INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES DAS PSICOTERAPIAS
Objetivos e indicações das terapias psicodinâmicas
As terapias psicodinâmicas destinam-se ao tratamento de problemas de natureza crônica, cuja origem situa-se em dificuldades ocorridas na infância, em especial nas relações com os pais. Podem ser úteis, em princípio, para pessoas com traços ou transtornos da personalidade que causam prejuízo a suas relações interpessoais, familiares ou profissionais, ou para tratar problemas caracterológicos mais graves ou com atrasos em tarefas evolutivas, como, por exemplo, aquisição e consolidação de identidade própria, independência e autonomia. Seus objetivos, portanto, são a reorganização da estrutura do caráter ou a modificação de traços de personalidade desadaptativos em pacientes com transtornos leves ou moderados da personalidade. Pacientes mais ambiciosos, com uma boa motivação para efetuar mudanças mais profundas e mais amplas, com interesse e boa capacidade para um trabalho introspectivo e para pensar psicologicamente, além de disposição de tempo, de recursos financeiros e um ego razoavelmente preservado, são candidatos à psicanálise. Se o desejo é tratar problemas mais focais, resolver conflitos delimitados ou circunstanciais, ou se o paciente tem problemas mais graves, e, mesmo assim, mantém uma boa capacidade para trabalhar introspectivamente, ou, ainda, se não existe motivação para efetuar mudanças mais profundas e não há disponibilidade de tempo e de recursos financeiros necessários, a opção pode ser uma terapia de orientação analítica ou, até mesmo, uma psicoterapia breve dinâmica. Esta última modalidade pode ser indicada em situações de crises vitais ou acidentais, transtornos de ajustamento nos quais um foco de natureza psicodinâmica foi facilmente identificado e o paciente apresenta as condições necessárias para um trabalho introspectivo e interpretativo. int erpretativo. Independentemente da modalidade de terapia psicodinâmica adotada, o paciente deve atender a alguns pré-requisitos. É indispensável que o paciente: 1. Seja capaz de comunicar-se de forma honesta com o terapeuta, predominantemente por meio de palavras, e não por ações; 2. Experimente conflitos internos; 3. Tenha uma razoável capacidade de introspecção e queira utilizá-la para aumentar a compreensão sobre si mesmo; 4. Consiga experimentar afetos intensos sem externalizá-los na sua conduta; 5. Possa desenvolver um bom vínculo com o terapeuta e uma aliança terapêutica; 6. Seja capaz de, junto com o terapeuta, estabelecer algumas metas como, por exemplo, um melhor controle de impulsos, um melhor controle de condutas destrutivas, etc. (Ursano; Silberman, 2003, p. 1181). Aparentemente, não existem mais contraindicações em razão da idade, embora, em princípio,a psicanálise não seja recomendada para pacientes com mais de 50 anos. Indicações da psicanálise e da psicoterapia de orientação analítica
• Traços de personalidade ou problemas caracterológicos desadaptativos • Transtornos leves ou moderados de personalidade • Atrasos ou lacunas em tarefas evolutivas • Conflitos internos, predominantemente de natureza edípica, que interferem
nas relações interpessoais atuais As terapias de orientação analítica, em princípio, são contra-indicadas • Quando há ausência de um ego razoavelmente integrado e cooperativo
(psicóticos, transtornos graves de personalidade, dependentes químicos, transtornos mentais orgânicos) • Na presença de problemas de natureza aguda, que exigem solução urgente • Em transtornos mentais para os quais existem outros tratamentos efetivos de menor custo (transtornos de ansiedade, transtornos do humor, transtornos alimentares, depressão, etc.) • Para pacientes impulsivos que não toleram níveis, mesmo que pequenos, de frustração, como ocorre com pacientes borderline, altamente narcisistas e centrados em si mesmos ou voluntariosos • Para pacientes com transtornos da personalidade que dificultam o estabelecimento de um vínculo (esquizóides, esquizotípicos, anti-sociais) e que dificilmente se enquadram dentro da estrutura do tratamento analítico • Para pacientes com problemas agudos (psicoses, transtornos do humor e de ansiedade, etc.) • Para pacientes gravemente comprometidos e, portanto, sem condições cognitivas para trabalhar na busca de insight • Para pacientes comprometidos cognitivamente (retardo mental, demência) • Para pacientes com pouca capacidade para introspecção (alexitimia) ou com pouca sofisticação psicológica • Na ausência de motivação para uma terapia de insight ou de interesse em um trabalho introspectivo TERAPIA DE APOIO Indicações da terapia de apoio de longo prazo • Déficits crônicos de ego e com o funcionamento comprometido • Teste de realidade comprometido (psicoses, transtorno bipolar, retardo
mental) • Controle dos impulsos deficiente (transtornos de personalidade borderline,
problemas cerebrais orgânicos, TDAH) • Relações interpessoais pobres • Dificuldades para experimentar e controlar os afetos (ansiedade, raiva) • Dificuldades para sublimar • Pouca capacidade para introspecção (retardo mental) • Pouca capacidade de verbalizar pensamentos e sentimentos • Problemas físicos crônicos e incapacitantes (Ursano; Silberman, 2003)
Indicações das intervenções em crise ou psicoterapias breves de apoio
• Pacientes psiquiatricamente saudáveis, bem adaptados, com bom suporte
social e com boas relações interpessoais • Pacientes com predomínio de defesas mais maduras e flexíveis, com teste de
realidadepreservado e com boas expectativas em relação ao futuro • Pacientes capazes de utilizar os recursos de que dispõem • Pacientes momentaneamente atravessando situações de crise, trauma ou desastre natural • Pacientes que, em resposta à crise, funcionam abaixo de sua capacidade TERAPIA INTERPESSOAL Indicações da terapia interpessoal Evidências consistentes • Depressão maior • Profilaxia de depressão maior recorrente • Depressão em pacientes geriátricos e adolescentes • Depressão em pacientes HIV -positivos • Terapia conjunta (de casal) em mulheres depressivas • Depressão pré e pós-parto (Markowitz, 2003)
Evidências incompletas • Como coadjuvante no tratamento do transtorno bipolar • Bulimia • Fobia social, pânico e estresse pós -traumático • Distimia (Markowitz, 2003)
TERAPIA COMPORTAMENTAL A terapia comportamental é utilizada como coadjuvante no tratamento de: • Depressão maior, particularmente na fase inicial de pacientes gravemente
deprimidos • Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade • Estresse pós-traumático • Transtornos de impulsos (tricotilomania, comprar compulsivo, jogo patológico) • Déficits em habilidades sociais (transtornos da personalidade, esquizofrenia,
deficiência mental, autismo) • Deficiências de controle esfincteriano • Obesidade, hipertensão, insônia, asma, dor crônica, cefaléia, câncer, insônia
primária, etc. Contra-indicações da terapia comportamental • Níveis de ansiedade muito elevados ou incapacidade de tolerar aumento dos
níveis de ansiedade (transtornos da personalidade bordeline, histriônica) • Problemas caracterológicos graves, incapacidade de estabelecer um vínculo com o terapeuta (personalidade esquizóide ou esquizotípica)
• Incapacidade de estabelecer um relacionamento honesto com o terapeuta
(personalidade anti-social) • Ausência de motivação
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL Evidências de eficácia e indicações A eficácia da terapia cognitiva está sendo testada no tratamento de vários transtornos, geralmente em conjunto com outras estratégias de tratamento, e está bem estabelecida nos seguintes transtornos: • Depressão unipolar de intensidade leve ou moderada, não-psicótica • Transtornos de ansiedade (associados à terapia comportamental e a drogas) • Transtornos alimentares • Transtornos somatoformes (hipocondria, transtorno dismórfico corporal)
Indicações da terapia cognitiva como tratamento coadjuvante • Abuso de substâncias e de álcool • Transtornos de personalidade • Transtornos psicóticos (esquizofrenia, transtorno delirante) • Transtorno bipolar • Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade • Dor crônica
A terapia cognitiva, em princípio, é contra-indicada para pacientes com: • Doença mental orgânica, que implique comprometimento cognitivo (demência) • Retardo mental • Pouca capacidade
para
trabalhar
introspectivamente
(identificar
pensamentos, emoções, crenças, e expressá-los em palavras) • Psicose aguda • Patologia grave do caráter borderline ou anti-social • Ausência de motivação
TERAPIA DE CASAL E FAMILIAR Indicações da terapia familiar • Quando é solicitada terapia de casal ou familiar • Doença física ou mental grave em adultos, gerando um alto grau de disfunção
familiar (esquizofrenia, transtorno bipolar, TOC, transtorno do pânico com agorafobia, dependência a drogas ou ao álcool, transtornos alimentares, etc.) • O problema atual envolve dois ou mais membros da família • A família enfrenta uma crise de transição que pode levá-la à ruptura (mudanças de papéis) • Uma criança ou adolescente é o problema presente (autismo, TDAH, abuso de drogas, transtorno alimentar, obesidade, transtornos de impulsos, depressão) • Ruptura da harmonia familiar em razão de conflitos interpessoais (Fields; Morrison; Beels, 2003)
Indicações da terapia de casal • Insatisfação sexual ou um problema sexual presente (disfunção erétil,
ejaculação precoce, vaginismo, dispareunia, disfunção orgástica feminina, perda do interesse sexual) • Dificuldades na intimidade, envolvendo comunicação de afetos e sentimentos, companheirismo, planejamento da vida em comum, troca de papéis Contra-indicações da terapia familiar e de casal • A família nega que estejam ocorrendo problemas familiares • Um dos membros da família é muito paranóide, psicótico, agressivo ou
agitado • Em situações nas quais membros importantes da família não poderão estar
presentes (doença física ou mental, falta de motivação, etc.) • Tendência irreversível à ruptura famili ar (divórcio, separação) • Crenças religiosas ou culturais muito fortes impedem intervenções externas na família • A intervenção familiar não teria qualquer efeito no atual problema • O equilíbrio familiar é tão precário que a terapia familiar pode provocar a descompensação de um ou mais membros (confrontar um adulto que abusou sexualmente de uma criança com sua vítima) • Os problemas conjugais são egossintônicos • Quando a individuação de um ou mais membros ficaria comprometida caso a
terapia fosse levada adiante, ou exige tratamento separado • Existem problemas individuais que necessitam, previamente, de outros tratamentos (desintoxicação) • Quando a terapia familiar é usada para encobrir responsabilidades individuais • Em situações nas quais um ou ambos o s cônjuges não podem ser honestos, mentem, têm segredos (infidelidade, homossexualidade, desonestidade nos negócios) que, se revelados, determinariam imediata ruptura da família • Quando um dos cônjuges tem transtorno grave de caráter, especialmente em caso de conduta anti-social ou desvio sexual (Fields; Morrison; Beels, 2003) TERAPIA DE GRUPO Indicações das psicoterapias de grupo Psicoterapias de grupo de orientação dinâmica • Padrões de relacionamento interpessoal considerados desadaptativos • Aspectos do caráter desadaptativos
Psicoterapias cognitivo-comportamentais • Ansiedade ou fobia social • Transtorno obsessivo-compulsivo • Ansiedade generalizada • Insônia • Transtorno do pânico, como terapia complementar • Fobias específicas • Estresse pós-traumático • Dor crônica
• Síndrome do intestino irritável
Grupos de auto-ajuda • Pacientes agudos internados em hospitais psiquiátricos: na preparação da
alta, no uso de medicações psiquiátricas (manejo dos efeitos colaterais, doses), no acompanhamento de egressos • Em situações de crise ou estresse agudo (vítimas de desastres naturais) ou em eventos vitais (luto, divórcio, aposentadoria, etc.) • Manejo de condições médicas: diabete, obesidade, hipertensão, tabagismo, transplante, preparação para cirurgia cardíaca, pósinfarto, colostomia, mastectomia, próteses, uso de aparelhos médicos de reabilitação ou outras amputações, transtornos alimentares, etc. • Condições psiquiátricas: controle do peso e reeducação alimentar nos transtornos alimentares, auxílio para cessar o tabagismo, prevenção de recaídas em drogaditos, etc. Contra-indicações da terapia de grupo • Incompatibilidades com as normas do grupo • Pacientes que não toleram o setting grupal (fóbicos sociais) • Incompatibilidade grave com um ou mais membros do grupo• Tendência a
assumir um papel desviante dos demais membros do grupo • Ausência de controle de impulsos agressivos, fortes tendências destrutivas e de expressar na conduta suas ansiedades (transtorno borderline, histriônico, anti-social) • Ansiedade, depressão ou sintomas psicóticos graves (bipolar em fase aguda, esquizofrênicos delirantes, ou com alucinações) • Dificuldades sérias de empatizar ou de se expor (transtorno da personalidade esquizotípica, narcísica ou paranóide) • Incapacidade de estabelecer uma relação honesta, de laços afetivos e de lealdade para com o grupo (personalidade anti-social)
