LAPORAN PENDAHULUAN ISPA PADA ANAK
A. KONSEP MEDIS 1.
Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15). 2.
Etilogi
1. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung. 2. .Biasanya bakteri bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. 3. Peralihan musim kemarau ke musim musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA. 4. Beberapa faktor lain yang yang diperkirakan berkontribusi terhadap terhadap kejadian ISPA ISPA pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan. 5. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran per napasannya. 3.
Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 1983 dalam DepKes RI, 1992). 1992). Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu : Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah. Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk.
Tahap lanjut penyaklit,dibagi penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal a kibat pneumonia.
4. -
Manifestasi Klinis Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a.
Batuk
b.
Nafas cepat
c.
Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung e.
Nyeri kepala
f.
Demam ringan
g.
Tidak enak badan
h.
Hidung tersumbat
i.
Kadang-kadang sakit saat menelan
-
Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing. b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, tach ycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest. c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil papil bendung, kejang dan coma. coma. d.
5.
Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas. Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan faringitis. Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.
-
Pemeriksaan pencitraan
termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi. 6.
Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA. Pencegahan dapat dilakukan dengan : -
Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
-
Immunisasi.
-
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
-
Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
Prinsip perawatan ISPA antara lain : -
Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
-
Meningkatkan makanan bergizi
-
Bila demam beri kompres dan banyak minum
Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat. Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek Penatalaksanaan Medis Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat. -
Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.
7.
Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada kematian karna adanya sepsis yang meluas
B. KONSEP KEPERAWATAN 1. a.
Pengkajian Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain. b. ·
Riwayat Kesehatan Riwayat penyakit sekarang
biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan. ·
Riwayat penyakit dahulu
biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini ·
Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut. ·
Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya c.
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat. -
Tanda vital :
Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala -
Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara. Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan -
Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan Tonsil tampak kemerahan dan edema Tampak batuk tidak produktif Tidak ada jaringan parut dan leher Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung -
Palpasi
Adanya demam Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid -
Perkusi
Suara paru normal (resonance) -
Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora. Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas. Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk. 2.
Diagnosa Keperawatan
1.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2.
Ketidakefektifan Pola Nafas
3.
Gangguan pertukaran gas
4.
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5.
Hipertermi
6.
Nyeri
3. No . 1.
akut
Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan
NOC
NIC
Bersihan jalan napas tidak NOC: NIC efektif v Respiratory status Airway Manajemen Definisi : : Ventilation 1. Monitor status Ketidakmampuan untuk v Respiratory status oksigen pasien membersihkan sekresi atau : Airway patency 2. Auskultasi obstruksi dari saluran suara nafas sebelum pernafasan untuk v Aspiration dan sesudah Control mempertahankan suctioning. kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik:
Tujuan dan Kriteria setelah ü Dispneu, Penurunan Hasil: dilakukan tindakan suara nafas keperawatan selama 2 x 24 jam bersihan ü Orthopneu jalan napas tidak ü Cyanosis efektof teratasi/ berkurang dengan ü Kelainan suara nafas
3. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. 5. Berikan dengan
O2
(rales, wheezing) ü Kesulitan berbicara ü Batuk, tidak efekotif atau tidak ada ü Mata melebar ü Produksi sputum ü Gelisah ü Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-Faktor berhubungan:
menggunakan nasal untuk memfasilitasi · Mendemonstr suksion nasotrakeal asikan batuk efektif dan suara nafas 6. Gunakan alat yang bersih, tidak yang steril sitiap ada sianosis dan melakukan tindakan dyspneu (mampu 7. Hentikan mengeluarkan sputum, mampu suksion dan berikan apabila bernafas dengan oksigen mudah, tidak ada pasien menunjukkan bradikardi, pursed lips) peningkatan saturasi · Menunjukkan O2, dll. jalan nafas yang paten (klien tidak Airway Management merasa tercekik, 8. Auskultasi irama nafas, suara nafas, catat frekuensi pernafasan adanya suara dalam rentang tambahan normal, tidak ada suara nafas 9. Monitor abnormal) respirasi dan status O2 · Mampu mengidentifikasi10. Identifikasi kan dan mencegah pasien perlunya factor yang dapat pemasangan alat menghambat jalan jalan nafas buatan nafas 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan indicator :
yang
ü Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi ü Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. ü Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
12. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jawthrust bila perlu 13. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 16. Berikan bronkodilator perlu
bila
HE 17. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 18. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 19. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 2.
Ketidakefektifan Nafas
Pola Status Pernapasan: Memfasilitasi Jalan Kepatenan Jalan Nafas Napas ü Membuka jalan Definisi Status Pernapasan: nafas dengan cara inspirasi dan atau ekspirasi Ventilasi dagu diangkat atau yang tidak menyediakan rahang ditinggikan. Status Tanda-Tanda ventilasi yang adekuat ü Memposisikan Vital batasan karakteristik pasien agar Setelah dilakukan mendapatkan ü Penurunan kapasitas vital tindakan ventilasi yang keperawatan ...x24 maksimal. ü Penurunan tekanan jam klien dapat inspirasi menunjukkan ü Mengidentifikasi pola pasien berdasarkan ü Penurunan tekanan efektifnya nafas dengan penghirupan nafas ekspirasi yang potensial pada kriteria hasil: ü Perubahan gerakan dada jalan nafas ü Klien tidak ü Napas dalam menunjukkan sesak ü Memberikan terapi nafas fisik pada dada ü Napas cuping hidung ü Tidak adanya ü Mengeluarkan ü Fase ekspirasi yang lama suara nafas sekret dengan cara
ü Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas Faktor yang berhubungan ü Posisi tubuh ü Deformitas dinding dada ü Kerusakan kognitif ü Kerusakan muskuloskeletal
tambahan ü Klien menunjukkan frekuensi nafas dalam rentang normal ü Perkembangan dada simetris
ü Tidak menggunakan ü Disfungsi neuromuskular pernafasan tambahan
otot
batuk penyedotan
atau
ü Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan ü Memberikan oksigen yang tepat Pemantauan pernafasan ü Monitor tingkat, irama, kedalaman, dan upaya bernapas ü Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu, dan retraction otot intercostals dan supraclavicular ü Palpasi ekspansi paru-paru di kedua sisi (kiri-kanan) ü Tentukan kebutuhan suction
untuk
ü Monitor bila ada kelelahan dari otot diafragma ü Lakukan pengobatan pernapasan nebulizer) dibutuhkan
terapi (seperti jika
Peningkatan Batuk ü Memeriksa
hasil
tes fungsi paru-paru, bagian dari kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVO2 ü Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu pasien untruk fleksi ü Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal Ventilasi Mekanik ü Memeriksa kelelahan pernafasan
otot
ü Memeriksa gangguan pernafasan
pada
ü Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator ü Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik keadaan fisik maupun mekanik ü Memastikan pertukaran ventilasi setiap 24 jam Pemeriksaan Tandatanda Vital ü Memeriksa
tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan pernapasan dengan tepat. ü Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi dalam tekanan darah. ü Mendengarkan dan membandingkan bunyi tekanan darah di kedua lengan dengan tepat. ü Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas. Kolaborasi ü Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik analgesic HE ü Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif ü Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan 3.
Gangguan Pertukaran gas
Respiratory Airway Management Status : Gas Definisi : Kelebihan atau exchange 1. Buka jalan kekurangan nafas, guanakan dalamoksigenasi dan atau Respiratory teknik chin lift atau pengeluaran Status : ventilation jaw thrust bila perlu karbondioksida di dalam Vital Sign 2. Posisikan membran kapiler alveoli pasien untuk Status memaksimalkan Batasan karakteristik : Setelah dilakukan
Gangguan penglihatan -
Penurunan CO2
-
Takikardi
-
Hiperkapnia
-
Keletihan
-
Somnolen
-
Iritabilitas
-
Hypoxia
-
Kebingungan
-
Dyspnoe
-
nasal faring
-
AGD Normal
tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas dengan Kriteria Hasil : Mendemonstr asikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress Pernafasan
Mendemonstr warna kulit asikan batuk efektif abnormal (pucat, dan suara nafas yang bersih, tidak kehitaman) ada sianosis dan Hipoksemia dyspneu (mampu mengeluarkan hiperkarbia sputum, mampu bernafas dengan sakit kepala ketika mudah, tidak ada bangun pursed lips) frekuensi dan Tanda tanda kedalaman nafas abnormal vital dalam rentang norma -
sianosis
Faktor faktor berhubungan :
yang
ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berika bronkodilator perlu
bial
10. Barikan pelembab udara 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Respiratory Monitoring
perubahan membran kapiler-alveolar
13. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
14. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 15. Monitor suara nafas, seperti dengkur 16. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 17. Catat trakea
lokasi
18. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) 19. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 20. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama 21. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 4.
Resiko Ketidakseimbangan nutrisi tubuh : kurang dari
Setelah dilakukan Nutritiont tindakan Management keperawatan selama
kebutuhan tubuh Definisi Ketidakseimbangan nutrisi adalah resiko asupan nutrisi yang tidak mencukupi kebutuhan metabolik. Batasan Karakteristik ü Persepesi ketidakmampuan mencerna makanan.
untuk
ü Kekurangan makanan ü Tonus otot buruk ü Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah Faktor yang berhubungan ü Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap nurtien akibat faktor biologi : ü Penyakit kronis ü Kesulitan atau menelan
mengunyah
...x24 jam klien menunjukkan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil:
1. Kaji makanan yang disukai oleh klien
ü Laporkan adekuat
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
nutrisi
2. Kaji adanya alergi makanan
ü Masukan makanan dan cairan adekuat
4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan ü Energi adekuat nutrisi yang ü Massa tubuh dibutuhkan normal 5. Pantau adanya ü Ukuran biokimia mual atau muntah. normal 6. Yakinkan diet Dengan skala : yang dimakan mengandung tinggi 1 = Sangat serat untuk kompromi mencegah konstipasi 2 = Cukup 7. Kolaborasi kompromi dengan ahli gizi 3 = Sedang untuk menentukan jumlah kalori dan kompromi nutrisi yang 4 = Sedikit dibutuhkan pasien. kompromi 8. Berikan 5 = Tidak makanan yang kompromi terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom nefrotik. Weight Management 10. Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB. 11. Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB 12. Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB 13. Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB 14. Perkirakan BB badan ideal pasien Weight reduction Assistance
15. Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB 16. Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB 17. Tentukan tujuan penurunan BB 18. Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan HE 19. Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan 20. Ajarkan pemilihan makanan 21. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 22. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 23. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 24. Anjurkan klien untuk makan sedikit namun sering. 25. Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak makan-makanan yang banyak mengandung garam. 5.
hipertermi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik: - kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal - serangan atau konvulsi (kejang) - kulit kemeraha
Thermoregulation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal dengan Kriteria Hasil : Suhu dalam normal
Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat tubuh kesadaran rentang Monitor WBC,
- pertambahan RR - takikardi - saat disentuh terasa hangat
Faktor faktor berhubungan : -
Nadi dan RR Hb, dan Hct dalam rentang Monitor normal dan output tangan Tidak ada Berikan perubahan warna piretik kulit dan yang
penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme -
aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurun an kemampuan untuk berkeringat - terpapar panas
dilingkungan
-
dehidrasi
-
pakaian yang tidak tepat
tidak ada pusing
intake anti
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam -
Selimuti pasien
Berikan intravena
cairan
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Vital Monitoring
sign
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat fluktuasi darah
adanya tekanan
Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 6.
Nyeri akut
NOC :
NIC
Definisi:
v Pain Level,
Pain Management
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
1. Lakukan pengkajian nyeri v comfort level secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, Tujuan dan kriteria frekuensi, kualitas hasil : dan faktor presipitasi Setelah dilakukan 2. Observasi tindakan reaksi nonverbal dari keperawatan selama ketidaknyamanan 2 x 24 jam, nyeri berkurang atau 3. Kaji kultur terkontrol. yang mempengaruhi
Batasan karakteristik: ü Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat ü Posisi untuk menghindari
v pain control,
· Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
respon nyeri 4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
· Menggunakan tehnik 5. Monitor nonfarmakologi penerimaan klien tentang manajemen · untuk nyeri mengurangi nyeri,
6. Gunakan teknik komunikasi ü Mengkomunikasikan · Melaporkan terapeutik untuk deskriptor nyeri (misalnya bahwa nyeri mengetahui berkurang dengan pengalaman rasa tidak nyaman). nyeri menggunakan klien Faktor yang berhubungan : manajemen nyeri 7. Kontrol ü Agen-agen penyebab · Mampu lingkungan yang cedera (misalnya biologis, mengenali nyeri dapat mempengaruhi kimia, fisik dan psikologis. (skala, intensitas, nyeri seperti suhu frekuensi dan tanda ruangan, nyeri) pencahayaan dan kebisingan · Menyatakan rasa nyaman setelah 8. Kurangi faktor nyeri
mencari bantuan)
· nyeri berkurang
presipitasi nyeri
9. Evaluasi keefektifan kontrol · Tanda vital nyeri dalam rentang normal 10. Tingkatkan istirahat 11. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan inter personal) 12. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 13. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgesic Administration 14. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 15. Cek
instruksi
dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 16. Cek alergi
riwayat
17. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 18. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 19. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 20. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 21. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 22. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 23. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat HE : 24. Instrusikan pasien untuk menginformasikan
kepada peraway jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai 25. Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan. 26. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku
Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8
volume 2. Jakarta : EGC. Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta. Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta.
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC. Diposting oleh indri kasim di 19.11
