kuisioner BBLR hiperbil

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Penelitian Hubungan antara Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) dengan Kejadian Hiperbilirubinemia pada Neonatus di Ruang Perinatologi dan Dara RSUD angaya Kota Denpasar

Bapak/Ibu yang terhormat, Saya sedang melakukan melakukan penelitian mengenai mengenai hubungan hubungan antara bayi berat lahir  rendah rendah (BBLR) (BBLR) dengan dengan kejadi kejadian an hiperbi hiperbilir lirubi ubinem nemia ia pada pada neonat neonates es di ruang ruang  perinatologi dan dara RS! "a "angaya ngaya #ota !enpasar$ Penelitian ini dilakukan se%ara sukarela, Bapak/Ibu diberikan kesempatan untuk menanyakan hal&hal yang  berhubungan dengan keadaan putra/putrinya$ 'al yang berhubungan dengan hasil  penelitian akan kami simpan sebagai rahasia$ pabila Bapak/Ibu setuju, mohon kiranya surat persetujuan ini ditandatangani$ ang ang bertanda tangan di ba*ah ini,  +ama  $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ mur  $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ lamat  $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$ dalah orang tua/*ali dari anak   +ama  $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$ mur  $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ Bersama ini menyatakan mengerti sepenuhnya tujuan dan man-aat penelitian ini, serta bersedia ikut serta dalam penelitian ini$

!enpasar, rang 2ua/"ali

(

/

/.10

Peneliti

)

(dr$ Putu Pradnyanita 3ustika)

1

Lampiran . #uesioner Penelitian

!dentitas 1$ .$ 5$ 6$ 0$ 7$ 8$ :$ 1$ 11$ 1.$ 15$ 16$

+ama  4enis kelamin  2anggal lahir  sia  lamat tinggal  +ama Ibu  !9 ibu  Pendidikan Ibu  Pekerjaan Ibu  +ama yah  Pendidikan yah  Pekerjaan yah  +o$ telp 

Kuesioner !" Ri#ayat Bayi ini selama dalam Kandungan No" 1$

.$ .$ 5$ 6$

?$

0$ 7$

Pertanyaan Berapakah umur ibu saat mengandung  bayi ini; #ehamilan ke berapa; pakah ibu merokok selama kehamilan;

pakah ibu memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol selama kehamilan; !imanakah ibu memeriksakan kehamilan; Sebanyak berapa kali; dakah ri*ayat komplikasi selama kehamilan; (perdarahan, pe%ah ketuban tanpa pembukaan, ibu kejang saat akan melahirkan) dakah konsumsi obat&obatan selama kehamilan; pakah ibu menderita penyakit kronis;

$a#aban

1$ 2idak .$ a 1$ 2idak .$ a 1$ Bidan <$$9 .$ Sp= <$$$9 5$ #eduanya 1$ 2idak .$ a

1$ 2idak .$ a 1$ 2idak .$ a

Keterangan

S= >/& Sebanyak<<9 k$ Sebutkan

Sebutkan Sebutkan

!!" Ri#ayat Persalinan No" 1$

Pertanyaan Rute persalinan bayi

$a#aban 1$ S% .$ +ormal

Keterangan

2

5$ @a%uum 6$ Aor%eps .$ 5$

mur kehamilan saat bayi dilahirkan pakah sesaat sebelum melahirkan ibu mengalami  #etuban pe%ah  1. jam !emam #eputihan  +yeri B#

1$ 2idak .$ a 1$ 2idak .$ a 1$ 2idak .$ a 1$ 2idak .$ a

4ika ya, selama<$$ jam

!!!"Ri#ayat Bayi Setelah Kelahiran 1$ P=R s%ore .$ BBL<<<<$$gram, PB<<<$$%m, L#<<<<$%m, L!<<<<$%m 5$ =olongan !arah Bayi  6$ +e* Ballad S%ore /Ainstorm  ?$ Pemberian SI   2idak   Arekuensi pemberian <<$$9/hari selama<<<<<<$menit 0$ 2ambahan susu -ormula   2idak   alasan<<<<<<<<<< Arekuensi pemberian <<$$9/hari sebanyak<<<<<<$ml 







!%" Hasil Pemeri&saan Laboratorium selama dira#at Pemeri&saan Bilirubin No"

Pemeri&saan

1$

Bilirubin 2otal

.$

Bilirubin !irek  

5$

Bilirubin Indirek  

Hasil !

Hasil ' !

Hasil ' !!

Hasil ' !!!

Ket

3