PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES HANG TUAH PEKANBARU LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK PROFESI NERS SEMESTER GANJIL 2014/2015 NAMA : ROLA RACHMAWATY NIM : 10.03.1.037
STASE : MATERNITAS TANGGAL : 25 AGUST-28 SEPT 2014
LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL A. PERSALINAN NORMAL 1. DEFINISI Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006). 2. SEBAB-SEBAB PERSALINAN Penyebab persalinan belum
pasti
diketahui,namun
beberapa
teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011). a. Teori penurunan hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. b. Teori placenta menjadi tua
1
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim. c. Teori distensi Rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otototot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta. d. Teori iritasi mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. e. Induksi partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus. 3. PATOFISIOLOGI
2
4. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan seringsering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksikontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011).
Tanda-Tanda In Partu : a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur. b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik. c. Kadang-kadang ketuban pecah d. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar.
5. FAKTOR PERSALINAN a. Passage (Jalan Lahir) Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari: 1). Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) a). Os. Coxae -
Os illium
-
Os. Ischium
-
Os. Pubis
b). Os. Sacrum = promotorium c). Os. Coccygis 3
2). Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen Pintu Panggul a)
Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium,
b)
linea inominata dan pinggir atas symphisis. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut
c)
midlet. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut
d)
outlet. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.
Bidang-bidang: a)
Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
b)
symphisis dan promontorium. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah
c)
symphisis. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika
d)
kanan dan kiri. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis
b. Power Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari: 1) His (kontraksi otot uterus) Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan baik dan
sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim
menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks. 2) Kontraksi otot-otot dinding perut 3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan 4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum.
4
Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat: 1) Kontraksi simetris 2) Fundus dominan 3) Relaksasi 4) Involuntir : terjadi di luar kehendak 5) Intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling). 6) Terasa sakit 7) Terkoordinasi 8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis Perubahan-perubahan akibat his: 1) Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi). 2) Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah. 3) Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Dalam melakukan observasi pada ibu – ibu bersalin hal – hal yang harus diperhatikan dari his: 1) Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau persepuluh menit. 2) Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan – jalan sewaktu persalinan masih dini. 3) Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya selama 40 detik. 4) Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak. 5) Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 sampe 3 menit. 6) Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo. His Palsu
5
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental. Kelainan kontraksi Otot Rahim a) Inertia Uteri 1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang
terbagi menjadi: Inertia uteri primer: apabila sejak semula
kekuatannya sudah lemah. 2) Inertia uteri sekunder: His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah. Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan
konsultasi atau merujuk
penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis. b) Tetania uteri His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi : 1) Persalinan Presipitatus 2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal 3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya -
Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan.
-
Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan inversion uteri.
6
-
Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin dalam Rahim.
c) Inkoordinasi otot Rahim Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah: 1)
Faktor usia penderita elative tua
2)
Pimpinan persalinan
3)
Karena induksi persalinan dengan oksitosin
4)
Rasa takut dan cemas
c. Passanger Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangge utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. Kelainan – kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang. d. Psikis (Psikologis) Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benarbenar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata. Psikologis meliputi: 1) Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
7
2) Pengalaman bayi sebelumnya 3) Kebiasaan adat 4) Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh: 1) Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan 2) Persalinan sebagai ancaman pada self-image 3) Medikasi persalinan 4) Nyeri persalinan dan kelahiran e. Penolong Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan. 6. KALA PERSALINAN Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu: a. Kala I (kala pembukaan) In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase: a) Fase laten Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm. b) Fase aktik Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase: a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. b) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
8
c) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm. Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis. b. Kala II (pengeluaran janin) His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam. Mekanisme persalinan: Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior. Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuranukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis
9
dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior. Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah: 1)
Penurunan kepala.
2)
Fleksi.
3)
Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
4)
Ekstensi.
5)
Ekspulsi.
6)
Rotasi luar ( putaran paksi luar)
Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu. 1)
Penurunan Kepala. Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu: -
Asinklitismus posterior:
Bila sutura sagitalis mendekati simpisis
dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
10
-
Asinklitismus
anterior:
Bila
sutura
sagitalis
mendekati
promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang. Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun. Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak. -
Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.
-
Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
-
Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang
2)
Fleksi Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
c)
Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
11
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul. d)
Ekstensi Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya. Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
e)
Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar) Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu
12
kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak. f) Ekspulsi Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar. c. Kala III (pengeluaran plasenta) Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. d. Kala IV Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.
13
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG -
USG
-
Pemeriksaan Hb
8. PENATALAKSANAAN Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu: a. Kaji kondisi fisik klien b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus c. Menganjurkan klien istirahat d. Mengobservasi perdarahan e. Memeriksa tanda vital f. Memeriksa kadar Hb g. Berikan cairan pengganti intravena RL h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature. PERSIAPAN PERSALINAN a.
Ibu 1) Gurita, 3 buah 2) Baju tidur, 3 buah 3) Underware secukupnya 4) Handuk, sabun, shampoo, sikat gigi dan pasta gigi 5) Pembalut khusus, 1 bungkus 6) Under pad (dapat dibeli di apotik), 3 lembar
b.
Bayi 1) Popok dan gurita bayi, 1-2 buah. 2) Baju bayi, 1-2 buah 3) Diaper (popok sekali pakai) khusus new baby born, 1-2 buah. 4) Selimut,topi dan kaos kaki bayi 14
5) Perlengkapan Resusitasi bayi baru lahir c.
Penolong 1) Memakai APD, terdiri dari : Sarung Tangan steril, Masker, Alas kaki, celemek. 2) Menyiapkan tempat persalinan, perlengkapan dan bahan Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan berlangsung. Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan atau penerangan yang cukup. Tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal, dan pelapis anti bocor. Ruangan harus hangat (tetapi jangan pamas), harus rersedia meja atau permukaan yang bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan. 3) Menyiapkan tempat dan lingkungan kelahiran bayi. Memastikan bahwa rungan tersebut bersih, hangat (minimal 25 oC, pencahayaan cukup dan bebas dari tiupan angin. 4) Alat Partus Set (didalam wadah stenis yang berpenutup): a) 2 klem Kelly atau 2 klem kocher b) Gunting tali pusat c) Benang tali pusat d) Kateter nelaton e) Gunting episiotomy f) Alat pemecah selaput ketuban g) 2 psang sarung tangan dtt h) Kasa atau kain kecil i) Gulungan kapas basah j) Tabung suntik 3 ml dengan jarum i.m sekali pakai k) Kateter penghisap de lee (penghisap lender) l) 4 kain bersih m) 3 handuk atau kain untuk mengeringkan bayi 5) Bahan
15
a) Partograf b) Termometer c) Pita pengukur d) Feteskop/ dopler e) Jam tangan detik f) Stetoskop g) Tensi meter h) Sarung tangan bersih 6) Obat-Obatan Ibu a) 8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml. b) 20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa Epinefrin. c) 3 botol RL d) 2 Ampul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 2-80C Bayi a) Salep mata tetrasiklin b) Vit K 1 mg 9. ASUHAN KEPERAWATAN a. Kala I (Fase Laten) 1) Pengakajian a) Integritas ego Klien tampak tenang atau cemas. b) Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan. c) Seksualitas Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
16
2) Diagnosa Keperawatan a) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi. b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi. c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal. d) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut. e) Risiko
tinggi
terhadap
koping
individu
tidak
efektif
b/d
ketidakadekuatan system pendukung. 3) Intervensi NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas b/d krisisSetelah situasi
NOC
NIC
dilakukan
asuhan a. Orientasikan klien pada
kebutuhankeperawatan selama 3 x 24
tidak terpenuhi.
jam
diharapkan
pasien
lingkungan,
ansietas
berkurang
dengan b. Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan
a.
TTV normal
b.
Pasien mengungkapkan
fisiologis pada persalinan. dapat c. Kaji tingkat dan penyebab ansietas. d. Pantau tekanan darah dan
perasaan cemasnya.
nadi sesuai indikasi.
Lingkungan sekitar pasien
dan
prosedur.
kriteria hasil:
c.
staf
tenang
kondusif
dan e. Anjurkan mengungkapkan
klien
perasaannya. f.
Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk
2.
Kurang pengetahuanSetelah tentang
dilakukan
pasien. asuhan a. Kaji
kemajuankeperawatan selama 3 x 24
persalinan b/d kurangjam
pengetahuan
17
pasien
persiapan,tingkat
pengetahuan dan harapan klien.
mengingat informasitentang yang
persalinan b. Beri
diberikan,meningkat dengan criteria
kesalahan interpretasihasil: informasi.
kemajuan
dan
persalinan
normal.
Pasien
dapat
men- c. Demonstrasikan
demonstrasikan
3.
informasi
teknik
teknik
pernapasan atau relaksasi
pernafasan dan posisi yang
dengan tepat untuk setiap
tepat untuk fase persalinan. fase persalinan. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Kaji latar belakang infeksi maternal b/dkeperawatan selama 3 x 24 pemeriksaan
vaginajam
berulang
diharapkan
danmaternal
kontaminasi fekal.
dapat
infeksi b. Kaji terkontrol
dengan criteria hasil: terdapat
sekresi
mencuci tanda-
vagina,
pantau tanda-tanda vital. c. Tekankan
a. TTV dbn b. Tidak
budaya klien.
pentingnya tangan
yang
baik. d. Gunakan teknik aseptic
tanda infeksi.
saat pemeriksaan vagina. e. Lakukan 4.
Risiko tinggi terhadapSetelah
dilakukan
perineal setelah eliminasi. asuhan a. Pantau masukan dan
kekurangan cairan b/dkeperawatan selama 3 x 24 masukan
danjam,
peningkatan kehilangan melalui mulut.
diharapkan
perawatan
haluaran.
cairan b. Pantau suhu setiap 4 jam
seimbang dengan kriterian cairanhasil:
atau lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda-
pernafasan a. TTV dbn
tanda vital. DJJ sesuai
b. Input dan output cairan seimbang.
indikasi. c. Kaji produksi mucus dan
c. Turgor kulit baik.
turgor kulit. d. Kolaborasi
pemberian
cairan parenteral. 5.
Risiko tinggi terhadapSetelah
dilakukan
e. Pantau kadar hematokrit. asuhan a. Tentukan pemahaman dan
koping individu tidakkeperawatan selama 3 x 24
harapan terhadap proses
efektif
persalinan.
b/djam
diharapkan
18
koping
ketidakadekuatan
pasien efektif dengan criteria b. Anjurkan
system pendukung.
hasil:
a. Pasien mengungkapkan perasaannya
mengungkapkan dapat
perasaan. c. Beri anjuran kuat thd mekanisme
koping
positif. d. Bantu relaksasi
b. Kala I (Fase Aktif) 1) Pengkajian a) Aktivitas istirahat Klien tampak kelelahan. b) Integritas ego Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan. c) Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik. d) Keamanan Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs. e) Seksualitas Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara). 2) Diagnosa Keperawatan a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi. b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih. c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi. d) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.
19
e) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah. 3) Intervensi NO 1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akutSetelah
NOC
NIC
dilakukan a. Kaji
berhubungan
asuhan
keperawatan
dengan tekanan
selama 3 x 24 jam,
mekanik dari bagiandiharapkan presentasi.
derajat
ketidaknyamanan
secara
verbal dan nonverbal.
nyeri b. Pantau dilatasi servik
terkontrol
dengan c. Pantau tanda vital dan DJJ.
criteria hasil:
d. Bantu penggunaan teknik
a. TTV dbn b. Pasien
pernapasan dan relaksasi. dapat e. Bantu
mendemonstrasika n kontrol nyeri
tindakan
kenyamanan seperti: f.
Gosok punggung, kaki
g. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam. h. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic i.
Dukung
keputusan
menggunakan
klien obat-
obatan/tidak. j. 2.
Perubahan
tenang dilakukan a. Palpasi di atas simpisis
eliminasiSetelah
urin b/d perubahanasuhan masukan kompresi
Berikan lingkungan yang
keperawatan
pubis.
danselama 3 x 24 jam, b. Monitor mekanikdiharapkan
kandung kemih.
urine
pasien
eliminasi
masukan
dan
haluaran.
normal c. Anjurkan upaya berkemih
dengan kriteria hasil:
sedikitnya 1-2 jam.
a. Cairan seimbang.
d. Posisikan klien tegak dan
b. Berkemih teratur
cucurkan air hangat di atas perineum.
20
e. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan. f. 3.
membrane mukosa. dilakukan a. Tentukan pemahaman dan
Risiko tinggi terhadapSetelah koping individu tidakasuhan efektif
b/d
keperawatan
harapan
krisisselama 3 x 24 jam,
situasi.
diharapkan
perasaan. c. Beri anjuran kuat terhadap
a. Pasien
dapat
mekanisme koping positif dan bantu relaksasi
mengungkapkan
perannya. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan a. Pantau cedera maternal b/dasuhan
keperawatan
efek
3
x
pertambahan
jam,diharapkan
mobilitas gastrik.
terkontrol
aktivitas
uterus
secara manual.
24 b. Lakukan tirah baring saat cidera
persalinan menjadi intensif.
dengan c. Hindari meninggikan klien
kriteria hasil:
tanpa perhatian.
a. TTV dbn
d.
b. Aktivitas
uterus
baik.
Tempatkan
klien
pada
posisi tegak, miring ke kiri. e. Berikan perawatan perineal
c. Posisi
pasien
nyaman
selama 4 jam. f.
Pantau suhu dan nadi.
g. Kolaborasi 5.
proses
koping b. Anjurkan mengungkapkan
criteria hasil:
obat-obatanselama
terhadap
persalinan.
pasien efektif dengan
4.
Kaji kekeringan kulit dan
pemberian
antibiotik (IV). asuhan a. Kaji adanya kondisi yang
Risiko tinggi terhadapSetelah
kerusakan gas janinkeperawatan selama 3 x
menurunkan situasi uteri
b/d perubahan suplay24
plasenta.
oksigen darah
dan
jam,
diharapkan
aliranjanin
dalam
baik
dengan
hasil:
kondisi b. Pantau DJJ dengan segera criteria
bila pecah ketuban. c. Instuksikan
a. DJJ dbn
21
untuk
tirah
baring bila presentasi tidak
b. Presentasi
kepala
(+) c. Kontraksi
masuk pelvis. d. Pantau turunnya janin pada
uterus
teratur
jalan lahir. e. Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.
c. Kala II 1) Pengkajian a) Aktivitas/ istirahat - Melaporkan kelelahan. - Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/ teknik relaksasi. - Lingkaran hitam di bawah mata. b) Sirkulasi Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg c) Integritas ego Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya d) Eliminasi Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih e) Nyeri / ketidaknyamanan - Dapat merintih / menangis selama kontraksi - Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum - Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong - Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit f) Pernafasan Peningkatan frekwensi pernafasan g) Seksualitas -
Servik dilatasi penuh (10 cm).
-
Peningkatan perdarahan pervagina
-
Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
-
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi 22
2) Diagnosa Keperawatan a) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi b) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena c)
Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik.
3) Intervensi NO 1.
DIAGNOSA NOC NIC KEPERAWATAN Nyeri akut b/d tekananSetelah dilakukan asuhana. Identifikasi mekanis pada bagiankeperawatan selama 3 x presentasi
derajat
ketidaknyamanan.
24 jam, diharapkan nyerib. Berikan tanda/ tindakan terkontrol dengan kriteria
kenyamanan
hasil:
perawatan
a. TTV dbn
perineal dan alat-alat tahun
b. Pasien
dapat
mendemostrasikan nafas
dalam
teknik mengejan.
kulit,
mulut,
yang kering.
c. Bantu dan
seperti
pasien
memilih
posisi yang nyaman untuk mengedan.
d. Pantau tanda vital ibu dan DJJ. e. Kolaborasi 2.
kateter dan anastesi. curahSetelah dilakukan asuhana. Pantau tekanan darah dan
Perubahan jantung
b/d
pemasangan
fluktasikeperawatan selama 3 x
aliran balik vena
24
jam,
kondisi
diharapkanb. Anjurkan cardiovaskuler
pasien membaik dengan kriteria hasil: 23
nadi tiap 5 – 15 menit. inhalasi
pasien dan
untuk ekhalasi
selama upaya mengedan. c. Anjurkan klien/ pasangan
a. TD dan nadi dbn
memilih posisi persalinan
b. Suplay O2 tersedia
yang
mengoptimalkan
sirkulasi.
3.
Risiko tinggi terhadapSetelah kerusakan
asuhana.
integritaskeperawatan selama 3 x
kulit b/d pada interaksi24 hipertonik
jam,
diharapkanb.
Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat. Bantu
klien
integritas kulit terkontrol
kebutuhan.
dengan kriteria hasil:
Kolaborasi
a. Luka
c.
perineum
tertutup (epiostomi).
sesuai epiostomi
garis tengah atau medic lateral.
d.
Kolaborasi
terhadap
pemantauan
kandung
kemih dan kateterisasi. d. Kala III 1) Pengkajian a) Aktivitas / istirahat Klien tampak senang dan keletihan b) Sirkulasi - Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat. - Hipotensi akibat analgetik dan anastesi. - Nadi melambat c) Makan dan cairan Kehilangan darah normal 250 – 300 ml. d) Nyeri / ketidaknyamanan Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
24
e) Seksualitas - Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas - Tali pusat memanjang pada muara vagina. 2) Diagnosa Keperawatan a) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah. b) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan. c) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan. 3) Intervensi NO 1.
DIAGNOSA
NOC NIC KEPERAWATAN Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien untuk kekurangan
volumekeperawatan selama 3 x 24
mendorong
cairan
kurangjam,
kontraksi.
b/d
masukan muntah.
diharapkan
cairan
pada
oral,seimbang denngan kriteria b. Kaji tanda vital setelah hasil:
pemberian oksitosin.
a. TTV dbn
c. Palpasi uterus.
b. Darah yang keluar ± d. Kaji
200 – 300 cc.
tanda dan gejala
shock. e. Massase uterus dengan perlahan
setelah
pengeluaran plasenta. f. Kolaborasi 2.
pemberian
cairan parentral. Nyeri akut b/d traumaSetelah dilakukan asuhan a. Bantu penggunaan teknik jaringan melahirkan
setelahkeperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan
pernapasan.
nyeri b. Berikan kompres es pada
terkontrol dengan kriteria
perineum
hasil:
melahirkan.
setelah
a. Pasien dapat control c. Ganti pakaian dan liner
25
nyeri
basah d. Berikan
selimut
penghangat. e. Kolaborasi
perbaikan
episiotomy Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Palpasi fundus uteri dan
3.
cedera maternal b/dkeperawatan selama 3 x 24
massase
posisi
perlahan.
persalinan
selamajam,
diharapkan
cidera
dengan
terkontrol dengan kriteria b. Kaji irama pernafasan. hasil:
c. Bersihkan
vulva
dan
a. Plasenta keluar utuh.
perineum dengan air dan
b. TTV dbn
larutan antiseptik. d. Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat. e. Dapatkan sampel darah tali
pusat,
kirim
ke
laboratorium
untuk
menentukan
golongan
darah bayi. f. Kolaborasi
pemberian
cairan parenteral. e. Kala IV 1) Pengkajian a) Aktivitas Dapat tampak berenergi atau kelelahan b) Sirkulasi Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada
26
respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria c) Integritas Ego Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia d) Eliminasi Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis e) Makanan/cairan Mengeluh haus, lapar atau mual f) Neurosensori Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal. g) Nyeri/ketidaknyamanan Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor h) Keamanan Peningkatan suhu tubuh. i) Seksualitas Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara. 2) Diagnosa Keperawatan a)
Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.
b)
Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri.
c)
Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga.
27
3) Intervensi NO 1.
DIAGNOSA
NOC KEPERAWATAN Nyeri akut b/d efekSetelah dilakukan asuhan a. Kaji hormone, edema kelelahan
trauma,keperawatan selama 3 x
NIC sifat
dan
derajat
ketidaknyamanan.
jaringan,24 jam, diharapkan nyeri b. Beri informasi yang tepat fisik
danterkontrol dengan kriteria
psikologis, ansietas.
hasil:
tentang perawatan selama periode pascapartum.
a. Pasien dapat control c. Lakukan nyeri.
tindakan
kenyamanan. d. Anjurkan
penggunaan
teknik relaksasi. e. Beri 2.
Resiko kekurangan cairan
analgesic
sesuai
kemampuan. tinggiSetelah dilakukan asuhan a. Tempatkan klien volumekeperawatan selama 3 x
posisi rekumben.
b/d24 jam, diharapkan cairan b. Kaji
hal
kelelahan/ketegangan simbang dengan kriteria
memperberat
miometri
intrapartal.
hasil: a. TD dbn b. Jumlah
c. Kaji dan
lokhea dbn
warna
pada yang
kejadian
masukan
dan
haluaran. d. Perhatikan
jenis
persalinan dan anastesi, kehilangan
daripada
persalinan. e. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit.
28
f. Dengan perlahan massase fundus bila lunak. g. Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea. h. Kolaborasi 3.
cairan parentral. ikatanSetelah dilakukan asuhan a. Anjurkan klien
Perubahan proses transisi/
pemberian
keluarga
b/dkeperawatan selama 3 x
peningkatan24 jam, diharapkan proses
anggota keluarga.
keluarga
baik
a. Ada
menggendong, menyentuh bayi.
dengan b. Observasi
kriteria hasil: kedekatan
untuk
dan
catat
dan
bantu
interaksi bayi. ibu c. Anjurkan
dengan bayi.
pemberian
ASI,
tergantung pada pilihan klien.
DAFTAR PUSTAKA Depkes (2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC. Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America: Mosby. Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America: Mosby. Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC Setiono, Wiwing. (2014). Laporan pendahuluan persalinan normal. Dimuat dalam http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/laporan-pendahuluanpersalinan-normal.html#.U_h8ZMWSw0o (Diakses tanggal 24 Agustus 2014). Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana Prawirohardjo.
29
