LAPORAN PENDAHULUAN ISPA PADA ANAK
A. KONS KONSEP EP MEDI MEDIS S 1. Definisi ISPA ISPA atau infeks infeksii salura saluran n pernaf pernafasa asan n akut akut adalah adalah infeks infeksii yang yang terutam terutamaa mengen mengenai ai
strukt struktur ur salura saluran n pernaf pernafasa asan n di atas atas laring laring,te ,tetap tapii kebanya kebanyakan, kan,peny penyakit akit ini mengena mengenaii bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 1!. 2. Etilogi a. "akter "akterii dan #irus #irus yang paling paling sering sering men$adi men$adi penyebab penyebab ISPA ISPA dianta diantaran ranya ya bakteri bakteri
stafilokokus dan streptokokus serta #irus influen%a yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung. b. "iasanya bakteri dan #irus tersebut menyerang men yerang anak&anak usia dibawah ' tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. c. Peralihan Peralihan musim musim kemarau kemarau ke musim hu$an $uga $uga menimbulkan menimbulkan risiko risiko serangan serangan ISPA. ISPA. d. "eberap "eberapaa faktor faktor lain yang diperk diperkira irakan kan berkontr berkontribu ibusi si terhadap terhadap ke$adi ke$adian an ISPA ISPA pada pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gi%i kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan. e. ISP ISPA dapat dapat ditu ditula lark rkan an mela melalu luii air air luda ludah, h, dara darah, h, bers bersin in,, udar udaraa perna pernapas pasan an yang yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya. 3. Pato Patofi fisi siol olog ogii Per$alanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya #irus dengan tubuh.
asuknya #irus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong #irus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. )ika refleks tersebut gagal maka #irus #irus merusa merusak k lapisa lapisan n epitel epitel dan lapis lapisan an mukosa mukosa salura saluran n pernaf pernafasa asan n (*endi (*ending ng dan +hernick, 1- dalam /ep*es 0I, 1'!. Per$alanan alamiah penyakit pen yakit ISPA dibagi tahap yaitu 2 a. 3ahap prepatogenesis 2 penyuebab telah ada tetapi belum menun$ukkan reaksi apa& apa b. 3ahap inkubasi 2 #irus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh men$adi lemah apalagi bila keadaan gi%i dan daya tahan sebelumnya rendah.
c. 3ahap dini penyakit 2 dimulai dari munculnya ge$ala penyakit,timbul ge$ala demam
dan batuk. . 3ahap lan$ut penyaklit,dibagi men$adi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis,men$adi kronos dan meninggal akibat pneumonia. !. Mani Manife fest stas asii Kli Klini niss a. 3anda 3anda dan ge$ala ge$ala dari dari penyakit penyakit ISPA ISPA adalah sebagai sebagai berikut2 berikut2 "atuk • Nafas cepat • "ersin • Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung • Nyeri kepala • /emam ringan • 3idak enak badan • 4idung tersumbat • *adang&kadang sakit saat menelan • b. 3anda&tanda 3anda&tanda bahaya klinis ISPA Pada sistem respiratorik adalah2 tachypnea, napas tak teratur (apnea!, retraksi • dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, •
grunting e5piratoir dan whee%ing. Pada sistem cardial adalah2 tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan
•
cardiac arrest. Pada sistem cerebral adalah 2 gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung,
•
papil bendung, ke$ang dan coma. Pada hal umum adalah 2 letih dan berkeringat banyak
". Pe#e$ Pe#e$i% i%saa saan n Pen& Pen&n'a n'ang ng Pemeri Pemeriksa ksaan an kultur kultur dan biopsi biopsi adalah adalah proses proses yang paling paling sering sering digunak digunakan an dalam dalam
menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas. *ultur 2 *ultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang • •
menyebabkan faringitis. "iopsi 2 Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi se$umlah kecil $aringan tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel&sel dari faring, laring, dan
•
rongga hidung. Pemeriksaan pencitraan 3ermasuk di dalamnya pemeriksaan sinar&6 $aringan lunak, +3 Scan, pemeriksaan dengan %at kontras dan 0I (pencitraan resonansi magnetik!. Pemeriksaan tersebut
mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi. (. Penatala%sanan Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petun$uk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus& kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petun$uk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penun$ang yang penting bagi pederita ISPA. a! Pencegahan dapat dilakukan dengan 2 en$aga keadaan gi%i agar tetap baik. • Immunisasi. • en$aga kebersihan perorangan dan lingkungan. • encegah anak berhubungan dengan penderita ISPA • b! Prinsip perawatan ISPA antara lain 2 enigkatkan istirahat minimal - $am perhari • eningkatkan makanan bergi%i • "ila demam beri kompres dan banyak minum • "ila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan • •
yang bersih "ila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
•
ketat. "ila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
masih menetek c! Penatalaksanaan edis edikasi 2 gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari • atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi ge$ala hidung tersumbat. /iberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri. • ). Ko#*li%asi SPA (saluran pernafasan akut ! sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam 7 8 hari $ika tidak ter$aidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti 2 sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlan$ut pada kematian karna adanya sepsis yang meluas
+. KONSEP KEPERA,A-AN 1. Peng%a'ian
a. Identitas Pasien eliputi 2 nama, umur, $enis kelamin, alamat, pendidikan, tangg al masuk 0S, tanggal
pengka$ian, no. 0, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, peker$aan, agama, alamat, dan lain&lain. b. 0iwayat *esehatan 0iwayat penyakit sekarang "iasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan. 0iwayat penyakit dahulu "iasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini 0iwayat penyakit keluarga enurut anggota keluarga ada $uga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut. 0iwayat social *lien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya c. Pemeriksaan fisik *eadaan 9mum 2 "agaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat. • 3anda #ital 2 • & *epala 2 "agaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada & &
kelainan atau lesi pada kepala :a$ah 2 "agaimana bentuk wa$ah, kulit wa$ah pucat;tidak. ata 2 "agaimana bentuk mata, keadaan kon$ungti#a anemis;tidak, sclera ikterik;
&
tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan 4idung 2 "entuk hidung, keadaan bersih;tidak, ada;tidak sekret pada hidung serta cairan
&
yang keluar, ada sinus; tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman ulut 2 "entuk mulut, membran membran mukosa kering; lembab, lidah kotor; tidak, apakah ada kemerahan; tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam
&
&
menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
"agaimana bentuk dada, simetris;tidak, ka$i pola pernafasan, apakah ada whee%ing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan =isik /ifokuskan Pada Pengka$ian Sistem Pernafasan
•
•
•
•
•
Inspeksi & embran mukosa& faring tamppak kemerahan & 3onsil tampak kemerahan dan edema & 3ampak batuk tidak produktif & 3idak ada $aringan parut dan leher & 3idak tampak penggunaan otot&otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung Palpasi & Adanya demam & 3eraba adanya pembesaran kelen$ar limfe pada daerah leher;nyeri tekan pada nodus limfe ser#ikalis & 3idak teraba adanya pembesaran kelen$ar tyroid Perkusi Suara paru normal (resonance! Auskultasi Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru Abdomen 2 "agaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering; tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising
•
usus, apakah ter$adi peningkatan bising usus;tidak. >enitalia 2 "agaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin. Pada laki&laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan;tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia
•
mayora. Integumen 2 *a$i warna kulit, integritas kulit utuh;tidak, turgor kulit kering; tidak, apakah ada
•
nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas. ?kstremitas atas 2 Adakah ter$adi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan
bentuk. 2. Diagnosa Ke*e$aatan a. *etidakefektifan bersihan $alan nafas b. *etidakefektifan Pola Nafas
c. . e. f.
>angguan pertukaran gas 0esiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 4ipertermi Nyeri akut
3. Inte$/ensi Ke*e$aatan No . 1.
Diagnosa Ke*e$aatan
NO0
NI0
"ersihan $alan napas tidak N@+2
NI+
efektif
•
0espiratory
•
entilation 0espiratory
•
Airway patency Aspiration +ontrol
Definisi
*etidakmampuan
untuk
membersihkan sekresi atau
Ai$a Mana'e#en
status
2
status
1. onitor status oksigen pasien suara nafas 2'. Auskultasi sebelum
dan
sesudah
suctioning. . Pastikan kebutuhan oral ; 3u$uan dan *riteria 4asil2 pernafasan u; tracheal suctioning setelah dilakukan tindakan mempertahankan kebersihan . inta klien nafas dlm keperawatan selama ' 5 ' $alan nafas. sebelum suction $am bersihan $alan napas Batasan Karakteristik: dilakukan. tidak efektof teratasi;. "erikan @' dengan /ispneu, Penurunan suara • berkurang dgn indicator 2 menggunakan nasal untuk nafas memfasilitasi suksion endemonstrasikan • @rthopneu • +yanosis • nasotrakeal batuk efektif dan suara *elainan suara nafas • 8. >unakan alat yg bersih atau nafas yang bersih, tidak steril sitiap melakukan (rales, whee%ing! ada sianosis dan dyspneu *esulitan berbicara • tindakan (mampu mengeluarkan "atuk, tidak efekotif atau • B. 4entikan suksion dan berikan sputum, mampu bernafas tidak ada oksigen apabila pasien obstruksi
• • • •
dari
saluran
ata melebar Produksi sputum >elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor
-
Faktor
yang
berhubungan: •
dengan mudah, tidak ada •
pursed lips! enun$ukkan $alan nafas
menun$ukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi @',
dll. yang paten (klien tidak -. Auskultasi suara nafas, catat merasa tercekik, irama nafas, dlm
frek rentang
adanya suara tambahan pernafasan. onitor respirasi dan status
normal, 1C. tidak ada suara nafas
@' Identifikasi
pasien
menghirup
asap
perokok •
infeksi =isiologis
rokok,
pasif&P@*, 2
disfungsi
hiperplasia
•
perlunya pemasangan alat
mengidentifikasikan
neuromuskular,
bronkus,
•
abnormal! ampu
dinding alergi
dan
mencegah
11.
$alan nafas buatan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
factor
yang dapat menghambat 1'. $alan nafas
keseimbangan "uka $alan
nafas,
guanakan teknik chin lift
$alan
nafas, asma. @bstruksi $alan nafas 2
1.
atau $awthrust bila perlu Posisikan pasien untuk
spasme
1.
memaksimalkan #entilasi
1.
$ika perlu *eluarkan sekret dengan
18.
batuk atau suction "erikan bronkodilator bila
$alan
sekresi
nafas, tertahan,
banyaknya mukus, adanya $alan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat
perlu
di al#eolus, adanya benda
HE
asing di $alan nafas.
1B.
A$arkan bagaimana
1-.
keluarga cara
melakukan suksion An$urkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan
1.
dari nasotrakeal Informasikan pada klien dan
'.
Ketia%efe%tifan
Pola
Status
keluarga
tentang
suctioning Pernapasan2 Me#fasilitasi alan Nafas
*epatenan )alan Napas 1. embuka $alan nafas Nafas Definisi Status Pernapasan2 entilasi dengan cara dagu diangkat inspirasi dan atau ekspirasi Status 3anda&3anda ital atau rahang ditinggikan. yang tidak menyediakan '. emposisikan pasien agar Setelah dilakukan tindakan #entilasi yang adekuat mendapatkan #entilasi yg Batasan Karakteristik keperawatan ...5' $am klien maksimal. menun$ukkan Penurunan kapasitas #ital dapat • . engidentifikasi pasien
•
Penurunan
•
inspirasi Penurunan
• • • • •
tekanan efektifnya pola nafas dengan kriteria hasil2 tekanan
ekspirasi Perubahan gerakan dada Napas dalam Napas cuping hidung =ase ekspirasi yang lama Penggunaan otot&otot
•
•
•
bantu untuk bernapas Faktor yang berhubungan
•
Posisi tubuh /eformitas dinding dada *erusakan kognitif *erusakan
•
musculoskeletal /isfungsi neuromuskular
• • •
•
•
berdasarkan penghirupan nafas yang potensial pada
*lien
tidak
menun$ukkan
sesak
$alan nafas . emberikan terapi fisik
pada dada nafas . engeluarkan sekret 3idak adanya suara nafas dengan cara batuk atau tambahan penyedotan *lien menun$ukkan 8. endengarkan bunyi frekuensi nafas dalam nafas, mancatat daerah rentang normal yang mangalami Perkembangan dada penurunan atau ada simetris tidaknya #entilasi dan 3idak menggunakan otot pernafasan tambahan
adanya bunyi tambahan B. emberikan oksigen yang tepat Pe#anta&an *e$nafasan
-. onitor
tingkat,
kedalaman,
dan
bernapas . +atat pergerakan lihat
upaya dada,
kesimetrisan,
penggunaan dan
irama,
otot bantu,
retraction
intercostals
otot dan
supracla#icular 1C. Palpasi ekspansi
paru&
paru di kedua sisi (kiri& kanan! 11. 3entukan kebutuhan untuk suction 1'. onitor kelelahan diafragma
bila
ada
dari
otot
1.
pengobatan
terapi pernapasan (seperti nebuli%er! $ika dibutuhkan Pening%atan +at&%
1. emeriksa
hasil
tes
fungsi paru&paru, bagian dari
kapasitas
#ital,
kekuatan
inspirasi
maksimal,
kekuatan
#olume ekspirasi dalam 1 detik (=?1!, dan =?1 ; =@' 1. Pada waktu pasien batuk, perut
bagian
5iphoid dengan
bawah
dipadatkan telapak
tangan
ketika membantu pasien untruk fleksi 18. enginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal 4entilasi Me%ani%
1B. emeriksa kelelahan otot pernafasan 1-. emeriksa
gangguan
pada pernafasan 1. erencanakan
dan
mengaplikasikan #entilator 'C. emeriksa ketidakefektifan #entilasi mekanik
baik
keadaan
fisik maupun mekanik '1. emastikan pertukaran #entilasi setiap ' $am Pe#e$i%saan
-ana5tana
4ital
''. emeriksa
tekanan
darah ,nadi, suhu tubuh, dan
pernapasan dengan
tepat. '. encatat kecenderungan dan
pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah. '. endengarkan dan membandingkan
bunyi
tekanan darah di kedua lengan dengan tepat. '. emeriksa dengan tepat tekanan nadi,
darah dan
sebelum,
denyut
pernapasan selama,
dan
sesudah berakti#itas. Kolabo$asi
'8. Pemberian
obat
anti
lumpuh, obat bius, dan narkotik analgesic HE
'B. enginstruksikan bagaimana efektif '-. enga$arkan .
6angg&an Pe$t&%a$an gas
/efinisi 2 *elebihan atau
&0espiratory Status 2 e5change
>as
batuk
yang pasien
bagaimana penghirupan Ai$a Manage#ent
1. "uka $alan nafas, guanakan
kekurangan dalam oksigenasi & 0espiratory dan
atau
pengeluaran
karbondioksida
di
dalam
membran kapiler al#eoli "atasan karakteristik 2 & & & & & & & & & & & & & &
>angguan penglihatan Penurunan +@' 3akikardi 4iperkapnia *eletihan Somnolen Iritabilitas 4ypo5ia *ebingungan /yspnoe Nasal faring A>/ Normal sianosis warna kulit abnormal
& & &
(pucat, kehitaman! 4ipoksemia 4iperkarbia sakit kepala ketika
&
bangun frekuensi dan kedalaman
#entilation &ital Sign Status
&
faktor
•
•
•
teknik chin lift atau $aw
thrust bila perlu '. Posisikan pasien
untuk
perlu 8. *eluarkan sekret dengan peningkatan #entilasi dan batuk atau suction oksigenasi yang adekuat B. Auskultasi suara nafas, catat emelihara kebersihan adanya suara tambahan paru paru dan bebas dari-.
perlu 1C. "arikan pelembab udara 11.Atur intake untuk cairan batuk efektif D suara mengoptimalkan nafas yang bersih, tidak keseimbangan. ada sianosis D dyspneu1'. onitor respirasi dan status Pernafasan endemonstrasikan
(mampu
mengeluarkan
@'
sputum, mampu bernafas Res*i$ato$ Monito$ing dgn mudah, tidak ada 1. onitor
yang
berhubungan 2 &
ketidakseimbangan
&
perfusi #entilasi perubahan membran kapiler&al#eolar
2
Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan #entilasi . Identifikasi pasien perlunya keperawatan selama ...5' pemasangan alat $alan nafas $am diharapkan tidak ter$adi buatan gangguan pertukaran gas . Pasang mayo bila perlu dengan *riteria 4asil 2 .
nafas abnormal =aktor
Status
•
pursed lips! 3anda tanda #ital dalam rentang norma
rata
kedalaman,
E
irama
usaha respirasi '. +atat pergerakan amati
dan dada,
kesimetrisan,
penggunaan tambahan,
rata,
otot retraksi
supracla#icular intercostals . onitor suara
otot dan nafas,
seperti dengkur . onitor pola nafas
2
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiper#entilasi,
cheyne stokes, biot . +atat lokasi trakea 8. onitor kelelahan diagfragma
otot
(gerakan
paradoksis! B. Auskultasi suara
nafas,
catat area penurunan ; tidak adanya #entilasi dan suara tambahan -. 3entukan kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles
dan
ronkhi
pada $alan
napas utama . auskultasi suara setelah .
tindakan
paru untuk
Resi%o Ketia%sei#bangan
mengetahui hasilnya Setelah dilakukan tindakan N&t$itiont Manage#ent
n&t$isi t&b&7 %&$ang a$i
keperawatan selama ...5'
%eb&t&7an t&b&7 Definisi
$am nutrisi
*etidakseimbangan
nutrisi
adalah resiko asupan nutrisi yang
tidak
mencukupi
kebutuhan metabolik.
•
ketidakmampuan • • •
•
Persepesi untuk
tubuh
dengan
• •
makanan
yang
•
disukai oleh klien *a$i adanya
alergi
•
makanan onitor $umlah
nutrisi
•
dan kandungan kalori. *a$i kemampuan pasien
dengan
kriteria hasil2 •
*a$i
menun$ukkan
sesuai
kebutuhan
Batasan Karakteristik •
klien
•
mencerna makanan. /engan skala 2 *ekurangan makanan 1 F Sangat kompromi 3onus otot buruk *elemahan otot yang ' F +ukup kompromi
untuk mendapatkan nutrisi •
yang dibutuhkan Pantau adanya mual atau
•
muntah. Gakinkan
diet
dimakan
mengandung
tinggi
serat
yang
untuk
berfungsi untuk menelan F Sedang kompromi atau mengunyah
F Sedikit kompromi
Faktor yang berhubungan
*etidakmampuan atau
mencerna
makanan
atau
menyerap
nurtien akibat faktor biologi 2
•
gi%i
F 3idak kompromi
untuk
menentukan
$umlah kalori dan nutrisi
untuk
menelan
•
•
mencegah konstipasi *olaborasi dengan ahli
•
yg dibutuhkan pasien. "erikan makanan
•
terpilih *olaborasi
Penyakit kronis *esulitan mengunyah
dengan
yg ahli
gi%i untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom
atau menelan
nefrotik. ,eig7t Manage#ent •
/iskusikan
bersama
pasien
mengenai
hubungan
antara intake
makanan,
latihan,
peningkatan •
""
penurunan "". /iskusikan
dan
bersama
pasien mengani kondisi medis •
yang
dapat
mempengaruhi "" /iskusikan bersama pasien
mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor •
herediter
yang
dapat mempengaruhi "" /iskusikan bersama pasien
mengenai
risiko
yang berhubungan dengan "" •
berlebih
dan
penurunan "" Perkirakan ""
badan
ideal pasien ,eig7t $e&ction Assistance •
=asilitasi keinginan pasien
•
untuk menurunkan "" Perkirakan bersama pasien
mengenai
•
penurunan "" 3entukan
•
penurunan "" "eri pu$ian;reward saat
tu$uan
pasien berhasil mencapai tu$uan HE •
/orong
pasien
•
merubah kebiasaan makan A$arkan pemilihan
•
makanan An$urkan
•
meningkatkan intake =e An$urkan pasien untuk
pasien
untuk
untuk
meningkatkan protein dan •
#itamin + "erikan informasi tentang
•
kebutuhan nutrisi An$urkan klien makan
•
sedikit
untuk namun
sering. An$urkan keluarga untuk tidak membolehkan anak makan&makanan banyak
.
Hi*e$te$#i
-7e$#o$eg&lation
garam. 8e/e$ t$eat#ent
yang
mengandung
/efinisi 2 suhu tubuh naik Setelah dilakukan tindakan diatas rentang normal
keperawatan
kenaikan
•
•
diatas rentang normal serangan atau kon#ulsi (ke$ang! kulit kemeraha pertambahan 00 takikardi saat disentuh tangan
•
• • •
normal
•
Suhu
tubuh
rentang normal Nadi dan 00
dalam dalam
rentang normal 3idak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
terasa hangat
•
mungkin onitor warna dan suhu
•
kulit onitor
•
nadi dan 00 onitor
•
tingkat kesadaran onitor :"+, 4b, dan
dengan
tubuh *riteria 4asil 2
•
•
suhu
kembali
onitor
selama 15'
$am diharapkan suhu tubuh "atasan *arakteristik2
•
• • •
• • •
•
penyakit; trauma peningkatan metabolism akti#itas yang berlebih pengaruh
• •
•
•
medikasi;anastesi ketidakmampuan
;
•
•
• •
berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat
penurunan
4ct onitor intake dan output "erikan anti piretik "erikan pengobatan untuk penyebab
demam Selimuti pasien "erikan cairan intra#ena *ompres pasien pada lipat paha dan aksila 3ingkatkan sirkulasi udara "erikan pengobatan untuk mencegah
penurunan kemampuan u;
sesering
tekanan darah,
mengatasi
=aktor' yang berhubungan 2 •
suhu
ter$adinya
menggigil -e#*e$at&$e $eg&lation •
onitor
suhu
minimal
•
tiap ' $am 0encanakan
•
suhu secara kontinyu 3ingkatkan intake cairan
•
dan nutrisi A$arkan pada pasien cara
monitoring
mencegah keletihan akibat panas 4ital sign Monito$ing
•
onitor 3/, nadi, suhu,
•
dan 00 +atat adanya
•
tekanan darah onitor pola pernapasan
•
abnormal onitor suhu, warna, dan
• •
8.
Nyeri akut
Sensori
yang
tidak
menyenangkan
muncul secara aktual atau potensial kerusakan $aringan menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri
atau
intensitasnya sampai
dari
berat
diantisipasi
•
3u$uan dan kriteria hasil 2 Setelah dilakukan tindakan
$am, nyeri berkurang atau
yang
dengan
•
dengan durasi kurang dari 8
(tahu
penyebab
•
•
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
•
mencari bantuan! elaporkan bahwa nyeri berkurang
secara
#erbal atau melaporkan
•
•
tehnik •
lokasi,
karakteristik,
durasi,
kualitas
faktor presipitasi @bser#asi
intensitas,
dan reaksi dari
ketidaknyamanan *a$i kultur
yang respon
nyeri *a$i tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan
•
inter#ensi onitor penerimaan klien
•
tentang mana$emen nyeri >unakan teknik
dengan
mana$emen nyeri ampu mengenali nyeri (skala,
termasuk
mempengaruhi
menggunakan
Batasan karakteristik:
engungkapkan
mengontrol
nyeri, mampu enggunakan
bulan.
komprehensif
non#erbal
ampu nyeri
dapat akhir
•
terkontrol.
pelan ringan
frekuensi,
keperawatan selama ' 5 '
yang dapat diprediksi dan
•
Pain Manage#ent
secara
Internasional!2serangan mendadak
Pain
dan
pengalaman emosional yang
atau
kelembaban kulit onitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari
perubahan #ital sign NI+
N@+ 2
Definisi:
fluktuasi
komunikasi untuk
terapeutik mengetahui
pengalaman nyeri klien
dengan isyarat untuk menghindari • Posisi nyeri • engkomunikasikan deskriptor (misalnya
•
nyeri rasa
tidak
nyaman!. Faktor yang berhubungan : •
frekuensi
• •
dan
nyeri! enyatakan nyaman setelah nyeri berkurang 3anda #ital rentang normal
tanda
•
dapat rasa
nyeri
mempengaruhi seperti
suhu
ruangan, pencahayaan dan •
kebisingan *urangi faktor presipitasi
•
nyeri ?#aluasi
dalam
Agen&agen penyebab cedera (misalnya biologis, kimia,
*ontrol lingkungan yang
• •
fisik dan psikologis.
keefektifan
kontrol nyeri 3ingkatkan istirahat Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
(farmakologi, nonfarmakologi dan inter •
personal! "erikan analgetik untuk
•
mengurangi nyeri *olaborasikan dengan dokter $ika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic A#inist$ation •
3entukan
lokasi,
karakteristik, kualitas, dan dera$at •
nyeri
sebelum
pemberian obat +ek instruksi
dokter
tentang $enis obat, dosis, • •
dan frekuensi +ek riwayat alergi onitor #ital sebelum pemberian
dan
sign sesudah
analgesik
•
pertama kali Pilih analgesik
yang
diperlukan atau kombinasi dari •
analgesik
pemberian lebih dari satu ?#aluasi efekti#itas analgesik,
•
ketika
tanda
dan
ge$ala (efek samping! 3entukan pilihan analgesik tergantung tipe
•
dan beratnya nyeri 3entukan analgesik pilihan, rute pemberian,
•
dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara
I,
I
untuk
pengobatan nyeri secara •
teratur "erikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
HE •
Instrusikan pasien untuk menginformasikan kepada peraway
•
$ika
peredaan
nyeri tidak dapat dicapai Informasikan kepada klien tentang
prosedur
yang
dapat meningkatkan nyeri dan •
tawarkan
strategi
koping yang disarankan. "erikan informasi tentang nyeri,
seperti
penyebab
nyeri, berapa lama akan berlangsung,
dan
antisipasi ketidaknyamanan prosedur
akibat
DA8-AR PUS-AKA
"runner and SuddarthHs. 'CC'. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah ?disi - #olume '.
)akarta 2 ?>+. ans$oer Arif, dkk. 'CC1. Kapita Selekta Kedokteran. edia Aesculapius =*9I 2 )akarta. Price A, Syl#ia, dkk, 'C1'. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit,
Edisi . ?>+2 )akarta. :ilkinson, )udith . 'C11. Buku Saku !iagnosis Keperawatan" diagnosis #A#!A, inter$ensi #%&, kriteria hasil #'& . )akarta2 ?>+.
