KUISIONER TENTANG PNEUMONIA DATA DIRI/IDENTITAS DIRI/IDENTITAS
Nama orangtua:
Nama balita:
Umur orangtua:
Umur balita:
Alamat:
Berat badan :
Pendidikan orangtua:
Tinggi badan :
DATA UMUM
1. Di manakah tempat pelayanan kesehatan yang dituju bila sakit ? a. Puskesmas b. Posyandu c. Dokter spesialis anak
4. Berapa penghasilan anda per bulan ? a. < 500.000 b. 500.000 – 1.000.000 c. 1.000.000 – 5.000.000 d. > 5.000.000
d. RS RIWAYAT PENYAKIT
e. Praktik dokter swasta f. Bidan 2. Berapa jarak tempuh yang Anda butuhkan ke tempat pelayanan kesehatan ? a. 1 – 3 km b. 3 – 5 km c. 5 – 10 km d. > 10 km 3. Kendaraan apakah yang digunakan ke tempat tersebut ? a. Angkutan Umum b. Motor
5. Apakah anak Anda pernah menderita batuk dan sukar bernafas ? a. Ya, sebutkan berapa lama :…….. b. Tidak (lanjut no. 9) 6. Apakah saat anak anda sukar bernafas terlihat tarikan dinding dada bawah ke dalam ? a. Ya b, Tidak 7. Apakah terdengar mengi dan suara mengorok pada saat anak anda sukar bernafas ? a. Ya
c. Sepeda b. Tidak d. Jalan kaki e. Mobil pribadi
8. Apakah pada saat batuk dan sukar bernafas anak anda mengalami demam ? a. Ya b. Tidak 9. Berapakah berat badan anak anda pada saat lahir ? a. ≥ 2500 gr b. < 2500 gr 10. Apakah anak anda pernah kejang ? a. Ya b. Tidak 11. Apakah anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan untuk keluhan anak anda tersebut ? a. Ya b. Tidak , alasan :….(langsung ke no.17) 12. Apakah tenaga kesehatan menanyakan pertanyaan dibawah ini :
14. Apakah sebelum melakukan tindakan petugas kesehatan menjelaskan mengenai tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan ? a. Ya b. Tidak 15. Apakah sebelum melakukan tindakan terhadap anak anda petugas meminta persetujuan dari anda ? a. Ya b. Tidak 16. Apakah anda kembali ke puskesmas untuk kontrol penyakit anak anda ? a. Ya b. Tidak 17. Apakah di keluarga anda ada yang memiliki gejala/penyakit yang sama seperti anak anda ? a. Ya, siapa….. b. Tidak PENGETAHUAN
Berapa umur anak ? Apakah anak anda menderita batuk dan atau sukar bernafas ? berapa lama ? Apakah anak anda tidak bisa minum atau menetek ? Apakah anak anda demam ? berapa lama? Apakah anak anda kejang ? a. Ya b. Tidak
13. Apakah petugas kesehatan melakukan penimbangan BB dan pengukuran TB anak anda ? a. Ya b. Tidak
18. Apakah anda mengetahui tentang penyakit pneumonia (paru-paru basah) ? a. Ya b. Tidak 19. Dari manakah anda mengetahui tentang penyakit tersebut ? a. Media cetak b. Media elektronik c. Tenaga kesehatan melalui penyuluhan (Puskesmas) 20. Sudah cukupkah informasi pneumonia yang anda dapatkan dari puskesmas ? (khusus untuk
jawaban C pada soal no19) pneumonia ? a. Ya b. Tidak 21. Apakah anda mengetahui gejalagejala penyakit pneumonia ?
a. Ya b. TIdak
cerobong asap, jendela, dll ? a. Ya, sebutkan.... b. Tidak 27. Apakah anda sering membuka jendela rumah minimal 1 jam setiap hari ? a. Ya b. Tidak
22. Menurut anda apakah pneumonia dapat diturunkan berdasarkan garis keturunan? a. Ya
28. Apakah ada anggota keluarga yang punya kebiasaan merokok di dalam rumah ? a. Ya, siapa...... b. Tidak
b. Tidak c. tidak tahu 23. Apakah pneumonia itu berbahaya ? a. Ya b. Tidak
29. Pada saat bayi, anak anda mendapat ASI saja sampai umur berapa ? a. sampai umur 6 bulan
b. Tidak sampai umur 6 bulan 30. Apakah anak anda mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umurnya ? a. Ya
c. Tidak tahu
PERILAKU
24. Apakah anda sering membawa anak anda ke Posyandu setiap bulan ? a. Ya
b. Tidak, alasan alasan ……………. ……………. 25. Apakah anda menggunakan bahan bakar tumbuhan (kayu/arang) dalam memasak sehari-hari ? a. Ya b. Tidak 26. Apakah dapur anda mempunyai sirkulasi udara yang baik, misal :
b. Tidak
TERIMA KASIH
telah dasar
Tabel 5. DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS Penanganan Kasus ISPA di Balai Pengobatan Puskesmas
: Kota Mungkid
Tanggal Pengamatan
:
Nama Pengamat
:
No.
Variabel
Ya
1.
Prosedur : A. Anamnesis Bila anak umur < 2 bulan Apakah petugas menanyakan :
Keluhan batuk, pilek, demam ?
Ada pernafasan cepat?
Ada tarikan dinding dada kedalam?
Bila anak umur >2 bulan s/d 5 tahun Apakah petugas menanyakan :
Keluhan batuk, pilek, demam ?
Ada pernafasan cepat ?
B. Pemeriksaan Fisik Apakah petugas melakukan pemeriksaan :
Keadaan umum
– Tensi – Nadi – Temperatur
Kepala
– Ada kelainan
Mata
– Icterus – Anemia
Hidung
– Nafas cuping hidung
Leher
– Pembesaran vena jugularis
Tidak
Tidak Berlaku
Dada
– Jantung – Paru – Tarikan dinding dada
Abdomen
– Hepar – Lien
Extremetas
– Atas = reflek bagus – Bawah = oedema C. Diagnosis Apakah petugas menuliskan diagnosis dan kodenya di status pasien dengan benar?
D. Tindakan Apakah petugas kesehatan memberikan :
Medis (< 2 tahun)
– Tidak perlu antibiotik – Tidak perlu parasetamol (anak 2 bulan s/d 5 bulan)
– Antibiotika tidak dianjurkan – Pemberian paracetamol 500mg / syrup o
120mg/ 5ml bila demam 39 C
Nasehat
– Menjaga bayi tetap hangat – Memberi ASI lebih sering – Memberishkan hidung dari lendir – Bawa kembali jika bayi sulit bernafas, pernafasan cepat, kesulitan minum, tampak lebih sakit
