LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN PNEUMONIA PADA ANAK DI PUSKESMAS PERKOTAAN RASIMAH AHMAD
OLEH
IFZUELI PUTRA NIM 15103084109011
PRECEPTOR KLINIK
(
PRECEPTOR AKADEMIK
)
(
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERINTIS SUMBAR TAHUN AJARAN 2015/2016
)
LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA PADA ANAK
1. Definisi Pneumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian cairan di dalam alveoli (Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, 1997). Pneumonia adalah suatu penyakit peradangan akut pada parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, atau parasit (Standar Profesi Ilmu Kesehatan Anak FK Unsri Palembang, 2000). Pneumonia disebabkan oleh virus pathogen yang masuk ke dalam tubuh melalui aspirasi, inhlasi/penyebab sirkulasi : pneumonia paling banyak disebabkan oleh bakteri (KMB, Jilid I, Salemba Medika, 2001). Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru distal dan bronkus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius lobus dan alveoli serta menimbulkan kerusakan jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (IPD Jilid II, Sarwono Soeparman, 1996). Pneumonia adalah radang paru-paru disertai dengan eksudasi dan konsolidasi. Pada bayi baru lahir pneumonia yang fatal adalah yang disebabkan oleh sifilis congenital yang disertai dengan generasi lemak pada paru-paru sehingga paru-paru tampak pucat serta tidak mengandung udara (Kamus Kedokteran Dorland, edisi 25 EGC, 1998). 2. Etiologi Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh bakteri yang timbul secara primer atau sekunder setelah infeksi virus. Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri positif-gram, streptococcus pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptococcus. Bakteri staphylococcus aureus dan streptococcus beta-hemolitikus juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga pseudomonas aeruginosa. Pada bayi dan anak-anak penyebab yang paling sering adalah : virus sinsial pernafasan, adenovirus, virus parainfluenza dan virus influenza. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian akibat pneumonia : 1. Umur di bawah 2 bulan
2. Tingkat sosioekonomi rendah 3. Gizi kurang 4. Berat badan lahir rendah 5. Tingkat pendidikan ibu rendah 6. Tingkat pelayanan (jangkauan) kesehatan rendah 7. Kepadatan tempat tinggal 8. Imunisasi yang tidak memadai 9. Menderita penyakit kronis.
3. Klasifikasi Menurut buku pneumonia komuniti, pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003 menyebutkan tiga klasifikasi pneumonia. 1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis : a. Pneumonia komuniti b. Pneumonia nasokomial c. Pneumonia aspirasi d. Pneumonia pada penderita immunocompromised 2. Berdasarkan penyebab a. Pneumonia bakteri/tipikal Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia sering diistilahkan dengan pneumonia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi hingga mereka yang telah lanjut usia, para peminum alkohol, pasien yang terbelakang mental, pasien pasca operasi, orang yang menderita penyakit pernapasan lain atau infeksi virus adalah yang mempunyai sistem kekebalan tubuh rendah dan menjadi sangat rentan terhadap penyakit itu. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak paru-paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, atau pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut. Biasanya pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran nafas ringan satu minggu sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu), infeksi virus pada saluran pernapasan dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus (cairan/lendir) yang mengandung pneumokokus dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru. Beberapa bakteri mempunyai tedensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik, staphylococcus pada penderita pasca infeksi influenza, pneumonia atipikal. Disebabkan mycoplasma, legionella, dan chalamydia. b. Pneumonia akibat virus Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza. Gejala awal dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyero otot, dan kelemahan. Dalam 12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit, terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir. Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi dengan infeksi pneumonia karena bakteri. Hal itu yang disebut dengan superinfeksi bacterial. Salah satu tanda terjadi superinfeksi bacterial adalah keluarnya lendir yang kental dan berwarna hijau atau merah tua. c. Pneumonia Jamur Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah. 3. Berdasarkan predileksi infeksi
a. Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri. b. Pneumonia bronkopneumia, pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super infeksi) dan sebagainya. Jika demikian keadaannya, tentu tambah sukar penyembuhannya. Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah beraneka ragam dan bisa terjadi infeksi di seluruh tubuh. 4.
Manifestasi Klinis Tanda dan gejala berupa : 1. Batuk nonproduktif 2. Ingus (nasal discharge) 3. Suara napas lemah 4. Retraksi intercosta 5. Penggunaan otot bantu napas 6. Demam 7. Ronchii 8. Cyanosis 9. Thorak photo menunjukkan infiltrasi melebar 10. Batuk 11. Sakit kepala 12. Sesak nafas 13. Menggigil 14. Berkeringat 15. Lelah.
5. Patofisiologi Pneumonia dapat terjadi akibat menghirup bibit penyakit di udara, atau kuman di tenggorokan terhisap masuk ke paru-paru. Penyebaran bisa juga melalui darah dari luka tempat lain, misalnya di kulit. Jika melalui saluran napas, agen (bibit penyakit) yang masuk akan dilawan oleh berbagai sistem pertahanan tubuh manusia. 6.
Komplikasi 1. Abses paru 2. Efusi pleural 3. Empisema 4. Gagal napas 5. Perikarditis 6. Meningitis 7. Atelektasis 8. Hipotensi 9. Delirium 10. Asidosis metabolik 11. Dehidrasi 12. Penyakit multi lobular
7. Pemeriksaan Diagnostik 1. Sinar X Mengidentifikasikan distribusi struktural dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, empiema, infiltrasi menyebar atau terlokalisasi, atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul. Pada pneumonia mikoplasma, sinar X dada mungkin bersih. 2. GDA Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlihat dan penyakit paru yang ada.
3. JDL Leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun seperti AIDS, memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial. 4. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah Dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi trakeal, bronkoskopi fiberoptik, atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab. Lebih dari 1 tipe organisme ada, bakteri yang umum Diplococcus pneumonia, stapilococcus aureus, A-hemolitik streptococcus, Haemophilus, CMV. 5. Pemeriksaan serologi Membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus 6. LED Meningkat 7. Pemeriksaan fungsi paru Volume mungkin menurun, tekanan jalan napas mungkin meningkat dan komplain menurun, mungkin terjadi perembesan. 8. Elektrolit Natrium dan klorida mungkin rendah 9. Bilirubin Mungkin meningkat 10. Aspirasi perkuatan/biopsi jaringan paru terbuka Dapat menyatakan intraniklear tipikal dan keterlibatan sitoplastik, karakteristik sel raksasa.
8. Penatalaksanaan 1. Oksigen 1-2 l/menit 2. IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1, +KCl 10 mEq/500 ml cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status dehidrasi.
3. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastirk dengan feeding drip. 4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agois untuk memperbaiki transport mukosiler. 5. Koreksi gangguan keseimbangan asam dan basa elektrolit. 6. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan : a. Untuk kasus pneumonia communiti base : a. Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian b. Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian b. Untuk kasus pneumonia hospital base : 1) Sefotaksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian 2) Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
9. WOC Pneumonia
Inhalasi
Aspirasi
Tirah baring lama
Bakteri/virus Nyeri
Kerusakan jaringan paru MK : Gangguan pola nafas
Peradangan alveolus (parenkim paru)
Suhu tubuh meningkat
Ekstrapasasi cairan sirosa ke dalam alveoli
MK : Risiko tinggi kekurangan cairan
Terbentuknya eksudat dalam alveoli
Produksi sputum meningkat
O2 ke vena alveolar kapiler terhambat
Sputum bau dan kental Anoreksia
Hipoksemia
MK : Gangguan pemenuhan nutrisi
MK : Bersihan jalan nafas tidak efektif
Asuhan Keperawatan Teoritis pada Pneumonia 10. Data Dasar Pengkajian a. Aktivitas/Istirahat Gejala : Kelemahan, kelelahan Insomnia Tanda : Letargi Penurunan toleransi terhadap aktivitas b. Sirkulasi Gejala : Riwayat adanya GJK kronis Tanda : Takikardia Penampilan kemerahan atau pucat c. Integritas Ego Gejala : Banyaknya stressor, masalah finansial d. Makanan dan cairan Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah Tanda : Distensi abdomen Hiperaktif bunyi usus Kulit kering dengan turgor buruk Malnutrisi e. Neurosensori Gejala : Sakit kepala daerah frontus (influenza) Tanda : Perubahan mental (bingung, somnolen) f. Nyeri / Kenyamanan Gejala : Sakit kepala Nyeri dada (pleuritik) meningkat oleh batuk : nyeri dada substernal (influenza) Mialgia, artalgia Tanda : Melindungi area yang sakit (pasien umumnya tidak pada sisi yang sakit untuk membatasi gerakan)
g. Pernapasan Gejala : Takipnea, dispnea progresif, pernapasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal. Tanda : Sputum, merah muda, berkarat atau purulen Perkusi : pekak di atas area yang konsolidasi Fremitus : taktis dan vokal bertahap meningkat dengan konsolidasi Gesekan fraksi pleural. Bunyi napas : menurun atau tidak ada diale area yang terlibat, atau nafas bronchial. Warna pucat atau siunosis bibir/kaku. h. Keamanan Gejala : Riwayat gangguan sistem imun Demam
Tanda : Berkeringat Menggigil berulang, gemetaran i. Pemeriksaan Diagnostik Sinar X : mengidentifikasi distribusi struktural, dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate,
empisema,
infiltrasi
menyebar
atau
terlokalisasi,
atau
penyebaran/perluasan infiltrate nodul GDR / nadi oksimetri : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopi fiberoptik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab. JDL : Leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan perkembangannya pneumonia bakterial.
Pemeriksaan serologi : membantu dalam membedakan diagnosa organisme khusus. LED meningkat Pemeriksaan fungsi paru Elektrolit : Na & klorida mungkin rendah. 11. Prioritas Masalah a. Mempertahankan/memperbaiki fungsi pernapasan b. Mencegah komplikasi c. Mendukung proses penyembuhan d. Memberikan informasi tentang penyakit/prognosis dan pengobatan. 12. Diagnosa yang mungkin muncul a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya eksudat dalam alveoli. b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolarkapiler. c. Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru. d. Risiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia yang berhubungan dengan bau dan rasa sputum. e. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringat banyak, napas mulut/ hiperventilasi, muntah) 13. Rencana Asuhan Keperawatan a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya eksudat dalam alveoli. Kriteria hasil : 1) Mengidentifikasi/menunjukkan perilaku mencapai bersihan jalan napas. 2) Menunjukkan jalan napas paten dengan napas bersih, tak ada dispnea, sianosis.
Intervensi : 1) Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerak dada. Rasional : Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerak dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/atau cairan paru. 2) Auskultasi area paru, catat arena penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisus, misal : krekels, mengi. Rasional : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi napas bronchial (normal pada bronkus) dapat terjadi juga pada area konsolidasi. Krekels, ronki dan mengi terdengar pada inspirasi dan/atau ekspirasi pada respons terhadap pengumpulan cairan, sekret kental dan spasme jalan napas/obstruksi. 3) Bantu pasien latihan napas sering. Tunjukkan/bantu pasien mempelajari melakukan batuk, misal : menekan dada dan batuk efektif sementara posisi batuk tinggi. Rasional : Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/ jalan napas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan napas paten. Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya napas lebih dalam dan lebih kuat. 4) Penghisapan sesuai indikasi Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tidak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran. 5) Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi). Tawarkan air hangat, daripada dingin. Rasional : Cairan (khususnya air hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret Kolaborasi :
1) Bantu mengawasi efek pengobatan nebuliser dan fisioterapi lain. Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin. Rasional : Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. Koordinasi pengobatan/jadwal dan masukan oral menurunkan muntah karena batuk, pengeluaran sputum. 2) Berikan obat sesuai indikasi Rasional : Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret. 3) Berikan cairan tambahan, misal : IV, oksigen humudifikasi, dan ruangan humudifikasi. Rasional : Cairan
diperlukan
untuk
menggantikan
kehilangan
dan
memobilisasi sekret. 4) Awasi seri sinar X dada, GDA, nadi oksimetri. Rasional : Mengevaluasi kemajuan dan efek proses penyakit dan memudahkan pilihan terapi yang diperlukan. 5) Bantu bronkoskopi/torasentesis bila diindikasikan Rasional : Kadang-kadang diperlukan untuk membuang perlengketan mukosa, pengeluaran sekresi purulen, dan/atau mencegah atelektasis. b. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolarkapiler. Kriteria hasil : 1) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distress pernapasan. 2) Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi. Intervensi : 1) Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernapas. Rasional : Manifestasi distress pernapasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum. 2) Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam dan batuk efektif.
Rasional : Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi. 3)
Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan teknik relaksasi dan aktifitas senggang. Rasional : Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan/ konsumsi oksigen untuk memudahkan perbaikan infeksi.
4) Observasi penyimpangan kondisi, cacat hipotensi banyaknya jumlah sputum merah mudah/berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah Rasional : Syok dan edema paru adalah penyebab umum kematian pada pneumonia dan membutuhkan intervensi medik segera.
