1. Apakah ibu ibu pernah pernah mendengar mendengar istilah istilah Berat Berat Badan Badan Lahir Rendah Rendah atau atau BBLR? Ya Tidak 2. Jika YA, Bisaka Bisakah h ibu jelaskan jelaskan pengerti pengertian an BBLR BBLR tersebut? tersebut? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 3. Selama Selama hamil hamil berapa berapa kali ibu memeri memeriksakan ksakan kehamilan? kehamilan? Tidak Pernah Kurang dari 2 kali 2- 4 kali Lebih dari 4 kali 4. Apakah Apakah ibu ibu meminum meminum suplem suplemen en zat besi besi selama selama hamil? hamil? Ya Tidak 5. Apakah Apakah ibu ibu mendapat mendapat imun imunisa isasi si TT selam selamaa hamil? hamil? Ya Tidak 6. Jika Jika Ya, bera berapa pa kali kali ibu di imuni imunisas sasi? i? …………. kali 7. Apakah Apakah ibu ibu mempuny mempunyai ai hewan hewan peliha peliharaa raan n di rumah? rumah? Ya Hewan apa : Tidak 8. Apakah ibu selalu selalu mengkons mengkonsumsi umsi makanan makanan yang beragam beragam selama selama hamil? hamil? Ya Tidak 9. Jika YA, makanan makanan apa yang yang paling paling sering sering ibu konsumsi? konsumsi? ……………………………………………………………………….. 10. Berapa kali ibu makan dalam sehari selama selama hamil? Kurang dari 3 kali 3 kali Lebih dari 3 kali 11. Jika ibu bekerja selama hamil, hamil, berapa lama jam kerja ibu dalam sehari? ……………….. jam 12. Seberat Seberat apa pekerjaan pekerjaan yang ibu lakukan? Ringan Sedang Berar 13. Apakah pekerjaan pekerjaan itu membuat membuat ibu lupa makan? Ya Tidak 14. Jika ibu tidak tidak bekerja, apa yang ibu ibu lakukan di rumah? ……………………………………………………….. 15. Apakah ibu melakukan melakukan pekerjaan rumah yangs berat selama hamil? Ya Tidak
16. Apakah pekerjaan pekerjaan rumah terebut terebut membuat ibu lupa makan? Ya Tidak 17. Apakah ibu pernah pernah sakit selama selama hamil? Ya Tidak 18. Jika Ya, Sakit Sakit Apa dan Berapa Berapa lama? ………………………………………………………………………….. 19. Apakah ibu pernah mengkonsumsi obat selama hamil? Ya obat apa: Tidak 20. Apakah di desa ibu ada kegiatan kegiatan khusus untuk untuk ibu hamil? Ada Tidak ada 21. Jika Ada, berapa kali ibu ibu menghadiri kegiatan kegiatan tersebut? …………….. kali 22. Apakah ibu pernah mengalami mual dan muntah berat berat selama hamil? Ya Tidak
