LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MYASTHENIA GRAVIS
A. LANDASAN TEORITIS PENYAKIT
I.
DEFINISI Myasthenia gravis adalah penyakit autoimun yang diperoleh klinis ditandai dengan kelemahan otot rangka dan fatigability pada tenaga.Myastenia gravis merupakan gangguan yang mempengaruhi transmisi neuromuskular pada otot tubuh yang kerjanya dibawah kesadaran seseorang. (Brunner dan Suddarth, 2001). Myastenia gravis adalah “kelemahan otot yang serius” adalah salah satu penyakit neuromuskular ne uromuskular yang menggabungkan kelelahan cepat otot otot valuntar dengan penyembuhan yang sangat lama. (Brunner dan Suddart, 2001) Miastenia gravis ialah penyakit dengan gangguan pada ujung-ujung saraf motorik di dalam otot yang mengakibatkan otot menjadi lekas lelah. Otot-otot pada pergerakan berulang-ulang atau terus-menerus menjadi lelah dan ampuh. Miastenia gravis merupakan penyakit kronis, neuromuskular, autoimun yang bisa menurunkan jumlah dan aktifitas reseptor Acethylcholaline reseptor Acethylcholaline (ACH) (ACH) pada Neuromuscular pada Neuromuscular junction. junction . Hipotesis yang dibuat oleh para sarjana untuk menerangkan peristiwa ini ada beberapa buah. Asetilkolin yang diperlukan sebagai mediator kimiawi rangsang dari saraf ke otot, kurang pembentukannya. Hipotesis lainnya mengatakan pelepasan asetilkolin, terganggu. Yang banyak dianut ialah asetilkolin lekas terurai oleh enzim kolinesterase. Pada permulaan penyakit, otot-otot yang lekas lelah ini dapat pulih kembali sesudah istirahat. Otot-otot yang terserang biasanya otot-otot kelopak mata, otot-otot penggerak mata, otot-otot untuk mengunyah dan menelan. Otot-otot tubuh lainnya dapat pula dihinggapi penyakit ini. Miastenias gravis berakhir dengan kematian bila otot-otot pernapasan menjadi lumpuh sama sekali.
II.
ETIOLOGI Kelainan
primer
pada
MG
dihubungkan
dengan
gangguan
transmisi
pada
neuromuscular junction,yaitu penghubung antara unsur saraf dan unsur otot. Pada ujung akson motor neuron terdapat partikel -partikel globuler yang merupakan penimbunan asetilkolin (ACh). Jika rangsangan motorik tiba pada ujung akson, partikel globuler pecah dan ACh dibebaskan yang dapat memindahkan gaya sarafi yang kemudian bereaksi dengan ACh Reseptor (AChR) pada membran postsinaptik. Reaksi ini membuka saluran ion pada membran
serat otot dan menyebabkan masuknya kation, terutama Na, sehingga dengan demikian terjadilah kontraksi otot. Penyebab pasti gangguan transmisi neromuskuler pada MG tidak diketahui. Dulu dikatakan, pada MG terdapat kekurangan ACh atau kelebihan kolinesterase, tetapi menurut teori terakhir, faktor imunologik yang berperanan.
III.
PATOFISIOLOGI Otot rangka atau otot lurik dipersarafi oleh nervus besar bermeilin yang berasal
dari sel kornu anterior medulla spinalis dan batang otak. Nervus ini mengirim keluar aksonnya dalam nervus spinalis atau kranialis menuju perifer. Nervus yang bersangkutan bercabang berkali kali dan mampu merangsang 2000 serat s erat otot rangka. Kombinasi saraf motorik dengan serabut otot yang dipersyarafi disebut unit motorik. Walaupun masing masing neuron motorik mempersarafi banyaj serabut otot, namun masing masing otot dipersarafi oleh neuron motorik tunggal. Daerah khusus yang menghubungkan antara saraf motorik dengan serabut otot disebut sinaps atau taut neuromuskular. Asetilkolin disimpan dan disintesis dalam akson terminal (bouton). Membran pascasinaps mengandung reseptor asetilkolin yang dapat membangkitkan lempeng akhir motorik dan sebalikya dapat menghasilkan potensial aksi otot. Apabila implus saraf mencapai taut neuromuskular, membrana akson parasimpatik terminal terdepolirisasi,
menyebabakan
pelepasan
asetilkolin
kedalam
membran
parasimpatik.
Asetilkolin menyeberangi celah sinaptik secara difusi dan menyatu dengan bagian reseptor asetilkolin dalam membran pascasinaptik. Masuknya ion Na secara mendadak dan keluarnya ion K menyebabkan depolarisasi ujung lempeng Ketika EPP mencapai puncak EPP akan menghasilkan potensial aksi dalam membran otot tidak bertaut yang menyebar sepanjang sarkonema. Potensial aksi ini merangkai serangkaian reaksi yang menyebabkan kontraksi serabut otot. Begitu terjadi transmisi melalui penghubung neuromuskular, asetilkolin asetil kolin akan dirusak oleh enzin asetilkonlinetrase. Dalam MG konduksi neuromuskularnya terganggu. Jumlah reseptor asetilkolin normal menjadi menurun. (Keperawatan medikal bedah, 2001)
IV.
MANIFESTASI KLINIS Karakteristik penyakit berupa kelemahan otot ekstrem dan mudahmengalami mudahmengalami
kelelahan, kelelahan, yang umumnya memburuk setelah ak tivitas tivitas dan berkurang setelah istirahat. Berbagai gejala yang muncul sesuai denagn otot yang terpenagaruh, sebagai berikut: ·
Apabila otot simetri yang terkena, umumnya dihubungkan dengan saraf kranial. Karena otot – otot okular terkena, maka gejala awal yang muncul diplopia (penglihata ganda)
serat otot dan menyebabkan masuknya kation, terutama Na, sehingga dengan demikian terjadilah kontraksi otot. Penyebab pasti gangguan transmisi neromuskuler pada MG tidak diketahui. Dulu dikatakan, pada MG terdapat kekurangan ACh atau kelebihan kolinesterase, tetapi menurut teori terakhir, faktor imunologik yang berperanan.
III.
PATOFISIOLOGI Otot rangka atau otot lurik dipersarafi oleh nervus besar bermeilin yang berasal
dari sel kornu anterior medulla spinalis dan batang otak. Nervus ini mengirim keluar aksonnya dalam nervus spinalis atau kranialis menuju perifer. Nervus yang bersangkutan bercabang berkali kali dan mampu merangsang 2000 serat s erat otot rangka. Kombinasi saraf motorik dengan serabut otot yang dipersyarafi disebut unit motorik. Walaupun masing masing neuron motorik mempersarafi banyaj serabut otot, namun masing masing otot dipersarafi oleh neuron motorik tunggal. Daerah khusus yang menghubungkan antara saraf motorik dengan serabut otot disebut sinaps atau taut neuromuskular. Asetilkolin disimpan dan disintesis dalam akson terminal (bouton). Membran pascasinaps mengandung reseptor asetilkolin yang dapat membangkitkan lempeng akhir motorik dan sebalikya dapat menghasilkan potensial aksi otot. Apabila implus saraf mencapai taut neuromuskular, membrana akson parasimpatik terminal terdepolirisasi,
menyebabakan
pelepasan
asetilkolin
kedalam
membran
parasimpatik.
Asetilkolin menyeberangi celah sinaptik secara difusi dan menyatu dengan bagian reseptor asetilkolin dalam membran pascasinaptik. Masuknya ion Na secara mendadak dan keluarnya ion K menyebabkan depolarisasi ujung lempeng Ketika EPP mencapai puncak EPP akan menghasilkan potensial aksi dalam membran otot tidak bertaut yang menyebar sepanjang sarkonema. Potensial aksi ini merangkai serangkaian reaksi yang menyebabkan kontraksi serabut otot. Begitu terjadi transmisi melalui penghubung neuromuskular, asetilkolin asetil kolin akan dirusak oleh enzin asetilkonlinetrase. Dalam MG konduksi neuromuskularnya terganggu. Jumlah reseptor asetilkolin normal menjadi menurun. (Keperawatan medikal bedah, 2001)
IV.
MANIFESTASI KLINIS Karakteristik penyakit berupa kelemahan otot ekstrem dan mudahmengalami mudahmengalami
kelelahan, kelelahan, yang umumnya memburuk setelah ak tivitas tivitas dan berkurang setelah istirahat. Berbagai gejala yang muncul sesuai denagn otot yang terpenagaruh, sebagai berikut: ·
Apabila otot simetri yang terkena, umumnya dihubungkan dengan saraf kranial. Karena otot – otot okular terkena, maka gejala awal yang muncul diplopia (penglihata ganda)
dan ptosis dan ptosis (jatuhnya (jatuhnya kelopak mata). Ekspresi wajah pasien seperti sedang tidur terlihat seperti patung hal ini dikarenakan otot wajah terkena ·
Pengaruh terhadapa laring menyebabkan disfonia (gangguan suara) s uara) dalam pembentukan bunyi suara hidung atau kesukaran dalam pengucapan kata kata. Kelemahan pada otot otot bulbar menyebabkan masalah mengunyah dan menelan dan adanya bahaya tersedak dan aspirasi.
·
Sekitar 15% sampai 20% keluhan pada tangan dan otot otot lengan, pada otot kaki mengalami kelemahan yang membuat pasien jatuh.
·
Kelemahan diafragma dan otot – otot interkostal menyebabkan gawat menyebabkan gawat nafas, nafas, yang merupakan keadaan darurat akut. (Keperawatan medikal bedah, 2001) Tanda dan gejala klien myasthenia gravis meliputi :
Kelelahan
Wajah tanpa ekspresi
Kelemahan secara umum, khususnya pada wajah, rahang, leher, lengan, tangandan atau tungkai. Kelemahan meningkat pada saat pergerakan.
Kesulitan dalam menyangkut lengan diatas kepala atau meluruskan jari.
Kesulitan mengunyah
Kelemahan, nada tinggi, suara lembut
Ptosis dari satu atau kedua kelopak mata
Kelumpuhan okular
Diplopia
Ketidakseimbangan berjalan dengan tumit ; namun berjalan dengan jari kaki
Kekuatan makin menurun sesuai dengan perkembangan per kembangan
Inkontinensia stress
Kelemahan pada sphincter anal
Pernapasan dalam, menurun kapsitas vital, penggunaan otot-otot aksesori.
V. Klasifikasi Menurut Myasthenia Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America America (MGFA), miastenia gravis dapatdiklasifikasikansebagaiberikut: Kelas I
Adanyakelemahanotot-ototocullar, kelemahanpadasaatmenutupmatadankekuatanotot-otot lain normal
Kelas II
Terdapatkelemahanototokular yang semakinparah, sertaadanyakelemahanringanpadaotot-otot lain selainototokular.
Kelas IIa
Mempengaruhiotot-ototaksial, anggotatubuh, ataukeduanya. Jugaterdapatkelemahanotot-ototorofaringeal yang ringan
Kelas IIb
Mempengaruhiotot-ototorofaringeal, ototpernapasanataukeduanya. Kelemahanpadaotot-ototanggotatubuhdanototototaksiallebihringandibandingkanklasIIa.
Kelas III
Terdapatkelemahan yang beratpadaotot-ototokular. Sedangkanotot-otot lain selainotot-otot ocular mengalamikelemahantingkatsedang
Kelas III a
Mempengaruhiotot-ototanggotatubuh, otot-ototaksial, ataukeduanyasecarapredominan. Terdapatkelemahanototorofaringeal yang ringan
Kelas III b
Mempengaruhiototorofaringeal, otot-ototpernapasan, ataukeduanyasecarapredominan. Terdapatkelemahanototototanggotatubuh, otot-ototaksial, ataukeduanyadalamderajatringan.
Kelas IV
Otot-otot lain selainotot-ototokularmengalamikelemahandalamderajat yang berat, sedangkanototototokularmengalamikelemahandalamberbagaiderajat
Kelas IV a
Secarapredominanmempengaruhiotot-ototanggotatubuhdanatauototototaksial. Ototorofaringealmengalamikelemahandalamderajatringan
Kelas IV b
Mempengaruhiototorofaringeal, ototototpernapasanataukeduanyasecarapredominan. Selainitujugaterdapatkelemahanpadaotot-ototanggotatubuh, ototototaksial, ataukeduanyadenganderajatringan. Penderitamenggunakan feeding tube tanpadilakukanintubasi.
Kelas V
Penderitater-intubasi, denganatautanpaventilasimekanik.
Klasifikasi menurut osserman ada 4 tipe : 1. Ocular miastenia terkenanya otot-otot mata saja, dengan ptosis dan diplopia sangat ringan dan tidak ada kematian 2. Generalized myiasthenia a) Mild generalized myiasthenia Permulaan lambat, sering terkena otot mata, pelan-pelan meluas ke otot-otot skelet dan bulber. System pernafasan tidak terkena. Respon terhadap otot baik. b) Moderate generalized myasthenia Kelemahan hebat dari otot-otot skelet dan bulbar dan respon terhadap obat tidak memuaskan. 3. Severe generalized myasthenia a. Acute fulmating myasthenia
Permulaan cepat, kelemahan hebat dari otot-otot pernafasan, progresi penyakit biasanya komplit dalam 6 bulan. Respon terhadap obat kurang memuaskan, aktivitas penderita terbatas dan mortilitas tinggi, insidens tinggi thymoma b. Late severe myasthenia Timbul paling sedikit 2 tahun setelah kelompok I dan II progresif dari m yasthenia gravis dapat pelan-pelan atau mendadak, prosentase thymoma kedua paling tinggi. Respon terhadap obat dan prognosis jelek 4. Myasthenia crisis Menjadi cepat buruknya keadaan penderita myasthenia gravis dapat disebabkan : pekerjaan fisik yang berlebihan, emosi, infeksi, melahirkan anak
VI.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.
Tes darah dikerjakan
untuk menebtukan kadar antibody tertentu
didalam
serum(mis, AChR-binding antibodies, AChR-modulating antibodies, antistriational antibodies). Tingginya kadar dari antibody dibawah ini dapat mengindikasikan adanya MG. 2.
Pemeriksaan Neurologis melibatkan pemeriksaan otot dan reflex. MG dapat
menyebabkan pergerakan mata abnormal, ketidakmampuanuntuk menggerakkan mata secara normal, dan kelopak mata turun. Untuk memeriksa kekuatan otot lengan dan tungkai, pasien diminta untuk mempertahankan posisint melawan resistansi selama beberapa periode. Kelemahan yang terjadi pada pemeriksaan ini disebut fatigabilitas. 3.
Foto thorax X-Ray dan CT-Scan dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya pembesaran thymoma, yang umum terjadi pada MG
4.
Pemeriksaan
Tensilon sering
digunakan
untuk
mendiagnosis
MG.
Enzim
acetylcholinesterase memecah acetylcholine setelah otot distimulasi, mencegah terjadinya perpanjangan respon otot terhadap suatu rangsangan saraf tunggal. Edrophonium
Chloride
merupakan
obat
yang
memblokir
aksi
dari
enzim
acetylcholinesterase. 5.
Electromyography (EMG)
menggunakanelektrodauntukmerangsangotot
dan
mengevaluasifungsiotot. Kontraksiotot yang semakinmelemahmenandakanadanya MG. VII.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Myasthenia gravis merupakan gangguan neuromuskuler yang paling dapat diatasi. Pemilihan metode terapi tergantung beberapa faktor seperti umur, kesehatan secara umum, keparahan penyakit, dan derajat perkembangan penyakit.
Pengobatan 1.
Anticholinesterase seperti neostigmine (Prostigmin®) dan pyridostigmine (Mestinon®) biasanya diresepkan. Obat ini mencegah destruksi ACh dan meningkatkan akumulasi Ach pada
neuromuscular
junctions,
memperbaiki
kemampuan
kontraksi
otot. Efek
samping itermasuk liur berlebihan, kontraksi otot involunter (fasciculation), nyeri abdomen, mual, dan diare. Obat yang disebut kaolin dapat digunakan sebagai anticholinesterase untuk mengurangi efek samping pada gastrointestinal. 2.
Corticosteroids (e.g., prednisone) menekan antibody yang memblokir AChR pada neuromuscular junction dan dapat digunakan bersamaan dengan anticholinesterase. Kortikosteroid memperbaiki keadaan dalam beberapa minggu dan jika pemulihan sudah stabil, dosis sebaiknya dikurangi secara perlahan (tapering off) Dosis rendah dapat digunakan tidak terbatas untuk mengatasi MG, namun, efek samping seperti, ulkus gaster, osteoporosis, peningkatan berat badan, gula darah meningkat, dan peningkatan resiko infeksi mungkin muncul pada pemakaian jangka panjang
3.
Immunosuppressants seperti azathioprine (Imuran®) dan cyclophosphamide (Neosar®) dapat digunakan untuk menangani MG umum jika pengobatan lain gagal mengurangi gejala. Efek Samping dapat berat dan termasuk penurunan sel darah putih, disfungsi liver, mual, muntah, dan rambut gugur. Immunosuppressants tidak digunakan untuk menangani MG congenital karena kondisi ini bukan terjadi disebabkan oleh disfungsi sistem imun.
Penatalaksanaan Lainnya 1.
Plasmapheresis, atau pertukaran plasma, digunakan untuk memodifikasi malfungsi pada sistem imun. Ini dapat digunakan pada gejala yang memburuk (eksaserbasi) atau persiapan operasi thymectomy. Biasanya, 2 hinga 3 liter plasma dibuang dan diganti pada setiap penangananm dimana memerlukan beberapa jam. Kebanyak pasien menjalani beberapa sesi selama metode plasmapheresis berjalan. Plasmapheresis memperbaiki gejala MG dalam beberapa hari dan perbaikan bertahan hingga 6-8 minggu. Resiko termasuk tekanan darah rendah, pusing, penglihatan kabur, dan pembentukan bekuan darah (thrombosis).
2.
Thymectomy merupakan operasi pembuangan kelenjar thymus. Biasanya dilakukan pada pasien dengan tumor pada thymus (thymoma) dan pasien yang lebih muda dari umur 55 tahun dengan MG menyeluruh. Manfaat thymectomy berkembang secara perlahan dan kebanyakan perbaikan terjadi selama bertahun-tahun setelah prosedur ini dilakukan. Penatalaksanaan miastenia gravis ditentukan dengan meningkatkan fungsi pengobatan pada obat antikolinesterase dan menurunkan serta mengeluarkan sirkulasi antibody.
VIII.
KOMPLIKASI Krisis miasthenic merupakan suatu kasus kegawatdaruratan yang terjadi bila otot yang
mengendalikan pernapasan menjadi sangat lemah. Kondisi ini dapat menyebabkan gagal pernapasan akut dan pasien seringkali membutuhkan respirator untuk membantu pernapasan selama krisis berlangsung. Komplikasi lain yang dapat timbul termasuk tersedak, aspirasi makanan, dan pneumonia. Faktor-faktor yang dapat memicu komplikasi pada pasien termasuk riwayat penyakit sebelumnya (misal, infeksi virus pada pernapasan), pasca operasi, pemakaian kortikosteroid yang ditappering secara cepat, aktivitas berlebih (terutama pada cuaca yang panas), kehamilan, dan stress emosional. ·
Bisa timbul miastenia crisis atau cholinergic crisis akibat terapi yang tidak diawasi
·
Bullous death
B. LANDASAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian a. Identitas klien yang meliputi nama,alamat,umur,jenis kelamin(wanita),dan status b. Keluhan utama
: kelemahan otot
c. Riwayat kesehatan : Diagnosa miastenia gravis didasarkan pada riwayat dan presentasi klinis. Riwayat kelemahan otot setelah aktivitas dan pemulihan kekuatan parsial setelah istirahat sangatlah menunjukkan miastenia gravis, pasien mungkin mengeluh kelemahan setelah melakukan pekerjaan fisik yang sederhana. Riwayat adanya jatuhnya kelopak mata pada pandangan atas dapat menjadi signifikan, juga bukti tentang kelemahan otot. d. Pemeriksaan fisik : -
Keadaan Umum
:
-
Tingkat kesadaran :
-
GCS
:
-
TTV
:
TD
: ………… mmHg
N
: …….x/menit
S
: ………… oC
RR
: …… x/menit
Keadaan Lokal
Trauma Stigmata
:-
Perdarahan perifer
: Capilary refill time < 2 detik
KGB
: Tidak teraba membesar
Columna vertebralis
: Letak ditengah, skoliosis ( - ), lordosis ( - )
Kulit
: Warna kuning langsat, sianosis ( - ), ikterik ( - )
Kepala
: Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, jejas ( - ), nyeri tekan perikranial ( - )
Mata
: Konjungtiva anemis - / -, sklera ikterik - / -, ptosis + / +, lagoftalmus - / -, pupil bulat isokor, diameter 5mm/5mm, refleks cahaya langsung + / +, refleks cahaya tidak langsung + / +
Telinga
: Normotia + / +, perdarahan - / -
Hidung
: Deviasi septum - / -, perdarahan - / -
Mulut
: Bibir sianosis ( - ), lidah kotor ( - ),
Leher
: Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tampak di ICS V 2 jari medial linea midklavikularis sinistra
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midklavikularis sinistra
Perkusi
: Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri ICS V5 2 jari medial linea midklavikularis sinistra
Auskultasi
: S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
: Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis
Palpasi
: Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi + / +, wheezing - / Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Datar
Palpasi
: Supel, nyeri tekan ( - ), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus ( + ), 3x/menit
Pemeriksaan Ekstremitas
Superior
: Akral hangat + / +, edema - / -
Inferior
: Akral hangat + / +, edema - / -
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS GCS
: E4V5M6 = 15
FKL
: bahasa terganggu
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:-
Kerniq Brudzinsky I
::-
Brudzinsky II
:-
Nervus Kranialis
N. I (Olfaktorius) Normosmia
:+/+
N. II (Optikus) Acies visus
: Baik / baik
Visus campus : Baik / baik Lihat warna
: Baik / baik
Funduskopi
: Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens) Kedudukkan bola mata
: Ortoposisi + / +
Pergerakkan bola mata
: Baik ke segala arah
Oculi Dextra
Oculi Sinistra
Lagofthalmus
:-/-
Ptosis
:+/+
Nystagmus
:-/-
Pupil Bentuk
: Pupil Bulat, isokor, diameter
4mm/4mm Reflek cahaya langsung
:+/+
Reflek cahaya tidak langsung
:+/+
N. V (Trigeminus) Cabang Motorik Gerakan rahang
: Baik
Menggigit
: Baik
Cabang sensorik Ophtalmicus
: Baik / baik
Maksilaris
: Baik / baik
Mandibularis : Baik / baik Refleks Kornea
:+/+
Jaw reflex
:-/-
N. VII (Fascialis) Motorik Sikap wajah
: Kesan mencong tidak ada
Angkat alis
: Baik / baik
Mengerutkan dahi
: Baik / baik
Menutup mata
: Baik / baik
Menyeringai
: Baik / baik
Plika nasolabialis
: Tidak ada bagian yang lebih mendatar
Sensorik Pengecapan lidah 2/3 depan
: Baik
N. VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular Vertigo
:-
Nistagmus
:-
Koklearis
: Baik / baik
N. IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Motorik Kedudukan uvula
: Berada di tengah
Kedudukan arcus faring
: Tidak ada deviasi
Menelan
: Terganggu
Sensorik
: Baik
N. XI (Accesorius) Mengangkat bahu
: Baik / baik
Menoleh
: Baik / baik
N.XII (Hypoglossus) Pergerakkan lidah
: Baik
Menjulurkan lidah
: Lurus ke depan
Atrofi
:-
Fasikulasi
:-
Tremor
:-
Sistem Motorik
Trofi
: eutrofi
Tonus
: normotonus
Kekuatan otot
:
Ekstremitas superior
: 5555/5555
Ekstremitas inferior
: 5555/5555
Gerakkan involunter : Tremor
:-/-
Chorea
:-/-
Atetose
:-/-
Miokloni
:-/-
Tics
:-/-
Sistem Sensorik
Propioseptif Getar : Tidak dilakukan Sikap : Baik / baik Eksteroseptif Nyeri : Baik / baik Suhu Raba Refleks Fisiologis
: Tidak dilakukan : Baik / baik
Kornea :+ Biseps : ++/++ Triseps : ++/++ KPR : ++/++ APR : ++/++ Dinding perut : ++/++ Refleks Patologis Hoffman Tromer
:-/-
Babinsky
:-/-
Chaddok
:-/-
Gordon
:-/-
Schaefer
:-/-
Klonus patella
:-/-
Klonus achilles
:-/9
Fungsi Serebelar
Ataxia
:-
Tes Romberg
: Baik
Disdiadokokinesia
: Baik
Jari-jari
: Baik
Jari-hidung
: Baik
Tumit-lutut
: Baik
Rebound phenomenon
: Baik
Hipotoni
:-/-
Fungsi Otonom
Miksi
: Baik
Defekasi
: Baik
Sekresi keringat
: Baik
11 POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. Pola Persepsi Kesehatan Ketidaktahuan klien tentang informasi dari penyakit yang dideritanya. 2. Pola Nutrisi Metabolik Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan menurun, kurus,makannya sering, kehausan, mual dan muntah. 3. Pola Eliminasi Urine dalam jumlah banyak, urin encer berwarna pucat dan kuning, perubahan dalamfeses ( diare ), sering buang air besar dan terkadang diare, keringat berlebihan, berkeringat dingin. 4. Pola Aktivitas Latihan sensitivitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat, palpitasi, nyeri dada, Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti: bingung,disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor, koma, tremor halus padatangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak sentak, hiperaktif refleks tendon dalam(RTD). frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada krisistirotoksikosis), Jari tangan gemetar (tremor), Jantung berdebar cepat, denyut nadi cepat,seringkali sampai lebih dari 100 kali per menit Rasa capai, Otot lemas, terutama lenganatas dan paha, Ketidaktoleranan panas Pergerakan-pergerakan usus bes ar yang meningkat Gemetaran Kegelisahan; agitasi. 5. Pola Istirahat Dan Tidur Insomnia sehingga sulit untuk berkonsentrasi 6. Pola Kognitif Perseptual Ada kekhawatiran karena pusing, kesemutan, gangguan penglihatan, penglihatan ganda,gangguan koordinasi, Pikiran sukar berkonsentrasi.
7. Pola Persepsi Diri Gangguan citra diri akibat perubahan struktur anatomi, mata besar (membelalak = exophthalmus), keluhan lain pada mata (spt nyeri,peka cahaya,kelainan penglihatan danconjunctivitis), kurus. 8. Pola Peran Hubungan Nervus, tegang, gelisah, cemas, mudah tersinggung. Bila bisa menyesuaikan tidak akan menjadi masalah dalam hubungannya dengan anggota keluarganya. 9. Pola Seksualitas Reproduksi penurunan libido, hipomenore, amenore dan impoten, Haid me njadi tidak teratur dan sedikit, Bola mata menonjol, dapat disertai dengan penglihatan ganda (double vision). 10. Pola Koping Toleransi stress Mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik. Emosi labil (euforia sedangsampai delirium), depresi. 11. Pola Nilai Kepercayaan Tergantung pada kebiasaan, ajaran dan aturan dari agama yang dianut oleh individu tersebut. Nervus, tegang, gelisah, cemas 2. Pengkajian persistem a. Sistem integumen Kaji warna kulit, turgor kulit, kelembaban kulit, akral, kebersihan rambut dan kuku. b. Sistem penginderaan Kaji bentuk mata, hidung, telinga, mukosa bibir, ada atau tidaknya lesi. c.
Sistem pernafasan Kaji bentuk dada, irama dan frekuensi nafas. Inspeksi apakah klien mengalami
kemampuan atau penurunan batuk efektif, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernapasan yang sering didapatkan pada klien yang disertai adanya kelemahan otot-otot pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi atau stridor pada klien, menunjukkan adanya akumulasi secret pada jalan napas dan penurunan kemampuan otot-otot pernapasan. d. Sistem cardiovaskuler Kaji irama dan frekuensi denyut nadi. Pengkajian pada system kardiovaskuler terutama dilakukan untuk memantau perkembangan dari status kardiovaskular, terutama denyut nadi dan tekanan darah yang secara progresif akan berubah sesuai dengan kondisi tidak membaiknya status pernapasan e.
Sistem pencernaan Biasanya klien mengalami kesulitan mengunyah dan menelan. Mual sampai muntah
akibat peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien miestania gravis
menurun karena ketidakmampuan menelan makanan sekunder dari kelemahan otot-otot menelan. f.
Sistem perkemihan Biasanya mengalami inkontinensia urine. Pemeriksaan pada system perkemihan
biasanya menunjukkan berkurangnya volume pengeluaran urin, yang berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. g.
Sistem muskuluskeletal Biasanya klien mengalami kelemahan otot pada bagian tertentu. Karakteristik utama
miestania gravis adalah kelemahan dari system motorik. Adanya kelemahan umum pada otootot rangka memberikan manifestasi pada hambatan mobilitas dan intoleransi aktivitas. Adanya kelemahan otot-otot volunter memberikan hambatan pada mobilitas dan mengganggu aktivitas perawatan diri.(Arif Muttaqin, 2008). h.
Sistem Persarafan 1)
Saraf I (olfaktorius) Biasanya pada klien tidak ada kelainan, terutama fungsi penciuman.
2)
Saraf II (optikus) Penurunan pada tes ketajaman penglihatan,
klien sering mengeluh adanya
penglihatan ganda. 3)
Saraf III,IV dan VI (okulomotoris, troklearis, abdusens) Sering
didapatkan
adanya
ptosis.
Adanya
oftalmoplegia,
mimic
dari
pseudointermulear oftalmoplegia akibat gangguan motorik pada nervus VI. 4)
Saraf V (trigeminus) Didapatkan adanya paralisis pada otot wajah akibat kelumpuhan pada otot-otot wajah
5)
Saraf VII (fasialis) Persepsi pengecapan terganggu akibat adanya gangguan motorik lidah
6)
Saraf VIII (akustikus) Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
7)
Saraf IX dan X (glosofaringeus,vagus) Ketidakmampuan dalam menelan
8)
Saraf XI (aksesorius) Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
9)
Saraf XII (hipoglosus)
Lidah tidak simetris, adanya deviasi pada satu sisi akibat kelemahan otot motorik pada lidah. i.
Pengkajian Refleks Pemeriksaan reflex profunda, pengetukan pada tendon, ligamentum atau
periosteum derajat reflex pada respons normal. j.
Pengkajian Sistem Sensorik Pemeriksaan sensorik pada penyakit ini biasanya didapatkan sensasi raba dan
suhu normal, tidak ada perasaan abnormal di permukaan tubuh.
e. Riwayat keperawatan : kelemahan otot (meningkat dengan pengerahan tenaga, membaik bila istirahat, tiba-tiba cepat lelah); kesulitan menelan dan mengunyah; diplobia; tumor kelenjar timus. f. Psikososial : usia; jenis kelamin; pekerjaan; peran dan tanggung jawab yang biasa dilakukan; penerimaan terhadap kondisi; koping yang biasa digunakan; status ekonomi dan penghasilan. g. Pengetahuan klien dan keluarga : pemahaman tentang penyakit, komplikasi, prognosa dan pengobatan; kemampuan membaca dan belajar.
B. Diagnosa Keperawatan 1.
Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan
2.
KetidakseimbanganNutrisiKurangdarikebutuhantubuh
3.
Gangguan mobilitasfisikberhubungan dengan kelemahan fisik umum, keletihan
4.
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan disf onia,gangguan pengucapan kata, gangguan neuromuskular, kehilangankontrol tonus otot fasial atau oral
No
Nanda
Noc
1
Ketidakefektifan
pola nafas yang
Nic
Respiratory status: Airway Management ventiolation o
berhubungan
dengan kelemahan otot pernafasan
Respiratory
status:
o
o
Identivikassi
alat jalan nafas buatan
septum,mampu bernafas
o
tidak
ada
Pasang
bila
o
Lakukan
fisioterapi
bila perlu
Menunjukkan jalan nafas
o
Kluarkan
yang paten ( klien tidak
dengan
merasa tercekik, irama
suction
pernafasan
mayo
perlu
dengan
pursed lips)
nafas,
pasien
perlunya pemasangan
mamou
mengeluarkan
mudah,
pasien
ventilasi
suara nafas yang besih, tidak ada sianosis dan
Posisikan
memaksimalkan
dengan
(
chin
untuk
Mendemonstrasikan
dyspneu
teknik
bila perlu
Kriteria Hasil :
efektif
nafas
lift atau jaw thrust
Vital sign status
batuk
jalan
dengan
Airway patency
Buka
frekuensi
o
o
Auskultassi
suara
catat
adanya
Lakulkan
suction
pada mayo
Tanda- tanda vital dalam rentang normal(tekanan
atau
suara tambahan
rentang normal, tidak ada suara abnormal)
batuk
nafas,
dalam
sekret
o
Berikan brinkodilator bila perlu
darah, nadi, pernafasan) o
Berikan udara
pelembab kassa
basah
NaCl lembab o
Atur
intake
untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan. o
Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy o
Bersihkan
mulut,
hidung
sekret
dan
trakea o
Pertahankan
jalan
nafas yang paten o
Atur
peralatan
oksigen o
Monitor
aliran
oksigen o
Pertahankan
posisi
pasien o
Observasi tanda
adanya
–
tanda
hiperventilasi o
Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadan oksigenasi
Vital Sign Monitoring o
Monitor TD,nadi,suhu,dan RR
o
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
o
Monitor
Vs
saat
pasien
berbaring,
duduk n, atau berdiri o
Auskultasi TD pada kedua
lengan
dan
bandingkan o
Monitor
TD,
nadi,
RR,sebelum,selama,d an setelah aktivitass o
Monitor kualitas dari nadi
o
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
o
Monitor suara paru
o
Monitor
pola
pernafasan abnormal o
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
o
Monitor
sianosis
perifer o
Monitor
adanya
cushing triad(tekanan nadi
yang
melebar,
bradikardi,peningkata n sistolik) o
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2
Ketidakseimbangan
a. Status nutrisi
NutrisiKurangdarik
b. Status nutrisi: intake
ebutuhantubuh
MANAJEMEN NUTRISI
Tentukan
status
gizi
nutrisi
pasien dan kemampuan
Kriteriahasil :
untuk
Adanyapeningkatanbe
memenuhi
kebutuhan gizi
Identifikasi
alergi
ratbadansesuaidenga
makanan pada pasien
ntujuan
atau intoleransi
Mampumengidentifik asikebutuhanNutrisi
Tentukan
preferensi
makanan pasien
Anjurkan tentang
pasien kebutuhan
nutrisi
Tidakadatanda-
membahas
tandamalnutrisi
diet
Menunjukkanpeningk atanfungsipengecapa
(yaitu
,
pedoman
dan
piramida
makanan)
Bantu
pasien
dalam
menentukan pedoman
ndarimenelan
atau piramida makanan (misalnya
,
piramida
makanan vegetarian , panduan
piramida
makanan, dan piramida makanan untuk pasien berusia lebih dari 70 tahun)
yang
paling
cocok dalam memenuhi kebutuhan
gizi
dan
pilihan pasien
Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk
memenuhi
kebutuhan
nutrisi
Berikan
makanan
pilihan
sambil
menawarkan bimbingan
terhadap
pilihan yang lebih sehat , jika perlu
Atur pola makan , yang diperlukan
(
yaitu
,
menyediakan makanan berprotein
tinggi,
menyarankan menggunakan dan
bumbu
rempah-rempah
sebagai alternatif untuk garam,
menyediakan
pengganti
gula
meningkatkan menurunkan
, atau
kalori,
menambah
atau
mengurangi vitamin , mineral suplemen )
,
atau
Sediakan yang
lingkungan
optimal
konsumsi
untuk
makanan
misalnya,
(
bersih,
berventilasi
baik,
santai, dan bebas dari bau yang menyengat )
Lakukan
atau
pasien
bantu
menggunakan
gigi palsu yang pas, jika sesuai
Berikan obat sebelum makan
(
misalnya
,
nyeri , anti emetik ), jika diperlukan
Dorong pasien untuk duduk
dalam
posisi
tegak di kursi , jika mungkin
Pastikan
makanan
disajikan
dengan
tampilan yang menarik dan pada suhu yang paling
cocok
untuk
konsumsi optimal
Dorong keluarga untuk membawa
makanan
kesukaan pasien selama di rumah sakit atau perawatan fasilitas , jika perlu
Membantu
pasien
dengan
membuka
bungkusan, memotong makanan,
dan
memakan
makanan ,
jika diperlukan
Anjurkan pasien pada modifikasi
diet
yang
diperlukan
,
yang
diperlukan ( misalnya , NPO , cairan bening , cairan penuh , lembut , atau
diet
sesuai
toleransi )
Anjurkan pasien pada kebutuhan diet untuk keadaan
penyakit
(
misalnya , untuk pasien dengan penyakit ginjal , membatasi natrium , kalium , protein , dan cairan)
Anjurkan pasien pada kebutuhan
makanan
yang
spesifik
berdasarkan perkembangan usia
(
atau
misalnya
,
peningkatan kalsium , protein , cairan , dan kalori
untuk
ibu
menyusui
,
meningkatkan
asupan
serat untuk mencegah sembelit
untukorang
dewasa atau yang lebih tua )
Tawarkan
makanan
ringanpadat nutrisi
Pastikan
diet
yang
menyertakan makanan tinggi kandungan serat untuk
mencegah
konstipasi
Pantau
kalori
dan
asupan makanan
Pantau penurunan dan kenaikan berat badan
Anjurkan pasien untuk memonitor kalori dan asupan
makanan
(
misalnya , buku harian makanan )
Anjurkan
persiapan
makanan yang aman
Bantu
pasien
dalam
mengakses program gizi
masyarakat
(misalnya,
wanita, bayi dan anakanak, kupon makanan dan
makanan
yang
diantar ke rumah)
Memberikan referensi , jika perlu
3
Gangguan
Joint movement :
mobilitasfisikberhu
active
bungan dengan
Mobility level
kelemahan fisik
Self care : Adls
umum, keletihan
Kriteriahasil:
BANTUAN PERAWATAN DIRI : IADL
kebutuhan individu yang akan dibantu dengan
sehari-hari.
andalamaktivitasf
(Misalnya bebelanja, memasak,
Mengertitujuanda
mencuci,
ripeningkatanmob
penggunaan transportasi,
ilitas
kegiatan
Klienmeningkatk
isik
Tentukan
mengelola
uang,
Bantu
mengelola
obat-
untukmobilisasi
obatan, berkomunikasi dan penggunaan waktu).
Tentukan kebutuhanuntuk perubahanyang terkait
dengan
keselamatandi rumah.
(Misalnya
kusen
pintulebih
lebaruntuk memungkinkanacc eskursi
rodake
kamar
mandi,
peniadaan
karpet
pencar).
Tentukan kebutuhanperangk at
tambahanrumahun tuk mengimbangiketid akmampuan (kecacatan). (misalnya memperbesar nomor
pada
teleponon. Peningkatan volume
dering
telepon,
cucian,
dan
fasilitas
lainnyayang terletak
dilantai
utama,
sisireldi
lorong-lorong, ambil
bardikamar
mandi.
Sediakanmetodem enghubungi
tim
dukungandan bantuanorang. (misalnya
buat,
daftar nomortelepon untukpolisi, pemadam kebakaran, penanganan keracunan,
serta
bantuanmasyaraka t).
Ajarkan
indidu
pada
metode
alternative transportasi. (misalnya
bus
danjadwalbus, taksi,
kota
atau
negaratransportasi untuk penyandang cacat).
SediakanteknikPeni ngkatankognitif.
(misalnya untuktanggal kalender, daftarjelasdibacada n
dapat
dimengertiseperti misalnya waktupengobatan, waktu/jam mudah terlihat.
Memperolehtamba hantransportasiunt uk mengimbangiketid akmampuan/kecac atan.
(misalnya
kontrol tanganpada mobil, lebarkaca
spion)
yang sesuai.
Mendapatkan alatuntuk membantu dalamkegiatan sehari-hari. (misalnya kemampuan untuk menjangkauproduk dilemari, di dalam lemari,
dimeja,
dikompor.
dandi
dalam lemari es, dan kemampuanuntuk mengoperasikan peralatanrumah tangga sepertikompordan oven microwave)
Tentukansumber keuangandan keinginanpribadi tentangmodifikasi padarumah mobil
atau
Ajarkan
individu
untuk
memakai
pakaian
yang
pendek, atau ketat, lengan pas ketika memasak.
Pastikankecukupan pencahayaanseluru h rumahkhususnya diwilayah
kerja
(misalnya
dapur
dan kamar mandi dan ketika malam (misalnya
tempat
lampu
malam
ditempatkan)
Ajarkan
individu
untuk
tidak
merokok di tempat tidur
atau
saat
berbaring
atau
setelah meminum obat.
Pastikankeberadaa n peralatan safety dirumah. (Misalnya detektor
asap,
detektorkarbon monoksida,
alat
pemadam kebakaran, pemanas
air
panasdiatur ke120F).
Tentukan apakahpendapatan bulananindividu adalahcukup untukmenutupi biayayang
sedang
berlangsung.
Memperoleh perangkat safety
visual atau
teknikal. (misalnya lukisanpinggiranlan gkah yangberwarna kuning
cerah,
mengatur ulangfurnituruntuk keselamatansaat berjalan, mengurangi ketidakteraturansel uruhtrotoarrumah, memasangpermuk aannonskiddikamar mandi danbakmandi).
Bantuindividudala m membangunmetod e danrutinitasuntuk memasak, membersihkan, dan belanja.
Ajarkanindividu danperawattentan g
apa
yang
harusdilakukan jikaindividumengal amijatuhatau cederalain, (misalnya apa yang harus
dilakukan,
bagaimanalagiakse s
kelayanan
darurat, bagaimana mencegahcedera lebih lanjut).
Tentukan apakahkemampua nfisik ataukognitifstabil ataumenurundanre sponterhadap
perubahanbaik, sesuai.
Berkonsultasi denganahli
terapi
okupasionaldanata ufisik untukmenanganica cat fisik.
Ajarkanmendampi ngiseseorangdalam menyelesaikantuga s-tugaslingkungan yang sesuaisehinggaindi vidu
yang
dapatmenyelesaika n tugas.(Misalnya : potong kecilsayuransehing gaindividu dapatmemasaknya, tempatkanpakaian yang dipakaiuntuk hari
inipada
tempat
yang
mudah
dijangkau,
meletakkanbahan makanandi meja
atas
dapuruntuk
penyimpananakhir nya).
menyediakanwada h
yang
sesuaiuntukbekasb enda
tajam,
sebagaimana layaknya.
Ajarkan
individu
menyimpan
obat
padapenyimpanan yang
sesuaidan
amanuntuk obat
Instruksikan individu
dengan
penggunaan monitor pemantauan yang tepat.
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1 “ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS
MYASTHENIA GRAVIS”
OLEH:
GINA RAHMAWATI 1741312074
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITASANDALAS 2017
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, E Marilyn, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakarta Effendi, Christantie, Niluh Gede Yasmin Asih. Keperawatan Medikal Bedak Klien Dengan Gangguan Sistem Respirasi. 2004. EGC : Jakarta Egram, Barbara. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Vol. 1. EGC : Jakarta Kim, Ja Mi, dkk. 1995. Diagnosa Keperawatan. EGC : Jakarta Mubarak, Iqbal Wahid, Nurul Chayati. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. EGC : Jakarta Smeltzer, C Suzanne, Brenda G Bare. 2001. Keperawatan Mediakl Medah Brunner dan Suddarth Ed. . EGC : Jakarta Smeltzer, C Suzanne, Brenda G Bare. 2001. Keperawatan Mediakl Medah Brunner dan Suddarth Ed. 8. EGC : Jakarta Syaifuddin. Anatomi Fisiologi untuk Siswa Perawat Ed. 2. EGC : Jakarta
