Penapisan Ibu Bersalin

PENAPISAN IBU BERSALIN DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT

 Nama Ibu

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GP

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Alamat

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Tanggal Tanggal

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KETERANGAN Riway iwayat at beda bedah h sesa sesa    Ped Peda aah ahan an "e# "e#ag agin inam am Keha Kehami mila lan n %ua %uang ng bula bulan n Ketuba Ketuban n "e'ah "e'ah dalam dalam me%(ni me%(nium um %ental %ental Ketu Ketuba ban n "e'a "e'ah h lama lama *+!& *+!& ,am,amKetuba Ketuban n "e'ah "e'ah "ada "ada %ehami %ehamilan lan %uan %uang g bulan bulan I%teus Anemia beat Tanda nda 2 ge,a ge,ala la in3e in3e%s %sii Pee%l Pee%lam" am"si si 2 hi"ete hi"etensi nsi dalam dalam %ehamil %ehamilan an Tingg Tinggii 3undus 3undus utei utei &42 'm atau lebih lebih Gawat ,ani anin Pim Pimi" i"aa aa dalam dalam 3ase 3ase a%ti a%ti33 "esali "esalina nan n denga dengan n "al"a "al"asi si

YA

%e"ala ,anin masih ) 2 ) Pesen Pesentasi tasi bu%an bu%an bela%an bela%ang g %e"ala %e"ala Pes Pesen enta tasi si ma,e ma,emu mu%  %  Keha Kehami mila lan n geme gemell llii Tali "usa "usatt menu menumb mbun ung g 5y(%  

** Apabila ditemukan 1 saja yang “YA” maka pasien harus dirujuk ke RS 

LEMBAR OBSERVASI OBSERVASI

A. MA MASU SUK K KAMA KAMAR R BERS BERSAL ALIN IN

Tangga nggall

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6is mulai mulai tgl

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Daa Daah h

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8end 8endi i

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TIDAK 

Ketuban "e'ah 2belum .................................. 7am ............................ Keluhan lain B.

: ......................................................................

KEADAAN UMUM

Tensi

: .......................................................................

5uhu 2 Nadi

: .......................................................................

Oedema

: .......................................................................

8ain 9 lain

: .......................................................................

C. PEMERIKSAAN OBSTETRI

1. Pal"asi

: ........................................................................

!. D77

: ........................................................................

$. 6is 14

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&. ;T tgl

: .......................................................................

). 6asil

: ........................................................................ ........................................................................

. Pemei%saan lain : ....................................................................... Tgl

7am

6is dalam 14 menit <e%w Duasi

D77

Tensi

5uhu

Nadi

;T

Ket