BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Di Indonesia angka kematian maternal dan perinatal masih cukup tinggi. Padahal jumlah pelayanan kesehatan dan tenaga kesehatan di Indonesia cukup banyak. Asuhan Persalinan Normal (APN ) diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa kritis ibu maupun bayinya. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah
persalinan
dan
50%
kematian
pada
masa
nifas
24
jam
pertama
(Saiffudin,dkk;2002). Kehamilan merupakan proses yang fisiologis dan alamiah. Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Sarwono P, 2003). Menurut Sarwono, 2002 kehamilan melibatkan berbagai perubahan fisiologi antara lain perubahan fisik, perubahan sistem pencernaan, respirasi, sirkulasi, darah, metabolisme, traktus urinarus serta perubahan psikologis. Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal namun kadang tidak sesuai yang diharapkan. Sulit diprediksi apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena itu asuhan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal. Mortalitas dan mordibitas pada wanita bersalin adalah masalah besar di negara berkembang. Kematian saat melahirkan biasanya biasan ya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada puncak produktifitasnya. Tahun 1996 WHO memperkirakan lebih dari 585.000 ribu ibu per tahunnya meninggal saat hamil atau bersalin (Saiffudin,dkk;2002). Pada saat ini angka kematian ibu dan angka kematian perinatal masih sangat tinggi. Menurut survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (2005) angka kematian kematian perinatal adalah 307 /10.000 kelahiran hidup. hidup. Lima benang merah dalam asuhan persalinan dasar adalah : 1.
Aspek pemecahan yang diperlukan untuk menentukan pengambilan keputusan klinik (clinical decicion making),
2.
Aspek sayang ibu yang berarti sa yang anak,
3.
Aspek pencegahan infeksi, 1
4.
Aspek pencatatan,
5.
Aspek rujukan.
Persalinan yang aman yaitu memastikan bahwa semua penolong mempunyai pengetahuan, keterampilan dan alat untuk memberikan pertolongan yang aman dan bersih, serta memberikan pelayanan nifas kepada ibu dan bayi (Saiffudin,dkk;2002). (Saiffudin,dkk;2002). Dari uraian diatas, penulis tertarik untuk menulis tentang asuhan kepada ibu bersalin normal.
1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1 Tujuan Umum Mahasiswa mampu menerapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal melalui pendekatan manajemen kebidanan dengan 7 langkah Varney dan pendokumentasian SOAP.
1.2.2 Tujuan Khusus a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada ibu inpartu “LP”. b. Mahasiswa mampu menentukan diagnosa kebidanan pada ibu inpartu “LP”. c. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa dan masalah potensial pada ibu
inpartu “LP”. d. Mahasiswa mampu mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera atau
kolaborasi pada ibu inpartu “LP”. e. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan asuhan kebidanan pada ibu inpartu
“LP”. f. Mahasiswa mampu melakukan pelaksanaan atas rencana manajemen yang telah dir encanakan encanakan pada ibu inpartu “LP”. g. Mahasiswa mampu mengevaluasi mengevaluasi asuhan kebidanan kebidanan pada ibu inpartu “LP”. “LP”.
2
1.3 Metode Penulisan Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan berbagai metode deskriptif dengan pendekatan studi kasus melalui teknik : 1. Studi Pustaka Yaitu dengan mempelajari buku-buku yang berkaitan dengan asuhan persalinan normal, termasuk RM pasien. 2. Observasi Partisipasi Yaitu dengan observasi dalam melakukan asuhan kebidanan secara langsung. 3. Wawancara Yaitu dengan dengan mewawancarai secara langsung petugas dan keluarga pasien.
1.4 Sistematika Penulisan BAB I (PENDAHULUAN)
: terdiri dari latar belakang, tujuan, metode penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II (TINJAUAN PUSTAKA) : terdiri dari konsep dasar medis dan konsep dasar asuhan kebidanan. BAB III (TINJAUAN KASUS)
: meliputi pendokumentasian dengan menggunakan SOAP.
BAB IV (PEMBAHASAN) BAB V (PENUTUP)
: pembahasan mengenai kasus. : terdiri dari kesimpulan dan saran.
DAFTAR PUSTAKA
3
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Teori a. Pengertian
1. Persalinan normal menurut WHO adalah persalinan yang dimulai secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses persalinan, bayi lahir la hir secara spontan dalam dala m presentasi pres entasi belakang kepala pada usia kehamilan 37-42 minggu lengkap dan setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi sehat. 2. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya servik, dan janin turun kedalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir (Saifuddin, AB. 2002). 3. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan 37-42 minggu, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, AB. 2002). 4. Persalinan normal normal adalah proses pengeluaran pengeluaran bayi bayi dengan dengan usia kehamilan cukup cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, persentasi belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi, dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri. Pada persalinan normal dapat berubah menjadi persalinan patologi apabila kesalahan dalam penilaian kondisi ibu dan janin atau juga akibat kesalahan dalam memimpin proses persalinan (Saifuddin, AB. 2002). 5. Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi servik, lahirnya bayi dan plasenta dari rahim ibu (Asuhan persalinan normal). 6. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. (Muchtar,R.1998)
4
b. Etiologi
Menurut Muchtar (1998) beberapa teori mengemukakan etiologi dari persalinan adalah meliputi: 1. Teori penurunan hormone Pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan mulai terjadi penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone. Progesteron bekerja sebagai penenang otototot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul kontraksi otot rahim bila kadar progesterone menurun. 2. Teori placenta menjadi tua Dengan semakin tuanya plasenta akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim 3. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter. 4. Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini di geser dan di tekan misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi rahim. 5. Induksi partus. Dengan jalan gagang laminaria,aniotomi,oksitosin drip dan sexio caesarea.
c.
Fisiologis persalinan
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek. PerubahanPerubahan perubahan dalam biokimia dan biofisika biofisika telah banyak mengungkapkan mulai mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar hormon progesterone dan estrogen. Progesteron merupakan penenang bagi otot – otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. persali nan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot – otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik menyebabbkan uterus berkontraksi (Wiknjosastro, 2005).
5
d. Tahap-Tahap Tahap-Tahap Persalinan
Berlangsungnya persalinan dibagi dalam 4 kala yaitu: 1. Kala I
Disebut juga kala pembukaan dimulai dengan pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan
10
cm.
Proses
membukanya
serviks
disebabkan
oleh
his
pesalinan/kontraksi. Tanda dan gejala kala I : -
His sudah teratur, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit
-
Penipisan dan pembukaan serviks
-
Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah
Kala I dibagi dalam 2 fase: a.
Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi kontraksi yang menyebabkan menyebabkan penipisan dan pembukaan servik secara bertahap, pembukaan servik kurang dari 4 cm, biasanya berlangsung hingga 8 jam. b.
Fase aktif
Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali atau lebih), serviks membuka dari 4 cm ke 10 cm, biasanya kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap ( 10 cm ) dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan :
Penggunaan Partograf
Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan . Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk : - Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam. -
Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal . Dengan demikian , juga dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama. Halaman depan depan partograf untuk mencatat atau memantau : 1. Kesejahteraan janin Denyut jantung janin (setiap ½ jam), warna air ketuban (setiap pemeriksaan dalam), penyusupan sutura (setiap pemeriksaan dalam). 2. Kemajuan persalinan Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus (setiap ½ jam), pembukaan serviks (setiap 4 jam), penurunan kepala (setiap 4 jam). ja m). 6
3. Kesejahteraan ibu Nadi (setiap ½ jam), tekanan darah dan temperatur tubuh (setiap 4 jam), produksi urin , aseton dan protein ( setiap 2 sampai 4 ja m), makan dan minum.
2. Kala II (Kala Pengeluaran)
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Wanita merasa hendak buang air besar karena tekanan pada rektum. Perinium menonjol dan menjadi besar karena anus membuka. Labia menjadi membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada vulva pada waktu his. Pada primigravida kala II berlangsung 1,5-2 jam, pada multi 0,5-1 jam.
Tanda dan gejala kala II :
-
Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
-
Perineum terlihat menonjol.
-
Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada re ctum dan atau vaginanya.
-
Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
-
Vulva-vagina dan sfingkter ani terlihat emmbuka.
-
Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
3. Kala III (Kala uri)
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban (Wiknjosastro,H. 2002). Dimulai segera setelah bayi lahir sampai dengan lahirnya placenta ( bayi lahir, uterus teraba keras dan fundus uteri sepusat. Beberapa menit m enit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan plasenta keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri (dorsokranial). Penatalaksanaan
aktif
pada
kala
III
(pengeluaran
aktif
plasenta)
membantu
menghindarkan terjadinya perdarahan pascapersalinan.
Tanda – tanda pelepasan plasenta : -
Perubahan bentuk dan tinggi fundus.
-
Tali pusat memanjang
-
Semburan darah tiba – tiba
Manajemen aktif kala III : 7
Tujuannya adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala III dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis, serta mencegah terjadinya retensio plas enta. Tiga langkah manajemen aktif kala III : -
Berikan oksitosin 10 unit IM dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, dan setelah dipastikan kehamilan tunggal.
-
Lakukan peregangan tali pusat terkendali.
-
Segera lakukan massage pada fundus uteri setelah plasenta lahir.
4. Kala IV (2 jam post partum)
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo 60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah post partum. Kekuatan his dapat dirasakan ibu saat menyusui bayinya karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofise posterior. Tanda dan gejala kala IV : bayi dan d an plasenta pl asenta telah lahir, tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat.
2 jam pertama pascapersalinan :
Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan perdarahan yang terjadi setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua kala IV. Jika ada temuan yang tidak normal, lakukan observasi dan penilaian secara lebih sering.
8
Lamanya persalinan pada primigravida dan multigravida : Primigravida
Multigravida
Kala I
10 – 12 jam
6-8 jam
Kala II
1-1,5 jam
0,5-1 jam
Kala III
10 menit
10 menit
Kala IV
2 jam
2 jam
Jumlah (tanpa
12-14 jam
8-10 jam
memasukkan kala IV yang bersifat observasi)
e.
Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan
1. Power
: His dan tenaga mengejan.
2. Passage
: Ukuran panggul dan otot-otot persalinan.
3. Passenger
: Terdiri dari janin, plasenta dan air ketuban.
4. Personality (kepribadian)
: Yang diperhatikan kesiapan ibu dalam menghadapi persalinan dan sanggup berpartisipasi selama proses persalinan.
5. Provider (penolong)
: Dokter atau bidan yang merupakan tenaga terlatih dalam bidang kesehatan. (Wiknjosastro,H. 2005).
f.
Mekanisme persalinan
1)
Pengertian Denominator atau petunjuk adalah kedudukan dari salah satu bagian dari bagian depan janin terhadap jalan lahir. Hipomoklion adalah titik putar atau pusat pemutaran.
2)
Mekanisme persalinan letak belakang kepala a. Engagement (fiksasi) = masuk Ialah masuknya kepala dengan lingkaran terbesar (diameter Biparietal ) melalui PAP. Pada primigravida kepala janin mulai turun pada umur kehamilan kira – kira 36 minggu, sedangkan pada multigravida pada kira – kira 38 minggu, kadang – kadang baru pada permulaan partus. (Wiknjosastro, 2005, h.129). Engagement lengkap terjadi bila kepala sudah mencapai Hodge III. Bila 9
engagement sudah terjadi maka kepala tidak dapat berubah posisi lagi, sehingga posisinya seolah – olah terfixer di dalam panggul, oleh karena itu engagement sering juga disebut fiksasi. Pada kepala masuk PAP, maka kepala dalam posisi melintang dengan sutura sagitalis melintang sesuai dengan bentuk yang bulat lonjong. Seharusnya pada waktu kepala masuk PAP, sutura s utura sagitalis akan tetap berada di tengah yang disebut Synclitismus. Tetapi kenyataannya, sutura sagitalis dapat bergeser kedepan atau kebelakang disebut Asynclitismus. Asynclitismus dibagi 2 jenis : -
Asynclitismus anterior : naegele obliquity yaitu bila sutura sagitalis bergeser mendekati promontorium.
-
Asynclitismus posterior : litzman obliquity yaitu bila sutura sagitalis mendekati symphisis.
b. Descensus = penurunan Ialah penurunan kepala lebih lanjut kedalam panggul. Faktor – factor yng mempengaruhi descensus : tekanan air ketuban, dorongan langsung fundus uteri pada bokong janin, kontraksi otot – otot abdomen, ekstensi badan janin. c. Fleksi Ialah menekannya kepala dimana dagu mendekati sternum sehingga lingkaran kepala menjadi mengecil
suboksipito bregmatikus ( 9,5 cm). Fleksi terjadi pada
waktu kepala terdorong His kebawah kemudian menemui jalan lahir. Pada waktu kepala tertahan jalan lahir, sedangkan dari atas mendapat dorongan, maka kepala bergerak menekan kebawah. d. Putaran Paksi Dalam (internal rotation) Ialah berputarnya oksiput ke arah depan, sehingga ubun -ubun kecil berada di bawah symphisis (HIII). Faktor-faktor yang mempengaruhi : perubahan arah bidang PAP dan PBP, bentuk jalan lahir yang melengkung, kepala yang bulat dan lonjong. e. Defleksi Ialah mekanisme lahirnya kepala lewat perineum. Faktor yang menyebabkan terjadinya hal ini ialah : lengkungan panggul sebelah depan lebih pendek dari pada yang belakang. Pada waktu defleksi, maka kepala akan berputar ke atas dengan suboksiput sebagai titik putar (hypomochlion) dibawah symphisis sehingga berturut – turut lahir ubun – ubun besar, dahi, muka dan akhirnya dagu. f.
Putaran paksi luar (external rotation) 10
Ialah berputarnya kepala menyesuaikan kembali dengan sumbu badan (arahnya sesuai dengan punggung bayi). g.
g.
Expulsi : lahirnya seluruh badan bayi.
Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala persalinan yaitu : Kala I
1)
His sudah teratur dan frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit
2)
Penipisan dan pembukaan servik
3)
Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah.
Kala II
1)
Ibu ingin meneran/mengejan
2)
Perineum menonjol
3)
Vulva dan anus membuka
4)
Meningkatnya pengeluaran lendir
5)
Kepala telah turun pada dasar panggul
Kala III
1)
Tali pusat memanjang, terasa adanya pelepasan plasenta
2)
Semburan darah tiba-tiba
Kala IV
Tingginya fundus uteri sepusat atau 1 jari dibawah pusat ( Wiknjosastro, GH,dkk. 2007)
h. Prosedur Diagnostik
Untuk menentukan persalinan sudah pada waktunya adalah : (Saifuddin, AB. 2002) 1. Tanyakan : a. Permulaan timbulnya kontraksi b. Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban c. Riwayat kehamilan d. Riwayat medik 11
e. Riwayat sosial f. Terakhir kali makan dan minum g. Masalah yang pernah ada 2. Pemeriksaan Umum : a. Tanda vital, BB, TB. Oedema b. Kondisi puting susu c. Kandung kemih 3. Pemeriksaan Abdomen : a. Bekas luka operasi b. Tinggi Fundus Uteri c. Kontraksi d. Penurunan Kepala e. Letak janin f. Besar janin g. Denyut jantung janin 4. Pemeriksaan vagina : a. Pembukaan dan penipisan servik b. Selaput ketuban penurunan dan molase c. Anggota tubuh tubuh janin yang sudah sudah teraba 5. Pemeriksaan Penunjang :
i.
a. Urine
: warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain
b. Darah
: Hb, BT/CT, dan lain-lain.
Asuhan dalam persalinan
Tujuan Asuhan Persalinan : Mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal (Wiknjosastro,GH,dkk, 2007).
12
Kala I
1)
Memberikan dorongan emosional Anjurkan suami dan anggota keluarga yang lain untuk mendampingi ibu selama proses persalinan
2) Membantu pengaturan posisi Anjurkan suami dan pendamping lainnya untuk membantu ibu berganti posisi. Ibu boleh berdiri, berjalan-jalan, duduk, jongkok, berbaring miring, merangkak dapat membantu turunnya kepala bayi dan sering juga mempersingkat waktu persalinan. 3) Memberikan cairan / nutrisi Makanan ringan dan cairan yang cukup selama persalinan memberikan lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi. Apabila dehidrasi terjadi dapat memperlambat atau membuat kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif. 4) Keleluasaan ke kamar mandi secara teratur Ibu harus berkemih paling sedikit setiap 2 jam atau lebih sering jika ibu ingin berkemih. Jika kandung kemih penuh dapat mengakibatkan : a)
Memperlambat penurunan bagian terendah janin dan mungkin menyebabkan partus macet
b)
Menyebabkan ibu merasa tidak nyaman
c)
Meningkatkan resiko perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia uteri
d)
Mengganggu penatalaksanaan distosia bahu
e)
Meningkatkan resiko infeksi saluran kemih pasca persalinan
5) Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi sangat penting dalam penurunan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir. l ahir. Upaya dan ketrampilan menjelaskan prosedur pencegahan infeksi yang baik melindungi penolong penolong persalinan terhadap resiko infeksi. 6) Pantau kesejahteraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan sesuai partograf
Kala II
Berikan terus dukungan pada ibu 1)
Menjaga kebersihan ibu
2)
Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
3)
Mengatur posisi ibu
4)
Menjaga kandung kemih tetap kosong, anjurkan ibu untuk berkemih 13
5)
Berikan cukup minum terutama minuman yang manis
6)
Ibu dibimbing mengedan selama his dan anjurkan ibu untuk mengambil nafas diantara kontraksi
7)
Perikda DJJ setiap selesai kontraksi
8)
Minta ibu mengedan saat kepala bayi nampak divulva
9)
Letakkan satu tangan dikepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
10) Tahan perineum dengan satu tangan yang lain 11) Jika kepala telah lahir, usap dengan kasa dari lendir dan darah 12) Periksa adanya lilitan tali pusat 13) Biarkan kepala bayi mengadakan putaran paksi luar dengan sendirinya 14) Tempatkan kedua tangan pada posisi biperietal bayi 15) Lakukan tarikan lembut kepala bayi kebawah untuk melahirkan bahu anterior lalu keatas untuk melahirkan bahu posterior. 16) Sangga kepala dan leher bayi dengan satu tangan kemudian dengan tangan yang lain menyusuri badan bayi sampai seluruhnya lahir. Lakakukan penilaian selintas meliputi: apakah bayi menangis/ bernafas tanpa kesulitan, warna kulit dan bergerak aktif atau tidak. 17) Letakkan bayi diatas perut ibu, keringkan sambil nilai pernafasannya APGAR) dalam menit pertama 18) Lakukan jepit, potong, potong, ikat tali pusat 19) Pastikan bayi tetap hangat
Kala III
1)
Pastikan tidak ada bayi yang kedua
2)
Berikan oksitosin 10 IU dalam 2 menit pertama segera setelah bayi lahir.
3)
Lalukan penegangan tali pusat terkendali, tangan kanan menegangkan tali pusat sementara tangan kiri dengan arah dorsokranial mencengkram uterus.
4)
Jika plasenta telah lepas dari insersinya, tangan kanan menarik tali pusat kebawah lalu keatas sesuai dengan kurve jalan lahir sampai plasenta nampak divulva lalu tangan kanan menerima plasenta kemudian memutar kesatu arah dengan hati-hati sehingga tidak ada selaput plasenta yang tertinggal dalam jalan lahir
5)
Segera setelah plasenta lahir tangan kiri melakukan massase fundus uteri untuk menimbulkan kontraksi
6)
Lakukan pemeriksaan plasenta, pastikan kelengkapannya 14
7)
Periksa jalan lahir dengan seksama, mulai dari servik, vagina hingga perineum. Lakukan perbaikan/penjahitan jika diperlukan
Kala IV
1)
Bersihkan ibu sampai ibu merasa nyaman
2)
Anjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mencegah dehidrasi
3)
Berikan bayinya pada ibu untuk disusui
4)
Periksa kontraksi uterus dan tanda vital ibu setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.
5)
Ajarkan ibu dan keluarganya tentang :
a)
Bagaimana memeriksa fundus uteri dan menimbulkan meni mbulkan kontraksi
b)
Tanda bahaya bagi ibu dan bayi.
6)
Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pertama
j.
Rujukan
Menurut Depkes RI 2002 Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas kes ehatan rujukan atau yang memiliki saran lebih lengkap diharapkan mampu menyellamatkan jiwa para ibu dan BBL. Setiap tenaga penolong /fasilitas pelayanan kesehatan harus mengetahui lokasi fasilitas rujukan terdekat yang mampu melayani kegawatdaruratan obstetric dan BBL seperti : 1. Pembedahan termasuk bedah Caesar 2. Transfuse darah 3. Persalinan menggunakan ekstraksi vacuum dan cunam 4. Antibiotic IV 5. Resusitasi bayi baru lahir dan asuhan lanjutan bagi BBL.
Persiapan-persiapan dan informasi dalam rencana rujukan 1) Siapa yang menemani ibu dan BBL 2) Tempat-tempat mana yang lebih disukai ibu dan keluarga 3) Sarana transportasi yang akan digunakan dan siapa yang akan mengendarainya (Ingat bahwa transportasi harus tersedia segera baik siang maupun malam 4) Orang yang ditunjuk menjadi donor darah jika transfuse darah diperlukan 5) Uang yang disisihkan untuk asuhan medis,transportasi,obat-obatan dan bahan 15
bahan 6) Siapa yang akan tinggal dan menemani anak-anak yang lain pada saat ibu tidak ada di rumah.
BAKSOKU merupakan singkatan yang dapat digunakan untuk mengingat hal-hal penting dalam mempersiapkan rujukan ibu ; B (Bidan) A (alat) K (Keluarga) S (Surat) O (Obat) K (kendaraan) U (Uang)
16
2.2 Konsep Dasar Askeb 2.2.1 Manajemen asuhan kebidanan
a.
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah penemuan keterampilan rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien. (Varney, 1997). 1997).
b. Langkah-langkah Manajemen kebidanan. 1) Langkah I : Pengumpulan Data Dasar Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian data yang dikumpulkan mulai dari : Identitas pasien, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, riwayat kesehatan, riwayat kesehatan keluarga, riwayat obstetrik, riwayat pemeriksaan fisik, riwayat pemeriksaan khusus, pemeriksaan laboratorium. 2) Langkah II : Interpretasi Data Menginterpretasi data-data yang telah dikumpulkan sehingga penulis dapat menegakkan diagnosa, masalah serta kebutuhan terhadap si pasien. 3) Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial Pada
langkah
ini
mengidentifikasikan
masalah
atau
diagnosa
lain
berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah sudah diidentifikasi. 4) Langkah IV : Identifikasi Kebutuhan Yang Memerlukan Penanganan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien, bila tidak ada kebutuhan yang memerlukan penanganan segera maka langkah IV ini tidak dilakukan. 5) Langkah V : Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh di tentukan oleh langkah – langkah sebelumnya, langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah di identifikasi atau di antisipasi.
17
6) Langkah VI : Melaksanakan Perencanaan Rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah di uraikan langkah V di laksanakan secara efisien dan aman, dilakukan oleh bidan atau sebagian lagi dilakukan oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. 7) Langkah VII : Evaluasi Pada langkah VII ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan.
2.2.2 Pendokumentasian asuhan kebidanan
a.
Pengertian Pendokumentasian kebidanan adalah system pencatatan yang digunakan agar asuhan yang dilakukan dapat dicatat dengan benar, jelas, sederhana dan logis.
b.
Metode Metode yang digunakan untuk pendokumentasian asuhan kebidanan adalah metode SOAP dengan menggunakan pola pikir manajemen kebidanan Var ney. Metode pendokumnetasian SOAP yang tediri dari : S : Subjektif Pada data subjektif subjektif akan menggambarkan menggambarkan beberapa hal antara lain : 1) Menilai masalah dari sudut pandang klien. 2) Menilai ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya. 3) Dicatat sebagai kutipan langsung yang berhubungan dengan diagnosa. 4) Data tersebut menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O : Objektif 1) Data ini dapat memberikan bukti gejala klinis klien. 2) Berisi fakta yang berhubungan dengan diagnosa . 3) Memuat data fisiologis dan hasil observasi. 4) Ada informasi hasil kajian secara tekhnologi (misal : hasil laboratorium, USG dan sebagainya yang berarti dalam dal am menegakkan diagnosa.
18
A : Analisa 1) Diagnosa yang ditetapkan berdasarkan data dari S dan O yang disimpulkan. 2) Selalu ada informasi baru baik S dan O karena keadaan klien terus berubah. 3) Sehingga proses pengkajian berjalan secara dinamik. 4) Dapat menganalisa suatu kejadian penting dalam perkembangan klien . P : Penatalaksanaan 1)
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang.
2)
Mengusahakan mencapai kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan klien yang harus dicapai dalam waktu tertentu.
3)
Tindakan yang harus diambil dalam membantu klien mencapai kemajuan dalam kesejahteraan dan proses selanjutnya.
4)
Didukung dengan rencana dokter bila dibuat keputusan dalam manajemen kolaborasi.
5)
Pelaksanaan rencana tindakan dalam mengatasi masalah untuk mencapai tujuan terhadap klien.
6)
Tindakan harus mendapat persetujuan klien kecuali bila hal tersebut membahayakan klien.
7)
Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dan penilaian dalam ketetapan tindakan.
8)
Jika tujuan tidak tercapai proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai tujuan.
9)
Dapat menjadi perbaikan dengan perubahan intervensi dan tindakan serta menunjukan perubahan baik dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi.
19
PENDOKUMENTASIAN PENDOKUMENTASIAN PADA IBU BERSALIN
PENGKAJIAN
:
Untuk
mengetahui
pengkajian,
siapa
kapan
yang
melakukan
waktunya,
dimana dan mulai masuk ke
sarana
dilakukan kesehatan
kapan. DATA SUBYEKTIF
1.
Biodata Nama ibu / suami
:
Untuk mengetahui identitas dan digunakan sebagai sapaan komunikasi.
Umur ibu / suami
:
Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah umur ibu menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16 tahun atau terlalu tua >35 tahun lebih maka lebih banyak resikonya.
Agama
:
Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan.
Suku / bangsa
:
Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau suami dan adat budayanya.
Pendidikan
:
Untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai dasar dalam memberikan KIE.
Pekerjaan
:
Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari.
Alamat
:
Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah lingkungan cukup aman bagi ibu dan berguna jika dilakukan kunjungan rumah, untuk mengetahui rumah klien dekat atau jauh dengan tempat pengobatan
2. Alasan Datang Untuk mengetahui mengetahui alasan ibu di bawa ke ke sarana kesehatan. 3. Keluhan Utama Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian. 4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Lalu Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti ses ak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma. 20
5. Riwayat Kesehatan Sekarang Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini. 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma sert a tidak ada yang mempunyai keturunan kembar dalam keluarga. 7. Riwayat Menstruasi
8.
Menarche
: 13 – 15 tahun
Siklus
: 21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari
Lama
: 5 – 7 hari
Flour albus
: tidak ada / ada
Disminore
: tidak ada / ada
Bau
: anyir
Warna
: merah kecoklatan
HPHT
: kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP
: tafsiran persalinan ibu
Status perkawinan Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali menikah, termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa, pada wanita paling ideal menikah pertama kali usia >20 th dan hamil antara 20-25 th.
9.
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan adakah resiko atau penyakit. Bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan, sehingga komplikasi tidak terjadi.
10. Riwayat Kehamilan Sekarang Untuk mengetahui riwayat kehamilan kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga dapat diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari. 11. Riwayat KB Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada keluhan saat menggunakan kontrasepsi. 12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana kesehatan. 21
13. Data Psikososial Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan di kemudian hari. 14. Data Sosial Budaya Budaya Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain. Untuk mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya yang dianut berpengaruh buruk terhadap ibu atau keadaan janin pada pada kehamilan. 15. Data Spiritual Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan.
DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
: Untuk
mengetahui
keadaan
secara
keseluruhan. Keadaan umum
: Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah.
Kesadaran
: Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu Compos mentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, Koma.
DJJ
: Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120-160 x/menit
HPHT
: Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP
: Tafsiran persalinan ibu
UK
: Untuk mengetahui usia kehamilan ibu
TTV
: Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah
: Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg
Nadi
: Untuk
mengetahui
frekuensi
detak jantung /
menit yaitu 80 - 100 x/menit 22
Pernafasan
: Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5
Suhu
0
C
Pemeriksaan Fisik
INSPEKSI Kepala
:
Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak, nampak ketombe/tidak, penyebaran merata/tidak,
warna
rambut
hitam/kusam,
tebal/tipis. Muka
:
Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu anemia/tidak, nampak oedema/tidak, nampak cloasma gravidarum/tidak.
Mata
:
Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah muda/tidak, palpebra nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan bola mata normal/tidak.
Hidung
:
Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak, nampak NCH/tidak, nampak polip / tidak.
Mulut
:
Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan dengan tingkat dehidrasi, nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak bercak putih/tidak, nampak caries gigi/tidak.
Telinga
:
Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak, nampak gangguan pendengaran/tidak.
Leher
:
Untuk mengetahui nampak pembendungan vena jugularis/tidak, nampak pembesaran kelenjar tiroid /tidak.
Dada
:
Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak, nampak benjolan abnormal abnormal / tidak. 23
Payudara
:
Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan pada payudara/tidak, nampak puting susu menonjol/tidak, nampak benjolan/tidak.
Abdomen
:
Untuk mengetahui nampak garis-garis di perut(striae)/tidak, nampak bekas jahitan luka operasi/tidak, nampak linea alba dan nigra/tidak, nampak
pembesaran
abdomen
sesuai
usia
kehamilan /tidak. Vulva
:
Untuk mengetahui derajat kebersihannya, nampak oedema/tidak, nampak kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak, terdapat pengeluaran lendir bercampur darah/tidak.
Perineum
:
Untuk mengetahui nampak cairan lendir bercampur darah keluar.
Anus
:
Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak hemoroid/tidak.
Ekstremitas
:
Atas
:
Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak jari tangan lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak.
Bawah
:
Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak varises/tidak, nampak nampak jari
kaki
lengkap/tidak,
nampak
gerakan
normal/tidak. PALPASI
Kepala
:
Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan / tidak.
Leher
:
Untuk mengetahui teraba pembendungan vena jugularis/tidak, teraba pembesaran kelenjar tiroid /tidak.
Dada
:
Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak. 24
Payudara
:
Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak.
Abdomen
:
Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan ginjal/tidak, teraba pergerakan janin aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan/tidak.
Leopold I
:
Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBBJ.
Leopold II
:
Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang seperti papan, dan bagian
terkecil/bukan,
bagaimana
sifatnya,
teraba bagian 1/lebih. Leopold III
:
Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP.
Leopold IV
:
Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge hodge berapa.
TBBJ
:
Untuk mengetahui tafsiran berat janin
(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP
(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP Vulva
:
Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak, teraba cavum douglas menonjol / tidak.
Ekstremitas
:
Untuk mengetahui teraba oedema / tidak.
:
Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif.
:
Untuk mengetahui terdengar suara tambahan
PERKUSI Refleks patella
AUSKULTASI Dada
wheezing/tidak, terdengar ronchi/tidak. 25
Abdomen
:
Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak.
Pemeriksaan Penunjang Untuk membantu menegakkan diagnosa
ANALISA
Diagnosa yang ditetapkan berdasarkan data dari S dan O yang disimpulkan. Selalu ada informasi baru baik S dan O karena keadaan klien terus berubah. Sehingga proses pengkajian berjalan secara dinamik. Dapat menganalisa suatu kejadian penting dalam perkembangan klien .
PENATALAKSANAAN
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
26
BAB III TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
IBU “LP” UMUR 22 TAHUN G2P0010 UK 39 MINGGU 3 HARI PRESKEP U PUKA TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF DI RUANG BERSALIN RSUD BADUNG TANGGAL 6 JULI 2013
I.
DATA SUBYEKTIF (Tanggal 6 Juli 2013, pukul 18.00 wita) 1. Identitas
Ibu
Ayah
Nama
:
Ny “LP”
Tn“PN“
Umur
:
22 tahun
25 tahun
Agama
:
Hindu
Hindu
Suku Bangsa
:
Indonesia
Indonesia
Pendidikan
:
SMA
Sarjana
Pekerjaan
:
Swasta
Swasta
Alamat rumah : Telepon/HP
Pasar Baleran, Kapal, Badung
:
-
-
2. Alasan berkunjung dan keluhan utama Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita disertai keluar darah bercampur lendir.
27
3. Riwayat persalinan ini Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita disertai keluar darah bercampur lendir, belum terdapat pengeluaran air, gerakan janin masih aktif dirasakan. 4. Riwayat kebidanan yang lalu Hamil
Tgl
ke
UK
Jenis
Penolo Bayi
lahir/umur
persal
ng
anak
inan
BB/ PB
Kompli JK
Laktasi
kasi ibu
Keterang an
dan bayi
1
2
1 ½ th yg 16
abort
lalu
us
mgg
ini
5. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 4-10-2012
(TP : 11-7-2013)
Ibu mengatakan melakukan antenatal care sebanyak 8 kali di bidan praktik swasta selama kehamilannya, diberikan imunisasi Tetanus Toksoid sebanyak 2 kali tanggal 30 Januari 2013 dan 2 Maret 2013. Gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.
Ibu
mengatakan
tidak
pernah
mengalami
tanda-tanda
bahaya
selama
kehamilannya dan tidak pernah melakukan pemeriksaan penunjang (USG) dalam kehamilannya. 6. Riwayat kesehatan Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi, asma, TBC, hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, infeksi saluran kencing, epilepsi dan malaria. Ibu juga mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti DM, hipertensi maupun jantung serta Ibu juga mengatakan tidak ada factor keturunan kembar, kelainan congenital, kelainan jiwa serta kelainan darah.
28
7. Riwayat menstruasi dan KB Ibu mengatakan siklus menstruasinya teratur 28 hari dengan lama haid selama 4-5 hari. Ibu mengatakan pernah menggunakan menggunakan alat kontrasepsi kondom kondom selama 6 bulan pasca abortus, setelah melahirkan Ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan karena Ibu ingin menyusui bayinya secara eksklusif. Ibu berencana memiliki 2 orang anak. 8. Data biologis, psikologis, social dan spiritual a. Bernafas Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas. b. Nutrisi Ibu mengatakan makan terakhir pukul 17.00 wita dengan porsi kecil (roti) dan minum terakhir pukul 17.15 wita sebanyak 1 gelas air putih. Ibu mengatakan nafsu makannya menurun karena sakit perutnya yang semakin bertambah kuat. c. Istirihat Ibu mengatakan biasa tidur malam selama 7 jam dan istirahat siang selama 2 jam, namun saat ini ibu hanya dapat istirahat siang selama 30 menit karena sakit perut hilang timbul. d. Eliminasi Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 07.00 pagi dengan konsistensi lembek dan BAK terakhir pukul 17.30 dengan warna jernih kekuningan sejumlah 100 cc serta tidak ada keluhan selama BAB atau BAK. e. Psikologi Ibu mengatakan saat ini sedikit takut menghadapi proses persalinannya.
29
f. Sosial Ibu menikah 1 kali dengan status sah, lama perkawinan 2 tahun. Ibu juga mengatakan hubungan dengan suami dan keluarga sangat harmonis, keputusan diambil oleh suami, serta persiapan persalinan sudah disiapkan seperti perlengkapan ibu, perlengkapan bayi, biaya, calon donor, pendamping dan transportasi. g. Spiritual Tidak ada spiritual dan ritual yang perlu dibantu.
9. Pengetahuan ibu dan pendamping. Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan, teknik mengatasi rasa nyeri, mobilisasi dan posisi persalinan, teknik meneran, teknik IMD dan proses persalinan.
II.
DATA OBYEKTIF 1. Keadaan umum GCS E 4, M 5, V 6, Kesadaran compos mentis, keadaan emosi stabil, keadaan psikologi ibu takut, berat badan 75 kg (berat badan sebelumnya tanggal 30 Juni 2013 adalah 75 kg) tinggi badan 165 cm, suhu 36,5 oc, nadi 80 kali/ menit, respirasi 23 kali/ menit, tekanan darah 120/80 mmHg (tekanan darah sebelumnya tanggal 30 Juni 2013 adalah 120/80 mmHg)
2. Pemeriksaan fisik a. Wajah Tidak pucat, tidak oedema, tidak ada kelainan. b. Mata Conjungtiva merah muda, sclera putih. c. Mulut Mukosa lembab, bibir segar.
30
d. Leher Tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat bendungan vena jugularis, dan tidak terdapat kelainan. e. Dada dan aksila Tidak terdapat kelainan, areola hiperpigmentasi, terdapat pengeluaran kolostrum, kebersihan payudara terjaga. f.
Abdomen -
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dengan arah memanjang, tidak terdapat bekas luka operasi.
-
Palpasi Leopold : TFU 4 jari di bawah px, teraba 1 bagian besar bulat,lunak dan tidak melenting, di sebelah kanan teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di sebelah kiri teraba bagian kecil janin, pada bagian bawah teraba 1 bagian besar, bulat keras, melenting dan tidak bisa digoyangkan, posisi tangan pemeriksa divergen.
-
Perlimaan : 2/5
-
Mcd : 31 cm
-
TBBJ : 3100 gram
-
Terdapat his dengan frekuensi 3 x/10 mnt, durasi 35 detik.
-
Terdapat DJJ dengan frekuensi 148 x/mnt, kuat dan teratur.
g. Genetalia dan anus VT tanggal 6 Juli 2013 pukul 18.00 wita oleh Bidan. Pada vulva terdapat pengeluaran lendir campur darah serta tidak terdapat oedema, sikatrik maupun varices. Pada vagina tidak terdapat skibala, tidak terdapat tanda infeksi seperti warna kemerahan, bengkak maupun nyeri. Konsistensi portio lunak, dilatasi serviks 8 cm, effacement 75 %, selaput ketuban utuh, presentasi kepala dengan denominator ubun-ubun kecil kanan depan, moulage 0, penurunan kepala di Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat, kesan panggul normal. Pada anus tidak terdapat haemoroid. h. Ekstremitas Tangan : tidak terdapat oedema, kuku jari merah muda. 31
Kaki
: simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat varices, kuku jari merah muda, refleks patella positif pada kedua tungkai.
3. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan. III.
ANALISA
Ibu “LP” umur 22 tahun G2P0010 UK 39 minggu 3 hari preskep U puka tunggal hidup intra uteri + partus kala I fase aktif. Masalah : 1. Ibu takut menghadapi proses persalinannya. 2. Ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan 3. Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri 4. Ibu belum mengetahui mobilisasi dan posisi persalinan 5. Ibu belum mengetahui teknik meneran 6. Ibu belum mengetahui teknik IMD dan proses persalinan.
IV.
PENATALAKSANAAN 1.
Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan dan ibu dapat menerima kondisinya saat ini.
2.
Memfasilitasi seorang pendamping, Ibu memilih didampingi oleh suami.
3.
Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya tiap kali penuh, Ibu bersedia mengosongkan kandung kandung kemihnya.
4.
Mengajarkan ibu dan pendamping mengenai teknik relaksasi dan masase punggung saat ada his, Ibu paham dengan teknik yang diajarkan.
5.
Menganjurkan pendamping untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu di sela-sela his, Ibu bersedia untuk makan dan minum di sela-sela his.
6.
Memberikan dukungan emosional pada ibu agar ibu memiliki semangat dan menjauhkan diri dari perasaan takut dalam menghadapi persalinannya,
32
meyakinkan ibu bahwa persalinannya akan berjalan lancar jika ibu rileks menjalaninya,
Ibu
paham
dan
bersedia
untuk
rileks
menjalani
proses
persalinannya. 7.
Memberikan KIE mengenai posisi meneran dan teknik meneran yang efektif, Ibu paham dengan KIE yang diberikan.
8.
Memberikan KIE mengenai IMD, Ibu paham dengan KIE yang diberikan.
9.
Menyiapkan partus set, heacting set, perlengkapan ibu dan bayi, Semua peralatan sudah disiapkan.
10. Memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin dengan partograf, Hasil terlampir dalam partograf.
33
CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTES
NAMA
: Ny “LP”
UMUR
: 22 tahun
ALAMAT : Pasar Baleran, Kapal, Badung
TANGGAL/JAM
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
6-7-2013
S:
Pukul 18.35 wita
O : KU baik, kesadaran compos mentis, TD :
NAMA & PARAF
Ibu mengeluh keluar air dan ingin BAB.
120/80 mmHg, R : 24 x/mnt, S : 36,5 oC, N : 80 x/mnt VT : V/V normal, portio tidak teraba, O lengkap, eff 100 %, ketuban (-), presentasi kepala, denominator UUK depan, moulage 0, penurunan kepala di Hodge IV, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat, kesan panggul normal. DJJ : 140 x/mnt, kuat dan teratur His : 4 x/10 mnt lamanya 40 detik. A :
Ibu “LP” umur 22 tahun G2P0010 UK 39 minggu 3 hari preskep U puka tunggal hidup intra uteri + partus kala II
P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, Ibu dan keluarga mengerti dan menerima dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan. 2. Memeriksa kelengkapan partus set, heacting set serta perlengkapan ibu dan bayi, Alat – alat sudah disiapkan. 3. Memenuhi kebutuhan cairan ibu disela sela
34
his. Ibu minum ½ gelas air putih. 4. Memimpin persalinan sesuai dengan standar 58 langkah APN. Bayi lahir spontan, segera menangis, gerak aktif, kulit kemerahan,
jenis kelamin ♂. 6-7-2013 Pukul 18.45 wita
S : Ibu senang mendengar bayinya telah lahir dengan sehat dan selamat. O : Bayi lahir spontan, segera menangis, gerak
aktif, kulit kemerahan, jenis kelamin ♂, BB : 3200 gram, PB : 51 cm, LK : 33 cm, LD : 34 cm, terdapat anus, kelainan (-).
A : Ibu “LP” umur 22 tahun G2P0010 P Spt B + vigerous baby + P K III P : 1.Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti dan menerima dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan. 2.Melakukan
palpasi
fundus
uteri.
TFU
sepusat dan tidak ada janin kedua. 3. Menyuntikan oksitosin 10 iu secara IM pada 1/3 paha kanan antero lateral. Oksitosin sudah disuntikan dan tidak ada reaksi alergi. 4.Melakukan pemotongan tali pusat. Tali pusat sudah dipotong, dijepit dengan umbilical cord dan dibungkus dengan gaas steril. 5.Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Plasenta lahir lengkap tanpa kalsifikasi pukul 18.50 wita. 6.Melakukan masase fundus uteri. Uterus berkontraksi baik, uterus keras. 7.Memeriksa perineum.
perdarahan Tidak
ada
dan perdarahan
laserasi aktif,
35
laserasi grade II.
6-7-2013 Pukul 18.50 wita
S : Ibu mengatakan sangat lelah setelah melewati persalinannya. O : Plasenta lahir lengkap tanpa kalsifikasi, panjang tali pusat 50 cm, berat plasenta 500 gram. KU baik, kesadaran compos mentis, TD : 120/80 mmHg, S : 36,7 o C, N : 80 x/mnt, R : 22 x/mnt, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan aktif, kandung kemih tidak penuh, laserasi grade II.
A : Ibu “LP” umur 22 tahun P1011 P Spt B + vigerous baby + PK IV + laserasi grade II P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti dan menerima dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan. 2.
Memeriksa
perdarahan
dan
laserasi
perineum. Tidak ada perdarahan aktif, laserasi grade II. 3.
Melakukan
heacting
teknik
jelujur.
Heacting sudah dilakukan. 4. Membersihkan ibu dan memakaikan ibu pembalut serta pakaian bersih. Ibu sudah bersih dan tampak nyaman. 5. Membereskan dan membersihkan alat-alat serta lingkungan. Alat-alat dan lingkungan sudah bersih. 6. Menginformasikan pada ibu bahwa saat ini ibu sedang dalam pemantauan 2 jam post
36
partum. Ibu paham dengan informasi yang disampaikan.
6-7-2013 Pukul 20.50 wita
S : Ibu mengatakan masih lelah setelah mengalami persalinan dan mengatakan luka jaritannya masih sakit. O : KU baik, kesadaran compos mentis, TD : 120/80 mmHg, S : 36,5 o C, N : 80 x/mnt, R : 24 x/mnt, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
baik,
tidak
ada
perdarahan
aktif,
kandung kemih tidak penuh, jaritan utuh.
A : Ibu “LP” umur 22 tahun P1011 2 jam post partum + laserasi grade II. P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga mengerti dan menerima dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan. 2. Memberikan KIE tentang ASI eksklusif. Ibu disarankan hanya memberikan ASI kepada bayinya tanpa makanan tambahan apapun sampai bayi berumur minimal 6 bulan, Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan bersedia melakukannya. 3. Memberikan KIE tentang mobilisasi dini dimana ibu sebaikknya melakukan latihan miring kiri atau kanan, duduk dengan kaki menggantung di sisi bed, berjalan jalan disekitar bed, untuk mempercepat proses pemulihan otot-otot perineum dan uterus, Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan bersedia melakukannya. 4. Memberikan KIE tentang istirahat, anjurkan ibu untuk beristirahat ketika bayi tidur,
37
libatkan keluarga dalam mengasuh bayi ketika ibu beristirahat, Ibu paham dengan KIE
yang
diberikan
dan
bersedia
melakukannya. 5. Memberikan KIE tentang nutrisi, yaitu ibu disarankan
untuk
tetap
mengkonsumsi
menu seimbang untuk bufas dan busui seperti mengkonsumsi makanan yang dapat memperbanyak produksi asi (sayur, kacangkacangan), Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan bersedia melakukannya. 6. Memberikan KIE tentang cara menyusui yang benar, yaitu dengan posisi duduk atau berbaring, dengan menyangga payudara dengan dua jari agar tidak menutupi hidung bayi, memasukkan putting susu sampai semua bagian areola masuk ke mulut bayi agar putting tidak lecet, susui bayi pada kedua payudara secara bergantian, Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan bersedia melakukannya. 7. Memberikan KIE tentang tanda-tanda bahaya pada bufas hari pertama seperti uterus lembek, terdapat perdarahan aktif, nyeri dan bengkak pada daerah luka jaritan, Ibu paham dengan KIE yang diberikan dan akan waspada dengan kondisinya saat ini.
38
BAB IV PEMBAHASAN
Ibu “LP” datang ke RSUD Kabupaten Badung pada tanggal 6 Juli 2013 pukul 18.00 wita. Ibu menyatakan mengalami sakit perut hilang timbul sejak pukul 06.00 wita dan saat ini semakin bertambah kuat disertai pengeluaran lendir bercampur darah. Berdasarkan pengkajian data subjektif diperoleh data bahwa ibu sebelumnya belum pernah melakukan pemeriksaan USG selama kehamilannya, padahal ibu memiliki riwayat abortus pada kehamilan sebelumnya. Ibu hanya mengandalkan hasil pemeriksaan yang dilakukan di bidan. Berdasarkan pengkajian data objektif diperoleh kondisi tanda-tanda vital ibu dalam keadaan normal dengan hasil suhu 36,5 oc, nadi 80 kali/ menit, respirasi 23 kali/ menit, tekanan darah 120/80 mmHg, tekanan darah sebelumnya tanggal 30 Juni 2013 adalah 120/80 mmHg. Pada pemeriksaan abdomen diketahui pembesaran perut sesuai usia kehamilan dengan arah memanjang dan tidak ada luka operasi. Palpasi Leopold menunjukkan janin berada dalam presentasi kepala. Berdasarkan TFU McD diperoleh sebesar 31 cm dengan TBBJ 3100 gram. Dari pemeriksaan dalam diketahui kondisi vulva/vagina normal, portio lunak, pembukaan sebesar 8 cm, effacement 75 %, selaput ketuban utuh, presentasi kepala, denominator UUK kanan depan, molase 0, penurunan bagian terendah janin setinggi pinggir bawah simpisis atau Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat dan kesan panggul normal. Ibu mengeluh keluar air pervaginam yang tidak dapat ditahan pukul 18.35 wita ( 6 Juli 2013) tidak berwarna, tidak berbau, keluar merembes membasahi celana. Gerakan janin masih dirasakan sebanyak rata-rata 2 kali dalam waktu 10 menit. Dilakukan tes lakmus dan diperoleh hasil lakmus merah berubah warna menjadi biru yang menandakan air yang keluar dari kemaluan ibu adalah air ketuban yang bersifat basa. Dari pemeriksaan dalam diketahui kondisi vulva/vagina normal, portio tidak teraba, pembukaan sebesar 10 cm, effacement 100 %, selaput ketuban tidak utuh dengan warna cairan jernih, presentasi kepala, denominator UUK kanan depan, molase 0, penurunan bagian terendah janin Hodge III +, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat dan kesan panggul normal.
39
Berdasarkan observasi dilapangan dapat dinyatakan bahwa lamanya kala I yang dialami oleh ibu “LP” seorang multigravida adalah 12 jam, sedangkan kala I yang berlangsung pada seorang multigravida seharusnya 6-8 jam, ini kemungkinan disebabkan karena his yang tidak
adekuat pada fase laten. Pada kala II yang dialami oleh ibu “LP” lamanya 10 menit, sedangkan kala II pada ibu multigravida seharusnya 30-60 menit, kala II yang singkat ini disebabkan karena tenaga mengejan ibu yang kuat. Sedangkan kala III yang dialami ibu “LP” lamanya 5 menit, sedangkan kala III pada ibu multigravida seharusnya 10 menit, ini
disebabkan karena kontraksi uterus yang kuat. Kala IV yang dialami ibu “LP” berlangsung normal dimana tidak terdapat perdarahan aktif, kontraksi uterus baik, kandung kemih tidak penuh dan tidak ada nyeri dan pembengkakan pada luka jaritan.
Ditemukan
beberapa
permasalahan
diantaranya
ibu
tidak
pernah
melakukan
pemeriksaan penunjang (USG) selama kehamilannya, selaput ketuban telah pecah yang berarti proses persalinan ibu akan segera dimulai. Selama kehamilan ibu tidak memperoleh cukup informasi mengenai persalinan sehingga ibu belum mengetahui tanda dan gejala persalinan, bagaimana proses persalinan tersebut terjadi, cara mengatasi rasa nyeri, cara meneran yang efektif, dan informasi lainnya. Hal ini menyebabkan ibu kurang memahami proses yang dialaminya dan ketika ibu sudah mulai merasakan sakit, ibu tidak mampu untuk menerima berbagai informasi yang disampaikan kepadanya. Ibu menjadi kurang kooperatif dan sulit untuk dikendalikan. Dalam kasus ini, peranan suami sangat dioptimalkan untuk membantu ibu mengatasi rasa nyeri dan kegelisahannya.
Dalam waktu kurang lebih 10 menit ibu telah berhasil melahirkan bayinya secara normal dengan berat lahir 3200 gram, panjang 51 cm, LK/LD sebesar 33/34 cm. Kondisi bayi normal segera menangis, gerak aktif, dan kulit kemerahan. Berat badan janin dalam keadaan normal dan lebih besar dari tafsiran berat berdasarkan TFU. Kondisi ibu baik dan tidak terdapat perdarahan aktif.
40
BAB V PENUTUP
5.1
Kesimpulan Berdasarkan pada hasil praktik di ruang bersalin RSUD Kabupaten Badung, proses pembelajaran, dan masukan dari pembimbing yang telah dilakukan sehingga dapat terselesaikannya penulisan laporan ini, maka penulis sudah dapat memahami tentang asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal. Pada setiap kasus ibu bersalin baik fisologis maupun patologis, pemeriksaan penunjang selama kehamilan sangat penting untuk dilakukan agar memperoleh gambaran lebih jelas terkait dengan kondisi janin, plasenta dan jumlah air ketuban. Sehingga dalam memberikan asuhan, pengambilan keputusan yang tepat dapat dilakukan. Kondisi psikologis ibu juga harus diperhatikan. Adapun penanganan yang diberikan di ruang bersalin RSUD Kabupaten Badung sudah sesuai dengan prosedur dan teori yang yang ada.
5.2
Saran 1. Bagi Rumah Sakit Diharapkan kepada pihak rumah sakit untuk dapat lebih meningkatkan pelayanan kesehatan guna tercapainya kesehatan dan kesejahteraan masyarakat. 2. Bagi Prodi D III Kebidanan Agar lebih meningkatkan kesabaran dalam membimbing mahasiswa dan lebih meningkatkan waktu praktek di lapangan. 3. Bagi Ny. LP Diharapkan kepada Ny.LP agar menyempatkam diri untuk melakukan pemeriksaan penunjang selama kehamilannya (USG) agar dapat memperoleh gambaran lebih jelas tentang kondisi kehamilannya baik kondisi janin maupun maupun plasenta.
41
DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo,Sarwono.2008.Buku Prawirohardjo,Sarwono.2008. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Nurasiah,Ai.2012.Asuhan Persalinan Normal Normal Bagi Bidan.Bandung: PT Refika Aditama JNPK-KR.2008.Asuhan Persalinan Normal.Jakarta:Depkes RI Buku Panduan Praktik Klinik Kebidanan I STIKES BALI
42
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
IBU “LP” UMUR 22 TAHUN G2P0010 UK 39 MINGGU 3 HARI PRESKEP U PUKA TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF DI RUANG BERSALIN RSUD BADUNG TANGGAL 6 JULI 2013
Mangupura, 7 Juli 2013
Mengetahui
Mahasiswa,
Pembimbing Lapangan,
Ni Ketut Rai Sarini, Amd.Keb
Kelompok 28
NIP : 19730409199212200 19730409199212200
Mengetahui Pembimbing Akademik,
Ni Wayan Erviana Puspita, S.S.T
43
