Izin Pendirian & Penyelenggaraan Penyelenggaraan Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Persyaratan : Mengajukan proposal permohonan dengan memuat : 1. Surat Surat Permohona Permohonan n Izin Izin kepada kepada Sekret Sekretari ariss UPT Perizi Perizinan nan Kabupaten Kabupaten Malang Malang yang yang ditandatangani Pemimpin/Penanggung Jawab Lembaga. 2. Sura Suratt Reko Rekome mend ndas asii dari dari Kepa Kepala la UPTD UPTD Dina Dinass Pend Pendid idik ikan an Kabu Kabupa pate ten n Mala Malang ng Kecamatan setempat. 3. Berita Acara Pemeriksaan, yang ditandatangani Petugas/Penilik dari UPTD TK/SD & PLS Dinas Pendidikan Kabupaten Malang
4. Surat Rekomendasi Rekomendasi dari dari Pemeri Pemerintah ntah setempat setempat (Kepala (Kepala Desa/L Desa/Lurah). urah). 5. Surat Surat Pern Pernyat yataan aan Kebenar Kebenaran an Data Data.. 6. Fotokopi akte yayasan/lembaga PAUD Non Formal (badan hukum).
7. Struktur Struktur / daftar daftar nama pengurus pengurus yayasa yayasan/lem n/lembaga baga PAUD PAUD Non Formal. Formal. 8. Fotokopi Fotokopi KTP KTP pengurus pengurus yayasan/l yayasan/lembaga embaga PAUD Non Formal Formal.. 9. Foto pemimp pemimpin/pen in/penanggung anggung jawab, jawab, ukuran ukuran 3 x 4 (berwa (berwarna), rna), sebany sebanyak ak 3 lembar. lembar. 10. Bukti kepemilikan/per kepemilikan/persetuj setujuan/iz uan/izin in penggunaan/pe penggunaan/pemakaia makaian/sew n/sewaa atas gedung yang dimaksud. 11. Daftar fasilitas fasilitas pendidikan yang dimiliki dimiliki meliputi : a. Hal Halaman aman ber berma maiin b. Ruang Ruang kela kelass dan ruang ruang lainny lainnyaa c. Pera Perabot bot sesu sesuai ai keper keperlu luan an d. Buku dan alat alat berma bermain/ in/per peraga aga pendi pendidik dikan an 12. Daftar Daftar nama peserta peserta didik. didik. 13. Daftar Daftar nama nama pendidi pendidik k besert besertaa fotokop fotokopii KTP, KTP, ijazah ijazah pendid pendidika ikan n terakh terakhir, ir, dan foto foto ukuran 3 x 4 (berwarna) sebanyak 2 lembar. 14. Gambar situasi/denah halaman/gedung halaman/gedung PAUD Non Formal Formal disertai ukurannya Ketentuan : 1. Persyaratan untuk Tanda Pendaftaran, item 1 s/d 14.
Persyarat ratan an untuk untuk Izin Izin Penyel Penyelengg enggara araan, an, item item 1 s/d 14 dan fotoko fotokopi pi Surat Surat Tanda Tanda 2. Persya Pendaftaran. 3. Persya Persyarat ratan an untuk perpanj perpanjang angan an Izin Penyele Penyelengg nggara araan, an, item 1 s/d 5, item 9 , fotokopi fotokopi Surat Izin Penyelenggaraan dan data terkini (bila ada perubahan). Masa Berlaku : 1. Tanda Pendaftaran, berlaku selama 6 bulan.
2. Izin Izin Penyel Penyeleng enggar garaan aan,, berlak berlaku u selama selama 2 tahun tahun dan harus harus diperpanj diperpanjang ang minimal minimal 1 bulan bulan sebelum masa berlaku berakhir. Catatan :
PAUD Non Formal meliputi : •
Tempat Penitipan Anak (TPA)
•
Kelompok Bermain (KB)
•
Satuan Satuan PAUD PAUD Sejeni Sejeniss (SPS) (SPS) terdir terdirii dari dari Posyan Posyandu, du, Bina Bina Keluar Keluarga ga Balita Balita,, Taman Taman Pendidikan Al Qur’an, Rumah Banjar, Sekolah Minggu dan Bina Iman Anak
KOP SURAT LEMBAGA Nomer Lampiran
: ……………………. : …………………….
Perihal
: Permohonan Izin Lembaga PAUD
Kepada Yth. Sekretaris UPT Perizinan Kabupaten Malang di KEPANJEN
Dengan Hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pe Pemohon
:……………………………………………………………..............
Jabatan
:
Tempat Tempat dan Tang Tanggal gal Lahir Lahir
: ……………… ……………………… ……………… ……………… …………… …………… ……………… ………... ....... ....... ...... ...
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………............. RT/RW :……… :……… KEC :…………………………………… :…………………………………………... ……...
Nomer Telepon
:……………………………………………………………………..
Penanggung Jawab / Pimpinan Lembaga : Nama Lembaga
:……………………………………………………………………..
Alamat Le L embaga
:…………………………………………………………………….. RT/RW :……… :……… KEC :…………………………………… :…………………………………………... ……...
Nomer Telepon
:……………………………………………………………………..
Dengan ini kami mengajukan mengajukan permohonan permohonan memperoleh memperoleh Izin Lembaga Pendidikan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) untuk : Jenis Izin
: 1. Pendirian 2. Penyelenggaraan
Jeni enis Pendi endidi dika kan n
: 1. Temp Tempat at Peni enitipan ipan Anak Anak ( TPA ) 2. Kelompok Bermain ( KB ) 3. Satuan PAUD Sejenis ( SPS )
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami dan untuk itu kami bersedia memenuhi seluruh peraturan. Atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih. ………………,…………………..2011 Hormat Kami
……………………………. Penanggung Jawab
KOP SURAT LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertandatangan di bawah ini : 1. NAMA
:
2. JABATAN
: Penanggung Jawab
3. TEMPAT/TGL LAHIR
:
4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL - Jalan dan Nomor - Kelurahan/Desa - RT/RW - Kecamatan - Kode Pos 5. TELEPON
: : : : : :
Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : - Segal Segalaa dokum dokumen en yang yang kam kamii beri berika kan n adala adalah h benar benar.. - Apabil Apabilaa dikemudi dikemudian an hari ditem ditemui ui bahwa bahwa dokumen-d dokumen-dokum okumen en yang yang telah telah kami berik berikan an tidak tidak benar, benar, kami kami bersed bersedia ia dikenak dikenakan an sangsi sangsi sesuai sesuai peratu peraturan ran dan perunda perundangngundangan yang berlaku dan sanggup dituntut dimuka pengadilan.
………………,…………………..2011 Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000,……………………………. Penanggung Jawab
Form-1 (Identitas Lembaga) Profil Lembaga Nama Lembaga Alamat Lembaga RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Faximili Penanggung Jawab Status Lembaga Tahun Berdiri Nama Notaris No. Akte Notaris Tanggal Pendaftaran Akte NPWP
: : : : : : : : : :
Form-2 (Kepengurusan) Penanggung Jawab N am a Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone Sekretaris N am a Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone
Bendahara N am a Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone Anggota N am a Tempat & Tanggal Lahir
: : : : : : : :
Pria / Wanita
: : : : : : : : : :
Pria / Wanita
: :
: : : : : : : : : : : :
Pria / Wanita
Jenis Kelamin Alamat Rumah
: : : : : :
RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone
Anggota N am a Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone Anggota N am a Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kode Pos No. Telepon No. Handphone
Pria / Wanita
: :
: : : : : : : :
Pria / Wanita
: : : : : : : : : :
Pria / Wanita
: :
KOP SURAT LEMBAGA
STRUKTUR ORGANISASI
Form-3 (Daftar Ketenagaan) No
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Alamat
No. Telepon
Pendidikan Terakhir
Form-4 (Daftar Peserta) No
Nama
L/P
Tempat/Tgl Lahir
Nama Orang Tua
Alamat
Form-5 (Sarana/Fasilitas) Lahan/Bangunan
Jumlah
Luas
Satuan
No. Ijazah
Form-4 (Daftar Peserta) No
Nama
L/P
Tempat/Tgl Lahir
Nama Orang Tua
Alamat
Form-5 (Sarana/Fasilitas) Lahan/Bangunan Lahan/tanah Bangunan
Jumlah
Luas
Satuan Unit/m2
Rincian Bangunan
Jumlah
Luas
Satuan Ruang/m2
Jenis Sarana
Jumlah
Satuan
Form-5 (Sarana/Fasilitas) Lahan/Bangunan Lahan/tanah Bangunan
Jumlah
Luas
Satuan Unit/m2
Rincian Bangunan
Jumlah
Luas
Satuan Ruang/m2
Jenis Sarana
Jumlah
Satuan
GAMBAR DENAH
Lokasi Lembaga &
Ruangan
FOTO
PEMIMPIN / PENANGGUNG JAWAB
F
F
F
F
F
F
FOTO
FOTO
FOTO
4x6
4x6
4x6
BERWARN
BERWARN
BERWARN
FOTO Bangunan ( Terpasang Papan Nama PAUD )
&
Kegiatan Pembelajaran
