Sistemul endocrin Sistemul endocrin reprezinta totalitatea glandelor endocrine, care la rândul lor secreta hormoni, pentru a coordona activitatea organismului. Prezentare generala Functii •
•
•
•
•
Participa la mentinerea homeostaziei si a echilibrului intern; Participa la regularea umorala a organismului; Participa la procesele metabolice a organismului; Stimularea cresterii organismului; Participa in cadrul reproducerii ( prin stimularea secretiei hormonilor sexuali); Diferentierea caracterelor masculine sau feminine la oameni in perioada adolescentei. adolescentei. o
Structura Afectiuni
Pentru detalii, vezi: Boli endocrine. endocrine . •
•
•
•
•
•
•
Diabetul zaharat Insulinomul Gusa difuza toxica Acromegalia Nanismul Diabetul insipid Obezitatea
Glandele endocrine
Glandele endocrine principale sunt: Hipofiza Hipofiza,, Hipotalamus Hipotalamus,, Glanda tiroida, tiroida , Glandele suprarenale (adrenale) , Pancreasul endocrin, endocrin , Testicul Testicul,, Ovar , Timus,, Epifiza Timus Epifiza.. Hipofiza Hipotalamus
Tiroida Glandele suprarenale Pancreasul endocrin Glande gonade Alte glande Sistemul endocrin la om Sistemul endocrin difuz Sistemul endocrin glandular
Kinetoterapia oterapia in in suprapondera supraponderabilit bilitate ate si si obezitate Supraponderabilitatea Supraponderabilitatea sau obezitatea este o afectiune care se caracterizeaza prin cresterea greutatii corporale peste nivelul optim, prin depozitarea in exces a tesutului adipos, reflectand existenta unor puternice dezechilibre hormonale in corp. Obezitatea este una dintre cele mai mari probleme cu care se confrunta societatea moderna, la nivel mondial numarul persoanelor care sufera de obezitate s-a dublat si se afla in continua crestere. Kinetoterapia sau terapia prin miscare are un rol important in optimizarea starii de sanatate si aducerea sau mentinerea organismului la greutatea ideala. Obezitatea poate aparea atat la adulti, cat si la copii, avand efecte negative asupra sanatatii. Factorii principali ai obezitatii sunt de natura genetica, de comportament si de cultura. Cauzele suprapond s upraponderabilitatii erabilitatii sunt:
•
•
•
•
Factori genetici Factori de mediu – stilul de viata, consumul in exces de alimente hipercalorice, sedentarismul, activitate fizica redusa Factori hormonali, metabolici – boli endocrine, sindromul Chushing, sindromul ovarelor polichistice, deficit de STH Factori psihologici – stresul, probleme familiale, probleme sociale
Kinetoterapia intervine in tratamentul obezitatii prin eliminarea tesutului adipos in exces, cunoscut fiind faptul ca exercitiul fizic alaturi de o dieta sanatoasa adecvata fiecarui pacient ajuta la pierderea surplusului de greutate. In cazul persoanelor supraponderale, kinetoterapia este foarte utila pentru scaderea in greutate si pentru mentinerea greutatii optime a corpului. Kinetoterapia nu este recomandata recomandata in cazul persoanelor supraponderale care sufera si de alte afectiuni, precum: tumori, boli infectioase, boli acute, TBC, sindrom hemoragic, tulburari psihice. Excesul ponderal si supraponderabiliatea cresc simtitor riscul de: •
•
•
•
•
•
Moarte prematura Diabet Cancer - endometrial , de colon, de vezica biliara , de prostata, renal Probleme respiratorii – astm bronsic , apnee nocturna Artrita – pentru fiecare kilogram in plus , riscul de artita creste cu 913 % Hipertensiune si diabet de sarcina, infertilitate, dereglari de ciclu menstrual, incontinenta urinara
Supraponderabilitatea sau obezitatea favorizeaza aparitia diabetului de tip II, iar la persoanele susceptibile creste rezistenta la insulina. Diabetul zaharat de tip II creste odata cu cresterea indicelui masei corporale. Exista o stransa legatura intre obezitatea abdominala si boala cardiovasculara, aceasta fiind o consecinta metabolica a supraponderabilitatii. supraponderabilitatii. La o persoana cu indicele masei corporale ridicat, riscul de a face cardiopatie ischemica este de doua ori mai mare. Persoanele cu obezitate sunt expuse mai des decat persoanele cu o greutate corporala normala la diferite tipuri de cancer, cum ar fi: cancerul de san la femei in postmenopauza, cancer de colon, precum si hipertensiune arteriala, tromboza coronariana, insuficienta cardiaca congestiva.
Beneficiile scaderii in greutate asupra sanatatii sunt: •
•
•
•
•
•
mortalitatea generala se reduce reducerea cu 40% a mortalitatii prin cancerul determinat de supraponderabilitate tensiunea arteriala sistolica scade tensiunea arteriala diastolica scade glicemia bazala se amelioreaza spectrul lipidic se imbunatateste
Supraponderabilitatea Supraponderabilitatea la copii si adolescenti
Supraponderabilitatea apare la copii si adolescenti atunci cand acestia au prea multe grasimi in corp si este cauzata cauzata atat de consumul consumul excesiv de alimente, cat si de lipsa de miscare. Copiii supraponderali sau obezi au mai multe sanse sa ramana si in perioada de adolescenta obezi, iar cu cat un copil se mentine obez o data cu inaintarea in varsta, cu atat mai mari sunt sansele ca el sa devina un adult obez. Supraponderabilitatea sau obezitatea in copilarie sau adolescenta maresc riscul unei sanatati precare la maturitate, indiferent daca adultul este sau nu obez. De aceea este important sa se indentifice obezitatea la copii si sa se actioneze din timp pentru inlaturarea ei, inainte de maturizarea copiilor si adolescentilor. Supraponderabilitatea sau obezitatea se pot trata cu ajutorul unui program kinetoterapeutic adecvat. Kinetoterapia urmareste efectuarea unor exercitii fizice realizate individual pentru fiecare pacient pentru a-l ajuta la pierderea surplusului de greutate.
Obiectivele kinetoterapiei la supraponderali sunt: •
•
•
•
•
•
•
•
Scaderea greutatii corporale spre o greutate corporala ideala Tonifierea organismului , in special a musculaturii abdominale Cresterea capacitatii la efort a organismului Imbunatatirea respiratiei si marirea ventilatiei pulmonare Imbunatatirea starii fizice si psihice Prevenirea instalarii altor afectiuni generate de obezitate Prevenirea hipotoniei gastrice si intestinale Inlaturarea afectiunilor asociate
Tratamentul obezitatii prin kinetoterapie poate fi format dintr-un complex de exercitii cardio, exercitii pentru eliminarea apei si grasimilor din organism, exercitii de tonifiere musculara in zona deficitara. Se recomanda inceperea activitatii fizice cu o intensitate scazuta unde se vor arde lipidele iar treptat se va marii intensitatea activitatii activitatii fizice si se s e vor arde glucidele. Daca persoanele cu supraponderabilitate nu au hipertensiune, atunci acestea pot face ca activitate activitate fizica si fitness. Timpul alocat exercitiilor fizice trebuie sa fie de cel putin 30 de minute in fiecare zi timp de 3 ori pe saptamana. Slabirea este un proces greu de atins si foarte greu de mentinut. Se indica slabirea in trepte, adica perioade de slabire de 3 luni alternate cu perioade de mentinere a greutatii de circa 3-6 luni, si nu este indicata o slabire mai mare de 0,75 kg pe saptamana. O scadere s cadere prea mare in greutate intr-un timp scurt nu va putea fi mentinuta si reprezinta un efort imens pentru inima. Kinetoterapia sau gimnastica medicala la supraponderali incepe cu o parte introductiva in care se executa mers, variatii de pasi, exercitii pentru incalzirea generala a aparatului locomotor si se continua cu o parte fundamentala care cuprinde exercitii cu diferite obiecte, exercitii de respiratie, iar ca parte de incheiere se vor executa exercitii de relaxare si respiratie in care efortul scade treptat. Principiile de baza ale exercitiului fizic kinetic de care trebuie sa se tine seama la supraponderali sunt: •
•
•
Exercitiile se executa lent si ritmic , fara a se executa miscari bruste Exercitiile se executa din pozitii stabile, care sa permita un maxim de randament muscular Progresivitatea exercitiilor trebuie sa fie lenta , de la exercitii cu o intensitate mica spre exercitii cat mai complexe ca intensitate
Programul kinetoterapeutic la supraponderali poate fi impartit in trei etape: 1. Etapa lipolitica:
Aceasta etapa cuprinde exercitii de durata si intensitate crescanda care sa conduca la arderea depozitelor de grasime. Exercitiile se efectueaza in ritm ascendent, intercalate cu pauza. Exercitiile cuprind grupe musculare cat mai mari, fiind executate din pozitii diferite care determina schimbarea permanenta a centrului de greutate. greutate. Structura exercitiilor combina lucrul muscular izotonic cu cel isometric; se pot executa exercitii exercitii la aparate, cat si exercitii libere. libere. In acesata etapa trebuie sa se urmareasca in paralel si reconstructia corporala. In caz contrar, pierderea in termen scurt a masei adipoase duce la formarea ridurilor, cutelor sau faldurilor inestetice, deoarece tegumentele raman fara suport. 2. Etapa musculopoetica: musculopoetica:
Urmareste dezvoltarea musculaturii spatelui, abdomenului, toracelui si membrelor. Aceasta etapa cuprinde exercitii cu amplitudine mare, executate in ritm lent si cu tensiuni finale, exercitii izometrice, exercitii analitice din pozitii cu suprafata mare de sprijin si alergari de durata medie. Exercitiile au rolul de a intari musculatura, pentru a reduce riscul de aparitie a ridurilor si a faldurilor inestetice. In aceasta etapa, chiar daca pierderile nu sunt atat de evidente, stagnarea poate fi falsa deoarece greutatea greutatea masei adipoase pierdute este mai mai mica decat cea a masei musculare castigate. 3. Etapa de intretinere: i ntretinere:
In aceasta etapa se urmareste ur mareste pastrarea rezultatelor obtinute in primele doua etape si prevenirea reaparitiei surplusului de greutate. Se executa exercitii de
intretinere, exercitii pe aparate si in aer liber sau practicarea unui sport in functie de preferintele fiecarei persoane. Aceasta etapa este importanta pentru mentinerea greutatii corporale si a tonusului muscular. Exercitiile fizice trebuie continuate pentru prevenirea obezitatii, sportul fiind benefic atat fizic cat si psihic. Efortul trebuie sa scada treptat in aceasta etapa de intretinere, facand loc exercitiilor de respiratie si relaxare. Kinetoterapia este una dintre cele mai indicate metode de pierdere a masei adipoase si de mentinere a greutatii corporale ideale, benefica atat copiilor cat si persoanelor adulte. Aplicarea exercitiilor in kinetoterapie se face prin folosirea unor mijloace specifice si respectarea unor principii clare, care au un rol important in obtinerea unor rezultate pozitive (principiul gradarii efortului, principiul non-nocere, non-nocere, principiul induividualizarii induividualizarii tratamentului, etc). etc).
Principiile de aplicare a exercitiilor fizice Principiul non nocere
Este un principiu de baza al oricarui tratament medical , este acela de a nu aplica un tratament decat cu siguranta de a imbunatatii starea sanatatii pacientului si nu de a face face rau. Principiul precocitatii tratamentului tratamentului
Tratamentul de recuperare trebuie inceput cat mai devreme cu putinta, intarzierea duce la prelungirea duratei tratamentului cu rezultate mai nesigure. Miscarile se incep imediat ce starea de sanatate permite. Exercitiile indicate in aceasta perioada se adreseaza extremitatilor segmentului lezat daca nu sunt imobilizate in aparat gipsat. Tratamentul trebuie inceput cu precocitate pentru a evita evita instalarea atitudinii atitudinii vicioase. Principiul gradarii efortului
In gimnastica medicala gradarea efortului este obligatorie, pornind de la limita inferioara a posibilitatilor normale ale segmentului afectat, ea
crescand zi de zi pentru a-l integra in final in complexul de miscari cotidiene normale. Principiul continuarii tratamentului tratamentului pana la recuperarea integrala
Tratamentul de gimnastica medicala este de lunga durata, intreruperile au ca urmare prelungirea proceselor de vindecare si un regres proportional cu durata intreruperii programului de recuperare.Tratamentul trebuie continuat pana la refacerea totala a calitatilor calitatilor fizice. Principiul individualizarii tratamentului tratamentului
Individualizarea tratamentului se face in functie de diversitatea tratamentului , varietatea afectiunilor si a interventiilor chirurgicale, forma de reactie a organismului la tratament. Instituirea tratamentului trebuie sa tina cont de o serie de factori: - factori legati de persoana bolnavului - factori generati de natura interventiei chirurgicale Mijloace si metode de aplicare a exercitiilor fizice
Principalul mijloc de recuperare a afectiunilor aparatului locomotor este exercitiul fizic sub diferite forme. Exercitiile fizice se impart in urmatoarele categorii: Exercitii cu scaderea rezistentei
Ele se utilizeaza in prima parte a tratamentului pana la reluarea integrala a miscarii active. Cele mai frecvente exercitii folosite cu diminuarea rezistentei sunt: -miscarile pasive -exercitiile combinate -exercitiile fizice care folosesc inertia segmentului -exercitiile executate cu ajutorul corzii elastice -exercitiile in care se folosesc aparate sau sisteme de parghii si greutati -exercitiile efectuate cu ajutorul aparatelor formate din scripeti si greutati -exercitii efectuate din pozitii favorabile din punct de vedere biomecanic -exercitii executate in apa
Exercitii cu cresterea rezistentei
Rezistenta este elementul principal al progresiei, ajungandu-se la solicitari maximale. Exercitiile bazate pe cresterea rezistentei se impart in urmatoarele categorii: - exercitii in care se s e foloseste gravitatia - exercitii in care se s e foloseste opozitia unei forte externe - exercitii cu autorezistenta - exercitii cu rezistenta in perechi, rezistenta realizata cu ajutorul diverselor aparate portative Exercitii statice
Pentru recuperarea functionala dupa interventiile chirurgicale, exercitiile izometrice au un rol important din prima pana in ultima zi de tratament. Kinetoterapia pre si postoperatorie este un mijloc valoros de prevenire cat si de cura a decaderii psihice specifice acestei perioade, favorizand desfasurarea procesului de reabilitare. Terapia prin miscare intra in actiune concomitent cu celelalte mijloace in cadrul planului terapeutic general unitar.
Formele de aplicare ale kinetoterapiei 1. Imitatii si jocuri
Se aplica la copii pana la varsta de 10 ani, acestia avand tendinta de a se misca in limitele impuse de gravitatea si stadiul de evolutie a leziunii, chiar daca au suferit o operatie sau imobilizare. Se recomanda ca execitiile sa imbrace o forma libera si atragatoare, kinetoterapeutul gasind aici un domeniu practic nelimitat de exercitii. 2. Gimnastica generala si respiratorie 3. Gimnastica medicala selectiva
Programul de exercitii urmareste in principal ameliorarea functiei segmentului sau segmentelor interesate de leziune si este alcatuit din miscari cu finalitate directa. Se folosesc toate mijloacele kinetoterapeutice: miscarile imaginare, contractiile izometrice, posturile alternante, miscarile active si pasive, miscari active cu rezistenta: •
•
•
•
•
Miscarile imaginare se aplica in mod special la deficientii imobilizati timp indelungat in aparate gipsate constituind un mijloc util de prevenire a instalarii redorilor redorilor articulare. Contractiile izometrice sunt recomandate in special postoperatoriu, cand membrul operat este imobilizat la pat in aparate gipsate sau in atele de tip special. Se aplica principalelor grupe musculare ale segmentului operat , realizandu-se in a doua zi dupa interventia chirurgicala. Posturile alternante se recomanda dupa o serie de interventii si incep odata cu contractiile izometrice. Ele constau din schimbarea alternativa a pozitiei, in general miscari de flexie si extensie a segmentului respectiv. Miscarile pasive se realizeaza tardiv dupa reluarea miscarilor active. Sunt situatii in care miscarile pasive se incep concomitent cu cele active. Miscarile pasive au rol in prevenirea instalarii flebotrombozelor flebotrombozelor postoperatorii ale membrelor inferioare , acestea aparand in special dupa interventiile pe sold si genunchi.. Miscarile active trebuie efectuate in functie de tipul interventiei, dupa obtinerea unui tonus muscular suficient.
4. Reeducarea mersului
Se adreseaza unor miscari complexe care antreneaza lanturile cinematice ale intregului organism. La persoanele carora deficientele raman definitive se urmareste dezvoltarea unor mecanisme de compensare si crearea unor stereotipuri dinamice. 5. Reeducarea prehensiunii
Succede programul de gimnastica medicala. Prehensiunea este o miscare complexa si antreneaza membrul superior in intregime, centura scapulara si trunchiul.
Exercitiile de baza in reeducarea prehensiunii sunt: •
•
•
•
Abductia si adductia in articulatiile metacarpo-falangiene ale ultimelor patru degete Flexia si extensia degetelor Prinderea diferitelor obiecte Folosirea unei aparaturi de specialitate in scopul usurarii procesului de reeducare.
6. Hidro-kinetoterapia Hidro-kinetoterapia
Ofera posibilitati multiple de recuperare r ecuperare pentru deficientii cu atitudini vicioase ale coloanei vertebrale reprezentand un mijloc ideal in special prin miscarile de inot pe spate. Reluarea mersului in apa se face in conditii favorizante, exercitiile putand fi incepute chiar in timpul imobilizarii. Prin scaderea nivelului apei , se pot obtine conditii de incarcare progresiva ale membrelor inferioare. 7. Sportul curativ
Reprezinta o forma deosebita a kinetoterapiei deficientilor motori, ei beneficiind de un grad grad inalt de activitate activitate sportiva reprezentand un mijloc mijloc excelent de intretinere a unei stari fizice si psihice optime. 8. Dansul curativ
Se poate aplica cu succes la toate varstele reprezentand un mijloc valoros al kinetoterapiei, recomandandu-se recomandandu-se acele ritmuri si miscari care corespund necesitatilor de recuperare. Dansul in cerc este un excelent exercitiu pentru mobilizarea coloanei vertebrale si a bazinului iar twist-ul poate fi folosit cu precautie, ca un exercitiu exercitiu pentru tonifierea musculaturii musculaturii coapselor. La aceasta forma a kinetoterapiei fantezia si experianta kinetoterapeutului kinetoterapeutului gasesc un larg camp de aplicare. 9. Terapia ocupationala
Este o forma prelungita si specializata a kinetoterapiei fiind o metoda medicala.Ea apeleaza la folosirea unei intregi serii de aparate, instalatii , in scopul reeducarii prin imbunatatirea posibilitatilor de deplasare, a efectuarii unor munci si a deprinderii unor jocuri distractive.
10. Ergoterapia •
•
•
Este o forma prelungita si specializata a kinetoterapiei, kinetoterapiei, fiind definita ca folosirea muncii in scop terapeutic. Urmareste restabilirea capacitatii functionale si se desfasoara in afara orelor de program terapeutic intensiv. Reprezinta o metoda specifica readaptarii socio-profesionale si vizeaza pregatirea bolnavului pentru reluarea activitatii profesionale.
Diabetul zaharat si kinetoterapia Diabetul este o boala metabolica, cu evolutie lunga, manifestata prin cresterea glicemiei (normal 0,8 - 1 g 0/00), aparitia zaharurilor in urina; clinic bolnavul prezinta polidipsie (dorinta mare de lichide), polifagie (foame exagerata) si poliurie (cantitati mari de urina emise). Clasificarea diabetului: Tip 1: caracterizata prin distrugerea celulelor producatoare de insulina din pancreas, conducand la lipsa lipsa totala de insulina, insulina, ea aparand mai ales la copii copii si tineri dar poate aparea si la adult. Tit 2: caracterizat prin prezenta unei cantitati insuficiente de insulina sau o anomalie a utilizarii insulinei de catre organism. In ambele cazuri, glicemia creste.
Diabeticul prezinta frecvent diverse supuratii (ex: abcese abcese,, furuncule furuncule,, infectii urinare,, infectii ale unor plagi) si paradontoza, scadere in greutate, vedere urinare incetosata, uscaciunea mucoasei bucale. bucale . Aceste simptome sunt datorate nivelului ridicat al glicemiei. Persoanele cu risc de a dezvolta diabet zaharat tip 2, 2 , cu varsta de peste 45 de ani, trebuie sa-si determine glicemia la intervale de cel mult 3 ani. Din categoria acestor persoane mentionam: descendentii (copiii) pacientii cu diabet zaharat tip 2, pacientii cu hipertensiune hipertensiune,, cei cu dislipidemii dislipidemii,, femeile cu diabet gestational sau cele care au nascut copii care cantaresc peste 4kg, obezii.. obezii Sportul este o parte esentiala a tratamentului tratamentului diabetului zaharat. Diabeticii, la fel ca si oamenii nediabetici, sunt mai sanatosi atunci cand fac sport, indiferent daca acestea sunt sporturile de echipa sau individuale. individuale.
Aceasta ocupatie poate fi o modalitate foarte buna pentru diabetici, de a ramane sanatosi si de a se bucura de viata. Tipul, nivelul si durata activitatii fizice depind de fiecare pacient in parte, de aceea planul il hotaraste echipa formata din medicul diabetolog si personalul medical care se va ocupa de pacient in sala de sport. sport. Muschiul cand lucreaza, foloseste glucoza glucoza.. Cu cat efortul depus este mai mare, cu atat cantitatea de glucoza consumata creste. Acest lucru explica un fapt clar ; ca glicemia scade in timpul efortului. Insa, trebuie multa atentie la planul pe care il facem facem in acest gen de tratament. tratament. Efortul trebuie dozat in asa fel incat sa se consume zaharul in exces. Acesta trebuie facut cu moderatie pentru a evita complicatiile complicatiile ( hipoglicemiile sau hiperglicemiile hiperglicemiile). ). Programul va cuprinde exercitii cu elemente de forta si viteza dar de scurta durata, intercaland exercitii de respiratie care ajuta arderile. Pacientii care primesc insulina, trebuie sa urmareasca sfaturi ca: - se vor determina glicemiile inainte si dupa efort. Pot aparea hipoglicemii si la distanta dupa efort; - se va evita injectarea insulinei in membrul supus efortului; - se poate scadea cu 2-4 unitati doza de insulina de dinaintea efortului.
Daca glicemia inainte de efort este sub 100 mg/dl se vor consuma 15-30 grame hidrati de carbon inainte de efort, iar daca efortul se prelungeste se repeta aportul de hidrati de carbon la fiecare 30 de minute. Iata cateva din sporturile permise: - colective: volei, handbal, baschet, fotbal; gimnastica,, schi, inot, jogging, echitatie, - individuale: individuale: tenis, ciclism, gimnastica patinaj. Sunt si sporturi nepermise cum ar fi: alpinism, sarituri de la trambulina, scuba diving, parasutism. Pacientii cu neuropatie diabetica periferica trebuie sa evite alergatul, joggingul sau orice orice sport ce solicita mai mult membrele membrele inferioare. La acestia se prefera inotul.
Timpul de miscare trebuie sa fie de 30 de minute de minimum 3 ori pe saptamana. Trebuie sa cunoasteti foarte bine care sunt semnele hipoglicemiei pentru a va putea apara: ameteala ameteala,, tremuraturi tremuraturi,, transpiratii reci, vedere dubla, stare de agitatie Efortul trebuie facut la 1-2 ore dupa masa.
Nu se va face efort in timpul timpul varfului de secretie al insulinei. insulinei. Dimineata este momentul ideal. Persoanele cu diabet tip 1 ar trebui sa evite efortul efectuat seara. Dupa eforturi prelungite sau intense, veti avea nevoie de un aport mai mare de carbohidrati in urmatoarele 24 de ore, pentru a reumple depozitele de glicogen glicogen.. Principalele efecte benefice ale exercitiilor fizice la pacientii cu diabet zaharat sunt: - imbunatatirea controlului glicemic; - cresterea sensibilitatii la insulina, cu scaderea necesarului insulinic la pacientii insulinodependenti insulinodependenti;; - imbunatatirea profilului lipoproteinelor plasmatice; - scaderea in greutate prin reducerea masei adipoase; - prezervarea masei lipsite de grasimi a corpului; Asadar, iata un alt exemplu in care constatati ca sportul ajuta organismul.
MECANISMUL SI TRATAMENTUL DURERII IN NEUROPATIA DIABETICA Neuropatia diabetica diabetica este o complicatie a diabetului diabetului si nu o cauza a acestuia. acestuia. Datorita informatiilor insuficiente exista un numar mare de clasificari a neuropatiilor, cea mai folosita fiind cea a lui Dyck. Referitor la fiziopatologia neuropatiilor diabetice exista doua teorii principale: ipoteza metabolica si ipoteza vasculara. Durerea este un simptom stanjenitor si greu de tratat si are o etiopatogenie incerta. Exista mai multe teorii in aceasta privinta: degenerare axonala axonala a fibrelor slab mielinizate mielinizate si nemielinizate urmata de activitate ectopica crescuta in procesul regenerativ de inmugurire axonala; denervare acuta a fibrelor mielinizate; degenerare acuta cu regenerare a tuturor fibrelor; teoria portii de control; activare a receptorilor durerosi din “nervi nervorum”. Managementul neuropatiei diabetice presupune un tratament tratament eficient al hiperglicemiei, hiperglicemiei, urmat de tratamentul anomaliilor metabolice si de cel al durerii.
Partea teoretica Bolile sistemului nervos asociate cu diabetul sunt de mult timp recunoscute. Rollo este primul care a facut aceasta asociere in 1798, dar Marchal de Calvi in 1864 este primul care a spus ca diabetul poate fi cauza a neuropatiei si nu efect al acesteia. Multe complicatii neurologice asociate cu diabetul implica sistemul nervos periferic. Neuropatiile diabetice includ cateva sindroame clinice distincte care difera prin manifestarile clinice, distributia anatomica, evolutia clinica si posibilul substrat al fiziopatologiei. Datorita informatiilor insuficiente referitoare la etiologia si fiziopatologia neuropatiilor periferice diabetice, clasificarile curente se bazeaza in principal pe manifestarile clinice. clinice. Multi pacienti nu manifesta manifesta un singur tip de neuropatie diabetica ci un amestec de semne neuropatice dominat de un subtip sau altul. Clasificarea cea mai folosita in prezent este cea a lui Dyck care continua sa puna accent pe distributia distributia topografica a corpului. corpului. El clasifica neuropatia diabetica in: * polineuropatia simetrica distala cu implicare senzitiva, vegetativa si motorie * neuropatia simetrica proximala
* neuropatia asimetrica focala * neuropatia asimetrica combinata cu polineuropatia simetrica distala. In mod cert cea mai simpla si cea mai folosita clasificare imparte neuropatiile diabetice in polineuropatii simetrice (senzoriala, motorie si vegetativa) si neuropatii focale (mononeuropatii, mononeuropatii multiplex, multiplex, plexopatii, radiculopatii radiculopatii si neuropatii craniene). craniene).
Fiziopatologia neuropatiei periferice Mecanismul fiziopatologic al polineuropatiei diabetice distale ramane incert. Exista doua teorii majore in legatura cu efectele metabolice ale hiperglicemiei cronice si efectul ischemiei asupra nervului periferic. Ipoteza metabolica sugereaza ca hiperglicemia produce un nivel tisular crescut de sorbitol si fructoza, o scadere a concentratiei de mioinositol in nerv, o scadere a activitatii Na+/K+ / ATP-aza, o glucozilare nonenzimatica nonenzimatica a proteinelor si anomalii de flux flux axonal care pot fi responsabile responsabile de schimbarile patologice din fibrele fibrele nervoase. Ipoteza vasculara vasculara sugereaza ca hiperglicemia asociata cu alterarile metabolice produce modificari la nivelul interfetei tesut – microcirculatie care sunt responsabile de schimbarile patologice ischemice ischemice din fibrele nervoase. Etiopatogenia durerii Durerea este unul din simptomele cele mai stanjenitoare si mai greu de tratat ale neuropatiei diabetice si apare atat in neuropatiile focale cat si polineuropatiile polineuropatiile simetrice. In polineuropatie incidenta, incidenta, severitatea si durata durata
durerii este foarte variabila in timp ce in mononeuropatia focala si radiculopatie, durerea este frecvent mai severa dar temporara. O baza fiziopatologica a durerii in neuropatia diabetica nu a fost stabilita. Brown si colaboratorii au descris in special degenerare axonala implicand fibrele slab mielinizate si nemielinizate la biopsia de nerv sural. Deoarece fibrele slab mielinizate si nemielinizate mediaza senzatia de durere s-ar parea ca durerea rezulta dintr-o activitate ectopica crescuta in procesul regenerativ de inmugurire a fibrelor nervoase mici. Totusi faptul ca durerea nu este evidenta in alte neuropatii periferice implicand fibrele mici a ridicat indoieli asupra acestei ipoteze. Said si colaboratorii au gasit anomalii similare a fibrelor mici cu inmugurire axonala la pacienti cu semne clinice de neuropatie diabetica afectand fibrele mici, dar o mica parte din pacienti prezentau durere. Dyck si colab. colab. a gasit ca durerea din neuropatia neuropatia diabetica a fost corelata cu degenerarea acuta a fibrelor nervoase mielinizate si nu cu o implicare diferentiata a fibrelor nervoase mici si mari. Archer si colab. au constatat o degenerare acuta cu regenerare in fibrele nervoase de toate diametrele la pacientii cu polineuropatie prezentand durere acuta si severa. La pacientii cu diferite forme de polineuropatie cronica prezentand durere, Behse a constatat o afectare atat a fibrelor mici cat si a fibrelor mari. Britland a gasit o degenerare si regenerare uniforma a fibrelor mielinizate mici si mari si a fibrelor mici nemielinizate la pacientii cu neuropatie prezentand durere acuta sau cronica cronica cat si la pacientii pacientii cu neuropatie fara durere si ulcer neurotrofic al piciorului. Nu exista diferente in proportia de fibre demielinizate sau degenerare axonala acuta la pacientii cu sau fara durere, dar fibre cu celule Schwann disproportionat de mari comparativ cu diametru axonului au aparut exclusiv la pacientii cu neuropatie dureroasa ceea ce sugereaza ca atrofierea axonilor poate juca un rol in producerea durerii.
Teoria portii de control (gate-control) a durerii sugereaza ca pierderea inhibitiei mediate de fibrele nervoase mari poate sa creasca transmisia informatiilor nociceptive dureroase in fibrele nervoase mici. Totusi faptul ca rata fibrelor intacte mari in comparatie cu cele mici nu este considerabil modificata in neuropatia diabetica si ca neuropatiile periferice caracterizate prin implicarea predominenta predominenta a fibrelor mari nu sunt regulat regulat asociate cu durere, face ca teoria portii in durerea din neuropatiile diabetice sa nu fie acceptata. Asbury si Fields au sugerat ca durerea din neuropatiile diabetice s-ar datora inmuguririi regenerative a axonilor mici nemielinizati si a celor mielinizati. Conceptul ca disestezia dureroasa se datoreaza salvelor de impulsuri de la fibrele aferente lezate si care regenereaza este consecinta a studiilor experimentale pe fibre traumatizate. Sectionarea transversala a nervilor periferici la rozatori produce inmugurirea aferentelor primare mici, care desfasoara activitate spontana crescuta, sensibilitate crescuta la stimularea mecanica si sensibilitate crescuta la epinefrina locala si activitatea eferenta simpatica. Nu se stie daca inmugurirea axonala regenerativa in neuropatia diabetica are caracteristici asemanatoare dar Britland a gasit o inmugurire similara a axonilor mielinizati si nemielinizati la pacientii cu neuropatie diabetica atat la cei care prezentau durere cat si la cei fara manifestari dureroase. Durerea din mononeuropatiile focale sau radiculopatii poate fi similara cu disestezia dureroasa a polineuropatiilor distale dar de obicei se caracterizeaza printr-o durere surda profunda, continua. Asbury si Fields
cred ca acest tip de durere este data de activarea receptorilor durerosi din nervi nervorum din trunchiurile nervoase marite sau iritate chimic. Acesta poate fi de asemenea mecanismul mecanismul durerii oculare care apare la 50 % din din pacientii cu paralizie paralizie de oculomotori de cauza cauza diabetica si durerea localizata localizata profund in sold, coapse coapse si bust din radiculopatia radiculopatia diabetica. Managementul neuropatiei diabetice Tratamentul hiperglicemiei Managementul neuropatiei diabetice dureroase sau nu incepe cu tratamentul hiperglicemiei. Desi o relatie exacta intre controlul insuficient al diabetului si neuropatia diabetica este incerta, Asociatia Americana de Neurologie aduce probe ca dezvoltarea si severitatea neuropatiei este legata de controlul glicemiei. Studiile au aratat ca pacientii cu diabet slab controlat dezvolta toate complicatiile diabetului, inclusiv neuropatie, neuropatie, mai devreme si mai severe decat la pacientii cu un control mai bun. La pacientii diabetici noi diagnosticati ameliorarea nivelului glicemiei si hemoglobinei glicozilate dupa tratamentul cu antidiabetice orale sau insulina a fost asociata cu ameliorarea vitezei de conducere in fibrele motorii dar nu si in cele senzitive. Tratamentul anomaliilor metabolice Tratamentul specific cu inhibitori de aldolaz-reductaza care este directionat spre presupusul mecanism fiziopatologic al neuropatiei diabetice a fost multa vreme investigat. Persistenta hiperglicemiei produce o conversie crescuta a glucozei in sorbitol prin aldolaz-reductaza. Acumularea de sorbitol, depletia de mioinositol si reducerea activitatii Na+/K+ – ATP-aza in nervul periferic a fost propusa ca si cauza a neuropatiei periferice diabetice. Studii electrofiziologice, morfologice si biochimice referitoare la efectul inhibitorilor de aldolaz-reductaza au aratat prevenirea si reversibilitatea neuropatiilor periferice. Alrestatin a fost primul inhibitor de aldolaz-reductaza folosit la om dar rezultatele au fost echivoce si insotite de un numar mare de reactii adverse. Tolrestat-ul a inlocuit alrestatul si in studiile dublu-orb placebo controlate a fost asociat cu ameliorarea simptomelor si a vitezei de conducere nervoasa.
Sorbinil-ul este un activ inhibitor de aldolaz-reductaza si este corelat cu o semnificatica ameliorare a vitezei de conducere in fibrele motorii si senzitive precum si o ameliorare a durerii, a reflexelor reflexelor osteo-tendinoase si a amplitudinii potentialelor potentialelor de actiune nervoase dar nu si o ameliorare a testelor functiilor vegetative. Tratamentul durerii neuropatice Controlul durerii este adesea o problema majora a managementului atat la pacientii cu neuropatie neuropatie focala cat si la cei cu polineuropatie. polineuropatie. Pacientii Pacientii cu polineuropatie senzitiva senzitiva distala descriu frecvent frecvent parestezii sub forma de arsuri sau furnicaturi ale picioarelor, gambelor sau mainilor adesea asociate cu disestezii manifestate prin hipersensibilitate la atingere. Pacientii cu neuropatie motorie proximala descriu frecvent durere profunda, continua la nivelul coapselor, soldului sau partea inferioara a trunchiului, uneori asociata cu parestezie superficiala si disestezia antero-laterala a coapselor. Ocazional pot apare dureri lancinante lancinante ale extremitatilor sau trunchiului. trunchiului. Tipic, durerea este mai severa seara si noaptea, probabil datorita reducerii stimularii inconjuratoare sau datorita unei variatii diurne inca neelucidate. Tratamentul durerii necesita un control strict al nivelului glicemiei, folosirea analgezicelor si tratamentul reactiilor asociate sau a depresiei. In durerea slaba catre moderata folosirea analgezicelor simple ca acetaminofen sau ibuprofen este suficienta. Deoarece durerea din neuropatia diabetica este caracteristic nocturna, administrarea analgezicelor seara inainte de culcare poate reduce necesarul de analgezic si inbunatati somnul. Anticonvulsivantele Anticonvulsivantele ca fenitoina, carbamazepina si benzodiazepinele au fost folosite in tratamentul durerii din neuropatia diabetica. Eficacitatea lor in studiile controlate nu a fost dovedita. In ciuda rezultatelor negative in tratamentul durerilor cronice neuropate, ele sunt folosite la pacientii cu dureri paroxistice, lancinate, unde si-au dovedit eficacitatea in 50% din cazuri. Depresia, anxietatea si insomnia sunt acompaniamente comune in durerea cronica din neuropatii. Acestea pot apare ca rezultat direct al durerii sau exista ca factor predispozant care intensifica durerea. Tratamentul cu imipramina sau amitriptilina, 100 mg/zi, produce remisia durerii concomitent cu ameliorarea depresiei. Eficacitatea antidepresivelor
triciclice petru durere este legata de potentarea sistemelor analgezice endogene serotonin mediate. Combinarea unui fenotiazinic potent ca flufenazina cu un antidepresiv in managementul durerii din neuropatia diabetica este de asemenea recomandata. Alte studii au aratat eficacitatea lidocainei intravenoase precum si a omologului sau structural oral mexilitene in tratamentul durerii la pacientii cu neuropatie diabetica.
Metode si mijl mijloace de k kineto inetoterap terapie ie a.)Pasive b.)Dinamice: - Libere: de trunchi, memebre superioare, membre inferioare.(exemplu metoda Klapp) - De respiratie - Cu obiecte portative: baston, minge medicinala, gantere, corzi elastice, saculeti cu nisip, migea phisyo ball). - La aparate fixe: spalier, bancuta, bara, paralele, scripeti. - Redresari: pasive (presiuni si elongatii); active (ex autocorective in fata oglinzii). - Exercitii aplicative: ex de mers, tarare, alergare, catarare, echilibru, ex cu partener. - Exercitii preluate din ramuri sportive : inot, gimnastica, baschet, atletism, etc. - Metode specifice: Vojta, Niederhoffer, Roederer si Ledent, FNP, Klapp, Bobath, Le Metayer, etc.
