BAB I PENDAHULUAN
Osteoartritis (OA) berasal dari bahasa Yunani yaitu osteo yang berarti tulang, arthro yang berarti sendi dan itis yang berarti inflamasi.1 Osteoartritis merupakan penyakit penyakit sendi degeneratif yang belum diketahui secara pasti penyebabnya, ditandai dengan kerusakan rawan sendi dan tulang subkondral secara bertingkat dan menyebabkan nyeri pada sendi..1,2 Osteoartritis merupakan masalah kesehatan yang sering ditemui dalam praktik sehari-hari. Terdapat 2 kelompok OA, yaitu OA primer dan OA sekunder. Osteoartritis primer disebabkan faktor genetik, yaitu adanya abnormalitas kolagen. Sedangkan OA sekunder adalah OA yang berdasarkan adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, mikro dan makro trauma, imobilitas yang terlalu lama dan lain-lain. Gambaran patologi kedua kelompok OA tersebut tidak menunjukkan adanya perbedaan.3 Kelainan utama pada OA adalah kerusakan rawan sendi, dapat diikuti dengan penebalan tulang subkondral, pertumbuhan osteofit, kerusakan ligamen dan peradangan ringan sinovium, sehingga sendi bersangkutan membentuk efusi. 4 Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling banyak ditemukan di dunia, termasuk di Indonesia. Penyakit ini menyebabkan nyeri dan disabilitas pada penderita sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Di Inggris dan Wales, sekitar 1,3 hingga 1,75 juta orang mengalami simtom OA. Di Amerika, 1 dari 7 penduduk menderita OA. Osteoartritis menempati urutan kedua setelah penyakit kardiovaskuler sebagai penyebab ketidakmampuan fisik (seperti berjalan dan menaiki tangga) di dunia barat. Secara keseluruhan, sekitar 10 – 15% orang dewasa lebih dari 60 tahun menderita OA.5 Dampak ekonomi, psikologi dan sosial dari OA sangat besar, tidak hanya untuk penderita, tetapi juga keluarga dan lingkungan.6 Di Indonesia, OA merupakan penyakit reumatik yang paling banyak ditemui dibandingkan kasus penyakit reumatik lainnya. Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia (WHO), penduduk yang mengalami gangguan OA di Indonesia tercatat mencapai 5% pada usia <40 tahun, 30% pada usia 40-60 tahun, dan 65% pada usia >61 tahun. Untuk osteoarthritis lutut prevalensinya cukup tinggi yaitu 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita.5
1
Diagnosis osteoartritis biasanya didasarkan pada anamnesis yaitu riwayat penyakit, gambaran klinis dari pemeriksaan fisik dan hasil dari pemeriksaan radiologis. Anamnesis terhadap pasien osteoartritis lutut umumnya mengungkapkan keluhan-keluhan yang sudah lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan. Keluhan-keluhan pasien meliputi nyeri sendi yang merupakan keluhan utama yang membawa pasien ke dokter, hambatan gerakan sendi, kaku Hambatan gerak yang seringkali sudah ada meskipun secara radiologis masih berada pada derajat awal dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik. Selain itu dapat ditemukan adanya krepitasi, pembengkakan sendi yang seringkali asimetris 5, nyeri tekan tulang, dan tak teraba hangat pada kulit.7 Sedangkan gambaran berupa penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris, peningkatan densitas tulang subkondral, kista tulang, osteofit pada pinggir sendi, dan perubahan struktur anatomi sendi dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis yang menggunakan pemeriksaan foto polos.5 Perubahan- perubahan yang terlihat pada gambaran radiologis osteoartritis lutut dan panggul dinilai menjadi lima derajat oleh Kellgren dan Lawrence berdasarkan adanya osteofit, penyempitan ruang sendi, dan adanya sklerosis dari tulang subkondral.8 Osteoartritis dapat menyebabkan disfungsi dan disabilitas yang dapat menghambat atau menganggu aktifitas sehari-hari bahkan dapat menimbulkan kecacatan fisik bagi penderitanya. Untuk itu diperlukan tindakan penanggulangan yang berupa tindakan rehabilitasi terapi dengan intervensi fisioterapi dari rehabilitasi medik. Rehabilitasi adalah pemulihan ke bentuk atau fungsi yang normal setelah terjadi luka atau sakit, atau pemulihan pasien yang sakit atau cedera pada tingkat fungsional optimal di rumah dan masyarakat, dalam hubungan dengan aktivitas fisik, psikososial, kejuruan dan rekreasi. Fisioterapi adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak peralatan (fisik elektroterapeutis dan mekanis).1 Sedangkan rehabilitasi medis adalah cabang ilmu kedokteran yang menekankan pada pemulihan fungsional pasien agar aktivitas fisik, psikososial, kejuruan, dan rekreasinya bisa kembali normal.2 Berikut akan disampaikan sebuah laporan kasus seorang penderita Osteoartritis genu bilateral yang di rawat di bagian Rehabilitasi Medik RSU Prof. dr. R.D. Kandou.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Definisi Osteoartritis berasal dari kata Yunani, yaitu osteo yang berarti tulang, arthro yaitu sendi dan itis berarti radang atau inflamasi. Osteoartritis (OA) adalah suatu kelainan sendi kronis (jangka lama) dimana terjadi proses pelemahan dan disintegrasi dari tulang rawan sendi yang disertai dengan pertumbuhan tulang dan tulang rawan baru pada sendi sehingga fungsi sendi berkurang bahkan sampai hilang. Kelainan ini merupakan suatu proses degeneratif pada sendi yang dapat mengenai satu atau lebih sendi. Setiap sendi memiliki resiko untuk terserang OA. Daerah yang paling sering terserang OA adalah lutut, panggul, vertebra dan pergelangan kaki.1,3 II. 2. Anatomi Tulang pembentuk sendi lutut Sendi lutut dibentuk oleh tulang femur, tulang tibia fibula dan tulang patella yaitu:3 a. Tulang Femur Tulang femur merupakan tulang pipa terpanjang dan tersebar di dalam tulang kerangka pada bagian pangkal yang berhubungan dengan asetabulum membentuk kepala sendi yang disebut kaput femoris. Di sebelah atas dan bawah dari kolumna femoris terdapat taju yang disebut trokhanter mayor dan trokantor minor, di bagian unjung membentuk persendian lutut, terdapat dua tonjolan yang disebut kondilus medianus dan kondilus lateralis. Diantara kedua kondilus ini terdapat lekukan tempat letaknya tulang tempurung lutut (patella) yang disebut dengan fossa kondilus. b. Tulang Tibia Tulang tibia merupakan tulang yang bentuknya lebih kecil, pada bagian pangakal melekat pada tulang fibula, pada bagian ujung membentuk persendian dengan tulang pangakan kaki dan terdapat taju yang disebut tulang malleolus medianus.
c. Tulang Fibula 3
Tulang fibula merupakan tulang pipa yang terbesar sesudah tulang paha yang membentuk persendian lutut dengan tulang femur pada bagian ujungnya terdapat tonjolan yang disebut tulang malleolus lateralis atau mata kaki luar. d. Tulang Patella Pada gerakan fleksi dan ekstensi patella akan bergerak pada tulang femur. Jarak patella dengan tibia saat terjadi gerakan adalah tetap dan yang berubah hanya jarak patella dan femur. Fungsi patella di samping sebagai perekatan otot-otot atau tendon adalah sebagai pengungkit sendi lutut. Pada kondisi 90 derajat kedudukan patella diantara kedua kondilus femur dan saat ekstensi maka patella terletak pada permukaan anterior femur.
Gambar 1. Anatomi sendi lutut normal3
Ligamentum Untuk fungsi stabilisasi pasif sendi lutut dilakukan oleh ligamen. Ligamenligamen yang terdapat pada sendi lutut adalah ligamen cruciatum yang dibagi menjadi dua yaitu ligamen kruciatum anterior dan ligamen cruciatum posterior. Ligamen collateral yang juga dibagi menjadi dua bagian yaitu ligamen kollateral medial dan ligamen kollateral lateral. 4
Ligamen kruciatum merupakan ligamen terkuat pada sendi lutut. Dinamakan ligamen cruciatum karena saling menyilang antara satu dengan yang lain. Ligamen ini berada pada bagian depan dan belakang sesuai dengan perlekatan pada tibia. Fungsi ligamen ini adalah menjaga gerakan pada sendi lutut, membatasi gerakan ekstensi dan mencegah gerakan rotasi pada posisi ekstensi, juga menjaga gerakan slide ke depan dan ke belakang femur pada tibia dan sebagai stabilisasi bagian depan dan belakang sendi lutut.
Gambar 2. Anatomi sendi lutut normal3
a) Ligamen kruciatum anterior Ligamen
kruciatum
anterior
membentang
dari
bagian
anterior
fossa
intercondyloid tibia melekat pada bagian lateral kondylus femur yang berfungsi untuk mencegah gerakan slide tibia ke anterior terhadap femur, menahan eksorotasi tibia pada saat fleksi lutut, mencegah hiperekstensi lutut dan membantu saat rolling dan gliding sendi lutut. b) Ligamen kruciatum posterior
5
Ligamen kruciatum posterior merupakan ligamen yang lebih pendek dibanding dengan ligamen kruciatum anterior. Ligamen ini berbentuk kipas membentang dari bagian posterior tibia ke bagian depan atas dari fossa intercondyloid tibia dan melekat pada bagian luar depan kondylus medialis femur. Ligamen ini berfungsi untuk mengontrol gerakan slide tibia ke belakang terhadap femur, mencegah hiperekstensi lutut dan memelihara stabilitas sendi lutut. c) Ligamen kolateral medial Ligamen kollateral medial merupakan ligamen yang lebar, datar dan membranosus bandnya terletak pada sisi tengah sendi lutut. Ligamen ini terletak lebih posterior di permukaan medial sendi tibiofemoral yang melekat di atas epicondylus medial femur di bawah tuberculum adduktor dan ke bawah menuju kondylus medial tibia serta pada medial meniscus. Ligamen ini sering mengalami cidera dan fungsinya untuk menjaga gerakan ekstensi dan mencegah gerakan ke arah luar. d) Ligamen kolateral lateral Ligamen kollateral lateral merupakan ligamen yang kuat dan melekat di atas epicondylus femur dan di bawah permukaan luar caput fibula. Fungsi ligamen ini adalah untuk mengawasi gerakan ekstensi dan mencegah gerakan ke arah medial. Dalam gerak fleksi lutut ligamen ini melindungi sisi lateral lutut.
Kapsul Sendi Tulang-tulang pembentuk sendi dihubungkan satu dengan lainnya oleh selubung yang disebut kapsula artikularis sebagai pembungkus yang mengelilingi permukaanpermukaan sendi dan membungkus rapat ruang sendi yang terdapat diantara tulangtulang tersebut. Lapisan luar kapsila arikularis (lamina fibrosa) merupakan salah satu struktur penting yang mengikat tulang-tulang pembentuk sendi. Lamina fibrosa dapat menahan regangan yang kuat. Lapisan dalam kapsula artikularis (lamina synovial) dibentuk oleh membrane synovial yang mensekresikan cairan sinovial (synovia) ke dalam ruang sendi ujung artikular tulang masanya membesar dan mempunyai lapisan luar tulang yang tipis tetapi padat (kompakta), disebelah dalamnya terdapat anyaman 6
tulang spongiosa. Kapsul sendi lutut ini termasuk jaringan fibrosus yang avascular sehingga jika cedera sulit proses penyembuhan. a. Cartilago articularis/tulang rawan Pada sebagian besar sendi orang dewasa berjenis kartilago hyaline dan merupakan jaringan yang avascular, alymphatic dan aneural yang menutupi permukaan pesendian dari tulang panjang. Melekat pada tulang subchondral. Fungsi dari cartilago articularis adalah sebagai bantalan penutup tulang pada sendi sinovial, yang memungkinkan : -
Menahan tekanan pada permukaan persendian.
-
Mentransmisikan dan mendistribusikan beban yang meningkat.
-
Mempertahankan kontak dengan tahanan gesek minimal.
b. Meniscus Meniscus merupakan jaringan lunak, menisces pada sendi lutut adalah meniscus lateralis. Adapun fungsi meniscus adalah (1) penyebaran pembebanan (2) peredam kejut (shock absorber) (3) mempermudah gerakan rotasi (4) mengurangi gerakan dan stabilisator setiap penekanan akan diserap oleh meniscus dan diteruskan ke sebuah sendi. c. Bursa Bursa adalah kantong yang berisi cairan yang berfungsi menjaga agar tidak terjadi gesekan secara langsung mungkin otot dengan otot, otot dengan tulang dan otot dengan kulit. Ada beberapa bursa yang terdapat pada sendi lutut antara lain : (1) bursa popliteus, (2) bursa suprapatellaris, (3) bursa infrapatellaris, (4) bursa subcutan prapatelaris, (5) busra sub patellaris.6
7
Gambar 3. Anatomi sendi lutut normal dan OA6
II.3. Epidemiologi Osteoartritis merupakan penyakit sendi pada orang dewasa yang paling umum ditemukan di dunia. Satu dari tiga orang dewasa memiliki tanda-tanda radiologis terhadap osteoartritis. OA pada lutut merupakan tipe OA yang paling sering dijumpai. Penelitian epidemiologi menemukan bahwa kelompok umur 60-64 tahun sebanyak 22%. Pada pria dengan kelompok umur yang sama, dijumpai 23% menderita OA pada lutut kanan, sementara 16,3% sisanya didapati menderita OA pada lutut kiri. Berbeda halnya pada wanita yang terdistribusi merata, dengan insiden OA pada lutut kanan sebanyak 24,2% dan pada lutut kiri sebanyak 24,7%.3 II.4. Etiologi Sampai saat belum diketahui dengan pasti penyebab dari osteoartritis, tetapi ada beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit osteoartritis.4 a. Usia Faktor resiko yang paling utama pada penyakit osteartritis adalah usia, biasanya mengenai usia dewasa madya hingga lansia, tetapi sering pada usia lebih dari 50 tahun. Prevalensi dan beratnya osteoartritis akan meningkat sesuai dengan pertumbuhan umur,
8
namun osteoartritis bukan terjadi akibat pertumbuhan usia saja, melainkan juga dapat terjadi akibat perubahan pada tulang rawan sendi.4 b. Jenis Kelamin Prevalensi osteoartritis lebih meningkat pada jenis kelamin wanita dibanding dengan pria, 3,2% : 3%. Diperkirakan hal ini terjadi akibat perbedaan bentuk pinggul antara pria dan wanita.4 c. Faktor Herediter Faktor herediter juga berpengaruh terhadap kejadian osteoartritis, misalnya pada seorang ibu dengan osteoartritis pada sendi lutut, maka kemungkinan anaknya berpeluang 3 kali lebih sering untuk terkena penyakit yang sama.4 d. Obesitas Obesitas merupakan faktor risiko osteoartritis yang dapat dimodifikasi. Selama berjalan, setengah berat badan bertumpu pada sendi lutut oleh karena itu peningkatan berat badan akan melipat gandakan beban sendi lutut saat berjalan.4 e. Trauma, Pekerjaan dan Olahraga Cedera sendi pinggul akan menimbulkan perubahan retikular pada sendi sehingga berdampak pada kejadian penyakit osteoartritis. Selain itu pekerjaan yang berat akan menjadi penentu beratnya osteoartritis yang dialami.4 II.5. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis seperti nyeri pada sendi yang terkena terutama sewaktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mula-mula terasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi, pembengkakan sendi dan perubahan gaya berjalan.1 Lebih lanjut terdapat pembengkakan sendi dan krepitasi tulang. Daerah predileksi OA biasanya mengenai sendi – sendi penyangga tubuh seperti di pada lutut. Selain itu dapat juga terjadi pada sendi karpometakarpal I, metatarsofalangeal I, apofiseal tulang belakang, lutut dan paha. Tanda-tanda peradangan pada sendi tersebut tidak menonjol dan timbul belakangan, mungkin dijumpai karena adanya sinovitis, terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat dan kemerahan.3,4 II.6. Patofisiologi 9
Berdasarkan penyebabnya osteoartritis diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu osteoartritis primer dan osteoartritis sekunder. Osteoartritis primer disebut idiopatik karena disebabkan oleh faktor genetik yaitu dengan adanya abnormalitas kolagen sehingga mudah rusak. Sedangkan osteoartritis sekunder adalah penyakit yang didasari kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, mikro dan makro trauma, imobilitas yang terlalu lama serta faktor risiko lainnya, seperti obesitas.4,5 Osteoartritis merupakan gangguan keseimbangan dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur yang penyebabnya masih belum diketahui. Kondrosit adalah sel yang tugasnya membentuk proteglikan dan kolagen pada rawan sendi. Osteoartritis terjadi akibat kondrosit gagal mensintesis matriks yang berkualitas dan tidak mampu memelihara keseimbangan antara degradasi dan sintesis matriks ekstraseluler termasuk produksi kolagen tipe I, III, VI dan X yang berlebihan dan sintesis proteoglikan yang pendek. Hal tersebut menyebabkan terjadinya perubahan pada diameter dan orientasi dari serat kolagen yang mengubah biomekanik dari tulang rawan, sehingga tulang rawan sendi kehilangan sifat kompresibilitasnya.6 Selain kondrosit, sinoviosit juga berperan pada patogenesis osteoartritis, terutama setelah terjadi sinovitis, yang menyebabkan nyeri dan perasaan tidak nyaman. Sinoviosit yang mengalami peradangan akan menghasilkan Matrix Metalloproteinases (MMPs) dan berbagai sitokin yang akan dilepaskan ke dalam rongga sendi dan merusak matriks rawan sendi serta mengaktifkan kondrosit. Pada akhirnya tulang subkondral juga akan ikut berperan, dimana osteoblas akan terangsang dan menghasilkan enzim proteolitik rawan sendi. 4,5 Peningkatan enzim-enzim yang merusak matriks tulang rawan sendi mengakibatkan terjadi kerusakan fokal tilang rawan sendi secara progresif dan pembentukan tulang baru pada dasar lesi tulang rawan sendi.6 Osteoartritis disebut sebagai penyakit degeneratif karena dengan bertambahnya usia terjadi perubahan rawan sendi glikosiaminoglikan menjadi memendek sehingga kemampuan proteoglikan untuk menahan air menjadi berkurang. Hal ini akan mengakibatkan fungsi rawan sendi sebagai bantalan terhadap beban sendi akan berkurang. Selain itu jaringan kolagen juga menjadi patah-patah yang mengakibatkan timbulnya fisur pada rawan sendi.5 II.7. Diagnosis
10
Diagnosis pada osteoartritis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis akan didapatkan gejala-gejala yang sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan.2 Gejala utama adalah nyeri pada sendi yang terkena, terutama pada waktu bergerak. Awal mula terasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan pada gerak sendi, biasanya semakin bertambah berat sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri. Kaku pada pagi hari dapat timbul setelah imobilisasi, seperti duduk dalam waktu yang cukup lama atau setelah bangun tidur. Krepitasi atau rasa gemeretak pada sendi yang sakit juga menjadi keluhan dari penderita osteoartritis.1,4,5 Tes-tes provokasi yang dapat dilakukan untuk memeriksa sendi lutut:4,5,6,7 1. Tes McMurray Tes ini merupakan tindakan pemeriksaan untuk mengungkapkan lesi meniskus. Pada tes ini penderita berbaring terlentang. Dengan satu tangan pemeriksa memegang tumit penderita dan tangan lainnya memegang lutut. Tungkai kemudian ditekuk pada sendi lutut. Tungkai bawah eksorotasi/ endorotasi dan secara perlahan-lahan diekstensikan. Kalau terdengar bunyi “klek‟ atau teraba sewaktu lutut diluruskan, maka meniskus medial atau bagian posteriornya yang mungkin terobek.6
Gambar 4. Pemeriksaan McMurray 2. Anterior Drawer Test Merupakan suatu tes untuk mendeteksi ruptur pada ligamen cruciatum lutut. Penderita harus dalam posisi terlentang dengan panggul fleksi 45˚.Lutut fleksi dan kedua kaki sejajar. Caranya dengan menggerakan tulang tibia ke atas maka akan terjadi gerakan hiperekstresi sendi lutut dan sendi lutut akan terasa kendor. Posisi pemeriksa di depan kaki penderita. Jika terdorong lebih dari normal, artinya tes drawer positif.6
11
Gambar 5. Pemeriksaan Anterior Drawer Test 3. Posterior Drawer Test Posterior Drawer Test sama halnya dengan Anterior Drawer Test, hanya saja menggenggam tibia kemudian didorong kearah belakang.6
Gambar 6. Pemeriksaan Posterior Drawer Test 4. Lachman Test Test Lachman dikelola dengan meletakkan lutut pada posisi fleksi kira-kira dalam sudut 30 0, dengan tungkai diputar secara eksternal. Satu tangan dari pemeriksaan menstabilkan tungkai bawah dengan memegang bagian akhir atau ujung distal dari tungkai atas, dan tangan yang lain memegang bagian proksimal dari tulang tibia, kemudian usahakan untuk digerakkan ke arah anterior.6
Gambar 7. Pemeriksaan Lachman 5. Apley Compresion Test 12
Tes ini dilakukan untuk menentukan nyeri lutut yang disebabkan oleh robeknya meniskus. Penderita dalam posisi berbaring tengkurap lalu tungkai bawah ditekukkan pada sendi lutut kemudian dilakukan penekanan pada tumit pasien. Penekanan dilanjutkan sambil memutar tungkai ke arah dalam (endorotasi) dan luar (eksorotasi). Apabila pasien merasakan nyeri di samping medial atau lateral garis persendian lutut maka lesi pada meniskus medial dan lateral sangat mungkin ada.6
Gambar 8. Pemeriksaan Apley Compresion Test 6. Apley Distraction Test Tes ini dilakukan untuk membedakan lesi meniskal atau ligamental pada persendian lutut.Tindakan pemeriksaan ini merupakan kelanjutan dari Appley Comppresion Test. Lakukan distraksi pada sendi lutut sambil memutar tungkai bawah keluar dan kedalam dan lakukan fiksasi. Apabila pada distraksi eksorotasi dan endorotasi itu terdapat nyeri maka hal tersebut disebabkan oleh lesi di ligamen.6
13
Gambar 9. Pemeriksaan Apley Distraction Test Pemeriksaan Penunjang:6,7 Pemeriksaan radiologi foto polos lutut Pemeriksaan laboratorium darah Analisa cairan sendi
A. Pemeriksaan Radiologis5,6 Derajat kerusakan sendi berdasarkan gambaran radiologis kriteria Kellgren & Lawrence :6,7
(A)
(B)
14
(C)
(D) Gambar 10. Kriteri Kellgren and Lawrence
(A) Derajat 1. (B) Derajat 2. (C) Derejat 3. (D )Derajat 4 1. 2. 3. 4.
Derajat 0 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3
: : : :
radiologi normal. penyempitan celah sendi meragukan. osteofit dan penyempitan celah sendi yang jelas. osteofit sedang dan multipel, penyempitan celah sendi, sklerosis sedang
dan kemungkinan deformitas kontur tulang. 5. Derajat 4 : osteofit yang besar, penyempitan celah sendi yang nyata, sklerosis yang berat dan deformitas kontur tulang yang nyata. The American College of Rheumatology menyusun kriteria diagnosis OA lutut idiopatik berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi sebagai berikut:7 Klinis dan Laboratorium Nyeri lutut + minimal 5
Klinis dan radiologi Nyeri lutut + minimal 1
Klinis Nyeri lutut + minimal 3
dari 9 berikut :
dari 3 berikut:
dari 6 berikut :
Umur > 50 tahun
umur> 50 tahun
umur> 50 tahun
stiffness < 30 menit
stiffness < 30 menit
stiffness < 30 menit
krepitasi
krepitasi + osteofit
krepitasi
nyeri pada tulang
nyeri pada tulang
pelebaran tulang
pelebaran tulang
tidak hangat pada
tidak hangat pada
perabaan
perabaan
15
LED < 40mm/jam
Rheumatoid factor <1:40
Cairan sinovial : jernih, viscous, leukosit <2000/mm3
II.8. Penatalaksanaan 1. 2. 3. 4.
Tujuan penatalaksanaan osteoartritis adalah:7,8,9 Menghilangkan rasa nyeri Mengurangi disabilitas Memperbaiki fungsi sendi yang terkena Menghambat progresifitas Penatalaksanaan OA terdiri dari pengobatan/medikamentosa yang terdiri dari analgesik dan
anti inflamasi (sering digunakan NSAID) dan program rehabilitasi medik. Program rehabilitasi medik yang sering dilakukan pada OA dapat berupa:8,10 1. Fisioterapi a. Terapi panas superfisial Terapi panas superfisial yaitu panas hanya mengenai kutis atau jaringan sub kutis saja (Hot pack, infra merah, kompres air hangat, paraffin bath) Sedangkan terapi panas dalam, yaitu panas dapat menembus sampai ke jaringan yang lebih dalam yang sampai ke otot,tulang, dan sendi Diatermi gelombang mikro (MWD), Diatermi gelombang pendek (SWD), Diatermi gelombang suara ultra (USD). Pada kasus OA digunakan SWD (short wave diathermi) dan USD (ultra sound diathermi).8 b. Terapi dingin Terapi dingin digunakan untuk melancarkan sirkulasi darah, mengurangi peradangan, mengurangi spasme otot dan kekakuan sendi sehingga dapat mengurangi nyeri. Dapat juga menggunakan es yangdikompreskan pada sendi yang nyeri. Terapi dingin dapat berupa cryotherapy, kompres es dan masase es.8 c. Terapi listrik Yang digunakan adalah TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation). TENS merupakan modalitas yang digunakan untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri melalui peningkatan ambang rangsang nyeri.8 d. Hidroterapi
16
Hidroterapi bermanfaat untuk memberi latihan. Daya apung air akan membuat ringan bagian atau ekstermitas yang direndam sehingga sendi lebih mudah digerakan. Suhu air yang hangat akan membantu mengurangi nyeri, relaksasi otot dan memberi rasa nyaman.8 e. Latihan penguatan otot Latihan diketahui dapat meningkatkan dan mempertahankan pergerakan sendi, menguatkan otot, meningkatkan ketahanan statik dan dinamik dan meningkatkan fungsi yang menyeluruh.Latihan terdiri dari latihan pasif, aktif, ketahanan, peregangan dan rekreasi.9 f. Ortotik Prostetik Digunakan untuk mengembalikan fungsi, mencegah dan mengoreksi kecacatan, menyangga berat badan dan menunjang anggota tubuh yang sakit. Pada penderita OA biasa dilakukan rencana penggunaan knee brace atau knee support.9 g. Terapi okupasi Terapi okupasi meliputi latihan koordinasi aktivitas kehidupan sehari-hari(AKS) untuk memberikan latihan pengembalian fungsi sehingga penderita bisa melakukan kembali kegiatan/perkerjaan normalnya.9 h. Psikologi Terapi psikologi diperlukan untuk pemberian motivasi dan penanaman sugesti positif terhadap pasien agar mendapatkan kepercayaan dirinya kembali untuk melakukan kegiatan sehari-hari.9 i. Sosial medik Tujuannya adalah menyelesaikan/memecahkan masalah sosial yang berkaitan dengan penyakit penderita, seperti masalah penderita dalam keluarga maupun lingkungan masyarakat.9
17
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. H.ML
Umur
: 64 thn
Alamat
: Toudanouw Jaga II Kec. Touluaan Minahasa Tenggara
Perkerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Kristen Protestan
Tanggal Pemeriksaan : 17 Februari 2015
ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri kedua lutut. Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri kedua lutut sejak tiga tahun yang lalu, bertambah berat sejak tiga minggu terakhir setelah penderita banyak melakukan aktifitas berjalan jauh. Awalnya nyeri dirasakan timbul pada lutut kiri kemudian dirasakan juga nyeri pada lutut kanan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk- tusuk, 18
hilang timbul, dan tidak menjalar, hanya pada lutut. Nyeri dirasakan terutama bila penderita berganti posisi (dari duduk ke berdiri dan dari berdiri ke duduk). Nyeri berkurang bila psien beristirahat dan minum obat penghilang nyeri (meloksikam). Saat ini pasien datang dengan keadaan lutut kanan yang mulai bengkak, panas dan kemerahan. Pasien mendengar ada bunyi “krek” pada lutut saat akan mulai berjalan atau saat digerakkan. Pasien mengalami kaku pada pagi hari kurang dari 5 menit. Pasien masih dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa menggunakan alat bantu dan tanpa bantuan orang lain, namun pasien merasa kesulitan bila harus berjalan jauh dan dalam hal toileting. Riwayat terbentur pada lutut kiri kurang lebih 10 tahun yang lalu dan pergi ke tukang urut untuk menghilangkan nyeri, setelah itu dapat beraktifitas seperti biasa. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi sejak 3 tahun lalu, terkontrol dengan almodipine, riwayat kolesterol terkontrol dengan simvastatin, dan riwayat asam urat tidak terkontrol. Riwayat DM dan penyakit jantung di sangkal Riwayat Penyakit Keluarga Hanya penderita yang sakit seperti ini. Riwayat Kebiasaan Penderita merupakan ibu rumah tangga, perkerjaan sehari-hari berupa menyapu, memasak (berdiri lama) dan mencuci. Penderita juga sering berbelanja di pasar dengan berjalan kaki dan membawa keranjang belanja yang cukup berat. Riwayat Sosisal Ekonomi Penderita tinggal di rumah dengan suami di rumah berlantai satu, jumlah kamar 2 dengan toilet jongkok. Sumber air adalah sumur bor atau pompa. Sumber listrik berasal dari PLN Penderita memiliki 3 orang anak, semuanya telah menikah dan berkerja. Penderita merupakan pengguna ASKES Wajib (Non PBI) , biaya pengobatan pasien ditanggung oleh ASKES. Riwayat Psikologis
19
Penderita merasa cemas dengan penyakit yang di derita karena penderita takut penyakitnya bertambah parah, tidak dapat disembuhkan dan memperhambat perkerjaan seharihari.
PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis Tanggal Pemeriksaan 17 Februari 2015 Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesedaran
: Kompos Mentis
GCS
: E4M6V5 = 15
Tanda Vital
: Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 72 x/menit, reguler, isi cukup
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5°C
BB
: 75 kg
TB
: 155 cm
BMI
: 31,2 ( obesitas derajat I)
Kepala
: Konjungtiva anemis ( - ), sklera ikterik ( - ), pupil bulat isokor diameter 3mm kiri = 3mm kanan, reflex cahaya ( +/+)
Leher
: Trakea letak ditengah, pembesaran KGB ( - ) 20
Thoraks
Abdomen
: Simetris, retraksi ( - ) Cor
: Bising ( - )
Pulmo
: Ronkhi ( -/- ) Wheezing ( -/-)
: Datar, lemas, bunyi usus ( + ) normal Hepar/Lien : Tidak teraba
Ekstremitas
: Ekstremitas superior : Akral hangat , capillary refill <2 detik
2. Status Lokalis Regio Genu Inspeksi
: Deformitas ( -/- ) , kemerahan ( +/ -), atrofi ( -/-), edema ( +/ -)
Palpasi
: Teraba hangat ( +/- ), Krepitasi ( +/ +)
Movement
: Nyeri gerak ( +/+ )
Visual Analogue Scale (VAS) genu dekstra 17 Maret 2015
0
6
10
Visual Analogue Scale (VAS) genu sinistra 17 Maret 2015
0
4
10
3. Lingkup Gerak Sendi (LGS) regio genu dekstra dan sinistra
Dekstra
Sinistra 21
Normal
Fleksi Ekstensi
Q angle Lingkar Paha Lingkar Betis
Aktif 0-110º 0-0º
Pasif 0-110º 0-0º
Aktif 0-110º
Pasif 0-110º
0 - 1350 00
0-0º
Dekstra 180 45 cm 32 cm
Sinistra 180 45 cm 32 cm
Normal 13-18º
4. Status Motorik Ekstremitas Inferior Status Motorik
Dekstra
Sinistra
Gerakan Kekuatan otot Tonus otot
Normal 5/5/5/5 Normal
Normal 5/5/5/5 Normal
Refleks fisiologis
Normal
Normal
Refleks patologis
-
-
5. Sensibilitas
Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra
Sensibilitas Eksteroseptif Proprioseptif
22
Normal
Normal
Normal
Normal
6. Tes Provokasi Pemeriksaan
Dekstra
Sinistra
Anterior drawer test
-
-
Posterior drawer test
-
-
McMurray’s test
-
-
Apley grinding test
-
-
Apley distraction test
-
-
7. Pemeriksaan penunjang
23
Foto rontgen genu dekstra dan sinistra AP/ lateral tanggal, 24 Juli 2014 Kesan : Osteoatritis (OA) genu bilateral. Tak tampak fraktur atupun disloksi tulang RESUME Seorang wanita 64 tahun datang dengan keluhan nyeri kedua lutut sejak kurang lebih tiga tahun yang lalu dan bertambah berat sejak tiga minggu terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul, timbul saat berganti posisi (dari duduk ke berdiri dan sari berdiri ke duduk) atau saat duduk dan berdiri terlalu lama. Nyeri berkurang bila pasien beristirahat. Terdapat kaku pada pagi hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema dan nyeri gerak pada genu dextra. Terdapat pula keterbatsan LGS genu (fleksi- ekstensi genu dextra : 0-110º ; sinistra: 0-110º). Visual Analogue Scale dextra 6, sinistra 4. DIAGNOSIS Diagnosa klinik
: Osteoartritis genu bilateral
Diagnosa Etiologi
: Degeneratif
Diagnosa Topis
: Kartilago genu bilateral
Diagnosa fungsional
:
Impairment
: Nyeri kedua lutut Keterbatasan lingkup gerak sendi
Disabilitas
: Gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari
Handicap
:-
PROBLEM Nyeri kedua lutut ( VAS dekstra 6, sinistra 4 ) Keterbatasan lingkup gerak sendi ( LGS ) genu dekstra dan sinistra 24
Gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari (AKS) terutama toileting Kecemasan terhadap penyakit yang diderita Obesitas derajat I
PROGRAM a. Fisioterapi Evaluasi :
Nyeri regio genu dekstra dan sinistra, VAS genu dekstra 6 dan sinistra 4 Keterbatasan LGS genu dekstra dan sinistra Gangguan AKS seperti berdiri lama, duduk lama, perpindahan posisi dari duduk ke berdiri dan dari berdiri ke duduk, kesulitan dalam toileting.
Program :
Terapi dingin pada genu dekstra Ultasound regio genu sinistra Latihan LGS aktif genu bilateral sesuai toleransi pasien Stretching musculus quadriceps dan hamstring Strengthening musculus quadriceps dan hamstring dengan menggunakan sepeda statis
b. Okupasi Terapi : Evaluasi :
Nyeri regio genu dekstra dan sinistra, VAS genu dekstra 6 dan sinistra 4 Gangguan AKS seperti berdiri lama, duduk lama, perpindahan posisi dari duduk ke berdiri dan dari berdiri ke duduk, kesulitan dalam toileting.
Program :
Latihan atau edukasi melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan prinsip mengurangi beban pada sendi lutut (joint protection). 25
c. Ortotik Prostetik Evaluasi :
Nyeri regio genu dekstra dan sinistra, VAS genu dekstra 6 dan sinistra 4 Gangguan AKS seperti berdiri lama, duduk lama, perpindahan posisi dari
duduk ke berdiri dan dari berdiri ke duduk, kesulitan dalam toileting. Deformitas (-) tetapi terdapat masalah obesitas
Program :
Rencana pemakaian Knee Brace, lutut kiri dan kanan
d. Psikologi Evaluasi :
Penderita merasa cemas terhadap penyakit yang diderita
Program :
Memberi dukungan pada penderita agar rajin mengikuti terapi dan kontrol secara teratur. Memberi dukungan mental pada penderita agar tidak cemas dengan penyakit yang diderita.
e. Sosial Medik Evaluasi :
Biaya hidup sehari-hari cukup, biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES
Program :
Memberi edukasi pada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang di derita dan memberi dukungan agar penderita rajin mengikuti terapi.
f. Home Program dan Edukasi Mengurangi aktivitas yang berdampak besar pada lutut seperti naik turun tangga, berjalan lama, serta berdiri dalam waktu yang lama. 26
Posisi kaki lebih banyak diluruskan saat duduk (jangan ditekuk). Mengganti toilet jongkok dengan toilet duduk atau memodifikasi toilet jongkok
dengan kursi yang dilubangi. Kompres dengan es pada lutut. Kontrol ke poli rehabilitasi medic secara rutin Kontrol ke poli gizi untuk perencanaan diet
PROGNOSIS Qua ad vitam
: dubia ad bonam
Qua ad sanationam
: dubia ad bonam
Qua ad functionam
: dubia ad bonam
DAFTAR PUSTAKA 1. Sunarti S, Ridwan M, Firdaus M M. Komorbiditas Pasien Geriatri Dengan Osteoartritis Genu Di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang. Malang : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya; 2011 27
2. Asviarty, Nuhani SA, Tulaar A, dkk. Osteoartritis. Dalam: Standar Operasional Prosedur. DEPKES. Jakarta, 2000; 15-18. 3. Rosjad C. Kelainan Degeneratif Tulang dan Sendi. Dalam : Pengantar IlmuBedah Ortopedi. Ujung Pandang : Bintang Lamumpatue, 2003;1197-235. 4. Braunwald E, Fauci AS, et al. Degenerative joint disease. In: Harrison‟smanual of medicine 15 thed. Boston: McGraw-Hill: 2002;748-49. 5. Vogelgesang S. Osteoartritis. In: West SG, editor. Rheumatology secrets,2nd edition. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002;365-74. 6. Sengkey LS, dkk. Kumpulan Kuliah Rehabilitasi Medik FK UNSRAT Manado: 2010. 7. Erwinanti E. Perbandingan terapi osteoartritis lutut menggunakan SWD dengan atau tanpa latihan di RSUP Dr. Kariadi Semarang [skripsi]. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang; 2000. 8. Reni H. Masduchi. Rehabilitasi Nyeri pada Sendi Degeneratif. SMF/Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi RSU dr.Soetomo/FK UNAIR. PKB Rehabilitasi Medik, Surabaya: 2005 9. Tulaar ABM. Peran Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik padaTatalaksana Osteoartritis. Semijurnal Farmasi dan Kedokteran EthicalDigest. Februari 2006;46-54 10. Vogelgesang S. Osteoarthritis. In: West SG, editor. Rheumatology secrets,2nd edition. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc, 2002;365-74.
28
