KINETOTERAPIA ÎN PATOLOGIA REUMATISMALĂ A GENUNCHIULUI
PLANUL LUCRĂRII
CAPITOLUL I ARGUMENTAREA TEORETICĂ I.1. Locul şi rolul kinetoterapiei în recuperare...............................................pag. 4 I.2. Reumaticul. Noţiuni generale..................................................................pag.7 I.3. Date privind anatomia şi biomecanica genunchiului...............................pag. 9 I.4. Deformări şi devieri ale genunchiului......................................................pag. 18 I.5. Noţiuni generale privind gonartroza........................................................pag. 23
CAPITOLUL II IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI. II.l. Motivarea alegerii temei..........................................................................pag.30 II.2.Ipotezele cercetării..................................................................................pag.31 II.3.Obiectivele cercetării...............................................................................pag.32 II.4. Metode folosite în timpul cercetării.........................................................pag.33 II.5. Teste şi măsurători efectuate.................................................................pag.35
CAPITOLUL III ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETĂRII III.l. Organizarea cercetării............................................................................pag.46 3.1.1. Locul de desfăşurare şi condiţiile de lucru (baza materială)................pag. 46 3.1.2. Durata şi etapele cercetării..................................................................pag.46 3.1.3. Eşantionul de subiecţi cuprinşi în cercetare........................................pag. 47 III.2. Metodologia de lucru.............................................................................pag.48 3.2.1.Metodologia folosită în conceperea şi aplicarea programului de kinetoterapie................................. kinetoterapie......................................................... .....................................pag. .............pag.48 3.2.2. Principiile aplicării kinetoterapiei în gonartroză...................................pag. 55 3.2.3. Atitudinea kinetoterapeutică la gonartroză..........................................pag. 58
CAPITOLUL IV REZULTATELE CERCETĂRII IV.l. Prezentarea rezultatelor şi interpretarea lor...........................................pag. 64 4. l. Evaluarea individuală a pacienţilor.........................................................pag. 64 CONCLUZII........................................................................................pag. 90 RECOMANDĂRI................................................................................pag. 92 BIBLIOGRAFIE..................................................................................pag. 94 ANEXE................................................................................................pag. 95
CAPITOLUL I ARGUMENTAREA TEORETICĂ
Capitolul I I.1. Locul şi rolul kinetoterapiei în recuperare Considerată a fi una dintre formele specifice ale mişcării (grecescul Kinetos) practicarea exerciţiilor fizice în scop profilactic şi curativo-terapeutic, kinetoterapia (kineto + logos = ştiinţa mişcării) are acelaşi sens şi este sinonimă cu termenii de: recuperare medicală, reabilitare şi reeducare funcţională. Această ramură ştiinţifică îşi propune să studieze modalităţile prin care exerciţiul fizic contribuie la refacerea şi recuperarea corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacităţii sale motrice, a creşterii lui normale, a dezvoltării fizice armonioase, a compensării prin mişcare a cerinţelor impuse de viaţă. Recuperarea reprezintă o valoroasă metodă terapeutică în reabilitarea completă sau parţială şi aşa cum afirma Ion Drăgan în "Medicina sportivă", kinetoterapia ca noţiune nouă şi atotcuprinzătoare a acestui domeniu este un "mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare care foloseşte un sistem de exerciţii fizice cu acţiune asupra întregului organism''. De altfel terapia prin mişcare sau kinetoterapia este o denumire puţin prea restrictivă pentru a contura întreaga asistenţă medicală prin mişcare, prin exerciţiul fizic aplicat în scop medical. Recuperarea medicală se bazează pe conceptele terapeutice moderne, eficienţa ei fiind direct proporţională cu scurtarea duratei de timp necesară vindecării sau în cazul unor leziuni morfologice sau funcţionale definitive, cu durată de timp necesară formării unor mecanisme compensatorii convenabile. Eficienţa recuperării depinde de o serie de factori: a) cooperarea pacientului; b) o bună relaxare a musculaturii; c) condiţii optime pentru activitatea funcţională a segmentelor afectate sau a întregului corp; d) evitarea instalării durerii; e) urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardiovascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos, sistemul locomotor. Aşa cum există trei tipuri diferite de asistenţă medicală: profilactică, terapeutică şi de recuperare, tot aşa şi kinetoterapia are trei forme diferite de
recuperare. Kinetoprofilaxia, forma cea mai nouă a kinetoterapiei, oferă ca principale metode: a)gimnastica de corectare şi realiniere corporală; b)gimnastica de întreţinere a forţei musculare, a supleţei articulare şi a unei bune coordonări neuromotorie; c)gimnastica de întreţinere şi creştere a capacităţii de efort cardio-respirator; d)gimnastica de relaxare, musculară şi psihică; e)gimnastica respiratorie; Kinetoterapia propriu-zisă utilizează exerciţii fizice din sălile de gimnastică ca şi cele de hidrokinetoterapie din bazinele individuale şi colective, cu apă minerală sau simplă. Obiectivele ei sunt legate strict de simptomatologia care se repetă frecvent în cadrul bolii cronice chiar dacă ea nu este prezentă în momentul curei, kinetoterapia se execută individual sau în grupe mici de pacienţii care prezintă aceeaşi simptomatologie. Kinetoterapia de recuperare funcţională este mijlocul principal în cadrul asistenţei de recuperare medicală. Obiectivul său primordial este refacerea funcţiei (pierdute sau deficitare) sau obţinerea unei ameliorări cât mai mari a acesteia (sau obţinerea, găsirea de mecanisme compensatorii). Urmarea procesului recuperator este "reabilitarea care reprezintă o formă de asistenţă medico-socială ce se desfăşoară continuu şi are ca scop final reinserarea deficienţilor în societatea productivă, mijloacele ei de acţiune urmărind obţinerea unor valori optime ale tuturor celor patru parametri vitali ai individului: capacitatea morfofuncţională, starea psihică, pregătirea profesională şi socială", aşa după cum afirmă în 1987 Clement Baciu ("Anatomia funcţională a aparatului locomotor"). Această exprimare a fenomenului porneşte de la etimologia expresiei "reabilitare" care înseamnă "... a reintegra pe cineva în drepturile pierdute" (Dicţionarul explicativ al limbii române). Reabilitarea, la rândul său, cuprinde: recuperarea medicală, readaptarea psihică, educarea şi reeducarea profesională, readaptarea socială. Astfel, apare evident faptul, că în procesul complex al recuperării sunt implicaţi specialişti din diverse domenii de activitate şi nu doar din cel medical, în acest fel, recuperarea apare ca multidisciplinară, în final având un scop unic, aşa după cum afirmă Clement Baciu: reabilitarea este o formă de asistenţă medico-socială
are ca scop final “reintegrarea deficienţilor în societate" ("Anatomia funcţională a aparatului locomotor"). Se poate desprinde de aici concluzia că nu există oameni sănătoşi şi bolnavi şi că fiecare individ normal poate fi un potenţial invalid, neexistând de fapt "invalizi", ci doar semeni de-ai noştri consideraţi ca atare datorită unor mentalităţi greşite.
I.2. REUMATICUL. NOŢIUNI GENERALE Bolile reumatismale au o frecvenţă crescută şi sunt întâlnite la orice etapă de vârstă. Unele forme au o istorie de lungă durată fiind descrise şi la popoarele antice, altora li se atribuie o apariţie mai recentă. Termenul de reumatism introdus de Gaien cu multe veacuri în urmă, provine de la grecescul "reuma", care defineşte un aspect fluxionar, pentru evoluţia fenomenelor articulare. Primele sensibilizări asupra unor manifestări articulare aparţin lui Hipocrat, iar primele descrieri privind diferenţierea unor boli s-au făcut incepând cu anul 1800. De aici sfera de cuprindere s-a îmbogăţit treptat, în prezent şcoala germană recunoscând o clasificare cu aproximativ 300 entităţi. Descoperirile în domeniul imunologiei, inflamaţiei şi metabolismului ţesutului cartilaginos au contribuit enorm la dezvoltarea reumatologiei. Incidenţa şi prevalenţa acestor maladii sunt importante şi în permanentă creştere. În prezent numeroase organisme internaţionale urmăresc şi cercetează bolile reumatismale: ILAR (Internationale League Against Rheumatism), EULAR (European League Against Rheumatism), PANLAR (Pan American League Against Rheumatism). Patologia reumatismală cuprinde manifestări ale căror mecanisme sunt de natură imunologică, inflamatorie, degenerativă, ischemică şi dismetabolică, care afectează structurile aparatului locomotor (extremităţi osoase, tendoane, capsula, muşchi, burse). Aceste procese tulbură funcţia locomotorie în principal prin apariţia unor fenomene distructive cartilaginoase, osoase, capsulo-ligamentare şi de remaniere şi/sau hiperproducţie osoasă care la rândul lor induc apariţia unor disinergii musculare. Modificările se desfăşoară în contextul legilor biomecanice particulare fiecărei articulaţii, dar şi în ansamblul lanţurilor care asigura echilibrul, coordonarea, dinamica şi abilitatea. Apar noi condiţii de pantomecanica ce instalează alte raporturi intraarticulare, dar şi la distanţă de articulaţia afectată, tulburând jocul normal de forţe, fapt ce afectează rezistenţa cartilajului, rupe raportul agonistantagonist, suprasolicită capsula, sistemul capsulo-ligamentar, osul. Apar astfel poziţii vicioase, anchiloze, luxaţii, subluxaţii, instabilităţi, care au potenţial invalidant, generând pierderea capacităţii profesionale şi de autoservire. Bolile cronice reumatismale prezintă particularităţi terapeutice care depind de
care vizează elementul simptomatic, patogenic ca şi cel funcţional şi psihic. Bolile reumatismale ocupă locul primordial cu efecte socio-economice negative şi un număr mare de zile de concediu medical. Obiectivul principal al recuperării prin kinetoterapie este reprezentat prin tehnici şi procedee care duc la recuperarea leziunilor şi deformaţiilor articulare.
I.3. Date privind anatomia şi biomecanica genunchiului Genunchiul reprezintă segmentul mobil al membrului inferior care leagă coapsa de gambă. Structura deosebit de complexă a genunchiului are drept suport extremităţile osoase ale femurului, tibiei şi rotulei. Extremitatea inferioară a femurului sau epifîza distală, în partea sa anterioară prezintă o trohlee de forma unui mosor care este alcătuită dintr-un şanţ cu două versante laterale, înclinate unul către celălalt. În partea posterioară şanţul trohleei se continuă cu o mare scobitură - scobitura intercondiliană - care împarte extremitatea inferioară a femurului în doi condili, unul extern şi unul intern care se termină mai jos decât primul. Ambii condili oferă feţe de inserţie pentru muşchii şi ligamentele genunchiului care dau mobilitate şi stabilitate genunchiului. Condilii femurului şi trohleea sunt acoperiţi cu cartilaj hialin deoarece sunt suprafeţe articulare şi de alunecare în cavităţile glenoide ale platoului tibian. Extremitatea superioară a tibiei , are formă patrulateră şi este foarte voluminoasă. Faţa ei superioară reprezintă platoul tibial în care se află două cavităţi articulare, glenoide, corespunzătoare condililor femurali. Sub acest platou tibial se găsesc două mari tuberozităţi: tuberozitatea internă şi cea externă care sunt locuri de inserţie a muşchilor ce mobilizează gamba. Extremitatea superioară a peroneului sau capul peroneului prezintă în partea sa externă o suprafaţă articulară plană pentru a se articula cu tuberozitatea externă a tibiei iar pe partea postero-externă prezintă o proeminenţă de formă piramidală numită apofiza steloidă, loc de inserţie pentru tendonul bicepsului femural. Rotula este un os scurt situat în partea anterioară a genunchiului. Are o formă aproximativ triunghiulară cu colţurile mult rotunjite cu baza orientată în sus şi vârful în jos. Văzută din profil are forma unei lentile concave (pe faţa internă) şi convexă (pe faţa externă). Rotula este un os sesamoid, înglobată în tendonul cvadricepsului. În regiunea genunchiului se găsesc trei articulaţii: articulaţia femuro-tibială (sau articulaţia propriu-zisă a genunchiului), femuro-rotuliană (care participă la alcătuirea articulaţiei propriu-zise a genunchiului) şi articulaţia tibio-peronieră superioară. Articulaţia femuro tibială este o trohleartroză imperfectă care rezultă din
Această articulaţie pentru a deveni perfectă dispune de două meniscuri, unul intern şi altul extern. Articulaţia femuro-tibială este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului, deci şi cea mai puternică. - Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este alcătuită din cei doi condili, separaţi între ei de scobitura intercondiliană şi de trohlee. Cele două suprafeţe trohleeană şi condiliană sunt acoperite de cartilaj hialin gros de 2.3 - 3 cm. - Suprafaţa articulară a tibiei prezintă pe platoul tibial două cavităţi glenoide (cea externă mai mare) separate între ele de doi tuberculi (unul intern şi altul extern) aparţinând spinei tibiale. Cavităţile glenoide sunt şi ele acoperite de cartilaj hialin. - Meniscurile genunchiului - deoarece între suprafeţele osoase ale femurului şi tibiei nu există o aderenţă perfectă, s-a dezvoltat între ele pe marginea fiecărei cavităţi glenoide câte un menisc. Meniscurile au formă circulară iar pe secţiunea verticală, apar prismatice cu vârful îndreptat spre articulaţie iar cu baza spre exterior pe care se prinde capsula articulară. Cele două feţe ale meniscului, superioară şi inferioară, corespund condililor femurului şi cavităţilor glenoide menţionate deja. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate şi o deformabilitate mai mare decât cartilajele obişnuite. Rolul meniscurilor: - completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbată a condililor femurului şi suprafaţa plană a tibiei şi împiedică astfel protnuzia sinovialei şi a capsulei în cavitatea articulară în timpul mişcărilor; - centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor. Importantă din acest punct de vedere este în special periferia meniscurilor care este mai rezistentă; - participă la lubrefierea suprafeţelor articulare asigurând repartizarea uniformă a lichidului sinovial pe suprafaţa cartilajelor; - joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, nelăsându-le să se prăbuşească ( femurul pe tibie în hiperextensie); - reduc în mod important frecarea între extremităţile osoase. Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei genunchiului sunt menţinute între ele de o capsulă articulară întărită de şase ligamente. Acestea sunt: - anterior, ligamentul rotulian; - posterior, ligamentul Winslow, ligamentul lateral intern lateral
Articulaţia femuro-rotuliană este o trohleartroză. În alcătuirea ei intră ca
suprafeţe articulare din partea extremităţii inferioare a femurului (partea anterioară) trohleea femurului, iar din partea rotulei faţa sa posterioară de formă concavă. Aparatul ligamentar al acesteia se confundă cu cel al feţei anterioare a articulaţiei femuro-tibială. Articulaţia tibio-peronieră superioară. Tibia oferă o suprafaţă articulară plană în partea sa superioară a condilului lateral. Peroneul prezintă "capul" sau o suprafaţă asemănătoare. Cele două suprafeţe articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Fiind aproape plane, cele două suprafeţe alunecă una pe cealaltă, de aceea articulaţia deşi are toate caracteristicile unei articulaţii (capsula articulară, suprafeţe articulare, ligamente) este considerată o articulaţie plană.(fig. 1)
Fig. 1
Musculatura genunchiului Muşchii care efectuează mişcarea genunchiului sunt muşchii coapsei şi ai gambei. Muşchii coapsei care intervin în mişcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semirnembranosul şi bicepsul femural. Muşchii flexori :
a) Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete care au denumirea de lunga porţiune şi scurta porţiune. Lunga porţiune se inseră pe tuberozitatea ischiatică împreună semitendinosul, iar scurta porţiune se inseră pe baza externă a liniei asupra femurului. Cele două porţiuni se unesc şi se inseră distal printr-un tendon comun pe capul peroneului. Când ia punct fix pe inserţiile lui proximale, bicepsul femural este flexor al gambei pe coapsă şi extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix pe inserţiile lui distale pe gambă, devine extensor al bazinului pe coapsă şi flexor al coapsei pe gambă pînă la 10° după care devine extensor. b) Semimembranosul se inseră proximal pe faţa posterioară a tuberozităţii ischiatice şi distal pe cei doi condili tibiali. Când ia punct fix pe bazin este flexor şi rotator intern al gambei pe coapsă şi extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix pe gambă devine extensor al bazinului pe coapsă şi flexor al coapsei pe gambă pînă la 10° după care devine extensor.
cu
lunga porţiune a bicepsului femural şi distal, prin intermediul "labei de gâscă", pe partea superioară a feţei interne a tibiei, îndeplineşte aceeaşi acţiune ca şi semimembranosul. Semirnembranosul, semitendinosul şi bicepsul femural, plasaţi topografic pe faţa posterioară a coapsei, alcătuiesc grupul muşchilor ischiogambieri. Aceşti muşchi biarticulari au o deosebită importanţă în statică, mers, alergare şi săritură, extinzând coapsa pe bazin. d) Dreptul intern este un muşchi foarte subţire, se inseră proximal pe unghiul pubisului şi distal, prin intermediul formaţiunii aponevrotice, denumită "laba de gâscă" pe partea posterioară a feţei interne a tibiei. Când capătul lui central este luat ca punct fix de inserţie, este flexor şi aductor al coapsei. e) Croitorul este cel mai superficial muşchi al regiunii interno-interne a coapsei. Are forma unui cordon şi se întinde diagonal de sus în jos şi de afară -înăuntru. Se inseră proximal pe spina iliaca anterosuperioară şi distal pe tuberozitatea internă a extremităţii superioare a tibiei prin intermediul "labei de gâscă"' ,la formarea căreia participă împreună cu tendoanele distale ale dreptului intern şi semitendinosului. Când ia punct fix pe inserţia centrală este flexor al gambei pe coapsă şi flexor, abductor şi rotator în afară al coapsei pe bazin realizând astfel poziţia de lucru a vechilor croitori de unde şi numele muşchiului. Muşchii extensori
a) Cvadricepsul este un muşchi larg care ocupă toata partea exterioară a coapsei.Este alcătuit din patru fascicole musculare: dreptul anterior, vastul intern, vastul extern şi cruralul. Inserţiile proximale ale acestor patru porţiuni sunt diferite. Dreptul anterior se inseră pe bazin prin două tendoane: unul direct pe iliacă şi unul reflectat pe sprânceana cotiloida. Celelalte trei porţiuni se inseră pe femur.
marginea inferioară a marelui trohanter şi pe buza externă a liniei aspre. Vastul intern se inseră pe buza internă a liniei aspre. Cruralul situat între cei doi vaşti, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre şi pe feţele anterioară şi externă ale corpului femural. Cele patru porţiuni ale cvadricepsului se unesc între ele şi formează tendonul cvadricipital, care înglobează rotula, iar în jos se continua cu tendonul rotulian care se inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei. Când ia ca punct fix de inserţie capetele centrale, cvadricepsul este extensor al gambei pe coapsă şi flexor al coapsei pe bazin. b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muşchi din regiunea anteroexternă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliaca anterosuperioară şi pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace ; are un corp muscular aplatizat, care se întinde pe treimea anterosuperioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat şi se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremităţii superioare a tibiei. În porţiunea lui externă, muşchiul în totalitatea lui se uneşte strâns cu aponevroza coapsei şi formează o bandă longitudinală, foarte rezistentă, lată de 4-6 cm denumită ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat. Când ia punct fix pe inserţia centrală, tensorul fasciei lata este rotator în afară al coapsei. Are un rol important în statică, în special în sprijinul unilateral şi în mers. În momentul sprijinului, muşchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul, coapsa şi gamba în poziţie funcţionala. Prin contracţia lui înclină gamba pe coapsă, în statică şi în mers, membrul inferior acţionând ca un lanţ cinematic închis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix capătul lui periferic.
Biomecanica genunchiului Structura anatomică complexă osoasă, ligamentară şi musculară a genunchiului îi asigură o importantă stabilitate precum şi mare mobilitate, calităţi absolut necesare îndeplinirii rolului său deosebit în ortostatism, mers şi o serie de activităţi uzuale sau profesionale. Stabilitatea genunchiului este asigurată de ligamentele încrucişate, formaţiunile capsulo-ligamentare şi grupurile musculare adiacente. Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în varus-valgus iar capsula şi ligamentele în totalitate pe cea rotativă.(fig 4)
Fig. 4 a) Ligamentul colateral peronier ca element de stabilitate pasivă împreună cu acţiunea tendonului popliteului, tractului iliotibial şi tendonul bicepsului ca elemente de stabilitate, alcătuiesc aparatul stabilizator lateral. b) Ligamentul colateral croitor, semitendinos şi
tibial, întărit de vastul intern, dreptul intern asigură stabilitatea internă. Stabilitatea anteroposterioară este asigurată de toate structurile ligamentare mediane, ligamentul rotulian, ligamentele încrucişate întărite posterior de semitendinos, popliteu si gemeni. În rectitudine intervine si contracţia statică a cvadricepsului. Stabilitatea rotatorie este asigurată de toate structurile capsulo-ligamentare întărite de muşchii periarticulari şi mai ales de cvadriceps, ischiogambieri, muşchii "labei de gâscă", semimebranosul şi popliteul. Mobilitatea genunchiului se realizează ca o consecinţă a structurii sale anatomice practic intr-o singură direcţie de mişcare, in flexie-extensie. În afara acesteia există şi o direcţie secundară de mişcare care permite o rotaţie axială limitată. Mişcarea de flexie-extensie se face in jurul unui ax transversal care traversează condilii femurali. La această mişcare se asociază o rotaţie automată (mişcarea de şurub). Flexia pasivă este de 160°, călcâiul atingând fesa. Flexia activă are o amplitudine de 120° dacă şoldul este în extensie şi de 140° cu şoldul în flexie. Flexia este realizată prin acţiunea muşchilor din loja posterioară a coapsei: ischiogambieri (bicepsul crural, semitendinosul şi semimembranosul) ca muşchi biarticulari produc simultan extensia coapsei, acţiunea lor pe genunchi depinzând de poziţia şoldului. Flexia şoldului măreşte eficacitatea ischiogambierilor ca flexori ai genunchiului. Muşchii "labei de gâscă" (dreptul intern, croitorul şi semitendinosul)
genunchiului şi rotator intern al genunchiului. Croitorul este flexor, abductor şi rotator extern al şoldului ca şi flexor al genunchiului. Popliteul care ca şi scurtă porţiune a bicepsului este muşchi monoarticular, nu este influenţat ca flexor şi rotator intern al genunchiului din poziţia şoldului. Extensia genunchiului este de fapt o extensie relativă din poziţia de flexie a gambei la poziţia de referinţă, în rectitudine. Ea este realizată de cvadriceps, muşchi puternic a cărui eficacitate creşte prin prezenţa rotulei in tendonul său şi in mod accesoriu de tensorul fasciei lata. Rotaţia axială a gambei este posibilă numai în flexie atingând amplitudinea maximă numai când genunchiul este flectat în unghi drept. În această poziţie rotaţia internă activă (care se însoţeşte şi de o înclinare în valgus a tibiei) este de 30° iar rotaţia externă activă (însoţită de o înclinare în varus a tibiei) este de 40°. O mare importanta în mobilitatea genunchiului o au cele doua meniscuri. După Bouillet si Van Gaver acestea sunt : - completează spaţiul mort dintre femur si tibie, favorizează transmiterea pe o suprafaţa mare a forţelor de compresiune în extensie, iar în flexie împreună cu relaxarea parţială a unor ligamente favorizează mobilitatea in detrimentul stabilităţii; - centrează femurul pe tibie în cursul mişcărilor; - joacă rolul de amortizor al şocului între articulaţiile osoase; - participă la lubrifierea suprafeţelor articulare; -reduc frecarea în articulaţie împartind-o într-un etaj femuro-meniscal şi unul menisco-tibial. Un rol important în determinarea funcţionalităţii genunchiului îl are rotula ataşată de tibie prin intermediul ligamentului rotuluian si alunecând pe suprafaţa trohleei femurale, împreuna cu care alcătuieşte articulaţia femuro-patelară.
Rotula (fig.5): - măreşte forţa cvadricepsului marindu-i braţul pârghiei cu 50%; - diminuiază considerabil frecarea tendonul cvadricepital, înlesnindu-i alunecarea prin cartilajul de pe fata sa femurală; - evită luxaţia tendonului cvadricepsului prin centralizarea forţelor divergente a celor patru componente într-un singur tendon ; - reglează tensiunea capsulară a genunchiului ; - protejează ca un scut cartilajul trohleei; - participă la estetica genunchiului.
Fig. 5
I.4. Deformări şi devieri ale genunchiului Genunchiul poate să prezinte cele mai diferite afecţiuni şi existenţa acestora se face adesea remarcată la o simplă inspecţie a lui. Vom aminti în treacăt anomaliile congenitale vizibile la prima vedere. Astfel, dacă faţa anterioară a genunchiului este plată şi reliefurile rotulei nu se observă, iar aplatizarea se exagerează în flexîe, ne vom gîndi la o absenţă congenitală a rotulei. Alteori, genunchiul capătă formele cele mai bizare, din cauza existenţei unui femur bifid, sau a aplaziilor de femur, tibie sau peroneu. Devierile genunchiului se împart, clasic, în patru tipuri pure (genu-flexum, genu-recurvatum, genu-varum şi genu-valgum) şi în nenumărate alte tipuri care rezultă din combinarea tipurilor pure. (fig. 5). Genu flexum (fig. 5 b.) reprezintă diformitatea genunchiului în care gamba se găseşte într-un grad oarecare de flexie pe coapsă, extensia fiind imposibilă. Genu flexum poate să apară în: poliartrita cronică evolutivă, gonartroză, artritele acute sau cronice (osteoartrite tuberculoase); sechelele de poliomielită, tulburările fiziopatice, paraliziile spastice sau în unele traumatisme. Flexia genunchiului reprezintă în gonalgiile intense poziţia de relaxare capsulo-ligamentară care convine cel mai mult bolnavului, fiind cea mai puţin dureroasă. Genu flexum apare şi în cazul hematoamelor vasculare de tipul angioimatozelor însoţite fie de hipertrofie, fie de hipertrofie globală a membrului inferior, ca în sindromul Servelle. Pentru sindroamele cu hipertrofie, explicaţia acestei atitudini vicioase în flexie, ca rezultând dintr-o necesitate statică de egalizare a membrelor inferioare, nu mai apare plauzibilă. În sindromul Servelle, unde egalizarea statică nu este necesară, fiind vorba de o scurtare a membrului inferior, genunchiul este totuşi flectat, ceea ce demonstrează că este vorba de tulburări morfologice ale ţesuturilor moi din spaţiul popliteu. Spre această interpretare ne conduce şi faptul că genu flexum din anaioniatoza. indiferent dacă se însoţeşte hipertrofie, este deosebit de dureros la tentativele de extensie, chiar dacă acestea se încearcă pe cale chirurgicală. Genu-recurvatum (fig. 6 a) reprezintă diformitatea genunchiului în care
gamba nu prelungeşte coapsa în timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta o
Genu-recurvatum apare în hiperlaxităţile capsuilo-ligamentare (clovnismul congenital), în sechelele de poliomielită, în genunchiul balant posttraumatic sau în
.
Fig. 6 Devierile genunchiului a- genu recurvatum; b - genu flexum; cel de natura neuro-patică El reprezintă un mijloc de stabilizare pasivă a articulaţiei, necesară staticii şi mersului, funcţii în care apare de altfel şi mai evident. Când bolnavul este examinat la pat, laba piciorului stă ridicată de pe pat, în timp ce coapsa se află în repaus pe planul patului. Ridicând cu o mână, de pe planul patului, laba piciorului, genu-recurvatum se accentuează. Atât genu-flexum, cat şi genurecurvatum sunt devieri în plan anteroposterior.
c
Fig. 7 Devierile genunchiului c- genu varum; d - genu valgum Gen u-varum (fig. 7 c) reprezintă o deviere a genunchiului în plan frontal,
caracterizată prin proeminarea în afară a acestuia, membrul inferior formînd o curbă cu concavitatea internă cu maximum de deformitate la nivelul genunchiului. În formele bilaterale, membrele inferioare formează un O (O-Beine). Genu-varum apare în rahitism, acondropiazie, fractura tuberozităţii interne a tibiei etc. . Genu-valgum (fig. 7 d) reprezintă tot o deviere în plan frontal a genunchiului,
dar în sens contrar şi se caracterizează prin proeminarea înăuntru a acestuia, membrul inferior formând o curbă cu concavitatea externă. În formele bilaterale inferioare realizează un X (X — Beine), mai mult sau mai puţin accentuat. De obicei este vorba de un genu-valgum de creştere, cu variantele principale (genu-valgum al primei copilării, întâlnit în rahitism; al celei de a doua copilării, întâlnit la adolescenţi, genu-valgum osteogenetic, prin distrofie diepifizară sau de compensaţie). Genuvalgum se mai întâlneşte şi în : luxaţia recidivantâ a rotulei, sechelele de poliomielită, fractura tuberozităţii externe a tibiei, anchiloza vicioasă a şoldului. În stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie sa ţinem seama si de existenţa valgusului fiziologic. În mod normal, unghiul deschis în afara, format de coapsa cu gamba, poate fi de la 180º -170º . Numai dacă acest unghi se micşorează
genu-valgum
genu-varum
genu-flexum
genu-recurvatum
Marea majoritate a gonartrozelor nu reprezintă decât deviaţii, mai mult sau mai puţin importante de la stadiul preartrozic, deviaţii care supraîncarcă anormal un anumit compartiment articular şi care determină, în timp, apariţia leziunilor cartilaginoase deschizând lanţul acelor reacţii care, agravându-se progresiv, vor determina apariţia degradării articulare. Prognosticul gonartrozei este in general mai bun decât cel al coxartrozei. Deşi afecţiunea are o evoluţie progresivă, ea nu ajunge decât rareori la formele grave, infirmizante si dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra bolnavilor cu artroze ale genunchiului au arătat ca există o serie de factori, în prezenta cărora evoluţia este mai gravă şi prognosticul mai sever. Astfel, gonartrozele cu deviaţii axiale au un prognostic mai întunecat decât cele fără dezaxări. Gonartroza secundară după genu-varum evoluează mai sever şi mai rapid decât în cazurile cu genu-valgum. Deficitele funcţionale ale genunchiului în gonartroza secundară după genu-varum sunt: - instabilitatea determinată fie de insuficienţa structurilor care asigură stabilitatea pasivă (congruenţa articulară, ligamentele) fie a celor care guvernează stabilitatea activă (musculatura); - limitarea mobilităţii articulare pe flexie, extensie sau pe ambele fenomen ce are la bază cauze diverse ; - mobilitatea patologică (hiperextensia antero-posterioară sau de lateralitate) care poate fi doar "protezată" prin kinetoterapia de tonifiere musculara. Tratamentul fizical-kinetic reprezintă soluţia terapeutică în lipsa unui tratament conservator capabil să favorizeze regenerarea cartilajului afectat de artroză. Tratamentul cu scop etiopatogenetic în cazul gonartrozelor secundare cu deviaţii axiale în plan frontal se face prin corectarea chirurgicală a dezechilibrului mecanic şi opreşte evoluţia artrozei.
I.5. Noţiuni generale privind gonartroza Astăzi, se poate afirma ca termenul de "gonartroză" nu mai are nevoie de o extindere a definiţiei sale. Localizată la nivelul genunchiului această afecţiune implică anumite caracteristici din următoarele puncte de vedere: - Etimologic : ruperea echilibrului din cauza primordial mecanică, între presiunea unitară şi calitatea cartilajului articular; - Anatomic : uzura progresiva a cartilajului până la dispariţia sa in zonele eforturilor unitare de compresiune maxima cu reacţii de eburnare osoasa sub steofitoza marginala în jurul zonei lezate; - Clinic : evoluţia algică, cronică uneori cu impotenţă funcţională marcată. - Radiologic : pensarea spaţiului articular, osteofitoza, condensare osoasă şi uneori, discretă decalcifiere; - Biologic: negativitatea testelor caracteristice reacţiilor inflamatorii. Hipocrat a inclus gonartroza în grupul mare al afecţiunilor articulare cronice. O serie de autori, ca Leewelyn, Cecil, Thomson şi Gordon, Folliet şi Joly au descris gonartroza sub diverse denumiri enunţând diferite ipoteze etiopatogenetice. Etiopat ogenie
Considerată multăş vreme ca o manifestare a senescenţei articulare gonartroza a fost diferenţiată de aceasta în urma lucrărilor lui Rutishauser şi Veraguth, Denischi şi Antonescu. Etiopatogenia gonartrozei se rezumă la câteva fraze: ruperea echilibrului dintre calităţile mecanice ale structurilor articulare şi solicitările la care sunt supuse fie prin scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului fie prin creşterea anormală a tensiunilor. a) Scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului . Cauzele care duc la fragilitatea cartilajului nu sunt încă pe deplin lămurite. În prezent accentul se pune pe alterările biochimice ale cartilajului artrozic. Leziunea de debut ar fi o deperdiţie exagerată a substanţei fundamentale - o depolimizare a mucopolizaharidelor cu diminuarea concentraţiei de condritin-sulfat; din această cauză cartilajul articular îşi pierde structura normală şi calităţile mecanice.
Scăderea mucopolizaharidelor ar fi explicată fie printr-un exces de degracare ( condrocitul afectat de o maladie necunoscuta ar eliberă enzime protolitice lizozomale care hidrolizează lanţurile peptidice ale mucopolizaharidelor) fie printr-un defect de sinteză a mucopolizaharidelor ceea ce ar antrena ramolirea cartilajului şi deformarea lui. Au mai fost enunţaţi factori ereditari, metabolici, glandulari şi circulatori care ar fi capabili să determine modificări distrofice ale substanţei fundamentale a cartilajului articular, ceea ce iniţiază lanţul modificărilor artrozice, chiar sub acţiunea solicitărilor mecanice normale. b) Creşterea presiunii imitare în articulaţie. Bouillet sintetizează multiplele
cauze ale supraîncărcării in intraarticulare şi extraarticulare. 1. Cauzele intraarticulare creează, prin condiţiile mecanice defectuase un surmenaj funcţional ce depăşeşte capacitatea de rezistetenţa a cartilajului. Ele pot fi determinate de mai mulţi factori Traumatismul poate fi o cauza generatoare de artroza cu atât mai mult cu cat este repetat sau însoţit de leziuni majore ale elementelor constitutive ale articulaţiei. Reacţii posttraumatice: - circulatorii: reacţii vasomotorii reflexe cu punct de plecare în ligamente, sinovie sau os; - biologice: modificarea lichidului sinovial, ale mucinei, ceea ce diminuează calităţile de lubrifiant; - reflexe la distantă: acestea conduc la atrofia cvadricepsului. antrenând o tulburare a stabilităţii articulare. Leziunile de menisc creează un dezechilibru articular complex cu blocajul extensiei şi limitarea rotaţiei externe a tibiei. Frankel şi colaboratorii (1971) descriu lanţul tulburărilor cinetice care conduc de la deranjamentul intern la artroza (vezi tabelul 1).
TRAUMÂ
Deranjament Intern
Conversiunea intr-o articulaţie plana
Delăsarea centrodului
Răspuns biologic
Uzura mecanica a suprafeţelor
Suprafeţe anormale de mişcare
Alterarea cartilajului, hipertrofie sinoviala localizata, osteofitoza
ARTROZA Tabelul 1
Instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare determină apariţia gonartrozei prin tulburarea jocului articular normal (Bouillet). Datorită stimulilor articulari anormali, apare o stare reactivă a genunchiului exprimată prin hidrartroză şi durere. Tulburările mecanice articulare vor determina în timp apariţia artrozei. Atrofia re flexă a cvadricepsului , cu răsunet imediat şi important asupra oricărei leziuni a genunchiului, joaca un rol deosebit în instalarea şi agravarea artrozei posttraumatice. De la micro traumatismele la care este supus genunchiul instabil pleacă noi impulsuri, care inhibă motoneuronul inferior ce comandă cvadricepsul, antrenând o atrofie suplimentară. Osteocondroza disecant ă - maladia Konig , mai ales forma ajunsă în stadiul de corp liber intraarticular, poate provoca apariţia unei gonartroze. Riscul artrozei este cu atât mai mare cu cât bolnavul este mai in vârstă, ajungând la peste 50 de ani Ia incidenţa de 100%. 2. Cauzele extraarticulare. Una dintre cele mai frecvente cauze extraarticulare care poate realiza creşterea presiunii unitare pe cartilajul articular este devierea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior. Deformarea genunchiului în varum sau valgum realizează o încărcare, asimetrică, cu creşterea efortului unitar de presiune pe partea concavă. Persoanele cu membrele inferioare normal axate fac după 40 de ani deviaţii axiale, ceea ce este posibil la adulţi numai
Deformarea genunchiului în varum. În cazul devierii in varum genunchiul se deplasează pe verticala centrului de greutate, suferă o translaţie externă în raport cu axa mecanică a membrului inferior, iar rezultanta forţelor ce acţionează asupra articulaţiei (R) se deplasează in acelaşi sens cu axa mecanică. Pentru ca rezultanta forţelor ce acţionează asupra genunchiului să rămână între spinele tibiale, forţa musculară externă, dezvoltată de deltoidul fesier. ar trebui să crească considerabil (ceea ce ar determina creşterea valorii rezultantei). Cum valoarea acestei forţe a deltoidului fesier depinde nu numai de echilibrul genunchiului, ci şi de cel al şoldului , ea poate să rămână constantă determinând deplasarea internă a rezultantei şi creând tensiuni de presiune anormal de ridicate pe platoul tibial intern. Un triunghi de densitate osoasă crescută sub platoul tibial intern este consecinţa acestei creşteri a eforturilor unitare de presiune. Supraîncărcarea compartimentului medial determină erodarea cartilajului şi pensarea interliniei cu mărirea deviaţiei în varum, ceea ce duce la o nouă argumentare a tensiunilor de presiune, închizându-se astfel un cerc vicios care menţine şi agravează artroza. O uzură de un milimetru determină o unghiulatie a axelor femuro tibiale cu un grad şi translaţia cu 7,5 mm a axei mecanice Bouillet şi Van Gaver. Atâta timp cât axa mecanică a membrului inferior se găseşte intre cele două centre ale platoului tibial lateral şi ale celui medial, situate la 2 cm de o parte şi alta a centrului interliniei articulare, genunchiul este încă stabil. Dacă axa mecanică trece înăuntrul centrului tibial medial, genunchiul tinde să se disloce, formaţiunile externe opun o rezistentă şi mai mare, ligamentul colateral extern are rolul unei pârghii de gradul II, care tinde să zdrobească condilul femural intern ca pe o nucă într-un spărgător, crescând considerabil efortul unitar din jumătatea internă a articulaţiei. Genunchiul devine instabil, foarte dureros, iar mersul aproape imposibil. Deformarea genunchiului î n plan sagital este o cauză de supraîncărcare articulară genu-recurvatum în care artroza reprezintă o raritate şi genu-flexum de cauză anatomică locală ( fracturile vechi cu dezaxare, redori posttraumatice) sau funcţională (inegalitate mare a membrelor inferioare). Instabilitatea laterala a rotulei este o cauză importantă de artroză femuropatelară. Deplasarea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior, rnai frecvent în gunu-valgum şi mai rar in genui varum va determina o supraîncărcare a articulaţiei femuro patelare.
Încărcarea statică şi dinamică la distantă poate sta la originea unei gonartroze. Se admite ca o deviaţie în valgus sau varus la nivelul piciorului antrenează o deviaţie paralelă a genunchiului. Deviaţiile in coxa-valga, coxa-vara, rezecţiile de cap şi col ale extremităţii superioare femurale pot determina apariţia unei gonartroze. Condiţiile generale de supraîncărcare articulară pot fi şi ele incriminate în etiopatogenia gonartrozei. Ele sunt generate de sporturi violente practicate mult timp, mai ales acelea care impun genunchiului un efort de flexie (schiori, jucători de fotbal, rugby ), şi de anumite profesiuni (poziţia îngenunchiata a parchetarilor). Conceptul de "malformaţie preartrozica " a genu valgumu-lui şi, mai ales, a celui varum este unanim recunoscut. Aceste deviaţii axiale, mai bine suportate de bărbaţi, au o tendinţa evolutiva mai evidenta la femei, la care se observa accentuarea lor in momentul menopauzei, datorita creşterii ponderale rapide şi relaxării musculoligamentare. Un gennu-valgum sau varum până atunci compensat se accentuează şi se decompensează, evoluând spre artroză. În progresia fenomenelor artrozice de la nivelul genunchiului am putea evidenţia trei stadii evolutive.
Stadiul iniţial I este cel al artrozei localizate la un singur compartiment articular. Leziunea cartilaginoasă a acestui compartiment - ramolire, eroziune, ulceraţie - diminuiază polisajul extrem de fin şi gradul de elasticitate a suprafeţelor articulare. Agravarea leziunii cartilaginoase, osoase şi sinoviale va determina o accentuare a tulburării mecanice articulare . În genu-varum leziunile cartilaginoase vor duce la micşorarea spaţiului articular în compartimentul intern, ceea ce antrenează o accentuare a deviaţiei în varum şi, deci, o si mai mare creştere a eforturilor de presiune locală. Din punct de vedere clinic, apar manifestările subiective şi obiective cum ar fi : dureri in ortostatism prelungit şi mers pe teren accidentat ; incapacitatea de “ înzăvorâre “ a genunchiului în mers, usoară hipotonie si hipotrofie a cvadricepsului, crepitaţii moderate.
Stadiul evoluat II este acel al artrozei generalizate la întreaga articulaţie. Existenta leziunilor artrozice in compartimentul intern sau extern al articulaţiei femuro-tibiale sau la nivelul articulaţiei femuro-patelare are răsunet asupra jocului articular normal al genunchiului. Deviaţiile in varum sau valgum duc la
frecarea şi determinând apariţia uzurii cartilajului la acest nivel. Manifestările clinice sunt mai importante: dureri intense care apar în ortostatism şi mers, limitarea amplitudinii mişcărilor, crepitaţii intense, uşor fiexum al genunchiului, deviaţiile laterale, hipotrofia şi hipotonia importantă a cvadricepsului.
Stadiul final III al evoluţiei gonartrozei este acela al degradării articulare prin leziuni foarte intense. În plan frontal, deviaţiile axiale se agravează mult prin dispariţia cartilajului în comportamentul intern sau extern. Axul mecanic al membrului inferior în translaţia sa laterală depăşeşte centrul platoului tibial intern sau extern, determinând instabilitatea genunchiului. Clinic acest stadiu se caracterizează prin: dureri importante, degradare articulară marcantă severa insuficientă musculară, genu-flexum, deficit motor important. Evoluţia progresivă, in stadii a gonartrozei se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se înlanţuie şi se influenţează reciproc.
CAPITOLUL II IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI
CAPITOLUL II II.1. Motivarea alegerii temei Gonartroza se situează printre cele mai frecvente localizări ale reumatismului degenerativ. Evoluţia bolii este cronică cu pusee de acutizare în urma cărora se accentuează deteriorarea statică şi dinamică a articulaţiei. Are predilecţie feminină în 70% - 80% din cazuri şi o frecvenţă crescută după menopauză ,între 40 -70 de ani , fiind des întâlnite asocierile cu obezitatea şi cu varicele. Plecând de la aceste premize şi extrapolând apoi la numărul de persoane venite la tratament cu această afecţiune am considerat că este necesar un studiu aprofundat , atât teoretic, dar mai ales practic, în ceea ce priveşte eficienţa tratamentului prin kinetoterapie în încetinirea procesului evolutiv al bolii. Observând îndeaproape implicaţiile sociale, profesionale şi familiale, pe care această suferinţă o are în viaţa pacienţilor, restricţiile pe care le impune, nu pot decât să mă alătur celor care s-au străduit şi se străduie să descopere noi şi eficiente posibilităţi de frânare a evoluţiei bolii. Considerentele de mai sus m-au determinat să-mi îndrept eforturile către această categorie de bolnavi şi prin studiul meu să încerc să găsesc noi modalităţi de scurtare a suferinţei bolnavilor şi de asigurare a durabilităţii rezultatelor obţinute.
II. 2. Ipoteza cercetării Frecvenţa deviaţiilor axiale în plan frontal, gradului invalid al acestora mai ales în stadiile avansate, diminuarea autonomiei persoanelor afectate, riscul la care este supusă persoana în cazul netratării corespunzătoare şi la timp a gonartrozei şi în cazul nepracticării unor programe de kinetoterapie m-au determinat sa imi organizez cercetarea în această afecţiune . Lucrarea îşi propune să dovedească următoarele ipoteze: A. În ce măsură medicina fizică posedă mijloacele necesare combaterii durerii a inflamaţiei şi poate preveni deformaţiile invalidante; B. Când este momentul să se intervină prin tratamentul kinetoterapeutic în gonartroza; C. Dacă mijloacele şi procedeele selectate şi aplicate după principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente; D. Dacă pacienţii care urmează o schemă de recuperare funcţională pot fi recuperaţi social şi/sau profesional faţă de cei care nu urmează un tratament recuperator.
II.3. Obiectivele cercetării În vederea asigurării posibilităţilor optime de verificare a ipotezelor obiectivele cercetării au fost: A. Evidenţierea pe toate planurile a deficienţelor ce însoţesc gonartroza la eşantionul de subiecţi, încercând o confirmare şi o completare a celor prevăzute în literatura de specialitate; Identificarea şi selectarea celor mai adecvate metode, procedee B. şi tehnici ce pot optimiza recuperarea pacienţilor, în funcţie de particularităţile fiecărui subiect; C. Structurarea şi restructurarea programului de recuperare determinat de comportamentul subiecţilor şi de rezultatele evaluării periodice.
II.4. Metode folosite în timpul cercetării În vederea desfăşurării cercetării, a acumulării datelor, prelucrării şi interpretării rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale am folosit următoarele metode: a) Documentarea teoretică; b) Metoda anchetei; c) Observaţia: d) Metoda de măsurare (explorare şi evaluare); e) Înregistrarea, prelucrarea şi reprezentarea grafică a datelor. a) Documentarea teoretică am realizat-o din materialele bibliografice în care a fost tratată problema cercetării. In urma studierii acestor materiale am întocmit fişe cu informaţiile necesare, atât teoretic cât şi practic, fâcând referire la ele în lucrare. b) Metoda anchetei am folosit-o pentru întocmirea anamnezei urmărind: - cunoaşterea subiecţilor şi dinamica evoluţiei lor; - cunoaşterea condiţiilor şi cauzelor care au generat afecţiunea. Informaţiile au fost culese de la bolnavi şi obiectivizate prin corelare cu datele înregistrate în documentele medicale şi cu rezultatele explorărilor şi evaluărilor efectuate. c) Metoda observaţiei a fost folosită în scopul alcătuirii unei descrieri şi caracterizări complexe a subiecţilor precis şi obiectiv. Observarea simplă, directă întâmplătoare a pacienţilor în condiţii nespecifice şi nepregătite urmărind postura întregului corp, caracteristicile mersului şi echilibrului coordonarea mişcărilor s-a dovedit a fi o metodă foarte eficientă în relizarea cecetării. Pe baza unei observaţii sistematice am cules date ce privesc deformaţiile articulare, culoarea tegumentelor, edemul la nivelul segmentului, retractii musculare, troficitatea. temperatura tegumentelor blocaje articulare. Observaţiile sunt înregistrate in fisele individuale. d) Metoda de măsurare (explorare si evaluare) a urmărit obţinerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate si forţa musculara a genunchiului. Am apelat la diferite teste funcţionale care reprezintă modalitatea prin care se apreciază calitativ si cantitativ capacitatea de "mişcare" a sistemului mioarticular. Am folosit goniometria ca metoda de măsurare a amplitudinilor de mişcare in
comparative ale perimetrului genunchilor, gambelor, coapselor. Aceste date sunt consemnate in fise. e) Înregistrarea, prelucrarea si reprezentarea grafică a datelor. Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective de susţinere a conţinutului cercetării şi prezentare a lucrării am apelat la fotografiere. În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării şi aplicării programelor de kinetoterapie, a urmăriri permanente a programelor realizate de pacienţi, în final, s-a făcut analiza rezultatelor şi s-a folosit metoda grafică pentru a scoate în evidentă cat mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si evoluţia sa ulterioară.
Evaluarea funcţională a muşchiului Metoda echivalentei formulata de Lovett (1912), publicata de Wrigt (tab. 2) Normal:
Muşchiul poate gravitaţia şi forţa externă
învinge 100% - 5N - normal: amplitudine completă a mişcării contra gravitaţiei, cu rezistenţă totală.
Bine: Muşchiul poate învinge
75% - 4B - bine: amplitudine completă a
numai gravitaţia
mişcării contra gravitaţiei, cu rezistentă parţială 50% - 3P - posibil: amplitudine completă a mişcării contra gravitaţiei
Mediocru:
Muşchiul poate învinge 25% - 2M - mediocru: amplitudine condiţiile de mai sus numai când este completă a mişcării, gravitaţia fiind ajutat exclusă 10% - 1S - evidenţa contracturii. Nu se produce mişcare în articulaţii
Rău: Muşchiul nu se poate contracta
0% - O - nici o evidenţă de contractură Tabelul 2
II.5. Teste si măsurători Conţinutul examinării
Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică şi paraclinică a bolnavului şi teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al fracturilor de calcaneu. Această apreciere va fi iniţială şi periodică pentru a urmări etapizat evoluţia recuperării. Datele culese sunt cuantificate şi notate în fişe de tratament. Examinarea cuprinde: + anamneză; + examenul somatoscopic (inspecţia); + palparea; + măsurători; + testing-ul muscular; + examinarea staticii si dinamicii; + examinări globale (aprecieri ale locomoţiei). Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei,
profesiei, antecedentelor personale, familiale şi ale istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaşte pacientul sub raport psihologic, social, educaţional. Examenul somatoscopic se face prin observarea caracterelor şi aspectelor individuale globale şi apoi a celor parţiale. Primele caractere globale sunt: înălţimea, greutatea corporală, armonia dintre părţi, atitudinea şi comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele şi aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor şi fanerelor, ale ţesutului subtegumentar, muşchilor, oaselor şi articulaţiilor. Palparea ne poate oferi informaţii asupra: temperaturii tegumentelor care indică: -procese inflamatorii (tegumente calde); -procese algodistrofîce (tegumente reci); gradul de supleţe; -uscăciunea pielii - indică tulburări trofice: depistarea punctelor dureroase la presiune, sau tracţiune şi la mişcare: depistarea diferitelor modificări de consistenţă a ţesuturilor moi: hipotonia musculară, retracţia tendinoasă, etc. crepitaţia ţesutului moale (sinovita. hematoame subcutanate cartilaginoase). Măsurători - se fac comparativ cu membrul sănătos. Se măsoară
Bilanţul articular Măsurarea unghiurilor de mişcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului şi prin aprecieri vizuale în funcţie de mişcarea articulară posibilă. Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test: subiectul va fi relaxat, aşezat confortabil şi instruit asupra manevrelor ce vor urma; unghiul de mobilitate articular se măsoară din poziţia "O" (poziţie anatomică)până la poziţia maxima (finală) permisă de articulaţie; gradul de mobilitate a unei articulaţii este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat. Pentru articulaţiile femurotibiale şi ale piciorului examinarea goniometrică se face astfel: pentru articulaţia femurotibială - subiectul este culcat pe masa în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul se aşază în plan sagital, cu baza pe planul mesei şi în lungul axei coapsă-gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice transversale si cu indicatorul culcat in dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie-extensie este de 135° iar a celei pasive de 150°; deci diferenţa dintre mobilitatea pasivă si cea activă este de 15°.(fig. 8)
Fig. 8 Testing-ul muscular permite o evaluare analitică a forţei musculare. Aceasta
se execută prin metodele Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie Infantilă (1946), având
valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului şi a programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5-0) (tab. 3)
5
Forţa normală
Muşchiul putând executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei forţe exterioare, egală cu valoarea forţei normale.
4
Forţa bună
3
Forţa acceptabilă
2
Forţa mediocră
1 0
Forţa schiţată Forţa (0)
Reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitaţional segmentul contra unei rezistenţe medii. Este forţa unui muşchi de a mobiliza complet segmentul, dar fără gravitaţie. Permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar fără gravitaţie. Reprezintă sesizarea contracţiei Muşchiul nu realizează mişcare, niciun fel de contracţie Tabelul 3
Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiţii de respectat: - să fie precedată de o testare articulară; - să nu obosească pacientul (se repetă a doua zi); - o bună colaborare pacient-testator; - să fie executată în condiţii de confort; - înregistrarea să fie pe fişe speciale pentru a permite o retestare comparativă; - să fie făcută de acelaşi testator;. Pentru muşchiul cvadriceps testarea se face astfel: Cvadricepsul se cercetează aşezând bolnavul în decubit dorsal, cu genunchiul extins, cerându-i-se să-şi contracte muşchiul; examinatorul palpează cu o mână corpul muscular, iar cu cealaltă rotula (fig. 9). Dacă nu se simte nici contracţia fibrelor musculare şi nici deplasarea rotulei, capacitatea funcţională a acestui muşchi se
notează cu 0. Dacă se simt unele contracţii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplasează, se notează cu 1, iar dacă se simte şi deplasarea rotulei, cu 2.
Fig. 9 - Cvadricepsul. Nu se simt contracţiile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei = O; se simte, contracţie, fără deplasarea rotulei = 1; se simite deplasarea rotulei =2.
Dacă se constată că valoarea funcţională poate fi mai mare, se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul îndoit şi gamba atârnând peste marginea mesei şi i se cere să contracte muşchiul; dacă mişcarea contra gravitaţiei este posibilă, capacitatea funcţională a cvadricepsului se notează cu 3 (fig. 10).
Fig. 10 Cvadricepsul. gravitaţia = 3
Fig. 11 Cvadricepsul.învinge învinge gravitaţia plus o rezistenţă, uşoară = 4.
Dacă mişcarea contra gravitaţiei este posibilă, adăugându-se şi o rezistenţă,uşoară, se notează cu 4 (fig. 11), iar dacă genunchiul nu se flectează sub o apăsare, egală cu greutatea aproximativa a corpului bolnavului, se notează cu 4 sau 5 (fig. 12). Ischiogambierii se cercetează culcând bolnavul în decubit ventral, cu membrele inferioare atârnate peste marginea mesei de examinat şi cu genunchii extinşi. Se cere bolnavului .să contracteze ischiogambierii, în timp ce examinatorul palpează corpul muscular al semitendinosului, semimembranosului şi bicepsului, precum şi tendoanele acestora (fig. 13). Dacă nu se simt contracţii musculare şi nici alunecarea tendoanelor, valoarea funcţională se notează cu 0; dacă se simte o uşoară reliefare a tendoanelor, fără ca mişcarea să fie posibilă, se notează cu 1; dacă se schiţează executarea mişcării de flexie, se notează cu 2. Dacă se execută mişcarea învingându-se forţa gravitaţiei, se notează cu 3 (fig. 14), iar dacă se execută mişcarea învingându-se atât forţa gravităţii, cât şi o rezistenţă mică, se notează ca 4 (fig. 15).
Fig. 12 Cvadricepsul. învinge gravitaţia plus o rezistenţă mare = 4 sau 5.
Fig. 13 Ischiogambierii. Nu se simt contracţii = O; se simt, dar nu se execută mişcarea = 1.
Fig. 14 Ischiogambierii. Se schiţeaza mişcarea = 2.
Se culcă apoi bolnavul în decubit dorsal, se flectează genunchiul la 90°—100° şi prinzându-se puternic gamba bolnavului, i se cere acestuia să nu cedeze nici din
să se susţină in această poziţie fără să se sprijine cu membrul inferior opus de masă (fig. 16) valoarea funcţională a ischiogambierilor se notează cu 4 sau 5.
Fig. 15 Ischiogambierii. înving gravitaţia, plus o rezistenţă uşoară = 4
După efectuarea examenului la pat al bolnavului, dacă este posibil, se trece la examenul condiţiilor de statică, atât în sprijin bilateral, cât şi în sprijin unilateral. În aceste condiţii vom observa dacă genunchiul are o atitudine funcţională sau dacă, din contră, diformitatea lui se accentuează, precum şi dacă statica este dureroasă sau nu. Dacă bolnavul stă in picioare şi este pus să-şi ridice pe rând membrele inferioare de pe sol, privind din faţă constatăm că în partea internă a genunchiului normal apare o denivelare, evidenţiată prin contracţia muşchilor labei de gâscă. La un genunchi cu leziune a meniscului intern, coarda musculară lipseşte sau este mai puţin evidentă (semnul lipsei de contracţie a muşchilor labei de gâscă descris de Ciaklin.) Simenaci (1961) a arătat că unele dintre manevrele de investigare a aparatului ligamentar al genunchiului sunt favorizate de poziţia ortostatică.
Fig. 16 Ischiogambierii. Bolnavul poate să se susţină cu bazinul ridicat = 4 sau 5. Acest autor consideră că explorare aparatului ligamentar în clinostatism prezintă unele inconvenienţe. Această poziţie exclude întinderea ligamentelor din cauza greutăţii segmentului distal al membrului inferior, dar hiperextinde ligamentele încrucişate şi muşchii posteriori ai coapsei, mascând astfel leziunile ligamentelor laterale. De aceea, a propus explorarea în ortostatism, membrul afectat fiind lăsat să atârne liber. Tehnica explorării aste simplă: medicul fixează cu o mână coapsa şi cu cealaltă imprimă gambei mişcări de balans lateral în condiţii de contracţie sau relaxare a musculaturii. Pentru explorarea ligamentelor încrucişate se imprimă o flexie a genunchiului de 80º - 100°, planta fiind uşor sprijinită pe un suport sau pe genunchiul medicului. In această poziţie se încearcă semnul sertarului. Explorarea în ortostatism prezintă avantajul ca prin greutatea porţiunii distale a membrului se determină încordarea ligamentelor că în funcţionarea normală, excluzîndu-se posibilitatea de hiperextensie şi realizându-se totodată şi relaxarea completă a musculaturii. Măsurătorile ocupă un rol important completând diagnosticul şi orientarea pentru o terapie adecvată. Ele se fac cu ajutorul benzii metrice. Se măsoară:
aparat gipsat; +circumferinţa segmentului - apreciind atrofiile musculare, edemele; Examinarea staticii - va consta în apreciera atentă a staticii unipodale şi bipodale notând: alinierea normală a segmentelor şi abaterile de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul, recurvatum-ul; de asemeni apreciem forţa musculoligamentară de susţinere şi în special sprijinul plantar , aspectul bolţii plantare[, axul centrului de greutate al corpului, deviaţia lui şi capacitatea de susţinere ,ce poate fi alterată de durere, atrofie musculară, ligamentară etc. Aliniamentul membrului inferior se apreciază faţă de verticalităţi ce trec prin următoarele repere: spina iliacă antero-posterioară. mijlocul patelei, degetele 1-2 ale piciorului. Picioarele sunt examinate privite dinspre faţa internă, apreciind bolta plantară antero-posterioară din linia Feiss, ce trece prin maleola internă, tuberculul scafoidului şi articulaţia metatarsofalangiană a halucelui. Atunci când tuberculul navicularului este sub linie la 2/3 de podea pe perpendinculara liniei Feiss, prăbuşirea bolţii plantare este de gradul I, dacă este la 1/3 de podea este de gradul II şi dacă este pe podea este severă de gradul III. O altă apreciere la nivelul picioarelor se face din spate, privind linia tendoaneîor ahiliene, care trebuie să fie perpendiculară pe mijlocul calcaneului. Abaterile constau în devierile tendoaneîor ahiliene spre în afară, în cazul picioarelor valgus şi spre interior, în cazul picioarelor varus, ducând piciorul în inversie respectiv eversie. Mersul se apreciază ca proces dinamic şi permite evidenţierea coordonării, a mobilităţii articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forţelor musculare implicate. În cazul sechelelor piciorului după fracturi de calcaneu rezolvate prin diverse metode ortopedo- chirurgicale examinarea fazelor de mers se face prin aprecierea mişcărilor gleznei şi piciorului precum şi a acţiunii tricepsului sural sau a altor muşchi extrinseci şi intrinseci ai gleznei şi piciorului. Astfel: în prima fază - de atac a mersului când genunchiul este extins şi picorul este în unghi drept cu gamba - vom controla extinsorii genunchiului - rolul stabilizator al tricepsului sural şi flexorii dorsali ai piciorului. în a doua fază - poziţia medie - vom examina cu atenţie stabilizatorii genunchiului şi flexorii plantari ai gleznei.
atent flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului şi a piciorului, deci intrarea în acţiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de la sol, acţiunea tricepsului sural este maximă. în faza a patra - de balansare - datorită şoldului de uşoară rotaţie internă, iar piciorul în unghi drept şi uşor eversat, coapsa şi genunchiul în flexie, se controlează eversorii şi flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei şi genunchiului. Aprecieri ale locomoţie - în cadrul activităţilor zilnice se fac următoarele observaţii: aşezări şi ridicări de pe scaun; variante de mers: înainte, lateral, cu pas încrucişat, pe vârfuri, pe călcâie, inversat, eversat, cu sprijin extern; mers pe teren variat; urcări si coborâri ale scărilor.
CAPITOLULUL III FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A LUCRĂRII
CAPITOLUL III III.1. Organizarea cercetării 3.1.1.Locul de desfăşurare şi condiţiile de lucru (baza materială) (anexa nr. 1) Centrul Balnear Nicolina Iaşi în care am desfăşurat acest studiu oferă toate posibi posibilit lităţi ăţile le de explor explorare are si evalua evaluare, re, dispun dispunând ând de mijloa mijloace ce de tratam tratament ent prin prin valorificarea izvoarelor minerale (apa sulfuroasă) existente în zonă. Am putut beneficia de dotarea modernă a acestor unităţi de tratament cât si de colaborarea cadrelor specializate în domeniu. Dotarea sălilor de kinetoterapie este următoarea: spaliere, canapea, bancă de gimnastică, saltele, aparate confecţionate de imaginaţia kinetoterapeutului, saci de nisip, aparatură de electroterapie, stepper, bicicleta ergometrică, gantere, scripeţi, aparatură Kettler, Pentru Pentru explorarea explorarea şi evaluarea evaluarea pacienţilor pacienţilor dispunem dispunem de goniometre, goniometre, banda metrica, cântar, fişe speciale de înregistrare a datelor culese. Sectorul de hidroterapie este dotat cu bazine si căzi mari cu apă sulfuroasă unde se pot efectua programe de hidrokinetoterapie.
3.1.2. Durata si etapele cercetării. Pentru cercetare mi-am selecţionat patru subiecţi ce au intrat în tratament în perioada 2005-2006 cercetarea desfăşurându-se astfel: - în prima etapă a avut loc documentarea teoretică care a constat in studierea materialului din literatura de specialitate şi am luat legătura cu specialiştii implicaţi în echipa interdisciplinară de recuperare (medic, fizioterapeut); - în etap etapaa a dou doua am selec selecţio ţiona natt subi subiec ecţiţiii si mi-am mi-am alcă alcătu tuitit grupa grupa dest destin inat atăă recu recupe peră răririi.i. De asem asemen enea ea în cadr cadrul ul aces aceste teii etap etapee mi-am mi-am preg pregăt ătitit materialele pentru testare si pentru tratament. - în etapa a treia am elaborat şi aplicat programele de kinetoterapie în vederea recuperării pacienţilor după o evaluare individuală ; -în etapa finală am apreciat evoluţia dinamică a parametrilor, am prelucrat grafic datele culese şi am interpretat datele obţinute.
3.1.3. Eşantionul de subiecţi cuprinşi in cercetare.
Cercetarea s-a făcut pe un eşantion de patru subiecţi, structuraţi astfel:(tab. 4)
Nr. crt.
Nume şi Sex Vârsta Profesie Nume prenume
1
T.N. T.N.
B
63
Diagnostic
Pens Pe nsio iona narr Go Gona nart rtro roză ză
Data intrării Da Data ta ieşi ieşiri riii în din tratament tratament 15.0 15.02. 2.20 2006 06 30.0 30.06. 6.20 2006 06
posttraumatică stânga 2
C.C.
B
56
Pensionar Gonartroză secundară genu-varum
01.02.2006 22.05.2006
3
M.C.
F
45
Profesor
17.01.2006 26.04.2006
Gonartroză bilaterală (varice)
Tabelul 4
III.2. Metodologia de lucru 3.2.1.
Metodologia folosită in conceperea si aplicarea programului de kinetoterapie.
În urma diagnosticului clinico-funcţional prin care s-au identificat şi evaluat exact exact datele datele legate legate de disfun disfuncţi cţiona onalit litate ateaa apărut apărutăă după după gonart gonartroz rozăă s-a aplica aplicatt tratamentul recuperator. Programele de lucru au fost structurate pe etape, forma de tratament fiind şedinţa de tratament (exerciţii ) ce ţine cont de : • parametrii ge generali: + tipul şi specificul disfuncţionalitoţii + vârsta pacientului + profesia pacientului + capacitatea fizica generala • parametrii particulari: + stadiul şi forma bolii + semne fizice care însoţesc afecţiunea + gradul de afectare al capacităţii funcţionale Întreg programul de kinetoterapie a fost unitar şi îndreptat spre realizarea obiectivelor propuse şi scopul vizat de recuperare.
Planul general de tratament recuperator in gonartroza. 1. Combaterea durerii 2. Refacerea stabilităţii pasive si active 3. Refacerea mobilităţii articulare 4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară Pornind de la planul general de tratament care respecta principiile generale ale kineto kinetoter terapi apiei ei genunc genunchiu hiului lui în gonart gonartroz roza, a, am indivi individua dualiza lizatt progra programel melee de recuperare ale pacienţilor în funcţie de parametrii menţionaţi.
Mijloace, principii, tehnici si metode
Hidrokinetoterapia - pentru sedarea durerii, creşterea mobilităţii articulare. Electroterapia - curenţi de joasa frecventa, diapulse, unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic. Masajul membrului inferior. Gimnastica medicală.
1. Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului ca extensor şi "zăvorâtor" al genunchiului s-a realizat prin : a) exerciţii izometrice : decubit dorsal: se contractă puternic cvadricepsul; decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mână menţine coapsa pe planul patului, iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice, extins, membrul inferior ; sezând, cu gamba în extensie, se execută contracţiile ; sezând sau decubit dorsal, cu genunchii flectati, lipiţi puternic unul de altul. Se comanda contracţia pentru extinderea gambei , fără să se execute, continuând să se ţină strâns lipiţi genunchii; b) exerciţii cu rezistenţă progresivă: decubit dorsal, genunchii îndoiţi, se execută extensia gambei, în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţă la nivelul treimei inferioare a gambei. Contra rezistentă se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului; sezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistenţă ; sprijin pe genunchi si pe palme, se extind genunchii ca sa se ajungă in sprijin pe mâini şi pe vârfurile picioarelor; pacientul în decubit ventral sau sezând, instalaţie cu scripete si contragreutăţi care se prind de gleznă; genunchiul în flexie 90° se execută extensia gambei ; pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara patului, membrul inferior opus flectat, se sprijină cu piciorul pe pat; priza se face pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distală. pe gambă; se execută flexia dorsală a piciorului şi în continuare extensia gambei în totalitate - se opune rezistentă ; - pacientul sezând, se fixează la nivelul gleznei greutăţi de valori progresive şi se ridică (extensia genunchiului ) până apare oboseala musculară.(exerciţii De
2.- Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator în zona de stabilitate critică între 60° - 90° flexie, prin creştere de forta şi rezistenţă. Tipuri de exerciţii globale si selective: pacientul ţn decubit dorsal cu coapsa intinsă , gamba în afara patului, membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul, face priză pe faţa anterioară a coapsei, distal şi pe gambă tot distal; pacientul încearcă flexia coxo-femurală ,blocată de kinetoterapeut, executa în continuare extensia gambei contra rezistenţei; pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă gamba în afara mesei; membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsalp a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei; mişcările sunt contrate în aşa fel încât ffexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia gambei sa-şi urmeze amplitudinea în totalitate; variantă - membrul inferior afectat pleacă de la poziţia de triplă flexie kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent şi cu întinderea coapsei; decubit dorsal articulaţia coxofemurală flectată la 90°, din aceasta poziţie se execută extensia genunchiului cotra unei rezistenţe ; decubit dorsal membru inferior în uşoară flexie a genunchiului (10°), kinetoterapeutul apucă rotula tragând-o în jos şi afară; se comandă extensia completă, cu fracţionarea rotulei în sus şi înăuntru ; exerciţii la bicicleta ergometrică ; genuflexiuni (până la 50° din fiexia totală).
3. - Tonifierea ischiogambierilor se face la nivelul celor 15°-20° de final de extensie la genunchiul instabil. a.) exerciţii izometrice: decubit dorsal, kinetoterapeutul aşază o mână pe faţa anterioară a gleznei, iar cu cealaltă sub genunchi încearcă sa-l flecteze, pacientul menţinându-l însă extins; decubit ventral, sub glezna anterioară se pune un sac de nisip în aşa
mână în spaţiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenţei mâinii. b.) exerciţii cu contrarezistenţă: pacientul în decubit dorsal, soldul în flexie, genunchiul extins, se face extensia coapsei cu rezistenţă la nivelul talonului; pacientul în sezând, gambele încrucişate (cea a membrului afectat deasupra), se execută contrarezistenţă cu gamba sănătoasă din decubit ventral, instalaţie la scripeţi ; decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face priza pe faţa dorsală a coapsei şi pe talpa; pacientul execută o coapsă contrată de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare flectând genunchiul ; decubit dorsal cu coxofemural şi genunchi uşor flectate, glezna în poziţie indiferentă: prizele sunt aplicate pe feţele anterioare a coapsei şi dorsală a piciorului, kinetoterapeutul opunându-se flexiei coapsei şi flexiei dorsale a piciorului ; pacientul ţn decubit dorsal, cu gamba atârnând la marginea mesei, membrul inferior opus îndoit, cu piciorul pe masa, coxofemurală este în uşoară aducţie genunchiul în rotaţie internă, iar piciorul în aductie ; kinetoterapeutul face priză pe condilul intern şi pe marginea externă a antepiciorului; pacientul execută o aducţie a coxofemuralei şi duce vârful piciorului lateral în aducţie ; pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia genunchiului şi coxofemuralei, celalalt în sprijin pe pat; se porneşte de la flexia cu abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si aductia piciorului contra prizelor kinetoterapeutului, pacientul executând extensia şi uşoară aducţia a coxofemuralei, cu flexia şi rotaţia externă a gleznei şi aducţia genunchiului ; din decubit heterolateral membrul inferior opus flectat, iar membrul inferior afectat în uşoara flexie: pacientul ridică genunchiul prin abducţia şi rotaţia externă a coxofemuralei, apoi ridică antepiciorul prin rotaţia externă a genunchiului şi aducţia piciorului; contrarezistenţa se aplică pe faţa lateroexternă a piciorului.
4. - Antrenarea tensorului fasciei lata şi a tricepsuiui sural. -
pacientul in decubit dorsal, membrul inferior opus in sprijin cu talpa pe
pacientul execută o flexie cu rotaţie internă a CF, concomitent cu abductia CF, continuând cu flexia - rotaţia externă a genunchiului si cu abductia piciorului; priza se aplică distal pe coapsa deasupra genunchiului si pe faţa externă a genunchiului; în sprijinul unipodal, membrul inferior afectat poartă o sanda de reeducare, pe care este fixată o greutate la partea anterointernă; pacientul va duce piciorul în sus si lateral; decubit ventral pe un plan înclinat; se ridica corpul în sus prin împingerea piciorului în flexie plantară; la început cu ambele picioare, apoi numai cu piciorul afectat din stând, ridicări pe vârfuri. Refacerea mobilităţii articulare a genunchiului până la limite funcţionale este un alt obiectiv important pe lângă stabilitate şi forţă şi se realizează întotdeauna în paralel. Se utilizează: mobilizări ale rotulei în plan transversal şi longitudinal; posturări pentru reducerea flexum-ului de genunchi: - pacientul în decubit ventral, cu gamba în afara mesei, cu un săculeţ de nisip sub genunchi; - stând pe un scaun cu piciorul întins pe un alt scaun se aplică greutăţi pe genunchi; exerciţii autopasive şi active cu propria greutate a corpului şi cu ingreunări; tehnici de facilitare. Tipuri de exerciţii: pacientul în decubit ventral, membrul inferior întins, piciorul in flexie dorsală, vârful sprijinit pe pat; pacientul execută extensia totală a genunchiului; pacientul în decubit ventral, membrul inferior întins, gamba în afara suprafeţei de sprijin. Pacientul execută extensia genunchiului până la maxim, prin atârnarea liberă a gambei la marginea patului obligând genunchiul la maxim de extensie; pacientul în decubit dorsal, gamba în afara patului atârnând; se execută flexii şi extensii ale gambei cu propria greutate; decubit dorsal, coapsa la 90°, se lasă gamba sa cada liber apoi se execută extensia completă; decubit dorsal, membrul inferior afectat întins la verticală, pacientul
membrului inferior pe verticală, flexia executându-se în virtutea gravitaţiei prin greutatea gambei; patrupedie, sprijin pe vârful picioarelor şi mâini; ridicarea genunchilor de pe suprafaţa patului pana la extensia completă; decubit ventral, genunchii îndoiţi, gamba membrului inferior sănătos va ajuta la efectuarea flexiei genunchiului afectat ţmpingându-l şi obligându-I la o flexie accentuată, peste 90°; decubit ventral, de glezna membrului inferior afectat este prins un cordon elastic, capetele cordonului sunt în măinelee pacientului care-l trage, obligând genunchiul bolnav la o flexie accentuată. stând cu faţa la scara fixă, ridicarea pe vârful picioarelor cu extensia maximă a genunchiului, coborâre pe călcâie, vârfurile în sus , mentinând extensia genunchilor; stând cu faţa la scara fixă, îndoirea genunchilor (semiflexiune), revenire cu ridicare pe vârfuri. Pentru a facilita o poziţie antalgica s-au folosit tehnici de relaxare bazate pe izometrie - tehnica de " relaxare - opunere" si tehnica de stabilizare ritmică. Aceste tehnici cu efect de relaxare decontracturare au ca rezultat şi creşterea mobilităţii articulare. pacientul în decubit dorsal, în decubit ventral (cu coapsa la 90°)sau din sezând; pacientul lasă relaxat membrul inferior, kinetoterapeutul prinde gamba cu o mână, cu cealaltă fixând coapsa şi execută lent dar ferm o flexie a gambei; în momentul în care pacientul simte durerea de întindere a genunchiului va declanşa o extensie cu toata forţa de care este capabil cvadricepsul. Kinetoterapeutul opune rezistenta. Această fază durează 5-6 secunde după care pacientul relaxează brusc cvadricepsul, moment în care kinetoterapeutul mai forţează câteva grade pe flexie; pauză 2 minute. Pe şedinţa se fac 3-5 încercări. Exerciţii gestice:
- urcatul si coborâtul scărilor; - pasitul peste un obstacol, - aplecatul. Terapia ocupatională: - înot , pedalaj la bicicletă sau activităţi manuale la diverse utilaje activate de pedală. Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc "igiena ortopedică" a genunchiului:
evitarea ortostatismului si mersului prelungit evitarea mersului pe teren accidentat mersul cu sprijinul in baston evitarea poziţiilor de flexie maxima evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit si inainte de trecerea in ortostatism corectarea cu susţinătoare plantare a piciorului plat evitarea tocurilor înalte evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat in genunchi)
3.2.2.
Principiile aplicării kinetoterapiei
În arsenalul mijloacelor terapeutice de care dispune recuperarea kinetoterapia reprezintă un tratament de baza care foloseşte exerciţiul fizic, sub diversele sale forme. Aplicarea sa corectă în sensul obţinerii unor rezultate avantajoase şi mai ales a menţinerii lor, cere respectarea unor principii.
1.- "Primum non nocere", principiul de bază al oricărui tratament, se referă la faptul ca orice terapie se aplică pentru a îmbunatăţi starea de sănătate a pacientului şi niciodată pentru a-i dăuna. Cunoaşterea efectelor profilactice şi terapeutice ale practicării exerciţiului fizic care presupune o bună cunoaştere şi o bună pregătire teoretică si practică a specialiştilor din domeniu. Cunoaşterea exactă diagnosticului şi a stării funcţionale a pacienţilor care stă la baza formarii şi alcătuirii unor programe de recuperare cât mai corecte şi eficiente ce au ca rezultat finalizarea optimă a actului recuperator.
2.- Principiul precocităţii tratamentului, care presupune începerea recuperării cât mai devreme posibil, întârzierea ei ducând la prelungirea duratei tratamentului, apariţia sechelelor, complicaţiilor şi scăderea şanselor de recuperare.
3.- Principiul accesibilităţii în selectarea şi combinarea mijloacelor utilizate în recuperare urmăreşte respectarea particularităţilor individuale, de vârstă, sex, pregătire anterioară. Respectarea acestui principiu reclamă o bună cunoaştere din partea kinetoterapeutului, a modului de investigare măsurare şi evaluare a capacităţii individuale a pacientului, corelate cu indicaţiile şi referirile date de către medicul curant.
4.-Principiul individualizării tratamentului impune kinetoterapeutului respectarea unor factori: cunoaşterea temeinica a pacientului, tratamentul trebuind individualizat pe baza datelor personale; tratamentul prin kinetoterapie solicită organismul în totalitatea sa, chiar şi atunci când exerciţiile fizice folosite sunt analitice; suprimarea bruscă a independenşei de mişcare,
psihicului bolnavului; bolnavii obişnuiţi cu efectuarea exerciţiului fizic în mod organizat participă cu mai mult succes la programul de tratament; sexul condiţionează durata tratamentului, mobilitatea recăpătându-se mai uşor la femei iar forţa la bărbaţi: vârsta are influenţe deosebite asupra duratei tratamentului; calitatea tratamentului medical influenţează în mod direct durata, prelungind sau scurtând timpul de recuperare;
5.- Principiul gradării efortului este obligatoriu în kinetoterapie chiar şi în cazul în care este afectat doar un segment sau o parte a corpului care conduce către scoaterea bolnavului din circuitul activităţilor curente, iar reluarea şi reintegrarea în cadrul normal se face doar treptat. Solicitarea capacităţii funcţionale a segmentului afectat, pornind de la limita inferioara posibilităţilor normale, creste zi de zi pentru a-l integra în final în contextul de mişcări cotidiene normale. Ţinând cont de posibilităţile individuale de moment ale pacientului, dozarea efortului se face gradat, trecând de la uşor la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut. Principalul mijloc al recuperării genunchiului în gonartroza secundară genuvarum este exerciţiul fizic sub multiplele lui forme, iar pentru alcătuirea unui tratament kinetoterapeutic eficient se vor avea la bază exerciţiile fizice: exerciţiile se vor baza pe poziţii de start solide, stabile, menite să faciliteze travaliul muscular; progresivitatea exerciţiilor va fi lentă de la stadiile cele mai joase de forţă musculară şi până la cele care asigură stabilitatea activă a genunchiului; exerciţiile de tonifiere musculară se vor executa pe toată amplitudinea de mişcare articulară posibilă, în principal musculatura extensoare; exerciţiile de mobilitate articulară vor urmări obţinerea unghiurilor utile activităţilor obişnuite; kinetoterapeutul va trebui să cunoască bine aceste unghiuri şi sa ţină seama de activităţile curente ale pacientului; reducerea flexumului de genunchi, în stadiu iniţial, este primordial deoarece pierderea mobilităţii pe ultimile grade de extensie privează genunchiul de stabilitatea în mers,
6- Respectarea unor principii şi reguli de conduită medicală pe care pacientul va trebui sa le ia în considerare pe tot parcursul vieţii, atât în timpul programului de tratament, cât şi după. Se va avea în vedere : evitarea frigului şi a umezelei, a efortului intens, menajarea genunchiului, corectarea excesului ponderal (element major de prognostic), limitare în timp a mersului şi ortostatismului, renunţarea la ţncalţăminte cu tocuri înalte. Tot ca principii ce trebuiesc respectate şi după ameliorare, sunt si urmarea periodică a curelor de tratament ăn staţiuni de profil, a băilor, a fizioterapiei. Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat până la refacerea calităţilor fizice şi se va continua pentru păstrarea lor cu reluarea activităţilor de muncă şi viaţă cât mai aproape de normal.
3.2.3.
Atitudinea kinetoterapeutică la gonartroză
Gonartroza reprezintă o localizare frecventa a procesului artrozic, deşi mai puţin severa decât coxartroza, rămâne o afecţiune supărătoare, chiar invalidanta. Evoluţia gonartrozei este cronica cu pusee de acutizare in urma cărora se accentuează deteriorarea statica si dinamica a articulaţiei. În lipsa unui tratament conservator capabil sa favorizeze regenerarea cartilajului afectat de artroza, tratamentul kinetoterapeutic rămâne cea mai raţionala soluţie terapeutica deoarece medicina fizica poseda mijloacele necesare combaterii durerii, a inflamaţiei cronice si poate preveni deformaţiile invalidante. Atingerea obiectivelor propuse in cadrul procesului recuperator va avea in vedere selectarea celor mai eficiente mijloace terapeutice specifice medicinii fizice cu condiţia ca metodologia de aplicare sa fie adaptata la stadiul bolii, sa fie progresiva si urmata cu consecventa. Genunchiul este o articulaţie importantă care realizează mişcări de flexie şi extensie, iar membrul inferior are nevoie de stabilitate si mobilitate care se pot obţine în mod deosebit prin mijloacele kinetoterapeutice, ţinând cont de anumite particularităţi ale acestei articulaţii după cum urmează: a. Reacţia inflamatoare articulara si durerea dictează continuu atitudinea recuperatorului care va utiliza toate mijloacele antiinflamatorii la îndemâna. Medicaţia antiinflamatorie se asociază cu: crioterapia, electroterapia (curenţi de joasa frecventa, laser, unde scurte cu impulsuri in dozaj atermic, diapulse). Obţinerea indoloritatii este primul obiectiv in recuperarea genunchiului, nu numai pentru ca un genunchi dureros este practic nefuncţional ci şi pentru faptul ca durerea limitează mult posibilităţile de recuperare. b. Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de o parte de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasivă), iar pe de altă parte de aparatul musculo-tendinos (stabilitatea activă). Afectarea unuia sau altuia determina "sindromul de instabilitate a genunchiului". Refacerea stabilităţii pasive se face prin posturi respectând poziţiile anatomofunctionale si prin puneriea în poziţie normală a suprafeţelor articulare sau prin intervenţii chirurgicale asigurând refacerea integrităţii aparatului stabilizator, atunci când tratamentul conservator nu reuşeşte. Având ăn vedere faptul ca in gonartroza instabilitatea activa a genunchiului
cvadriceps femural este un muşchi voluminos care realizează de unul singur extensia gambei pe coapsa oferind, corpului în ortostatism şi în mers posibilitatea menţinerii centrului de greutate deasupra punctului de sprijin. Tonusul lui nu poate fi unul oarecare ci de cel puţin 4 sau 5 pe scara valorilor tonusului muscular 0-5; stabilitatea activă a genunchiului este imposibila fără aceste valori. Eficienta exrcitiilor de tonifiere a cvadricepsului depinde de poziţia şoldului, astfel ea este maxima pentru vaşti când şoldul este flectat la 90° iar pentru dreptul anterior cu, soldul în flexie de 90°-125°. În cadrul exerciţiilor de tonifiere a cvadricepsului o atenţie deosebită trebuie acordată vastului intern care se hipotrofiază foarte repede.Spre deosebire de cvadriceps musculatura posterioară a coapsei, şi în principal ischiogambierii , nu are tendinţa de hipotrofie ci mai degrabă spre retractură. Cum însa ei întăresc posterior structurile capsulo ligamentare, in instabilitatea de genunchi se pune uneori problema tonifierii, lor. Având un rol important în stabilitatea laterală a genunchiului, muşchiul tensorul fasciei lata, este tonifiat din diferite poziţii si in diferite unghiuri de flexie a genunchiului. Pentru a creste forţa unui muşchi este obligatoriu de îndeplinit una din, cele doua condiţii: realizarea unei tensiuni maxime în muşchi; realizarea unui "stres" muscular. Creşterea forţei musculare prin mărirea tensiunii maxime de contracţie prin trei tipuri: contracţia izometrică; contracţia concentrică; contracţia excentrică. Avantajele contracţiilor izometrice: mare eficienţă ţn obţinerea creşterii de forţă musculară si hipotrofie musculară; necesită timp foarte scurt; nu este obositoare. Refacerea tonusului se va realiza prin mişcări specifice utilizând tipuri de contracţie musculară ţn combinaţii diferite, la unghiuri unde efortul său este mai mare, executate din decubit dorsal, sezând sau ţn ortostatism.
repetă de 1-2 ori în timpul zilei. Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptive (F.N.P.): inversarea lentă I.L. si inversarea lentă cu opunere I.L.Q, raţiunea tehnicii I.L. se bazează pe legea "inducţiei succesive" a lui Sherrington, "o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedentă a antagonistului ei,repetarea I.L. şi I.L.O. va duce la facilitarea musculaturii în ambele direcţii. contracţii repetate C.R., se utilizează când muşchii sunt activi pe toata schema de mişcare, dar fără sa aibă o forţă egala peste tot; C.R. se bazează pe efectul "stretch-reflex-ului". exerciţii cu încărcare progresiva (tip De Lorme) se efectuează din poziţia sezând cu fixarea unor greutăţi de valori progresive la nivelul gleznelor cu extensia gambelor până la apariţia senzaţiei de oboseală pulmonară. c. Pentru asigurarea unei bune mobilităţi articulare a genunchiului până la limite funcţionale pentru o activitate normală a membrului inferior, este necesară în primul rând extensia genunchiului până la 0° şi o flexie până la cel puţin 90° (pentru mers, pentru adoptarea poziţiei sezând), până la 110° (pentru urcarea si coborârea treptelor, pentru mersul pe bicicleta) şi de 130° (pentru activitate în limite cel puţin funcţionale ale membrului inferior). Recâştigarea extensiei zero este absolut necesară deoarece fără aceasta membrul inferior respectiv este mai scurt decât celalalt, afectând astfel mersul si contribuind atât la lezarea suprafeţelor articulare ale genunchiului cat si la dezechilibrarea coloanei. Mişcările active de flexie si extensie se vor asocia cu mişcări de rotaţie; pentru învingerea contacturii-retracturii aparatului extensor se folosesc exerciţii de contracţie - relaxare cu pauze intercalate de 2 minute, 3-5 exerciţii pe şedinţă. Tehnici de facilitare neuromusculară pentru promovarea şi obţinerea mobilităţii: iniţiere ritmica l.R. - se folosesc exerciţii pentru învingere contracturiiretracturii; relaxare - opunere R.O. - este o tehnică pur izometrica, utilizată când amplitudinea unei mişcări este limitata de contractura musculară; stabilizarea ritmica S.R. - tehnica are la baza tot izometria.
controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate). e. Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc igiena ortopedică a genunchiului: evitarea ortostatismului si mersului prelungit; greutatea corporală; mersul cu sprijin în baston; evitarea poziţiilor în flexie maxima; evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului. mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi înainte de trecerea in ortostatism; evitarea tocurilor înalte. Din cadrul sistemului mijloacelor asociate kinetoterapiei folosite în recuperarea genunchiului în gonartroză amintim: Hidrokinetoterapia (apa la 37.5° C) în bazine cu apă sulfusoară, în căzi mari şi în căzi treflă: se execută mişcări libere de flexie-extensie a genunchiului ; condiţiile facilitatoare ale apei calde ca mediu pentru kinetoterapie; căldura apei sedează durerile, relaxează musculatura creste complianta ţesuturilor moi facandu-se mai uşor distensibile; descărcarea de greutatea corpului (principiul lui Arhimede) respectiv raportul dintre greutatea specifică sau densitatea apei care este unu şi greutatea specifica sau densitatea relativă a corpului. După calculul lui Dupertus şi Pitts această greutate specifică a corpului (cu aer în plămâni) este de 0.974, ceea ce înseamnă ca este cu 0.226 sub cea a apei diferenţă suficientă pentru a permite plutirea corpului şi aproape anihilarea forţei gravitaţionale. Rezultatul este capacitatea de a utiliza forte musculare reduse pentru mobilizările articulare, creşterea capacităţii de relaxare scăderea durerii articulare. b. Terapia ocupatională este o formă a kinetoterapiei active, care continuă sub aspecte variate si atractive, exerciţiile de mobilitate articulară. Ca sporturi indicate menţionam înotul. c. Mecanoterapia introdusă de peste 100 de ani de Gustav Zenter la noi a fost folosită în mai multe săli de gimnasticţă şi unele staţiuni balneare. Părţi din a.
Mecanoterapia utilizează toate variaţiile de pârghii ajutând la creşterea amplitudinii articulare, facilitează sau îngreuneaza mişcarea unui segment de membru. d. Scripetoterapia cu toate variantele ei (suspendare-miscare-resort, mişcare-contra , greutate-mişcare) utilizează mişcarea activă, facilitată sau îngreunată în funcţie de starea musculaturii. Sub raportul beneficiarului articular este o metoda care ajută mult la remobilizarea articulaţiilor. e. Tehnici complementare cu scopul de a activa energia vitală precum şi circulaţia sângelui, combaterea durerii prin dizlocarea meridianelor şi de a întreţine energiile pozitive şi a elimina factorii negativi. Dintre acestea am aplicat: reflexoterapia; punctoterapia; presopunctura. Kinetoterapia este ajutată de alte procedee cu rolul de a creşte elasticitatea tisulara, de a reduce contracturile şi retracturile: masajul local cu gheata; unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic; curenţi de joasa frecvenţă, curenţi interferentiali de medie frecvenţă sau utilizandu-se formele excitomotorii; laser, proceduri ce vizează îmbunătăţirea vascularizatiei si implicit atroficitaţii tisulare locale, diatermie, câmpuri electromagnetice de joasă fracvenţă; masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare graţie efectului favorabil asupra stimulării propriocepţiei (menţinerea tonusului muscular) şi prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali. În plus, efectul circulator şi biotrofic tisular local nu pot fi neglijate. Manevrele de perisaj ca şi de întindere sunt executate lent şi ritmic pe faţa anterioară, posterioară a coapsei cât şi pe musculatura gambei. Masajul larg, de la vârful piciorului până la rădăcina coapsei, cu viza circulatorie trebuie întrerupt de manevre de tip fricţiune, vibraţii, perisaj, efectuate pe zonele de inserţie tendinoasă si ligamentară. Tehnica masajului transvers va fi utilizată predilect pentru structurile ligamentare dureroase.
CAPITOLUL IV Rezultatele cercetării
Capitolul IV IV.l. Prezentarea rezultatelor si interpretarea lor 4.1. Evaluarea individuala a pacienţilor (analiza cazurilor) În urma tratamentului recuperator am prezentat rezultatele obţinute, în dinamica evoluţiei lor înregistrate de la prima examinare pana la ieşirea din tratament a pacienţilor. În fişele de testare individuală sunt prezentate valorile înregistrate în urma examinărilor goniometrice şi a testingului muscular.
Analiza nr. 1 Primul caz, pacientul T.N. de sex masculin , vârsta 63 ani, pensionar s-a prezentat pentru tratament balnear în unitatea noastră la data de 15.02.2006, cu următoarele simptome subiective: dureri la nivelul genunchiului stâng, care au un caracter mecanic clar, declanşate la urcatul si coborâtul scărilor şi la efort; dureri declanşate la poziţii care măresc presiunea intraarticulară ; mers greu necesitând utilizarea bastonului. În urma efectuării examenului obiectiv s-au putut constata următoarele: articulaţia genunchiului tumefiată, mărită ca volum ; deformarea articulaţiei, evidentă în plan frontal; la mobilizarea articulară apar dureri ; un uşor flexum al genunchiului stâng; prezenţa varicelor la nivelul membrului inferior stâng; deficit de forţă musculară, predominantă pe musculatura extensoare a genunchiului stâng. În urma examenului subiectiv, obiectiv si radiologie pacientul a fost diagnosticat cu gonartroza bilaterală, predominant stâng stadiul II. Programul acestui pacient a fost efectuat într-un interval de patru luni : 15.02 - 30.06.2006 cu menţiunea ca prima etapă a durat 18 zile, după care pacientul a efectuat programul de gimnastică la domiciliu revenind în staţiune pentru a doua etapa a tratamentului pe data de 12.05.2006.
s-au diminuat după a doua săptămâna (vezi fişa de observaţie nr. 1). Senzaţia de instabilitate dispare la sfârşitul celei de a doua etape de recuperare, coborâtul si urcatul scărilor devenind normale. Evoluţia valorică a amplitudinii mişcării articulare se poate observa în graficul nr. 1.
GONIOMETRIE (Grafic Nr. 1)
GENUNCHI DREPT 100 90 80 70 60
EXTENSIE
50 FLEXIE
40 30 20 10 0 1
2
3
4
GENUNCHI STANG 120 100 80 FLEXIE
60
EXTENSIE 40 20 0 1
2
3
4
Testările musculare iniţiale ale membrului inferior drept au evidenţiat o scădere a forţei musculare cu două trepte care spre finalul tratamentului au fost bine recuperate prin metodologia expusa in cadrul programului kinetoterapeutic . Evoluţia testării musculare se prezintă astfel (in grafic nr. 2).
TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 2)
GENUNCHI DREP
5 4 3 FLEXIE 2
EXTENSIE
1 0 1
2
3
4
GENUNCH I STAN
5 4 3 FLEXIE 2
EXTENSIE
1 0 1
2
3
4
Observaţie : Se poate trage concluzia că în urma unei bune aplicări a procedurilor balneofizioterapeutice, masaj, tehnici de facilitare neuromusculară s-a ajuns la o mai bună funcţionalitate a genunchiului datorat şi în urma aplicării consecvente a programului kinetoterapeutic atât la sala de gimnastică cât şi la domiciliul bolnavului.
Analiza nr.2 Al doilea caz, pacientul C.C. în vârsta de 56 de ani, sex masculin, pensionar se prezintă pentru tratament balnear pe data de 01.02.2006 în unitatea noastră. Tratamentul s-a desfăşurat în prima etapă 18 zile, începând cu 01.02.2006 şi revine pentru a doua etapă la data de 14.04.2006. Simptomele subiective au fost următoarele: durere localizata in regiunea internă a genunchiului stâng care apare Ia mers după 30 minute, iar la genunchiul drept sub 30 minute, la urcatul şi coborâtul scărilor şi dispare când membrul nu este încărcat. La examenul obiectiv am putut constata următoarele modificări: articulaţiile genunchilor sunt mărite ca volum, tumefiate, deviate; la mobilizarea articulară apar durerile; mobilitatea articulară este limitată în ceea ce priveşte extensia, am putut constata un flexum de genunchi bilateral accentuat; am constat o hipotrofie musculară a musculaturii extensoare a genunchiului; prezenţa varicelor bilateral. În urma examenului subiectiv si obiectiv pacientul a fost diagnosticat cu gonartroza secundară genu-varum bilaterală stadiu avansat. Menţionez că diagnosticul a fost confirmat de examenul radiologie. Tratamentul a constat in : medicaţie pentru reducerea durerilor şi a inflamaţiei ; balneofizioterapia constând în hidrokinetoterapie, băi galvanice şi electroterapie; masaj ; kinetoterapie aplicată pentru refacerea forţei de contracţie a cvadricepsului şi obţinerea unei bune mobilităţi articulare. Evoluţia goniometrică s-a prezentat astfel: grafic nr. 3. •
•
•
•
GONIOMETRIE (Grafic Nr. 3) GENUNCHI DREPT 100 90 80 70 60
EXTENSIE
50 FLEXIE
40 30 20 10 0 1
2
3
4
GENUNCHI STANG 100 90 80 70 60
EXTENSIE
50
FLEXIE
40 30 20 10 0 1
2
3
4
Testările musculare iniţiale au arătat o scădere cu 3 trepte a forţei musculare pe extensori şi 2 trepte pentru flexori. Prin metodologia de creştere a forţei expusă in cadrul programului kinetoterapeutic s-a ajuns la o recuperare cu aproape 2 trepte a forţei musculare. Evoluţia valorilor înregistrate in cadrul testărilor musculare se prezintă grafic astfel: grafic nr. 4.
TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 4) GENUNCHI DREPT 5 4 3 EXTENSIE 2
FLEXIE
1 0 1
2
3
4
GENUNCHI STÂNG 5 4 3 EXTENSIE 2
FLEXIE
1 0 1
2
3
4
Observaţie: dată fiind vârsta pacientului şi stadiul avansat al bolii, pot spune că am avut satisfacţia unor rezultate mulţumitoare. Datorită colaborării foarte eficiente a pacientului am obţinut o bună stabilitate si uşurinţă în deplasare.
Pacienta M.C. de sex feminin, vârsta de 49 ani, profesoară, vine pentru tratament balnear la data de 17.01.2006 pentru o perioada de 18 zile. Simptomele subiective au fost următoarele: durere la nivelul genunchiului drept intermitenta, iar la nivelul genunchiului stâng durerea apare după 30 min. de mers; senzaţie de instabilitate la urcatul şi coborâtul scărilor şi pe teren accidentat; mers uşor şchiopătat. Examenul obiectiv a scos în evidenţă următoarele aspecte: tumefacţie la nivelul genunchiului drept; prezenţa varicelor la gamba stânga; un uşor flexum de genunchi antalgic; limitarea moderată a mobilităţii pentru atingerea amplitudinii maxime de mişcare; impotenţa funcţională variabilă; hipotrofie cvadriceps, contractară pe musculatura flexoare. Diagnosticul a fost de gonartroză bilaterală predominant dreaptă, stadiul iniţial. A efectuat tratamentul 18 zile urmând să revină după 3 luni timp în care va urma la domiciliu programul de gimnastică. Tratamentul recuperator a cuprins: hidorkinetoterapie; electroterapie; masaj; •
•
•
•
kinetoterapie. Evoluţia goniometrică s-a prezentat astfel: grafic nr. 5.
GONIOMETRIE (Grafic Nr. 5)
GENUNCHI DREPT 140 120 100 80
EXTENSIE
60
FLEXIE
40 20 0 1
2
3
4
GENUNCHI STANG 140 120 100 80
EXTENSIE
60
FLEXIE
40 20 0 1
2
3
4
Tonifierea musculaturii s-a făcut prin solicitarea progresivă a forţei musculare, preferându-se exerciţii de facilitare din posturi optimale expuse in cadrul programului de tratament, realizând o refacere totala a acesteia după cum este expus in graficul nr. 6.
TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 6)
GENUNCHI DREPT 5 4 3 EXTENSIE 2
FLEXIE
1 0 1
2
3
4
GENUNCHI STANG 5 4 3 EXTENSIE 2
FLEXIE
1 0 1
2
3
4
FIŞA DE TESTARE Nr. 1
Articulaţia si Valori denumirea mişcării normale (grade)
BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
15,02.2006 18.03.2006 Activ Activ Activ 120º-140º 60° 80 º 90 º
Genunchi Flexie drept Extensie 0° -15° Genunchi Flexie 120°-140º 90 º stâng Extensie 0º -5°
30.05.2006 Activ 90°
-15° 100°
-10° 110
-10 º 110°
0º
0º 0º Tabelul 5
TESTING MUSCULAR (manual) (după Luciile Daniels si Marian Williams ) Denumirea muşchiului Mişcare
TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII MEMBRULUI SUPERIOR 15.02.2006 18.03.2006 14.04.2006 30.05.2006
Genunchi drept Extensie Flexie
Cvadriceps 2 Ischiogambieri 3
3 4
3 5
4 5
Genunchi stâng Extensie
Cvadriceps
3
4
5
5
Flexie
Ischiogambieri 4
4
5
5 Tabelul 6
Obiective generale de tratament: 1. Combaterea durerii 2. Refacerea stabilităţii pasive si active
Respectarea regulilor de profilaxie secundară a genunchiului Etapa I de tratament (15.02.2006 - 2.02. 2006) Obiective de etapă : 1. Combaterea durerii şi a inflamaţiei 2. Tonifierea musculară 3. Obţinerea mobilităţii articulare 4.
MIJLOACE FOLOSITE: Medicaţie antalgică şi antiinflamatorie; 2. Hidrokinetoterapie în bazin cu apă sulfuroasă la temperatura de 37° cu durata unei şedinţe de 20 minute; apa facilitează mişcările prin anihilarea forţelor gravitaţionale, creşte capacitatea de relaxare; 3. Fizioterapie - pacientul a efectuat în cadrul Centrului Balnear Nicolina laşi şedinţele de fizioterapie cu următoarele proceduri: curenţi de joasa frecvenţa, unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic, curenţi interferenţiaţi de medie frecvenţă pentru stimularea contracţiei musculare; 4. Masajul tonifiant al membrului inferior (10 - 15 minute). Manevrele folosite au fost cele de perisaj cât şi cele de întindere executate lent şi ritmic pe faţa anterioară şi posterioară a coapsei cât şi pe gambă. Masajul larg de la vârful piciorului spre coapsă cu efect ciculator şi biotrofic tisular a fost întrerupt de manevre de tip fricţiune, vibraţii efectuate pe zonele de inserţie tendinoasă şi ligamentară; 5. Gimnastica medicală :adoptarea de posturi libere şi liber ajutate pentru flexumul de genunchi: decubit ventral, coapsele sprijinite pe pat iar gamba în afara suprafeţei patului, atârna liber. Exerciţii izometrice : pentru musculatura extensoare a genunchiului 1.
decubit dorsal, se contracta puternic cvadricepsul; şezând, cu gamba în extensie, se execută contracţiile; sezând sau decubit dorsal, kinetoterapetul cu mâna menţine coapsa pe planul patului apăsând cvadricepsul, iar cealaltă mână sub călcâi; pacientul încearcă sa ridice, extins, membrul inferior; pentru musculatura flexoare: decubit ventral, sub glezna anterioroară se pune un sac cu nisip astfel încât genunchiului să flecteze cu 15-20; kinetoterapeutul aplică o rezistenţă cu mâna •
•
•
•
Exerciţii active cu rezistenţă progresivă executate din diferite poziţii. Mobilitate articulară: mobilizare pasivă a genunchiului din decubit dorsal: (fig. 17);
Fig 17 extensie; -
mişcări pasivo-active şi active executate atât pentru flexie cât şi pentru mobilizare pasivă a genunchiului din decubit ventral: (fig. 18);
Fig. 18 exerciţii active împotriva gravitaţiei şi cu îngreunări. Tipuri de exerciţii: din decubit ventral, membrul inferior intins, piciorul in flexie ventrala, vârful ; sprijinit pe pat, pacientul executa extensia totala a genunchiului; din decubit dorsal, gamba atârna la marginea patului, membrul inferior opus cu talpa pe pat; se executa flexii si extensii ale gambei cu propria ei greutate; din decubit dorsal coapsa la 90°, se lasă gamba să cadă liber apoi extensie completă a genunchiului; tehnici de facilitare pentru obţinerea unghiurilor maxime de mobilitate ;tehnica contracţie relaxare se foloseşte atât pentru creşterea extensiei cat si pentru flexie: •
•
•
•
contracţie izometrica de 6 secunde a ischiogambierilor, kinetoterapeutul opunându- se flexiei genunchiului; în momentul încetării contracţiei ischiogambierilor se caută creşterea gradului extensiei; pentru flexie se execută exact invers, cvadricepsul fiind muşchiul care se contracta izometric. Stabilizarea ritmică presupune contracţii alternative contra rezistenta a ischiogambierilor si a cvadricepsului, fiecare cu durata de 6 secunde. Bolnavul se relaxează şi se profită de acest moment pentru a se mari gradul de extensie. scripetoterapie; pedalaj la bicicleta ergometrică.
OBSERVAŢII: Pe parcursul acestei etape s-a constatat o participare activă şi conştientă a pacientului, astfel încât s-a obţinut o reducere a durerii şi o uşoara creştere a mobilităţii. Etapa II de tratament (15.06.2006-30.06. 2006) Obiectivele de etapa: 1. Creşterea forţei musculare; 2. Menţinerea mobilităţi articulare; 3. Respectarea regulilor de profilaxie secundară.
MIJLOACE DE TRATAMENT Hidrokinetoterapie in bazin cu apă caldă sulfuroasă (20',37'); 2. Masajul tonifiant al membrului inferior (l0'-l5'); 3. Mobilizări active cu rezistenta progresivă Exemple de exerciţii: din decubit dorsal sau sezând se execută extensia gambei, în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul treimei inferioare a gambei;contrarezistenţa se va aplica la diferite grade de flexie a genunchiului; şezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului inferior afectat execută contra rezistenta la extensia genunchiului; şezând, se fixează la nivelul gleznei greutăţi de valori progresive şi se ridica (extensia genunchiului) până apare oboseala musculara. Exerciţii globale şi selective pentru tonifierea cvadricepsului, 1.
•
•
•
din decubit dorsal coapsa întinsa, gamba în afara patului; membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a piciorului si pe fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa întâi flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei mişcările sunt contrate de kinetoterapeut în aşa fel, încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată dar extensia gambei să-si urmeze amplitudinea totală; din decubit dorsal, membrul inferior afectat în tripla flexie - se opune rezistenţă la extensia piciorului, extensia genunchiului odată cu extensia coapsei. pacientul în decubit dorsal, soldul flectat, genunchiul aproape extins, face extensia coapsei cu rezistenţă la nivelul talonului. pacientul în decubit lateral, membrul inferior afectat cu genunchiul în flexie; pacientul ridică genunchiului drept prin abductia şi rotaţia externă a şoldului, apoi ridică antepiciorul prin rotaţia externă a gleznei şi abductia piciorului -contrarezistenţă va fi aplicată pe vârful sandalei de reeducare. pacientul în decubit dorsal, gamba în afara mesei, membrul inferior sănătos se sprijină cu talpa pe masă; pacientul executa o flexie cu rotaţie internă a şoldului, continuând cu flexia şi rotaţia externa a genunchiului şi cu eversia piciorului; prizele kinetoterapeutului vor fi deasupra genunchiului şi lateral pe antepicior. 4. Utilizarea circuitului cu scripeţi si greutăţi. Mobilizări active: pacientul în decubit dorsal cu gambele atârnând la marginea mesei, de gamba dreapta se ataşează anterior o coarda care trece peste un sistem de scripeţi pentru a ajunge sa se fixeze pe gamba stânga posterior; flexia gambei drepte va antrena flexia gambei stângi, dar pacientul se opune contractând extensorii. pacientul în poziţie patrupedă va extinde genunchii astfel încât sa ajungă in sprijin pe vârful degetelor si pe palme ; •
•
•
•
•
•
•
exerciţii pe bicicleta ergometrică, stepper, covor rulant pentru antrenarea musculaturii extensoare ; (fig. 19) •
Fig. 19 •
genoflexiuni la scara fixă ; (fig. 20)
Fig 20 •
exerciţii la spalier ; (fig. 21)
Fig. 21 5. Respectarea regulilor de profilaxie secundară şi anume:
-
evitarea ortostatismului şi mersului prelungit; evitarea poziţiilor de flexie maximă; greutatea corporală normală.
OBSERVATIE: Pacientul a avut o evoluţie bună, obţinându-se o creştere a tonusului muscular şi o bună mobilitate articulară. A renunţat la utilizarea bastonului.
FIŞA DE TESTARE Nr. 2
Articulaţia si Valori BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior) denumirea mişcării normale (grade) 1.02.2006 18.03.2006 4.04.2006 22.05.2006 Activ 70º
Activ 80°
Activ 90º
-20°
-15º
-15º
15º
Genunchi Flexie 120°-140º 60° stâng Extensie 0° -15°
70º
80°
90°
-15°
-15°
Genunchi Flexie drept
Activ 120°-140º 60°
Extensie 0º
-15º Tabelul 7
TESTING MUSCULAR (manual) (după Luciile Daniels si Marian Williams) Denumirea muşchiului Mişcare
Genunchi drept Extensie Cvadriceps Flexie
TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII MEMBRULUI SUPERIOR 1.02.2006
18.03.2006 4.04.2006
22.05.2006
2
3
4
4
+3
4
5
+3
4
+4
+4
5
Ischiogambieri 3
Genunchi stâng Extensie Cvadriceps Flexie
2
Ischiogambieri 3
4
.
Tabelul 8
Obiestive generale de tratament:
1. 2. 3. 4.
Combaterea durerii; Refacerea stabilităţii pasive si active; Refacerea moibilitatii articulare; Respectarea regulilor de profilaxie secundara a genunchiului.
Etapa I de tratament (1.02.2006-18.02.2006) Obiective de etapa: 1. Combaterea durerii; 2. Recuperarea forţei de contracţie; 3. Corectarea flexumului; 4. Creşterea mobilităţii articulare.
MIJLOACE DE TRATAMENT 1. Medicaţie antiinflamatorie ; 2. Hidrokinetoterapia în bazin cu apă caldă sulfuroasă având ca efect diminuarea durerii si creşterea mobilităţii articulare ; 3. Fizioterapie: şedinţele de electroterapie au constat din următoarele forme de curenţi: curenţi de joasă frecvenţă, diapulse, laser, pentru combaterea fenomenelor inflamatorii; curenţi de joasă frecvenţă, curenţi interferenţiali de medie frecvenţă pentru stimularea contracţiei musculare ; 4. Masajul larg de la vârful piciorului până la rădăcina coapsei cu efect circulator; se vor folosi manevre de tip fricţiune, vibraţii perisaj, efectuate pe zonele de inserţie tendinoasă si ligamentară ; 5. Gimnastica medicală : contracţii izometrice pentru musculatura extensoare, în principal; care este hipotrofiată şi pentru ischiogambieri care au tendinţă de retractară; durata contracţiei este de 6 secunde pauza 3 secunde – 60 secunde şi se vor executa de 23 ori pe zi ; tehnici de facilitare neuromusculară, urmărind şi creşterea amplitudinii mişcărilor articulare prin contracţia izometrică al muşchiului pe o durata de 5 •
•
exerciţii dinamice cu rezistenţă - se testează greutatea maximă ce poate fi ridicată si menţinută 5 secunde se vor face 3 ridicări cu pauze de 1-2 secunde între ele ; (fig. 22) •
Fig. 22 posturare pentru reducerea flexumului din decubit sau şezând ; mobilizări articulare având drept scop obţinerea unghiurilor funcţionale şi redobândirea amplitudinii de mişcare ; •
•
mobilizarea rotulei; mobilizări pasivo-active asistate prin care se obţine o relaxare reflexă a încordării antagonistilor; kinetoterapeutul va trebui să imprime şi să controleze forţa, viteza, direcţia, gradul mişcării şi întinderii;(fig. 23) •
•
Fig. 23 •
mobilzări pasive şi active asistate executate din decubit dorsal,
•
scripetoterapia;
pedalaj la bicicleta; tehnici de facilitare cu rol de creştere a amplitudinii de mişcare cum ar fi: iniţiera ritmică, stabilizarea ritmică, relaxare-opunere. •
•
OBSERVAŢII: Evoluţia pacientului a fost bună, dispariţia durerii permiţând desfăşurarea programului de recuperare. Flexumul de genunchi rămâne constant la genunchiul stâng, iar la genunchiul drept se observa un câştig de câteva grade. Pacientul va continua tratamentul la domiciliu. Etapa II de tratament (4.05.2006-22.05.2006) Obiective de etapă : 1. Creşterea forţei musculare; 2. Refacerea mobilităţii articulare; 3. Respectarea regulilor de profilaxie secundară.
MIJLOACE DE TRATAMENT 1. Hidrokinetoterapia 2. Masajul coapsei şi gambei insistându-se pe cvadriceps 3. Gimnastica medicală Se vor continua contracţiile izometrice din etapă precedentă. Tipuri de exerciţii pentru tonifierea musculaturii: din decubit dorsal genunchii flectati, lipiţi puternic unul de altul; se comanda contracţie pentru extinderea gambei fără sa se execute, continuând să se ţină strâns genunchii; din decubit dorsal genunchii îndoiţi, se execută extensia gambei în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţă; contrarezistenţa se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului; din decubit dorsal şoldul în flexie, genunchiul extins; se face extensia coapsei cu rezistenţa la nivelul talonului; din decubit dorsal gamba în afara patului, coapsa în uşoară abducţie; pacientul execută o flexie cu rotaţie internă a şoldului concomitent cu abducţia •
•
•
•
şoldului continuând cu flexia şi rotaţia internă a genunchiului şi cu eversia genunchiului; priza se aplica distal pe coapsă, deasupra genunchiului şi pe faţa externă a piciorului; scripetoterapie cu contragreutăţi. Exerciţiile pentru mobilitatea articulară vor fi executate atât la sala de gimnastică cât şi la bazin în apă. Mişcări active libere executate din decubit, patrupedie, şezând si ortostatism: din decubit dorsal se flectează şoldul, genunchiul flectat la 90°, se face extensia gambei ; decubit dorsal, gamba atârna la marginea patului; se face extensia gambei liber iar apoi se aplica contrarezistenta pe treimea inferioară a gambei; mişcari active (fig. 24) •
•
•
•
Fig. 24 •
•
•
•
•
genoflexiuni la scara fixă ; exerciţii gestice ; ridicări pe vârfuri ; pedalaj la bicicletă ; respectarea "igienei ortopedice" a genunchiului.
OBSERVAŢII:
S-au obţinut progrese în recuperarea forţei musculare. Flexumul rămâne constant la genunchiul stâng. Datorită stadiului avansat al afecţiunii, pacientului i s-a făcut recomandarea unui tratament chirurgical.
FIŞA DE TESTARE Nr. 3 GONIOMETRIE Articulaţia si Valori denumirea mişcării normale (grade)
BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
17.01.2006 Activ Genunchi Flexie 120°-140º 90 º Extensie 0º -5º Genunchi Flexie 120°-140 100° stâng Extensie 0° 0°
24.02.2006 Activ 110º 0º 120°
10.03.2006 Activ 120° 0º 120º
0°
0°
26.04.2006 Activ 120° 0º 130°
0º Tabelul 9
TESTING MUSCULAR (manual) (după Luciile Daniels si Marian Williams)
Denumirea Mişcare
muşchiului TREPTE VALORICE ALE FORŢEI MUSCULATURII MEMBRULUI SUPERIOR 17.01.2006 24.02.2006 10.03.2006 26.04.2006
Genunchi drept Extensie
Cvadriceps
3
4
4
5
Flexie Ischiogambieri 4 Genunchi stâng
4
5
5
Extensie
Cvadriceps
+3
4
5
Flexie
Ischiogambieri 4
4
+4
5
3
Tabelul 10
Obiective generale de tratament: 1. Combaterea durerii; 2. Refacerea stabilităţii pasive si active; 3. Refacerea mobilităţii articulare; 4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară a genunchiului. Etapa I de tratament (17.01. 2006-24.01. 2006) Obiective de etapă: 1. Corectarea flexumului; 2. Tonifiere musculară; 3. Refacerea mobilităţii articulare.
MIJLOACE DE TRATAMENT Hidrokinetoterapia la bazin cu scopul facilitării mişcărilor, relaxare ; 2. Electroterapia pentru combaterea fenomenelor inflamatorii folosind curenţi de joasa, frecventa, laser, diapulse ; 3. Masajul membrului inferior insistându-se pe zonele de inserţie tendinoase si ligamentare ; 4. Gimnastica medicală. Combaterea flexumului de genunchi si conservarea extensiei vor fi realizate prin adoptarea de posturi din decubit sau şezând. Tonifierea musculaturii s-a realizat prin: contracţii izometrice; exerciţii cu încărcare progresivă. Tipuri de exerciţii: din decubit dorsal pacientul va încerca să ridice extins membrul inferior; kinetoterapeutul va menţine cu o mână coapsa pe planul patului iar cealaltă va fixa călcâiul ; din decubit ventral, sub glezna, anterior se pune un sac de nisip in aşa fel încât genunchiul să se flecteze cu 15º - 20º ; kinetoterapeutul va aplica rezistenţă cu mâna în spaţiul popliteu iar pacientul va executa extensia genunchiului cotrarezistenţei ; din sezand, gamba atârna la marginea patului, distal pe gamba vom 1.
•
•
•
progresiv ; exerciţii la aparatura Ketller contra unor rezistente executate din sezand si decubit . Mobilizări - pasivo-active asistate pentru obţinerea unei bune relaxări reflexe a antagonistilor : active, libere şi asistate executate din decubit, şezând si ortostatism având drept scop obţinerea şi menţinerea unei bune mobilităţi articulare, scripetoterapia ; pedalaj la bicicletă. Tehnici de facilitare pentru creşterea amplitudinii de mişcare cum ar fi : relaxare-opunere - se execută o flexie a gambei, când apare durerea pacientul declanşează o extensie a gambei iar kinetoterapeutul se opune acestei mişcări. •
OBSERVAŢII: Evoluţia pacientei în timpul tratamentui a fost foarte bună; după 10 zile am constatat reducerea flexumulut de genunchi datorat inflamaţiei, reducerea durerii cât şi a instabilităţii. Dispariţia durerii m-a ajutat la colaborarea mea cu pacienta şi la desfăşurarea planului terapeutic. Etapa a II a de tratament (10.0 4.2006 - 26.04.2006) Obiective de etapă : 1. Creşterea forţei musculare; 2. Menţinerea unei bune mobilităţi articulare; 3. Respectarea regulilor de "igiena ortopedica" a genunchiului.
MIJLOACE DE TRATAMENT. Hidrokinetoterapia la bazin ; 2. Masajul tonifiant al membrului inferior (10-15 minute) ; 3. Gimnastica medicală, având drept scop refacerea musculaturii cvadricepsului in zona de stabilitate critica intre 60-90 flexie, prin creşterea de forţă si rezistenţă.. Exerciţii folosite: - exerciţii cu rezistenţă mai mica dar care au fost repetate de mai 1.
Tonifierea muşchilor ischiogambieri, tensorului fasciei lata şi tricepsului sural s-a făcut folosind exerciţii globale şi selective în vederea creşterii stabilităţii genunchiului : pentru ischiogambieri contrarezistenţa a fost aplicată pe primele grade de flexie; tensorul fascie lata a fost tonifiat din decubit heterolateral cu abductia membrului inferior din şold şi de aici flexii şi extensii ale şoldului cu încărcare progresivă la nivelul gleznei; tricepsul sural: din şezând ridicări pe vârfuri in ortostatism; ridicări pe vârfuri pe un picior. Menţinerea mobilităţii articulare folosind exerciţii active libere, pentru flexie, extensie, rotaţie descrise în etapa anterioară va fi continuată. 4. Exerciţii gestice ; 5. Pedalaj la bicicleta ergometrică ; 6. Genoflexiuni. 7. Respectarea regulilor de igiena profilactică a genunchiului .
OBSERVAŢII: S-a obţinut o creştere a mobilităţii articulare simultan cu creşterea forţei musculare.
CONCLUZII Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării, demonstrează ca kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical, ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupând un loc central în recuperarea funcţiei pierdute. Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de muncă, în limitele permise de contraindicaţiile locale sau generale ale traumatismului. Instruirea subiecţilor încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite şi efectele exerciţiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivaţii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conştientă şi activă. Prin mijloacele selectate şi aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic disfunctionalitatea articulaţiei femurotibială s-a ameliorat conferindu-i forţa necesară de propulsie ce asigură echilibrul static şi dinamic al corpului, dând posibilitatea pacientului de a reveni la viaţa socio-profesională. Alegerea şi aplicarea exerciţiilor fizice trebuie să ţină cont de particularităţile de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară şi tipul de sechelă după care se structurează conţinutul programelor. Procedeele şi metodele incluse în programul de recuperare: electroterapia sub formă de: diadinamice, ionizări, galvanizări pentru combaterea edemelor şi a durerii; mobilizările articulare cu întindere prelungită ce au dus la creşterea elasticităţii ţesuturilor moi şi amplitudinii articulare exerciţiile cu rezistenţă normală aplicate în scopul creşterii forţei musculare sunt uşor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la limita durerii; revenirea în activitatea socio-profesională a pacienţilor trebuie făcută când există o amplitudine a mişcării articulare de 85% - 100%, o restabilitate a forţei musculare în valoare de 4-5 deci de 85% - 100%; pregătirea psihologică a subiectului în vederea integrării acestuia, dându-ise indicaţii în prevenirea unor noi recidive. Dintre afecţiunile genuchiului, sindromul gonartroză este cel mai frecvent întâlnit în sălile de kinetoterapie. Starea disfuncţională a genunchiului posttraumatic, după imobilizare (reumatic, degenerativ sau inflamator), ca şi a celui algoneurodistrofic se 90
prezintă clinic, în cea mai mare parte, tot ca o periartrită în diferite stadii. Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleaşi mijloace specifice (kinetoterapie, masaj, aplicarea de căldură sau gheaţă, electroterapie antalgică, medicaţie antiinflamatoare, antalgică, sedativă), dar cu metodologie diferită în funcţie de substratul fîziopatologic al durerii şi impotenţei funcţionale. Recuperarea funcţională dificilă, necesită o angajare serioasă, atât din partea terapeutului cât şi din partea bolnavului, într-o cursa lunga de tratament fîzicai-kinetic, susţinuta prin psihoterapie activa (tehnici de relaxare generala si locala) pe tot parcursul programului de recuperare.
91
RECOMANDĂRI Este recomandat un tratament ortopedic de bază, care îşi propune să reducă încărcarea articulară şi să-i menţină funcţia. Bolnavul este sfătuit să îşi menajeze genunchiul (sau genunchii) , să evite mersul excesiv, în special pe teren accidentat, ca şi ortostatismul prelungit. În timpul zilei sunt utile scurte perioade de odihnă (de 30-40 de minute) în decubit; în caz de gonartroză unilaterală este util bastonul pentru sprijin. Bolnavilor obezi le este recomandat regimul dietetic hipocaloric, deoarece excesul ponderal constituie o suprasolicitare permanentă pentru articulaţiile portante; este necesar să se explice bolnavilor că un tratament medicamentos, chiar foarte energic, nu poate da rezultate atât timp cât persistă un exces ponderal. Pentru menţinerea mobilităţii se recomandă cultura fizică medicală perseverentă, cu reeducarea cvadricepsului, fără a solicita genunchii, cărora nu trebuie să li se efectueze mobilizări pasive forţate. Tratamentul medicamentos constituie un adjuvant al măsurilor ortopedice menţionate anterior, tratamentul cu medicamente antalgice şi antiinflamatoare fiind util, chiar necesar, în cazul puseurilor dureroase ale gonartrozei. În aceste împrejurări sunt recomandate aspirina, acidul niflumic sau mefenamic sau, la nevoie, fenilbutazona şi indometacinul. În cazul unor puseuri severe (şi numai atunci), cu revărsate sinoviale abundente, se recomandă infiltraţiile intraarticulare cu acetat de hidrocortizon(1 fiolă de 25 mg) şi xilină 1%, în condiţiile unei asepsii riguroase, la intervale care să nu fie mai mici de 7-8 zile, la început, iar ulterior la 2-3 săptămâni. Totuşi, ori de câte ori se recomandă administrarea intraarticulară a preparatelor cortizonice, trebuie luat în calcul riscul accentuării leziunilor osteocartilaginoase şi mai ales al complicaţiilor septice. Fizioterapia poate fi folosită, însă cu prudenţă, deoarece în caz de revărsat sinovial sau de puseu inflamator, ultrasunetele (ca şi alte forme de aplicare a căldurii) pot produce exacerbări ale suferinţelor bolnavului. Ultrasunetele pot fi, de asemenea, recomandate, iar roentgen-terapia trebuie rezervată în special vârstnicilor, cu gonartroze în puseu evolutiv, ce nu cedează la celelalte măsuri terapeutice.
92
Recomandată este şi Crenoterapia care poate aduce ameliorări evidente, prin băile de vapori, de nămol, duşuri, masaje şi reeducare în piscină. De asemenea util poate fi şi tratamentul insuficienţei venoase ( tonice venoase de tipul Glyvenolului, ciorapi elastici, injecţii sclerozante) care influenţează favorabil evoluţia gonartrozei.
93
Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 11.
12. 12. 13. 14. 14.
BACIU CLEMENT, "Anatomia funcţională a aparatului locomotor", Bucureşti, Editura Stadion, 1972; BACI BA CIU U CL CL.,., "Bio "Biome meccanic anicaa genu genunc nchi hiul ului ui", ", Editu Editura ra pent pentru ru cult cultur urăă fizi fizică că şi sport, Bucureşti, 1964; BACI BA CIU U CL. şi DOBRE DOBRE IOAN IOAN,, "Lax "Laxit ităţ ăţililee po post stra raum umat atic icee ale genu genunc nchi hiul ului ui"" , Bucureşti, Editura Medicală,1991; BACIU CL., MARIN I., STANESCU R., " Osteocondroze disecante posttraumatice posttraumatice de genunchi, la twist ", Chirurgia, Bucureşti, 1967; CIOBANU V., STROESC I., URS RSE EANU I., '' Semiologie gie şi diagnostic în reumatologie", reumatologie", Bucureşti, Editura Medicală, 1991; COSI CO SITTIN I.I., I., " De Desspre pre circu ircullaţia ţia sang ngui uină nă a arti articculaţ ulaţiiei genu genunnchi chiulu ului", i", Chirurgia,Moskova, 1949; DENI DE NISCH SCHII A., A., ANTO ANTONE NESC SCU U D., "Gon "Gonar artr troz oza" a",, Ed. Ed. Medi Medica cală lă,, Bucu Bucure reşt şti,i, 197 1977; 7; DRAG DR AGNE NEA A ADRIA ADRIAN, N, "Mas "Masur urar area ea şi eval evalua uare reaa în educa educaţi ţiee fizic fizicăă şi sport sport", ", Bucureşti, Editura Sport Turism, 1984; DRAGAN IOAN şi colab, "Masaj Automasaj Refacere Recuperare", Bucureşti, Editura Cucuteni, 1995; FERIC RICA TH., "Condromatoza articulaţiei genunchiului", Chirurgia, Bucureşti, 1947; GHIT GH ITIS IS M.C. M.C.,, "Sis "Siste teme mele le arte arteri rial alee ale ale arti articu cula laţi ţiei ei genu genunc nchi hiul ului ui la om, om, în legăt legătură ură cu patoge patogenia nia afecţ afecţiun iunilo ilorr chirur chirurgic gicale ale ale acest acestei ei artic articula ulaţi ţii", i", Chirurgia, Moskova, 1949; MARCU MARCU V., 'Baz 'Bazele ele teore teoretic ticee ale exer exerciţ ciţiil iilor or fizice fizice în kinet kinetote oterap rapie" ie",, Oradea Oradea,, Universitatea din Oradea, 1995; TUD UDO OR ZB ZBE ENG NGHE HE,, "Kin "Kinet etol olog ogiie prof profililaactic cticăă, tera terappeuti euticcă şi de recuperare", Editura Medicală, Bucureşti, 1987; ZAHA ZA HARI RIA A C., C., "Ele "Eleme ment ntee de pato patolo logi giee a apa aparatu ratulu luii loco locomo moto tor" r",, Ed Edit itur uraa Paideia, 1994
94
ANEXE Anexa nr. 1
95
96
97
