Kuesioner Survey Mawas Diri

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI I. DATA KELUARGA 1. Nama KK 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Anggota keluarga  NO Nama

: ………………………………............................................. ………………………………............................................. : …………………….................... …………………….......................................... ..................................... ............... … :L/P : : ............................................. ................................................................... ............................................. ......................... : ............................................ ................................................................... .............................................. ....................... Status dlm klrg

L/P Umur

Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ........................................................ ..................................................................... ............. 8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak A. AKSES PELAYANAN PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? a. Tenaga kesehatan  b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan : ............................................. ................................................................... ............................................ .......................... .... 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilit as kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada? a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .................................... ....................................  b. 1-5 km d. >10 km, ke .................................... .................................... 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki  b. Kendaraan pribadi c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak  b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak c. Askes /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak d. Tidak mengikuti sama sekali B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ? a. Ya, lanjut ke no 2  b. Tidak, lanjut ke no 12 2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a. Rumah sakit  b. Bidan c. Dukun d. Rumah sendiri 3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?

a. Dokter  b. Bidan c. Dukun d. Sendiri / keluarga KH USUS per tanyaan No. 4 –  13 ber laku u ntuk tahun 5 tahun terkahir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluar ga yang mempunyai bayi  a. Ya  b. Tidak, alasan : .................................................................................................... 5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluar ga yang mempunyai bayi maupun i bu hamil 

a. Ya, sebutkan : ................................................................................................  b. Tidak 6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak  b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak  c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak  d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak 7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahu n 2008-2009)  a. Ya  b. Tidak 8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? Bagi kel uar ga yang mempunyai bayi usia >10 bulan 

a. Ya  b.Tidak, alasan ....................................................................................................... 9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi k elu arga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan

a. Ya  b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)? a. Ya  b.Tidak, alasan :....................................................................................................... 11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (li hat dalam KM S)

a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................  b. Tidak 12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi k elu arga yang memi l ik i bayi usia 0-6 bulan)

a. Ya  b.Tidak, alasan : ...................................................................................................... 13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah? Dan berapa usia pernikahan? a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................  b. Tidak, alasan : ................................................. 14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi) a. Ya  b.Tidak, alasan : .......................................................................................................

15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka r agam makanan / menu seimbang? a. Ya  b. Tidak, alasan : ..................................................................................................... 16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium? a. Ya  b. Tidak, alasan : ....................................................................................................... 17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ? a. Wadah terbuka  b. Wadah tertutup C. SURVEILANS Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit 1. Batuk pilek a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn  b. Tidak 2. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn  b. Tidak 3. Malaria Gejala : demam disertai menggigil a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ……..... thn  b. Tidak 4. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn  b. Tidak 5. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn  b. Tidak 6. Demam Tifus Gejala : panas disertai nyeri perut a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn  b. Tidak 7. Gatal-gatal a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn  b. Tidak 8. Campak (Gabagen) a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn  b. Tidak 9. Hepatitis Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn  b. Tidak 10. Varicella (Cacar Air) a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn  b. Tidak 11. Flu Burung

Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung. a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ........... thn  b. Tidak 12. Pneumoni (Balita) Gejala : sesak nafas, panas, batuk a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn  b. Tidak 13. Hipertensi (Darah Tinggi) Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn  b. Tidak 14. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn  b. Tidak D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?? Luas: ..............................m² 2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) : Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air  bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank a. Ada sarana, memenuhi syarat  b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat c.Tidak adasarana,alasan ....................................................................................... 3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (j awaban bisa lebih dari satu)

a. Sumur  b. PDAM c. Sungai d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. 4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (j awaban bisa lebih dar i satu)  a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh d. Lainnya, sebutkan .............................................................................................. 5. Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, didalam rumah  b. Ada, diluar rumah c. Tidak ada, alasan............................................................................................... 6.Jenis kamar mandi : a. Terbuka  b. Tertutup 7. Lantai kamar mandi : a. Tanah  b. Semen c. Ubin/keramik d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................

8. Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan  b. Ke sawah atau kebun c. Ke selokan/sungai d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................ 9. Pembuangan sampah rumah tangga : a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup  b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c.Tidak tersedia, alasan .......................................................................................... 10. Pembuangan sampah pekarangan : a. Tersedia  b. Tidak tersedia, alasan ....................................................................................... 11. Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.  b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................ 12. Jendela : a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup  b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar c.Tidak ada,.................................................................................................. 13. Ventilasi : a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.  b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi. c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................ 14. Lantai rumah : a. Tanah pada seluruh ruang / kamar  b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah. c. Plester/semen pada selruh ruangan. d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. f. Lainnya, sebutkan : ............................................................................................. 15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah? a. Ya  b. Tidak 16. Ruang tidur : a. Terang dan tidak lembab  b. Ada, tidak terang dan lembab c.Tidakada ruangtidur,alasan ............................................................................... 17. Atap rumah : a. Seng/genting  b. Anyaman ijuk atau daun kelapa 18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : a. Asbes  b. Triplex c. Anyaman bambu d. Tanpa langit-langit 19. Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah  b. Menempel / menjadi satu dengan rumah

c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................ 19. Jenis hewan ternak : a. Unggas  b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau c. Ikan d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. 20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga s eperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) a. Ya, minimal 3 jenis.  b. Ya, kurang dari 3 jenis. c.Tidak, alasan ......................................................................................................... 21. Kepadatan hunian : a. Padat (< 8 m2 per orang )  b. Cukup ( 9 m2 per orang )  b. Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang ) E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? a. Ya b. Tidak

2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ? a. Ya  b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? a. Ya  b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? a. Ya  b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? a. Ya  b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ? a. Ya.  b. Tidak, alasan ..................................................................................................... 8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ? a. Ya.  b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ? a. Ya.  b.Tidak alasan ......................................................................................................... 10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya? a. Ya.  b. Tidak, alasan......................................................................................................

11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ? a. Ya.  b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? a. Ya.  b. Tidak, alasan ..................................................................................................... 13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ? a. Ya.  b. Tidak, alasan ...................................................................................................... 14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ? a. Ya.  b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari? a. Ya.  b.Tidak,alasan ......................................................................................................... F. EKONOMI 1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? a. < 800 per bulan  b. 800 per bulan c. > 800 per bulan 2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? a. < 1 juta per bulan  b. 1-2 juta per bulan c. > 2 juta per bulan 3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga? a. Ya  b. Tidak 4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan? a. Ya  b. Tidak 5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan? a. Ya  b. Tidak 6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi? a. Ya  b. Tidak G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ? a. Ya  b. Tidak, alasan.............. 2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar banjar, alat transportasi apakah yang biasa digunakan ? a. Sepeda gayung  b. Sepeda motor

c. Mobil d. Lainnya........................ H. KOMUNIKASI DAN REKREASI 1. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ? a. Telepon  b. Mike Musola c. Kentongan d. Surat e. Lainnya.......... 2. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga? a. Televisi  b. Radio c. Koran d. Majalah e. Lainnya........... 3. Apakah keluarga biasa melakukan kegiatan pada saat waktu senggang? a. Tidak pernah  b. Kadang-kadang c. Sering kali d. Lainnya......... I. KESEHATAN REMAJA 1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang? a. Pengangguran  b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani. c. Lainnya: .................................................................................... 2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang  Narkoba, dan Sex bebas? a. Pernah  b. Tidak 3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putri? a. Ya  b. Tidak 4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah? a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga  b. Berbicara ke teman c. Diam saja d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll) e. Lainnya ............................................................... 5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir? a. Pernah, topiknya .....................  b. Tidak 6. Apakah terdapat organisasi remaja di Dusun ini? a. Ada  b. Tidak 7. Apakah organisasi remaja di Dusun ini masih aktif? a. Ya  b. Tidak

J. KESEHATAN LANSIA 1. Apakah terdapat organisasi Lansia di Dusun ini? a. Ada  b. Tidak 2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia? a. Ya  b. Tidak 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia? a. Rematik  b. Hipertensi (Darah tinggi) c. TBC d. Diabetes Melitus (Kencing Manis) 4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan Gejala .............................................................................