¡'{
w
,
Psicoterapias
Modelos teóricos y expresiones del padecimiento subjetivo. Procesos.
PARA
PRINCIPIANTES
e
p 194
ACUl í AD DE CIENCI~S "QLlTlqS y SQ<:;IALES .x.;;
© de los textos: Julio Lo Bianco, 2006 © de las ilustraciones: Eulogia Merle, 2006 © de la presente edición, Era Naciente SRL. Carlos Kreimer
Pere Prtnctpienteses una colección de libros de Era Naciente
SRL
Fax: (5411) 4775-5018 Buenos Aires, Argentina E-mail:
[email protected] Www-paraprincipiantes_com
Lo Blanco, Eulogia
Julio para -1' ec. -
ISBN 987055S-037-X 1. Psicoterapia,s. 150
coa
1. Merle,
J
Lo Bianco: nuvtraco por Era Naciente, 2006
176 p.: 11; 20x14 cm. - (Para prindpiantes)
Eul,ogia. ñus. 11.Título
o.
Queda hecho el depósito que prevé la Ley 11,723 Ningu na parte de este libro puede ser reproducida, almacenada o transmitida de manera alguna por ningún medio, ya sea electrónico, quimico o de fotocopia, sin permiso previo escrito del editor. Esta edición de 3000 ejemplares se terminó de imprimir en la planta impresora de Sevagraf S.A., Bueno.s Aires, República Argentina, en abril de 2006,
••••••• lIlIp••I.IIIIJlllllnITiIa0~'.~c~~?~,~
'Í
'1 G
Concepto y objetivos de la psicoterapla_ ... _._. .__. ._. 4-5 Antecedentes históricos . ._._6-18 Freud y el psicoanálisis " 19-25 Adler, Reich y Jung "'" 32-36 Biología, historia personal y cultura" , _37-42 J Componentes y proceso en psicoterapia "" .43-73 Grandes modelos en psicoterapia , .._,.". "" " .74-77 Modelos psicodinámicos ,. " "" '"'' """",,78-89 Modelos humanístico-experienciales., 90-106 Modelos conductuales , 107 -116 Modelos cognitivos , "'" , 117-125 __. Modelos sistémicos , __"'" 126-132 Investigación y efectividad de las terapias " , , 133-134 Movimientos integradores . " , __", _"" 135 Psicoterapia y personalidad ."" """',' 136-139 Trastornos de la personalidad " ""'" ", 141-142 Personalidad histriónica, "" 143-147 Personalidad obsesiva '" _,. 148-152 Personalidad evitativa _ , , '" _ __153-155 Personalidad narcisista , , __ ",156 Personalidad esquizoide '" _" 157-158 Personalidad paranoide _"" """,,',', , .159-160 Personalidad dependiente ""'''' _ _ 161 Personalidad depresiva _ "'" ", ",','" ,,162-163 Trastornos de ansiedad _ , ., .",.,, ., , "'" '" __164-173 Bibliografía y enlaces recomendados "_,,, 174-176
Psicolerapias para Prtncloientese
Director de la serierJuan
_~:.;;='i
_
••
,
"'"
'"
3
Jt~,
_
¿Qué es una psicoterapia?
¿Qué se propone una psicoterapia?
Lo psi~~terapia es un proreso interactivo que se establece entre una persona que presenta una dificultad que deseo superar y un profesional que intento ayudar/o. Elámbito donde se pl?ntea el problema concierne o sus relaciones con los demás, consigo mismo o al afrontamiento de determinados situaciones. Ant~ u~ am~li~ espectro de situaciones vitales, puede ocurrir que la propia conducta se ~uelva Jnapr~plada y problemótica, convirtiéndose en centro de preocupación yen objetivo de cambio.
Quienes asocian de modo estricto e! término «psicoternpio» a «tratamiento de enfermedades de la mente» emplean un criterio poco afortunado. Es cierto que existen grupos de conductas que acarrean sufrimiento y que suelen pre- . sentarse bajo una apariencia más o menos típica. Pero la propensión cultural a clasifi-' ccrlcs bajo rótulos patológicos, sólo en contados casos aporta utilidad al tratamiento y . casi nunca al propio paciente. Distinto es el caso de la psiquiatría, en la que el diagnóstico ciínico se inscribe y se encuentra legitimado como «acto médico». La psicoterapia, más que curar enfermedades, se propone modificar oquellos conductas que producen sufrimiento y de las que el individuo no puede librarse por sí 5010.
MI SITUACiÓN
LABORAL LLEVA VARIOS MESES
DE ESTADO CRíTICO. NECESITO HACER ALGO. PERO LA INICIATIVA QUE SIEMPRE HE TENIDO LA VOLUNTAD Y LA CONFIANZA EN Mí MISMO'
CUANDO ESTOY CON GENTE ME RETRAIGO
SE DILUYERON. ¿EN QUÉ PODRíA SERVIRME'
POR TEMOR A QUEDAR EN RIDícULO. SEGÚN
UNA PSICOTERAPIA?
ME DIJERON. PADEZCO UNA ENFERMEDAD LLAA'\ADA «FOBIA
SOCIAl.».
¿ES CIERTO?
INTENTARíA AYUDARLO A SUSTITUIR SU
¡DE NINGUNA
PERSPECTIVA DERROTISTA
MANERA'
POR UN ROL MÁS FECUNDO Y
TAL VEZ ADOPTE
«CONDUCTAS EVITATIVAS»
COMPATIBLE CON SU
FRENTE A SITUACIONES
REALIDAD.
GR/J?ALES ...
PERO ~'OYA SÉ CUÁL ES LA CAUSA ... ¿SOBRE QUÉ SE INDAGARíA?
". EN TAL CASO. SERíA CONVENIENTE TANTO O MÁS
EXAM INAR LOS FACTORES
IMPORTANTES QUE CUALQUIER
QUE CONDICIONAN SU
CAUSA EVENTUAL SON LOS
MODO DE PARTICIPAR
PENSAMIENTOS.
LOS SENTIMIENTOS Y
SOCIALMENTE.
LAS CONDUCTAS QUE MANTIENEN EL PROBLEMA.
Las psicotera.pi.a.s crean las c~ndiciones, diseñan e implemento n procedimientos específicos para posíbílítcr un combie constructivo en la conducta.
Los distintos modelos de psicoterapia tienen visiones propias del proceso, los procedimientos y la especificación de 105 objetivos terapéuticos. Pero mayormente coinciden en el empeño por lograr que e! consultante sustituya sus pautas de relación rígidas, perjudiciales y limitativas por otras mós flexibles, amplios y productivos.
4
5
'. . . . ~iI.iijii¡i;=i~·~-·:·~~· ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• .:
...
.....
.
Antecedentes leionos de la psicoterapia: el ensalmo Eltérmino psicoterapia remite a «cura a través de la pnlcbru». Ciertos indicios señalan que estq modalidad tal vez haya consti!uido el intento más antiguo de aliviar un padecimiento. Los lexloshoméricos mencionan «el ensalmo» como arte verbal oplkodo a curar, pero es Plalón (428-347 a. C) quien aclaro cabalmente su sentido:
Ante(edentes leianos de la psicoterapia: la plegaria En el plano de la fe se encuentro (~a plegaria». Su forma no es directo, se dirige a los Cielos, y busca los favores de un Dios para mitigar algún dolor de la vida ten ene. Puede también apelar a la misericordia de uno voluntad superior para que conceda una excepción a un destino de fatalidad o sufrimiento.
EL ENSAI..i>10 ES UNA PALABRA SUGESTIVA, UN BELl.O DECIR QUE PERMITE ORDENAR LOS COMPONENTES DEL ALMA: CREENCIAS, IMPULSOS, SABERES, PENSAMIENTOS ESTIMACIONES,
y
SUSCITANDO EN ELLA
CREENCIAS O PERSUASIONES NUEVAS
RUEGO AL CIELO LA SANACIÓN DE MI PADRE. PROMETO A CAMBIO AYUDAR A GENTE NECESITADA.
Y MÁS NOBLES QUE LAS ANTIGUAS.
QUE NADIE TE PERSUADA DE TRATAR SU CABEZA CON EL FÁRMACO, SI ANTES
Alma, psique, espíritu, mundo interno.,. son nociones que han buscado localizar un «dolor no físico» susceptible de alivio medionte alguna formo de interlocución. El ensalmo representa una forma sutil que tiene puntos en común con el acto psicoterapéutico.
También hoy curadores que dirigen al paciente palabras y frases con intendón sedativa o persuasivo. De acuerdo con algunas modalidades, incluso se le hablo o lo propia enfermedad. Lo ciencia se refiere a esto modalidad de invocación como el «decir sugerente». De manera lógica o irracional, siempre se ha atribuido poder a las palabras en cuanto o su capacidad de ejercer influencia sobre el individuo. En el ritual mágico, se llego al extremo de empleorlos con el propósito ilusorio de modificar el curso autónomo de los hechos. En el otro plano, los pruebas más elocuentes de su eficacia los aporto la vida cotidiano: emociones, pasiones, acciones y pensamientos son inherentes o la interacción verbal.
6
7
NO MOSTRÓ SU ALMA PARA QUE LA CURES CON EL ENSALMO. EL SENTIDO DEL ENSALMO ES REORGANIZAR LA VIDA INTERIOR DEL SUJETO DOLIENTE EN SUS PROPIOS TÉRMlr40S.
Logos y Mithos
,¡" :' "
Para la mitología grecorromana, el móximo representante de la medicina académica es Asclepios (Eseulapio). la leyenda le asigna una singular destreza en el arte de eurar, nutrida en las enseñanzas del centauro Quirón. . En otra línea se sitúa Orfeo, que remite a una representación de la cura por vía espiritual: a él se atribuye unu capacidad de alivio de los males a través de la música y las palabras. Orfeo también es vinculado a la adivinación, el misterio y lo iniciación ocultista. Asclepio representa el «lagos» en lo cura, y Orfeo al «Mithos».
Cuerpo y alma (psique)
,'
En su desarrollo histórico, la medicina clósico tendió progresivamente a separar conceptos de «cuerpo» -tangible, fócii de estudiar, ámbito específico del dagas» razón)- y de «alma» -mucho mús sutil y difuso, ámbito de la palabr~, del relato, «mythos»-. Lo psicoterapia moderna surgió precisamente cuando ese Intento tuvo asumir su fracoso 01 descubrir hasta qué punto habita uno en el otro.
los (la del que
RECONOZCO QUE SIEMPRE HAY ALGO PsíQUICO EN TODA DOl..ENCIA ORGÁNICA. MI CIENCIA
PROPONE El..
DOMINIO RACIONAl.. DEL MUNDO EMPíRICO Y El.. DE l..A LÓGICA DEL CUERPO.
¡:
I 1:
¡
MI ARTE PROPONE VOl..CARSE HACIA El.. ALMA, El.. TIEMPO, LOS RE LATOS Y EL SENTIDO DE LAS COSAS.
... Y UNA BASE ORGÁNICA QUE HACE POSIBl..E TODO FENÓMENO PsíQUIco.
«Mirada» y «escucha» metafóricamente representan dos modalidades de comprensión y de respuesta frente al padecimiento. lo primera es dominante en lo medicino y se apoya sólidoí;,ente en un saber previo que luego es aplicado al caso en cuestión manteniendo en todo momento la iniciativa. La segunda tiene mayor especificidad en la psicoterapia, al permitir que fluya la palabra del paciente prescindiendo de todo idea previa. S
\ \
~ ~_
fI1
j }--¡ \ ~
,:---7
Antiguamente, y por causo de lo separación de dominios, el padecimiento psíquico había sido comprendido con mayor grado de empatía por hechiceros y sonadores que por los, representantes de la medicino ortodoxa. Desde luego, esa comprensión. di~taba mucho de alcanzar un carácter científico, pero 01 menos le otorgaba un reronoumienío y algu· no praxis de valor ritual para su alivio.' 9
La eficacia simbólica lo antropología describe llamativos métodos de curación utilizados por sociedades tradicionales con baio desarrollo científico-tecnológico. (laude Lévi-Strauss, en su célebre artículo «lo eficocia simbólico» (1968), expone un caso 01 que define como «cura psicosomática»: una parturienta en dificultades recibe la csstendo de un chomón. Su intervención consiste en desplegar una serie de ritos que incluyen lo representación mitológico de seres y espíritus presentes en el útero de la ernbnrozudc que obstruyen el alumbramiento. Finaliza lo intrrvención con lo derrota de dichos espíritus.
Raíces y herencias como seres hablante s
J' I~~í>~
Pertenecemos o lo especie «hamo sopiens» que hobita la Tierra desde hace unos de cien mil a~os, lo . ; cual a su vez, cuenta con ancestros de mas de\ cuat~o millones de años. Hace demasiados siglos I que el hombre ha perdido la guía de un instinto \ que al resto de los animales les dicta con fijo precisión qué hacer en su entorno. En su lugar ap?rece una formidable capacidad creativa, pero al preno de lo incertidumbre, el miedo al error, lo ilusión, la conciencia del tiempo y de lo muerte, los creencias, el deseo y uno afectividad al vilo de lo caótico: '1.
lévi- Strauss explico este fenómeno medicnte el concepto de «eficacia simbólica». la efirudo de la intervención poco tiene que ver con la existencia real de los supuestos espí-
ritus. lo parturienta cree en el poder del chamón y en el valor del rito. Al existir uno base cultural de significados compartidos, la escenificación le ofrece una metáfora congruente con lo dificultad que sufre y con las concepciones personales y socialmente aceptadas pora superar/a. Algo semejante ocurre en lo medicino actual con el conocido «efecto plncebo», donde se obtiene lo respuesta fisiológi((] en un paciente con apelar sólo al componente gestual de un tratamiento.
,
~
'.
10 ':h,
11
-~oc~~
~>
,1 ~;
'"
I
\
!J/
I
¡ I
.:
I
¡USTEDES USAN •
ESPíRITUS Y DEMONIOS PARA)
I
tI
EXPLICARSE TODOI
Grecia Los griegos fueron los primeros en separar el estudio de las enfermedades mentales de lo religión. Se orientaron o encontrar leyes universales que sentaron los bases de uno ciencia global de lo enfermedad. Además de tratamientos somáticos emplearon otros psicológicos: inducir el sueño, interpretarlos, dialogar con los pacientes ... LA CAPACIDAD PARA PENSAR, SENTIR Y SOÑAR SE ENCUENTRA ALLí.
1
· :1,
·
[/ SON EXPRESiÓN
; 1I
DE NUESTROS DESSOS, QUE AFl..ORAN CUANDO SE SUPRIMEN LAS RESTRICCIONES DE LA REALlDAD.
Los egipcios, en cambio, locolizaban en el cerebro los funciones mentales, y fueron los primeros en describir lo enfermedad que los griegos llamaron luego «histeria». Creían que se producía por un desplazamiento del útero. Su t(atamiento: . ¡fumigación de lo vagina para que volviera su lugar! Durante siglos, los que hoy comúnmente se llaman enfermedades mentales han sido terreno de lo magia y lo religión, y sólo aisladamente, pensados con criterios de racionalidad científica.
AH ... ¡RESTRICCIONES!
a
,
12
.~=~~~á~~_---_"
Hipócrafes (460-370 a. C) distinguió trastornos como epilepsia, manía, paranoia, delirio tóxico, psicosis puerperal, fobins e histeria. En lo melancolía describió lrritobilidcd, inquietud, insomnio y aversión o los alimentos. Por su porte, Plafón (428-348 a. C) pro-
puso uno formo de diálogo verbal entre médico y paciente, que buscaba la curociór mediante el conocimiento filosófico. . 1
-_-_"-.--.'.".'I.- ....
j." .•••••••••••••••••••
1.3 •••••••••••••••••••
J
Renacimiento
Roma y la Edad Media
Los romanos hicieron propias los ideas de los filósofos griegos de los escuelas epicúreo y estoico, interesadas particularmente en temas humanos.
r---------------------~ LAS PASIONES Y LOS DESEOS INSATISFECHOS TIENEN POSIBILIDAD DE ENFERMAR EL ALMA.
A pesar de los múltiples logros que significó el conocimiento humanista del Renacimiento en diversos campos del quehacer humano, resultó a lo vez el copítulo mús nefasto en lo historio del enfoque y el tratamiento de lo enfermedad mentol. En 1486, los teólogos alemanes H. Kramer y J. Sprenger, publicaron el Malleus maleficarum. Este texto refleja y reafirmo un criterio generalizado en lo época que propugnaba lo «ozu de brujos». De este modo, y con lo anuencia del Popo, se dio muerte o muchísimas mujeres aquejados probablemente de histeria . • ~I ~ «=::
I Cualquier
comportomien-
! to extraño, especialmente
. .\ en mujeres, era investigado por monjes presurosos.
\ <,
I
i PARA CURARLA HA y QUE ALCANZAR
i
UN
ESTADO MENTAL LIBRE DE
I
• ,!
PERTURBACIONES. PERO ESTO REQUIERE MÉTODO Y
):
f~:;'1.J ,
DISCIPLINA.
~
\,.,_.
EXISTEN DOS TIPOS DE ALMAS:
~<::-/~
RAC 10NAL (ALOJADA EN EL CEREBRO) e IR.RACIONALES CORAZÓN).
i
(EN EL HíGADO Y EL
De QUE EL ALMA ES INDISOCIABLE
·1
¡ I
¡EL FUEGO
Y QUE NADIE SE OLVIDE
¡'J'
DE LA HOGUERA,
DE
PARA PURIFICARLA!
LOS CENTROS NERVIOSOS.
Perecelse (l493-1541) se opuso tenazmente o la explicación demoníaco de lo enfermedad mental. Según su criterio, los males del espíritu provienen de cambios en lo modalidad de vida que afectan negativamente su sensibilidad. 14 '-.
1"
'
'
.',
~:
••
~
•
•
.:
•
-
~
'Wl
»
lS
Siglo
XVIII
e inidos del
Albores de la psicología y la psicoterapia
XIX
los enfermos mentales dejan de ser quemados en lo hoguera, pero su vida continúo unido o lo tragedia: se los encierro, encadeno, maltrato de diversos maneras y desprecia profundamente. Pero un cambio fundamental se produce o partir de lo obra de un médico y reformador descollante, el Dr. Philipe Pinel (1745-1826), cuando establece los bases de lo medicina menial como uno disciplino independiente. ¡ES IMPRESCINDIBLE
CAMBIAR LA
lo psicología como ciencia de lo subjetividad, y lo psicoterapia como tratamiento siste- . mático de los afecciones anímicas, no hubieron surgido sin los factores histórico-culturales que dieron lugar 01 llamado Período de lo Modernidad. A partir del siglo XVIII (el «siglo de lo Rozón»), sobre todo, surge lo noción de «subjetividad» y comienza o considerarse 01 «sujeto» como objeto de estudio de lo ciencia. (on anterioridad, éste era concebido sólo como engranaje en un sistema relativamente inamovible que induía la comunidad, la fomilia, lo religión y el poder soberano. ---------------, ¡A PARTIR DE AHORA HEMOS DE CONCEBIR LA NOCiÓN DE UN
ACTITUD DE LA SOCIEDAD HACIA
YO AUTÓNOMO
LOS ENFERMOS MENTALES PARA
I DISPONDREMOS
DE UN PUNTO DE PARTIDA
QUE ALENTARÁ LA EXPLORACiÓN DE LA INTERIORIDAD.
QUE SEAN CONSIDERADOS COMO SERES HUMANOS QUE MERECEN UN TRATAMIENTO MÉDICO!
:!
¡EX130 QUE SE LIBERE A LOS PACIENTES ENCADENADOS EN HOSPITALESI LAS PASIONES MERECEN OCUPAR UN LUGAR EN LA CIENCIA.
En 1777 sale a la luz un trotado de medicina escrito por el médico escocés Williom (ullen, y aparece por primera vez el término «neurosis». E¡ capítulo, titulado Neurosis 01' Nervous Diseases, no se limito a considerar los enfermedades mentales (denominadas en esa épom «vesunios»], sino que inciuye también las palpitaciones cardíacas, el cólico, la hipocondría, lo dispepsia y la histeria. ¡Aunque resulte curioso, en el «siglo de IcrRazó!1>lse comienza a hablar de neurosis!
•. j
. i
1,
16
17
(
Modernidad y medicina de lo mental
Elestudio de la histeria
La medicina mentol, como disciplina de lo psíquico, tiene una sprehistorin» que arranca en la Antigüedad, pero en tanto disciplina adquiere dimensión histórica en la moderní dad, a partir de la Revolución Francesa y el Iluminismo. Michel Foucault (1926-1984l llamo «formas rrítkos» a cierta modalidad funcional de un sistema social en el que no hoy uno frontera definida entre 10CUJO y razón, como ocurría en Occidente antes de la modernidad. Por otra parte, habla dedormos (molíticcs}) cuando, posteriormente, la locura es objetivada y separado.
Desde 1795 hasta su muerte, Pinel se desempeño en el asilo de la Solpeírlére de Paris donde deja trazado el fecundo camino que orientaria a sus continuadores. Años P.1ÓS tarde, en 1862, el Dr. Jean (harcof (1825-93), prestigioso neurólogo, se convirte en su director y se interesa por los casos de «histeria}). Esta enfermedad, considerada erróneamente un trastorno exclusivamente femenino, exhibe algunos síntomas típicos: porólisi:;, dolores, alteraciones en lo sensibilidad, trastornos de los sentidos y de lo memoria. Pero lOS médicos no logran explicarlos en base al conocimiento organicista del que disponen. En 1885, el Dr. Sigmund Freud (1856-1939l obtiene uno bero para estudiar ron Charcot y presencia algunos experiencias en los que éste logra suprimir o inducir síntomas hi>téricos hipnotizando a sus pacientes.
¡ t
t
t ~
r
¡
l
LOS SíNTOMAS DE ESTAS PACIENTES NO SE AJUSTAN A LA LÓGICA DE LAS ENFERMEDADES LA MEPICINA. MODIFICABLES MMM ... SE mATA
,1
'J
t
i !
FíSICAS DE
y RESULTAN POR HIPNOSIS ... DE UNA NEUROSIS.
¿NO CONSIDERA PROFESOR QUE EL
~ ~
ORIGEN DE ESTO PUEDA
,
TENER RELACiÓN CON
~.
LA SEXUALIDAD?
~
~,
1
I .
¡DEFENDER ESE CRITERIO SERíA UN DESATINO!
t ~ ,
PRESIENTO QUE M IS IDEAS VAN A GENERAR
l·
r
BASTANTE RESISTENCIA
r
f~
r f-
Elinterés que se despierto en Freud por el trotamiento hipnótico de la histeria es también compartido por otro médico vienés: Joseph Breuer (1842-1925), quien asume el tratamiento de una mujer joven e inteligente conocida con el nombre de Ana O.
....----~----~~----~ ~.
~¡B&dtt,,#'
EN LOS
MEDIOS ACADÉMICOS ...
19
Breuer efectúa un descubrimiento sumamente importante que luego comunica a Freud: en estado de trance hipnótico, la paciente refiere penosos experiencias posadas, estrechamente relodonndns con los sintomas actuales. Luego, yo en el estado de vigilia, Breuer le ccmunkn esos contenidos: DURANTE SU
Freud edifica el psicoanálisis luego de la publicación de Estudios sobre la histeria, Freud continúa sus investigaciones de modo independiente. Al principio pructim la técnica hipnótico que le permite ayudar o sus pacientes y recabar información para la elaboración de su teoría del funcionamiento psíquico simultóneamente. luego abandona la hipnosis y opta por el método de la asociación libre. .
ESTADO HIPNÓTICO, USTED DESCRIBiÓ INTENSAS IMPRESIONES
VERBALICE
EXPERIMENTADAS MIENTR/IS
TODO LO QUE LE VIENE A
LA MENTE POR ABSURDO QUE FUERE:
CUIDABA A SU PADRE ENFERI\>10.
RECUERDOS, FANTASíAS o SUEÑOS~
SE LAS REFERIRÉ ....
DESCUBRIENDO EL SENTIDO DE ESAS ASOCIACIONES ES CIERTO ..• QUÉ EXTRAÑO ... ANTES NO LO TENíA
SE LOGRA QUE LOS PACIENTES AVANCEN
PRESENTE. RECORDARLO LIBERA MIS EMOCIONES Y
EN EL CONOCIMIENTO Di: SU PROPIO
ME HACE SENTIR MUCHO MEJOR: ESTE TRATAMIENTO
I i
, !
INCONSCIENTE.
ES UNA VERDADi:RA CURA POR LA PALABRA
PUEDEN Así LLEGAR AL
ORIGEN DE SUS PROBLEMAS Y ...
Breuer descubre que los síntomas de su paciente desaparecen cuando recupera ciertos recuerdos penosos que habían sucumbido al olvido, y así logra liberar las emociones contenidas. Freud le otorgo un gran valor ese descubrimiento y propone o Breuer explorar juntos con profundidad los alcances y el significado que posee. Lo labor convergente entre Freud y Breuer culmina en 1985 con la publicación de Estudios sobre ta histeria, piedra fundamental sobre lo que se irá construyendo el edificio psitounol'\lito.
¡SOWCIONARLOS!
Freud sostiene que durante el desarrollo de la personalidad, los tendencias (pulsiones) agresivas o sexuales indeseables son expulsadas de la conciencia. la lucha interior entre la represión y las demandas de estas pulsiones se traduce en los síntomas de las neurosiso la supresión de esos síntomas es posible llevando nuevamente las fantasías y las emociones reprimidas a la conciencia. 21
_.<./!!
Eies del psicoanálisis
¿Qué impli(a el paradigma freudiano?
Freud no tordo enadvertir lo enorme importancia de lo relación emocional que se establece entre el paciente y el terapeuta. Lo denomina «transferencia)} y postula que reflejo los sentimientos primarios del paciente hacia sus progenitores. El concepto de inconsciente, lo regla de lo asociación libre y el estudio de los fenómenos de la transferencia constituyen los soportes básicos del tratamiento psicoanalítico.
Lo psicología de Freud busca trascender la simple indagación de lo intimidad paro converlirse en lo ciencia de los profundidades de un individuo signado por el conflicto de modo inherente, lo concepción de lo psíquico experimento históricamente uno transformación en tres etapas, la última de las cuales representa la postura freudiano: psíquico es todo lo dado a lo conciencia. lo psíquico incluye lo soculto» (como fenómeno simplemente no captado o no enfocado por la conciencia). lo parte más relevante de lo psíquico «se oculta)},como proceso activo,
..•--~
El. SER CONSCIENTE NO PUEDE SER LA ESENCIA DE LO PSÍQUICO
ES SÓLO UNA
CUALIDAD INCONSTANTE, QUE SE HALLA MUCHAS MÁS VECES AUSENTE QUE PRESENTE.,.
La palabra cobra una dimensión inédlto. Ya no se detiene en lo que usualmente significa, Puede remitir a otros significados que el sujeto no controla ni sobe que expresa, Hoy una estructura (inconsciente) que habla a través del sujeto, Por eso, el sujeto no es unitario sino que esta dividido, escindido. Lo inconsciente configura otro escena don~e reside el verdadero, pero ignorado, deseo,
,
tí¡ \
~¡
·
~
· I
· I \ ~~, 1
\
iIilIII
23
'1'1 -
._~
..;¡¡J¡4
Contexto del surgimiento del psicoanálisis ;[ 1:,
I
(-
I
2. los ciencias se encuentran en pleno proceso de expansión, impulsadas por la idea de progreso del conocimiento y por la confianza en la posibilidad de explicar cabalmente la realidad, desmenuzando sus condicionantes y causas (en el psicoanálisis, lo «perspectiva causalsíc» ha sido muy intensa desde entonces y se mantiene vigente con el mismo vigor, pese o que yo ha declinado en el resto de lus tiendes). la mecánico de Newlon, la teoría sobre la energía y la teoría de la evolución de Darwin oíreceón apoyo a los modelos del «aparato psíquico», la dinómico de las pulsiones y lo visión del hombre que acuña Freud.
Las grandes concepciones teóricas reflejan un grupo de ideas de la época pero que logran configurar una alternativa superadora. El psicoanálisis surge hacia fines del siglo XIX y desarrollo sus bases conceptuales en los primeras décadas del siglo xx. las ideas y el clima de época dominantes entonces eran: l. El romcntlosmo del siglo XIX instala la imagen de un individuo agitado por pasiones intensas e insondables. El arte de la época (pintura, literatura, música) lo reflejo a través de formas de «revelación de lo otulto». Lo verdadero yace en lo secreto del almo. Lo pintura se vuelve sugestiva: contenido manifiesto que expreso la profundidad interior o subyacente.
~ 1,
!
:\
¡ 1\
3. Hacia principios del siglo xx lo ciencia se vuelca o descubrir los componentes fundamentales de la materia. Lo psicología, siguiendo este modelo, aspiro aidentifícar una supuesto «estructura básico del psiquismo».
-.
•
..;Vú /.J~ ~
rrune&r., .,w/14
~
-'1~
1~
-A ~
~l.ráof A.x-"C.vre-
~aJ2
--
oú ~~
~
~
~ZQ.
(A788-A260)
Existe una psiqukidod inconsciente de la cual la conciencia es fragmentación y desvalorización. Eduard Van Hartmann (1842-1906) 24
__
4. Cobro relieve lo noción de «conflicto»: a) En el nivel psicológico, componentes subjetivos en oposición. b) En el nivel social, enfrentamiento de intereses de clases. el En el biológico, competencia enfre las especies. 25
Alfred Adler El primero de los discípulos de Freud que se aporto del maestro y crea otra escuela es el psicólogo austríaco Alfred Adler (1879-1937), 01 cuestionar la importancia que su maestro asigno a las pulsiones sexuales en el comportamiento bumcno. Adler busca trascender la mente individual como unidad de romprersión para dar cabido o nsperos sociales no explícitamente contemplados por Ireud. Lo búsqueda constante de poder, lo necesidad de neutralizar el sentimiento de inferioridad configurado en la infancia y lo significación atribuida a los hechos por el individuo constituyen los elementos centrales de su teoría. El comportamiento responde o cuatro ejes básicos: 1. Tener un propósito: (S)---
\\~
,~
Situación
•. ~(O)--- •.(R)
Creencia/Meta
Conducta
~;i<-
po~A~:~~:~0::R~S J. (t~::::\(.
r t
t
Para Adler, todo familia se desenvuelve en una determinada atmósfera emocional. Cada una de estas modalidades genera un «lerno» que organizará, consciente o inconscientemente, la formo en que el sujeto se posiciona ante el mundo.
[ I
f
I t
¡
DEL MUNDO EN PRO DE LOS MENESTEROSOS.
2. Estar regido por modalidades infancia.
de organización de le experiencia constituidas en !a
3. Ser resultado de nuestra percepción subjetiva. 4. Lo psicopotología surge de un modo osodel, inconsciente y egocéntriw de perseguir las metas personales.
26
• De rechazo: El mundo será visto como hostil y el sujeto podrá ser distante, cruel y violento. • Autoritaria: Se percibirá o sí mismo débil y dependiente, mientras que verá a los otros duros y prepotentes. La conducta será tímida e inh ibida con síntomas da ansiedad. • Represiva: El otro tiende a ser visto como arbitrario y controlador, mientras que a sí mismo, inseguro y débil. • Doliente: Alguno de los padres da la imagen de martirio y sacrificio Tendrá una visión dramática de la vida. • Desesperada: Situación familiar muy adversa (salud, desgracias, etc.) que fomenta uno perspectiva desesperanzado y trágica. • Humillante: La actitud despectiva genera intensos sentimientos de inferioridad que conducen al distanciamiento ante los otros o al desprecio reactivo. • Desaveniente: Padres absorbidos en sus propias reyertas y discusiones. Lo vida será una lucha. • Competitiva: El éxito y el rendimiento como finalidad de la existencia. • Pretencioso: Búsqueda de prestigio y sobresalir sobre los demás. 27
WilheJm Reich El neuropsiquiotra W. Rej(h (1897 -19Sn nativo de Golitzio (Europa oriental) tomo contocto con Freud en 1919 y adhiere especialmente a uno de sus enunciados: lo libido, o energía sexual, como fuente del desarrollo vital. Pero pronto Reich se opone o lo posición duolista freudiano que distingue dos instintos sin conexión entre sí (pulsiones sexuales vs. instintos del Fgo; hos vs. Thanatosl y defiende lo existencia de uno libido, así como la de los instintos primarios, siendo la represión de éstos lo que origina la emergencia de tendencia5 destructivas. Acuño el término de Orgón para expresar la idea del organismo vivo como sistema energético con uno pulsación propio. La patología expresa lo respuesto somática o emocional del organismo obligada a alterar su ritmo y funciones básicas para adaptarse a situaciones de estrés crónico.
r 1
Acorazamiento y terapia corporal
,
Los personas desarrollan diferentes niveles de ocorazomiento, que consumen gran porté de su energía vital para controlar un ambiente vivido como peligroso y los sentímientos de temor y angustio. Reich sostiene que, de acuerdo 01 momento evolutivo donde fuvieron lugar esos cierres, se organizan predisposiciones a enfermedades de mayor o menor severidnd. La existeneio de la corazo, impide la percepción adecuado de los fenómenos energéticos. Denomina «bicpnños» o lo contracción crónico del sistema nervioso autónomo que altera la función biológico de pulsación piasmático del organismo. las biopalías primarias se originan en la vida prenatal y están ligadas al «miedo» embrionario o fetal, cuando el medio uterino no es suficientemente benigno.
g
ON L.AS PERSONAS QUE ESTÁN MUY
DEFENDIDAS PSICOL.ÓGICAMENTE
CONSIGO EFECTOS PsíQUICOS PROCEDIMIENTOS
UTIL.IZANDO
CORPORAL.ES.
i
I~
~
t1/LdÁ. ~
fYWeon~,
~
..f./.J~.
-f~74 /leGeVUftl k
t·
ln lo historio de cada persono, la energía vital y las emociones están ligadas indisolublemente y quedan grabadas en lo memoria muscular y carocterial, produciendo cierres y bloqueos que definirá como «acorazamiento». Si bien cumple una función defensivo de insensibilizoción, lo hace al precio de limitar lo pulsación vital y la capacidad expansivo. 28
Psique y soma son inseparables, y reflejan las manifestaciones de una misma energía, El placer y la anguslía no son más que la manifestación de lo energía que tomo dos direcciones opuestos: el placer hacia la periferia, lo angustia hacia el centro del organis mo. Así sucesivamente. A esta formulcrión la llama «la antítesis básica de lo vivo». Reich es el pionero en las terapias corporales, al utilizar el cuerpo de las personas en el trabajo psíquico. Considero que la forma de estar y de ser en el mundo (carácter) es el crisol donde se forjan los síntomas neuróticos, por le tante la transformación debe centrarse en el carácter y no en la lucha coñtra el síntoma. 29
A pesar .de que Ju~g se opone tenazmente o dosificar o los seres humanos en categorías y nplkurles «etiquetas», establece una distinción tipológico entre sujetos «introvertidos» y «extravertidos» que se ha expandido hasta llegar al lenguaje corriente.
La psicología analítica de Jung Otro discípulo de Freud destaco do es el psiquiatra suizo (arl Gustav Jung (l 875-1961). Tiene una profunda inclinación hacia las filosofías y las literaturas, tanto occidentales como orientales. En su visión sobre IG naturaleza humana es posible reconocer cierta influencia de 5chopenhauer, aunque discrepa con varias de sus ideas. Su interés por lo investigación etnológica y por des.entrañar los vínculos entre psicología y religión lo lleva a realizar numerosos viajes.
'!
;,
j.
,11
J
..
DISCREPO PROFUNDAMENTE
11
l¡
CONCEPCiÓN
i
CON l.A
DE l.IBIDO
RESTRINGIDA A l.A ESFERA
,
SE>.WAl.. ES PRECISO ASIGNARl.E
¡. . r
,
UN SENTIDO MUCHO MÁS AMPl.Io. l.iBIDO ES «ENERGíA
AN!MICA»
¡QUIEN PIENSE DE ESE MODO NO PUEDE PERTENECER A l.AS FIl.AS DEl. PSICOANÁl.ISIS! sí, PERO MUY POCOS TIENEN EN CUENTA QUE UNA ORIENTACiÓN
INTROVERTlDA
DE l.A CONCIENCIA CORRESPONDE A UNA ORIENTACiÓN EXTRA VERTIDA 1
INCONSCIENTE Y VICEVERSA.
1
·:1
·1
1
1
1 ¡
¡
t
f
Jung propone un tipo de terapia en la que los pacientes logren descubrir y aprovechar la potencialidad que yace en su propio inconsciente, para lograr el desarrollo y la reulizcdón personal. La psicoterapia junguiana tiene una decidida impronta espiritualista, y si bien se apoya mucho en la interpretación simbólica de los sueños, aplica ese procedimiento al sentido de lo vida en su conjunto. El objetivo mayor es comprometerse con lo búsqueda de lo trascendencia e individuación propia de nuestro destino. Todo personalidad se orienta hado una meto definida y cambia a través de la vida pero ckmzor ese objetivo prefijado. 30
J ung difunde también la noción de inconsciente come «suelo materno donde brota la conciencia», incluyendo en él contenidos person ales que resultan de le: ontogénesis (el inconsciente personal) y de la filogénesis (el inconsciente colectivo). Este último encierra imágenes innotas tornpartidas por todos los individuos (<
Escenario actual de los psicoterapias
Las caNDUCTISTAS
El psicoanálisis freudiano fundamentalmente, los perspectivas de Adler, de Jung y de Reich, entre otros derivaciones, dominan lo escena psicoleropéulico de lo primero mitad del siglo XX. Pero o partir de lo década del cincuenta empiezan o establecerse nuevos perspectivas susceptibles de ser agrupados en cinco modelos básicos: o) psicodinámicos bl sistémíros el conductistos d) humonísticos el cognitivos.
caNCEPTO ESPECULATIVA
DESISTIMas
DE «MENTE»
DEL OSCURANTISTA
y DE TODA TEaRíA
TRATAMOS DE COMPRENDER LA CONDUCTA
OBSERVABLE Y LA ENCUBIERTA (PENSAR TAMBiéN ES UNA CONDUCTA), IDENTIFICANDO LAS VARIABLES RELEVANTES EN LA INTERACCIÓN ORGANISMO-MEDIO.
AL INVESTIGAR, APLICAMOS MÉTODas
LOS
DE L.A
CIENCIA
LOS HUMANISTAS NOS REBELAMOS CONTRA LAS CONCEPCIONES
PETERMINISTAS
DEL
HOMBRE Y PROPONEMOS EL DESARRaLLa LAS paTENCIALIDADES
DE
HUMANAS EN AJUSTE
A VALORES Y EL SENTIDa DE LA RESPONSABILIDAD.
VENIMas
::
A APORTAR aTRAS
,1
VISIONES y NUEvas
J
RECURsas.
1900" •. Hegemonía del «psicoanálisis» LOS MaDELOS
1950" •. Fines de siglo XX / Desarrollo de los «psicoteropios»
PSlcaDINÁMICOS
LA TEORíA PSlcaANALíTICA,
TaMAN cowo
REFERENCIA
PERO FLEXIBILlZANSU
VARIANDO aBJETIVaS
PRAXIS
y TÉCNICAS.
NaSOTROS, LOS COGNITIVOS, LE ASIGNAMOS CENTRAL A LAS FUNClaNES aRGANIZAR
UN PAPEL
DEL PENSAM lENTO, AL 1\10Do. DE
LA REALIDAD A PARTIR DEL SIGNIFICADa
QUE SE
ATRIBUYE A LOS SUCESOS, A LAS CREENCIAS DISFUNClaNALES Y LAS INFERENCIAS
Las SISTÉMlcas
NOS APOYAMOS
LOS SISTEMAS Y EN LA TEaRíA INTERESAMas
EN LA TEORíA GENERAL DE DE LA COMUNICACiÓN. Nas
POR EL caNTEXTa
32
INTERPERsaNAL.
QUE HACEN LAS PERsaNAS.
Cado uno de estos propuestos presento o su vez un apreciable número de romos internos. Lo diversidad de los enfoques bósicos resulto sin dudo enriquecedora, pero lo sobreabundancia de sus expresiones prácticos ha generado cierto inquietud y con ello, el pro. pósito de diseñar modelos integrodores. 33
Cuestiones genéricas
La rníz biológica
En el núcleo de cualquier tcoría psicoterapéutica anida la pregunta por los factores responsables de la organización del psiqnsno, el comportamiento o la experiencia personal. Cada enfoque tiene su propia perspectiva básica y una visión particular sobre¡ al menos , tres dimensiones irreducliblesdel andamiaje humano:
Ha habido intentos por explicar lo psíquico desde la base biológico. En su forma extrema¡ esta postura proclama que las estados mentales son idénticos a los estados cerebrales. Es o,b~ioque el comportamiento humano es inseparable de su biología¡ pero la constitución biologlco no .es «ipoz de dictarle al hombre qué pensar y cómo actuar. la conducta no puede ser dedUCida de las condiciones bioquímicos que la hacen posible: las interaccicnes en las que participa todo ser vivo como un «ser total» pertenecen a un nivel diferente más amplio y más complejo. '
.
CADA NIVEL TIENE PROPIEDADES DE CONJUNTO QUE NO SE ENCUENTRAN P~ESENTES EN LAS PARTES QUE LO COMPONEN. POR LO TANTO, POSEE SU PROPIA LÓGICA PARA SER COMPRENDIDO.
EL AGUA, COMO TAL, TIENE PROPIEDADES QUE ESTÁN AUSENTES EN EL HIDRÓGENO Y EL OXíGENO QUE LA COMPONEN.
¡ESO VIENE A SER UN EJEMPLO CLARO COMO EL AGUA'
Si bien estos planos interactúan complejamente entre sí, cada uno de ellos presenta su propia lógica y requiere un nivel de análisis diferenciado. Aquello que llamamos «psíquico» o «mundo interno» no es ninguna entidad inmaterial autocontenida: es básicamente «vida de relcdón», por lo tanto, configura cierto tipo de fenómenos inherentes al coníexte y a sus contingencias. 34
lo biológico hace posible¡ pero no explica el nivel humano que surge de él. Se dice con fundamento que el todo es más que la simple suma de las portes. Ello significa que las propiedades no estón en las cosas sino entre las cosas. los fenómenos que permiten entender el comportamiento humano pertenecen por entero al dominio de sus interacciones con otros seres humanos, con la realidad en la que-opero, e incluso consigo mismo.
L
3S
~L
Herencia y conducta
Vicisitudes de la historia personal
Hay rasgos de lo personalidad, como el temperamento, que son considerados disposiciones innatas o reaccionar de forma particular ante los estímulos ambientales. El ritmo, la intensidad y el umbral de la respuesto emocional son componentes del temperamento. la introversión y lo extroversión son modalidades temperamentales.
los distintos teorías que sustentan los pskotaropio, concuerdan en atribuir amplia relevancia a las primeras experiencias interpersondes del niño. lo que varío son las formas de interpretar dichas experiencias tempranas. John Bowlby (1907-1990) destaco que el niño tiene necesidad (que denomina «apego») de establecer vínculos afedivos incondicionales y duraderos. los características que adoptan estos vínculos constituyen lo base fundamental para el desarrollo posterior de su vida y para dor sentido a codo una de sus relaciones.
SIEMPRE HE TENIDO LA IMPRESiÓN DE QUE MIS PADRES NO TENíAN LA MENOR
IDEA DE LO
QUE íNTIMAMENTE ME PASABA.
PARECE ADEMÁS QUE USTED TIENDE A GENERALIZAR 1..OFISIOLÓGICO DA ORIGEN, HACE POSIBLE Y ACOTA LA VIDA DE RELACIÓN DE UN SER VIVO. PERO NO L.A DETERMINA. CAUSA O CONTIENE ...
ESE
SENTIMIENTO Y A CREER QUE NADIE ESTÁ EN CONDICIONES
-
DE COMPRENDERLO O AYUDARLO ...
Elbiologo chileno Humberto Maturano destoca que la vida de relación de un ser vivo por su propia naturaleza ocurre en su operar como una totalidad, no en lo dinámica de sus componentes orgánicos. Aunq ue en el comportamiento hoya influencia de factores hereditarios, lo herencia más importante que ha recibido el hombre es su capacidad para adquirir.
En los primeros estadios del desarrollo, el niño está absolutamente expuesto 01 «otro». las actitudes de las figuras significotivas que lo rodean y el tipo de relaciones que organizan el sistema familiar influyen decisivumente en sus futuros rasgos personales. .
36
37
I
I I
Cido vital
Alienación-separación
Erik Erikson (1902-1994) planteaba que en el desarrollo del ciclo vital humano cabe distinguir una serie de fases. Cada una de ellas presenta un problema básico cuya forma de resolución (exitoso o fallida) afecta la manera en que, se encara la siguiente etapa. Una fase fundamental es el proceso de socialización. Este responde a la necesidad de construir una red de relaciones copaz de proporcionar un sentimiento de pertenencia a todos los miembros de una comunidad. los niños deben «domesticar sus impulsos y su imag~nación», para lo cual se los expone a la educación y al aprendizaje de habilidades necesarias para satisfacer las exigencias de la sociedad. Más adelante, en la pubertad, florece la sexualidad y los impulsos asociados al desee y la atracción fisica. la adolescencia implico luego un proceso de definición de la propio identidad que culmina con la asunción de roles sociales y la configuración de un proyecto de vida.
Ciertos enfoques (psicodinámicos) destacan el fenómeno de «alienación-separación» como un proceso de apropiación de su propio ser que el niño realiza progresivamente. Este proceso puede resultar parcial¿QUÉ PELíCULA TE GUSTARíA mente fallido y dar lugar a un sujeto desdibujado resQUE VAYAMOS pecto del otro, poco diferenciado e inseguro. A VER...?
NO SÉ ... LA QUE A VOS TE PAREZCA MEJOR.
LOS SERES HUMANOS REQUIEREN UN ADECUADO
l ,!
EQUIl.IBRIO
; I!
ENTRE l.A NECESIDAD DE
ESTABILIDAD Y LA DE CAMBIO,
I
PARA SU NORMAl. DESARROLLO.
NUNCA
ESE EQUILIBRIO NO ES FÁCIl.. DE l..OGRAR,
ME.HA RESULTADO
Y CUANDO SE QUIEBRfo. APARECE
FÁCIL DARME
UNA
«CRISIS».
CUENTA ...
ca,--=-:~ En psicoanálisis se considera que la evolución satisfactoria de este movimiento conduce a una «construcción subjetivante», que posibilita la emergencia del propio deseo y del decir propio. Se trata de dejar de quedar atrapado en las palabras o el deseo del Otro. 38 • ~;:
#
~
•.••'~:'
•
••••
-
~
-~.
•
.'.
..'
"
~
II
las etapas que atmviesa uno persona siempre entrañan alguna dificultad. Pero al margen de esas «crisis evolutivas», existen infinidad de otros generados por prob:emas interpersonales, caraCterísticos de personalidad, propósitos insatisfechos, expectativas culturales ... que pueden constituir un motlvo de consulta paro uno psicoterapia.
I
"
39
•
,
••
La cultura
Pautas culturales actuales
La cultura no es un escenario ocasional en el que un hombr e, con uno estructura mental ya concluida, simplemente transcurre su vida. Por el contrario, la cultura lo antecede y constituye 01 hombre como tal, configura su mundo, define su lenguaje, su sentido común, formula sus problemas y posibilito sus respuestos. Por «cultura» no debemos entender lo información y los conocimientos adquiridos por una persona, sino todo lo que el hombre construye, incluyendo ideas, significados y valores. El orden cultural puede representarse por medio de esferas concéntricas: los interiores se refieren o los contextos más cercanos 01 individuo (familia, lugar de residencia, red social cercano); luego encontramos otros de menor proximidad (comunidad, región, país), y, finalmente, los ámbitos más lejanos (continente, época histórico).
El momento que vivimos se «noderlzn por el papel determinante que tienen los medios en lo definición de lo realidad. Sinteticemos otros aspectos: a) los medios no configuran una realidad transparente, sino una compleja y cnótko. b) Generan una invasión de «distractores». los objetos promovidos por el mundo de la información desplazo n a la reflexión. El pensamiento se vuelve pragmático. el Hedonismo, renuncio 01 compromiso sociol. d) Desaparición de la fantasia de progreso indefinido. e) Declinación de los grandes sistemas de ideas. fJ «lo rozón» y «la verdad» pierden tnrúder absoluto.
,'~
Lo crío humano es la que nace más incompleto y la que más tiempo necesito para llegar o lo madurez.
g) Los fronteras entre lo permitido y lo que no lo es se tornen borrosas. h) Las personas se aglomeran sin tener nada en común.
Lo lentitud de su proceso madurativo facilito lo asimilación del complejo mundo cultural.
El hombre se completa en la cultura ... Ésta posa a ser parte de sí mismo. El ser humano formula sus problemas e intenta las soluciones con términos y significados que toma prestado del marco familiar, en primera instancia, y luego, del marco sociocultural que lo contiene.
Esta realidad trae aparejado la desaparicióh de un universo de significados ocultos (perspectiva freudiano por excelencia) y origina sujetos que más que padecer o causa de un conflicto interno, lo hacen por quedar a la deriva sometidos a determinaciones que no comprenden ni controlan. Un creciente número de personas encuentra grandesdificul· tades paro concebir una vida seguro, con posibilidades de despliegue personal, orienta. da por valores e impregnada de sentido ..
40
41
Concepciones restringidas y extendidas
Entrada al campo específico de la psicoterapia
la amplia variedad de psicoterapias permite agruparlas de acuerdo con muchos criterios: por los hipótesis que subyacen a la patologia mental, su duración, sus objetivos, el peso asignado a factores internos o ambientales, ete. Aún así, hay dos grandes grupos: une de ellos prefiere limitar el término psicoterapia al tratamiento de trastornos mentales bien definidos,
Propiciar condiciones de cambios en el individuo que busco ayudo (que, c~llciernen a aquellos sentimientos, ideas, actitudes y conductos que resultan prnblemóüros para su existencia) ha generado uno gran variedad de caminos paro lograrlo. HE I...EíDQ QUE ACTUALME¡'~TE EXISTEN MÁs DE 30.0. FQRNIAS DE PSICQTERAPIA,,,
1...0. QUE
.ri
VERDADERAMENTE CUENTA NO. ES I...AFQRMA, SINO, QUE l...o.GREAYUDAR Al...CQNSUI...TANTE
'ti,
\
AENCQNTRAR
SUS HERRAMIENTAS
PARA AFRONTAR SUS DIFICUI...TADES
lo psicoterapia busco lo curación de los trastornos de ansiedad, la depresión, tos fobias; los obsesiones...· .
Coda psicoterapia tiene su propia concepción del proceso terapéutico en cuanto o objetivos, métodos e hipótesis básicos. Pero todas ellas coinciden en que tanto en lo causa del problema corno en los mecanismos que lo han monlenido existe uno implicación personal: no se trata del portador pasivo de un problema sino el activo participante de vorios aspectos.de éste, La psicoterapia consiste en un proceso de reconocimiento y abandono del camino inútil. De identificación de los factores que sostienen lo conducta problemático, De expansión de los recursos, De revisión y cambio o nivel de los significados que c?nfiguran lo realidad del sujeto, De promover vínculos genuinos en base o un compromiso con lo verdad y con el acto responsable.
,
,'_~'
-,
:'
dl<;'-
--,,'
'.
43
42 ~~
•
",
"
-,
.
. . . "Este'enfoque (1)antiene una actitud neto mente «dínica» y p'riltende aduar sobre problemasde «salud mentol». Se presto especial atención o los «síntomas» {sentimientosy'mailifesfacjones que producen limitación vital y sufrimiento) mientras e! objetivo 'central es liberar de éstos al paciente. los especialistas suelen reunir aichos síntomas en grupos que reciben luego un nombre. Por ejemplo: «trastornos del estadode ónimo».·" , ' .
'
¿Qué términos emplear en psicoterapia? . La abundante presencia de terminología médico en el seno de la psicoterapia manifiesta la distancia que aún la separa de su emancipación epistemológico: enfermedad, síntoma, paciente, trastorno, diagnóstico, tratamiento ... son conceptos legítimos y bien definidos en medicina, pero su traslado directo a la disciplina que nos ocupo promueve nociones confusas e impropios en mayor o menor grado. En psicología no es posible establecer una diferenciación nítida entre normalidad y anorma~idad. Se sigue habiando de «patologías» cuando no se trata ya de ninguna entidad susceptible de ser contraída, contagiada o pasivamente padecida. El individuo tiene un a función determinante en las características que asume su propio padecer, por lo cual no es posible «tener una depresión» ni ser «atacado» por la ansiedad:
¿POR QUÉ MOTIVO HA DECIDIDO VENIR A VERME?
CARLOS NO TIENE UNA DEPRESiÓN:
----
ESTÁ DEPRIMIDO.
ESTA FORMA EXPRESIVA ¿QUÉ TAL TU
CONNOTA
TRATAMIE"TO?
UNA VINCULACIÓN
ESENCIAL ENTRE EL SUJ'ETO Y AQUELL.O QUE
Iq¡'.~_
SIENTE. ME ESTÁ AYUDANDO A DEFINIR CÓMO ME GUSTARíA ORIENTAR
J'UAN NO ESTÁ
MI VIDA YA SER UN POCO MÁS
CARDIOPÁ TlCO: PADECE UNA
COHERENTE CON ESE
CARDIOPATíA.
?ROPÓSITO.
Lo base de esto concepción tiene uno impronta humanístico-filosófi((]. Elc~nsultant~ ~,ncuentrn en el terapeuta un interlocutor apto para ayudarlo a comprender, ~elor su poslclon, subjetiva, el modo en que se impli((] en los vínculos interper~ona.les, la loglco de sus emociones y su particular manera de asignarle sentido a s~ expene~~1O en el mundo. El proceso se oriento a vislumbrar modos alternativos y preferibles de VIVIr. 44
la persona «Juan» no se encuentra en el mismo plano que la enfermedad orgónicG,aunque haya alguna relación entre el/os. Es imposible vivir cualquier enfermedad orgóniCG como absolutamente propia. En cambio, la depresión como vivencia plena de sentido subjetivo, se encuentra en un mismo plano que el sujeto que la experimento. 45
¡'
¿Enfermedades, trastornos o problemas? Establecer dentro de qué rango es pertinente utilizar el término «enfermedad» pa:a referirse a ciertas monifestaciones de la conducta humana resulta entonces un tema discutido. Pero algo es seguro: su uso indiscriminado lleva a consecuencias ne,gat~vas. Aquello que comúnmente se llama «neurosis» puede ser pensado en otros terminas: como modos egocéntricos e inadecuados de relacionarse con el mundo y con los otros, y no como una enfermedad capaz de ser contraída.
r
Eltérmino «paciente», por su parte, remite a dos significados: «el que espera ser atendido» y «el que padece». Tampoco resulta afortunado porque connota una pasividad que discrepa con el rol eminentemente activo que requiere toda psicoterapia. Sin embargo, su empleo se ha generalizado en gran parte de los países de habla hispana. EN ALGUNOS LUGARES SE HABLA
TAMPOCO
ESTE PACIENTE
DE «CLIENTE».
ME GUSTA_" PARECE QUE
PRESENTA UN
VINIERA A COMPRAR
SíNDROME OBSESIVO COMPULSIVO.
¿«Paciente»?
ALGO.
PADECE
UN TRASTORNO EN OTROS OTALIA) SE HABLA DE «USUARIO»,
PARA DESTACAR QUE
SE TRATA DE UN SERVICIO",
TAMBIÉN SE LE DICE «CONSULTANTE>>...
,11•
:;1;
ESTA PERSONA ES PROCLIVE A TENER
¡CUÁNTO LE
PREOCUPACIONES INJUSTIFICADAS
CUESTA CONSTRUIR UNA
Y
TERMINOLOGíA
EXCESIVAS. TIENE UN PROBLEMA.
Hay quienes proponen sustituir el término «enfermedad» por ,el ~e
PROPIA A UNA
DISCIPLINA JOVEN,,,!
l
la aplicación impropia de categorías de la medicina responde a una razón hístórica: fue la primera ciencia que desembarcó en la tierra virgen del padecimiento anímico. lo hizo por la imposibilidad de arribar a un diagnóstico orgánico confiable ante ciertas manifestaciones clínicas impregnadas de subjetividad_ Metafóricamente, la medicina descubrió las Indias (el factor psicológico) buscando llegar a Oriente (dominar sus cuadros orgánicos). luego, la colonización médica de la psicología se tornó inevitable,
~ ~.,~
Los componentes de lo psicoterapia
La noción de salud En la medicino y la biología, la noción de salud se encuentra muy asociada al criterio de «lunrionniided». La funcionalidad opera por coherencia forzoso con el conjunto, no por Iiore elección de alternativas: codo órgano y cada sistema (respiratorio, digestivo, etr.), pese« una función específico que se articula a la que desarrollan los restantes. El ensamble de todos I,oce posible la vida. Si alguna de esas funciones no se desarrollo odecuodamente, se habla de enfermedad.
La labor terapéutica comprende: l. Dos (J~tores (corrientemente denominados terapeuta y paciente), o más, en el caso de terupins de parejo, familia o grupales. 2. Un escenario o espacio donde transcurre (consultorio/consulta). 3. Un encuadre (concierne a la definición de roles y compromisos). 4. la elaboración y el acuerdo de objetivos en base al motivo de consulta:
HA RECUPERADO SU SAI..UD... DE ACUERDO
Hay terapias focalizadas, de tiempo breve o definido ...
A I..OS ANÁI..ISIS, SU HíGADO HA VUEI..TO A FUNCIONAR NORMALMENTE.
tn el campo del comportamiento humano, la salud cobra otro sentido, pues concierne a la posibilidad de una acción que emerge creativamente o partir de una lectura adecuada y sensible del contexto en que ocurre. La conducta sano no es una mero reacción para balancear los estímulos externos ni dar descargo a 105 impulsos internos. Sano, en el ser humano, es estar en condiciones de optar por una acción guiada por valores dentro de un conjunto abierto de posibilidades.
Diagnosticar: ¿si o no?
Hay distintos posturas acerca de la conveniencia de emplear diagnósticos en psicoterapia. Además, existen dos maneras básicas de hacerlo: una es dinámico y describe un proceso, la otro es estático y rotula un estado. Referido a un «procesos, aporto un bosquejo provechoso de las contingencias que pesan sobre un paciente, tratando de identificar los variables que inciden sobre su problema. Pero en otros casos se convierte en un rótulo estigmatizante y vacío de utilidad poro resolverlo.
u~pro(~~o que cO.inp~ende los elementos dinámicos, bósicamente: vínculo terapéutico e interorción comuniruñvu
48
49 •
>1:',
•
.I
:'.
'.
•
'..
,...
,.,l
•
.••.... ~.
•
3. Da nueva información acerca del modo en que se organiza el problema: El paciente puede conocer los rendidones que don origen o sostienen sus problemas e incorparar recu rsos paro cfrontorlos.
factores cemenes A pesar de los diferencias teóricos y técnicas que los distintos modalidades psicotera-
péuticas tienen entre sí, es posible reconocer un grupo de factores que resultan comunes a todns ellos. En un texto titulado Persuasión y curación (1961) el psicoterapeuto norteamericano Alexander Frnnk presenta uno perspectiva genérico de las psicoterapias. Considero que éstos comprenden uno constelación de mitos (los teorías) que apelan a ciertos ritol (los procedimientos), fusionadas en un tronco de base que amalgamo seis aspectos: 1. Una relación de confianza: Él puede expresar su problema personal y sus emociones sin ser criticado, en un clima de aceptación. El...CI...IMA QUE ENCUENTRO AQuí ME ANIMA A CONTAR MIS COSAS /I~ÁS íNTIMAS.
HASTA AHORA NO ME HABíA DADO CUENTA DE LO INTOI...ERANTE Y AGRESIVO
SE 1...0VE HUNDIDO EN El... AGOTAMIENTO
QUE ME PONE I...AMENOR
POR." SU
CONTRARIEDAD.
PERMANENTE ESFUERZO POR SOBRESAI...IR.
4'. Expecta!iva
~~ ayuda: Un paciente que cree poder ser ayudado junto a un proIesionel con intenuón de hacerla crea un marco propicio.
S. Oportunidad de tener dominio sobre su problema: Mas allá de lo técnica empleada, el paciente incorporo nuevos recursos poro afrontar sus dificultades.
2. Una explicación
racional: El proceso terapéutico da origen o uno visión alternativa del problema que lo torna más manejable paro 01 paciente.
6. Activación emocional reestructurante: la expresión y reorganización de los afectos. 5D
51
Presencia de un marco adecuado para
Motivos que conducen a uno psicoterapia Los motivos que llevan a una psicoterapia son innumerables, pero los más habitualesconstiluyen tres grupos no excluyentes TENGO BUENAS IDEAS entre sí: PARA LLEVAR ADEl-ANTE. PERO ME ASUSTAN LAS RESPONSABILIDADES
Y
TOMAR DECISIONES ...
NO ENCUENTRO NADA
~Iámbito terapéutico instaura aquí un proceso que favorece el crecimiento, el bienestar y el conocimiento perlona\. Los resultados se traducen en uno elevación de la calidad y de la riqueza de los vínculos que el consultanle mantiene con su mundo.
QUE PUEDA JUSTIFICAR ESE INTENSO MIEDO QUE IMPREVISTAMENTE ME INUNDA.
MI MATRIMONIO ESTÁ EN CRISIS ... TAL VEZ SEA
-----
OPORTUNO BUSCAR LA AYUDA DE UN PSICOTERAPELJTA'
Este grupo presenta las dimensiones de la dolencia psíquica en sus formos amplias: angustio, temor, decaimiento, presentimientos aciagos y todo olro estado penoso capaz de experimentar una persona sin que le encuentre una juslificación razonable, ya sea por la des~roporción de su intensidad o por la inadecuación al contexto. Es muy improbable que, considerando alguien que su pesar es la esperable y normal respuesta a cierto estado de cosas, busque tratamiento. S2
'
~entro de este campo se encuentrnn contingennos y problemas de ámbitos variados: familiar laboral, educativo, emocional, sexual, crisis evo: lutivas, " que no se logran resolver de modo autónomo. La psicoterapia es buscado como un medio capaz de ofrecer orientación, desarrollo de mejores comprensiones, habilidades de afrontamiento, reCUr50S o caminos alternativos identificación de limitaciones personales. . . ' . 53
,r
La reledén terapéutica
Primer contacto
Lo relación terapéutica es la piedra angular sobre la cual se apoyo todo el proceso, cualquiera fuese la modalidad de psicoterapia. Los fases iniciales de un tratamiento son decisivos para su definición, por lo cual el terapeuta debe asumir dos toreos fundamentales: generar las condiciones paro el establecimiento de una relación de trabajo suficientemente sólido, y el delineado de pautas orientativas que guiarán la labor en torno o un foco terapéutico.
Elprimer contacto terapeuta-paciente inaugura una relación interpersonal animado por un propósito que supone roles diferenciados y un contexto adecuado al carácter íntimo del proceso que ha de tener lugar. Un aspecto esencial de lo función del terapeuta en esta fase es crear las condiciones para el desarrollo de una relación cálida y respetuosa, que o su vez transmita aceptación y seguridad. SOY EL LIC. S. L, PUEDE LL.'\MARME SANTIAGO. ¿CÓMO LE
... y ESA NOCHE LEFUI
GUSTARÍA QUE ME
INFIEL A MI PAREJA". ME
PREGUNTO QUÉ IMAGEN SE HARÁ USTED DE MÍ...
DIRIJA A USTED? LO QUE CORRESPONDE ES , PREGUNTARNOS QUÉ
BIEN, NORA".
'"
PARA USTED,,,
QUÉ LA TRAJO
~
1,
SIGNIFICA ESO
¿PODRÍA DECIRME AQUÍ?
r
1,
,
ESTOY EN UN MOMENTO DE
El terapeuta se muestra en todo momento solícito, pero no judicativo. Por norma general, no dktorninn sobre el sentido del octo de un paciente, pero por regla universal prescinde absolutamente de asumir uno postura crítica o enjuiciadora. Su fundón es abrir los temas que se presentan o lo luz de los motivos que lo sustentan y de los significudos subjetivos que insinúa. Lo experiencia muestro que en los tratamientos exitosos ha predominado un clima empático, donde el paciente ha tenido oportunidad de encontrar reconocimiento y un tipo de comprensión que excluye lo complacencia. Cerl R. Rogers (1902-19871 afirmaba con buenas razones que lo relación empática es el elemento crucial de lino psicoterapia y lo definía como «lo capacidad de percibir el mundo interior del paciente, integrado por significados personales y privados, como si fuero el propio, pero sin perder nunca ese "como sí"».
CRIS,IS.., NO SÉ CÓMO MANEJARLA,
In la primera entrevista, el terapeuta trata de responderse tres preguntas: a) El motivo personal que lleva al paciente a realizar la consulto (indaga en el tipo de problema que presenta, sus antecedentes, su historia, la forma en que lo vive ... ), b) Las razones por las cuales canalizó esa inquietud hacia él mismo (busco determinar 105 características del tratamiento que espera). " ¡) Los factores determinantes para que haya decidido hacerla en ese momento (explora la naturaleza de les eventos que desembocaron en la búsqueda de ayuda, motivos internos al molestqr, presión de familiares, si es crónico o agudo ... ). 54
!'
55
Condiciones propicias
Vicisitudes del vínculo
Hay
Entre la situación terapéutico y lo vida cotidiano existe una equivalencia funcíondl: muchas de las conductas, los sentimientos y las actitudes que en lo vida del paciente desempeñan uno función relevante en su problema se hacen presentes en la relación con el propio terapeuta. La dificultad no permanece afuera para ser referido cómodamente como hecho externo: llega a ocupar su sitio en el interior de los sesiones y acarreo inevitablemente algunas turbulencias. Pero es precisamente' este fenómeno el que permite comprender en vivo lo dinámica de sus procesos y los emociones concomiJantes. El terapeuta opera sobre lo situación en la realidad del «aquí y chero» desempeñando un rol que, o díferencia del que el paciente encuentra en sus interlocutores de lo vida cotidiano jamás es «reoctivo», sino reflexivo, creativo y generador de visiones más adecuadas: Simétrkomente, los nuevas opciones pueden retornar 01plano de su vida personal expandiendo el abanico de sus recursos.
Ull
grupo de condiciones que favorecen una sólida y productiva relación terapéutica:
i \
~.
¡ I!
!! 'l·'
f!'11111
, !~! , ~i I
.'
'"
l. Actitud cálida, sin imposturas, con genuino optimismo, interés y aceptación. 2. Conocimientos para definir el proceso de la terapia, su curso, duración y roles necesarios. 3. Habilidad del terapeuta para el uso de herramientas y técnicos que permitan la expresión de sentimientos del paciente sin adoptar posiciones defensivas. 4. Habilidad para el manejo del tiempo (limingl y la intervención oportuna. S. Imaginación creativa.
CREO, POR SU EXPRESiÓN, QUE NO LE HA POR MI PARTE Y POR
PRESTADO LA DEBIDA ATENCiÓN
SU TONO,CREÍA
O QUE NO LE HA INTERESAD~'..••••-..'MUCHO LO QUE DIJE . <,
.
, ,'>:t\
I
"
'
PERCIBIR QUE HABÍA
"~/l
PARTIDO DESDE EL
~---,
'"' ~'
COMIENZO
(~)~
~.
CON ESA
IDEA, VACIANDO PROGRESIVAMENTE
d\ ,./:?-
DE VITALIDAD LO QUE CONTABA.
ADEMÁS SENTÍA QUE ME HABLABA COMO A UN EXTRANJERO INCAPAZ DE COMPRENDER SU IDIOMA ... DEJÁNDOME
LO INVITO A QUE PENSE~OS •••••
la esperanza y la confianza del paciente son factores decisivos en el curso de un trotemiento. Pero dado que no todos los poseen al principio de éste, recce sobre el teropeuta el arte de facilitar su desarrollo. 56
~./
AFUERA.
".
JUNTOS SOBRE ESTA SITUACiÓN.
~~ ~<,'-
'.
((
Ip
¿\~.-/!
La psicoterapia, por más que se esfuerce por mantener un vínculo empático, transcurre como un proceso inseparable de quiebres, rupturas, crisis en el vínculo y reparaciones. Estas grietas no constituyen por sí mismas un factor negativo que requiera ser evitado. Por el contrario, uno sólido alianza terapéutica permite darles la oportunidad de que se presenten para comprenderlas y superarlas. 57
Amor, hostilidad, ambivalencias y iPolivalencias!
Alianza terapéutica: 1+ 1=2
Los sentimientos que un paciente experimento frente a su terapeuta son complejos, variados, inestables ... Cuando uquellos que predominan son de naturaleza positivo, el paciente lo mira «oa buenos ojes», el diálogo fluye vigoroso y productivo. La palabra del terapeuta llega a aquél sin mayores obstrucciones y sin hallarlo en posición defensiva. Cuando permanecen dentro de cierto margen, los seníimlentos positivos promueven activamente la labor terapéutica. Pero en ocasiones alcanzan el carácter de una idealización excesiva y en eso (050510 obs.taculizan.
La «alianza ternpéufkn» refiere el conjunto de condiciones explícitas e implícitamente consensuodas entre terapeuta y paciente que favorecen el avance de un tratamiento. Dentro de ella, la naturaleza y la dinámico del vínculo cumplen una función central y la mayor productividad se logra cuando se mantienen en un nivel positivo. Sin embargo, la irrupción de fases negativas es inevitable y parte importante de la terapia consiste en trabajar constructivamente esos momentos. El Dr. Jeremy Safran, de lo New School University destaca que terapeuta y paciente coparticipan en un proceso complejo que ninguno de ambos está en condiciones de comprender espontáneamente. Pero el intento reflexivo por logrorlo es un mecanismo fundamental paro el cambio, que requiere abandonar la ilusión de la observación externa que ha caracterizado lo que se denomina «psicología de una sola persone».
Psicología de una sola persona
.:¡
~:
.
'.,',
Por el contrario, cuando imperan los sentimientos negativos hacia el terapeuta, el paciente está en posición controladora de «no sacarle 105 oics de endmcx lo tiene vigilado y bajo sospeche. En ambos casos se trato de una anticipación: confianza y desconfianza van siempre más allá de lo que se sabe, constituyendo una suposición sin certeza. Pero las consecuencias de uno y otro son diferentes. En este caso, el terapeuta sentirá que tiene que cuidarse mucho de lo que va a decir.
?
~
o
G
o
,Ir&¡U
1'"
-,
-
,
Psicología bipersonol
Supone neutralidad, abstinencia y anonimato del terapeuta .
Considera al terapeuta implicado.
la interacción que se da en la sesión es un reflejo de la que desarrolla el paciente en su vida común.
El terapeuta es co-constructor, junto con el pacieníe, de la interacción que tiene lugar en el tratamier:to.
Énfasis en la experiencia individual del paciente.
Énfasis en lo permanente negociación alejamiento-cercanía y en la construcción intersubjetiva de significado.
Observación exterior y objetiva.
Observación de la propia participación del terapeuta.
1,
-Psique» como sistema incompleto y
«Psique)) como sistema definitivamente constituido y autocontendido.
creativamente
¡QUÉ DIFíCIL ES MANTENER EN EQUILIBRIO
MIS PALABRAS SOBRE
El HILO INESTABlE
DE SU
SUSPICACIA!
58
59
emergente.
I
La psicología de una sola persona pertenece a un paradigma vetusto. Ya ~o es razonable considerar al terapeuta como operador aséptico por fuera d~1 c~mpo rnterperso~al. Mucho más realista y Iecundo resulto reflexionar sobre las contribuciones que le atanen en el juego i~teractivo.
El tiempo de las palabras Excepto en los tratamientos con objetivos focalizados y orotcdos en el tiempo, es impor- ' tonte que el terapeuta se posicione en los inicios de uno sesión «sin memoria y sin deseo». Esto es, con uno actitud receptivo, y genuinamente abierto. El terapeuta prescinde de permanecer en referencia o sus categorías previas para «ponerse a arreglar lo que onda mal en el paciente», y mucho menos de oplicorlas prematuramente sobre el material que provee éste, en estodo naciente.
6,;
CONTÉ-:-~ VARIA~ COSAS". ¿QUÉ
(
e-
{-:'~' (
SIN EMBARGO,
MAS LE PUEDO
/);
PERCIBO ALGO
DECIR ...?
~
, '. r!'~
I
~
"
CO~~~~~~~~;AN 'CIERTAS PALABRAS
'~
/.
,
í~'¡¡¡'IIIíi/~'
"
C~ ('\
QUE LE DIERAN U,'J
f
LO QUE DIJO".
/
.-/.---"
~
/
/
!
:1
~I.
) ~
/
I
I \ ESPEREMOS NECESARIO
LO
HASTA
QUE PUEDA HACERLO.
Todo cuanto ocurre eu lo sesión despierto emociones en ambos ?a.rti~~pantes en uno dinámica que es vital desentrañar conservando estricto~ente lo dlst.rn~lOn de roles. Un paciente que atravieso IG experiencia de observo~ sus acciones y sentimientos en la re.~ción terapéutica quedo en condiciones de ser mas responsable en 105 actos de su VI a personal.
.
El arte del manejo del tiempo: «Iiming», es cruciol en psicoterapia y exige un tipo de sensibilidad especiol en estrecha consonancia con la situalÍón que se despliega. Generalmente, es cierta forma indicativa del silencio la que habilita la intervención oportuna delterapeuto y le ofrece el marco adecuado para que llegue a destino. Ni antes, ni mós torde.
60
61
. .
.'
. '.
.
.
.
)
.\
SENTIDO MAYOR A
Renovando teorías Casi todos los pacientes llegan o un tratamiento con algún tipo de teoría explicat.i~a acerco de lo que les poso. Es frecuente que los términos que formulo eso comprenslO~ constituyan parte importante de su problema. Particularmente, porque suelen cendudr a un drculo vicioso que, lejos de facilitar un cambio, mantier.en lo situación indeseodo. Paro ello es necesario promover vsiones desde perspedivos habitualmente no consideradas por el paciente.
Del episodio agudo al alta, en sólo tres sesiones Un trotamiento resulta exitoso cuando logro expandir los posibilidades vitales del consullonte, pero alcanzar ese objetivo constituye un proceso laborioso que aborco varios etapas. lo primera de ellos tiene un carácter singular: no sólo se delinean los objetivos básicos y se acuerdan los condiciones en que se desarrollará. lo más importante reside en los características interactivas y emocionales que adquiere el encuentro. ¿CÓMO TE FUE
,.. y Así ME TRATA,
EN lAS ENTREVISTAS CON EL-
MAL-HUMORADAMENTE,
TERAPEUTA? ÚL-TlMAMENTE TE
¡Y Así L-E RESPONDO
VEíA MUY MAL
YO'
¡MUY BIEN! ... ES INTEL-JGENTE Y ENCANTADOR. ES CIERTO ESTABA MAL-, PERO AHORA te
INVITO A QUE
QUE YA ENTIENDO
t.o
QUE
CONSIDEREMOS
ME PASA ME SIENTO CASI
EN PROFUNDIDAD
COMO OTRA PERSONA
L-AS SIGUIENTES CUESTIONES; CUANDO SU ESPOSA SE COMPORTA ¿QUÉ ES
DE ESE MODO,
t.o
¡
QUE SIENTE
QUE PASA CON USTED? CUANDO SU ESPOSA SE COMPORTA
SI to
DE ESE MODO,
PENSARA EN ESOS
TÉRMINOS, ¿QUÉ CREE
¿QUÉ ES i.o QUE CREE
QUE PASARíA?
QUE PASA CON EL-iA?
No se troto de invalidar los visiones que el paciente esforzadamente ha elaborado en torno o los temas que mós lo angustian, Es posible rescotar todos sus temas y contenidos poru que dentro del marco ea-constructivo del diálogo terapéutico, vayan adquiriendo unalógicu y sentido diferente, Esto operación requiere lo disposición d.el paciente paro ~n «distanciamiento» comprensivo y lo capacidad delteropeuta paro gUiar el proceso hodc una «reformulacióndelproblema» que pueda reinstolar a éste en un sendero potencialmente útil. ó2
Al iniciarse un tratamiento, aquello que preocupo 01 paciente, sus síntomas, sus problemas, cobran el formato de uno pregunta expectante, pero o lo vez confiado: el proceso terapéutico será capaz de ofrecerle la respuesto que busca. Aunque los soluciones permonezcon pendientes, suele producirse desde el comienzo algún grado de alivio en el nivel de ansiedad con que los vive. Pero en algunos ocasiones ese efecto encierra cierto riesgo. El alivio predispone o lo llamado duga o lo salud»: el paciente se siente prematuramente liberado de su dificultad, sin haberse comprometido en los orduos posos que conducen a sus soluciones. El rol del terapeuta será a lo largo de todo el proceso sostener la labor dentro de un nivel productivo y de reinsíclcrlc todo vez que parezco disiparse. Paro lo cual tratará de impedir la caído en la visl6n catastrófica o de acotar el alto vuelo de su antípoda: lo curo milagros!t. 6'3
\
I ~.
,
1:
Alianza terapéutica frente a pacientes difíciles
ELpaciente opaco
Los vínculos iníerpersonules son porte inherente de la vida cotidíana. Sin embargo, la función mentol que en mayor medido los regulo ha recibido un nombre muy lejano al lenguuje común: «metncognición». ¿Qué significa ese vocablo con sonoridad ton occdé mico? De modo sendllo, lo capacidad de comprender las motivaciones del otro y de dis criminar las propias, de manera tal que el interjuego entre ambas sea posible y alcan cen un encaje mrcncble. Cuando esto no ocurre se habla de «déficit metacognitivo», que afecta preponderante mente a una de las suhfunciones de la metacognición: monitoreo, integración o diíerenciación. El psicólogo itcliono Antonio Semerari investiga los problemas que esas disfunciones plantean a la clínica.
Cuando el déficit metacognitivo se localiza en la subfunción de «monitoreo», lo díficultad reside en identificar los contenidos mentales y captar sus relaciones. Ante las circunstancias que viven, estos persones no perciben finamente de qué modo son afectados por ellas. Cuando se les pregunta, lo respuesta resulta escueta, exento de matices, insuficiente poro bosquejar la repercusión interna que tiene incluso un hecho relevante. Son propensos a sentirse particularmente extraños en los grupos sociales: les resulto difícil, aunque hagan el esfuerzo, compartir la propia experiencia con los demás, participar o experimentar un mínimo grado de pertenencia. CUÉNTEME CÓMO SE SINTIÓ EL PRIMER DíA DE SU NUEva TRABAJO.
l..A CAPACIDAD DE REPRESENTARSE Y PREVER LOS ESTADOS MENTAl..ES ES UNA FACUl..TAv QUE PODEMOS PARANGONAR A l..A VISTA O EL. OíDO. El.. MAL FUNCIONAMIENTO INFl..UYE NEGATIVAMENTE
METACOGNITIVO EN TODOS LOS
PROCESOS INTERPERSONALES.
r----
¡ t
!
1I Para estos pacientes la experiencia de distancia interpersol1u¡ termino siendo crónica, e incluye a ciertas personalidades evitativas, narcisistas o esquizoides. En el contexto de una sesión, emerge cierta sensación de pesadez, esfuerzo, escasa fluidez en eí coloquio. Pueden presentarse signos de aburrimiento. Una apreciable parte de la labor del terapeuta será entonces ayudar a construir en el paciente un espacio interior que. pueda ir alojando discriminaciones vivenciales. . 64
.
65 '.
',.
:~',....
'.
.
..'
1 !
g;, \
ELpodente caótko
El padente autárqui(o
Cuando el déficit metacognilivo se localiza en la subíundón de «integración», queda afecta,da la capacidad de construir descripciones coherentes de los propios estados mentales y de su evolución en el tiempo. las representaciones de sí mismo y de las reloriones de los propios contenidos entre sí se vuelven confusas.
Frente a todos los pacientes difíciles, es preciso individualizar el tipo de intervención terapéutica capaz de insidir positivamente sobre la subfunción metacognitiva que afecta sus vínculos interpersonales y, por consecuencia, obstruye la configuración de una adecuada alianza de trabajo. En el tipo de paciente que aquí denominamos «autárquico», dicho aspecto concierne a la subfunción «diferenciación»: la capacidad de diferenciar entre clases de representaciones con referencia a la realidad y sin ella (ocurrencias o fantasías). Tiende a presentarse en personalidades altamente perturbadas, paranoides, por ejemplo.
NO SÉ, SIENTO UNA ANSIEDAD MUY GRANDE. MI MARIDO ANOCHE NO VOLVIÓ A CASA. ¡ME DUELE TANTO LA ESPALDAI
I1
r \
\
LAS TAREAS DE LA
CUANDO LLEGABA A CASA ME DABA LA IMPRESIÓN
}-~
CASA ME TIENEN HARTA .• EL DINERO NO ME ALCANZA.
QUE DESDE LA VENTANA DE ENFRENTE ME ESPIABAN. APAGABA LAS LUCES '/ MIRABA ATENTAMENTE TODO LO QUE ALLí PASABA.
DECIDí HACER UNA ME SIENTO co.M~ UN.ACO.LEGIALA, HAY UN VECINO NUEVO
DENUNCIA. PERO DESPUÉS . '
QUE ME GUSTA ...
QUEDÉ CON EL TEMOR DE
¿USTED QUÉ
QUE EL PROPIO POLIcíA
PIENSA DE ESTO
PUDIERA ESTAR VINCULADO.
QUE LE CUENTO?
El pariente caótico (ciertas personalidades COIl rasgos histriónicos pertenecen a este grupo) prese.nta una gran diversidad de situaciones en un mismo plano de importancia y con actitud globol de demanda perentoria. El terapeuta tiende a sentir que debería hacer algo urgente sin sober bien qué, ni por dónde empezar. Elcaudal masivo de información le llega de modo tan deshilvanado como exigente, porque adolece de una falta de reflexividad sobre sí mismo. Se requiere por lo ínnto una prolija labor de discriminación y ordenamiento previos que permitan jerarquizar los objetivos y constituir una plotaforma de trabajo consistente.
Estos casos son particularmente delicados. Elterapeuta tiene permanentemente una sensación de precariedad, de impredecibilidad del vínculo. las propias palabras corren elevado riesgo de ser mal entendidas y el riesgo de una ruptura relacional parece siempre latente. El paciente es proclive a ver la realidad lleno de claves ocultos, de intenciones no·francos. El terupeuto buscará ganarse de o poco su confianza y hacerle ver que sus conclusiones son casi siempre puntos de. partida.
66
67
Datos a considerar en un tratamiento los factores que requieren ser tenidos en cuento frente a un paciente en psicoterapia son muchos y forman uno red compleja: su historia y el estilo narrativo que empleo poro contarlo, su personnlidnd, el patrón recurrente en sus relaciones interpersonales, el tipo de emociones predominantes, su modalidad de pensamiento, ete. Consideremos bajo la
forma de preguntas algunos aspectos puntuales relevantes para el proceso terapéutico: Vínculos "fectivos
t
Estilos de afrontamiento Expuestos o situaciones que comprometen su .biene~tar, los. personos tienden.nreocc~onnr 01 modo activo ((externalizadoresll 1 o posvo ((mternallZadores)) l. Los primeros llenen conductos «por exceso» (respuesto aumentado) mientras que los segundos, «Por. defecto» (respuesto disminuido). TODO 1..OQue TE PASA TE PARECE SUPERI...ATlVO... ¡~OBREDRAMATIZÁS y Rf..A.CCIONÁS POR COSAS MíNIMAS'
l. Cómo se relaciona el paciente con los otros y consigo mismo. 2. Cuól ha sido su modalidad de reacción frente o situaciones críticos. 3. Red familiar y social con la que cuenta. 4. Actitud que mantiene en el acto de lo entrevisto.
jl,t' ,
~:
Motivo de consulta l. ¿Qué problema lo trae aquí? 2. ¿Por qué ha buscado tratamiento en este momento? 3. ¿Cuáles serían sus objetivos frente o este problema? 4. ¿Cuáles serían los objetivos principales y cuales los secundarios? 5. ¿Qué ha intentado paro solucionar su problema? 6. ¿Qué es lo peor de ese problema poro usted? Anamnesis l. Situación e historio de lo familia de origen. Composición familiar. 2. Situación familiar actual. 3. Aspectos relevantes de su historio personal. 4. Tratamientos anteriores. 5. Antecedentes clínicos.
I i
!
EN CAMBIO, A VOS NO HAY MANERA DE HACERTE REACCIONAR ... ¡PARECE QUE FuERAS DE PIEDRA!
Evaluar: l. Estilo de afrontamianto dominante. 2. Nivel de reactonda 3. Nivel de deterioro funcional (identificoción y grado de severidad de los trastornos, factores y nivel de riesgo).
68
69
•
¡.
Reoctoncio alta
¡
mferrmIDIZOí;¡(H't;S
les personos internolizodoras, por su parte, son socialmente pasivos, ~utocríticos, tímidos, callados y retraídos. En general, dejan que las cosas les !Ieguen, mas que salir octivamente en su búsqueda. El elevodo temor a la crítica y la desaproboción los lleva a eludir la exposición en público y a evitar manifestar sus emociones. No muestran su enojo, lo rumian. El estilo internalizonte se encuentra centrado en los propios pensamientos, las emociones y las preocupaciones subjetivas. Suelen atribuir su malestar a aspectos o rasgos de sí mismos (atribución causal interna).
El nivel de reactancia expresa la disposición de las personas paro resistir lo influencia externa. Las personas con elevado nivel de reactancia no buscan en otro las respuestas o sus dudas, sino que prefieren despejarlas por sus propios medios. Por lo tanto, las psicoterapias «directivas» (como algunas modalidades conductistas) no resultan ccerucdos. Responden mejor o psicoterapias «no directivos», como las terapias humanístico-experienciales o las psicodinámicas. ~.
SUELE SER COMPETITIVO
Ubican el molestar dentro de sí mismos como sufrimiento. Tratan de aplacar a los externalizadores sintiéndose molestos a veces por su modalidad upnrctoso. En psicoterapia, exhiban u n:1 gran capacida'd reflexiva, por lo tonto son aptos para beneficiarse con terapias que apuntan al insigth (comprensión del problema). El concepto de estilo de afrontamiento remite al conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto frente a la ansiedad. Ha sido concebido por Arnold lazorus luego reelo.borado y enriquecido por larry Beutler.
r
70
Ante pacientes muy reactantes suele ser conveniente que el terapeuta formule preguntas abiertos durante lo sesión y siga al paciente en su propio curso. De lo contrario, se corre el riesgo de que surjan manifestaciones de enojo o retraimiento. 71
Reactancia buia
Dos ejes de intervención
Por el contrario, los personas con bajo nivel de reaetancia no tienen dificultad en seguir los consejos de personas con autoridad. Tratan de evitar lo confrontación con los demás, adoptando una actitud flexible o dócil. Son prodives o ordenar su vida en base a pautas externos.
En base a un criterio sencillo, podrían considerarse dos tipo de intervenciones. en psicoterapia: lineales (en la mismo línea) y ortogonales (en dirección imprevisto). los primeros se mantienen dentro de la tonalidad emotivo y temática que desarrolla el paciente. Serían lineales solicitar o suministrar información, reformulociones en base a la comprensión empática, ete.
ESTOY DE ACUERDO CON TU
CREO QUE l..O QUE ACABA DE
¡"'ROPUESTA DE QUEDARNOS
MENCIONAR MERECE UNA ATENCiÓN
HOY EN CASA.
MAYOR. PODRíA APORTAR MAYORES DETALLES, ¿QUÉ PASÓ?, ¿QUÉ PENSÓ?, ¿QUÉ SINTlÓ..:?
Este tipo de intervención sostiene el curso de la narración, el paciente se siente contenido, permite el despliegue de los temas, ete. Elcambio que generan es gradual y ocumulotivo. las intervenciones que mayor posibilidad tienen de generar cambios bruscos son las ortogonales: quiebran la línea de avance del discurso del paciente al adoptar une dirección imprevista y disruptiva respecto de alguna visión de sí mismo (con frecuencia presentada en voz pasiva). .
II
NO SÉ POR QUÉ,
:1
CASI TODOS ME OFENDEN O ¡l¡IALTRATAN .
'.. '1
BAJO ESA PREMISA
ES
MUY PROBABLE QUE ADOPTE DE ANTEMANO UNA ACTITUD HOSTIL HACIA !-OS DEMÁS QUE SU ATENCiÓN NO REGISTRA
Elpaciente suele preferir que el terapeuta formule preguntas cerradas durante la sesión y se presta o un rol más bien activo por porte de éste. . Por lo tonto, son aptos poro las terapias de orientación directiva (por ejemplo, las cognitivo-comportamentales l.
Estetipo de intervención ilumina repentinameníe una situación no vista, cambio súbitamente el sentido a algo que se da por supuesto: señala una nuevo perspectiva de comprensión.
72
73 ,(
Grandes modelos en psicoterapia
Cognitivo
En la actualidad, existe una enorme cantidad de modalidades terapéuticas. Sin embargo, el número de modeJos teóricos referencia les en que se basa la mayoría de ellos es relctivamente reducido:
. ':
Conocer / Organización de la experiencia / Significado / Inferencias / Procesamiento de la información / Esquemcs
"'é~~flidOSincdnscieÍlfes-l (o~¡íl:io de Edipo -, '
RepresiÓn."! Yo !Elló I Superyó'¿y.... Neur~sisde transferencia _.....•. d .-:.' •• .~f" J~~nfificaciones./ (ompW?ión .~t!~ !epeticióJl .. " :r
._ .
.
•
1"
-o
"
Responsabilidad / Proyecto / Sentido de la vida / Darse cuenta Libertad / Desarrollo de potencialidades / Reconocimiento de vivencias
Análisis funcional de la conducta / Condicionamiento operante / Refuerzo / Contingencias ambientales / Moldeamiento / Relaciones de equivalencia / Aprendizaje
.--.......\
..
\".
Conductuol
Retroalimentación / Relaciones eco-sistémkcs /\ Familias / Interacciones / Roles /lnterdependtJncv
74
75
Psicoanálisis y psicoterapia
(arm:terísticus genéricas de
~Q
psicoterapia
Por psicoterapia puede entenderse como: «Todo forma de tratomiento de los padecimientos mentales por proredimientos basados en lo interacción simbólica y emocional». Sin embargo, muchos psicoonolistas consideran que su práctico no debería ser homologado 01 resto de las psicoterapias. Piensan que el psicoonálisis constituye una teoría y una práctico suficientemente específicas y que sus principios esenciales son ajenos a los filosofíos y los métodos de los psicoteropios. Consideremos aquellos aspectos que suelen señalarse como principales diferenciadores entre ambas modalidades. • Tiende a acordar con el paciente objetivos terapéuticos. • Tiende a estjmar un plazo probable de tratumiento. • Tiene en cue.nta/buscalo >
comunicación/compresión -:'.-:'. ::'-', .-..':_,
empática con el pociente.
• El vínculo con el terapeuta suele encontrarse más ncturolizudo, buscándose sostener uno clicnzo teropéutico positivo. • Se examinan aspectos del víncúlo transferencial sólo cuando sedeteclo algúrit:lpo de obstrucción por parte del mismo en el proceso terapéútico. .....
• No suele establecer de antemano objetivos terapéuticos. Considera preferible que la cura ocurra «por añadidura». • Du ración abierta del trota miento. • No busca primariamente una comunicación o comprensión empática con el paciente. • La relación que establece el paciente con el terapeuta ((transferencia») es un foco fundamental del análisis. • Se trabaja sobre las resistencias del paciente a reconocer aspectos negados de sí mismo. • Se circunscribe a le «realidad interna» del paciente.
76
• Se intenta proveer o promover nuevos recursos paro afrontar situaciones y nuevos modos de ver su realidad. • No excluye por principio la consider~'(ión de ningún aspecto del mundo del paciente.
77
Modelos psicodinámicos
Variantes del modelo psicodinámico
Los modelos psicodinámicos comprenden un conjunto de enloques cuyo marco conceptual béskoes la teoría psicoanalítico, aunque sus prácticas puedan no ajustarse estrictamente a la del psicoanálisis clásico. Podrían distinguirse tres niveles: i...A IDEA CON.'-LICTO o) Psiwanálisis propiamente dicho. SUPONE UN SER HUMANO b) Terapias pskodinúmkos. INTERNAMENTE CONTRADICTORIO, c) Terapias de apoyo psicodinámicos. ¡ALBERGA DESEOS QUE LE
Lo que varía entre ellos se vinculo mayormente a los objetivos yola técnico emplecdc:
-', ····· G '
..
(\ ../~
.,r
,~
~~~
DISGUSTAN/
~ :(
ME GUSTA
Me: DOY CUENTA DE QUE NO PERMITO QU:= SE ME ACERQUE. 1"
OBJETIVOS
TÉCNICAS
r
78
TERAPIAS PSICODINÁMICAS
TERAPIAS DE APOYO PSICODINÁMICAS
Cambio estructural en la personalidad. Integración total del conflicto al yo consciente.
Reorganización parcial de la personalidad en contexto de combios sintomáticos.
Mejoría sintomático G partir de mejor equilibrio adaptativo en la relación impulso / defensa.
Resolución de la neurosis de transferencía (reedición de los conflictos primarios del paciente en el vínculo con el terapeuta) por medio de la interpretación. Neutralidad del analista (equidistancia del terapeuta respecto de todas las instandas que intervienen en el conflicto del paciente).
Atención a las «relaciones objetales» Irnodolidodes protoñpiros de vinculación). Menor uso de la interpretación y mayor uso de la confrontación y la clarificación. (véase pág. 83)
Preponderante empleo de la confrontación y la do-
PSICOANÁLISIS
UN HOMBRE MAYOR ...
rifkudón.
Escaso uso de la interpretación. Énfasis en el conflicto actual.
El encuadre
Pautas El tratamiento analítico
El proceso terapéutico parte de un muerdo entre terapeuta y paciente, sustentado en el
compromiso de adherir a la regla fundamental de la libre asociación.
En la modalidad clásico, el paciente yace tendido en un diván sin ver o la persono del terapeuta. No soló se trato, como se suele señalar, de que esto postura favorece lo emergencia de aspectos mós regresivos del paciente. Más importante aún es el hecho de que lo sustracción de lo imagen le olorga mayor relieve o lo palabro escuchado. El vínculo «coro a coro» es sin dudo mucho mús natural, se presta por lo lanto o una dinámica mós bien coloquial. Pero esta confortable situación es lo que el psicoanálisis pretende evitar. La posición del anolista detrás del paciente es congruente con la suposición de que «letrós» de lo dicho y detrás de lo vivido hoy otro sentido, latente y no sabido, que aguarda ser descubierto. DESCONOZCO EN
Mí
TODO SENTIMIENTO DE ENVIJ;IA
Esto regla es sóle aplicable a sujetos neuróticos, pues requiere un yo suficientemente íntegro como poro sostener el pacto. Sin, embargo hoy en día existen psicoanalistas que trabajan con pacientes psicóticos (presentan alucinaciones e ideas delirantes), pero lo hacen bajo algunas modificaciones del modelo básico, infringiendo -por ejemplo- la regla de la abstención; por lo tanto, se permiten mayor grado injerencia en las circunstancias de su vida, por medio de consejos o expresando sus puntos de vista.
El precepto de la asociación libre que Ir. cobe cumplir al paciente posee otro correlativo de parte del analista: la atención libremente flotonte. El terapeuta adopta una pos! ción receptiva hacia todo el material emergente por igual. Algunos psicoanalistas sostienen que la interpretación no sería otra cosa que (habiéndose dado las condiciones adecuadas) «el retorno a través del teropeuto de lo reprimido por porte del pntiente».
80
81
Los sueños
La resistencia
El análisis de los sueños tiene un lugar especialmente destacado en el psicoanálisis. Aquello que la persona relato haber soñado se denomina «contenido manifiestOl) y es el resultado de un complejo proceso de transformación de un «contenido lntente», el que albergo su auténtico sentido, lo reprimido. Lo diferencio entre ambos planos responde o la acción de dos mecanismos: condensación \' desplazemiento. El primero reúne varios imágenes en uno sola (la mitología griego ofrece muchos ejemplos equivalentes). El segundo traslada una determinado característico de un objeto o otro. El análisis trata de invertir ese camino para acceder al sentido subyacente.
El proceso analítico no avanzo sin dificultades. Las mismas fuerzas que constituyen la neurosis se hacen presentes en el tratamiento como resistencia a la cura. Un componente importante de ésta es el «beneficio primcric» de la enfermedad: el deseo inconsciente se muestra refractario a abandonar las modalidades arcaicas de satisfacción. Otro componente es el «beneficio serundnrios de la enfermedad: a pesar del carácter displacentero que tienen los síntomas, muchas veces lo persono ericuentro formas de sacar provecho personal a su situación, delegando responsabilidades, recluyéndose, evitando enfrentar situaciones ...
. ~~~~J r---_-- .: /:'\~~ \....,---9.'
/
",
..
"-
/
I
i~;-';
.
..
\-v:;
DESDE QUE ME APARECIERON
ESTOS
TEMORES Y OBSESIONES
(:
HE
DEJADO QUE MI MUJER SE OCUPE DE TODO.
¡ !
i'
!
,.
, l
r Para el p.sicoanálisis, en los sueños se hallan las claves de las situaciones conflictivas o traumas que, ocurridos enle temprana infancia, pasan luego a ser organizadores de la neurosis adulta. En su base, se encuentran animados por un deseo inconsciente de origen infantil capaz de nrtkularse a imágenes de la vida presente pera buscar uno forma sustitutivo de satisfacción. 82
la resistencia angustio que fiere ignorar. barreras que
es también una expresión de las defensas inconscientes erigidas ccnn a la despertaría el reconocimiento de lo verdad de un deseo que el sujeto prePorte importante de la labor analítica se dirige entonces a disolver las dificultan ese reconocimiento. 83
Transferencia
El psicoanálisis de Latan
lo terapéutico psicoanalítico concede un valor crucial o la relación entre anolista y persono onulizade. Freud denominó transferencia o lo totalidad de los fenómenos psicológicos que atañen tonto al paciente como 01 anolista, y que derivan de las relaciones que el primero mantuvo con sus padres. la transferencia es un concepto amplio, un fenómeno complejo que gira simultáneamente en torno a dos situaciones paradójicas: por uno parte, representa el terreno privilegiado para lo labor analítica, porque 01 actualizar las modalidades vinculares prototípicas, las pone en evidendu. Pero por otro, le ofrece puntos de amarre a las resistencias del paciente.
Tras tomar como punto de partido la obra freudiano, el psiconnnlista francés Jóeques lacan (1901-B 1) indaga la relación entre dos factores de In existencia humana que considero centrales: el inconsciente y el lenguaje. Freud yo había aportado testimonios de ese vínculo a través del anólisis de sueños, lapsus, cdos fallidos, síntomas y ocurrencias, y demostrado que eS05 fenómenos presentan una lógico y un sentido que los tornan romprensibles luego de realizado su análisis en terminas lingüísticos. Lacan postula que las leyes del inconsciente son equiparables a los leyes del lenguaje. Considera, por otra parte, que la «psicoterapia» y el «psicoanálisis» son experiencias radicalmente diferentes.
••• -..,......,.-'f'vERLO
NO SOPORTO TAN INMUTABLE ANTE~---
LO QUE LE HE CONTADO." LO NOTO TAN INDIFERENTE
¿CUÁNTO TIEMPO ESTIM.A QUE DURARÁ MI PSICOTERAPIA CON USTED?
COMO A MI MARIDO Y MI PADRE.
En ocasiones si el paciente se aparto de la consideración de su propio conflicto y empiezo a desarrollar un interés especial hacia lo persona del terapeuta, sobrecargado de afectos, positivos o negativos. A su turno, el conjunto de sentimientos que se activan en el anolista por tal repetición de prototipos vinculares primarios del paciente se denomina «controtronsferencia». El analisto no «actúa» lo controtransferencia, sino que busco comprender lo función que aquélla cumple en el proceso terapéutico. 84
Para Lacan, «el inconsciente está estructurado como un lenguaje», dado que obedece a sus leyes de la metáfora (expresar algo en términos de otro cosa) y la metonimia (tomar una parte para significar el todo). La clínica psicoanalítica consiste entonces en ceder la palabra al paciente para que su discurso, articulado y sobredeterminado por el inconsciente, ponga de manifiesto aquello que el sujeto hablante se resiste a reconocer como propio. la función del analistaes operar mediante la palabra, para producir efectos de sentido (<
1¡
1
El otro y el Otro Lacan diferencio un Pequeño otro (<
«OTRO» CONNOTA
Psicoterapia psicodinámica Los terapias psicodinómicas no presentan grandes diferencias con el pskonnúiss désiro. Ambos recurren o la interpretación poro poner sistemáticamente en evidencio los operaciones defensivos del paciente. Pero, mientras las primeras suelen organizarse en torne o un foco problemático definido, el segundo concentra lo labor en el análisis de los fenómenos transferenciales. La psicoterapia psicodinámico de Strupp representa una modoldcd actual de tratamiento de tiempo limitado apoyado en la teoría psicoanalítico. El obje:tivo de esto forma de tratamiento es promover un cambio en la estructura de carácter del paciente, que se expreso a través de relaciones interpersonales crónicos e inadaptadas.
UNA ALTERIDAD FUNDAMENTAL, DESTACA EL CARÁCTER DE AJENIDAD
QUE EL INCONSCIENTE
LE CAUSA AL SUJETO.
¡QUÉ DIFÍCIL QUE HABLA! PODRíA DECIR DE UN MODO MÁS SIMPLE QUE ES COMO SI EL SUJETO '1
!J; '1,
FUESE OTRO PARA sí MI5J\I\O.
~,,-------:-,., NOS CONCENTRAREMOS EN SU FORMA DE RELACIONARSE CON LOS OTROS. TRATE DE EXPONER TODAS SUS DIFICULTADES EN
~ ,
¡'
¡¡I :1
TÉRMINOS DE SUS RELACIONES
loron se rebela contra la tradición filosófica y psicológica que atribuyen 01 «yo» lo facultad de ser el eje que organiza y do sentido a la expetienrin; ei «yo» no es el «sujeto», sostiene, sino una instancia que -falsamente- pretende constituir el verdadero ser. Asimismo, se resiste ateorizor en lo dirección de una eti()logía sociocultural de los trastornos mentales como plantearon muchos desarrollos posfreudianos. La historia y el drama del sujeto coinciden con el intento por cubrir uno ((falla fundamental».
Se recurre especialmente 01 examen de los modelos vinculares que se ponen de manifiesto en lo propio relación terapéutica. La limitada duración del tratamiento (25-30 sesiones) exige que el foco de traba[o seo convenientemente explicitado.
86
87
INTERPERSONALES.
Modelo de Strupp
Hablarle llano al paciente
Se trota de elucidar el siguiente circuito:
Elteropeuta evita por todos los medios utilizar un lenguaje técnico o lejano al que emplea el propio paciente. PAPEl.. QUE: EMPI..E:A E:I..PACIE:NTE: EN SUS REl..ACIONE:S INTERPE:RSONAI..E:S (ACTOS Da
sí MISMO) I..OS l..JBROS DIRÍAN QUE PRESENTA UNA INTENSA «PUI..:;IÓN ESCÓPICA».
o
NUEVO ACTO
Da
SÍ MISMO
O Ó
PARECE: QUE CEDiÓ A SU TENTACIÓN DE: ESPIAR A /..OS OTROS.
~
~
la actuulizoción rlirecta o alusiva de los conflictos vinculares del paciente sobre la persona del terapeuta (transferencia) es particularmente considerada y sometida a interpretación. Paralelamente, la contratransferencia le aporta al terapeuta información sobre el «juego» al cual el paciente intenta conducirlo y desde el cual cualquier respuesta irreflexivo confirmaria el estila problemático de éste. El terapeuta evita toda compulsión a actuar sin comprender la dinámica de la relación que lo impulsa a hacerlo.
las resistencias, tanto del paciente como del terapeuta, deben ser puntualmente reconocidas, pues constituyen el mayor obstáculo para el proceso. Pero el sentido que adquiere en esto labor es despejar el camino para ver mejor la dinámica de la relación en curso. Esta modalidad tercpéufirn ha demostrado suficiente efectividad y sus características la tornan adaptable a los requerimientos de los prnqrumns de salud mental comunitarios.
88
89
•
•
•••
' •• •
•
~
•
t -
~.
t
•-
::. ;; ----:
-~1~ -
:'"
>
Modelos humanístico-experienciales
Terapia Gestóltica (TG)
Los modelos humanísticos-experienciales surgieron como una propuesta alternativa a teorias que, según se consideraba, conducían a una imagen determinista, dogmática y reductiva de la vida humana: subsumida al mero juego de causas externas (el conductismo); o bien, de motivaciones internas (el psicoanálisis). Las escuelos enroladas en este modelo proponen una psicología cuyo objetivo central es crear las condiciones paro el desarrollo de las potencialidades y lo autorrealización del hombre, más que aspirar a lo elaboración de una ciencia puro para instrumentarla luego de modo práctico.
Frederick Salomon Perls (1893-1970) inicio su formación dentro del psicoanálisis, pero luego comienza o adoptar uno actitud progresivamente crítica, hosto romper con muchos de los postulodos de esa teoría hacio fines de la décodo del treinto. Sin emborgo, su teoría conserva un grupo de ideas freudianas, entre las que se destacan las nociones de resislencio y defensa, la importancia asignoda a los sueños como reveladores de ospectos del psiquismo, etc. En 1940 publica El yo, el hambre y la agresividad en el que esboza los nociones básicas que más adelonte culminarán en el paradigma gestáltico.
L.A RAZÓN CIENTíFICA NO ES SUFICIENTE
PARA CAPTAR L.OS
ASP¡::CTOS ESENCIAlES
DE L.A
VIDA HUMANA. ¡ES NECESARIO ADEMÁS
RESCA TAR L.AS
TRADICIONES FIL.OSÓFICASY
L.ITERARIAS, ESPIRITUAL.ES
TANTO OCCIDENT,l\L.ES COMO ORIENTAL.ESI
Se aspira a una concepciónintegradora y holisfko del hombro, en la que tengon cohido temas tales como: libertad, responsabilidad, autenticidad, realización, autodeterminación, dimensión espiritual y sentido de la vida. Los cementes principales del enfoque humanista presentan una relativa homogeneidad en sus metodologías y en sus visiones básicas del hombre, pero difieren ampliamente en cuanto a sus formulocicnes teóricas, Entre los exponentes clásicos, surgidos en el enterno de la década del sesenta, se destacon la terapia gesláltica de Fritz Perls, la psicoterapia del diálogo, de (arl Rogers, y lo logoterapia de Victor Frankl. De desarrollo más reciente es la psicoterapia experiencial de leslie Greenberg.
PIENSE MENOS EN L.O QUE ESTÁ AUSENTE. OBSERVE MEJOR
.SUS OJOS.
90 ",¿~'".,.
~;i; "'!"
-,'
.. '
•.
,~~~.
-v'
:-f_
L.O QUE TIENE DEL.ANTE DE
91
•.
j.
.'
,'.'
'.
.'!
•
le actifud del tempeutu
¿Qué es un9 Gestalt?
.
El rol del terope.uta c~~siste en visual izar, a partir de las manifestaciones del paciente, uno nueva conf~gura(lon organizacional posible, una r.ueva gestal!. El terapeuta promueve formas dJferen.tes de ver y de organizar su realidad. Pero no lo ha{e tratando de rerma~e~er neutral, smo desde el compromiso con una particular filosofía de vida yestio de ~Ivlr: pleno¡ libre, abi~~to, consciente y responsable. Perls propone no hablar de neuross, smo de «perturbndén en el prcceso de crecimiento».
«Gestalt)} es un término olemún, cuya traducción mós cercana al castellano es «configuración»¡ «forma organizadG». El enfoque gestóltico postula que todo lo existente adquiere paro el hombre un significado¡ dentro de un contexto específico. los objetos¡ y en especial los seres vivos¡ son percibidos como totalidades organizados. Uno persona es uno qesíolt, también lo es una hoja¡ una planto ... Codo unidad es completo en sí mismo y se diferencia de lo demós. Puede¡ también¡ 01 interactuar con otras eníidodes, conformar otras gestalts. Exceptuando el puro caos¡ todo en lo naturaleza puede ser gestalt. Al.. DEPOSITAR MI ATENCiÓN SOBRE EL CABAl..l..O, l..O CONVIERTO EN FIGURA MIENTRAS PERCIBO I..AS MONTAÑAS
COMO FONDO. PODRíA
CONCENTRARME
EN I..AS MONTAÑAS
y EL FONDO SERíA l..O RESTANTE.
Ante las circunstancias de su vida¡ los personas hacen recortes y ordenamientos nnólogas: no se troto ya de objetos físicos, sino de hechos y significados. la atención se poso selectiva mente sobre algo potencialmente significativo y lo destaca sobre los otros aspectos presentes, que pasan a constituir el fondo. Percibir significa ver, escuchar, sentir, contactar y comprender, organizando los estímulos externos. Todos los aspectos de nuestro experiencia estón sujetos a este esquema en permanente movimiento. las situaciones donde la carga de afecto es elevado y su natural fluir resulto coartado, predisponen a la fijación: el sufrimiento humano se corresponde con alga que ha quedado detenido, que bloqueo el deslizamiento vitalmente creativo de figura y fondo. 92
1
93
Buscur el «cémc», resignar {(el per qué»
·Darse cuenta es comprender con lodo el cuerpo¡ inteqrundc lo que se siente con lo que piensa y con lo que se hace. Se trata de un concepto más nmplio que el de insight¡ pues supone uno secue mia organizada de ellos.
El enfoque gestáltico propone una abierta renuncia a la religión del «msclísmn psíquico»¡ a la búsqueda de antecedentes¡ causas¡ traumas¡ explicaciones¡ etcétera, de un cierto problema. Se niega deliberadamente a apelar a teoríos causales para «explicar» lo que le ocurre 01 hombre. Considera mucho más fecundo explorar «cómo» ocurren las cosas, de qué modo, en qué circunstancias, ron qué consecuencias y bajo qué tipo de condiciones. Esta visión tiene un correlato secundario: priva a psicólogos y psiquiatras de una postura doctoral y de dominio. Aquella que se arroga poseer las claves de la psiquis humana. A USTED lE PASA ESTO PORQUE CUANDO ERA CHICO VIO EN SU PAPÁ UNA FIGURA INTlMIDATORIA.
¡AH ...' ESTOY EN ESTE l..UGAR TAN BElLO, Al lADO DE EllA ...
. ' PERO NO ME ANIMO ... Y ME ZAMBULlO
EN El DIARIO ...
.
;
La noción de responsabilidad ocupa un lugar relevante. Representa la capacidad de respuesta a las propias necesidades¡ haciéndose cargo plenamente de sí mismo¡ de emociones¡ pensamientos¡ actitudes que se poseen. la responsabilidad no remite al fantosno de la culpa¡ sino que se hace manifiesla cuando se habla con legitimidad en primera persona. Su eje no está en lo que se siente, sino en lo que se ejecuta a partir de ello. enontror
I r
·~Z .~-
Para comprender vivencialmente 1000 el organismo¡ en particular emente», sino con todo el cuerpo fallo poder de cálculo poro llegar valiva de lo vivo.
r
I
(DfDOrOI25 ¡ una experiencia es necesario el acople de las ideas con con los sensaciones corporales. No pensamos con la y en base a alguna emoción. A una computadora no le a pensar¡ sino «inlmclidod», Pensar es una facultad pri-
¡ t t.
il
[
~t..;;
.'1
"
I
¡
95
94 '.
:.".
"
...•
"
"
•
r '.
~-¡'~->o
'1l>_;"
t"'¡""
Antecedentes e influencias
lo TGse nutre de varias raices filosóficas. Pero entre ellos se destomn los referencias al existencialísmo y lo fenomenologio. Del existcncialismo rescoto lo ideo de que lo esencia del hombre, lejos de ser objetivo, sólo puede ser aprehendido desde adentro de sí mismo como ser autónomo, en su temporalidad y finitud. De lo fenomenologio, lo importancia de partir de lo experiencia sensible y de describir mós que intentar explicar. También es importante lo influencia de los religiones orientales, particularmente del budismo zen y del tooísmo.
LO FUNDAMENTAl ES CONFIAR EN LA NATURAlEZA
HUMANA Y EN UNO
MISMO PARA PERMITIR QUE ESTA NATURAlEZA
FLUYA LIBRE DE
INTERFERENCIAS.
.( \.~ ---.~
En otro plano, también es importante lo influencia del psicoorama de lQtob levi Moreno (1889-1974 l, de nacionalidad rumana, del ruul adopta la ideo de dramatizar las experiencias y los sueños. La filosofía que subyoce a la TG encuentra pleno expresión en los preceptos del mós destacado discípulo de Fritz Perls, e! psiquiatra chileno Claudio Naranjo. l. Vive ahora. Preocúpate del presente antes que del posado o el futuro. 2. Vive aquí. Preocupote de lo que estó presente entes de lo que esíú ausenle. 3. Dejo de imaginar cosos. Experimento lo real. 4. Dejo de pensar en cosas innecesarias. En lugar de ello, gusto y miro.. 5. Expresa, en vez de manipular explicor,justificar o juzgar. 6. Entrégate a la desazón y al dolor de la misma manera que te entregas 0\ placer. No limites tu conciencia . 7. No aceptes mús «debes» ni «deberías» de 11)5 que tú te impongas. No adores a ídolo alguno. 8. Asume pleno responsabilidad por tus ordenes, sentimientos y pensamientos. 9. Acepta ser como eres.
CUANDO 2S0 OCURRE, SE 1r<.'TEGRAN TODOS lOS ASPECTOS DE lA PERSONALIDAD.
Eltooísmo aporto lo i¿eo de flujo natural, de íntegración de opuestos. A lo vívo no se lo puede forzar contra su propia naturaleza. Sólo es posible hacer que se despliegue aquello contenido en su seno como posibilidad. Elterapeuta no intentará imponer desde afuera der paciente ninguna categoría ajena a él mismo. 96
En síntesis, el trnbuio terapéutico en la gesta\t se orienta o promover ln identificación de 105 aspectos negados del sí mismo, y la integración de las portes opuestas en una unión armónica. Talreapropiación de las personas respecto de sus experiencias se entuentrú posibilitada por la expresión de su? vivencias emocionales. . 97
Psicoterapia del diálogo (PdD) (arl R. Rogers (1902-1987) Nace en Chicago. Estudio agronomía, luego historio y, posteriormente, psicología. Tiene, además, uno sigllificativa formación religiosa. En 1942, escribe su primer. libro, Conseiería y psicoterapia. Y en 1951 publica su trabajo más importante Psicoterapia [entrada en el diente. (omo exponente de la psicología humanista, esta variedad de psicoterapia contiene como nociones centrales: encuentro humano, crecimiento de lo personalidad, confianza en in tendencia a lo autocuración y libertad personal. Rogers considero que en todo ser humano existe una tendencia innata a lo actualización, esto es, al desarrollo progresivo yola superación constante, si se encuentran presentes las condiciones cderucdns.
Desurrello de l(j PdD
2. Fase de la verbalización de sentimientos (1950-65). El eje se desplaza de la «no directividad» hacia el «centra miento en el cliente). Lo función del terapeuta rogeriano es asistir al cliente en la exploración del mundo interno de sus sentimientos, manteniendo una actitud de comprensión empática y apreciación positivo.
AHORA CREO QUE LO IMPORTANTE ES DESARROLLAR UNA
En el desarroJlo histórico de la PdD pueden distinguirse cuatro fases: 1. Fase de lo terapia no directiva (1940-50). Rogers se aparta del paradigma médico de tratamiento orgqnizado en torno al diagnóstico de uno perturbación, la especificidad de las indicaciones y el empeño curativo. El concepto de paciente es sustituido por el término «cliente».
AUTOEXPLORACIÓN
ASISTIDA
CON EL PROPÓSITO DE INCREMENTAR
L.A
PERCEPCIÓN AUTÉNTICA DEL. sí MISMO.
CUANDO ESO OCURRE, SE INTEGRAN
-----
TODOS LOS A~SPECTOSDE LA PERSONALIDAD.
_..-:."""
3. Fase del centramiento en la vivencia (1965-70). Se acentúo lo atención en lo relación terapeuta-cliente, pero especialmente en lo relación del cliente consigo mismo, dentro de sus marcos vivencia les.
I
Se acepta la responsabilidad del cliente sobre sí mismo. El proceso consiste en sostener las condiciones para que logre visualizar mejor su situación personal y tomar las decisiones que considere adecuadas. 98
4. Fase de ampliación e integración (luego de 1970). Se promueve la incorporación de técnicos y perspectivas provenientes de otros esquemas teóricos y psicoterapéutiros. Este proceso torno al enfoque más heterogéneo, genera varias líneas internas aunque mantiene el énfasis por lo vivencial y una modalidad de diálogo inspirada en los tres variables básicas que deben estor presentes en lo actitud del terapeuta. 99
LtI actitud del~ercmeuta Para que pueda darse la pa~ibilidad de una terapia constructiva es necesario que el terapeuta haya incorporado genuinamente en sí mismo tres actitudes hacia el cliente:
Logoterapia «loqcs» es una palabra griego que equivale a 'sentido', 'significado' o 'propósito'. De nruerdo con la logoterapia, la primera fuerza motivante del hombre es su necesidad de entontrarle un sentido a su propia vida. Es un método de tratamiento psicoteropévtico que prioriza la dimensión espiritual del ser humano y el tema de su propósito en 'el mundo. El fundador de la logoterapia es Víktor E. Fnmkl (1905-1997), médico, neurólogo y psiquiatra. Luego de sobrevivir a cuatro campos de concentración durante la Segundo Guerro Mundial, se dedica a formalizar y propagar su teoría. Su obra El hombre en busca de sentido constituye su principollegudo.
1_ Estima(ión positiva y calidez emocional: No se trata de un cuidado paternalistu ni de una amabilidad superfídol, sino de sentir un hondo respeto por la vida humana sin imponerle valoraciones que le sean ajenas. 2. Autentiddad: El terapeuta debe estar libre de toda impostura actitudinal y de toda fachada que oculte su se;' verdadero. Debe también ser una persona autorrealizada ,libre de mecanismos de defensa neuróticos frente a sus propios sentimientos y percepciones. 3. Comprensión empática: Representa el empeño por comprender cabalmente al clien;e en sus vivencias junto con los motivos, valoraciones y estados emotivos asociados a aquéllas.
EL. HOMBRE APUNTA POR ENCIMA DE sí MISMO A AL.GO QUE NO ES ÉL. MISMO, ESTA DIMENSiÓN AUTOTRASCENDENCIA
DE L.O
CONSTITUYE REALMENTE COMO HUMANO,
100
101 '.
:'.'
"
..
--
'.
:.'
--_.
'-'-.~' .'
'.
Frankl discrepa con Freud en su criterio de derivar de la esfera sexual todas las relaciones sociales entre los hombre. Piensa que tal postulada constituye un reduccionismo arbitrario que recurre a un nivel inferior para dar cuento de un plano más elevado de organización. Es importante una distinción: en lo vida no se trata de «dar sentido» sino de «encontrar sentido». la capacidad humana de descubrirla no se limita a las situaciones reales, sino tumbién a aquellas que son anticipadas y considerados como un futuro posible.
{t¡~r!r',
)ti
t5<1iritui11 de! hemhre y le pskot0rupi~
lo espiritual, para Frankl, se encuentra lejos de ser una dimensión imaginaria e intcngible: es aquello que instituye, funda y garantiza la totalidad del hombre. A su vez, el espíritu es algo que trasciende lo psíquico y que ha sido sistemáticamente ignorado (cuando no patologizado) por la «psicoterapia psicologista». Elser humano no se resuelve en un manojo de instintos ni en la respuesta automótica de un grupo de reflejos. los enfoques psicologistas y reduccionstas, sostiene Frankl, tienden a cosificar y despersonalizar al hombre, colaborando en la expansión del vacío existencial.
L.A RESPONSABIL.IDAD QUE ASUMO COMO PADRE DE MIS HIJOS ES L.A QUE L.E DA SENTIDO A MI CONDICiÓN
EL. PROBL.EMA DE L.A
DE PADRE.
«TRASCENDENCIA
EN
sí»
ES DE OTRO DOMINIO (POR EJEMPLO, REliGIOSO),
PERO L.A
TRASCENDENTALIDAD ES UNA CONDICiÓN INSOSLAYABLE
PARA
TODA PERSONA
EL FIN DE lA PSICOTERAPIA NO ES NO SE TRATA DE
OCUPARSE DE lA
EMPEZAR
<
sí» SINO
CREO QUE PODRíA RESPONDERME DE ESA M ISMA MANERA L~, MAYOR
L.A CASA
I
~ ..
POR EL. TECHO,
DE lA
TRASCENDENTALIDAD
SINO DE NO
DEL SER HUMANO.
DEJARL.A SIN Él.
PARTE DE LOS INTERROGANTES QUE LA VIDA ME PL.ANTEA
Lo noción de responsabilidad es nuclear en la logoterapia. Es un valor fundamental y a la vez «trascendente», porque es propio de su naturaleza trasponer los límites del beneficio personal. Asumir la propia responsabilidad es el camino directo para encono trarle un sentido a la existencia y la mejor respuesta a qué es ser ... podre, amigo, mujer, hombre, miembro de una comunidad ...
Toda frustración existencial conduce a la «neurosis noogena», por lo tanto su fuente es lo desesperanza. El concepto de «neurosis noogena» (del griego noos=el espíritu humano) es específico de la logoterapia. Mediante él se designa una afección psicógena que no tiene origen en complejos o conflictos, sino en la sensación de que nada tiene sentido, en el colapso de valores, en el vado existencial.
102 ___ ~~~.~.
.
~', _~
.
. . .
. '.~:.
. ,_~ •. .
,0..
.
".
..
.
.
••
10.3
....¡~..
\,
la ectitud del terepeutc
Terapia vivencial orientada al proceso (TVOP)
En su corocter de experto, el teropeuta se limita a proveer al paciente tipos particulares de exploración de su experiencia, absteniéndose de interpretar el significodo de los contenidos de esto último. En términos más sencillos, se troto de dirigir la atención del paciente hacia algunos aspectos de su experiencia que se encuentrnn fuero de su foco habitual, pora activar sus recursos de reorganización personal.
Hacia 1996. el Dr. Leslie. Greenberg de la York University, Canadá; junto con sus coloborodores, Oro. Lauro Rice y Dr. Robert Elliot proponen un modelo denominado «Terapia vivenciol orientada al proceso» (TVOP), que mantiene puntos en común con 105 enfoques de lo terapia gestó!tico y la terapia del diálogo. La diferencio reside en que estos últimos hnbon surgido con el psicoanálisis y el conductismo como teorías dominantes, asumiéndose que lo conducta estaba gobernado por impulsos instintivos inconscientes o bien por vínculos del tipo estímulo-respuesto. Lo TVOp'en rombio, troto de copitalizor las investigaciones y los desarrollos teóricos de la psicología del último cuarto del siglo xx, que elucidan el papel y lo noturaleza de lo emoción en el funcionamiento humano.
E
CREO ENTENDER
OUE EL TERAPEUTA ENTONCES
NO ES QUIEN LE ASIGNA SENTIDO NI ORGANIZA
¿EN QUÉ CONSIS:0E LA TERAPIA QUE H.ARíA CON USTED?
EL MATERIAL. DEL.
PACIENTE ....
.>.:.:
EN BUSCAR EL CAMBIO EMOCIONAL.
PONIENDO ÉNFASIS EN EL. RECONOCIMIENTO DE SUS PROCESOS VIVENCIALESY PENSANDO NADA SOLO EN SU SIGUIENTE PASO.
No intereso aquí comprender los patrones inadoptados de conducta que exhibe el pociente, ni sus causas. Tampoco se persigue un objetivo predeterminodo de cambio de conducto.
Para ello es necesaria la armonización empática del terapeuta con la experiencia del paciente en todo momento. Debe estor atento o todos los aspectos verbales y no verbales que conforman lo expresión del paciente: tono de voz, respiroción, dirección de lo mirado, gestos, postura, ritmo del discurso. los intervenciones del terapeuta se basan sólo en lo que emerge momento o momento; nunco, en ideas preconcebidos acerco de su problemático. Se porte de lo premiso de que sólo el paciente es capaz de organizar de otro modo sus propios contenidos.
104
lQ5
I>;~!~
~ '.
.
",.
~.~
, .
• '.
,'..
.',:
.'.
~~
\
f,
""
¡I\
r,3,.~; ~.A
\ Eltrabaio terapéutico
Modelos conductuales
Se or90n izo en torno o cuotro dimensiones focilitodoros básicos:
los terapias conductuales nacen en la segundo mitad del siglo xx y toman como fundomento el «conductismo», uno psicología que busco ajL'starse o los principios de los ciencios y o lo metodologío de estudíor eventos y fenómenos confrontables. Uno de sus fundodores, John Watson (1878-1958) establece que el principal objeto de estudio de lo psicología no es lo conciencio ni los estados internos, sino los conductos públicamente observables. Mós tarde (1938), BurrhlJs F. Skinner, un destacado p5icólogo de Harvard (1904-1990) introduce fecundos nociones (tales como el condicionomiento operante, lo conducto ver bol y el moldeo miento) que permiten superar muchos de los limitociones que presentabo la teoría en sus olbores.
~seoS'il reSI", Búsq~eda vivencial"
'Osos
El podente explora, medionte ensoyo y error, los expresiones y palabras que mejor se ajustan o lo sensación que experimenta.
/'
~ ~~
rr: )
~
{'t
,_-r
/" ~o~ f...~~
--------
PARA COMPRENDER UNA CONDUCTA ES MENESTER CONDICIONES
CONOCER lAS
ANTECEDENTES E
INVESTIGAR QUÉ VARIABlES
--~
Contacto interpersonal
J--¡
PESAN
SOBRE DICHA CONDUCTA Y CUÁl ES SU FUNCiÓN EN ESE CONTEXTO.
El hombre es un animal que vive en un entorno natural y social, y que actúo frente a él a trovés de sus conductos. Más oún, el hombre es inseporable de ese entorno. la psicología «mentollstn» (de acuerdo o lo critica conductista) encierra al hombre en sí mismo como un espíritu aislodo, gobernado por solitarios juegos mentales. la actividad del individuo dejo de ser localizado en su medio natural paro considerar que tiene lugar en un hipotético espacio interior. los ocasiones en que las psicologías mentclistos toman en cuento el entorno lo trasforman en un «entorno lnteriorizudo», que relega a un plano marginal los acciones concretas que sobre él se llevan a cobo. Es un error buscar lo causa de la conducta en presuntos entidades mentales: responde al mito cartesiano dela existencia de dos mundos, material y tangible uno, interno e intangible (sustancia pensante) el otro, del cual nuestra cultura no logra liberarse.
El proceso culmina con el aprendizaje del paciente ; o (onfiar en su propio experiencio, oceptondo sus sentimientos, lo cual se revierte en uno mejor relación con el entorno interpersonal.
106
107 •
.'
o"
"
•
".
..,',
•
.r.~"
f,
"
El conductlsmo radical de Skinner
La explicación condudista
El organismo está en permanente proceso de operar sobre el ambiente al desarrollar sus (Onductashahituales. Ocasionalmente, puede encontrarse con cierto tipo de esnmulos «reforzadorm cuyo efecto es generar un «condicionamiento opernnte» todo como portamiento es seguido de una consecuencia, y la naturaleza de la consecuencia influye en lo probabilidad y aplicación de ese comportamiento en el futuro. Un sujeto no «almacena experiencias» en un espacio psicológico de naturaleza no física: cada experiencia lo modifica real y biológica mente. Lo psicológico no tiene otra realidad que el sistema de interacdones organismo-entorno, sin excluir las que el sujeto establece consigo mismo (conducto verbal enruhierto).
Tradicionalmente, se ha recurrido a entidades teóricas inferidas e inobservables que, según se sostiene, explican los fenómenos observados: entidades que actúan sobre otras entidades. Pero, para el conductista, la conducta es una realidad en sí misma, su estudio es un objetivo en sí y no el medio para alcanzar otra realidad: la estructura de la mente no es otra que la estructura de la conducta. Una pequeña parte del universo se encuentra dentro de nuestra piel, yeso no le otorga un status ontológico diferente: los términos psicológicos de uso común son válidos como conducta verbal a estudiar, pero no como factores explicativos.
L.AS TEORíAS EMPL.EADAS NO DEBEN INTRODUCIR FENÓMENOS
DE
UN ORDEN DISTINTO AL DEL. FENÓMENO QUE INTENTA EXPL.ICAR.
ESE TIPO DE EXPL.ICACIÓN RESPONDE A UN HÁBITO SOCIAL. YA NATURAi...IZADO, PERO DEJA INTACTO EL. PROBL.EMA DE EXPL.ICAR LA CONDUCTA DE SU PENSAR.
La metodología para explicar los hechos conductuales se vale del «análisis funcional» que establece relaciones entre variables ambientales independientes y variables conductuales dependientes. La forma de tomar control sobre una conducta requiere el manejo de las variables de las cuales la conducta es función.
¿A qué
IItHTIij!f1{lS
C(}ndij(,f~?
En un sentido amplio, conducta es todo lo que un organismo hace (sea o no públicamente observable), incluyendo acciones no públicamente observables, como el pensar o el sentir. Abarco todo evento que concierne a un organismo que tiene un tomienzo, una duración y un final, o respecto del cual se puede decir que ocurre o no ocurre: hay conductas emocionales, verbales, perceptivas, ete. No existe ninguna barrera que permita distinguir el actuar del pensar para el conductista que adopta una postura radical. 108
109
Técnicas del conductismo clásico
Contracondicionamiento
,
Existe un denominado «conductismo clásico» luego del cual se producen los últimos desarrollos del conductismo contemporúnee. En ese proceso, los técnicas terapéuticas fueron evolucionando desde intervenciones muy puntuales y directivas en conductas simples hasta formas más complejas y f!exibles que incluyen el abordaje de estilos globales de comportamiento disfuncional. La técnica denominada desensibilizoción slstemétku progresiva es concebida por por J. Wolpe. El propio Skinner lo pone en próctica con uno hijo suyo que tiene miedo o lanzarse por un tobogór¡. Comienza por ubicada casi en lo base del mismo y pedirle que se permita deslizar y soltar. Luego un poco más arriba. Luego, más aún, y así sucesivamente hasta llegar a la parte más alto.
En el ccntrccendidennmlento se parte de uno situación más bien neutra que genera una reacción desmedida de angustio (existencia ya de un condicionamientol y se comienzo a asociar un estímulo positivo. La repetición de la experiencia logra ir desalojando ese previo cendkionnrniento. El autoregistro consiste en prestar uno atención cuidadosa a las condiciones bajo las cuales se presento lo ccndudo desodoptotivo. El propio poden, te protocolizo lo frecuencia, lo intensidad, y lo duración y los formas de presentación del problema. Además de oportarle . mayor conciencia, muchas veces se muestra suficiente para
tt
v
\
él
(,:lS/~ ('-p'. \
DURANTE LOS' TRES ÚL.TIMOS DÍAS ME
<-~-" )
('
.
l
,
\
HE ENOJADO MUCHO EN
I
~
SEIS SITUACIONES DIFERENTES ...; AL ANAL.lZARLO. VEO QUE MIS. REACCIONES EMPEORAN SIEMPRE EL. ESTADO DE COSAS.
SI SE GRADÚA EL. ESTIMULO. SE OBTIENE CONTINUIDAD
EN L.A
RESPUESTA.
Intención paradóji(o: Se le indico al paciente que infente provocar el síntoma con la móxima intensidad posible. La hipótesis es que el paciente adverfiró que no es capaz de cumplir con la indicación del terapeuta: cualquier incremento del síntoma debería atribuirlo a su propio capacidad de controi, y toda atenuoción, o lo baja consistencia del problema que tanto lo preocupa. Sin darse cuenta, el paciente realiza una exposición al sintoma que debilito su fuerza.
Veamos un ejemplo de terapia aplicado a uno persono con fobia a las arañas. Se organizan diez escenarios con ornñrs y diferentes grados de pánico. El primero, muy leve (p. e], ver una araña pequeño a lo lejos, a través de uno ventana). Elsegundo, un paco mós amenazador, y así sucesivamente hasta que el último presente algo altamente temido. Elterapeuta lo expone al primer escenario, pero enseñándole cómo relajar sus músculos, lo cual es incompatible con la ansiedad (este elemento es muy importante l. Después de repetir esto varias veces, se poso 01 siguiente escenario del mismo modo. Finalmente, se logra permanecer frente a una taróntulo sin sufrir tensión.
Control de estímulos: Se trato de identificar y sustraer los refuerzos positivos que suelen estor presentes en el contexto de uno situación problemótica, o bien reforzar positivamente conductos alternativos. Contratos terapéuticos: Aigunos terapeutas emplean con sus pacientes un contrato por escrito sobre aspectos puntuales o globales del tratamiento. Consideran que ello contribuye o dar mayor claridad a la relación.
110
l· \
t
111 ,
1
\ 1
••
"
I
,
• ~. \.
'
_1'
• .'
•• ,'"
"
••
ti.
••
'.~
•.. ,1."
, .•.:,:~ •
~,
o'
•
..,,,~i..~
t
Desarrollos contemporáneos en terapia de conducta El conductismo de los últimos años ha reparado en la relevancia que tienen las habilidades sociales en la vida de.les personas. Independientemente de su capacidad intelectual, los sujetos con escasos recursos pora el manejo interpersonal presentan dificultades en sus relaciones con los otros y su rendimiento glQbnl. Aislamiento, ansiedad, inseguridad, inhibición y boja autoestima .suelen presentarse corno típicas consecuencias secundarios que ponen de manifiesto la estre.cha relación entre conducla social y salud mentol. Como se parte de lo premisa de que las habilidades sociales son conductas que pueden aprenderse, estn orientación terapéutica ha. diseñado uno serie de actividades individuales o grupales repares de incentivarlas.
D'8s~rT()IiD
habmdüd$;;; scdeles
Uno de estos procedimientos se oriento o aficJIlza( lo conducta «iserñvo», que implico: al Expresar sentimientos y deseos positivos y negativos de uno formo eficaz sin negar o dejor de considerar los de los demás y sin crear o sentir vergüenza. b) Discriminar entre aserción, oqresióu y pasividad. el Discriminar las ocasiones en 105 que lo expresión personal es importante y adecuado. d) Defenderse sin agresión o pasividad frente a la conducto pace cooperadora o razonable de los demós. .
Conductas no asertivas lo conducta pasiva no hace valer los derechos propios. Evito expresar sentimientos, pensamientos y opiniones o lo hace de una manera derrotista, con disculpas y f(ílta de confianzo, de modo que los demás puedan no hacerle caso. Su objetivo es apaciguar o los demás y eludir el conflicto a todo costa. lo persono que actúo así se puede sentir o menudo incnmprendido, no tornado en cuenta o manipulada. Después de varios situaciones en las que un individuo ha sido no asertivo, es probable que termine por estallar. lo probabilidad de que lo persono con conducto pasivo satisfago sus neresidndes se encuentro sustancialmente reducido debido o su estilo comunicativo indirecto o incompleto. Su interlocutor .puede experimentar también uno variedad de consewencias desfavorables: tener que inferir constantemente los estados subjetivos del otro es uno toreo difícil y abrumadora que puede originar sentimientos de frustración, molestia, ira. SIENTO UN CLIMA INCÓMODO. ¿QUÉ ESTARÁ PASANDO POR SU MENTE?
NI TE MOLESTES EN EXCUSAS, ¡$I QUERÉS CENAR, ANDÁ A OTRA PARTE!
G)
1_-'"
(onduda agresiva
\1)
ME MOLESTÓ TU
En lo conducto agresivo, lo defensa de los derechos personales y lo expresión de opiniones o sentimientos se efectúan de uno manera inapropiado y que no tomo en cuenta adecuadamente al otro. Loconducto agresivo puede expresarse de manera directa, mediante ofensas verbales, insultos, amenazas y comentarios hostiles o humillantes. O indirecto, incluyendo gestos hostiles o amenazantes. Las víctimas de los personas agresivos ac.aban, más tarde o mós temprano, por sentir resentimiento y por evitar/as. Los ronsecoencos o largo plazo de este tipo de conductos son siempre negativos.
0°0
RETRASO, PERO ME ALEGRA VERTE.
Conducto asertivQ PONETE CÓMODO, ENSEGUIDA
CADA VEZ ME QUEDO CON MENOS AMIGOS."
RECALIENTO LA COMIDA.
112
113
Psicoterapia analítica funcional (PAF)
Conduda asertiva La terapia conductista no se limita a resolver «conductas-problema» en base al análisis funcional de los factores que la sostienen. Suele también proponerse «conductas objetiVO}) que permitan una mejor interacción de la persona con su entorno social. Tal es el caso de los métodos que emplea para el desarrollo de una posición asertiva. l~conducta .asertiva, o socialmente hábil, da expresión a los sentimientos, deseos, opiniones y defiende los derechos propios, pero con actitud de respeto y consideración del otro. No toma nunca la furma de una «reacción» a un hecho externo. Es, por el contrario, un acto consdentemsnte asumido. Esta actitud requiere reconocer cuáles son sus responsabilidades en una determinodo situación y qué consecuencias cabría esperar de la expresión de su posic¡~n personal. La conducta asertiva no asegura la ausencia de conflicto entre las partes; su objetivo es la potenciación de las consecuencias favorables y la minimizoción de las deshvorohles. ,f/
,
Robert J. Khlenberg y Malvis Tsai desarrollan esta modalidad tarnpéutkn a partir de 1991 y ponen especial énfasis sobre un aspecto descuidado por el conductismo clásico: la relación terapéutica. Elanálisis funcional de la conducta se aplica aquí en el propio seno de la relación terapeuta-consultante, atento a las manifestaciones que este, último desdrrolla [rente al primero y que puedan formar parte relevante de sus dificultades en la vida cotidiana, Precisamente, una de las premisas en que se apoya esta teoría es en la «equivalencia funrionel» entre la situación terapéutica y la que se da en la vida ordinaria: se espera que todo cambio producido en lo relación se transfiera di ámbito ex~erapéutico.
n
~~ ~~ o
__--------\,
"\,'',__'_'-'ff
O
OLSIENTO 'ABURRIMIENTO
ANTE EL.
RELATO DEL PACIENTE, ES MUY PROBABL.E QUE SUEL.A
~~
INSPIRAR L.AS MISMAS
y>
EMOCIONES
rS"\
EN LOS
OTROS EN SU VIDA COMÚN
ti
/
'
l.-~ ,
,
¿QUÉ GRADO DE INTERÉS CREE QUE SU ESTILO DE COMUNICACiÓN SUSCITA EN LOS DEMÁS?
TAL VEZ ESTÉS CANSADO, PERO YO TAMBIÉNL.O ESTOY •.. ¿QUÉ TAL. SI ME AYUDAS CON LA TAREA ...?
La asertividad es una habilidad interpersonal susceptible de ser adquirida por un aprendizaje orientado a dar expresión a un deseo a través de la acción de un sujeto cuya satisfacción depende de la dinámica interpersonal. Como consecuencia secundaria suele producir un aumento de las áreas de contacto entre las personas {efecto generativol que le otorga a lo relación una proyección mayor. 114
La terapia trata de detectar las conductas clinicamente relevantes (CCR1). Son aquellas que presenta el paciente en sesión y cuya frecuencia o intensidad son objetivo de reducción. También reforzar (CCR21, que son las que muestran las mejorías logradas. Se incentivan las conductas (CCR31, que son las que se refieren a las interpretaciones que el suietn hace de su propia conducta, que toman en cuenta las condiciones anteced.entes y consecuentes de la misma. Se ofrecen al paciente interpretacion~s sobre las vanabl~s que con mayor fuerza inciden en su comportamiento. Esta terapia rescata, pero ~alo otros términos, la piedra angulm del psicoanálisis: los fenómenos de la transferencIC. 115
Terapia de aceptación y compromiso (lAC)
Modelos cognitivos
Esta variante es desarrollada por el Dr. Steven Hoyes, de la Universidad de Nevada. la hipótesis en que se fundamenta es considerar que el contexto social verbal es el responsable de lo génesis de la mayoría de los trastornos. Ciertas prócticas cullurales propician que los sujetos le adjudiquen un rol causal de su propio comportamiento a sus emociones y pensamientos en desmedro de la atención de las verdaderas causas: las contingencias ambientales. Esta terapia no pretende cambiar la conducta sino las condiciones responsables del problema y, en particular,modificar el contexto verbal que las sostiene.
La terapia cognitiva (Te) y lo comportamental convergen en el objetivo común de producir cambios en la conducto y dar relevancia a los fenómenos del aprendizaje. Ambos enfatizan el valor de la situación presente y le asignan al paciente un rol activo en el proceso del tratamiento. Sin embargo, presentan una diferencia fundamental: la terapia comportamental busca modificar el sistema de condicionamientos que refuerzo y sostiene la conducta patológica, mientras que lo cognitiva trata de actuar sobre procesos internos inferidos que organizan la realidad del paciente.
,:
YO PIENSO CONFIADAMENTE.
NI EL PENSAMIENTO NI LAS EMOCIONES
ENTONCES
SON
CAUSA DEL COMPORTAMIENTO ... LO DETERMINANTE
ME COMPORTO SIN
SON LAS CONTINGENCIAS AMBIENTALES
CUIDARME.
Y LOS
HÁBITOS ADQUIRIDOS DE RESPUESTA A ELLAS.
,NO' LAS CAUSAS DE SU CONDUCTA l..AS TENEMOS QUE BUSCAR FUERA DE SU CONDUCTA.
YO TENDRíA QUE ....
¡NO' ES PREFERIBl..E QUE ABANDONE TODOS LOS «TENDRíA QUE» PORQUE SON IMPOSICIONES
; •
CUl..TURAl..ES
Esta teropia busca uno aceptación responsable de las propias vivencias, en el sentido de hacerse cargo y tratar de responder con un distanciamiento comprensivo. Se busca que el paIiente advierto que su mayor problema reside en sus infructuosos intentos de controi sobre su propia conducta, 01 abandonar la lucha contra sus propias pensamientos y sentimientos, y establecer un «compromiso a actuar», a seguir adelante en base o SU5 valores. Es evidente lo proximidad que tiene esta terapia con los modelos humanístiw-experienciales.
las primeras formulaciones en terapia cognitiva surgen en la década dei sesenta, a partir de los trabajos de Aaron T. Beck y Albert Ellis. Habiendo recibido ambos formación en pskonnóllss, deciden explorar nuevos caminos dando relsvnndn al estudio de los procesos mentales como formas de organización del conocimiento.
116
117
.
.•
~~~ .. l
,"'"".
•
.'.
..••
I
•
,.
•
.'
•
I
Desarrollos
Antecedentes
Beck y Ellis presentan una nueva tesis: Aquellas personas que padecen desórdenes psicológicos se encuentran bajo el influio de pensamientos y creen tías irracionales o erróneas que afectan sus estados emocionales, sus relaciones interpersonales, la visión del mundo y la ímagen de si mismos.
Las nociones afines más antiguas con el enfoque cognitivo provienen de la filosofía griega estoica y del budismo. Los estoicos proponían que una vide: equilibrada y virtuosa requería el dominio de lo emoción insensata y perturbadora. Para Epícteto, estos pasiones se originan en la visión que los hombres tienen de los acontecimientos que viven, mós que en éstos por sí mismos. En consecuencia, uno visión inapropiado podrío ser sustituida por otro mós racional. En Oriente, la filosofía de Buda afirma que el sufrimiento humano deriva de sus apegos. Y éstos, de una visión engañosa, ilusoria, de la realidad.
(
!
¿CUÁl.. SERíA PARA USTEDES El.. OBJETIVO DE l..A TERAPIA COGNITIVA?
l..A ARMONíA DE IDEAS CON El.. MUNDO SE ACOMPAÑA CON EQUIl..JBRIO ______ INTERIOR. . MODIFICAR
~------
l..OS
PENSAMIENTOS
EXAMINANDO Y PONIENDO SISTEMÁTICAMENTE A PRUEBA L.A RACIONAl..IDAD y l..A VALIDEZ DEl.AS
./
(COGN ICIONES) IRRACIONAl..ES.
PACIENTES QUE SE
/'l'
HACERl..O?
I~
TEMAS PROBl..EMÁ TICOS.
) !/
!
í
)
\
; .
¡ j \
I i \,
Y--
1
En los últimos años, las terapias cognitivas han tenido un importante desarrollo, Parale-
!
lamente han surgido variantes que, a pesar de su diversidad, pueden ser incluidos en dos grandes grupos: Te «rcdonolistos» y Te «constructivistas», Elgrupo de las Te «racionalistas)) (Beck y Ellis) tomó la linea de las ciencias duras y mano tiene como paradigma el modelo computacional de «procesamiento de la información». Los comportamientos tienden aquí a ser explicados como producto del procesamiento secuencial de III información que se recibe. Los Te «constructivistas», de aparición más reciente (Villorio Guidano, Michael Mahoney, O. Gon~alvez), conciben la dimensión cognitiva en relación a la dinómica de la esfera social, y al hombre mismo, un «constructor de la realidad», desde su permanente y esencial acción de asignar significado a los eventos.
r
PENSAMOS l..A ESTRUCTURA DEl.. MUNDO.
).
ENCUENTRAN l..IGADAS A SUS
i .~
;
1 1
\,
í
,'1
. i
~ -
--
• - .~
-
-
-
-
119
118 -
et, SUFRIMIENTO
HUMANO ES INHERENTE A TAl.. COMO
¿Y COMO RESUl..TARíA POSIBl.E
CREENCIAS DE l..OS
-:
--,
-
-
- --
- -
•
•
".
'
".
"
''':~':.'
",
.: *, .'
'-.
¿Qui~gnHka(ognk~n?
El concepto de cognición «rece de uno definición claro y univoca. Se lo emplea en referencia a lo obtención, le organización y lo integración de conodmiento e información. Toma en cuento los mecanismos involucro dos en el ocio de conocer, los ideas, los rozoncmienns y el discurso del paciente. El enfoque cognitivo reivindico el concepto de «mente» yde«representaciones internos» que los conductistas cuestionan. Algunas preguntas ayudan a su comprensión: • ¿Qué tipo de inferencias hace lo persono? • ¿Qué tipo de relación establece entre 105 sucesos? • ¿De qué manero interpreto los hechos de su vida?
(ognición, afecto, comportamientos Los cogniciones no son ideas puros. Siempre se encuentran enlazadas o alQuna emoción, o algún afecto, o alguno resonancia subjetiva por mínimo que sea. Los Ielociones entre cognición y afecto, lejos de ser unidireccionoles, son recíprocas y rempleies. Interpretar uno situación de determinado modo puede inducir un tipo particular de emoción y ambos nnimor cierto tipo de comportamiento. El predominio disfuncional de cierto tipo de conductos puede asociarse a un trastorno.
MI VIDA ES UN CONSTANTE ESFUERZO DIRIGIDO HACIA l-OS DEMÁS QUE NADIE VALORA Y EN EL QUE NADIE REPARA.
Según algunos, cognición remite a la «formo . que asume la organización de la experiendc», tonto en su faz intelectua~ como emotivo. Concierne al tipo de interpretación, al sentido, o las implicaciones que se aplican o los hechos ya ocurridos o actuales. También comprende el modo de anticipar imaginario mente situa.ciones futuras. Iienen particular relevancia las cogniciones que uno persono formulo respedo de sí msmc; de su pasado, su modo de anticipar eventos futuros. Desde el enfoque cognitivo, se considera o la cognición como lo clave de los desórdenes psicológicos.
La corriente clásica en TCes partidaria de abordar los estados afectivos penosos (depresión, miedo, angustia) a partir de los pensamientos con los que se encuentran asociados. Todos los organismos vivos de algún modo «conocen». Lo supervivencia se apoyo en la necesidad de conocer el medio que se habita, identificar beneficios y peligros. Todo ser viviente tiene una necesidad de actuar que tiene que ser congruente con las condiciones externas. Ese ajuste lo proporciona el conocimiento. Los animales inferiores lo obtienen de procesos dirigidos instintivamente, pero los superiores, y el hombre en particular, lo logran por medio de representaciones, del pensamiento, en suma ... de «oqnidoaes». La función de los cogniciones es osignor signifí(odo, coordinar los ssíemos emocional, condudual, atencional, y lo memoria. Por lo tanto, el significado activa los estrategias de adaptación. 121
120
7~
Cimientos de la teoría
Modelos cognitivos
Las cogniciones se constituyen a través de un proceso de aprendizaje activo que selecciona y organiza el material a ser aprendido. Lo nuevo es incorporado en forma cons tructiva y queda vinculado con la estructura cognoscitiva preexistente -,
y
Constituyen un conjunto almacenado de conocimientos que interactúa con el procesamiento de nueva información. La psicopatología da cuento de la existencia de «esquemas cognitivos desadaptativos». Se caracterizan por ser rígidos, absolutistas y sobreinclusivos (tienden a cubrir por exceso un conjunto de situaciones).
sigla designa a los llamados «pensamientos automáticos negativos». Son imágenes contenidos verbales que ante cierta situación se presentan de modo espontáneo en la conciencia, y dictan, sin fundamento alguno, una evaluación negativa. El sujeto suele aceptarlos tal cual, sin exponerlosa juicio crítico. Se considera que su papel es relevante en la génesis de los estados emocionales penosos. EN l.A REUNiÓN DE TRABAJO SE ME OCURRiÓ DE REPENTE QUE 1..0 QUE DIJERA ME PONDRíA EN RIDícul..O.
¿Y DE DÓNDE SACASTE ESA IDEA TONTA ...?
NO SÉ... FUE UNA INTUICiÓN QUE SE ME LMPUSO Y... ME QUEDÉ MUDO.
Elsignificado que una persona le asigna a algo, más que «objetivamente» verdadero o falso, puede ser disfun
Beck propone uno modalidad puru trabajar en psicoterapia COIl los PAN.Se le pide al paciente que lleve un registro donde debe cubrir cinco ítems. l. Describir la situación que suscitó lo reacción desagradable. Corriente de pensamiento asociada a la sensación desagradable. 2. Formular la oración que mejor traduce a los pensamientos automáticos negativos que experimentó. Evaluar el grado de creencia, de certeza que le produjo (de 1 O 10l. 3. Formular lo oración que mejor traduce los pensamientos automáticos negativos que experimentó. Evaluar el grado de creendo, de certeza que le produjo (de 1 o 10l. 4. Consignar una posible respuesta rocionol o la misma situoción. Evoluar el grodo de creencia que le produce (de 1 o 10).
5. Reevaluar la creencia en los PAN: 12J
La orientación racionalista
Terapia (ognitiva construdivista
Lasterapias cognifivasde orienmción mríomlstes, diseñen el tratamiento como un proceso activo directivo, esírudurcdo y de tiempo limitado para tratar los distintas alteraciones psicológicas (depresión, ansiedad, fobias, ett.). (cnsiderqn que el pensamiento irracional es el causante de las emociones negativas y patológicos. La intervención terupéutirn se encuentra centrada en el problema y prescinde de los aspectos histórico-biográficos del paciente. Se encamina a explicitar los pensomientos innriennles.In terapia tiene por fin identificar y poner a prueba las falsas creencias y 105 supuestos desadaptativos del paciente por medio de un grupo de operaciones básicas: • Descubrir las relaciones entre cognición, afecto y conducta. • Identificar y modifirnr las falsas creencias. • Sustiíuir las coqnidones desviados por otros más realistas. • Identificar y neutralizar los pensamientos automáticos negativos. • Someter o examen los pensamientos irracionales por medio de evidencias a favor y en
En reacción al objetivismo que caracteriza al enfoque racionalista, la postura constructivista destaca el papel del sujeto como organizador activo de la realidad. No existe un mundo externo ni interno de objetos intrínsecos ni autodefinidos. Es el su!eto quien los recorto y define, a partir de su tendencia o lo autoorgonización. apoyado en los representaciones sociales de lo tradición cultural a lo que pertenece. Los terapeutas que trabajan en esta orientación tratan de promover cambios en la conducta por medio del examen y la transformación de las estructuras de significado con que cada paciente ha organizado su realidad patológ ica. Buscan que los pacientes «descubran» su propia modalidad constructiva. ~
.~;~~/J".
Y... YA NO HAY
~~ .'
NADA QUE HACER ... /
LAS COSAS SON TAL
,
(l.
.l~~"
~
COMO YO LE HE
onírn.
!
CONTADO.
LO QUE HA CONTADO ESTÁ IMPPEGNADO DE EMOCIONES
Y DE ,JUICIOS
RECURRENTES QUE LO COLOCAN ¿TENDRíA QUE
SIEMPRE EN POSICIÓN
CAMBIAR DE ESTILO
(" I
ARQUITECTÓNICO ... NO?
~-~
:
Para el objetivismo, el conocimiento es una «representación adecuada», iiene «correspondencia ron el mundo». Para el constructivismo, el conocimientc es una construcción activa del sujeto que tiene cierto grado de encaje con la realidad (es viable), pero no la representa. Existen indefinidas formas de viabilidad, aunque unas son humanamente mejores que otras. Las intervenciones se orientan a reestructurar el sentido atribuido a las situoclones. Tratan de desmontar el «diálogo interno» que sostienen sus hábitos disfundonales de cognición y buscan promover nuevas formas de otorgar significado.
«NO CRé:O
QUE SOLO CON ARGUMENTOS PRESUNTAMENTE OBlETIVOS SE RESUELVA EL PROBLEMA»
125
124 :1¡¡'t.~VJ.:;'~'¡,·
.
"
/t:
"
DERPOTISTA.
.'
.. '
','
: ", "
..'
•
.'
'.
Enfoque sistémico
.
.
Para e: enfoque sisíémko, los problemas de uno persono deben ser ~ntendldos a. partir del contexto interpersonal y de las pautas relacionales en las que se, In~erta, par~l~ularmente los que conciernen 01 sistema familiar. Las enferme?Gdes pSlqUICOS,.tra~,c,onalmenle consideradas como un fenómeno individual (producido por un conflicto Interno, una cognición distorsionada, eu.), pasan ahora a ser analizadas por su papel en la red de interacciones del sistema social.
Destaco la naturaleza interactiva de la vida humana, y se detiene a examinar cómo los sujetos coordinan sus acciones generando modalidades de interac~ión: El mode,lo ~e forntalizó hacia la década del setenta, a partir de los trabajos comunlcotlvo-terapeutlcos .de Paul Watzlawick, Don Jackson, Jay Haley y Salvador Minuchin, desafiand~ la premisa bósica de las perspectivas individualistas que considera al individuo una entidad natural con cualidades inherentes y objetivables. 126
Al dejar de ser el individuo la base de comprensión de la problernótica humana, el sistema de relaciones del que forma parte adquiere un mayor protagonismo; se produce un giro fecundo pero demasiado radical: induce un «reduccionismo sistémko» quesujete irrestrictamente las variables internos del individuo (pensamiento, sentimientos, creencias y emociones) a su función en el seno del sistema. Esta tendencia a la «disolución del sujeto en la trama de sus relaciones» ha intentado superarse en años recientes. f'\ ' • "" ¿uue es ijn sistemc f
Un sistema consiste en un conjunto de elementos (no necesariamente materiales) y un conjunto de relaciones que se definen entre ellos. Toda entidad o bien constituye por si misma un sistema o al menos pertenece a algún sistema.
No se trata de un fenómeno objetivo, sino de un problema de conocimiento: es el propio observador quien efectúa el recorte particular que configura y define al sistema en función de aquello que le interesa esíudiur, Lu propiedad mas importante de los sistemas complejos es su autorregulación. Puede verse a través de un ejemplo presa-predador (liebres y lobos). 127
r~--------------------"""""""4""I""""""'"
Retrc:talimenta(ión
Autorreguladón • Si hay abundan(Íade
Un sujeto ~ al.~nteractua~ con otro B configuran un sistema con procesos que no admi- . ten la exphcac~on cau~al, h~eal. la respuestas de B retroactúan sobre Al recíprocamente. Se produce aSI una dinúmkc que se presta mejor a la descripción (el cómo) que a la explicación (el porqué) .
liebres, los lobos encuentran mucho alimento y se reproducen
en cantidad.
• Al aumentar su número, uumenta lo depredación y disminuye el número de liebres.
En una familia se puede considerar un nivel inferior del sistema en el cual los elementos son los ~erson~s y los relaciones, sus comunicaciones. Si el anólisis se detuviera aquí, no res~lto~~o portlculo~mente fecundo. Se limitaría o identificar los pautas típicas de comunlcaCl.on de los miembros de la familia. Un avance mayor se logra si se considera un «~etosl~temo»: el q~e toma como elementos las comunicaciones y estudio cómo se relocionnn estos entre SI(o seo, «relaciones de rehdenes»).
__ 6c?
li \"L ~L~OS~I_Ob_O_SY _a_n_o_en_c_ue_nt_ra _1l_Cl_
i
·los liebres cnrueníron
en_tO"---:SU::.l.fiC-ie--,nt~e-Y-de-e-re-:-ee-n-e-n _ea_nt _id_ad_.
W1Jl'" ~;
J~
reprnd~;ei ¿
,
J
L~
• El ciclo se renuevo y se estabiliza con fluctuaciones pendulares. Si se incluyeran otras variables (otros animales, condiciones dimóticas y ecológicas, eft.). el ejemplo sería mús cercano (1 la realidad, volviéndose mmpleio. El conjunto presentaría u no estru.cturo bastunte estable a pesar de sus fluctuaciones: el sistema se aularregula. Codo pequeño segmento del proceso podría ser pensado en formo causal (muchos lobos diezman a las liebres), pero el coniunto no. la complejo red de procesos circulares no lo admite. Algo semejante ocurre con la injeracción humano. 128
129
!:\,*",L ¡. t.h,{ue¡o
Variantes del enfoque sistémico
Existen tres modelos de terapia sistémica: estratégico, estructural y constructivista. Cada uno de ellos tiene un grupo de conceptos básicos y una técnica particulor.
estrurturel l E~te~od~lo reparo en ciertos ciclos repetitivos (recurrencias) d mnmun interpersonul.
,= r
Modelo estratégico
~
Se apoya en lo teoría de lo comunicación y considera el síntoma como un modo de comunicación metafórico. Una de sus técnicas consiste en encontrar uno nuevo manero de formulor el problema poro que se torne solucionable, en el marco de un enfoque no individual sino relaciono!. Otra técnica bastante utilizada es «prescripción del síntoma». Sobre una proliio deócripción de cómo ocurre el síntoma, se indica el mismo comportamiento problemático que venía ocurriendo: la conducto sintomático deio así de ser espontáneo. «La asignación de toreas» consiste en promover, por un lapso de tiempo limitado, nuevas rutinas o alianzas Que tengan un sentido coherente con lo situación problemática y con alternativas pora solucionarla.
que tienen lugar en la
~\"\/ \
~------------~------------------~ INICIÉ
UNA NUEVA REL.ACIÓN DE PAREJA, PERO
TEMO QUE: TODO SE ARRUINE POR MIS TEMORES A SUFRIR DE IMPOTENCIA EN L.AS REL.ACIONES íNTIMAS.
¡A PESAR DE QUE L.AS DESEO, L.AS EVITO'
ES IMPRESCINDIBL.E QUE PONGA EN PRÁCTICA L.A SIGUIENTE INDICACiÓN; DEBE MANTENER CONTACTO F-íSICO-AMOROSO ENTERAMENTE L.IBRECON SU PARE,JA DURANTE DOS SEMANAS, PERO TIENE PROHIBIDO PENETRARL.A.
VUElVA A ESTA CONSUl.. TA CON SU PAREJA PORQUE ES NECESARIO HABl..AR DE ESTO CON
El terap~~ta, Jra~ observ?r I~~ subsistemos y sus transacciones, investiga los procesos setuenon es e a orqcruzunon familiar y trata de construir un «diagrama estructu~ai» Lo cont~Ja o~~ervando alianzas, jerarquías y roles de los miembros. Sobre esta .ose trata.b1e 1 entlflcor las seruencins disfuncionales y de encontrar nuevas vinculaciones pOSI .es. Unla técnica den~minada .«desequilibramiento)} consite en provocar una crisis intendon? mente a partir de la Introducc.ión de uno novedad significativa en el sistema. Por elel~plo: .bloqueando las estrateglos habituales de reducir lo tensión quebrando una reg a mtlca que es lo mantenedora del problema, o bien pautando un ~rupo de es en la conducta del grupo familiar que conmuta el rol de los protagonistas habitual~s~as
AMBOS
131
130
------------------ .......•••
.
'.
.
'."
.,.
'
'.'
.
.'
.
M(itletG
Investigación en psicoterapia
{Zl'I1Si¡n¡{1'!\fí:5fCl
Prestn especial atención a la visión de mundo y las creendas que imperan en el sistema. Se observan las historios que los personas crean sobre sus vidos y los versiones que ueun ncerca de los otros. «Resignificacióm> consiste en cambiar el significado de 105 mitos o eventos familiares. Este modelo considera que no hay restricción por principió acerca del modo en que debe ser significado un acontecimiento. El acontecimiento es
A~considerar los resultados que se obtienen en I . dios que se realizan: de eficacia de efedivid d oSdtratf~~len!OSI hay ires tipos de estuI
I
a y e e meneo.
más bien su modo de ser narrado .
.
~-.
Estudios de efectividad: buscan las evidencos ~e los res~ltados es?erados en condiciones norm~les e tratamiento: meprnr el funcionamiento g,eneral del sujeto ademós de aliviar sinlomns específicos.
"
1 .
l'
,
\: \
Se (i sume que todas los cosos ílenen tontos significados como visiones del mundo, creencias o modos de establecer puntuaciones entre sucesos exhiben las personas. El enfoque narrativo interno 01 modelo conslruc!ivista le olorga primacía a los relatos vitoles construidos a través del filtro de la conciencia. Se induce al paciente a osumir una postura reflexiva fomentando el sentido de la autoría y \a re-autoría de su propia vida, buscando nuevos modos para contar su propia historia. 132
11..__
Mo~i.mientos integradores en psicotera ia
Efectividad de las terapias
P
El crenmiento continuo de las teorías sicoló . I . ültimas décadas fue paralelo a la desifusión g~cas y os enfoques pSI~oterapéuticos eI,elas acerca de la naturaleza o dinámico de I p b~conta~ con una teona verdadera y unica la modalidad óptimo poro producir un ~~~~~o ~:S~~bl~manos, como también acerca de
Al evaluar el grado de efectividad de las psicoterapias, se elaboraron numerosos investigaciones. Se destacan los trabajos de luborsky (1975) Y de lambert y cels. (1986, 1992) que, 01 rebatir algunas conjeturas previas, arrojan luz sobre puntos importantes: 1. No es posible determinar el grado de superioridad de un enfoque terapéutico sobre otro en términos generale~ (en términos particulares, pueden ocurrir: cuando se con-
En base a esta realidad, muchos terapeutas co . .. cuota de eclecticismo tanto en la npli " d menzaron a permitirse una apreCiable de aspectos teóricos.' Pero OtíOSrre uooon e recursos técnicos como en la articulación encararon el proyecto de constituir u~~::;foquuee ~~~ oportuno ell.cauzar :01 diversidad y tinguirse cuatro orientaciones. q eqrudor en psiroterupn», Pueden dis-
sidera determinado tipo de podentel. 2. Los factores que tienen mayor incidencia en el éxito de un tratamiento se vinculan, en primer término, al propio paciente, y en segundo, o aspectos de la relación terapéutico que resultan comunes o todos las modalidades (doctores comunes» l.
1. Electicismo Asistemático: Est05ternpeutos seleccionan l' . ,as Intervenciones según sus preferencias, por lo tanto no configuran uno propuesto orgánica.
, '~It
it,·
"~o
Efedo placebo
1,
15%
2. Integración en base a los factores comunes: Enriquecer los recursos de cado enfoque mediante la incorporación de los aporles de olras escuelas.
\i.:
I
,It
,
.,,-,!
I
I
.,;
~
~
'11:
-
!
3. Integración teórica: Propugnan uno integración enlre los modelos principales a nivel de sus nociones básicas.
Fodores comunes a todas las psicoteropias
30%
4. lo integración técnicu: centre su inlerés en los procedimientos lera~éulicos efectivos con mdependende de las cuestiones teóricas.
3. la psicoterapia es más efectiva y duradera que los cambios experimentados en pacientes en espero de ser atendidos, Y estos últimos consiguen mejores resultados que los pacientes que no han buscado tratamiento.
r
135
134
----------------.............
.
'
"
-.
••.
.
...
'
.
.'
'
.
'
-;
. -:
.
,,' -'"{
.
I
Psicoterapia y personalidad las relación entre personalidad y psicoterapia se encuentra en fecundo pr,oceso,de estudio. Sobre esta línea se destacan los trabajos de Eysenck y, en for~a ~~s redente. los de larry Buetler, que expondremos de modo simplific~do a ~ontmua(\on. . Eysenck, partiendo de su modelo factorial de la personalidad, aislo cuatro elementos. la interncrión de. estos con el tipo de tratamiento que se emplee pueden dar lugar a resul-
Interocdim de
hJ5
fuctores
1. Sujetos introvertidos con alto grado de neuroticismo: Resulto;! propensos o los trastornos por ansiedad y o los trastornos del estado de ánimo (distimias). Incluyen los trastornos de la personalidad evitativos, obsesivos y por dependencia.
tados diferentes. Neurotisismo: se refiere a la vulnerabilidad del sujeto a lo neurosis y se vincula a la baja ~o.lerancia, el estrés, la frustración e incluso el dolor tlSICO. Expresa la dimensión de estabilidad/inestabilidad de uno persono. SI SE TRATA DE CONTROl.AR El. síNTOMA, AQUEL.L.AS QUE EMPL.EAN ¿CUÁl.ES SERíAN
TÉCNICAS DE REDUCCiÓN DE
l.OS TIPOS DE TERAPIA
Introversión: corresponde a la tipología de Jung descrita oportunamente.
l.A ANSIEDAD
INDICADOS PARA ESTE TIPO
POR MEDIO DE l.A
DESENSIBIL.IZACIÓN
DE PACIENTES?
SISTEMÁTICA,
O BIEN PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS
Cl.ÁSICOS.
"
2. Sujetos extrovertidos con alto grado de neuroticismo: Son propensos a los trastornos de tipo histériro-tonversivo. Incluyen los trastornos de lo personclidué histriónico, narcisista, antisocial y límite.
L.AS TERAPIAS PROPUESTAS PARA ESTOS CASOS SON L.AS DE ORIENTACiÓN PSICODINÁMICA,
Psicotisismo: hace referencia o la tendencia del sujeto hacia la conducto francamente anormal.
136
HUMANISTA
O SISTÉMICAS.
137
f7
Según se propone, las alternativas con mayores posibilidades serían:
Compatibilidad entre tipo de psicoterapia y paciente El modelo desarrollado por Larry Beutler, denominado «Psicoterapia edéctica sistemótica», toma en cuenta las investigaciones que se han desarrollado sobre éxito teropéutico. El problema que busca resolver gira en torno del recurso terapéutico mósodemodo en función de las variables del paciente que resultan relevantes en el proceso de su tratamiento.
Para pacientes con alta reactanda (que se resisten a ser influenciados) y que ademós son «internnlizndores»: una psicoterapia no directiva centrada en el conflicto (psicoanalítico o rogeriana).
Paro pacientes con alta reactancia (que se resisten a serinfluenciados) y aue además son «externalizadores»: una psicoterapia no directiva, centrada en el síntoma (sistémica o estratégica).
¿QUÉ DICEN L.AS INVESTIGACIONES
AL.
RESPECTO?
¡t
,,
"~I
I l' .: '
' ', il 1"~;, ,'ti,., ,1)111
1";1
i;¡ •
I¡"'I 11[:11 ENTONCES, QUE SON OTROS l.OS FACTOR<'::SQUE CONVIENE TENER EN C[JE~TA."
Para pacientes con baja reaetancia (que no se resisten a ser influenciadosl y que udemós son «internalizadores»: una psicoterapia directiva centrada en el conflicto (gestóltico, experiendnl). O SEA QUE EL. PROi3L.EMA ES ENCONTRAR CUÁL. ES EL.
,
MEJOR ACOPL.E DE TODAS ESAS COMBINACIONES POSIBL.ES ...
I1,
__________
EN BASE A ESE PROPÓSITO. BEUTL.ER
¡
PRESENTA SU PROPUESTA
~¡
.'.3.8 ••••••••••••••••
'
Para pacientes con baja reactancia (que no se resisten a ser influenciadosl y que ademós son «exlernalizadores»: una psicoterapia directiva centrada en el síntoma (cognitivo-comportamentolJ.
1I1I.i...11I1I1I1I •••••••••••'3.9••••••••••••••••••••
~f:
;~i~~~~~e; d~:~;i~:d~ll~r~~i:ioE~~ la e?a.d adulta, ~ienen una s~~eridad muy variade ellos en f . 1 as pagmas que siguen, desCrIbIremos a un grupo « arma pura», pero en a realidad los rasgos pueden a arecer I. mllente ebntram ados. Lo usual es ver combinaciones de varios con predominiO J~~nPoedlaee os so re e resto. ' l
Trastornos de la personalidad (TP) En términos simples, se habla de «trastornos de la personalidad» cuando el modo habitual de ser de una persona afecto de formo sistemático y negativo a otros o a si mismo. En polobrns un poco más académicas, cuando se presenta un patrón relativamente fijo e inflexible de experiencias internas, relaciones interpersonales o reacciones que resultan socialmente desadaptadas. Ese conjunlo de pautas de conducto se extiende a una amplia gama de situaciones y tiene por consecuencia un malestar dinknmente significativo, o bien, dificultades importantes en las distintas áreas de actividad de una persono.Quienes padecen TP son propensos a tener problemas con su entorno humano.
ME VEO EN CASI TODAS LAS DESCRIPCIONES QUE LEO DE LOS TP.
\\
¡.'-I, .
¿SERÉ UN ESQUIZOIDE-HlsmlóNICO __
•••
~
OBSESIVO-EVITATIVO PARANOIDE?
--
las descripciones de los TP muestran aspectos que, en forma atenuada y flexible se encuentran presentes en l~s pe~sonas normales. los sujetos normales suelen tener un' estilo habi:~~ ~ara afrontar Situaciones, pero son capaces de intentar otros modelos de conducta. En bic, las personas con trastornos de la personalidad carecen de esa fl 'b'l'd d En resumen: eXI II a • Por representar un lenguaje común entre c1inicos e investigadoles de muy diferente orientación, utilizaremos en adelante el término trastorno de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de IQstrastomos mentales (cuarta edición) (DSM-IV). Sin embargo, conviene tener presente que lo conducta no puede ser normal o anormal intrinsecamente: esos criteri.os dependen de las perspectivas y las circunstancias socio-histórico-culturales. ~
__
~
14_0
•••••••••••••
¡ f
¿
t ".. ••
• Pr~sentan rasgos globales disfuncionales estables en el tiempo • Bala ca~acidad para reconocer el problema propio. . . • Tent~enC/ba.a la l«egOSintonia»: la disfuncionalidad se encuentro naturalizado pueden sen trse ten ta. como son. ' • En da.lf~unolscosos, hoy reconocimiento del problema pero sin poder hacer nada poro rno I lear o. . •••••••••••••••
1.41
_
Psketerepla de los TP
Personalidad histriónica
Las psicoterapias de los TP suelen ser de larga duración porque no se trato, en estos casos, de modificar aspectos periléricos, conductas disfuncionoles puntuales, o un síntoma particular. Es lo organización centrol de lo persona lo que se encuentra ofectadn. Sin embargo, el troteniento en modo alguno trato de forzar un cambio que ataque lo identidad del paciente. Elobjetivo es promover lo ampliación del estereotipado repertorio de sus posibilidades relxionoles.
Eltipo ~istriónico d~ personalidad (también llamado histérico) se caracteriza por un comportamiento ostenSible, una emotividad desbordante y un desmedido intento por ser el centro de ot~nción de lo.s demás. Su outoestima tiende o ser regulado por el éxitoo fraC?Sode ese fl~, perseguld.o en generol por medio de conductos escénicos y teatrales. Casi s~e~pre notonos y ~randllocuentes, suelen ser «el alma de uno fiesto>>.Entron rápido y faci/mente en relaClon con los olros, desplegando habilidades sociales de diverso rnrúrter, pero la profundidad de los vínculos que crean es baja, lábil, inestable, pasajera.
SIEMPRE
NO ...
TE HE VISTO COMO 51 ALGÚN
ESA SERÁ MI MANERA
,TUAN ME iNVITÓ A SALIR.
DE SER ... ADEMÁS. NO ME
PERO PIENSO APARECER
PEliGRO
TE ACECHARA. ¿NUNCA
PENSASTE EN HACER UN
GUSTA DEPENDER DE
EN LA CITA DEL BRAZO
TRATAMIENTO?
NADIE.
DE DANIEL PARA DARLE CELOS Y QUE SE
i. )
DESESPERE POR Mí.
~
r
.1
I
¡ I
Como se trata de sujetos con elevado tendencia o transferir sobre lo figura del terapeuta sus pautas vinculares problemáticas, lo relación terapéutico misma y el adecuado manejo de los llamados «fenómenos transferencia les» resultan decisivos en el proceso. La orientaciones psicodinámicas, cognitivo-integrativas y algunos humanisticas suelen ser más adecuados que los tratamientos comportamentales u otras variantes centradas en la resolución de síntomas clínicos. Pero es especialmente aquí donde la experiencia y la habilidad profesional desempeñan el papel crucia/.
El sujeto histriónico creo permanentemente escenas desde una posición egocentroda. Parece representar un personaje, a veces seductor o sensual, otras doliente o dramático, en ocasiones divertido y fesnvo, pero casi siempre excesivo y nada auténtico.
142
143
-
--,--' -1 !~
Su emotividad es infantil y suele expresarse de modo exagerado con el propósito de agradar, impactar, controlar o manipular a los demás. Es proclive a la fontasío, a vivir en un mundo de irreoles ensoñociones. Puede incluso tener conductos fabulodoras, mitómanos, e incurrir con frecuencia en la mentira, o veces, gratuitamente. En ellos habito un deseo permanentemente vivo, activo, pero sobre un fondo de insatisfacción. ¡HOLA, MI GRAN AMIGO ...! pUÉ MARAVILLA ENCONTRARTE' TAL Parecen desear con intensidad pero sin sab.er VEZ TE INTERESE SER MI SOCIO realmente qué.
~:~~~~~~t:
l~sp~~at:'IPdood«imoPtreSi~~ista»'h destacando el carácter sensible de los cosos « rOCCJon-rec uzo»: eslo es rep t vil/oso. Tienen uno gran dificultad poro mcnlene . " ugnla~ e, eso otro es maralos cosos d I runa vlslon re atlvomente objetivo de ca, constr~ye~d~S !~r:~:~~~;uq~:rssepeocptoiVyOonPOeso a ser. en extremo subjetivo y dicotómiS d " n emonenes mucho más q mU;sb~~~,~ci~~~~b~~~~:o:1 ~:t~~~~tivos, lo atención es disperso, lo perc~~c~~::z:un~~
CAPITALISTA EN LA BÚSQUEDA
<'~'~
DE ORO EN EL AMAZONAS,
'~,
./
=','"
HE VISTO UNA PELíCULA FABULOSA ...
'L"o' , ,-"""
-'
/
j !
,
..
r' '--"~-,
/r
t'
\
)
0,_"
·Z '
O ~ ,(
~
'
_,
..
&
O ~
NO SÉ MUY BIEN ... PERO ESTOY SEGURO DE QUE .JAMÁS I
I
LA OLVIDARÉ ...
'
!~--,
~
A veces tienden a exhibir conductas sexuolmente provocativas o bien a «erofizor» lo mayoría de sus relntiones. Pero si bien buscan despertar un deseo irrefrenable en el otro, evitan particularm.ente ofrecerse como el objeto que lo satisface. Sus relaciones suelen ser bastante inconstantes: por un lado, porque se desilusionan tan fácilmente como se fas.cinon por alguien. Por otro, porque temen 110 poder «sostener el personaje» que hon representado ante otros y buscan retirorse o tiempo de la escena antes de que quede en evid.encio la impostura.
¡ f
¡ 1,
!
144
Tombi~n buscan ~ue otro los garantice. Le expo"" aSI.sus necesidades y folencias con experto"va de Inducirlo o que las resuelva. Actúan como si fuera natural que su rol es destacar el problema y el del otro, darle la solución. Para facilitar tales fines, ofrecen a cambio el premio de su fugaz admiración.
l ~II"IIIIIIIII""IIII""""""""",,_.,,----~¿ 145
.
.
o·.. . .
.:
I
•
• ~I
•
:\
,
'.
r-
\
A pesar de la notoriedad que tienen sus rasgos de comportamie~t.o disfuncionales,. se troto en general de pacientes con buen margen paro verse bene~lc,~dos p~r uno PSI~?terapia. Por uno parte, tienen uno elevado disposición para constituir uno neo «relnclón nensferenool» (paciente-terapeuta) porque tienen uno estructura de base que los coloco fuertemente en «referencia o otro». Son personas dispuestos o interrogar e interroqerse, ya confiar que un proceso terapéutico puede ofrecerl~ resp~estas. A veces, esos expectativas, junto a lo figuro del terapeuta, resultan sobredlmensionndos.
i \
\i\l\.'WS:' '1~\.~'>,\\~\\~~\\ 1.1 \~I.1~m~\\\\l1 )~\~\.'\~\.\m~\\\~ ~\ w,\\.\\1:l\\Il~ I:l\m.~\\\.\\ \~\\.\~~Il\\.\,
?le\eIlU\em\o (IUCel lIotel en e\ un \\licio com\enulOlio hucio \OS OlIOS.
LOS HECHOS HABLAN
sí
POR
SOLOS." QUEDA CLARO QUE A PESAR DE
QUE ME DESVIVO POR LOS DEM.ÁS. ME MALTRA TAN NO ME COMPRENDEN O JAM.ÁS ENCUENTRO LA
•
RESPUESTA QUE ESPERO" .
~
..
:!
¡CUÁNTO MÁS INDIFERENTE SERíA
_:.
SU MIRADA HACIA Mí
~
._---~
I\~ .EJ'~.·:.' "- ..1 ."'" I
-.1
.
'" l'
.
FUERA DE ESTE CONTEXTO
I
C) o
o
O
p;;.-----
El deseo de que el terapeuta se expida o su favor y desde un posicionamiento emotivo, organizo un discurso en voz pasivo con moraleja de frustración: lo que los o/ros me hacen. Omite sistemóticamente lo conciencia de su rol eminentemente activo con frecuencia inuptivo y pobremente holnnreodo por lo consideración de las. perspertivos y motivaciones oienos. En suma, se troto de crear los condiciones para que se vea y descubra el modo estéril que emp!ea paro que 105 otros venn lo que querría dar o ver.
Su tratamiento . I .d l'"' I El tera euta se abstiene de desempeñar un rol consonante con o I ~,a Iza~lon,:ue e, acienfe le obseauia o con el cual, sin saberlo, busco sobornarlo. ~u iunrión mas bien sera ~onducirlo a una' cl)nsideración mós realista de sí mismo,. del c.~rocter de. s.~s r.elacl?nes, y de los hechos concretos de su vida, que acoten cierta prollferoclon de la vlSlon Ima!llnafla.
147
146 •
"
••••
',
•
",
•
''':.'
'.
•
•
1
I
e
f
•
Persenalidndobseslvc
¿Df?S\?O ü
La personalidad obsesiva es rígida, formal, ordenada y metódica, pero también indecisa, carente de espontaneidad y de flexibilidad. Ante un problema, tienden a analizar puntillosamente todos sus aspectos, pero estas consideraciones, lejos de facilitar la toma de una decisión, parecen. estar al servicio de postergarla. Son propensos a dejar tareas pendientes y lo más importante, para último momento. Paralelamente, se martirizan y se culpan por ello sin hacer nada para cambiar/o.
nbiett}';í
;:nOt~: s~ ~o~unican, se es~eran 01 eX,tremo en ser detallistas y objetivos, pierden el . t ssode que ese neto tiene y susrríon en el interlocutor sensación de una mpn Cien e peso ez. -
r
~eseo o~!eto. se encuentran en recíproca exclusión en el obsesivo: siente el deseo )i no lene.e o leto,. per? cuando logro el objeto, pierde su deseo. Pare que ueda desear nec~sl,to un obieto Impo,sible, preservado de llegar a sus manos ((objet~» en sentido geneflco. mcyormente, este es una personal.
I
SIENTO QUE
I
MI PASiÓN
ALGO SE INTERPONE O L.A SIENTO INAL.CANZABL.E. PERO
r
i
MAÑANA DEBERÍA
SE DESVANECE.
I
DEBERÍA HABER HECHO. PERO HE PERDIDO TODO MI TIEMPO
Suelen referirse a las situaciones cotidianas que viven como si fueran domadores de fieros: realzan el desafio que representan, paro destacar su capacidad de control y de dominio. los objetos son un medio poro plantear su verdadera cuestión en otra porte: los hazañas que son capaces de hacer, mucho mós que lo medida en que éstos los gratifican. los requieren poro incluirlos en un relato de glorificación de sí mismos,
¡
PENSADO EN LA OBLIGACiÓN DE HACERLa.
. •
'.
r
'
.
.
,
"
.l:· . " ",
I
¡
. "
.
Viven bajo el peso de un deber que cuando no es real se ingenian en inventar, pero a la vez sueñan con una liberación futura de vida plena. Es común que sientan que la vida que viven no es su verdadera vida, sino, otra que estaria por llegar. Por eso, su vivir semejo una espera que mantiene siempre abierta su chance fundamental. Pueden empeñarse en los detalles de 'uno tarea buscando una perfección que demora indefinidamente o impide la conclusión de la mismo.
r
SI L.OGRO ACERCAI-
I ¡
ENTREGAR EL TRABA,JO QUE
POR UNA MUJER
ES MUY GRANDE CUANDO
r
I
,
I ¡
I
148 149
2
#'
b
"" <>, '" ,."tUI~' '. .~'( t'~h
.
.
" '; tt iW¡ l' ¡M ~'{¡:?l.,:'
No soben disfrutar simolemente de las cosos. No pueden distenderse. Muscularmente tensos, buscan cualquier actividad esclavizante aún en su tiempo libre. Tercos, estrupulosas y sobreexigentes, pretenden que todo tengo un fin utilitario. Si un podre obsesivo le cuenta un cuento o su hijo, no lo hnrú paro que goce ese momento, sino con propósito instructivo.
~xperimentan una gran dificultad oro e . , . tiernos o de sincera gratitud, TamP oca s:p~esa~ sentll~lentos, especlOlmehte si éstos son afectiv~ ?e los demós. No formul:n hola osuei[rlan (Q1~odos frente 01 comportamiento zado, ngldo, sin gracia ni ritmo E t g. enguule corporal se encuentra robnñuna gran dificultad para coordi~arn a~s ~ c?ntexto, su bala aptitud poro la danza refleja monlcomente su Vida a la de otros,
AHORA, EXPLíCAME CON PRECISA OBJETIVIDAD QuÉ CONCLUSiÓN HAS EXTRAíDO DEL CUENTO DE BORGES QUE ACABO DE LEERTE,
r>. <:: O
0
0
Los acciones suelen orientarse en el sentido de despejar lo incertidumbre, buscando uno certeza poco compatible con los contornos imprecisos de todo realidad humana, Por, y o pesar de ello, dudan permanentemente. Pero, en especial, ante cualquier decisión, por mínima que seo. Tienden o guardar, atesorar y acumular cosos obsoletas o sin valor alguno. Reacios o delegar toreos en los demás, creen obstinadamente que hoy una sola forma de hacer los cosos de manera correcto. Su propio perspectiva no admite otros y esto provoco en los otros frustración y fastidio. 150
Buscan garantizar al otro, Atentos a sus neresid de f .' . salvador heroico que las resuelve po t,·1 al vS y dolenCIas,suelen ofrecerse como el ' ' ro re nurse uego e lo '1 cam' b 10, Su gesto parece mós bien d'Ingl . 'd o a otra mira 'd a escena h . 5111rec , amor nada o ' e I tiempo lo sigue yola que buscan l' ,muc o mas universal, que todo co mar con sus Virtudes e irreprochables olidos, 151
Su tratamiento La expectativa del paciente obsesivo en tratamiento es llegar a ser mós perfecto. Todas las personas experimentan una brecha entre la imagen que tienen de sí mismas (cómo se ven) y la que corresponde a su propio ideal (cómo desearían verse). Esta distancia (que se vincula a la autoestima) en el sujeto obsesivo es una fuente de padecimiento. Gran parte de la torea seró horerles ver que su problema no es tal falta de perfección sino, precisamente, cómo esa pretensión imposible los tiranizo. La labor del terapeuta requiere habilidad poro sortear el· lugar ambiguo en que suele ser colocado por el paciente: éste lo convierte en el destinatario de un relato del ruol, prácticamente, no espera respuesta. Sus palabras encontrarón el gesta sin sorpresa de un paciente que diró que esas ideas ya las había considerado o puesto a prueba, y en cierto modo, desechado.
¿NO LO VISTE A CARLOS ... ? HACE COMO UNA HORA QUE DESAPARECiÓ.
YO «TE.NDRíA QUE» ... «TENDRíA
QUE» ...
/-':~~I /
i
,
I
(
I
~
PARECE QUE
é
'
)'.
SE TRATA SIEMPRE DE NO DESEAR ,)
~ -
r.
_....J..
NADA...
r
.\
Otro plano fundamental es conducirlo a asumir su condición de sujeta deseante, dejando de orbitar en torno a las necesidades y demandas de los otros. Tal independencia requiere superar UI1 profundo miedo a la líbenod y al error. Finalmente, rescatarlo de Icts ficciones de futumsglorias o recompensas que le expropian la posibilidad de vivir el presente y comprometerse oíettivomeme en sus relaciones. 152
Su fa~:~~ comodidad en las relaciones resulta contagiosa y provoco que el ocasional interlocutor a menudo también lo siento. . ., . Se presentan como si estuvieron «de PoSO», redomados por otra sltuaclO~ o comprormso. Ante el menor signo de discrepancia en el otro, don curso a sus moniobros de promesa y apaciguamiento.
muy (f'rca
Su tratamiento
f!¡
ton leios .
Al iniciar un tratamiento se observa su particular ambivalencia: «no saben si podrán quedarse», si cuentan con hororios compatibles, o bien si su coso es para ser tratado en los términos que se trote. «Tal vez lo indicado esté en otra parte ... » Esto requiere que el terapeuta proponga un encuadre flexible. Particularmente, puede resultar útil plantearle al paciente una etapa inicial corto, «exploratoria», finalizado la cual se considerará en forma conjunta la posibilidad de continuaí con otro etapa. ESTE PACIENTE ME TRANSMITE LA SENSACiÓN DE ESTAR ANTE ALGUIEN QUE SIENTE PELIGRO CUANDO ME ACERCO Y ANGUSTIA SI NO LO HAGO. ..
-
. -',',
:'
,
~
\,\\~,~)y
¡PERO YO LE HABíA DICHO QUE
~
SÓLO L.E CORTE UN
\ ..•
POCO'
~_
..
,NO SE PREOCUPE."
QUE TODO
SE VA A ARREGLAR' JUSTO AHORA TENGO QUE SALIR URGENTE.
Suele afirmarse que poseen muy bajo nivel de autoesti~a, pero también, p~ede sostenerse lo contrario: viven como si esperaran ser descubiertos ~n su autentlc~ valor y admirados rara siempre. Mientras tonto; sienten que los escenarios que la realidad ofrece nunco son los adecuados como para demostrar su valia. Más bie~ padecen una forma de orgullo paralizante. Exponerse en público es una amenaza a esa Imagen absoluta que protegen y pretenden para sí. , . ., . f Necesitan, además, poder dejar de estar en runlquier suunnon cuando lo.deseen. DI 1cilmente están de lleno en algo, mós bien suelen moverse entre las cosassl.n establecerse definitivamente. Dan así la impresión de estar permanentemente de VIOle,o en es~ado de movilización. Pero esta movilidad hace que el vínculo con los otros. sea prec?flo. La propia vsión de sí mismas nunca llega a estabilizarse: n~ saben con firmeza donde están, cuál es su destino y qué lugar tienen los otros en su vide. 154
-
Si logra crearse un vínculo que posibilite la consecución dp. lo labor teropéutica, la fase siguiente constituirá un sistemático trabajo de discriminación, de establecimiento de distinciones y exploración de significados. Son pacientes a los cuales les cuesta hablar de sí mismos, su mundo interior resulta opaco. Se trata entonces de buscar iluminarlo e ir reconociendo el perfil, la ubicación y la dinámica de cada objeto, sabiendo que la proximidad los ahoga, la distancia los angustia y ef punto adecuado se corre todo el tiempo. 155
Personalidad nardsista
Personalidad esquizoide
Los sujetos narcisistas se consideran a sí mismos seres excepcionales, superiores e importantes' por lo tanto merecedores de un trato preferente. Exhiben sus logros y talentos de modo exagerado asignando a los otros el papel de audienda a la que sólo cabe admirar su brillantez. Busconvincular5e a gente prestigiosa o con elevado status. Suelen creer que los otros los envidian. intolerantes a la críticas reaccionan con profundos sentimientos de rabia, vergüenza o humillación. En la persecudón de sus metas se sirven de los otros, sintiéndose asistidos por un derecho natural. (mecen de empatía para captar 105 sentimientos ylas motivaciones de 105 demás.
Las pers~nas con una p~rso~alida.d e.squ!zo~de son particularmente introvertidGs y dist?ntes. Tlene.n una. opcnenno solitaria, Indiferente, ensimismado y frío. Nl1nco manifiestan e~oClol1es ~ntensas, como lo ira o lo alegría. Rehuyen temerosamentc del contacto, social ,c~n.lo SI representara un peligro. No hablan, eluden toda intimidad con los demos. El deflCl~ ~e su ~i~a de. rela~ión,. su profundo aislamiento, suele estor compensad? por una prollflco acflvldad nncqmono. (on frecuendo se enfreqnn o lo ensoñoción o bien o especulaciones teóricas en torno o temas obstroctos.
/~
/
/
TRO~PETAS/ LES ,
ANUNCIARE LA NOTICIA
Mf,s
IMPORTANTE DE
VUESTRO DíA; ¡LLEGUÉ YO'
SÓLO SOY CUANDO ESTOY SOLO."
Su tratamiento Buscaoyudar a estas personas a tener una relación más positiva y considerada con los demás. Promoviendo un mayor descentramiento personal y uno oceptación genuina del otro en su propia singularidad. Es útil partir de sus sentimientos egodistónicos (penosos para sí msmo) que pueden girar en torno a verse a sí mismo como fraudulentos o experimentar un , reduddo seníido de su propio vivir. El resultado varia según la severidad del trastorno.
r
I
156
157
. l" nocturnos para reducir al menor grado su Prefieren desempenar traba lOS ~o Itanlos o sobilidades los abruman, orientándose troto con personas. Pueden sentir que as respon .. . I principalmente hacia actividades que no requieran impllcodón persona. _
Personalidad paranoide Las personas con personalidad paranoide son desconfiados, susceptihles y suspicaces. Suelen considerarse maltratados o victimizodos por los demás. Constantemente «pnnem» el entorno y evalúan las actitudes de los otros buscando «claves» que les permitan inferir los rasgos de la supuesta realidad oculta que los acecha. Sobre estas suposiciones actúan «reactiva y defensivamente)} de modo agresivo. El rechazo que encuentran en los otros es interpretado bajo el mismo patrón, alimentándose el círculo vicioso. Suponen conspiraciones sin fundamento. Suelen mantener uno actitud solemne y grave, con quiebres aparatosos de planteas qucrellantes .
.-----
Ej
1
'SE ESTARÁN
RIENDO PE Mí? ¡NO LO VOY
1
Lt.:.
A PERMITIR¡
O O
11
YESOs
I~~II
OTROS QUE ESTÁN
!'
TAN SERIOS (EN OTRA
I
í !~.
MESA), ¿NO ESTARÁN
"i!
TRAMANDO ALGO EN
1;
MI CONTRA?
t
! i
! -
Su tratamiento d . . .. .stas es el punto de llegada: canso Aquello que e~ otr,o~ pacientes ~~ un punto .~ml~'~e~~I~gue de su intimidad. Más allá de tituir un espnco b~slco de r~laClon QUt P~~:'e~t~lla actitud del terapeuta: es preciso que lo atinente de sus mterven~,ones, es un I . nte pero sin el menor signo de inírusise muestre continente, sablen1° e~pera: o P~bCI':ca~italizar lo gran capacidad de inírosS l vidnd. Cálido, respet.uoso y va or~t;vo. t Pos ndo se ha llegado a desarrollar una buena pección de estos. pacientes, espenn men e ruo de su tendencia a permanecer en silencio, A reloción de ronlionz« c?~ el terapeuta .. p~sa;.po grupal y mejorar su contacto social. pueden también benefkiarse con terapias e I 158
Afectivamente son individuos fríos, egocéntricos y rígidos. Son rencorosos, proclives o sentirse ofendidos y tienen uno notorio incapacidad para perdonar. Celosos en extremo, reaccionan a menudo de forma agresiva. Frente a lo que consideran sus dererhos, adoptan una actitud tenaz y desmesuradamente combativo. Predispuestos o sentirse seres importantes, tienden a la autorreferencia (creencia que todo comentario los alade o todo lo que ocurre les concierne).
1-
159 ".
);
•• Personalidad dependiente
(ll "1,;f~v.~1! f:''';~l'.,. .,IV ee :J:h*.
,
Su tratamiento
ás bl . t . d Rara vez buscan tratamiento por sí mismos, cuando ocur.re es mo~ ten por ms onon ~ otros (familiares, entornolaborall, pero en cctitud proclive a malinterpretar tales suge
Las personalidades dependientes se sienten incapaces de tomar decisiones y buscan que otro lo haga por ellos. Soportan mejor el error de otro que gobierne sus vidas que la mera eventualidad del propio. Son temerosos e inseguros: ante problemas, incluso simples, temen no sober qué acción se río lo adecuoda o cuál el juicio oportuno. TIenen uno imagen de insuficiencio personal ton elevado que buscan reducir 01 mínimo el riesgo de una soledad considerada catastrófico, anteponiendo las necesidodes de los otros o los propias, y evitondo contrarior o lo persono de lo cual dependen.
~;~:;;Y,"
de los (Usos mús difíciles y de pronóstico menosdlovorable porq~e el propio vínculo terapéutico que generan resulta ~iem.pr~ amenaza o p~rd~ud (Q~~~~¡~~~~ za. Son especiolmente refractarios a tomar ccnnenuo e que suf orm está nlterndn. UIlO
¿USTED ME
LA MIRADA
IRÁ DICIENDO LO QUE TENGO
DE ESTE TERAPEUTA NO
QUE HACER, ..?
ME INSPIRA NINGUNA CONFIANZA.
NO EXACTAMENTE. TRABAJAREMOS
JUNTOS PARA
QUE PIERDA EL MIEDO DE EVALUAR EQUIVOCADAMENTE
SUS COSAS
Y SE ANIME A TOMAR INICIATIVAS.
Dado ue no logran apartarse de una postura def~nsiva, las interpretaciones y seño: IQmie~tos ue se le Icrmulon deben tener el esperiol culd?do de no .aumen~ar la. sus (e tibilido¿. El terapeuta no debe intentar «rectificar:) las ~l]t~rpretaClones dlstars~nad:Sdel' aciente, bajo riesgo de toparse con una resistennn Insalvable, o e! oban ano abrupto ~e éste. Es preferible activar nuevos reCUíSOS,int~rnos al paclenl~ mismo, ~~sd~ una actitud «desarmado» pero (1 la vez segura y distendido '. Los tratamientos no tivos son preferib!e.s o. los «directivos», IPues é:~~tt~::nd:I;~~5;¡o~~ ~oJ~;~~a~~ento. tes defensas OposlClonlstas y aumentar as pOSI I la ..
Su tratamiento Estos pacientes requieren uno psicoterapia intermedio o prolongado. Entre los ohjetivos principales, se tmto de revertir lo extremo pasividad que adoptan ante los otros y que suele derivar en un vínculo de maltrato. Es importante desborator lo falso creencia de que todo ofirmoción de sí mismos concluirá fatolmente en la soledod, pero también que 10grel1 desprenderse de los importantes beneficios secundarios que encuentron en la dependencia.
t'~:::-
1&0 .
.
'.
161 .'
.'
.'
.
~,
I
•
. •
. "
•
Personalidad depresiva La depresión¡ como estado anímico¡ triste¡ abatido¡ desanimado .. : suel~ presentarse transitoriamente en la vida de cualquier persono normal por motivos diversos. Pero hoy (OSOSen los que parece instalarse como ras.go¡ como un ~,odo de ser en el mun?o. Lo personalidad depresivo siente que un destino de exd~slon y soledad le ha sido insalvable mente asignado, Entre ellos mismos y los demás, se Intercalo una brecha insistente que les niego acceso a un mundo al que anhelan ingresar sin esperanza de lograrlo.
Trastorno depresivo Se h,oblo de «tr,ostorno depreSivo)) cuando¡ más allá de cualquier rasgo estable de carócter¡ trrumpen Slntomas depresivos de variable grado de severidad. El pesi~is~o y lo deses~eranza in~aden al paciente debilitando su voluntad y generando sentimientos de «vuno de senñdo» que se extienden sobre vastos áreas de su vida, (onjuntamente¡ declino también el deseo de vivir. Los tonalidades de los emociones des~gradables (,mayo~mente apotía¡ tristeza y soledad) desalojan toda capacidad deexpenmentar satlsfaccion.
ME PREOCUPA VERTE TAN METIDO PARA ADENTRO",
CAYENDO
EN ESOS POZOS DE SILENCIO",
I
! I
!
1
I,'¡'
•• 1
:1
lili, tu
I
!,
I
!
En ocasiones, alcanzo un buen contacto y llego o se~tir~e especialmente pleno¡,Pero es~ ex eriencia suele quedar roto por cualquier pequeno signo del otro que le sugiero ~on dic~onalidod Resulto muy difícil que su vida afectivo seo estable y duradero, ~o actitud es de no in~olucrarse no comprometerse y tomar lo mayor porte de los relocl~nes "" los otros y con el mu~do como si fuesen pasoier~s, A vec.es¡ descubren q4.e el invnsívo vacío de «lo pérdídc» termino devorando su propio cepnddcd de ornar, lb2
Su tratamiento La tendencia a deformar sus experiencias¡ molinterpretando acontecimientos irrelevantes que son tomados como fracaso o rechazo personal, hoce' que una porte importante de lo labor se oriente a rectificar sus sesqos cognitivos. Se trato de que el paciente se torne consciente de los mecanismos que retroalimentan su estado depresivo y puedo suplanlarlos por modos mós conducentes de ver su realidad. 163
..
_---,
1
de ansiedad
Trastornos
ftmdim ¡de I~ ~m$¡ed(Jd
Existen otras modalidades de afección psíquico en los cuales sólo ciertos sectores de In personalidad operan disfuncionalmente. Tal es el coso de los denominados «trastorno~¡ de ansiedad», que pueden presentarse en distintos tipos de personalidades y constituyen uno de I.oscausas más frewentes de consulto.
1
Cierta dosis de ansiedad incita positivamente o lo acción mantiene el alerta y permite enfrentar uno silu~~ión de a~enaza. Pero otros veces oc~rre lo contrario, y Ir. ansiedad bloqu.ea uno reornon conveniente o incluso cuocl Cuando esto ocurre estamos frente o algun «trastorno de nnsiedcd».
¡BASTA ...! ¡SI YA SABES MÁS QUE EL PROFESOR! SÓl..O TE FALTA . APRENDER A MANTENERTE TRANQUILO.
LA FECHA DE EXAMEN ESTÁ CERCA Y ME INCENTlVA A ESTUDIAR MUCHO. CREO QUE ME IRÁ BIEN.
/
r
TENGO QUE
-- -::::- -----====-.-/
,1~, i
,
PREPARAR UNA ...-
La ansiedad. es una emoción de carácter temeroso que se experimento como presentimiento aciago. El factor antidpación mental resulto aquí decisivo, y lomo lo forma de una intuición impregnada de fatalista certeza que anuncio que «algo malo va o pasar». Cuando lo emoción temerosa se articulo con algo objetivo y concreto, lo ~I? mamos «miedo». Pero otras veces eso no ocurre y lo que aparece es una sensuoon difuso, sin referente reallocolizoble. Es allí donde empleamos propiamente el término «msiedcd», o o veces «mqustio». La ansiedad, incluso el miedo, siempre van acompañados por un cortejo de reacciones somútkcs nolorias. Rara vez posa algo ton intenso con otros emociones. 164
DISERTACiÓN EN PÚBLICO, PERO ME DA TANTO MIEDO QUE NO PUEDO CONCENTRARME.
En I.os~A.pueden prod'udrse estados de ansiedad permanente sin causo identificcble que los ¡usflflquen. Como consecuencias, muchos personas encuentran dificultades serios en sus. desemp.eños y propósitos, que se traduce en un estrechamiento importante de su horr~onte vitol .En ocasiones pueden ocurrir «ataques de cnsiedod» ton intensos yola vez incomprensIbles, que quien 105 experimento puede caer en pánico. 165
--,-~~'----9-; Trastorno de pánico (TP)
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) El trastorno de ansiedad generalizada (lAG) se caracteriza por un estado de preocupación y tensión crónicos, aún en ausencia de situaciones concretas que los justifiquen. A veces, la preocupación, informe y errante, logro concretarse en un temo: salud, familia, situación económico, ete.
REPENTINAMENTE
Y SIN MOTIVO
TUVE UNA SENSACiÓN
INUNDANTE,
ERA UNA IRRUPCiÓN DE UN MIEDO SIN LíMITE QUE PARECíA
DE NOCHE TENGO SOBRESALTOS. LUEGO
PROVENIR DEL FONDO DE MI SER.
DEL DESAYUNO EMPIEZO A SENTIR UN
NO SABíA QUE ERA ESO QUE ME
MALESTAR RARO, UNA ESPECIE DE
PASABA NI A QUÉ ATR1BUIRLO.
PERPLEJO, ACERCABA MUERTE
o
CREí QUE ME AL BORDE DE LA
DE ALGO SIN CONTROL
COMO LA LOCURA. TUl/E IMPULSO~ DE GRITAR AUXILIO, PERO AL MISMOTIEMPO
LA INTUICiÓN DE
QUE NADIE LO COMPRENDERíA,
INQUIETUD, DE MAREO Y DE TEMOR.
A VECES SE ME CRUZAN IDEAS ACERCA DE QUE ALGO MALO ME PUEDE PASAR A Mí O A MI FAMILIA. QUERíA SALIR DE DONDE ESTABA, BUSCAR ALGO QUE ME
MI MAYOR TEMOR DESPUÉS FUE QUE ME VOLVIERA A SUCEDER.
ASEGURARA A LA VIDA. TODO
'('
1; I
i ir,.
NO QUERíA
ESO HABRÁ DURADO UNOS MINUTOS, PARA
ETERNOS~I
MIEDO DE SALIR A LA CALLE,
El «~taque d~ pónko» es capuz de sobrevenir súbitamente, y sin causa externo que lo expllq~e. ~asl siempre se acompaño de síntomas físicos, tales como: • PalpitaCiones, taquiwrdias. ' • Sudoración, temblores. • Sentimiento de ahogo. • Opresión en el pecho. • Náusea o dolor abdominal. • Vértigo, sensación de desvanecimiento. Mareos. . • Vi~encias de irrealidad. Sentimientos de extrañeza del propio cuerpo • Miedo o perder el controlo volverse loco. . • Miedo a morir. • Parestesi~s (hormigueoslr en monos y antebrazos prinCipalmente. • Ardores, mtensos escalofríos. .
Loscuestiones sobre las que se anhela mayor seguridad terminan acechados por uno amenaza potencial e imaginario. En otros cosos, lo angustio permanece difuso y lo persono «se sient~ mal» sin lograr atribuir ese estado o algo preciso. Con frecuencia, estos estados se ven acompañados de manifestaciones somáticas variados: taquicardias, palpitaciones, parestesios (sensación de hormigueo), «nudo en la garganta», sensación de mareo o de inminencia de desvanecimiento, cefaleas, irritabilidad, falta de aire, ete. No es infrecuente la presencio de afectos depresivos asociados: tristeza, desgano, desesperanza. Admite varios grados de gravedad. Cuando es leve, no obstruye notoriamente el rendimiento o los actividades de quien lo padece, pero en cosos serios puede llegar o ser sumamente invalidante. Suele presentarse al principio de la edcd adulto y atenuarse con el paso de los años. Puede también evolucionar hacia fobias más estructuradas o expresiones hipocondriacos. 166
Mí
VOLVER MÁS A ESE
LUGAR Y EMPECÉ A TENER
1
167
I !I
Fobias
Esto penoso experiencia (que rara vez dura más de 10 minutos) tiende a repetirse después de una impreciso cantidad de dios. Cuando ello ocurre se dice que lo persono padece de un «trastorno de pánico» (IP). Si no se lo troto debidamente, puede evolucionar hacia lo cronicidad alternando recrudecimientos y mejorías, hasta menoscobar notablemente el des.arrollo personal. (iertos crisis vitales logran ser disparodoros del trastorno: problemas laborales, separadones, migraciones, ruptura de uno relación, pérdida de los referentes habituales de lo vida. Tiene una edad típico de comienzo que oscila entre los 20 y los 30 años.
~I
EN TERAPIA APRENDí A NO
¡COMIENZO A SENTIR SENSACIONES PARECIDAS
INTERPRETAR CATASTRÓFICAMENTE
A /..AS QUE TUVE EN UNO
lOS SíNTOMAS CORPORAl-ES Y A
DE MIS ATAQUES!
SABER QUE RESPIRAR HONDO Y
L----:;o-:.;----------'
las fobia: son miedos irracionales o objetos o situaciones culturalmente no «mcebidos como pell~rosos. las personas que los padecen son conscientes del carácter injustificado o desmedido del temor, pero ese saber les resulto inútil paro supernrlo.
'-_---,.R.E•...-P-E-TI-DAM-E-N-T-E-E-S-P-E-O-R-. ---'
\ \
I] 1
DEBO REL-AJARME Y ESPERAR QUE PASE SIMPLEMENTE COMO
¡POR SUERTE ESTA VEZ TODO ANDUVO BASTANTE MEJOR!
SI FUERA UN DOlOR.
1 \
\
T",.miento para un trastorna o ataque de pánica .~ Numerosos estudios en los últimos años han permitido diseñar tratamientos ehcaces que combinan la psicoterapia y la medicación (especialmente en la fase aguda). lo psicoterapia de elección incorpora aspectos cognitivos-conductuales e incluye técnicas de relajación y dedesensibili~ación sistemática. Un punto es~:cialment~ ~elevante es, que el paciente lo.gre dominar su tendencia a la interpreta~lon catast~ohca d.e.los sm~omas somóticos que su propioonsiedod genero Y que do ongen a un CIrculo VICIOSOde mte.nsídcd creciente. El abordaje terapéutico adecuado y precoz de este trastorno es ssendol para un pronóstico fovo,roble. 168
I los temas de las fobias son innumerables, pero entre los típicos se encuentran: ascensores, .túneles, avi~~es, muchedumbre, espacios cerrados, sangre, altura, perros, arañas, serpientes, murdélnqos. P~rtenecen o uno categoría especial aquéllos que se organizan en torno ~ uno escena, SOCial:hablar en público, ruborizarse, asistir o uno fiesta, hablar con extranos .. , Comunmente, estos conductos son rotulados como «fobias socicles». 169
_ ..,
'i
..
'¡'
Eshabitual que los niños tengan fobias, pero la mayoría declina con el crecimiento. Mós persistentes son las que se originan en la adolescencia o en lo edad adulta, que afeclan con distimo severidad a un 10% de la población aproximadamente. Los intentos por eludir eóentorse con la situoción temida pueden producir serias obstrucciones en su vida cotidiana o en sus proyectos, y constituir el motivo usual de búsqueda de ayuda.
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Los personas con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se encuentran en ."
I
I
"..
:;:~:~~~~~~e(Op:~~lb~d~UrPsrimlir ~ neutralizdar ciedrta~i~eas o impulsos qu.e ,~:~~~~:~l~~ e es Imponen e mo o Inmtenle y cont .. I ta~. Sfn c~~s(ientes del carácter absurdo e intrusivo que poseen, ~::oa l~ul~;:'~I:a;~ ~~~ ;n~~~se~op:ci:~: ,
:t~~~\afadrOel(Oprot blelma. A ve,ces, estos ideas toman un carócter sacríle, n ra o que mas se venera. ¿Y SI ME ASALTA
I I¡
UN IMPULSO ATROZ Y LE HAGO DAÑO A MI BEBÉ ... ? POR LAS
I
DUDAS, DEBERíA GUARDAR BAJO LLAVE TODOS LOS OBJETOS PELIGROSOS.
0
,J
0
¡
.! j
¡QUÉ
i
HORROR'
,)
¿POR QUÉ ME ASALTAN
1
AQuí
I
!
PENSAMIENTOS
:r¡
E IMÁGENES OBSCENAS?
. :11
1'1
I
SIENTO TERROR
I I
AL RIDícu!..O. SI SE PRODUCE UN SILENCIO, ALGUIEN ME HABLA Y et, RESTO ME MIRA, ESTALLO DE RUBOR, PIERDO LA VOZ Y
; .
~
Su tratamiento las terapias conductuales y las cognitivo-comportamentales tienen buenos resultados en las fobias simples. Técnicas como la desensibilización progresiva y la exposición constituyen aquí un recurso mós eficaz que el esfuerzo centrado en los causantes del síntoma. En los casos de fobia social se provee al paciente de técnicas pora reducir la ansiedad y distenderse. También se busca desarrollar habilidades sociales y reforzar conductos asertivas. 170
i
SI APRUEBO
QUIERO ESCONDERME DEBAJO DE LA TIERRA.
LA ÚLTIMA MATERIA MI CARRERA, ALGUIEN
DE DE MI
FAMILIA TENDRÁ UN ACCIDENTE GRAVE.
s Sílpltomas~omdanla formo de uno proposición consecuencial del tipo «Si A >l. era anima a por un l' . " f catastrófico. a og~ca supersticiosa, que anuncio un resultado AenVtoenceces,s 108
17J
Eltrastorno obsesivo-compulsivo suele iniciarse de modo gradual en la adolescencia o a principios de la edad adulta, aunque pueden presentarse manifestaciones en la infancia. Elorigen de este trastorno todavía es incierto. Algunos investigaciones sugieren la presencia de un componente orgánico, no como cousa único pero sí como factor interviniente. Presenta también una asociación no biunívoco con el trastorno obsesivo de lo personalidad.
También se expresan como necesidad imperiosa de ordenor objetos de cierto modo en particular, sin ninguna finalidad próctica. Con frecuencia toman precauciones inacionales respecto de la posibilidad de contaminación o de contagio. Existen «fobios al contacto», por la.s que se trata de evitar a toda costa el contacto físico con a.lgo. Otras vec~~, al contrario, aparece la necesidad perentoria de tocar determinados obletos, o de verificar haber hecho algo. Elaseo personal suele ser objeto de una atención exagerada, llegando o veces a convertirse en un rito privado que demanda horas. Todos los síntomas apuntodos se acompañan de dudas, vacilaciones e indecisiones constantes. las ideas acciones que secundariamente suelen llevarse a cobo para neutralizar los pensamientos o impulsos obsesivos se denominan «compulsiones». las actividades cotidianas, el rendimiento personal o laboral, e incluso las relaciones interpersonales pueden resultar severamente interferidas por la tenacidad que presenta esta constelación sintomatológica.
HACE MÁS DE MEDIA HORA QUE ESTOY ESPERÁNDOTE.
°
¿TUVISTE ALGÚN INCONVENIENTE?
CADA VEZ QUE SALGO ME DA POR VOLVER UNA Y OTRA VEZ A VERIFICAR 51 DEJÉ LA PUERTA ABIERTA.
1
¡ !
1
. !
I
¡NO! CUANTO MÁS VERIFICO MÁS CONFUNDIDO E INSEGURO ME QUEDO,
..--.-
.....
Obsesiones: Ideas, pensamientos, imágenes o sonidos recurrentes y persistentes que invaden lo conciencia del enfermo. las obsesiones son egodistónicas, es decir, son vividos por lo menos al comienzo como pensamientos repugnantes y sin sentido, que el enfermo intento denodadamente ignorar o suprimir. Compulsiones: Conductas repetitivas y orientadas a un fin que se ejecutan según determinadas reglas, en forma estereotipado y en respuesto o uno obsesión.
"
.....•.......
Su tratamiento Un tipo de terapia de comportamiento denominada «prevención por exposición y respuesta» ha demostrado efectividad en la 'atenuación sintomático. 172
~
I
..
•
173
I
1
1! Links
Bibliografía básica
,If¡;' I '1
Enfoque conductista • Mololt, R. W. y Trojan, E. A. (1999). Principios elementales del comportamiento. México: Prentice Hall. • Pérez Alvarez, M. (1996). La psicoterapia desde el punto de vista conductista. Madrid: Biblioteca Nuevo. • Ribes lñesta, E. (1991). Teoría de la conducta. México: Trillas. • Segura Galvez, M., Sanchez Prieto, P. y Barbado Nieto, P. (1995). Análisis funcional de la conducta. Universidad de Granado. • Skinner, 3. F. (1953). Ciencia y conducta humana. México: Trillas. Enfoque cognitivo • Caro Gabalda, 1. ((ompiladoro) (1997). Manual de psicoterpias cognitivas. Paidós. • Beck, A. T. (1979). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desdée de Brouwer. • Bruner, J. (1991). Actos de significado. Madrid: Alianza. • Safron, J. D. Y Segal, Z. V. (1991). El proceso interpersonal en la terapia cognitiva. Barcelona: Paidós. Enfoques humanístico~ • Fronkl, V. (1946). El hombre en busca de sentido. Herder. • Perls, F. (1986). El enfoque gestáltico. Santiago de Chile: Cuatro vientos. • Rogers, C. (1972). Psicoterapia centrada en el cliente. Buenos Aires: Paidós. • Yalom, 1. D. (1980). Psicoterapia existencial. Barcelona: Herder. Enfoque vivencial • Geemberg, L )., Rice, l. y Elliot, R. (1996). Facilitando el cambio emocional. Barcelona: Paidós. Enfoque psicodi:"lámico • Freud, S. (1873-1938). Obras completas. Madrid: Biblioteca Nuevo. • Lacon, J. Escritos I y 11(Siglo XXI). Seminarios (1-21). Buenos Aires, Paidós. Enfoque sistérnjco • Bateson, G. (1972-1991). Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Planeta. • Ackerman, N. W. (1966). Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares. Buenos Aiíes: Hormé.
J
]
¡
Historia de la psicología hllp:/ /www.psicoactiva.com/hisloria/hislol.htm Teorías de la personalidad htlp:/ /www.ship.edu/%7Ecgboeree/personalidad.html Psicopatología htlp:/ /www.psiquiatria.com/ Psicología y psicoterapia cognitiva hllp:/ /www.cop.es/colegiados/A-00S12/psicologia.cognitiva.htmI hllp:/ /www.psicologio-online.com/ESMUbeda/libros/Manual/manual.htm Conductismo htlp:/ /www.conduclitlan.nef/conductismú.htm hllp:/ /www.conducta.org/ hllp:/ /wlf,'w.comportamenlal.com/ Psicoanálisis y enfoques psicodinámicos hllp:/ /www.psicomundo.org/psicoonalisis.htm hllp:/ /www.psicoanolisis.org/ hltp://www.aperturas.org/ Enfoques humanísticos http://www.geocities.com/Nashville/Stage/9882/gestalt.html hltp://www.cap.es/colegiodos/M-15334/ hllp:/ /www.casaviktorfrankl.com/ Enfoques sístémkes htlp:/ /www.redsistemico.com.ar/ hllp:// www.osociacionsistemico.com.ar / Asodaciones instituciones y escueles hllp:/ /www.psicolink.com/asociaciones.asp
.
r
1
Trastornos de la personalidad • Millon, T. y Everly, G. S. (1985). La personalidad y sus trastornos. Barcelona: Martinez Roca. 174
rl:
17S
•.. 0-
El o,utO.r Juli~ Lo. Bian(o cursó lo carrera de Gendns físico-matemáticos en la Universidad de Lo
11
I
~l
Plato y se graduó luego de psicólogo en 1978, en lo Universidad de Buenos Aires. Actualmente es profesor con dedicación semi-exclusivo de la Cátedra de Salud Mentol de la Facultad de Medicino de lo UBA, y ha alcanzado veinte años en lo suma de sus funciones como docente. Ha realizado posgrodos en cada uno de los grandes modelos teóricos de la psicología y la psicoterapia. Como investigador especializado en métodos tonto cuali como cuant¡'talivos, ha publicado artículos en Clinical Psyehalogy and Psichoterapy y Psichoterapy Researrh, y presentcdo trabajos en congresos nacionales e internacionales. Desempeña en lo Ciudad de Buenos Aires su labor como psicólogo clínico en formo privado.
1'1
! ¡
¡I
¡í
¡
'1 J
Eulogia Merle nace en 1979, en Buenos Aires. En ¡999 comienzo o trabajar ilustrondo clásicos literarios: La vida de las abe;as, de Maurice Maeterlink; La Celestina, de Fernando de Rojos; Cumbres borrascosas, de Emilie Bronté; Rashomon, de Ryunosuke Akutagawa; Benito Cereno, de Herman Melville; La Peste, de Atb.ert Camus; El Qui;ote de la Mancha,de Miguel de Cervantes; La conciencia de leno, de Italo Svevo, ete. También, libros de texto y cuentcsinfantiles paro las editoriales Edelvives y Planeta. Es colaboradora del diario La Nación (Argentino), Ei País (España) y de su supJemento literario «8abelio», ilustrando textos de Tomás Eloy Martinez, Antonio lobo Antunes, Fontanorrosa, Fogwilt VilaMatas, y de las revistas Letras Libres (México) y Living (Argentino L Actualmente vive y trabaja en Buenos Aires y Madrid. 176
