LAPORAN PENDAHULUAN SUB ARAKHNOID HEMORAGIC (SAH) I. Konsep Penyakit Sub abarakhnoid hemoragic (SAH)
1.1 Definisi Sub arakhnoid hemoragic (sah) adalah perdarahan tiba – tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak. (Harsono, 2013) Sub arakhnoid hemoragic (sah) merupakan penemuan yang sering pada trauma kepala akibat dari yang paling sering adalah robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada vertex dimana terjadi pergerakan otak yang besar sebagai dampak , atau pada sedikit kasus, akibat rupturnya pembuluh darah serebral major (Harsono, 2013).
1.2 Etiologi Trauma, Kelemahan pembuluh darah akibat infeksi, misalnya emboli septik dari endokarditis infektif ( aneurisma mikotik ), Koagulapati, Gangguan lain yang mempengaruhi vessels, Gangguan pembuluh darah pada sum- sum tulang belakang dan berbagai jenis tumor.
1.3 Tanda gejala 1.3.1
Gejala prodromal: nyeri kepala hebat dan perakut, hanya 10 % sementara 90% lainnya tanpa keluhan sakit kepala.
1.3.2
kesadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delirium sampai koma.
1.3.3
Gejala / tanda rangsangan: kaku kudug, tanda kernig ada.
1.3.4
Fundus okuli 10% penderita mengalami edema pupil, beberapaa jam setelah perdarahan. Sering terdapat perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karortis interna.
1.3.5 1.3.6
Gejala – gejala gejala neurologi fokal: bergantung pada lokasi lesi.
Gangguan saraf otonom: demam setelah 24 jam, demam ringan karena rangsangan mening, dan demam tinggi bila dilihatkan hipotalamus. Bila berat, maka terjadi te rjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena ( stress ulcer ), dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG.
1.4 Patofisiologi Aneurisma merupakan luka yang disebabkan oleh karena tekanan hemodinamik pada dinding arteri percabangan dan perlekukan.Saccular atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial kaarena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung faktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma.Suatu bagian tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid.Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran wilis.
1.5 Pemeriksaan Penunjang 1.5.1 CT Scan Pemeriksaan CT Scan berfungsi untuk mengetahui adanya massa intracranial pada pembesaran ventrikel yang berhubungan dengan darah ( densitas tinggi ) dalam ventrikel atau dalam ruang subarachnoid. 1.5.2 MRI Hasil tahapan control perdarahan subarachnoid kadang – kadang tampak MRI lapisan tipis pada sinyal rendah. 1.5.3 Pungsi lumbal Untuk konfirmasi diagnosis. Tidak ada kontraindikasi pungsi lumbal selama diyakini tidak ada lesi massa dari pemeriksaan pencitraan dan tidak kelainan perdarahan. 1.5.4 EKG dan Foto Thorax Edema paru dan aritmia jantung dapat terlihat dari rontgen dada.Kadang terjadi glikosuria. 1.6 Komplikasi Pada beberapa keadaan, gejala awal adalah katastrofik.Pada kasus lain, terutama dengan penundaan diagnosis, pasien mungkin mengalami perjalanan penyakit yang dipersulit oleh perdarahan ulang ( 4 % ), hidrosefalus, serangan kejang atau vasospasme. Perdarahan ulang dihubungkan dengan tingkat mortalitas sebesar 70% dan merupakan komplikasi segera yang paling memprihatinkan
1.7 Penatalaksanaan 1.1
Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktifitas berat.
1.2
Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat.
1.3
Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan.
1.4
Pembedahan untuk memperbaiki dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal di kemudian hari.
1.5
Sebagian
besar
ahli
bedah
menganjurkan
untuk
melakukan
pembedahan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari h ari atau lebih dapat
memungkinkan
terjadinya perdarahan hebat. 1.6
Pasien dengan SAH memerlukan observasi neurologik ketat dalam ruang perawatan intensif, kontrol tekanan darah dan tatalaksana nyeri sementara menunggu perbaaikan aneurisma defisit.
1.7
Pasien pasien harus menerima profilaksis serangan kejang dan bloker kanal kalsium untuk vasospasme.
1.8
Tatalaksana ditujukan pada resusitasi segera dan pencegahan perdarahan ulang.
1.9
Tirah baring dan analgesik diberikan pada awal tatalaksana.
1.10
Antagonis kalsium nimodipin dapat menurunkan mor komplikasi dini perdarahan subarachnoid meliputi hidrosefalus sebagai akibat obstruksi aliran cairan serebrospinal oleh bekuaan darah.
1.11
Jika
pasien
sadar
atau
hanya
terlihat
mengantuk,
maka
pemeriksaan sumber perdarahan dilakukan angiografi an giografi serebral. 1.12 Identifikasi aneurisma memunkinkan dilakukan sedini mungkin, dilakukannya intervensi jepitan ( clipping ) leher aneurisma, atau jika mungkin membungkus ( wropping ) aneurisma an eurisma tersebut. 1.13 Malformasi arteriovenosa yang terjadi tanpa adanya
perdarahan,
misalnya epilepsi biasanya tidak ditangani dengan pembedahan.
1.8 Pathway Ruptur aneurisma sakular, Malformasi arteriovena, Ruptur aneurisma fusiform, Ruptur aneurisma mikotik, Kelainan darah: diskrasia darah, penggunaan antikoagulan, dan gangguan pembekuan darah, infeksi, neoplasma, trauma
Pembuluh darah pecah Ekstravasasi darah dari pembuluh darah arteri di otak
Masuk ke dalam ruang subarakhnoid Menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama cairan serebrospinalis Penekanan jaringan otak
Edema serebri
CVA
Infark serebri
Penurunan perfusi jaringan serebral
Risiko peningkatan TIK
Defisit neurologis
Temporal
Parietal
Gangguan :
Gangguan
Afasia (tidak
penilaian
memori
,penampilan
Frontal
Dominan Gangguan
mampu berbicara
sensorik
Kejang
dan menulis)
bilateral
Gangguan
psikomotor
Agrafia (kehilangan
afek&proses
Tuli
kemampuan
pikir,fungsi
Konfabulasi
menulis)
motorik
(mengingat
Agnosia (tidak
pengalaman
mampu mengenali
imajiner )
strimuli sensori)
Kehilangan kontrol volunter
da
Kerusakan komunikasi verbal
Hemiplegia n
Nondomnian Disorientasi Apraksia (kehilangan kemampuan melakukan gerakan bertujuan) Distorsi konsep ruang Hilang kesadaran pada sisi tubuh yang berlawanan
Oksipital Kemampuan penglihatan berkurang dan buta
Risiko cidera
Penurunan kesadaran
hemiparese
Kerusakan
Defisit perawatan diri:
Ketidakefektifan
mobilitas fisik
Mandi dan eliminasi
bersihan jalan nafas
II.
Rencana asuhan klien dengan gangguan 2.1 Pengkajian 2.1.1 Riwayat keperawatan a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyaki dahulu c. Riwayat penyakit kelurga d. Riwayat psikososial
2.1.2 Pemeriksaan fisik a. Abdomen Pembesaran, pelebaran pembuluh darah vena, distensi bladder, pembesaran ginjal, nyeri tekan, terderness, bising usus. b. Genetalia wanita Inflamasi, nodul, lesi, adanya sekret dari meatus, keadaan atropi jaringan vagina. c. Genetalia laki-laki Kebersihan, adanya lesi, terdeness, adanya pembesaran skrotum. 2.1.3 Pemeriksaan penunjang a. CT Scan Pemeriksaan CT Scan berfungsi untuk mengetahui adanya massa intracranial pada pembesaran ventrikel yang berhubungan dengan darah ( densitas tinggi ) dalam ventrikel atau dalam ruang subarachnoid. b. MRI Hasil tahapan control perdarahan subarachnoid kadang – kadang tampak MRI lapisan tipis pada sinyal rendah. c. Pungsi lumbal Untuk konfirmasi diagnosis. Tidak ada kontraindikasi pungsi lumbal selama diyakini tidak ada lesi massa dari pemeriksaan pencitraan dan tidak kelainan perdarahan. d. EKG dan Foto Thorax Edema paru dan aritmia jantung dapat terlihat dari rontgen dada.Kadang terjadi glikosuria. 2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa 1:Defisit perawatan diri ( NANDA 2015-2017 ) 2.2.1 Definisi Suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias, makan dan BAB / BAK. 2.2.2 Batasan karateristik Ketidakmampuan membasuhbtubuh Ketidakmampuan mengakses kamar mandi Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi Ketidak mampuan mengatur air mandi Ketidak mampuan mengaringkan tubuh Ketidakmampuan menjangkau sumber air
2.2.3 Faktor yang berhubungan Ansietas Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskuler Gangguan persepsi Kelemahan Kendala lingkungan Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial Nyeri Penurunan motivasi
Diagnosa 2: Ketidak efektifan bersihan jalan nafas ( NANDA 2015-2017) 2.2.4 Definisi Ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk memperhankanbersihan jalan napas 2.2.5 Batasan karakteristik Tidak ada batuk Suara napas tambahan Perubahan frekwensi napas Perubahan irama napas Sianosis Kesulitan berbicara atau mengelurkan suara Penurunan bunyi napas Dipsneu Sputum dalam jumlah berlebihan Batuk yang tidak efektif Orthopneu Gelisah Mata terbuka leber
2.2.6 Faktor yang berhubungan Lingkungan - Peroko pasif - Mengisa asap - Merokok Obstruksi jalan nafas - Spasma jalan napas - Mokusa dalam jumlah berlebihan - Eksudat dalam jalan alvioli - Materi asaing dalam jalan napas - Adanya jalan napas buatan - Sekresi/sisa sekresi - Sekresi dalm bronki Fisiologi - Jalan napas alergk - Asama - Penyakit paru obstruktif kronik - Infeksi
-
Dispungsi neuromuskular
2.3 Perencanaan Diagnosa 1: Defisit perawatan diri ( NANDA 2015-2017 ) 2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes (outcomes criteria): criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar rujukan) Kriteria hasil : - Mampu melakukan ADL - Mampu melakukan hygiene - Mampu mempertahankan mobilitas - Mengungkapkan kepuasan secara verbal 2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan) Intervensi Rasional Monitor kemempuan klien Utuk mengetahui tingkat untuk perawatan diri yang kemampuan klien mandiri. Untuk mengetahui tingakat Monitor kebutuhan klien kemampuan ADL untuk alat-alat bantu untuk Memperikan soport agar kebersihan diri, berpakaian, mampu secara mandiri berhias, toileting dan makan. Agar klien percaya diri dalam Sediakan bantuan sampai melakukan aktivitas klien mampu secara utuh Melatih pasien secara mandiri untuk melakukan self-care. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.
Diagnosa 2:Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (NANDA 2015-2017) 2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes (outcomes criteria): criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar rujukan) Tujuan :setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam klien mampu meningkatkan dan mempertahankan jalan nafas tetap bersih dan mencegah aspirasi. Kriteria hasil : Bunyi nafas bersih
Tidak ada penumpukan sekrest di saluran nafas
Dapat melakukan batuk efektif
RR 16-20 x/menit
2.3.1 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan) Intervensi Kaji keadaan jalan nafas
Rasional Obstuksi dapat terjadi karena akumulasi sekret ata sisa cairan mukus, perdarahan. Evaluasi pergerakan dada Pergerakan dada simetris dengan suara nafas dan auskultasi kedua dari paru-paru mengindikasikan tidak ada lapang paru. sumbatan. Ubah posisi setap 2 jam Mengurangi risiko atelektasis. dengan teratur. Kolaborasikan: Mengatur venstilasi dan melepaskan sekret Aminofisil, alupen, dan karena relaksasi otot. bronkosol.
III. Daftar Pustaka
Ana keliat, Budi, dkk. 2015. Diagnoses 2015. Diagnoses Keperawatan Difinisi & Klasifikasi 20152017 . Edisi 10. Jakata : EGC American Association of Neuroscience Nurses (AANN). 2013. Care of the Patient with Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage. Haemorrhage. www.aann.org Batticaca, Fransisca B. 2013. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Hal: 58. Muttaqin A. 2014. Buku 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan D engan Gangguan Sistem Persarafan. Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Weiner, Howard L. 2013. Buku 2013. Buku Saku Neurologi. Neurologi. Jakarta: EGC. Satyanegara, dkk. 2010. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Satyanegara. Ed. 4. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. Dewanto G, et al . 2013. Panduan Praktis Diagnosis Dan Tata Laksana Penyakit Saraf . Jakarta: EGC. Price, Wilson. 2014. Patofisiologi. Jakarta:EGC
Banjarmasin, Agustus 2017 Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(......................................................)