KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI Surve Survey y Mawas Mawas Diri Diri adalah adalah adalah adalah survey survey yang yang dilak dilakuk ukan an secara secara rutin rutin untuk untuk menget mengetahu ahuii permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat bergu berguna na bagi bagi indent indentik ikasi asi masala masalah h dan masuka masukan n untuk untuk pemeca pemecahan han masala masalah h kese kesehat hatan an di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima Terima kasih atas kesediaan kesediaan Saudara Saudara mengikuti mengikuti survey mawas mawas diri.
Form Kesediaan Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh petugas uskesmas !appadata. etugas Survey "ama #esponden
$%%%%%%%%%%%.& $%%%%%%%%%%%%%& I.
ID'"TIT(S #' #'S)"D'" "ama **+"I* (lamat Tanggal Tanggal wawancara wawancara "o.- , II. II. D(T( *'! *'!(#/( (#/( " "ama o
, , ,
"I*
Tgl. !ahi r
!+
Status dalam keluar ga
endi dikan
ek Mer erja okok an 0 T
enya kit yg diderit a
Sejak kapa n
Harap menunjukkan kartu keluarga enghasilan per bulan, #p%%%%%%%%.. III.
(*S'S '!(0 '!(0("(" D(" D(" 'M1I(0 'M1I(0((" *'S'-(T *'S'-(T(" 2 1ila 1il a anda anda atau atau angg anggota ota kelu keluar arga ga lainn lainnya ya sakit sakit33 dima dimanak nakah ah tempat berobatnya4 berobatnya4 5 1erapa 1erapa jarak jarak dari dari ruma rumah h anda anda sampai sampai kefasil efasilita itas s kese kesehat hatan an $puskesmas3 ustu3 olindes3 raktek Swasta& yang ada4 6 (pa (p a sara sarana na tras traspo port rtas asii yang yang anda anda gina ginaka kan4 n4 7 8ami 8amina nan n keseh esehat atan an yang yang anda anda mili miliki ki
I9. I9. *'S'-(T(" *'S'-(T(" I1 D(" ("(*3 *13 /I:I D(" IM"IS(SI IM"I S(SI 2 *apan *apan haid haid terakh terakhir ir Ibu4 Ibu4 $han $hanya ya ditan ditanyak yakan an kepa kepada da S, S, sia sia dibawa dibawah h ;< thn& 5 (pak (p akah ah dik dikelua eluarg rga a anda anda memp mempun unya yaii ibu ibu hami hamil4 l4 6 7 ; = >
/.%. /.%. % %% % (%%.. 1ila 1il a mempu mempunya nyaii Ibu hamil hamil diman dimana a renca rencana na tempa tempatt melahi melahirk rkan an 4 a. rumah rumah b. 1S c. ustu+*M Siapak Siapakah ah renca rencana na penolo penolong ng persal persalina inanny nnya4 a4 a. Sendi Sendiri ri b. Dukun Dukun c. "akes+bidan ada keha kehamil milan an anak anak tera terakhi khir3 r3 bera berapa pa kal kalii ibu melak melakuka ukan n pemer pemeriks iksaan aan kehamilan ada kehamil ehamilan an anak anak tera terakhi khir3 r3 apakah apakah ibu ibu menga mengalam lamii gangg gangguan uan kehamilan4 Siapak Siapakah ah yang yang menolo menolong ng persa persalin linan an anak anak terakh terakhir ir anda4 anda4 a. Sendir Sendirii b. Dukun Dukun c. "akes+bidan
eranta u+erna h merant au
?
@ 2< 22 25 26 27 2; 2= 2> 2? 2@ 5< 52 55
Di keluarga anda3 apakah pernah terjadi kematian $satu tahun terakhir& a. 1ayi, 2. 0a3 penyebabnya,%%%%%%%%%%%%%%%% b. 1alita, 2. 0a3 penyebanya ,%%%%%%%%%%%%%%%% c. Ibu -amil, 2. 0a3 enyebabnya,%%%%%%%%%%%%%%%. d. Ibu Melahirkan, 2. 0a3 penyebabnya,%%%%%%%%%%%%%%%.
5. Tidak 5. Tidak 5. Tidak 5. Tidak
Dikeluarga (nda3 apakah pernah terlahir bayi 11!#+Aukup umur4 1erapa usia anak terakhir anda4 Imunisasi apa yang diperlukan anak terakhir anda4 8enis imunisasi apa yang diberikan pada bayi umur 2 bulan4 (pakah efek samping setelah imunisasi DT+-I14 (pakah imunisasi bayi+balita andah lengkap4 (pakah ibu mengkonsumsi garam beriodium4 8enis garam apa4 0a + Tidak (pakah anak ibu pernahmendapat kapsul 9it. (4 $merah+1iru& darimana mendapatkannya4 1erapa kali dalam setahun setahun balita anda timbang $osyandu+uskesmas& (pakah anak balita ibu punya *MS4 $< B ; thn& (pakah dalam keluarga ada balita dengan status giCi kurangan+1/M+1uruk4 (pakah anak ibu naik berat badannya bulan ini4 11 sekarang4.......kg (pakah bayi anda diberikan (SI 'kslusif4 *apan anak anda mulai diberi makanan selain (SI4
0a + Tidak
0a + Tidak
0a + Tidak 1ln
56 57 5; 5= 5> 5? 5@ 6< 62
Makanan apa selain (SI yang diberikan kepada anak anda4 (lat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan dan apa alasannya4 (pakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi4 0a + Tidak (pakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan+ menu 0a + Tidak seimbang4 1iaya persalinan ibu telah disiapkan+dibebankan kepada4 (pakah pada kehamilan sebelumnya ibu pernah kejang3 anemia3 hipertensi dan asma3DM3 erdarahan3 *ehamilan kembar. Selama kehamilan3 apakah ibu pernah mendapat tablet tambah darah4 Dapat dari mana4sudah berapa banyak yg dikonsumsi4 (paka saat ini ibu sedang dalam masa nifas4 0a + Tidak (pakah selama masa nifas ibu pernah mendapat kapsul 9it. (4 dari mana 0a + Tidak mendapatkan%%%%
65 66 67 6; 9.
(pakah sampai saat ini ibu menyusui4 8ika tidak3 sejak usia berapa anak ibu tidak diberi (SI4 (pakah saat ini anak anda masih mendapat (SI4 8ika tidak3 mengapa tidak diberi (SI4
#)M*'S $-1S& " '#T("0((" ) 2 ersalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 5 Member (SI 'kslusif kepada bayi 6 Menimbang balita setiap bulan 7 Menggunakan air bersih ; Mencuci tangan dengan air dan sabun = Menggunakan jamban sehat > Memberantas jentik sekali seminggu dirumah ? Makan sayur dan buah setiap hari @ Melakukan aktitas sik setiap hari 2< merokok dalam rumah
0a + Tidak 0a + Tidak
8((1(" 0a 0a 0a 0a 0a 0a 0a 0a 0a 0a
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Perilaku Anggota Keluarga " '#T("0((" ) 2 (pakah ada anggota keluarga anda yang merokok4 5 (pakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dg sabun sebelum makan4 6 (pakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 5 kali sehari4 7 (pakah ada anggota keluarga anda yang minum miras+narkoba
0aE
Tidak E
; = > ? @ 2< 22 25 26 27 2; 2=
(pakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 2 kali seminggu4 (pakah anggota keluarga anda melakukan aktitas sik + olah raga4 (pakah keluarga anda terbiasa mandi 5 kali sehari4 (pakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu4 (pakah keluarga anda biasa 1(1 di jamban4 (pakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah 1(14 (pakah keluarga anda sehariBhari membuang sampah pada tempatnya4 (pakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu4 (pakah keluarga anda biasa melakukan aktitas sik+olah raga min 6< menit tiap hari4 (pakah keluarga anda rutin membersihkan dlm dan luar rumah4 (pakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 2 jam sehari4 8ika ada lansia3 apakah rutin ke posyandu+posbindu serta posyandu lansia4
9I. S#9'I!("S Dalam 6 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut$ lingkari yang dijawab& B 1atu pilek B Sesak napas B Malaria B Diare B Demam berdarah B Aampak $/abagen& B T1A B Aacar air $cangkrang& B Tifus B -epatitis $Sakit kuning& B /atalBgatal B !ainnya3%%%%%%%%%. 8ika ada salah satu diatas3 isikan data dibawah ini, "o
9II.
enyakit
"ama penderita
mur
!ama beroba t
*as us !am a
*as us 1ar u
#M(- D(" !I"/*"/(" 2. 8enis kloset apa yang dipakai di rumah4 a. *loset jongkok leher angsa c. Aemplung b. c. *loset dudk leher angsa d. Tidak punya kloset 5. 8arak pembuangan kotoran atau sumur serapan dengan sumber air bersih a. F 2< meter b. G 2< meter 6. enyediaan air bersih3 mengambir dari sumur yang, (jawaban bisa lebih dari satu) a. Sumur c. Sungai b. erpipaan d. !ainnya3 sebutkan%%%%%%%. 7. *ualitas air bersih yang dipakai sehariBhari , (jawaban bisa lebih dari satu) a. 1ebas dari pencemaran c. Tidak berasa3 berbau dan atau keru b. Tidak berasa3 tidak berbau dan tidak berwarna $keruh& d. !ainnya3 Sebutkan%%%%%%%%%.. ;. *amar mandi yang dipakai keluarga, a. (da3 didalam rumah b. (da3 diluar rumah c. Tidak ada =. 8enis kamar mandi, a. Terbuka b. Tertutup >. !antai kamar mandi, a. Tanah b. Semen c. bin+ *eramik d. !ainnya3 Sebutkan ?. *emana tempat penyaluran buangan air tinja4 a. Tangki septik c. !angsun ke saluran+selokan e. *ebung+ tanah lapang b. Aubluk+!ubang tanah d. Sungai f. !ainnya3 sebutkan%%%%%%% @. 1agaiman cara mengelolah sampah dirumah4 a. Dibuang dan dikubur di luban galian f. Dibuang ke lahan kosong+kebun b. Dibuang dalam lubang galian dan dibakar g. Dibiarkan saja c. Dikumpulkan dlm keranjang sampah+kantong plastic+t7 sampah permanen d. !angsung dibakar h. !ainnya3 sebutkan%%%%%%%%%% e. Dibuang ke sungai+kali+laut+danau 2<.8endela,
a. (da diseluruh jenis ruangan+ kamar dan cukup c. Tidak ada b. (da3 hanya pada sebagian ruang kamar 22.9entilasi rumah, a. (da jendela3 ada lubang angin+ventilasi c. Tidak ada jendela3 tidak ada ventilasi b. (da jendela3 tidak ada lubang angin+ ventilasi 25.9entilasi dapur, a. (da jendela3 ada lubang angin+ventilasi c. Tidak ada jendela3 tidak ada ventilasi b. (da jendela3 tidak ada lubang angin+ ventilasi 26.!antai rumah, a. Tanah pada seluruh ruang +kamar d. keramik pada sebagian ruang b. lester+semen pada sebagian ruang+kamar3 sebagian tanah e. *eramik pada seluruh ruang c. lester+semen seluruh ruangan f. !ainnya3 Sebutkan%%%%%%% 27.#uang tidur, a. (da3 Terang dan tidak lembab b. ada3 tidak terang dan lembab c. Tidak ada ruang tidur 2;.(tap rumah, a. Seng+genting b. (nyaman ijuk atau daun kelapa 2=.!angitBlangit rumah, (mayoritas ruangan) a. (sbes b. TripleH c. (nyaman bambud. Tanpa langitBlangit e. /aroro 2>.*andang ternak, a. Terpisah dari rumah b. Menempel+menjadi satu dengan rumah c. Tidak punya kandang
2?.8enis hewan ternak, a. nggas b. -ewn berkaki 7, sapi+kuda+kerbau c. ikan d. !ainnya3 %%%%%%%.. 2@.(pakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah4 a. 0a3 minimal b. 0a3 cukup 5<.!uas #umah (panjang x lebar),%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 52.(pakah ada industry rumah tangga4 a. embuat gula merah c. embuat *erupuk b. embuat *ue d. !ainnya3 Sebutkan%%%%%%%%%%. Dapur 55.*eamanan air bekas buangan+air limbah yang berasal dari,
0a
*amar mandi
Tida 0 k a
Tempat wastafe cuci l pakaian Tida 0a Tida 0 Tida k k a k
*esungai3 kanal3 empang+kolam3selokan *e jalan3 halaman3 kebun Saluran terbuka !ubang galian ipa saluran pembuangan kotoran Tidak tahu 9III.
#)/#(M *'SS 2. (pakah keluarga anda memilki T)/(4 a. 0a b. Tidak 5. 8ika sakit apakah biasa menggunakan obat tradisional4 a. 0a b. Tidak 6. (pakah ada anggota keluarga yang memiliki kemampuan melakukan pengobatan tradisional4 $Dukun melahirkan+Dukun pijat+Sanro -ugi+ Tukan /igi& 7. (pakah ada anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa4 a. Susah tidur $Insomnia& b. Stres $skiCoprenia& I.*/M 2. (pakah keluarga memiliki pengetahuan tentang kesehatan gigi4 a. 0a b. Tidak 5. (pakah ada anggota keluarga pernah sakit gigi4 a. 0a b. Tidak 6. 8ika ya3 berobat kemana4 a. Mengobati sendiri+ramuan c. *M+dokter gigi b. Tukan gigi 7. 8ika mengalami kehilangan gigi dan ingin mengganti dengan gigi palsu kemana4 a. Tukan gigi b. uskesmas+ dokter gigi ;. 8ika mengalami sakit gigi dan ingin mencabut giginya kemana4 a. Aabut sendiri c. beli obat di warung
b. *e tukan gigi . *''S'#T((" 18S+*IS " )
"(M(
d. uskesmas+ dokter gigi
8'"IS *''S'#T(("
"). *''S'#T(("
I.-(#(("+M(S*("+S(#(" T'#-(D( '!(0("(" *'S'-(T(",
*'T.
