Ibu Bersalin

Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Pada Ibu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

 NO. REGISTER MASUK RS TANGGAL, TANGGAL, JAM DI RAWAT DI RUANG

Biodata  Nama Umur Umur Agam Agamaa Suku/ Suku/ba bang ngsa sa Pendi Pendidi dika kan n Alam Alamat at  No. Telepon/HP

: : : : : : :

: ................................................... ..................................... ... : ............. .................... .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ................. .......... : ................................................... ..................................... ...

Ibu .................................................. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ...... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. ..................................................

Suami ................................................ .. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. ..... ....... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ... ..... ....... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. ................................................ ..

DATA SUBJEKTIF

1.

Alasan masuk kamar bersalin ..............................................................................................................................................

2.

Keluhan utama .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

3.

Tanda Tanda-t -tan anda da pers persal alin inan an

a.

Kontraksi Kontraksi uterus uterus sejak tanggal tanggal ........... .................. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ........ Jam ............. .................... ............ ..... Frek Frekue uens nsii : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. kali kali dala dalam m 10 meni menitt Durasi : ... ........................ detik  Keku Kekuat atan an : Kuat uat / sedan edang g /lem lemah Lokasi ketidaknyamanan di .................................................................................................

 b.

Pengeluaran per vagiman Lendir darah : ya / tidak   Air ketuba ketuban n : ya / tidak, tidak, banyakny banyaknyaa ...... .......... ....... ...... ...... ... cc, warna warna ...... ........... .......... .......... ......... ....... ... Dara Darah h : ya / tida tidak, k, bany banyak akny nyaa .... ...... .... .... .... .... .... .... .... cc, cc, warn warnaa .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

4.

Riwaya Riwayatt sebelu sebelum m masuk masuk ruang ruang bersal bersalin in

5.

Riwaya Riwayatt kehami kehamilan lan sekara sekarang ng HPM .......................................... HPML .......................................... Manarche umur .................... tahun, siklus .................... hari, lama .................... hari, Banyaknya .................... cc ANC teratur / tidak, frekuensi .................... kali, di ............................................... . Keluhan / komplikasi selama kehamilan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Riwayat merokok / minum-minuman keras / minuman jamu .................................. Imunisasi TT 1 : ya / tidak, tanggal .......................................................................... Imunisasi TT 2 : ya / tidak, tanggal ..........................................................................

6.

Pergerakan Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir terakhir ............. .................... .......................... .......................... ....... kali kali

7.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu. Persalinan

Hamil

8.

Umur 

Jenis

Lahir 

Kehamilan

Persalinan

Penolong

Nifas Komplikasi Ibu Bayi

Jenis

BB

Laktas

Kelamin

Lahir 

i

Komplikasi

Riwayat kontrasepsi yang digunakan

 No

9.

Tgl

Jenis Kontrasepsi

Tanggal

Oleh

Mulai Memakai Tempat Keluhan

Tanggal

Berhenti/Ganti Cara Oleh Tempat

Komplikasi

Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah / sedang di derita ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................  b.

Penyakit yang pernah / sedang di derita keluarga ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

a.

Riwayat keturunan kembar  ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

10.

Makan terakhir tanggal ........................ jam ........................ jenis .......................... Minum terakhir tanggal ........................ jam ........................ jenis .........................

11.

Buang air besar terakhir tanggal ..................................... jam .................................

12.

Buang air kecil terakhir tanggal ..................................... jam .................................

13.

Istirahat / tidur dalam 1 hari terakhir ……………….. jam

14.

Keadaan Psiko Sosio Spritual / kesiapan menghadapi proses persalinan a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................  b.

Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll) ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

c.

Tanggapan ibu dan Keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

DATA OBJEKTIF

1.

Pemeriksaan fisik 

a.

Keadaan umum ................................................. Kesadaran .....................................

 b

Status emosional ...................................................................... .................................

c.

Tanda vital Tekanan daran  Nadi Pernafasan Suhu

: : : :

................................... mmHg ................................... kali per menit ................................... kali per menit ................................... º C

TB BB

: :

................................... cm Sebelum hamil .............. kg, BB sekarang ............. kg

d.

LLA

:

................................... cm

e.

Kepala dan leher  Edema wajah : ................................................................................................ Cloasma gravidarum + / Mata : ................................................................................................ Mulut : ................................................................................................ Leher : ................................................................................................

f.

Payudara Bentuk Puting susu Colostrum

g.

Abdomen Pembesaran Benjolan Bekas luka Strie gravidarum Pelapasi leopold Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Obsorn test TBJ Aukultasi DJJ

: : :

................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

: : : :

................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

: : : : : : :

................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ Punctum maksimum .............................................................. Frekuensi : .................... kali per menit ( .... / .... / ... ) His : Frekuensi : .................... kali dalam 10 menit Frekuensi : .................... detik  Kekuatan : kuat / sedang / lemah Palpasi supra publik : .......................................................................................... h.

Punggung

i.

Pinggang

 j.

Ektremitas Kekuatan otot dan sendi Edema Varices Reflek patela Kuku

: : : : :

..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................

Genetalia luar  Tanda chadwich Varices Bekas luka Kelenjer bartholini Pengeluaran

: : : : :

..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................

Anus Hemoroid

:

.....................................................................

k.

l.

:

..........................................................................................

: nyeri / tidak  

2.

Pemeriksaan dalam, tanggal ............................., oleh ............................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

3.

Pemeriksaan penunjang .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

ASSEMENT

1.

Diagnosis Kebidanan .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

2.

Masalah .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

3.

Kebutuhan .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

4.

Diagnosis Potensial .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

5.

Masalah Kebidanan .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

6.

Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien a. Mandiri ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................  b.

Kalaborasi ...........................................................................................................................

c.

Merujuk  ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

PLANNING

(Termasuk Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)

Tanggal ........................................ jam ..........................

Tanda tangan

( .................................. )