KESELAMATAN PASIEN
Dr. Budi Santoso Sukarsono RSK Budi Rahayu Blitar
Keselamatan ---> isu global
5 isu penting terkait keselamatan RS : 1. Keselamatan Pasien 2. Keselamatan Pekerja 3. Keselamatan Bangunan/Peralatan 4. Keselamatan Lingkungan 5. Keselamatan “Bisnis Rumah Sakit”
Hipocrates : PRIMUM NON NOCERE (first do no harm) Institute of Medicine di Amerika melaporkan Utah dan Colorado : KTD 2,9% dgn 6,6% ɫ New York : KTD 3,7% dgn 13,6% ɫ Angka Kematian KTD pasien rawat inap di USA : 44.000 – 98.000 / tahun WHO th 2004 : 3,2 – 16,6% Indonesia ...?
DEFINISI KESELAMATAN PASIEN Sistem untuk membuat asuhan pasien lebih aman KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien
KEJADIAN NYARIS CEDERA Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil suatu tindakan LAPORAN INTERNAL Pelaporan secara tertulis setiap KNC atau KTD yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
LAPORAN EKSTERNAL Pelaporan secara anonym dan tertulis ke KKP – RS setiap KTD atau KNC yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
PELAPORAN
YANG PERLU DIPERHATIKAN ●
Dibuat oleh siapa saja
●
Kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi / nyaris terjadi
KENDALA ●
●
●
●
Pelaporan dipersepsikan sebagai “Pekerjaan Perawat” Pelaporan sering disembunyikan ---> takut disalahkan . Pelaporan sering terlambat. Kurangnya data ---> budaya blame culture
ANALISA MATRIK GRADING RISIKO ●
Menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan
Dampak (seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal) ●
Probabilitasnya (seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi)
Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity TINGKAT RISIKO 1
2 3
4
5
DESKRIPSI
Tidak Signifikan Minor Moderat
Mayor
Katastropik
DAMPAK
Tidak ada cedera. Cedera ringan mis. Luka lecet. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama. Cedera sedang mis. Luka robek. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversible), tidak berhubungan dengan penyakit. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas/berat mis. Cacad, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversible) tidak berhubungan dengan penyakit Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI
TINGKAT RISIKO 1 2 3
DESKRIPSI Sangat jarang / Rare ( > 5 th/kali ) Jarang / Unlikely ( > 2 – 5 thn/kali ) Mungkin / Posible ( 1 – 2 thn/kali ) Sering / Likely ( beberapa kali/thn )
4 5
Sangat Sering / Almost Certain ( tiap minggu / bulan )
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Table Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna brands risiko SKOR RISIKO = Dampak x Probability
MATRIKS GRADING RISIKO Probabilitas
Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5
Tdk Signifikan 1
Minor 2
Moderat 3
Mayor 4
Katastropik 5
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Mungkin terjadi (1-<2 thn/kali) 3
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Jarang terjadi (>2-<5 thn/kali) 2
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Sering terjadi (beberapa kali/thn) 4
Sangat jarang terjadi (>5 thn/kali) 1
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO
Level / Bands
Tindakan
Ekstrim (sangat tinggi)
Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
High High (Tin (Tingg ggi) i)
Resi Resiko ko tingg tinggi, i, dila dilaku kuka kan n RCA RCA palin paling g lam lama a 45 45 har harii Kaj Kajii den denga gan n det detil il & perlu tindakan segera serta membutuhkan membutuhkan perhatian top manajemen manajemen
Moderate Moderate (sedang) (sedang)
Resiko Resiko sedan sedang g dilakuk dilakukan an investigas investigasii sederh sederhana ana paling paling lama lama 2 minggu minggu.. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko
Low Low (ren (renda dah) h)
Resi Resiko ko rend rendah ah,, dila dilaku kuka kan n inv inves esti tiga gasi si sede sederh rhan ana a pal palin ing g lam lama a 1 ming minggu gu diselesaikan dengan prosedur rutin
FORMULIR ●
Laporan Harian Insiden :
Berisi tanggal dalam satu bulan dan semua Unit yang ada di RSK Budi Rahayu, diisi tiap hari (apabila ada kejadian/insiden) oleh petugas ronde jaga malam ●
Formulir Tipe Insiden / Pelaporan Tipe Insiden :
Berisi tipe-tipe insiden, tanggal dan waktu kejadian, dibuat agar tidak lupa dan harus diserahkan pada saat akhir jam kerja
Formulir Laporan di Unit / Tempat Kejadian
Berisi tanggal/waktu kejadian, tempat kejadian, data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden dan hasil setelah dilakukan tindakan.
FORMULIR LAPORAN DI UNIT KERJA TIM KESELAMATAN PASIEN
Data pasien Rincian kejadian Grading Resiko Kejadian
DPJP SOP DPJP Sosialisasi Evaluasi
RINGKASAN 1. Pembentukan TIM Keselamatan Pasien 2. Sosialisasi ( TIM, buku pedoman, DPJP, SOP) 3. Evaluasi
TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA