KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Oleh Purbianto
PENDAHULUAN Penderita gawat darurat Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal
Time saving is life saving =
waktu adalah nyawa
Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat
Karakteristik Kondisi KegawatDaruratan: • Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi • Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan • Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, • Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi • Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan
Prinsip Umum AsKep Gadar • Cepat dan tepat: a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan
• Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi • Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
Prinsip Umum AsKep Gadar (Lanjutan....)
• Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai • Jaga keamanan diri perawat dan pasien • Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti • Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. • Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan
Triase Lapangan (Bencana) • Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. • Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. • Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).
SISTEMATIKA DALAM PPGD Triase
Survei primer + resusitasi Survei sekunder Stabilisasi
Rujukan / Terapi definitif
• TRIASE
•Survei primer dan resusitasi
• Terapi definitif / rujukan • RS. lain • Kamar Operasi
(Quick Dx. - Quick Rx.)
Survei sekunder Stabilisasi
• ICU
Cara pemilahan penderita berdasarkan : Kebutuhan terapi Sumber daya yang tersedia
Terapi didasarkan pada kebutuhan : A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Disability E : Exposure
MUSIBAH MASSAL Jumlah penderita Masalah gawat darurat
Tidak melebihi kemampuan RS
Melebihi kemampuan RS
PRIORITAS
PRIORITAS
Yang gawat darurat dan multi trauma
Kemungkinan survival yang terbesar
Emergency
A
B
C
D
E
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Prioritas
1.
+
+
+
+
1
2.
-
-
+
-
3
3.
+
+
+
-
2
4.
-
-
-
-
4
Kasus
5. Dst
KATAGORI TRIASE MERAH darurat, mengancam jiwa KUNING gawat, tdk mengancam jiwa HIJAU tidak gawat, cedera ringan HITAM mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.
Triase di UGD • Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik • Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.
Prioritas Kegawatan MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit) • • • •
Masalah A-B-C Kesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, • Syok, • Kejang
• • • • •
Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan, Perdarahan tidak terkontrol
Prioritas Kegawatan… KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30
menit)
• • • • • •
Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8) Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus Panas tinggi
Prioritas Kegawatan… HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit ) Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk
Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit) • Meningal
Forensik/ Km Jenazah
Hitam Triase Pra-RS
Terminal Care
Ambulan Standard Gadar
HCU R. Resus.
Merah Orange
ICU ICCU PICU/ Perina
Administrasi
ReTriase / Triase RS
Kuning Ambulan lain/ Datang sendiri/ diantar
R. Tindak / Monitor
Pasien UGD
R. OK IW Kebidanan
R.Rawat Dewasa R. Rawat anak
Hijau R. Tunggu
Pulang
PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN Pengkajian primer A: Airway dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E: Exposure
TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA
Mencegah kematian dan kecacatan
Kata Kunci : Waktu
Langkah 1 Selalu pakai alat proteksi diri Sarung tangan Kaca-mata
A (AIRWAY) Nilai Airway (assess)
Bila ada kelainan atasi
Cara menilai Airway :
Sadar
Masih dapat berbicara Airway baik Tanpa suara tambahan, seperti
Gurgling (bunyi kumur-kumur) Cairan Snoring (mengorok) Lidah Stridor Sumbatan anatomis
Cara menilai Airway :
Tidak Sadar
Look, listen and feel
Obstruksi Jalan nafas
Total
Partial
Obstruksi Jalan nafas Total
Tidak mampu berteriak Tidak ada udara yg dapat masuk ke paru Hanya memegangi leher
Pertolongan…. Heimlich manuver
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL Mengeluh sesak (pasien sadar) Peningkatan frekuensi pernafasan Retraksi dinding dada Bunyi nafas tambahan
Obstruksi Jalan nafas PARTIAL Cairan (gurgling) fingger swab
Lidah (snoring) Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift
Breathing Nilai Breathing (assess)
Oksigenasi Ventilasi (bila breathing tidak adekuat)
Gejala gangguan breathing
Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis) Look - listen - feel
Penanganan 1. Oksigen 2. Memberi bantuan nafas Mulut ke mulut Mulut ke masker Baging/ Bag Valve Mask (BVM)
Frekuensi ventilasi tambahan
Dewasa Anak Bayi
10 - 12 kali / menit 20 kali / menit 20 kali / menit
C (Circulation) Nilai Circulation (assess) Kompresi jantung luar Kontrol Perdarahan Perbaikan volume
Meraba denyut nadi
Frekuensi denyut jantung
Dewasa Anak Bayi
60 - 80 60 - 140 85 - 200
Dewasa- tachycardia bila > 100
41
Tanda syok 1. Gelisah 2. Sering menguap 3. Frekuensi denyut nadi meningkat 4. Denyut nadi lemah/ tidak teraba 5. Akral dingin 6. Kesadaran menurun 7. Frekuensi pernafasan meningkat
Terapi Syok
Stop perdarahan Perbaikan volume
evaluasi Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi • Akral hangat • Nadi lebih besar • Kesadaran membaik • Pantau produksi urin Dewasa : 30-50 cc/jam; 0.5 cc / kg BB Anak : 1 cc / kg BB Bayi : 2 cc / kg BB
Disability 1. Tingkat kesadaran A = Allert V = Respon to voice P = Respon to pain u = unresponsive
2. Pupil / tanda lateralisasi lain Ukuran pupil kanan dan kiri Respon pupil terhadap cahaya
Exposure 1. Buka pakaian penderita : Pakaian basah hipotermia Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ? 2. Selimuti penderita : Supaya tidak hipotermia
DIAGNOSA KEPERAWATAN • Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja • Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan serebral Nyeri dada
CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)
– Kelebihan volume cairan – Kekurangan volume cairan – Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan – Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) – Kecemasan/panik – Resiko Cedera – Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi Pendidikan kesehatan
Contoh Intervensi Keperawatan MANDIRI : – Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA – Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll – Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll
Contoh Intervensi Keperawatan • KOLABORASI : – Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi – Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll – Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll
EVALUASI Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.
DOKUMENTASI Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah : •Perangkat asuhan pasien. •Komunikasi •Dokumen Legal •Penelitian •Statistik •Pendidikan •Audit
Model Dokumentasi keperawatan di IGD
Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.
Bentuk Dokumentasi Askep • Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB) • Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi • Catatan pengobatan • Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang • Laporan kegiatan spesifik • Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
