1
BAB I PENDAHULUAN A.Latar Belakang Masalah Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan melebihi normal di dalam rongga pleura diantara pleura parietalis dan visceralis dapat berupa transudat atau cairan eksudat (Halim et al , 2007). Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-20 ml. Penyakit penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru non tuberkulosis, malignitas, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah dada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. Efusi pleura di negara-negara barat terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, malignitas, dan pneumonia bakteri, sementara pada negara-negara yang sedang berkembang seperti indonesia lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis (Halim et al , 2007; Sureka et Sureka et al , 2013). Efusi pleura maligna merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastasis, sementara 5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura (Roberts et al , 2010). Gejala yang paling sering timbul adalah sesak. Nyeri dapat timbul akibat efusi yang banyak berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan melalui anamnesis serta pemeriksaan fisik yang teliti,
1
2
diagnosis yang pasti melalui pungsi percobaan, biopsi dan analisis cairan pleura. Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan kausal, torakosintesis, Water Sealed Drainage (WSD), dan pleurodesis (Ngurah-Rai, 2009; Antony et al , 2000; Rahman et al , 2005) Efusi pleura maligna pada seorang penderita dapat berupa penyebaran dari keganasan yang far advanced atau merupakan manifestasi awal dari keganasan intra atau ekstratoraks yang mendasarinya, walaupun semua sel ganas dapat menyebabkan efusi pleura maligna tetapi lebih dari 75 % disebabkan oleh keganasan di paru, payudara, ovarium serta limfoma. Adenokarsinoma metastatik adalah tipe histopatologis tumor yang paling sering menyebabkan efusi pleura maligna (Ngurah-Rai, 2009; Porcel et al , 2003) Efusi pleura maligna merupakan masalah kesehatan yang kompleks bagi para klinisi. Diagnosis etiologi merupakan permasalahan utama dan sulit untuk ditentukan mengingat banyaknya kemungkinan etiologi tumor primer dari efusi pleura maligna tersebut. Median survival yang pendek, tingkat kekambuhan efusi pleura maligna yang tinggi dan sangat cepat terjadi merupakan masalah-masalah lain yang semakin mempersulit manajemen efusi pleura maligna (Ngurah-Rai, 2009). CT scan efusi pleura sebaiknya dilakukan dengan menggunakan kontras sebelum dilakukan drainase dari efusi pleura yang mana drainase ini biasanya segera dilakukan untuk mengatasi gejala klinis pasien dengan efusi pleura. Pemeriksaan CT scan yang dilakukan saat efusi pleura berjumlah maksimal akan menunjukkan kelainan pleura dengan baik. CT scan toraks dengan kontras dapat
3
membantu membedakan antara efusi pleura akibat proses malignansi atau benigna akibat proses infeksi maupun penyebab lainnya. Yang menjadi permasalahan kemudian adalah bagaimana membedakan antara efusi pleura yang merupakan bagian dari metastasis tumor ekstra paru dengan efusi pleura yang tidak berhubungan dengan tumor ekstra paru terebut. Beberapa penelitian sebelumnya menyatakan bahwa CT scan dengan resolusi yang tinggi dapat secara akurat menggambarkan perbedaan karakteristik suatu efusi pleura benigna atau maligna. Yilmaz et al pada tahun 2005 telah melakukan penelitian tentang akurasi CT scan dalam membedakan penyakit pleura maligna dan benigna. Pada penelitian tersebut didapatkan hasil bahwa temuan CT scan dapat membantu membedakan antara penyakit pleura yang disebabkan oleh suatu keganasan atau karena proses jinak dengan temuan CT scan berupa : 1) nodul pleura, 2) rind pleura, 3) keterlibatan pleura mediastinum, 4) penebalan pleura > 1 cm dengan sensitifitas dan spesifitas masing-masing : 37 % dan 97 %, 22 % dan 97 %, 31 % dan 85 %, dan 35 % dan 87 %. Sitologi cairan pleura merupakan baku emas yang sampai saat ini digunakan untuk dapat menentukan apakah efusi pleura bersifat maligna atau benigna. Sitologi cairan pleura dapat memberikan konfirmasi suatu efusi pleura maligna dengan kemungkinan penemuan sel rata-rata sekitar 64% pada kategori umum dari semua pasien dengan efusi pleura maligna. Diagnosis yang tepat dengan metode sitologi standard ini dapat meningkat dengan dilakukannya torakosintesis berulang. Efusi pleura maligna dipastikan dengan adanya sel-sel kanker yang ditemukan pada cairan di rongga pleura (Ngurah-Rai, 2009; McGrath et al ,2011).
4
B. Perumusan Masalah Akumulasi cairan pleura melebihi normal dapat disebabkan oleh beberapa kelainan antara lain infeksi dan kasus keganasan di paru atau organ luar paru. Efusi pleura sering terjadi pada kasus tumor ekstra paru seperti limfoma, kanker payudara, kanker sistem gastrointestinal dan genitourinaria. Efusi pleura maligna pada tumor ekstra paru sama halnya dengan tumor paru merupakan salah satu faktor penyulit pada penatalaksanaan kanker tersebut. Prognosis pada tumor dengan efusi pleura maligna tidak dapat disamakan dengan tumor tanpa efusi pleura maligna. Penampakan efusi pleura maligna pada suatu tumor ekstra paru menggambarkan kondisi terminal dari suatu penyakit keganasan dengan prognosis buruk tetapi penatalaksaan efusi pleura maligna yang baik dapat meningkatkan kualitas hidup penderita. Pemeriksaan CT scan toraks merupakan pemeriksaan lanjutan setelah radiografi toraks. CT scan toraks dapat memberikan kesan yang kuat dalam menilai kelainan di parenkim paru, mediastinum, pembesaran kelenjar getah bening dan rongga pleura. Peran CT scan dalam menilai malignitas efusi pleura pada pasien tumor ekstra paru dengan mengevaluasi
densitas efusi pleura,
penebalan pleura noduler, penebalan pleura parietal , rind pleura, maupun keterlibatan pleura mediastinum.
5
C. Pertanyaan Penelitian Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, penulis merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: Bagaimanakah
akurasi
diagnostik
interpretasi
CT scan toraks
dibandingkan dengan sitologi cairan pleura dalam menilai malignitas efusi pleura pada tumor ekstra paru?
D. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui nilai diagnostik antara interpretasi CT scan toraks dibandingkan dengan sitologi cairan pleura dalam menilai malignitas efusi pleura pada tumor ekstra paru.
E. Keaslian Penelitian Dari penelusuran kepustakaan yang peneliti lakukan, di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Sardjito belum ditemukan penelitian yang sama dengan penelitian ini. Terdapat beberapa penelitian yang berkaitan dengan penilaian karakteristik efusi pleura maligna dengan CT scan toraks. Penelitian-penelitian tersebut berbeda dengan penelitian yang diusulkan penulis. Beberapa penelitian tersebut menjadi acuan dalam penulisan penelitian ini, tercantum dalam ta bel 1.
6
Tabel 1. Beberapa penelitian tentang karakteristik diagnostik efusi pleura maligna dengan CT scan toraks sebelumnya. Peneliti
Subjek
346 Aleman et al , 2007 pasien
Traill et al , 2001
40 pasien
52 Qureshi et al , 2008 pasien
Topik
Hasil
Perbedaan
Perbedaan antara efusi pleura maligna dan idiopatik: Penilaian prosedur diagnostik
Didapatkan 88 pasien Subyek dengan efusi idiopatik penelitian dan 263 pasien adalah semua dengan efusi pleura kanker dengan maligna. efusi pleura. Selain CT toraks juga dilakukan CT Abdomen,End oskopi dan Mammography
CT toraks pada pasien dengan dugaan suatu efusi pleura maligna
Kriteria berdasarkan penebalan nodul pleura, irregularitas dan ketebalan pleura > 1 cm
Selain menggunakan CT toraks dilengkapi dengan torakoskopi, torakosintesis dan biopsi pleura. Tidak menggunakan densitas efusi pleura sebagai kriteria
Ultrasound toraks Kriteria CT yang Dilakukan pada pada diagnosis digunakan semua pasien efusi pleura sebelum USG tumor dengan efusi maligna yang adalah penebalan pleura. Melakukan sebelumnya pleura dengan pengukuran sudah tegak nodular pleura, terhadap ketebalan dengan CT toraks volume efusi diafragma > 7 mm pleura dan adanya sebagai metastasis hepar karakteristik pada efusi pleura malignitas efusi pada hemitoraks pleura kanan.
7
Dari semua penelitian tersebut perbedaan dari penelitian yang akan di lakukan adalah karakteristik efusi pleura maligna khusus pada tumor ekstra paru, jumlah sampel, metode penelitian yang digunakan dan tempat penelitian. F. Manfaat Penelitian 1. Dari segi pasien Penilaian malignitas efusi pleura pada tumor ekstra paru melalui karakteristik efusi pleura maligna dengan pemeriksaan
CT scan toraks
memungkinkan untuk staging tumor lebih tepat sehingga penatalaksanaan secara spesifik dapat segera diberikan yang akan meningkatkan kualitas hidup pasien 2. Dari segi pelayanan Hasil penelitian ini diharapkan bermanfaat dalam peningkatan nilai diagnostik pada pemeriksaan CT scan toraks efusi pleura maligna pada tumor ekstra paru 3. Dari segi pendidikan Merupakan sarana proses pendidikan, penelitian dan pengembangan potensi diri, dalam menilai karakteristik efusi pleura maligna pada tumor ekstra paru sehingga dapat memberikan penegakan diagnosis dengan menilai malignitas efusi pleura secara dini dan spesifik. 4. Dari segi pengembangan penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai salah satu dasar untuk melanjutkan penelitian selanjutnya.
