente. O que é importante nesses casos é investigar quais são as crenças subjacentes que potencializam o pensamento, por meio do método socrático. O método socrático é utilizado para ajudar o paciente a desenvolver um raciocínio autônomo (Lima, 2003), para questionar evidências e para criar pensamentos e avaliações alternativas. Essa confrontação entre as evidências e os pensamentos pode ajudar o paciente a despotencializá-las, reduzindo os sentimentos de medo, tristeza ou desmotivação. A flecha descendente é uma técnica bastante útil e ajuda a atingir crenças que mantém o quadro depressivo. Um questionamento sobre esses tipos de técnicas é se elas ajudariam efetivamente a reduzir a depressão ou os sintomas. A técnica é baseada no modelo cognitivo de que os sintomas depressivos são a própria depressão.
EXEMPLO DE UM DIÁLOGO ENTRE TERAPEUTA E PACIENTE PARA MELHOR COMPREENSÃO DA TÉCNICA DA FLECHA DESCENDENTE Terapeuta: O que realmente você pensa sobre a morte de seu marido? Paciente: Ele não me deixou muitos bens. Tenho medo do futuro. Terapeuta: O que lhe preocupa sobre o futuro? Paciente: O sustento da minha vida, plano de saúde, e se eu ficar doente... Terapeuta: Você está dizendo que fica preocupada com ficar doente? Paciente: Sim, é isso que penso. E se eu não tiver ninguém para cuidar de mim? Terapeuta: Você tem medo de não ter alguém que lhe socorra e por isso fica triste? E se isso for verdade, o que significa para você? Paciente: Acho que estou sozinha, abandonada e, por isso, estou triste assim. Terapeuta: E o que isto diz a seu respeito? Paciente: Sinto que sou frágil e desamparada.
Sessões finais As sessões finais de terapia são destinadas à avaliação dos ganhos na terapia e à prevenção de recaída. A melhora do paciente pode ser fornecida como recurso para o enfrentamento de novas situações que incluam perdas e adaptações a novas situações-problema. A meta da terapia cognitiva é facilitar a remissão da depressão e ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta. Desde o início, destacar que a terapia tem tempo limitado, desmistificar o processo terapêutico (relacionando-o com a identificação dos pensamentos, seu questionamento e sua reestruturação), aumentar a confiança do paciente a partir de seus ganhos e solicitar progressivamente o papel ativo do terapeuta são recursos que facilitam também o processo de finalização da terapia e geram confiança no paciente para dar prosseguimento à vida.
Duração do tratamento e remissão dos sintomas Ainda que haja pacientes que necessitem de um número maior de sessões para o tratamento com terapia cognitiva, normalmente a terapia prioriza o atendimento a curto prazo, com um número de sessões variando de 6 a 20 (Blackburn et al., 1981). As sessões estruturadas também auxiliam os pacientes a desenvolver um senso de controle pessoal e, ao permitir que aprendam técnicas para serem “terapeutas” de si mesmos, contribuem também para a redução do tempo de terapia. Pacientes com transtornos de personalidade podem levar mais tempo em terapia, até mesmo mais de 12 meses (Blenkiron, 1999).
Evidências de eficácia: terapia cognitiva associada à farmacoterapia no tratamento da depressão Muitos autores estão convencidos de que os tratamentos que combinam psicoterapia e farmacoterapia constituem a primeira escolha
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para o transtorno depressivo unipolar tratado ambulatorialmente (de Jonghe et al., 2001). Por outro lado, existem sugestões de que a terapia cognitiva possa ser útil não só para os pacientes ambulatoriais (DeRubeis et al., 1999), mas, também, para os pacientes internados com depressão grave, quando utilizada isoladamente (Blackburn, 1992; Wright, 1998; Antonuccio, 1995). Tais incertezas conduzem a várias questões, como se existem evidências de que possamos tratar a depressão unipolar com psicoterapia isoladamente; se há vantagens no tratamento combinado sobre os tratamentos isolados ou se basta tratar os pacientes somente com antidepressivos; ou, ainda, se podemos definir o tratamento de acordo com o tipo e a gravidade da depressão. Possivelmente não existem respostas definitivas para esses questionamentos, mas podemos recorrer às evidências publicadas como tentativa de trazer alguma luz ao problema. Dois terços das pessoas portadoras de transtorno depressivo maior tratadas com antidepressivos respondem ao tratamento, e um terço não responde. Entretanto, um terço responde a placebo (Stahl, 2002), o que torna a diferença entre a eficácia dos antidepressivos e do placebo menor que a previamente suposta, principalmente quando a comparação é controlada com placebo ativo (Moncrieff; Wessely; Hardy, 1998).
EXEMPLO CLÍNICO* Beatriz é uma médica de 28 anos que não apresentava qualquer tipo de transtorno psiquiátrico até dez meses antes da consulta inicial. Passou a apresentar nesse período sensação de fraqueza, sonolência e passou a isolar-se socialmente. Esses sintomas prejudicaram moderadamente seu fun-
*Este caso clínico, aqui descrito resumidamente, tem
como propósito ilustrar uma das situações nas quais a combinação de psicoterapia e farmacoterapia pode ser considerada. A descrição detalhada da história pregressa e dos antecedentes da paciente, bem como das sessões de psicoterapia, encontram-se em outras publicações (de Oliveira, 1998; de Oliveira; Pereira, 2004).
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cionamento nas atividades diárias. Apresentavase com dificuldade de levantar-se, permanecendo na cama até às 11 horas. Abandonou então o curso de pós-graduação, cujas atividades ocorriam principalmente pela manhã. Um mês depois, Beatriz passou a sentir-se culpada por ter abandonado o curso: “sou preguiçosa. Decepcionei as pessoas que confiaram em mim, inclusive meu orientador e meus professores. Não mereço terminá-lo!”. Os sintomas acentuaram-se gradualmente; ela tornou-se triste e anedônica e dizia que nada lhe dava prazer. Dois meses depois, Beatriz tornou-se muito ansiosa e temia sair de casa, assim como temia dirigir. Tinha pensamentos de que coisas terríveis poderiam acontecer a sua família e a ela própria. Não conseguia mais ir sozinha ao hospital onde trabalhava; os sintomas depressivos incapacitaram-na para o trabalho. Decidiu então procurar ajuda psiquiátrica, sendo diagnosticado transtorno depressivo maior de intensidade moderada. Foi-lhe prescrita fluoxetina, 20 mg/dia, por 15 dias e, posteriormente, 40 mg diários por mais 15 dias. Como não apresentou melhora, a fluoxetina foi substituída por clomipramina, 50 mg/dia, por 30 dias, sendo, após esse período, mantida em 75 mg diários. A melhora dos sintomas iniciou-se após 45 dias do início do tratamento com clomipramina. Houve redução significativa do cansaço, da hipersonia e dos sentimentos de culpa e baixa auto-estima. Beatriz foi gradualmente retornando ao trabalho e aos estudos. Apesar da melhora obtida com o tratamento, Beatriz não apresentou recuperação plena. Continuou com dificuldades de acompanhar as atividades profissionais e sociais. Atribuía tais dificuldades à preguiça e à mediocridade. A paciente foi tratada com oito sessões de terapia cognitiva. Ela apresentava os diagnósticos de episódio depressivo maior e fobia social. Sua pontuação no Inventário de Depressão de Beck foi de 24. As metas estabelecidas de forma colaborativa para serem alcançadas nas quatro a oito sessões seguintes eram: melhorar da depressão, concluir a dissertação de mestrado e melhorar dos sintomas da fobia social. Foi considerado razoável que as sessões iniciais fossem direcionadas para as duas primeiras metas, pois Beatriz tinha um prazo próximo para terminar a dissertação. Sua terceira meta po-
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deria ser trabalhada conforme seus pensamentos automáticos surgissem ao longo das sessões e, de modo mais completo, após a oitava sessão. Foi decidido, também, não modificar o tratamento farmacológico, uma vez que ela havia melhorado, ainda que permanecessem os sintomas residuais. A terapia consistiu, entre outras coisas, em ensinar-lhe como lidar com os pensamentos automáticos e crenças típicas da depressão, bem como a aplicação de diferentes técnicas padronizadas de uso corrente na terapia cognitiva. Ao final da oitava sessão, Beatriz não só havia entregue sua dissertação, como dizia que, pela primeira vez em meses, sentia-se normal. Ela considerou como alcançadas as metas traçadas na primeira sessão e foi firmado o compromisso de manter uma sessão mensal a fim de completar o trabalho referente à fobia social e abordar algumas crenças nucleares negativas que ainda encontravam-se ativas, o que explicava o seu escore de Beck de 10.
Episódio agudo de transtorno depressivo unipolar Há pelo menos uma revisão clássica (Greenberg; Fisher, 1989, 1997) e cinco revisões sistemáticas e/ou metanálises (Conte et al., 1986; Dobson, 1989; Hollon; Shelton; Loosen, 1991; Wexler; Cicchetti, 1992; Antonuccio; Danton; De Nelsky, 1995) sobre o tratamento do episódio agudo de transtorno depressivo unipolar, comparando terapia cognitiva, farmacoterapia e combinações. Greenberg e Fisher (1997) compararam o tratamento com medicamentos antidepressivos e psicoterapia para o transtorno depressivo, em excelente artigo de revisão clássica. Em outra extensa revisão, Greenberg e Fisher (1989) haviam concluído, com base em um determinado número de ensaios clínicos bem-conduzidos comparando psicoterapias ativas e diretivas (p. ex., terapia cognitiva e terapia interpessoal) com medicamentos antidepressivos, que os pacientes ambulatoriais submetidos à psicoterapia evoluem mais ou tão bem quanto aqueles recebendo medicações. Concluíram ainda que, apesar dos medicamentos melhorarem os sintomas relacionados ao sono, a psicoterapia era mais
eficaz em ajudar os pacientes com depressão e apatia. Além disso, diferentemente da psicoterapia, os medicamentos não seriam capazes de ajudar os pacientes ambulatoriais deprimidos no ajustamento social, nas relações interpessoais e no desempenho profissional (Greenberg; Fisher, 1997). Revisões sistemáticas e metanálises têm encontrado resultados similares (Conte et al., 1986; Dobson, 1989; Robinson; Berman; Neimeyer, 1990; Hollon; Shelton; Loosen, 1991; Wexler; Cicchetti, 1992). Enquanto estudos isolados oferecem peças para esse quebra-cabeça, metanálises reúnem todos os estudos a partir de critérios específicos, agrupando as peças. Tais trabalhos envolvendo psicoterapias breves de pacientes ambulatoriais com depressão são resumidos a seguir. Uma metanálise realizada por Conte e colaboradores (1986) investigou o uso combinado de psicoterapia e farmacoterapia, comparando a combinação de ambas com os tratamentos isolados em pacientes ambulatoriais com depressão unipolar. Foram incluídos 17 estudos controlados, com 1.009 pacientes. Os resultados demonstraram não haver vantagem do tratamento combinado sobre a farmacoterapia e a psicoterapia isoladas. Dobson (1989) revisou oito estudos randomizados envolvendo 721 pacientes deprimidos, comparando terapia cognitiva com antidepressivos tricíclicos. O autor sugere que a terapia cognitiva foi superior à farmacoterapia, quando utilizado o escore de Beck. Os pacientes submetidos à terapia cognitiva obtiveram melhora 70% superior à média dos pacientes tratados com farmacoterapia, com tamanho do efeito de 0,53 em favor do tratamento psicológico. Em uma metanálise de estudos controlados não-restritos à terapia cognitiva, incluindo 15 estudos, Robinson, Berman e Neimeyer (1990) sugeriram que a psicoterapia foi mais eficaz que a farmacoterapia no tratamento da depressão e que a combinação dos tratamentos não mostrou maior benefício que cada tratamento isoladamente. Hollon, Shelton e Loosen (1991) também sugeriram, por meio da metanálise de nove estudos com 542 pacientes, que a combinação de terapia cognitiva e tratamento com antidepres-
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sivos tricíclicos não oferece vantagens adicionais aos tratamentos isoladamente. Sugeriram ainda que a terapia cognitiva, com ou sem medicação, pode ser mais eficaz em reduzir o risco de recaída após o término do tratamento. Wexler e Cicchetti (1992) conduziram uma metanálise de nove estudos bem-desenhados, envolvendo 513 pacientes, não-restrita a intervenções cognitivas, comparando psicoterapia e farmacoterapia, tanto isoladamente quanto combinadas. Eles sugerem que a psicoterapia como tratamento único e a combinação dos dois tratamentos foram superiores à farmacoterapia administrada isoladamente, não havendo, portanto, vantagens da associação sobre os tratamentos isolados. Os autores chegam a sugerir que, quando os dados são analisados levando em consideração a taxa de perdas (dropouts), a farmacoterapia é inferior à terapia combinada e à psicoterapia isolada. Antonuccio, Danton e De Nelsky (1995), em revisão de grande número de estudos controlados não-restritos à terapia cognitiva, sugerem que os tratamentos psicológicos, particularmente a terapia cognitivo-comportamental, são ao menos tão eficazes quanto os medicamentos no tratamento da depressão, mesmo grave. Essas metanálises incluem os estudos que compararam psicoterapia e antidepressivos tricíclicos. Estes são de uso cada vez mais restrito, em decorrência de sua menor tolerabilidade. É compreensível que a taxa de interrupção do tratamento por efeitos adversos seja alta e, conseqüentemente, sua eficácia seja menor. Isso está demonstrado na metanálise de Wexler e Cicchetti (1992), na qual, quando a taxa de abandono do tratamento é considerada na análise juntamente com a análise de sucessos, a farmacoterapia mostra-se substancialmente inferior à psicoterapia isolada ou ao tratamento combinado. Assim, os achados mais recentes que apontam para a combinação de psicoterapia e farmacoterapia como sendo mais aceita pelos pacientes que a farmacoterapia exclusiva, bem como a menor proporção de abandono do tratamento (de Jonghe et al., 2001), necessitam ser melhor investigados. Em um grande ensaio clínico (Keller et al., 2000) envolvendo 681 pacientes portadores de
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transtorno depressivo maior não-psicótico, a nefazodona foi comparada, em associação ou isoladamente, a um modelo de terapia cognitiva recentemente desenvolvido, o sistema de análise cognitivo-comportamental (cognitive behavioral analysis system). Foram aplicadas 16 a 20 sessões em 12 semanas, e o grupo que recebeu tratamento combinado apresentou remissão ou resposta satisfatória em 85% dos casos, enquanto o grupo da nefazodona isolada apresentou o mesmo desfecho em 55% dos casos, considerando para as duas situações os pacientes que completaram o estudo.
Depressão grave Apesar de muitos estudos que comparam a terapia cognitiva e outras psicoterapias específicas para depressão com farmacoterapia terem sido realizados com pacientes ambulatoriais, essa questão pode ser avaliada de acordo com a gravidade do transtorno. Thase e colaboradores (1997) examinaram os fatores de recorrência em uma megaanálise (metanálise de dados originais) de 595 pacientes com depressão maior incluídos em seis estudos. Todos os pacientes apresentavam critérios para depressão unipolar sem sintomas psicóticos e foram tratados durante 16 semanas com terapia cognitiva, psicoterapia interpessoal isoladamente (n=243) ou psicoterapia interpessoal associada à farmacoterapia (n=352). Os autores não encontraram diferenças entre tratamento combinado e psicoterapia isoladamente nos casos de depressão leve. Entretanto, foram observadas vantagens altamente significativas do tratamento combinado sobre os tratamentos isolados nos casos mais graves de depressão recorrente. Os autores concluíram que a megaanálise mostra evidências em favor da ampla impressão clínica de que o tratamento combinado é superior à psicoterapia isolada no tratamento das depressões recorrentes graves. Em outra megaanálise de quatro estudos (DuRubeis et al., 1999) que incluíram subgrupos de pacientes ambulatoriais gravemente deprimidos, os resultados obtidos com antidepressivos e terapia cognitivo-comportamental foram
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equivalentes, levando os autores a concluírem que os medicamentos não devem ser considerados superiores à terapia cognitivo-comportamental (TCC) no tratamento da depressão grave de pacientes ambulatoriais. Infelizmente, não foram incluídos no estudo pacientes com ambos os tratamentos.
Transtorno afetivo sazonal O transtorno afetivo sazonal é um tipo de depressão recorrente que costuma aparecer durante o outono e o inverno, com períodos de remissão na primavera e verão. Embora o tratamento desse tipo de depressão se faça primordialmente com fototerapia, há elementos que indicam a persistência de sintomas residuais (Postolache et al., 1998). Além disso, uma proporção significativamente elevada de pessoas (cerca de 60%) interrompe o tratamento (Schwartz et al., 1996). Apesar das bases biológicas da depressão sazonal, há indícios de que a TCC possa ser eficaz no seu tratamento (Rohan; Sigmon; Dorhofer, 2003). Foi encontrado apenas um estudo preliminar ainda não publicado (Rohan; Sigmon; Dorhofer, 2003) que investiga a eficácia do tratamento combinado envolvendo TCC e fototerapia no tratamento da depressão sazonal em 23 pacientes. Os autores concluem que há indícios suficientes de que aqueles que não melhoram com fototerapia podem beneficiarse da TCC como tratamento suplementar ou alternativo, com o objetivo de maximizar os resultados a longo prazo e prevenir recaídas. Não há, entretanto, evidências que assegurem a superioridade do tratamento combinado ou de um tratamento isolado sobre o outro.
Prevenção de recaídas A volta dos sintomas depressivos durante o tratamento de manutenção com antidepressivos é, infelizmente, comum, ocorrendo em uma taxa que varia entre 9 e 57% nos diferentes estudos (Byrne; Rothschild, 1998). Assim, outra
questão importante diz respeito à capacidade da terapia cognitiva de prevenir o transtorno depressivo unipolar recorrente, em comparação com os tratamentos farmacológicos. Fava e colaboradores (1998a) sugeriram que a terapia cognitiva dos sintomas residuais de episódios depressivos tratados com medicações produz substancial diminuição das recaídas. Em estudo preliminar, envolvendo 40 pacientes, aqueles com transtorno depressivo maior recorrente que haviam sido tratados com sucesso com antidepressivos foram randomicamente alocados em dois grupos: um tratado com terapia cognitiva dos sintomas residuais e outro com tratamento clínico convencional. Em ambos os grupos, após 20 semanas de tratamento, a administração de antidepressivos foi reduzida e interrompida. Dois anos de seguimento foram empreendidos, sem que medicamentos fossem utilizados, exceto em caso de recaída. O grupo com terapia cognitiva apresentou significativa redução dos sintomas residuais, comparado ao grupo que recebeu tratamento clínico convencional. A terapia cognitiva também proporcionou baixas taxas de recaídas (25%) em comparação com o manejo clínico (80%). Dados referentes aos mesmos pacientes desse estudo foram publicados após quatro e seis anos de seguimento (Fava et al., 1996; 1998b). O tratamento com terapia cognitiva resultou em significativa redução das taxas de recaídas em quatro anos (35% contra 70%) (Fava et al., 1996). Após seis anos de seguimento (Fava et al., 1998b), dez dos pacientes do grupo em terapia cognitiva (50%) e 15 dos pacientes em tratamento tradicional (75%) recaíram. Entretanto, essa diferença não foi estatisticamente significante. Quando múltiplas recaídas foram consideradas, os pacientes submetidos à terapia cognitiva tiveram significativamente menos episódios e responderam ao mesmo antidepressivo utilizado no episódio basal do estudo. Os autores concluíram que a terapia cognitiva tem um evidente efeito protetor por até quatro anos de seguimento, que é enfraquecido posteriormente. Entretanto, a terapia cognitiva dos sintomas residuais proporciona redução do número de episódios de depressão maior a longo prazo (Fava et al., 1998b).
Psicoterapias
Batista, Lima e Neto (2004), em uma revisão, levantaram dados de oito estudos que compararam medicações antidepressivas com terapia cognitiva em relação à prevenção de recaídas em pacientes com TDM. Apenas três desses estudos mostraram um efeito maior dos antidepressivos. Em média, 30% dos pacientes tratados com TC recaíram no período de um ano, enquanto a taxa foi o dobro para o grupo tratado com fármacos. Em pacientes cronicamente deprimidos, a taxa é um pouco maior (40%) para pacientes tratados com TC, mas ainda inferior a dos tratados com farmacoterapia (Batista; Lima; Neto, 2004). Isso indica que as técnicas aprendidas em TC parecem contribuir com o aprendizado de recursos para evitar recaída e/ou recorrência. Segundo esses autores, tais resultados desafiam a suposição de que o tratamento farmacológico prolongado seja a única forma de prevenir recaídas nos pacientes com depressão recorrente. Por outro lado, a farmacoterapia de manutenção parece ser necessária para alguns pacientes, ficando a TC como alternativa viável para outros pacientes. Infelizmente, não foram encontrados estudos que tenham avaliado a combinação de antidepressivos com TC como manutenção e prevenção de recaídas.
A terapia cognitiva, assim como outras psicoterapias breves específicas para depressão e aplicadas isoladamente, são o tratamento de escolha para as depressões leves na fase aguda. Entretanto, existem evidências, assim como ampla impressão clínica, de que a terapia combinada é superior à psicoterapia e à farmacoterapia isoladas nos casos de depressões graves e recorrentes. Ademais, no tratamento de longa duração da depressão unipolar, a utilização de antidepressivos parece ser necessária em alguns pacientes, sendo a terapia cognitiva uma alternativa para outros (Fava et al., 1998b).
Embora os estudos não sustentem de forma inequívoca a superioridade da terapia combi-
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nada sobre a farmacoterapia isolada, há indícios consistentes de vantagens (10 a 15% de aumento das taxas de resposta) (Hollon; Shelton; Loosen, 1991).
Questões em aberto e perspectivas futuras Uma série de questões importantes sobre o tratamento da depressão tem indicação para investigações futuras. Os tratamentos farmacológicos da depressão ainda apresentam alta taxa de abandono ou adesão parcial. Ao passo que as medicações modernas têm sido desenvolvidas com menos efeitos colaterais, a manutenção do tratamento parece necessitar de investigações sobre comportamentos que interferem no uso da medicação antidepressiva. As técnicas cognitivas são variadas e bemaceitas por muitos pacientes. Por outro lado, questões relacionadas à adaptação à cultura e tempo de tratamento parecem ser ainda problemas importantes na investigação do tratamento psicoterápico da depressão. Alguns pacientes parecem requerer mais tempo e as técnicas devem ser cuidadosamente experimentadas com os pacientes, elevando-se o nível de adaptação e adesão.
Considerações finais Do ponto de vista psicoterápico, a terapia cognitiva, a terapia comportamental e a terapia interpessoal têm se evidenciado como mais consistentes do que outras técnicas terapêuticas e mesmo similares aos tratamentos farmacológicos (Gloaguen et al., 1998) do transtorno depressivo maior unipolar. Embora alguns estudos anteriores (Blackburn et al., 1981; Murphy et al., 1984) tenham apontado divergências no uso de técnicas combinadas (farmacoterapia e psicoterapia), evidências recentes sugerem que essa combinação pode ser mais eficaz do que a terapia isolada nos pacientes com depressão. Uma metanálise que incluiu seis estudos e 595
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Cordioli e cols.
pacientes mostrou que os pacientes com depressão grave beneficiaram-se da combinação dos dois tipos de tratamento, mais ainda nos casos com intensidade leve à moderada (Thase et al., 1997). Por outro lado, o estudo de Keller e colaboradores (2000) mostrou evidências de superioridade para o tratamento combinado, em comparação ao tratamento farmacológico ou à terapia cognitivo-comportamental isoldadamente, no TDM crônico. Juntos, esses dados sugerem que a terapia cognitiva e técnicas comportamentais associadas parecem contribuir extensamente para a remissão do sofrimento causado pelos quadros de depressão.
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Psicoterapias
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22 Psicoterapia psicodinâmica das depressões e psicoterapia do luto normal e patológico
Sergio Carlos Eduardo Pinto Machado
A alta prevalência da depressão e de suas conseqüências justifica o estudo dos métodos para o tratamento dessa patologia. Este capítulo apresenta uma revisão da literatura das psicoterapias psicodinâmicas no entendimento e no manejo dessa condição, bem como de problemas relacionados com o luto. Os temas são abordados nas suas estruturas conceituais e nos seus aspectos práticos, considerando as questões de evidência e de eficácia quando aplicáveis. A depressão no adulto é uma ocorrência comum, permanecendo, apesar dos significativos avanços diagnósticos e terapêuticos, uma condição subdetectada e subtratada nos diferentes níveis de atenção à saúde. É duas vezes mais freqüente entre mulheres do que em homens, podendo apresentar-se em qualquer idade, com maior média de ocorrência em torno dos 25 anos. A depressão é, também, especialmente comum em muitos ambientes de atendimento médico não-psiquiátrico, como unidades de internação clínica e cirúrgica de hospitais gerais, entre pacientes cronicamente doentes, bem como na recuperação de pacientes agudamente afetados. Estima-se que um sexto da população apresentará episódio depressivo maior ao longo da
vida. Apenas metade ou um quarto dos pacientes terá contato com serviços de saúde para suas depressões. Na metade dos casos, a doença é incapacitante, comprometendo o funcionamento familiar, social e laboral. O risco geral de morte prematura é aumentado, em boa parte devido ao risco específico de suicídio. Os tratamentos disponíveis hoje em dia possibilitam melhora para a maioria dos pacientes. Nesse contexto, as psicoterapias, nas suas diferentes e múltiplas estruturações, têm conservado e até expandido uma efetiva contribuição, ainda que a maior visibilidade dos tratamentos psicofarmacológicos possa induzir à idéia de um aparente declínio na importância das psicoterapias.
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Cordioli e cols.
Este capítulo aborda o papel das psicoterapias de orientação dinâmica como parte dos recursos técnicos para o tratamento das depressões e do luto, quando ele exigir intervenções terapêuticas. Considerando que os resultados terapêuticos das diferentes formas de psicoterapia guardam direta relação com a coerência entre os fundamentos teóricos que as informam e as ações técnicas do terapeuta, no exercício concreto da atividade profissional, faremos, inicialmente, uma resenha das contribuições mais relevantes da literatura no entendimento da depressão e do processo de luto, a partir de Freud até o presente. Seguem-se considerações sobre as diferentes técnicas que, em maior ou menor medida, estão incluídas no modelo da psicoterapia psicodinâmica, abrangendo tópicos relativos à eficácia e à efetividade.
O modelo psicodinâmico da depressão e do luto A moderna psicodinâmica vê a depressão como um transtorno complexo do funcionamento mental, com sua origem nos primórdios da infância, desvendada pioneiramente por Freud, nas suas teorias sobre a personalidade, a sexualidade infantil e o conflito intrapsíquico. Seu trabalho clássico sobre depressão é Luto e Melancolia (1915/1974), embora em diversas passagens anteriores tenha abordado questões relativas ao tema. Assim, por exemplo, em Estudos sobre histeria (1893/1974), antecipava seu conceito de “trabalho de luto”, falando em “trabalho de rememoração”, lançando também as bases para o conceito de “reações de aniversário”, situações freqüentemente encontradas na clínica. Em Cinco lições de psicanálise (1909/1970), Freud descreve o luto como um processo emocional normal. Em Notas sobre um caso de neurose obsessiva (1909/1996), afirma que um tempo normal de luto seria de dois anos. Em Totem e tabu (1913/1974), assinala a coexistência de afeição e hostilidade em relação ao morto, afirmando que esta última é reprimida, permanecendo inconsciente, e, quando projetada sobre o morto, dá
origem a temores em relação a ele. Finalmente, em Luto e melancolia (1915/1974), busca a sistematização do mecanismo de luto e sua resolução, comparando-o com a melancolia, enquanto condição patológica. Freud considera o luto uma reação à perda de um objeto significativo ou de alguma representação abstrata significativa, como um ideal ou uma posição social. Não considera o luto uma condição patológica em si e admite como inútil, ou potencialmente danosa, qualquer tentativa de interferência no processo. A situação inicial de perda de interesse no mundo externo e a parada momentânea da capacidade de investir afeto em um novo objeto ou ideal, concentrando toda a atividade mental em torno da perda, sustenta-se, apesar de a realidade indicar que o objeto amado não mais existe. Normalmente, após algum tempo, a realidade vence e finalmente se impõe. Com relação à melancolia, Freud tem pontos de vista diferentes. Em contraste com a perda consciente que caracteriza a pessoa que sofre um luto normal, no melancólico parece existir a perda de um objeto inconsciente. A libido permanece orientada para o ego e nele ocorre identificação com o objeto perdido. No luto normal o mundo fica pobre e vazio, enquanto que, na situação patológica, é o próprio melancólico que se sente empobrecido e depreciado. Freud vê, pois, uma diferença qualitativa entre os aspectos normais e patológicos vinculados ao luto. Abraham (1949), que amplia em muitos aspectos o trabalho de Freud, no que diz respeito ao luto e aos estados maníacos-depressivos, descreve o oposto, afirmando que o luto exitoso resulta também na introjeção do objeto, como Freud descrevera na melancolia; Abraham postula serem idênticos os processos psicológicos do luto e da melancolia. Para ele, as diferenças se devem fundamentalmente à natureza das relações de objeto prévias com a pessoa perdida. No luto normal, os impulsos amorosos suplantam os agressivos e a introjeção se opera sem o desenvolvimento melancólico. Assim, Abraham conclui que o luto e a depressão têm similaridades clínicas mas também são resultados diferentes de um processo psicológico único.
Psicoterapias
Rado (1928) introduziu algumas modificações na teoria da depressão. Sua primeira ênfase relaciona a predisposição à depressão com um intensa carência narcísica, isto é, uma grande necessidade de se sentir aprovado e amado. Ressalta também a raiva como o fator gerador dos sentimentos de culpa pela perda ocorrida. A crise depressiva, como um todo, teria um significado oculto: “um desesperado grito por amor, precipitado por uma perda real ou fantasiada que o paciente vivenciou ameaçando fortemente sua segurança emocional (e material) (Rado, 1951, p. 98). Klein (1934; 1940) também considera a diferença entre luto normal e patológico uma questão de grau, apreciando fundamentalmente o aspecto quantitativo envolvido, e afirma que ambas as situações têm estreita conexão com processos mentais primitivos da infância. Considerando o luto como um processo de desorganização e reorganização tanto do mundo externo como do mundo interno, observa que o modo de reorganização das relações com os objetos será determinado no indivíduo pela forma por ele utilizada enquanto criança nas suas primeiras experiências, quando então passa por estados mentais comparáveis ao luto do adulto. Klein, diferentemente de Freud, insiste na reativação dos conflitos da posição depressiva e não na existência de uma ferida narcísica precoce (Wisdom, 1962). A melancolia é vista como resultado da falha do processo de reparação na posição depressiva. Para Klein, a dor experimentada no lento processo de juízo de realidade durante o trabalho de luto parece se dever não à necessidade de renovar os vínculos com o mundo externo, reexperimentando continuamente a perda, como pensava Freud, mas à necessidade de reconstruir o mundo interno (Machado, 1987). Fenichel (1945) sublinhou, antecipando-se a Bibring, a importância crucial da auto-estima na depressão. A depressão seria precipitada pela perda ou da auto-estima, ou de provisões afetivoambientais que a sustentariam ou a aumentariam. Essa modificação teórica, e suas conseqüências nas ações terapêuticas, desloca a ênfase primária da perda do objeto para a perda da autoestima. Dito de outra forma, a perda do objeto
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só é significativa para desencadear depressão se o objeto tiver sido investido com a própria autoestima do paciente, isto é, se ela for sentida como uma perda (narcísica) do ego. Portanto, a perda de um objeto amado (ou de seu símbolo) só seria causadora de depressão, no sentido clínico, naquelas pessoas com tal grau de dependência que percebam o objeto como essencial para a própria sobrevivência. Bibring (1953 apud Gaylin, 1994) aborda a depressão em termos da psicologia do ego e da perda da auto-estima. Segundo ele, a depressão é um fenômeno do ego, um estado afetivo tal que se refere a todas as formas e intensidades de depressão. A depressão é a expressão de um estado de desamparo e dependência do ego, independentemente do que possa em si ter provocado o colapso dos mecanismos que estabeleceram a auto-estima do paciente. Segundo o autor, experiência primária de desamparo seria o fator principal na suscetibilidade à depressão. Tal situação poderia advir da frustração continuada das necessidades de dependência da criança, levando a uma sensação de fracasso e baixa auto-estima. Jacobson (1971) também considera a perda da auto-estima como o problema central das pessoas depressivas, sendo a dependência exagerada do objeto uma fraqueza específica do ego. Os determinantes intrapsíquicos da frágil auto-estima compreenderiam um superego muito severo, um ideal do ego comprometido, um desenvolvimento patológico das auto-representações, etc. Kohut (1971), ainda que não se dirigindo diretamente à doença depressiva, destaca a importância de o self dispor de objetos empáticos no desenvolvimento da auto-estima normal. Para esse autor, os afetos depressivos estariam relacionados com sentimentos crônicos de vazio, resultado da interação com pais traumaticamente não-empáticos. Arietti (1977), estudando pacientes com depressões severas, identificou neles um padrão afetivo-comportamental e uma espécie de ideologia pessoal, bem como um direcionamento existencial fixado que consiste na entrega total, um viver para, que tanto pode estar dirigido a alguém – o outro dominante – ou para um
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ideal, uma causa e uma organização. O nãocumprimento dessa pretensão, ou seja, não conseguir provocar no outro dominante a resposta desejada, seu objetivo impossível, resulta em uma destruidora convicção de que a vida não tem nenhum valor, originando e sustentando a condição patológica. Gabbard (2006), por sua vez, sintetiza um minucioso levantamento histórico das formulações psicodinâmicas relativas à depressão, destacando temas dominantes desse cenário. Assim, ressalta que todos os pontos de vista psicanalíticos enfatizam uma vulnerabilidade narcísica fundamental ou uma auto-estima frágil. Destaca também o papel da raiva e da agressão naquelas teorias em que a culpa e o autodenegrimento são enfocados. Refere-se a um superego exigente e perfeccionista como tendo um papel central na situação depressiva. O autor afirma que um modelo psicodinâmico contemporâneo da depressão teria como entendimento o fato de que os traumas precoces induziriam a representações problemáticas do self e do objeto. A perda precoce de um dos pais pode levar a criança a desenvolver um senso de self abandonado, cujas necessidades naturais não podem ser preenchidas. Internaliza-se uma representação de objeto que abandona, e a criança cresce com um senso de perda e ânsia pelo outro. Pessoas com vivências dessa ordem, na vida adulta, podem ter dificuldades em constituir relacionamentos e serem mais vulneráveis a perdas e a feridas narcisistas provocadas por outros. Outra vertente relevante para um modelo psicodinâmico da depressão é o estudo dos mecanismos de defesa envolvidos nas diferentes circunstâncias.
A ampla matriz inconsciente, sumarizada anteriormente, expressa as diferentes fontes patogênicas, do ponto de vista psicodinâmico, da depressão. Dela também decorrem as questões que devem ser buscadas no entendimento do paciente, envolvendo conteúdos tanto do desenvolvimento precoce quanto da situação atual. Por outro lado, essas dinâmicas poderão nortear o monitoramento e o manejo de elementos transferenciais e contratransferenciais,
assim como as decisões estratégicas e táticas do terapeuta psicodinâmico, dentro do continuum expressivo-suportivo. A abordagem psicodinâmica do luto normal e patológico, objeto também deste capítulo, opera-se dentro desses mesmos marcos conceituais, tanto nos aspectos compreensivos, quanto nos aspectos psicoterápicos propriamente ditos.
Psicoterapias psicodinâmicas As psicoterapias psicodinâmicas, também chamadas psicoterapias de orientação analítica, compreendem abordagens terapêuticas derivadas originalmente da psicanálise e da psicologia profunda nas quais o papel dinâmico dos processos inconscientes e a importância da relação terapêutica são fundamentais. Tendo como denominador comum esses fundamentos históricos e técnicos, existem descritas diferentes formas de psicoterapias dinâmicas, cada uma com suas especificidades, o que não quer dizer que há abordagens técnicas específicas para entidades diagnósticas determinadas, como, no caso, a depressão. Nesse sentido, as psicoterapias psicodinâmicas seguiram a tradição da psicanálise, que se direciona para objetivos “supranosológicos” como, por exemplo, fortalecimento das capacidades adaptativas do paciente, fortalecimento e expansão do ego e alterações das relações internas de objeto. As diferentes formas de psicoterapia dinâmica, também situadas no continuum expressivo-suportivo, apenas refletem o fato de que, com determinados pacientes, o terapeuta pode ser mais exploratório algumas vezes, enquanto que em outros momentos, mais apoiador, dependendo das necessidades do paciente.
A psicoterapia dinâmica, que é predominantemente exploratória, orienta-se pela análise de defesas, transferências e conflitos intrapsíquicos, buscando ampliação da consciência do paciente de seus processos internos. Por outro lado, a psicoterapia de apoio objetiva encorajamentos
Psicoterapias
e fortalecimento de defesas. Embora a psicoterapia psicodinâmica implique uma ênfase expressiva, as intervenções de suporte são também usadas regularmente em tais tratamentos; mais ainda, definições e distinções precisas entre ambas abordagens não são absolutas.
Psicoterapia psicodinâmica breve Nessa forma de psicoterapia, a qualificação breve refere-se tanto à duração do tratamento como ao direcionamento a objetivos definidos (focalização). Formulações técnicas visando a formas breves e eficazes de tratamento remontam a trabalhos de Ferenczi (1945), Alexander e French (1965) e, posteriormente, Balint, Ornstein e Balint (1972), Malan (1974), Mann (1977) e Sifneos (1989), entre outros. A psicoterapia psicodinâmica breve também concebe a depressão em decorrência de conflitos intrapsíquicos. Em vez de se dirigir ao sintoma depressivo em si, a psicoterapia psicodinâmica breve tem como objetivo usar a relação terapêutica para investigar e esclarecer conflitos neuróticos, principalmente os problemas de proximidade e intimidade afetivas (Eizirik, 1998). Situa-se no pólo expressivo do continuum suportivo-expressivo, sem a pretensão de resolver sistematicamente conflitos nucleares inconscientes. Assim, o terapeuta opta por áreas específicas de conflito, tentando desfazer certas resistências e desconsiderando ou reforçando outras. Mais do que revelar conflitos inconscientes profundos e buscar reconstituir suas origens na infância, a ênfase maior é lidar com os derivativos, tais como eles se tornam manifestos nas interações do presente.
Psicoterapia psicodinâmica suportiva breve Essa forma de abordagem busca a criação de uma relação terapêutica que seja uma escora temporária, uma ponte para transpor as dificuldades do paciente. Consiste em média de 16 sessões, de 45 minutos. As primeiras oito sessões são semanais e as últimas oito de duas em
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duas semanas. Essa programação é combinada antes do início do tratamento, e o terapeuta deve lembrá-la freqüentemente ao paciente. Isso é parte de um contrato que o terapeuta só se afasta em situações excepcionais. A ênfase é relacional e o marco referencial psicanalítico é entendido como uma teoria sobre relações humanas, tanto externas como internas. A perspectiva global da psicoterapia, que muitas vezes é parte de um tratamento combinado, coloca maior ênfase etiológica nos eventos ambientais e influências interpessoais sobre um self fragilizado. Pressupõe-se que o terapeuta seja explicitamente suportivo nas suas atitudes, empático, receptivo, afirmativo e ativo, flexível, claro, concreto, paciente e persistente. Deve sistematicamente utilizar intervenções de apoio, por exemplo, reduzindo a ansiedade, tranqüilizando, reforçando a auto-estima, clarificando, confrontando, reenquadrando os sintomas como tentativas de lidar com eles e resolvê-los. As defesa são geralmente respeitadas e a interpretação é usada cuidadosamente. A transferência é manejada e não necessariamente interpretada.
Psicoterapia psicodinâmica de longo prazo Nessa forma especial de psicoterapia, as dinâmicas centrais da depressão, sumarizadas anteriormente, têm tecnicamente o melhor espaço para sua aplicação. Vale, pois, reafirmar que, quase consensualmente, os autores, mesmo variando o foco, descrevem a vulnerabilidade narcísica como a principal predisposição à síndrome depressiva. As “lesões narcísicas” exporiam o paciente a sentimentos de vergonha, humilhação e raiva, todos importantes desencadeantes de futuras reações depressivas. Outro foco básico são os conflitos ambivalentes em torno da raiva e da agressão. A agressão excessiva pode ser considerada inatamente excessiva e, por isso, de difícil modulação, ou secundariamente desencadeada por injúrias narcísicas, perdas, frustrações intensas e sentimentos de desamparo inadequados. A agressão desencadearia sentimentos conscientes e in-
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conscientes de culpa, que contribuiriam para os comportamentos autopunitivos do paciente, suas auto-acusações e o masoquismo moral, que reforçam o ciclo depressivo (Busch; Rudden; Shapiro, 2004). Na psicoterapia de longo prazo da depressão, o terapeuta mantém um foco contínuo no entendimento da sintomatologia depressiva e da sua eventual ligação com as dinâmicas expostas. À medida que o tratamento se processa, espera-se que o paciente possa ir percebendo como tais dinâmicas tornaram-se enraizadas nas percepções de si mesmo e do seu relacionamento com os outros. Boa parte da psicoterapia, na sua fase intermediária, se desenvolve na múltipla expressão e análise dessas dinâmicas nos mais variados contextos da vida do paciente, incluindo sua relação com o terapeuta. Com o tempo, o paciente pode começar a perceber as circunstâncias em que se sente deprimido e o que ocorre internamente nesses momentos, sentindo-se, talvez, mais no controle desses sentimentos. Na fase final, que pode se prolongar por vários meses, não é incomum o recrudescimento de sentimentos depressivos ligados ao reviver de perdas e separações precoces. Ocorrem manifestações de raiva tanto pelo término como pelas limitações dos resultados alcançados diante das expectativas freqüentemente idealizadas do paciente. Essas experiências, carregadas de emoções e tensões transferenciais, permitem um novo aprofundamento e exame das dinâmicas depressivas com as quais o paciente vem tendo que lidar ao longo da sua vida (Machado; Schestatsky, 2005).
Psicoterapia interpessoal Trata-se de um tipo de psicoterapia de tempo limitado, desenvolvida inicialmente por Klerman e colaboradores (1984) e formulada não como uma nova terapia, mas como uma tentativa de sistematizar a prática corrente de psicoterapia dos quadros depressivos. Desde logo, não estabelece nenhum pressuposto quanto às causas das doenças psiquiátricas, mas baseia-se no conceito de que o desenvolvimento e a manutenção de várias doenças psiquiátricas ocorrem
em um contexto social e interpessoal, e que o surgimento, a resposta ao tratamento e os demais desfechos são necessariamente influenciados por relações interpessoais do paciente. A base conceitual da terapia interpessoal envolve elementos tanto da psicanálise tradicional quanto de revisões posteriores, que enfatizaram a importância do aspecto relacional no campo terapêutico, a partir das teorias interpessoais de Sullivan (1953) e da teoria do apego de Bowlby (1969). Segundo Blanco e Weissman (2005), tratase de uma técnica fácil de ensinar e de aprender, com um crescente espaço na literatura especializada, documentando sua eficácia, além de poder se alinhar melhor com os princípios da medicina baseada em evidência. O tratamento busca reduzir ou eliminar os sintomas de modificações de comportamentos e reações interpessoais que contribuam para a depressão. Essa forma de tratamento incorpora uma variedade de intervenções que vão desde questionamentos não-diretivos e interpretação, com fundamentação psicodinâmica, de padrões relacionais, dentro e fora da terapia, até técnicas diretivas, como treinamentos, psicoeducação e role-playing, aproximadas estas das terapias cognitivas e comportamentais. As intervenções da terapia interpessoal dirigem-se a quatro domínios que são os contextos mais freqüentemente associados ao sofrimento depressivo: 1. Luto (perda por morte) 2. Disputas interpessoais (com parceiro, filhos, outros membros da família, amigos, companheiros de trabalho) 3. Mudança de papéis (novo emprego, saída de casa, término dos estudos, mudança de casa, divórcio, alterações econômicas ou outras mudanças familiares) 4. Déficits interpessoais (solidão, isolamento social) Essas áreas podem estar combinadas, mas preferencialmente uma, ou no máximo duas, devem ser eleitas como foco, priorizando-se as mais diretamente relacionadas com o desencadeamento do episódio depressivo atual.
Psicoterapias
A psicoterapia interpessoal apresenta três fases definidas, cada uma delas associada a estratégias e tarefas específicas para o terapeuta e o paciente. Está estruturada para, em geral, ser realizada em um período de 12 a 20 sessões, com freqüência semanal. Na fase inicial, de uma a cinco sessões, colhe-se a história psiquiátrica, com ênfase no diagnóstico da depressão, dando-se informações sobre prevalência e características da doença. Descreve-se a natureza e o racional da psicoterapia e conduz-se um inventário para identificar áreas de problemas interpessoais associadas com o surgimento ou a manutenção de sintomas psiquiátricos atuais. Revisam-se relações significativas passadas e presentes e identificamse episódios interpessoais precipitantes de sintomas. Por fim, selecionam-se, com o paciente, áreas de problemas e o plano de tratamento, de forma consensual. Nas sessões intermediárias (6 a 15) implementam-se estratégias específicas para as áreas-problema identificadas, como, por exemplo, luto anormal. Neste, a função do terapeuta é facilitar a expressão dos sentimentos associados à perda e auxiliar o paciente a encontrar, gradualmente, novas atividades e relacionamentos. Encoraja-se e revisa-se o trabalho com os objetivos específicos da área problemática. Focam-se conexões entre sintomas e eventos interpessoais ocorridos na semana e trabalhase com o paciente a identificação e o manejo de afetos negativos e dolorosos associados, correlacionando-se sintomas com as áreas interpessoais dos problemas. Nas sessões de término (16 a 20), discute-se o término explicitamente. Instrui-se o paciente sobre o final do tratamento como um tempo potencial de elaboração de perdas, encorajando-o a identificar emoções associadas. Revisamse os progressos, estimulando-se sentimentos de êxito e competência, e assinalam-se objetivos remanescentes, identificando-se áreas e sinais de alerta de dificuldades futuras. São formulados planos específicos para trabalho continuado, após o término do tratamento (Wilfley, 2005). Como se percebe, das psicoterapias psicodinâmicas descritas, a psicoterapia interpessoal é
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a forma de tratamento mais passível de manualização, o que, na verdade, é efetivamente feito e difundido.
Evidências de eficácia e efetividade Na avaliação da eficácia e da efetividade de procedimentos terapêuticos, os ensaios clínicos randomizados são os mais reconhecidos e aceitos. Nessa metodologia, tratamentos medicamentosos para a depressão e a eletroconvulsoterapia prestam-se mais facilmente a tais investigações. Questões metodológicas importantes estão implicadas na extensão desses ensaios clínicos ao campo psicoterápico, especialmente naquelas modalidades, como as psicoterapias psicodinâmicas de natureza mais aberta, pouco sistematizadas e relativamente resistentes à manualização. Nessa linha, assinalam Ablon e Jones (2002) que o paradigma dos ensaios clínicos randomizados obriga o controle total no processo terapêutico, em um esforço de manter individualizados e puros os diferentes fatores. Com tais controles garantidos, a melhora no curso do processo é presumida como sendo o resultado das técnicas descritas no manual do tratamento. Isso, no entanto, pode ser uma premissa falha, pois, de fato, é impossível controlar em tal grau os tratamentos conduzidos. Dessa maneira, uma premissa básica dos ensaios clínicos randomizados não é atendida, e tais estudos, a rigor, poderiam apenas revelar se um dado tratamento é efetivo ou não. Não é possível fazer conclusões sobre o que promove as eventuais mudanças no paciente, e sim apenas estabecer a validade da teoria que suporta o tratamento investigado. Por outro lado, as dificuldades assinaladas não necessariamente significam a sua avaliação negativa. As limitações, nessas circunstâncias, referem-se mais ao método de avaliação do que ao tratamento. De qualquer forma, tais problemas têm sido um desafio à criatividade dos pesquisadores da área e, quem sabe, são a explicação para algumas conclusões contraditórias em diferentes trabalhos similares. Os ensaios clínicos controlados são mais efetivos
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na comparação entre psicoterapia e psicofarmacologia ou suas combinações. Eles são mais limitados quando dirigidos ao estudo da psicoterapia isoladamente. Como afirmam Taylor e Richardson (2005), a eficácia genérica da psicoterapia comparada com não-tratamento é algo estabelecido há muito tempo. Esses mesmos autores também ressaltam que os enfoques psicodinâmicos e psicanalíticos são, há algum tempo, tipos de psicoterapia e metodologia de pesquisa. Isso é verdadeiro não só do ponto de vista do terapeuta. Com efeito, o paciente que busca ajuda pode ser também motivado como “pesquisador” para entender sua própria vida, como forma de alívio de seus sintomas, e também para sinergicamente ficar mais motivado, resiliente e capaz de enfrentar as demandas da vida, ficando menos vulnerável a recorrências futuras. Jongue e colaboradores (2001), em ensaio clínico randomizado comparando a eficácia de antidepressivos isolados com o tratamento combinado antidepressivo-psicoterapia, concluíram que os pacientes consideram o tratamento combinado significativamente mais aceitável, menos suscetível à descontinuidade e mais eficiente. Nesse estudo, a taxa excedente de remissão da terapia combinada sobre a farmacoterapia foi de aproximadamente 20%, depois de 24 semanas de tratamento. A terapia combinada parece preferível à farmacoterapia no tratamento ambulatorial de pacientes com depressão maior, ou, no mínimo, de moderada intensidade. Burnand e colaboradores (2002) compararam a combinação de clomipramina e psicoterapia psicodinâmica com apenas clomipramina, em um ensaio clínico randomizado, em pacientes com depressão maior; concluíram que a provisão de psicoterapia psicodinâmica suplementar a pacientes com depressão maior que estão recebendo medicação é custo-efetiva. Jongue e colaboradores (2004), em um outro ensaio clínico randomizado, compararam novamente a eficácia relativa da psicoterapia dinâmica suportiva apenas, com tratamento combinado desta e antidepressivo, em pacientes ambulatoriais com depressão maior de leve ou moderada intensidade. Apesar da crença clínica de que o tratamento combinado seja pre-
ferível, concluíram que a psicoterapia é mais aceita. A execução da psicoterapia foi tranqüila, enquanto a terapia combinada foi problemática. Embora ambas as alternativas tenham sido eficazes na redução dos sintomas, as vantagens da terapia combinada pareceram duvidosas, coisa que nem os clínicos que trataram os pacientes, nem os observadores independentes foram capazes de apurar, mas que os pacientes experimentaram claramente. De Mello e colaboradores (2005), sumarizando achados de ensaios controlados sobre a eficácia da psicoterapia interpessoal no tratamento das doenças do espectro depressivo, detectaram superioridade da psicoterapia interpessoal em relação ao placebo, eficácia similar em relação à medicação e detectaram que não se modifica em terapia combinada. De maneira geral, a psicoterapia interpessoal é mais eficaz que a terapia cognitivo-comportamental. Evidências atuais indicam que a psicoterapia interpessoal, uma psicoterapia eficaz para o espectro depressivo, é superior a outras psicoterapias manualizadas. Ebmeier, Donaghey e Steele (2006), em uma revisão ampla dos recentes desenvolvimentos e controvérsias na depressão, ao abordarem a eficácia dos tratamentos psicológicos, ressaltam que as diretrizes clínicas (protocolos) do National Institute of Clinical Excellence (NICE), Inglaterra e País de Gales, sobre o tratamento da depressão concordam com os achados que estabelecem não haver evidência suficiente para determinar se existe uma diferença clinicamente significativa entre psicoterapias como a interpessoal e as terapias cognitivo-comportamentais na redução de sintomas depressivos. Mais ainda, eles sugerem que existe alguma evidência, indicando que não existe diferença clinicamente significativa entre psicoterapia interpessoal e antidepressivos na redução de sintomas medidos pela escala de Hamilton para depressão (NICE, 2004).
Luto normal e patológico Nas seções anteriores deste capítulo foram abordados direta e indiretamente aspectos re-
Psicoterapias
levantes do luto no que diz respeito aos dinamismos inconscientes nele envolvidos e no que tange ao desenvolvimento da personalidade, tanto no sentido da normalidade como no sentido dos fenômenos psicopatológicos. Também, uma vez visitadas as questões relativas às dinâmicas da depressão e das suas abordagens psicoterápicas dinâmicas, podemos considerar mencionados os aspectos mais fundamentais do luto normal e patológico. Na maioria das descrições do luto, três estágios são em geral delineados. Clayton (1990) assim os denomina: perplexidade, depressão e recuperação. Zisook (1995) também divide o processo em três fases ou estados sucessivos, semelhantes, quanto às características, aos descritos por Clayton. O primeiro estágio tem duração de poucas horas a poucas semanas. A pessoa enlutada funciona tipicamente de maneira quase automática, cumprindo atividades necessárias, porém seguidamente relembrando eventos e conversando pouco em geral. No segundo estágio, depressão, irritabilidade, inquietude ocorrem freqüentemente. Esse estágio se prolonga desde poucas semanas até a um ano após a morte. Alguns sintomas, muitas vezes, recorrem em datas significativas. Em torno de seis meses, a maioria dos enlutados encaminhase para a recuperação, o que significa aceitação da perda, acompanhada de retorno ao nível de funcionamento que precedeu a morte. Embora a maioria das pessoas passe pelos diferentes estágios do luto sem significativa morbidade e mortalidade, alguns indivíduos desenvolvem transtornos importantes. O luto está incluído no DSM-IV-TR, com o código V62.82, entre as condições que, embora não configurem um transtorno mental, podem ser foco de atenção clínica. O critério recomenda não diagnosticar depressão relacionada ao luto até que dois meses tenham se passado desde a perda. A presença de certos sintomas que não são característicos de uma reação “normal” de luto pode ajudar a diferenciação de um episódio depressivo maior: 1) culpa sobre outras coisas que não ações realizadas ou não realizadas pelo sobrevivente; 2) pensamentos de morte, outros que não o sentimento do sobrevivente de que
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seria melhor que ele morresse em vez do falecido; 3) preocupações mórbidas com desamparo; 4) marcado retardo psicomotor; 5) continuado prejuízo funcional; 6) experiências alucinatórias outras que não pensamentos de que ouve a voz ou transitoriamente vê a imagem da pessoa morta (ver Quadro 22.1). Desconsiderando a convenção do DSM de não diagnosticar transtorno depressivo maior antes de dois meses do evento da morte, Clayton e Darvish (1979) e Zisook e Shuchter (1991), em diferentes e bem conduzidos trabalhos, diagnosticaram depressão em aproximadamente 40% dos casos no período de um mês da morte, 15% deprimidos ao tempo de um ano e aproximadamente 7% aos dois anos da perda. Globalmente, a experiência de luto leva à depressão crônica em aproximadamente 10 a 15% dos casos. Ao lado do reconhecimento bem definido de episódios de depressão maior como decorrência da perda, também ocorrem situações de luto complicado (Horowitz et al., 1997) na seqüência da perda que necessitam ser diferenciadas da depressão. Os aspectos-chave para o diagnóstico dessa condição incluem: 1) sentimento de descrença com relação à ocorrência da morte; 2) raiva e rancor; 3) episódios recorrentes de profundo pesar e dor da falta da pessoa perdida; 4) preocupações com pensamentos intrusivos pertubadores em relação ao morto. Tais sintomas seriam minimamente afetados pelas condutas terapêuticas utilizadas no tratamento de depressão decorrente de luto. O luto complicado guarda certas semelhanças com as desordens de estresse pós-traumático, embora, novamente, existam importantes diferenças. Schum, Lyness e King (2005) configuram luto traumático como algo distinto de outras patologias psiquiátricas, embora reconheçam que até certo ponto o luto traumático assemelha-se a transtornos de ansiedade e a transtornos depressivos. Independentemente de se estabelecer o diagnóstico de transtorno psiquiátrico específico, indivíduos que preencham critérios para luto traumático são especialmente vulneráveis a doenças físicas e mentais (Prigerson et al., 1997). Existe modesta evidência demonstrando que intervenções terapêuticas (p. ex., psicote-
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Quadro 22.1 Diferenças entre o luto complicado e outros transtornos, de acordo com o DSM-IV Depressão maior • • • •
humor triste difundido perda de interesse ou prazer culpa difusa ruminações de erros e falhas
Luto complicado • • • • •
Transtorno pós-traumático • • • •
desencadeado por ameaça física emoção básica: medo pesadelos freqüentes lembranças dolorosas do trauma
tristeza pela falta do morto interesse em lembranças culpa focada na perda imagens intrusivas do morto evitação de pessoas e situações ligadas ao morto Luto complicado
• • • •
desencadeado por perda emoção básica: tristeza pesadelos raros sentimento da falta
Adaptado de Shear e colaboradores (2005).
rapia dinâmica breve, grupoterapia, terapia comportamental) sejam eficientes para pacientes que exibam sintomas de luto complicado (Zisook; Shuchter, 2001). Hensley (2006), em ampla revisão, conclui que o luto traumático requer técnicas terapêuticas específicas dirigidas ao componente patogênico central, dependentes das circunstâncias específicas da perda, do fato em si e da separação dela decorrente. Por outro lado, Blanco e Weissman (2005) destacam a utilidade da psicoterapia interpessoal no processo de luto em si, auxiliando o paciente a restabelecer interesses e relações que possam substituir as situações perdidas. A principal estratégia para tanto é a reconstrução das relações do paciente com a pessoa falecida, com um foco particular nos eventos que rodearam a morte. Nesses casos, os pacientes freqüentemente expressam sentimentos positivos a respeito da pessoa amada, a seus parentes e amigos. No entanto, mais freqüentemente, sentemse culpados em discutir seus sentimentos negativos em relação ao morto ou sentimentos de culpa com respeito às interações que tinham no entorno da morte. À medida que os pacien-
tes discutem tais sentimentos, torna-se para eles mais fácil considerar caminhos novos de se relacionar com outros objetos.
Questões em aberto e perspectivas futuras A diversidade de alternativas terapêuticas em geral e de opções psicodinâmicas em particular para o manejo da depressão representa um notável acervo de conhecimento, construído ao longo do tempo e exposto a permanentes desafios, confrontando muitas limitações ainda dependentes de superação. De qualquer sorte, não há dúvida de que a maioria dos pacientes melhora com os atuais tratamentos. No que diz respeito às técnicas psicoterápicas disponíveis, ao lado de questões metodológicas de avaliação de eficácia e efetividade, dentro do contexto de medicina baseada em evidências, buscam-se respostas e adaptações que respondam a necessidades específicas de quadros depressivos, em diferentes contextos socioeconômicos, em diferentes grupos etários
Psicoterapias
e em situações de co-morbidades psiquiátricas e não-psiquiátricas. Outras questões, como recorrência após diferentes tratamentos e indicações e estruturas de terapias de manutenção, por exemplo, também merecem diferenciada consideração. Em termos de perspectivas futuras, evolui dentro da psicoterapia contemporânea uma nova tendência: integração em psicoterapia. A integração tem sido considerada dentro de três vertentes de aproximação: ecletismo técnico, integração teórica e por fatores comuns. Essa tendência encontra-se tanto nas escolas psicoterápicas tradicionais, incorporando idéias e métodos terapêuticos de outras orientações, como no diálogo entre escolas, o que, em última análise, levaria a novas formas de terapia. Esse movimento tende a continuar crescendo, mudando gradualmente o foco de diagnósticos e tratamentos combinados com uma base empírica, para um suporte em evidências baseadas na natureza das relações e nos fatos contextuais. Cada vez mais a “forma pura” das modalidades psicoterápicas serão estimuladas a integrar relevantes práticas terapêuticas de outras escolas, como também buscar fatores comuns. Se isso levará a uma teoria geral comum da psicoterapia é uma questão para os teóricos e pesquisadores do campo (Trijsburg; Colijn; Holmes, 2005).
Considerações finais Apesar de existirem algumas diretrizes básicas já razoavelmente estabelecidas, o clínico fundamentalmente trabalha sobre bases empíricamente consagradas, não restando dúvidas, no entanto, sobre a insubstituível contribuição das psicoterapias. “O que distingue excelentes clínicos, independentemente de orientação, é a capacidade de manter em mente um acervo conceitual e aplicá-lo aos desafios únicos do paciente” (McQuaid; Shuchter, 2005). Nesse campo, todas as decisões são complexas, até mesmo aquelas aparentemente fáceis, como, por exemplo, a determinação de prescrever psicoterapia de longo prazo ou psicoterapia breve.
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Aqui cabe uma oportuna citação de Gabbard (2006, p. 97): “existe sempre o perigo de os terapeutas prescreverem o que eles pensam que o paciente necessita e não o que o paciente quer. O paciente está pedindo um exame e uma reestruturação fundamental da personalidade ou a solicitação se limita à assistência de um problema ou queixa em especial? O paciente deve claramente colaborar na determinação do tipo de tratamento. Seria bem prudente lembrar o ditado – atribuído a Freud – de que, de alguma forma, o paciente está sempre certo.”
Concluindo, vale lembrar que, em se tratando de depressão, por sua natureza associada com o mais profundo sofrimento, todos os tratamentos e esforços efetivos devem ser bemacolhidos.
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Terapia cognitivo- 23 comportamental no tratamento da fobia social Ligia Montenegro Ito Miréia Casademunt Roso
Timidez e inibição social são traços comumente encontrados na população em geral. Como conseqüência, o sofrimento associado à ansiedade social patológica, a fobia social (FS), é minimizado, deixando milhares de pessoas sem tratamento adequado. Para essa população, a simples possibilidade de interação com outras pessoas provoca reações emocionais e fisiológicas de terror que conduzem à esquiva da situação. As conseqüências na qualidade de vida pessoal e profissional são devastadoras. Hoje, sabemos que esse transtorno tem alta prevalência, incide precocemente e tende a apresentar curso crônico. Entretanto, diversas pesquisas nos últimos anos indicam grande evolução nas abordagens terapêuticas da FS. Este capítulo aborda os tratamentos da fobia social considerados eficazes na literatura científica, com especial atenção às intervenções cognitivo-comportamentais. A expansão do conhecimento sobre a natureza e o tratamento da fobia social (FS) ocorreu desde sua inclusão no DSM-III (APA, 1980) como uma categoria diagnóstica separada da fobia específica. Pesquisas revelaram que esse transtorno representa um problema grave de saúde mental, por suas características incapacitantes em suas diferentes formas de apresentação. A mais comum é o medo de ser humilhado ou ridicularizado em situações sociais por comportar-se de forma inadequada ou por demonstrar sinais visíveis de ansiedade, como tremor, rubor, sudorese excessiva e falta de con-
centração. As situações podem envolver um número pequeno ou grande de pessoas e se tornam mais temíveis se estiverem associadas a comportamentos em que o descontrole motor pode ser observável, tais como beber, comer ou escrever. A FS pode ser caracterizada como generalizada ou circunscrita, dependendo da quantidade ou diversidade das situações sociais temidas. Estima-se prevalência entre 2,5 e 13,3% de ambos os tipos, para toda a vida, em estudos populacionais americanos (Kessler et al., 1994; Lecrubier; Weiller, 1997). É mais freqüente em
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mulheres e tem início na adolescência, embora muitos adultos relatem tais dificuldades desde a infância. A FS ocorre freqüentemente em associação com outros diagnósticos, como transtorno de ansiedade generalizada, depressão, fobia específica e dependência de substâncias psicoativas, como álcool e tranqüilizantes (Schneier et al., 1992; Kessler et al., 1999). Além disso, muitos indivíduos apresentam características do transtorno da personalidade esquiva, um padrão duradouro de esquiva do contato interpessoal, que é considerado por alguns autores como a forma mais grave da FS em termos quantitativos – isto é, maior tempo de doença, número e variedade de situações sociais (Herbert; Hope; Bellack, 1992). Pesquisas que investigaram as situações sociais hierarquicamente mais temidas encontraram: falar e/ou interagir em situações formais, falar e/ou interagir em situações informais, assumir o próprio ponto de vista diante dos outros e ser observado (Holt; Heimberg; Hope, 1992). Essa informação mostrou-se útil para a programação de tratamentos psicológicos que propõem o confronto gradual com situações de medo e ansiedade. Diversos são os fatores relacionados à etiologia da FS. Além da vulnerabilidade biológica citada em estudos genéticos (Kendler et al., 1992), uma área muito estudada é a relação entre inibição comportamental – que inclui introversão, timidez, esquiva e medo de pessoas e objetos estranhos – em bebês e crianças pequenas e FS na adolescência ou início da vida adulta (Kagan; Snidman, 1999). Além disso, pesquisas em desenvolvimento infantil correlacionam a inibição social precoce com respostas de proteção e controle exagerados dos pais. Essa, por sua vez, reforça o retraimento da criança e conseqüentemente dificulta a sua exposição a situações sociais, formando um círculo vicioso (Rubin et al., 1999). Esse cenário de esquiva comportamental pode criar, nas primeiras experiências de socialização do indivíduo, reações de negligência e distanciamento por parte dos outros, estabelecendo-se assim um afastamento de ambas as partes. A recusa escolar, por exemplo, pode ocorrer como resultado da aversão desenvolvida neste contexto.
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Estudos longitudinais prospectivos com adolescentes encontraram como fator de risco o auto-relato de inibição comportamental na infância, acompanhado, contudo, de história de separação dos pais, de puberdade precoce nas meninas ou do fato de pertencer a grupo étnico minoritário (Hayward et al., 1998). Assim, mais do que apenas um fator isolado, a confluência da genética, do temperamento e do ambiente tem sido implicada no desenvolvimento da ansiedade social patológica. No campo da neurobiologia, pesquisas indicam diminuição da densidade dos receptores dopaminérgicos na região estriatal de indivíduos com FS, quando comparados a indivíduos normais. O aumento da atividade do sistema dopaminérgico está associado à busca de situações novas e comportamentos exploratórios e agressivos em animais (Pollack, 2001).
EXEMPLO CLÍNICO Fábio, 25 anos, arquiteto, foi encaminhado para a TCC após algumas tentativas com antidepressivos e resposta parcial na redução de sua sintomatologia. Na avaliação, descreveu sintomas de fobia social generalizada e de depressão maior, reportando pequena melhora da depressão após inclusão do último fármaco, cinco meses antes. Devido à piora do quadro clínico, tinha pedido demissão de seu estágio profissional oito meses antes e passava quase o dia inteiro dentro de seu quarto, ora dormindo, ora em seu computador, na internet. Além de desânimo, temia qualquer situação que pudesse envolver algum contato com outras pessoas, sendo sua casa o único lugar onde se sentia seguro e à vontade. Dados da sua história de vida incluíam excessiva timidez desde a infância, aliada à autoimagem negativa, por avaliar-se como feio, de baixo peso e estatura e com aparência frágil. A família, composta de pais introvertidos e um irmão mais novo, sem dificuldades sociais, propiciou-lhe um ambiente de pouca expressão de sentimentos e opiniões em geral. Suas primeiras experiências de socialização na vida escolar foram marcadas por medo, sendo uma vez xingado e empurrado por colegas que o provocavam a emitir alguma rea-
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ção. Seu desenvolvimento escolar foi marcado por essa experiência, sem vida social, dedicando-se exclusivamente aos estudos. Para protegê-lo, seus pais o transferiram para uma escola pequena, na qual Fábio era menos exigido socialmente. Sempre evitou qualquer tipo de exposição em sala de aula e, quando obrigado a expor-se, apresentava suor, tremor e rubor. Terminou o ensino fundamental e o médio e entrou na faculdade de arquitetura. A situação agravou-se durante os anos de graduação, sentindo-se muito diferente de todos, com relação a como se vestia e como andava, com piora de suas dificuldades sociais, especialmente com o sexo oposto. Sentia-se inferior a todos, tenso, e temia ser alvo de brincadeiras e zombarias. Nessa época, apresentou um episódio de depressão maior e procurou tratamento. Recebeu medicação e melhorou dos sintomas depressivos, mas não dos sintomas da FS.
Tratamento As abordagens terapêuticas empiricamente testadas e reconhecidas como eficazes são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental individual (TCCI) e em grupo (TCCG). Descreveremos a seguir essas abordagens.
Farmacoterapia Os subtipos de FS respondem diferentemente ao tratamento farmacológico. A FS circunscrita, na qual o medo do desempenho é a característica predominante, responde muito melhor à TCC do que à farmacoterapia. Nesses casos, a utilização de β-bloqueadores (propanolol ou atenolol) está indicada em associação à TCC, pois diminuem os sintomas adrenérgicos como taquicardia, rubor e tremor, facilitando, assim, a exposição às situações temidas e auxiliando na adesão ao tratamento. É importante, no entanto, avaliar o custo/ benefício da utilização dessas medicações, uma vez que elas são sabidamente ineficazes no tratamento das co-morbidades e sabendo-se que seu uso crônico pode levar à depressão (Knijnik
et al., 2005). Da mesma forma, o uso de benzodiazepínicos está indicado quando necessário, observando-se, porém, a dose e o uso esporádico de maneira a não causar sedação e prejudicar a terapia de exposição. Na FS generalizada, há um comprometimento maior da vida do indivíduo e um pior prognóstico em todos os tratamentos avaliados. Além de seu início ser mais precoce, interferindo no desenvolvimento da personalidade, a maior freqüência de co-morbidade com abuso e dependência de substâncias, transtornos do humor, especialmente depressão (Kessler et al., 1994), e, principalmente, com transtorno da personalidade esquiva (Rettew, 2000) dificulta a remissão total dos sintomas na maioria dos tratamentos. O tratamento farmacológico de escolha é com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs). Muitos estudos controlados mostram evidência indiscutível da eficácia destes fármacos, bem como sua boa tolerabilidade. Entre os ISRSs mais utilizados, a paroxetina é a droga melhor investigada em estudos controlados de grande porte e aprovada pela FDA. Os estudos com paroxetina demonstram resultados superiores a placebo que variam de 55% a 70% de melhora (Stein et al., 1996; Baldwin et al., 1999; Stein et al., 2002; Davidson, 2003). Estudos com sertralina (Van Ameringen et al., 2001; Liebowitz et al., 2003) também demonstraram eficácia comprovada. O mais recente (Connor et al., 2006) encontrou superioridade da sertralina sobre placebo, especialmente na redução de sintomas de rubor e palpitação. A fluvoxamina foi a droga utilizada no primeiro estudo controlado a demonstrar a eficácia dos ISRSs no tratamento da FS (Van Vleit; Den Boer; Westenberg, 1994), que foi confirmada em estudos posteriores (Stein et al., 1999). Outras drogas como fluoxetina (Kobak et al., 2002), citalopram (Schneier et al., 2003), mirtazapina (Muehlbacher et al., 2005) e moclobemida (Prasko et al., 2006) foram estudadas e demonstraram resultados positivos, mas com eficácia ainda não plenamente estabelecida.
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A utilização de benzodiazepínicos, especialmente o clonazepam, é bastante freqüente na prática clínica e alguns estudos já demonstraram uma eficácia superior a placebo. Apesar de não serem efetivos no tratamento das comorbidades mais freqüentemente associadas à FS, sua utilização está indicada no início do tratamento, quando o alívio imediato dos sintomas torna-se necessário para melhorar a adesão às propostas terapêuticas. Depois, podem ser utilizados em situações pontuais, de modo a facilitar o enfrentamento. Seu uso, entretanto, deve ser extremamente cauteloso, uma vez que eles podem causar dependência e interagir negativamente com a terapia de exposição. O tratamento farmacológico da FS generalizada está bem estabelecido. O algoritmo a seguir, definido por Knijnik e colaboradores (2005), apresentado na Figura 23.1, resume os passos indicados neste tratamento: 1) início do tratamento com um ISRS; 2) aumento da dose na ausência de resposta ou resposta parcial; 3) troca de medicamento ou potencialização se houver persistência de resposta parcial; 4) manutenção após a remissão. Apesar de não haver, até o momento, evidência empírica da superioridade da combinação da farmacoterapia com a TCC (Black, 2006), sua utilização no tratamento da FS é recomendada pela experiência clínica dos autores.
Terapia cognitivo-comportamental Modelo teórico O modelo cognitivo-comportamental da fobia social (Beck; Emery, 1985) destaca o conceito de esquema para explicar a ansiedade e sua implicação na origem e manutenção do quadro clínico. Segundo os autores, esquema – parte do funcionamento cognitivo – é um conjunto de regras que classifica, prioriza e interpreta as informações que chegam ao indivíduo. Ele também atua na recuperação das informações que estão na memória para serem utilizadas como referência diante de uma determinada situação. Portanto, o esquema exerce um papel ativo no processamento de informações
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por meio das nossas diferentes experiências, apresentando, assim, diferentes características.
De acordo com o modelo, indivíduos com ansiedade funcionam, tipicamente, no esquema de vulnerabilidade; ou seja, o indivíduo vê o mundo como um lugar perigoso, uma ameaça em potencial, que lhe exige constante vigilância. Indivíduos com FS são extremamente sensíveis a pistas que denotem a possibilidade de avaliação negativa de outras pessoas. A excessiva atenção a essas pistas produz autocrítica exagerada e percepção distorcida dos próprios comportamentos que poderiam passar despercebidos. Assim, um breve silêncio na interação social é interpretado como desinteresse, e a recusa de um convite pode significar eterno isolamento e solidão.
A interpretação ou o significado de uma experiência é permeada por crenças ou valores que o indivíduo constrói a partir do esquema determinante. Clark e Wells (1995) descrevem as principais crenças de pacientes com FS, que são relacionadas ao medo de cometer erros e ser rejeitado e de ser incapaz, anormal e inferior. Sob a lente das crenças distorcidas, estímulos neutros são erroneamente interpretados como negativos, enquanto aqueles positivos e seguros são ignorados. Memórias de situações de sucesso, com uso de recursos adequados de enfrentamento no passado, são subestimadas ou pouco valorizadas. Tal percepção distorcida pode desencadear sintomas físicos, comportamentais e cognitivos que geram desconforto, reforçam a auto-imagem de inadequação e sentimentos de humilhação e contribuem para o afastamento do convívio social. A esquiva e o isolamento intensificam a atenção autofocada e favorecem a confirmação do caráter ameaçador atribuído ao ambiente e às relações sociais.
Características A abordagem cognitivo-comportamental é educativa e de natureza focal. Prioriza as experiências práticas realizadas na sessão e em
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Figura 23.1
Fobia social generalizada: algoritmo do tratamento farmacológico (Knijnik et al., 2005).
tarefas de casa. O terapeuta tem uma postura colaborativa e ativa no tratamento. As técnicas comportamentais e cognitivas disponíveis para alterar tanto os sintomas quanto os padrões disfuncionais de funcionamento do paciente são testadas e reconhecidas pelos pesquisadores da área como eficazes no alcance dos objetivos propostos pelo terapeuta a seu paciente. Estudos indicam que, para a FS cir-
cunscrita, de 12 a 16 sessões semanais em grupo ou individual são suficientes para a redução significativa da sintomatologia, enquanto que para a FS generalizada a resposta ao tratamento depende do número de co-morbidades e da gravidade dos sintomas, sendo o tratamento, em geral, mais prolongado e os resultados mais limitados (Hope; Heimberg, 1993; Heimberg, 2002)
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O principal objetivo da terapia cognitivocomportamental é proporcionar ao paciente uma nova aprendizagem acerca das interações sociais, por meio de: redução da ansiedade antecipatória e respectivos pensamentos negativos sobre situações sociais temidas e sintomas fisiológicos associados; diminuição da esquiva e do isolamento social; aquisição e desenvolvimento de novas atitudes; melhora da autoimagem; mudança na qualidade vida em geral.
Avaliação A avaliação é a etapa que antecede a terapia propriamente dita. Sua função é detectar a história da doença, o modo de início e o tempo de duração; a história familiar e a predisposição biológica; as experiências familiares e escolares; os relacionamentos sociais, afetivos e sexuais; os sintomas fisiológicos, cognitivos e comportamentais atuais e suas respectivas intensidades, diferenciando e identificando as comorbidades; a necessidade de avaliação psiquiátrica e de medicação; as situações desencadeantes da ansiedade social; o grau de interferência e prejuízo destes sintomas na vida do indivíduo; os fatores ambientais e a influência familiar; as habilidades sociais existentes. Os dados colhidos na avaliação são determinantes no planejamento do tratamento. Dependendo da gravidade da FS, do grau de esquiva e da disponibilidade do paciente, indica-se a terapia em grupo ou o formato individual. É importante que o terapeuta detecte durante a avaliação a disposição e o interesse do paciente em relação à terapia. Quando há predominância de sintomas depressivos ou a FS é generalizada são muito comuns sintomas de apatia e de falta de motivação no começo do tratamento, que podem dificultar a adesão do paciente. Assim, o enfoque da terapia, no início, deve priorizar as dificuldades relacionadas com um maior grau de prejuízo. Se sintomas depressivos paralisam o paciente, por exemplo, iniciase a terapia com ativação comportamental; se há inibição social crônica, utiliza-se o treino de habilidades sociais, e assim por diante.
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Psicoeducação É fundamental que se inclua no início da terapia uma sessão para esclarecimento de todas as informações que o paciente necessite sobre seu transtorno e o tratamento deste. Com relação à FS, tais informações incluem: a natureza biológica e psicológica, a diferença entre timidez e fobia, a importância da ansiedade nesse transtorno, a necessidade de associar ou não um tratamento farmacológico e a importância da inclusão da família no tratamento. Entrevistas de orientação familiar são essenciais, não apenas para coleta de informação, mas também para esclarecimentos de dúvidas sobre como proceder diante das dificuldades na interação com o paciente. Com relação ao tratamento, deve-se esclarecer os princípios da terapia, distinguindo os aspectos cognitivos e comportamentais que mantém o comportamento fóbico, assim como a importância de modificá-los.
EXEMPLO CLÍNICO Fábio foi trazido pela mãe à consulta. Ela o acompanhava a todos os lugares, uma vez que ele evitava dirigir por medo de se envolver em alguma situação no trânsito que implicasse em contato social. Durante a sessão, contendo explicações sobre o modelo da terapia, a mãe compreendeu que dirigir para o filho contribuía para a manutenção da esquiva e perpetuação da crença de que o contato social é ameaçador. Outras situações, como pedir informações pelo telefone e fazer compras, que envolviam a participação de membros da família em comportamentos do paciente, foram identificadas e enfocadas gradualmente. A mãe fez alguns retornos após o início do tratamento para avaliação do progresso dos sintomas fóbicos relacionados a situações familiares.
Objetivos Terapeuta e paciente determinam os objetivos da terapia, baseados nas dificuldades específicas. Os objetivos mais comuns na FS in-
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cluem as reduções da ansiedade antecipatória, dos sintomas fisiológicos próprios da ansiedade, das cognições negativas que mantém as crenças disfuncionais, da esquiva fóbica e a melhora das habilidades sociais. Esses objetivos devem ser claramente estabelecidos de acordo com as situações reais de dificuldade e reavaliados ao longo e no final do tratamento.
Técnicas cognitivo-comportamentais TREINO
DE HABILIDADES SOCIAIS
E TREINO DE ASSERTIVIDADE
(THS)
(TA)
Pacientes com FS apresentam inibições e deficiências em relação a comportamentos requeridos em interações sociais. A consciência de tais dificuldades conduz ao isolamento, o qual, por sua vez, impede o treino e a aprendizagem das habilidades devidas. Dessa forma, o THS e o TA têm como principal meta fornecer ao paciente um repertório amplo e variado de comportamentos sociais mais adaptados, diminuindo a passividade e a sensação de impotência ou raiva e levando em conta as características do paciente e o grupo social em que ele está inserido.
É importante ressaltar que não há um critério absoluto ou correto para a habilidade social. A definição mais comum é a de uma resposta competente em uma situação específica. Como uma forma de habilidade social, a assertividade envolve a expressão de sentimentos e direitos pessoais, sem violação do direito alheio (Davis; Eshelman; McKay, 1996).
Na primeira etapa do treino, discutem-se as definições de habilidade social e assertividade, utilizando experiências prévias do paciente em diferentes situações. As principais dificuldades descritas pelos pacientes com FS são: iniciar, estabelecer, manter e finalizar uma conversa; manter o foco e o interesse no assunto; tolerar silêncios; eleger temas e saber discorrer sobre eles; mudar o assunto, se necessário; estabele-
cer e manter amizades; abordar o outro em interações heterossociais (Caballo; Andrés; Bas, 1997). O paciente deve identificar e reconhecer os déficits e os comportamentos que o incapacitam a desenvolver uma interação social adequada, por meio do seguinte roteiro: 1. Com que facilidade (a) expressa gestos e interesses pessoais espontaneamente; (b) fala de si sem constrangimento; (c) pede esclarecimentos; (d) aceita elogios e cortesias confortavelmente; (e) discorda abertamente e diz “não”; (f) emprega a primeira pessoa ao falar; (g) utiliza a expressão verbal e facial das emoções em conversa? 2. Como contrapõe as próprias opiniões às de outras pessoas? 3. Qual a crença que desenvolveu sobre expressar as próprias idéias? (p. ex., ser assertivo é ser agressivo ou maleducado). 4. Que importância dá às opiniões alheias e com que freqüência busca orientação e confirmação? 5. Qual o grau de confiança e segurança em si mesmo? 6. Reconhece como legítimos os seus direitos? Na etapa seguinte, o paciente deve se ater a interações sociais em situações ao vivo, mesmo que seja como observador apenas. Uma vez coletada essa informação, segue-se o treino de habilidades durante as sessões, respeitando-se o grau de dificuldade do paciente. Como tarefa de casa, orienta-se o treino de conversação em frente ao espelho, com atenção aos seguintes aspectos: (a) manter contato visual direto; (b) manter a postura corporal ereta; (c) falar com clareza, firmeza e em tom audível; (d) não usar tom de voz justificativo; (e) enfatizar com gestos e expressões faciais. Para redirecionar a atenção autofocada e aprender a ouvir assertivamente, o paciente deve ter concentração e escutar com precisão; ouvir e pedir esclarecimento quando não entender o outro; reconhecer a posição do outro
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e comunicar esse reconhecimento. Outras técnicas são utilizadas progressivamente na interação com o terapeuta, como dramatização com troca de papéis; a modelagem, com gradual aproximação do comportamento ao que é desejado; reforço positivo e exposição na imaginação com reavaliação cognitiva. Por fim, inicia-se o treino nas situações sociais, ou exposição in vivo, primeiramente em ambientes familiares e, depois, em ambientes sociais mais amplos, com amigos e vizinhos.
EXEMPLO CLÍNICO No início da terapia, Fábio fazia poucos contatos visuais com a terapeuta. Sua visível tensão física raramente o permitia alterar sua postura durante uma sessão; não começava um assunto e apenas respondia brevemente ao que lhe era perguntado. Durante o THS, esses comportamentos foram enfocados por meio da dramatização com troca de papéis. Nestas sessões, o paciente fez o papel de diretor de cinema, guiando o terapeuta em direção às atitudes desejadas. Diversos temas de interesse, como música, política e filosofia, foram abordados; ora o paciente começando a conversa, ora o terapeuta. Ao longo do tratamento, Fábio iniciou aulas de violão com um vizinho e isto possibilitou a observação de alguns comportamentos em outras interações sociais. Gradualmente pôs em prática as habilidades treinadas na terapia. A princípio, sentia-se inseguro e pouco espontâneo, mas aos poucos adquiriu sua própria maneira de interagir, ainda com timidez, mas sem esquiva.
ABORDAGEM
COGNITIVA
A reestruturação cognitiva visa a identificar e corrigir as interpretações distorcidas que o paciente faz das situações sociais que geram sua ansiedade. A característica principal do processamento cognitivo na FS é o medo da observação ou do julgamento alheio. Por isso, os pensamentos desses pacientes refletem sua
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preocupação em comportar-se de maneira desconcertante ou humilhante, em demonstrar ansiedade (tremor, rubor) ou em agir de maneira inadequada (parecendo desajeitado ou gaguejando). A reestruturação cognitiva se inicia com a conceitualização do caso, ou seja, com a identificação dos pensamentos distorcidos, das crenças condicionais e da crença central do paciente (Clark; Wells, 1995). Esta conceitualização (ver Fig. 23.2) serve de mapa para orientar o terapeuta na compreensão sobre o funcionamento cognitivo do paciente e para guiá-lo em direção aos pensamentos e crenças que terão de ser modificados. Uma vez explicado o modelo cognitivo e a importância dos pensamentos e crenças na manutenção dos sintomas fóbicos, a primeira tarefa na construção da conceitualização do caso é a identificação dos pensamentos automáticos distorcidos do paciente. Para isso, é possível utilizar um diário (ver Tab. 23.1) no qual o paciente registra seus pensamentos sempre que perceber um aumento de sua ansiedade em uma situação social. Já nessa etapa é possível educar o paciente a observar esses pensamentos à distância e questioná-los, de modo a perceber suas distorções e corrigi-los de maneira a baixar a ansiedade gerada por eles. O desafio dos pensamentos automáticos distorcidos é feito por meio da técnica do questionamento socrático, que consiste em questões feitas pelo terapeuta que permitem a revisão de evidências que confirmem ou não as hipóteses negativas do paciente. Ao questionar os pensamentos e testar as evidências que mantém ou não suas hipóteses distorcidas é possível determinar o tipo de erro lógico que o paciente está cometendo. Os erros mais comuns na FS são: leitura mental (“ele me acha incompetente”); adivinhação e catastrofização (“se eu tiver que assinar o meu nome, não vou conseguir escrever”) e personalização (“eles não estão me dando atenção porque eu devo ter falado besteira”) (Falcone, 2001). Uma vez identificados os pensamentos distorcidos, é possível encontrar a crença central que gerou e manteve tais pensamentos, bem
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como as crenças condicionais e estratégias compensatórias que o paciente utiliza para lidar com sua crença. Para isso, questiona-se o paciente a
Figura 23.2
respeito do significado dos pensamentos que ele identificou: “O que significa esse pensamento para você; o que quer dizer a seu respeito?”.
Diagrama de conceituação cognitiva do caso clínico.
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O exercício de identificação, questionamento e modificação dos pensamentos disfuncionais negativos que geram e mantém a ansiedade fóbica é, por si só, um recurso que permite o reconhecimento, por parte do paciente, do poder que seus pensamentos têm sobre seus sintomas. Além disso, ao lidar com esses pensamentos é possível aumentar sua autoconfiança, uma vez que ele se dá conta de que pode enfrentá-los, não permitindo sua influência.
Alguns autores acreditam que a crença central característica da FS é autodepreciativa (“sou incompetente”, “sou insignificante”) (Clark; Wells, 1995). Por isso, são construídas crenças condicionais ao longo da vida que buscam “encobrir” essa autodepreciação, do tipo “se eu mostrar minha insegurança, ruborizando, serei humilhado”; “se eu não for impecável no meu comportamento, serei desprezado”. Uma estratégia compensatória para lidar com esse tipo de crença é a observação constante e excessiva do próprio comportamento, de modo a não permitir nenhum deslize e nenhuma expectativa exagerada do próprio desempenho. A modificação das crenças condicionais e das estratégias compensatórias, bem como da crença central, é feita utilizando-se diferentes procedimentos que devem ser escolhidos de acordo com as características e objetivos de cada caso. Essas técnicas estão descritas nos manuais de terapia cognitiva, entre os quais destacamos os de Beck (1997, 2007), que são uma referência na área.
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MANEJO DE ESTRESSE E RELAXAMENTO As técnicas de manejo de estresse e relaxamento são utilizadas no tratamento da FS com o objetivo de fazer com que o paciente aprenda a ter um maior controle das respostas fisiológicas próprias da ansiedade. Dessa forma, tais técnicas são bastante utilizadas no tratamento de todos os quadros ansiosos. MANEJO DE ESTRESSE No manejo do estresse o paciente é orientado a identificar os sinais que indicam um aumento de sua ansiedade e a utilizar a distração e/ou um exercício respiratório de maneira a não permitir que essa ansiedade aumente. A distração consiste em tirar sua atenção das reações fisiológicas e sensações corporais e dirigila a outros aspectos da situação em que se encontra: observação de outras pessoas, da paisagem ou de estímulos externos, como sons e cheiros. O exercício respiratório visa a diminuir a hiperventilação e a alcançar uma respiração mais profunda. Orienta-se o paciente a inspirar, contando até três e levando o ar para a região abdominal, e, depois, expirar lentamente, contando até quatro ou cinco, de maneira a criar uma sensação de autocontrole do ritmo respiratório. O treino dessa respiração ao longo do dia, independentemente do estado ansioso em que o paciente se encontre, facilita sua utilização nos momentos críticos, quando se expõe a situações sociais espontaneamente ou como parte da programação da terapia de exposição.
Tabela 223.3.11 Diário de pensamentos automáticos do caso clínico Situação
Emoções
Pensamentos automáticos
Respostas racionais
O que estava fazendo O que sentiu? O quan- O quanto acreditou? O quanto acredita? (0 – 100%) ou pensando? to foi ruim? (0 – 100%) (0 – 100%) Dirigindo: Tenho que dirigir direito
Medo: 90%
Vou bater o carro; não Tenho o direito de conseguirei falar: 70% ficar ansioso se bater: 50%
Resultado E agora, como se sente? (0 – 100%) Um pouco menos ansioso: 40%
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A técnica “A.C.A.L.M.E.-S.E.”, desenvolvida por Rangé, em 1995 (Rangé, 2001), e descrita no Quadro 23.1, é utilizada na terapia do transtorno do pânico, mas contém instruções de manejo do estresse que podem ser úteis no tratamento da FS.
RELAXAMENTO As técnicas de relaxamento, em geral, são úteis na diminuição da ansiedade basal e também favorecem a percepção do autocontrole da ansiedade.
Quadro 23.1 Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. A chave para lidar com um estado de ansiedade é aceitá-lo totalmente. Permanecer no presente e aceitar a sua ansiedade fazem-na desaparecer. Para lidar com sua ansiedade, você pode utilizar a estratégia “A.C.A.L.M.E.-S.E.”, de oito passos. Aceite a sua ansiedade. Um dicionário define “aceitar” como “dar consentimento em receber”. Concorde em receber as suas sensações de ansiedade. Mesmo que lhe pareça absurdo no momento, aceite as sensações em seu corpo assim como você aceitaria em sua casa um visitante inesperado ou desconhecido ou uma dor incômoda. Substitua seu medo, raiva e rejeição por aceitação. Não lute contra as sensações. Resistindo, você estará prolongando e intensificando o seu desconforto. Em vez disso, flua com elas. Contemple as coisas em sua volta. Não fique olhando para dentro de você, observando tudo e cada coisa que você sente. Deixe acontecer com o seu corpo o que quer que aconteça, sem julgamento: nem bom, nem mau. Olhe em volta de você, observando cada detalhe da situação em que você está. Descreva-os minuciosamente para você, como um meio de afastar-se de sua observação interna. Lembre-se: você não é sua ansiedade. Quanto mais você puder separar-se de sua experiência interna e ligar-se aos acontecimentos externos, melhor você se sentirá. Esteja com ansiedade, mas não seja ela; seja apenas observador. Aja com sua ansiedade. Aja “como se” você não estivesse ansioso(a), isto é, funcione com as suas sensações de ansiedade. Diminua o ritmo, a velocidade com que você faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo(a)! Não se desespere, interrompendo tudo para fugir. Se você fugir, a sua ansiedade vai diminuir, mas o seu medo vai aumentar; e, na próxima vez, a sua ansiedade vai ser pior. Se você ficar onde está – e continuar fazendo as suas coisas bem devagar –, tanto a sua ansiedade quanto o seu medo vão diminuir. Continue agindo bem devagar! Libere o ar de seus pulmões! Respire bem devagar, calmamente, inspirando pouco ar pelo nariz e expirando longa e suavemente pela boca. Conte até três, devagarinho, na inspiração, outra vez até três, prendendo um pouco a respiração, e até seis, na expiração. Faça o ar ir para o seu abdômen, estufando-o ao inspirar e deixando-o encolher-se ao expirar. Não encha os pulmões. Ao exalar, não sopre: apenas deixe o ar sair lentamente por sua boca. Procure descobrir o ritmo ideal de sua respiração, nesse estilo e nesse ritmo, e você descobrirá como isso é agradável. Mantenha os passos anteriores. Repita cada um, passo a passo. Continue a: (1) aceitar sua ansiedade; (2) contemplar; (3) agir com ela; (4) respirar calma e suavemente até que ela diminua e atinja um nível confortável. E ela irá, se você continuar repetindo esses quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar. Examine seus pensamentos. Você talvez esteja antecipando coisas catastróficas. Você sabe que elas não acontecem. Você mesmo(a) já passou por isso muitas vezes e sabe que nunca aconteceu nada do que você pensou que fosse acontecer. Examine o que você está dizendo para você mesmo(a) e reflita racionalmente para ver se o que você pensa é verdade ou não: você tem provas de que o que você pensa é verdadeiro? Há outras maneiras de você entender o que está lhe acontecendo? Lembre-se: você está apenas ansioso(a); isso pode ser desagradável, mas não é perigoso. Você está pensando que está em perigo, mas você tem provas reais e definitivas disso? Sorria, você conseguiu! Você merece todo o seu crédito e todo o seu reconhecimento. Você conseguiu, sozinho(a) e com seus próprios recursos, tranqüilizar-se e superar esse momento. Não é uma vitória, pois não havia um inimigo, apenas um visitante de hábitos estranhos, e você passou a compreendê-lo e aceitá-lo melhor. Você agora saberá como lidar com visitantes estranhos. Espere o futuro com aceitação. Livre-se do pensamento mágico de que você terá se livrado definitivamente de sua ansiedade, para sempre. Ela é necessária para você viver e continuar vivo(a). Em vez de se considerar livre dela, surpreenda-se pelo jeito como você a maneja, como você acabou de fazer agora. Esperando a ocorrência de ansiedade no futuro, você estará em uma boa posição para lidar com ela novamente. Fonte: Rangé, 2001.
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A mais utilizada é a de Jacobson (1938), que orienta o paciente a observar cada grupo muscular de maneira a identificar a tensão e propiciar o relaxamento do músculo. A observação do ritmo respiratório e o aprofundamento da respiração também são utilizados nessa técnica. É importante que o paciente reconheça que a prática dessas técnicas produz alívio dos sintomas físicos da ansiedade e, portanto, devem ser utilizadas em associação com a exposição in vivo. Encontra-se descrita a seguir a forma reduzida do relaxamento de Jacbson descrita em Ito (1998).
Técnica de relaxamento muscular progressivo A técnica de relaxamento visa a ensinar o paciente a controlar sensações corporais, diminuindo a freqüência dos sintomas de ansiedade. Relaxar é algo fácil de se dizer, mas nem sempre de se fazer e, como qualquer outra habilidade, requer muita prática para ser aprendida. O relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve a prática de tensão e relaxamento dos principais grupos musculares do corpo. Uma vantagem adicional dessa abordagem é que você aprenderá a distinguir os músculos que estão tensos daqueles que estão relaxados. Ao identificar a tensão na sua forma inicial e aplicar o relaxamento, você poderá impedir o surgimento de sintomas físicos de ansiedade. Procedimentos: Sente-se confortavelmente em uma cadeira, feche os olhos e tensione todos os músculos do seu corpo. Concentre-se na sensação de tensão que surge em cada parte: pés, pernas, quadris, abdome, mãos e braços, ombros, pescoço, boca, olhos, nariz, testa e cabeça. Mantenha essa tensão por cinco segundos e, então, relaxe, deixe a tensão ir embora e fique assim por 10 ou 15 segundos. Perceba as sensações de conforto que surgem quando você relaxa todos os seus músculos. Repita este exercício várias vezes, até que você se sinta completamente relaxado. Se apenas algumas partes do seu corpo permanecerem tensas, pratique a técnica de tensão-rela-
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xamento nessas áreas. Com o corpo relaxado, tente relaxar também a sua mente, pensando em algo agradável e respirando devagar. Após um ou dois minutos, abra seus olhos e alongue lentamente os músculos, movendo-os bem devagar.
A escolha da técnica de relaxamento deve considerar os objetivos a serem alcançados em cada caso e as características pessoais de cada paciente. Técnicas mais corporais podem ser melhor aceitas por alguns pacientes, enquanto outros irão se beneficiar mais de técnicas que utilizem a imaginação. A melhor técnica é aquela na qual o paciente refere sentir-se confortável. A distração ou modificação da atenção, já descrita anteriormente, também é considerada uma técnica de manejo de estresse, pois, ao auxiliar o paciente a trocar o enfoque de si mesmo para o ambiente, reduz a tensão decorrente da auto-observação.
EXEMPLO CLÍNICO Algumas sessões foram dedicadas ao treino de respiração e relaxamento, para que Fábio pudesse se sentir capaz de executar esses procedimentos nas situações de ansiedade. Ao treinar a conversação com a terapeuta, procurou sentar-se de forma mais relaxada, buscando o alívio dos músculos tensos, e respirar mais lentamente, observando a redução da ansiedade. Esta constatação produziu sensação de aumento de controle e conseqüentemente da auto-estima.
EXPOSIÇÃO A exposição às situações temidas é o procedimento mais eficaz na redução da ansiedade e na mudança do comportamento fóbico. Pode ser feita por meio do confronto das situações ao vivo ou na imaginação. A exposição deve ser iniciada com o levantamento de todas as situações consideradas pelo
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paciente como causadoras de ansiedade. Uma vez listadas essas situações, em geral evitadas, elas são classificadas de acordo com o grau de ansiedade que geram. Assim, terapeuta e paciente constroem uma hierarquia, que começa com as situações que causam menos ansiedade, até as mais difíceis de serem enfrentadas. O paciente é orientado, então, a enfrentar as situações que estão no início da lista e a exercitar-se repetidamente, até que sua ansiedade diminua. Somente então ele passa a enfrentar a situação seguinte, e assim gradativamente até expor-se a todas as situações listadas. É importante que o paciente experimente a redução da ansiedade, uma vez que a situação temida é confrontada, e perceba que a cada dia este enfrentamento produz maior redução, fenômeno denominado habituação. Assim, a exposição a cada uma das situações deve ser sistemática, ou seja, muito freqüente e por tempo prolongado (por mais de 45 minutos), para que se produza a habituação. A exposição in vivo consiste em procurar deliberadamente situações que gerem ansiedade e em enfrentá-las obedecendo ao procedimento descrito acima.
EXEMPLO CLÍNICO Uma vez detectada a dificuldade de Fábio em locomover-se sem a presença de sua mãe, foi construída a seguinte hierarquia de exposição in vivo: • Dirigir sozinho por quarteirões próximos a sua casa; • Aumentar gradualmente essa distância; • Ir até a padaria mais próxima de sua casa; • Ir até a farmácia mais próxima e comprar remédios; • Vir até a terapia sozinho.
A utilização de um diário (Tabela 23.2) é útil para que o paciente avalie sua ansiedade antes e depois do exercício de exposição e registre as dificuldades encontradas. Dessa forma, possíveis erros podem ser corrigidos e a exposição poderá se tornar mais eficaz. O diário é um ins-
trumento que auxilia o terapeuta a demonstrar ao paciente o progresso conseguido com a exposição, reforçando o enfrentamento das demais situações. Algumas tarefas podem ser realizadas por meio da imaginação, a chamada exposição na imaginação ou dessensibilização sistemática. O paciente é colocado em relaxamento e a situação a ser enfrentada é descrita pelo terapeuta, de modo detalhado e respeitando o tempo que o paciente precisa para vivenciar a cena da maneira mais realista possível, até que sua ansiedade aumente e paulatinamente diminua. Este procedimento, muitas vezes, é útil para que o paciente aprenda a expor-se antes de passar para situações reais. No tratamento da FS, algumas dificuldades na realização da terapia de exposição são esperadas. Diferente de outros quadros fóbicos nos quais as situações geradoras de ansiedade são bem definidas e previsíveis (como na agorafobia), na FS as situações sociais que eliciam ansiedade são, muitas vezes, imprevisíveis. Expor uma opinião perante um grupo de pessoas ou conversar com mulheres em uma festa dependem de que estas oportunidades apareçam. Outra dificuldade específica da FS é a curta duração das situações temidas a serem enfrentadas. Se o exercício de exposição exigir que o paciente entre em uma loja para perguntar o preço de um produto, sem comprá-lo, é possível que ele gaste com isso não mais do que 15 minutos. Como garantir a exposição por pelo menos 45 minutos nestes casos? Paciente e terapeuta devem recorrer à criatividade. Exporse a situações em que possa emitir uma opinião diante de um grupo de pessoas pode ser deliberadamente conseguido se o paciente procurar participar de grupos de discussão com mais freqüência que o habitual, como, por exemplo, reuniões do condomínio, da escola, do clube, da igreja, etc. A duração da exposição pode ser aumentada se a tarefa de entrar em uma loja perguntando o preço de um produto for repetida em diferentes lojas de um shopping center. O cuidado na formulação da lista que definirá a hierarquia das situações de exposição pode facilitar a execução da tarefa. É possível, ao construir a hierarquia, agrupar
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Tabela 23.2 23.2 Diário de exposição de Fábio Situação enfrentada
Data do exercício
Ansiedade inicial (1 a 10)
Ansiedade final (1 a 10)
Dificuldades encontradas
Dirigir 1 Dirigir 2 Dirigir 3 Dirigir 4 Dirigir 5
20/05/2006 27/05/2006 02/06/2006 09/06/2006 16/06/2006
8 6 4 6 8
4 5 2 4 6
Pouca Medo foi menor Medo foi menor Distância maior Medo foi grande
diferentes situações que se refiram a uma mesma categoria de medo. Dessa forma, pedir uma informação na rua, ajuda a um colega de trabalho ou um favor a um funcionário, poderiam ser diferentes tarefas de exposição à situação de pedir ajuda aos outros. A terapia de exposição pode ser feita em grupo, facilitando a realização de alguns exercícios de exposição entre os membros do próprio grupo, o que também auxilia na criação de situações geradoras de ansiedade sem que seja preciso, necessariamente, contar com o acaso. PROGRAMAÇÃO DAS TAREFAS DE CASA Durante todo o tratamento, paciente e terapeuta utilizam uma parte da sessão para programar e averiguar as tarefas de casa. Estas devem ser praticadas diariamente, usando como modelo o que foi aprendido nas sessões. É importante que essas tarefas sejam descritas nos diários de atividade de exposição e de coleta dos pensamentos automáticos. A necessidade de cumprimento das tarefas deve estar bem esclarecida, assim como a sua relação com o progresso da terapia. TÉRMINO A terapia em seu formato semanal deve ser encerrada quando a maioria dos sintomas predominantes tiver sua intensidade reduzida significativamente e causar grau de interferência mínimo na rotina de vida do paciente. Além disso, os objetivos traçados no início da terapia devem ter sido total ou parcialmente alcança-
dos. Nesta fase, faz-se a revisão das técnicas aprendidas e orienta-se para a prática contínua das mesmas, garantindo-se assim a manutenção da melhora clínica. É importante o alerta para recaídas, esclarecendo-se, de forma realista, os possíveis desencadeantes para cada paciente e destacando-se o novo aprendizado para lidar e confrontar eventuais situações. As consultas podem ser espaçadas ao longo de um período, até a alta propriamente dita.
Terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) A TCCG é claramente estabelecida como um tratamento eficiente para FS, quando comparada a grupos controle de listas de espera e a tratamentos não-específicos com suporte emocional (Heimberg et al., 1993). Consiste basicamente na utilização das técnicas de exposição na imaginação, na reestruturação cognitiva, no treino de habilidades sociais e nas tarefas de casa com exposição in vivo, sendo estas últimas baseadas nas situações desenvolvidas na sessão (Hope; Heimberg, 1993). Embora sua superioridade em relação ao formato individual ainda não esteja cientificamente estabelecida, a impressão clínica sugere que é uma alternativa eficaz para diversos pacientes. Além disso, apresenta algumas vantagens em relação à terapia individual: •
A mesma dificuldade é compartilhada por todos os membros;
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A própria vivência em grupo promove: exposição in vivo, evidências contra distorções cognitivas, compromisso público de mudança e aprendizagem vicariante (Hope; Heimberg, 1993).
Alguns critérios devem ser especialmente considerados para a composição do grupo. O grupo deve ser balanceado por gênero, idade e gravidade da FS. Pacientes com depressão e ansiedade graves, com outro transtorno primário que não FS, com transtorno de personalidade associado ou que sejam excessivamente hostis e exigentes, com risco de desenvolver respostas de raiva em defesa ao medo da interação social, não se beneficiam desta terapêutica e devem ser excluídos. São indicados para compor a TCCG, pacientes com gravidade semelhante e que apresentarem desempenho interpessoal adequado: (a) diante de situações que desencadeiem ansiedade; (b) na interação com o terapeuta, particularmente após alguns encontros; e (c) ao descrever como imagina que uma terceira pessoa se comportaria em uma dada situação social. O número ideal de pacientes para compor o grupo é em torno de seis e o de terapeutas, dois, sendo preferencialmente um do sexo masculino e outro do feminino. O tratamento deve conter 12 sessões semanais, cada uma com duração de duas horas, e seguir uma programação estruturada para cada etapa da terapia. Hope e Heimberg (1993) propõem o seguinte modelo: na primeira sessão, a apresentação psicoeducacional, incluindo a noção de tarefas de casa, e o início do treinamento em reestruturação cognitiva, o qual é praticado ao longo da segunda sessão inteira. Nas sessões 3 a 11, cada paciente descreverá as situações sociais de maior dificuldade, com planejamento hierárquico da exposição in vivo. Durante a terapia, técnicas de dramatização e de exposição na imaginação devem preparar os pacientes para as tarefas de casa, contendo os elementos que serão confrontados entre as consultas. Uma parte das sessões deve dar continuidade ao desafio e à modificação das cognições distorcidas. O THS e o TA devem ser utilizados nesta fase, dependendo da neces-
sidade dos pacientes. Um membro do grupo é eleito a cada sessão para protagonizar a tarefa a ser desenvolvida. Na sessão 12, cada membro do grupo deve identificar o progresso alcançado e esclarecer dúvidas sobre as possíveis dificuldades que poderão encontrar no futuro. Os terapeutas devem orientar para a prática contínua das técnicas aprendidas, como forma de redução da ansiedade social.
Eficácia da terapia cognitivo-comportamental Entre as diversas modalidades de psicoterapia, a TCC é o tratamento mais eficaz para a FS ( Juster; Heimberg, 1995; Rowa; Antony, 2005; Butler et al., 2006). Mesmo assim, ainda há uma limitação importante. Nos diversos estudos realizados, a avaliação ao final do tratamento e no seguimento indica que muitos pacientes deixaram de atingir o critério diagnóstico para FS, porém ainda apresentaram dificuldades significativas em situações sociais que podem ser consideradas como manifestações subsindrômicas desse transtorno (Davidson et al., 2004). Diversos estudos examinam de maneira mais detalhada as abordagens cognitiva e comportamental separadamente, a fim de determinar o componente essencial de cada tratamento. Os resultados dessas pesquisas variam segundo a amostra de sujeitos, as medidas de avaliação e o critério de melhora utilizados (Emmelkamp et al., 1985; Chambless; Hope, 1996; Hofmann, 2004; Clark et al., 2006). Em um recente estudo, Clark e colaboradores (2006) demonstraram que o programa de terapia cognitiva (TC), proposto pelos autores para aumentar a recuperação total de 62 pacientes fóbicos sociais, foi significativamente superior à associação de técnicas de exposição e relaxamento ao final e no seguimento de um ano após o tratamento. No seguimento, 84% dos pacientes que receberam apenas a terapia cognitiva deixaram de preencher critério diagnóstico, enquanto apenas 42% do grupo que recebeu exposição e relaxamento atingiram essa condição.
Psicoterapias
O programa de Clark e colaboradores (2006) consiste em focalizar os quatro aspectos que, segundo os autores, em estudo anterior (Clark; Wells, 1995), mantiveram os sintomas subsindrômicos da FS em pacientes tratados. São estes: (1) aumento da atenção focada em si mesmo e a conseqüente redução da observação de outros ou do ambiente; (2) uso de informações internas distorcidas (sentimentos e imagens) para fazer inferências exageradamente negativas sobre como alguém parece ser aos olhos dos outros; (3) uso excessivo de comportamentos (explícitos ou encobertos) que buscam segurança; e (4) processamento problemático anterior e posterior aos eventos. Além desse estudo, outros três confirmaram a eficácia deste programa: Clark e colaboradores (2003) compararam o programa ao tratamento com fluoxetina e auto-exposição e ao tratamento com placebo e auto-exposição; Stangier e colaboradores (2003) e Morberg e colaboradores (Clark et al., 2006) comparam esse programa, cujo formato é individual, à TCC em grupo. Em todos os estudos, o programa de TC mostrou-se superior à exposição e, nos dois últimos, à terapia em grupo, que, mesmo considerada mais indicada ao tratamento da FS, não obteve resultados tão favoráveis quanto os do programa de Clark e colaboradores. No estudo de Stangier e colaboradores (2003), pacientes que receberam TC e TCC em grupo apresentaram melhores resultados nas medidas após o tratamento, quando comparados ao grupo controle de lista de espera. Entretanto, no seguimento, os sujeitos que receberam TC individual apresentaram resultados superiores aos sujeitos que receberam a TC em grupo.
Questões em aberto e perspectivas futuras Algumas questões ainda precisam ser resolvidas e investigadas no tratamento da FS. Pacientes com quadro clínico do subtipo generalizado, de longa duração e com transtornos comórbidos apresentam resposta limitada à TCC. Para eles, mesmo o tratamento combinado com
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a farmacoterapia pode ser insuficiente para a eliminação completa dos sintomas, restando um quadro residual que pode facilitar recaídas. Nesses casos, os tratamentos baseados em evidência empírica não são efetivos, tornando-se necessário o uso alternado de variadas terapêuticas consideradas eficazes – e por períodos prolongados. Assim, restam as questões: como o terapeuta pode adaptar a terapia às necessidades idiossincráticas do paciente? Se o tratamento padrão não funciona completamente, que mudanças devem ser feitas? Antes de considerarmos que o paciente não responde à terapia, é importante analisarmos alguns aspectos. A reavaliação do quadro clínico e o diagnóstico diferencial podem resolver, em parte, o problema, com a modificação da abordagem farmacológica que, por sua vez, pode facilitar a resposta à TCC. Também é comum subestimarmos as co-morbidades e a influência de fatores familiares e ambientais na interferência da resposta ao tratamento. Estes devem ser reconhecidos e adequadamente encaminhados durante a fase de avaliação para não se tornarem um obstáculo ao tratamento. Alguns pacientes se sentem descrentes sobre a eficácia da terapia devido à história de insucesso em tratamentos prévios. O terapeuta deve identificar tais descrenças e analisar detalhadamente as abordagens utilizadas anteriormente, buscando alterar o nível de motivação. Outra dificuldade comum é a não-adesão aos procedimentos da TCC, que despertam sentimentos de frustração no terapeuta. Perguntas como “o que esse sentimento de frustração me fala sobre esta pessoa?” ou “que sentido esta resistência faz para este paciente?” podem ser uma fonte de informação mais relevante para o progresso do tratamento do que serem consideradas apenas como uma medida de adesão. Pesquisas ainda são necessárias em relação à resposta ao tratamento. Protocolos de TCC para a FS generalizada com duração prolongada e técnicas apropriadas ao perfil de sintomatologia predominante do paciente podem promover resultados mais eficazes, com menor custo e sofrimento. Grande parte da população apresenta agravamento do quadro devido à falta de um tratamento adequado. Ainda, para estes pa-
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cientes, parece promissor o campo de investigação sobre o tratamento combinado com a farmacoterapia e sua utilização em grupo.
Em se tratando de uma doença que pode incidir precocemente, aprender a identificar crianças com alto risco de desenvolverem ansiedade social pode criar oportunidades de prevenção da FS ao longo do desenvolvimento. Pais, professores e médicos pediatras poderiam ser educados para alterar a abordagem em relação a elas, de forma a lhes trazer benefícios. A disseminação de manuais de auto-ajuda e de informação para adolescentes e jovens adultos pode ser uma outra maneira de prevenir o agravamento da FS. A prevenção pode impedir o sofrimento humano e pode ser uma alternativa menos custosa no futuro.
Considerações finais Nos últimos anos, a FS tem recebido maior atenção entre pesquisadores e profissionais de saúde mental e isso fez com que aumentassem as informações sobre a doença e o número de pessoas que passaram a reconhecer o seu problema e a buscar ajuda. Novas e eficazes abordagens terapêuticas têm sido aplicadas cada vez mais em larga escala. Mais pessoas têm acesso a tratamentos e aprendem a superar seus medos. A TCC individual ou em grupo constitui uma modalidade de tratamento eficaz para pacientes com FS. Na TCCG, um maior número de pacientes é atendido por um terapeuta, diminuindo significativamente os custos do tratamento. Entretanto, quando ocorre ansiedade, depressão grave ou outros transtornos associados à FS, não se observa o mesmo benefício desta abordagem, requerendo, assim, uma terapia individualizada. Além disso, a resposta à TCC de pacientes com FS generalizada ainda fica aquém de uma melhora significativa e consistente. A combinação com a farmacoterapia e com variadas modalidades de TCC é um campo de pesquisa promissor e merece investimento.
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24 Terapia
cognitivo-comportamental no transtorno de pânico Gisele Gus Manfro Elizeth Heldt Aristides Volpato Cordioli
O transtorno de pânico (TP) é uma condição crônica e recorrente que prejudica a qualidade de vida e o funcionamento psicossocial dos pacientes. Embora os medicamentos sejam efetivos em bloquear os ataques de pânico, com muita freqüência, não eliminam complicações como agorafobia, hipervigilância e interpretações distorcidas das sensações físicas. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sido eficaz no tratamento de tais sintomas, tornando-se um importante complemento do tratamento medicamentoso. No presente capítulo, será feita uma breve descrição do quadro clínico do TP, dos conhecimentos atuais sobre sua etiologia e do uso de técnicas cognitivo-comportamentais em seu tratamento. Também, serão discutidas as questões em aberto, bem como os desafios e as perspectivas futuras. O TP caracteriza-se pela presença de ataques súbitos de ansiedade, acompanhados de sintomas físicos e afetivos, do medo de ter um novo ataque e da evitação de locais ou situações nas quais já ocorreram os ataques (APA, 2002). O curso do TP tende a ser crônico em mais de 85% dos pacientes (Pollack; Marzol, 2000), e a presença de sintomas é responsável por reduzir a qualidade de vida e o funcionamento psicossocial (Sherbourne et al., 1996; Mendlowicz; Stein, 2000; Heldt et al., 2006a).
O TP geralmente manifesta-se no final da adolescência ou no início da vida adulta, quando definições e escolhas de vida se processam e, devido à doença, podem ser afetadas. Acomete duas a três vezes mais mulheres do que homens, podendo afetar até 3,5% da população ao longo da vida (Kessler et al., 2006). Está associado a um alto custo social, uma vez que os portadores apresentam diminuição da produtividade e ocupam freqüentemente serviços de saúde pública, como emergências, consultas médicas e exames (Roy-Byrne et al., 1999).
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Diversos estudos já confirmaram a efetividade do tratamento medicamentoso do TP (Gould; Otto; Pollack, 1995; Mitte, 2005; Pollack, 2005). Entre as opções farmacológicas utilizadas no tratamento do TP estão inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), antidepressivos tricíclicos (ADTs), inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), inibidores de recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSNs) e ansiolíticos. No entanto, muitos pacientes, apesar de estarem utilizando medicamentos, seguem sintomáticos, apresentando recaídas ou remissão apenas parcial dos sintomas. Estudos evidenciaram que, após quatro anos de tratamento medicamentoso, cerca de 30% dos pacientes estão assintomáticos, 40 a 50% estão melhores, mas ainda sintomáticos, e 20 a 30% apresentam-se iguais ou piores (Katschnig; Amering, 1998). Sabe-se, também, que a presença de sintomas residuais está associada a maior risco de recaídas (Carpiniello et al., 2002). A terapia cognitivo-comportamental (TCC) para TP é uma alternativa terapêutica com boa resposta em curto e longo prazo, principalmente no que diz respeito aos sintomas residuais e, muitas vezes, persistentes da doença, como ansiedade antecipatória, esquiva fóbica e, sobretudo, agorafobia (Otto; Deveney, 2005). Estudos comprovam que a TCC pode modificar o curso do TP não só por prevenir recaídas, mas também por prolongar o intervalo entre elas (Otto; Whittal, 1995). Estudos de curto prazo da combinação de TCC com tratamento farmacológico demonstraram que 75% dos pacientes permanecem sem ataques de pânico. A eficácia nos estudos de longo prazo parece ser diferente, sugerindo que os resultados da TCC são superiores à farmacologia: 87% dos pacientes mantêm-se sem ataques um ano depois, e de 75 a 81% permanecem sem ataques dois anos após o término da TCC (Otto; Whittal, 1995; Gould; Otto; Pollack, 1995). Neste capítulo, pretendemos descrever o uso da TCC para pacientes com TP, enfatizando as características do transtorno, as técnicas empregadas durante a TCC e a resposta esperada com
essa modalidade de tratamento, segundo a literatura científica.
Critérios diagnósticos de transtorno de pânico O transtorno de pânico (TP) é uma entidade nosológica distinta presente nos quadros clínicos dos transtornos de ansiedade. Nesses quadros clínicos, a ansiedade é o sintoma predominante e é considerada patológica, podendo produzir respostas de comportamentos desadaptados, como evitação e agorafobia. Segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002), o TP é caracterizado pela presença de ataques de ansiedade recorrentes e espontâneos (imprevisíveis, ocorrendo em qualquer situação) seguidos por pelo menos um mês de preocupações acerca de ter um novo ataque, das implicações que um ataque pode causar ou de uma mudança de comportamento relacionada aos ataques. O paciente com TP, quando apresenta ataques de pânico freqüentes e graves associados ao desenvolvimento de ansiedade antecipatória, ou seja, o medo de ter um novo ataque, pode passar a evitar as situações associadas com os ataques, o que leva a um comportamento fóbico e evitativo. Quando esse comportamento se acentua, o paciente torna-se agorafóbico. Por sua vez, a característica essencial da agorafobia é a ansiedade que o paciente experimenta quando está em locais ou situações das quais possa ser difícil ou embaraçoso escapar ou nas quais o auxílio pode não estar disponível caso ocorra um ataque de pânico ou sintomas de pânico. A ansiedade, tipicamente, leva à esquiva de uma série de situações que podem incluir estar sozinho fora de casa; estar no meio de uma multidão; viajar de automóvel, ônibus ou avião; entrar em um elevador; atravessar pontes ou ir ao supermercado ou à igreja. Para enfrentar essas situações, o paciente passa a exigir a companhia de um familiar, eventualmente até para ir à frente de casa (APA, 2002; Katon, 2006; Kessler et al., 2006).
Psicoterapias
ATAQUE DE PÂNICO
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Período distinto de intenso temor e medo, acompanhado de sintomas físicos e psíquicos. O início é súbito e atinge uma intensidade máxima em poucos minutos (10 min), com duração de 10 a 30 minutos em média. Devem estar presentes quatro ou mais dos seguintes sintomas: • Falta de ar (dispnéia) ou sensação de asfixia • Vertigem, sentimentos de instabilidade ou sensação de desmaio • Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado (taquicardia) • Tremor ou abalos • Sudorese • Sensação de sufocamento • Náusea ou desconforto abdominal • Despersonalização ou desrealização • Anestesia ou formigamento (parestesias) • Ondas de calor ou frio • Dor ou desconforto no peito • Medo de morrer • Medo de enlouquecer ou cometer ato descontrolado De acordo com os critérios estabelecidos para TP no DSM-IV-TR (APA, 2002), os ataques de pânico não devem ocorrer em conseqüência de efeitos fisiológicos diretos de alguma substância ou condição médica, assim como não devem ser sintomas de outro transtorno mental como fobia social, fobia simples, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático ou ansiedade de separação. Para o diagnóstico, segundo o DSM-IVTR, o paciente deve ter vivenciado ataques espontâneos, embora, com o desenvolvimento da doença, os ataques possam ser situacionais.
Critérios diagnósticos do tp, segundo o DSM-IV-TR •
Presença de ataques recorrentes e inesperados
• •
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Pelo menos um dos ataques foi seguido, por um período mínimo de um mês, de uma ou mais das seguintes características: – Preocupação persistente com a possibilidade de ter novos ataques – Preocupação com as implicações do ataque e suas conseqüências (perder o controle, ter um “ataque cardíaco” ou “ficar louco”) – Modificação comportamental significativa relacionada aos ataques Presença ou não de agorafobia (APA, 2002) Não devem ser efeitos de medicamentos ou doenças físicas; não devem fazer parte do quadro clínico de outros transtornos psiquiátricos
EXEMPLO CLÍNICO A.S., administrador de empresas, solteiro, 32 anos, veio à consulta porque há uma semana teve um ataque súbito de taquicardia, dor no peito, formigamento nas mãos, sensação de sufocação e tonturas, o que o deixou muito apreensivo, pois acreditou estar tendo um ataque cardíaco, passando pela sua cabeça a idéia de que poderia morrer. O ataque durou aproximadamente meia hora, e, apesar dos sintomas não estarem mais presentes, ele passou a ter muito receio de que a qualquer momento pudesse ter novos ataques, o que o deixa permanentemente ansioso. Na ocasião, foi a um pronto-socorro, onde foi examinado por um médico que constatou taquicardia e realizou um eletrocardiograma que nada acusou, tendo prescrito diazepam 5 mg, duas vezes ao dia. Ainda inseguro, procurou um cardiologista que o examinou minuciosamente e também nada constatou, recomendando que procurasse um psiquiatra, pois poderia ser um portador de transtorno de pânico. Na verdade, ele já tivera um ataque semelhante há oito anos e um outro, muito intenso, há dois anos. Nessas ocasiões procurou o pronto-socorro, mas nada físico foi constado. Particularmente, depois do ataque que teve há dois anos, estava permanentemente apreensivo, passou a ter medo de ir a vários
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lugares e passou a evitá-los. Deixou de andar de ônibus, de ir ao cinema, a restaurantes, a shoppings e à igreja, temendo ter um ataque em algum desses lugares e não poder sair rapidamente. Tem evitado dirigir em rodovias, temendo afastar-se de sua cidade e de não ter a quem recorrer caso tenha uma crise. Tem também evitado viajar de avião, o que tem criado problemas em seu trabalho. Quando criança, sofria muito todas as vezes em que seus pais viajavam e tinha muita dificuldade de ficar só em casa. Sua adaptação na pré-escola foi muito difícil, pela dificuldade de se separar da mãe.
Etiologia do TP Várias alterações biológicas têm sido descritas na gênese do TP. Evidências sugerem que, em adultos, o TP pode ser a manifestação de uma vulnerabilidade constitucional subjacente ou diátese para a ansiedade que é herdada geneticamente e expressa de forma variável ao longo da vida (Pollack; Smoller, 1995). Alterações nos sistemas noradrenérgico, serotonérgio, gabaérgico e de quimiorreceptores também têm sido relacionadas com a etiologia do TP (Graeff, 1997). Segundo o modelo cognitivo-comportamental, os ataques de pânico derivam de interpretações catastróficas erradas de certas manifestações corporais (Clark, 1986). A suposição é centralizada no processamento inadequado de informações vindas de um estímulo externo (ruído, luminosidade) ou interno (sensação de taquicardia, sudorese, vertigem). A interpretação distorcida seria de que tais sintomas corporais representam um perigo iminente que intensificaria as sensações corporais ou desencadearia novos sintomas, confirmando, assim, o perigo e gerando mais interpretações catastróficas e ansiedade, em uma espiral crescente e rápida.
Interpretações distorcidas sobre as sensações corporais contribuem para aumentar a ansiedade, agravando os sintomas, eventualmente desencadeando novas crises e perpetuando o transtorno (Clark, 1986).
O modelo de Barlow (1988) amplia esse conceito. Para esse autor, o ataque de pânico inicial é um alarme falso quando ocorre um aumento momentâneo do nível de estresse da vida. Só que esse alarme ocorreria em indivíduos biológica (herança genética) ou psicologicamente (sensibilidade a sintomas de ansiedade) vulneráveis. Essa teoria também salienta a influência dos fatores socioculturais para o surgimento da agorafobia, na qual o medo estaria associado aos estímulos ambientais. Após o primeiro ataque, a pessoa torna-se apreensiva em relação a ataques futuros. Para Barlow, o medo primário no TP é o medo das sensações físicas corporais, particularmente as associadas à ativação autonômica (Fig. 24.1). A ocorrência de um primeiro alarme falso pode fazer com que os estímulos internos (sensação de taquicardia, sudorese, vertigem) fiquem sempre associados a uma sensação subjetiva de ansiedade. Nesse caso, cada vez que o indivíduo experimenta uma sensação física, ele imagina (pensamento automático) que poderá estar desenvolvendo um novo ataque, o que gera uma resposta de medo. Com a repetição dos ataques, os indivíduos tornam-se cada vez mais sensíveis aos estímulos internos e às situações nas quais o ataque ocorreu, desenvolvendo uma vigilância constante de qualquer sensação física. Em conjunto, desenvolve-se a ansiedade antecipatória, ou seja, o medo de ter outro ataque. Com esse comportamento condicionado ao medo, eles passam a evitar tudo o que provoque alguma reação somática (p. ex., exercícios físicos) ou lugares associados com os ataques anteriores (locais de difícil saída, como ônibus, shopping center, etc.) (Barlow, 1988). Como conseqüência, os pacientes passam a ter limitações e prejuízos nas suas atividades habituais (Otto; Deveney, 2005).
Modelo cognitivocomportamental do TP •
Indivíduos predispostos a ter ansiedade (diátese), em situações de estresse ou por influência de diversos fatores, têm ataques de pânico
Psicoterapias
Figura 24.1 •
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• •
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Etiologia do transtorno de pânico – modelo de Barlow, 1988.
Locais ou situações (estímulos em geral neutros) em que ocorreram os ataques (pareamento) tornam-se estímulos condicionados a sensações físicas (taquicardia, sudorese, tonturas, etc.) e passam a provocá-los caso o paciente entre em contato com eles Tais sensações são acompanhadas de pensamentos automáticos catastróficos e interpretações distorcidas que agravam ainda mais os sintomas Segue-se um aumento da vigilância e da ansiedade antecipatória A esquiva fóbica (agorafobia) é utilizada como estratégia para evitar o surgimento da ansiedade
Existem evidências clínicas que relacionam circunstâncias estressoras com o primeiro ataque de pânico. Eventos de vida negativos, como perda ou doença séria de pessoa significativa, doença ou grande perigo para a própria pessoa, separações ou conflitos domésticos, aparecem em relatos de pacientes quando indagados sobre as condições precipitadoras do pânico (Manfro et al., 1996). Da mesma forma, sabe-se que eventos estressores de vida também interferem negativamente no curso da doença (Lteif; Mavissakalian, 1995), sendo que o estresse crônico influencia na resposta ao tratamento. Segundo Wade; Monroe e Michelson (1993), o estresse crônico foi um preditor de pior desfecho em pacientes com
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agorafobia depois de 12 semanas de TCC. Portanto, torna-se importante identificar situações que predisponham a uma maior vulnerabilidade psicológica para prevenir recaídas e cronicidade (Heldt, 2006).
Terapia cognitivocomportamental para o TP No tratamento do TP são utilizados medicamentos que têm por finalidade bloquear os ataques de pânico e reduzir a ansiedade antecipatória, a insônia e a depressão, complicações que, com muita freqüência, ocorrem como conseqüência do medo dos ataques. A terapia cognitivocomportamental (TCC) é utilizada para corrigir a hipervigilância, as interpretações e as crenças distorcidas e, sobretudo, a agorafobia, que ocorre na maioria dos portadores e é uma das complicações mais frequentemente, responsável pela incapacitação. O exemplo clínico apresentado a seguir ilustra algumas dessas conseqüências, particularmente a agorafobia e vários comportamentos evitativos.
para os animais. Não consegue mais ir sozinho para o campo, não dirige mais a caminhonete, a não ser acompanhado de um dos pais e, há cinco anos, desde o primeiro ataque, nunca mais foi sozinho à cidade, o que tem causado transtornos para o funcionamento da fazenda. Inclusive, tem evitado ir até a casa da namorada, tendo ela que procurá-lo.
É muito comum, ainda, a tendência de os pacientes interpretarem catastroficamente as sensações corporais, como, por exemplo, imaginar que estão tendo um ataque cardíaco, um derrame cerebral ou simplesmente que algo muito grave está acontecendo e que sua vida corre risco. Tais interpretações contribuem para aumentar ainda mais a ansiedade e não raro acabam desencadeando um novo ataque de pânico (Otto; Whittal, 1995; Otto; Deveney, 2005). Corrigir tais pensamentos distorcidos é um dos objetivos da TCC, e acredita-se que tais correções contribuam para a redução dos medos, sempre presentes nos portadores do TP.
Descrição da técnica EXEMPLO CLÍNICO C.S., 32 anos, agricultor, há cinco anos, teve vários ataques súbitos de taquicardia, falta de ar, dor no peito, sensação de sufocação e tonturas, sem que houvesse um motivo aparente que os desencadeasse. Na ocasião, procurou um clínico que não constatou nenhum problema físico e o encaminhou a um psiquiatra. Este fez o diagnóstico de transtorno de pânico, prescrevendo inicialmente fluoxetina (20 mg/dia) e clonazepam (1 mg/dia). Com o tratamento medicamentoso, as crises cessaram. O paciente, entretanto, continuou com sérias limitações em sua vida, apesar de utilizar venlafaxina (150 mg/dia) e clonazepam (1 mg/dia), motivo pelo qual buscou tratamento. Ele reside em uma pequena fazenda com os pais, onde dirigia o trator, saía para o campo a cavalo para buscar o gado e as ovelhas, ou ia à cidade próxima comprar rações e medicamentos
A TCC no TP segue as seguintes etapas: •
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Avaliação do paciente, estabelecimento do diagnóstico, indicação do tratamento, identificação das complicações do TP: hipervigilância, agorafobia, evitações e dependência em relação aos familiares Início da terapia: – Psicoeducação, motivação para o tratamento e estabelecimento da relação terapêutica – Técnicas para enfrentamento da ansiedade: exercícios de relaxamento muscular e de respiração diafragmática – Exposição interoceptiva – Listagem e hierarquização dos comportamentos evitativos – Exposição gradual in vivo
Psicoterapias
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Fase intermediária: introdução de técnicas cognitivas; continuação do tratamento: monitoramento e reforço das técnicas cognitivas e comportamentais Alta
Avaliação do paciente, estabelecimento do diagnóstico e indicação do tratamento Antes de iniciar o tratamento, seja ele medicamentoso ou psicoterápico, é fundamental obter uma boa anamnese para o estabelecimento do diagnóstico e dos antecedentes, para a exclusão de doenças físicas ou efeitos de medicamentos ou de drogas e para a verificação da presença de co-morbidades e dos tratamentos já realizados. Em relação ao TP, é importante a caracterização dos ataques (início, duração, freqüência e desencadeantes) e dos episódios anteriores das complicações (ansiedade antecipatória, hipervigilância, insônia, depressão, agorafobia, evitações e dependência em relação aos familiares), pois isso será o foco da TCC (veja os critérios do DSM-IV). Deve-se, também, avaliar o grau de comprometimento de atividades diárias e relacionamentos interpessoais e verificar os tratamentos realizados (medicamentos, terapia) e seu grau de sucesso ou insucesso. Na avaliação cognitiva, solicite ao paciente que descreva as sensações físicas que caracterizam os ataques e a forma como ele as interpreta (que pensamentos passam pela sua cabeça – pensamentos automáticos e crenças subjacentes). É interessante uma avaliação detalhada de todas as situações evitadas (agorafobia), pois elas são, em grande parte, as responsáveis pela incapacitação do paciente, e a sua eliminação é um dos principais objetivos da TCC. Eventualmente podem ser utilizadas escalas como PDSS, HAM-A, BAI e CGI, cujos escores servirão de referência para a avaliação dos resultados do tratamento.
O início da terapia O tratamento do TP tem por objetivo inicial eliminar os sintomas que mais causam descon-
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forto ao paciente, como a ansiedade antecipatória e a insônia, e, sobretudo, bloquear os ataques de pânico. Os medicamentos (ISRSs associados ou não a benzodiazepínicos) são efetivos nesse sentido. Esses objetivos, em geral, são atingidos em duas a quatro semanas, tempo necessário para o ajuste das doses dos medicamentos. Entretanto, muitos sintomas residuais permanecem, podendo contribuir para as recaídas e a cronicidade do TP. A TCC caracteriza-se por ser breve, com duração de 10 a 20 sessões estruturadas. Tem objetivos claros a serem atingidos, é prática e baseia-se em tarefas. Tanto o papel do paciente como o do terapeuta são sempre ativos. Pode ser realizada de forma individual ou em grupo. A TCC pode ser incluída em qualquer momento do tratamento, principalmente para prevenir a cronicidade da doença, uma vez que os psicofármacos não tratam o núcleo do medo, subjacentes aos ataques de pânico. O ideal é que ela seja iniciada concomitantemente aos medicamentos (Otto; Whittal, 1995; Heldt et al., 2003; Otto; Deveney, 2005).
A TCC utiliza como técnicas os seguintes recursos (Otto e Deckersbach, 1998): • Psicoeducação • Técnicas de enfrentamento da ansiedade: relaxamento muscular e controle da respiração (respiração abdominal ou respiração diafragmática) • Exposição interoceptiva • Exposição gradual in vivo • Reestruturação cognitiva
Psicoeducação A TCC, de uma maneira geral, dá muita importância à boa compreensão do TP e de suas manifestações pelo paciente, conforme o conhecimento atual. A psicoeducação é um importante recurso para a correção das interpretações distorcidas sobre seus próprios sintomas. Como conseqüência, ele passará a encará-los de uma maneira diferente da que estava acostumado
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(ressignificação). A psicoeducação compreende técnicas e estratégias educativas, como o uso de recursos audiovisuais e material instrucional (fôlderes, manuais, filmes, internet), e, sobretudo, explanações do terapeuta. A psicoeducação é realizada nas sessões iniciais e repetida em qualquer momento durante o tratamento. Alguns tópicos que devem ser abordados: • •
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O que é a ansiedade A função evolutiva da ansiedade: diferença entre ansiedade normal e patológica; os transtornos de ansiedade O que é o transtorno de pânico: seus sintomas e possíveis causas; incidência e prevalência, desencadeantes As complicações: hipervigilância, depressão, agorafobia, dependência em relação aos familiares O modelo cognitivo: as interpretações catastróficas, a esquiva e o papel do medo na manutenção da doença; o ciclo da ansiedade; a avaliação distorcida dos riscos e dos recursos disponíveis (veja o exemplo de explanação psicoeducativa a seguir) Os tratamentos existentes, os medicamentos e a TCC; o curso e o prognóstico
A abordagem educativa sobre o TP é feita por meio da montagem, em conjunto com os pacientes, do ciclo da doença, introduzindo a compreensão cognitiva do medo (Fig. 24.2), adaptada do modelo de Barlow (1988). Partese dos sintomas apresentados pelos pacientes, desde a reação de alarme até a interpretação catastrófica dos pensamentos. A seguir, é feita uma explanação sucinta sobre os efeitos da respiração inadequada e sua influência no início do “alarme falso”, procedendo-se à demonstração da forma adequada de respiração diafragmática ou abdominal. Logo após, é feita uma explanação sobre a tensão muscular que acompanha a ansiedade e a hipervigilância das sensações físicas e sobre o modo como essa tensão pode ser aliviada com uma técnica de relaxamento muscular progressivo. Praticam-se as técnicas de relaxamento muscular e de respiração diafragmática.
Exemplo de explanação psicoeducativa O que é a ansiedade? É o modo como a natureza nos prepara para lidar com situações de perigo. O que ocorre quando você fica ansioso? • O coração bate rapidamente, enviando sangue para aonde será necessário: da pele e das vísceras para o cérebro e os músculos; as pupilas se dilatam e aumenta a vigilância • A digestão se torna mais lenta: é mais importante agir do que digerir comida • Açúcar e gorduras são lançados na circulação para a produção da energia necessária • Substâncias são lançadas na circulação, fazendo o coração bater mais rápido A ansiedade depende de duas coisas: Os riscos e recursos Como você avalia os riscos? (Quão perigoso é o que você está sentindo?) Como você avalia os seus recursos? (O que você pode fazer e quais as chances de sobreviver?) A ansiedade vem quando você vê os riscos como muito grandes e os recursos como mínimos A ansiedade é um recurso extra para lidar com situações difíceis. Auxilia você a lutar ou a fugir quando se defronta com o perigo. No pânico, esse alarme dispara sem que exista uma situação de perigo, e o medo decorre muito mais de uma interpretação errada ou distorcida das sensações físicas do que de algum perigo real.
Técnicas para enfrentamento da ansiedade Utilizam-se a respiração diafragmática e o relaxamento muscular. Respiração diafragmática: a respiração de quem está ansioso tende a ser superficial, rápida e ofegante, alternando tentativas de retenção do ar com a inspiração de grandes volumes de ar. Os padrões inadequados de respiração conduzem à hiperventilação e aos sintomas fisiológicos decorrentes do aumento significativo de oxigena-
Psicoterapias
Figura 24.2
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Ciclo cognitivo do medo para o transtorno de pânico.
ção sangüínea: tontura, parestesias, sufocação e taquicardia. Essas sensações são muito semelhantes ao ataque de pânico e podem ser controladas, inicialmente, por meio da respiração adequada, conforme a técnica descrita a seguir (Ito, 1998). Orienta-se que a respiração deve partir do diafragma, inspirando-se pelas narinas quantidade suficiente de ar e expirando pela boca. Os movimentos devem ser pausados para facilitar a desaceleração da respiração, contando-se até três para cada fase: inspiração, pausa, expiração e pausa para nova inspiração. Devem-se utilizar os músculos do abdome, sem movimentar o tórax (empurrando o abdome para fora enquanto inspira e contraindo-o para dentro enquanto expira). Para aprender essa nova forma
de respirar, recomenda-se praticá-la várias vezes na ausência de sintomas de ansiedade, sentado ou deitado, observando a movimentação abdominal e concentrando-se na contagem dos movimentos. Relaxamento muscular: o papel da tensão neuromuscular e sua relação com as reações emocionais e comportamentais foi descrita inicialmente por Jacobson, em 1938. O autor concluiu que o relaxamento muscular modifica as respostas mentais por melhorar as reações do estado afetivo negativo e as ações conseqüentemente associadas a elas. A técnica em si tem sofrido modificações e adaptações no decorrer do tempo, com base em pesquisas ou experiências clínicas de pesquisadores dos transtornos de ansiedade. Optamos pela técnica modificada por
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Wolpe, de 1958, conforme descrição a seguir (Ito, 1998). O relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve a prática de tensão e relaxamento dos principais grupos musculares do corpo. Inicialmente, orienta-se o paciente a manter uma postura confortável para a prática do exercício, devendo acomodar-se em uma cadeira ou na cama. Para facilitar a concentração, convém fechar os olhos e focalizar a sensação de tensão, que deve iniciar nos pés, passando pelas pernas, pelos quadris, pelo abdome, pelas mãos, pelos braços, pelos ombros e pelo pescoço, até chegar à face. Mantém-se essa tensão por um período de 5 a 10 segundos e, então, relaxa-se todos os músculos ao mesmo tempo. Após liberar a tensão, deve-se permanecer assim por 10 a 15 segundos, para perceber progressivamente a diferença existente entre contração e relaxamento. Deve-se induzir a descoberta das sensações de conforto que surgem após o relaxamento. Orienta-se o paciente a repetir várias vezes o exercício, até que se sinta completamente relaxado. Se apenas algumas partes do corpo permanecerem tensas, pratica-se a técnica de tensão-relaxamento nessas áreas. O paciente deve procurar relaxar também a mente, pensando em algo agradável e respirando lentamente. Após um ou dois minutos, ele pode abrir os olhos e alongar os músculos, movendo-os lentamente. É importante que se associe as palavras relaxado e descontraído com a expiração do paciente para que, no futuro, elas possam ser usadas em um relaxamento rápido. Ambas as técnicas (relaxamento e respiração abdominal) podem ser praticadas em seqüência ou isoladamente. Os pacientes são orientados a perceber qual delas controla mais efetivamente seus sintomas de ansiedade e a utilizá-las, principalmente, em situações nas quais ocorre ansiedade antecipatória.
Técnicas comportamentais A agorafobia, a hipervigilância e a dependência dos familiares são complicações comuns no TP. As técnicas comportamentais de expo-
sição e, em particular, a exposição in vivo são muito efetivas para vencer tais sintomas. Existem duas formas de exposição: a exposição interoceptiva e a exposição in vivo.
Exposição interoceptiva Os sintomas interoceptivos são as sensações físicas internas sentidas pelo paciente em situações de ansiedade ou durante um ataque de pânico. As mais comuns são aumento dos batimentos cardíacos, tonturas, despersonalização, parestesias, dores abdominais, dor no peito, entre outras. Como tais sensações ocorrem durante os ataques de pânico, há um pareamento com a ansiedade sentida na mesma ocasião, bem como com as interpretações catastróficas que são ativadas (condicionamento). Desse modo, sempre que a pulsação acelera (porque o paciente levou um susto ou correu), o medo associado a tal alteração física é desencadeado, ou seja, pensamentos automáticos catastróficos associados aos ataques de pânico são ativados (morrer, cair, desmaiar).
EXPOSIÇÃO INTEROCEPTIVA • Objetivo: aprender a reduzir a reação automática de medo das sensações físicas e a corrigir as interpretações distorcidas a eles associadas • Exercícios para induzir sensações como: taquicardia, tontura, dispnéia, desrealização (p. ex., girar a cabeça, fazer polichinelos, subir rapidamente um lance de escadas, respirar através de um canudinho, olhar fixamente para a mão) • Importante: avaliar a intensidade e a semelhança com as sensações que ocorrem durante o ataque e repetir os exercícios para ocorrer a habituação O principal objetivo da exposição interoceptiva é corrigir a interpretação catastrófica dos sintomas físicos. No momento em que o paciente consegue perceber que a sensação física é a mesma de quem não tem o transtorno do pâni-
Psicoterapias
co, e o que de fato difere é a interpretação do que se sente, o medo diminui. Para isso, é importante que a exposição aos sintomas seja repetida para ocorrer a habituação. Após ter realizado exercícios de exposição interoceptiva, o paciente está pronto para se expor às situações evitadas em razão da agorafobia.
Exposição in vivo: elaboração da lista de comportamentos evitativos (esquiva) A exposição in vivo é o principal recurso de que se dispõe para vencer os diferentes comportamentos de esquiva presentes no TP e que recebem o rótulo geral de agorafobia. Ao final da sessão de avaliação, e ainda antes do início do tratamento, deve-se solicitar ao paciente que elabore uma lista o mais detalhada possível de todos os lugares ou situações que tem evitado em razão dos seus medos: praças públicas; aglomerações; lugares fechados como cinemas, automóvel, ônibus ou avião; elevador. Uma forma simples de elaborar a lista é solicitar que o paciente mencione os lugares ou situações para as quais ele necessita de um acompanhante para poder enfrentar. É interessante, ainda, que ele registre o que sente (grau de ansiedade, medo) e os pensamentos que passam pela sua cabeça quando os enfrenta.
Hierarquização dos comportamentos de esquiva Uma vez elaborada a lista, solicita-se ao paciente que classifique as diferentes situações em uma escala de 0 a 10, pelo grau de ansiedade que sentiria caso tivesse que enfrentá-las. Podem ser utilizados os seguintes critérios: 0 (nenhuma), 2,5 (fraca), 5 (média), 7,5 (forte) e 10 (extrema). Uma forma mais simples de hierarquização é solicitar ao paciente que classifique o grau de dificuldade para enfrentá-las de uma forma mais simples: extrema, muito grande, média, pequena ou nenhuma. Estudos recentes aprimoraram a técnica para maximizar sua eficácia (Otto; Deveney, 2005). Uma vez que se tenha a lista hierarquizada (isso é possível, em geral, somente por volta da terceira ou quarta sessão), podem ser iniciados
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os exercícios de exposição in vivo. Deve-se começar pelos enfrentamentos mais fáceis e por aqueles que o paciente de fato acredita ser capaz de realizar. Caso uma tarefa seja considerada muito difícil, deve-se propor que a exposição seja realizada de forma gradativa, iniciando com um exercício mais fácil e considerado viável pelo paciente. Por exemplo, se ele se julga incapaz de ir até um supermercado, talvez concorde em ir ao supermercado acompanhado de um familiar que o espere do lado de fora ou concorde em ir até o portão da casa, atravessá-lo e andar sozinho na frente da casa; dar a volta na quadra, ir até o mercado da esquina, etc. É muito importante que ele mesmo escolha os exercícios e concorde com eles. Os exercícios usualmente são prescritos para o intervalo de uma semana, devendo ser bem especificados (locais, tempo de exposição, número de vezes, etc.). Para conseguir seu objetivo, a exposição deve ser prolongada e repetida, isto é, o paciente precisa permanecer em determinada situação em torno de 90 minutos ou, pelo menos, até a ansiedade desaparecer por completo (habituação), o mais freqüentemente possível. Também é interessante realizar a automonitorização da ansiedade. Para tanto, o paciente deve anotar em um diário o que sentiu, pontuando o grau de ansiedade (zero a dez) experimentado antes, durante e após a realização do exercício de exposição. A cada sessão, são revisados os exercícios, e estabelecidas novas tarefas, até que todos os comportamentos evitativos ou agorafóbicos tenham sido superados e o paciente tenha readquirido sua total independência em relação aos familiares. Com freqüência, os pacientes “fogem” das tarefas combinadas, alegando, por exemplo, que não precisavam fazer compras (ir ao supermercado). Uma forma de estimular a adesão à exposição é considerar as tarefas de casa como uma prescrição, no mesmo nível da prescrição dos medicamentos. Por exemplo, ele deve ir ao supermercado para enfrentar o medo, independentemente de precisar fazer compras. TAREFA é igual a TRATAMENTO.
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Habituação A cada exercício, à medida que o paciente enfrenta as situações e se expõe a elas, ocorre o fenômeno chamado de habituação. O que é a habituação? Ao enfrentar uma situação evitada, em um primeiro momento o paciente sente um elevado grau de ansiedade, que vai diminuindo paulatinamente, até desaparecer por completo. Esse fenômeno, geralmente, ocorre em minutos, mas, eventualmente, pode demorar até três horas. A cada exercício, o grau de ansiedade subjetiva sentido é menor, até desaparecer por completo. Esse é o fenômeno da habituação, e é nele que se baseia a terapia de exposição. Com a repetição dos exercícios, a situação anteriormente temida passa a ser enfrentada naturalmente, levando, muitas vezes, ao esquecimento de que um dia, por exemplo, ir ao supermercado sozinho era impossível.
Envolvimento da família A dependência em relação aos familiares é um problema muito comum no TP e tem como conseqüência a perda de autonomia por parte do paciente, além do comprometimento do seu desempenho e da diminuição da auto-estima. Os familiares com muita freqüência são envolvidos nos comportamentos evitativos, e têm dificuldade em não atender às solicitações do paciente, acomodando-se a elas. Ao prescrever os exercícios, é importante que o paciente gradualmente deixe de solicitar a ajuda dos familiares. Se necessário, pode ser feita uma entrevista em conjunto na qual essas mudanças de atitude podem ser combinadas, para que os familiares também cooperem nas tarefas de exposição.
Técnicas cognitivas Familiarização do paciente com o modelo cognitivo No TP são comuns interpretações distorcidas e catastróficas das sensações físicas da ansiedade, assim como crenças do paciente em relação ao desamparo e à incapacidade de so-
breviver às crises. O objetivo da terapia cognitiva é a reestruturação de tais pensamentos catastróficos. Para tanto, é importante, preliminarmente, familiarizá-lo com alguns dos pressupostos básicos do modelo cognitivo e da terapia cognitiva, como, por exemplo, de que os pensamentos influenciam as emoções e o comportamento, ou de que as emoções podem ser conseqüência dos pensamentos, em razão da tendência a interpretar de forma distorcida as sensações físicas. É interessante familiarizá-lo com o conceito de pensamentos automáticos (catastróficos), utilizando exemplos do próprio paciente, e com o conceito de crenças distorcidas – nucleares ou intermediárias – (“sou incapaz de sair à rua sozinho”; “se eu tiver uma crise posso morrer ou ninguém irá me socorrer”; “se estou sentindo uma dor no peito é porque vou ter um ataque cardíaco”), para, em um segundo momento, treiná-lo na sua identificação.
Técnicas cognitivas para a correção dos pensamentos e crenças distorcidas Existem diversas técnicas cognitivas que podem ser úteis na TCC do pânico: •
• • • • •
Identificação e registro de pensamentos automáticos distorcidos e crenças disfuncionais Categorização da distorção cognitiva Questionamento socrático Seta descendente (descatastrofização) Recálculo de probabilidades Uso de lembretes
Um dos primeiros passos é treinar o paciente para a identificação e o registro de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais. Existem formulários (ABC, RPD) que podem ser utilizados com essa finalidade. Um modelo de registro pode ser encontrado no capítulo de terapia cognitiva. A forma mais fácil de fazer tal identificação depois de um ataque de pânico é perguntar-se: “O que passou pela minha cabeça naquela ocasião?” ou “como interpretei o que eu estava sentindo?” (focando em um determinado sintoma físico) e fazer o registro no caderno de exercícios, procurando lembrar todos os
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pensamentos que lhe ocorreram e, ao mesmo tempo, quantificando o grau de ansiedade associado, o quanto acreditou neles naquele momento e a distorção cognitiva envolvida.
Categorização da distorção conhecida Solicitar ao paciente que identifique (escreva) ao lado de cada pensamento automático a distorção cognitiva envolvida (catastrofização, generalização, desqualificação do positivo, exagero do risco) ou o tipo de crença nuclear ou intermediária (desamparo, incompetência) envolvida.
Questionamento socrático Uma vez identificados e registrados os pensamentos automáticos, bem como as distorções cognitivas envolvidas, é feita uma análise dos erros de lógica inerentes às interpretações catastróficas. Para tanto, é importante que o paciente considere tais pensamentos como meras hipóteses ou, no máximo, crenças, e não como fatos dos quais não há por que duvidar. A forma mais usual de corrigir tais erros de lógica é o chamado questionamento socrático. Nessa técnica, o paciente, junto com o terapeuta, faz um exame das evidências que apóiam o seu pensamento e das evidências que são contrárias, como forma de descobrir formas alternativas de interpretar suas sensações físicas.
Figura 24.3
Exercício da seta descendente.
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QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO • Que evidências eu tenho de que os pensamentos que passaram pela minha cabeça naquele momento ou de que os medos que senti na ocasião têm fundamento? (“De fato eu senti taquicardia e dor no peito. Já li que um infarto pode começar assim!”) • Que evidências são contrárias ao que pensei? (“Foi constatado algum problema cardíaco nos vários exames que realizei? Os exames sempre foram normais! Já tive isso antes e nunca morri!”) • Existem explicações alternativas? (“Estou tendo um ataque de pânico, que sei que dura um tempo e passa, e não um ataque cardíaco”)
Exercício da seta descendente ou de descatastrofização É um exercício útil para identificar os pensamentos automáticos e as crenças relacionadas aos sintomas físicos, permitindo que seja feita a análise das possibilidades reais de que o pensamento catastrófico venha de fato a acontecer e, com isso, corrigir as crenças distorcidas (catastrofizar, exagerar o risco, etc.). O exercício (Fig. 24.3) é iniciado a partir da identificação de um sintoma físico sobre o qual o paciente tem uma interpretação distorcida. Explicitado
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o pensamento catastrófico, o terapeuta pergunta ao paciente: “se isso acontecer, qual pode ser a conseqüência?”; ou, “e daí?”; “o que de pior pode acontecer?”; ou ainda, “se acontecer o que você está pensando, você tem chances de sobreviver?”. As respostas às perguntas são utilizadas para o exercício seguinte: a correção dos cálculos errados de probabilidades.
Correção das distorções envolvendo probabilidades Podem-se usar as respostas do exercício da seta descendente para corrigir um erro comum no TP: calcular de forma distorcida (exagerada) as chances de um evento desastroso ocorrer.
As sessões de TCC Como é usual na terapia cognitivo-comportamental, as sessões dessa modalidade no tratamento do TP são estruturadas seguindo o modelo básico proposto por Beck (1997): • • • • • • •
Questionando as chances de que o pior aconteça: • Quais são as chances de que, ao ter um ataque, você desmaie no meio da rua? • Quantas crises você já teve e em quantas desmaiou ou foi constatado um problema cardíaco? • Se por acaso ocorrer um desmaio, quais as possibilidades de ninguém socorrê-lo? • Se nada for feito, caso você tenha uma tontura e desmaie, o que é mais provável que aconteça? • Quais são as chances de você sobreviver? • O que se deve fazer quando se tem um ataque de pânico?
Uso de lembretes Lembretes que o paciente escreve em um cartão e leva no bolso podem ser úteis.
Lembrete Caso sinta que está tendo um ataque de pânico, feche a boca, respire devagar pelo nariz e não faça mais nada; deixe a crise passar. Ela dura, no máximo, 30 minutos.
Avaliação dos sintomas e do humor Ligação com a sessão anterior (revisão das tarefas de casa) Agenda da sessão (tópicos a serem discutidos na sessão) Discussão dos itens da agenda Combinação de novas tarefas Resumo da sessão (síntese dos principais pontos examinados) Avaliação da sessão pelo paciente
As primeiras sessões são dedicadas à avaliação do paciente e à psicoeducação sobre o medo e a ansiedade, sobre o transtorno do pânico, sobre o seu tratamento e sobre a TCC em particular, dando uma idéia o mais clara possível de como é a terapia (duração, tarefas para casa, exercícios de exposição e exercícios cognitivos). Caso o paciente aceite fazer a terapia (está motivado), é feito um treinamento das técnicas para enfrentar a ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal). São feitos, ainda, exercícios de exposição interoceptiva. As sensações físicas são provocadas por exercícios de forma segura. Por exemplo, provocar tontura no paciente sentado, orientando-o a balançar a cabeça para os lados, de olhos fechados, durante 60 segundos. Em geral, os medicamentos são introduzidos desde o início do tratamento, começandose com doses baixas e aumentando-se gradualmente, como forma de evitar a chamada “piora inicial”. Juntamente com o uso dos medicamentos, o paciente elabora a sua lista de situações de esquiva (agorafobia), para, em seguida, iniciar as tarefas de exposição in vivo. Nas sessões intermediárias, são introduzidas as técnicas cognitivas ao mesmo tempo em que são mantidos os exercícios de respiração controlada e relaxamento muscular e exposição
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interoceptiva e in vivo. A lista de comportamentos evitados é revisada, sendo, a cada sessão, introduzidas novas tarefas, até vencê-los por completo. Nas sessões finais do tratamento, são feitos reforços sobre o uso de medicamentos (doses, duração, retirada); a psicoeducação relacionada ao TP (é um transtorno crônico, as causas não são conhecidas e, portanto, não foram removidas, há possibilidades de recaída) e as técnicas comportamentais essenciais para vencer o medo e a esquiva fóbica, assim como sobre a importância de o paciente conquistar sua total autonomia. Deve-se reforçar que os ganhos da terapia mantêm-se ao longo do tempo devido ao aprendizado e à aquisição de ferramentas para lidar com as situações ansiogênicas. Aborda-se a possibilidade de ocorrerem recaídas, relembrando-se as atitudes que devem ser adotadas caso venham a ocorrer novos ataques. Também é fundamental combinar a manutenção do enfrentamento das situações fóbicas.
A alta A TCC do TP é um tratamento breve (em geral, dura 4 meses), enquanto o tratamento medicamentoso é prolongado (de 8 a 12 meses, usualmente). Em razão disso, é comum que o paciente encerre a TCC depois que conseguiu o controle completo das crises, a eliminação dos sintomas físicos e dos comportamentos de esquiva, a correção dos pensamentos catastróficos, a superação da dependência em relação aos familiares e a aquisição da autonomia. Por ocasião da alta, é feita uma revisão: • • • • •
Da lista hierárquica, com orientação quanto a exercícios de reforço Dos sintomas físicos, sua interpretação e o montante de ansiedade despertada Da medicação e da orientação quanto ao tempo de manutenção e retirada Da aplicação das escalas Da orientação em relação à conduta em caso de recaída
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Por ocasião da alta, podem ser combinadas algumas sessões de reforço em intervalos quinzenais e, posteriormente, mensais.
TCC e medicação Muitos autores sugerem que a TCC pode ser utilizada como primeira linha no tratamento do TP, uma vez que apresenta rápido início de ação e boa resposta durante o acompanhamento de manutenção a longo prazo. Por outro lado, também é sabido que pacientes graves respondem menos à TCC e, nesse caso, o uso de tratamentos combinados, ou seja, de medicação associada à TCC, pode ser indicado. Alguns estudos sugerem também que a TCC pode ser indicada para pacientes com TP refratários ao tratamento medicamentoso. O paciente é considerado refratário à farmacoterapia quando utilizou a medicação com doses e por tempo inadequados, quando apresentou pouca tolerância aos efeitos adversos, quando não apresentou adesão ao tratamento ou quando a presença de co-morbidades médicas e psiquiátricas complicou seu tratamento. Para tanto, pode-se dizer que a TCC é indicada como primeira linha para pacientes com TP, como estratégia, para pacientes que não respondem à medicação, ou seja, que apresentam sintomas residuais, e para pacientes que desejam descontinuar o uso da farmacoterapia. Entretanto, ainda permanece em aberto a questão sobre o tratamento combinado, isto é, se a associação entre TCC e tratamento farmacológico apresenta superioridade sobre os tratamentos isolados. Estudos sugerem que essa associação apresenta vantagens sobre os tratamentos isolados quando é avaliada a resposta aguda ao tratamento, entretanto, não indicam que a associação seja vantajosa para prevenir recaídas (Black, 2006). Outros estudos sugerem que a combinação entre benzodiazepínicos e TCC tem efeito aditivo na resposta quando comparada ao uso de benzodiazepínicos isoladamente; contudo, a descontinuação desse fármaco parece diminuir a eficácia do tratamento combina-
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do (Otto et al., 2005). Estudos de metanálise chegam a sugerir que esse tratamento combinado pode, inclusive, piorar o TP. Em função disso, alguns autores sugerem que essa combinação não seja realizada ou, quando necessária, que possa estar entre os objetivos da técnica de TCC a redução gradual da medicação. Estudos realizados no nosso meio demonstram que 49% dos pacientes utilizavam benzodiazepínicos antes da TCC e somente 22% deles mantinham o uso da medicação após um ano de seguimento (Heldt et al., 2006b). A redução do uso de antidepressivos também pode ocorrer após a TCC. Muitos pacientes desejam realizar esse tratamento para poder ter ferramentas para lidar com a ansiedade e, assim, suspender a medicação. Apesar de muitos estudos confirmarem a redução do uso de medicação após a TCC e a manutenção dos ganhos em até cinco anos após sua realização, muitos resultados permanecem controversos no que diz respeito ao tratamento combinado.
Evidências de eficácia Sabe-se que a TCC é efetiva em pacientes com TP, sendo os seus ganhos evidenciáveis em vários desfechos avaliados, inclusive na qualidade de vida. O tamanho de efeito encontrado para a resposta terapêutica varia de 0,6 até 2,3, dependendo da dimensão avaliada (Black, 2006; Heldt et al., 2006a, Otto; Bruce; Deckersbach, 2005). Os estudos têm demonstrado que a resposta é melhor quando são avaliadas a qualidade de vida e a impressão clínica global, em comparação ao tamanho de efeito encontrado na mudança dos ataques de pânico. Tal achado é compreensível, uma vez que essa modalidade de tratamento foi criada com o objetivo de diminuir os sintomas residuais de ansiedade antecipatória e evitações por meio do reconhecimento do papel do medo na manutenção dos sintomas de ansiedade. A eficácia da TCC no TP já foi descrita no tratamento agudo e em estudos de seguimento. Neste último caso, a TCC parece ser superior ao tratamento medicamentoso, ou seja, pacientes que realizaram TCC tendem a ter menos recaí-
das no acompanhamento de longo prazo em comparação com pacientes que fizeram uso somente de medicação. Como a TCC objetiva, além do bloqueio dos ataques de pânico, a redução dos sintomas residuais (ansiedade antecipatória, dependência de familiares, esquiva fóbica, agorafobia), pode-se afirmar que a remissão completa é necessária para diminuir a cronicidade do TP. Isso está incluído nos objetivos da TCC, sendo, então, um dos fatores responsáveis por sua grande eficácia a longo prazo.
Questões em aberto e perspectivas futuras Uma questão em aberto, também, é o papel das co-morbidades e dos eventos estressores na resposta terapêutica dessa modalidade de tratamento, uma vez que alguns autores sugerem que esta modalidade de tratamento é menos eficaz em pacientes muito graves. Entretanto, os estudos não são unânimes em afirmar que pacientes com TP e co-morbidade, com depressão maior ou transtornos de personalidade, por exemplo, apresentam pior resposta a TCC. Da mesma forma, o papel dos eventos estressores como preditores de recaída após a TCC também deve ser avaliado e, talvez, estratégias para aprender a lidar com esses eventos sejam necessárias como um novo ingrediente a ser adicionado ao manual de TCC para TP (Heldt, 2006).
Considerações finais Pode-se concluir que a TCC é uma modalidade de tratamento eficaz para pacientes com TP, seja como primeira linha de tratamento (Otto, 2005; Otto; Deckersback, 1998), seja como uma estratégia para pacientes que não respondem à medicação (Heldt et al., 2006 b), ou, como é o mais usual, como terapia combinada com o tratamento medicamentoso, como visto anteriormente. A TCC pressupõe a mudança dos pensamentos automáticos que contribuem para a manu-
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tenção do medo, a ansiedade antecipatória e as evitações. A partir das estratégias de alívio de ansiedade (respiração diafragmática e relaxamento muscular), das modificações cognitivas e das exposições interoceptivas, o paciente torna-se mais apto a se expor às situações evitadas. Isso o ajuda a vencer a agorafobia e a dependência de familiares, duas causas do grande comprometimento do desempenho nas atividades diárias que, muitas vezes, chega ao nível da incapacitação. O resultado disso é a melhora da qualidade de vida desses pacientes. Estudos futuros devem avaliar melhor a eficácia da combinação de TCC e medicamentos, assim como o papel das co-morbidades e dos eventos estressores de vida na ausência de resposta e nas recaídas de pacientes com TP submetidos a TCC.
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25 Terapia comportamental no tratamento das fobias específicas Aristides Volpato Cordioli Renata Rodrigues de Oliveira
Fobia específica é um transtorno psiquiátrico muito comum, com uma prevalência aproximada de 11% para toda a vida. Neste capítulo, são apresentados tanto o quadro clínico do transtorno como casos clínicos que o ilustram, bem como é feita uma revisão da literatura mais recente envolvendo modelos teóricos para a etiologia e a manutenção dos sintomas. Como estudos de eficácia apontam a terapia comportamental como o tratamento de escolha para este transtorno, é feita uma breve descrição, enriquecida com alguns exemplos clínicos, dessa terapia no tratamento dos sintomas fóbicos. O uso de medicamentos no tratamento das fobias também é discutido, destacando-se as evidências de eficácia para o uso da D-cicloserina em pacientes com acrofobia. São apontadas, ainda, as questões em aberto e as perspectivas futuras. As fobias são os problemas psiquiátricos mais comuns, sendo que a maioria das pessoas apresenta temporariamente algum subtipo que, por ser de grau leve, acaba não afetando seu dia-adia. Também é muito freqüente que crianças, em determinado momento do seu desenvolvimento, apresentem alguma fobia que, na maioria das vezes, desaparece de forma espontânea. Entretanto, um bom número de pessoas, ao redor de 10%, tem sua vida comprometida em maior ou menor grau por esses medos irracionais.
As fobias específicas constituem um grupo de transtornos mentais nos quais ansiedade, desconforto ou medo são evocados única ou predominantemente por certas situações, lugares ou objetos externos ao indivíduo que, em geral, não são perigosos (p. ex., medo de elevadores, de alturas, de andar de avião, de ir ao dentista, de ver sangue ou de tomar injeções). O contato com tais lugares, objetos ou situações pode provocar uma crise de ansiedade intensa ou até mesmo um ataque de pânico, e o
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medo de vir a ter tal ataque pode acarretar um importante grau de incapacitação.
entrar em contato com as situações que não se anima a enfrentar. Na ausência de tratamento, as fobias são extremamente persistentes.
FOBIA ESPECÍFICA TIPOS DE FOBIAS • Ansiedade acentuada na presença ou na antecipação de contato com objetos ou situações geralmente não perigosos • Tais objetos ou situações são sistematicamente evitados
Nas fobias específicas, o medo em geral não é da situação ou do objeto propriamente dito, mas de algum resultado catastrófico e irracional que o indivíduo acredita poder derivar do seu contato direto. Os pacientes fóbicos costumam estar livres dos seus sintomas quando não estão em contato ou antecipando que irão entrar em contato com a situação fóbica. A ansiedade, quando presente, não é aliviada pelo conhecimento de que outros indivíduos não consideram a situação ameaçadora ou perigosa. O medo provoca um comportamento constante de esquiva (a esquiva fóbica), mesmo quando o paciente reconhece não ser essa uma atitude racional. A esquiva ajuda a manter a fobia, pois cria um círculo vicioso que perpetua o medo ao impedir que o indivíduo aprenda que o objeto temido, de fato, não é perigoso, ou pelo menos não é tão perigoso quanto imagina, e que a ansiedade decorrente do enfrentamento ou do contato com o objeto fóbico é perfeitamente suportável. Impede, ainda, o processo de habituação, um mecanismo natural de perda de medos: a redução gradual dos sintomas físicos (e psíquicos) sempre que é mantido um contato prolongado ou repetido com objetos ou situações que, mesmo não sendo perigosos, provocam desconforto. Também contribuem para aumentar a esquiva fóbica os pensamentos e as crenças distorcidas a respeito dos sintomas, ou da capacidade de suportálos (“serão insuportáveis”, “jamais desaparecerão”, “poderão me enlouquecer”), bem como a dependência que se estabelece, geralmente em relação aos familiares, fazendo que a pessoa exija a companhia destes para sair à rua ou para
• Animais: ratos, cães, pássaros, cobras • Insetos: baratas, aranhas, mosquitos • Situações naturais: escuro, lugares altos (acrofobia), tempestades, raios, tormentas, água • Espaços fechados (claustrofobia) • Situacional: dirigir automóvel, viajar de avião, andar de elevador, atravessar pontes • Sangue, ferimentos, injeção, dentistas
Dentre todas as fobias, as mais comuns são a claustrofobia, a fobia a sangue/injeção ou pequenos ferimentos, a dentistas e a animais de pequeno porte. Sintomas fóbicos também podem ocorrer em outros transtornos. No transtorno de pânico, como regra, o paciente apresenta agorafobia, evitando lugares nos quais acredita que possa ter ataques; no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), o paciente evita tocar em objetos ou freqüentar certos lugares por medo de contaminação; no transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), o paciente evita o local ou a situação em que ocorreu o trauma; e na fobia social, evita situações que possam lhe causar embaraço (falar em público, falar com estranhos, comer em frente a outras pessoas).
EXEMPLO CLÍNICO Fobia a cães Paola, 7 anos, vem ao tratamento trazida pela mãe por apresentar medo excessivo de cães. Refere que tem um cachorro de estimação que, anteriormente, não temia (brincava com ele e o pegava no colo). Um dia, há seis meses, foi agradar um cão na rua e viu sua “boca cheia de dentes”. Sentiu muito medo, pensando que ele iria mordê-la. A partir de então, passou a temer qualquer cão, inclusive o seu. Grita, chora e agarra-se aos pais
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quando um desses animais se aproxima. Não só deixou de brincar com seu cãozinho, como também passou a temê-lo, mesmo quando este se aproxima para receber um agrado, fazer festa ou brincar. Assusta-se muito e, se o cão insiste, passa a gritar. Deixou inclusive de tocar em um cachorro de pelúcia com o qual costumava brincar. Tais medos, além de excessivos, têm interferido em muitas situações de sua vida. Não sai à rua sem estar acompanhada e, em algumas ocasiões, deixa os pais constrangidos ao fazer um “escândalo”, gritando e chorando ao passar perto de um cão.
Epidemiologia A fobia específica é o transtorno mental mais comum nos Estados Unidos, com uma prevalência para toda a vida de 11,3% e de 8,8% para o período de 12 meses. É mais prevalente em mulheres do que em homens, com uma relação de 2:1 (Kessler et al., 1994). Segundo Curtis e colaboradores (1998), as fobias específicas mais prevalentes entre mulheres e homens, respectivamente, são: a de animais (22,2%) e a de alturas (20,4%). As fobias a animais geralmente começam na infância, enquanto as situacionais tendem a se iniciar mais tarde e a ter um curso crônico se não forem tratadas. Mesmo sendo uma patologia muito prevalente, são poucos os pacientes que chegam para tratá-la nos consultórios psiquiátricos. Muitas vezes, essa não é a queixa principal. Os autores sugerem que o diagnóstico de fobia pode ser fator de risco para futuros quadros de depressão maior, alcoolismo, ansiedade generalizada e personalidade anti-social.
EXEMPLO CLÍNICO Fobia a pássaros e aves Antônia, 65 anos, casada, é dona de casa. Procurou tratamento depois de ter ficado muito ansiosa e praticamente entrado em pânico ao assistir um programa de televisão sobre a tentativa de preservação de uma espécie rara – a ararinha-azul. Ao ver a imagem do pássaro, teve, de imediato,
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uma reação que caracterizou como de grande aflição, com aumento dos batimentos cardíacos, suor nas mãos e medo, tendo de desligar o aparelho e sair da sala. Tais sintomas só desapareceram por completo algumas horas depois. Na verdade, sempre teve muito medo de pássaros: não pode chegar perto da gaiola e muito menos tocar neles. Esse medo se estende a galinhas, perus, etc. Jamais foi ao jardim zoológico, não freqüenta galeterias ou restaurantes que sirvam pratos à base de frango, pois não come essa carne em hipótese alguma. Não pode tocar em penas ou em objetos que tenham algo a ver com aves, como, por exemplo, espanadores ou travesseiros feitos com penas. Também não pode ver fotos, folhear revistas ou assistir filmes que tenham imagens ou retratem cenas com aves. Por essa razão, evita ir ao cinema, escolhe bem os filmes para não ter surpresas desagradáveis, ficando sempre muito atenta para essa possibilidade. Sente esse medo desde os 4 anos de idade. Lembra de sua mãe matando galinhas, torcendolhes o pescoço e atirando-as para o lado, no chão, onde ficavam se debatendo por vários minutos. Ficava chocada ao presenciar tais cenas. Desde então sente medo de galinhas e, posteriormente, passou a senti-lo de pássaros em geral. Em certas ocasiões, foi, inclusive, surrada pela mãe por recusar-se a comer carne de galinha.
Modelos teóricos O que predispõe os indivíduos a adquirir fobias, a forma como são adquiridas e os fatores que auxiliam a perpetuá-las são questões que ainda estão longe de ser esclarecidas. Vários modelos explicativos têm sido propostos. Os mais recentes procuram incluir, além de diferentes formas de aprendizagem, fatores de ordem biológica, a partir de evidências cada vez maiores de que as pessoas têm diferentes vulnerabilidades para adquirirem medos ao longo da vida. Supõe-se, ainda, que pelo menos dois dos fatores propostos por Cloninger como dimensões do temperamento, a tendência a evitar o dano e a busca de novidades, poderiam estar associados à forma como as pessoas reagem a ameaças ou a situações de perigo e po-
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Cordioli e cols.
deriam explicar os diferentes graus de vulnerabilidade que se observam nos indivíduos. Mas essas ainda são hipóteses interessantes a serem comprovadas.
O modelo psicodinâmico Freud (1909/1996) considerava as fobias sintomas neuróticos, expressão de conflitos inconscientes de natureza edípica nos quais predominavam mecanismos de defesa como a repressão, o deslocamento, a simbolização e a evitação, que tinham, como objetivo principal, o controle de impulsos agressivos. A fobia a cavalos do pequeno Hans era, para Freud, uma conseqüência de seus impulsos agressivos contra o pai, em razão de estar em plena fase edípica. Os cavalos simbolizavam o pai, para quem Hans havia deslocado seus impulsos agressivos em razão de seus desejos edípicos pela mãe. E seu medo desses animais seria uma expressão (projeção) do temor da retaliação (medo de castração). Os sintomas fóbicos teriam a importante finalidade de controlar os impulsos agressivos. Na prática, a existência de conflitos inconscientes de natureza edípica subjacentes aos sintomas fóbicos não foi comprovada, e o insight obtido com a terapia de orientação psicanalítica por si só não é suficiente para o alívio dos sintomas. Terapias breves, utilizando exclusivamente a exposição in vivo, são capazes de eliminar os sintomas em um curto espaço de tempo. Essas são evidências que contrariam o modelo psicodinâmico das fobias.
O modelo do alerta ou preparação (preparedness ) Segundo esse modelo, os seres humanos tendem a desenvolver medos que, no passado, teriam sido relevantes para a sobrevivência da própria espécie. Assim, os medos seriam mais intensos em relação a situações que teriam representado riscos efetivos (medo de tempestades, de raios, de animais, de altura). Teriam tido mais chances de sobreviver e, de fato, sobrevi-
vido, segundo uma visão darwiniana, aqueles indivíduos que adquiriram medos mais rapidamente (seleção natural). Essa característica teria, então, passado a ser transmitida geneticamente, determinando uma predisposição filogenética à aquisição mais rápida de medos e, conseqüentemente, de fobias (Seligman, 1971; McNally, 1987). A favor desse modelo, pode-se mencionar o fato de que muitos animais nascem com determinados medos, sem que nunca antes tenham sido expostos a tais situações (p. ex., medo de cobras em primatas). Outros fatos apóiam o modelo: •
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Os medos são mais intensos e mais rapidamente adquiridos em relação a estímulos relevantes para a sobrevivência (serpentes, aranhas, rostos de pessoas furiosas). Um pequeno número de objetos ou situações responde pela imensa maioria das fobias humanas, sugerindo que possa haver uma disposição biológica de natureza evolucionária em relação a determinados estímulos, os quais seriam mais facilmente passíveis de se tornarem condicionados, bem como os respectivos condicionamentos mais difíceis de se extinguir. Macacos passam mais rapidamente a ter medo de crocodilos do que de coelhos de brinquedo.
A teoria da “preparação” faz algum sentido nas fobias a animais, insetos, doenças, tormentas, altura, estranhos, água e, por extensão, fobias a voar, a agulhas, a vômitos e a medos sexuais. É um modelo aceitável como explicação para um eventual componente inato ou herdado nas fobias, o que não está ainda claramente estabelecido para a espécie humana. Mas há notáveis exceções, como, por exemplo, o medo inato de chocolates (Butler, 1993). O modelo também não inclui o impacto ambiental na aquisição de medos, seja por condicionamento clássico, aprendizagem social ou mesmo por informação, que em muitos casos é evidente.
Psicoterapias
Em um artigo de revisão, Bracha (2004) sugere que o desmaio que ocorre em decorrência do medo de ver seringas, sangue ou mesmo depois de um ferimento leve de pele poderia ser um resquício de uma forma diferente, mas específica, de resposta extrema de sobrevivência do Homo sapiens ao estresse, a situações de perigo das quais é impossível escapar. Essa resposta poderia ter se originado no médio paleolítico e não seria comum a todos os mamíferos, como outras reações diante de situações de perigo, por isso teria uma boa chance de ser herdada geneticamente. É curioso notar que desmaios são extremamente raros em outros tipos de fobias. Por se tratar de uma especulação e de uma hipótese que remonta a períodos muito distantes da evolução da espécie, o modelo da “preparação” é uma teoria difícil de comprovar, o que é uma importante limitação.
O modelo comportamental Origem das fobias O modelo comportamental considera a fobia específica um medo aprendido e atribui a diferentes formas de aprendizagem sua origem e manutenção. Esse modelo tem como forte evidência a seu favor o sucesso da terapia de exposição em eliminar os sintomas fóbicos e, por isso, vem se impondo como modelo explicativo, embora apresente algumas lacunas. Rachman (1977) apresentou o modelo mais completo, na perspectiva comportamental, para a origem das fobias, propondo que seriam o resultado de várias formas de aprendizagem.
De acordo com Rachman, as fobias seriam medos aprendidos por: • Aprendizagem associativa (direta): condicionamento clássico • Condicionamento vicariante (observação dos outros) • Transmissão de informações ou instruções (aprendizagem social)
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O condicionamento clássico No condicionamento clássico, estímulos neutros (uma sineta), quando repetidamente pareados com um estímulo incondicionado (p. ex., a comida) que sempre provoca uma resposta do sistema nervoso autônomo, como a salivação, passam a provocar as mesmas respostas que os estímulos incondicionados (a sineta passa a provocar salivação). Nesse caso, a sineta torna-se um estímulo condicionado e a resposta de salivação ao toque da sineta uma resposta condicionada. É uma forma de aprendizagem, e ocorre com freqüência com respostas do sistema nervoso autônomo (salivação, náuseas, taquicardia, sudorese). Respostas emocionais, como medo, ansiedade, nojo, também podem ser adquiridas por condicionamento. Essa forma de aprendizagem é chamada associativa, pois pressupõe o pareamento entre dois estímulos. Se o pareamento deixar de existir, com o tempo o condicionamento se extingue e o estímulo condicionado deixa de provocar a resposta condicionada. Esse é um importante mecanismo responsável pelo desaparecimento, com o tempo, de respostas aprendidas. Entretanto, algumas dessas respostas, em determinados indivíduos, são mais difíceis de se extinguir. As razões ainda não são bem conhecidas. Rachman também postulava que os medos adquiridos por aprendizagem direta (condicionamento clássico) eram mais intensos do que os adquiridos por aprendizagem indireta (observação dos outros, instruções) e se diferenciariam desses últimos em magnitude e padrão de resposta ansiosa. Tentando confirmar essa hipótese, Taylor e Deanne (1999) estudaram um grupo de 190 indivíduos com medo de dirigir, testando a teoria de aquisição de medo de Rachman. Os resultados falharam em apoiar a referida teoria. Entretanto, confirmaram que os indivíduos que sofreram acidentes automobilísticos eram mais propensos a atribuir seus medos a um padrão de condicionamento direto (medo adquirido em razão do acidente). Na prática, muitas vezes uma fobia tem sua origem depois de um evento traumático: a criança que desenvolve medo de entrar na pis-
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cina depois de um episódio no qual quase se afogou; náuseas relacionadas a um tipo de comida depois de uma indisposição gástrica; medo de dirigir depois de um acidente. As críticas à teoria do condicionamento, no entanto, derivam do fato de que nem sempre o paciente fóbico descreve um evento traumático associado ao início da doença (Kendler et al., 2001; Kendler; Myers; Prescot, 2002). Outra evidência contra essa teoria reside na observação de que o medo, de modo geral, se estabelece de forma gradual pela repetição de experiências estressantes ou pela aprendizagem social (observação dos outros), muitas vezes a partir dos medos existentes na infância. Constata-se, ainda, que a minoria dos indivíduos expostos a certos estímulos desenvolve sintomas fóbicos, indicando que a vulnerabilidade genética ou que experiências anteriores possam desenvolver um papel. Finalmente, um último argumento contra a teoria do condicionamento é o fato de a maioria das fobias ser resistente à extinção na ausência de intervenções específicas, apesar da crença de que não há nada a temer. No condicionamento clássico, se deixa de haver o pareamento, o estímulo rapidamente se extingue (Fyer, 1998).
Aprendizagem por observação De acordo com a teoria da aprendizagem por observação (aprendizagem vicariante ou aprendizagem social) as pessoas adquirem medos ao observarem outros indivíduos apresentando reações de medo em determinadas situações. O medo “contamina” ou se transmite. Da mesma forma, o medo pode ser desaprendido pela observação. Alguns experimentos de laboratório apóiam essa teoria.
Aprendizagem por observação em macacos Em uma série de observações realizadas entre 1984 e 1993, Mineka e Cook implementaram diversos experimentos com filhotes de macacos, nos quais desenvolveram medo pela simples observação. Macacos Rhesus selvagens, criados na Índia, tinham um medo de cobras muito intenso e bas-
tante resistente à extinção. Em compensação, macacos que haviam passado toda a sua vida no Laboratório de Primatas de Wisconsin não apresentavam esse tipo de medo. A hipótese era de que os macacos indianos haviam adquirido esse medo por observação (na Índia, as serpentes são muito comuns), o que não havia acontecido com os do Laboratório. Em um dos experimentos os pesquisadores fizeram os macacos alimentaremse em uma caixa, na qual, para um grupo, havia um estímulo neutro e, para outro, uma cobra viva. Os macacos selvagens rapidamente desenvolviam um medo intenso, ao contrário daqueles nascidos no laboratório. No início, os filhotes dos macacos selvagens não apresentavam medo, mas depois de seis sessões observando o medo demonstrado por seus pais, desenvolviam uma reação semelhante à deles. Eventualmente, bastavam duas sessões para adquirirem medo. Também bastava observar vídeos dos pais demonstrando medo de cobras para adquiri-lo. Os autores observaram, ainda, que a familiaridade com o estímulo reduzia a condicionabilidade (ter visto cobras antes de observar outros macacos tendo medo de cobras) e que a exposição prévia a modelos se comportando sem medo diante de serpentes (observar adultos não tendo medo) imunizava para a aquisição do medo (Mineka; Homida, 1997).
Aprendizagem por instrução ou por informações A favor do terceiro fator de Rachman poderíamos mencionar a ocorrência de sintomas fóbicos em razão de instruções, costumes ou transmissão de informações muitas vezes nãofundamentadas ou completamente erradas. Alguns exemplos são: comer carne de porco pode provocar vômitos em pessoas de religião islâmica; gafanhotos podem ser um prato delicioso para orientais e provocar náuseas em pessoas de outras culturas; melancia ingerida simultaneamente com uva pode provocar um quadro grave de mal-estar digestivo ou cerebral – crença comum no interior, podendo determinar reações de grande ansiedade e evitação sistemática, por medo, dessa combinação de frutas.
Psicoterapias
Um quarto fator: aprendizagem não-associativa Como já foi mencionado, uma questão intrigante são as diferenças individuais, ou a maior suscetibilidade que certas pessoas aparentemente apresentam para adquirir medos, o que apontaria para uma predisposição constitucional hereditária para vulnerabilidade ao medo. Um outro modelo que tem sido proposto para explicar a origem das fobias, e de certa forma contrário à teoria do condicionamento, é a teoria darwiniana da aprendizagem não-associativa (Fyer, 1998). De acordo com essa teoria, as fobias representariam um fracasso de certos indivíduos a desenvolver a habituação em relação a medos evolutivos intrínsecos e próprios de sua espécie e essas características seriam transmitidas geneticamente. Resumidamente, a teoria da aprendizagem não-associativa propõe que alguns indivíduos fracassam em superar certos medos biologicamente relevantes (como medo de altura) porque: 1) não tiveram suficiente exposição segura a estímulos relevantes precocemente na vida; 2) ou são “habituadores” pobres (isto é, têm dificuldade em se habituar) e, em conseqüência, têm dificuldade em aprender a não ter medo. Tais indivíduos não necessitariam de uma experiência de condicionamento para desenvolver fobias. O estudo de Poulton e colaboradores (2001) com portadores de fobia à altura oferece evidências a favor dessa hipótese. Já Lang e colaboradores (2000) mostram que emoções desagradáveis dependem da ativação de circuitos subcorticais primitivos, como a amígdala. Esse sistema motivacional mede reflexos autonômicos (como, por exemplo, mudanças na freqüência dos batimentos cardíacos) e somáticos específicos (como, por exemplo, reações somáticas que ocorrem de forma automática diante de estímulos súbitos e inesperados), que originalmente promoveriam a sobrevivência em condições de perigo, tanto em animais quanto em humanos.
Manutenção dos sintomas De acordo com o modelo comportamental, o efeito de alívio da ansiedade e do desconforto
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obtido com a esquiva fóbica faz com que essa estratégia seja adotada sempre que existe uma possibilidade de entrar em contato com objetos ou situações fóbicas, representando um reforço negativo por condicionamento operante (aumento da freqüência de um comportamento por eliminar ou reduzir um desconforto). A esquiva, impedindo o contato com situações fóbicas, impede também a habituação, que é um mecanismo natural para o desaparecimento do medo.
O modelo cognitivo Esse modelo considera a ansiedade como conseqüência da avaliação errônea ou distorcida que as pessoas fazem da ameaça ou do perigo que as diferentes situações ou os diferentes estímulos representam (supervalorizam) e dos recursos de que dispõem para enfrentá-los (diminuem). Em função dessas distorções, tendem a perceber determinadas situações como ameaçadoras, quando, na verdade, não existe um perigo real. Nessas circunstâncias são evocados pensamentos automáticos de conteúdo catastrófico que são interpretados como verdadeiros. Além de fazer uma avaliação errônea dos riscos envolvidos e subestimar os recursos pessoais disponíveis para enfrentar o desafio (modelo dos riscos/recursos), o paciente tem um sentimento geral de catástrofe ou desastre total iminente. Além disso, focaliza uma atenção exagerada em suas alterações fisiológicas, o que facilita a perpetuação do ciclo de ansiedade. Esse modelo tem sido aceito para explicar o agravamento de sintomas de pânico em função das interpretações catastróficas dos sintomas físicos durante os ataques (Clark, 1986). Nas fobias específicas, o paciente subestima sua capacidade de suportar o aumento da ansiedade ao enfrentar objetos ou situações fóbicas. O modelo cognitivo é útil na compreensão de vários dos fenômenos relacionados ao medo e à ansiedade. Entretanto, a simples correção das disfunções cognitivas, de uma forma geral, não tem se revelado suficiente para a eliminação dos medos nas fobias específicas.
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O modelo estresse/diátese Uma das críticas a alguns dos modelos anteriores é que não incorporam os fatos trazidos pela biologia: a diferente suscetibilidade dos indivíduos a desenvolverem quadros fóbicos, a herdabilidade de certos transtornos e os mecanismos neurofisiológicos relacionados ao medo. Tentando integrar as duas correntes de pensamento (biologia x psicologia) foi proposto o chamado modelo estresse/diátese. De acordo com esse modelo, as fobias seriam mais bem entendidas se fossem vistas como resultado da interação entre uma vulnerabilidade (diátese) genético-constitucional inespecífica a ter medos, com uma experiência direta ou indireta com o objeto ou situação fóbica. Vários casos de fobia se originam a partir de uma experiência traumática inicial, muitas vezes de pequena intensidade, que não desencadearia o transtorno nos demais indivíduos. Em outros casos, tais experiências podem agravar sintomas até então leves. Muitas vezes não se identifica uma situação desencadeante (aquisição de medos por aprendizagem não-associativa).
Um estudo com 2.163 mulheres gêmeas concluiu que o melhor modelo para o transtorno é a herança de uma vulnerabilidade a fobias que requer o impacto de fatores ambientais específicos sobre o indivíduo, produzindo uma síndrome fóbica diagnosticável. Nesse estudo, a morte de um dos pais antes dos 17 anos estava claramente associada a um aumento do risco para fobias (Gorman, 2000).
Em outro estudo, Kendler, Myers e Prescott (2002) avaliaram mais de 7.500 gêmeos, e nenhuma das hipóteses do modelo estresse/ diátese foi confirmada: 1) o risco para aquisição de fobias não foi maior em gêmeos de irmãos que não tinham memória para o modo de aquisição das fobias; 2) o risco não estava diminuído em gêmeos de irmãos que haviam tido importantes traumas psíquicos; 3) não foi encontrada relação significativa entre nível de neuroticismo e modo de aquisição de medos
em gêmeos fóbicos. Os autores concluíram que esses resultados eram incompatíveis com a visão tradicional que considera as fobias como resultantes de condicionamento ou de aprendizagem social, sendo compatíveis com o modelo não-associativo de aquisição, o qual postula que a vulnerabilidade é predominantemente inata e não derivada de experiências ambientais, e que o modelo estresse/diátese pode não ser um paradigma apropriado para os transtornos fóbicos.
Genética Existem evidências de um componente genético para a aquisição de fobias. Fyer e colaboradores (1990) verificaram um risco significativamente maior para fobias simples entre parentes de primeiro grau de pacientes portadores de fobia simples se comparados com familiares de pessoas que não apresentavam nenhum transtorno psiquiátrico. O risco era maior para mulheres. Os dados sugeriram que a fobia simples é uma doença altamente familiar. Outros estudos apontam para alguma influência genética na herdabilidade das fobias. Kendler, Karkowski e Prescott (1999) entrevistaram 1.708 mulheres gêmeas para verificar o grau de concordância no que se refere à prevalência de medos e fobias ao longo de toda a vida. Corrigidos os problemas de confiabilidade que podem ocorrer em estudos com essa metodologia, verificaram um grau de concordância de 43% para qualquer tipo; 67% para agorafobia; 47% para fobia a animais; 59% para sangue e ferimentos; 46% para fobia situacional; e 51% para fobia social.
Kendler e colaboradores (2001) estudaram 1.198 pares de gêmeos, 707 monozigóticos e 491 dizigóticos, para observar o grau de concordância para a ocorrência de diferentes fobias específicas e medos ao longo de vida. Estimaram que o grau de agregação devida exclusivamente a fatores genéticos variou de 25 a 37% para cinco tipos de fobia (agorafobia, fobia social, fobias a animais, situacionais, a sangue e feri-
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mentos). A fobia a sangue e ferimentos não apresentou um grau de agregação maior que as demais. Os autores concluíram que, em homens, os fatores genéticos desempenham um papel moderado na etiologia das fobias e que o ambiente familiar tem um impacto no risco para agorafobia e para a fobia social.
Terapia comportamental de exposição Embora, como visto, não estejam ainda esclarecidas as causas pelas quais as pessoas adquirem medos e fobias, esses quadros podem ser tratados com sucesso em terapias relativamente breves. Nesses tratamentos, a técnica crucial é a exposição in vivo, à qual podem ser acrescentados alguns elementos cognitivos, como a psicoeducação e a correção de pensamentos disfuncionais, cuja contribuição para a efetividade da terapia de exposição ainda não está bem estabelecida. Diversos estudos têm comprovado a eficácia da terapia comportamental, mais especificamente da terapia de exposição, no tratamento das fobias. O desafio consiste em persuadir o paciente de que vale a pena tentar, de que ele tem grandes chances de obter sucesso, livrando-se de sintomas que interferem no seu dia-a-dia, sendo, não raro, incapacitantes. O pressuposto básico do tratamento é que o medo, da mesma forma que é aprendido, pode ser desaprendido, e que é possível tratar um transtorno sem identificar suas causas, apenas removendo os fatores que o perpetuam (como a esquiva), permitindo que ocorra a habituação. A habituação é um fenômeno natural de perda de medos e de desconfortos relacionados a estímulos desagradáveis que não representam perigo, desde que se permaneça em contato com eles o tempo suficiente. Na verdade, ela se constitui em uma forma de aprendizagem (não-associativa) utilizada no contexto do tratamento das fobias a fim de reduzir o desconforto provocado pelo contato com o objeto ou com a situação fóbica, até o seu completo desaparecimento.
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A habituação é um fenômeno natural em decorrência do qual medos e desconfortos relacionados a estímulos desagradáveis que não representam perigo desaparecem gradualmente desde que se permaneça em contato com eles o tempo suficiente.
Breve histórico Wolpe foi um dos pioneiros no uso de técnicas comportamentais no tratamento de problemas clínicos, entre eles as fobias. Com base em sua teoria da inibição recíproca, atualmente contestada, desenvolveu, a partir de experiências com animais, uma técnica eficaz para o tratamento de fobias, que denominou de dessensibilização sistemática. Nessa técnica, o paciente percorria uma seqüência de situações que produziam medo ou ansiedade em graus crescentes, inicialmente na imaginação e depois ao vivo, associando relaxamento muscular, ou mantendo em mente imagens de natureza oposta aos sintomas (inibição recíproca) até que estes desaparecessem. Animais que haviam desenvolvido medo de entrar em gaiolas após ter levado choques elétricos perdiam o medo quando eram alimentados no mesmo local. Segundo Wolpe (1990), o desejo de comida era mais intenso e acabava prevalecendo sobre o medo dos choques elétricos.
Como atua a terapia comportamental de exposição Na atualidade, a teoria da inibição recíproca não mais se sustenta. As evidências são de que o ingrediente crucial para o desaparecimento dos sintomas fóbicos é a exposição in vivo e não a inibição por um estímulo contrário como propunha Wolpe. Passou-se a valorizar a habituação como um mecanismo importante para o desaparecimento dos sintomas (aprendizagem não-associativa), além de outras formas de aprendizagem: por observação, instruções e informações e associativas (extinção, reforços), e, particularmente, a eliminação dos
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mecanismos que perpetuam a fobia, em particular o reforço negativo representado pela esquiva fóbica.
Descrição da técnica A terapia comportamental é focada em objetivos, e cada um deles utiliza estratégias próprias. Para vencer a esquiva fóbica, a exposição in vivo é a técnica crucial. Além da exposição in vivo, podem ser utilizadas a exposição na imaginação e a exposição virtual. A exposição, sempre que possível, é realizada de forma gradual, mas pode ser instantânea em situações nas quais não é viável ser gradual (atirar-se de um trampolim, viajar de avião). Nesse caso é chamada de inundação. Associam-se ainda técnicas de relaxamento muscular e controle da respiração para reduzir os sintomas fisiológicos. A psicoeducação e as técnicas cognitivas são utilizadas para corrigir as disfunções cognitivas associadas, acreditando-se que elas favoreçam a adesão aos exercícios na medida em que o paciente tem uma melhor compreensão dos mecanismos que perpetuam o transtorno e do aspecto racional do tratamento, além de contribuírem para uma redução dos níveis de ansiedade por ocasião dos enfrentamentos. Com freqüência, as fobias implicam diferentes graus de incapacitação de seus portadores decorrentes da dependência em relação aos familiares, da perda da autonomia e da restrição da vida social. Recuperar esses déficits sociais se constitui também em um dos objetivos da terapia por meio do treino de assertividade e de habilidades sociais.
• Exposição in vivo, na imaginação ou virtual, inundação • Técnicas complementares: exposição assistida, modelação • Reestruturação cognitiva • Treino de assertividade e de habilidades sociais
Avaliação do paciente Anamnese do paciente e estabelecimento do diagnóstico A primeira preocupação do profissional deve ser realizar uma adequada avaliação do paciente para estabelecimento do diagnóstico, incluindo possíveis co-morbidades que podem interferir no tratamento. Para isso, a obtenção de uma história clínica completa (anamnese) é elemento essencial. Particularmente com crianças, a anamnese deve ser realizada com a presença dos pais.
História clínica Na história clínica, deve-se dar atenção aos seguintes detalhes: •
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ELEMENTOS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DAS FOBIAS ESPECÍFICAS • • Psicoeducação • Estratégias para enfrentamento e controle da ansiedade: relaxamento muscular e controle da respiração, diminuição da hipervigilância, distração
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Objetos, lugares, situações, animais, fenômenos naturais, etc., cujo contato desencadeia ansiedade e são sistematicamente evitados; como surgiram os medos; presença ou não de desencadeantes; início e duração do transtorno. Observação: é comum a existência de múltiplas fobias. Sensibilidade especial a medos: medos na infância; medos e fobias em familiares próximos; fatores ambientais, familiares e educacionais que possam ter contribuído para o quadro. Grau de comprometimento: interferência nas rotinas diárias, grau de ansiedade antecipatória e de esquiva fóbica. Estratégias compensatórias: envolvimento da família, grau de dependência dos familiares ou de outras pessoas para
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sair de casa, permanência em lugares fechados desacompanhado. Grau de ansiedade desencadeada no contato ou na simples imaginação do contato com objeto ou situação fóbica (ansiedade antecipatória; sintomas fisiológicos). Co-morbidades psiquiátricas (depressão, personalidade dependente, outros transtornos de ansiedade), problemas médicos e medicamentos em uso. Tratamentos já realizados para a fobia e para outros problemas psiquiátricos.
Ao final da anamnese, que pode tomar uma ou mais sessões, o profissional deve estar apto a estabelecer o diagnóstico (DSM-IV ou CID10), incluindo a presença de outros transtornos psiquiátricos e de problemas médicos.
Avaliação cognitiva É importante identificar se a ansiedade é condicionada (se em seu início houve ou não um pareamento com um estímulo, local, situação que posteriormente se generalizou) e se é cognitivamente baseada. Nesse caso, é preciso identificar pensamentos automáticos e crenças disfuncionais, inclusive sobre os efeitos da ansiedade e a capacidade de suportá-la, bem como o tema central dos pensamentos automáticos e crenças (pânico, doenças, abandono, incapacidade, desamparo, etc.).
• Pensamentos e crenças distorcidas que impedem o enfrentamento (o modelo cognitivo dos riscos e recursos). • As complicações: depressão, incapacitação, dependência. • O racional do tratamento: a exposição gradual in vivo e o fenômeno da habituação.
Psicoeducação Talvez a maior dificuldade da terapia comportamental seja a adesão do paciente aos exercícios de exposição, pois implicam provocar crises de ansiedade que podem ser muito intensas. Leahy e colaboradores (2007) sugerem que o paciente deve ser educado quanto à importância evolucionária das fobias. Assim, o conhecimento de que a maioria dos estímulos temidos nos dias de hoje (p. ex., altura, trovão, animais) representava perigo em um ambiente primitivo dá ao paciente uma explicação desmistificadora e não-estigmatizante, auxiliando-o no entendimento de seu sofrimento e, conseqüentemente, do seu tratamento. Após a explanação, é importante o terapeuta dar algumas informações práticas sobre a terapia comportamental das fobias (como são as sessões, a duração do tratamento, o que será solicitado ao paciente) e avaliar a motivação do paciente para iniciá-la, devendo este expressar de forma explícita sua decisão.
ADESÃO DO PACIENTE
O início da terapia
Para obter a adesão do paciente, é fundamental que o terapeuta o informe sobre ansiedade e medos, bem como explique o funcionamento da terapia:
Elaboração e hierarquização da esquiva fóbica para situações e objetos
• A função evolutiva e adaptativa do medo e da ansiedade: diferença entre ansiedade normal e patológica. • O que é uma fobia: seus sintomas e como se adquirem medos (o modelo comportamental); o papel da esquiva na manutenção dos sintomas.
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Caso o paciente tenha concordado em iniciar o tratamento, uma das primeiras tarefas que o terapeuta poderá propor é a elaboração de uma lista, o mais completa possível, de todos os locais, objetos, animais, situações, etc., que evita ou que consegue enfrentar somente acompanhado de outras pessoas. Uma vez elaborada a lista, o paciente deverá atribuir um grau (de 0 a 10) para a aflição que imagina que sen-
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tiria caso se dispusesse a enfrentar cada um dos tópicos listados. Ou então poderá simplesmente classificá-la como: muito intensa ou extrema, intensa, moderada, leve ou nenhuma. A lista hierarquizada é o instrumento fundamental para o planejamento semanal das tarefas e dos exercícios de exposição em casa e, ao mesmo tempo, é a referência para avaliar periodicamente os resultados ao longo do tratamento. Uma mesma fobia pode se apresentar com diferentes níveis de ansiedade dependendo do estímulo ao qual o paciente irá se expor. A seguir, um exemplo.
HIERARQUIZAÇÃO DO GRAU DE ANSIEDADE PARA MEDO DE DIRIGIR AUTOMÓVEL Uma paciente com fobia a dirigir automóvel quantificou sua ansiedade como: • Muito grave se fosse obrigada a dirigir em uma rodovia de grande movimento ou no centro da cidade em momentos de grande fluxo ou em um engarrafamento • Grave para dirigir até o supermercado do seu bairro em uma manhã de domingo • Moderada para dirigir na rua de sua casa • Leve para tirar e pôr o carro na garagem • Nenhuma para acionar o motor de arranque do carro, sem movê-lo
Estratégias de enfrentamento e controle da ansiedade Controle da respiração e relaxamento muscular Uma vez elaborada a lista, e antes mesmo da seleção das primeiras tarefas de exposição, o terapeuta poderá ensinar alguns exercícios e técnicas naturais de controle de ansiedade, como o relaxamento muscular e o controle da respiração (ou respiração diafragmática), especialmente para aqueles pacientes cujo contato com a situação ou o objeto fóbico provoca ansiedade intensa.
Hipervigilância O paciente com fobia tem sua atenção, com muita freqüência, focada na possibilidade de defrontar-se com o objeto fóbico, particularmente em fobias a insetos ou animais de pequeno porte, como lesmas, lagartixas, pássaros e ratos. Essa atenção pode dar origem a evitações de fotos, revistas, locais, restaurantes, praças, etc., e à hipervigilância. É importante que o terapeuta chame a atenção para o fato paradoxal de que essa preocupação aumenta a ansiedade, além de fazer com que o paciente, com muito mais freqüência, acabe encontrando os referidos animais. Deverá orientá-lo para abolir essa hipervigilância e evitar verificações, adotando o uso de técnicas de distração.
Início das tarefas de exposição A partir da lista de evitações, o terapeuta programa com o paciente uma seqüência de exposições que este considere perfeitamente viável. Deve-se começar por situações em que o paciente avalie ter 80% ou mais de possibilidades de levar adiante os exercícios. Se ele considerar difícil iniciar por exposições in vivo, deve-se começar por exposições na imaginação, ou virtuais: observar ou tocar em fotografias do objeto fóbico, ver filmes, tocar em brinquedos que imitam o objeto e, assim, ir aumentando paulatinamente o grau de aproximação e o contato. Como regra, a exposição deve ser gradual, freqüente e repetida; prolongada o suficiente para que a ansiedade evocada pelo contato com o objeto ou a situação desapareça por completo (habituação). Deve ser especificada com antecedência (tempo de contato, número de vezes que deverá realizar o exercício) e realizada, preferencialmente, ao vivo. Nos primeiros exercícios, o paciente pode ser assistido pelo próprio terapeuta ou por um familiar. Ele deve fazer o automonitoramento (registro) dos níveis de ansiedade (grau da ansiedade de 0 a 10) antes, no início, durante e algum tempo depois da realização dos exercícios. O registro o auxilia a identificar o fenômeno da habituação.
Psicoterapias
Modelação Precedendo à exposição gradual in vivo individual, o terapeuta pode realizar exercícios de demonstração no próprio consultório (tocar em fotos, objetos, brinquedos), solicitando que o paciente traga de casa tais objetos (p. ex., um rato de brinquedo, uma fotografia de pássaros, um caramujo marinho).
Inundação É a exposição prolongada a estímulos ou situações que provocam o máximo de ansiedade, com bloqueio dos comportamentos de esquiva até o desaparecimento completo da ansiedade. É menos utilizada que a exposição gradual porque provoca grande desconforto. É necessária a adesão prévia do paciente ao exercício. Alguns exemplos de inundação são: entrar em um avião para uma viagem de várias horas; viajar de carro de uma cidade a outra sem que seja possível interromper o trajeto. A inundação pode ocorrer na imaginação ou in vivo, sendo assistida ou não pelo terapeuta. Como forma de reduzir a intensidade do desconforto, o paciente pode ser orientado a usar, antes e no início do exercício, as estratégias para controle da ansiedade: relaxamento muscular, respiração diafragmática, distração.
Exposição virtual A exposição à realidade virtual é uma alternativa ao uso da exposição in vivo, devendo ser considerada principalmente quando esta última for muito onerosa ou de difícil acesso para o paciente ou ainda para aqueles indivíduos que têm grande dificuldade na realização de exercícios que utilizem a imaginação (North; North; Coble, 1998; Rothbaum; Hodges, 1999). Na atualidade, existem técnicas de exposição com realidade virtual que consistem em produzir, em computador, situações fóbicas que provocam sintomas de ansiedade. O paciente é exposto a tais situações e, em conseqüência, pode haver uma diminuição em seus sintomas
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(por exemplo, ambientes fechados com aranhas ou ratos se movendo). No tratamento de medo de altura (acrofobia) tem sido utilizada com sucesso a exposição à realidade virtual. Nessa técnica, são criadas em computador situações virtuais simulando edifícios altos, sacadas ou pontes, às quais os pacientes são expostos por cerca de 35 a 45 minutos, sendo que o grau de exposição e o tempo podem ser controlados pelos próprios pacientes. Esse tipo de exposição foi eficaz em reduzir o medo de altura (Rothbaum et al., 1995). Experiências semelhantes foram utilizadas para o tratamento de agorafobia, medo de escorpiões, aranhas, ratos, pássaros, medo de voar, de falar em público e de dirigir. Para algumas situações, como fobia a sangue e a ferimentos, medo de voar, fobias a pequenos animais (aranhas, ratos, baratas), pássaros, à altura, uma forma bastante simples de exposição virtual é a assistência repetida a filmes e desenhos animados ou a prática de jogos que contenham tais situações ou a exposição a objetos mesmo que não provoquem qualquer desconforto. Existem evidências de que a exposição virtual pode ser efetiva no tratamento de fobias a voar, à altura, a dentistas e a aranhas. Talvez na maioria das clínicas não existam as condições para se implantar a aparelhagem e os programas necessários para a exposição virtual. Mas, quando o uso é possível, trata-se de uma técnica que tem como principal vantagem a possibilidade de se criarem condições para a exposição in vivo. Medo de dirigir depois de acidentes de automóvel Walshe e colaboradores (2003) trataram pacientes que apresentaram sinais importantes de ansiedade após sofrerem acidentes de carro, prejudicando sua habilidade de motoristas ou impedindo-os de voltar a dirigir. Foi utilizado um programa cognitivo-comportamental, com cerca de 12 sessões, envolvendo tarefas simuladas no computador, em que todas as medidas de desfechos tiveram diminuição significativa. Esse estudo sugere que o uso de realidade virtual é útil no tratamento do medo de dirigir pós-
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acidente automobilístico, mesmo quando condições de co-morbidade, como transtorno de estresse pós-traumático ou depressão, estão associadas.
Fobia a sangue e a ferimentos: aumentar a tensão muscular As pessoas que apresentam fobia a sangue tendem a ter bradicardias, quedas de pressão arterial e até desmaios, requerendo medidas adicionais no tratamento. Öst, Sterner e Fellenius (1989) ensinaram esses pacientes a perceberem sinais precoces de queda da pressão arterial e, em vez de realizar técnicas de relaxamento, orientaram que eles aumentassem a tensão dos músculos das pernas e dos braços com exercícios de contração, como forma de prevenir quedas. Tais técnicas, combinadas com a exposição, produziram resultados positivos em mais de 70% dos casos.
Treino de habilidades sociais: autonomia, independência O paciente fóbico na maioria das vezes restringe sua vida social, tornando-se dependente de familiares ou amigos para sair de casa, ir a festas, restaurantes, supermercados. Estabelecer metas semanais para a reconquista da independência é um objetivo importante da terapia e é útil discutir esse tópico com os familiares, particularmente quando apóiam os comportamentos de esquiva. Nesse sentido, podem ser úteis técnicas comportamentais como o role-play e o treino de assertividade. Eventualmente, é necessário realizar entrevistas conjuntas com os familiares para obter sua colaboração, a fim de que estimulem a independência e a autonomia do paciente.
Reestruturação cognitiva Embora a terapia cognitiva por si só não seja efetiva para a eliminação dos sintomas fóbicos, algumas distorções cognitivas sob a forma de pensamentos automáticos catastróficos ou de
crenças nucleares envolvendo incapacidade de suportar o aumento da ansiedade ou de desamparo costumam estar presentes. É interessante que o terapeuta as focalize em algum momento.
DISTORÇÕES COGNITIVAS COMUNS • Predições catastróficas dos enfrentamentos: “Não vou ser capaz de suportar a ansiedade e o medo”; “Posso enlouquecer!” • Percepção distorcida ou catastrófica das reações fisiológicas e emocionais: “O medo e a ansiedade são prejudiciais”; “Posso desmaiar!”; “Posso ter um ataque cardíaco!” • Hipervigilância: atenção excessiva e focalizada para a possível presença dos objetos fóbicos • Distorções cognitivas típicas: catastrofização; desconsideração das experiências positivas passadas, entre outras
O terapeuta, inicialmente, treinará o paciente na identificação e no registro de tais pensamentos e crenças disfuncionais a fim de, em um segundo momento, utilizar as diferentes técnicas cognitivas para sua correção, em particular o questionamento socrático (evidências a favor e contrárias à crença) e a seta descendente (descatastrofização). Poderá, ainda, usar experimentos comportamentais e lembretes. Uma questão importante a ser abordada é a hipervigilância e a atenção excessiva e seletiva para a possível presença dos objetos fóbicos. O terapeuta deverá sugerir ao paciente que se abstenha de fazer verificações, reduza a hipervigilância, focalizando sua atenção nos objetos que estão no ambiente e não nos pensamentos negativos catastróficos ou na busca de sinais dos objetos de seus temores, procurando envolverse em atividades que ocupem sua atenção.
Duração do tratamento, alta e prevenção de recaídas Os tratamentos são breves: 1 a 3 meses, em geral, dependendo da adesão do paciente, da
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qualidade da relação terapêutica e da habilidade do terapeuta em propor situações que sejam enfrentadas com êxito, particularmente no início do tratamento. Em situações fóbicas graves e incapacitantes, que, mesmo à simples imaginação de tarefas mínimas, evocam ansiedade intensa, a exposição, nas fases iniciais, pode ser assistida por um familiar, um acompanhante terapêutico ou o próprio terapeuta. Estudos têm demonstrado que a exposição assistida pelo terapeuta é mais efetiva do que a exposição individual (Öst; Salkovskis; Hellstrom, 1991). As sessões são estruturadas iniciando-se com a revisão do humor ou dos sintomas. Em seguida, são revisadas as tarefas de casa, com uma atenção especial às eventuais dificuldades encontradas e à não-adesão aos exercícios. Explanações psicoeducativas são introduzidas, é feita a análise dos registros de pensamentos disfuncionais e o treinamento em técnicas cognitivas para sua correção, discutindo-se, ao final da sessão, as metas e os exercícios de exposição para casa, a partir da lista hierarquizada elaborada no início do tratamento. O objetivo é a eliminação completa dos itens. Se necessário, é feito um reforço nas técnicas de controle da ansiedade e nos exercícios de exposição. Ao final, é feita a avaliação da sessão pelo paciente. No início, as sessões são semanais. Assim que o paciente obtém sucesso em realizar as tarefas programadas e a maioria dos itens da lista foi vencida, podem ser espaçadas para intervalos quinzenais e até mensais (sessões de reforço). Por ocasião da alta, é importante fazer uma revisão da lista hierárquica de situações ou de objetos evitados e avaliar se ainda evocam algum grau de ansiedade, bem como estimular o paciente a continuar realizando seus enfrentamentos com todos os tópicos da lista, já que existe possibilidade de recaída. Para tanto, é fundamental que ele identifique sinais iniciais de alguma forma de esquiva (até mesmo formas encobertas de esquiva), de alguma hipervigilância, bem como as falsas justificativas para tais comportamentos, e que não se deixe dominar pelo medo. É importante, tam-
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bém, que continue praticando os enfrentamentos sobre os quais tem domínio. Se passar algum tempo sem o contato ou sem os exercícios, é possível que venha a sentir algum grau de ansiedade quando se apresentar uma ocasião para exposição. Quando as situações fóbicas são acidentais, como, por exemplo, viajar de avião, nem sempre é fácil fazer uma exposição ou mesmo uma hierarquia programada. Nesses casos, é importante aproveitar ao máximo as ocasiões que se apresentam.
Evidências de eficácia Inúmeros estudos e revisões têm comprovado a eficácia da terapia comportamental, particularmente da exposição in vivo, no tratamento dos sintomas fóbicos. Roth e Fonaggy (2004) fizeram uma revisão da utilização das terapias comportamentais no tratamento das fobias específicas. Foram revisadas as técnicas de dessensibilização sistemática e exposição in vivo, com fortes evidências de que a última técnica é mais efetiva do que a primeira, especialmente quando a exposição é mantida até o ponto em que a ansiedade se reduz acentuadamente. A melhora clínica é obtida em 70 a 85% dos casos (Roth; Fonaggy, 2004). Existem boas evidências de eficácia para uma variedade de fobias, como fobias a animais, claustrofobia, fobia a voar. Nas situações em que os medos são específicos e circunscritos, intervenções breves podem ter sucesso (Roth; Fonaggy, 2004). Fobia a dentistas pode ser resolvida em 2 a 4 sessões, com os resultados mantidos a longo prazo (Liddell et al., 1994). Öst tratou 20 fóbicos a animais em uma sessão de duas horas, usando exposição e modelação, e verificou que 90% dos pacientes se mantinham assintomáticos quatro anos depois (Öst; Salkovskis; Hellstrom, 1991). Os dados desse estudo sugerem fortemente que a exposição assistida pelo terapeuta é bem mais efetiva do que a exposição realizada de forma individual. Há poucas evidências de que o acréscimo da terapia cognitiva à terapia de exposição in vivo contribua significativamente para sua efi-
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cácia; no entanto, ainda existem poucos estudos nesse sentido.
os processos associativos de aprendizagem, contribuindo na correção da psicopatologia pela facilitação da extinção do medo.
Tratamento farmacológico Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) e os benzodiazepínicos têm sido utilizados com sucesso no tratamento de diversos transtornos de ansiedade (pânico, TOC, fobia social, TEPT, transtorno de ansiedade generalizada). Entretanto, sua eficácia não foi verificada no tratamento de fobias específicas. O tratamento de fobias específicas com benzodiazepínicos está associado a um elevado nível de recaídas, em comparação com o tratamento psicoterápico. Um estudo mostrou que a utilização de alprazolam por ocasião do primeiro vôo, em pacientes que apresentavam medo de voar, determinou níveis maiores de ansiedade no segundo vôo quando comparados com os de pacientes que não haviam utilizado o medicamento (Wilhelm; Roth, 1997). Balon (1999) publicou um relato de caso de um menino de 11 anos com fobia de tempestades tratado com sucesso com fluvoxamina. Benjamin e colaboradores (2000) pesquisaram 11 fóbicos específicos, que foram randomizados ao tratamento de quatro semanas com placebo ou paroxetina na dose de 20 mg/dia. A paroxetina demonstrou superioridade significativa na redução da sintomatologia. Entretanto, esses estudos não têm sido replicados. Estudos iniciais haviam comprovado a eficácia da droga D-cicloserina, um agonista parcial do receptor N-metil-d-aspartato (NMDA), na extinção de medos em ratos. A partir dessas experiências, Ressler e colaboradores (2004) realizaram um ensaio clínico com 28 pacientes portadores de acrofobia. Eles foram inicialmente tratados com duas sessões de exposição virtual e depois sorteados para utilizar D-cicloserina ou placebo durante três meses. O grupo que usou o medicamento teve uma redução significativamente maior dos sintomas em comparação com os que utilizaram placebo (Ressler et al., 2004). Esse trabalho fornece suporte para o uso de Dcicloserina como adjunto à psicoterapia de exposição. Acredita-se que essa substância acelere
Antidepressivos ISRSs, benzodiazepínicos e betabloqueadores, de modo geral, não parecem ser úteis no tratamento das fobias específicas. A D-cicloserina parece auxiliar a terapia de exposição no tratamento de fobia à altura.
Questões em aberto e perspectivas futuras Uma das grandes questões em aberto no que se refere às fobias, com repercussão no seu tratamento e na sua prevenção, diz respeito a um esclarecimento mais completo de suas causas. Até o presente momento, é muito evidente o papel da esquiva fóbica na manutenção do transtorno ao reduzir a ansiedade (reforço negativo). O papel das diferentes formas de aprendizagem (condicionamento clássico, aprendizagem social, instruções e informações) na sua origem, quais indivíduos são mais vulneráveis, o impacto do ambiente, o papel da predisposição herdada, quanto os indivíduos diferem biologicamente na questão da habituação e quais os motivos são questões ainda não bem esclarecidas. No que se refere à terapia cognitiva, as evidências até o momento são de que as cognições disfuncionais e sua correção têm um impacto modesto tanto na manutenção quanto no tratamento do transtorno. É possível que essa impressão se modifique com pesquisas futuras. Permanecem as dúvidas no que se refere ao tratamento medicamentoso das fobias. Os psicofármacos geralmente utilizados na prática clínica não dispõem de comprovação científica para seu uso, apesar do largo emprego nos consultórios psiquiátricos. A D-cicloserina surge como um medicamento promissor, pois não age sobre os sintomas psiquiátricos, mas no processo de aprendizagem e extinção do medo, sendo necessários mais estudos, principalmente em humanos, para determinar sua real utilidade.
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Considerações finais
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A forma mais eficaz de tratamento dos pacientes com fobia específica é a exposição, seja ela in vivo, com o auxílio da tecnologia da realidade virtual ou “na imaginação”. É controversa a vantagem de associar medicamentos à terapia comportamental apesar de essa ser a prática de muitos especialistas atualmente (Roth; Fonaggy, 2004; Black, 2006). A administração de benzodiazepínicos ou ISRSs combinados com terapia cognitivo-comportamental para o tratamento de vários transtornos de ansiedade é usual, embora geralmente produza ganhos modestos. Pesquisas atuais (Richardson; Ledgerwood; Cranney, 2004; Ressler et al., 2004; Ledgerwood; Richardson; Cranney, 2005; Davis et al., 2006) sugerem que a farmacoterapia focada não na melhora dos sintomas de ansiedade, mas na modulação do aprendizado obtido na terapia de exposição controlada, com o uso de D-cicloserina, pode melhorar a efetividade dessa modalidade de tratamento.
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26 Terapia
cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo-compulsivo Aristides Volpato Cordioli
O presente capítulo apresenta um breve histórico das origens e fundamentos da terapia cognitivo-comportamental (TCC) do TOC. Descreve a avaliação do paciente, o início da terapia, a psicoeducação, o uso das técnicas comportamentais de exposição e prevenção de respostas (rituais), de técnicas cognitivas, assim como a alta e a prevenção de recaídas. São discutidos, ainda, os alcances e limites da TCC no TOC, as evidências de eficácia, os desafios e as perspectivas futuras. O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno heterogêneo que se caracteriza pela presença de obsessões e/ou compulsões que consomem tempo ou interferem de forma significativa nas rotinas diárias do indivíduo, no seu trabalho, na sua vida familiar ou social e causam acentuado sofrimento (APA, 2002). O TOC acomete em torno de 2,5% da população em geral, com os sintomas iniciandose, geralmente, ao final da adolescência e, muitas vezes, ainda na infância, sendo raro seu início depois dos 40 anos. Por vários motivos, é considerado um transtorno mental grave, pois, em aproximadamente 10% dos casos, seus sintomas são muito graves e incapacitantes. Além disso, seu curso geralmente é crônico e, se não
tratado, frequentemente pode manter-se por toda a vida. O TOC interfere de forma acentuada na vida da família, que é obrigada a acomodar-se aos sintomas, alterando suas rotinas e restringindo o uso de espaços e objetos, o que é motivo para constantes conflitos. Por essa razão, na maioria das vezes, pode ser considerado uma doença de toda a família, pois todos os membros acabam sofrendo de alguma forma. Até o presente momento, as causas do TOC não são bem conhecidas. Como os sintomas são heterogêneos, não está claro se ele constitui um único transtorno ou um grupo de transtornos com características em comum (p. ex., comportamentos repetitivos) que caracterizariam um grupo de transtornos: o espectro obsessivo-
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compulsivo. Na prática, as apresentações clínicas, o curso, os aspectos neurofisiológicos, neuropsicológicos e cognitivos e a resposta aos tratamentos, variam muito de indivíduo para indivíduo. Existem fortes evidências de que fatores biológicos concorrem para o surgimento do TOC: a incidência familiar (genética), o aparecimento dos sintomas na vigência de doenças cerebrais, a hiperatividade em certas regiões do cérebro dos portadores, as alterações da neuroquímica cerebral relacionadas com a serotonina e, sobretudo, a redução dos sintomas com o uso de medicamentos inibidores da recaptação da serotonina (IRSs). Por outro lado, também são consistentes as evidências de que fatores de ordem psicológica, como aprendizagens errôneas e distorções cognitivas, contribuem para o agravamento e a manutenção dos sintomas. Dentre essas evidências estão a observação de que distorções cognitivas (crenças distorcidas ou até errôneas) estão presentes na maioria dos portadores e de que as terapias cognitivo-comportamentais reduzem os sintomas em 70% ou mais dos portadores que aderem ao tratamento. Além disso, um percentual significativo de pacientes pode obter a remissão completa dos sintomas utilizando apenas a psicoterapia de exposição e a prevenção de rituais (EPR), eventualmente, em terapias muito breves. A partir do relato da presença de distorções cognitivas comuns nos portadores e da realização de ensaios clínicos comprovando a eficácia da terapia cognitiva em reduzir os sintomas obsessivo-compulsivos (OC), técnicas de reestruturação cognitiva vêm sendo acrescentadas à terapia de EPR, e “terapia cognitivocomportamental” (TCC) tem sido a designação cada vez mais utilizada em uma modalidade de tratamento que combina os dois tipos de intervenção. No presente capítulo, descreveremos os fundamentos da TCC do TOC, as técnicas comportamentais e cognitivas mais utilizadas, bem como as evidências que comprovam sua eficácia. Serão, ainda, mencionadas as limitações dessa modalidade de tratamento, as questões em aberto e as perspectivas futuras.
Modelos teóricos que embasam a psicoterapia do TOC O modelo psicodinâmico Até a década de 1960, a explicação prevalente para os sintomas do TOC era derivada da teoria psicodinâmica. No famoso caso “O homem dos ratos”, Freud propusera que as obsessões e as compulsões eram manifestações de conflitos de natureza inconsciente, ocorridos nos primeiros anos do desenvolvimento – mais precisamente, na chamada fase anal do desenvolvimento psicossexual. Na neurose obsessiva, ocorreria uma regressão da fase edípica para a fase analsádica do desenvolvimento, em razão de fixações nessa fase. Os conflitos estariam relacionados ao treinamento e à aquisição do controle dos esfíncteres e ao manejo de impulsos agressivos. Impulsos contraditórios de reter ou expelir, dar ou guardar, sentimentos ambivalentes de amor e ódio e necessidade de controle ou submissão seriam alguns dos conflitos dessa fase. O modelo sugeria serem os sintomas obsessivos soluções de compromisso entre a expressão plena dos impulsos típicos da fase (sujar, agredir, reter ou expelir) e sua repressão pelos mecanismos de defesa. As manifestações desse conflito seriam os sintomas obsessivos (obsessões e compulsões). Confrontá-los ou impedir a realização dos rituais poderia provocar a irrupção descontrolada dos referidos impulsos e desequilíbrios mentais ainda mais graves, eventualmente psicóticos.
Na verdade, não foi comprovada a existência de conflitos inconscientes subjacentes aos sintomas obsessivo-compulsivos, e, na prática, a terapia psicodinâmica direcionada para resolvêlos mostrou-se ineficaz. Somou-se a esses fatos a resposta dos sintomas aos IRSs e à terapia de EPR, fazendo com que o modelo fosse abandonado.
Psicoterapias
O modelo comportamental Um breve histórico da terapia de EPR As primeiras tentativas de uso da EPR no TOC foram influenciadas pelos experimentos de dessensibilização sistemática de Wolpe no tratamento de fobias e pelas teorias da aprendizagem social de Bandura. Com base nesses experimentos, Meyer (1966) tratou com sucesso dois pacientes portadores de sintomas obsessivo-compulsivos. Ele sugeria o enfrentamento das situações evitadas (exposição) e a abstenção da realização dos rituais (prevenção da resposta). O investigador atribuiu a melhora dos sintomas à modificação de expectativas decorrentes do teste de realidade que os exercícios representavam ao comprovarem que as expectativas catastróficas não se concretizavam. Entretanto, esses estudos não tiveram repercussão na época e só foram retomados na década seguinte.
O fenômeno da habituação Autores ingleses, no início da década de 1970, resolveram desafiar o modelo psicodinâmico, bem como os corolários dele derivados, e observar o que poderia ocorrer caso os pacientes fossem impedidos de realizar seus rituais ou fossem estimulados a entrar em contato com o que evitavam, em razão de seus fortes temores. Em um primeiro estudo, Hogdson e Rachman, observando pacientes com obsessões de limpeza e rituais de lavagem, verificaram que eles apresentavam rápida e acentuada elevação da ansiedade quando eram convidados a tocar nos objetos que evitavam, a qual decrescia de forma rápida com a execução de uma lavagem satisfatória. Em um experimento semelhante com pacientes verificadores, em situações nas quais eram impedidos de realizar seus rituais, os autores também constataram o aumento instantâneo da ansiedade seguido de uma acentuada diminuição após a execução dos rituais. Observaram, ainda, que o impulso de executar verificações ou lavações desaparecia espontaneamente em um período entre 15 e 180 minutos, caso fosse solicitado
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aos pacientes que se abstivessem de realizar os rituais ou permanecessem em contato com os objetos ou situações evitados. Constataram também que, a cada repetição dos exercícios, a intensidade da ansiedade e do impulso para realizar os rituais era menor. Caso repetissem os exercícios um número suficiente de vezes, tanto a aflição como a necessidade de executar os rituais desapareciam por completo. Esse fenômeno natural ficou conhecido como habituação e passou a ser a base da terapia de EPR (Hogdson; Rachman, 1972; Röper; Rachman; Hogdson, 1973; Röper; Rachman, 1976; Rachman; De Silva; Roper, 1976; Likierman; Rachman, 1980).
HABITUAÇÃO A habituação consiste no desaparecimento espontâneo das reações de medo ou desconforto que ocorrem sempre que o indivíduo entra em contato direto com objetos ou situações que provocam tais reações, desde que, de fato, não sejam perigosos. A cada nova exposição, a intensidade do desconforto é menor, podendo, com a repetição das exposições, desaparecer por completo.
A RELAÇÃO FUNCIONAL ENTRE OBSESSÕES E COMPULSÕES
Com base nas observações citadas, os autores formularam uma hipótese que oferecia uma nova compreensão para os fenômenos obsessivos: de que existiria uma relação funcional entre os rituais e as obsessões. Em outras palavras, eles propuseram que a função dos rituais era reduzir a ansiedade e o desconforto provocados pelas obsessões. Esta seria a razão da sua existência (Rachman; De Silva; Roper, 1976).
Embasamento clínico da terapia de EPR Além das experiências citadas, envolvendo o fenômeno da habituação, foram realizados ensaios clínicos com exposição e prevenção de
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rituais envolvendo um número maior de pacientes, com o intuito de verificar a eficácia dessas técnicas na redução dos sintomas OC. Dois estudos realizados em ambiente hospitalar utilizaram de forma intensiva as técnicas de EPR para tratar pacientes portadores de TOC. Destacam-se de outros realizados na mesma época pelo número de pacientes tratados e pelo forte impacto que causaram no tratamento do transtorno nos anos que se seguiram. Em 1974, Meyer e colaboradores trataram 15 pacientes e, Marks; Hogdson e Rachman (1975) trataram 20 pacientes dessa forma. Ambas as pesquisas tiveram sucesso em eliminar os sintomas obsessivo-compulsivos em um período relativamente curto, de 4 a 12 semanas. Acompanhados por períodos de até cinco anos, muitos desses pacientes continuavam assintomáticos. Nos anos que se seguiram, esses ensaios clínicos foram replicados em diversos países e, ao final da década de 1970, mais de 200 pacientes haviam sido tratados com técnicas de EPR, apresentando resultados semelhantes. Dessa forma, a possibilidade de eliminar obsessões e compulsões com técnicas comportamentais relativamente breves foi comprovada de maneira definitiva, passando a terapia de exposição e prevenção de respostas (ou de rituais) a constituir um dos tratamentos de escolha para o TOC (Meyer 1974, apud Jenike, 1993); Marks; Hogdson; Rachman, 1975).
O modelo comportamental: fundamentos teóricos A terapia comportamental e, conseqüentemente, a terapia de EPR têm seus fundamentos nas teorias da aprendizagem: o condicionamento pavloviano, o condicionamento operante e o fenômeno da habituação, que é uma forma de aprendizagem não-associativa. O modelo proposto para a origem e a manutenção dos sintomas obsessivo-compulsivos é uma adaptação para o TOC do modelo proposto por Mowrer, em 1939, para explicar as origens do medo e dos comportamentos de esquiva nos transtornos de ansiedade, que ficou conhecido como o modelo dos dois fatores ou dois está-
gios. Esse modelo considera a ansiedade uma resposta que, em determinado momento, em razão de pareamentos, ficou condicionada (associada) a certos estímulos (objetos, lugares, situações, pensamentos) e que, posteriormente, se generalizou para outros objetos, situações, lugares ou pensamentos que os evocam, seja pela proximidade, pelo contato direto ou pela semelhança. Por meio de tentativas do tipo ensaio e erro, o indivíduo descobre que os rituais ou a evitação reduzem a ansiedade ou o desconforto, razão pela qual tais comportamentos passam a ser mantidos permanentemente, representando um reforço negativo (condicionamento operante) (Mowrer, 1939). O modelo proposto por Mowrer para o medo e a ansiedade foi adaptado para explicar os sintomas OC. No caso do TOC, foi proposto que na origem dos sintomas teria havido um pareamento entre respostas incondicionadas (medo) e pensamentos (condicionamento clássico), situações ou objetos neutros, que passariam a ser condicionados (desencadeariam o medo). O sucesso em produzir alívio pela realização dos rituais ou por quaisquer manobras de neutralização, como a esquiva, aumentaria a freqüência do uso desses comportamentos, tornando-os mais estereotipados, repetitivos e freqüentes (rituais), perpetuando o transtorno (condicionamento operante). Além disso, as compulsões e a esquiva interromperiam ou impediriam a exposição aos estímulos que, por algum motivo, provocam medo ou desconforto e, conseqüentemente, impediriam a extinção natural e espontânea de tais medos por meio da habituação (Salkovskis; Forrester; Richards, 1998; Salkovskis, 1999).
De acordo com o modelo comportamental, o TOC seria fruto de aprendizagens que se dariam em duas etapas: 1) aquisição e generalização dos sintomas por condicionamento clássico; e 2) sua manutenção por condicionamento operante (reforço negativo). O resultado é o reforço dos rituais e dos comportamentos de esquiva, perpetuando o TOC.
Psicoterapias
Argumentos a favor e contra o modelo comportamental O modelo parece bastante evidente, particularmente no que se refere ao mecanismo sugerido para a manutenção dos sintomas OC: o alívio que os pacientes sentem ao executar os rituais (reforço negativo) manteria o transtorno. A lacuna maior do modelo decorre do fato de, na maioria das vezes, o início dos sintomas não estar relacionado a qualquer experiência traumática ou mesmo estressante que provocasse o pareamento entre estímulos incondicionados (medo, nojo, aflição) e estímulos neutros (trincos de porta, números, cores), condição exigida para ocorrer o chamado condicionamento clássico, suposto pelo modelo. O modelo comportamental também não prevê o papel dos fatores de ordem biológica e desconsidera a importância das crenças disfuncionais, freqüentes em portadores do TOC. Essas lacunas foram em parte superadas com a proposicão recente de um modelo mais completo, que integra aspectos biológicos, comportamentais e cognitivos, os quais seriam responsáveis por tornar o indivíduo mais sensível, mais vulnerável e, portanto, com predisposição a desenvolver o TOC (Salkovskis, 1985, 1989, 1999; Salkovskis; Forrester; Richards, 1998).
O modelo cognitivo do TOC A dificuldade de muitos pacientes aderirem à terapia de EPR, bem como o alto índice de abandonos, fez com que os autores se preocupassem com a presença de pensamentos e de crenças disfuncionais de cunho catastrófico, muitas vezes intensas, cristalizadas e inflexíveis, que poderiam estar interferindo na terapia de EPR. De fato, desde o final da década de 1970, foram descritas crenças disfuncionais em portadores do TOC que, embora não fossem específicas do transtorno, poderiam contribuir para o agravamento e a manutenção dos sintomas OC (Salkovskis, 1985, 1989, 1999; Salkovskis; Forrester; Richards, 1998; Rachman, 1997; Frost; Steketee, 2002).
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Crenças disfuncionais no TOC As crenças disfuncionais no TOC envolveriam seis domínios estabelecidos por consenso, em meados da década de 1990: tendência a superestimar o risco, responsabilidade, poder do pensamento, necessidade de controlá-lo, necessidade de ter certeza e perfeccionismo (OCCWG, 1997).
Tal proposição deu margem a diversos estudos, desenvolvendo instrumentos para mensurar sua intensidade e avaliar sua associação com os sintomas do TOC. De fato, estudos experimentais têm demonstrado uma correlação entre a intensidade das crenças e a intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos (Neziroglu; Stevens; Yaryura-Tobias, 1999).
Técnicas cognitivas para tratamento de pensamentos e crenças disfuncionais no TOC: terapia cognitiva no TOC A descrição das crenças disfuncionais em portadores do TOC levou alguns autores a propor o uso de técnicas cognitivas, associadas ou não à terapia de EPR, no tratamento dos sintomas OC (Salkovskis, 1985, 1999; Van Oppen; Arntz, 1994; Freeston; Rhéaume; Landouceur, 1996; Salkovskis; Forrester; Richards, 1998). Ao mesmo tempo, alguns ensaios clínicos comprovaram a efetividade da terapia cognitiva no tratamento dos sintomas (Emmelkamp; Visser; Hoekstra, 1988; Emmelkamp; Beens, 1991; Van Balkom; Van Oppen; Vermeulen, 1994; Van Oppen et al., 1995; Whittal; Thordasson; McLean, 2005), tanto em pacientes com predomínio de obsessões considerados refratários à terapia de EPR (Freeston et al., 1997) como em pacientes com obsessões e compulsões (Cottraux, et al., 2001; McLean et al., 2001). Foi observada uma eficácia semelhante à terapia de EPR (Van Oppen et al., 1995; McLean, 2001; Cottraux, 2001; Whittal; Thordasson; McLean, 2005). Algumas críticas têm sido levantadas questionando até que ponto tais estudos teriam uti-
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lizado exclusivamente técnicas cognitivas, e não técnicas comportamentais de EPR, por exemplo, quando propõem experimentos comportamentais, e se é possível utilizá-las sem qualquer forma de exposição e prevenção de rituais, mesmo que de forma indireta (não-explícita). Na prática, a terapia cognitiva como tratamento isolado tem sido menos utilizada do que a terapia de EPR. Além disso, até o presente momento, não está comprovado se o acréscimo de técnicas cognitivas à terapia de EPR no tratamento de pacientes de TOC aumenta a eficácia do tratamento tanto a curto como a longo prazo. É bem provável que, para determinados subgrupos de pacientes, esse acréscimo seja particularmente útil. Pacientes com predomínio de obsessões, com boa capacidade de introspecção e com algum grau de sofisticação psicológica parecem aproveitar as intervenções cognitivas. Acredita-se também que o uso de técnicas cognitivas por si só possa reduzir o nível de ansiedade e melhorar o grau de adesão, especialmente em pacientes que têm dificuldades de adesão aos exercícios de EPR. É possível, ainda, que, a longo prazo, além de poder proporcionar ganhos adicionais, tal acréscimo possa reduzir a possibilidade de recaídas. Mas são possíveis vantagens e, por enquanto, são hipóteses em aberto sobre o papel das técnicas cognitivas no tratamento dos sintomas OC, que necessitam ser confirmadas. A observação de que o uso isolado da terapia cognitiva pode ser eficaz em reduzir os sintomas obsessivo-compulsivos fez com que alguns autores, Rachman e Salkovskis particularmente, propusessem uma teoria sugerindo um papel para as distorções cognitivas no surgimento e manutenção dos sintomas OC.
impróprios de caráter agressivo, obsceno ou sexual muito semelhantes aos dos portadores de TOC, sem que necessariamente se transformem em obsessões, talvez pela simples razão de que não lhes dão importância (Rachman; De Silva, 1978). Talvez por esse motivo, não sintam aflição ou necessidade de realizar rituais, e, por isso mesmo, tais pensamentos acabam desaparecendo espontaneamente. Na opinião de autores como Rachman e Salkovskis, a interpretação errônea e o significado catastrófico atribuído a tais pensamentos pelos portadores de TOC, que normalmente são pessoas mais sensíveis à responsabilidade e à culpa, seriam os responsáveis pelo aumento de sua intensidade e freqüência, pois provocam desconforto e ansiedade, transformando pensamentos invasivos “normais” em obsessões. Essa é a teoria cognitiva sobre a origem das obsessões (Salkovskis, 1985, 1989, 1999; Salkovskis; Forrester; Richards, 1998; Rachman, 1997). Alguns exemplos de interpretações catastróficas ou de significados negativos atribuídos a pensamentos automáticos invasivos: “A presença desses pensamentos na minha mente indica que existe um risco de eu vir a cometê-los”; “eles significam que sou má pessoa, que tenho um desvio de conduta ou que existe um lado perverso dentro de mim”; “posso ir para o inferno porque não consigo afastar esses pensamentos blasfemos”.
Teoria cognitiva sobre a origem das obsessões
Terapia cognitivocomportamental: descrição da técnica
É interessante observar que muitos dos pensamentos invasivos que atormentam os portadores de TOC ocorrem na população em geral, sendo um fenômeno universal. Uma pesquisa mostrou que aproximadamente 90% das pessoas têm, em algum momento, pensamentos
Teoria cognitiva das obsessões Pensamentos invasivos de conteúdo impróprio transformam-se em obsessões em conseqüência das interpretações catastróficas ou do significado negativo atribuído à sua presença na mente pelo portador de TOC.
Embora não esteja claramente estabelecida a vantagem de associarem-se técnicas cognitivas à terapia de EPR, essa tem sido a tendência atual, face às evidências da presença quase que
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constante de pensamentos catastróficos e crenças disfuncionais nos portadores do TOC. Esse será o enfoque adotado no presente capítulo. A TCC no TOC segue as etapas especificadas no quadro a seguir.
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ETAPAS DA TERAPIA • Avaliação do paciente e indicação do tratamento • Psicoeducação, motivação para o tratamento e estabelecimento da relação terapêutica • O início da terapia: identificação dos sintomas, listagem e hierarquização • Exercícios de exposição e prevenção de respostas (ou de rituais) • A fase intermediária: introdução de técnicas cognitivas • Continuação do tratamento: monitoramento e reforço das técnicas cognitivas e comportamentais • A alta, a prevenção de recaídas e a terapia de manutenção
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Avaliação do paciente e indicação da TCC
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A avaliação do paciente é realizada mediante uma entrevista semi-estruturada, com o objetivo de estabelecer o diagnóstico de TOC e de eventuais co-morbidades, determinar o início e o curso dos sintomas, a interferência na vida do paciente e da família, a existência de outros membros da família com os sintomas, a presença de doenças médicas e investigar os tratamentos realizados, sua efetividade e o uso atual de medicamentos.
É IMPORTANTE AVALIAR • A presença de obsessões, compulsões e evitações • Situações, pessoas, locais, objetos ou horários que os desencadeiam • O que antecede uma obsessão e as conseqüências: rituais, esquiva, lentificação obses-
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siva, postergação, busca de reasseguramentos, ruminações O início: se insidioso ou abrupto; se precoce (ainda na infância ou adolescência) ou tardio (na idade adulta) Se os sintomas são estáveis ou apresentam flutuações Se estão associados ou não a alguma doença física (infecções de garganta, tiques ou Tourette, problemas neurológicos, traumatismos cranianos, acidente vascular cerebral) ou agente estressor importante Fatores que desencadeiam ou agravam ou que diminuem os sintomas Grau de incapacitação e de interferência no trabalho, na vida diária e familiar e nas atividades sociais Tempo que os sintomas tomam do paciente, e se este faz tentativas de resistir Pensamentos automáticos e crenças disfuncionais subjacentes Grau de insight sobre os sintomas e grau de convicção sobre os pensamentos e crenças disfuncionais Atitudes da família em relação ao problema (acomodação aos sintomas e conflitos) Parentes próximos com sintomas OC (fator genético ou ambiental) Tratamentos já realizados (medicamentos ou psicoterapia) e grau de sucesso ou insucesso alcançado
Além da entrevista psiquiátrica usual, podem ser utilizados instrumentos padronizados (MINI, SCID) para o levantamento de co-morbidades e escalas (Y-BOCS, OCI, CGI) para avaliar a gravidade dos sintomas. Além de estabelecer o diagnóstico do TOC, é importante, na avaliação inicial, dar uma atenção especial a outras duas questões: co-morbidades e preditores de má resposta à TCC.
Co-morbidades Tanto obsessões como compulsões, evitações e comportamentos repetitivos podem ocorrer em outros transtornos psiquiátricos além do TOC, como nos transtornos de ansie-
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dade, depressão, transtornos alimentares, transtornos de impulsos, parafilias, estresse pós-traumático, etc. É importante investigá-los, pois, caso o paciente os apresente, a abordagem terapêutica deverá ser distinta. Da mesma forma, transtornos de tiques ou Tourette, ou, ainda, febre reumática, podem apontar para um diferente subtipo de TOC, que pode ter uma menor resposta à TCC.
Contra-indicações da TCC e fatores preditivos de má resposta
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Ainda é uma questão em aberto quais as características dos pacientes que se beneficiam com a TCC, e como prever quem vai obter tal benefício. Embora nem sempre concordantes, as pesquisas sugerem que a resposta pode ser limitada ou inexistente em pacientes que apresentam: •
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Depressão moderada ou intensa: têm uma dificuldade maior de realizar as tarefas de casa pela falta de energia e motivação. Nesses casos, deve-se associar ou iniciar o tratamento com psicofármacos. Convicção quase delirante ou supervalorizada sobre idéias obsessivas: aderem pouco às tarefas de EPR (Foa, 1979; Foa et al., 1983; Neziroglu; Stevens; Yaryura-Tobias, 1999). Sintomas obsessivo-compulsivos muito graves: em geral, a adesão às tarefas de EPR é pobre. O ideal é iniciar com antiobsessivos e introduzir a TCC de forma gradual, assistida ou eventualmente em ambiente hospitalar. Ansiedade intensa: são pacientes com diferentes co-morbidades (ansiedade generalizada, pânico, fobias específicas, transtornos somatoformes) que poderão não tolerar o aumento adicional da ansiedade. Necessitam do uso associado de psicofármacos (clonazepam, risperidona, além dos antiobsessivos). Psicoses: terão dificuldade de realizar as tarefas de casa em razão da desorganização causada pela psicose. Mesmo quando o quadro está controlado, existe a pos-
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sibilidade de recaídas durante o tratamento e a necessidade do uso adicional de antipsicóticos. Transtorno do humor bipolar: podese indicar a TCC caso o transtorno esteja controlado com medicamentos. Devese, entretanto, ficar atento para eventuais recaídas e controlá-las com os estabilizadores do humor. Podem ocorrer viradas maníacas com o uso de antiobsessivos. Tiques ou transtorno de Tourette: nesses pacientes, considerados portadores de um subtipo distinto do TOC, muitas vezes, fenômenos compulsivos não são acompanhados de obsessões ou, pelo menos, da ansiedade comum dos pacientes com TOC, e sim por fenômenos sensoriais (Miguel et al., 2000). Sem ansiedades ou vivências obsessivas desencadeadas pela prevenção da resposta, tais pacientes respondem menos à terapia de EPR. Observou-se que pacientes com TOC e tiques associados melhoram de forma mais efetiva com o uso associado de neurolépticos aos ISRSs. Transtorno da personalidade esquizotípica: não respondem bem à terapia de EPR e têm dificuldade de estabelecer uma aliança terapêutica. Transtorno da personalidade histriônica ou borderline: apresentam baixa tolerância à frustração, pouca persistência nas tarefas, além de dificuldades de manter uma aliança de trabalho efetiva com o terapeuta. Ausência de insight : por não reconhecerem a natureza patológica dos seus sintomas, não resistem a eles e não estão motivados para efetuar mudanças. Falta de motivação ao tratamento e de adesão às tarefas: a adesão às tarefas é talvez o fator mais crítico para a eficácia da terapia de EPR (Ito et al., 1995). Pacientes que não realizam as tarefas de casa não melhoram. Uso de drogas ou álcool: pacientes que não estão abstinentes ou que usam drogas não apresentam a necessária disci-
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plina e organização para realizar as tarefas da terapia. Em geral, não mantêm a necessária motivação e não seguem as combinações.
A psicoeducação, o vínculo com o terapeuta e a motivação para o tratamento A entrevista inicial também tem, sobretudo, a finalidade de motivar o paciente para aceitar uma proposta terapêutica que implica mudar comportamentos e convicções muitas vezes intensos e arraigados com os quais o paciente mal ou bem aprendeu a conviver, o que inevitavelmente resultará em aumento da aflição e sofrimento. Nesse sentido, é essencial a psicoeducação. No quadro a seguir, são apresentados alguns tópicos a serem abordados com o paciente.
Para aderir ao tratamento, é importante que o paciente compreenda: • O que é o TOC: o que são obsessões, compulsões e evitações; a relação funcional entre obsessões e rituais; suas possíveis causas (o que se conhece e o que não se conhece) • Os tratamentos disponíveis: vantagens e desvantagens de cada modalidade • Como a terapia cognitivo-comportamental pode provocar a redução dos sintomas: sua base no fenômeno da habituação (exposição e prevenção de respostas ) e na correção de crenças distorcidas por técnicas cognitivas; seus alcances e limites, e as evidências de eficácia das pesquisas • O incremento inicial da ansiedade (suportável) e o desaparecimento posterior tanto da necessidade de executar rituais como das obsessões e medos (habituação ) • Como é a TCC na prática: duração, como são as sessões, os exercícios de EPR e de correção de pensamentos e crenças disfuncionais, nas sessões e a domicílio
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• Como são negociadas as tarefas: nada que o próprio paciente não acredite ser capaz de realizar será proposto
Avaliar, ainda, a disponibilidade de tempo para as sessões e para a realização dos exercícios (em geral, um mínimo de 20 horas é necessário), bem como as condições de arcar com os custos caso o tratamento seja pago.
Envolvimento da família Os familiares podem ser importantes aliados na TCC ou, eventualmente, dificultá-la, se não compreenderem o que é o TOC e a base racional do tratamento. É conveniente que as mesmas explicações sejam dadas também a eles, em conjunto com o paciente, antes do início da terapia, particularmente quando se trata de um adolescente ou de uma criança, para que compreendam o que é o transtorno, esclareçam suas dúvidas e sejam orientados em relação às atitudes mais adequadas, como, por exemplo, não reforçar rituais, não oferecer reasseguramentos, mesmo em momentos de grande ansiedade e evitar críticas e hostilidades caso ocorram lapsos ou recaídas. Contatos periódicos com os familiares para novas orientações e discussão dos problemas podem ser de grande ajuda.
A decisão de iniciar o tratamento Os primeiros contatos são cruciais para o estabelecimento de um bom vínculo com o terapeuta e com a aliança de trabalho, essenciais em qualquer modalidade de terapia. Em suas intervenções, o terapeuta, por meio de uma atitude empática, cordial e autêntica, demonstrando, ao mesmo tempo, competência profissional e experiência, deverá ser capaz de incutir confiança no paciente e esperança de poder ser ajudado, fatores que influenciarão na sua decisão de iniciar ou não o tratamento. Ao final da entrevista, é importante que ele possa expressar eventuais dúvidas e, se for o caso, tenha tempo para refletir e tomar sua decisão de iniciar tratamento, a qual deve ser comunicada de forma explícita.
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O início da terapia: identificação dos sintomas, elaboração da lista e hierarquização Uma vez que o paciente tenha aceitado iniciar a TCC, uma das primeiras tarefas que lhe será proposta, geralmente ao final da primeira ou da segunda entrevista de avaliação, será a elaboração de uma lista pessoal dos sintomas (obsessões, compulsões e evitações) e sua graduação pelo grau de ansiedade que provocam. Para a elaboração da lista de sintomas, podem ser utilizados instrumentos auxiliares, como a Y-BOCS check-list, a lista de comportamentos evitativos (disponíveis no site www.ufrgs.br/toc), ou a lista de sintomas (Cordioli, 2007, p. 68). É importante que a lista seja o mais detalhada possível, particularmente no que se refere aos rituais, registrando todos os locais, objetos, situações e horários nos quais o paciente é atormentado por alguma obsessão e é compelido a realizar algum ritual ou a adotar algum comportamento de esquiva (evitação). A elaboração da lista pode ser iniciada ainda na primeira consulta, junto com o terapeuta, e completada como tarefa de casa, no intervalo até o próximo encontro. Ao final da primeira ou da segunda consulta, é usual a aplicação da escala Y-BOCS ou do Obsessive-Compulsive Inventory (OCI) para obter uma medida da gravidade dos sintomas, que servirá como referência para avaliar sua redução ao longo da terapia. Uma vez elaborada a lista dos sintomas, eles devem ser classificados mediante a atribuição dos escores de 0 (zero) a 10 (dez) para o grau de aflição subjetiva associada a eles, de acordo com os seguintes critérios: 0 (nenhuma), 2,5 (fraca), 5 (média), 7,5 (forte) ou 10 (extrema). O desconforto subjetivo refere-se ao que é sentido quando a mente do paciente é invadida por uma obsessão específica, ou ao quanto ele imagina que sentiria caso deixasse de executar um determinado ritual ou fosse obrigado a tocar em objetos evitados. Uma forma mais simples de hierarquização é solicitar ao paciente que classifique os sintomas pelo grau de dificuldade (extrema, muito grande, média, pequena ou
nenhuma) que sente ao se expor a objetos evitados ou ao se abster de executar um ritual específico.
Os exercícios de exposição e prevenção de respostas (ou dos rituais) A lista de sintomas é útil para definir os primeiros exercícios de EPR. Analisando o grau de dificuldade, tem-se um critério para a escolha dos primeiros exercícios, iniciando pelos que o paciente considera mais fáceis de realizar com sucesso. Também pode ser proposto que se inicie pelos sintomas que causam transtornos mais graves para ele ou seus familiares e cuja eliminação representaria um grande alívio a todos. Ao fazer a escolha das tarefas, é importante que o paciente tenha um elevado grau de confiança em sua capacidade de executá-las, que as escolhas sejam suas e que ele não se sinta forçado pelo terapeuta. A partir das escolhas, serão iniciadas, sempre que possível, ainda no próprio consultório, as tarefas de exposição e prevenção de respostas (ou de rituais).
Exposição A exposição consiste em contato direto ou contato na imaginação com objetos, lugares ou situações que, na realidade, não são perigosos, entretanto a pessoa tem medo ou evita porque a proximidade ou o contato gera desconforto ou nojo. O efeito principal da exposição é o aumento instantâneo da ansiedade, que pode chegar a níveis elevados nos primeiros exercícios, mas que, em seguida, começa a diminuir, até desaparecer. A cada exercício os níveis são menores, assim como é menor a necessidade de realizar rituais que, com a repetição, podem desaparecer por completo. A exposição usualmente é in vivo (tocar em objetos evitados), mas também pode ser imaginada (visualizar cenas, evocar palavras evitadas ou “cometer”, na imaginação, pensamentos “horríveis”). Para tanto, o paciente deve evocá-los intencionalmente e mantê-los na mente, sem tentar afastálos pelo tempo necessário para que ocorra a habituação, não utilizando qualquer estratégia
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para neutralizá-los. A exposição pode, ainda, ser virtual (por meio de filmes, fotografias, computador).
Prevenção de respostas Prevenção de respostas ou de rituais é a abstenção, por parte do paciente, da realização de rituais e compulsões mentais, da adoção de comportamentos de esquiva, sejam eles manifestos ou encobertos, ou da realização de quaisquer outras manobras destinadas a aliviar ou neutralizar medos ou desconforto associados às obsessões. Exemplos disso são abster-se de verificar, de lavar excessivamente as mãos, de alinhar objetos, de fazer contagens, de repetir perguntas, de fazer as coisas em uma certa ordem, assim como não afastar pensamentos “ruins”, não repetir uma palavra “boa” para anular um pensamento “ruim”, etc. Os objetivos (tarefas de EPR a serem realizados em casa) devem ser claros e operacionais: não lavar as mãos ao chegar em casa da rua, verificar a porta apenas uma vez antes de deitar, demorar no máximo 10 minutos no banho, sentar diariamente durante 30 minutos na cama com a roupa da rua. O ideal é selecionar quatro ou mais (podem ser 6 a 8) tarefas para cada intervalo entre as sessões, solicitando o registro dos exercícios em um caderno específico e propondo a freqüência e o tempo que o paciente deverá dedicar a elas. Recomenda-se, ainda, que as tarefas sejam repetidas o maior número de vezes possível. Quando a tarefa consiste em entrar em contato com objetos contaminados ou “sujos”, recomenda-se que o contato seja mantido até a ansiedade desaparecer por completo (habituação na sessão), lembrando que a ansiedade desencadeada será menor a cada exercício (habituação entre as sessões). Os exercícios de EPR devem ter, no mínimo, entre 15 e 30 minutos de duração, podendo durar até 3 horas (quando se trata de prevenção de resposta) ou até o paciente não sentir mais nenhuma aflição ou impulso para executar rituais.
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Modelação Procedimento no qual o terapeuta executa um comportamento desejado em frente ao paciente, como forma de encorajá-lo a fazer o mesmo. Sabe-se que a simples observação de outras pessoas executando tarefas consideradas de risco é uma forma de reduzir ou desaprender medos. Sabe-se também que a aflição é menor quando a exposição é realizada na presença de outra pessoa ou do terapeuta. Como exemplo, o terapeuta pode ter no consultório uma caixa de objetos “sujos” ou “contaminados”, como brinquedos usados, materiais de limpeza usados, seringas, esponjas, recipientes ou embalagens de produtos tóxicos, com os quais pode fazer as demonstrações. Pode, ainda, tocar na sola dos sapatos e “espalhar” a contaminação pelas roupas e o corpo, tocar em trincos de porta sem lavar as mãos posteriormente e andar de pés descalços no carpete, solicitando ao paciente que repita essas ações.
Técnicas para o tratamento de obsessões de conteúdo impróprio (“maus” pensamentos) A exposição e a prevenção de respostas são de difícil aplicação em pacientes que apresentam predominantemente obsessões, acompanhadas ou não de rituais. A partir da compreensão de algumas distorções cognitivas, como exagerar a importância atribuída a certos pensamentos, a chamada fusão do pensamento e da ação (Shafran; Thodarson; Rachman, 1995), além da hipervigilância e da necessidade de controlá-los, as estratégias sugeridas para o tratamento desses sintomas mudaram. Medidas anteriormente recomendadas, como tentar afastar pensamentos (“pare de pensar”), principalmente os de conteúdo agressivo, obsceno ou sexual impróprios, sacrílego ou violento, tinham o efeito paradoxal de incrementar sua freqüência e intensidade e são atualmente contra-indicadas (Lavy; Van Den Hout, 1990; Baer, 2000).
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Pacientes que apresentam obsessões de conteúdo agressivo, sexual ou blasfemo impróprios, é importante que entendam o real significado da ocorrência de tais pensamentos (psicoeducação), reduzam a hipervigilância, realizem exposições na imaginação e abstenham-se de quaisquer medidas de neutralização por meio de rituais mentais. O paciente necessita compreender que tais pensamentos são apenas sintomas do TOC, não são indicativos de nenhum possível desvio da conduta ou perversão moral ou risco de cometê-los, e que se preocupar em vigiá-los e em tentar afastá-los só aumenta sua intensidade e freqüência.
Monitoramento A cada sessão, as tarefas de casa são revisadas. Aquelas que forem consideradas plenamente dominadas são substituídas por outras inicialmente classificadas como tendo um grau maior de dificuldade, e assim sucessivamente, até que toda a lista de sintomas tenha sido percorrida. A escala Y-BOCS ou a OCI-R pode ser utilizada para avaliar a progressão do tratamento. Para vencer os “maus” pensamentos, o paciente deve: • Não procurar afastar os “maus” pensamentos da mente • Abster-se de tentar neutralizá-los (com rituais mentais, repetição de frases ou palavras, rezas, contagens, evitações) • Evocá-los intencionalmente e mantê-los em sua mente durante o tempo necessário para que a aflição desapareça • Fazer um script no qual “comete” o “mau” pensamento e lê-lo repetidamente • Repetir mentalmente ou escrever palavras ou frases evitadas em função de medos supersticiosos • Reduzir a hipervigilância, procurando não dar importância aos “maus” pensamentos • Distrair-se realizando tarefas que ocupem a mente • Usar lembretes: “É apenas um pensamento!” ou “Pensar não tem nada a ver com cometer!”
Técnicas cognitivas As técnicas cognitivas propostas para o TOC são, em geral, adaptações daquelas descritas inicialmente por Beck (1976) para o tratamento da depressão e por Clark (1986) para o tratamento da ansiedade e foram detalhadamente descritas em vários artigos (Salkovskis, 1985, 1999; Van Oppen; Arntz, 1994; Freeston; Rhéaume; Ladouceur, 1996; Salkovskis; Forrester; Richards, 1998). Por serem mais complexas para o paciente, parece conveniente que sejam introduzidas na terapia quando ele já identifica os sintomas, rituais e manobras de neutralização, distingue obsessões de pensamentos normais e já iniciou os exercícios de EPR, geralmente por volta da quarta ou quinta sessão. É necessário dedicar algum tempo para a explanação de alguns conceitos-chave da terapia cognitiva e para um treinamento inicial com exercícios e técnicas de correção de disfunções cognitivas realizados no próprio consultório (Cordioli, 2007, p. 86-110).
Identificação de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais Uma vez entendido o modelo, como primeiro passo para uso das técnicas cognitivas, o paciente deve ser capaz de identificar e registrar pensamentos automáticos catastróficos ou negativos que acompanham as obsessões, bem como as crenças subjacentes aos sintomas para, posteriormente, poder corrigi-los. Para isso, podem ser utilizados formulários descritos em manuais de terapia cognitiva e conhecidos como RPD ou ABC, nos quais o paciente identifica a situação ativadora, os pensamentos automáticos e as conseqüências (emocionais, comportamentais ou físicas, assim como a emoção associada).
O questionamento socrático O principal recurso para a modificação de pensamentos automáticos e crenças distorcidas é o seu questionamento, e o questionamento socrático é a técnica mais efetiva. Deve ser feito
Psicoterapias
com os pensamentos automáticos e crenças distorcidas que tenham sido identificadas nos exercícios anteriores. Veja as perguntas no quadro a seguir.
EXEMPLOS DE PERGUNTAS DO QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO • Que evidências eu tenho de que o que passa pela minha cabeça ou de que meus medos têm algum fundamento? E que evidências são contrárias? • Existe uma explicação alternativa para isso? (De que eu sou portador de um transtorno, por exemplo.) • Meus medos são baseados em alguma prova real ou ocorrem porque eu tenho TOC? O que é mais provável? • O que ________________________________ (fulano) diria sobre meus medos? • Como a maioria das pessoas se comporta em situações semelhantes?
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Experimentos comportamentais Uma forma muito eficiente de corrigir crenças distorcidas é testando-as na prática. Podese solicitar ao paciente que descreva um erro (p. ex., fazer um depósito em uma conta bancária errada) e questionar as conseqüências que imagina que possam ocorrer. Posteriormente, o paciente fará um experimento e a comparação entre o que aconteceu de fato e o que havia imaginado. Outros exemplos: revisar uma única vez o trabalho da faculdade, a carta ou o ofício que redigiu e ver o que acontece (se de fato vai tirar nota ruim ou ser reprovado); deixar uma torneira não bem fechada durante uma hora e verificar se a casa é inundada; esquecer cigarro aceso no cinzeiro e, depois de 20 minutos, ver o que aconteceu; entrar em uma funerária ou deixar os chinelos virados e ver se alguém da família adoece e vem a falecer; pensar em um número da loteria e apostar (para ver se ganha); deixar de anotar diariamente tudo (para ver se de fato esquece coisas importantes).
A técnica das duas teorias (A e B)
Lembretes
Uma forma simples de questionamento é a técnica das duas teorias, proposta por Salkovskis (Salkovskis; Forrester; Richards, 1998). Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você:
Lembretes podem auxiliar o paciente a ter um maior autocontrole sobre rituais, dúvidas e ruminações obsessivas. Podem ser escritos em um cartão e levados no bolso ou em um cartaz colado na parede do quarto ou no espelho do banheiro. Os lembretes auxiliam o paciente a retomar o controle dos pensamentos, sobretudo porque separam os fenômenos mentais relacionados ao TOC de outros.
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Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar porque pode contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela morte de familiares. Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado e reage a esses medos de uma forma que compromete sua vida, fazendo um excesso de lavagens seguidas.
Qual dessas duas alternativas é a mais provável? Você já tentou lidar com esse problema de acordo com a segunda hipótese, ou seja, como se fosse um problema de preocupação ou de medo excessivo, e não uma possibilidade real?
Como são as sessões da terapia As sessões da TCC para o TOC, como na terapia cognitiva em geral, são estruturadas, focadas nos problemas e sintomas, colaborativas e envolvem demonstrações feitas pelo terapeuta (modelação), exercícios e tarefas de casa, uso de registros, instrumentos de automonitoramento e, eventualmente, realização de tarefas junto com o terapeuta. A sessão é iniciada com a revisão ou a checagem dos sintomas (intensi-
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dade, freqüência) e do humor; segue-se a revisão das tarefas de exposição e prevenção de rituais ou cognitivas, realizadas no intervalo das sessões, com a utilização, para essa finalidade, de registros; a discussão das dificuldades em sua realização, exercícios de correção de pensamentos e crenças disfuncionais (geralmente depois da terceira ou quarta sessão), finalizando-se com o estabelecimento e a discussão das metas e exercícios de casa para a semana seguinte. Após, é feita a avaliação da sessão. O tratamento, em geral, é breve (entre 3 e 6 meses), com sessões semanais durando em torno de uma hora, no início. Entre 10 a 15 sessões são suficientes para a maioria dos pacientes, desde que se envolvam ativamente nos exercícios. À medida que os sintomas forem diminuindo, os intervalos entre as consultas podem ser maiores. São recomendadas sessões periódicas de reforço durante algum tempo após o término do tratamento.
Alta, sessões de reforço e estratégias de prevenção de recaídas Quando a maior parte dos sintomas tiver sido eliminada, pode-se propor o espaçamento das sessões e, posteriormente, a alta. Entretanto, como o TOC é um transtorno crônico sujeito a recaídas, é interessante orientar o paciente e treiná-lo em estratégias de prevenção de recaídas ao final do tratamento, que devem ser revistas e reforçadas em sessões periódicas de acompanhamento após a alta. São comuns os lapsos, ou seja, episódios isolados de realização de rituais ou evitações, de curta duração e que ocorrem por distração, descuido ou falha nas estratégias de autocontrole. Os lapsos são importantes porque podem ser interpretados como recaídas ou como fracasso de todo o tratamento, provocando, eventualmente, descrença quanto à capacidade de um dia poder eliminar por completo os sintomas e, em função dessa descrença, uma recaída. Assim, é preciso lembrar o paciente de que pequenos lapsos são comuns, particularmente
na fase de mudança e especialmente quando os rituais constituíam hábitos.
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DE RECAÍDA • Identificar as situações internas (psicológicas) ou externas (lugares, objetos, horários) de risco (gatilhos) para a ocorrência de obsessões, a realização de rituais ou comportamentos evitativos • Preparar com antecedência estratégias de enfrentamento (como vou me comportar) para lidar adequadamente com as situações gatilho: por quanto tempo, onde, de que forma (“Vou sentar na cama com a roupa da rua quando chegar em casa, durante 15 minutos”) • Vigilância: estar atento para o autocontrole e não executar de forma automática os rituais a que estava habituado em situações de risco • Distração: procurar se entreter, durante situações de risco, com outros pensamentos ou com atividades práticas, como forma de reduzir a aflição e o impulso de realizar rituais • Conversar consigo mesmo, dando ordens: “Você tem condições de se controlar!”, “Não vá verificar se a torneira ficou bem fechada!”, etc. • Uso de lembretes: “A aflição não dura para sempre!”, “Isso é o TOC!”, ou “Cuidado com o TOC!” Uma vez decidida a alta, é interessante combinar algumas sessões de reforço, especialmente se ocorreram lapsos, como forma de prevenir recaídas.
Evidências de eficácia da terapia de EPR e da TCC no TOC Marks (1997) fez uma extensa revisão de toda uma década de pesquisas que comprovam sua eficácia no TOC. Uma eficácia semelhante ou levemente superior da terapia comportamental
Psicoterapias
em relação aos inibidores da recaptação da serotonina foi verificada em diversos ensaios clínicos (Mawson et al.,1982; Marks; O’Sullivan, 1988) e em diversas metanálises (Van Balkom; Van Oppen; Vermeulen, 1994; Abramovitz, 1997; Kobak et al., 1998). Trabalhos mais recentes têm confirmado algumas vantagens da TCC em relação aos medicamentos (Foa et al., 2005; Sousa et al., 2006). Um estudo verificou, por exemplo, que ela é mais eficaz que a sertralina na redução de compulsões, na intensidade com que reduz os sintomas, e no percentual de pacientes que consegue a remissão completa dos sintomas (Sousa et al., 2006). Um outro estudo, realizado com crianças, verificou que a TCC em grupo e a sertralina foram eficazes, mas, a longo prazo, os pacientes tratados em grupo tinham níveis de sintomas menores do que os tratados com sertralina (Asbahr et al., 2005). As recaídas aparentemente são menos freqüentes e ocorrem mais tarde com a terapia comportamental do que com os medicamentos (Simpson et al., 2004).
A terapia cognitivocomportamental em grupo A falta de disponibilidade da terapia de EPR, bem como seu custo elevado, particularmente em serviços públicos de saúde e para as populações menos favorecidas, tem limitado o uso da TCC no tratamento do TOC. Além das vantagens de permitir o tratamento de um número maior de pacientes, a TCC em grupo faz uso dos fatores grupais acreditando-se que tais fatores possam influenciar os resultados do tratamento. Diversos autores comprovaram a eficácia da TCC em grupo (Cordioli et al., 2002, 2003; Whittal; Thodarson; McLean, 2005), semelhante à da terapia de EPR individual (Fals-Stewart; Marks; Schefer, 1993; Anderson; Rees, 2007) ou semelhante à da sertralina (Sousa et al., 2006). Seus efeitos, ao que parece, mantêm-se no período de, pelo menos, um ano depois da alta (Braga et al., 2005). Também foi verificada sua eficácia em crianças, tendo, a longo prazo, resultados su-
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periores ao uso da sertralina (Asbahr et al., 2005). A TCC em grupo apresenta uma relação custo/ benefício mais favorável, com custos cinco vezes menores do que os da terapia individual (Van Noppen et al., 1997; Van Noppen et al., 1998), além de disponibilizar o tratamento a um número maior de pessoas. Supõe-se que o enfoque grupal possa melhorar a adesão ao tratamento, uma limitação importante da TCC no TOC.
Associar ou não medicamentos Tanto a psicoterapia como os medicamentos apresentam suas limitações e, eventualmente, contra-indicações. Muitos estudos não demonstraram vantagens na associação de medicamentos à terapia (O´Connor et al., 2006). Entretanto, os resultados de estudos mais recentes reforçam a recomendação do consenso de especialistas para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo, que sugere, sempre que possível, a associação de TCC a medicamentos (March et al., 1997). É interessante, por exemplo, a observação de que a TCC parece ser eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento com psicofármacos (Simpson; Gorfinkle; Liebowitz, 1999; Cordioli et al., 2003; Tolin et al., 2004). Um estudo recente realizado com crianças e adolescentes verificou que a combinação de TCC e medicamentos apresentou resultados superiores ao uso isolado de medicamentos (POTS, 2004). Um resultado semelhante foi observado em pacientes adultos (Tenneij et al., 2005). Em alguns casos, uma das duas modalidades de tratamento pode ser a preferencial, pelo menos no início do tratamento. Entretanto, em outras situações a TCC pode ser a escolha preferencial.
Os medicamentos IRSs são o tratamento de escolha quando: • Sintomas OC são graves ou incapacitantes • Sintomas graves depressivos ou de ansiedade estão presentes • Existem convicções quase delirantes em relação às obsessões
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• O paciente recusa ou não adere à TCC (ausência de motivação) • Existem co-morbidades associadas que exigem tratamento medicamentoso A TCC é a terapia de escolha para pacientes: • Com sintomas OC de intensidade leve a moderada • Com intolerância aos efeitos colaterais dos medicamentos • Que não aceitam utilizar medicamentos • Com predomínio de compulsões ou evitações • Gestantes • Que apresentam transtorno afetivo bipolar como co-morbidade
Questões em aberto e perspectivas futuras Embora a TCC do TOC consiga beneficiar a maioria dos pacientes, algumas questões importantes continuam em aberto e, certamente, serão temas de próximas pesquisas: •
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Por que alguns pacientes, embora com sintomas graves, podem ter uma remissão completa e rápida dos sintomas enquanto outros não aderem aos exercícios e não melhoram? Que fatores relacionados ao paciente estão associados à resposta e à não-resposta à terapia? Como conseguir a adesão desses pacientes ao tratamento e sua melhora com a TCC? A adição das técnicas cognitivas aumenta a eficácia da EPR? Ela reduz ou não as recaídas? Quais são os verdadeiros mecanismos pelos quais a TCC obtém os seus efeitos?
O esclarecimento dessas questões, dos mecanismos pelos quais a TCC atua e um maior conhecimento dos seus efeitos a longo prazo possibilitaria o amadurecimento da TCC como terapia (Marks, 2002).
Restam alguns desafios que talvez possam ser resolvidos nos próximos anos, como: ampliar o alcance da TCC para o TOC, modificando algumas das suas estratégias para que um número maior de pacientes, atualmente refratários ou não-aderentes, possa beneficiar-se; tornar a TCC disponível à população, pelo treinamento de um número maior de profissionais; e estimular a adoção, por parte das instituições, do tratamento em grupo, formato que permite tratar um número maior de pacientes em razão de uma relação custo/benefício bastante favorável. Além disso, um enfoque preventivo poderia ser adotado, com o desenvolvimento de técnicas e implementação de políticas visando ao tratamento precoce de crianças e adolescentes portadores do TOC, impedindo que ele se perpetue por toda a vida, com enormes custos pessoais, familiares e sociais.
Considerações finais O modelo cognitivo-comportamental permitiu uma melhor compreensão dos sintomas obsessivo-compulsivos, da importância de aprendizagens errôneas e de crenças disfuncionais na sua gênese e, especialmente, da sua manutenção. Permitiu, ainda, a proposição de uma variedade de técnicas e estratégias que possibilitam sua redução na maioria dos pacientes e até sua eliminação completa.
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Terapia cognitivo- 27 comportamental no transtorno de estresse pós-traumático Renato Maiato Caminha Christian Haag Kristensen Vinícius Guimarães Dornelles
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma condição clínica primária com uma prevalência geral na população de 6,8%. A presença desse quadro é um fator de risco à manifestação de outros transtornos mentais, sobretudo transtornos de ansiedade, humor e abuso de substâncias. Diferentes abordagens terapêuticas são empregadas junto a pacientes com TEPT. Entre as abordagens farmacológicas, a utilização de antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) vem sendo priorizada. Entre as abordagens psicossociais, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) se apresenta como uma alternativa eficaz, tanto para o tratamento como para a prevenção secundária desse transtorno. O presente capítulo faz uma breve discussão do diagnóstico de TEPT, dos modelos teóricos, dos aspectos etiológicos e do tratamento. Considerando a natureza deste capítulo, ênfase é dada à revisão de resultados da eficácia sobre o emprego da TCC no tratamento e na prevenção secundária do TEPT. Como ilustração da diversidade de abordagens em TCC, será apresentado um modelo de intervenção no TEPT com a utilização da ferramenta da caixa de memória (CM). O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma psicopatologia que parece ser, ainda, um tanto quanto desconhecida por parte dos clínicos. Por ser o que chamamos de trans-
torno primário, muitos terapeutas inexperientes lidam com os fatores desencadeados pelo TEPT durante o tratamento, como alterações de humor, ou ainda manifestações inespecíficas de
Psicoterapias
ansiedade, deixando de lado o fator desencadeante principal: o trauma. Esse desconhecimento contribui para que o TEPT seja subdiagnosticado na prática clínica. Estima-se que, na população geral, em torno de 60 a 90% dos indivíduos serão expostos a pelo menos um evento estressor potencialmente traumático ao longo da vida (Breslau et al., 1998; Creamer; Burgess; McFarlane, 2001; Kessler et al., 1995). Embora a taxa de exposição a eventos estressores seja elevada, nem todos os indivíduos irão desenvolver o transtorno. De fato, tem sido sugerido que em torno de 25% dos indivíduos expostos a algum evento traumático apresentarão TE PT (Yehuda; Davidson, 2000).
Um estudo epidemiológico recente sugeriu que a prevalência do TEPT na população geral pode ser estimada em 6,8% (Kessler et al., 2005). Assim, o TEPT tem sido considerado o quarto transtorno mental mais comum (Yehuda, 2002), produzindo conseqüências sociais e econômicas significativas (Ballenger et al., 2004).
O TEPT está fortemente associado à exposição a diferentes tipos de violência. Considerando as elevadas taxas de violência urbana e interpessoal nas grandes cidades, estima-se que a ocorrência desse transtorno tende a crescer. Além disso, há uma tendência ao aumento da prevalência do TEPT em países em desenvolvimento, nos quais a disponibilidade de recursos para apoio às vítimas é deficitária (Kar; Bastia, 2006). O TEPT é um transtorno que acomete não apenas adultos, mas também possui elevada prevalência na infância. Os principais agentes traumáticos aos quais uma criança poderá estar exposta dizem respeito à negligência, abusos psicológicos e abusos físicos e sexuais decorrentes da interação familiar e com altíssimos índices estatísticos de ocorrência (Caminha; Habigzang; Bellé, 2003). Dessa forma, nas últimas décadas, evidências empíricas suficientes foram reunidas demonstrando como eventos
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estressores traumáticos ocorridos na infância (Flores; Kristensen; Salzano, 1998; Kristensen; Oliveira; Flores, 1999) e na adolescência (Kristensen et al., 2004) são relativamente comuns e afetam profundamente o desenvolvimento do indivíduo (Cicchetti; Toth, 2005; Perrin; Smith; Yule, 2000). Devido a essas mudanças, tanto o refinamento dos critérios diagnósticos quanto a proposição de intervenções terapêuticas especificamente direcionadas ao TEPT na infância foram estabelecidas (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998). Em um estudo patrocinado pela Associação Médica Americana, no ano de 1997, no qual foram mensuradas a intensidade e a severidade de eventos estressores a partir do desencadeamento de respostas dissociativas na personalidade, os primeiros lugares foram ocupados por abusos sexuais e abusos físicos intensos e recorrentes (Caminha, 2005). Nos pacientes com TEPT, há risco aumentado para outros transtornos do espectro da ansiedade, como o transtorno de pânico, agorafobia, transtorno obsessivo-compulsivo, fobia social e fobias específicas (Kessler et al., 1995). Adicionalmente, o TEPT apresenta elevada co-morbidade com os transtornos de humor e os transtornos relacionados a substâncias (Kessler et al., 2005). A presença de comorbidades representa um desafio clínico importante no tratamento do TEPT, em particular quando emergências psiquiátricas, como o risco de suicídio ou de intoxicação por abuso de substâncias, são identificadas.
Critérios diagnósticos O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é definido no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002) como uma resposta sintomática envolvendo revivência, evitação e entorpecimento, e excitabilidade aumentada devido a um evento estressor. O TEPT resulta em sofrimento significativo ou mesmo prejuízos funcionais, com presença de sintomas por mais de um mês. Ainda que alguma con-
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Cordioli e cols.
trovérsia exista sobre os critérios diagnósticos atuais do TE PT (Ballenger et al., 2004; Kristensen; Parente; Kaszniak, 2005; Mylle; Maes, 2004), o sistema classificatório do DSM
representou um avanço considerável no reconhecimento desse transtorno. Os critérios diagnósticos do TEPT são apresentados no Quadro 27.1
Quadro 27.1 Critérios diagnósticos do TEPT A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiverem presentes: 1. a pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçadores, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros; 2. a resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror. B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma ou mais das seguintes maneiras: 1. recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções; 2. sonhos aflitivos e recorrentes do evento; 3. agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado); 4. sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático; 5. reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático. C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da reatividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos: 1. esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma; 2. esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma; 3. incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma; 4. redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas; 5. sensação de distanciamento ou afastamento em relação às outras pessoas; 6. faixa de afeto restrita (p. ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho); 7. sentimento de um futuro abreviado (p. ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida). D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos: 1. dificuldade de conciliar ou manter o sono; 2. irritabilidade ou surtos de raiva; 3. dificuldade em concentrar-se; 4. hipervigilância; 5. resposta de sobressalto exagerada. E. A duração da perturbação (sintomas dos critérios B, C e D) é superior a um mês. F. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Especificar se é:
Agudo, se a duração dos sintomas é inferior a três meses. Crônico, se a duração dos sintomas é superior a três meses. Com início tardio, se o início dos sintomas ocorre pelo menos seis meses após o evento estressor.
Psicoterapias
Modelos Os modelos explicativos para TEPT apresentados a seguir se iniciam com os modelos de condicionamentos pavloviano e skinneriano (ver revisão em Astin; Resick, 2003). Modelos contemporâneos levam em consideração, além dos processos de condicionamento, achados da neurobiologia, neuropsicologia e psicologia cognitiva sobre as alterações funcionais e estruturais do sistema nervoso, bem como evidências atuais sobre o processamento cognitivo, comportamental e emocional. Entre os modelos de origem behaviorista com clara aplicação clínica, é possível destacar a teoria dos dois fatores, proposta por Mowrer, em 1947. Esse autor sugeriu que a formação e a manutenção traumática se dão primeiro pelo condicionamento clássico (pavloviano ou de tipo I), seguido de condicionamento skinneriano (operante ou de tipo II). O primeiro explicaria a reatividade fisiológica (ou sintomas de excitabilidade aumentada) presente nesse transtorno de ansiedade sem, entretanto, explicar como se mantém essa reatividade fisiológica apresentada pelos pacientes pós-traumáticos, nem como o transtorno segue um curso crônico. Seria natural que, não havendo novos reforços contingenciais, a reação fisiológica se extinguiria. De modo complementar ao condicionamento clássico, o condicionamento operante parece explicar de maneira satisfatória como o mecanismo de esquiva ativa, ao atuar como reforçador negativo da ansiedade, favorece a cronificação do TEPT (Astin; Resick, 2003). Ainda no esteio de modelos comportamentais, Seligmann (apud Caballo, 2003) contribui para a compreensão da formação de respostas de TEPT por meio da teoria do desamparo aprendido. A equação proposta pelo autor sugere que diante de um estímulo aversivo surgem reações (respostas) de desamparo, tendo como produto final a dificuldade de aprendizagem e a emissão de novos padrões de respostas. O modelo explicaria o comportamento depressivo inerente aos pacientes que desenvolvem TEPT, bem como a perceptível redução do padrão de respostas nos mais diversos níveis de interação com o ambiente (social e afetivo).
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Os modelos comportamentais possuem capacidade parcial de explicação do fenômeno. Parcial, porém indispensável para uma compreensão e entendimento amplos do TEPT.
Por questões de carência metodológica, os modelos comportamentais deixaram de fora os processos cognitivos, dentre eles a principal função cognitiva afetada tanto na formação quanto no tratamento de TEPT, a memória. Os modelos cognitivos que contribuem para ampliar o conhecimento do efeito funcional do TEPT surgem a partir da década de 1970. Entre esses, destaca-se inicialmente o modelo psicodinâmico de Horowitz (apud Caballo, 2003), que se propõe a explicar a formação de respostas traumáticas. Conforme o autor, a capacidade de adaptação do sujeito ao evento traumático requer e depende de sua incorporação nos esquemas preexistentes no repertório do sujeito ou o subseqüente desenvolvimento de novos esquemas. É um dos primeiros momentos em que a importância da formação e funcionalidade esquemática é ressaltada. A contribuição desses modelos refere-se ao foco na formação dos esquemas geradores de ansiedade e esquiva no TEPT como resultante da incapacidade do indivíduo processar a informação adequadamente. Ou seja, os processos cognitivos estariam atuando, mas o processamento da situação traumática não ocorreria corretamente. Outro importante autor, talvez um dos mais importantes no apontamento da reestruturação conceitual de memórias traumáticas, é Lang (1979). Na teoria do processamento emocional, Lang sugere que as informações que o sujeito possui na memória sobre a situação temida, sobre respostas comportamentais emitidas normalmente nessas situações e sobre os significados (semânticos, afetivos) atribuídos à situação temida e aos comportamentos emitidos são determinantes na formação ou não de estruturas traumáticas. Creamer, Burgess e Pattison (1992) desenvolveram, já na década de 1990, um modelo cognitivo-comportamental explicativo da formação do TEPT. A base do modelo sugere que
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o sucesso na recuperação da exposição a um evento traumático depende do processamento e da integração do ocorrido nos esquemas cognitivo-comportamentais já existentes. Aspectos fisiológicos entram em cena com a proposta de Jones e Barlow (1990). Ela possibilita que haja uma compreensão na formação do TEPT, incluindo-se no processo, dessa vez, a vulnerabilidade biológica. Segundo os autores, algumas pessoas teriam uma predisposição a responder ao estresse com hiperexcitabilidade autonômica, relativa ao sistema nervoso central autônomo, envolvendo, portanto, respostas simpáticas. Em uma óptica mais ampla, ainda em termos de fatores ligados ao surgimento do transtorno, Keane e colaboradores (apud Ito; Roso, 1998) apontam para a importância de um fator implicado tanto no surgimento quanto na reabilitação de pacientes com TEPT: o apoio social. Este pode ser considerado como a situação de pertencimento a diversos grupos de arranjos sociais, como, por exemplo, pertencer a uma família, a uma escola, a uma igreja, a um grupo de amigos, a um clube e ter a quem recorrer quando necessita de apoio afetivo, financeiro, de saúde; enfim, ter referências simbólicas e concretas.
Uma maior amplitude de amparo social gera uma maior capacidade de formarmos um conceito postulado por Caminha (2005), chamado de “plasticidade social”. Plasticidade social é a capacidade de uso do apoio social adequadamente, uma espécie de flexibilização e adaptação social.
O apoio social, conforme Caminha (2002), não é apenas significativo para a remissão de sintomas de estresse como também preventivo, ou seja, quanto maior a plasticidade e as habilidades sociais do sujeito menor a probabilidade de sofrer os impactos do estresse.
Modelo neurobiológico do trauma Os achados neurobiológicos do trauma conquistaram um grande avanço a partir da déca-
da de 1990, com o surgimento dos exames de neuroimagem funcional. Essas novas informações permitiram aos clínicos o desenvolvimento e a estimulação de determinadas áreas cerebrais afetadas pelo TEPT por meio de técnicas cognitivo-comportamentais específicas e direcionadas a esse grupo de pacientes. Perry (1997), em um sugestivo artigo intitulado Encubados no Terror, argumentou que crianças vítimas de violência doméstica possuíam um impacto negativo sob seu desenvolvimento neurológico. O autor demonstrou alterações na arquitetura neural do encéfalo em resposta às alterações hormonais decorrentes do estresse ambiental. Nesse artigo, entre 12 crianças severamente maltratadas, sete delas apresentaram algum grau de atrofia cortical. Os resultados do autor apontaram, ainda, para a diminuição da capacidade de modulação da impulsividade nas áreas subcortical e cortical, com diminuição volumétrica dessas áreas entre crianças severamente vitimadas. Conforme os trabalhos de Perry (1999), sabemos que o cérebro modula sua estrutura; entretanto, são os trabalhos de Edelman (2000) que nos dão pistas mais contundentes do motivo pelo qual ocorrem essas modulações: maiores estimulações, maior fortalecimento de vias neurais e, conseqüentemente, maior atividade e predominância funcional. A repercussão das severas alterações neuropsicológicas decorrentes de agentes estressores é sentida não apenas na estrutura neural, mas também em seus efeitos funcionais, como nas cognições formadas a partir do evento traumático, nas impressões afetivas, nos comportamentos e nas reações fisiológicas (Knapp; Caminha, 2003). Nessa lógica evolucionista, o evento traumático praticamente força o organismo a criar um persistente grupo de respostas compensatórias, a fim de dar conta, adaptativamente, das severas alterações desencadeadas pelo trauma. O ambiente é percebido, então, como ameaçador. A superestimulação da amígdala cerebral e a prevalência das memórias por ela reguladas, chamadas de memórias amígdala-dependentes, sobre as memórias hipocampo-dependentes, se presentificam (Izquierdo, 2002).
Psicoterapias
Essas reações explicam alguns elementos básicos que compõe os critérios diagnósticos do TEPT, como, por exemplo: •
•
•
A revivência do trauma: o organismo parece preparado para “não esquecer” os fatores associados ao evento traumático, com o objetivo básico de preservar a vida; Hipervigilância e hiperatividade autonômica: estado de alerta constante e evitação da exposição a situações potencialmente perigosas, com o objetivo básico de preservar a vida; Esquivas cognitivas, emocionais e comportamentais: evitação de situações que revivam o medo e evitação de novas situações de perigo, com o objetivo básico de preservar a vida.
Há, portanto, uma lógica darwiniana nas reatividades desencadeadas a partir da vivência de um evento traumático. Do ponto de vista bioquímico, há o fortalecimento desses padrões de memória para que o sujeito não se vulnerabilize na interatividade ambiental. Izquierdo (2002) destaca que essas memórias são em geral mais bem “gravadas” que outras, devido à elevada descarga recebida pela amígdala basolateral de corticóides e adrenalina na hora de suas formações. Conforme Perry e Pollard (1998), o organismo sobrevive ao trauma, mas com um elevado custo. A percepção ou imaginação de um estímulo avaliado como ameaçador ou desafiador gera um padrão característico de estimulação da memória e estruturas corticais e subcorticais associativas. As experiências traumáticas são armazenadas em várias memórias: cognitiva, emocional e motora, possibilitando ao cérebro armazenar e fazer associações entre os estímulos sensoriais presentes no evento e diferentes experiências futuras semelhantes. A esse processo chamamos nas TCCs de pareamento (Caminha, 2005). Quando o meio interno ou externo iguala padrões neurais armazenados, associados com uma experiência prévia ameaçadora, os sistemas cerebrais que respondem ao estresse são ativados (Perry; Pollard, 1998).
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A memória humana nos permite não só armazenar eventos especificamente, mas também fazer associações entre as informações multissensoriais presentes no evento ou associadas a ele. Tal característica permite que generalizemos informações ou parte de informações que foram pareadas pelo trauma por meio de estímulos completos, como frio, noite, chuva, ou ainda parte de estímulos, denominados priming*, ou seja, fragmentos de informações representativas de um estímulo (Caminha; Bellé, 2007). Esse atributo da memória é denominado de hipergeneralização, e faz com que haja um declínio natural de funções metacognitivas, como a capacidade discriminativa de estímulos (Squire; Kandell, 2003). Torna-se difícil discriminarmos estímulos verdadeiramente perigosos de estímulos nada perigosos. Desenvolve-se, então, certa vulnerabilidade para falsas associações e falsas generalizações de um evento traumático em relação a outras situações não-ameaçadoras. Dessa forma, em casos de exposição sucessiva a situações erroneamente percebidas como ameaçadoras ou estressoras, a neurofisiologia se mantém “ligada”, hiper-reativa, em um mecanismo de prontidão característico da resposta de luta, fuga ou freezing, mecanismo este associado às respostas de esquiva freqüentemente observadas no TEPT (De Bellis et al., 1999). Lemgruber (1998) sugere que os sistema límbico e paralímbico são os responsáveis pela mediação emocional do TEPT, bem como sugere que há uma relação dessas emoções com o aumento do fluxo sangüíneo no cortéx visual, o que ativaria essa área sensorial durante o mecanismo da reexperiência traumática.
*Termo
usado em psicologia cognitiva para designar o processo pelo qual estímulos específicos ativam certas vias mentais, aumentando a probabilidade de estímulos subseqüentes relacionados aos estímulos anteriores serem processados. O fenômeno de priming é considerado uma das manifestações da memória implícita (ou procedural).
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Em aspectos funcionais, o esquema a seguir, desenvolvido por Caminha (2005), sintetiza a linha de base para o entendimento funcional dos processos cognitivos afetados no TEPT (Fig. 27.1). Resumidamente, as principais alterações apontadas por meio de estudos de neuroimagem no TEPT, e que vão direcionar nosso modelo de intervenção clínica, são: • •
• •
Diminuição de perfusão sangüínea e conseqüente atividade no córtex pré-frontal; Diminuição de perfusão sangüínea no hipocampo, em alguns casos com redução anatômica inclusive; Diminuição de perfusão sangüínea na área broca e no hemisfério esquerdo; Aumento de perfusão sangüínea e conseqüente atividade no tálamo sensorial e na amígdala cerebral, inclusive com aumento de estrutura anatômica.
Figura 27.1
Modelo dinâmico-funcional para TEPT.
Caminha e Bellé (2007) consideram o TEPT como uma psicopatologia primária, pois provoca uma reatividade psicopatológica tamanha que costuma confundir, muitas vezes, os avaliadores clínicos. Comumente, terapeutas agem tecnicamente nas alterações de humor e de ansiedade decorrentes do TEPT e perdem o foco da questão central e das técnicas de reestruturação de memória, fundamentais no tratamento do paciente pós-traumático.
Abordagens farmacológicas Os fármacos comumente usados no tratamento do TEPT são os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), os antidepressivos de segunda geração, os antidepressivos tricíclicos, os antiadrenérgicos,
Psicoterapias
os antipsicóticos, os anticonvulsivantes, os agentes opióides e os ansiolíticos (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005).
Dentre as abordagens farmacológicas, as medicações antidepressivas ISRSs são as que apresentam um maior volume de estudos (Asnis et al., 2004). Essa classe de medicação vem apresentando, também, uma maior eficácia no tratamento do TEPT, sendo o tratamento farmacológico de escolha para esse transtorno (Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003).
O papel da serotonina no TEPT tem sido investigado em modelos animais e modelos humanos. As evidências vêm demonstrando que a partir de situações estressoras/traumáticas pode-se induzir uma disfunção serotoninérgica, afetando, dessa forma, a função do sistema inibitório, e gerando sintomas como o aumento da agressividade, do medo, da impulsividade, da tristeza e da depressão (Margis, 2004; Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). As medicações antidepressivas ISRSs mais utilizadas no tratamento do TEPT são a fluoxetina, a sertralina, a paroxetina, a fluvoxamina e o citalopram (Asnis et al., 2004; Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003; Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). A fluoxetina vem se mostrando eficaz no esbatimento das sintomatologias centrais do TEPT, como reexperimentação e esquiva, sendo utilizada dentro do intervalo de 20 mg/dia até 80 mg/dia (Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003). No entanto, em veteranos de guerra, a medicação não se mostrou eficaz, sugerindo que essa população seria mais refratária à fluoxetina (Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003; Van der Kolk et al., 1994; Connor et al., 1999). A sertralina foi o primeiro fármaco a ter a sua eficácia comprovada no tratamento do TEPT (Asnis et al., 2004). Os resultados das pesquisas sobre a eficácia da sertralina no tratamento dos sintomas de TEPT variaram de 53 até 60% de remissão da sintomatologia póstratamento, com doses diárias de 25 mg até 200 mg (Asnis et al., 2004).
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A paroxetina tem apresentado respostas interessantes no tratamento do TEPT, em especial nos três grupamentos centrais de sintomas do transtorno, revivência, esquiva e excitabilidade aumentada (Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003). A eficácia desse fármaco no esbatimento da sintomatologia do TEPT tem variado entre 58,8 e 65%, e sua dosagem variou de 20 mg/dia até 50 mg/dia nos estudos (Asnis et al, 2004; Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). No tratamento do TEPT com a fluvoxamina, os estudos não têm dados conclusivos sobre a sua eficácia, muito embora existam dados importantes apontando para uma possível eficácia (Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003). Os resultados do esbatimento de sintomatologia pelo uso da fluvoxamina variam de 35 até 48% com uma dosagem de 50 mg/dia, podendo chegar até a 300 mg/dia (Asnis et al., 2004). O citalopram é a medicação mais potente de todos os antidepressivos ISRS, possuindo, também, o maior efeito ansiolítico dentre eles (Asnis et al., 2004). A eficácia do fármaco na redução de sintomatologia do TEPT é em média de 67% em adultos e de 64% em crianças (Asnis et al., 2004). No tratamento do TEPT, utilizando antidepressivos de segunda geração, as principais medicações que vem sendo estudadas são a nefazodona, a venlafaxina e a mirtazapina (Asnis et al., 2004; Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). O tratamento do TEPT com a nefazodona possui resultados melhores do que os ISRSs, no tratamento para veteranos de guerra. Contudo, tanto os civis quanto os veteranos de guerra apresentam uma redução significativa de sua sintomatologia, proporção de 45,8 para 25%, com doses médias variando de 272 mg/dia e 583 mg/dia (Asnis et al., 2004). A venlafaxina parece ter uma importante eficácia no tratamento do TEPT, tanto que, quando comparada à sertralina e ao placebo, obteve um nível de eficácia mais alto do que os dois, 30,2%, 24,3% e 19,6% respectivamente. No entanto, a medicação tem sido pouco tolerada pelos pacientes devido aos efeitos colaterais provocados por ela (Asnis et al., 2004).
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O tratamento do TEPT com a utilização da mirtazapina apresenta resultados de eficácia animadores, variando entre 50 e 64,5% de redução da sintomatologia pós-traumática (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005; Asnis et al., 2004). Outra grande vantagem da mirtazapina é que ela comumente é bem tolerada pelos pacientes (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). Os antidepressivos tricíclicos foram os primeiros a terem a sua eficácia testada para o tratamento do TEPT (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). As medicações tricíclicas imipramina, desimipramina, nortriptilina e amitriptilina não vêm mostrando resultados muito animadores no tratamento do TEPT (Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003; Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). A utilização das medicações antiadrenérgicas logo após a situação traumática vem sendo pesquisada com o objetivo de prevenir o TEPT. Esse fármaco teria como função principal evitar que acontecesse um aumento da concentração noradrenérgica, evitando dessa forma a “superconsolidação” da memória traumática. Apesar de, em princípio, esses fármacos não apresentarem diferenças significativas, quando comparados ao placebo, os fármacos antiadrenérgico diminuem a reatividade fisiológica diante dos estímulos que provocam lembranças do evento traumático (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). A utilização de medicações antipsicóticas típicas para o tratamento do TEPT apresenta poucas evidências sobre os seus resultados no tratamento do transtorno, e, devido ao grande número de paraefeitos e ao risco de discinesia tardia, não se aconselha a sua utilização como medicação de primeira linha de tratamento (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). As medicações antipsicóticas atípicas risperidona e quetiapina não possuem grande número de estudos sobre a eficácia no TEPT (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). Em estudo feito com a quetiapina, utilizada em conjunto com outros fármacos, observou-se resultados positivos na diminuição da sintomatologia pós-traumática em ex-combatentes (Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003). Com a utilização da risperidona como tratamento farmacológico comple-
mentar, observou-se uma importante eficácia no tratamento de diversos sintomas pós-traumáticos (Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003). O uso de anticonvulsivantes no TEPT está relacionado ao tratamento dos sintomas dissociativos, da irritabilidade, da agressividade, dos comportamentos desorganizados e das crises de agressividade, bem como ao tratamento da sensibilização comportamental e do fenômeno de kindling (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005; Asnis et al., 2004). A administração de gabapentina, em doses de 300 mg/dia até 1.200 mg/dia, mostrou-se eficaz no tratamento do TEPT, em especial na insônia e nos pesadelos. Outra vantagem da gabapentina é o número pequeno de paraefeitos provocados nos pacientes (Asnis et al., 2004). Com a utilização da carbamazepina em veteranos de guerra, encontraram-se alguns resultados positivos da eficácia da medicação no tratamento da sintomatologia pós-traumática, principalmente dos sintomas intrusivos e de agitação psicomotora (Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003). A lamotrigina possui resultados muito interessantes no tratamento de pacientes com TEPT. A medicação produz uma melhora significativa nos sintomas de reexperimentação, evitação e nos sintomas comportamentais, sendo utilizada em doses de 25 mg/dia até 500 mg/ dia (Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003; Asnis et al., 2004). O topiramato, dentre todos os anticonvulsivantes, é o que vem apresentando os resultados mais empolgantes no tratamento farmacológico do TEPT. A medicação promove uma redução significativa da sintomatologia pós-traumática e parece estar envolvida no processo de extinção da memória traumática (Prado-Lima; Kristensen; Bacaltchuck, 2006; Asnis et al., 2004; Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003). A utilização de fármacos opióides no TEPT está vinculada à hipótese de que essa medicação poderia funcionar na prevenção secundária do transtorno, assim como os antiadrenérgicos (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). A utilização de medicações ansiolíticas tem sido proposta como alternativa para a prevenção do TEPT, após o acontecimento de um even-
Psicoterapias
to traumático (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005). Entretanto, as pesquisas ou não demonstram esse efeito protetor, ou o apresentam de forma pouco significativa (Figueira; Marques; Mendlowciz, 2005; Asnis et al., 2004; Bernick; Laranjeira; Corregiri, 2003). A buspirona (um ansiolítico não-benzodiazepínico), que funciona como um agonista do receptor 5HT1A, é o único ansiolítico que apresenta resultados significativos no tratamento da sintomatologia do TEPT, reduzindo em 40% os sintomas de reexperiência traumática (Asnis et al., 2004). Como pode ser observado, existem diversos resultados sobre o tratamento farmacológico do TEPT, cabendo ao médico escolher a alternativa que apresente resultados mais eficazes nas pesquisas de tratamento. Contudo, uma série de perspectivas nas investigações do tratamento farmacológico dessa psicopatologia pode acarretar mudanças, nos próximos anos, nas diretrizes de tratamento farmacológico desse transtorno.
Eficácia psicofarmacológica: conclusões O tratamento farmacológico de escolha para o TEPT são os antidepressivos ISRSs, que apresentaram uma maior eficácia nos estudos controlados, sendo as medicações principais a fluoxetina, a sertralina, a paroxetina e o citalopram. A venlafaxina (antidepressivo de segunda geração) tem apresentado melhores resultados de eficácia que os ISRSs, mas é pouco tolerada pelos pacientes. Outras medicações, como a buspirona, a gabapentina, os fármacos antiadrenérgicos, a mirtazapina e o topiramato têm apresentado resultados animadores no tratamento do TEPT.
Eficácia da TCC no tratamento do TEPT A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sido utilizada para os mais diferentes transtornos mentais, tendo como base o amplo es-
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pectro de técnicas e algoritmos de tratamento empiricamente comprovados (Knapp, 2004; Knapp; Caminha, 2003). Dessa forma, podemos afirmar que uma característica da TCC é a sua comprovação empírica (Almeida; Lotufo Neto, 2004).
Com relação à TCC para o TEPT, existe uma ampla gama de estudos randomizados e controlados que vem indicando a eficácia das diferentes abordagens cognitivo-comportamentais para o tratamento do TEPT (Bisson et al., 2007; Bradley et al., 2005; Keane; Marshal; Taft, 2006; Harvey; Bryant; Terrier, 2003; Davidson, 2004; Soares; Lima, 2003).
Entre as diferentes intervenções psicológicas no tratamento do TEPT crônico, uma revisão sistemática da literatura (Bisson et al., 2007) apontou que os seguintes modelos têm se mostrado efetivos: TCC focada no trauma, manejo do estresse, terapia cognitivo-comportamental em grupo e eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR)*. Especificamente, foram revisados: (a) 25 estudos sobre a TCC focada no trauma versus lista de espera ou outra intervenção psicológica; (b) 20 estudos comparando EMDR com lista de espera ou outra intervenção psicológica; (c) sete estudos sobre a terapia de manejo do estresse comparado com lista de espera e outra intervenção psicológica; (d) seis estudos comparando terapias diversas com lista de espera e outra intervenção psico-
*Sigla
em inglês para eye movement desensitization and reprocessing, ou, em português, dessensibilização e reprocessamento por meio de movimentos oculares. É uma técnica terapêutica desenvolvida por Francine Shapiro (1989) que consiste na indução de uma série de movimentos rápidos e rítmicos dos olhos a fim de facilitar as mudanças cognitivas e reduzir os níveis de ansiedade associados à sintomatologia pós-traumática. A técnica envolve oito fases, nas quais aspectos passados, presentes e futuros das memórias traumáticas são trabalhados.
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lógica; (e) quatro estudos comparando terapia comportamental em grupo versus lista de espera ou outra intervenção psicológica (Bisson et al., 2007). Os resultados dessa metanálise indicam uma melhora significativa nos pacientes tratados com a TCC focada no trauma, quando comparada à lista de espera ou a outra forma de intervenção psicológica, em todas as mensurações de sintomas de TEPT. Essa eficácia é ainda maior se os sujeitos tratados forem do sexo feminino (Bisson et al., 2007). Esses resultados também são replicados em uma revisão da literatura sobre a eficácia das terapias cognitivas em diferentes transtornos (Butler et al., 2006). Os estudos sobre a EMDR também demonstram uma melhora significativa da sintomatologia pós-traumática com relação à lista de espera ou a outras intervenções psicológicas. No entanto, os resultados dos estudos sobre a EMDR são inferiores aos estudos sobre a terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (Bisson et al., 2007). Já os estudos sobre a terapia comportamental em grupo e sobre a terapia de manejo do estresse não demonstraram melhoras significativas nos sintomas pós-traumáticos, depressivos ou ansiosos quando comparados à lista de espera ou a outras intervenções psicológicas (Bisson et al., 2007). No entanto, é possível que esses resultados reflitam os poucos estudos incluídos na metanálise sobre essas abordagens, em vez de determinar que essa seja a real eficácia desses tratamentos (Bisson et al., 2007). Em outro estudo de metanálise (Bradley et al., 2005) foram incluídos estudos de 1980 até 2003. Nessa revisão, foram avaliados 13 estudos de terapia por exposição, cinco estudos de TCC, nove estudos de TCC mais exposição e dez estudos de EMDR (Bradley et al., 2005). Os resultados dessa metanálise apontam para uma eficácia substancial das psicoterapias, com relação à lista de espera: entre os pacientes que terminaram o tratamento, 67% não preenchiam mais os critérios diagnósticos para TEPT, sugerindo um percentual de recuperação de 56% (Bradley et al., 2005). Contudo, nesse estudo não foram verificadas diferenças significativas de eficácia no tratamento do TEPT entre a
TCC, a EMDR, a terapia de exposição e a TCC mais exposição (Bradley et al., 2005). Uma contribuição importante da revisão de Bradley e colaboradores foi verificar a predição de resposta à psicoterapia no TEPT. Observou-se que o tipo de evento traumático é um preditor de resposta à psicoterapia, sendo a participação no combate em guerras o pior preditor. Adicionalmente, verificou-se que a quantidade de eventos traumáticos é uma preditora de resposta no tratamento do TEPT (Bradley et al., 2005). Em estudos não-controlados sobre mulheres vítimas de assalto tratadas com dessensibilização sistemática, durante 14 sessões com exposições in vivo e imagísticas, encontrou-se pouca diminuição na sintomatologia pós-traumática (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). Em um estudo controlado com mulheres vítimas de assaltos, com ou sem abuso sexual, avaliou-se o tratamento da sintomatologia póstraumática com treino de inoculação de estresse, em nove sessões, duas por semana, versus lista de espera e aconselhamento (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). O treino de inoculação de estresse demonstrou ser significativamente superior na redução dos sintomas de TEPT à lista de espera ou ao aconselhamento. Esse resultado se manteve em um seguimento de três meses (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). Harvey, Bryant e Terrier (2003) fizeram uma avaliação do tratamento com treino de inoculação de estresse aliado à exposição gradual versus lista de espera em 96 indivíduos (randomizados) vítimas de assalto, em nove sessões (duas por semana), tendo como objetivo avaliar se a técnica de exposição gradual mais o treino de inoculação de estresse seria, ou não, mais eficaz do que as técnicas aplicadas separadamente. O que se observou é que a técnica de exposição gradual sozinha é mais eficaz do que o treino de inoculação de estresse aliado à exposição gradual e do que o treino de inoculação de estresse separadamente (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). Ao avaliar-se a eficácia da terapia de processamento cognitivo versus exposição gradual e lista de espera, com 171 indivíduos (randomizados), em 13 horas de terapia com duas ses-
Psicoterapias
sões semanais, os resultados demonstraram que ambas as abordagens cognitivo-comportamentais foram significativamente mais eficazes do que a lista de espera. No entanto, não se encontrou diferenças significativas entre a exposição gradual e a terapia de processamento cognitivo (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). Comparando-se a exposição gradual, a reestruturação cognitiva, a reestruturação cognitiva associada à exposição gradual e o relaxamento sem exposição gradual e sem reestruturação cognitiva, em 87 indivíduos que sofreram diferentes situações traumáticas, em 10 sessões de tratamento, encontraram-se resultados que apontaram para uma melhora significativa dos sintomas de TEPT nos tratamentos por exposição gradual, reestruturação cognitiva e reestruturação cognitiva associada à exposição gradual, quando comparados com o relaxamento sem exposição gradual e sem reestruturação cognitiva. Entretanto, não se observaram diferenças significativas entre a exposição gradual, a reestruturação cognitiva e a reestruturação cognitiva associada à exposição gradual (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). Um estudo dos mesmos autores comparou a TCC com a terapia por exposição imagística em 72 indivíduos distribuídos aleatoriamente. Quanto aos resultados, ambas apresentaram uma ampla redução da sintomatologia pós-traumática, mas não se verificaram diferenças significativas de eficácia entre essas duas abordagens de tratamento. Em um seguimento de 6 e de 12 meses, feito após as duas modalidades de terapia, verificou-se uma manutenção dos ganhos terapêuticos tanto na terapia cognitiva quanto na terapia por exposição imagística, sem a ocorrência de diferenças significativas entre as duas abordagens (Harvey; Bryant; Terrier, 2003).
No entanto, quando se avaliaram esses pacientes em um seguimento de cinco anos, encontrou-se uma diferença significativa entre as duas abordagens. Os pacientes submetidos à TCC possuíam, significativamente, menos sintomas de TEPT do que os pacientes que foram tratados com terapia de exposição imagística, sendo que nenhum paciente tratado com TCC
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preenchia os critérios para TEPT, enquanto 29% dos pacientes submetidos à terapia por exposição imagística preenchiam (Harvey; Bryant; Terrier, 2003).
No tratamento de 91 sobreviventes com TEPT de um atentado à bomba em Omagah, na Irlanda do Norte, utilizou-se um protocolo de TCC, enfocando as técnicas de exposição imagísticas e de exposição in vivo, em oito sessões de tratamento. Os resultados apresentaram uma grande diminuição da sintomatologia póstraumática (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). Em um outro estudo, avaliou-se a TCC comparada à psicoterapia de apoio e à lista de espera para 78 sobreviventes (com TEPT) de acidentes automobilísticos. O tratamento foi no formato de 8 a 12 sessões. Os resultados demonstraram uma redução significativa dos sintomas de TEPT, depressão e transtorno de ansiedade generalizada, em comparação com a psicoterapia de apoio e com a lista de espera. Esses resultados mantiveram-se estáveis após três meses de seguimento (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). Uma pesquisa avaliou a eficácia da TCC comparada à lista de espera no tratamento de 22 sobreviventes de acidentes automobilísticos com TEPT. As sessões de tratamento variaram de 8 a 12. Os resultados demonstram uma redução significativa dos sintomas de TEPT nos pacientes tratados com TCC (67% de recuperação) em comparação com a lista de espera. Na avaliação do seguimento de seis meses, os pacientes tratados com TCC apresentaram um índice de 76% de recuperação (Maercker et al., 2006). Ehlers e colaboradores avaliaram a terapia cognitiva comparada à lista de espera no tratamento de 20 pessoas com TEPT. O número de sessões de tratamento variou entre quatro e oito. Os resultados apontaram para uma diminuição significativa da sintomatologia depressiva, ansiosa e pós-traumática nos indivíduos tratados com TCC, comparando-se com a lista de espera. Esses resultados mantiveram-se estáveis no seguimento de três e seis meses (Ehlers et al., 2005). Em um estudo randomizado controlado, avaliou-se a eficácia da TCC comparada à lista
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de espera em 28 pacientes com TEPT. O número de sessões variou entre 4 e 12. Os resultados mostraram que 71,4% dos pacientes tratados com TCC não preenchiam mais os critérios diagnósticos para TEPT. O grupo da lista de espera não apresentou mudanças significativas ao final do estudo. Esses resultados mantiveram-se estáveis no seguimento de três e seis meses (Ehlers et al., 2005).
Em estudos com veteranos de guerra, observase que a psicoterapia baseada na exposição, individual ou em grupo, apresenta reduções significativas dos sintomas pós-traumáticos. Essa redução significativa da sintomatologia do TEPT mantém-se estável ao longo de seis meses pós-tratamento (Harvey; Bryant; Terrier, 2003; Keane; Marshal; Taft, 2006).
Outro estudo com veteranos de guerra comparou a técnica de inundação com o aconselhamento, em 12 sessões. Os resultados demonstraram um aumento significativo na funcionalidade dos pacientes tratados com inundação. Entretanto, não se observou melhorias nos sintomas específicos do TEPT (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). Um estudo de Keane, Marshal e Taft avaliou a terapia de exposição comparada à lista de espera em veteranos de guerra. Os resultados apontaram para uma maior eficácia da terapia de exposição diante da lista de espera na redução de sintomas do TEPT. Esses resultados mantiveram-se estáveis em um seguimento de seis meses (Keane; Marshal; Taft, 2006). Uma outra pesquisa de Harvey, Bryant e Terrier (2003) comparou a TCC com lista de espera, para mulheres com histórico de abuso sexual na infância. O protocolo de tratamento era de uma sessão por semana, sendo oito o número total de sessões. Os resultados mostraram uma redução muito significativa dos sintomas de TEPT nas mulheres tratadas com TCC, em comparação com a lista de espera (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). Ao avaliar-se o tratamento do TEPT com terapia narrativa, uma espécie de terapia de expo-
sição em que o paciente tenta criar narrativas da vivência traumática, comparada com psicoeducação e terapia de apoio, observou-se uma redução significativa da sintomatologia pós-traumática. Os resultados mostraram que 29% dos pacientes submetidos à terapia narrativa ainda preenchiam critérios para TEPT, da mesma forma que 79% dos pacientes tratados com terapia de apoio e 80% dos pacientes submetidos à psicoeducação (Keane; Marshal; Taft, 2006).
Eficácia da TCC no tratamento do TEPT: conclusões Estudos indicam a eficácia das seguintes abordagens: terapia cognitiva focada no trauma, técnica de exposição gradual (que se mostrou mais eficaz do que treino de inoculação ao estresse e do que a associação entre exposição gradual e treino de inoculação ao estresse), terapia do processamento cognitivo, reestruturação cognitiva, terapia narrativa e terapia cognitiva e exposição imagística. As duas últimas não diferem nos resultados de eficácia, mas, em um follow-up de cinco anos, os resultados da terapia cognitiva mantiveram-se mais consistentes.
Eficácia da TCC na prevenção do TEPT Alguns estudos tentaram avaliar uma técnica psicossocial, embasada na terapia cognitivocomportamental, chamada debriefing, na prevenção secundária do TEPT, porém os resultados mostraram que essa técnica é contraproducente. No seguimento de um ano, inclusive, criouse a suspeita de o debriefing aumentar o risco para o desenvolvimento do quadro de TEPT (Davidson, 2004; Soares; Lima, 2003).
Um estudo tentou avaliar outra técnica para a prevenção secundária do TEPT: a TCC, em quatro sessões, comparada à técnica de auto-relato da situação traumática. Essas técnicas foram
Psicoterapias
avaliadas em 20 mulheres vítimas de assalto, pouco tempo após sofrerem a situação traumática. No seguimento de dois meses, 10% das pacientes que foram submetidas à TCC preencheram os critérios para TEPT. Em compensação, 70% das pacientes do grupo controle preencheram os mesmos critérios. Os resultados se mantiveram estáveis em um seguimento de seis meses (Davidson, 2004).
Outro estudo avaliou a TCC em cinco sessões comparada ao aconselhamento para a prevenção secundária do TEPT. A intervenção, seja ela a TCC ou o aconselhamento, foi iniciada duas semanas após o evento traumático. No seguimento de seis meses, em média 27% dos pacientes submetidos à TCC preencheram os critérios para TEPT. No entanto, em média 67% dos pacientes que foram submetidos ao aconselhamento preencheram os mesmos critérios (Davidson, 2004; Soares; Lima, 2003). Um estudo avaliou a aplicação da TCC de uma a seis sessões comparada ao atendimento padrão para a prevenção secundária do TEPT, em 132 motoristas de caminhão agredidos. No seguimento de seis meses, observou-se que os pacientes tratados com TCC apresentaram uma redução significativa da presença de pensamentos intrusivos e de ansiedade, comparados aos pacientes submetidos ao atendimento padrão. No entanto, não se observaram diferenças significativas entre os grupos nos sintomas evitativos e de depressão (Soares; Lima, 2003). Um ensaio clínico randomizado tentou avaliar a eficácia de técnicas educativas e cognitivocomportamentais, comparadas a outras intervenções psicológicas na prevenção secundária do TEPT em 151 sobreviventes de acidentes de trânsito. As técnicas educativas e cognitivocomportamentais foram aplicadas entre três e seis sessões. A primeira sessão foi executada um mês após a ocorrência do evento traumático. No seguimento de seis meses não se observaram diferenças significativas entre os dois grupos (Soares; Lima, 2003). Uma pesquisa comparou a TCC, a TCC mais a técnica de hipnose e o aconselhamento para o tratamento de 89 pessoas com transtor-
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no de estresse agudo, em uma tentativa de prevenir o TEPT. Após um seguimento de seis meses, 21% dos pacientes tratados com TCC preencheram critérios para TEPT, da mesma forma que 22% dos pacientes tratados com TCC mais técnicas de hipnose e 57% dos pacientes submetidos ao aconselhamento (Harvey; Bryant; Terrier, 2003). Outro estudo foi feito com 24 sobreviventes de acidentes de trânsito, com transtorno de estresse agudo e pequenas lesões cerebrais, tentando avaliar a eficácia da TCC comparada ao aconselhamento, na tentativa de prevenir o TEPT. A intervenção psicoterápica era de cinco sessões. Os resultados demonstraram que após seis meses de seguimento, 8% dos pacientes tratados com TCC preencheram critérios para TEPT, bem como 58% dos pacientes submetidos ao aconselhamento (Harvey; Bryant; Terrier, 2003).
Eficácia da TCC na prevenção do TEPT: conclusões Foram verificados resultados significativos apontando a TCC como uma técnica de prevenção secundária ao desenvolvimento do TEPT. O debriefing psicológico é desaconselhável, pois apresenta o risco potencial de piorar o prognóstico do TEPT.
Novos achados e a prática clínica: a memória como foco principal Em seções anteriores, foram revisadas algumas das principais alterações na neurobiologia associadas ao TEPT. Relacionadas com as alterações anatômicas e funcionais, é comum identificarmos nos pacientes com TEPT alterações em funções cognitivas como: (a) memória, em maior grau, envolvendo recuperação imediata de informações verbais e visuais e, em menor grau, recuperação nãoimediata; (b) atenção, nas modalidades verbal e visual; e (c) funções executivas, incluindo
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provas de resolução de problemas (Horner; Hamner, 2002; Kristensen; Parente; Kaszniak, 2006). Entre os prejuízos cognitivos, as especificidades do processamento da memória traumática têm recebido grande atenção, sendo caracterizadas por uma pobre elaboração, fraca integração em relação à memória autobiográfica, forte memória associativa e forte pré-ativação (priming) perceptual (Ehlers; Clark, 2000). Considerando os avanços no estudo da neurobiologia e da neuropsicologia do TEPT, algumas abordagens terapêuticas vêm buscando integrar esses conhecimentos dentro de uma proposta de intervenção. Será apresentada, a seguir, uma dessas abordagens, que tem recebido crescente apoio empírico.
Caminha (2005) propõe o chamado “modelo integrado”, que consiste em uma reunião de técnicas tradicionais em psicoterapia cognitiva testadas em estudos clínicos e agrupadas e sistematizadas pelo autor, juntamente com outras técnicas desenvolvidas por ele para a abordagem clínica do transtorno, como por exemplo, o “mapa de memória”. O Quadro 27.2 resume o conjunto de técnicas clínicas e o momento de utilizá-las no tratamento. Com relação a novas modalidades de intervenção propostas no tratamento do TEPT, Caminha, Schaffer e Galarraga (2003) desenvolveram um instrumento terapêutico e de avaliação na forma de um software, intitulado “caixa
Quadro 27.2 Roteiro sumarizado do processo de intervenção em TEPT (aplicável de 18 a 20 sessões) Sessões iniciais
• Certificação de que o paciente não está mais diretamente exposto ao agente estressor. • Aliança terapêutica com elementos de entrevista motivacional: como eu era; como estou agora; o que perdi; o que ganhei; como posso e quero estar no futuro? • Educação quanto ao TEPT e quanto ao modelo cognitivo. • Avaliação por instrumentos psicométricos: escalas de ansiedade e de estresse, inventários de saúde geral, etc., que possam servir de fator de reavalição pós-teste ao final do tratamento. • Uso de RPDs e de “afetivogramas”, visando à conexão entre lembranças traumáticas diretas e indiretas com a variação das emoções.
Sessões intermediárias
• Abordagens das crenças que o paciente possuía e possui após o ocorrido (quantificando de 0 a 10 os sentimentos e de 0% a 100% o nível de crença no relatado): – Antes: “a pior coisa que poderia acontecer a alguém”; “algo insuportável de se conviver”. – Depois: “nada poderia ter sido pior”; “nunca mais serei o mesmo”. • Abordagem da culpa e da raiva inerentes ao TEPT (quantificando de 0 a 10 os sentimentos e de 0% a 100% o nível de crença no relatado): – Raiva de si: “fui descuidado”; “por que fui sair justo naquela hora”; “eu sequer reagi... tentei fugir”. – Dos outros: “aquele desgraçado quase me matou”; “sinto muito ódio dele”. • Abordagem da(s) memória(s) traumática(s): – Elaborar o “mapa de memória traumática”, evidenciando os EEI, EEII e possíveis EEIII. – Aplicar o TIE, o TAI, as técnicas de respiração e relaxamento e a dessensibilização sistemática (pareando memórias de diferentes valências). – Aplicar experimentos de exposição a situações ansiogênicas juntamente com o THS.
Sessões finais
• Generalização e “superaprendizagem”. • Aliança com amparo social. • Prevenção de recaída.
Psicoterapias
de memória” (CM), em uma versão atualmente validada para o tratamento do TEPT infantil, sendo que a versão para adultos está em fase de finalização e validação. A base das técnicas que compõem a caixa de memória consiste em ensinar os pacientes a lidar com o medo e a ansiedade diante de lembranças e pensamentos intrusivos do trauma. Dessa forma, aliada ao pressuposto de “educação quanto ao problema” da terapia cognitivo-comportamental (que depende de cada tipo específico de trauma e de seus estímulos ativadores), e ao objetivo de inoculação do estresse, a caixa da memória foi introduzida como uma ferramenta terapêutica, buscando explicar, de forma concreta, o funcionamento da memória traumática para as crianças vítimas de maus-tratos.
Desse modo surge o software CM em uma primeira versão, voltado ao treinamento da memória traumática e, posteriormente, como parte do processo terapêutico e como instrumento de integração de técnicas. O desenho básico da CM pode ser conferido na Figura 27.2.
Como funciona a CM Todas as gavetas da CM deverão conter memórias. A gaveta vermelha contém lembranças diretas e indiretas capazes de ativar a síndrome pós-traumática; essas lembranças são formuladas a partir da elaboração do “mapa de memória”.
A CM virtual é dividida em compartimentos do tipo “gavetas”, fazendo uma analogia com nossa memória. As crianças entendem que nossas memórias são como gavetas que armazenam informações e registros diversos, e que nós podemos intervir nessas lembranças de modo ativo.
Figura 27.2
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A memória como um “sistema de gavetas”.
A gaveta vermelha, durante o funcionamento do software, abre (ativações pós-traumáticas) aleatoriamente ou sob controle do terapeuta. Quando a gaveta é acionada, a criança é estimulada a produzir, a partir do estímulo que compõe a gaveta, narrativas detalhadas e multissensoriais, sendo que o tempo de narrativa fica a critério do terapeuta. Após isso, é
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mensurada a ativação da emoção e, posteriormente, é acionado o botão vermelho no topo da caixa, chamado de botão de emergência (ativação metacognitiva; percepção do acionamento da memória traumática e da ativação pós-traumática) para que a memória traumática seja substituída por uma outra gaveta com valência positiva.
Como o processamento central de informação possui capacidade limitada de processamento, o objetivo da troca de gaveta, da troca da valência da memória*, é o de evitar a predominância da memória traumática nos processos cognitivos. Em todo o instante, o propósito é o de dessensibilizar os estímulos ativadores pós-traumáticos pela habituação e pelo pareamento e substituir estímulos de valência negativa por estímulos de valência positiva, em uma freqüente ativação de processos metacognitivos. A criança aprende, via dinâmica da CM, a identificar e interferir nos processos de memória, substituindo a gaveta vermelha por outra de outra cor. Quando a gaveta é substituída, o mesmo processo de narrativa multissensorial é estimulado. As gavetas coloridas foram montadas do mesmo modo que a gaveta vermelha, após detalhadas narrativas multissensoriais; a diferença entre elas é apenas a valência. Os pacientes ficam estimulados a reproduzir fora do setting terapêutico as mesmas manobras nas memórias aprendidas na CM. O paciente cria uma representação com cores e movimentos e percebe que intervir no processo de memória é uma realidade e que a CM lhe ensina o modo possível de executar esse processo. Os pacientes levam estratégias terapêuticas capazes de serem utilizadas em qualquer momento em que eles perceberem um disparo póstraumático.
*Termo
empregado em psicologia cognitiva para designar a carga de afeto ou emoção predominantemente associada a uma informação armazenada na memória. Usualmente é definida em termos de pólos positivo e negativo.
O uso da CM ocorre no meio do processo terapêutico de TEPT. Até o paciente chegar ao ponto de utilização da CM, alguns passos devem ter transcorrido no processo da terapia, seguindo-se o protocolo básico das terapias cognitivas. O material que preenche as gavetas do software CM é obtido a partir de narrativas multissensoriais estimuladas pelo terapeuta juntamente ao paciente nas sessões ou em tarefas extra, além do material obtido por meio dos registros de pensamentos disfuncionais, ou afetivogramas, que são capazes de apontar quando ocorre o que chamamos de disparo póstraumático fora do setting terapêutico.
O tratamento clínico e a abordagem da memória no TEPT A partir dos passos descritos anteriormente, independentemente do uso terapêutico do software CM, somos capazes de elaborar o que chamamos de “mapa de memória traumática”, que é a peça-chave para o tratamento do TEPT. O mapa de memória é assim composto: estímulos pareados em nível 1 (EP1); estímulos pareados em nível 2 (EP2); e, por fim, é possível que se formem ainda estímulos pareados em nível 3 (EP3), conforme ilustra o exemplo clínico a seguir (Caminha; Borges, 2003; Caminha, 2004).
EXEMPLO CLÍNICO Paciente feminina, 48 anos, estava com o marido, comerciante de carro no bairro onde moravam, quase chegando em casa, quando foram assaltados por dois homens em uma motocicleta. Os assaltantes possuíam informações detalhadas sobre o casal; eles eram bastante conhecidos e possuíam um comércio tradicional no bairro. Quando o assalto estava finalizado, e os homens já estavam de volta à motocicleta, o marido da paciente se abaixou para pegar uma nota de dinheiro que havia caído no piso do carro e um dos homens atirou acertando-o nas costas. O tiro perfurou o pulmão e se alojou próximo ao coração. A paciente conseguiu, com a ajuda de transeuntes, tirar o marido do carro, mas ele faleceu na calçada em seus braços.
Psicoterapias
Considerações sobre o exemplo clínico Esse exemplo clínico mostra as características associativas e a tendência à generalização que a memória possui. Os EPs1 são situações geradoras de ansiedade, nas quais o processamento central de informação é capaz de relacionar os estímulos desencadeantes de ansiedade diretamente com o evento traumático, ou seja, a paciente é capaz de identificar que quando ela anda em calçadas, anda de carro ou ouve barulho de motocicletas, esses estímulos a fazem lembrar da situação do assalto e isso lhe gera grande ansiedade. Entretanto, nos EPs2, por exemplo, quando a paciente está na rua ou junto de pessoas e há barulho de conversa, há manifestações claras de ansiedade não presentes antes do evento traumático. Nesses casos de EP2, se formaram esquemas: processamentos paralelos, procedurais, nos quais o sujeito não relaciona os estímulos desencadeantes da ansiedade com o fato traumático. Em suma, o cérebro não é capaz de relacionar conscientemente (processamento central) que
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sente medo em razão de ter estado em contato com esses estímulos durante o assalto e que os estímulos revivem o assalto, principalmente, a emoção vivida durante o evento traumático. Há ainda a possibilidade de encontrarmos na montagem do “mapa da memória traumática” os EPs3, que, por sua vez, seriam derivados de pareamentos ocorridos a partir dos EPs2, ou seja, completamente alheios ao processamento central de informação. Por exemplo, no caso dessa paciente, ao estar em um ambiente com música, ou ao sentir o que ela chama de “cheiro de garagem”, ela novamente experimenta forte ansiedade. Esse fato é procedural; não remete à situação temida diretamente e nem foi pareado, remetendo diretamente ao evento traumático. Ocorreu que, em certa ocasião, a paciente estava de carona com a filha em um posto de gasolina, aguardando abastecimento, e percebeu um grupo de jovens reunidos conversando alto e ouvindo música em volume elevado. Essa situação, em que havia “cheiro de garagem” e música, tornouse desencadeante de reatividade pós-traumática.
Tabela 27.1 Resumo da funcionalidade das gavetas, da ativação neuropsicológica e da função estimulada pela CM Gavetas
Memória ativada
Ativação estimulada
Funções
Vermelha
Traumática; valências negativas Amígdala-dependente
Córtex pré-frontal; amígdala; brocca; hemisfério esquerdo
Impulsividade, metacognição*, narrativas e categorização
Outras cores
Não-traumáticas; valências positivas Hipocampo-dependentes
Córtex pré-frontal; hipocampo
Metacognição, processamento emocional e alteração do padrão de memória
*Termo utilizado cientificamente a partir dos trabalhos de John Flavell na década de 1970. Mediante estudos, principalmente na área de memória, esse pesquisador definiu-a como o conhecimento que o indivíduo tem sobre o seu próprio conhecimento. Na psicologia cognitiva, em termos mais amplos, metacognição pode se referir ao ato de um indivíduo pensar sobre sua própria cognição; pode também se referir ao nível de raciocínio que pressupõe o controle ativo sobre o processo cognitivo.
Tabela 27 27.2 Mapa de memória (exemplo clínico) Evento traumático Assalto seguido de morte
EP1 • Andar em calçadas • Carros • Motocicletas
EP2
EP3
• Andar na rua • Ambientes com música • Estar junto de muita gente • Cheiro de garagem conversando
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Esses exemplos deixam claro o caráter gravemente debilitante do TEPT e o quanto o sujeito tende a aumentar seus comportamentos de esquiva a partir do aumento, identificável ou não, da ansiedade.
Sessões iniciais •
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Verifica-se a possibilidade de o paciente continuar exposto a qualquer outro evento estressante negativo. Aplicação de elementos de entrevista motivacional, com o intuito de mobilizar memórias com valência negativa para o paciente e de demonstrar a importância de aderir ao modelo proposto: p. ex., como eu era: “alegre; me sentia segura”; como estou agora: “com medo de tudo”; o que perdi: “a felicidade”; o que ganhei: “problemas, muitos problemas”; como quero estar no futuro: “resgatar o que sobrou de vida em mim”. Educação quanto ao diagnóstico: atribuir a atual condição ao evento traumático na vida do paciente. Dimensionar, em linguagem acessível, todos os aspectos advindos do assalto em sua vida. Trabalhar a esperança em relação à capacidade de reverter os problemas descritos por meio do tratamento. Uso de afetivograma: em um primeiro momento, fazer o pedido de um monitoramento das variações de humor apresentadas pelo paciente ao longo da semana, iniciando o modelo pelo monitoramento do afeto, seguido pela introdução do RPD completo, após a introdução do modelo cognitivo para o paciente.
Sessões intermediárias •
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Abordagem das crenças que o paciente possuía antes do ocorrido: “achava que nunca aconteceria comigo” e das crenças após o ocorrido: “vai acontecer de novo a qualquer hora”. Abordagem da culpa: p. ex., “só estávamos ali naquela hora, pois fomos ao supermercado antes de irmos ao banco, eu
•
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não deveria ter insistido para passarmos no mercado antes”. Abordagem da raiva: p. ex., “tenho muita, muita raiva dessas pessoas que tiraram meu marido de mim; tenho raiva de meu marido de vez em quando; por que ele foi se abaixar naquela hora?”. Elaboração do mapa de memória (assalto): estímulos selecionados como aversivos e desencadeantes de estresse após a avaliação multissensorial da memória (ver Tab. 27.2).
A partir da elaboração de um repertório, incluindo a memória traumática e cinco situações envolvendo memórias com valências positivas, deve-se iniciar o processo de dessenssibilização sistemática por meio da substituição de memórias e do treinamento de auto-instrução. O terapeuta ativa as memórias com valência negativa no setting, da mesma maneira ensina o paciente a interferir na memória traumática e a se auto-instruir (p. ex., “não há nada aqui que esteja me colocando em perigo; não preciso ter medo; não estou no assalto; aqui estou protegida”). O terapeuta ensina ao paciente que a memória traumática brota, aparece em nossa mente sem ser convidada, e muitas vezes ela aparece disfarçada de outros elementos que não nos fazem lembrar diretamente do evento traumático, mas que trazem uma emoção e um desamparo muito parecido ao sentido durante o evento. É importante destacar que quando isso ocorrer novamente, o paciente poderá interferir na memória, ao se dar conta do acionamento da memória traumática e da substituição por memórias com valência positiva. Ao longo do processo terapêutico, essa técnica permite a inoculação do efeito aversivo do trauma. O processo terapêutico permite que o paciente transforme a memória traumática, que é uma memória semântica com forte cunho emocional, em memória episódica, ou seja, o paciente até lembra-se dos fatos ocorridos, entretanto, sem o forte conteúdo emocional. Nesse momento, o terapeuta está utilizando técnicas integradas, ou seja, a dessensibilização sistemática, o treinamento de inoculação de estresse, o treinamento de auto-instrução, téc-
Psicoterapias
nicas de relaxamento progressivo e de respiração diafragmática, juntamente com um meticuloso processo de exposição gradual.
Sessões finais • •
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Utilização de generalização: generalizar em outras situações as estratégias de controle. “Superaprendizagem”: exposição a situações com maior grau de complexidade e de fator ansiogênico. Prevenção de recaída: estratégias de enfrentamento para situações em que o medo e a ansiedade voltarem a se manifestar. Aliança com amparo social: aumento do repertório social e utilização do amparo social como fator de reforçamento positivo do controle emocional.
O processo terapêutico da paciente em questão obteve resultados bastante eficientes já a partir das sessões intermediárias, quando começamos a abordagem e a substituição das memórias traumáticas. Em média, o tratamento ocorre em 18 sessões, havendo alta quando o paciente passa aproximadamente seis semanas sem manifestações de ansiedade, sem intrusão de memórias aversivas e sem a presença de comportamentos de esquiva e evitação.
Indicações e contra-indicações Ainda que a TCC tenha se mostrado um tratamento eficaz, é possível que nem todos os indivíduos portadores de TEPT se beneficiem dessa modalidade terapêutica. Técnicas essencialmente cognitivas podem não ter o efeito desejado quando aplicadas a pessoas com limitações intelectuais associadas a retardo mental. Nesse caso, estratégias comportamentais e técnicas de exposição podem ser mais indicadas. Entre as contra-indicações à abordagem com TCC, é possível elencar pacientes com presença de transtornos mentais orgânicos, como síndromes demenciais seve-
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ras ou delirium (Almeida; Lotufo Neto, 2004). Em pacientes com transtornos mentais severos, como em quadros psicóticos, devem ser adaptados módulos da intervenção em TCC ao programa de tratamento mais amplo (Callcott; Standart; Turkington, 2004). Considerando a vulnerabilidade psicossocial dessas populações, incluindo-se o risco elevado de exposição a eventos estressores potencialmente traumáticos, é de extrema importância que o clínico esteja preparado para lidar com o TEPT (Frueh et al., 2006). Ao avaliar possíveis candidatos ao tratamento para o TEPT, alguns cuidados específicos devem ser tomados. Primeiro, é fundamental que o clínico certifique-se de que o evento estressor não continua ocorrendo. Particularmente nos casos de maus-tratos na infância e na adolescência ou de violência conjugal, a prioridade é interromper o ciclo de violência instalado. Segundo, é essencial que o terapeuta possa avaliar criteriosamente a presença de emergências psiquiátricas, particularmente o risco de suicídio ou de causar dano a outras pessoas. Na presença dessas condições, todo o esforço deve ser concentrado no manejo das situações emergenciais antes de iniciar o tratamento do TEPT (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005). Em terceiro lugar, o clínico deve estar atento à presença de comorbidades, particularmente outros transtornos de ansiedade, transtornos de humor e transtornos por uso de substância, primariamente, mas também transtornos de personalidade. A abordagem das co-morbidades deve variar em função da intensidade da sintomatologia. Por exemplo, em pacientes com TEPT e depressão moderada, a abordagem do TE PT deve ser priorizada, pois os sintomas de depressão irão se tornar menos intensos à medida que o quadro pós-traumático se resolve. Já em pacientes severamente deprimidos, ou nos casos em que o abuso de substância acabe por interferir significativamente no tratamento, essas condições devem ser abordadas previamente ao tratamento do TEPT (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005). Existem algumas particularidades no atendimento às vítimas de trauma que desenvolve-
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ram o transtorno. Um risco potencial à adesão ao tratamento é a ambivalência de alguns pacientes entre o franco interesse na terapia e o temor de enfrentar as memórias do trauma. Desde o início da TCC, é fundamental que a psicoeducação aborde o comportamento de esquiva (bem como seus correlatos cognitivos) do paciente como um sintoma do TEPT, assim como uma estratégia ineficaz e potencialmente prejudicial de manejar esse transtorno (Calhoun; Resick, 1999). Outro aspecto importante é adequar as metas e o período de duração no tratamento de pacientes vítimas de traumas múltiplos, como maus-tratos crônico na infância. Muitos desses pacientes se apresentam, na vida adulta, com transtornos de personalidade e elevado prejuízo nas relações interpessoais. Normalmente, com esses pacientes, o tratamento é de longa duração (mesmo em TCC) e deve prever a abordagem do transtorno de personalidade após a diminuição da sintomatologia póstraumática (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005). A abordagem terapêutica pode, ainda, incluir um programa de desenvolvimento de habilidades interpessoais. Finalmente, em pacientes adolescentes e adultos vítimas de abuso sexual, que apresentam disfunções sexuais, o programa do tratamento deve incluir algum módulo para abordar esse problema ou prever o encaminhamento para um profissional especializado (Calhoun; Resick, 1999).
Questões em aberto e perspectivas futuras Mesmo com estudos de metanálise recentes (Bisson et al., 2007; Bradley et al., 2005) algumas questões permanecem em aberto, demandando pesquisas futuras. Uma dessas questões se refere ao desenvolvimento de ensaios clínicos da TCC focada no trauma metodologicamente mais sofisticados, visando a comparar a efetividade e os custos desse tratamento com outras modalidades terapêuticas. Além disso, seria relevante determinar os formatos de TCC (tipo e duração) mais efetivos para popu-
lações específicas (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005). Em particular, ainda não está estabelecido o algoritmo de decisão entre tratamentos para pacientes com TEPT que apresentam co-morbidades (Bisson et al., 2007). Ainda, há uma necessidade clara de ensaios clínicos randomizados para avaliar a eficácia e a efetividade de modalidades de tratamento focadas no trauma, como TCC e EMDR, para crianças em diferentes faixas etárias. Dois aspectos devem receber maior atenção: (a) a idade da criança e (b) a natureza do evento estressor traumático experienciado (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005). Finalmente, pesquisas comparando diretamente tratamentos farmacológicos e tratamentos psicossociais, bem como a efetividade de intervenções combinadas devem ser incentivadas.
Considerações finais Ao longo deste capítulo, procuramos apresentar uma revisão das abordagens em TCC para a intervenção no TEPT. Para tanto, em relação a esse transtorno, foram descritos: os critérios diagnósticos, o substrato neurobiológico, a abordagem farmacológica e as abordagens psicossociais. Os estudos de metanálise (Bisson et al., 2007; Bradley et al., 2005) e a revisão sistemática da literatura (Harvey; Bryant; Terrier, 2003) sugerem que a TCC é uma intervenção fundamental nos indivíduos que, após a exposição a eventos estressores traumáticos, desenvolvem o transtorno. Adicionalmente, a aplicação de uma forma breve de TCC (quatro a seis sessões) tem se mostrado eficaz na prevenção secundária do TEPT. Esse conjunto de evidências sugere que alguma modalidade de TCC seja oferecida àqueles indivíduos que apresentarem sintomatologia moderada à grave nas primeiras semanas após a exposição a um evento estressor traumático. Como uma possibilidade de abordagem em TCC, ilustramos o capítulo com a apresentação de um exemplo clínico em que o foco foi a abordagem do TEPT a partir de recursos tera-
Psicoterapias
pêuticos como a caixa de memória e o mapa de memória traumática. Ainda que essa técnica não tenha sido alvo de um ensaio clínico randomizado, a experiência clínica com sua aplicação tem demonstrado um bom potencial terapêutico.
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Psicoterapias nos transtornos 28 do controle dos impulsos: comprar compulsivo, jogo patológico, tricotilomania e automutilações Lucas Maynard Lovato Aristides Volpato Cordioli
Os transtornos do controle dos impulsos estão entre as patologias menos estudadas na psiquiatria. Porém, dados atuais mostram o crescimento de sua prevalência, incluindo novos diagnósticos. Isso possivelmente está ocorrendo devido a mudanças sociais e culturais decorrentes do próprio desenvolvimento do homem e da tecnologia. O prejuízo para o indivíduo e para a sociedade é conhecido e significativo. A etiologia, o curso e o tratamento destes transtornos começam a ser melhor estudados. Neste capítulo, revisamos os tratamentos psicoterápicos desses transtornos que apresentam evidências de eficácia na literatura atual. Os transtornos do controle dos impulsos são um grupo de doenças psiquiátricas que têm em comum o comportamento impulsivo, com repercussões significativas na vida do indivíduo. O DSM-IV inclui nessa classificação o transtorno explosivo intermitente, a cleptomania, a piromania, o jogo patológico, a tricotilomania e o transtorno do controle dos impulsos sem outra especificação. Atualmente, outros diagnósticos também têm sido descritos como trans-
tornos de controle de impulsos: os comportamentos sexuais compulsivos, o comprar compulsivo, o skin picking (beliscar-se) e a adição à internet. Os impulsos são, geralmente, acompanhados de tensão e ansiedade antecipatórias, de alívio e de gratificação, que ocorrem durante e logo após a ação e que, ao longo do tempo, podem gerar culpa, remorso, vergonha e autodesaprovação.
Psicoterapias
Impulsividade pode ser caracterizada como uma disposição a reações rápidas e não-planejadas, motivadas por estímulos internos ou externos, que ocorrem sem a devida atenção quanto a conseqüências negativas futuras para o indivíduo ou para os outros. O que torna a impulsividade patológica é a incapacidade sistemática de resistir a ela (Grant et al., 2005; Hollander et al., 2006)
As conseqüências do comportamento impulsivo repercutem no mundo interno do paciente, em sua relação com pessoas próximas e nas regras sociais e legais. Agredir, endividar-se, levar objetos que não lhe pertencem, automutilar-se são todas ações de grande repercussão. Os pacientes causam danos a seu corpo, apresentam problemas com bancos e administradoras de cartão de crédito, gastam as economias da família, são expostos a situações humilhantes, faltam ao trabalho, são motivo de problemas familiares importantes e, muitas vezes, acabam presos. É importante destacar ainda que o descontrole dos impulsos pode fazer parte de uma variedade de transtornos mentais. São comuns as compras excessivas e a atividade sexual excessiva em bipolares, assim como o transtorno da personalidade borderline tem como característica principal uma alta impulsividade. Já no transtorno da personalidade anti-social, o paciente age sem medir as conseqüências ou subestimando os riscos.
Um estudo de Grant e colaboradores (2005) com 204 pacientes internados em unidades psiquiátricas mostrou a relevância da prevalência dos transtornos de controle de impulsos como co-morbidade. Os resultados foram os seguintes, para prevalência atual e ao longo da vida, respectivamente: comprar compulsivo, 9,3% e 9,3%; cleptomania, 7,8% e 9,3%; jogo patológico, 6,9% e 6,9%; transtorno explosivo intermitente, 6,4% e 6,9%; comportamento sexual compulsivo, 4,4% e 4,9%; piromania, 3,4% e 5,9%; tricotilomania, 3,4% e 4,4%.
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Sabemos que é significativa a presença dessas doenças também na comunidade, algumas estando inclusive em crescimento, como o jogo patológico. Um aspecto atual a respeito dos transtornos do controle dos impulsos é a sua possível relação com mudanças que estão ocorrendo em nossa sociedade e cultura. Sabemos que a internet oferece acesso ilimitado a jogos, sexo, compras e, possivelmente, outras novas formas de comportamentos impulsivos. O impacto desse contexto nas patologias de controle de impulsos tem despertado o interesse de muitos pesquisadores, mas permanece uma área cheia de dúvidas a serem esclarecidas. As informações a respeito de seu tratamento são iniciais, com poucos estudos controlados e com limitações devidas à heterogeneidade de cada doença. Em sua abordagem, têm sido utilizados os psicofármacos e as psicoterapias, principalmente as de enfoque cognitivo-comportamental. O objetivo deste capítulo é revisar o tratamento psicoterápico de alguns dos transtornos do controle dos impulsos para os quais existem evidências de eficácia das abordagens psicoterápicas: comprar compulsivo, jogo patológico, tricotilomania e automutilações.
Comprar compulsivo O ato de comprar pode ser algo além do que adquirir um objeto de necessidade. Pode ser uma atividade de lazer, um meio de manejar emoções ou um caminho para expressar ou mesmo estabelecer uma identidade própria. Para alguns, a inabilidade em controlar compras torna-se uma doença. O comprar compulsivo (CC), também conhecido como oniomania, não está descrito no DSM-IV. Os autores que escrevem sobre o assunto apresentam critérios diagnósticos com algumas diferenças, mas, de modo geral, concordam nos seguintes aspectos: •
Freqüente preocupação em comprar de maneira irresistível, não-pensada, ou pensamentos intrusivos sobre o impulso de comprar
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• • •
• •
Comprar itens sem utilidade ou em excesso em relação ao necessário Comprar durante períodos além do programado Sofrer conseqüências adversas, com marcado sofrimento, e problemas sociais e ocupacionais devido às atividades de compra Ter problemas financeiros por causa das compras O comprar não está associado ao estado de humor maníaco ou hipomaníaco
Critérios diagnósticos unificados ainda precisam ser estabelecidos, pois sabemos que são o ponto de partida para uma doença ser devidamente investigada. O CC situa-se em um espectro compulsivoimpulsivo proposto por Hollander e Rosen (2000). Caracteriza-se por um comportamento persistente, compulsivo, na busca da gratificação e do prazer gerados pelo impulso de comprar, em uma ação que subestima os danos. Isso diferencia o CC da compulsão de comprar determinados objetos que aparece em pacientes com TOC, os quais compram geralmente superestimando o dano e o fazem pela compulsão de acumular objetos e comida, prevenindo-se de uma conseqüência negativa futura. O ato de comprar pode ser precedido de tensão, angústia e excitação, com sensações de gratificação imediatas, e seguido de culpa e remorso. Os pacientes geralmente compram sozinhos, envolvem muito tempo pensando sobre suas compras e gastam horas, ou mesmo dias, revisando catálogos de lojas ou assistindo a canais de vendas. O CC pode estar associado a pessoas que buscam reparo ou identidade por meio da possibilidade de adquirir um bem material. Dittmar (2005) refere que a crença de que o objeto desejado trará felicidade também é freqüente e deve ser investigada durante a parte cognitiva do tratamento. Duas escalas são freqüentemente utilizadas em pesquisas: a Compulsive Buying Scale (Faber; O’Guinn, 1989; Faber; O’Guinn, 1992), desenvolvida para mensurar comportamentos de
comprar compulsivo, e a Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale-Shopping Version (Monahan; Black; Gabel, 1996), desenvolvida para avaliar a gravidade e a interferência causadas por pensamentos e comportamentos.
Epidemiologia Estudos mostram prevalências do CC entre 1 e 10% em países ocidentais (Dittmar, 2005). Um estudo com 2.513 pessoas nos EUA mostrou uma prevalência na população de 5,8% para o CC (Koran et al., 2006). Enquanto a maioria dos estudos aponta para uma prevalência maior em mulheres, que representariam até 90% desses pacientes (Greenberg, 2005), o estudo populacional anteriormente citado mostrou uma prevalência por gênero de 6% em mulheres e 5,5% em homens. Existem discussões a respeito dessa diferença; para as mulheres, as compras teriam um significado maior, e elas seriam mais fortemente motivadas a comprar (Dittmar, 2005). Ao mesmo tempo, a diferença entre os gêneros parece diminuir, ou mesmo inverter-se, dependendo do objeto desejado (p. ex., ferramentas ou material de informática) (Dittmar; Drury, 2000). É possível que existam influências culturais nessas diferenças, que podem modificar-se de acordo com as mudanças que estão ocorrendo na sociedade. Sabemos, também, que mulheres costumam buscar mais tratamento psiquiátrico do que homens, o que pode influenciar os dados de trabalhos, que consideram somente pacientes em tratamento.
Co-morbidades Co-morbidades são freqüentes com transtornos de humor, de ansiedade, com uso de substâncias, com outros transtornos de impulsos e com transtornos alimentares e da personalidade. É importante a diferenciação do paciente com CC em relação ao paciente que apresenta esse comportamento dentro de um quadro de humor maníaco, transtorno de per-
Psicoterapias
sonalidade ou como atitude compensatória em um episódio depressivo.
Tratamento Pouco foi escrito sobre o tratamento do CC. A maioria dos trabalhos descreve tratamentos com medicação, em séries de caso. Há resultados positivos com fluoxetina, clonazepam, clomipramina, naltraxone, fluvoxamina e citalopram. Dois estudos controlados utilizando fluvoxamina contra placebo falharam em comprovar a eficácia do medicamento (Mitchell et al., 2006). Além dos medicamentos, é utilizada a terapia cognitivo-comportamental no tratamento do CC. A seguir, descrevemos as etapas de uma abordagem dentro desse enfoque.
Manejo clínico do comprador compulsivo O comprador compulsivo age por impulso, sem planejamento de suas compras e sem calcular previamente se tem condições financeiras para contrair novas dívidas e assumir novos compromissos financeiros a longo prazo. Como conseqüência, compra objetos dos quais não necessita e nem vem a necessitar no futuro, pelo simples prazer de possuí-los, entulhando armários e despensas. É comum, ainda, que com o tempo se esqueça dos itens que comprou e nem saiba mais o que tem em casa. O paciente pode ter que doar roupas, sapatos ou bolsas, porque passaram da moda e não conseguiu usá-las, ou comidas, porque os prazos de validade estão vencendo.
EXEMPLO CLÍNICO SJ, 62 anos, casada com um funcionário público, há muitos anos faz compras excessivas e desnecessárias, comprometendo mais da metade do salário do marido. Compra, predominantemente, sapatos, bolsas e itens de supermercado. Tem mais de 60 pares de sapatos em seu armário e um número semelhante de bolsas, não tendo mais espaço para guardar novas aquisições. Na verdade, não consegue usar nem um terço do que compra. Com-
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pra excessivamente em supermercados e lojas que vendem doces e chocolates, tendo que doar suas compras, pois acabam tendo os prazos vencidos. Periodicamente, obriga-se a fazer doações para instituições de caridade ou para a empregada doméstica, muitas vezes, de objetos que não utilizou sequer uma única vez. Uma de suas distrações é passear em shoppings e olhar vitrines, pelas quais, segundo suas palavras, “não pode passar sem entrar e comprar alguma coisa”. Geralmente, compra objetos dos quais não necessita e sem nenhum planejamento prévio. Fica particularmente tentada por ofertas e liquidações. Justifica-se pensando que poderá dar o objeto da compra como presente para uma amiga ou que não terá mais como adquiri-lo, pois deixará de ser fabricado, ou, ainda, que este poderá ser útil no futuro.
No caso anteriormente descrito, aparecem algumas das características comportamentais para as quais o terapeuta deve voltar o foco para um sucesso no manejo: • • •
• • •
•
A compra é realizada por impulso, e não por necessidade Não há geralmente um planejamento prévio É adquirida uma quantidade excessiva de itens, além da possibilidade física de uso Existem locais ou situações (gatilhos) que desencadeiam o impulso de comprar Geralmente a pessoa tem uma falsa justificativa (racionalização) para a compra A compra compromete, muitas vezes, as finanças pessoais ou a aquisição de outros objetos mais úteis Uma sensação de satisfação ou de prazer no momento da compra, geralmente fugaz, é seguida de raiva, culpa ou arrependimento e depressão
TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
PARA COMPRADORES COMPULSIVOS
A partir dessas características, são descritas, resumidamente, algumas orientações e etapas da terapia cognitivo-comportamental para compradores compulsivos.
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AVALIAÇÃO DO PROBLEMA E DE SUA GRAVIDADE É importante fazer uma boa anamnese do paciente para um diagnóstico preciso do CC e para afastar co-morbidades, como transtorno da personalidade borderline ou anti-social, transtorno bipolar, ansiedade generalizada, etc. Ainda nessa fase, é interessante avaliar como a paciente lida com o dinheiro e com suas finanças. Para isso, pode-se solicitar um relatório detalhado de sua renda (ou do cônjuge) e de seus gastos nos últimos meses e, ainda, uma lista das compras, dos gastos com cartões de crédito, dos financiamentos e dívidas futuras, dos saldos ou dívidas bancárias, etc., para uma avaliação do comprometimento da renda e da gravidade do problema. É interessante, também, verificar como o problema interfere na vida da família e nas relações interpessoais. Na anamnese do paciente, deve-se dar atenção especial à identificação dos locais e situações que ativam o impulso para comprar (vitrines, shoppings, supermercados, internet) e dos sentimentos que antecedem (aflição, ansiedade, disforia) e sucedem (alívio, prazer, culpa, arrependimento) as compras, bem como aos pensamentos (justificativas). PSICOEDUCAÇÃO Antes de iniciar a terapia propriamente dita, o terapeuta deve fazer uma breve explanação ao paciente do que é o comprar compulsivo e das regras básicas que devem nortear o uso do dinheiro: não se pode gastar mais do que se ganha; não se pode comprometer mais do que um determinado percentual da renda futura; há a necessidade de se ter alguma poupança para imprevistos; é preciso fazer um melhor uso do dinheiro (sempre que se compra um objeto, deixa-se de comprar um outro que, eventualmente, poderia ser mais útil ou mais necessário); etc. O terapeuta deve ainda estabelecer com clareza as metas da terapia e observar se o paciente aceita: • •
Mudar o comportamento: comprar por necessidade, não por impulso Planejar as compras com antecedência e seguir o planejado (lista de compras)
• •
Equilibrar as contas de acordo com um plano ou meta estabelecida Manejar o dinheiro, o cheque e os cartões de crédito de acordo com as regras estabelecidas
INÍCIO DA TERAPIA: IDENTIFICAÇÃO E REGISTRO DE SITUAÇÕES ENVOLVENDO COMPRAS COMPULSIVAS
Deve-se solicitar ao paciente que faça um registro (RPD ou Registro ABC da TCC) das situações, pensamentos e justificativas que antecederam a compra e das conseqüências (o que sentiu e o que fez com o objeto depois da compra). Esse registro deve ser levado às sessões. PREVENÇÃO
DO COMPRAR COMPULSIVO
Em um primeiro momento, e dependendo da gravidade da situação, pode-se solicitar ao paciente que simplesmente evite, por um prazo definido, locais que desencadeiam o impulso de comprar (shoppings, supermercados, lojas, vitrines, sites de compras, catálogos). Em casos mais graves, pode-se solicitar a ajuda de algum familiar para quem possam ser entregues talões de cheques ou cartões de crédito e que possa se encarregar de, semanalmente, dar ao paciente uma quantia definida de dinheiro para os gastos necessários. É importante que todas essas medidas sejam tomadas em comum acordo com o paciente. EXPOSIÇÃO
GRADUAL A SITUAÇÕES DE RISCO
Uma vez tendo-se obtido o controle da situação financeira, mesmo que seja por meio do apoio e monitoramento de algum familiar, pode-se iniciar a exposição gradual aos locais de compras, após estar-se seguro de que o paciente tenha autocontrole (p. ex., olhar uma vitrine sem entrar na loja). Gradualmente, ele vai assumindo uma responsabilidade maior sobre o uso do dinheiro, com o monitoramento constante para lapsos e recaídas. REESTRUTURAÇÃO
COGNITIVA
Nas situações de exposição, é interessante o registro de pensamentos automáticos, crenças disfuncionais e justificativas, que servirão como material para o uso de técnicas cognitivas de correção.
Psicoterapias
Evidências de eficácia Quando procuramos resultados de psicoterapia no CC, encontramos predominantemente relatos de caso. Somente um trabalho randomizado utilizando terapia cognitivocomportamental (TCC) foi encontrado, realizado por Mitchell e colaboradores (2006). Neste trabalho, trinta e nove pacientes com diagnóstico de CC foram selecionados: 28 foram alocados para TCC em grupo e 11 permaneceram em lista de espera, sendo utilizados como grupo controle. No final do tratamento, 21 pacientes tinham realizado todas as sessões. Quatro semanas após o final do tratamento, 12 estavam abstinentes de compras. No seguimento de seis meses, dez pacientes tinham estado abstinentes de seus sintomas durante o último mês. Os autores desse trabalho o realizaram como um estudo-piloto, mas consideram os resultados positivos, o que incentiva novos estudos sobre a efetividade da TCC no comprar compulsivo. Os conteúdos abordados na seqüência de sessões foram os seguintes: 1a sessão: Plano de tratamento 2a sessão: Identificação de problemas relativos ao comportamento de comprar e razões a favor e contra a mudança do comportamento 3a sessão: Ações e suas conseqüências 4a sessão: Manejo do dinheiro e bloqueio dos cartões de crédito 5a sessão: Respostas: sentimentos, pensamentos e comportamento 6a sessão: Reestruturação de pensamentos 7a sessão: Ações e seus resultados 8a sessão: Auto-estima 9a sessão: Exposição e prevenção de respostas 10a sessão: Manejo do estresse e resolução de problemas 11a sessão: Prevenção de recaídas e plano para recaídas 12a sessão: Sumário e visão geral do tratamento
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Este é um protocolo recente e com resultados promissores, mas que não foi ainda reproduzido e cujos resultados não foram consistentemente confirmados.
Perspectivas futuras O comprar compulsivo é uma patologia atual, possivelmente estimulada e facilitada pelo meio social e cultural em que vivemos. Seus prejuízos são importantes e as “tentações” estão em toda a parte: variedade de produtos, propagandas chamativas, facilidade de crédito, parcelamentos “a perder de vista”. Até o momento, as técnicas cognitivo-comportamentais mostraram-se promissoras, mas a necessidade de mais informações sobre o tratamento dessa patologia permanece.
Jogo patológico Apostar é uma atividade em que um item de posse é colocado em um jogo de resultado incerto, no qual as chances variam em diversos graus determinando algum tipo de desfecho (Bolen; Boyd, 1968). Em razão do potencial prejuízo desse tipo de comportamento, o jogo patológico ( JP) foi oficialmente reconhecido como uma patologia psiquiátrica no DSM-III, em 1980.
O JP é caracterizado como uma incapacidade contínua ou periódica de controlar o comportamento de jogar, assim como por uma preocupação constante com o jogo ou com a obtenção de dinheiro para jogar, por um pensamento irracional e pela manutenção do comportamento, apesar dos resultados adversos ou da vontade de parar.
Epidemiologia Estudos indicam uma prevalência do JP ao longo da vida entre 5 e 10%. Essas cifras estão
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sendo discutidas, pois acredita-se que esteja havendo um aumento da prevalência em razão da maior possibilidade de áreas de jogo legalizadas e de jogos pela Internet.
único torna-se inadequado para a classificação e o tratamento. Esse autor propõe a classificação não por subtipos, mas por clusters com características em comum.
Classificação
Etiologia
Diferentes autores definiram o JP de várias maneiras: como “uma forma frustra” de TOC; como um transtorno dos impulsos ligado a um “espectro afetivo”, relacionado ao transtorno bipolar; ou como um transtorno aditivo semelhante ao abuso e dependência de substâncias (McIntyre et al., 2007). É possível que sejam encontrados portadores de JP que se encaixem em cada um desses grupos e mesmo em outros. O JP, como outros transtornos psiquiátricos, parece comprometer tipos bastante distintos de pacientes, que precisam ser compreendidos e tratados dentro de diretrizes específicas para as suas necessidades e características individuais. Scott, Hilty e Brook (2006) propõe dois subtipos de jogadores, o anti-social impulsivo (subtipo de ação) e o obsessivo-dependente (subtipo de fuga ). Os jogadores de ação são predominantemente homens, que gostam da euforia do jogo; são dominadores, controladores e manipuladores; têm um QI acima da média e consideram-se agradáveis, generosos e sociáveis. Costumam ser confiantes, ativos e assertivos em suas relações sociais e são resistentes em admitir o seu problema e, também, ao tratamento. Os jogadores do subtipo de fuga são representados mais igualmente entre homens e mulheres e costumam ter um passado mais equilibrado e responsável em termos de relacionamentos sociais e familiares. Eles têm um perfil mais passivo-evitador e, freqüentemente, apresentam uma história de abuso sexual ou emocional. O jogo seria utilizado como fuga de seus sofrimentos. Esses pacientes apresentam melhor prognóstico em tratamentos quando comparados a jogadores de ação (Blaszczynski, Steel; McConaghy, 1997). Existem outras classificações além desta para jogadores patológicos. Gonzalez-Ibanez e colaboradores (2005) conclui que o JP é um transtorno heterogêneo, no qual um conceito
Existem algumas teorias a respeito das bases biológicas do JP. Anderson e Brown (1987) propuseram que jogadores teriam uma baixa excitação autonômica, a qual buscam aumentar por meio do jogo. Os pacientes tornam-se viciados em sua própria excitação. Observa-se também a ligação com alterações de neurotransmissores: noradrenalina, dopamina (caminhos de recompensa), endorfinas, serotonina (traços impulsivos, compulsivos), monoaminoxidase plaquetária.
É possível a existência de fatores genéticos ou de influência do ambiente familiar na etiologia do JP. Eisen e colaboradores (1998) estudaram 3.359 gêmeos, demonstrando que 56% de 3 ou mais e 62% de 4 ou mais critérios do DSM-III-R para jogo patológico poderiam ser explicados por fatores familiares, como predisposição genética e influências ambientais. Comings e colaboradores (1999) identificaram um polimorfismo de repetição do 48o par de bases do gene receptor da dopamina D4 como possível anormalidade genética em jogadores patológicos.
Co-morbidades Co-morbidades psiquiátricas também são bastante prevalentes nesse grupo de pacientes. Até 60% dos pacientes com JP preenchem os critérios para transtorno de abuso de substâncias pelo menos uma vez em suas vidas. A incidência de JP em dependentes de álcool é de 8 a 10 vezes maior que na população em geral (Lejoyeux; McLoghlin; Ades, 2000). Transtornos do humor estão presentes em 50% dos pacientes. Um estudo com 82 jogadores encontrou em 90% dos casos o diagnóstico de transtorno de personalidade co-mórbido, principalmente nar-
Psicoterapias
cisista, histriônica e borderline (Blaszczynski; Stell, 1998). Cerca de 60% dos jogadores patológicos envolvem-se em alguma atividade ilegal para manter seu vício, seja por seus próprios traços de personalidade ou por problemas decorrentes do jogo, como conseqüência deste. Um estudo de Gonzalez-Ibanez e colaboradores (2005) comparando jogadores de diferentes idades mostrou mais psicopatologia nos grupos de maior idade e mais “busca de novidades” nos mais novos. O autor refere que a maior presença de patologia psiquiátrica possivelmente deva ser conseqüência do maior tempo de dependência, do sofrimento e das conseqüências desse hábito. Um estudo populacional no Canadá, com 36.987 pacientes, mostrou prevalência de 3,8% de JP e 13% para transtornos do humor (bipolar ou depressivo). Os pacientes com transtornos do humor apresentavam significativamente mais problemas com jogo que a população em geral. Um dado interessante desse estudo é que enquanto o JP foi encontrado mais freqüentemente em homens na população em geral, essa diferença desaparecia quando na presença de depressão maior co-mórbida (McIntyre et al., 2007). São relatados altos índices de suicídio e gestos suicidas entre pacientes com JP – entre 20 e 40% (DeCaria et al., 1996; Kausch, 2003). Os fatores associados às tentativas são história de abuso ou dependência de substâncias, história de internação psiquiátrica, gravidade dos sintomas psiquiátricos, problemas familiares importantes e problemas financeiros (Kausch, 2003). Essa alta associação nos alerta para que a ideação suicida seja investigada e sempre considerada nesses pacientes. Petry (2005) encontrou altos índices de maus-tratos na infância em jogadores patológicos e encontrou relação entre esta situação e a gravidade dos sintomas. Isso torna a investigação de abuso e maustratos igualmente importante.
Tratamento Como nos demais transtornos do controle dos impulsos, no JP, são utilizados medicamentos e terapia comportamental ou cognitivo-comportamental.
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Tratamento farmacológico Os tratamentos farmacológicos para o JP necessitam melhores investigações e são, em sua maioria, ensaios abertos e de curta duração. Parece haver um alto índice de resposta ao placebo no início do tratamento, o que dificultaria a avaliação da eficácia do medicamento em seguimentos de curto prazo. Existem questões importantes a serem consideradas nos trabalhos, como a dificuldade em padronizar os pacientes quanto aos diversos perfis de jogadores, à co-morbidade e ao gênero. Os ISRSs e antagonistas opióides têm mostrado eficácia. Estabilizadores de humor mostram resultados positivos em pacientes com transtorno bipolar como co-morbidade (Hollander et al., 2005, 2006).
Tratamentos psicoterápicos Entre os tratamentos psicoterápicos propostos, dois são os mais investigados: os jogadores anônimos e os tratamentos cognitivo-comportamentais. JOGADORES
ANÔNIMOS
( JA)
Segundo Petry (2005), os JAs são o tipo de tratamento mais popular nos EUA. Iniciado em 1957, hoje, há mais de mil centros de reunião naquele país e outros espalhados pelo mundo, incluindo o Brasil. Os grupos costumam fundamentar-se na técnica dos “12 passos”, como em grupos de alcoólicos anônimos: 1o passo: Admitimos que éramos impotentes perante o jogo; que nossas vidas haviam se tornado ingovernáveis 2o passo: Passamos a acreditar que um poder superior a nós mesmos poderia trazer-nos de volta a um modo normal de pensar e viver 3o passo: Tomamos a decisão de entregar nossa vontade e nossas vidas aos cuidados desse poder de nosso entendimento 4o passo: Fizemos um minucioso e destemido inventário moral e financeiro de nós mesmos
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5o passo: Admitimos a nós mesmos e a um outro ser humano a natureza exata de nossas falhas 6o passo: Ficamos inteiramente dispostos a ter esses defeitos de caráter removidos 7o passo: Humildemente pedimos ao Deus (de nosso entendimento) que removesse as nossas imperfeições 8o passo: Fizemos uma lista de todas as pessoas a quem prejudicamos e nos tornamos dispostos a fazer reparações a todos pelo mal causado 9o passo: Reparamos os danos causados diretamente a essas pessoas sempre que possível, exceto quando a reparação implicasse prejudicá-las ou prejudicar outras pessoas 10o passo: Continuamos a fazer um inventário pessoal e, quando estávamos errados, prontamente o admitimos 11o passo: Procuramos, por meio da oração e da meditação, melhorar nosso contato consciente com Deus, como O entendíamos, pedindo somente pelo conhecimento de Sua vontade perante nós e a capacidade de realizá-la 12o passo: Tendo feito um esforço para praticar estes princípios em todas as nossas questões, procuramos levar essa mensagem a outros jogadores compulsivos EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA Poucos trabalhos foram realizados nesses grupos e, de modo geral, eles mostram pouca eficácia para a abstinência do jogo. Um trabalho bastante abrangente (Stewart; Brown, 1998) avaliou a freqüência de participantes em um grupo de JA. Dos 232 participantes estudados, 52 (22,4%) não retornaram ao segundo encontro de seu grupo; 36 (15,5%) só foram a dois encontros; 161 (69,4%) foram em até dez encontros e 42 (18,1%) freqüentaram as reuniões regularmente por pelo
menos um ano. Esse trabalho encontrou 7,5% de abstinência do jogo em um ano de grupo e 7,3% de abstinentes após dois anos. Estudos iniciais com tratamentos combinados, JA e tratamento por profissional da saúde mental, em pacientes internados, mostraram melhores resultados na abstinência do jogo a longo prazo (Taber et al., 1987; Lesieur; Blume, 1991). Esses dados sugerem que os resultados do tratamento proposto pelos grupos de jogadores podem ser melhorados quando o paciente realiza outro acompanhamento concomitante. Um trabalho realizado por Petry (2003), com 342 pacientes que ingressavam em programas de tratamento profissionais para JP, mostrou que os que concomitantemente freqüentavam os JAs apresentaram maior freqüência de abstinência (48% contra 36%) após dois meses de acompanhamento. O número de sessões freqüentadas nos JAs tornou-se, nesse estudo, uma variável independente associada à abstinência do jogo; ou seja, quanto maior o número de sessões de JA freqüentadas, maior era a chance de que o paciente estivesse no grupo dos abstinentes. A autora concluiu que o acompanhamento de JA também pode melhorar o resultados dos tratamentos profissionais.
Terapia cognitivo-comportamental DESCRIÇÃO DAS TÉCNICAS As técnicas cognitivas e comportamentais têm sido as mais utilizadas no tratamento psicoterápico do JP. Ensaios clínicos randomizados têm evidenciado sua eficácia nesse transtorno (Echeburua; Fernandez-Montalvo; Baez, 2000; Ladouceur et al., 2001). Entretanto, Shaffer e colaboradores (2005) consideram os tratamentos para JP ainda recentes e pouco estudados cientificamente. A maioria é baseada em técnicas combinadas, nas quais não se pode medir exatamente a eficácia de cada elemento, cognitivo ou comportamental. O objetivo de um tratamento para jogo patológico deve ser a abstinência, uma vez que, atualmente, não há evidências de que um “jogar responsável” possa ser aceito (Echeburua; Fernandez-Montalvo, 2005).
Psicoterapias
INTERVENÇÕES DESCRITAS PARA O TRATAMENTO DO JP • Dessensibilização na imaginação, desenhada para a luta contra a hiperestimulação psicofisiológica • Reestruturação cognitiva, para tentar corrigir o grande numero de distorções cognitivas • Exposição in vivo com prevenção de respostas e controle do estímulo, utilizada para controlar fissuras e para testar a auto-eficácia e a capacidade de controle do sintoma • Prevenção de recaídas, com técnicas cognitivas e comportamentais (Echeburua, 2005)
Petry (2005) desenvolveu um programa cognitivo-comportamental com oito sessões, cuja prioridade é reconstruir o ambiente do paciente, reforçando comportamentos que evitem o jogo. Os pacientes aprendem a identificar gatilhos que os levam a jogar e como conduzir uma análise funcional desses hábitos. Esta análise funcional consiste em bloquear os episódios de jogo por meio da avaliação de seus precipitantes e das conseqüências positivas e negativas de cada atitude. São feitas listas de atividades e hobbies e os pacientes são incentivados a engajarem-se nessas novas atividades, incluindo grupos de jogadores anônimos. Sessões são reservadas para o paciente aprender a lidar com situações-gatilho já reconhecidas ou que são descobertas ao longo do tratamento, assim como manejar fissuras e urgências de jogar. Aqui entra como opção contatar o “padrinho” do grupo de jogadores patológicos. Uma sessão é reservada aos vieses cognitivos (pensamentos automáticos e crenças distorcidas). Os jogadores patológicos costumam apresentar uma “memória seletiva” para vitórias, esquecendo facilmente as derrotas e prejuízos. Há superestimação de chances e comportamentos supersticiosos: “vou ganhar porque estou com minha camisa da sorte”. A idéia de que ganhar ou perder tem a ver com resultados pas-
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sados também é uma crença freqüente: “eu nunca perco mais de três vezes, desta vez vou ganhar”. Todas essas crenças precisam ser identificadas e modificadas por meio do uso de técnicas cognitivas apropriadas. Como dificuldades interpessoais são gatilhos freqüentes, o treinamento de habilidades sociais e role playing são técnicas bastante utilizadas. Cada sessão é encerrada por uma recordação/revisão dos gatilhos, fissuras, dificuldades pessoais e estratégias utilizadas em cada situação. Sessões sobre como manejar finanças e reorganizar dívidas também são incluídas, pois estes são gatilhos comuns. Jogar para obter dinheiro para os problemas financeiros é um hábito comum que deve ser abandonado. A possibilidades de lapsos e recaídas é grande, por isso a prevenção de recaídas, com o reconhecimento de situações-gatilho, é importante. Na sessão final desse tratamento, os pacientes são encorajados a pensarem a respeito de situações que poderiam influenciar sua decisão de jogar novamente nos próximos dez anos, como separação, perda do emprego, etc. Nestas situações, deveriam, então, estar mais atentos e tomar precauções para evitar o jogo. EVIDÊNCIAS
DE EFICÁCIA
Petry (2005) testou seu tratamento em um estudo randomizado com 231 pacientes que foram distribuídos em três tipos de tratamentos: grupo de jogadores anônimos (63 pacientes), jogadores anônimos mais um livro de trabalho com técnicas de TCC específicas para jogo patológico (84 pacientes) e jogadores anônimos mais a TCC individual com profissional treinado (84 pacientes). Esse trabalho mostrou evidências sugestivas da eficácia das técnicas cognitivo-comportamentais. TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO
Ladouceur e colaboradores (2001) encontrou resultados positivos para técnicas cognitivas em um trabalho com pacientes tratados individualmente. Em outro trabalho (Ladouceur et al., 2003), o autor testou o tratamento em
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grupos. Distribuídos randomicamente, 46 pacientes foram alocados para a TCC em grupo e 24 foram colocados em uma lista de espera como controles. A avaliação do seguimento foi feita em 6, 12 e 24 meses. O tratamento foi realizado em dez sessões de 120 min. Inicialmente foram realizadas discussões sobre a motivação de parar de jogar e listas sobre vantagens e desvantagens de parar de jogar ou de jogar foram feitas. As duas principais estratégias cognitivas utilizadas foram:
Correção cognitiva • Entendendo o conceito de acaso: o terapeuta explica este conceito. O paciente precisa entender que não existem estratégias efetivas para obter sempre bons resultados, que o jogo não pode ser controlado e que a expectativa mais realista é, predominantemente, negativa. Jogadores patológicos apresentam crenças, muitas vezes “mágicas”, de que podem influenciar as chances a seu favor, ignorando o próprio conceito de jogo de “resultado aleatório”. • Entendendo crenças errôneas: dificilmente o paciente aceita o conceito de que eventos aleatórios são independentes. Nesta sessão o terapeuta explica como ilusões a respeito do controle do jogo perpetuam o hábito de jogar. Procura-se aqui corrigir essas crenças específicas. • Identificando percepções distorcidas: jogadores costumam apresentar percepções distorcidas, fazendo ligações entre eventos independentes, especialmente quando estão jogando. Eles devem aprender a distinguir entre o adequado e o inadequado no que estão verbalizando. • Correção cognitiva das percepções: aqui o terapeuta treina o paciente a corrigir suas percepções erradas e as crenças falsas utilizando técnicas cognitivas. Isto pode ser feito a partir das próprias palavras do paciente durante uma sessão de “jogo imaginário”. Prevenção de recaídas • O modelo de Marlatt para alcoolistas é aplicado e adaptado ao hábito de jogar. A possi-
bilidade de recaídas é discutida, situações de risco são identificadas, assim como pensamentos que podem levar ao jogo. O terapeuta ajuda o paciente a corrigir suas percepções errôneas, evitando recaídas.
EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA Dos 46 pacientes que iniciaram os grupos, 34 (74%) o concluíram, e destes, 30 (88%) não preenchiam mais critérios para jogo patológico ao final do tratamento. Dos pacientes da lista de espera, 80% permaneciam preenchendo os critérios. Os benefícios foram mantidos em 68% dos 22 pacientes que realizaram o seguimento no 24o mês. O tratamento em grupo obteve menos desistências ao longo do acompanhamento quando comparado ao primeiro trabalho do autor, em que foi realizado um tratamento individual. Pode ser que a “pressão do grupo” tenha algum benefício. Em um trabalho realizado por Dowling, Smith e Thomas, (2006), com 19 pacientes mulheres, aplicando técnicas cognitivo-comportamentais, foi mostrada a eficácia deste tratamento quando comparado a uma lista de espera. O formato do tratamento era o seguinte: 1a e 2a sessões: Limites financeiros: as primeiras sessões eram a respeito de combinações para o controle do dinheiro e o acesso a jogos. Reduziu-se o acesso a dinheiro, cheque, cartões de crédito e outras formas de pagamento. Os pacientes eram encorajados a convidar familiares ou amigos próximos para que os auxiliassem nessas tarefas como “suportes”. 3a sessão: Planejando atividades alternativas: atividades alternativas eram planejadas para preencher o tempo de jogo. Havendo ênfase em ativida-
Psicoterapias
des baratas, prazerosas e de convívio social. 4a à 6a sessão: Correção cognitiva (para o jogo): correção de crenças cognitivas distorcidas, noção de acaso, reconstrução de pensamentos desadaptativos. 7a sessão: Correção cognitiva (geral): técnicas cognitivas com o objetivo de melhorar os hábitos e estabilizar o humor. 8a sessão: Resolvendo problemas: treinamento dos cinco passos na resolução de problemas – compreender o problema, definir o problema, pensar em soluções alternativas, identificar a solução e executar a solução do problema. 9a e 10a sessões: Treino de comunicação: treinamento de comunicação para reduzir conflitos interpessoais, visando a comunicar-se assertivamente, recusar pedidos, fazer pedidos e responder a desaprovações. 11a e 12a sessões: Prevenção de recaídas baseada nos conceitos de Marllat. Nas primeiras sessões, é comum o uso de técnicas de dessensibilização na imaginação. Os pacientes fazem exercícios nos quais se colocam em situações de jogo ou em situações em que são estimulados a jogar, mas encontram soluções para resistir. Como vimos, existem maneiras diferentes de como combinar técnicas cognitivas e comportamentais para o tratamento do jogo patológico, e os autores concordam que deve haver uma adaptação específica à necessidade do paciente. Quando trabalhamos com grupos, devemos procurar conservar um certo grau de semelhanças entre os pacientes.
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Tricotilomania A tricotilomania está classificada nos transtornos do controle dos impulsos, sendo caracterizada pelo hábito crônico de arrancar cabelos, resultando em uma perda visível. Uma sensação de tensão precede a ação de arrancar os cabelos ou a tentativa de resistir ao impulso; prazer, gratificação e alívio ocorrem durante a ação. Para ser considerado um distúrbio, deve haver sofrimento ou dificuldades sociais, profissionais ou em qualquer área importante do funcionamento (Christenson; Crow, 1996).
Dois tipos de pacientes têm sido descritos (Christenson; Mackenzie, 1994): o estilo “focado”, que centra sua atenção em arrancar cabelos, distraindo-se de outras atividades e pensamentos; e o estilo “automático”, que arranca os cabelos paralelamente a outras atividades. Os pacientes descrevem uma combinação destes estilos, sendo mais freqüente a predominância do estilo “automático”, em cerca de 75% dos casos.
Epidemiologia A prevalência da tricotilomania, de acordo com os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR, é em torno de 0,6% (APA, 2000). Hoje, sabemos que nem todos os pacientes experimentam a sensação de tensão antes de arrancar cabelos, nem alívio durante a ação. Quando foram considerados os casos em que há apenas a atividade de arrancar cabelo, que resulta em perda significativa, a prevalência foi de 3,4% em mulheres e 1,5% em homens (Christenson, 1991b). Permanece a discussão a respeito da distribuição da doença entre os gêneros (Stein; Chirstenson; Hollander, 1999); enquanto trabalhos que têm como população estudada pacientes que buscam tratamento apontam para uma prevalência de mulheres entre 70 e 90%, estudos populacionais parecem apontar para uma diferença de distribuição bem menor.
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A doença, tipicamente, envolve o couro cabeludo, mas também pode envolver sobrancelhas, cílios, pêlos púbicos ou quaisquer outros pêlos. Normalmente, inicia nas primeiras duas décadas de vida, sendo a média de idade de início aos 13 anos. Na maioria das vezes, os pacientes admitem seu problema, embora existam casos em que a doença é negada; nesta situação, uma biopsia pode ser feita. Mastigação completa dos cabelos ocorre em 33% dos pacientes, ingestão em 10% e alguma manipulação oral dos cabelos é relatada por 48% dos pacientes (Christenson, 1991a). Nesses casos, pode ocorrer um tricobezoar. Embora a literatura tenha esta como uma rara complicação, uma revisão encontrou até 37,5% (Bhatia et al., 1991) de tricobezoares em uma amostra de pacientes com tricotilomania, o que sugere que muitos casos não são diagnosticados. Os sintomas desta complicação são emagrecimento, dor abdominal, anemia, obstrução intestinal, peritonite e até morte, se não tratado. Outras complicações clínicas da tricotilomania são infecções de pele no couro cabeludo, mudança da textura ou da cor do cabelo, síndrome do túnel do carpo e outras complicações indiretas, por vergonha e medo, como evitação de exames ginecológicos quando o problema envolve os pêlos púbicos.
Co-morbidades Um estudo com 186 pacientes com tricotilomania (Christenson, 1995) mostrou uma prevalência alta de co-morbidades ao longo da vida: depressão maior, 52%; ansiedade generalizada, 19%; dependência/abuso de álcool, 19%, e de outras substâncias, 16%; fobia simples, 19%; fobia social, 11%; e TOC, 13%. Chama a atenção a alta prevalência de TOC quando comparada à população em geral; entre 2 e 3%. Outros estudos mostram índices de co-morbidade de até 27% entre estas doenças (Schlosser et al., 1994). Também tem sido evidenciada a associação da tricotilomania com transtornos da personalidade borderline, histriônica, obsessivo-compulsiva, passivo-agressiva, esquizóide, evitativa e auto-punitiva (Swedo, 1992; Schlosser et al., 1994).
EXEMPLO CLÍNICO MB, 12 anos, arranca os fios de cabelo do couro cabeludo há vários anos, mas o problema agravou-se nos últimos meses. O problema ocorre mais à tarde, depois que chega do colégio, e à noite, antes de deitar, ou em momentos em que fica muito ansiosa, como, por exemplo, quando está estudando em véspera de provas. Tem arrancado grandes quantidades de cabelo nas últimas semanas, que chamaram a atenção da empregada da casa, ao limpar seu quarto. Tem uma extensa área na parte superior da cabeça praticamente sem cabelos, o que faz com que se sinta envergonhada, obrigando-se eventualmente a usar um boné para esconder a área sem cabelos. Tem tido alguns conflitos com seus pais, que a criticam por não arrumar adequadamente seu quarto. Uma das ocasiões em que arranca cabelos é nos momentos que antecedem a chegada dos pais, pois antevê as críticas que irá sofrer pela desarrumação do quarto. No passado, teve tiques, mas nunca teve sintomas obsessivocompulsivos, nem se sente deprimida.
Tratamento No tratamento da tricotilomania, têm sido utilizados os medicamentos e a terapia comportamental.
Tratamento medicamentoso Em termos de tratamento medicamentoso, há um estudo duplo-cego de Swedo e colaboradores (1989), com 14 mulheres, que mostra superioridade nos resultados da clomipramina quando comparada à desipramina. Após quatro anos de tratamento, o seguimento desse trabalho mostrava que os pacientes ainda apresentavam benefícios (Swedo; Lanane; Leonard, 1993). Um trabalho de Christenson e Mackenzie (1994) mostrou o naltraxone superior ao placebo na redução dos sintomas de tricotilomania. Relatos de caso sugerem o benefício de ISRSs associados a antipsicóticos atípicos (Epperson; Fasula; Wasylink, 1999), e um estudo aberto sugere a eficácia da olanzapina em monoterapia (Stewart; Nejtek, 2003).
Psicoterapias
Os trabalhos que comparam medicamentos e terapia cognitivo-comportamental mostraram superioridade desta última (Ninan et al., 2000; van Minnem et al., 2003). Um estudo de Dougherty e colaboradores (2006), comparando sertralina ou terapia de reversão de hábitos utilizados isoladamente ou em combinação, mostrou resultados que sugerem a superioridade da combinação de tratamentos.
Terapia comportamental: evidências de eficácia Quanto ao tratamento psicoterápico, a terapia de reversão de hábitos, inicialmente descrita por Azrin e Nunn (1973), tem tido sua efetividade comprovada (Azrin; Nunn; Frantz, 1980). Seguimentos de longo prazo, entretanto, apresentam resultados contraditórios, necessitando maiores investigações. Keijsers e colaboradores (2006) realizaram um acompanhamento de dois anos em 28 pacientes e encontrou como fatores preditores de melhores resultados a abstinência completa da tricotilomania ao final das sessões e índices baixos de sintomas depressivos pré-tratamento. A opção de grupo também foi pouco estudada, aparecendo em trabalhos com limitações metodológicas. Um trabalho de Diefenbach e colaboradores (2006), com 12 pacientes que realizaram tratamento de grupo contra 12 que realizaram tratamento de apoio, não encontrou os mesmos benefícios de tratamentos individuais. Os autores deste capítulo concordam que as técnicas com grupos precisam ser mais desenvolvidas. DESCRIÇÃO
DA TÉCNICA DA REVERSÃO DE HÁBITOS
A seguir, um resumo da técnica de reversão de hábitos para tricotilomania, proposta por Azrin e Num e descrita em Cordioli (2007). IDENTIFICAÇÃO
DAS SITUAÇÕES CRÍTICAS EM
QUE O PACIENTE TEM O IMPULSO DE ARRANCAR CABELOS E REGISTRO DO QUE ACONTECE
A terapia começa pela identificação dos horários e locais nos quais o paciente tem o impulso de arrancar o cabelo. É muito comum que o
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impulso de arrancar ocorra em certos momentos, locais ou horários críticos do dia. Usualmente, são horários em que o paciente sente-se ansioso ou solitário (fim de tarde; à noite, antes de deitar). Situações de estresse (véspera de provas, enquanto está estudando) também podem provocar o impulso. É comum, ainda, ocorrer a tricotilomania ao falar no telefone, ao assistir à TV, ao usar o computador, ao dirigir o carro, etc. É importante que o paciente identifique e registre os locais, horários e situações em que arranca os cabelos. Isto deve fazer parte de uma lista que ele e o terapeuta usarão como um dos guias do tratamento. Anotar também o que sentiu antes, quanto tempo durou e o número de cabelos que arrancou. As seguintes questões devem estar claras: • • • •
JUNTAR
Que mão é utilizada para arrancar os cabelos? Quais são os horários do dia? Quais os locais? O que o paciente sente imediatamente antes de arrancar os cabelos? E GUARDAR CABELOS ARRANCADOS
Diariamente os cabelos arrancados devem ser coletados e guardados. O total de fios é anotado a cada dia em uma planilha, e uma média diária é estabelecida. O total da semana também é contabilizado. O paciente deve aprender a comparar as médias semanais e ter como meta reduzir a média gradualmente até zerar. Os dias em que não se arrancou nenhum cabelo devem ser revisados. Com base nessa compreensão, podem-se desenvolver estratégias mais efetivas para lidar com situações semelhantes nos dias seguintes. IDENTIFICAR
MOVIMENTOS QUE
PRECEDEM O ARRANCAR DE CABELOS
O que se faz com as mãos imediatamente antes de arrancar os cabelos? O paciente precisa aprender a perceber qualquer movimento inicial das mãos em direção à cabeça, às sobrancelhas, aos cílios ou a outras regiões do corpo que são críticas por serem o alvo dos seus impulsos.
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Cordioli e cols.
DESENVOLVER ATIVIDADES COM AS MÃOS QUE
TREINO
SEJAM INCOMPATÍVEIS COM ARRANCAR OS CABELOS
MUSCULAR E RESPIRAÇÃO ABDOMINAL
Nos horários e situações críticas, procurar desenvolver uma atividade com as duas mãos que seja incompatível com o ato de arrancar os cabelos: segurar firmemente os dois lados de um livro aberto, segurar um livro e uma caneta ao mesmo tempo, segurar na mão e apertar com os dedos uma bola de silicone ou de borracha, ficar passando entre as mãos um terço ou colar com contas, etc. Outras estratégias que auxiliam: colocar luvas (tipo saco) ou uma meia nas mãos e usar um boné nos horários críticos. Todas essas manobras impedem o paciente de ter acesso aos cabelos. Ao tentar inadvertidamente arrancá-los, ele se defrontará com o obstáculo ou a dificuldade que servirá como um alarme para interromper o impulso.
O paciente precisa ser ensinado a, nos momentos de maior risco, procurar respirar fundo e o mais devagar possível. Usa-se o diafragma (respiração abdominal), inspirando com a boca fechada e soltando o ar devagar, com a boca aberta. Repete-se esse exercício umas cinco vezes, demorando cada ciclo pelo menos 30s. A seguir, com toda força, os músculos do corpo são contraídos. Começa-se de forma progressiva: os que contraem os dedos dos pés, das pernas, das coxas; as mãos são fechadas; os antebraços são contraídos sobre os braços e estes contra o tórax; joga-se a cabeça para traz com toda a força; contrai-se a mandíbula; os lábios são puxados para trás. Por último, a respiração é trancada por alguns segundos, fechando ao mesmo tempo os olhos. Após, repentinamente, todos os músculos são soltos. O paciente deve repetir umas cinco vezes os dois exercícios, de contração e relaxamento muscular. Ao longo do dia, em momentos em que não há o impulso de arrancar cabelos, tanto o exercício de respiração como o de contração e relaxamento muscular podem ser repetidos para que sejam utilizados de forma automática em momentos de aflição.
TREINO
DE EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DO IMPULSO
Uma vez que o paciente identificou os horários críticos e os movimentos que precedem o arrancar de cabelos, deve realizar o seguinte exercício: em um horário no qual ocorre o impulso de arrancar os cabelos, os braços devem ser estendidos e suspensos no ar por 10s, contraindo e soltando os punhos. Depois, deve-se dobrar o cotovelo, levando as mãos em direção à cabeça. Na medida em que a mão se aproxima da cabeça, o trajeto é interrompido umas três vezes. Segura-se a mão por uns 10s cada vez, a última bem próxima aos cabelos, mas o paciente deve abster-se de tocá-los. O exercício é repetido várias vezes até o impulso de arrancar desaparecer. MANOBRAS
DE RELAXAMENTO
PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES DE LAZER OU DE RELAXAMENTO NOS MOMENTOS CRÍTICOS
O paciente precisa aprender a envolver-se em uma atividade que o mantenha distraído e ocupado nos momentos em que tem a tendência de arrancar cabelos: conversar com uma amiga no telefone, assistir à TV com os familiares, sair para caminhar, conversar na internet.
REPARATÓRIAS
Se, eventualmente, algum fio foi arrancado, o paciente deve adotar uma atitude reparatória em relação aos seus os cabelos; passando as mãos sobre eles, alisando ou escovando demoradamente, abstendo-se de arrancar qualquer outro fio. Esse mesmo exercício pode ser feito com o cabelo de algum familiar ou pessoa próxima, como, por exemplo, a mãe do paciente.
EVITAR OS MOMENTOS DE SOLIDÃO OU DE DISFORIA (TRISTEZA) NOS QUAIS O IMPULSO DE ARRANCAR OS CABELOS APARECE
Se o paciente percebe que os momentos de solidão aumentam o impulso de arrancar os cabelos, deve procurar não se isolar nessas ocasiões. Pode permanecer junto dos seus familiares ou colocar em prática as atividades planejadas para momentos críticos.
Psicoterapias
RECONHECER
PROGRESSOS
Quando vários dias se passam sem o arrancar de cabelos, é importante comemorar. Presentear-se com algo que deseja muito ou realizar atividades prazerosas podem ser opções. PREVENÇÃO DE RECAÍDAS É importante que os horários e as situações críticas que levam o paciente a arrancar os cabelos sejam identificadas com antecedência. O paciente precisa estar atento e, nessas situações, colocar em prática as técnicas aprendidas.
A tricotilomania é uma doença com conseqüências graves e com prejuízo social e emocional para as pessoas que possuem esse hábito. Permanecem muitas dúvidas sobre seu tratamento. Os dados atuais evidenciam os melhores resultados com o uso da terapia de reversão de hábitos que, eventualmente, pode ser associada a medicamentos. Como vimos, são vários passos e exercícios que precisam ser bem definidos e estabelecidos sob a orientação do terapeuta, com a motivação do paciente e com o apoio da família.
Comportamentos automutilantes O skin picking (SP) (beliscar-se) ainda não está classificado no DSM-IV, estando incluso nos transtornos de controle de impulsos sem outra especificação. É definido como hábito de manipular a pele, acompanhado de dano visível, resultando em sofrimento e/ou prejuízo funcional. Pacientes com essa patologia relatam impulso ou pensamento intrusivo e irresistível de “beliscar”, “cutucar” ou “pinicar” o tecido cutâneo. Para isto, podem utilizar seus próprios dedos e unhas ou mesmo agulhas, lâminas de barbear ou outros objetos. Ocorre em cerca de 2% dos pacientes dermatológicos e entre 3,8 e 4,6% de estudantes colegiais. Ocorre, mais freqüentemente, em meninas e inicia por volta dos 16 anos. Pode ocor-
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rer em qualquer parte do corpo, mas é mais comum na face (Flessner; Woods, 2006). Um estudo que comparou 21 pacientes com SP e 68 com tricotilomania encontrou semelhança quanto a características demográficas, co-morbidade psiquiátrica e dimensões de personalidade entre os dois grupos (Lochner et al., 2002). As sensações de tensão, alívio e culpa descritas na tricotilomania também são descritas no SP. As conseqüências desse hábito são graves, resultando em constrangimento e evitação de atividades sociais.
Evidências de eficácia: o tratamento psicoterápico do SP Existem relatos de caso sobre o tratamento desses pacientes e dois trabalhos mostrando a efetividade da terapia de reversão de hábitos, como na tricotilomania. Um dos trabalhos relata o tratamento de dois irmãos, em que ambos reduziram o hábito da manipular a pele após o término do tratamento, embora permanecessem com sintomas residuais. Após três meses de tratamento, um deles havia perdido mais da metade dos benefícios iniciais (Twohig; Woods, 2001). Outro trabalho randomizou 19 pacientes para terapia de reversão de hábitos ou lista de espera. Os que realizaram tratamento apresentaram redução significativa dos sintomas e, embora permanecessem também com sintomas residuais, os benefícios foram mantidos três meses após o tratamento (Teng; Woods; Twohig, 2006).
Outros comportamentos automutilantes Existem outros comportamentos automutilantes. Roer as unhas também pode ser uma patologia, semelhante ao SP e à tricotilomania. Há também comportamentos ainda mais dramáticos que o SP: escarificar a pele, cortar pedaços de pele, queimar a pele, tentar a amputação de extremidades, tentar enucleação ocular ou castração, todas situações relatadas na literatura. Esses quadros geralmente fazem parte de si-
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tuações graves em pacientes psicóticos, com retardo mental, com patologias graves referentes à sexualidade e com transtornos graves de personalidade. A terapia comportamental dialética (Linehan, 1993) e psicoterapias psicodinâmicas apresentam resultados em alguns desses casos. Intervenções de suporte, apoio familiar e ambiental, assim como hospitalizações também são necessárias nessas situações. A terapia dialética é uma psicoterapia estruturada direcionada a comportamentos suicidas e automutilantes em pacientes com transtorno da personalidade borderline. O tempo de tratamento é de, em média, um ano, com técnicas comportamentais, cognitivas e suportivas. Cada comportamento é entendido dentro de um contexto biológico e ambiental. Há sessões individuais e em grupo, nas quais realiza-se um treinamento de habilidades nas seguintes áreas: regulação do afeto, tolerância à frustração, comunicação interpessoal e redução da confusão de identidade. Do ponto de vista da dialética, os eventos automutilantes podem até ser vistos como situações protetoras da vida, que permitem ao paciente lutar contra demandas emocionais e ambientais insuportáveis para sua estrutura, porém de uma maneira desadaptativa. Trabalhos iniciais com medicação apontam resultados promissores com ISRSs, antipsicóticos atípicos, antagonistas opióides e estabiliadores de humor.
Questões em aberto e perspectivas futuras Os transtornos do controle dos impulsos começam a ser mais estudados e entendidos na psiquiatria atual. Existe um grande campo de pesquisa e investigação que vai desde as bases biológicas e etiológicas dessas doenças até sua classificação e tratamento eficaz. Enquanto novos diagnósticos surgem, alguns permanecem sem critérios uniformes que os definam e, ainda, sem sua inclusão no DSM. A maioria dos tratamentos descritos neste capítulo são vistos como “trabalhos iniciais” por seus próprios autores, que sugerem mais inves-
tigações com número maior de pacientes, seguimentos mais longos, características de pacientes mais específicas e técnicas de tratamento mais bem definidas. Mesmo assim, as terapias comportamentais e cognitivo-comportamentais apresentam-se como os tratamentos mais promissores. Além das questões científicas e metodológicas que esse assunto nos traz, ele também abre a discussão a respeito de questões sociais e culturais de nosso tempo. A influência da internet nos comportamentos impulsivos permanece sendo assunto de interesse. Ela permite a qualquer momento ou em qualquer local que se possa comprar, jogar ou apresentar algum tipo de conduta sexual. É possível que exista toda uma geração sendo “habituada” com os jogos de videogame e com as lan houses; isso influenciará comportamentos impulsivos, como o jogo patológico, no futuro? Vivemos em uma sociedade de consumo, na qual a possibilidade de comprar ou fazer um crediário, muitas vezes além das possibilidades reais de compra, faz parte do dia-a-dia das pessoas. Será que estamos falando de doenças do indivíduo ou de doenças da sociedade? Devem ser tratadas pelo psiquiatra? Podem ser controladas pela financeira, limitando o crédito para pessoas endividadas? Há, ainda, poucos dados sobre esses transtornos em crianças e adolescentes, mas sabemos que eles também são atingidos e que muitas dessas doenças iniciam nesta faixa etária. Há muito que se conhecer sobre os transtornos do controle dos impulsos, havendo espaço para quem gosta de pesquisar a respeito de alterações cromossômicas e para quem gosta de discutir a respeito de valores sociais e culturais.
Considerações finais Revisamos os transtornos do controle dos impulsos e seus tratamentos psicoterápicos. As abordagens cognitivo-comportamentais mostraram-se como as de melhores evidências na literatura. O entendimento de que cada uma destas patologias contém grupos heterogêneos de pacientes também é importante. A possibilidade
Psicoterapias
de individualizar o tratamento de cada paciente é um desafio e um privilégio da psiquiatria. Além das características em comum que reúnem os pacientes dentro de um diagnóstico, existem as características individuais que o definem como um ser único, de história única, e isto precisa ser respeitado e entendido. É um desafio equilibrar a necessidade de um tratamento que seja eficaz para a maioria das pessoas que sofrem de determinada doença psiquiátrica e, ao mesmo tempo, entender cada pessoa dentro da sua individualidade. Com o equilíbrio desses pólos, que não são opostos, mas complementares, o maior beneficiado será nosso paciente. Para os transtornos do controle dos impulsos, nos parece importante esta reflexão.
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Abordagens psicoterápicas 29 nos transtornos alimentares: terapia cognitivocomportamental Maria Angélica Nunes Mônica Duchesne
Os transtornos alimentares se caracterizam por uma grave perturbação do comportamento alimentar, levando a prejuízos clínicos e psicológicos. A terapia cognitivo-comportamental é extensamente utilizada no tratamento dos transtornos alimentares e sua eficácia foi avaliada em diversos estudos. Ela tem sido indicada como um modelo de tratamento eficaz para a remissão ou melhora dos quadros clínicos. O presente capítulo descreve as principais técnicas de tratamento atualmente utilizadas pela terapia cognitivo-comportamental e relata as evidências disponíveis acerca da sua eficácia. O manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV) (APA, 2002) descreve as duas entidades nosológicas mais estudadas dentre os transtornos alimentares (TA): a anorexia nervosa e a bulimia nervosa, caracterizadas por distúrbios graves no comportamento alimentar, associados a uma intensa preocupação do paciente com a forma e o peso do corpo. A anorexia nervosa (AN) se caracteriza pela manutenção de um peso abaixo do mínimo adequado para a idade e a altura, em decorrência de uma restrição alimentar voluntária do paciente devido a um temor exacerbado de engordar e a uma busca implacável da magreza. Esse
quadro apresenta-se acompanhado por um distúrbio da imagem corporal que faz com que o paciente perceba seu corpo como estando gordo, apesar do baixo peso. A bulimia nervosa (BN), por sua vez, manifesta-se por episódios de ingestão de grandes quantidades de alimento (binge eating). Durante esses episódios, o paciente relata uma sensação de perda de controle sobre o comportamento alimentar que faz com que ele tenha dificuldade para parar de comer. Os episódios são seguidos pelo emprego de métodos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso (p. ex., dietas restritivas, vômitos auto-induzi-
Psicoterapias
dos, exercícios extenuantes e abuso de laxantes e diuréticos. A Tabela 29.1 descreve os critérios diagnósticos para AN e BN, de acordo com o DSM-IV. Alguns pacientes com AN, eventualmente, apresentam episódios de compulsão alimentar e empregam métodos compensatórios para evitar o ganho de peso (subtipo bulímico). É importante lembrar que o diagnóstico de AN é empregado quando o paciente apresenta um peso corporal pelo menos 15% abaixo do ideal. Outros pacientes alternam quadros de AN e BN ao longo dos anos. A BN foi reconhecida como uma entidade nosográfica no final da década de 1970, e ainda há poucas informações sobre sua incidência ou sobre seus padrões de crescimento. A história da AN é mais antiga e melhor documentada. Acredita-se que houve um aumento na sua incidência após a década de 1930, particularmente em mulheres na faixa etária de 15 a 24 anos. Pesquisas epidemiológicas demonstram que as taxas de prevalência de AN e BN giram em torno de 0,5 e 15%, respectivamente (Hoek; van
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Hoeken; Katzman, 2003). Esses transtornos são raros ainda hoje, não havendo evidência de que tenham atingido proporções epidêmicas. No entanto, vários estudos vêm consistentemente demonstrando um aumento da sua incidência nas sociedades industrializadas do ocidente, entre os anos de 1950 e 1980, quando atingiram um platô (Hoek; van Hoeken; Katzman, 2003). A anorexia e a bulimia nervosas são mais prevalentes em adolescentes e mulheres jovens do que em homens, em uma proporção de dez para um. Acometem todas as raças e estratos socioeconômicos. Na categoria “transtornos alimentares sem outra especificação”, o DSM-VI descreve quadros atípicos (parciais) de AN e BN e um terceiro tipo de TA, denominado transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP). Este é caracterizado por episódios recorrentes de compulsão alimentar, na ausência de comportamentos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso. Sua prevalência na população em geral encontra-se em torno de 2% (Spitzer et al., 1993). Entretanto, a prevalência do TCAP em obesos é maior, e aproximadamente 30% dos
Tabela 29. 29.1 1 Critérios diagnósticos para anorexia nervosa e bulimia nervosa Anorexia nervosa • Recusa em manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal para a idade e a altura (manutenção de um peso corporal menor que 85% do esperado) • Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal • Perturbação do modo como o indivíduo vivencia o seu peso ou forma corporal; influência indevida do peso ou da forma sobre a auto-avaliação e negação do baixo peso atual • Nas mulheres, pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos
Bulimia nervosa • Episódios recorrentes de compulsão alimentar, caracterizados por: – ingestão, em um período limitado de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um intervalo de tempo semelhante e em circunstâncias similares – sentimento de perda de controle sobre a ingestão alimentar durante o episódio • Comportamentos compensatórios inadequados e recorrentes com a intenção de evitar o ganho de peso, tais como: auto-indução de vômito; uso inadequado de laxantes, diuréticos, enemas ou outras medicações; jejuns ou exercícios físicos excessivos • Episódios de compulsão alimentar e comportamentos compensatórios inadequados ocorrendo, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses • Auto-avaliação exageradamente associada à forma e ao peso corporal • Ocorrência não somente durante episódios de anorexia nervosa
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indivíduos obesos que procuram tratamento para emagrecer apresentam esse transtorno (Spitzer et al., 1993). O TCAP é uma categoria diagnóstica ainda em fase de pesquisa, classificada no apêndice B do DSM-IV. Os transtornos alimentares são quadros psicopatológicos difíceis de serem tratados em função da sua complexa etiologia. Seu aspecto multidimensional traduz a necessidade de integrar várias estratégias de tratamento: orientação nutricional, psicofármacos, psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental, terapia familiar e terapias psicodinâmicas. Como estudos de eficácia apontam a terapia cognitivo-comportamental (TCC) como um tratamento tão ou mais eficaz do que outros modelos de terapia, este capítulo faz uma breve descrição, enriquecida com alguns exemplos clínicos, das principais técnicas utilizadas no tratamento dos transtornos alimentares, com destaque para a TCC.
A terapia cognitivo-comportamental é uma intervenção semi-estruturada, objetiva, orientada para metas e prioritariamente voltada para o presente e o futuro. Ela aborda fatores cognitivos, emocionais, comportamentais e interpessoais no tratamento dos transtornos alimentares. Extensamente utilizada no tratamento dos TAs, a eficácia da TCC foi avaliada por meio de diversos estudos, e ela tem sido indicada como um modelo de tratamento eficaz na melhora dos quadros clínicos.
Os TAs são síndromes estreitamente relacionadas que compartilham fatores de desenvolvimento e manutenção semelhantes. Assim, várias estratégias sugeridas neste capítulo para o tratamento de um tipo de TA podem ser adaptadas para utilização no tratamento dos demais tipos. Portanto, a seleção das técnicas que deverão ser implementadas em cada caso específico é orientada pela conceituação cognitiva do paciente. Esta consiste em uma análise de todos os problemas presentes, organizando-os de forma lógica e significativa,
correlacionando o TA com as demais dificuldades do paciente e explicitando os fatores que levaram ao desenvolvimento e à manutenção do TA no caso específico.
Anorexia nervosa O enfoque cognitivo-comportamental da compreensão e tratamento da AN foi descrito em detalhes pela primeira vez por Garner e Bemis, em 1982. Desde então, alguns elementos do modelo teórico foram testados empiricamente, porém poucos progressos foram obtidos. O tratamento para AN costuma durar em torno de um a dois anos, ou seja, em geral é mais longo do que as 20 sessões inicialmente propostas por Garner e Bemis (1982). Essa longa duração é necessária, na maioria das vezes, pela ausência de motivação do paciente para o tratamento, sendo ocasionalmente indicada a implementação de tratamento em hospital-dia ou mesmo de hospitalização completa. Os pressupostos utilizados pela TCC para o tratamento da anorexia nervosa derivam do modelo proposto por Beck (1997). Entretanto, de acordo com Garner, Vitousek e Pike (1997), as estratégias cognitivas convencionais necessitam de adaptação para abordar aspectos específicos da AN. Esses aspectos incluem: 1) a natureza egossintônica dos sintomas; 2) a interação entre elementos clínicos e psicológicos; 3) as crenças idiossincrásicas relacionadas ao peso e à alimentação; e 4) a baixa auto-estima. Assim, o programa de TCC utilizado na AN é composto por técnicas que objetivam o aumento da adesão ao tratamento; o aumento do peso; o desenvolvimento de um padrão regular e flexível de alimentação, que inclua alimentos previamente evitados; a diminuição da freqüência de atividade física; a diminuição do distúrbio da imagem corporal e da preocupação com peso e formato; a modificação do sistema disfuncional de crenças associadas à aparência, peso e alimentação; o desenvolvimento de habilidades interpessoais; o aumento da auto-estima e a prevenção de recaídas.
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Aumento da adesão ao tratamento Buscar motivação para o tratamento em pacientes com anorexia nervosa é sobremaneira difícil, já que um importante objetivo da terapia é a recuperação do peso indevidamente perdido. Na quase totalidade dos casos os pacientes não buscam tratamento espontaneamente, sendo trazidos pelos familiares. A seguir será descrito o exemplo clínico de um paciente com AN do subtipo purgativo.
EXEMPLO CLÍNICO João, 19 anos, é um rapaz alto e simpático. Apresenta tentativas de restrição alimentar desde os 14 anos; na ocasião estava obeso (96 kg). Os apelidos que recebia na escola, devido à obesidade, o deixavam muito angustiando. Resolveu iniciar uma dieta radical e começou a fazer apenas uma refeição ao dia. Perdeu 10 kg em 3 meses e apresentou seu primeiro episódio de compulsão alimentar. A partir de então começou a alternar períodos de restrição alimentar e episódios de compulsão. Aos 16 anos, quando estava com 85 kg, mantinha compulsões alimentares diárias e, na tentativa de emagrecer, iniciou com vômitos auto-induzidos, uso de chás laxativos e exercícios físicos extenuantes. Inicia avaliação e tratamento por apresentar quadro agudo de restrição alimentar, associada a episódios de compulsão alimentar. No momento da avaliação está com peso abaixo da normalidade, mas sente-se muito gordo (distorção de imagem corporal) e quer continuar perdendo peso, embora já tenha perdido 22 kg nos últimos 5 meses, insistindo com a equipe para que isso aconteça. Além dos sintomas associados à alimentação, João apresenta sintomas obsessivos – conta azulejos, números, calorias e apresenta rituais no banho, indicando uma co-morbidade com trantorno obsessivo-compulsivo. Não estuda, tampouco consegue procurar um emprego. Seu humor oscila entre momentos de muito desânimo e irritabilidade, especialmente após os episódios de compulsão. Apresenta insônia e ocupa-se com o uso excessivo do computador. Há cinco meses não sai de casa.
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João não consegue aderir ao tratamento ambulatorial inicialmente proposto, questiona as orientações alimentares, deseja continuar emagrecendo de qualquer jeito e pressiona a terapeuta para que prescreva sibutramina (medicação antiobesidade). Outros medicamentos lhe são prescritos, com o objetivo de melhorar os sintomas psiquiátricos, mas ele apresenta grande resistência para ingeri-los, por acreditar que poderá ocorrer aumento de peso. A mãe não consegue trazê-lo para as consultas com a regularidade necessária. Nas poucas sessões em que comparece, João continua insistindo em usar sibutramina para perder peso e fica muito contrariado por esta não lhe ser prescrita. A possibilidade de iniciar tratamento hospitalar é discutida. João decide interromper todas as medicações por acreditar que tenha engordado em função delas, negando-se a continuar o tratamento. Não acredita que o ganho de peso é resultado das compulsões alimentares. Comparece em um plantão médico de um hospital não-especializado em TA, onde lhe prescrevem sibutramina. Na semana seguinte, é indicada internação psiquiátrica.
Esse caso ilustra as dificuldades associadas ao tratamento da AN. A perda progressiva de peso não é inquietante para o paciente. Contudo, o emagrecimento excessivo aumenta a sua auto-estima, já que ele está obtendo sucesso em atingir a meta a que se propôs. O paciente costuma avaliar suas dificuldades interpessoais e de enfrentar novas demandas (p. ex., namoro, vida sexual, etc.) como resultantes de não ter um corpo suficientemente magro. Assim, a perda de peso é uma tentativa de mudança e de resolução das dificuldades da vida. A proposta do tratamento de ajudá-lo a voltar a alimentarse adequadamente é associada à possibilidade de perder o controle da situação e tornar-se obeso, o que esteve associado no seu passado à ocorrência de rejeição, frustração, tristeza e ansiedade (Garner; Vitousek; Pike, 1997). Sabemos que o aparecimento do quadro de anorexia nervosa causa grande impacto no sistema familiar, culminando com o desdobramento das atenções da família para o doente e
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com a diminuição das exigências de desempenho do paciente em diversas áreas. Esses ganhos podem também dificultar a adesão ao tratamento (Garner; Vitousek; Pike, 1997). No início da terapia, o paciente deve ser ajudado a listar os prós e contras de manter o comportamento alimentar disfuncional, enumerando as vantagens e as desvantagens de se manter com AN. É importante ajudá-lo a identificar dados que comprovem uma piora na sua qualidade de vida após o desenvolvimento da doença. Por exemplo, há um enorme gasto de tempo com pensamentos sobre alimentos e refeições, isolamento dos amigos, controle de sua vida pelos pais, aprisionamento no universo da comida e incapacidade de escolha. Assim, o terapeuta deve ajudar o paciente a concluir que embora o emagrecimento pareça ser a solução para as suas dificuldades, na prática essa solução não funciona adequadamente. Motivar o paciente para buscar outras alternativas para resolver suas questões é tarefa árdua e crucial para o sucesso do tratamento (Vitousek; Watson; Wilson, 1998). A construção de uma boa relação terapêutica é determinante para a adesão ao tratamento. O terapeuta deve empenhar-se em obter credibilidade quanto à sua competência para ajudar o paciente, mostrar entendimento de suas necessidades e interesse genuíno em ajudálo, além de desenvolver uma relação de respeito mútuo e confiança (Vitousek; Watson; Wilson, 1998; Shafran, 2002). Os comportamentos presentes na relação terapêutica fornecem dados que auxiliam a identificação das atitudes e pressupostos que o paciente apresenta nas demais situações interpessoais. A relação terapêutica pode ser um veículo para iniciar a reestruturação dos pensamentos e crenças disfuncionais associadas aos relacionamentos interpessoais (Shafran, 2002).
Aumento do peso corporal Desde as primeiras entrevistas, deve ser apontado para o paciente que a reposição do peso é um aspecto primordial do tratamento,
não sendo aceitável a manutenção de um peso menor do que o mínimo adequado para a idade e a altura. Entretanto, o terapeuta deve mostrar que compreende os receios do paciente e que vai ajudá-lo a lidar com seu medo mórbido de ganhar peso ou de tornar-se gordo. Devem ser assinaladas as vantagens de manter um peso saudável e os riscos clínicos de manter o peso abaixo do mínimo adequado. O peso corporal é aferido semanalmente. Uma reposição de 500 a 800 gramas por semana é combinada, por meio de um esquema alimentar individualizado, que inicialmente respeita um limite mínimo do valor energético total diário (1500 a 1800 kcal/dia). A normalização do padrão alimentar envolve, inicialmente, o estabelecimento de horários regulares de alimentação e, posteriormente, o incentivo para um aumento gradual do número de refeições, da ingestão dos alimentos evitados (por serem mais calóricos) e do aumento da quantidade total ingerida (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993). No início do tratamento, os pacientes são encorajados a seguir rigidamente a prescrição dietética quanto à composição, à quantidade e ao espaço entre as refeições. Alimentos considerados “proibidos” pelo paciente, devido ao medo mórbido de engordar, são gradativamente reintroduzidos. Algumas vezes, os pais e familiares são solicitados a supervisionarem as refeições e, por vezes, até mesmo servir a porção de alimentos prescrita. Com a reposição do peso corporal e a melhora do quadro clínico, o terapeuta incentiva uma maior autonomia do paciente, que passa gradativamente a gerenciar sua alimentação. A AN associa-se a vários tipos de pensamentos disfuncionais que dificultam a adesão às orientações nutricionais. Por exemplo, alguns pacientes acreditam ter um potencial para fome muito intenso, devendo manter um controle acirrado. Apresentam o pensamento: “se eu ceder à fome e aumentar minha ingestão alimentar, isso pode me levar a perder o controle sobre a minha alimentação e, conseqüentemente, à obesidade”. Desse modo, na AN há a imposição de padrões rígidos de alimentação e, em conseqüência, a sensação de fome e os pen-
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samentos intrusivos acerca de alimentos se tornam muito presentes. Em vez de atribuír a vontade de comer e os pensamentos recorrentes sobre alimento à rigidez da dieta, o paciente acredita tratar-se de um traço pessoal. Ele seria “uma pessoa esfomeada”, que apresenta uma propensão para alimentar-se exageradamente, sendo necessário manter um controle acirrado da alimentação. Períodos prévios de aumento de peso podem atuar como reforçadores adicionais desse pensamento (Fairburn; Cooper; Shafran, 2003; Garner; Vitousek; Pike, 1997). Outro conjunto de pensamentos que pode favorecer a restrição alimentar associa-se aos efeitos atribuídos pelo paciente aos diferentes alimentos. Em muitos casos, há um comprometimento da noção de o que consiste um padrão normal de alimentação, estando presente a idéia de que mesmo uma porção pequena de determinados alimentos pode resultar em um enorme ganho de peso imediato, tornando a perspectiva de ingerir tal alimento apavorante. A modificação dos vários tipos de pensamentos disfuncionais associados à alimentação e à regulação do peso é determinante para a obtenção da adesão às orientações nutricionais (Fairburn; Cooper; Shafran, 2003; Garner; Vitousek; Pike, 1997).
EXEMPLO CLÍNICO Há dois anos, Fez iniciou uma dieta porque queria emagrecer; pesava cerca de 55 kg e tinha 1,65 m de altura. Fazia exercícios físicos de forma exagerada e em seis meses perdeu 11 kg. Entrou em amenorréia e teve como peso mínimo 36 kg. No final do ano, com compulsão alimentar, ganhou peso (50 kg). Provoca vômitos com freqüência de uma a quatro vezes ao dia. Seu peso atual é de 47 kg. Tem compulsões diárias em uma freqüência de três a quatro vezes ao dia e sempre vomita depois. Fez sente-se gorda e pensa que não pode chegar aos 50 kg. Acha sua barriga muito grande. Verbaliza o medo que sente em relação aos alimentos: “sinto que estou transformando-me naquilo que como. Se for algo ruim eu também fico uma pessoa ruim”. Afirma saber que esses pensamentos não têm ló-
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gica, mas não consegue evitá-los. Relaciona-os com o medo de não parar de engordar (literalmente, pensa que pode “explodir”), de nunca mais poder comer o que gosta quando atingir o peso ideal e imagina que tudo o que ingere transforma-se em mais peso (p. ex., um bombom = 1 kg). Continuava recusando a maior parte das refeições e o pouco que ingeria vomitava.
Considerações sobre o exemplo clínico Técnica comportamental de exposição aos alimentos Foi iniciada com exposição a revistas de culinária. Diante das figuras, a paciente expressa: • • • •
• • •
preferência por doces muito medo de provar carne vermelha, justificando que não gosta desprezo por comidas diferentes, como frutos do mar e verduras medo de perder o controle diante da comida; quando sente isso, vem logo a vontade de vomitar vontade de comer os lanches, mas não a comida medo de engordar sem parar pensamento tudo ou nada: “se a comida não está boa, está ruim e precisa ser vomitada”
1o dia de exposição à comida, sem a paciente experimentar os alimentos: aparece o medo de engordar. Para a paciente, comer alimentos ruins é “sujo”. Ela visualiza os alimentos e escolhe aqueles que conseguiria comer. 2o dia de exposição à comida: fala da busca de um corpo perfeito. Demonstra perfeccionismo. Manifesta desejo de comer tudo só para poder voltar para casa, mas, ao mesmo tempo, pensa que em casa não conseguiria comer tudo. 3o dia de exposição: Fez relata o que conseguiria comer; adoraria o doce, comeria também o arroz, a couve. Pensa que a carne está dura e é estimulada a testar a consistência da carne com
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o garfo. Ao fazê-lo, fica surpresa ao perceber que estava macia. São trabalhadas idéias preconcebidas a respeito de peso, alimentos, etc. É combinado que ela precisa repor mais 1 kg (IMC de 18,3) para voltar a comer. 4o dia de exposição à comida: cheira a sobremesa e tem vontade de comer. Fez refere medo de comer guisado porque sempre vomitava, não gosta do gosto. Diz que tem gosto de “sebo” (gordura). Ela e o terapeuta conversam sobre gordura e o papel dela no organismo. 5o dia de exposição à comida: a paciente ainda é seletiva em relação aos alimentos. É solicitado que ela elabore uma lista com alimentos preferidos e com os não-preferidos e seu modo de preparo, com o intuito de explorar e trabalhar pensamentos distorcidos. 6o dia de exposição à comida: a paciente refere que não conseguiria comer a sopa porque tem arroz e ela não gosta de sopa com arroz. Ela faz sua lista de preferências e não-preferências (alimentos que restringia ou vomitava). Refaz a lista de alimentos, colocando-os na ordem de preferência e adicionando mais opções. Paralelamente à normalização do padrão alimentar, a diminuição da quantidade de atividade física é gradualmente incentivada. Há um planejamento para envolver o paciente em tarefas que possam competir com a prática de exercícios. Dentre essas atividades, são favorecidas as que permitem o desenvolvimento de relações interpessoais (Garner; Vitousek; Pike, 1997). A modificação do padrão alimentar e a diminuição da freqüência de atividade física aumentam o medo de engordar de modo descontrolado. A monitoração do peso, realizada no consultório, é utilizada para ajudar o paciente a acompanhar as modificações que estão efetivamente ocorrendo. Ela permite a avaliação mais precisa da quantidade de alimento que pode ser ingerida sem ganho descontrolado de peso. Entretanto, alguns pacientes apresentam grande dificuldade para lidar com pequenos aumentos de peso, mesmo quando eles ocorrem de forma lenta. Nesses casos, o controle dos efeitos da modificação do padrão alimentar pode ser realizado, inicialmente, por meio do trabalho com a imagem corporal.
EXEMPLO CLÍNICO Grécia, 19 anos, é estudante universitária. Os pais comparecem com a filha referindo que no último ano a jovem apresentara comportamento alimentar inadequado, selecionando tudo o que comia e recusando-se a sentar à mesa com os familiares. Apresenta episódios de ingestão excessiva de alimentos, vomita após cada refeição e toma laxantes e pílulas para emagrecer. Exercita-se com exagero (três horas diárias) e perde peso. Atualmente está agressiva, mal-humorada e inquieta. Envolvese em várias atividades para logo abandoná-las. Em outros momentos, apresenta tristeza, insatisfação com a vida, desânimo e choro fácil. Grécia aceita o contrato de tratamento: psicoterapia que integra técnicas cognitivo-comportamentais e abordagem psicodinâmica, reeducação alimentar e avaliação orgânica. Comparece semanalmente às consultas e estabelece uma boa relação terapêutica com toda a equipe. Apresenta índice de massa corporal inicial (IMC) de 16,5, sendo que, em 30 dias, está com IMC de 17,4. É feita a prescrição de antidepressivos do tipo inibidor seletivo de recaptura de serotonina (fluoxetina, 20 mg, três vezes ao dia, com aumento gradual) para controle dos episódios de compulsão alimentar. A paciente evolui discretamente em relação ao comportamento restritivo e repõe o peso perdido indevidamente. Grécia está assustada com a reposição e mantém importante distorção de imagem corporal. Não consegue fazer o diário alimentar, segue com crises de ingestão excessiva de alimentos, seguidas de restrição alimentar, seletividade na escolha dos alimentos e vômitos. Consegue cessar os exercícios físicos.
Diminuição progressiva do distúrbio da imagem corporal A modificação da forma como os pacientes com AN percebem sua imagem corporal é determinante para a obtenção e a manutenção de melhores ganhos no tratamento (Fairburn; Cooper; Shafran, 2003). O primeiro passo é demonstrar para o paciente que ele se percebe de forma distorcida. Para isso, podem ser utili-
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zados desenhos do formato corporal do paciente. Em um papel grande, fixado na parede, o paciente desenha o modo como percebe o próprio corpo, enquanto se olha em um espelho. Em seguida, no mesmo papel, o terapeuta desenha o contorno da silhueta do paciente, para que ele possa verificar o tamanho real do seu corpo, além da discrepância entre o modo como se percebe e o seu tamanho efetivo. Outro recurso bastante utilizado é a comparação de fotografias anteriores ao início da doença com fotos atuais. Por último, também podem ser coletadas informações que evidenciem que o paciente não está gordo (opinião de outras pessoas, tamanho de roupas, etc.). Os pacientes com AN podem apresentar diferentes padrões de comportamento em relação à exposição do corpo. Alguns evitam olhar-se no espelho e outros se olham compulsivamente. A checagem compulsiva aumenta a insatisfação com o formato corporal por meio da atenção seletiva para as partes do corpo insatisfatórias sob a ótica do paciente, o que reforça o pensamento de que ele é gordo e imperfeito (Key et al., 2002; Fairburn; Cooper; Shafran, 2003). Assim, a checagem compulsiva deve ser desencorajada. Entretanto, algumas sessões de exposição corporal, guiadas pelo terapeuta, podem ajudar o paciente a se sentir mais confortável com o próprio corpo. Com o auxílio de um espelho, o terapeuta ajuda o paciente a identificar aspectos positivos da sua aparência, com o objetivo de aumentar a auto-aceitação. Além das sessões de exposição guiada no espelho, deve ser desenvolvida uma hierarquia de exposição corporal em situações do dia-a-dia, como usar biquíni e roupas justas ou curtas (Rosen, 1997).
O trabalho com a imagem corporal deve ser realizado com freqüência ao longo do processo de recuperação de peso. Ele permite que o paciente fique mais confortável com as mudanças corporais, minimizando assim os medos de que esteja repondo peso em apenas algumas partes do corpo (freqüentemente quadril, barriga ou coxa) ou de que seu corpo esteja se tornando feio.
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Outro aspecto importante do trabalho com a imagem corporal é ensinar o paciente a lidar melhor com eventuais “imperfeições”, e, para tanto, seu ideal de imagem corporal deve ser modificado. Pacientes com AN costumam ser muito exigentes, críticos e perfeccionistas, e este padrão de exigência aparece também na aparência que esperam ter. É importante ajudá-los a examinar os diferentes biotipos e formatos corporais existentes e confrontá-los com os veiculados pela mídia. Em seguida, eles devem “pesquisar” indivíduos com corpos “imperfeitos” considerados atraentes e bem-sucedidos. Por último, devem ser ajudados a analisar outras características pessoais, além do peso, que podem ser responsáveis pela atração e pelo bom desempenho social e pessoal.
Modificação do sistema de crenças A TCC pressupõe que um aspecto central para o desenvolvimento e a manutenção dos TAs é a presença de um conjunto disfuncional de crenças. Os pacientes com anorexia nervosa apresentam crenças centrais que associam a magreza ao sucesso, à competência e à superioridade. Qualquer dificuldade de vida é interpretada pelo paciente como sendo decorrente do fato dele não apresentar o padrão estético adequado, ou seja, um corpo suficientemente magro. Desse modo, emagrecer se torna o objetivo primário de vida (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993). Na AN há um sistema distorcido de avaliação do valor pessoal. Enquanto a maioria das pessoas se auto-avalia com base no seu desempenho em uma variedade de aspectos da vida, pacientes com TA julgam seu valor pessoal principalmente, ou mesmo exclusivamente, a partir de sua capacidade para manter-se magro, seus hábitos alimentares e a capacidade para controlá-los. Em decorrência disso, esses aspectos se tornam intrinsecamente associados à autoestima (Fairburn; Cooper; Shafran, 2003). O sistema distorcido de crenças é sustentado por várias tendências disfuncionais de raciocínio. Dentre elas, pode ser destacada a abstração se-
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letiva, que consiste em atentar seletivamente apenas para as informações que confirmam as crenças, ignorando dados que poderiam modificá-las. Por exemplo, pacientes com AN tendem a sistematicamente prestar atenção em sucessos obtidos por pessoas magras e ignorar ou desqualificar sucessos obtidos por pessoas gordas. Esse tipo de análise confirma a idéia de que o baixo peso é fundamental para a obtenção de sucessos, reforçando a necessidade de concentrar seus esforços na manutenção do controle sobre a alimentação e na busca de um corpo magro (Beck, 1997; Garner; Vitousek; Pike, 1997). Os modos disfuncionais de processar informações formam um viés que torna o sistema de crenças impermeável a mudanças, uma vez que os dados que poderiam modificálo são ignorados ou distorcidos. (Beck, 1997; Garner; Vitousek; Pike, 1997). A modificação do significado pessoal atribuído à aparência e dos modos disfuncionais de raciocínio viabiliza a melhora do quadro clínico, além de exercer papel determinante para a manutenção a longo prazo dos sucessos obtidos com o tratamento. Para modificar o sistema de crenças, a TCC utiliza diversas técnicas. Uma delas é ensinar o paciente a identificar os pensamentos e crenças que apresentam alguma distorção. Em seguida, é realizada uma análise das evidências disponíveis que podem confirmar ou refutar os pensamentos distorcidos. Além disso, são delineadas explicações alternativas para as experiências vividas, verificando-se a validade das conclusões apresentadas pelo paciente. Por exemplo, o terapeuta ajuda na avaliação dos ganhos efetivamente obtidos em decorrência da perda de peso; do custo que investir na obtenção de um corpo “perfeito” acarreta; da existência de pessoas mais gordas do que o paciente que levam uma vida bemsucedida; do papel que outras qualificações, além do baixo peso, desempenham na obtenção de sucessos na vida; e do grau de investimento que foi feito no desenvolvimento das demais qualificações. Essas avaliações podem ajudar na determinação mais precisa da importância de um peso muito baixo na obtenção de
metas de vida (Garner; Vitousek; Pike, 1997; Fairburn; Marcus; Wilson, 1993). O processo de análise dos pensamentos e das crenças é realizado de forma colaborativa. O terapeuta é inicialmente mais ativo, ajudando no treinamento das habilidades necessárias para reestruturar o sistema de crenças e, progressivamente, incentivando o paciente a comportar-se como se fosse seu próprio terapeuta. Uma meta primária da TCC é ensiná-lo a utilizar as técnicas de modificação do sistema de crenças sem ajuda especializada (Beck, 1997).
Aumento da auto-estima É bastante evidente que uma baixa auto-estima está presente em indivíduos com anorexia nervosa. Em algum momento da terapia, os pacientes revelam sentirem-se incapazes e insatisfeitos com seu desempenho em quase todas as áreas da sua vida. Sentem-se eficazes apenas no controle do peso. Sendo assim, a dieta e o emagrecimento são acompanhados de sentimentos de competência, controle e autodisciplina (Fairburn; Cooper; Shafran, 2003). Pacientes com AN são muito autocríticos e apresentam uma avaliação negativa de si mesmos e dos outros. Normalmente, estabelecem padrões muitos elevados de desempenho e interpretam qualquer falha em atingir seus padrões como sendo decorrente de deficiências pessoais, em vez de concluírem que os padrões são irrealistas. Um agravante do quadro é que eles normalmente atentam apenas para fracassos, ignorando ou minimizando sucessos. Essa tendência disfuncional de raciocínio é denominada “desqualificação do positivo”. Assim, o alto nível de exigência, somado à tendência a desqualificar sucessos, fortalece a auto avaliação negativa e diminui a auto-estima. Esses fatores contribuem para o agravamento da AN, uma vez que reforçam a necessidade de empenhar-se mais arduamente para atingir “sucesso” no aspecto considerado mais relevante: o controle do peso (Fairburn; Cooper; Shafran, 2003).
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A melhora da auto-estima pode ocorrer se o paciente desenvolver expectativas realistas de desempenho e focalizar a atenção em seus sucessos e em suas qualidades pessoais. É fundamental que ele utilize uma avaliação multifacetada do valor pessoal e que possa apoiar sua auto-estima em outros atributos além da aparência (Garner; Vitousek; Pike, 1997).
Desenvolvimento de habilidades interpessoais A AN associa-se a vários déficits interpessoais. São comuns as dificuldades para expressar opiniões, iniciar conversas com pessoas pouco conhecidas, fazer ou responder a críticas, defender direitos, etc. O sistema de crenças do paciente contribui para o desenvolvimento e a manutenção dessas dificuldades. São comuns as crenças associadas à baixa competência para se comportar de forma socialmente hábil e à alta probabilidade de rejeição em situações interpessoais (Williams; Chamove; Millar, 1990). Em função dessas crenças, as situações interpessoais são evitadas e há um aumento da valorização dos deveres (p. ex., estudo, trabalho, etc.), que podem ser utilizados como justificava para não ter que sair com amigos e conviver com os familiares. Em conjunto, essas dificuldades impedem o desenvolvimento de relações afetivas satisfatórias, culminando em um importante retraimento social (Williams; Chamove; Millar, 1990). A TCC emprega diversas técnicas para aumentar as habilidades interpessoais e, no tratamento da AN, enfoca o aumento da assertividade e da empatia. As habilidades são treinadas na sessão e, posteriormente, aplicadas em diversos contextos interpessoais. A reestruturação do sistema de crenças associado aos relacionamentos de modo geral é fundamental para a consolidação das novas habilidades desenvolvidas (Caballo, 2003). O desenvolvimento das habilidades sociais favorece a modificação da qualidade das relações interpessoais, o aumento da auto-estima e
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o desenvolvimento de crenças de auto-eficácia, ou seja, o paciente pode atuar de forma eficaz nos diversos contextos interpessoais. Quando isso acontece, ele amplia seu leque de experiências e interesses, facilitando que vários fatores comecem a ocupar um papel maior no sistema de auto-avaliação, o que reduz a importância atribuída à alimentação e ao formato corporal (Fairburn; Cooper; Shafran, 2003).
Avaliação da eficácia A AN é uma doença complexa que, reconhecidamente, está associada com alto risco de morbidade e mortalidade. O curso da doença é freqüentemente marcado por períodos de recaída, remissão ou transição para a BN. No século XXI, a AN ainda apresenta um prognóstico relativamente desfavorável e que, para muitos dos indivíduos portadores, permanece sendo um transtorno psiquiátrico com curso e desfecho graves. Channon e colaboradores (1989) compararam a TCC (com foco no tratamento cognitivo), a terapia comportamental (diário alimentar mais exposição) e a terapia eclética padrão em uma amostra de 24 pacientes ambulatoriais. O tratamento compreendia 18 sessões intensivas durante seis meses, seguidas de uma sessão mensal de reforço durante um período de seguimento de seis meses. De forma geral, todos os pacientes melhoraram e não houve diferença entre os grupos, mas a análise estatística foi inadequada. Treasure e colaboradores (1995) compararam duas formas de tratamento ambulatorial, uma abordagem comportamental educacional e uma terapia cognitiva analítica, para pacientes adultas com AN. Foram alocadas randomicamente 30 pacientes para um dos dois grupos de tratamento. Após um ano, o grupo havia ganhado 6,8 kg, e 19 pacientes (63%) apresentaram uma recuperação intermediária nos desfechos nutricionais. O grupo que recebeu terapia cognitiva eclética relatou melhora subjetiva. Não houve outras diferenças entre os grupos nos demais parâmetros avaliados.
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Serfaty e colaboradores (1999) avaliaram a efetividade da TCC (20 sessões), comparandoa à orientação dietética sem psicoterapia associada, em 35 pacientes acompanhados durante seis meses. Todas as pacientes do grupo controle abandonaram o tratamento em três meses. As pacientes tratadas com TCC mostraram melhora significativa no transtorno alimentar e na gravidade dos sintomas depressivos, bem como no índice de massa corporal. Bachar e colaboradores (1999) relataram uma comparação entre um tratamento da psicologia do self e um tratamento cognitivo-comportamental com uma amostra de 33 pacientes, sendo apenas oito pacientes com AN e 25 com BN. Os resultados apontaram que das oito pacientes com AN, duas receberam TCC, sem remissão após seis meses de tratamento. Há poucos estudos avaliando a eficácia das diferentes modalidades de tratamento ambulatorial da AN. Uma revisão sistemática conduzida por Hay, Bacaltchuk e Stefano (2004) identificou apenas 19 estudos randomizados. A maioria dos estudos identificados incluía poucos pacientes (em geral menos de 50) e apresentava resultados negativos. Isso pode se dever em parte ao fato de que, comparada com a BN, a AN tem uma menor incidência e requer maior tempo de tratamento. Adicionalmente, muitos pacientes necessitam de hospitalização. O Cochrane Review avaliou seis pequenos trials de psicoterapia de pacientes com AN em nível ambulatorial e concluiu que nenhuma psicoterapia específica pode ser especialmente recomendada (Hay et al., 2004). Os autores dessa revisão questionam por que tratamentos usuais obtêm resultados tão pobres para a AN. Salientam que existe uma necessidade urgente de avaliar a eficácia de diferentes modelos de intervenção por meio de ensaios clínicos bem-delineados. O tratamento da AN utilizando a TCC também necessita de um maior número de ensaios clínicos randomizados que avaliem sua eficácia.
Bulimia nervosa No tratamento da BN, as metas da TCC incluem: desenvolver um padrão regular e flexí-
vel de alimentação, implementar um padrão saudável de atividade física, ensinar estratégias para controle dos episódios de compulsão alimentar, eliminar os métodos compensatórios inadequados, aumentar a auto-estima, diminuir a insatisfação com a imagem corporal, desenvolver habilidades interpessoais, modificar o sistema de crenças disfuncionais associadas ao peso e ao valor pessoal, fornecer apoio à família e prevenir recaídas. As estratégias utilizadas para reduzir a quantidade de atividade física, normalizar o padrão alimentar, melhorar a auto-estima, desenvolver habilidades interpessoais e modificar a relação com a imagem corporal seguem um formato similar ao descrito para AN.
Modificação do sistema de crenças Na BN há um sistema disfuncional de crenças semelhante ao apresentado por pacientes com AN. Desse modo, estão presentes altos padrões de desempenho e crenças centrais que supervalorizam a magreza, associando-a à autoestima. Há também uma tendência para raciocinar de forma dicotômica, ou seja, em termos absolutos e extremos, sem categorias intermediárias (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993).
Um modo “tudo ou nada” de pensar contribui para a ocorrência dos episódios de compulsão alimentar. Certos alimentos (os de alta densidade calórica) são considerados absolutamente “proibidos”, devendo ser sempre evitados. Por outro lado, se ocorre um pequeno lapso na dieta rígida auto-imposta, este favorece o abandono total da tentativa de manter o controle sobre a alimentação. Por exemplo, o paciente pode pensar: “já que saí da dieta, falhei completamente. Vou comer tudo que eu puder porque amanhã começarei um regime bem rígido, sem lapsos”.
Em geral, em vez de analisar criticamente a rigidez das regras dietéticas utilizadas, o paciente interpreta o lapso como sendo resultante de uma deficiência pessoal para controle da ali-
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mentação e, conseqüentemente, do seu peso. Isso o leva a intensificar a restrição alimentar, o que, por sua vez, favorece a ocorrência de novos episódios de compulsão alimentar, formando-se um círculo vicioso (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993; Fairburn; Cooper; Shafran, 2003; Wilson et al., 2002). A modificação do sistema de crenças difuncionais é determinante para a manutenção das melhoras obtidas durante o tratamento e pode ser implementada nos moldes já descritos para a AN.
Eliminação dos episódios de compulsão alimentar e dos métodos compensatórios Além de modificar o pensamento “tudo ou nada”, para diminuir a freqüência de ocorrência dos episódios de compulsão alimentar deve, também, ser apontada a inter-relação entre a compulsão alimentar e os métodos purgativos. É importante explicar para o paciente que a indução de vômito, além de prejudicar a sensação de saciedade que poderia ajudar no controle da ingestão excessiva de alimentos, aumenta a probabilidade de ocorrência da compulsão alimentar por meio do pensamento: “já que vou vomitar, posso comer tudo que eu quiser sem engordar”. Além disso, a indução de vômito não elimina todo o alimento ingerido durante o episódio de compulsão alimentar e, portanto, não impede completamente o ganho de peso decorrente de vários episódios de compulsão sucessivos. Deve ser esclarecido que os laxantes e diuréticos são métodos ineficazes de emagrecimento, uma vez que não impedem a absorção das calorias ingeridas durante o episódio de compulsão alimentar, causando apenas perda temporária de líquidos. Adicionalmente, é útil enumerar as complicações clínicas decorrentes do uso abusivo de laxantes e diuréticos e incentivar a diminuição gradativa de seu uso. Deve haver, também, a compreensão de que o aumento de peso que eventualmente ocorre durante o processo de eliminação de laxantes
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e diuréticos deve-se à retenção hídrica, e não ao aumento da gordura corporal (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993; Fairburn; Cooper; Shafran, 2003). Vários fatores favorecem a ocorrência de episódios de compulsão alimentar. Entre eles incluem-se o prazer que advém de ingerir os alimentos “proibidos”, a distração dos problemas correntes e o alívio temporário de sentimentos dolorosos ou desconfortáveis, tais como: tristeza, ansiedade, raiva, tédio, etc. Os episódios de compulsão alimentar e os métodos purgativos podem ter um efeito distrator que, temporariamente, neutraliza esses sentimentos e, em conseqüência, podem se tornar métodos habituais de regulação de humor (Fairburn; Cooper; Shafran, 2003). Para reduzir a freqüência da compulsão, o paciente precisa aprender estratégias alternativas para lidar com essas emoções. O treinamento em resolução de problemas pode ajudar. Ele consiste nos seguintes passos:
Passo 1: identificar o problema o mais cedo possível Passo 2: considerar o máximo de soluções possíveis Passo 3: refletir sobre a provável eficácia de cada solução Passo 4: escolher a melhor solução ou uma combinação de soluções Passo 5: definir os passos necessários para a execução da solução escolhida Passo 6: praticar a solução Passo 7: avaliar o modo como o processo de resolução de problemas pode ser melhorado
O objetivo do treinamento em resolução de problemas é desenvolver a capacidade para lidar com problemas de modo geral, diminuindo as fontes de estresse que favorecem a ocorrência dos episódios de compulsão alimentar. Adicionalmente, ele ajuda a tornar o paciente capaz de lidar com situações difíceis sem recorrer à alimentação inadequada (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993).
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As estratégias psicoterápicas descritas nesta seção podem ser adaptadas para serem utilizadas no tratamento do subtipo purgativo da anorexia nervosa.
Avaliação da eficácia A TCC resulta em remissão total ou diminuição da freqüência dos episódios de compulsão alimentar e dos métodos compensatórios (Thompson-Brenner; Westen, Glass, 2003; Thackwray et al., 1993; Mitchell et al., 1990). Ela resulta em diminuição da preocupação com o peso e o formato corporal (Wilson et al., 2002; Fairburn et al., 1995) e, além de melhorar os sintomas psicopatológicos específicos, auxilia na redução dos níveis de depressão, na melhora da auto-estima e do funcionamento social (Fairburn et al., 1995; Wilson, 2005). As evidências disponíveis indicam que, dentre as intervenções de curto prazo utilizadas no tratamento da BN em adultos, a TCC é a intervenção mais eficaz (APA, 2006; NICE, 2004). Alguns estudos mostram que a combinação de TCC com antidepressivos pode aumentar a taxa de remissão da compulsão alimentar e melhorar os quadros depressivos associados (Agras et al.,1992; Mitchell et al.,1990). Adicionalmente, alguns pacientes que não melhoram com a TCC podem se beneficiar de outros tipos de psicoterapia, como a terapia interpessoal, a terapia de família ou terapias psicodinâmicas.
Transtorno da compulsão alimentar periódica No tratamento do TCAP, os objetivos terapêuticos da TCC incluem a remissão dos episódios de compulsão alimentar, o aumento da auto-estima, a redução da ansiedade associada à aparência, o desenvolvimento de habilidades interpessoais, a modificação do sistema de crenças disfuncionais, a redução do peso corporal e a prevenção de recaídas. O programa de TCC utilizado no tratamento do TCAP foi desenvolvido a partir do mo-
delo utilizado para a BN. Portanto, a remissão dos episódios de compulsão alimentar, o aumento da auto-estima, o desenvolvimento de habilidades interpessoais, a redução da ansiedade associada à aparência e a modificação do sistema de crenças disfuncionais são obtidos utilizando-se as técnicas anteriormente descritas.
A maior parte dos programas de tratamento utilizados nos ensaios clínicos que avaliaram a eficácia da TCC em obesos com compulsão alimentar baseia-se no Manual de Oxford. Este aplica o tratamento em três estágios: Estágio 1: técnicas comportamentais Estágio 2: técnicas cognitivas Estágio 3: estratégias para prevenção de recaídas
A seguir, serão descritas as principais técnicas utilizadas no Manual de Oxford.
Estágio 1 No estágio 1 são implementadas técnicas comportamentais para reduzir a freqüência da compulsão alimentar e iniciar a modificação dos hábitos alimentares. O tratamento do TCAP envolve um compromisso com modificações de longo prazo no estilo de vida. Assim, a TCC objetiva promover alterações graduais dos hábitos alimentares e a adoção de um padrão regular de alimentação, que inclua três refeições e dois ou três lanches planejados (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993).
Automonitoração da alimentação Para auxiliar no desenvolvimento de novos hábitos alimentares, a técnica de automonitoração (ou registro alimentar) é amplamente utilizada. Ela consiste na observação sistemática e no registro da alimentação e das circunstâncias em que ela ocorre. O paciente deve registrar todos os alimentos ingeridos ao longo do dia (e o local onde foram consumidos), assinalar com um asterisco toda vez que ele avaliar que o consumo foi excessivo e descrever todos
Psicoterapias
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Tabela 29.2 29.2 Exemplo de registro alimentar Hora
Alimentos e líquidos consumidos
Local
Contexto e comentário
8h10min
1 pão francês 1 xícara de café com adoçante
Copa do trabalho
Determinada a fazer as coisas de modo certo
13h10min
1 prato de sopa de legumes 1 maçã
Mesa no trabalho
Me sentindo bem
20h00min
1 prato de macarrão 1 colher de salada de batata com maionese
Cozinha de casa
Após telefonema de minha mãe, comi muito Quebrei minha dieta novamente
20h20min
15 biscoitos bono 5 sacos de amendoim 2 fatias grandes de bolo de chocolate com sorvete 5 chocolates chokito 1 coca diet
Cozinha de casa
Chorando Sentindo que minha vida não tem sentido Não consigo parar Não tenho autocontrole Eu simplesmente desisto
os fatores associados à alimentação (em uma coluna chamada “contexto e comentários”). O registro da alimentação ajuda o paciente e o terapeuta a examinarem os hábitos alimentares e as circunstâncias em que os problemas surgem. Ele fornece informações detalhadas sobre o modo como a alimentação ocorre, ajudando a identificar a natureza exata do problema alimentar. Adicionalmente, o próprio fato de prestar atenção ao que está sendo ingerido, no momento exato em que a alimentação está ocorrendo, pode modificar o padrão alimentar (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993; Duchesne, 2006)
•
•
•
Técnicas para controle de estímulos As técnicas para controle de estímulos são um recurso utilizado para facilitar a adesão a um padrão de alimentação saudável. Elas envolvem o desenvolvimento de um estilo de vida que minimize a exposição do paciente a situações que facilitam a alimentação excessiva (Duchesne, 2006; Fairburn; Marcus; Wilson, 1993). A seguir, estão listados alguns exemplos: •
Não manter em casa grande quantidade dos alimentos que devem ser ingeridos com baixa freqüência. A visão do alimento pode induzir seu consumo.
•
Restringir a alimentação a um ou dois cômodos da casa, realizando todas as refeições sentado a uma mesa. Evitar comer diretamente de sacos ou potes; em vez disso, colocar todo alimento que será ingerido em um prato. Em seguida, os pacotes contendo alimentos devem ser guardados. A diminuição da disponibilidade de alimentos evita a “tentação” de comer mais do que foi planejado. Não se envolver em nenhuma outra atividade durante a alimentação (p. ex., não se deve assistir à televisão ou ler jornal). É importante concentrar-se no que está sendo ingerido. A manutenção da atenção no que está sendo consumido aumenta a probabilidade de que as refeições e os lanches não se transformem em episódios de compulsão alimentar. Praticar o ato de comer vagarosamente. Quando o indivíduo come muito rapidamente, em geral, ele ingere mais alimentos do que realmente necessita para saciar a fome.
Aumento da atividade física Ao contrário dos pacientes com BN, os pacientes com TCAP tendem a exercitar-se pou-
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co e o aumento do exercício físico é uma importante meta do tratamento. Para aumentar a quantidade de atividade física, Marcus (1997) recomenda algumas estratégias: •
•
Enfatizar a importância da atividade física para o emagrecimento e para a melhora da saúde. Ressaltar que alguns estudos demonstram que uma atividade física regular se associa à redução da frequência de compulsão alimentar. Elaborar um programa de atividade física com aumento gradual de quantidade e intensidade.
Para que o paciente faça uma boa adesão à atividade física, é necessário: 1. Estabelecer modalidades de exercício que o paciente considere agradáveis. 2. Examinar, juntamente com o paciente, os pensamentos e circunstâncias que poderiam dificultar a execução do exercício, com o objetivo de planejar antecipadamente possíveis soluções. 3. Elaborar um plano de exercício que seja flexível, podendo incluir uma combinação de exercícios diferentes.
A associação de amigos ou familiares que acompanhem o paciente na fase inicial de implementação do programa de atividade física pode facilitar a adesão (Marcus, 1997).
exigência aplicados à aparência, as auto-avaliações negativas do valor pessoal e o pensamento “tudo ou nada”. Obesos com TCAP têm que lidar freqüentemente com preconceitos e discriminações e, quando comparados a obesos sem TCAP, são particularmente suscetíveis aos estereótipos sociais negativos associados à obesidade, apresentando maior dificuldade para lidar com seu formato corporal (Marcus, 1997). Embora possam compreender que a obesidade não é simplesmente o resultado de uma alimentação inadequada, têm que lidar com o fato de que, efetivamente, comem inadequadamente durante os episódios de compulsão alimentar. Isso pode confirmar crenças centrais consoantes com os estereótipos sociais, que os caracterizam como pessoas descontroladas, preguiçosas e indisciplinadas. Assim, sentimentos de vergonha e desamparo, além de crenças associadas à inferioridade, têm que ser abordados no tratamento. É essencial superar a auto-imagem negativa, modificando as crenças relacionadas com o peso e formato corporal (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993; Marcus, 1997). Aspectos-chave do tratamento envolvem a alteração de expectativas não-realistas de perda de peso e o estabelecimento de um equilíbrio entre auto-aceitação e mudança, uma vez que pode ser necessário conviver com algum grau de sobrepeso ou obesidade (Marcus, 1997). O treinamento em habilidades sociais é uma importante técnica de tratamento que deve incluir estratégias para lidar com críticas associadas à aparência e com situações interpessoais ligadas à alimentação, entre outras.
Estágio 2 No estágio 2 do tratamento, as técnicas cognitivas são mais extensamente empregadas e os pensamentos e as crenças que estão mantendo o TCAP são abordadas. Após a explicação do modelo cognitivo, os pacientes são treinados para identificar e modificar os pensamentos e crenças que perpetuam o TCAP. Dentre os temas abordados, encontram-se as preocupações disfuncionais com o peso e a forma corporais, os preconceitos e as visões estereotipadas associadas à obesidade, os altos padrões de
Estágio 3 No estágio 3 são abordadas as estratégias para a prevenção de recaídas. Os pacientes são orientados a identificar as situações de alto risco que poderiam dificultar o controle da alimentação no futuro, e, com o auxílio do terapeuta, são elaborados modos de lidar com essas situações. Para diminuir a probabilidade de ocorrência de recaídas, deve ser organizado um plano de manutenção por escrito, em conjunto com o pa-
Psicoterapias
ciente. Esse plano deve conter uma lista das técnicas que se mostraram úteis ao longo do tratamento, as situações que oferecem maior risco para recaídas e as possíveis soluções para lidar com elas. O plano ajuda a manter um foco nas estratégias aprendidas ao longo do processo de terapia e deve ser revisto periodicamente. Adicionalmente, a diferença entre lapso e recaída deve ser discutida (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993; Marcus, 1997).
Avaliação da eficácia Embora a eficácia da TCC no tratamento do TCAP tenha sido menos pesquisada do que na BN, ela é o formato de psicoterapia cujos resultados foram mais estudados. A TCC, em formato de grupo ou individual, é eficaz para os aspectos comportamentais e psicológicos do TCAP (APA, 2006). Estudos controlados sugerem que a TCC produz melhora da psicopatologia específica, incluindo a redução da freqüência da compulsão alimentar (Nauta et al., 2000; Wilfley et al., 2002). Foi relatada também melhora dos sintomas psiquiátricos associados, da auto-estima e do ajustamento social (Wilfley et al., 2002). Entretanto, as adaptações da TCC avaliadas em ensaios clínicos têm impacto limitado sobre a perda de peso (NICE, 2004). Isso pode se dever, em parte, ao fato de que vários estudos que avaliaram a eficácia da TCC não associaram orientação nutricional especializada às estratégias de terapia. Estudos que associam a TCC à orientação nutricional e a programas estruturados de atividade física relatam perda de peso significativa (Fossati et al., 2004; Pendleton et al., 2002). De modo geral, a adição de medicamentos antidepressivos não aumenta significativamente a taxa de remissão dos episódios de compulsão alimentar, mas pode favorecer a perda de peso e a melhora de sintomas depressivos (APA, 2006). Outras formas de terapia como as terapias interpessoal, comportamental, dialética e psicodinâmica parecem também ser eficazes para o tratamento dos aspectos psicológicos do TCAP e podem ser consideradas terapias alternativas (APA, 2006).
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Questões em aberto e perspectivas futuras O tratamento da anorexia nervosa continuará sendo pouco efetivo enquanto não for possível trabalhar com pacientes motivados, que aceitem o tratamento e estejam dispostos a mudar. É fundamental desenvolver estratégias terapêuticas que objetivem a adesão ao tratamento, com intervenções inovadoras que possam interligar as falhas no senso de confiança e segurança dos pacientes com transtornos alimentares, com problemas interpessoais e com outros aspectos da vida do paciente. Ensaios clínicos randomizados multicêntricos e em grande escala não poderão dar informações úteis enquanto os pacientes continuarem recusandose a participar e enquanto a taxa de abandono permanecer tão alta. Uma forma específica de TCC é o tratamento de escolha para BN, embora sua eficácia ainda necessite ser melhorada. A precoce reinstalação de um padrão alimentar adequado é o mais potente e confiável preditor de desfecho favorável. O manejo de pacientes com BN em atenção primária é difícil, sendo os resultados muito modestos. Também, tratamento de automonitoramento apresenta valor limitado. Existe a necessidade de desenvolver tratamentos mais efetivos para BN. Pesquisas com pacientes adolescentes são necessárias visto que não é consenso que os mesmos tratamentos aplicados a pacientes adultos com bulimia nervosa possam ser aplicados em adolescentes. Também, é urgente a pesquisa de efetividade de tratamentos disponíveis sob condições que se aproximam daquelas existentes na atenção primária.
Considerações finais A TCC é o modelo de psicoterapia mais pesquisado no tratamento dos TAs. Foram desenvolvidos vários manuais que sistematizam detalhadamente o modo como a terapia deve ser implementada. Isso facilitou o aumento da utilização da TCC em diversos países e em uni-
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dades especializadas de pesquisa e tratamento dos TAs. Os formatos de tratamento utilizados nas pesquisas para avaliação dos resultados obtidos pela TCC são adaptações do Manual de Oxford (Fairburn; Marcus; Wilson, 1993; Marcus; 1997) e do modelo descrito por Garner e Bemis (1982). A utilização de protocolos de tratamento baseados em manuais permite uma abordagem organizada e sistemática dos TA, que une vários instrumentos terapêuticos da TCC, de forma planejada (Fairburn; Cooper; Shafran, 2003; Wilson, 2005). Embora as pesquisas apontem bons resultados associados à utilização de manuais estruturados, na prática clínica o tratamento se flexibiliza para adaptar-se às características individuais do paciente. Este pode apresentar comprometimento em diversas áreas, e o foco do tratamento pode alternar entre a abordagem da patologia específica do TA e os demais problemas. As técnicas utilizadas e a seqüência em que elas são implementadas são adaptadas às necessidades particulares do paciente. O tratamento pode iniciar-se com a utilização das estratégias direcionadas para a modificação do quadro clínico, com o objetivo de conseguir resultados mais imediatos. Entretanto, pode haver baixa motivação para o tratamento, e, muitas vezes, várias sessões são dedicadas à construção de motivação e ao desenvolvimento de uma boa relação terapêutica, uma vez que esta é considerada fundamental para a obtenção da melhora dos pacientes com TA. O terapeuta deve manter uma atitude acolhedora e demonstrar empatia em relação às dificuldades e necessidades do paciente, apresentando a terapia como um trabalho em equipe, no qual ambos terão uma participação ativa na detecção das causas das dificuldades apresentadas e na execução das estratégias que serão utilizadas. Desde suas primeiras formulações, a TCC sofreu adaptações e incorporou a abordagem de novos aspectos no tratamento dos TA. Ao longo dos anos, houve um aumento gradual da ênfase em questões interpessoais, regulação das emoções, estratégias para controle do impulso e abordagem do distúrbio da imagem corporal. Mais estudos são necessários para que pos-
samos avaliar os resultados obtidos com a incorporação dessas questões aos formatos de tratamento já utilizados. Apesar dos bons resultados obtidos pela TCC, alguns pacientes não respondem satisfatóriamente a esse modelo de tratamento. Assim, o terapeuta deve utilizar outras modalidades de terapia, como as terapias de orientação psicodinâmica, interpessoal e dialética. Adicionalmente, cabe lembrar que o tratamento dos TAs é realizado em equipe multidisciplinar, sendo necessária a associação de psicólogos a outros profissionais, tais como nutricionistas, médicos clínicos e psiquiatras.
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30 Abordagem
cognitivo-comportamental no tratamento da insônia Regina Margis
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma abordagem proposta para o tratamento da insônia no indivíduo adulto. Considerando a sua importância, este capítulo aborda tópicos relacionados ao uso da TCC no tratamento da insônia. São apresentados os fundamentos teóricos para essa abordagem e diferentes técnicas, como higiene do sono, terapia de controle de estímulos, terapia de restrição de sono, técnicas de relaxamento e técnica de intenção paradoxal. Na população, a prevalência de sintomas de insônia varia entre 30 e 48%. Ao se considerar os critérios diagnósticos de insônia, de acordo com a 4a edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), a prevalência estimada é de aproximadamente 6% (Ohayon, 2002). Logo, deve-se investigar a ocorrência de insônia entre os pacientes. É importante, na avaliação clínica, investigar aspectos relacionados à insônia, à história do sono, ao uso de medicações e substâncias e à história psiquiátrica e clínica (associada a exames complementares). A partir dessas informações, o profissional poderá formular hipóteses a respeito dos fatores relacionados à insônia e estabelecer o plano terapêutico. No tratamento da insônia, podem ser utilizadas diferentes técnicas terapêuticas, assim como algumas associações entre elas. Diferentes estu-
dos têm demonstrado a eficácia da intervenção comportamental no tratamento da insônia, tanto a curto prazo como em estudos de seguimento (Murtagh; Greenwood, 1995; Morin; Culbert; Schwartz, 1994; Irwin; Cole; Nicassio, 2006).
Insônia A insônia, de acordo com a 2a edição da Classificação Internacional dos Transtornos do Sono (CIDS-2), é definida como uma queixa repetida de dificuldade em iniciar o sono e mantê-lo, de despertar precoce ou de sono descrito como cronicamente não restaurador ou de má qualidade. Essas queixas ocorrem apesar de adequadas oportunidades e circunstâncias para dormir. Além disso, o indivíduo apresenta pelo menos um comprometimento diurno relacio-
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nado à dificuldade com o sono noturno, como ocorrência de fadiga; comprometimento da atenção, memória ou concentração; problema no desempenho social ou ocupacional; propensão a erros (ou acidentes) no trabalho ou dirigindo veículos; sonolência diurna; redução da energia ou iniciativa; alteração do humor ou irritabilidade; sintomas gastrintestinais, tensão ou cefaléia; ou, ainda, preocupações e queixas sobre o sono (AASM, 2005). Segundo a CIDS-2, pode-se classificar a insônia como insônia aguda (ajustamento); insônia psicofisiológica; insônia paradoxal; insônia idiopática; insônia devido a transtorno mental; higiene do sono inadequada; insônia comportamental da infância; insônia devido ao uso de droga ou de outra substância; insônia devida à condição médica; insônia não-devido à substância ou condição fisiológica conhecida, não-especificada; e insônia fisiológica (orgânica), não-especificada. De acordo com o DSM-IV, para o diagnóstico de insônia primária, é necessária uma queixa predominante de dificuldade em iniciar ou manter o sono ou de um sono nãoreparador, por pelo menos um mês, causando sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. Isto, considerando que o transtorno do sono não ocorra exclusivamente durante o curso de narcolepsia, de transtorno do sono relacionado à respiração, de transtorno do ritmo circadiano do sono, de parassonia, de transtorno mental, e nem que seja devido a efeito fisiológico direto de uma substância ou de uma condição médica geral (APA, 1994). No DSM-IV, a categoria de “Insônia Relacionada a Outro Transtorno Mental” considera que a insônia esteja relacionada a outro transtorno do Eixo I ou Eixo II e que seja suficientemente severa para indicar uma atenção clínica independente. Nesse caso, a queixa predominante é de dificuldade em iniciar ou manter o sono ou de um sono não-reparador, por pelo menos um mês, ocorrendo fadiga ou funcionamento prejudicado durante o dia. O transtorno do sono ou as seqüelas diurnas devem causar
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. Ressalta-se que esse distúrbio não pode ser melhor explicado por outro transtorno do sono, nem pode ser decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou condição médica geral. Também constam no DSM-IV o transtorno do sono devido a uma condição médica geral e o transtorno do sono induzido por substância. Para a ocorrência desses diagnósticos, o transtorno do sono deve ser suficientemente severo para indicar uma atenção clínica independente e causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento do indivíduo em áreas importantes da sua vida. No transtorno do sono devido a uma condição médica geral, devem existir evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a alteração do sono é conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral, não ocorrendo exclusivamente durante o curso de delirium, além de não satisfazer os critérios para transtorno do sono relacionado à respiração ou narcolepsia e nem ser melhor explicado por outro transtorno mental. Para preencher os critérios diagnósticos para transtorno do sono induzido por substância, devem existir evidências (a partir da história, do exame físico ou laboratorial) de que o distúrbio do sono desenvolveu-se durante ou até um mês após a intoxicação com a substância, ou a abstinência da substância, ou que o uso de medicação está etiologicamente relacionado com o distúrbio do sono. É condição para esse diagnóstico que essa alteração do sono não seja melhor explicada por um transtorno do sono não-induzido por substância. Diante de uma queixa de insônia, deve-se investigar a ocorrência de patologias clínicas e psiquiátricas, os hábitos do indivíduo (tanto durante o dia como à noite) e o impacto da insônia na sua rotina. Além disso, é importante avaliar o padrão de relacionamento social e familiar e obter informações sobre antecedentes familiares quanto a alterações no sono.
Psicoterapias
Devem ser avaliados diferentes aspectos relacionados à insônia, tais como: quando a insônia começou e como se apresentava no início; a freqüência da insônia; se é identificado algum fator desencadeante; e quais são os fatores que pioram ou melhoram a insônia. Deve-se também avaliar o impacto da insônia na vida do paciente e de seus familiares e questionar sobre o ambiente onde ele dorme, o horário em que ele vai para cama, o tempo que demora até adormecer, a ocorrência de despertares durante a noite (sua freqüência e duração), se ele ronca, se ocorrem movimentos anormais durante o sono e se seu sono é agitado. Da mesma forma, devem ser feitas perguntas sobre o horário de acordar pela manhã e levantar, como se sente ao despertar, como se sente ao longo do dia (quanto à ocorrência de sonolência, irritabilidade, dificuldade de concentração), se pratica atividade física (horário e freqüência), o tipo de atividade profissional que exerce e o horário em que realiza o seu trabalho, o tipo e o horário das refeições, o uso de substâncias psicotrópicas e de medicações. Ressalta-se que o paciente deve ser questionado sobre a resposta a tratamentos anteriores para insônia.
Assim, conhecer o paciente contempla, além de estar ciente dos seus sinais e sintomas (obtidos pela anamnese, pela utilização de escalas, questionários, diário do sono e exames complementares), saber como estes são percebidos e avaliados por ele. Também, é importante investigar diferentes manifestações prévias, ter acesso a informações fornecidas pelos familiares, conhecer os hábitos do indivíduo e suas diversas relações (consigo, com os outros, com a sociedade; abrangendo a sua avaliação e percepção do passado, presente e suas perspectivas futuras). É o somatório desses aspectos que auxiliará o profissional a propor o tratamento adequado para cada pessoa.
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Epidemiologia Ao ler estudos epidemiológicos relacionados à insônia é recomendado estar atento aos critérios utilizados para identificar a insônia; se os dados se referem à ocorrência de sintomas ou ao diagnóstico. Também é importante saber se os indivíduos estudados apresentavam quadros clínicos ou psiquiátricos e qual a cronologia desses eventos com a insônia. No entanto, infelizmente, não são todos os estudos que fornecem informações suficientes para diferenciar as categorias de insônia. Um estudo epidemiológico na população da França com 5.622 indivíduos identificou, a partir do relato dos entrevistados, que 18,6% (95% CI:17,6, 19,6%) da amostra apresentava queixa de insônia. Em 15,3% (n=860) as queixas de insônia permaneciam por, no mínimo, um mês. Ao acrescentar o critério de comprometimento das atividades diárias (social, ocupacional) esse quadro ocorreu em 12,7% (n=714) dos indivíduos. No total, 5,6% da amostra apresentava, de acordo com o DSM-IV, diagnóstico de insônia, principalmente como insônia relacionada a outro transtorno mental (Ohayon, 1997). Em revisão realizada por Ohayon (2002) foi destacado que a avaliação da prevalência da insônia poderia ser analisada a partir de quatro categorias: presença de sintomas de insônia, sintomas acompanhados de conseqüências diurnas, insatisfação com a qualidade ou quantidade do sono e diagnóstico de insônia. De acordo com os estudos avaliados na revisão realizada por Ohayon (2002), a prevalência do diagnóstico de insônia entre os indivíduos adultos é de 6%. Ao se considerar o gênero, é descrito que as mulheres queixam-se mais que os homens dos sintomas de insônia, dos sintomas diurnos e da insatisfação com o sono.
Breve histórico Desde a antiguidade existe o interesse em compreender o sono. Pensadores como Aristó-
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teles e Hipócrates já tentavam explicar os possíveis mecanismos a ele relacionados. Diversas contribuições para o desenvolvimento da pesquisa nesta área ocorreram no último século: estudos eletroencefalográficos durante o sono, a identificação do sono REM, a conexão entre sono REM e sonhos, o que gerou grande interesse e entusiasmo entre os psiquiatras da época. Acrescenta-se o desenvolvimento e a publicação de A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects, que resultou do esforço de um comitê constituído por diferentes pesquisadores (Rechstaffen; Kales, 1968). Esse é o sistema utilizado atualmente para registro e classificação dos estágios do sono em humanos. Da mesma forma, o tratamento dos transtornos do sono tem recebido crescente atenção nas últimas décadas, tanto no que se refere aos fármacos quanto a tecnologias e a abordagens psicoterápicas. Tais pesquisas e avanços aconteceram em diferentes transtornos do sono. Ao se considerar a insônia, há muito existia o interesse pelos possíveis motivos envolvidos na sua ocorrência. Na década de 1970, era proposto que um dos motivos dos pacientes insones sentirem-se ansiosos e alertas poderia ser porque estes se preocupavam e tinham ruminações quanto a não serem capazes de adormecer. Ao longo daquela década e da seguinte, estudos foram desenvolvidos avaliando esse enfoque, cujos resultados apontavam para a importância de atribuições e expectativas nos sintomas de insônia (Harvey; Tang; Browning, 2005). Ainda na década de 1970, foram desenvolvidas as instruções de controle de estímulos (Bootzin, 1972 apud Harvey; Tang; Browning, 2005), tendo estas se tornado um componente de intervenção em insônia muito estudado. Da década de 1980, destaca-se a intervenção comportamental de restrição do sono (Spielman; Saskin; Thorpy, 1987). As intervenções de “controle de estímulos” e de “restrição do sono” serão abordadas adiante, neste capítulo, na sessão de técnicas mais freqüentemente utilizadas. Diversos estudos e avanços que mereceriam destaque ocorreram nestas últimas décadas; no entanto, não nos prolongaremos nessa discussão da história das pesquisas da medicina do
sono por não se tratar do principal objetivo deste capítulo. Porém, deve-se ressaltar que, desde a década de 1990, diferentes pesquisas foram conduzidas, avaliando aspectos como epidemiologia, tratamento farmacológico e fisiopatologia (abrangendo informações obtidas por neuroimagem, genética e microestrutura do sono). De fato, avanços também foram observados em estudos relacionados à abordagem cognitivo-comportamental, sendo aqui destacados os trabalhos realizados por Charles Morin e Allison Harvey.
Fundamentos teóricos Existem variações do sono normal entre as pessoas e no mesmo indivíduo nas diversas faixas etárias. O adulto dorme em média de sete a oito horas por dia; no entanto, alguns indivíduos podem normalmente necessitar de um tempo maior ou menor de sono. Do recémnascido ao idoso, são observadas diferenças na distribuição entre os estágios de sono e do ritmo circadiano. Diferentes fatores estão envolvidos na regulação do ciclo sono-vigília, compondo uma complexa teia entre diferentes fenômenos neurais, químicos e ambientais. A seguir, serão apresentados alguns aspectos relacionados ao sono nos humanos que auxiliarão na compreensão das abordagens comportamentais realizadas no tratamento da insônia. Inicialmente, é importante compreender o papel do controle homeostático e circadiano no sono normal e na vigília. Em suma, o impulso homeostático do sono baseia-se no fato de que quanto mais tempo um indivíduo permanece acordado, mais sonolento ele ficará. Isso é facilmente observável ao se tentar ficar acordado por um tempo prolongado, pois o sono se torna irresistível. O ritmo circadiano é um ritmo com duração aproximada de 24 horas. O ritmo circadiano de vigília e sono é endogenamente controlado por relógios biológicos e influenciado por estímulos que atuam como indicadores ambientais de tempo (identificados como “zeitgebers”); como, por exemplo, refeições, eventos sociais e luminosidade. O princi-
Psicoterapias
pal agente de sincronização do sistema circadiano é a luminosidade, o ciclo claro-escuro do ambiente (Czeisler; Buxton; Khalsa, 2005). Para a compreensão dos mecanismos reguladores de sono, também se deve considerar a importância do equilíbrio do sistema nervoso autonômico e sua relação com o condicionamento clássico. Entre outros mecanismos, para ocorrer o sono é necessária a redução da atividade simpática e o aumento do equilíbrio da atividade parassimpática. Assim, fatores tanto endógenos (medo, preocupação) quanto exógenos (cafeína) que aumentem a atividade simpática podem alterar o sono. Considerando o modelo de condicionamento clássico (também identificado como pavloviano), pode-se admitir que as atividades autonômicas são potencialmente suscetíveis a esse condicionamento. Logo, a cama pode se tornar um estímulo condicionado para o adormecer. O contrário pode ser identificado em diversos indivíduos com insônia, para os quais a cama, ou os comportamentos relacionados a deitar-se na cama para dormir, podem se tornar estímulos condicionados a um estado de maior alerta e vigilância. Ainda em relação à ativação autonômica, deve-se esclarecer que a ativação tem início rápido, mas o efeito termina lentamente. Assim, é compreensível que uma pessoa que recebe um susto ou que está muito exaltada antes de dormir não durma imediatamente ao deitar-se (Hirshkowitz, 2006). O estado de elevado alerta fisiológico e/ou cognitivo exerce um papel importante no desenvolvimento da insônia. Sabe-se que determinados pacientes insones, com elevada vigilância à noite e constantes despertares, não apresentam maior nível de alerta apenas à noite (informado pelo paciente e objetivamente avaliado por polissonografia), mas também durante o dia.
Spielman, Caruso e Glovinsky (1987b) propuseram um modelo teórico para o desenvolvimento de insônia crônica, no qual identificaram a existência de três fatores: pré-disposição, situação precipitante e fatores perpetuantes. Com base nesse modelo, os fatores predisponentes
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podem ser entendidos como os fatores de risco do indivíduo para o desenvolvimento da insônia, considerando fatores biológicos, psicológicos e sociais.
Fatores precipitantes são as ocorrências “agudas” que interferem no sono. Diferentes eventos podem atuar como fatores precipitantes, tais como problemas no trabalho, divórcio, mudança de residência, ansiedade por realização de um concurso e desenvolvimento de uma doença. Fatores perpetuantes são fatores mantenedores da insônia, podendo ser exemplificados por mudanças comportamentais como permanecer um longo período na cama na expectativa de conseguir dormir, assistir à televisão deitado na cama ou fazer refeições na cama e lanches durante a noite. Tais fatores referem-se às estratégias desenvolvidas pelo paciente para compensar a perda do sono. Mudanças cognitivas também podem agir como fatores perpetuantes, como ruminações ao longo do dia sobre a necessidade de dormir, expectativas (em relação ao sono) que não correspondem à realidade, um medo adquirido de dormir e a supervalorização das conseqüências negativas da insônia. Esses, por sua vez, tendem a exacerbar a condição de hiperalerta. Na insônia transitória e de curta duração, geralmente se identifica o fator precipitante relacionado. No entanto, na insônia crônica essa relação pode ser menos óbvia, sendo um dos motivos o fato de o fator precipitante ter ocorrido vários meses ou mesmo anos antes da avaliação e não mais existir e nem mesmo ser relevante para o paciente. Assim, o fator precipitante é importante na fase aguda, mas pode não ser na fase crônica. Com o passar do tempo, a insônia é mantida pelos fatores perpetuantes, mesmo que os fatores precipitantes tenham remitido completamente. Existem dados na literatura que demonstram que os fatores perpetuantes também exercem um papel para a ocorrência de insônia em um transtorno primário do sono; por exemplo, indivíduos com síndrome de pernas inquietas e insônia po-
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dem apresentar as mesmas alterações cognitivas e comportamentais relacionadas ao sono identificadas nos pacientes com insônia primária. Modelos cognitivos propostos para o desenvolvimento e a manutenção da insônia destacam a preocupação e a ruminação como relacionadas ao maior alerta cognitivo. Harvey (2002) propôs que a preocupação sobre o sono pode desencadear processos cognitivos e comportamentais que medeiam a ocorrência e a severidade da insônia. De fato, muitos indivíduos com dificuldade para adormecer vivenciam excessivamente a dúvida a respeito de conseguirem ter um sono suficiente e as conseqüências da falta do sono para as atividades diárias. As crenças disfuncionais a respeito das conseqüências a longo prazo da insônia têm se mostrado relacionadas à manutenção da insônia ( Jansson; Linton, 2007). Expectativas irracionais sobre o sono e pensamentos disfuncionais sobre as conseqüências de um sono ruim podem propiciar a criação de um esquema no qual os estímulos relacionados ao sono são interpretados de modo a reforçarem a elevada vigilância.
Muitos pacientes informam que têm dificuldade em adormecer porque ficam envolvidos em diversos pensamentos intrusivos e preocupações e ficam incomodados por não conseguirem controlar esses pensamentos. Algumas pessoas passam a fazer um monitoramento das suas manifestações internas, como, por exemplo, diferentes sensações corporais ou do meio externo (ruídos, horário). Diante dessa maior atenção e, conseqüentemente, maior chance de identificar algo que julguem como um problema, pode ocorrer um aumento da vigilância e um reforço do comportamento de monitorar o meio.
Também o monitoramento constante das horas no relógio, enquanto o indivíduo tenta adormecer, pode funcionar como um gatilho para uma maior preocupação e, assim, interferir no sono, aumentando a latência para início do sono e exacerbando a má percepção deste (Tang; Anne Schmidt; Harvey, 2007).
Ainda ressalta-se que algumas pessoas com insônia apresentam um aumento da atenção e da sensibilidade para as conseqüências diurnas que atribuem ao sono e, por vezes, passam a evitar e cancelar seus compromissos. Esse comportamento evitativo, por sua vez, pode reforçar a hipervigilância e a preocupação com o sono. Em suma, assim como os pensamentos intrusivos indesejáveis, diversos outros processos cognitivos, como expectativa, atenção e percepção, parecem exercer um papel no desenvolvimento e manutenção da insônia (Harvey; Tang; Anne Browning, 2005).
Insônia em doenças clínicas e psiquiátricas Uma condição médica primária pode alterar o sono de diferentes formas. A insônia pode ocorrer por efeito direto relacionado à doença ou em conseqüência do uso de determinadas medicações (corticoesteróides, broncodilatadores) ou substâncias (cafeína, álcool). Também pode ocorrer por efeito psicológico ou físico decorrente da percepção da condição clínica (p. ex., ansiedade ou dor associada à determinada condição médica). Diferenciar insônia secundária e insônia como uma co-morbidade pode ser trabalhoso. É importante uma avaliação adequada no que se refere ao diagnóstico diferencial e uma investigação atenta à cronologia dos eventos. Os papéis da condição primária e da insônia podem modificar-se ao longo do tempo, e, por vezes, a insônia pode agravar a condição primária ou aumentar o risco para outros quadros como o de abuso de substâncias. A ocorrência de insônia em conjunto com um transtorno clínico ou psiquiátrico pode ser entendida considerando o modelo proposto por Spielman. Nesse caso, o quadro clínico ou psiquiátrico pode servir como um gatilho para a insônia transitória, mas o estabelecimento de fatores perpetuantes pode resultar em insônia crônica. Logo, os processos cognitivos que acompanham os quadros de insônia devem ser identificados e abordados para que não atuem
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como fatores perpetuantes que, por sua vez, intensificam a ocorrência de insônia.
Técnicas mais freqüentemente utilizadas A terapia psicológica e a comportamental permitem que sejam abordados diferentes fatores que possam atuar exacerbando ou perpetuando a insônia, tais como maus hábitos relacionados ao sono, estados de hiperalerta e pensamentos disfuncionais relacionados ao dormir. As intervenções mais comumente utilizadas e empiricamente validadas para insônia incluem terapia de controle de estímulos, terapia de restrição de sono, técnicas de relaxamento e abordagem com múltiplos componentes. A terapia cognitivo-comportamental para insônia com múltiplos componentes, tipicamente, integra o tratamento comportamental e a terapia cognitiva.
Higiene do sono A higiene do sono baseia-se na noção de que determinados comportamentos prejudicam o sono e de que a modificação desses comportamentos pode aliviar a insônia. Essa intervenção é uma abordagem educacional que visa a orientar sobre hábitos e comportamentos saudáveis que propiciam um sono de melhor qualidade.
Fazem parte das orientações a serem fornecidas ao paciente, de forma verbal e por escrito: evitar o uso, à noite, de substâncias que contenham estimulantes (p. ex., cafeína), evitar o uso de álcool próximo ao horário de dormir, praticar atividade física regularmente, manter horários regulares de sono (horário para deitar-se e levantar-se), manter o ambiente de dormir confortável (p. ex., com temperatura adequada e sem ruídos).
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É recomendado que o profissional revise os hábitos relacionados ao sono do seu paciente e, entre as atividades potencialmente prejudiciais, selecione de um a três itens a serem abordados em um primeiro momento. A justificativa para limitar a abordagem consiste em que tais medidas geralmente exigem uma mudança nos hábitos do indivíduo. Logo, o acompanhamento constante e o monitoramento do progresso são muito importantes, e, uma vez que as metas forem alcançadas, outros aspectos da higiene do sono devem ser abordados. Quando são fornecidas informações básicas de como determinados comportamentos interferem no sono, cada indivíduo pode identificar fatores específicos que possam estar alterando o seu próprio sono, modificá-los e, conseqüentemente, dormir melhor.
Terapia de controle de estímulos A terapia de controle de estímulos baseiase no princípio comportamental de que um estímulo pode trazer à tona diferentes respostas que dependem do condicionamento realizado. Ao se considerar uma pessoa que tenta por diversas vezes adormecer e não consegue, ela pode desenvolver uma associação negativa entre os comportamentos que antecedem o sono e o local de dormir. Ao longo do tempo, o quarto e os procedimentos que antecedem o adormecer podem atuar como um gatilho para um estado de maior apreensão e alerta. Isso explicaria por que determinados hábitos, como assistir à televisão na cama, podem interferir na associação esperada entre cama e dormir e assim, ao contrário, agravar o problema do sono. O processo de condicionamento pode instalar-se lentamente e não ser reconhecido pelo indivíduo. A terapia de controle de estímulos objetiva diminuir as associações entre cama e falta de sono. Ressalta-se que a frustração e a ansiedade de tentar adormecer podem dificultar o processo de conciliar o sono. Ela consiste em um conjunto de instruções que são fornecidas ao paciente, as quais objetivam fortalecer a asso-
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ciação do momento e do local de dormir com o rápido início do sono e estabelecer um ritmo circadiano de sono-vigília regular.
CONDUTAS QUE AUXILIAM A MELHORAR A QUALIDADE DO SONO • Ir para a cama apenas quando estiver com sono; • Sair da cama quando não conseguir dormir, indo para outro ambiente e retornando para a cama apenas quando estiver com sono (visando a favorecer a associação entre a cama e o adormecer rápido); • A cama deve ser utilizada apenas para dormir (e para o sexo). Deve-se evitar realizar na cama atividades incompatíveis com o sono, como assistir à televisão, fazer refeições, utilizar computadores ou jogos eletrônicos e fazer o planejamento para o dia seguinte; • Ter regularidade no horário de levantar pela manhã (independentemente da duração do sono da noite anterior); • Evitar cochilos durante o dia. Em relação a essa técnica, um ajuste foi sugerido para quando ela for proposta para indivíduos idosos. De fato, para os pacientes nessa faixa etária, pode ser extremamente difícil não cochilar ao longo do dia. Sugere-se, então, que seja combinado que o cochilo tenha duração inferior a trinta minutos e que ocorra sempre no mesmo horário.
em que a pessoa realmente dorme, baseando essa correção na eficiência do sono atingida. A eficiência do sono é obtida a partir da razão do tempo total de sono pelo tempo na cama, multiplicado por 100%. Por exemplo, um indivíduo informa que dorme sete horas por noite e que permanece na cama por nove horas. Para essa pessoa, pode-se orientar que, inicialmente, o seu período de cama (período entre o horário que se deita na cama e o momento que se levanta pela manhã) seja de sete horas. Periodicamente, esse intervalo na cama poderá ser ajustado (é possível que o ajuste seja feito semanalmente): pode ser combinado um aumento no período de cama em 15 ou 20 minutos quando a eficiência do sono excede a 85%. No entanto, se a eficiência do sono for inferior a 80%, o paciente é orientado a reduzir em 15 ou 20 minutos o período de cama; caso a eficiência de sono mantenha-se entre 80 e 85%, o intervalo fica inalterado. A TRS pode provocar uma privação do sono. Para evitar a excessiva sonolência diurna, é recomendado que seja mantido um período mínimo de cinco horas de cama por noite. Os pacientes devem ser alertados de que poderão apresentar sonolência no dia seguinte e que tenham cuidado, especialmente quando realizarem atividades potencialmente perigosas, como dirigir ou operar máquinas. Ressalta-se, ainda, que o profissional deve estar atento a quem indicará esta técnica e como a controlará, pois alguns quadros psiquiátricos podem ser agravados pela restrição de sono.
Terapia de restrição de sono
Técnicas de relaxamento
Não raro as pessoas com insônia permanecem maior tempo na cama na tentativa de criar uma oportunidade para dormir; no entanto, esse comportamento com freqüência resulta em um sono fragmentado e de baixa qualidade. A terapia de restrição de sono (TRS) consiste em adequar o tempo de permanência na cama ao tempo real que o indivíduo dorme, visando a um sono mais consolidado e eficiente. Na TRS, o tempo na cama é ajustado ao tempo
O estresse, a tensão e a ansiedade são fatores que freqüentemente interferem no sono. Muitos pacientes com insônia apresentam um nível de alerta fisiológico e cognitivo elevado. As intervenções baseadas no relaxamento podem auxiliar a reduzir o estado de hiperalerta ao longo do dia e permitir que o paciente lide com maior eficácia com seu estresse diurno. Além disso, o relaxamento também pode auxiliar o adormecer.
Psicoterapias
As técnicas de relaxamento incluem diferentes procedimentos, como relaxamento muscular progressivo, exercícios de respiração, biofeedback e técnica de visualização. No entanto, nem todas as técnicas de relaxamento são necessariamente indicadas para todas as pessoas. Alguns indivíduos podem desenvolver uma reação paradoxal e ficarem mais ansiosos enquanto tentam relaxar para iniciar o sono. É importante que o profissional, juntamente com o paciente, identifique qual a melhor modalidade de relaxamento e realize um treinamento adequado. Independentemente da técnica escolhida, ela deve ser primeiramente dominada para, então, ser aplicada no momento de adormecer. Uma proposta consiste em selecionar uma determinada técnica e praticá-la durante o dia por algumas semanas, tendo como principal foco a redução do alerta (mais do que o objetivo de induzir o sono). O clínico deve monitorar o progresso durante o treinamento, tanto para garantir que seja realizada corretamente como para propor o momento de ser aplicada na cama, à noite. Ressalta-se que as técnicas de relaxamento combinam com outras abordagens comportamentais, e essa associação pode ser considerada no tratamento do indivíduo. Por exemplo, se for um paciente que apresenta dificuldade para se organizar com as suas tarefas diárias, pode ser necessário acrescentar no tratamento outros componentes terapêuticos para quadros de ansiedade, como treinamento de resolução de problemas e manejo de tempo.
Terapia cognitiva Existem evidências de que a manutenção da insônia possa estar associada a crenças distorcidas sobre o sono (Morin, 2005), à elevada vigilância ou ainda ao efeito paradoxal de estratégias de controle de pensamento. A excessiva preocupação com o sono e os danos que ocorrerão por não conseguir dormir podem aumentar o alerta e, assim, exacerbar a insônia. Considere o exemplo a seguir, que ocorreu no momento em que a pessoa está deitando-se para tentar dormir à noite:
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“Eu preciso dormir às 22h porque amanhã eu terei que levantar às 6h. Eu preciso dormir oito horas todas as noites; todos precisam dormir, no mínimo, oito horas a cada noite. Se eu não dormir oito horas, amanhã será um desastre; se eu não dormir oito horas, eu não vou conseguir trabalhar amanhã e precisarei cancelar todos os meus compromissos; por isso, eu preciso dormir agora! Se eu precisar cancelar os compromissos durante o dia eu ficarei sobrecarregada amanhã à noite e, daí, eu também não poderei dormir às 22h e, assim, terei problemas durante toda a semana. Eu preciso dormir! Que horror! Eu não estou conseguindo dormir logo! Se eu não dormir logo é porque eu não vou conseguir dormir! Eu não consigo dormir...!”
A partir dessa vinheta pode-se identificar que a pessoa apresenta diferentes distorções cognitivas que se reforçam e provocam, possivelmente, emoções negativas, como ansiedade excessiva, gerando um maior alerta. Esse processo dificulta o adormecer e, dessa forma, reafirma a expectativa distorcida, constituindo um círculo vicioso, que pode se intensificar assumindo uma conformação em espiral crescente, tornando mais difícil o adormecer. A terapia cognitiva tem como objetivo interromper esse círculo vicioso. Por meio da técnica de reestruturação cognitiva, pode-se reavaliar e modificar pensamentos, atitudes e expectativas disfuncionais. Inicialmente, devem ser identificados os pensamentos disfuncionais, como, por exemplo: expectativas distorcidas a respeito do sono (“... eu preciso dormir oito horas todas as noites... todos precisam dormir, no mínimo, oito horas a cada noite...”); amplificação das conseqüências do sono ruim (“...se eu não dormir oito horas, eu não vou conseguir trabalhar amanhã e precisarei cancelar todos os meus compromissos”). Também podem ocorrer falsas idéias sobre as causas da insônia e uma diminuição do reconhecimento da sua capacidade em obter o sono. Alguns pacientes percebem-se como vítimas da insônia e sentemse incapazes, ou com poucos recursos, para enfrentarem tais problemas e suas possíveis conseqüências ao longo do dia.
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Uma vez identificadas as distorções cognitivas, elas podem ser confrontadas e questionadas, propiciando, por meio da reestruturação cognitiva, uma modificação. Segundo Morin (2005), com essa abordagem, o paciente pode desenvolver expectativas mais realistas a respeito do sono, avaliar se existem evidências para que as situações interpretadas de forma catastrófica aconteçam, conseguir não amplificar os desconfortos relacionados a um sono ruim e não atribuir à insônia a responsabilidade/culpa de todos os problemas ocorridos durante o dia. Por vezes, uma abordagem que esclareça determinados conceitos sobre o sono e suas variações individuais pode auxiliar o paciente a atenuar algumas de suas preocupações ou corrigir informações incorretas que possa ter recebido em algum momento. Diferentes abordagens podem ser utilizadas na terapia cognitiva para o tratamento da insônia, entre elas, a técnica de intenção paradoxal. A técnica de intenção paradoxal baseia-se na premissa de que muitas pessoas pioram a sua insônia devido à preocupação de não serem capazes de adormecer. Assim, qualquer tentativa de controlar ou induzir o sono voluntariamente gera um aumento de ansiedade e, com isso, o sono é retardado. Por vezes, apenas a proximidade com o horário de dormir desencadeia intensa ansiedade antecipatória. Com a técnica de intenção paradoxal, os pacientes são orientados a ir para a cama e ficar acordados, desistir de dormir e não realizar nenhum esforço para adormecer. Essa técnica reduz a ansiedade relacionada ao medo de não conseguir dormir; com isso, os pacientes ficam mais relaxados e, assim, adormecem. Afinal, entre os indivíduos que não sofrem de insônia, não é necessário qualquer esforço para adormecer, sequer há a preocupação de que precisarão se esforçar para dormir.
Evidências empíricas de eficácia Intervenções que utilizam uma abordagem comportamental têm sido consideradas como
uma alternativa ao uso de fármacos no tratamento da insônia. Metanálises realizadas demonstram a eficácia de abordagens comportamentais no tratamento da insônia (Murtagh; Greenwood, 1995; Morin; Culbert; Schwartz, 1994). Smith e colaboradores (2002) conduziram uma revisão quantitativa da literatura quanto ao resultado do tratamento a curto prazo para insônia primária com farmacoterapia (benzodiazepínicos ou agonistas de receptores benzodiazepínicos) ou com terapia comportamental (terapia de controle de estímulos e terapia de restrição de sono), entre os anos de 1966 e 2000. Foram avaliados o tamanho de efeito dos tratamentos a partir de medidas subjetivas da latência para o sono, o número de despertares, o tempo acordado após o início do sono, o tempo total de sono e a qualidade do sono anterior e posterior ao tratamento. Assim, por meio de metanálise, foi observado um grande tamanho de efeito, tanto para a abordagem farmacoterápica como para a terapia comportamental. Ao todo, não houve diferença na magnitude do tratamento farmacológico ou comportamental para as medidas realizadas; mas a terapia comportamental possibilitou uma maior redução na latência para o início do sono em comparação com a farmacoterapia. Uma revisão sistemática foi realizada em 37 estudos de tratamentos para insônia (2.246 indivíduos) publicados entre os anos de 1998 e 2004 (Morin et al., 2006). Os resultados demonstraram que a terapia psicológica e comportamental produziu mudanças em diversos parâmetros do sono dos indivíduos com insônia primária ou com insônia associada a transtornos clínicos e psiquiátricos. Estudos também documentaram os benefícios do tratamento para facilitar a interrupção do uso de medicamento entre os indivíduos que usavam cronicamente drogas hipnóticas. De acordo com esse estudo, cinco abordagens preencheram critérios para empiricamente justificar o tratamento psicológico para a insônia: terapia de controle de estímulos, relaxamento, intenção paradoxal, restrição de sono e terapia cognitivo-comportamental. Com essa atualização, foram fornecidas evidências adicionais, reforçando as conclusões das revisões anteriores quanto à eficácia da te-
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rapia psicológica e comportamental para o tratamento da insônia persistente.
Questões em aberto e perspectivas futuras Ainda há muito a ser pesquisado em relação à insônia. Apesar dos avanços obtidos nas últimas décadas, permanecem dúvidas quanto a diferentes fatores envolvidos na manifestação da insônia. Merecem um maior número de estudos os diferentes aspectos relacionados à avaliação do sono, o que inclui medidas da percepção do indivíduo quanto ao seu sono. Medidas objetivas do sono têm sido obtidas, por exemplo, por meio da actigrafia e/ou polissonografia. Com a polissonografia são convencionalmente avaliadas variáveis relacionadas à macroestrutura do sono, mas, nos últimos vinte anos, foi ampliado o interesse em pesquisas relacionadas à microestrutura e, de forma mais específica, ao padrão alternante cíclico (PAC). Diversos estudos têm avaliado o PAC em diferentes condições clínicas, inclusive na insônia. Além das pesquisas investigando aspectos eletroencefalográficos do sono, também têm sido desenvolvidos estudos na área da genética e da neuroimagem. Os diferentes achados de pesquisas que avaliam aspectos relacionados à insônia poderão colaborar para ampliar e aperfeiçoar as modalidades terapêuticas atualmente vigentes, tanto na sua aplicação quanto na avaliação da resposta ao tratamento. Ao considerar de forma específica o tratamento da insônia, permanecem em aberto, entre outros itens, as questões relacionadas à combinação entre as diversas modalidades de terapia, incluindo o momento em que cada abordagem deve ser realizada (concomitante ou seqüencialmente), a freqüência ideal entre as sessões e a duração do tratamento.
Considerações finais A ocorrência de insônia deve ser investigada em todos os pacientes. Uma vez que o indivíduo apresente insônia, é válido considerar a abor-
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dagem cognitivo-comportamental no plano de tratamento, inclusive nos pacientes com transtornos psiquiátricos ou clínicos. É fundamental selecionar as melhores intervenções para cada paciente, assim como os cuidados para a sua utilização. Por exemplo, na técnica de controle de estímulos, é orientado que o paciente se retire da cama e vá para outro ambiente caso não consiga dormir em aproximadamente 20 minutos. Essas orientações podem ser difíceis de serem realizadas por pacientes fisicamente debilitados ou que apresentem restrição de mobilidade; também é necessário cuidado com o potencial risco de queda. A técnica de restrição de sono pode agravar quadros clínicos ou psiquiátricos preexistentes. A restrição do sono pode, por exemplo, baixar o limiar convulsivante em pacientes epilépticos ou, nos pacientes com transtorno do humor bipolar, precipitar um quadro de mania. Logo, além do conhecimento das abordagens, é essencial poder indicar a mais adequada para cada pessoa, considerando a história e as características individuais. Pelo fato de que diferentes mecanismos podem estar envolvidos na insônia, tal como previamente descrito, é importante reconhecer aqueles relacionados a cada indivíduo. Com isso, a questão pode ser ampliada para a possibilidade do uso de psicofármacos ou de um tratamento combinado, associando medicamentos e TCC. A eficácia dos tratamentos farmacológicos e comportamentais já foi avaliada em diversos estudos, sendo identificado um tamanho de efeito entre moderado e grande. No entanto, conhecer o tamanho de efeito de um tratamento não é suficiente para saber o impacto da abordagem para determinado paciente. Na insônia aguda, uma das vantagens de instituir uma medicação hipnótica como abordagem de primeira linha pode ser justificada pelo efeito terapêutico relativamente rápido que disponibiliza. Segundo Morin (2006), isso pode evitar que se forme o círculo vicioso de ansiedade antecipatória relacionado ao dormir e, assim, auxiliar na prevenção do desenvolvimento de fatores perpetuadores identificados na insônia crônica. No entanto, o mesmo autor ressalta que existe o risco de que esses pacientes atribuam a
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melhora da insônia unicamente à medicação. Sem considerar a própria mudança no comportamento, eles apresentariam um maior risco de piora do quadro durante o processo de redução e retirada do fármaco (Morin, 2006). As vantagens de considerar a terapia cognitivo-comportamental no tratamento da insônia já foram discutidas ao longo do capítulo. A TCC propicia, entre outros feitos, uma correção nos comportamentos e crenças disfuncionais e uma intervenção nos fatores perpetuadores. Acrescenta-se que a melhora obtida no tratamento da insônia com TCC persiste após o término da abordagem, sendo isso observado em estudos de seguimento (Edinger et al., 2001; Morin et al., 1999). De acordo com o Consenso Brasileiro de Insônia, o tratamento não-farmacológico para insônia deve ser sempre indicado isoladamente ou associado ao tratamento farmacológico (Poyares et al., 2003).
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Psicoterapia nos 31 transtornos sexuais Luciana Parisotto
Dentre os transtornos sexuais, as disfunções sexuais (DS) são as mais prevalentes. Acredita-se que as mulheres sejam mais acometidas, quando comparadas aos homens, sendo que 43% delas apresentam algum sintoma de disfunção sexual ao longo da vida. A falta de desejo parece ser o sintoma mais comum (de 20 a 40%), sendo seguida pela dificuldade de chegar ao orgasmo (30%). Problemas de ereção acometem de 10 a 20% dos homens, e a ejaculação prematura é responsável por 35 a 40% das queixas clínicas masculinas (Basson, 2005; Sadock; Sadock, 2003; Shields; Hrometz, 2006; Jannini; Simonelli; Lenzi, 2002). Neste capítulo, são apresentadas noções da sexualidade normal e do ciclo da resposta sexual humana, as variáveis contextuais arroladas na psicopatologia das DS, recomendações para avaliação clínica e as classificações diagnósticas vigentes, com suas últimas atualizações. As principais abordagens terapêuticas utilizadas na clínica sexual são comentadas, e os transtornos sexuais (TS) mais prevalentes e suas técnicas empregadas são descritos, com alguns casos clínicos para ilustração. Dados de evidências epidemiológicas e reflexões sobre as novas perspectivas científicas concluem o capítulo. A expressão da sexualidade humana pode ser observada como reação a inúmeros estímulos internos e externos (variáveis contextuais), estando a serviço de diferentes propósitos. Faz-se sexo para perpetuação da espécie (instintivo), para criação de filhos e manutenção de vínculos familiares, por troca de proteção, por prazer, como expressão de afetividade e intimidade, como auto-realização, ou mesmo para mero alívio de ansiedades. A sexualidade inclui a percepção de ser feminino e masculino e todas as cognições e sentimentos de atração e gratificação sexual (Sadock; Sadock, 2003; Bancroft, 2002).
A abordagem das variáveis arroladas em todo esse intrincado processo biopsíquico e sociocultural é bastante complexa, sendo responsável pela lenta evolução tanto das redefinições do conceito de normalidade sexual quanto dos critérios diagnósticos e indicações terapêuticas dos transtornos sexuais (TS) (Sadock; Sadock, 2003; Heiman, 2002). O interesse acadêmico pela sexualidade humana teve seus ícones desde os primórdios da civilização, expressos nas artes por milênios. O tema da sexualidade e do amor provocou discussões religiosas e filosóficas na época de Pla-
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tão, foi assunto temido e polêmico desde as teorias evolutivas de Darwin, do século XIX (origem das espécies, seleção natural e sexual), às teorias psicanalíticas de Freud (Três Ensaios sobre uma Teoria da Sexualidade, 1905). Mas foi em meados do século XX que a sexualidade humana passou a ser estudada sob o prisma médico-científico de forma mais sistemática, envolvendo o estudo da fisiologia, da resposta sexual normal e de suas patologias. Desde então, importantes contribuições de autores se destacaram, entre elas estão as de Kinsey, Masters e Johnson, Kaplan, Money, McDougall, Person e Breen. O Relatório Kinsey, publicado em 1948, foi uma extensa pesquisa sociológica, revelando práticas e padrões sexuais de mais de 16.000 pessoas, proporcionando dados e critérios de normalidade, refletindo o que era comum na época. Na década de 1950, um casal de pesquisadores americanos (Masters e Johnson) criou um laboratório experimental onde se pôde observar e avaliar a vida sexual de centenas de pessoas, propiciando o conhecimento do padrão de resposta sexual humana (ciclo da resposta sexual humana) e das características fisiológicas de suas fases: excitação, platô, orgasmo e resolução. Uma abordagem terapêutica (terapia sexual) que mesclava técnicas educativas de aconselhamento e de recondicionamento para o tratamento das DS foi proposta, por meio de passos seqüenciais denominados “focos sensoriais”. Kaplan, de formação psiquiátrica, vai mais além: nas décadas finais do século XX, acrescenta a fase do desejo sexual ao ciclo e propõe tanto um modelo de compreensão da motivação sexual quanto a nova terapia sexual, técnica que mesclava o modelo cognitivo-comportamental e a psicoterapia de orientação analítica focal (Kaplan, 1999). Reflexões mais elaboradas e variações das formas de tratamento surgiram em decorrência da compreensão do ciclo da resposta sexual tradicional e de avanços na área psicanalítica. Enquanto nos últimos anos do século XX as pesquisas científicas das DS recaíam mais sobre as abordagens psicoterápicas (Heiman, 2002), nos anos seguintes passou-se a dar maior
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ênfase aos tratamentos farmacológicos, sob a alegação de demandarem menor custo e tempo para alívio dos sintomas. Com o lançamento de drogas como o sildenafil, houve maior interesse por medicações equivalentes para o sexo feminino. Hoje, observa-se uma nova tendência nas pesquisas para abordagens psicológicas, devido à noção do grande número de variáveis contextuais implicadas, à precariedade de resultados de medicações direcionadas às mulheres e ao pouco conhecimento sobre as ações diretas hormonais (Heiman, 2002; Ghizzani et al., 2003; Gehring, 2003). Também as pesquisas experimentais com medicações em animais trouxeram conhecimentos importantes sobre a participação de neurotransmissores putativos, como a ocitocina e a vasopressina, no vínculo do par, no comportamento paternal de machos e na manutenção de relações monogâmicas (Kaplan, 1999). Estamos em uma época de transição. Desde o ano 2000, existem embates entre pesquisadores da comunidade científica sobre novas compreensões do ciclo da resposta sexual humana. Basson, pesquisadora canadense, questiona a progressividade do tradicional ciclo da resposta sexual (o qual fundamenta os critérios diagnósticos dos TS propostos nos atuais manuais de classificações diagnósticas – DSM-IVTR e CID-10) e propõe um novo modelo de ciclo de resposta sexual feminino, levando em conta algumas variáveis contextuais, como o tempo de relacionamento (Basson, 2005).
Fundamentos teóricos em sexualidade Na ciência, existe uma primeira tendência ao estudo das pequenas partes, buscando-se, em seguida, uma integração do conhecimento. Neste capítulo, a apresentação das características da sexualidade humana e da fenomenologia das psicopatologias sexuais segue o modelo médico, mesmo pecando pela visão reducionista, por julgar-se essa abordagem mais adequada para uma introdução ao tema. O aprofundamento relacionado à integração dos aspectos
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amorosos dos vínculos afetivos com a expressão sexual exige reflexões mais elaboradas, que fogem ao objetivo inicial desta obra, recomendando-se leitura mais especializada. Sabe-se que ainda existem muitas lacunas no estudo da sexualidade humana. A aproximação dos diferentes modelos, mesmo em termos de linguagem comum, é ainda complicada. Desta forma, algumas definições parecem ser importantes para se começar a compreender um pouco mais a sexualidade normal. A sexualidade humana forma-se de maneira intrincada com a personalidade ao longo do desenvolvimento e de toda a construção cognitiva, sendo bastante complicado falar de sexualidade de forma isolada da personalidade da pessoa. Por isso, usa-se o termo “psicossexualidade”, que quer expressar exatamente essa noção de desenvolvimento e funcionamento do “jeito de ser”, influenciado pela sexualidade (Sadock; Sadock, 2003). Libido, em latim, quer dizer desejo, vontade. Foi um termo empregado por Freud, mas ele teve sua definição alterada conforme evoluíram suas teorias. Hoje, a libido é considerada como uma energia, fazendo parte das pulsões de vida, não só das pulsões sexuais. Pulsões sexuais são impulsos que estão no limite entre o somático e o psíquico, envolvendo uma energia direcionada a um objeto (pessoa). São todas as pulsões responsáveis pelo que se entende como amor. Também se enquadram nas pulsões de vida (Zimerman, 2001).
A sexualidade se expressa por meio de quatro fatores psicossexuais: identidade sexual, identidade de gênero, orientação sexual e comportamento sexual.
A identidade sexual é determinada pelo sexo genético, envolvendo todo o desenvolvimento e a maturação biológica das características sexuais. Esse conjunto de características segue padrões que normalmente não deixam dúvidas sobre a que sexo a pessoa pertence. A identidade de gênero envolve percepções sobre masculinidade e feminilidade, estabelecendo-
se por volta dos três anos de idade. A orientação sexual relaciona-se a qual sexo atrai o indivíduo predominantemente, se é hétero, homo ou bissexual. O comportamento sexual representa as atitudes e as ações envolvendo a expressão dessa sexualidade. Devem-se considerar normais todos os comportamentos sexuais que forneçam gratificação a ambos os parceiros, que não causem sofrimento a ninguém, que não se associem a sintomas de ansiedade e que não restrinjam a expressão da personalidade (Sadock; Sadock, 2003).
Ciclo da resposta sexual humana Enfocando o comportamento sexual normal, pode-se observar que a resposta sexual humana se dá em um ciclo progressivo composto por quatro fases: desejo, excitação, orgasmo e resolução (Fig. 31.1). •
•
Desejo: a fase do desejo é a mais complexa do ciclo. Envolve aspectos instintivos de perpetuação da espécie e aspectos emocionais de busca de gratificação, expressando-se como uma necessidade (ligada à fisiologia) e uma pulsão sexual (busca de vínculo objetal). O desejo sexual adulto forma-se a partir do contexto fantasioso de “re-união” com cuidadores (Kernberg, 1995). Qualquer perturbação no equilíbrio tênue da formação e da maturação da psicossexualidade infantil pode influenciar negativamente a expressão sexual adulta, resultando em algum tipo de transtorno. Excitação: a excitação sexual manifesta-se biologicamente como uma resposta do organismo a algum estímulo sexual (podendo também incitar desejo, conforme o novo modelo de Basson, descrito a seguir). Caracteriza-se por uma sensação sexual de tensão e bem-estar crescentes que reivindicam uma descarga de energia (orgasmo). Nos homens, manifesta-se fisiologicamente como ereção; nas mulheres, como congestão e lubrificação vaginal. O clitóris é o grande gati-
Psicoterapias
Figura 31.1
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Ciclo da resposta sexual humana.
lho da sexualidade feminina, tanto em recepção quanto em transmissão. Além das respostas genitais, existem em ambos os sexos reações extragenitais importantes, destacando-se as manifestações mamárias femininas. Todos esses fenômenos são mediados pelo sistema nervoso autônomo parassimpático (ações reflexas) e modulados por níveis hormonais. Atualmente, acredita-se que a correlação mais robusta entre congestão genital masculina (ereção) e sensação subjetiva de excitação não ocorre de forma similar nas mulheres. A excitação feminina é mais subjetiva, podendo estar dissociada de sua resposta fisiológica (Basson, 2005; Sadock; Sadock, 2003). Do ponto de vista psicanalítico, acredita-se que a excitação sexual normal seja formada muito precocemente, já se manifestando nos bebês, oriunda de experiências prazerosas nos primeiros relacionamentos intrafamiliares, tais como ser beijado, afagado, embalado, banhado e consolado. Os afetos envolvidos nessas interações “cuidador-bebê” são essen-
•
ciais na formação de uma matriz de fantasias sexuais primitivas. A sensibilização de todo o corpo e depois, mais especificamente, das zonas erógenas, juntamente com o desenvolvimento de fantasias primitivas, formam o substrato para as sensações genitais prazerosas do adulto (Sadock; Sadock, 2003; Kernberg, 1995). Orgasmo: o orgasmo é definido como o auge ou o pico do bem-estar e do prazer, com a liberação de tensão sexual acompanhada de certo torpor emocional e sensação de união e fusão com o par. Neurotransmissores putativos como a ocitocina são liberados, aumentando o vínculo e os sentimentos amorosos. Manifesta-se, fisiologicamente, pela contração rítmica das estruturas perineais e reprodutoras e por mudanças nas funções respiratórias e cardíacas. Nos homens se expressa em duas fases fisiológicas: a de emissão e a ejaculatória, envolvendo contração da musculatura da próstata, da vesícula seminal e da musculatura estriada próxima ao bulbo uretral, respectivamente. Nas mulheres,
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o orgasmo ocorre em apenas um estágio, havendo de três até quinze contrações em cada segundo (Sadock; Sadock, 2003). Resolução: após o orgasmo, ocorre um período de resolução acompanhado de uma sensação de bem-estar e relaxamento. A maioria dos homens tornam-se refratários ao início de um novo ciclo sexual por um período que pode variar de minutos a horas, ou dias, sendo esse período dependente da idade. As mulheres não apresentam essa característica (período refratário), tendo capacidade de experimentar múltiplos orgasmos com estimulação adicional, não importando a idade. Em outras palavras, a fase de resolução é a ausência de resposta sexual, quando o corpo volta a seu estado de repouso, porém mais relaxado (Sadock; Sadock, 2003).
Kaplan, além de contribuir com a fase do desejo para esse ciclo, também apresentou um primeiro modelo de compreensão da motivação sexual. Sugeriu a existência hipotética de um “centro regulador” do apetite sexual, que envolveria mecanismos neurofisiológicos no núcleo hipotalâmico, no sistema límbico e em outros neurocircuitos, dependentes de adequados níveis de neurotransmissores e hormônios, bem como da sensibilidade de receptores. A autora acreditava que a sexualidade normal era influenciada por fatores estimulantes e supressores. Havendo preservação de pensamentos e estímulos imediatos positivos, evitando-se os negativos, a saúde sexual mantinha-se (Kaplan, 1999). Nos últimos anos, alguns pesquisadores da comunidade científica passaram a questionar a progressividade das fases do ciclo feminino, assim como a superficialidade do modelo para a clínica sexual, principalmente para os transtornos de desejo e excitação sexual feminina. Basson, pesquisadora da Universidade British Columbia, Canadá, propôs uma revisão do ciclo da resposta sexual feminina, trazendo à luz a importância de algumas variáveis, como o tempo de relacionamento, para a
compreensão do desejo sexual feminino (Heiman, 2002; Andersen, 1983; Morokoff; LoPiccolo, 1986; Munjack et al., 1976). Conforme seu modelo (Fig. 31.2), uma série de fatores pode propiciar o início da atividade sexual, sendo que o desejo sexual feminino pode ocorrer antes ou após a fase de excitação. O ciclo começa com uma neutralidade sexual. A satisfação emocional, consigo mesma e com o parceiro, a falta de intercorrências e fatores estressantes ao longo do dia, a iniciativa e o estímulo adequado por parte do companheiro ou a necessidade de intimidade e parceria podem predispor a mulher à responsividade sexual, mesmo com a ausência de desejo, fantasia ou motivação sexual conscientes. Com algum estímulo, provoca-se a excitação genital, que leva ao desejo sexual, desencadeando um círculo virtuoso de resposta sexual, culminando ou não no orgasmo. A simples lembrança positiva de um bom relacionamento sexual já pode, por si só, predispor a uma nova aceitação ao sexo subseqüentemente, mesmo não havendo motivação para tal (Basson, 2005; Basson et al., 2004). A espontaneidade de desejo sexual pode naturalmente existir ou não, dependendo do ciclo menstrual.
Variáveis causais biológicas e contextuais A função sexual envolve integração de componentes neurofisiológicos e anatômicos que capacitam o indivíduo ao desejo, à excitação e ao orgasmo. Várias condições médicas e transtornos psiquiátricos podem levar às DS. Na clínica psiquiátrica, comumente, observam-se sintomas depressivos e ansiosos que por si só causam sintomas sexuais. Pacientes com tais sintomas muitas vezes recebem indicações de antidepressivos e ansiolíticos que, por sua vez, acumulam ainda mais efeitos sexuais desagradáveis (Clayton et al., 2001). Recomendações básicas podem minimizar esses efeitos colaterais, garantindo aderência dos pacientes ao tratamento.
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Figura 31.2
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Ciclo de resposta sexual feminina desenvolvido por Basson.
MINIMIZANDO EFEITOS SEXUAIS NEGATIVOS DAS MEDICAÇÕES • Observação do paciente por um mês, para remissão natural dos efeitos adversos temporários • Ajuste mínimo da dose realmente necessária • Aplicação de “feriados” de fim de semana, suspendendo-se o uso por dois ou três dias • Substituição da medicação (Sadock; Sadock, 2003; Clayton et al., 2001) • Uso de antídotos como a bupropiona e o sildenafil (Nurnberg et al., 2003; Ashton; Rosen, 1998)
Ainda que muitos casais se queixem de eventos estressantes externos (não oriundos do relacionamento), como dificuldades no trabalho, com familiares, filhos e problemas financeiros, tais fatores não são significativamente importantes para a origem dos problemas sexuais. A maioria das DS de fato provém de fatores emocionais internos, relativos à inter-relação do casal (Bodenmann et al., 2006). A seguir, são listadas algumas variáveis contextuais que influenciam a seleção de parceiros, o desejo e a resposta sexual. Dependendo do modelo teórico utilizado, dá-se mais ou menos importância a determinadas variáveis. •
Apesar de a maior parte das substâncias afetar negativamente o desempenho sexual (Quadro 31.1), por vezes, justamente tais efeitos adversos são utilizados como tratamento de algumas das DS (p.ex., uso de antidepressivos na ejaculação prematura).
Variáveis do contexto sociobiológico: critérios de seleção sexual por gênero (homens, comparados às mulheres, buscam mais beleza e juventude; mulheres, mais proteção e recursos); estratégias de curta ou longa duração, utilizadas por cada indivíduo diante das necessidades adaptativas ambientais (balanço de mercado se-
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Quadro 31.1 Algumas substâncias que afetam a função sexual Anti-hipertensivos
alfametildopa, atenolol, clonidina, enalapril, espironolactonas, hidralazina, propranolol, prazosin, reserpina e tiazídicos
Psicotrópicos
amitriptilina, benzodiazepínico, carbonato de lítio, clomipramina, fenobarbital, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, nortriptilina, paroxetina, sertralina, sulpirida e tioridazina
Drogas ilícitas
anfetaminas, cannabis, cocaína, heroína, mescalina
Outras drogas
álcool, nicotina, cimetidina, clofibrato, corticosteróides, digoxina
xual, presença de patógenos ambientais); e a fase do ciclo vital vigente (gravidez, presença de recém-nascido ou filhos adolescentes, aposentadoria, climatério), respeitando-se adequadas condições neurofisiológicas e hormonais no dado momento (Bancroft, 2002; Buss; Schmitt, 1993; Pawlowski; Dunbar, 1999).
MUDANÇAS NATURAIS NO DESEJO SEXUAL FEMININO, INFLUENCIADAS PELO CICLO VITAL • O desejo sexual espontâneo pode ou não estar presente, estando, provavelmente, relacionado ao ciclo menstrual • Aumento de desejo, em qualquer idade, com início de um novo relacionamento sexual • Diminuição de desejo na abstinência sexual por período prolongado • Diminuição de desejo e freqüência sexual durante a gravidez • Aumento de sintomas de dispareunia e freqüência de masturbação próxima ao início da menopausa e nos seus primeiros meses (perimenopausa) (Basson, 2005; Sadock; Sadock, 2003) •
Variáveis do contexto cultural: como os humanos desenvolveram outros pro-
•
pósitos para o comportamento sexual, além da reprodução, a função sexual passou a receber influências também de variáveis culturais: scripts e diretrizes culturais, educação sexual, modelos propagados pela mídia, etc. Os padrões de resposta sexual são formatados pelo impacto do aprendizado e podem resultar basicamente de conseqüências comportamentais imediatas reforçadoras, negativas ou positivas, com pouco envolvimento de processos cognitivos mais elaborados. O aprendizado desempenha um papel mediador crucial. A cultura proporciona diretrizes para respostas sexuais consideradas apropriadas, e o indivíduo conseqüentemente as aprende. Atualmente, a televisão e outras mídias tornaram-se as principais fontes de educação sexual. Após uma longa vida, os jovens terão gasto em média sete anos de suas vidas assistindo à televisão. A mídia, inclusive a propaganda que vende usando o estímulo sexual, oferece às pessoas scripts de comportamentos sexuais. Crianças e adolescentes são expostos a esses modelos muito antes de terem suas próprias experiências e um juízo crítico coerente e saudável, podendo resultar em percepções distorcidas da realidade. Variáveis do contexto psíquico: duas variáveis são consideradas como impor-
Psicoterapias
tantes critérios prognósticos de sofrimento sexual feminino: pouca qualidade no relacionamento com o parceiro e baixa auto-estima. Variáveis como necessidade de segurança e privacidade, nível de comunicação da dupla, nível de intimidade, emoção, auto-estima, qualidade das experiências sexuais prévias, autoimagem perante o parceiro e auto-imagem corporal são alguns indicadores emocionais passíveis de controle metodológico para pesquisas de abordagens terapêuticas e follow-up dos TS. Também foi relatado que alguns traços de personalidade femininos guardam correlação com os TS, entre eles a instabilidade do humor, descontrole emocional, preocupação extrema, ansiedade, introversão e convencionalismo. A co-morbidade com o transtorno de humor subclínico deve ser avaliada (Basson, 2005; Hartmann et al., 2002).
Recomendações para avaliação clínica das DS Tanto na avaliação clínica quanto na evolução do tratamento das DS, algumas premissas são de extrema importância: •
Adoção de uma postura centrada no paciente, e não no sintoma, levando em consideração suas idéias e expectativas
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Aplicação de princípios da medicina embasada em evidências, submetendo o paciente a procedimentos validados Abordagem de tratamento planejada e compartilhada com o paciente, o qual pode tomar suas decisões com orientação do médico
Alguns algoritmos de procedimentos podem auxiliar na avaliação inicial de pacientes com TS. O “ALLOW” é um exemplo de algoritmo utilizado (Quadro 31.2). Também podem ser utilizados modelos de checklist para sintomas sexuais (Hatzichristou et al., 2004). A anamnese sexual segue os mesmos preceitos da anamnese psiquiátrica. Recomendase uma anamnese minuciosa da vida sexual do paciente, que englobe perguntas referentes a fatores de predisposição (traumas infantis, relacionamentos interpessoais inadequados, restrições culturais e religiosas); fatores precipitantes (problemas de comunicação do casal, disfunção do parceiro, estímulo inadequado, fatores ambientais e emocionais insatisfatórios) e fatores mantenedores dos TS (condições médicas associadas, transtornos psiquiátricos, uso de drogas e medicações). A investigação da qualidade, tanto do desejo, excitação e orgasmo quanto da sensibilidade dolorosa na relação sexual são de fundamental importância, facilitando o raciocínio diagnóstico-causal, indispensável passo para a determinação das indicações e contra-indicações terapêuticas. O exame clínico (por especialis-
Quadro 31.2 Algoritmo para avaliação das DS: ALLOW 1o Passo: A Ask (pergunte ao paciente sobre sua disfunção sexual) 2o Passo: L Legitimizing (reforce e legitimize a importância do sintoma sexual) 3o Passo: L Limitations (discuta as limitações do paciente na avaliação, como desconforto em falar no assunto ou falta de conhecimento) 4o Passo: O Opening up the discussion (referenciar para o especialista quando necessário e abrir para discussão clínica) 5o Passo: W Work together to develop a treatment plan (diálogo com paciente para planejar e tomar decisões em comum acordo)
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tas não-psiquiatras) e alguns exames laboratoriais fazem-se necessários, de acordo com a DS em questão (Hatzichristou et al., 2004; Basson et al., 2004). Após avaliação e planejamento da linha de conduta terapêutica, é importante que o paciente seja acompanhado para efetividade do tratamento e para coleta de dados mais precisos sobre a eficácia terapêutica. Recomenda-se como guia para evolução o algoritmo “FAST”. O Quadro 31.3 exemplifica o FAST aplicado na disfunção erétil (Hatzichristou et al., 2004).
Classificações diagnósticas dos transtornos sexuais Os transtornos sexuais constituem-se de sintomas ligados à construção, ao desenvolvimento e à expressão da sexualidade. Sua origem é multicausal, dada a complexidade de fatores, tanto sociobiológicos quanto psíquicos, envolvidos no processo de formação e maturação do ser sexual. Os transtornos sexuais e de identidade de gênero agrupam-se em um mesmo capítulo no DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) e são subdivididos em três grandes grupos: disfunções sexuais, descritas como alterações nas fases que cons-
tituem o ciclo da resposta sexual humana ou dor durante a atividade sexual (tema deste capítulo); transtornos de identidade de gênero, nos quais há comprometimento da identidade sexual, com desejo de pertencer ao sexo oposto; e parafilias, que são expressões da sexualidade consideradas não usuais (p. ex., a pedofilia e o sadomasoquismo).
As diferentes DS são classificadas de acordo com sintomas relativos às fases do ciclo sexual (desejo, excitação e orgasmo) e quanto à presença de dor durante a atividade sexual. São apresentadas em sete categorias, incluindo a de associação a condições médicas, a induzida por substâncias e a categoria das DS não-especificadas em outro local. Descrições de acordo com os critérios de duração do problema (ao longo da vida ou adquirida), com a abrangência dos sintomas (situacional ou generalizada) e com os fatores causais (psicológicos ou combinados) também fazem parte do diagnóstico. O Quadro 31.4 mostra as categorias de DS conforme o DSM-IV-TR.
Repercussões diagnóstico-terapêuticas significativas seguiram-se aos novos modelos sugeridos.
Quadro 31.3 Algoritmo FAST de evolução de pacientes com disfunção erétil F
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S
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Follow-up (Evolução) Consultas para reavaliação e acompanhamento, melhora da comunicação, aderência, esclarecimento de dúvidas e questionamento de mudanças sintomáticas; Adjustment (Ajuste de dose) Prescrição atenta de dose medicamentosa, certificação de que o paciente compreendeu devidamente a dose e repetição da mesma dose para suplantar variação de resposta por efeitos emocionais; Stimulation (Estímulo sexual) Lembrar ao paciente que as medicações não geram desejo, que o estímulo sexual deve ser apropriado. Reeducar paciente para buscar estímulos adequados; Tolerate (Testando doses máximas toleradas) Testar a medicação até máxima dose tolerada, evitando falta de aderência, falsas expectativas e ineficácia do tratamento.
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Quadro 31.4 Diagnóstico das disfunções sexuais pelo DSM-IV-TR Transtornos do desejo
Transtorno do desejo sexual hipoativo Transtorno de aversão sexual
Transtornos da excitação
Transtorno da excitação sexual feminina Transtorno erétil masculino
Transtornos do orgasmo
Transtorno do orgasmo feminino Transtorno do orgasmo masculino Ejaculação prematura
Transtornos de dor sexual
Dispareunia (não-devido a uma condição médica geral) Vaginismo (não-devido a uma condição médica geral)
Disfunção sexual devido a uma condição médica geral*
Por exemplo, TDSH devido à...*
Disfunção sexual induzida por substância*
Por exemplo, transtorno erétil masculino induzido por...*
Disfunção sexual sem outra especificação *Engloba todas as modalidades de TS descritas acima, por fase e por presença de dor, mas de etiologia orgânica (com condições médicas associadas ou induzidas por substâncias).
Em 2003, um comitê representativo de especialistas de 60 países compilou e propôs redefinições para os transtornos sexuais, apresentando-as no 2º Debate Internacional de Medicina Sexual de Paris. As recomendações do comitê culminaram em uma proposta de revisão das classificações diagnósticas vigentes. Algumas sugestões dessa revisão são descritas a seguir: •
Diagnóstico do transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH) feminino: sugere-se que o baixo desejo sexual feminino só pode ser considerado um critério diagnóstico se a paciente não é responsiva ao estímulo considerado adequado. Em outras palavras, uma neutralidade sexual feminina é aceita como normal em relacionamentos de longa data, e o que determina se a mulher tem TDSH é a falta completa de responsividade quan-
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do bem-estimulada. Essa nova noção muda significativamente o peso desse diagnóstico, sendo provável que sua prevalência caia ao se assumir tais critérios; Diagnóstico do transtorno de excitação sexual feminina: o comitê sugeriu subdivisões em quatro síndromes diferentes: transtorno de excitação sexual subjetiva, transtorno de excitação sexual genital, transtorno de excitação sexual combinada e transtorno de excitação sexual persistente (Basson et al., 2004).
Abordagens psicoterápicas dos TS A psicoterapia é o método pelo qual o terapeuta influencia a modificação de emoções,
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pensamentos, atitudes e comportamentos nãoadaptados do paciente, por meio da comunicação verbal e da relação médico-paciente. As noções de multicausalidade e de interconexão culminaram em uma melhor compreensão da sexualidade humana e da integração de seus aspectos biopsicossociais, demandando abordagens terapêuticas mais complexas. Não basta tratar um sintoma sexual isolado. A terapêutica sexual deve partir do tratamento do indivíduo como um todo. Confundir transtornos sexuais com disfunções genitais e fisiológicas é um erro irreparável. Existem vários modelos teóricos para compreensão da psique humana, os quais fundamentam diferentes abordagens terapêuticas para os transtornos emocionais. Mais especificamente às DS, o modelo cognitivo-comportamental vem se destacando ao longo do tempo e suas técnicas vêm tendo eficácia significativa quando comparadas a outras (Heiman, 2002). As psicoterapias embasadas no modelo psicodinâmico também são utilizadas para tratamento de DS, geralmente sendo indicadas para os transtornos do desejo sexual ou àqueles de maior resistência à terapia sexual. Carecem, entretanto, de estudos adequados do ponto de vista metodológico. A seguir, são descritas sumariamente algumas noções sobre as abordagens psicoterápicas mais utilizadas, incluindo a abordagem de casal e de grupo, com suas principais indicações e contra-indicações na clínica sexual.
Psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) – terapia sexual (Dual) As psicoterapias cognitivo-comportamentais baseiam-se nas teorias de aprendizagem, surgidas entre os séculos XIX e XX e tendo como ícones Pavlov (condicionamento clássico), Watson (aplicação da teoria nos seres humanos), Skinner (condicionamento operante – reforço positivo e negativo), Bandura (aprendizagem social) e Beck (aprendizagem cognitiva).
Partindo-se do princípio básico de que o comportamento humano é resultante do aprendizado e do condicionamento, e de que os seus transtornos podem ser considerados adaptações inadequadas, o tratamento voltado para reeducação seria de grande eficácia. Dessa forma, surgiram técnicas comportamentais variadas, propostas por diferentes profissionais para vários transtornos, cada uma apresentando peculiaridades terapêuticas distintas.
As primeiras aplicações práticas do modelo cognitivo-comportamental para as DS (terapia sexual) foram realizadas pelos clínicos Masters e Johnson, LoPicollo e Annon. Uma característica importante da função sexual liga-se ao fato de que os sintomas sexuais de um dos parceiros repercutem necessariamente no outro. Dessa maneira, a abordagem desses transtornos deveria sempre levar em consideração a díade, não minimizando as características específicas de cada indivíduo. Assim, Masters e Johnson propuseram uma inovadora e eficaz técnica: a terapia sexual dual, aplicada ao casal, em que a unidade homem-mulher era o foco de tratamento, e não os indivíduos isolados. Além disso, a ênfase da cura estava no alívio dos sintomas, e não na busca da etiologia, como era outrora pregado no modelo psicodinâmico.
A terapia sexual combina informação, tarefa de casa e aconselhamento, tendo como objetivo reeducar a dupla, aumentar o nível de comunicação e diminuir o grau de ansiedade. Utiliza-se a técnica denominada “focos sensoriais”: etapas bem-demarcadas de atividades e exercícios sexuais seqüenciais que o casal deve seguir à risca. Exercícios específicos também são ensinados, de acordo com o TS em questão, além de reeducação sexual e motivação de redescoberta dos “sentidos”. Relembrar ao casal o início da sua relação, na época do namoro, focando fatores estimulantes do relacionamento e agregando novas idéias; aconselhar sobre o plane-
Psicoterapias
jamento de períodos regulares para o encontro do casal, nos quais as crianças estejam sob os cuidados de amigos ou parentes; ou discutir sobre mudanças de atitude em relação ao cônjuge (como falar carinhosamente fora da cama; ir, no mesmo horário, para o leito; fazer elogios ao corpo do parceiro) são possíveis intervenções para a terapia sexual. O tratamento é, inicialmente, semanal e perdura por um período entre três e nove meses, variando de 8 a 20 encontros. Adaptações da técnica tornaram-se comuns, como o aumento de sessões semanais, tratamento somente de um parceiro do casal (programa de masturbação e de autodescobrimento para anorgasmia) e “internação” dos pacientes em clínicas especializadas ou spas, objetivando o afastamento desses estímulos negativos da vida rotineira; entretanto, a essência da terapia sexual permaneceu a mesma (Masters; Johnson, 1979).
Indicações e contra-indicações da TCC no tratamento das disfunções sexuais A TCC (terapia sexual) permanece ainda como a melhor indicação para as DS, permitindo uma ressignificação da sexualidade para cada membro do casal, além de propiciar a expressão de sentimentos de insatisfação e a comunicação interpessoal (Ghizzani et al., 2003; Zimmer, 1983). A técnica cognitivo-comportamental tem algumas contra-indicações, tais como: intensa ansiedade, o não-desejo de um dos parceiros de restabelecer a harmonia conjugal, a ausência de saúde geral adequada por parte de um dos cônjuges para desenvolver as tarefas propostas, a presença de psicopatologia grave em um ou em ambos os indivíduos, e segredos importantes entre os cônjuges. Se um casal demonstra boa qualidade, o prognóstico é mais positivo. Em contrapartida, quando a disfunção sexual fornece lucros secundários para um dos parceiros, pode-se esperar intensas reações emocionais e obstáculos para o tratamento.
Psicoterapia psicodinâmica Existem diferenças fundamentais entre a escola behaviorista (comportamental) e a psico-
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dinâmica. Como mencionado anteriormente, na teoria de aprendizagem o comportamento humano é fruto da experiência adquirida ao longo da vida. Os sintomas decorrem de um aprendizado mal-adaptado. A técnica terapêutica consiste em recondicionar o comportamento disfuncional para que seja mais adequado, tratando o sintoma, independentemente da causa.
No modelo psicodinâmico, as motivações e o comportamento humano provêm de variáveis herdadas e de necessidades e pulsões internas existentes desde a primeira infância, envolvendo também a qualidade das primeiras relações entre o bebê e seus cuidadores. Os sintomas surgem como conflitos internos entre as diferentes forças que constituem a mente. A técnica consiste em compreender e trazer à tona o conflito, ajudando o paciente a conscientizá-lo. Conseqüentemente, os sintomas se esbatem.
Tendo sido o primeiro referencial psicoterápico no tratamento das DS, baseia-se nos pressupostos da teoria freudiana de que todos os problemas de cunho sexual estejam envolvidos em conflitos intrapsíquicos originados na infância, com o surgimento de sintomas, pelas defesas – contracatexias – ou por falhas do ego no represamento de impulsos sexuais. O complexo de Édipo constitui o núcleo da sexualidade na infância, e o medo da castração poderia determinar a renúncia do prazer sexual adulto perante a culpa por desejos proibidos direcionados ao genitor. No homem impotente, por exemplo, o receio antigo da retaliação do pai diante da sua cobiça pela mãe predeterminaria desinteresse ou medo de “ser capaz” do ato sexual com ela por meio de uma ereção. Tal conflitiva seria reimpressa na vida adulta. A atual parceira protagonizaria a mãe do mundo interno do paciente, tornando-o incapaz de obter uma ereção. Para Freud, a não-resolução ou resolução inadequada da fase edípica ou fálica, por volta dos quatro ou cinco anos, poderia provocar tais sintomas sexuais. Klein propôs a existência de formas arcaicas de superego, culpa e receio de castração
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em idades mais tenras na infância (na fase oral), oferecendo contribuição importante acerca de fantasias sexuais adequadas ou patológicas durante a maturidade. Kernberg também enfatiza a conflitiva edípica como precursora das DS. Em sua obra, intitulada Psicopatologia das relações amorosas, discorre sobre a incapacidade de integração do amor sexual como amor terno: A típica patologia das relações amorosas relacionada aos conflitos edípicos dominantes é uma plena capacidade para a idealização romântica, para apaixonar-se e permanecer apaixonado (isto é, para um profundo comprometimento no contexto da tolerância da ambivalência), em combinação com a inibição dos anseios genitais diretos e dos anseios sexuais infantis polimorfos pelo objeto edípico. Os pacientes nos quais predomina este tipo de psicopatologia são capazes de apaixonar-se, e ter relações amorosas profundas e estáveis, no contexto de certa inibição de sua sexualidade genital; são sintomas predominantes: impotência, ejaculação precoce ou retardada (embora nestes casos a psicopatologia pré-genital também costume desempenhar papel importante) e frigidez (especialmente inibição da capacidade feminina de se excitar sexualmente e ter orgasmos no intercurso) (...) Uma defesa alternativa contra a proibição inconsciente de envolvimento sexual, em virtude de suas implicações edípicas, é a dissociação entre anseios ternos e eróticos, de modo que um objeto de amor “sexual” é escolhido em contraste com outro objeto de amor, dessexualizado e idealizado (Kernberg, 1995, p. 73).
O objetivo do tratamento analítico é trazer esses conflitos da obscuridade da inconsciência à luz da consciência, pela promoção de insight no paciente, decorrente tanto das interpretações da relação transferencial analista-analisado e das resistências quanto do vínculo e das experiências da dupla no campo analítico.
A terapia psicodinâmica pode ser realizada também com o casal, sendo que os parceiros são vistos pelo analista como uma unidade, manifestando uma síndrome única, integrada.
A abordagem focaliza-se nos aspectos vinculares, que podem ser caracterizados pelo grau de adaptação, representados pela liderança, controle, disciplina, regra e papéis dos cônjuges; pelo grau de coesão, que significa como o casal lida com atividades recreativas, interesses, tempo, amigos, vínculos familiares e limites e, finalmente, pelo grau de comunicação. O objetivo da terapia de casal é a compreensão das relações intrapsíquicas e interpessoais, com o entendimento das primitivas ligações parentais e das necessidades de repetição do mesmo padrão para resolução de conflitos. O terapeuta deve mostrar aos parceiros que tipo de papel eles vêm desempenhando na díade, adaptados a um equilíbrio disfuncional, e trazer à superfície esses conflitos e seus padrões infantis de relacionamento, propiciando um setting para a remodelação vincular e o desaparecimento de sintomas. Alguns autores preferem a abordagem de casal com intuito de não causar desajustes na unidade, evitando-se, assim, modificações emocionais em apenas um só parceiro, com distanciamento deste de seu par. Partem do princípio de que transtornos do desejo sexual no casal são causados por interações vinculares extremamente malignas e de difícil tratamento.
Indicações e contra-indicações das terapias psicodinâmicas As psicoterapias psicodinâmicas, tanto individuais quanto de casal, são indicadas como primeira escolha para o TDSH e aversão sexual. Podem ser aplicadas a todas as DS, quando se mostram resistentes às técnicas cognitivo-comportamentais e aos fármacos, e também em situações de contra-indicação às demais formas de tratamento. Pode ser efetiva para situações especiais, como traumas infantis (abuso) ou mutilação dos genitais, mas sem evidências comprovadas. Como contra-indicações, a presença de transtornos psiquiátricos e de personalidade mais grave (psicoses, paranóia), abuso de álcool e drogas, deficiência mental e problemas agudos que necessitem abordagem mais urgente.
Psicoterapias
Psicoterapia sexual de orientação analítica (nova terapia sexual) A nova terapia sexual, preconizada por Kaplan, combina características do TCC com a técnica psicodinâmica breve, porém bastante direcionada para sintomas sexuais. Enquanto as tarefas são prescritas ao casal, as resistências são interpretadas e os conflitos mais profundos são trabalhados de forma mais focal. De acordo com seu modelo de compreensão das motivações sexuais, parte-se do pressuposto de que os transtornos sexuais organizam-se em diferentes graus de conflitos intrapsíquicos. O autor postula que conflitos mais superficiais são responsáveis pelas disfunções das fases de excitação e do orgasmo, passíveis de tratamento comportamental de curta duração, e que conflitos mais profundos, envolvendo inadequada resolução do complexo de Édipo ou incapacidades vinculares, são causadores de disfunções da libido. Os insucessos freqüentes do manejo apenas comportamental dos transtornos do desejo sexual tornaram a técnica psicoterápica dinâmica breve essencial, combinada ou não à comportamental e/ou farmacológica (Kaplan, 1999). Sua principal indicação consiste nos transtornos do desejo sexual, podendo ter as mesmas indicações e contra-indicações das psicoterapias psicodinâmicas citadas anteriormente. Carece de evidências científicas de eficácia; entretanto, tem sido uma importante ferramenta para o tratamento do TDSH.
Psicoterapia sistêmica – terapia de casal A psicoterapia sistêmica compreende os sintomas como resultantes de um sistema de componentes relacionados e interconectados, como uma complicada rede de influências subjacente. Especificamente nas DS, o sintoma sexual é mantido por ambos os parceiros, que contribuem igualmente para originá-lo. O casal é visto como um sistema vivo que evolui, organizase e adapta-se para manter sua existência, mesmo em um equilíbrio considerado patológico.
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O tratamento visa à conscientização desse “contrato” do casal, à melhora da comunicação e ao desenvolvimento de autonomia, descentralizando o papel de liderança ou de “responsável”. A psicoterapia sistêmica é uma importante técnica indicada para as disfunções desencadeadas por fatores estressantes internos, tais como dificuldades de comunicação, divergências de opiniões, expectativas e desejos, conflitos e tensões no relacionamento, distúrbios causados por hábitos por parte do parceiro e falta de compatibilidade do casal (Bodenmann et al., 2006). Suas contra-indicações são: o não-desejo de um dos parceiros de restabelecer a harmonia conjugal, a ausência de saúde geral adequada por parte de um dos cônjuges para desenvolver as tarefas propostas, a presença de psicopatologia grave em um ou em ambos os indivíduos e segredos importantes entre os cônjuges.
Psicoterapia de grupo A terapia de grupo para DS geralmente se baseia no modelo teórico cognitivo-comportamental. Tem como meta o exame de problemas intra e interpessoais e o compartilhamento de experiência, tendo baixo custo e a vantagem de atendimento simultâneo a um grande número de pacientes. Torna-se, assim, uma valiosa opção, sendo indicada para o tratamento dos TS em rede pública. As sessões geralmente têm freqüência semanal, com o grupo podendo ser constituído por apenas um dos parceiros de cada dupla ou por casais. Existem grupos mistos em termos de sexo e tipo de disfunção, e as técnicas de role-playing e psicodrama geralmente são as mais utilizadas. A terapia de grupo pode ser preterida em comparação com o tratamento individual, pois alguns pacientes sentem-se constrangidos em se expor intimamente ao grande grupo. A dificuldade de lidar com progressos diferentes entre os indivíduos ou casais, a possível atração sexual entre pacientes de casais distintos e questões de confiabilidade podem, também, limitar a utilização dessa técnica nas DS (Sadock; Sadock, 2003).
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Suas contra-indicações são: incompatibilidade com colegas ou regras do grupo, indisposição para setting grupal e psicopatologia grave.
Terapia farmacológica Não é objetivo deste capítulo aprofundar a abordagem farmacológica para DS; entretanto, é interessante salientar que a terapia farmacológica é uma importante ferramenta como tratamento coadjuvante às psicoterapias. Os avanços científicos na psicofarmacologia, nos últimos anos, permitiram o tratamento de vários transtornos sexuais, entre eles a ejaculação prematura (EP) e a disfunção erétil masculina. Os efeitos colaterais de vários antidepressivos já foram utilizados para EP, e o surgimento dos inibidores das fosfodiesterases foi revolucionário para o tratamento dos transtornos de ereção. Alguns hormônios podem ser usados em transtornos de desejo, mas carecem ainda de estudos adequados do ponto de vista metodológico (Hatzichristou et al., 2004; Basson et al., 2004).
Disfunções sexuais e técnicas cognitivo-comportamentais Algumas DS merecem ser explicitadas devido à maior prevalência e às técnicas particulares necessárias para sua resolução terapêutica.
Transtorno do desejo sexual hipoativo
EXEMPLO CLÍNICO Ana é uma moça alta, bastante atraente, com 26 anos. É solteira, procedente da região da fronteira do Rio Grande do Sul, tendo curso superior completo. Vem encaminhada para tratamento por baixo desejo sexual. É a terceira filha de uma prole de quatro, tendo sido criada no campo, de for-
ma tradicional, nunca tendo recebido orientações em casa sobre sexo e ciclo reprodutivo. Ao longo da avaliação, conta ter sofrido abuso sexual por um tio aos cinco anos de idade, parecendo estar relatando a história de uma terceira pessoa. Nunca contou nada para ninguém, sentindo-se culpada por ter apreciado o contato que imagina ter durado alguns meses. Procura ajuda, pois está começando seu primeiro relacionamento sério, preocupada por não ter desejo sexual pelo namorado, apenas carinho. Finge ser uma pessoa aberta sexualmente, sendo bastante provocativa, aceitando as iniciativas do namorado e simulando orgasmo. Não se excita muito, emocional e fisicamente, e nunca experimentou orgasmo algum, sendo a masturbação algo inexistente ao longo de sua vida. Não teve muitos relacionamentos anteriormente, todos terminando em menos de dois meses. Sua primeira relação sexual foi aos 17 anos, com um colega de aula, sentindo muita culpa e pouco prazer associado.
Segundo o DSM-IV-TR, o TDSH caracteriza-se pela deficiência ou ausência de fantasias sexuais e de desejo por atividade sexual, considerando-se o momento do ciclo vital em que a pessoa se encontra. Após a revisão de diagnósticos feita em 2003, sugere-se o critério de “falta de responsividade” ao estímulo sexual adequado (tal critério ainda não consta dos manuais). Os sintomas provocam sofrimento importante na pessoa e não se devem a outros transtornos psiquiátricos, condições médicas ou uso de medicações e drogas. A avaliação do TDSH merece um aprofundamento nos fatores de predisposição, em especial nas variáveis contextuais psíquicas. Os pacientes geralmente apresentam conflitos mais profundos do que os das demais DS, também demonstrando mais resistência ao tratamento. Dentre as causas mais comuns estão: ansiedade, depressão, estresse, dissociação de papéis sexuais parentais, repressões e culpas infantis, relações de objeto destrutivas, e traumas de abuso sexual. Para Freud, a diminuição de desejo dos homens provinha de não-elaboração da conflitiva edípica, com fixações na fase fálica. Inconscien-
Psicoterapias
temente, temiam a castração por uma vagina dentata (uma fantasia de que a vagina pudesse ter dentes para punição de impulsos sexuais incestuosos). O desejo feminino diminuído também poderia ser uma resposta para inibir impulsos pelo pai, considerados proibidos (Sadock; Sadock, 2003). A abordagem psicodinâmica é a mais recomendada para o TDSH, embora sem evidências de estudos randomizados. Normalmente, indica-se a psicoterapia sexual de orientação analítica individual e, quando necessário, a psicoterapia sistemática, bissemanal, enfocando as fantasias e os temores, por meio da técnica interpretativa e transferencial. Auxilia-se o paciente no exame de sua vida passada e presente, buscando-se interpretações nos três níveis possíveis, a saber: no vínculo com objetos do passado, com as pessoas importantes na vida atual e no vínculo transferencial. O insight sobre as conexões do passado com o presente e a elaboração dos conflitos são esperados como resultados positivos da terapia. Também, a terapia de casal pode ser efetiva quando uma maior ênfase é dada ao crescimento do casal e não apenas ao sintoma de baixo desejo (Hartmann et al., 2002). Existem, ainda, alguns relatos empíricos de eficácia da terapia sexual tradicional com focos sensoriais. O tratamento cognitivo-comportamental, apesar de não fazer mal, demonstrou benefício limitado.
FOCOS SENSORIAIS Os focos sensoriais da terapia sexual são prescritos de forma seqüencial: • Foco 1: carícias gerais no corpo, sem ser nas mamas ou genitais, com proibição inicial de penetração • Foco 2: carícias no corpo e, também, nos genitais e mamas, com autorização de orgasmo para ambos os parceiros, mas a penetração ainda permanece proibida • Foco 3: todos os focos anteriores até o coito propriamente dito (Masters; Johnson, 1979)
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Não existe tratamento farmacológico nãohormonal para TDSH. A bupropiona tem sido utilizada, mas, para ser recomendada, novos estudos devem ser realizados. Os tratamentos hormonais com estrogênio podem ser indicados, desde que se tenha atenção aos riscos, como eventos cardiovasculares e surgimento de câncer de mama. A terapia com androgênios não foi oficialmente aprovada e carece de estudos longitudinais, sendo que o tratamento de curta duração também não demonstrou benefício algum. Além desses dados, também não estão bem definidos os valores de referência dos níveis sangüíneos normais de testosterona total e de testosterona livre em mulheres, dificultando o discernimento diagnóstico de normal e patológico e da evolução terapêutica. Não se recomenda o uso de fosfodiesterase (sildenafil) por não ter sido observado benefício algum (Shields; Hrometz, 2006; Basson et al., 2004; Wierman et al., 2006).
Transtorno erétil masculino (TE) EXEMPLO CLÍNICO Bruno, 50 anos, executivo de uma grande empresa, curso superior completo, casado há vinte anos, apresenta dificuldades de ereção há aproximadamente cinco anos. Quando é avaliado mais minuciosamente, conta que sempre teve dificuldades de ereção. Quando iniciava algum relacionamento, ficava tão ansioso com a possibilidade de a primeira relação sexual (RS) dar errado que a procrastinava ao máximo. Depois, quando de fato enfrentava o medo, perdia a ereção como havia previsto. Com algumas mulheres, conseguia manter um namoro por algum tempo, com ereções plenas, apresentando recorrências eventuais. Os episódios de perda de ereção começaram a ser freqüentes nos últimos anos. Também passou por pressões importantes no trabalho, quando houve mudanças nas políticas de gestão de sua empresa. Havia perdido o pai há um ano, mas não percebia associação com seu estresse. A relação com a esposa era relativamente harmoniosa, referindose a ela como uma mulher de fibra, leal, bonita e muito afetuosa com todos eles (com ele e com seus
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três filhos, um deles adotivo). No momento da avaliação, vinha mantendo relações sexuais a cada dois meses com a esposa, já tendo usado sildenafil sem muito sucesso. Não tinha mais relacionamentos extraconjugais, nem com prostitutas. Achava que até o desejo começava a diminuir por tanta ansiedade. Seus sentimentos de constrangimento e de culpa vinham lhe atormentando constantemente. O paciente apresentava boas condições de saúde geral e não usava nenhuma medicação.
A disfunção erétil é diagnosticada quando há uma inabilidade recorrente ou persistente de um homem obter e/ou manter ereção suficiente para a atividade sexual. Deve apresentar o problema durante, pelo menos, três meses, com sofrimento importante associado. Existem várias causas para o TE, orgânicas e psicológicas. Dentre as emocionais e mais imediatas, a principal é a ansiedade antecipatória de desempenho. A maior parte dos pacientes com TE foca sua atenção (durante o sexo) no processo da ereção, com medo de que ela não se realize eficientemente, distraindo-se assim do conteúdo que inspirou o desejo. A ereção se desfaz em um círculo vicioso, reforçando mais ainda o temor para o próximo encontro sexual. Ou seja, esses homens tentam controlar conscientemente algo completamente involuntário: a resposta autônoma do corpo ao estímulo sexual, reação eficaz para eventos que dependam de ações voluntárias, mas prejudicial quando o sistema nervoso autônomo tem o comando. A falha de ereção acaba por reforçar negativamente a próxima iniciativa sexual, despertando intensa preocupação. Quando em sono profundo, esses homens apresentam ereções plenas (ereções noturnas preservadas) (Masters; Johnson, 1979). Como conflitos mais profundos, o TE pode advir da não-elaboração edípica, com incapacidade de integração dos papéis femininos de amante e esposa. Freud, em seu trabalho Segunda contribuição para a psicologia da vida amorosa, de 1921, mencionava a sexualidade em duas correntes, a terna e a sensual. A primeira, mais antiga, dizia respeito a todo o apego afetivo de amar e ser amado ternamente pe-
los cuidadores; já a segunda referia-se a sentimentos erotizados que coexistem, mas que se desviam de seus objetivos sexuais na infância. Quando se chega à adolescência, acrescentase à corrente terna a corrente sensual, que já objetiva gratificação sexual genital. Quando tais impulsos se chocam com as proibições do incesto, em condições saudáveis, o jovem redireciona a sensualidade para fora, para outros objetos que não os primários. Assim, as correntes se integram, capacitando-o para o amor sensual e afetivo com a mesma parceira. Nos casos em que os objetos de amor primários se fixam, a sensualidade adulta é vetada por sentimentos incestuosos, resultando em sintomas que impedem a gratificação genital. A disfunção erétil é uma das possíveis manifestações sindrômicas dessa conflitiva. Também um superego punitivo, a dificuldade de confiar nas pessoas, sentimentos de inadequação quanto à masculinidade perante a mulher, comunicação falha na relação e instintos agressivos direcionados de forma destrutiva podem causar TE (Sadock; Sadock, 2003). O tratamento do TE deve ser multidisciplinar. Após avaliação minuciosa do paciente, deve-se atentar para fatores de risco, orientando-o para modificações de hábitos e prevenção. A referência a especialistas é necessária em algumas co-morbidades.
O TRATAMENTO PODE SER SEGUIDO DE ACORDO COM ALGUMAS LINHAS BÁSICAS: • 1a linha: recomenda-se terapia sexual para reeducação sexual e aconselhamento, no qual informações devem ser trocadas para melhorar a compreensão do ciclo sexual e para “desconstruir” mitos e tabus sexuais. Os focos sensoriais também devem ser adotados; • 2a linha: tratamento medicamentoso oral ou local (combinado ou não com terapia sexual) ou terapia a vácuo; • 3a linha: nova terapia sexual (terapia sexual de orientação analítica); • 4a linha: psicoterapia psicodinâmica sistemática; • 5a linha: tratamentos cirúrgicos.
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As técnicas cognitivo-comportamentais têm algumas variações, mas a meta comum é reduzir a ansiedade do paciente e focar sua atenção em estímulos eróticos, distraindo a sua mente de grandes expectativas de desempenho e da autoobservação exigente. O casal é convidado a relembrar o namoro, passando a dar importância a cada fase da atividade sexual. Dessa forma, diminui-se a sensação de obrigatoriedade de ereção. O tratamento medicamentoso deve ser embasado em evidências científicas adequadas, e a decisão de qual droga usar deve ser partilhada com o paciente. Os medicamentos orais recaem como primeira escolha para TE, entre eles os inibidores da fosfodiesterase tipo 5, como o sildenafil, vardenafil e tadalafila. As medicações apresentam eficácias muito similares, mas a última apresenta efeito mais prolongado (aproximadamente 36 horas). Os demais agentes orais, o cloridrato de apomorfina e o hidrocloreto de ioimbina apresentam modesta eficácia, com efeitos indesejados. As medicações locais aparecem como uma segunda opção, quando os agentes orais são contra-indicados. A injeção intracavernosa de substâncias vasoativas, como as prostaglandinas E1 (alprostatil) apresentam boa eficácia. O cloridrato de papaverina associado a outras substâncias, apesar de eficaz, não foi aprovado oficialmente como terapia (Parisotto, 2004; Lue et al., 2004). A terapia à vácuo é uma técnica local amplamente usada sem prescrição médica. Consiste em aplicar pressão negativa no pênis pendente, por meio de um aparelho de vácuo. O objetivo é drenar o sangue para dentro do pênis. Colocase um anel elástico para retenção do sangue após a ereção estar completa (Lue et al., 2004). Em casos mais resistentes, nos quais a disfunção erétil parece ser a “ponta de um iceberg” de uma estrutura de personalidade impregnada de sintomas de inferioridade, menosvalia, idealização e temor da imagem feminina, linhas psicodinâmicas se fazem necessárias. Esses pacientes geralmente são homens cheios de mitos grandiosos em relação ao desempenho masculino, auto-exigentes, muitas vezes apresentando funcionamento pré-genital, com características narcisistas importantes. A interpretação da relação transferencial se torna um
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imperativo, bem como o exame introspectivo dos sentimentos contratransferenciais. As cirurgias são as últimas opções de tratamento, reservadas para casos com prejuízo permanente da vascularização (cirurgia vascular). Quando há lesão da função anatômica e/ou neural, é indicada a colocação de prótese peniana, procedimento urológico irreversível.
Transtorno do orgasmo feminino (anorgasmia feminina ou orgasmo feminino inibido)
EXEMPLO CLÍNICO Roberta, 32 anos, casada, procedente de região urbana, curso superior completo – área da saúde –, fazendo pós-graduação, atualmente trabalhando em hospitais, procura atendimento por nunca ter conseguido chegar ao orgasmo no ato sexual, ou mesmo sozinha. Refere bom relacionamento geral com marido, mas não conversam muito. Apesar de ter tido uma educação conservadora, hoje não vê impedimento algum de se esforçar para chegar ao orgasmo com masturbação, mas simplesmente não consegue. Possui desejo e excitação preservados. Quando era jovem, não se lembra de ter se autoestimulado, despertando para o interesse sexual tardiamente, por volta dos 17 anos. Na avaliação mais detalhada, conta ter tido jogos sexuais com um irmão um pouco mais velho que ela, quando tinha por volta de sete anos. Lembra ter ocorrido poucas vezes; tiravam as roupas e ficavam um por cima do outro, sem outras exposições. Os pais trabalhavam fora, deixando-os a sós por muitas horas durante o dia. Também tinham uma outra irmã, cinco anos mais velha, que os viu em um desses momentos. Depois disso, não voltaram aos jogos e nunca mais tocaram no assunto. Afora essa situação, não lembra de outras intercorrências de sua vida. As primeiras relações sexuais foram satisfatórias, mas sentia que faltava algo. Teve dois namorados sérios antes de se casar. No momento, mostrava-se um pouco angustiada, já se sentindo cobrada, por ela mesma e pelo marido, para ter orgasmo.
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O transtorno do orgasmo feminino é definido pelo DSM-IV-TR como uma inibição recorrente ou persistente do orgasmo e manifesta-se como atraso ou ausência total do orgasmo após uma fase normal de excitação (estímulo com foco, intensidade e duração adequados), estando acompanhado de intenso sofrimento e frustração. Em outras palavras, inabilidade de se chegar ao orgasmo por masturbação ou por coito. Muitos fatores psicológicos podem levar à anorgasmia. Dentre os mais comuns, o medo de engravidar, restrições e expectativas socioculturais levando a culpas sexuais, medo de ser machucada, sentimentos de rejeição ou insegurança em relação ao parceiro, dificuldade de se deixar levar (medo de perda de controle de seus impulsos sexuais e agressivos) e hostilidade aos homens (Sadock; Sadock, 2003). Conflitos mais profundos envolvem não-elaboração de conflitos edípicos ou fixação em fases psicossexuais anteriores. As intervenções psicoterápicas do modelo cognitivo-comportamental têm eficácia comprovada para a anorgasmia, principalmente para a anorgasmia ao longo da vida (Heiman, 2002).
As técnicas de autodescobrimento sexual e treinamento da masturbação direta são bem eficazes, podendo ser aplicadas individualmente ou em casal. Envolvem anamnese detalhada da sensibilidade vulvar e das experiências prévias ao toque. Reeduca-se a paciente para: olhar-se com um espelho, descobrir sua anatomia pélvica e sentir as características de seu toque, envolvendo o tipo de movimento (p. ex., fricção vai-e-vem ou circular), sua pressão, sua velocidade e seu ritmo, identificando o estilo mais prazeroso. Os artefatos, tais como vibradores, filmes eróticos e revistas, podem, também, ser benéficos. Para iniciar o treinamento da masturbação, os focos sensoriais são vantajosos para incitar as “vontades”. O gatilho feminino está no clitóris e também na entrada da vagina (maior número de receptores sensitivos). A mulher pode se
automanipular ou pedir ao parceiro que o faça, podendo simultaneamente haver estímulo com a introdução do pênis ou equivalente. É importante orientá-la a focar a mente em alguma fantasia erótica, buscando uma concentração disciplinada. Por si só, a fantasia feminina é mais importante até mesmo do que a qualidade do toque ou do estímulo físico. Qualquer distração que interrompa a continuidade do estímulo emocional desfaz imediatamente a resposta do corpo, impondo recomeçar novamente a fantasia e o exercício. Quando há falta de concentração na fantasia, a mulher passa a querer controlar o orgasmo, impondo-se cobranças exageradas, perdendo-se completamente dos estímulos que retroalimentam positivamente a excitação sexual. Entra em um processo de “vai ser agora, não foi ainda”. Nesse momento, o mais aconselhável é parar o treinamento e recomeçar com os focos sensoriais.
Esse treinamento precisa ser indicado somente após a “liberação” da mulher para poder ter alguma fantasia sexual. Sem o trabalho prévio de permissão e de autodescobrimento, a eficácia da terapia sexual fica prejudicada. Para casos mais resistentes, indica-se a terapia sexual de orientação analítica, ou mesmo a sistemática. Nenhum agente farmacológico é indicado, apesar de a bupropiona ter demonstrado melhora significativa, tanto na excitação quanto no orgasmo, comparada ao placebo (Basson, 2005; Basson et al., 2004).
Ejaculação prematura (EP)
EXEMPLO CLÍNICO Daniel, 32 anos, estudante universitário, procura ajuda por não conseguir controlar devidamente a ejaculação. Acaba de iniciar um relacionamento, com o qual está bastante animado por gostar demais da parceira. Demorou a ter o primei-
Psicoterapias
ro relacionamento sexual com ela por temer ejacular rápido demais. Refere que sempre teve EP, mas que em relacionamentos de curta duração não se preocupava com as parceiras. É o último filho de uma prole de cinco. Trabalha desde cedo, mas ainda depende de sua família para seu sustento financeiro. Mostra-se ansioso e agitado na consulta, tendo seu discurso acelerado. Entra no consultório atrasado, pedindo algum remédio e querendo retornar à próxima consulta no dia seguinte, pois sairá com a namorada naquela noite.
Pelo DSM-IV-TR, a EP é descrita como ejaculação recorrente ou persistente que se dá antes ou imediatamente após a penetração, prévia à vontade do paciente. Tem três aspectos importantes: tempo de latência ejaculatória breve (geralmente, menos de dois minutos), perda de controle e sofrimento psicológico por parte do homem e/ou parceira. Estima-se que 30% dos homens apresentam EP associado ao TE, ocorrendo ejaculação sem ereção (Lue et al., 2004). A falta de controle ejaculatório é comum nos jovens, aliás, todo o aparelho genital masculino foi desenhado para ejacular rápido, tal como ocorre com os animais, que precisam depositar o sêmen rápida e eficientemente antes que um predador o surpreenda. No modelo cognitivo-comportamental, parte-se do princípio de que o comportamento aprendido de ejacular livremente e sem controle é inadequado, devendo ser substituído por outro comportamento mais adaptado. A iniciação sexual com prostitutas, que estimulam uma relação sexual rápida, é um tipo de condicionamento inadequado muito comum. A reaprendizagem faz-se necessária, utilizando-se técnicas específicas para controle ejaculatório. Já do ponto de vista psicodinâmico, a EP seria originária de ansiedades relativas à atividade sexual, de temores inconscientes relacionados à vagina e à figura feminina e a conflitos edípicos, como mencionados para TE. Medo da castração e de vínculos mais íntimos aceleram o relacionamento sexual, mesmo às expensas de gratificação.
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PASSOS ESSENCIAIS AO TRATAMENTO DA EP • 1ª linha: terapia sexual com exercícios específicos para aprendizado e conscientização do tempo ejaculatório: – Técnica de compressão: preferencialmente realizada pelo cônjuge. Consiste em comprimir o sulco bálano-prepucial com o polegar e os dois primeiros dedos de modo firme por aproximadamente quatro segundos, tão logo a ereção tenha sido obtida. A intumescência peniana será diminuída em 10 a 20%, ocorrendo o desaparecimento da urgência ejaculatória. Tal técnica pode ser usada concomitantemente à de distração e deve ser repetida algumas vezes no mesmo encontro sexual, reduzindo-se, assim, a ansiedade do paciente; – Técnica de distração: pensar em algo nãoerótico ou até mesmo desestimulante durante o ato sexual; – Técnica stop-start: a mulher fica deitada de frente para o homem que, estando por cima, mantém o quadril e os membros mais livres, permanecendo apto a cessar completamente os movimentos pélvicos antes da iminência da ejaculação, aumentando o tempo de penetração (Sadock; Sadock, 2003; Masters; Johnson, 1979; Parisotto, 2004). • 2ª linha: uso de medicações, conforme listado a seguir: – Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), como sertralina, paroxetina e fluoxetina; – Anestésicos locais, como a lidocaína (Sadock; Sadock, 2003; Parisotto, 2004; Lue et al., 2004). • 3ª linha: psicoterapias psicodinâmicas – indicadas quando o nível de ansiedade é alto, impedindo o paciente de seguir com terapia sexual. Como focos a serem trabalhados: ansiedade ao contato íntimo e ao vínculo, sentimentos de inferioridade, sintomas depressivos, temor à castração e culpas subjacentes.
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Nenhuma intervenção cirúrgica é recomendada, não existindo estudos científicos adequados metodologicamente.
Evidências de eficácia O tratamento cognitivo-comportamental (terapia sexual) é indicado, com evidências científicas de eficácia já comprovadas, para o transtorno do orgasmo feminino ao longo da vida (mulheres que nunca experimentaram orgasmo). O uso de programas de masturbação direta são os mais eficazes. Para anorgasmia situacional, na qual não há orgasmo com o par específico, recomenda-se terapia de casal, com foco no relacionamento e na sensação de segurança com o parceiro (Heiman, 2002). Em relação ao transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH), os dados são mais controversos, sendo pouco conclusivos, com alguns pacientes demonstrando melhora sintomática com as técnicas comportamentais isoladas, e outros na combinação delas com a psicoterapia breve ou com a terapia de casal (Basson, 2005; Heiman, 2002; Basson et al., 2004). Existem ainda muitas controvérsias, tanto no diagnóstico quanto no tratamento do vaginismo e da dispareunia (resultados têm se mostrado promissores com terapia sexual). O tratamento deve ser individualizado e, apesar dessas poucas evidências científicas, costuma-se recomendar o TCC, com reeducação e técnica de dessensibilização, na qual se utilizam cones (variam de diâmetro) para introdução vaginal, sendo o tratamento geralmente feito por um ginecologista. A meta do tratamento deve incluir não apenas a penetração, mas também o prazer associado a ela (Basson et al., 2004). Dentre os TS masculinos, a terapia sexual também tem sido a primeira escolha, tanto para o transtorno erétil masculino quanto para a ejaculação prematura (combinada com fármacos). Ainda que essa modalidade de terapia tenha demonstrado bons resultados, ainda há carência de estudos metodologicamente adequados. A eficácia do tratamento analítico das DS é prejudicada por não se ater exclusivamente aos sintomas sexuais, dificultando o tratamento em
curto espaço de tempo. A falta de gratificação e resolução imediata é responsável, em grande parte, pelo seu desuso nas disfunções das fases de excitação e orgasmo. Entretanto, apresenta alguma efetividade para os transtornos do desejo sexual de pacientes que tenham capacidade de introspecção e de estabelecimento de vínculo, motivação para mudanças e condições financeiras e de tempo viáveis à exigência do setting analítico (Heiman, 2002). Quanto à abordagem analítica sexual (nova terapia sexual de Kaplan), esta carece de evidências científicas de eficácia; entretanto, tem sido uma importante ferramenta para o tratamento do TDSH. A modalidade de terapia de casal sistêmica tem melhor efetividade para as DS se combinada à terapia sexual (TCC), para acesso direto aos sintomas sexuais. Quando é aplicada apenas a terapia de casal, há boas chances de melhor ajustamento entre os parceiros, mas pouca eficácia em termos de sintomas sexuais. Recomenda-se, dessa forma, iniciar com essa abordagem sistêmica da dupla e, depois que o relacionamento do casal estiver mais harmonioso, iniciar com terapia sexual dual.
Questões em aberto e perspectivas futuras Em termos sociobiológicos, compreende-se que os seres humanos são equivalentes em todas as funções biológicas, com exceção da função reprodutiva. Conforme a teoria de investimento parental, homens e mulheres são diferentes, tendo impulsos, critérios de atração e estratégias sexuais distintos, devendo-se estudar cada sexo separadamente. Atualmente, acredita-se que as motivações sexuais e o ciclo de resposta sexual também devam ser discriminados conforme o gênero. A sexualidade feminina, por exemplo, é altamente contextualizada, necessitando investigação mais detalhada (Basson, 2005; Heiman, 2002). Questões como o que os profissionais de saúde têm considerado como desfecho satisfatório resultante da psicoterapia sexual, qual a intensidade de desejo sexual que é considera-
Psicoterapias
da adequada pelo universo feminino, e quais variáveis contextuais interferem na motivação sexual ainda permanecem sem respostas muito claras. Em relação à farmacologia, apesar do grande número de medicações sendo investigado para tratamento dos TS (principalmente disfunções femininas), não existem dados sobre segurança a longo prazo, havendo também carência de pesquisas que abordem a eficácia de tratamentos integrados (Bancroft, 2002; Kaplan, 1999). Com relação às pesquisas sobre eficácia de terapias, tem sido um verdadeiro desafio adequar a metodologia usada na pesquisa médica para validação de técnicas psicoterápicas. Apesar do design relativamente fácil, sua implementação apresenta ainda muitos obstáculos, tais como pouca adesão e amostragem heterogênea. Ainda assim, existem já evidências na literatura científica de que as intervenções psicoterápicas são efetivas, podendo causar, inclusive, mudanças fisiológicas nos indivíduos.
Considerações finais Alguns aspectos parecem ser cruciais para uma melhor compreensão e adequada metodologia de pesquisa das DS e de suas abordagens psicoterápicas: consenso sobre os critérios de normalidade do ciclo de resposta sexual feminina; revisão das classificações diagnósticas vigentes; uniformização entre os pesquisadores sobre o que se considera satisfatório em termos de desfecho terapêutico para cada DS; e uma sistematização mais clara das variáveis de contexto implicadas na função sexual. Não há dúvidas de que a comunicação seja um dos aspectos mais críticos para a eficácia do tratamento dos TS, mas também o conhecimento sobre os modelos teóricos, tanto psicodinâmicos quanto cognitivo-comportamentais, merece atenção. Mesmo usando técnicas mais comportamentais, não quer dizer que não estejam se manifestando processos de transferência e contratransferência no setting terapêutico. Podemos interpretar ou não os pacientes conforme a técnica empregada, mas precisamos
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sempre compreendê-los dinamicamente. A necessidade de supervisão, em especial para jovens terapeutas, é fundamental, para que as ansiedades durante as sessões sejam entendidas. Os cursos e programas de sexualidade humana e medicina sexual deveriam ser considerados como parte indispensável do currículo médico. Compreender o que mais primitivamente incita o ser humano pode significar poder sobre ele, sobre suas emoções e ações, demandando responsabilidade e ética. Na pós-modernidade, “a dificuldade em aceitar o corpo que envelhece e a busca narcísica por uma eterna juventude são traços de uma cultura que se inserem na prática de vários ramos das profissões de saúde” (Eizirik, 2005, p. 89). As pressões para “normalizar” a vida sexual nem sempre são razoáveis, possíveis ou mesmo desejáveis em termos de saúde, e cabe ao terapeuta discernir motivações fantasiosas das reais psicopatologias sexuais, oferecendo continência, informações e instrumental terapêutico adequado, quando necessários. Uma abordagem psicoterápica que não leve em consideração o respeito ao vínculo médicopaciente e essa rede intrincada de variáveis causais contextuais pode estar fadada ao fracasso, com prognóstico de reincidências de sintomas sexuais. Enquanto não houver evolução e integração nessas questões, teremos que nos contentar com uma parcial compreensão da expressão sexual humana.
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32 Psicoterapias para o alcoolismo
Felix Kessler Lísia von Diemen Betina Mariante Cardoso Flavio Pechansky
Este capítulo visa a apresentar, de forma didática e atualizada, as técnicas de tratamento para abusadores ou dependentes de álcool*, tratando das características dos pacientes e das indicações de tratamento e enfatizando as evidências científicas de efetividade dessas abordagens. Objetiva-se proporcionar uma visão abrangente das principais técnicas utilizadas, porém sem uma exaustiva descrição destas. Espera-se que este capítulo possa se tornar um instrumento útil de consulta, principalmente, para psicoterapeutas não-especialistas nessa área. Os dados epidemiológicos brasileiros sobre o uso de álcool variam de acordo com o tipo de classificação diagnóstica, a população em estudo e os instrumentos utilizados para aferir tanto o abuso quanto a dependência. A maioria das pesquisas realizadas com adultos da população em geral sugerem uma prevalência entre 5 e 10% de dependência do álcool, sendo que nos homens a freqüência tende a ser pelo menos duas vezes maior que nas mulheres (Galduroz et al., 2005). O tratamento do alcoolismo mudou muito a partir da década de 1990, uma vez que desenvolvimentos notáveis ocorreram na farmaco-
*Os
terapia, na psicoterapia e no sistema de saúde. Uma melhor compreensão da base biológica da adição estimulou estudos clínicos de medicamentos que buscam diminuir o uso da substância, como o naltrexone, que, para algumas pessoas, diminui o desejo de ingerir álcool (McCaul; Petry, 2003).
Breve histórico e revisão das técnicas A validação de métodos baseados em evidência no tratamento psicoterapêutico do al-
autores utilizam algumas vezes o termo droga genericamente, considerando sempre que o álcool também será classificado como uma droga ou substância psicoativa.
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coolismo também passou por grandes avanços nas últimas décadas. Enquanto técnicas comportamentais e psicanalíticas anteriores eram a base original da psicoterapia nessa área, novos métodos baseados em evidência estão, atualmente, se consolidando como bastante efetivos, como a chamada “entrevista motivacional” e as terapias cognitivo-comportamentais. Técnicas diferentes foram desenvolvidas, aprimoradas e acrescentadas aos tratamentos, a fim de se adequarem a esses pacientes, como, por exemplo, o treinamento nas habilidades sociais. Em geral, elas são denominadas intervenções psicossociais e continuam sendo as principais terapias usadas em programas de tratamento de alcoolistas no mundo (Carroll, 2005). O ensaio clínico mais ambicioso relacionado a técnicas psicoterápicas para o alcoolismo foi o US Project Match. O estudo procurou avaliar os resultados da combinação de pacientes às modalidades de tratamento avaliadas, de acordo com características pessoais dos participantes. De acordo com a hipótese dos autores, certos clientes obteriam maior benefício se encaminhados para tratamentos específicos. A eficácia da terapia motivacional, da terapia dos 12 passos (para facilitar o engajamento nos Alcoólicos Anônimos) e da terapia cognitivocomportamental (técnica de prevenção à recaída) foi avaliada. Entretanto, esse estudo não provou a hipótese da “combinação” entre paciente e tratamento, além de não comprovar a superioridade da terapia cognitivo-comportamental em relação às outras, demonstrando inclusive uma real efetividade da terapia dos 12 passos no terceiro ano de acompanhamento. Alguns fatores de confusão foram sugeridos para explicar esses resultados, como a maior experiência dos terapeutas e a maior freqüência das sessões nos grupos de Alcoólicos Anônimos (AA) (Kadden, 1996). Vários outros estudos clínicos e experimentais foram conduzidos para examinar a eficácia de tipos diferentes de métodos psicoterapêuticos para o alcoolismo, tendo a maioria deles um conceito integrativo baseado na terapia
comportamental e no treinamento de habilidades, na terapia psicodinâmica ou psicanalítica e na terapia familiar (Woody, 2003). Outras técnicas bastante utilizadas são os grupos de autoajuda, aconselhamento e prevenção de recaída, que também serão descritos ao longo deste capítulo. Em relação aos resultados dos estudos de efetividade dos tratamentos para dependentes de álcool, uma revisão demonstrou que, apesar de todos os esforços terapêuticos, a maioria dos ensaios clínicos sugerem que, após o tratamento, apenas de 30 a 40% dos pacientes internados permanece abstinente ao final de um ano de seguimento (Soyka; Helten; Scharfenberg, 2001). É válido lembrar que determinar a eficácia do treinamento da psicoterapia requer a consideração de vários fatores, incluindo variáveis como o tipo de terapeuta, os métodos de treinamento, a habilidade dos instrutores e o foco do tratamento (O’Donovan; Dawe, 2002).
Abordagem do paciente Desde o início do atendimento, caso não haja alguma emergência médica, deve-se também estar atento ao vínculo a ser estabelecido com o paciente alcoolista. Não é incomum que ele chegue bastante desconfiado, desmotivado ou mesmo obrigado pelos seus familiares. Por isso, uma entrevista com perguntas mais abertas e não-confrontativas ou preconceituosas, geralmente, promove a diminuição da ansiedade e uma maior aproximação com o paciente. Alguns pacientes tendem a minimizar, distorcer, ou mesmo negar o seu consumo de álcool. Nesses momentos, uma entrevista com algum familiar se faz necessária a fim de se obter dados mais objetivos sobre o paciente. Os testes de urina e o uso do bafômetro (alcoolímetro) são aspectos importantes da estrutura de tratamento. A aplicação desses testes, que averiguam a presença de álcool e encorajam a honestidade, ajuda a manter o paciente responsável pelo seu comportamento. A rá-
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pida informação sobre o resultado de amostras de urina positivas ou negativas para álcool auxilia o paciente a sentir que o terapeuta está preocupado e está monitorando o seu progresso na recuperação. Tal recurso, portanto, deve ser proposto em combinação aberta com o paciente e, quando necessário, sua família, servindo como mais um dos componentes do tratamento. Se o paciente é incapaz de cumprir as mínimas solicitações ou comparece às consultas freqüentemente intoxicado, isso provavelmente constitui um indício da gravidade da dependência e da necessidade de hospitalização ou mesmo de sua remoção para algum outro ambiente que envolva mais estrutura e segurança para si e para os técnicos que o atendem. Outras indicações de internação psiquiátrica ocorrem quando o paciente apresenta algum tipo de risco de agressividade moral ou de vida, para si ou para os outros. Quando o paciente é capaz de participar ativamente do tratamento e não tem história de sintomas de abstinência relevantes, pode-se orientar uma desintoxicação em nível ambulatorial (Edwards; Dare, 1997). Os terapeutas podem, ocasionalmente, ter de se dedicar um pouco mais a pacientes dependentes do que o fariam com outros tipos de pacientes adultos psiquiátricos. As necessidades que os pacientes freqüentemente têm se expressam diretamente na relação médico-paciente, e uma resposta eventual de apoio, adequada e concreta, é provavelmente útil, especialmente nas primeiras fases do tratamento. Tal resposta pode envolver inclusive cumprimentar calorosamente o paciente na sua entrada na sala, procurar ativamente restabelecer o contato quando uma entrevista é perdida, reconhecer claramente as melhoras quando elas acontecem ou ver o paciente ocasionalmente em horários extras, caso seja necessário e se o terapeuta estiver disponível. Boa parte dessas atitudes poderia ser considerada inapropriada em alguns tipos de psicoterapia não voltados para o atendimento de dependência química, mas, nesse contexto, fazem parte da prática regular do atendimento (Edwards, 2003).
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AVALIAÇÃO Ao se realizar a anamnese de um alcoolista, os seguintes aspectos devem ser abordados (Schuckit, 2000): • data de início do uso • doses e freqüência de consumo • velocidade ou tempo de consumo para cada dose • efeitos e suas durações • data do último consumo • sintomas de abstinência • apetite, sono e outros sintomas • uso pela manhã para aliviar sintomas de abstinência • períodos de abstinência voluntários, “ressaca” • tolerância • fissura ou compulsão • culpa pelo consumo • dificuldade de controle após a primeira dose • dificuldade de recusar o álcool e de guardar a bebida para mais tarde • locais e companhias de uso • principais situações que precipitam o consumo • horários de consumo • conseqüências físicas e psicológicas • conseqüências sociais • prisões, atividades ilegais ligadas à droga, processos judiciais • conseqüências familiares, profissionais e afetivas (com parceiro sexual e com os amigos) • problemas financeiros, acidentes ou condutas de risco relacionados ao consumo • comportamentos sexuais de risco • pensamentos de suicídio • comportamentos violentos • mudança de valores e mentiras devido ao uso • motivação para parar de consumir e para iniciar um tratamento • avaliação do grau de juízo crítico do paciente em relação à situação atual. Além disso, deve-se avaliar a presença e a gravidade de co-morbidades clínicas e/ou psiquiátricas que possam dificultar o tratamento e devese, também, fazer uma avaliação laboratorial.
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Uma história completa e detalhada para avaliar a gravidade da dependência do indivíduo, bem como o diagnóstico dos aspectos psicológicos e sociais, é fundamental para se determinar o tipo de tratamento mais adequado para cada paciente, sempre levando em consideração os recursos disponíveis para o atendimento.
EXEMPLO CLÍNICO Uma dona-de-casa de 53 anos, casada e com dois filhos, vem em busca de tratamento para o uso de álcool. Ela consome, diariamente, em torno de meio litro de vodca, iniciando por volta das 11 horas da manhã e indo até a noite, período em que a ingestão é maior para poder dormir. Conta também que tem estado desanimada para trabalhar em casa e sente-se muito triste, com fraqueza nas pernas, insônia e diminuição do apetite. Refere que iniciou o uso de álcool aos 45 anos. Ao investigar melhor o histórico de depressão, o médico descobriu que a paciente perdeu a mãe aos 44 anos, o que coincidiu com os primeiros sintomas da menopausa. A partir de então, já descrevia sintomas compatíveis com um episódio depressivo maior, porém, sem nunca ter recebido tratamento farmacológico.
Após um período de desintoxicação (que se decidiu fazer em nível hospitalar) com poucos sintomas de abstinência, a paciente continuava com sintomas depressivos. Utilizaram-se técnicas cognitivo-comportamentais, apoio familiar e orientação psicoeducacional relacionada à depressão e ao uso do álcool. Instituiu-se a medicação antidepressiva em dose adequada, e os sintomas remitiram em aproximadamente 25 dias, o que facilitou o trabalho psicoterápico. A paciente teve duas recaídas nos primeiros seis meses, referindo “saudades” (ou fissura) da bebida. Seguiu-se a psicoterapia por mais seis meses, enfocando-se a prevenção de recaída e o treinamento de habilidades. Ela decidiu manter-se em abstinência total, tendo recebido encaminhamento para psicoterapia de orientação analítica após um ano de tratamento. Seguia também um acompanhamento clínico, com revisões a cada quatro meses.
Transtornos por uso de álcool e co-morbidades As co-morbidades psiquiátricas são muito prevalentes em usuários de álcool, chegando a até 50% em alguns estudos. Ressalta-se que a presença de um transtorno psiquiátrico adicional é capaz de alterar a sintomatologia comumente encontrada em dependentes de álcool, muitas vezes interferindo no diagnóstico, no tratamento e no prognóstico dos transtornos, sendo comum que os transtornos relacionados ao uso de álcool coexistam com outras patologias psiquiátricas. Os transtornos de ansiedade, ao lado dos transtornos do humor, configuram os quadros mais prevalentes. Sabe-se que de 23 a 70% dos pacientes dependentes de álcool sofrem desses transtornos (Alves; Kessler; Ratto, 2004). Menciona-se, ainda, a alta prevalência da coocorrência do alcoolismo com transtornos de personalidade, variando entre 14 e 78%, principalmente do tipo anti-social (Gabbard, 2006). Ressalta-se a necessidade de uma avaliação psiquiátrica criteriosa, a fim de constatar-se a presença das referidas condições psiquiátricas. Quanto aos tratamentos psicoterápicos disponíveis para pacientes com co-morbidades entre o transtorno por uso de álcool e transtornos psiquiátricos do eixo I, algumas abordagens costumam ser destacadas: • Reduzir o uso de substâncias, já que tal uso pode perpetuar ou exacerbar sintomas psiquiátricos, bem como facilitar uma avaliação acurada e apropriada do transtorno psiquiátrico co-mórbido; • Tratar os transtornos psiquiátricos, promovendo alívio da sintomatologia, além de auxiliar o indivíduo a lidar de uma maneira mais efetiva com eles, de forma psicoeducativa; • Melhorar a adesão ao tratamento e a estabilização do paciente, promovendo uma estrutura na qual abordagens farmacológicas e outras intervenções relevantes possam ser iniciadas e mantidas; • Enfatizar o tratamento farmacológico dirigido aos sintomas psiquiátricos, ao transtorno por uso de substâncias ou a ambos;
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• Visar à resolução de questões psicossociais comuns em pacientes com condições comórbidas; • Atuar na prevenção de recaídas, bem como no desligamento dos programas de tratamento (Carroll, 2004).
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tervenções motivacionais, destinadas àqueles pacientes que ainda não reconhecem a necessidade de tratamento ou não desejam tratar-se (Drake et al., 1998).
EXEMPLO CLÍNICO Os diversos papéis das terapias mencionadas não são exclusivos; idealmente, deveriam ser desempenhados de forma conjunta, de acordo com o Modelo de Tratamento Integrado, defendido por Drake e colaboradores (1998). Esse modelo sugere que os profissionais, ou o grupo multidisciplinar de profissionais de um mesmo contexto, promovam intervenções integradas, dirigidas às patologias psiquiátricas e ao transtorno por uso de substâncias (Drake et al., 1998). Outros preceitos do Modelo de Tratamento Integrado devem ser enfatizados: • •
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Este modelo costuma ser realizado no contexto ambulatorial, preferencialmente; O conhecimento sobre os transtornos por uso de substâncias (TUS) deve permear as diversas aplicações dos programas de saúde mental, tais como “gerenciamento de caso”, aconselhamento individual, intervenções de grupo, psicoeducação familiar, manejo psicofarmacológico, organização financeira, acompanhamento domiciliar e reabilitação vocacional. Esses aspectos abrangem características específicas e refletem uma noção adequada dos diagnósticos comórbidos; A dificuldade destes pacientes em vincular-se a um serviço e manterem adesão ao tratamento também deve ser abordada; Os profissionais que integram os programas de tratamento devem reconhecer que em tais condições co-mórbidas a perspectiva de remissão dos pacientes deve ser de longo prazo; Os programas desenvolvidos para atender aos pacientes que apresentam a comorbidade devem abranger também in-
ST, 50 anos, é branco, casado, natural do interior do estado, residente em Porto Alegre e tem curso superior completo. Desde a adolescência fez uso de álcool em altas doses, apresentando, já na ocasião, crises de agressividade dirigidas a si mesmo e a terceiros. Foi submetido à internação psiquiátrica nesse período (aos 15 anos), além de realizar duas tentativas de suicídio. Aos 24 anos, já casado e com um filho, foi admitido em uma importante empresa, tendo passado quatro anos abstinente de álcool, período em que obteve relevante sucesso profissional e no qual concluiu o curso superior. No referido período, apresentou sintomatologia psiquiátrica compatível com episódios hipomaníacos, em abstinência do uso de álcool, situação que apontou para o diagnóstico comórbido de TUS e transtorno bipolar; porém, não fez uso da medicação recomendada. Logo após este intervalo, o paciente retomou o uso de álcool, aumentando o consumo de forma crescente ao longo dos anos. Em 2003, seu filho saiu de casa, o que culminou no aumento da ingestão de álcool; em 2005, o paciente fez uma nova tentativa de suicídio, sendo encaminhado para outra internação psiquiátrica, em que permaneceu por 45 dias. Durante a internação, passou por um período de desintoxicação e fez tratamento psicoterápico com abordagens motivacionais, técnicas cognitivo-comportamentais e prevenção de recaída.
Na ocasião de sua alta hospitalar, foi encaminhado ao ambulatório de transtornos do humor de um hospital terciário, com objetivo de manter o manejo farmacológico indicado para a estabilização do humor. Tendo em vista a dificuldade do paciente em manter adequada adesão ao tratamento, incluindo a orientação de manter a abstinência alcoólica, discutiu-se a possibilidade do seguimento concomitante do paciente em dois locais, nos ambulatórios de
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transtorno do humor e dependência química, o que tornou possível a integração de ambos os tratamentos pelas equipes especializadas. A partir do acompanhamento integrado do paciente, refere-se que ele obteve adequado proveito do tratamento, mantendo-se eutímico e abstinente do uso de álcool.
psicológicas e espirituais que ajudam a lidar com as pressões da vida diária e auxiliam os dependentes a estabelecer e manter um estilo de vida sóbrio. Existem grupos de AA em todo o país, e listas desses grupos (que podem ser obtidas inclusive na Internet) são úteis para o encaminhamento dos indivíduos.
Técnicas psicoterápicas
Terapia de família
Algumas das técnicas para o tratamento do alcoolismo serão descritas nesta seção, exceto a TCC (ver Capítulo 34 deste livro). Na Figura 32.1, demonstra-se um exemplo comum de organização e definição das prioridades terapêuticas para esses pacientes. A primeira fase (antes dos pontilhados), em que geralmente a abstinência é buscada, pode levar meses ou até anos. A segunda fase nem sempre é indicada, mas pode trazer benefícios importantes.
A comunicação com os familiares traz freqüentemente novos dados que podem ter fundamental importância no esclarecimento do diagnóstico e no tratamento do paciente. Quando se percebe que o conflito familiar interfere diretamente no tratamento, costuma-se indicar a terapia familiar. É muito comum a presença de familiares que, mesmo inconscientemente, induzem ao uso do álcool, seja por provimento financeiro ou até por trazer bebidas para dentro de casa. Na linguagem sistêmica, esses indivíduos costumam ser chamados de co-dependentes. Outra forma comum de estimular as recaídas do paciente é agredindo-o e criticando-o, pois sentimentos como raiva, tristeza e frustração costumam ser fatores desencadeantes (Marlatt; George, 1984). A terapia familiar objetiva aprimorar a comunicação entre cada um dos componentes da família e abordar a ambivalência de sentimentos. Ela busca reforçar positivamente o papel do dependente químico na família, levando-o a uma melhor adaptação no seu funcionamento social.
Grupos de auto-ajuda É importante estar familiarizado com programas de auto-ajuda, especialmente o dos 12 passos* (Alcoólicos Anônimos [AA] ou Narcóticos Anônimos [NA]). Esses programas são muito populares e, segundo as pesquisas (p. ex., o Projeto MATCH), costumam ser bem-sucedidos como programas de recuperação para os transtornos por uso de álcool ou drogas. Os grupos de AA são gratuitos e amplamente disponíveis. Esses programas servem de apoio aos alcoolistas, pois se orientam pela experiência dos demais participantes e pela identificação com eles. Freqüentemente, os AA estimulam uma rede saudável de contato e apoio social. Além disso, a filosofia dos 12 passos divulga algumas idéias
*Técnica baseada na filosofia dos Alcoólicos Anônimos, em que são recomendados 12 princípios básicos para manter a abstinência.
Intervenções breves As intervenções breves para problemas relacionados ao álcool (IBA) diferem dos tratamentos tradicionais para dependentes de álcool por sua curta duração e por seus objetivos. As IBAs, tipicamente, consistem em uma a quatro sessões de aconselhamento com um intervencionista treinado (p. ex., médico, psicólogo, assistente social) (NIAAA, 2005). Os objetivos das
Psicoterapias
Figura 32.1
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Modelo esquemático de tratamento para um dependente químico.
IBAs, geralmente, são o consumo moderado de álcool e a eliminação de práticas de consumo que colocam o indivíduo em risco (dirigir embriagado, binges), em vez da insistência na completa abstinência do álcool, apesar de ela ser encorajada (NIAAA, 2005). Dessa forma, os indivíduos-alvo para as IBAs são aqueles que têm um consumo de álcool de risco, mas que não preenchem critérios para a dependência de álcool, apesar de elas poderem ser utilizadas para motivar tais pacientes a procurar tratamentos mais intensivos (Moyer; Finney, 2005). Esses indivíduos que se beneficiam de IBAs podem ser identificados em screenings na atenção primária, em hospitais (quando estão sendo tratados para outros problemas), nas emergências ou centros de trauma, nos consultórios de ginecologia e obstetrícia (pré-natal), entre outros
(Wilk; Jensen; Havighurst, 1997; Moyer; Finney, 2005). O tipo de intervenção mais apropriada depende do paciente (gravidade de seu problema com o álcool, uso de outras drogas, presença de co-morbidades clínicas ou psiquiátricas), do ambiente de intervenção, do treinamento do intervencionista e do tempo disponível. O termo “intervenção breve” não designa uma intervenção com uma técnica específica, pois várias técnicas podem ser utilizadas sob a forma de uma intervenção breve, como aconselhamento e entrevista motivacional, e podem consistir em uma única orientação, de que o paciente deveria parar ou modificar o seu consumo de álcool, até intervenções mais estruturadas, com diferentes tempos de seguimento (Fleming; Manwell, 1999).
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ELEMENTOS PRESENTES NAS INTERVENÇÕES EFETIVAS, SEGUNDO BIEN E COLABORADORES • Devolução do risco pessoal ou prejuízo (feedback): informar ao paciente o resultado da avaliação sobre o seu consumo de álcool, focando nos prejuízos encontrados. • Ênfase na responsabilidade pessoal para mudança: algumas intervenções breves enfatizavam que o paciente era responsável por seu consumo de álcool. A mensagem é que “ninguém pode fazer você mudar ou decidir por você. Você pode decidir o que fazer com o seu consumo de álcool”. • Aconselhamento claro da necessidade de mudança: todas as intervenções avaliadas continham um conselho explícito, verbal ou escrito, de que o indivíduo deveria parar ou reduzir o consumo. • Menu de alternativas para mudança: fornecer ao paciente estratégias alternativas para reduzir o seu consumo, o que aumentaria a chance de o paciente encontrar uma abordagem aceitável ou adequada para a sua situação. • Empatia como um estilo de aconselhamento: nos estudos avaliados, as intervenções breves efetivas descreviam o terapeuta como caloroso, empático, reflexivo e compreensivo. Não houve efetividade nas abordagens agressivas, autoritárias ou confrontativas. • Aumento da auto-eficácia. • Entrevista motivacional, a qual veremos em detalhes a seguir.
pêuticas vinculadas a cada estágio de mudança, visando a resolver a ambivalência e a mover os indivíduos em relação à mudança. A EM tem sido testada e empregada não só em transtornos aditivos, mas também na mudança de outros comportamentos em que mudanças são necessárias, desde perda de peso (Waldrop, 2006) até adesão ao tratamento anti-retroviral (Golin et al., 2006). Vasilaki, Hosier e Cox (2006) realizaram uma metanálise para avaliar a eficácia da entrevista motivacional como intervenção para beber excessivo. O tamanho de efeito encontrado foi de 0,60 (IC 95% 0,36-0,83) para estudos com até três meses de seguimento, não sendo estatisticamente significativo para aqueles com até seis meses de seguimento. Além disso, a eficácia aumentava quando os dependentes de álcool eram excluídos (Vasilaki; Hosier; Cox, 2006). A EM baseia-se em cinco princípios (Miller; Rollnick, 2001): expressão de empatia, estimulação da auto-eficácia, desenvolvimento de discrepância, evitação da argumentação e acompanhamento da resistência. •
Entrevista motivacional A entrevista motivacional (EM) é uma abordagem criada com o intuito de auxiliar as pessoas a reconhecerem e fazerem algo a respeito de seus problemas. Possui como base alguns dos elementos identificados por Bien, Miller e Tonigan(1993) como efetivos nas intervenções breves. Tem um papel importante principalmente naqueles indivíduos que são ambivalentes em relação à mudança (Miller; Rollnick, 2001). Essa técnica propõe intervenções tera-
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Expressão de empatia: é um dos pilares da EM e consiste em aceitar os sentimentos e as perspectivas do paciente, sem julgar ou criticar. Outro ponto importante para a empatia é a escuta reflexiva, que consiste em não apenas ouvir o que o paciente diz, mas decodificar e devolver para o paciente o que ele disse de uma forma mais clara (p. ex., o terapeuta diz: “se eu entendi corretamente, você está querendo me dizer que...”). Além disso, é importante, também, assumir a ambivalência como algo normal e como parte do processo de mudança. Estimulação da auto-eficácia: auto-eficácia é a crença de um indivíduo na sua capacidade de realizar uma tarefa. É considerada um elemento essencial na motivação para mudança. Para estimular a auto-eficácia é necessário que: a) o paciente acredite na possibilidade de mudança; b) ele saiba que é responsável por decidir e realizar mudanças na sua vida; e c) ele tenha a visão de que não há um
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único caminho a seguir, ou seja, se uma abordagem de tratamento não funcionou, outras podem ter êxito. Desenvolvimento de discrepância: significa ajudar o paciente a perceber a distância entre o seu comportamento atual (uso de álcool) e suas metas mais amplas (ter um relacionamento harmonioso, um emprego melhor, um bom relacionamento com os filhos, etc.). O objetivo é elicitar argumentos da necessidade de mudança dentro do paciente, e não vindos do terapeuta. Evitação da argumentação: a situação que se deve evitar é o terapeuta insistindo que o paciente tem um problema e precisa mudar enquanto ele tenta convencer o terapeuta do contrário. É importante ter em mente que a argumentação é prejudicial, gera atitudes de defesa no paciente e é um sinal para mudança de estratégia. Em geral, as discussões surgem da tentativa do terapeuta de confrontar o paciente com seu problema e, conseqüentemente, querer que ele admita ser um alcoolista, sendo isso desnecessário. Acompanhamento da resistência: os pacientes demonstram freqüentemente resistência ao tratamento e às mudanças de comportamentos. A relutância e a ambivalência devem ser reconhecidas e aceitas pelo terapeuta como parte do processo. O terapeuta oferece perspectivas, mas não as impõe; as soluções devem vir do paciente.
Abordagem e psicoterapia psicodinâmica O tratamento psicoterápico com técnicas psicodinâmicas para pacientes com abuso ou dependência de álcool encontra-se, atualmente, como uma das últimas opções no que compete à hierarquia das psicoterapias propostas para essa condição clínica, uma vez que há muito mais evidência de resultado com técni-
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cas cognitivo-comportamentais na literatura do que com técnicas psicodinâmicas. Porém, segundo Khantzian, Dodes e Brehm (2005, p. 97), “esta perspectiva importante é negligenciada, mas não deve competir com outras perspectivas [terapêuticas]”.
Objetivos Os objetivos da psicoterapia psicodinâmica para um dependente químico podem ser complementares a um modelo de tratamento que tenha como fundamento principal atingir a abstinência, uma vez que essa modalidade de terapia busca utilizar o conhecimento dos mecanismos psicológicos para compreender o funcionamento mental do paciente. Portanto, mais do que apenas abster-se do uso de substâncias, o dependente, em psicoterapia psicodinâmica, terá como objetivo reformular sua relação com déficits estruturais de seu ego, sem a necessidade de utilizar substâncias psicoativas para lidar com a relação entre a realidade interna e a externa (Khantzian, 1985; Khantzian; Dodes; Brehm, 2005; Pechansky; Luborsky, 2005). Mais do que exclusivamente fazer o paciente parar de beber, esse modelo de tratamento visa a recuperá-lo psicologicamente depois da abstinência. A recuperação não pára quando o paciente abandona o álcool; do ponto de vista psicológico, é como se ela estivesse exatamente iniciando-se a partir dessa etapa. Portanto, o tratamento psicodinâmico desses pacientes pressupõe, pelas diferentes etapas de seu desenvolvimento, a manutenção da vida em abstinência (a capacidade de lidar com a frustração decorrente da perda do prazer associado ao consumo de substâncias psicoativas) e a aquisição ou recuperação de mecanismos psicológicos que ficaram disfuncionais ou não foram devidamente desenvolvidos em função de sua dependência ou mesmo previamente a ela. Uma das regras no início do tratamento é que tais mecanismos somente se farão eficazes após um período prolongado de abstinência e após a possibilidade de examinar e vivenciar regularmente os mecanismos psíquicos adaptativos utilizados em cada etapa de recuperação. É
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grande a proporção de atendimentos psicoterápicos que naufragaram às custas de recaídas não abordadas devidamente no início do tratamento. Conforme ilustra a Figura 32.1, os movimentos iniciais de atendimento de um dependente químico não são baseados no modelo psicodinâmico.
Modelos de compreensão Existem diversos modelos de compreensão do fenômeno da dependência de álcool. Atualmente, o principal modelo psicodinâmico utilizado na literatura norte-americana é a “hipótese da automedicação” (Khantzian, 1974, 1985), que descreve o uso de substâncias como “uma resposta progressiva ao sofrimento psicológico e a problemas relacionados à autoregulação” (Khantzian; Dodes; Brehm, 2005, p. 97). Portanto, mais do que uma percepção de que o uso de substâncias teria componentes de autodestruição ou suicidas, conforme as teorias anteriores, esses autores, atualmente, sugerem que o uso de substâncias por alguns indivíduos é uma forma de sobrevivência por meio de um esforço adaptativo. Segundo Murphy e Khantzian (1995), o abuso e a dependência de substâncias estão intimamente ligados às tentativas do indivíduo de lidar com o ambiente externo e interno, sendo o uso de substâncias uma expressão das tentativas – bemsucedidas ou não – de balancear funções desorganizadas do ego por meio da vivência do efeito psicoativo da substância. A estrutura dessa teoria centra o problema da adição no self vulnerável e desregulado e se volta para modificações na estrutura do self e para seu respectivo tratamento, compreendendo a tentativa desorganizada de utilizar substâncias como uma ferramenta – freqüentemente ineficaz – para gerar homeostase entre o meio interno (mundo intrapsíquico) e o ambiente externo (o mundo real percebido pelo paciente). A hipótese da automedicação postula que o uso de álcool ou até mesmo de drogas pode começar, continuar ou ser fomentado como uma forma de autoregulação para contrabalançar ansiedade, depressão, sentimentos de raiva e desconforto sub-
jetivo (Khantzian; Khantzian, 1984; Khantzian, 1985). Segundo Khantzian, Dodes e Brehm, “transtornos por uso de substâncias são uma tentativa de autocorreção” (2005). É em função dessa relação aparente entre sintomas psicológicos e abuso de substâncias que se sustenta a base lógica para a utilização de psicoterapia psicodinâmica no tratamento da dependência: se o desconforto psicológico pode ser reduzido, o paciente tem uma melhor oportunidade de diminuir ou parar a auto-administração da droga. Segundo Murphy e Khantzian (1995), “na tentativa de se adaptar às suas próprias emoções e ao ambiente, a ação da substância e a imersão em uma subcultura de droga poderia ser usada para emudecer, extinguir ou evitar uma gama de sentimentos e emoções (p. 164)”.
Resumindo, mais do que gerar sensações de bem-estar, o objetivo predominante do uso de substâncias psicoativas seria o de gerar algum grau de equilíbrio. O bem-estar seria advindo da evitação do desconforto – tanto gerado pelo desequilíbrio interno do indivíduo como, posteriormente, pela própria abstinência da substância – o que não é diferente de mecanismos de defesa adaptativos que são utilizados para regulação entre o meio ambiente e o mundo interno, como, por exemplo, sublimação e humor.
Porém, esses mecanismos são muito mais sofisticados do que os mecanismos primitivos de associação, com recompensa e prazer imediatos fornecidos pelo uso sistemático de álcool e drogas, e devem ser buscados como meta na psicoterapia desses pacientes. Segundo Khantzian (1974), “a utilização de uma droga poderosa é uma solução extraordinária adotada pelos usuários de substâncias no intuito de lidar com o desconforto. Tal solução substitui a busca de mecanismos neuróticos, caracterológicos ou de outras formas adaptativas que teriam a mesma finalidade”. Wieder e Kaplan (1969), sugeriam que o uso abusivo de drogas seria oriundo da necessidade de produzir uma redução farmacológica do desconforto, a qual o indivíduo não consegue obter por esforços
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psíquicos. Murphy e Khantzian (1995) sugerem que o uso de substâncias estaria, então, a serviço da defesa de impulsos e afetos; as drogas estariam funcionando como “próteses estruturais” (Khantzian; Dodes; Brehm, 2005) e áreas específicas de regulação do self estariam afetadas, como o autocuidado e a regulação de afetos. Tais déficits de regulação são observáveis na intensa dificuldade em avaliar riscos relacionados ao bem-estar e à saúde e na atitude de busca de sensações demonstrada pelos pacientes. É esperado de um indivíduo maduro que este se valha de sistemas de busca de homeostase com o ambiente, checando parâmetros e adaptando-se constantemente às potenciais mudanças percebidas na sua relação com o meio. No usuário de drogas – que seria considerado então menos maduro, do ponto de vista do desenvolvimento emocional – estes mecanismos estão debilitados ou, segundo Weiss e colaboradores (1986), não foram devidamente internalizados, como funções de sobrevivência autoprotetoras, que são adquiridas nas fases precoces do desenvolvimento. O uso de substâncias seria uma tentativa dramática de “adquirir” tais funções mais maduras; porém, com um custo significativo em outras áreas. Conforme Khantzian, Dodes e Brehm (2005), usuários de álcool adotam o uso de substâncias para gerar sensações como sentir-se “normal”, “calmo”, relaxado”, etc. Essa tentativa de obtenção de um estado mediano de funcionamento psicológico às custas de substâncias ilustra a necessidade de proteger-se contra afetos confusos ou dolorosos que são conseqüência de danos estruturais de sua personalidade e para os quais o paciente não apresenta alternativas mais maduras.
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mitiva, assemelhando-se ao atendimento de pacientes crônicos e com transtornos graves da personalidade (p. ex., do tipo borderline) (Gabbard; Wilkinson, 1994). A questão fundamental talvez seja escolher qual proporção de cada elemento psicodinâmico deve ser utilizada na abordagem de um dependente químico. Isso certamente pode fazer a diferença entre um tratamento efetivo e um desgastante processo de “tentar recuperar recaídas sem sucesso”. Quando iniciam uma psicoterapia que irá mobilizar afetos baseados em repressão ou deslocamento em conseqüência do uso sistemático de substâncias, esses indivíduos tendem a aparentemente “piorar”, uma vez que todos os sintomas e manifestações que haviam sido negociados pelo uso de substâncias recrudesceram e vêm de forma bruta à superfície.
Pacientes em abstinência sentem falta desse mecanismo e sistematicamente descrevem dificuldade em sentir ou expressar seus sentimentos de uma forma mais intensa e genuína, sem a facilitação percebida pela utilização de álcool. É importante que o terapeuta esteja a par dessa aparente “piora”, uma vez que esta irá se expressar de diversas formas no ambiente clínico, desde recaídas e outras situações práticas, incluindo atuações, até uma completa dificuldade de expressão de emoções. Tal sintoma é a expressão de alexitimia (Sifneos, 1973). O paciente tende a produzir respostas lacônicas, superficiais e sem componente afetivo. Ainda não está claro na literatura se este fenômeno é causa ou conseqüência do abuso de substâncias.
Prática clínica psicodinâmica Na prática do tratamento psicodinâmico com o alcoolista, os elementos transferenciais e contratransferenciais, a manutenção do setting e a revisão sistemática do contrato terapêutico são partes integrantes do atendimento, e as recaídas são compreendidas como parte do processo de recuperação às custas de resistências a planos de defesa ou de organização mais pri-
Mesmo assim, isso é significativo em diversas fases do tratamento, requerendo atenção por parte do terapeuta, por meio da modificação estrutural desses mecanismos. O objetivo, como define Levin (1995), é a remediação da psicopatologia associada pré-morbidamente ou decorrente do uso de substâncias, para que o paciente não regrida a estágios anteriores sem alternativa de expressão adequada de seus afe-
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tos. Segundo Levin e outros autores, a personalidade de um dependente de álcool expressase por meio de uma síndrome que pode ser compreendida como uma regressão ou fixação ao narcisismo patológico. O mesmo autor cita uma expressão de Kohut para definir a psicoterapia nos estágios mais tardios de recuperação de um dependente como uma remediação de déficits estruturais do self; ou seja, a abordagem e a reestruturação de suas vulnerabilidades, conseqüentes da parada desenvolvimental e de regressões durante o processo aditivo, deixam o dependente vulnerável à dor emocional e a “escorregões” (Levin, 1995).
Um outro ponto significativo na psicoterapia do usuário de substâncias é, segundo Murphy e Khantzian (1995), o de que usuários de álcool buscam controle, em vez de erradicação de seus sentimentos por meio do uso de substâncias. As sensações de prazer ou alívio seriam desencadeadas por uma condição “controlável” de expressão de sentimentos que, mesmo desconfortáveis, são identificáveis pela repetição sistemática do uso, em contraste com sentimentos avassaladores, abruptos e não-mediáveis. É como se os pacientes se utilizassem de um leque de sensações bastante simples, porém confiáveis, e nas quais eles se apóiam para manejar e balancear como um diafragma as relações com o mundo. A troca desse cardápio simples para um modelo mais sofisticado de opções é o desafio constante deste modelo de tratamento.
Níveis de evidência das técnicas psicoterápicas •
Técnicas integradas: no que concerne às evidências de efetividade dos modelos integrados, refere-se a sua crescente evolução. Os achados principais dos estudos já concluídos mencionam que tais programas são consistentemente capazes de atender pacientes com as referidas condições co-mórbidas e de ajudá-los a
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reduzir o comportamento de uso de substâncias (Drake et al., 1998), indicando um nível de evidência III. Alcoólicos Anônimos: uma recente metanálise do Cochrane (Ferri; Amato; Davoli, 2006), contendo oito ensaios clínicos que avaliaram AA contra outras formas de tratamento, concluiu que não há demonstração inequívoca da efetividade do AA e que mais estudos de eficácia são necessários, sendo III o nível de recomendação dessa técnica. Terapia de Família: em uma metanálise com 36 ensaios clínicos, encontrou-se um tamanho de efeito médio favorecendo a terapia familiar no uso de álcool. Comparando terapia de família com outros tratamentos, O’Farrell e Fals-Stewart (2001) concluíram que a terapia de família foi efetiva em diversos desfechos, como consumo de álcool, funcionamento familiar e busca de tratamento pelo alcoolista. Nível de evidência II para essa técnica. Intervenções breves: mesmo considerando a heterogeneidade das intervenções descritas como “intervenções breves”, uma metanálise de 2005, feita por Bertholet e colaboradores, avaliando 19 ensaios clínicos com 5.639 pacientes em atenção primária, identificou uma redução no consumo de álcool de 38 g de etanol (intervalo de confiança de 95% [IC 95%], -51 a -24 g) por semana. Além disso, a relação custo/benefício dessas intervenções tem bons resultados (Wutzke et al., 2001). Assim, essa forma de intervenção tem um nível de evidência II. Entrevista motivacional: uma série de estudos nos últimos anos têm demonstrado a efetividade dessa técnica, principalmente no que tange ao início do tratamento (formação de vínculo) ou associada a outras técnicas, tendo um nível de evidência II. Psicoterapia psicodinâmica: há poucos ensaios clínicos utilizando o modelo psicodinâmico para tratamento de pro-
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blemas relacionados ao álcool, especialmente em pacientes que estão na vigência do uso, tendo um nível de evidência IV para essa técnica.
Questões em aberto e perspectivas futuras Como acontece na maioria dos transtornos psiquiátricos, as técnicas de tratamento para o alcoolismo apresentam níveis de evidência diferentes na literatura mundial, sendo necessários mais estudos para confirmar a sua efetividade. Poucos estudos com bom delineamento foram realizados no intuito de resolver o problema de qual técnica deverá ser indicada para cada tipo de paciente. Assim como o citado Projeto MATCH, esses estudos são extremamente caros e necessitam de um número grande de sujeitos e metodologia complexa com o objetivo de diminuir ao máximo os viéses inerentes a esse tipo de pesquisa. Da mesma forma, não está totalmente claro como se deve fazer a integração das técnicas já estudadas, além da intensidade e freqüência das sessões para esse transtorno. Há uma tendência a aumentar a proporção e o número de técnicas associadas, de acordo com a gravidade do caso (Bottlender; Köhler; Soyka, 2006). Um dos grandes desafios no tratamento da dependência do álcool é aumentar a motivação para iniciar uma psicoterapia, especialmente naqueles casos em que os pacientes ainda não percebem ou não admitem que a bebida traz prejuízo a sua vida (pré-contemplação). Técnicas mais atuais têm buscado estratégias para lidar com essas resistências, como é o caso da entrevista motivacional. Contudo, essas técnicas ainda estão longe de alcançar bons resultados a longo prazo. Sabe-se que políticas públicas direcionadas a um aumento no preço do álcool, ao controle da oferta e à diminuição nas propagandas pode pressionar e motivar as pessoas a parar ou diminuir o consumo, assim como ocorreu com o tabaco. Por isso, profissionais que trabalham nessa área devem incentivar e, sempre que possível, atuar na implementação
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de políticas públicas, a fim de obter maior impacto no alcoolismo e atingir um número maior de pessoas. Além disso, tem havido uma grande evolução no conhecimento da etiopatogenia neurobiológica dos transtornos aditivos, que está centrada no chamado sistema de recompensa cerebral. Isso tem levado ao desenvolvimento de uma série de medicações e técnicas psicoterápicas (p. ex., gerenciamento de contingência [contingency management]) que, associadas entre si, certamente aumentarão os índices de bons resultados para o tratamento desse transtorno.
Considerações finais Conforme mostramos neste capítulo, uma boa avaliação do uso da substância, das comorbidades psiquiátricas e da problemática associada é de extrema importância para a escolha do tratamento do alcoolismo. Nota-se uma grande variedade de técnicas disponíveis, que podem ser aplicadas por profissionais de saúde treinados. É válido ressaltar que a maioria dos estudos, independentemente do tipo de técnica utilizada, indica que uma intervenção precoce na dependência do álcool é especialmente relevante, pois as resistências ao tratamento ainda não são tão grandes, trazendo maior aderência e melhores resultados. Como na maioria dos outros transtornos psiquiátricos, os tratamentos devem ser direcionados para a problemática específica do paciente, uma vez que os problemas costumam variar de gravidade, podendo surgir vários tipos de manifestações clínicas, nem sempre relacionadas à freqüência ou à dose utilizada. Segundo alguns autores, opções de tratamento mais diversificadas, com o objetivo de individualizar o cuidado ao paciente, estão evoluindo (Tinsley; Finlayson; Morse, 1998). Contudo, a recomendação pelo uso de um tratamento específico, baseado em evidências científicas, ainda é difícil de ser estabelecida, pois esses níveis ainda são baixos para a maioria das técnicas.
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Psicoterapias para 33 transtornos somatoformes Ana Paula Mezacaza Filippon Betina Mariante Cardoso Rogério Wolf de Aguiar
“Em todo ser vivo, aquilo que designamos como partes constituintes forma um todo inseparável que só pode ser estruturado em conjunto, pois a parte não permite reconhecer o todo, nem o conjunto deve ser reconhecido nas partes” Goethe
Este capítulo visa a apresentar uma revisão sobre as indicações de tratamento e as possíveis modalidades de abordagem psicoterápica para os pacientes com transtornos somatoformes, segundo os conceitos diagnósticos atuais do DSM-IV-TR. Os autores enfatizam as evidências científicas de efetividade das modalidades de tratamento e objetivam expor, de modo abrangente, as principais técnicas utilizadas, propiciando aos profissionais o conhecimento das possibilidades de atendimento psicoterápico desses indivíduos. Sintomas físicos como fadiga, cefaléia e dor abdominal são comuns na população em geral. Apesar disso, nem todos os indivíduos que vivenciam tais sensações procuram atenção médica, ressaltando-se a variabilidade na maneira como as pessoas reagem a estímulos (Martin, 1999). O termo somatização refere-se a pacientes com uma tendência a experimentar e comunicar sofrimento psicológico e interpessoal sob a forma de apresentação somática e de sintomas organicamente inexplicáveis, para os quais procuram ajuda. O fenômeno torna-se clinicamente significativo quando associado a comprometimentos ocupacional e social relevantes ou à utilização excessiva dos recursos de saúde (Abbey, 1999). Tal fenômeno é responsável por intensa
utilização dos recursos médicos (Katon; Walker, 1998; Simon; Gureje, 1999; Guggeinhein, 2000) e está associado à importante causa de incapacidade e desqualificação pessoal (Gureje et al., 1997). É importante lembrar que, no período de uma semana, cerca de 60 a 80% das pessoas saudáveis apresentam pelo menos um sintoma somático (Fortes et al., 2006). Tais sintomas podem, portanto, ser parte da experiência nor-
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mal daqueles que gozam de saúde física. Isso significa que a somatização é um fenômeno comum, mas a freqüência com que ela ocorre, a intensidade do estresse que provocou tal manifestação, os sintomas provocados e suas conseqüências variam muito (Fortes et al., 2006). Atualmente se aceita que o paciente somatizador é aquele que cumpre os critérios de Bridges e Goldberg (1985): 1. O paciente busca a consulta por sintomas somáticos que não encontram justificativa médica orgânica; 2. O paciente atribui os sintomas de que padece a uma enfermidade orgânica, e não a um transtorno psiquiátrico; 3. Há um transtorno psiquiátrico diagnosticável com as classificações diagnósticas atuais; 4. Na opinião do médico, o tratamento do transtorno psiquiátrico melhoraria os sintomas físicos. Esses critérios foram muito criticados. No entanto, são os mais aceitos para conceitualizar o que é um paciente somatizador, cuja concepção engloba principalmente os diagnósticos de transtornos depressivos, de ansiedade e de ajustamento. Menos de 10% dos pacientes cumprem critérios de transtornos somatomorfos, estes constituindo a “ponta do iceberg” dos fenômenos de somatização, por representarem as formas mais crônicas e invalidantes (Fortes et al., 2006). A expressão “transtornos somatoformes” é uma tradução do termo somatoform disorders, surgido em 1980, na terceira revisão do manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais da Associação Psiquiátrica Americana. A partir de uma orientação reconhecidamente pragmática, reuniram-se, em um mesmo grupo, todos os transtornos cujas características essenciais são: 1. Sintomas físicos que sugerem um transtorno orgânico e para os quais não há achados orgânicos demonstráveis ou mecanismos fisiológicos conhecidos; 2. Uma evidência positiva ou, pelo menos, uma forte presunção de que eles este-
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jam ligados a fatores ou conflitos psicológicos. Diferentemente do transtorno factício e da simulação, a produção do sintoma nos transtornos somatoformes não se encontra sob controle voluntário, isto é, o indivíduo não vivencia a sensação de controlar os sintomas (Fortes et al., 2006). Em suma, conforme as definições diagnósticas atuais do DSM-IV-TR, a característica comum dos transtornos somatoformes é a presença de sintomas físicos que sugerem uma condição médica geral (daí o termo “somatoforme”), porém não completamente explicados por tal condição, pelos efeitos diretos de uma substância, ou por um outro transtorno mental. Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes. O agrupamento desses transtornos em uma única seção fundamenta-se mais na utilidade clínica (p. ex., a necessidade de excluir condições médicas gerais ocultas ou etiologias induzidas por substâncias para os sintomas físicos) do que em premissas envolvendo etiologia ou mecanismos em comum. Tais patologias são encontradas com freqüência nos contextos médicos gerais (DSM-IV-TR). Nesse sentido, é fundamental enfatizar que se trata de um grupo heterogêneo de transtornos, com apresentação e abordagens diversas entre si. Estão incluídos no grupo dos transtornos somatoformes o transtorno de somatização, o transtorno somatoforme indiferenciado, o transtorno conversivo, o transtorno doloroso, a hipocondria, o transtorno dismórfico corporal e o transtorno de somatização sem outra especificação. Caracterizam esse grupo de patologias: a) queixas físicas persistentes ou recorrentes não-confirmadas pelo exame físico (Fauman, 1999); b) preocupação persistente sobre uma doença física, apesar da falta de achados confirmatórios (Fauman, 1999); c) interesse exagerado sobre defeitos físicos mínimos ou inexistentes em um indivíduo com aparência normal (Fauman, 1999); d) conflitos e fatores psicológicos que parecem relevantes para o iní-
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cio, exacerbação e manutenção do quadro (Guggeinhein, 2000).
Epidemiologia A prevalência e a incidência dos transtornos somatoformes não são claras. Dados do Epidemiologic Catchment Área (ECA) estimam que 0,13% da população, ou uma pessoa em cada mil, apresenta transtorno somatoforme. Esse transtorno acomete ambos os sexos, sendo mais freqüente em mulheres, com uma proporção do sexo feminino para o masculino de 10:1. Tem início, preferencialmente, no começo ou no meio da adolescência, embora possa iniciar por volta da terceira década de vida (Aguiar; Caleffi; Costa, 2001). É importante destacar que em diversas pesquisas desenvolvidas no Brasil e no exterior os transtornos somatoformes mais encontrados foram o transtorno somatoforme de dor e o transtorno de somatização indiferenciado. Ainda que o transtorno de somatização seja válido, confiável e o “carro-chefe” dessa categoria nosológica, refere-se que ele é extremamente raro. Tais prevalências confirmam que as atuais categorias ainda requerem melhor compreensão e organização (Fortes et al., 2006).
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Classificação diagnóstica •
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Transtorno de somatização: presença de queixas somáticas múltiplas, recorrentes e clinicamente significativas, por diversos anos, para as quais é solicitada atenção médica, aparentemente não-devidas a nenhuma condição clínica relevante. Para o diagnóstico, são requisitados sintomas dolorosos, gastrintestinais, sexuais e pseudoneurológicos. Tal transtorno resulta em tratamentos médicos ou na alteração do estilo de vida, apresentando curso crônico, de manifestação flutuante. Hipocondria: caracterizada pelo medo de ter uma doença, ou pela crença do indivíduo de que é portador de uma patologia grave, com base na interpretação
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equivocada de sensações corporais; tais aspectos persistem mesmo após avaliação clínica e garantia médica. Os pacientes costumam apresentar sua história médica por extenso e de forma minuciosa, com múltiplas consultas e prejuízo da relação médico-paciente. O distúrbio deverá ter duração de pelo menos seis meses. Cabe ressaltar a analogia com o transtorno obsessivo-compulsivo, como ideação repetitiva e persistente e comportamentos resultantes com características de obrigatoriedade. Transtorno doloroso: apresentação de dor persistente, grave e angustiante; ela não pode ser explicada por um processo fisiológico ou por um transtorno físico de importância suficiente para justificar a atenção médica. A dor provoca prejuízos significativos nas áreas social e ocupacional, entre outras; não é produzida intencionalmente ou imaginada. Os fatores psicológicos são importantes para o início, a gravidade, a exacerbação ou a manutenção da dor. O curso do transtorno doloroso pode incluir complicações iatrogênicas, dependência de analgésicos e de benzodiazepínicos e intervenções cirúrgicas desnecessárias. Transtorno dismórfico corporal: a característica principal do paciente é uma excessiva preocupação com um defeito imaginado na sua aparência (se uma discreta imperfeição física está presente, a atenção dirigida a ela é tida como marcadamente exagerada). O transtorno acompanha-se de prejuízo social e ocupacional, além de significativo sofrimento. Os defeitos faciais são o foco de atenção mais comum do transtorno; podem estar envolvidos cabelos, mamas ou genitais. O transtorno tem um curso crônico, com poucos intervalos livres de sintomas, embora a intensidade deles varie no decorrer do tempo. Transtorno conversivo: a característica essencial é a presença de sintomas ou deficiências que afetam a função sensorial ou motora voluntária, sugerindo com-
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prometimento neurológico ou um problema médico geral. Muitos transtornos conversivos simulam patologias neurológicas agudas; não ocorrem, porém, os sinais neurológicos usuais associados à doença somática. Os sintomas podem ainda sugerir patologias neurovegetativas ou endócrinas. Transtorno de somatização sem outra especificação: transtornos com sintomas somatoformes que não perfazem critérios para qualquer um dos transtornos somatoformes. Por exemplo, pseudociese; transtorno envolvendo sintomas hipocondríacos não-psicóticos com duração inferior a seis meses; transtorno envolvendo queixas somáticas inexplicáveis (p. ex., fadiga ou fraqueza corporal) com duração inferior a seis meses, nãodevido a outro transtorno mental. Transtorno somatoforme indiferenciado: caracterizada pela presença de queixas físicas inexplicáveis, com duração mínima de seis meses, não preenchendo critérios para o diagnóstico de transtorno de somatização. Categoria residual para quadros somatoformes persistentes que não satisfazem todos os critérios para transtorno de somatização ou para um dos transtornos somatoformes específicos.
Modelos teóricos Modelo cognitivo-comportamental Sintomas físicos (somáticos) são influenciados por fatores sensoriais, afetivos, cognitivos e comportamentais. Comportamentos e emoções, por sua vez, são influenciados por interpretações de eventos. Pensamentos, usualmente automáticos e não conscientes, têm um profundo impacto no ajustamento a qualquer condição médica, tanto aguda como crônica, podendo amplificar ou minimizar os sintomas. A ênfase do modelo cognitivo-comportamental é colocada no modo como os pensamentos e as atitudes interagem com fatores físicos, afetivos e comportamentais.
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Tomaremos como exemplo o sintoma doloroso: pensamentos catastróficos acerca da dor, uma distorção cognitiva comum em pacientes com esse sintoma, têm sido associados com mais dor, estresse psicológico e incapacidade percebida (Severeijns et al., 2001). Existe um limiar a partir do qual o desconforto torna-se consciente. Esse limiar pode estar rebaixado devido a transtornos de humor ou de ansiedade, estresse ou aumento da focalização da atenção do paciente (Katon; Walker, 1998). Nesse sentido, salienta-se a possibilidade de o indivíduo experimentar sensações corporais de maneira intensa, nociva ou tumultuada, caracterizando a amplificação somatossensorial, composta por hipervigilância a sensações corporais, predisposição a concentrar-se em sensações infreqüentes e reações que levam a interpretações alarmantes, aspectos que se referem à cognição das sensações. Ressalta-se, ainda, no que concerne ao processo de formação do sintoma, o comportamento de doente. Este se refere ao modo como os indivíduos monitorizam seus corpos, definem e interpretam sintomas, adotam atitudes terapêuticas e utilizam fontes de assistência à saúde. Tal comportamento é afetado por uma série de fatores sociais, psiquiátricos e culturais (Abbey, 1999). Comportamentos de doente referem-se a condutas mal-adaptativas ou disfuncionais em resposta a algum sintoma e que estão associadas à manutenção dele e à incapacidade (Wooley; Blackwell; Winget, 1978). Por exemplo: 1. A amplificação somatossensorial com hipervigilância nas sensações corporais, citada anteriormente; 2. A tendência a focalizar na disfunção, em informações negativas e em sensações infreqüentes, criando distorções cognitivas e interpretações negativas e exageradas de perigo; 3. A distorção cognitiva, com possível aumento da intensidade das emoções, elevando o nível de ansiedade e da tensão muscular, podendo promover um agravamento dos sintomas físicos mediados pela ativação do sistema nervoso autônomo.
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Acrescentamos a esse grupo outras condutas potencialmente nocivas: uso abusivo de medicações de alívio, isolamento social, excesso de sono ou alimentação e desinteresse ou abandono das atividades laborais, alem da solicitação excessiva de cuidado e atenção aos familiares e amigos, freqüentemente promovendo disfunção familiar e social, bem como a piora de qualquer condição médica ou psiquiátrica. Os comportamentos acima citados são aprendidos por meio de mecanismos como condicionamento clássico, condicionamento operante e modelagem.
mento de pressões afetivas (tanto as que se originam da vida pulsional como as que têm sua fonte nos eventos do ambiente). Cada um tem um limiar além do qual pode somatizar, face aos traumatismos internos e externos, cuja força é muitas vezes desconhecida do sujeito e que transtornam seu sistema habitual de defesas contra os conflitos psíquicos e a dor mental (McDougall, 1994). Nessas situações, o refúgio em uma solução somática é freqüente, o que causa um curto-circuito em qualquer elaboração psíquica, como nos acting-outs dos pacientes borderline (Aisenstein, 2006).
Modelo psicanalítico
Modelo psicossomático
Embora a medicina hipocrática percebesse a saúde em termos do equilíbrio psicossomático e da unidade indivisível do ser humano, a postura médica que a segue passa a ser deslocada para uma dicotomia alma/corpo. Com o surgimento da psicanálise, temos um retorno a uma visão de unidade alma/corpo, marcada pelo estabelecimento do conceito de pulsão, criado por Freud, em 1976, que expressa a relação indissociável entre o orgânico e o psíquico. É também em Três ensaios sobre a teoria da sexualidade (1905/ 1976) que Freud traz pela primeira vez o conceito de conflito como expressão de duas tendências de sentidos opostos que se chocam, no caso, as duas pulsões. Conflitos e sentimentos inconcientes inaceitáveis seriam expressos no corpo por meio de mecanismos de defesa, como negação, repressão, racionalização, que os impediriam de serem simbolizados, conscientizados e, finalmente, verbalizados, dificultando seu manejo e conseqüente resolução. Esse é o modelo mais aceito para a explicação de sintomas conversivos. Face à dor psíquica, às divisões internas e aos traumatismos universais e pessoais que a vida inevitavelmente provoca, o homem é capaz de criar uma neurose, uma psicose, um escudo caracterológico, uma perversão sexual, sonhos, obras de arte e doenças psicossomáticas (McDougall, 1978). É evidente que o risco de somatização é muito maior para qualquer pessoa em circunstâncias que mobilizam um au-
A psicossomática dirige-se a todos aqueles que procuram compreender melhor o que freqüentemente era considerado como as relações do corpo e do espírito. Distinta da medicina, distinta também da psicanálise, da qual procede, e cujo campo de interesse amplia, a psicossomática hoje constitui uma disciplina em si (Marty, 1993). Interessa-se não só pela forma como os múltiplos aspectos psíquicos e somáticos da doença se entrecruzam, mas como essas relações se dão também em sujeitos normais ou com pequenos desvios da normalidade. Fundada na década de 1950 por Marty, M’Uzan, Fain e David, a Escola Psicossomática de Paris elabora seu modelo teórico por meio das descobertas da psicanálise, baseada na unidade psicossomática do indivíduo e no princípio da economia descrito por Freud. Essa abordagem entende os fenômenos físicos e somáticos como um somatório de interações dinâmicas que são objeto de movimentos de organização e desorganização no desenvolvimento do indivíduo. Considera que são as atividades de representação psíquica que permitem integrar as tensões pulsionais e protegem, assim, a saúde física individual. Uma falha na capacidade de representação psíquica (mecanismos de simbolização, sonhos), ocasionada por situações de trauma precoce, produziria organizações psíquicas mal-estruturadas com marcada insuficiência do funcionamento mental.
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Entres os fenômenos de insuficiência mental descritos por Marty (1968, 1993) temos:
progressiva conclui-se por um processo de somatização.
1. Pensamento operatório: define um pensamento consciente, que é mais objetivo do que metafórico, como se suprimido de um sistema de representações. As poucas representações que parecem existir são (como os sonhos) pobres, repetitivas, contendo a marca do atual e do factual. Pode ser considerada uma modalidade de processo secundário, por causa da sua orientação para a realidade sensível e sua preocupação com a causalidade, lógica e continuidade. Também, é caracterizado por uma ausência de sintomas mentais e uma falta de afeto e ansiedade. É um conceito equivalente ao da alexitimia descrita por Sifneos (1973) como pensamento mecânico sem tradução da vida emocional em palavras. 2. Depressão essencial: é caracterizada pela ausência de expressões sintomáticas. Define-se por uma redução geral do tônus de vida. Não há investimento narcísico ou objetal, nem auto-acusação, nem mesmo culpabilidade consciente. São pessoas para quem tudo é cinza, nem triste nem alegre. Em vão, se procura por desejos; não se encontra senão interesses maquinais. O sentimento de desvalorização pessoal e de ferida narcísica se orienta eletivamente para a esfera psicossomática. É um conceito equivalente ao da depressão branca descrita por Green (1988). 3. Desorganização progressiva: o nome “progressiva” está em oposição às desorganizações globais, mas limitadas no tempo e sempre ricas de um potencial libidinal reorganizador, que constituem as regressões. As organizações tópicas, libidinais, são submetidas ao movimento de desorganização. Nenhum patamar regressivo, ou fixação, de densidade suficiente cessa essa desorganização, o que lhe confere um caráter progressivo. Na maioria dos casos, a desorganização
Esses fenômenos de insuficiência mental, associados a transtornos de somatização, tanto podem ocorrer de forma ocasional, como é freqüente na prática clínica, como também podem representar um padrão repetido de comportamento e de relacionamento do paciente consigo e com o terapeuta, configurando os quadros de síndrome do tipo operatório (Marty, 1993).
Avaliação A avaliação, para todos os tipos de psicoterapia, inclui uma anamnese detalhada da história de vida do paciente, dos sintomas, dos problemas médicos e da história familiar, com o intuito de estabelecer os diagnósticos médico e psiquiátrico adequados.
Todo o paciente com suspeita de transtornos somatoformes deve ser cuidadosamente avaliado para outros diagnósticos médicos. Esclerose múltipla, lúpus eritematoso sistêmico e algumas condições endócrinas são facilmente confundidas com transtorno de somatização pela multiplicidade de sintomas afetando diversos sistemas orgânicos (Mai, 2004). Apesar da disponibilidade atual de sofisticadas técnicas de neuroimagem, 4 a 15% das doenças orgânicas são diagnosticadas erroneamente como conversão (Hurwitz, 2004). Co-morbidades psiquiátricas, principalmente transtornos de ansiedade e do humor, transtornos da personalidade e transtornos por uso de substâncias, devem ser estabelecidas e hierarquizadas no plano de tratamento. Sabe-se que transtornos depressivos, transtorno de ansiedade generalizada e transtornos somatoformes são as patologias psiquiátricas de apresentação mais comum nos cuidados primários de saúde e na população geral. Tais transtornos apresentam também importantes taxas de co-morbidade entre si, sendo elas substancialmente superiores à própria prevalência des-
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ses transtornos, tanto no âmbito dos cuidados primários como no da população em geral. Não há um mecanismo único responsável por essa alta constelação de co-morbidades. É relevante ressaltar, no entanto, que múltiplas conseqüências marcam a relevância clínica da coocorrência desses transtornos: maior incapacidade no escopo psicossocial, elevadas taxas de tentativas de suicídio e de suicídio, pior prognóstico e resposta ao tratamento. Dessa forma, salienta-se que o reconhecimento da co-morbidade é essencial para se atingir melhores resultados de tratamento. Cabe mencionar, no que concerne às co-morbidades de apresentação mais freqüente, que devem receber atenção prévia à abordagem psicoterápica dos transtornos somatoformes.
A terapia cognitivo-comportamental O papel do terapeuta cognitivo-comportamental é ajudar o paciente a adquirir maior senso de controle sobre os efeitos da dor em sua vida, bem como identificar, avaliar e modificar pensamentos e expectativas distorcidas, modificando comportamentos nocivos aprendidos e melhorando sua auto-eficácia.
OBJETIVOS GERAIS • Tornar o paciente um agente ativo de seu tratamento • Promover melhor aceitação da condição • Aumentar a sensação de controle sobre os sintomas • Melhorar a qualidade de vida
OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Desenvolver comportamentos e pensamentos mais adaptativos • Alterar os “comportamentos de doente” adquiridos • Aprender maneiras melhores de obter suporte emocional e social
Peculiaridades da avaliação Na avaliação, o terapeuta cognitivo-comportamental deve dar especial atenção para os comportamentos de doente, descritos anteriormente, e para a interpretação que o paciente dá para os eventos e para os sintomas em sua vida. Identificam-se os pensamentos automáticos típicos, as crenças mal-adaptativas, os esquemas, os padrões de enfrentamento, os comportamentos em excesso e os deficitários, as emoções, assim como as evitações e os mecanismos de compensação.
Principais técnicas A aplicação das técnicas é flexível, respeitando-se a especificidade do paciente e do transtorno em questão.
Reestruturação cognitiva A reestruturação cognitiva ajuda a rebater as crenças que dificultam a aceitação da responsabilidade no enfrentamento e autogerenciamento da condição. Diminui, também, a ansiedade secundária às distorções cognitivas.
PRINCIPAIS DISTORÇÕES COGNITIVAS • Distorção cognitiva típica: catastrofização • Predição distorcida ou catastrófica das reações fisiológicas: sinais físicos usuais são interpretados como sinal de perigo • Hipervigilância: atenção focalizada e excessiva para sinais somáticos
A reestruturação cognitiva é feita em 3 passos: 1o) Identificação dos pensamentos automáticos 2o) Exame das evidências que suportam esses pensamentos, por meio do questionamento socrático
Psicoterapias
3o) Geração de pensamentos mais realistas, com menos distorções e mais adaptativos
Relaxamento muscular progressivo e respiração São técnicas facilmente aprendidas. Elas auxiliam o paciente a perceber que pode controlar algumas de suas respostas fisiológicas, as quais podem estar envolvidas na produção ou no alívio dos sintomas. Elas são de grande valia no estímulo de crenças positivas de auto-eficácia no início do tratamento e estimulam a postura ativa do paciente.
Distração A atenção modula a percepção dos estímulos. Pacientes com transtornos somatorformes freqüentemente estão hipervigilantes aos sintomas físicos, e cada nova sensação somática gera uma série de conseqüências comportamentais, emocionais e cognitivas.
Comunicação assertiva Qualquer doença crônica adquire um espaço importante nos relacionamentos mais próximos do paciente. Especialmente naqueles que apresentam tendência à catastrofização, há uma necessidade maior de suporte emocional, e os pacientes podem não ter as habilidades necessárias para se comunicar e se expressar de um modo eficaz. Indivíduos sem assertividade oscilam entre um modo passivo ou agressivo de se comunicar (Thorn, 2004). O objetivo principal da comunicação assertiva, que é caracterizada por ser simples, direta e honesta, é habilitar o paciente a comunicar-se e comportar-se em qualquer situação na qual tenha que expressar seus sentimentos e necessidades, pedir algo que esteja desejando ou dizer não a algo que não queira. Assim, a tensão nas relações interpessoais é diminuída e manejada. Uma vez adotada e incorporada, o paciente costuma restabelecer o seu papel no seu círculo de relacionamentos,
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particularmente na família e com profissionais de saúde.
Resolução de problemas A técnica de resolução de problemas consiste em: definir e priorizar o problema; estabelecer metas realísticas; imaginar alternativas de como alcançar cada meta; examinar os prós e contras de cada alternativa; considerar outras perspectivas; selecionar, delinear passo a passo e implementar a alternativa mais factível; e reconsiderar o problema à luz da solução efetivada. Quando alguma tentativa de solução do problema não se mostrar efetiva na prática, retorna-se aos passos anteriores, a fim de compreender os motivos da falha e gerar novas possibilidades de solução.
Formato do tratamento, prevenção de recaída e término O tempo de tratamento é variado conforme o transtorno e a necessidade do paciente. Alguns estudos já mostram resultados com tratamentos muitos breves de seis e dez sessões (Barsky; Ahern, 2004; Allen et al., 2006). As sessões são semi-estruturadas e incluem revisão do humor e psicoeducação sobre o transtorno em questão e sobre a técnica. O paciente é estimulado a antecipar e planejar como será o período após o término do tratamento, que ocorre de forma gradual. Expectativas em relação a futuros problemas são examinadas, atentando para o fato de que a terapia cognitivo-comportamental não significa imunidade a problemas, e sim um aprendizado de como lidar de modo mais efetivo com eles. A compreensão de que alguns lapsos são esperados, e não significam falha total do tratamento, é um dos objetivos da prevenção de recaídas (Knapp, 2004). O paciente aprende que reabilitação não é cura e nem tudo pode ser previsto. Todos os aspectos do tratamento necessitam ser revisados e possíveis dúvidas podem ser esclarecidas.
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A psicoterapia psicanalítica O papel do terapeuta de orientação psicanalítica varia conforme a capacidade de simbolização do paciente. No paciente motivado e com maior capacidade de simbolização, o terapeuta tem a função de intérprete na compreensão dos conflitos inconscientes e nas suas respectivas manifestações clínicas. É nesse contexto de “expressão da mente através do corpo” que o terapeuta procura identificar os conflitos subjacentes, bem como os mecanismos de defesas e os traços de personalidade, com o objetivo de promover o insight afetivo desses conflitos com a readaptação dos mecanismos de defesa e personalidade, permitindo a resolução dos conflitos ao nível do pensamento. A maior dificuldade com esses pacientes é sair da análise cíclica a respeito dos sintomas e problemas físicos e trabalhar no nível de conflitos e sentimentos (Gomes, Schwartzhaupt, 1996). Em pacientes cuja capacidade de simbolização e continência está severamente danificada, situação comum nos transtornos somatoformes, o trabalho do terapeuta será semelhante ao da mãe na função continente de Bion (1991, p. 59109; 1991, p. 185-193) ou ao trabalho de figurabilidade descrito por Botella e Botella (2002). Este último é descrito como um produto do trabalho psíquico diurno, comparável ao do sonho, resultando em uma percepção interna (imagem) próxima da alucinação do sonhador. Podemos considerá-lo como um modo de expressão supostamente mais primitivo que se ligará a um pensamento. Os autores alertam para as dificuldades dessa tarefa: no nível da prática, rapidamente compreendemos que, para ter acesso a esse universo, o único meio possível está na capacidade do terapeuta de abandonar em alguns momentos o universo da representação [...] Não só o terapeuta perde seu enquadre e seu instrumento, a interpretação, como também sofre o malestar da indefinição das representações que o paciente desperta nele, ao ponto de ser ameaçado pelo pior, a não-representação. Por outro lado, a figurabilidade permite ao analista manter o investimento de seu paciente e pre-
servar suas próprias capacidades de representação. (Botella; Botella, 2002, p.30)
Nas palavras de Green (1990), tudo o que o terapeuta faz é, de um lado, tentar representar para si mesmo qual o funcionamento psíquico de seu paciente e, de outro, comunicar a seu paciente o resultado de sua representação, de modo que o paciente possa ter sua própria representação de seu funcionamento psíquico. (Green, 1990, p.64)
Por sua vez, Pontalis (1991) afirma que, quando se quebra o tecido de imagens [...], o intérprete não tem mais nada então a dizer: ou ele conserta o tecido ou, confiando na tecelagem artesanal paciente, que se chama ‘perlaboração’, espera que da catástrofe nasça um enredo que não seja mais uma catástrofe. (Pontalis, 1991, p. 36)
Peculiaridades da avaliação e da técnica O terapeuta deve estar atento aos sinais de insuficiência mental descritos pela Escola Psicossomática de Paris. Conforme a intensidade dessas manifestações, a capacidade de simbolização do paciente pode estar tão prejudicada a ponto de inviabilizar a aplicação da técnica de base psicanalítica. Também, deve-se ter cautela quanto à motivação do paciente para o exame dos conteúdos psicológicos inconscientes, freqüentemente escassa em pacientes com transtorno somatoforme. Aisenstein (2006) afirma que os pacientes com manifestações psicossomáticas precisam ser encorajados pelo terapeuta nas fases iniciais do tratamento e chega a recomendar um certo tipo de “sedução”, que tenta ajudar o paciente a reconhecer que todo mundo tem algo a dizer, toda vida tem sua história e toda história tem suas palavras, sua riqueza e suas tristezas. Recomenda sessões face a face, por facilitarem a adaptação ao estado afetivo do paciente. Em sua maioria, os pacientes não buscam esses tratamentos por vontade própria, mas são encaminhados por especialistas
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médicos. Demonstram pouco interesse em investigar os nexos causais entre seus sintomas físicos e seu psiquismo.
Formato do tratamento Pode ser realizado em abordagens breves de três a seis meses ou de longa duração. Recomenda-se de uma a três sessões semanais, em um setting estável e onde a neutralidade do terapeuta deve ser buscada.
EXEMPLO CLÍNICO Pedro, 35 anos, buscou tratamento por dificuldade de atenção, cefaléia tensional e insônia. É portador de psoríase desde os 12 anos, época da separação dos pais. Somado às condições já citadas, sofre de constipação intestinal crônica e hemorróidas. Ao descrever seus sintomas, esforçou-se para explicá-los operatoriamente pelo excesso de trabalho, má-alimentação e sedentarismo. Resistia em falar de seu passado e de sua vida emocional, alegando que, se o fizesse, só encontraria coisas tristes, o que imaginava que deprimiria a ele e ao terapeuta, e nada mudaria em sua vida atual. Culpou seu pai pelas dificuldades que passou com o irmão mais novo e com a mãe após a separação do casal. Elogiou muito a mãe, chegando a dizer que ela era uma “santa”. No segundo mês de tratamento, falou da necessidade de tratamento psiquiátrico para a mãe. Pela sua descrição, ela era portadora de sintomas depressivos graves recorrentes. Ao longo da adolescência, apresentou progressiva intensificação dos episódios de agudização da psoríase, chegando a ser internado aos 25 anos com risco de vida pelo acometimento cutâneo generalizado e articular das lesões. Falou com muita gratidão do médico que o atendeu durante a internação, dizendo que foi a primeira pessoa que lhe fez entender o que era a psoríase e qual o seu curso. Desde então nunca mais apresentou agudizações da doença e hoje apresenta manifestações cutâneas residuais no tornozelo esquerdo.
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Considerações sobre o exemplo clínico Pedro iniciou psicoterapia de orientação analítica com freqüência de duas sessões semanais. No início do tratamento, costumava ir às sessões no horário combinado regularmente, solicitando eventuais trocas, alegando motivos de estudo e trabalho. Por volta do terceiro mês de tratamento, chegou em uma sessão dizendo estar disposto a falar do que lhe incomodava. Descreveu uma série de episódios sentidos como traumáticos na infância e na adolescência, chorando do início ao fim da sessão. Ao final da sessão, a terapeuta sentiu uma sensação de intensa desorganização. A partir daquele dia, Pedro passou a faltar freqüentemente às sessões sem avisar. Após três faltas consecutivas, foi feito contato telefônico pela terapeuta. Ele contou que deixou de ir às sessões por uma crise hemorroidária que necessitou de tratamento cirúrgico, mas que na próxima sessão estaria bem para comparecer. Mesmo após a recuperação do procedimento, seguiu tendo mais faltas do que presenças nas sessões. Quando isso foi assinalado para o paciente, ele respondeu que vinha esquecendo do horário das sessões, queixou-se inclusive de que esquecia tudo o que era conversado quando saía do consultório. Associou isso com a imagem de um filme no qual faltam cenas porque há partes em branco na fita. Após repetidas interpretações e uma melhor compreensão por parte do paciente de que as falhas presentes na sua vida estavam se manifestando no tratamento, representadas pelas faltas sem aviso, ele passou a comparecer com mais assiduidade às sessões. Já no relato inicial, percebemos a associação temporal entre uma situação potencialmente traumática, a separação dos pais, e o aparecimento da psoríase. Segue-se a relação das múltiplas manifestações somáticas: dificuldades atencionais, insônia, cefaléia tensional, constipação intestinal e hemorróidas. Por meio do relato dos episódios depressivos graves recorrentes da mãe, podemos especular
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o quanto sua capacidade de rêverie esteve danificada, podendo ter produzido falhas nos mecanismos de representação do paciente, hoje, evidentes em seu pensamento operatório. Teríamos assim uma configuração semelhante a que descreve Green (1988), no trabalho A Mãe Morta: uma mãe que permanece viva, mas que está, por assim dizer, morta psiquicamente aos olhos da pequena criança de quem ela cuida. Seguindo nessa linha, chama a atenção a mudança no curso da psoríase, de um estágio potencialmente letal para pequenas manifestações residuais, marcada pelo cuidado do médico que lhe acompanhou na internação e que lhe possibilitou uma melhor compreensão da doença. Ao se aproximar “daquilo que dizia lhe incomodar”, pensamos que experimentou uma intensa desorganização, sentida pela terapeuta na contratransferência. Possivelmente, algo da ordem do não-representável, capaz, talvez, de produzir a agudização das hemorróidas e o seu desligamento temporário do tratamento. Retornou ao tratamento e seguiu comparecendo regularmente por mais dez meses. Ao longo desse período, apresentou melhora marcada da cefaléia e da constipação. Também não teve mais agudização das hemorróidas ou da psoríase, o que foi acompanhado de um aumento da capacidade de simbolização e insight. O pai passou a ser visto como uma pessoa afetiva e colaborativa, ao mesmo tempo em que as dificuldade e faltas da mãe tornaram-se mais conscientes.
A psicoterapia de apoio No que concerne à realização da psicoterapia de apoio nos pacientes com transtornos somatoformes, cabe salientar, inicialmente, a relevância da busca de tradução da linguagem somática deles, recodificando sua fala. Recodificar sintomas é associá-los a um sofrimento emocional, levando o paciente a perceber o modo como a sintomatologia se correlaciona, inclusive cronologicamente, com situações desencadeantes, em especial com aquelas produtoras de estresse. O propósito dessa tradução é apontar para o paciente a associação en-
tre as queixas somáticas e os sofrimentos pessoais. O uso de associações cronológicas e de expressões populares, no intuito de estabelecer uma relação semiótica entre corpo e emoção, deve ser privilegiado. Durante o desenvolvimento da psicoterapia de apoio, ressalta-se a necessidade de estimular o paciente a superar a dependência e a desenvolver as próprias capacidades. Com a evolução do tratamento, o psicoterapeuta objetiva estimular o paciente a realizar atividades autônomas, em diversos âmbitos, como o laborativo e o social. Salienta-se, também, a importância de se reforçar a auto-estima e de apontar ao paciente uma linguagem possível, alternativa àquela somática, para a resolução de conflitos familiares e interpessoais. Destaca-se a relevância da escuta ativa durante a consulta. Ela permite perceber e avaliar aspectos psicossociais, incluindo a presença de eventos estressantes, e possibilita estruturar uma visão geral da vida pessoal, familiar e social desses pacientes. Os eventos estressantes são fatores capazes de desencadear ou agravar o sofrimento psíquico (Fortes et al., 2006). Faz-se necessário o estabelecimento de vínculos terapêuticos estáveis, fixando o paciente em uma unidade assistencial, em que um profissional de clínica médica e um profissional de saúde mental tornem-se a sua referência. Outros aspectos relevantes, como a necessidade de tratar as intercorrências psiquiátricas, relativas principalmente às co-morbidades, bem como a importância de lidar com os ganhos secundários, devem ser incluídos na abordagem terapêutica. Quanto ao último aspecto, enfatiza-se o papel da psicoterapia de apoio em estimular no paciente, como já referido, sua autonomia e o desenvolvimento de capacidades, até mesmo reforçando o papel das atividades de trabalho. Tais pacientes apresentam, periodicamente, a necessidade de provar para o sistema previdenciário que estão doentes; a repetição de tal comportamento, em busca de provarem-se incapacitados para o trabalho, reforça de modo intenso o papel de doentes (Fortes et al., 2006).
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EXEMPLO CLÍNICO Joice, 54 anos, artesã, realizou tratamento no ambulatório de psiquiatria em hospital geral, comparecendo às consultas com regularidade mensal, sendo realizado manejo farmacológico com vistas à melhora dos sintomas dolorosos. Concomitantemente, seguia tratamento com diversos serviços médicos. As repercussões do quadro doloroso eram graves, principalmente nas atividades de trabalho da paciente, e verificava-se a presença das demais condições que perfazem o diagnóstico de transtorno de somatização. Foi proposto à paciente seguimento semanal para realização de psicoterapia de apoio. Essa abordagem foi realizada durante o período aproximado de um ano. O curso da psicoterapia foi marcado pela tentativa do psicoterapeuta de assinalar à paciente o discurso somático que ela apresentava, por meio de queixas físicas, as quais inicialmente ocupavam toda a sessão. De forma gradual, foi possível apontar à paciente a sua tendência a abordar queixas somáticas na consulta, em vez das dificuldades familiares, psicossociais e laborativas, havendo melhora da capacidade da paciente em comunicar-se por meio da expressão verbal durante o tratamento. Foram abordados temas como retorno às atividades de artesã, adesão às orientações de exercícios físicos prescritos pela equipe médica, modificação na divisão de tarefas (a paciente assumia todas as funções de cuidados com a casa, gerando uma retroalimentação atividade → dor → atividade → intensificação do “comportamento de doente”). Tal comportamento agravava não apenas a condição dolorosa, mas os demais sintomas do transtorno de somatização. Foi possível, durante o período de tratamento, auxiliar a paciente na reorganização de suas atividades diárias, bem como em relação a assumir novos papéis na família, mais participativa no que concerne à divisão de tarefas, com mais tempo para interagir com o esposo e os filhos. Além disso, foi razoavelmente possível mostrar à paciente a viabilidade de ela comunicar seus sentimentos verbalmente, substituindo, de modo gradual, o discurso somático.
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Psicoterapia em grupo A utilização efetiva das técnicas em grupo podem aumentar a efetividade do tratamento e a satisfação do paciente. A interação do grupo pode servir como instrução, bem como função de suporte. Pacientes com queixas crônicas sentem-se muito isolados e mal-compreendidos. A oportunidade de expressarem seus sentimentos e pensamentos com outros que compartilham da mesma condição, aumenta a sensação de legitimidade do seu sofrimento e estimula a empatia entre os semelhantes. A psicoterapia em grupo traz vantagens para as técnicas cognitivo-comportamentais. Alguns pacientes conseguem identificar pensamentos automáticos de outros membros do grupo mais rapidamente que o próprio terapeuta. É mais fácil ver uma situação estressante objetivamente quando não se faz parte dela. Uma vez que o paciente pode entender o conceito por trás do pensamento automático, usando o outro como exemplo, poderá identificar seus pensamentos em suas próprias situações. Os pacientes aprendem por meio da sua experiência e da dos outros membros do grupo.
Acompanhamento médico Pacientes com sintomas físicos inexplicados tendem a uma superutilização dos serviços de saúde. Em um estudo, Rief e colaboradores (2006) consideraram o quanto a possibilidade de treinar clínicos gerais beneficiaria esses indivíduos quanto à melhora da sintomatologia. Dentre os resultados, verificou-se que tal treinamento possibilitaria, nesse grupo de pacientes, uma significativa redução das visitas aos serviços de saúde. Mai (2004) recomenda que pacientes com transtorno de somatização devem ser acompanhados por médicos clínicos, com a habilidade de avaliar e examinar novos sintomas sem a solicitação de exames complementares desnecessários. As consultas devem ser regulares, estruturadas e consistentes. Devem ser suficientemente freqüentes para prover suporte e segu-
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rança, mas não tão freqüentes a ponto de promover uma dependência excessiva. Os pacientes devem ser desencorajados a consultar outros médicos ou a freqüentar emergências, bem como a fazer ligações telefônicas prolongadas aos médicos e terapeutas. Isso serve apenas para promover e reforçar o comportamento de doente. À medida que o vínculo terapêutico se fortalece, o intervalo entre as consultas pode ser aumentado.
Evidências de eficácia e efetividade Estudos metodologicamente capazes de avaliar a eficácia das psicoterapias nos transtornos somatoformes ainda são escassos. Trata-se de um grupo heterogêneo de transtornos e com diagnósticos de difícil sistematização. Além disso, há uma sobreposição de sintomas e critérios diagnósticos entre distúrbios funcionais (fibromialgia, síndrome do cólon irritável, síndrome da fadiga crônica), síndromes dolorosas crônicas e transtornos somatoformes (Mai, 2004). Tem sido relatada em alguns estudos uma constelação de sintomas denominada de “queixas médicas inexplicadas”, o que torna ainda mais nebulosa a fronteira entre as diferentes condições efetivamente estudadas. A terapia cognitivo-compartamental é a técnica mais estudada e que tem o melhor nível de evidência de efetividade no transtorno de somatização, hipocondria e transtorno dismórfico corporal. Há pelo menos dois ensaios clínicos randomizados controlados para hipocondria: Barsky e Ahern (2004), demonstrando a superioridade dessa psicoterapia no grupo tratado com seis sessões de terapia cognitivocomportamental comparado ao grupo sem intervenção; e Greeven e colaboradores (2007), que compararam a mesma técnica, aplicada em 16 semanas, com um grupo recebendo paroxetina e outro placebo. A terapia cognitivocomportamental se mostrou semelhante ao uso da paroxetina e superior ao placebo para hipocondria.
Um ensaio clínico randomizado para transtorno de somatização (Allen et al., 2006) comparou dez sessões de terapia cognitivo-comportamental com o atendimento médico padrão, demonstrando melhora superior, em diversas medidas, no grupo da psicoterapia. A terapia cognitivo-comportamental também demonstrou seu benefício em outro ensaio clínico randomizado controlado em pacientes com múltiplas queixas somatoformes (Bleichhardt; Timmer; Rief, 2004). Os achados de uma metanálise sobre os tratamentos psicológicos e farmacológicos para o transtorno dismórfico corporal (Williams Hadjistavropoulos; Sharpe, 2006) suportam a efetividade da terapia cognitivo-comportamental nesse transtorno. Os estudos que avaliaram a efetividade da psicoterapia de orientação analítica de curtaduração foram capazes de detectar melhora de sintomas somáticos, porém não avaliaram os benefícios da técnica nos diagnósticos dos trantornos de somatização especificamente (Abbass et al., 2007).
A ESCOLHA DO MÉTODO PSICOTERÁPICO DEVE CONSIDERAR: • • • • •
O diagnóstico específico A motivação do paciente A capacidade cognitiva do paciente As preferências do paciente As melhores evidências científicas disponíveis
Questões em aberto e perspectivas futuras Os critérios diagnósticos demonstram uma sobreposição entre os transtornos de somatização e síndromes funcionais como a fibromialgia, a fadiga crônica e a síndrome do cólon irritável, ou síndromes dolorosas crônicas. Além disso, essas condições ocorrem simultaneamente com grande freqüência. Evidências recentes questionam inclusive se transtornos somatoformes e síndromes funcionais são condições
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distintas ou são partes do mesmo processo patofisiológico (Nimnuan et al., 2001). Tanto a psicopatologia como a patofisiologia dessas condições estão em investigação continuada; como conseqüência, os critérios de diferenciação entre essas síndromes e os transtornos somatoformes poderão sofrer modificações à medida que novas evidências científicas venham à luz (Mai, 2004). A evolução da sistematização diagnóstica, bem como das intervenções terapêuticas, contribuirão para a comparabilidade entre os estudos de efetividade das psicoterapias nessa área, ainda escassos. À medida que novos ensaios clínicos forem realizados, irá se tornar possível o acúmulo de evidências necessário para a prática terapêutica mais consciente e baseada em evidências. Outra perspectiva futura reside na área dos psicofármacos. Pouco trabalho tem sido feito no sentido de avaliar o uso e a eficácia da farmacologia nos transtornos somatoformes, muito embora os antidepressivos já tenham demonstrado sua eficácia em pacientes com sintomas médicos inexplicados, mesmo na ausência de disforia.
Considerações finais Os transtornos somatoformes são comuns e freqüentemente incapacitantes. Embora sejam condições psiquiátricas, os pacientes relutam em consultar um psiquiatra ou em aderir a uma psicoterapia devido à apresentação clínica dos sintomas. O conhecimento baseado em evidências está se acumulando e demonstra que são condições tratáveis, especialmente em estágios iniciais, antes que o comportamento de doente esteja consolidado (Mai, 2004). A terapia cognitivo-comportamental apresenta as melhores evidências disponíveis no tratamento psicoterápico do transtorno de somatização, da hipocondria e do transtorno dismórfico corporal. Co-morbidades psiquiátricas e médicas são comuns. Esclerose múltipla, lúpus eritematoso sistêmico e algumas condições endócrinas são facilmente confundidas com transtorno de so-
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matização pela multiplicidade de sintomas afetando diversos sistemas orgânicos (Mai, 2004). Portanto, atenção especial deve ser dispensada na avaliação médica e psiquiátrica desses pacientes. Os diagnósticos devem ser estabelecidos e as devidas abordagens terapêuticas devem ser instituídas antes da indicação de qualquer técnica psicoterápica.
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Terapia cognitivo- 34 comportamental dos comportamentos adictivos Paulo Knapp Ernani Luz Júnior
O tratamento de indivíduos com transtorno por uso de substâncias psicoativas é extremamente desafiador, pois, apesar de seus esforços no objetivo de controlar seu comportamento adictivo, a maior parte dos indivíduos persiste em seu comportamento autodestrutivo (Liese; Franz, 1996). Vários estudos nas últimas décadas relatam que as tentativas de abstinência de substâncias como álcool e nicotina apresentam uma taxa de 70 a 80% de recaídas no período de um ano. A pesquisa e a teoria têm avançado muito no entendimento psicológico das adicções, bem como nas abordagens psicossociais empregadas. Neste capítulo, abordaremos o entendimento etiológico, a conceitualização cognitiva e as principais técnicas da abordagem cognitivo-comportamental – especialmente o modelo preconizado por Beck – utilizando um exemplo clínico para ilustração. Este capítulo abordará a base do trabalho na TCC (empirismo colaborativo, estrutura das sessões), a formulação cognitiva, o modelo cognitivo dos comportamentos adictivos e das recaídas, as intervenções voltadas para cada uma das sete etapas do modelo cognitivo e as técnicas cognitivas e comportamentais utilizadas. Além disso, são apresentados, em anexo, alguns instrumentos padronizados.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC), da qual Beck é um dos pioneiros, com seus trabalhos sobre terapia cognitiva da depressão, teve seu uso rapidamente estendido para diversas outras patologias, entre elas a dependência
química. Porém, só a partir de 1993, com a publicação de Cognitive Therapy of Substance Abuse por Beck e colaboradores, a utilização da terapia cognitiva das dependências químicas se expandiu.
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Marlatt, em 1985, com a publicação de Prevenção da Recaída (Marlatt, 1993) também trouxeram importante contribuição, que constitui um marco na compreensão e no tratamento dos comportamentos adictivos. De acordo com os autores, tanto o uso de substâncias psicoativas como outros comportamentos repetitivos e compulsivos (p. ex., o jogo patológico, os transtornos alimentares, o uso compulsivo de computador, a exposição sexual de risco, etc.) são capazes de gerar uma adicção. Assim, o uso de drogas e comportamentos adictivos em geral compartilham de uma mesma concepção cognitiva e comportamental. A idéia, hoje corrente, de que o indivíduo necessita identificar pensamentos, emoções e comportamentos que o levam em uma série encadeada para um uso esporádico (considerado um lapso) e, posteriormente, a uma recaída, bem como técnicas inovadoras para a construção de habilidades necessárias para o enfrentamento de situações de risco para prevenir as recaídas trouxeram uma evolução conceitual e terapêutica. Também Miller e Rollnick, em 1992, com a publicação do livro Entrevista Motivacional: preparando pessoas para mudar comportamentos adictivos, ampliaram o entendimento sobre a ambivalência dos pacientes e suas dificuldades de aceitar e fazer mudanças. O livro é especialmente útil para indivíduos resistentes ao tratamento (algo extremamente comum no trabalho com esse grupo de pacientes), pois os autores desenvolveram novas técnicas motivacionais, enriquecendo significativamente o arsenal terapêutico para o tratamento das dependências. Nos comportamentos adictivos, a TCC vem sendo aplicada nas formas de psicoterapia individual, psicoterapia de grupo, terapia familiar e, também, por meio de ambientes terapêuticos que utilizam o modelo cognitivo-comportamental em unidades hospitalares, escolas terapêuticas, hospitais-dia e comunidades terapêuticas. Sendo uma forma de tratamento complementar, pode e vem sendo utilizada associada com outros métodos terapêuticos, tais como: a terapia dos doze passos e outros grupos de auto-ajuda, as terapias psicodinâmicas, o tratamento farmacológico das dependências químicas e o tratamento das co-morbidades psiquiátricas.
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A dependência é expressa pela necessidade física ou psicológica de uma substância psicoativa ou de um comportamento que, pelo uso continuado, leva ao hábito. Neste capítulo, os conceitos de comportamento adictivo, dependência química e adicção serão utilizados de forma intercambiável, como sinônimos. Ao longo do capítulo, usamos as palavras “substância psicoativa” ou “droga”, mas está subentendido que estamos nos referindo também a qualquer outro comportamento adictivo. A palavra “fissura” será utilizada para a tradução de craving, que significa o apetite patológico pelo uso de uma substância psicoativa ou o engajamento em comportamento adictivo, com suas manifestações fisiológicas e psicológicas. O tema será abordado baseando-se, principalmente, nos conceitos de Beck, mas as contribuições de Marlatt e de Miller estão presentes ao longo do capítulo.
Empirismo colaborativo Na TCC, terapeuta e paciente trabalham em conjunto no empreendimento terapêutico, como uma equipe de trabalho. O terapeuta tem um papel ativo e diretivo no tratamento, da mesma forma que o paciente também se envolve de forma pró-ativa no processo de solução de problemas. Ambos buscam empiricamente, por meio de experimentos, as evidências necessárias para confirmar ou refutar as hipóteses levantadas colaborativamente. Para Beck e colaboradores (1979), terapeuta e paciente trabalham como dois cientistas levantando hipóteses e testando empiricamente cada uma delas. Esse modelo pretende ser mais efetivo em relação as mudanças do que um estilo mais passivo e não-diretivo de intervenção, mas para que a dupla terapêutica trabalhe afinada, uma boa relação terapêutica é de fundamental importância. Como em todas as escolas terapêuticas, o primeiro objetivo é estabelecer uma fundação sólida para a relação terapêutica, e isso depende de uma série de fatores, tais como empatia, interesse, confiança, genuinidade e todas as variáveis não-específicas. Pelo trabalho colaborativo que o terapeuta desenvolve desde o início do tratamento, ele também cons-
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trói ativamente a relação terapêutica, em vez de esperar que a relação se desenvolva ao longo do tempo. A própria relação terapêutica pode e deve ser usada como laboratório para construir experimentos visando à mudança interpessoal, pois é um excelente veículo de mudanças. Além disso, e como conseqüência, a ocorrência de resistência fica minimizada. Desde o primeiro contato com o paciente, na elaboração da lista de problemas e das metas de tratamento, na elaboração da agenda, na prescrição das tarefas, na elaboração dos resumos da sessão, enfim, em todo o processo terapêutico, perpassa o conceito de um trabalho colaborativo.
EMPIRISMO COLABORATIVO • Trabalhar conjuntamente como uma equipe investigativa • Promover variáveis essenciais e “não-específicas” do terapeuta (p. ex., empatia, gentileza, genuinidade, atitude otimista) • Ajustar o nível de atividade terapêutica consoante a severidade da doença e a fase do tratamento • Adaptar individualmente as intervenções terapêuticas • Estimular no paciente o automonitoramento e a auto-eficácia • Desenvolver estratégias para lidar com perdas e déficits reais • Reconhecer e manejar a transferência e a contratransferência • Solicitar e oferecer feedback regularmente • Utilizar humor gentil
A estrutura da sessão Cada elemento da estrutura da sessão de TCC é desenhado para maximizar a colaboração entre paciente e terapeuta enquanto trabalham eficientemente na resolução dos problemas listados. Alguns autores preferem fazer a revisão do humor e de como foi a semana como parte da agenda. Nós preferimos seguir o modelo de Beck e colaboradores (1979):
1. Revisão do humor (e da medicação, quando aplicável) e revisão da semana 2. Ponte com a última sessão 3. Revisão das tarefas 4. Elaboração da agenda 5. Trabalho com itens da agenda 6. Resumos periódicos e resumo final 7. Feedback da sessão
Revisão do humor e revisão da semana Tanto na prática clínica como em ambientes de pesquisa, se faz necessário monitorar regularmente o humor do paciente, por meio de medidas objetivas como o Inventário de Depressão Beck e o Inventário de Ansiedade Beck, validados para a língua portuguesa (Cunha, 2001). Contudo, na prática clínica diária, podese registrar as evoluções do paciente fazendo uma rápida revisão do humor, atribuindo uma nota em cada dia de sessão, com a pergunta: “De 0 a 10, sendo 0 o equivalente a nenhuma depressão (ou ansiedade) e 10 muita depressão (ou ansiedade), qual nota você dá para o seu humor hoje?”. Também a simples pergunta: “Em relação à semana passada, você está se sentindo: melhor, pior ou na mesma?”; ou ainda apenas: “Como você está se sentindo esta semana?”, já dará alguma estimativa da evolução do estado de humor do paciente. Vinculada a isso, a revisão dos acontecimentos, bons e ruins, no período de tempo desde a última sessão possibilita ao terapeuta o monitoramento do progresso terapêutico e a identificação de alguma questão mais prioritária a ser trabalhada na agenda. É desnecessário dizer que questões mais urgentes (p. ex., perda de um emprego, morte de um familiar) que podem surgir no decorrer de um tratamento, mesmo que não estivessem previamente contempladas na lista de problemas inicial, têm precedência sobre todas as outras. Outra questão, presente em todas as sessões e ao longo de todo o tratamento com comportamentos adictivos, refere-se ao uso de alguma substância ou o engajamento em alguma atividade adictiva, bem como o grau de fissura, atual ou ao longo da semana, percebido pelo indivíduo.
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Ponte com a sessão anterior Cada sessão está associada e interligada com as outras, dando um sentido de continuidade ao trabalho. “O que você lembra de importante da nossa última sessão?” ou “fazendo uma revisão da nossa última sessão, o que você levou de mais importante?” são perguntas que auxiliam essa noção e dão seguimento a um plano de trabalho terapêutico continuado. É estimulado que o paciente traga sempre consigo material de escrita (caderno, pasta, folhas em branco) para anotar o que de mais importante foi trabalhado e descoberto durante a sessão. Muitas vezes, a tarefa de casa pode ser a leitura das anotações da sessão. Pacientes que costumam trazer seu próprio “caderno de terapia” terão mais facilidade em fazer a ponte com a sessão precedente.
Revisão da tarefa A forma mais efetiva de promover mudanças é por meio da experimentação. A TCC é um tratamento pró-ativo em que a consolidação das mudanças se dá pelo constante monitoramento dos pensamentos, emoções e comportamentos, e sua conseqüente modificação. Durante todo o tratamento, o paciente exercita seus aprendizados nas sessões e, principalmente, entre as sessões, na vida real. É evidente que o paciente que põe em prática o que foi trabalhado na terapia irá atingir resultados melhores e mais rápidos do que se esperasse para trabalhar apenas durante as sessões. Além disso, um paciente no curso do seu dia-a-dia está em melhor situação para coletar dados e testar os efeitos de mudanças na cognição e no comportamento de uma forma que seria difícil nas sessões. A maior parte das tarefas objetiva o aprendizado das estratégias e habilidades necessárias para o enfrentamento das situações disfuncionais, para que o indivíduo saia de sua posição de vítima passiva de seu comportamento e torne-se o agente ativo de seu crescimento. Para isso, ele necessita aumentar sua auto-eficácia, isto é, a percepção de sua habilidade de
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desempenhar, de forma eficaz e com sucesso, uma tarefa específica (Bandura, 1977). Toda vez que o indivíduo evita lidar com uma situação temida, aumenta seu temor daquela situação. Só há um jeito de enfrentar os temores, expor-se a eles e, com planos estratégicos estabelecidos e habilidades adequadas, superá-los. Só se aprende a fazer fazendo. As tarefas não são prescritas unilateralmente pelo terapeuta, devem ser uma prescrição colaborativa. A dupla terapêutica no decorrer da sessão vai, de forma natural e consoante ao que está sendo trabalhado na sessão, construindo exercícios e tarefas que são percebidas pela dupla como uma possibilidade de aprendizado. A não-aderência à tarefa, mesmo com todos os cuidados de uma prescrição conjunta, freqüentemente acontece, ainda mais nos indivíduos com comportamentos adictivos. Isso acontece especialmente quando o terapeuta na sessão seguinte não solicita a revisão da tarefa prescrita, fazendo o paciente acreditar que a tarefa é de somenos importância no tratamento. No entanto, mais do que um problema, a não-aderência à tarefa pode se constituir em uma possibilidade de aprendizado quando se busca colaborativamente as possíveis razões embutidas no comportamento de não-aderência, especialmente as que estão relacionadas com a relação terapêutica e/ou com possíveis bloqueios do paciente por tudo aquilo que uma tarefa de casa pode conter de pressupostos subjacentes (Neenan; Dryden, 2000). A consolidação do aprendizado se dá por meio de tarefas e exercícios extra-sessão. A revisão da tarefa permite a confirmação de que a direção e a marcha do trabalho terapêutico estão adequadas ou se, ao contrário, ainda se faz necessário incrementar as habilidades e a autoeficácia do paciente. Uma tarefa que não deu o resultado esperado é uma excelente fonte de informações e pode ser um importante item a ser trabalhado na agenda.
Agenda A TCC tem uma sessão estruturada, sendo estabelecida uma agenda no início de cada ses-
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são como em uma reunião de trabalho. O objetivo maior da agenda é o foco nos problemas a serem trabalhados e nas suas possíveis soluções, em vez de permitir a tergiversação. A prática de fazer conjuntamente uma agenda no início da cada sessão com o(s) tópico(s) que ambos consideram mais importante a ser trabalhado naquela sessão específica possibilita extrair o máximo proveito de cada sessão. Uma agenda de comum acordo, no entanto, não previne que o paciente tente adotar mecanismos de resistência ao trabalho terapêutico, como fazer digressões inúteis e despropositadas ao objetivo do tratamento e ao foco da sessão. O terapeuta deve, de forma gentil mas firme, ajudar o paciente a retornar ao foco da pauta proposta no início da sessão. Quando um tópico importante, que não seja emergencial, aparece apenas no final da sessão, quando não há mais tempo (uma forma de resistência), o assunto é anotado para ser lembrado na elaboração da agenda na próxima sessão. A pergunta explícita no começo da sessão, “o que você (ou nós) gostaríamos de trabalhar na sessão de hoje?”, cria o hábito no paciente de já pensar antecipadamente naquilo que irá tratar naquela sessão. Para estimular que a sessão seja produtiva como uma boa reunião de trabalho também é possível usar uma planilha, como a apresentada a seguir, modificada de McMullin (2000) e Beck (1995). Peça ao paciente que a preencha por escrito (ou mentalmente depois de tê-la preenchido algumas vezes) antes da sessão de terapia. Essa planilha é particularmente útil para pacientes que evitam pensar sobre a terapia entre as sessões ou que têm dificuldade em retomar a temática da semana.
PREPARANDO-SE PARA UMA SESSÃO DE TERAPIA COGNITIVA 1. Em qual problema eu quero trabalhar hoje? 2. Como estou me sentindo nesta semana em comparação com as outras semanas? 3. O que aconteceu nesta semana que meu terapeuta deveria saber? 4. O que trabalhamos na última sessão? O que eu aprendi?
5. Alguma questão ficou em aberto? 6. Alguma coisa me incomodou na última sessão? 7. Há alguma coisa que eu estou com dificuldade de contar ao terapeuta? 8. O que eu fiz como tarefa/exercício? O que eu aprendi com a tarefa?
Resumos A cada item abordado ou a cada descoberta (insight) importante na sessão, o paciente é estimulado a fazer um resumo do que foi trabalhado, ajudado, eventualmente, pelo terapeuta. Os resumos têm o intuito de entender o que foi descoberto e fortalecer a memória do que foi aprendido. Além dos resumos capsulares realizados ao longo da sessão, ao final de cada sessão é feito o resumo das principais descobertas. Uma pergunta regularmente feita para ajudar no resumo seria: “O que você está levando da sessão de hoje?”. O resumo final não é uma simples repetição dos itens que foram trabalhados durante as sessões, mas das descobertas e aprendizados que ocorreram, com conclusões e possíveis experimentos que irão confirmar e fortalecer tais aprendizados
Feedback Ao solicitar regularmente o feedback do paciente de como foi para ele a sessão, o terapeuta aumenta as chances de identificar algum problema em curso na relação terapêutica. Mesmo que não haja aparente dificuldade, as expectativas, contrariedades ou insatisfações do paciente com o terapeuta ou com a sessão são solicitadas explicitamente: “Alguma coisa do que eu disse ou fiz na sessão de hoje você não gostou?”; “Alguma questão da sessão não está bem entendida?” O feedback não deve ser obtido apenas no final da sessão, mas a qualquer momento durante a sessão. Além disso, regularmente, deve-se obter o feedback de como está o tratamento, de o que o paciente está sentindo e pensando acerca do processo e do progresso terapêutico. Essas informações pontuais e em todo o percurso terapêutico podem corrigir o rumo da terapia.
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Conceitualização cognitiva A conceitualização cognitiva é a formulação do caso, baseada na concepção cognitiva dos transtornos emocionais do paciente. O foco primário é nos fatores cognitivo-comportamentais que mantêm as dificuldades emocionais, bem como nas crenças e pressupostos, nas vulnerabilidades da personalidade, nos traumas e nas amplas experiências de vida que predispuseram o indivíduo a vivenciar seus problemas atuais. Passado e presente interagem na produção do quadro clínico idiossincrático dos problemas em curso (Neenan; Dryden, 2000). A conceitualização cognitiva é a habilidade clínica mais importante que o terapeuta cognitivo precisa dominar, pois, para um planejamento adequado e eficaz da terapia, um bom entendimento das distorções cognitivas e dos conseqüentes comportamentos mal-adaptativos do paciente é crucial (Persons, 1989). Sem o entendimento cognitivo do paciente, todo tratamento será apenas a aplicação de um punhado de técnicas cognitivas e comportamentais, cujo resultado será pobre, quando não ineficaz (Knapp; Rocha, 2003). Portanto, o objetivo principal da formulação cognitiva é melhorar o resultado do tratamento, auxiliando o terapeuta e o paciente na obtenção de uma concepção mais ampla e profunda dos mecanismos cognitivos e comportamentais do paciente, em vez de simplesmente ver o paciente como uma coleção de sintomas e diagnósticos psiquiátricos (Persons, 1989). Além disso, auxilia o terapeuta na escolha de intervenções terapêuticas e das tarefas a serem realizadas, reforçando, ainda, o entendimento e o trabalho produtivo da própria relação terapêutica, bem como ajudando a entender e a lidar com potenciais problemas e fracassos do tratamento. Para uma boa concepção cognitiva do caso, o terapeuta deve questionar e investigar no seu paciente os aspectos relacionados a seguir.
CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA • O diagnóstico clínico (CID-10, DSM-IV) • Os problemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contribuíram para seus
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problemas psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolver seus problemas As aprendizagens e experiências antigas que contribuem para seus problemas atuais As predisposições genéticas e familiares Seus pensamentos automáticos Suas crenças subjacentes (incluindo atitudes, expectativas, regras e pressupostos) Suas crenças nucleares Os mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais que ele desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais Como ele percebe a si mesmo, os outros e o mundo
Após mapear esses primeiros aspectos, o terapeuta levanta hipóteses sobre como o paciente desenvolveu o transtorno que o motivou a buscar tratamento (Beck, 1995). A conceitualização é uma hipótese de trabalho, não a verdade absoluta, portanto, à medida que aparecem novos dados, terapeuta e paciente, colaborativamente, modificam e refinam sua formulação, confirmando algumas hipóteses e abandonando outras. O terapeuta inicia a construção da conceitualização cognitiva desde seu primeiro contato com o paciente, formulando o caso em sua mente (“pensar cognitivamente o paciente”) e continua complementando esse processo até o final do tratamento, em um processo continuado de conceber o caso. Nesse processo continuado de conceitualização, no início do tratamento, o terapeuta dirige mais essa tarefa, enquanto o paciente ainda está aprendendo a se perceber cognitivamente. Mais adiante no tratamento, quando novos dados importantes vão sendo descobertos e vai-se refinando a concepção cognitiva, então, o paciente tem participação fundamental. Como acontece em qualquer outra intervenção terapêutica produzida no modelo da abordagem colaborativa, quando da construção e apresentação da conceitualização cognitiva, o terapeuta deve estar aberto ao fato de que suas hipóteses conceptuais podem estar sujeitas à modificação e rejeição pelo paciente. Um sinal importante de que a conceitualização do caso necessita ser revisada é o resultado pobre do tratamento; esse é um sinal de
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que a dupla terapêutica pode estar trabalhando com hipóteses equivocadas (Persons, 1989). Aliás, na TCC, quaisquer possíveis erros do terapeuta, em qualquer ponto do processo terapêutico, podem e devem ser sempre admitidos abertamente, o que só ajudará a reforçar a relação terapêutica. A solicitação periódica de feedback do paciente, como rotina no tratamento, facilita que essas avaliações críticas e as necessárias correções de rumo possam ser efetuadas o mais precocemente possível. Dada a abrangência de intervenções possíveis e a complexidade dos casos clínicos, a TCC é mais eficaz quando o terapeuta pensa estrategicamente cada caso específico e as intervenções específicas para cada caso. Esse processo envolve formular a equação cognitiva específica do indivíduo, que será a fundação do plano terapêutico e a base para selecionar os alvos de intervenção mais produtivos e as intervenções técnicas mais apropriadas. O terapeuta cognitivo busca sempre o desenvolvimento de uma estratégia de tratamento individualizado para cada caso, com base no entendimento cognitivo do paciente.
O modelo cognitivo Em 1993, Beck apresenta seu modelo cognitivo do uso de substâncias psicoativas, tam-
Figura 34.1
bém denominado de modelo cognitivo de recaída (Fig. 34.1). 1. A situação (ou situações) age como estímulo de alto risco; 2. Os estímulos (internos ou externos) ativam crenças nucleares sobre o indivíduo, o mundo e o futuro, além de pressupostos sobre o uso de drogas; 3. As crenças ativadas, geralmente nãoconscientes, levam ao surgimento de pensamentos automáticos; 4. Os pensamentos automáticos desencadeiam o surgimento de sinais e sintomas fisiológicos interpretados ou reconhecidos como fissuras (craving); 5. Surgem crenças de permissão, facilitadoras; 6. Regido pelo craving e autorizado pelas crenças facilitadoras, o indivíduo planeja e providencia o acesso à droga ou ao comportamento e inicia seu uso; 7. O uso da substância (ou o engajamento no comportamento adictivo) desencadeia uma situação contraditória: desejo de continuar o uso, por um lado, e sentimentos de culpa e fracasso, por outro (classicamente denominado efeito de violação da abstinência – EVA); 8. O desconforto psicológico ativa mais crenças disfuncionais, e o uso da droga
Modelo cognitivo do uso de substâncias (Beck et al., 1993).
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ou o engajamento no comportamento tem continuidade. Esse não é um modelo etiológico, pois não explica a origem e o desenvolvimento dos comportamentos adictivos (sempre com predisposição genética individual), mas permite compreender o que contribui para a manutenção do comportamento, do uso de substâncias psicoativas e a tendência a recaídas, assim como permite identificar e definir as áreas às quais dirigir as intervenções terapêuticas.
As intervenções A recaída é sempre um processo solitário de repetidas tomadas de decisão. O objetivo da TCC é treinar o paciente a desafiar seus pensamentos automáticos e a elaborar pensamentos e crenças alternativas no manejo de suas fissuras e no desafio das crenças permissivas a que mais freqüentemente costuma recorrer, para habilitá-lo a desenvolver um estilo de vida sem drogas e a tomar, repetidamente, decisões que modifiquem o funcionamento do processo adictivo. Uma forma didática de apresentarmos a TCC do comportamento adictivo é, considerando as sete etapas do modelo cognitivo apresentadas anteriormente, examinar as intervenções voltadas para cada uma delas.
Etapa 1 – os estímulos de alto risco Estímulos externos e internos podem ativar crenças disfuncionais sobre o uso de drogas. Pessoas, lugares e objetos relacionados com o uso da droga funcionam como estímulos externos. Por exemplo: ex-companheiros de comportamento adictivo, fornecedores, locais onde usava, objetos que utilizava, objetos semelhantes à droga (pós, líquidos, cigarros), comerciais de rádio e TV, músicas que descrevem ou exal-
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tam o comportamento adictivo, filmes que mostram comportamentos adictivos, rituais de drogas, etc. Estímulos internos referem-se às lembranças e aos estados psicológicos de bem-estar (euforia, experiências sexuais, experiências místicas) ou de desconforto (depressão, ansiedade, irritação, frustração) que tenham sido alterados ou produzidos pelo comportamento adictivo e que estimulem crenças antecipatórias, sejam de prazer ou de alívio do desprazer. Esses estímulos internos e externos, que podem ativar o processo de recaída, são também chamados de situações de alto risco. A identificação das situações de risco que sejam relevantes para determinado paciente é, sem dúvida, indispensável no processo de sua terapia cognitivo-comportamental. A identificação dessas situações pode ser feita por meio do trabalho clínico: estudo detalhado de recaídas anteriores, dos momentos em que apresentou fissura nas fases de abstinência e estudo detalhado de seu dia-a-dia. Outro recurso para essa identificação é o uso de inventários e questionários. Técnicas de dramatização também são utilizadas nessa etapa.
Etapa 2 – a ativação das crenças sobre o comportamento adictivo As crenças que facilitam o comportamento adictivo são as chamadas crenças adictivas, descritas em três categorias: •
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Crenças antecipatórias: expectativa de que o comportamento ou o uso da droga produzirá recompensa, gratificação ou prazer; Crenças de alívio: expectativa de que o comportamento ou o uso da droga aliviará ou afastará algum desconforto ou sofrimento; Crenças permissivas ou facilitadoras: consideram o comportamento aceitável, apesar das consequências.
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Beck preconiza que as crenças adictivas giram em torno da busca de prazer e/ou de alívio do desconforto e variam de pessoa para pessoa, dependendo também do tipo de comportamento ou da droga preferida. O indivíduo adicto terá, entre outras, as seguintes crenças adictivas sobre o comportamento ou a droga: • É necessária para manter o equilíbrio psicológico ou emocional; • Melhorará o funcionamento social e intelectual; • Trará prazer e excitação; • Fornecerá força e poder; • Terá efeito calmante; • Trará alívio para a monotonia, a ansiedade, a tensão e a depressão; • É imprescindível, pois sem o comportamento ou o uso da droga a fissura continuará, indefinidamente, e cada vez mais forte.
cias de uso da droga. Além disso, todos os frustrados esforços anteriores de abandonar o uso da droga reforçaram as crenças adictivas e desenvolveram a crença de que é inútil tentar controlar a adicção. Modificar crenças adictivas, portanto, é tarefa bastante difícil porque elas são profundas e extremamente resistentes à mudança. Para modificá-las é necessário: 1. Identificar crenças adictivas e avaliar a real importância delas na vida do paciente; 2. Familiarizar o paciente com o modelo cognitivo de recaída; 3. Examinar e testar as crenças adictivas; 4. Desenvolver crenças de controle; 5. Testar e praticar crenças de controle.
Etapa 3 – os pensamentos automáticos (PAs) Em oposição às crenças adictivas, os pacientes apresentam crenças de controle, que diminuem a possibilidade do comportamento ou do uso e do abuso de substâncias. Os adictos lidam com situações mistas, ou seja, convivem com a coexistência de crenças adictivas e crenças de controle. Cabe à TCC modificar e atenuar as crenças adictivas, fortalecendo as crenças de controle do paciente e auxiliando-o a desenvolver novas. Para tanto, é importante a identificação das crenças adictivas mais influentes no comportamento de cada paciente. Essa identificação pode ser feita por meio do contato clínico com o paciente durante as sessões e também por meio de inventários. Destacamse o inventário de crenças sobre o uso de substâncias e o inventário de crenças sobre fissuras, ambos desenvolvidos por Wright e colaboradores (1993), (Anexos 1 e 2). Identificadas as crenças adictivas mais relevantes no comportamento do paciente, o campo dos esforços terapêuticos está balizado. No entanto, as crenças adictivas – desenvolvidas e hiperapreendidas ao longo do tempo – foram reforçadas por inúmeras experiên-
A interpretação de uma situação (mais do que a situação em si) influencia a resposta do indivíduo. Essa interpretação é, muitas vezes, expressa por meio de um pensamento automático. Os pensamentos automáticos são pensamentos, idéias ou imagens que coexistem com o fluxo mais manifesto do pensamento. São pouco conscientes, não são questionados, parecem surgir automaticamente e geralmente são tomados como verdadeiros. Costumam preceder e determinar alterações importantes no humor, no comportamento e no estado psicofisiológico do indivíduo. O treinamento do paciente em identificar seus pensamentos automáticos – testando sua realidade e utilidade – é uma das ferramentas mais utilizadas na TCC. Evidentemente, no tratamento dos comportamentos adictivos, o foco concentra-se nos pensamentos automáticos (idéias, pensamentos, imagens) que precedem o surgimento da vontade de usar drogas e da fissura pelo comportamento. Freqüentemente, esses pensamentos são muito simples e repetitivos. Na TCC dos comportamentos adictivos, os pacientes necessitam se tornar especialistas em
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monitorar esses pensamentos. Devem, imediatamente após o surgimento da fissura, iniciar a investigação procurando identificar os pensamentos automáticos, desafiá-los, examinar sua validade e utilidade e trabalhar em sua modificação, reconhecendo os efeitos desses PAs em suas sensações físicas e na vontade de usar a droga. Para facilitar essa tarefa, o paciente em tratamento, seja em consultório ou em regime de internação, deve ser treinado a fazer um registro de pensamento disfuncional (RPD) específico para fissuras (Anexo 3). Nessa fase, as técnicas mais utilizadas são: 1. Identificação, avaliação e questionamento de PA; 2. RPD; 3. Técnica da seta descendente.
Etapa 4 – a fissura (craving) O desejo muito intenso de utilizar a droga e as sensações fisiológicas concomitantes constituem o conjunto que os pacientes costumam identificar como “fissura”, que torna tão difícil evitar o engajamento no comportamento adictivo. É importante que o paciente aprenda como lidar com suas fissuras, e essa é uma das metas mais importantes no tratamento da dependência química. Geralmente, o paciente ignora fatos e mantém uma série de crenças disfuncionais a respeito da fissura.
A TCC NO MANEJO DA FISSURA VOLTA-SE PARA: • Aumentar o conhecimento do paciente sobre fissuras • Identificar e corrigir crenças disfuncionais sobre fissuras • Identificar e reforçar as técnicas que o paciente utiliza espontaneamente e com êxito para o manejo das fissuras • Treinar o paciente em técnicas cognitivas e comportamentais para o enfrentamento das fissuras
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A fissura pode ser provocada, inadvertidamente, mesmo por alguma atividade que tenha objetivo terapêutico. O simples relato de fatos relacionados com o comportamento ou o uso da substância pode “fissurar” o paciente. Porém, também é possível provocar a fissura intencionalmente para treinar atividades de tratamento, como o treinamento de assertividade, em que o paciente exercita a capacidade de rejeitar alguma oferta de droga. Assim, é importante que no programa de tratamento as últimas atividades do dia, ou da sessão, não sejam potencialmente acionadoras de fissura, mas sim atividades de relaxamento ou técnicas de distração mental. É fundamental que o paciente seja esclarecido sobre a fissura: quando e por que ocorre, quanto tempo dura, quais são seus sintomas, seus desencadeantes, os tipos, etc. A identificação das crenças disfuncionais sobre fissura, relevantes para o paciente, pode ser feita no trabalho clínico e também por meio de inventários. Wright e colaboradores, já citados anteriormente, elaboraram um inventário para esse objetivo (Anexo 2). O trabalho com as crenças identificadas requer os mesmos passos citados na etapa 2: 1. Identificar as crenças disfuncionais sobre fissura e avaliar sua importância para o paciente; 2. Familiarizar o paciente com o modelo cognitivo; 3. Examinar e testar a crença disfuncional: sua veracidade, sua utilidade, as evidências pró e contra; 4. Desenvolver crenças alternativas – de controle; 5. Testar e praticar as crenças de controle desenvolvidas. Para o enfrentamento das fissuras, concomitantemente ao trabalho voltado para as crenças disfuncionais, o paciente tem que ser treinado em diversas técnicas cognitivas e comportamentais. Partindo de manejos que o adicto já utilizava – com algum êxito – as diversas técnicas podem ser aprendidas, cabendo ao paciente eleger duas ou três que pare-
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çam mais úteis para si, treinando-as e reforçando-as. As técnicas mais utilizadas são: distração mental, cartões de enfrentamento, assertividade, técnicas de visualização, refocalização, relaxamento e dramatização.
Etapa 5 – a ativação das crenças de permissão Os pacientes, quando não estão experimentando a fissura, geralmente são capazes de reconhecer as conseqüências prejudiciais do uso da droga e a necessidade de evitá-la. Com a intensificação da fissura, são ativadas crenças de que não há razões fortes o suficiente para não usar ou de que há razões que justificam o uso, apesar das conseqüências posteriores: são as crenças permissivas. Pelo estudo das fissuras e das recaídas vivenciadas pelo paciente, e por meio de dramatizações, pode-se auxiliá-lo a identificar os pensamentos automáticos e as crenças permissivas a que mais freqüentemente recorre. Ele necessita ser treinado para monitorar o surgimento de suas crenças permissivas, questionando-as, testando-as e modificando-as. As dramatizações, em ambiente protegido, sem acesso a drogas, são indicadas para esse trabalho. O trabalho cognitivo a ser feito com as crenças permissivas segue os mesmos passos citados nas crenças adictivas e nas crenças sobre fissura. Além disso, as crenças de controle desenvolvidas podem ser utilizadas como conteúdos de cartões de enfrentamento.
Etapa 6 – o plano de ação e implementação Essa fase inclui o planejamento e a execução dos passos e a tomada das providências necessárias para o uso da substância: como conseguir dinheiro, como adquirir a droga, como ultrapassar os obstáculos, etc. O estudo de fissuras e de recaídas prévias e a utilização de dramatizações permitem identificar – colaborativamente com o paciente –
quais os caminhos, quais as características e quais os passos que costuma percorrer nessa etapa. Isso pode facilitar no reagendamento das atividades do paciente e na reorganização de seu estilo de vida, afastando variáveis perturbadoras e tornando menos provável a recaída. Planos de ação alternativos podem e devem ser elaborados e testados. Assim, para preparar o paciente para enfrentar essa fase, ele deve ser treinado em: •
• •
Identificar os planos de ação e os métodos padronizados que utiliza em suas recaídas; Elaborar planos de ação e comportamentos alternativos; Afastar fatores que facilitem a recaída.
Etapa 7 – o uso continuado O reinício do uso da substância, além de reativar os mecanismos bioquímicos do comportamento adictivo, mais ou menos intensos (de acordo com a droga utilizada, as características do paciente e a severidade e fase de sua adicção), costuma desencadear sentimentos importantes de culpa, fracasso e auto-recriminação. Nessa etapa de voltar ao uso, reativamse inúmeras crenças adictivas (etapa 2) que levam ao surgimento de pensamentos automáticos (etapa 3) e à perpetuação do processo de adicção. Na continuação do uso, vai diminuindo a possibilidade de o paciente deter o processo, vão se tornando mais fortalecidas as crenças adictivas e mais débeis as crenças de controle. Muitas vezes, o tratamento do dependente químico tem início nessa fase. Além disso, a recaída é intercorrência freqüente no curso do tratamento. Portanto, é útil – e fundamental – não encarar o uso da substância como um fenômeno sem meios-termos. O reinício do uso da droga pode e deve ser encarado como um lapso, um escorregão, um momento em que alguma coisa ainda pode ser feita para impedir a evolução completa até a recaída. Mesmo o uso dependente pode ser encarado como um processo no qual o uso da
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dose seguinte, ou o uso do dia seguinte, é visto como a tomada de uma nova decisão, logo, pode ser abordada de forma cognitiva e comportamental. Nessa fase, é importante avaliar a motivação do paciente. Para isso, além da avaliação clínica, existem questionários específicos. Um dos mais utilizados é o URICA (University of Rhode Island Change Assesment) que avalia a motivação do paciente, classificando-o de acordo com os estágios de motivação para a mudança, estabelecidos por Prochaska e DiClemente (1982). Essa classificação localiza o paciente como predominantemente em um dos sete estágios: 1. Pré-contemplação (nem pensa em interromper o uso e fazer qualquer mudança); 2. Contemplação (está ambivalente; pensa em modificar seu hábito, mas também em conservá-lo); 3. Determinação (está decidido a modificar seus hábitos); 4. Preparação (elabora estratégias de mudança); 5. Ação (está engajado em ações específicas para chegar a uma mudança); 6. Manutenção (está engajado em manter a modificação conseguida); e 7. Recaída (retorno ao uso dependente da droga), conforme a Figura 34.2.
Figura 34.2
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Visando a preparar o paciente para enfrentar essa fase, podem ser utilizadas dramatizações (de lapsos, de recaídas, de situações passadas) com os pacientes que estejam em abstinência. Com os pacientes que estejam em fase de uso continuado da droga, para reforçar sua motivação, utiliza-se a análise de vantagens e desvantagens (do uso e da abstinência) e o exame da congruência entre os objetivos a longo prazo e o uso da droga.
Principais técnicas utilizadas As técnicas mais usadas na TCC do comportamento adictivo, embora sejam de uso comum nas terapias cognitivas em geral, serão sucintamente descritas a seguir: • • • • • • • • •
Identificação de pensamentos automáticos (PAs) Avaliação e questionamento de PAs Registro diário de PAs disfuncionais (RPD) Identificação de crenças Avaliação e modificação de crenças Seta descendente Solução de problemas Exame das vantagens e desvantagens Distração mental
Estágios de mudança (Prochaska; DiClemente, 1982).
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Agendamento de atividades e monitoramento Exposição gradual com dificuldade crescente Experimentos comportamentais Cartões de enfrentamento Relaxamento Exercício físico Dramatização (role-play) Treinamento de assertividade
Identificação de pensamentos automáticos (PAs) Logo após importante modificação de humor, ou surgimento de forte vontade de usar a droga, o terapeuta, ou o próprio paciente, deve investigar: em que estava pensando naquele momento, naquela situação e que pensamento lhe passou pela cabeça. Outras perguntas podem auxiliar a identificar o pensamento automático: •
• •
O que você acha que estava pensando nessa situação? Que pensamento lhe passou pela cabeça? Poderia estar pensando..............? Ou..............? O que essa situação significou para você? Será que você pensou...........? (O terapeuta propõe um pensamento neutro ou oposto ao esperado).
Avaliação e questionamento de PAs Após a identificação de um ou mais pensamentos automáticos, o terapeuta vai auxiliar o paciente a avaliar sua veracidade, utilidade e conseqüências. Usa, para isso, o método do questionamento socrático, guiando o paciente para chegar às suas próprias conclusões, mas também treinando-o para realizar esse exercício sozinho. O paciente deve avaliar, de 0 a 10, o quanto acredita em seu pensamento, e depois deve questioná-lo.
PERGUNTAS BÁSICAS DO QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO: • Quais as evidências reais a favor desse pensamento? Quais as evidências reais contra este pensamento? • Poderia haver outra explicação? Outra hipótese? • Se o PA for verdadeiro, o que de pior poderia acontecer? Você conseguiria superar isso? O que de melhor poderia acontecer? Qual o resultado mais provável? • O que você deveria fazer a esse respeito? • Qual a conseqüência de você acreditar nesse pensamento? O que poderia fazer para modificar esse pensamento? • O que você diria para um amigo ou parente que estivesse nessa situação? Evidentemente, nem sempre todas as perguntas serão formuladas e, muitas vezes, terão que ser adaptadas. Após o questionamento deve ser reavaliado o quanto o paciente ainda acredita no PA.
Registro diário de pensamentos disfuncionais (RPD) Treinar o paciente e solicitar que ele registre seus pensamentos disfuncionais no final do dia ou, de preferência, ainda na vigência do desconforto psicológico é uma técnica muito utilizada na TCC. No tratamento dos comportamentos adictivos o mesmo é feito em relação às fissuras. Os usuários tendem a seguir usando drogas em função de seus pensamentos automáticos e crenças disfuncionais e das emoções negativas resultantes. O preenchimento do RPD ainda durante a fissura ocupa um tempo no qual pode ocorrer a diminuição da fissura. Além disso, o exame da adequação e da veracidade dos PAs pode levar à redução da intensidade da fissura. O preenchimento do RPD como tarefa de casa, no intervalo entre as sessões, oportuniza ao paciente seguir identificando, avaliando e
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questionando seus pensamentos automáticos, e permite ao terapeuta ter uma idéia do que realmente ocorre com seu paciente entre as sessões.
Identificação de crenças As crenças sobre drogas, sobre fissuras e as crenças intermediárias e nucleares do paciente podem ser identificadas pelo uso das mesmas técnicas: • • • • •
Observando quando um pensamento automático expressa uma crença; Usando a técnica da seta descendente a partir de um PA; Examinando diversos PAs e encontrando uma temática comum; Pinçando um pressuposto do paciente e explorando-o; Aplicando inventários de crenças sobre uso de drogas e sobre fissuras.
Avaliação e modificação de crenças A avaliação e a modificação de crenças é uma atividade central na terapia cognitiva em geral. Na TCC dos comportamentos adictivos, isso se repete. Crenças nucleares e crenças intermediárias identificadas, muitas vezes relacionadas com a co-morbidade apresentada pelo paciente (freqüentemente transtorno depressivo, transtorno de ansiedade e transtorno de personalidade), precisam ser modificadas para que seja obtida melhora duradoura. As crenças adictivas identificadas, sejam antecipatórias, de alívio ou permissivas, devem ser modificadas, e crenças de controle devem ser reforçadas, elaboradas e testadas. Para isso podem ser usados: • • • •
O questionamento socrático; O exame das vantagens e desvantagens de acreditar na crença; O experimento comportamental; A dramatização.
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Seta descendente É uma técnica usada, com freqüência, para atingirmos uma crença a partir da identificação de um PA. Parte-se do PA questionando: se isto é verdadeiro, significa o quê? E se isto é verdadeiro, significa o quê? Isso é feito de maneira repetitiva até que, muitas vezes, chega-se a uma crença central.
EXEMPLO DE USO DA TÉCNICA DA SETA DESCENDENTE Pensamento automático: “Não dá para ir a uma festa e não beber”. ↓ Se isso é verdade, significa o quê? “Que eu não consigo me divertir se não beber”. ↓ E não se divertir na festa significa o quê? “Não vou poder falar com ninguém, dançar”. ↓ E se for assim, significa o quê? “Que eu sou uma porcaria, não sou de nada”. ↓ Ser uma porcaria, não ser de nada, significa o quê? “Que eu sou um incapaz, um fracasso como pessoa” – a crença nuclear.
Solução de problemas A solução de problemas é uma técnica básica na TCC e pode ser treinada e utilizada desde o início da terapia. Ela visa a auxiliar o paciente a: • • • • • •
Identificar e delimitar o problema; Pensar nas diversas soluções possíveis (tempestade de idéias); Examinar os prós e os contras para cada solução pensada; Escolher a melhor solução disponível; Colocá-la em prática; Avaliar a efetividade e a adequação da solução escolhida.
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Exame das vantagens e desvantagens Essa é uma técnica utilizada para auxiliar os pacientes na tomada de decisões. O paciente é estimulado a escrever as vantagens e desvantagens de determinada decisão, ou de determinado comportamento, a examiná-las e, então, tomar sua decisão. Pode ser utilizada, também, na análise sobre a conveniência de manter determinada crença ou de aceitar uma crença nova. Na TCC das dependências químicas ela pode ser usada para examinar as vantagens e desvantagens do uso da droga e da abstinência, para a motivação do paciente, além da utilização no trabalho de modificação das crenças adictivas e na elaboração de novas crenças de controle. Os usuários de drogas, tipicamente, mantém crenças que minimizam as desvantagens do uso e maximizam suas vantagens. Os pacientes são orientados a preencher uma matriz, com quatro áreas, nas quais listarão as vantagens de usar, as desvantagens do uso e as vantagens e as desvantagens da abstinência (Anexo 4).
Distração mental Essa é uma técnica importante no manejo da ansiedade e no manejo da fissura. Nessas condições, ansiosa e fissurada, a pessoa tende a concentrar sua atenção nas várias sensações corporais e nos PAs correspondentes. A distração mental consiste no esforço para mudar o foco da atenção do mundo interno para o ambiente externo.
EXEMPLOS DE DISTRAÇÃO • Retirar-se do ambiente, se nele está presente o desencadeante da ansiedade ou da fissura • Descrever detalhes do meio ambiente (carros, cores, contagens de objetos)
• Envolver-se em diálogo sobre outro tema com a pessoa disponível (amigo, familiar, consultor, terapeuta) • Envolver-se em atividade prática, como tarefa doméstica, arrumação de arquivo, organizar um conjunto de livros, tomar banho • Lembrar e executar um poema, uma oração ou uma música de seu agrado, silenciosamente ou em bom som • Envolver-se em atividade lúdica e que requeira atenção: jogos de carta, videogames, palavras cruzadas, quebra-cabeças, jogos de computador
Agendamento de atividades e monitoramento Esse é um método simples e direto. O paciente, concordando em utilizar o método, recebe uma grade com os sete dias da semana, divididos em intervalos de uma hora, para registrar – monitorar – as atividades realizadas e o grau de satisfação e de competência percebidos em cada atividade, além do seu estado de humor. Essa técnica visa a: •
•
•
Tornar claro o dia-a-dia do paciente, suas atividades reais durante a semana e como elas se relacionam com suas fissuras e com o uso de drogas; Programar atividades futuras – agendamento – partindo do registro das atividades semanais – monitoramento – planejando atividades que o afastem do uso de drogas; Acompanhar o cumprimento das atividades agendadas.
Com a interrupção do comportamento adictivo, poderá sobrar muito tempo livre na vida do paciente, e sua rede social pode estar composta exclusivamente por dependentes. Esse monitoramento servirá como uma linha básica inicial, para introduzir ou recuperar atividades prazerosas ou gratificantes, assim como planejar, progressivamente, atividades não relacionadas com drogas, o que levará o pacien-
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te, a médio prazo, a criar uma nova rede social e organizar um novo estilo de vida. Esse é um método simples, mas pode ser de difícil implementação, pois exige uma série de habilidades que o paciente talvez nunca tenha desenvolvido. É previsível o surgimento de resistências, sabotagens, evitação passiva, além de sentimentos de desesperança, baixa auto-estima e frustração. Cada obstáculo, e os PAs com ele relacionados, devem ser abordados à medida que novos passos forem programados.
Exposição gradual com dificuldade crescente A busca da vida em abstinência obriga o paciente a algumas tarefas sentidas como muito grandes, muito difíceis e, por isso, desanimadoras. Essa técnica consiste em auxiliar o paciente a dividir uma grande tarefa (p. ex., construir uma nova rede social) em diversas etapas e acompanhá-lo no planejamento e na execução de cada passo, até atingir seu objetivo terapêutico final. Por exemplo, um paciente usuário de cocaína, cujos amigos atuais todos usam a mesma droga, pode decidir (e ser apoiado a) realizar uma tarefa simples como ir ao cinema com um vizinho ou colega de serviço que não use droga. Após o cumprimento da tarefa, examinado seu sucesso (ou não) e os PAs relacionados com sua execução, é decidida a nova tarefa, de maior dificuldade e de maior exposição.
Experimentos comportamentais São usados para testar tanto a validade de pensamentos e crenças sobre o uso de drogas, bem como as crenças nucleares do paciente, antes de ele ter-se tornado dependente. O paciente escolhe o pensamento ou a crença que quer testar, por sua importância, planeja seu experimento cuidadosamente e o implementa. Posteriormente, examina os resultados e a possibilidade de modificar sua crença. Por exemplo: um paciente pode ter a crença de que jamais conseguirá se divertir em uma festa sem álcool e cocaína. Planeja cuidadosa-
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mente sua ida a uma festa de não usuários de cocaína, planeja abster-se de álcool na festa e, posteriormente, avalia os resultados. Um outro paciente pode ter a crença de que perderia todos os seus amigos se parasse de usar maconha. Poderia planejar uma reunião com seus amigos para comunicar-lhes que parou de usar a droga e convidá-los a continuarem companheiros em atividades sem drogas. Após algum tempo, seriam examinados os resultados. Quanto aos amigos que perdesse, ele seria estimulado a examinar o significado dessas amizades pré-abstinência. Os amigos que conservasse estariam corrigindo sua crença de que perderia todos os amigos se não usasse maconha.
Cartões de enfrentamento Os cartões de enfrentamento são cartões com lembretes que o paciente pode carregar consigo ou afixar em locais freqüentemente visíveis (espelho do banheiro, porta da geladeira, agenda, painel do carro). Os lembretes podem ser elaborados colaborativamente na sessão ou pelo paciente, como tema de casa. Normalmente, constituem: •
• •
Respostas funcionais a pensamentos automáticos disfuncionais ou a crenças sobre drogas (crenças de controle); Estratégias de enfrentamento da fissura; Pensamentos ou crenças que fortaleçam a motivação.
Os cartões de enfrentamento são instrumentos importantes no enfrentamento das fissuras.
Relaxamento Nos usuários de drogas, com freqüência, a ansiedade é um sintoma importante. Alcoolistas e tabagistas normalmente relacionam seu uso de droga com sua necessidade de relaxar. Como sintoma de abstinência e na fissura de diversas substâncias a ansiedade se destaca. Por isso, as técnicas de relaxamento, provendo os pacien-
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tes de instrumentos de redução da ansiedade, são úteis no tratamento das dependências. As principais técnicas de relaxamento são de dois tipos: exercícios respiratórios e relaxamento muscular progressivo. Ambas são técnicas nas quais há redução importante da ansiedade, sendo, portanto, úteis nas dependências e no manejo da fissura. O relaxamento, durante a fissura, além de reduzir a ansiedade, fornece ao paciente um intervalo de tempo durante o qual a intensidade da fissura pode diminuir. Além disso, o relaxamento pode permitir ao paciente a elaboração e a confirmação de crenças de que ele está no controle e é capaz de lidar com sua fissura.
Exercício físico Geralmente, os usuários de drogas estão afastados da prática de esportes e de atividades físicas sadias. A introdução de exercício físico no tratamento dos usuários de drogas é importante por quatro aspectos: •
•
•
•
A prática de exercícios físicos é um importante passo no desenvolvimento de um estilo de vida sem drogas; É instrumento importante no manejo de emoções negativas como ansiedade, insegurança e irritabilidade; Contribui na formação de uma nova auto-imagem, mais sadia, confirmando crenças mais positivas do paciente a respeito de si mesmo; Contribui na construção de uma nova rede social.
ficar crenças e testar novas crenças, treinar habilidades, etc. O paciente deve ser estimulado e treinado a utilizar a dramatização, e isso é muito facilitado pela participação ativa do terapeuta na sessão, assumindo o papel dos “outros” (patrão, cônjuge, amigo, etc). No role-play invertido, paciente e terapeuta trocam de papel: o terapeuta, então, faz o papel do paciente, modelando formas e atitudes mais assertivas de agir. As técnicas de dramatização podem, com mais facilidade, ser utilizadas em tratamentos em grupo.
Treinamento de assertividade Espera-se que o indivíduo em recuperação seja capaz de melhorar sua assertividade, o que significa expressar e defender com clareza e com firmeza suas opiniões e decisões. A fim de capacitá-lo para isso, utilizam-se diversas técnicas: dramatização, solução de problemas, exposição gradual e experimentos comportamentais. A assertividade deve ser dirigida não apenas à capacidade do paciente de “dizer não” às drogas, mas também às diversas áreas da sua vida – familiar, afetiva, profissional – nas quais o paciente necessita fazer reajustes que, em conjunto, vão configurar uma modificação no estilo de vida.
EXEMPLO CLÍNICO Dados relevantes da história pessoal
Dramatização (role-play ) A dramatização (role-play, encenação) é um recurso que pode ser utilizado nas intervenções de tratamento das sete etapas do modelo adictivo, porque se presta aos mais diversos propósitos: obter um PA, provocar reações emocionais, provocar fissura e treinar o seu manejo, questionar PAs, avaliar crenças, modi-
Laura, 24 anos, estudante de Direito, casada, filha de casal de origem alemã, nascida e criada em cidade de forte influência germânica, próxima da capital. Dos dois anos em diante tomava a “espuma” da cerveja do avô paterno, o que era incentivado e saudado por todos os familiares. O pai, Lauro, industrial bem-sucedido, bebedor diário, queria um filho homem para cuidar dos negócios, o que só ocorreu com o nascimento do segundo filho, Júnior, quatro anos depois. A mãe, Célia,
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dona de casa, ex-rainha das piscinas, muito submissa ao marido, envolve-se em reunião semanal para jogar cartas, jogar bolão e beber com suas amigas. Os pais mantêm bom relacionamento conjugal – apesar do uso constante de álcool pelo pai – e as famílias de origem são muito agregadas e unidas. Apesar da dedicação e dos ótimos resultados obtidos por Laura na escola e nos esportes, os pais sempre valorizaram sua “beleza” e a “inteligência e os dotes atléticos” do irmão. A família paterna reúnese mensalmente, na cidade de origem, para festejos, com muita bebida. A família materna, na capital, faz almoços dominicais regulares na casa da avó, com grande ingestão de cerveja e “brincadeiras” sobre bebida e sobre embriaguez. Durante o curso de direito, já pertencendo e liderando o grupo de jovens que bebia diariamente e não usava outras drogas, Laura começou a faltar às aulas e a perder disciplinas. Conheceu Pedro, seis anos mais velho, professor de educação física, que não fuma, não bebe e nem usa outras drogas. Inicialmente, consegue esconder dele seu uso de álcool. Na medida em que vão morar juntos e depois casam, ela passa a prometer a Pedro que vai beber menos (ou que vai parar). Não conseguindo cumprir suas promessas, aceita procurar tratamento.
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Considerações sobre o exemplo clínico As crenças de Laura No atendimento dessa paciente – em tratamento há três meses – por meio de investigação com técnicas de dramatização e seta descendente, bem como com o preenchimento de inventários, ressaltam-se até agora: • •
•
Crenças nucleares: eu sou inferior, eu sou incapaz; Crenças sobre o álcool: a vida sem álcool ficaria chata. É a melhor maneira de eu conseguir bom entrosamento social e relaxamento. É impossível divertir-se sem álcool. É o melhor remédio para a minha ansiedade e timidez; Crenças intermediárias: para ser amada preciso dar o máximo de mim e não contrariar as pessoas.
Registro de pensamentos e de fissuras
Quadro 34.1 Registro de pensamentos e de fissuras Situação
Pensamentos
Reação
Resposta racional
1. Há duas semanas sem beber. Sai com as colegas, no fim da tarde, e vai para o bar.
Vou ficar pouco tempo. Elas estão se divertindo e eu me sinto por fora. Não falo nada, se não beber. Vou tomar só um chope.
Fissura–70%
Não adianta, eu não tenho freios, não sei parar. Sai do bar antes das colegas.
2. Estudando à tarde, em sua casa, sozinha, para prova difícil.
Não adianta estudar, não vou passar. Não vou aprender nada. Eu não sei nada. Podia beber uma cerveja, Pedro nem iria saber.
Depressão–50%
Parou de estudar e fez um RPD.
Fissura–60%
Tomou banho enquanto aguardava Pedro.
Melhor nem ir. Sem bebida não me divirto.
Tristeza–50% Ansiedade–60%
Seta descendente na sessão.
3. Recebe convite para a festa anual da academia de Pedro.
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Exemplo de intervenção com a técnica da seta descendente Pensamento automático de Laura: sem bebidas não me divirto. Terapeuta: Se isto é verdade, significa o quê? Laura: Que vou ficar na festa quieta, calada, sem aproveitar. Terapeuta: Se isto é verdade, significa o quê? Laura: Que eu sou sem graça, sou apagada. Se não bebo, não agrado, não descontraio. Terapeuta: E se isto é verdade, quer dizer o quê? Laura: Ah, que eu sou um fracasso, que eu sou menos que os outros, que eu sou inferior (a crença nuclear).
Exemplo de questionamento socrático Pensamento automático de Laura: não adianta estudar, eu não apreendo nada. Terapeuta: Quanto você acredita nesse pensamento? Laura: 80 %. Terapeuta: Quais evidências apoiam essa idéia? Laura: As minhas notas, dos últimos meses. Terapeuta: Que outras evidências apoiam essa idéia? Laura: É isso mesmo, as minhas notas horríveis nos últimos meses. Terapeuta: Que evidências você vê que contrariam esse pensamento (de que não adianta estudar, que você não aprende nada)? Laura: Eu ter entrado, passado bem, no vestibular da federal. Eu ter passado em todos os semestres, até agora, sem reprovações. Terapeuta: Há alguma outra explicação possível para as tuas notas horríveis dos últimos meses? Laura: Eu andei faltando a muitas aulas. Andei bebendo mais, estudando menos, sempre pensando em festa.
Terapeuta: Isso sendo verdade, que mesmo estudando não vai apreender nada, o que de pior pode acontecer? Laura: Eu ir muito mal na prova, ser reprovada, perder a cadeira. Terapeuta: Você poderia suportar isso? Laura: Ah, ia ser horrível, mas eu suportaria. Terapeuta: Nessa situação, o que melhor poderia acontecer? Laura: Ah, eu ter sorte e ir muito bem na prova, tirar um “notão”. Terapeuta: Qual o resultado mais provável nessa situação? Laura: Pensando bem, acho mais provável eu sair “mais ou menos”, mas sendo aprovada. Não estou bebendo, posso estudar. Terapeuta: O que você deveria fazer nessa situação? Laura: É continuar o que estou fazendo. Não beber nessa semana, estudar. Terapeuta: E sobre esse pensamento “não adianta estudar, eu não apreendo nada”. Quais as consequências dele na tua vida? Laura: Eu não acredito em mim. Fico com vontade de desistir, de voltar logo a beber. Terapeuta: E se você conseguisse alterar esse pensamento? Laura: Seria bom, eu sofreria menos, ia me sentir mais segura. Terapeuta: E depois desse nosso diálogo, o que você está pensando dessa situação, como você alteraria o pensamento? Laura: Acho que eu posso pensar que as notas dos últimos meses mostram que eu não estudei e não que não adianta estudar. Estudando mais talvez possa recuperar a nota. Terapeuta: Laura, agora, após esse diálogo, o quanto acreditas no pensamento? Laura: Acho que 40%.
Evidências de eficácia Dentre as abordagens psicossociais utilizadas no tratamento dos comportamentos adicti-
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DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA Nome do paciente: ________LAURA________________ Data: ________ Diagnóstico: Eixo I ____Alcoolismo________ Eixo II: Uso freqüente de defesas como racionalização, desvalorização e intectualização Dados relevantes da infância Avô alcoolista. Bebia a espuminha da cerveja aos 2 anos e “agradava”. Pai alcoolista e mãe abusadora de álcool; família valorizando muito o álcool e mantendo clima afetuoso, alegre e de sucesso. Laura valorizada pela beleza e não pela inteligência. Mãe de Laura era “ex-rainha das piscinas”. Crenças centrais Sobre si: sou incapaz de lidar com a vida. Sou tímida e ansiosa, mas atraente. Sobre os outros: o mundo valoriza a beleza da mulher e a inteligência e os dotes atléticos dos homens. Sobre o álcool: a vida sem álcool seria chata. O álcool é a melhor maneira de conseguir bom entrosamento social e relaxamento. É impossível divertir-se sem álcool. É a melhor maneira de enfrentar minha ansiedade e minha timidez. Suposições Condicionais/Crenças/Regras Se sou incapaz e inferior, então vejo as tarefas do cotidiano como difíceis. Se sou incapaz e inferior, então preciso dos outros. Se tenho que enfrentar o mundo e me sinto tímida e ansiosa, então devo usar álcool. Se meus pais são bons exemplos, e bem-sucedidos, então, o álcool não é problema. Estratégia(s) compensatória(s) Uso de álcool. Agradar os outros. Mentir para agradar os outros e continuar bebendo.
Situação 1 Uso de álcool Pensamento automático: Preciso para me divertir. Alivia minha ansiedade. Ajuda a enfrentar dificuldades.
Situação 2 Situação conjugal Pensamento automático: Ele vai me abandonar se souber que continuo bebendo.
Situação 3 Situação universitária Pensamento automático: Não vou bem nas provas. Não vou passar. Se não vou bem, então vou me divertir.
Significado do P.A. Sem álcool não há diversão. É remédio para a ansiedade e a timidez. É necessário para lidar com as dificuldades.
Significado do P.A. Se não parar de beber, vou perder o casamento. Meu futuro depende de meu marido me cuidar.
Significado do P.A. Sou incapaz.
Emoção Angústia
Emoção Tristeza, ansiedade, preocupação.
Emoção Ansiedade. Disforia.
Comportamento Uso de álcool
Comportamento Beber escondido. Mentir. Prometer abstinência.
Comportamento Uso do álcool.
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vos, os modelos cognitivo-comportamentais, em geral, apresentam boa evidência empírica de sua eficácia (APA, 1995). Em um artigo de revisão, realizado por Carroll (1996), foram compilados 24 ensaios clínicos controlados, comparando a TCC com outras abordagens psico e farmacoterápicas, com dependentes de tabaco, álcool, cocaína, maconha e outras substâncias. Segundo essa revisão, a TCC apresenta forte evidência científica de eficácia terapêutica, especialmente para usuários de tabaco, quando comparada com controles sem tratamento. Nas comparações com outros tratamentos ativos, os resultados foram menos consistentes, com alguns estudos mostrando superioridade da TCC e outros mostrando ser ela comparável, mas não superior a outras formas de tratamento.
Questões em aberto e perspectivas futuras A TCC, pelas suas características de psicoeducação e envolvimento do paciente na busca das soluções para seus problemas, tem a tendência de aumentar a durabilidade de seus efeitos terapêuticos. No entanto, uma questão ainda totalmente em aberto é saber qual a dose e a intensidade de TCC necessárias para obter os efeitos duradouros desejados; doses psicoterápicas muito baixas podem representar doses subclínicas de psicoterapia, enquanto tratamentos muito longos podem tornar-se uma overdose e podem não obter a adesão do paciente. De forma correlacionada, outra questão colocada em pauta nos tratamentos cognitivocomportamentais para todas as patologias, e em especial para os comportamentos adictivos, é saber qual o conjunto de instrumentos e habilidades do arsenal terapêutico disponível que realmente faz a diferença. O avanço das neurociências no entendimento da patologia adictiva e, por outro lado, o uso avançado das técnicas de neuroimagem na constatação das modificações cerebrais provocadas pela TCC, podem fornecer as respostas necessárias para a solução terapêutica mais adequada.
Considerações finais O campo dos comportamentos adictivos vem evoluindo, como de resto toda a psiquiatria, na busca de novas abordagens, tanto farmacológicas quanto psicossociais, para um tratamento mais eficaz e duradouro para esse transtorno. Os comportamentos adictivos coexistem com vários outros transtornos psiquiátricos, e o tratamento dessas co-morbidades pode trazer o aporte necessário e fundamental para o tratamento efetivo dos comportamentos adictivos. Concomitantemente, várias novas medicações para diminuir a fissura e a busca da droga estão sendo testadas e lançadas no mercado. Cada um desses avanços traz consigo uma melhora sintomática e uma maior adesão terapêutica do paciente. Por isso, tratamentos combinados de TCC com psicofarmacoterapia estão cada vez mais sendo considerados fundamentais para o sucesso na recuperação de comportamentos adictivos. Por outro lado, mais e melhores técnicas e estratégias psicossociais são desenvolvidas com o intuito de melhorar a eficácia do plano terapêutico mais amplo, de mudança de um estilo de vida adictivo. Na TCC, o paciente aprende a sair do posicionamento de vítima passiva de seu comportamento adictivo para ser o agente ativo de sua mudança, tornando-se o dono de sua própria história.
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Knapp P, Rocha DM. Conceitualização cognitiva: modelo de Beck. In: Caminha RM et al. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: teoria e prática. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2003.
Scott J, Williams JMG, Beck A, organizadores. Terapia cognitiva na prática clínica: um manual prático. Porto Alegre: Artmed; 1994.
Knapp P, Luz EJ, Baldisserotto G. Terapia cognitiva no tratamento da dependência química. In: Range
Wright JH, Thase ME, Beck AT, Ludgate JW, editors. Cognitive therapy with inpatients: developing a cognitive milieu. New York: Guilford, 1993.
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ANEXO 1 Inventário de crenças sobre o uso de substâncias (drogas) Nome:
Data:
Estão listadas abaixo algumas crenças comuns sobre o uso de substâncias. Leia cada uma das afirmações e pontue quanto concorda ou discorda. Discordo totalmente (1) Concordo levemente (5)
Discordo bastante (2) Discordo levemente (3) Neutro (4) Concordo bastante (6) Concordo totalmente (7)
1. A vida sem usar a droga é chata (enfadonha, sem graça). 2. Usar é a melhor maneira de aumentar a minha criatividade e a minha produtividade. 3. Eu não posso funcionar sem a droga. 4. É a melhor maneira de enfrentar os sofrimentos (mágoas, dissabores) da minha vida. 5. Não estou pronto para parar de usar. 6. A “fissura” é que me faz usar. 7. Minha vida não vai melhorar nada, mesmo que eu pare de usar. 8. A melhor maneira de aliviar (lidar, enfrentar) a minha raiva é usando. 9. A vida ficaria muito deprimente se eu parasse. 10. Eu não mereço me recuperar. 11. Eu não sou forte o suficiente para parar. 12. Eu não consigo bom convívio social sem usar. 13. O uso da droga não é um problema para mim. 14. A “fissura” não “passa” (alivia, melhora) enquanto eu não uso a droga. 15. Meu uso da droga é causado pelas outras pessoas (cônjuge, namorada, familiares). 16. Se alguém tem problemas com droga é por determinação genética. 17. Eu não consigo descontrair (relaxar, ficar a vontade) sem a droga. 18. Ter esse problema mostra que eu não presto, sou mau. 19. Não consigo controlar minha ansiedade sem a droga. 20. Eu não tenho prazer na vida se não usar a droga. Inventário de Wright (Beck et al., 1993b).
Substância: A______ B______ C______ ______ ______ ______ ______ ______
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ANEXO 2 Inventário de crenças sobre fissura (craving) Nome:
Data:
Estão listadas abaixo algumas crenças sobre craving (fissura). Leia cada uma das afirmações e pontue quanto concorda ou discorda. Discordo totalmente (1) Concordo levemente (5)
Discordo bastante (2) Discordo levemente (3) Neutro (4) Concordo bastante (6) Concordo totalmente (7) Substância: A______ B______ C______
1. A fissura é uma reação física (corporal), logo, eu não posso evitá-la. 2. Se eu não interrompo a fissura ela ficará mais forte. 3. A fissura pode me deixar louco. 4. A fissura me faz usar drogas. 5. Eu sempre terei fissura por drogas. 6. Eu não tenho nenhum controle sobre a fissura. 7. Após o início da fissura eu não tenho nenhum controle sobre mim. 8. Eu terei fissura por drogas pelo resto da minha vida. 9. Eu não consigo aguentar os sintomas físicos da fissura. 10. A fissura é o meu castigo por ter usado drogas. 11. Se você nunca usou drogas não tem idéia do que é uma fissura (e não pode exigir que eu resista). 12. Os pensamentos/imagens que eu tenho quando estou fissurado estão fora do meu controle. 13. A fissura me deixa tão nervoso que eu não consigo agüentar. 14. Eu nunca serei capaz de manejar a fissura. 15. Já que terei fissuras pelo resto da vida, é melhor seguir usando drogas. 16. Quando estou fissurado não consigo fazer mais nada. 17. Ou eu estou fissurado ou não estou. Não há meio-termo. 18. Se a fissura fica mais forte, usar droga é a única solução. 19. Quando estou com fissura por drogas é bom beber álcool para lidar com isso. 20. A fissura é mais forte que minha força de vontade. Inventário de Wright (Beck et al., 1993b).
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ANEXO 3 Registro diário de fissura (RPD específico para fissuras) Data/ Situação/Hora
Pensamento/ Sentimento
Grau de fissura (de 0 a 100)
Resposta (de 0 a 100)
Racional
ANEXO 4 Exame das vantagens e desvantagens Nome: _________________________________________________ Droga de preferência: ____________________________________
Idade: ____________ Data: _____________
Vantagens do uso
Vantagens da abstinência
Desvantagens do uso
Desvantagens da abstinência
Instrumento de Wright (Beck et al., 1993b).
35 Intervenções psicoterápicas: novos horizontes para o tratamento do transtorno bipolar Daniel Maffasioli Gonçalves Aida Santin Flávio Kapczinski
O transtorno bipolar (TB) tem em sua origem alterações biológicas, sendo influenciado por fatores ambientais e sociais, e sua expressão é psicológica. Da mesma forma, o tratamento do TB inclui intervenções biológicas, como o uso de medicamentos, bem como o uso de psicoterapias e estratégias de intervenção psicossocial. Neste capítulo, aspectos referentes ao uso de estratégias psicossociais de intervenção serão abordados. Dentre as estratégias psicoterápicas desenvolvidas para o tratamento desse transtorno, o uso de psicoeducação tem sido particularmente enfatizado. Esse dado é consistente com as características do transtorno, que é crônico e pode ter seu curso alterado favoravelmente pelo uso de estabilizadores de humor. O uso de terapias específicas auxilia os pacientes a utilizarem os estabilizadores de humor de forma adequada, melhorando o curso da doença. Nas fases agudas do transtorno, são necessárias intervenções voltadas para a melhora do vínculo terapêutico e da adesão ao tratamento. Durante as fases de eutimia, enfatiza-se o uso de terapias de psicoeducação e de terapia cognitivo-comportamental voltadas para o melhor entendimento da doença e de aspectos gerais do tratamento, como o uso de medicação. A reinserção social é um dos aspectos fundamentais no tratamento de pacientes com TB.
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A pesquisa e o tratamento do transtorno bipolar (TB) têm períodos distintos, nos quais ocorreu ou uma predominância da abordagem biológica ou da abordagem psíquica. A abordagem biológica tem sido dominante nos últimos anos, especialmente após a euforia que se seguiu à introdução do sal de lítio como o primeiro agente capaz de tratar o transtorno bipolar, tanto aguda quanto profilaticamente. Muitos outros psicofármacos surgiram desde então, trazendo contribuições importantes para o tratamento, porém, não respondendo à toda complexidade de problemas que a patologia apresenta. Foi, então, na década de 1990 que o foco do tratamento do TB voltou a incorporar questões psicossociais. Na realidade, as evidências têm apontado na direção de que o transtorno bipolar seja decorrente de vários fatores, tanto biológicos quanto psicossociais, atuando em conjunto. De fato, esses dois pressupostos têm se alternado como dominantes desde o início do século XX, e, como consequência, os transtornos vinham sendo explicados de acordo com o pressuposto dominante. No começo do século XXI, as correntes integradoras desses dois vetores têm recebido a devida atenção da comunidade científica e dos profissionais de saúde. Nesse novo contexto, tenta-se abordar e compreender os estados de saúde e de doença psíquica como resultados da interação de fatores genéticos, biológicos e psicossociais, sendo que todos eles existem em interação e se influenciam mutuamente, ao contrário de crenças anteriores de que seriam excludentes ou independentes. Os estudos em psicoterapia sobre o transtorno bipolar são escassos e apenas sete ensaios clínicos randomizados podem ser localizados na literatura disponível entre 1960 e 2007, conforme a revisão sistemática que realizamos. Pela escassez de estudos, questões como indicações ou contra-indicações para cada tipo de psicoterapia testada estão em aberto. Na verdade, até esse momento, dispomos apenas de estudos iniciais, e várias questões ainda devem ser mais bem esclarecidas. No entanto, esses estudos apontam a superioridade da psicoterapia associada ao tratamento farmacológico so-
bre o tratamento convencional (farmacologia e consultas de rotina).
Tendo em vista as limitações do tratamento farmacológico na prevenção de recorrências e no manejo da complexa apresentação do transtorno bipolar, as técnicas de intervenção psicossocial podem ter impacto significativo no tratamento desse transtorno, sendo, atualmente, recomendadas. Entretanto, o interesse nessa modalidade de tratamento é muito recente.
A psicoterapia para o transtorno bipolar tem quatro objetivos fundamentais: melhora na adesão à farmacoterapia, prevenção de recorrências dos episódios de humor, remissão de sintomas subsindrômicos entre os episódios bipolares e manejo de estressores psicossociais.
OBJETIVOS DA PSICOTERAPIA • • • •
Melhorar a adesão à farmacoterapia Prevenir recorrências de episódios de humor Reduzir sintomas subsindrômicos Auxiliar no manejo de estressores psicossociais
Adesão farmacológica A adesão à farmacoterapia nos pacientes bipolares tende a ser baixa. Até 50% dos pacientes deixam de aderir à medicação em um ano. Entre os motivos conhecidos para a não-adesão estão, principalmente, baixos níveis de conhecimento da doença, baixos níveis de instrução, gravidade da doença, suporte social precário, pouca aceitação da doença e efeitos colaterais indesejáveis (Lenzi et al., 1989).
A psicoterapia é fundamental na melhora da adesão aos fármacos, tanto para monitorar o uso adequado quanto para intervir nos fatores de má adesão. Por exemplo, os baixos níveis de conhe-
Psicoterapias
cimento da patologia e a não-aceitação devem ser melhorados por meio da psicoeducação sobre o transtorno; o suporte social precário pode ser aprimorado por meio de técnicas para a melhoria dos relacionamentos interpessoais; efeitos colaterais indesejáveis precisam ser monitorados e tratados quando ocorrerem.
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bipolares e sintomas de uma forma geral (ReillyHarrington et al., 1999). De fato, má adesão, baixos níveis de conhecimento da patologia, problemas psicossociais, alterações do ciclo circadiano e suporte social precário interagem de forma expressiva na precipitação de novos episódios, comprometendo a evolução da doença e a qualidade de vida dos pacientes.
Prevenção de recorrências A farmacoterapia no transtorno bipolar tem papel decisivo e inquestionável. No entanto, 95% dos pacientes têm recorrências de episódios de humor durante a vida. Mesmo com o uso de estabilizadores de humor, um estudo apontou para recaídas de 40% em um ano e até 73% em cinco anos (Keller et al., 1993), e outro estudo demonstrou recaídas de aproximadamente 50% em um ano e em torno de 85% em cinco anos (Gitlin et al., 1995). Sabe-se que as recaídas pioram a evolução da doença, aumentando a recorrência de novos episódios, diminuindo o intervalo entre os episódios e aumentando a deterioração do funcionamento psicossocial.
Mesmo com o uso de estabilizadores de humor, pacientes com transtorno bipolar apresentam recaídas de 40 a 50% em um ano e até 73 a 85% em cinco anos. As recorrências de episódios se devem a alguns fatores conhecidos, como má adesão, baixos níveis de conhecimento da doença e do seu tratamento, alterações de ciclo sonovigília, estressores psicossociais e suporte social precário (Gitlin et al., 1995). Mais recentemente, tem-se sugerido que a presença de sintomas residuais após um episódio bipolar de qualquer tipo é preditora de menor tempo até nova recaída, em uma primeira análise do estudo STEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) (Kogan et al., 2004), e que distorções cognitivas interagindo com estressores tenham influência importante no desencadeamento de episódios
Atuar ativa e firmemente na prevenção de novos episódios é o objetivo fundamental no tratamento do transtorno bipolar. Entretanto, a farmacoterapia tem suas limitações na prevenção de recorrências, especialmente quando verificamos os múltiplos fatores que contribuem para esse evento. Ou seja, a psicoterapia pode oferecer uma complementação muito importante à farmacoterapia ao focar aspectos em que esta tem limitações para atuar.
Remissão de sintomas subsindrômicos Sintomas subsindrômicos são aqueles que, em conjunto, não preenchem os critérios necessários para o diagnóstico de um episódio bipolar, seja em termos de severidade, quantidade ou duração. Um estudo prospectivo de dois anos, com 61 pacientes bipolares tipo I, sendo avaliados mensalmente, demonstrou que eles passaram 41% do tempo sintomáticos, apesar do manejo clínico adequado, 33% do tempo parcialmente sintomáticos e 8% em episódio de humor completo (Miller et al., 2004). Em relação aos bipolares tipo II, Judd e colaboradores (2005) acompanharam 86 pacientes durante 13,4 anos na média. Verificaram que os pacientes passaram 54% do tempo sintomáticos, sendo 31% do tempo com sintomas subsindrômicos. Sintomas subsindrômicos foram três vezes mais comuns que sintomas de episódio completo. Pacientes bipolares em esquema terapêutico adequado podem passar até 50% do tempo com sintomas.
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Outra antiga crença que vem sendo refutada é a de que o transtorno bipolar tipo II seja uma forma mais leve do transtorno. Vários estudos têm demonstrado que o impacto causado pelos sintomas do transtorno bipolar tipo II, visto de uma forma longitudinal, tende a ser semelhante, ou até maior em alguns aspectos, que nos pacientes com transtorno bipolar tipo I. Alguns estudos, por exemplo, observam taxas de ideação suicida e comportamento suicida maiores em pacientes com transtorno bipolar tipo II quando comparados com pacientes com transtorno bipolar tipo I.
Em vista da alta freqüência de sintomas subsindrômicos em pacientes com transtorno bipolar mesmo com o uso de farmacoterápicos adequados e do impacto negativo desses sintomas na vida dos pacientes, torna-se importante ter como foco, durante a psicoterapia, o seu manejo. Isso significa dar a devida importância quando presentes, em todos os pacientes atendidas, e não considerá-los como eventos menores ou até sem importância.
Manejo de estressores psicossociais Baixo desempenho profissional, familiar e social ocorre frequentemente em pacientes com transtorno bipolar, mesmo após recuperaremse de episódios e permanecerem usando estabilizador (Scott; Gutierrez, 2004; Gitlin et al., 1995). Na percepção dos próprios pacientes existem dificuldades importantes nas relações profissionais e familiares. Em um estudo conduzido pelo National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMA), com 600 pacientes com diagnóstico de transtorno bipolar, 88% dos pacientes referiram que a doença afeta sua performance no trabalho e 60% trocaram de emprego ou carreira devido à doença. Além disso, 34% reportaram não ter bom relacionamento familiar e em torno de 65% reportaram dificuldades em manter relacionamentos íntimos (Lenzi et al., 1989).
Problemas decorrentes de suporte social inadequado e de problemas nas relações familiares e profissionais têm sido apontados como facilitadores para recaídas, precipitação de sintomas subsindrômicos e pior evolução da doença (Gitlin et al., 1995), ou seja, causam deterioração na qualidade de vida e no bem-estar do paciente. Por outro lado, o bom funcionamento social está associado a desfechos positivos, como recuperação mais rápida de um episódio de humor e menor incidência de recorrências, o que, em última análise, contribui para a melhora na qualidade de vida (Perlis et al., 2006).
O modelo cognitivo e o transtorno bipolar Abordar e auxiliar o paciente a manejar os estressores psicossociais é um objetivo essencial para obter sucesso no tratamento. Para tanto, conforme as evidências têm demonstrado, pensamentos e crenças mal-adaptativas (disfuncionais) precisam ser levadas em consideração. Segundo o modelo teórico cognitivo-comportamental, nossas reações emocionais e comportamentais a eventos internos ou externos são intermediadas por pensamentos automáticos. Temos, então, uma sequência, conhecida como ABC, onde A é o evento ativador, B (belief do inglês) é o pensamento automático e C é a conseqüência emocional e/ou comportamental. Por exemplo, um indivíduo está andando pela rua e, repentinamente, sente-se triste (C). Apesar de em um primeiro momento parecer algo sem qualquer motivo, ele logo lembra que há poucos minutos passou por um senhor muito semelhante fisicamente com seu avô falecido há três anos (A). Pode-se entender então que a tristeza foi secundária ao pensamento automático (B) “como sinto falta das conversas com meu avô”. Quando os pensamentos automáticos mais comuns são muito distorcidos da realidade, são chamados de mal-adaptativos ou disfuncionais. Eles, em geral, causam emoções e comportamentos também disfuncionais, que, em última análise, configuram-se como sintomas. Deve-se ressal-
Psicoterapias
tar que esses pensamentos automáticos tendem a seguir um padrão em cada indivíduo, compatível com suas crenças básicas e menos acessíveis ao consciente. Este é, em linhas gerais, o princípio da terapia cognitivo-comportamental, desenvolvida por Beck (Knapp, 2004). Dessa forma, o modo como os pacientes percebem e processam mentalmente os eventos de sua vida pode ser tão ou mais importante que a gravidade do evento em si. Distorções cognitivas que o paciente bipolar mantém durante a vida parecem interferir de forma importante na compreensão e no enfrentamento dos eventos estressantes, e até mesmo precipitálos. Mesmo os episódios que em um primeiro momento parecem ser espontâneos, ou seja, sem fator estressante maior identificável, podem ser resultados de altos níveis de estresse decorrentes de eventos menores. Por exemplo, um problema de relacionamento simples, mas que aumenta o nível de estresse do paciente devido a distorções na interpretação do evento, pode causar rupturas do ciclo sono-vigília, e essa desregulação pode interagir com reações biológicas, resultando em uma desregulação que acarreta sintomas maníacos ou depressivos. Essas distorções são bem conhecidas e estudadas em vários transtornos psiquiátricos, mas pouco examinadas no transtorno bipolar (Newman et al., 2002). No caso da depressão unipolar, por exemplo, está bem documentado que a interpretação distorcida de eventos estressantes, oriunda de pensamentos e crenças disfuncionais, pode ativar ou exacerbar esquemas cognitivos patológicos e precipitar o surgimento de sintomas. Em relação ao transtorno bipolar, as evidências desse fenômeno ainda são escassas, mas já existem (Newman et al., 2002). A interação entre padrão cognitivo e eventos estressantes no desencadeamento de sintomatologia depressiva e maníaca foi demonstrado por Reilly-Harrington e colaboradores (1999). Os autores examinaram, por meio de duas escalas de mensuração de aspectos cognitivos disfuncionais (Dysfunctional Attitude Scale e Attributional Style Questionnaire), os padrões cognitivos de 49 pacientes bipolares eutímicos, 97 pacientes com depressão unipolar em remissão e 23 pacientes contro-
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les (sem transtorno psiquiátrico) no início do estudo. Verificaram que os pacientes bipolares com maiores níveis de distorções cognitivas apresentavam mais predisposição para a ocorrência de episódios depressivos e maníacos na presença de eventos estressantes do que os pacientes bipolares com menores distorções. O estudo chama atenção para o fato de que essas disfunções cognitivas, que foram similares quando comparados os grupos de bipolares e unipolares, e que são tradicionalmente implicadas como depressogênicas, contribuem para os bipolares igualmente nas recaídas depressivas e maníacas. Isso sugere que processos psicológicos similares são vulnerabilidades tanto para episódios depressivos quanto para episódios maníacos. Os autores propõem que distorções cognitivas interagindo com eventos estressantes em pacientes bipolares colaboram para o surgimento da sintomatologia, sendo então aplicáveis no transtorno bipolar as teorias de estresse-diátese (vulnerabilidade) cognitiva já reconhecidas em outros transtornos psiquiátricos.
Outros estudos têm demonstrado que pacientes bipolares apresentam características específicas de personalidade, em termos de comportamento e cognição, sendo candidatos a intervenções psicoterapêuticas mais específicas. Tais fatores cognitivos provavelmente constituem sua própria diátese (vulnerabilidade) para o desenvolvimento de sintomas no transtorno bipolar, não sendo apenas sinais periféricos; a expressão sintomática dessas vulnerabilidades cognitivas se dá na direção de um episódio depressivo ou maníaco. Esse certamente deve ser um aspecto importante a ser considerado no tratamento psicoterápico e constitui uma área promissora para mais avanços.
Tipos de intervenções psicoterápicas no transtorno bipolar Foram localizadas por meio de revisão sistemática da literatura disponível quatro tipos
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de intervenções psicossociais testadas por estudos de bom delineamento: psicoeducação (PE), terapia cognitivo-comportamental (TCC), psicoterapia focada na família (TFF) e terapia interpessoal e de ritmo social (TIRS). Em relação à psicoterapia de orientação psicodinâmica, não há estudos clínicos que testem sua efetividade no transtorno bipolar. Apesar de tratar-se de quatro tipos de psicoterapias com pressupostos teóricos diferentes, os tópicos abordados são praticamente os mesmos. Basicamente todas focam a melhora na compreensão do curso e das consequências da patologia, a adesão a medicamentos, a identificação com o manejo de sintomas de pródromo (sintomas iniciais de um episódio de humor bipolar), os benefícios da regularidade de hábitos e do ciclo circadiano e a identificação com o manejo de estressores psicossociais e de fatores precipitantes de episódios. Na realidade, parece que todas as abordagens se baseiam no modelo de PE com algumas modificações ou especificidades, como abordar mais enfaticamente a identificação e o manejo de conflitos familiares na TFF, enfatizar a regularidade de hábitos na TIRS ou utilizar as técnicas cognitivo-comportamentais e os módulos de análise e manejo de pensamentos disfuncionais na TCC. Em decorrência das semelhanças entre as diversas formas de psicoterapia e do escasso material de prática clínica disponível, as técnicas aqui apresentadas foram modificadas em alguns momentos em relação aos trabalhos originais para melhor adequação ao propósito deste livro.
TÓPICOS PRINCIPAIS PARA PSICOTERAPIA EM TRANSTORNO BIPOLAR • Compreensão do curso e das consequências da patologia • Compreensão da importância na adesão aos medicamentos • Identificação com o manejo de sintomas de pródromo (sintomas iniciais de um episódio de humor bipolar) • Compreensão dos benefícios da regularidade de hábitos e do ciclo circadiano
• Identificação com o manejo de estressores psicossociais • Identificação com o manejo de fatores precipitantes de episódios
Indicação do tipo de abordagem O estado clínico do paciente parece influenciar na escolha da abordagem psicoterápica e dos tópicos a serem abordados. O curso do transtorno bipolar, quando visto de forma longitudinal, caracteriza-se por flutuações do humor que configuram as seguintes fases: eutimia, subsindrômica e sindrômica. Nessas fases, os sintomas podem ser do tipo depressivo, maníaco ou uma combinação dos dois. Ao avaliar esses dois aspectos, decide-se pelo esquema farmacológico a ser utilizado. Conforme Miklowitz, Frank e George (1996), a psicoterapia no transtorno bipolar deve ser diferente, de acordo com três fases: aguda, de estabilização e de manutenção a longo prazo. Na primeira fase, a terapia limita-se basicamente à avaliação do paciente, à construção de uma boa aliança terapêutica e à oferta de apoio. Na fase de estabilização, as intervenções já podem ser mais estruturadas e devese auxiliar na adesão ao tratamento e na melhora da auto-estima. Na última fase, de manutenção a longo prazo, psicoterapias mais intensivas são necessárias (ver Quadro 35.1). A fase aguda refere-se ao período em que o paciente apresenta um episódio bipolar completo (episódio maníaco, hipomaníaco, misto ou depressivo), momento em que um tratamento medicamentoso começa a ser instituído, sendo que algumas vezes esse tratamento inicia em nível hospitalar. No caso de recaída por má adesão, uma modificação do esquema farmacológico anterior ou apenas a reintrodução dos medicamentos que o paciente usava anteriormente é feita. A fase de estabilização é o período de remissão de sintomas do episódio agudo, quando o paciente já está em uso de esquema farmacológico adequado, e este está sendo efetivo na redução dos sintomas. Nesse período ainda se pode observar a presença de sintomas do episódio agudo, embora com severida-
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Quadro 35.1 Abordagens psicoterápicas para o tratamento do TB Primeiro passo: Diagnóstico de transtorno bipolar Segundo passo: Identificação da fase atual Terceiro passo: Escolha da abordagem conforme fase atual 1. Se estiver em fase aguda: Avaliação do paciente Criação de vínculo Terapia focada na família (TFF) 2. Se estiver em fase de estabilização: Terapia interpessoal e de ritmo social (TIRS) associada à terapia focada na família (TFF) 3. Se estiver em fase de manutenção: Psicoeducação (PE) Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
de leve que não prejudique de forma consistente o paciente em sua funcionalidade e juízo crítico. Em geral, dura de um a dois meses após o início do episódio agudo, quando o episódio é manejado adequada e precocemente. Na fase de manutenção, o paciente está fora do episódio agudo por pelo menos dois meses e não apresenta mais sintomas que preencham os critérios para um episódio agudo. Isso não significa que o paciente esteja livre de qualquer sintomatologia, especialmente porque, como citado, os sintomas subsindrômicos são comuns nessa fase. Entretanto, esses sintomas, quando presentes, não podem ser suficientes para um episódio agudo, seja em termos de quantidade, qualidade, severidade ou duração. Em relação ao tipo de episódio bipolar (maníaco, hipomaníaco, misto ou depressivo), os estudos não são conclusivos quanto ao tipo de abordagem.
Qual abordagem usar em cada fase? Como abordado anteriormente, as quatro formas de psicoterapias disponíveis se asseme-
lham na sua estrutura, embora cada uma apresente especificidades e enfatize mais determinados tópicos, o que pode diferenciá-las quanto à melhor indicação de acordo com a fase em que o paciente se encontra. O Quadro 35.1 apresenta a abordagem mais adequada para cada fase segundo as tendências atuais.
Terapia individual vs. terapia familiar nas fases aguda e de estabilização Em relação à escolha entre psicoterapia exclusivamente individual ou com a família nas fases aguda e de estabilização, a terapia familiar parece ser mais efetiva. Rea e colaboradores (2003) compararam a PE focada na família com a PE individual, em 53 pacientes recentemente hospitalizados por mania, sendo 28 alocados para o primeiro grupo e 25 para o segundo, durante as fases aguda e de estabilização. Durante os dois anos de seguimento, os pacientes da terapia familiar tiveram maior persistência dos efeitos benéficos da psicoeducação, incluindo menos re-hospitalizações, além de apresentarem menos recaídas depressivas. Miklowitz e colaboradores (2003a) demonstraram recentemente a superioridade de uma nova abordagem
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psicoterápica, que inclui a família, para pacientes com transtorno bipolar, chamada de terapia individual e familiar integrada (TIFI), sobre a terapia psicoterapia exclusivamente individual. Publicaram um estudo aberto de 30 pacientes recrutados durante a fase de estabilização para 50 sessões semanais de TIFI e permanência de uso da medicação. Concluíram que a TIFI pode retardar recorrências e diminuir sintomas depressivos. É importante ressaltar que, embora o foco da psicoterapia mude de acordo com a fase, existem três aspectos que pela sua importância devem estar sempre presentes: • •
•
Cultivar uma boa aliança terapêutica Identificar e discutir crenças e atitudes distorcidas em relação ao transtorno bipolar Identificar e discutir crenças e atitudes distorcidas em relação ao tratamento do transtorno bipolar
Abordagem psicoterápica na fase aguda Intervenção direcionada ao paciente Objetivos Na fase aguda, devido à interferência considerável dos sintomas do paciente na capacidade de ingressar ativamente em uma forma estruturada de psicoterapia, o foco limita-se à avaliação do paciente, ao estabelecimento de uma boa aliança terapêutica e ao auxílio na adesão aos fármacos.
Descrição da técnica Durante essa fase, a técnica nas sessões deve ser a do diálogo livre, possibilitando ao paciente expressar livremente seus sentimentos,
dúvidas e pensamentos. Diálogo livre não significa uma sessão sem objetivos, pois o terapeuta utiliza os elementos trazidos para as sessões pelo paciente para monitorar seus sintomas, sua adesão aos medicamentos e para avaliar a sua história. Sempre é bom lembrar que esse momento tende a ser bastante intenso, o paciente pode apresentar ao terapeuta situações críticas durante as sessões. Este, por sua vez, precisa estar preparado para manter um ambiente adequado e suportivo durante as sessões, sem deixarse contaminar pela carga emocional do paciente. EMPATIA
E SUPORTE EMOCIONAL
A fase aguda geralmente é marcada por prejuízos e perdas decorrentes do episódio de humor corrente. O paciente vive um momento bastante solitário, em que as disfunções de humor, pensamento e comportamento são, na maioria das vezes, mal compreendidas por terceiros. Por esse motivo, a empatia e a disponibilidade do terapeuta em oferecer suporte emocional são ingredientes fundamentais. É essencial, também, que o terapeuta seja um aliado na reconquista do equilíbrio do paciente, auxiliando-o a perceber com menos distorções os dados da realidade. AVALIAÇÃO
DO PACIENTE
Ao mesmo tempo em que se estabelece uma boa aliança terapêutica, a avaliação da história e da sua situação atual é feita gradualmente, e não raramente leva várias sessões até ser concluída, devido às dificuldades impostas pelos sintomas agudos. A família é muito importante para se atingir tal objetivo. O número de episódios prévios, a história de uso de medicamentos (avaliando a eficácia e os efeitos colaterais) e de substâncias ilícitas, a idade de início dos sintomas, o funcionamento social, familiar e laboral, os interepisódios, a rede de suporte social, os prejuízos e as perdas decorrentes do episódio atual devem ser examinados.
Psicoterapias
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE EM FASE AGUDA • • • • • • • • •
Idade de início dos sintomas Número de episódios prévios História de uso de medicamentos História de uso de substâncias ilícitas História de psicoterapias prévias Funcionamento social, familiar e laboral Interepisódios Rede de suporte social Prejuízos e perdas decorrentes do episódio atual
AUXÍLIO
NA ADESÃO À MEDICAÇÃO
O terceiro aspecto importante a ser considerado refere-se à farmacoterapia. Conforme citado anteriormente, pacientes com transtorno bipolar apresentam altas incidências de não-adesão. Esse tópico deve ser abordado durante todo o processo psicoterapêutico devido à sua importância, devendo ser iniciado ainda na fase aguda. O momento é crucial para o paciente perceber o quanto é importante aderir à medicação, pois ele poderá perceber na prática o efeito benéfico dos medicamentos à medida que vão atuando na remissão dos sintomas e na melhora do seu estado mental. Para que se tenha sucesso em termos de uma boa adesão, deve-se monitorar continuamente o uso correto dos fármacos e a presença de efeitos adversos e esclarecer o paciente sobre o seu uso e sua efetividade na remissão dos sintomas. Além disso, inicia-se nessa fase a identificação das crenças e atitudes do paciente em relação ao tratamento farmacológico e ao conhecimento da doença. Sempre que identificadas, elas devem ser manejadas e trabalhadas continuamente com ele (Santin; Ceresér; Rosa, 2005).
Intervenção direcionada à família Objetivos Ainda na fase aguda deve-se iniciar a abordagem com a família. O objetivo é preparar
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um solo fértil para que relações familiares mais saudáveis se estruturem e, dessa forma, propiciem ao paciente um suporte social mais sólido. Um bom suporte social está relacionado a melhores desfechos da doença, como menor incidência de recorrência e menores taxas de nãoadesão. Nesse momento, o mais indicado é que as sessões com a família ocorram separadas das sessões individuais. Isso porque trata-se de um momento muito propício para conflitos e desentendimentos. O estabelecimento de uma boa aliança com os familiares, a avaliação da dinâmica familiar e a psicoeducação sobre a patologia são os tópicos fundamentais, devendo ocorrer simultaneamente.
Descrição da técnica A técnica a ser aplicada é a mesma utilizada para o paciente, ou seja, demonstrar empatia e suporte emocional por meio de um diálogo no qual os familiares possam expor suas angústias, sofrimentos e dúvidas. Da mesma forma que pode ocorrer com o paciente, os familiares também trarão para as sessões situações e sentimentos muito intensos e perceberão nas sessões um momento para “descarregar” tensões acumuladas. Novamente, o terapeuta precisa estar preparado para lidar com essa confusão de sentimentos intensos. Busca-se identificar os pontos de maior conflito e desentendimento existentes na relação entre os familiares e o paciente. Na medida em que esses conflitos vão surgindo, tenta-se relacioná-los aos sintomas da doença. As preocupações e incertezas quanto ao transtorno bipolar, em termos de evolução, prognóstico e tratamento também aparecerão. Ao demonstrar a relação entre os problemas familiares e os sintomas da doença, inicia-se a psicoeducação com os familiares. Além de essa técnica ser mais efetiva, pois não se torna simples “aula sobre transtorno bipolar”, ou seja, alia a teoria à prática, também dá um sentido aos conflitos familiares existentes e ajuda na sua compreensão. A psicoeducação baseia-se, fundamentalmente, no modelo médico biopsicossocial e
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objetiva instrumentalizar o paciente e os familiares para lidarem melhor com a doença e suas consequências, por meio de uma melhor compreensão téorica e prática da patologia. Essa técnica tem sido utilizada como adjuvante no tratamento de várias condições médicas crônicas, como diabete, com bons resultados na melhora da adesão aos medicamentos, na prevenção de recorrências e na melhora da qualidade de vida. As sessões de psicoeducação são realizadas na forma de diálogo guiado, em que se apresentam os tópicos da sessão e permite-se que os familiares façam os seus questionamentos abertamente. Cabe ao terapeuta guiar a discussão para que sejam contemplados os objetivos previstos. Os tópicos a serem abordados na psicoeducação em transtorno bipolar são basicamente os mesmos a serem abordados com o paciente após a remissão dos seus sintomas agudos, conforme itens abaixo.
TÓPICOS A SEREM ABORDADOS NA PSICOEDUCAÇÃO • Principais características da doença • Tratamentos disponíveis e importância da adesão farmacológica • Cuidados durante o uso de estabilizadores do humor e outros medicamentos • Importância da regularidade do ciclo circadiano e de hábitos cotidianos • Orientações para higiene do sono • Identificação de sintomas maníacos e hipomaníacos • Identificação de sintomas depressivos • Identificação de sintomas mistos e de ciclagem
Evidências de eficácia Miklowitz e colaboradores (2003b) estudaram os efeitos da terapia focada na família (TFF) em um programa fechado de 21 sessões de uma hora de psicoeducação (PE), comparando com
um programa com pacientes em cuidados-padrão (farmacoterapia e consultas). O grupo de PE apresentou, após um ano de seguimento, menos recaídas, maiores períodos até a primeira recaída, menores índices de não-adesão à medicação e melhora mais pronunciada nos sintomas depressivos (mas não nos sintomas maníacos). Todos esses resultados apresentaram diferença significativa favorecendo o grupo de PE. Após dois anos de seguimento, o grupo PE manteve os resultados positivos. Houve diferença em relação a recaídas (35% contra 54%) e em relação ao tempo de remissão parcial ou total até o próximo episódio, com média de 73,5 dias para o grupo PE e 53,2 dias para o controle. Os pacientes do grupo de TFF apresentaram melhores níveis de adesão aos fármacos (p = 0,04). Quando os resultados são controlados para adesão ao tratamento farmacológico, os resultados da TFF para prevenção de mania desaparecem e permanecem os resultados para depressão. O grupo de TFF teve 35% menos recaídas e cinco meses a mais livre de doença. Os autores sugerem que medicamento e intervenção familiar podem ser complementares, prevenindo mais fortemente mania e depressão, respectivamente.
Abordagem psicoterápica na fase de estabilização Na fase de estabilização do tratamento, o paciente já se sente melhor e apresenta condições de discutir aspectos relevantes de sua doença e das respectivas repercussões individuais e familiares. Utilizamos então a TIRS, técnica desenvolvida por Frank e colaboradores (2005), que incorpora técnicas para aquisição e manutenção de ritmos circadianos e sociais estáveis e técnicas da terapia interpessoal, testadas com bom resultados em pacientes com depressão. Ambos os fatores (regularidade de hábitos e suporte social satisfatório) parecem ser pontoschave nesse momento para prevenção de nova recaída.
Psicoterapias
Terapia interpessoal e de ritmo social: primeira fase Objetivos Na primeira etapa, o foco é a psicoeducação sobre a doença e seu tratamento, enfatizando a importância de hábitos regulares e de técnicas para a aquisição desses hábitos. Devemos lembrar que o monitoramento da adesão aos fármacos e de possíveis efeitos adversos é um tópico que deve estar presente em todos os momentos da psicoterapia. A regularidade de hábitos e do ciclo circadiano tem sido apontada como fundamental para a manutenção da eutimia. Sabe-se que o rompimento do ciclo regular sono-vigília é tanto um precipitador quanto um sinal de novo episódio bipolar. Dessa forma, ter meios para manter a regularidade de hábitos diários e, conseqüentemente, do ciclo sono-vigília é fundamental para regular o humor.
TERAPIA INTERPESSOAL E DE RITMO SOCIAL (TIRS) – PRIMEIRA FASE • Cuidados durante o uso de estabilizadores do humor • Psicoeducação sobre a doença: principais características • Psicoeducação sobre a importância da regularidade do ciclo circadiano e de hábitos diários, incluindo o uso de medicamentos • Orientações para a higiene do sono • Técnicas para aquisição e manutenção de hábitos cotidianos estáveis e suas relações com a sintomatologia
Descrição da técnica Essa etapa inicia com uma sessão de psicoeducação sobre os cuidados necessários para o uso dos estabilizadores do humor, apresentados a seguir.
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CUIDADOS BÁSICOS DURANTE O USO DE QUALQUER ESTABILIZADOR DO HUMOR • Avisar a qualquer médico que consultar sobre o uso de estabilizador • Ingerir a medicação no mesmo horário • Seguir corretamente a prescrição • Não modificar a prescrição antes de consultar o médico • Procurar uma emergência sempre que houver sinais de intoxicação • Evitar automedicação, pois alguns medicamentos interagem com os estabilizadores • Evitar gestação: existem evidências de danos ao feto, quando usados na gestação
CUIDADOS BÁSICOS DURANTE TRATAMENTO COM LÍTIO • Ingerir sal e água de forma regular, evitando os extremos • Informar a todos os médicos que consultar sobre o uso de lítio, a fim de evitar ingestão de outras medicações que possam interagir com ele e alterar a litemia (níveis séricos sangüíneos de lítio). Entre as interações mais comuns, estão os antiinflamatórios, que aumentam a litemia, e a cafeína, que diminui • Consultar um médico sempre que tiver diarréia, vômitos ou alterações urinárias Esses cuidados são importantes para que a litemia mantenha-se constante e dentro dos níveis desejados. Se estiver abaixo, poderá perder a eficácia, e se estiver acima, poderá causar intoxicação. Segue-se essa etapa com uma ou duas sessões de psicoeducação sobre a doença, quando o terapeuta oferece ao paciente informaçõeschave atualizadas acerca do transtorno bipolar, focando a importância da regularidade de hábitos e da adesão farmacológica.
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Nas sessões seguintes são oferecidas ao paciente técnicas para o monitoramento dos sintomas e para a aquisição de hábitos regulares. Para tanto, pode-se usar o afetivograma modificado (Tabela 35.1). Primeiramente proposto por Colom e colaboradores (2003), essa técnica tem se mostrado muito útil para acompanhar a evolução dos sintomas e tem sido rotineiramente usada no ambulatório do Programa para Transtorno Bipolar do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (PROTAHBI). Basicamente, trata-se de uma monitorização do humor do paciente ao longo do tempo, feita graficamente, verificando se o estado predominante de humor em determinado período foi eutímico, deprimido, maníaco, hipomaníco ou misto, graduando esses estados em diferentes intensidades. Além disso, deve-se registrar a adesão aos fármacos e os eventos importantes do período considerado, sejam esses fatores precipitantes de sintomas ou não. Isso nos permite um melhor manejo dos sintomas, uma vez
que visualiza-se facilmente as variações de humor ocorridas, a adesão farmacológica e os desencadeantes de sintomas, ou então, a estabilidade do humor e os eventos que contribuíram para isto. Os intervalos de tempo para avaliação no PROTAHBI são de 30 dias, mas nessa fase do tratamento deve ser diária, para que o paciente se familiarize com a técnica. Considerando que o foco nesse momento é a regularidade de hábitos e do ciclo sono-vigília, além do monitoramento da farmacoterapia (aspecto a ser considerado continuamente), é apresentado na Tabela 35.1 o afetivograma utilizado no PROTAHBI, com algumas modificações. O afetivograma deve ser discutido em cada sessão, focando, especialmente, a importância de manter hábitos regulares, de identificar eventos que interfiram nessa regularidade e de discutir com o paciente formas de mantê-la. Algumas sessões podem ocorrer na presença de familiares, ou seja, eles permanecem como
Tabela 35.1 Exemplo de afetivograma Data
05 de janeiro
Humor*
3
Eventos importantes
Recebi uma proposta de emprego
Adesão aos medicamentos: • Carbonato de lítio, quatro comprimidos, noite • Ácido valpróico, um comprimido, manhã • Ácido valpróico, um comprimido, noite
Não Sim Não
Efeitos adversos dos medicamentos
Não houve
Regularidade nas refeições: • Café da manhã • Almoço • Janta
8 horas Meio-dia Não jantei
Horário em que foi dormir
23 horas
Quanto tempo até adormecer
3 horas
Horário em que acordou
6 horas
Cor** *O humor pode ser registrado conforme a legenda a seguir: 1) Eutímico; 2) Euforia intensa; 3) Euforia moderada; 4) Euforia mínima; 5) Depressão intensa; 6) Depressão moderada; 7) Depressão mínima; 8) Ciclagem de humor intensa; 9) Ciclagem de humor moderada; 10) Ciclagem de humor mínima; 11) Sintomas psicóticos. **A cor refere-se ao estado do humor naquele dia: verde para eutimia, vermelho para euforia, azul para depressão e preto para psicose.
Psicoterapias
um dos focos de tratamento, visto que têm um papel importante na reabilitação do paciente. Nas sessões com a família, devem ser discutidas formas de auxiliar o paciente, para que ele tenha sucesso nos objetivos propostos.
Terapia interpessoal e de ritmo social: segunda fase
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imparcial diante do conflito apresentado, sem assumir nenhum lado e sem apontar culpados. Isso pode ser muito complexo, principalmente quando se trata de conflitos muito intensos e de longa duração. Sempre que necessário, o terapeuta pode propor que seja identificado um outro conflito, menos grave, para ser o foco de discussão.
Objetivos
Evidências de eficácia
Na segunda etapa, inicia-se a abordagem dos estressores psicossociais e de como lidar com eles. As sessões são intercaladas entre individuais e familiares. O principal objetivo é propiciar ao paciente um ambiente familiar harmonioso, a fim de ali encontrar suporte para a sua reabilitação. Os tópicos a serem abordados são a identificação e o manejo de conflitos interpessoais, o treinamento na melhoria da comunicação interpessoal e as habilidades para solucionar problemas na família. Os três tópicos se desenvolvem simultaneamente.
Frank e colaboradores (2005) testaram a TIRS em dois momentos do tratamento: fase aguda e de estabilização e fase de manutenção. Na fase aguda e de estabilização, os pacientes foram alocados para receberem tratamento medicamentoso mais TIRS ou tratamento medicamentoso e manejo clínico intensivo (MCI). Após estabilizados, os pacientes foram novamente alocados para um dos dois grupos citados, resultando em quatro grupos finais: pacientes com TIRS/TIRS, TIRS/MCI, MCI/ MCI e MCI/TIRS. Na comparação dos grupos durante a fase de manutenção, não houve diferença quanto ao tempo para remissão. Também não houve diferença em relação à adesão a medicamentos e na sintomatologia de humor quando comparados os quatro grupos em todos os estágios. Entretanto, os pacientes que receberam TIRS na fase aguda e de estabilização tenderam a demorar mais tempo até apresentar um novo episódio, independentemente da segunda alocação.
TERAPIA INTERPESSOAL E DE RITMO SOCIAL (TIRS) – SEGUNDA FASE • Identificação e manejo de conflitos interpessoais • Treinamento na melhoria da comunicação interpessoal • Habilidades para solucionar problemas na família
EXEMPLO CLÍNICO Descrição da técnica As sessões partem da identificação de algum conflito familiar. Identificado o conflito, o paciente e os familiares listam de forma livre as suas possíveis causas e consequências, e tentase entrar em acordo sobre quais são as mais importantes. Com esses elementos é possível discutir formas de atuar no sentido de resolvêlos, prevenindo sua recorrência. O terapeuta tem nessa fase a difícil tarefa de permanecer
Maria, 38 anos, é contadora e foi diagnosticada como portadora de transtorno bipolar tipo I há 4 anos, durante um episódio maníaco. Desde então tem usado carbonato de lítio, 1.200 mg/dia. Procurou ajuda porque sentia-se extremamente desanimada, com importante lentificação motora e do pensamento, além de pensar inúmeras vezes em pedir demissão do seu emprego por falta de energia e concentração.
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Considerações sobre o exemplo clínico Na primeira consulta, foi avaliada cuidadosamente a ideação suicida, o que não se confirmou. O terapeuta, então, avaliou a história da paciente, incluindo presença de sintomas subsindrômicos entre episódios, presença de estressores, adesão à medicação e suporte social. Verificou que o episódio depressivo atual seguia-se à presença de um estressor familiar: a descoberta de que seu filho usava drogas. Por esse motivo, teve insônia e hipersonia diurna, o que se agravou quando resolveu parar a medicação, pois fantasiava que seu filho usava drogas em decorrência do seu transtorno psiquiátrico. Então, há duas semanas, havia parado com o lítio para tentar provar a si mesma que não tinha problema algum. Como objetivos iniciais e mais imediatos, o terapeuta iniciou a intervenção focando na melhoria da adesão ao lítio e discutindo com a paciente suas crenças quanto à relação entre usar medicação e os problemas com seu filho. Tentou demonstrar que parar o lítio significaria uma piora no curso de sua doença e que, ao contrário do que supunha, parar a medicação só pioraria o seu relacionamento familiar. Ao mesmo tempo, o terapeuta investiu na criação de um bom vínculo com a paciente, demonstrando empatia pela sua situação, oferecendo suporte emocional e auxiliando-a na crise por que estava passando. Além disso, encaminhou a ela e a seu marido para um grupo de psicoeducação destinado a familiares de pacientes com TB. Apesar de a paciente ter referido a realização de sessões de psicoeducação, incluindo medidas para aquisição de hábitos regulares e estáveis, o terapeuta optou por reintroduzir esse tipo de abordagem quando percebeu que os sintomas depressivos entraram em remissão. Duas sessões abordaram cuidados com o uso do lítio e tópicos gerais de psicoeducação, e as quatro sessões seguintes abordaram técnicas para aquisição de ritmos regulares com o uso do afetivograma. As cinco sessões que se seguiram abordaram dificuldades interpessoais e suas relações com os sintomas do transtorno bipolar, além de discutir possíveis formas de resolvê-las. Em duas dessas sessões, o marido estava presente.
Três meses após o início da terapia, a paciente apresentava apenas sintomas depressivos subsindrômicos e estava aderindo totalmente à medicação. Iniciou-se, então, uma abordagem cognitivo-comportamental.
Abordagem psicoterápica na fase de manutenção Objetivos Na fase de manutenção é possível fazer intervenções mais complexas, aprofundando temas pertinentes ao manejo da doença. As técnicas psicoterápicas mais apropriadas parecem ser uma conjugação de PE e TCC. A TCC tem seu papel bem estabelecido no tratamento de vários transtornos psiquiátricos, como transtorno depressivo, transtornos de ansiedade, transtornos alimentares e transtornos dolorosos. Mais recentemente, o interesse pela aplicação de TCC em pacientes bipolares tem aumentado (Newman et al., 2002). Em geral, os estudos disponíveis de TCC em transtorno bipolar utilizam um programa fechado de tópicos versando sobre o curso e o tratamento da doença, a prevenção de recaídas por meio da aquisição de ritmos biossociais regulares e estáveis, além da identificação e do manejo de pródromos, de eventos estressantes e de pensamentos automáticos disfuncionais.
TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL (TCC) • Apresentação da técnica cognitivo-comportamental ABC • Identificação precoce de sintomas e recorrências maníacas, hipomaníacas e depressivas • Estratégias para o manejo e a resolução de estressores psicossociais • Manejo dos sintomas subsindrômicos e residuais • Manejo dos pensamentos disfuncionais • Melhora na qualidade de vida
Psicoterapias
Descrição da técnica As primeiras sessões, três a cinco, são utilizadas para introduzir ao paciente a técnica ABC, que será a base de todas as outras sessões. A técnica ABC é de grande importância na TCC. Trata-se de um modelo de identificação de pensamentos automáticos. Parte do pressuposto de que os eventos internos e externos são ativadores de pensamentos automáticos, e que estes, por sua vez, influenciam nossas emoções e comportamentos. Quando os pensamentos são disfuncionais, como no exemplo descrito anteriormente, acabam por ativar emoções disfuncionais, e estas resultam em sintomas. A Tabela 35.2 apresenta um exemplo de ficha ABC. As anotações são trazidas para as sessões e são discutidas. A primeira tarefa do terapeuta é demonstrar as relações entre o evento, o pensamento e a emoção. Então, passa-se a um segundo momento, quando o paciente é orientado a desafiar a veracidade do pensamento disfuncional, sendo confrontado com dados da realidade e com outras possibilidades de interpretação do mesmo evento. Todo esse processo é feito por meio do questionamento socrático, outra técnica fundamental na TCC. Essa técnica é uma derivação dos diálogos socráticos, que remontam à Grécia antiga. Trata-se da forma com que o filósofo Sócrates conduzia os seus discípulos – em vez de fornecer respostas prontas, respondia às perguntas com novas perguntas, a fim de que o discípulo pudesse encontrar as suas próprias respostas. Essas eram as que mais se adequavam ao modo único de ser e viver de cada indivíduo. Na prática da TCC, o questionamento socrático é realizado por meio de interrogações que desafiam os pensamentos e as crenças disfuncionais do paciente, a fim de que ele possa reelaborar e tornar menos disfuncionais esses pensamentos e essas crenças. Assim, o paciente chega a conclusões acerca dos temas em questão, e as “soluções” não serão derivadas do terapeuta, mas sim dele mesmo. Por exemplo, em relação à situação da Tabela 35.2, o terapeuta poderia perguntar ao paciente: sempre que duas pessoas discutem
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elas se odeiam? Será que realmente todas as pessoas te odeiam? Será que é possível ser odiado por 100% das pessoas? Com esse trabalho, propiciamos ao paciente uma reestruturação do seus pensamentos automáticos e de suas crenças em geral, no sentido de torná-los mais saudáveis e funcionais. As sessões seguintes devem abordar os tópicos de psicoeducação, citados na sessão sobre terapia focada na família, durante a fase aguda. O número de sessões necessárias para cada tópico a ser abordado pode variar de acordo com as necessidades do paciente. Para finalizar a descrição da técnica proposta, é importante salientar que as sessões devem ser conduzidas preferencialmente em uma estrutura padronizada.
MODELO DE ESTRUTURA DAS SESSÕES 1. Revisão do humor desde a última sessão, podendo-se utilizar o afetivograma 2. Revisão dos medicamentos em uso, sempre verificando a adesão e considerando a possibilidade de modificação 3. Discussão de eventos considerados importantes e que necessitem de discussão imediata 4. Revisão da tarefa de casa, se houver 5. Elaboração da agenda da sessão em conjunto com o paciente, tentando abordar os tópicos sugeridos. Isso pode não ser possível em alguns momentos nos quais o paciente esteja passando por algum evento intenso que precisa ser focado 6. Discussão da agenda definida, tentando sempre direcionar para os tópicos escolhidos, utilizando a técnica do questionamento socrático 7. Conclusão, retomando todos os tópicos discutidos 8. Proposta da nova tarefa de casa
Utilizar sessões com estrutura padronizada é importante para torná-las objetivas e produtivas, em especial para pacientes com transtorno bipolar, marcados por instabilidade de hu-
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Tabela 35.2 Exemplo de ficha ABC A: Ativador
B: Pensamento automático
C: Emoção ou comportamento
Discussão com irmão
Todos me odeiam
Tristeza
mor e de comportamento. Familiarizá-los com uma estrutura de sessão pode auxiliá-los a organizarem-se durante as sessões e entre elas.
Evidências de eficácia Colom e colaboradores (2003) estudaram a PE em grupo, com periodicidade semanal, focando o aumento de compreensão e consciência sobre a doença, a identificação precoce de sintomas e de recorrências e a regularidade no estilo de vida. Vinte e três (38%) dos pacientes no grupo intervenção versus 36 (60%) no grupo controle apresentaram recaídas na fase de tratamento, e 40 (67%) versus 55 (92%) em todo o seguimento de dois anos. O número de recorrências de episódios de qualquer tipo e depressivos, tanto na fase de tratamento como em todo o seguimento, foi significativamente menor no grupo intervenção. Em relação ao tempo até novo episódio, houve diferença significativa em favor da intervenção para episódios de qualquer tipo (p < 0,001), episódios depressivos (p < 0,05) e maníacos/hipomaníacos (p < 0,006). Quanto a hospitalizações na fase de tratamento e de seguimento, 9 (16,1%) e 14 (25%) no grupo intervenção e 8 (13,3%) e 21 (35%) no grupo controle foram hospitalizados. Houve diferença significativa somente após um ano de seguimento em favor do grupo intervenção. A média dos dias de internação foi de 4,75 para o grupo intervenção e 14,83 para o grupo controle, com diferença significativa. Lam e colaboradores (2005) testaram a TCC em 103 pacientes bipolares tipo I, sendo 52 alocados para intervenção por um período de seis meses e 51 para tratamento convencional. No primeiro ano de seguimento, os pacientes do grupo de TCC apresentaram menos episódios de humor, menos dias em episódio de hu-
mor, menos hospitalizações e menos sintomas de humor, de uma forma geral, nas avaliações mensais, com diferenças significativas. Além disso, o grupo de TCC apresentou significativamente melhor funcionamento social que o grupo controle. Em um seguimento de trinta meses, ocorreu redução significativa de recorrências de episódios de humor e menos dias em episódios de humor (95,3 vs. 201 dias). Se considerarmos apenas os últimos 18 meses de seguimento, controlando para adesão e episódios prévios, a significância para menos dias em episódios de humor mantém-se em favor da intervenção (64,1 vs. 107,5 para qualquer tipo, 36,6 vs. 66,2 para depressivos e 26,8 vs. 36,8 para hipomaníacos ou maníacos), mas não para recorrências (57,8% vs. 69,9%). Nos seis meses de intervenção e nos seis meses seguintes os benefícios foram mais fortes, sendo que há uma correlação negativa entre tempo decorrido desde a intervenção e os benefícios desta. Ball e colaboradores (2006) estudaram a TCC modificada pela adição de técnicas emocionais derivadas da terapia gestalt em 52 pacientes bipolares tipos I e II, sendo 25 alocados para o grupo intervenção e 27 para o grupo controle. Ao final da fase de tratamento ativo (sexto mês), 20% dos pacientes do grupo de TCC e 33,3% do grupo controle apresentaram recorrências. Esses percentuais foram de 52% de pacientes do grupo de TCC e 59,3% do grupo controle quando analisados todos os 18 meses de seguimento, sendo que não houve diferença significativa. Também não houve diferença em relação ao número de dias em episódio bipolar. Houve diferença significativa na escala CGI (Clinical Global Impression), com menor severidade da doença ao final dos 18 meses em relação aos 18 meses anteriores ao estudo no grupo de TCC, para sintomas depressivos e bipolares em geral, mas não para sintomas
Psicoterapias
maníacos. Os efeitos benéficos diminuíram gradualmente com o passar do tempo, mesma constatação feita nos estudos do grupo de Lam e colaboradores (2005). Scott e colaboradores (2006) estudaram a TCC em 251 pacientes bipolares tipos I e II, sendo 127 alocados para intevenção e 126 para o grupo-controle. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos com relação a recorrências e ao tempo para remissão quando em episódio, mesmo quando controlado para episódio corrente no início do estudo. Também, não houve diminuição significativa nas recorrências ou na adesão a medicamentos. Entretanto, houve diferença significativa em recorrências em favor do grupo intervenção quando considerados pacientes com menos de doze episódios prévios. Os autores advogam que o estudo recrutou uma amostra mais heterogênea e complexa que os estudos anteriores, porém as características de severidade dessa amostra não parecem ser muito diferentes das amostras dos outros estudos com TCC, embora uma comparação exata não possa ser feita devido à falta de dados adequados e comparáveis nos estudos. Os estudos que utilizaram TCC demonstram resultados controversos em uma primeira análise. Entretanto, quando consideramos o estado de humor no início do tratamento, verificamos que no estudo de Lam e colaboradores (2005) os pacientes estavam fora de episódio, enquanto nos estudos de Ball e colaboradores (2006) e Scott e colaboradores (2006) foram incluídos mesmo os que estavam em fase aguda. Além disso, mesmo no estudo de Scott e colaboradores (2006), que demonstraram resultados desfavoráveis, quando foi realizada uma subanálise do grupo de pacientes com menos de 12 episódios prévios, a TCC demonstrou benefícios. Ou seja, com os dados disponíveis até o momento, a TCC é benéfica para pacientes em eutimia no início da terapia e com menos de doze episódios prévios. Uma segunda questão refere-se à estabilidade dos benefícios da TCC ao longo do tempo. Embora o estudo de Lam e colaboradores (2005) demonstre bons resultados, estes ocor-
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rem principalmente nos seis meses de intervenção e nos seis meses seguintes, sendo que há uma correlação negativa entre tempo decorrido desde a intervenção e seus benefícios. Da mesma forma, Ball e colaboradores (2006) verificaram que os efeitos benéficos da TCC diminuíram gradualmente com o passar do tempo. Ambos sugerem sessões contínuas de reforço após a fase ativa. A ausência de um modelo de estruturação cognitivo-comportamental no transtorno bipolar pode ser um dos motivos desse fenômeno.
Questões em aberto e perspectivas futuras A psicoterapia no transtorno bipolar ainda é um campo muito vasto a ser explorado, com inúmeras questões em aberto. Entre essas, destacamos a necessidade de mais estudos que identifiquem indicações e contra-indicações para cada tipo de paciente e para cada tipo de psicoterapia, mais ênfase aos sintomas subsindrômicos na avaliação de desfechos e, por fim, a elaboração de um modelo cognitivo-comportamental para o transtorno. Sobre esse último aspecto, controvérsias como a de que as características cognitivocomportamentais vistas em bipolares sejam apenas uma conseqüência do transtorno, ou ainda uma interação entre transtorno e personalidade, bem como questionamentos quanto a definições diagnósticas fazem parte do repertório de motivos para a inexistência do referido modelo. Apesar de não se poder afirmar qual a relação das características de personalidade com o transtorno, o fato é que provavelmente haja um padrão característico para transtorno bipolar, e ele pode ser alvo de intervenções psicoterápicas mais específicas e eficazes (Newman et al., 2002). Um modelo cognitivo-comportamental para transtorno bipolar ainda está por ser delineado. Esses modelos existem e vêm sendo usados há algum tempo para vários transtornos psiquiátricos, como depressão, esquizofrenia, fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo.
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Considerações finais As intervenções psicoterápicas para o transtorno bipolar, embora em estágios iniciais de pesquisa e desenvolvimento, são úteis como tratamento adjuvante ao farmacológico. Em uma metanálise recente, Scott, Colom e Vieta (2007) analisaram oito ensaios clínicos randomizados que testaram a psicoterapia como tratamento adjunto, comparando com tratamento convencional. Os resultados são promissores, pois demonstraram uma redução de 40% de recorrências nos pacientes com intervenção psicoterápica. Pode-se concluir que a psicoterapia para transtorno bipolar é efetiva em reduzir recorrências, e as evidências apontam que ela é efetiva, também, para melhorar a adesão a fármacos e o relacionamento interpessoal. Por fim, deve-se atentar para o fato de que, até esse momento, as evidências mostram que diferentes abordagens são necessárias de acordo com a fase da doença. Além disso, o transtorno bipolar é um transtorno crônico e, por isso, passível de recorrências futuras, o que pode causar interrupções no curso da psicoterapia, havendo a necessidade de reforço de intervenções já aplicadas anteriormente.
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Abordagens psicossociais 36 para pacientes com esquizofrenia Clarissa Severino Gama Marilene Zimmer Paulo Belmonte de Abreu
Uma questão que pode ser tratada por antecipação diante das modificações em relação às edições anteriores é a decisão de dividir o capítulo em dois: abordagens em esquizofrenia e abordagens em demências. Apesar das crescentes evidências de que a esquizofrenia também é uma doença do cérebro associada a um conjunto variado de discretas alterações em diferentes áreas cerebrais, somente em alguns casos perceptíveis pelos métodos convencionais de diagnóstico por radioimagem ou por eletrofisiologia, o desenvolvimento de técnicas psicoterápicas específicas para cada uma dessas patologias recomenda essa separação de esquizofrenia e demências em capítulos diferentes. Neste capítulo, são apresentados o quadro clínico da esquizofrenia, exemplos clínicos e uma revisão da literatura recente sobre as principais abordagens de tratamento psicossocial para esse transtorno. O aumento das pesquisas sobre fatores biológicos, neurocognitivos e emocionais em esquizofrenia tem trazido à tona a necessidade de buscar novas técnicas de tratamento. As pesquisas com neurolépticos trouxeram avanços importantes no tratamento da esquizofrenia, principalmente, por meio de um melhor controle dos sintomas, uma diminuição de efeitos colaterais e uma redução da necessidade de internações. Apesar desses avanços, encontrar o melhor tratamento para a esquizofrenia continua sendo um desafio.
Psicoterapias
Sabe-se que a complexidade dos sintomas causados pela esquizofrenia prejudica a interação social, a capacidade de tolerância ao estresse e a capacidade de o indivíduo cuidar de si mesmo e interagir com a família. Um plano terapêutico global tem sido apontado como a melhor estratégia para o tratamento de quadros crônicos como a esquizofrenia, com programas que contemplem recursos e habilidades para integrar uma abordagem farmacológica com intervenções psicológicas e sociais. Dessa forma, surge o desafio de organizar programas de atuação terapêutica e de reabilitação que levem em conta as necessidades dos pacientes. A competência e as habilidades sociais de uma pessoa com esquizofrenia são determinadas pela: • • •
Quantidade e tipo de estressores; Rede de suporte social disponível; Capacidade pessoal de solução de problemas objetivos da vida.
Em estado de equilíbrio, o indivíduo consegue um domínio razoável do ambiente e, com isso, controla melhor a sintomatologia e consegue maior adaptação. Mudança excessiva, superestimulação, privação social ou biológica (alimentar, respiratória, etc.), por sua vez, provocam descompensação, exacerbação de sintomas e piora na adaptação e aceitação familiar. É fundamental o conhecimento da relação agente estressante/apoio social/capacidade de manejo. Ela influencia na formação da doença, na sua descompensação e compensação e na conceitualização dos modelos de abordagem. Essa relação se complementa com o modelo convencional de prescrição de medicamentos para a sintomatologia produtiva. Em esquizofrênicos, a apresentação ou o aumento de sintomas e incapacitações podem ser causados por alterações na equação ambiente-hospedeiro. Exemplos disso são:
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a) Exacerbação de comportamento agressivo de paciente crônico previamente adaptado à vida doméstica, associada ao afastamento do cuidador (p. ex., férias ou doença); b) Hiperestimulação em um esquizofrênico que mora com seus pais já idosos, causada pela presença diária de sobrinhos, nas férias de viagem da irmã, que os deixou com a mãe, provocando aumento do uso de álcool pelo paciente e agressividade verbal com as crianças. A medicação pode proteger o paciente da estimulação excessiva, reduzindo a inquietação causada pela dificuldade de organização conceitual e, dentro do modelo estressevulnerabilidade, é complementada por modificações do ambiente. Isso implica a revisão da concepção da doença que atinge o indivíduo e sua família. Essas doenças mobilizam aspectos preservados da personalidade do seu portador para compensar a presença de uma alteração orgânica ou ambiental que causa a mudança de comportamento. Assim, a modificação ambiental busca reduzir a presença de estressores ou proteger o paciente da ação deles; quando não podem ser removidos, procura-se aumentar o vínculo do paciente com sua rede social de relações ou aumentar sua habilidade em resolver problemas práticos de seu dia-a-dia (compras, saídas à rua, vestimentas, cuidados de higiene pessoal, etc.). Todos esses exemplos constituem intervenções possíveis nesses pacientes, paralelas ao uso de medicações. As medicações psicoativas não são capazes de ensinar a viver ou de aumentar a capacidade de manejo de diferentes situações, assim como não melhoram, sozinhas, a qualidade de vida dos pacientes, a não ser indiretamente por meio da supressão de sintomas incapacitantes (Liberman, 1988; Glynn et al., 2002; Krabbendam; Aleman, 2003). A maior parte dos pacientes esquizofrênicos necessita aprender ou
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reaprender habilidades sociais para aumentar sua competência social e sua qualidade de vida. Por meio dessas novas habilidades, o paciente pode sobreviver, adaptar-se na família e na comunidade e, eventualmente, retomar linhas de desenvolvimento pessoal interrompidas pelo curso da doença. Pode, também, aumentar sua compreensão sobre a doença, o que leva a uma maior adesão ao tratamento farmacológico (Kaplan; Sadock, 1995).
EXEMPLO CLÍNICO Jorge, 26 anos, solteiro, mora com a mãe e nunca trabalhou. Seu pai tem diagnóstico de transtorno bipolar, com vários episódios maníacos e depressivos ao longo da vida e com baixa adesão a tratamentos, tendo se separado da mãe em um desses episódios. A mãe procurou tratamento quando Jorge estava com 19 anos, pois ele começou a apresentar problemas de comportamento: insônia, preocupação excessiva com o fato de que os outros poderiam estar falando dele, idéias de que as pessoas poderiam ler seus pensamentos, impossibilidade de assistir à TV porque pensava que os apresentadores dos noticiários estavam lhe enviando mensagens, descuido da higiene pessoal (não tomar banho, não trocar de roupa, não fazer a barba) e medo de sair na rua. Jorge interrompeu a faculdade no segundo semestre e não conseguiu mais retornar. Esteve internado quatro vezes em dois anos; quando melhorava, voltava para casa, mas após alguns meses começava a utilizar de forma irregular os medicamentos e adoecia novamente.
Considerações sobre o exemplo clínico Foi proposto um tratamento combinado de medicação associado à intervenção psicossocial no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de sua cidade. Foram utilizados os princípios do IPT (Integrated Psychological Therapy, Roder et al., 2002), iniciando-se com a diferenciação cognitiva, por meio da qual aprendeu a identi-
ficar a implausibilidade de seus delírios e a trabalhar sua correção, fazendo anotações e repetindo sentenças afirmando a incorreção de suas crenças, carregando consigo e lendo quando elas se repetiam. Ele seguiu fazendo os exercícios e, depois de alguns meses, iniciou o treino de percepção social, no qual trabalhou com a terapeuta a identificação das situações do cotidiano (mercado, café, padaria, reuniões do CAPS), com correção das distorções de percepção dessas situações – intenções das pessoas, significado de seus gestos, etc. Após três meses, passou a trabalhar a comunicação verbal, enfrentando as situações em que se sentia ameaçado ou vigiado, treinando a maneira de falar e selecionando as frases e a maneira de se comportar nesses momentos. Quando melhorou sua comunicação, passou para o treinamento de habilidades sociais e resolução de problemas, os quais segue fazendo depois de dois anos, definindo situações-alvo para enfrentar e distorções na percepção do ambiente e das pessoas envolvidas, mantendo as anotações e os exercícios de enfrentamento sistemático de situações sociais e aprendendo a conversar com o pai quando este apresenta situações de descompensação de transtorno bipolar. Durante todo o tempo, vem mantendo adesão ao medicamento, com uso de clozapina. Existem evidências, oriundas de estudos sistemáticos, de que as abordagens de intervenção psicossocial podem reduzir o número de reinternações e aumentar a habilidade dos pacientes e suas famílias para lidar com problemas diários. As pessoas com esquizofrenia apresentam deficiências na capacidade de solucionar problemas interpessoais (rixas, divergências de pontos de vista, pedidos, exigências, cobranças, etc.) e na capacidade de gerar respostas alternativas para lidar com desafios ou novidades. Os déficits dos pacientes podem ser evidenciados por meio de: •
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Incapacidade para distinguir ou perceber pistas sociais relevantes para diferentes situações (lazer, cerimônias, brinquedos, etc.); Déficit em processar essas pistas, com geração de respostas inadequadas;
Psicoterapias
•
Baixa habilidade para selecionar um repertório de respostas adequadas ao seu contexto gerador.
Muitos desses déficits possuem correlação com achados patológicos em diferentes medidas utilizados nessas doenças (potenciais evocados, redução de perfusão e metabolismo regional cerebral, déficits em testes de atenção, etc.) e apontam para fenômenos cognitivos que o paciente pode aprender a compensar desde que adequadamente treinado. É nesse ponto, de treinamento de habilidades cognitivas e sociais, que reside a utilidade das abordagens psicossociais para pacientes com déficits cognitivos, como os esquizofrênicos.
Tratamento psicossocial: características gerais Apesar da farmacoterapia ser útil, ela não pode ser pensada como exclusiva no tratamento a longo prazo em esquizofrenia. Existe uma grande variedade de tratamentos psicossociais, de diferentes orientações teóricas, como: treinamento de habilidades sociais, psicoterapia em grupo, intervenções de apoio, gerenciamento de casos, intervenções familiares, psicoeducação e programa de terapia psicológica integrada (IPT) (Liberman, 1988; Hogarty et al., 1991; Leff, 1995; Liberman et al., 1998; Spaulding et al., 1999; Glynn et al., 2002; Roder et al., 2002; Gama et al., 2004; Souza; Coutinho, 2006). Apesar de suas diferenças metodológicas ou conceituais, esses tratamentos possuem alguns pontos em comum no que diz respeito à fase clínica em que são aplicados.
Evidências de eficácia de abordagens cognitivas e comportamentais no tratamento da esquizofrenia Em um estudo de revisão, Glynn (2003) discute vários tipos de intervenções, com destaque para as intervenções familiares, TCC, trei-
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namento em habilidades sociais, terapia psicodinâmica, farmacoterapia e reabilitação vocacional. A autora mostra-se otimista em relação às novas estratégias utilizadas por clínicos em reabilitação psicossocial e à utilização de manuais pelos investigadores, e afirma: “Ajudar um indivíduo com esquizofrenia em direção a simples controle de sintomas positivos e redução de recaídas fazendo a vida valer a pena ser vivida é domínio da reabilitação psicossocial” (Glynn, 2003, p. 23). A metanálise de Krabbendam e Aleman (2003) sobre programas de reabilitação cognitiva em esquizofrenia avaliou 12 estudos, com tamanho de efeito de 0,45, favorecendo estratégias de aprendizagem. Nesse estudo, foram selecionadas as investigações que utilizaram a prática de habilidades cognitivas e a aprendizagem ou reabilitação cognitiva, tanto aplicada em grupos como individualmente. As intervenções psicossociais, a terapia cognitiva, a terapia cognitivo-comportamental, o treinamento de habilidades sociais e o treinamento para solução de problemas estão entre os mais citados na literatura. Embora os novos antipsicóticos venham favorecendo um novo padrão de cuidados, permitindo melhor aderência e engajamento no tratamento farmacológico a longo prazo e diminuição do índice de recaídas, para muitos indivíduos eles ainda são insuficientes, havendo a necessidade de abordagens comportamentais, psicossociais, de reorientação e de aprendizagem de novas habilidades (Penn; Mueser, 1996; Tarrier et al., 1998; Liberman et al., 1998; Tarrier et al., 1999; McQuaid et al., 2000; Velligan et al., 2000; Mueser; Bond; Drake, 2001; Wykes; van der Gaag, 2001; Ertugrul; Ulug, 2002; Glynn, 2003; Marder et al., 2003; Daban et al., 2005). Alguns desses estudos destacam também que o treinamento de habilidades com administração de estratégias conduzidas por profissionais in vivo, ou seja, diretamente com pacientes em contato com situações na comunidade, apresentam efeitos de melhora mais robustos do que o treinamento-padrão. No estudo de Velligan e colaboradores (2000) foram encontradas diferenças significativas entre os grupos quanto a sintomas, motivação e funcionamen-
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to global e índice de recaídas. Todos os pacientes do treinamento cognitivo de adaptação tiveram índice mais alto de melhora, comparados com os outros grupos. Apesar das limitações mencionadas pelos autores, os resultados desse estudo sugerem que a utilização de estratégias compensatórias podem aumentar o repertório de intervenções para ajudar pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo na melhora do funcionamento social e na satisfação com a vida. Tarrier e colaboradores (1999), em um ensaio clínico com abordagem mais intensiva que os comumente usados, combinaram treinamento de habilidades de solução de problemas para prevenção de recaídas (Intensive cognitive behavior therapy plus routine care). Os dados sugerem que existe uma considerável variação no modo como os pacientes respondem ao tratamento, o qual coincide entre os grupos, considerando a natureza e a severidade da esquizofrenia. Os autores destacam que o uso da terapia cognitivocomportamental como tratamento coadjuvante para esquizofrenia crônica pode resultar em benefícios a curto prazo. A integração de técnicas bem estruturadas, com base em intervenções validadas empiricamente, como terapia cognitivo-comportamental e treinamento de habilidades sociais, pode melhorar potencialmente o funcionamento do paciente, diminuindo a rigidez e a vulnerabilidade cognitiva; também, pode melhorar habilidades individuais para lidar com estressores e melhorar a aderência ao tratamento. Novas pesquisas com utilização de abordagem cognitivocomportamental devem ser dirigidas para pacientes de meia-idade com esquizofrenia, visto que os estudos mais recentes geralmente são realizados com pacientes mais jovens (Bechdolf et al., 2005; Granholm et al., 2005).
Descrição das intervenções de acordo com a fase clínica da doença As intervenções podem ser agrupadas de acordo com a fase da doença na qual são execu-
tadas. Basicamente, se pode falar em fase aguda e crônica, com esta última, eventualmente, ocorrendo com reagudizações. Na fase aguda da esquizofrenia as intervenções envolvem a provisão de um ambiente de limites com uma contenção montada de maneira que o paciente não só se sinta seguro, como esteja efetivamente em segurança. Para isso, deve-se observá-lo constantemente, com abordagens e diálogos claros e objetivos. A equipe deve estar certa de que o paciente está ingerindo a medicação prescrita, seja vigiando a ingestão ou administrando o fármaco de forma diluída. A intervenção nos cuidados de higiene e alimentação deve ocorrer de acordo com o grau de dependência do paciente e pode variar desde a supervisão ou auxílio, até a administração dos cuidados pela equipe. Essas condutas devem ser avaliadas periodicamente a fim de desestimular que o paciente assuma um papel de dependência da família/cuidador desnecessário. Um ambiente estável, organizado, previsível e adaptado às necessidades individuais também serve de base para a construção de um relacionamento terapêutico de confiança mútua e uma aliança terapêutica. A manutenção desses dois elementos, ao longo de anos de tratamento, é crítica para manter a adesão do paciente e de sua família aos programas sugeridos e regimes propostos. Uma vez estabelecido o ambiente terapêutico, pode ser planejada a modificação de atos indesejados, por meio da geração de comportamentos novos, com uso de prêmios, aprendizado da auto-observação, ensaio e dramatização de situações em que tais comportamentos ocorrem ou ensaio de novas respostas e comportamentos. Existem pelo menos onze aspectos básicos que devem ser atendidos na fase aguda, de acordo com o Quadro 36.1. Na fase crônica podem ser mantidas as técnicas de reforço de comportamentos novos por meio de condicionamento, dramatização, premiação, ao mesmo tempo em que se trabalha com o treinamento de habilidades sociais que foram perdidas com a doença. É importante, também, executar algum tipo de intervenção no funcionamento das famílias dos esquizofrênicos, visando a reduzir o seu grau de agressi-
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Quadro 36.1 Questões práticas e sugestões de intervenção para pacientes em agudização Questões práticas Alimentação Higiene Vestuário Tabaco Sono Atividades Profissão Socialização Sexualidade Medicação Serviços de saúde
Sugestão de intervenção Oferecer e estimular dieta balanceada e com, no mínimo, dois litros de líquidos por dia. Supervisionar e estimular banho diário e higiene de unhas, cabelos e dentes. Supervisionar trocas de roupas, que devem ser limpas e adequadas para o clima. Orientar e alertar para prevenção de incêndios; evitar cigarro como premiação. Observar o ciclo circadiano, desestimulando a permanência diurna no leito. Combinar atividades mínimas: cama, louça, compras, de acordo com habilidades e contexto do paciente. Postergar decisões irreversíveis, como demissão e licença, que não a médica. Estimular a participação em grupos, jogos, encontros, etc., desde que o paciente se sinta à vontade para tal e com autonomia para se retirar assim que queira. Esclarecer os efeitos colaterais dos medicamentos e as dúvidas sobre a performance. Orientar família/paciente sobre adesão e objetivos; supervisionar a ingestão, as preferências pessoais, o uso de cartões de controle e o recipiente para armazenamento. Esclarecer a importância da periodicidade do contato com serviços de saúde e orientar alternativas em emergências.
vidade, de intrusividade social ou de expressão de emoções em relação aos pacientes. Treinamento de habilidades sociais: o treinamento de habilidades sociais é uma forma de terapia comportamental desenhada para moldar gradualmente o comportamento do paciente por sucessivas aproximações da habilidade desejada. Busca melhorar a capacidade para lidar com as situações sociais, resultando na melhora da performance em suas tarefas e papéis e na diminuição da ansiedade antecipatória por meio do treinamento da habilidade social necessária (Yank; Bentley; Hargrove, 1993). Essa técnica produz uma melhora notável em comportamentos específicos, melhora a autopercepção do paciente, reduz sintomas e produz adaptação social. Uma grande dificuldade na vida do paciente esquizofrênico crônico deve-se à perda de habilidades sociais previamente adquiridas. Esse processo é decorrente de uma soma de fatores, tais como dificuldade cognitiva inerente à doença (que pode ser potencializada por
neurolépticos), isolamento social, perda de expectativas na vida, abandono de metas, institucionalização ou hospitalizações repetidas, redução de convívio com pessoas sadias, etc. Uma restrição à extensão em grande escala dessa intervenção, no entanto, reside na ausência de conclusões inequívocas quanto à real efetividade em reduzir as recaídas (Penn; Mueser, 1996). Existem passos que podem ser estruturados na tentativa de reduzir essas dificuldades, tomando como ponto de partida a identificação de um problema interpessoal real e presente, como exposto no Quadro 36.2. Há quatro tipos de intervenções utilizadas em esquizofrenia: 1. Intervenções de apoio: são intervenções que enfatizam a escuta empática, a resolução ativa dos problemas do dia-adia e a educação do paciente a respeito da doença, dos fatores de risco individuais para recaídas e do tratamento. A proposta dessas intervenções é de que a
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relação terapêutica possa auxiliar o paciente a reconhecer e lidar com o estresse que pode levar a exacerbações da doença. Isso ocorre por meio de contato mais estreito entre paciente e terapeuta, aconselhamento sobre questões práticas e apoio emocional. Alguns benefícios dessa modalidade de tratamento residem em uma relação terapêutica individualizada que permita um tratamento farmacológico e psicoeducacional mais específico, com uma maior adesão do paciente. Adicionalmente, foi constatado que tais intervenções aumentam a capacidade do paciente para lidar com o estresse, melhorando secundariamente sua sensação de controle e conexão com o mundo (Kaplan; Sadock, 1995). De forma geral, as intervenções de apoio buscam adequar o paciente ao melhor nível de funcionamento possível, em vez de modificar comportamentos, desenvolver habilidades ou aumentar as capacidades. Tais intervenções criam ou mobilizam ambientes mais adequados ao paciente, auxiliando em tarefas para as quais se acha limitado e estabelece limites e expectativas mais razoáveis às suas capacidades. Essas intervenções buscam não sobrecarregar os mecanismos do paciente para lidar com as situações de vida diária, fornecendo meios suplementares para a realização das tarefas ou atividades, evitando fracassos e melhorando a auto-estima. Intervenções de apoio em nível comunitário podem também reduzir o estresse e o número de hospitalizações (Yank; Bentley; Hargrove, 1993). 2. Intervenções de grupo/grupoterapia: propiciam aos pacientes uma oportunidade de apoio mútuo e troca de experiências, além de um ambiente para a prática de novas habilidades sociais e para a discussão sobre a doença. Nesses modelos, o terapeuta funciona como um facilitador, encorajando o aprendizado, o apoio e as mudanças. Pode ser usado também para treinamento de habilida-
des sociais (Kaplan; Sadock, 1995). Orientada para o treinamento de habilidades sociais e para a resolução de problemas, a grupoterapia pode beneficiar os pacientes portadores de esquizofrenia ou demência no atendimento ambulatorial, e sua efetividade pode ser aumentada com a realização de tarefas de casa. Ao melhorar a motivação para o tratamento, a capacidade de comunicação, a interação social, a capacidade de expressar emoções e a percepção do significado de palavras e ações, a grupoterapia reforça a rede de apoio e contribui para a sua manutenção. 3. Gerenciamento de casos: tem por objetivo a redução das deficiências psicossociais por meio da melhora do acesso aos recursos terapêuticos. Busca manter o paciente em seu ambiente, facilitando sua recuperação e adaptação, sua participação na comunidade e seu crescimento pessoal. Auxilia-o a viver de forma mais independente, melhora seu desempenho social, a utilização dos recursos disponíveis na comunidade e, em alguns casos, diminui as re-hospitalizações (Yank; Bentley; Hargrove, 1993; Kaplan; Sadock, 1995). 4. Intervenção em família: o trabalho com as famílias deve ser realizado, preferencialmente, por meio de grupos multifamiliares. Os grupos fortalecem os sistemas de suporte social, reduzindo o isolamento, os sentimentos de culpa e a estigmatização. Esses grupos abordam o reconhecimento de sinais prodrômicos, a importância do uso de medicação e o manejo de situações problema, fornecendo novas oportunidades de aprendizado, prática e incorporação de novas técnicas adaptativas (Hogarty et al., 1991). A intervenção psicossocial em família pode focalizar a educação de familiares sobre características da doença, suas causas, alterações biológicas e psicológicas, grau de expectativas possíveis de melhora do paciente, estratégias de manejo de estresse no cotidia-
Psicoterapias
no, características de uso de medicação e redução da sobrecarga causada pela sensação de culpa pela doença. O componente crucial para a melhora do funcionamento da família se baseia na redução de seu grau de emoção expressa (EE), (Leff, 1995). A emoção expressa refere-se a uma propensão da família em se tornar excessivamente crítica e superenvolvida em momentos de conflito. A
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atividade de revisão de condutas críticas e limitadoras facilita as relações intrafamiliares e pode diminuir as recidivas. Na intervenção em família busca-se promover a discussão conjunta por parte da família sobre uma situação-problema envolvendo o paciente e auxiliar na montagem de um plano realista para o manejo dessa situação. Também fazem parte do repertório das intervenções psicossociais várias estratégias de desenvolvimento de habilidades para o mane-
Quadro 36.2 Seqüência de passos para treinamento de habilidades sociais em esquizofrenia 1. Especifique o problema interpessoal: a) Que habilidade de comunicação ou emoção está faltando ou sendo inadequadamente expressa? b) Que situações sociais ou de vida estão causando problemas ou ameaças? c) Que situações da vida diária o indivíduo deve ser capaz de manejar ou lidar? d) Com quem o paciente deve melhorar seu relacionamento social? e) Quando e onde a situação problema acontece? 2. Formule uma cena que simule ou recapitule as características do problema na vida real. 3. Faça com que o paciente defina seus objetivos a curto e longo prazo para a situação. Esses objetivos devem ser de necessidades instrumentais, como obter algo desejado, ou necessidades afetivas, como manter uma amizade. Pergunte: a) Qual é sua meta a curto prazo, ou imediata? b) Qual é sua meta a longo prazo com esta pessoa ou situação? 4. Identifique características, déficits e excessos no desempenho do paciente. 5. Dê reforço positivo para o que foi bem feito e reforço construtivo quando houver respostas corretas para os erros. 6. Faça com que o paciente demonstre as alternativas adaptativas e a razão da escolha. 7. Dirija a atenção do paciente para as características comportamentais que estão sendo comentadas, por meio de anotações. 8. Estimule o paciente a reviver a cena, ajudando-o a iniciar a ação e lembrando comportamentos que remediam a situação. 9. Dê suporte e reforço continuado ao longo da performance da cena. 10. Dê reforço empático diante de esforços e progressos do paciente. 11. Focalize em todas as dimensões de habilidades sociais (conteúdo dos assuntos e escolha semântica de palavras e frases, expressão não-verbal, reciprocidade, adequação a pistas e expectativas do contexto, habilidade de recepção/percepção e processamento da informação, solução de problemas sociais). 12. Modele mudanças de comportamento aos poucos, começando pelo que o paciente sabe fazer e sem esperar grandes mudanças de uma só vez. 13. Estimule a execução e o seguimento da solução do problema, dando tarefas de casa que o paciente pode fazer em seu ambiente natural. 14. Assegure-se de que o paciente entendeu o problema, as metas a curto e a longo prazo e o plano de ação, revisando-os sistematicamente no fim do treinamento. 15. Generalize as melhoras de habilidades sociais em contextos da vida real, aumentando sua durabilidade por meio de: prática repetida, trabalhos de casa específicos e funcionais, reforço positivo para aplicação de habilidades no dia-a-dia, treinamento no uso de auto-instruções, auto-avaliação e auto-reforço. Fonte: Wong e Woolsey (1989).
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jo do estresse e estratégias de solução de problemas de comunicação verbal e não-verbal (ver Quadro 36.2). Ambas apresentam um considerável potencial para reduzir o estresse tanto da família quanto do paciente. Outros aspectos envolvidos na abordagem de famílias incluem: •
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Educação de paciente e família sobre aspectos práticos da doença e o treinamento de maneiras eficazes de comunicação entre seus membros; Montagem de um repertório de estratégias específicas na solução dos problemas recorrentes ou mais freqüentes no dia-adia, procurando aproveitar as estratégias já desenvolvidas pela família e que obtiveram bons resultados; Facilitação de uma atitude positiva da família sobre seu potencial de proporcionar ajuda ao paciente; Montagem de estratégias de auto-afirmação de familiares em grupos sociais, com o objetivo de reduzir o isolamento social; Redução das expectativas da família quanto ao paciente, tornando-as mais de acordo com a realidade.
Educação do paciente e da família sobre aspectos práticos da doença A tarefa psicoeducacional envolve ensinamento sobre identificação de sinais de alerta para possível recidiva, estratégias de manejo psicossocial de momentos de desorganização de pensamento, estratégias de manejo de momentos de intensa alucinação, modos de lidar com situações de estresse, técnicas de solução de conflitos e manejo de episódios de agressividade.
Sinais de alerta de recidiva É importante comentar com o paciente a lista do Quadro 36.3, que se refere a comportamentos que aparecem com freqüência no início de uma recidiva.
Quadro 36.3 Comportamentos indicando risco de recidiva em esquizofrenia Comer menos Ter problemas de concentração Ter problemas para dormir Apresentar depressão Ver menos os amigos Preocupar-se com hospitalizações prévias Ter pensamento mágico Ter ilusões visuais
O sintoma não-psicótico mais freqüentemente relatado por pacientes é o de ficar tenso e nervoso e o sintoma psicótico é o de sentir-se ridicularizado, debochado, achando que os outros estão falando dele (Wosley, 1991).
Manejo de momentos de desorganização do pensamento A desorganização do pensamento pode ser manejada com a adoção de diferentes estratégias, como cartões detalhando o que se deve fazer em determinadas circunstâncias (menu cards), cronogramas escritos detalhando as atividades diárias, cartões com “dicas” de habilidades sociais, dicas para o reconhecimento de expectativas e pistas em contatos sociais (p. ex., quando rir, perguntar, parar de falar, etc.).
Estratégias de manejo de alucinações e delírios Existem estratégias que são naturalmente usadas em tais circunstâncias e que podem ser ensinadas para os pacientes. Algumas estratégias naturalmente usadas devem ser reforçadas e outras devem ser substituídas por estratégias mais adaptadas, como mostra o Quadro 36.4.
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Quadro 36.4 Estratégias naturais para enfrentar sintomas de esquizofrenia Estratégia Cognitiva
Comportamental
Encorajar
Desencorajar
Concentrar-se em outro assunto; tentar não pensar em nada; contar para si mesmo que seus pensamentos são parte da doença Caminhar sozinho
Evitar contato social; substituir por contatos mais curtos
Sensorial
Conversar com alguém
Escutar música em volume alto; substituir por uso de fones de ouvido
Fisiológica
Tentar relaxar
Usar álcool; substituir por ajuste da medicação
A situação desencadeante mais freqüente é a do paciente estar sozinho ou desocupado. Metade dos pacientes é capaz de identificar antecedentes, como ruído de trânsito e situações sociais. É importante estimular o paciente a utilizar diferentes estratégias, uma vez que quanto maior o uso de estratégias, maior a eficácia.
Manejo de situações de estresse O aprendizado sobre o manejo do estresse pode ser acelerado se o paciente e a família adotam o chamado “diário de estresse”, que consiste em um caderno de anotações a ser atualizado nos contatos com a equipe. A família deve trazê-lo para discutir e planejar estratégias para lidar com o evento estressante. Deve-se orientar a família a anotar, para cada evento, cinco pontos básicos: • • •
O que aconteceu; A cadeia de eventos que levou ao desencadeamento do estresse; Como a família reagiu ao estresse;
• •
O que eles sentiram e o que passou pela sua cabeça; O que eles realmente fizeram.
Uma vez listados e conhecidos os problemas, pode-se, na sessão com a família, solicitar que cada membro complete simultaneamente uma lista com seis passos para a solução de problemas (pode ser entregue uma folha em branco ou uma com os passos listados e com espaços em branco para completar). Essa lista é descrita no Quadro 36.5. Para cada passo existem sugestões operacionais que podem servir de guia para a aplicação do treinamento em solução de problemas ou conflitos familiares. Tais sugestões podem ser modificadas de acordo com o estilo e a maneira de raciocínio e reflexão da família. São elas: •
Passo 1 – definição do problema ou meta específica: esse passo inicial envolve a discussão familiar, livre de distrações, de um aspecto específico. A expressão clara e aberta de sentimentos e opiniões, com demonstração em-
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Cordioli e cols.
Quadro 36.5 Lista de seis passos para a solução de problemas em esquizofrenia Passo 1: Passo 2: Passo 3: Passo 4: Passo 5: Passo 6:
Definir o problema de forma clara. Listar todas as soluções possíveis ou imaginadas por todos os membros. Debater em conjunto cada solução possível. Escolher a melhor solução ou a combinação de soluções. Planejar a maneira de alcançar a melhor solução. Revisar a implementação dos esforços.
Fonte: Falloon; Boyd e McGill (1981).
•
•
pática de escuta, auxilia na definição do problema específico. Uma alternativa é dizer: “Eu quero falar com todos vocês e chegar a algum consenso sobre como lidar com este assunto” ou “eu quero que vocês cheguem a um acordo sobre qual a medida que adotarão na próxima vez que o fulano agredir sua mãe” (não se deve esquecer de que eles necessitam mais de sua autoridade que de suas boas maneiras). Algumas estratégias desenvolvidas naturalmente não são desejadas, sendo indicado que a equipe busque não só desencorajar, mas também reforçar comportamentos mais adequados. Passo 2 – lista de soluções alternativas: a família lista todas as soluções possíveis por meio de um brainstorming. Tanto as idéias boas quanto as más são listadas, sem comentário sobre seus méritos. Cada membro da família é convidado a listar uma solução possível. Devem ser listadas pelo menos cinco alternativas. Ajude a família a manter-se na questão inicial, sem mudar de assunto. Não se envolva com o assunto, você não estará sempre por perto para resolver os problemas, assim é melhor que eles aprendam a resolver seus problemas por si próprios. Passo 3 – avaliação de soluções potenciais: discutir brevemente vantagens e desvantagens de cada solução propos-
•
•
•
ta. Toda boa solução tem limitações e toda “má” tem seus méritos. Limite ao máximo a acusação e intervenha ativamente para bloqueá-la quando ocorrer. Mantenha a família no processo, sem permitir que ela desista de buscar uma solução ou se declare incompetente. Diga que tudo pode ter uma solução se a família se esforçar o suficiente. Passo 4 – concorde com uma solução ótima: a família alcança um consenso sobre a solução que melhor aborda o problema, considerando suas limitações e recursos. Isso pode envolver uma combinação de diferentes sugestões. Não permita que membros da família digam sim, quando na verdade querem dizer não, como, por exemplo, alguém dizendo: “OK, faça de sua maneira. Tudo por um pouco de paz”. Não permita que isso passe despercebido. Passo 5 – planejamento da execução: um componente essencial é o planejamento detalhado, por meio de um plano passo a passo. Quando um consenso sobre a execução é alcançado, faça com que cada um conte de novo seu entendimento da combinação. Repita o processo até que todos contem realmente a mesma combinação. Passo 6 – revisão de esforços: deve ser combinado um tempo para a revisão dos esforços feitos para a execução do plano. Todos os esforços são reforçados
Psicoterapias
enfaticamente, mesmo quando o resultado fica abaixo do desejado. Os esforços fracassados são encarados como sucessos parciais e os membros da família são encorajados a usar o conhecimento adquirido ao longo de suas tentativas para construir planos mais efetivos em tentativas futuras. A solução de problemas é considerada um processo constante, com o sucesso alcançado somente após múltiplas tentativas.
Manejo de momentos de agressividade Outra questão importante é o treinamento no manejo de momentos de inquietação e agressividade. Liberman (1988) desenvolveu um modelo de dez componentes a serem implementados no primeiro sinal de conflito e agressão entre duas pessoas em casa, na enfermaria, em pensões, etc., que podem ser empregados na seguinte seqüência: 1. Demonstre sentimentos positivos para o ofensor (sorriso, cumprimento especial, contato físico caloroso); 2. Fale do que o paciente foi capaz de fazer no passado recente ou progressos recentes no comportamento adaptativo; 3. Descreva o comportamento inadequado ou perturbador; 4. Descreva comportamentos alternativos mais apropriados que poderiam ser utilizados em situações semelhantes; 5. Fale do porquê de o paciente usar o comportamento adequado; 6. Descreva as conseqüências possíveis do comportamento inadequado; 7. Peça para o paciente contar e reconhecer o que aconteceu; 8. Pratique alternativas mais adequadas para as ameaças e para a violência empregada; 9. Dê reforço ao paciente durante o tempo em que está praticando os comportamentos alternativos;
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10. Recompense o comportamento novo e mais adequado de maneira clara, evidente e enfática. As técnicas enumeradas, de trabalho com paciente e família, não necessitam ser aplicadas na seqüência da apresentação. Constituem mais um repertório disponível para o trabalho com esquizofrenia, para o ensino de manejo de situações diárias e para a redução de déficits e conflitos. É um processo que implica o envolvimento ativo do paciente e de seu meio familiar, visando à autonomia, integração e promoção de responsabilidades entre todos os membros do contexto de doença.
Terapia psicológica integrada para esquizofrenia Entre as técnicas psicoterápicas de tratamento para esquizofrenia destaca-se o programa de terapia psicológica integrada para esquizofrenia (IPT – Integrated Psychological Therapy), desenvolvido por Roder e colaboradores, na Alemanha, com manual traduzido para o português em 2002 (Roder et al., 2002). Esse programa é reconhecido como o primeiro tratamento sistemático manualizado para aplicação em grupos de pacientes com esquizofrenia que combina estratégias psicossociais e cognitivas, demonstrando ser efetivo na melhora dos pacientes, conforme estudos de metanálise (Muller; Roder; Brenner, 2005; Roder et al., 2006) e de aplicação de etapas do IPT (Spaulding et al., 1999). Essa abordagem consiste em um programa estruturado, com utilização de técnica cognitivo-comportamental, que vai desde a reorganização dos processos cognitivos básicos até o trabalho com o treinamento de habilidades sociais e resolução de problemas interpessoais. O processo de adaptação do IPT para a realidade brasileira foi feito com base em estudos, com diferentes amostras de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, atendidos tanto em serviços de saúde mental públicos quanto privados, no sul do Brasil (Zimmer, 2006; Zimmer
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et al., 2003; Zimmer et al., 2006; Zimmer et al., 2007). O IPT consiste em um programa terapêutico composto de cinco subprogramas, orientados à terapia de transtornos cognitivos e também a déficits específicos de comportamento social típicos da esquizofrenia. Os cinco subprogramas são: diferenciação cognitiva, percepção social, comunicação verbal, habilidades sociais e resolução de problemas interpessoais (ver Figura 36.1). O foco do trabalho psicoterápico dos três primeiros subprogramas se concentra no desenvolvimento de funções cognitivas básicas. Os dois últimos subprogramas focalizam o desenvolvimento de tarefas mais complexas de aquisição de habilidades sociais para correção de interação social inadequada. Esse programa inclui instrução, aprendizagem de modelos, roleplaying, feedback e reforço positivo. Os conteúdos da psicoterapia envolvem situações de diferentes áreas da vida cotidiana, como convivência familiar, interação social, dificuldades de execução de tarefas na vida diária, atividades em casa, relacionamento interpessoal, convivência familiar, atividades de lazer, busca de trabalho e demais relações sociais relevantes para os pacientes. Esse programa foi desenvolvido para ser aplicado em pequenos grupos de pacientes (no
Figura 36.1
máximo dez), considerando a homogeneidade quanto às características de funcionamento cognitivo e ao grau de comprometimentos da doença. A estrutura do IPT também permite sua utilização de forma individual, principalmente quanto aos três primeiros subprogramas, visto que os demais requerem exercícios de interação grupal. Cada subprograma está organizado em uma série de etapas que seguem complexidade crescente, tanto do nível de exigência cognitiva para os pacientes quanto da carga emocional dos temas abordados. O subprograma de diferenciação cognitiva utiliza exercícios com cartões e com sistemas conceituais verbais (hierarquias conceituais, sinônimos, antônimos, definições de palavras e estratégias de busca). O subprograma de percepção social constitui-se de descrição e análise de slides sobre imagens da vida cotidiana. O subprograma de comunicação verbal inclui as seguintes etapas: repetição literal de frases, repetição segundo o sentido de frases autoformuladas, pergunta autoformulada e resposta, interrogação do grupo a um dos participantes sobre um tema determinado e comunicação livre. O subprograma de habilidades sociais consiste na realização de role-playing sobre dificuldades sociais dos pacientes, tais como saber iniciar e manter uma conversa, pedir informações, recusar um pedido de forma assertiva,
Subprogramas da terapia psicológica integrada para esquizofrenia (IPT). Adaptada de Roder e colaboradores (2002).
Psicoterapias
saber defender seu ponto de vista, bem como aceitar a opinião dos demais. E no último subprograma, denominado de resolução de problemas interpessoais, são tratados problemas individuais dos pacientes, com estratégias passo a passo para buscar alternativas de solução.
Evidências sobre a aplicação do IPT Em uma recente metanálise (Roder et al., 2006) foram revisados 30 estudos sobre a aplicação do IPT nos últimos 25 anos, totalizando 1.393 pacientes com esquizofrenia. Na maioria dos estudos, foi encontrado tamanho de efeito favorável para o IPT quando comparado a outros tipos de tratamento, tanto na melhora de sintomas como no funcionamento psicossocial e neurocognitivo (Roder at al., 2006). A média encontrada de duração de tratamento foi de 17,4 semanas ou 47,4 horas, respectivamente. A superioridade do IPT mantida durante o pós-tratamento teve média de 8,1 meses.
O programa completo do IPT foi desenvolvido para ser aplicado a longo prazo, durante 12 a 24 meses. Para facilitar a utilização dessa abordagem em amostras brasileiras, foi testada uma adaptação do IPT, com a exclusão de algumas etapas e inclusão de uma sessão de psicoeducação, resultando em uma intervenção para ser aplicada em 12 sessões (Zimmer et al., 2007). Na Tabela 36.1 encontra-se a distribuição das etapas a serem trabalhadas no programa de 12 semanas, que foi testado apresentando resulta-
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dos positivos de melhora dos pacientes, semelhantes aos achados de estudos que utilizaram o programa completo. Esse programa de 12 sessões deve ser trabalhado em pequenos grupos (no máximo dez pacientes), que devem ter homogeneidade quanto às suas características de funcionamento, ou seja, incluir no mesmo grupo pacientes com diferentes graus de escolaridade e deterioração cognitiva pode ser muito estressante para os próprios pacientes. Aqueles que têm um potencial cognitivo mais limitado não suportam a carga de tarefas muito complexas, cansando-se rapidamente. E aqueles pacientes que têm um funcionamento cognitivo mais organizado, não suportam serem submetidos a tarefas de baixa complexidade, porque se sentem subestimados e não conseguem tolerar o tempo de espera daqueles que tem dificuldades com tarefas muito simples, como nomear cores e formas repetidas vezes. Psicoeducação: nessa sessão são trabalhados os conceitos básicos sobre saúde e doença, abordando alguns aspectos das dificuldades gerais experimentadas por qualquer pessoa em relação à sua saúde. Posteriormente, são introduzidos os conceitos sobre a esquizofrenia: ocorre um caso para cada 100 pessoas, independentemente do país, da cultura e da situação social e educacional dos indivíduos; não é uma doença transmitida entre os indivíduos; não se sabe ainda a causa específica, pois existem fatores genéticos, biológicos e sociais envolvidos. Nessa etapa, deve-se tentar desmistificar a estigmatização da doença e as crenças errôneas que são mais comuns. Esses temas podem ser
Tabela 36.1 Etapas do programa de 12 sessões da terapia psicológica integrada para esquizofrenia (IPT) Subprograma
Psicoeducação
Diferenciação cognitiva
Percepção social
Comunicação verbal
Habilidades sociais
Resolução de problemas
Etapas
Informações sobre a doença
Exercícios com cartões
Dez cenas da vida cotidiana
Repetição literal de frases (seis frases)
Role-playing quatro situações práticas
Alternativas de solução para seis problemas
Sessão
1a
2 a, 3 a, 4 a
3 a, 4 a, 5 a, 6 a
6 a, 7 a
8 a, 9 a
10a, 11a, 12a
Fonte: Zimmer e colaboradores (2007).
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discutidos com o próprio grupo, por meio da apresentação de imagens e de pequenos textos, ou seja, recursos didáticos que podem facilitar a explanação dos assuntos abordados. Também, é importante falar para os participantes de pessoas que hoje são consideradas famosas, apesar de terem sofrido dessa doença, como, por exemplo, Van Gogh e John Nash (Martins et al., 2004). O objetivo da utilização desses recursos é tornar o mais agradável possível a discussão de temas que representam uma carga estressante para os pacientes. Para explicar os sintomas e as diferenças entre a denominação de positivos e negativos, também se pode contar com o auxílio de desenhos que ilustrem pessoas sofrendo desses sintomas (p. ex., uma pessoa pensando que é rei, pensando em vários temas ao mesmo tempo, sem vontade de fazer nada ou com cansaço para a execução de tarefas domésticas, etc.). Por último, são abordados os temas sobre a importância de seguir o tratamento médico, as alternativas para diminuir os efeitos colaterais e a importância de se manter uma atividade prática (p. ex., descrever como funcionam os CAPS e os serviços comunitários, dar alternativas de atividades domésticas, etc). O ideal é estimular a participação dos pacientes e pedir que eles ajudem a descrever os temas, que, posteriormente, serão explicados. A etapa de psicoeducação pode ser feita em uma ou em várias sessões, dependendo da disponibilidade do profissional e da motivação dos pacientes. Posteriormente, se passa ao treinamento cognitivo do IPT. Diferenciação cognitiva: essa etapa requer a utilização de material para os exercícios – cartões com tamanho aproximado de 7x7 cm, na cor branca, contendo no centro o desenho de
Figura 36.2
uma forma geométrica (círculo, quadrado ou triângulo), pintado nas cores azul, amarela ou vermelha; dentro de cada círculo, deve constar impresso um número de 1 a 24, em tamanho que possa ser lido à distância, sendo que em alguns cartões deve constar, abaixo desse desenho geométrico, o nome de um dia da semana (ver Figura 36.2) (Roder et al., 2002). É importante cuidar para fazer uma distribuição aleatória da combinação desses fatores, para a montagem desses cartões. O número de cartões deve ser em torno de 200, visto que nessa etapa da técnica se trabalha em grupo e são distribuídos vários cartões para cada paciente (tomando-se o cuidado de que todos recebam os cartões com as características que serão trabalhadas). No início de cada sessão, é muito importante explicar com clareza o que será trabalhado, quais os objetivos e o que se espera que esses exercícios possam trazer de benefícios para os participantes. •
Tarefa: são distribuídos em torno de dez cartões para cada participante. No primeiro momento, se pede que cada um descreva o material que recebeu. Depois, se comenta que cada item do cartão será considerado “uma característica” e que se dará tarefas para que eles agrupem os cartões por características (p. ex., uma característica: círculos; duas características: círculo azul; três características: círculo azul com número par). Pede-se aos participantes que separem os cartões, por exemplo, com figura azul – deve-se verificar se todos fizeram corretamente e pedir que o companheiro do lado ajude o colega a conferir. É muito importante
Cartões do subprograma de diferenciação cognitiva (IPT).
Psicoterapias
envolver todos os participantes em todas as etapas do programa. Nas primeiras etapas, o ideal é preparar minuciosamente o que será trabalhado em cada sessão. Gradativamente se vai aumentando o número de características que os participantes devem utilizar para separar os cartões. O objetivo principal dessa etapa do treinamento é trabalhar com a atenção, a concentração e a manutenção do foco na tarefa. Essa etapa é trabalhada durante três sessões; durante mais tempo os pacientes começam a cansar rapidamente. Vejamos um exemplo de solicitação gradativa do número de características utilizadas para agrupar os cartões. Primeira sessão com cartões: distribuir dez cartões e separar por forma geométrica – separar os triângulos, separar os triângulos azuis, separar os triângulos amarelos com um dígito/número, separar os triângulos vermelhos com um dígito e dia da semana. Segunda sessão: distribuir dez cartões a cada um e separar por um critério (cartões amarelos), separar por dois critérios (cartões amarelos com dois dígitos), separar por três critérios (cartões amarelos com dois dígitos e círculos), sendo que cada um escolhe dois critérios/características e separa seus cartões, devendo depois explicar ao grupo as características que cada um escolheu. Percepção social: para essa etapa é necessário organizar dez cenas sobre a vida cotidiana; por exemplo, foto ou imagem de pessoas conversando, pessoas discutindo, pessoas passeando por um local com muitas informações na imagem, pessoas fazendo compras, pessoas praticando esporte, pessoas com dor ou machucadas, etc. Essas cenas devem ser organizadas das mais simples para as mais complexas. Primeiro são utilizadas as cenas com o menor número de informações e que não representem carga emocional ou estressante e, progressivamente, vai se aumentando a complexidade das cenas, tomando-se o cuidado de não utilizar conteúdos específicos que possam ser estressantes para algum dos participantes (p. ex., a mesa de um bar deve ser evitada se no grupo há algum participante que enfrentou problemas com consumo indevido de álcool; a cena de pessoas tris-
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tes deve ser evitada se no grupo algum participante perdeu alguém recentemente). É muito importante conhecer um pouco da rotina desses participantes e as experiências que eles têm vivido nos últimos meses. A tarefa consiste em projetar essas imagens em uma parede, com os participantes sentados em semicírculo, de modo que todos possam ver a imagem. Pede-se aos participantes que descrevam o mais detalhadamente possível a cena que está sendo apresentada. Todos os comentários que eles vão fazendo devem ser anotados em um quadro ou papel na parede, de modo que, posteriormente, eles possam ler e discutir para conferir o que realmente está na cena. O foco deve ser mantido na tarefa e todos devem participar. Deve-se ir trabalhando com o conteúdo da cena até que se chegue a um consenso sobre a imagem, evitando-se dar respostas prontas e estimulando que os participantes auxiliem uns aos outros. Quando se considerar esgotado o conteúdo de descrição da cena, pede-se ao grupo que dê um título que descreva a cena que foi trabalhada. Muitas vezes, é necessário fazer uma votação para se escolher o título mais adequado e novamente é importante que o grupo chegue a um consenso para a escolha. As sessões são dividas em dois momentos: inicialmente, se trabalha com os cartões e, no segundo momento, se trabalha com a descrição da cena. Comunicação verbal: para aquecimento, no início da sessão, se faz o “jogo do telefone sem fio” – esse pode ser um recurso simples para explicar as falhas na comunicação por falta de atenção e concentração. Para os exercícios dessa etapa são elaboradas frases que são organizadas por quantidade de palavras e pela carga emocional e/ou estressante que podem conter. Essas frases podem ser elaboradas com temas do dia-a-dia dos participantes (p. ex., “hoje temos pizza e salada no lanche”; “no almoço teve batata, arroz, feijão e carne”; “você pode me dizer por que esteve o dia todo sem falar comigo?”, etc.). Solicita-se essa repetição até que todos consigam dizer a frase completamente. Progressivamente, vai sendo aumentado o número de palavras e a sua complexidade. Não se deve
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Quadro 36.6 Passos da sessão de percepção social (IPT) Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 Passo 6
Explicar a tarefa: será apresentada uma cena/foto e cada um deverá descrever o que vê nessa cena. Apresentar a imagem: por exemplo, um slide de uma foto com duas pessoas conversando em uma praça. Cada um deverá descrever o que está vendo na cena. Anotar em um quadro todos os comentários sem restrições quanto à adequação. Conferir cada item citado com a imagem apresentada e, juntamente com o grupo, verificar se todos concordam com o que foi dito, buscando um consenso sobre os itens. Escolher um título que descreva a imagem trabalhada.
Quadro 36.7 Passos da sessão de repetição verbal de frases (IPT) Passo 1
Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 Passo 6 Passo 7
Utilizar uma dinâmica de grupo para quebrar o gelo: telefone sem fio (dizer uma frase no ouvido de um participante e esse deverá passar para o seguinte e assim sucessivamente, sendo que o último deverá dizer a frase em voz alta). Explicar quais componentes são importantes para treinar a memória: falar, ouvir e responder (prestar atenção em quem fala, se concentrar na tarefa, olhar para quem fala, etc.). Explicar a tarefa: um participante vai ler uma frase e todos deverão prestar atenção para depois repetir a mesma frase corretamente. Dar a frase escrita em um papel para um participante ler. Cada um deverá repetir essa mesma frase na ordem em que foi lida. Caso ninguém acerte, solicita-se que a frase seja lida novamente com clareza e pausadamente. Novamente se solicita que cada um repita a frase.
fazer correções sobre a frase, mas deve-se estimular que os participantes do grupo ajudem uns aos outros, trabalhando com que se chama de “comunicação circular”, como, por exemplo: “Maria, tu poderias repetir novamente a frase para ajudarmos o João?”; “agora, João, vamos tentar dizer a frase completa?”; “Antonia, o João disse a frase corretamente?”. Como foi descrito anteriormente, pode-se trabalhar com mais de uma etapa na mesma sessão para que as tarefas não se tornem monótonas e repetitivas. Assim, é possível dividir a sessão em dois momentos: na primeira parte trabalha-se com a descrição das cenas e, posteriormente, passa-se ao exercício de repetição de frases.
Habilidades sociais: para essa etapa, é solicitado que cada um pense e descreva uma dificuldade que tem no seu dia-a-dia. Posteriormente, se agrupam essas dificuldades e se faz uma seleção dos temas que poderão ser trabalhados durante as sessões, levando-se em conta aquelas dificuldades que poderão ser resolvidas com o esforço dos participantes, ou seja, que não dependem de um fator externo para se lograr uma solução (p. ex., ir ao supermercado e à farmácia, pedir informações, falar de sentimentos, não conseguir acordar cedo, discutir por causa da TV, etc.) (ver Quadro 36.8). Para motivar o grupo a participar, o terapeuta, com auxílio de um co-terapeuta ou de um participante do grupo, faz uma demonstra-
Psicoterapias
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Quadro 36.8 Passos da sessão de habilidades sociais (IPT) Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 Passo 6 Passo 7 Passo 8 Passo 9 Passo 10 Passo 11 Passo 12 Passo 13
Seleção de uma situação. Definição de um objetivo. Elaboração de um diálogo. Definição de um título. Antecipação de dificuldades (cada um deve dar uma nota para o grau de dificuldade (p. ex., de um a cinco). Escolher no grupo quem irá representar a cena proposta para se trabalhar a dificuldade selecionada. Dar aos outros participantes uma tarefa de observação: tom de voz, postura corporal, contato visual, gestos, habilidade para falar, etc. Execução do role-playing. Rodada de feedback: solicita-se ao grupo que faça uma avaliação do desempenho da cena executada, com críticas, sugestões e elogios. Motivar o reforço positivo e verificar o nível de dificuldade. Execução do role-playing com as sugestões do grupo. Nova rodada de feedback. Troca de papéis e repetição da cena até que todos tenham realizado o exercício. Tarefa para casa: cada um deverá tentar praticar o que foi trabalhado no grupo. Sugerir que escrevam como foi realizar essa tarefa e tragam na sessão seguinte para discussão em grupo.
ção do role-playing e, posteriormente, uma rodada de feedback para ver as sugestões. Os participantes selecionados devem executar a “encenação ou ensaio do papel designado”. Gradativamente, todos os participantes devem fazer essa representação, até que se chegue a um consenso da melhor estratégia para melhorar a habilidade de desempenho da dificuldade selecionada. Como tarefa para casa, os participantes são motivados a experimentarem essa mudança de comportamento no seu ambiente de convivência e, na sessão seguinte, são trabalhadas as dificuldades encontradas e reforçados os pontos positivos das tentativas descritas pelos participantes. É muito importante evitar as críticas quanto à execução das tarefas, pois isso pode ser muito estressante para os pacientes, o que aumentará suas dificuldades de relacionamento social. Assim, deve-se reforçar sempre o esforço pela tentativa e estimular que continuem tentando. Para aqueles pacientes que não conseguiram executar a tarefa de casa, deve-se reforçar o exemplo dos colegas que tentaram e procurar estimular o grupo para que motivem aquele que tem mais dificuldades.
Resolução de problemas: essa etapa é muito parecida com a de habilidades sociais, diferindo na execução do role-playing, sendo que os temas selecionados são de ordem individual, e não grupal, como no subprograma anterior. Em vez de se trabalhar com “encenação ou ensaio de papel”, se trabalha com uma lista de alternativas e seguimento de passos para se resolver problemas interpessoais. Novamente, se faz uma rodada de levantamento de problemas dos participantes e, juntamente com eles, se faz uma seleção dos problemas que serão trabalhados durante as sessões, escrevendo-se no quadro as etapas que são necessárias para se conseguir resolver um problema (ver Quadro 36.9). Motiva-se a participação dos outros pacientes que desejarem compartilhar problemas similares e/ou experiências, o que favorece a coesão grupal. Por exemplo: “Quem passou por algo parecido?”. O paciente que apresenta o problema deve ser motivado a buscar alternativas de solução, com base nas sugestões do grupo. Também se incentiva que os outros integrantes do grupo proponham alternativas de solução. Depois de uma análise das vantagens e desvanta-
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gens de cada uma das alternativas de solução, o participante é incentivado a escolher aquela que considera mais fácil de aplicar e, como tarefa para casa, deverá testar essa estratégia de solução do problema escolhido. A participação dos pacientes é necessária para encontrar soluções que sejam praticáveis desde seus próprios pontos de vista. É difícil indicar alternativas de soluções que não foram propostas ou geradas pelo grupo. O terapeuta, portanto, deverá evitar os planejamentos muito rígidos concebidos por ele previamente, já que isso pode ter o efeito de eliminar as decisões e as possíveis ações dos integrantes do grupo, reduzindo a motivação. Pelo contrário, deverá promover um enfoque criativo da resolução terapêutica de problemas, com base em técnicas de dinâmica de grupo. Pode-se propor
a análise de um outro problema na mesma sessão terapêutica. No tratamento de um problema, o terapeuta deve cuidar para que se trabalhe exclusivamente o “aqui e agora” do conflito. Algumas sugestões de perguntas que podem ajudar o grupo a aprender a analisar um problema são apresentadas no Quadro 36.10. O módulo de resolução de problemas pode ser trabalhado como um processo de longa duração, podendo ser realizado por semanas ou meses. Mediante essa forma de proceder, se possibilita aos indivíduos que gradualmente melhorem suas relações interpessoais, de acordo com a realidade do ambiente onde vivem, melhorando a qualidade de vida de todos. Ao final do programa de treinamento, retomam-se os principais aspectos trabalhados, motivando os pacientes a continuar buscando al-
Quadro 36.9 Passos da sessão de resolução de problemas interpessoais (IPT) Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 Passo 6 Passo 7 Passo 8
Identificação de um problema, com base na lista sugerida pelo grupo. Análise da situação. Processamento cognitivo do problema. Geração de lista de alternativas de solução. Avaliação das alternativas de solução. Decisão por uma solução. Planejamento da estratégia de colocação em prática da alternativa de solução. Tarefa para casa: tentar colocar em prática o plano traçado para resolver o problema e escrever novamente sobre como foi realizar a tarefa, trazendo a descrição na sessão seguinte.
Quadro 36.10 Perguntas que podem ajudar na análise do problema 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Em que consiste o problema? Como ocorre o problema? Quando ocorre? Onde ocorre? Quem está envolvido? Que sentimentos tenho a respeito? O que penso disso? Que sentimentos têm as pessoas envolvidas no problema?
Psicoterapias
ternativas de solução para suas principais dificuldades. Pode-se, também, propor um acompanhamento mensal do grupo.
Habilidades e metas no tratamento de pacientes esquizofrênicos Existem pontos comuns referentes ao manejo de sintomas e à medicação para pacientes esquizofrênicos, envolvendo metas e habilidade a serem desenvolvidas, e que podem ser entendidas no Quadro 36.11.
Manejo psicoterápico para pacientes esquizofrênicos Existem evidências suficientes justificando o uso de técnicas psicoterápicas específicas com esquizofrênicos, por melhorar a adesão do paciente ao tratamento e à medicação, facilitar a sua reabilitação e melhorar a aliança terapêutica. Algumas situações clínicas comuns nesses
pacientes requerem manejo psicoterápico com técnicas específicas (Weiden; Havens, 1994). Sintomas predominantes paranóides: além de exibir sintomas produtivos, o paciente com delírios paranóides pode também apresentar ansiedade, insônia e externalização excessiva de culpa.
TÉCNICAS DE MANEJO • Posição corporal não-ameaçadora: sentar lado a lado com o paciente, evitando o contato visual direto. • Falar de forma indireta, usando o pronome na terceira pessoa (ele, eles) em vez de usá-lo na primeira. Seria um equivalente verbal da posição lado a lado e redireciona as projeções do paciente da relação interpessoal para o mundo externo. • Reciprocidade de tom emocional: expressar atitudes e emoções paralelas às do paciente sem corrigi-las ou interpretá-las fazendo com que ele se sinta compreendido.
Quadro 36.11 Habilidades e metas no manejo de sintomas e de medicação em esquizofrenia Habilidade Manejo da medicação Informação Auto-avaliação Efeitos colaterais Busca de ajuda
Manejo de sintomas Identificação de sinais de alerta Manejo de sinais de alerta Manejo de sintomas persistentes Evitação de drogas e álcool Adaptado de Corrigan, Liberman e Engel (1990).
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Meta Entender como as drogas agem e quais os benefícios do uso regular. Aprender procedimentos de uso e avaliação diária de respostas. Identificar efeitos e procedimentos de alívio. Adotar maneiras de conseguir assistência na ocorrência de problemas (p. ex., como contatar terapeuta/hospital e como relatar sintomas ou mudanças). Identificar e monitorizar sinais de alerta com a assistência dos demais. Usar técnicas de manejo de sinais de alerta e montar plano de emergência. Reconhecimento e uso de técnicas de manejo de sintomas persistentes. Aprender sobre efeitos adversos do álcool e das drogas ilícitas e sobre os benefícios em evitá-los.
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• Compartilhamento da desconfiança: pacientes paranóides estão sobrecarregados pela soma do estresse da vida real e dos sintomas psicóticos, sendo que o questionamento de suas crenças aumenta ainda mais suas dificuldades. Não tentar corrigir, contradizer ou apelar para o teste de realidade, mas buscar algum ponto da crença do paciente que seja crível. Assim, concorda-se, inicialmente, com alguma colocação do paciente abrindo caminho para uma explicação menos paranóide dos eventos. • Adiamento da psicoeducação: a introdução prematura do modelo médico e da terminologia baseada em sintomas pode aumentar a resistência do paciente à psicoeducação, pois pacientes paranóides tendem a negar sua doença e a culpar os outros por suas dificuldades. A psicoeducação só deve ser iniciada quando estiver estabelecida uma aliança forte com o paciente. Negação da doença: a negação da doença pode ocorrer como conseqüência dos sintomas psicóticos, de um déficit neurológico ou de uma defesa psicológica. Sintomas psicóticos como paranóia, delírios ou grandiosidade geralmente se apresentam com perda de insight e conseqüente negação da doença. Deficiências de lobo frontal podem também se manifestar por negação. Como defesa psicológica, a negação pode funcionar como resposta adaptativa às perdas, aos conflitos ou às ameaças à dignidade do paciente.
TÉCNICAS DE MANEJO • Evitar ataques desnecessários à negação: se a negação é crônica e não está relacionada à piora dos sintomas, deve-se considerar se ela deve ou não ser trabalhada, pois pode não ser prejudicial se não afetar a adesão do paciente ao tratamento. Deve-se abordar a negação quando ela leva à não-adesão à medicação ou coloca o paciente em risco por subestimar suas limitações. • Fornecer explicações alternativas: trabalhar a questão de que pode haver explicações alter-
nativas para os fenômenos. O primeiro passo é reconhecer o ponto de vista do paciente aceitando sua negação. A seguir, deve-se demonstrar para o paciente que as pessoas podem ter pontos de vista discordantes, sem ficarem ofendidas, ilustrando isso com exemplos da vida cotidiana. O passo seguinte seria abordar a negação do paciente sugerindo uma explicação alternativa, mas dando espaço para o paciente discordar. • Dar apoio às reações que podem surgir no paciente pela diminuição da negação, como, por exemplo, sentimentos depressivos, sentimentos de falha, desesperança ou até idéias suicidas. Mostrar para o paciente que seu sentimento de fracasso pode representar, na verdade, um progresso. Sensação de estigmatização: muitos pacientes não admitem se sentir estigmatizados, pois isso representaria uma confissão de serem doentes. Essa ocorrência é mais freqüente em pacientes com uma melhor adaptação pré-mórbida. Alguns indicativos do temor de rejeição por estigma podem se expressar na forma de relutância em ingressar em programas de tratamento nos quais se sintam expostos, como no tratamento de grupos. O temor pode também, em outras vezes, levar ao abuso de substâncias.
TÉCNICAS DE MANEJO • “Normalizar” as experiências do paciente: os pacientes tendem a atribuir todas as suas dificuldades ao fato de estarem doentes, idealizando a vida das pessoas “normais” sem considerarem que elas também têm seus problemas. Mostrar que a normalidade de suas experiências pode diminuir o estigma. • Auto-revelação: feita de maneira cuidadosa, pode auxiliar a normalizar as experiências do paciente. Deve-se tomar o cuidado de não subestimar as dificuldades do paciente comparando-as a questões menores e deve-se evitar revelações de tópicos que possam representar tabus sociais ou que sejam hiperestimulantes para o paciente, como questões sexuais.
Psicoterapias
• Discurso performático: é uma declaração com grande poder de persuasão e asseguramento por ser pronunciado por uma pessoa de influência para o paciente. Por exemplo: o técnico garantindo que irá proteger o paciente se ele for acusado de algo que não fez. • Uso de vocabulário adequado ao paciente: na psicoeducação deve ser modificado o vocabulário de modo que este vá ao encontro da tolerância do paciente em ouvir. Um termo como “desconfiança” é mais fácil de ser ouvido do que “paranóia”.
Desmoralização do paciente: ocorrência de baixa auto-estima ou sentimentos de desvalia por atribuir seus sintomas a erros ou à fraqueza moral. Pode ser conseqüência de não atingir as expectativas familiares ou da sociedade. Esses pacientes tendem a fazer comentários autodepreciativos de sua conduta e a terem dificuldades em expressar seus sentimentos.
TÉCNICAS DE MANEJO • Manter atitude positiva: o profissional deve tentar manter a esperança e a motivação, evitando sentir-se contaminado pelos sentimentos de desvalia e desesperança do paciente. • Determinação das causas da desmoralização: muitas vezes, a causa da desesperança está ligada à percepção de não corresponder às expectativas familiares. • Educação quanto aos sintomas negativos: o conhecimento de que os sintomas negativos da esquizofrenia são decorrentes de dano cerebral e não de preguiça ou vagabundagem pode melhorar a aceitação das limitações por parte da família e do paciente. • Uso de manifestações de aprovação e admiração: expressões verbais e não-verbais de apoio e admiração podem ajudar o paciente quando ditas sinceramente. Buscar aspectos positivos como o esforço em buscar melhorar apesar das limitações. Sensação de perda do controle mental: os pacientes podem se sentir aterrorizados ao per-
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ceberem que não são mais capazes de manter um funcionamento mental coerente.
TÉCNICAS DE MANEJO • Reasseguramento: demonstrar que é possível entender os sentimentos de medo do paciente sem que ele precise explicá-los. O fato de dizer que sua reação é adequada à situação, mas sem se mostrar assolado pelos sentimentos ou pela experiência de descontrole do paciente, pode ser muito tranqüilizador para ele. • Companhia: fazer companhia ao paciente, mesmo que ele esteja tão assustado que não consiga interagir. Manter-se sentado próximo a ele, de forma tranqüila, sem encará-lo. • Deixar o paciente a sós: evitar ser intrusivo. O excesso de intervenções verbais pode aumentar sua ansiedade.
Questões em aberto e perspectivas futuras Apesar de haver uma série de evidências favorecendo o efeito de intervenções psicossociais em esquizofrenia, ainda é necessário definir mais claramente o mecanismo de ação dessas terapias, especificando-se as vias cerebrais, os circuitos e as moléculas envolvidas. Em especial, existe a necessidade de maior estudo da associação entre as terapias psicossociais e os fatores neurotróficos que já foram identificados como associados ao efeito de antidepressivos e estabilizadores de humor, como o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) (Gama et al., 2007; Walz et al., 2007). O aumento de evidências de efeito das terapias psicossociais, associado à correta identificação dos mecanismos neurofisiológicos e bioquímicos associados a estas, abrirá uma via para a potencialização de efeitos dessa modalidade terapêutica, com o uso adjuvante de fatores de neurogênese, aumentando a chance de reabilitação e reintegração de portadores de esquizofrenia.
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Considerações finais As terapias psicossocias têm evidenciado efeito de tamanho considerável nos portadores de esquizofrenia, porém precisam ser empregadas em grupos mais heterogêneos de pacientes e em fases diferentes da doença, para que se conheçam mais claramente seus efeitos e limitações. Adicionalmente, elas necessitam ser introduzidas no currículo de cursos de formação de psicoterapeutas, para que possam ser estendidas para uma parcela maior de pacientes esquizofrênicos e seus familiares. Ao mesmo tempo, os novos desenvolvimentos na identificação dos mecanismos neuroquímicos e moleculares do efeito do ambiente sobre o cérebro, em especial a participação de fatores neurotróficos sobre a neurogênese do adulto, trarão uma oportunidade especial para a integração de tecnologia psicológica à biológica para aumento do efeito de intervenções em esquizofrenia e para a remoção do ônus pessoal, familiar e social representado por esse transtorno mental.
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37 Abordagens
psicossociais para pacientes com demência Analuiza Camozzato de Pádua Sônia B. C. Souza Miriam Garcia Brunstein
A demência é um quadro de evolução lenta e progressiva de comprometimento da memória e de pelo menos um outro domínio cognitivo que interfere significativamente no funcionamento psicossocial dos pacientes. Embora ainda não façam parte dos critérios diagnósticos das classificações atuais, sintomas chamados mais comumente de neuropsiquiátricos são muito freqüentes nas demências (60 a 80%), agravam a incapacitação, geram grande desgaste aos cuidadores, são causa freqüente de institucionalização desses pacientes e aumentam os custos com a doença. O manejo comportamental, na forma de intervenções psicoeducacionais dirigidas aos cuidadores sobre como interagir com o paciente demenciado, dirige-se para o alívio desses sintomas e tem evidência de eficácia comprovada. No presente capítulo, será feita uma breve descrição do quadro clínico das demências, das maneiras de avaliação do comprometimento funcional, da investigação de possíveis causas desencadeantes ou agravantes de sintomas neuropsiquiátricos e das intervenções psicoeducacionais dirigidas aos comportamentos mais difíceis apresentados pelos pacientes. Também, serão discutidas as questões em aberto, assim como os desafios e as perspectivas futuras. O diagnóstico de demência implica uma perda progressiva e irreversível de memória e pelo menos uma alteração em outro domínio cognitivo, como orientação, linguagem, praxia, função executiva ou abstração. Além disso, essas alterações devem interferir no funcionamen-
to psicossocial do indivíduo afetado (APA, 2002). É importante salientar que as atuais intervenções terapêuticas dirigidas ao declínio cognitivo, sejam farmacológicas ou não, não revertem o processo, embora possam desacelerar sua progressão. Os tratamentos farmaco-
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lógicos atuais para demência possuem evidências de efeito moderado e, freqüentemente, as intervenções não-farmacológicas e suportivas são mais efetivas. Os médicos e outros profissionais da saúde que tratam de pessoas com demência devem avaliar como os sintomas da demência afetam o paciente e seu cuidador. A progressão da demência é inevitável, mas o tempo de progressão varia conforme o indivíduo e conforme o estágio da doença. É fundamental que seja verificado o grau de capacitação funcional do paciente em cada avaliação para programar atividades e intervenções adequadas à sua real capacidade. Há instrumentos que auxiliam nessa avaliação, como o Índice de Katz (questionário de atividades de vida diária), os AVDs e a avaliação de atividades instrumentais de vida diária (IAVDs), (Almeida, 2000). Essas escalas medem o que o indivíduo ainda é capaz de fazer, e os escores variam de acordo com a incapacitação (de nenhuma a completa), conforme Quadros 37.1 e 37.2. É fundamental que o médico explique ao cuidador a progressão da doença, antecipando possíveis problemas e respectivos manejos. O médico deve discutir com os familiares medidas que visem à segurança do paciente (p.
ex., orientação para não mais dirigir automóveis, identificação do paciente para as situações de eventuais fugas de casa e desorientação), bem como aspectos legais e questões relacionadas à fase terminal (p. ex., institucionalização, hospitalização, nutrição parenteral ou ressuscitação cardiorrespiratória). Embora ainda não façam parte dos critérios diagnósticos das classificações atuais, sintomas chamados mais comumente de neuropsiquiátricos são muito freqüentes nas demências (60 a 80%), agravam a incapacitação, geram grande desgaste aos cuidadores, são causa freqüente de institucionalização desses pacientes e aumentam os custos diretos e indiretos com a doença (Lyketsos et al., 2000). Apatia, sintomas depressivos, agitação, delírios, alucinações, irritabilidade, ansiedade, agressividade, comportamento motor aberrante, alterações de hábitos de sono e de apetite são exemplos de sintomas neuropsiquiátricos. O maior foco de intervenções psicoterápicas nas demências, tanto para pacientes como para cuidadores, dirige-se para o alívio desses sintomas. Resultados de um estudo qualitativo (Paton et al., 2004) demonstraram que, freqüentemente, os cuidadores atribuem sintomas psicológicos e comportamentais a outras causas e não à demência, acreditam que a pessoa com demência tem controle sobre seu comportamen-
Quadro 37.1 Questionário de atividades da vida diária (AVDs) Aspectos funcionais 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Alimentar-se (necessita que a comida seja cortada; necessita ser lembrado) Vestir-se ou despir-se (necessita que as roupas sejam escolhidas; necessita de auxílio com os botões) Pentear-se e barbear-se (necessita ser lembrado) Marcha Deitar-se na cama ou levantar-se Tomar banho (necessita ser orientado ou lembrado; necessita de assistência com parte da tarefa, como lavar o cabelo) 7. Ir ao toalete (necessita ser lembrado ou auxiliado para limpar-se) 8. Incontinência 9. Auxílio com compras, banho, tarefas da casa, e/ou deslocamento na vizinhança
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Quadro 37.2 Questionário de atividades instrumentais da vida diária (IAVDs) Aspectos funcionais 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Usar o telefone (procurar números telefônicos, responder às chamadas) Andar de carro, ônibus, táxi Comprar comida e roupas (escolher itens apropriados) Preparar comida (escolher e selecionar ingredientes, necessidade de supervisão) Realizar tarefas da casa Tomar sua própria medicação Lidar com seu dinheiro (receber troco correto, preencher cheque)
to e um número substancial acredita que o demenciado poderá voltar ao normal. Aspectos relacionados à interação com o ambiente e seu papel na exacerbação de sintomas já foram abordados como questões gerais na primeira seção deste capítulo e são extremamente relevantes. Vale lembrar que o paciente com demência é “uma caixa de ressonância” do ambiente onde vive; portanto, cuidadores com alto nível de estresse e desconhecimento da doença e do grau de comprometimento funcional do seu familiar representam quase o mesmo que algum sintoma neuropsiquiátrico.
EXEMPLO CLÍNICO M., 78 anos, com diagnóstico de doença de Alzheimer há aproximadamente quatro anos, está em estágio moderado da doença. M. já possui comprometimento importante de memória recente e até mesmo para alguns fatos mais antigos. Os filhos, inconformados com a situação da mãe, resolvem levá-la a uma festa de batizado de um sobrinho-neto por acreditar que isso irá ajudar a recuperar sua memória. No local, além de haver muitas pessoas e ser um ambiente totalmente estranho a M., os familiares insistem que ela “faça um esforço” para recordar o nome de todos os familiares reunidos. M. vai ficando progressivamente agitada, pois não é mais capaz de fazer tal reconhecimento e os familiares não compreendem a situação, insistindo para que ela se acalme, dando
pistas sobre dados das pessoas que encontram. M. segue agitada e começa, então, a gritar, dizendo que aqueles são impostores e querem lhe fazer mal. Os familiares elevam a voz para silenciá-la, mas isto gera um efeito contrário e ela continua gritando e, agora, anda de um lado para outro. Um outro familiar percebe a situação crescente de tensão e leva M. para sua casa, onde, mais familiarizada, ela vai se acalmando gradualmente. Esse é um exemplo típico de uma alteração comportamental causada por um manejo inadequado do cuidador e por uma estimulação excessiva.
Intervenções psicoeducacionais para paciente e cuidador É muito importante que o médico ou outro profissional da área da saúde envolvido no cuidado do paciente demenciado explique ao cuidador que, além da própria demência, outros fatores podem desencadear ou agravar os sintomas neuropsiquiátricos. Muitas vezes a intervenção no fator desencadeante será efetiva em aliviar ou mesmo abolir o sintoma. Por exemplo, o tratamento de uma infecção urinária co-mórbida faz com que cesse a agitação do paciente. Esses possíveis fatores estão listados no Quadro 37.3 e podem estar relacionados com as condições clínicas do paciente, com o ambiente ou com formas de abordagem do cuidador.
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Quadro 37.3 Fatores desencadeantes de sintomas neuropsiquiátricos na demência Fatores clínicos • • • • • • • • •
Efeitos adversos de medicamentos Visão ou audição prejudicada Doença aguda como infecção do trato urinário ou gastrintestinal, pneumonia, febre, etc. Descompensação de uma doença crônica como angina, insuficiência cardíaca congestiva, diabete Desidratação Constipação Fadiga e padrões irregulares de sono Dores agudas ou crônicas Doenças psiquiátricas prévias
Fatores ambientais • • • • • •
Espaços muito amplos com muitas informações e estímulos Ausência de dicas ou informações para orientar o paciente Mudanças no ambiente físico Temperatura ou iluminação inadequada Falta de privacidade Isolamento social
Outros fatores • • • • • •
Tarefas muito complicadas, não-familiares ou inadequadas à possibilidade de desempenho do paciente Muitas orientações ao mesmo tempo Impaciência ou mudança de cuidador Repreensão, confrontação ou contrariedade Sentimento de insegurança ou de ser esquecido Ausência ou excesso de rotina nos cuidados com o paciente
Também, deve ser explicado aos cuidadores que a demência por si só acarreta problemas de compreensão e expressão na linguagem, ou seja, pessoas com demência podem ter dificuldades em entender o que está sendo dito ou dificuldades em ser entendido, o que pode gerar problemas de comportamento. Técnicas de manejo comportamental na forma de intervenções psicoeducacionais dirigidas aos cuidadores sobre como interagir com o paciente demenciado possuem evidência de efetividade grau A (Livingston et al., 2005). Desde as fases iniciais, o comprometimento cognitivo afeta a capacidade do paciente com
demência de saber o que, como e o porquê de suas atitudes. Em conseqüência disso, as tarefas podem acabar sendo feitas de maneira errada ou perigosa, podem ser deixadas inacabadas, ou mesmo podem ser adiadas ou evitadas. No início da doença, eventualmente, o paciente pode ter uma percepção da diminuição de suas habilidades, o que pode desencadear sentimentos de vergonha ou frustração, tentativas de diminuir ou disfarçar suas dificuldades, resistência a ofertas de ajuda e recusa em desempenhar determinadas tarefas. A chave para o cuidado adequado de uma pessoa com demência é o conhecimento dos sintomas e de sua evolução, tanto pelos pacientes como pelos familiares. O grande desafio do cuidador, seja esposa(o), filha(o), irmã(ão), nora,
Psicoterapias
enteado, etc., é aprender a lidar com as dificuldades, ansiedades e recusas do paciente. Foram estabelecidas 11 diretrizes gerais para a educação desses cuidadores no manejo psicossocial do paciente demenciado ( Jee; Reason, 1997). Elas podem ser ensinadas por meio de aulas, sessões, seminários com familiares e demais cuidadores e, também, apresentadas em folhetos que eles possam levar para casa.
DIRETRIZES BÁSICAS PARA O ENSINO DE CUIDADORES DE PESSOAS COM DEMÊNCIA • Mantenha a vida normal • Mantenha ao máximo a independência do paciente • Evite confrontação • Evite crises • Defina rotinas • Faça as coisas da maneira mais simples • Mantenha o senso de humor • Cuide para tornar as coisas mais seguras • Mantenha boa forma e boa saúde • Mantenha abertos os canais de comunicação • Use “dicas” e “regras” para memória
Sugestões práticas para o manejo de situações difíceis A seguir, serão apresentados 17 problemas comuns dos pacientes com demência e sugestões de manejo comportamental.
Perder objetos e acusar terceiros de roubo Devido ao comprometimento inicial de memória recente é muito comum que o paciente guarde objetos em sua casa, esqueça que guardou e acuse terceiros de tê-los roubado.
Estratégias de manejo – Considerar as “acusações” no contexto de perda de memória.
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– Procurar pelos objetos perdidos do paciente, não repreendê-lo pelas perdas e tentar descobrir os lugares secretos onde ele costuma guardar as coisas. – Nos casos em que o familiar não está presente, tenha um outro cuidador de confiança. – Combinar um local fixo para guardar objetos e pequenas quantias de dinheiro.
Problemas ao dirigir veículos automotivos É perigoso para a pessoa com demência dirigir, mesmo em estágios iniciais da doença. Podem ocorrer episódios de confusão, diminuição do juízo crítico e dos reflexos.
Estratégias de manejo – Detectado o risco para dirigir, deve-se transmitir isso de maneira afetuosa, porém firme. Para algumas pessoas, isso vai ser mais difícil de aceitar, especialmente aquelas acostumadas a muita autonomia ao longo da vida ou que moram em zonas pouco servidas por transporte coletivo e complicadas para caminhar (morros, ruas sem calçamento). Ofereça-se para dirigir, esconda as chaves ou use o auxílio de médicos, agentes legais (advogado, juiz, promotor, etc.). Nesses casos, discuta com a família os riscos e benefícios de uma mudança para uma área com maior facilidade de transporte e locomoção.
Dificuldades para sair de casa e realizar compras de forma independente Sinais de que o paciente está ficando incapaz de sair sozinho constituem uma grande fonte de preocupação. Ele pode ficar perdido, desorientar-se no trânsito ou assustar-se com multidões na rua, mesmo em locais previamente familiares.
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Estratégias de manejo Enquanto o paciente ainda tem condições cognitivas para realizar compras de forma independente, oriente-o para que faça uma lista dos itens, compre poucos itens por vez e evite que ele saia com muito dinheiro. Avalie o grau de comprometimento da orientação; com a progressão do déficit, o indivíduo não deverá mais sair sozinho e, mais tardiamente, deverá permanecer no ambiente mais familiar possível. Nas fases mais avançadas, não é recomendado incentivar saídas de casa.
Problemas com a atividade de cozinhar A realização dessa atividade pode se constituir em um problema para quem vive só ou sempre fez a comida para os demais membros da casa. Pode ser que o paciente simplesmente perca a capacidade de preparar uma refeição ou mesmo um lanche, de comprar ou de armazenar comida. Ele pode comer comida estragada ou comida de cachorro ou de gato. Pode virar o botão do fogão e esquecer de acendê-lo ou deixar panelas ou chaleiras no fogo até queimarem. Pode, também, queimar-se devido à menor destreza manual.
Estratégias de manejo – Pense a respeito de equipamentos mais seguros, como, por exemplo, fogão, forno elétrico ou microondas; remova facas mais afiadas; faça a comida ou supervisione diretamente o seu preparo; deixe comida pronta, congelada, com papel colado na parede explicando como descongelar.
Questões e atos repetidos Lembre-se de que pessoas com demência não têm a capacidade de lembrança devido às mudanças ocorridas no cérebro. Alguns cuidadores têm problemas em acreditar que o
paciente não esteja repetindo as perguntas de propósito.
Estratégias de manejo – Distraia a pessoa com uma atividade favorita, como caminhar ou ouvir rádio. – Não confronte a pessoa sobre a repetição da pergunta. – Tente um toque gentil quando uma resposta verbal não tiver efeito. – Use um tom de voz calmo quando responder a perguntas repetitivas. – Use lembretes escritos quando a pessoa ainda for capaz de ler (p. ex., um grande cartaz com a informação da hora do jantar). – Use figuras em substituição aos lembretes escritos quando a pessoa não puder mais ler. – Se uma determinada atividade freqüentemente provoca perguntas repetidas, e até mesmo agitação, evite mencioná-la antecipadamente. – Algumas vezes, é preferível ignorar o comportamento ou a pergunta repetitiva; se não há resposta ou confirmação, o comportamento pode parar. Alguns pacientes podem ainda ficar agitados com essa estratégia; para outros, essa estratégia pode funcionar. – Use auxiliares de memória: cartazes, grandes relógios de numerais, calendários e escalas podem ajudar a orientar alguns pacientes.
Uso de tabaco e álcool Pode representar risco manter bebida alcoólica, fósforos e isqueiros disponíveis, especialmente para pacientes com história prévia de uso de álcool ou de tabaco.
Estratégias de manejo – Dissuadi-los de fumar ou beber e remover cigarros e bebidas durante momentos de ocupação do paciente.
Psicoterapias
Problemas com a comunicação O paciente com demência pode ter problemas de linguagem e o déficit de memória faz com que ele retenha poucas informações. As dificuldades em se comunicar podem gerar até agitação.
Estratégias de manejo – Comunique-se de forma efetiva, com frases curtas e objetivas e com poucas informações a cada momento. – Certifique-se de que o paciente entendeu o que está sendo dito e tranqüilize-o, mesmo que ele não esteja lhe entendendo perfeitamente. – Use formas de comunicação não-verbal, se necessário.
Alucinação e delírios Alucinações visuais são mais freqüentes; delírios são, geralmente, de conteúdo paranóide. Devido ao comprometimento cognitivo, o paciente pode não mais reconhecer seus familiares e achar que são impostores ou achar que não está na sua casa, etc.
Estratégias de manejo – Não confrontar o paciente, mudar o foco da atenção. – Fazer caminhadas, ouvir música e falar calmamente ajudam no manejo desses comportamentos. – Avaliar a conseqüência desses sintomas, muitas vezes não é necessária nenhuma intervenção. – Não tomar as acusações como pessoais, elas fazem parte da doença.
Dependência excessiva do cuidador Relutância em deixar o cuidador sair de perto.
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Estratégias de manejo – Dar uma tarefa simples toda vez que sair. – Recombinar o uso do relógio. – Reassegurar ao paciente o retorno do cuidador em uma hora específica e cumprir o prometido.
Vagar, andar a esmo ou fugir de casa O vagar no bairro ou mais longe coloca o paciente em risco de se perder ou de ser atropelado, constituindo um problema freqüente e de difícil manejo.
Estratégias de manejo – Permita que o paciente vague se o ambiente for seguro. – Saia para passear com o paciente pela vizinhança, em um shopping ou ao redor da casa, isso freqüentemente reduz a agitação; leve-o para um passeio de carro. Nunca permita que uma pessoa com demência fique sozinha no carro. – Tente envolver o paciente em tarefas domésticas (p. ex., dobrar a roupa lavada, varrer). – Considere as habilidades e os interesses do passado quando preparar uma atividade. – Tente as seguintes técnicas de comunicação: explique ao paciente onde ele está; fale em um tom de voz calmo e normal; tente não discutir ou brigar com ele; limite o número de pessoas em contato com o paciente que vaga. Aproxime-se pela frente, lenta e calmamente, de maneira amigável e não-ameaçadora. Pare ao lado e caminhe um pouco com ele, antes de, gentilmente, guiá-lo de volta. – Coloque portas de segurança no início e no fim de escadas. – Mantenha as portas trancadas de forma que o paciente não perceba e não aprenda como abri-las.
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– Coloque algum tipo de identificação no paciente: pulseiras, etiquetas ou cartões de emergência dentro da carteira, da bolsa ou do bolso. O cartão de identificação deve conter o nome, o endereço, o telefone e o alerta: “pessoa com deficiência de memória”. – Mantenha o andador ou a bengala, se usados, sempre no mesmo lugar. – Se o paciente costuma ficar andando, tente fazê-lo descansar por meia hora de quando em quando, com os pés levantados para evitar edema, e verifique a presença de lesões. – A expectativa por um evento, tal como a visita de familiares, pode contribuir para o vagar. Considere se o paciente deve ser avisado com antecedência sobre o evento ou não. – Em caso de mudança de ambiente, seja cuidadoso ao introduzir o assunto. Visite o local tantas vezes quanto necessário para ajudar o paciente a adaptar-se. Fique próximo.
Problemas com sono ou problemas noturnos Indivíduos demenciados são susceptíveis à insônia ou hipersonia, podem permanecer muito tempo na cama ou ter despertares noturnos, quando tentam sair de casa sem propósito. Podem, também, agitar-se ao entardecer.
Estratégias de manejo – Certifique-se de que haja um caminho livre e bem iluminado para o banheiro e treine a rota durante o dia. – Torne o ambiente seguro para o paciente andar sozinho durante a noite. – Certifique-se de que o paciente vá ao banheiro antes de deitar-se. – Faça com que o paciente passe menos tempo na cama. Tente fazer com que ele se levante cedo ou permaneça acordado até que esteja mesmo cansado.
– Mantenha horários estabelecidos para deitar e levantar; continue com os rituais do passado ao deitar (p. ex., um copo de leite antes de dormir). – Tente evitar as sonecas durante o dia. – Evite o banho no final da tarde ou à noite, a menos que cause relaxamento. – Permita que o paciente durma no sofá ou em uma poltrona se ele se recusar a dormir na cama. – Contrate um auxiliar ou divida os cuidados em turnos com outro familiar. – Ao pôr-do-sol tente distrair o paciente, feche as cortinas para evitar a visão da escuridão, acenda várias luzes para evitar as sombras, tente estar descansado para poder agir no período de maior agitação do paciente e tente minimizar o barulho, a confusão e o número de pessoas à volta.
Comportamento sexual inadequado e exposição Podem ocorrer comportamentos inadequados como sair nu do quarto ou tentar “namorar” pessoas sem verificar o consentimento por parte delas.
Estratégias de manejo – Remova o paciente para um local mais tranqüilo e modifique o foco da atenção.
Violência e agressão Pode ocorrer hiper-reação a pequenos eventos e problemas na relação com familiares de geração mais nova (especialmente adolescentes).
Estratégias de manejo – Fique calmo e investigue o fator desencadeante do comportamento agressivo (pode ter sido uma frustração com uma tarefa complicada, a presença de uma pessoa específica ou a cobrança de maior velocidade do paciente na execução de
Psicoterapias
uma tarefa). Uma vez identificado o fator, evite a sua repetição. Eventualmente, a violência e a agressão podem ficar muito freqüentes e necessitam outras intervenções.
Problemas com o vestir-se Pacientes demenciados podem esquecer o modo de vestir-se, quais as peças de roupa e em que ordem colocá-las. Podem acabar vestindo uma camisa em cima da outra, blusas viradas, assim como podem esquecer de colocar roupa de baixo ou podem abotoar incorretamente camisas e casacos. Podem ter, também, dificuldade para fazer laços, nós de gravatas ou lenços e para amarrar os cordões dos sapatos. Com freqüência, têm problemas para reconhecer se a roupa está suja ou adequada para o contexto, podendo, por exemplo, sair à rua de pijamas ou roupão.
Estratégias de manejo – Selecione roupas sem muita complicação para colocar, dispondo-as na ordem de colocação: trocar botões por zíperes e velcros, cintos por elásticos, calças com fecho por calças com cintura elástica, sapatos com cadarço por sapatos tipo “esporte”, vestidos com fecho atrás por fecho na frente. É provável que muitas dessas trocas sejam ressentidas pelo paciente. – Evite discussão: diga que determinada roupa “senta melhor”. O cuidador deve se preparar, também, para aceitar algumas preferências novas do paciente, como usar abrigos esportivos ou misturar estilos. – Mostre ao paciente a roupa que ele vai usar ao introduzir a idéia de vestir-se. – Encoraje o paciente a escolher suas próprias roupas, mas simplifique a tarefa reduzindo o número de opções; coloque as roupas a serem usadas sobre a cama, de maneira que o paciente entenda a ordem em que serão vestidas; escolha
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roupas confortáveis, fáceis de vestir, que sejam laváveis e que não precisem ser passadas. – Encoraje o paciente a olhar-se no espelho enquanto se veste; seja sensível às necessidades de embelezamento do paciente. – Etiquete as gavetas, descrevendo o seu conteúdo, ou organize roupas/acessórios que são usados juntos no mesmo lugar; se necessário, identifique as peças com rótulos descartáveis (“calça”, “camisa”, “vestido”, etc.).
Problemas com o banho e com a higiene O paciente pode apresentar resistência em tomar banho ou em realizar outros cuidados de higiene, assim como dificuldades de entrar ou sair do box ou da banheira, problemas para abrir ou fechar torneiras ou portas e medo de cair e se machucar. Pode sentir vergonha de ter partes íntimas do corpo expostas aos cuidadores e isso pode estar na base da recusa em deixar ser banhado ou vestido, do aumento da ansiedade e até mesmo da agitação.
Estratégias de manejo – Avalie o melhor período do dia para o banho. – Certifique-se de que o banheiro esteja convidativo e aquecido. – Coloque em seqüência sabonete, esponja, toalha e roupas limpas. – Evite discussões sobre a necessidade ou não do banho; estabeleça e mantenha rotinas para banho e limpeza. Faça isso com tato, sem ordenar, mas ressaltando os aspectos agradáveis do banho (temperatura da água, perfume do sabonete, etc.). Prepare-se para ensinar passo a passo o que fazer, eventualmente ajudando ou demonstrando em si mesmo. Pode ser que você tenha que supervisionar essas tarefas, por envolverem riscos de queda e ferimento.
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– Em caso de dificuldade, um banho parcial pode ser o suficiente. – Ofereça uma “recompensa”, tal como a comida preferida do paciente ou um passeio de carro. – Torne o banho seguro: evite deixar o paciente sozinho; retire as trancas da porta do banheiro, se possível, e adapte para que a porta abra para fora; deixe secadores de cabelo e barbeadores elétricos fora do alcance do paciente; procure equipar a área de banho com barras de sustentação, tapetes antiderrapantes, etc., e tenha cuidado com resíduos escorregadios no chão; considere usar bancos de segurança ajustáveis ou cadeiras de banho. – Nos últimos estágios da demência, atenção e cuidado meticulosos com a higiene são importantes para evitar problemas de pele.
Problemas com o uso do vaso sanitário Podem ocorrer problemas por esquecimento de ir ao toalete, resultando em incontinência ou constipação. O paciente pode se atrapalhar para encontrar o banheiro, mesmo em sua própria casa, demorar demais para tirar a roupa e não se segurar, bem como confundir os locais e objetos à noite e, por exemplo, urinar na cesta de papéis ou no vaso de plantas.
Estratégias de manejo – Observe quantas vezes ele necessita ir ao banheiro e leve-o ao vaso antes do horário de ele ir deitar. – Fique atento para sinais não-verbais de vontade de ir ao banheiro, como mexer no cinto, abaixar as calças, sentir desconforto na cadeira. – Deixe uma lâmpada discreta acesa no corredor ou uma fita fosforescente grudada no rodapé. – Nos casos de difícil manejo, o uso de fraldas geriátricas deve ser considerado.
Alimentação Os indivíduos podem esquecer de se alimentar, repetir a refeição ou se negar a comer por acreditarem que já o fizeram. Podem mudar suas preferências em relação à comida, com freqüência passando mais para massas ou doces. Podem até, simplesmente, não lembrar-se de como usar um talher ou de como misturar ingredientes no prato.
Estratégias de manejo – Mantenha uma revisão dentária sistemática. – Tente música suave e relaxante durante as refeições. – Providencie odores agradáveis de comida recém-feita e reduza os outros possíveis maus odores na sala de refeições. – Tente preparar comidas familiares. – Controle o peso do paciente. – Faça intervalos regulares entre as refeições; tente tornar os horários de refeição tranqüilos e simples; lembre o paciente de que a hora da refeição está chegando. – Observe a temperatura dos alimentos. – Ofereça, regularmente, sucos, água ou outros líquidos para evitar desidratação. – Simplifique o ato de comer: use recipientes maiores do que a porção a ser servida; prefira tigelas no lugar de pratos; arrume a mesa apenas com os utensílios necessários; use tigelas ou pratos de cor diferente da toalha, para facilitar a localização do prato pelo paciente; coloque um pano molhado sob o prato para impedi-lo de deslizar; não use talheres de plástico; prefira copos com tampa para evitar que o líquido derrame; use canecas para sopas e cozidos; sirva alimentos de “comer com a mão”. – Para problemas com a mastigação: sirva carnes e alimentos macios; ofereça pequenos pedaços, um de cada vez; evite alimentos que esfarelam facilmente ou que tenham a casca muito dura; dê instruções de como mastigar.
Psicoterapias
– Para problemas de deglutição: lembre o paciente de engolir depois de cada porção; examine a boca do paciente periodicamente; evite alimentos difíceis de mastigar; dê tempo suficiente entre as garfadas; umedeça os alimentos; mantenha bebidas na temperatura ambiente; evite que o paciente se engasgue com líquidos. – Para desejo por açúcar: ofereça balas sem açúcar (alguns antidepressivos provocam um desejo muito forte por doces); estimule a ingestão de batidas e sucos. – Para excesso de alimentação ou fome insaciável, tente cinco ou seis refeições ao longo do dia; ofereça alimentos de baixa caloria; avalie atividades que possam distrair o paciente; tranque alimentos proibidos nos armários.
Evidências de eficácia Há dificuldades na avaliação de evidências das intervenções não-farmacológicas devidas ao número pequeno de estudos, com amostras pequenas, dificuldades na padronização dos métodos e poucos recursos de financiamento. Mesmo assim, uma revisão sistemática recente sobre o nível de evidência de diversas modalidades de intervenções não-farmacológicas para os sintomas neuropsiquiátricos da demência, Livingston e colaboradores, 2005, demonstrou que técnicas de manejo comportamental, na forma de intervenções psicoeducacionais dirigidas aos cuidadores sobre como interagir com o paciente demenciado, possuem evidência de efetividade grau A. Outras técnicas comportamentais de reforço, estímulo e controle cognitivo e de estimulação sensorial possuem evidências de grau B, sendo que a estimulação sensorial tem evidência de eficácia a curto prazo no manejo da agitação aguda. Outro estudo randomizado e controlado demonstrou que a terapia ocupacional programada e individualizada melhorou o funcionamento nas atividades diárias dos pacientes e reduziu o fardo dos cuidadores, apesar da limitada capacidade de aprendizagem dos pacientes demenciados (Graff et al., 2006).
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Questões em aberto e perspectivas futuras As questões que seguem em aberto em relação às intervenções não-farmacológicas na demência são as tentativas de padronização dos métodos, para que possam ser avaliadas as evidências de eficácia. Como, geralmente, as intervenções são individualizadas, acabam dificultando a reprodutibilidade dos resultados. Uma outra questão que deve ser considerada é o objetivo de tornar o idoso, mesmo demenciado, o mais produtivo possível dentro de suas capacidades e limitações. Nesse sentido, as atividades ocupacionais devem ser dirigidas e programadas, respeitando e considerando o seu histórico de vida.
Considerações finais As técnicas de manejo comportamental, sob a forma de intervenções psicoeducacionais dirigidas aos cuidadores para melhorar a interação com o paciente com demência, são efetivas. As intervenções psicoeducacionais têm como principal finalidade melhorar as estratégias de enfrentamento das situações estressantes com os pacientes, em uma perspectiva realista. É preciso fornecer suporte para que o cuidador entenda a demência e tenha condições para avaliar o grau de limitação do funcionamento do paciente, estimular o máximo de independência, promover condições de bem-estar e segurança no ambiente em que o paciente vive. Também, deve ser incentivada a participação dos familiares ou cuidadores em grupos de apoio, pois o bem-estar emocional do cuidador está relacionado ao bem-estar do paciente. Os pacientes com demência necessitam de atenção continuada envolvendo múltiplas áreas da vida, requerendo intervenção de múltiplos profissionais, o que mobiliza múltipla atenção dentro da família e acarreta um ônus social e familiar progressivamente elevado. Nesse contexto, ocorrem inúmeras ameaças à auto-estima e à esperança dos doentes, de seus familiares e de técnicos envolvidos. A desesperança e a desmoralização são ocorrências comuns, mas tam-
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bém passíveis de medidas preventivas, capazes de tornar a vida dessas pessoas mais confortável e organizada. Os pacientes, se adequadamente atendidos, podem se sentir mais integrados e desenvolver potenciais que correm o risco de ficar abafados ou pouco desenvolvidos no caso de exaustão do paciente, da família e da equipe médica. A equipe de saúde deve envolver os pacientes e seus familiares em tarefas de educação sobre a doença. Ao mesmo tempo, cabe à equipe transmitir esperança realista a respeito dos progressos alcançados pela família com o paciente e atualizar-se em relação aos avanços científicos e tecnológicos, como a descoberta de novas drogas para manejo de sintomas e de novas técnicas psicoeducacionais para a solução de problemas específicos. Se as pessoas envolvidas no cuidado possuírem uma noção clara de toda a diversidade de recursos que podem ser mobilizados e criados para o manejo dos problemas, poderá haver uma redução do impacto da doença e das dificuldades no ambiente e na vida psicológica do paciente e da família. É nesse sentido que as linhas gerais, os passos práticos, os programas educativos e as “dicas” expostas anteriormente devem ser encarados. Em absoluto, isso significa que o paciente e sua família devem ser vistos como simples objetos de um treinamento padronizado, como em uma linha de montagem industrial. Os passos e “dicas” são instrumentos disponíveis para utilização dentro de uma estratégia global de cuidado individualizado e humano, aliando calor, compaixão e precisão técnica. Tais instrumentos devem ser adequados conforme as particularidades de cada situação, tendo em vista que cada indivíduo que possui doença crônica é um ser único, em um contexto familiar e social próprio e que desperta sentimentos peculiares na equipe. Esses instrumentos estão abertos a modificações, adaptações e fusões com outros referenciais, desde que mantenham uma unidade conceitual. Os pacientes e as famílias podem e devem ser educados sobre a doença e formas de manejá-la e esta edu-
cação deve ser dada de maneira individualizada e simplificada, respeitando as características culturais do paciente e da família. Com isso, o impacto das ações de saúde pode ser multiplicado e sedimentado pela participação mais ativa e responsável dos usuários, e não simplesmente “pacientes”, no sentido de elementos que esperam passivamente uma intervenção.
Referências Almeida O. Instrumentos para avaliação de pacientes com demência. In: Gorenstein C, Andrade LHSG, Zuardi AW. Escalas de avaliação clínica em psiquiatria e psicofarmacologia. São Paulo: Lemos; 2000. p.331-7. American Psychiatry Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV-TR). 4.ed.rev. Porto Alegre:Artmed; 2002. Graff MJ, Vernooij-Dassen MJ, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels WH, Rikkert MG. Community based occupational therapy for patients with dementia and their care givers: randomized controlled trial. BMJ 2006 Dec 9; 333(7580):1196-202. Jee M, Reason L. Who cares? Information and support for the careers of confused people. London: Health Education Council; 1997. p. 37. Liberman RP. Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1988. p. 210. Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton C, Lyketsos CG; Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry. 2005 Nov; 162(11):1996-2021. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, Norton MC, Steffens DC, Breitner JC. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the Cache County Study on Memory in Aging. Am J Psychiatry. 2000 May; 157(5):708-14. Paton J, Johnston K, Katona C, Livingston G. What causes problems in Alzheimer’s disease: attributions by caregivers. A qualitative study. Int J Geriatr Psychiatry. 2004 Jun; 19(6):527-32.
38 Psicoterapia de orientação analítica na infância Maria Lucrécia S. Zavaschi Cristina Conte Rogéria Recondo Ana Margareth Bassols Marília Ghelen
Neste capítulo, são revisadas as tendências técnicas atuais da psicoterapia de orientação analítica, considerando as especificidades do tratamento de crianças. São feitas considerações sobre o desenvolvimento da realidade psíquica na infância, revisando-se a avaliação de resultados, as evidências de eficácia e as perspectivas futuras. Há, também, a apresentação de alguns exemplos clínicos. O campo da psicoterapia de orientação analítica na infância responde a necessidades crescentes de cuidados à população nessa etapa da vida. Caracteriza-se como uma das terapias da fala que focaliza, sobretudo, a relação entre o psicoterapeuta e seu paciente, que herdou da psicanálise importantes contribuições. Acerca disso, Leon Eisenberg, grande psiquiatra de crianças e severo crítico da psicanálise, fez uma declaração autocrítica, que merece ser referida: “Falhei em apreciar a poderosa e permanente contribuição que a psicanálise ofereceu à psiquiatria ensinando os alunos a ouvirem seus pacientes, tentando entender suas angústias, ao invés de meramente diagnosticá-los ou classificá-los em algoritmos” (Eisenberg, 2001, p. 743). Descobertas atuais sobre neurogênese e plasticidade cerebral ao longo da vida identificam o
desenvolvimento de novas conexões neuronais e modulações de antigas sinapses relacionadas ao aprendizado e à memória. Tais descobertas informam sobre a possibilidade de a psicoterapia de orientação analítica literalmente alterar a estrutura cerebral ao modificar essas funções (Eisenberg, 2001). A psicoterapia de orientação analítica aplicada a crianças e a adolescentes pressupõe treinamentos teóricos e técnicos específicos. No presente capítulo, são abordadas questões relativas a sua técnica, eficácia e validação.
Breve histórico Os transtornos mentais das crianças, até o século XX, quando reconhecidos, eram aten-
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didos basicamente por meio de aconselhamento aos pais ou outras formas de manejo ambiental. A primeira criança a ser atendida com o referencial psicanalítico de que se tem conhecimento foi o pequeno Hans, descrito por Sigmund Freud (Freud S., 1909/1976). Deve-se também a Freud uma das primeiras percepções de que o jogo da criança tem um sentido inconsciente inequívoco. Ele fez essa descoberta pela observação de um bebê de 18 meses que brincava com um carretel, expressando assim a sua ansiedade de separação em relação à mãe (Freud S., 1918/1976). Três discípulos de Freud – Jones, Abraham e Ferenczi – perceberam o enorme potencial terapêutico do atendimento do pequeno Hans. Ferenczi relatou a tentativa de tratar uma criança sob o formato do processo analítico de adultos e percebeu que ela ficava entediada e queria retornar aos seus brinquedos (Ferenczi, 1960). Na década de 1920, formaram-se três grupos de psicanalistas dedicados ao tratamento psicanalítico de crianças. Um deles foi liderado por Anna Freud, o outro, por Melanie Klein, e um terceiro, por Hermine Hug-Hellmuth. Esta foi a primeira psicanalista a utilizar o brinquedo no tratamento de crianças (Hug-Hellmuth, 1921). Nesta época, Melanie Klein desenvolveu os primórdios da técnica para trabalhar com crianças, que consistia, principalmente, no uso de interpretações de impulsos inconscientes, na equivalência do brincar com as livres associações do paciente adulto e na convicção de que a criança estabelece uma relação transferencial desde as primeiras sessões (Klein, 1975). Posteriormente, incluiu a utilização do conceito de identificação projetiva e aplicou, ao entendimento do brinquedo infantil, a abordagem teórica e técnica dada por Freud aos sonhos (Klein, 1969). A atividade lúdica da criança é o caminho pelo qual se tem acesso ao seu inconsciente. Existem divergências quanto à possibilidade de se instrumentalizar esse entendimento, que iniciaram nas históricas controvérsias entre Melanie Klein e Anna Freud. Essas diziam respeito à equiparação do brinquedo da criança à livre associação do adulto e à possibilidade de
a criança ser capaz de estabelecer uma relação transferencial, o que Anna Freud inicialmente não reconhecia. Ela postulava um trabalho não interpretativo do inconsciente da criança pequena, temendo a sobrecarga de seu psiquismo, propondo uma abordagem educativa e reservando a abordagem psicanalítica estritamente para as crianças maiores de seis anos. Enfatizava as competências alcançadas pela criança em cada estágio de seu desenvolvimento (Freud, A., 1971a). Sua escola desenvolveu-se nos EUA, enquanto a escola kleiniana, desenvolveu-se, especialmente, na Inglaterra e na América do Sul. Na clínica Tavistock, em Londres, sob a influência de Melanie Klein, surgiram grandes pesquisadores do desenvolvimento psíquico e do tratamento psicanalítico de crianças, como Balint, Bowlby, Robertson e Winnicott. Nos EUA, vários profissionais que emigraram da europa formaram escolas como as de Ekstein, Bethelheim, Plank, Sperling, Spitz, Greenacre e Pearson. Podem-se citar muitos outros pesquisadores, sem esquecer os aportes de eminentes psicólogos, antropólogos e etólogos. Nos últimos anos, têm sido de excepcional importância os trabalhos de observações de bebês, como os de Stern, Ende, Cramer, Fonagy, Mary Target e muitos outros, além do estudo criterioso dos trabalhos pioneiros de Esther Bick. Modernamente, o tratamento de orientação analítica vem migrando o seu foco de uma perspectiva de reconstrução para privilegiar a relação do psicoterapeuta com o seu paciente. Atualmente, há várias modalidades de tratamento de crianças. Parâmetros práticos para avaliação e tratamento de crianças e adolescentes com diferentes transtornos mentais, aprovados pela Academia Americana de Psiquiatria de Crianças e Adolescentes (Connoly; Bernstein, 2007), têm sido publicados e atualizados, revisando evidências de pesquisa e experiências clínicas, além de salientarem avanços significativos na avaliação e tratamento de diferentes transtornos psiquiátricos, como, por exemplo, os de ansiedade.
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Considerações sobre a técnica A psicanálise contemporânea caracteriza-se por uma diversidade de escolas com distintas perspectivas, havendo, em decorrência disso, inúmeras aplicações. Uma destas aplicações é a psicoterapia de orientação analítica. Três tendências importantes no discurso psicanalítico influenciam a técnica, conforme Gabbard e Westen (2003, p. 823-824): • •
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Existem múltiplos modos de ação terapêutica O enfoque tem migrado da reconstrução para as interações entre paciente e analista Há maior flexibilidade e negociação quanto aos limites, ao enquadramento e às regras analíticas
Os analistas de crianças foram pioneiros nessa direção porque o trabalho com crianças os fez reconhecer as limitações da técnica tradicional. Eles têm como objetivo a melhora da qualidade de vida do paciente. Com este fim, estabelecem um relacionamento afetivo com seu paciente, buscando dar sentido ao que acontece entre eles, e criam condições para a elaboração e exploração de pensamentos e comportamentos (Yanof, 2007).
ESPECIFICIDADES As seguintes especificidades devem ser consideradas em relação à psicoterapia de crianças (Kaye, 1999): • Linguagem, capacidade cognitiva e vivências devem ser avaliadas de acordo com a etapa evolutiva da criança • Compreensão limitada sobre os motivos da indicação do tratamento e sobre seus benefícios na vida atual e futura • Menor capacidade para suportar a dor psíquica • Maior grau de confusão e temor ao acercarse intimamente de um estranho • Dependência física e emocional dos pais
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As crianças estão passando por um processo de desenvolvimento simultaneamente ao processo psicoterápico (Yanof, 2007). Suas reações transferenciais no setting de trabalho ocorrem de forma ubíqua, em função de expectativas, crenças e afetos que estão ocorrendo no seu desenvolvimento. As interpretações transferenciais, no aqui e agora, são a mais poderosa ferramenta para ajudá-las a atingir uma melhor compreensão de si mesmas e de suas interações com outros. As crianças fazem livre associação e também se comunicam muito pela ação, de forma não-verbal e por intermédio de material lúdico. Seus conflitos fazem parte de um sistema familiar. Os autores deste capítulo consideram que os pais precisam participar do tratamento. A visão de mundo da criança e a percepção de si mesma são influenciadas implícita e explicitamente pela cultura familiar. Ao brincar, a criança possibilita ao analista o acesso a seus pensamentos inconscientes, desejos e conflitos. A atividade lúdica proporciona também o domínio e a integração de experiências difíceis e traumáticas, transformando o passivo em ativo (Freud S., 1920/1976). O brincar existe em um espaço entre o mundo psíquico da criança e sua vida externa e entre ela e seu psicoterapeuta. Requer a participação ativa deste, permitindo a exploração segura de afetos, conflitos, idéias, papéis, desejos, etc. É um fórum para a experimentação e a resolução de problemas, permitindo a compreensão profunda do funcionamento emocional da criança. De acordo com uma revisão realizada por Yanof (2007), sobre o papel do brincar, Fonagy e colaboradores (2002) propõem que auxiliar uma criança a brincar promove seu desenvolvimento, ao ajudá-la a criar significados, e não por revelá-los. Muitos analistas pensam no brincar como algo valioso e terapêutico por si só. Questionam se auxiliar a criança em seu desenvolvimento e envolvê-la no processo lúdico não se torna tão importante quanto a verbalização do significado do brincar (Ferro, 1999). As crianças, ao brincarem, pensam, imaginam e constroem significados, como o adulto com a lin-
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guagem. Também acessam e comunicam afetos, por meio de expressões faciais, da linguagem corporal e do tom de voz. O fazer de conta no brincar permite elaborar aspectos desejados, proibidos ou repudiados de si mesmas, com menos conflitos. Elas podem recordar experiências difíceis ou que nunca foram colocadas em sistemas mnemônicos semânticos verbais. Mudar a história ou interromper a brincadeira possibilita a regulação dos afetos (Yanof, 2007). Em psicanálise, tanto o brincar como a livre associação possibilitam estar, ao mesmo tempo, no mundo real e no da imaginação. A criança não nasce com a capacidade de brincar; esta se baseia no desenvolvimento cognitivo e no relacionamento com o ambiente, durante os primeiros três anos de vida. O terapeuta necessita conhecer o desenvolvimento normal da realidade psíquica da criança entre os dois e cinco anos ao avaliá-la. A seguir, são mostrados alguns passos desse desenvolvimento, segundo Fonagy e Target (1996, p. 65-66): •
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Modo de equivalência psíquica: para a criança, o mundo interno próprio, e o dos outros, corresponde à realidade externa; Modo faz-de-conta: a criança percebe que a experiência interna pode não refletir a realidade externa, separando as duas realidades em seu pensamento; Estágio reflexivo: a criança integra os dois modos anteriores, por meio de um brincar seguro com os pais ou com uma criança mais velha, que fornecem um vínculo com a realidade para as idéias e pensamentos da criança. Os estados mentais podem ser experimentados como representações; ambas as realidades podem ser vinculadas, mas não precisam mais ser igualadas; Falha parcial dessa integração: em crianças neuróticas, com menos de cinco anos, alguns aspectos do funcionamento do faz-de-conta tornam-se parte do modo de equivalência psíquica; uma idéia ou fantasia específica é experimentada como se fosse “real”;
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A criança, por meio do trabalho psicoterápico, assim como com os pais, passa a pensar seus sentimentos e pensamentos como representações, e não como réplicas da realidade externa.
O terapeuta, ao intervir, precisa estar atento ao momento oportuno, ao nível cognitivo e à receptividade emocional da criança, pois, do contrário, pode confundir as crianças menores ou bloquear a brincadeira nas maiores (Yanof, 2007). Entre as razões que impedem o brincar estão os transtornos biológicos (p. ex., autismo), as falhas do desenvolvimento emocional e os casos de crianças menores muito “maduras” ou temerosas de serem “más”. As crianças latentes diminuem o brincar imaginário e desenvolvem as regras dos esportes e jogos de tabuleiro, o que favorece que tenham um senso de domínio do mundo externo, mas esta diminuição pode significar um incremento de defesas contra a expressão de sentimentos conflitantes e inaceitáveis. Algumas crianças têm dificuldade no processo lúdico e desenvolvem um tema que não evolui, estereotipado e imutável, com personagens intercambiáveis, com a história narrada pouco desenvolvida e com a gama de afetos estreita, não tendo o terapeuta autonomia na brincadeira. Isso ocorre quando o brincar não funciona de um modo metafórico, diferindo do verdadeiro processo lúdico, o qual se abre a uma gama crescente de emoções, novas metáforas, novas narrativas e formações de compromisso. O terapeuta, ao participar como personagem da brincadeira, pode aprofundar o processo lúdico, considerando a história pessoal, vida familiar, interesses, histórias prediletas e brincadeiras anteriores de seu paciente (Yanof, 2007).
Considerações sobre o setting terapêutico A psicoterapia de crianças requer um setting específico que proporcione um referencial de segurança e previsibilidade. O consultório deve ser adequado ao trabalho com crianças, sem
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excesso de estímulos e com objetos que ela possa manusear sem temor de danificá-los.
Sala de atendimento A sala de atendimento deve ter piso e paredes laváveis, para que se possa trabalhar à vontade com a criança e para que ela possa se expressar o mais livremente possível. Deve, ainda, dispor de mesa e cadeiras pequenas, um quadro negro, um espelho, ter acesso a um banheiro, ou ter uma pia com água corrente, e um armário ou gavetas com chaves, para guardar seus brinquedos e produções, simbolicamente equivalentes a seu mundo interno (Zavaschi et al., 1998). Os brinquedos utilizados devem ser simples e resistentes. Recomendam-se os seguintes: família de bonecos; carros de polícia, bombeiro, ambulância e outros carros; avião; revólver; panelinhas; pratinhos e xícaras; cubos de madeira; pinos mágicos ou algo similar; argila; massa de modelar; têmperas; pincéis; cola; durex; tesoura; cordão; material gráfico; agulha, linha e retalhos de tecido. Na avaliação, esse material lúdico deve estar à disposição da criança, exposto em cima da mesa (Zavaschi et al., 1998). Acrescenta-se algum brinquedo, de acordo com a situação individual da criança em avaliação, com o qual ela esteja mais familiarizada ou que possa auxiliá-la na compreensão dos seus problemas (Aberastury, 1982). A maneira como a criança utiliza o material disponível e sua reposição proporciona a compreensão do seu funcionamento emocional, em função dos significados simbólicos deste material, sendo necessário um exame cuidadoso deste, não apenas sua substituição.
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rança da criança, informando os pais quando esta se coloca em risco, sempre a avisando antecipadamente sobre o que será feito e por quê. A necessidade do fornecimento de informações a autoridades legais ocorre de forma compulsória, em situações nas quais há suspeita de negligência, abuso físico e/ou emocional. Os limites e a extensão da confidencialidade devem ser explicados aos pais e à criança no início do tratamento.
Formato e freqüência Preferencialmente, devem ser realizadas duas sessões por semana, de acordo com os objetivos terapêuticos almejados, durante um período de meses ou anos, na prática privada. A psicoterapia deve ser de término aberto, de acordo com os objetivos terapêuticos, visando a um retorno ao curso normal do desenvolvimento. Em serviços de saúde pública, a manutenção nesse formato pode ser de difícil execução, tendo em vista a pobreza de recursos disponíveis: • • •
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Pequeno número de profissionais contratados e capacitados a atender Desequilíbrio entre a demanda (enormes filas de espera) e a oferta de terapeutas Crença de que, com o desenvolvimento, vão desaparecer os problemas da criança Falta de percepção do sofrimento psíquico
Avaliação da criança
Confidencialidade
A entrevista com os pais ou responsáveis
A criança necessita da certeza de que pode manifestar suas preocupações, esperanças e desejos a seu psicoterapeuta, contando com o sigilo deste. O terapeuta tem a obrigação ética e legal de salvaguardar o bem-estar e a segu-
A avaliação tem início já no primeiro contato dos pais e/ou responsáveis com o terapeuta. Nesse momento, este deve registrar seus sentimentos contratransferenciais e a idéia que fez sobre o paciente que irá encontrar.
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A forma e a origem do encaminhamento podem dar algum indício sobre o possível funcionamento familiar. Por exemplo, quando se recebe uma criança encaminhada pela escola, sem que os pais vejam motivos para tal, isso deve alertar para uma provável dificuldade que estejam tendo na avaliação que fazem acerca dos sintomas do filho. Alguns psicoterapeutas orientam os pais a que decidam quem comparecerá à primeira consulta, enquanto outros solicitam a presença de ambos. A observação da forma como os familiares se organizam para a entrevista inicial fornece elementos para a compreensão da dinâmica familiar. A inclusão dos pais desde o início do tratamento de seu filho deve-se à sua dependência física e emocional. Eles fornecem dados da história atual e passada da criança, da sua própria história pessoal e do casal e do funcionamento da família. Algumas vezes, são necessários contatos com outros cuidadores da criança, assim como com profissionais que estejam trabalhando com ela ou a tenham atendido previamente. A comunicação com as professoras e/ou orientadoras, na escola, costuma ser muito útil. O parecer do pediatra é fundamental, pelo conhecimento que tem do paciente e da família, da evolução da criança e da dinâmica familiar (Zavaschi et al., 1998). É importante que se tenha em mente os sentimentos de ansiedade, fracasso e culpa dos pais por trazerem um filho enfermo para a avaliação com o psicoterapeuta e o papel de juiz que podem a ele delegar. Podem, ainda, incumbilo da responsabilidade pelo cuidado do filho ou atribuir-lhe a capacidade de resolver, onipotentemente, todos os problemas. O avaliador precisa assumir desde o início o papel de psicoterapeuta da criança, buscando aliviar os sentimentos de culpa dos pais (Aberastury, 1982; Grimberg, 1980). Não é ocorrência incomum que o filho se constitua em um passaporte para que os pais solicitem auxílio para eles mesmos, o que pode se traduzir pela ocupação do tempo da consulta com assuntos apenas do casal ou de um dos pais. O que se enfatiza, aqui, é a necessidade de estar muito atento às comunicações dos pais, sendo, estas, guias confiáveis no entendimento da situação.
A entrevista com a criança É importante que a criança seja preparada para a entrevista pelos seus pais, os quais, muitas vezes, não a informam sobre a procura de atendimento, sendo tarefa do psicoterapeuta de orientá-los quanto a esta questão. O primeiro contato da criança com o psicoterapeuta ocorre na sala de espera, quando, então, ele deve se apresentar à criança e convidá-la a entrar na sala de consulta. A atitude dos pais, neste momento, é fundamental para que a criança possa segui-lo com maior confiança. A maneira como a criança se separa dos pais, interage com o psicoterapeuta e entra no consultório, associada a outros elementos, dá indícios de seu funcionamento emocional. Cabe salientar que crianças pequenas costumam solicitar a presença dos pais neste primeiro encontro, o que é aceitável (Zavaschi et al., 1998, 2005). Na sala para crianças, aguarda-se algum tempo; observa-se qual a reação ao examinador e aos brinquedos, a primeira associação verbal ou atividade e abre-se a possibilidade à criança para falar e brincar livremente. Os dados que advirão devem ser integrados com os obtidos por intermédio dos pais e de outras fontes, com o objetivo de traçar um perfil, o mais completo possível, da criança. Pode ser necessário solicitar outras avaliações de profissionais e alguns exames complementares (Zavaschi et al., 1998, 2005). Desde o início deve haver uma preocupação primordial quanto ao diagnóstico, uma vez que este definirá a conduta a ser tomada. Neste sentido, conforme Prego e Silva (1990), há que se ter em mente que o diagnóstico de uma criança deve ser feito no gerúndio, uma vez que as transformações decorrentes do desenvolvimento causam um impacto substancial na manifestação de diferentes tipos de sintomas. É importante que o psicoterapeuta utilize parte dessas entrevistas para uma investigação mais dirigida, que pode incluir entrevistas semiestruturadas ou mesmo o uso de checklists. Na prática clínica, tem sido utilizado o Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência, ou o K-SADS (Bordin, 1995). Ambos apre-
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sentam traduções para o português. Isso se faz necessário porque os pais e a criança podem não valorizar, por diversas razões, desde aspectos da cultura familiar até o uso de mecanismos defensivos de negação e racionalização, sintomas que fazem parte de um quadro nosológico. Em especial, é importante que se faça uma hipótese diagnóstica descritiva. Embora se tenha um modelo de roteiro de anamnese, ele se completará ao longo de várias entrevistas e, algumas vezes, mesmo ao longo da fase inicial da psicoterapia. Este roteiro está descrito, sinteticamente, a seguir (Zavaschi et al., 1998, 2005).
1. Motivo da consulta e história da doença atual É essencial pesquisar o que fez os pais solicitarem a avaliação e porque neste momento específico. Deve-se conhecer o início dos sintomas, possíveis fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes, sua evolução, e como os pais e/ou escola lidam com o problema. A repercussão dos sintomas da criança na vida familiar e escolar e no seu funcionamento global, assim como o grau de sofrimento e limitações que acarretam, são fatores decisivos para o entendimento do quadro.
2. Rotina diária Indaga-se como transcorre um dia da semana na vida atual da criança, um domingo ou feriado e o dia de seu aniversário. Deve-se perguntar aos pais quais são os brinquedos prediletos do filho e suas brincadeiras e jogos habituais, bem como se tem o hábito de brincar sozinho ou acompanhado e o grau de satisfação que obtém dessas atividades. Solicitar fotografias da criança em diferentes momentos de seu desenvolvimento, que ela pode escolher, é muito útil. A freqüência e o tempo que a criança dispende assistindo televisão, jogando videogame ou no computador, bem como o número de atividades extracurriculares, são dados importantes e, em caso de haver excessos, o significado desses achados exige uma investigação mais apurada.
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O grau de dependência da criança em seus cuidados básicos de higiene, alimentação e vestuário, de acordo com a sua etapa evolutiva, é um elemento importante. A colocação de limites pelos pais no que se refere ao comportamento do filho, as punições ou castigos, as divergências no que tange à sua educação e a coerência fornecem dados importantes sobre a dinâmica familiar. A forma como a criança reage a essa colocação de limites fornece dados sobre o controle de impulsos, a tolerância à frustração e a relação com figuras de autoridade.
3. Antecedentes obstétricos É importante pesquisar a reação dos pais diante da notícia da gravidez, se esta foi desejada, sobre idéia ou tentativa de aborto, eventuais problemas que tenham ocorrido durante esse período, a realização de pré-natal, se houve uso de álcool e/ou drogas durante a gestação ou a ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis. O número de gestações, de partos e de abortos provocados ou espontâneos é importante para saber onde fica nosso paciente na ordem dos irmãos; se, por exemplo, veio depois de vários abortos ou de natimorto, como filho de substituição.
4. Antecedentes neonatais Pesquisa-se a idade gestacional, o tipo e a duração do parto, o uso de analgesia ou anestesia pela mãe e se houve alguma intercorrência. É importante saber se a mãe estava só ou acompanhada e se houve participação do pai neste período, já que este proporciona o apoio necessário para que a mãe possa exercer a função de continente do bebê. Busca-se ter uma idéia de como os pais imaginavam o(a) filho(a); se houve preferência por sexo, qual o impacto que tiveram quando o(a) viram pela primeira vez e como o(a) descreviam em termos do seu temperamento. Obtêm-se informações quanto às condições de nascimento do bebê, seu peso, altura e Apgar. É importante saber se houve interação mãe-bebê na sala de parto e no alojamento conjunto, bem como a presença do pai na sala de parto e no pós-parto imediato e intercorrências
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neonatais e puerperais que os tenham afastado neste período crítico que favorece o apego. É fundamental obter dados sobre o início e o desenvolvimento do aleitamento materno e sobre as emoções despertadas na mãe e no pai, bem como as reações do bebê. Quando o aleitamento materno não foi possível, pergunta-se como foi realizado o aleitamento artificial e quais foram os sentimentos da mãe. Em ambas as situações busca-se saber se houve contato íntimo entre a mãe e o bebê e se isso foi prazeroso para ambos e se o pai e a mãe conseguiram retomar sua vida conjugal depois do nascimento do filho.
5. Desenvolvimento neuropsicomotor Pesquisa-se quando a criança deu o primeiro sorriso social, firmou a cabeça, sentou com apoio, engatinhou, deu os primeiros passos e falou as primeiras palavras e de que forma essas etapas foram vivenciadas pelos pais e pela criança. Deve-se investigar o desmame, no tocante a quando e como ocorreu, e também a passagem da alimentação líquida para a sólida. Verifica-se se a dentição coincidiu com o desmame e se foi acompanhada por algum problema, como, por exemplo, transtornos do sono. Quanto ao controle esfincteriano, deve-se investigar a idade em que começou a aprendizagem, a forma como se realizou e a atitude dos pais diante da limpeza e da sujeira. Observa-se a maneira como os pais relatam e reagem às manifestações da sexualidade da criança, assim como a forma com que lidam com a sua própria. É importante saber se a criança compartilha o quarto dos pais, se ocorrem banhos conjuntos, ocasionando hiperestimulação sexual e conflitos. Da mesma forma, é preciso ficar alerta para indicadores de negligência e abuso físico e/ou sexual, o que exige pesquisa cuidadosa, porque são elementos comumente omitidos ou inconscientemente negados. Dados sobre o temperamento são úteis, já tendo sido demonstrada a relação deste com transtornos psiquiátricos futuros; por exemplo,
crianças tímidas estão mais predispostas a desenvolver o transtorno de ansiedade social na adolescência (Chess; Thomas, 1995; Hirshfeld et al., 1997; Zeanah et al., 1997).
6. Antecedentes mórbidos Verificam-se a ocorrência de doenças, cirurgias, hospitalizações e traumatismos, sua gravidade e a reação emocional dos pais e da criança diante das tais situações.
7. Escolaridade É preciso conhecer a idade de ingresso da criança na creche, no maternal e na escola, seu período de adaptação, a ocorrência de dificuldades de aprendizagem e seus sentimentos em relação a aprender e aos deveres da escola. As expectativas dos pais quanto à escolaridade e dados de sua vivência escolar são aspectos relevantes, assim como informações sobre o relacionamento da criança com os colegas e professores e se houve muitas trocas de escola e/ ou de professores.
8. História familiar O conhecimento da constelação familiar evidencia os modelos de identificação de que a criança dispõe. Dessa forma, traça-se um perfil de vida dos pais desde a sua família de origem até o momento atual. Deve-se perguntar sobre perdas na família, porque muitas vezes elas são omitidas, deixando encobertos lutos patológicos ou segredos familiares, que podem ser muito esclarecedores em relação aos sintomas apresentados pela criança. A presença de doença mental na família precisa ser investigada, devido à maior predisposição genética para alguns transtornos psiquiátricos.
10. Exames complementares Solicitam-se exames quando há a necessidade de avaliar uma possível patologia orgânica, para diagnóstico diferencial e com vistas ao uso de medicação psicotrópica.
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11. Outras avaliações A criança poderá ser encaminhada ao seu médico pediatra, para avaliação clínica, ou para especialistas. A avaliação neurológica deve ser realizada principalmente em casos de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e suspeita de retardo no desenvolvimento, bem como em crianças com dificuldades de aprendizagem. A avaliação oftalmológica é indicada como rotina em crianças de três anos de idade, ou em idade anterior, se houver sintomas que a justifiquem. Deve ser indicada como parte da avaliação de crianças com dificuldades de aprendizagem. A avaliação otorrinolaringológica e/ou fonoaudiológica deve ser solicitada para crianças com problemas de expressão verbal, deficiência auditiva e dificuldades de aprendizagem. A avaliação genética deve ser solicitada para crianças com fácies sindrômica, suspeita de doenças genéticas, deficiência mental ou transtorno global de desenvolvimento. Os testes psicológicos se constituem em um auxiliar de grande utilidade para a formulação diagnóstica, para a avaliação da evolução da psicoterapia e para a decisão de término desta, corroborando para os critérios de alta. A avaliação psicopedagógica é indicada para crianças que apresentam dificuldades de aprendizagem. Determina áreas de força e prejuízo e ajuda a planejar programas que levem a criança a utilizar o seu potencial. Define quais fatores estão interferindo na dificuldade apresentada e sugere qual a melhor abordagem educacional (Harway, 1979). Ao final da avaliação, o psicoterapeuta lida com “três crianças”: a descrita pelos pais, a construída por ele e a criança que efetivamente encontrará (Prego e Silva, 1990).
Formulação diagnóstica É referenciada pelo DSM-IV e pela CID10 e deve incluir a formulação inicial do diagnóstico dinâmico.
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A FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA DEVE INCLUIR: • Os mecanismos de defesa predominantes • A explicação do conflito do paciente que resulta na interpretação do modelo de funcionamento mental predominante e no tipo de relações de objeto que se reeditam no setting terapêutico • A avaliação das respostas do paciente em relação à situação terapêutica, levando-se em consideração as capacidades do ego • A motivação para o tratamento
Finalização da avaliação O psicoterapeuta tem o dever de informar a criança acerca do parecer diagnóstico e da indicação do tratamento, assim como de informá-la de que essa indicação será submetida à apreciação dos pais. Aos pais é necessário explicar, de forma clara, o parecer do terapeuta; se há indicação de atendimento, qual a modalidade, e o estabelecimento um plano de tratamento, que será revisado em vários momentos do atendimento, em encontros regulares com os pais, com ou sem a criança. Estes encontros propiciam a permanência da aliança de trabalho, provêem novas informações e criam um fórum de orientação aos pais sobre o desenvolvimento da criança, permitindo também a exploração de questões psicológicas parentais que estejam dificultando o crescimento. Por vezes, é necessário o encaminhamento de um ou de ambos os pais para atendimento com outro profissional, sendo impróprio que um mesmo terapeuta realize o atendimento de mais de um membro da mesma família.
Indicações A indicação da psicoterapia de orientação analítica para crianças não está ainda fortemente vinculada a uma hipótese diagnóstica descritiva. Isso ocorre devido à falta de estudos clíni-
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cos que correlacionem a indicação de psicoterapia e diagnóstico descritivo à indicação freqüente de psicoterapia para problemas comportamentais específicos da criança e às falhas importantes nos sistemas classificatórios existentes para a infância. Segundo Garfinkel, Carlson e Weller (1990), devem-se levar em conta fatores como limite de tempo dos pais; capacidade de resposta e envolvimento da criança e da família com determinado tipo de psicoterapia; recursos psicossociais disponíveis.
Se o objetivo da psicoterapia é compreender sentimentos e pensamentos da criança e as conexões entre o mundo emocional interno e sua externalização, deve-se indicar a psicoterapia de orientação analítica. Entretanto, atualmente, a escolha do tipo de intervenção para uma determinada criança baseia-se muito mais na formação teórica e clínica do psicoterapeuta (Kaye, 1999).
Contra-indicações Os autores deste capítulo, assim como Prego e Silva (1990), acreditam que esse tipo de psicoterapia não deve ser indicado quando um dos pais está em desacordo. Isso se torna mais discutível quando os pais estão separados. Pais que apresentam condutas perversas ou sociopáticas, ou funcionamento psicótico, e situações em que não se pode contar com um adulto mais sadio na família são fatores que podem contraindicar a psicoterapia. Algumas vezes, a patologia familiar é tão grave e traz tanto risco à criança que pode ser necessário o encaminhamento para conselhos tutelares. Tais situações são mais comuns em instituições.
O processo da psicoterapia de orientação analítica A maioria dos profissionais de orientação psicanalítica compartilha os seguintes pressupostos ou referenciais (Kaye, 1999):
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Ênfase na experiência individual e na compreensão de si mesmo: a compreensão da experiência emocional subjetiva do paciente ocorre por meio da relação terapêutica; Importância do inconsciente: o processo psicoterápico é permeado por afetos, motivações e mecanismos de defesa inconscientes, que são determinantes do sofrimento psíquico do paciente; Realidade do determinismo psíquico: o comportamento do paciente é compreensível pelo seguimento de um eixo de funções psicológicas e das experiências relacionais associadas; A criança é o pai do homem: o desenvolvimento inicial da criança é crítico para a estruturação de padrões duradouros de perceber, pensar, sentir e conduzir-se; Foco na transferência: os indivíduos se relacionam com base em expectativas, emoções e crenças sobre as interações internalizadas com seus cuidadores no passado; Objetivos terapêuticos amplos: consistem na promoção do crescimento psicológico do paciente, e não somente na ação sobre sintomas; A resistência é um fenômeno esperado: barreiras emocionais ao crescimento psicológico e à resolução de sintomas são esperadas no curso do tratamento.
Início Após a avaliação, sendo identificada a necessidade de tratamento, será feito um contrato claro com o paciente e os pais. Nele constará a combinação de horários, buscando, dentro das possibilidades, contemplar as conveniências da criança e dos pais. São necessárias duas sessões semanais. Procura-se combinar claramente honorários, férias, feriados e responsabilidade por eventuais ausências. No período inicial, é importante que o terapeuta busque conhecer bem o seu paciente, observando suas características, a fim de poder ajudá-lo a entender as “regras” do
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processo terapêutico e a participar dele ativamente à medida que suas ansiedades persecutórias forem sendo aliviadas (Zavaschi et al., 2005). Essa fase é marcada pela formação da aliança de trabalho entre a criança e seus pais e o psicoterapeuta. São importantes: •
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A compreensão por parte da criança dos motivos pelos quais o psicoterapeuta solicitou sua presença; A investigação sobre a percepção que a criança tem de sua doença e de suas fantasias de cura (Aberastury, 1982); A clarificação explícita do contrato de trabalho; A explicação sobre a função de ser psicoterapeuta; O estabelecimento de uma forma de comunicação própria àquela criança em particular.
Talvez o aspecto mais difícil da psicoterapia seja equilibrar o trabalho com a criança e o trabalho com os pais, embora a maioria dos profissionais concorde que o trabalho com os pais é parte essencial do tratamento. Fonagy e Target (1996), em seu estudo retrospectivo sobre resultados de análise de crianças, encontraram que o tratamento e a orientação dos pais paralelamente ao tratamento da criança era um fator que favorecia o resultado (Yanof, 2007).
Fase intermediária Inicia quando a aliança de trabalho consolidou-se, permitindo, então, o lento e repetitivo reconhecimento de sentimentos e defesas e suas relações com o comportamento da criança. Há um interjogo transferência/contratransferência específico e complexo. Grimberg (1980) ressalta a necessidade de encontrar, a cada momento, os meios técnicos que permitam preservar a função terapêutica. Os autores deste capítulo vêem a criança com capacidade para estabelecer a transferência desde o início e de forma intensa, de acordo com a visão kleiniana. A atenção a esse aspecto permite, muitas vezes, o entendimento
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de um material clínico que, do contrário, correria o risco de ser interpretado erroneamente. Em relação à contratransferência, os autores deste capítulo a entendem como o conjunto de todos os sentimentos do psicoterapeuta em relação ao seu paciente. É um fenômeno de extrema utilidade no trabalho psicanalítico e psicoterápico com crianças, adolescentes e adultos. No tratamento específico com crianças, é induzida pela intensidade com que os afetos e conflitos afloram e são atuados pela criança no setting terapêutico, produzindo, de imediato, sentimentos no analista, que necessita entendê-los rapidamente a fim de aproveitá-los como instrumentos favoráveis ao processo terapêutico, ao longo de seu curso (Zavaschi; Bassols, 2006).
FATORES ESPECÍFICOS Na psicoterapia infantil, Caron e Seewald (1987) consideram alguns fatores como específicos: • O material clínico de crianças é mais primitivo em suas origens e, então, mais difícil de ser entendido • O grande esforço para sustentar o setting • A intensidade das ansiedades mobilizadas pela identificação com figuras parentais e pelas presenças vivas e ativas da sexualidade, da sedução e da agressividade infantis Esses fatores específicos podem levar a vários erros técnicos. Conforme Caron e Seewald (1987, p. 5), “tudo isto para nos livrar de terríveis sensações de impotência, confusão, tristeza, fracasso, pena e ódio extremos em relação à criança; ou então de que necessita que nós experiencemos estes afetos por ela, já que os vivencia como insuportáveis”. No trabalho psicoterápico com crianças, o terapeuta está particularmente sujeito aos fenômenos contratransferenciais. O profissional precisa aprender a reconhecer os sentimentos despertados em si para que possa lidar com eles de forma adequada e útil ao processo terapêutico (Zavaschi; Bassols, 2006). Quando compreendida, a contratransferência pode fornecer
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importantes dados sobre o estado de empatia do psicoterapeuta com determinado paciente, pode revelar pontos cegos e pode revelar maneiras sutis de o paciente afetá-lo. Isso não significa que a contratransferência deva ser revelada para o paciente. O trabalho com sonhos é possível fonte de enriquecimento e autores como Ferro (1995), entre outros, atêm-se ao estudo deste recurso.
Fase final A criança em psicoterapia segue crescendo e se desenvolvendo, o que leva ao aumento de habilidades e recursos de ego, ampliando as possibilidades de lidar com seus conflitos emocionais. A indicação de alta dependerá, mais uma vez, da orientação teórica do psicoterapeuta e dos objetivos do tratamento. Klein, por exemplo, coerente com a sua concepção da função e do significado dos brinquedos infantis, considera que o tratamento de uma criança pode ser dado por terminado quando suas inibições no brincar forem consideravelmente reduzidas. “Compreendendo o brinquedo das crianças”, diz a autora, “poderíamos avaliar sua capacidade de sublimação nos anos ulteriores e julgar se a análise as resguardou suficientemente contra futuras inibições nos estudos e no trabalho. O desenvolvimento dos interesses lúdicos da criança e a variação no número de seus jogos permitem avaliar se sua futura vida sexual está bem alicerçada” (Klein, 1969, p.22). Já Anna Freud, a partir de um entendimento do superego infantil como não completamente estabelecido ainda, enfatiza a função pedagógica do tratamento de crianças, além da função terapêutica propriamente dita (Freud, A., 1971a). Tendo essas noções em mente, as terminações terapêuticas, segundo Coppolillo (1987), ocorrem quando: • • •
Há diminuição ou desaparecimento da sintomatologia apresentada pela criança; Há obtenção de prazer advindo de gratificações reais; Há um senso de bem-estar da criança com o seu desenvolvimento, acompa-
nhado de uma convicção verdadeira de seu próprio valor e do valor dos outros. Desse modo, essa é uma decisão que pertence principalmente à dupla psicoterapeutapaciente porque, muitas vezes, a criança pode ter melhorado muito no que tange às relações interpessoais, mas ainda sofre com sentimentos dolorosos ou convicções subjetivas ameaçadoras. Como a noção de tempo nem sempre é clara para a criança, é importante vincular o término a datas significativas para ela, como, por exemplo, início das férias, proximidade da data do aniversário, estação do ano, etc. Ainda mais levando em conta que o término é uma fase da psicoterapia que deve durar, de forma explícita, no mínimo dois meses, e deve ser bem discutido com a criança. É comum uma piora durante essa fase, com o reaparecimento de conflitos previamente tratados, embora de forma mais atenuada. Dessa maneira, são de grande importância intervenções transferenciais que interpretem a mobilização de ansiedades de separação, as questões de dependência/independência da criança, bem como os desejos de reparação. Ao mesmo tempo, os sentimentos contratransferenciais necessitam ser constantemente examinados, pois o psicoterapeuta também deverá elaborar o luto pela separação. Nesse momento, talvez o sentimento contratransferencial mais difícil seja aquele relacionado com o desejo irrealístico de tornar a criança perfeita ou, em outras palavras, o de imunizá-la contra qualquer conflito futuro. Mais uma vez, é fundamental a lembrança de que a criança é um ser em desenvolvimento, devendo-se, constantemente, apostar nela. Alguns indícios, segundo Coppolillo (1987), de que a hora de terminar se aproxima podem ser: •
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A sensação de sentir-se bem com a criança, especialmente com as quais não acontecia este fato durante o início e o meio do tratamento, pois isto traduz a capacidade de relacionar-se produtivamente com os outros; A constatação de uma plasticidade da criança em responder e adaptar-se às de-
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mandas da realidade, traduzindo uma fluidificação dos mecanismos de defesa; A verificação, por parte do psicoterapeuta, de estar assumindo um papel mais periférico na psicoterapia, pois a criança passou a associar conteúdos por meio do brinquedo e a observar e a concluir algo sobre si mesma por si só; A modificação do padrão de conduta em casa e/ou na escola.
Terminar sempre exige, ao mesmo tempo, um processo de avaliação. É importante determinar se as falhas do desenvolvimento relacionadas a conflitos precoces foram reduzidas. Disso resulta, em muitos casos, a necessidade de uma nova testagem psicológica para avaliação da evolução. É extremamente importante que o psicoterapeuta possa se colocar à disposição da criança e dos pais para novos contatos, pois um bom término nos dá uma única garantia: a de que a criança estará em uma posição melhor para resolver seus conflitos, podendo, pela experiência positiva, voltar a procurar ajuda, se isto se fizer necessário.
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ser o protesto de Vinícius contra essa nova condição, manifestado sob forma de histórias fantásticas em que era o único vencedor, o herói, e que ninguém mais no mundo teria a sua força. Passou a transferir seu desejo de exclusividade para o setting, desorganizando-se ao perceber que havia outras crianças atendidas, especialmente em um determinado dia, quando percebeu uma prateleira encoberta com um papel por uma menina com o mesmo nome de sua nova irmã. Neste dia, fez uma agitação psicomotora que necessitou contenção e, após acalmar-se, conseguiu dizer que havia ficado nervoso pois não tinha conseguido espiar o que tinha naquela prateleira. Esta situação promoveu a oportunidade de trabalhar transferencial e contratransferencialmente a sensação de caos e o desejo de Vinícius de continuar sendo único em casa e na relação com o terapeuta, assim como os seus medos de que outra criança pudesse ser mais especial que ele. Esse posicionamento de oferecerlhe um espaço que possibilitasse a expressão de seus afetos intensos permitiu que Vinícius se libertasse dos sintomas de oposição, passando a funcionar de modo mais adaptado com os pais e na escola.
EXEMPLO CLÍNICO
Considerações sobre o exemplo clínico
Vinícius veio ao consultório pela primeira vez, trazido por seus pais, aos sete anos, com queixas de comportamento opositor, crises de birra e uma impressão dos pais de que ele não era feliz e de que nada o contentava. Na escola, recusava-se a fazer as tarefas propostas e, quando algo não ocorria conforme desejava, desistia e isolava-se, tornando-se uma criança com poucos amigos e de difícil relacionamento. As entrevistas de avaliação com os pais revelaram intensas projeções da mãe sobre o filho, por receio de que se tornasse semelhante ao avô materno, uma pessoa de convivência extremamente difícil. A mãe teve depressão pós-parto que, na época, impossibilitou sua incondicional disponibilidade para este bebê, situação esta que perdurou até Vinícius completar 10 meses. No início do atendimento psicoterápico, os pais trouxeram a notícia de que estavam esperando outro bebê. O conteúdo das sessões passou a
Os sintomas apresentados por Vinícius, ao ser trazido para avaliação, evidenciam um menino com sintomas depressivos, expressos por meio da conduta (oposição, crises de birra), dos afetos (tristeza, insatisfação) e do relacionamento interpessoal (poucos amigos, isolacionismo). Pode-se pensar em uma reação de ajustamento com sintomas depressivos, como também, pelo relato dos pais, em um menino que já apresentava distimia. Sua mãe apresentou depressão puerperal, impossibilitando-a de investir afetivamente no filho, o que pode ter deixado fragilidades, “marcas” em seu sistema neuroquímico e afetivo para o desenvolvimento de sintomas depressivos diante de futuros estressores. Acrescido a isto, verificamos que existem “fantasmas” rondando-o; projeções e expectativas negativas, por acharem semelhanças entre ele e um familiar depressivo e pelo temor de uma herança genética. O nascimento de uma irmã, estressor atual, reagudizou fantasias de abandono, provavelmen-
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te experienciadas em função da depressão materna, e de ser preterido em relação ao novo bebê. A possibilidade de reeditar na transferência essa situação conflitiva, agora em relação a outros “pacientes-irmãos”, com um adulto compreensivo, que sobreviveu a sua agitação psicomotora e ao seu caos interno, diante das vivências de desamparo e de desmantelamento, com capacidade de colocar em palavras seus sentimentos, possibilitou gradualmente o esbatimento de seus sintomas, inclusive de suas defesas maníacas, expressas pelas histórias que ele inventava. Foi possível a elaboração dessa situação conflitiva, assim como a retomada do seu desenvolvimento, prejudicado inicialmente por falhas de continência, e da função de espelho, que sua mãe não pôde desempenhar a contento.
EXEMPLO CLÍNICO Leonardo, um menino de 3 anos e 7 meses, foi trazido por sua mãe devido a dificuldades de sono. O pai nunca havia participado ativamente no desenvolvimento do filho, deixando a cargo da mãe a colocação de limites, não concordando com a busca pelo atendimento e não comparecendo a nenhuma das consultas do processo de avaliação. Leonardo gritava pela mãe, chegando a acordar até 20 vezes na mesma noite. Nos encontros com mãe e filho, pôde-se perceber um vínculo afetivo bastante saudável. Usando massas de modelar, foram construídas famílias de bonecos e Leonardo passou a criar pequenas histórias sobre a hora de dormir dos filhos dos bonecos. Conseguiu, por meio do brinquedo, concretizar seus medos de monstros que viriam à noite para pegá-lo. Em um intenso momento de descontrole, chorou dizendo para a mãe que não era querido, que era muito mau. O uso do brinquedo possibilitou tranqüilizá-lo de que poderia sentir desejos de exclusividade com a mãe, e que isso não o tornava um menino mau, digno de ser pego por “monstros-pai” como forma de retaliação. Mais adiante, o pai compareceu a algumas sessões, o que garantiu ao menino maior liberação das angústias causadas por desejos primitivos, acarretando imediata melhora nos padrões de sono e de funcionamento geral.
Considerações sobre o exemplo clínico Leonardo expressa intensas fantasias edípicas, esperadas em sua faixa etária, as quais geram conflitos e intensa ansiedade, incrementada por suas dificuldades cognitivas em discriminar seu mundo interno da realidade externa. O temor de ser castigado por seu pai, devido aos desejos edípicos, simbolizado no brinquedo pelos monstros, expressava-se por meio do distúrbio de sono. A falta de seu pai, interditando a relação exclusiva com a mãe, trouxe incremento às suas ansiedades. Leonardo também obtinha controle sobre a relação dos pais, ao requisitar a mãe para si à noite, momento em que se sentia excluído da dupla. Expressando seus temores por meio do brinquedo e ocorrendo a inclusão do pai, foi possível o esbatimento dos sintomas e o retorno ao seu desenvolvimento.
EXEMPLO CLÍNICO Bernardo, um menino de 8 anos, foi trazido à psicoterapia por sua própria solicitação. Nas primeiras sessões, fez alguns desenhos e contou histórias sobre eles. Ainda que o conteúdo dessas histórias fosse importante, como qualquer conteúdo que a criança traz, a estereotipia e a necessidade de fazer aquilo que imaginava ser do agrado do psicoterapeuta evidenciou este aspecto específico – agradar ao terapeuta – como o ponto de urgência a ser compreendido. A interpretação desse aspecto permitiu o reconhecimento da tendência do menino de agradar como se essa fosse a única maneira possível de relacionar-se com as pessoas, pois do contrário não o aceitariam.
Considerações sobre o exemplo clínico A relação transferencial que o paciente estabeleceu com o terapeuta, expressando a forma de relacionar-se com os outros, evidenciava riscos de que pudesse desenvolver um falso self.
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Resultados da pesquisa em psicoterapia de orientação analítica Os resultados em psicoterapia devem ser avaliados em diversos níveis, de acordo com Fonagy (1997): •
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Nível 1: sintomático. Diz respeito à melhora dos sintomas clínicos que embasavam um ou mais quadros nosológicos de acordo com os referenciais disponíveis (CID-10 ou DSM-IV), no momento da avaliação inicial. A avaliação da melhora neste nível deve considerar algumas limitações, como a discordância que comumente ocorre entre os informantes e a alta taxa de co-morbidade, que em amostras clínicas pode chegar a 75%; Nível 2: adaptação ao contexto psicossocial. Avaliação do perfil de desenvolvimento da criança no tocante ao funcionamento relacional; Nível 3: mecanismos. Avaliação das capacidades cognitivas e emocionais, como regulação de afetos, compreensão de estados emocionais, entendimento dos estados mentais em si e nos outros, formação de vínculos e capacidade de formação de um julgamento moral; Nível 4: transacional. Avaliação de influências contextuais como fatores de risco, tais como o ambiente familiar, a condição dos cuidadores, os fatores culturais, e a rede social como a escola e a comunidade; Nível 5: utilização de serviços de saúde.
Evidências de eficácia Fonagy e Target (1994), a partir da revisão de 763 prontuários de crianças e de adolescentes atendidos no Centro Anna Freud, publicaram três estudos retrospectivos. A avaliação da eficácia do atendimento para crianças com transtornos emocionais evidencia que, quanto mais severo o transtorno, mais se justifica o tra-
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tamento intensivo. Ao contrário, não há superioridade desse tratamento em relação à psicoterapia de crianças menos prejudicadas. O tratamento é mais eficaz em crianças mais jovens, podendo refletir um melhor prognóstico. Em artigo baseado em uma exaustiva revisão da literatura sobre resultados em psicoterapias, Fonagy, Roth e Higgitt (2005) levantaram as seguintes questões-chave, decorrentes do estado atual da pesquisa na área: •
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Existe algum transtorno para o qual a psicoterapia psicodinâmica breve (em torno de 20 sessões, com freqüência semanal) possa ser considerada baseada em evidência? Existe algum transtorno para o qual este tipo de psicoterapia é efetivo, como o único tratamento baseado em evidência, ou como um tratamento que é mais efetivo do que os alternativos? Existe qualquer base de evidência para a psicoterapia psicodinâmica de longa duração na obtenção de resultados não normalmente associados com a psicoterapia breve, ou contemplando problemas que não o são pela psicoterapia breve?
As conclusões foram as seguintes: •
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Existe considerável acúmulo de evidência para indicação da abordagem psicanalítica para uma série de transtornos mentais. Na maioria das áreas, nas quais existe investigação sistemática, os resultados são comparáveis àqueles obtidos com outros métodos terapêuticos; Existem transtornos para os quais os resultados da psicoterapia de orientação psicanalítica são, em certos aspectos, melhores do que os tratamentos alternativos (p. ex., transtorno da personalidade borderline em adultos).
Os tratamentos psicanalíticos podem ser necessários quando outros tratamentos são ineficazes. Evidências preliminares sugerem que a psicanálise parece estar fortemente indicada para pacientes com transtornos moderados e,
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em alguns casos, pode beneficiar pacientes com transtornos mais severos (Gabbard; Gunderson; Fonagy, 2002). Target e Fonagy (1994a e b) realizaram dois estudos avaliando 763 crianças que receberam tratamento psicanalítico no Centro Anna Freud, em Londres. Os achados foram os seguintes: •
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Crianças com fobias parecem ter sido significativamente beneficiadas pelo tratamento psicanalítico, enquanto aquelas com depressão não; Crianças com transtornos emocionais severos (três ou mais diagnósticos no eixo I) tiveram surpreendentemente melhores resultados em psicanálise do que em psicoterapia analítica, uma ou duas vezes por semana; Crianças com problemas de conduta tiveram pior evolução do que aquelas com dificuldades emocionais de igual severidade; Crianças com menos de 12 anos tiveram ganhos mais expressivos com tratamento intensivo, quatro a cinco vezes por semana, do que aquelas com tratamento de uma a três vezes por semana; Adolescentes parecem não se beneficiar do aumento na freqüência das sessões, mas a maior duração do tratamento estava correlacionada com melhores resultados.
Em um recente artigo de revisão da literatura entre 1985 e 2005 sobre psicoterapia baseada em evidências em crianças e adolescentes (Pheula; Isolan, 2007), os autores estudam a efetividade de intervenções psicossociais para as principais formas clínicas dos transtornos mentais, bem como os desafios para a pesquisa baseada em evidências, dentre os quais, eficácia/efetividade e a generalização dos achados para o ambiente clínico. Na conclusão, os autores salientam que as técnicas baseadas em evidências têm por objetivo o uso consciente, distinto e criterioso das melhores evidências quanto ao cuidado individual do paciente, buscando integrar a habilidade clínica individual e a melhor evidência científica disponível.
Questões em aberto e perspectivas futuras Existe atualmente uma pequena base de evidências para o tratamento psicanalítico que se justifica pela: • • • • •
Natureza da terapia de longa duração; Sutileza e complexidade de seus procedimentos; Alusão aos desfechos objetivados pela terapia; Incompatibilidade da observação direta; Necessidade de sigilo absoluto.
Nenhuma destas razões explica a ausência de pesquisa neste campo, considerando que nos últimos anos o método científico desenvolveuse de modo a contemplar os mais complexos fenômenos. A compreensão do processo psicológico que ocorre nos quadros de transtornos mentais e suas abordagens psicossociais são atualmente foco de intensos questionamentos, oriundos de uma série de perspectivas. A razão mais provável para a falta de pesquisas de desfecho dos tratamentos psicanalíticos reside nas incompatibilidades experimentadas pelo pólo analítico e pelo pólo representativo da ciência nos dias de hoje. Uma mudança se faz necessária e requer alguma modificação epistemológica por parte dos psicoterapeutas psicanalíticos (Fonagy; Roth; Higgitt, 2005). Há diversos aspectos a serem contemplados para que esta mudança de atitude possa vir a acontecer: • •
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Incorporar métodos que facilitem a compilação de dados; Mover os construtos psicanalíticos globais para específicos, facilitando o agrupamento de dados e a identificação de mecanismos psicológicos envolvidos no processo de mudança dentro da terapia psicanalítica; Considerar medidas alternativas para a observação comportamental de mudanças; Incrementar a sofisticação psicanalítica no que diz respeito às influências sociais
Psicoterapias
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e contextuais no comportamento patológico e em sua resposta ao tratamento; Terminar com a posição de isolamento da psicanálise, tornando-a integrada, em colaboração ativa com outras áreas clínicas e científicas; Usar a base de conhecimentos da psicanálise para gerar abordagens de tratamento inovadoras para atuais quadros clínicos resistentes a tratamento; Integrar procedimentos psicoterapêuticos efetivos de outras áreas de conhecimento e outras disciplinas à abordagem psicodinâmica; Identificar amostras clínicas nas quais o método psicodinâmico é particularmente mais efetivo; Adotar uma postura científica que valoriza a replicação das observações mais do que a sua singularidade (Fonagy; Roth; Higgitt, 2005).
Considerações finais Como tornar a psicoterapia efetiva em uma época em que a intensa fragmentação dos sistemas sociais, as pressões políticas e econômicas e o reducionismo biológico surgem como obstáculos ao sucesso terapêutico? Sabe-se hoje que o funcionamento do cérebro é afetado diretamente tanto por psicofármacos quanto por psicoterapia. Os medicamentos modulam as emoções, mas não acrescentam significado à experiência do transtorno mental, que resulta de crenças, desejos e sentimentos específicos. As precárias condições sociais atuam como facilitadores para o desenvolvimento de transtornos mentais, e o uso de psicofármacos não atua neste vértice, não surtindo efeito algum sobre a miséria e a exclusão social. O intenso progresso obtido nos últimos tempos pelas pesquisas neurobiológicas tem enfraquecido a busca de significados psicológicos para as experiências que os transtornos mentais trazem consigo. A psicoterapia é essencial quando se pretende atender a pessoa por intei-
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ro, e não se pode abandoná-la sob pena de não se poder oferecer um cuidado respeitoso e significativo para os que sofrem. Há que se reconhecer a presença da mente, das emoções, dos desejos, e das crenças como motivadores da conduta individual, seja esta adaptativa ou não. A ausência deste reconhecimento e a exclusão da experiência pessoal e dos sentimentos, dos desejos e dos pensamentos do ser humano implicará mudanças sociais e culturais dramáticas, fazendo com que os transtornos mentais e os sofrimentos causados por eles se perpetuem (Fonagy; Roth; Higgitt, 2005).
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Terapia 39 cognitivo-comportamental no TDAH Liseane Carraro Lyszkowski Luis Augusto Rohde
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um transtorno psiquiátrico que merece cuidadosa atenção ao ser avaliado. Neste capítulo, descreveremos inicialmente a sintomatologia, os tipos, as co-morbidades, a avaliação diagnóstica e, a seguir, abordaremos as formas de tratamento. O desenvolvimento do capítulo será baseado na terapia cognitivo-comportamental (TCC) e em suas aplicações neste transtorno. Por fim, destacaremos os estudos de eficácia, as limitações e as perspectivas para o futuro.
Nos países desenvolvidos, encontramos uma vasta literatura sobre a aplicação da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para o tratamento de diversos transtornos mentais da infância e da adolescência (Knapp et al., 2002). Considerada como uma intervenção promissora para o tratamento de problemas psicológicos na infância (Kazdin; Weisz, 1998), é efetiva no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada (Kendall, 1994), do transtorno depressivo (Harrington et al., 1998), da fobia social (Spence et al., 2000), das fobias simples (Silverman et al., 1999), da rejeição à escola (King et al., 1998), do abuso sexual (Cohen; Mannarino, 1996), assim como do estresse póstraumático (Smith et al., 1999) e do transtorno obsessivo-compulsivo (March, 1995).
No tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), a eficácia da terapia cognitivo-comportamental parece ser limitada pelo forte componente neurobiológico do transtorno e por sua aplicabilidade clínica, pelo grau de resposta aos psicofármacos. Os efeitos das intervenções psicoterápicas nos sintomas primários são insuficientes, embora na presença de co-morbidades, como ansiedade e depressão, o resultado possa ser mais animador. É importante destacar, também, que alguns indivíduos não toleram o tratamento psicofarmacológico, abrindo espaço para a indicação de intervenções cognitivo-comportamentais. Outros correlatos freqüentemente associados ao TDAH, como, por exemplo, dificuldades nos relacionamentos, baixa auto-estima e maior ris-
Psicoterapias
co para o uso de substâncias psicoativas, podem apresentar melhor resposta à TCC, embora sejam necessários mais estudos nesta área. A TCC procura reduzir o sofrimento psicológico e o comportamento inadequado, modificando processos cognitivos. Seus elementos essenciais originam-se tanto das teorias cognitivas como das teorias comportamentais.
O que é o TDAH? O TDAH é um transtorno neurobiológico que parece estar associado a uma disfunção no córtex pré-frontal e nas suas conexões com a rede subcortical e com o córtex parietal (Szobot et al., 2001). Essas alterações neuroquímicas seriam responsáveis por uma diminuição no controle inibitório e por prejuízos das funções executivas caracterizando sua sintomatologia (Barkley, 1997). Segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002, p. 118), o TDAH se caracteriza por dois grupos de sintomas: (1) desatenção e (2) hiperatividade e/ou impulsividade. Os sintomas de desatenção incluem: a) Freqüentemente, não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em atividades escolares, de trabalho ou outras b) Com freqüência, tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas c) Com freqüência, parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra d) Com freqüência, não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais e) Com freqüência, tem dificuldade para organizar tarefas e atividades f) Com freqüência, evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante g) Com freqüência, perde coisas necessárias para tarefas ou atividades h) É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa i) Com freqüência, apresenta esquecimento em atividades diárias
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Os sintomas de hiperatividade/impulsividade incluem: a) Freqüentemente, agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira b) Freqüentemente, abandona sua cadeira na sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado c) Freqüentemente, corre em demasia, em situações impróprias d) Com freqüência, tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer e) Está, freqüentemente, “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor” f) Freqüentemente, fala em demasia g) Freqüentemente, dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completamente formuladas h) Com freqüência, tem dificuldade para aguardar a sua vez i) Freqüentemente, interrompe ou se intromete em assuntos alheios Em cada grupo, seis ou mais sintomas devem estar persistindo por um período mínimo de seis meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento. Outros critérios são: sintomas presentes antes dos sete anos, causando comprometimento em dois ou mais contextos (em casa e na escola), com evidências de prejuízo clinicamente importante no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional, e não ocorrendo exclusivamente durante o curso de um transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia, transtorno psicótico ou outro transtorno mental.
Tipos de TDAH • • •
Predominantemente desatento Predominantemente hiperativo-impulsivo Combinado
O tipo predominantemente desatento inclui aqueles indivíduos que apresentam seis ou mais dos sintomas de desatenção, mas demonstram
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poucos (menos de 6) sintomas de hiperatividade/impulsividade. O TDAH predominantemente hiperativo-impulsivo inclui os que apresentam seis ou mais dos sintomas hiperatividade/impulsividade, mas demonstram poucos sintomas de desatenção. A grande maioria dos casos se refere ao tipo combinado, que apresenta seis ou mais sintomas de cada tipo.
EXEMPLO CLÍNICO João tem nove anos e está repetindo a 2a série. Seus pais procuraram atendimento porque, no último ano, João tivera muita dificuldade na escola (não fazia os temas, esquecia de levar os materiais escolares, perdia casacos). Em casa, não atende quando chamado, parece não escutar, começa a brincar e, pouco tempo depois, troca de atividade. Na hora das refeições, não pára sentado à mesa, levantando-se várias vezes. Quando sua mãe pergunta se ele tem tarefa da escola, sempre diz que não. João não termina as tarefas que começa, entretanto, passa muitas horas jogando no computador. Muitas vezes, se intromete nas conversas dos pais quando quer falar alguma coisa. Na escola, os professores queixam-se de que ele não pára sentado, conversa muito, não faz os temas e não consegue esperar a sua vez na fila. Freqüentemente, começa brigas com os colegas, pois quer passar na frente deles. João diz que não gosta de ler e, seguidamente, erra os exercícios por falta de atenção ao que lhe foi pedido.
Considerações sobre o exemplo clínico Os pais de João relatam que ele sempre apresentou essas dificuldades, mas no último ano piorou. Comentam que a gravidez foi normal, mas o parto foi cesariano, pois ele estava em sofrimento fetal. Sempre foi agitado, no primeiro ano de vida chorava muito e acordava várias vezes à noite. Quando entrou para a pré-escola, a professora comentava que ele não parava na rodinha para escutar as histórias. Seu pai é advogado e sua mãe dona de casa. No ano passado, nasceu sua irmã, que atualmente
está com dez meses. O pai comenta que ele também era assim. Mesmo hoje, quando não consulta sua agenda, com freqüência esquece de reuniões. Pensa que seu filho irá melhorar com o tempo.
Co-morbidades Na avaliação do TDAH, é imprescindível direcionar a atenção para as co-morbidades que podem estar presentes. A identificação de comorbidades implica reavaliar as estratégias de tratamento e o prognóstico de cada caso. Algumas co-morbidades, bem como a sua prevalência em uma amostra clínica do nosso serviço, estão destacadas na Tabela 39.1. Tabela 39.1 Prevalência de co-morbidades no TDAH TDAH Co-morbidade
Prevalência
Transtorno desafiador de oposição Transtorno de conduta Depressão13,7% Transtorno do humor bipolar Transtorno de ansiedade
39,1% 15,4% 10% 21,8%
Fonte: Rohde, 2002.
Avaliação diagnóstica Para se indicar um paciente com TDAH à TCC, é fundamental uma cuidadosa avaliação diagnóstica. Sintomas isolados do TDAH também podem ser encontrados em outras patologias da infância/adolescência, assim como podem ser identificados no dia-a-dia de cada um de nós. Por exemplo, esquecer de levar o livro que a amiga pediu emprestado, não ficar esperando na fila ou perder algum objeto podem ser apenas sintomas eventuais, mas, no TDAH, esses acontecimentos são rotineiros e muito freqüentes. Para um diagnóstico preciso é necessário entender os sintomas na história de vida da criança ou do adolescente (duração, freqüência, intensidade, idade de início). Fontes de informações variadas (pais, paciente, professores,
Psicoterapias
médico) contribuem consideravelmente no processo de avaliação. Avaliar o grau de prejuízo dos sintomas na vida da criança também faz parte de um diagnóstico confiável. O diagnóstico do TDAH é clínico e fundamentado em sistemas classificatórios como o DSM-IV-TR (APA, 2002), ou a CID-10 (OMS, 1993). Considerando que o processo de avaliação é parte fundamental para uma indicação adequada da TCC, espera-se que o profissional avaliador tenha experiência clínica e bom conhecimento do desenvolvimento normal do paciente. Avaliações complementares, como escalas objetivas para pais e professores e testagem neuropsicológica, contribuem para o diagnóstico. A escala SNAP-IV (versão para pais e professores) pode ser útil para avaliar a gravidade dos sintomas (Swanson et al., 2001). A exclusão de patologias neurológicas que possam confundir o diagnóstico pode ser necessária. Considerando a complexidade dos sintomas básicos do TDAH e seus efeitos no dia-a-dia, ao final da avaliação, outros problemas acabam sendo identificados, como, por exemplo, problemas de relacionamento e baixa auto-estima. Esses fatores agravam ainda mais a qualidade de vida dessas crianças/adolescentes e de suas famílias. Nesse sentido, a TCC pode trazer benefícios quando indicada.
Indicações e contra-indicações Em portadores de TDAH, o clínico deve sempre considerar a possibilidade de indicar ou não a TCC. A indicação ocorre quando se observam sintomas residuais mesmo depois da medicação estar estabilizada.
A TCC pode ser recomendada para pacientes que apresentam pensamentos de desvalia, de desamor e comportamentos condicionados mal-adaptativos, decorrentes dos sintomas iniciais da doença. Outras indicações são: pacientes que respondem pouco ou não toleram medicações; pacientes com co-morbidades, prin-
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cipalmente com transtornos de ansiedade e transtornos depressivos; pacientes com déficit nos relacionamentos interpessoais; pacientes com risco para uso de substâncias psicoativas.
Não há contra-indicação absoluta ao uso de TCC (Moreira de Almeida; Lotufo Neto, 2004). Entretanto, de acordo com nossa experiência clínica, sabemos que famílias disfuncionais requerem inicialmente uma abordagem sistêmica.
Plano de tratamento Concluída a avaliação diagnóstica, elabora-se o plano de tratamento, que levará em consideração o prejuízo dos sintomas, as comorbidades, a motivação do paciente e a disponibilidade familiar (avaliar o funcionamento familiar). A escolha das intervenções deve estar relacionada ao prejuízo dos sintomas; assim, embora se trabalhe com um modelo (TCC) estruturado e focado no problema, ter flexibilidade é fundamental, visto que cada caso é um caso e deve ser ajustado conforme a realidade de cada paciente e de sua família. Como em outros transtornos, o terapeuta deve entender a história do paciente, guiando-o, com o auxilio do seu conhecimento, na descoberta da melhor forma de enfrentar suas dificuldades. Alguns protocolos podem ser seguidos, facilitando o trabalho em grupo (Knapp et al., 2002). Nesse caso, uma cuidadosa seleção de pacientes é importante. São indicados grupos homogêneos: mesmo diagnóstico, poucas comorbidades, mesma faixa etária, mesmo sexo. A experiência clínica tem demonstrado que é fundamental que os pacientes estejam adequadamente medicados. São indicadas de 8 a 12 sessões para o paciente, seja no formato individual ou em grupo. Para as famílias, são indicadas 12 sessões, pois o treinamento parental é parte essencial da intervenção.
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Crianças e adolescentes com TDAH que apresentam co-morbidades com transtornos externalizantes (transtorno desafiador de oposição e transtorno de conduta) são tratadas considerando-se a sintomatologia das co-morbidades. Para crianças e adolescentes com TDAH que apresentam co-morbidades com transtornos internalizantes (transtornos de ansiedade, transtorno depressivo) é sugerido o tratamento destas antes do tratamento do TDAH.
Tratamento psicofarmacológico Nos últimos 20 anos, foram publicados mais de 500 estudos sobre o uso de psicoestimulantes no tratamento do TDAH. Muitos ensaios clínicos metodologicamente bem conduzidos confirmam a eficácia dessas medicações (Greenhill et al., 2001).
Não só a experiência clínica, mas também os resultados de estudos de metanálise recentes, sugerem que o tratamento combinado está associado a um tamanho de efeito considerado grande a favor da intervenção (MajewiczHefley; Carlson, 2007). Portanto, tem sido prática clínica habitual que apenas pacientes já estabilizados com a medicação, mas que ainda apresentam sintomas residuais ou correlatos que causem prejuízo no seu funcionamento, sejam encaminhados à TCC.
Tratamento psicoterápico: terapia cognitivo-comportamental Breve histórico A base teórica da TCC sofreu uma série de influências a partir de pesquisas muito significativas. Não é objetivo deste capítulo o aprofundamento destas idéias; desta forma, apenas citaremos, a seguir, alguns teóricos importantes.
Uma importante influência comportamental veio de Skinner (1974), que valorizou as influências ambientais no comportamento. Também conhecida como a teoria do condicionamento operante, ela enfoca a relação entre os antecedentes (condições desencadeadoras), as conseqüências (reforço) e o comportamento. Por exemplo, o aumento da freqüência de um comportamento que é seguido de conseqüências positivas e não é seguido de conseqüências negativas. Albert Bandura (2004) desenvolveu a teoria da aprendizagem social, na qual os processos cognitivos são os mediadores da relação estímulo-resposta e o ambiente é reconhecido no processo de aprendizagem. A observação de outra pessoa contribuiria na aprendizagem de novos padrões comportamentais. Assim, um modelo de autocontrole com base na autoobservação, na auto-avaliação e no auto-reforço se construiria. A contribuição de Meichenbaum (1975) à TCC refere-se ao conceito de treinamento autoinstrucional. O comportamento estaria sob o controle do pensamento ou do diálogo interior. Técnicas de autocontrole mais apropriadas poderiam ser conseqüência de mudanças nas autoinstruções. No TDAH, o treino de auto-instrução recebe atenção especial, pois representa uma técnica ligada às deficiências cognitivas. A terapia reacional-emotiva de Albert Ellis (1962) sustenta que a emoção e o comportamento surgem a partir da maneira como os eventos são construídos e interpretados. Dessa forma, os eventos ativadores (A) são interpretados em relação às crenças (B), resultando conseqüências (C) que podem ser emocionais, comportamentais ou fisiológicas. Aaron Beck (1979), ao publicar Cognitive Therapy of Depression, desenvolve conceitos importantes para a TCC. Seu modelo apresenta a idéia de que os pensamentos desadaptativos sobre o self, o mundo e o futuro (tríade cognitiva) resultam em distorções cognitivas que afetam o comportamento e as emoções. Na TCC, a psicopatologia origina-se de anormalidades no processamento cognitivo, expressas na forma de distorções ou déficits cognitivos.
Psicoterapias
Crianças com sintomas internalizantes (ansiedade e depressão) constituem o grupo que apresenta distorções cognitivas. As intervenções neste grupo devem se preocupar em aumentar a consciência da criança sobre as cognições, sobre as crenças disfuncionais e em facilitar o entendimento dos efeitos destas sobre o comportamento e as emoções. Nesse programa, é importante o desenvolvimento de técnicas como automonitoramento, identificação de pensamentos distorcidos e reestruturação cognitiva. Crianças com sintomas externalizantes (TDAH, transtorno desafiador de oposição, transtorno de conduta) constituem o grupo que apresenta déficits nos processos cognitivos. Falhas na capacidade de planejamento, na solução de problemas, no autocontrole e nos relacionamentos interpessoais estão presentes. As intervenções nesse grupo devem se preocupar com o ensino de novas capacidades cognitivas e comportamentais. Nesse programa, desenvolvem-se técnicas como solução de problemas, treinamento auto-instrutivo, diálogo interno e auto-reforço. O princípio básico da TCC com crianças e adolescentes é entender como interpretam cognitivamente eventos e experiências e quais padrões de comportamento tornam-se repetitivos ao longo da história de cada criança ou adolescente.
FUNDAMENTOS TEÓRICOS Características essenciais da TCC • A TCC é determinada teoricamente: é baseada em modelos teóricos testáveis empiricamente que fornecem os elementos fundamentais para a intervenção. • A TCC é baseada em um modelo colaborativo: o paciente tem um papel ativo na identificação das suas metas, experimentando, praticando e monitorando seu desempenho. O terapeuta estimula uma parceria para que o paciente possa entender melhor seus problemas, descobrindo novas maneiras de pensar e agir.
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• A TCC tem duração limitada: geralmente em torno de 16 e 20 sessões. • A TCC é objetiva e estruturada: metas são definidas e revisadas regularmente. O paciente é estimulado para a formulação de problemas, intervenção, monitoramento e avaliação. • A TCC tem um enfoque no aqui e agora: as intervenções enfocam o presente, lidando com situações atuais. • A TCC estimula a autodescoberta e a experimentação: os pacientes desenvolvem o autoquestionamento. O paciente é encorajado a desafiar e aprender por meio do processo de testagem de hipóteses. • A TCC é fundamentada no desenvolvimento de habilidades: por meio da prática diária de novos padrões de pensamento e comportamento.
Estrutura da sessão de TCC Fundamental para a terapia cognitiva, a estrutura da sessão é uma forma de organizar as informações, mantendo o foco da terapia. Gera uma sensação de previsibilidade, promove o autocontrole e a auto-regulação, características importantes para o tratamento do TDAH (Friedberg; McClure, 2004). A estrutura da sessão inclui cinco componentes: • •
• • •
Registro da evolução do sintoma (comportamento, sentimento, pensamento) Revisão da sessão anterior e da tarefa de casa (também podemos chamar de experimentos) Estabelecimento da agenda Nova tarefa de casa ou experimento Feedback do paciente (avaliação de como foi a sessão)
Técnicas mais utilizadas Didaticamente, vamos dividir as técnicas em cognitivas e comportamentais, embora na prática elas possam ser usadas de forma complementar.
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No tratamento de crianças/adolescentes a presença de seus familiares ou responsáveis é fundamental. As técnicas descritas a seguir são desenvolvidas com eles para que possam conduzir e estimular diariamente os exercícios combinados.
Técnicas cognitivas Psicoeducação Elemento fundamental no início do tratamento, a psicoeducação inclui o ensino sobre o transtorno (TDAH) e o ensino do modelo cognitivo-comportamental. Nesse momento da terapia, é fundamental que o paciente e sua família possam entender o que é o TDAH: sintomatologia, etiologia, prevalência, co-morbidades e tratamentos. A psicoeducação do transtorno pode ser feita por meio da leitura de folhetos específicos, como, também, pela leitura de algumas histórias. A seguir, apresentamos dois exemplos.
“Cristal, a fadinha desatenta” Oliveira, Silva e Passeli (2005) “Bem longe daqui, existe o reino Luz Azul. Lá, em um castelo encantado, mora a fadinha Cristal e seus pais: o rei Valente e a rainha Vitória. Cristal é muito graciosa. Tem a pele morena, os cabelos cacheados e os olhos amendoados.... Quando vai para a aula, Cristal costuma deixar algo para trás. Um dia se esquece de levar o caderno; em outros, a varinha de condão e até os saborosos lanches feitos para ela.... As outras fadinhas acham graça das trapalhadas de Cristal. Elas sempre falam: – O que vai dar errado desta vez? Afinal, Cristal parece viver no mundo da lua! Nesses momentos, Cristal fica decepcionada, triste e com muita vergonha. Ela nem tentava mais se explicar e quase sempre ia chorar escondidinha atrás do arco-íris...!”
Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade – o que é? Como ajudar? Rohde e Benczik (1999) “Meu nome é Pedro e vou contar a minha história para você. Quase nunca me sinto cansado... O mundo é muito grande e tem muita coisa para descobrir, mas tenho que ir para a escola. Lá tenho que fazer coisas que, às vezes, não estou nem um pouco a fim. Prefiro brincar no pátio ou na quadra... Quase nunca presto atenção ao que minha professora diz, nem às lições. A professora sempre pede para que eu seja mais organizado com meu material. Parece que ninguém me entende... Fico triste, irritado e confuso porque sei que as pessoas ficam cansadas de mim. Outro dia, vi minha mãe chorando. Também ouvi meus pais brigando por minha causa. Queria que todos dissessem: – Olha, o Pedro foi o melhor! Ah! Como eu gostaria que a minha tarefa fosse realmente a melhor.”
A psicoeducação do modelo de terapia (TCC) também é fundamental para a adesão do paciente. As características essenciais, descritas anteriormente, são vistas com o paciente e com sua família. A TCC é explicada como um modelo que prioriza a identificação e a testagem de pensamentos e comportamentos e busca substituir os pensamentos distorcidos por pensamentos alternativos.
ABC de Ellis No ABC, as situações ativadoras (A) acionam pensamentos (B) e estes pensamentos geram conseqüências (C). As conseqüências podem se apresentar de três formas: sentimentos, comportamentos e reações fisiológicas. Dependendo de como se interpreta as situações, determinam-se as conseqüências. Assim, essa técnica visa primeiramente a ensinar o paciente a identificar e diferenciar o que é sentimento, comportamento e reação fisiológica, para a se-
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guir identificar e questionar os pensamentos e, assim, poder substituí-los. Na TCC, os pensamentos podem se organizar em três níveis: •
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Pensamentos automáticos (PA): são pensamentos mais fáceis de acessar e modificar, podendo ocorrer em forma de imagens. Acontecem involuntariamente e automaticamente. Quando distorcidos, exagerados ou irrealistas, afetam as emoções e ações, caracterizando um quadro psicopatológico; Crenças intermediárias: referem-se a regras, normas, padrões e atitudes que orientam nossa conduta ao longo da vida. São identificados na forma de afirmações tipo: “tenho que”, “devo”; ou na forma condicional: “se... então...”; Crenças centrais ou nucleares: são pensamentos mais enraizados que temos sobre nós mesmos, sobre os outros e sobre o mundo. Vamos construindo nossas crenças centrais ao longo da vida, a partir das experiências que afetam nossa percepção e interpretação dos eventos.
Quando pensamentos automáticos distorcidos são ativados, o indivíduo passa a procurar informações na realidade para confirmar esses pensamentos e, dessa forma, manter a psicopatologia.
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Solução de problemas Essa técnica é muito utilizada nos programas de tratamento para TDAH. Seu objetivo é agir no déficit de controle inibitório que se caracteriza no “agir antes de pensar”. Crianças e adolescentes com TDAH geralmente apresentam um repertório escasso de alternativas para solucionar problemas. Na maioria das vezes, repetem comportamentos mal-adaptativos que, conseqüentemente, repetem os problemas diários. Treinar essa habilidade significa treinar o pensamento antes que o comportamento ocorra.
ETAPAS DA SOLUÇÃO DE PROBLEMAS: • Identificar o problema • Pensar em soluções alternativas para resolver o problema • Avaliar as conseqüências das diversas soluções • Escolher uma solução e colocá-la em prática • Avaliar o resultado (Knapp et al., 2002)
EXEMPLO CLÍNICO Thiago briga muito com seus colegas no jogo de futebol. Ele sempre reclama que eles não querem lhe passar bola. Já no início do jogo, começa a irritar-se e, quando menos espera, já está chutando e dando socos em algum deles. Muitas vezes, seu professor pede para ele sair do jogo e se acalmar, mas Thiago acaba ficando ainda mais bravo.
EXEMPLO CLÍNICO Fernanda, 14 anos, após cuidadosa avaliação, é diagnosticada com TDAH do tipo desatento e com baixa auto-estima. Inicia o uso de psicoestimulante, sendo que, na primeira semana, seus pais já percebem melhora quanto à organização do seu quarto e no cuidado com seus materiais escolares. Embora as melhoras comecem a aparecer, Fernanda diz: “Tenho que tirar notas acima de 8, como combinei com meus pais, mas não gosto de estudar, sou burra... nunca vou conseguir tirar notas boas.”
Neste caso, as respostas utilizadas reforçam seu comportamento inadequado; o treino de solução de problemas estimula a pensar em alternativas para a melhora do problema. Uma história em quadrinhos pode ser outra forma de trabalhar a solução de problemas (Fig. 37.1).
Auto-instrução Entende-se por auto-instrução a capacidade de “falar consigo mesmo”. O ensino dessa
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SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
1. Identificar o problema
3. Avaliar conseqüências
2. Gerar soluções
4. Escolher uma profissão
Figura 37.1
Exemplo de história em quadrinhos.
Fonte: Knapp et al., 2002.
5. Avaliar os resultados
Psicoterapias
técnica requer constante checagem, visto que é um exercício mais complexo de ser ensinado e, conseqüentemente, de ser aprendido. Fazem parte do desenvolvimento normal períodos nos quais “falamos sozinhos” e outros em que internalizarmos essa fala. Assim, a auto-instrução aplicada ao TDAH pode servir para ajudar no controle do comportamento, quer desatento, quer impulsivo. O treino de auto-instrução é constituído de alguns passos: 1. O terapeuta serve de modelo em alguma tarefa e fala em voz alta enquanto o paciente observa; 2. O paciente repete a tarefa instruindo-se em voz alta; 3. O terapeuta modela o desempenho sussurrando as instruções; 4. O paciente repete a tarefa sussurrando as instruções; 5. O terapeuta faz a tarefa usando as instruções internalizadas (sem falar, mas com sinais comportamentais); 6. O paciente repete a tarefa usando instruções internalizadas. Obs.: Este exercício deve ser treinado inúmeras vezes e em diversas situações.
Técnicas comportamentais Automonitoramento e auto-avaliação O automonitoramento é muito utilizado em vários programas de TCC. Visa a ensinar o paciente a registrar informações importantes que possam estar relacionadas ao seu sentimento, seu comportamento, suas reações fisiológicas e seus pensamentos. O automonitoramento deve ser adaptado à idade do paciente. Adolescentes podem trabalhar com planilhas de monitoramento, construindo tabelas semanais com dias da semana e horários. Crianças menores aderem mais a esse tipo de exercício com planilhas coloridas, desenhos e figuras feitas em conjunto com o terapeuta.
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No início da terapia, as planilhas de automonitoramento nos ajudam a mapear a freqüência dos sintomas. A seguir, podemos usá-las para acompanhar a melhora, planejando atividades futuras.
EXEMPLO CLÍNICO Pedro, sete anos, TDAH do tipo combinado, todos os dias chega em casa com um bilhete na agenda porque “brigou com colegas”. Foi combinado na terapia que ele iria marcar uma estrelinha em um quadro que construiu com sua terapeuta, nos dias em que ele não recebesse bilhete. Diariamente, logo que chegava da escola, Pedro fazia o que tinha combinado e marcava no quadro quando não recebia bilhetes.
A auto-avaliação é utilizada para desenvolver a habilidade de “olhar para si mesmo.” Na sessão de TCC, o terapeuta combina o que vai ser avaliado (participação, assiduidade, realização dos exercícios), e ambos atribuem graus ou símbolos para os resultados.
Sistemas de recompensas Baseado na terapia comportamental, o sistema de recompensas visa a premiar comportamentos adequados do paciente, introduzindo recompensas (reforçadores) para o comportamento esperado. Nas crianças e adolescentes com TDAH, o sistema de motivação interno não funciona adequadamente; elas necessitam de um estímulo maior para conseguirem realizar atividades repetitivas e de pouco interesse. No início, é necessário que o estímulo seja externo, até que consigam realizar as atividades por motivação própria. Importa que o circuito “não fazer tarefas brigas castigo baixa auto-estima” possa ser descondicionado. Freqüentemente, os pais se preocupam com o fato de que essa possa ser uma forma de “comprar” seus filhos, ou temem que eles respondam somente mediante as gratificações. Nesse sentido, cabe lembrá-los de que, na atualidade,
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constantemente nos deparamos com sistemas de recompensas. Vejamos, por exemplo, os bancos que utilizam sistemas de pontos para liberação de cobranças de serviços, os cartões de crédito que trabalham com pontuações, as companhias aéreas que trabalham com contagem de milhas, entre tantos outros. Como isso funciona na terapia? No início do tratamento, o paciente elabora uma lista de problemas e uma lista de recompensas a serem utilizadas em casa. Na terapia, definem-se os critérios a serem avaliados (pontualidade, realização da tarefa de casa e participação), atribuindo-lhes valores diferenciados. Por exemplo, pontualidade vale 2 pontos, realização da tarefa vale 5 pontos e participação 3 pontos, somando 10 pontos. A seguir, elaborase uma lista de recompensas (canetas, bombons, adesivos, tempo para jogar). Conforme os resultados são alcançados, o paciente pode trocálos por algum item da lista de recompensas. Os reforçadores listados devem ter pontuações diversas (alta, média, baixa). Por exemplo, canetas, 5 pontos; adesivos, 10 pontos; caixa de lápis de cor, 30 pontos. Crianças mais impulsivas podem ser treinadas para não trocarem todos os pontos ganhos, como geralmente se observa. A auto-avaliação é estimulada. O paciente atribui uma nota referente ao seu desempenho na sessão. Essa nota é comparada com o escore atribuído pelo terapeuta. Com as famílias, o treinamento é iniciado com a escolha de um problema da lista de problemas com grau de dificuldade médio. O problema escolhido deve ser monitorado ao longo da semana, sendo esperada uma melhora em torno de 50% (dos 7 dias da semana, ao menos 4 dias devem ter resultados positivos). Com a melhora do comportamento, a criança recebe uma pontuação que, da mesma forma como acontece na sessão de terapia, poderá ser trocada, verificando-se a lista de recompensas. Com crianças menores, os pontos podem ser substituídos por estrelinhas, e a recompensa pode ser única e combinada no início da semana. Por exemplo, a criança, em acordo com seus pais, escolhe tomar sorvete com eles se alcançar 4 estrelinhas. Na folha de automonitoramento, usada diariamente para registrar os re-
sultados, o comportamento a ser melhorado e a recompensa devem ser desenhados para que a criança os identifique. Nas próximas semanas, segue a observação do problema escolhido e, a seguir, inclui-se mais um, até que todos os problemas da lista tenham sido desafiados. A atualização da lista de recompensas é fundamental para garantir a motivação nessa técnica. À medida que as famílias vão colocando em prática esse sistema, dúvidas vão surgindo, sendo necessários alguns ajustes. Iniciado o processo de mudança, a sua sistematização dependerá da habilidade dos pais em tolerar os períodos de piora, sem desistir, para garantir a padronização do novo comportamento.
Planejamento e cronogramas No TDAH, as crianças/adolescentes apresentam dificuldades no planejamento do futuro. Muitas vezes, colocam-se em situaçõesproblema por “calcularem mal o tempo”, como, por exemplo, quando recebem a data de uma prova e não conseguem estabelecer uma plano de estudo. A construção de um calendário semanal é fundamental no TDAH, principalmente para fazer anotações escolares como provas, trabalhos e materiais.
Modelo de terapia cognitivocomportamental para o TDAH Encontramos na literatura alguns manuais para o TDAH (Barkley, 2000; Silver, 1999). A seguir, apresentaremos de forma esquemática o protocolo de tratamento usado no PRODAH (Programa de Déficit de Atenção/Hiperatividade, do Hospital de Clínicas de Porto Alegre/RS). Esse protocolo baseia-se em uma fusão dos elementos essenciais descritos no livro da equipe sobre TCC para o TDAH (Knapp et al., 2002) e no manual de TCC para transtor-
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nos externalizantes da WPA (Bauermeister et al., 2006).
Sugestão de protocolo de TCC para TDAH (Pacientes) 1a sessão: Contrato Lista de problemas/lista de recompensas Estabelecimento de metas 2a sessão: Psicoeducação do TDAH Psicoeducação da TCC 3a sessão: Planejamento e cronogramas 4a sessão: Planejamento e cronogramas 5a sessão: Auto-instrução 6a sessão: Auto-instrução 7a sessão: Solução de problemas 8a sessão: Solução de problemas 9a sessão: Solução de problemas 10a sessão: ABC 11a sessão: ABC 12a sessão: Revisão dos conteúdos e avaliação Sugestão de protocolo de TCC para TDAH (Treinamento de pais) 1a sessão: Contrato Lista de problemas Estabelecimento de metas 2a sessão: Psicoeducação do TDAH Psicoeducação da TCC 3a sessão: Sistema de recompensas 4a sessão: Planejamento e cronogramas 5a sessão: Punição e time-out 6a sessão: Auto-instrução 7a sessão: Ordens eficientes 8a sessão: Solução de problemas 9a sessão: Ignorar comportamentos 10a sessão: ABC 11a sessão: ABC 12a sessão: Revisão dos conteúdos e avaliação
Treinamento de pais O treinamento de pais visa a ensinar os pais a modificar os comportamentos-problema de seus filhos.
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Nos últimos 25 anos, o treinamento de pais (TP) tem recebido maior atenção. O TP tem sido usado em uma variedade de problemas infantis (obesidade, enurese, risco para maustratos), mas é principalmente empregado no tratamento de crianças com problemas de comportamento manifestados pelas brigas, agressões, desobediência, entre outros. Embora no TDAH as bases neurobiológicas sejam evidentes, é importante lembrar que esse transtorno geralmente se caracteriza pela presença de co-morbidades ligadas a problemas de comportamento, como o transtorno desafiador de oposição e o transtorno de conduta. Dessa forma, a inclusão desse modelo no plano de tratamento de crianças/adolescentes com TDAH se faz necessária. Inicialmente, no modelo de intervenção de TP, o terapeuta (consultor) trabalhava diretamente com o pai (mediador), com a finalidade de reduzir o comportamento-problema da criança (objetivo). Havia a suposição de algum déficit nas habilidades próprias do papel de pai, sendo este responsável pelo desenvolvimento e manutenção dos comportamentos inadequados. A melhora a curto prazo era evidente, mas não se conhecia a generalização dos efeitos. Em meados da década de 1970 e no início da de 1980, o TP era conduzido com base na generalização. Esse modelo trabalhava com tratamento e prevenção do problema. No início da década de 1980, ampliou-se o modelo de TP para o que se conhece atualmente como terapia familiar comportamental (McMahon, 1999). O TP fundamenta-se em princípios da aprendizagem social, sendo o tratamento realizado principalmente com os pais, havendo menor número de sessões com a criança. O conteúdo desses programas inclui técnicas como vigilância e observação do bom comportamento, dar atenção, hora especial da brincadeira, reforço positivo, sistema de pontos, procedimentos de ignorar, time-out, punição, boas e más instruções, entre outras. Usam-se a instrução, a modelação e a representação de papéis com o propósito de ensinar aos pais uma nova maneira de lidar com o comportamento inadequado (Bauermeister et al., 2006).
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Orientação à escola O trabalho multidisciplinar com escolas é indispensável. Da mesma forma como se orientam pais e familiares, os professores também estão incluídos desde o momento da avaliação, com o preenchimento de escalas específicas, sendo capacitados teoricamente e tecnicamente até o final do tratamento.
Término do tratamento e sessões de seguimento No término do tratamento, reavaliam-se as metas iniciais e combinam-se sessões quinzenais e, depois, mensais. Caso os objetivos iniciais ainda não tenham sido alcançados, mantém-se o tratamento por mais algumas sessões. Se forem observados elementos novos, quer relacionados ao paciente, quer relacionados à sua família, reavalia-se o plano de tratamento inicial.
Estudos de eficácia Recentemente, encontramos alguns estudos avaliando a eficácia dos tratamentos cognitivocomportamentais ou comportamentais no TDAH. A grande maioria comparou o uso de psicofármacos (estimulantes) com abordagens cognitivo-comportamentais. Esses estudos avaliaram os sintomas básicos do transtorno, associando medicação e intervenções cognitivocomportamentais ou apenas medicação. Alguns estudos mostram que o efeito das intervenções cognitivo-comportamentais é menor do que o obtido com a medicação (Hinshaw, 2000) e que intervenções cognitivo-comportamentais associadas ao uso de estimulantes não se mostraram superiores ao uso apenas do estimulante (Abikoff, 1991; Abikoff et al., 2004; MTA, 1999). Strayhorn (2002) atribui os resultados pouco atraentes das intervenções cognitivocomportamentais a uma subdose no número de
sessões de terapia. Outros importantes elementos a serem considerados são o desfecho escolhido e a seleção de pacientes. A maioria dos protocolos que avaliaram comparativamente a eficácia de tratamentos apenas medicamentosos e intervenções combinadas utilizaram sintomas do TDAH ou correlatos diretos como desfecho. É possível pensar que outros desfechos menos objetivos, como qualidade de vida e funcionamento familiar, possam estar mais associados às intervenções psicossociais. Além disso, a seleção de pacientes para tratamento é fundamental. Assim, adolescentes podem ser mais responsivos que crianças em idade escolar (ao menos, há menor evidência de não-superioridade de tratamentos combinados nessa faixa etária). Recentemente, documentou-se, em uma nova análise de custo-benefício dos dados do MTA, que casos de TDAH com presença de diversas co-morbidades parecem ter melhor resposta a tratamentos combinados do que a tratamentos apenas medicamentosos (Foster et al., 2007). Recentemente, Majewicz-Hefley e Carlson (2007), ao publicarem um artigo de metanálise sobre tratamentos combinados para crianças com TDAH, destacaram uma revisão feita por Pelham e Gnagy (1999), na qual os autores sugerem que tratamentos combinados são mais eficazes e benéficos do que apenas uma forma de tratamento. Esse posicionamento alinha-se às recomendações da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, que em 1997 recomendou a combinação de tratamento psicofarmacológico e tratamento psicossocial para crianças e adolescentes com TDAH.
Questões em aberto e perspectivas futuras Estudos complementares são importantes para a investigação de outros problemas relacionados ao TDAH, entre eles: •
Dificuldades nos relacionamentos interpessoais;
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Baixa auto-estima; Qualidade de vida (Knapp et al., 2002).
Considerações finais
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A terapia cognitivo-comportamental vem se desenvolvendo rapidamente nos últimos anos. Embora as pesquisas demonstrem claramente que ela é eficaz, isoladamente, para alguns transtornos psiquiátricos na infância e na adolescência, isso não se confirma para o TDAH, que requer tratamento combinado (psicofarmacológico e terapia comportamental). Um número maior de pesquisas avaliando outros desfechos deve ser conduzido, visando a avaliar empiricamente o que clinicamente tem sido observado. Quando o tratamento envolve crianças/adolescentes e suas famílias, se constata que a intensidade dos sintomas do TDAH afeta aspectos da personalidade do paciente, assim como o próprio funcionamento familiar. Não raro, encontramos pacientes com uma visão negativa e incapacitante de si, pobres nos seus relacionamentos interpessoais, com um repertório grande de desentendimentos, muito autocríticos e, historicamente, muito criticados pelos seus familiares. Geralmente, se apresentam emocionalmente e congnitivamente desgastados pelo sofrimento há tempos vivido. A TCC busca identificar e modificar pensamentos e comportamentos ligados à sintomatologia do TDAH, desenvolvendo habilidades com o exercício de solução de problemas, a auto-instrução, o planejamento e a organização, que, conseqüentemente, devem refletir em uma melhor qualidade de vida.
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comportamentais na infância e adolescência Fernando Ramos Asbahr Ligia Montenegro Ito
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) em transtornos da infância e adolescência tem recebido crescente atenção na literatura, em diversos relatos de casos clínicos e em alguns ensaios controlados. O elo comum entre todas as estratégias da TCC nessa faixa etária é que elas são baseadas em teorias de aprendizagem. Princípios de condicionamento clássico, condicionamento operante, teoria de aprendizagem cognitiva e teoria de aprendizagem social constituem a base dos procedimentos utilizados no tratamento dos diferentes transtornos. A ênfase em estratégias de aprendizagem deriva da noção de que a criança que tem seus problemas resolvidos por outros não obterá nenhum benefício ao longo de sua vida. A solução efetiva decorre de esforço e tempo para, então, poder surgir o uso ativo do pensamento. Uma vez que parte significativa da literatura sobre TCC em crianças e adolescentes baseia-se no tratamento de portadores de transtornos de ansiedade, enfatizaremos, neste capítulo, a utilização de técnicas cognitivo-comportamentais nessa população. A seguir, são apresentadas evidências de eficácia da TCC em alguns dos principais transtornos psiquiátricos em jovens. Por fim, é feita a descrição de um caso clínico tratado por meio da TCC. A relação entre processos de mudança psicológica e fatores de desenvolvimento humano foi, até recentemente, pouco investigada de forma empírica, apesar de esta ser uma questão crucial no tratamento de crianças e adolescentes.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) foi a primeira abordagem psicoterápica a considerar os problemas comportamentais e emocionais em jovens, baseando-se em uma teoria avaliada segundo metodologias criteriosas.
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As primeiras tentativas de aplicação da TCC para jovens focalizavam problemas que incomodavam os adultos. A impulsividade na sala de aula, os problemas de comportamento e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade eram alvos típicos da TCC. Somente após alguns anos, o tratamento passou a ser aplicado para os chamados transtornos “internalizados”, como depressão e ansiedade. Pesquisas sobre impulsividade utilizaram amostras com crianças em idade escolar, que poderiam ou não preencher critérios diagnósticos para algum transtorno mental. Dessa forma, as crianças eram selecionadas com base em testes de desempenho e avaliadas antes e depois de alguma intervenção designada a reduzir a impulsividade e aumentar o autocontrole (Kendall; Braswell, 1982; 1993). Crianças impulsivas em idade escolar, após o tratamento, apresentavam melhora do autocontrole, embora não correspondessem a casos mais graves, como os jovens diagnosticados com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). Na ocasião, há mais de duas décadas, o fato de o grupo de experimento não corresponder a uma amostra clínica foi criticado. Entretanto, teoricamente, os elos entre as deficiências cognitivas apresentadas por indivíduos com TDAH e o índice de controle interno oferecido pela TCC eram convincentes. Assim, baseados em dados iniciais, com pacientes impulsivos, programas terapêuticos foram aplicados em jovens com diagnóstico de TDAH. Os resultados da TCC com casos de TDAH não se mostraram tão bons quanto os observados em jovens impulsivos. Para TDAH, até o momento, a TCC não parece acrescentar efeito adicional significativo quando em associação ao uso de fármacos, cujo benefício terapêutico baseia-se em crescentes evidências científicas. Já em relação aos transtornos de conduta e à agressividade, vários procedimentos da TCC parecem produzir efeitos benéficos, como orientação para os pais, manejo de raiva e tratamento para solução de problemas (Southam-Gerow; Kendall, 1997).
Estudos clínicos controlados demonstram evidências de que tratamentos como a terapia baseada na interação pais-filho (Schuhmann et al., 1998), a orientação de pais (WebsterStratton; Hammond, 1997), as técnicas de solução de problemas (Kazdin; Siegel; Bass, 1992), as abordagens sobre sistemas familiares (Henggeler; Melton; Smith, 1992), e a TCC (Lochman et al., 2006) produzem bons resultados. Apesar da eficácia clínica demonstrada por esses procedimentos, pouca atenção tem sido dada na pratica clínica a esses dados de pesquisa. Trabalhos adicionais para a disseminação de programas efetivos são necessários (Sheldrick; Kendall; Heimberg, 2001). Somente após a TCC para transtornos de conduta ter produzido resultados substanciais é que a atenção se voltou para os transtornos “internalizados”. Jovens com depressão e ansiedade, nesta ordem, constituiram o foco posterior. Há indicação de sucesso parcial no tratamento focalizado no humor disfórico de pacientes, em estudos que investigaram a prevenção do humor disfórico (Lewinsohn; Carke; Hops, 1990), o enfoque sobre crianças de alto risco (Hammen; Goodman-Brown, 1990; Garber; Robinson, 1997) e a TCC aplicada à família (Brent et al., 1997). Muitos desses relatos são exemplares, com métodos de pesquisa de extrema qualidade e sensibilidade clínica. Na área de prevenção, mais esforços são necessários para a inclusão de casos suscetíveis ao desenvolvimento de quadros depressivos. A TCC para ansiedade, inicialmente, era aplicada para fobias específicas, como os medos noturnos. A demora para a utilização da TCC em quadros ansiosos pode ser atribuída a alguns fatores como a falta de percepção de real sofrimento; a ausência de incômodo a adultos e a crença de que, cedo ou tarde, estes jovens se livrariam de seus medos e ansiedades. Em um passado não muito distante, quadros ansiosos não eram vistos como um grande problema. Saber mais sobre ansiedade é reconhecer, por exemplo, a probabilidade de que transtornos de ansiedade e de humor, ou mesmo o risco de abuso de substâncias em adultos, estejam
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associados a transtornos de ansiedade nãotratados na infância (Costello et al., 1988). Atualmente, esses transtornos constituem um foco central para a avaliação da eficácia da TCC em crianças e adolescentes. Vários estudos revistos contribuem para a determinação de que a TCC seja um tratamento comprovado empiricamente para a ansiedade em jovens (Kazdin; Weisz, 1998; Ollendick; King, 1998). Neste capítulo, como modelo da utilização de técnicas cognitivo-comportamentais para crianças e adolescentes, será descrita a prática da TCC para portadores de transtornos de ansiedade. Por fim, será apresentado o exemplo clínico de uma paciente diagnosticada com transtorno de ansiedade de separação e tratada por meio da TCC.
Utilização da TCC em crianças e adolescentes: os transtornos de ansiedade A ansiedade em crianças e adolescentes, como um fenômeno psicopatológico distinto, tem sido foco de atenção da psiquiatria e psicologia infantis nos últimos anos. Evidências de que algumas formas de ansiedade na infância possam estar relacionadas a transtornos de ansiedade na vida adulta contribuíram para o desenvolvimento de estratégias de diagnóstico, tratamento e prevenção específicas para crianças e adolescentes (Last et al., 1991). Embora os métodos diagnósticos dos transtornos de ansiedade em crianças sejam semelhantes àqueles utilizados com adultos, a avaliação e o tratamento da ansiedade patológica em jovens apresentam características particulares. A maioria das crianças com esse tipo de transtorno é encaminhada para serviços de saúde mental devido a problemas de comportamento, tanto em seus relacionamentos quanto no ambiente escolar. A partir da queixa principal, o papel do clínico é entender esses comportamentos em um contexto de restrições ao desenvolvimento normal subjacente a eles. As-
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sim, é estabelecida uma hierarquia diagnóstica diferencial que guiará os tratamentos preconizados. De modo geral, o tratamento é constituído por uma abordagem multimodal, que inclui orientação aos pais e à criança, tratamento psicoterápico, uso de psicofármacos e intervenções familiares (Bernstein; Shaw, 1997).
Diferentemente do ocorrido no tratamento de adultos, medicamentos psicoativos como antidepressivos e ansiolíticos não são considerados terapêutica de primeira escolha para crianças e adolescentes portadores de transtornos de ansiedade (Asbahr, 2004). Medicamentos são indicados particularmente quando os sintomas forem intensos e interferirem no desempenho global do indivíduo, atuando no alívio imediato do desconforto físico e subjetivo. Mais recentemente, a associação da farmacoterapia com a TCC tem sido utilizada, principalmente em alguns quadros ansiosos, como o transtorno obsessivocompulsivo (Pediatric OCD Treatment Study [POTS] Team, 2004).
Quadros clínicos De acordo com o DSM-IV, os subtipos de transtornos de ansiedade encontrados na infância e adolescência são: transtorno de ansiedade de separação (TAS), transtorno de ansiedade generalizada (TAG), fobia social (FS), fobias específicas (FE), transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno do pânico (TP) e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Os diferentes tipos de sintomas de ansiedade causam sofrimento intenso e prejuízo significativo em diferentes áreas da vida da criança ou do adolescente. O TAS caracteriza-se por ansiedade excessiva em relação ao afastamento dos pais ou seus substitutos, não-adequada ao nível de desenvolvimento do paciente. As crianças ou adolescentes, quando sozinhas, temem que algo possa acontecer a seus pais ou a si mesmas, como doenças, acidentes, seqüestros ou assaltos, que
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possam afastá-los definitivamente. Como conseqüência, apegam-se excessivamente a seus cuidadores, não permitindo o afastamento destes. A recusa a freqüentar a escola também é comum nesses pacientes (Last et al., 1996). A criança deseja ir à escola, demonstra boa adaptação prévia, mas apresenta intenso sofrimento quando necessita afastar-se de casa. No TAG, crianças e adolescentes apresentam medos e preocupações exagerados e irracionais em relação a várias situações. Estão constantemente tensas e dão a impressão de que qualquer situação é, ou pode ser, provocadora de ansiedade. Dificilmente relaxam e apresentam queixas somáticas sem causa aparente, assim como sinais de hiperatividade autonômica (p. ex., palidez, sudorese, taquipnéia, taquicardia, tensão muscular e vigilância aumentada) (Bernstein; Borchardt; Perwien, 1996; Bernstein; Shaw, 1997). Muito semelhante ao quadro observado em adultos, a FS em crianças e adolescentes caracteriza-se por medo persistente e intenso de situações em que a pessoa julga estar exposta à avaliação de outros, ou se comporta de maneira humilhante ou vergonhosa. Crianças com FS relatam desconforto em inúmeras situações: falar em sala de aula, comer na cantina próxima a outras crianças, ir a festas, escrever na frente de outros colegas, usar banheiros públicos, dirigir a palavra a figuras de autoridade, como professores e treinadores, além de conversar ou brincar com outras crianças. As FE caracterizam-se pela presença de medo excessivo e persistente relacionado a um determinado objeto ou situação, que não seja situação de exposição pública ou medo de ter um ataque de pânico. Diante do estímulo fóbico, a criança procura correr para perto de um dos pais ou de alguém que a faça sentir-se protegida. A sintomatologia obsessivo-compulsiva apresentada por crianças e adolescentes com TOC assemelha-se muito à observada em adultos. O TOC caracteriza-se pela presença de obsessões e compulsões recorrentes que são suficientemente graves para causar desconfor-
to intenso. Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes, que são indesejáveis e causam ansiedade marcante. Compulsões são comportamentos ou rituais repetitivos (lavar as mãos ou verificar repetidamente algo) ou atos mentais (contar ou repetir uma mesma palavra em silêncio inúmeras vezes). Caracterizado pela presença de ataques de pânico (presença de medo intenso de morrer, associado a taquicardia, sudorese, tontura, falta de ar, dor no peito, dor abdominal, tremores), o TP é pouco observado em crianças pequenas. Sua freqüência aumenta bastante no final da adolescência. Em 30 a 50% dos pacientes observa-se o desenvolvimento de agorafobia, ou seja, a esquiva de situações ou locais de difícil saída em caso de mal-estar ou ataque de pânico (p. ex., locais fechados como cinemas; aglomerações como entrada/saída da escola) (Essau; Conradt; Petermann, 1999). Por fim, o TEPT caracteriza-se pela presença de medo intenso e sensação de impotência ou horror em conseqüência da exposição a um trauma extremo, como ameaça de morte ou abuso sexual. Evidenciam-se modificações intensas de comportamento, como inibição excessiva ou desinibição, agitação, reatividade emocional excessiva, hipervigilância, além de pensamentos obsessivos com conteúdo relacionado à vivência traumática. Observa-se, comumente, comportamento de esquiva a estímulos associados ao evento traumático, associado a comprometimento das atividades do paciente (Koltek; Wilkes; Atkinson, 1998). O paciente evita falar sobre o ocorrido, o que parece perpetuar os sintomas, como freqüentemente acontece com todos os transtornos de ansiedade.
Indicações e contra-indicações Como regra geral, a TCC é indicada como primeira escolha para muitos transtornos psiquiátricos de início na infância e adolescência, como descrito a seguir.
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Da mesma forma que se observa em adultos, a TCC para jovens é contra-indicada quando há presença de sintomatologia depressiva intensa. Nestes casos, observa-se redução da atenção e concentração e alteração da percepção e cognição necessárias à resposta terapêutica. Sintomas muito intensos de ansiedade podem contra-indicar a utilização da exposição in vivo. Para esses pacientes, deve-se questionar o benefício de se iniciar o tratamento com a farmacoterapia e depois complementar com a TCC.
O modelo de TCC para os transtornos de ansiedade na infância e adolescência (TAIA) O modelo apresentado a seguir é baseado no programa elaborado por Kendall e colaboradores (1992), o qual inclui uma etapa de avaliação e diagnóstico e 16 sessões de tratamento divididas em duas fases: 1) oito sessões de treinamento nas principais técnicas e 2) oito sessões de prática, nas quais o paciente é supervisionado pelo terapeuta na aplicação dessas técnicas em diversas situações ansiogênicas. O tratamento visa a ensinar a criança a reconhecer sua ansiedade e a desenvolver habilidades para lidar com ela, bem como a melhorar o seu desempenho em tarefas de rotina, criando um senso de conquista em experiências que envolvam desafios e dificuldades. O terapeuta atua como um consultor, avaliador e educador, e seu papel deve ser ativo, funcionando como um modelo na transmissão das intervenções terapêuticas e ensinando o paciente a ter maior controle sobre comportamentos e cognições disfuncionais, facilitando, assim, um desenvolvimento emocional mais satisfatório. A eficácia da TCC na infância e adolescência está diretamente ligada a vários fatores, tais como: tipo de linguagem e técnica utilizadas em função da idade do paciente; fase específica de desenvolvimento da criança; grau de adesão ao tratamento (tanto da criança como dos familiares); e destreza do terapeuta na avalia-
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ção comportamental e na escolha adequada de técnicas para cada tipo de caso.
O tratamento Considera-se uma etapa fundamental da avaliação a identificação de manifestações ansiosas em seus diferentes aspectos (comportamental, fisiológico e cognitivo) e nas diversas situações de vida da criança. As manifestações fisiológicas refletem a atividade do sistema nervoso autonômico (SNA) e incluem náuseas, vômitos, palpitação, tremores, sudorese (especialmente palmar), ondas de calor e frio pelo corpo, sensações de sufocação ou afogamento, dor abdominal difusa, enurese e rubor facial. Os sintomas comportamentais de ansiedade são mais evidentes. Os mais comuns incluem esquiva de situações ameaçadoras ou comportamentos de fuga, como correr, quando a esquiva não é possível. Diante da impossibilidade de esquiva ou fuga de uma determinada situação, outros comportamentos como choro, voz trêmula, tremores grosseiros das mãos ou roedura das unhas podem refletir o estado ansioso. O componente cognitivo da ansiedade envolve a experiência mental da criança. Alguns exemplos de pensamentos ansiosos incluem: “o que vai acontecer comigo agora?” ou “o que vai acontecer se eu me atrapalhar, vão gozar de mim?”.
A avaliação deve incluir entrevistas clínicas para coleta de informação junto aos pais e professores, observações sobre o comportamento disfuncional e sobre os respectivos sintomas fisiológicos e cognitivos, além da avaliação familiar. O processo de avaliação pode ser dividido em quatro fases: a) identificação do problema e escolha do comportamento-alvo; b) escolha e esquematização de um programa de tratamento; c) medidas periódicas da sintomatologia clínica ao longo do tratamento; d) avaliação do resultado final do tratamento e seguimento (Bornstein; Knapp, 1981).
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Principais técnicas cognitivocomportamentais utilizadas O manejo da ansiedade é uma intervenção que tem como objetivo ajudar a criança e/ou adolescente a reconceituar os seus problemas, aprendendo a lidar com as novas situações sem sentir-se em constante ameaça e perigo. A seguir, são apresentadas as principais técnicas utilizadas:
Relaxamento O relaxamento ensina a criança a tensionar e relaxar vários grupos musculares, focalizando as sensações decorrentes da tensão corporal e utilizando essas sensações como dica para relaxar. Os exercícios de relaxamento devem ser praticados duas vezes ao dia, como tarefa de casa. Alguns roteiros de relaxamento, incluindo animais ou super-heróis como personagens, podem ser incorporados para facilitar o engajamento da criança à técnica.
Treino na imaginação O treino na imaginação inclui atividades que incentivam o lado imaginativo da criança, facilitam a interação terapeuta-paciente, por meio do aspecto lúdico, e promovem a aprendizagem de estratégias para enfrentar a ansiedade. Primeiro, o paciente é treinado a imaginar-se em uma situação que induza ao relaxamento e, depois, é exposto a uma situação de tensão, devendo permanecer concentrado no estado de relaxamento.
Solução de problemas A solução de problemas ensina a criança e/ ou adolescente a lidar com uma situação ansiogênica como um problema a ser resolvido, e não como algo incontrolável e sem saída (D’Zurilla, 1986). Terapeuta e paciente trabalham na identificação do problema e nos objetivos a serem atingidos para a sua solução. A partir disso, inicia-se o processo de decisão, escolhendo-se, entre as diversas alternativas possíveis, a mais plausível a ser testada e com maior probabilidade de sucesso.
Manejo de recompensas O manejo de recompensas é indicado para quadros fóbico-ansiosos. Cada aproximação do objeto e/ou situação temida deve ser seguida de alguma espécie de recompensa, associandose, dessa forma, uma experiência agradável à vivência de medo. Isso também promove a desconfirmação da conseqüência negativa esperada e facilita uma maior aderência do paciente ao tratamento, o que leva a um aumento na freqüência de aproximações em direção aos estímulos temidos. Da mesma maneira, muitos comportamentos de medo, que são indiretamente reforçados pelas demais pessoas (em geral familiares), podem ser eliminados quando essas pessoas são instruídas a não mais recompensá-los.
Reestruturação cognitiva A reestruturação cognitiva visa a corrigir pensamentos antecipatórios catastróficos e expectativas negativas sobre acontecimentos futuros, em geral, não-realistas e que contribuem para o agravamento de comportamentos disfuncionais. Essa técnica consiste, inicialmente, em ensinar o paciente a identificar os pensamentos que ocorrem antes e/ou diante de situações temidas e os efeitos negativos que esses pensamentos têm sobre o seu comportamento. Perguntas como: “o que passa pela sua cabeça quando você enfrenta essa situação?” ou “o que você costuma dizer a si mesmo nessas situações?” são úteis para ajudar a criança na identificação desses pensamentos. Assim como na terapia cognitiva de adultos, o processo de reestruturação cognitiva envolve a busca de pensamentos alternativos, mais realistas, que devem substituir os pensamentos negativos toda vez que o paciente se defrontar com a situação ansiogênica.
Modelação A modelação é uma intervenção que permite ao paciente aprender um novo comportamento por meio da observação e imitação de um modelo. Inicialmente, o paciente apenas observa a reação do terapeuta diante do estímulo
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temido e, depois, “copia” o comportamento demonstrado. A aprendizagem de que é possível ter reações controladas diante de situações temidas reduz o medo e facilita a aquisição de habilidades mais apropriadas. O terapeuta deve planejar demonstrações de acordo com as dificuldades específicas do paciente (a partir de uma hierarquia de sintomas, desde os que causam menos ansiedade até aqueles que são mais ansiogênicos). Uma intervenção que pode auxiliar na integração de técnicas de controle e redução de ansiedade com o uso da imaginação é a dramatização. A troca de papéis, como, por exemplo, pedir para que o paciente ensine o terapeuta a relaxar, pode ser uma oportunidade de se avaliar o grau de compreensão e aprendizagem do paciente nessa técnica.
Exposição e prevenção de respostas (E/PR) A exposição ao objeto ou à situação temida é considerada a intervenção mais eficaz nos transtornos de ansiedade. Os procedimentos dessa intervenção em crianças e adolescentes seguem os mesmos princípios do tratamento de adultos, com exceção da graduação da exposição aos estímulos temidos, a qual deve ser planejada com um maior número de etapas no tratamento de crianças. Da mesma forma que no tratamento de adultos, a exposição deve seguir uma hierarquia de sintomas, iniciando-se sempre a partir das situações menos ansiogênicas (menos temidas), seguidas das situações crescentemente mais evitadas e temidas. Recomenda-se, também, que a exposição in vivo só seja realizada depois que a criança e/ou adolescente tenha alguma compreensão sobre a ansiedade e sobre como controlá-la. Antes da exposição à situação ou ao objeto temido, devese fazer, em conjunto com o jovem, o mapeamento de toda a sintomatologia ansiosa. Utiliza-se, paralelamente, uma escala analógica que exemplifica as “unidades subjetivas de desconforto/medo” associadas a situações/desencadeadores específicos (que, de forma lúdica, poderia ser chamada de “termômetro do medo”, representado por uma escala de zero a dez). Como exemplo, no caso da TCC para o TOC, o
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mapeamento dos sintomas obsessivo-compulsivos (identificação de obsessões específicas, compulsões, desencadeadores, comportamentos de esquiva e suas conseqüências) auxilia, associado ao ”termômetro do medo”, no estabelecimento de uma hierarquia de sintomas.
O terapeuta deve ser capaz de escolher, juntamente com a criança ou adolescente, entre as técnicas disponíveis, aquela que melhor se adequar às características do paciente e ao respectivo problema, demonstrando solidariedade e compreensão que facilitem ao paciente expor suas dificuldades. Uma vez que pacientes ansiosos são extremamente preocupados em agradar as pessoas em geral, a relação terapêutica é essencial para ajudar o paciente a correr o risco de ser imperfeito, sem necessariamente ser criticado.
O papel dos pais Os pais podem ser instruidos para serem consultores, colaboradores ou “co-pacientes” na terapia de seus filhos. Como consultores, eles trazem informações passadas e atuais, além de poderem fornecer inúmeras respostas durante o andamento do tratamento. Como colaboradores, eles são envolvidos no tratamento, cooperando na sua condução e nas atividades relacionadas a ele. Já como “co-pacientes”, os pais podem participar tanto no tratamento de seus filhos como em sessões de terapia familiar, bem como em algumas intervenções específicas (“treinamento de pais”) sobre como lidar com a sintomatologia apresentada por seus filhos.
Outros De grande utilidade, não só para os TAIA como também para outros transtornos psiquiátricos em jovens, são as orientações psicoeducacionais. Vejamos, por exemplo, as orientações dadas aos pacientes com TOC: •
O transtorno é descrito como uma doença neuropsiquiátrica
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Exemplos de evidências científicas são apresentados, demonstrando os benefícios da TCC em adultos Metáforas são utilizadas, como a descrição do TOC como sendo um “soluço mental” Tópicos como prevenção de recaídas e exposições na imaginação também são abordados (Asbahr et al., 2005)
Em associação aos elementos principais do tratamento, inclui-se em cada sessão da TCC a verificação de tarefas de casa, a revisão cuidadosa das tarefas da semana anterior, a introdução de novas informações, o planejamento de novas tarefas de casa e os procedimentos de monitorização.
Evidências de eficácia da TCC em crianças e adolescentes Para que um tratamento seja considerado eficaz, ele deve mostrar-se superior a um controle, isto é, à ausência de tratamento, em ensaios clínicos controlados conduzidos por pesquisadores independentes. A seguir, destacamse os estudos mais importantes relacionados à utilização da TCC em diversos transtornos psiquiátricos que atingem crianças e adolescentes.
Transtornos de ansiedade na infância e adolescência Uma revisão de tratamentos para crianças com transtornos de ansiedade concluiu que procedimentos comportamentais e cognitivocomportamentais representam as modalidades que receberam o maior embasamento empírico (Kazdin; Weisz, 1998). Para o tratamento de fobias, técnicas comportamentais – incluindo dessensibilização na imaginação ou in vivo, modelação e estratégias de manejo de contingências – foram consideradas “provavelmente eficazes” ou “bem estabelecidas”. Estes rótulos foram aplicados com base em três ensaios clí-
nicos controlados (Kendall, 1994; Barrett; Dadds; Rapee, 1996; Kendall et al., 1997). Destaca-se o primeiro estudo clínico, realizado por Kendall (1994), que objetivou a comparação entre a TCC (baseada em informações contidas em um manual) e um grupo controle (lista de espera) para jovens entre 9 e 13 anos com transtorno de ansiedade. Entre as crianças tratadas, 64% não preencheram mais os critérios diagnósticos para transtorno de ansiedade após o tratamento, mantendo os ganhos obtidos passados 12 meses do final da terapia. Avaliações de seguimento a longo prazo documentaram que os ganhos se mantiveram durante o período de dois a cinco anos (média de 3,35 anos) (Kendall; Southam-Gerow, 1996). A eficácia desse procedimento foi repetida em um segundo ensaio controlado (TCC versus lista de espera), com 94 sujeitos entre 9 e 13 anos portadores de um transtorno ansioso primário (Kendall et al., 1997). Da mesma forma como foi observado no tratamento individual por meio da TCC, o tratamento em grupo de jovens com transtornos de ansiedade por meio de técnicas cognitivo-comportamentais (TCCG) apresenta resultados positivos (Manassis et al., 2002). Em relação a jovens diagnosticados especificamente com TOC, quatro ensaios clínicos controlados avaliaram os resultados associados à TCC para o TOC pediátrico (de Haan et al., 1998; Pediatric OCD Treatment Study Team, 2004; Asbahr et al., 2005; Barrett; Healy-Farrell; March, 2004). Os três primeiros ensaios envolveram a comparação entre TCC e medicamentos. Em seu estudo, de Haan e colaboradores (1998) compararam durante 12 semanas o uso de clomipramina à TCC (exposição e prevenção de resposta – EPR – associado à reestruturação cognitiva) em 22 crianças. Ambos os tratamentos levaram à melhora significativa. No entanto, a EPR foi significativamente mais eficaz que a clomipramina em termos de taxa de resposta (67% versus 50%) e redução da gravidade dos sintomas. March e colaboradores (2004), no maior estudo controlado realizado até o presente momento para o TOC pediátrico, compararam
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112 jovens com TOC, divididos randomicamente em 4 grupos: o primeiro grupo foi tratado com TCC individual, o segundo com sertralina, o terceiro com a combinação TCC/ sertralina e o quarto com placebo. Todos os três tratamentos ativos foram significativamente superiores ao placebo. Além disso, o tratamento combinado (TCC/sertralina) mostrou-se superior tanto à TCC quanto ao medicamento, os quais não se diferenciaram um do outro. No entanto, um exame dos pacientes que responderam aos tratamentos de forma excelente (a partir dos escores da escala de obsessões e compulsões de Yale-Brown [versão para crianças – CY-BOCS]) revelou uma vantagem significativa das condições de tratamento que incluíram a TCC. Dos pacientes que receberam o tratamento combinado, 54% apresentaram resposta “excelente”, comparados a 39% que receberam somente TCC. Em contraste, somente 21% dos pacientes que receberam sertralina e 3% dos que receberam placebo apresentaram resposta “excelente”. Em um primeiro estudo controlado realizado em nosso meio, Asbahr e colaboradores (2005) compararam a eficácia da teoria cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) à de um medicamento (sertralina) em crianças e adolescentes com TOC que nunca tinham sido submetidos a qualquer tipo de tratamento. Foram alocados aleatoriamente 40 crianças e adolescentes entre 9 e 17 anos de idade e tratados com TCCG (n=20) ou com sertralina (n=20). A TCCG baseou-se em um protocolo terapêutico adaptado para grupos de 12 semanas de duração (o mesmo protocolo utilizado no estudo citado anteriormente). Os pacientes foram avaliados antes, durante ou após o final do tratamento agudo e em um, três, seis e nove meses após a sua finalização (período de seguimento). Melhoras significativas em medidas para o TOC e para condições co-mórbidas foram observadas ao longo do tratamento agudo de 12 semanas e durante o período de seguimento nas duas condições de tratamento. Não houve diferenças significativas na gravidade de sintomas obsessivo-compulsivos entre os grupos. Os ganhos terapêuticos se mantiveram ao
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longo do seguimento de nove meses, com um grau significativamente menor de recaída no grupo que foi tratado com TCCG do que no grupo que recebeu sertralina. O tratamento com TCCG mostrou-se eficaz na redução de sintomas obsessivo-compulsivos, devendo ser considerado como uma alternativa à TCC individual ou ao tratamento farmacológico para o TOC pediátrico. Por fim, Barrett, Healy-Farrell e March (2004), utilizando um protocolo de tratamento adaptado para famílias, demonstraram que a terapia cognitivo-comportamental familiar em grupo (TCCFG) é eficaz e comparável à TCC individual na redução de sintomas do TOC. Coletivamente, os resultados desses estudos controlados reforçam a eficácia da TCC, tanto como tratamento único (individual ou grupal) como em combinação com medicamento, para o tratamento do TOC na infância e adolescência.
Depressão na infância e adolescência Até o momento, a quantidade de ensaios clínicos controlados de TCC para jovens portadores de depressão é bastante limitada. Apenas recentemente, em estudo metodologicamente rigoroso e com uma grande amostra de jovens clinicamente deprimidos, March e colaboradores (2004) avaliaram a eficácia da fluoxetina, da TCC individual, da combinação de fluoxetina e TCC e de placebo no tratamento de 351 adolescentes que receberam diagnóstico primário de transtorno depressivo, de moderado a grave. Os sujeitos receberam 12 semanas de tratamento, o qual foi dividido em duas partes. A primeira, incluía a psicoeducação a respeito de quadros depressivos, estabelecimento de objetivos, monitoração do humor, reforço no engajamento em atividades prazerosas, resolução de problemas sociais, além de reestruturação cognitiva. Na segunda parte, o jovem e o terapeuta, em comum acordo, escolhiam as dificuldades relevantes referentes a habilidades sociais de um adolescente e trabalhavam no desenvolvimento destas habilidades.
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Os resultados obtidos indicaram que a combinação da fluoxetina e TCC produziu os maiores benefícios na redução de sintomas depressivos. A fluoxetina sozinha mostrou-se eficaz, porém não tanto quanto a combinação com TCC. A TCC como tratamento único mostrou-se menos eficaz que a fluoxetina e nãosuperior ao placebo. A significância clínica da melhora sintomatológica indica que uma resposta positiva ao tratamento foi relatada por 71% dos participantes no tratamento combinado, 60,6% dos que receberam somente fluoxetina, 43,2% dos jovens que receberam TCC e 34,8% dos que receberam placebo. Cabe ressaltar que a amostra desse estudo constituiu-se de jovens encaminhados para clínica especializada que passavam por episódio depressivo e por uma multiplicidade de condições co-mórbidas. Além disso, os terapeutas que trataram os jovens nesse estudo não utilizaram terapia cognitiva; pelo contrário, os participantes aprendiam habilidades cognitivas e comportamentais nas primeiras seis sessões, seguidas de seis sessões de treino de habilidades sociais. Esses fatores podem ter influenciado nas baixas taxas de melhora clínica obtidas com a TCC nesse estudo. Outro tópico extremamente relevante levantado a partir desse ensaio refere-se à preocupação sobre o aumento de ideação e comportamentos suicidas. Estes têm sido relacionados à utilização dos inibidores seletivos de serotonina (como a fluoxetina) no tratamento de jovens com depressão. Uma tendência em direção a um maior comportamento suicida, mas não de maior ideação suicida, foi observada somente no grupo tratado com fluoxetina. Assim, a TCC parece ter um efeito protetor em relação a ideações suicidas.
Transtornos alimentares na infância e adolescência Até o presente momento, não há ensaios clínicos controlados feitos com crianças e adolescentes com bulimia nervosa (BN). Apesar da existência de quatro estudos controlados, feitos com adolescentes portadores de anorexia nervosa (AN), nenhum investigou os efeitos da
TCC. Assim, a maioria das pesquisas com TCC para transtornos alimentares (TA) foi feita com adultos. Não está clara a razão pela qual há tal escassez de literatura sobre TCC para jovens com TA. Talvez pelo fato de que os TAs tipicamente se desenvolvem durante a adolescência e os pais tendem a ver os sintomas como transitórios, em vez de verem um padrão bem-estabelecido que requeira tratamento. Outra possibilidade é a de que os adolescentes não se sintam tão motivados quanto os adultos para procurar ajuda (Fisher et al., 2001). Já para a AN, estudos que focam na eficácia da TCC são escassos, mesmo para pacientes adultos. Essa falta de dados ocorre provavelmente devido à dificuldade inerente em se tratar essa população (Agras et al., 2004). O tratamento por meio da TCC para adultos com TA é abordado no capítulo específico sobre TA.
EXEMPLO CLÍNICO L., sexo feminino, 12 anos, foi encaminhada para um serviço ambulatorial especializado no tratamento de transtornos de ansiedade na infância e adolescência por seu pediatra, devido à intensa ansiedade quando separada de familiares, em particular de sua mãe. Ela vivia com seus pais e com um irmão mais velho, de 17 anos. Seus pais trabalhavam fora, e seu irmão cursava o 3o ano do ensino médio. L. cursava a 6a série, tendo sido sempre uma excelente aluna.
Considerações sobre o caso clínico A consulta inicial contou com a participação de todos os membros da família. Os pais relataram que L., após ter presenciado uma crise epiléptica de um tio, ocorrida há 6 meses, começou abruptamente a apresentar sintomas ansiosos bastante intensos. Ela começou a perguntar incessantemente para seus pais sobre a sua saúde e a de seus familiares. Tornou-se extremamente preocupada em relação a qualquer machucado, por menor que fosse, ou a qualquer doença. Sentia muito medo de que ela ou um de seus familiares morresse. Passou, assim,
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a se recusar a sair de casa e a ficar muito “grudada” a seus pais. Não ia sozinha de um aposento a outro em sua própria casa. Desde muito pequena, L. requisitava que sua mãe ficasse com ela à noite até que adormecesse. Após ter presenciado a crise de seu tio, ela passou a ter grande dificuldade para adormecer e manterse dormindo ao longo da noite, mesmo que sua mãe ficasse com ela. Após quatro meses sem qualquer alteração, seus pais a levaram ao pediatra, que a encaminhou para a clínica de transtornos de ansiedade. Durante a avaliação inicial, L. relutou em deixar seus pais na sala de espera. Por fim, aceitou entrar acompanhada somente do terapeuta quando assegurada de que a primeira consulta seria curta. Durante a entrevista, ela evitava o contato visual, falava rapidamente, com tom de voz baixo, e demorava em responder às perguntas. O relato de seus sintomas confirmava as informações obtidas de seus pais. Ao final da primeira avaliação, concluiu-se que os sintomas apresentados por L. correspondiam ao diagnóstico de ansiedade de separação. Indicou-se para ela terapia individual que incluísse técnicas cognitivo-comportamentais de exposição gradual in vivo e modificação de diálogos internos negativos (pensamentos disfuncionais). Uma explicação pormenorizada sobre o tratamento foi dada pelo terapeuta e discutida exaustivamente com a paciente. O papel do aprendizado, tanto no desenvolvimento como na manutenção de sua ansiedade, seus comportamentos de evitação, bem como seus diálogos internos negativos foram realçados. Da mesma forma, foram dados exemplos de como outros tipos de medo são aprendidos e mantidos. Durante as primeiras sessões de terapia, L. e o terapeuta identificaram situações que desencadeavam ansiedade no momento. A paciente monitorava seus pensamentos e o nível da ansiedade três vezes ao dia. As situações incluíam dormir sozinha, ficar só em algum quarto na casa ou subir ao segundo andar da casa sozinha. Além disso, a paciente identificava os pensamentos negativos associados à ansiedade. Por exemplo, ela achava que tinha câncer após ter visto uma mancha arroxeada em seu braço (após tê-lo batido) e pensava que seus pais e
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irmão morreriam se ela não estivesse próxima a eles. A automonitoração continuou ao longo de todo o tratamento. L. também participou na criação de uma hierarquia das situações que provocavam sua ansiedade. Em ordem crescente de grau de ansiedade, as situações eram: ficar a sós em algum aposento no andar térreo da casa, subir ao segundo andar da casa durante curto período, subir durante período mais prolongado, ir dormir sozinha e ficar sozinha em seu quarto após ter acordado no meio da noite. A paciente esteve ativamente envolvida no desenvolvimento de estratégias cognitivas para lidar com sua ansiedade. Ela tinha ciência de que as coisas ditas por ela própria influenciavam em como ela se sentia e foi estimulada a identificar frases que facilitassem a exposição a situações desencadeadoras de ansiedade. A paciente desenvolveu as seguintes frases: “não é porque eu me sinto com um pouco de medo, que alguma coisa ruim vai acontecer”; “cada vez que eu pratico e vejo que todo mundo está bem, eu me sinto melhor”; “se eu começo a me preocupar, eu penso em alguma coisa engraçada para afastar essa preocupação”. Ao longo de um total de cinco sessões semanais de terapia, L. confrontou situações da hierarquia, associadas a novos pensamentos ou frases que poderiam substituir seus diálogos internos negativos. Por volta da quinta semana de tratamento, a paciente teve progresso considerável. Ela já ficava períodos cada vez maiores sozinha, tanto na parte térrea como no segundo andar de sua casa. Além disso, conseguia ir dormir sozinha sem que sua mãe precisasse ficar com ela. Os pais relatavam uma diminuição na freqüência de perguntas de reasseguramento sobre sua própria saúde e de seus familiares, enquanto L. descrevia uma diminuição significativa no número de preocupações e no nível de ansiedade que ela costumava apresentar quando separada de seus pais. Naquela ocasião, tomou-se a decisão conjunta (a paciente, seus pais e o terapeuta) de diminuir a freqüência de sessões para uma a cada duas semanas. Após um mês de sessões quinzenais, a freqüência foi reduzida a uma a cada mês. L. foi tratada por três meses segui-
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dos. Durante cada sessão, sua automonitoração era revista. Somente uma situação desencadeadora de ansiedade ocorreu ao longo desses três meses. A paciente ficou um pouco ansiosa quando seu cão ficou doente e teve que ser levado ao veterinário. Na ocasião, ela teve o seguinte diálogo interno: “o doutor vai ajudar meu cachorro a ficar curado”. Ela relatou que isso foi suficiente para que sua ansiedade diminuísse. Em acréscimo a isso, revisou-se durante a sessão aquilo que ela poderia fazer no futuro quando enfrentasse situações que provocassem ansiedade. Ao final de três meses, L. recebeu alta de seu tratamento com o reasseguramento de que ela poderia entrar em contato com o terapeuta a qualquer momento, caso fosse necessário.
to. Em terceiro lugar, análises focalizadas em como um tratamento funciona são requeridas para refinar intervenções terapêuticas e para um maior entendimento dos mecanismos pelos quais atinge-se o efeito terapêutico. São necessários, também, estudos de seguimento com grupos-controle adequados para a avaliação do benefício da TCC a longo prazo, que investiguem se sessões de TCC de reforço reduzem a taxa de recaídas e se a intervenção durante a infância previne o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos na idade adulta. Por fim, estudos com diversas populações de pacientes são necessários para avaliar o quanto se pode “exportar” e generalizar os tratamentos baseados em protocolos/manuais disponíveis no momento.
Questões em aberto e perspectivas futuras
Considerações finais
Um número crescente de evidências reforça a eficácia de intervenções cognitivo-comportamentais para uma variedade de transtornos psiquiátricos na infância e adolescência, em particular os transtornos de ansiedade. A TCC direciona o terapeuta a intervenções focalizadas em problemas específicos e a resultados bem-especificados que monitoram o progresso do tratamento. Entretanto, a prática da TCC não é simplista. Ajudar crianças, adolescentes e pais a modificar comportamentos complexos em um espaço curto de tempo requer treino e habilidade consideráveis. Futuras pesquisas com jovens portadores de transtornos psiquiátricos precisam focalizar sobre determinadas áreas. Primeiramente, novos ensaios controlados que comparem medicamentos, TCC e a combinação entre eles são necessários para determinar se o tratamento combinado provê benefício adicional em termos de redução sintomatológica. Em segundo lugar, estudos de tratamento com TCC, cujos componentes específicos possam ser desmembrados, mostram-se necessários. Assim, será possível identificar a contribuição relativa de componentes isolados utilizados na TCC na redução de sintomas e na aceitação do tratamen-
A TCC é uma modalidade de tratamento eficaz para um grande número de crianças e adolescentes portadores de transtornos psiquiátricos, seja como tratamento de primeira escolha ou combinada com o tratamento medicamentoso, para aqueles que não respondem isoladamente (ou apresentam resposta parcial) à abordagem cognitivo-comportamental. Para alguns, particularmente quando os sintomas são muito intensos e/ou há recusa na execução das exposições, a TCC não se mostra eficaz. Nesses casos, o tratamento farmacológico como monoterapia pode ser indicado.
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41 Intervenções para pais de crianças e adolescentes em terapia cognitivocomportamental Eunice Monteiro Labbadia Lílian Lerner Castro
Cada vez mais terapeutas cognitivo-comportamentais têm utilizado intervenções com pais de crianças e adolescentes visando a resultados melhores e mais duradouros no tratamento. O presente capítulo visa a introduzir o tema ao leitor em duas perspectivas: teórica, em uma revisão da literatura no âmbito da terapia cognitivo-comportamental, e prática, por meio de exemplos clínicos vivenciados pelas autoras. Além disso, são abordados os ainda incipientes estudos científicos sobre o assunto. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma abordagem ativa, diretiva, estruturada e de prazo limitado. Seu objetivo é ajudar o paciente a reconhecer e modificar padrões de pensamento distorcidos e comportamentos disfuncionais. Sob a ótica da terapia cognitivocomportamental, relacionamentos, pensamentos, comportamentos e emoções exercem influências uns sobre os outros. De acordo com a TCC, os campos de interação familiares são muito maiores que os relacionamentos de amizade, e seus membros são interdependentes. Isso se dá pelo fato de que cada pessoa da família é um reforçador para os outros membros, e os comportamentos se
entrelaçam, gerando relações de controle de um familiar em relação ao outro.
A influência dos pensamentos e das crenças parentais nas condutas dos filhos A família pode ser definida como um todo constituído de elementos interdependentes que, a partir do comportamento de seus membros, influenciam e são mutuamente influenciados. O comportamento de um membro da família influencia emoções, pensamentos e compor-
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tamentos de outros membros, cujas respostas acabam por refletir-se sobre o primeiro indivíduo. Nesse ciclo entre membros da família, um pensamento, comportamento ou emoção disfuncional pode levar a uma espiral negativa. Por exemplo, o fato de os pais pensarem que a criança está sendo desobediente pode produzir emoções (raiva) e comportamentos (bater na criança). Da mesma forma, uma emoção (raiva) também pode influenciar os pensamentos (só lembrar as atitudes negativas da criança) e os comportamentos (gritar, em vez de falar de forma firme e calma). Essa intensidade das relações familiares é um dos motivos por que a terapia cognitivocomportamental vem buscando trabalhar com os pais, com o objetivo de mudar o comportamento problemático infantil. A esse motivo somam-se outras razões, não de menor importância. Em primeiro lugar, há o fato de que os pais estão a maior parte do tempo com os filhos. Além disso, a própria estrutura hierárquica familiar dá a eles maiores condições de alterar as condutas infantis. Por ser o local em que a criança passa a maior parte do dia, a casa é o ambiente mais propício para mudanças comportamentais. Por último, a TCC tem como premissa que certos déficits em habilidades parentais podem ser parcialmente responsáveis pelo desenvolvimento ou pela manutenção de padrões de interação familiar perturbadores. Esses padrões podem, por sua vez, incidir sobre os filhos, tendo como conseqüência comportamentos inadequados destes. Portanto, cada vez mais se acredita que o envolvimento dos pais na terapia cognitivocomportamental com crianças e adolescentes traz benefícios adicionais para o paciente, tanto no decorrer do tratamento quanto para manter as melhoras conseguidas pelas ações terapêuticas e estendê-las para outros ambientes após o término do tratamento. Os pais, que durante décadas haviam sido considerados como “agentes patológicos” e, por isso, deixados de fora, passaram a fazer parte integrante e importante do tratamento. A contribuição dos pais ocorre de diversas maneiras. Eles podem contribuir para a avaliação das situações difíceis e encorajar seus filhos
a exercitarem habilidades e tarefas novas em casa. Também, é possível orientá-los para que entrem em contato com suposições e julgamentos disfuncionais e expectativas mal-adaptadas mantidas pelos membros da família. Em alguns casos, os pais são envolvidos como clientes distintos, aprendendo habilidades novas para lidar com seus filhos ou mesmo formas de lidar com seus próprios problemas (p. ex., controlando a própria ansiedade). Diversos estudos têm corroborado a eficácia das intervenções familiares. Merece destaque a contribuição de Paula Barrett (Stallard, 2004), que descreve um modelo para possibilitar que os pais e as crianças formem uma equipe eficiente. Os pais recebem um treinamento comportamental que abrange formas de lidar com seus aborrecimentos emocionais e habilidades de comunicação e resolução de problemas. O papel e a intervenção dos pais são combinados no início do tratamento. No primeiro experimento do gênero para a ansiedade infantil, Barrett concluiu que o tratamento cognitivo-comportamental combinado para o paciente e sua família produz resultados superiores ao convencional (Barrett, 1998). Existem algumas formas de intervenção com pais utilizadas nos enfoques cognitivo-comportamentais com o intuito de alterar comportamentos inadequados nas crianças e nos adolescentes. Uma delas é chamada de “treinamento de pais”.
Treinamento de pais A literatura tem apontado um aumento no número de pais que se inscrevem em programas que os ajudem a lidar com comportamentos-problema de seus filhos. Esses programas são chamados de “treinamento de pais” e têm longa tradição no campo da modificação de comportamento, sendo alternativas aos enfoques tradicionais de psicoterapia com crianças e adolescentes. Já em 1959, o autor comportamental C. Williams afirmava que os pais deveriam adquirir maiores competências para lidar com o com-
Psicoterapias
portamento de seus filhos (Olivares; Rodríguez; Xavier Méndez, 1997). Nesse sentido, o treinamento de pais se tornou um importante instrumento, pois leva os pais a desenvolverem novas habilidades que os auxiliam a prevenir ou resolver os problemas de comportamento de seus filhos e melhor adaptálos ao contexto social. É a modalidade de intervenção que apresenta melhores resultados na literatura científica (p. ex., Kazdin, 1988), sendo que os pais são considerados agentes necessários para mediar essas intervenções até que a criança tenha mais ou menos dez anos de idade. O treinamento de pais pode ser definido como um enfoque para o tratamento dos problemas de comportamento infantil que visa a treinar os pais para modificar sua relação com os filhos, aumentar seus comportamentos prósociais e diminuir ou eliminar os comportamentos desadaptativos (Olivares; Rodríguez; Xavier Méndez, Macia Anton, 1997). O programa pode ser realizado com grupos de pais ou individualmente, e seus objetivos a curto e médio prazo são: aprender a definir quais os comportamentos a modificar aumentar os comportamentos pró-sociais e diminuir os comportamentos problemáticos da criança; substituir estilos negativos de interação por estilos positivos; e gerar comportamentos saudáveis. O conteúdo do programa inclui instrução e princípios da aprendizagem social, processos de reforço positivo, modelação e sistema de economia de fichas, bem como retirar a atenção enquanto perdurarem os problemas de comportamento, dar instruções e ordens claras, entre outros. Normalmente, o número de sessões varia entre oito e doze. Com adolescentes, se preconiza a atenção na comunicação entre os familiares, o treino de solução de problemas e as técnicas de negociação entre pais e filhos. A literatura indica que existe maior apoio empírico sobre a eficácia e a eficiência do treinamento de pais para modificar comportamentos infantis de birra, desobediência excessiva e comportamento agressivo do que para outros tipos de comportamentos inadequados das crianças. Também, há estudos que demonstram que o treinamento de pais traz muitos benefícios às famílias, como redução da ansiedade in-
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fantil, diminuição de comportamentos inadequados e melhora na qualidade da comunicação entre pais e filhos.
EXEMPLO CLÍNICO Fui procurada pelos pais de Felipe quando este tinha três anos. Ele freqüentava a escola desde um ano de idade e estava bem-adaptado. No restante do dia, ficava com sua mãe. A queixa dos pais de Felipe era de que ele estava agressivo e chorava muito em casa, principalmente quando a mãe lhe negava algo. A mãe também se queixava de que ele não obedecia a ela, ficando muito nervosa com isso. Além disso, vinha recusando a alimentação sólida, tomando apenas sopas e mamadeiras. As refeições de Felipe estavam sendo momentos de extremo desconforto para a mãe, pois ele vinha adoecendo com freqüência, o que a deixava preocupada. No intuito de prevenir que Felipe adoecesse por não comer, ela lhe dava uma mamadeira com leite ou uma sopa. O pai reconhecia o problema, mas imputava uma certa culpa à mãe, por ficar constantemente nervosa com Felipe, gritando com freqüência. Concordava com o fato de que Felipe estava agressivo, mas dizia que, em parte, era coisa da idade, e que, em parte, ele copiava o modelo da mãe (que gritava e ficava nervosa).
Considerações sobre o exemplo clínico Nesse caso, estava claro que o problema se manifestava no âmbito familiar, uma vez que na escola ele se alimentava e apresentava comportamentos adequados à sua idade. A ansiedade da mãe em relação à alimentação de Felipe e o medo de que ele ficasse doente contribuíram para que ela se tornasse frágil e incapaz de lhe dar ordens e colocar limites claros (melhor ele se alimentar com mamadeira do que não comer nada). O pai participava muito pouco, culpabilizando a mãe. Ela, por sua vez, se queixava do marido por este não participar. Estava formada uma espiral negativa que prejudicava os três.
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Foram realizadas nove sessões com os pais de Felipe, seguindo os conceitos e princípios do treinamento de pais. •
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O pai de Felipe foi orientado a dividir a tarefa de alimentação com a mãe (quando chegava do trabalho à noite); Passaram a oferecer alimentação pastosa e, posteriormente, sólida para Felipe, sendo firmes e não oferecendo mais mamadeiras (foram realizadas técnicas de reestruturação cognitiva com o casal, trabalhando-se com suas crenças de que algo de muito grave aconteceria com Felipe caso ele não comesse bastante); Aumentaram seu tempo de qualidade com o filho (maior tempo para brincadeiras e interação familiar), pois o foco da interação estava sendo concentrado essencialmente na alimentação (foram utilizadas técnicas de treinamento em habilidades sociais: habilidades para conversar, negociar, expressar sentimentos sem agredir, etc.); Proporcionaram atenção positiva depois de comportamentos desejados ou adequados (p. ex., Felipe foi reforçado com palavras e gestos de carinho ao se alimentar com comida sólida). Os pais foram instruídos sobre como usar os reforçadores positivos na vida diária; Retiraram a atenção enquanto perduraram os problemas de comportamento (não deram atenção a comportamentos de birra e/ou agressividade de Felipe); Aprenderam técnicas de respiração e relaxamento para o controle de suas próprias ansiedades.
Ao final das sessões do treinamento de pais, ambos estavam animados com os progressos conseguidos em casa. Felipe estava se alimentando normalmente, mais tranqüilo e interagindo melhor com eles. O casal parou de se acusar e passou a dedicar seu tempo em busca de soluções para as dificuldades do filho, fortalecidos pelas habilidades adquiridas. Tive notícias deles após seis meses e Felipe continuava bem.
Casos de orientação para pais como coadjuvantes da terapia cognitivo-comportamental Transtorno de ansiedade de separação O padrão central do transtorno de ansiedade de separação é a ansiedade excessiva de uma criança com relação à separação de uma figura de ligação (com freqüência, a mãe). Deve ter a duração de, pelo menos, quatro semanas. Tem como características básicas: temor da criança de que algo possa acontecer aos pais ou a si mesma, recusa em ir à escola (não por medo da escola, mas por medo de perder os pais), relutância em dormir sozinha ou longe dos pais e queixas físicas (dores diversas nos momentos de separação ou anteriores a eles).
EXEMPLO CLÍNICO Fui procurada pelos pais de Ciro quando ele tinha oito anos de idade. Nesta época, Ciro vinha apresentando medo de ir à escola, chorando ao entrar e se recusando a separar-se dos pais (isso já ocorria há dois meses). Apresentava, também, dores de barriga e ânsia de vômito somente na escola e nos momentos que antecediam sua ida para lá. Pedia várias vezes para a professora deixálo ir à enfermaria para tomar remédio e de lá ligava para seus pais dizendo que não estava se sentindo bem. Os pais ficavam preocupados e por várias vezes foram buscá-lo mais cedo na escola, assim como, muitas vezes, deixavam-no em casa. No ambiente familiar, na presença dos pais, não apresentava qualquer sinal de desconforto gástrico. Quando fui procurada, já havia sido feita uma avaliação médica de Ciro, na qual fora descartada a possibilidade de existir um problema orgânico. Ciro preencheu os critérios para o transtorno de ansiedade de separação, um transtorno que ocorre em aproximadamente 4% das crianças na população geral.
Psicoterapias
Considerações sobre o exemplo clínico O programa de tratamento cognitivocomportamental de Ciro constou de vinte e uma sessões e foi realizado da seguinte forma: dezesseis sessões com a criança, quatro sessões de orientação aos pais e uma sessão de orientação à escola.
Intervenções com os pais Na sessão de devolutiva da avaliação, os pais foram informados sobre o diagnóstico de seu filho (ansiedade de separação) e receberam uma bibliografia para lerem a respeito do tema, que seria debatido posteriormente. Segundo eles, o material foi esclarecedor. Sentiram-se aliviados por reconhecerem o que estava acontecendo com seu filho e perceberem que o transtorno tinha uma forma de tratamento, pois já não sabiam mais como lidar com o menino. Perguntavam-se, até então, o que haviam feito de errado como pais para ele estar sofrendo daquele jeito. Enfatizei, no trabalho com os pais, a importância de Ciro começar a enfrentar seus medos gradativamente, para que sua ansiedade começasse a diminuir (técnica de exposição). O objetivo da técnica de exposição é que em contato com a ansiedade, de forma gradual, o paciente vá percebendo que aquilo que ele teme não apresenta perigo de fato, levando-o a uma diminuição da ansiedade e aumentando seu senso de competência. Propus a eles que fosse feita uma lista de situações ansiógenas para Ciro, começando por aquelas que provocassem menos ansiedade até aquelas que provocassem mais, sendo que ele teria que se expor a todas elas. Isso significava que Ciro precisaria voltar para a escola e procurar ficar o maior tempo nela, enfrentando assim seu medo, ao invés de fugir dele. Os pais foram firmes em suas posturas, levando-o para a escola e deixando-o lá com maior tranqüilidade (mesmo que ele se queixasse de dor ou chorasse um pouco). Gradativamente, deixaram de atender aos pedidos de Ciro para que fossem buscá-lo mais cedo na escola. Esta (que também havia sido orien-
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tada) procurou mantê-lo mais tempo em sala de aula. A somatória dessas condutas permitiu que o menino se expusesse à ansiedade e o auxiliou a quebrar seu ciclo de comportamentos evitativos. Paralelamente a essas orientações, Ciro esteve em terapia cognitivo-comportamental por quatro meses e aprendeu a enfrentar sua ansiedade com novas estratégias que vieram a fortalecê-lo. Ao final do tratamento, Ciro estava freqüentando a escola sem chorar, e os sintomas gástricos desapareceram por completo. Quando estive com seus pais para um followup, após um ano, Ciro continuava bem. Seus pais, cientes, orientados e com estratégias para lidar com a ansiedade, tiveram grande papel na manutenção de seu bem-estar.
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA PAIS DE CRIANÇAS COM TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO • Psicoeducação: informações práticas sobre o diagnóstico, o tratamento e a bibliografia • Explicação sobre as técnicas que serão utilizadas: exposição/habituação • Instruções aos pais sobre os princípios básicos de reforço, para que possam utilizá-los na vida diária • Promoção de uma vida mais autônoma para a criança, com maiores possibilidades de contatos sociais
Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) O TDAH caracteriza-se por deficiências na manutenção da atenção, no controle de impulsos e na regulação da atividade motora, em resposta às demandas ambientais. Em geral, afeta o desempenho escolar, a sociabilidade e a autoestima da criança, uma vez que suas dificuldades a levam a sentir-se inadequada e inferiorizada. É comum receber verbalizações negativas de seus colegas, professores e pais, criando um círculo vicioso que pode levar a criança a desenvolver baixa auto-estima.
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Pesquisas indicam que os pais de crianças com TDAH podem transmitir mensagens negativas para seus filhos e sentirem-se menos habilidosos e mais estressados em seu papel de pais. Também há a possibilidade de surgir depressão e discórdia conjugais (Lahey et al., 1988). Provavelmente, essas dificuldades ocorrem pelo fato de as crianças com TDAH exigirem maiores cuidados ao longo da infância e da adolescência.
EXEMPLO CLÍNICO Alan é um menino de oito anos de idade que veio ao meu consultório com seus pais, encaminhado pela escola. A alegação da professora era de que Alan apresentava problemas de atenção, concentração e baixo desempenho em algumas matérias (principalmente, português e matemática). Segundo ela, Alan ficava distraído por muito tempo durante as aulas e não conseguia copiar as tarefas colocadas no quadro negro. Parecia que estava sempre “no mundo da lua”, tendo que lhe chamar a atenção várias vezes para concluir seus trabalhos. No âmbito social, participava pouco das interações com os coleguinhas, dando a ela a impressão de estar apático e desmotivado. Em casa, o panorama era semelhante e, segundo os pais, Alan se distraía muito durante as conversas em família, tendo também dificuldade para se organizar e concluir tarefas, principalmente aquelas que lhe exigiam maior atenção e concentração. Os pais pareciam bastante preocupados com o filho, não sabendo o que fazer, pois já haviam tentado inúmeras formas de ajudá-lo a se organizar sem obter resultados. Ficavam nervosos e frustrados, acreditando que ele era preguiçoso e lento.
Considerações sobre o exemplo clínico Foi feita uma longa avaliação de Alan, em que foram aplicadas várias escalas, inclusive o WISC*, que apresentou discrepâncias possivel*O Wechsler Intelligence Scale For Children (WISC) é uma bateria de testes para idades de seis a dezessete anos que objetiva avaliar habilidades intelectuais.
mente indicativas do TDAH. Considerando, também, seu histórico de vida, a hipótese de Alan apresentar o transtorno de déficit de atenção (TDA) começou a ficar mais clara. Encaminhei-o para um neurologista, especializado em transtorno de déficit de atenção, que confirmou o diagnóstico. Segundo o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV), Alan apresentava mais de seis dos nove sintomas de desatenção, também confirmados por seus pais e professora. Seu diagnóstico era de transtorno de déficit de atenção moderado em sua severidade, ocorrendo em casa e na escola. Para intervir no quadro de TDA de Alan, tanto em casa quanto na escola, foi feito um plano de tratamento de vários meses. Esse plano incluiu sessões de terapia para Alan, sessões de educação para os professores sobre o transtorno e orientações aos pais.
Intervenções com os pais Na devolução da avaliação de Alan, expliquei a eles o diagnóstico do TDA e os critérios que foram utilizados para confirmá-lo. Os pais tiveram certa dificuldade em aceitar, dizendo que pensavam que ele não gostava de estudar e era preguiçoso. Na medida em que a sessão foi transcorrendo, eles puderam relembrar e identificar vários comportamentos de Alan que eram compatíveis com o diagnóstico. Em seguida, demonstraram preocupação com sua conduta e desempenho como pais, perguntando se haviam feito algo de errado na educação de seu filho ou mesmo se isso seria uma condição genética. Ficaram ansiosos com a possibilidade de ele ter esse problema ao longo de sua vida e com relação à necessidade da medicação (indicada pelo neurologista) e sua duração. Expliquei nessa entrevista devolutiva, que as linhas de pesquisa indicavam que o TDA poderia ter causas biológicas, genéticas ou mesmo complicações neonatais, o que aplacou um pouco a ansiedade deles. Se, por um lado, estavam preocupados com o diagnóstico de Alan, por outro, vislumbravam alguma possibilidade de tratamento após várias tentativas infrutíferas para lidar com o filho.
Psicoterapias
Algumas intervenções feitas com os pais de Alan visaram a reestruturar padrões de pensamento irreais e negativos dos pais, provocando mudanças nas crenças, nos pensamentos e nos relacionamentos familiares (técnicas de reestruturação cognitiva). Tais intervenções estavam relacionadas com: •
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Os pensamentos de “adivinhação” de que o filho teria um futuro catastrófico em decorrência do TDA; As idéias distorcidas de que, se Alan tinha uma doença, eles devem ter feito algo de ruim para serem merecedores disso; Seus temores em relação à possibilidade de a escola estigmatizá-lo e de ele ser considerado diferente das outras crianças e, por conseqüência, ser inadequado; O desânimo e a frustração decorrentes das suas dificuldades para lidar com a desorganização e os esquecimentos de seu filho; A questão da dependência da medicação e seus efeitos adversos; Sua sensação de impotência diante das dificuldades de Alan.
Outras técnicas e orientações utilizadas estavam focadas nas seguintes questões: •
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Deixar de superproteger Alan, não mais fazendo as lições para ele, tampouco as corrigindo (era habitual que essas situações ocorressem); Observar e diferenciar as situações de inabilidade, de momentos de desobediência (melhorar a empatia com a criança e reduzir os momentos de estresse); Criar um sistema de recompensas para Alan, sendo que a cada vez que ele conseguisse organizar seu material da escola e sentar para fazer a lição, seria recompensado com um adesivo. Após juntar cinco adesivos, Alan poderia trocá-los por algo que quisesse; por exemplo, um passeio com seus pais, um programa com algum amigo, etc. (técnica de eco-
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nomia de fichas, que é um sistema de reforço); Fazer uma agenda para Alan, com horários fixos para suas tarefas, momentos de lazer e esportes; Orientar os pais a elogiarem Alan por seus comportamentos positivos e procurarem programar momentos agradáveis em sua companhia, dedicando-lhe atenção e carinho (treinamento de habilidades para conversar e expressar idéias e sentimentos e utilização de reforçadores positivos); Ressaltar a importância de se fazer uma parceria entre a escola, o médico, os pais e a terapeuta para aumentar a possibilidade de eficácia do tratamento.
Após algumas semanas de orientação, os pais aceitaram experimentar a ritalina (medicação utilizada no TDA). Depois de alguns meses de tratamento, com sessões de terapia, medicação, orientação aos pais e à escola, houve uma melhora significativa no quadro de Alan, que passou a concentrar-se mais durante o período escolar, apresentando um rendimento mais adequado. Segundo a professora, ele estava participativo e parecia mais feliz no ambiente escolar. No âmbito familiar, a situação também havia melhorado, com os pais agindo de forma mais positiva e amorosa com ele, apesar de seus “altos e baixos”.
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA PAIS DE CRIANÇAS QUE APRESENTAM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO (TDA) • Psicoeducação: informações práticas sobre o tratamento, o diagnóstico e a bibliografia • Reestruturação de pensamentos e crenças disfuncionais dos pais em relação à criança • Manejo das dificuldades da criança: organização e planejamento de atividades • Treinamento de técnicas que auxiliem a criança, tais como reforço positivo, criação de sistema de recompensas (técnica de economia de fichas), entre outras
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Transtorno da alimentação – anorexia nervosa Padrões clínicos Os padrões clínicos da anorexia nervosa comumente incluem excessiva perda de peso, resultante de restrição alimentar, freqüentemente acompanhada de exercício físico compulsivo, vômitos e abuso de laxantes e diuréticos. A perda de peso tem origem em um pavor de engordar ou em um desejo supervalorizado de ser magro, mesmo que o paciente esteja abaixo do peso. Em alguns casos, pode colocar a vida em risco. A distorção do tamanho e da forma do corpo, a cessação do ciclo menstrual e o isolamento social são padrões comuns do transtorno da alimentação que está sendo abordado.
Modelo cognitivo da anorexia nervosa O modelo cognitivo vê a anorexia nervosa começando com um adolescente vulnerável, tendo a idéia de que a perda de peso aliviará o estresse e a disforia (Bowers; Andersen, 1994). Fazer dieta e ficar magro passa a servir como forma de controlar seu ambiente. A perda de peso é reforçada pelos elogios dos outros e uma agradável sensação de sucesso surge com sua continuidade. Entretanto, esse acentuado emagrecimento resulta em um isolamento dos amigos, da família e da interação social. Os “erros sistemáticos do pensamento” ou processamento de informações errôneas são centrais aos modelos cognitivos de transtornos emocionais e comportamentais. Esses processos cognitivos disfuncionais podem ter um papel importante no desenvolvimento e na manutenção da anorexia nervosa (Garner; Bemis, 1982). Esses distúrbios do processamento da informação oferecem apoio à dieta rígida, às idéias exageradas a respeito de alimentação e do tamanho do corpo e a todas as autopercepções negativas. O terapeuta deve ensinar o paciente a desafiar e reestruturar essas suposições falsas por meio da técnica de reestruturação cognitiva, na qual pensamentos e crenças disfuncionais são identificados, e por intermédio do questiona-
mento socrático, em que o paciente e seus pais são ajudados a reavaliar seus pensamentos, crenças e suposições e a desenvolver cognições e processos cognitivos alternativos, mais equilibrados, funcionais e úteis.
Na anorexia nervosa, a perda de peso é uma forma de controlar o ambiente; dá uma sensação agradável de sucesso, mas o emagrecimento resulta em um isolamento dos amigos e da família. As crenças disfuncionais reforçam a necessidade de dieta rígida e da distorção da imagem corporal. Devido ao grau de prejuízo cognitivo, nas sessões iniciais, são utilizadas intervenções comportamentais e, principalmente, orientações aos pais. Quando se trabalha com pacientes que apresentam um quadro de anorexia nervosa, é muito importante abordar o grau de prejuízo cognitivo. As sessões iniciais podem enfatizar o uso de intervenções comportamentais e, principalmente, orientações aos pais para lidarem com seu filho.
EXEMPLO CLÍNICO Priscila era uma pré-adolescente de doze anos de idade, cursava a 6ª série e sempre foi ótima aluna, a primeira da classe. Nunca deu trabalho, pois era a “filha perfeita”, segundo os pais. Com 11 anos, começou a se preocupar com sua gordura, especialmente com o tamanho da sua barriga, e passou a acreditar que estava obesa. Como resultado de suas crenças, iniciou a restrição alimentar e os exercícios físicos compulsivos. No início, recebeu elogios e foi admirada pelo seu esforço de perder peso. Após isso, com a perda significativa de peso, cessação do ciclo menstrual, distorção da imagem corporal e isolamento social, os pais procuraram tratamento. Priscila chegou para o tratamento muito emagrecida, correndo risco de morte e com severo prejuízo cognitivo, ou seja, suas funções cognitivas como atenção, concentração, memória e percepção da realidade estavam comprometidas.
Psicoterapias
Considerações sobre o exemplo clínico Intervenções com os pais As sessões iniciais foram, basicamente, intervenções comportamentais com os pais, relacionadas à alimentação e ao planejamento de atividades. Eles receberam orientações psicoeducacionais que transmitiram uma visão geral sobre a anorexia nervosa e as estratégias que seriam utilizadas no tratamento.
Técnicas e estratégias utilizadas Por meio da técnica de externalização, o transtorno alimentar é identificado como algo separado da paciente e que também pode ajudar a criar uma aliança entre ela e seus pais, permitindo que se unam para lutar contra a doença. A responsabilidade pelo comportamento problemático é retirada da filha, e o efeito disso é desafiar cognições dos pais de que é a filha que não quer se alimentar, e sim a anorexia que faz com que ela restrinja a alimentação, faça exercícios compulsivos, vomite e abuse de laxantes e diuréticos. Essa técnica contribui para diminuir significativamente o sentimento de culpa dos pais e facilita a comunicação, pois a filha sente menos culpa e vergonha de falar sobre um problema que está separado dela. Fornece “instrumentos” que os fortalece nessa guerra contra a anorexia nervosa. Quando Priscila começou a recuperar o peso, outras questões surgiram. O transtorno estava servindo como mantenedor do casamento dos pais, que só aguardavam a melhora de Priscila para a separação. Foram orientados a retirar essa responsabilidade de Priscila, dissociando a doença dos conflitos conjugais. Os pais também foram conscientizados com relação à superproteção, à rigidez, ao perfeccionismo e às dificuldades em resolver conflitos, em função da necessidade desses pais de mostrar uma família idealizada sem diferenças individuais.
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A técnica de externalização melhora o relacionamento dos pais com a filha, pois ajuda a formar uma “equipe” para lutar contra a doença e não contra a filha. A partir desse momento, ficaram evidentes as dificuldades dos pais e de Priscila para enfrentarem a passagem da infância para a adolescência.
Priscila estava com dificuldade de perder a condição de criança, e conseqüentemente o “colo”, verbalizando que não se alimentava para não crescer e para poder continuar criança. Traduzia o medo de enfrentar as pressões e cobranças da vida adulta e a grande frustração e tristeza por perder a idealização dos pais, tendo que reconhecê-los como seres humanos normais, com seus defeitos. Por outro lado, os pais reforçavam esse comportamento de Priscila pela resistência em permitir que ela crescesse, pois não queriam “perder” a criança devido à ambivalência que o adolescente desperta nos progenitores, pois não mais idealiza seus pais, contestando as suas verdades na maior parte do tempo. O medo de envelhecer dos pais também contribui para essa resistência ao crescimento dos filhos, principalmente aqueles que não se sentem realizados como seres humanos. As orientações para os pais quanto à supervisão da alimentação de Priscila, lutando contra a anorexia e não contra a filha, assim como as orientações para que os pais dissociassem a doença do conflito conjugal, retirando essa responsabilidade da filha, e o treinamento para conseguirem aceitar a diferenciação, independência e autonomia próprias da adolescência, contribuíram para que a doença fosse controlada e Priscila resgatasse sua vida.
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA PAIS DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM ANOREXIA NERVOSA • Psicoeducação: visão geral sobre a anorexia nervosa e estratégias que serão utilizadas no tratamento
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• No início, intervenções comportamentais relacionadas à alimentação e ao planejamento de atividades • Técnica de reestruturação cognitiva, na qual pensamentos e crenças disfuncionais são identificados e testados por meio do questionamento socrático, desenvolvendo processos cognitivos alternativos, mais funcionais e úteis
Transtorno obsessivo-compulsivo O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) caracteriza-se por obsessões, ou seja, pensamentos, imagens ou impulsos que invadem a mente de forma repetitiva, aumentando muito a ansiedade, e por compulsões ou evitações, que são comportamentos ou atos mentais repetitivos que têm o objetivo de neutralizar as obsessões, diminuindo a ansiedade, o medo e a aflição provocados pelas obsessões.
Conseqüências do TOC na família São marcantes as conseqüências provocadas pelos sintomas do TOC na família, seja nos períodos de lazer ou viagens, no trabalho ou nos compromissos sociais. A família, por sua vez, acaba por ceder diante das exigências do paciente, mesmo com sentimentos de raiva e frustração, e reforçam rituais e atitudes evitativas. Esse ato desencadeia discussões, brigas e até agressões físicas. Diante dos exaustivos e intermináveis rituais de que seu filho é refém, os pais concordam com sua repetição, porque pensam somente em proporcionar-lhe alívio imediato. Tal atitude reforça o TOC e os sentimentos de hostilidade, rejeição, apoio e tolerância. Estes, por sua vez, interferem nos resultados do tratamento. Em termos de incidência, é muito significativo o grau de ocorrência do TOC entre familiares, se comparado ao que acontece na população em geral, sugerindo um fator familiar na sua origem. Tal fator pode ser o ambiente ou a genética. Essa evidência fica mais clara quan-
do se constata haver mais de um familiar comprometido, principalmente quando é alguém que tem grande influência sobre o paciente (pais ou avós). Além da probabilidade de haver um determinante genético, é possível, ainda, existirem influências ambientais. Sendo assim, o TOC e suas crenças distorcidas podem ter sido “aprendidas” por influências dessas pessoas (Cordioli, 2004).
EXEMPLO CLÍNICO Rafael tinha três anos e ficava na escola o dia inteiro, pois sua mãe trabalhava em período integral. A queixa principal era a dificuldade de Rafael para escolher a roupa. Na hora de se vestir, ele verbalizava que tinha que ser uma roupa bonita, nova e limpa. Ficava muito tempo para decidir a roupa e isso desencadeava muitos conflitos entre ele e os pais. Outra queixa era de que, quando conseguia decidir a roupa, não poderia sujá-la em hipótese alguma, pois uma pequena sujeira já era motivo para ter que trocá-la, e começava tudo de novo. Os brinquedos e os chinelos tinham que ficar sempre nos mesmos lugares, e, se alguém os tirava, ele ficava ansioso e chorava muito, até que os pais os colocassem no mesmo lugar. Como Rafael era muito pequeno e suas cognições eram imaturas, decidiu-se trabalhar com orientações para os pais.
Considerações sobre o exemplo clínico Intervenções com os pais Os pais receberam orientações psicoeducacionais relacionadas ao transtorno obsessivocompulsivo e foram treinados sobre as técnicas da terapia cognitivo-comportamental de exposição e prevenção de resposta. Durante as explanações sobre o TOC, seus sintomas e suas manifestações, a mãe começou
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a ficar ansiosa e, sorrindo, verbalizou que tinha vários sintomas relacionados ao TOC. Ela apresentava obsessões referentes a assaltos na casa deles, seqüestros e contaminações por germes, desenvolvendo compulsões para neutralizar as obsessões, como compulsões de verificações embaixo das camas várias vezes antes de se deitar e verificações das travas das portas várias vezes depois de se deitar. Inclusive, pedia a ajuda do marido quando já estava exausta, e este, para aliviar a ansiedade da esposa, levantava e verificava as portas várias vezes. Para neutralizar as obsessões de contaminação, a mãe desenvolveu compulsões de limpeza, faxina, ordem e lavagem das mãos dela e de toda a família, principalmente das de Rafael. A mãe é faxineira, o parece reforçar ainda mais a necessidade de limpeza e faxina, inclusive da própria casa, que era feita todos os sábados. Independentemente de vontade, de saúde ou de compromisso, nada mudava os rituais da faxina do sábado, inclusive a própria faxina obedecia a muitos rituais. O pai concordou que era o que ocorria com sua esposa e relatou a dificuldade que ela tinha de romper os rituais de limpeza e verificações. Verbalizou: “Aos sábados, ela não consegue parar com a faxina da casa, mesmo que esteja muito cansada, sentindo-se mal ou com vontade de passear, ela não se permite, porque é o dever dela e tem que ser cumprido”. Quando Rafael estava se alimentando ou tomando sorvete, a mãe pedia o tempo todo que tomasse muito cuidado para não sujar a roupa e, caso acontecesse de derramar algo, imediatamente trocava-lhe a roupa, dizendo que ele precisava ficar com a roupa limpa e bonita.
Outras técnicas e orientações utilizadas Na orientação dos pais, foi destacada a importância de a mãe abster-se de executar seus rituais, utilizando as técnicas de exposição e prevenção de resposta, nas quais tinha que se expor às suas obsessões sem realizar as compulsões.
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Por exemplo, ela deveria tentar mudar o dia da faxina e aprender a se perguntar se ela estava com vontade de fazer a faxina naquele dia. Caso não estivesse disposta ou a vontade fosse de ir passear com o marido e os filhos, ela deveria realizar o seu desejo e não o que o TOC estava mandando fazer (dever). Os pais foram aconselhados a levar o filho para tomar sorvete e, propositalmente, deixar pingar o sorvete nas próprias roupas, verbalizando que nada de ruim aconteceria se não trocassem de roupa imediatamente. Assim, por meio da técnica de modelação, deveriam encorajar Rafael a tomar sorvete e, mesmo que sujasse a roupa, não a trocariam. Sugeriu-se à mãe, também, lavar as mãos apenas uma vez e não cobrar da família que lavasse várias vezes, suportando a ansiedade momentânea. O pai foi orientado a mudar de lugar os seus chinelos, cada dia colocar em um lugar diferente, o que era também uma exigência da mãe, de que os chinelos ficassem sempre perto da porta da entrada. Em poucas semanas, Rafael encontrava-se melhor, aceitando colocar qualquer roupa, não perdendo tempo para escolher, tolerando permanecer com a roupa suja e não lavando mais as mãos compulsivamente. Imitava o pai, trocando o lugar dos chinelos todos os dias, assim como o dos brinquedos, e não teve mais crises de ansiedade e de choro quando as coisas não se encontravam como ele havia deixado. A mãe conseguiu deixar os rituais de faxina dos sábados e passou a andar de bicicleta com o marido e os filhos, o que, em um primeiro momento, despertou surpresa e espanto em todos, inclusive em Rafael. Este, por sua vez, demorou a acreditar que a mãe não ficaria limpando a casa e iria junto andar de bicicleta. A mãe estava muito mais consciente do seu TOC, percebendo outras manifestações deste, e lutava contra ele. Os pais verbalizaram que a vida deles melhorou muito, parecendo mais “colorida”, porque antes estava tudo muito monótono, cheio de regras, e todos na casa estavam mais “soltos”, felizes e se comunicando melhor.
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ORIENTAÇÕES GERAIS PARA PAIS DE CRIANÇAS COM TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO • Psicoeducação: visão geral sobre o TOC e técnicas de exposição e prevenção de resposta que serão utilizadas no tratamento • Treino para suportar a ansiedade, o medo e a aflição que as obsessões provocam no filho, não permitindo que ele realize as compulsões ou evitações, aprendendo que a ansiedade é limitada, atinge um pico e depois decresce, mesmo sem executar as compulsões ou evitações • Por meio da técnica de modelação, a criança aprende um comportamento funcional observando a atitude dos pais
que possam ser usadas para planejar e enfrentar futuras recaídas (Stallard, 2007). Não obstante, é necessário que a criança receba apoio suficiente na implementação, na testagem e no uso das novas aptidões. A criança não pode ficar centrada só nos seus sucessos; precisa ter oportunidade de experienciar dificuldades e ser ajudada e orientada para seu enfrentamento. Por fim, é muito importante reconhecer e reforçar os sucessos já observados e, por outro lado, é muito arriscado não planejar como serão enfrentados possíveis problemas futuros, como, por exemplo: •
Prevenção de recaída da criança Preparar os pais e a criança para possíveis recaídas é uma parte importante da intervenção. A recaída é normalizada como parte do processo de mudança de comportamento da criança. Haverá momentos em que as novas habilidades da criança serão menos efetivas e seus comportamentos e cognições disfuncionais prévios retornarão. Portanto, é necessária a conscientização sobre possíveis recaídas, porque, assim, os pais e a criança são instrumentalizados para poder identificar prováveis “gatilhos” ou eventos difíceis futuros. A criança deve aprender a generalizar suas novas habilidades para diferentes situações e a monitorar e refletir sobre a prática delas. Por sua vez, o terapeuta deve estimular a integração dessas capacidades à rotina da vida da criança, para que as mudanças positivas sejam mantidas. Os pais e a criança, ainda, devem ser orientados a esperar futuras dificuldades e a desenvolver habilidades de resolução de problemas
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Início de um novo ano escolar para uma criança com fobia escolar: nesse caso, os pais devem ser orientados a utilizar com a criança a técnica de exposição (ir à escola antes do início das aulas e observar reações de ansiedade no corpo, assim como praticar exercícios de relaxamento e respiração para aliviar o sofrimento). Além disso, devem identificar e questionar pensamentos, crenças ou suposições disfuncionais, trocando-as por cognições funcionais para evitar uma recaída no momento em que as aulas iniciarem de fato; Mudança de escola para uma criança com TOC: verifica-se o aumento do estresse e pode ocorrer uma recaída nas obsessões (tenho que tirar notas altas, senão fico burro) e nas compulsões (virar noites estudando). Nesse caso, a orientação para os pais e para a criança é estarem atentos para o possível retorno de compulsões e evitações. Suportar a ansiedade provocada pelas obsessões sem desenvolver as compulsões contribui para a prevenção de recaídas; Viagem com a escola para uma criança com ansiedade de separação: os pais e a criança são orientados a colocarem em prática as habilidades aprendidas para evitar a recaída nessa nova situação, como utilizar a técnica de exposição, le-
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vando a criança para dormir na casa de um amigo por uma noite para observar as reações da ansiedade no corpo e, desse modo, utilizar os exercícios de relaxamento e respiração, assim como, questionar crenças disfuncionais de que algo de grave poderia acontecer com os pais ou com ela, enquanto estivesse longe de casa. Como efeito, a criança poderá constatar que nada acontece com ela ou com os pais e estará mais apta para fazer a viagem sozinha com a escola.
Normalizando a recaída, os pais e a criança estarão cientes de padrões disfuncionais prévios e ficartão mais concentrados no emprego das novas habilidades adquiridas.
Evidências de eficácia Uma revisão da literatura sobre estudos controlados randomizados que compararam a TCC para problemas emocionais infantis, com e sem envolvimento parental, apresenta uma avaliação pré e pós-tratamento que permite a determinação da contribuição adicional do envolvimento parental. Avaliações clínicas foram realizadas em seis estudos, com dois relatando que a TCC foi significativamente melhorada pelo envolvimento parental (Barrett, 1998; Barrett; Dadds; Rapee, 1996). Os resultados desses estudos não confirmaram, conforme o esperado, que o envolvimento parental aumentou a efetividade da TCC focada na criança com transtornos emocionais. Embora os resultados dos estudos individuais sejam desapontadores, alguns pesquisadores observaram uma tendência em direção a melhores resultados com o envolvimento parental (Stallard, 2007). Por enquanto, os dados das pesquisas não confirmam solidamente a opinião dos terapeutas, baseada na prática, de que o envolvimento parental melhora os resultados da TCC focada na criança e favorece o uso e a transferência de
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habilidade para as situações do cotidiano (King et al., 1998; Sanders et al., 1994; Toren et al., 2000).
Questões em aberto e perspectivas futuras Como pode-se observar no tópico anterior, e por meio do raciocínio lógico do presente capítulo, verificamos que algumas questões importantes ainda aparecem sem respostas definidas. Será que o envolvimento parental aumenta a efetividade da TCC focada na criança? E no adolescente? Qual modelo de envolvimento parental é adequado para cada condição? Essas perguntas são muito importantes para o terapeuta planejar e estruturar as intervenções; no entanto, elas têm recebido pouca atenção. Ademais, questionamos, ainda, se o envolvimento parental pode ser o tratamento de escolha quando as capacidades cognitivas, lingüísticas ou de memória da criança são limitadas, bem como se o tempo terapêutico adicional, resultante de envolver os pais, precisa ser considerado em comparação com uma possível redução do número de crianças que seriam ajudadas (Stallard, 2007). O envolvimento de pais em grupo pode ser uma solução para esse problema? Sabemos, a esse respeito, que, apesar do amplo reconhecimento entre os terapeutas da necessidade de envolver os pais na TCC focada na criança, o papel exato dos pais também tem recebido comparativamente pouca atenção (Barrett, 2000). A forma como o envolvimento parental facilita as mudanças no comportamento da criança ou a sua aquisição de habilidades poucas vezes foi verificada e descrita explicitamente (Stallard, 2007). Só podemos assegurar, por ora, que os benefícios terapêuticos adicionais a longo prazo de se envolver os pais na TCC focada na criança ainda não foram consistentemente demonstrados.
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Também, a questão da saúde mental dos pais precisa ser avaliada. O envolvimento parental na TCC focada na criança pode ser útil se os pais tiverem problemas psicológicos? Como podemos, facilmente, observar, esse tema é bastante vasto, e mais trabalhos e pesquisas são necessários para investigar e responder a todas essas questões.
A opinião dos terapeutas, baseada na experiência clínica, confirma que o envolvimento parental melhora os resultados da TCC focada na criança.
Considerações finais As intervenções breves e focais com pais de crianças e adolescentes resultam em vários benefícios, dentre os quais é possível mencionar: •
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O reconhecimento do papel e da influência dos pais no desenvolvimento de comportamentos e cognições funcionais e disfuncionais da criança; A aprendizagem dos pais sobre os princípios do tratamento; eles podem ajudar a conscientizar a criança sobre a importância das habilidades que ela está aprendendo; A possibilidade do monitoramento pelos pais para reforçar e estimular o uso de novas habilidades fora das sessões; A possibilidade de contestar e reavaliar as crenças, as percepções e as expectativas parentais sobre a criança; A identificação e o tratamento dos comportamentos paternos que podem estar mantendo o comportamento da criança; A consolidação da melhora e a manutenção após o final do processo terapêutico facilitadas pelo envolvimento dos pais.
Além disso, é importante salientar que o envolvimento dos pais depende da natureza do problema e da idade da criança. Nos comportamentos externalizantes, as intervenções têm como alvo principal os pais, e o envolvimento
com a criança é limitado. Nos transtornos internalizantes, o foco é mantido mais na criança. O treinamento dos pais é parte de um processo em que há transferência de conhecimento e habilidades do terapeuta para os pais e, depois, para a criança. Os relacionamentos familiares melhoram com o envolvimento parental porque aumenta a comunicação entre os pais e a criança e, conseqüentemente, os conflitos diminuem. A capacidade dos pais de apoiar a criança na terapia cognitivo-comportamental vai depender do funcionamento psicológico destes; a psicopatologia dos pais pode interferir na terapia ou impedir mudanças positivas. Concluímos, ainda, que uma mãe ansiosa pode ter dificuldade em incentivar o filho a realizar tarefas comportamentais, assim como uma mãe deprimida pode ter dificuldade em reconhecer e reforçar com elogios o sucesso da criança. A ansiedade generalizada dos pais pode modelar e reforçar comportamentos de evitação na criança. A psicopatologia parental pode ter uma influência negativa na TCC e, dependendo da sua gravidade, os problemas dos pais precisam ser tratados antes de se começar a TCC focada na criança. Algumas vezes, os pais precisam ser encaminhados a um tratamento especializado, pois o terapeuta que está tratando a criança não está habilitado e não possui condições para tratar conjuntamente os problemas parentais (Stallard, 2005). A TCC focada na criança, portanto, precisa considerar o contexto sistêmico mais amplo e, em particular, o papel potencial dos pais e cuidadores na instalação, na manutenção e no tratamento dos problemas dos filhos.
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Psicoterapia na 42 adolescência Maria Lucrécia S. Zavaschi Ana Margareth Bassols Emílio Salle Flávia Friedman Maltz Miriam Barros de Santis
O presente capítulo trata da psicoterapia do adolescente do ponto de vista psicanalítico. Na parte inicial, são revisadas as características do desenvolvimento emocional neste período do ciclo vital, conhecimento essencial para o profissional que se dedica a esses pacientes. Ao longo da história, que iniciou-se com Freud, no final do século XIX, são acompanhadas as principais contribuições para o desenvolvimento teórico e técnico do tema. São descritas as características do processo terapêutico desde a fase inicial (avaliação, contrato, contato com o paciente e com os pais), bem como suas principais indicações e contraindicações. Aspectos básicos do processo terapêutico, como o estabelecimento de uma aliança terapêutica, são destacados, descrevendo-se e discutindo-se as principais fases do tratamento. Por fim, é abordada a psicoterapia dinâmica focal ou breve e suas aplicações. É feita, ainda, uma revisão das mais recentes pesquisas sobre a evidência de eficácia do método, visando às questões futuras. A psicoterapia do adolescente apresenta características peculiares. O paciente, nessa etapa da vida, passa por constantes modificações; de um corpo infantil para um corpo adulto, do auto-erotismo para a heterossexualidade, além de enfrentar identificações transitórias e um imenso trabalho de ego. Todo esse processo
exige uma atenta compreensão e uma técnica específica no campo psicoterápico. A tarefa principal da adolescência, segundo Erikson (1971), é o estabelecimento de uma identidade. Isto é, em essência, o processo no qual fica definido um autoconceito relativamente estável e são constituídas as diferenças entre
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o jovem e seus pares. O adolescente deve definir sua própria maneira de ser, resultante da integração final das identificações da infância com as atuais. A adolescência prepara o jovem para a fase adulta, quando poderá estar capacitado a ter intimidade, especialmente dirigida ao seu parceiro heterossexual. Configura-se, dessa forma, uma primeira peculiaridade da psicoterapia do adolescente. O terapeuta deverá ter a habilidade de envolvê-lo em uma relação muito próxima e íntima, como a que requer o setting terapêutico, em um momento em que o adolescente está tumultuado com inúmeras identificações transitórias e pouco capacitado para a intimidade. Aberastury e Knobel (1986) salientam que esse período tem como função principal a elaboração de três lutos fundamentais: o luto pelo corpo infantil, o luto pelos pais da infância e o luto pelo papel e pela identidade infantil. Garbarino e colaboradores (1988) compreendem que, inerente ao processo do adolescente, existe um trabalho psíquico de elaboração do luto narcisista; o luto pelo ego infantil. É um período em que há uma intensificação do complexo de Édipo, ligado às modificações corporais, às quais o adolescente deve se habituar. Modificações que são acompanhadas por demandas pulsionais e sociais. O autor considera que as transformações que ocorrem nessa fase são basicamente de origem narcísica, acarretando, assim, dificuldades no processo psicoterápico. Blos (1981), por sua vez, denomina essa etapa do desenvolvimento de “segundo processo de individuação”. Refere-se à conquista de independência dos objetos infantis, agora interiorizados. Essa mudança se produz por meio de processos regressivos na adolescência, que, de acordo com o autor, são condições obrigatórias para o desenvolvimento. Ainda conforme Blos (1971), a tarefa do adolescente seria completar a dissolução do complexo de Édipo, e não apenas repeti-lo, rumando assim para a heterossexualidade e para a escolha objetal definitiva. Segundo o autor, a adolescência poderia ser dividida em seis subfases: latência, pré-adolescência, adolescência inicial,
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adolescência propriamente dita, adolescência tardia e pós-adolescência (Blos, 1971). Este capítulo será dirigido à psicoterapia das três fases centrais da adolescência, detalhadas a seguir.
FASES DA ADOLESCÊNCIA • Adolescência inicial: há um incremento dos impulsos sexuais e agressivos. O objetivo dessa subfase consiste em buscar relações extrafamiliares, substituindo as identificações familiares por outras (amigos, idealizações). Ainda permanece uma forte tendência bissexual e a escolha do objeto tem características narcísicas bem acentuadas. • Adolescência propriamente dita: ocorre um declínio da bissexualidade. A libido é dirigida a novos objetos de amor (escolha heterossexual). É um período de reestruturação psicológica, com constantes alterações de humor e comportamento rebelde. O ego está fortalecido em relação à etapa anterior, agora com a escolha heterossexual e uma melhor resolução do complexo de Édipo positivo. É a época na qual a conflitiva edípica reemerge com mais intensidade. • Adolescência tardia: há uma diminuição da rebeldia característica da fase anterior. O ego se estabiliza e a identidade sexual torna-se permanente. Há uma consolidação dos papéis sociais e das identificações pessoais. É a subfase em que o ideal de ego atinge uma estrutura clara e definida (Muss; Blos, 1980). O conhecimento dessas subfases da adolescência é valioso para o profissional dedicado a esse período, já que cada uma exige uma abordagem diferenciada. O adolescente costuma utilizar vários mecanismos de defesa para lidar com as ansiedades desencadeadas pelo processo adolescente. No adolescente normal, a identificação projetiva é um mecanismo que o auxilia transitoriamente, fazendo com que utilize o grupo como continente de vários aspectos do self. Os adoles-
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centes constituem os refúgios narcísicos transitórios, aos quais renunciam no decorrer do próprio processo evolutivo (Levy, 1996). A psicopatologia, conforme Levy (1996), instala-se quando o adolescente fixa-se em soluções narcísicas, em que a comunidade adolescente, enquanto continente, ocupa um lugar secundário ou inexistente: “o paciente então se refugia no isolamento ou em outros refúgios psíquicos, nos quais a onipotência e a idealização – muitas vezes da própria destruição – ocupam o papel central (drogas, perversões sexuais, distúrbios alimentares, destrutividade em geral). A partir daí, teremos uma série de quadros nosográficos cujo pano de fundo são organizações narcisistas complexas” (Levy, 1996, p. 235). Ao contrário de uma continência adequada, resultado da internalização de objetos continentes, conforme descrito por Bion (1988), cria-se uma continência espúria da ansiedade: o refúgio transformase em prisão e a onipotência deixa de ser uma forma transitória de lidar com os sentimentos de impotência, tornando-se um modo de negar permanentemente a realidade (Levy, 1996).
Histórico Para situar o tratamento psicoterápico de adolescentes em seu contexto histórico, é imperativo citar Sigmund Freud e seus dois trabalhos clássicos, A sexualidade infantil (1905) e As transformações da puberdade (1905). No primeiro trabalho, Freud inicia o estudo do processo de escolha objetal da adolescência como determinante da configuração definitiva da vida sexual adulta. No segundo, aprofunda esse tema da pulsão sexual infantil predominantemente auto-erótica e que agora encontra o objeto sexual (Freud, 1987). O autor discorre sobre a barreira do incesto, enfatizando o repúdio das fantasias incestuosas infantis que se consumam em uma realidade psíquica mais significativa, e também mais dolorosa, porque implica em um afastamento da autoridade paterna (Freud, 1987). Ao longo de sua obra, encontram-se inúmeros relatos e citações sobre tratamentos de pacientes
adolescentes, pelos quais se podem constatar a importância destinada por ele à tarefa da escolha objetal nesse período etário. Destacam-se os relatos dos casos clínicos de Anna O., de Katharina, do menino anônimo de 12 anos com sintomatologia conversiva, do menino anônimo de 13 anos com angústia masturbatória, de Dora e da jovem homossexual de 18 anos (Freud, 1987). Dentro dessa perspectiva histórica devemse citar também outros autores. Anna Freud (1966) e Klein (1974), em seus trabalhos sobre técnica da psicanálise infantil, estudam também algumas peculiaridades e dificuldades do tratamento de adolescentes. Anna Freud salienta a porosidade consciente-inconsciente dessa fase, tornando os conflitos muito pronunciados e o fenômeno projetivo intenso, dificultando a fase inicial do atendimento (Sandler et al., 1990). Klein (1974), em sua obra, dedica atenção especial à técnica de análise na puberdade. As ansiedades características das crianças pequenas recrudescem neste período, acarretando uma grande dificuldade técnica nos tratamentos. Se o terapeuta conferir um rápido acesso a essas ansiedades, manifestadas especialmente por uma atitude desafiadora e negativista na transferência, poderá evitar a interrupção do atendimento. Klein (1996) enfatiza o trabalho com a conflitiva edípica nessa fase, em especial com os sentimentos de culpa, com os esforços rumo à consolidação das identificações parentais e à escolha heterossexual adequada. Já na década de 1950, Erikson (1971), entre outras contribuições, apontou a importância dos fatores socioculturais na adolescência. Considerou a aquisição da identidade do ego como a tarefa principal nessa fase e a precursora da capacidade de intimidade humana. Blos (1971, 1981) apresenta uma visão aprofundada acerca da adolescência, já bastante referida neste capítulo, originada da obra de Freud, mas também familiar à psicologia do ego. No Brasil, a psiquiatria infantil começou a dar seus primeiros passos, mais ligados à universidade, com o prof. Stanislau Krinski, em São
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Paulo. Uma idéia de seu pioneirismo pode ser retirada do seguinte trecho: “a certa altura, travei contatos com Pedro Marcondes, professor de pediatria da USP, e com Durval Marcondes, que introduzia a doutrina psicanalítica em São Paulo (...). Alcântara me levou para o Hospital de Clínicas, onde desenvolvemos uma atuação conjunta com Antônio Lefevre, do Departamento de Neurologia (...). Em 1960, decidiu-se em congresso pelo ensino da psiquiatria infantil em todos os departamentos de pediatria das universidades” (Assumpção Jr., 1995, p. 67). Na América Latina, Aberastury (1990) foi uma das autoras que mais estudou o processo de desenvolvimento normal e patológico da adolescência e sua abordagem terapêutica, e, mais recentemente, Kancyper (1994, 1999) introduziu os conceitos de desidentificação do adolescente, de confrontação generacional e de complexo fraterno.
Avaliação diagnóstica na adolescência O contato inicial A avaliação de um adolescente não comporta a obediência às regras rígidas e preestabelecidas. O profissional precisa utilizar sua sensibilidade, flexibilidade e criatividade a fim de que possa obter os dados suficientes e estabelecer uma adequada aliança de trabalho. No entanto, a experiência de inúmeros profissionais na área tem oferecido alguns parâmetros valiosos nessa tarefa. O estudo das intervenções na adolescência pode ficar impreciso, caso não se tenha em conta as diferentes subfases desse período do desenvolvimento. De acordo com Meeks (1975), observa-se que o adolescente inicial habitualmente nega os seus problemas e pouco percebe seus sintomas. O adolescente da fase intermediária costuma projetá-los em seus pares e em seus pais, enquanto o adolescente tardio assume melhor as responsabilidades sobre sua conduta. Torna-se necessário, portanto, uma abordagem mais ativa por parte do terapeuta
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com os adolescentes jovens, tendo em vista sua inerente dificuldade de introspecção, enquanto, nas demais etapas, a atitude do examinador assemelha-se à que tem com adultos. O contato inicial, usualmente por telefone, pode oferecer elementos importantes para a compreensão do caso. Se o adolescente é muito jovem, portador de doença grave ou carece de motivação, a tarefa do primeiro contato pode ficar delegada aos pais. Quando o próprio adolescente busca o tratamento, têm-se indícios de sua motivação e de sua maturidade. O comportamento da família, o grau de independência do adolescente, bem como o tipo de defesas utilizadas no grupo familiar, poderão se manifestar desde o início. Cabe, portanto, ao avaliador, nesse primeiro momento, estar atento a todas as manifestações do adolescente e de sua família, buscando a compreensão desses fatos a fim de que lhe sirvam de subsídio para o levantamento de hipóteses diagnósticas.
A primeira entrevista Na avaliação diagnóstica, vários fatores inter-relacionados devem ser levados em conta. Enfatiza-se, dentre eles, a necessidade de conhecer bem os níveis de desenvolvimento dessa etapa e sempre considerar uma hipótese diagnóstica como sujeita à modificação, devido ao processo normal de maturação. Toda a avaliação, nessa fase, deve ser parte de um estudo familiar e ambiental e deve incluir uma revisão dos sucessos e das falhas adaptativas no decorrer do desenvolvimento do adolescente. Além disso, deve-se determinar até que ponto a situação em exame corresponde a um processo patológico ou apenas a uma crise vital.
Entrevista com o adolescente Para a maioria dos autores, destacando-se Meeks (1975) e Schwartzberg (1979), a primeira entrevista, sempre que possível, deve ser realizada com o adolescente. Outros autores levam em consideração tanto a faixa etária como o nível de funcionamento emocional e a preferência da família na escolha de quem deve com-
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parecer ao primeiro encontro (Lewcowicz; Brodacz, 2005). Schwartzberg (1979) considera que a tarefa primordial do avaliador é a de propiciar um clima receptivo, a fim de encorajar o adolescente a discorrer livremente sobre seus problemas. O uso de perguntas, esclarecimentos e assinalamentos pode ser uma estratégia facilitadora. As interpretações ficam reservadas para situações nas quais a resistência aparece configurada por sentimentos paranóides. Os silêncios prolongados devem ser evitados para que o adolescente possa vencer as resistências iniciais. Há diferenças fundamentais no setting conforme o estágio de desenvolvimento em que se encontra o paciente. Para um adolescente inicial e intermediário, o avaliador pode deixar à disposição material gráfico, incluindo lápis, papel, borracha, pincéis, tinta e massa de modelar, a fim de que ele possa se valer de outras formas de expressão, que não a estritamente verbal. Para adolescentes tardios, o setting não difere necessariamente do utilizado na avaliação do adulto. Durante a adolescência, as manifestações não-verbais são muito ricas. O psicoterapeuta, além de se valer das comunicações verbais do adolescente para compreendê-lo, deverá estar muito atento para o seu comportamento, como sua apresentação, postura, gestos e propostas. Muitas vezes, o adolescente utiliza CDs, fotos, cartas ou diário real e/ou virtual para transmitir informações acerca de sua pessoa, que devem ser acolhidos pelo terapeuta. Durante o processo de avaliação, o psicoterapeuta deve ter em mente que o adolescente tende a repetir com ele as experiências vivenciadas com seus objetos primários e, portanto, a ele será atribuído algum papel. Por exemplo, se o adolescente cresceu em um ambiente licencioso, permissivo e indulgente, tenderá a reeditar com o terapeuta a mesma relação. Quanto mais neutro for o avaliador, melhor compreenderá seu paciente e poderá, assim, utilizar dados transferenciais e contratransferenciais como elementos importantes para o diagnóstico. Outro aspecto importante é o da diferenciação entre respostas dramáticas ao processo normal de desenvolvimento e a doença psiquiátrica propriamente dita (Fisher; Robinowitz, 1989).
Apesar dessa dificuldade, Masterson (1967) chama a atenção para a importância da elaboração de um diagnóstico positivo, apoiado em seu estudo prospectivo, no qual observou 101 pacientes, dos quais 77,4%, após cinco anos de evolução, confirmaram a hipótese inicial de alguma patologia. Após o(s) primeiro(s) encontro(s), o avaliador precisa estar habilitado a fazer conclusões quanto ao estado mental do paciente. O exame do estado mental no adolescente não é muito diferente do adulto. Envolve o exame das funções do ego e inclui dados sobre: aparência; comportamento e atividade psicomotora; atitude frente ao examinador; tipo de relato; expressão de afeto; humor; adequação; sensopercepção; consciência; forma, velocidade e conteúdo do pensamento; linguagem; concentração; memória; orientação no tempo e espaço, auto e alopsíquica; inteligência; julgamento; insight; credibilidade; capacidades adaptativas, e principais mecanismos de defesa utilizados.
A investigação de risco de suicídio, quando o quadro sugerir, é fundamental, levando-se em conta que o suicídio é uma causa muito comum de morte entre adolescentes de 15 a 24 anos e vem aumentando nas últimas décadas (Souza; Minayo; Malaquias, 2002). Isso sem considerar que a primeira causa de morte na adolescência, os acidentes e envenenamentos, também pode constituir tentativa de suicídio mascarada. A investigação sobre o uso de drogas e sobre a sexualidade, no momento oportuno, deve ser considerada.
Nos casos em que há déficit motor, intelectual ou de atenção, uma testagem psicométrica e uma avaliação neurológica são necessárias. Também, podem-se utilizar testes projetivos para obtenção de mais elementos a respeito do funcionamento mental do paciente, seus conflitos intrapsíquicos, suas defesas e os recursos sadios de ego disponíveis. Chabert (apud Vasconcelos, 1996) sugere a aplicação de testes projetivos nos adolescentes, com o objetivo de situar o terapeuta quanto ao
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nível de funcionamento do paciente. A autora considera que a plasticidade dos sintomas da adolescência, bem como as distorções causadas por uma crise familiar, podem obscurecer o diagnóstico nesse sentido. Essa autora também sugere a utilização do teste de Rorschach para avaliação de aspectos narcisistas do paciente e do teste TAT para avaliação dos seus aspectos objetais, assim como a estrutura edipiana. Utilizam-se esses resultados para avaliar o grau de psicopatologia do adolescente. A autora pensa que o adolescente vive uma situação paradoxal e deve manter-se equilibrado nela, ou seja, deve ter condições de manter o equilíbrio entre o apelo narcisista considerável em um pólo e, no outro, o apelo das importantes relações libidinais. Schwartzberg (1979) recomenda que, ao final da avaliação, complementando o exame do estado mental, o terapeuta tenha conhecimento sobre: o mais alto nível de desenvolvimento psicológico anterior, a qualidade das relações familiares e interpessoais, assim como o nível de interesse escolar e pelas atividades extracurriculares. A capacidade de auto-observação do adolescente, sua motivação para alcançar uma aliança terapêutica, bem como a atitude da família em relação à avaliação, são dados relevantes para a indicação do tratamento psicoterápico.
Entrevista com os pais A entrevista com os pais tem como finalidade a obtenção de dados a respeito do motivo da consulta, da situação de vida atual e da história passada e familiar do paciente. O avaliador deve ser cuidadoso para não transformar essa entrevista em um interrogatório, no qual os pais venham a se sentir julgados pela situação do filho. Ao contrário, deve procurar aliviar a angústia e os sentimentos de culpa existentes (Aberastury, 1987). Os pais podem falar livremente, ordenando os fatos da forma como julgarem conveniente, mas um roteiro básico de anamnese deve estar completo ao final da(s) entrevista(s) de avaliação (Aberastury, 1987). Quanto ao motivo da consulta, devem ser obtidos dados a respeito da história do proble-
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ma atual, do início dos sintomas, de seus fatores predisponentes, agravantes e atenuantes, da evolução deles, assim como da percepção dos pais sobre a situação atual. Essa realidade deve ser investigada cuidadosamente, atentando para o comportamento no ambiente familiar, escolar ou de trabalho, na rotina diária e no horário escolar, assim como para o tipo e a freqüência de atividades extracurriculares, para a motivação e dedicação a essas atividades e para a qualidade das relações interpessoais. A descrição de um dia da semana e de um dia de fim de semana pode ser útil. A história passada do adolescente deve ser obtida de forma cuidadosa, já que fornece importantes elementos diagnósticos. Quanto aos antecedentes obstétricos, devem ser pesquisados os sentimentos dos pais diante da concepção; se foi planejada e desejada ou se houve idéia ou tentativa de aborto, cuidados pré-natais, eventuais problemas ocorridos durante a gestação ou uso de medicação, drogas, fumo ou álcool. Deve ser indagado o número de gestações, partos ou abortos. Dessa forma, tem-se uma idéia de como a família se organizou para a chegada do filho. Em relação aos antecedentes neonatais, devem ser obtidos dados sobre o tipo de parto, as condições da mãe e do recém-nascido, a participação do pai, a qualidade da interação mãe-bebê e se o bebê correspondeu às expectativas da mãe. Essa época é crucial para o estabelecimento das bases para os futuros relacionamentos. Ainda devem ser obtidos dados sobre o padrão de desenvolvimento neuropsicomotor, quando e como surgiram as novas aquisições, as crises vitais de cada período, os antecedentes mórbidos, a escolaridade, as separações, a história familiar, pesquisando-se com atenção a presença de doença mental. Obtém-se assim, informações acerca dos modelos de identificação do adolescente e da dinâmica familiar. Os dados obtidos nessa(s) entrevista(s) devem ser confrontados com os relatos do adolescente, observando as possíveis diferenças entre eles, sendo ambos de suma importância na formulação de uma hipótese diagnóstica adequada. A necessidade de chamar ou não os pais, nos casos de adolescentes que comparecem
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sozinhos à primeira entrevista, depende do grau de dependência do paciente e da severidade de sua patologia. Em pacientes com doenças graves (psicose, uso de drogas, risco de suicídio, comportamento anti-social, etc.) ou muito dependentes, torna-se imperativo realizar uma ou mais entrevistas com os pais no decorrer do processo de avaliação. Em adolescentes tardios, sem psicopatologia grave e independentes, pode não ser necessário chamar os pais. Uma entrevista incluindo todos os membros da família pode ser proveitosa, caso o adolescente se recuse a vir ao consultório. A dificuldade de ingressar no processo de avaliação pode estar expressando a ambivalência de um ou de ambos os pais em relação ao tratamento. O terapeuta deixa a critério dos pais divorciados a possibilidade de vê-los separadamente, a fim de evitar constrangimentos desnecessários. Nos casos de suspeita de maus-tratos, recomendam-se entrevistas individualizadas, que têm o objetivo de investigação e confrontação de dados. Albano e Chorpita (1995) consideram de suma importância o papel dos pais no processo terapêutico de seus filhos. É importante que eles conheçam a patologia do filho e o auxiliem no ambiente doméstico, quando isso é possível. Essa afirmativa é especialmente útil nos casos de fobia social, tratamento de pacientes com características obsessivo-compulsivas e de portadores de ansiedade generalizada.
Psicoterapia de orientação analítica Indicações e contra-indicações A própria adolescência traz consigo uma carga bastante grande de ansiedade, o que por si só pode motivar o adolescente e/ou a família a procurar atendimento. Em alguns casos em que não existe sintomatologia intensa, ou uma patologia clara, a psicoterapia pode ser indicada, caso haja motivação por parte do adolescente, considerando o quão decisivo é esse período e o quanto a psicoterapia pode contri-
buir para a elaboração psíquica. Elaboração no sentido de auxiliar na reorganização psíquica que ocorre na adolescência, do ponto de vista dos fantasmas, afetos e defesas que vão possibilitar modificações importantes no destino psíquico (Vasconcelos, 1996). Há autores que consideram que um dos objetivos mais importantes da psicoterapia de adolescentes na atualidade seria auxiliá-los a readquirir o auto-respeito. Referem-se à busca incessante de prazer nos jovens por meio de atividades autodestrutivas como drogas, promiscuidade, etc. É nesse sentido, também, que preconizam a psicoterapia (Bratter BI, Bratter CJ, Bratter TE, 1995). Depois de realizada a avaliação de um paciente, a indicação ou não da psicoterapia dinâmica é uma tarefa árdua, na qual as fronteiras que norteiam uma e outra decisão, em muitos casos, estão borradas. Saber, por exemplo, até que ponto um paciente com um transtorno grave de personalidade poderá tolerar a regressão inerente a um tratamento com bases compreensivas é uma escolha com múltiplas variáveis, que coloca o terapeuta diante de uma série de fatores importantes e inter-relacionados.
Indicações para psicoterapia psicodinâmica: • • • • •
Transtornos de adaptação Transtornos de ansiedade Conflitos normais do desenvolvimento Transtornos da personalidade Transtornos depressivos
Contra-indicações para psicoterapia psicodinâmica: • Retardo mental • Transtorno global do desenvolvimento • Quadros neurológicos incapacitantes • Transtornos de conduta grave • Transtorno da personalidade anti-social É importante salientar que em casos de psicoses agudas, síndromes cerebrais orgânicas, dependência de drogas e álcool, transtornos severos da personalidade (sociopática, paranóide, esquizóide, narcisista extrema) e certas for-
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mas de desvio sexual que não se beneficiam exclusivamente de uma psicoterapia de orientação analítica, indica-se uma abordagem multimodal, incluindo também tratamento psicofarmacológico (Kaye, 2000). Cabe aqui enfatizar que uma decisão final não pode ser tomada apenas considerando o diagnóstico. A severidade e o curso da doença, assim como o tipo de sintomatologia apresentado, devem ser também levados em conta para uma adequada indicação terapêutica. Nos fatores relacionados ao tratamento, a motivação do paciente é um elemento de fundamental importância. Dewald (1984) a define como o produto de uma batalha contínua entre o desejo consciente do paciente para trabalhar na terapia, procurando a natureza básica de seus conflitos, e sua resistência inconsciente em defrontar-se com memórias dolorosas e frustrações inerentes ao processo psicoterápico. Nos fatores pessoais mais diretamente associados à doença, cabe enfatizar a força do ego, o estilo dos mecanismos defensivos e o padrão de relação objetal. Quanto melhor for o nível de adaptação prévia do paciente, melhores serão suas condições de responder a um tratamento com bases dinâmicas (Dewald, 1974, 1984). No que se refere aos padrões defensivos, à multiplicidade dos mecanismos envolvidos, assim como ao predomínio de defesas mais maduras (sublimação, racionalização, formação reativa, etc.), observa-se uma relação direta com um bom prognóstico (Buckley et al., 1984; Dewald, 1974). A maneira de o paciente relacionar-se com seus pais, namorados(as) e amigos oferece uma idéia sobre suas relações objetais, para que se possa prever a qualidade da futura relação terapêutica.
Técnica psicoterápica individual O contrato Uma vez concluído o processo de avaliação e feita a indicação de psicoterapia, realiza-se o contrato com o adolescente. Nos casos de ado-
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lescentes muito jovens, portadores de patologias mais severas ou muito dependentes, comunica-se aos pais o mesmo contrato com a ciência do paciente. Em situações de risco, o terapeuta necessitará da colaboração mais intensiva dos pais, podendo inclusive estabelecer reuniões sistemáticas. Caso o adolescente não corra risco e haja indicação de tratamento, deve ser respeitado o seu desejo e sua motivação para iniciar e continuar a psicoterapia. Ele precisa entender claramente a natureza e os objetivos do tratamento. Há casos em que são necessárias várias entrevistas para que se tenha uma compreensão mais ampla dos objetivos da terapia. No contrato são estabelecidas as regras que nortearão o trabalho psicoterápico. Cabe ao terapeuta combinar os dias, o número de sessões semanais, o horário, os honorários, os feriados e as férias, comunicando ao adolescente suas responsabilidades. Em princípio, pode-se utilizar compreensiva e terapeuticamente todas as questões relativas a atrasos, faltas e problemas quanto ao pagamento. Em particular com os pacientes dependentes economicamente, o terapeuta deve ter uma habilidade especial para não se prestar a dissociações entre o adolescente e seus pais ou favorecer resistências ao tratamento que podem ser expressas por meio da questão dos honorários. O sigilo é um ponto de crucial importância no estabelecimento de uma efetiva aliança terapêutica. Desde o início, o terapeuta deverá enfatizar, tanto para os adolescentes quanto para seus pais, que nada do que for tratado nas entrevistas será comunicado aos pais, a não ser em situações que envolvam algum tipo de risco para ele ou para os outros. Mesmo nesses casos, o terapeuta comunicará primeiramente sua intenção ao adolescente, antes de transmitir esse fato aos pais. O terapeuta deve ter a habilidade de perceber a verdadeira motivação do adolescente para o tratamento e estar alerta para as eventuais distorções que ele possa fazer da terapia, como utilizá-la para submeter-se ou rebelar-se contra os pais (Meeks, 1975). Os pais terão o direito de saber sobre a evolução do tratamento, mas não sobre o conteú-
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do dele. O paciente deve ser informado que os assuntos discutidos com os pais podem ser abordados se ele assim o desejar ou caso o terapeuta considere necessário. Deve-se, também, ter cuidado com a possibilidade de formação de conluios que possam colocar em risco a continuação da terapia.
A técnica A análise de crianças e adolescentes sustenta-se sobre os preceitos fundamentais que constituem o método psicanalítico. No entanto, apresenta uma particularidade no âmbito da configuração da situação analítica entre o analisando e o analista, pela intervenção dos pais. Essa particularidade é inerente à condição de dependência emocional, econômica e social estabelecida entre o filho e os genitores e não pode ser reduzida à situação analítica da psicanálise de adultos (Kancyper, 1999). O setting, em termos gerais, assemelha-se ao da psicoterapia do adulto no que tange à previsibilidade do contrato, à constância do ambiente e à regularidade das sessões. As modificações no ambiente podem ser, eventualmente, introduzidas pelo adolescente, que poderá trazer algum material para ser visto com o terapeuta, como um diário, fotos, textos, MP3, etc. Poderá ainda se movimentar entre a sala de adultos e crianças, o que deve ser respeitado e compreendido pelo terapeuta. Para os adolescentes iniciais e médios, costuma-se oferecer a possibilidade de trabalhar com desenho, pintura e argila. O atendimento pode suscitar no terapeuta intensos sentimentos contratransferenciais, já que se caracteriza por um envolvimento bastante direto e ativo (Zavaschi; Bassols, 2006). Em função disso, ele pode sentir-se excitado ou ameaçado pelos impulsos sexuais e destrutivos do adolescente, reagindo de forma impulsiva e provocativa ou, ao contrário, de uma maneira defensiva. Segundo Campos e Heck (2006, p.178-9) “as ansiedades que emergem de forma impetuosa nesta fase evolutiva, em uma cultura na qual a satisfação imediata dos impulsos deve ser atendida, nos remetem como analistas a um corajoso exercício de sustentar
uma função continente dessas ansiedades e dos temores de aniquilamento do próprio self destes pacientes”. Segundo Kancyper (1999), o reconhecimento da contratransferência é absolutamente necessário para evitar os processos de neurose contratransferenciais e a criação de baluartes, propensos a desenvolverem-se com maior freqüência na análise de crianças e de adolescentes do que na de adultos, pelo uso mais intenso e qualitativamente diferente da identificação projetiva. Por sua vez, o analista de crianças e adolescentes “encontra-se mais exposto que o de adultos a perder as fronteiras de sua assimetria funcional como analista, para diluir-se em um plano de maternidade, paternidade ou atuação pedagógica, condicionado, além disto, pelas fantasias que lhe são atribuídas pelo paciente de funções parentais que certos pais projetam de forma manifesta ou latente sobre o analista” (p. 121). O campo analítico com adolescentes faz-se complexo pelos efeitos do tripé, constituído por genitores, analisando e analista, e requer que este último mantenha uma leitura mais abrangente do que aquela que opera no processo analítico de adultos, porque deverá incluir os efeitos que exercem as fantasias inconscientes dos pais na determinação e na criação da fantasia inconsciente básica do campo, na conceituação de Baranger e Baranger (1993). Kancyper (1999) considera, portanto, que uma das funções do analista é a de liberar os pais e o analisando do conluio narcisista com que compactuam e pelo qual padecem, por meio de entrevistas psicanalíticas com os genitores que objetivem: •
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Decifrar as inibições dos sintomas e as angústias no exercício da maternidade e da paternidade; Outorgar um lugar à enfermidade do filho no espaço mental de cada um dos genitores, com o fim de poder abrigá-la e não expulsá-la; Recortar e articular a problemática do filho dentro da dinâmica narcisista e edípica de cada um dos genitores, do casal e da família.
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Conforme afirma Levy (1996), em termos de técnica, é importante o reconhecimento da onipotência que opera nas organizações patológicas, o que ajuda terapeuticamente no sentido de que terapeuta e paciente possam conviver com ela sem entrar em um confronto intolerável ao paciente. Além disso, a contratransferência deve ser elaborada pelo terapeuta, que necessita conter e entender os sentimentos de perigo e ameaça captados contratransferencialmente (Steiner, 1991). Ferro (1995), baseado em Meltzer e Bion, considera tarefa do analista, com sua capacidade de continência e reverie, transformar os elementos-beta provenientes do paciente, assumindo-os, digerindo-os, narrando-os e, assim, permitindo uma simbolização. Salienta, também, que os personagens do diálogo, do desenho, do jogo e do sonho são testemunhas da elaboração feita pelas mentes do analisando e do analista, das identificações projetivas recíprocas, e são o modo pelo qual se pode comunicar, em imagens e histórias compartilháveis, tudo o que está acontecendo no par. A interpretação é pensada por esse autor como algo construído a duas vozes, fruto da relação na qual participarão de modo diferente as duas mentes.
Aliança terapêutica Na literatura consultada, Meeks (1975) destaca-se no estudo aprofundado da aliança terapêutica na psicoterapia de adolescentes. De acordo com esse autor, o terapeuta deve aliarse aos aspectos mais sadios e orientados do ego do paciente, com o objetivo de observar as desadaptações da personalidade, as defesas neuróticas e os conflitos. A capacidade de auto-observação é muito instável no adolescente. Em alguns momentos ele está imerso em atividades introspectivas e em outros mobiliza um grande esforço para reger seus impulsos, afetos e necessidades, recorrendo a atuações (Meeks, 1975). Para a promoção de uma efetiva aliança terapêutica, é fundamental levar em conta o nível de desenvolvimento cognitivo, conceitual e de linguagem do paciente, valorizando assim
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as diferentes formas de comunicação características de cada faixa etária. Em cada uma das fases da adolescência (inicial, média e final) o terapeuta deve utilizar mecanismos específicos para o estabelecimento da aliança terapêutica. Nas fases inicial e média, há a necessidade de o terapeuta se mostrar mais ativo, muitas vezes explicando genericamente os princípios do tratamento. Com adolescentes finais, a aliança já se estabelece mais nos moldes do jovem adulto, embora caiba enfatizar que uma postura mais ativa ainda está indicada (Salle, 1993). Meeks (1975) enfatiza a forma defensiva peculiar com a qual o adolescente costuma evitar um envolvimento com o seu terapeuta, reagindo com precaução e distanciamento à abordagem de seus afetos. A função do terapeuta consiste em ajudar o adolescente a entender a ligação entre os seus sentimentos e a sua conduta no presente, a fim de colocar a serviço da psicoterapia sua capacidade de reflexão. A gradual flexibilização do rígido superego, da fase inicial da adolescência, é fundamental para o estabelecimento e seguimento da capacidade de observação e autoconhecimento. A ansiedade em relação ao futuro e o medo da regressão pela proximidade com os aspectos infantis, sugerem cautela em se aprofundar nas determinantes genéticas da sua conduta, principalmente no adolescente inicial. Os esforços devem se dirigir à recuperação das regressões breves no sentido desenvolvimental (Buckley et al., 1984). O terapeuta deve demonstrar seu interesse em que o adolescente vença a batalha do desenvolvimento, deixando claro que não pode fazê-lo por ele, embora possa auxiliá-lo a controlar suas atuações, quando elas se tornarem lesivas ao setting e ao próprio paciente (Meeks, 1975). Quanto às dificuldades desse processo, salienta-se o medo consciente do adolescente em entrar em uma nova relação de dependência, e seu desejo e temor inconsciente de encontrar no terapeuta a gratificação de vários impulsos irracionais infantis (Keith, 1975). Deve ser dedicada uma atenção especial para as possíveis alianças patológicas que o terapeuta pode ser induzido a estabelecer. Ele
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pode sentir-se seduzido a discutir assuntos da esfera sexual, aliar-se com o paciente contra os pais ou autoridades oficiais (o que gera no adolescente o sentimento de perda do controle interno e externo de seus impulsos) ou, ainda, aliar-se aos pais, reeditando assim uma relação patológica com seus objetos primários. A intelectualização é uma das defesas mais comuns dessa etapa. Não estaria indicado, principalmente, no início da terapia, atacar diretamente essa defesa, bem como se prolongar em discussões teóricas. A postura ideal do terapeuta é a de aceitar a intelectualização sem, no entanto, encorajá-la, uma vez que essa defesa é inerente ao processo de desenvolvimento. Ao mesmo tempo, deve-se pedir esclarecimentos quanto às expressões utilizadas pelo adolescente, tais como gírias, palavras técnicas ou elaboradas, com o objetivo de evitar generalizações e mal-entendidos.
O processo terapêutico As intervenções na psicoterapia do adolescente dirigida ao insight não diferem basicamente das utilizadas na psicoterapia do adulto. Para o adolescente, que vive em constantes oscilações, a atitude real do terapeuta tem, por si só, efeito de impacto maior do que no adulto. O paciente precisa de um modelo coerente, constante, assíduo e verdadeiro, sendo fundamental que encontre essas qualidades no terapeuta. Quanto às intervenções verbais, confrontações e clarificações são largamente utilizadas, sendo dirigidas, fundamentalmente, às defesas mais comuns dessa etapa, que consistem na negação e na projeção. Objetiva-se com isso ampliar a percepção do paciente quanto às suas atitudes. Somente em um momento posterior é que a interpretação será útil para o adolescente na compreensão dos motivos pelos quais age de determinada maneira. A utilização da interpretação transferencial deve levar em conta que a transferência assume peculiaridades nesse período, dentre as quais se destacam as características narcisísticas inerentes ao processo da adolescência (Garbarino et al., 1988), a rápida mutabilidade de suas
identificações e a dificuldade de abstração do pensamento. A comunicação por meio da ação é a forma pela qual o jovem costuma se expressar, o que exige do terapeuta a compreensão do seu significado. A tendência do adolescente em substituir a reflexão pela ação pode levar o terapeuta a ser acionado contratransferencialmente e agir interpretativamente antes de refletir sobre a oportunidade da interpretação. A discriminação entre as ações comunicativas e os acting outs é fundamental na psicoterapia com adolescentes. O adolescente recorre à ação comunicativa quando percebe que o pensar provoca dor, sendo necessário um trabalho psíquico que possibilite a criação de um continente em si próprio que possa contê-la e tolerá-la. Para isso, a firmeza, a paciência e a contenção são particularmente importantes no terapeuta. Assim, a receptividade à possibilidade de a linguagem verbal ser temporariamente substituída por outra, mais primitiva, torna-se decisiva, como se a ação comunicativa fosse o idioma possível. Lewkowicz e Brodacz (2005) consideram prudente não outorgar significados prematuros aos actings, mas assinalar elementos do setting que foram modificados para que se possa continuar pensando sobre o que está se passando na relação. As interpretações devem ser elaboradas de forma direta e clara, para que possam ser compreendidas pelo adolescente, sendo necessário muitas vezes, em função disso, que o terapeuta seja mais ativo. Essa maior atividade inclui também o manejo dos silêncios na sessão. O silêncio do paciente pode ter diferentes entendimentos e, em geral, procura-se evitá-lo mais do que com o adulto. A manutenção de um silêncio prolongado pode truncar o processo por exacerbar sentimentos competitivos e paranóides. Por outro lado, o silêncio pode significar que o adolescente ainda não conseguiu atingir um nível de comunicação verbal simbólica e de abstração. A abordagem da transferência também tem as suas peculiaridades no trabalho com adolescentes. Meeks (1975) comenta sobre algumas características como a transferência onipotente, em que o adolescente espera do terapeuta as soluções e as respostas para tudo. A transfe-
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rência erótica, nos adolescentes menores, é muito assustadora, porque não aceitam a sua sexualidade e não têm ainda a capacidade de ego para expressá-la. Nos mais velhos é mais tolerada, embora eles se deparem com implicações incestuosas mais diretamente do que os adultos. Também pode acontecer que os mais jovens estejam tão assustados com a terapia que se tornem negativistas para tentar provocar a rejeição do terapeuta. Chabert (apud Vasconcelos, 1996) recomenda que, quanto ao manejo da transferência erótica, a excitação deve ser desviada para fora do setting, uma vez que nesse período a proximidade da situação edípica reeditada fica impeditiva se for trabalhada na transferência. Ela considera favorável estimular a transferência no sentido identificatório, continente e nutridor. Kancyper (1999) considera a “historização” como um processo essencial da psicanálise. A necessidade que se apodera do adolescente de se diferenciar dos pais para chegar a ser ele mesmo requer o abandono dos modelos parentais, para encontrar novos modelos identificatórios em outras figuras. O mais claro para o adolescente é que ele necessita distanciar-se daquilo que até esse momento constituiu sua fonte de segurança: suas identificações parentais e seu ideal de ego. A desidentificação pode ser vivenciada em todas as etapas da vida, mas de maneira mais dramática ainda durante o período da adolescência, como uma separação da própria pessoa que foi uma parte de si mesma. É nesse sentido que a historização torna-se um processo essencial, porém não suficiente para conseguir a reestruturação identificatória.
O término O manejo apropriado da finalização da psicoterapia do adolescente é de grande relevância, considerando-se que a função básica de todo o desenvolvimento do adolescente é completar, segundo Blos, a segunda individuação (Muss; Blos, 1980). A separação, então, necessária e inevitável, é parte integrante desse processo. De acordo com Seewald (1988), o trabalho psicoterápico deve conduzir-se no sentido de
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favorecer a separação psíquica do corpo, do self e dos pais da infância, respeitando os processos de internalização, luto e reparação. A tarefa do terapeuta seria acompanhar esse processo adolescente, sem apressar nem retardar, sempre considerando o fato de que a autonomia seja tanto desejada como temida, o que, no entanto, não deve obstruir as intenções terapêuticas. Portanto, um dos objetivos do tratamento é o de favorecer ao adolescente a retomada ao curso normal do desenvolvimento. A única base confiável para optar pelo final da terapia é a avaliação da conduta geral do paciente em relação à normalidade. Não deve ser exigido do adolescente resoluções para as quais ainda não esteja capacitado. Vários autores, incluindo Pinto Ribeiro (1974), enumeram critérios que facilitam a decisão do término de tratamento (Meeks, 1975; Pinto Ribeiro, 1974).
PRINCIPAIS CRITÉRIOS PARA A DECISÃO DO TÉRMINO DO TRATAMENTO • A melhora sintomática • A capacidade de obtenção de insight intelectual e emocional de sua conflitiva • O aumento da capacidade para a obtenção de prazer não-destrutivo • Possibilidade de conseguir sublimação também por meio de estudo, trabalho e distração • Retomada do curso normal de desenvolvimento esperado para a idade É desejável que o adolescente, ao final da sua psicoterapia, esteja com sua identidade mais definida, possa preocupar-se com os outros, de maneira genuína, e possa adquirir maior objetividade e clareza acerca das fronteiras do ego. Também se espera que tenha adquirido uma melhor capacidade de avaliar seus pais, considerando-os com suas qualidades e defeitos. Enfim, que possa ter uma percepção mais realista do mundo externo e interno (Meeks, 1975). Podem surgir discordâncias entre o terapeuta e o paciente sobre o momento de encerrar o
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tratamento (Lanyado; Horne, 2000). Por um lado, há uma clara melhora sintomatológica, mas, por outro, o terapeuta está consciente que permanecem conflitos ainda não totalmente resolvidos. Nesse caso, a preocupação é com o retorno dos sintomas antigos, ou a criação de novos sintomas não-manejáveis na vida diária do paciente. As autoras ressaltam a necessidade de que as mudanças psíquicas obtidas por meio do tratamento estejam consolidadas e elaboradas, a ponto de se tornarem parte de sua personalidade.
Outras modalidades psicoterapêuticas Psicoterapia dinâmica focal ou breve Desde Freud, o uso de uma técnica analítica modificada, capaz de atender a um maior número de pessoas em um menor período, vem sendo utilizada. Mas foi depois da Segunda Guerra Mundial que o uso de uma psicoterapia breve ou short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) ficou mais difundido, enfatizando-se o trabalho com crianças e adolescentes de Anna Freud, na então chamada Hampstead Clinic, em Londres. Marcelli e Braconnier (1989) definem terapia breve como o conjunto das abordagens terapêuticas do adolescente que se definem por uma intervenção de duração limitada a seis/oito meses. São psicoterapias individuais, em uma freqüência de uma a duas vezes por semana, com um número total de sessões que varia de 7 a 40 sessões. Psicoterapias com seis encontros ou menos são consideradas ultrabreves (Leichsenring; Rabung; Leibing, 2004). Rosenthal (1979) descreve alguns elementos do setting que considera fundamentais para um bom desenvolvimento de uma psicoterapia breve na infância e na adolescência: • • •
A motivação do terapeuta e da família Uma postura mais ativa do terapeuta Orientações mais na realidade do “aqui e agora”
• • • • •
Desenvolvimento rápido de uma aliança terapêutica Abordagem flexível do paciente e da família A escolha de um foco no qual paciente e terapeuta concentrarão seus esforços Contatos de follow-up com a possibilidade de retorno, se houver necessidade O uso do tempo limitado como um catalisador para as mudanças do paciente
Esse mesmo autor sugere o uso de técnicas mais breves para prevenção de problemas chamados “normais” nos adolescentes e nas famílias; na resolução de crises agudas, nas quais o estresse da situação por si só já é uma oportunidade de mudança; nos transtornos de ajustamento; e em alguns problemas neuróticos mais leves. Consideram-se contra-indicações a essa escolha terapêutica as seguintes patologias: psicoses severas e crônicas, retardo mental significativo, necessidade de institucionalização, ausência de vínculos infantis estáveis e problemas de personalidade. A STPP, em comparação à psicanálise ou à psicoterapia de orientação analítica, aplica-se bem mais facilmente às condições metodológicas necessárias para estudos epidemiológicos quantitativos, o que tem resgatado mais o seu uso e papel no cenário das psicoterapias psicodinâmicas atuais.
Evidências de eficácia No início do século XX, a psiquiatria infantil e de adolescentes estava em seus primórdios como disciplina científica. A visão exclusivamente constitucional-hereditária predominava (Chess, 1988) e foi profundamente questionada pelas idéias de Freud, em 1905, em seu estudo clássico Três Ensaios sobre a Teoria da Sexualidade, a respeito da importância das primeiras experiências infantis no desenvolvimento humano, como já referido neste capítulo (Freud, 1987). Nessa mesma concepção, o adolescente foi considerado, por muito tempo, um indivíduo pouco responsivo a qualquer tipo de psico-
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terapia, em razão de seu instável equilíbrio psicológico. Se a psiquiatria infantil estava na sua infância, a psiquiatria de adolescentes não havia nascido. Da década de 1970 em diante, mudanças fundamentais ocorreram alterando todo esse cenário, entre elas a integração da concepção biológica e ambiental e a abordagem multimodal. O adolescente já não tem mais sido visto como pouco responsivo à psicoterapia, mas sim como um indivíduo para quem se tornam necessárias mudanças técnicas para favorecer a condução do processo. A pesquisa em psicoterapia psicodinâmica segue, atualmente, em dois sentidos. No primeiro deles, direciona-se para o estudo das particularidades de cada fase da adolescência e para as decorrentes diferenças técnicas envolvidas no processo psicoterápico propriamente dito, tanto do adolescente normal como do patológico (Stern, 1988). A maior parte dos estudos de base psicanalítica trata dessa parte mais clínica e teórica do assunto. Em um segundo sentido, vêm as contribuições de pesquisa, incluindo uma metodologia mais quantitativa e uma tentativa de enquadramento da psicoterapia psicanalítica, e da própria psicanálise, aos moldes da psiquiatria dos dias de hoje baseada em evidências. Nesse paradigma mais quantitativo, há, principalmente, dois grandes grupos que estudam sistematicamente a eficácia de abordagens de orientação psicanalítica, e da própria psicanálise, com adolescentes. O primeiro, que poderia ser chamado de grupo da Anna Freud Center, tendo como figura de maior expressão Peter Fonagy (Fonagy; Target, 1994; Fonagy; Roth; Higgit, 2005), e o segundo, o grupo alemão, que tornou-se mais conhecido como Heidelberg Group e tem como autores principais Winkelmann (Winkelmann et al., 2000) e Kronmüller (Kronmüller et al., 2005). Fonagy e Target (1994), a partir de uma revisão em 763 prontuários de crianças e adolescentes em tratamento no Anna Freud Center, em Londres, encontraram resultados significativamente satisfatórios, sugerindo a eficácia da psicoterapia de orientação psicanalítica e da psicanálise no tratamento de diversos qua-
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dros psiquiátricos na infância e na adolescência. Crianças menores de 12 anos beneficiaramse mais de tratamentos intensivos (quatro a cinco vezes por semana) do que adolescentes. É claro que o fato desse estudo ter uma metodologia retrospectiva diminui a sua força como evidência, no que se refere à comprovação de eficácia. Em outro estudo mais recente, Fonagy, Roth e Higgit (2005) concluíram que evidências consideráveis da eficácia de abordagens psicanalíticas foram acumuladas nesses últimos anos. A força dessa evidência varia de acordo com a patologia psiquiátrica que está sendo investigada. No transtorno limítrofe de personalidade, por exemplo, a eficácia da terapia psicanalítica parece ser mais do que a de outras abordagens terapêuticas. Nesse momento, seria interessante abrir um parêntese para o tipo de delineamento de pesquisa que seria considerado como tendo maior peso de evidência – os ensaios clínicos randomizados. Ocorre que, em geral, tais estudos também têm dificuldades para serem generalizados aos consultórios privados (Leichsenring, 2005), pois envolvem settings mais estruturados, com o padrão de laboratório, que não traduzem da forma mais adequada a realidade encontrada em um consultório privado de psicanálise ou psicoterapia de orientação analítica. A partir de uma metanálise, Weiz e colaboradores (1995) encontraram efeitos benéficos da psicoterapia com crianças e adolescentes. No entanto, tais resultados se devem a terapias de pesquisa e não a terapias em consultório. Kovacs e Lohr (1995), em uma revisão dos últimos 35 anos, encontraram como consenso geral que a psicoterapia é efetiva para jovens, se comparada com grupo-controle. No entanto, atestam a necessidade de se buscar uma metodologia mais específica para o estudo desse campo. Leichsenring, Rabung e Leibing (2004), a partir de uma metanálise envolvendo apenas estudos randomizados controlados, encontraram resultados significativos comprovando a eficácia de psicoterapia psicodinâmica para o tratamento de diversas doenças psiquiátricas. Foram encontrados tamanhos de efeito na or-
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dem de 1,39 para melhora de problemas específicos, 0,90 para melhora dos sintomas psiquiátricos gerais e 0,80 para melhora do funcionamento social.1 A pesquisa das psicoterapias de orientação psicanalítica segue ainda um curso incipiente. No entanto, estudos sistemáticos recentes (Leichsenring; Rabung; Leibing, 2004; Winkelmann et al., 2000; Kronmüller et al., 2005) vêm demonstrando sua eficácia no tratamento de diversas patologias psiquiátricas, como transtornos ansiosos, distúrbios de personalidade, etc. Restam muitas dúvidas quanto ao tipo de delineamento que seria mais adequado e replicável para pesquisas com esse tipo de psicoterapia, tendo em vista suas particularidades teóricas e práticas.
Questões em aberto e perspectivas futuras O método psicoterápico de orientação psicanalítica encontra-se, atualmente, diante de um dilema que se constitui, por um lado, de achados empíricos comprovando sua utilidade clínica e, por outro, da imprecisão dos métodos de aferição de sua eficácia. É necessário, portanto, o empenho em ambas as direções e a manutenção do aprimoramento da técnica, com a concomitante busca de métodos mais acurados de avaliação de resultados, tendo em vista maior precisão na indicação. Incrementando a sua base de pesquisa, o campo da psicoterapia psicanalítica poderá maximizar sua compreensão das indicações e contra-indicações dessa abordagem, especialmente compreendendo aqueles pacientes ou problemas clínicos para os quais
essa técnica é especialmente relevante, seus mecanismos de ação e suas áreas críticas.
Considerações finais A diversidade e a amplitude do trabalho clínico do psiquiatra de crianças e adolescentes nos diversos settings (consultório, hospital, serviços universitários, escolas) têm crescido nas últimas três décadas. O conhecimento e a compreensão abrangente do desenvolvimento da criança e do adolescente e os principais conflitos e riscos para a saúde mental deles necessitam de intervenções terapêuticas adequadas, realizadas por profissionais com uma visão ampla e dinâmica das complexidades desse campo tão dinâmico.
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1Cabe lembrar que o tamanho de efeito (effect size ou valor d) é um índice que visa a dar uma noção da associação de determinadas variáveis em estudos de metanálise. Um valor d acima de 0,20 representa um tamanho de efeito geralmente pequeno; acima de 0,50, um tamanho de efeito médio, e acima de 0,80, um tamanho de efeito geralmente grande (Conboy, 2003).
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43 Terapia cognitivo-
comportamental focada no trauma para crianças e adolescentes: um modelo de atendimento em saúde mental em Toronto Robert T. Muller Cintia Vontobel Padoin Janine Lawford
Este capítulo introduz o leitor a uma modalidade da terapia cognitivo-comportamental (TCC) recentemente desenvolvida, conhecida como terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT), e descreve a experiência da aplicação dessa forma de tratamento em um projeto de pesquisa clínica ambulatorial em andamento no Canadá. Com o objetivo de ilustrar de forma prática o andamento dessa modalidade terapêutica, estratégias específicas para a intervenção, aliadas a um detalhado estudo de caso, são descritas. Este capítulo também apresenta uma análise crítica das pesquisas empíricas, avaliando a eficácia dessa abordagem até o momento e discutindo perspectivas atuais e futuras para pesquisa e intervenção. Modalidades de tratamento direcionadas a crianças e adolescentes com história de maustratos e outras formas de trauma têm sido desenvolvidas em conseqüência dos recentes avanços nas terapias cognitivo-comportamentais. A terapia cognitivo-comportamental
focada no trauma (TCC-FT) (Cohen; Deblinger; Mannarino, 2005; Cohen et al., 2004) baseiase em teorias de aprendizado e cognição, em avanços empíricos nas ciências cognitivas e em sua aplicação na psicoterapia. Esse modelo de terapia foi desenvolvido utilizando princípios
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do modelo da TCC, visando a atuar em áreas específicas de perturbações psicológicas e sintomatologia observadas em crianças abusadas. Uma série de intervenções utilizadas na TCC-FT são voltadas à promoção de uma abertura gradual das discussões sobre o trauma vivido. Facilitar o início de tais diálogos é importante, especialmente em famílias nas quais a discussão de tópicos emocionais difíceis constituem um claro tabu. O tratamento concentrase nas memórias condicionadas e lembranças do trauma, cognições distorcidas do(s) evento(s) e atribuições negativas sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo. Os pais* participam ativamente no tratamento, incrementando a rede de apoio da criança** e aprendendo estratégias de como manejar determinados comportamentos dela. Os pais podem ser convidados a fazer parte do tratamento desde que não estejam envolvidos diretamente na causa do trauma; entretanto, muitas vezes, apenas um deles realmente participa da terapia. Cada sessão consiste de 45 minutos com a criança e 45 minutos com os pais. As sessões da criança e dos pais são conduzidas em paralelo de maneira que ambos discutam, basicamente, o mesmo material em cada sessão. As intervenções focadas na criança visam tanto ao desenvolvimento das capacidades de expressar emoções, de realizar enfrentamentos, de monitorizar e modificar pensamentos automáticos, como ao treinamento da capacidade de resolução de problemas, à educação sexual (quando há história de abuso sexual) e ao desenvolvimento de habilidades sociais. As intervenções focadas nos pais incluem sessões dedicadas a trabalhar as reações emocionais do adulto diante do abuso ou trauma sofrido pela criança, desenvolver e aplicar capacidades de manejo de comportamento adequado e fortalecer o suporte ao filho.
*O termo “pais” se refere ao(s) cuidador(es) primário(s) não-causador(es) direto(s) do trauma. **O termo “criança” se refere ao paciente, seja ele criança ou adolescente.
As sessões iniciais concentram-se no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento. Estas são seguidas de sessões focadas na criação de uma narrativa coerente sobre o trauma, reduzindo a culpa e buscando maneiras de enfrentar tópicos emocionalmente perturbadores. Próximo ao fim do tratamento, criança e pais devem participar conjuntamente de duas ou três sessões. As sessões de desenvolvimento de capacidades são seguidas pela construção de uma “narrativa do trauma”, mais comumente na forma de um livro. A criança é encorajada a criar uma história escrita e/ou ilustrada sobre a experiência do trauma, segundo a sua perspectiva. Essa é uma oportunidade para a criança praticar as técnicas de enfrentamento face à exposição ao material ansiogênico e para revisar idéias problemáticas sobre o trauma (p. ex., culpar-se pelo evento traumático). A narrativa pode ser construída em diversos formatos alternativos, não necessariamente em forma de texto. Outros exemplos são peça de teatro, programa de entrevistas, gravação em áudio ou outro formato que seja mais atrativo para a criança. A existência de algum material escrito, entretanto, é importante para que a narrativa possa ser revisada em sessões subseqüentes. A narrativa do trauma é normalmente construída durante as fases intermediárias da terapia. Durante a última fase da terapia, são realizadas sessões conjuntas dos pais com a criança. Essas sessões visam a melhorar a comunicação entre eles, promovendo educação conjunta (p. ex., sobre saúde sexual). A narrativa do trauma é também compartilhada com os pais durante as sessões conjuntas, promovendo uma oportunidade de o terapeuta apoiar a criança e os pais durante o debate sobre o evento traumático. Estudos em crianças em idade escolar utilizando a TCC-FT têm demonstrado resultados promissores. Sua eficácia tem sido demonstrada por meio da redução da internalização e externalização de sintomas e melhora das funções parentais (Cohen et al., 2004; Cohen; Mannarino, 1998; Deblinger; Lippmann; Steer, 1996). Além disso, observa-se efeitos positivos do tratamento um e dois anos após a intervenção (Cohen; Mannarino; Knudsen, 2005; Deblinger; Steer; Lippmann, 1999).
Psicoterapias
Descrição da técnica As técnicas fundamentais da TCC-FC podem ser resumidas pelo acrônimo, em inglês, PRACTICE (Cohen; Mannarino; Deblinger, 2006):
PRACTICE
Psycho-education (Psicoeducação) Parenting skills (Técnicas parentais) Relaxation (Relaxamento) Affect expression and modulation (Expressão e modulação de afeto) Cognitive coping and processing (Enfrentamento e processamento cognitivo) Trauma narrative (Narrativa do trauma) In vivo mastery of trauma reminders (Domínio in vivo das memórias do trauma) Conjoint child-parent sessions (Sessões conjuntas de criança-pais) Enhancing future safety and development (Reforçando segurança e desenvolvimento futuro) Em geral, os componentes do tratamento são introduzidos na ordem recém-apresentada, e é recomendado que o terapeuta busque incluir todos esses elementos no protocolo de atendimento. As técnicas apresentadas resumidamente aqui são detalhadas na publicação de Cohen, Mannarino e Deblinger (2006). As intervenções específicas são descritas a seguir. O tratamento começa com a psicoeducação, que objetiva ajudar os sujeitos a eliminar os vários mitos e distorções relacionados ao trauma. A criança e os pais aprendem que eles não estão sozinhos e que muitas pessoas têm sintomas e comportamentos semelhantes quando expostas a eventos traumáticos similares. Ajudar a família a entender melhor tanto os sintomas como os tratamentos disponíveis e oferecer-lhes uma perspectiva de bom prognóstico proporciona-lhes a esperança de que a situação irá melhorar. A psicoeducação deve estar presente desde o início do processo terapêutico e continuará sendo utilizada e construída ao longo de todo o tratamento.
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As técnicas parentais devem ser trabalhadas desde as primeiras sessões, já que as crianças que sofrem um evento traumático, freqüentemente, atuam de maneira problemática, apresentando, muitas vezes, comportamentos agressivos e explosões de raiva. Se ignorados, os problemas de comportamento da criança podem afetar seu processo de recuperação e exacerbar os conflitos de relacionamento entre a criança e os pais. As estratégias parentais a serem desenvolvidas tipicamente incluem o desenvolvimento de métodos efetivos de reforço positivo, o estímulo ao uso de elogios, a atenção seletiva e o uso da técnica de time-out. A melhoria da capacidade dos pais de manejar o comportamento da criança, além de ter um efeito direto sobre a criança, também aumenta sua autoconfiança. Isso tem uma importância especial por ser essa uma fase (p. ex., o período póstrauma) em que a autoconfiança dos pais encontra-se freqüentemente debilitada. Técnicas de relaxamento são ensinadas para as crianças com história de trauma, já que diversos sintomas psicofisiológicos associados à experiência traumática podem estar presentes. Sintomas como taquicardia, tensão muscular, ansiedade, agitação e hipervigilância têm um efeito negativo no funcionamento da criança e podem ser melhorados por meio de técnicas de relaxamento. Parte do aprendizado das técnicas de relaxamento visa a ajudar a criança a entender a relação entre o trauma e as intensas reações corporais experimentadas por ela. Naturalmente, essas relações devem ser explicadas para a criança de acordo com o período de desenvolvimento em que ela se encontra, de forma que ela possa entender como seu corpo responde aos eventos difíceis e assustadores aos quais ela foi exposta. Técnicas de relaxamento a serem ensinadas incluem respiração diafragmática, conscientização, relaxamento muscular e imaginação ativa. Saber como expressar e modular o afeto é um fator crítico para crianças com história de trauma, já que, com muita freqüência, elas sentemse confusas pela natureza dos seus sentimentos e assustadas com a sua intensidade. Jogos que estimulam o desenvolvimento das capacidades de identificação e expressão de sentimentos são
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uma maneira interessante de ajudar as crianças a identificá-los. O jogo Talking Feeling Doing, de Gardner (1973), é um excelente exemplo. Normalmente, esses jogos envolvem revezamento entre o terapeuta e a criança nas respostas a perguntas sobre conflitos de desenvolvimento relevantes ou situações que despertam diferentes estados de afeto. A atividade proporciona uma estrutura de organização, por meio da qual o terapeuta e a criança podem conversar sobre os sentimentos envolvidos em diferentes situações importantes. Outras técnicas que promovem a regulação de afeto incluem imaginação ativa e auto-afirmação. Enfrentamento e processamento cognitivo são utilizados no tratamento com o objetivo de ajudar a criança a dominar pensamentos prejudiciais. A criança deve aprender a identificar pensamentos automáticos distorcidos e a gerar pensamentos alternativos que sejam mais funcionais ou adaptativos. Durante esse processo, é importante ajudar a criança a compreender as conexões existentes entre pensamentos, sentimentos e comportamentos. Esse também é o momento para ensinar a criança que os sentimentos problemáticos que ela está experimentando são uma resposta ao pensamento distorcido e que é possível alterar esse pensamento. Esses princípios básicos da TCC são apresentados de uma forma geral antes de qualquer discussão específica sobre o trauma. Assim que a narrativa do trauma estiver completa, esses princípios são aplicados às situações específicas do trauma. Esse processo é especialmente útil para alterar pensamentos distorcidos sobre os eventos traumáticos. Por exemplo, crianças expostas a um estresse traumático, freqüentemente, apresentam uma cognição do tipo: “Foi por minha culpa que eu fui sexualmente abusada”, ou “eu fui estúpido por não ouvir e por isso que a minha mãe me bateu”. Tais pensamentos são incorretos e prejudiciais. É necessário trabalhar com a criança para explorar sua própria narrativa sobre o trauma, examinando e corrigindo tais pensamentos automáticos e transformando todo o exercício em uma experiência pessoal, relevante e significativa para a criança.
A narrativa do trauma é desenvolvida durante algumas sessões. A criança é convidada a descrever detalhadamente a situação traumática. É importante que essa narrativa inclua os eventos que antecedem, concorrem e sucedem o trauma. Uma parte importante desse processo inclui estimular a criança a lembrar-se dos pensamentos e sentimentos que surgiram durante o episódio. Normalmente, a narrativa do trauma é escrita pela criança em forma de um livro que conta a história do que aconteceu com ela. Antes de solicitar que a criança escreva sobre o trauma, é aconselhável encorajá-la a escrever sobre alguma coisa que lhe interesse, não relacionada ao trauma, como, por exemplo, escrever sobre coisas que ela gosta de fazer ou aspectos interessantes sobre ela mesma. Isso facilita o início do processo de escrever sobre a sua história traumática. A narrativa do trauma é extremamente importante, já que ela ocorre em um contexto no qual a criança pode contar a história para alguém que está profundamente interessado. A criança é explicitamente encorajada a descrever a pior parte do evento, e até mesmo a incluir algum fato ou detalhe que, até então, não tenha sido compartilhado com ninguém. Certamente, muitas dificuldades e sentimentos dolorosos virão à tona durante esse processo. Como mencionado anteriormente, uma vez que a narrativa do trauma tenha sido completada, as estratégias de enfrentamento cognitivo são aplicadas ao material específico do trauma. Esse processo ajuda a abordar os pensamentos distorcidos sobre o(s) evento(s) traumático(s). As crianças expostas a experiências traumáticas freqüentemente desenvolvem uma variedade de respostas fóbicas a estímulos aparentemente inócuos associados ao evento. A técnica de domínio in vivo das memórias do trauma refere-se ao processo de ajudar a criança a ganhar um senso de domínio sobre estímulos inócuos relacionados ao trauma e que até o momento têm despertado na criança respostas fóbicas. Ajudar a criança a adquirir domínio sobre esses estímulos é um importante componente do processo que busca torná-la consciente do seu poder sobre essas reações,
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aumentando seu autocontrole e domínio sobre o trauma. Por exemplo, a criança abusada dentro de um carro pode desenvolver uma fobia a todos os carros. Certamente, ajudar tal criança a superar esse medo é importante na construção de capacidades de funcionamento adaptativo. Na TCC-TF, planeja-se uma estratégia de exposição gradual da criança aos estímulos causadores da reação fóbica, de maneira que, à medida que é exposta, ela possa habituar-se aos sentimentos; ao mesmo tempo, ela é encorajada a utilizar os métodos de relaxamento aprendidos anteriormente na terapia. Isso auxilia a promover ainda mais o senso de autocontrole. As sessões conjuntas de pais e criança ocorrem com o objetivo de trazer a criança e os pais para uma conversa aberta sobre o trauma. Isso deve ocorrer somente quando a criança já estiver preparada para compartilhar sua narrativa com os pais, ou seja, ela já completou a narrativa do trauma nas sessões individuais com o terapeuta, já leu em voz alta e já trabalhou no processo cognitivo do trauma. Os pais também devem estar suficientemente preparados antes que as sessões conjuntas sejam iniciadas. Para tanto, eles devem escutar e discutir a narrativa com o terapeuta em suas sessões individuais. Isso evita reações desagradáveis e evita que o foco seja indevidamente deslocado para os sentimentos dos pais durante a sessão conjunta, permitindo, assim, que eles ajudem a criança. O reforço da segurança e do desenvolvimento futuro é realizado com o objetivo de auxiliar a criança a melhorar sua habilidade de se proteger. Isso inclui encorajar a criança a se comunicar com adultos quando ela deparar-se com situações que a deixam assustada ou confusa, assim como ficar atenta quando sentir medo, prestando atenção no contexto diante desses sentimentos. Essa parte da terapia visa a ajudar a criança a reconhecer sinais reais de perigo e a treiná-la para reagir de forma adequada em situações de perigo, como, por exemplo, pedindo socorro. O terapeuta pode, também, ensinar a criança a praticar técnicas para se proteger de futuras experiências abusivas. Por exemplo, aprender a recusar e a evitar contatos sexuais indesejados, esca-
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pando de uma potencial situação de risco e relatando o fato a um adulto de sua confiança. Tendo revisto os fundamentos do modelo de intervenção da TCC-FT, apresentaremos a aplicação desse tratamento em um projeto ambulatorial que está sendo conduzido em Toronto, no Canadá.
Projeto de atendimento em saúde mental em Toronto Em Ontário, uma província do Canadá, tem havido um grande incentivo à realização de pesquisas com o objetivo de avaliar as modalidades de tratamento oferecidas, assim como a sua integração à prática clínica. Essas estratégias visam a identificar os tratamentos mais efetivos entre as diversas modalidades oferecidas à população. Em particular, tem havido um aumento de reconhecimento de que em instituições de saúde mental infantil, os terapeutas têm um conhecimento limitado sobre as opções de tratamento disponíveis. Entre os centros de saúde mental da província, o tratamento de crianças vítimas de trauma mantém-se relativamente idiossincrático, com intervenções variando amplamente dentro e entre os diferentes centros. O trabalho desenvolvido nos centros americanos de pesquisa psiquiátrica clínica chamaram a atenção da nossa equipe e surgiu a idéia de importar a TCC-FT e aplicá-la ao tratamento de crianças e adolescentes expostas a eventos traumáticos. Após deliberações e planejamento, incluindo a avaliação da literatura focada nos resultados da aplicação dessa modalidade psicoterápica nessa população, iniciouse um projeto orientado ao tratamento de crianças traumatizadas em um esforço coordenado em toda a região metropolitana de Toronto (Muller, 2006; Muller; McLewin, 2007) usando TCC-FT, com o objetivo de avaliar a eficácia dessa abordagem nessa amostra clínica. A equipe, composta por mais de 20 clínicos, desenvolve seu trabalho em centros de saúde mental localizados em sete diferentes centros de Toronto. Os clínicos participaram de treinamento intenso e supervisão em TCC-
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FT. São realizados encontros mensais para a discussão de casos, com a supervisão e a consultoria de um psicólogo treinado pelo time de Cohen e Mannarino. Por meio desse projeto, espera-se demonstrar a utilidade da TCC-TF no tratamento de crianças e adolescentes com história de trauma, assim como a possibilidade de aplicação dessa modalidade de tratamento em diferentes locais de atendimento em saúde mental onde um grande número de crianças expostas a múltiplos tipos de trauma busca tratamento.
EXEMPLO CLÍNICO Antônio é um menino de 11 anos que foi tratado com TCC-FT por um período de 14 semanas. Ele nasceu em Barbados e mudou-se para o Canadá quando tinha um ano de vida, junto com a sua mãe, Rebeca. Rebeca é mãe solteira e Antônio nunca conheceu o pai, que ainda mora em Barbados. A mãe e a irmã de Rebeca vivem na mesma cidade em Barbados onde Rebeca cresceu. Antônio e sua mãe atualmente moram em um pequeno apartamento localizado em uma área relativamente segura da cidade. Rebeca trabalha como babá em uma casa de família e Antônio normalmente fica com a mãe, na casa de seus patrões, após o colégio e durante alguns finais de semana. Rebeca sempre foi muito protetora e próxima do filho. Ela atribui essa forte conexão e desejo de proteção ao fato de ser mãe solteira e de sentir que ela e Antônio “só têm um ao outro no Canadá”. Durante umas férias de verão, ela foi encorajada por amigos e por sua família a permitir que Antônio começasse a ter mais independência. Uma amiga próxima da família, que mora em Barbados, sugeriu a Rebeca que Antônio deveria passar algumas semanas com ela e seu filho de 16 anos, Marcos, em Barbados. Embora tivesse resistido a deixar Antônio viajar sozinho, Rebeca concordou com o fato de que Antônio deveria ganhar mais independência e permitiu que ele fizesse a viagem. Ele passou então três semanas em Barbados com Marcos e sua mãe, estando próximo da casa de sua avó materna. Antônio lembra que se divertiu na casa da família dos amigos e que ele se sentia próximo de Marcos e da mãe dele. Porém, um dia, enquanto olhavam um jogo de futebol local,
através da janela do quarto de Marcos, Antônio foi sexualmente violentado por ele. Antônio revelou que Marcos segurou-o de maneira agressiva contra o chão e abusou sexualmente dele, por meio de penetração anal. Marcos sussurrava em seu ouvido durante o abuso, ameaçando-o de morte caso ele contasse o acontecido para alguém. A irmã de Marcos interrompeu o abuso abrindo a porta do quarto. Nesse momento, Antônio fugiu correndo da casa de Marcos para a casa de sua avó, trancando-se no quarto dela. Rebeca, que tinha chegado para buscá-lo um dia antes, lembrava de ter se perguntado o que poderia estar aborrecendo Antônio. Algumas horas depois, a mãe de Marcos veio até a casa de Antônio para lhe chamar. Antônio foi até a sua casa esperando receber um pedido de desculpas, mas ficou desolado quando, ao contrário disto, a mãe de Marcos acusou-o de ter seduzido seu filho e gritou com ele dizendo que ele nunca mais deveria retornar à sua casa. Enquanto Antônio voltava para a casa de sua avó, a mãe de Marcos telefonou para a avó de Antônio para dizer que ele jamais deveria voltar para a sua casa. Quando Antônio chegou, todos indagaram o que havia acontecido. Foi então que Antônio contou que ele tinha sido sexualmente abusado por Marcos. Antônio lembra-se que sua mãe teve uma forte cefaléia e foi se deitar. Ela não saiu do seu quarto até o outro dia. Ele lembrava também que sua tia e sua avó ficaram “loucas”, gritando e ameaçando matar os vizinhos se eles se aproximassem de Antônio novamente. A polícia não foi envolvida até o dia seguinte e não pareceu muito interessada em prender alguém. Marcos foi mais tarde condenado, como um adulto, por abuso sexual. Rebeca levou Antônio de volta para casa no dia seguinte, interrompendo a viagem dois dias antes do planejado. Assim que a família retornou ao Canadá, Rebeca procurou atendimento profissional e foi encaminhada ao centro de atendimento responsável por conduzir avaliações de indivíduos que sofreram trauma e oferecer suporte a famílias envolvidas em processos criminais. Nesse modelo de serviço, profissionais de diversos centros trabalham em colaboração. Assim, após a primeira avaliação estar concluída, Antônio e sua mãe foram, imediatamente, encaminhados para um centro de atendimento em saúde mental infantil.
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Descrição do tratamento realizado Quando Antônio compareceu com sua mãe pela primeira vez à terapia, ele estava retraído e envergonhado. Ele evitou qualquer contato visual e respondeu à maioria das perguntas com um tom de voz quase incompreensível. Rebeca contou como estava se sentindo desolada e chorou durante toda a sessão. Rebeca apresentava um quadro de tartamudez, que piorou muito desde o abuso. Ela temia que seu filho tivesse sofrido lesões irreparáveis.* Antônio relatou diversos sintomas típicos de trauma, incluindo pesadelos, dificuldade de concentração, medo de alguém tocar em suas costas, depressão e anedonia. Os sintomas descritos por Antônio durante a primeira avaliação do trauma pareciam ter piorado. Eles relataram uma oportunidade na qual ele e sua mãe estavam brincando de esconde-esconde na rua. Quando Rebeca demorou para encontrá-lo, Antônio entendeu erroneamente que sua mãe o teria abandonado, começando a chorar em voz alta na rua dizendo: “Por favor, não me abandone. Eu sei que eu não sou bom o bastante para ser amado”.
FASE UM DO TRATAMENTO • Estabelecer o caso • Despertar esperança • Construir a aliança terapêutica
A terapeuta estava impressionada com o sentimento de perda e medo da família e com a crença (compartilhada pelo menino e pela mãe) de que Antônio estava frágil e fora lesado. A terapeuta tentou iniciar o processo de
*O termo utilizado pela mãe foi “damaged irreparably ”, que poderia ser traduzido, literalmente, como “permanentemente estragado”.
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despertar esperança em Antônio perguntando quem ele era fora do problema, quais eram suas qualidades e quais eram suas brincadeiras e passatempos favoritos. Com dificuldade, Antônio foi capaz de descrever-se como um menino alegre, amado, esperto, que tinha vários amigos e apresentava um bom funcionamento tanto na escola quanto em casa. Ele falou sobre seus esportes favoritos, especialmente futebol e basquete. Estar interessando na criança fora do contexto do abuso é muito importante para preparar a base para que o paciente tenha esperança de melhora. A terapeuta também falou especificamente sobre o trabalho que pode ser feito com crianças que sofreram trauma e sobre a existência de profissionais especializados em ajudar essas crianças, explicando para Antônio e Rebeca a lógica da abordagem utilizada na TTC-FT, os limites de confidencialidade e a estrutura das sessões. Outra tarefa das sessões iniciais é estabelecer uma base para a narrativa do trauma. Pedindo à criança para contar uma história neutra, porém pessoal, e estimulando a narrativa livre do trauma, pode-se acessar a capacidade da criança de abordar o material do trauma já no início do tratamento. Nesse caso, foi pedido a Antônio que falasse sobe o último jogo de futebol. Ele contou alguns detalhes, estabelecendo pouco contato visual com a terapeuta. Entretanto, Antônio não conseguiu falar sobre o abuso e, ao contrário disso, baixou a cabeça e começou a chorar.
FASE DOIS DO TRATAMENTO • Psicoeducação sobre o modelo do tratamento, sintomas do trauma, saúde sexual e segurança • Técnicas parentais • Melhora do funcionamento emocional por meio de ensinamento de linguagem de emoções e estratégias de enfrentamento afetivo • Ensino do modelo de processamento cognitivo (relacionamento entre pensamentos, sentimentos e comportamento) • Técnicas de relaxamento
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Na fase seguinte do tratamento de Antônio, foram proporcionadas a ele e à sua mãe ferramentas para auxiliá-los a enfrentar e elaborar o trauma. Com frequência, no início do tratamento, as crianças são incapazes de verbalizar o que estão sentindo e de lidar com seus sentimentos. Rebeca estava certa de que tanto ela como Antônio estavam se sentindo sobrecarregados e incapazes de enfrentar as questões relacionadas ao trauma, tornando impraticável a discussão dos detalhes pertinentes ao trauma. A terapeuta explicou a importância de falar e de lidar diretamente com o evento traumático. A metáfora de uma ferida que precisa ser limpa para prevenir uma possível infecção ajuda a ilustrar para as crianças e para os pais a razão de se ter uma discussão tão direta sobre o trauma. Os exercícios e os jogos ajudaram Antônio a aumentar a sua habilidade de descrever e compreender seus sentimentos. À medida que a discussão aproximava-se mais diretamente do trauma, Antônio se agitava e se calava. Nesses momentos, a terapeuta usava, por exemplo, figuras com faces de crianças que ilustravam sentimentos para permitir que Antônio apontasse como ele estava se sentindo. A terapeuta também usava esses momentos da terapia para introduzir a idéia de que Antônio poderia ter algum controle sobre seus sentimentos, ensinando-o a relaxar e a utilizar estratégias para interromper pensamentos desagradáveis, informando-o sobre a conexão entres seus pensamentos, sentimentos e comportamentos. As crianças e os pais começam a se sentir mais no controle de seus sintomas e mais esperançosos quanto à melhora quando a perspectiva ou a possibilidade de domínio das emoções é apresentada pelo terapeuta. Por exemplo, durante o jogo de psicoeducação por meio do qual a terapeuta tentou ensinar a Antônio fatos sobre abuso sexual, ele pareceu bastante retraído e se recusou a brincar. Ele não estava apto a descrever adequadamente seus sentimentos; ela utilizou, então, as figuras com diferentes faces de crianças e pediu a Antônio para escolher a que mais se identificava com o que
ele estava sentindo naquele momento. Ele escolheu uma expressão de raiva. A terapeuta pediu que ele classificasse a intensidade da sua raiva em uma escala de um até dez escolhendo uma carta em uma pilha de cartões numerados. Ele escolheu o cartão de número oito. Foi, então, pedido que Antônio realizasse a respiração diafragmática associada a exercícios de relaxamento, com a terapeuta, para que pudesse dissipar o sentimento de raiva e descrever o que ele viu e sentiu. Antônio foi capaz de relaxar e baixar o nível de raiva que estava sentindo e continuou o jogo. Conforme Antônio começou a usar os exercícios cognitivos (enfrentar os pensamentos prejudiciais), ele e a terapeuta construíram uma caixa na qual as cognições distorcidas poderiam ser depositadas. Em fases mais tardias do tratamento, cada pensamento prejudicial era retirado da caixa e colocado no lixo. Para ajudá-lo a processar os pensamentos que poderiam ter contribuído para a sua angústia, a terapeuta também escreveu alguns pensamentos que preocupam outras crianças. Ele podia optar entre falar sobre esses pensamentos com a terapeuta ou simplesmente colocá-los no lixo se achasse que o pensamento não pertencia a ele. Antônio estava orgulhoso de si mesmo quando pôde compartilhar suas novas habilidades de relaxamento com a mãe. Ele ria enquanto ensinava para a mãe o exercício da respiração diafragmática. Esse momento acabou tendo um benefício secundário que Rebeca revelou em uma sessão subseqüente: ver Antônio sorrindo novamente a ajudou a enfrentar seu próprio medo de que ele nunca mais seria o mesmo após o abuso. Esse momento foi útil para ela, favorecendo a exploração de uma cognição imprecisa acerca do caráter irreversível das conseqüências do abuso em Antônio. Rebeca entendeu a conexão entre seus sentimentos avassaladores de depressão e os pensamentos de que seu filho tivesse sido lesado. A aptidão para iniciar a discussão e enfrentar a idéia de que ele estivesse irreversivelmente lesado foi um momento de extrema importância na terapia, tanto para Antônio como para sua mãe.
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FASE TRÊS DO TRATAMENTO • Exposição gradual por meio da narrativa do trauma • Exploração ou correção das cognições distorcidas ou errôneas de vergonha, responsabilidade e sexualidade
Antônio começou a narrativa do trauma criando uma capa colorida e escrevendo um capítulo positivo sobre si mesmo. Dessa maneira, foi mais fácil para ele dar início à parte mais difícil da sua história. A terapeuta traçava os capítulos para Antônio conforme ele ia trabalhando no seu livro, incluindo: 1) “tudo sobre mim”; 2) “meu abuso sexual”; 3) “a pior parte do que aconteceu comigo”. À medida que a narrativa era escrita, durante várias sessões, Antônio trabalhava nas ilustrações quando precisava de um intervalo em momentos de processamento do material mais difícil. Por exemplo, Antônio criou uma colagem para ilustrar sua viagem a Barbados. Assim que foi desafiado a elaborar o trauma, ele pareceu mais e mais confiante e até se mostrou entusiasmado, desejando compartilhar seu trabalho com a mãe. Após Antônio ter completado os três primeiros capítulos da sua narrativa, a terapeuta começou a usar o processo cognitivo triangular, metáforas e perguntas para colocar à prova as várias distorções cognitivas que foram reveladas por meio de sua narrativa. As crenças distorcidas sobre ele eram: 1) Outros meninos haviam avisado previamente Antônio sobre Marcos durante sua estadia em Barbados; por isso ele era responsável. 2) Ele foi abusado por penetração anal e seu corpo reagiu; por isso ele era homossexual. 3) No momento da revelação, sua mãe e seus familiares reagiram como se o abuso fosse catastrófico; por isso ele nunca mais ficaria bem.
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4) O fato de sua mãe ter tido uma cefaléia no momento da revelação significou para Antônio que ela estava envergonhada e desapontada com ele. Antônio recebeu informações acuradas sobre homossexualidade e lhe explicaram que, algumas vezes, os corpos das pessoas reagem quando elas são tocadas sexualmente, mas isso não significa que essas pessoas desejam ou encorajam o abuso. Ele também aprendeu que os abusadores sexuais usam truques como uma maneira de dificultar a sua identificação como responsáveis. Rebeca estava preparada pela terapeuta para ajudar a contestar os dois últimos pensamentos inacurados (3 e 4). Rebeca também foi auxiliada na formulação de um pedido de desculpas pelas reações que tanto ela como sua família tiveram no momento da revelação. Enquanto Antônio observava, Rebeca fez de conta que uma cadeira vazia era ele e explicou o quanto ela e sua família deveriam ter reagido de uma maneira mais calma e que ele não era culpado pelo que havia acontecido (Rebeca foi treinada pela terapeuta sobre como fazer isso antes de Antônio estar presente na sessão). O método de utilizar uma cadeira vazia foi usado porque, normalmente, a capacidade das crianças de internalizarem é maior quando elas são testemunhas da mudança (nesse caso, por meio de uma encenação), e não receptoras diretas do que é dito. Rebeca terminou a sua parte sentando-se ao lado de Antônio, segurando suas mãos e dizendo o quanto ela o amava e estava arrependida por não ter respondido de uma maneira mais acolhedora quando ele contou sobre o abuso. Durante o período em que Antônio completou a sua narrativa do trauma, as sessões de Rebeca também focavam-se em discussões específicas sobre o trauma, incluindo suas reações e seus medos. Isso teve um propósito terapêutico similar de dessensibilização para Rebeca, enquanto ajudava a terapeuta a prepará-la para o material descritivo que Antônio iria compartilhar com ela mais tarde. A terapeuta também auxiliou Rebeca a perceber a melhora do hu-
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mor e da habilidade de Antônio de comparecer às sessões de terapia, o que confrontava a sua idéia de que Antônio havia sofrido danos irreparáveis em conseqüência do abuso. Ela conseguiu, também, diminuir seu sentimento de culpa por ter colocado Antônio em uma situação de risco ao tentar estimular a sua independência. Rebeca conseguiu questionar a sua idéia de que qualquer passo futuro para estimular a independência de Antônio resultaria em um incidente trágico, similar ao que acontecera. Ela percebeu como essa crença estava tornando-a superprotetora e aumentando o medo e a insegurança de Antônio. A terapeuta, portanto, ajudou Rebeca a agir, reforçando a idéia de que a independência de Antônio poderia ser estimulada, trabalhando esse objetivo como lição de casa entre as sessões.
FASE QUATRO DO TRATAMENTO • Habilidades práticas • Identificação de potenciais desencadeadores de relapsos • Benefícios sólidos • Compartilhamento da narrativa do trauma • Desenvolvimento de diálogos transparentes e seguros entre a família • Celebração da conclusão com êxito
Na última fase do tratamento, o trabalho terapêutico com Antônio e Rebeca foi direcionado para solidificar os ganhos e as mudanças obtidas no tratamento. Foi pedido que Antônio trabalhasse no capítulo final da narrativa do trauma – “o que eu falaria para outras crianças que foram abusadas.” Nesse capítulo, Antônio conseguiu conversar sobre seus pensamentos, agora alterados, sua nova auto-estima e sobre como ele poderia sentir-se recompensado com a possibilidade de ajudar outras crianças que estivessem lidando com experiências de abuso. Após seu livro estar completo, ele o compartilhou com sua mãe. Rebeca foi treinada pela terapeuta para estar calma e acessível ao material, mesmo que ela não concordasse com os fatos. Quando Antônio terminou de
apresentar seu livro, Rebeca disse: “Eu estou muito orgulhosa de você”, ao que Antônio respondeu “viu mãe, tudo vai ficar bem”. Com o objetivo de promover a cristalização dos benefícios, a terapeuta ajudou a família a se preparar para possíveis desencadeadores de relapso. Com a sua assistência, foi pedido a ambos que fizessem uma lista de possíveis desencadeadores; isto é, áreas ou situações problemáticas que poderiam fazê-los regredir. A lista incluiu ser testemunha em uma possível audiência judicial relacionada ao caso, futuras viagens a Barbados para visitar a família e como seria dormir na casa de amigos. Juntos, eles avaliaram cada situação e elaboraram planos para enfrentá-las. Por exemplo, Antônio foi conectado com o Programa de Preparação de Testemunhas-Vítimas de Processos Judiciais para ajudá-lo a desenvolver habilidades e obter informações sobre como seria uma audiência e sobre o processo envolvido. Na sessão final, um certificado foi apresentado à família e foi celebrado o sucesso do trabalho de ambos com a terapeuta. Eles foram encorajados a continuar conversando sobre o que aconteceu o mais abertamente possível, e foi oferecida a eles uma oportunidade de voltar para “reforçar as habilidades”, caso fosse necessário. A terapeuta recebeu uma carta de agradecimento de Antônio, seis meses após a conclusão do tratamento, na qual ele contava que estava de volta ao seu normal, que ele dormia na casa de amigos e até mesmo contara para a sua professora sobre o abuso.
Indicações e contra-indicações da TCC focada no trauma Envolvimento dos pais Como pode ser visto no caso de Antônio e Rebeca, no contexto em que a TCC-FT ocorre existe uma considerável ênfase no envolvimento dos pais no tratamento. O cuidador primário que não estava envolvido diretamente no abuso é visto tanto como um indivíduo que irá
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facilitar o processo da terapia, por trazer a criança para as sessões, mas mais importante do que isso, como um ativo agente de mudança. Para que a mudança ocorra, é fundamental que a terapia auxilie os pais a modificarem as perspectivas de como podem apoiar a criança em sua recuperação. Isso inclui alterar a percepção do significado dos eventos traumáticos, a maneira como percebem o papel da criança e como vêem a si mesmos em tais eventos. Além disso, ajudar os pais a fazer mudanças concretas em seus próprios comportamentos parentais também é visto como um dos componentes decisivos para a mudança. Enquanto o envolvimento ativo dos pais é característico dessa abordagem terapêutica, existem indicações e contra-indicações quanto ao uso do modelo na prática. Em particular, a TCC-FT assume que exista, de fato, pelo menos um cuidador que não esteja envolvido na causa do trauma, que esteja disposto e possa participar ativamente no tratamento. Em famílias nas quais os pais não estejam dispostos a assumir esse papel, ou nos casos em que os pais apresentam importantes limitações, a possibilidade de aplicação da TCC-FT deve ser questionada. Em alguns casos, tal falta de disposição emerge da ansiedade dos pais em admitir que eles possam ter falhado ou julgado a situação inadequadamente, ter respondido inapropriadamente quando a criança revelou o trauma pela primeira vez ou por se darem conta de que por um longo período houve falha na proteção ao filho. Em outros casos, os pais podem ser limitados por muitos fatores de ordem prática, como a inabilidade para participar das sessões por motivos relacionados ao trabalho, obrigações financeiras ou por simplesmente não compreenderem os benefícios do seu envolvimento na terapia. Com o objetivo de tornar possível a TCC-FT, o terapeuta talvez precise preparar a família, ajudando os pais a compreenderem o importante papel deles na mudança. Nos casos em que os pais já têm esse entendimento, devese ajudá-los nos passos mais concretos necessários para o início da terapia. Certamente, se esse trabalho preparatório não ocorrer e os pais continuarem a relutar em participar da terapia, a TCC-FT não é indicada.
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Motivação do paciente Uma indicação relativa para TCC-FT é a motivação para o tratamento. Como em qualquer terapia, o processo terapêutico e os resultados são fortemente relacionados às circunstâncias que motivam o paciente. No caso da TCC-FT, isso inclui tanto a criança como os pais. Se tanto um quanto o outro estiver motivado para a mudança, o tratamento deverá fluir melhor. A motivação do paciente pode ser particularmente desafiadora quando a criança recusa a idéia de psicoterapia. Em várias circunstâncias, a criança pode desejar continuar a sua vida sem ajuda e pode estar relutante em admitir que o evento traumático tenha se tornado público ou, quando admite que o evento realmente aconteceu, reluta em considerar que possa haver algum problema em conseqüência disso. Em casos em que existem alegações de abuso físico, é comum que as crianças percebam o comportamento inapropriado dos pais como uma resposta necessária. Por exemplo, “ele bateu em mim porque eu sou ruim”. Até mesmo quando é claro que a criança está apresentando sintomatologia relacionada com o trauma, algumas crianças tentam minimizar o impacto de tais sintomas, alegando que “não é grande coisa”. Nenhuma técnica terapêutica, incluindo a TCC-FT, pode ocorrer até que exista motivação adequada. Portanto, se a criança está relutando muito para se envolver na terapia, é importante que essa relutância seja respeitada, e deve-se considerar o adiamento temporário do início do tratamento. Entretanto, em determinadas situações, isso pode ser desnecessário; conforme apresentado anteriormente, existem vários componentes do modelo de TCC-FT, e, dentre as diferentes abordagens, é possível identificar elementos do tratamento que possibilitem um início mais confortável. Além disso, apesar de ser recomendável que o tratamento inclua todos os elementos que foram apresentados, nem sempre isso é possível. Para algumas crianças, dar início ao tratamento utilizando exercícios menos ameaçadores, como, por exemplo, as técnicas de relaxamen-
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to, pode auxiliar no estabelecimento de uma boa aliança terapêutica. Similarmente, para alguns pais, sugerir mudanças nas técnicas parentais nas fases precoces do tratamento pode ser entendido como uma ameaça ou uma crítica. Pode ser necessário que se espere até que uma aliança terapêutica mais forte esteja formada para que, então, esses elementos, que foram previamente postergados, sejam utilizados. Dessa forma, ao mesmo tempo em que a motivação do paciente é uma importante indicação de tratamento, ela apresenta múltiplas facetas, e o terapeuta deve estar atento para identificar as opções adequadas para iniciar o tratamento em cada caso, utilizando a motivação para conectarse com o paciente e, então, construir uma aliança terapêutica, que muitas vezes pode ser estabelecida de maneira não-prevista.
terapia. Tentativas de ajudar a criança a entender a ausência de culpa em um abuso sexual intrafamiliar estão fadadas ao fracasso se a criança continuar a receber a mensagem contrária de uma figura parental de sua confiança. Nesse caso, é necessário que primeiro sejam abordadas tais preocupações quanto à segurança da criança, e não se deve iniciar a TCC-FT. De fato, algumas vezes pode ser necessário interromper a progressão natural da TCC-FT mesmo após iniciada, com o objetivo de abordar questões de segurança que possam surgir durante o curso do tratamento. A terapia pode, claro, continuar quando essas suspeitas tiverem sido devidamente esclarecidas e solucionadas.
Preocupações de segurança
A TCC-FT foi desenvolvida especificamente para o tratamento de crianças com história de abuso sexual. Recentemente, uma comissão do Escritório de Vítimas de Crime, dos Estados Unidos, revisou os resultados terapêuticos das intervenções aplicadas a crianças que sofreram maus-tratos, obtidos por meio de pesquisa científica. Foram examinados estudos que avaliaram 24 diferentes tratamentos e observou-se que a TCC-FT foi o única modalidade para a qual existe evidência sustentando seus resultados positivos no tratamento de crianças abusadas sexualmente que apresentam sintomas de estresse póstraumático (Saunders; Berliner; Hanson, 2004). Outra recente revisão da literatura (Cohen et al., 2006) sobre a TCC-FT discute os resultados de seis ensaios clínicos randomizados que demonstraram resultados favoráveis desse método de tratamento, indicando que existe mais evidência científica confirmando os benefícios dessa abordagem do que a de qualquer outra modalidade de tratamento para essa população. A literatura apresenta diversos exemplos evidenciando a superioridade clínica da TCC-FT comparada à terapia de suporte indireta (Cohen; Mannarino, 1997; Cohen; Mannarino; Knudsen, 2005), ao tratamento “usual” não-específico (Deblinger; Lippmann; Steer, 1996), à terapia de suporte indireta em
A TCC-FT baseia-se no fato de que o evento traumático esteja situado no passado. As técnicas cognitivas de comportamento, emocionalmente orientadas, que foram descritas anteriormente trabalham com a expectativa de que a criança e os pais estejam tendo dificuldades para lidar com um evento traumático passado. Acredita-se que as habilidades de enfrentamento do trauma podem ser estimuladas por meio dessa técnica. Isso não significa que para a aplicação da TCC-FT seja necessário que a família não esteja enfrentando nenhum problema ou instabilidade. Ao contrário, muitas famílias enfrentam desafios substanciais durante o curso da terapia, podendo sentir-se sobrecarregadas e, freqüentemente, estando envolvidas com vários estágios dos processos judiciais relacionados ao evento traumático. Entretanto, para que a TCC-FT seja indicada, é importante que nenhum tipo de trauma esteja acontecendo, como preocupações persistentes quanto à segurança da criança ou à exposição a um ambiente psicológico inadequado. Se, por exemplo, uma criança continua a viver em um ambiente abusivo ou caso exista uma preocupação quanto à sua saúde física ou emocional, nem a criança nem o pai deve se engajar nessa forma de
Evidências de eficácia da TCC focada no trauma
Psicoterapias
grupos (Deblinger; Stauffer; Steer, 2001), à terapia centrada na criança (Cohen et al., 2004), e às condições de controle do tipo lista de espera (King et al., 2000). Uma importante limitação das pesquisa sobre a eficácia da TCC-FT é o fato de que os ensaios clínicos randomizados de avaliação dessa terapia têm sido conduzidos exclusivamente com amostras de crianças que foram abusadas sexualmente. Pouco se sabe sobre como seria a resposta terapêutica em crianças expostas a outros tipos de trauma. De fato, análises recentes das tendências de pesquisa nessa área de trauma na infância têm apontado uma desproporcional ênfase na identificação e tratamento de abuso sexual em crianças quando comparado a outros tipos de trauma. Chaffin (2006) investigou os padrões de abuso durante as duas últimas décadas na América do Norte e observou que, enquanto os casos de negligência infantil e abuso físico ainda representam a maioria dos casos na América do Norte, a vasta maioria de artigos publicados no campo tem focado apenas no abuso de cunho sexual. Além disso, observa-se que essa disparidade manifesta-se também na variedade de opções de tratamento disponíveis, uma vez que, mesmo com necessidades semelhantes de tratamento observadas independentemente do tipo de abuso, crianças abusadas sexualmente têm maior probabilidade de receber tratamento. Em Ontário, estatísticas recentes sobre a incidência de maus-tratos emocionais e físicos em crianças apontam para um dramático aumento nos casos de violência doméstica e sugerem redução na incidência de abuso sexual infantil (Trocme et al., 2005), sendo este último a categoria de maus-tratos com menor número de casos documentados. Todos os seis estudos randomizados em TCC-FT descritos anteriormente foram conduzidos em amostras de crianças com história de abuso sexual, e apenas um deles (Cohen et al., 2004) incluiu crianças que relatavam outras formas de trauma. Entretanto, mesmo nesse estudo, casos apenas eram selecionados quando havia um relato de abuso sexual. Em outras palavras, desconhece-se qualquer estudo randomizado avaliando a TCC-FT em crian-
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ças com sintomatologia traumática, mas sem histórico de abuso sexual. Existem bons indícios de que a TCC-FT seja uma modalidade terapêutica viável também para crianças que sofreram outras formas de trauma que não necessariamente abuso sexual. Uma recente publicação expandiu o potencial da aplicação da TCC-FT a crianças expostas a um amplo espectro de episódios traumáticos. Recentemente, Cohen, Mannarino e Deblinger (2006) discutiram aspectos e técnicas de tratamento utilizadas em diferentes áreas do trauma, incluindo uma série de estratégias de intervenção da TCC, descrevendo elementos específicos do tratamento de trauma conseqüente de outros tipos de abuso, que não sexual, como, por exemplo, violência doméstica e luto traumático. Entretanto, na ausência de evidências científicas, não se pode generalizar os resultados da TCC-FT para outros tipos de trauma, e sua aplicação deve ser avaliada empiricamente antes que se dissemine a sua utilização mais ampla. Em particular, estudos randomizados devem examinar as respostas ao tratamento em função do tipo de trauma vivenciado. Em um estudo randomizado que faz parte do Projeto de Toronto, essa é uma das questões que está sendo estudada. Os resultados da TCC-FT estão sendo comparados entre crianças que sofreram abuso físico, sexual ou emocional, negligência, que testemunharam violência doméstica e que foram expostas a níveis elevados de violência urbana.
Questões em aberto e perspectivas futuras O uso da TCC-FT em crianças e adolescentes encontra suporte empírico na literatura. Estudos sobre a eficácia dessa modalidade favorecem uniformemente a sua aplicação. Contudo, várias questões ainda precisam ser respondidas e apresentam-se como interessantes áreas para pesquisas futuras. Conforme descrito, a expansão do conhecimento acerca da possibilidade de generalização dos resultados obtidos com crianças que sofreram abuso sexual para
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outros tipos de traumas fortaleceriam o potencial da TCC-FT como uma forma efetiva de tratamento para uma maior população de crianças e adolescentes vítimas de trauma que apresentam perturbações psíquicas consideráveis. Na área de pesquisa intervencionista para crianças e adolescentes, a questão da generalização das modalidades terapêuticas é de grande importância e tem sido amplamente discutida (Hoagwood et al., 2001). Grande parte das pesquisas abordam alguns poucos tipos de apresentações clínicas, desconsiderando a heterogeneidade natural dos transtornos psicológicos que acometem a maioria das crianças que apresentam-se para tratamento. A investigação do potencial de generalização da TCC-FT para outras amostras clínicas constitui, portanto, uma área fértil para pesquisas futuras. Outra área de interesse para pesquisas é o estudo da influência dos fatores relacionais na TCC-FT (Muller, 2007). Acredita-se que a capacidade do paciente e do terapeuta para o engajamento e estabelecimento de um relacionamento terapêutico influencie os resultados uma vez que a psicoterapia (incluindo TCCFT) é um processo essencialmente interpessoal. Isso sugere que se estude o papel da capacidade relacional da criança, dos pais e do terapeuta e sua influência no processo terapêutico. Possivelmente, a aliança terapêutica entre criança e terapeuta e entre os pais e o terapeuta seja fator determinante da eficácia do tratamento. Outros exemplos dos efeitos da aliança terapêutica nos resultados do tratamento estão presentes na literatura cognitivo-comportamental (ver Safran; Segal, 1990). Terapeutas cognitivos observam a importância do relacionamento terapêutico para que o tratamento seja efetivo. Entretanto, Perris (2000) observa que o grau de afeto, confiança e acolhimento que é atribuído ao terapeuta é considerado mais comumente pré-requisito para a colaboração do paciente na implementação das técnicas terapêuticas cognitivas e menos freqüentemente sugere-se que o próprio relacionamento terapêutico possa ser instrumental no processo de mudança. Em outras palavras, acredita-se que a ação terapêutica seja um produto
da implementação de técnicas terapêuticas cognitivas. Tal hipótese pode ser correta ou não. É concebível que fatores interpessoais como o padrão de apego da criança, dos pais e do terapeuta, a capacidade relacional e a qualidade da aliança terapêutica possam influenciar os resultados do tratamento tanto quanto, ou até mais, do que as técnicas terapêuticas. Concordando com Perris (2000), Muller (2007) observa que a pesquisa na área de TCC-FT deve começar a examinar o papel dos fatores interpessoais nos processos de tratamento e em seus resultados. No projeto de Toronto, será estudada a influência do padrão de apego do paciente e a aliança terapêutica (entre criança e terapeuta e entre pais e terapeuta) como fatores preditivos das respostas obtidas com a TCC-FT.
Considerações finais A terapia cognitivo-comportamental focada no trauma contribui significativamente para as atuais práticas clínicas. Uma de suas principais qualidades advém da sua simplicidade, possibilitando que terapeutas dos mais variados níveis de experiência possam aprender seu conteúdo e estrutura de forma relativamente rápida. Entretanto, como observado também em outras formas de terapia com crianças profundamente traumatizadas, o processo de tratamento pode ser doloroso e difícil para o terapeuta. Trabalhar com a criança em uma narrativa do trauma, por exemplo, é uma atividade que pode ser bastante exaustiva, mesmo para terapeutas experientes. Sem adequada supervisão, existe a possibilidade de traumatização do terapeuta ou mesmo de burn out. Recomenda-se que terapeutas que trabalhem com crianças de alto risco mantenham-se em supervisão para assegurar feedback contínuo e apoio profissional.
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Psicoterapia na velhice 44 Cláudio Laks Eizirik Jair Knijnik Maria Cristina G. Vasconcellos
Os idosos são uma camada da população que tem sido objeto de crescente interesse na atualidade, não só pelo aumento do número de idosos, mas também por sua maior visibilidade social. Embora ocorra o envelhecimento do corpo, a vitalidade psíquica costuma manter-se, o que torna possível a abordagem psicoterápica desses pacientes quando ocorrem situações de sofrimento emocional. Neste capítulo são apresentadas as situações de crise que mais freqüentemente aparecem nessa fase do ciclo vital, assim como suas especificidades nas abordagens psicoterápicas. São, também, revisadas as diversas técnicas de tratamento psicoterápico, desde um enfoque mais suportivo até as dirigidas ao insight. A preocupação com o desenvolvimento de técnicas apropriadas para o atendimento psicoterápico de velhos tem acompanhado o crescimento da população dessa faixa etária, verificado em termos mundiais. As pessoas de 60 anos ou mais, em 1970 representavam 8,4% (304 milhões) da população mundial. No Brasil, essa população corresponde a 8,3% da população total, segundo dados do IBGE de 1996, e a expectativa é de que os idosos, que correspondiam a 6 milhões em 1975, cheguem a 31 milhões em 2025. Em países em desenvolvimento, caso do Brasil, a OMS considera idoso o indivíduo a partir dos 60 anos; nos países desenvolvidos, a idade de início da velhice, para a OMS, é de 65 anos. É preciso reconhecer que as diferenças socioeco-
nômicas e culturais entre as diferentes regiões brasileiras, que se refletem inclusive nos indicadores de saúde, tornam difícil a utilização de um critério único que possa ser aplicado aos idosos de nosso país. É necessário, portanto, um olhar crítico que se proponha a apreender as diferentes dimensões do envelhecimento (Rosa; Vasconcellos, 2005).
Breve histórico da velhice na cultura Não é apenas ao aumento numérico da população idosa que podemos atribuir o atual interesse acerca do envelhecimento. A velhice
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vem, nos últimos anos, apresentando-se com maior freqüência na cena social. Os idosos que há 30 ou 40 anos estavam relegados ao domínio privado vêm saindo às ruas e ocupando um espaço no mundo público. Tem-se observado, na atualidade, um debate crescente em relação ao envelhecimento e, principalmente, em relação às formas como a velhice pode ser vivida de maneira saudável. O tema é constantemente apresentado na mídia, em congressos, faz parte das discussões acadêmicas, ou seja, invade o cotidiano impondo a presença da velhice. Esse processo é característico da sociedade moderna, na qual há maior número de possibilidades de estilos de vida, o que rompe com os padrões tradicionais de comportamento que criavam categorias etárias pouco elásticas para todas as idades (Vasconcellos, 1996). Isso tem repercussões evidentes na prática médica, especialmente no que tange à saúde mental. Até recentemente, o interesse pelos problemas mentais e emocionais da velhice era centrado quase que exclusivamente no segmento mais debilitado da população de idosos, levando a uma imagem estereotipada do idoso. Essa imagem corresponde a um indivíduo fraco e decrépito, com defeitos de memória e incapaz de autodeterminar-se (Kahana, 1980). Esse estereótipo é incorreto e revela o pouco conhecimento acumulado sobre o envelhecimento normal. Na verdade, menos de 5% das pessoas acima de 65 anos perdem a capacidade de se autodeterminar, necessitando de cuidados dos familiares ou de instituições. Por outro lado, a única alteração claramente estabelecida no funcionamento do sistema nervoso central de idosos saudáveis é a lentificação dos processos perceptivos, e esse declínio não ocorre de maneira uniforme de indivíduo para indivíduo. Dessa forma, verifica-se que 95% da população de idosos não corresponde à imagem que freqüentemente lhe é atribuída. No entanto, esse grupo não está necessariamente saudável e deve ser estudado dentro de um amplo espectro de saúde e doença (Berezin, 1972). Essa imagem estereotipada da velhice, contudo, perpassa pela evolução das técnicas
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psicoterápicas desde o seu surgimento. A visão de Freud acerca da psicoterapia no velho reflete-se no seguinte parágrafo: A idade dos pacientes tem assim essa grande importância no determinar sua adequação ao tratamento psicanalítico, que, por um lado, perto ou acima dos 50 anos, a elasticidade dos processos mentais dos quais depende o tratamento via de regra se acha ausente (Freud, 1972, p. 274).
Curiosamente, Freud desenvolveu essas considerações quando se encontrava com quase 50 anos de idade, no início de um período em que se mostrou com os processos mentais extremamente elásticos e criativos. O comentário de Freud se torna ainda mais curioso quando se observa algumas das obras literárias que forneceram insights aos fenômenos psicodinâmicos, ou trabalhos que deram a validação artística das suas novas idéias. Em uma discussão com Ernest Jones, Freud descreveu Édipo Rei como a maior obra-prima de todos os tempos. O que parece não ter levado em consideração foi o fato de que Sófocles encontrava-se com 71 anos quando escreveu essa peça. Também a Ernest Jones, Freud referiu-se à obra Os irmãos Karamazov como o maior romance já escrito. Novamente, parece não ter considerado o fato de que Dostoiévski aproximava-se dos 60 anos quando concluiu essa obra, tendo morrido no ano seguinte. Teria Freud considerado casual o fato de que os dois ensaios literários mais brilhantes sobre o complexo de Édipo terem sido escritos por autores acima dos 60 anos? Cerca de 15 anos após Freud haver feito o seu comentário sobre a psicoterapia do idoso, Abraham publicou um artigo sobre a aplicabilidade do tratamento analítico em idosos. Contrário às idéias de Freud, apresentava-se mais otimista com relação ao tratamento em tal faixa etária. Comentava que a idade da neurose, em termos de prognóstico, é mais importante do que a idade do paciente (Abraham, 1959). Atualmente, são vários os autores que acreditam no benefício da psicoterapia de orientação analítica para pacientes idosos. Pollock é
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um deles e acredita que a idade avançada, por si só, não exclui um tratamento psicanalítico. Afirma que a meta de um tratamento é fazer com que mais pessoas possam ter um presente e um futuro mais criativos e viverem mais satisfatoriamente. Isso pode ocorrer em indivíduos que estejam na maturidade, na juventude ou na velhice (Pollock, 1987). É preciso ressaltar que, diante desse crescente interesse na velhice, a partir do qual várias propostas terapêuticas têm sido apresentadas, justificou-se a criação de uma nova subespecialidade: a psiquiatria geriátrica, com um corpo teórico e científico em franco desenvolvimento. Nessa perspectiva, as pesquisas sobre a eficácia da abordagem psicoterápica do idoso têm se mostrado crescentes (Nordhus; Pallesen, 2003). Verifica-se, portanto, que a teorização e a prática relativas à psicoterapia do idoso têm se mostrado em constante evolução, sobremaneira nos últimos anos, à medida que os idosos vêm ocupando uma maior visibilidade social. A perspectiva do idoso como indivíduo viável, preservado em sua identidade pessoal, construída por meio de sua história, permite que seja observado como portador de um psiquismo e, portanto, habilitado a qualquer abordagem psicoterápica. Neste capítulo serão abordados alguns dos princípios gerais da psicoterapia na velhice e as técnicas mais freqüentemente utilizadas.
Temas comuns na psicoterapia do idoso Perdas A maioria dos velhos atravessa o processo de envelhecimento com relativo sucesso, ou seja, podem pensar no seu passado, em seus sucessos e fracassos, obtendo uma imagem realista de si mesmos, o que lhes possibilita continuar amando e sendo amados, pois reconhecem que há algo bom dentro de si. Por outro lado, o enfrentamento dessa fase do ciclo vital, que tem perdas que são inerentes, pode ser vivida de forma desadaptada, trazendo ao indi-
víduo um sentimento de perda da auto-estima, depressão e desespero, favorecendo um maior isolamento (Knijnik et al., 1995).
ALGUMAS DAS PERDAS MAIS FREQÜENTES NESSA FAIXA ETÁRIA • • • • • • •
Saúde física Diminuição das capacidades Perda de companhia (sentimento de solidão) Perda do cônjuge Perda do trabalho Declínio do padrão de vida Diminuição das responsabilidades
O declínio do padrão de vida e a diminuição das responsabilidades também podem representar a impossibilidade de seguir adiante com projetos de vida anteriormente estabelecidos, evidenciando que ideais constitutivos da identidade do indivíduo não serão mais alcançados, provocando, então, intensos sentimentos de frustração em relação a si próprio. Para muitas pessoas idosas, é o efeito cumulativo de perdas repetidas, antes que se tenha passado tempo suficiente para o luto e sua resolução, que é tão devastador. Outra característica das perdas nessa faixa etária é a de que, ao contrário das etapas evolutivas precedentes, quando as perdas principais se referem a objetos externos, na velhice elas tendem a se centrarem no próprio indivíduo. A ameaça da perda da capacidade para o autocuidado é a queixa mais freqüente relatada pelos idosos, estando a velhice, muitas vezes, remetida ao momento em que ocorrerá tal incapacidade. Featherstone (1994) propõe indicadores básicos do direito de cada indivíduo ser uma pessoa valorizada e participar de modo independente na sociedade, principalmente nas sociedades modernas e pós-modernas: • •
•
Habilidades cognitivas (capacidade de usar a linguagem para comunicar-se) Controles do corpo (não só dos movimentos, do andar, mas também de reter os fluidos corporais) Controle da expressão das emoções
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Sendo a velhice um período da vida em que há a possibilidade da perda dessas capacidades, ela torna-se, então, ameaçadora em relação à preservação da auto-estima (Featherstone, 1994). Enquanto os idosos conseguem determinar as suas vidas sem se sentirem dependentes dos filhos, ou sem serem inválidos, há um sentimento de que a velhice ainda não chegou, que fica evidente na sensação descrita como “ainda sou a mesma pessoa”. Contudo a ameaça de que isso ainda ocorrerá apresenta-se de maneira constante, sendo um importante motivo de sofrimento psíquico uma vez que se constitui como a possibilidade de perder o status de indivíduo válido não só para si mesmo, mas também para a família e a sociedade. Trechos de entrevistas com velhos ilustram a maneira com que se apresenta a temática das perdas: a perda da saúde física, segundo um homem aposentado, “dá uma sensação de angústia, porque a gente tenta fazer as coisas e não consegue, o corpo não ajuda mais”. Um homem institucionalizado, referindo-se à sua situação, relata: “Tem dias em que fico pensando no meu estado de agora, não sirvo mais para nada, eu que gostava tanto do serviço e agora não posso mais fazer”. A perda das capacidades é aludida por uma senhora aposentada da seguinte forma: “Estou ficando que é um pesseguinho passado, miudinha, não tenho coragem de fazer grandes coisas”. Aqui temos, por meio da comparação com a fruta passada, uma representação plástica da perda de capacidades do ego, traduzida pela diminuição das habilidades operacionais. A perda da independência é, muitas vezes, motivo de conflitos com os filhos: “O problema é que eu moro com o meu filho e a minha nora. Meu marido já faleceu há muitos anos; eu tinha minha casinha e era dona do meu nariz. Minha nora não gosta de mim e quer me afastar do meu filho”. O sentimento de solidão, resultante da perda de companhia, foi assim descrito por uma paciente: “Sinto este vácuo por dentro. Me sinto só, porque não tenho ninguém de minha família, embora não me falte nada de material”. Quanto ao sentimento decorrente da per-
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da do cônjuge, disse um homem aposentado: “Parece que ela levou a minha alegria de viver, deixou minha vida empobrecida”. E uma mulher que se afastara do trabalho desde a morte do marido: “Perdi minha iniciativa; sem ele me sinto pela metade, não sei fazer as coisas direito”. Essas frases expressam o sentido da perda conforme mencionou Freud (1974, p. 277), ao dizer que “a pessoa sabe a quem perdeu, mas não o que perdeu com ele”. Utilizando o conceito kleiniano de identificação projetiva, pode-se compreender que ambos os entrevistados referiam-se ao fato de terem partes suas — a alegria de viver, a iniciativa — colocadas projetivamente nos cônjuges, com quem se identificavam. Morrendo estes, perderam tais partes, ficando provisoriamente empobrecidos. A perda é vivida como a retirada de um pedaço, deixando um vazio, “um vácuo interno” (Eizirik, 1980). Do ponto de vista da psicologia do self, a magnitude das reações de uma pessoa idosa a uma perda depende, em algum grau, da quantidade de investimento narcísico na função ou no objeto perdido. Por exemplo, para pessoas idosas cujas realizações intelectuais eram responsáveis por muito de seu orgulho e de sua auto-estima, as falhas na memória podem provocar raiva e depressão. Kohut e Wolf citam o exemplo da pessoa em processo de envelhecimento que, devido ao dano cerebral, é incapaz de resolver problemas simples. Ela se enfurece pelo fato de que não tem controle sobre os seus próprios processos de pensamento, sobre uma função que as pessoas consideram como mais intimamente sua, isto é, como parte do self (Kohut; Wolf, 1978).
Manutenção da auto-estima Um outro tema comum nessa faixa etária é a tentativa do velho de manter a sua auto-estima, a integridade do ego e um senso de propósito na vida em uma fase caracterizada por um aumento das incertezas e pela investida violenta de traumas narcísicos, acontecimentos que corroem a auto-estima, a confiança e a autoimagem positiva.
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PROVÁVEIS CAUSAS DA PERDA DE AUTO-ESTIMA NA VELHICE • As alterações físicas se tornam tão pronunciadas que a pessoa é forçada a aceitar uma auto-imagem menos desejada • A auto-estima dependia demasiadamente de papéis sociais ou profissionais • A perda do controle sobre a própria vida e o ambiente • A persistência de problemas com a regulação da auto-estima ligados às etapas anteriores do ciclo vital que não foram superadas com sucesso (Lazarus, 1989)
Em resposta à ameaça de diminuição da auto-estima, a regressão dentro do self pode servir a funções adaptativas por meio da preservação da auto-estima e da evitação de sentimentos de vazio e depressão. A tendência de pessoas mais velhas às reminiscências sobre o passado pode servir não apenas para afastar a depressão e preservar uma sensação de continuidade com o passado, mas também para lembrar-lhes de um tempo em que eles se sentiam dignos, cheios de vida e competentes.
Características da psicoterapia no idoso Várias modalidades psicoterápicas têm sido reconhecidas, não somente como necessárias e úteis, mas como métodos práticos e factíveis. Dentro do espectro das psicoterapias estarão desde aquelas com o objetivo de fornecer apoio, até as modalidades dirigidas ao insight, inclusive a psicanálise (Segal, 1958). O tipo de terapia a ser utilizado no idoso é determinado pela condição clínica do paciente e pela disponibilidade de diferentes tipos de abordagens terapêuticas. Ou seja, na velhice, o processo de indicação de um tratamento se dará da mesma maneira que nas outras etapas da vida. Uma avaliação diagnóstica e psicodinâmica adequada indicará as necessidades e possibilidades do pa-
ciente de maneira individualizada, seja ele idoso ou jovem.
A rigidez como uma barreira Por muito tempo, o estereótipo da rigidez na velhice serviu como uma barreira ao uso da psicoterapia no velho. Entretanto, a noção de rigidez, atualmente melhor entendida, mostra que um jovem com um caráter rígido será rígido também na velhice, e a flexibilidade do caráter na juventude se estenderá até a velhice. Isso é, a rigidez caracterológica está muito mais associada à estrutura da personalidade do que ao fator idade. A visão do velho como incapaz de realizar mudanças intrapsíquicas na direção de uma melhor adaptação e de uma condição de vida criativa está mais ligada a preconceitos e juízos de valor acerca da velhice do que ao conhecimento do funcionamento psíquico nessa faixa etária (Berezin, 1972).
A transferência e a contratransferência Uma fonte comum de dificuldades na psicoterapia com velhos é o fato de que os sinais físicos de envelhecimento e a proximidade da morte podem produzir o distanciamento do terapeuta, preocupado com o seu próprio futuro. A evidência das limitações físicas do paciente pode servir como uma forma de confrontação do terapeuta com seu próprio medo do envelhecimento e da morte. Esse confronto pode ser suficientemente doloroso para que o terapeuta se abstenha de um contato mais próximo com o paciente. Além do medo da morte e do envelhecimento, alguns autores, como Lewis e Johansen (1982), chamam a atenção para os aspectos ligados aos “sonhos de vida”. O sonho de vida, que corresponde àquelas aspirações heróicas que o indivíduo traça para si, tem uma importância fundamental na orientação da vida de muitas pessoas. A psicoterapia com idosos cujas aspirações heróicas falharam, parcial ou totalmente, pode produzir no terapeuta uma ansie-
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dade ligada ao medo de que as suas próprias aspirações venham a falhar, dificultando o trabalho de acordo com a realidade do paciente (Lewis; Johansen, 1982). O trabalho com idosos pode evocar sentimentos ligados ao envelhecimento e à morte dos pais do terapeuta. Quando não estão bem-resolvidos, podem ser ativados conflitos do próprio terapeuta. Quando o processo é entendido pelo terapeuta, ele pode se esforçar para lidar com a situação de maneira eficaz. Entretanto, se ocorre sem que ele se dê conta, a tendência é o distanciamento na relação terapêutica. Discussões sobre sexualidade e experiências sexuais específicas podem produzir sentimentos evitativos por reativarem a conflitiva edípica do terapeuta. Isso pode levá-lo a encarar o idoso como um ser assexuado, incapaz de desenvolver uma transferência erótica, e pode dificultar o entendimento desses aspectos do paciente (Gurian, 1986). A idade avançada e a limitação nos anos de vida do paciente podem produzir também o medo da perda no terapeuta, dificultando o investimento afetivo no paciente idoso. Uma outra situação freqüente é a de que esses pacientes despertem no terapeuta sentimentos dependentes e infantilizados, que nunca estarão de todo ausentes independentemente do nível de sua maturidade. Já o idoso pode identificar a figura do terapeuta com a de um filho, fenômeno conhecido como transferência reversa. Por outro lado, o aumento na dependência, muitas vezes, predispõe o idoso a visualizar o terapeuta como uma figura paterna ou materna. Isso freqüentemente se choca com uma idéia preconcebida do terapeuta, que esperaria ser visto como filho pelo paciente mais velho (Lewis; Johansen, 1982). Entretanto, a transferência é, por definição, inconsciente, e a realidade cronológica é secundária na sua determinação, que é atemporal e regida pela fantasia (Berenzin, 1972). Na situação da transferência reversa, o terapeuta, visto pelo paciente como filho, pode ser acionado pelo idoso para ocupar o lugar do filho que ele sente tê-lo abandonado ou negligenciado. A conduta manifesta, usualmente de
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cordialidade ou indulgência, como se estivesse tratando com um filho, pode dar lugar a reações transferenciais negativas, sob a forma de queixas, acusações e recriminações. É importante atentar para o fato de que essas manifestações em geral não são diretas, mas predominantemente aludidas, deslocadas para outros objetos da vida atual ou do passado do paciente. Além disso, os idosos, conforme destacado, podem estabelecer uma relação transferencial infantil, em que o terapeuta representa o pai ou a mãe, mas também podem estabelecer relações transferenciais de outras etapas da vida, como a adolescência ou a idade adulta, nas quais o terapeuta representa o reviver de conflitos e desejos com irmãos, cônjuge, etc. Como em qualquer outra psicoterapia, mas especialmente na do idoso, com a complexidade decorrente do acúmulo de experiências e vivências afetivas, o terapeuta deve estar permanentemente atento para a sucessão de papéis que pode representar no mundo interno do paciente.
Definindo os objetivos As pessoas idosas variam muito quanto à qualidade e à quantidade dos seus recursos externos e internos. Alguns se mostram intelectualmente alertas e disponíveis afetivamente; outros apresentam uma indiscutível constrição de suas capacidades. Alguns idosos permanecem com um grande número de opções abertas para si; outros, por uma série de fatores econômicos, físicos e sociais, perdem total ou parcialmente a capacidade para realizar mudanças. Tendo em vista essa gama de variações individuais, é recomendável que o terapeuta se mantenha alerta para as diferentes maneiras possíveis de abordagem ao paciente idoso. Garner (2003) enfatiza que mudanças podem ser necessárias ao abordar psicoterapicamente o paciente idoso, mas a idade cronológica não é um bom indicador de quanta adaptação será necessária. Esse cuidado é de fundamental importância, uma vez que, baseado em preconceitos, ou em dificuldades pessoais do terapeuta com a velhice, ele pode subestimar a capacidade de
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pacientes velhos para engajar-se em uma modalidade psicoterapêutica que tenha objetivos mais ambiciosos. Isso também pode ser devido à impossibilidade de o terapeuta perceber que aspectos desesperançados do paciente foram projetados para dentro dele. Do ponto de vista dos objetivos terapêuticos, deve ser lembrado que, além do aumento da expectativa de vida, que faz com que a velhice possa durar décadas, assim como a possibilidade de o velho preservar seu papel de indivíduo válido, não devem ser subestimados os ganhos que as psicoterapias analiticamente orientadas podem oferecer. As psicoterapias podem, alternativamente, dirigir-se a dois objetivos. Pode-se dirigir o esforço terapêutico para mudanças estruturais, desenvolvimentos futuros e integração das funções do ego, superego, self e outros componentes da personalidade. Uma outra linha de ação pode centrar-se na reinstalação do nível ótimo de funcionamento do paciente. Caso tais objetivos sejam atingidos, mesmo que em parte, ocorre uma melhora no funcionamento do paciente, havendo um aumento da auto-estima e do senso de dignidade. Para a realização desse objetivo terapêutico é necessário que o paciente apresente recursos internos suficientes (Yesavage; Karasu, 1982). No caso do paciente idoso, faz-se necessária uma apreciação realística dos recursos de que ele dispõe e da propriedade dos objetivos. Yesavage e Karasu salientam que o objetivo da psicoterapia no idoso não é o de tornar o paciente “a pessoa melhor ajustada do cemitério”. Com essa recomendação satirizada, o autor salienta a importância de que se procure delimitar com precisão os objetivos do tratamento com o idoso. Objetivos muito extensos e pouco precisos tendem a despertar no terapeuta sentimentos de ansiedade, ressentimento, compaixão excessiva, desesperança ou frustração, prejudicando a aliança terapêutica. A definição dos objetivos deve ser, portanto, realística e operativa. Para alguns pacientes podem ser estabelecidos objetivos mais amplos, com a indicação de psicoterapia de orientação analítica ou psicanálise. Em outros pacientes, psicoterapias focais, de apoio ou expressivas são o tratamento de escolha.
OBJETIVOS QUE PODEM SER ATINGIDOS NA PSICOTERAPIA COM IDOSOS • Alívio sintomático • Adaptação para alterações na situação de vida • Aceitação de uma situação de maior dependência • Desenvolvimento da capacidade de falar sobre si mesmo e sobre seus problemas • Alívio de sentimentos de insegurança • Melhora na auto-estima • Aumento na capacidade para utilizar os recursos da comunidade (Yesavage; Karasu, 1982)
Kahana (1980) salienta que os objetivos da psicoterapia irão variar de acordo com o quadro clínico do paciente. Os idosos mais debilitados, com problemas cerebrais orgânicos severos ou doença clínica grave, necessitarão de uma abordagem voltada para auxiliá-los a enfrentar os problemas físicos e, eventualmente, a depressão decorrente. Nessas situações, o envolvimento da família na abordagem terapêutica não só é fundamental, como muitas vezes passa a ser o foco principal do atendimento. Em muitas situações teremos pacientes idosos cujos principais cuidadores são seus cônjuges, também velhos. A observação atenta das dificuldades que possam decorrer dessa situação permite uma intervenção no sentido de favorecer um bom relacionamento e a preservação de vínculos de afeto necessários nesse momento tão difícil. Os idosos que não apresentam deterioração em seu funcionamento buscam na terapia, em geral, mudanças estruturais, restituição do nível de funcionamento anterior ou apoio. O grupo intermediário de idosos, que apresenta certo grau de deterioração, não-incapacitante, tem como objetivo fundamental a restituição ao funcionamento anterior. A prevenção de problemas futuros é um dos objetivos principais nesse grupo.
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As situações de crise Freqüentemente, o atendimento psiquiátrico de um paciente idoso envolve uma situação de emergência. As emergências psiquiátricas, em qualquer idade, requerem um envolvimento considerável com os membros da família do paciente, emprego de tempo ao telefone e pressões por auxílio imediato. Os princípios fundamentais de salvaguarda da vida e do funcionamento da pessoa, que orientam a psiquiatria geriátrica, têm algumas implicações que são trazidas à tona em situações de crise. Por um lado, situações emergenciais como confusão mental, agitação ansiosa, psicose aguda e comportamento suicida demandam intervenção rápida e vigorosa, incluindo a hospitalização. Ao mesmo tempo, a diminuição da capacidade de adaptação, a baixa tolerância a afetos dolorosos e a propensão à depressão mostrada pelos velhos, especialmente os mais debilitados, exigem que a intervenção altere o mínimo possível a vida familiar do paciente. As tentativas de suicídio requerem, usualmente, medidas radicais para proteção da vida, em especial no caso do homem. Estados confusionais, em geral, requerem uma investigação médica criteriosa em hospital. Esse também é o caso da maioria das psicoses agudas. Por outro lado, o atendimento ambulatorial, sempre que possível, é a primeira escolha. Para viabilizar o atendimento é útil que se mobilize parentes próximos nos quais o paciente confie. A comunicação com o paciente deve ser feita de modo inteligível e objetivo (Kahana, 1980).
Psicoterapias específicas Psicoterapia de apoio Essa abordagem deve ser utilizada em pacientes que mostram, dentro de uma gama de variações, os efeitos limitantes de patologias múltiplas, com diminuição das reservas funcionais dos sistemas orgânicos, manifestações de dano cerebral, restrição das atividades, dificuldade para manter-se sem o apoio direto da família ou de uma institui-
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ção, dominância de um funcionamento prégenital, ausência de estímulos externos, afetos, satisfação e reações de luto recorrentes. O objetivo é o reforço dos sistemas defensivos.
Essas pessoas estão biologicamente incapacitadas a adaptarem-se de maneira bem-sucedida a certos tipos de novidades e, caso isso seja identificado, é de pouca utilidade para a resolução de problemas ligados à ansiedade e à depressão inadequada. O foco da atenção do terapeuta é o desenvolvimento de uma tolerância maior para com a incapacitação e a sua atenuação por meio da melhoria dos recursos ambientais. A função de apoio pode ser delegada a parentes ou amigos que se responsabilizarão por estimular, por exemplo, a retomada das atividades sociais e ocupacionais, os exercícios físicos e a reabilitação do paciente. Nesses casos, o tratamento farmacológico freqüentemente é necessário. Enquanto em indivíduos jovens a tarefa principal é ajudá-los a adaptar-se às dificuldades do ambiente, nesse grupo de idosos o objetivo, muitas vezes, é adaptar o ambiente a eles. Entrevistas não-estruturadas e o uso da ambigüidade podem provocar ansiedade e desconfiança. Estratégias de apoio podem ser necessárias para maximizar a capacidade do paciente idoso de buscar a solução dos problemas pelos seus próprios meios. O terapeuta deve estar atento às limitações do paciente, sem se deixar dominar por sentimentos de desvalorização das capacidades dos idosos de realizar progressos. Uma outra técnica em psicoterapia de apoio é o estabelecimento de tarefas semanais envolvendo atividades que devem ser revisadas em sessões semanais ou quinzenais, tendo em vista uma progressiva autonomia do paciente. Em pacientes com quadros demenciais, a psicoterapia de apoio é uma abordagem indicada por sua maior flexibilidade no sentido de buscar desde uma compreensão do impacto da doença na vida daquele indivíduo específico, até elementos que promovam uma adaptação ou um estímulo das capacidades ainda preservadas em estágios mais avançados da doença (Kasl-Godley; Gatz, 2000).
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O papel do terapeuta não é somente o de dirigir o curso da terapia, mas o de propiciar uma constante discussão do processo, diminuir o nível de ansiedade, promover uma sensação de entendimento mútuo, minimizar a dependência do paciente e diminuir a quantidade de material reprimido. Algumas técnicas educacionais diretas podem ser usadas, como a discussão realística da atitude cultural para com os velhos e a fisiologia do processo de envelhecimento. O agendamento das sessões deve ser flexível e o plano geral orientado para o decréscimo progressivo do número de sessões. A terapia não necessita de uma terminação definitiva (Yesavage; Karasu, 1982). A transferência positiva é estimulada e a pessoa real do terapeuta desempenha um papel central.
Psicoterapia de orientação analítica Essa abordagem é indicada aos pacientes que não se encontram em situações emergenciais, de risco de vida ou em situações de regressão severa e que tenham alguma condição de insight. Problemas como a divergência entre as aspirações e a situação atual, a perspectiva de aposentadoria, a percepção da limitação do tempo e a realidade da morte, perdas ou alterações na situação de vida, como dificuldades nos relacionamentos familiares que decorrem das mudanças relativas ao envelhecimento, podem ser abordados com as técnicas de orientação analítica, em pacientes com transtornos de ajustamento ou transtornos de personalidade não-excessivamente incapacitantes.
Embora a pesquisa em psicanálise seja difícil no que se refere a estudos randomizados controlados, há pesquisas qualitativas e de estudos de caso que, no seu conjunto, apontam fortemente para a eficácia da psicoterapia de orientação analítica para o idoso, ao mesmo tempo em que evidenciam uma menor disponibilização dessa abordagem para esses pacientes (Garner, 2003).
Nesse tipo de tratamento, padrões caracterológicos podem ser clarificados e o paciente pode ser, de maneira cautelosa, confrontado com eles no sentido de uma posterior interpretação e obtenção de insight sobre seus conflitos atuais. Para que isso ocorra, o paciente deve ser capaz de tolerar os resultados da depressão e da perda da auto-estima decorrente. O paciente idoso estará mais propenso a aceitar o exame de seus conflitos, caso perceba que, por meio do tratamento, poderá lançar mão de recursos emocionais novos liberados pelo processo de tratamento. Entretanto, deve ser considerado o custo emocional da revisão de problemas passados no paciente idoso. Pode ser difícil para um idoso, próximo à morte, olhar para o passado e dar-se conta de que sofreu até então de problemas que limitam sua vida. Com relação a esse tópico, no idoso, a integração das experiências passadas deve ser feita respeitando a maneira como foram vividas, e não na perspectiva de como deveriam ter sido vividas. Um dos objetivos é ajudar o paciente a “reconciliar-se consigo mesmo”; isto é, aceitar a vida vivida e as realizações conseguidas, os sucessos, os fracassos, como o que foi possível, sem aumentar sua culpa pelo que não pôde realizar ou pelos ideais de ego que não conseguiu atingir. Nesse tipo de tratamento, devem ser observadas com atenção as manifestações transferenciais e contratransferenciais, que costumam seguir as direções indicadas anteriormente.
Psicanálise Os objetivos da análise de pacientes idosos são os mesmos de pacientes mais jovens, quais sejam, uma relativa redução ou resolução do conflito intrapsíquico e das dificuldades nos relacionamentos interpessoais conseqüentes de estruturações de caráter patológico. Entretanto, é preciso considerar que as especificidades dessa etapa da vida promovem situações no campo analítico que são específicas da velhice (perdas, proximidade da morte), (Valenstein, 2000, p. 1.571).
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O tema da psicanálise do paciente idoso tem sido objeto de vários artigos, pesquisas e painéis em congressos nas últimas décadas. Eles assinalam a viabilidade do tratamento psicanalítico para essa população de pacientes, apresentando relatos de casos que enfatizam o benefício dessa técnica nessa faixa etária. Diferente da ênfase dada por Freud à rigidez das defesas na velhice, os autores ressaltam que a experiência do envelhecimento não é uniforme para todos os indivíduos e, como em qualquer outra etapa da vida, uma avaliação daqueles pacientes que poderiam se beneficiar dessa técnica deve ser realizada de maneira criteriosa. Justificando a viabilidade da abordagem psicanalítica, alguns autores sugerem que há uma necessidade natural de elaboração da conflitiva edípica ao longo de toda a vida, à medida que o indivíduo confronta-se com situações de crise (casamento, paternidade, separações, aposentadoria, proximidade da morte). Cada fase, então, coloca diante do indivíduo uma encruzilhada, podendo resultar na elaboração do conflito ou no desenvolvimento de alternativas regressivas (reações maníacas, depressivas). Outros autores sugerem que com os desenvolvimentos posteriores a Freud, referentes à psicologia do ego, em que a capacidade de adaptação é um atributo do ego por toda a vida, e à teoria das relações de objeto, em que os aspectos relacionais se tornam centrais na apresentação da transferência, é possível a análise de pacientes idosos (Valenstein, 2000). É preciso lembrar que estamos falando de uma abordagem do inconsciente e, portanto, mesmo que ocorra uma diminuição da força física com a idade, a intensidade do inconsciente permanece atemporalmente intacta. Do ponto de vista do trabalho psicanalítico, em um artigo que estuda a experiência de analistas tratando de pacientes idosos, Plotkin (2000) sugere que, mesmo em tratamentos psicanalíticos, uma abordagem mais interpretativa ou mais suportiva está relacionada mais a necessidades e angústias do analista do que à necessidade do paciente. Alguns aspectos específicos disso na análise de idosos são:
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A idéia de ser velho demais não se refere tanto à idade do paciente, mas à percepção da vitalidade do mesmo e de seu interesse no mundo. Também, nessa avaliação, a idade do analista mais próxima da idade do paciente faz com que este não o perceba tão velho; Os desafios à autonomia do analista, que está mais vulnerável às frustrações concernentes às situações de vida real desses pacientes; O risco de sedução decorrente de uma apreciação mútua entre paciente e analista provocada pelos cuidados que este tem com o idoso; A sedução para utilizar a realidade como resistência, uma vez que há o temor de serem enfrentadas situações ansiogênicas para ambos, fazendo com que o analista tenda a uma atitude protetora para com o paciente; A sedução da fantasia de que, com a análise, é possível um novo começo, assim como a ausência da limitação do tempo; Muitas vezes está presente uma intensidade maior na “vitalidade” desses pacientes, que podem apresentar manifestações transferenciais mais intensas; A dificuldade de manter a neutralidade em muitos momentos, principalmente diante de perdas e limitações, assim como na presença de doenças no decorrer da análise; A dificuldade de lidar com o tema da morte; A dificuldade de lidar com o término da análise, exacerbando fantasias a respeito do término vinculado a idéias de perda e morte.
Nesse sentido, é importante ressaltar que muitos dos artigos que propõem uma abordagem analítica sugerem que, às vezes, há a necessidade de modificações do setting que deixam dúvidas quanto à abordagem realizada poder efetivamente ser considerada uma análise. Compreende-se que essas modificações são,
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muitas vezes, justificadas pelas necessidades do paciente (dificuldades de locomoção, de pagar honorários, doenças que surgem no decorrer da análise), mas é preciso um questionamento, como o assinalado por Plotkin (2000), no sentido de identificar se a necessidade é efetivamente do paciente ou se provém de ansiedades do analista.
Psicoterapia breve dinâmica
Essa abordagem pode ser utilizada para muitos pacientes idosos que procuram tratamento psicoterápico com problemas circunscritos, claramente definidos, que podem ser resolvidos dentro de um período breve de tempo, tais como uma reação de ajustamento, uma reação de luto não-resolvida ou um transtorno de estresse pós-traumático.
A estipulação de um limite de tempo pode reforçar a confiança do paciente em sua capacidade de resolver seus problemas, diminuir seu medo da dependência e pode adaptar-se melhor à sua situação financeira. A expectativa do paciente em relação ao tratamento, normalmente, é de ver reassegurada sua normalidade e restaurada sua auto-estima. Nessa modalidade de tratamento, a melhora sintomática é mais significativa que a obtenção de insight e autoconhecimento (Lazarus; Groves, 1987), embora possa ser acompanhada de algum grau de insight intelectual. A atividade do terapeuta no estabelecimento e na manutenção de um foco desempenha papel decisivo, podendo ele, além disso, utilizar recursos adicionais, como medicação, discussão realística da situação atual de vida, estabelecimento conjunto de tarefas a serem executadas pelo paciente e estímulo ao desempenho de ocupações. No sentido da efetividade das psicoterapias breves, não há diferença entre as abordagens dinâmica ou cognitiva para o tratamento do paciente idoso (Sadavoy, 1994).
Psicoterapia de grupo de orientação analítica
O uso de psicoterapia de grupo na velhice é considerado eficaz, uma vez que o isolamento e a perda da identidade social nessa fase da vida estão associados à depressão, oferecendo ao grupo um espaço de convívio que auxilia o trabalho dessas dificuldades. Essa abordagem, além de proporcionar o uso eficiente de recursos, permitindo o atendimento de um número maior de pacientes, ajuda o idoso a estabelecer um senso de identidade. Como essa é uma fase em que as relações sociais são mais críticas, o grupo oferece uma possibilidade de reaprendizado do relacionamento interpessoal.
É reconhecido que a psicoterapia de grupo com idosos pode reduzir sintomas de ansiedade, depressão, obsessão, além de aumentar a auto-estima e as habilidades de comunicação. Proporciona o aumento do uso do presente, em vez do passado, como alicerce da auto-imagem (Sadavoy; Leszcz, 1987). Está indicada quando o nível de regressão não é tão severo a ponto de comprometer o teste de realidade e quando há capacidade de pensar em termos psicológicos e estabelecer uma aliança terapêutica. Consideram-se indicações terapêuticas as depressões menores, problemas de ajustamento, sentimentos de não ser útil aos seus familiares e à comunidade, isolamento social, perda das relações interpessoais significativas, sentimentos de inadequação, conflitos entre as gerações e conflito de dependência versus independência. O grupo é visto como uma unidade na qual se procura identificar o padrão transferencial e, por meio do uso de esclarecimentos, confrontações e interpretações, objetiva-se auxiliar os pacientes a buscarem um nível de integração mais maduro. As intervenções dos pacientes freqüentemente preparam ou auxiliam a função do terapeuta. Na experiência grupal, enfa-
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tiza-se a expressão dos afetos e a identificação da ansiedade principal.
Terapia cognitiva Essa abordagem tem-se revelado eficaz, especialmente em pacientes idosos cognitivamente prejudicados, com sintomatologia depressiva de diferentes intensidades. A terapia cognitiva apóia mecanismos de defesa como a intelectualização e a racionalização, encoraja a participação ativa do paciente e oferece uma abordagem eficaz para a depressão.
melhora desses sintomas em idosos e indivíduos jovens, sugerindo que essa técnica não seja específica para a velhice (Gorenstein; Papp, 2007). Os aspectos positivos dessa abordagem incluem: •
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A técnica de psicoterapia cognitiva pode ser aplicada com sucesso nos idosos, respeitandose algumas adaptações como: •
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Aclimatar o paciente à terapia, apresentando-a como uma forma de aprender a ajustar-se melhor à velhice, explicando ao paciente o que a terapia pode e não pode fazer e encorajando a sua participação ativa; Intensificar as capacidades de aprendizado, encorajando o registro de notas em um diário da terapia, usando exemplos relevantes à idade, entendendo as hesitações do paciente em seguir as sugestões terapêuticas; Terminar a terapia gradualmente, antecipando problemas futuros, encorajando o uso das habilidades cognitivas recémapreendidas e deixando a porta aberta para um retorno futuro.
No sentido comparativo, as terapias cognitiva, comportamental e psicodinâmica não apresentam diferenças significativas nos seus resultados em pacientes idosos ambulatoriais, sendo o nível de sucesso de aproximadamente 70% (Lazarus, 1989). Estudos sugerem que a terapia cognitivo-comportamental produz melhora significativa da ansiedade em pacientes idosos; entretanto, evidencia-se que não há diferença na
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Sua duração limitada, que reforça a possibilidade de mudança em um período relativamente curto; Menor custo, pelo menor número de sessões; Encorajamento da participação do paciente; Abordagem eficaz dos problemas depressivos; Potencial para integração com outras modalidades de tratamento.
As deficiências potenciais da terapia cognitiva incluem sua aplicação restrita à depressão e a pacientes sem prejuízos muito severos, além da possibilidade de produzir intelectualização excessiva (Lazarus, 1989).
Questões em aberto e perspectivas futuras Pechansky (1980) salienta a importância do melhor entendimento da pessoa do idoso para o desenvolvimento da psicoterapia a ser realizada com esse paciente. Se estivermos capacitados para entender como o paciente se desenvolveu e destacar suas capacidades criativas, amorosas, bem como suas possibilidades de estabelecer relações de objeto e tolerar as frustrações impostas pela vida, estaremos aptos a equacionar, adequadamente, os propósitos da psicoterapia. O melhor entendimento do envelhecimento normal é, sem dúvida, a base para os futuros desenvolvimentos da técnica psicoterápica nessa faixa etária. Até recentemente, a abordagem psicológica dos pacientes idosos tinha como paradigma único as perspectivas do desenvolvimento da personalidade e das funções cognitivas alcançadas em estudos com crianças ou
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adolescentes. Nesse sentido, os desenvolvimentos trazidos pela psicologia do self ao entendimento do adulto de meia-idade e do idoso têm sido de fundamental importância. Também as pesquisas sistemáticas do ciclo de vida humano têm fornecido subsídios para o melhor entendimento do envelhecimento. Dentro dessa linha, autores como Baltes e Schail (1973) propõem que as mudanças ocorrem ao longo de todo o ciclo de vida humano, podendo ter muitos pontos de partida diferentes e muitos pontos de chegada, levando a várias direções ao mesmo tempo. Embora a visão tradicional, com base na biologia, retrate o desenvolvimento como seguindo uma única direção, estudos detalhados do ciclo de vida têm demonstrado que muitas habilidades humanas aparecem somente na idade adulta e na velhice, como determinadas funções cognitivas ligadas à inteligência (Baltes, 1973). Além disso, conforme atesta Singer (1979), “o amor do velho e da pessoa da meia-idade é um tema cada vez mais freqüente nos meus trabalhos de ficção. A literatura tem negligenciado o velho e suas emoções. Os novelistas nunca nos disseram que no amor, como em outros assuntos, os jovens são apenas principiantes e que a arte de amar amadurece com a idade e a experiência” (p. 7). Dessa forma, o ciclo evolutivo deixa de ser concebido como uma marcha linear para o declínio. Recentemente, os estudos relativos à psicoterapia do idoso têm se dedicado às especificidades da velhice quanto às diversas patologias, principalmente a depressão e os quadros de ansiedade. Têm sido evidenciado não haver diferenças significativas, com relação às psicoterapias, nos indivíduos idosos e nos jovens. Entretanto, vários estudos têm apontado a necessidade de busca de maiores evidências (Sadavoy, 1994; Gorenstein; Papp, 2007; Ayers et al., 2007). A superação dessas concepções simplistas e errôneas acerca do envelhecimento é o substrato e, em grande medida, o objeto do desenvolvimento da psicoterapia na velhice.
Considerações finais Os estudos referentes às psicoterapias na velhice são, em sua maioria, dirigidos às psicoterapias breves em suas diferentes modalidades. Poucos têm sido os estudos de eficácia que abordam as psicoterapias de longa duração, estando mais restritos a relatos de caso em que não há uma descrição rigorosa da técnica empregada, bem como da avaliação dos resultados. Porém, há um consenso geral de que os pacientes velhos são tão capazes quanto os jovens de envolverem-se no intenso relacionamento intersubjetivo implicado em terapias de longa duração. Ainda assim, o que determina a relevância de um método terapêutico não é apenas a presença ou a ausência de estudos de efetividade, mas principalmente a experiência clínica, em alguns casos, como no da psicanálise, de mais de um século. Nesse sentido, as diversas forma de psicoterapia descritas neste capítulo encontram seu lugar seguro no arsenal terapêutico e oferecem a evidência clínica de que é possível e necessário empregá-las para abordar as distintas expressões do sofrimento psíquico na velhice. Estar ciente de que o indivíduo idoso pode se beneficiar de qualquer tipo de abordagem psicoterápica da mesma maneira que o paciente jovem coloca ao psiquiatra geriátrico o desafio de um diagnóstico preciso e a flexibilidade de indicar a técnica de acordo com a necessidade e as possibilidades do paciente.
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PARTE 4 Tópicos especiais
45 Psicoterapias e bioética José Roberto Goldim Júlia Schneider Protas
Neste capítulo são apresentados os conceitos básicos necessários para a adequada compreensão dos aspectos bioéticos associados às psicoterapias. É dada ênfase aos referenciais éticos dos princípios e dos direitos humanos. Da mesma forma, o exercício profissional, com detalhamento sobre os erros e a má prática profissional, é comentado desde o ponto de vista ético e não apenas deontológico. As questões que envolvem informações, como a confidencialidade, a privacidade e o consentimento informado, são discutidas em seus múltiplos e diferentes aspectos. Por fim, algumas questões atuais e perspectivas futuras são apresentadas. Atualmente, a ética passou a fazer parte do discurso da população, dos meios de comunicação e de profissionais de várias áreas, com seu significado nem sempre utilizado de forma correta. Talvez devido ao pouco conhecimento formal que a maioria das pessoas têm da ética, muitas não sabem propriamente o que é a ética, qual a sua finalidade e como ela atua. A ética existe em todas as sociedades humanas. De acordo com Singer (1994), a ética é o estudo sistemático da argumentação sobre como devemos agir. Segundo Clotet (1986), o objetivo da ética é facilitar “que o ser humano chegue a realizar-se como pessoa” (p. 85), ou seja, é uma reflexão sobre a ação humana. Complementando, Veatch (2000) dá uma boa definição operacional de ética ao propor que ela é “a realização de uma reflexão disciplinada das intuições morais e das escolhas morais que as pessoas fazem (p. 74)”.
A palavra ética tem sido utilizada também como adjetivo, com a finalidade de qualificar uma pessoa ou uma instituição como sendo boa, adequada ou correta. Esse uso pode ter sido influenciado pela definição de ética proposta por Moore (1975), de que ela é “a investigação geral sobre aquilo que é bom” (p. 76). A ética também pode fazer uma reflexão sobre o mal, complementarmente ao bem. Dessa forma, a utilização de ética como adjetivo pode ser ambígua. O ideal é sempre utilizá-la na forma adverbial, ou seja, ela própria merecendo ser qualificada: eticamente adequada, eticamente inadequada, eticamente correto, eticamente incorreto, etc. Muitas vezes, as palavras ética, moral e direito são usadas de forma confusa ou ambígua. MacKay e O’Neill (1992) realizaram uma pesquisa solicitando que 20 terapeutas relatassem o dilema ético mais difícil de resolver na sua
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área. Apenas a metade dos dilemas apresentados referia-se a aspectos éticos, os demais casos remetiam a questões morais ou legais. O direito baseia-se em uma legislação que se relaciona a uma comunidade em particular, bem-determinada e delimitada por uma fronteira geográfica. A lei é sempre coerciva, gerando obrigações ou proibições ao indivíduo. A moral, de acordo com Piaget (1935), é um sistema de regras, e a essência de toda a moralidade consiste no respeito que o indivíduo sente por tais regras. A ética, por sua vez, é a reflexão que busca uma justificativa para a ação humana; por outro lado, a moral e o direito estabelecem regras que tornam essa ação previsível.
A bioética Em um artigo publicado no periódico alemão Kosmos, Jahr (1927) utilizou pela primeira vez a palavra bioética (Bioethik). O autor caracterizou a bioética como sendo o reconhecimento de obrigações éticas não apenas em relação ao ser humano, mas em relação a todos os seres vivos. Esse texto, encontrado por Rolf Löther, da Universidade Humbolt, de Berlim, e divulgado por Eve Marie Engel, da Universidasde de Tübingen, também da Alemanha, antecipa o surgimento do termo bioética em 47
Figura 45.1
A relação entre ética, moral e direito.
anos. No final de seu artigo, Jahr (1927) propõe um imperativo bioético: respeita todo ser vivo essencialmente, como um fim em si mesmo, e trata-o, se possível, como tal. Anteriormente, a criação do termo bioética era atribuída a Potter (1970), caracterizando-se como a ciência da sobrevivência. Na primeira fase, Potter qualificou a bioética como uma ponte, no sentido de estabelecer uma interface entre as ciências e as humanidades, que garantiria a possibilidade do futuro. Atualmente, é possível entender a bioética como sendo uma reflexão compartilhada, complexa e interdisciplinar sobre a adequação das ações que envolvem a vida e o viver (Goldim, 2006). A bioética é compartilhada porque só ocorre quando feita entre indivíduos que trocam saberes e opiniões; é complexa por não se basear apenas em relações lineares entre possíveis causas e seus efeitos e é interdisciplinar por reconhecer a existência de competências específicas, mas que podem ter inúmeras interfaces que permitem diálogos entre conhecimentos aparentemente não-relacionados. O objeto de sua reflexão são as ações humanas envolvidas nas questões da vida e do viver. Algumas vezes a vida não é mais o foco das atenções, mas sim o viver. No tratamento de um paciente terminal, por exemplo, a vida em si já está delimitada a curto espaço de tempo, mas o que deve orientar as ações é o viver desse paciente.
Psicoterapias
Referenciais éticos Dois grandes referenciais éticos podem ser utilizados na abordagem de problemas e conflitos em diferentes áreas e, mais especificamente, no campo das psicoterapias: o referencial baseado em princípios e o referencial baseado em direitos humanos.
Principialismo O referencial baseado em princípios, também conhecido como principialismo, é um dos mais difundidos e utilizados na bioética. É um referencial que tem grande aplicação didática, facilitando o enquadramento de casos em algumas categorias vinculadas aos princípios associados. Frankena (1981) propôs que os princípios são deveres prima facie; são obrigações que devem ser cumpridas, a menos que entrem em conflito, em uma situação particular, com outros deveres de igual ou maior porte. Caso isso ocorra, deve haver uma ponderação entre esses deveres e uma priorização para a sua aplicação, que se restringe à essa situação específica. Esse conceito, proposto por Ross (1930), justifica a exceção à regra. Para Frankena (1981), dois princípios devem ser observados: a beneficência e a justiça. Segundo o autor: “o princípio da beneficência não nos diz como distribuir o bem e o mal. Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam exigências conflitantes, o mais que ele pode fazer é nos aconselhar a conseguir a maior porção possível de bem em relação ao mal” (p. 81).
O princípio da justiça estabelece que o relacionamento entre as pessoas deve ser imparcial. O princípio da beneficência é o que tem o apelo mais intuitivo para todos os profissionais da saúde. O Relatório Belmont, de 1978, foi um documento elaborado visando à adequação ética das pesquisas científicas realizadas em seres humanos nos Estados Unidos. O referencial ético
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utilizado foi ampliado para três princípios básicos, incluindo, além da beneficência e da justiça, o respeito às pessoas, em suas múltiplas perspectivas de autodeterminação, voluntariedade, confidencialidade e veracidade. Beauchamp e Childress (1994), no mesmo ano da divulgação do Relatório Belmont, publicaram a primeira edição do livro Principles of biomedical ethics, que consagrou o uso dos princípios na abordagem de dilemas e problemas bioéticos. Esses autores utilizavam quatro princípios fundamentais: autonomia, não-maleficência, beneficência e justiça. O princípio da autonomia substituiu o do respeito às pessoas, enfatizando a autodeterminação como característica-chave.
Princípio da beneficência e da não-maleficência O princípio da não-maleficência, com o enfoque de evitar o mal, quando considerado de forma isolada, é um desdobramento do princípio da beneficência, que ficaria restrito à obrigação moral de agir em benefício dos outros. Um bom exemplo de reflexão sobre a nãomaleficência é a formação de um psicoterapeuta, pois uma formação inadequada pode comprometer o atendimento prestado ao paciente. Heigl-Evers e Heigl (1989) afirmam que um dos deveres do terapeuta é buscar o aprimoramento pessoal e profissional. Os programas de educação continuada e os treinamentos em serviço são um importante instrumento para atender à essa demanda. O surgimento de novas maneiras de se fazer psicoterapia, como por meio de correio eletrônico ou interativamente pela Internet, tem levantado algumas questões que podem se enquadrar dentro do princípio da não-maleficência: • •
Qual o referencial a ser utilizado para entender esse tipo de “setting” terapêutico? Esse tipo de abordagem pode enfatizar ainda mais comportamentos de isola-
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•
• •
mento social tanto do paciente quanto do terapeuta? Em uma situação de risco, como ideação suicida em um paciente seriamente deprimido, constatada em uma sessão de psicoterapia interativa eletrônica, qual a possibilidade de ação do terapeuta? Qual a garantia de qualificação do terapeuta que presta tais serviços? Quais as responsabilidades desse “terapeuta” diante de seu “paciente”?
Essas são algumas questões que têm sido discutidas, não no sentido de desqualificar a inovação tecnológica, mas sim de verificar a sua adequação. Shapiro e Schulman (1996) abordaram tais questões, propondo que novos padrões de comportamento profissional sejam estabelecidos para evitar possíveis riscos e danos potenciais. Esses novos padrões devem estar baseados em sólidos conhecimentos, gerados por pesquisas nessas novas áreas. Quando um conhecimento novo gera esse tipo de questionamento, a melhor forma de solucioná-lo é gerando mais conhecimento sobre o tema por meio de pesquisas de qualidade. Talvez o exemplo mais contundente de um dilema ético que envolva o princípio da nãomaleficência seja o da participação de psicoterapeutas no processo de condenação à morte de prisioneiros. Apesar de no Brasil não haver essa possibilidade no código penal atualmente em vigor, vale a reflexão como um exercício de raciocínio ético. Alguns autores argumentam que, sem a participação de profissionais de saúde mental, o próprio exercício da lei de propor a pena de morte pode ficar comprometido (Bonnie, 1990). Outros contrapõem que nenhum profissional dessa área pode participar em qualquer etapa de um processo cujo objetivo é matar uma pessoa (Sargent, 1986). O dilema se estabelece quando um juiz declara o réu, já condenado à pena de morte, como incapaz. Ao fazer isso, a execução da pena de morte é suspensa até que o réu tenha recuperado sua plena capacidade.
Caso Ford versus Wainwright Em 1973, Alvin Ford, de 20 anos, matou um policial em uma fuga de um assalto a um restaurante. Nessa época, ele tinha diagnóstico de depressão e utilizava drogas. Ele foi julgado e condenado à morte por eletrocução. No período em que ficou preso, no corredor da morte, desenvolveu esquizofrenia e, posteriormente, um agravamento dos sintomas psicóticos. Em uma ação de recurso contra a execução, a suprema corte norteamericana, em 1986, declarou que apenas poderiam ser executados os prisioneiros que tivessem compreensão da relação entre o crime e a punição. Os juízes encaminharam o condenado para tratamento psicoterápico, pois ele foi considerado como temporariamente incapaz. Esse encaminhamento estabelecia que um terapeuta o atenderia, como seu paciente, até que o julgasse novamente capaz. Havendo essa caracterização de capacidade, o condenado estaria em condições de ter a sua pena cumprida, isto é, de ser executado. Alvin Ford morreu em 1991 sem ser eletrocutado, em conseqüência de comprometimento de sua saúde.
É importante poder refletir sobre como agir em uma situação como essa, que pode parecer fantasiosa, mas que já ocorreu diversas vezes nos Estados Unidos. Algumas questões precisam ser levadas em consideração: • • •
•
Existem justificativas para o psicoterapeuta negar atendimento? Qual é o tratamento admissível em uma situação tão incomum? Qual a repercussão dessa interação para o próprio terapeuta, visto que, ao atingir o objetivo terapêutico, ele terá atendido ao pré-requisito necessário para o cumprimento da pena de morte? Tratar, mas não dar alta para o paciente, mantendo a suspensão da sentença? Como manter em tratamento, indefinidamente, um indivíduo que, por crité-
Psicoterapias
rios técnicos, já estaria em condições de ter alta? A Associação Mundial de Psiquiatria (WPA), em 1989, editou uma declaração sobre a participação de psiquiatras em penas de morte. Nesse documento, elaborado em conjunto com outras 77 sociedades filiadas, declarou que a participação de psiquiatras em qualquer etapa de um processo que envolva pena de morte, incluindo a avaliação da capacidade de prisioneiros, é uma violação à conduta ética profissional adequada. Na área da pesquisa em psicoterapia, uma das questões éticas mais relevantes é o uso de técnicas de atendimento não-consagradas. A pesquisa desse tipo de procedimento deve seguir os mesmos critérios da introdução de qualquer inovação, ou seja, escalonar o nível de intervenção utilizando um balanço adequado de danos e benefícios. As pesquisas devem ser feitas, inicialmente, em pequenos grupos de pacientes, que irão sendo progressivamente ampliados, caso os resultados indicarem segurança e alguma eficácia. Essas técnicas somente poderão ser utilizadas em um projeto de pesquisa para avaliar a sua eficácia quando o investigador tiver dados suficientes para avaliar a sua segurança e realizar uma comparação com outras técnicas já consagradas. Não é admissível deixar de tratar um paciente, de forma deliberada, para fins de observação ou para constituir um grupo controle, livre de tratamento, para fins de comparação, quando um tratamento eficaz está disponível. Pinel, certa vez afirmou a seus alunos: “este ano nós observaremos as doenças sem tratá-las, e no próximo ano nós as trataremos”. Tais situações devem ser abordadas com extrema cautela. O desdobramento do princípio da beneficência pode ser questionado. Hipócrates, em torno do ano 430 a.C., propôs aos médicos, no parágrafo 12 do primeiro livro da sua obra Epidemia: “Pratique duas coisas ao lidar com as doenças: auxilie, ou não prejudique o paciente” (Hippocrates, 1983). Essa talvez seja a citação
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correta da famosa frase a ele atribuída: primum non nocere, que não consta em qualquer texto da obra hipocrática. O juramento hipocrático insere obrigações de não-maleficência e beneficência: “Usarei meu poder para ajudar os doentes com o melhor de minha habilidade e julgamento; abster-me-ei de causar danos ou de enganar a qualquer homem com ele” (Hippocrates, 1983). A beneficência, no contexto das psicoterapias, é o dever de agir com o melhor interesse em relação ao paciente, visando ao seu bem, preservando a sua privacidade, garantindo a confidencialidade de suas informações, tendo por pressuposto a veracidade e o encorajando no sentido de desenvolver a sua autonomia.
Princípio da autonomia A pessoa autônoma é aquela capaz de decidir quais são seus objetivos e agir na sua consecução. A autonomia pressupõe o respeito às opiniões e escolhas individuais, a menos que elas sejam gravemente prejudiciais para o próprio indivíduo ou para outras pessoas. O nãoreconhecimento da autonomia do indivíduo nessa situação caracterizaria o paternalismo fraco. Já o paternalismo forte se caracteriza por não levar em consideração a autonomia do indivíduo, independentemente de sua capacidade ou situação. Essa desconsideração pode se manifestar de três formas diferentes: não respeitar as escolhas do paciente, impedir a sua liberdade de ação ou, ainda, não fornecer as informações necessárias para que ele tome suas próprias decisões. A autonomia pode estar reduzida devido ao estágio do ciclo vital no qual o indivíduo se encontra, por perda parcial ou total dessa capacidade, em decorrência de doenças orgânicas ou mentais, ou por circunstâncias sociais que restrinjam a sua liberdade. As crianças, os adolescentes e os velhos não têm sua autonomia respeitada plenamente. Os primeiros pela imaturidade e os últimos pela
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fragilização decorrente da idade. Ambas as justificativas são questionáveis e não devem ser utilizadas como critérios absolutos. Pesquisas têm demonstrado que os níveis de desenvolvimento psicológico-moral de jovens acima de 14 anos e de idosos com mais de 65 anos não são diferentes daqueles apresentados pelos adultos. A autonomia das crianças e dos adolescentes é legalmente restrita, porém diferentes autores caracterizam idades muito precoces, como sete anos, para que esses indivíduos já possam tomar decisões com base em critérios morais. O próprio Estatuto da Criança e do Adolescente reconhece que o menor com 12 anos já dispõe de capacidade para decidir questões que envolvem a adoção, por exemplo. A partir dos 16 anos, de acordo com o Código Civil Brasileiro, o menor passa a ser assistido, mas não mais representado por um adulto. Por outro lado, vale lembrar que muitos dos grandes líderes mundiais, ao longo da história, eram pessoas com idade avançada, que tiveram que tomar decisões de extrema importância com repercussões para grandes populações. As condições de saúde atualmente disponíveis permitem ao indivíduo atingir, com plena capacidade, idades progressivamente mais avançadas. Em um estudo ainda inédito, realizado em uma amostra de 327 idosos de Porto Alegre, 310 (94,8%) afirmaram ser responsáveis pela tomada de decisões referentes à sua saúde. Nesse grupo, 210 (63,3%) idosos afirmaram que tomam essas decisões sem a participação de outras pessoas. Outras situações, que independem da idade, também podem afetar a autodeterminação do indivíduo. A hospitalização, a institucionalização ou a prisão de uma pessoa podem se constitir em uma restrição à sua capacidade de tomada de decisão voluntária. Essas situações, por diferentes motivos e circunstâncias, são determinadas por causas ou fatores externos ao indivíduo. A restrição de autodeterminação também pode ocorrer de forma voluntária, quando o indivíduo opta por participar de grupos com forte estrutura hierárquica, como, por exemplo, congregações religiosas ou corporações militares.
Alguns autores colocaram a questão da autonomia como estando centrada no indivíduo, e outros na interação deste com o meio. John Stuart Mill (1806-1883) propôs que sobre si mesmo, sobre seu corpo e sua mente, o indivíduo é soberano. Para Durkheim, a autonomia é a interiorização das normas. Piaget (1935) completava esse raciocínio caracterizando a autonomia “como a capacidade de coordenação de diferentes perspectivas sociais com o pressuposto do respeito recíproco (p. 24-28). Dessa forma, autonomia é a vontade individual exercida em um conjunto de oportunidades e restrições existentes. Na relação entre um psicoterapeuta e seu paciente, a autonomia de ambos é um dos pressupostos éticos fundamentais. Isso deve ser observado mesmo quando ocorre uma restrição na capacidade da autonomia do paciente. O psicoterapeuta tem o importante papel de auxiliar o paciente no resgate de sua capacidade. Girard (1988) destaca que a relação terapeuta-paciente é, por definição, uma relação assimétrica. Essa assimetria se baseia, essencialmente, nos conhecimentos e nas habilidades que o terapeuta detém. Essa assimetria pode propiciar o surgimento de uma relação paternalista, na qual a autonomia do paciente fica comprometida. Brace e Vandecreek (1991) ressaltaram a importância do direito de o paciente consentir com o tratamento, propondo que, em inúmeras situações, as ações paternalistas são eticamente inadequadas, porém em outras podem ser aceitas com base no próprio processo terapêutico. Também, podem surgir situações nas quais o próprio terapeuta se sinta tolhido em sua autonomia. Nesses casos, poderá indicar o paciente para outro profissional, mantendo-se vigilante para que essa situação não se configure como abandono terapêutico.
Princípio da justiça A relação entre pessoas deve ser baseada no princípio da justiça, ou seja, deve haver uma adequação nesse novo nível de complexidade crescente de relacionamentos. Uma relação tera-
Psicoterapias
peuta-paciente é um exemplo disto. Frankena (1981) perguntava-se: “Quais são os critérios ou princípios de justiça? Estamos falando de justiça distributiva, justiça na distribuição do bem e do mal. [...] A justiça distributiva é uma questão de tratamento comparativo de indivíduos. Teríamos o padrão de injustiça, se ele existe, em um caso em que havendo dois indivíduos semelhantes, em condições semelhantes, o tratamento dado a um fosse pior ou melhor do que o dado ao outro. [...] O problema por solucionar é saber quais as regras de distribuição ou de tratamento comparativo em que devemos apoiar nosso agir. Numerosos critérios foram propostos, tais como: a justiça considera, nas pessoas, as virtudes ou méritos; a justiça trata os seres humanos como iguais, no sentido de distribuir igualmente entre eles, o bem e o mal, exceto, talvez, nos casos de punição; trata as pessoas de acordo com suas necessidades, suas capacidades ou tomando em consideração tanto umas quanto outras” (p. 81).
O Relatório Belmont colocava as seguintes ponderações a respeito do princípio da justiça: “Uma injustiça ocorre quando um benefício que uma pessoa merece é negado sem uma boa razão, ou quando algum encargo lhe é imposto indevidamente” (The Belmont Report, 1978). Aristóteles propôs a justiça formal, afirmando que os iguais devem ser tratados de forma igual e os diferentes devem ser tratados de forma diferente. Entretanto, essa proposição necessita de uma explicação e suscita algumas questões: • • •
Quem é igual e quem é não-igual? Quais considerações justificam afastar-se da distribuição igual? Podem ser utilizados os critérios de merecimento, de necessidade, de esforço individual, de contribuição à sociedade, de mérito pessoal ou de recursos patrimoniais ou todos os indivíduos devem receber benefícios e encargos iguais?
Beauchamp e Childress (1994) entendem o princípio da justiça como sendo a expressão da justiça distributiva. Entende-se justiça distributiva como sendo a distribuição justa, eqüitativa e apropriada na sociedade, de acordo com nor-
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mas que estruturam os termos da cooperação social. Uma situação de justiça, de acordo com essa perspectiva, estará presente sempre que uma pessoa receber benefícios ou encargos devidos às suas propriedades ou circunstâncias particulares. Heigl-Evers e Heigl (1989) introduzem uma importante questão na abordagem da justiça. Esses autores questionam a validade dos critérios de seleção de pacientes candidatos à psicoterapia. Muitas vezes, o processo seletivo carece de justificativas técnicas adequadas. Essa seleção pode ser interpretada como uma discriminação contra grupos de pacientes portadores de determinadas patologias. Esses autores afirmam que essa aparente contra-indicação é, na realidade, uma racionalização de reações de contratransferência. Outra importante questão de justiça é a relativa ao acesso às psicoterapias. Várias formas de atendimento são muito elitizadas, não estando disponíveis para todos os pacientes que se beneficiariam do atendimento psicoterápico. Algumas vezes, as pessoas com menos disponibilidade de recursos financeiros são atendidas em instituições por profissionais ainda não plenamente qualificados e sem a devida supervisão. Essa questão remete para uma outra reflexão, que diz respeito aos aspectos éticos envolvidos no exercício profissional, que será abordada logo a seguir. O princípio da justiça pode embasar a diversidade de formas que a relação terapeuta-paciente pode assumir durante o processo terapêutico, mantendo a sua adequação em cada uma das etapas. A fragilidade de muitos pacientes quando buscam a terapia pode permitir que o terapeuta assuma de forma adequada a assimetria da relação. O estabelecimento de regras, limites e condutas pode ser unilateral, podendo em alguns momentos ser até mesmo percebido como uma forma de coerção. Contudo, o terapeuta deve sempre ter como objetivo resgatar a autodeterminação possível de seu paciente, isto é, deve buscar fazer com que a relação se torne cada vez mais colaborativa. Essas diferentes formas de relacionamento podem ser justas, na medida que adequadas ao conjunto de circunstâncias, alternativas e conseqüências a elas associadas.
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te. Um exemplo disso pode ser o de um terapeuta que teve uma situação pregressa de violência perpetrada por um paciente que lhe é designado para atendimento em uma instituição. Caso ele seja o único profissional disponível para atender esse paciente específico e haja uma clara situação de necessidade, esse direito de não atender pode ser contraposto ao dever de atender um paciente em situação de risco. Da mesma forma, a privacidade de cada pessoa merece ser respeitada independentemente do papel que ela está desempenhando. No modelo dos princípios, a não-discriminação é um dever de justiça para com todas as pessoas; no modelo de direitos humanos, esse é um direito individual de cada pessoa.
Resumindo, os princípios podem ser ferramentas úteis na compreensão da relação terapeutapaciente. A formação adequada do terapeuta, em seus aspectos científicos, técnicos e éticos, e a busca do bem do paciente são evidências do princípio da beneficência, que se dá no plano de proposições. O respeito a cada pessoa individualmente é a base do princípio da autonomia. As pessoas devem poder se autodeterminar, salvo quando houver um claro impedimento e, então, uma outra pessoa passa a representar os seus melhores interesses. A interação entre essas pessoas agrega novas características, que devem estar baseadas no princípio da justiça.
Direitos humanos coletivos
Direitos humanos O modelo baseado em princípios pode remeter a outro, que o complementa, que é o modelo baseado nos direitos humanos. Esse modelo busca analisar as questões a partir da perspectiva dos direitos e não dos deveres associados (Bandman; Bandman, 1978). Os deveres tornam objetiva uma necessidade, enquanto os direitos a compreendem. É muito mais simples operacionalizar e entender as ações humanas a partir de deveres do que de direitos, porém estes últimos é que dão o caráter mais profundo de humanidade a todos nós. Os direitos humanos podem ser caracterizados em três grandes grupos, de acordo com a abrangência de suas propostas: direitos humanos individuais, direitos humanos coletivos e direitos humanos transpessoais.
Os direitos humanos coletivos, ou de 2a geração, surgidos no início do século XX, incluem as questões referentes à saúde, educação e assistência social como bens comuns a todos os seres humanos. Muitas vezes esses direitos coletivos têm sido utilizados para justificar demandas individuais. O direito à saúde é de todos, é da coletividade. Devem ser dadas garantias de que a sociedade está sendo atendida em suas demandas coletivas. O que pode ocorrer é um conflito entre o direito individual à vida e o direito coletivo à saúde. Isso ocorre quando uma demanda individual pode acarretar um prejuízo a todo um grupo social. Nessas situações, pode e deve ser utilizada a ponderação entre essas demandas, analisadas de acordo com as características peculiares que cercam a situação.
Direitos humanos transpessoais Direitos humanos individuais a
Os direitos humanos individuais, ou de 1 geração, surgidos no final do século XVIII, dão destaque ao direito à vida, à liberdade, à privacidade e à não-discriminação. Vale lembrar que não apenas o paciente é detentor desses direitos, mas também o terapeuta. O direito à integridade de sua vida e à liberdade podem ser utilizados para justificar, quando necessário, o não-atendimento de um determinado pacien-
Os direitos humanos transpessoais, ou de 3a geração, surgidos no final do século XX, basicamente, se caracterizam pelos direitos ambientais e pela solidariedade, que transcendem a noção de país e de estado e dizem respeito ao conjunto das ações necessárias à própria sobrevivência. Em situações de catástrofe, uma série de regras e exigências podem ser deixadas de lado, no sentido de atender a esse direito fundamental de solidariedade.
Psicoterapias
O exercício profissional A prática profissional tem estreitas relações com a ética. Muitas vezes, os profissionais ficam com a impressão de que basta cumprir as regras estabelecidas no código de ética profissional. Assim fazendo, estariam contempladas todas as exigências éticas. Vale lembrar que os códigos de ética são, na verdade, códigos de conduta, pois estabelecem as regras para o exercício profissional considerado adequado e não as justificativas para tais condutas. Segundo Clotet (1986), a ética profissional, ou deontologia, é uma fração da ética, pois trata dos problemas vinculados à prática do exercício de uma determinada profissão e é uma salvaguarda aos interesses coletivos. A ética profissional vai muito além do simples estabelecimento e cumprimento de regras; busca, isso sim, as justificativas para esses deveres e comportamentos. Quando uma atividade profissional pode ser exercida por pessoas de diferentes formações as questões que envolvem aspectos éticos e deontológicos podem se agravar. O exercício da psicoterapia é um exemplo disso, pois não está vinculado a apenas uma profissão. Dessa forma, não tem um código de conduta específico que normatize sua prática. A psicoterapia vem sendo exercida, tradicionalmente, por médicos e psicólogos. Com o passar do tempo, outras profissões foram se somando a esse núcleo inicial. Algumas correntes de psicoterapia se organizaram no sentido de habilitar e credenciar profissionais. Contudo, outras propostas terapêuticas são utilizadas, muitas vezes por pessoas não-qualificadas profissionalmente, sem que haja uma garantia de respaldo ético e científico. Em alguns países, como a Áustria, por exemplo, têm sido feitas propostas para que sejam estabelecidos órgãos nacionais de credenciamento de psicoterapeutas. Esses órgãos, de caráter multiprofissional, estabeleceriam os critérios mínimos exigidos para que um profissional pudesse exercer atividades nessa área sem criar uma profissão específica de psicoterapeuta. Os diferentes códigos profissionais se encarre-
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gariam de salvaguardar os interesses dos diferentes profissionais e de seus pacientes.
Erros profissionais Para muitos, quando se aborda essa questão dos problemas relativos ao exercício profissional, é feita uma associação direta com as questões que envolvem a má prática profissional. A ética profissional permite distinguir o erro profissional da má prática profissional. Martin (1994) propõe que o profissional sempre será responsável por seus atos, porém nem sempre será culpado. Esse autor diferencia claramente responsabilidade de culpabilidade.
Os erros profissionais, de acordo com a culpabilidade, podem ser sumarizados em três grandes tipos: a imperícia, a imprudência e a negligência. Muitas vezes, é difícil distinguir claramente as fronteiras de cada um, pois existem situações práticas nas quais uma ação, ou omissão, pode ser enquadrada em mais de um tipo.
Imperícia A imperícia ocorre quando um profissional não devidamente qualificado assume a responsabilidade pela condução de um caso. O simples fato de ser titulado não é garantia de qualificação. Os conhecimentos e habilidades necessários ao exercício profissional adequado estão constantemente sendo atualizados e alterados, exigindo uma educação continuada por parte do terapeuta. Em algumas modalidades, têm sido verificada uma formação indiscriminada de psicoterapeutas. Isso pode ser um elemento facilitador para a ocorrência de casos de imperícia. Muitas vezes, é possibilitado que uma pessoa atenda pacientes sem o devido cuidado na verificação dos pré-requisitos pessoais e profissionais e sem o acompanhamento adequado durante o período de qualificação. Um terapeuta tem que ter condições de fazer um diagnóstico clínico
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adequado, conhecer as indicações e limitações das diferentes modalidades terapêuticas e decidir, em conjunto com o seu paciente, quando possível, qual a que melhor se adapta à situação em particular. A imperícia também pode ocorrer quando novas modalidades, técnicas ou procedimentos são utilizados, por alguns profissionais, sem o conhecimento, a compreensão e a experiência necessários. Isso também pode ocorrer com modalidades consagradas, quando é feita uma simplificação conceitual, em que a técnica é utilizada sem a devida atenção a todas as suas peculiaridades e pressupostos. As diferentes formas de psicoterapia não são isentas de riscos. Muitas técnicas podem propor procedimentos que, em algumas situações, são adequados, porém podem ser iatrogênicos em outras. A imprudência pode ser caracterizada pela exposição do paciente a riscos desnecessários; é ir além do previsto ou do preconizado.
Imprudência A prudência, segundo Comte-Sponville (1995), supõe a existência da incerteza, do risco, do acaso, do desconhecido. O antigo sentido dado à prudência deve ser resgatado; ela deve não ser vista apenas como precaução ou cautela. Aristóteles e Epicuro afirmavam que a prudência determina o que é necessário escolher e o que é necessário evitar. A prudência (phronésis, em grego) é a virtude do risco e da decisão, presença constante em todas as ações dos profissionais da saúde, em especial dos psicoterapeutas. Adam Smith, em 1759, chamou a prudência de sabedoria prática. Muitas vezes, a imprudência ocorre quando o terapeuta, abandonando sua humildade e os limites inerentes à técnica, supõe ter domínio pleno da situação, negando a possibilidade de que o imprevisto possa ocorrer. Um importante fator de atenuação para a imprudência são as atividades de supervisão. A discussão de casos com profissionais mais experientes e quali-
ficados pode alertar para os riscos de situações desse tipo e capacitar o profissional para a tomada de decisão adequada.
Negligência A negligência é a falta de observação aos deveres profissionais. Normalmente, a negligência ocorre em situações de omissão, isto é, quando um paciente necessita de um atendimento ou procedimento e não é atendido. Dependendo da situação, o tempo de espera para ser atendido, devido aos limites físicos de atendimento, também pode se constituir em um fator de negligência. Os limites impostos pelo atendimento pago por terceiros, tais como planos de saúde ou seguros-saúde, podem gerar situações de negligência. Por exemplo, algumas instituições limitam o tratamento a dez atendimentos. Apesar da necessidade de o paciente continuar em atendimento, o tratamento é interrompido por razões estritamente relacionadas ao contrato previamente estabelecido entre o paciente e a fonte pagadora. Essa atitude profissional poderá ser interpretada como negligente, quando, na realidade, é uma restrição contratual da instituição financiadora. Isso sim poderia ser caracterizado como uma negligência. Uma atitude prudente, por parte do profissional, é a de conhecer antecipadamente os limites que lhe são impostos e esclarecer ao paciente as possíveis situações que poderão deles decorrer. A negligência também pode ocorrer quando um paciente é mantido em tratamento por meio de uma psicoterapia de longa duração, mesmo quando o terapeuta reconhece que haveria outras formas de atingir os resultados desejados em um menor espaço de tempo.
A má prática profissional A intersubjetividade presente na relação terapeuta-paciente deve se basear em uma relação equilibrada entre a autonomia e a depen-
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dência, tendo a prudência como base. O terapeuta deve assumir o papel de um observador imparcial, mas não o de um espectador insensível. A imparcialidade não elimina a compaixão como elemento dessa relação. Outra característica, igualmente decorrente da prudência, é o autodomínio. O princípio da abstinência, preconizado por Freud (1969) desde o início de seus escritos técnicos, visava a preservar não apenas os limites éticos do relacionamento, mas também sua eficácia terapêutica. A má prática profissional ocorre, segundo Martin (1994), quando um terapeuta faz uso da sua profissão para atentar contra a dignidade das pessoas, rompendo com o equilíbrio existente e necessário na sua relação com o paciente. Isso pode ocorrer no contexto dos relacionamentos sociais e sexuais entre terapeutas e pacientes. Strasburger; Jorgenson e Sutherland (1992), utilizando o referencial proposto por Gabbard, propuseram que envolvimentos sexuais eticamente inadequados entre terapeutas e pacientes têm sua gênese na própria relação terapeuta-paciente. Na maioria das vezes, o envolvimento sexual surge a partir de pequenas “transgressões” dos limites dessa relação. A qualificação do terapeuta, a restrição de autonomia do paciente e as manifestações transferenciais e contratransferenciais são importantes elementos que devem ser levados em consideração. Freqüentemente, a seqüência dessas transgressões é a seguinte: utilização de apelidos, conversas pessoais do terapeuta no setting, contatos corporais (p. ex., batidas nos ombros, massagens progredindo até abraços), passeios, sessões durante o almoço, algumas vezes com bebidas alcoólicas, jantares, cinemas ou outros acontecimentos sociais e, finalmente, contatos sexuais. Isso caracteriza, claramente, uma situação de slippery slope. Esse termo, ainda carecendo de uma tradução de uso corrente em português, foi proposto por Schauer (1985). Slippery slope ocorre quando um ato particular, aparentemente inocente quando tomado de forma isolada, pode levar a um conjunto futuro de eventos de crescente malefício.
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Relatos sobre relacionamentos sexuais entre terapeutas e pacientes têm sido freqüentes. Borrusso (1991) analisou diversas pesquisas a esse respeito salientando o fato de que, apesar dos códigos profissionais proibirem taxativamente tais condutas, elas são freqüentes e ficam à margem das ações legais cabíveis. Isso se deve, muitas vezes, à relação desigual de poder que se estabelece entre o terapeuta e seu paciente. Outras pesquisas realizadas por Conte e colaboradores (1989), nos Estados Unidos, e por Schestatsky, Pereira-Lima e Goldim (1993), em nosso meio, demonstram que os limites tolerados pelos profissionais para os contatos sociais e sexuais em uma relação terapêutica variam conforme a orientação seguida e o tempo de experiência profissional. Esse relativismo ético pode propiciar situações que favorecem a ocorrência de abusos em algumas modalidades de psicoterapias. Outro modo de má prática profissional é a preservação do vínculo de dependência do paciente, de forma indevida, pelo terapeuta, com o objetivo de preservar os rendimentos financeiros ou para obter benefícios por meio de influência política ou social. O uso indevido de informações privilegiadas surgidas no contexto terapêutico também se enquadraria nesse tipo de inadequação. São exemplos disso as entrevistas dadas por terapeutas, ou ex-terapeutas, sobre personalidades públicas, com o objetivo de ganhar notoriedade. Nesses casos, a inadequação está relacionada com as questões que envolvem o dever de preservar as informações. Um paciente tem o direito de poder expor a sua vida pessoal publicamente; porém, o terapeuta continua com o dever de preservar integralmente as informações privilegiadas a que teve acesso profissionalmente. O caso Anne Sexton Anne Sexton foi uma poeta norte-americana que explorou em sua obra aspectos de sua intimidade. Devido à essa característica de exposição autobiográfica, sua obra foi caracteriza-
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da como sendo permeada por “confissões pessoais”, incluindo situações de relações extramatrimoniais, de abuso sexual incestuoso de uma de suas filhas, etc. Ela se tratou por vários anos com um mesmo terapeuta, Dr. Martin T. Orne, que havia incentivado que ela publicasse seus poemas sobre os seus problemas pessoais. Todas as sessões de psicoterapia no período de 1961 a 1964 foram gravadas em áudio, com a finalidade de a própria paciente poder ouvir o conteúdo, caso desejasse. Após terminar a sua terapia com o Dr. Orne, Anne Sexton se tratou com vários outros terapeutas. Ela chegou a comentar com o próprio Dr. Orne que estava tendo relações sexuais com o seu terapeuta atual, identificando-o claramente. O Dr. Orne não tomou qualquer providência no sentido de evitar a continuidade dessa situação. Anne Sexton cometeu suicídio em 1974. A professora de literatura Diane Wood Middlebrook pesquisou por mais de 10 anos vários aspectos da vida de Anne Sexton, visando à publicação de sua biografia, com a autorização da família, que era representada pela sua filha. A pesquisadora teve acesso a inúmeros materiais que não foram publicados, inclusive alguns com o rótulo de “material para não ser lido por qualquer pessoa”, tendo acesso, também, a registros de família e às 300 horas de gravações feitas durante as sessões de terapia, que foram entregues pelo próprio Dr. Orne. Essas gravações demoraram dois anos para serem analisadas. A biografia escrita pela Profa. Middlebrook foi publicada em 1991, com um prefácio do Dr. Orne.
A preservação das informações A informação é o material básico da maioria das psicoterapias. O acesso à informação traz consigo alguns deveres morais por parte do terapeuta, os quais são fundamentais à prática profissional adequada. As informações que surgem e são utilizadas dentro de uma relação terapeuta-paciente podem assumir quatro for-
mas básicas: desconhecidas, escondidas, “cegas” ou compartilhadas. Uma informação é considerada desconhecida quando nem o paciente nem o terapeuta a possuem. Por sua vez, é considerada escondida a informação que o paciente conhece, mas ainda não comunicou ao terapeuta. No início da relação, todas as informações estão escondidas para o terapeuta, salvo que o paciente tenha sido referido por outro profissional. As informações “cegas” são aquelas que o terapeuta detém e não revela ao paciente. Finalmente, a informação compartilhada é aquela que ambos possuem. Sob o ponto de vista do paciente, o processo de psicoterapia é, na maioria das vezes, um contínuo compartilhamento de informações escondidas. No início do processo diagnóstico, as informações são desconhecidas. O diagnóstico primeiramente se revela ao terapeuta, que pode mantê-lo “cego” para o paciente, até a sua comprovação ou por motivos de estratégia terapêutica. Quando ocorre a comunicação do diagnóstico, essa informação passa a ser compartilhada. Todo compartilhamento de informações gera deveres, especialmente de preservação de sigilo. As informações que os pacientes fornecem, quando em atendimento ambulatorial ou em internação hospitalar, seja em uma instituição pública ou privada, assim como os diagnósticos, evoluções terapêuticas e resultados de exames e procedimentos, são de sua propriedade. Os profissionais e as instituições são apenas seus fiéis depositários. A garantia da preservação das informações, além de uma obrigação legal contida no código penal e na maioria dos códigos de ética profissional, é um dever prima facie de todos os profissionais e também das instituições. Esse conceito foi proposto por Ross (1930). Ele propunha que não há, nem pode haver, regras sem exceção. O dever prima facie é uma obrigação que se deve cumprir, a menos que ela entre em conflito, em uma situação particular, com um outro dever de igual ou maior porte. Por exemplo, como veremos posteriormente, há situações que claramente constituem exceções à preservação devido ao risco de vida associado ou ao benefício social que pode ser obtido.
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Caso Tarasoff Em 27 de outubro de 1969, Prosenjid Poddar, um estudante indiano, matou Tatiana Tarasoff. Ela era apenas sua amiga, mas ele tinha entendido erradamente, devido a questões culturais, que ela estava interessada nele. Ela se afastou, explicando que não tinha qualquer interesse em manter uma relação afetiva com ele. O impacto dessa notícia fez com que ele procurasse um apoio psicológico para a sua depressão. Em 20 de agosto de 1969, Poddar, que era paciente ambulatorial voluntário do Hospital Cowell Memorial, informou ao seu terapeuta que iria matar uma garota quando ela retornasse de suas férias de verão no Brasil. Apesar de não citar nomes, a descrição permitia facilmente identificar a possível vítima como sendo Tatiana. O terapeuta, com a concordância do seu supervisor, que tinha feito a avaliação inicial do paciente, e do assessor do chefe do serviço de psiquiatria, decidiu que o paciente deveria ficar em observação em um hospital psiquiátrico. O terapeuta notificou verbalmente a dois agentes de segurança do campus que iria solicitar a internação compulsória. Ele mandou uma carta ao chefe da segurança solicitando o auxílio para garantir a internação compulsória de Poddar por 72 horas. Os agentes levaram Poddar em custódia, mas, convencidos de que ele estava mentalmente competente, libertaram-no com a condição de que ficasse longe de Tatiana. O chefe do serviço de psiquiatria do hospital solicitou a devolução da carta do terapeuta, ordenando que todas as cópias da carta e anotações realizadas pelo próprio terapeuta fossem destruídas, além de ordenar que “não fosse tomada qualquer ação no sentido de colocar Prosenjid Poddar em uma unidade de tratamento e avaliação por 72 horas”. Após esse episódio, o paciente abandonou o tratamento. Poddar persuadiu o irmão de Tatiana a dividir com ele o seu apartamento, próximo à casa de Tatiana. Logo após o retorno de Tatiana do Brasil, Poddar foi à residência dela e a matou. Primeiro deu um tiro, ao qual ela resistiu e ainda conseguiu fugir. Ele a alcançou, a esfaqueou e ela morreu. Ele próprio chamou a polícia.
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Poddar foi julgado por homicídio em segundo grau e condenado. Houve uma apelação e ele foi libertado e retornou à India. Os pais de Tatiana entraram na justiça alegando uma “falha de notificação de perigo de um paciente perigoso”, pois os agentes de segurança negligentemente permitiram a liberação de Poddar da custódia, e os profissionais não tiveram o cuidado de “notificar os pais de Tatiana Tarasoff de que a sua filha estava em situação de grave perigo por Prosenjit Poddar”. O caso foi julgado e os juízes da suprema corte da Califórnia dividiram-se: dois votaram pela revelação da situação de risco para a família e um votou pela preservação da privacidade do paciente e pela manutenção das informações apenas no âmbito da relação terapêutica. O primeiro voto, pela revelação, baseou-se no critério de que a defesa da vida é um dever prioritário, que ultrapassa o dever de confidencialidade. O segundo voto, que se posicionou pela preservação da informação, baseouse no direito inalienável do paciente à sua privacidade.
Privacidade A privacidade é o direito de toda pessoa de limitar o acesso às suas informações, bem como o acesso à sua própria pessoa e à sua intimidade. É o direito de preservar do anonimato e de preservar suas informações, de manter-se afastado ou de permanecer só, assim como é o direito que o paciente tem de não ser observado sem autorização. Todo paciente tem o direito de acessar os seus dados pessoais. Uma questão ética que emerge é se esse direito também se aplica de forma integral ao paciente psiquiátrico. Por exemplo, algumas vezes o paciente esquizofrênico não tem conhecimento do seu próprio diagnóstico, apesar de este já estar registrado no seu prontuário ou na sua ficha de atendimento. Com o acesso aos registros, o paciente teria conhecimento de uma informação-chave, não-compartilhada pelo terapeuta, que poderia mudar o curso de seu tratamento e de sua própria vida. Atkinson (1989) discutiu os dife-
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rentes aspectos clínicos, práticos e éticos envolvidos na questão de contar ou não o diagnóstico de esquizofrenia aos pacientes. O dilema ético, na realidade, não está situado entre revelar ou não o diagnóstico, ou qualquer outra informação relevante ao paciente, mas sim na forma de revelar. Vale salientar que a veracidade, isto é, a garantia recíproca de comunicar a verdade e de não ser enganado, é um dos princípios básicos sobre os quais se estabelece a relação terapeuta-paciente.
Confidencialidade A preservação das informações é um compromisso de todos. Muitos autores e códigos utilizam indistintamente os termos sigilo ou segredo profissional. A noção de sigilo, ou segredo, atribui às informações a característica de não-revelação. Na atual estrutura de atendimento aos pacientes, na qual inúmeros profissionais estão envolvidos e necessitam ter acesso aos dados dos pacientes no sentido de melhor atendê-los, essa característica fica impossibilitada. O direito à privacidade do paciente deve ser reconhecido, assim como o dever de confidencialidade dos profissionais, que a ele se associa. O dever dos pesquisadores é garantir a confidencialidade das informações, podendo compartilhá-las com quem necessitar, desde que essas informações mantenham-se preservadas. A confidencialidade é uma característica presente desde os primórdios das profissões de saúde. O juramento hipocrático, do século V a.C., estabelecia que: “Qualquer coisa que eu veja ou ouça, profissional ou privadamente, que não deva ser divulgada, eu conservarei em sigilo e contarei a ninguém” (Hippocrates, 1983). A confidencialidade é a garantia do resguardo das informações dadas em confiança e a garantia da proteção contra a revelação não autorizada dessas informações. A confidencialidade não é uma prerrogativa dos pacientes adultos, aplica-se a todas as faixas etárias. As crianças e os adolescentes têm o mesmo direito de preservação de suas informações pessoais que um adulto, de acordo com a sua capacidade, mesmo em relação aos seus
pais ou responsáveis. Esse compromisso está previsto, inclusive, no próprio código de ética médica, no artigo 103. Os jovens admitem como válida a revelação aos seus responsáveis, mesmo sem o seu consentimento, de situações que representem sérios riscos à sua integridade física e condenam essa revelação quando associada a informações sobre práticas ou opções sexuais (Loch, 2001). Com relação aos pacientes idosos, especial atenção deve ser dada à revelação de informação aos familiares e, especialmente, aos cuidadores. Estes deverão receber apenas as informações necessárias ao desempenho de suas atividades. O termo confidencialidade tem origem na palavra confiança, que é a base para um bom vínculo terapêutico. O paciente confia que seu terapeuta irá preservar tudo que lhe for relatado, tanto que revela informações sensíveis que outras pessoas com as quais convive sequer supõem existir. A revelação para outras pessoas que necessitam saber dessas informações para melhor atender ao próprio paciente é uma possibilidade prevista na confidencialidade. A supervisão é um elemento fundamental no aprendizado em psicoterapia. O importante é ressaltar que os pacientes atendidos durante a etapa de formação do terapeuta não devem ser vistos apenas como um instrumento didático, mas como a finalidade dessa atividade. O uso de informações confidenciais, por parte do terapeuta, deve ser feito com extrema cautela. As situações envolvidas em supervisões devem ser cercadas de cuidados formais em relação ao comprometimento do supervisor na preservação dessas informações. O objetivo de revelar as informações a um supervisor, além do aprendizado com o caso, deve ser o de prestar o melhor atendimento possível ao paciente. A questão da revelação ou não para o paciente de que o seu terapeuta está sendo supervisionado é ainda controversa. Alguns autores se posicionam no sentido de que o paciente tem o direito de sempre ser informado dessa situação, outros acham que a supervisão é inerente ao processo terapêutico e, como tal, não necessita ser informada ao paciente. A base ética para o primeiro posicionamento são os direi-
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tos à privacidade e à verdade, enquanto para o segundo é o dever de beneficência-não-maleficência. Outra situação de risco para a confidencialidade é o registro de informações no prontuário do paciente. O profissional tem o dever de manter um registro atualizado sobre o tratamento que está sendo prestado ao paciente. Porém, quais informações podem ser registradas e quais devem ser omitidas é uma questão importante. O mais adequado é registrar de forma objetiva as ocorrências verificadas, baseando-se, preferencialmente, em evidências. Na área de psicoterapia isso é difícil, porém não impossível de ser realizado. Os terapeutas devem estar atentos para registrar marcos importantes na evolução dos pacientes como forma de preservar o histórico do atendimento. O registro adequado das informações dos pacientes é a melhor forma de resguardo do profissional diante de eventuais demandas judiciais. O registro de informações de atendimentos individuais em prontuários de família, prática utilizada em algumas instituições, pode trazer alguns riscos adicionais à confidencialidade. Um deles é o compartilhamento indevido de informações entre terapeutas de diferentes membros da família, mesmo que em momentos distintos. Outro risco refere-se ao estabelecimento de critérios de acesso dos pacientes aos registros de seus atendimentos. Os pacientes, como já foi abordado anteriormente, têm este direito, porém a questão é saber quem pode ter uma cópia do prontuário de família e qual o risco de abrir determinadas questões, que foram trazidas em um contexto terapêutico, fora deste. Essa é a fronteira da confidencialidade com a privacidade.
Preservação institucional de informações As instituições têm a obrigação de manter um sistema seguro de proteção aos documentos que contenham registros com informações de seus pacientes. As normas e rotinas de restrição de acesso aos prontuários e de utilização de senhas de segurança em sistemas informa-
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tizados devem ser continuamente aprimoradas. O acesso de terceiros envolvidos no atendimento, como seguradoras e outros prestadores de serviços, deve merecer atenção especial. Em um hospital de médio ou grande porte, durante o período de uma internação em uma unidade de clínica médica, pelo menos 75 pessoas diferentes podem lidar com o prontuário do paciente. Os médicos, psicólogos, enfermeiros e outros profissionais de saúde, assim como todos os demais funcionários administrativos (secretárias de unidade e funcionários do setor de arquivo de prontuários, de setores de internação, da área de faturamento e de contas de pacientes, etc.) que entram em contato com as informações, têm apenas autorização para acessá-las em função de necessidade profissional, mas não têm o direito de usá-las livremente. Esses profissionais têm o mesmo comprometimento que aqueles com formação em área da saúde. Cabe às instituições e aos profissionais responsáveis pelo atendimento dos pacientes zelar por essa característica e informar esses profissionais sobre seus deveres. Na área da psicoterapia é muito comum a prática da observação por meio de janelas espelhadas, com visão unidirecional. O paciente tem o direito de ser informado sobre essa observação por terceiros. Previamente, deve ser solicitada autorização para que esse tipo de atividade ocorra. O fato de o atendimento ser realizado em uma instituição de ensino não pressupõe a autorização implícita para a observação. Da mesma forma, a utilização de registros de atendimentos por meio de gravações em áudio ou vídeo deve ser expressamente autorizada. As gravações devem ter sua finalidade previamente estabelecida, inclusive com a indicação do destino que será dado ao material após esse uso. As gravações em vídeo, assim como as fotografias ou outros métodos de registro de imagem pessoal, devem ser realizadas após a obtenção de uma autorização para uso de imagem, que é semelhante a um termo de consentimento. Caso um projeto preveja utilizar esse instrumento, a obtenção das imagens, a sua utilização, assim como o destino dos registros, devem constar, de forma explícita, entre os procedimentos que serão realizados.
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A utilização de vídeos, em especial, requer alguns cuidados adicionais. Nas fichas de arquivamento dos materiais, as pessoas não devem ser identificadas pelos seus próprios nomes, ou por qualquer outra forma que possa ser decodificada como tal, por exemplo: iniciais, números de registros ou outras características pessoais peculiares. A preservação da identidade pessoal no próprio vídeo pode ser feita por meio de processos de edição, que, quando bem utilizados, não descaracterizam a situação a ser apresentada. A citação de terceiros deve ser igualmente descaracterizada, pois eles não foram consultados a respeito e, se tivessem sido isso, por si só, caracterizaria uma situação eticamente inadequada. Devem ser fornecidos apenas os dados necessários à compreensão da situação que será apresentada, sendo preservadas todas as demais informações. Não devem ser permitidas cópias dos vídeos para qualquer outra pessoa, mesmo alunos em processo de formação, salvo quando isso tenha sido previamente autorizado pelos pacientes, de forma explícita, indicando a finalidade específica de tal procedimento. Os cuidados devem ser redobrados quando são utilizados serviços de outros profissionais em qualquer das etapas de produção dos vídeos. Esses profissionais também têm deveres em relação à preservação da privacidade dos pacientes, sendo obrigação do pesquisador ou terapeuta enfatizar tais obrigações. Esses vídeos não poderão ser utilizados como demonstração ou propaganda dos serviços prestados por esses profissionais. Essas recomendações também são válidas para digitadores e datilógrafos contratados por tarefa. Muitas vezes, os terapeutas e, principalmente, os alunos em período de formação ou estágio supervisionado utilizam-se de tais serviços na transcrição de atendimentos psicoterápicos e na formatação de relatórios. Os digitadores não têm, habitualmente, formação profissional para lidar com o conteúdo de tais relatórios. A sua leitura pode despertar graus variados de ansiedade, caracterizando, até mesmo, uma situação de risco para essas pessoas. Os “erros” de digitação, trocas de palavras e supressões de parágrafos são possíveis
evidências da dificuldade em lidar com tais conteúdos. Vale lembrar que David Hume já afirmava, no século XVIII, que ninguém fica indiferente à felicidade ou ao sofrimento dos outros. O ideal é que terapeutas e alunos digitem, eles mesmos, seus relatos de atendimento. Quando isso não for possível, devem ser enfatizados os cuidados de preservação do sigilo, aliados a um apoio ao profissional encarregado dessa tarefa. A entrega dessas informações, que foram dadas pelos pacientes diretamente ao terapeuta, a uma pessoa que não tem qualquer relação com a situação de atendimento poderia ser interpretada como uma quebra de confidencialidade.
Exceções à preservação de informações A exceção à preservação de informações pode existir, desde que por justa causa e com amparo na legislação. Um exemplo disso é a comunicação à autoridade competente da ocorrência de doença de informação compulsória. A suspeita ou a constatação de maus-tratos ou abuso em crianças, adolescentes ou idosos é obrigatória de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente e com o estatuto do idoso. Nessas situações o profissional fica desobrigado de cumprir com o dever de confidencialidade, com o objetivo de beneficiar a sociedade como um todo. É o exemplo de quando um dever maior se sobrepõe a um dever prima facie. Outro dilema que pode surgir, dentro desse mesmo contexto, durante a realização de uma psicoterapia, é a revelação de que um outro profissional está violando seriamente as normas profissionais. Shapiro e Morrow (1987) relataram o caso de um psiquiatra que tomou conhecimento por meio do relato de sua paciente que ela tinha um envolvimento, inicialmente voluntário, com o seu médico clínico, que a ameaçava caso a situação fosse revelada. Vários deveres estão em jogo: o dever de proteger esse indivíduo ameaçado e tolhido de sua liberdade (autonomia), o de impedir a ocorrência de situa-
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ções danosas à integridade do paciente (nãomaleficência) e o de buscar uma solução para a situação (beneficência). Esses autores propõem que o psiquiatra seja moral e legalmente obrigado a denunciar tal situação. Porém, a decisão não é tão simples, pois podem ocorrer outras informações que estejam sendo escondidas ou pode estar sendo relatada uma situação “construída” pelo paciente. O mais adequado seria solicitar uma consultoria com um membro de uma comissão de ética médica, que existe em todas as instituições de saúde, ou de um membro de um comitê de bioética, quando este existir, para refletir, de forma ainda confidencial, sobre essa situação. A partir do caso Tarasoff, Junkerman e Schiedermayer (1993), da Universidade de Wisconsin, nos Estados Unidos, estabeleceram critérios que devem ser observados para lidar com situações de revelação não autorizada de informações que envolvem risco para terceiros.
A REVELAÇÃO NÃO AUTORIZADA DE INFORMAÇÕES OBTIDAS EM CONFIANÇA SOMENTE É ETICAMENTE ADMISSÍVEL QUANDO: • Um sério dano físico a uma pessoa identificável e específica tiver alta probabilidade de ocorrer (não-maleficência) • Um benefício real resultar dessa quebra de confidencialidade (beneficência) • Se for o último recurso, após ter sido utilizada persuasão ou outras abordagens (autonomia) • Esse procedimento for generalizável, ou seja, ele será novamente utilizado em outra situação com características idênticas, independentemente da posição social do paciente envolvido (justiça)
Mesmo quando esses quatro critérios estiverem contemplados, é prudente apresentar o caso ao comitê de bioética, se houver, ou a um colega, em situação formal de consultoria, esclarecendo adequadamente os fatos e a situação.
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Quebras de confidencialidade As quebras de confidencialidade, ao contrário das exceções, são inadequadas. Podem ocorrer quebras de confidencialidade em situações muito comuns e freqüentes entre os profissionais de saúde, tais como comentários sobre pacientes em elevadores, corredores, restaurantes, cantinas ou refeitórios. Todo cuidado deve ser tomado para se evitar que pessoas não envolvidas no processo de atendimento venham a ter informações sobre os pacientes. A política a ser seguida deve tomar por base a questão: “quem necessita saber, profissionalmente, o quê e de quem?”. Outra situação de risco é a utilização de dados para exemplificar situações clínicas. Isso pode ser necessário no desempenho de atividades de ensino. Nesses casos, o professor deve ter o cuidado de descaracterizar plenamente a identificação do paciente, preservando a confidencialidade. Nas atividades de pesquisa, muitas vezes, são utilizados dados constantes em prontuários e bases de dados. Essa utilização deve ser resguardada e permitida apenas para projetos que tenham sido aprovados previamente por um comitê de ética em pesquisa. Nesses projetos, o pesquisador deve formalizar essa obrigação de preservação das informações por meio do uso de um termo de compromisso para a utilização de dados. O dever de confidencialidade do terapeuta não cessa com a morte deste, nem com o fato de ser uma pessoa pública. O profissional não deve sequer confirmar ou negar uma informação que já é de domínio público. Deve reiterar que, devido ao dever de confidencialidade, está impedido de fazer esse tipo de comentário, justificando a sua conduta a partir do ponto de vista da adequação ética e legal.
O processo de consentimento informado O processo de consentimento informado tem sido um importante elemento na prática
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dos profissionais de saúde. O consentimento informado, segundo Clotet (1995), não é apenas uma doutrina legal, mas um direito moral dos pacientes que gera obrigações morais para os médicos e outros profissionais de saúde. O consentimento informado, segundo English (1994), só é considerado válido quando quatro elementos são contemplados: capacidade de decisão, fornecimento de informações, compreensão e consentimento propriamente dito. A validade moral e legal do consentimento informado depende da capacidade que o indivíduo tem de tomar decisões. Os pacientes autônomos organizam a sua vida com base em um conjunto pessoal de valores, interesses, objetivos e crenças. O exercício da autonomia depende da capacidade do indivíduo, que se baseia em diversas habilidades, tais como a capacidade de se envolver com o assunto, de compreender ou avaliar o tipo de alternativas propostas e a capacidade de comunicar de uma preferência. A capacidade pressupõe voluntariedade, isso é, liberdade do indivíduo para tomar suas decisões. As pessoas doentes, por estarem fragilizadas, são mais facilmente manipuláveis no processo de obtenção de um consentimento informado. A validade do consentimento depende da garantia de que não houve coerção nesse processo. A voluntariedade pode ser afetada pela restrição parcial ou total da autonomia da pessoa ou pela sua condição de vulnerabilidade.
Componente de informação As informações fornecidas aos pacientes devem contemplar os riscos, os benefícios, os desconfortos e as implicações econômicas dos procedimentos assistenciais ou experimentais. Essa etapa do processo de consentimento informado poderia ser utilizada para esclarecer as restrições ao atendimento impostas pelas empresas de prestação de serviços de saúde. Poderiam ser estabelecidos, previamente, quais os limites do atendimento, quem estabeleceu essas normas e quais as possíveis alternativas em caso de haver necessidade de prolongar o tratamento após terem
sido esgotadas essas possibilidades. O importante é que as informações postas à disposição do paciente estejam acessíveis ao seu nível de compreensão. A compreensão, segundo Piaget, é o segundo estágio do conhecimento. Ela ocorre quando o indivíduo se apropria da informação. Segundo English (1994), a melhor maneira de se avaliar a compreensão de uma pessoa sobre as informações que lhe foram prestadas é perguntando: “O que o terapeuta, ou pesquisador, disse-lhe que iria ocorrer?”. A compreensão exige tempo. Em situações de pesquisa, o investigador deve dispor de tempo para informar, explicar e permitir uma real interação com a pessoa que está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa. É importante encorajar que a pessoa pergunte a respeito dos procedimentos e das intervenções que serão realizados. De acordo com o grau de complexidade do projeto, pode ser necessário realizar mais de uma entrevista antes de obter o consentimento propriamente dito. Em um estudo realizado no estado do Colorado, nos Estados Unidos, foram analisados 356 termos de consentimento informado utilizados por diferentes profissionais em situações de atendimento psicoterápico. Handelsman e colaboradores (1995) concluíram que, na sua maioria, esses documentos atendiam apenas ao que a lei estabelecia. Os cuidados éticos necessários a uma adequada utilização do consentimento informado não foram contemplados. Por exemplo, o nível de instrução necessário para a sua leitura correspondia ao universitário. Esse risco também existe no Brasil, ou seja, o de obedecer à lei, ou o de precaver-se de eventuais ações judiciais, sem, contudo, levar em consideração os aspectos éticos envolvidos.
Componente de consentimento O consentimento propriamente dito não é uma simples aceitação dos termos propostos, é uma autorização ativa e prévia aos procedimentos, baseada na reflexão sobre as informações prestadas e nas possíveis repercussões. É um ato que expressa a vontade do indivíduo.
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O consentimento informado não se relaciona apenas com o princípio da autonomia, como muitos afirmam, mas emana de todo o conjunto de princípios éticos. É respeito à autonomia pela liberdade, que propicia ao indivíduo consentir, isento de coerções, assim como é respeito à beneficência, por não expor o indivíduo a riscos desnecessários nem a danos intencionais e é, finalmente, respeito à justiça, por reconhecer o direito à proteção dos indivíduos com autonomia reduzida ou daqueles pertencentes a grupos vulneráveis ou que estejam em situação de vulnerabilidade. A utilização de consentimento informado em situação clínica de psicoterapia é questionada em seu aspecto formal. Porém, na maioria das diferentes modalidades de psicoterapias existe o estabelecimento de um “contrato terapêutico” unicamente de caráter verbal. Lazarus (1994), contudo, questiona se o estabelecimento de regras e limites prévios para as situações de atendimento não diminui a efetividade terapêutica. A prática de estabelecer pontos básicos no início do tratamento, comum em psicoterapia, tem sido utilizada como modelo para outras áreas clínicas. A utilização de um documento específico para registrar esse processo ainda não é uma prática corrente em nosso meio. Do ponto de vista moral, o importante é que o terapeuta garanta que haja um adequado processo de consentimento do paciente, e não a simples assinatura de um documento. Nas situações de pesquisa, pelo contrário, o uso do termo de consentimento é obrigatório, salvo algumas exceções que devem ser justificadas pelo pesquisador e aprovadas por um comitê de ética em pesquisa. É importante que o pesquisador documente o processo de obtenção da autorização do participante na pesquisa. É importante, também, que o profissional esteja atento a formas sutis de pressão para que a pessoa dê seu consentimento. Em situações de pesquisa, quando houver a previsão de retribuir a participação no projeto, cuidados especiais devem ser tomados. As retribuições, tais como dinheiro, medicamentos para pacientes crônicos, acesso a serviços de saúde, entre outras, não devem ser de tal montante a ponto de interferir na liberdade de escolha do indivíduo. Essa preocu-
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pação está expressa na Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde e nas diretrizes internacionais do CIOMS (1993). O processo de consentimento deve ser adequado às situações de assistência e de pesquisa. Na assistência, devido à necessidade do paciente e à busca por atendimento, é importante estar atento às questões que envolvem a vulnerabilidade. Na pesquisa, quando é oferecida a possibilidade de participação em um projeto, deve ser resguardada a voluntariedade da pessoa convidada. Em ambas as situações, a base de todo o processo é a qualidade das informações a serem compartilhadas e a busca de evitar toda e qualquer forma de coerção.
Questões em aberto e perspectivas futuras O exercício profissional tem apresentado crescentes desafios éticos na sua vivência diária. São novas propostas terapêuticas, novas informações sobre mecanismos de doenças, novas abordagens e incorporações tecnológicas. A crescente invasão na vida privada das pessoas, a presença constante dos meios de comunicação e o apelo à espetacularização são novidades com as quais, muitas vezes, é difícil de lidar. O respeito à pessoa do paciente é fundamental, especialmente no que se refere à sua autodeterminação, privacidade e vulnerabilidade. É sempre importante lembrar que a relação terapeuta-paciente ou pesquisador-participante é uma co-presença ética. A capacitação e o auto-aprimoramento são elementos fundamentais na busca da adequação ética no exercício profissional. Os docentes, preceptores, supervisores e alunos em formação têm obrigações recíprocas nesse processo. Formar um profissional implica repassar, além dos conhecimentos e habilidades necessários, os valores envolvidos no exercício profissional. Tornar-se um profissional é ir além da simples incorporação de conhecimentos e habilidades técnicas, é compreender a adequação e os limites da atuação profissional.
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As questões éticas envolvidas nas diferentes formas de psicoterapia são múltiplas, indo muito além das que foram até aqui discutidas. Essas novas questões devem ser abordadas por meio de uma reflexão compartilhada, complexa e interdisciplinar. O importante é ter consciência de que esses problemas existem e manter a disposição para buscar soluções alternativas que sejam as mais adequadas para cada caso em particular, porém mantendo uma coerência ética na sua abordagem.
Considerações finais A bioética busca integrar diferentes áreas de conhecimento visando a uma reflexão interdisciplinar sobre a adequação das diferentes ações realizadas pelos seres humanos em suas atividades profissionais e pessoais (Goldim, 2006). As questões éticas estão sempre envolvidas com as diferentes formas de psicoterapia, tanto em situações assistenciais quanto em pesquisa. Buscar fazer o bem e evitar o mal, respeitar e não discriminar as pessoas são pontos que devem ser levados em consideração. Se fosse necessário destacar um, dentre todos os aspectos envolvidos na adequação ética em psicoterapia, sem dúvida a questão do uso das informações seria o escolhido. Entender os limites da privacidade e da confidencialidade, da necessidade de informar no processo de consentimento, dos cuidados institucionais e das exceções possíveis à preservação de informações é essencial.
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Pesquisa em psicoterapia 46 Lúcia Helena Freitas Ceitlin Gisele Gus Manfro Simone Isabel Jung Aristides Volpato Cordioli
A pesquisa em psicoterapia tem produzido inúmeros desenvolvimentos na metodologia de investigação, e seus resultados demonstram que essa forma de tratamento é eficaz em reduzir os sintomas dos pacientes e ajudar a resolver seus problemas. Como conseqüência, os alcances e os limites das diferentes modalidades de psicoterapia estão mais bem definidos, permitindo uma escolha mais adequada do método de tratamento para cada paciente e aumentando, conseqüentemente, a sua efetividade. Neste capítulo é feita uma revisão das diferentes fases pelas quais passou a pesquisa em psicoterapia e são mencionadas as diferentes abordagens e os delineamentos utilizados, bem como os problemas metodológicos inerentes a essa área de pesquisa, as questões em aberto e as perspectivas futuras. Os objetivos essenciais da pesquisa em psicoterapia, independentemente da modalidade psicoterápica em estudo e da abordagem de investigação adotada (empírica, conceitual ou clínica), são compreender a natureza da influência psicoterápica e estabelecer a eficácia das diferentes modalidades de terapia para os transtornos e problemas de natureza emocional, com o intuito de determinar o método mais adequado de tratamento para cada paciente, em razão não só de seus problemas mas também de suas características pessoais. Para tanto, necessita desenvolver métodos e instrumentos que sejam adequados a esse propósito. Esse campo investigativo tem se expandido ao longo do tem-
po com o desenvolvimento e a utilização de metodologias e instrumentais de pesquisa que aprimoraram a validade interna e externa dos estudos. Isso leva a uma maior compreensão do processo psicoterápico, dos inúmeros fatores relacionados com a eficácia e com a efetividade da psicoterapia, além de possibilitar o desenvolvimento de uma ampla gama de instrumentos que permitem avaliar as mudanças obtidas. Os resultados gerados a partir das pesquisas têm permitido uma melhor escolha dos diferentes métodos de tratamento existentes e disponibilizam novos recursos para os psicoterapeutas no atendimento de seus pacientes. Entretanto, ainda encontramos resistências consi-
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deráveis à pesquisa em psicoterapia, principalmente nas chamadas psicoterapias de orientação analítica. Há evidências de que os motivos para essa resistência concentram-se no temor à reação dos colegas, na insegurança acerca das intervenções psicoterápicas, na idéia de que a pesquisa interfere de forma negativa no processo psicoterápico e na concepção de que os métodos de pesquisa ainda são simplistas e não contemplam a complexidade da relação terapêutica (Kernberg, 1999; Eizirik, 2000; Miodownik, 2001). Nesse sentido, um dos grandes desafios dos pesquisadores da área, sem dúvida, é aproximar as investigações da prática psicoterápica atual, tanto no que tange à clinica privada quanto no que diz respeito aos serviços coletivos de saúde mental. Muitas questões continuam em aberto e ainda estamos longe de uma melhor compreensão da intimidade do processo psicoterápico, do que de fato influencia o paciente, levando-o a efetuar as mudanças desejadas, e do peso relativo de diferentes fatores que atuam ao longo de uma psicoterapia, como a técnica psicoterápica utilizada, a pessoa do terapeuta e certas qualidades suas, assim como os fatores do próprio paciente, como sua psicopatologia e características pessoais que o tornam mais ou menos suscetível à influência psicoterápica e mais ou menos apto a cumprir as exigências de um determinado modelo. Este capítulo apresenta um breve histórico da pesquisa em psicoterapia, os aspectos metodológicos implicados no desenvolvimento da investigação (com exemplos de pesquisas recentes) e reflexões sobre potencialidades, perspectivas atuais e limites da pesquisa nessa importante área da atividade profissional.
Histórico A literatura internacional divide a evolução histórica da pesquisa em psicoterapia em quatro fases, conforme o aspecto principal de interesse em cada momento (Russel; Orlinsky, 1996; Lambert et al., 2004; Aveline; Strauss; Stiles, 2007).
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Fase I – estabelecimento da pesquisa científica (até a década de 1950) Foi no pós-guerra que surgiu a preocupação em demonstrar a possibilidade de realizar pesquisas científicas em psicoterapia. Enfatizava-se a comprovação dos resultados das terapias, procurando-se comprovar sua eficácia e sua capacidade em efetuar mudanças. O tipo de estudo preferido era o relato de caso, geralmente com a finalidade de comprovar um determinado modelo ou proposição teórica, fazendo com que os estudos e as publicações do período fossem fortemente influenciados pela orientação teórica do autor, além de apresentarem limitações inerentes a esse tipo de delineamento. Nessa mesma época, terapeutas comportamentais, como Wolpe e outros, procuravam aplicar em humanos os resultados de técnicas desenvolvidas em pesquisas em laboratório. Esses pesquisadores provocavam as chamadas “neuroses artificiais”, que posteriormente tratavam por meio de técnicas de dessensibilização sistemática e de exposição. Os resultados dessas pesquisas passaram a ser aplicados em pacientes, especialmente no tratamento dos pacientes com fobias.
Fase II – busca de rigor científico (década de 1960) Esse período caracterizou-se pela busca de um maior rigor científico com avanços na metodologia científica empregada e com a utilização de medidas para efetuar comparações de diferentes métodos para tratar os problemas dos pacientes ou sintomas-alvo. Um número crescente de investigadores, especialmente no campo da psicoterapia de orientação analítica, desenvolveu novos métodos de investigação. Essa preocupação surgiu em grande parte motivada pelo desafio lançado por Eysenck, psicólogo inglês, segundo o qual os resultados observados
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com os tratamentos psicoterápicos não eram diferentes daqueles que poderiam ser observados com a passagem do tempo. O projeto mais ambicioso foi o famoso projeto Menninger (Kernberg et al., 1972), que mobilizou os melhores recursos disponíveis na época, associados a uma sofisticada metodologia e utilizando métodos quantitativos de coleta e análise estatística de dados, com o intuito de comprovar os resultados e a eficácia das psicoterapias de orientação analítica e da psicanálise.
Participaram do Projeto Menninger nomes muito conhecidos e expoentes como Kernberg, Luborsky, Wallerstein, etc. O projeto durou 18 anos e sem dúvida representou um importante avanço e um incentivo para o uso de métodos quantitativos na avaliação de fenômenos essencialmente subjetivos, influenciando decisivamente as pesquisas que se seguiram.
Fase III – expansão e organização (décadas de 1970 e 1980) Esse período caracterizou-se pela aplicação do modelo médico de pesquisa. Nessa fase houve uma ênfase na utilização de ensaios clínicos e de critérios diagnósticos padronizados, com sofisticação das classificações diagnósticas (DSM) e dos manuais de terapia. Houve um maior cuidado com a validade interna das investigações, por meio do desenvolvimento de instrumentos padronizados e de tratamentos uniformes (números e tempo de sessões), objetivando a generalização dos achados.
Fase IV – consolidação e reformulação (1980 até o momento atual) A questão da pesquisa nos dias de hoje refere-se à influência de fatores específicos no processo psicoterápico e nos resultados das
psicoterapias. Ela envolve um conjunto bastante amplo de fatores como poder determinar quais tratamentos, fornecidos por quem e em que circunstâncias são os mais adequados para determinados pacientes. Investigam-se tanto o processo como os resultados: a pesquisa é voltada para microaspectos, ou seja, para aqueles elementos particulares que compõem a psicoterapia, como as intervenções, a relação terapêutica e assim por diante. Assim, novas unidades de observação variadas e menores passam a ser estudadas. Nesse período surgiram discussões quanto a métodos diversos para apreender a complexidade do fenômeno em estudo, como a pesquisa quantitativa aliada à qualitativa. Ainda na década de 1970, surgem novas modalidades de psicoterapia, como a psicoterapia breve dinâmica, a terapia cognitiva, a terapia interpessoal e a terapia cognitivo-comportamental, que, por serem de duração mais breve, permitem a sua manualização. Esse fenômeno, associado à publicação dos manuais de diagnóstico e aos respectivos instrumentos padronizados, permitiu a seleção de amostras mais homogêneas e a testagem dos diferentes modelos de terapia nos diferentes transtornos, agora mais bem definidos. Também o instrumental de pesquisa se sofisticou com a realização dos ensaios clínicos randomizados e das metanálises, permitindo aos investigadores estabelecer alguma luz onde antes encontrava-se um emaranhado de dados, com conclusões eminentemente subjetivas, sujeitas a inúmeros vieses, sendo o mais comum a orientação teórica do próprio pesquisador. Como resultado, houve, no final do século XX e início do século XXI, uma verdadeira explosão de ensaios clínicos mais bem desenhados, ocorrendo aos poucos o estabelecimento de um quadro geral mais definido, especialmente no que se refere aos alcances e aos limites das diferentes abordagens. Esses resultados aos poucos vêm influenciando a prática clínica, mas não no ritmo desejável. Referindo-se especificamente à pesquisa psicanalítica, Wallerstein (2005) descreve quatro gerações de pesquisa, tanto no que se refere à questão temporal quanto no que diz respeito
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ao grau de sofisticação e de complexidade conceitual e metodológica. A primeira (de 1917 aos anos de 1960) caracteriza-se pelas contagens estatísticas de resultados em diferentes categorias de pacientes. A segunda (de 1950 aos anos de 1980) emprega medidas construídas, escalas para avaliação antes e depois do tratamento e preditores de resultados, trazendo mais rigor ao tratamento das variáveis. A terceira geração (de 1950 aos anos de 1980), contemporânea à segunda, adiciona a avaliação do processo terapêutico às medidas de resultado com estudos de seguimento. A quarta geração (de 1980 ao presente), ainda em desenvolvimento em nossos dias, concentra seu questionamento na natureza do processo psicoterápico, assegurando um conhecimento mais preciso dos mecanismos de mudança nas terapias psicanalíticas.
Questões envolvendo a pesquisa em psicoterapia Questões metodológicas A pesquisa em psicoterapia e a prática psicoterápica são campos repletos de elementos de interesse comum, como a melhora da eficácia e da efetividade do tratamento; divergem, no entanto, em seus procedimentos essenciais. Pesquisadores e clínicos utilizam métodos de investigação diferentes, e colocá-los em sintonia permanece sendo um desafio para ambas as áreas, que buscam o melhor interesse dos pacientes (Luborsky; Luborsky, 2006). É necessário levar em consideração que a própria formação do psicoterapeuta, em geral, visa essencialmente à formação de clínicos, dentro dos conhecimentos existentes da teoria e da técnica, sem uma preocupação maior com a produção de conhecimentos por meio da pesquisa, o que parece ser um dos obstáculos na evolução das investigações. Isso leva a uma tendência de reforçar uma visão negativa de observações externas ao processo psicoterápico propriamente dito (Kernberg, 1999). Podemos, então, entrar na disputa de o que Freud chamou de “narcisismo das pequenas diferenças”, na tentativa de afirmar
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nossa posição como pesquisadores ou clínicos, como se um ou outro obtivesse a forma certa e verdadeira de trabalhar com psicoterapia (Eizirik, 2000). Assim, se os métodos de pesquisa utilizados não se adequam à natureza do processo, a pesquisa está fadada a se distanciar da realidade clínica. Dessa forma, as investigações que desenvolvem instrumentos de mensuração ou de avaliação baseadas no cenário clínico abrem a possibilidade de ligações e progressos significativos. A terapia cognitivo-comportamental (TCC), por exemplo, tem procurado testar sua eficácia identificando por meio de instrumentos de avaliação as evidências da resposta terapêutica nos diferentes transtornos psiquiátricos. Faz parte da própria técnica instrumentalizar o paciente para ele monitorar seus ganhos, aproximando a clínica da pesquisa e fazendo com que os terapeutas em formação aprendam o manejo de instrumentos de aferição de respostas para as intervenções que estão sendo utilizadas. Na psicoterapia de orientação analítica, também temos observado o desenvolvimento de instrumentais que objetivam o estudo do processo psicanalítico, como o PQS (Psychotherapy Process Q-Sort) ( Jones, 2000), que identifica estruturas repetitivas de interação paciente-terapeuta, o CCRT (Core Conflictual Relationship Theme) (Luborsky et al., 1994), que avalia os padrões de transferência, e o Frames-Fundamental Repetitive And Mal-Adaptive Emotion (Dahl; Teller, 1994), que, além de avaliar estruturas emocionais maladaptativas e repetitivas, avalia os sistemas de avaliação que integram os modelos cognitivos e psicodinâmicos. Para a realização da pesquisa em psicoterapia, é necessário que se considerem algumas questões que vão da eleição do tipo de pesquisa que se quer fazer à definição da psicoterapia que se pretende abordar, à seleção de pacientes, ao grupo-controle, ao delineamento da pesquisa, aos instrumentos de medida, ao controle da integridade do tratamento (como ter certeza de que o modelo de terapia foi de fato utilizado) e aos aspectos éticos, para se chegar à interpretação dos dados encontrados.
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Definição, manualização e controle da integridade da psicoterapia O tratamento psicoterápico engloba uma imensa gama de diferentes procedimentos. Para que uma pesquisa clínica seja válida, é necessário que os pesquisadores estejam examinando o mesmo processo, conduzido de forma semelhante. Uma vez que muitos fatores influenciam o curso de uma terapia, questiona-se a possibilidade de existirem duas ou mais terapias idênticas. Muitos terapeutas afirmam que não existem duas psicoterapias iguais ou até mesmo semelhantes, sugerindo que cada tratamento psicoterápico é único, o que tornaria impossível qualquer generalização. Uma forma de contornar esse problema tem sido a manualização das terapias, com o pesquisador escrevendo um manual ou protocolo a ser seguido no tratamento, no qual especifica claramente as intervenções que deverão ser utilizadas e em que momentos. Essa é uma alternativa interessante, especialmente em tratamentos breves, e tem se tornado rotina em pesquisas com psicoterapias de curta duração. A manualização não contempla fatores que também pesam no resultado, como, por exemplo, os fatores decorrentes de aspectos da pessoa do terapeuta: sua capacidade para empatia e cordialidade, seu estilo de comunicação, seu temperamento, etc. Entretanto, podem-se fazer recomendações explícitas nesse sentido. Além da manualização ou do seguimento de um protocolo, deve haver um controle da integridade do tratamento: uma confirmação de que o modelo em estudo de fato foi utilizado. Isso pode ser feito por observadores que assistem às sessões ou às gravações das sessões e pontuam em uma check list o quanto o terapeuta se manteve dentro do modelo, executou os procedimentos previstos ou dele se afastou. A manualização e o controle da integridade do tratamento são particularmente importantes quando mais de um terapeuta participa da pesquisa.
Seleção da amostra de pacientes A definição dos critérios de seleção dos pacientes (inclusão e exclusão) e sua congruência com a questão de pesquisa são cruciais para a validade interna e externa de qualquer estudo. A homogeneização dos critérios é essencial, e a dificuldade maior reside em selecionar pacientes com ausência de co-morbidades que podem influenciar os resultados.
O grupo-controle Diferentemente de outros tipos de pesquisa, como os que envolvem ensaios clínicos farmacológicos em que a randomização com controles-placebo é mais claramente definida, a comparação na pesquisa em psicoterapia inclui outros fatores de confusão a serem considerados. Por exemplo, a melhora pré e pós-tratamento pode ser decorrente de outros fatores que interferem na vida do paciente concomitantemente à realização da terapia, como mudanças de vida, ocorrência de co-morbidades, modificações no curso da própria psicopatologia pela simples passagem do tempo, especialmente em tratamentos longos, mudanças no funcionamento global do paciente ou em sua qualidade de vida em razão de doenças físicas e problemas econômicos. Esses fatos são mais sutis de serem detectados com métodos de pesquisa, mesmo que rigorosos. Uma das estratégias mais utilizadas para estabelecer um grupo-controle tem sido a lista de espera. Após a avaliação inicial, os pacientes são selecionados conforme critérios exigidos pelo estudo em questão. Após isso, eles são randomicamente designados para psicoterapia ou para o grupo de não-tratamento, que pode ser a lista de espera, na qual existe a promessa de que o paciente será tratado depois de algum período de tempo. A lista de espera pode ser uma estratégia aceitável em transtornos de natureza crônica, cujos sintomas não se modificam em períodos curtos de tempo, e em transtornos para os quais aguardar não representa risco de algum dano ao paciente, mas é inadequada para transtornos agudos ou cujos sinto-
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mas flutuam rapidamente. A questão da lista de espera é discutida em função de aspectos éticos (Hsu; Hersen, 1992). O grupo-controle pode ser também um tratamento não-efetivo para o transtorno em questão ou um placebo plausível. Como exemplo dessas estratégias podem-se citar o uso de respiração e relaxamento muscular no tratamento de sintomas obsessivo-compulsivos ou a realização apenas de palestras sobre temas de saúde para o grupo-controle. Os comitês de ética cada vez mais questionam a alternativa de submeter o paciente a um pseudotratamento, e a tendência atual é a de realização de ensaios clínicos nos quais o tratamento em investigação é comparado com um outro sabidamente efetivo.
Instrumentos de pesquisa A escolha dos instrumentos é fundamental para o êxito da investigação. Caso os instrumentos de pesquisa eleitos não sejam sensíveis para o que se propõe medir, muitas vezes podem não ser encontradas diferenças nas psicoterapias em estudo, mesmo com uma amostra de sujeitos suficiente, em razão da falta de sensibilidade ou de especificidade dos instrumentos. Cabe lembrar que algumas psicoterapias, por suas características, facilitam a mensuração dos resultados do trabalho terapêutico, como a psicoterapia cognitivo-comportamental, por exemplo, enquanto outras, como a psicoterapia de orientação analítica, têm na mensuração uma das principais dificuldades. O objetivo principal é encontrar instrumentos ou medidas precisas (livres de erro aleatório) e acuradas (livres de erro sistemático) que possibilitem responder às questões da pesquisa (Hulley, 2003). O mais recomendado é o uso de múltiplas medidas para avaliar os fatores e os desfechos em estudo, já que vários instrumentos aplicados ao mesmo paciente podem medir facetas distintas do mesmo fenômeno. As medidas escolhidas para a investigação podem incluir instrumentos de auto-aplicação (BAI, BDI, WHQOL, Liebowitz, OCI), de aplicação por parte do pesquisador (Hamilton A, Hamilton D, Y-BOCS, Escala de Idéias Supervalori-
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zadas) ou de observação direta, como impressões clínicas (CGI – Clinical Global Impression, Escala AGF) (Edmonstone; Freeman, 1992). A maioria desses instrumentos é utilizada na clínica e está sendo utilizada também para avaliar resultados de psicoterapias. Muitos foram traduzidos para o português e validados de tal forma que, na atualidade, existe uma grande variedade à disposição dos pesquisadores. Outros tantos estão sendo traduzidos e validados. A preferência tem sido por instrumentos que sejam respondidos pelo paciente (auto-respondidos), o que facilita sua aplicação e exige um treinamento menor dos pesquisadores, dispensando os testes de concordância. Em nosso meio, especificamente em relação à psicoterapia de orientação analítica, ainda há a limitação de encontrarmos instrumentos validados para o português. Esforços têm sido feitos para superar essas limitações, principalmente nos cursos de pós-graduação, em que dissertações e teses passaram a desenvolver tradução, adaptação e validação de instrumentais (ver Ferreira et al., 2006; Hauck et al., 2006; Blaya et al., 2007; Serralta; Nunes; Eizirik, 2007).
Delineamentos de pesquisa Apesar de o pesquisador encontrar à sua disposição vários tipos de delineamentos para a investigação em psicoterapia, permanece o desafio de encontrar uma metodologia que possa avaliar adequadamente o processo e o resultado psicoterápico. Nosso objetivo nesta seção não é apresentar uma exposição detalhada e exaustiva dos delineamentos existentes, mas possibilitar uma visão inicial dos principais delineamentos utilizados em pesquisa de psicoterapia.
Ensaios clínicos randomizados (ECRs) Os ECRs, considerados o padrão-ouro em pesquisa, são uma adaptação do método experimental, no qual a designação de pacientes para os tratamentos encontra-se sob o controle do
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investigador. Os pacientes são designados de maneira randomizada, ou seja, alocados de forma aleatória para qualquer uma das intervenções sob estudo, tendo os pacientes as mesmas chances de serem designados para o grupo de estudo ou para o grupo-controle. Esse fato propicia uma maior probabilidade de comparação, pois os fatores de confusão provavelmente encontram-se distribuídos igualmente entre os grupos. Entretanto, na pesquisa de psicoterapia de orientação analítica, a motivação para o tratamento é fundamental para o resultado, limitando, muitas vezes, o uso desse delineamento (Gabbard, 2007). É usual que os ensaios randomizados utilizem o duplo cegamento (do pesquisador e do paciente), que ignora o tipo de intervenção à qual o paciente está sendo submetido. Na pesquisa em psicoterapia, tal estratégia é impossível de ser empregada, pois o terapeuta e os pacientes sabem qual intervenção está sendo utilizada. É possível, entretanto, o cegamento dos avaliadores, devendo-se tomar o máximo cuidado quando se trata de um ensaio clínico randomizado para que eles não conheçam a condição do paciente – se pertence ao grupo de intervenção ou ao grupo-controle. Podem ser citados dois estudos recentes que utilizaram esse delineamento: Huber e colaboradores, em um estudo comparativo entre a psicoterapia de orientação analítica e a psicanálise (Huber; Klug; Von Rad, 2001), e Dare e colaboradores, em uma pesquisa demonstrando que a psicoterapia psicanalítica focal e a psicoterapia familiar foram significativamente superiores ao atendimento de rotina (Dare et al., 2001). Existem também estudos que investigaram a eficácia de psicoterapias e tratamentos combinados (psicoterapia e fármaco). Esses estudos sugerem melhora dos pacientes tratados com psicoterapia psicodinâmica combinada com clomipramina e menores custos associados a menores taxas de internação e menos dias de ausência no trabalho no tratamento combinado (Burnand et al., 2002); da mesma forma que a psicoterapia interpessoal (TIP) e a nortriptilina são superiores ao placebo e que o tratamento combinado é superior ao tratamento somente com TIP (Reynolds et al., 1999).
Um experimento com pacientes em depressão pós-parto mostrou que aconselhamento nãodiretivo, psicoterapia cognitivo-comportamental e psicoterapia psicodinâmica trazem maior benefício que a rotina de cuidados primários, porém somente a psicoterapia psicodinâmica produziu uma taxa da redução na depressão (entrevista clínica estruturada para DSM-III-R) significativamente superior àquela do grupo-controle (Cooper et al., 2003). Outro estudo demonstrou a superioridade da psicoterapia interpessoal de grupo sobre o cuidado usual para transtorno depressivo (Bolton et al., 2003). Além disso, a pesquisa conduzida por Svartberg, Stiles e Seltzer (2004) indicou uma melhora significativa em escalas de sintomas e problemas interpessoais em pacientes com transtornos de personalidade do cluster C, durante o tratamento e em dois anos de seguimento, tanto na psicoterapia psicodinâmica como na psicoterapia cognitiva. Em pacientes diagnosticados com transtorno do estresse pós-traumático, a TCC mostrouse mais eficaz que a present-centered therapy no estudo de Schnurr e colaboradores (2007). Estudos no nosso meio também estão utilizando esse delineamento para avaliar a eficácia das psicoterapias. Cordioli e colaboradores (2003) demonstraram que a terapia cognitivo-comportamental em grupo é mais eficaz que uma lista de espera em pacientes portadores de transtorno obsessivo-compulsivo. Da mesma forma, o estudo de Sousa e colaboradores (2006) demonstrou a superioridade da TCC sobre os inibidores seletivos de recaptação da serotonina em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo, na redução das compulsões, na intensidade da redução dos sintomas e no percentual de pacientes que obtiveram remissão completa dos sintomas; assim como a psicoterapia de orientação analítica associada a benzodiazepínicos se mostrou superior em relação ao uso somente de benzodiazepínicos no tratamento agudo de pacientes com transtorno de ansiedade social (Knijnik et al., 2007). Os estudos de eficácia ou os ECRs, de acordo com Seligman (1995), são limitados na avaliação das psicoterapias, considerando que na prática clínica a intensidade e a duração do tratamento são extremamente variáveis. Na verdade, enfati-
Psicoterapias
zam a validade interna do experimento em detrimento da validade externa; assim, apesar de serem controlados no que diz respeito à randomização do tratamento, ao diagnóstico do paciente e ao uso de tratamento manualizado, isso poderá não ser representativo do dia-a-dia da prática clínica, e os resultados podem não ser generalizáveis (Aveline; Strauss; Stiles, 2007).
ALGUNS CUIDADOS DEVEM SER TOMADOS NA REALIZAÇÃO DE ENSAIOS CLÍNICOS EM PSICOTERAPIA: • Especificar claramente os objetivos específicos e gerais da pesquisa • Definir claramente os desfechos primários e secundários que serão investigados • Especificar claramente os procedimentos de amostragem e em especial os critérios de inclusão e exclusão • Manter os avaliadores independentes: não deve ser o terapeuta quem aplica os instrumentos de avaliação • Manter os observadores cegos para o tipo de intervenção a que o paciente está sendo submetido; cuidados devem ser tomados para garantir tal cegamento • Especificar claramente o método da randomização, que deve ser feita por alguém que não é membro da equipe de pesquisa • Manualizar a terapia, devendo haver um controle da integridade do tratamento • Incluir na análise estatística todos os pacientes que se teve a intenção de tratar (intent to treat) e arrastar para o final os escores da última observação dos pacientes que abandonaram o tratamento (last observation carried forward) Orientações mais detalhadas (amostragem, análise dos resultados) e cuidados a serem tomados em todas as etapas da pesquisa estão descritos no Consort Statements, uma espécie de decálogo para ensaios clínicos randomizados, que de uma maneira geral orienta os revisores das revistas (Moher; Schulz; Altman, 2001).
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Estudos naturalísticos Os estudos naturalísticos, chamados estudos de efetividade, representam uma tentativa de investigar o mais próximo possível o que acontece nos consultórios onde a psicoterapia é praticada. Portanto, são estudos que privilegiam a validade externa, em que não há randomização e usualmente a psicoterapia não é manualizada, assim como a duração segue o curso normal de tratamento. Muitas pesquisas têm sido publicadas com esse delineamento, principalmente nas psicoterapias de orientação analítica, como, por exemplo, a investigação demonstrando a efetividade da psicoterapia psicodinâmica breve para pacientes com transtornos de personalidade realizada por Junkert-Tress e colaboradores (2001); o estudo realizado por Brockmann, Schlüter e Eckert (2003), indicando mudanças significativas em sintomas e problemas interpessoais em pacientes com transtorno depressivo ou de ansiedade submetidos à psicanálise, à psicoterapia psicodinâmica e à psicoterapia comportamental, havendo melhora mais rápida com a psicoterapia comportamental e ganhos maiores ao longo do tempo com a psicanálise e a psicoterapia psicodinâmica; a pesquisa de Wilczek e colaboradores (2004), mostrando a superioridade da psicoterapia psicodinâmica em relação ao grupo de não-tratamento; o trabalho desenvolvido por Bond e Perry (2006), que comparou os resultados da psicoterapia psicodinâmica com o uso de medicação, da psicoterapia psicodinâmica sem medicação e da medicação em um grupo sem terapia; e ainda o estudo realizado por Stiles e colaboradores (2006), mostrando a equivalência no resultado de quatro intervenções: terapia cognitiva e/ou comportamental, terapia centrada no paciente, terapia psicodinâmica e terapias combinadas. Estudos prospectivos, quase experimentais, de alta representatividade clínica têm sido propostos como o padrão-ouro dos estudos naturalísticos (Leichsenring et al., 2005). Esses estudos, cada vez mais utilizados, caracterizam-se pelos seguintes aspectos ( Jung et al., 2006): • •
Não-randomização da amostra Equiparação ou estratificação dos grupos
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• • •
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Descrição clara e precisa do tratamento, dos pacientes e de sua seleção Uso de medidas de resultados e procedimentos diagnósticos válidos e confiáveis Uso de elementos adicionais ao delineamento (como estudo piloto detalhado e grupos adicionais de comparação) Informe sobre as perdas pré e pós-avaliação Estudo de seguimento Informe dos dados estatísticos de relevância
Exemplos desse tipo de investigação são os estudos de Gerber e colaboradores (2004), de Leichsenring e colaboradores (2005) e de Grande e colaboradores (2006), que compararam a psicanálise com a psicoterapia psicodinâmica. A investigação naturalística é de praxe em estudos de seguimento, também chamados de estudos de coorte, essenciais para comprovar a estabilidade ou não dos resultados obtidos durante a realização da terapia e, portanto, a sua real eficácia. A avaliação dos resultados da TCC em grupo de pacientes com transtorno do pânico e transtorno obsessivo-compulsivo, seguidos ao longo de um ano, demonstrou a eficácia e a manutenção dos ganhos dessa modalidade de tratamento nesses pacientes com transtornos de ansiedade (Heldt et al., 2006; Braga et al., 2005) e são exemplos de estudos de seguimento. Outros estudos, utilizando esse delineamento, têm procurado evidenciar quais os preditores de resposta a curto e a longo prazo com a TCC, buscando reconhecer para quem essa modalidade de tratamento seria mais eficaz (Heldt et al., 2007; Litvin, 2007). A desvantagem dos estudos naturalísticos reside no fato de os indivíduos estudados estarem sujeitos a um número bem maior de potenciais vieses do que nos estudos experimentais, pois vivem livremente e não sob o controle dos pesquisadores. Ao longo do período de observação, o paciente pode iniciar novos tratamentos ou interromper os que estavam em andamento. Além disso, o paciente está exposto à influência de fatores ambientais ou de estressores em geral (mudanças de vida, perdas,
separações, etc.) e ao efeito sobre os sintomas em razão da simples passagem do tempo ou do curso natural da doença. A variabilidade característica dos estudos de efetividade pode levar também a dificuldades em precisar os elementos terapêuticos da psicoterapia em estudo e sua replicação em outros settings (Aveline; Strauss; Stiles, 2007). Pelo fato de não ser usado um manual de tratamento psicoterápico, a clareza do que realmente foi realizado e de como o tratamento foi conduzido pode ficar comprometida, assim como as conclusões sobre os ingredientes responsáveis por eventuais mudanças.
Estudos de coorte Nesse tipo de estudo os pacientes são acompanhados de forma prospectiva ou retrospectiva, durante um período, para avaliar o desenvolvimento da psicoterapia ou seus resultados. Na coorte prospectiva é possível ter pontos diferentes de medida (in loco) antes, durante e após o tratamento, produzindo resultados mais acurados do que a reconstrução de dados passados das coortes retrospectivas. Um exemplo clássico de estudo prospectivo é o Projeto Menninger, que acompanhou pacientes em tratamento durante 18 anos (Kernberg et al., 1972). Como exemplos de estudos de coorte retrospectivos temos a investigação desenvolvida pela Associação Psicanalítica da Alemanha (Leuzinger-Bohleber et al., 2003), que acompanhou pacientes tratados com psicoterapia analítica e psicanálise; o estudo de Zimmer e colaboradores (2003), que avaliou a mudança no funcionamento social e ocupacional de portadores de esquizofrenia e transtorno de humor expostos à psicoterapia cognitivo-comportamental; e a pesquisa de Jung, Nunes e Eizirik (2007), que avaliou os resultados da psicoterapia de orientação analítica com pacientes adultos em um serviço de atendimento comunitário. Um ganho relevante da pesquisa retrospectiva está em não influenciar o processo e o resultado da psicoterapia, o que em nosso meio é algo significativo em função de certa resistência à pesquisa por parte dos psicoterapeutas.
Psicoterapias
As vantagens dos estudos de coorte são que o tratamento não é deixado de ser oferecido aos pacientes (os quais não ficam sujeitos a riscos potenciais) e os pacientes podem ser pareados para possíveis e potenciais fatores de confusão. As limitações são o viés de memória nas coortes retrospectivas, a suscetibilidade a perdas que podem comprometer a validade do estudo e o alto custo das coortes prospectivas, devido ao período de seguimento.
Estudos transversais Nos estudos transversais uma amostra representativa da população é entrevistada, examinada ou estudada para se obter resposta a uma questão específica em um momento dado da psicoterapia. Os estudos de Freedman e colaboradores (1999, 2001), comprovando a efetividade da psicoterapia psicanalítica, desenvolvidos no Institute for Psychoanalytic Training and Research (IPTAR) de Nova York e no departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), são exemplos desse delineamento de pesquisa. O estudo transversal é de execução simples e tem custos relativamente baixos. Entretanto, pode-se estabelecer associação, mas não causalidade, sendo impossível de se assegurar que fatores de confusão estejam igualmente distribuídos entre os grupos; como também os grupos podem apresentar tamanhos diferentes de amostras, resultando em perda de poder estatístico.
Estudo de caso único O estudo de caso único tem sido, desde antes de Freud, o padrão para investigação em psicoterapia, caracterizando-se por ser uma das principais fontes de idéias sobre as interações que ocorrem quando paciente e psicoterapeuta se encontram. Nesse tipo de investigação, apenas um sujeito é estudado intensivamente, possibilitando avaliar detalhadamente as mudan-
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ças e os efeitos do tratamento. Atualmente, o estudo de caso único deixou de ser um simples relato de caso, adotando-se uma metodologia mais rigorosa e refinada, como a pesquisa de Albani e colaboradores (2002), que avaliou o padrão de transferência por meio do CCRT em um tratamento psicanalítico; o trabalho de Bottino e colaboradores (2003), também utilizando o CCRT em uma paciente com transtorno de compulsão alimentar periódica; o estudo de Maldavsky e colaboradores (2004); a investigação de López Moreno e colaboradores (2005), que avaliou as mudanças psíquicas em uma paciente tratada com psicoterapia psicodinâmica; e a pesquisa de Lysaker e Buck (2006), com um paciente esquizofrênico. Existem princípios metodológicos importantes a serem seguidos pelo pesquisador em estudos de caso único: a questão a ser respondida deve ser claramente definida, as medidas devem ser especificamente selecionadas e as intervenções clínicas cuidadosamente construídas (Edmonstone; Freeman, 1992).
A grande vantagem desse delineamento é que pode ser feito pelo pesquisador na sua prática clínica do dia-a-dia de consultório. Como limitação, as conclusões obtidas apresentam dificuldades na generalização. Muitas vezes pode ocorrer que o caso escolhido não seja representativo da população da qual faz parte, podendo tornar os resultados bastante equivocados. Dessa maneira, é relevante frisar que o delineamento de estudo de caso poderá exigir muito do pesquisador, como nível de capacitação elevado, equilíbrio intelectual e capacidade de observação, além de cautela e bom senso quanto à generalização de resultados (Gil, 1996; Santos, 2000).
Resultados versus processo Inicialmente, as pesquisas em psicoterapia contemplavam unicamente estudos de resultados de tratamento, na tentativa de provar que a psicoterapia funcionava efetivamente para o alívio do sofrimento psíquico (e para respon-
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der ao desafio lançado por Eysenck). Posteriormente, passamos a entender que não era suficiente demonstrar que a psicoterapia era eficaz, mas que também era necessário mostrar por que e como funcionava e ainda se os resultados eram consistentes e se mantinham ao longo do tempo. As pesquisas de resultados em psicoterapia têm como objetivo questionar quais as mudanças que acontecem durante o curso do tratamento, enquanto as pesquisas de processo relacionam-se a conhecer de que forma as mudanças ocorrem ou, mais além, que fatores do paciente, do terapeuta e da interação entre ambos estão envolvidos ou influenciam as mudanças. A distinção entre os dois tipos de estudo, de resultados e de processo, ainda que oportuna, não deixa de ser algo “forçado”, pois ambos se superpõem em alguma medida (Poch; Ávila Espada, 1998). Assim, atualmente a pesquisa em psicoterapia centra-se em questões envolvendo resultados e processos, por ambos estarem interligados.
Pesquisa quantitativa versus pesquisa qualitativa A reflexão sobre a tão falada dissociação entre a pesquisa quantitativa e a qualitativa tem recebido ênfase nas discussões sobre pesquisa nas últimas décadas. Atualmente, não mais se admite que uma ou outra abordagem pretenda ser única ou dominante no campo científico. A discussão sobre quem está com a verdade e sobre a incompatibilidade entre a pesquisa qualitativa e a quantitativa deve ser ultrapassada e substituída pela discussão dos achados sobre a complementaridade de ambas e pelo reconhecimento de que nenhuma das formas de pesquisa pode ser negligenciada. As pesquisas qualitativas, anteriormente preteridas pelos pesquisadores, passaram a receber reconhecimento e valorização da comunidade científica, e seus métodos têm sido cada vez mais utilizados. A metodologia qualitativa permite ao pesquisador apreender o significado do que é in-
trínseco ao fenômeno estudado (Yin, 1989), sendo de grande utilidade na compreensão dos complexos processos intersubjetivos da psicoterapia. Esse tipo de estudo exige muito do pesquisador, já que ele torna-se o principal instrumento de pesquisa. Pode-se dizer que a investigação qualitativa é tão boa quanto são as qualidades de seu pesquisador (Morse, 1994). A utilização de métodos quantitativos e qualitativos combinados ou integrados, apesar de incipiente, é uma realidade na pesquisa em psicoterapia, dando a idéia de complementaridade metodológica. As pesquisas quantitativas e qualitativas, ditas “híbridas”, buscam uma alternativa para descrever o universo tão complexo da interação humana, ainda mais quando se considera o fator terapêutico que deve estar presente em uma relação psicoterápica (Ceitlin; Wethaeuper; Goldfeld, 2003). O estudo desenvolvido na Associação Psicanalítica da Alemanha sobre a psicoterapia de orientação analítica e a psicanálise, já mencionado anteriormente, é um exemplo de pesquisa que integra métodos qualitativos e quantitativos. Seu maior mérito foi a combinação exitosa de metodologia qualitativa com métodos extraclínicos, clínicos e quantitativos (dados do seguro-saúde, testes psicológicos, grupos de discussão, entrevistas psicanalíticas audiogravadas, avaliação clínica com questionários), avaliados por pacientes, analistas e especialistas não-psicanalíticos e psicanalíticos independentes (ver Leuzinger-Bohleber et al., 2003).
Pesquisa e ética Antes de tudo, a pesquisa necessita ser ética e ser examinada por um comitê de ética que priorize o benefício do paciente envolvido. Caso aconteça um processo de randomização, recomenda-se que os pesquisadores ofereçam alternativas de igual valor ao paciente e que a possibilidade de causar dano seja minimizada. Isso não significa que as intervenções têm que ser livres de risco, pois isso seria impossível em uma intervenção ativa como é a psicoterapia, porém deve haver antecipação de riscos, e o paciente deve ter informação suficiente para
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optar por participar ou não (Aveline; Strauss; Stiles, 2007). O consentimento livre e esclarecido em que essas questões são colocadas deve ser claro e detalhado.
Questões em aberto e perspectivas futuras Embora inúmeros avanços tenham sido feitos e a pesquisa em psicoterapia tenha tido um notável incremento nas últimas décadas, com aperfeiçoamento dos seus métodos e com seus resultados, aos poucos, permeando a atividade clínica, muitas questões permanecem em aberto, as quais examinaremos a seguir.
A eficácia das psicoterapias A partir da crítica feita por Eysenck, em 1952, de que não havia evidências claras que comprovassem que as psicoterapias eram mais efetivas do que a remissão espontânea em decorrência da simples passagem do tempo, os pesquisadores realizaram significativas investigações sobre a eficácia e a efetividade das psicoterapias. A quantidade de conhecimento adquirido no decorrer de décadas sobre os resultados das psicoterapias não deixa dúvidas sobre sua eficácia e efetividade (Poch; Ávila Espada, 1998; Lambert; Ogles, 2004; Aveline; Strauss; Stiles, 2007). Estudos de metanálises demonstram um tamanho de efeito do tratamento psicoterápico que varia entre 0,67 a 0,85, independentemente da modalidade da intervenção utilizada (Lipsey; Wilson, 1993; Aveline; Strauss; Stiles, 2007; Smith; Glass, 1977). A efetividade da psicoterapia pode, portanto, ser considerada uma questão já encerrada. Alguns ensaios clínicos randomizados, metanálises e diretrizes de tratamento sugerem que as psicoterapias podem ser utilizadas como primeira opção de tratamento em alguns transtornos, tais como as psicoterapias psicodinâmicas e cognitivo-comportamentais nos transtornos de personalidade (Leichsenring; Rabung; Leibing, 2004). Nesse estudo, foram avaliadas as terapias
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psicodinâmica e cognitivo-comportamental, que apresentaram resultados semelhantes e significativos na melhora dos sintomas dos pacientes tratados. Leichsenring e colaboradores (2005) também encontraram evidências de eficácia da psicoterapia psicodinâmica em problemas tais como atrasos ou déficits no desenvolvimento em processos evolutivos definidos: aquisição da autonomia e estabelecimento da identidade pessoal e da auto-imagem. As psicoterapias também são consideradas como primeira opção em outras condições clínicas, tais como no tratamento dos transtornos de ajustamento, na forma de psicoterapias breves dinâmicas ou de apoio (Maina; Forner; Bogetto, 2005); no tratamento das fobias específicas e do transtorno obsessivo-compulsivo, na forma de terapia comportamental de exposição e prevenção de respostas ou terapia cognitivo-comportamental (Roth; Fonagy, 2004; Foa et al., 2005; Abramowitz, 2006; Sousa et al., 2006); no tratamento das fobias específicas e das disfunções sexuais de natureza psicológica, na forma de terapia comportamental de exposição (Roth; Fonagy, 2004; Hatzichristou et al., 2004). Outras situações em que as psicoterapias são efetivas são as crises vitais e acidentais e as dificuldades nas relações interpessoais (psicoterapias breves – interpessoal ou psicodinâmica), porém com evidências menos consistentes. Da mesma forma, a efetividade da terapia comportamental de família foi demonstrada em uma metanálise recente, realizada por Shadish e Baldwin (2005). Uma ampla e excelente revisão da eficácia das psicoterapias nos diferentes transtornos mentais é feita por Roth e Fonagy (2004). Alguns estudos também têm avaliado a eficácia de tratamentos combinados, ou seja, psicoterapias associadas aos medicamentos (Reynolds et al., 1999; Burnand et al., 2002; Bond; Perry, 2006). Heldt e colaboradores (2003, 2006) demonstraram que pacientes com transtorno do pânico resistentes ao tratamento farmacológico foram tratados em terapia cognitivo-comportamental, associada aos fármacos, tendo apresentado boa resposta, com tamanhos de efeito de moderados a grandes em curto e longo prazo. Na verdade, as psicoterapias na
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atualidade fazem parte do tratamento de praticamente todos os transtornos mentais, mesmo quando o tratamento preferencial seja o psicofarmacológico, como na esquizofrenia, no transtorno bipolar ou no transtorno de déficit de atenção com ou sem hiperatividade, embora a vantagem dessa associação nem sempre esteja comprovada pela pesquisa, o que é possível que venha a ocorrer no futuro.
A eficácia relativa das diferentes modalidades de psicoterapias A hipótese levantada em 1975 por Luborsky, Singer e Luborsky, sugerindo que as diferentes modalidades de tratamento psicoterápico apresentam resultados equivalentes, ainda não está satisfatoriamente confirmada e pode ser considerada uma questão ainda em aberto. Para alguns essa hipótese não condiz com o que vem sendo comprovado em estudos, como, por exemplo, vantagem para os modelos de psicoterapias cognitivo-comportamentais sobre as psicoterapias de orientação analítica, processuais e interpessoais, no estudo metanalítico de Joyce e colaboradores (2006); uma efetividade maior da psicoterapia cognitivo-comportamental do que de outras intervenções em quadros fóbicos (Emmelkamp, 1994); e uma maior eficácia da TIP (psicoterapia interpessoal), da psicoterapia cognitiva e da psicoterapia comportamental comparadas à psicoterapia psicodinâmica em pacientes com diagnóstico de depressão (US Department of Health and Human Services, 1993). Por outro lado, estudos metanalíticos e de revisão demonstraram que as diferentes psicoterapias não apresentavam diferenças marcantes de resultados entre si (Stiles; Shapiro; Elliott, 1986; Lipsey; Wilson, 1993; Norcross, 1995; Lambert; Ogles, 2004). De acordo com Luborsky e colaboradores (1999), Wampold (2001) e Robinson, Berman e Neimeyer (1990), caso as crenças do pesquisador e a gravidade da patologia em estudo sejam levadas em consideração, os resultados de diversas psicote-
rapias parecem ser, de uma maneira geral, semelhantes, mesmo que suas técnicas de tratamento sejam bastante diferentes. Na verdade, ainda são raros os estudos comparando a eficácia de duas ou mais modalidades de psicoterapia entre si, utilizando amostras homogêneas de pacientes no que se refere ao diagnóstico clínico, depois que critérios diagnósticos mais objetivos e definidos foram estabelecidos, razão pela qual a questão sobre a eficácia relativa dos diferentes modelos de terapia continua em aberto. Aveline, Strauss e Stiles (2007) comentam que, embora as psicoterapias cognitivocomportamentais tenham apresentando uma maior versatilidade e eficácia entre uma variedade de transtornos específicos, é importante lembrar que “ausência de evidência não significa evidência de ausência” (p. 614). Ou seja, outras abordagens psicoterápicas como as terapias psicodinâmicas e sistêmicas podem ser eficazes para uma variedade de transtornos, porém as inclinações de seus defensores, as dificuldades metodológicas e os custos associados a essas intervenções implicam uma menor disponibilidade de estudos. Especificamente em relação a tratamentos para a depressão nas psicoterapias psicodinâmicas, por exemplo, os estudos controlados existentes geralmente foram realizados por psicoterapeutas não-identificados com essa abordagem, bem como o tempo de tratamento estudado foi inferior ao utilizado na prática clínica, o que pode justificar os achados de que esse tipo de psicoterapia tem menor eficácia que outras para o tratamento da depressão (Schestatsky; Fleck, 1999). De qualquer forma, é de bom senso que a escolha de uma das diferentes modalidades de psicoterapia leve em conta em primeiro lugar as evidências de eficácia existentes em razão dos diferentes diagnósticos.
Fatores específicos e fatores não-específicos O peso dos fatores específicos (ou técnicas psicoterápicas) e dos fatores não-específicos (ou fatores comuns a todas as psicoterapias) nos
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resultados psicoterápicos é uma importante questão cuja elucidação tem desafiado os pesquisadores. Uma importante controvérsia tem marcado a teoria e a pesquisa em psicoterapia desde a década de 1950: os resultados do tratamento são conseqüência das intervenções técnicas utilizadas ou de fatores inerentes à própria relação terapêutica (fatores não-específicos ou comuns). Os pesquisadores dos fatores específicos preocupam-se em responder indagações como: quais os efeitos que a psicoterapia produz, qual o melhor e mais efetivo tratamento para determinada psicopatologia e quais intervenções são mais efetivas para o paciente, considerando o momento atual de vida e a cultura em que está inserido; ou seja, defendem a utilização de técnicas e terapêuticas diferenciadas para os diversos transtornos. Os que investigam os fatores não-específicos, ou fatores comuns, entendem que o resultado do tratamento não depende da abordagem utilizada, mas de fatores compartilhados por todas as psicoterapias, como aliança terapêutica, empatia, investimento e capacidades do próprio paciente, etc. ( Jung et al., 2006). Estudos sobre a aliança terapêutica, por exemplo, têm comprovado que, independentemente da abordagem psicoterápica empregada, esta aliança é um relevante preditor dos resultados (Horvath; Symonds, 1991; Horvath; Luborsky, 1993; Westerman; Foote; Winston, 1995; Barber et al., 2000; Martin; Garske; Davis, 2000). As investigações da variável “terapeuta” nos resultados psicoterápicos, tanto no que se refere às suas características individuais quanto no que diz respeito à inter-relação com o paciente, reforçam a idéia dos fatores não-específicos. Por outro lado, a mudança terapêutica por meio dos elementos não-específicos de tratamento pode emergir da falta de estudos sistematizados, com metodologias apropriadas, que possam demonstrar resultados diferenciados nas várias modalidades de psicoterapia ( Jones; Cumming; Horowitz, 1988; Serralta; Streb, 2003; Jung et al., 2006). A questão de como e por que psicoterapias conduzidas por profissionais de diferentes abordagens produzem muitas vezes efeitos semelhantes continua em aberto, e o peso que cada
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um dos conjuntos de fatores (técnicas específicas e fatores não-específicos) tem para os resultados é uma das questões mais difíceis de serem respondidas pela pesquisa em psicoterapia. O desenvolvimento da pesquisa que focaliza o processo psicoterapêutico e a sua relação com os resultados lança possibilidades para esclarecer, com maior profundidade, o papel dos fatores comuns e dos específicos nas diversas modalidades de tratamento psicoterápico.
Eficácia versus efetividade Os dois modelos de investigação – estudos de eficácia (ECRs) e de efetividade (naturalísticos) – permanecem como principais paradigmas nas pesquisas em psicoterapia. O primeiro modelo (eficácia) pesquisa com o ideal, isto é, o que deveria acontecer nos tratamentos, e o segundo (efetividade), com o que realmente acontece no dia-a-dia dos consultórios ( Jung et al., 2006). Investigadores e clínicos variam em suas opiniões sobre o valor de cada uma dessas metodologias, estando muito longe de se chegar a um consenso.
Pesquisa centrada no paciente: estudos de caso A pesquisa centrada no paciente surge como o terceiro paradigma de avaliação das psicoterapias (Howard et al., 1996; Lambert, 2001; Lambert; Hamsen; Finch, 2001). Esse paradigma é proposto como complementar aos outros dois modelos e coloca seu foco de pesquisa sobre o resultado de pacientes individuais, tentando identificar métodos empíricos para melhorar o resultado psicoterápico na prática clínica. Dessa forma, assistimos à retomada da utilização dos estudos de caso único, tanto em sua modalidade quantitativa como qualitativa.
Psicoterapias e neurociências Novos métodos de neuroimagem funcional têm permitido observar o cérebro em funcio-
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namento, visualizar áreas que estão mais ativadas em diferentes transtornos ou que são ativadas em testes de provocação. Essa tecnologia tem permitido estudar a influência que a psicoterapia pode exercer sobre a função cerebral e o funcionamento de certas áreas, críticas para determinados transtornos, o que tem oferecido uma importante e real possibilidade de integrar a psicoterapia com as neurociências e de compreender melhor as relações mente/cérebro, o que sem dúvida é um campo profícuo para a pesquisa. Investigações como as de Goldapple e colaboradores (2004), Solms (1997) e Brody e colaboradores (2001) trazem contribuições importantes para a compreensão do paciente e da psicoterapia. Estudos de neuroimagem já foram capazes de demonstrar que as psicoterapias produzem modificações no metabolismo cerebral, em regiões definidas do cérebro, de forma semelhante ao que acontece com o uso de psicofármacos (Baxter et al., 1992; Brody et al., 2001). São estudos iniciais promissores que tenderão a ser ampliados no futuro.
questões de pesquisa para o papel do terapeuta, no trabalho terapêutico, por meio de construtos como contratransferência, aliança terapêutica e intervenções psicoterápicas, ou seja, a participação e o papel das variáveis associadas à pessoa do terapeuta no processo e no desfecho da psicoterapia psicanalítica. A partir da formulação de Lomas (1981) de que na psicoterapia individual ocorre um encontro entre duas pessoas para conversarem uma com a outra com o objetivo e a expectativa de que uma irá viver mais produtivamente, Aveline (2005), então presidente dessa sociedade, em edição especial do Journal of Psychotherapy Research, ressaltou que as características do terapeuta são um componente essencial na efetividade da psicoterapia e que os estudos de tais aspectos representam uma área de investimento importante da pesquisa, do treinamento profissional e do fornecimento dos serviços.
A importância da pessoa do terapeuta
Há também uma tentativa de controlar ao máximo a influência do psicoterapeuta nos tratamentos, por meio do uso de manuais psicoterápicos. Em relação à utilização de manual, estamos diante de um paradoxo: seu uso leva a um controle sobre o que está sendo realizado na psicoterapia e sobre como ela está sendo feita, e é justamente esse uso que limita a flexibilidade e, muitas vezes, a sensibilidade do psicoterapeuta, fatores relevantes para resultados positivos no tratamento. Especificamente em relação à psicoterapia de orientação analítica, essa é uma questão ainda mais polêmica. Ao mesmo tempo em que encontramos esforços para o uso de manuais – como os utilizados nas psicoterapias breves psicodinâmicas (Mann, 1973; Malan, 1976; Davanloo, 1980; Strupp; Binder, 1984), na psicoterapia psicodinâmica focada no pânico (Milrod et al., 1997), na psicoterapia para personalidade borderline (Clarkin; Yeomans; Kernberg, 1999), bem como manuais para terapia cognitivo-comportamental para diferentes
De longa data se reconhece a influência da pessoa do terapeuta nos resultados da terapia. Rogers (1957) considera algumas características do terapeuta como cruciais e as verdadeiras responsáveis pelas mudanças: a autenticidade, o calor humano e a empatia. De qualquer forma, a pesquisa continua investigando o quanto a variável “terapeuta”, em fatores como gênero, tempo de experiência, capacidade de empatia, capacidade de estabelecer uma aliança terapêutica, entre outros, contribui ou não para os resultados. É provável que particularmente em tratamentos a longo prazo tais fatores tenham um peso maior. Há uma convicção de que uma relação terapêutica de boa qualidade seja indispensável para qualquer modalidade de terapia. No último encontro da Society for Psychotherapy Research, que aconteceu em junho de 2006, foi enfatizado o direcionamento das
O uso de manuais e o controle dos fatores não-específicos
Psicoterapias
transtornos (fobia social, transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo) e para diferentes populações –, existem críticas sobre o tema. O manual sendo altamente prescritivo pode atenuar a responsabilidade do psicoterapeuta e limita a riqueza e a espontaneidade da interação que poderia ocorrer entre paciente e psicoterapeuta.
Considerações finais Tomados em conjunto, os fenômenos a serem estudados na psicoterapia propriamente dita e no funcionamento da dupla paciente e psicoterapeuta e em tudo o que os envolve dificilmente poderiam ser adequadamente entendidos por meio de uma metodologia científica única. Parece ser, então, mais plausível que aspectos diferentes de um mesmo fenômeno sejam estudados de diferentes formas, não se poupando assim esforços de integração de recursos para uma ampliação dessa compreensão, incluindo os advindos das neurociências. As tentativas de entendimento da situação psicoterápica requerem a existência de pesquisas inseridas em uma forma de abordagem multifacetada. A avaliação dos fenômenos mentais exige esforços coordenados de grupos e instituições envolvidos em pesquisa e a utilização de procedimentos metodológicos sofisticados. Dessa forma, pesquisas assim produzidas colocam o problema em um nível mais promissor de possibilidades, que vislumbra novos avanços mais acurados e conhecimentos em torno do tema que se revertam em tratamentos mais precisos e eficazes. Pesquisar em psicoterapia, portanto, é tanto um imperativo ético quanto um imperativo científico (De la Parra; von Bergen; Del Rio, 2002), ou seja, deve fazer parte do fazer do psicoterapeuta. Para finalizar, é relevante frisar que em nosso país a pesquisa em psicoterapia, apesar de estar muito aquém da produção mundial, tem se desenvolvido, principalmente nos cursos de pós-graduação das universidades, e seus resultados têm ainda um impacto muito pequeno na prática psicoterápica e na clínica em geral.
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Como integrar a pesquisa com a prática clínica continua sendo um importante desafio. Por outro lado, percebe-se o surgimento de uma comunidade acadêmica voltada à pesquisa, em que professores e alunos estão empenhados em traduzir e validar instrumentos de pesquisa e em realizar ensaios clínicos com uma metodologia mais elaborada. Alguns desses trabalhos têm tido reconhecimento em nível internacional e contribuído de forma relevante para o avanço do conhecimento. Assim, apesar de incipiente, a pesquisa em psicoterapia no Brasil parece ser promissora.
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47 Pesquisas em neurociência e suas implicações na prática psicoterápica Marco Montarroyos Callegaro J. Landeira-Fernandez
O presente capítulo apresenta alguns aspectos históricos, bem como tendências atuais acerca da relação entre neurociência e psicologia clínica. São apontadas as formas como o conhecimento produzido pela neurociência pode contribuir para a compreensão dos efeitos produzidos pela psicoterapia. Em especial, destaca-se a maneira pela qual diferentes intervenções psicoterápicas atuam sobre estruturas cerebrais relacionadas com memórias implícitas e explícitas. Utiliza-se o conceito de esquemas iniciais desadaptativos para ilustrar como esta interrelação entre conhecimento implícito e explícito, e seus respectivos circuitos neurais, podem levar a certos transtornos mentais. Além da inter-relação desses sistemas de memórias, adquiridos por meio da relação do indivíduo com o seu meio ambiente, é abordado o papel de mecanismos filogenéticos, assim como o de determinados genes, na etiologia dos transtornos mentais. O capítulo descreve os principais resultados de pesquisas recentes que empregaram técnicas de neuroimagem para investigar o impacto da psicoterapia sobre a atividade do sistema nervoso central. Esses efeitos da psicoterapia sobre o tecido neural parecem estar relacionados a mudanças estruturais que ocorrem na comunicação sináptica. Conclui-se vislumbrando algumas direções futuras e levantando algumas questões, que permanecem em aberto, sobre os mecanismos neurais envolvidos na origem e no tratamento psicológico dos transtornos mentais.
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A neurociência é uma área relativamente nova. Surgiu durante a década de 1970, com o objetivo de articular conhecimentos acerca do sistema nervoso produzidos de forma independente por diferentes disciplinas. Em particular, destaca-se a significativa integração entre a neurobiologia, e seus desdobramentos na neuroanatomia, neurofisiologia e neurofarmacologia, e a psicologia experimental com suas ramificações na psicofisiologia, psicofarmacologia e psicologia cognitiva. A integração dessas diferentes disciplinas fez com que o estudo do sistema nervoso central se tornasse muito mais sofisticado, estimulando o advento de novas perspectivas acerca da mente humana. Nesse contexto, observa-se hoje uma interação crescente entre neurociência e psicologia clínica. De forma mais ou menos ativa, algumas escolas psicoterápicas procuram incorporar o conhecimento produzido pela neurociência às suas teorias. De forma recíproca, a neurociência busca também subsídios na psicologia clínica, no sentido de compreender como e quais intervenções psicoterapêuticas têm a capacidade de aliviar determinados transtornos mentais. Entretanto, o interesse da psicologia pelo conhecimento relacionado com o sistema nervoso central é um fato recente e visto ainda com certo descrédito por alguns psicólogos clínicos. Historicamente, os sistemas psicológicos que buscavam explicar os efeitos clínicos da psicoterapia evitaram o emprego de conceitos relacionados ao cérebro humano. Assim, a terapia humanista-existencial, que privilegia a experiência imediata e o desenvolvimento de potencialidades individuais, fundamentou todo seu sistema teórico na filosofia fenomenológica. De acordo com essa perspectiva, a psicoterapia está relacionada com aspectos subjetivos que ocorrem durante o encontro terapêutico, e variáveis biológicas seriam desnecessárias para a compreensão do fenômeno psicológico. Curiosamente, a terapia comportamental, embora tenha adotado uma perspectiva objetiva calcada em evidências experimentais advindas da observação do comportamento, também pouco fez para tentar incorporar às suas teorias descobertas importantes sobre o sistema nervoso
que ocorreram ao longo do século XX. Finalmente, a terapia psicanalítica optou pela construção de teorias altamente especulativas com o objetivo de compreender a origem de motivações inconscientes e foi buscar na literatura e na filosofia os fundamentos para as observações realizadas em ambientes clínicos. A falta de preocupação pelo conhecimento neurobiológico apresentada pela psicologia clínica atingiu seu ápice na metade do século XX, com o surgimento das drogas psicotrópicas. Embora a implementação dessas substâncias tenha trazido, e ainda traz, avanços significativos no tratamento dos transtornos mentais, a distinção entre um tratamento farmacológico e outro psicológico fez renascer a herança dualista que pressupõe a separação entre os aspectos físicos do cérebro e os fenômenos metafísicos ou imateriais da mente. De um lado, a psiquiatria biológica restringiu-se à intervenção farmacológica, partindo do princípio de que os efeitos das drogas psicotrópicas no tecido neural ocorreriam independentemente de fatores subjetivos associados à emoção, à cognição e a aspectos sociais de seus pacientes. Por outro lado, a psicologia clínica passou a adotar posturas cada vez mais mentalistas, partindo do princípio de que os efeitos da psicoterapia ocorreriam na ausência de qualquer mecanismo biológico. Essa polarização entre a psiquiatria biológica e a psicologia mentalista começou a perder espaço no final do século XX, graças à origem de técnicas de neuroimagem funcional que permitiram detectar mudanças no funcionamento de estruturas neurais associadas à intervenção psicológica.
Sabe-se hoje que intervenções psicoterapêuticas atuam no tecido neural, produzindo alterações no padrão de comunicação sináptica de forma semelhante aos efeitos produzidos por drogas psicotrópicas. Dessa forma, o sistema nervoso central constitui o local comum às intervenções psicológicas e farmacológicas.
O estudo dos mecanismos neurais envolvidos na psicoterapia parte do princípio de que
Psicoterapias
as várias técnicas psicoterapêuticas, sejam elas humanista-existenciais, cognitivo-comportamentais ou psicodinâmicas, representam intervenções capazes de produzir alterações de longo prazo na emoção, na cognição e no comportamento de pacientes. Esses efeitos estão relacionados a processos de aprendizagem adquiridos ao longo do processo terapêutico. Uma vez adquiridas, essas informações são armazenadas em diferentes sistemas de memória. Dessa forma, compreender os mecanismos neurais envolvidos em intervenções psicoterapêuticas constitui, em última instância, compreender os mecanismos neurais envolvidos em distintos sistemas relacionados com aprendizagem e memória (Kandel, 1999).
Classificação dos vários tipos de memória e seus respectivos substratos neurais A memória é um dos processos psicológicos mais fascinantes. Ela é responsável pela origem de toda a nossa subjetividade, permitindo que possamos responder de forma adequada às diferentes demandas do dia-a-dia, de acordo com a nossa experiência passada. Vários estudos indicam que a memória não é um processo unitário, podendo ser classificada de acordo com vários critérios. Por exemplo, a memória pode ser classificada de acordo com o tempo com que a informação fica armazenada no sistema nervoso central. Nesse caso, ela pode ser de curto ou de longo prazo. A memória de curto prazo tem a capacidade de reter a informação por um curto período de tempo, alguns segundos ou minutos. A memória de longo prazo possui uma maior capacidade de armazenamento e pode reter informações por dias, meses ou anos. É exatamente essa a memória que está intimamente associada aos efeitos duradouros produzidos pela psicoterapia. Em 1954, Brenda Milner realizou uma série de estudos com um paciente conhecido por H.M., que sofria de amnésia devido a uma cirurgia que removeu bilateralmente a totalida-
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de do seu lobo temporal, incluindo todo o hipocampo, para o tratamento de uma epilepsia incurável. Esses estudos culminaram na classificação da memória de longo prazo em explícita e implícita, conforme se pode observar na Figura 47.1.
Memórias explícitas ou declarativas são mediadas por processos conscientes e podem ser evocadas de forma voluntária. São representadas por palavras ou por imagens sensoriais, tendo, portanto, um caráter simbólico.
As memórias explícitas podem ainda ser subdivididas em episódicas e semânticas. A memória episódica está relacionada a experiências pessoais e encontra-se sempre associada ao local e ao momento em que foi adquirida. Por exemplo, podemos lembrar exatamente onde e quando conhecemos uma determinada pessoa. Graças ao seu aspecto individual, essa forma de memória também é denominada de autobiográfica. Um outro tipo de memória explícita é a semântica. Ela está relacionada com informações factuais compartilhadas com várias pessoas e não possui qualquer aspecto temporal ou contextual. Um exemplo de memória semântica é a capacidade que todos nós temos de recordar o nome do descobridor do Brasil. Trata-se de uma informação compartilhada por um grupo de pessoas que não possui qualquer aspecto pessoal, uma vez que não conseguimos lembrar onde e quando essa informação foi adquirida. A subdivisão da memória explícita em episódica e semântica está representada na porção esquerda da Figura 47.1. Estruturas neurais que compõem o lobo temporal medial, como o hipocampo e os córtices entorrinal, perirrinal e parahipocampal, assim como estruturas diencefálicas, participam de forma importante da memória episódica, enquanto estruturas espalhadas pelo neocórtex estão relacionadas com a memória semântica. Regiões do lobo temporal medial e do diencéfalo constituem o primeiro estágio de formação da memória explícita, caracterizando-se pelo seu caráter pessoal e por pouca integração com
Classificação dos diferentes sistemas de memória de longo prazo e estruturas neurais associadas a cada um desses sistemas (adaptada de Squire, 1992).
Figura 47.1
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informações previamente adquiridas. O uso contínuo dessas informações de natureza episódica vai fazendo com que elas se tornem cada vez mais permanentes e integradas a níveis mais gerais de abstração, constituindo-se gradativamente em uma memória de natureza semântica. Dessa forma, a memória explícita possui um primeiro estágio em que eventos episódicos são armazenados temporariamente no lobo temporal medial e no diencéfalo. Um segundo estágio envolve o armazenamento dessas informações de forma bem mais permanente em estruturas do neocórtex, sob a forma de conhecimento semântico.
Memórias implícitas ou não-declarativas são aquelas relacionadas com habilidades motoras e perceptuais e expressam-se por meio de mudanças do comportamento ou de novas formas de reação emocional, independentemente de qualquer evocação consciente das experiências que produziram o aprendizado. Uma das principais características das memórias implícitas é o fato de se manifestarem de maneira automática e dificilmente poderem ser traduzidas em palavras. A porção direita da Figura 47.1 apresenta os vários tipos de memória implícita.
A memória de procedimento e memórias relacionadas com aprendizagem operante dizem respeito à aquisição de habilidades motoras. Áreas estriatais, tais como o caudado e o putâmen, são estruturas que fazem parte desses dois sistemas de memória. A aprendizagem associativa também constitui um tipo de memória implícita. O complexo amigdalóide tem íntima participação nas reações emocionais enquanto que o cerebelo participa de respostas da musculatura esquelética. Formas simples de aprendizagem nãoassociativa, tais como habituação e sensibilização, são também mediadas por memória implícita. A habituação envolve uma redução gradativa de uma resposta devido à repetição
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de um estímulo que não apresenta qualquer valor biológico para o indivíduo. Por exemplo, um paciente com TOC é exposto, durante a terapia, a estímulos que evitava anteriormente por idéias de contaminação. A memória implícita de habituação é a responsável pela atenuação da resposta de ansiedade e pela melhora clínica do paciente (Cordioli, 2007). A sensibilização consiste no aumento de uma resposta diante de um mesmo estímulo, graças à apresentação de um outro estímulo com alto valor biológico. É a sensibilização, por exemplo, que leva uma pessoa a reagir mais intensamente a um toque de ombro depois de receber um choque elétrico ou faz alguém pular ao menor estímulo imediatamente depois de ouvir um tiro. A sensibilização e a habituação são dois processos que atuam modulando a comunicação sináptica de vias reflexas em sentidos opostos. A sensibilização aumenta, enquanto a habituação diminui, a comunicação sináptica das vias reflexas. Finalmente, a facilitação ou pré-ativação (priming) envolve uma melhora na capacidade do sujeito de identificar estímulos como palavras ou objetos após uma breve experiência com esses estímulos. Sua principal função parece ser uma facilitação de processos perceptuais a estímulos encontrados recentemente, permitindo o seu reconhecimento de maneira mais rápida e eficaz. A facilitação constitui um tipo de memória implícita relacionada à atividade do neocórtex. Em todas essas situações em que se observa um mecanismo de memória implícita, pacientes com distúrbios de memória são capazes de realizar adequadamente qualquer uma dessas tarefas, mesmo na ausência de qualquer recordação consciente do momento em que foram adquiridas. Na verdade, memórias implícitas e explícitas são ativadas simultaneamente durante uma situação de aprendizado. Dessa forma, a aquisição de uma tarefa implícita envolve também a evocação dessa tarefa de forma consciente.
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Entretanto, com a repetição da tarefa, ela vai se tornando cada vez mais automática e independente de processos conscientes ou explícitos. Esse é um aspecto importante, uma vez que processos psicoterapêuticos envolvem desenvolvimento de habilidades automáticas de natureza implícita. Em particular, destaca-se o condicionamento clássico e operante, formas de aprendizagem amplamente estudadas por behavioristas e cujo substrato neural foi recentemente investigado por neurocientistas comportamentais. A seguir, discutimos esses dois processos de aprendizagem, cuja aplicação clínica é a terapia comportamental.
Condicionamento clássico e seus correlatos neurais O condicionamento clássico é um tipo de aprendizagem comum a diferentes processos psicológicos. Conseqüentemente, diferentes estruturas neurais estão relacionadas a esse tipo de aprendizagem. Por exemplo, Thompson (1988) descobriu que o cerebelo, mais especificamente o córtex cerebelar e o núcleo interpósito, está relacionado à aquisição e evocação de habilidades motoras.
Os mecanismos neurais relacionados com o condicionamento clássico de medo foram amplamente estudados por LeDoux (1996). Esses estudos apontaram de forma inequívoca para a participação da amígdala nessa forma de aprendizagem, com implicações importantes nos transtornos de ansiedade.
A amígdala é uma estrutura em forma de amêndoa alojada no lobo temporal de ambos os hemisférios cerebrais e é responsável por adquirir e armazenar informações de natureza emocional associadas a pessoas, situações ou objetos. Essa estrutura é composta por um conjunto de pelo menos doze sub-regiões ou núcleos, cada qual relacionado a processos de natureza emocional específicos.
A informação sobre um estímulo condicionado (EC) ou incondicionado (EI) trafega dos órgãos sensoriais para o tálamo. Do tálamo surgem projeções para o núcleo basolateral da amígdala. Conexões no interior da amígdala fazem com que informações do núcleo basolateral cheguem até o núcleo central da amígdala, que por sua vez, envia informações até diversas áreas-alvo que efetuam as respostas condicionadas de medo. Esse sistema de comunicação encontra-se ilustrado na Figura 47.2. A via de processamento das propriedades emocionais do EC de medo é extremamente rápida. Essas informações trafegam por uma via direta que vai do tálamo até o núcleo basolateral da amígdala em 12 milissegundos, possibilitando reações rápidas e não-acessíveis ao processamento consciente. A capacidade de processar conscientemente o EC de medo depende de uma via mais longa, perpassando estruturas corticais. Esse tipo de processamento permite a realização de discriminações mais complexas sobre o estímulo. Nesse caso, a informação do EC de medo leva cerca de 19 milissegundos até atingir a amígdala. Nessa via mais lenta, o córtex pode avaliar a real magnitude das propriedades aversivas desse estímulo.
Terapia comportamental e a extinção de respostas condicionadas O condicionamento de medo por meio da aprendizagem associativa é uma forma de memória implícita duradoura, cujos efeitos perduram, talvez, para a vida toda. Embora esse tipo de aprendizagem seja extremamente adaptativo, determinados transtornos de ansiedade, particularmente as fobias, podem estar relacionados a ele. Com a repetida exposição do EC sem a presença do EI, ocorre o que Pavlov chamou de “extinção”; ou seja, a resposta condicionada produzida pelo EC vai enfraquecendo. A extinção fornece a base para algumas formas de terapia comportamental de fobias e de outros transtornos de ansiedade.
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Figura 47.2
O estímulo condicionado (EC) ou incondicionado (EI) atinge o tálamo que o retransmite ao núcleo basolateral da amígdala. O resultado do processamento é enviado ao núcleo central da amígdala, que tem conexões com os alvos anatômicos efetuadores dos sintomas do medo (adaptada de LeDoux, 1996).
Sabe-se hoje que o processo de extinção de uma resposta condicionada não está relacionado a uma destruição da aprendizagem original, mas sim a um novo processo de aprendizagem, no qual novas estruturas neurais adquirem a capacidade de inibir aquelas relacionadas com a resposta condicionada (Cammarota et al., 2006).
Com relação ao condicionamento de medo, essas estruturas relacionadas com a inibição da resposta condicionada, além de serem mais recentes filogeneticamente, têm a capacidade de inibir a atividade de estruturas mais antigas relacionadas com reações de ansiedade. Por exemplo, ratos necessitam da amígdala, mas não do sistema cortical, para adquirir uma reação de medo a um estímulo sonoro previamente asso-
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ciado a um choque elétrico. Entretanto, sistemas corticais, especialmente aqueles localizados na área pré-frontal, são fundamentais para que essa reação de medo ao som possa ser gradativamente extinta por meio da apresentação do estímulo sonoro na ausência do choque elétrico (Morgan; LeDoux, 1995). Esses resultados permitem inferir que técnicas comportamentais calcadas na extinção de reações emocionais não alteram o funcionamento de estruturas responsáveis pela origem da disfunção. Tais modificações ocorreriam pelo fortalecimento de outras estruturas responsáveis pela sua inibição. Nesse caso, pode-se imaginar que um determinado transtorno de ansiedade pode ficar latente após a remissão de seus sintomas, podendo, entretanto, reaparecer quando esses sistemas corticais perderem força, como, por exemplo, em momentos em que o paciente enfrenta novas situações de estresse.
ma de memória implícita de natureza duradoura. Esse tipo de aprendizagem envolve também a contingência entre uma resposta e suas conseqüências. Estímulos que têm a capacidade de aumentar a freqüência de uma resposta operante são denominados de estímulos reforçadores. Alimento, abrigo ou sexo são exemplos de estímulos reforçadores incondicionados, uma vez que, durante a evolução, produziram conseqüências altamente adaptativas, aumentando sistematicamente a probabilidade de sobrevivência e reprodução de nossos antepassados. Estímulos reforçadores condicionados dependem de uma aprendizagem associativa com um estímulo reforçador incondicionado para que possa adquirir a capacidade de aumentar a freqüência de uma resposta operante.
O fenômeno do reaparecimento de uma resposta condicionada após a sua extinção é denominado de recuperação espontânea. O mecanismo neural responsável pela recuperação espontânea de reações emocionais pode estar associado a possíveis efeitos inibitórios dos hormônios do estresse sobre a atividade do córtex pré-frontal, que, por sua vez, pode reduzir o seu controle sobre a amígdala. Além de efeitos inibitórios sobre estruturas corticais, os hormônios do estresse encontram-se em grande quantidade no núcleo central da amígdala, tornando-o mais ativo e facilitando os processos de aprendizado e memória. Conseqüentemente, reações condicionadas de medo e ansiedade podem ser intensificadas sob a ação do estresse. Portanto, situações de estresse podem tornar as pessoas mais vulneráveis a transtornos de ansiedade e produzir a recaída de sintomatologia aparentemente extinta.
O condicionamento operante pode ser interpretado como um mecanismo de aprendizagem que busca modelar habilidades motoras capazes de maximizar a obtenção de estímulos reforçadores no meio ambiente. Dessa forma, esse tipo de aprendizagem está relacionado a sistemas cerebrais de recompensa, uma vez que sua estimulação em seres humanos produz intenso sentimento de prazer.
O sistema de recompensa cerebral e o condicionamento operante O condicionamento operante constitui outro tipo de aprendizagem que envolve uma for-
Dentre as estruturas cerebrais relacionadas com a recompensa, destaca-se a área tegmentar ventral, que quando ativada promove a liberação de dopamina no nucleus acumbens. O nucleus acumbens, junto com o núcleo caudado e o putame, formam o estriado, que junto com o globo pálido constituem um grupo de estruturas subcorticais denominadas de gânglios ou núcleos da base. Acredita-se que o nucleus acumbens tenha participação importante no condicionamento operante, uma vez que ele atua como uma espécie de interface entre o sistema motor, particularmente sobre as porções mais dorsais do núcleo caudado e do putame, e o sistema límbico.
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Extinção operante O fenômeno da extinção também ocorre no condicionamento operante. Comportamentos previamente reforçados podem desaparecer se o estímulo reforçador deixar de ocorrer. Skinner descobriu a extinção no comportamento operante por acidente, quando o mecanismo que utilizava para fornecer comida automaticamente aos animais em seu laboratório emperrou, deixando-os sem o reforço programado. Assim como no caso do condicionamento clássico, a extinção operante também sofre a chamada recuperação espontânea. Ou seja, um comportamento que sofreu extinção pode retornar de modo espontâneo, indicando mais uma vez que a extinção não destrói a aprendizagem original, mas sim que há a aquisição de um novo processo de aprendizagem de natureza inibitória. Dessa forma, terapeutas comportamentais devem estar cientes de possíveis remissões de comportamentos operantes após intervenções que visem à sua extinção.
Aprendizagem como conseqüência da interação entre variáveis filogenéticas e ontogenéticas O estudo dos condicionamentos clássico e operante atingiu seu ápice na década de 1950. Durante esse período, o movimento behaviorista demonstrou a importância de variáveis ontogenéticas associadas à interação do indivíduo com o meio. Por outro lado, movimentos contrários, especialmente associados à etologia, enfatizaram variáveis filogenéticas relacionadas à constituição genética de cada indivíduo, bem como os mecanismos responsáveis pela origem de comportamentos inatos. A síntese dessa dicotomia surgiu na década de 1970, com descobertas graduais indicando que o sistema nervoso central, embora tenha uma grande capacidade plástica, não é capaz de aprender igualmente qualquer tipo de associação ou de contingência presente no meio externo.
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Processos de aprendizagem podem ocorrer com maior ou menor facilidade dependendo da história filogenética de cada espécie. Essa idéia foi sintetizada pela teoria de “aprendizado preparado” (prepared learning ), proposta por Seligman (1970). Segundo essa teoria, aprendemos mais rapidamente a conferir valor emocional a estímulos que estiveram regularmente presentes ao longo da nossa história evolutiva. Segundo o autor, nosso cérebro foi preparado pela seleção natural para aprender mais rápida e consistentemente certos tipos de informação.
O medo de cobras, aranhas e escorpiões não é inato. Entretanto, a aquisição desse tipo de aprendizagem se dá de forma muito rápida. Basta apenas uma única experiência para que uma criança associe uma cobra a situações de perigo, ou mesmo uma aprendizagem por imitação, na qual ela observa a expressão facial de medo da mãe. Um outro exemplo é a preparação biológica para condicionamento de comportamento alimentar, em que o gosto do alimento que foi ingerido antes de uma reação de defesa contra intoxicação, como o vômito ou a diarréia, é associado, com uma única experiência, a uma intensa aversão. Isso acontece mesmo que o alimento não tenha nenhuma ligação causal com as reações, pois nosso organismo supõe que aquilo que ingerimos causa o que vem depois.
A origem dos transtornos mentais Além de determinar processos de aprendizagem altamente adaptativos, a interação entre variáveis filogenéticas e ontogenéticas pode também desencadear processos patológicos relacionados com transtornos mentais. Define-se uma variável filogenética como toda e qualquer informação capaz de ser transmitida por meio da carga hereditária. As variáveis ontogenéticas, por sua vez, estão relacionadas a informações adquiridas durante o período que vai desde o momento da fecundação até a morte de um indivíduo.
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Durante o período embrionário, interações entre variáveis filogenéticas e ontogenéticas determinam a formação das estruturas e conexões neurais. Após o nascimento, a interação entre variáveis filogenéticas e o meio ambiente pode ocorrer em dois períodos funcionalmente distintos: durante os primeiros anos de vida, denominado de período crítico, e durante o período subseqüente, que é denominado de período não-crítico. Durante o período crítico, o meio ambiente causa alterações estruturais e definitivas no sistema nervoso central, em oposição a efeitos circunstanciais da experiência fora desse período. De fato, o período crítico representa um momento em que estruturas neurais estão extremamente sensíveis à influência do meio externo, permitindo que o sistema nervoso central possa se adaptar de forma adequada a especificidades do meio ambiente. A duração do período crítico é muito variável e parece estar relacionada com processos psicológicos específicos. Por exemplo, fenômenos relacionados com a organização perceptual possuem períodos críticos relativamente curtos, na ordem de um a dois anos. Por outro lado, processos lingüísticos possuem períodos críticos mais extensos, podendo chegar até a puberdade. A investigação sistemática da interação entre variáveis filogenéticas e ontogenéticas na determinação de uma doença mental teve início na década de 1940, em meio à Segunda Guerra Mundial. Psicanalistas importantes, como Winnicott (1941) e Bowlby (1940), na Inglaterra, assim como Anna Freud (Burlingham; Freud, 1944) e Mahler-Schoenberger (1942), nos Estados Unidos, constataram, por meio da observação de crianças com distúrbios de comportamento, que a relação mãe-bebê ao longo dos primeiros anos de vida é fundamental para o desenvolvimento psicológico adequado. Os efeitos nocivos produzidos pela ausência ou insuficiência dessa relação precoce entre mãebebê foram estudados em detalhes por Spitz (1945). O autor observou que crianças institucionalizadas em hospitais ou orfanatos, e privadas de suas mães durante os primeiros anos de vida, apresentavam uma série de distúrbios
físicos e psicológicos. Em um deles, denominado de hospitalismo, Spitz observou que crianças que jamais tiveram contato afetivo com suas mães ou com uma substituta apresentavam sérios problemas emocionais.
As primeiras evidências experimentais que mostraram a importância das relações sociais durante a infância na modulação da atividade psicológica da vida adulta surgiram com Harlow. Trabalhando com macacos Rhesus, durante a década de 1960, ele descobriu que filhotes de macacos preferem uma mãe artificial feita de pano felpudo em vez de outra feita de arame, mesmo que esta disponibilize a comida a qualquer momento para o filhote. Harlow demonstrou, também, que filhotes criados na presença de suas mães verdadeiras ou de pano não apresentavam qualquer problema de socialização com outros macacos ao atingirem a adolescência, em oposição a outros macacos criados na ausência de suas mães ou com as de arame (Harlow, 1971).
Desde então, inúmeros estudos revelaram uma clara associação entre adversidades ocorridas na infância, especialmente durante os primeiros meses de vida, e a origem de distúrbios emocionais e cognitivos na idade adulta. Por exemplo, experiências traumáticas na infância podem alterar o funcionamento de estruturas neurais importantes para a expressão da atividade emocional, tais como o hipocampo (Brunson et al., 2003), o hipotálamo (Vázquez, 1998) e o complexo amigdalóide (Kaufman et al., 2000). Respostas do sistema hormonal, controladas por meio do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, também são extremamente sensíveis a manipulações ambientais ocorridas durante a infância (Barr et al., 2004). Por fim, as relações sociais durante os primeiros anos de vida também produzem alterações no funcionamento de diversos neurotransmissores, tais como a noradrenalina (Clarke et al., 1996) e a serotonina (Gartside et al., 2003).
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Entretanto, deve-se notar que essas respostas comportamentais e neurofisiológicas moduladas pela experiência infantil podem não vir a produzir no futuro algum tipo de transtorno mental. Na verdade, existem evidências mostrando que determinadas pessoas são resilientes a certas condições adversas, mostrando-se capazes de recuperação rápida após terem se defrontado com um evento traumático na idade adulta. Outras pessoas, diante das mesmas condições adversas, tendem a adoecer (Southwick; Vythilingam; Charney, 2005). Dessa forma, a ocorrência de um evento traumático na infância não implica necessariamente no adoecimento diante de um novo trauma na idade adulta.
A resposta para essa questão começou a despontar no início deste século, por meio de estudos que demonstram como o genótipo de uma pessoa interage com as suas experiências ambientais. Em particular, Caspi e colaboradores (2003) investigaram a relação entre o gene que codifica a molécula transportadora da serotonina e a ocorrência de maus-tratos na infância, na modulação de transtornos depressivos na idade adulta frente a condições adversas. Os alelos do gene que codifica essa molécula podem ser classificados em longos (L) ou curtos (C). O alelo curto desse gene apresenta uma eficiência transcricional à molécula transportadora da serotonina bem mais reduzida quando comparada com o alelo longo. Calcado na variação genotípica de um grupo de adultos que havia passado por eventos traumáticos na infância, Caspi e colaboradores (2003) observaram que a relação entre os maustratos que a pessoa havia sofrido na infância e a ocorrência de depressão na fase adulta foi detectada somente entre aquelas que apresentavam pelo menos uma cópia do alelo curto (CC ou CL), mas não entre homozigóticos que não apresentavam esse tipo de alelo (LL). Pessoas com duas cópias do alelo curto (CC) foram extremamente sensíveis aos eventos estressantes na vida adulta, sendo que os sintomas depres-
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sivos produzidos por esses eventos foram muito mais intensos em comparação com os dois outros grupos que apresentaram uma (CL) ou nenhuma (LL) cópia desse alelo. Por outro lado, pessoas com uma única cópia do alelo curto (CL) apresentaram sintomas intermediários de depressão diante do número de eventos estressantes. Por fim, pessoas que não possuíam esse tipo de alelo (LL) foram muito pouco sensíveis aos eventos estressantes; ou seja, foram resilientes aos eventos estressantes na vida adulta, a despeito de terem passado por experiências traumáticas na infância. Esses resultados ilustram como a etiologia dos transtornos emocionais está relacionada a uma conjugação de fatores genéticos e interações com o meio ambiente que, por sua vez, podem atuar diferentemente em dois momentos: durante os primeiros anos de vida (período crítico), e na idade adulta.
Psicoterapia e as memórias explícitas e implícitas O impacto de variáveis ontogenéticas sobre a etiologia de uma doença mental pode ficar armazenado sob a forma de memórias explícitas ou implícitas. Conseqüentemente, todas as formas de psicoterapias têm como objetivo alterar processos relacionados com esses dois tipos de memória. Processos implícitos são particularmente importantes, uma vez que podem determinar a expressão de sintomas psicopatológicos na ausência de qualquer processo consciente por parte do paciente. De fato, a neurociência cognitiva atual vem demonstrando, de forma cada vez mais convincente, que a maioria do processamento realizado pelo cérebro independe de atividade consciente. Deve-se observar, entretanto, que o conceito de atividade inconsciente não está relacionado, necessariamente, à noção de inconsciente dinâmico, desenvolvida pela teoria psicanalítica, que permanece ainda imprecisa e especulativa.
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Uma contribuição importante da psicologia cognitiva é a noção de “inconsciente cognitivo”. A idéia central desse conceito, proposta por Kihlstrom (1987), é a de que o cérebro efetua muitas operações complexas, e somente o seu resultado, mas não as suas operações, podem se transformar em conteúdo explícito. Não temos acesso às operações implícitas que originam os conteúdos explícitos.
Essa interação entre processos implícitos e explícitos, quando relacionada à origem e ao tratamento dos transtornos mentais, envolve memórias adquiridas durante experiências iniciais da nossa vida, bem como a forma com que interpretamos informações da nossa vida atual. A influência de processos implícitos sobre a expressão de alguns transtornos mentais é uma característica comum a várias correntes psicoterápicas, tais como a terapia gestalt, a psicanálise e a terapia cognitiva. Nesse sentido, o conceito de esquemas inicias desadaptativos (EIDs), desenvolvido por Young, em 1990, pode ilustrar como processos explícitos e implícitos, e seus respectivos mecanismos cerebrais, se relacionam entre si para produzir determinados transtornos mentais.
Esquemas iniciais desadaptativos Para a psicoterapia cognitiva, o conceito de esquemas mentais é de suma importância. Os esquemas são estruturas que processam, filtram, codificam e avaliam informações associadas a estímulos, permitindo que o sujeito possa categorizar e interpretar experiências de maneira significativa. Os esquemas podem ser disfuncionais quando geram falhas no processamento de informações, produzindo distorções cognitivas e provocando erros sistemáticos de raciocínio, comumente presentes durante o sofrimento psicológico.
Em geral, grande parte dos esquemas mentais são de natureza implícita. Os esquemas implícitos podem influenciar a origem de padrões complexos de pensamentos explícitos, uma vez que atuam ajustando as informações que chegam à consciência por meio de padrões preconcebidos de interpretação. Os esquemas de memória implícita, quando disfuncionais, acabam governando a forma de interpretar os acontecimentos, o que distorce o conhecimento e a percepção explícitos, implicando em metas e expectativas pouco realistas. As crenças disfuncionais explícitas são perpetuadas por meio das distorções provenientes de modos mal-adaptados de processar informações. Um paciente com transtorno de ansiedade generalizada apresenta-se sempre em hipervigilância em relação a ameaças ambientais. Já um paciente com depressão maior interpreta suas experiências de forma distorcida, sempre com a excessiva e indevida responsabilização pessoal pelas falhas e erros cometidos. O uso do conceito de esquema implícito em psicoterapia foi enfatizado na década de 1990 pela terapia do esquema, proposta por Young como uma expansão da teoria da terapia cognitiva de curto prazo. O modelo desenvolvido por ele enfatizou a mudança de padrões relativamente rígidos de memória implícita por meio de estratégias que acionam esquemas emocionais, como a experiência afetiva e o relacionamento terapêutico. A terapia focada em esquemas é mais longa do que a terapia cognitiva, dedicando muito mais tempo para identificar e superar os esquemas implícitos disfuncionais, que Young chamou de EIDs. Os EIDs ou esquemas primitivos são crenças e sentimentos incondicionais sobre si mesmo em relação ao ambiente, representando o nível mais profundo da cognição, e operam de modo sutil, fora de nossa consciência. Esses esquemas produzem disfunções importantes, podendo gerar transtornos mentais ou sofrimento psicológico significativo. Young (1990, 2003) identificou 18 EIDs, que se originam da combinação de fatores biológicos e temperamentais com os estilos parentais e as influências sociais às quais a criança é exposta.
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O esquema inicial desadaptativo (EID) é um sistema de expectativas rígidas sobre si mesmo e o mundo, que envolve um padrão amplo e global composto de memórias, emoções, cognições e sensações corporais. É desenvolvido durante a infância ou a adolescência e elaborado conforme a trajetória de vida da pessoa. Acarreta um significativo grau de disfuncionalidade e uma resistência a mudanças, além de ser autoperpetuador.
Como os EIDs são de natureza implícita, mas se expressam de forma explícita, é natural que existam dois sistemas neurais que operem em paralelo para dar origem a cada um desses aspectos do esquema. Como se pode observar na Tabela 47.1, o sistema responsável pelo aspecto implícito de um EDI envolve a amígdala, enquanto o sistema explícito está relacionado ao hipocampo e a estruturas corticais. O pensamento racional e a reflexão consciente são produtos de um processamento que envolve os córtices superiores e o sistema hipocampal, enquanto a ativação de um EID é mediada pelo sistema da amígdala (Young; Klosko; Weishaar, 2003).
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Como já discutido anteriormente, as memórias emocionais de experiências traumáticas permanecem armazenadas na amígdala, mas podem ser inibidas e controladas pelo córtex pré-frontal. A ativação das memórias implícitas se dá de forma muito rápida e pode ocorrer independentemente de avaliações racionais e pensamentos conscientes característicos dos níveis de processamento cortical. Os componentes cognitivos explícitos de um esquema freqüentemente desenvolvem-se mais tarde, depois que as emoções e sensações corporais já foram armazenadas no sistema de memória emocional localizadas na amígdala. As memórias e cognições conscientes associadas a eventos emocionais são armazenadas no sistema hipocampal e nos córtices superiores. Muitos esquemas desenvolvem-se em um estágio pré-verbal, antes de a criança ter adquirido a linguagem. Dessa forma, esquemas pré-verbais armazenam memórias, emoções e sensações corporais implícitas, e as cognições explícitas são adicionadas depois, quando a criança começa a utilizar a linguagem. Quando um EID é ativado, o sujeito é inundado por emoções e reações corporais e pode
Tabela 47.1 Diferenças entre o sistema da amígdala e do hipocampo e córtices superiores. Sistema da amígdala
Sistema hipocampal e córtices superiores
Inconsciente (memória implícita)
Consciente (memória explícita)
Rápido (via tálamo-amígdala)
Lento (via tálamo-córtex)
Automático (avaliação de perigo aciona emoções e reações corporais)
Flexibilidade de resposta mediada pela reflexão e pela escolha consciente
Permanente (memórias resistentes à extinção)
Maior transitoriedade e facilidade de esquecimento com o tempo
Representações simples e cruas do mundo (não faz discriminações finas)
Representações mais detalhadas e acuradas do mundo
Antigo, conserva-se ao longo da evolução
Mais recente na evolução
(Adaptada de Young, Klosko e Weishaar, 2003, p. 27-29).
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ou não conectar conscientemente essa experiência com a memória da situação original. Um papel importante desempenhado pelo psicoterapeuta da teoria do esquema é ajudar o paciente a conectar as emoções e sensações corporais (memórias implícitas) ativadas pelo EID às memórias de infância explícitas relacionadas à situação em que o esquema foi adquirido. Nessa abordagem, o terapeuta ajuda os pacientes a identificarem seus EIDs e a tornaremse conscientes das memórias, emoções, sensações corporais e cognições associadas com esses esquemas. O autoconhecimento sobre os esquemas permite que o paciente exerça controle sobre suas reações, aumentando seu poder de escolha e deliberação consciente em relação aos EIDs. Uma vez consciente, o paciente deve adquirir novas formas de conhecimento, que, com a prática, deverão gradualmente se tornar automáticas, seja por meio de memórias semânticas ou, na ausência de processos conscientes, por meio da memória implícita. Visto que intervenções psicoterapêuticas estão associadas a sistemas de memória explícitos e implícitos, é possível que esse tipo de intervenção exerça seus efeitos por meio de modificações de estruturas neurais responsáveis pelo armazenamento desse tipo de informações. A seguir, apresentamos alguns desses estudos.
Efeito da psicoterapia sobre a atividade cerebral O advento de técnicas de neuroimagem com alta resolução espacial e temporal vem permitindo investigar o impacto da psicoterapia sobre a estrutura e o funcionamento do sistema nervoso central.
Em 1992, Baxter e colaboradores demonstraram pela primeira vez que a intervenção psicoterapêutica foi capaz de produzir alterações no tecido neural em pacientes obsessivo-compulsivos. Utilizando a técnica de tomografia computadorizada por emissão de pósitrons, Baxter e seu grupo observaram que esses pacientes
apresentavam uma alta atividade no núcleo caudado do hemisfério direito. Pacientes tratados exclusivamente com técnicas comportamentais relacionadas com exposição e prevenção de respostas apresentaram uma melhora significativa dos episódios obsessivo-compulsivos, bem como uma restauração do funcionamento do núcleo caudado direito.
Dois estudos subseqüentes confirmaram a capacidade da psicoterapia comportamental em reduzir a atividade do núcleo caudado direito em pacientes obsessivo-compulsivos. Esses resultados, que podem ser observados na Tabela 47.2, indicam que técnicas comportamentais foram capazes de alterar estruturas relacionadas à memória implícita relacionada ao condicionamento operante (ver Figura 47.1). A Tabela 47.2 apresenta, também, outros estudos que demonstram o efeito da psicoterapia sobre a atividade neural em outros transtornos mentais. Por exemplo, Paquette e colaboradores (2003) investigaram o efeito da psicoterapia cognitivo-comportamental sobre a atividade do tecido neural em pacientes diagnosticados com fobia à aranha ou aracnofobia. Técnicas comportamentais relacionadas com exposição progressiva e associadas à reestruturação cognitiva levaram a uma redução da atividade do giro parahipocampal e do córtex pré-frontal dorsolateral direito, bem como a um aumento da atividade do córtex préfrontal ventrolateral direito. Recentemente, Straube e colaboradores (2006) observaram, também, uma redução da atividade da ínsula e do córtex cingulado anterior em pacientes aracnofóbicos submetidos à psicoterapia cognitivo-comportamental. Furmark e colaboradores (2002) investigaram o efeito da psicoterapia cognitivo-comportamental sobre o funcionamento cerebral em pacientes com fobia social. Os resultados demonstraram uma redução significativa da atividade de áreas límbicas, como a amígdala e o hipocampo, bem como de outras estruturas adjacentes ao lobo temporal. Esse estudo demonstrou, também, que a psicoterapia foi capaz de
Psicoterapias
865
Tabela 47.2 Efeito da psicoterapia, em diferentes transtornos mentais, sobre o funcionamento do sistema nervoso central. Transtorno psicológico
Forma de psicoterapia
Técnica de neuroimagem
PET Transtorno obsessivo-compulsivo
Comportamental rCBF
Fobia à aranha
Cognitivocomportamental
fMRI
Alterações no sistema nervoso central
Referência bibliográfica
Baxter e colaboradores (1992) Redução da atividade do núcleo Schwartz e colaboradores (1996) caudado do hemisfério direito Nakatani e colaboradores (2003) Redução da atividade do giro Paquette e colaboradores parahipocampal e do córtex pré- (2003) frontal dorsolateral direito. Aumento da atividade do córtex pré-frontal ventrolateral direito Redução da atividade da ínsula Straube e colaboradores e do córtex cingulado anterior (2006) direito
Fobia social
Cognitivocomportamental
rCBF
Redução da atividade da amígdala, do córtex parahipocampal e Furmark e colaboradores de outras estruturas límbicas (2002) Redução da atividade da matéria cinzenta periaquedutal Redução da atividade do lobo Prasko e colaboradores temporal e frontal direito. Au- (2004) mento da atividade da ínsula e do lobo temporal e frontal direito
Transtorno do pânico
Cognitivocomportamental
PET Redução da atividade do hipo- Sakai e colaboradores campo direito, do giro do cíngulo (2006) anterior e do cerebelo esquerdo. Aumento da atividade do córtex pré-frontal medial
Cognitivocomportamental SPECT
Transtorno do estresse póstraumático
DRMO
Transtorno bipolar
Psicodinâmica
Aumento da atividade do córtex Peres e colaboradores pré-frontal, lobo parietal e do hi- (2007) pocampo esquerdo. Redução da atividade da amígdala esquerda Aumento da atividade do lobo Levin, Lazrove e van der Kolk (1999) frontal e do córtex cingulado
SPECT
Aumento da atividade do córtex Viinamaki e colaboradores (1998) pré-frontal
Abreviações: DRMO – dessensibilização e reprocessamento dos movimentos oculares; PET – tomografia por emissão de pósitrons; SPECT – tomografia por emissão de fótons; fMRI – ressonância magnética funcional; rCBF – fluxo sangüíneo cerebral regional. (Adaptada de Roffman e colaboradores, 2005).
(continua)
866
Cordioli e cols.
Tabela 47.2 Efeito da psicoterapia, em diferentes transtornos mentais, sobre o funcionamento do sistema nervoso central. (Continuação) Transtorno psicológico
Forma de psicoterapia
Interpessoal
Depressão
Transtono de personalidade
Esquizofrenia
Técnica de neuroimagem
PET
Cognitivocomportamental
SPECT
Comportamental
fMRI
Terapia de grupo
Alterações no sistema nervoso central
Referência bibliográfica
Redução da atividade do córtex Brody e colaboradores pré-frontal. Aumento da ativida- (2001a) de do lobo temporal Brody e colaboradores Aumento da atividade dos gân- (2001b) glios da base e do córtex cingulado posterior direito Martin e colaboradores (2001) Redução da atividade do córtex frontal medial. Aumento da ativi- Goldapple e colaboradores dade do hipocampo e do córtex (2004) cingulado dorsal Redução da atividade do giro Schnell e Herpertz (2007) cingulado anterior direito e da ínsula esquerda
fMRI
Aumento da atividade do córtex Lee e colaboradores (2006) frontal esquerdo
SPECT
Aumento da atividade do córtex Penades e colaboradores frontal (2002)
fMRI
Aumento da atividade do córtex Wykes e colaboradores frontal inferior direito (2002)
Abreviações: DRMO – dessensibilização e reprocessamento dos movimentos oculares; PET – tomografia por emissão de pósitrons; SPECT – tomografia por emissão de fótons; fMRI – ressonância magnética funcional; rCBF – fluxo sangüíneo cerebral regional. (Adaptada de Roffman e colaboradores, 2005).
produzir uma redução do funcionamento da matéria cinzenta periaquedutal, localizada no mesencéfalo. A capacidade da terapia cognitivo-comportamental de promover alterações cerebrais também foi investigada em pacientes com transtorno do pânico (Prasko et al., 2004; Sakai et al., 2006). Esses estudos revelaram que técnicas de relaxamento e de respiração diafragmática, associadas a estratégias cognitivas, produziram uma redução da atividade dos lobos temporal e frontal do hemisfério direito, assim como um aumento da atividade da ínsula desses lobos (Prasko et al., 2004). Em um estudo similar, Sakai e colaboradores (2006) observaram que a psicoterapia cognitivocomportamental reduziu a atividade do hipocampo direito, do giro do cíngulo anterior e do
cerebelo esquerdo. Os autores constataram, também, que houve um aumento bilateral da atividade do córtex pré-frontal medial.
Recentemente, um estudo que contou com a colaboração de pesquisadores brasileiros e americanos (Peres et al., 2007) demonstrou que técnicas cognitivo-comportamentais relacionadas com exposição e reestruturação cognitiva produziram, além da redução de sintomas entre pacientes diagnosticados com transtornos do estresse pós-traumático, um aumento da atividade de estruturas cerebrais relacionadas com memória explícitas, tais como o córtex préfrontal, o lobo temporal e o hipocampo, bem
Psicoterapias
como uma redução da atividade da amígdala, estrutura relacionada com memórias implícitas de natureza emocional. Curiosamente, todas essas alterações no funcionamento de estruturas cerebrais produzidas pela intervenção psicoterapêutica foram observadas exclusivamente no hemisfério esquerdo.
Vários estudos demonstraram que outras técnicas psicoterapêuticas capazes de aliviar determinados transtornos mentais também foram capazes de produzir alterações na atividade cerebral. Por exemplo, Levin, Lazrove e van der Kolt (1999) observaram que a técnica de dessensibilização e reprocessamento dos movimentos oculares foi capaz de aumentar a atividade do lobo frontal e do córtex cingulado em pacientes diagnosticados com transtorno do estresse pós-traumático. Viinamaki e colaboradores (1998) também relataram que técnicas psicoterapêuticas de natureza psicodinâmica foram capazes de aumentar a atividade do córtex pré-frontal em pacientes com transtorno bipolar. A Tabela 47.2 apresenta também quatro estudos que investigaram o efeito da psicoterapia sobre a atividade neural em pacientes deprimidos. Três desses estudos empregaram técnicas da psicoterapia interpessoal. Dois deles, realizados por Brody e colaboradores (2001a; 2001b), detectaram alterações consistentes na atividade cerebral relacionadas à redução da atividade do córtex pré-frontal, bem como a um aumento da atividade do lobo temporal. Em um terceiro estudo, observou-se que a intervenção psicoterapêutica promoveu um aumento da atividade dos gânglios da base e do córtex cingulado posterior do hemisfério direito (Martin et al., 2001). O quarto estudo revelou que a intervenção por meio de técnicas cognitivo-comportamentais produziu uma redução da atividade do córtex frontal medial, bem como um aumento da atividade do hipocampo e do córtex cingulado dorsal (Goldapple et al., 2004). Pacientes diagnosticados com disfunções mentais mais crônicas, tais como transtorno de
867
personalidade e esquizofrenia, também apresentam alterações cerebrais após a intervenção psicoterapêutica. Por exemplo, Schnell e Herpertz (2007) detectaram uma redução da atividade do giro cingulado anterior direito e da ínsula esquerda em pacientes com transtornos de personalidade, após a intervenção por meio de técnicas relacionadas com a análise de comportamentos disfuncionais e aquisição de novas habilidades sociais. Por fim, três estudos observaram de forma consistente uma redução da atividade de estruturas corticais do lobo frontal (Lee et al., 2006; Penades et al., 2002; Wykes et al., 2002).
Psicoterapia, comunicação sináptica e expressão genética A capacidade que a intervenção psicoterapêutica tem em alterar a atividade neural de forma duradoura está relacionada a modificações na estrutura e no funcionamento da comunicação sináptica. Santiago Ramón y Cajal, já no final do século XIX, sugeriu que fenômenos relacionados com aprendizagem e memória estariam relacionados a mudanças em junções neuronais. Em seus trabalhos pioneiros na área de neuroanatomia, Ramón y Cajal chegou mesmo a sugerir que o exercício mental poderia causar maior crescimento de ramificações neurais. Durante o mesmo período, Freud levantou essa mesma hipótese em seu Projeto para uma psicologia científica, ao propor que todo processo de armazenamento de informações estaria relacionado com o processo de comunicação sináptica, ou, na própria linguagem de Freud, “facilitações” de “barreiras de contato” entre neurônios. A idéia de que alterações na comunicação sináptica constituem o principal mecanismo subjacente à plasticidade neural foi formalmente proposta por Hebb (1949). Ele propôs que quando dois neurônios são ativados simultaneamente, de forma repetida e persistente, pode ocorrer um processo de crescimento ou de mudanças metabólicas em um ou em ambos os neurônios, resultando em um aumento na força ou na eficiência dessa comunicação sináptica.
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Cordioli e cols.
Essa idéia, conhecida como “Lei de Hebb”, foi confirmada experimentalmente com a descoberta do fenômeno da potencialização de longo prazo (LTP) realizada por Bliss e Lomo (1973). Os trabalhos experimentais de Kandel realizados em lesmas marinhas – a Aplysia californica – nas duas últimas décadas do século XX, revelaram que dois mecanismos sinápticos distintos são responsáveis pelas memórias de curto e de longo prazo (Kandel, 2001). Memórias de curto prazo estão associadas a alterações próximas à área do processo de comunicação sináptica. Entretanto, para que esse mecanismo de plasticidade possa permanecer por um período maior de tempo, é necessário que as mudanças no citoplasma cheguem ao núcleo do neurônio, por meio de um segundo mensageiro, dando início a um processo de produção protéica capaz de alterar microestruturas relacionadas com a comunicação sináptica. Dessa forma, mecanismos neurais subjacentes à intervenção psicoterapêutica envolvem a modificação da expressão genética do neurônio por meio da produção de novas proteínas em determinadas estruturas neurais.
Questões em aberto e perspectivas futuras O extraordinário progresso das neurociências nas últimas décadas do século XX abriu novas perspectivas para a psicologia nesse início de século (Landeira-Fernandez; Silva, 2007). Atualmente, diferentes correntes psicoterápicas buscam incorporar, na medida do possível, esse tipo de conhecimento a seus sistemas teóricos. Por exemplo, a psicanálise, apesar de ter sido fundada por um neurologista, cuja primeira tentativa foi unificar a psicologia e a neurologia, tem sua história caracterizada por um afastamento das ciências biológicas e experimentais. Entretanto, recentemente, alguns setores das várias correntes psicanalíticas mobilizaram-se, sob a liderança do psicanalista Mark Solms, para tentar integrar a psicanálise às ciências do cérebro (Solms; Lechevalier, 2002). Esse movimento em busca de unificação culminou na
recente proposta de criação de uma nova disciplina, denominada de neuropsicanálise. Nessa perspectiva, merece referência o trabalho desenvolvido por Cheniaux (2004) e o grupo de estudo coordenado por Winograd e Solero-deCampos (Winograd; Solero-de- Campos; Landeira-Fernandez, 2007), todos do Rio de Janeiro, bem como o trabalho de Soussumi (2006), em São Paulo. Da mesma forma, alguns teóricos do behaviorismo têm realizado esforços integrativos. No final do século XX, surgiu uma importante tentativa de unificação epistemológica da análise comportamental clássica com as neurociências: a análise biocomportamental, proposta pelo behaviorista radical Donahoe (Donahoe; Palmer, 1994). Inspirado em Skinner, Donahoe acredita que os meios de investigação do comportamento já evoluíram de forma a permitir maior precisão no registro do comportamento encoberto e, por essa razão, muitos aspectos da conduta que antes não eram observáveis passaram a sê-lo, devendo ser incluídos na análise experimental do comportamento. Nesse sentido, Silva (2005) propôs que a análise biocomportamental pode ser uma ferramenta importante para pesquisadores de neurociências e um guia produtivo na interpretação de comportamentos complexos, “integrando os níveis fisiológico e comportamental de análise, sem que isto represente quebra dos princípios comportamentais que regem a relação funcional entre eventos do ambiente e comportamento” (p. 43). As terapias cognitivas têm natural afinidade filosófica e epistemológica com a ciência cognitiva, e aqui no Brasil tem sido promovido um debate fértil sobre as aplicações clínicas dos mais recentes estudos em neurociência cognitiva, como é ilustrado pelo tema “Terapia Cognitivo-Comportamental e Neurociências” do VI Congresso Brasileiro de Terapias Cognitivas, que ocorreu em 2007. Nessa abordagem psicoterápica, existe sempre uma procura de técnicas e procedimentos que sejam baseados no funcionamento do cérebro. Particularmente, a psicoterapia cognitivo-construtivista, uma vertente importante no cenário contemporâneo da terapia cognitiva, enfatiza o sistema implícito de
Psicoterapias
conhecimento (para conhecer mais, ver Abreu e Roso, 2003). A terapia cognitivo-contrutivista, com base nos recentes desenvolvimentos em neurociência, concebe as emoções como cruciais para a atribuição de significado e utiliza técnicas experienciais e emotivas, que visam à melhor regulação entre os sistemas implícitos e explícitos. Embora a interação entre sistemas explícitos e implícitos esteja relativamente bemestabelecida na origem e no tratamento de transtornos mentais, ainda não está claro como essa interação de fato ocorre. Certamente, diferentes abordagens teóricas que fundamentam suas respectivas técnicas psicoterapêuticas privilegiam em maior ou menor grau esse tipo de interação. Também, é possível que diferentes transtornos mentais sejam mais ou menos suscetíveis a essa relação entre conhecimento explícito e implícito. Outra questão que permanece em aberto é de que forma a intervenção psicoterapêutica exerce seus efeitos no tecido neural. Embora a quantidade desses estudos seja ainda muito reduzida em relação a algumas técnicas psicoterápicas, é possível esboçar algumas hipóteses em relação aos mecanismos neurais envolvidos nesse tipo de intervenção. Por exemplo, técnicas cognitivas parecem produzir alterações em estruturas corticais relacionadas à memória semântica e associadas a estruturas corticais, tais como o lobo frontal. Nesse caso, é possível que estruturas corticais exerçam seus efeitos terapêuticos por meio de projeções descendentes, inibindo estruturas límbicas relacionadas com reações emocionais. Alguns estudos demonstraram também que a intervenção psicoterápica foi capaz de produzir alterações em estruturas límbicas relacionadas à memória implícita de eventos emocionais, tais como a amígdala. Dessa forma, é possível que a intervenção psicoterapêutica tenha a capacidade de ajustar diretamente a atividade de estruturas neurais responsáveis pela origem do transtorno mental. Entretanto, essas são apenas algumas hipóteses que deverão fomentar novas áreas de pesquisa ao longo deste novo século.
869
Considerações finais A teoria da seleção natural proposta por Darwin consiste no elo de ligação entre as neurociências e as diferentes correntes psicoterápicas. De fato, novos métodos de pesquisa, relacionados à biologia molecular, vêm demonstrando que a origem de determinados transtornos mentais envolve interações entre informações genéticas, associadas à expressão de certos sistemas de neurotransmissão sináptica, com experiências pessoais de natureza aversiva durante a infância e a vida adulta. Esses resultados superam uma antiga dicotomia aparentemente intransponível com relação a determinantes inatos e aprendidos do comportamento humano. A integração entre neurociência e psicologia cognitiva vem permitindo também redimensionar as fronteiras entre fatores conscientes e não-conscientes associados à origem e ao tratamento dos transtornos mentais. Grande parte da atividade realizada pelo cérebro independe da atividade consciente, sendo constituída de processamento implícito. Memórias implícitas são particularmente importantes para a origem de transtornos mentais, e aspectos conscientes estão também relacionados a intervenções psicoterapêuticas. A dinâmica entre mecanismos explícitos e implícitos parece ser uma das principais características desses sistemas mnemônicos. Memórias autobiográficas, por exemplo, que marcam o início do processo psicoterápico, eventualmente, transformam-se em memórias semânticas ou tornam-se automatizadas sob a forma de memórias implícitas. O grande avanço das técnicas de neuroimagem vem demonstrando também que a dicotomia entre tratamento farmacológico e psicológico das doenças mentais não tem qualquer fundamento empírico. Vários estudos indicam que intervenções psicoterapêuticas têm a capacidade de alterar o funcionamento do tecido neural de forma muito semelhante às intervenções psicofarmacológicas. Embora o mecanismo de ação das drogas psicotrópicas esteja bem mais desenvolvido em relação aos mecanismos neu-
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Cordioli e cols.
rais relacionados à ação das técnicas psicoterapêuticas, acredita-se que a psicoterapia e a psicofarmacologia produzem seus efeitos clínicos graças à capacidade que essas intervenções têm em restaurar a atividade neural de determinados circuitos cerebrais associados a transtornos mentais específicos. Finalmente, os efeitos duradouros da psicoterapia sobre o tecido neural parecem estar relacionados a mudanças estruturais que ocorrem durante a comunicação sináptica.
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Índice
A Abordagens psicossociais para pacientes com demência 685-696 diretrizes básicas para o ensino de cuidadores de pessoas com demência 689 eficácia 695 exemplo clínico 687 intervenções psicoeducacionais para paciente e cuidador 687-689 questões em aberto e perspectivas futuras 695 sugestões práticas para o manejo de situações difíceis 689-695 alimentação 694-695 alucinação e delírios 691 comportamento sexual inadequado e exposição 692 dependência excessiva do cuidador 691 dificuldades para sair de casa e realizar compras de forma independente 689 perder objetos e acusar terceiros de roubo 689 problemas ao dirigir veículos automotivos 689 problemas com a atividade de cozinhar 690 problemas com a comunicação 691 problemas com o banho e com a higiene 693-694 problemas com o uso do vaso sanitário 694 problemas com o vestir-se 693 problemas com sono ou problemas noturnos 692 questões e atos repetidos 690 uso de tabaco e álcool 690 vagar, andar a esmo ou fugir de casa 691 violência e agressão 692
Abordagens psicossociais para pacientes com esquizofrenia 660-682 descrição das intervenções 664-671 educação do paciente e da família sobre os aspectos da doença 668 manejo das alucinações e delírios, estratégias de 668 manejo das situações de estresse 669-671 manejo de momentos de agressividade 671 manejo dos momentos de desorganização do pensamento 668 sinais de alerta de recidiva 668 eficácia de abordagens cognitivas e comportamentais 663-664 exemplo clínico 662-663 manejo psicoterápico 679 técnicas de manejo 679-681 questões em aberto e perspectivas futuras 681 terapia psicológica integrada 671-679 tratamento psicossocial 663 tratamento, habilidades e metas 679 Adolescência 731-742, 760-774 técnicas cognitivo-comportamentais 731-742 psicoterapia 760-774 Adolescente, trauma (Terapia cognitivocomportamental) 777-790 Agorafobia (Terapia cognitiva) 271 Alcoolismo (Psicoterapias) 585-597 Aliança de trabalho Ver Aliança terapêutica Aliança terapêutica 81-83, 111-112, 134-135 capacidade de estabelecimento 111 pesquisas 111-112
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Índice
questões em aberto e perspectivas futuras 83, 135-136, Altruísmo (Terapia de grupo) 38 Anorexia nervosa (Terapia cognitivocomportamental) 532-540 adesão ao tratamento, aumento da 533 auto-estima, aumento da 538 avaliação da eficácia 539-540 distúrbio da imagem corporal, diminuição progressiva do 536-537 exemplo clínico 533-534, 535, 536 habilidades interpessoais, desenvolvimento de 539 peso corporal, aumento do 534 questões em aberto e perspectivas futuras 545 sistema de crenças, modificação do 537-538 Aprendizagem interpessoal (Terapia de grupo) 38 Aprendizagens 47-49 Avaliação do paciente 86-98
B Bioética 809-828 erros profissionais 817-818 imperícia 817-818 imprudência 818 negligência 818 exercício profissional 817 má prática profissional 818-820 preservação das informações 820-823 confidencialidade 822-823 privacidade 821-822 preservação institucional de informações 823-825 exceções 824-825 quebras de confidencialidade 825 processo de consentimento informado 825-827 componente de consentimento 826-827 componente de informação 826 questões em aberto e perspectivas futuras 827-828 referenciais éticos 811-816 direitos humanos 816 principialismo 811 princípio da autonomia 813-814 princípio da beneficência e da não-maleficiência 811-813 princípio da justiça 814-816 Bulimia nervosa (Terapia cognitivocomportamental) 540-542 avaliação da eficácia 542
compulsão alimentar e métodos compensatórios, eliminação dos episódios de 541-542 questões em aberto e perspectivas futuras 545 sistema de crenças, modificação do 540-541
C Campo analítico, conceito 157 Catarse (Terapia de grupo) 38 Coesão grupal (Terapia de grupo) 38 Comportamento imitativo (Terapia de grupo) 38 Comportamentos adictivos (Terapia cognitivocomportamental) 616-636 Condições do paciente 104-117 insight, capacidade de 112-113 foco 116-117 força e fraqueza do ego 115 motivação 106-107 avaliação clínica 108-109 do paciente, estratégias 107-108 evidências da pesquisa 107 indicadores 108-109 pensar psicológico (PP) 112-114 relação terapêutica 109-112 aliança terapêutica 111-112 capacidade de estabelecer 111 pesquisas 111-112 relações de objeto, como avaliar clinicamente a qualidade das 110 tipo de par paciente-terapeuta 112 vínculo com o terapeuta 109-111 sofrimento psíquico 104-106 teste prático de psicoterapia 117 Conflito primário e mecanismos de defesa 158-159 questões em aberto 163-164 Contrato terapêutico 128-129 combinações e arranjos 129 nas psicoterapias de orientação analítica 129-130 auto-observação 130-131 comunicação com o terapeuta 131 iniciativa do paciente 131 na terapia cognitiva 131-132 na terapia comportamental 133 questões em aberto e perspectivas futuras, 135-136 Contratransferência 79-81 conceito e evolução 79-80, 157 manifestações e uso 80 questões em aberto e perspectivas futuras 83
Índice
Criança, trauma (Terapia cognitivocomportamental) 777-790
D Demência (Abordagens psicossociais) 685-696 Depressão 269-270, 382-396, 399-409 modelo psicodinâmico (Psicoterapia psicodinâmica) 399-409 terapia cognitiva 269-270, 382-396 Diagnóstico e escolha das psicoterapias 85-100, 126128 fatores etiológicos, identificação 93-97 explanação psicológica integrada, formulação 96-97 explicação psicodinâmica 95 hipótese comportamental e cognitiva 95-96 hipótese psicodinâmica 94-95 hipótese sistêmica 96 indicação da terapia e objetivos 126-127 procura por tratamento, motivos 87-93 avaliação da personalidade ou do caráter do paciente (Eixo II) 90-92 avaliação de aspectos da personalidade 91 co-morbidades 90 critérios de Kernberg para organização do caráter 92-93 história da doença atual 88-89 história da doença no passado 89 história médica pregressa e uso de medicamentos 90 história pessoal pregressa 89 presença de estressores 89 questões em aberto e perspectivas futuras, 135-136 tratamento, escolha 97-99 psicoterapias nos transtornos de personalidade, eficácia 97-99 tratamentos psicoterápicos, eficácia 97
E Efeito carambola 171-172, 182 Esperança, instilação da (Terapia de grupo) 38 Esquizofrenia (Abordagens psicossociais) 660-682 Estímulo (Teoria comportamental) 286-287 Experiência afetiva 61 Experiência emocional corretiva (EEC) 171, 174-175
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F Fatores existenciais (Terapia de grupo) 38 Fobia social 271-272, 412-428 teoria cognitiva 271-272 terapia cognitivo-comportamental 412-428 Fobias específicas (Terapia comportamental) 449-465
H Habilidades cognitivas, aumento das 61
I Inconsciente, conceito 156-157 Infância 697-713, 731-742 psicoterapia de orientação analítica 697-713 técnicas cognitivo-comportamentais 731-742 Informações, compartilhamento de (Terapia de grupo) 38 Insight 45-47 confrontação 46 interpretações 46 observação 46 Insônia (Terapia cognitivo-comportamental) 549-560 Interpretação, conceito 157-158 Intervenções psicoterápicas no tratamento do transtorno bipolar 641-658 abordagem psicoterápica na fase aguda 648-650 intervenção direcionada à família 649-650 intervenção direcionada ao paciente 648-649 abordagem psicoterápica na fase de estabilização 650-654 eficácia 653 terapia interpessoal e de ritmo social 651-653 abordagem psicoterápica na fase de manutenção 654-657 eficácia,evidências 656-657 objetivos 654 sessões, modelo de estrutura das 655 técnica 655-656 terapia cognitivo-comportamental (TCC)654 adesão à farmacologia 642-643 estressores psicossociais, manejo de 644 exemplo clínico 653 modelo cognitivo 644-645 prevenção de recorrência 643 questões em aberto e perspectivas futuras 657 remissão de sintomas subsindrômicos 643-644
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Índice
L Livre associação, conceito 157 Luto 400-402, 406-408 modelo psicodinâmico de (Psicoterapia psicodinâmica) 400-402 normal e patológico 406-408
M Motivação 106-107 avaliação clínica 108-109 do paciente, estratégias 107-108 entrevista motivacional 108 psicoeducação 107-108 evidências da pesquisa 107 indicadores 108-109
N Neurociência, pesquisas em 851-870 Neutralidade, conceito 157
P Pais de crianças e adolescentes, intervenções (Terapia cognitivo-comportamental) 745-758 Pesquisa 830-845 eficácia 841-845 diferentes modalidades de psicoterapias 842 eficácia versus efetividade 843 fatores específicos e fatores não-específicos 842-843 pesquisa centrada no paciente 843 psicoterapias e neurociências 843-844 terapeuta, importância 844 uso de manuais e controle dos fatores nãoespecíficos 844-845 em psicoterapia 833-841 delineamento 835-839 pesquisa e ética 840-841 pesquisa quantitativa versus pesquisa qualitativa 840 questões metodológicas 833-835 resultado versus processo 839-840 histórico 831-833 busca do rigor científico831-832 consolidação e reformulação 832-833 estabelecimento da pesquisa científica 831 expansão e organização 832 questões em aberto e perspectivas futuras 841
Pesquisas em neurociência 851-870 aprendizagem como conseqüência da interação entre variáveis filogenéticas e ontogenéticas 859 classificação dos tipos de memória e seus respectivos substratos neurais 853-856 condicionamento clássico e seus correlatos neurais 856 efeito da psicoterapia sobre a atividade cerebral 864-867 esquemas iniciais desadaptativos 862-864 extinção operante 859 memórias explícitas e implícitas 861 psicoterapia, comunicação sináptica e expressão genética 867-868 questões em aberto e perspectivas futuras 868-869 sistema de recompensa cerebral e condicionamento operante 858-859 terapia comportamental e a extinção de respostas condicionadas 856-858 transtornos mentais, origem 859-861 Problema, universalidade do (Terapia de grupo) 38 Psicanálise 61, 152-153, 161-163 eficácia 161-163 origem 152-153 questões em aberto 163-164 transferência 61 Psicanálise e psicoterapia de orientação analítica 23-27 contra-indicações 26-27 fundamentos teóricos 23-24 indicações 26, 159-161 questões em aberto 163-164 técnica 24-25 terapias psicodinâmicas, objetivos e indicações 25-27 Psicoterapia 21, 22-23, 43-56, 58-71, 85-100, 118-120 características 21 como arte 22-23 conceito 20-21 efetividade 22 elementos comuns 21-22 escolha das 85-100, 118 expectativas do paciente 118 fatores comuns e mudanças em psicoterapia 58-71 fatores comuns e os diferentes modelos 63-65 do paciente 65-66 do par terapeuta/paciente 67-69
Índice
do terapeuta 66-67 modelo contextual 62-63 modelo geral 69-70 processos de mudança 61-62 questões em aberto e perspectivas futuras 70-71 resultados em psicoterapia 59-61 fatores ou agentes de mudança 43-54 elementos comuns a todas as psicoterapias 53 fatores comportamentais (Aprendizagens) 47-49 extinção e habituação 48 bases neurofisiológicas da extinção 48-49 técnicas comportamentais 49 terapeuta como uma fonte de reforços 47-48 fatores de natureza cognitiva 44-47 insight 45-47 psicoeducação 45 reestruturação cognitiva 45 intervenções cognitivas mais comuns 45 fatores sociais, grupais ou sistêmicos 52-53 fatores inerentes à relação terapêutica 49-52 apoio 51 catarse 51-52 identificação com a pessoa do terapeuta 50-51 vínculo afetivo e a aliança de trabalho 50 questões em aberto e perspectivas futuras 54-56, 99-100, 118-120 Psicoterapia breve psicodinâmica, transferência 61 Psicoterapia de apoio 188-201 aspectos históricos 189-190 avaliação do paciente 194-195 características de candidatos para 193 classificação 191-192 conceito 191 eficácia 193-194 exemplo clínico 192, 195 fundamentos teóricos 27-28, 189-190 indicações e contra-indicações 29, 192-193, 194 intervenções 195-197 aconselhamento 196 clarificação 197 confrontação 197 controle ativo 196 persuasão 196 psicoeducação 197 reasseguramento e melhora da auto-estima 196 sugestão 195-196 ventilação (ab-reação ou catarse) 196 mecanismos de mudança 199-200 objetivos 27
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questões abertas e perspectivas futuras 200-201 técnica, aspectos gerais 28-29, 197-199 defesas 198-199 idealização do terapeuta 198 interpretações, uso de 198 neutralidade 197 psicofármacos, uso de 199 regra fundamental, uso da 197 sessões, freqüência e duração das 199 transferência 61, 197-198 terapeuta, condições do 199 Psicoterapia de grupo 38-40 contra-indicações 40 fatores terapêuticos 38 indicações 40 técnica 38-39 Psicoterapia de orientação analítica na infância 697-713 contra-indicações 706 criança, avaliação da 701-705 avaliação, finalização da 705 entrevista com a criança 702-706 entrevista com os pais ou responsáveis 701-702 formulação diagnóstica 705 eficácia 711-712 exemplo clínico 709-710 histórico 697-698 indicações 705 pesquisa, resultado da 711 processo da 706-709 questões em aberto e perspectivas futuras 712-713 setting terapêutico 700-701 sala de atendimento 701 confiabilidade 701 formato e freqüência 701 técnica 699-700 Psicoterapia de orientação psicodinâmica 138-147 alta 138-147 aspectos psicodinâmicos 145-146 aspectos técnicos 143-145 decisão da alta 139-140 fatores preditores de resultados 146-147 indicadores 140-143 capacidade de admitir e assumir as próprias responsabilidades 141 capacidade de perceber a si mesmo e aos outros de forma mais realista 142-143 capacidade de pensar sobre sim mesmo 142 exemplo clínico 142 insight 142
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Índice
modificações na capacidade para as atividades de trabalho 140-141 modificações na qualidade das relações pessoais 140 exemplo clínico 141 modificação na relação com o terapeuta 141 remissão da sintomatologia 140 limitações no uso dos critérios 143 Psicoterapia dirigida ao insight, transferência 61 Psicoterapia na adolescência 760-774 avaliação diagnóstica 763-766 contato inicial 763 entrevista com os pais 765-766 primeira entrevista 763 eficácia 772-774 fases da adolescência 761-762 histórico 762-763 outras modalidades psicoterapêuticas 772 psicoterapia dinâmica focal ou breve 772 psicoterapia de orientação analítica 766-767 indicações e contra-indicações 766-767 questões em aberto e perspectivas futuras 774 técnica psicoterápica individual 767-768 aliança 769-770 contrato 767-768 principais critérios para a decisão do término do tratamento 771-772 processo terapêutico 770-771 técnica 768-769 término 771 Psicoterapia na velhice 792-804 auto-estima, manutenção da 795-796 características 796-799 histórico 792-794 perdas 794-795 psicoterapias específicas de apoio 799-800 de orientação analítica 800 psicanálise 800-802 psicoterapia breve psicodinâmica 802 psicoterapia de grupo de orientação analítica 802-803 terapia cognitiva 803 questões em aberto e perspectivas futuras 803-804 Psicoterapia nos transtornos do controle dos impulsos 510-527 comportamentos automutilantes 525-526 comprar compulsivo 511-515 co-morbidades 512-513 eficácia 515 epidemiologia 512
perspectivas futuras 515 tratamento 513-514 jogo patológico 515-521 classificação 516 co-morbidades 516-517 epidemiologia 515-516 etiologia 516 tratamento 517-521 questões em aberto e perspectivas futuras 526 tricotilomania 521-526 co-morbidades 522 epidemiologia 521-522 exemplo clínico 522 tratamento 522-525 Psicoterapia nos transtornos sexuais 562-583 abordagens psicoterápicas 571-576 psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) – terapia sexual (Dual) 572-573 psicoterapia de grupo 575-576 psicoterapia psicodinâmica 573-574 psicoterapia sexual de orientação analítica 575 psicoterapia sistêmica – terapia de casal 575 terapia farmacológica 576 disfunções sexuais e técnicas cognitivocomportamentais 576-582 ejaculação prematura 580-582 transtorno do desejo sexual hipoativo 576-577 transtorno do orgasmo feminino 579-580 transtorno erétil masculino (TE) 577-578 eficácia 582 exemplo clínico 576,577-578, 579-, 580-581 fundamentos teóricos 563-571 avaliação clínica, recomendações 569-571 ciclo da resposta humana 564-566 classificações diagnósticas 570-571 desejo sexual feminino, mudanças naturais 568 efeitos negativos das medicações, minimizando 567 variáveis causais biológicas e contextuais 566-569 questões em aberto e perspectivas futuras 582-583 Psicoterapia para o alcoolismo 585-597 abordagem do paciente 586-587 abordagem e psicoterapia psicodinâmica 593-596 objetivos 593-594 modelos de compreensão 594-595 prática clínica psicodinâmica 595-596 avaliação 587 breve histórico e revisão das técnicas 585-586 elementos presentes nas intervenções efetivas 592
Índice
entrevista motivacional 592-593 exemplo clínico 588, 589 níveis de evidências das técnicas psicoterápicas 596-597 questões em aberto e perspectivas futuras 597 técnicas psicoterápicas 590-591 grupos de auto-ajuda 590 terapia de família 590 intervenções breves 590-591 transtorno por uso de álcool e co-morbidades 588-589 Psicoterapias para transtornos somatoformes 600613 acompanhamento médico 611-612 avaliação 605-606 classificação diagnóstica 602-603 hipocondria 602 transtorno conversivo 602-603 transtorno de somatização 602 transtorno de somatização sem outra especificação 603 transtorno dismórfico corporal 602 transtorno doloroso 602 transtorno somatoforme indiferenciado 603 eficácia e efetividade 612 epidemiologia 602 exemplo clínico 609, 610 modelos teóricos 603-605 cognitivo-comportamental 603-604 psicanalítico 604 psicossomático 604 psicoterapia de apoio 610-611 psicoterapia em grupo 611 psicoterapia psicanalítica 608-610 peculiaridades da avaliação e da técnica 608-609 formato do tratamento 609 questões em aberto e perspectivas futuras 612-613 terapia cognitivo-comportamental 606-607 formato do tratamento, prevenção de recaída e término 607 objetivos específicos 606 objetivos gerais 606 peculiaridades da avaliação 606 principais técnicas 606 comunicação assertiva 607 distração 607 reestruturação cognitiva 606 relaxamento muscular progressivo e respiração 607 resolução de problemas 607
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Psicoterapia psicodinâmica 402-405 breve 403 de longo prazo 403-404 psicoterapia interpessoal 404-405 suportiva breve 403 Psicoterapia psicodinâmica das depressões 399-409 eficácia 405-406 luto normal e patológico 406 modelo psicodinâmico da depressão e do luto 400-402 psicoterapias psicodinâmicas 402-405 breve 403 de longo prazo 403-404 psicoterapia interpessoal 404-405 suportiva breve 403 questões em aberto e perspectivas futuras 408-409 Psicoterapia psicodinâmica de grupo 299-315 dinâmica grupal 302-303 evolução do grupo 309-311 fatores terapêuticos 309-311 técnicas utilizadas 311 pacientes monopolizadores/silenciosos 313 exemplo clínico 313-314 formação do grupo 303-309 composição 306 eficácia, indicações e contra-indicações 304-305 enquadre grupal 308 planejamento 303-304 preparação 307 seleção 305 histórico e principais contribuições 300-301 questões em aberto e perspectivas futuras 314-315 Psicoterapia psicodinâmica nos transtornos da personalidade 341-363 abordagem psicoterapêutica 354-360 confrontações 359 convergência das controvérsias 356 predominância do conflito e conteúdo das intevenções 354-355 predominância do déficit, do holding e do processo 355-356 táticas psicoterapêuticas356-360 caráter, definição 342-343 classificação dos transtornos da personalidade 343 classificação psicodinâmica dos transtornos da personalidade 343-344 dados epidemiológicos 348-350
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Índice
diagnóstico 343 eficácia 362 exame clínico 344, 348, 359-360 farmacoterapia 361-362 descontrole impulsivo-comportamental 361-362 desregulação afetiva 361 distorções cognitivo-perceptuais 362 modelos etiológicos 350-354 personalidade, definição 342-343 questões em aberto e perspectivas futuras 362-363 temperamento, definição 342-343
R Recapitulação corretiva (Terapia de grupo) 38 Regulação do comportamento 61 Relação real 82-83 questões em aberto e perspectivas futuras 83 Relação terapêutica 109-112 aliança terapêutica 111-112 relações de objeto, como avaliar clinicamente a qualidade das 110 tipo de par paciente-terapeuta 112 vínculo com o terapeuta 109-111 Resistência, conceito 157
S Socialização (Terapia de grupo) 38
T TDAH Ver Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade Técnicas cognitivo-comportamentais na infância e adolescência 731-742 eficácia 738 depressão 739-740 transtorno de ansiedade 738-739 transtornos alimentares 740-742 exemplo clínico 740 questões em aberto e perspectivas futuras 742 transtornos de ansiedade 733-738 indicações e contra-indicações734-735 modelo de TCC para 735 quadro clínico 733-734 técnicas 736-738 exposição e prevenção de respostas 737 imaginação, treino na 736 modelação 736-737 pais, papel dos 737
problemas, solução de 736 recompensas, manejo de 736 reestruturação cognitiva 736 relaxamento 736 tratamento 735 Teoria psicanalítica 153-158, 163-164 evolução 153-156 conceitos básicos 156-158 questões em aberto 163-164 Terapia, teste prático de 135 questões em aberto e perspectivas futuras 135-136 Terapia cognitiva 33-36, 263-283 aplicações clínicas 269-275 principais técnicas usadas nas sessões 273-274 conceitos 264-265 contra-indicações 36 eficácia 35-36, 280 elementos básicos de uma sessão 264 exemplo clínico 265-269 fundamentos teóricos 34 indicações 35-36 princípios básicos 263-264 processo terapêutico 265 questões em aberto e perspectivas futuras 280-282 recursos terapêuticos 275-280 técnicas congnitivas 275-278 técnicas comportamentais 278-279 técnica 34-35 Terapia cognitiva no tratamento da depressão 382396 depressão grave 393-394 depressão, desesperança e suicídio 387-388 diagnóstico 382-383 eficácia 390-392 epidemiologia 384 exame clínico 383-384, 390, 391-392 modelos teóricos da depressão 384-387 modelo cognitivo 385-386 modelo comportamental 385 modelo interpessoal 385 prevenção de recaídas 394-395 questões em aberto e perspectivas futuras 395 sessões, estrutura das 388-390 terapia cognitiva, aplicação do modelo 388 transtorno afetivo sazonal 394 transtorno depressivo unipolar, episódio agudo 392-393 Terapia cognitivo-comportamental (TCC) 291-297 eficácia 297 em grupo 296-297
Índice
questões em aberto e perspectivas futuras 297 técnicas 395-296 terapia cognitiva segundo Beck 291-292 termos, definições 292-294 Terapia cognitivo-comportamental dos comportamentos adictivos 616-636 conceitualização cognitiva 621-622 eficácia 634-636 empirismo colaborativo 617-620 agenda 619 estrutura da sessão 618 feedback 620 ponte com a sessão anterior 619 preparação para a sessão 620 resumos 620 revisão da tarefa 619 revisão do humor e revisão da semana 618 intervenções 623-627 ativação das crenças de permissão 626 ativação das crenças sobre o comportamento adictivo 623-624 estímulos de alto risco 623 fissura (craving) 625 pensamentos automáticos 324 plano de ação e implementação 626 uso continuado 626-627 modelo cognitivo 622-623 principais técnicas 627-634 agendamento de atividades de monitoramento 630-631 avaliação e modificação das crenças 629 avaliação e questionamento de pensamentos automáticos 628 cartões de enfrentamento 631 distração mental 630 dramatização (role-play) 632 exame de vantagens e desvantagens 630 exemplo clínico 632-633 exercício físico 632 experimentos comportamentais 631 exposição gradual com dificuldade crescente 631 identificação das crenças 629 identificação de pensamentos automáticos 628 perguntas básicas do questionamento socrático 628 registro de pensamentos e de fissuras 633-634 registro diário de pensamentos disfuncionais 628-629 relaxamento 631-632 seta descendente, técnica da 629
881
solução de problemas 629 treinamento de assertividade 632 questões em aberto e perspectivas futuras 636 Terapia cognitivo-comportamental em grupo para transtornos de ansiedade 317-335 eficácia 333-334 exemplo clínico 327-331 fatores terapêuticos 318-319 formação de grupo 320-321 processo e estrutura grupal 318-320 duração e freqüência 322 estrutura das sessões 322 estrutura do grupo 321 indicações e contra-indicações 321-322 seleção e composição 321-322 seqüências das sessões 323-324 tamanho do grupo 322 questões em aberto e perspectivas futuras 334 transtorno de ansiedade social 331-333 transtorno de pânico 327 transtorno obsessivo-compulsivo 324-327 Terapia cognitivo-comportamental focada no trauma para crianças e adolescentes 777-790 eficácia 788-789 exemplo clínico 782 indicações e contra-indicações 786-788 paciente, motivação do 787-788 pais, envolvimento dos 786-787 segurança, preocupações de 788 projeto de atendimento em saúde mental em Toronto 781-786 tratamento, descrição do 783-786 questões em aberto e perspectivas futuras 789-790 técnica 779-781 Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 717-729 avaliação diagnóstica 718-719 co-morbidade 718 eficácia 728 escola, orientação à 728 exemplo clínico 718, 723 indicações e contra-indicações 719 planejamento e cronogramas 726-727 questões em aberto e perspectivas futuras 728-729 sessão, estrutura da 721 técnicas 721-726 cognitivas 722-725 comportamentais 725-726
882
Índice
tipos de 717-718 tratamento, plano de 719-721 psicofarmacológico 720 psicoterápico 720-721 tratamento, término do 728 treinamento de pais 727 Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de estresse pós-traumático 486-507 abordagens farmacológicas 492-495 eficácia psicofarmacológica 495 critérios diagnósticos 487-489 eficácia 495-499 na prevenção 498-499 no tratamento 495-498 indicações e contra-indicações 505-506 modelos 489-492 neurobiológico do trauma 490-492 novos achados e a prática clínica 499-506 caixa de memória, funcionamento 501-502 memória como foco principal 499-501 tratamento clínico e a abordagem da memória 502-505 exemplo clínico 501-505 questões em aberto e perspectivas futuras 506 Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico 431-447 alta 445 ataque de pânico 433 avaliação do paciente, diagnóstico e tratamento 437 enfrentamento da ansiedade, técnicas 438-440 psicoeducação 437-438 critérios diagnósticos 432-433 critérios diagnósticos segundo o DSM-IV-TR 433 descrição técnica 436-437 eficácia 446 etiologia 434-436 exame clínico 433-434, 436 medicação 445-446 questões em aberto e perspectivas futuras 446 sessões 444-445 técnicas cognitivas 442-444 categorização da distorção conhecida 443 correção das distorções envolvendo probabilidades 444 correção dos pensamentos e crenças distorcidas 442-443 exercício da seta descendente ou de descatastrofização 443-444 familiarização do paciente 442 lembretes, uso de 444
questionamento socrático 443 técnicas comportamentais 440-442 envolvimento da família 442 exposição in vivo 441 exposição interoceptivas 440-441 habituação 442 hierarquização dos comportamentos de esquiva 441 Terapia cognitivo-comportamental no transtorno obsessivo-compulsivo 467-482 alta, sessões de reforço e prevenção de recaídas 480 eficácia 480-481 medicamentos, associação de 481-482 modelos teóricos 468-472 modelo cognitivo do TOC 471-472 modelo comportamental 469-471 modelo psicodinâmico 468 teoria cognitiva sobre a origem das obsessões 472 questões em aberto e perspectivas futuras 482 técnica(s) 472-480 avaliação do paciente e indicação da TCC 473 cognitivas 478-479 etapas da terapia 473 monitoramento 478 obsessões de conteúdo impróprio, tratamento de 477-478 psicoeducação, vínculo com o terapeuta e motivação 475 sessões da terapia 479-480 sintomas, elaboração de lista e hierarquização 476-477 exposição 476-477 modelação 477 prevenção das respostas 476, 477 em grupo 481 Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social 412-428 eficácia 426-427 exame clínico 413-414, 417, 419, 423, 424 questões em aberto e perspectivas futuras 427-428 terapia cognitivo-comportamental 415-426 avaliação 417 características 415-417 em grupo (TCCG) 425-426 modelo teórico 415 objetivos 417-418 psicoeducação 417 técnicas 418-425
Índice
abordagem cognitiva 419-421 exposição 423-425 manejo de estresse 421-422 programação das tarefas de casa 425 relaxamento 421, 422-423 término 425 treino de assertividade 418-419 treino de habilidades sociais 418-419 tratamento 414-415 Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da insônia 549-560 eficácia 558-559 epidemiologia 551 fundamentos teóricos 552-555 histórico 551-552 insônia 549-551 questões em aberto e perspectivas futuras 559 técnicas 555-558 controle de impulsos, terapia de 555-556 relaxamento 556-557 sono, higiene do 555 sono, terapia de restrições de 556 terapia cognitiva 557-558 Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares, abordagens psicoterápicas 530-546 anorexia nervosa 532-540 adesão ao tratamento, aumento da 533 auto-estima, aumento da 538 avaliação da eficácia 539-540 distúrbio da imagem corporal, diminuição progressiva do 536-537 exemplo clínico 533-534, 535, 536 habilidades interpessoais, desenvolvimento de 539 peso corporal, aumento do 534 sistema de crenças, modificação do 537-538 bulimia nervosa 540-542 avaliação da eficácia 542 compulsão alimentar e métodos compensatórios, eliminação dos episódios de 541-542 sistema de crenças, modificação do 540-541 transtorno da compulsão alimentar periódica 542-545 avaliação da eficácia 545 estágio 1 542-544 aumento da atividade física 543-544 automonitoração da alimentação 542-543 técnicas para controle de estímulos 543 estágio 2 544 estágio 3 544-545
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questões em aberto e perspectivas futuras 545 Terapia cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade 366-381 critérios diagnósticos 367-368 dados epidemiológicos 368 eficácia 380 esquemas de Young 370-376 EIDS, características 372 exemplos clínicos 374-376, 378-379 histórico 367 modelos teórico e tratamento 368-369 modelo de Beck e Freeman 369-370 questões em aberto e perspectivas futuras 380 terapia comportamental dialética 376-379 fase de compromisso 378 fase de estabilidade 378 fase de exposição e processamento emocional do passado 378-379 fase de síntese 379 tratamento combinado 379-380 Terapia cognitivo-comportamental para pais de crianças e adolescentes, intervenções 745-758 casos de orientação para pais como coadjuvantes da terapia cognitivocomportamental 748-756 anorexia nervosa 752 considerações sobre o exemplo clínico 750 transtorno de ansiedade de separação 748 transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade 749-750 transtorno obsessivo-compulsivo 754 eficácia 757 exemplo clínico 747-748, 749, 752, 754 influência dos pensamentos e das crenças parentais nas condutas dos filhos 745-746 prevenção de recaída da criança 756-757 questões em aberto e perspectivas futuras 757-758 treinamento dos pais 746-747 Terapia comportamental 31-33, 285-291 abordagem clínica 289-290 exposição 289-290 treino de habilidades sociais 290 aprendizagem social 289 comportamento operante 288-289 comportamento governado por regras 288 sensibilização encoberta 289 técnicas aversivas 288 condicionamento respondente (Pavlov) 286-287 eficácia 33, 297
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Índice
fundamentos teóricos 31-32 indicações 33, 290 medicina comportamental 290 questões em aberto e perspectivas futuras 297 terapeuta comportamental 291 Terapia comportamental das fobias específicas 449-465 eficácias 463 epidemiologia 451 exame clínico 450-451 modelos teóricos 451-457 genética 456-457 modelo cognitivo 455 modelo comportamental 453-455 aprendizagem não-associativa 455 aprendizagem por instrução ou por informações 454 aprendizagem por observação 454 condicionamento clássico 453-454 manutenção dos sintomas 455 origem das fobias 453 modelo do alerta ou preparação (preparedness) 452-453 modelo estresse/diátese 456 modelo psicodinâmico 452 questões em aberto e perspectivas futuras 464 terapia comportamental de exposição 457 estratégias de enfrentamento e controle da ansiedade 460 atuação 457-458 dirigir automóvel, hierarquização do grau de ansiedade 460 distorções cognitivas 462 exposição virtual 461 fobia a sangue e a ferimentos 462 história clínica 458-459 inicio da terapia 459-460 inicio das tarefas de exposição 460 inundação 461 modelação 461 paciente, adesão 459 paciente, avaliação 458 psicoeducação 459 reestruturação cognitiva 462 técnica 458 treino de habilidades sociais 462 tipos 450 tratamento farmacológico 464 tratamento, alta e prevenção de recaída 462-463 Terapia de casal 36-37, 246-262
casal funcional 248 casamento 248-253 aspectos importantes 249-250 atração física e paixão romântica 249 companheirismo 249 cuidar um do outro e dos filhos 249-250 conflitos 248, 250-253 casal sem filhos 250 casal com filhos pequenos 250-251 casal com filhos adolescentes 251-252 saída dos filhos de casa 252 ninho vazio 252-253 divórcio 260-261 eficácia 253-254 escola psicodinâmica 254 exemplo clínico 250, 251, 252, 253, 258-260, 260-261 fundamentos teóricos 36-37 indicações e contra-indicações 37, 250-260 questões em aberto e perspectivas futuras 261 recasamento 261 separação 260 técnicas terapêuticas 256-260 duração do tratamento 257-258 exemplo clínico 258-260 teoria cognitivo-comportamental 254 teorias comunicacionais 255-256 tratamento, teorias e técnicas 253 Terapia de família Ver Terapia familiar Terapia familiar 221-243 escolas 222-223 exemplos clínicos 229, 233-237 fundamentos teóricos 36-37 indicações, contra-indicações e evidências de eficácia 37, 237 níveis de trabalho 222 pesquisa 327-342 plano terapêutico 230-231 questões em aberto e perspectivas futuras 242 sessões, duração, configuração e freqüência das 232-233 técnicas psicoterapêuticas 231-232 aliança terapêutica 231 comunicação 231 diretivas 231-232 terapia 225-230 encontro terapêutico 226 estrutura e dinâmica familiar, diagnóstico 226 alianças, hierarquia e estilo de funcionamento 227-228
Índice
comunicação, capacidade de resolver problemas e expressão de afeto 228-229 crise vital 227 função protetora do sintoma e a presença de transtorno psiquiátrico 229 funcionamento familiar, classificação 229-230 motivação para o tratamento 230 nível sócio-econômico e características étnico-culturais 227 tratamento, busca de 225-226 tratamento, duração 233 Terapia focal (Psicoterapia breve psicodinâmica) 167-185 abordagem psicodinâmica para a compreensão dos problemas do paciente 178-180 atividade e planejamento 175 efeito carambola 171-172, 182 eficácia da psicoterapia breve psicodiâmica 183-185 exemplo clínico 175, 177, 181 evolução 176, 178, 181 foco 176, 177, 181 hipótese diagnóstica nosológica 175-176, 177, 181 hipótese psicodinâmica 176, 177, 181 experiência emocional corretiva (EEC) 171, 174-175 flexibilidade 180-182 foco 176-178 fundamentos teóricos 169-173 teoria de crise 172-173 teoria neurocientífica das emoções 169-171 histórico 168-169 indicações e contra-indicações 183 questões em aberto e perspectivas futuras 185 técnica 173-174 Terapia interpessoal 204-218 eficácia 31 foco 30 fundamentos teóricos 29-30, 206-207 histórico 205-206 indicações 31 questões em aberto e perspectivas futuras 218 técnica 30-31 técnicas específicas 208-213 análise da comunicação 212 clarificação 212 encorajamento da expressão do afeto 211-212 aceitação de afetos dolorosos 211
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ajudar ao paciente para “gerar” afetos suprimidos 211-212 nas relações interpessoais 211 relação terapêutica, uso da 212 técnicas de mudança de comportamento 212-213 análise de tomada de decisão 213 role-playing 213 técnicas diretas 213 técnicas exploratórias 208-211 busca direta de material 211 exploração não-diretiva 208-211 transtorno interpessoal de manutenção (TIP-M) 213 transtorno interpessoal de manutenção na depressão, aplicação 213-218 tratamento agudo 214-216 tratamento de continuação e manutenção 216-218 tratamento, fases do 207-208 TOC Ver Transtorno obsessivo-compulsivo Transferência 74-79 conceito 74-76, 157 manejo 76-77 em psicanálise 77 em psicoterapia dirigida ao insight 77-79 em psicoterapia breve dinâmica 78 em psicoterapia de apoio 79 questões em aberto e perspectivas futuras 83 Transtorno bipolar (Intervenções psicoterápicas) 641-658 Transtorno da compulsão alimentar periódica (Terapia cognitivo-comportamental) 542-545 avaliação da eficácia 545 estágio 1 542-544 aumento da atividade física 543-544 automonitoração da alimentação 542-543 técnicas para controle de estímulos 543 estágio 2 544 estágio 3 544-545 questões em aberto e perspectivas futuras 545 Transtorno da personalidade 274-275, 366-381 psicoterapia psicodinâmica 341-363 terapia cognitiva 274 indicativos 274-275 teoria cognitivo-comportamental 366-381 Transtorno de ansiedade 270-271, 317-335 terapia cognitiva 270-271
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Índice
terapia cognitivo-comportamental em grupo 317-335 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (Terapia cognitivo-comportamental) 717-729 Transtorno de estresse pós-traumático (Terapia cognitivo-comportamental) 486-507 Transtorno de pânico (Terapia cognitiva) 271 Transtorno obsessivo-compulsivo 272-273, 467-482 terapia cognitiva 272-273 terapia cognitivo-comportamental 467-482 Transtornos alimentares (Terapia cognitivocomportamental) 530-546 anorexia nervosa 532-540 bulimia nervosa 540-542 transtorno da compulsão alimentar periódica 542-545 questões em aberto e perspectivas futuras 545 Transtornos do controle dos impulsos (Psicoterapia) 510-527 Transtornos sexuais (Psicoterapia) 562-583 Transtornos somatoformes (Psicoterapias) 600-613
hipocondria 602 transtorno conversivo 602-603 transtorno de somatização 602 transtorno de somatização sem outra especificação 603 transtorno dismórfico corporal 602 transtorno doloroso 602 transtorno somatoforme indiferenciado 603 Trauma (Terapia cognitivo-comportamental) 777-790
V Velhice (Psicoterapia) 792-804 Vínculo 50, 133-134 afetivo 50 formação do 133-134 atitudes que facilitam 134 questões em aberto e perspectivas futuras 135-136
Y Young, esquemas de 370-376
