Introduccion a La Psicologia Clinica Infantil

INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL

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Núñez

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1984

B I B L I O T H E C A

S A L M A N T I C E N S I S

E s t u d i o s 76

LUIS JIMENEZ DIAZ P r o f e s o r Agregado de Paleología Clínica Infantil

INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA CLINICA

INFANTIL

UNIVERSIDAD PONTIFICIA SALAMANCA

1985

mi mujer y mis hijos.

Prólogo Uno de los rasgos característicos de nuestra época es la atención prestada al niño. Incluso aspectos aparentemente tan negativos como las noticias que aparecen cíclicamente en los medios de comunicación social sobre casos de niños maltratados por sus propios padres son, en realidad, un índice de esta preocupación y nueva sensibilidad al tema de la indefensión infantil ante el descuido o la agresión física o moral del ambiente, sobre todo familiar. Las Facultades de Medicina tienen su especialidad en Pediatría; las de Pedagogía ofrecen, al menos, un curso de pedagogía terapêutica; las de Psicología ponen como una de sus asignaturas principales la psicología evolutiva y, con frecuencia, también la psicopatologia del lenguaje. Choca, sin embargo, constatar la poca atención prestada, en nuestro país, a nivel de programas universitarios, a la Psicología Clínica Infantil, esto es, al estudio teórico-práctico de trastornos y anomalías que presentan las vivencias y comportamiento del niño, en las distintas etapas de su desarrollo psicobiológico, de forma integral. Y es justamente este hecho el que confiere máxima significación a esta obra, que tengo el honor inmerecido de prologar, del Dr. Luis Jiménez Díaz, Profesor ordinario, en la Universidad Pontificia de Salamanca, de Psicología Clínica Infantil, cátedra que aparece por primera vez en España en una Facultad de Psicología. Nadie tan capacitado como el Prof. Jiménez médico pediatra y psicólogo, a la vez— para abordar este tema, en su bidimensionalidad psicobiológica y psicosomática, con la debida competencia que le proporciona su doble y esmerada formación médica y psicológica junto con una experiencia ya dilatada tanto de investigación y docencia como de práctica clínica. Titula modestamente «Introducción» a lo que constituye, en verdad, todo un tratado de psicología clínica del niño, bien elaborado y didácticamente presentado a través de diecisiete capítulos o temas, perfilando así un valioso manual no sólo para los alumnos que siguen sus cursos universitarios sino también para otros muchos estudiantes de los últimos años de psicología, ciencias de la educación y psiquiatría y una amplia población de profesores, padres y educadores en general. El lector tiene ante sus ojos un libro que posee, a mi juicio, una excelente cualidad que no suele abundar en este tipo de obras: el imparcial equilibrio de teorías, escuelas y tendencias interpretativas, que da como resultado una especie de sensatez de juicio práctico, de tal modo que la previa información recibida, por la exposición de los distintos puntos de vista teóricos, se convierte en una actividad formativa. La intensa práctica clínica del autor le permite, por una parte, no caer en una cerrada visión de escuela —pongamos

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PROLOGO

por caso organicista o ambientalista, conductista o psicoanalitica—> y, por otra parte, esquivar el riesgo de un vulgar eclecticismo donde las diversas interpretaciones de un síntoma o síndrome patológico, asociadas en mosaico y sacadas de sus respectivos contextos, sólo sirven a la narcisista ostentación de pasar por erudito. Nuestro autor, por el contrario, ha tenido la habilidad de saber unir la variada exposición a la selección crítica de aquellas aportaciones que parecen más sólidas desde el punto de vista teórico o que son más efectivas en el terreno práctico. Fiel a su objetivo propuesto de configurar una disciplina psicológica de carácter clínico, capaz de atender integralmente la personalidad del niño con problemas, anomalías o trastornos, se esfuerza lúcidamente por trazar sus fronteras, distinguiéndola de otras especialidades afines, como son la psiquiatría infantil o la pedagogía terapêutica, al mismo tiempo que reconoce sus indudables vinculaciones con ellas. En esta no fácil tarea de deslinde y articulación a la vez, consigue encontrar un ámbito propio, donde el psicólogo clí\nico de la infancia se sienta a gusto por ser terreno de su competencia, sin la mala conciencia de estar invadiendo campos ajenos a su formación científica y profesional y a los métodos y técnicas de que dispone. Me parece muy significativo que la primera formación médica y pediátrica del Dr. Jiménez Díaz no le haya servido de obstáculo —como ha ocurrido en otros casos—> sino precisamente de fecunda inspiración, para ir a buscar en la psicología una insustituible competencia e incluso el lugar privilegiado para el estudio, diagnóstico y tratamiento debido, con una visión más totalizante, del niño psíquicamente anómalo o que presenta cualquier tipo de trastornos conductuales. ¿Cómo comprender, en efecto, el sentido y significación profunda de este tipo de anomalías sin una seria formación psicológica y un conocimiento especializado de la personalidad del niño, de las fases de su desarrollo psicobiológico y del mundo vivencial propio de cada una de estas fases, que constituyen un complejísimo entramado de interacciones con el medio ambiente, sobre todo familiar? El autor es muy consciente, y así lo expresa más de una vez, del peligro que se corre de caer en una suerte de «homunculosis» cuando se trata al niño como si fuera un hombre en miniatura o una simple larva que camina «evolutivamente-», sin más y como mero tránsito, hacia la madurez adulta, en lugar de considerarlo como un ser sustantivo que vive su propio universo situacional, con las características y rasgos peculiares de cada edad, muy distintas de las que están presentes en los sujetos adultos. Ahora bien, esta toma de conciencia y su eficacia para la clínica infantil se debe indudablemente al progreso de la psicología evolutiva: prescindir de ella sería una grave mutilación para todo tratamiento simplemente psiquiátrico del niño. Y sin embargo —como recuerda el autor—, están bien recientes las manifestaciones públicas del Dr. Cobo Medina, por ejemplo, sobre la ausencia de un psicólogo clínico infantil en la Sección de Paidopsiquiatría de una Clínica Infantil tan importante como es la de La Paz. Tenemos en España todavía un largo camino por recorrer hasta que todos nuestros niños puedan disponer de Centros adecuados donde se les pueda prestar la debida atención no sólo médico-psiquiátrica sino también psicológico-clínica, cuando lo necesiten: las estadísticas a este respecto son, de momento alarmantes. Para remediar esta situación, no basta con denunciar el

PROLOGO

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hecho ante la Seguridad Social y la administración pública, es necesario también comenzar a formar especialistas competentes, capaces de asumir esta tarea con responsabilidad vocacional, uniendo a su capacitación científicotécnica el decidido compromiso de su persona, es decir, esa cualidad, tan difícil de definir, que convierte el trabajo asistencial en entrega de uno mismo: puesto que si en todo terapeuta se requiere una gran capacidad empática, cuando el paciente es un niño hay que potenciarla al máximo. ¿Cómo entrar, si no, en ese mágico mundo infantil, que nos resulta ya tan extraño a las personas mayores, donde se quiebran las leyes de nuestra fría lógica adulta y que sólo lo va abriendo pacientemente la llave de un autêntico amor, base de toda terapia «centrada en el cliente», que diría Rogers? El presente libro puede ser un paso importante en este caminar hacia la formación de psicólogos clínicos de la infancia, que se viene a unir a otras importantes obras, de reciente aparición entre nosotros, como el Manual de Psicopatologia del niño de Ajuriaguerra y Marcelli o Psicopatologia evolutiva de Carmelo Monedero. Este último, sin embargo, se extiende a todos los períodos de la vida, incluyendo la vejez, mientras que el Profesor Jiménez encuadra su obra en los límites concretos del desarrollo infantil, con un claro objetivo de formar psicólogos especializados de forma teórico-práctica para actuar en equipo con psiquiatras, pedagogos, expertos en terapia familiar y otros especialistas. Creo que radica aquí uno de los mayores méritos del enfoque de este libro, no exento de dificultades a la hora de ponerlo en práctica: la situación y actividad del psicólogo clínico infantil en un equipo interdisciplinar. ¿Cómo articular su autonomía de acción en el propio campo de su competencia con la efectiva colaboración con los demás miembros de su equipo, pero muy especialmnte con los del cuerpo médico? Y es que en España —salvo raras excepciones— todavía el psicólogo clínico tiene frecuentemente la impresión de que, en lugar de estar normalmente integrado y debidamente reconocida su capacitación profesional, se le tolera más bien como una especie de «ayudante» del médico-psiquiatra, que suele ser en el equipo el que detenta el saber y el poder. Se olvida entonces, como hace notar con justeza el autor, que el factor evolutivo, con la consiguiente urdimbre afectiva y relacional con el medio familiar y escolar propia de cada momento de desarrollo, forma un complejo de variables que intervienen en la etiología de la perturbación infantil y en la configuración misma de sus síndromes: ¿quién más capacitado que el psicólogo clínico para una exacta interpretación de esta dimensión nosológica? Se trata, en definitiva, del derecho a un reconocimiento de plena competencia en los aspectos psicodiagnósticos y psicoclínicos. Otro delicado aspecto diferencial de la actividad del psicólogo clínico infantil respecto al que se ocupa de adultos —y que viene también señalado en el presente libro— es la inevitable mediación, y en muchos casos interferencias, de los padres o tutores del niño. Estos traen ya, con frecuencia, una suerte de prediagnóstico y una interpretación de los males que aquejan a su hijo, pretendiendo de mil modos imponer su punto de vista, convencidos de que nadie como ellos sabe lo que le pasa, aunque se encuentran impotentes para modificar su conducta. Otras veces, se echan la culpa un cónyuge al otro o hacen responsable de ello a una tercera persona, sin caer en la cuenta de que la personalidad del niño es una pantalla sensible donde se proyectan

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PROLOGO

los conflictos conyugales y el escenario donde se representan al vivo los dramas de la dinámica familiar perturbada. El psicólogo ha de estar siempre alerta para no dejarse prender nunca en estas sutiles redes que le tiende inconscientemente, sobre todo, la persona que acompaña al niño a la consulta. En estos casos, no infrecuentes, el prudente tacto del psicólogo clínico infantil le dictará las estrategias a utilizar para ir implicando y comprometiendo progresivamente a los padres —y en ocasiones, a los hermanos y a otros miembros del medio familiar— en la verdadera localización del conflicto patógeno, del factor o factores que lo provocan y de la acción psicoterapéutica a seguir. El proceso se convierte así en una indirecta pero auténtica terapia familiar, sin la cual, en cierto tipo de perturbaciones, sería imposible la curación del niño, en gran parte víctima de una situación, cuyo sistema de relaciones afectivas y comunicativas es preciso modificar. Todo esto y mucho más encontrará el lector, como trasfondo, en esta densa obra del Prof. Jiménez Díaz. Sólo he querido explicitar algunos vectores que la recorren subterráneamente y que forman los hilos de su textura interna y el entramado de rasgos más significativos que constituyen el modelo, aquí presentado, de esta nueva disciplina psicoclínica infantil, tal como él lo preconiza: visión totalitaria e integradora del niño con problemas más o menos psicopatológicos, y atención a todos los niveles de su personalidad, tanto internos o psicosomáticos como externos o situacionales; sin olvidar nunca que el niño es un sujeto personal en desarrollo, esto es, constituyéndose como sujeto autónomo, con su mundo propio, mucho más afectivo e imaginario y menos conceptual que el del adulto, en gran dependencia de éste y con una extraordinaria sensibilidad a ciertos estímulos traumatizantes de los que es incapaz de defenderse, por sí solo. ANTONIO

VAZQUEZ

FERNANDEZ

Decano de la Facultad de Psicología de la Universidad Pontificia de Salamanca

Introducción Somos conscientes de que la psicología clínica aplicada a la infancia, como la propia psiquiatría infantil, no tienen en el momento presente reconocimiento oficial ni se han planteado aún, salvo situaciones excepcionales como la Facultad de Psicología de la Universidad Pontificia de Salamanca, la absoluta necesidad de individualizar, dentro de la psicología clínica general, una sección con rango de asignatura que se ocupe específicamente de la formación adecuada del alumnado respecto a la patología psicoclínica de la infancia. Y la necesidad de esta desvinculación se ve firmemente justificada, porque de la misma manera que el psiquíatra infantil encuentra un extenso campo de actuación en la psicopatologia de la infancia, el psicólogo clínico tiene en el estudio de dicha problemática, quizá el área de actuación más amplia de su actividad profesional. Si a lo anteriormente comentado sumamos que, tanto los condicionantes etiológicos, semiológicos, terapéuticos, incluso epistemológicos que hallamos en Psicología Clínica Infantil, así como las vinculaciones de equipo y medios de trabajo son sustancialmente distintas a las utilizadas en el adulto, comprenderemos fácilmente que nuestro empeño al concebir estas lecciones de Psicología Clínica Infantil va orientado fundamentalmente a proporcionar al profesional de la Psicologí a Clínica una visión más específica y concreta del campo de acción y medios en los que habrá de desenvolverse. Como consecuencia hemos tenido muy en cuenta el hecho de que nuestras lecciones van orientadas fundamentalmente a la formación de psicólogos que van a ocuparse preferentemente o exclusivamente de la problemática infantil y no para otros profesionales clínicos, huyendo por tanto de una excesiva sobrecarga, inapropiada por otra parte, de conocimientos fisiológicos o clínicos que haría incomprensible, en ocasiones, la temática expuesta. No obstante, hemos procurado apoyarnos en el suficiente bagaje de conocimientos orgánicos y clínicos que el psicólogo pueda haber ido adquiriendo en el curso de la Licenciatura para proporcionar el nivel suficiente de adquisiciones que no desequilibren las interpretaciones clínicas hacia lo biogénico o lo psicogénico. En la sistematización expositiva de la temática hemos querido eludir la propia de los textos que se ocupan de la psiquiatría infantil por los argumentos de diferenciación anteriormente expuestos. Por el contrario, nos ha

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INTRODUCCION

parecido conveniente la estructuración del texto partiendo de conocimientos tan generales como el de la historia y papel que juega el psicólogo clínico infantil en el equipo de estudio, el análisis nosológico de la problemática psicoclínica infantil, el estudio individualizado de las causas que generan la problemática, hasta llegar al análisis específico de los trastornos psicosomáticos, tan frecuentes en la infancia, los trastornos instrumentales, los intelectuales, y una serie de problemáticas más relacionados con la integración psicoafectiva del niño, como son los trastornos del sueño, esfinterianos, de la oralidad, de la conducta sexual, de la impulsividad, para concluir con unos capítulos referidos a la personalidad epiléptica y sus consecuencias en la infancia, las neurosis, psicosis infantiles, conductas psicopáticas y sociopatías de tan extraordinaria importancia en el momento actual. El capítulo final del texto hace referencia a las diversas posibilidades terapéuticas en psicología clínica infantil, donde exponemos los datos más elementales de la terapéutica farmacológica, no con el fin de que sea aplicado por el psicólogo clínico infantil, obviamente, sino porque estimamos necesario su conocimiento por el mismo, extendiéndonos más en las posibles terapias, específicamente psicológicas, que en el momento presente tienen mayor eficacia y predicamento. Hemos omitido, intencionalmente, dedicar un capítulo a la psicopatologia del lenguaje en la infancia, fundamentalmente porque, en el momento actual, existen publicaciones específicas al tema en razón a la especialización que en dichas áreas se pueden obtener en los centros universitarios adecuados, remitiendo, en consecuencia, al interesado en dicha problemática a dichas fuentes bibliográficas concretas. Quiero agradecer al Dr. Fraile Sánchez, competente neuropsiquiatra, experto conocedor de la psicopatologia del niño y estimable amigo, su imponderable labor crítica en la lectura del texto. Del mismo modo, a cuantos, compañeros y amigos, nos han estimulado con su apoyo y aliento en la culminación de la obra nuestro sincero agradecimiento.

CAPITULO

UNO

Encuadre general de la Psicología Clínica Infantil

1.1. 1.2.

EVOLUCIÓN DE LA P S I C O L O G Í A CLÍNICA EL

PSICÓLOGO

CLÍNICO INFANTIL EN E L EQUIPO

ESTUDIO. S u s RELACIONES 1.3.

EL

PAPEL

FANTIL.

INFANTIL.

ESPECÍFICO

DE

INTERDISCIPLINARES.

DEL

PSICÓLOGO

CLÍNICO

IN-

1.1.

EVOLUCION DE LA PSICOLOGIA CLINICA

INFANTIL

El estudio científico del niño ha estado íntimamente ligado, desde sus inicios, con el desenvolvimiento de los conocimientos pediátricos, planteados no desde una perspectiva psicológica, sino a través de una óptica exclusiva, o al menos preferente, clínica. Son escasas las aportaciones, fundamentalmente aplicables a aspectos evolutivos o psicopatológicos, como la sistematización en etapas de la infancia o el estudio de terrores nocturnos, insomnio, etcétera, que se han tocado en el período, denominable de precien tífico, de la psicología infantil. Quizá esta tan prolongada despreocupación por el estudio concreto de la psicología del niño haya dimanado de que, prácticamente hasta nuestros días, la visión que se ha tenido de la niñez, como fase del desarrollo biopsicológico, ha sido interpretada como correspondiendo a una etapa evolutiva, sin peculiaridades o caracteres propios, sino fase representativa de un estadio de desarrollo transicional al del adulto, sin entidad propia, significando más bien una etapa de inmadurez pero con los caracteres de la adultez no desarrollados. Ello ha llevado a que los análisis y actitudes adoptadas con el niño, en el transcurso de la historia, no han pretendido más que intentar ajustar su comportamiento y métodos de estudio a los específicamente característicos del sujeto maduro, llevando a una representación homunculoide del niño. Como precedentes históricos destacables de la preocupación por el niño, que hemos podido recoger, son: Primero, la política asistencial a favor del niño, dictada por Trajano, en la España romana. Segundo, el intento de sistematización por Séneca, de las etapas vitales, en tres fases de 7 años cada una, en las que la primera correspondía a la infancia. Tercero, la importantísima aportación en la España árabe, del médico e historiador Arib ibn Sa'd al-Khatib al-Qurtubi, fallecido hacia 980, quien fragmenta la infancia en cuatro períodos, de los que el primero se extiende' hasta los cuarenta días, el segundo hasta el inicio de la dentición, el tercero hasta los tres años, representando el cuarto hasta el desarrollo final infantil. Este médico hace un estudio pormenorizado del tipo de enfermedades pediátricas más características de cada etapa, primando el concepto clínico sobre los psicológicos, que no se plantean. Mayor interés tienen, por su mayor acercamiento al planteamiento actual

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de la psicología infantil, los primeros estudios científicos que, desde el plano educativo, tienen como iniciador a Juan Amós Comenius, quien en 1628 publica Escuela de la Infancia. Describe allí las técnicas educativas a seguir en la infancia, formulándolas ya teniendo en cuenta que en dicha etapa de la vida existen unas peculiaridades que exigen un tratamiento general diferente al de la adultez. Se debe a este autor una obra sobre el dibujo en el niño, de gran interés. Estos precedentes históricos no pertenecen esencialmente a auténticas actuaciones psicoclínicas, ya que la medicina y la psicología empiezan a influir directamente en este terreno en el transcurso de nuestro siglo, con la creación de las especialidades que van a comprender la polifacética patología infantil, la neurología y la psiquiatría, psicología clínica, etc. A pesar de ello, en el siglo xix se encuentran ejemplos fundamentales de pedagogos o médicos que sientan las bases de actuación de la psicopatologia infantil. Entre ellos destaca Itard, otólogo francés (1775-1838), quien siendo director médico de la Institución Imperial de Sordomudos de París, inicia el proceso de recuperación de uno de los ejemplos más significativos de niños salvajes, Victor de Aveyron, a quien sometió a un proceso de reeducación, sentando las bases de la pedagogía especial. Este trabajo se recopiló en un libro, Memoria e informe acerca de Victor de l'Aveyron, modelo de programación educativa para posteriores actuaciones en tal sentido. Eduardo Seguin (1812-1880), continuador de la tarea de Itard, fue inicialmente maestro y posteriormente médico, aplicando las técnicas de dicho autor, creando un Centro de Educación Especial en París. Publica en 1846 Idiocia y su tratamiento, y en 1852 Tratamiento por el método psicológico. Movido por el deseo de aplicar sus métodos en países que ofrecieran una total receptividad y le ofrecieran terreno virgen para la aplicación de sus teorías y métodos, marchó a América del Norte, donde fundó la Escuela Experimental de Albany y el Asilo de Idiotas de Siracusa. La labor de estos autores franceses se vio complementada en otros países, Bélgica, Suiza, Alemania, etc., por otros autores que en el transcurso de la segunda mitad del siglo xix desarrollaron las bases de la pedagogía moderna, que ya desde el siglo xvin había iniciado su avance actual. Así, Guggenbuhl, suizo; Seagert, alemán; Heller, austríaco, o Bath en Inglaterra, dedican sus esfuerzos a la aplicación de estos principios pedagógicos. Figura excepcional en este conjunto es la del abogado, escritor y pedagogo Pestalozzi (1746-1827), quien influyó profundamente en la preparación de un profesorado idóneo, mediante la creación de escuelas experimentales, sustituyendo los métodos pedagógicos deductivos por los inductivos, y adaptando la enseñanza a las características reales de la capacidad del niño. La labor de este suizo sería continuada por su discípulo Froebel (17821852), quien trabajando con él en la Escuela Normal de Yberdon, es el auténtico creador y fundador de los Kindergarten, para niños menores de siete años. Abre el primero de ellos en el 1837, sentando las bases de que

ENCUADRE GENERAL DE LA PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL

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la labor del maestro en los primeros años de la enseñanza deberá ser la de estimular el desarrollo por medio de la actividad voluntaria, inventando los juegos dirigidos. Otra figura singular, que a la manera de otros pedagogos primero proviene del magisterio para completar su formación con la medicina, siendo a su vez la primera mujer graduada en medicina en la Universidad de Roma, es María Montessori (1870-1952), quien a diferencia de Pestalozzi y Froebel, que provienen del terreno de la pedagogía normal y su aplicación posterior en el deficiente, parte de su experiencia en el tratamiento de los niños deficientes para desviar sus experiencias pedagógicas a la infancia normal, con la creación dei Bambini, donde siguiendo sus criterios pedagógicos de la necesidad de que el niño encuentre a su alrededor el mayor número de objetos de la vida ordinaria, estimula los sentidos de la vista y tacto, ejercitando las percepciones de los niños mediante la puesta en contacto con objetos de diversas longitudes, volúmenes, formas, colores, etc. Su obra fue recogida en el libro El Método Moutesori (1934). La obra del belga O. Decroly (1871-1932), viene a ser fundamental en la educación especial por la creación de gran cantidad de material educativo y la iniciación del sistema de la lectura global. Será, no obstante, en el siglo xx en el que se desarrollen las bases definitivas de una psicología y psicopatologia científica infantil. Y ello será consecuente a la aportación del desarrollo de la psicología como ciencia, y a los grandes avances que en el terreno de la ciencia médica se han podido establecer, pudiendo asegurar, a pesar de ello, que queda aún un camino muy largo por recorrer para completar hitos fundamentales de la ciencia infantil, como el de la influencia binomial genética-ambiente, los problemas metabólicos, etc. La génesis de la psicometría que en su aplicación al campo del desarrollo se inician con los trabajos de Binet en Francia habrá de ser divulgado y adaptado a la incipiente sociedad americana con los trabajos de Goddard, primer adaptador del método francés, que será completado con el ingente trabajo de Terman que permitirá su aceptación definitiva con la denominación de Revisión Standfor de Terman y la iniciación del concepto, universalmente extendido, según las indicaciones del alemán Stern, del término Cociente Intelectual. Otro hito fundamental de este primer cuarto de siglo en el desarrollo de la psicología infantil, será el inicio del psicoanálisis, que no solamente nos aporta un aspecto nuevo de concebir el desarrollo infantil, sino que nos ofrece una nueva forma de estimar la génesis de la psicopatologia infantil, encontrando su origen en conflictos intrapsíquicos que dimanan de la misma infancia. Las bases para una psicoterapia basada en el juego las sienta ya HugHelmuth, en 1919, y serán desarrolladas con diferente interpretación por

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A. Freud y Melanie Klein. Siendo David Levy el que sistematiza las bases del juego dirigido, en el que cada muñeca tiene preestablecido el papel a desempeñar, creando la llamada «terapia de relación». Esta nueva orientación de la psicología sería la que haría necesaria destacar la figura del psicólogo como elemento esencial en la actuación diagnóstica y terapéutica de la problemática infantil, haciendo imprescindible la labor de colaboración y en equipo. Un movimiento sociológico de especial interés es el que surge en EE.UU. a finales de la pasada centuria, como consecuencia de la creación del primer tribunal especial para niños, con la pretensión de dar un distinto tratamiento al problema de la delincuencia infantil de la del adulto. Este nuevo tratamiento de la delincuencia en el niño tuvo repercusiones importantes no solamente de tipo legal, sino respecto al desarrollo de la psiquiatría infantil. Dio lugar primeramente a la creación de clínicas para el estudio de la infancia, también llamadas clínicas de la conducta, que permitieron el despliegue de una amplia colaboración de estudiosos del tema, médicos, psicólogos, asistentes sociales, jueces, etc., con aportación de una nueva visión del fenómeno de la conducta anómala y sus condicionantes orgánicos o ambientales, y con un desprendimiento del único tipo de psicopatologia de la que hasta el momento se habían ocupado pedagogos y médicos: la oligofrenia. La creación de estas clínicas de la conducta deben su paternidad a William Harley, que, nacido en Inglaterra, desarrolla su actividad universitaria en América, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, especializándose en Neurología en Viena, Berlín y Londres, aun cuando previamente había estudiado Psicología. Funda en 1905 la primera clínica de la conducta en Chicago, germen de las que entre los años 1915-1921 se habrían de multiplicar por todos los EE.UU. y que serían el origen, a través de la Fundación Comonwealth, a partir de 1921, de la creación de centros de orientación infantil, dedicados al estudio de los niños normales y sus problemas, teniendo como consecuencia la multiplicación del número de psiquíatras y personas especializadas1 en el tema. Todo este movimiento origina la creación de gran cantidad de plazas dedicadas a la atención psiquiátrica infantil, de centros dedicados al estudio del niño, y de departamentos dedicados a Psiquiatría Infantil, como el que en el John Hopkins Hospital de Baltimore se creara hacia el año 1930, bajo la dirección de Leo Kanner, tratadista importante en psiquiatría infantil. Al resurgir de esta preocupación por el niño afecto de anomalías psíquicas contribuyó no solamente la preocupación americana sobre el tema, dado que ya en Europa, en 1925, se crea en París la primera cátedra de Psiquiatría Infantil bajo el control del profesor Heuyer, siendo muy meritorias las aportaciones de los científicos dedicados al estudio del desarrollo normal de


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la infancia, como A. Gesell, o las de otros científicos como Spitz, dedicados al estudio de la significación del afecto en los primeros momentos del des : arrollo humano, o en la misma España, las aportaciones de Moragas y Lafora en la terapia y educación especial del deficiente. También han sido fundamentales las aportaciones de la escuela rusa, que a través de sus aportaciones reflexológicas han puesto las bases de técnicas esenciales de terapia infantil, las de condicionamiento de la conducta, o las aportaciones en el terreno de la psiconeurología y su repercusión clínica. Así las figuras de Pavlov y Bechterew o Kranagorski, discípulo de Pavlov, con sus estudios sobre la actividad cerebral infantil, crean un marco importante para el estudio de la psicopatologia infantil. Sin olvidar figuras como Luria, Vitgosky. En la URSS los estudios sobre psicología infantil se inician a partir de la Revolución, adquiriendo fuerte desarrollo hacia el 1930 en que existían alrededor de 150 centros dedicados al estudio de los niños con problemas psiquiátricos, y a partir de 1935 existen tres tipos de centros: 1. Servicios ambulatorios en centros pediátricos o centros exclusivamente paidopsiquiátricos. 2. Instituciones de carácter intermedio o con internado en organizaziones escolares. 3. Hospitales y colonias para niños epilépticos, neuróticos, psicóticos y afines. Esta política es fruto de la situación de protección que gozan tanto el niño como la madre en la sociedad soviética. En nuestro país la preocupación por el niño con problemas psicoclínicos encuentra un refrendo institucional con la creación, en el año 1952, en Barcelona de la Sociedad de Neuropsiquiatria, donde figuras como Moragas, Folch, Córdoba, Solé Sagarra, etc., inician la andadura del estudio sistematizado y conjunto de las diversas situaciones clínicas y sus eventuales orientaciones terapéuticas. Treinta años más tarde, en 1982, el doctor Cobo Medina, Jefe de la Sección de Paidopsiquiatría de la Clínica Infantil La Paz, única sección nominada de esta especialidad en Madrid, manifestaba la ausencia de psicólogo en dicho equipo, constituido exclusivamente por dos médicos. El mismo doctor Cobo Medina se expresaba recientemente (1983) en su Paidopsiquiatría Dinámica I, 'no es que tengamos un retraso de equis años en nuestra asistencia paidopsiquiátrica, sino llanamente es que no hay ninguna asistencia que valga mínimamente la pena de llamarse así'. Del mismo autor obtenemos los siguientes datos de asistencia paidopsiquiátrica a nivel europeo: en Alemania, país también deficitario, hay un centro de psiquiatría infantil por cada 200.000 habitantes; en Finlandia, una unidad por cada 14 habitantes; en la Unión Soviética, un psiquíatra infantil por cada 10-15.000 niños. En contraste, según datos recientes del doctor F. Menéndez, Madrid, con 3 mi2

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llones de habitantes y una población infantil (1-15 años) de 1.050.000, cuenta con 35 psiquíatras en centros infantiles; en Galicia, para una población de 2.400.000 habitantes y una población infantil de 640.000, 11 psiquíatras trabajan en centros infantiles; en Toledo, con población de 480.000 habitantes e infantil de 121.000, no existe ningún psiquíatra en centro infantil, y en Cáceres, con 467.687 habitantes de población total y 131.000 infantil, se cuenta con un solo psiquíatra en centro de atención infantil. Todo ello nos manifiesta el hecho de que grandes áreas de la psicopatologia infantil se hallan precariamente atendidas como las psicosis y neurosis infantiles, el problema de la detección y terapia precoz de la subnormalidad y maduropatías, de los trastornos escolares, etc., situándola, como se expresa el propio doctor Menendez, en situación caótica y prehistórica. Si tal situación ofrece una especialidad clínica tan directamente emparentada con la del psicólogo orientado a la actuación infantil, pendientes de su legalización definitiva como especialidad, la de este último, para el que no existen ni remotos visos de constitución como tal especialidad, el panorama resulta aún más sombrío. Hasta hace poco, el psiquíatra que orientaba su actividad hacia la infancia necesitaba realizar sus estudios preparatorios hacia dicha especialidad, en el mejor de los casos, en el extranjero; el psicólogo clínico que desee trabajar en el área infantil en cualquiera de sus diversas problemáticas (síndromes oligofrénicos, psicosis, trastornos del carácter y conducta, manifestaciones psicosomáticas, etc.), tal cual se hallan estructurados los planes de estudio de las facultades de psicología españolas, carecerán de la posibilidad de adquirir de una manera global y totalitaria los conocimientos necesarios para una correcta adecuación al equipo de trabajo. De esta manera, el licenciado en Psicología, integrado en un centro de educación especial, carecerá de los conocimientos elementales imprescindibles, aportados por sus estudios académicos ordinarios, para desenvolver su actividad con eficacia y precisión. De ahí nuestra insistencia en proporcionar al estudiante en Psicología los conocimientos específicos de la problemática de la infancia a través del curso sobre Psicología Clínica Infantil. Si a todo ello sumamos las grandes lagunas asistenciales que se pueden encontrar en los planteamientos y programaciones actuales en nuestro país, nos daremos cuenta de las dificultades que para el desenvolvimiento de dichas actividades clínico-psicológicas existen. Así, en una provincia como Salamanca, por ejemplificar, se carece de un censo adecuado de niños deficientes mentales, no existiendo centros de atención al deficiente profundo, careciendo de centros adecuados para la detección y rehabilitación precoz de los trastornos del desarrollo, así como de estudio del niño autista de los que parece desconocerse su propia existencia, existiendo una infraestructura institucional inadecuada y no coordinada, dependiente de varios ministerios para el estudio, orientación y terapias psicológicas infantiles, que en manos de profesionales libres, en el mejor de los casos, no permiten un estudio


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totalitario y global de los diferentes problemas y las adecuadas programaciones rehabilitadoras que cualquiera de ellos necesita.

1.2.

EL PSICOLOGO CLINICO INFANTIL EN EL EQUIPO DE ESTUDIO: SUS RELACIONES INTERDISCIPLINARIAS

La dificultad inicial de perfilar debidamente los distintos campos de competencia atribuibles a cada uno de los profesionales (pediatras, psicólogos, psiquíatras, pedagogos, asistentes sociales, etc.), que deberán intervenir en el estudio y valoración clínica del niño con perturbaciones, hace que intentar una delimitación perfecta de cuál deberá ser el papel a cubrir por el psicólogo clínico en el contexto general de los mismos, resulte difícil. El problema de la psicopatologia infantil es tan amplio, de tal interés en la evolución futura del desarrollo infantil, en su normalidad o anormalidad definitivas, que es necesario, ya desde un principio, seamos conscientes de la necesaria complementariedad de actuaciones tanto en el plano del diagnóstico del proceso o situación clínica a valorar, como de los medios terapéuticos a adoptar para la adecuada recuperación del mismo. En este contexto, el psicólogo infantil deberá tener una visión extensiva y completa de las múltiples posibilidades que pueden influir en la génesis y evolución clínica de las situaciones psicoclínicas del niño, en ocasiones de origen organogenético, en otras psicogenético o sociogenético, requiriéndole ello una estrecha colaboración con la familia, por una parte, que nos dará una orientación objetiva o no del problema, y por otra, la necesaria orientación técnica de médicos (pedíatras, psiquíatras, neurólogos, etc.) u otros profesionales, pedagogos, asistentes sociales, etc., quienes nos aportarán los datos necesarios para un análisis totalitario del proceso. Pero antes de continuar es preciso delimitemos el concepto de psicólogo clínico infantil. La estrecha relación que siempre ha existido entre la psicología y la medicina (especialmente psiquiátrica), ha movido al psicólogo clínico, en general, a adoptar el modelo habitual de la epistemología médica, llegar a encuadrar al paciente dentro de un esquema preestablecido, el diagnóstico, a través de la valoración sistemática de una serie de síntomas que nos dan la clave definitiva del mismo, así como sus causas finales o etiología. A través de él se podría ya establecer un pronóstico terapéutica específica.

evolutivo y una

Este modelo en muchas ocasiones es, de alguna manera, impuesto al psicólogo clínico por el propio médico, al remitirle ya etiquetado diagnósticamente, a través de los datos valorativos clínicos por él mismo obtenidos, para su definitiva confirmación psicológica. De esta manera el psicólogo clínico pasa a ser un mero confirmador —seudopsiquíatra o seudopedíatra—,

20


a través de sus técnicas, que van ya originalmente orientadas por el criterio clínico aportado del diagnóstico ya elaborado. Peligro que se corre, frecuentemente, si el psicólogo clínico no sabe o no quiere asumir su papel, independientemente de los criterios que le puedan aportar otros estudios valorativos, lo que no dificulta el espíritu de colaboración que deberá tener el psicólogo clínico, sino que dará la medida de la espontaneidad e independencia que deberá regir su actividad diagnóstica. Este modelo psicológico, remedo del clínico-médico, resultará tanto más difícil de ser aplicado cuando hace referencia específica al psicólogo clínico dedicado al estudio del niño. Las relaciones entre el psicólogo clínico infantil con el objeto de su estudio, el niño, son más complicadas que las habituales con el paciente adulto en función de: 1.° La concurrencia del niño al consultorio o institución no de manera espontánea, sino a través de padres, familiares, tutores, o por el envío del clínico que nos deberá hacer especialmente críticos respecto al hecho de que si los datos que se nos aportan son efectivamente anómalos o más bien son opiniones propias de los padres en cuanto a su modo de estimar el concepto de normalidad o anormalidad de la conducta infantil, o son simples variantes fisiológicas de determinadas conductas normales en ciertas edades. 2.° Otro aspecto de especial interés es que el niño deberá ser estimado como una totalidad en evolución, donde el psicólogo deberá valorar, muy rigurosamente, no solamente los datos actuales generales, sino incluso aquellos que pudieren interpretarse como propios de la valoración de los clínicos, tales como antecedentes patológicos personales o familiares, datos relacionados con aspectos evolutivos del entorno escolar o social del niño, etc., lo que quizá nos oriente no hacia un problema personal del mismo, sino hacia alteraciones del propio contexto en que se desenvuelve. 3.° Esto deberá ser complementado con un exhaustivo análisis de los datos evolutivos, fisiológicos o patológicos del niño, dado el carácter de ente en desarrollo que tiene, en el que, los mecanismos adaptativos tienen un especial interés. Todo ello aporta un carácter de dinamicidad a la concepción clásica del psicólogo clínico cuando se aplica al estudio y análisis del niño, que no permitirá un ajuste estricto al modelo clínico que habíamos comentado, sino que deberá ir dotado de unas características especiales dada la individualidad esencial de los rasgos que definen cada caso infantil, que dimanará no sólo de las características personales del mismo, sino de la especificidad del clima o ambiente en que se desenvuelve.


1.3.

PAPEL ESPECIFICO

DEL

PSICOLOGO

CLINICO

21

INFANTIL

La especial plasticidad que representa el desarollo infantil exige, por parte del psicólogo clínico infantil, actuaciones que estimamos podrán resumirse en las siguientes: a) Labor de investigador fundamental, privado de condicionantes de ningún tipo, que deberá poner a contribución no solamente las posibilidades de utilización de los medios técnicos a su alcance, psicométricos, proyectivos, etcétera., para la identificación dinámica del problema, sino el bagaje de conocimientos generales que sobre el fenómeno del desarrollo infantil tiene, y sus posibles implicaciones dinámicas en el problema, situación que generalmente rebasa las posibilidades del propio experto clínico. En este sentido se pronuncian diversos autores como Eysenck, Bartlet y Shapiro (1956), quienes defienden la autonomía que en el plano de la investigación hipotética deberá tener el psicólogo clínico, quien deberá aportar su propia visión sobre el problema. b) Su labor como orientador engarza con la actuación general que sobre el niño deberá realizar una vez identificada la causalidad general del problema, fruto final de la aportación individualizada, pero conjunta, de los diversos técnicos interesados en el mismo. Como consecuencia de ello, la labor orientadora y terapéutica en general, deberá ser la expresión práctica de la labor conjunta de cuantas personas hayan contribuido en la elucidación del problema. De que el con la ración,

ahí es de donde dimana la conveniencia universalmente aceptada de trabajo del psicólogo clínico infantil se realice en régimen de equipo creación de centros médico-psicopedagógicos, de una estrecha colaboen su defecto, de los diversos miembros profesionales.

Dicha labor de equipo, preconizada por la propia OMS, deberá contar, como mínimo ,para esta institución psicosanitaria de psiquíatra (infantil en el caso de atención al niño), psicólogo, psicoterapeuta, asistente social y enfermera. Nosotros complementaríamos la configuración de dicho equipo —al tener en cuenta la importancia que los factores orgánicos más varios (metabólicos, genéticos, etc.) puedan tener desde el punto de vista etiológico— con el concurso de un médico experto en patología somática infantil, pedíatra, quien nos descartará a priori el carácter orgánico, esencial o no, de la situación clínica a estudiar. La contribución de reeducadores del lenguaje, de psicomotricidad y otras especialidades, vendrán a completar el conjunto de técnicos a laborar con el psicólogo clínico infantil. La especial significación que, a nuestro modo de ver, va adquiriendo el reconocimiento de las posibilidades psicopatógenas del marco familiar en

22


la problemática infantil, hace imprescindible asimismo una adecuada formación del psicólogo clínico infantil en técnicas de terapia familiar. En ausencia de dicha formación, deberá incluirse en el equipo ya aludido el correspondiente profesional que actúe específicamente en dicha área clínica.

Cobo Medina, C.: Paidosiquiatría Dinámica I (Roche, Madrid, 1983). Duche, D. J.: Precis de psychiatrie de l'enfant (PUF, Paris, 1971). Heuyer, G.: Introducción a la psiquiatría infantil (Paideia, Ed. Luis Miracle, S. A., Barcelona, 1962). Kanner, L.: Psiquiatría Infantil (Edit. Siglo Veinte, Buenos Aires, 1976). Kanner, L.: 'La Paidosiquiatría en el marco de la sociedad ocidental', Acta paedopsychiatrica, 35, 2/3 (1968). Mannoni, M.: L'enfant, sa 'maladie' et les autres (Edit, du Seuil, Paris, 1967). Serrate, A.: Los primeros veinticinco años de la S. E. de Neuropsiquiatria infantil, I (Publicaciones de la S. E. de N-P., Zaragoza, 1977). Shaw, Charles, Psiquiatría infantil (Edit. Interamericana, S. A., México, 1969). Stutte, H.: 'Sobre la situación actual de la psiquiatría infantil europea', Acta paedopsychiatrica, 35, 2/3 (1968).

CAPITULO

DOS

Nosología en Psicología Clínica Infantil

2.1.

P R O B L E M A S Y NECESIDAD DE UNA CLASIFICACIÓN PSICOCLÍNICA

2.2.

INFANTIL.

ALGUNAS SISTEMATIZACIONES

NOSOGRÁFICAS.

2.2.1. American Psychiatric Association. 2.2.2. Otras sistematizaciones (Kanner, S haw, Michaux, Ajuriaguerra).

2.2.4.

Multiaxial de Rutter, Shaffer y Shepherd (OMS). Otras (A. Freud, Monedero, Mendiguchta).

2.2.5.

DSM

2.2.6.

Multiaxial de Cobo

2.2.3.

2.3.

Chess,

NUESTRA

III.

SISTEMATIZACIÓN

Medina. PSICOCLÍNICA

INFANTIL.

í ' ; '; i

2.1.

PROBLEMAS Y NECESIDAD DE UNA CLASIFICACION PSICOCLINICA INFANTIL

La mejor prueba de que las dificultades de una sistematización nosográfica del conjunto de los síndromes psicológicos infantiles aún no ha sido superada, se halla en el hecho de que aún, tras los sucesivos intentos realizados a tal fin no se haya conseguido una clasificación que satisfaga, al menos parcialmente, al conjunto general de los estudiosos que se ocupan del tema. Y ello radica, al menos en parte, en el hecho de que especialmente en la infancia, con singular relevancia sobre la adultez, no exista un consenso interpretativo por los diversos autores; las circunstancias etiológicas y su diferente papel determinante, siendo las propias manifestaciones sintomáticas analizadas con diferente prisma según las diversas escuelas, e incluso las actuaciones terapéuticas tienen divergentes modelos, con lo que se observa que existen clasificaciones que parten de un modelo clásico krepeliano, mientras otros autores llegan a negar validez a cualquier intento de sistematización (Laing, Mannoni, etc.), según que se tenga un sentido estricto de los factores etiológicos o semiológicos o, por el contrario, se analicen los problemas psicoclínicos como situaciones no determinadas en el propio sujeto, por uno u otro factor, sino condicionadas por circunstancias exógenas al mismo. Así, no existiría la esquizofrenia como enfermedad, sino que dicha situación sería un modo extremo de responder del sujeto a las condiciones específicas de su entorno. En el niño tales interpretaciones divergentes se acentúan y se está asistiendo en el momento actual a una polémica que lleva a determinados autores a subrayar preferentemente el papel de las perturbaciones orgánicas como determinantes esenciales de la problemática infantil, mientras otros ponen el acento en los condicionantes psicógenos de la misma. El autismo infantil, los trastornos caracteriales de la infancia, las conductas psico y sociopáticas, algunas formas de síndromes oligofrénicos, etc., son algunos ejemplos seleccionados para ejemplificar lo comentado, en los que los factores causales serán distintos según el autor o la escuela que intenta su interpretación. Por otra parte, no hemos de olvidar que el análisis del niño problema^ tizado se ha venido abordando fundamentalmente desde una óptica adultomórfica, con lo que los intentos de sistematización de los procesos que le afectan vienen cargados de contenido clásico y estático, olvidando el funda-

26


mental carácter dinámico que caracteriza no solamente el desarrollo infantil normal, sino el patológico. Sin embargo, aun cuando en el momento presente no se haya llegado a una total superación de dicha situación, han sido tantos y tan importantes los avances que en el conocimiento del desarrollo físico y psicológico del niño hemos adquirido en estos últimos decenios que se han impuesto nuevas concepciones del padecer psicológico infantil y por ende de los planteamientos nosológicos. En tal sentido han influido poderosamente varias razones que expondremos brevemente. 1.° La determinada y firme convicción de la evidencia de que el niño no es un adulto en pequeño, sino un ser en desarrollo con peculiaridades muy específicas. 2.° La fundamental aportación que respecto a los factores etiológicos y su diferente papel generador de problemática infantil ha supuesto el estudio científico del niño en los últimos decenios (significación real de las enfermedades cromosómicas, metabólicas, neurológicas, etc.) en la variada expresividad clínica infantil. 3.° La profundización progresiva de los diversos estudios psicoclínicos respecto a la importancia de los factores sociológicos en la génesis y evolución de ciertos procesos infantiles cuyo origen radica preferente o exclusivamente en situaciones alteradas medioambientales —familiares o sociales— de iniciación precoz. Estas razones han permitido considerar que el intento de clasificación de los procesos psicopatológicos infantiles requiere de una visión específica de los mismos, independientemente de las concepciones clásicas que habían venido influyendo precedentemente. Quizá mayor dificultad tendríamos en el intento, por otra parte superior a nuestras posibilidades reales, de acomodar una clasificación a criterios específicamente psicoclínicos relegando, en parte, la significación de las perturbaciones orgánicas y sus consecuencias clínicas para evitar sobrecargar los contenidos nosográficos más específicamente médicos. Ello, aparte de representar un secuestro científico e intelectual inaceptable, representaría caer en el vicio de ofrecer una visión unilateral del problema, de lo que huimos encarecidamente, privando al psicólogo clínico infantil de una visión totalitaria de la situación a pesar de que ello pueda resultarle, en algunos aspectos, de no fácil aprehensión. Por ello nos hemos apoyado en algunas de las clasificaciones que en el momento actual tienen un mayor carácter integrador, como la del doctor Mendiguchía, en la que si bien existe una orientación fundamentalmente paidopsiquiátrica, encontramos elementos comunes con nuestra propia interpretación y estructuración de la Psicología Clínica Infantil.

NOSOLOGIA EN PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL

2.2.

ALGUNAS SISTEMATIZACIONES

27

NOSOGRAFICAS

Los primeros intentos de clasificación de la patología psicoclínica del adulto parten de finales del pasado siglo, desde que Wilhelm Griesinger, psiquíatra alemán, relacionara el conjunto general de las enfermedades mentales como enfermedades del cerebro, debiéndose establecer el tipo de enfermedad en función del sustrato cerebral subyacente afecto. Morel y Kahlbaum desarrollaron otros criterios clasificatorios en base a la especial significación que pudieran tener las enfermedades mentales para su sistematización en relación con la fecha de iniciación de las mismas, su posterior evolución o conclusión final. Sin embargo, la sistematización clásica, que ha perdurado en amplios sectores de la psiquiatría del adulto hasta nuestras fechas, es realizada por Kraepelin, quien estableció una nosología, en constante revisión, con dos enfermedades fundamentales: la psicosis maníaco-depresivas y la demencia precoz, integrándose en las mismas diversas entidades descritas anteriormente por Morel y Kahlbaum cuyo origen último podrían ser alteraciones metabólicas de transmisión genética. Las posteriores aportaciones de Meyer, Bleuler o Schneider, introducen en el esquema fundamental krepeliniano el papel de la reacción total del individuo, o sea, el factor interno de Meyer y la influencia de las reacciones sociales del enfermo de Bleuler, con lo que manteniendo el mismo modelo nosológico se van introduciendo nuevos criterios interpretativos del enfermar psicológico. Las nuevas orientaciones de la psiquiatría psicodinámica, de la psicología personológica y clínica de la psicología fenomenológica o conductista, etc., han aportado nuevos puntos de contemplación, sustancialmente diferenciados entre ellos, que han hecho aún más difícil, en el momento actual, la posible admisión de un modelo común y general de clasificación. En el niño dichos intentos de clasificación se han visto, al menos inicialmente, fuertemente vinculados a los criterios que han venido informando la nosología del adulto. Apreciándose, en general, una gran dificultad para encontrar algún modelo que satisfaga plenamente unas condiciones básicas nosológicas. Prueba de lo comentado es que el estudio de los diversos textos de psiquiatría infantil no abordan de una manera concreta dicho problema, sino que sistematizan su contenido temático en agrupaciones sindrómicas, más o menos afines. 2.2.1.

AMERICAN P S Y C H I A T R I C

ASSOCIATION

La American Psychiatric Association, a través de su Mental Hospital Service, en 1952 establecía la terminología, oficialmente reconocida, por la cual los trastornos mentales infantiles se agrupaban inicialmente en los que

28


se acompañan de lesión cerebral orgánica o sin perturbación de la misma, comprendiendo cada grupo diversas subdivisiones donde se integran los diversos procesos, reacciones psicóticas, neuróticas o conductuales, trastornos viscerales psicofisiológicos, etc. La clasificación de dicha Asociación es la DSM-II (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), de 1968, mantiene los criterios básicos generales de la primigenia clasificación con la supresión del término reacción. Dicha organización, la American Psychiatric Association, en reunión conjunta con la American Academy of Child Psychiatry, en 1956, ya significaba las grandes dificultades de aplicación de los modelos clasificatorios del adulto a la infancia, lo que hacía necesaria una sistematización específica del tema. 2.2.2.

OTRAS

SISTEMATIZACIONES

La revisión de los diversos libros de texto clásicos de la psiquiatría infantil nos ofrece ejemplos suficientes de estas dificultades y variabilidad clasificatoria: L. Kanner, en su Psiquiatría Enfermedades

Infantil,

distribuye los procesos en:

físicas:

— Trastornos de la estructura y metabolismo cerebral — Epilepsia — Afecciones cerebrales pasajeras — Corea de Sydenham — Endocrinopatías Problemas — — — — — — —

Del sistema nervioso central Del sistema circulatorio Del sistema respiratorio Del aparato digestivo De los músculos Del aparato urinario De los sentidos especiales.

Problemas — — — — —

psicosomáticos:

de

conducta:

Cotidianos del niño En las comidas Del sueño Del habla y el lenguaje Habituales del cuerpo


— — — — — — — — — — — — — —

Problemas escolares De la conducta sexual Las rabietas Los celos El miedo Ataques de ansiedad Ansiedad de separación La hipocondría Obsesiones y compulsiones El histerismo La delincuencia El hospitalismo La esquizofrenia El suicidio.

Shaw, en su Psiquiatría siguiente esquema: — — — — — — — — — —

(1969), distribuye los procesos en el

Infantil

Esquizofrenia de la niñez Psiconeurosis Lesiones cerebrales Incapacidades específicas para el aprendizaje Trastornos de la personalidad Psicopatías Retardo mental Delincuencia juvenil Enfermedades físicas Otros síndromes clínicos (enuresis, anorexia, etc.).

Stella Chess, en su Introducción el siguiente agrupamiento: — — — — — — — — —

29

a la Psiquiatría

Infantil (1967), propone

Normal Perturbaciones cerebrales orgánicos Trastornos de conducta reactivos Trastornos de conducta neuróticos Trastornos del carácter neuróticos Neurosis Psicosis de la niñez y adaptaciones esquizofrénicas Personalidad psicopática Retardo mental.

Michaux, en su Psiquiatría

Infantil

(1957), distribuye las afecciones en:

— Trastornos del desarrollo psicomotor — Trastornos de la inteligencia (estados de deficiencia intelectual, trastornos adquiridos [demencias, inteligencia y esfuerzo])

30


— Trastornos de la afectividad (tipos caract. anómalos-perversiones, reacciones afectivas) — Psiquiatría infantil médico-legal (la delincuencia). Ajuriaguerra, en su ya clásico Manual de Psiquiatría Infantil, cha sistematización de la siguiente manera:

aborda di-

— Las funciones y sus perturbaciones — — — — — — — —

el sueño la esfera oroalimentaria la organización psicomotriz la organización del control esfinteriano la organización del lenguaje infantil del conocimiento corporal y conciencia de sí mismo de la sexualidad de las pulsiones agresivas.

— Los síndromes mayores — — — — — — — —

de los niños pre y posmaduros de la carencia de afecto y aferencias sociales y sensoriales las oligofrenias trastornos psíquicos por alteraciones cerebrales organizaciones neuróticas la depresión y exaltación las psicosis infantiles enfermedades psicosomáticas.

— El niño y los grupos sociales — — — —

el el el el

niño y su familia (su patología) niño en la escuela (dificultad escolar, fobia) niño, la enfermedad y la limitación física niño, el adolescente y la sociedad (personas inhabituales) — — — —

el psicópata el antisocial el caracterial delincuencia juvenil.

— El niño, víctima social — el niño maltratado — el infanticidio.

NOSOLOGIA EN PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL 2.3.3.

MULTIAXIAL

DE R U T T E R ,

SHAFFER

Y

31

SHEPHERD

Se podrían multiplicar los intentos clasificatorios, Telma Reca, Lebovici y Buckle, etc., que con mayor o menor fortuna han intentado una agrupación nosológica, en general basados en criterios descriptivos, ciñéndonos ya a aquellas que estimamos puedan tener en este momento y para nosotros un valor absoluto mayor, nos referiremos a la clasificación Multiaxial, confeccionada en 1975 por Rutter, Shaffer y Shepherd, que sirvieron de base a la clasificación que la OMS propuso en 1977 de las enfermedades mentales. Se mueve en los siguientes cuatro ejes: uno sindrómico, otro etiológico orgánico, otro etiológico psicosocial y finalmente otro intelectual. Primer eje:

Síndrome psiquiátrico clínico

0.

Variación normal

1.

Trastornos de la adaptación (reaccionales)

2.

Trastornos específicos del desarrollo: 2.1. Trastornos hipercinéticos 2.2. Trastornos de la palabra y el lenguaje 2.3. Otos trastornos específicos del aprendizaje 2.4. Torpeza anormal (dispraxia en el curso del desarrollo) 2.5. Enuresis (aislada) 2.6. Encopresis (aislada) 2.7. Tics 2.8. Tartamudez

3.

Conducta anómala

4.

Trastornos neuróticos

5.

Psicosis: 5.1. Psicosis infantil 5.2. Psicosis desintegrativa 5.3. Esquizofrenia 5.4. Otros

6.

Trastornos de la personalidad

7.

Trastornos psicosomáticos

8.

Otros 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5.

9.

Manifestaciones aisladas de un estado mental subnormal

síndromes clínicos: Estado confusional agudo Demencia Síndrome de Gilles de la Tourette (enfermedad de los tics) Anorexia mental Otros síndromes clínicos

32


Segundo eje: Nivel intelectual 0.

Variaciones normales de la inteligencia

1.

Retraso ligero

2.

Retraso medio

3.

Retraso grave

4.

Retraso profundo

5.

Retraso cuyo grado no puede ser valorado

6.

Nivel intelectual totalmente desconocido

Tercer eje: Factores biológicos 0.

Enfermedades no neurológicas

1.

Infecciones y enfermedades inmunológicas postinfecciosas del SNC

2.

Tumores y enfermedades vasculares

3.

Anomalías nutritivas y metabólicas del SNC (enzimopatías, endocrinopatías, carencias, intoxicaciones, etc.)

4.

Anomalías cromosómicas: 4.0. Trisomía 21 4.1. Translocación 15/21 4.2. Translocación 21/22 4.3. Delección autosómica 4.4. Trisomías distintas a la trisomía 21 4.5. X O 4.6. Cromosoma X supernumerario ( X X Y , X X X Y , etc.) 4.7. Otras anomalías de los cromosomas sexuales 4.8. Otras anomalías cromosómicas

5.

Malformaciones congénitas del sistema nervioso central, no debidas a anomalías cromosómicas

6.

Enfermedades hereditarias familiares y degenerativas del SNC

7.

Trastornos particulares del desarrollo (enfermedades del sistema local) : 7.0. Trastornos de la palabra y el lenguaje 7.1. Trastornos específicos del aprendizaje 7.2. Dispraxia por defecto del desarrollo (torpeza anormal) 7.3. Enuresis 7.4. Encopresis 7.5. Tics 7.6. Tartamudez 7.7. Otras

NOSOLOGIA EN PSICOLOGIA CLINÎCA INFANTIL

8.

33

Síndromes neurológicos crónicos: 8.0. Enfermedades motrices cerebrales de origen congénito o perinatal 8.1. Enfermedad motriz cerebral postnatal 8.2. Epilepsia idiopática 8.3. Encefalopatía crónica 8.4. Atrofia cerebral progresiva 8.5. Otros síndromes neurológicos crónicos no clasificables Trastornos de los órganos de los sentidos, médula espinal y nervios periféricos.

Juarto eje: Influencias psicosociales asociadas o etiológicas

2.2.4.

0.

Situación psicosocial normal

1.

Trastornos de las relaciones afectivas intrafamiliares

?.

Vigilancia excesiva de los progenitores

3.

Deficiente vigilancia por los progenitores

4.

Carencias de orden social o material

5.

Falta de experiencia (paterno-filiales, déficit experiencias normales, etc.)

6.

Otros trastornos de carácter psicosocial.

OTRAS

Otros intentos de sistematización nosológica de carácter más dinámico pudieran ser los planteados desde 1962 por A. Freud, según un proyecto orientado a la determinación de la patología de la infancia en el que se pretendió establecer la psicopatologia infantil desde la perspectiva de alteración del desarrollo normal del niño y de la influencia negativa que sobrei el mismo ejerce. Con arreglo a ello se establecieron los siguientes tipos de trastornos: — Trastornos de conducta en niños sanos. Variaciones de la normalidad. — Manifestaciones transitorias por las tensiones del desarrollo. — Estados regresivos permanentes: • neurosis infantiles • trastornos del carácter. — Regresiones instintivas a las que se suman regresiones yoicas y superyoicas: • perturbaciones fronterizas • conductas delictivas • conductas psicóticas. 3

34


— Déficits primarios, orgánicos o por deprivación precoz, con distorsión y desestructuración personal: • personalidades retardadas • personalidades defectivas • personalidades atípicas. •— Procesos destructivos —orgánicos, tóxicos o psíquicos— conocidos o no, que derivan en detención o enlentecimiento del crecimiento mental. C. Monedero (1982), siguiendo un criterio de psicopatologia evolutiva, propone los siguientes grupos: — Síndrome neurótico indiciário de conflictividad psíquica, entre los que agrupa: • síntomas psicosomáticos • conductas anormales. — Síndrome psicótico -—alteración del contacto con la realidad exterior: • psicosis infantiles. — Síndrome orgánico —disfunción cerebral mínima, con expresividad: • neurológica —alteración de motricidad, sensibilidad, etc. • psicológica —retraso mental o del desarrollo. Un planteamiento más extenso y comprensivo es el que, basado en condicionantes etiológicos, nos proporciona Mendiguchía (1980), en el que partiendo de elementos causales orgánicos o funcionales se distribuyen las diversas manifestaciones en función del medio o vía de expresión del trastorno. Así: — Los síndromes cerebrales orgánicos pueden tener una expresividad aguda (delirio, alucinación, estupor, coma, etc.) o crónica con manifestaciones de expresión fundamentalmente neurológica (encefalopatía, epilepsia, déficits instrumentales) o psíquica (síndromes oligofrénicos, demencia, caracteropatías adquiridas). — Los síndromes funcionales, en los que se parte de una probable ausencia de condicionantes orgánicos con predominio de las situaciones conflictuales psicógenas, son agrupados en neurosis, psicosis y conductopatías. Se describen, dentro de las neurosis, las clásicas formas aceptadas —histérica, fóbica, obsesiva y ansiosa—; en la psicosis se establecen junto a las precoces —autismo de Kanner, secundario y psicosis simbiótica—, las del período de latência —autística, deficitaria y central—, las psicosis afectivas, las límites y las de la adolescencia. En el concepto de conductopatías se integran las provocadas por alteraciones psicopáticas de la personalidad, por carencia afectiva o las provocadas por el medio ambiente y mixtas. — Los trastornos psicosomáticos auténticas enfermedades psicosomáticas

abarcan las que pueden considerarse (asma infantil, ulcus, colitis ulcerosa,


ezcema, etc.) y las manifestaciones sintomáticas rato digestivo, respiratorio, urinario, etc.).

35

de órgano o sistema (del apa-

— Los trastornos somatopsiquicos, corresponde a otro grupo de manifestaciones clínicas cuyo origen dimana de alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, etc.), minusvalías (motóricas, sensoriales, etc.). — Las inadaptaciones infanto-juvenil).

de tipo

familiar,

escolar

y social

(delincuencia

— Trastornos de la maduración: Aceleración o retraso madurativo o dismaduropatías por carencias externas. Clasificación, ambiciosa como vemos, en la que se logran una acertada sistematización descriptiva etio-clínica, pero que al intentar agrupar en sistemas estancos los trastornos infantiles puede incurrir en dogmatismos conceptuales difíciles de ser sostenidos en este momento. Como el origen funcional de ciertas formas de psicosis precoces, autismo de L. Kanner o de ciertas conductopatías psicopáticas en las que ciertos factores orgánicos son aceptados por algunos autores, aunque se desconozcan exactamente su significación real y definitiva. 2.2.5.

EL DSM III

El DSM I I I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), recientemente publicado en 1980, por la American Psychiatric Association, con la colaboración de un amplio comité de expertos basándose en un sistema multiaxial, clasifica las siguientes categorías diagnósticas aplicables también a niños y adolescentes: — — — — — — — — — — —

Trastornos mentales orgánicos. Trastornos por uso de sustancias. Trastornos esquizofrénicos. Trastornos afectivos Trastornos esquizofreniformes. Trastornos por ansiedad. Trastornos somatoformes. Trastornos de la personalidad. Trastornos psicosexuales. Trastornos adaptativos. Factores psicológicos que afectan al estado físico.

Esta sistematización puede reagruparse en los siguientes cinco grupos, según el área donde predomine la alteración. I.

Intelectual: — Retraso mental.

36

II.


Conductual (manifiesta): — Trastorno por déficit de atención: • con hiperactividad. • sin hiperactividad. — Trastorno de conducta: • infrasocializado (agresivo o no agresivo). • socializado.

III.

Emocional: — Trastorno por ansiedad en la infancia, niñez o adolescencia: • por angustia de separación. • por evitación. • por ansiedad excesiva. — Otros trastornos: • trastorno reactivo de la vinculación. • trastorno esquizoide de la infancia y adolescencia. • mutismo electivo. • negativismo. • trastorno de identidad.

IV.

Somática: — Trastornos de la conducta alimenticia: • anorexia nerviosa. • bulimia. • pica. • trastorno por rumiación. • trastorno atípico de la conducta alimenticia. — Trastornos por movimientos estereotipados: • tics transitorios. • tics motores crónicos. • trastorno de la Tourette. • trastorno por tics atípicos. • trastorno por movimiento estereotipado atípico. — Otros trastornos con manifestaciones somáticas: • tartamudeo. • enuresis funcional. • encopresis funcional. • sonambulismo. • terrores durante el sueño.


V.

37

Desarrollo: — Trastornos profundos del desarrollo: • autismo infantil. • trastorno profundo de inicio infantil. — Trastornos específicos del desarrollo: • trastornos del desarrollo de la lectura. • trastornos del desarrollo en el cálculo aritmético. • trastorno de desarrollo en el lenguaje (tipo receptivo de la articulación) .

2.2.6.

MULTIAXIAL

DE C O B O

MEDINA

El doctor Cobo Medina ha intentado una sistematización nosológica en forma de ficha multiaxial abierta, aplicada desde 1977 en la Unidad de Psicología y Psiquiatría Infantil del Hospital del Niño Jesús, y en la Clínica de La Paz, que por su interés reproducimos. Agrupa las entidades psicoclínicas en siete bloques diagnósticos: 1.

Diagnóstico

psicopatológico/fenomenológico:

Dificultades madurativas del desarrollo. 2. Reacciones comportamentales. 3. Reacciones de ansiedad. 4. Reacciones del estado de ánimo. 5. Reacciones de conversión/reacciones histéricas. 6. Somatizaciones. 7. Reacciones sicóticas y psicosis. 8. Autismos. 2. Situaciones especiales, donde se incluyen situaciones muy características, del tipo del duelo, suicidio, violación, etc., que requieren un análisis independiente. 3. Diagnóstico psicosomático, donde se incluyen aquel conjunto de afecciones que con base orgánica tienen repercusión psicológica, o en las que los mecanismos psicógenos determinan manifestaciones somáticas. 4. Diagnóstico estructural de personalidad, que agrupadas en diversos tipos, infantil, neurótica, caracterial, psicótica, psicopática, etc., nos ofrecen un perfil de la personalidad del niño. 5. Diagnóstico de conflictos y situaciones básicas de la personalidad, que analiza el predominio del movimiento libidinal, mecanismos de defensa, funcionamiento YO-SuperYO, etc.

38


6. Diagnóstico de la inteligencia, sus instrumentos y rendimientos: donde se valorarán aspectos de la inteligencia clínica, psicométrica y capacidades instrumentales. 7. Diagnóstico psicosocio-familiar, que analizando los diversos parámetros socioeconómicos, culturales, estructurales, dinámicos, etc., permiten el encuadre del niño en su contexto microambiental. 2.3.

NUESTRA SISTEMATIZACION PSICOCLINICA

INFANTIL

Lo anteriormente expuesto nos autoriza a reafirmarnos sobre el hecho de que una clasificación nosológica que satisfaga plenamente todas las condiciones exigibles se encuentra por establecer definitivamente, y ello en función de que si se pretende ofrecer una orientación etiológica, descriptiva, semiológica, etc., en general no puede establecerse en psicopatologia infantil una delimitación de factores causales o semiológicos lo suficientemente claros y con perfiles exactos como para llegar a exclusiones categóricas que más tienen un valor didáctico que real. Es por ello que en nuestra pretensión de sistematizar las manifestaciones psicoclínicas infantiles, en orden a un más fácil agrupamiento de las mismas excluimos cualquier intento dogmático y simplemente lo hacemos con la finalidad pedagógica de que el psicólogo clínico tenga unos marcos de referencia sobre los que basarse. Por otro lado, hemos eludido, asimismo, cualquier planteamiento de patología evolutiva dado que, aunque nos parece útil un análisis del problema en la temática expositiva con carácter descriptivo, se puede incurrir en imprecisiones conceptuales múltiples. Nuestra propuesta de agrupamiento de dichas manifestaciones sería: — Trastornos psicosomáticos, dentro de los que se incluirán tanto las enfermedades psicosomáticas (asma, ulcus, colitis, eczema, pelada, etc.), como las manifestaciones sintomáticas orgánicas (respiratorias, digestivas, etc.). — Trastornos instrumentales, en los que integraríamos las alteraciones psicomotrices y sus múltiples manifestaciones (dispraxias, tics, distonías y debilidades motrices, síndrome de inestabilidad, etc.), y las alteraciones del habla y lenguaje. — Trastornos intelectuales, que agruparían las alteraciones de la inteligencia desde las variantes fisiológicas de la normalidad humana, en menos, a los auténticos síndromes oligofrénicos. — Trastornos psicorreactivos, en los que suele subyacer un alto componente de conflictividad psíquica, tanto por defectos en los procesos de maduración personal, como por auténticas situaciones de competitividad con el entorno. Vendrían impregnados, pues, de aspectos dismaduracionales, en ocasiones, y reactivos, conflictuales, en otras.


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Incluiríamos los trastornos esfinterianos, de la oralidad, de la impulsividad, de la conducta sexual, etc. — Los trastornos paroxísticos infantiles, representarían un conjunto de manifestaciones agrupados independientemente, dado que nos interesa su consideración individual en tanto en cuanto pueden tener como consecuencias finales múltiples repercusiones psicológicas de cuyo análisis es imprescindible tenga adecuado conocimiento el psicólogo clínico infantil. — Como manifestaciones psicoclínicas mayores consideramos tres tipos de trastornos psicopatológicos cuya expresividad en la infancia puede ser muy proteiforme y variable, en función del momento cronológico y estadio evolutivo en que se manifiesten. Nos referimos a las neurosis infantiles, a las psicosis precoces o tardías, primarias o secundarias, a las conductas psicopáticas o a las caracteropatías infantiles en cuyos términos incluimos un conjunto de conductas anómalas y antisociales, en las que puede sospecharse la existencia de mecanismos endógenos favorecedores. — Los trastornos psicosociales corresponderían a un conjunto de manifestaciones en los que, a diferencia de ciertas formas de conducta psicopática, existen factores sociológicos distorsionantes, de carácter familiar, económico, cultural, etc., como condicionantes etiológicos de los mismos. Correspondería a lo que hemos venido en denominar sociopatías, dentro de los que incluiríamos desde las conductas inadaptadas hasta las formas organizadas de conductas antisociales, sociogenéticamente determinadas, como ciertas formas de delincuencia infanto-juvenil. En esta agrupación nosológica hemos querido, preferentemente, buscar estructura y coherencia de manifestaciones, eludiendo cualquier intento de agrupamiento conceptual o etiológico que, estamos seguros, nos llevaría a dificultades insalvables.

Asociación Española de Neuropsiquiatria: Reunión de expertos en Nosología Psiquiátrica (Málaga, 1972). Cobo Medina, C.: Paidopsiquiatría

Dinâmica I (Roche, Madrid, 1983).

Lebovici, S., y Diatkine, R.: 'Sur le clasification des maladies mentales', Psychiat. Enfant., 11 (1968). Mendiguchía, F. J.: 'Nosología paidosiquiátrica', XIV Reun. An. Soc. Neuropsiquiatria Infantil (Vigo, 1968). Reca, T.: 'Los grandes cuadros psiquiátricos. Su etiología y diagnóstico', Problemas psicopatológicos en pediatría (Eudeba, Buenos Aires, 1961). Rutter, M.: 'La clasification en psychiatrie infantile', Psychiat. Enfant., 11 (1968). Rutter, M.; Shaffer, D., y Shepherd, M.: Clasification multiaxial des troubles psychiatriques de l'enfant, 1 vol. (OMS, Ginebra, 1975).

CAPITULO

TRES

Etiología general en Psicología Clínica Infantil

3.1.

ORGANICIDAD

Y

PSICOLOGISMO.

CRITERIOS:

FACTO

RES ORGÁNICOS Y PSICÓGENOS.

3.1.1.

3.1.2.

Factores

orgánicos:

3.1.1.1. 3.1.1.2.

La herencia. El desarrollo prenatal.

3.1.1.3. 3.1.1.4.

Los factores perinatales. Los factores postnatales.

Factores

psicogénicos:

3.1.2.1. 3.1.2.2.

Familia y sociedad. Influencias por exceso. a) hiperprotección. b) el trauma psicológico en la infancia.

3.1.2.3.

Influencias por defecto. a) síndromes de carencia afectiva. Influencias por distorsión, a) aprendizaje inadaptado.

3.1.2.4.

3.1.

ORGANICIDAD Y PSICOLOGISMO. ORGANICOS Y PSICOGENICOS

CRITERIOS:

FACTORES

Progresivamente se va llegando al convencimiento generalizado, por psicopatólogos, clínicos, psicólogos, biólogos, etc., de que las alteraciones del comportamiento no pueden ser incriminadas exclusivamente a disturbios de substrato orgánico del SNC, o a alteraciones que provienen de un defecto en la organización estimular ambiental. El cerebro, como elemento sintetizador y organizador de toda la actividad superior del SNC, no es exclusivamente un mero transmisor pasivo de las influencias del medio ambiente. Su papel viene definido, por una parte, por una propia actividad, independientemente de los actuales factores exteriores condicionantes, y por otra, como regulador activo de todos aquellos estímulos que, provenientes del medio ambiente, inciden a través de los órganos sensoriales. Es por ello que hoy se piensa que, para el mantenimiento de una conducta humana con actividad psicológica normal, es preciso la integridad del substrato biológico en el que habrá de desenvolverse (SNC, SNvegetativo, endocrino, etc.), sin el cual dicha actividad derivaría a conductas alteradas. Pero también se afirma que el «modo específico de responder» del organismo, o sea, la expresividad del trastorno, el modo concreto de manifestarse, estará más en relación con las experiencias aprendidas del sujeto afecto. De esta manera, sin pretender quitar importancia al factor biológico en cuanto es la base de la alteración de la conducta, sus manifestaciones exteriores estarán en más directa dependencia con los factores ambientales y experienciales del aprendizaje, que juega su importante papel en el trastorno. Esquemáticamente, dentro de los factores causales en psicología clínica infantil, podemos encuadrarlos en dos grandes grupos, los factores somáticos, orgánicos o biogénicos y los factores psicogénicos y sociogénicos, en los que se incluyen una amplia gama de circunstancias causales biológicas, por un lado, y sociológicas y ambientales, por otro. Esta sistematización de los factores causales evidentemente pretende más que reducir los marcos etiológicos a compartimentos estancos (herencia, alteraciones morfológicas, disturbios psicosociales, etc.), olvidando la permanente yuxtaposición de elementos causales que en la mayoría de las situaciones psicoclínicas se dan, proporcionar un bagaje expositivo suficiente al psicólogo clínico de la infancia para, contando con los mismos, valorar y analizar el

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cuantum de participación —orgánica o psicógena— que pueda existir en la problemática a estudiar. Un determinado tipo de déficit mental, por ejemplo, puede comportar un diagnóstico clínico orgánico concreto (síndrome de Down, encefalopatía orgánica, metabolopatía, etc.), pero el conjunto expresivo del fenómeno clínico puede verse modificado y condicionado por factores múltiples, ya no de carácter orgánico (actitud familiar, condicionantes sociales, etc.). Hemos pretendido, por otra parte, recoger aquel conjunto de factores etiológicos que hemos estimado de mayor interés para el psicólogo clínico, subrayando aquellos aspectos que estimamos son de obligado conocimiento por el mismo en su labor de valoración coordinada con el resto del equipo profesional al que competirá la evaluación final del proceso.

3.1.1. 3.1.1.1.

FACTORES

La

ORGÁNICOS

herencia

Dentro de los factores biogénicos, la herencia es uno de los más destacados por determinadas corrientes organicistas que han querido poner el acento del papel esencial que la misma representa en la génesis de problemas psicoclínicos humanos. A este respecto hemos de hacer una primera división: la de las alteraciones genéticas ligadas a anomalías cromosómicas de los autosomas o de los cromosomas sexuales, de perfecto conocimiento actual en los diversos tipos descritos, y otras posibles anomalías génicas supuestamente vinculadas con ciertos padecimientos psicoclínicos (psicosis, neurosis, epilepsia, etc.), en las que no existe una perfecta y definitiva definición del grado de participación del componente genético. Para el primer conjunto de anomalías cromosómicas, la expresividad fenotípica del proceso es tal que permite, en general, desde un análisis clínico-pediátrico, llegar al menos a un posible diagnóstico de sospecha de dicha alteración, evidenciable con las oportunas técnicas de estudio del mapa cromosómico. Si consideramos que la dotación cromosómica normal de la célula humana cuenta con 23 pares de cromosomas, de los que 22 se encargan de la herencia somática —autosomas— y uno de la sexual —gonosomas—, las alteraciones cromosómicas pueden tener su expresividad, bien por una alteración en el número de los cromosomas, en más o en menos, o por anomalías de la estructura cromosómica (delecciones, translocaciones, inversiones, mosaicismos, etc.). Las autosomopatías representan un conjunto de anomalías cromosómicas de los autosomas, bien por alteraciones en el número o en la estructura, de las que vamos a considerar algunos ejemplos esenciales:

ETIOLOGIA GENERAL EN PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL

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— La trisomía 21, síndrome de Down, representa la autosomopatía más frecuente, ligada al aumento numérico del par 21, según la describió en 1959 Lejeune. Otras formas pueden estar relacionadas con mosaicismo o translocación cromosómica. Su expresividad fenotípica es característica, siendo digno de destacar el bajo nivel intelectual mostrado, en general con C. I. inferior a 75 y sus rasgos de personalidad que, dentro de una amplia variabilidad, suelen resultar positivos con niños afectivos, cariñosos y de alto nivel de sociabilidad. — Las trisomías 17-19, síndrome de Edivars, o 13-15, síndrome de Patau, corresponden a anomalías cromosómicas numéricas que se acompañan de múltiples anomalías físicas, alta letalidad precoz y grave afectación del desarrollo psicomotor, que en los casos de supervivencia más prolongada genera un retraso mental alto. — Otras cromosomopatias autosomicas, por alteraciones estructurales, como la delección del cromosoma 5, causante del síndrome del maullido del gato ('cri du chat'), o el determinado por el cromosoma 12 anular, tienen, dada su baja frecuencia, un menor interés para el psicólogo clínico infantil. Las gonosomopatías se encuentran relacionadas con alteraciones específicas de los cromosomas sexuales X o Y. Son de destacar los siguientes tipos: — Síndrome de Klinefelter, con la fórmula cromosómica sexual X X Y , en el que destacan junto a su aspecto físico eunucoide, ginecomastia, escaso vello, crecimiento exagerado de extremidades inferiores y retraso intelectual, generalmente leve, con alteraciones comportamentales, ocasionalmente de carácter reactivo. — Los síndromes XXXY, de Ferguson y Smith, y XXXXY, de Fraccaro, cursan, con retraso mental, generalmente por debajo de 70, y diversas manifestaciones somáticas (epicantus, hipertelorismo, etc.) e hipoplasia o aplasia del desarrollo testicular. — La relación entre el síndrome X Y Y y las conductas antisociales se estableció desde los trabajos de Court, Brown y otros, quienes pudieron señalar una mayor incidencia de delincuentes entre los sujetos portadores de tal anomalía cromosómica. Aproximadamente entre 1-2 por 100 de dichos sujetos son portadores de tal anomalía cromosómica, sin que todas las estadísticas puedan confirmar estos datos: Rutdiffe y Evans, en 1974, tras estudios genéticos de millares de bebés, desacreditaron tal opinión, siendo Nielsen y Arvistenson (1974) de la misma opinión. A ello suele acompañar un exceso de estatura, rasgos importantes de trastornos de la personalidad y cociente intelectual que oscila entre 60 y 90. — Otras anomalías gonosómicas como el síndrome de Turner, XO, cursan con un fenotipo característico de enanismo, cubitus valgo y pliegues cutáneos bilaterales de cuello con retraso mental variable.

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La frecuencia de las cromosomopatías en relación con el total de recién nacidos vivos, es la siguiente: Recién nacidos

vivos

Autosomas Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome

de de de de

Down (Trisomía 21) Edwards (Trisomía 18) Patau (Trisomía 13) maullido (5 p-)

1/600 1/6.766 1/4.600 1/5.000

Gonosomas Síndrome de Síndrome de Síndrome de Síndrome de (Tomado

Turner (44 X O ó 44/X/mosaico) Klinefelter (44/XXY) la triple X (44/XXX) la doble Y Y (44/XYY) de Sabater, J.)

0,3/1.000 1,4/1.000 1/1.000 1/300 a 1/5.000

Mayores dificultades de calificación tienen los procesos psicoclínicos, en los que si bien se sospecha una alta correspondencia genética, se ignora, en el momento actual, el nivel de incidencia del factor hereditario y la forma de transmisión de la misma. Parte de las dificultades encontradas dimanan del hecho de no tener los medios de estudio y análisis adecuados y suficientes para su oportuna interpretación, dado que los mismos, aunque son múltiples, no aclaran definitivamente dicho componente genético. Como métodos más universalmente utilizados destacan: 1. El análisis de la morbilidad de los procesos padecidos por los gemelos idénticos (monozigóticos), portadores del mismo genotipo, y de los gemelos fraternales (dizigóticos), con genotipo diverso. Las diferencias que pudieren establecerse entre la expresividad clínica en ambos grupos es distinta; para los idénticos dependerá de la influencia del medio ambiente, para los fraternales estará en parte condicionada a factores genéticos y ambientales. 2. El estudio de la incidencia mórbida entre parientes tiene valor si se utiliza con rigor metodológico e interpretativo, dado que en función de la expresividad cuantitativa y cualitativa del proceso clínico estaremos en condiciones de establecer una herencia dominante, recesiva, poligénica. Así, en el caso de los síndromes oligofrénicos, se ha llegado a estimar la posibilidad del padecimiento en casi el 100 por 100 de los descendientes monocigóticos, descendiendo al 30 por 100 en los dizigóticos. El enlace de sujetos afectos de síndrome oligofrénico, según los trabajos


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de Shields (1971), permiten considerar que cuando ambos progenitores se hallan afectos el porcentaje de subnormalidad familiar es de alrededor del 42 por 100, pasando al 20 por 100 en caso de enlace de deficiente con normal, y al 5 por 100 de enlace entre sujetos normales. 3. La investigación estadística de la morbilidad de la población de áreas o naciones, encierra serias dificultades interpretativas, por una parte por la disparidad de criterios diagnósticos de los mismos profesionales dedicados al tema, lo que da un giro irregular a la estadística, y por otra, a la misma dificultad metodológica de recogida y cualificación de los datos estadísticos. De mayor utilidad, aunque ello comporte la limitación de los riesgos de la generalización de conclusiones, es la selección de grupos representativos homogéneos con los que obtener unos datos extrapolables al conjunto global de la población a analizar. Ello comporta el que se deban tener en cuenta una serie de factores que pueden impregnar los resultados si se pretende su generalización. Así, al analizar la frecuencia estadística de las deficiencias intelectuales habrán de tenerse en cuenta la imposibilidad de extrapolar los resultados en razón de que las circunstancias climáticas, culturales, sociales, económicas, etc., son un determinante fundamental y específico de cada zona a estudiar que no permiten generalizar los resultados. Pudiendo hacer consideraciones similares en lo que hace referencia a los trastornos de conducta, comportamientos psicóticos, etc. Otro problema importante a plantear es el de los mecanismos de transmisión genéticos, que pueden ser: MONOGENICOS, a través de un GEN UNICO, que bien de manera dominante, donde siempre existe expresividad fenotípica sea homo o heterocigótica la herencia, o recesiva, cuya expresividad sólo se realiza en los homocigóticos o POLIGENICO, o multifactorial que requiere de la interacción de múltiples genes que individualmente no tienen expresividad clínica ostensible. La posibilidad del carácter monogénico o poligénico de diversos procesos psicoclínicos humanos es un tema en el momento actual en debate, por lo que su pormenorización llevaría a un resultado escasamente útil. Bástennos algunos ejemplos de la situación en el momento presente: — Sobre el carácter mono o poligénico de la transmisión de la inteligencia existen datos controvertidos, pues mientras que para algunos autores como Hurst la inteligencia promedio se heredaría por efecto de un gen dominante, la baja y alta serían recesivo. Para otros autores como Akesson (1984) postulan el carácter poligénico de la misma explicando el predominio de retrasos mentales leves en el niño, por existencia de un cromosoma X frágil. Otras afecciones infantiles que cursan con deficiencia precoz como las alteraciones metabólicas, endocrinopatías del tipo de algunas formas de

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cretinismo bocioso, seudohipoapatiroidismo, etc., cursan con herencia autosómica de carácter recesivo. — La esquizofrenia, cuya frecuencia oscila entre el 0,5-1 por 100 de la población, es otro proceso ampliamente debatido. Rosenthal, en 1963, agrupaba las teorías de la esquizofrenia en varios grupos: las basadas en gen único productor de error metabólico, las predisposicionales y las ambientalistas. Para Kallman la herencia está ligada a un gen recesivo que cuando tiene carácter homocigótico se expresará como esquizofrenia, y como personalidad esquizoide en las formas recesivas. Lo cierto es que la frecuencia del proceso aumenta 10 veces entre los hermanos de esquizofrénico y es 50 veces más común entre niños de padres esquizofrénicos. Kety y Rosenthal han podido constatar una mayor incidencia de dicho proceso entre familias biológicas que adoptadas, lo que viene a ser un elemento reforzante del papel que juega la herencia en dichos procesos. — Los trabajos que respecto a los rasgos de personalidad han realizado Vanderberg, Shiels, Gottesman, Slatter y otros han llevado a considerar el probable carácter poligénico, con amplia variabilidad de las manifestaciones neuróticas, especialmente en lo que hace referencia a las formas obsesivocompulsivas. A pesar de lo anteriormente expuesto, donde se subraya el papel cierto aunque no definitivamente delimitado de la herencia en la genesis psicoclínica infantil, hemos de apoyar el criterio de ciertos genetistas, David y Snyder, para quienes las conductas humanas, incluidas las psicopatológicas, son función evidentemente no sólo de sus características genéticas, sino del determinante influjo del medio ambiente que las condiciona y modula. 3.1.1.2.

El desarrollo

prenatal

La importancia del desarrollo prenatal humano, no sólo en lo que hace referencia a la neuroontogénesis, sino a la multiplicidad de factores causales (infecciosos, tóxicos, traumáticos, etc.) que en dicho período del desarrollo se acumulan, haciendo que la descripción de los factores biogénicos prenatales sean un aspecto fundamental de potenciales repercusiones psicoclínicas humanas futuras. Albert Liley, en 1983, subraya que de 45 generaciones de divisiones celulares que pueden estimarse se producen en la constitución orgánica humana madura, 41 se desarrollan antes del nacimiento, produciéndose las 4 restantes entre la niñez y adolescencia. Lo que por un lado nos indica el fundamental papel que juega este período prenatal en la constitución definitiva orgánica, con un 90 por 100 de su desarrollo en dicha etapa, y por otro nos pone en guardia ante el incremento de posibles repercusiones teratógenas en función de la mayor multiplicación celular en dicha etapa del desarrollo y del incremento de factores causales que en el mismo inciden.


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Los recientes conocimientos sobre la teratología del SNC están en íntima relación con los de la ontogénesis del mismo, hasta tal punto que las anomalías estructurales que se pueden provocar en el mismo como consecuencia de factores patógenos, tienen una específica repercusión en función del momento en que dichos factores inciden sobre el SNC en desarrollo. De esta manera las repercusiones serán diferentes según que exista afectación en la fase embriogenética, de inducción inicial del SNC (0-1 mes), en la fase de proliferación o migración neuronal (1 mes-período posnatal), o de estructuración celular —sinapsis, mielinización— (6 meses-2 años); dependiendo asimismo de la intensidad de acción del agente patógeno, con lo que se pueden crear daños cerebrales neurológicos irreparables, con expresividad clínica variable, desde los graves, de difícil recuperabilidad, preferentemente médica, a aquellas otras formas que por ser más leves y manifestarse en formas de patología del comportamiento, más al alcance del psicólogo clínico infantil (niños normales, pero con conductas inseguras, hipercinéticas, apáticas, etc.) puedan ser susceptibles de mecanismos de recuperabilidad preferentemente psicoclínicos. Del conjunto de factores prenatales vamos a exponer, resumidamente, aquellos que tienen una mayor significación clínica: 1. Las infecciones, que padecidas durante el período gestional podrán desencadenar una abigarrada multiplicidad expresiva en relación, fundamentalmente, del período embriogenético en que puede verse afectado el feto. La rubeola, enfermedad comúnmente benigna, puede inducir graves anomalías que, según el Proyecto de Rubeola (Cooper, 1975), podrá afectar al desarrollo psicomotor, corazón, ojo, oído, etc. De dicho trabajo experimental desarrollado entre la decena 1964-1974, las frecuencias relativas obtenidas de los diversos procesos desencadenados por la rubeola gestacional serían: bajo peso al nacer, inferior a 2.500 gramos; hipoacusia, en el 87 por 100; cataratas y glaucoma, en el 34 por 100, y retraso mental variable, en el 39 por 100 de los niños afectos de rubeola congénita. Otros procesos infecciosos como la toxoplasmosis, capaz de provocar graves anomalías —ceguera, hidrocefalia, etc.— acompañadas de retraso mental o la sífilis materna, la listeriosis, etc., son afecciones gestacionales de fácil detección y profilaxis cuyas repercusiones clínicas posnatales tienen una gran significación pronostica. De más difícil evaluación respecto a su importancia clínica es otro conjunto de viropatías (sarampión, varicela, etc.) dada la diversa significación, en general escasa, que parece otorgárseles. 2. Las intoxicaciones gestacionales representan un conjunto de causas varias cuya importancia y relevancia ha ido adquiriendo una progresiva significación según que ciertos factores de carácter social han permitido la multiplicación de uso de los productos presumiblemente tóxicos con la evolu4

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ción de las características sociales actuales. Así el alcohol, las drogas, el tabaco, etc., son productos que van adquiriendo un progresivo papel etiológico en razón al mayor consumo que por parte de la mujer gestante moderna se produce. La intoxicación alcohólica representa una de las más antiguas causas conocidas de niños deficientes aun cuando no se haya podido establecer con bases experimentales y científicas la relación alcoholismo materno-síndrome alcohólico fetal (SAF), hasta los estudios de Jones y Smith (1973) y los posteriores de Chernoff de 1975. En el momento presente está claramente establecido el síndrome alcohólico fetal como una embriofetopatía grave provocada por los niveles de etanol no metabolizado que al pasar libremente por la barrera placentaria afecta órganos múltiples, entre los que el cerebro es uno de los máximos afectados. Sus manifestaciones expresivas son: retraso del crecimiento, déficit mental y psicomotor graves, microcefalia, anomalías múltiples, faciales, cardíacas, etcétera. Las drogas en sus diversas variedades, heroína, dietilamina del ácido lisérgico, etc., tienen un claro efecto sobre el feto de distinta expresividad, que cursa, en ocasiones, con retraso en el crecimiento físico e incluso retraso mental, quizá a través de ciertas anomalías cromosómicas que se hallan con mayor frecuencia en niños nacidos de madres drogadictas. Otras intoxicaciones como la tabáquica o la de medicamentos durante la gestación tienen una menor frecuencia aun cuando puedan tener también una grave repercusión clínica infantil. La medicamentosa, que adquirió triste celebridad con las célebres malformaciones consecuentes a la administración de Talidomida, tiene interés respecto a diversas medicaciones, resultando en el momento presente de especial significación las anomalías que provocan los anticonvulsivantes, tipo hidantoínas, con cardiopatías, retraso psicomotriz y del crecimiento, etc. 3. Las deficiencias nutricionales maternas han sido objeto de interpretaciones controvertidas en razón de las dificultades de verificación de las mismas abstraídas del conjunto de factores psicosociales que se adicionan al específico de la malnutrición gestacional. Los estudios experimentales que se han realizado en fetos de animales gestantes malnutridos, así como el análisis del cerebro de niños muertos por malnutrición, han permitido demostrar una disminución de la celularidad cerebral y alteraciones en la composición química del mismo. Ello se ha querido relacionar con la disminución de los cocientes intelectuales que mostraron los hijos de madres malnutridas, aun cuando, como antes indicábamos, es difícil abstraer el factor malnutricional del conjunto general de los psicosociales y afectivos que en el mismo se suman. Razón por la que diversos autores son especialmente críticos al interpretar dichos resultados.


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No obstante, es sugerente que las carencias proteicas, vitamínicas y minerales, cuando afectan al cerebro humano en sus períodos de máxima actividad biológica de crecimiento —cuarto-quinto mes gestacional y sexto mes gestacional a final del primer año de vida extrauterina— sí podría tener repercusiones cuya expresividad final no se halla aún definitivamente determinada. Las carencias selectivas como la de yodo provocan una clara situación de deficiencia por cretinismo cuya significación sí se halla definitivamente estipulada. 4. Los agentes físicos, del tipo de las irradiaciones, ejercen una doble acción en función del momento de actuación del agente y de la intensidad de la misma; en ocasiones se podrán comprobar anomalías cromosómicas diversas, en otras alteraciones múltiples del tipo de la microcefalia, alteraciones psicomotrices o retraso mental. 5. Las perturbaciones emocionales de la mujer gestante ha sido otro de los factores de difícil interpretación, pues mientras que para unos existe una clara repercusión tanto fetal como en el comportamiento posnatal infantil de las madres con emociones gestacionales, para otros quizá sea más coherente el papel generador que pueda tener la situación de angustia persistente o perturbación emocional mantenida de la madre en el período posnatal sobre la alteración de la conducta infantil. Sontag (1960) y Thompson (1957) concluyen que las emociones especialmente intensas o mantenidas de la madre gestante deberán provocar liberación de sustancias químicas (adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, etc.) que pasando la barrera placentaria provocarían las consiguientes repercusiones fetales. Los trabajos experimentales realizados sobre animales sometidos a situaciones stresantes, Thompson, Devey y Keeley, parecen confirmar los resultados anteriormente expuestos, en los que se ha podido comprobar una mayor frecuencia de miedo en los descendientes de ratas preñadas expuestas a experiencias terroríficas. En cualquier caso, las condiciones de intensidad y duración de las emociones de la mujer gestante parecen ser los elementos fundamentales de dicho factor emocional. 6. Los errores congénitos del metabolismo, término acuñado por Garrod en 1908, corresponden a un conjunto de afecciones metabólicas cuyo origen puede ser, bien por una mutación genética 'de novo' en el sujeto o, lo que es más frecuente, por una mutación genética heredada de los progenitores. Dicha mutación podrá metabolismo intermediario, pidos, con manifestaciones cial interés las que cursan

desencadenar alteraciones en enzimas claves del de los aminoácidos, hidratos de carbono, o límúltiples de las que tienen para nosotros especon retraso mental. La mayoría de errores que

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cursan con dicho retraso lo hacen a través de una herencia autosómica recesiva. A pesar de la escasa frecuencia de estos procesos (la fenilcetonuria 1/10.000-1/20.000), la gran significación clínica que tiene su detección precoz en el período neonatal, mediante sistemas de screening metabólico, marca un giro evolutivo al tratamiento precoz —evitar administrar el producto metabólico perturbador— tal que el niño puede pasar de haber podido ser un deficiente intenso a la total normalidad. Evitamos la descripción de dichas alteraciones, solamente mencionar algunas de las más frecuentes y significativas para el psicólogo clínico: la fenilcetonuria, que cursa con grave retraso además de otras manifestaciones; la hiperuricemia familiar, con retraso y manifestaciones coreoatetósicas; la histidinemia, con retraso de lenguaje; la homocistinuria, galactosemia, etc. 3.1.1.3.

Los factores

perinatales

El papel del trauma del nacimiento ha sido diversamente interpretado tanto por clínicos como por psicólogos; para los primeros, las intensas modificaciones orgánicas que se producen como consecuencia del mismo —inicio de la respiración aérea, acondicionamiento del sistema cardiocirculatorio a las nuevas condiciones hemodinámicas del RN, modificaciones metabólicas, endocrinas, etc.— representa una crisis biológica importante de cuya normalidad o anormalidad en el desarrollo pueden derivarse manifestaciones clínicas de intensidad y pronóstico muy variable. Para algunos psicólogos como Otto Rank, el nacimiento como separación de la madre, representa el elemento traumático psíquico experiencial precoz sobre el que se funda buena parte de la angustia que el ser humano pueda desarrollar posteriormente, fundado especialmente en la pérdida de la situación de nirvana que el claustro materno representa. La realidad objetiva de la significación de los factores perinatales patológicos es algo que, al menos en ciertas situaciones clínicas como la subnormalidad mental, es prácticamente indiscutible e indiscutido; representa, según estadísticas, aproximadamente el 50 por 100 de las causas que determinan dicho proceso. Las razones últimas del acúmulo de frecuencia en dicha etapa del desarrollo ya están anteriormente expuestas: una mayor facilidad para el padecimiento de situaciones de anoxia, aun cuando parece el cerebro del RN soporta la falta de oxígeno del parto con cierta facilidad, y unas condiciones orgánicas de inmadurez del SNC que le hace más sensible a la acción patógena de la anoxia. Joppich, ya en 1973 nos resumía las circunstancias perinatales condicionantes de eventuales problemas, unas relacionadas con la madre (anomalías de placenta, estrechamiento del canal, etc.), otras relacionadas con el feto (posición fetal, parto múltiple, parto prematuro, etc.) y otras en relación a


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la evolución y tratamiento del parto (instrumental, deficiencias de conducción —anestésicos, forceps, ventosa, etc.— deficientemente aplicados). Las consecuencias últimas de la anoxia perinatal puede variar, como nos señala el doctor Fernández Alvarez (1983), dependiendo de la duración, intensidad, tamaño y localización del daño cerebral generando manifestaciones variables que se pueden resumir en: 1. No producir manifestaciones clínicas aparentes, por afectarse zonas silenciosas del cerebro (córtex asociativo o límbico, cerebelo, etc.). 2. Causar alteraciones motrices de diversa expresividad, hiper o hipotónicas, espásticas, atetósicas, etc. 3.

Provocar perturbaciones sensoriales en visión, audición, etc.

4. Producir retardo mental, en el que sin aparentes lesiones motrices o sensoriales se ve afectada la capacidad de rendimientos intelectuales del niño. 5. Finalmente, la asociación con significación relativa de los anteriores daños señalados. Por otro lado es interesante, no olvidemos que en determinadas situaciones clínicas como la de los niños autistas o de los niños hipercinéticos se recoge con una gran frecuencia el antecedente de anoxia perinatal, sin que en dichos casos los estudios clínicos o electroencefalográficos permitan sospechar lesión específica. Quizá donde tenga aún mayor relevancia el papel de la anoxia sea en los 'partos prematuros' o en los niños con 'bajo peso al nacer' (BPN), donde se ha podido comprobar que el nivel de recursos bioquímicos de los niños nacidos en tales circunstancias es sensiblemente inferior al del niño normal. Si a ello se añade la más tardía recuperación de la glucemia posnatal, esencial en el metabolismo cerebral, comprendemos fácilmente el acúmulo de factores que en esta situación concreta se producen. Caldeyro-Barciá y Zamarriego, en 1983, han subrayado, además del papel negativo que en los niños prematuros juegan estos factores orgánicos, el que viene a sumarse por la deprivación del contacto físico precoz como consecuencia del aislamiento en incubadora al que, en dependencia con el peso y características del niño, han de estar sometidos. Las consecuencias precoces de la prematuridad y BPN en el plano psicológico y conductual pueden ser múltiples, desde trastornos alimentarios, del sueño, de la madurez motriz, etc., siendo quizá más relevantes aún las tardías que pueden expresarse en forma de trastornos psicomotores, o del aprendizaje —dislexia, discalculias, etc.— en niños con inteligencia en general normal, salvo en aquellas situaciones clínicas en las que la anoxia ha ejercido un papel patógeno determinante más intenso.

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3.1.1.4.


Los factores

postnatales

De los factores postnatales, clásicamente descritos, algunos como el kernicterus o ictericia nuclear, las infecciones del SNC —meningitis o meningoencefalitis—, los traumatismos, desequilibrios metabólicos, etc., han ido perdiendo importancia a medida que los medios técnicos clínicos utilizados' han venido perfeccionándose. El nacimiento perfectamente controlado de la madre y del RN han disminuido los altos riesgos clínicos que de la ictericia nuclear se derivaban. La asistencia por medicaciones más idóneas (antibióticos y quimioterápicos) han mejorado el pronóstico de los procesos infecciosos del SNC. La disminución en la frecuencia de padecimientos con disturbios metabólicos importantes, del tipo de la hipernatremia, también han supuesto un claro descenso de las posibilidades de riesgo. Donde aún no parece existir un consenso de criterios es en lo que hace referencia al papel que los estados de malnutrición crónica juegan en la provocación no sólo de cuadros de déficit físico, sino menoscabo mental y alteraciones psicológicas. Los trabajos del profesor Monckeberg, de Santiago de Chile, parecen abundar hacia la consideración de una repercusión permanente e irreversible sobre el desarrollo mental del sujeto que padeció precozmente un cuadro grave de malnutrición. Otros autores, Villa Elizaga, Craviotto, parecen estimar, sin embargo, la recuperabilidad de las deficiencias del desarrollo observadas en el curso de los síndromes de malnutrición precoz, siempre que dichas situaciones no hayan tenido una gran prolongación temporal. Las investigaciones experimentales realizadas en animales con hiponutrición proteica harían pensar, dadas las modificaciones estructurales, histológicas y bioquímicas del cerebro de dichos animales carenciados, que dichos procesos cuando inciden precoz e intensamente dejarían estados clínicos irreversibles, aceptables incluso en los propios seres humanos. Los trabajos de Hansen y colaboradores en Africa, Stein y colaboradores en Holanda y Richarson en Jamaica no han permitido establecer una clara relación entre malnutrición y retraso intelectual irreversible, estimándose que quizá la malnutrición pudiere tener un efecto más adverso cuando se suma, como sucede generalmente, a factores socioeconómicos y ambientales desfavorables. — El papel que la Constitución habrá de desempeñar en la formulación última de las conductas infantiles es uno de los temas a debate cuya definición definitiva aún no ha encontrado respuesta. Es evidente que el niño nace con un soporte biológico, en gran medida vinculado a los patrones genéticos e inductores prenatales, que permitirán, en los inicios del comportamiento, conducirse al mismo en función de dichas características orgánicas. Vendría a corresponder a lo que Thomson y colaboradores, en 1968, llamaban patrones primarios de conducta.


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Los trabajos de Thomas y Escalona (1968), que con carácter secuencial realizaron en niños desde el nacimiento a los primeros años de vida escolar de diversos parámetros biológicos (ritmo del sueño, de la alimentación, evacuatorios, etc.), de reactividad al ambiente, de respuestas sensoriales, etc., han permitido establecer unos patrones básicos de conducta que, con el transcurrir del tiempo y el aprendizaje, van modelándose aun cuando subyazcan en estadios posteriores como elemento básico de la respuesta. Eysenck, Franks, Rappaport, Hartman y otros autores de tan diferentes concepciones, han aceptado esta predisposición biológica básica determinante, en buena parte, del modo de conducirse el niño ante las diversas circunstancias. Bien es verdad que el medio ambiente en sus contrarreacciones establecerá una dialéctica de cuyas resultas se derivará la forma definitiva del comportamiento infantil. Esto entronca con el interés cada vez más intenso que sobre el capítulo de las biotipologías y las psicotipologías infantiles van manifestando diversos autores. En general, el concepto general de las bio o psicotipologías se basa en los conceptos ya clásicos de las diversas escuelas biotipológicas del adulto (Kretschmer, Sigaud, Sheldon, Pende, etc.), aplicadas al niño por los diversos estudiosos del tema. Backheuser, basado en la tipología krestchmeriana, clasifica a los niños en astenoide-picnoide-atletoide. Mientras que Ajuriaguerra, basándose en un carácter integrador de las conductas motoras-afectivas y psicológica del niño nos habla de hábito atlético-hipertónico, hipotónico-asténico, dilatado y longilíneo. Otras psicobiotipologías como las de Corman, Dublineau, Jung, etc., tienen para nosotros menos interés puesto que hacen referencia a orientaciones especialmente catalizadas por criterios de escuela. De las psicotipologías, estimamos de interés para el psicólogo clínico infantil señalar la de Heymans-Wiersman-Le Senne, fruto de la recopilación que estos autores publicaron ya en 1945, y cuya base radica en interrelacionar tres características fundamentales del temperamento; la emotividad, o capacidad de impresionarse; la actividad, o inclinación a la acción, y la resonancia, o posibilidad de expresión de las características precedentes. Con arreglo a ello se podrían deducir ocho formas temperamentales que, cuando adquieren un carácter suficientemente intenso, podrían constituirse en manifestaciones psicopatológicas del carácter. De ahí se deduce el interés que para nosotros tiene esta psicotipología. , Las formas fundamentales serían: 1. 2. 3.

Tipo nervioso —emotivo, no activo, primario— (E, nA, P). Tipo sentimental —emotivo, no activo, secundario— (E, nA, S). Tipo colérico —emotivo, activo, primario— (E, A, P).

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4. 5. 6. 7. 8.

Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo

apasionado-reflexivo, —emotivo activo, secundario— (E, A, S). sanguíneo —no emodvo, activo, primario— (nE, A, P). flemático —no emotivo, activo, secundario— (nE, A, S). amorfo —no emotivo, no activo, primario— (nE, nA, P). apático —no emotivo, no activo, secundario— (nE, nA, S).

La descripción pormenorizada de cada psicotipo sería prolija y para el interesado remitimos al libro Tratado de Caracterología publicado por dichos autores en 1945, pero que tiene un alto nivel de justificación científica en el momento actual. Lo fundamental de lo anteriormente expuesto quisiéramos resumirlo en la necesidad de la toma de conciencia de que las respuestas del niño, en el plano de sus conductas, no solamente vienen condicionadas por los factores medioambientales, sino que a pesar de que se pueden ver fuertemente modificados, los patrones reactivos biológicos básicos serán el sustrato orgánico sobre el que aquéllos habrán de influir. Olvidar la significación que unos u otros puedan tener en la modulación última del comportamiento normal o patológico infantil, sería tener una visión unilateral y reduccionista de la situación. 3.1.2.

FACTORES

PSICOGÉNICOS

La descripción de los factores psicogénicos como elementos inductores de psicopatologia infantil es fundamental en esta obra que pretende exponer con la mayor precisión posible el estado actual de conocimientos al respecto. Al mismo tiempo queremos insistir en el concepto tan esencial de sumación de factores etiológicos. Hoy se halla fuera de dudas que la psicopatologia infantil se desarrolla como consecuencia de interacciones intraorganísmicas y ambientales. Dichas interacciones, que se inician desde el propio momento de la concepción, se desarrollan a lo largo de toda la vida, teniendo un predominio orgánico o ambiental según el grado de influencia circunstancial de dichos factores. La estructura de la personalidad, pues, se conforma en el interjuego que los potenciales biológicos del sujeto establece con los influjos ambientales. Intentar establecer hasta qué punto y en qué medida vendrán a contribuir cualquiera de estos factores en la construcción no sólo de la personalidad normal, sino de la patológica, es, en el estado actual de la ciencia, una aventura teorética de muy difícil defensa. Junto a ello es de interés subrayar que dichas interacciones, entre factores biológicos y psicogénicos, no tienen un carácter unidireccional, con lo que queremos hacer alusión al hecho de que no tienen porqué ser los factores biológicos los determinantes de la experiencia y el conocimiento, sino que en múltiples circunstancias serán las características cualitativas y cuantitativas de las primeras experiencias los factores determinantes del desarrollo psicológico normal o patológico.


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Por ello, a fuerza de pecar de reiterativos, sin que podamos prescindir de preponderancia de elementos causales, encontramos más justificado considerar la sumación de elementos como factores determinantes en un interjuego de factores varios que al incidir en una personalidad en desarrollo podrán derivar hacia lo psicoclínico. Esta interacción biológico-ambiental, no invalida la posibilidad de que la propia actividad psicogénica, por sí misma, pueda ser el determinante fundamental de la patología psicológica infantil. Determinantes psicopatógenos en Psicología Clínica Infantil: 3.1.2.1.

La familia y la

sociedad

Antes de entrar al estudio detallado de los factores psicogénicos es necesario hagamos una aproximación introductoria de los sucesivos y complementarios ambientes en los que se va a producir el desarrollo del niño, y cuyas perturbaciones pueden determinar alteraciones en la normalidad de dicho desarrollo. Nos referimos al papel que juegan la familia y la sociedad como núcleos normales o anómalos de desenvolvimiento infantil. La familia, que pudiera definirse, con Zilbach, como el núcleo humano constituido originalmente por dos o más individuos (dada la posible integración de algún familiar en la misma) que conviven bajo el mismo techo, que desarrollan unas funciones básicas de alojamiento, alimentación, salud, interacción psicoafectiva, etc., en un proceso de remodelación y estructuración progresivas, juega un papel esencial en el proceso de socialización del niño. El papel que juega la misma no es tanto el de subvenir las necesidades biológicas fundamentales del ser humano en desarrollo, sino el de facilitar la interacción entre dichos procesos maduracionales fisiológicos con los experienciales normales para la adquisición de la plenitud biopsicológica. Con arreglo a estos cometidos y sus diferentes posibilidades de perturbación, Fernández Moujan nos ha ofrecido una tipología familiar en la que se pretende resumir los diversos tipos de familia posible. Considera los siguientes: — Familia aglutinada, en la que predomina el concepto de clan, donde la identidad de cada uno de los miembros se desdibuja para permitir la constitución del grupo. En dicho tipo de familias, la misma se vive como un refugio del exterior que fomenta actitudes pasivo-dependientes, especialmente realistas, operativas, con conductas generalmente explosivas de carácter psicopático. — La familia aislada, potencia la individualización de sus miembros, que con escasa coherencia interna tienen unas relaciones pobres con fomento de la incomunicación. Las relaciones internas de los diversos miembros suelen ser conflictivas, teniendo en general metas pobres a desarrollar, dominando la ausencia de identidad grupai.

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— La familia uniformada, correspondería a aquella en la que, a diferencia de la aglutinada, se ve dominada no por el sentido del clan, sino por el sometimiento a un rol determinado, generalmente dominante por parte del padre. Como consecuencia las relaciones intrafamiliares suelen ser insatisfactorias, rígidas e impuestas, predominando los resultados sobre el diálogo, y generando, en ocasiones, actitudes agresivas que, si bien carecen de carácter explosivo, crean situaciones de tensión intrafamiliar que dificultan la normal convivencia. A diferencia de las precedentes, el crecimiento y desarrollo de los diversos miembros plantea problemas dado el, en general, intento de autonomía que los mismos quieren ir adquiriendo en contra de la normativa patriarcal. — La familia integrada, al fin, representaría el prototipo de lo que debiera ser el equilibrio mental y emocional en el seno del grupo familiar. Sin perder coherencia y unión, en este tipo de familias se potencia la individualidad de cada miembro, no existiendo estereotipias ni rigideces en los roles, asistiéndose a los cambios sucesivos de cada miembro con expectación esperanzada. Las posibilidades psicopatógenas de la familia no solamente se encuentran en una estructuración y dinámicas alteradas en el sentido que Fernández Moujan nos establece en su tipología, sino en el papel que, individualmente, cada uno de los miembros de la familia puede jugar en su origen. La madre sabemos es la fuente más importante y constante de cuidado y estimulación social afectiva del niño, especialmente en las etapas de simbiosis biopsicológica precoz. La existencia de perturbaciones en la misma puede generar graves alteraciones en los mecanismos de maduración psicológica del niño. Así, una madre inmadura, hiperprotectora, neurotizante, hipoafectiva, etc., puede jugar un papel de especial relevancia en la génesis de perturbaciones psicológicas infantiles. El padre, cuyo papel, tanto como elemento estructurador de la personalidad del niño como eventualmente psicopatógeno, no ha sido suficientemente resaltado, teniendo sin embargo una especial significación tanto en lo que respecta a los mecanismos identificatorios del niño como en el proceso de aprendizaje y socialización del mismo. Con características similares a la madre, una actitud erróneamente hiperprotectora, inmadura, hipoafectiva, etc., del padre puede inducir anomalías del comportamiento infantil de carácter más o menos transitorio en función de la intensidad y del momento de la situación. Los hermanos juegan un esencial papel, asimismo, tanto en los procesos de imitación y modelación de las conductas infantiles como en los de armonización afectiva mutua. Diversas situaciones como las del hijo único, el niño entre niñas, o viceversa, etc., pueden ser fuente de probables distorsiones emocionales si no


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se adoptan actitudes equilibradas tanto por parte de los padres como de los hermanos entre sí. Los problemas que se derivan de la dinámica familiar, reflejados en las consideraciones hechas a propósito de la tipología de Fernández Mou jan, o las que se derivan de determinadas situaciones especiales de la estructura familiar, como la condicionada por el divorcio, o la carencia de alguno de los miembros, e incluso las distorsiones en los sistemas de educación familiar (autoritaria, permisiva, ansiógena, ambigua, hipoafectiva, etc.), serán un conjunto de ejemplos resumidos de las múltiples posibilidades de patología psicológica que en el niño podremos encontrar consecuentes a problemas del núcleo familiar, tanto en su estructura como en su dinámica. La sociedad juega, asimismo, un fundamental papel en el proceso de socialización del niño, con tanta mayor intensidad cuanto que la familia vaya perdiendo el protagonismo en dicho fenómeno para ir cediéndole a la misma. El fenómeno de socialización o de normalización social comporta un proceso de integración progresiva a las pautas sociales por aceptación de los roles que la sociedad impone. La falta de integración a dichos roles pueden determinar en el niño un fenómeno de inadaptación y marginación de una gran significación psicopatológica. Estos procesos de inadaptación están, en múltiples ocasiones, condicionados por los propios defectos que, como han denunciado distintos autores, Erich Fromm, López Ibor, etc., hacen considerar a nuestra propia sociedad contemporánea como enferma. De los factores psicopatógenos sociales más interesantes para el psicólogo clínico estimamos los siguientes: — Los socioeconómicos. La pobreza no debería jugar dicho papel psicopatógeno si no acarreara una serie de condicionantes de contraste con la sociedad consumista y de opulencia que caracteriza la actual, y siempre que no alcanzare niveles de auténtica indigencia. Las circunstancias de déficit de hábitat, las dificultades de integración al sistema urbano, la promiscuidad, las carencias de dotaciones higiénico-sanitarias y educativas, etc., son un conjunto de factores concurrentes que sumados al señuelo de la sociedad opulenta y próspera facilita el desarrollo de modelos de comportamiento inadaptados cuya conclusión final suelen ser las conductas sociopáticas con su correlato de delincuencia, drogadicción, etc. — Los socioculturales. Por un lado, las deficiencias económicas suelen derivar, como hemos comentado, en infradotaciones culturales germen de conductas anómalas, pero, por otra parte, las especiales orientaciones que nuestra sociedad estimula, como el incremento de la búsqueda del éxito personal, junto a una fuerte inestabilidad y contradicción de las normas sociales, llevan en ocasiones a actitudes psicopatológicas extremas del tipo del suicidio escolar, o en otras de menor gravedad que condicionan los valores y el sistema de personalización y socialización normal del niño.

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En general, se puede considerar que en buena parte de las situaciones psicoclínicas infantiles, en las que existen factores familiares o sociales, existe una concurrencia de los mismos dada la gran interacción que entre ellos suele establecerse. Así, por ejemplo, en niños con tendencias a comportamientos sociopáticos pueden sumarse factores como perturbaciones de la estructura o dinámica familiar (divorcio, separación, defectuosas relaciones parentales, etcétera), con elementos sociales del tipo de los déficits económicos o culturales. Una vez analizados, de una manera resumida, la significación de la familia y la sociedad como elementos psicopatógenos, vamos a estudiar los mecanismos a través de los cuales dichos factores pueden repercutir negativamente en el desarrollo infantil. 3.1.2.3.

Influencias

por

exceso

Ordinariamente se ha prestado una mayor atención, en Psicología Clínica Infantil, a las perturbaciones derivadas del defecto estimulativo, bien sea físico o afectivos, que a las que provienen de estados estimulativos físicos o afectivos, excesivos. Lo que no resta significación e importancia a este tipo de influencias. Los trabajos ya clásicos de Rosenzweig, Bennett y Diamond, de 1972, sobre la influencia del medio ambiente, enriquecido y empobrecido, en la estructuración y bioquímica cerebral de animales experimentales —ratas— parecen haber aportado una clara influencia de carácter integrador y estructurador a favor de los animales que habían estado sometidos a ambiente enriquecido, lo que apuntaba a considerar la determinante influencia que el medio ambiente rico en estímulos ejerce sobre la complejificación y funcionalismo del cerebro. Trabajos recientes de Greenough (1983) no solamente en ratas, sino también en primates, con características técnicas similares al original de Rosenzweig, han confirmado parcialmente los resultados de aquel autor, pudiéndose ya delimitar, además, que la hiperestimulación física provoca una mayor complejificación del sistema intersináptico, lo que pudiere permitir un mejor tratamiento de la información. No pudiéndose confirmar, según el criterio de Greenough, el poder establecer una relación entre incremento del tamaño neuronal e hiperestimulación. Quizá lo más significativo de este último trabajo es el haber podido constatar que si bien hay ciertas áreas del sistema nervioso superior, como el hipocampo que, superados determinados momentos críticos del crecimiento, parecen impermeables a la experiencia exterior, otras áreas como el córtex cerebral permanecen sensibles a las experiencias a través de toda la vida humana, sugiriendo el autor la posibilidad de generación de nuevas sinapsis en dicho transcurso vital. De todo ello se han deducido conclusiones que afectan no solamente al


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plano psíquico del niño en evolución, sino también a aspectos psicológicos del adulto. Para algunos autores, Riessen, Murphy y otros, el enriquecimiento estimular temprano desencadenará comportamientos adultos en los que el individuo busca, ansiosamente, la activación sensorial. De esa manera serán sujetos con una fuerte tendencia al desplazamiento vital, al cambio de actividades y profesiones, a la búsqueda de nuevas situaciones, experiencias, etc. Todo ello fruto, probablemente, del incremento de estructuraciones intersinápticas, aportadoras de información más compleja, que Greenough demostró. a)

Hiperprotección

Mayor interés psicoclínico tiene el estado de hiperestimulación afectiva en el niño precozmente, o estados de hiperprotección cuyas repercusiones clínicas pueden resultar serias. Los trabajos sobre el tema se inician con el ya clásico de H. Lewis, de 1954, quien estudió un grupo de niños sometidos a sobreprotección materna con gran contacto físico, excesivos y prolongados cuidados infantiles y pérdida o coartación de la autonomía, en el momento oportuno. El origen de dicha situación puede ser múltiple, desde la existencia del hijo único, situaciones particulares de la gestación como la imposibilidad de tener más familia, o situaciones dramáticas como la pérdida de otros hijos o el fracaso matrimonial. En definitiva, la hiperprotección representa un estado de refugio de la madre y/o el padre en su situación ansiosa en la que redimir sus sentimientos de culpabilidad o frustración. Las consecuencias en el niño de dicha situación de adhesión afectiva pueden variar en función de la intensidad y extensión de la situación y de las características personológicas del niño. Osterrieth resumía en los siguientes rasgos los propios de estas situaciones: inmadurez y dependencia, egocentrismo, huida del contacto con la realidad con dificultades para establecer contactos sociales con otros niños, pasividad y dificultades de autonomía. Cuando dicho estado de adhesión afectiva adquiere caracteres psicopatológicos graves se desarrolla un estado especial de simbiosis niño-padres, descrito por M. Mahler en 1952 y definido por la misma en 1968 como «deficiente utilización intrapsíquica del niño de la figura materna durante la fase simbiótica e incapacidad posterior de internalizar el objeto materno». La génesis del proceso, denominado ya de niños simbióticos, se provoca al no adquirir el niño, hacia los 18 meses, la correspondiente autonomía personal, fruto de su propia bioenergía y del impulso liberador que la madre ha de proporcionarle para la adquisición de dicha situación de autonomía e independencia. Cuando falta dicho impulso liberador, el niño se retrotrae psicológica-

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mente a la etapa de máxima simbiosis materno-filial, entre los 3-9 meses de vida, en que existe una total dependencia físico-afectiva del niño respecto a la madre. Los rasgos característicos del niño simbiótico vienen a corresponderse a los recogidos por Osterrieth, que completamos: — Egocentrismo. — Inseguridad y dependencia. — Escasa apercepción de la realidad. — Escasa comunicabilidad con los demás, incluso en el plano del contacto físico que evitan o lo realizan fríamente. — Trastornos de lenguaje, en el sentido de dificultades de recoger y expresar los contenidos. — Sonrisa y risa superficial. — Deficiente imagen corporal. La propia M. Mahler distribuiría los síntomas en tres grupos: primarios, con agitación, destructividad y confusión de la realidad in terna-externa; secundarios, con identificación por modelación y desinterés por el exterior, y terciarios, con auto o heteroagresión y mecanismos de negación o represión. b)

El trauma psicológico en la infancia

Dentro del estudio de situaciones mórbidas por exceso, ocupa un lugar de interés los estados de traumatismo psíquico infantil, al que S. Freud, en 1916, daba importancia definiéndolo como «la experiencia que en un corto período de tiempo confronta al psiquismo a un incremento de excitación que no pudiendo ser disipada de la manera habitual resultan alteraciones permanentes en la distribución de la energía psíquica'. Para A. Freud, siguiendo lo afirmado por su padre en 1926, lo fundamental de la situación traumática radica en el estado de indefensión del yo frente a la acumulación de excitaciones externas o internas. Es por ello que la significación del traumatismo psíquico no dependa solamente de la intensidad o características del agente que lo provoque, sino de la propia edad en que se padece, como expresión del estado madurativo alcanzado por el sujeto. Para A. Freud solamente podemos hablar de trauma psíquico cuando en el niño exista una estructuración yoica básica. No pudiendo el niño lactante sufrir experiencias traumáticas en el sentido estricto de la palabra, por lo comentado anteriormente. Quizá el mayor interés que tenga el análisis de los factores traumáticos en el niño reside en la posibilidad de que los mismos provoquen una ruptura de la barrera protectora representada por los mecanismos de defensa del yo. En ese momento nos veremos obligados a estudiar, en profundidad, las consecuencias inmediatas y futuras que de dicha situación se deriven. Diversos autores han ofrecido su propia interpretación de los elementos


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que puedan resultar traumatizantes durante el desarrollo infantil, al margen de aquellas situaciones que por imprevistas y excepcionales, como las guerras, catástrofes o calamidades, etc., tienen menor significación psicoclínica. A pesar de lo anteriormente expuesto, de la necesidad de una adecuada estucturación yoica para que se den las condiciones idóneas para aceptar una situación como traumática, diversos autores, Rascovsky, Ploye, Gorsuch y otros, piensan que en el período prenatal se pueden dar ya circunstancias traumáticas de tipo físico o emocional que por vía humoral pueden afectar al niño en el futuro. Es clásico ya el criterio sostenido por Otto Rank respecto a la significación traumática del parto en el origen de las neurosis. Leboyer, CaldeyroBarcia y otros subrayan el papel positivo, y por ende la significación traumática que representa la ausencia de una adecuada técnica de humanización del mecanismo del parto. Caldeyro-Barcia insiste en la necesidad no solamente de una liberalización del sistema del parto, con elección por parte de la madre, sino que destaca la necesidad de la participación del padre como elemento afectivo importante en la asistencia al mismo, y la conveniencia del contacto cutáneo y administración de los primeros cuidados de manera inmediata por parte de la madre. De esta manera las circunstancias peristáticas que podrían sugerir carácter traumático al parto se ven fuertemente disminuidas. Otras situaciones traumáticas como la separación de la madre, o de otro de los miembros familiares —el padre— en un momento determinado, la ausencia definitiva de alguno de los progenitores por fallecimiento o separación, el nacimiento de un nuevo hermano, los fracasos personales o escolares, etc., son un conjunto seleccionado de ejemplos cuya influencia negativa tiene una íntima relación con el momento del desarrollo del niño en que se producen. En general provocan reacciones con trastornos comportamentales de carácter más o menos transitorio en dependencia con la respuesta que el medio ambiente tenga a los mismos, que expresan estados de fuerte angustia o tendencia a actitudes de tipo regresivo. Así, no será difícil hallar actitudes de enuresis, encopresis, o trastornos del sueño, etc., en niños que han experimentado separación de la madre, mecanismos a través de los que se manifiesta dicha angustia y en otros momentos, como en el nacimiento de un nuevo hermano, la situación de regresión se adopta para canalizar la atención y el afecto. Talbot N. y Howell M. nos ofrecen algunos de los elementos causales responsables de lesión psicosocial en el niño; unos que se derivan de actitudes o situaciones específicas de los propios padres (falta de conocimiento de las necesidades psicosociales del niño, desagrado personal del niño, estados de angustia parental, ausencia de algún miembro parental, ausencia paterna, inaccesibilidad del padre, preocupaciones extrínsecas de los padres, padres con trastornos personales intrínsecos y cuidados discon-

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tinuos), otros que se derivan de situaciones materiales concretas e impersonales (carencia de medios materiales, fenómenos naturales amenazantes, violencia de grupo, difamación de grupos minoritarios, defectos físicos, etc.). 3.1.2.3.

Influencias

por

defecto

En general, representan un conjunto de manifestaciones sindrómicas más conocidas, por haber sido más investigadas, que a las que hemos prestado anteriormente atención, sin que por ello exista aún unos criterios definitivamente marcados respecto a la significación del defecto estimular en el sentido de si solamente condiciona la carencia afectiva o influye intensamente la pobreza de estímulos psicosociales, así como respecto a las consecuencias finales de la situación clínica. a)

Síndromes de carencia afectiva

El papel que juega la deprivación afectiva en el desarrollo infantil está en íntima dependencia con las características de dicho desarrollo precoz, el papel que juegan el padre y la madre en el mismo, las peculiaridades de las relaciones entre dichos miembros familiares, las características personológicas del niño, etc. En el desarrollo del niño a efectos del establecimiento de vínculos afectivos, se puede estimar la existencia de tres períodos: — En el primer período, que se extiende aproximadamente sobre los 12 primeros meses, el niño vive una situación de total dependencia con la madre, en la que si bien las primeras etapas podrán considerarse, según N. Ben, más neutras en lo que hace referencia al vínculo afectivo, siendo la madre preferentemente suministradora de aportes físicos, sin embargo, el contacto físico, las caricias, la sonrisa, etc., actuarán, progresivamente, como elementos organizadores de la afectividad infantil. Para M. Klein el establecimiento de la relación objetal se haría hacia el 4.°-6.° mes de la vida del niño, con el inicio de la vivencia de sí mismo, representando la etapa previa o preobjetal, según los estudios de algunos autores (A. DelPAntonio), la que más seriamente puede afectar la carencia afectiva tanto física como comportamentalmente al niño en desarrollo. — El segundo período, que se extiende entre el l.°-3. er año, aproximadamente, representa una etapa de trascendente significación respecto al desarrollo. Se inicia la marcha y consecuentemente la autonomía, comienza el lenguaje como vía de comunicación social de primera magnitud, se establecen las primeras relaciones psicosociales, independientemente de las más concretas mantenidas con la madre en el período precedente, marcándose el principio de una autonomía e independencia necesarias para la maduración personal del niño. En este momento es preciso resaltemos ya el papel que juega, no solamente la madre como elemento integrador de la personalidad infantil en


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conjunto, sino también el padre como modelo de identificación primaria, situación que se prolongará hasta que por las condiciones de convivencia social (escuela, sociedad, etc.), el niño irá encontrando, en períodos posteriores otros modelos secundarios de identificación. De esta manera, este período representa una etapa clave en los procesos de estructuración yoica, de afirmación personal, de obtención del adecuado estado de autonomía, seguridad e independencia, fruto de la acción concorde de las atenciones esenciales de la madre y del papel de modelo que el padre desempeña. — Finalmente el tercer período, divisible a su vez en dos subperíodos, por lo que respecta a las posibles repercusiones sobre el desarrollo del niño, abarca una primera etapa, más o menos hasta el 6.°-7.° año, de dependencia relativa con el hogar familiar, en el que se van produciendo modificaciones importantes del proceso de socialización e individuación. La vinculación a la figura paterna propia del estadio anterior va a ir disminuyendo por las presiones sociales desde el 4.°-5.° año, para adquirir la madurez adecuada hacia el 7.°-8.° año. Para Balconi, se inicia 'la fatigosa marcha hacia la autonomía', en la que la integración al medio social y escolar representa una etapa crítica, de progresiva independencia del contexto familiar por un lado, y de adquisición de responsabilidades sociales por otro, que requieren en ocasiones de un alto componente de ayuda y apoyo afectivo. La fase subsiguiente hasta la maduración del desarrollo cognoscitivo, social y afectivo, propios de la adolescencia, requiere un proceso de identificación múltiple a los valores y condicionantes de la sociedad en que el niño se desarrolla. Dicho proceso adaptador, con el establecimiento de límites y prohibiciones correspondientes, no representa, según el sentir de Rof Carbailo, un empobrecimiento del sujeto en desarrollo, sino, por el contrario, la creación de un ser sensible al entorno social. Las consecuencias de la deprivación afectiva ha sido uno de los capítulos más estudiados dentro de los componentes psicógenos de la psicología clínica infantil, desde que a mediados del pasado siglo Parrot, médico francés, observara que dentro de los determinantes de la alta mortalidad de las instituciones de acogimiento infantil —hospicios— no solamente se debían a las deficientes condiciones higiénico-sanitarias o nutricionales, sino que la carencia de afectividad representaba un elemento fundamental en dicho conjunto de concausas. Los trabajos e investigaciones posteriores se han multiplicado a través de los inicios del siglo xx, por las aportaciones que en determinados centros hospitalarios pudieron obtener autores pediátricos como Pfaundler, Fher, etc. La permanencia prolongada en dichos servicios desencadenaba un cuadro clínico que obtuvo la denominación de hospitalismo o enfermedad del hospital.

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Pero cuando se concretan los conceptos etiológicos y clínicos de dichas situaciones carenciales es a raíz de los estudios que desde la segunda guerra mundial inician autores como Spitz, Bakwin, Goldfarb, Bowlby, A. Freud y otros. Los estudios de Riensen (1961) y Harlow (1968) en animales de experimentación, en relación con la escasez precozmente de estímulos físicos o afectivos, han representado también interesantes aportaciones comparadas al estudio de la dinámica de estas situaciones clínicas. Sin entrar en una descripción analítica y exhaustiva de los estudios que durante unos veinte años (1945-1965) realizara Spitz, los mismos se focalizan en una doble vertiente; significación negativa que tiene una defectuosa relación madre-niño con repercusiones psicoclínicas múltiples, y papel negativo que juega la privación afectiva precoz en el desarrollo del niño. Si en el primer caso de las defectuosas relaciones, las consecuencias descritas por Spitz, pueden ser múltiples, desde perturbaciones de personalidad hasta manifestaciones somáticas varias como la anorexia del lactante, los vómitos, el eczema, etc., en el segundo supuesto de la carencia afectiva describió un síndrome, el de depresión anaclítica, caracterizado por un estado progresivo de regresión del desarrollo, aislamiento psicosocial, detención del crecimiento, hipomotilidad, déficit inmunitario con aumento del riesgo infeccioso e incremento de la mortalidad. Otros autores como Goldfard en EE.UU., y Bolwby y A. Freud en Gran Bretaña, estudiando situaciones de niños con carencias parciales por defectos de atención en su hogar y otras de niños que por las circunstancias de la guerra se encontraban institucionalizados, hallaron manifestaciones de personalidad (ausencia de inhibiciones con hiperactividad, alto nivel de exigencia por reclamo afectivo, inmadurez emocional con superficialidad de reacciones, etcétera). Ainswoth nos señala que el problema de la privación afectiva puede desencadenarse en situaciones múltiples; en primer lugar, cuando el niño, por ser institucionalizado, es separado precozmente del marco familiar; en segundo lugar, en situaciones de separaciones intermitentes o discontinuas, con las consiguientes rupturas de vínculos establecidos y cuya repercusión psicoclínica dependerá de la edad del niño, del tiempo de duración de la separación, del tipo de relaciones afectivas precedentes, etc. Finalmente, las relaciones defectuosas, en las que, si bien se establece algún tipo de relaciones, la calidad del vínculo es tan negativo que actúa como evidente factor psicopatógeno. Para la generalidad de los estudiosos del tema las repercusiones finales de la carencia afectiva dependerá de una serie de factores que resumimos: — La edad del niño, siendo tanto mayor dicha repercusión cuanto más precozmente se produce la situación deprivatoria. Con afectación preferente de la inteligencia, personalidad o conducta según el momento de la carencia. — Las características personológicas del niño, factor de alto interés dado


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que un elevado grado de frustración por parte del mismo intensifica las resultantes psicopatológicas. Circunstancia íntimamente relacionada con factores genéticos y constitucionales. — La intensidad y duración de la carencia, dado que cuando los defectos relaciónales tienen carácter discontinuo pero por breves períodos de tiempo, la capacidad recuperativa es alta, no siendo así cuando dicha duración se prolonga y las condiciones afectivas del medio en que se desarrolla el niño son asimismo negativas o neutras. — El tipo de relaciones y experiencias vividas por el niño previamente al estado carencial, así como las características de dichas relaciones en el momento de su integración al clima familiar, o ambiente donde continuará su desarrollo. A pesar de la amplia documentación y estudios que a propósito de esta situación psicoclínica, la de deprivación afectiva, y sus eventuales consecuencias inmediatas y remotas se han prodigado, no existe unanimidad de criterios en relación a si es exclusivamente la carencia de afecto y el abandono el responsable único de las mismas, sino, como preconizan los trabajos de P. Debray, Fuller, Clark o Schaffer y otros, sean la falta de estímulos culturales y la monotonía del medio elementos causales de especial importancia. Rabin, en estudios realizados en los Kibbutz de Israel, ha podido corroborar que el niño atendido por varias personas (madre real, enfermera, cuidadoras, etc.) no padece trastornos ostensibles y caso de existir algún desajuste se vería compensado antes del décimo año. Conclusiones que están en clara discordancia con los criterios sustentados por J . Bowlby, para quien las alteraciones de personalidad y la afectación en las esferas intelectuales y lingüísticas producidas en los tres primeros años de cierta intensidad y duración dejarían huellas indelebles. Ainsworth, en 1965, puntualiza, creemos adecuadamente, los criterios de reversibilidad o no de las situaciones psicoclínicas considerando que el padecimiento de situaciones graves e intensas de abandono afectivo pueden crear situaciones irreversibles de alteraciones en la prsonalidad y la capacidad intelectual cuando se sufren en los tres primeros años de la vida, especialmente si se padecen en los primeros meses del desarrollo. Dichas situaciones tendrán carácter reversible, respecto a la inteligencia y menos a las alteraciones de la personalidad, cuando se sufren entre el segundo y tercer año de vida. Quizá, como defienden Sayegh y Dennis (1965), pueda existir una estrecha dependencia entre la capacidad de reversibilidad de la problemática psicoclínica y las características de las estimulaciones posteriores a la carencia, lo que justificaría posibles recuperaciones de niños sometidos a estados carenciales siempre que se les introduzca en un clima óptimo para su eventual recuperación. Llegados a este punto es preciso hagamos una, aunque sea breve, exposición de las manifestaciones sintomáticas más frecuentes de los síndromes de carencia afectiva. Podríamos dividirlas en dos:

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1.° Manifestaciones clínicas de expresividad física, dentro de las que incluiremos los cuadros de nanismo por privación afectiva. Que la carencia de contactos físicos podría tener consecuencias graves respecto al crecimiento y supervivencia del niño en desarrollo se conocía empíricamente desde que en el siglo x i n Federico I I de Sicilia intentó, tras aislamiento físico de los niños, comprobar cuál era la lengua innata con la que nacían los seres humanos. Solamente consiguió que la carencia de sonidos, contacto físico y afecto determinara el fallecimiento de todo el grupo experimental. Las experiencias posteriores de hospitales y orfelinatos hicieron sospechar que no solamente eran las condiciones higiénicas o sanitarias, e incluso nutricionales de los mismos los condicionantes de dichas alteraciones en el crecimiento, dado que las mismas resultaban óptimas para las situaciones del momento, sino que deberían existir otros determinantes del problema. H. Bakwin, en 1942, iniciaba en la Universidad de Nueva York una serie de estudios de singular trascendencia para la determinación de los elementos causales psicológicos del problema. Los trabajos se multiplican, M. Ribble, Katherin Wolf, Spitz, Patton y Gardner, Monckeberg y Craviotto y otra multitud de autores confirman la existencia de cuadros de detención del crecimiento, nanismo, cuyo exclusivo determinante era la carencia o abandono afectivo. Monckeberg, en unos amplios trabajos realizados en el curso de veinticinco años con niños malnutridos, pudo comprobar que aquellos niños que eran tratados en un medio hospitalario convencional, en condiciones de estimulación estándar respecto al resto de los niños del hospital, el ritmo de crecimiento de los mismos se estacionaba a pesar de que las características nutricionales a que eran sometidos eran las adecuadas para la situación clínica del mismo. Las mismas situaciones clínicas de malnutrición tratadas en condiciones de estimulación psicoafectivas diferentes, con niños integrados en centros de recuperación no hospitalarios y con estimulaciones múltiples, aun sometidos a las mismas dietas nutricionales de los hospitalizados, de donde se surtían, recuperaban rápidamente parámetros progresivos de crecimiento. El papel que la estimulación adecuada y el afecto jugaba en dicha recuperación física se mostraba perfectamente claro y definido. Los mecanismos a través de los que un desajuste psicológico, como es la carencia estimular y de afectos en el niño, repercute en parámetros biológicos como el crecimiento físico, ha sido un interrogante, no definitivamente desvelado aún, que se han planteado los científicos. Butler (1978) inició una serie de estudios en animales de experimentación, ratas recién nacidas separadas de la madre, tras los que ha podido comprobar que la carencia afectiva desencadenaba en las mismas una reducción de la concentración plasmática de hormona de crecimiento. Patton y Gardner en 1972, Powell en 1973, han comprobado en situaciones clínicas de nanismo por carencia afectiva una clara disminución del


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pool plasmático de hormona de crecimiento, intentando dar una interpretación fisiopatológica de la situación en la existencia de alteraciones en el ritmo del sueño que provocarían cambios en la secreción de dicha hormona. En el mismo sentido se han orientado las investigaciones iniciadas ya en 1965 como las de Hunter y Rigal, o las de Takahashi y Honda, quienes estudiando el ciclo de producción de hormona del crecimiento han podido comprobar un aumento importante del mismo en las primeras horas del sueño en condiciones normales. La sugerencia última de las investigaciones anteriormente comentadas sería la de que la privación estimular y afectiva perturbaría el mecanismo normal del sueño fisiológico infantil, como así parece haberse comprobado, afectando secundariamente la secreción de hormona del crecimiento. 2.° Manifestaciones clínicas de expresividad preferentemente psicológicas con afectación preponderante en áreas de personalidad, inteligencia, comportamiento o estados mixtos. Los trastornos instrumentales del tipo de las deficiencias de capacidad intelectual, del lenguaje o de la psicomotricidad, son consecuencias no infrecuentes de las situaciones carenciales. En el plano intelectual, las limitaciones en el CD están en ocasiones determinadas por un auténtico frenado en la evolución cognoscitiva del niño y en otras ligadas a estados de inhibición de rendimientos aun cuando el soporte de dotación intelectual sea idóneo. Ello dependerá de las circunstancias de edad, temporalidad, intensidad, etc., de la carencia afectiva. En general, en el plano cognoscitivo, los niños carenciados suelen tener dificultades de conceptuación, de análisis abstracto, de memoria y concentración, lo que les hace especialmente proclives a las deficiencias de rendi-. miento y al fracaso escolar. Si a lo ya comentado sumamos la facilidad del padecimiento de retrasos y alteraciones del lenguaje y de maduración psicomotriz, nos explicamos la alta frecuencia del retraso escolar en los niños carenciados. Para G. Bollea se presentaría en el 80 por 100 de dichas situaciones carenciales, haciéndose expresivo en el 70 por 100, entre el 7.°-8.° año, en momento en el que, de alguna manera, se establece un correlato crítico entre la maduración conceptual y afectiva del niño. La recuperabilidad de dichas situaciones cuando se establecen las adecuadas condiciones, tanto en el plano educativo como afectivo, en buena parte de los niños afectos, nos hablaría del alto componente de inhibición personal y de respuesta hacia el ambiente que en las mismas existe. Las alteraciones de personalidad seguirán en dependencia con las reglas de oportunidad, temporalidad, intensidad, etc., ya comentadas. Goldfarb y Bender nos han sistematizado en diversos grupos los rasgos fundamentales del niño carenciado, que resumidamente son: inmadurez e infantilismo personal, dificultades relaciónales con superficialidad en las mis-

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mas, baja respuesta emocional, hiperimpulsividad con respuestas elementales y primarias, escasos sentimientos de culpabilidad, baja capacidad de identificación, etc. Quizá sea de mayor interés que este tipo de agrupaciones expresivas psicoclínicas intentar estructurar en auténticos sistemas psicopatológicos, dada la íntima relación que tienen la estructuración definitiva de dichas personalidades con la edad del padecimiento de la carencia, y las condiciones de desarrollo y recuperación de la misma. Así podemos encontrar los siguientes modelos reaccionales: — Estructuras preneuróticas de la personalidad en las que domina el componente angustioso que, con carácter destructivo o paralizante, se inicia hacia el 2.°-3. cr año, expresándose a través de manifestaciones psicosomáticas del tipo de la enuresis, de los tics, de las alteraciones del sueño (terrores nocturnos), o de las conductas inadaptadas socialmente. — En otras ocasiones dominará el componente depresivo, en el que el concepto de autoestima se halla descendido, o bien existe un predominio del aislamiento y la pobreza emocional. En este tipo de personalidades domina la inseguridad, timidez, pasividad, que apoya al aislamiento personal, a las dificultades del contacto interpersonal y a la visión pesimista de la vida. — Las personalidades prepsicóticas con escasa capacidad de adaptación social, el aislamiento, la frialdad de reacciones, etc., han sido señaladas por Bocci. — Los trastornos comportamentales, en los que dominan los componentes agresivos, pueden asimismo tener una doble orientación: bien con carácter intrapunitivo, con matizaciones de tipo masoquista, en el que la orientación lesiva hacia la propia persona sirve como liberalizador de sentimientos de culpabilidad; o con carácter extrapunitivo, en los que al sumarse la agresividad a otros posibles rasgos como disminución del sentimiento de culpabilidad, frialdad afectiva, inmadurez emocional, etc., pueden ser origen de actitudes hostiles al medio ambiente difícilmente compatibles con el proceso de adaptación social. — Finalmente las formas mixtas, en las que podemos hallar rasgos personales comunes a los diversos sistemas personológicos que hemos intentado sintetizar. Mazet y Houzel nos resumen los mecanismos patogénicos de estos síndromes carenciales en las siguientes condiciones de la niñez en desarrollo; en primer lugar, por la inmadurez neurobiológica del niño que hace imprescindible ser estimulado (motriz, perceptivo, afectivo, etc.); por otro lado, la necesidad de desarrollarse en un ambiente que satisfaga sus necesidades afectivas y fisiológicas, y finalmente, siguiendo a J . Bowlby, por ese deseo innato de adhesión por el que el niño es considerado un ente eminentemente social.


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La carencia total o parcial del apoyo afectivo, las distorsiones o desajustes en las modulaciones de dicho aporte emocional representarán circunstancias suficientes para el desarrollo de alteraciones como las anteriormente descritas, de cuya recuperabilidad total o parcial no existen criterios uniformes y unívocos. 3.1.2.4. a)

Influencias

por

distorsión

Aprendizaje inadaptado

No queremos terminar este capítulo tan importante del libro sin prestar una, aunque breve, atención al papel fundamental que, en el período del desarrollo infantil, juegan las estrategias adecuadas de aprendizaje, y, por consiguiente, a la significación negativa que tiene su incorrecta organización. Siguiendo a T. Millón, quien utiliza en su discurso mental elementos de las teorías del aprendizaje social de Bandura y del desarrollo social de Erikson, el niño en su proceso de aprendizaje pasa por diversos estadios en los que se van configurando actitudes específicas que facilitan y condicionan el mismo. El análisis de la significación del papel de la motivación y el refuerzo, de la observación y la imitación, no pueden ser, dada la necesidad de brevedad, objeto de un estudio in extenso, siendo sin embargo conveniente subrayemos el esencial papel que los mismos juegan en el proceso del aprendizaje humanos. La inadecuación en los sistemas de modelación social con el alto valor que tiene la observación y la imitación en el aprendizaje infantil puede llevar al niño al aprendizaje de pautas inadecuadas de comportamiento que dificulten el proceso de su adaptación social. Es por ello que una incorrecta utilización de dichos sistemas en períodos tan trascendentes del desarrollo como el precoz de mayor dependencia infantil —lactancia y primera infancia— en el que el niño necesita de la absoluta confianza en los que le rodean puedan, en algunos casos, ofrecer pautas de modelación inadecuadas para la adaptación social futura o, en otras ocasiones, pueda derivar en actitudes de inseguridad, desconfianza, etc., dado el contraste que se establece entre la conducta aprendida y las exigencias' sociales. En otros períodos posteriores, el de la búsqueda de la propia autonomía personal, la utilización de metodologías o criterios educativos tanto en el plano familiar como social —escolar— basados en actitudes excesivamente rigurosas o permisivas, reivindicativas, etc., pueden generar diversos modos de comportamiento, desde los inhibidos e inseguros a los agresivos o desviados, que dificulten dicho proceso adaptativo. La utilización, al fin, de estrategias inadecuadas en la fase de identificación personal puede derivar en la, por Erikson, denominada situación de

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difusión de identidad, con carencia de auténticas estrategias de enfrentamiento a los procesos de individualización social normales.

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CAPITULO

CUATRO

La patología psicosomática en la infancia

4.1.

CONCEPTOS 4.1.1. 4.1.2.

4.2.

GENERALES

Síntoma y enfermedad Papel del síntoma

MANIFESTACIONES

psicosomática

SISTEMÁTICAS DE LA INFANCIA

4.2.1.

Del Sistema Nervioso 4.2.1.1. La cefalea infantil 4.2.1.2. La migraña en la infancia

4.2.2.

Del Aparato Digestivo 4.2.2.1. Los dolores abdominales 4.2.2.2. Los vómitos psicógenos 4.2.2.3. La úlcera gastroduodenal infantil 4.2.2.4. La colitis ulcerosa Del Aparato Respiratorio 4.2.3.1. Los espasmos de sollozo 4.2.3.2. El asma infantil De la Piel 4.2.4.1. El eczema 4.2.4.2. La alopecia o pelada emocional

4.2.3.

4.2.4.

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4.1.

CONCEPTOS GENERALES

No es fácil delimitar lo que dentro del concepto de patología psicoso mática pretendemos incluir, dado que repercusiones psíquicas de procesos orgánicos, alteraciones somáticas postcomportamentales, y otras repercusiones de diverso tipo deberán ser excluidas del mismo, en contra del criterio sustentado al respecto por algunos autores. Podríamos definir dicha patología en los términos comunes que Tramer, Ajuriaguerra, Kreisler y otros autores utilizan para encuadrar aquel conjunto de manifestaciones orgánicas de carácter somático que tienen un determinismo psicógeno. La significación estadística en términos de frecuencia que dichas manifestaciones tienen en el niño en desarrollo es alta, precisamente en función de los condicionantes evolutivos que le caracterizan. El niño pasará en su desarrollo ontogenético desde un predominio de respuestas fisiológicas y orgánicas, hasta un mecanismo de estructuración mental y operacional altos, pasando por etapas con respuestas fundamentalmente comportamentales en las que predominan los componentes afectivos y emocionales de la conducta. Es por ello que en los procesos de elaboración psicosomática de la conducta infantil, las primeras manifestaciones son más elementales y directamente orgánicas, mientras que en los estadios más formalizados del desarrollo infantil, los mecanismos de elaboración psicosomática son más complejos e implican estructuras de la personalidad más organizadas. El estudio de la patología psicosomática en la infancia se inicia, fundamentalmente, tras la confirmación por parte de los pedíatras de principios de siglo de que tras diversas manifestaciones sintomáticas no existía una causa orgánica que las determinara, a lo más, como defendían Asperger y la escuela paidopsiquiátrica centroeuropea, un hábito neuropático, término tan ampliamente difundido y utilizado, con el que se quería significar determinados modos de comportamiento infantil relacionados con hábitos constitucionales específicos. Para Ajuriaguerra y otros autores, correspondería al potencial o equipamiento de base, como disposición constitucional neonatal. Estudios posteriores como los iniciados por Spitz en los niños afectos de síndrome de deprivación afectiva o los de la escuela psicosomática dei París, Kreisler, o psicoanalítica, de Fain y Soulé, etc., han permitido delimitar un conjunto importante de manifestaciones psicosomáticas y su correlato psicógeno.

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Resulta en este momento aún difícil de delimitar claramente dichos determinantes psicógenos, interpretados de diferente manera según la escuela de donde procede su interpretación (psicoanalítica, evolutiva, fenomenológica, constitucionalista, ambientalista, etc.), quedando sin embargo claramente definido el carácter inespecífico de los órganos de respuesta ante el mismo estímulo psicopatógeno desencadenante, por el carácter polivalente de expresión de dichos sistemas orgánicos. Así, el mismo estímulo, por ejemplo la ausencia materna, que en un niño determinado y en un momento concreto genera una expresividad de esfínteres (enuresis, encopresis, etc.); en otro puede manifestarse a través de trastornos de la oralidad (anorexia) o comportamentales (apatía, agresividad, etc.). Se habla, por diversos autores, de un «locus minor resistentia» justificado por una predisposición constitucional individual a responder a través de un determinado órgano o sistema. Aun cuando ello pueda ser objeto de crítica y análisis, dado el hecho de la variabilidad de expresividad cronológica que en los diversos sistemas orgánicos se puede encontrar durante la infancia. En cualquier caso, lo importante es señalar que en la infancia los conflictos o tensiones, endógenos o exógenos, pueden tener con elevada frecuencia, el 30 por 100 según las estadísticas del doctor Cobos Medina, y alrededor del 25 por 100 de la de los doctores Dobládez y García Gómez, como vía de expresión, diversas manifestaciones somáticas variables en función de la edad y de los condicionantes etiológicos que las originan. 4.1.1.

SÍNTOMA Y ENFERMEDAD

PSICOSOMÁTICA

Otra diferenciación que consideramos de singular interés definir es la que existe entre síntoma psicosomático, como manifestación unitaria somática sin repercusiones orgánicas definitivas y por ende de carácter funcional, del de enfermedad psicosomática, en la que las manifestaciones se agrupan en un conjunto homogéneo que permite una identificación diagnóstica de carácter sindrómico, y que generalmente se acompaña de lesiones orgánicas de carácter más o menos reversible. En el primer grupo, el de los síntomas, podríamos encuadrar los vómitos, cefaleas, dolores abdominales infantiles, etc., mientras que en el segundo podríamos considerar el asma infantil, la úlcera gastroduodenal, la colitis ulcerosa, el eczema, etc. La frecuencia relativa del síntoma psicosomático es superior respecto al de las enfermedades consideradas psicosómaticas, ante las cuales, especialmente desde la visión de la clínica médica, no existe uniformidad de criterios en lo que hace referencia especialmente al papel que pueden jugar los factores psicógenos como desencadenantes o determinantes de la continuidad de la patología somática. El estudio de las publicaciones médicas que se dedican al análisis de estos temas suelen ignorar generalmente dichos factores, haciendo alusión exclusivamente a los específicamente orgánicos, olvidando un

LA PATOLOGIA PSICOSOMATICA EN LA INFANCIA

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aspecto esencial de la dinámica generadora de dicha patología psicosomática sin cuyo conocimiento es difícil el abordaje de un planteamiento diagnóstico completo y unas orientaciones terapéuticas adecuadas. Incluso desde la propia visión psicológica no existe una interpretación uniforme de la significación de las manifestaciones psicosomáticas —síntoma o enfermedad— en la infancia, puesto que, mientras que para algunas corrientes como las ya aludidas psicoanalíticas de Fain y Soulé, lo más importante y significativo de dicha patología es el abordaje de la dinámica psicológica subyacente en el mismo, para otras corrientes, más evolucionistas, lo más digno de consideración es el abordaje de las diversas formas expresivas que teniendo como condicionante la evolución cronológica y el desarrollo del niño, puedan irse manifestando, olvidando de alguna manera el trasfondo que en la infancia cualquier proceso psicosomático lleva. Sea cual sea el planteamiento que se adopte, no podemos olvidar algunos conceptos fundamentales que queremos resumir en los siguientes puntos: 1.° En la base de la patología psicosomática infantil existe una disposición constitucional a una determinada respuesta en función de lo que para algunos autores correspondería al potencial o equipamiento de base y para otros sería el patrón básico de reacción infantil (Ajuriaguerra, Millón). 2.° Que como consecuencia de lo anterior parecería existir una cierta disposición individual a responder a través de un determinado sistema orgánico, en función quizá de una debilidad específica en dicho sistema de carácter constitucional, 'locus minor resistentiae'. 3.° Que a pesar de ello las manifestaciones sintomáticas no tienen un carácter lineal y permanente, como única vía de expresividad, a lo largo de todo el desarrollo infantil, sino que, por el contrario, existe una discontinuidad semiológica en el sentido de posible expresividad multiorgánica, en función de la edad y momento del desarrollo. 4.° Que los datos de nuestra propia experiencia al respecto nos permiten considerar que, a pesar de existir una previsible uniformidad constitucional entre hermanos, las manifestaciones sintomáticas pueden ser múltiples y variadas. En nuestra casuística tenemos hermanos que junto a uno padeciendo una úlcera gastroduodenal, otros han expresado sus conflictos a través de cefaleas, crisis de dolores abdominales, etc., e incluso trastornos comportamentales (robos pequeños, agresividad, etc.). 4.1.2.

PAPEL

DEL

SÍNTOMA

En contra quizá de ciertas concepciones que intentan simplificar la patología psicosomática infantil a un simple juego de manifestaciones sintomáticas tras las que cualquier interpretación causal entra en el plano de lo especulativo, condicionando, por tanto, la actividad terapéutica a la simple supresión de dichas manifestaciones, nos manifestamos plenamente convencidos de que cualquier vía expresiva utilizada por el niño sugiere la existen-

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cia de un sustrato de fondo de dinámica conflictual, en la que si bien es cierto se han realizado interpretaciones que por su imposible verificación y carácter fantástico entran en el terreno de la ciencia ficción y no son objetivas y científicas, también nuestra propia experiencia nos sugiere la existencia de condicionantes psicodinámicos de cuya verificación diagnóstica dependerá en buena parte nuestra propia actitud pronostica y terapéutica. Cada día estamos más convencidos, siguiendo ciertas corrientes actuales del concepto de enfermedad y de enfermo, que tras un niño problema, que se expresa a través de sus órganos, existe un conjunto de relaciones dinámicas cuya adecuada interpretación nos puede llevar a la comprensión del mismo y a su adecuada orientación. Si en el adulto los condicionantes socioambientales están gravitando cada día más en la génesis de la patología psicosomática —el stres, los tóxicos habituales de la vida moderna, la civilización inadecuadamente orientada, etc.—, en el niño los marcos de referencia son más limitados, quedando fundamentalmente determinados por el papel de la familia y el medio escolar y social. De esta manera, el enfrentarnos con cualquier problema psicosomático en la infancia implica considerar la absoluta necesidad de analizar en profundidad cuáles puedan ser las referencias causales que, al margen de los condicionantes constitucionales, del niño podamos hallar. La familia en crisis por las condiciones específicas de nuestra sociedad actual, las presiones sociológicas que una escolaridad competitiva comportan, e incluso las propias presiones sociales que una vida orientada hacia el éxito como meta final inducida y propiciada por los propios padres son elementos suficientes para justificar situaciones de conflicto y tensionales que son vividos por el niño y pueden ser génesis de manifestaciones psicosomáticas. Las interpretaciones que respecto al papel del síntoma nos ha ofrecido L. Kanner son, en el momento actual, perfectamente válidas, siendo así que el mismo puede ser elemento liberador de tensiones emocionales o señal de llamada o programa de entrada para el psicólogo clínico infantil. En cualquier caso, podríamos resumir que fundamentalmente el niño, a través de las manifestaciones psicosomáticas, o bien retorna a situaciones en las que intenta encontrar el clima adecuado que le resuelva su propia problemática íntima, o utiliza de las mismas para expresar de manera categórica y terminante su propia agresividad ante dicha problemática. La presentación de uno u otro matiz, que con carácter simplista hemos resumido, pensamos dependería en buena parte de las condiciones constitucionales del propio niño. En tal sentido vendría a corroborarnos dicha afirmación el comprobar que manifestaciones sintomáticas como la enuresis, encopresis, abdominalgia, etc., pueda ser utilizado por un niño como sistema para, regresivamente, reclamar un afecto que puede llegar a resultar impropio de su edad cronológica, mientras que el mismo síntoma en otro niño sea una clara expresión agresiva ante las eventuales situaciones que el medio ambiente le proporcionan. Las formas más elaboradas de manifestaciones psicosomáticas, propias


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de niños en desarrollo tardío, como las de carácter histérico, para las que se utiliza el término de conversión, estimamos que no por ser más difícil de interpretar el conflicto último, generalmente inconsciente, sobre el que se soportan escapen de la anterior interpretación. El síntoma es utilizado bien como una vía para reclamar la atención que se espera o se utiliza como instrumento para obtener beneficios que no sería posible de otro modo.

4.2.

MANIFESTACIONES EXPRESIVAS EN LA INFANCIA

Vamos a ocuparnos en este apartado de las diversas manifestaciones semiológicas que pueden tener expresión en el niño agrupadas por órganos o sistemas orgánicos, tanto las que tienen carácter exclusivo de síntoma como las que pueden ya ser consideradas como auténtica enfermedad psicosomática. Solamente vamos a extraer de dicha consideración sistemática un conjunto de manifestaciones que si bien tienen una clara clasificación psicosomática (trastornos de la oralidad, de los esfínteres, sueño, psicomotricidad, etcétera), bien por su especial frecuencia en la psicopatologia infantil, o por su relevancia como cuadros muy recortados, van a ser considerados en temas independientes y específicos de la programación.

4.2.1.

DEL

SISTEMA

NERVIOSO

Dentro de dichas manifestaciones nos vamos a ocupar, por sistemas orgánicos, de aquellos que por resultar más frecuentes en la infancia requieren una atención preferente. 4.2.1.1.

La cefalea

infantil

Dentro de las manifestaciones del SNC representa el de mayor frecuencia de presentación relacionado con la patología psicosomática, bien asociándose con otros síntomas —mareos, abdominalgias, vómitos fundamentalmente— o como síntoma aislado. La frecuencia aportada por diversos autores es variable, pues mientras que para Bille, en Upsala solamente el 2,5 por 100 de los niños entre 7 y 9 años lo padecería y el 4,6 por 100 entre 10-12 años, para Cobos Medina dicha frecuencia aumentaría en su casuística hasta el 12 por 100 aproximadamente, obteniendo asimismo unos resultados discordantes respecto al criterio generalmente sustentado de la mayor frecuencia del síntoma en el sexo femenino al encontrar el 58 por 100 de varones y el 41 por 100 de niñas. En general se admite una mayor frecuencia femenina, siendo su iniciación alrededor del 4.°-6.° año de la vida, resultando excepcional antes de dicho momento, pudiendo extenderse incluso hasta la etapa de adulto. Descartadas las múltiples posibilidades etiológicas de una cefalea de 6

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carácter orgánico, las de carácter psicógeno son, en general, expresión de un estado de tensión y ansiedad cuya vía de expresión somática es dicha cefalea. Dicha tensión puede tener su origen en conflictos vivenciados por el niño en su propio contexto familiar, a nivel de su adaptación escolar o social, o ser más bien manifestación de estados de fatiga física u orgánica en relación con situaciones de stress derivados de un excesivo trabajo intelectual escolar o de unos requerimientos pedagógicos superiores a los que la propia capacidad del niño permiten. Formas más elaboradas, psicogenéticamente consideradas, de cefaleas infantiles como las de carácter fóbico-obsesivo del niño mayor o algunas en las que se pueden admitir cierto matiz histérico, se corresponderían a somatizaciones en estructuras personológicas de carácter neurotiforme. También es necesario considerar la posible existencia de componentes depresivos como sustrato psicógeno de dicha somatización. P. Marty nos ofrece una interpretación fundamentalmente psicodinámica del síntoma al considerarlo como una inhibición dolorosa del acto de pensar que comportaría como beneficio la exclusión, al nivel de la plena conciencia, del conflicto que básicamente lo genera. Para Cobo Medina, si el proceso se reduce a la inhibición consciente del conflicto generador del síntoma, encontraríamos una personalidad de carácter fóbico-obsesivo, pero si tras ello existe una auténtica libidinización masoquista del dolor, nos encontraríamos ante una personalidad fundamentalmente histérica. En cualquier caso y bajo cualquier tipo de interpretaciones, la recogida del síntoma como manifestación psicosomática ha de movernos, de manera inmediata, a establecer un método de trabajo y estudio en la que, sin olvidar una adecuada utilización de los datos informativos que nos puedan proporcionar las personas responsables del niño en estudio respecto al momento y características de expresión del mismo, debamos completarlo con un estudio en profundidad de la personalidad del niño y de un análisis crítico de las condiciones medioambientales en las que el mismo se desenvuelve —características familiares, dinámica intrafamiliar, características de la escolaridad, eventuales conflictos de rendimiento o adaptación, etc.—. La omisión de estudios y datos informativos a cualquier nivel puede llevarnos a una interpretación parcial e incompleta del problema y a la ausencia de orientaciones terapéuticas adecuadas. 4.2.1.2.

La

migraña

Una variedad de cefalea cuyo inicio puede ser ya desde la propia infancia, y en la que los componentes hereditarios parecen jugar un importante papel, es la migraña, hemicránea, jaqueca oftálmica, que por cualquiera de dichos nombres se la conoce. Corresponde a un conjunto de manifestaciones sintomáticas de las que la


83

cefalea es el síntoma princeps, que si bien había venido siendo considerada excepcional en la infancia, el 4,5 por 100 entre 10.°-12.° año de la estadística de Vahlquist, entre 1.236 escolares, la frecuencia relativa ha ido aumentando quizá en función de estudios y encuestas epidemiológicas más meticulosamente realizadas. Existe una clara distribución por sexos, con predominio hacia el femenino, hecho recogible incluso entre los predecesores —dado el carácter hereditario ya aludido— donde, según la encuesta de Upsala, se da en el 70 por 100 de las madres de niños jaquecosos, y solamente en el 20 por 100 de los padres. Las manifestaciones sintomáticas del cuadro vienen definidas por: cefalea generalmente unilateral, aun cuando también pueda expresarse globalmente, estados nauseosos y manifestaciones vegetativas como palidez, sudoración, y fenómenos oculares del tipo de la fotofobia, lacrimeo, etc. Su expresividad suele ser de carácter agudo, requiriendo por parte del niño aislamiento y ausencia de luz o ruidos. Vahlquist ha sido quien primeramente nos ha descrito las peculiaridades psicológicas del niño jaquecoso, incluida en lo que para algunos autores constituía la 'personalidad jaquecosa'; niños con personalidad rígida y fuerte agresividad reprimida, hipersensibilidad, irritabilidad y, según Kreisler, carencia total de inhibiciones. Respecto a la inteligencia, no existe un criterio uniformemente compartido, puesto que mientras que para algunos autores predominan los de inteligencia elevada, para otros el nivel intelectual es normal compensado con un alto nivel de afán de éxito personal, ambición que le llevaría a un estado permanente de tensión para conseguir los fines últimos propuestos. El haber podido comprobar en algunos casos de niños jaquecosos manifestaciones electroencefalográficas de disritmia cerebral ha llevado a algunos autores (Groh, Koch y otros) a considerar el cuadro como una manifestación epiléptica e incluso a preconizar tratamiento antiepiléptico. La ausencia en la generalidad de los casos de dichas alteraciones del E E G y la escasa respuesta terapéutica hablan en contra de dicha interpretación. Algo semejante sucede por lo que respecta a la interpretación de anomalía vascular por espasmo que otros autores le dan. Lo cierto es que estos niños se benefician en el plano terapéutico de procedimientos que modifiquen el marco tensional en el que se desenvuelven, de técnicas de relajación y, en último extremo, de psicofármacos de fundamental acción ansiolítica. Pronunciándonos claramente partidarios especialmente de cuantas orientaciones terapéuticas vayan orientadas a la reducción de la tensión y ansiedad propias del proceso.

84 4.2.2.

INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL DEL

APARATO

DIGESTIVO

Las manifestaciones psicosomáticas cuyas vías de expresividad en la infancia toma el aparato digestivo corresponden con las anteriores el grupo más numeroso en cualquiera de las diversas formas sintomáticas que a lo largo de la infancia podemos hallar. El 40 por 100 según las estadísticas de Dobládez y García Gómez. Comprenden además un conjunto de manifestaciones entre las que podemos hallar simplemente síntomas del tipo de los vómitos, dolores abdominales, etc., a auténticos conjuntos sindrómicos —enfermedades— del tipo de la úlcera gastroduodenal infantil o la colitis ulcerosa. Otros trastornos' como los de la oralidad (anorexia, bulimia, pica, etc.) requerirán, por su significación psicogenética singular en el niño en desarrollo, un capítulo específico. Así como el tema de la encopresis que integraremos, por la homogeneidad interpretativa de ambos procesos, en el capítulo correspondiente a los trastornos esfinterianos en la infancia, junto a la enuresis. 4.2.2.1.

Los dolores

abdominales

Dentro de los síntomas, los dolores abdominales son una de las formas expresivas de sustrato psicogenético más frecuentes. Para Apley, en el 80 por 100 de los niños mayores afectos de dichas manifestaciones, se percibe como base un trastorno emocional. Como en toda esta patología la búsqueda de una etiología orgánica es una actitud clínica previa que no deberá omitirse en ningún caso, sin olvidar de considerar incluso la posibilidad de encontrarnos ante una epilepsia abdominal, para la que el propio Aply ha encontrado justificación por su manifestación concomitante —abdominalgia— cefalea. En general, tras dichas manifestaciones hallaremos un conflicto, más o menos elaborado, en el que los problemas escolares, de adaptación social o intrafamiliares, encuentran una vía de expresión. Tampoco habremos de olvidar las abdominalgias en las que dominan mecanismos intrapunitivos de expiación en vivencias profundas de culpabilidad, o aquellas otras que con un claro matiz de conveniencia pretenden polarizar las atenciones de las personas que rodean al niño afecto. Más complejo de interpretar, dentro de este tipo de manifestaciones, es el que ha venido a ser denominado por la manera de expresarse y la cronología del mismo como cólico idiopático del primer trimestre. Corresponde, como su misma denominación expresa fácilmente, a una situación clínica de crisis de dolores abdominales, tipo cólico, de presentación prandial o postprandial precoz, en los que el niño enrojece o empalidece, encoge sus piernas, grita, se retira del pecho o la tetina, sin querer tomar cediendo espontáneamente, sin que la tensión y alta preocupación que en los padres y familiares que le rodean solucione el fenómeno que se repite con las sucesivas tomas de alimento.


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Dicha manifestación sintomática tiende a desaparecer espontáneamente pasado el primer trimestre de la vida del niño, lo que ha permitido ofrecer ciertas interpretaciones del hecho en el sentido de considerarse que el inicio de la sociabilidad y de un marco de referencias relaciónales más amplio posibilitaría derivar la tensión que, en la base del fenómeno se supone hacia otras vías de expresión distintas. A pesar de que las interpretaciones originales del fenómeno, dadas por la pediatría clásica, Finkelestein, Glanzman y otros quisieron relacionar este tipo de manifestaciones con un predominio del neurovegetativo en niños afectos de un determinado tipo constitucional —diátesis neuropática en los que predominaba el espasmo, la irritabilidad, la anorexia, etc., factor que aún algunos autores como Cobo Medina aceptan; será Spitz quien nos ofrezca una interpretación psicogenética en el sentido de considerar que esta manifestación se produce como estado de ansiedad ante una hipersolicitud ansiosa de la madre en un niño con base hipertónica. Ello derivaría en una incorrecta interpretación por parte de la madre de las características del fenómeno, que achaca a una complementaria solicitud del alimento, lo que, en lugar de calmar la situación, incrementa el proceso. La posible relación con fenómenos de intolerancia o alergia alimentaria han hecho multiplicar las experiencias con utilización de leches hipoalergénicas sin que los resultados obtenidos sean clarificadores en absoluto. El posible vínculo ansiógeno familiar ha sido comprobado al confirmarse que, en muchas ocasiones, la salida del marco familiar y la administración de la alimentación por otra persona con diferentes condiciones a la materna permite la desaparición del proceso. La intrascendencia clínica del proceso hace aconsejable adoptar una actitud sencillamente explicativa y orientadora ante la familia. Una experiencia reciente nuestra en un hijo de un profesional de la psicología con gran intensidad del proceso al que exclusivamente se explicaron las características del mismo y su evolución posterior así como la conveniencia de un clima de relajación y de ausencia de ansiedad, nos ha permitido confirmar la desaparición del mismo, tras 4-5 meses. 4.2.2.2.

Los vómitos

psicógenos

Los vómitos suelen ser manifestaciones sintomáticas de variada expresividad, como veremos, cuya frecuencia en relación con factores psicogenéticos es elevada. Representa aproximadamente el 14 por 100 de la patología psicosomática del doctor Cobo, bien como única manifestación o asociados a abdominalgias, o cefaleas, siendo en la infancia, tras descartar las posibilidades orgánicas determinantes, una de las vías principales de expresión de estados de frustración y ansiedad generalmente relacionados con dificultades escolares y personales.

86


Dentro de este tipo de manifestaciones sintomáticas destacan por su específica expresividad clínica en diversos momentos cronológicos del desarrollo, el síndrome de rumiación o mericismo, de presentación precoz, y las crisis de vómitos cíclicos acetonémicos. El mericismo es un curioso y particular tipo de vómitos que por remedar las manifestaciones fisiológicas de ciertos rumiantes recibe asimismo la denominación de 'rumiación'. De presentación precoz, hacia el segundo semestre de la vida, ha sido ampliamente estudiado por el pedíatra Kreisler y los psicoanalistas Fain y Soule. Clínicamente se caracteriza por la regurgitación postprandial del alimento, bien tras ciertos esfuerzos o con relativa facilidad, tras el que somete a un nuevo proceso de masticación y posterior deglución. Suele acompañarse de un estado de inmovilidad y aislamiento, acompañándose en otras ocasiones de otras manifestaciones como el balanceo corporal, la succión de un dedo, la torsión del cabello, etc. Las interpretaciones psicológicas del proceso giran, generalmente, alrededor de la posible existencia de perturbaciones de las relaciones maternofiliales, en el sentido de distanciamiento o privación cualitativa de la figura materna. Así, para Richmond podrían existir estas manifestaciones en madres con agresividad encubierta por fantasías de muerte centradas en el niño. Aubry y Soulé se orientan hacia teorías de sentimientos carenciales maternales, mientras que Fain habla de modo desviado de satisfacción autoerótica compensatorio a sentimientos narcisistas insuficientemente satisfechos. Uno de los aspectos no definitivamente aclarado es el que hace referencia a las actitudes terapéuticas a adoptar, puesto que si bien, según la amplia experiencia de Kreisler, la hospitalización cumple un doble sentido en este tipo de procesos, la recuperación biológica del niño y su separación de posibles ambientes psicopatógenos, se hace simultáneamente precisa una programación psicoterapéutica a nivel medio ambiental en orden a adecuar las conductas a las eventuales repercusiones futuras que una inadecuada programación pudieren determinar. De ese modo es necesario actuar a nivel familiar para que la integración, tras la recuperación física del niño, no se vea alterada por los condicionantes psicopatógenos anteriormente aludidos. Los vómitos cíclicos acetonémicos es un cuadro clínico complejo, de etiología aún no aclarada, en el que se ha intentado relacionar varios tipos de factores: metabólicos, endocrinos, etc. De iniciación en la primera infancia, hacia el segundo año de la vida se suele extender hasta la pubertad, con una preferencia significativa hacia el sexo femenino, acompañándose en un 36 por 100 de los casos de cefaleas migrañoides concomitantes, y en un 25 por 100 de los casos de antecedentes familiares de cefaleas migrañoides.


87

El cuadro se inicia con crisis de vómitos incoercibles y recidivantes, bien tras un proceso infeccioso, febril, transgresión dietética, o espontáneamente, que pueden llevar al niño a un estado de deshidratación y coma, con disturbios metabólicos varios: acidosis metabólica, hipoglicemia, acetonemia y acetonuria, etc., de donde recibe su denominación. Hoytt y Stickler pusieron de manifiesto en estos procesos la existencia de disturbios emocionales, pero quien ha delimitado las características comunes del proceso ha sido Bekei en el sentido de sentimientos angustiosos de abandono y pérdida de la figura materna, lo que genera actitudes agresivas con sentimientos ele culpabilidad expresados a través de las crisis eméticas. A ello hay que sumar la existencia de un yo fuerte. Su evolución espontánea hacia la desaparición, hacia los 10-12 años de edad, no nos excusa de tener que prestarle nuestra atención y orientaciones psicológicas a pesar de que se trate de una afección que sea contemplada ordinariamente por la pediatría como una afección orgánica, aunque sin saber especificar sus condicionantes etiológicos. Ello hace, pensamos, sea necesario multiplicar la investigación alrededor del fenómeno, para definitivamente situar el problema en su verdadera dimensión. Dentro de las manifestaciones psicosomáticas de expresión digestiva con rango de auténticas enfermedades, tenemos que considerar varias de las que expondremos dos ejemplos cualificados: la 'úlcera gastroduodenal' y la 'rectocolitis hemorrágica' o 'colitis ulcerosa'. 4.2.2.3.

La úlcera gastroduodenal

infantil

La úlcera gastroduodenal infantil viene a representar la típica enfermedad digestiva psicosomática, de escasa frecuencia y aparición generalmente en la segunda infancia. En nuestra casuística recogemos el caso más precoz a los 7 años. Suele tener una expresividad variable desde aquellas en las que la vaguedad de las manifestaciones hace difícil su diagnóstico clínico, a aquellas otras que desarrollan sus manifestaciones parcial o totalmente con epigastralgias, vómitos y hematemesis o melenas. En el caso mencionado por nosotros destacaban la epigastralgia y melena. Su diagnóstico clínico, en ocasiones, no es fácil por dificultad en la visualización de la imagen radiológica que generalmente suele afectar al marco duodenal. Su relación con factores psicógenos ya fue destacada en 1953 por Girdany, siendo Taborof y Brown, quienes describieron las circunstancias o factores determinantes que la condicionan. Para Mendiguchía, 'en todos los casos estudiados se han apreciado situaciones conflictivas familiares agudas o crónicas y se ha elaborado un psicotipo ulceroso infantil'. En general se constata, también en nuestra propia casuística, situaciones de conflicto intrafamiliar, con problemas de las relaciones parentales que

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suelen evolucionar hacia una dinámica intersistémica en la que los hijos adoptan partido generalmente a favor de la figura materna, hacia la que existe una gran dependencia, por ausencia cuanti o cualitativa de la figura del padre. A todo ello hemos de sumar ciertos rasgos de la personalidad del niño ulceroso que facilita y determina su expresividad: tendencia a la timidez y al retraimiento, tendencia a la pasividad y sumisión, y agresividad reprimida con escasa capacidad del control emocional. En nuestra casuística hemos comprobado la coincidencia de estos rasgos personológicos y de situaciones de conflicto familiar con expresividad múltiple y variada en otros hermanos del niño ulceroso: cefaleas psicógenas, abdominalgias, trastornos comportamentales del tipo de pequeños hurtos, etc. Las orientaciones terapéuticas en el momento presente van, por una parte, hacia la obtención de un estado de distensión a través de técnicas de relajación; por otro, hacia una actuación psicoterapéutica individual. A ello hemos de sumar, y lo estimamos de singular interés por el papel determinante que juega en el origen del fenómeno, una actuación en el clima familiar y en las relaciones parentales. 4.2.2.4.

La colitis

ulcerosa

La colitis ulcerosa o rectocolitis hemorrágica, es una afección de relativa frecuencia en la infancia, generalmente relacionada con factores alérgicos, constitucionales, etc., cuya relación con factores psicógenos ha sido puesta de manifiesto por Prugh, Finch, Sperling y otros autores. Sus manifestaciones principales son las deposiciones diarreicas con emisión de sangre y molestias dolorosas abdominales. En el estudio de la personalidad de los niños afectos parece encontrarse como rasgos fundamentales: la pasividad e inhibición, una fuerte dependencia por inmadurez emocional, con manifestaciones de agresividad deficitariamente expresada. Datos bastante comunes, como podemos comprobar, a los de los niños ulcerosos. También se ha señalado el papel que juegan los padres en el sentido de una madre ausente o dominante con padre pasivo, que generan en el niño situaciones de tensión y agresividad de difícil manifestación. En general, las manifestaciones clínicas suelen presentarse en las situaciones de mayor stress, existiendo una clara relación con disturbios emocionales agudos. Por todo ello, la orientación terapéutica deberá tener varios sentidos; uno el específicamente médico, que deberá ser abordado simultáneamente al psicológico, donde se hará necesario un replanteamiento psicoterapéutico de las actitudes y posturas del niño afecto hacia la problemática que le rodea. Una psicoterapia individual apoyada en unas actuaciones orientadoras o terapéuticas del entorno familiar serán elementos ineludibles del tratamiento.

LA PATOLOGIA PSICOSOMATICA EN LA INFANCIA 4.2.3.

DEL

APARATO

89

RESPIRATORIO

Quizá, dentro de las manifestaciones psicosomáticas infantiles, sea el asma el proceso más ampliamente estudiado, y, ciertamente, junto al fenómeno de los 'espasmos de sollozo', es el cuadro psicosomático respiratorio más frecuente. 4.2.3.1.

Los espasmos

de

sollozo

Los espasmos de sollozo es un cuadro de relativa frecuencia en las formas de desarrollo incompleto, y de menor frecuencia en las formas con manifestaciones completas que suelen caracterizarse por una interrupción brusca del grito o llanto infantil, generalmente al haber contravenido la voluntad del niño, acompañado de palidez o cianosis, pérdida del conocimiento e incluso convulsiones con crisis oculógira. Es preciso no confundir este cuadro —de iniciación— generalmente precoz, entre el 2 . ° - 4 . ° semestre y extensión al 3 . ° - 4 . ° año, con otro tipo de manifestaciones clínicas del tipo de la epilepsia y las crisis tetaniformes hipocalcémicas, dada la estricta relación que actualmente se admite entre la crisis de espasmos de sollozo y los factores psicógenos. Para Gastaut y Lombroso el cuadro se produce como consecuencia de la anoxia cerebral transitoria, bien por ausencia de oxígeno, en la forma azul, o por un déficit de riego sanguíneo cerebral, por paro cardíaco tras cardioinhibición, en las formas pálidas. Se admiten, pues, dos formas clínicas: una, la más frecuente, la forma azul, que se caracteriza por la cianosis por apnea, a la que verdaderamente se puede aplicar el término de espasmo de sollozo; y otra, forma pálida, en la que domina el componente sincopai, con una frecuencia aproximada del 20 por 100. Las interpretaciones psicogenéticas del fenómeno han sido múltiples; para algunos autores revela estados de perturbación en las relaciones parentofiliales, considerándose como un mecanismo de protesta o rechazo a la excesiva solicitud de los padres. La reiteración del fenómeno incrementa dicha preocupación, con lo que se establece un mecanismo de retroalimentación permanente del mismo. Kreisler confirma la peculiaridad de las relaciones así como las características diferenciales de los rasgos personales de los niños que padecen la forma azul que son enérgicos, activos, oposicionistas, dominantes, con tendencia a las crisis de rabieta, en contraposición con los niños con forma pálida, en los que predomina la pasividad, dependencia, timidez, hiperemotividad, etc. Mientras que para Soulé la crisis tiene el valor de una descarga orgásmica, para Fain la crisis es una represión afectiva, basada en un sistema de relaciones anormalmente integradas precozmente, con caracteres de auténtica enfermedad emocional.

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La reiteración de las crisis no suele tener repercusiones neurológicas de ningún tipo, a pesar de la aparatosidad de las crisis. Sin embargo, para Launnay suele ser el estado que facilita especialmente la ulterior aparición de trastornos neuróticos. Las orientaciones terapéuticas deben plantearse en orden a una adecuación del clima familiar a la benignidad real del fenómeno. Resultando suficiente dicha información familiar para distender el clima de preocupación y tensión que la reiteración de las crisis propicia. 4.2.3.2.

El asma

infantil

El asma representa una de las afecciones claramente psicosomáticas en la que los elementos causales plurifactoriales, alérgicos, infecciosos, endocrinos, psicológicos, sociales, etc., juegan un variado y determinante papel. Reed ha sido quien señaló, inicialmente, el carácter múltiple de los factores determinantes, aun cuando ya desde el siglo pasado Trouseau y Mackencie pusieran de manifiesto el papel fundamental de los factores psicológicos. Clásicamente, esta afección, que se caracteriza por dificultades respiratorias en base a un espasmo bronquiolar acompañado de hipersecreción mucosa y edema de la pared, se ha relacionado con una etiología alérgica. El propio Kreisler subrayaba el carácter alérgico de la mayoría de las asmas infantiles. No obstante, investigaciones de Vessey, Rees, han puesto de manifiesto el papel relevante de los factores psicológicos, considerándose por este último autor como factor dominante en el 37 por 100 de los casos estudiados. Para Cobo Medina, en una serie de niños asmáticos, 31, estudiados en una investigación realizada entre 1972-1974, el 84 por 100 de los casos tenían componente alérgico. En el momento presente se tiende a interpretar que en la base del proceso existe un substrato somático que interacciona con los factores psicológicos en la iniciación, reiteración o agravamiento de las crisis. Lo que no invalida la existencia de formas expresivas en las que el factor psicológico emocional es el determinante único y esencial. El concepto de 'asma refleja', con el que se denomina aquellas situaciones clínicas que se provocan, aun en ausencia del alérgeno, simplemente por presencia de la situación desencadenante inicial, como demostraron las experiencias de Herxheimer o las inversas de Jesner, quienes no lograron desencadenar crisis asmática aun en presencia de los alérgenos originalmente determinantes de las crisis, en niños hospitalizados, nos hablan del esencial papel de este tipo de factores.


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Bernardo Arroyo propone un esquema paradigmático de los factores psicosomáticos en el asma que por su interés reproducimos:

Factores psíquicos t

Efecto recíproco psicovegetativo

Sistema nervioso vegetativo A

Reflejo vagal Y Enfermedad Asmática A

Alergia

A

factor hereditario i 1

A

Infección

Factores somáticos

Han sido varios los factores emocionales que pueden actuar como desencadenantes de crisis asmáticas: el miedo, la preocupación, la excitación por sensaciones agradables, la depresión, etc., determinando, como han demostrado Purcell y Weiss, inicialmente, por respuestas autónomas, una obstrucción de las vías respiratorias, y secundariamente, una hipersecreción de esteroides suprarrenales que, al tener una curva preferente en la noche, nos justificaría la mayor presencia de las crisis asmáticas nocturnas. Otras referencias importantes son las relativas a la personalidad del niño asmático, características de los padres y tipo de relaciones padres-niño afecto. Clásicamente se ha venido considerando que el desarrollo de la afección se realizaba según determinados rasgos personológicos que oscilaban
92


problema directamente, no representación mental de sus conflictos); agrupando a los padres, asimismo, entre los ausentes, dominantes, agresivos, etc., y al tipo de madres en hipersolícita, insegura, narcisista, dominadora, etc. Las relaciones entre los padres y el hijo asmático podrán oscilar entre actitudes claramente de rechazo, castrantes, simbiotizantes o indiferentes. Trabajos como los de Steinhausen han venido a postular, a través de nuevos datos experimentales, la posible admisión de un auténtico perfil psicológico del niño asmático, considerando la alta heterogeneidad de los rasgos manifestados, como hemos podido comprobar de los datos del doctor Cobo y otros. Mas que rasgos personológicos específicos del niño asmático se podría hablar de auténticos estados emocionales que se desarrollarían antes o durante la crisis asmática. La terapéutica de este síndrome, en aquellas situaciones de clara significación psicogenética, se ha decantado, tras escasas aportaciones de la psicología profunda o analítica, como han demostrado Purcell y Weis, hacia orientaciones comportamentales fundamentalmente técnicas de desensibilización sistemática, de difícil aplicación en los niños, técnicas de biofeedback, o técnicas de condicionamiento operante. Nuestra experiencia personal con biofeedback, con reforzamiento y detección de la respuesta electrodérmica, ha dado resultados satisfactorios, esperando en la ampliación de la casuística para poder verificar resultados. Liebman y cols., y Combrinck-Graham, en 1974, han utilizado terapéutica familiar estructurada en varios casos de asma resistente a la terapia farmacológica, obteniendo excelentes resultados. Minuchin, asimismo, ha sistematizado las características de este tipo de familias con niño asmático, considerando el síntoma como expresión de conflictos no resueltos, intrafamiliares, en los que el síntoma es un modo de concentrar mecanismos hiperprotectores intrasistémicos en cuya resolución tiene importancia especial la de los problemas que subyacen en la familia. 4.2.4.

DE

LA

PIEL

La piel, como reflejo de las influencias psíquicas, se ha estudiado, como desarrolló Spitz y recoge Cobo Medina, en un doble sentido: como elemento perceptivo fundamental de las aferencias afectivas, y por otro, como órgano de respuesta de las modificaciones emocionales, como nosotros mismos hemos podido recoger a través del fenómeno psicogalvánico que afirma alteraciones de potencial eléctrico de la piel producido por emociones, suceptible de ser controlado por el niño. Dos manifestaciones fundamentales podemos encontrar en el sistema dérmico que guarden relación, en el niño, con factores psicológicos: el 'eczema' y la 'alopecia' o 'pelada emocional'.


4.2.4.1.

El

93

eczema

El eczema, habitualmente relacionado con un componente alérgico, suele manifestarse, como ya indica Ajuriaguerra, en niños ansiosos, sensibles, egocéntricos, que entran en conflicto con madres ansiosas, hiperprotectoras o rechazantes, como ya demostró Stone. La variedad del eczema atópico precoz, según Spitz surgiría en niños que vivencian estados de echazo y hostilidad enmascarados, en los que a la madre no gusta el contacto físico y cutáneo del bebé. 4.2.4.2.

La

alopecia

En la pelada o alopecia emocional existe un determinante, más o menos claro, de carácter psicógeno, en ocasiones desarrollándose la caída inmediata al mismo del cabello, siendo más frecuente su evolución tardía (entre la semana y los 2 meses). Aunque parece existir una cierta acumulación familiar del proceso, lo habitual es su coincidencia con una situación traumática (fallecimiento de algún familiar, nacimiento de un hermano, operación, etc.), o, más habitualmente, sin que exista una relación directa e inmediata con una situación traumática, sino que sea expresión de estados afectivos depresivoides o tensionales crónicos, con expresividad en cualquier momento, de difícil catalogación en ocasiones. El doctor Ríos González nos describe una situación clínica de alopecia total recientemente (1984) en joven con clara situación de disturbio relacional con la propia madre, para la que lo único aceptable de su hija era el cabello. En este capitulo, como se puede comprobar, hemos pretendido ofrecer una visión de conjunto de una patología especialmente frecuente en la infancia, de la que hemos expuesto una selección de los cuadros más significativos y que una más directa e íntima relación guardan con factores psicógenos. Dentro de esta patología psicosomática, dedicamos, por su especial significación clínica en la infancia, alguno de los capítulos, como el de la patología de la oralidad o esfinteriana, específicamente a estudiar más ampliamente los mismos, con lo que consideramos contemplado ampliamente esta importante, repito, patología psicoclínica infantil.

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94


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CAPITULO

CINCO

Psicomotricidad y sus trastornos en la infancia.

5.1.

CONCEPTOS

5.2.

TRASTORNOS

GENERALES PSICOMOTRICES

5.2.1.

Trastornos

del esquema

5.2.2.

Trastornos

de la

5.2.3.

El síndrome de inestabilidad psicomotriz 5.2.3.1. Definición 5.2.3.2. Interpretaciones causales 5.2.3.3. Expresividad psicoclínica 5.2.3.4. Diagnóstico psicoclínico 5.2.3.5. Ensayos terapéuticos

5.2.4.

Los tics 5.2.4.1. 5.2.4.2. 5.2.4.3.

corporal

y

dispraxias

lateralidad

infantiles Definición Interpretaciones causales Actitud terapéutica

5.1.

CONCEPTOS GENERALES

En las últimas décadas, tanto desde el plano de Ja pedagogía, medicina y psicología, se ha incrementado el interés por el estudio de la psicomotricidad infantil y sus eventuales trastornos y las repercusiones que, tanto en el plano de la vida normal como escolar, de los mismos puedan derivarse. Es por ello que en nuestro temario queremos prestarle atención, aunque sea brevemente, a los aspectos generales que sobre psicomotricidad, en el momento actual existen, y al análisis de las perturbaciones más frecuentes que en la clínica psicológica infantil se manifiestan. Las definiciones sobre el concepto de psicomotricidad se han multiplicado en función de la distinta visión que sobre la misma aportan pedagogos, médicos, psicólogos, etc. Para Defontaine, la psicomotricidad es 'el itinerario entre la motricidad a la psicomotricidad', con la que hace alusión al proceso integrador que en el desarrollo infantil se experimenta desde lo biológico a lo psicológico, de las sensaciones a las representaciones, de la acción al pensamiento. Stamback (1963) hablaría del 'rol del movimiento en la organización psicológica general', con lo que establece un papel integrador y creador, también aceptado por autores como Piaget y Wallon, al movimiento y la acción. Para Lapierre y Aucouturier el desarrollo psicomotriz pretende la disponibilidad corporal para el pleno desarrollo de la personalidad infantil. Bernaldo de Quirós, finalmente, nos habla de psicomotricidad como 'educación del movimiento o por medio del movimiento que procura una mejor utilización de las capacidades psíquicas'. En la que introduce un elemento pedagógico y educacional que interpretamos podrá desarrollarse espontáneamente, aunque con el control parental y ambiental, en las situaciones de normalidad evolutiva infantil. La psicomotricidad, pues, se basa en la neurofisiología y desemboca en la psicología humana, con lo que vemos se establecen en momentos precoces del desarrollo infantil condiciones muy específicas, de cuya evolución favorable se derivarán características de normalidad o, en los casos desfavorables, perturbaciones que pueden repercutir seriamente, no solamente en el plano de los aprendizajes y rendimientos escolares, sino también en el terreno de la normalidad o anormalidad personológica. 6

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El desarrollo psicomotriz en el niño, siguiendo el planteamiento sustentado por Ajuriaguerra, pasa por diversas fases o etapas íntimamente relacionadas con los mecanismos ontogenéticos de desarrollo y maduración neurobiológicos, que inicialmente ligadas, directa y fundamentalmente, a lo somático, van adquiriendo una mayor expresividad y funcionalidad en el plano de lo psicológico. Y así encontramos que en las primeras fases del desarrollo postnatal infantil, los aspectos dominantes de la evolución psicomotriz se hallan en la motilidad que tiene carácter fundamentalmente reflejo, el tono muscular, marcadamente hipertónico, y una inmadurez sensorial con claro predominio de los sentidos de proximidad sobre los de distancia. La maduración neuropsicológica paulatina, en base a procesos biológicos ontogenéticos y experienciales, medioambientales, va a permitir una progresiva complejificación de las conductas psicomotrices que con carácter sistemático permitirán el desarrollo de una motricidad voluntaria, no refleja, un desarrollo de la postura (sustentación de la cabeza, sedestación, bipedestación y marcha) en base a una evolución del tono muscular, de la maduración sensorial, de la maduración del SNC, lo que, unido a la capacidad de manipulación del objeto a través del desarrollo de la prehensión, permitirá al niño ampliar el marco de sus referencias experienciales, reconocer ambientes y sistemas que la inmadurez psicomotriz precedente no permitían, y madurar, al fin, en aspecto afectivos y sociales, para los que el estado precedente no se hallaba preparado. El desarrollo de la marcha, la manipulación objetual en el plano psicomotriz, y la progresiva maduración del sistema nervioso central y de los órganos sensoriales son elementos básicos para la adquisición de una serie de funciones psicomotrices, tales como la lateralidad (cerebral y corporal), esquema corporal, imagen corporal, conceptos de temporalidad y espacialidad, sentido del ritmo, maduración de coordinaciones, etc., elementos esenciales en el proceso de normalización psicomotriz infantil. En la integración y maduración psicomotriz progresiva influyen no solamente elementos maduracionales neurosensoriales, sino que de una manera muy clara y determinante influyen los factores sociológicos, afectivos, motivacionales, hasta tal punto que pueden llegar a ser desencadenantes de alteraciones y perturbaciones psicomotrices de tanta significación como la de los propios mecanismos biológicos. Las interrelaciones entre los aspectos fisiológicos de la psicomotricidad (tono muscular, motricidad, etc.) y los más específicamente psicológicos (afectividad, personalidad, etc.) de la misma, han tentado a diversos autores, Gourevitch, Wallon, Dublineau, y al mismo Ajuriaguerra a intentar una clasificación tipológica del niño en función de elementos morfológicos, clínicos y afectivos. Así, este último autor habla de tipos atlético-hipertónico (lento, inhábil, musculoso, baja sensibilidad), hipotónico-asténico (abatido, desmañado, apático), dilatado (hábil, ágil, con reacciones limitadas) y longilíneo

PSICOMOTRICIDAD Y SUS TRASTORNOS EN LA INFANCIA

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(también ágil y hábil, con normoextensibilidad). Las dos formas primeras pueden estimarse como patológicas. Pero, independientemente de la aceptación o no de los criterios constitucionalistas que radican en la base de las múltiples interpretaciones tipológicas que se han dado en relación con la infancia, de difícil determinación concreta, lo cierto es que parece existir una relación entre las características afectivas y personales, e incluso sus posibilidades de respuesta. Si tenemos además en cuenta, como ya hemos comentado en otro capítulo, que las condiciones somáticas —morfológicas— del niño y sus posibilidades expresivas —psicomotrices— generan expectativas comportamentales por las personas que le rodean, familia, profesores, etc., de las mismas podrán derivarse situaciones patológicas diversas.

5.2.

LOS TRASTORNOS

PSICOMOTRICES

No hemos encontrado aún una sistematización de las perturbaciones psicomotrices infantiles que, a nuestro modo de ver, concrete exactamente todas las situaciones clínico-psicológicas que en dicho concepto sería previsible de integrar. Así, junto a las alteraciones que en el terreno de la praxis nos recoge Ajuriaguerra, o 'dispraxias', se incluye el 'síndrome de inestabilidad psicomotriz', denominación no especialmente afortunada con el que se denomina un cuadro multiforme, en su etiología y expresividad, en el que las manifestaciones psicomotrices son un elemento importante, pero, pensamos, no el fundamental y determinante. Para obviar, por nuestra parte, cualquier intento de clasificación vamos a describir aquel conjunto de manifestaciones que por hallarse más directamente relacionadas con perturbaciones en áreas de motricidad o psicomotricidad pudieren encuadrarse en este conjunto de alteraciones psicomotrices infantiles. 5.2.1.

TRASTORNOS DEL ESQUEMA CORPORAL Y DISPRAXIAS

Independientemente de las perturbaciones que, de manera casi sistemática, en la ejecución e integración del movimiento o en la realización de un acto concreto y definido podemos hallar en los niños deficientes y con retrasos diversos, algunos niños pueden tener perturbaciones, más o menos intensas, en la estructuración de actividades motrices útiles (utilización de objetos, grafismo, etc.) que, acompañadas, a veces, de manifestaciones afectivas, componen un grupo de alteraciones psicomotrices que reciben la denominación de dispraxias. , Generalmente se ha intentado correlacionar este tipo de situaciones con factores desencadenantes orgánicos que con características 'mínimas' puedan haber afectado precozmente al niño. Sin embargo, las interpretaciones psico-

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genéticas, en el sentido de alteraciones en la construcción del esquema corporal, en función de la mala calidad de las relaciones y experiencias precoces que interfieren la organización de fórmulas motoras en un espacio orientado, van ganando terreno, sin perjuicio de que, como señala el propio Ajuriaguerra, existan formas con una base más biológica. Estas dispraxias, que pueden afectar el plano de las ejecuciones motrices,! o de la elaboración constructiva de esquemas espaciales, o incluso en el propio lenguaje o gesticulación, pueden radicar, básicamente, en una inadecuada elaboración del conocimiento y reconocimiento corporal propio y de sus posibilidades ejecutivas. No obstante, también hay que considerar formas dispráxicas en las que predomina el componente de alteración en el plano de la ejecución con escasas o nulas alteraciones del esquema corporal. Las repercusiones, que tanto en el plano personal-afectivo, dada la torpeza general en la acción que caracteriza a estas situaciones clínicas, como en el plano escolar de rendimientos, existen, pueden ser múltiples, siendo objeto en ocasiones de intolerancias familiares, o de fracasos escolares en razón a las dificultades que estos niños encuentran en diversas áreas pedagógicas (grafismo, estructuración espacial, etc.). 5.2.2.

TRASTORNOS DE LA

LATERALIDAD

Queremos sentar unos conceptos, breves, respecto al criterio actual del proceso de lateralización infantil, y posible repercusión de sus alteraciones en el desarrollo infantil. En primer lugar, siguiendo a Bernaldo de Quirós, hemos de sostener la existencia de una 'lateralidad cerebral' y una 'lateralidad corporal'. Clásicamente se ha venido adscribiendo la existencia de una dependencia exacta entre hemisferio cerebral dominante para el lenguaje con hemisferio dominante para la lateralidad corporal, cuando los trabajos de Currier (1968), Geschwind (1973), Denckla (1973) y otros han venido a demostrar la no total exactitud del aserto. En el proceso de maduración de la lateralidad humana se ha comprobado la existencia de un período, 3-4 primeros años, en los que no existe una definición de la misma. En dicha fase no existe ni dominancia cerebral ni lateralidad corporal definida. La constitución de un hemisferio 'corporal' y de otro 'simbólico', en el que éste cede las actividades fundamentalmente motrices y de acción, para orientarse a actividades simbólicas y del aprendizaje, es un proceso que se adquiere con el desarrollo y la maduración humanas, correspondiendo, según Currier, en el 98 por 100 de las personas su predominio al hemisferio cerebral izquierdo, incluyendo al 50 por 100 de las personas que son zurdas. La lateralidad corporal, que no solamente afecta a miembros superiores e inferiores, sino al sistema sensorial (auditivo, visual), es un proceso que se adquiere con el desarrollo y que está fuertemente influenciado por condi-


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donantes sociológicos. Las alteraciones en la lateralización corporal pueden afectar asimismo a aspectos de maduración del esquema corporal, y estructuración espacial, repercutiendo, de manera importante, en la efectividad académica del niño afecto. Las formas simples de dislateralización o lateralizaciones cruzadas, tan frecuentes en los niños deficientes, no deberán plantearse rigurosamente respecto a su rehabilitación, sino que se deberá considerar si existe un claro predominio izquierdo, en cuyo caso se seguirá dicha orientación lateral, o si existe una mala lateralización, pero con predominio derecho, hacer una sistemática rehabilitadora orientada a la consecución de una clara definición latera]. 5.2.3. 5.2.3.1.

E L SÍNDROME DE INESTABILIDAD

PSICOMOTRIZ

Definición

Las denominaciones que dentro de este cuadro se han podido dar a las diversas y sutiles formas expresivas que lo definen, interpretadas de diversa forma según la visión sea clínico-médica, psicológica o pedagógica, han permitido hablar a Cruickshank (1968) de auténtica 'jungla semántica'. Así es fácil, cuando la visión es fundamentalmente clínica, oír hablar de 'disfunción cerebral mínima'. 'Daño cerebral mínimo', desorden orgánico de conducta, encefalopatía minor crónica, con lo que se quiere hacer alusión al previsible carácter orgánico del proceso; pero cuando se aborda desde el plano de la psicología o pedagogía, las denominaciones se multiplican en el sentido de niño hiperactivo, niño hipercinético, niño inestable, síndrome de hiperexcitabilidad, etc. Clements (1976), en un intento de sistematización, consiguió recopilar hasta 37 denominaciones distintas para un mismo síndrome, que para algunos autores, como el doctor Cobo Medina, no existe como tal, ofreciéndonos la siguiente definición, correspondiente al concepto disfunción cerebral mínima: 'niños de inteligencia general normal, cercana a lo normal o por encima de lo normal, que tienen algún impedimento para el aprendizaje y/o problemas de conducta que van de lo leve a lo grave, que se asocian a desviaciones de función del sistema nervioso central. Estas desviaciones pueden manifestarse a través de varias combinaciones de deficiencias en la percepción, conceptualización, lenguaje, memoria y control de la atención, el impulso o la función motora. Estas aberraciones pueden ser resultado de variaciones genéticas, irregularidades bioquímicas, lesiones cerebrales perinatales u otras enfermedades o daños sufridos durante los años críticos para el desarrollo y maduración del sistema nervioso central o provenir de causas desconocidas'. Estimamos que la definición, recogida en la monografía, que sobre el tema desarrolló A. Sneyers (1979), es lo suficientemente amplia y explicativa para encuadrar, por un lado, la complejidad semiológica del síndrome,

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que describiremos posteriormente, y por otro, la variabilidad causal que lo puede originar, puesto que si bien deja sentado la frecuente concurrencia del mismo con factores orgánicos múltiples, genéticos, metabólicos, perinatales, etc., deja la puerta abierta a la existencia de situaciones clínicas en la que es posible sean los determinantes psicogenéticos precoces los de mayor significación. 5.2.3.2.

Interpretaciones

causales

Las interpretaciones biologicistas se han multiplicado valorando de muy diversa manera, y por supuesto sin que pueda en el momento presente sustentarse un criterio unívoco y definitivo, van desde la consideración del papel que pudieren jugar las situaciones traumáticas perinatales en la creación de lesiones neurológicas de carácter mínimas, no confirmadas en los estudios de Werry y otros (1972), que no encontraron anomalías clínicas o E E G diferentes significativamente de este tipo de niños, a las últimas aportaciones realizadas con TAC por Bergstrom y Bille (1978), quienes han podido encontrar en una serie de 46 niños considerados afectos de este síndrome un 32,6 por 100 con anomalías diversas del tipo de la atrofia cerebral o asimetrías ventriculares. De la misma manera y en orden a una consideración orgánica del proceso van las interpretaciones que ya Wender (1971, 1973) nos ofrecía en el sentido de una perturbación bioquímica que, genética o anatómicamente, alteraría la capacidad de respuesta cerebral. En tal sentido irían los sucesivos trabajos de Bloomingdale, Towbin y otros, para quienes, junto con las interpretaciones de Herbert y Kemp, las anomalías metabólicas modificarían el nivel de excitación y capacidad de aprendizaje secuencial del niño, con las consiguientes perturbaciones relaciónales y clínicas. Junto a estas formas, en las que muy plausiblemente se puede estimar un factor orgánico, estarían aquellas que, descritas por Kiener como adquiridas, integrarían al lado de las orgánicas, las específicamente psicogenéticas, relacionadas fundamentalmente con experiencias tempranas negativas en el plano de las relaciones afectivas precoces, parentofiliales, ausencias paternas, traumas psicológicos, etc., que provocarían dificultades en la integración psicomotriz infantil por ausencia o modelos distorsionantes en los patrones de estructuración psicomotriz. 5.2.3.4.

Expresividad

psicoclínica

La sintomatologia del síndrome es otro de los grandes problemas ante los que se enfrenta el clínico infantil que hacen aconsejable no interpretar como niño hiperactivo en el sentido de DCM a cualquier estado de hipercinesia o alteración comportamental reactiva, como viene sucediendo con relativa frecuencia. Las manifestaciones fundamentales podemos resumirlas:


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— Alteraciones en la esfera cognoscitiva, entre las que destaca la extraordinaria dificultad para el mantenimiento de una atención concentrada. La atención se caracteriza por su extraordinaria dispersión, labilidad y variabilidad que hace el niño pase de manera rápida sobre los objetos sin realizar un análisis de las situaciones periféricas. Las alteraciones en el plano conceptual y de las categorías no es una manifestación universalmente aceptada, siendo tanto más frecuente cuanto menor es el nivel de capacidad intelectual que muestra el niño. La capacidad intelectual, como hemos recogido en la definición, generalmente es normal o superior a lo normal, aun cuando también pueden rayar en los límites de normalidad baja, lo que permite diferenciar estas formas de hiperactividad por DCM de las propias de los niños deficientes en las que a la deficiencia mental se suma una incapacidad de orientar la atención y todo el entorno. — Las alteraciones perceptivas, o dificultades tanto en el plano de la apercepción (visual, auditiva, etc.), como de la integración del material percibido, es otra característica importante que conforman el síndrome y que colabora poderosamente en el desarrollo de las dificultades escolares y del aprendizaje que le caracterizan. — Las alteraciones psicomotrices se ven dominadas por la hiperactividad. La incapacidad para el mantenimiento de un estado de reposo y el cambio permanente de posición a expensas de una actividad motriz incontrolada, es una de las características fundamentales del proceso, lo que ha movido a los autores americanos a hablar de síndrome hiperkinético. Otras perturbaciones psicomotrices del tipo de la deficiente coordinación, alteraciones de la lateralidad o el esquema corporal, etc., son aceptadas por diversos autores. La coincidencia, asimismo, con otros tipos de alteraciones psicomotrices, como los tics, no es infrecuente en esta situación clínica, quizá directamente relacionables con las características de hiperimpulsividad y ansiedad que en los mismos suelen existir. — Las alteraciones conductuales que estos niños manifiestan en el sentido de deficiente integración social y familiar, perturbaciones emocionales, labilidad emocional y agresividad, son, en ocasiones, reactivas al estado de no aceptación que el comportamiento descrito provoca; pero en otras, es expresión de auténticas manifestaciones personológicas individuales en base a personalidad anómalas en las que domina la inestabilidad emocional y la ansiedad básica. — Otras manifestaciones de menor significación semiológica, del tipo de las alteraciones motóricas, del lenguaje, trastornos disgráficos, disléxicos o discalcúlicos, por no coincidir en la generalidad de los cuadros, si bien tienen una alta significación pronostica, la tienen menos diagnóstica. De la misma manera las manifestaciones neurológicas leves encontradas por diversos autores, entre ellos J . Campos y cois. (1979), quienes en una serie de 299

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casos etiquetables de DCM (235 con CI normal y 64 con CI límite), halla el 60 por 100 con alteraciones de coordinación, el 56 por 100 con alteraciones de lenguaje, y el 89 por 100 con signos de disfunción cortical, en los niños con CI límite, porcentajes que mejoran sensiblemente en el caso de los niños afectos con CI normal. 5.2.3.5.

Diagnóstico

psicoclínico

El diagnóstico psicoclínico de este síndrome se ha orientado, generalmente, por una parte, al estudio de la inteligencia del niño a partir de escalas tipo WISC; por otra, al estudio de la valoración psicomotriz y maduración visoperceptiva, con técnicas tipo Bender o prueba de Rey, escala de Otzereski, o estudio de la personalidad, sociabilidad, etc. La utilización de escalas para maestros y padres del tipo de la Hyperkinetic Rating Scale de Davids no se ha prodigado aún especialmente en la Psicología Clínica Infantil en nuestro entorno. Los resultados generales de las pruebas vienen a corroborar lo descrito en la descripción semiológica general: un alto porcentaje de niños con inteligencia normal, en la que se establecen diferencias significativas entre escalas verbales y manipulativas, con descenso de la capacidad de comprensión y simbolización. Retraso significativo, también, en las pruebas de evaluación visomotora y perceptivas, tanto mayor cuanto menor es el nivel de inteligencia del niño estudiado. Alteraciones personológicas en el sentido de inestabilidad y labilidad emocional, ansiedad, bajo nivel de autoestima, etc., datos todos indiciários de las perturbaciones primarias y reactivas que estos niños desarrollan. 5.2.3.6.

Ensayos

terapéuticos

Los ensayos terapéuticos que con estos niños se han intentado han sido, asimismo, múltiples y con variables resultados; desde la utilización de los psicoestimulantes (anfetaminas), que según algunos autores provocan paradójicamente una evidente mejoría clínica del síndrome, hasta las técnicas de modificación de conducta, pasando por la utilización de la relajación y la rehabilitación psicomotriz. Las técnicas psicoterapéuticas, de corte más dinámico, deberán orientarse al intento de normalización del marco familiar, muy comúnmente perturbado, primaria o secundariamente, y en el terreno individual para el control de la ansiedad muy común en estos niños. Nosotros mismos hemos iniciado un intento terapéutico, aún muy corto, con biofeedback, en colaboración con el profesor Marcos Malmierca con resultados aún no clarificadores. Pensamos que la utilización del biofeedback para la obtención de relajación en el niño y secundariamente control de la ansiedad, dependerá muy fundamentalmente, entre otros factores, de las características personológicas del niño y del nivel de motivación social a que el mismo pueda ser sensible. Es por ello que pensamos que en este tipo de


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niños se deberán multiplicar experiencias en orden al desarrollo de la técnica o técnicas más apropiadas a cada caso concreto. Las perturbaciones pedagógicas que de las características intelectuales, psicomotrices y personales se derivan requieren, obviamente, un planteamiento individualizado del sistema a seguir en el que los pedagogos deberán jugar un papel de colaboración en orden al control de las conductas más alteradas del niño. La rehabilitación de las alteraciones psicomotrices específicas de cada caso requerirá a su vez un planteamiento pedagógico individualizado que integre aspectos recuperadores psicomotrices, recuperadores pedagógicos, y clínicas de control conductual. Sin la colaboración estrecha psicólogopedagogo-familia es previsible que las dificultades múltiples que esta situación determina tengan una solución escasamente favorable.

5.2.4. 5.2.4.1.

L O S TICS

INFANTILES

Definición

Aun cuando pensamos que más que auténticas perturbaciones específicas del terreno de la psicomotricidad son, los tics, alteraciones psicoafectivas infantiles que tienen su expresión a través de la motricidad, el hecho de que habitualmente se le integre en el capítulo de los trastornos psicomotrices infantiles, nos mueve a persistir manteniéndoles en dicho conjunto semiológico tónico-motriz. Representan los tics, según las definiciones clásicas, contracciones musculares repentinas, involuntarias e imperiosas, que en forma de movimientos aislados o complejos, a intervalos regulares, representan un acto orientado a un objetivo concreto. Desde los trabajos originales de Meige y Feindel (1907), que intentan una sistematización de los tics dividiéndolos en tónicos o clónicos, según predomine el componente de contractura muscular tónica, o el espasmo muscular repentino, se han intentado diversas sistematizaciones de difícil objetivación, dada la multiplicidad expresiva que les caracteriza. Ya que desde los más frecuentes y de más fácil diagnóstico, tics faciales (orales o palpebrales), pasando por los de cabeza y cuello, extremidades, a los menos frecuentes y complejos, respiratorios, fonatorios, digestivos, e incluso verbales (eco o coprolalia), las posibilidades expresivas son tantas que requieren de la capacidad crítica del psicólogo clínico infantil para no hacer interpretaciones clínicas equivocadas. Y es que, independientemente de la multiexpresividad del síndrome, el psicólogo clínico infantil deberá tener muy en cuenta que junto a este conjunto de situaciones clínicas que se acompañan de espasmo y contracturas musculares, existen otros estados clínicos, las coreas, temblores musculares o cerebelosos, los espasmos musculares, metabólicos, etc., con los que se hace

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necesario un diagnóstico diferencial, donde el médico deberá aportar sus elementos críticos. En función de lo expuesto y para partir de unos datos básicos elementales, tomamos de A. J. Yates algunas de las referencias esenciales que diferencian estos síndromes del de los tics: — respecto a la posibilidad de control voluntario del espasmo muscular, mientras que en el tics sí es posible, no se puede realizar ni en las contracturas coréicas, espasmos musculares o temblores cerebelosos; — el control externo, asimismo, del tics sí puede verificarse mediante la distracción o desvío de la atención, etc., mientras ello no es posible en el resto de las situaciones clínicas; — mientras que el tic sí puede ser inhibido, incrementándose el estado de tensión, el resto no es posible su inhibición y no se ve modificada la tensión emocional; — por otro lado, el tic es posible de reproducirse voluntariamente, en el resto de las situaciones clínicas, no; — finalmente, existen en general alteraciones del marco de la personalidad infantil en los tics, no tiene por qué existir relaciones con personopatías en las otras situaciones clínicas. La frecuencia de los tics, dentro del resto de las manifestaciones psicopatológicas infantiles, creemos resulta elevada, variando las estadísticas según autores; para Farago, el 4,3 por 100 de las historias clínicas; Mendiguchía nos ofrece unos datos estadísticos del 4,5 por 100, aproximadamente, pareciéndonos evidente que la casuística deberá ser superior en función de que muchos casos clínicos de niños afectos de tics no pasarán por las consultas de psicología o psiquiatría infantil en razón al hecho de no ser manifestaciones traumáticas, a pesar de que para muchos padres se interpreten como situaciones hostiles o agresivas frente a ellos. De la frecuencia relativa de los tics en la infancia habla el hecho de que se ha llegado a decir que 'todos los niños en un período de su vida tuvieron tics'. 5.2.4.2.

Interpretaciones

causales

Las interpretaciones causales que se han venido a ofrecer han sido múltiples, desde aquellas que ya sustentaban Meige y Feindel, que pretendían encontrar estados de debilidad psicomotriz en la base del tic, a aquellas otras más organicistas que piensan en la existencia de alteraciones neurológicas fundamentalmente en la existencia de un desequilibrio bioquímico a nivel de dopamina-serotonina. Lo cierto es que las interpretaciones psicogenéticas van adquiriendo progresiva fuerza en función de la verificación de anomalías personales del niño afecto, fundamentalmente en el sentido de una personalidad neurotiforme, con alto nivel de ansiedad, y fuertemente sensible a los estados de frustración y stress emocional. Todos estos datos se han verificado tras los estudios psico-


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lógicos proyectivos en los que la ansiedad es un elemento dominante, con expresividad agresiva, en ocasiones. El contexto familiar también resulta, generalmente, disfuncional, dado que es bastante común encontrar rasgos de inseguridad y ansiedad familiar junto a, en ocasiones, madres perfeccionistas, con comportamientos ambiguos que oscilarían entre la represión marcada y la tolerancia intensa. Es evidente, también en nuestra propia casuística personal lo hemos comprobado, que el tic es contemplado en el marco familiar como una actitud agresiva, siendo en general mal aceptado. Sin embargo, lo por nosotros comprobado repetidamente es la dificultad de aceptación por parte de la familia de la contribución que de su propia dinámica interna puede existir en el desarrollo del síntoma. Aún existen otras interpretaciones más conductuales, como la de Wilson, que viene a considerar el tic como un reflejo condicionado a un estímulo traumático contingente que se reproduciría tantas veces cuantas se presentara el estímulo desencadenante inicial. Sea el mecanismo que sea, lo cierto es que representa una manifestación psicoclínica infantil muy frecuente, a la que se deberá prestar el interés suficiente en tanto en cuanto puede ponernos de manifiesto, o bien una perturbación personal del niño de expresión somática, o un disturbio familiar condicionante, e incluso las dos situaciones simultáneas. 5.2.4.3.

Actitud

terapéutica

La actitud terapéutica respecto a los tics es también sumamente variable en función de la óptica interpretativa de que se parta: — Desde el punto de vista médico-farmacológico se han intentado vías terapéuticas a través de neurolépticos, tipo Haloperidol, o Tiapride, que une a una acción de control de los movimientos anómalos una cierta acción psicotrópica (de control de la agitación o tensión). — Las orientaciones psicoterapéuticas han intentado diversos procedimientos, las de corte más dinámico, en general no han obtenido buenos resultados, pareciendo de más eficacia las de orientación más conductual, como la técnica de repetición ante el espejo de Yates y Jones. — Nosotros mismos hemos intentado, con resultados variables, técnicas de relajación, dependiendo los rendimientos terapéuticos, estimamos, de la capacidad motivacional del niño, por lo que es necesario acomodar la técnica al caso concreto ante el que nos hallemos. Como en otras diversas manifestaciones infantiles se ha de valorar la situación individual y, obviamente, la familiar, dado que en muchas oportunidades se hará necesario un control no sólo individual del problema, sino del marco familiar y su dinámica, e incluso del contexto escolar.

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Los síndromes de disfunción cere-

Zazzo, R., Manual para el examen psicológico del niño (Edit. Fundamentos, 1970).

CAPITULO

SEIS

Psicopatologia general infantil de la inteligencia. Los Síndromes Oligofrénicos 6.1.

CONCEPTOS

6.1.1. 6.1.2. 6.2.

Clasificaciones Frecuencia

FACTORES CAUSALES DE LOS SÍNDROMES COS.

6.2.1. 6.2.2. 6.2.3. 6.3.

GENERALES

OLIGOFRÉNI-

ESQUEMA

Genéticos o Progenéticos Extrínsecos

hereditarios

MANIFESTACIONES EXPRESIVAS DE LOS SÍNDROMES O L I GOFRÉNICOS 6.3.1. 6.3.2. 6.3.3. 6.3.4. 6.3.5. 6.3.6.

6.4.

Alteraciones Alteraciones Alteraciones Alteraciones Alteraciones Alteraciones

DIAGNÓSTICO

en el plano intelectual en la esfera volitiva afectivas psicomotrices perceptivas en el área de la comunicación

PSICOCLÍNICO DE LOS SÍNDROMES

OLI-

GOFRÉNICOS 6.5.

PREVENCIÓN

Y REHABILITACIÓN

DE LOS

SÍNDROMES

OLIGOFRÉNICOS 6.5.1.

Prevención

de los síndromes oligofrénicos Prevención no específica 6.5.1.2. Pevención específica Rehabilitación de los síndromes oligofrénicos 6.5.2.1. Estimulación temprana 6.5.2.2. Rehabilitación tardía 6 . 5 . 2 . 2 . 1 . rehabilitación pedagógica 6 . 5 . 2 . 2 . 2 . reeducación psicomotriz 6 . 5 . 2 . 2 . 3 . terapia recreativa 6 . 5 . 2 . 2 . 4 . reeducación laboral 6 . 5 . 2 . 2 . 5 . reeducación social 6.5.1.1.

6.5.2.

6.1.

CONCEPTO GENERAL

Aún se encuentra por precisar definitivamente el o los criterios que han de delimitar el concepto de oligofrenia, puesto que en el momento actual el tan univesalmente utilizado, en función del CI, se encuentra desprestigiado y minusvalorizado. Y todo ello es fruto de que la oligofrenia, subnormalidad, retraso mental, debilidad mental, frenastenia, etc., que todas esas denominaciones recibe o ha recibido, es un síndrome complejo en el que los elementos cuantitativos de la inteligencia, disminuidos, como se precisa con el CI, ni son el todo, aun cuando sean un elemento esencial, ni lo más significativo de la estructura personal del DM, en el que existen aspectos cualitativos y de forma de una gran significación clínica, como ya nos señalaba Moragas. Así pues, el término de oligofrenia, de oligos = poco y fren = espíritu, alma, el más extendido, no solamente viene a corresponder a un concepto exclusivamente psicométrico, sino también a un concepto sociológico de adaptación e integración de capacidades al medio social e incluso biológico, quizá el más preciso de ellos, en el que se ponen de manifiesto ciertas formas clínicas específicas, con una disminución en la capacidad general de la inteligencia y una inadecuada capacidad para adaptarse al medio social, características fundamentales del síndrome. Se han intentado dar múltiples definiciones desde las distintas perspectivas en que ha sido estudiada o analizada. Así: — Desde el punto de vista médico se considera la oligofrenia como aquella condición de detención o incompleto desarrollo mental, como consecuencia de enfermedad o lesión antes de la adolescencia u originado por causas genéticas. — Mayer Gross, nos ofrece una visión intelectualista del problema considerando que es el estado de desarrollo mental subnormal, presente desde el nacimiento o la infancia. Con ello limita el problema a una situación de minusvalía selectiva en el plano de las capacidades intelectuales. Moragas nos habla de 'trastorno permanente de la persona producido en los momentos iniciales de la maduración psicosomática que se traduce por un déficit de todas o de algunas de las funciones intelectuales, por una alteración de las estructuras orgánicas y por una perturbación de la vida instintiva, volitiva y afectiva que conduce a una actitud frente a los probleb

114


mas y situaciones de la vida que la dificultan en el rendimiento del trabajo útil y una educación familiar y social'. Para Zazzo, su consideración de la debilidad mental u oligofrenia es 'la primera zona de insuficiencia mental -—insuficiencia relativa a las exigencias de la sociedad, variables de una sociedad a otra, o de una edad a otra—, insuficiencia cuyos determinantes son biológicos •—normales o patológicos— y de efecto irreversible en el estado actual de conocimientos'. Este autor considera, pues, que mientras que los criterios sobre los que se soporta el concepto de debilidad es de tipo social —insuficiencia de adaptación— los factores desencadenantes pueden ser, sin embargo, de tipo biológico, sociológico, sociocultural o socioafectivo. Zazzo, al desarrollar su concepto de 'heterocronía', nos ha venido a aportar alguno de los datos referenciales de mayor interés en el concepto del síndrome; la diferencia respecto al niño normal de la velocidad de crecimiento y desarrollo de los diversos parámetros de desarrollo (crecimiento físico, mental, afectivo, etc.), que al no realizarse simultánea y paralelamente determina formas muy específicas de constitución de la inteligencia y personalidad del niño afecto que le singulariza de otros tipos de retrasos específicos o maduropatías. La AAMD (American Association on Mental Deficiency) nos ofrece la siguiente definición: 'funcionamiento de la inteligencia por debajo de lo normal que tiene su origen durante el período evolutivo. Ese funcionamiento va asociado a trastornos de madurez, de aprendizaje y de adaptación social'. Las sucesivas definiciones del CIE-9, DSM-III, se basan también en criterios de déficit en la capacidad intelectual general y en dificultades de la conducta adaptativa social. Para Mendiguchía se podrían estimar las siguientes variantes de síndromes oligofrénicos: un grupo constituido por sujetos que, situados en los límites inferiores de la curva gausiana de distribución de frecuencia del grado de inteligencia, representarían formas en la frontera de la normalidad, que, con escasas manifestaciones somáticas, correspondería a los casos límites; un segundo grupo que encuadraría aquellas formas que ligadas a lesiones específicas del SNC (genéticas, metabólicas, infecciosas, etc.) se aprecia una variable afectación de su capacidad intelectual y se acompañan de abundante sintomatologia somática y orgánica; y un tercer grupo, finalmente, en los que las limitaciones en su capacidad intelectual y de adaptación hacen referencia fundamentalmente a situaciones o estados precoces de oligoestimulación, con repercusiones irreversibles en función de la edad del fenómeno y su prolongación. Diversas escuelas norteamericanas consideran, pues, que no solamente es valorable la limitación de las funciones generales intelectuales a través de tests, sino el trastorno manifiesto de la conducta adaptativa. La propia OMS, en su informe 392 de Ginebra (1968), los define como

PSICOPATOLOGIA GENERAL INFANTIL DE LA INTELIGENCIA

115

aquellas situaciones de 'funcionamiento intelectual general inferior al término medio, unido a perturbaciones en el aprendizaje, maduración y ajuste social y familiar'. Esta visión de la OMS nos ofrece una perspectiva más acomodada al criterio presente en el que, junto a la limitación intelectual, dominan la escasa capacidad adaptativa cuanti y cualitativamente considerada, al medio social del niño afecto, con las consecuencias que de ello se derivan. Estas definiciones precedentes vienen a confirmar los más recientes y adecuados criterios que consideran que los marcos referenciales habitualmente utilizados de carácter psicométrico no resultan válidos para captar la multiplicidad de factores determinantes del proceso, al que nosotros también preferimos denominar síndromes oligofrénicos, así como a la multiexpresividad que les caracteriza, que puede ir desde los límites de la normalidad morfológica y psicointelectual a las anomalías morfológicas, intelectuales, afectivas y sociales más profundas. Es por todo esto que la mentalidad, tanto científica como popular respecto a los síndromes oligofrénicos, ha ido experimentado un cambio importante; desde la estimación de una situación clínica marginable que hacía posible la multiplicación de instituciones —asilos para el internamiento de los niños afectos— sea cual fuere el nivel de afectación, hasta las últimas orientaciones que pretenden la integración plena del niño, no solamente en el marco social donde habitualmente se desarrolla, sino en el propio terreno escolar, en el que había venido sufriendo un claro proceso de marginación. La adecuación técnica en el plano pedagógico, psicológico, médico, etc., de los recursos escolares para acomodarlos a las situaciones individuales y concretas de cada situación clínica, es lo que permite modificar los criterios precedentes, inapropiados para la reeducación de este tipo de problemas, en los que el niño tenía que acomodarse al sistema pedagógico, y no al revés. 6.1.1.

Clasificaciones

Se han intentado diferentes clasificaciones de los síndromes oligofrénicos, en general con escasa fortuna; desde aquellas que se han basado en el concepto psicométrico, a aquellas que consideran fundamentales los criterios clínicos o etiológicos. Al primer grupo pertenecen las basadas en criterios psicométricos que, siendo ya clásicas, se va tendiendo a superarlas. Su clasificación en: — Débiles mentales, para un CI inferior a 75. — Imbéciles, con un CI que oscila entre 25-40 ó 50. — Idiotas, con un CI entre 0-25. Más reciente, dentro de este esquema clasificatorio, es la adoptada por la British Mental Deficienty Act, que los distribuye en: 1. Niños fronterizos o borderlines, cuyo CI se halla comprendido entre 70-80, y cabalgarían entre la normalidad y la deficiencia.

116


2. Leves, cuyo CI se encontraría entre 50-60, correspondiendo al conjunto de niños capaces de buena comunicación verbal y escrita pero con retraso de 2-3 años. Este grupo de niños, para la Asociación Americana para el Estudio del Retraso Mental, serán instruibles, empezarán a leer hacia los 9 años, con conocimientos de rudimentos aritméticos a los 12 años, llevando un progreso de, aproximadamente, la mitad de un niño normal. 3. Moderados, cuyo CI se encuentra entre 25-50, en los cuales se observa un fuerte deterioro del desarrollo con retraso en las adquisiciones sociales elementales, con fuerte dependencia de los demás, escaso desarrollo intelectual, donde las adquisiciones serán mínimas. Presentando, además, fuertes perturbaciones en áreas afectivas y volitivas de la personalidad. 4. Severos y graves, cuyo CI es inferior a los anteriores, sin ninguna capacidad de aprendizaje, totalmente dependientes en el área social y personal, con un extraordinario primitivismo de sus áreas afectivas y volitivas. La OMS aporta su propia clasificación, que viene a ser similar a la expuesta de la British: — — — — — —

Límites, CI > 85. Liminares, CI 68-85. Discretos, CI entre 52-67. Medianos o moderada, CI 36-51. Severos, CI 20-35. Profundos o graves, CI < 20.

Otros intentos de clasificación, más acordes con el criterio actual, de base etiológica es la aportada por Turpin y Penrose, recogida por Mendiguchía en su texto, que considera: a) La oligofrenia como minusvariante de la población normal y oligofrenia normal de Turpin, en la que se encuadran aquel conjunto de personas que, situadas en la porción inferior de la distribución normal de la inteligencia, en la curva gausiana, no son nada más que variantes fisiológicas estadísticas de la normalidad. Ordinariamente les caracteriza la escasa participación de factores orgánicos así como de expresividad clínica, representando las formas de influencia poligénica probables. b) La oligofrenia como resultado de lesión del sistema nervioso en la que, dada la complejidad etiológica de este grupo, se encuadran las que provienen de anomalías genéticas, metabólicas, infecciosas, tóxicas, etc., donde el síndrome es residual a una circunstancia orgánica previa y suelen existir manifestaciones orgánicas múltiples. Se vendrían a corresponder a lo denominado po otros autores oligofrenia


117

estado, con lo que se hace mención al carácter crónico e irreversible de la situación clínica. c) La oligofrenia por deficiencias socioculturales, al fin, representa otro gran grupo en el que el origen de la misma es consecuencia a un déficit de estimulación del desarrollo en momentos esenciales del mismo, que puede provenir por ausencia de estímulos intelectivos o incluso afectivos, como tendremos oportunidad de comprobar posteriormente. En base a los criterios que expusimos al analizar las diversas definiciones propuestas, los intentos de sistematización nosológica se han multiplicado en razón de las posibilidades de aprendizaje del niño afecto, clasificación pedagógica, o de sus posibilidades de adaptación e integración social, clasificación social. Otros intentos de sistematización partirían, como la de Vermeylen, en función de las características afectivas y emocionales que caracterice a cada caso clínico. La clasificación pedagógica de la Asociación Americana para el Estudio del Retraso Mental, nos habla de retrasados mentales instruibles, en los que existirían posibilidades recuperadoras educacionales hasta de las dos terceras partes del niño normal; retrasos mentales educables, en los que primará la recuperación en las áreas de la adaptación social, con escasa oportunidad de obtención de conocimientos pedagógicos elementales, y retrasos mentales totales, que integrarían el conjunto de niños en los que, junto a las fuertes limitaciones intelectuales y en muchas ocasiones físicas, las capacidades adaptativas, tanto en el plano escolar como social, son mínimas, incluso nulas en el terreno pedagógico. Para otros autores esta misma clasificación se denominaría de niños retrasados educables (RMED), entrenables (RMEN) y severos (RMS), queriendo significar prácticamente lo mismo a lo descrito. Las clasificaciones sociológicas, del tipo de la misma Asociación Americana para el Estudio del Retraso Mental o la de Kohler, parten de un criterio específicamente social: la capacidad o no de adaptación del niño a su propio entorno social. Así, la Asociación Americana hablaría de niños independientes, semidependientes o dependientes, en las situaciones en que el niño, dado su alto nivel de capacidad, pueda desarrollar una vida social autónoma e independiente, considerando como semidependiente o dependiente aquellas situaciones clínicas en las que no se puede dar, o limitadamente dicha autonomía social. En cualquier caso, aun cuando estas clasificaciones pueden resultar útiles para intentar encuadrar las diversas situaciones clínicas que se presentan, es tal la complejidad de expresividad de los síndromes oligofrénicos, que cada niño requiriría, casi, su propia clasificación para intentar encuadrarlo en el punto de referencia oportuno.

118

6.1.2.


FRECUENCIA

Dos órdenes de factores dificultan este aspecto del estudio del DM, por un lado, la todavía no completa generalización de los estudios estadísticos al respecto, valiéndonos, en su defecto, de índices estimativos y así se lee en el Ajuriaguerra que la frecuencia oscila entre el 1,5 al 5 por 100 de la población escolar normal, y, por otra parte, del 'techo' que se imponga. Pues mientras hay autores como Lenz, que al poner un nivel alto estima solamente la frecuencia entre 3-4 por 100; otros, como Lewis, que extiende el criterio valorativo hasta un CI de 90, llega a una frecuencia del 8 por 100. Slater y Roth, en Escocia, comprobaron que si se tomaba como límite superior de DM un CI de 70, el número de deficientes es el 1,5 por 100 de la población, subiendo al 3 por 100 cuando el CI que se establecía era de 85. En términos generales, las estadísticas españolas, tanto las aplicadas por la OMS como las proporcionadas por el Instituto de Sociología Aplicada, nos dan entre el 1-3 por 100, de los que el 75 por 100 tienen un CI superior a 50. Es evidente que estas cifras hacen referencia a la estimación estadística global de España. El análisis estadístico individualizado de provincias y regiones llevaría a una fuerte disparidad de porcentajes dado que, las diferencias asistenciales sanitarias, culturales, económicas y sociales de las diversas regiones, influyen muy negativamente en las zonas donde existen áreas de depresión económica, cultural, social o sanitaria, incrementándose los niveles de padecimiento de la DM. En el año 1976, expertos de Sanidad nos han proporcionado resultados actualizados por los que podemos conocer;

0-6 años 6-16 años 15-19 años más de 19 años Total 643.000 Porcentajes

CI 68-80

CI 67-31

CI menor de 30

153.000 76.000

55.000 65.000 35.000

8.000 7.000 4.000

180.000

60.000

335.000 52 %

79.000 13 %

229.000 35 %


119

Las estadísticas de Arbelo, basadas en las estimaciones de la OMS, se distribuyen: Subnormalidad Subnormalidad Subnormalidad Subnormalidad Total

ligera media grave profunda

460.000 103.000 11.000 2.700

81,5 % del total 17 % del total 2,5 % para ambos grupos

576.700

Para la OMS la población deficiente mental profunda, severa y media, con CI máximo entre 50-60, supondría, según recogen Esteban y Sabater, el 4 por 1000 de la población total, cifra que para otros países, la República Federal Alemana (RFA), sería del 5,2 por 1000, y para el Reino Unido del 3,35 por 1000. Todo depende, como hemos constatado anteriormente, del nivel que se ponga en el momento de la cualificación del concepto de síndrome oligofrénico, pues si se integran los de nivel limitando a la normalidad, el dintel estadístico sería tremendamente elevado, descendiendo al recortar el criterio máximo. En el año 1976, el doctor Navarro, de la Dirección General de Sanidad, aportaba los siguientes datos estadísticos, en relación con los factores etiológicos determinantes: el 33 por 100 de prematuros y embarazos de alto riesgo, 1,5 por 1000 toxoplasmosis, 1 por 1000 de rubeola, 0,5 por 1000 de sífilis congénita, 4 por 1000 por sensibilización Rh, 0,17 por 100 cromosomopatías, de las que el 2 por 100 correspondería en síndrome de Down a gestantes mayores de 40 años, y el 0,33 por 1000 de metabolopatías hereditarias. Otras estadísticas posteriores, y en dependencia con las condiciones de asistencia al parto, llegan a elevar el riesgo de retrasos postanoxia neonatal hasta el 50 por 100 de los casos afectos. Nuestros propios datos estadísticos de distribución por factores causales, recopiladas del Centro de Educación Especial Reina Sofía de Salamanca, durante los cursos 80-81 y 81-82, arrojan resultados similares a los de la Dirección General de Sanidad, con un 30 por 100 de niños afectos por problemas perinatales anóxicos, un 17 por 100 con síndrome de Down, un 0,6 por 100 por metabolopatías y un 8,5 por 100 con encefalopatías epileptógenas.

6.2.

FACTORES CAUSALES DE LOS SINDROMES OLIGOFRENICOS

La exposición detallada que respecto a la etiología general en psicología clínica infantil hemos realizado en el capítulo correspondiente nos excusa de una descripción pormenorizada de dichos determinantes que pueden ser

120


consultados allí, ofreciendo no obstante, para una puesta en su lugar, los esquemas que autores como Moragas o Zazzo nos han proporcionado. Moragas presenta la siguiente clasificación etiológica: 1. Causas hereditarias por gen degenerativo transmitido. 2. Causas genéticas por anomalías cromosómicas. 3. Causas blastofóricas por alteración cronológica, trófica, infecciosa, etc., del gameto masculino o femenino. 4. Embriopatías o fetopatías por alteraciones del desarrollo por enfermedades de la madre. 5. natal.

Cerebropatías, que han cursado en el período prenatal, natal o post-

Estimamos que en esta clasificación se omite el importante capítulo de los factores socio-afectivo-económico-culturales, de tanta significación. La sistematización que nos ofrece Zazzo estimamos es lo suficientemente amplia para comprender la multiplicidad de factores y situaciones clínicas que pueden desencadenar síndromes oligofrénicos. Para este autor: 6.2.1.

FACTORES

GENÉTICOS

O

HEREDITARIOS

A)

Factores genéticos no específicos (poligénicos). — debilidad endógena o subcultural o familiar.

B)

Factores genéticos específicos. 1.

2.

Síndromes debidos a una aberración cromosómica. a)

Aberración de un cromosoma sexual. — síndrome de Turner — síndrome de Bonnevie Ulrich — síndrome de Klinefelter — hermafroditismo

b)

Aberración de un cromosoma autosoma. — mongolismo o síndrome de Down.

Síndromes debidos a una deficiencia específica de genes. a)

Ectodermosis congénitas. — esclerosis tuberosas de Bourneville — neurofibromatosis o enf. de Recklinghausen — angiomatosis cerebral o enf. de Sturge-Weber.

b)

Trastornos metabólicos o dismetabólicos. 1. Dislipoidosis — idicocia amaurócica (Tay-Sachs, Spielmayer, etc.) — enfermedad de Nieman Pick

PSICOPATOLOGIA GENERAL I N F A N T I L DE LA INTELIGENCIA

2.

3.

C)

— enfermedad de Gaucher — enfermedad de Hurler Disproteidosis — fenilcetonuria u oligofrenia fenilpirúvica — síndrome de Hartnup — enf. de Wilson o degeneración hepatolenticular — enf. de Low o enf. oculocerebrorrenal — enfermedad del jarabe de Arce Dismetabolias de los hidratos de carbono — galactosemia — hipoglucemia idiopática

c)

Disendocrinias. — hipotiroidismo — hipoparatiroidismo — cretinismo con bocio familiar — diabetes insípida nefrógena

d)

Anomalías craneanas familiares. — microcefalias — síndrome de Apert — hidrocefalia

Síndromes en los que puede intervenir un proceso genético. —

6.2.2.

121

epilepsia.

FACTORES

PROGENÉTICOS

Corresponde al estudio del fondo génico del patrimonio de una población y de las influencias mutágenas a que está sometido. 6.2.3.

FACTORES

EXTRÍNSECOS

A) B) C) D)

Factores Factores Factores Factores

prenatales perinatales postnatales psicoafectivos.

Como vemos, esta clasificación, que consideramos muy comprensiva, abarca aspectos ya estudiados en el capítulo etiológico correspondiente, sirviendo su presentación, fundamentalmente, para poner una vez más de manifiesto la multiplicidad de factores causales que pueden generar estados oligofrénicos, lo que justificará a su vez la multiexpresividad clínica, que no solamente en el plano morfológico y somático, sino también en el plano intelectual y personológico vamos a poder encontrar.

122


Otras clasificaciones como la de Mendiguchía vienen a ser parangonables a la por nosotros escogida de Zazzo, en las que la descripción particularizada de las situaciones clínicas dimanantes tendrán más interés para el clínico médico que para el psicólogo clínico infantil. Bástenos tener conocimiento de dichos factores causales para no simplificar excesivamente nuestra capacidad interpretativa como psicólogos clínicos a la hora del abordaje de dichas situaciones, sino, al tenerlos en cuenta, poder ofrecer una más correcta y exacta colaboración interdisciplinar.

6.3.

MANIFESTACIONES OLIGOFRENICOS

SINTOMATICAS

DE

LOS

SINDROMES

La descripción que precedentemente hemos realizado de los factores etiológicos nos hacen fácilmente comprensible que las posibilidades expresivas de los síndromes oligofrénicos sean múltiples. Ello es la razón de que al buscar un término que resulte más adecuado al concepto etiológico-sintomatológico de la situación clínica hayamos elegido el de síndromes oligofrénicos, en el que creemos se sintetiza el criterio de que no podemos simplificar hablando de deficiencia mental, retraso mental, etc., con lo que aludimos a un aspecto sintomatológico del problema, en ocasiones no el más importante, sino que queremos aludir a las diversas formas expresivas que tanto en el plano morfológico, cognoscitivo, afectivo, personológico, etc., podemos encontrar. Para ejemplificar lo que pretendemos asegurar podemos comparar un síndrome oligofrénico del tipo del síndrome de Down, con su fenotipo característico y su variable expresividad cuali y cuantitativa a nivel de inteligencia y personalidad, con un síndrome oligofrénico fenilpirúvico, en el que la morfología corporal y aspecto somático puede resultar normal e incluso con alta estética (rubio, ojos azules, piel blanca, etc.), pero con afectación intelectual en ocasiones muy severa, y rasgos de comportamiento autísticos que le acercan más a las manifestaciones sintomáticas de las psicosis infantiles que de los síndromes oligofrénicos. Por tanto, ni la catalogación clínica, ni psicológica, ni por supuesto pedagógica, podrá ser superponible en estas dos situaciones clínicas, lo que hace debamos hacer la ponderación sintomatológica individualizada a cada caso concreto. En una primera apreciación podemos encontrar, pues, formas de síndrome oligofrénico que prácticamente no se acompañan de manifestaciones clínico-somáticas ostensibles, que podrían corresponderse con las formas estado, en el que solamente es ostensible la deficiencia intelectual y perturbaciones afectivocomportamentales, si acaso, considerándose como una minusvariante de la normalidad, y aquellas otras formas que suelen ir acompañadas ya de manifestaciones sintomáticas ostensibles en las que la disminución de capacidad intelectual es una expresión más del conjunto sindrómico general, pudiéndose incluir en las formas de enfermedad.


123

Moor, nos ha hecho una sistematización pormenorizada de la sintomatologia somática, cuya transcripción no consideramos oportuna dado que la catalogación clínica del síndrome corresponde al médico, quien deberá aportar el oportuno diagnóstico en tal sentido. Desde el terreno de la psicología clínica infantil, nos interesa tratar el conjunto de manifestaciones que, competencia del psicólogo, deberán ser objeto de su examen. Así: 6.3.1.

ALTERACIONES

EN E L

PLANO

INTELECTUAL

Dentro de la gran variabilidad de manifestaciones en este área, la limitación y déficit de la capacidad intelectual es un rasgo psicológico común a todas las formas, no encontrándose, sin embargo, definido y claro el modo de manifestarse, si, como pretende Burt, a expensas de una definida incapacidad en el factor G, o a partir de alteaciones factoriales y aptitudinales múltiples. En función del nivel intelectual alcanzado por el niño afecto, es a partir del que han surgido las diversas interpretaciones cuantitativas de carácter psicométrico, que han permitido evaluar la profundidad del síndrome. En la esfera cognoscitiva también existen algunos datos que caracterizan estos síndromes, tanto en el área del pensamiento que tiende al concretismo y subjetivismo, como respecto a la memoria y atención, que pueden verse afectadas en el sentido de limitación del campo mnésico y atención limitante y concentrada. 6.3.2.

ALTERACIONES

EN LA ESFERA

VOLITIVA

Tienen, a nuestro modo de ver, una íntima y significativa repercusión tanto en la esfera de los rendimientos pedagógicos como de su vida familiar y social. Las dificultades en la iniciativa y autonomía personal y las perturbaciones en el análisis crítico de las diversas situaciones que se le plantean, unidos a una fácil tendencia a la realización de actos impulsivos, generan comportamientos en cortocircuito con escasas cotas de análisis previo. 6.3.3.

ALTERACIONES

AFECTIVAS

Suelen ser múltiples y de gran variabilidad, dado que podremos encontrar niños con alto nivel de labilidad afectiva y emocionalidad superficial, hasta actitudes disarmónicas en las que primen comportamientos agresivos, autísticos, etc. Junto a ello no es infrecuente encontrar síndromes en los que domina el comportamiento armónico y equilibrado con alto nivel de capacidad para la colaboración y el equilibrio emocional. 6.3.4.

ALTERACIONES

EN E L ÁREA

PSICOMOTRIZ

Representan a nuestro modo de ver, bajo nuestra propia experiencia, un elemento bastante común dentro de las manifestaciones expresivas de estos

124

INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA CLINICA I N F A N T I L

síndromes, guardando una estrecha relación con el nivel de profundidad e intensidad de los mismos. En un trabajo personal realizado en el Centro de Educación Especial Reina Sofía de la Diputación de Salamanca durante los cursos escolares 80-81 y 81-82, sobre una muestra de 172 niños y niñas cuyos niveles intelectuales variaban entre CI 40-70, pudimos concluir los siguientes datos: un 68,65 por 100 de los niños, de edades entre 7-18 años, sufrían retraso psicomotriz de intensidad variable, considerándose con fuerte retraso el 27,58 por 100. Padecían alteraciones en la tonicidad, tanto estática como dinámica, el 48 por 100 de los niños explorados, y alteraciones en la coordinación fina y general en el 35 por 100 de los mismos. Consecuentemente presentaban ausencia de escritura el 32,41 por 100 de los niños estudiados, mediano nivel el 27,58 por 100, aceptable el 22,75 por 100, y buen nivel el 10,34 por 100. Presentaban una lateralización definida, derecha solamente, el 39 por 100 de los niños estudiados, con predominio izquierdo el 4 por 100, y una clara dislateralización el 56 por 100 de los casos. Alrededor del 65 por 100 presentaban alteraciones en el sentido del ritmo, presentando el 34 por 100 ausencia del esquema corporal propio, y el 69 por 100 defectuoso concepto del esquema corporal ajeno. Todo ello viene a confirmarnos que las alteraciones en la esfera de la psicomotricidad, como también señala Mendiguchía, representan un aspecto muy importante dentro de las limitaciones que caracterizan estos síndromes, entre el 75-80 por 100 de los casos por nosotros estudiados, con la peculiaridad de que los procesos de normalización psicomotriz son elemento esencial para las eventuales programaciones pedagógicas que con carácter individual deberán partir, siempre, del análisis formal del desarrollo psicomotriz. Dato fundamental, estimamos, puesto que la correlación que obtuvimos a nivel maduracional de algunos casos que, recogidos al azar, controlamos, en los que no se habían aplicado técnicas individualizadas de rehabilitación psicomotriz, y sí programaciones estándar conjunta, iban en el sentido de un estancamiento maduracional, no tanto, pensamos, condicionado por las características del síndrome, sino más bien por falta de estimulaciones psicomotrices específicas y adecuadas a las características concretas del sujeto. 6.3.5.

ALTERACIONES

PERCEPTIVAS

Tan frecuentes en estos sujetos, se ven dominadas por dificultades específicas en los mecanismos aferenciales, y pobreza en la elaboración de los engramas sensoriales, lo que resulta un elemento más a considerar en la polisintomatología. Ello independientemente de las posibles alteraciones específicas que en el área visual o auditiva el niño pudiere tener, y que consideramos deberán ser también un objeto preferente de estudio, dado que discretas deficiencias sensoriales, auditivas o visuales, no son frecuentemente captadas en el medio familiar e incluso en el escolar y, sin embargo, son un


125

importante elemento limitante en las posibilidades recuperadoras del niño afecto. 6.3.6.

ALTERACIONES

EN E L ÁREA DE LA

COMUNICACIÓN

Tanto en el terreno de la comunicación verbal (lenguaje) como en la esfera de las relaciones sociales, existe una fuerte variabilidad expresiva. En general, se estiman afectos de perturbaciones del lenguaje de carácter múltiple (disfemias, dislalias, disartrias, etc.) un alto porcentaje de los niños; en relación con nuestro Centro de Educación Especial Reina Sofía, se estimaba necesitar reeducación del lenguaje alrededor del 73 por 100 de los niños del Centro. Las dificultades en el plano de las comunicaciones sociales es asimismo un dato variable, en dependencia no solamente con las características afectivas y personológicas de cada niño, sino, y este hecho lo estimamos de gran importancia, del tipo de relaciones y capacidad de colaboración y aceptación del síndrome por los mismos padres. Ello se refleja en que aquellos niños que encuentran un clima positivo de aceptación e integración en el plano familiar desarrollan, con mayor facilidad, conductas adaptativas que les facilitan la libre y espontánea integración social y escolar. Las nuevas orientaciones, a las que hemos aludido anteriormente, deberán poner a prueba a nuestra sociedad que hasta el momento presente ha marginado este tipo de situaciones clínicas, tanto en el plano escolar como social-laboral, con lo que previsiblemente muchos padres sensibles a dicho rechazo y culpabilizados en ocasiones inadecuadamente por la situación de su hijo, tendrán mejores oportunidades para una plena y total integración familiar, social y laboral del SO.

6.4.

DIAGNOSTICO PSICOCLINICO DE LOS SINDROMES OLIGOFRENICOS

Uno de los aspectos, a nuestro modo de ver, que más interesan al psicólogo infantil, y que no pensamos se halle definitivamente resuelto a pesar de los efectivos avances experimentados en este terreno, es el del diagnóstico psicoclínico de estos estados. El diagnóstico clínico del problema, obviamente, es competencia del médico, quien deberá utilizar cuantos recursos técnicos existen a su alcance para definir el tipo y características clínicas del síndrome; pero el estudio psicológico del mismo corresponde en su totalidad al psicólogo, quien deberá tener criterios claros y definidos respecto a los instrumentos y medios a utilizar al respecto. Clásicamente se han venido utilizando, en base quizá a la inadecuada política oficial que exigía la valoración en cocientes intelectuales para todo

126


tipo de control oficial del tema, las técnicas convencionales en uso para el diagnóstico y evaluación de la capacidad intelectual del niño normal. Así, desde el uso del Terman, Wise, Goodenough, Raven, etc., prácticamente todas las escalas han sido utilizadas a tal fin. Y ello, a nuestro modo de ver, encierra dos errores importantes, uno, el pretender equiparar las deficiencias de capacidad a retrasos maduracionales cronológicos, con lo que se confirmaba el concepto de retraso mental, cuando lo cierto es que, siguiendo el criterio de Zazzo, se establecen nuevas formas intelectuales que sustancialmente tienen poco que ver con etapas evolutivas precedentes. Otro error importante también es el que se deriva del hecho de que de la utilización de dichas escalas psicométricas de medida se obtiene escaso o nulo resultado, en orden, fundamentalmente, a la confección de una programación educativa que permita el aporte, por parte del psicólogo, del material adecuado para que en interpretación multiprofesional conjunta con el médico, pedagogo, asistente social, etc., se llegue a plantear los objetivos rehabilitadores comunes del caso en estudio. Es por ello que autores como el propio Zazzo, con su equipo del Hospital Henry Rouselle (París), iniciaron una serie de investigaciones críticas respecto a los instrumentos utilizados, escala de Binet Simon, que completaron con pruebas de evaluación psicomotriz, con lo que confeccionaron una batería múltiple (ritmo, Bender-Santucci, lectura, ortografía, punteado de M. Stamback, test de los dos tachados y Binet Simon, 1949). De la misma manera este autor ha incorporado en su estudio una escala de desarrollo psicosocial (DPS) con la que evaluar la interrelación existente entre edad y nivel de desarrollo psicosocial e inteligencia y nivel de desarrollo social. Sarason y Gladwin ponen las siguientes objeciones a las técnicas psicométricas tradicionales aplicadas al síndrome oligofrénico: el alto contenido de elementos culturales y sociales que tienen, la necesidad de conocimientos escolares para su resolución, las dificultades de evaluación en razón a diferencias sociales, culturales, incluso económicas dada la diversidad cultural que puede existir entre niños afectos, con lo que se miden potencialidades culturales y no básicas. De la misma manera se manifiestan Albizu-Miranda y Stanton, para quienes los tests psicométricos convencionales resultan escasamente útiles en su aplicación al síndrome oligofrénico. Nosotros apreciamos otro riesgo que consideramos de importancia y es el hecho de que la utilización de este tipo de técnicas, en general resulta tardía por las mismas características de su confección, cuando lo cierto es que la auténtica utilidad del diagnóstico es precisamente la precocidad. De ahí que seamos más bien partidarios de las valoraciones precoces, en aquellas situaciones que se sospeche algún tipo de retraso del desarrollo, a través de las escalas de desarrollo que mediante la evaluación multiforme (motórica, social, lenguaje, etc.), pueden ofrecernos oportunidad de programaciones precoces del tipo de la estimulación temprana. En las situaciones de diagnóstico tardío, siempre que las condiciones de


127

la evaluación lo permita, dado que hemos de considerar que existen estados tan profundos que escapan a evaluaciones por escala, somos fundamentalmente partidarios de la utilización de escalas más descriptivas, del tipo de la Escala Valorativa de Cambrodí o la Grafomadurativa de González Mas e incluso la batería 'debilidad' del laboratorio de psicología del hospital H. Rousselle de París, con las que si bien no se da un CI sí se ofrece un nivel de desarrollo en diversas áreas, en base a los cuales establecer las programaciones reeducativas oportunas. Es evidente que en aquellas situaciones liminares en las que el niño pueda ser objeto de análisis por técnicas convencionales podrán ser utilizadas para adecuar la valoración a los parámetros estándar, a los que deberán ser sometidos la generalidad de niños escolares para su oportuna cualificación. El Método Dimensional Cambrodí, por ejemplo, con el que se trabajó mientras llevamos la coordinación del equipo médico-psicológico del Centro de Educación Especial Reina Sofía, explora cinco campos de la conducta: motórico-cinestésica, manipulativa, comunicativa, cognoscitiva y motivacional, que integran una serie de pruebas que permitieron la colaboración estrecha con el estamento pedagógico en orden a la confección de las programaciones reeducativas de los niños afectos. Existe un aspecto del diagnóstico, al que hemos hecho ya breve alusión, que estimamos de excepcional interés su conocimiento y consideración por parte del psicólogo clínico infantil y es el que hace referencia a la necesidad del diagnóstico lo más tempranamente posible de aquellas situaciones que se puedan sospechar desemboquen en minusvalías intelectuales. La simple sospecha, ya precozmente, de un retraso en el desarrollo manifestado en anomalías psicomotrices precoces, del lenguaje, de la sociabilidad, etc., han de obligar a un estudio en profundidad del estado o nivel de desarrollo alcanzado. De su omisión puede derivarse la pérdida de actuaciones rehabilitadoras precoces que pueden ser la base para un proceso de normalización o de evolución hacia una integración progresiva que pudiere perderse en ausencia de actuaciones rehabilitadoras tempranas. Es por ello que queremos llamar la atención, en este momento, sobre la especial significación del despistaje y diagnóstico precoz de cuantas alteraciones del desarrollo pudieren sospecharse. 6.5.

PREVENCION Y REHABILITACION DE LOS SINDROMES OLIGOFRENICOS

Eludimos, intencionalmente, el término de terapéutica porque salvo aquellas situaciones clínicas que por razones específicas (epilepsia, trastornos comportamentales, hipotiroidismo, etc.) requieran una terapéutica concreta, los síndromes oligofrénicos deberían, en primer lugar, ser prevenidos, y en el supuesto de su presentación, en segundo término, deberán ser fundamentalmente rehabilitados.

128 6.5.1.

INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL PREVENCIÓN DE LOS SÍNDROMES

OLIGOFRÉNICOS

La prevención del síndrome oligofrénico es una preocupación generalmente compartida, oficial y extraoficialmente, en razón de que se halla perfectamente comprobado, de que independientemente de las importantísimas razones humanitarias, resulta más económica la prevención del síndrome oligofrénico que su rehabilitación. Si nos atenemos a un estudio sobre la prevención de la deficiencia mental presentado por el Banco Urquijo en 1978, donde participaron prestigiosos especialistas del tema se comprobó que el coste social de la subnormalidad en el curso 7 5 - 7 6 , en España, representó casi el 10 por 100 del presupuesto de Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social, el 3,2 por 100 del Presupuesto del Estado y cerca del 0,4 por 100 de la Renta Nacional. Las medidas generales encaminadas a la prevención del síndrome oligofrénico pueden ser encuadradas en las siguientes: 6.5.1.1. La prevención no específica corresponde a aquel conjunto general de condiciones sociales y medioambientales, sanitarias, higiénicas, culturales, etc., que secundariamente revierten en el logro de un alto nivel de salud colectiva. 6.5.1.2. Una prevención específica que corresponde a aquel conjunto de medidas orientadas al control de las causas determinantes, así como a la rehabilitación de las situaciones clínicas constituidas. Con arreglo a ello, existiría:

a) Prevención primaria destinada a evitar el desarrollo de la enfermedad o su incidencia mediante acción directa sobre la misma. Como podrían ser las medidas encaminadas a evitar el padecimiento de rubeola en la gestación (vacunaciones), el consejo genético, control de la gestación y parto, etc. b) Prevención secundaria, o medidas destinadas a evitar el desarrollo de la enfermedad, como sucedería en los casos precozmente diagnosticados de fenilpiruvia, hipotiroidismo, etc. c) Prevención terciaria, orientada a la reducción de las secuelas o situaciones clínicas provocadas por la enfermedad. La descripción de todas las medidas orientadas a la prevención pensamos desbordaría los marcos que este libro se ha marcado; solamente deberemos destacar que, a nuestro entender, representa un plano de actuaciones en los que se deberían volcar los medios instrumentales y humanos para evitar la provocación de dichos síndromes. 6.5.2.

REHABILITACIÓN

DE LOS SÍNDROMES

OLIGOFRÉNICOS

La rehabilitación es otro objetivo fundamental a considerar en aquellas circunstancias donde ya se ha producido la situación clínica. Podemos estimar dos tipos o metodologías en función del momento cronológico en que se


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detecta la situación: uno, la estimulación precoz, o rehabilitación temprana, para aquellos casos que detectados precozmente requieren una potenciación sistemática en algunas áreas del desarrollo deficientes; otro, la rehabilitación que requiere una serie de medidas a las que posteriormente aludiremos. 6.5.2.1.

Estimulación

temprana

La estimulación temprana, cuya base científica radica en el conocimiento actual de que el 80 por 100 del desarrollo del SN humano se verifica entre el período prenatal y el postnatal precoz (4-5 primeros años), aborda la rehabilitación en las situaciones de déficits de desarrollo tras la detección precoz. de las mismas a través de las diversas escalas (Brunet-Lezine, Gessell, Bayley, Munich, etc.) acomodando las programaciones rehabilitadoras al nivel de desarrollo alcanzado en cada una de las áreas exploradas. Su fundamentación científica permite ser utilizada, no solamente en aquellas situaciones en las que se sospeche, tras el diagnóstico pertinente, el desarrollo de minusvalías o deficiencias en el plano de la inteligencia o las aptitudes, sino que también puede ser utilizada en los déficits sensoriales, detectados precozmente, acomodando, asimismo, las programaciones a las condiciones individuales del caso. De esta manera los niños hipoacúsicos, con déficits visuales precoces, etc., se benefician de estas técnicas que en este momento encuentran alto predicamento. En nuestra cátedra de la Facultad de Psicología se ha montado una Unidad de Estimulación Temprana que bajo los supuestos brevemente expuestos atiende, en el momento presente, diversas perturbaciones del desarrollo que van desde la fácil y precozmente detectable cromosomopatía tipo síndrome de Down, hasta alteraciones del desarrollo de carácter sociológico —por déficits estimulativos— pasando por encefalopatías postmeningíticas y postanóxicas, minusvalías sensoriales, etc. Los resultados, en general, son altamente positivos en dependencia, evidentemente, con el techo de recuperación que nos puedan marcar la intensidad y extensión de las lesiones del SN, en los casos de perturbaciones postlesionales. 6.5.2.2.

Rehabilitación

de los síndromes

oligofrénicos

La rehabilitación del síndrome oligofrénico, en los estados de evolución más tardía, se basa en los siguientes objetivos fundamentales expuestos por González Más: — Ofrecer al individuo las máximas oportunidades para la gratificación de sus necesidades fisiológicas, de seguridad, afiliación, estima, etc., siguiendo criterios motivacionales de Maslow. — Capacitarlo, en todo orden de dimensiones, para el desarrollo de sus máximos potenciales. — Ofrecerle oportunidades para el despliegue del autorrespeto y la felicidad personal, siendo asimismo capaz de aportársela a los demás. a


130

— Poner en situación al sujeto de ser útil y asumir responsabilidades en la familia y comunidad, hasta los máximos niveles de su capacidad. Todo ello comporta una serie de medidas generales que abarcarán desde las específicamente pedagógicas, siguiendo por las clínicas, psicológicas, desembocando en las sociales y laborales que, integradas en las primeras —pedagógicas—, serán el objetivo final de la labor a desarrollar, el de su integración plena en la sociedad. 6.5.2.2.1.

Rehabilitación pedagógica

Con arreglo a ello la rehabilitación pedagógica del síndrome oligofrénico partirá de unos criterios que, ya expuestos en 1937 por Jadot-Decroly, siguen plenamente vigentes; la mayor precocidad posible de la acción pedagógica, su individualización, la potenciación de la motivación y el interés del niño, la mayor objetivación posible de la enseñanza no buscando tanto el conocimiento, sino la utilidad real del mismo, etc. Lo que nos hace reiterarnos en algo anteriormente expuesto y es la significación positiva que en los procesos de rehabilitación habrá de tener la integración del sujeto en el medio escolar y social normal, siempre y cuando se adopten las oportunas medidas para que exista la máxima individualización de la enseñanza y la acomodación de los medios técnicos específicos que requieren estas situaciones clínico-pedagógicas (laboratorio de lenguaje, aulas de psicomotricidad, musicoterapia, etc.). La no incorporación de estos sistemas y medios técnicos y el equipo técnico adecuado o la pretensión de extender este tipo de integración a niveles de capacidad muy bajos, estimamos haría difícilmente viable una acción reeducadora correcta. 6.5.2.2.2.

Reeducación psicomotriz

Junto a la rehabilitación pedagógica, cuya metodología, ayudada por el resto del equipo multidisciplinar, deberá ser desarrollada por los pedagogos, creemos de un interés especial las técnicas de reeducación psicomotriz, en base a la proliferación de alteraciones psicomotrices que el niño afecto presenta. Nuestro criterio al respecto, y estimamos se va extendiendo, es la conveniencia de una reeducación individualizada en función de las características individuales de cada situación clínica. Las aportaciones iniciales de Wallon, Piaget y Ajuriaguerra sirvieron de base para que autores como Picq y Vayer desarrollaran el concepto de psicomotricidad, creándose diversas orientaciones o corrientes en base a los criterios de los que parte; así, para Ajuriaguerra la reeducación psicomotriz partiría de una orientación psiquiátrica de base psicoanalítica, buscando la reestructuración de la personalidad; en Pick y Vayer, de orientación pedagógica, se pretende a través del movimiento normalizar o mejorar la conducta del sujeto, mientras que otros autores, como Le Boulch, buscan la educación general a través del movimiento humano. La utilización en los síndromes oligofrénicos se basa en la estrecha rela-


131

ción que existe entre la personalidad del sujeto y su expresividad física. La educación corporal, como se quiere denominar últimamente, se basa, pues, en el concepto de que al ser el cuerpo la vía de comunicación del niño con el medio ambiente, su reestructuración y reorganización podrá ser la base para la organización de los procesos del aprendizaje y la acción. De esta manera, previamente a cualquier actividad educativa, habrá de haberse desarrollado una maduración psicomotriz básica sobre la que soportar los conocimientos y habilidades. No es posible, en el marco tan estrecho de este libro, desarrollar el estudio de las diversas metodologías psicomotrices en uso, pero sí queremos insistir en un concepto: que la reeducación corporal en el niño afecto de síndrome oligofrénico no deberá ser tomado como simples ejercicios físicos orientados a un conocimiento superficial del sistema corporal, sino que, siguiendo las actuales corrientes sustentadas por Luria, Pribam, Berstein, la acción educativa corporal debe ser plenamente vivenciada por el niño para que, integrada en sus esquemas psicológicos, sea soporte pedagógico. 6.5.2.?.3.

Terapia recreativa

Otros aspectos rehabilitativos menos específicos, como los realizados por el juego, el dibujo, la musicoterapia, plastilina, teatro, etc., deberán ser integrados dentro de las actividades pedagógicas generales del niño, requiriendo un tratamiento individualizado en aquellas situaciones que así lo requieran. 6.5.2.2.4.

Reeducación laboral

De la misma manera la adecuación de las capacidades individuales en orden a una integración plena en el marco social, requiere la acomodación de los medios pertinentes, talleres, en los que el niño afecto adquiera los conocimientos oportunos para el aprendizaje de un oficio que le posibilite su desarrollo laboral futuro. La búsqueda de aquellos oficios que por su mayor demanda en el marco laboral y más fácil acomodación a las condiciones del niño afecto resulten convenientes, es un cometido racional dentro de la actividad rehabilitadora del síndrome oligofrénico. 6.5.2.2.5.

Reeducación social

Otros aspectos reeducativos, no menos importantes, son los que van orientados a la preparación general del niño afecto para su integración social futura: la preparación para la vida ordinaria, orientación de su vida sexual, preparación para, en los casos pertinentes, la construcción de un marco familiar, etc., son elementos fundamentales, a nuestro modo de ver, en el proceso de rehabilitación general de estos síndromes. En todas estas situaciones, obviamente, se ha de tener en consideración las características individuales del sujeto y los planteamientos educacionales no deberán ser responsabilidad exclusiva de un miembro o estamento del cuadro educativo, sino

132


que deberá resultar de las medidas que, en una actitud de reflexión colectiva, acuerden los diversos miembros del equipo multiprofesional en colaboración con los padres o responsables del niño.

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CAPITULO

SIETE

Trastornos del sueño en el niño. Su interpretación psicoclínica

7.1.

CONCEPTOS 7.1.1. 7.1.2. 7.1.3. 7.1.4.

7.2.

funciones Significación

TRASTORNOS 7.2.1. 7.2.2. 7.2.3.

7.2.4.

GENERALES

Psicofisiología Evolución del sueño

DEL

del sueño

SUEÑO

Clasificación Insomnio D is o m nias Hipersomnias

general

infantil

7.1.

CONCEPTOS GENERALES

Los trastornos del sueño en el niño, como expresión muy general en unos casos, de situaciones de tensión emocional en el mismo, y en otros, como manifestación ostensible de deficiencias relaciónales madre-niño, no representa una patología psicológica especialmente frecuente, sin embargo, la repercusión que tiene en el contexto familiar justifica su inclusión en el programa. 7.1.1.

PSICOFISIOLOGÍA

DEL

SUEÑO

El sueño, para la mayoría de los autores, representa una retirada rítmica y natura] respecto al mundo que nos rodea, en el que se produce una sensible reducción de las actividades somáticas y psíquicas. En el transcurso del mismo se establecen modificaciones en los estados fisiológicos como disminución de la TA, de la frecuencia cardíaca y respiratoria, etc., en las que algunos neurobioquímicos, como Jouvet en 1969, han creído encontrar un predominio cerebral de serotonina en la fase profunda y de norepinefina en la de sueño paradójico. Desde el punto de vista neuroanatómico la regulación del sueño parece ser realizada más que por centros reguladores, por un sistema neurodiencefálico de vigilia, integrado en dos núcleos de grupos nerviosos pontinos, que interviniendo en la formación de las etapas del sueño de onda larga o profundo y en los de sueño paradójico, u onda rápida, hacen pensar en dos sistemas de activación, inespecífica, uno que eleva el nivel de vigilia o sistema ergotropo, y otro que lo atenúa e inhibe, actuando como ahorrador de energía o sistema trofótropo. De manera esquemática se podrían considerar las siguientes estructuras reguladoras en el SNC de la vigilia y el sueño: el sistema reticular activador ascendente (SRAA) controlador de la vigilia, los núcleos del Rafe, mesencefálico, relacionado con el sueño lento (SL), el locus cerúleus, protuberancial, con el sueño paradójico (SP), y la formación reticular inhibidora, en relación con la pérdida del tono muscular. En el fondo parece que el control de los núcleos anteriormente aludidos se realiza a través de mediadores químicos, la adrenalina o sistema catecolinérgico de vigilia, la acetilcolina o sistema serotoninérgico del dormir, y un sistema mixto cuya acción fundamental se desarrolla en el control del sueño paradójico, con actuación sobre el dormir rápido de la acetilcolina, y de la


138

noradrenalina en dicha fase que justificaría la similitud de la misma con la fase de vigilia.

Formación Reticular Al conocimiento del sueño ha venido a colaborar ampliamente la aplicación de la E E G que, desde los trabajos de Dement y Kleitman en 1957, han permitido establecer que la profundidad del mismo no permanece constante, existiendo cinco fases que van desde la I que, correspondiéndose a las A y B de la clasificación de Loomis ( 1 9 3 6 ) , pertenece a la fase de somnolencia; una segunda fase que corresponde a la I I , estadio C de la otra clasificación, y pertenece a la etapa de sueño ligero; otra la I I I , correspondiente al estadio D, que junto con la IV, estadio E de Loomis, pertenece al sueño profundo. En síntesis, hoy se admite que existen dos fases del desarrollo del sueño: la fase del sueño superficial, llamado 'paradójico', caracterizado por actividad cortical rápida con un trazado E E G difícil de distinguir del de vigilia-alerta normal, coincidente con un fenómeno de difícil explicación, como los REM (movimientos rápidos de ojos) o MOR, coincidente con la etapa de las ensoñaciones u onirismo, junto a otra fase de sueño profundo, lento, 'de onda larga', con aparición en el E E G de ondas lentas denominadas Delta acompañándose de las modificaciones fisiológicas ya aludidas. 7.1.2.

EVOLUCIÓN DEL

SUEÑO

Los períodos de distribución que en el adulto tienen las fases de sueño superficial o REM, y profundo, suelen ser variables pero tienden a repetirse cíclicamente. En el niño, tras los estudios de Buhler, Gesell, Doumic, Kleitman y los electroencefalográficos de Gibbs, se ha podido establecer el siguiente desarrollo progresivo del sueño: En el RN y primeras semanas, el sueño tiene carácter polifásico en el

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN E L NIÑO

139

que, junto a fases de sueño donde los parámetros fisiológicos indican tranquilidad, respiración regular y ritmo cardíaco estable, cuyo trazado E E G se caracteriza por ondas lentas, separadas por actividad muy plana, que son interpretadas como las precedentes del sueño lento, hay otras etapas acompañadas de movimientos generalizados de cuerpo y locales de succión, faciales y deglución, con respiración irregular y ritmo cardíaco inestable, con REM y E G G con ritmos eléctricos de poca amplitud y predominio en vertex. Esta alternancia de sueño superficial paradójico con profundo, representa el 50 por 100 de ambos tipos durante las 16 horas del dormir del RN, se irá modificando, como demostraron Rofwarg, Muzio y Dement en 1966, en el sentido de una tendencia progresiva a disminuir la fase de sueño paradójico al ir incrementándose la edad. De esta manera, a los 6-8 meses en que el ciclo del sueño ha descendido hasta las 12-16 horas, según autores, el período de sueño paradójico representará ya solamente el 30 por 100 del desarrollo total, para regularizarse al nivel del 18-20 por 100 hacia la edad de los 5 años con progresiva adecuación de los patterns del sueño infantil a los propios del adulto. En definitiva, la adecuación del ritmo del sueño paradójico al ciclo total del sueño infantil estará muy íntimamente relacionado con los fenómenos de maduración neurobiológico propios del desarrollo. Hartman (1970) nos ofrece una distribución de la evolución del sueño paradójico desde el prematuro hasta el adulto recogida en el siguiente cuadro: Sujetos Prematuro Recién nacido Hasta el segundo año De 2 a 5 años De 5 a 13 años Adolescente (13-18) Toven adulto (18-30) Adulto (30-50) Adulto mayor (50-70)

Tiempo de SP (en % del total) 50-80 45-65 25-40 20-30 15-20 15-20 20-25 18-25 13-18

Tiempo de SP (total de 24 horas) 12,0 9,0 4,5 2,6 1,7 1,6 1,6 1,4 1,0

h. h. h. h. h. h. h. h. h.

La progresiva disminución del componente de sueño paradójico en la infancia, nos habla de la especial significación que el mismo tiene en dicha etapa del desarrollo, quizá en relación con la posible producción de hormonas en dicha fase vital. Debemos recordar las recientes teorías que relacionan la producción de hormona somatotrofa, sueño infantil y alteraciones afectivas (Powell, 1973). La evolución del sueño infantil, pues, va desde el correspondiente al niño prematuro, que más bien puede ser considerado como un estado estuporoso, sin llegar nunca a hallarse en estado de plena vigilia, el del recién

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nacido a término cuya distribución es de siete horas de vigilia y diecisiete de sueño, el del primer trimestre de vida, íntimamente vinculado a los estados de saciedad y satisfacción fisiológica, donde los ciclos de vigilia guardan una estrecha relación con las necesidades alimenticias. Es a partir del 3 . ° - 4 . ° mes de vida que los períodos de vigilia-sueño no guardan una estricta relación con la alimentación, sino que los condicionantes sociales, afectivos y comportamentales van a determinar dichos estados de vigilia-sueño. A partir del 8.°-9.u mes se establecen, de manera general, dos ciclos de sueño: uno correspondiente a la fase nocturna-matutina, y otro el vespertino, cuya significación fisiológica va a ir teniendo una mayor relación con factores afectivos y sociales, lo que hace que desde dicha fecha el proceso de inducción del sueño no se haga ya de manera espontánea, sino que precise del concurso de otros factores, bien exógenos al niño, compañías, movimientos, etcétera, o endógenos, producidos por el mismo niño, en el sentido de rituales o estereotipias comportamentales, tales como balanceos, succión del pulgar, manipulación de objetos, muñecas, etc., que en ocasiones pueden llegar a ser interpretados como indiciários de conflictos o carencias afectivas. 7.1.3.

FUNCIONES DEL SUEÑO

Aún no existe un criterio unánime ni, por supuesto, universalmente compartido respecto al papel que juega, el sueño en la vida humana. Algunos autores como Dement, Rofwarg y otros, interpretan su función desde una perspectiva fundamentalmente fisiológica, como vía para descargar al sistema nervioso de metabolitos endógenos o como una vía de estimulación del cortex necesaria para su maduración. Otros como Cencillo proponen tres funciones básicas: una de carácter existencial, a través de la expresión del inconsciente, de tanta significación en el mantenimiento del equilibrio emocional; otra de implicación sobre el desarrollo del conocimiento, al emerger un código de lenguaje no asumible conscientemente en la vigilia, aportando a la vez una información suplementaria, en el sentido también aceptado por Touvet; y otra, finalmente, de carácter expresivo, en orden a la liberación de pulsiones reprimidas que actuarían a modo de mecanismo psicoterapéutico. En tres podrían resumirse las funciones fundamentales del sueño, a la luz de la multiplicidad de teorías que al respecto existen: — Una primera, de carácter restaurador, quizá la idea más antigua, defendida ya por Claparede en 1908, en lo que hace referencia a su relación con la fatiga física, y en la que podrían incluirse las corrientes bioquímicas actuales que defienden el papel de restauración que ciertos estadios del sueño tendrían sobre los mediadores químicos, del tipo de las catecolaminas, en la fase de sueño paradójico. — La segunda, de carácter adaptativo, tendría una mayor relación con

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL NIÑO

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las interconexiones a establecer entre el fenómeno onírico y los procesos del aprendizaje y la memoria. Los trabajos de Lacomte (1975) y Dubois-Hennevin (1976), han llegado a la conclusión de que existe una íntima relación entre la etapa de sueño paradójico con los procesos de memorización. Ello quizá estaría determinado por un proceso de consolidación bioquímica que en dicha etapa se provocaría. — La tercera, de carácter psicológico, es la que, a pesar de la multiplicidad de interpretaciones que se han querido ofrecer, no ha encontrado unanimidad de criterios, casi todas derivadas de las primigenias teorías dadas por Freud, para quien los sueños representaron la clave del inconsciente. En los mismos hallaban su expresión los instintos más primarios del ser humano, sus miedos, represiones y desesos no reconocidos. La maduración definitiva del sueño, con un ritmo monofásico vigiliasueño, es un fenómeno continuo y progresivo cuya organización superior se inicia hacia los 10 meses, en los que el sueño nocturno se alarga entre 8-10 horas, representando ya la etapa de los 3-5 años la de adecuación más fisiológica a los modelos del adulto. 7.1.4.

SIGNIFICACIÓN

DEL SUEÑO

INFANTIL

No existe unanimidad respecto a la significación que el sueño tiene en el niño; autores como Freud sustentan existe una total despolarización afectiva durante el sueño, tanto del Yo como del mundo externo. Más sugerente nos parece el criterio sustentado por Soulé, para quien el sueño, durante las fases precoces del desarrollo, será una consecuencia fisiológica, expresión de la satisfacción de una necesidad biológica, alcanzando contenido psicológico, a partir de los 3-5 meses, con lo que este autor coincide con la interpretación de Spitz. Para Ajuriaguerra, el sueño 'viene a representar como una retirada voluntaria más o menos conseguida, como una defensa del mundo exterior, como medio de diálogo (exigencia, o rebeldía) o como la manera personal de expresarse el niño al desarrollar su ansiedad'. Los modos de expresión del sueño en la infancia van desde los fenómenos hipnagógicos, que, como representaciones fantásticas de animales o personas, estáticas o dinámicas, relacionadas con vivencias recientes, se presentan en el niño entre 6 y 15 años, en las fases precedentes al sueño mismo; a los mismos sueños que, según L. B. Ames, se inician ya a los 2 años. Para Piaget el sueño prolonga, de alguna manera, los contenidos simbólicos que el niño encuentra en el juego, lo que permitirá establecer un verdadero paralelismo entre el tipo de juegos que el niño realiza y el contenido de los sueños de dicha etapa del desarrollo. Así, para este autor, los tipos de sueño serían: — Sueños que realizan deseos, por simple evocación del resultado y no a través de ningún proceso de simbolización.

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— Sueños con contenido simbólico, de la misma manera que sucede en el simbolismo primario del juego. — Sueños que describen acontecimientos penosos, dándoles soluciones favorables. — Sueños de castigo o autocastigo. — Pesadillas verdaderas, que pese al carácter inquietante de las mismas pueden representar un deseo. En ocasiones el sueño, como demostró Foulkes, hace referencia al estado de las relaciones del niño con los padres, o de sus situaciones sociales, con un deseo controlador de las problemáticas personales vivenciadas.

7.2.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Para Díaz-Mor, hablaremos en tal sentido ante 'toda alteración del ritmo o de la intensidad del mismo, partiendo del supuesto que el dormir es fundamentalmente una situación psicoorgánica, con un ritmo establecido y una intensidad física variable. Por tanto, las varianzas de ritmo y de intensidad, fuera de ciertos límites, constituirán su patología básica fundamental'. Ahora bien, es de interés subrayar la diferencia de criterios a adoptar de las formas infantiles de las del adulto, dado que las características del mismo son esencialmente distintas en ambas fases evolutivas, y los condicionantes etiológicos también difieren sustancialmente. Habremos, pues, de tener en cuenta a la hora de evaluar el componente patológico del sueño del niño, un factor evolutivo, que es diferencialmente distinto al normal del adulto, y otro individual, en el que será preciso valorar los condicionantes personales y ambientales que cada caso tiene. 7.2.1.

CLASIFICACIÓN

GENERAL

Aunque no es fácil, en función de lo anteriormente comentado, resumir las alteraciones oníricas infantiles, sí intentaremos sistematizarlas para su más fácil comprensión. Siguiendo a Ajuriaguerra podríamos establecer una primera sistematización: I.

Alteraciones en el fenómeno de inducción del sueño, que incluiría: — los miedos preoníricos, — las ritualizaciones de adormecimiento, — las ritmias, etc.

II.

Alteraciones en el curso del sueño, a saber: — Insomnio. — Hypersomnia.


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— Disomnia, que integraría diversos cuadros: • terror nocturno, • pesadillas, • sonambulismo, • epilepsia nocturna • somniloquia, bruxismo, etc. La sistematización de los trastornos del sueño se hace pretendiendo encuadrar, en primer lugar, las alteraciones del fenómeno de inducción del sueño y, en segundo lugar, las propias alteraciones del mismo sueño. Las alteraciones en la inducción del sueño, más significativas, son los miedos, las ritmias y los rituales de adormecimiento, etc. El miedo preonírico es una vivencia relativamente frecuente en el niño, que se presenta con carácter cambiante en cuanto al objeto del mismo, en función del grado de maduración alcanzado. Así lo ha podido constatar Ames, encontrando que mientras que hacia los 4-5 años, el fenómeno hace referencia a animales, posteriormente, hacia los 6-7 años, los referirá a fantasmas, muertos, etc. Los rituales de adormecimiento, cuyas formas de expresión pueden ser múltiples (succión del pulgar, pañuelo o tela sobre la cara, abrazo de muñeco, etc.), representan sistemas para luchar con el estado de angustia que, con carácter obsesivo, nos hablan de una personalidad cuyo ego se desarrolla con lentitud. Representará, según Nágera, un apego del yo a las situaciones vividas, con resistencia a todo lo que suponga cambio. Cabría interpretarlos como una cierta tendencia regresiva a situaciones precedentes, o como respuesta a miedos inconscientes ante la amenaza que representan las nuevas situaciones a vivir. Las alteraciones en el curso del sueño se ven dominadas por los siguientes tipos fundamentales de procesos: el insomnio infantil, la hipersomnia y las disomnias, entre las que destacan los terrores y pesadillas. 7.2.2.

INSOMNIO

El concepto de insomnio resulta, en ocasiones, poco claro de delimitar, en el que, junto a factores constitucionales o educativos como generadores del mismo, se imbrican factores afectivos y relaciónales que hacen muy difícil determinar el grado y significación que dichos trastornos habrán de tener en la evolución fisiológica del niño. La significación de esta perturbación en el ritmo del sueño será cambiante en tanto en cuanto los factores psicológicos irán dominando a los específicamente físicos. Debré y Doumic han podido demostrar, por una parte, que la inducción normal del sueño precozmente va ligado al estado de saciedad, relacionado a su vez con el estado o sensación de plenitud gástrica y fatiga labial, y por otra parte, la eventual relación de dicha alteración con deficien-

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cias alimenticias o perturbaciones horarias como resultante lógica en los niños lactantes. Estos mismos autores han podido demostrar que, no solamente en períodos tan precoces sino más tardíamente, el estado afectivo de la madre, depresivo o ansioso, puede ser fuente de perturbaciones de los ciclos alimenticios, como ha demostrado también Hirschberg, y factor psicopatógeno inductor del síndrome. La hipermotricidad física, o los estados de oposición infantil, resultarán otro conjunto de factores que habrán de tener una gran influencia en el desarrollo de las alteraciones en el curso del sueño de los niños de mayor edad, según han demostrado H. Nágera y los propios Debré y Doumic. En general, el insomnio como alteración en la iniciación y curso del sueño es más indicativo de estados de inmadurez afectiva infantil, al que generalmente se suman sensibles defectos en la educación del mismo. Como formas específicas del fenómeno no debemos olvidar aquellos que pueden expresarnos estados de neurosis subyacente e incluso como manifestación monosintomática de los inicios de un cuadro de psicosis infantil que requieren actuaciones concretas urgentes. Tanto el diagnóstico final de este fenómeno psicoclínico como el posterior abordaje terapéutico requieren un adecuado y exhaustivo estudio de las condiciones, características, situaciones, etc., en que el mismo se produce. Solamente un perfecto conocimiento de los elementos causales y condicionantes del mismo nos permitirá abordar una perfecta actuación terapéutica. La actuación terapéutica deberá desarrollarse en diversas facetas: a) La primera, orientada hacia la supresión de aquellos factores orgánicos múltiples que pueden condicionar el proceso (alimenticios, infecciosos, hipoventilación, etc.). b) Una adecuada higiene del sueño que comporta la adopción de unas pautas, no rígidas pero sí ordenadas, del ritmo y condiciones en que el sueño deberá desarrollarse, evitando cuantas actitudes o sistemas puedan interferir el inicio o desarrollo del mismo. Condiciones de temperatura, aislamiento, respeto de ritualizaciones, separación del contexto parental, etc., son elementales. c) La psicoterapia abarcará diversos tipos y aspectos en función de los elementos causales que un estudio psicoclínico exhaustivo nos haya proporcionado, abarcando: c. 1) psicoterapia familiar, generalmente materna, cuando las condiciones del vínculo, estado de la madre, etc., aconsejen una orientación en tal sentido. c.2) terapia individual, abarcará a su vez diversos planes de actuación que se desarrollarán desde la utilización de la relajación preonírica, las técnicas de descondicionamiento, o la psicoterapia individual, mediante el juego.

TRASTORNOS D E L SUEÑO EN E L NIÑO

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d) La farmacoterapia, último recurso a utilizar, en situaciones límites, deberán seleccionarse entre los medicamentos psicolépticos: hipnóticos-barbitúricos o tranquilizantes-benzodiacepínicos.

7.2.3.

DISOMNIAS

Las pesadillas y terrores nocturnos representan cuadros de fácil confusión entre sí, aun cuando tengan, al ser analizados exhaustivamente, rasgos diferenciales específicos, subrayados ya por Kanner. Su relación con factores orgánicos, tales como la intoxicación por anhídrido carbónico en la hipertrofia de VA, la base epiléptica o histérica del proceso, los eventuales traumas psicológicos, han sido destacados por diversos autores, mientras que otros como Mack y el propio Ajuriaguerra destacan el papel que, en el primero de los autores, juegan los conflictos remotos del niño con reactivación regresiva, o en el segundo, el carácter liberalizador, a través de mecanismos distorsionados, simbólicos, que en un sistema psíquico, sin el sopote de la vigilia, tiene sobre las situaciones de tensión y descarga emocional. Lo normal es considerar la pesadilla como fenómeno frecuente desde edades muy tempranas de la vida, resultando un fenómeno normal del sueño, mientras que el terror nocturno suele ser de inicio más tardío, de gran rareza en el niño, resultando siempre un fenómeno patológico. Ambos, sin embargo, son manifestaciones de angustia infantil, y expresiones de un conflicto interno no resuelto. Para Loosli-Usteri 'la pesadilla es la representación simbólica de la ansiedad en el inconsciente profundo'. Las pesadillas, según Díaz-Mor, es 'aquella alteración del ritmo sómnico que viene señalada por el despertar del niño con angustia y miedo, especialmente con este último, por la presencia de un contenido onírico de carácter terrorífico'. Los rasgos diferenciales con el terror nocturno, que recogemos en el cuadro adjunto, vienen condicionados por la propia definición de este último proceso, en el que, junto al carácter crítico de presentación del sueño pavoroso, a las 2-3 horas de iniciarse el sueño, se suman manifestaciones vegetativas (sudoración, taquicardia, sequedad de boca, etc.), con intranquilidad motriz, llanto y gritos. Fisher interpreta que la diversa evolución del fenómeno terrorífico onírico en ambos procesos estará en relación con que el desarrollo del terror nocturno se da en la fase IV, en que están abolidas las defensas del Yo, permitiendo la liberación masiva de la angustia infantil. Díaz Mor sistematiza los terrores nocturnos en tres grupos: los sintomáticos, como crisis psicomotoras paroxísticas; las formas psicóticas, existiendo como antecedente en algunos sujetos que desarrollarán cuadros psicóticos, y la forma neurótica, que refleja un fondo de personalidad ansiosa, en 10

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la que podría existir una fase de expresividad traumática en la que el terror nocturno es una demanda de ayuda o apoyo. Para Broughtom (1978) la crisis de terror nocturno reflejaría un auténtico cataclismo de Arousal, en el sentido de descargas estimulares, incontroladas, que partiendo del sistema reticular activador ascendente actuarían sobre el cortex cerebral generando la crisis. Los rasgos diferenciales fundamentales entre ambos procesos se encuentran resumidos en el cuadro adjunto: PESADILLAS

TERRORES NOCTURNOS

1. Sueño pavoroso, tras el que el niño se despierta.

1. Sueño pavoroso, durante el sueño, que no lo despierta.

2. Unica actividad: ligero movimiento o gemido de defensa antes de despertar.

2. Cara de terror. Ojos abiertos, de mirada fija. Incorporaciones en la cama, o salta al suelo, como viviendo un cuadro terrorífico, grita que le persiguen, se aferra a ios que le rodean sin reconocerlos.

3. Medio despierto cuando los padres advierten la angustia. Relato de lo que pasó.

3. Continúa durmiendo, no pudiendo contar nada del episodio. Imposibilidad de contar la crisis.

4. Al despertar reconocen a las personas y objetos que le rodean.

4. No reconoce personas u objetos que le rodean, confundiéndolo y mezclándolos con la trama del sueño.

5.

No hay alucinaciones.

6. Generalmente, no hay transpiración.

5. Hay alucinaciones donde el niño ve los objetos aterrorizantes del sueño. 6.

Hay transpiración.

7. Puede hacer un profundo período de repaso consciente y en vigilia de las circunstancias del sueño.

7. Pasado el episodio sobreviene instantáneamente un sueño apacible.

8. Rara vez dura el episodio más de dos minutos.

8. El terror puede durar hasta 15-20 minutos. 9. Amnesia total.

9. El niño recuerda el sueño más o menos claramente. No lo olvida. 10. Se produce en la fase REM del sueño.

10. Se produce en la fase IV del sueño.


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La identificación diagnóstica del proceso requiere, pues, una evaluación exhaustiva, no solamente de las características y condiciones del fenómeno, sino de las cicrunstancias generales del comportamiento del niño en estado de vigilia. Ello abarcaría, por una parte, un análisis en profundidad de la personalidad del niño, valorando niveles de maduración afectiva, psicomotriz, de capacidades, rasgos psicopatológicos, etc., y por otra parte, un estudio detallado de las condiciones del medio ambiente que rodea al niño, con especial hincapié en las características del vínculo materno-filial. Solamente con un perfecto conocimiento diagnóstico se podrá verificar un adecuado abordaje terapéutico, que deberá abarcar diversos aspectos: I. En el caso de la pesadilla cuya significación psicopatológica se estima de menor importancia en ocasiones bastará con la corrección de situaciones que estimulen o incrementen el estado de ansiedad del niño a la hora de iniciar el sueño (visión de películas terroríficas, lecturas inadecuadas, deficiente ventilación o excesivo arropamiento, etc.). Cuando el fenómeno se desarrolla ligado a situaciones psicoclínicas más intensas, se deberá intentar una terapia etiológica en el sentido de controlar y equilibrar los elementos angustiantes que le generan. Una orientación y terapia familiar adecuadas, el reforzamiento de los vínculos afectivos parentofiliales, junto a una actuación terapéutica directa en el niño, bien mediante el juego, o con aplicación de técnicas de relajación deberán bastar para solucionar el problema. I I . En el terror nocturno, las medidas psicoterapéuticas en ocasiones deberán ser de mayor profundidad, especialmente en aquellas formas clínicas donde se detecten perturbaciones importantes de la personalidad en el sentido de formas neuróticas o psicóticas. La psicoterapia familiar e individual suelen ser instrumentos esenciales, complementados ocasionalmente con técnicas de modificación de conducta del tipo del biofeedback y de relajación infantil. La farmacoterapia con benzodiacepínicos, a cuya acción ansiolítica suma la levemente hipnótica por depresión de la formación reticular activadora ascendente, deberá usarse, en casos límites, con cautela y generalmente paralelamente a la terapia psicológica. 7.2.4.

HYPERSOMNIAS

Las hipersomnias como expresión no sólo de estados de sueño nocturno más prolongado e intenso de lo normal, sino como episodios de sueño que con carácter crítico se presentan durante el día, representan manifestaciones psicopatológicas de menor frecuencia que los insomnios y las disomnias, pero que por sus eventuales condicionamientos psicológicos deberán ser tenidos en cuenta por el psicólogo clínico infantil. Una vez descartados aquellos fenómenos hipersómnicos que por tener

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una directa vinculación con procesos orgánicos como los relacionables a lesiones cerebrales (traumáticas, tumorales, infecciosas, etc.), metabólicas, endocrinas, etc., cuyo diagnóstico y terapia entrarán en el estricto campo de la medicina, es preciso tener en cuenta ciertas formas clínicas cuya catalogación psicológica comporta la actuación directa del psicólogo. Entre las mismas, por su frecuencia, destacan los estados de hipersomnia relacionados con estados depresivos infantiles, o con actitudes de oposición y rechazo en los que el sueño representa una vía de evasión y aislamiento del niño, o aquellas otras que reflejan trastornos profundos de la personalidad, bien en niños afectos de otras taras psicológicas, como oligofrénicos, psicóticos, etc., o en otro conjunto de procesos en los que la perturbación del sueño es el elemento expresivo fundamental del proceso, que describiremos posteriormente. A ello debemos añadir algunas formas específicas de hipersomnia, escasamente frecuentes en la infancia precoz, como es la narcolepsia, en forma de ataques bruscos de sueño de variable duración, generalmente breves, o la catalepsia, donde sin llegar a un estado de dormir, existe una pérdida súbita del tono muscular. Descrita por Gelinau en 1880, no suele tener expresividad electroencefalográfica patológica, salvo que sean resultantes de procesos encefalíticos o epilépticos. La hipersomnia periódica o síndrome de Klein-Levin-Critchley, síndrome raro en la infancia, específico del sexo masculino y de en la adolescencia, hacia los 14 años, caracterizado por episodios de hasta 20 días de duración, con trastornos del comportamiento, bulimia, hiperactividad motriz que cesan al desaparecer el sueño.

suele ser iniciación de sueño crisis de

Los casos descritos por Fresco, Blumen, Tatossian y Sutter en 1970 resumen las condiciones generales apuntadas en la descripción, habiéndose podido recoger solamente 120 casos hasta la fecha en la literatura mundial. Cuadros de menor significación clínica, como el sonambulismo, se dan con relativa frecuencia en el niño, entre el 1-6 por 100, sin que hasta el momento presente se haya podido ofrecer una interpretación unívoca del mismo. Así, hay autores que lo consideran un equivalente epiléptico, una de las interpretaciones más extendidas, y otros como Kales que lo relacionan con factores orgánicos del SNC, de diversa intensidad, sin que existan características específicas psicopatológicas, observándose manifestaciones tanto ansiosas como depresivas. Otros como Anthony piensan sea un problema de reactividad psicológica. Sea cual sea la interpretación que se dé al síndrome, se manifiesta como una actividad automática que se ejecuta en el curso del sueño, deambulación, etcétera, que no deja resto de memoria sobre lo sucedido.

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL NIÑO

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CAPITULO

OCHO

Trastornos de la Oralidad en la infancia. Anorexia. Obesidad psicógena

8.1.

CONCEPTOS

8.1.1. 8.1.2. 8.2.

GENERALES

Psicofisiología Evolución funcional de la conducta en la infancia

TRASTORNOS DE LA

alimentaria

ORALIDAD

8.2.1.

Anorexia

8.2.2.

Anorexia nerviosa o mental del adolescente 8.2.2.1. factores psicógenos determinantes 8.2.2.2. manifestaciones expresivas 8.2.2.3. diagnóstico psicoclínico 8.2.2.4. orientaciones terapéuticas

8.2.3.

Obesidad

infantil

psicógena

infantil

8.1.

CONCEPTOS GENERALES

Clásicamente, en el plano de la infancia, se ha insistido reiteradamente en la significación clínica que las perturbaciones cualitativas o cuantitativas de la alimentación del niño han representado no solamente en el plano de la normalidad del desarrollo y el crecimiento biológico, sino incluso del intelectual y afectivo. En lo que no se ha insistido suficientemente, estimamos, es en el papel que juegan las actitudes, en ocasiones, inadecuadas de los padres en la génesis de trastornos, más o menos persistentes, de la conducta del niño como consecuencia de una inadecuada organización y planificación de la denominada conducta alimentaria. Se ha pretendido estandarizar los roles alimentarios intentando acomodar el niño a las pautas generales que orientaciones diversas han planteado, olvidando que dicho proceso de normativas alimentarias ha de requerir una individualización en función de las características específicas de cada niño, cuya omisión puede ser fuente de múltiples perturbaciones en la esfera oroalimentaria. Davies ( 1 9 3 8 ) , en el Children's Memorial Hospital de Chicago, ya realizó ciertos estudios pioneros sometiendo a un grupo de niños a una dieta con un ritmo específico de tres comidas diarias con la posibilidad de selección individual y personal del régimen por parte de cada niño. Pudo ya comprobar que, junto a una excelente regularidad en la toma del alimento, existía una excepcional repercusión en el estado físico de los niños, que se mantenían robustos, vigorosos, sanos, con ausencia de anorexia, salvo circunstancias anómalas extraalimentarias. De todo ello podemos deducir el papel fundamental que tiene una adecuada preparación por parte de los padres y personas encargadas de la regulación alimenticia del niño en tanto en cuanto de la misma habrá de depender la génesis o no de ciertos disturbios infantiles, íntimamente relacionados con este capítulo. 8.1.1.

PSICOFISIOLOGÍ A

La ha sido técnicas citación

regulación de los estados de hambre-saciedad en el ser humano uno de los campos que más se han beneficiado del desarrollo de las estereotáxicas, utilizadas por Coffer y Appley en 1964, las de exeléctrica o química de McLean, Gastaut o Rodríguez Delgado, o las

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de estímulos eléctricos subcorticales de W . R. Hess, que han permitido, en el momento presente, determinar que en la región hipotalámica existe un centro, denominado de la saciedad (Brobeck, Marshall y Epstein), en situación ventromedial, cuya lesión desencadena hiperfagia y obesidad, y otro 'centro del hambre', junto a los núcleos laterales del hiptálamo que lleva al animal al rechace del alimento y la afagia (Anaud y Brobeck, Epstein). De la misma manera, H. Klüver, Buey, Schreiner y A. Kling, han podido determinar el esencial papel que juegan ciertas áreas rinencefálicas al conseguir importantes alteraciones de la actividad oral tras la ablación lateral de regiones rinencefálicas que interesan núcleos de las amígdalas, corteza piriforme y sector rostral del hipocampo. Todo ello nos habla de la significación especial que sobre los mecanismos de regulación de las sensaciones apetito-saciedad tienen ciertas estructuras neurológicas subcorticales, lo que no nos debe hacer olvidar que en los mecanismos de estimulación y regulación periféricos de dichas sensaciones no existe un criterio unívoco, invocándose factores múltiples, entre los que no son los de menor interés y significación los afectivos, culturales, etc. Schachter, en 1968, ha establecido que las variaciones individuales de sensibilidad a los estímulos alimentarios y hacia los estados internos de hambre van a condicionar buena parte de la conducta alimenticia del sujeto; subrayándose el papel que tal situación adquiere en el niño en desarrollo donde estos condicionantes son aún superiores a los del adulto. 8.1.2.

EVOLUCIÓN FUNCIONAL DE LA CONDUCTA ATIMENTICIA EN E L NIÑO

Dentro de los reflejos humanos, el automatismo oroalimenticio de succión y deglución tienen el carácter de connatales orientados, automáticamente, hacia la fuente excitante, el pecho materno, y con una finalidad específica prioritaria que es la de subvenir las necesidades vitales y básicas del sustento y la supervivencia humanas. En estas circunstancias, la madre, que no es específicamente objeto de amor, sí resulta objeto de supervivencia, desarrollando el papel de madrealimento. Para Spitz la lactación, en esta fase, representa una gestal-situacional en la que tres órganos juegan un papel primordial: la mano, a través de la cual el niño contacta con el pecho de la madre aportando elementos extereocépticos sensibles; el laberinto, que como consecuencia de las variaciones posicionales propias del acto de mamar recibe estímulos interoceptivos de posición y actitud, y la superficie cutánea de captación típicamente extereoceptiva. Todo ello permite la puesta en marcha de mecanismos elementales y primarios de carácter extéreo, propio e interoceptivo que habrán de ser los elementos más primario del proceso de integración social del niño, precisamente a través de su conducta alimentaria.

TRASTORNOS DE LA ORALIDAD EN LA INFANCIA

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— La significación psicoafectiva del pecho, como seno materno bueno, o gratificador, y seno materno malo o frustrante, habrá de ser resaltada por Melanie Klein, para quien dicha situación habrá de jugar un esencial papel en el desarrollo futuro de la vida emocional del niño. En etapas futuras del desarrollo esta dualidad de seno bueno-seno malo podría servir para que, a través de un proceso de introyección, el niño pueda ir adquiriendo los conceptos de amor, al encontrar una adecuada subvención de sus necesidades, y odio, en el supuesto de una situación contraria frustrante. Therese Benedeck habla de una relación simbiótica en la etapa primaria narcisista del niño, a raíz de la cual el niño lactante introyecta los objetos en un doble sentido: satisfactorios, que corresponderá a la 'madre buena nutricia', con vivencias de 'sí mismo bueno nutrido', o negativas, el de 'madre mala-que provoca dolores', y vivencias de 'sí mismo desagradablemal nutrido'. Para Ajuriaguerra el papel de 'alimento estímulo' que adjudica a la leche materna, se iniciará hacia los quince días de vida del niño, habiéndose establecido ya previamente un sistema de relaciones afectivas madre-hijo que podrán ejercer papel positivo o negativo, según las características de las mismas, en la propia vida del adulto. De estos contactos precoces establecidos entre la madre y el niño, a través de la alimentación, se iniciaría lo que para Spitz representaría el concepto de 'objeto significante'. La madre cuyo primigenio papel fue, preferente no exclusivamente, nutricional se integra como persona con valor significante para el niño con carácter de 'objeto libidinal'. Perturbaciones que pueden afectar a estos períodos primarios de la conducta alimentaria, en el sentido de alteraciones por parte de la madre en el aporte afectivo, ausencias maternas, etc., deberán marcar muy significativamente la normalidad evolutiva psicológica del niño. El destete representará una situación emocional negativa como resultante de la pérdida del anterior objeto amado, que para la propia Melanie Klein generaría en el niño estados de temor, persecución y angustia depresiva, que, en ocasiones, dificultan el desarrollo emocional infantil. Childers y Hamil (1932) han intentado establecer una correlación entre conducta alimentaria y desarrollo del carácter y comportamiento. A tal fin estudiaron 479 niños, menores de trece años, con referencia al tiempo de su alimentación con leche materna. Comprobando que los mayores problemas emocionales se presentaban entre niños que habían sido destetados antes de los seis meses; en segundo lugar, los que no habían recibido lactancia materna y finalmente los que habían recibido una lactancia más prolongada. Significando dichos resultados el papel esencial que, sobre la estabilidad emocional futura del niño, juega la lactancia materna. Hill ha subrayado, en otro estudio, el papel negativo que juega tanto la lactancia excesivamente prolongada como la insuficiente, destacando junto

156


con Mohr, la importancia de las relaciones afectivas madre-hijo en las dificultades y problemas de alimentación. El papel que, en los fenómenos de adaptación del niño al marco social, desempeña la alimentación ha sido destacado por Elliot, Ripin y el propio Gesell, para quienes la alimentación deberá ser un fenómeno individual que comportará una conducta equilibrada y elástica de la madre para evitar situaciones de conflictos afectivos tan frecuentes como consecuencia de actitudes rígidas o incorrectas.

8.2.

TRASTORNOS DE LA OR ALIDAD

8.2.1.

ANOREXIA

INFANTIL

El rechazo de la comida recibe, en términos anorexia, pudiéndose significar que el grado y mismo es muy variable, existiendo una amplia gicos, desde los específicamente orgánicos a los

científicos, el calificativo de significación patológica del variedad de factores etiolóexclusivamente psicológicos.

Es un dato curioso el constatable de que los problemas de rechazo alimentario son un fenómeno clínico del momento actual que no se han podido verificar en las culturas primitivas, o a lo sumo de presentación sumamente esporádica en las mismas. Las razones del fenómeno parecen complejas quizá vinculadas a los modos, tipos y pautas culturales que las civilizaciones actuales imponen en la alimentación infantil. Es obvio que la catalogación definitiva de una anorexia, como un síndrome de vinculación exclusivamente psicogenética, deberá haber requerido un proceso de análisis clínico, previo, de carácter exhaustivo, de descarte de las causas diversas de tipo orgánico posibles. Solamente en dicho momento estaremos facultados para abordar el estudio desde un planteamiento específicamente psicológico. La frecuencia del síntoma es tal que para Kanner era considerado la 'cruz del pedíatra', pudiéndose estimar que, con la variabilidad propia de las diversas estadísticas, su frecuencia oscila entre el 20 por 100 de los niños de edad preescolar obtenido por Von Harnack, al 25 por 100 que se considera existe en las consultas sociales. Mendiguchía, en una serie de 20 anorexias psicógenas por él estudiadas, encuentra que alrededor del 60 por 100 se presentan entre los 3 a 6 años, con una preferencia ostensible por el sexo femenino. Aun cuando podremos observar que en la génesis de fantiles existen modificaciones causales correspondientes a cunstancias que tipifican el desarrollo del niño, tres han subrayados por Leo Kanner fundamentales en el problema estimamos resultan actualmente válidos: 1.°

las anorexias inlas diversas cirsido los factores alimentario, que

La excesiva mecanización y regulación de la alimentación impuesta


157

por la cultura, en cuyo planteamiento Plant ha querido cargar cierta culpabilidad a la propia pediatría que ha llevado a un nivel de control elevado., tanto respecto a las características cualitativas-cuantitativas del alimento, como en relación con ritmos, pautas, etc., que han impreso un matiz obsesivo en ciertas madres perfeccionistas en lo que hace referencia a la alimentación infantil, a expensas, asimismo, del deterioro en que ha quedado la lactancia materna, en vías de regeneración actual. 2.° La excesiva protección materna obsesiva y coactiva, dado que ciertos caracteres psicopatológicos maternos y las actitudes que de los mismos se derivan, como obsesiones, rigidez, la complacencia excesiva, apatía, etc., desencadenan en el niño una clara actitud de rechazo. 3.° Finalmente se subraya el papel que las problemáticas alimentarias tienen como indiciarias no sólo de conflictos materno-filiales, sino como vía de respuesta de las dificultades o conflictos intrafamiliares, fundamentalmente padre-madre, para los que son especialmente sensibles los niños. El papel negativo que la madre puede ejercer en los procesos de normalidad de la conducta alimentaria del niño estimamos no se le ha prestado aún suficiente atención por los clínicos-médicos que presionados por la madre interesada y por las informaciones farmacológicas utilizan como recurso, inadecuado, la administración de fármacos estimuladores del apetito. Y es que tras muchas anorexias infantiles podemos encontrar situaciones del siguiente tipo: 1. Madre hiperpreocupada en identificar salud infantil con obesidad y macrosomía, en ocasiones por defectuosa información y en otras como sobrecompensación a frustraciones ajenas a la propia relación alimentaria con el hijo. 2. Madres rígidas, obsesivas, en las que una ordenación rigurosa de la alimentación del niño es expresión de una manifestación más de su personalidad neurotiforme. 3. Madres depresivoides en las que situaciones transicionales de anorexia en el niño, determinadas en ocasiones por circunstancias fisiológicas (brote dentario), o patológicas (infecciones), etc., determinan una actitud compulsiva a la reiteración en la administración del alimento con desarrollo, frecuentemente, por parte del niño de actitudes caprichosas que finalmente determinarán conductas cronificadas controladoras del medio ambiente que le rodea. 4. En otras ocasiones, ciertos sentimientos de culpabilidad materna, vivenciados inconscientemente como actitudes de rechazo hacia el propio niño, se pretenden enmascarar a través de una hipersolicitud que lleva a una inadecuada orientación de las pautas alimentarias. 5. La ansiedad materna es otro elemento, no infrecuente, cuya cristalización puede llevar a normas o métodos inapropiados de alimentación infantil. Nos parece útil, y en tal sentido ordenamos nuestra sistematización sin-

158


tomatológica, la realizada por Ajuriaguerra recogida de los trabajos de Kreisler, Fain y Soulé, quien las describe en función de la edad, en anorexia precoz y de la primera infancia, anorexia de la segunda infancia, para describir como una entidad con categoría propia y específica la anorexia del adolescente, cuya denominación más extendida es la de anorexia nerviosa o mental. Anorexia

precoz

El carácter constitucional neuropático de la anorexia precoz del RN fue subrayado por J . Levesque, presentándose esta forma precoz de apetito en niños cuyos rasgos biosomáticos y psíquicos son muy característicos, pues, aparte del bajo peso, destaca la hipercinesia, hiperexcitabilidad con hiperreflexia, etc., quienes pasan de la pasividad ante el alimento al auténtico rechazo. Más complejas son las circunstancias etiológicas que se relacionan con la anorexia precoz del primer año o del destete, dado que si bien a veces ciertos factores intercurrentes, infecciosos, alimentarios, el propio destete, etc., resultan la pauta inicial del síntoma, en general el desarrollo de la misma suele ser consecuencia de unas deficientes relaciones, en el fondo, entre los padres y el niño, como pudo demostrar Kreisler al sistematizar estos cuadros. Debré y Doumic, en 1950, abordaron por primera vez sistemáticamente el tema. Suele tener una mayor frecuencia en la niña, entre el 5.°-6.° mes representando una forma reactiva de comportamiento a situaciones varias entre las que destaca la ablactación. Su evolución puede ser variable -—corta o con tendencia a la cronificación— en buena parte condicionada por el carácter fundamentalmente reactivo del fenómeno o del hecho de ser expresión de trastornos de personalidad más profundos en los que la anorexia puede representar manifestaciones neuróticas o psicóticas precoces. En ocasiones ni se puede constatar el carácter reactivo del proceso, ni su posible vinculación temprana a anomalías precoces de la personalidad, siendo expresión más bien de manifestaciones psicosomáticas cuya expresividad se realiza esencialmente por la esfera oroalimentaria. Algo similar sucede respecto a la anorexia de la segunda infancia, en la que, incluso con un desarrollo alimentario precoz normal, a partir de cierta edad empiezan manifestaciones de rechazo alimentario que, ordinariamente, reflejan rechazos o situaciones conflictuales con el medio familiar, resultando la negativa a la toma del alimento el arma a través de la que el niño expresa, psicosomáticamente, su deseo de ayuda, o su rechazo. Se ha pretendido hacer una descripción caracterológica del niño afecto del síndrome, resultando tras analizar un conjunto de variables personológicas (terquedad, independencia, agresividad, timidez, etc.), que los caracteres dominantes son la agresividad y rebeldía frente al ambiente familiar. La mayor incidencia entre hijos únicos con niños primogénitos, como


159

ha demostrado Mendiguchia en una serie de doce casos por él analizada, hace pensar en las especiales características que, en el plano de la educación alimentaria, habrán de tener los hijos que gozan de esas situaciones. 8.2.2.

ANOREXIA NERVIOSA

O MENTAL DEL

ADOLESCENTE

Desde que en 1873 Lasegue, describía en Francia un síndrome bajo la denominación de anorexia histérica, casi simultáneamente a la realizada en Inglaterra por William Gull, con el nombre de apepsia histérica, muchos han sido los intentos de aclarar definitivamente el mecanismo etiológico último del síndrome, que ya en 1883 recibiría por Huchard la definitiva denominación de anorexia mental. A pesar de qua ya en 1895 Freud incluyó la anorexia nerviosa entre las neurosis, la descripción que hizo Simmonds, entre 1914-1916, de lo que denominó caquexia hipofisaria creyendo haber encontrado el origen del problema, con resultado inútil de la terapéutica hormonal, se vino a complicar tras la descripción por Sheean, de la insuficiencia hipofisaria por necrosis de la glándula; con lo que la polémica respecto al origen orgánico o psíquico del problema sólo ha tenido una adecuada respuesta a partir del simposium sobre anorexia nerviosa celebrado en 1965 en Gottingen, donde existió una preponderante definición por pasar a ser considerada una clara enfermedad psicosomática de manifestaciones somáticas específicas, pero de origen psíquico. Las teorías que han pretendido encontrar una explicación clinocoorgánica, en función del estudio de las características sintomatológicas del síndrome, van siendo progresivamente desestimadas, ya que, según han demostrado los trabajos de Bahner, Oberdise, Solbach y Zimmerman, dichas manifestaciones no son expresión de una lesión orgánica, sino la consecuencia derivada del conjunto de alteraciones que surgen de la abstinencia alimenticia. 8.2.2.1.

Factores

psicógenos

determinantes

Aun cuando se pretende resumir la etiopatogenia en los siguientes factores: predisposición constitucional, situación conflictiva familiar y eventuales situaciones conflictivas inconscientes, la realidad es que la psicodinámica de la misma puede resultar extraordinariamente compleja según los diversos autores. Así, para Leibbrand, el factor decisivo será el miedo a volverse adulto, o el deseo de dominio sobre su propia corporalidad como sospecha Palazzoli-Selvini, o la negativa a asumir el papel sexual femenino y de sus caracteres, como señala Boos. Bruch pone de relieve un trastorno, de tipo delirante, del esquema corporal, considerando, pues, junto a Meng, una estructura psicótica especial que no ha podido, en general, ser demostrada. El papel que juega la madre en la génesis del proceso ha sido diversa pero ampliamente subrayado por distintas investigaciones: — Madres, objetivamente frustradas, en las que su entrega sobreprotec-

160


tora y actitud dominadora depara relaciones alteradas con la hija (Nemiah, Bruch y Levobici). — Madres frías, inseguras y distantes, escasamente capaces de proporcionar calor y un proceso de identificación (Asperger). — Madres ambivalentes en las que, junto a sentimientos inconscientes de hostilidad, se desarrolla una sobrecompensación en el plano de la oralidad (Rowland). La conducta del padre ha sido diversamente interpretada, desde los que como Selvini-Palazzoli quieren encontrar una actitud pasiva que enmascara mecanismos contrafóbicos u obsesivos, a la de los que, como el propio Rowland, quieren hallar actitudes seductoras, en el momento presente no definitivamente estudiadas. La posibilidad de que sentimientos de rivalidad fraterna u otro mecanismo relacionado con la fratia de la anoréxica pudieren resultar determinantes del inicio del proceso, parece escasamente probable dado que, tras los trabajos de Rowland, la mayor frecuencia de hijos anoréxicos se da entre los hijos únicos, hasta el 50 por 100, siendo además bastante frecuente hallarlo en hijas primogénitas y en fratias con preferente frecuencia del sexo femenino. A pesar de la multiplicidad de estudios realizados respecto a las características individuales de los miembros de la familia anoréxica y de su propia dinámica interrelacionai, no existe un criterio unívoco, subrayando Fenichel la consideración de que la negativa a alimentarse del anoréxico es expresión de sentimientos negativos hacia los padres. Cobo Medina significa el hecho de que junto a factores extrínsecos al anoréxico y su medio ambiente, ya comentado, ciertas estructuras personales anómalas pueden servir de terreno propicio en el desarrollo del síndrome. Según dicho autor: — Ciertas formas de personalidad depresivo-neurótica, en las que se podrán insertar las actitudes autoagresivas, inconscientes, que en todo proceso anoréxico puede subyacer. — Las personalidades infantiles, psicológicamente inmaduras, en las que hallaría justificación el miedo al proceso de maduración corporal, sexual y desarrollo de la adultez. — Personalidades psicóticas, en el sentido ya destacado por Bruch y Meng de trastornos de tipo delirante, en la identificación del esquema corporal, cuya corroboración no ha sido definitivamente hecha. 8.2.2.2.

Manifestaciones

expresivas

Lo característico del síndrome es lo específico de sus manifestaciones clínicas, iniciándose, de una manera insidiosa, en la etapa puberal o postpuberal, en las chicas, principales pacientes, a través de un rechace, no infrecuentemente voluntario, de la toma de alimento por razones de adelgaza-


161

miento, o en otras ocasiones más complejas se pueden ya apreciar ciertas formas obsesivas, fóbicas o depresivas, que toman cuerpo en su actitud frente a la alimentación. El cuadro en su plena expresividad se caracteriza por adelgazamiento extremo, amenorrea, deshidratación, alteraciones digestivas del tipo del estreñimiento, etc., que junto a los datos de laboratorio como metabolismo basal bajo, hipercolesterinemia, hipoglucemia, hipokaliemia, hiperuremia, y las alteraciones en las funciones hipofisarias y ováricas, forman un cuadro de una gran riqueza expresiva y sintomatológica que puede llevar a la paciente a estados de caquexia extrema y muerte. El DSM-III nos resume, en los siguientes elementos clínicos, lo más significativo del síndrome: — Miedo intenso a engordar, progresivo, a pesar del creciente adelgazamiento. — Fuerte alteración de la imagen corporal —quejas de sentirse gordo— a pesar de la extrema delgadez. —

Pérdidas de peso, de hasta el 25 por 100 del inicial.

— Negativa a mantener el peso corporal por encima del mínimo normal correspondiente a su edad y talla. — Ausencia de enfermedades somáticas que justifique la pérdida de peso. Los conflictos que subyacen en el desarrollo del proceso y cuya identificación es posible en ocasiones con el estudio psicológico del mismo, pudiéramos sintetizarlos en los siguientes puntos: — Negativa a la aceptación del cuerpo en tanto en cuanto es expresión de un aspecto del proceso maduracional que lleva al sujeto a su propia identificación como persona adulta. — Negativa a la aceptación de la sexualidad, en la que el cuerpo se vivencia como algo sucio e inaceptable. — Al lado de ello ambivalencia entre sus deseos de constituirse como mujer y permanecer como niña, proceso en el que la madre como objeto de identificación, como ya hemos señalado anteriormente, juega un decisivo papel. — En ocasiones existe una auténtica distorsión entre el propio proceso de identificación sexual, orientándose hacia los deseos de carácter masculino, lo que vendría a orientarnos hacia el estudio de la resolución del conflicto edipiano, en cuya base pudieren hallarse elementos de origen. 8.2.2.3.

El diagnóstico

psicoclínico

El diagnóstico psicológico tiene especial interés en estas pacientes donde, junto a una inteligencia normal, tanto más elevada cuanto más precozmente se presenta el síndrome, como ha demostrado Lange, existen claras manifestaciones de represión y negación de la realidad corporal, resultando tanto

162


más sombrío el pronóstico cuanto más significativos sean estos resultados de rechazo. El estudio de la personalidad de estos pacientes, previamente al desarrollo del síndrome, así como el de sus familiares, es, como demuestra Mansilla en su tesis doctoral, muy incompleto, pero es que incluso a nivel de cuadros perfectamente desarrollados no existen investigaciones amplias y ponderadas. En las técnicas proyectivas aplicadas habitualmente —Rorscharch, TAT, etcétera—, en general se reflejan datos relacionados con los conflictos de base a los que ya hemos hecho alusión, así como respecto a las fantasías que respecto a su propia corporeidad y fantasías vivencia. Por otra parte, más que auténticos rasgos depresivoides, détectables en técnicas proyectivas, se manifiestan conflictos en la relación madre-hija que tiñen de matices depresivoides el comportamiento de la misma. En general, se puede interpretar la existencia de una clara discrepancia entre el desarrollo pulsional y la maduración intelectual, expresándose una ausencia de coincidencia entre el Yo ideal y el Yo corporal. 8.2.2.4.

Orientaciones

terapéuticas

La terapéutica del proceso comporta una doble actuación en función de la gravedad del mismo, de la edad de inicio del mismo, etc.; por un lado, una primera etapa de recuperación clínica urgente que puede llegar incluso a la alimentación por sonda complementado con tratamiento medicamentoso con fenotiacinas, clorpromacina, antidepresivos, vitaminas, etc., y por otro lado, complementariamente al mismo, sometiendo la paciente al aislamiento familiar mediante la hospitalización, coadyuvando con psicoterapia, o técnicas conductuales. En todo caso acomodada a las características individuales de cada caso, haciéndose necesaria una actuación sobre el propio entorno familiar, dado el esencial papel que juega en la génesis y evolución del mismo. Las implicaciones pronosticas de la evolución terapéutica, será variable dado que solamente en un tercio se aprecia la curación completa, la mejoría en otro tercio y la evolución desfavorable, incluso hasta la muerte, en un 10 por 100 de los casos. 8.2.3.

OBESIDAD

PSICÓGENA

INFANTIL

Quizá con menor frecuencia que la anorexia infantil, la obesidad representa, no obstante, una vía de expresión de actitudes socioculturales familiares, problemas psicopatológicos o situaciones conflictivas en la infancia que nos hace dedicar, aunque sea un breve espacio, a su estudio y consideración. En términos generales, se habla de niño obeso cuando experimenta un exceso de la masa de grasa superior al 10 por 100 del peso corporal, lo que viene a significar un incremento del peso general, superior al 15-20 por 100.


163

Cuando el exceso ponderal llega al 60 por 100 podremos empezar a hablar de obesidad grave. El incremento de la grasa corporal se realiza, generalmente, en las formas de inicio precoz, a expensas tanto de un predominio hiperplásico (aumento del número de células grasas) como hipertrófico (incremento en el tamaño), mientras que en las formas de evolución tardía, adolescencia y adultez, predomina el componente de incremento en el tamaño, como han demostrado los trabajos de Coulter, Hirsch y Gallan (1968). La importancia de lo expuesto radica fundamentalmente en el dato de que las perturbaciones precoces desarrollarán disturbios metabólicos importantes, en el sentido de alta sensibilidad a la insulina y baja tasa de hormona del crecimiento, que va a facilitar el aserto de que «adolescente obeso terminará siendo adulto obeso» (Cobo Medina). Prescindiendo de aquellas formas clínicas de obesidad infantil en las que se pueden determinar factores genéticos, cromosómicos, endocrinos, metabólicos, etc., cuyo control corresponde a la medicina, las formas sociopsicológicas tienen una fundamentación que resumimos: — Formas sociofamiliares, en las que la obesidad, expresión de un exceso de alimentación, es fruto bien de una inadecuada información familiar en el sentido de equiparar buena alimentación-obesidad-salud, o de madres ansiosas cuya finalidad fundamental es engordar a sus hijos, considerando dicha actitud corresponde al desarrollo más correcto de su papel maternal. En el fondo de las mismas, no existen fuertes disturbios emocionales, representando más bien obesidades culturales o sociológicas. — Otras formas más complejas se injertan, según Hilde Bruch (1961), en una personalidad infantil inmadura, en la que la hiperfagia, exceso de comer, representa una sobrecompensación a situaciones frustrantes, representando más bien una auténtica manifestación psicosomática de las expuestas en el tema correspondiente. — En otras ocasiones, por fin, encontramos alteraciones más profundas de la personalidad, en las que la obesidad es un estado reaccional a situaciones traumáticas o expresión de auténticos estados contrafóbicos, en el sentido de manifestar estados de ansiedad y angustia en las que la bulimia es su modo de manifestarse. En cualquier forma, independientemente de las repercusiones metabólicas que el estado obeso comporta, la obesidad desencadena, al margen de los disturbios importantes de personalidad o formas neuróticas, serias dificultades en el proceso de adaptación social y escolar con repercusiones, en ocasiones severas, en los procesos de integración escolar del niño. Las características generales que se suelen adscribir al niño obeso, en el sentido de la pasividad, inactividad, inmadurez, apatía, etc., hace que, incluso sin retraso intelectual, el niño desarrolle dificultades académicas preferentemente determinadas por las actitudes personales que desarrolla, fruto de una

164


permanente situación de inhibición personal ante la acción y el compromiso formal. Como consecuencia el hábito obeso genera actitudes por parte del entorno escolar que, por otro lado, tiende a la marginación del niño, dada la tendencia usual a tomar como elemento de bromas dicha situación clínica. De todo ello se deduce que, al margen de las actuaciones terapéuticas que se deban adoptar en las formas orgánicas, campo de la medicina, los planteamientos psicológicos podrán ser múltiples, pensamos, en función del cuadro clínico que presente —si es expresión de patología profunda o n o — de las características individuales del niño obeso —caracteres personales, tendencia a la frustración, etc.— y aspecto esencial de la valoración del entorno familiar como elemento determinante de la obesidad del niño. En función de ello el abordaje terapéutico del niño obeso hará necesaria una orientación familiar adecuada e incluso una terapia cuando las circunstancias así lo exijan, una orientación psicoterapéutica individual, bien de matiz analítico o conductual o conductual-cognitivo, complementado en ocasiones con medicaciones anorexígenas y técnicas apropiadas a controlar la ansiedad, del tipo de las de relajación.

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CAPITULO

NUEVE

Trastornos del control esfinteriano. Enuresis y Encopresis.

9.1.

ENURESIS

9.1.1. 9.1.2.

Conceptos Mecanismos

9.1.3. 9.1.4.

Evolución del control miccional Factores causales 9.1.4.1. Orgánicos 9.1.4.2. Psicógenos Diagnóstico psicoclínico Orientaciones terapéuticas 9.1.6.1. Psicof armacología 9.1.6.2. Terapia psicodinámica 9.1.6.3. Terapia conductual 9.1.6.4. Resumen terapéutico general

9.1.5. 9.1.6.

9.2.

INFANTIL

generales de la micción

T R A S T O R N O E S F Í N T E R ANAL. E N C O P R E S I S

9.2.1.

Conceptos

9.2.2. Factores

generales causales

9.2.3. 9.2.4.

Clasificación Diagnóstico

9.2.5.

Orientaciones

psicoclínico terapêuticas

9.1. 9.1.1.

ENURESIS CONCEPTOS

GENERALES

La enuresis infantil, dentro de los trastornos del control esfinteriano resulta uno de los procesos sometidos a estudios más amplios y analizado desde los más diversos puntos de vista —médico, psicológico, etc.—, lo que ha permitido que las interpretaciones sobre el origen y tratamiento del mismo se hayan diversificado ampliamente. Partimos en nuestra exposición de intentar una adecuada delimitación del concepto dado que, incluso respecto al mismo, existen divergencias sustanciales. Así, cronológicamente, hablamos de enuresis cuando superada la etapa fisiológica de control vesical, universalmente aceptada, la de los tres años, el niño persiste con micciones involuntarias. El carácter diferencial entre los conceptos de enuresis e incontinencia, aún no tiene una adecuada precisión, dado que los mismos se confunden utilizándoles indistintamente, cuando parecería ser necesario mantener el concepto de enuresis, fundamentalmente para las micciones involuntarias nocturnas, reservando el de incontinencia para aquellos cuadros diurnos presumiblemente más relacionados con factores orgánicos. En este sentido se han pronunciado autores como L. Kanner, Pichón, para quienes se debería reservar el término de enuresis exclusivamente para las formas de incontinencia «esencial», cuyo fundamento etiológico fuere de carácter psíquico. Albarrán reserva el término para aquellas formas de emisión de orina involuntaria, completa y nocturna con etiología generalmente psicógena y de iniciación a partir de los 3 años. Para Didier J . Duche la enuresis no es una incontinencia urinaria. Michaux integra en el concepto de enuresis, tanto la emisión inconsciente de la orina por la noche en la cama como la diurna. Telma Reca y Ajuriaguerra aceptan también esta doble posibilidad de expresión del fenómeno, poniendo como nivel cronológico superior para considerar la micción involuntaria como normal, los 3 años de edad. Quizá sería de mayor interés concretemos algunos rasgos que estimamos esenciales en la delimitación del concepto: — El caracter involuntario del fenómeno, con el que se descartan aque-

170


lias otras formas voluntarias de emisión de orina en el niño cuya significación psicopatológica se orienta, en general, hacia la agresión u oposición al entorno. — El inicio cronológico entre el 3.°-4.° año, dado que los condicionantes cronológicos son variables en función de una serie de factores que condicionan el momento del control esfinteriano, entre los que destacan los sociológico-culturales y afectivos. — El carácter nocturno del fenómeno, fundamentalmente, puesto que aunque puede tener expresión diurna, lo habitual es su expresividad nocturna, coincidente con el sueño. — La ausencia de factores orgánicos que lo determinen es un factor fundamental, diferencial de los síndromes de incontinencia urinaria. Es por ello preciso insistir en la absoluta necesidad de descartar previamente a cualquier actuación psicológica cuantas eventualidades somáticas puedan condicionar el síndrome. La clasificación de la enuresis infantil se puede hacer teniendo en cuenta diversas circunstancias, como el momento de inicio, ritmicidad, tipo de micción, etc. Tanto para Telma Reca como Ajuriaguerra y otros, podemos considerar una forma de enuresis primaria, la de mayor frecuencia, entre el 75 y el 95 por 100 según autores, en la que el niño no ha adquirido en ningún momento el control de la micción nocturna. Schachter y Cotte, consideran como forma de enuresis primaria prolongada cuando la misma persiste más allá de los 10 años. La enuresis secundaria, en la que ha existido una fase de control previa, representa entre el 25-58 por 100, según estadísticas, apareciendo a partir de los 4 años tras un año o más del control urinario. La ritmicidad permite considerar formas de enuresis continua, regular o cotidiana, otras con carácter irregular, generalmente después de los 8 años, o intermitente e incluso episódica o esporádica, en el sentido que nos aportó Soulé y ha sido integrado por el propio Ajuriaguerra. J. Lutz nos ofrece una clasificación sindrómica que interrelaciona con factores etiopatogénicos: — Enuresis simple, que con carácter continuo y persistente sería expresión fundamentalmente de factores constitucionales y orgánicos. — La enuresis neurótica-nocturna, que representaría una forma traumática en la que, tras un lapso de tiempo libre, diversos factores psicopatógenos negativos pueden desenadenar secundariamente el proceso. — La enuresis diurna, de desarrollo en estado de vigilia, con eventuales implicaciones orgánicas. Para Didier J . Duche existen las siguientes formas expresivas: — Enuresis primaria, con doble carácter de posible origen, constitucional y por factores exógenos. — La enuresis secundaria, con fundamental determinación adquirida.

TRASTORNOS DEL CONTROL ESFINTERIANO

171

— Formas continuas, en las que al menos existe una micción involuntaria nocturna. — Formas intermitentes, en las que la frecuencia es de alrededor de una vez por semana. — La enuresis diurna, resulta extraordinariamente rara como fenómeno aislado, considerándola más como elemento complementario de un estado conductual más complejo. 9.1.2.

MECANISMOS

DE LA

MICCIÓN

Los mecanismos neurobiológicos de la micción, cuya regulación se hace a través de dos sistemas: uno, primario e involuntario de contención, regido por la médula y regulado a través de fibras parasimpáticas por el sistema nervioso autónomo; otro segundo sistema, también de contención, de control ya voluntario que a través de fibras del sistema nervioso central, tienen un control superior. El sistema de expulsión, también a un doble nivel: el primario, involuntario, se realiza por la musculatura lisa vesical bajo el control de centros del sistema nervioso autónomo medular y cuya contracción parece hacerse a través de la distensión de las fibras vesicales, y el secundario, facilitado por la contractura de la musculatura de la pared abdominal y cuyo control voluntario se realiza a cuatro niveles: cortical (áreas 4-6 de la corteza motora), hipotalámico, cerebeloso-bulbar y medular (Reca). Lo que nos explica que en el proceso de maduración del control miccional influya, por una parte, la esencial maduración biológica del organismo, y por otra, una serie de mecanismos emocionales, afectivos, sociales y culturales que justifican el largo proceso que tiene este mecanismo en el desarrollo infantil. 9.1.3.

EVOLUCIÓN DEL CONTROL

MICCIONAL

Las etapas del control esfinteriano resultan un fenómeno que se ha pretendido medir por cistometría, que va desde la fase del primer año, en que el incremento elevado de la presión vesical lleva a la micción imperiosa involuntaria para, pasando por el segundo año, en el que la curva de presión vesical sigue siendo elevada y con contracciones inconscientes no inhibidas, llegar al tercer año, en el que con curvas semejantes a las del adulto, la presión se eleva progresivamente, pudiendo ser inhibidas las contracciones, que no se reflejan ya en las gráficas. Para Didier, el niño entre los 18 meses y 2 años y medio, aproximadamente, es capaz de controlar voluntariamente su micción en caso de necesidad; entre los dos años y medio y cuatro años, la micción que ha adquirido ya su pleno desarrollo, tras la maduración de la función vesico-esfinteriana, será capaz de un control total nocturno y diurno de su micción. Dicho control miccional secuencia! es consecuencia de la maduración

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progresiva de varios reflejos simples en el que los mecanismos de control juegan un papel fundamental. La secuencia de dicho proceso sería: una primera fase en la que existe captación consciente de la depleción vesical con control de la misma; la segunda, comportaría la capacidad de inhibir la actividad del detrusor de la vejiga, con lo que ei niño podrá ejercer la micción cuando quiere, para finalmente, y esta es la última fase, ejercer dicha capacidad de control miccional durante el sueño. De las estadísticas realizadas en nuestro país destaca un trabajo realizado en la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid por M. C. Bragado (1980), para quien la incidencia de la enuresis en la población general infantil es del 18,36 por 100; con predominio en el sexo masculino, 19,55 por 100, sobre el femenino, 16 por 100, disminuyendo su incidencia con el progreso de edad. Los factores socioculturales, ya analizados por otros autores en otros países (Rinvik, Lobrot, Nourissier, etc.), arrojan los siguientes resultados para dicha autora en la muestra de enuréticos (195 sujetos): leve predominio (9,25 % ) en progenitores pertenecientes a la pequeña industria y administrativos, descenso (7,69 y 6,15 % , respectivamente) para trabajadores de la construcción y del metal, y valores muy por debajo (3,07-2,56 % ) en militares o profesionales liberales. La influencia del componente social y educativo en el control vesical ha sido ampliamente desarrollado por Roberts y Schoelkob, para quienes el papel que en el mismo juega la madre es fundamental, subrayando, sin embargo, Huschka, que un defectuoso método pedagógico, como él ha podido constatar, en el sentido de una educación coercitiva precoz, entre los 8 y 18 meses, puede derivar en una mayor incidencia de rasgos psicoclínicos como estreñimiento, terrores nocturnos, etc. La incidencia de la enuresis infantil es difícil de ser precisada dada la disparidad de criterios conceptuales, tanto respecto a su duración cronológica como en relación con las características de expresividad del síntoma. No obstante, se pueden aceptar las estadísticas aportadas por diversos autores por su uniformidad de criterios, que indican: frecuencias del 26, 23 y 38 por 100, en términos generales, para Kanner, Despert y Duche. Para Ajuriaguerra la frecuencia varía entre el 5-38 por 100, y Jones acepta la cifra del 20 por 100. La frecuencia de la enuresis nocturna es superior a la diurna, y ésta menos frecuente que la nocturna-diurna. Así, para L. Kanner las cifras serían del 63 por 100, nocturna; 30 por 100, diurna, y 7 por 100, nocturna-diurna, respectivamente, que para Hallgreen serían del 65, 32 y 3 por 100. No existen diferencias significativas entre la enuresis por sexos. Para Hallgreen, Heuyer, incluso el propio Didier, el 10 por 100 para el varón y el 9 por 100 para hembra, existiendo, sin embargo, un dato significativo en


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lo que hace referencia a la recopilación de datos de antecedentes familiares enuréticos, según ha demostrado Launay y Kanner, quienes encuentran hasta un 46 por 100 de antecedentes. Para G. Gust y Albarrán existe una clara significación de los factores hereditarios. 9.1.4.

FACTORES

CAUSALES

La etiología del síntoma es objeto de discusión entre médicos, pedíatras, psiquíatras, psicólogos, etc., que ha hecho posible la multiplicación de formulaciones teóricas que ha permitido manifestarse a Yates del siguiente modo: 'es un área crítica para la solución de muchas de las discusiones entre terapeutas del comportamiento y terapeutas psicodinámicos'. Resumidamente se pueden establecer varios grupos de causas: 9.1.4.1.

Orgánicos

Las de base orgánica, en las que existen mecanismos como el de la espinal bífida, fuertemente cuestionado por ciertos autores como Ajuriaguerra, junto a otros factores de tipo maduracional como la inmadurez psicológica o somática del SNC, estudiado por Benjamín, o las alteraciones del sueño infantil en el sentido de una mayor profundidad del mismo demostrado por Ditmani y Blinn, quienes han podido demostrar una estrecha relación entre nivel del sueño y enuresis, o mecanismos locales de irritación, alteraciones urinarias, e incluso causas generales como la hipoxia de la hipertrofia adeoidea o las enuresis consecuentes a las lesiones cerebrales o epilepsia nocturna, por citar algunos ejemplos. Factores todos, obviamente, significados por los clínicos médicos que estudian el problema. 9.1.4.2.

Psicó genos

Las causas psicógenas han sido ampliamente planteadas, diversamente interpretadas, fundamentalmente en dependencia de la óptica psicológica en que cada autor se encuentra (visión psicodinámica, clínica, conductual, etc.). Para los psicoanalistas, empezando por Freud y continuando con Fenichel, la enuresis infantil es una descarga sexual de carácter masturbatorio que representa una actividad autoerótica. Para este último autor, Fenichel, además representa, en ocasiones, una forma de agresión a los padres, criterio mantenido también por Antius, expresando situaciones de tensión emocional, ansiedad y angustia. Melanie Klein habla de sadismo uretral, considerando que en los sueños de agresión y destrucción del enurético se aprecian claros determinantes de omnipotencia. Inhof la considera una forma de neurosis con conflictos relaciónales generalmente en la esfera madre-hijo, y para Vox representaría una psicosis reactiva contra las privaciones y frustraciones familiares y sociales.

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En general, en todas estas formulaciones psicodinámicas se piensa que el síntoma es la expresión de alguna perturbación subyacente de carácter más importante en el que el abordaje terapéutico deberá ir orientado a la organización de las perturbaciones emocionales básicas. En este sentido irán las interpretaciones de Adler, como deseo de polarizar la atención, o la de Steckel, como forma regresiva, o la de Telma Reca, quien ha sistematizado las causas resumiéndolas en conflictos relaciónales intrafamiliares, defectos educacionales, estados de ansiedad intensa y proloncada e incluso experiencias traumáticas o no de orden sexual. Las formulaciones médicas y psiquiátricas estiman que pueden existir dos vías confluentes en el mecanismo de formación de la enuresis: por un lado, un síndrome fisiológico de déficit de los mecanismos madurativos de la micción, bien a nivel local, cerebral o afectivo, como señalara Ajuriaguerra, junto a un síndrome de personalidad donde podrían resaltarse rasgos neuróticos del tipo de la ansiedad, terrores, etc., ya que, si bien no es cierto, exista una personalidad enurética definida, la doctora M. Gerard ha podido mostrar rasgos bastante frecuentes en los niños enuréticos de pasividad, retraimiento, etc., en el sexo masculino, y de independencia, ambición, etc., en el femenino. La interpretación conductista de la enuresis parte del análisis global del fenómeno de la micción realizado, en el que a la maduración progresiva biológica, con el desarrollo correspondiente del control cortical sobre la micción (diurno inicialmente y nocturno posteriormente), se ha de añadir el proceso de aprendizaje de ligar el acto miccional a una serie de señales situacionales de cuya concurrencia se deriva la adquisición del control de la mecánica del acto mismo. Toro Fallero, tras el estudio del E E G de 51 enuréticos y encontrar un 88 por 100 de registros patológicos, se pronuncia en el sentido de que la inhibición cortical del enurético daría paso a la liberación de centros suborticales, especialmente de las que regulan el reflejo de la micción. Otros autores como Turston y Speak, hablan de inmadurez al hallar lentificación en los trazados de los niños enuréticos. Quizá todo ello haga pensar, desde un punto de vista conductual, que el control cortical, imprescindible para el dominio del mecanismo miccional, no se adquiere por factores endógenos a veces (anomalía o inmadurez), pudiendo ser soporte, además, de comportamientos inadecuados en los mecanismos de enseñanza y control de la micción o el aprendizaje inadecuado de los patrones miccionales, con lo que se podrían formar un conjunto de factores coadyuvantes en la génesis del fenómeno. Así pues, para el conductismo, la enuresis representa una forma de deficiencia del acto a través de una falta de desarrollo del control cortical. Sugiriendo Crosby que más que una ausencia de condicionamiento, en la enuresis existiría un condicionamiento inadecuado.


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Las formulaciones psicogenéticas participan, en buena medida, de los criterios sustentados en variable medida por las diversas corrientes, sin intentar establecerlos dentro de un contexto de formulación teórica general, sino en un plano de comprensión ordinaria. Así: 1. Condicionantes familiares de la enuresis. Es preciso hagamos, aunque sea brevemente, el análisis de algunos de estos factores determinantes: — El papel de la madre en la génesis y evolución de la enuresis, puede ser esencial dado que muchas madres con sus actitudes y comportamientos pueden ser elementos inductores del fenómeno. Así, las madres, tanto obsesivas por la limpieza, inconstantes en su comportamiento, inseguras, exigentes, etc., como las especialmente hiperprotectoras, hasta abrumar, pueden ser factores desencadenantes. — El padre y los hermanos, pueden ser asimismo, a través de sus comportamientos y actitudes, causantes del inicio del síndrome, máxime cuando se desencadenan circunstancias especiales en la dinámica familiar como pueda ser el nacimiento de un nuevo hermano, ausencia de los padres, etc. 2. Condicionantes educacionales: se halla fuera de toda duda, en el momento presente, que una actitud rígida en el inicio de los hábitos de limpieza, entre el 8.° y 18.° mes, además de ser un elemento fundamental en el desencadenamiento de una enuresis primaria, facilita otras anomalías comportamentales, en la esfera de la oralidad, sueño, etc., no encontradas en los niños que han aprendido dicho control con flexibilidad y en etapas posteriores. Para Telma Reca cualquier procedimiento coercitivo en el proceso de aprendizaje miccional —castigos, etc.— provoca efectos desfavorables que, según Dupert, hacen considerar la enuresis como auténtico mecanismo de agresión hacia dichas actitudes parentales. 3. Los factores socioculturales, del tipo de las condiciones adversas de vivienda, en la que se carece de los elementos higiénicos más elementales o en los que el habitáculo resulta totalmente insatisfactorio, son otros tantos elementos a sumar a las muy frecuentes secuelas sociológicas de promiscuidad, ambientes politraumatizados, matrimonios problemáticos o separados, padre o madre con adicciones, etc., que en ciertos ambientes adversos pueden encontrarse. En general, se podría considerar al síndrome como exponente de las siguientes actitudes por parte del niño: — Como señal de llamada en circunstancias de abandono real y físico, o de abandono psicológico. — Como mecanismo de protesta ante las situaciones adversas del contexto familiar y social que le ha tocado vivir. — Como búsqueda de ayuda y apoyo de aquellas situaciones en las que el niño considera que las circunstancias que le rodean —rivalidad fraterna, nacimiento de nuevo hermano, etc.— hacen imprescindible dicha actuación.

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INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA CLINICA I N F A N T I L

— Cómo búsqueda de beneficio en el sentido de mantener un grado de interés y control en las personas que le rodean preocupadas por la reiteración y persistencia del síndrome, que le provoca, en ocasiones, en situación de protagonismo. Las causas mixtas engloban el conjunto de procesos en los que es necesario valorar una multiplicidad de los elementos ya aludidos, desde los específicamente hereditarios, clínicos o médicos; los fisiológicos, como profundidad de sueño; educacionales, como defectos en la forma y momento del control esfinteriano, o los específicamente psicogenéticos ya descritos. Todos estos datos nos hacen necesario precisar el, en ocasiones, difícil diagnóstico diferencial que respecto a la incontinencia urinaria pura, como manifestación fundamentalmente orgánica, es necesario establecer. En este sentido tendremos que tener en cuenta que factores de carácter orgánico como las afecciones urológicas (infecciones, malformaciones, etc.), las poliurias por afectación metabólica del tipo de la de la diabetes mellitus, los trastornos neuromusculares, que afectan a porciones terminales medulares, incluso la propia epilepsia en la que ciertas formas de pequeño mal con crisis nocturnas pueden acompañarse de incontinencia urinaria, resultan un conjunto amplio de afecciones en las que, trascendiendo al síntoma específicamente psicógeno que es la enuresis, se prestan a confusionismo si no se hace una adecuada valoración e interpretación diagnóstica del problema. Fischer y Forsyth, en un estudio realizado con 61 incontinentes, 41 niños y 20 niñas, han podido comprobar las siguientes anomalías urológicas, que nos dan medida de la importancia del tema: 25 casos con válvulas de uretra posterior, 15 con trastornos neurológicos, 14 con problemas de cuello vesical, 4 con microvejigas congénitas, 2 con estenosis, 2 con cistitis crónica, uno con estenosis de uretra membranosa y uno con hipertrofia congénita del cuello de la vejiga. 9.1.5.

DIAGNÓSTICO

PSICOCLÍNICO

El diagnóstico clínico del niño enurético comporta una doble interpretación diagnóstica: primera, el descarte de cuantas posibilidades somáticas y orgánicas hemos enunciado; segunda, el específico estudio de las peculiaridades psicoclínicas y el contexto en que las mismas se desenvuelven. A) La exploración clínica, aunque en ningún caso, por supuesto, resulta competencia del psicólogo clínico infantil, deberá realizarse previamente a cualquier planteamiento terapéutico exclusivamente psicológico y comprendería los siguientes apartados esenciales: — Recogida de datos, mediante la anamnesis, en la que se deberán precisar exhaustivamente tanto las relacionadas con el proceso en sí (incidencia, ritmicidad, periodicidad, etc.), como los relativos a las características del medio ambiente (familiar y social) y hábitos generales del niño. — El estudio del niño, realizado por el médico, se orienta al despistaje


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de cuantas afecciones locales o generales pudieran determinar o coadyuvar en el desarrollo de la enuresis (oxyurasis, anomalías prepuciales o vaginales, diabetes, poliurias, etc.). — El estudio analítico requerirá tanto el análisis químico como bacteriológico de la orina que en el supuesto de sospecha de anomalías estructurales urológicas se acompañará de estudios urográficos, cistográfkos o radiológicos. — Los estudios E E G se orientarán tanto al análisis del nivel de madurez del niño enurético como respecto a eventuales anomalías del tipo de la epilepsia nocturna, donde frecuentemente se aprecia la enuresis como síntoma principal. Siguiendo un planteamiento clínico, especialmente orientado hacia el psicólogo clínico infantil, es preciso delimitemos algunos aspectos que, aunque en este momento no aparecen suficientemente aclarados, como el del perfil psicológico del niño enurético, algunos autores han intentado sistematizar el tema con técnicas de estudio psicoclínico a las que debemos prestar la suficiente atención. Aun cuando autores como Didier se nieguen a aceptar la existencia de una personalidad enurética, diciendo que no existen perfiles psicológicos de enuréticos sino niños con manifestaciones sintomáticas de enuresis, otros autores, como el propio Leo Kanner, Bretón y el propio Albarrán han descrito ciertas manifestaciones psicológicas o rasgos de personalidad específicos del nino enurético. Así, Bretón clasifica a los enuréticos en pasivos, oposicionistas e imitativos, según sean sus características personales, mientras que L. Kanner considera que junto a niños con características depresivoides (taciturnos, llorones, inestables, etc.), que representan el 32 por 100, existen niños inquietos e hiperactivos, el 21 por 100, junto a desobedientes, desordenados, rencorosos, el 14 por 100, descendiendo otras formas caracterológicas en su frecuencia. Todo ello nos hace pensar, insistimos, en que verdaderamente no existe una clara y definida personalidad enurética sino distintas formas caracterológicas que, en un determinado momento, encuentran elementos favorecedores para el desarrollo del síntoma en toda su expresividad psicoclínica. Así lo interpretaría W . Kemper, para quien partiendo de una predisposición constitucional, connatural, el niño pasa por una fase de estigmatización oral, la lactancia, a una fase de enseñanza de la limpieza en la que puede adquirir una estructura de enurético latente, apareciendo el suceso desencadenante que facilita la enuresis manifiesta, que tras la fijación por agregación estructural secundaria desemboca en la cronificación a partir de unas condiciones vitales externas desfavorables. Para Rototzky, el enurético deberá ser integrado dentro de un grupo denominado «neuropático», del que este autor señala cuatro tipos principales: 1. El de niños rencorosos, sin inhibiciones, en los que la orina es una vía de castigo a sus propios padres. 2. El de los niños tímidos e inhibidos, en los que la micción involuntaria es expresión de estados de temor, miedo y angustia. 12

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3. El de los niños inquietos y desatentos, en los que la micción es fundamentalmente una ausencia de capacidad de atención. 4. El de los niños indiferentes, en los que la micción carece en absoluto de valor y significación formal. La utilización de técnicas psicológicas en el estudio del niño enurético no se han prodigado especialmente, siendo las más habitualmente utilizadas las orientadas al estudio del potencial intelectual (Goodenough, Raven, Terman, etc.), las proyectivas (CAT, fábulas de Duss, etc.), las gráficas (de la figura humana, familia, etc.) y el psicodiagnóstico de Rorscharch. En el plano intelectual son reveladores los estudios de O. Katila, 54 niños enuréticos, o de Didier Duche, que sobre una muestra de 991 enuréticos y no enuréticos, no encuentran una especial relación entre intelectual y enuresis. La distribución del estudio de Didier Duche siguiente: CI

Enuréticos %

120-140 110-120 90-110 80-90 70-80 60-70 20-25 Inferior a 20

1,28 4,46 27,02 17,32 15,22 19,67 6,29 5,21

No

sobre niños nivel es la

enuréticos % 4,42 6,06 37,86 17,37 14,09 16,84 2,45 0,49

Resultados similares obtuvimos en un estudio-encuesta que en el Centro de Educación Especial Reina Sofía de Salamanca realizamos, donde los porcentajes fueron similares a los de las estadísticas anteriormente comentadas. De interés resulta el trabajo realizado por Albarrán, con análisis a través de test psicométricos y proyectivos, cuyas conclusiones exponemos por su interés para el psicólogo clínico infantil. La distribución de la muestra fue de 85 niños y 55 niñas entre 4 y 15 años (140 enuréticos). Si bien, al parecer, no se ha podido concluir nada respecto a la posible descripción de una personalidad infantil enurética, sí pudo concretar los datos específicamente psicodinámicos de angustias, frustraciones, obsesiones, etc., que hemos comentado resultan tan comunes en el sustrato vivencial del niño afecto del problema. Las conclusiones fundamentales del trabajo son: inespecificidad de rasgos intelectuales ya que los resultados obtenidos a través del Raven, Terman y Goodenough, daban niveles que variaban entre un CI de 60 a 129. Lo que nos habla del no muy alto valor interpretativo de dicho parámetro, ya que


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los niños con CI bajo tendrán una capacidad expresiva y proyectiva muy distinta a la del niño de nivel normal o alto. A pesar de ello, en las técnicas proyectivas planteadas (fábulas de Duss, CAT-A y Rorscharch infantil), los datos han sugerido una especial preocupación de estos niños por su zona genital, expresado en los dibujos, estados de agresión contra la figura paterna, dependencia de la figura materna y miedos inconscientes a agresividad por parte de los padres, manifestados en el CAT y fábulas de Duss. En el Rorscharch se manifestaban estados de inmadurez emocional, timidez y ansiedad flotante. Dado el carácter global de este estudio, pensamos sería de interés abordar un estudio suficientemente sistematizado en el que una vez descartadas las posibles influencias orgánicas del problema, tras los estudios clínicos pertinentes, se iniciara un análisis del mismo contando con aspectos tan específicos y diferencialmente importantes como puedan ser la edad, el nivel de capacidad, el nivel social, cultural, el lugar que ocupa el niño en el contexto fraternal, etc., parámetros que, diferencialmente estudiados, sí creemos puedan resultar útiles para intentar una delimitación más exacta de las características personológicas del niño enurético. Los trabajos de Mac Farlane y cols., a diferencia de los resultados obtenidos por Schachter y Cotte, que encuentran una fórmula vivencial fundamentalmente extratensiva, no hallan diferencias significativas en el test del Rorscharch en lo que hace referencia a la fórmula vivencial. Lo que nos reafirma en lo anteriormente expuesto de la necesidad de completar estos estudios en nuestros medios para intentar esclarecer la situación psicoclínica del niño enurético. 9.1.6.

Orientaciones

terapéuticas

Otro de los grandes problemas de la enuresis infantil es su tratamiento, ya que es tan extensa y amplia la multiplicidad de causas que la pueden originar que no es posible plantearse la terapéutica desde un punto de vista unitario, sino que la misma deberá buscar su orientación concreta hacia las características específicas que generan el problema a las que se deberán condicionar las medidas a adoptar. Dentro de la multiplicidad de técnicas que se han utilizado y han perdido su valor terapéutico como la electroterapia pubiana, la receta alcohólica de los papiros egipcios, etc., creemos oportuno sistematizar las medidas a aplicar en los siguientes grupos: I. II. III. IV. V.

Medidas Medidas Medidas Medidas Medidas

generales. de aplicabilidad local. medicamentosas. quirúrgicas. psicoterapéuticas específicas.

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Dentro de las medidas generales la limitación de líquido vespertino ha sido discutida por Seiff, quien paradójicamente encontró la supresión de la enuresis tras suprimir la limitación de líquidos. Hecho que nos parece extremo y no universalizable. Los baños de agua caliente por la noche, en ocasiones ejercen algún leve efecto; siendo totalmente desechables, por supuesto, medidas de castigo o excesiva alabanza que fijan el síntoma así como la utilización de pan y sal o medidas afines para incrementar la retención de líquidos. Las medidas locales han perdido prácticamente todo su valor desde el momento que se ha podido comprobar que la aplicación, por ejemplo, a nivel pubiano de corriente galvánica o farádica, diatermia, onda corta, luz infrarroja, etc., incluso hasta producir sensación de dolor, genera en el niño sensaciones especiales que tienen un efecto de creación de estados angustiosos perjudiciales para el niño. Algo similar ha sucedido en lo que hace referencia a los lavados vesicales con medios neutros o astringente-caústicos tras la cateterización, con los que se crean estados de angustia infantil que hacen muy inconveniente su utilización. Las medidas quirúrgicas, basadas en la creencia del origen neurógeno del proceso bien a través de espina bífida u otro proceso, han utilizado tratamientos como la congelación de ganglios paravertebrales o la propia intervención de la columna terminal, habiéndose podido comprobar su escasa eficacia, salvo en aquellas situaciones en que la raquisquisis resulte de tal intensidad determinante de una problemática compleja que beneficie, o que las anomalías del tracto urinario requieran un tratamiento apropiado de tipo quirúrgico. 9.1.6.1.

Psicofarmacología

Las medidas medicamentosas, es en este momento el procedimiento más extendido en el tratamiento de la enuresis en los medios médicos, pudiéndose estimar que, si bien en algunos casos los resultados que se obtienen son buenos, en general los resultados son poco esperanzadores con una fuerte tendencia a la recidiva del problema, máxime si se tiene en cuenta que habitualmente se olvidan los posibles condicionantes psicológicos del mismo, queriéndolo abordar más como una situación típicamente médica que específicamente psicológica. Desde la adificación de la orina con ácido fosfórico a la reciente utilización de los antidepresivos, tipo Imipramina, producto más umversalmente extendido actualmente, se ha pasado por el uso de la hormonterapia (combinados de hormonas sexuales con preparados del lóbulo anterior de la hipófisis), las drogas que estimulan o limitan el tono vesical como la belladona o el buscopán, tranquilizantes y sedantes del tipo de los meprobamatos, resultando en general terapias medicamentosas de escasa utilidad dado el carácter universal e inespecífico con que se pretenden utilizar, lo que las hace inoperantes. Solamente la imipramina y sus derivados se han mostrado, en


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algunos casos, de cierta utilidad y con las limitaciones a las que hemos aludido anteriormente. De los trabajos de Reca, con 25 niños enuréticos, se aprecia el cese total en 3, modificación en la frecuencia e intensidad en 7 casos un caso disminuyó el síntoma mientras duró su administración, y en 5 suspensión terapéutica. Las medidas psicoterapéuticas es evidente que resultan el medio terapéutico que, complementado circunstancialmente con el medicamentoso, podrá ofrecer las mayores garantías de utilidad y eficacia. ^ Pero surge el eterno problema, dado que existen tratamientos de orientación fundamentalmente psicodinámicos y otros conductistas. En síntesis, estimamos que en términos generales lo más eficaz será la utilización conjunta de ambos métodos. 9.1.6.2.

Terapia

psicodinámica

Las terapias psicodinámicas (psicoterapia) buscan procurar en el niño una situación de estabilidad emocional y psíquica tras la creación del clima adecuado para el desarrollo normal de su sistema psíquico. De ahí que una terapia sugestiva unida a la terapia familiar pueden ser muy útiles en el problema. Las terapias psicoanalíticas se reservarían para aquel 15-20 por 100, de casos graves en los que no serán previsibles buenos resultados con las terapias sugestivas aludidas. 9.1.6.3.

Terapia

conductual

Las terapias de orientación conductista se basan en el método de condicionamiento desarrollado por Mowrer y Mowrer en 1938, aplicado ya en 1904 por Pflaunder, con el que se pretenden obtener éxitos del 80-90 por 100, aunque con un 25 por 100 de recidivas, consistiendo en un aparato que provoca el despertar del niño tras su micción generando una inhibición de la misma tras el condicionamiento correspondiente. Este sistema ha sido perfeccionado por Freyman en 1963. El tratamiento trata de entrenar al niño a despertarse tras la micción para en una fase posterior provocar, mediante el aumento de la tensión del detrusor, el control previo de la micción. Así, lo inicialmente relacionado con el despertar, la inhibición de la micción, se consigue por un condicionamiento del detrusor vesical tras el despertar por la campana. EItimbre

»R1 despertar

En una segunda fase será tensión músculo EC El timbre

— - > R2 inhibición micción

\ » Despertar

> inhibición micción

182


Otros dos modelos conductuales alternativos al de Mowrer y Mowrer, serán el de Kimmel y Kimmel, de 1970, y el de Azrin y colaboradores, de 1974. El procedimiento de Kimmel y Kimmel se basa en el entrenamiento progresivo a la retención urinaria diaria del niño en períodos cada vez más progresivos. El entrenamiento progresivo debería aumentar la capacidad de continencia tanto diurna como nocturna del niño. El método de Azrin como el que Kanner preconizó del Cuadro de Estrellas, se basan en el reíorzamiento social y tienen fundamentos del condicionamiento operante, resultando útiles en tanto sirven de refuerzo de la conducta de control urinario. La combinación de estos tres procedimientos quizá llevaría a un mejor resultado, teniendo en cuenta, además, lo que antes habíamos indicado de la necesidad de una terapia específica y múltiple, que en ocasiones incluya psicoterapia dinámica, familiar, medidas generales y a veces farmacológica, según las características individuales del problema. 9.1.6.4.

Resumen

terapéutico

general

MEDIDAS GENERALES 1.

Higiene general: —- evitar excitabilidad: juegos, ruidos, TV, etc. — no bebidas alcohólicas o café y excitantes — evitar el excesivo abrigo nocturno — colchón duro — libertad de movimientos — baño caliente al acostar.

2.

Higiene alimenticia dietética: — limitación de líquidos.

3.

Terapia del sueño: — despertado regular nocturno para la micción.

4.

Ejercicios — de 8 — de 12 — de 17 — (Hill)

5.

Medidas sugestivas y estimulantes: — cuadro de las estrellas de Kanner.

6.

Cambio de lugar: — factor psicoterapéutico.

7.

Medios educativos: — medio ambiente favorable — actitudes patógenas de educadores-corrección.

miccionales: (Lauret) control miccional: a 12, orinar cada 1/2 hora a 17, orinar cada 1/4 hora a 21, orinar cada hora bebida masiva, retención miccional.


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TERAPIAS SOMATICAS 1.

Medidas físicas: — fisioterapia — electroterapia — quirúrgicas.

2.

Medidas medicamentosas: — anfetaminas (Buch y Kanner) — imipramina (Reca y Da Costa).

PSICOTERAPIA — — — —

Terapia sugestiva (Berge). Psicoterapia de apoyo. Psicoanálisis, en formas graves. Psicoterapia analítica de tipo breve (Kemper).

TERAPIA CONDUCTUAL — Crosby, aplicación de choques eléctricos. — Lovibond, condicionamiento instrumental de evitación: (no despertar al niño). — Yates, modelo de control cortical. -— Kimmel y Kimmel, modelo orgánico, reforzamiento social, adiestramiento diurno. — Azrin y Fox, modelo operante-adiestramiento inhibidor. — Mowrer, condicionamiento clásico.

9.2. 9.2.1.

TRASTORNOS ESFINTER ANAL: ENCOPRESIS CONCEPTOS

GENERALES

Dentro de los trastornos del control esfinteriano, el de la defecación es otro aspecto que exponemos dado que estimamos existe una íntima relación entre los mecanismos etiopatogénicos y clínicos que subyacen bajo los mecanismos de la micción y la defecación. El control intestinal, como el vesical, se realiza asimismo a través de dos esfínteres: uno de fibras lisas, el interno, inervado por el plexo hipogástrico, y otro, externo, de fibras estriadas, inervado por el plexo hemorroidal. También, como en el control vesical, los centros reguladores del mismo radicanl en la región lumbosacra o a través de centros hipotalámicos, rinencefálicos y corticales que garantizan el control voluntario de la defecación. La evolución del control intestinal en el niño pasa por etapas, desde la que a través de una acción refleja e involuntaria se provoca tras el aumento

184


de la presión intestinal pelvipédica, por encima de 40 mm de Hg, que genera, tras la excitación de los centros reflejos medulares, un reflejo coordinado que incluye el descenso del diafragma, la clausura de la glotis, la contracción de los músculos abdominales y el elevador del ano y la relajación esfinteriana. El control intestinal en el niño es un proceso que generalmente se completa entre los 2-3 años y que va íntimamente unido a la adquisición adaptativa, dado que el control esfinteriano no tiene carácter innato, sino que va relacionado con el control cortical inhibitorio de la sensación de plenitud rectal. La ausencia de esta sensación de plenitud es la que puede llevar a estados de estreñimiento crónico con incontinencia ulterior. El aprendizaje de dicho control comporta, como ha podido demostrar Anthony (1957) en sus estudios sobre la función intestinal infantil, un grado determinado de maduración neurológica y un entrenamiento adecuado, dado que, según ha podido demostrar dicho autor, los métodos educacionales demasiado flexibles propician los estados de placer de la retención o defecación libre y espontánea, mientras que los excesivamente coercitivos generan estados de disgusto y displacer que, secundariamente, desembocan en incontinencias fecales. Se ha pretendido establecer una relación entre sistema educacional esfinteriano y repercusiones personológicas como han sido los trabajos que ya Huschka realizara en Nueva York en 1924, donde pudo comprobar que los niños que habían recibido una educación coercitiva (entre los 8-18 meses), presentaban cuadros complementarios de estreñimiento, terrores nocturnos, angustia, etc., datos que pudieron ser confirmados posteriormente por Th. Nourrisier. La encopresis es, pues, otra manifestación sintomática del aparato digestivo cuya definición conceptual, como ha sucedido con la enuresis, ha sido objeto de múltiples controversias. Eliminando los casos clínicos que tienen relación con factores orgánicos: enfermedad de Hirschprung, incontinencias por alteraciones neurológicas distales de los niños deficientes mentales, etc.; reservamos el término para aquellos actos de defecación involuntaria en niño mayor de 2 años, sin lesión orgánica alguna. En este sentido van las definiciones aportadas por el propio Kanner, Weissenberg, quien le dio el nombre actual, o el mismo Glanzman. Warson y colaboradores (1954) nos hablan de 'perturbación' en la regulación de la evacuación intestinal, definición en la que incluye un criterio de funcionalidad, dado que permite incluir no solamente las alteraciones en la evacuación espontánea, sino los procesos ligados a modificaciones en la retención, del tipo del megacolon psicogénico, postestreñimiento, que suele acompañarse de síndrome encoprético secundario. Aun cuando se piense que no suele existir habitualmente, relación entre perturbaciones en el área afectiva y megacolon psicogénico, no siempre puede darse una afirmación tan categórica, dado que en nuestra propia experiencia

TRASTORNOS DEL CONTROL

ESFINTERIANO

185

clínica hemos podido encontrar un síndrome encoprético secundario, asociado a megacolon, en el que su catalogación exclusivamente psicógena se confirmó no sólo a partir del oportuno estudio clínico médico, sino por el resultado terapéutico positivo obtenido a través de técnicas de terapia individual y familiar. La interrelación entre los factores psicológicos y mecánicos, dentro de la fenomenología de la evacuación fecal, pensamos tienen una gran vinculación. Para el DSM I I I los criterios en los que se deberá sentar el diagnóstico de encropesis funcional serán: emisión, involuntaria o voluntaria, de heces en lugares no apropiados con arreglo a la cultura del sujeto, una vez al menos al mes, a partir del cuarto año, y sin que coexistan trastornos somáticos. Los trabajos para determinar su incidencia se han multiplicado; Anthony, Shirley, Walker, Schaefer, pero especialmente Bellman (1966), en Estocolmo, analizando una serie de 9.000 niños escolares pudo comprobar que la frecuencia del síntoma desciende desde la tasa del 2,8 por 100 en el niño de 4 años, al 1,5 por 100 en el de 7 años. Parece existir, sin embargo, una mayor incidencia entre varones que hembras, en relación de 3,5 a 1. Para Duhaurel y Ngo guang Biuh (1968) el 85 por 100 de los encopréticos son varones. 9.2.2.

FACTORES

CAUSALES

Las teorías respecto al origen del síntoma nos enfrentan al eterno dilema, por un lado, la de los autores que con una orientación más psicodinámica interpretan la posible existencia de rasgos neuróticos, respuesta agresiva a un ambiente hostil o amenazante (según las aportaciones de Burns y Pinkerton), o estados tensionales y de angustia que surgen en momentos críticos del desarrollo infantil, por experiencias traumáticas a la separación, por ejemplo, como defienden Warson y sus colaboradores, o la formulación conductista que plantea su origen en base a un defecto del control esfinteriano intestinal como consecuencia a una inadecuación de los factores maduracionales básicos del mismo y los factores situacionales representados por las pautas educacionales utilizadas. Para Yeates (1970), siguiendo la experiencia de Weale de ausencia de sensación de plenitud rectal en los encopréticos por éste estudiados, existiría un deficiente condicionamiento en el sentido de una inadecuada captación de la interrelación entre plenitud rectal y acto de defecación; éste se realizaría entonces por rebosamiento, con el consiguiente desarrollo de un megacolon psicogénico secundario. Para Young (1973) lo que existiría es un deficiente condicionamiento del reflejo gastroileal necesario en la realización del acto defecatorio. Anthony, en una amplia investigación, ha pretendido sintetizar, de alguna manera, ambas corrientes considerando que las formas continuas de encopresis son debidas a una excesiva laxitud por parte de la madre en el pro-

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ceso de entrenamiento del control, mientras que las formas discontinuas estarían más relacionadas con actitudes excesivamente coercitivas de los sistemas educacionales. 9.2.3.

CLASIFICACIÓN

Con arreglo al momento de su iniciación podemos considerar una forma primaria, la de aquellos niños que no han adquirido el hábito de la defecación y una forma secundaria que surge tras un período de normal control esfinteriano. Si tomamos en consideración el horario de presentación o su curso, podremos estimar una forma diurna y otra nocturna, o una continua y discontinua, respectivamente, relacionables, como hemos comentado anteriormente, con el carácter laxo o coercitivo de las pautas originarias de control. En general, en las formas secundarias se suele encontrar el antecedente de algún factor desencadenante muy variado (el inicio escolar, la separación de la madre, el nacimiento de un nuevo hermano, etc.), apreciándose en las formas discontinuas una alta relación de los períodos de carencia del síntoma con etapas de relajación del niño (vacaciones, viajes, etc.). Berg y Jones encuentran cuatro grupos de incontinencia fecal en función de la tipología: — Niños tranquilos que proceden de un hogar equilibrado, en el que el defecto fundamental radica en la ausencia de uso del retrete. — Niños oposicionistas, en los que su negativa al uso del retrete es una actitud de decidido enfrentamiento al contexto familiar, generalmente primitivo. — Niños con estreñimiento crónico, en los que se sospecha deficiencias maduracionales fisiológicas en el control esfinteriano. — Niños en los que la defecación es un mecanismo de reacción frente a las situaciones estresantes que le rodean. 9.2.4.

DIAGNÓSTICO

PSICOCLÍNICO

Los intentos de encontrar un auténtico psicotipo encoprético, de la misma manera que en la enuresis y el resto de la patología psicosomática infantil, solamente han permitido aclarar, siguiendo los trabajos de Bellman, Mazanti y Bedogni, la existencia de algunos rasgos personales del tipo de la ansiedad, pasividad, agresividad inhibida, inmadurez, escasa tolerancia a las frustraciones que, según comprobamos en la exposición general, suelen ser elementos personológicos muy comunes en el resto de la patología. En general, aparte de las formas específicamente orgánicas, Asperger piensa existen diversos tipos personológicos: uno, formado por niños ansiosos, tensos, con dificultades relaciónales; otro, de niños con un componente psicopático en los que la defecación involuntaria es un modo de respuesta


187

negativa e incluso agresiva hacia los demás, y finalmente, otro grupo de niños en los que, junto a una buena capacidad intelectual, dominan ciertas deficiencias maduracionales de carácter más específicamente afectivas. Existen dos datos que influyen y condicionan intensamente la evolución e intensidad de las encopresis: el tipo de las relaciones familiares y las características intelectuales del niño afecto. Al margen de los determinantes personales de la encopresis se ha podido comprobar que las características negativas de las relaciones niño-padres son elemento esencial en su génesis y persistencia. Habitualmente la conducta ambivalente de la madre que gira entre el autoritarismo-rechazo y la pasividad de la actitud paterna suelen ser características bastante comunes en los antecedentes recogidos. Kohler y Cavel, por otro lado, han subrayado el papel positivo que tiene un nivel intelectual elevado del niño encoprético siempre que el marco familiar sea equilibrado y homogéneo, y la figura del padre resulte gratificante en orden al proceso de identificación personal del niño encoprético. 9.2.5.

ORIENTACIONES

TERAPÉUTICAS

Las posibilidades terapéuticas del niño encoprético estarán en muy íntima relación con las características concretas de los factores etiológicos previsibles. Si en el origen último ciel problema, como suele suceder en la encopresis discontinua, se puede sospechar una perturbación importante del equilibrio personal infantil por las razones ya apuntadas, se deberán abordar preferentemente técnicas psicoterapéuticas que, abarcando al niño y a la familia, podrán ir desde una psicoterapia sugestiva a psicoterapia de tipo analítico. Pero si por su carácter continuo o por las características de su presentación, se sospecha un déficit educacional del control, preferentemente, serán aconsejables las técnicas de reentrenamiento, de las que se han utilizado habitualmente las de condicionamiento operante, como señala Anthony. En este sentido son los trabajos realizados por Neale ( 1 9 6 3 ) , Gelber y Meller ( 1 9 6 5 ) , Redrini y Redrini ( 1 9 7 1 ) , quienes a partir de un reentrenamiento con recompensa (técnicas de refuerzo positivo), por utilizar el sitio y el momento adecuado, han conseguido resultados altamente positivos. Otros autores como Placheta ( 1 9 7 6 ) han utilizado técnicas combinadas en las que simultaneaban el refuerzo positivo con la extinción y el autorregistro, con resultados positivos. Los procedimientos de castigo, cuyo uso no se han prodigado, fueron elemento de trabajo de Ferniden y Van Halden ( 1 9 7 0 ) , quienes con técnicas aversivas —lavado personal de la ropa sucia y recuperación del trabajo escolar— con discusión del problema con el terapeuta, resultando asimismo eficaz.

188


Pero en general las técnicas más usualmente utilizadas son las que combinan el entrenamiento en limpieza contingente al mancharse y reforzamiento positivo en la defecación correcta, por autores como Doleys y colaboradores (1977), Crowley y Armstrong (1977), y Wright y Walker (1978), quienes obtuvieron el 100 por 100 de resultados positivos. Los intentos de terapias farmacológicas con utilización de drogas del tipo de los derivados de la Imipramina, tan útiles en ocasiones en la enuresis, no se han mostrado eficaces, así como aquel otro conjunto de medidas, utilización de laxantes, vitaminoterapia, etc., con los que no se han conseguido resultados clínicos aceptables. En nuestra casuística personal hemos encontrado resultados muy favorables tras la asociación de técnicas conductuales basadas en el condicionamiento operante, junto a terapia y orientación familiar, especialmente en aquellos casos en los que el factor determinante familia estimamos era decisivo.

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CAPITULO

DIEZ

Trastornos de la conducta sexual infantil

10.1.

CONCEPTOS

10.2.

LAS DESVIACIONES SEXUALES

10.2.1.

GENERALES

Desviaciones 10.2.2.1. 10.2.1.2. 10.2.1.3.

10.2.2.

del objeto

sexual

Homosexualidad Fetichismo Zoofilia y sodomía

Desviaciones en la forma de gratificación sexual 10.2.2.1. Exhibicionismo y voyeurismo 10.2.2.2. Travestismo y transexualismo 10.2.2.3. Sado-masoquismo

10.1.

CONCEPTOS GENERALES

En el texto nos ocupamos de los trastornos de la conducta sexual infantil como un aspecto de la psicología clínica que, si bien no ocupa un conjunto de procesos de especial frecuencia, sí tienen, por sus características expresivas, una significación lo suficientemente importante para que le prestemos la adecuada atención. El descubrimiento de la sexualidad infantil se debe a la ciencia psicológica; Freud, en 1905, en contra del criterio de Rousseau, sostenía que la libido existe ya en el recién nacido y en el niño antes de la pubertad. La que pasa es que la significación de la libido freudiana no va solamente orientada al criterio de la satisfacción específica del placer sexual, sino que tiene un carácter más genérico e inespecífico. Ello hace que podamos estimar, según la orientación psicoanalítica, existen diferencias fundamentales entre la sexualidad infantil y del adulto en el sentido fundamentalmente de una mayor indiferenciación orgánica ya que el placer no radica en la genitalidad, sino que se distribuye en diversos sistemas orgánicos según la evolución. También el carácter de autoerótica, aunque no exista una auténtica tendencia racionalizada a la satisfacción erótica en el niño o que no exista preferencia de sexo y otro conjunto de diferencias que la hacen muy peculiar. Siguiendo esta consideración psicoanalítica del desarrollo sexual infantil la energía que subyace tras las pulsiones sexuales, denominada libido, va teniendo una ubicación distinta, en determinadas zonas erógenas, en las diferentes etapas evolutivas del niño, a través de las cuales experimentan su liberación la misma. La primera fase, de primacía bucal como zona erógena, coincide con el primer año, representando el placer que el niño obtiene, no solamente el fruto de la satisfacción de sus necesidades de alimentación, sino elemento de placer libidinal. Lindner, en 1879, sería quien afirmara la naturaleza sexual el acto de chupar, siendo corroborado posteriormente, desde el mismo Freud, Levy, la doctora Françoise Dolto, etc. Para Zulliger no puede considerarse este hecho como una fantasía, dado que el beso, un derivado del fenómeno de succión, carecería de significado sexual. Entre los 2 y 3 años se desarrolla la segunda fase o anal, donde la zona 13

194


corporal encargada de producir sensaciones placenteras se hallaría alrededor del recto, mucosa ano-rectal e incluso la mucosa de la zona intestinal. El niño en esta fase, en la que aún sigue siendo la madre objeto pulsional pero con unas connotaciones psicológicas del control distintas a la etapa anterior, se establecen una serie de adquisiciones a través de la especificación libidinal en la zona indicada, como son: conciencia de la diferencia entre él y el objeto, postura de dependencia-oposición frente a las figuras parentales, incorporación a las pautas sociales a través del control de esfínteres, y la obtención secuencial de placer, primeramente por la expulsión con la defecación y posteriormente con la retención. Se han pretendido ver como peligros esenciales para la evolución sexual en esta fase dos: el mantenimiento de la fijación a la madre o el sometimiento del niño a pautas de comportamiento inhibitorias de su actividad motriz, con lo que se privan elementos afectivos o motrices esenciales en el proceso de maduración personal y sexual. La fase del desarrollo libidinal, que va desde el 3.°-4.° año al 5.°-6.°, corresponde a la denominada por el psicoanálisis, etapa fálica. Fenichel ha querido establecer una etapa intermedia, uretral, entre la anal y la fálica, fundándose en el hecho del placer que el niño pueda obtener tanto por la retención, como sinónimo del placer anal, o el de la excreción, propio del uretral. El placer que experimentan los niños tanto con los juegos en torno a la micción y su impulsividad ('ver quién alarga más'), o tras las estimulaciones locales de los genitales (exploración de los órganos sexuales, análisis de las diferencias, etc.), nos hablan de una orientación hacia la genitalidad, sin que aún podamos hablar terminantemente de una genitalización de la libido. En esta fase, aparte de la curiosidad específica hacia sus órganos genitales, destacan en el niño los interrogantes que se plantea respecto a otra serie de cuestiones de la vida sexual como pueden ser el parto, que interpretan pueda realizarse por el ano, en cuyo caso el varón pueda gestar; o por el ombligo, tras apertura del vientre, etc.; o en lo que respecta a la propia fecundación que estiman pueda realizarse por vía oral, a través de algún alimento; o tras la micción simultánea o sucesiva; o mediante el propio beso. Fantasías todas que van a colaborar al proceso de maduración y desarrollo sexual infantil. Coincidentemente con esta etapa del desarrollo sexual se presenta en el niño un fenómeno maduracional a nivel afectivo, con íntima relación con dicho proceso sexual que viene a representar el tránsito obligado, según la interpretación psicoanalítica, a la plena genitalidad infantil, que es el complejo de Edipo. No vamos a entrar a detallar el fenómeno que surge en el niño hacia el 3.°-4.° año, pero resumamos que en dicha etapa se produce una vinculación libidinal del niño con la madre unido a una actitud y conducta ambi-

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA SEXUAL INFANTIL

i 95

valente hacia el padre, en la que se suman rivalidad, hostilidad y agresividad, con admiración, imitación e idealización. El deseo de posesión, incluso de tipo físico de la madre, se ve obstaculizado por la posesión real que sobre la misma tiene el padre. Ello plantea unos sentimientos de rivalidad hacia el padre que genera fantasías agresivas brutales contra el mismo, que intenta solucionar a través de un proceso de identificación con él: tratará de aprender a ser como él. Esta actitud de imitación y sometimiento a las normas del padre representan, según Bergeret, una actitud pasiva de matiz homosexual, cuya función es fundamentalmente de carácter madurativo y estructurante. La resolución del Edipo se realiza tras la renuncia a las pulsiones básicas seductoras, la identificación con el padre con aceptación de las normas éticas e internalización de su figura, con lo que se produce la identificación masculina con entrada en la fase de latência que se extenderá hasta la pubertad. La situación en la niña es más complicada ya que en ella se deberá realizar un cambio de objeto de la madre al padre, tras las decepciones que comportan el destete, la supresión por parte de la madre del pene, etc. Consecuentemente, la niña se vuelve hacia el padre intentando obtener de él lo suprimido por la madre, ocupando el lugar de la misma. La elección objetal del padre nace determinada por el deseo de obtener su pene, y según Freud sólo renuncia al mismo esperando que el padre le regale un hijo. A diferencia de en el niño, que el complejo de castración es la resolución del complejo de Edipo, en la niña será originalmente el propio complejo de castración el que genera la situación edipiana, haciéndose por tanto más difícil la superación completa del Edipo. El Edipo marca, pues, el acceso a la genitalidad, con las siguientes características: primacía de lo genital, superación del autoerotismo primitivo y orientación de la sexualidad hacia objetos exteriores. La fase de latência, cuya extensión se comprende entre los 5-6 años a la pubertad, representa una etapa en la que quizá a través del proceso de presión social o a una concreta orientación de la energía libidinal hacia otros objetivos, las adquisiciones escolares, la cultura, etc., lo cierto es que se aprecia como una especie de adormecimiento de las pulsiones sexuales hasta la irrupción de la plena maduración sexual, que, coincidentemente con la nueva integración intelectual, tendrá lugar en la etapa de la pubertad. Así pues, con todas las reservas que podemos tener hacia la plena aceptación de la teoría freudiana de la evolución de la sexualidad infantil, hemos de reconocer representa un hito en la historia de la psicología que ha permitido valorar aspectos clínicos, educativos y terapéuticos que hasta dicho momento no se habían planteado.

196

10.2.


LAS DESVIACIONES SEXUALES

No será, sin embargo, sino a partir de 1960 que los terapeutas del comportamiento iniciarán sus primeros estudios acerca de los trastornos del comportamiento sexual, su génesis, técnicas de tratamiento, evaluación de las mismas y modo de aplicación de dichas técnicas a dichos problemas específicos. El intento más serio respecto a una interpretación de matiz específicamente conductista de la génesis de las desviaciones sexuales se la debemos a McGuire y cois., quienes en 1965 pretendieron justificarlas a través del tipo de experiencias tempranas masturbatorias, mediante un simple mecanismo de condicionamiento, arguyendo que la eyaculación resultante de la masturbación es el evento reforzante que condiciona los estímulos que acompañan o preceden a la masturbación. Así, según sean las experiencias tempranas relacionantes será la orientación a seguir por el sujeto. Rachman, en 1966, realizó experimentos en orden a avalar el papel importante que pudiere jugar el condicionamiento, por ende, el aprendizaje, en la génesis de las desviaciones sexuales. Antes de entrar al análisis definitivo de las diversas formas de trastornos sexuales infantiles hemos de indicar que el proceso de orientación e identificación sexual, si bien tiene un importante sustrato orgánico: el que proviene del claro predominio hormonal de las hormonas masculinas (andrógenas) o femeninas (estrógenos), que justifica la existencia de los sexos gonádico y genital; sin embargo, la identificación definitiva de la sexualidad humana se ve fuertemente condicionada por las características morfológicas del sujeto que determinarán el sexo somático y social, y en buena parte, a través de un proceso de aprendizaje, el sexo psicológico. Rocheblave-Spenlé nos ofrece una interpretación por la cual la morfología viene a representar para el individuo y su entorno un dato fijo que elaborará en su conducta. Así, la experiencia corporal se transforma en experiencia psicosocial, pudiendo aceptar o no la imagen de su propio cuerpo en base, por un lado, a que se adapte al ideal que sobre él mismo se ha formado, y por otra, en función de las experiencias primarias infantiles, de su educación y de sus tempranas identificaciones, como nos indica Ajuriaguerra en su Psiquiatría Infantil. En nuestra exposición los trastornos de la sexualidad en el niño los contemplamos desde la perspectiva que, siguiendo la sistematización clásica de Ajuriaguerra, analiza las auténticas perturbaciones de la conducta sexual infantil. Las desviaciones sexuales podrían ser interpretadas como 'expresiones sexuales que rebasan los límites propios de la comunidad' o, mejor aún, como hábitos aislados adquiridos en respuesta a una combinación poco habitual de circunstancias patógenas que han distorsionado el aprendizaje

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA SEXUAL I N F A N T I L

i 95

normal de las conductas sexuales, no afectando sensiblemente a otras esferas del desarrollo de la personalidad. Con arreglo a esto empezaremos a hablar de desviaciones sexuales desde el momento que estos hábitos aparecen en momentos impropios, dado lo normal de ciertas conductas transitoriamente anómalas, sexualmente hablando, en el niño normal, y cuyo origen resulta en muchas ocasiones difícil de precisar. Ni las perturbaciones genéticas, a pesar de que tras los estudios de Kallman en la homosexualidad encontrara, al parecer, una reiteración del síndrome al 100 por 100 en los gemelos homocigóticos, ni las endocrinas, e incluso las propias perturbaciones del desarrollo sexual en el sentido de un narcisismo primario persistente o una fijación afectiva en el desarrollo sexual, e incluso una regresión van a ser elementos suficientes para explicar este tipo de perturbaciones que serán contempladas por posiciones más conductistas considerando su etiología radica en un condicionamiento que, según McGuire ya intentó demostrar en 1965, radicaría en el papel reforzante que tiene la eyaculación resultante de la masturbación, pudiendo estar esta situación condicionando la orientación sexual en función de las experiencias tempranas que se relacionan con dichos eventos reforzantes. En síntesis y valorando el importante papel que juegan en la génesis de estos trastornos, podemos considerar que los determinantes psicogénicos podrían resultar de las siguientes vías, según Millón: — Alteraciones profundas de la personalidad en los que la sexualidad desviada simboliza graves perturbaciones en el plano de los mecanismos intrapsíquicos que afloran en la conducta sexual perturbada. — Hábitos circunscritos aprendidos por condicionamiento defectuoso o por apendizaje imitativo, persistiendo por su reiteración o porque el sujeto, generalmente adolescente, no encuentre otras salidas para la extinción de los hábitos primitivos desviados. En este sentido pasamos a la exposición detallada de estas perturbaciones sexuales, integrándolas en dos grupos fundamentales, según la clasificación de T. Millón: 1. Perturbaciones que se acompañan de desviaciones del objeto sexual, entre las que se encuadran la homosexualidad, el fetichismo y la zoofilia o sodomía. 2. Perturbaciones con desviación en la forma de gratificación sexual, donde podemos incluir el exhibicionismo y voyeurismo, el trasvestismo y transexualismo, y los comportamientos sadomasoquistas. 10.2.1.

DESVIACIONES

DEL O B J E T O

SEXUAL

Sin dejar de reconocer que este tipo de comportamientos sexuales desviados en la infancia no son especialmente frecuentes, presentándose fundamentalmente en las etapas de la adolescencia, teniendo además en cuenta

198


que ciertas posturas de este tipo pueden encontrarse con carácter normal en determinadas etapas del desarrollo, las prestamos la suficiente atención expositiva para que el interesado tenga capacidad de discriminación de lo que pudiere considerarse una situación normal de la eventualmente patológica. 10.2.1.1.

Homosexualidad

La homosexualidad, desviación sexual que con carácter fisiológico, en forma de verdaderas inclinaciones homosexuales, se presenta en ciertas etapas del desarrollo normal, suele adquirir carácter patológico según Bieber, ya a la edad de 10-12 años. Aparte de los datos ya comentados de tipo genético-hereditarios, endocrinos, etc., los trabajos de Bender y Paster, así como los de Bieber, han permitido señalar el papel singular que juegan los procesos de imitación de los modelos parentales del sexo opuesto por inadecuadas pautas de orientación en la adquisición del hábito sexual correcto. 10.2.1.2.

Fetichismo

El fetichismo, otra desviación sexual del objeto, tiene como correlato fisiológico la orientación libidinal que los niños tienen en determinados momentos del desarrollo hacia ciertos objetos (muñecas, animales de peluche, etc.), y que parecen íntimamente relacionadas con la necesidad por parte del niño del mantenimiento de una relación permanente madre-hijo, como pueda suceder durante el sueño, etc. Adquirirá el carácter de desviación generalmente a partir de la pubertad o adolescencia, pretendiéndosela considerar como una situación que se presenta en aquellas circunstancias que el niño no tiene otra vía de liberar su sexualidad, quizá tras la circunstancial asociación de objetos incidentales, a períodos de excitación sexual. 10.2.1.3.

Zoofilia

y

sodomía

La Zoofilia y sodomía, o sea, el comercio sexual con animales, representa, según el informe de Kinsey, el 6 por 100 entre la adolescencia y los 20 años, disminuyendo posteriormente. Parece existir una especial frecuencia de la desviación en el ambiente rural o en niños deficientes mentales, con lo que el carácter de síndrome degenerativo pierde significación, encontrándose más relacionado con factores de imitación de la cópula animal. 10.2.2.

DESVIACIONES EN LA FORMA DE GRATIFICACIÓN SEXUAL

El exhibicionismo y el voyeurismo representan desviaciones en la forma de gratificación sexual, bien en el sentido de la exposición de los órganos genitales de la mirada, con satisfacción sexual, que en forma de tendencias


i 95

O de experiencias precoces, en el sentido de curiosidad sexual, se presentan en el niño normal. 10.2.2.1.

Exhibicionismo

y

voyeurismo

Mutrux ha podido comprobar en un estudio que el exhibicionismo del adolescente no siempre desemboca en una forma de desviación permanente del adulto. Así, de 23 casos de exhibicionistas adultos analizados, solamente 13 habían practicado voyeurismo o exhibicionismo en la niñez o adolescencia. Parecen existir componentes impulsivos básicos y desencadenantes educacionales propiciados, por un lado, por una defectuosa información sexual que hacen ilícitas y dolosas ciertas actitudes y situaciones del terreno sexual, y por otro, actitudes de rigidez, opresión y control en el clima familiar. Para Millón, lo que se inicia en la preadolescencia como simples juegos de curiosidad, secundariamente derivará, tras condicionantes accidentales —como la coincidencia con excitación sexual en el caso del fetichismo—, la repetición de la experiencia o estados de inmadurez sexual, en fijación de la conducta desviada. En el voyeurismo se pretende asimismo sea interpretado según un modelo de aprendizaje en el que las primeras excitaciones sexuales coincidieron con la exposición del desnudo, en ocasiones de la madre o hermanas del niño, o incluso de la visión accidental del coito entre los padres, lo que unido a una deficiente capacidad de realización sexual, por razones personales o por experiencias escasamente gratificantes, llevan a la fijación de la conducta voyeurista. 10.2.2.2.

Travestismo

y

transexualismo

El travestismo y el transexualismo representan dos formas cuantitativamente diferenciales de un mismo tipo de desviación sexual. Al travestí se le distinguió de la homosexualidad desde Hirscheld, siendo Lukianowicz quien, desde 1959, delimitó sus características, que eran: deseo de usar la ropa del sexo opuesto, deseo de ser visto y aceptado socialmente como miembro de dicho sexo. Singularizando al transexualismo otras característimás; el deseo mórbido de cambiar de sexo, incluso anatómicamente. De la misma manera que en el resto de las desviaciones sexuales, en el travestismo existe un precedente totalmente normal en la evolución infantil, dado que, preferentemente, entre los tres a cinco años los niños tienden a utilizar e imitar conductas del elemento femenino, abierta o subrecticiamente, sin que ello signifique dato patológico especial. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede en el adulto, el travestismo es más frecuente en las niñas que en los niños, quizá en la pretensión de identificarse con la figura del varón, cuyo prestigio social es mayor. Para A. Freud la utilización del disfraz puede tener varias interpreta-

200


dones, no convincentes en su totalidad, como el deseo de obtener el afecto materno en aquellos niños que ven polarizado el mismo hacia la hermana, o el rechazo de la virilidad por deseos de gratificar a la madre rechazante. En definitiva, esta autora considera como patológico el síndrome cuando el hecho de disfrazarse se acompaña de excitación sexual. En la génesis del proceso se han incriminado también ciertos defectos educacionales provocados por el intento de los padres que pretenden acomodar el sexo del niño a sus propios intereses o frustraciones. Ninguna interpretación, ni las organicistas que sustentan una intersexualidad genéticamente determinada, ni las teorías psicoanalíticas o las que postulan un modelo de aprendizaje, satisfacen plenamente los elementos de causalidad. Aun cuando no se halle muy bien estudiado el transexualismo infantil, Benjamín, Guthiel y Alby consideran se pueden reconocer como tal el sentimiento de niños de pertenecer al otro sexo y al deseo de cambiar para vivir de acuerdo con él. Ajuriaguerra ha estudiado los antecedentes biográficos ocho transexuales adultos en los que encontraron una serie comunes en lo que respecta al clima familiar, como los de y severo, o ausente, madre autoritaria y dominadora, o en y el precedente de niño no deseado, haciendo considerar que el transexualismo no sea solamente un problema del que afecta a planos más profundos de la personalidad.

de una serie de de características padre autoritario ocasiones sumisa, la posibilidad de área sexual, sino

En cualquier caso, hemos de señalar la escasa frecuencia de estas desviaciones sexuales en la infancia, significando la conveniencia de ser excepcionalmente críticos a la hora de su interpretación diagnóstica, dado el fácil confusionismo que pudiere existir entre formas normales, en ciertos períodos del desarrollo, y auténticas manifestaciones psicoclínicas. 10.2.2.3.

Sadomasoquismo

Finalmente, hemos de decir respecto al sadomasoquismo, o gratificación sexual por el dolor, bien sea infligiéndolo o recibiéndolo, que tiene su precedente normal, en el desarrollo psicológico del niño, en las actitudes agresivas que, como fenómeno fisiológico, el niño experimenta al morder o bien en la gratificación que encuentra al ser castigado, sirviendo como mecanismo catártico de sentimientos de culpabilidad. Desde una visión conductista, Sandler y Brown han establecido las circunstancias especiales en las que el castigo tiene capacidad condicionante, fortaleciendo el comportamiento. Las experiencias traumáticas precoces infantiles se han recogido por varios autores, reflejando más bien tendencias, en el sentido de la pasividad del masoquista, o de la actividad del sádico, en el plano de la agresividad, a las que se pueden añadir otras, como la deficiente información que los


i 95

niños reciben a través de televisión, prensa, incluso sus padres, relacionando la sexualidad con la violencia o el dolor, o bien actitudes de vergüenza y culpa que hacen necesario un componente de dolor y castigo que compense los sentimientos de culpabilidad que dimanan de la consideración negativa de la sexualidad. En la exposición de la terapéutica de estas situaciones resaltamos el papel fundamental que están teniendo las de carácter conductista, especialmente útiles en el tratamiento ele las desviaciones del adulto. No obstante, parece ser de extraordinaria utilidad que señalemos que en el caso concreto de estas perturbaciones no hay mejor terapéutica que una buena profilaxis, y si bien estas desviaciones tienen su cristalización y exposición en el adulto, en el niño es donde se fraguan las experiencias traumatizantes que, en buena parte de los casos, será el origen de las mismas. Así, estimamos imprescindible: 1. Una actitud de correcta información en el plano sexual desde la infancia, tanto del propio clima familiar como de los elementos pedagógicos o medios de difusión y comunicación social. 2. Una política de información, a nivel de los padres, respecto a los eventuales prejuicios o actitudes que puedan perturbar el proceso de la identidad sexual, de la orientación sexual, etc., fruto de conductas erróneas por parte de alguno de los cónyuges.

Ajuriaguerra, J. de, Manual de Psiquiatría celona, 1980).

Infantil (Edit. Toray-Masson

Bar-

Alby, M. M., 'Le transexualisme', Re v. Neuropsychiat. Infant. 1, 2 (1959). Basquin, M., y Thystram, D., 'L'exibitionisme chez l'adolescent', Rev. Neuropsychiat. Infant1966. Francis, J. J., 'Passivity and homosexual predisposition in latency boys', Bull. Phila. Ass. Psychoanal, 1965. Kreisler, L., 'L'identité sexuelle', Psychiatrie de l'enfant 13, 1 (1970). Harrison, S. I., y Cain, A. C., 'The childhood of a transsexual', Archiv Psychiat. 19 (1968).

Gen.

Lebovici, S., y Kreisler, L., 'L'homosexualité chez l'enfant et l'adolescent', Psychiat. Enfant, 1965. Mazet, Ph., y Houzel, D., Psiquiatría del niño y del adolescente (Edit. Médica y Técnica, S. A., Barcelona, 1981). Mendiguchía, F. J., Psiquiatría Infantojuvenil (Ed. del Castillo, S. A., Madrid, 1980). Millón, T., Psicopatologia Moderna (Edit. Salvat, Barcelona, 1976). Sperling, M., 'Fetichism in children', Psycho. Anal. Quart. 32 (1963). Stoller, R., La perversion (Payot, Paris, 1978).

CAPITULO

ONCE

Trastornos de las pulsiones agresivas infantiles

11.1.

CONCEPTOS

11.1.1. 11.2.

GENERALES

Teorías de la

agresividad

H E T E R O Y AUTOAGRESIVIDAD INFANTIL

11.2.1. 11.2.2.

Heteroagresividad Autoagresividad 11.2.2.1. Conductas autolesivas (CAL) 11.2.2.2. El suicidio en la infancia

11.1.

CONCEPTOS GENERALES

Dedicar un capítulo al estudio de los trastornos de las pulsiones agresivas infantiles creemos tiene su justificación en el hecho de que estamos asistiendo, en el momento presente, a un progresivo incremento de formas de conducta violentas que ya tienen su inicio en el niño en momentos precoces y que pueden evolucionar hacia formas moderadas de inadaptación social o familiar e incluso a formas graves que entrarían en el apartado de las conductopatías delincuentes. Por otra parte, la progresiva intensificación del número de niños y sobre todo adolescentes que deciden disponer de su vida, a través de la autoagresividad, sin que en dicha decisión pueda incriminarse, como factor esencial, el específicamente endógeno de la depresión no reactiva, nos hace dedicar este tema como una forma, grave en ocasiones, de psicopatologia de la afectividad del niño. Hoy se acepta, casi universalmente, que la agresividad es un componente afectivo humano que, entrando dentro del potencial de acción y actividad, puede tener una orientación auto o heterógena. 11.1.1.

TEORÍAS

DE LA

AGRESIVIDAD

Antes de analizar las formas específicas de la agresividad infantil, es necesario que brevemente delimitemos las diversas teorías que justifican el desarrollo de la agresividad en el ser humano para, de esta manera, poder comprender la íntima relación que se puede establecer entre ciertas formas de conducta, que analizaremos en el capítulo de las auténticas sociopatías, y la significación psicopática que ciertas formas de conductopatías de carácter agresivo puedan tener. Las teorías instintivistas, con precedentes en el pensamiento filosófico, tienen como representantes más significativos a Freud y Konrad Lorenz. Freud formula el concepto de instinto de muerte hacia 1920, en su obra Más allá del principio del placer, que inicialmente tiene carácter autodestructor, solamente considerado como heteroagresivo cuando, tras un proceso de inhibición, es orientado hacia el otro. La agresión y la destructividad no es respuesta a estímulos, sino impulsos de fluir espontáneo, dado biológicamente y con raíz en la constitución del organismo humano. El concepto instintivista de K. Lorenz tiene caracteres hidráulicos dado

206


que considera el carácter innato de la agresividad, a manera de una energía acumulable, sin relación con estímulos externos, teniendo una descarga liberalizadora, espontánea, tras la conducta agresiva. Las críticas a esta teoría se han multiplicado, no solamente desde el propio campo del conductismo por Tinbergen, Berkowitz, Scott, etc., sino desde el mismo plano psicoanalítico, por la figura, estudiosa del tema, E. Fromm, quien fundamentalmente critica el componente mecanicista de estas teorías. Otros autores como Aronson, más eclécticamente, se pronuncian diciendo que si 'la agresividad puede tener un componente instintivo, lo importante para el psicólogo social está en el hecho de que es modificable por factores situacionales'. Las teorías conductistas y ambientalistas ponen el acento preferentemente en el carácter exógeno de los factores favorecedores de la conducta agresiva. A. H. Buss, interpreta la agresión en términos de reacción que comunica estímulos nocivos a otro organismo, estando lo importante de la conducta agresiva en el análisis de los factores reforzadores de dicho comportamiento. Berkowitz, conductista de visión más ecléctica, interpreta que si bien los hábitos de conducta agresiva se han establecido mediante el aprendizaje, determinadas respuestas agresivas a ciertos estímulos son expresión de pautas comportamentales adquiridas previamente. Para Bandura (1973), desde el enfoque del aprendizaje social, existe una indudable influencia de los factores biológicos, pero el desarrollo de la conducta agresiva dependerá fundamentalmente de modelos experienciales de aprendizaje o de imitación de conductas. Dicho autor sustenta que en el mantenimiento de las conductas agresivas influye poderosamente la recompensa que de las mismas se pueda obtener, tendiendo a su extinción aquellas conductas que puedan ser castigadas o reprimidas. Otras teorías de matiz fundamentalmente conductual son las que, fundadas en la hipótesis de la frustración —agresión—, toman como base del comportamiento agresivo la interferencia que, con carácter frustrante, impide la ejecución de un acto. Estas interpretaciones, desarrolladas inicialmente por Dollard y Miller, han sido también mantenidas por Berkowitz y Luenhrig, en 1964. Kurt Lewin, Tamara y otros, han planteado situaciones experimentales frustrantes en niños a quienes sometieron a una situación de frustración tras la espera prolongada ante juguetes con los que no les permitían jugar. La agresividad, manifestada por la destructividad de los juguetes, fue superior en estos niños que en un grupo control a quien solamente se les presentaron los juguetes en el momento de iniciar el juego. Autores como Mac Farlane, Allen y Honzik (1954) han podido establecer la existencia de mecanismos de autocontrol de la hostilidad frente a las frus-

TRASTORNOS DE LAS PULSIONES AGRESIVAS INFANTILES

207

traciones, a medida que el niño crece. La aceptación de las reglas y normativas sociales van siendo incorporadas al repertorio conductual del niño con una fuerte variabilidad individual. Lo que justifica las diversas respuestas agresivas infantiles ante el mismo factor frustrante. Bolman (1974), nos ha proporcionado una sistemática de la evolución de la agresión en el niño: — Desde el nacimiento al 6.° mes los objetos desencadenantes de la agresividad, expresada en forma de gritos, llantos, inquietud motriz, etc., tienen carácter inespecífico (necesidades fisiológicas, disturbios físicos, etc.), tanto en su origen como en su finalidad. — Entre el l.°-3. er año se establece ya una clara dirección de la rabia o cólera infantil hacia el objeto frustrante, generalmente la madre o algún hermano. — Entre el 2.°-7.° año se desarrolla, en los primeros estadios (2.°-4.° año), una ambivalencia entre el deseo de desarrollo de manifestaciones agresivas inducidas por los celos, envidia, etc., y el de conservación del amor de los padres; mientras que en las etapas más tardías (4.°-7.° año) se produce una internalización de las normas morales que hacen proliferar las manifestaciones verbales de enojo y las fantasías agresivas. — Entre el y el autocontrol, coincidentes con el niño varón, y

6.°-14.° año se aprecia un claro dominio de la racionalidad así como el desarrollo de sentimientos de justicia y equidad, una proliferación de las peleas físicas, preferentemente en de las verbales, en las niñas.

Gran interés tienen los trabajos que, en orden a delimitar el sustrato anatómico y neufisiológico, se han realizado y se siguen realizando por técnicas experimentales, fundamentalmente en los animales de experimentación, por técnicas estereotáxicas, o las conclusiones a deducir de la clínica humana. En tal sentido, hemos desarrollado una amplia labor recopiladora en nuestro trabajo Psicobiología de la agresividad humana, en el que resumimos la multiplicidad de estudios realizados en relación con el establecimiento de áreas concretas del SN humano íntimamente relacionadas con las conductas agresivas como pueden ser las subcorticales de la amígdala, el hipocampo, etc.; sus interrelaciones con las propias estructuras córtico-frontales y mesencefálicas, y la eventual existencia de unas vías excitatorias e inhibitorias que, potenciando la producción o disminuyendo la síntesis de determinadas sustancias de liberación sináptica, facilitan o limitan el desarrollo de ciertas conductas. En el plano de la neuropsicología moderna, aplicada al estudio de la agresividad, el hipotálamo representa el punto de asiento de los comportamientos 'innatos', convencionalmente denominados instintivos, no controlables pero estimulables eléctricamente, mientras que el sistema límbico regula los comportamientos adquiridos ejerciendo una acción reguladora e inhibidora de los centros hipotalámicos, así como el propio córtex cerebral,

208


quien se opone a las respuestas de rabia agresiva cuyo origen parte de las regiones subcorticales. Para J . Rof Carballo, al presentársenos ya esta amplia disyuntiva interpretativa de la agresividad humana, dice que a veces no es fácil diferenciar lo 'constitucional' de lo 'reactivo'. Así, si se piensa que la agresividad tiene un carácter fundamentalmente constitucional, inherente al animal y al hombre, tendrá el carácter de congénito y unido a sus propiedades genéticas. Si se piensa tenga carácter reactivo, la agresividad será una respuesta a otra agresión que puede dimanar del medio ambiente familiar, social, etc. Pensando, en resumen, que no se pueden deslindar los dos componentes, constitucionales y ambientales, sino que a las primigenias relaciones constitutivas (urdimbre) se añaden los factores favorecedores de la conducta. Nosotros mismos ofrecemos una interpretación que se acerca bastante a la proporcionada por Ajuriaguerra en el sentido de que el sustrato anatomofisiológico, a través del que se articulan las respuestas fisiológicas integradoras del sistema orgánico, tendrá un carácter preferentemente individual y constitucional, poniendo en marcha dicho sistema las influencias exógenas medioambientales que favorecerán o inhibirán determinadas pautas conductuales, cuya reiteración podrán ir adquiriendo ya el carácter de hábito más o menos permanente. Encontramos, por tanto, justificación, tanto que haya formas de comportamiento agresivo, en las que al no existir un justificante exógeno pueda estimarse preponderen los componentes endógenos y constitucionales, mientras que existan situaciones en que preponderen los mecanismos contrarios de matiz fundamentalmente exógeno. Goodenough (1931), realizó estudios respecto al factor cólera en el niño con el paso del tiempo, comprobando que el carácter fundamentalmente reactivo que la misma tiene a diversas circunstancias de cuidados, malestares físicos o deseos de llamar la atención, va variando en el sentido de expresar situaciones de conflicto respecto a la autoridad materna, a los 2-3 años, e incluso de conflictos de tipo social iniciados hacia el 3.°-4.° año, hecho que se prolongará incluso hasta la adultez.

11.2.

HETERO Y AUTO AGRESIVIDAD INFANTIL

Los patrones de conducta agresiva infantil pueden formularse desde diversos puntos de vista; sin embargo, en nuestra exposición seguimos la línea marcada por Ajuriaguerra, sistematizando las mismas, inicialmente, en dos grandes grupos: aquellas que dirigen el contenido de la agresividad hacia el medio exterior o heteroagresividad, o cuando la dirección de dicha conducta es hacia el propio niño, hablando de autoagresividad.

TRASTORNOS DE LAS PULSIONES AGRESIVAS INFANTILES 11.2.1.

209

H E T E R O AGRESIVIDAD

El componente heteroagresivo del comportamiento humano podemos analizarlo desde diversas perspectivas, tanto por lo que respecta a las consecuencias que puedan derivarse de dicha conducta como de los móviles que la inducen. Así podríamos considerar una forma de heteroagresividad de carácter impulsivo en la que prácticamente no existen elementos condicionantes de la personalidad del niño, que surge como una respuesta en cortocircuito, repentina y en descarga, por encima del propio control personal del sujeto. Tales respuestas agresivas son las propias de ciertos sujetos como los deficientes mentales, que liberan tensiones frustrantes de una manera brusca y repentina, especialmente cuando el niño es contrariado o sometido a actuaciones negativas; o la agresividad impulsiva de ciertos enfermos de encefalitis, o incluso los patrones agresivos de los epilépticos o niños sin auténticas crisis, pero con constitución epileptoide, en los que ciertas respuestas súbitas y bruscas de agresividad corresponden con auténticas descargas, en cortocircuito, epileptoides. Pudiendo, asimismo, decir algo similar respecto a las conductas psicopáticas de expresividad agresiva, de las que se comentará más extensamente, en las que al componente endógeno básico fundamental se suman factores medioambientales, determinantes finales de la conducta. Ya hemos comentado, al exponer algunas teorías respecto a la génesis y evolución de la agresividad infantil, que no existe en este momento un criterio unívoco respecto a los factores etiológicos que determinan este tipo de comportamientos. Respecto a la agresividad infantil, podríamos resumirlos considerando el probable papel que la herencia puede jugar dado el carácter acumulativo que tienen ciertos comportamientos a nivel familiar. Deslindar lo que pueda existir específicamente de genético de lo medio ambiental se encuentra, en el momento actual, por encima de nuestras posibilidades científicas y técnicas. Es evidente que, al margen del componente específicamente hereditario, en el niño se pueden constatar conductas agresivas, verificables ya precozmente por los padres, en determinadas formas de comportamiento, como una mayor sensibilidad a la frustración, a través de crisis de rabietas precoces, alto riesgo ante el peligro con respuesta firme, ánimo exigente y porfiante, etc., lo que nos habla de unos rasgos temperamentales de carácter fundamentalmente constitucional que, en ocasiones, se han querido relacionar con ciertos hábitos somáticos concretos, el mesomórfico-endomórfico, que en la adultez podría concretarse en el sujeto activo, dominador, seguro de sí mismo, con formas socializadas de agresividad, e incluso, en ocasiones, en formas más ostensibles en su deseo de dominio y afirmación sobre los demás. La vinculación de estas formas de comportamiento agresivo a una determinada estructuración neurofisiológica de los sustratos coordinadores de los sistemas básicos de la conducta agresiva, a los que ya hemos aludido, es otra 14

210


teoría aducida, relacionándolo, por un lado, en el sentido de una mayor capacidad de excitación de las vías reticulares o un déficit en la capacidad inhibitoria cortical de dichos impulsos, junto a una atípica distribución anatómica en el sistema límbico, hechos que pudieren llegar a justificar ciertos comportamientos agresivos en los que no existe una justificación lógica y previsible que establezca una relación entre acto-consecuencia. (Estamos leyendo en la prensa actual la gran preocupación de las autoridades francesas por ciertos actos de violencia, sin lógica, como dos casos de sujetos que han tirado al metro a dos usuarios para ellos desconocidos, sin que en dicho comportamiento exista una lógica conductual que los justifique.) Todos estos factores de carácter biogénico no podrán ser olvidados cuando valoremos los de carácter específicamente psicógenos, a los que prestamos atención a continuación. La importancia del ambiente en el comportamiento agresivo infantil no debe minimizarse, y si bien no podremos olvidar el conjunto de factores anteriormente expuestos, sí deberemos tener en cuenta que los mismos se entretejen interactuando entre sí. Dentro de los factores de mayor significación y de una acción más precoz, en el origen de conductas agresivas, lo representa el rechazo u hostilidad de los padres. En ocasiones las razones de la hostilidad de los padres radican en las características comportamentales de los mismos niños (revoltosos, coléricos, etc.), mientras que en otras se hallan relacionadas con motivos que parten de los padres, específicamente del tipo del niño rechazado —hijo no deseado—, etc. Otro contexto de experiencias conducentes a la personalidad agresiva puede serlo la falta de modelos parentales. En aquellas circunstancias en las que el hogar carece de los elementos básicos para la identificación, como pueda suceder en aquellos casos donde exista una ausencia real o moral del padre y una madre hiperagobiada, la situación puede ser vivenciada, por el niño en desarrollo, como una actitud de rechazo que le puede llevar a comportamientos agresivos y antisociales. En el polo opuesto se encuentra la consideración de que a las actitudes agresivas se puede llegar por un proceso de imitación de modelos agresivos. Unos padres o una sociedad en la que dominan los componentes agresivos, van a servir de puntos de referencia para comportamientos anómalos de carácter agresivo que condicionarán la vida futura del niño. Por todas estas diferentes vías se puede llegar a constituir una auténtica personalidad agresiva en la que los elementos de control del semejante dominen a los componentes de solidaridad y participación propias de una conducta normal. Noshpitz y Spielman nos han proporcionado, tras los estudios anamnésicos psicológicos y sociológicos, información en el sentido de que las vías por las que se puede derivar en conductas agresivas en los propios niños


211

pueden ser ;bien por una actitud hiperpermisiva y aduladora por parte de los padres que hace especialmente sensible al niño a las frustraciones, por pequeñas que sean, ante las que responde con violencia; o aquel otro grupo de niños rechazados por sus padres, en los que el mismo genera actitudes paranoides intensas que pueden derivarse hacia una hostilidad globalizada. 11.2.2.

AUTOAGRESI VIDAD

Los patrones de autoagresividad infantil pueden tener distintos sistemas de expresividad y muy diversa significación diagnóstica y pronostica. Así, desde las manifestaciones automutilantes, conductas autolesivas (CAL), que con carácter fisiológico y moderado se pueden encontrar en ciertos momentos evolutivos del niño, a aquellas otras formas de automutilación más complejas, propias de situaciones psicopatológicas infantiles graves, hasta el propio suicidio como manifestación autoagresiva, que va adquiriendo cada día mayor significación clínico-social. 11.2.2.1.

Conductas

autolesivas

(CAL)

Las conductas autolesivas, cuya significación diagnóstica y pronostica tiene una posibilidad de amplia interpretación, han sido definidas por Tata y Baroff (1966) como aquellas 'conductas capaces de producir un daño físico al propio cuerpo del sujeto'. Su denominación en términos menos exactos ha sido también la de 'autoabuso' (self abuse), agresión intradirigida (self directer aggression), conducta autoagresiva (self-injurious behaviour), la más ampliamente utilizada. Su significación psicopatológica es muy variable, tanto en lo que hace referencia a su expresividad como respecto a la intensidad y variabilidad de sus manifestaciones. Y es que, con carácter fisiológico, en determinados momentos evolutivos del niño, generalmente antes de los dos años, actitudes autolesivas tales como el golpear de cabeza (15 % ) , rascado, morderse, pellizcarse, suelen presentarse en algunos niños representando auténticas descargas psicomotoras generadoras de sensación de placer, sin especial significación psicopatológica. Shentoub y Soulariac (1967), encontraron en una muestra de 300 niños normales, de edades entre los 9 meses y 6 años, una frecuencia entre el 11-17 por 100, presentando alguna forma de CAL. Dichas manifestaciones tienden a su desaparición total hacia el quinto año de vida. Mayor significación psicoclínica hemos de dar a aquellas formas que, expresión de alteraciones importantes de la personalidad, pueden tener una expresividad variable. Las investigaciones en tal sentido se han multiplicado, especialmente desde que la aplicación de las técnicas de modificación de conducta han hecho preciso un análisis y evaluación exhaustivo de dichas manifestaciones. Schroeder, Smith y Dallford, en 1978, estudiaron y sistematizaron el conjunto de conductas autolesivas que en 208 pacientes institucionalizadas

212


se presentaban, encontrando que las tres CAL más frecuentes eran el golpeado de cabeza, morderse y arañarse, bien independiente o combinadamente con otros tipos de conductas estereotipadas. En el niño dichas manifestaciones, CAL, suelen presentarse en un plano de estricta psicopatologia en diversas situaciones psicoclínicas; Green (1967) encontró dichas manifestaciones en el 40 por 100 de niños esquizofrénicos institucionalizados, con un inicio precoz del síntoma. Trabajos posteriores Maisto y Baumeister (1977), Wing (1978), han puesto de manifiesto la relación de estas conductas y su tendencia a la cronificación en ciertos estados clínicos autísticos consecuentes a rubeola materna, fenil-cetonuria, etc. Su expresividad, relacionada con el retraso mental, guarda una íntima relación con el grado de capacidad del niño, habiéndose podido comprobar su mayor frecuencia e intensidad en aquellas formas dotadas de menor CI. Pareciendo existir, asimismo, una íntima relación entre grado de lesión orgánica cerebral y expresividad de dicha conducta. Otras formas de manifestarse como la propia onicofagia, como expresión de estados tensionales básicos, ha sido interpretada por algunos psicoanalistas (Bonaparte y Shentoub), como una manifestación autoerótica de carácter masoquista en la que la satisfacción y el castigo van unidos. Las interpretaciones sobre el posible origen de las CAL se han multiplicado y desde aquellas que con un mayor sustrato biologicista quieren ver su íntima relación con lesiones cerebrales específicas o defectos metabólicos (Baumeister y Rollings, 1978) a aquellos otros de concepción más psicodinámica que, como Lester o Shentoub, quieren encontrar un componente autogratificante de carácter autoerótico en dichas conductas. Greenacre ya defendía en 1954 que la significación de la CAL era la de la búsqueda de la propia realidad corporal del niño, manifestándose en términos similares Bychowski, para quien la CAL permitiría identificar diferencialmente el yo de las realidades externas. Las hipótesis que se basan en la autoestimulación quieren hallar una explicación al fenómeno en el hecho de que la deprivación sensorial y estimular que estos niños tienen por sus deficiencias instrumentales (niños psicóticos, retrasados, etc.), deberán encontrar una compensación a través de dichas CAL. Ello justificaría su estrecha relación tanto con los retrasados severos y profundos como con el incremento que experimenta dicha situación en los niños institucionalizados. Para Shentoub y Soulairec, mientras que en el niño psicótico existe una deficiente capacidad para dosificar el dolor, dadas las dificultades para integrar las relaciones del objeto, en el niño retrasado mental existiría una incapacidad de frenar el dolor ocasionado, dado el carácter casi automático, reflexual, de su conducta. Las teorías más actuales al fenómeno CAL son las que, basadas en una


213

determinada orientación terapéutica, la conductual, pretenden hallar una clara explicación a esta conducta. En un doble sentido se podría interpretar desde dicha perspectiva: por un lado, la CAL vendría a evitar la presencia de otro tipo de estimulaciones más aversivas (respuestas de ansiedad o miedo, miedo a ser golpeado por padres, etc.) (Skinner, Bûcher y Lovaas, Bandura); por otra parte, la CAL resultaría contingente con algún tipo de reforzante condicionado positivo, con lo que la conducta tendería a su reiteración (Skinner, Lovaas, Peterson). Sin que en el estado actual de nuestros conocimientos podamos encontrar una explicación plenamente satisfactoria al fenómeno, autores como Poussin (1978) han realizado un exhaustivo trabajo en siete niños estudiando las características clínicas y etiológicas, encontrando una acumulación de datos orgánicos precoces y sociológicos familiares en el sentido de estados de abandono y carencia afectiva precoz. La terapéutica actual de esta situación clínica va fundamentalmente orientada a la utilización de técnicas de modificación de conducta. 11.2.2.2.

El suicidio

en la

infancia

Quizá la forma más lesiva, dentro de las conductas agresivas infantiles y más difíciles de aceptar, sea el suicidio en la infancia. Fenómeno que desgraciadamente está alcanzando cotas de frecuencia tan elevadas que puede estimarse como socialmente preocupantes. Las razones últimas de este incremento en la frecuencia hemos de buscarlas en las condiciones manifiestamente adversas que las alteraciones de la célula familiar, a través de hogares disgregados, malas relaciones parentales, e incluso los estados estresantes a los que ya precozmente se ven abocados los niños y fundamentalmente jóvenes y adolescentes, por las características de competitividad que singulariza a nuestra sociedad, llevan al niño o al joven a determinaciones graves que abocan, en ocasiones, en el propio suicidio o en buscar refugio en las drogadicciones u otros tipos de evasión de la realidad alienante social. El estudio del problema del suicidio infantil no es reciente dado que uno de los primeros trabajos publicados lo fue en 1855 por Durand-Fardel, en los Anales Médico-Psicológicos, multiplicándose los mismos posteriormente como los de Barbaux en 1910, Gaup en 1930, Le Moal en 1944, siendo dignas de destacar las comunicaciones presentadas al Congreso de la Unión Europea de Paidopsiquíatras de 1971, donde se hizo una amplia exposición de las depresiones en los niños y adolescentes. Un dato de sumo interés que entronca con los aspectos personales y etiológicos del problema es el que nos permite diferenciar entre niño suicidado, en el que se ha consumado el acto autoagresivo, y niños suicidas, para los que, como recoge Le Moal en su trabajo, el acto suicida es una vía de

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chantaje a través del cual el niño está reclamando la atención y el afecto que las condiciones desfavorables de tipo familiar o social no le proporcionan. Por ello no es raro que algunos autores, como Duche, hayan intentado una sistematización del suicidio infantil en función del sentido que el mismo tenga en la dinámica personal del niño. Y así habrá formas de suicidio-huida, en las que el niño, incapaz de enfrentarse a la realidad angustiante, utiliza el mismo como evasión de la realidad, o el suicio con carácter específicamente autopunitivo o heteropunitivo, en tanto en cuanto representa un trauma grave familiar, o el suicidio que se utiliza como vía expiatoria de culpas propias o ajenas, o el suicidio azar o juego, etc. En el fondo encontramos graves problemas del entorno familiar preferentemente, aunque también social, que actúan sobre una personalidad de impulsividad en cortocircuito, con una fuerte inestabilidad emocional y escasa seguridad personal, donde se podrían encontrar matices depresivos de fondo. Es por ello que la etiología del fenómeno es compleja y de muy difícil categorización, puesto que, si bien algunos autores han encontrado cierta incidencia familiar del acto suicida, como los propios trabajos de Le Moal con un 19 por 100, o los de May con el 27 por 100, Kallman, sin embargo, analizando series de hermanos monozigóticos, niega cualquier tipo de vinculación causal respecto a los factores genéticos. Sin menospreciar el papel que puedan jugar los factores precedentes, hemos de subrayar, sin embargo, que en el momento presente se estiman de mayor significación causal las circunstancias de disturbio familiar y los estados de desajuste psicosocial. Otto y Shaffer han reseñado que los dos elementos fundamentales en la génesis del problema son los problemas afectivopersonales, en un 40 por 100 de los casos, los problemas familiares en alrededor también del 40 por 100 y, con menor significación, situaciones escolares desfavorables, disgustos, etc. Según datos proporcionados por el doctor Cobo Medina (1985), de una recopilación proporcionada por el Instituto Nacional de Estadística, entre los años 1974-1982, el desarrollo del suicidio infantil se inicia hacia el 11.° año, incrementándose estadísticamente hacia el 14.°-16.° año, siendo máximo hacia el 18.° año. Existe, por otra parte, un claro predominio por el sexo masculino (74,4 % ) , encontrándose en un 60 por 100 de los casos el antecedente de una situación familiar negativa o con importante conflictividad. El papel que la familia juega en estas situaciones clínicas ha sido ampliamente aceptado; Toolan encontró que aproximadamente el 70 por 100 de los chicos que adoptan dicha resolución, no residen con los dos padres, y Mattson, en una serie de 75 casos, encontró situaciones de separación de los padres, fallecimientos, abandono del hogar, etc. Situaciones que manifiesten desinterés, críticas, castigos, incomunicación o actitudes que engendren angustia en la adolescencia, sumadas a probables


215

anomalías psicopatológicas de la personalidad del chico, pueden facilitar el desarrollo de actuaciones en tal sentido. El papel que los desajustes escolares y sociales tienen en el origen del fenómeno va adquiriendo cada vez mayor importancia; por una parte, por lo ya comentado anteriormente del incremento en las cotas de competitividad que la sociedad actual exige. Ello se expresa en unas mayores exigencias escolares, personales, profesionales, etc., junto a la falta de contraprestaciones sociales en el sentido de apoyo y ayuda, lo que unido a unas características personológicas depresivoides con incremento de los rasgos de inseguridad, melancolía, falta de iniciativa y autonomía, induce, como única salida, a la adopción de una determinación autodestructura de carácter liberador. El suicidio como actuación autopunitiva puede no acompañarse de manifestaciones precedentes, cuando se presenta como un acto impulsivo sin fase previa de elaboración. En otras ocasiones el acto suicida infantil viene precedido de una serie de elaboraciones fantásticas cuya expresión clínica objetiva puede ser a través de estados de ansiedad y angustia, abulia y falta de iniciativa, estados apáticos y melancólicos, alteraciones psicosomáticas del tipo de la anorexia o disomnias, etc., todo ello puede desembocar en la ejecución del acto mismo, cuya significación y procedimientos pueden ser de una gran variabilidad. Se ha de prestar especial atención a aquellas situaciones de recidiva del acto suicida que nos pueden expresar estados psicopatológicos profundos en los que, sumados a los mecanismos exógenos medioambientales, existen antecedentes familiares psicopatológicos acumulativos o pueden ser indiciários de formas larvadas de depresión infantil, manifestaciones de hiperimpulsividad obsesiva, e incluso expresión de actuaciones psicóticas. En el fondo hemos de ver en todo intento de suicidio infantil una auténtica llamada de reclamo bien hacia una situación de desamparo afectivo, cuya solución lógica no se ha podido hallar por los diversos mecanismos de defensa humanos, o como un acto de agresividad o rechazo ante ciertas formas, actitudes o situaciones sociales y familiares ante las cuales el niño-suicida no encuentra otra vía de solución que su propia eliminación de la situación. Esta última versión es la aportada por M. Klein, quien ve en el suicidio infantil 'el más violento odio contra el más violento odio'.

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29

CAPITULO

DOCE

Las convulsiones en la infancia.

12.1.

CONCEPTOS 12.1.1.

12.2.

GENERALES

Síndromes convulsivos lépticos

REPERCUSIONES

epilépticos

y no epi-

PSICOSOCIALES DE LA CRISIS EN LA

INFANCIA 12.3.

DIAGNÓSTICO CONVULSIVA

PSICOCLÍNICO

DEL

NIÑO

CON

CRISIS

12.1.

CONCEPTOS GENERALES

El estudio de los síndromes convulsivos infantiles o convulsiones, estimamos tiene una singular importancia, no solamente en función de la frecuencia relativa analizada, de alrededor del 6 por 1000 de la población normal, sino por las importantes perturbaciones que en el plano de los rendimientos puedan derivarse y que en el de la personalidad puedan acompañar. No siempre que hablamos de síndrome paroxístico en el niño estamos hablando de manifestación epiléptica, dado que hay un amplio conjunto de crisis convulsivas infantiles que no tienen el carácter de epilépticas. Sin embargo, tanto las específicamente epilépticas como las que no lo son, nos indican la extraordinaria labilidad del metabolismo neuronal infantil en función de la inmadurez cerebral biológica y del alto nivel de requerimientos metabólicos que los fenómenos del crecimiento y maduración cerebrales comportan. Si tenemos en cuenta, como señala Mendiguchía, que durante el primer año de vida, el consumo de 0 2 cerebral representa el 50 por 100 del total del consumo orgánico, resultando solamente el 20-25 por 100 del consumo total del adulto, nos haremos una idea de la especial significación que tendrá la inmadurez cerebral en el desarrollo infantil. Sistematizamos los síndromes convulsivos en no epilépticos y epilépticos, agrupándolos en diversos grupos según la edad de manifestación de la crisis y las circunstancias etiológicas varias que la condicionan. Con arreglo a ello y teniendo en cuenta que la explicación va hacia profesionales de la psicología clínica infantil y no de la medicina pediátrica, hacemos una exposición abreviada de las diversas formas expresivas sin incurrir en un planteamiento descriptivo clínico que, obviamente, sería inútil para estudiantes del plano psicológico y no del biológico. Sin embargo, y puesto que en el tema sobre etiología general hemos valorado, con cierta amplitud, los factores biogénicos causales en psicología clínica infantil, sí pasamos a una exposición más pormenorizada de los mismos. Así pues, los síndromes convulsivos no epilépticos (SCNE) podrán ser distribuidos, en función de la edad, en los siguientes grupos: I. SCNE del recién nacido, en los que se incluyen una serie de factores causales múltiples que van desde la anoxia neonatal precoz a las hemorragias cerebrales, trastornos vasculares (trombosis cerebral), infecciones (meningo-

222


encefalitis), procesos metabólicos del tipo de la tetania por hipocalcemia, hipoglucemia e hipomagnesemia, hiponatremia, déficit en vitamina B1-B6, encefalopatía bilirrubínica, etc., situaciones etiológicas que vienen a reflejar, la alta sensibilidad de la neurona cerebral inmadura a la carencia en 0 2 y glucosa a la que llevan estas circunstancias. I I . Los SCNE del lactante y primera infancia tienen en común aún un amplio conjunto de factores etiológicos, anóxicos, infecciosos, malformativos, traumáticos, metabólicos, etc., apareciendo ya dos tipos de manifestaciones específicas de esta etapa evolutiva, cuales son las crisis convulsivas febriles, con derivación o no hacia una epileptización del proceso, y las crisis paroxísticas afectivas en forma de espasmos, de sollozo, sin derivación epiléptica y con una fuerte implicación, sin embargo, en factores afectivos y vivenciales precoces. Su descripción pormenorizada como una de las formas expresivas psicosomáticas del aparato respiratorio, en el capítulo correspondiente a las manifestaciones psicosomáticas, nos excusa de exponer en mayor profundidad las características de este singular síndrome afectivo-somático. I I I . Los SCNE de la segunda y tercera infancia se corresponden ya a otro conjunto de procesos en los que va cediendo su papel causal ciertos aspectos metabólicos como las hipocalcemias o hipoglucemias, incluso los propios procesos infecciosos, menos frecuentes, para ir tomando forma otros elementos causales como el correspondiente a las crisis agudas de los vómitos acetonémicos, o a las formas recidivantes de situaciones sincópales o lipotímicas, por labilidad vegetativa, también descritas en el capítulo correspondiente, o las formas de expresividad paroxística de algunas formas de histeria infantil, características ya de esta etapa evolutiva humana. En resumen, pudiéramos estimar que, considerando cronológicamente las crisis infantiles en orden de frecuencia, dominarán precozmente las de carácter metabólico (tetánicas e hipoglucémicas), posteriormente las de carácter febril y afectivas (espasmos de sollozo), para finalizar las vasculares (angiolepsia) y psicopatológicas. Siguiendo la misma sistematización cronológica, en orden de frecuencia, los síndromes convulsivos epilépticos (SCE) pueden sistematizarse de la siguiente manera: I. Formas de presentación precoz —lactancia y primera infancia. Integran un conjunto de síndromes, en general con un pronóstico muy desfavorable, dado que especialmente alguno de ellos, el síndrome de Lennox, tiende a la deficiencia intelectual grave, trastornos del carácter y conducta y manifestaciones piramidales y extrapiramidales. De la misma manera el síndrome de West puede en ocasiones derivar hacia una forma profunda de deterioro mental, y las crisis unilaterales hacia una forma de hemiplejiahemiconvulsión. II.

Los SCE de aparición tardía —segunda y tercera infancia— pueden

223

LAS CONVULSIONES EN LA INFANCIA

integrarse en la adaptación a la clasificación de la Liga Internacional contra la epilepsia, realizada en 1981, que considera las siguientes formas: CRISIS

PARCIALES:

A)

Crisis parciales simples (crisis motora focal). — Con signos motores. — Con signos somatosensoriales o sensoriales especiales. — Con síntomas o signos del sistema nervioso autónomo. — Con síntomas psíquicos.

B)

Crisis parciales complejas (crisis psicomotoras).

C)

Crisis parciales secundariamente generalizadas.

CRISIS

A)

GENERALIZADAS:

Crisis de ausencia (petit mal). — Crisis de ausencia típica. — Crisis de ausencia atípicas (ausencias complejas).

B)

Crisis mioclónicas (sacudidas mioclónicas).

C)

Crisis clónicas (crisis limitadas de gran mal).

D)

Crisis tónicas (gran mal limitado).

E)

Crisis tónico-clónicas (motoras mayores o gran mal).

F)

Crisis aquinéticas (crisis motoras menores).

CRISIS E P I L É P T I C A S

NO

CLASIFICADAS:

Corresponden a aquel conjunto de formas convulsivas que no encuentran clasificación dentro de las categorías descritas o resultan inclasificables por falta de datos concretos.

12.2.

REPERCUSIONES INFANCIA

PSICOSOCIALES

DE

LA

CRISIS

EN

LA

Mayor significación que el reconocimiento clínico de las diversas formas de expresión del síndrome convulsivo epiléptico infantil le damos a las manifestaciones psicopatológicas que acompañan o se derivan del padecimiento, puesto que ésas sí pueden ser objeto de interpretación por el psicólogo clínico infantil. Puntos de interés a señalar son: 1.° Los trastornos episódicos psíquicos intercríticos. Parece hallarse demostrado, aparte de la clásica aura precrítica, la existencia de ciertas mani-

224


festaciones, generalmente de tensión psicológica, en los niños epilépticos, en las fases que preceden la iniciación de una crisis. Parecen representar válvulas de escape de los trastornos caracteriales que frecuentemente coexisten con la personalidad epiléptica. 2.° Significación del factor afectivo y emocional en la producción de crisis. Al margen de las perturbaciones de personalidad a las que prestaremos atención posteriormente, en el niño epiléptico se ha podido establecer la íntima relación que tienen las emociones en el inicio de la crisis epiléptica. Conocida como epilepsia afectiva de Bratz, Fenichel y Steckel han destacado el papel que juega el factor emocional en la crisis. Si tenemos en cuenta que la gran expresividad de las crisis redunda, no solamente en una determinada actitud del niño ante su padecimiento, sino, lo que es más importante, una toma de posiciones específica de los padres respecto a la situación que condiciona ciertas formas de relación hiperafectiva e hiperprotectora respecto al niño, nos resulta fácil considerar el papel que una afectividad lábil pueda tener en la génesis de la crisis de la infancia. 3.° La relación entre rendimiento intelectual y crisis epilépticas ha sido objeto de controversia desde que Esquirol quiso establecer una íntima correlación entre las mismas. En el momento presente son múltiples las opiniones recopilables, destacando estadísticas como la de Deshaies, que recoge un 58 por 100 de niños con inteligencia normal entre los niños epilépticos, o la Freudenberg, que obtiene resultados parecidos. Sin que se pueda establecer que todas las formas de epilepsia puedan deteriorar seriamente la capacidad de rendimiento del niño con crisis, puesto que existen estadísticas que nos hablan en sentido contrario, sí existen datos que nos pueden hacer sospechar un posible proceso de deterioramiento en las circunstancias siguientes: — Niños con padecimiento de síndrome de West en los que el proceso de deterioro es rápido e irreversible, sin un tratamiento adecuado. — Niños con epilepsia sintomática, generalmente en las postraumática, que siguen en frecuencia a las anteriores. La epilepsia esencial suele tener baja influencia deteriorante, salvo el padecimiento de crisis muy repetidas y sobre todo de situaciones repetitivas de status epilépticos. — Para Glasser, las crisis psicomotoras, en un 50 por 100, se acompañan de retraso intelectual, mientras que hay autores que sostienen que las deficiencias de rendimiento tienen una mayor relación con el retraso escolar derivado de las alteraciones de la conducta específicas del proceso que de un auténtico deterioro intelectual. En definitiva, y siguiendo el criterio de Mises, no se puede establecer una exacta correlación ni de los factores etiológicos, ni de las características lesiónales, o del tipo de crisis padecida, puesto que existen circunstancias


225

interactuantes múltiples, desde el papel que juega la propia personalidad preexistente a los factores orgánicos específicos. 4.° La característica de la personalidad epiléptica es otro dato que estimamos de importancia su conocimiento por parte del psicólogo clínico infantil. Los polos en los que, clásicamente, se ha descrito se mueve la personalidad del epiléptico, va desde el erético e hipercinético, cuyas características caracterológicas han sido descritas por Gastaut en el sentido de personalidades hiperimpulsivas, irritables, con labilidad de humor, perseveración, etc., al enequético o bradipsíquico, que se caracteriza por falta de iniciativa, hipoexcitabilidad, lentitud intelectual y motora, lentitud afectiva. Siendo para Minkowska la perseveración, estereotipia y viscosidad los rasgos más definitorios de este tipo de personalidad. En cualquier caso, en un planteamiento similar a lo indicado en el plano intelectual, podemos también establecer en el de la personalidad: que hay niños epilépticos sin perturbaciones de personalidad, que dichos cambios de personalidad pueden darse en niño con inteligencia normal, que suelen ser superponibles estos caracteres, por otro lado no específicos, a lo que aparecen en los niños con lesiones cerebrales y, finalmente, como señala Freudenberg, dichos cambios de personalidad no son homogéneos. Quizá tanta significación como estos rasgos caracterológicos que se quieren adscribir específicamente a la personalidad epiléptica tengan los derivados de la actitud del niño ante su propia situación clínica y, lo que es más importante, la postura a adoptar por el contexto familiar ante la reiteración del síndrome. Cuando se asume con normalidad planteando la situación en un régimen de equilibrio y normalidad, la repercusión personal sobre el niño es previsiblemente pequeña, pero si, como sucede tantas veces, el síndrome condiciona actitudes de hiperpreocupación o hiperprotección, de rechazo implícito o subyacente, de sentimientos, incluso de culpabilidad, etc., las consecuencias que, en el plano del desarrollo de la personalidad del niño puedan tener son imprevisibles y, por supuesto, generalmente muy negativas. Giordano ha destacado el papel negativo que juegan estas actitudes distorsionadas respecto al niño, reflejo de la frustración a las expectativas de los padres frente al hijo, que en el plano emocional pueden derivar hacia la agresividad, desconfianza en sí, disminución de la estima personal, sentimientos de culpabilidad, etc., no específicas a su personalidad sino subsiguientes a la posición del medio ambiente respecto a la situación problemática. 5.° Otro punto de interés que quiero señalar es el que hace referencia al proceso de integración escolar del niño epiléptico, y las posibles orientaciones en las que el psicólogo clínico infantil deberá aportar sus criterios: — En aquellos casos de niños con inteligencia normal, cuyas crisis están perfectamente controladas, o en niños que padecen ausencias, controladas o no, es precisa su integración en el contexto escolar normal, cuidando, eso sí, de que en dicho proceso, tanto el profesorado como los compañeros, des15

226


arrollen una actitud de comprensión ante la eventual crisis, que no de proteccionismo o sentimientos de compasión o lástima, a través de la cual se facilite la plena integración del niño. Una actitud negativa del profesorado o de los compañeros inducirá al niño a una postura de reserva o disimulo, difícilmente compatible con una escolarización normalizada. — En los casos que, coincidentemente con las crisis epilépticas, exista un síndrome de debilidad mental, el niño deberá ser incorporado a la educación especial donde, con un adecuado control de las crisis, podrá desarrollar actividades apropiadas a su nivel de capacidades. — Cuando coexisten situaciones de crisis no controladas con inteligencia normal, es donde, en la situación actual, surgen problemas importantes de integración dado que la carencia de centros específicos para este tipo de situaciones clínicas obligan ordinariamente a un proceso de peregrinaje de escuela en escuela, abocando generalmente con el confinamiento en el domicilio familiar del paciente. Ello comporta, obviamente, una pérdida en las posibilidades de aprovechamiento de la inteligencia y la agudización de los trastornos del comportamiento que pudieren subyacer al proceso.

12.3.

DIAGNOSTICO PSICOCLINICO DEL NIÑO CON CRISIS

Para finalizar este aspecto y a modo de resumen, hemos de precisar que en este momento no existe una clara definición en lo que hace referencia a la existencia de una auténtica personalidad epiléptica, en el sentido clásico que hemos descrito precedentemente, sospechándose más bien que los rasgos de personalidad están más específicamente relacionados con el tipo de causa del síndrome, las características semiológicas del proceso, o las circunstancias medioambientales condicionantes del mismo. Como consecuencia a ello, las pruebas psicológicas a utilizar en aquellas situaciones en que por razones de edad y capacidad el psicólogo clínico infantil pueda realizarlas, irán orientadas a la evaluación de los parámetros intelectuales, psicomotrices y de personalidad que nos permiten definir las características personológicas concretas de cada niño afecto. En general, aun cuando no somos partidarios de restringir el campo de estudio psicoclínico que, por supuesto, deberá acomodarse a cada circunstancia clínica, las técnicas más umversalmente difundidas en este tipo de niños son las siguientes: — Escala de inteligencia de Weschler, donde se puede comprobar lo ya comentado respecto a la relación entre inteligencia y epilepsia, poniendo de manifiesto que, en las formas orgánicas, existe una mayor afectación, especialmente en el plano ejecutivo, de la memorización, en las pruebas de problemas y memoria de cifras, así como pruebas visomotoras y manipulativoabstractas del tipo de claves y cubos de Kohs.


227

— Test de retención visual de Benton, fuertemente sensible, con rendimientos bajos en los casos de lesión cerebral, apareciendo de manera general déficits de integración con rendimientos globales bajos. En los análisis cualitativos, los defectos más frecuentes serán: la omisión de la figura periférica, la rotación y los errores de tamaño. La relación entre localización cerebral de la lesión y test de Benton se ha sistematizado en el sentido de ejecuciones defectuosas en las lesiones parieto-occipitales, no en las frontales, así como ejecuciones particularmente defectuosas en aquellas tareas que requieren actividad visoperceptiva y visoconstructiva, en las lesiones de hemisferio derecho. — El test gestalticovisomotor de Bender, nos pone de manifiesto alteraciones de la buena forma, en la orientación de la figura o en la reproducción de los detalles, etc. Tiene un gran valor en los enfermos orgánicos, siendo los trastornos más comunes los de rotación. — El test de perseveración de Cattell, pretende analizar uno de los rasgos más señalados por los autores en el epiléptico. Se ha podido comprobar que los epilépticos jóvenes tienen una perseveración idéntica a la de los sujetos normales de su edad, aumentando dicho nivel de perseveración con la edad, debiéndose interpretar en el sentido del papel lesionai que va jugando la crisis en el desarrollo del sujeto. Dado que se ha podido establecer una correlación negativa entre nivel de inteligencia y perseveración; así, a un menor nivel intelectual o mayor grado de deterioro, existe un mayor grado de perseveración. — El psicodiagnóstico de Rorscharch, técnica de posible utilización en niños epilépticos de edad mayor, puede darnos algunas peculiaridades, entre las que destacan: el número de respuestas por encima de la media, tipo de vivencia de preferencia extratensivo, F % positivos bajo, originales elevadas pero malas, acentuación de la simetría y designaciones de color y, especialmente, una clara y evidente tendencia a la perseveración. No obstante, no se puede hablar de un patrón específico, pudiéndose considerar que la presencia del mismo puede ser un elemento más a corroborar el psicodiagnóstico, no invalidándole, sin embargo, la ausencia del mismo. Como podemos ver, dado que no vamos a entrar en los aspectos terapéuticos del síndrome, que farmacológicamente se hallan descritos en el tema oportuno, existe amplio campo de trabajo tanto en lo que hace referencia al estudio definitivo de los patrones personales del síndrome como respecto al psicodiagnóstico del mismo.

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CAPITULO

TRECE

Las Neurosis infantiles. Su interpretación psicoclínica

13.1.

CONCEPTOS

13.2.

CARACTERÍSTICAS E S P E C Í F I C A S EN LA INFANCIA

13.3.

MANIFESTACIONES

13.3.1.

GENERALES

EXPRESIVAS

Neurosis de angustia 13.3.1.1.

La angustia en el niño

13.3.2.

Neurosis

fóbica

13.3.3.

Neurosis

obsesiva

13.3.4.

Neurosis

histérica

13.1.

CONCEPTOS GENERALES

La descripción de los trastornos neuróticos en el niño representa uno de los capítulos más estudiados y sometidos a controversias de los que constituyen la psicopatologia infantil. Los criterios respecto al carácter orgánico o funcional del origen de los mismos, ha sido objeto de múltiples oscilaciones desde que, en 1776, Cullen los considerara va como enfermedades sin lesión. Janet, a finales del siglo xix, las distinguiría de las afecciones orgánicas considerando dos tipos de neurosis: el histerismo y la psicastenia, que englobarían posteriormente a los síndromes fóbicos y obsesivos. No existe, para autores como Homburger, una clara delimitación de la neurosis infantil de otras organizaciones psicopatológicas como las neuro y psicopatías, siendo necesario deslindemos de una manera precisa las mismas, no solamente de la patología del carácter, sino también de las propias psicosis infantiles, de las que nos ocuparemos posteriormente. El psicoanálisis aceptará la definición de Janet, distinguiendo S. Freud, en sus trabajos originales, la neurosis actual, que no depende de sucesos importantes de la vida pasada, de la neurosis de transferencia o narcisista que, manifestándose en el adulto, indica la existencia de una determinada organización infantil que deberá servir de matriz de la neurosis. Estas últimas, a las que denomina psiconeurosis de defensa, incluyen las neurosis fóbicas, obsesivas e histéricas, correspondiéndose a las neurosis actuales las de angustia y neurastenia. Las orientaciones posteriores a las primigenias aportaciones de Freud, se han multiplicado, siendo dignas de consideración teorías como la de Melanie Klein, para quien las dificultades en la resolución del complejo edípico, en el que el Yo se enfrenta con el Ello, y sus exigencias pulsionales por una parte, y por otra con el Super Yo recién formado (para lo cual pondrá en marcha los diversos mecanismos de defensa yoicos) representarán el núcleo interno de las neurosis. Para Winnicot, prima en el núcleo formal del síndrome la importancia del entorno, que tendrá una diversa significación según actúe, antes de la fase genital y el complejo edipiano, lo que reportará reacciones psicotiformes o, superados dichos estadios, en el que se integrará en organizaciones neuróticas específicas. El papel que la familia ha de jugar en la génesis del problema ha sido subrayado por Lebovici, habiéndose significado cada día más la neurosis

234


familiar como una manifestación compleja en cuanto a su expresividad en relación con el padecimiento de diversas formas sintomáticas por parte de los diversos miembros integrantes del núcleo familiar. Estudios como el de Jenkins, en 1966, han corroborado esta relación intrafamiliar. De esta manera, siguiendo a dicho autor, podemos deslindar los auténticos trastornos estructurados de los específicamente reactivos al medio, significándose el papel esencial que juegan los factores predisposicionales y constitucionales respecto a los estímulos exógenos. El carácter de conducta alterada y no de organización de personalidad ha sido señalado por las diversas teorías conductuales; Eysenck considera que los síntomas neuróticos son modelos aprendidos de conducta inadaptada, por una u otra razón, fundamentalmente por un condicionamiento defectuoso. A ello, siguiendo a este mismo autor, se deberá añadir una cierta predisposición, factor de neuroticismo, que se manifestará en forma angustiosa y obsesiva si predomina el polo introvertido, o histérica si lo hace el factor extroversion. Los trabajos de condicionamiento clásico de Pavlov han sido, por otra parte, punto de partida de diversos estudios que al llevar a los animales de experimentación a situaciones de angustia, irritabilidad, manifestaciones somáticas, etc., se incluyeron en las denominadas neurosis experimentales que sirvieron de punto de partida para su trasposición al estudio de las neurosis humanas y su terapéutica. En tal sentido se orientarán los trabajos desarrollados por anglosajones como Wolpe, para quien la conducta neurótica sería un hábito persistente de una conducta inadaptada adquirida por el aprendizaje, en un organismo sano, en el que la ansiedad es el constituyente fundamental de dicha conducta. En la URSS, los trabajos de Luria y Bykov insistirán sobre los planteamientos originales de Pavlov. El estudio de la neurosis ha sido realizado desde otros prismas como el propio adleriano o el del análisis estructural; para Adler será la problemática generada en el niño por las presiones exteriores sobre su afán de dominio lo que le obligará a derivar en manifestaciones neuróticas, varias en su forma, de expresividad. De esa manera los síntomas neuróticos le serán útiles para conseguir una posición privilegiada y para evitar las dificultades y responsabilidades.

13.2.

CARACTERISTICAS ESPECIFICAS EN LA INFANCIA

Las neurosis del niño tienen respecto de las del adulto unas características específicas a las que brevemente vamos a prestar nuestra atención. En primer lugar, es necesario precisemos la dificultad de deslindar, en ocasiones, lo que representan manifestaciones fisiológicas con matiz neurótico, o reacciones neuróticas que se presentan en ciertos estadios evolutivos del desarrollo infantil, como han señalado Melanie Klein, Ana Freud y el propio S. Freud —para quien la neurosis infantil era un momento inevitable del desarrollo

LAS NEUROSIS INFANTILES

235

psíquico—, de las auténticamente organizaciones neuróticas de la personalidad. Ana Freud propone como criterio principal la aptitud o inaptitud del niño para progresar en el desarrollo, proponiendo como rasgos fundamentales el carácter de angustia y conflictos, las características generales del niño (nivel de frustración, capacidad de dominio de la angustia, etc.), y el tipo de mecanismos de defensa utilizados, íntimamente relacionados con la edad. Por otra parte, hemos de señalar, como ya hemos indicado anteriormente, la estrecha relación de la neurosis infantil con los eventuales trastornos neuróticos en la familia sin que las posibles manifestaciones que en el niño se presenten vayan a representar la forma definitiva de expresarse en el adulto. Así como el hecho de que en la evolución del propio niño existan manifestaciones correspondientes a diversas líneas neuróticas, así podrá haber asociación de síntomas fóbicos con obsesivos, o fóbicos e histéricos, etc. Finalmente indicar, siguiendo a Lebovici, la posibilidad de un orden en la aparición de las neurosis: la histérica, durante la fase de latência; las obsesivas, al final de la latência o en la pubertad; las fóbicas, al comienzo de la edad adulta; y las de angustia, que se pueden presentar sin solución de continuidad entre la infancia y el adulto. En realidad la neurosis podríamos considerarla como un fenómeno multidimensional en el que entran a contribución diversos factores de los que los fundamentales son: las predisposiciones hereditarias, la historia de las experiencias pasadas que afectarían las reacciones aprendidas o los sistemas biológicos y los presentes factores de la situación. El peso específico atribuible, a cada uno de estos factores será variable de manera que, en ocasiones, primará el elemento hereditario, en otros será la patobiografía psicológica del sujeto, y en otra los factores actuales, existiendo generalmente imbricación de factores.

13.3.

MANIFESTACIONES

EXPRESIVAS

A continuación prestamos atención a los tipos fundamentales de neurosis: — — — — 13.3.1.

Neurosis Neurosis Neurosis Neurosis

de angustia. fóbica. obsesiva. histérica.

N E U R O S I S DE ANGUSTIA

Dos son las formas fundamentales de expresión de la neurosis de ansiedad: las crisis de angustia paroxística, con manifestaciones intrapsíquicas de malestar y perturbación y manifestaciones somáticas de tipo respiratorio —disnea—, cardíaco -—taquicardia—, digestivos, etc., o el estado ansioso permanente, en el que al lado de una situación continua de pesimismo se

236


suman estados de irritabilidad, trastornos funcionales del sueño, digestivos, urinarios, cefalalgias, etc. Zulliger distingue de la angustia real con base objetiva las formas de angustia irreal en el niño sin sustrato concreto al que adscribirla, pudiéndose considerar la existencia de un ciclo que, iniciado en los primeros meses, en los primeros contactos del niño con personas extrañas, se acrecienta hasta los dos años para, tras un descenso hacia el quinto año, ascender nuevamente hasta el décimo año. La frecuencia de las situaciones de angustia se multiplican en la prepubertad y pubertad, adquiriendo carácter francamente patológico, en el sentido de neurosis, a partir de los 15-18 años. Para Ajuriaguerra los modos de expresión de la angustia en el niño pueden ser, fundamentalmente, crisis de angustia episódica en relación con ciertas circunstancias concretas como actos médicos, situaciones febriles, etc. También, ciertas reacciones agudas que cursan con un estado de fuerte excitación psíquica y manifestaciones somáticas cardio-respiratorias, sin que exista una directa relación con situaciones objetivables. Finalmente los estados de ansiedad crónica, en forma de temor e inquietud permanente, en la forma ya descrita precedentemente. 13.3.1.1.

La angustia en el niño

Han sido múltiples los intentos de explicar el origen de los estados de angustia en el niño, poniendo cada autor el acento en determinadas incidencias evolutivas, presumiblemente generadoras de ansiedad, como puedan ser el nacimiento, para O. Rank; la separación de la madre, para Bowlby y Robertson, o, como sucede con A. Freud, la propia separación de la madre y el objeto amoroso precozmente, y la angustia de castración y los sentimientos de culpabilidad por el desarrollo del superyo, posteriormente. Otros autores como E. Jones han señalado el papel del denominado instinto del miedo, como atabismo hereditario a las angustias padecidas por la humanidad que se fija engramáticamente, pareciendo tener un reflejo neurofisiológico a nivel rinencefálico. La interpretación biologicista de Pasche y Watson parte del criterio de que el niño nace con miedos primarios ya manifestados en el RN, sugiriendo la existencia de un preYo biológico en coexistencia con las manifestaciones instintuales básicas del mismo. La distinción de los estados patológicos neuróticos de las manifestaciones angustiosas normales en la infancia ha sido referida por H. Ey, Brisset y Bernard con arreglo a los siguientes criterios: a diferencia de los estados de angustia normal, la angustia patológica tiene un origen irreal, tiene capacidad de reviviscencia de situaciones pasadas y desfasadas y, finalmente, se halla enraizada en el propio carácter del niño.

LAS NEUROSIS INFANTILES 13.3.2.

LAS NEUROSIS

237

FÓBICAS

Las neurosis fóbicas, consideradas por algunos autores como las neurosis normales por la alta frecuencia con que los niños presentan situaciones de temor y angustia injustificados respecto a seres, objetos que no se corresponden con ningún peligro real. La diferenciación clara entre las fobias y las situaciones obsesivas se hizo por S. Freud, quien delimitó claramente el alto componente afectivo de que van dotadas las fobias, y el primario elemento intelectual, aun cuando posteriormente exista impregnación afectiva de que se hallan cargadas las obsesiones. Mallet ha realizado una sistematización de las diversas fobias evolutivas según la edad, considerando la gran frecuencia de los miedos a la oscuridad y a la noche a partir de los 2 años, las fobias a los animales grandes, propia de los niños de alrededor de 3 años, los temores a los animales pequeños de los 4 años y las fobias de situación de los 5 años. Aun cuando esta sistematización no es universalmente aceptada, hemos de aceptar que en los niños existen situaciones angustiosas y temores que, con carácter normal, se suelen presentar en determinados momentos evolutivos de su vida. Zulliger, en un trabajo realizado con dos series de 400 niños y niñas entre 2 y 18 años, pudo establecer situaciones angustiosas características de diversas etapas, tales como el miedo a ser abandonados por los padres a fantasmas, espíritus, a la oscuridad, a los animales, a los espacios abiertos y cerrados, etc. Jersild y Holmes han intentado establecer una curva de frecuencia de las diversas situaciones fobógenas producidas durante la evolución infantil. Para el mismo Spitz la angustia que surge hacia el segundo semestre está ligada a la presentación de situaciones y personas extrañas, sin que exista una objetivación real del peligro, mientras que durante el primer trimestre los estados angustiosos están relacionados con situaciones reales y objetivables. Junto a estas fobias bien estructuradas existen en el niño, según ha comprobado Lebovici, formas desorganizadas de fobias que pueden llegar a tener capacidad indicativa de situaciones prepsicóticas. Encontrándose no de manera infrecuente, también durante la adolescencia, determinadas fobias específicas de la misma, como las fobias corporales, dismorfobias, a enrojecer, eritrofobias, etc. Aun cuando no es fácil precisar el origen de las fobias infantiles, dada la variabilidad de interpretaciones que se han dado, podemos resumir algunas de las más significativas desde las distintas posiciones conceptuales actuales. La primigenia interpretación freudiana del origen de la fobia como consecuencia a la represión paterna de los impulsos libidinales infantiles que cristaliza en una formación fóbica, será modificada por él mismo considerándola como un temor a la castración, teoría no aceptada por la propia M. Klein, para quien el origen de la misma radica en la persistencia de angustia primitiva que derivaría en un temor a ser devorado por el SuperYo, y no en un

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miedo a la castración, o por la misma A. Freud, que interpreta la fobia como consecuente a una debilidad del Yo, que ante los miedos arcaicos del ser humano se ve invadido por el pánico. Las interpretaciones conductuales, cuyo precedente inicial parte del trabajo de Watson y Rayner, en 1920, con la provocación de una situación fóbica en el niño Albert, se han multiplicado posteriormente, siendo dignos de considerar los trabajos de Moss, Jones, Bregman y Galibert (1963), considerando a las fobias como 'reacciones exageradas, persistentes y desadaptadas, acompañadas de temor, producidas por estímulos condicionados'. Para Wolpe los temores que en los niños pequeños tienen una íntima relación con situaciones penosas reales van adquiriendo durante el desarrollo un carácter progresivamente más complejo, desprendiéndose progresivamente el niño de estados angustiosos y temores de presentación precoz, como el miedo a los animales, etc. Una teoría actual muy sugestiva sobre el origen de las fobias es la que, con carácter biologicista, considera la íntima relación que existe entre la situación fobógena y engramas de la vida precedente humana, que ponen en marcha circuitos neuronales de matiz psicoafectivo, que hace que cuando la situación fóbica se repite aumente la eficacia de las sinapsis implicadas, así como los cambios periféricos de carácter neuroendocrino, generadores del estado ansioso y, por ende, de la propia fobia a través de ciertas aminas biógenas. La manifestación expresiva de las fobias tienen una cierta secuenciación evolutiva; así, partiendo de la angustia del octavo mes, y las precedentemente descritas, las fobias con caracteres similares a las del adulto tendrán su inicio hacia los 7-8 años (agarofobia, claustrofobia, etc.), etapa en la que si los mecanismos de defensa fallan, las manifestaciones fóbicas pueden tener toda su expresividad clínica, aun cuando pueda existir una fase de receso en el período de latência para hacer eclosión con toda intensidad en la edad adulta. 13.3.3.

NEUROSIS

OBSESIVA

Que las neurosis obsesivas eran síndromes de no aparición durante la infancia ha sido mantenido reiteradamente a pesar de las aportaciones de Pitres y Regis, hasta que recientemente Janet y Anthony mantuvieron su existencia precoz con una frecuencia aproximada del 20 por 100 de los casos que tendrán expresión en el adulto. Judd, en 1965, ha estudiado la posible existencia de situaciones obsesivocompulsivas en el niño, comprobando que, con carácter normal, se presentan ciertas formas de conducta ritualista que posteriormente describiremos con mayor detalle, pero que efectivamente en una serie de 405 niños, menores de 12 años, estudiados durante 6 años, aun cuando existían 34 que tenían síntomas anormales de matiz obsesivo-compulsivo, 5 eran los que presen-


239

taban formas genuínas. Ello ha hecho considerar que, si bien las manifestaciones obsesivo-compulsivas en el niño son raras, sí se presentan y que hemos de diferenciar los rasgos obsesivo-compulsivos considerados como normales, de aquellas manifestaciones que pueden ser expresión de una forma actual o futura de crisis obsesivo-compulsiva. S. Lebovici y R. Diatkine nos han ofrecido, en sus estudios sobre las obsesiones en la infancia, una sistematización evolutiva del fenómeno de la ritualización infantil, de gran significación en el desarrollo de la personalidad del mismo, según manifiesta Ajuriaguerra. Para estos autores las ritualizaciones se inician desde el primer año con actos como la caída repetida y recogida de objetos, en el segundo no son infrecuentes ritos en relación con el aprendizaje de esfínteres, como el del uso del mismo orinal en el mismo sitio, etc., para posteriormente, desde el tercer año, tomar forma en ciertos ritos, el dormir con la misma muñeca u otros en relación con las comidas, etc. Pero cuando verdaderamente dichas ritualizaciones pueden adquirir carácter patológico es a partir de la fase de latência, en que, al establecer el Yo sus mecanismos de defensa, el fallo en los mismos pueden permitir la expresividad obsesiva de ciertos comportamientos como pueden ser ideas, planteamientos ideológicos, obsesiones respecto a enfermedad, muerte, etc., que suelen tener su máximo índice de expresividad hacia la adolescencia. Será en esta etapa cuando, para Ajuriaguerra, las manifestaciones obsesivas pueden tener una triple expresividad, bien en forma de obsesiones ideativas, centradas fundamentalmente en problemas básicos existenciales, como el de la vida y la muerte, los problemas metafísicos y religiosos, etc.; las obsesiones fóbicas, manifestadas fundamentalmente por fobias a personas, animales, lugares, situaciones, etc., y, finalmente, las obsesiones impulsivas, que son expresión de temores al ejercicio de actos reprobables de uno u otro signo. La posible triple expresividad semiológica en ideas obsesivas, compulsiones e impulsiones suelen acompañarse de un cierto estado angustioso, diferenciándose explícitamente de ciertas formas de psicosis en el carácter consciente, por parte del sujeto, de la morbosidad de sus trastornos, situación que no se reproduce en las organizaciones psicóticas. El fondo de personalidad neurótica, tendencia a los escrúpulos, a la duda, a las crisis de conciencia moral, etc., es otro rasgo semiológico de interés en estas formas de neurosis obsesivo-compulsiva. Las teorías que pretenden una interpretación del fenómeno obsesivo resultan, como en el resto de las formas de neurosis, controvertidas. Aun cuando Baruk y Asperger estiman el posible inicio precoz de las obsesiones patológicas, incluso a los 3 y 4 años, es hacia los 7 años —período de latência— cuando se dan las condiciones óptimas para el inicio de las mismas, dado que, al inicio del desarrollo de la conciencia moral y tras las presiones del superYo, si existe un Yo débil, las pulsiones libidinales pueden ejercer una presión intensa, creándose fácilmente situaciones obsesivas. Metzner (1963) nos ofrece una versión de carácter conductual, por la

240


cual el comportamiento obsesivo se considera un comportamiento condicionado de evitación que frente a la realidad reduce la ansiedad, evitando la aparición del desastre amenazante. Para Taylor, la ejecución de la obsesión se sigue de un reforzamiento inicial que, tras el estado de crítica social posterior, llevará a la internalización de dicho comportamiento obsesivo. Aún existen algunas teorías que relacionan estos estados con la herencia, como la de Regis y Pitres e incluso se llega a postular, por autores como Stern, Schilder y Mayer-Gross que quieren ver relación entre las neurosis obsesivas y ciertos cuadros postencefalíticos. 13.3.4.

NEUROSIS

HISTÉRICA

La neurosis histérica ha sido estimada durante mucho tiempo organización psicopatológica cuya presentación no existía en el niño. Será Landor quien, en una publicación (Histeria in children as contrasted with Mania) en 1873, nos describe el primer caso infantil. A la misma se sumarán múltiples publicaciones, tanto más a partir de la que hace Charcot en 1888 sobre un chico de 14 años de gran resonancia clínica. Recientemente, Michaux, Gallot, Theopold, describen distintas formas de histeria infantil, siendo Lebovici y Braunschweig los que se han ocupado en interpretar los criterios sustentados por psicoanalistas como A. Freud. La expresividad histeroide en el niño suele ser relativamente normal, hasta el punto de hablarse de histeria normal, tanto más cuanto más joven es el mismo, utilizando el niño su cuerpo, como señalan L. Israel y cois., como mediador entre él y su medio ambiente o su propia madre. De esta manera no es frecuente encontrar crisis de llanto, agitación motriz, gritos, caídas, e incluso manifestaciones somáticas como vómitos, cefaleas, abdominalgias, etc., cuya manifestación tiene un sentido económico favorecedor de los intereses individuales del propio niño. Estas formas expresivas, dentro del plano de la normalidad, corresponden a lo que para Dupre sería la mentalidad prelógica que en forma de alta sugestibilidad, tendencia a la imitación, hiperemotividad, exceso de imaginación, suele ser normal, preferentemente en la niña, y suele desaparecer hacia el 7 . ° - 8 . ° año. La frecuencia de las manifestaciones histéricas infantiles es variable para los diversos autores, Vivien, Proctor, Hinman, etc., que se han ocupado del tema. No obstante, aun cuando autores como la propia A. Freud han descrito algún caso muy precoz —forma de anorexia histérica en niño de 2 0 meses—, lo habitual es su iniciación a partir del 6 ° - 7 ° año, con una frecuencia relativa, para Ljunberg del 1 , 4 por 1 0 0 , entre el 5 . ° - 1 0 . ° año, y del 2,8 por 100 entre los 10-15 años, con lo que la histeria puede adoptar formas similares a las del adulto hacia la adolescencia. Los mecanismos de iniciación de la histeria tienen una amplia posibilidad


241

interpretativa, dado que mientras que no se puede estimar concluyente el papel que juega la herencia en el origen de la misma, como han demostrado los resultados discordantes hallados en sus trabajos por Ljunberg y Paterson y Slater sobre gemelos monocigóticos, sí parece, sin embargo, evidente la existencia de una auténtica personalidad histérica cuyas características vienen a ser superponibles a las descritas como mentalidad prelógica por Dupre; la sugestibilidad, exaltación imaginativa, expansividad teatral, sensibilidad exacerbada, reacciones exageradas frente a frustraciones menores, etc. La significación del sustrato neurofisiológico ha sido subrayado por los hallazgos E E G de Lalisse, Lairy, Pacella, Dell, quienes han podido recoger signos de inmadurez en los trazados, lo que, sin embargo, no permite hablar de un auténtico estado de debilidad del sistema nervioso, especialmente del neurovegetativo. También se ha pensado en una constitución conocida en algunos casos, llegándose a hablar incluso de histero-epilepsia. Mayor significación se le da, en el momento presente, al papel que juega el factor ambiental, donde se imbrican factores de índole social y cultural, de ahí la mayor frecuencia de estas formas psicopatológicas en los niños del medio rural, o los que viven condiciones de educación elementales y primitivas, como pudo demostrar Proctor en un estudio comparativo realizado entre la población negra y blanca (33 y 10 por 100 de frecuencia, respectivamente). El factor familiar desempeña un importante papel, tanto en cuanto a las características psicológicas parentales, en los que el papel de la imitación de actitudes y comportamientos tiene un interés singular, no solamente como simple expresión aprendida de conductas, sino a través de un proceso de identificación de roles, como en lo que respecta a la influencia negativa que hogares rotos, problematizados, etc., juegan en el desencadenamiento de la histeria. El medio escolar puede ser a su vez una vía, tras conflictos, de iniciación de crisis histéricas, especialmente cuando el niño tiene un ambiente familiar protector e inicia una integración grupai con dificultades y problemas. Muchos han sido los intentos de explicar el porqué de la conversión somática de una situación de conflicto psicológico. Se ha llegado a hablar, por Dupre, de una ideo o psicoplastia, por la cual ciertas ideas o representaciones pueden llegar a adquirir expresividad somática. Jaspers subraya el papel que tiene como mecanismo para suscitar la atención ajena de este síndrome las manifestaciones somáticas. Para las interpretaciones psicoanalíticas, la expresividad histérica corresponde a auténticas reacciones de conversión, a través de las cuales los conflictos psicológicos se transforman en síntomas somáticos. El cuerpo representa la vía de expresión de las alteraciones íntimas del sujeto. Donde no existe unanimidad de criterios es en el momento de iniciarse 16

242


los conflictos, pues mientras autores como M. Klein defiende su iniciación precoz, en las prohibiciones predipianas, Proctor considera que ciertas formas de histeria precoz descritas no son tales dado que para que se instauren auténticas organizaciones neuróticas es preciso un proceso de maduración y diferenciación del Ello y el Yo, y de formación del SuperYo. Así, las neurosis histéricas no se iniciarían hasta el período de latência. En general se admite, en términos psicoanalíticos, que dichas relaciones de conversión se hallan vinculadas a conflictos edípicos no resueltos, por impulsos libidinosos o agresivos reprimidos por el miedo a la castración. De ahí que la edad de los 7-8 años se considere la propia del inicio de estas organizaciones histéricas. La fenomenología expresiva de la histeria ha venido sufriendo a lo largo del tiempo un proceso de reducción, tanto en la aparatosidad como en la extensión de los síntomas, hasta tal punto que la forma habitual de manifestarse en el momento presente adopta formas monosintomáticas. Nos parece oportuna la sistematización recogida por Mazet en el sentido de considerar la existencia de trastornos de carácter paroxístico o episódico, y otros de tipo duradero. A los primeros corresponden las crisis histéricas pseudoepilépticas, sistematizada por Charcot que, aunque no con el carácter de aparatosidad y espectacularidad del adulto, presenta en el niño matices de agitación motórica, gritos, llanto, tirones de pelo, pataletas, etc., cuya duración más prolongada, incluso horas, y las características del cuadro hacen relativamente sencilla su diferenciación con las auténticas crisis epilépticas. A ello deberá colaborar el trazado E E G en el que se deberá ser cauto respecto a la interpretación de ciertas formas seudopatológicas de trazado que indican más que perturbaciones, situaciones dismadurativas de la evolución. Las formas de carácter crónico o duraderas adoptan en los niños diversos tipos: — Alteraciones motóricas, que pueden presentarse de una manera polimorfa y abigarrada. Así, junto a la clásica parálisis funcional que, a diferencia de las formas orgánicas, no presenta alteraciones del tono o reflejos, sí atrofia por déficit del uso, tenemos crisis de temblores o movimientos coreiformes, o alteraciones en el equilibrio y en la marcha, que puede ser claudicante, contrastando con la buena ejecución de movimientos en posición de sentado o acostado. Las contracturas y espasmos musculares, con torticolis, etcétera, vienen a completar las posibilidades expresivas amplias de estas organizaciones histéricas, a nivel motórico. — Las alteraciones sensitivas, en forma de anestesias o hipoestesias, que no tienen distribución metamérica neurológica, sino en forma de guante o calcetín, suelen manifestarse insensibles tanto al dolor como a las modificaciones térmicas.


243

Son más infrecuentes las hiperestesias, no así las cinestesias, en forma de sensaciones de levitación o liviandad en la corporeidad infantil. — Las alteraciones sesoriales, en forma de hipo o acusias totales, o las crisis de ama-urosis, con ausencia total de manifestaciones orgánicas a nivel ocular, junto a las formas más frecuentes de alteraciones en el tamaño o la forma de los objetos, son un conjunto de manifestaciones expresivas del niño con la mayor frecuencia. — Las alteraciones del lenguaje, en forma de afonías o mutismo, totales o selectivos, representan los medios de expresión corporal quizá más frecuentes en la infancia de este tipo de organizaciones neuróticas. — Las manifestaciones psíquicas en el sentido de alteraciones de la memoria, amnesias histéricas, o de ilusiones o alucinaciones histéricas, suelen presentarse generalmente por las noches en el momento de adormecerse. — Finalmente, para no extender el temario, las frecuentes formas de expresividad visceral: espasmos digestivos, tipo bolo histérico, crisis de hipo, abdominalgias seudoapendiculares, vómitos, o crisis seudoasmáticas, etc., representarán también algunas de las formas más frecuentes de expresión infantil. Lo que deberemos delimitar bien, siguiendo a Racamier, es la significación de la manifestación de conversión somática del histérico o del paciente psicosomático, dado que para el primero el trastorno histérico es la expresión del conflicto, sirviendo el cuerpo como el instrumento para su expresión, mientras que para el psicosomático es una víctima sufriendo.

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CAPITULO

CATORCE

Las Psicosis infantiles. Conceptualización psicoclínica

14.1.

CONCEPTOS

14.2.

NOSOLOGÍA

14.3.

FACTORES 14.3.1. 14.3.2. 14.3.3. 14.3.4.

14.4.

GENERALES

CAUSALES

Interpretaciones organicistas Interpretaciones ambientalistas Teorías comportamentales Resumen crítico

FORMAS

EXPRESIVAS

14.4.1.

Psicosis 14.4.1.1. 14.4.1.2. 14.4.1.3.

14.4.2.

precoces Autismo infantil Psicosis simbiótica Las psicosis deficitarias

Las psicosis

tardías

14.5.

M E T O D O L O G Í A PSICOCLÍNICA DE ESTUDIO

14.6.

LAS PSICOSIS AFECTIVAS 14.6.1. La depresión infantil 14.6.2.

14.7.

Formas

maníacas

T E R A P É U T I C A GENERAL DE LAS PSICOSIS

14.7.1. 14.7.2. 14.7.3.

INFANTILES

Psico farmacología Técnicas de corte analítico Técnicas de modificación de conducta

(TMC)

14.1.

CONCEPTOS GENERALES

Desde que en 1905 Sánete de Santis describe un cuadro de Demencia precocísima, superponibles a los actualmente considerados como psicóticos, se han multiplicado las comunicaciones relativas al problema, siendo las psicosis infantiles uno de los cuadros que en la historia psiquiátrica infantil ha sufrido una mayor multiplicidad de interpretaciones. Heller, en 1909, describe los primeros casos que denominaría de demencia infantil; Potter, en 1933, estudia seis niños entre los 4-12 años, cuyas características clínicas de falta de interés por el medio, alteraciones del pensamiento, relación emocional defectuosa y alteraciones conductuales desde el estupor a la excitación, integra en el cuadro denominado esquizofrenia. Bradley perfila algunas características concretas del síndrome como su inicio, en ocasiones insidioso, y la irritabilidad y el aislamiento, datos que serían confirmados por los trabajos de Lutz, Despert y Bender, psiquíatras americanos; o los de los europeos contemporáneos como Winnicot, Heuyer, Lebovici, así como M. Mahler y B. Bettelheim. Un hito fundamental en la historia de estos cuadros será el año 1943, cuando L. Kanner describe magistralmente las características de una psicosis precoz a la que denominó autismo infantil temprano, de inicio, para este autor, desde el propio nacimiento y cuyos rasgos patognómicos residirían en el extremo aislamiento y la necesidad absoluta de conservar la identidad en el medio que le rodea. Aún en el momento presente existen serias dificultades ante la estructuración nosológica y conceptual de estos cuadros, hasta el punto de que autores como Rollins discuten la posibilidad de inclusión del autismo infantil en el concepto general de la esquizofrenia infantil, término que, por otra parte, se halla prácticamente en total desuso. Desde el punto de vista conceptual y definitorio, podemos considerar con Maffei a las psicosis infantiles como 'grupo de cuadros clínicos, no primitivamente deficitarios, que comienzan antes de la etapa de las operaciones formales, que dependen de un factor constitucional que compromete anatomofuncionalmente al encéfalo, y de un factor interaccional padres/hijo que sumen al niño en un mundo de estímulos ambiguamente emitidos, o percibidos, que difieren en sintomatologia y pronóstico de acuerdo con la edad de comienzo, pero que se manifiesta fundamentalmente por producir fugaz, provisoria o definitivamente desconexión y descontrol de la realidad..., y

250


desorganización grave de la personalidad, hasta el extremo de perturbar groseramente la adaptación'. Comprendemos que en esta definición existen supuestos riormente aludiremos, no definitivamente verificados, como tucional u organicista de su etiología, pero, sin embargo, prendía, lo más brevemente posible, una eventual posición el mismo.

a los que posteel matiz constipensamos comconceptual ante

Otras definiciones como la propia de Ajuriaguerra, al tener un alto carácter descriptivo, pensamos pueden analizarse más desde un punto de vista del análisis semiológico del cuadro que desde el propio punto de vista conceptual.

14.2.

NOSOLOGIA

Nosográficamente se han intentado múltiples combinaciones, desde aquellas exclusivamente clínicas y descriptivas, como las de Cold y Vauchan, la de Bender o la de Hirschberg y Bryant, hasta las cronológico-clínicas, más difundidas en el momento presente como la de Diatkine, Ajuriaguerra, Anthony, y la de Mises aceptada por la OMS. Esta última clasificación sistematiza las psicosis infantiles en los siguientes tipos: A)

Psicosis precoces: — —— —

B)

Psicosis autísticas. Psicosis simbióticas. Psicosis de expresión deficitaria. Distorsiones precoces de la personalidad.

Psicosis de exteriorización tardía (de la fase de latência). — Con desestructuración y desorganización de la personalidad. — Con sintomatologia neurótica o caracterial. — De expresión deficitaria.

Así vemos que en esta clasificación se integran otras como las de Bender que habla, según los mecanismos de defensa dominantes, contra la angustia de niño seudodefectuoso o autista; seudoneurótico o seudopsicopático; o la de Anthony, que habla de forma precoz y de evolución lenta (autismo de Kanner, seudodeficiente de Bender y la forma sin comienzo de Despert), entre los 3-5 años (enfermedad de Heller, seudoneurótico de Bender y psicosis simbiótica de M. Mahler), y las de comienzo tardío y curso subagudo como el propio seudopsicótico de Bender. Desde un punto de vista psicoanalítico, M. Mahler nos ha sistematizado' estos cuadros clínicos en: síndrome autista, que representa una fijación o regresión a la fase de autismo normal, y el síndrome simbiótico, en el que

LAS PSICOSIS INFANTILES

251

la regresión o fijación se centraría en la etapa del objeto parcial que satisface las necesidades del niño. Lo definitorio de este conjunto de cuadros clínicos se ha intentado agrupar en un conjunto de rasgos por Creak y cois. (1961), que serían los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

14.3.

Deterioro burdo y permanente de las relaciones emocionales con las personas. Aparente falta ele conciencia de la identidad personal. Preocupación patológica por ciertos objetos. Resistencia a los cambios en el medio ambiente. Percepción anormal, con respuestas extrañas ante la estimulación sensorial. Ansiedad aguda, cuantitativamente muy importante y sin causa aparente. La conversación se presenta desordenada. Se presentan bien hipocinesias o hipercinesias, rotación. Retardo generalizado, con partes aisladas de habilidad normal o excepcional.

FACTORES CAUSALES

Si la sistematización nosológica y conceptual presenta serias dificultades, la catalogación etiopatogénica de estos síndromes alcanza cotas, en el momento presente, de inaccesible dilucidación. Nosotros pretenderemos, en la brevedad que exige este libro, intentar apuntar solamente la multitud de teorías y criterios que respecto al tema existen. 14.3.1.

INTERPRETACIONES

ORGANICISTAS

En principio, siguiendo a Mazet, hemos de resaltar que a pesar de que existen multitud de opiniones a favor de ello, no se ha podido demostrar aún, en el momento presente, la existencia de lesiones del sistema nervioso, anomalías cromosómicas o bioquímicas, etc., que hagan pensar en una etiología orgánica. Sin embargo, su desconocimiento no quiere, en ningún modo, significar que dichos factores, aún desconocidos, no existan. El estudio de los factores hereditarios ha provocado gran interés, sin resultados alentadores hasta el momento presente. Stabenar, Pollin y cois., han estudiado once pares de gemelos monozigóticos en los que uno de los hermanos era esquizofrénico en la edad adulta, concluyendo de sus resultados una baja incidencia genética y una previsible influencia desfavorable medioambiental. Folstein y Ruter, en 21 pares de gemelos del mismo sexo, hallan un factor genético que probablemente afecta a una deficiencia cognitiva que abarca el lenguaje.

252


En otro sentido son los resultados obtenidos en las series analizadas por Kallman, Bender y el propio Rimland, para quienes sí existen evidencias de influencia de la herencia en la etiología del autismo. Los factores orgánicos es otro de los elementos en discusión más específicamente controvertidos. Desde la posible existencia de un déficit en las defensas para asimilar los stress emocionales de la vida ordinaria, sustentado por Bradley, a la existencia de lesiones específicas que afectan a áreas concretas del tronco cerebral, la formación reticular de Rimland, existen toda una serie de opiniones e interpretaciones organicistas. A favor de estas interpretaciones se encontrarían la gran frecuencia con que se constatan antecedentes prenatales, perinatales o postnatales de carácter orgánico como la prematuridad, el sufrimiento perinatal, convulsiones, epilepsia, etc., y la inserción hacia una evolución de carácter psicótico que con cierta frecuencia se encuentra en algunas formas de deficiencias mentales precoces. En este sentido se podrían considerar algunas encefalopatías de evolución psicótica del tipo de la demencia, tipo Heller o Sánete de Santis. Los trabajos de Goldfarb y Taft (1964), Rutter, Greefeld y Lockyer, han permitido afirmar el carácter precozmente encefalopático de algunas formas de psicosis tardías de la infancia. Para Goldstein existiría, desde una perspectiva neurofisiológica, un déficit de equipamiento para el registro del aprendizaje, que comportaría una disarmonía entre requerimientos ambientales y capacidad del sujeto. En este sentido de la dismaduropatía se pronunciarán Bradley, L. Bender y Freeman, haciendo hincapié en el carácter embrionario de la misma. Otras interpretaciones se orientan hacia un trastorno básico que afectan a la percepción e integración de los estímulos auditivos, visuales e incluso olfatorios. Goldfarb piensa que el niño psicótico utiliza preferentemente los receptores próximos (tacto, gusto y olfato) sobre los de distancia (visión y audición). Lo imprescindible de estos últimos en los procesos de adaptación infantil justificarán el desarrollo de estos cuadros. Provonost y Wing hablan de un defecto selectivo de integración de los estímulos auditivos, con incapacidad para la comprensión del sonido y lenguaje. Bergman y Escalona sostienen una incapacidad congénita para el contacto-, personal y una falta constitucional de protección frente a los estímulos. 14.3.2.

INTERPRETACIONES

AMBIENTALISTAS

La significación de los factores ambientales también ha sido objeto de multiplicidad de interpretaciones. De las originarias es la de L. Kanner, para quien, aparte del papel importante de los factores genéticos y constitucionales, la personalidad de los padres (rígidos, reservados, intransigentes, etc.) desempeña un papel esencial. En el momento presente se subraya la significación de las relaciones padres-hijo, así como las anomalías de intercomunicación entre ellos. El papel


253

que la madre como factor estructurador y organizador de la personalidad infantil y por ende de las deficiencias que su inadecuada aportación pueda tener en el oportuno equipamiento personal infantil, es un tema cada vez más debatido y más profundamente estudiado en la génesis de estos cuadros clínicos. En este sentido estarán las interpretaciones de Prout y While o Lordi, quienes aprecian fallos narcisistas importantes en el comportamiento de estas madres. También Groshen resalta el papel que madres concienzudas pero depresivas juegan en su incapacidad de brindar los estímulos básicos para el desarrollo del niño. Rank nos habla de perturbaciones madre-hijo, padre-hijo o experiencia psicológica traumática en la génesis del proceso, y Rible nos habla de madres negativas al concebir la maternidad como un deber, con evidente resentimiento y ambivalencia, sentimientos que afectan al niño. Bettelheim nos habla de elementos esenciales para el desarrollo psicológico normal del niño; el papel activo que el mismo juega en la satisfacción de sus necesidades, la interactuación armónica madre-hijo en dicho mecanismo de satisfacción. El origen del autismo se encontraría en las experiencias precoces negativas de dicha interacción, principalmente la experiencia oral negativa y una agresividad oral reprimida. Algo similar es la interpretación que nos ofrece Winnicott, para el que la psicosis representa un fracaso de adaptación del ambiente, especialmente de la madre al niño. Para este autor el proceso de organización del Yo en el niño, requiere tres tendencias fundamentales: la de integración , personalización e instauración de la relación de objeto. El papel que la madre juega en este proceso es esencial, ya que si está ausente o el sostén es incorrecto derivaría en actitudes psicóticas infantiles. Para Melanie Klein la psicosis infantil es secundaria al reforzamiento patológico de los mecanismos esquizoparanoides propios de la primera infancia. En el proceso normal de posición paranoide del niño, a través del cual introyecta el pecho bueno y proyecta el malo, en las psicosis se produce una introyección simultánea de ambos senos, creándose una identificación proyectiva, a través de la cual una parte del yo introyectado intenta colonizaila otra, con la consiguiente secuela de angustias y desgajamiento personal. Tustin se pronunciaría en términos similares, hablándonos de un autismo' primario normal, cuya prolongación patológica será el autismo primario anormal, por disminución de cuidados maternos, y dos formas de autismo secundario: el encapsulado por una ruptura precoz de los cuidados maternos, con lo que el niño tiende a rodearse de una cápsula frente al mundo, y el regresivo, en aquellos niños en los que se habían establecido relaciones con la madre. Para M. Mahler, su interpretación sobre las psicosis infantiles estará muy directamente relacionada con su concepción del desarrollo del niño. Para ella existe una fase precoz, en las primeras semanas, de tipo autístico; una segunda fase, simbiótica, que se extiende hasta el segundo semestre, y, final-

254


mente, la de separación-individuación. En las psicosis autísticas el niño ni percibiría emocionalmente a la madre, ni obtendría referencias del mundo exterior, mientras que en la psicosis simbiótica, donde sí tiene conciencia de la madre, domina el deseo de la pervivencia como una unidad de la relación madre-hijo. Para no extender más este resumen interpretativo patogénico de los factores socioambientales, sintetizar diciendo que, siguiendo a Polaino en su revisión monográfica sobre el autismo infantil, en el momento presente y tras las verificaciones experimentales que sobre el posible origen, en el trauma de los primeros años, en la personalidad patológica de los padres o la interacción padres-hijos, han realizado Lowe, Wing, Rutter, Cantwell ( 1 9 7 7 ) , Garnerd ( 1 9 7 7 ) , Hirsch y Leff ( 1 9 7 5 ) y otros autores, en ningún caso han podido verificar este tipo de hipótesis psicoanalíticas o psicodinámicas. 14.3.3.

TEORÍAS

COMPORTAMENTALES

Las teorías comportamentales han surgido con una orientación preferentemente terapéutica y reeducadora frente a los persistentes y recidivantes fracasos que sobre la actuación en estos niños ha habido. De ahí que si bien el precedente remoto de este tipo de actuación se inicia con el célebre experimento de Watson de 1920, y la denominación de terapia de conducta se inicia en 1958 en la obra de Lazarus, las aportaciones fundamentales respecto al interés del condicionamiento operante en las psicosis autísticas infantiles empezarán en la década de los sesenta con los trabajos de Lovaas y Ta te. Para Fester la conducta autística es consecuencia de la extinción, por parte de los padres, de los comportamientos sociales de los niños al no proporcionarles estímulos. Bandura y Walters, principales representantes de las teorías del aprendizaje social, valoran el papel del modelado en la etiopatogenia de la conducta autística, basándose fundamentalmente en las características de los padres y en la carencia de adecuadas respuestas emocionales. La realidad es que no existen teorizantes de estos cuadros desde el plano comportamental, sino más bien estudiosos de las características individuales y medioambientales del niño psicótico. Ello ha permitido verificar, por diversos autores, Cox, Brown y Rutter, Snow, etc., que ni las conductas de los padres de niños con psicosis autista se diferencia de la de los padres de niños con retraso mental, ni los niños autistas suscitan conductas en sus padres distintas de las de los niños sanos, o la comunicación semejante de las madres de niños autistas con relación a madres sanas con sus hijos sanos. Puntos todos tremendamente controvertidos, que estimamos, a pesar de todo, no se encuentran ni total ni definitivamente aclarados y que será el tiempo y la investigación científica multidisciplinar quienes nos aporten la luz definitiva a problema tan complejo como el de la etiopatogenia de las psicosis infantiles.


255

El modelo basado en la teoría de la comunicación tiene su máxima representación en el equipo investigador de Palo Alto, especialmente Bateson, quien estudió el lenguaje desde el punto de vista de la comunicación de un sujeto emisor y otro receptor; para que el mensaje sea normal, es preciso considerar que el contenido del mismo y el modo en que dicho mensaje es emitido pueda ser entendido. Según ello, la doble unión (double bind) o doble vínculo se caracterizaría, para Watzlawick, Helmick-Beavin y Jackson, por los siguientes elementos descritos: dos o más personas entran en una relación intensa con gran valor para una o varias, como en la familia, enfermedad, etc., el mensaje que se emite buscará afirmar algo, afirmar algo sobre la propia afirmación o expresarse como afirmaciones excluyentes. Por ello, el receptor del mensaje se ve obligado a encuadrarse en los límites del mensaje, con lo que si el sujeto se ve obligado, como sucedería en el psicótico infantil, a emitir una respuesta imposible, reaccionará negativamente con regresión o violencia. 14.3.4.

RESUMEN

CRÍTICO

Investigaciones epidemiológicas realizadas en 1974 por Coleman y Rimland, que incluyó una relación de 78 niños autistas (64 niños y 14 niñas), no han aportado resultados significativos en lo que hace referencia a los parámetros anteriormente enumerados más ampliamente; estudio de agentes infecciosos, de la trayectoria metabólica de la serotonina y catecolamina, del zinc y del cobre, eventuales estigmas físicos específicos o alteraciones dermatoglíficas, historia familiar, etc. Solamente han podido encontrar, como datos más significativos, la adscripción preponderante del niño autista a un contexto social, económico y cultural más elevado en sus progenitores y una alteración en el metabolismo de la purina, cuya investigación patogénica recomendaban dichos autores. El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, USA) ha creado un centro para la investigación clínica y estudio de las psicosis infantiles dependiente del Neuropsychiatrie Institute de la Universidad de Los Angeles (UCLA), donde se valoran como las hipótesis etiopatogénicas más consistentes en el momento presente, las siguientes: 1. La hipótesis genética. 2. La hipótesis clínica, que considera las psicosis infantiles integradas en tres grupos fundamentales: autismo infantil, psicosis atípicas de la infancia y esquizofrenia infantil. 3. 4. 5.

Hipótesis de alteraciones del tronco cerebral. Hipótesis de eventuales alteraciones a nivel cortico-subcortical. Significación de los factores sociales e interpersonales.

La enumeración, aunque resumida, de este conjunto de formulaciones etiopatogénicas nos hablan de la imprecisión conceptual en que nos des-

256


envolvemos en el momento actual, en el que aún no es posible precisar el cuántum de participación de los factores orgánicos múltiples valorados frente al papel que puedan jugar los factores psicogénicos y sociofamiliares.

14.4.

FORMAS EXPRESIVAS

Para no prolongar este resumen intentaremos una sistematización semiológica abreviada de las características clínicas de cada una de las formas que hemos descrito, siguiendo la clasificación de Mises. Con arreglo a ello, dentro de las psicosis precoces deberemos contemplar los siguientes tipos:

14.4.1. 14.4.1.1.

Psicosis Autismo

PRECOCES

infantil

El autismo infantil precoz de L. Kanner es de inicio precoz, siempre antes de los tres años. Generalmente hacia los dos e incluso antes existen ya claras manifestaciones del cuadro en el que la etiología cada día se va decantando más por lo orgánico por su coexistencia con metabolopatías (fenilcetonuria, Friedman [ 1 9 6 9 ] ; alteración de las purinas, Coleman [ 1 9 7 6 ] ; enfermedad celíaca, Goodwin [ 1 9 7 1 ] , etc.), enfermedades previas tipo rubeola, Ches (1971); genéticas e incluso manifestaciones epilépticas, Taft (1971). La sistematización nosológica de Coleman (1978) es un intento valioso de valoración del problema. Para dicho autor existiría: — Clase I: Síndrome primario de autismo infantil (autismo infantil de Kanner o autismo propiamente dicho), en el que los rasgos fundamentales serían; su aparición temprana, la grave incapacidad para el establecimiento de relaciones interpersonales y el retardo o alteración en la adquisición del lenguaje. — Clase I I : Síndrome de esquizofrenia infantil, al que se asocian síntomas autistas (alteraciones autísticas relacionadas con fenilcetonuria, rubeola, etcétera, con desarrollo evolutivo normal hasta los 30 meses en que se inician los síntomas autistas). — Clase I I I : Autismo asociado a lesiones neurológicas (anormalidades neurológicas o electroencefalográficas, crisis comiciales, etc.). La definición que sobre el autismo nos ofrece la OMS, recogida en el DSM I I I , pensamos resulta lo suficientemente explicativa como para ser tomada en consideración, 'síndrome que se presenta desde el nacimiento o durante los 30 primeros meses, en el que las respuestas a los estímulos auditivos y visuales son anormales y de ordinario se presentan severas dificultades en la comprensión del lenguaje hablado. Hay retardo en el desarrollo del lenguaje y si logra desarrollarse se caracteriza por ecolalia, inversión


257

de pronombres, estructura gramatical inmadura e incapacidad para utilizar términos abstractos. Existe generalmente un deterioro en el empleo social del lenguaje verbal y de los gestos. Los problemas de las relaciones sociales antes de los 5 años son muy graves e incluyen un defecto en el desarrollo de la mirada directa a los ojos, en las relaciones sociales y en el juego cooperativo. Es frecuente el comportamiento ritualista que puede incluir rutinas anormales, resistencia al cambio, apego a objetos extravagantes y patrones estereotipados de juego. La capacidad para el pensamiento abstracto o simbólico y para los juegos imaginativos aparece disminuida. El índice de inteligencia va desde levemente subnormal hasta normal o por encima. La actuación es mejor en general en los sectores relacionados con la memoria rutinaria o con habilidades espaciovisuales que en aquellas que exigen habilidades simbólicas o lingüísticas'. La incidencia del autismo varía según las estadísticas, pero en términos generales vienen a ajustarse a los resultados obtenidos por Lotter en 1966, quien en una muestra de 78.000 niños encontró, entre los 8-10 años, una frecuencia aproximada del 4,5 por 10.000 niños, con una proporción del 2,5 por 1 a favor del sexo masculino. Presentándose el trastorno desde el momento del nacimiento en alrededor de los dos tercios de la muestra. La sintomatologia del proceso ha sido otro elemento de controversia, dado que su sistematización ha comportado serias dificultades. Rutter y Lockyer, nos han agrupado los síntomas en los siguientes tipos: I)

Síntomas

específicos:

l.a) Incapacidad profunda y general para establecer relaciones sociales, que incluye por un lado dificultades de integración de la conducta afectiva y de los vínculos sociales. Ello puede manifestarse desde la forma de mirar —a través de, o con el rabillo del o j o — hasta la incapacidad para el uso del juego cooperativo. l.b) Retraso en el lenguaje con deficiente comprensión, ecolalia e inversión prenominal. En esta área podemos encontrar desde estados de ausencia total del lenguaje con incapacidad para la elaboración y comprensión del material simbólico, hasta anomalías del habla, en el sentido de ecolalia, inversión pronominal, etc. I.c) Fenómenos rituales o compulsivos. Persistencia en el apego de su identidad en forma de conductas rígidas, estereotipadas, repetitivas con intenso apego a los objetos, y estados obsesivos y compulsivos que generan, cuando se establece algún cambio, alto nivel de angustia y frustración. II)

Síntomas

específicos,

pero

inconstantes:

II.a) Movimientos repetitivos estereotipados, en forma de movimientos de cabeza (golpeteo sobre muebles, etc.), gestos manuales, balanceos, que 17

258


aparecerán fundamentalmente cuando el niño no tenga alguna actividad en qué concentrar su atención. II.b) Escasa capacidad de atención sobre aquellas situaciones u objetos que habitualmente suscitan la del niño normal. II.c) Autoagresión, como manifestación muy negativa, y de intensidad y expresividad múltiple. Desde aquellos niños que se pellizcan, arrancan cabellos, hasta los que sufren importantes traumas y mutilaciones, sin que se conozca el origen último del fenómeno. II.d) Retraso en el control de esfínteres, sin que el mismo pueda considerarse manifestación característica del proceso. I I I ) Otros síntomas menos específicos, como los trastornos sensoriales, en el sentido del predominio de los sentidos de proximidad (tacto, gusto, olfato) sobre los de distancia (vista y oído), la variabilidad en las habilidades generales o finas, o los trastornos del sueño o la alimentación, se sumarían al conjunto de manifestaciones principales ya descritas. Clancy, Dugdale y Rendle-Short, indican deberá sospecharse la existencia de autismo infantil, cuando siete de las catorce conductas enumeradas a continuación se presenten: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 14.4.1.2.

Dificultad para tratar y jugar con otros niños. Actuación como un niño sordo. Resistencia a aprender nuevas conductas o destrezas. Falta de miedo ante peligros verdaderamente reales. Se resiste a cambiar de rutina. Preferencia en indicar sus necesidades mediante ademanes. Risa o carcajeo sin motivo aparente. No se deja mimar como los niños normales. Tendencia a la hiperactividad física. No mira directamente a los ojos. Afición a un objeto u objetos determinados. Da vuelta a los objetos, especialmente a los redondos. Se dedica a juegos extraños. Gran indiferencia hacia lo que le rodea. Psicosis

simbiótica

de

Mahler

Las psicosis simbióticas fueron descritas en 1952 por M. Mahler, quien pudo señalar el comienzo más tardío de ciertas formas de psicosis infantil, con una etapa precedente, la de los dos primeros años de la vida, en los que no suelen encontrarse trastornos, salvo las alteraciones del sueño o la facilidad para el llanto o hipersensibilidad en la lactancia. En los niños simbióticos, en los que la representación de la madre sub-


259

siste fundida al self, el entorno aparece como amenazante, llevándoles a una actitud de fijación y adhesión al adulto. Para Tustin el origen de la psicosis simbiótica puede ser múltiple y relacionado a una inadecuada estimulación sensorial —por déficits sensorioperceptivos o por aislamiento—, o a un estado de hiperprotección materna. Para M. Mahler, en la evolución del narcisismo primario, existirían dos etapas: una, de autismo normal o narcisismo primario absoluto, que se extiende entre el nacimiento y el segundo mes aproximadamente, en la que el niño experimenta vivencialmente un estado de aislamiento del medio exterior, y otra fase, simbiótica, desde el segundo mes adelante, en los que se establecen entre la madre-hijo unos vínculos tales que, en palabras de M. Mahler, surge 'una unidad dual dentro de un límite común'. El proceso normal de separación-individuación que con motivo de la autonomía que ofrece la maduración de la marcha, tendrá asimismo un gran significado evolutivo en el proceso de diferenciación del niño, así como en los de maduración objetal y del yo, y afectivo-perceptivo, pudiendo verse perturbado, creando el núcleo central de la psicosis infantil si, como señala M. Mahler, se produce 'una deficiencia o defecto en la utilización intrapsíquica del niño de la compañera materna durante la fase simbiótica y su subsecuente inhabilidad para internalizar la representación del objeto materno para su polarización'. De una manera súbita o progresiva, hacia el 3.°-4.° año, como consecuencia generalmente de una separación de la madre, se aprecian crisis de agitación y destructividad, con desorganización marcada de ciertas funciones como el lenguaje. Secundariamente se esbozan graves perturbaciones en el proceso de organización personal, como pérdidas de las fronteras del sí mismo, hipersensibilidad a las frustraciones, gestos mágicos, pérdida del interés por el mundo exterior, ecolalia y ecopraxia, etc., que nos están hablando de la instauración de un fenómeno psíquico primario. Finalmente se iniciarán las claras conductas auto o heteroagresivas, las organizaciones neurotiformes de defensa, en el sentido de negación o represión, etc. 14.4.1.3.

Las psicosis

deficitarias

Las psicosis deficitarias, definidas por Mises, en las que coexisten manifestaciones deficitarias y otras de matiz psicótico. El desarrollo de una conducta psicotiforme en niños con deficiencias de equipamiento secundarias a encefalopatías precoces es algo suficientemente constatado en el momento presente; lo difícil es presumir las relaciones que se puedan establecer entre la organicidad de dicho proceso y las características expresivas del síndrome psicótico. En estas formas las manifestaciones psicóticas van a tener su entronque en un claro cuadro de deficiencia básica en la que son muy frecuentes alteraciones en el plano psicomotor, de la conducta (agitación o retraimiento, agresividad, etc.) en el área del lenguaje, la alimentación, etc.

260 14.4.2.

INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL PSICOSIS

TARDÍAS

Las psicosis de expresión tardía corresponden a un conjunto de cuadros de inicio posterior al 4 . ° - 5 . ° año, hasta la preadolescencia, coincidiendo generalmente con la denominada fase de latência. Despert nos ha proporcionado una sistematización de estos cuadros según el inicio agudo o tórpido e insidioso de los mismos. Las formas agudas, en ocasiones relacionables con situaciones traumáticas psicológicamente, como el fallecimiento de un familiar, la separación, etc., se presentan en forma de crisis o episodio en el que a veces pueden detectarse rasgos precedentes o no, con agitación psicomotriz, conducta extravagante, confusión mental, ansiedad, mutismo e incluso manifestaciones catatónicas, de las que el niño afecto podrá bien recuperarse en breves días, remisión más lenta con restos de personalidad anómala o derivar hacia una forma progresiva. En las formas de comienzo insidioso y evolución crónica, se pueden deslindar una serie de estados clínicos, desde el inicial, en el que las manifestaciones psicóticas son muy imprecisas, correspondiendo, por ejemplo, a un niño que se había desarrollado con normalidad hasta el momento y empieza con cambios de humor atípicos, retraimiento con tendencia al aislamiento, disociación de las reacciones personales coexistiendo conductas totalmente normales con comportamientos totalmente anómalos, déficits progresivo del rendimiento, e incluso manifestaciones precoces de índole obsesivocompulsivo. En la fase de estado destacan los siguientes síntomas: — Trastornos de la conducta, en la que pueden coexistir claras manifestaciones de retraimiento psicótico o aspectos seudocaracteriales con conductas agresivas o seudoneuróticas con obsesiones y fobias múltiples. A la vez, extravagancias, manierismos, estereotipias. — Los trastornos de la afectividad, van desde la insensibilidad y frialdad de reacciones al deseo y necesidad imperiosas de afecto. Alteraciones del humor y tendencias depresivoides. — Dentro de los trastornos del lenguaje, el mutismo en ocasiones representa la manifestación primigenia. Junto a él podemos encontrar desde incoherencia en el relato, fruto de las alteraciones en el curso del pensamiento, a auténticas logorreas, lenguaje con simbolizaciones, coprolálico o incoherente y perseverativo. — De gran significación clínica son las alteraciones del pensamiento, bien del curso, con incapacidad de un pensamiento lógico mantenido, o del contenido, con la existencia de auténticas situaciones delirantes, bien de tipo paranoide o persecución, de imaginación o fantasmática como las megalómanas, cuyo inicio, según Lutz, nunca será anterior al sexo año de vida. Los sentimientos de despersonalización, de Laroche, llevan al niño a experimentar sensaciones de fragmentación corporal o cenestopatías.


261

Los fenómenos alucinatórios han sido variablemente interpretados, dado que parecen deberse a estados de posible ensoñación autística. Sin embargo Despert, Bender, Jaffe y otros autores, describen alucinaciones múltiples del tipo de las auditivas, visuales (órdenes, visiones, etc.) o sensoriales en general. Lo singular de las mismas, según Eisenberg, es el carácter de mayor simplicidad, menor sistematización que las propias del adulto. — Otras manifestaciones como los denominados trastornos instrumentales, dispraxias, etc., o las desorganizaciones psicomotoras, completan el cuadro general de estas formas tardías de psicosis infantil. Uno de los problemas fundamentales es el relativo al diagnóstico diferencial de estos cuadros infantiles. El mismo se deberá hacer fundamentalmente con una serie de procesos con los que en ocasiones se halla imbricado, no resultando fácil su definitiva delimitación. Tal sucede con ciertas formas de deficiencia mental, en las que bien por análisis superficial del problema, o por la frecuente psicotización de ciertas formas de conducta encefalópata, la diferenciación de dichos cuadros resulta difícil. Algo similar hemos de decir respecto a ciertas formas de hipoacusia de evolución psicótica, probablemente por el grave estado de aislamiento que vivencia. La delimitación a través del audiograma de todos los niños que sufren retraso en el inicio del lenguaje a veces no aclara definitivamente el componente deficitario que pudiere existir en un niño psicótico, deberemos contar con otros elementos complementarios del comportamiento (afectividad, motricidad, etc.) para poder diferenciar los mismos. Dentro de la propia sistematización nosológica propuesta, señalamos también elementos diferenciales entre el autismo infantil precoz, que se ha intentado diferenciar del resto de las psicosis infantiles como entidad independiente, siguiendo los criterios sentados por Rutter en 1972; estudio de los antecedentes familiares (ausentes en el autismo), edad de comienzo (antes de los treinta meses en el autismo), sintomatologia específica de cada proceso (deterioro de las relaciones interpersonales, ausencia de lenguaje y alteración en las relaciones con objetos del medio ambiente más significativos en el autismo) y curso y evolución de ambos procesos (sombrío en el autista). 14.5.

METODOLOGÍA

PSICOCLÍNICA DE

ESTUDIO

En tal sentido ponemos de manifiesto la extraordinaria dificultad que existe en las formas autísticas, donde los trabajos de Creak, Goldfarb, Wing y Rutter han intentado sentar unos criterios clínicos claros, no satisfactorios, y se han diversificado la utilización de escalas (por supuesto no las normalizadas de Gesell, Bailly, etc., que no son útiles) como la de Clacv o Rimland, que tampoco han resultado especialmente útiles. En tanto se consiguen escalas apropiadas, Polaino-Lorente interpreta que es la observación sistemática de conductas el elemento más apropiado en la evaluación de la situación

262


clínica del niño autista (continuismo observacional), que permitirá no sólo el diagnóstico funcional, sino el tipo de programación y seguimiento a adoptar. En las formas de psicosis tardías, se han multiplicado los estudios psicométricos por L. Moor, Ajuriaguerra, etc., preferentemente utilizando el WISC. Aberastury, en su obra sobre las psicosis infantiles, nos ofrece una recopilación de los datos obtenidos con esta técnica en el sentido de un nivel alto en las pruebas de información y vocabulario y gran variabilidad del resto de escalas, según un trabajo presentado por Dallai y Bodek al I I Congreso Latinoamericano de Psiquiatría Infantil, en 1972. Perrimond encuentra que alrededor del 50 por 100 de los niños psicóticos tienen un CI inferior a 80, con predominio a favor de la escala manipulativa sobre la verbal. El estudio realizado por Lockyer y Rutter (1970) en el Maudsley Hospital aporta resultados semejantes, con mantenimiento en bloques y emsamblaje y deterioro en codificación. Bender, trabajando sobre su test guestáltico visomotor en niños psicóticos, encuentra patrones que indican una regresión a los primitivos principios y a la expresión del movimiento. En el dibujo de la figura humana de Machover destacan los datos del movimiento, las formas primitivas, elongaciones y distorsiones corporales, alteraciones de la expresión facial de tipo angustioso, etc. Aubin ha descrito alteraciones sensibles tras la aplicación de la figura compleja de Rey, en el sentido de figuras y rasgos desorientados. Entre las técnicas proyectivas, el Rorscharch ha manifestado una especial riqueza según se ha podido recopilar de los trabajos de Halpern: Proliferación de respuestas originales negativas, respuestas fantásticas perseverativas, distorsiones entre configuración de la lámina y respuesta, respuestas basadas en la forma con ausencia de movimiento y color, respuestas de angustia (nubes, humo, claroscuro), choques, respuestas absurdas e ilógicas, etc. En otro tipo de técnicas proyectivas, fábulas de Duss y C. A. T., aparecen tendencias agresivas, bien hacia la madre o el propio sujeto, junto a ideas de abandono, indiferencia familiar, ansiedad, etc. Al margen de las técnicas convencionales que hemos analizado, cuya utilización en el niño autista y psicótico tiene serias dificultades técnicas y escasos rendimientos, vamos a prestar atención a algunas con las que se han obtenido resultados varios; unas orientadas a la evaluación del nivel de maduración del niño, tanto mental como social, como son la escala de madurez mental de Columbia o la escala de madurez social de Vineland y otras con un intento más concreto para especificar y delimitar las características del niño autista, como la escala E2 de Rimland. Otras técnicas se han orientado a analizar los niveles funcionales en los que se desenvuelve el autista, perfil psicoeducacional, en el que se valoran áreas de desarrollo normal en la conducta del niño (imitación, percepción destrezas lingüísticas y motoras, etc.), mientras que los trabajos de Furkerson


263

y Freeman (1980) se han orientado hacia el análisis de las destrezas visomotoras (Beery-Buktenica Development test of visual-motor integration y Southerm California Motor Accucary Tests). Rimland ha elaborado un cuestionario discriminatorio de los estados autísticos con otro conjunto de alteraciones, fundamentalmente retrasos (escala E2 de Rimland), con la que ha permitido delimitar dichas situaciones clínicas, aun cuando no haya conseguido los mismos resultados en la diferenciación bioquímica y respuesta a la terapia, por dicho autor propuesta, de la utilización de megavitaminas. En el momento presente, estimamos que tiene tanto interés como la cualificación diagnóstica del niño autista, en orden a su orientación terapéutica idónea, la adecuada interpretación funcional de la situación psicomaduracional del niño afecto para en base a un enfoque específicamente educacional del tipo que sea, buscar la obtención de una progresiva integración y normalización del mismo, en función de sus condiciones individuales. Insistiendo en lo ya expresado por Polaino, pensamos que el diagnóstico se deberá hacer, fundamentalmente, en los síntomas en conjunto, valorando la patobiografía familiar, la propia biografía del niño, el estado actual y evolutivo del síndrome, etc., completando dichos datos según el estado y la situación del paciente, bien con escalas o criterios, como los de Clacy, Bugdale y Reddle-Short, para el niño autista en sus fases precoces, o las diversas técnicas psicométricas o proyectivas ya aludidas en las situaciones en que pueda verificarse su aplicación.

14.6.

PSICOSIS AFECTIVAS

Las psicosis afectivas no son aceptadas como tales umversalmente, especialmente por los anglosajones, pero nosotros, siguiendo a Spiel, Heuyer, Michaux, etc., sí pensamos tienen categorización suficiente para considerarlas de expresión en la infancia y con características similares al adulto. Nos referimos, dentro de las psicosis afectivas, a las formas depresivas, maníacas y maníaco-depresivas, etc. 14.6.1.

L3

DEPRESIÓN

INFANTIL

La depresión en el niño tiene unos límites muy recortados en lo que hace referencia a su variable expresividad cronológica. Se debe a Spitz el mérito de la descripción de una forma específica de depresión de presentación precoz, inmediatamente relacionada con la carencia total o parcial de la afectividad materna, a la que, junto con Wolf en 1946, denominaron depresión anaclítica. Bowlby, Aubry y otros completaron la descripción originaria de Spitz tanto desde el punto de vista clínico como etiológico. Las formas de depresión de la infancia tardía y adolescencia van siendo

264

INTRODUCCION A L A PSICOLOGIA CLINICA INFANTIL

cada vez descritas con mayor frecuencia, considerándose, en el momento presente, que cierta patología expresiva psicosomática (trastornos del sueño, cefaleas, alteraciones digestivas, etc.) son manifestación de estados depresivos precoces, entre los 3 y 10 años, pudiéndose manifestar, en la adolescencia, aparte de por manifestaciones psicosomáticas, a través de estados de tristeza, apatía, inactividad, bajo rendimiento, posiciones hipocondríacas o paranoides, e incluso ideas de suicidio, con lo que estas situaciones adquieren una significación psicopatológica importante. 14.6.2.

FORMAS

MANÍACAS

Las formas maníacas, menos frecuentes, han sido descritas en 1928 por Rumke y sistematizadas en 1961 por Van Krevelen como un cuadro clínico de presentación en la prepubertad y adolescencia, de inicio, generalmente insidioso, y evolución hacia estados de agitación, logorrea, lucidez de ideas, insomnio, etc., que suele terminar con ideas deliroides de grandeza. Cuando se producen, con carácter cíclico, manifestaciones sintomáticas del tipo de las precedentemente descritas nos encontramos con las formas de PA maníaco-depresivas, que si bien aparecen como excepcionales en la infancia, aumentan su frecuencia sensiblemente hacia la adolescencia. Los criterios para la diagnosis de PMD en la infancia fueron sentados por Anthony y Scott, para quienes elementos esenciales serían la clásica distribución clínica del cuadro, su incidencia familiar, la ausencia de factores exógenos, etc.

14.7.

TERAPEUTICA GENERAL DE LAS PSICOSIS INFANTILES

Dedicamos finalmente un capítulo específico al análisis de las posibles terapias a instaurar en las psicosis infantiles dado el grave problema que dichos cuadros representan tanto para la estabilidad del contexto familiar y social. Desde el inicio por Bender de técnicas biológicas como el electroshock y la insulinoterapia, a las TMC (técnicas de modificación de conducta), se ha corrido un amplio y esperanzador camino. Podríamos, en el momento presente, sistematizarlas en tres medios fundamentales: la psicofarmacología, las técnicas psicoterapéuticas de corte psicoanalítico y las técnicas conductuales. 14.7.1.

PSICOFARMACOLOGÍA

Los psicofármacos se han mostrado especialmente útiles en las formas tardías de psicosis, menos en la forma precoz autística. Los fármacos de elección son los neurolépticos, con los que se ha logrado, según Gap (1975), una neutralización de la sintomatologia específica en las formas tardías.


265

Ornitz y Ritvo, en 1976, no han encontrado resultados tan brillantes en el autismo infantil. La administración de Haloperidol, según los trabajos de Campbell (1980), refuerza la acción terapéutica de las TMC (técnicas de modificación de conducta) en el niño autista. La farmacología con vitaminas (megavitaminoterapia) ha sido técnica preconizada por Rimland, sin que en el momento presente Coleman, Ritvo y otros hayan obtenido resultados concordes con su uso. 14.7.2.

TÉCNICAS

PSICOTERÁPICAS

DE

CORTE

ANALÍTICO

Las técnicas psicoterápicas de corte psicoanalítico, han tenido múltiples interpretaciones con diversidad de criterio en la forma de abordaje en el niño psicótico. Sírvannos de ejemplo las terapias utilizadas por A. Freud, M. Klein, la terapia gratificante de Sechehaye, psicodrama de Moreno, etc. En general, todos los autores interesados en el método consideran esencial una fase previa de contacto progresivo con el niño, al que se ha de adicionar simultáneamente una íntima acción psicoterapéutica con los padres. Ruttenberg, Rank, Despert, Tustin y otros orientan sus técnicas en tal sentido. Para Mahler, el contacto precoz y previo del niño psicótico con un objeto amoroso es un requisito previo de la terapia que, además, deberá ser especialmente cauta en no estimular situaciones simbióticas. Esta autora introduce el diseño terapéutico madre-niño-terapeuta, que se ha mostrado especialmente útil en el inicio o restablecimiento de la relación simbiótica madre-hijo, imprescindible para su recuperación. 14.7.3.

TÉCNICAS

CONDUCTUALES

Desde hace unos 20 años, tras la introducción de procedimientos comportamentales, se ha podido comprobar la gran eficacia conseguida en el control y modificación de las conductas anómalas del niño psicótico, especialmente del autista. Lovaas y Simmons, en 1966, utilizaron dichas TMC en el control de conductas autolesivas, resultando el inicio de una metodología que se ha mostrado de tan extraordinaria utilidad, actualmente basada en el condicionamiento operante, que se puede estimar ha desbancado cualquier otro modelo terapéutico. La técnica se basa en que, contando con la colaboración de los padres como terapeutas o a nivel institucional, se realiza un análisis tanto de las conductas negativas o perturbadoras del niño, como del equipamiento o elementos básicos con que el niño cuenta, o línea base de conducta. Schreibman y Koegel (1975) han sistematizado un programa de entre-

266


namiento, común a cualquier situación de aprendizaje (motórico, social, lenguaje, afectivo, etc.), que se podría resumir en los siguientes puntos: — Identificación de la conducta problema. — Instrucciones apropiadas. — Modelado de las respuestas correctas. — Descomposición secuencial de la tarea en pequeños pasos y encadenamiento progresivo de los mismos. — Presentación de las consecuencias afectivas. La utilización simultánea de técnicas de orientación más psicodinámica con TMC ha sido preconizada por algunos autores dada la extrema dificultad recuperadora que algunas formas clínicas presentan.

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LAS

PSICOSIS

267

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de l'enfant

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2 6 8

INTRODUCCION

A

LA

PSICOLOGIA

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INFANTIL

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CAPITULO

QUINCE

Las Conductas psicopáticas infantiles. Interpretación psicoclínica

15.1.

CONCEPTOS

15.2.

FACTORES 15.2.1. 15.2.2. 15.2.3.

GENERALES CAUSALES

Interpretación organicista Interpretaciones analíticas Teorías conductuales

15.3.

CRITERIOS

15.4.

TRASTORNOS DF.L CARÁCTER 15.4.1. 15.4.2.

CLÍNICOS

Conceptos generales Criterios clínicos

;

15.1.

CONCEPTOS GENERALES

En los dos temas siguientes vamos a tratar de sintetizar algunos de los conceptos más confusos y controvertidos, a nuestro modo de ver, que la paido-psicopatología infantil tiene en el momento presente. Hacemos referencia a los conceptos de conductas alteradas, inadaptadas, conductopatías, dentro de cuyo término se integran un conjunto de manifestaciones psicopatológicas cuya delimitación exacta creemos aún no se ha conseguido establecer en la nosología actual. Así, cuando leemos en algunos textos el término de trastorno de la conducta, aluden a lo que para otros autores integraría alteraciones comportamentales del tipo de las desarrolladas por personalidades psicopáticas, y/o alteraciones comportamentales cuya génesis preferente radicaría en factores sociales múltiples y, por ende, corresponderían más bien a conductas sociopáticas o sociopatías. Todo ello estaría en buena parte condicionado por el prisma interpretativo utilizado; así, mientras que para parte de la literatura americana el concepto de psicopatía, que va perdiendo progresivamente significación, tiene aún valor interpretativo específico, para las escuelas francesas casi se ignora dicho concepto, y sí se le da significación al de trastorno caracterial o neurosis de carácter o trastornos comportamentales del carácter, que es ignorado por las escuelas americanas. Para terminar de complicar la situación nosológica en los trastornos de la conducta infantil, la DSM I I I viene a sistematizarnos lo mismo en cuatro tipos fundamentales: infrasocializado agresivo, infrasocializado no agresivo, socializado agresivo y socializado no agresivo, con lo que los parámetros interpretativos de la alteración conductual se reducen a la capacidad o no de establecimiento de vínculos sociales en la infancia, y al carácter agresivo o no de la conducta. Jenkins intenta establecer una sistematización de los trastornos de conducta infantiles, correlacionándolo con los determinantes causales de la misma, basándose en la clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana, con lo que creemos no se llega a cubrir el amplio espectro de las conductas alteradas infantiles y se integran algunas formas que pudieran ser incluibles en otros capítulos de la psicopatologia infantil. Habla así de: 1. Síndrome hipercinético o hiperactivo, cuya fundamentación etiológica sería de naturaleza orgánica, lesión orgánica cerebral.

272

INTRODUCCION

A

LA

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

Hoy, sin embargo, sabemos que este disturbio psicomotriz tiene, al parecer, en mayor número de casos condicionantes psicógenos múltiples. 2. Reacciones de inhibición y apatía, relacionadas con estados de educación represiva. 3. Reacciones angustiosas, interrelacionadas con una educación sobreprotectora. 4. Reacciones agresivas y estados de fuga, en íntima correlación con el rechazo de los padres. 5. Delincuencia en grupo, por falta de control paterno. Otras interpretaciones de los trastornos conductuales infantiles, como la que nos ofrece Martin Herbert (1983), pone el acento no solamente en el papel que juega el modelado y la limitación de la patología conductual, sino la significación que, siguiendo los trabajos de Eysenck (1975) y Trasler' puedan tener los componentes biológicos (genéticos y temperamentales), en la iniciación y desarrollo de una determinada conducta alterada. Aceptando, pues, determinantes sociogénicos y biogénicos en las conductas problemáticas infantiles, reducirían fundamentalmente las mismas a las siguientes: conducta antisocial grave, sobreactividad y agresión. En resumen, parece considerarse en el momento presente que en la evolución y desarrollo de una conducta alterada infantil no deberíamos tanto enfatizar la significación del concepto psicopatía, caracteropatía, etc., sino más bien analizar los componentes etiológicos de la conducta alterada para arbitrar los recursos terapéuticos apropiados a cada situación psicoclínica. Nosotros, a pesar de que aceptamos en lo que tiene de pragmático y positivo esta nueva orientación interpretativa del fenómeno que estudiamos, creemos de interés analizar, independientemente, las diversas situaciones clínicas; hablando de conductopatía psicopática, aquella que puede correlacionarse con los rasgos propios de la personalidad psicopática que describiremos; sociopatías infantiles en las que existe una clara determinación por factores sociógenos, y trastornos caracteriales, en los que, como han demostrado los trabajos de Herbert (1976), en la base de los mismos existen elementos temperamentales que condicionan el tipo de comportamiento a adoptar por los padres y personas que les rodean. Hablaremos, pues, en este capítulo de las conductopatías infantiles psicopáticas y caracteriales, reservando el siguiente para el análisis de las conductopatías sociales o sociopatías, en las que se integraría lo que para la DSM I I I correspondería a la personalidad anti y disocial y al amplio campo de la delincuencia infanto-juvenil y su eventual entronque fundamentalmente sociológico.

LAS

15.2.

CONDUCTAS

PSICOPATICAS

INFANTILES

273

FACTORES CAUSALES

Existe en el momento actual gran confusionismo respecto a los factores etiopatogénicos de estas conductopatías, especialmente porque se confunden frecuentemente desde este punto de vista dichos factores como elementos esenciales de diversas formas sindrómicas. No es infrecuente, por ejemplo, encontrar como elemento etiológico, ampliamente compartido, el de la reduplicidad del cromosoma Y ( X Y Y ) como factor etiológico esencial en las psicopatías o en las conductas delincuentes, e incluso en los trastornos caracteriales, en función del autor o escuela que describe el síndrome. Mientras que de los trabajos de Nielsen y Christenson (1974) se puede concluir la escasa frecuencia de anomalías cromosómicas en los trastornos de conducta y la ausencia de agresividad en los sujetos X Y Y . Alonso Fernández nos ofrece una sistematización etiológica de los trastornos de la conducta infantiles que pudiere tener cierta correlación interpretativa con el punto de vista por nosotros sustentado: 1.

Trastornos infantiles de etiología, más o menos unívoca: — Factores constitucionales: cromosomopatías. — Factores orgánicos: Encefalopatías. — Factores vivenciales: caracteropatías.

2.

Trastornos de conducta de etiología mixta: — Factores disposicionales y vivenciales: psicopatías, depresiones, neurosis. — Factores disposicionales vivenciales y orgánicos: Epilepsias.

Otros autores como Herbert nos sistematizan dichos factores etiológicos en biológicos, dentro de los que incluye los genéticos y temperamentales o de personalidad, y sociales o de aprendizaje. Todo ello hace que tengamos que hacer un gran esfuerzo en plantear una sistematización clarificadora, tanto de los aspectos nosológicos y conceptuales de las conductopatías infantiles, como de sus propios elementos etiopatogénicos. Empezando por deslindar los conceptos correspondientes al tema conductas psicopáticas infantiles y trastornos caracteriales, hemos de definir la personalidad psicopática como una personalidad patológica, en el sentido de Pichot, que representa una variante, cuantitativamente perturbada, de la personalidad, con las características de poder hacer experimentar sufrimiento al propio sujeto y a la sociedad. En el momento presente, aun cuando existen ciertas dificultades para, en ciertos aspectos como el semiológico, diferenciar con exacta precisión estas personalidades psicopáticas de las formas expresivas de los trastornos caracteriales infantiles, parece ser que, descriptivamente, se integran en este concepto formas excitadas, formas inhibidas o histeroides, para los 18

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INTRODUCCION

A

LA

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

autores soviéticos, o, en el criterio de Shirley, personalidades esquizoides, ciclotímicas, paranoides, etc. Su diferenciación del concepto de psicopatía, si aún se puede admitir dicho término al que nosotros estimamos mejor sustituir por el de conducta psicopática, es radicalmente diferente. Dado que reservamos este término para designar un tipo de conducta socialmente perturbada en la que no existe conciencia subjetiva de tal anomalía ni sentimiento de culpabilidad. El término de psicopatía, acuñado por Kraepelin en la psiquiatría del adulto, se correspondía con los precedentes de Moral Insanity de Pritchard o de Pervers Constitucional de Dupre, con lo que se quería hacer alusión al carácter fundamentalmente heredado y constitucional del proceso. A ello se vendrían a oponer los criterios de la paidopsiquiatría, Bowlby, Lebovici, Winnicott, etc., quienes subrayaron, en detrimento del papel constitucional, el papel fundamental que juegan las experiencias afectivas tempranas de carácter negativo. 15.2.1.

INTERPRETACIONES

ORGANICISTAS

Desde el punto de vista etiopatogénico se ha pasado de un criterio exclusivamente constitucionalista, en el que se llegan a incriminar factores comunes con las conductas delincuentes, como la triplicidad cromosómica, X Y Y , descrita por Court, Brown, Price, Jacobs y otros, a otro preferentemente ambientalista en el que primaría la carencia materna, según demostraron los trabajos originales de Bowlby y los posteriores de Hewitt y Jenkins, o las relaciones distorsionadas por deficientes actitudes parentales que dificultarían el proceso de identificación y el establecimiento de la relación objetal en el niño. 15.2.2.

INTERPRETACIONES

PSICOANALÍTICAS

Kate Friedlander nos ha ofrecido una versión patogénica del proceso que ella denomina asocial puro, considerando la existencia de una alteración del superYo, sustentada en un desarrollo alterado del Yo, que no se ajusta al principio de la realidad, con lo que el niño persistiría con la tendencia a la gratificación espontánea de sus pulsiones instintivas, por encima incluso del temor a la castración. Otras interpretaciones psicoanalíticas como la de Abraham y Jones, para los que realmente existe una detención del desarrollo libidinal en cualquiera de las fases (oral, anal o genital), o la de Melanie Klein, para la que la1 conducta psicopática se genera como consecuencia a un desarrollo precoz del superyo con posición paranoica de su fase depresiva central, son sustancialmente diferentes de la anteriormente comentada teoría de Frielander.

LAS

15.2.3.

CONDUCTAS

INTERPRETACIONES

PSICOPATICAS

INFANTILES

275

CONDUCTUALES

Las interpretaciones conductistas de la psicopatía, se basan en dos posibilidades fundamentales: primera, la conducta psicopática es consecuente a un conjunto de experiencias determinadas aprendidas previamente; segunda, dicha conducta será el resultado de una incapacidad para aprender ciertas formas de conducta necesarias para el proceso socializador. A este segundo grupo de interpretaciones corresponde la que nos brinda Eysenck, para quien el proceso de socialización infantil es fruto de dos variables: la capacidad constitucional para el aprendizaje de determinado tipo de conductas, directamente relacionada con los rasgos personales del sujeto, y el tipo y cuantía de los agentes socializadores exógenos, representados fundamentalmente por los padres y otros agentes socializantes. Concebida así la socialización, las conductas sociales se irían organizando a través del efecto inhibidor que sobre las reacciones espontáneas antisociales, propias del niño pequeño, ejercerá el miedo y el temor. Para Eysenck, la deficiente socialización del psicópata será consecuente a una escasa capacidad de condicionamiento del mismo, resultando menos afectados por la amenaza al castigo. Otras teorías, a las que hemos hecho ya alusión precedentemente, basadas en el modelo conductual, son las que sustentadas por autores como Craft, Stephenson y Granger y corroboradas por los trabajos de Oltman y Friedman ( 1 9 6 7 ) , defienden el papel fundamental que juegan la deficiencia paterna como elemento generador de conducta psicopática. Estos últimos autores han podido comprobar que el 64 por 100 de los psicópatas internados, antes de los 19 años, tenían antecedentes del fallo paterno, el 47 por 100 en forma de separación y el 17 por 100 por fallecimiento del mismo. Otros autores como Ceckley o Robins, han discutido dichas teorías significando especialmente el papel que el modelo de una conducta antisocial proporcionada por un padre psicópata puede tener en el aprendizaje de las conductas psicopáticas infantiles. Puesto que el proceso de configuración de la conciencia, para autores como Solomon, se conseguirá al haber logrado la resistencia a la tentación y el sentimiento de culpabilidad, y la falta de condicionamiento al temor y al castigo es baja en la conducta psicopática, de ahí es de prever en el mismo una baja resistencia a la tentación, así como bajo nivel de culpabilidad, lo que delimitará las condiciones de su conducta antisocial. A lo anteriormente expuesto debemos sumar la incapacidad, por parte del psicópata, en la satisfacción diferida de sus necesidades, lo que llevará, en aquellas situaciones donde se ha aplicado una defectuosa disciplina paterna o unos castigos inoportunamente aplicados en el tiempo, a una ausencia de auténtico sentido moral. Robbins ha subrayado el papel que juega la existencia en la familia de un padre antisocial o de situaciones de ausencia de disciplina familiar y des-

276

INTRODUCCION

A

LA

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

arreglos conyugales. Profundizando en el problema ha podido significar aún más, concretando el papel más específico del padre sobre el de la madre en estas situaciones, pudiendo establecer una relación inversa entre autoridad familiar y desarrollo de conductas psicopáticas humanas (a más disciplina familiar menores anomalías comportamentales). En la selección de 94 psicópatas estudiadas por este autor, pudo comprobar que, en aproximadamente el 55 por 100, existían antecedentes de padre antisocial o alcohólico, en un 67 por 100 existían datos de hogar roto por separación o divorcio, existiendo a su vez el dato de empobrecimiento del hogar en el 55 por 100 de los casos. Parece existir una cierta acumulación de actitudes educativas inadecuadas estrechamente relacionadas con las conductas psicópatas, en función del status social y económico. Así la multiplicación mayor del castigo físico, como eventual factor generador de conducta delincuente, entre las familia de situación económica más baja, y de un mayor control no coercitivo a nivel físico de los estratos altos. Lo que sí podemos asegurar es que, en contra de las concepciones fundamentalmente constitucionalistas, en el momento presente se subraya la importancia que en el desenvolvimiento de las conductas psicopáticas tienen las relaciones afectivas primarias del niño. Van Thiel Godfrind nos significa el papel de la madre como potenciadora de la actitud narcisista propia de dicha conducta, a través de actitudes erróneas en el plano educacional y afectivo, y el mismo Levy nos distingue dos tipos de conducta psicopática: la indulgente, con un superYo débil por exceso de indulgencia y tolerancia, y la carencia, en la que el superYo deviene débil por ausencia de los oportunos procesos identificatorios. De esta manera parece ser lógico que si bien los mecanismos originarios en la génesis de las conductas tienen un inicio muy precoz, el desenvolvimiento semiológico de las mismas solamente podrá ser estimable a partir del momento que existen concepciones íntimas y personales de la moralidad de los actos, lo que acaecería a partir del 7.°-8.° año.

15.3.

CRITERIOS CLINICOS

Si bien las características primarias de las conductas psicopáticas las hemos indicado como conducta anómala que no suscita sentimientos de culpa en el propio niño, nos parecen de especial interés los rasgos definitorios que, clínicamente, nos ha señalado Craft; unos, al encontrarse dotados de ellos, se encuadran como positivos, dentro de los que se encontrarían los primarios o básicos (insensibilidad o falta de afecto hacia los demás, tendencia a las respuestas impulsivas y los actos incontrolados), y los secundarios o derivados de los precedentes (carencia de sentimiento de culpa, falta de respuesta al castigo con incapacidad de aprendizaje por la experiencia y ausencia de

LAS

CONDUCTAS

PSICOPATICAS

INFANTILES

277

motivación a largo plazo, lo que ocasiona una inadaptación general de conducta). Dichos rasgos negativos nos indican la ausencia de ciertas manifestaciones clínicas del tipo de psicosis, ansiedad o deficiencia mental. En conjunto pues, la conducta psicopática, que viene a integrar aproximadamente un 15 por 100 de las conductas delictivas, de las que nos ocuparemos en el capítulo siguiente, estaría integrada por una serie de actos repetitivos, anti-sociales, tras los que el sujeto no experimenta el menor remordimiento o sentimiento de culpa de características múltiples pero siempre dominados por el matiz de la impulsividad (reacciones agresivas, violencia, etc.), caracterizados a su vez por una extraordinaria labilidad emocional, en el sentido de una gran variabilidad afectiva que le impulsa a pasar de manifestaciones de afecto elevadas a actitudes contrarias, sin que en el fondo de dichos comportamientos podamos hallar deficiencias aptitudinales o mentales, ya que el nivel de capacidad suele ser medio, aunque con cierta pobreza de imaginación, lo que le lleva a una situación de fuerte inestabilidad personal y emocional que hace muy difícil su convivencia social. Algunos estudios como los de Perse, de carácter psicométrico, confirman los datos ya apuntados: la normalidad intelectual con pobreza imaginativa y conceptual, los defectos de información y conocimientos, y los rasgos de personalidad, obtenidos por el test de Minnessota del tipo de las alteraciones de adaptación, opinión positiva de sí mismos de tipo narcisista, y rasgos depresivoides. Robins nos ha brindado unos criterios de predicción de las conductas psicopáticas del adulto, a través de algunos datos conductuales ya observables en el niño: — En primer lugar, niños que, recluidos por robo o agresión, han dado muestras de comportamiento antisocial en sucesivas oportunidades. — Seguidamente, conductas ofensivas, no solamente hacia extraños, sino hacia los mismos profesores y sus padres. — Acumulación de datos de holgazanería, robos, fugas, desobediencias hacia los padres, etc. — Facilidad para mentir. — Escaso sentimiento de culpabilidad. —

Irresponsabilidad y falta de sentido de la realidad.

— Vivo interés por lo sexual y, en ocasiones, antecedentes de relaciones homosexuales. En las chicas se han podido recoger datos de carácter sexual más intensos incluso que en el propio varón.

278

INTRODUCCION

15.4. 15.4.1.

A

LA

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

TRASTORNOS DEL CARACTER CONCEPTOS

GENERALES

Otro gran grupo de trastornos del comportamiento infantil corresponderá a los que se integran en el concepto de trastornos del carácter, niños caracteriales, niños difíciles, irregulares, inadaptados, etc., dentro de los cuales habrá de considerarse, siguiendo el criterio de Lang: por un lado, aquellos que reflejan en su conducta anómala una perturbación profunda del carácter con incapacidad para la resolución de los conflictos; en segundo lugar, aquellas perturbaciones del carácter en las que existe una clara inadecuación a la situación real, que hace muy difícil la adaptación personal social, y finalmente, aquellas situaciones claramente ligadas a estados reaccionales, que no afectan de una manera profunda la estructura personal del sujeto. Perdoncini nos diferencia entre niños difíciles (portadores de trastornos del carácter) del niño con inadaptación social dado que la alteración conductual es expresión fundamental del segundo tipo. Para Ajuriaguerra estas organizaciones psicopatológicas infantiles se encontrarían entre las grandes organizaciones del tipo de las neurosis, psicosis, etc., y las situaciones reaccionales transitorias de fácil recuperación. Aun cuando este tipo de manifestaciones tienen su expresión fundamental en la etapa escolar, siendo motivo, por un lado, de fuertes dificultades en el rendimiento y aprendizaje, y por otro, de quejas persistentes por parte de los profesores y encargados de los niños afectos, ya en épocas precedentes, lactancia y primera infancia, algunas manifestaciones del tipo de los trastornos del sueño o alimenticios, crisis coléricas, etc., pueden manifestarse precozmente, y más tardíamente, con conductas de oposición, bien pasiva o activamente, con crisis de inhibición, pasividad o agresividad, etc. La significación que este tipo de conductas anómalas infantiles tiene sobre el comportamiento de los padres, ha sido estudiado por Sameroff (1975), quien pudo comprobar que determinadas conductas infantiles orientan a los padres bien hacia una actitud agresiva, incluso físicamente, o hacia el abandono, apatía y negligencia, según las características del propio niño. De los trabajos de Thomas y Ches ( 1 9 7 7 ) se pudo sistematizar al 6 5 por 100 de los niños lactantes, según tres tipos fundamentales: el de los niños fáciles que, representaban alrededor del 40 por 100 y un alto nivel de adaptación al medio ambiente; el de los niños difíciles, con alto nivel de frustración, hiperactividad, dificultades alimenticias y del sueño, etc., alrededor del 10 por 100, y los de animación lenta, en los que dominaba la apatía, hipoactividad, etc., con un nivel de un 15 por 100 aproximadamente. El 35 por 100 restante tenían características mixtas de los grupos precedentes. El interés de este trabajo radica en haber podido comprobar, Herbert

LAS

CONDUCTAS

y Holmes ( 1 9 7 7 ) , que nivel de desequilibrio inestabilidad personal y inadaptación infantil y contexto familiar.

PSICOPATICAS

INFANTILES

279

en el grupo de los niños difíciles, hiperactivos, el familiar era especialmente alto con fenómenos de emocional que hace muy difícil su convivencia social, sentimientos depresivoides y de culpabilidad en el

Lo que suele dominar este tipo de conductas anómalas es la defectuosa estructuración del comportamiento, cuya expresividad sintomatológica viene determinada por el tipo de respuesta temperamental, aun cuando los condicionantes medioambientales vengan a modular o a fijar dichas respuestas. Con arreglo a esto, y dado que las diversas clasificaciones que se nos han brindado estimamos no sistematizan adecuadamente el problema, preferimos aceptar la que, con carácter descriptivo, nos ha brindado Schneider. 15.4.2.

CRITERIOS

CLÍNICOS

Para dicho autor, descriptivamente, podemos hablar de los siguientes tipos caracteropáticos: — Los inestables, cuadro descrito ya por Bourneville en 1896, y que debemos diferenciar del de DCM por la ausencia de síntomas neuromotrices, aun cuando coincidan en la inquietud motriz o psíquica, normalidad intelectual, aunque con bajos rendimientos escolares, escasa capacidad para el control de impulsos y desequilibrios afectivos, generalmente relacionados con factores constitucionales, como nos señaló Gourevitch. — Los inhibidos corresponden al cuadro contrario al anterior, en los que predominan la tendencia al aislamiento, incapacidad para establecer relaciones o de expresarse agresivamente. Todo ello les hace fuertemente tendentes al aislamiento en su mundo imaginativo, no soliendo crear situaciones de dificultad social alguna. A estos datos se suelen sumar la timidez y emotividad, con lo que no es infrecuente en los mismos las dificultades escolares dados los frecuentes sentimientos de inferioridad que muestran. — Los pasivos, pueden asimilarse con los perezosos de Litre, para quienes domina fundamentalmente la inactividad, la abulia, ausencia de motivación y estímulo, en ocasiones condicionada por una excesiva situación de dependencia al contexto familiar que genera un estado de inmadurez psicoafectiva, representando en otras una clara actitud de oposición cuya expresividad se realiza de esa forma al carecer el niño de capacidad para expresar su agresividad de manera diferente. — Los hipertímicos o hiperafectivos, se caracterizan por un exagerado poder de manifestación de sus estados afectivos, destacando en ellos mismos la fragilidad afectiva que hace pasen fácilmente de un estado afectivo positivo a una hostilidad manifiesta. — Los hipoafectivos, corresponden a los estados caracterológicos contra-

280

INTRODUCCION

A

LA

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

puestos a éstos en los que dominan la insensibilidad ante las emociones y la escasa expresividad afectiva. De sus rasgos personales se deduce la dificultad en compartir las experiencias emocionales familiares e incluso la orientación inadecuada, hacia animales u objetos, de sus propias vivencias emocionales. — Los niños depresivos, se corresponden a un tipo de niños en los que predominan los rasgos negativos, con pobreza de impulsos, mala tolerancia a las frustraciones, llantos frecuentes con actitudes pesimistas, y un fondo de ansiedad crónica, manifestado en miedos continuos y fáciles e hipocondría. — Los niños anancásticos, representan aquel conjunto en los que sin llegar a una auténtica estructuración psicopatológica del tipo neurótico, sí se acompaña de manifestaciones de inseguridad personal, desconfianza propia e incluso manías y obsesiones que no llegan a adquirir el rango de los síndromes neuróticos graves. — Los explosivos, corresponderá a aquellos niños en los que fuertemente sensibles a la frustración, responden ante cualquier contrariedad con crisis de ira, o cólera, expresadas bien auto o heteroagresivamente, dando la impresión de que se ha ido produciendo una progresiva carga de dicha agresividad. Se relaciona con la denominada personalidad epileptoide en la que, si bien no existen alteraciones objetivables electroencefalográficas específicas, suelen apreciarse manifestaciones inespecíficas del tipo de la inmadurez, labilidad, etc., que sugieren el rasgo caracterológico. Junto a otras formas caracteriales que rayan con los grandes síndromes psicopatológicos, como los niños histéricos o los ciclotímicos, autísticos, etc., existe un grupo, el de los mitómanos, que dada las características de la evolución del sentido de realidad y fantasía en el niño, estado que se va superando en beneficio de aquélla desde los 4-5 años aproximadamente, destaca por la existencia de una exagerada fantasía que puede llevar al confusionismo no solamente a las personas espectadoras de los relatos, sino al mismo niño relator, para quien llega a existir una auténtica fusión entre la fantasía y la realidad. El riesgo que representan está dominado especialmente cuando el niño utiliza dicha fantasía para crear historias justificadoras de acciones o responsabilidades, en los que pueden encontrarse implicadas otras personas. En estas circunstancias la fabulación puede utilizarse para justificar la inocencia propia, descargando la responsabilidad de los hechos fabulados sobre terceras personas. En su base, Michaux señala, domina la vanidad, en ocasiones acompañada de perversidad y debilidad mental, a través de la cual el niño supera sus propias frustraciones y limitaciones.

LAS

CONDUCTAS

PSICOPATICAS

2 8 1

INFANTILES

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282

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CONDUCTAS

PSICOPATICAS

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CAPITULO

DIECISEIS

Las Sociopatías infantiles. La inadaptación infantil

16.1.

CONCEPTOS

16.2.

FACTORES

16.2.1. 16.2.2.

GENERALES CAUSALES

Endógenos Sociológicos

16.2.2.1. 16.2.2.2. 16.2.2.3. 16.2.2.4. 16.3.

FORMAS

EXPRESIVAS

16.3.1.

Conductas violentas El robo en la infancia La fuga Conductas sexuales anómalas Toxicomanías

16.3.2. 16.3.3.

16.3.4. 16.3.5. 16.4.

PREVENCIÓN DE LAS CONDUCTAS ASOCÍALES

16.4.1. 16.4.2. 16.4.3. 16.4.4. 16.5.

Familia Escuela Nivel cultural, económico y social Medios de comunicación

Papel de la familia La comunidad La escuela El trabajo

REEDUCACIÓN DE LAS CONDUCTAS ASOCÍALES

16.1.

CONCEPTOS GENERALES

El singular impulso que las conductas sociopáticas han experimentado en los últimos decenios especialmente por la complejidad de factores sociológicos, económicos, culturales, etc., que las han propiciado, nos movió desde la confección primigenia del texto, a su inclusión como uno de los capítulos de mayor interés. La utilización del término de conducta desviada o desadaptada, nos parece más apropiada que el de delincuencia juvenil, acuñado en 1815 en Inglaterra con motivo de la condena a muerte de cinco muchachos cuyas edades oscilaban entre 8 y 12 años, porque este último, consideramos, sugiere una serie de connotaciones adicionales (anormalidad psicopatológica, irreversibilidad, influencias endógenas, etc.), que pueden enturbiar el concepto de inadaptación social que comportan los de conducta desviada o inadaptada. El carácter de anormalidad e inadaptación de la conducta se genera como consecuencia de la excisión que en la misma se establece de la normativa social vigente, y por ende variará en función de las culturas, épocas, etc. No obstante ello, en general, significa un fallo en la organización interna de la persona, así como de la capacidad estructuradora del cuerpo social, en el plano formativo. Por ello deberemos ser especialmente cautos con el concepto, puesto que las conductas psicopáticas pueden de hecho, y así lo hacen, expresarse en forma de conductas antisociales, pudiéndose llegar a confundir con este otro tipo de comportamientos. Error conceptual esencial dado que el delincuente, para usar la terminología al uso, es más que un psicópata, un sociópata, a cuya situación llega tras un proceso de inadaptación, tanto al plano familiar, escolar y social. El problema de la conducta desviada o desadaptada no es tanto un problema clínico cuanto un típico fenómeno de la psicología social. Los cuatro elementos fundamentales que constituyen dicha conducta sociopática, serían: su carácter de inadaptación, que se manifiesta en forma de actos, que afecta a las complejas normas de la vida social adulta, y que dichas normas se hallen reguladas por la ley. El Diagnostic and Statistical Manual (DSM I I ) define la personalidad antisocial como la desarrollada por niños cuyas pautas de conducta se hallan en evidente confrontación con las normas sociales, con realización de actos generalmente ilegales.

288

INTRODUCCION

A

LA

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

El confusionismo respecto al concepto es tal, que autores de la autoridad de Zulliger, Heuyer, etc., integran en la denominación formas de conducta específicas de niños difíciles o caracteriales, como sucede en Zulliger, o de psicópatas, en el caso de Heuyer. Y si bien ciertas formas de trastornos caracteriales pueden generar, derivando, formas de conducta sociopáticas, no todos los trastornos caracteriales tienen dicha realización. Pudiendo considerar algo similar a las conductas psicopáticas que evidentemente aportan un alto porcentaje de las formas conductuales analizadas en este tema, de alrededor de un 15 por 100. Según datos estadísticos proporcionados en el curso desarrollado en la Universidad Internacional Menendez Pelayo (1983), los porcentajes de delincuencia juvenil en España, entre los años 1975-79, habían descendido, a pesar de la violencia. Habiendo experimentado, sin embargo, un sensible incremento, en un 44 por 100, la delincuencia del niño menor en los últimos veinte años.

16.2.

FACTORES CAUSALES

Por todo ello, uno de los aspectos más difícilmente delimitables es el que hace referencia a los factores etiopatogénicos, que en multitud de ocasiones, y según los distintos autores que traten el tema, vendrán a confundirse con los de las conductas psicopáticas e incluso caracteriales. 16.2.1.

ENDÓGENOS

Si bien en determinados momentos de la historia de la psicopatologia humana, los factores endógenos han sido los elementos fundamentales y primarios a considerar, en el momento presente ha sido posible objetivar el fundamental papel que juegan en la génesis de estas conductas los factores peristáticos, medio familiar y social. Jacobs y cois., en 1965, pudieron demostrar la existencia de un cromosoma Y supernumerario en la fórmula genética de un grupo de 7 afectos de conducta criminal y deficiencia mental, entre una serie de 167, lo que si bien en un momento inicial hizo pensar en cierta relación entre dicha aberración cromosómica y determinadas conductas antisociales, estudios estadísticos más recientes están cuestionando dicha relación. Lo mismo podemos decir en lo que respecta a determinadas formas de constitución, o a ciertas formas expresivas de matiz psicopatológico concreto, como los niños neuróticos, psicóticos, débiles mentales con conductas sociopáticas, en los que se han querido ver formas causales específicas, resultando, no obstante, no ser nada más que aspectos parciales de una sintomatologia más extensa. Los trabajos de Alexander y Staub, respecto a las neurosis y conductas

LAS

SOCIOPATIAS

INFANTILES

289

sociopáticas, o los de Bleuler respecto a las psicosis, no han venido a aclarar nada respecto al tema que sigue cada día en un mayor desprestigio. 16.2.2.

SOCIOLÓGICOS

Sin embargo, todos los autores coinciden en considerar el alto papel que, en nuestro modelo de sociedad, están jugando los factores sociológicos expresados en la conformación y dinámica familiar, y los eventos socioeconómicos y culturales que la caracterizan. 16.2.2.1.

Familia

En este contexto, la familia, como primer agente socializador del niño, está jugando un papel sociopatógeno de primera dimensión, tanto o más que el resto de los factores socioambientales que consideraremos a continuación. Las vías por las que la familia se muestra como elemento generador de conductas sociopáticas de primera magnitud pueden ser varias, de las que podremos destacar las siguientes: — El papel negativo de las conductas anómalas parentales. Ferriani obtuvo de un estudio de 12.000 padres de menores sociópatas, un cómputo de 3.000 alcohólicos, 2.000 vagos, 1.780 criminales reincidentes y 581 madres dedicadas a la prostitución. En estas circunstancias el papel socializador y educacional de la familia no se verifica, sino que crea modelos de imitación distorsionados en los niños, amén de multitud de problemas de identificación que se derivan de dichos comportamientos anómalos. — En otro orden de cosas, pero con un papel negativo, si cabe superior al ya comentado, la ruptura familiar juega también un papel de primer orden, estimándose por ciertos autores como factor determinante de conductas sociopáticas en un 70-80 por 100 de los niños provenientes de familias disociadas. Tal disociación puede venir por distintas vías cualquiera de especial importancia. Así, Neaf comprobó que el número de delincuentes se doblaba en los huérfanos de padre o madre, con lo que el factor abandono familiar aparece con singular importancia. El divorcio, la ilegitimidad, la emigración parental, etc., son otro conjunto de situaciones que, previsiblemente, a través de un proceso de carencia afectiva, representan otro grupo de elevada capacidad psicopatógena. E. González, sobre un muestreo de 150 niños sociópatas, ha encontrado las siguientes situaciones familiares: 32 por 100 emigración de los padres, un 25 por 100 proceden de centros benéficos o casas tutelares, un 21 por 100 han sido abandonados por los padres, etc. 19

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CLINICA

INFANTIL

En un estudio realizado por el equipo EDIS, en 1982, se pudo comprobar: — Alrededor del 52 por 100 de los niños inadaptados proceden de familias incompletas. — En un 30 por 100 aproximadamente de las situaciones de inadaptación, existen relaciones defectuosas entre los padres. Frente al 4,8 por 100 de casos provenientes de la población general infantil. — En un 50 por 100 aproximadamente, existe alguna situación conflictiva intrafamiliar (malos tratos, alcoholismo, insultos, riñas, etc.) Frente al 16 por 100 de los casos que proceden de la población infantil general. Por otro lado, se estima la existencia de una auténtica crisis de la familia presente que ha pasado de un modelo tradicional de familia conyugal, de estructura piramidal, dominada por la figura paterna, a una familia disgregada por razones de trabajo, culturales, etc., con modelos educacionales poco concretizados, desde los muy tolerantes a los excesivamente represivos, creando situaciones de incorporación educativa nefastas para el desarrollo psicológico infantil normal. 16.2.2.2.

La

escuela

El papel que juegan otros factores sociológicos, no es de menor importancia al de los anteriormente apuntados. Hoffer ha subrayado el rol socializador que juega la escuela, comprobando que un 23,4 por 100 de los niños sociópatas faltaban ocasionalmente a la escuela, y un 20 por 100 de manera constante. Glueck ha podido estudiar que la inadaptación escolar puede ser un índice precoz de conductas desviadas, ya que en una serie de 500 sociópatas por él estudiados, el 90 por 100 habían presentado síntomas de inadaptación escolar, mientras que sólo se presentaba en el 20 por 100 de un grupo control. 16.2.2.3.

Nivel cultural y social

Otro factor social de primer orden es la procedencia o lugar de vivienda. El predominio por las zonas urbanas tiene una clara explicación a través del fenómeno de desajuste que se establece entre las deficientes condiciones de desarrollo cultura-social-económico en que se ven obligados a vivir en las zonas marginales de las grandes urbes, y las condiciones de progreso y consumo que preconiza el modelo de sociedad urbana actual. La 'sociedad del consumo por el consumo', que subraya Miret Magdalena, viene a crear expectativas vitales que incrementan la frustración juvenil, por un lado al ser inasequibles, y por otro, al no proporcionar la adecuada gratificación. La relación entre nivel económico y sociopatia ha sido objeto de múltiple controversia, ya que se afirma no es preceptivo exista una total correspondencia entre pobreza y conducta sociopática. Y ello se ha podido comprobar en ciertos países de la Europa suroriental más que en los EE.UU.,

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INFANTILES

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pensándose exista una íntima relación entre la estructuración rígida de las clases sociales y los símbolos de éxito, y el control de la pobreza-conducta antisocial, mientras que en sociedades con clases más abiertas y con unas metas económicas elevadas por padecer una rápida expansión económica, sí puede existir una correlación de factores. La incorporacion laboral del sujeto es un factor determinante del completamiento de su formación y de las condiciones de desarrollo del mismo, lo que condiciona en buena parte las características normales o patológicas de su integración. Del anteriormente mencionado estudio, realizado por el equipo EDIS, se pueden sacar algunas deducciones de especial interés: alrededor del 9,8 por 100 de la población trabaja ya entre los 12-16 años, procediendo de barrios suburbiales el 44,6 por 100, y obreros el 13,2 por 100. De ellos, el 13,4 por 100 de los menores que trabajan están insatisfechos con el sueldo y el 40,4 por 100 con el tipo de trabajo. Se ha de tener en cuenta además que las situaciones de desempleo azotan fundamentalmente, en ocasiones representan el 50 por 100 del paro actual, a jóvenes en búsqueda de su primer empleo, con las repercusiones personales y sociales que dicha situación conlleva. 16.2.2.4.

Medios

de

comunicación

La influencia de los medios de comunicación actual, cine, radio y especialmente TV, en las conductas sociopáticas ha sido resaltado por diversas instituciones y autores. La National Comission on the Causes and Prevention of Violence instituida en 1968, las aportaciones de Sommers y el propio Ajuriaguerra abundan sobre el papel negativo que puedan jugar los elementos de información audiovisual inadecuados. Bovet ha significado que la influencia de los medios de información condiciona más que la propia idea del delito, la forma del mismo. La drogadicción, el alcoholismo y otros tipos de toxicomanías, representan no tanto la expresión de problemas clínicos individuales, sino más bien fenómenos sociológicos derivados preferentemente del cambio profundo; que respecto a los aspectos socioeconómicos e ideológicos ha experimentado nuestra propia jerarquía social de valores. La droga, a cuya utilización se suele llegar por curiosidad, imitación, representa una vía de transformación y comunión de ideas en el que las motivaciones más profundas parecen radicar en una clara actitud de protesta y rechazo contra el status establecido, un placer por la transgresión de lo prohibido, o una vía de evasión de las dificultades personales ante la alienación de la sociedad actual. Las implicaciones secundarias que este tipo de drogadicciones generan, en el sentido de una auténtica drogodependencia biológica, serán los elementos básicos para conductas antisociales condicionadas por la necesidad de obtención de la droga (en la prensa reciente ha aparecido el caso de un

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empleado de banca que ha hecho un desfalco de 20 millones de pesetas, utilizadas en el consumo de heroína). Quizá el dato que mayor significación tenga desde nuestra perspectiva psicoclínica sea el haberse podido constatar el hecho del progresivo consumo, cada vez más precozmente, de drogas en la etapa escolar, representando un hecho de relativa frecunciea el consumo a partir de los 13-14 años. (Datos obtenidos de las Mesas sobre Juventud y Drogadicción tenidas en 1981 por el Ministerio de Cultura y la D. T. Sanidad en Salamanca.)

16.3.

FORMAS EXPRESIVAS

Otro dato de importancia que exponemos en nuestra programación es el relativo a las distintas formas expresivas de dichas conductas sociopáticas. Pudiéramos resumirlas en las siguientes: 16.3.1.

CONDUCTAS

VIOLENTAS

Las conductas violentas, cuya expresividad puede realizarse individualmente o por la acción conjunta del grupo o la banda, representa una vía de expresión sociopática de los países occidentales (EE.UU. Inglaterra, Francia, España, etc.). Lo auténticamente preocupante de dichos comportamientos, es el carácter en múltiples ocasiones injustificado que acompaña a este tipo de conductas. Los trabajos de Crowdon, Bakwin U. y Bakwin R., Marrec, etc., nos ponen de manifiesto que la participación del niño en actos homicidas no resulta una circunstancia excepcional, poniendo de relieve Heuyer que en la base de los casos por él estudiados, se encontraban graves disturbios afectivos, manifestaciones postencefálicas o epileptoides, o trastornos comportamentales del débil mental, en ningún caso manifestaciones psicóticas, y sí un clima familiar con fuertes alteraciones o disociado. 16.3.2.

EL

ROBO

INFANTIL

Los robos o hurtos, pueden tener diferente significación psicopatológica si, como en ocasiones sucede, el niño los utiliza como vía para llamar la atención familiar, o para castigar actitudes familiares o sociales restringiéndolos a pequeños hurtos en el propio domicilio, cuya significación social es generalmente limitada, a diferencia de los auténticos hurtos, extrafamiliares, que generalmente premeditados, se suelen practicar en grupos o bandas. La significación psicopatológica del hurto infantil vendrá determinada por los siguientes parámetros: edad en que el niño tenga ya conciencia de la propiedad y del sentido del bien y del mal, superior por tanto a los 7 años, según Heuyer, de la cuantía e importancia de lo sustraído, de la reincidencia

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en el proceso, y de la ausencia de condicionamientos que lo justifiquen. El hijo de padres habituales del robo capta y acepta el mismo por identificación. Lauzel, al estudiar la psicodinámica del robo infantil, encuentra aspectos ambivalentes, dado que puede ser expresión, por un lado, de un estado de impotencia y dependencia ambiental, y por otro, representan un intento de autoafirmación e independencia. Los condicionantes sociológicos del robo infantil, en ocasiones, se verán potenciados y estimulados por el carácter apetitivo que los diversos medios de comunicación da a los bienes de consumo, lo que puede llevar al adolescente a robos programados con el deseo de posesión de los mismos (motos, automóviles, medios para la participación en restaurantes, discotecas, etc.). Junto a ello hemos de considerar ciertas formas de robo, como el que podrá ser desarrollado por niños con estructuras básicas de personalidad patológica: de tipo neurótico, psicopático, débil mental, caracterológico, etc. 16.3.3.

LA

FUGA

La fuga representa una forma de conducta sociopática que, en general, cuando se presenta de manera aguda, suele ser expresión de una clara situación de conflicto hacia el medio familiar, mientras que cuando adopta la forma, más o menos cronificada, del vagabundeo, puede ser, junto a un fenómeno de inadaptación familiar, un proceso de rechazo e inadaptación de la normativa social general. En general el acto de la fuga en sí, representa una huida no tanto del medio ambiente, sino de sí mismo, como manifiesta Lagache, suele ser expresión de una personalidad anómala en la que dominan elementos de inseguridad, inestabilidad, hiperimpulsividad, deseos de libertad e independencia, tendencias mitomaníacas, y en ocasiones rasgos depresivoides con sentimientos de abandono. No es infrecuente encontrar en los niños adolescentes que se fugan, dada la preponderancia de esta conducta en el varón y a estas edades, manifestaciones bien de carácter neurótico (obsesivo o histérico), psicopáticas, e incluso prepsicóticos, con tendencia al aislamiento, como ha señalado Tramer, pero en realidad el acto en sí suele ser consecuente a la liberación de un estado de tensión sustentado en un conflicto íntimo al que el niño no sabe dar otra solución que la propia huida. En estas condiciones la significación de la fuga en el niño puede tener múltiples matices, desde la de carácter agresivo, a la dimanante en sentimientos de culpabilidad y temor, o la que se utiliza como vía de reafirmación, o llamada, etc., con los que se pretende, en último extremo, hallar una solución a problemas que no lo han tenido por otras vías. Los factores sociológicos quizá tengan una mayor significación en los fenómenos de vagabundeo, en tanto en cuanto dicha vida errante, con las derivaciones de drogadicción, promiscuidad, etc., que comporta, representa

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más bien una actitud vital de rechazo de las estructuras sociales vigentes que un auténtico rechazo, específico, al contexto familiar, que evidentemente, de manera indirecta, se ve implicado en la situación. Los intentos de sistematización que se han hecho, han pretendido fundamentalmente etiquetar el fenómeno, basándose en las características de personalidad anómala que han sido base del mismo, y por ende de sus condicionantes causales personales. Así, Darcouart y Becle hablan de fugas neuróticas, en las que dominan la ansiedad y sentimientos de culpabilidad, fugas psicóticas, en las que se expresan preferentemente sentimientos paranoides, o fugas perversas, que llevan un componente psicopático fundamental y que por ende no se acompañan de arrepentimiento ni sentimientos de culpa, etc. Por tanto, como señala Ajuriaguerra, la distinta conceptuación del fenómeno de fuga o vagabundeo nos va a permitir adoptar criterios psicoterapéuticos claramente diferenciales en función del tipo de conflicto, agudo y familiar, generalmente del primer caso, o psicosocial, del segundo. 16.3.4.

CONDUCTAS SEXUALES

ANÓMALAS

Las conductas sexuales anómalas han recibido un tratamiento especial en un tema dedicado a las mismas, queremos, sin embargo, indicar respecto a la prostitución como conducta sociopática en la que se ha realizado una comercialización del acto sexual, que se practica libremente y se percibe remuneración por el mismo, que sus orígenes pueden ser varios, algunos relacionados con factores fundamentalmente socioeconómicos, como el deseo de obtener un status de vida imposible por las vías del trabajo normal, y otros conjuntos de factores, más de carácter individual, relacionados más bien con las características de personalidad de la persona. En este segundo extremo suele existir una personalidad pasivo-amorfa o ciclotímica, donde se han acumulado factores negativos de índole familiar, inadaptación, abandono, imitación, etc., elemento desencadenante, en muchas ocasiones, del proceso. La inhibición y agresividad suelen ser rasgos personológicos de una alta frecuencia en dichas personas, quienes reaccionan de una manera claramente contraria contra los factores sociológicos que la rodean. La frecuencia de déficits intelectivos en las mismas no es alta, siendo un fenómeno típicamente femenino, en el que la edad de inicio del mismo no suele ser inferior a los 17-18 años. 16.3.5.

TOXICOMANÍAS

La toxicomanía y drogadicción es un fenómeno que, desgraciadamente, ha adquirido un auge elevadísimo en los últimos años, resultando preocupante el hecho de que el consumo de drogas se va extendiendo más a edades más precoces, no siendo ya infrecuente el uso de las mismas a los 12-13 años, y en ambos sexos.

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Los factores que en el momento presente se aducen para explicar el fenómeno parten, por una parte, de una equívoca interpretación del carácter banal de los resultados del uso de la droga blanda, que en ocasiones se ha propalado sería inferior al del propio tabaco, y por otra, al conjunto de factores sociológicos a los que, en apartado anterior, hemos hecho alusión, tales como: el papel de la imitación del joven, el afán de significación y afirmación personal en el grupo, el uso de la droga como elemento de evasión de la sociedad alienante, el deseo de vivir experiencias nuevas, etc., representando un conjunto de factores que actúan independientes en ocasiones, unidos en otras, pero que desencadenan resultados lamentables de drogadicción final. La sistematización de las drogas consumidas por los jóvenes, siguiendo a Ajuriaguerra, se puede hacer en el siguiente sentido: — Drogas que disminuyen el estado de tensión o sufrimiento, provocando euforia, apaciguamiento o beatitud, entre las que están el alcohol, los barbitúricos, tranquilizantes y opiáceos. En este grupo estarían los derivados del cannabis o cáñamo indio (en polvo —hachís—, en cigarrillo —marihuana o grifa—), la heroína —en polvo o inyectable— y, menos frecuentemente en la juventud, la codeína y la morfina. — Drogas psicoestimulantes, que disminuyen la fatiga y estimulan la actividad, del tipo de las anfetaminas, o derivados de la coca. En esta línea estarían los preparados de 'cola', usados en bebidas refrescantes, o ciertos productos que en los pegamentos provocan, por inhalación, estados de estimulación y euforia, para derivar en ataxia leve y farfulleo. — Drogas psicodélicas del tipo del LSD (ácido lisérgico), mescalina, que provocan alteraciones de la percepción sensorial, despersonalización, ideas de omnipotencia, hasta llegar al confusionismo mental con ideas delirantes paraesquizofrénicas. Lo habitual en este momento es el consumo polivalente de drogas con mezclas de LSD y anfetaminas, por ejemplo, lo que hace sumamente complejos los resultados que de la drogadicción se derivan. — Otras formas de conducta sociopática como la piromanía, resultan menos frecuentes en la infancia y adolescencia, representando más bien conductas inducidas por circunstancias de azar (incendio tras robo), deseos de venganza, o conflictos familiares y sociales, que una auténtica personalidad pi romana.

16.4.

PREVENCION DE LAS CONDUCTAS ASOCIALES

Quizá sea el de que en el gravísimos

el capítulo fundamental al que prestamos atención en este tema la prevención de las conductas antisociales o sociopáticas, dado momento presente, en el que se está tomando conciencia de los defectos que adornan las distintas instituciones que se han hecho

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cargo del tema, se plantea la necesidad de nuevas alternativas que, por la vía del progreso y adaptación social, intenten la integración del niño y joven sociópata a las normas sociales. Glueck y Glueck, en 1970, comprobaron que existen condiciones prevalecientes en la infancia que inducen y facilitan este tipo de conductas, como son: — — — — — —

Rechazo y/o falta de seguridad en casa. Expectativa de hostilidad por parte de los demás. Condiciones físicas y económicas restringidas en el hogar y vecindario. Exposición a modelos antisociales, dentro o fuera de casa. Falta de apoyo por el desempeño social de la escuela. Presiones antisociales procedentes de las relaciones compañeros-grupo.

Las situaciones sociales donde preferentemente se desarrollan estas conductopatías sociales, son: la familia, la escuela, el mundo del trabajo y la comunidad. Por ello, los elementos básicos de una política preventiva debe articular los medios para desarrollar unas condiciones óptimas de socialización a nivel de cualquiera de estos cuatro estamentos. En términos genéricos, se podría estimar existen tres áreas fundamentales de acción a nivel de prevención social de la sociopatía: uno primario, que de una manera general debería buscar fomentar el estado de felicidad del individuo, para lo cual sería oportuno reconsiderar los modelos sociales en el momento presente vigentes; un segundo nivel, más concreto, que pretendería el screening o detección de los casos asociales, para tras el oportuno diagnóstico, proceder a su tratamiento bajo el control de un equipo adecuadamente preparado, y finalmente, un tercer nivel, claramente orientado hacia la rehabilitación y resocialización del sociópata. El papel que en cada uno de estos procederes puedan jugar los diversos estamentos comprometidos en el problema es distinto, pero esencial tanto al considerarlos individual como conjuntamente. 16.4.1.

P A P E L DE LA

FAMILIA

La familia, a la que hemos adjudicado un protagonismo como elemento generador de conductas sociopáticas de primer orden, deberá ser uno de los primeros puntos de incidencia resocializante. Para ello serán objetivos prioritarios la potenciación del bienestar económico y social, evitar tensiones derivadas del problema, educación de los padres como cadena transmisora de modelos de socialización, control de cuantos problemas afectivos puedan generar actitudes neutras o rechazantes a la situación del niño o joven sociópata. Para ello deberán multiplicarse los programas dirigidos a la orientación y educación familiar, bien a través de acciones por escuelas de padres, o con cuantos medios sociales se puedan.

LAS

16.4.2.

LA

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COMUNIDAD

En la comunidad, barrio, pueblo, etc., es donde se fraguan buena parte de las conductas sociopáticas, en ocasiones determinadas por el carácter imitativo de muchas conductas, y por otra, por el papel sugestivo que tienen ciertas conductas grupales que condicionan la individualidad del sujeto. La acción en la comunidad iría desde la creación de centros a través de los cuales ejercer una acción socializadora, promovidos por asociaciones de padres, vecinos, etc. 16.4.3.

LA

ESCUELA

La escuela no deberá ser, en ningún caso, un mero vehículo transmisor de conocimientos, sino que deberá jugar un doble papel, psicológico y social, en el proceso de socialización del niño. Por tanto, cuantas actuaciones vayan orientadas a una polarización excesiva hacia la labor pedagógica, olvidando las dimensiones aludidas, incurrirá en un error básico en lo que respecta a su papel socializador. Es por ello que a través de la misma se pueden articular procedimientos múltiples por los cuales potenciar el proceso socializador tanto del conjunto general de los niños, como de aquellos casos específicos que despunten por la singularidad de sus comportamientos. 16.4.4.

EL

TRABAJO

Finalmente, hemos de considerar un factor esencial en la génesis de esta problemática, la significación del trabajo. Garantizar un trabajo digno y que satisfaga las aspiraciones del joven, aislándolo de cuantos condicionantes pudieren existir, al considerar el trabajo como elemento básico para tener medios para el consumo, es una aspiración humana lógica a la que se deberán orientar cuantos esfuerzos sean necesarios. Sin embargo, desgraciadamente, apreciamos que, de una manera alarmante, las dificultades para la consecución del primer empleo son cada vez mayores, generando estados de frustración que facilitan conductas antisociales.

16.5.

REEDUCACION DE LAS CONDUCTAS ASOCIALES

Más específicamente, y no ya con carácter profiláctico o preventivo, sino como una acción inmediata sobre el sujeto sociópata, deberemos plantearnos su reeducación desde una triple perspectiva: una acción educativa que a través de una política múltiple y coordinada permitan la integración del sujeto dentro de las normas sociales en las que deberá vivir; en segundo lugar, una acción profesional, instrumentando los medios para la capacitación profesional en el aprendizaje de un oficio, y finalmente, una auténtica acción terapéutica mediante las cuales, tanto las psicológicas como médicas, se consiga mejorar la forma de conducirse el mismo.

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Estos supuestos exigen, y en este breve resumen presentado no es posible más extensión, una amplia coordinación de métodos y medios que van desde los que tienen una directa acción a través del medio familiar (aceptación, aporte de afecto, integración en un hogar auténtico, etc.), del medio social (aporte de trabajo remunerado y gratificante, aceptación en el contexto social con creación de clubes y medios de integración social, etc.), e incluso en aquellos casos que se exige una intervención de la justicia, desarrollar su actividad por la vía de la integración social del sociópata y no de la marginación, mediante sistemas represores que incrementan más que limitan las actitudes antisociales. Por tanto, cuando sea precisa una actuación terapéutica podrá realizarse, por vía ambulatoria, fundamentalmente incidiendo sobre los factores socioambientales más inmediatos (familia, escuela, medio social), por vía de la integración en hogares o familias que se encarguen de complementar y orientar los aspectos deficitarios que singularicen el problema, y por fin, en instituciones, en las que se ofrezca una solución terapéutica específica acomodada a las características concretas del problema. Los controles de postcura serán elementos esenciales para garantizar que la actuación institucional tiene una continuidad adecuadas en el momento de la reinserción social del niño sociópata.

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CAPITULO

DIECISIETE

Terapéutica general en Psicología Clínica Infantil

17.1.

CONCEPTOS

17.2.

P S I C O FARMACOLOGÍA 17.2.1.

17.2.2. 17.2.3.

17.2.4. 17.2.5. 17.3.

TÉCNICAS 17.3.1. 17.3.2.

17.4.

TÉCNICAS 17.4.1. 17.4.2. 17.4.3. 17.4.4. 17.4.5.

GENERALES INFANTIL

Neurolépticos Tranquilizantes-ansioliticos Antidepresivos Psicotónicos-e stimulante s Drogas antiepilépticas PSICOTERAPÉUTICAS

Terapia individual Terapia de grupo DE

MODIFICACIÓN

infantil DE CONDUCTA

Desensibilización sistemática Evitación condicionada Condicionamiento Práctica negativa Terapia cognitiva

17.5.

TÉCNICAS

17.6.

TÉCNICAS DE ORIENTACIÓN

operante

ESPECIALES FAMILIAR

(TMC)

17.1.

CONCEPTOS GENERALES

El último capítulo del texto lo dedicamos a la exposición resumida de una serie de conceptos generales relacionados con los diversos procedimientos terapéuticos al alcance del psicólogo clínico infantil que le habrán de servir de instrumentación para el abordaje de la recuperación clínica del niño afecto. Las peculiaridades concretas que estos métodos han de tener en el niño, dadas sus condiciones de organismo en desarrollo, así como la adecuación específica del método al momento evolutivo en que se encuentre el mismo, en función de las características del proceso y de la etapa de su aplicación, ha hecho proliferar los sistemas terapéuticos, haciéndolos sustancialmente distintos, a los que se aplican en el adulto. Aun cuando rebasen las posibilidades de actuación clínica del psicólogo infantil, hacemos una breve exposición de las técnicas farmacológicas a aplicar en los diversos estados psicoclínicos del niño. Estimamos conveniente ello, aunque la prescripción inmediata no pueda ser obviamente realizada por él. Sin embargo, como el psicólogo, bien trabaje a nivel institucional como privado, deberá recurrir al concurso diagnóstico-terapéutico del clínico, es preciso tenga la adecuada preparación respecto a los recursos farmacológicos más usuales en los procesos psicoclínicos así como los resultados que de los mismos se deriven. Podemos resumir que para el tratamiento de los procesos infantiles, se usan los siguientes procedimientos, que a continuación expondremos en mayor extensión: I.

Psicofarmacología.

I I . Técnicas psicoterápicas, basadas fundamentalmente en la interpretación dinámica del desarrollo y con una fuerte base psicoanalítica (ludoterapia, terapia por dibujo, psicodrama, etc.). I I I . Terapias conductistas, que sustentadas en los principios del aprendizaje, intentan controlar, suprimir y sustituir conductas anómalas y patológicas, por otras normales. IV. Terapias especiales, como la terapia psicomotriz, musicoterapia, o las específicamente utilizables en ciertas situaciones como la pedagogía terapéutica o la terapia ocupacional, o la terapia familiar.

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PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

En esta sistematización hemos partido de la aportada por Mendiguchia en su libro de Psiquiatría Infanto-juvenil, que nos parece íntegra y sintetiza muy adecuadamente, los diversos procederes a utilizar en la terapia psicológica del niño afecto.

17.2.

PSICOFARMACOLOGIA INFANTIL

Hay un principio básico y general respecto a la farmacología, utilizada en psicología clínica infantil, que es el que dice que mientras podamos solucionar el problema sin la utilización de medicación, deberemos agotar cuantos recursos se encuentren en nuestras manos. No obstante ello, en situaciones concretas se hará necesaria su utilización, no contraindicándose en ningún modo su uso con la aplicación de cualquier otra técnica de carácter más específicamente psicológico (psicoterapia, técnica conductual, etc.). En cualquier caso, y dadas las peculiaridades muy diferenciales de este tipo de actuación respecto al adulto, habremos de tener en cuenta una serie de consideraciones fundamentales respecto al uso de los psicofármacos en la infancia, a saber: la conveniencia de utilizar dosis individualizadas, pequeñas inicialmente y progresivas, llegar a un nivel óptimo de actuación, encontrarse informados e informar asimismo a la familia de los posibles efectos secundarios o acciones de las drogas utilizadas. A pesar de estas consideraciones básicas, la acción terapéutica farmacológica en el niño deberá realizarse siempre con una alta dosis de control y análisis por sus posibles efectos secundarios. Se han prodigado, por otra parte, las clasificaciones de los psicofármacos utilizados, bien por su composición química, por su medio de acción, etc. Nosotros, aceptamos la de Poldinger, que los distribuye en: Psicofármacos en sentido amplio: — hipnóticos — sedantes — antiepilépticos — psicoestimulantes. Psicofármacos en sentido restringido: — neurolépticos — tranquilizantes — antidepresivos — timolépticos, antidepresivos de efecto desinhibidor.

TERAPEUTICA

GENERAL

EN

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

3 0 5

Vamos a hacer mención a aquel conjunto de fármacos que por su mayor uso en la clínica psicológica infantil es necesario el psicólogo clínico dedicado a la infancia tenga conocimiento de ellos. 17.2.1.

NEUROLÉPTICOS

Los neurolépticos, se caracterizan por una triple acción: antipsicóticaantidelirante, desinhibidora y sedante, debiendo tenerse en cuenta en algunos también su efecto antimaníaco. Se pueden considerar dos series químicas fundamentales en el mercado español: los derivados fenotiazínicos y las butirofenonas. Dentro de la primera serie química, los fenotiazínicos, existirían: los derivados alifáticos, de los que se usan preferentemente en la clínica infantil, la clorpromacina (Largactil), levomepromacina (Sinogan) alimemacina (Variargil) y derivados Piperidínicos, propericianina (Nemactil), la tioridacina (Meleril), en los que domina la acción sedante sobre la antipsicótica. Su uso en la infancia deberá realizarse de modo muy controlado y seleccionando muy cautelosamente el tipo de preparado a administrar. El descubrimiento de que las medicaciones actuales actúan mediante el bloqueo de receptores DAl y DA2, con diversos resultados terapéuticos según la medicación en uso, requerirá un profundo conocimiento de los mecanismos farmacocinéticos y sus repercusiones en la clínica infantil. Las butirofenonas se caracterizan, a diferencia de los precedentes, por un marcado efecto antipsicótico y una leve acción sedante. Los derivados de esta serie, el Haloperidol (Haldol y Halperidol Latino) y el Triperidol (Triperidol), tendrán escasa efectividad en las formas precoces de psicosis infantiles, empezando a ser útiles en las formas de agitación y angustia de los niños psicóticos a partir del 6 . ° - 7 . ° año. Dentro de este conjunto de preparados, los fenotiazínicos se han mostrado especialmente útiles en el tratamiento de las alteraciones comportamentales de los niños caracteriales, o en los estados de agitación y modificaciones de la conducta de niños deficientes, autistas, etc. 17.2.2.

TRANQUILIZANTES

Los tranquilizantes, de efecto común, ansiolítico-sedante-miorrelajante e incluso anticonvulsivante, tendrán efectos preponderantemente ansiolítico o hipnótico en función de las dosis utilizadas. El grupo químico fundamental es el Benzodiacepínico, cuya metabolización parece realizarse por idénticos principios activos, variando fundamentalmente en las dosis recomendables y la duración de su acción. No obstante, ciertas propiedades metabólicas permiten la utilización de determinado derivado benzodiacepínico en diversas situaciones clínicas, sin que la experimentación humana haya podido concretar definitivamente los datos respecto a las dife20

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INFANTIL

rendas cuantitativas de acción respecto a su acción ansiolítica, sedante o anticonvulsivante. El uso fundamental en la infancia queda reducido a los estados de ansiedad y angustias, cuya multiexpresividad (trastornos del sueño, tics, estados hipercinéticos, etc.) es acusada, o también en las situaciones ansiosas propias de algunos niños psicóticos, o en algunas formas depresivas. Los derivados benzodiacepínicos más usuales son: — Diazepam (Valium, Pacium, Aneurol, Ansium, etc.), de fuerte efecto ansiolítico y anticonvulsivante, lo que hace recomendable su uso en diversas formas ansiosas de la infancia, como terror nocturno (Díaz Mor). — Clordiacepóxido (Librium, Librax, Huberplex, etc.), de elevada acción ansiolítica, miorrelajante y anticonvulsivante, aunque menor que el grupo precedente. — Medacepam (Nobrium, Lasacepam), también con efectos similares a los anteriores, parecen tener tener un uso concreto, según recoge Mendiguchia, en los trabajos de Velasco Fernández, sobre los trastornos del sueño y la enuresis. — Cloracepato (Tranxilium), ansiolítico de acción prolongada, ejerce su acción a través de su fijación en los receptores benzodiacepínicos neuronales, mostrando un alto poder ansiolítico según los trabajos de diversos autores, Bouvier, Faure, Launay y Houzel, etc. Su utilización puede extenderse a todas las situaciones clínicas que cursan con ansiedad de base (alteraciones psicosomáticas, trastornos del sueño, celos, fobias, inestabilidad psicomotriz, etc.).

17.2.3.

ANTIDEPRESIVOS

De los antidepresivos, son fundamentalmente la Imipramina (Tofranil) y sus derivados los que han entrado en el arsenal terapéutico infantil en función de los resultados, variables, que ciertos autores han querido encontrar en el tratamiento de las enuresis infantiles. También se han utilizado en las formas reactivas de depresión infantil especialmente ligadas a situaciones de frustración afectiva. Ultimamente se ha extendido el uso de la Clormipramina (Anafranil), especialmente por su acción ansiolítica, para el tratamiento de aquellas formas de enuresis que cursan con estados de ansiedad y angustia. Los derivados de la MAO (monoaminoxidasa), deberán ser utilizados con precaución en el niño por los efectos indeseables (hepatotoxicidad, agitación psicomotora, alteraciones tensionales, etc.), a pesar de que Azuero, Pertejo y otros, parecen haber conseguido favorables resultados en los estados de apatía y comportamentales de los niños mongólicos con el uso de la Nialamida (Niamid).

TERAPEUTICA

17.2.4.

GENERAL

EN

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

307

P S I C O T Ó N I C O S - E S T I MULANTES

Los psicotónicos, o drogas estimulantes, ejercen un efecto estimulante del sistema nervioso central, por lo que, a pesar de que también deberán utilizarse con precaución, pueden tener indicación en situaciones clínicas de astenia intensa o estados semicomatosos, como la Centrofenoxina (Luncidril) que a través de su acción protectora contra la anoxia de la neurona ejerce un efecto recuperador de la misma. Las anfetaminas (Centramina, Maxiton, Synatan, Simpatina) tienen escasas indicaciones psiquiátricas generales. Sin embargo, en la infancia, la comprobación de que su uso, a diferencia de lo que sucede en el adulto, es capaz de provocar un efecto sedante sobre la agitación motórica propia de los niños afectos de síndrome de hiperexcitabilidad psicomotriz, ha extendido su utilización en el área paidopsiquiátrica. Su mecanismo de acción parece ser se ejerce a través del efecto que desarrolla sobre la misma corteza cerebral, actuando como inhibidor de las descargas subcorticales determinantes de la conducta hipermotriz de dichos niños. 17.2.5.

DROGAS

ANTIEPILÉPTICAS

Las drogas antiepilépticas corresponden a un grupo proteiforme de medicamentos cuya utilización requiere unas precisiones elementales: elección del medicamento en función del tipo de epilepsia, asociaciones medicamentosas en ocasiones, vigilancia permanente, de tipo clínico, del tratamiento, acomodando el mismo a la evaluación de la crisis y no a la del trazado E E G ; la suspensión o disminución de la medicación se hará tras grandes períodos de ausencia de crisis y de manera lenta y paulatina. Se deberá tener muy en cuenta el contexto psicológico que rodea al niño epiléptico dado que, a veces, las dosis podrán reducirse si el mismo es favorable. Se puede hacer, genéricamente, dos grandes grupos de medicamentos antiepilépticos: aquellos que actúan tanto sobre formas generalizadas como parciales de epilepsia, y aquel otro que actúa sobre formas generalizadas, no convulsivas, tipo ausencias. Al primer gran grupo pertenecerán: los derivados barbitúricos, especialmente el fenobarbital; las hidantoínas; la primidona, con efecto hipnótico; la carbamacepina, que tiene una acción sobre la agresividad e impulsividad epiléptica, y los derivados diazepínicos. En el segundo grupo, de antiepilépticos sobre formas no convulsivas, tipo pequeño mal, tendríamos la Oxazolidina-Diona (Trimetadiona y Paradiona). Las succinimidas (Etosuximida-Zarontín), el Diazepan, en pequeño mal y mioclonias. A estos preparados se han de sumar los derivados ureicos, tipo Feniletilacetilurea (Trinuride), muy útil asociado al fenobarbital e hidantoína en las formas clínicas difíciles. Los derivados del ácido valproico (Valproate sódicoDepakine), muy útil en casi todas las formas de epilepsia, especialmente en las

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INTRODUCCION

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CLINICA

INFANTIL

ausencias, o el Sultiame (Ospolot), indicado en epilepsias temporales y jacksonianas. Finalmente, el Rivotril es útil en todas las formas de epilepsia, pero especialmente en el pequeño mal típico o atípico.

17.3.

TECNICAS PSICOTERAPEUTICAS

Las técnicas psicoterapéuticas, tienen su inicio tras la preocupación en las clínicas pediáticas del papel del pedíatra como educador, pero técnicamente se impulsan con las primigenias aportaciones del psicoanálisis freudiano concretado, posteriormente, en las orientaciones específicas de Ana Freud y Melanie Klein. Tanto A. Freud como M. Klein abordan la terapia infantil desde una visión psicoanalítica pero con rasgos diferenciales importantes, tales como la significación especial que A. Freud da a la transferencia previa, y M. Klein no; al papel que para M. Klein tiene el juego como elemento catártico, canalizador de las angustias y tensiones infantiles, no aceptado por A. Freud, y otros aspectos tanto en el plano técnico como conceptual que diferencian sus actitudes terapéuticas. 17.3.1.

TERAPIA

INDIVIDUAL

INFANTIL

Las peculiaridades concretas que dichas técnicas deberán tener en su utilización infantil comporta la utilización de vías específicas de expresión: el juego, el dibujo, la expresión dramática (psicodrama), etc. El juego infantil, de cuyo estudio se han ocupado muchos autores (Piaget, S. Millar, etc.), ha sido utilizado como técnica terapéutica, bien de manera libre y espontánea, sin sistematizar el tipo del material lúdico a utilizar, o bien de manera más concreta y controlada, en ocasiones, sin una orientación específicamente psicoanalítica, como haría Hug-Hellmuth, o con una clara orientación psicoanalítica, como en el caso de M. Klein, Rambert y su juego de marionetas, Dolto-Marette y su muñeca-flor, etc. El dibujo y la expresión plástica (pasta de modelar), representan, además de elementos diagnósticos de primera magnitud, en el niño con conflicto, técnicas terapéuticas a través de las cuales el niño encuentra vías de expresión dinámica especialmente útiles como elementos catárticos y libealizadores. La máxima pretensión de estas vías terapéuticas es, con la abierta y plena participación del psicoterapeuta, establecer el tansfert necesario, psicoterapeuta-niño, que permita al mismo una manifestación libre y al psicoterapeuta una progresiva intervención clarificadora de la situación personal infantil. Junto a este papel clarificador, el psicoterapeuta podrá abordar un trabajo de interpretación que le permitirá ir exponiendo al niño elementos inconscientes conflictuales, a los que el niño no tendría acceso directo, a través de su conciencia.

TERAPEUTICA

GENERAL

EN

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

309

Las indicaciones de una psicoterapia en el niño ha sido elemento de controversia y discusión, pero en términos generales se ha de considerar que se fundará, en el estado del niño, bien manifestado por la gravedad del conflicto o por la inadaptación formal que del mismo pueda derivarse; estados neuróticos, trastornos reactivos —conjuntamente con terapia familiar—, organizaciones neuróticas de las psicosis, etc., dependiendo también de la actitud de los padres, ya que la asunción de la psicoterapia por su parte es fundamental. La periodicidad, ritmo, sistemas, etc., son tan variables, en dependencia con el tipo de terapia a practicar, que deberán acomodarse tanto a las características del problema del niño como a las peculiaridades concretas de la técnica a utilizar. 17.3.2.

TERAPIAS

DE

GRUPO

Las terapias de grupo en la infancia, pueden distribuirse en los siguientes tipos: técnicas basadas en la dinámica de grupo, técnicas verbales psicoanalíticas no directivas y técnicas psicodramáticas. Dentro del primer conjunto, basadas en la dinámica de grupo, los grupos de Slavson o clubs terapéuticos de niños y adolescentes, utilizan los criterios de A. Freud de la capacidad de transferir a otro adulto vivencias específicas de los padres; se han organizado diversos tipos de actuación que van, bien a través del juego —acomodados a niños entre 4-6 años—, de la actividad —que utiliza el trabajo manual como material básico— o sistemas mixtos de entrevista-actividad, con idénticos objetivos. Las técnicas verbales psicoanalíticas no directivas se han mostrado muy útiles en la adolescencia especialmente y, rigiéndose por los principios psicoanalíticos clásicos, utiliza al psicoterapeuta como interlocutor en el sistema de «conversación libre» con el que se desenvuelve la técnica. Las técnicas psicodramáticas suelen utilizarse preferentemente a partir de los 12 años, y, desde la descripción original de J . L. Moreno, han tenido un mayor carácter de técnica grupai que individual. Es obvia la consideración de que la representación tiene un elevado valor catártico, al que hay que añadir el papel interpretativo que deberá tener el psicoterapeuta en la misma. La técnica ha experimentado variaciones (Levobici, Diatkine, etc.), respecto al número y tipo de personajes intervinientes, pero los elementos formales de su formación son esencialmente idénticos a los de la técnica original.

3 1 0

17.4.

INTRODUCCION

A

LA

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

TECNICAS DE MODIFICACION DE CONDUCTA (TMC)

Las terapias del comportamiento han representado un conjunto de controvertidas técnicas, cuyo punto de arranque radica en los trabajos sustentados en el desarrollo de la psicología experimental, que Pavlov con su condicionamiento clásico y Bechterev con el instrumental inician en las primeras décadas de nuestro siglo, extrapolando los resultados obtenidos en los experimentos de los animales de laboratorio al comportamiento anormal humano. Así, su aplicación en casos de histeria, neurosis obsesiva y paranoia, por parte de Pavlov y Bechterev, fue el punto de arranque de trabajos posteriores de la propia escuela rusa, Ivanov-Smolensky, Kranogorski y de la propia psicología americana, con los trabajos de Watson y Burhham, y la monografía de Mateer sobre la aplicación de técnicas de condicionamiento a niños. Ya en estos primeros intentos de las tres primeras décadas del siglo se empiezan a tratar, bajo los principios del condicionamiento, diversos tipos de anormalidades de conducta: temores infantiles por Bregman y Jones (1934, 1931), tics y tartamudez por Dunlap y Moore (1932, 1938), ansiedad por Harris (1934), enuresis por Mowrer y Mowrer y Krasnogorski (1938, 1933), y otro conjunto de anomalías comportamentales (ansiedad, histeria, aberraciones sexuales, etc.), con lo que se sientan las bases definitivas de una orientación terapéutica de gran utilidad en muchos aspectos de la orientación y tratamientos por métodos psicoterápicos infantiles. La teoría del aprendizaje, cuya principal figura teórica es Hull (1943, 1952), basándose en ciertos instrumentalistas americanos como Thorndike, sienta los principios teóricos y empíricos de dicha teoría en el campo del comportamiento anormal. Dollard y Miller, basándose en criterios psicodinámicos, intentan utilizar la teoría del aprendizaje en la terapia del comportamiento hacia los años cincuenta, siendo Eysenck quien, desde su Instituto de Psiquiatría, difundirá los trabajos que, realizados en Inglaterra, serán las principales aportaciones en el arsenal terapéuticos psiquiátrico en general y en el paidopsiquiátrico en particular. M. B. Shapiro, como director de la sección clínica-docente de dicho Instituto Psiquiátrico, será quien lleve a cabo una tarea de análisis crítico y remodelación del papel del psicólogo clínico en el diagnóstico y terapia de los comportamientos anómalos. Skynner utilizar a partir de 1954, en EE.UU., el término de behavior therapy (terapia de conducta), representando, paralelamente a los trabajos de Eysenck y Shapiro en Inglaterra, los más firmes puntales del desarrollo de las técnicas de modificación de conducta, basada en el condicionamiento operante. Con dos fundamentales diferencias, mientras los trabajos americanos se polarizan específicamente, en un principio, al estudio del niño psicótico, en Inglaterra, sin olvidar los comportamientos psicóticos, se trabaja sobre pacientes neuróticos y caracteriales. La otra diferencia radica en el

TERAPEUTICA

GENERAL

EN

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

311

carácter fundamentalmente teórico de los trabajos de los ingleses, y los preferentemente empíricos de los colaboradores de Skinner. Simultáneamente a estos fundamentales trabajos ingleses y americanos, Wolpe, siguiendo la línea de Dollard y Miller, en Sudáfrica, desarrolla su psicoterapia por inhibición recíproca que parte de la formulación de una teoría general neurofisiológica que intentó aplicar clínicamente. Este conjunto de reseñas históricas que hemos expuesto resumidamente, nos permiten estimar el singular relieve que este tipo de terapias ha adquirido en el momento presente en la clínica psicológica infantil, permitiéndonos definirlas, siguiendo a Wolpe, como aquel conjunto de técnicas que, basadas en los principios del condicionamiento y aprendizaje, pretenden la modificación de las conductas anómalas por una doble vía, la supresión de los hábitos anómalos, por un lado, y el reforzamiento de los hábitos adaptados, subsiguientemente. Yates nos ofrece una definición en la que sintetiza el carácter experimental de la terapia del comportamiento, su intento de explicar la génesis y mantenimiento del comportamiento anormal y la aplicación de dicho conocimiento al tratamiento o prevención de dichas anormalidades, por estudios experimentales de carácter individual de tipo descriptivo y correctivo. Se le ha achacado a este tipo de terapias el que intentan suprimir el síntoma sin profundizar en los elementos causales y patogénicos, y quizá en ello exista un punto de razón, si no se tiene en cuenta que la corrección de las conductas anómalas representa una modificación de aspectos personales que pueden generar modificaciones de la personalidad. Lo que sí es cierto es que este tipo de terapias no buscan, preferentemente, actuar sobre los elementos profundos de la conducta humana, sino modificar los aspectos objetivables de los comportamientos anómalos, confiando que de lo mismo se derive una normalización más profunda del comportamiento general. Teniendo en cuenta que todo este tipo de terapias de modificación de conducta se apoyan en las clásicas teorías del aprendizaje (condicionamiento clásico, condicionamiento operante, condicionamiento bifactorial de Mowrer, condicionamiento patológico de Wolpe, aprendizaje social de Bandura), queremos hacer un abreviadísimo resumen de lo que también resumidamente, dada la gran complejidad del sistema en el momento presente, exponemos en nuestro curso.

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INTRODUCCION

A

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PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

Las técnicas preferentemente utilizadas por los terapeutas del comportamiento y su campo de aplicación ha sido sistematizado por Yates, en su célebre obra Terapia del comportamiento, de la siguiente manera: Técnica I.

Anormalidades

Condicionamiento clásico aversivo 1. drogas 2. choques 3. parálisis

perversiones sexuales alcoholismo hábito de fumar y juego

II.

Condicionamiento instrumental de escape (choque)

homosexualidad alcoholismo

III.

Condicionamiento instrumental de evitación (choque)

homosexualidad alcoholismo

IV.

Práctica masiva

tics, tartamudeo

Imaginación aversiva

comportamiento obsesivo homosexualidad alcoholismo

Aversión-alivio

fobias, comp. obsesivo

V.

VI. VII.

Procedimientos operantes

1. 2.

3. 4. 5.

6.

VIII.

IX.

psicosis infantiles psicosis del adulto deficiencia mental problemas de comportamiento en niños rituales obsesivos: anorexia mental, tics, tartamudeo comportamiento delincuente y antisocial

Técnicas especiales

parálisis motora ceguera, sordera, retención de orina, etc.

Técnicas de control de retroalimentación

tartamudeo

Freedman y Kaplan han dividido estas técnicas en los siguientes grupos: a)

Técnicas para la modificación de las condiciones precedentes. — Desensibilización. — Inhibición recíproca. — Evitación condicionada.

TERAPEUTICA

b)

GENERAL

EN

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

313

Técnica de la modificación de las consecuencias. — positivo — Refuerzo — negativo — Aversión. — Extinción. — Práctica negativa.

Con arreglo a estas clasificaciones vamos a hacer un brevísimo análisis de aquel conjunto de técnicas más usualmente utilizadas en la terapia conductista infantil. Serían: 17.4.1.

LA

DESENSIBILIZACIÓN

SISTEMÁTICA

La técnica de desensibilización sistemática, descrita experimentalmente por Wolpe ( 1 9 5 2 - 1 9 5 8 ) , consiste en la exposición al sujeto de estímulos que pueden dar respuesta inadecuada pero que, presentados de una manera creciente en intensidad, irá disminuyendo el componente de ansiedad que pudiere generar como respuesta inadecuada. Wolpe y Lazarus dividen el procedimiento en tres etapas: la primera, de entrenamiento en relajación muscular profunda (con hipnosis, drogas o aprendizaje), seguidamente construcción de las jerarquías de ansiedad (por la anamnesis, inventario de temores, etc.), y aplicación de procedimientos de desensibilización con desplazamiento progresivo en función del grado de tolerancia a la ansiedad mostrada. La presentación del estímulo podrá ser varia: por la imaginación del sujeto, estimulada por el terapeuta, proyección de imágenes e incluso estímulos reales. La técnica de relajación está basada fundamentalmente en la de Jacobson, habiéndose mostrado un elemento esencial tras los trabajos de Moore en el tratamiento del asma bronquial, Racbman o Davidson en ciertas fobias animales, en el procedimiento general de la desensibilización sistemática. Nosotros mismos estamos desarrollando, en el momento actual, una línea de investigación en el tratamiento del asma infantil, a través de obtener la relajación por biofeedback electrodermal. La técnica de inhibición recíproca o contracondicionamiento hacen referencia a procedimientos que fortalecen respuestas alternativas o nuevas emitidas ante estímulos ligados a respuestas desadaptativas (Yates). La técnica que ya fue utilizada por Mary Lover Jones en 1924, en el tratamiento de una fobia animal en un niño de 3 años, pretende, al presentarse ciertas respuestas inadaptadas ante determinado estímulo, su supresión presentando otro estímulo que resulta antagonista al condicionante. Wolpe, nos decía en 1958: 'si se puede lograr que ocurra una respuesta antagónica a la ansiedad en presencia de estímulos que evocan ansiedad,

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INTRODUCCION

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INFANTIL

de tal forma que esté acompañada por una supresión completa o parcial de las respuestas de ansiedad, el vínculo entre esos estímulos y las respuestas de ansiedad se debilitará', confeccionándonos una lista de respuestas antagónicas de la ansiedad que pueden ser utilizadas para el descondicionamiento por inhibición recíproca: respuestas sexuales, respuestas de afirmación del yo y respuestas de relajación, las más utilizadas. Los trabajos de Watson y Rainer ( 1 9 2 0 ) , de Jones ( 1 9 2 4 ) , y los más recientes de Lázarus ( 1 9 5 9 ) y Cautela ( 1 9 6 5 ) , han ejemplarizado el empleo de las respuestas de comer en presencia del objeto fobógeno, con resultados positivos. 17.4.2.

EVITACIÓN

CONDICIONADA

La terapia de evitación condicionada, desarrollada por Solomon y Wynne, en 1954, se basa en el hecho de que la respuesta de evitación que se ha adquirido condicionadamente, tras una estimulación aversiva primaria intensa, es muy resistente a la extinción aun cuando se omita el estímulo incondicionado, tras muchos ensayos. Así, ciertas respuestas de miedo condicionado (ansiedad), como respuestas autónomas, pueden verse desactivadas si la respuesta de evitación la precede, cediendo el componente de ansiedad y miedo de la respuesta autónoma al E l . Estas técnicas de condicionamiento de evitación se han mostrado muy útiles a diversos autores en homosexuales, para cambiar sus pautas sexuales. Se presentaban imágenes eróticas de hombres y mujeres que eran susceptibles de ser cambiadas por el sujeto tras presionar un botón. Si persistían las imágenes masculinas más de un tiempo determinado el sujeto recibía pequeñas y dolorosas descargas eléctricas en su brazo, que desaparecían tan pronto se presionaba el botón con la aparición de imágenes femeninas. Se pudo comprobar importantes modificaciones en la conducta sexual de los sujetos. 17.4.3.

CONDICIONAMIENTO

OPERANTE

Dentro de las técnicas de modificación de las consecuencias, las de condicionamiento operante resultan las que han alcanzado una mayor difusión dada la amplia utilidad mostrada en una gran multiplicidad de problemas, desde la sintomatologia neurótica aislada, enuresis, encopresis, etc., hasta las conductas complejas y graves de los niños psicóticos o deficientes mentales. Su utilización no va dirigida tanto a la supresión de las conductas inadaptadas como a la potenciación de conductas adaptativas que faciliten la integración familiar y social del niño afecto. Hull nos definía como estímulo reforzante, concepto fundamental del sistema, al que reduciendo la pulsión que motivaba el comportamiento, pro-

TERAPEUTICA

GENERAL

EN

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

315

ducía el reforzamiento. Skinner simplificó dicho concepto considerando como estímulo reforzante, aquel que aumentaba la probabilidad de que sucediera la respuesta que precedía al estímulo reforzante. De esta manera la conducta operante es la de cualquier niño que opera sobre el ambiente para producir efectos. Así, a las consecuencias de la conducta que permiten aumentar la frecuencia o intensidad de dicha conducta, se denominarán reforzadores. Dichos reforzadores o refuerzos serán positivos o negativos, según que su presentación aumente la probabilidad de evocación del comportamiento anterior, en cuyo caso hablamos de refuerzo positivo, y será refuerzo negativo cuando su supresión aumenta la probabilidad de evocación del comportamiento anterior. Concepto que habrá de diferenciarse de la conducta aversiva, de la que hablaremos a continuación. Podremos hablar simultáneamente de refuerzos positivos primarios cuando hacen referencia a necesidades del organismo, como la comida, bebida, limpieza, sexo, etc., utilizándose en el niño, caramelos, confetis, palomitas, etc., mientras que el refuerzo positivo secundario corresponde, generalmente, a los sociales como el aplauso, prestigio, etc. Toda técnica de condicionamiento operante parte de unos programas de reforzamiento en los que, una vez analizadas las características esenciales de la conducta infantil en un conjunto amplio de parámetros (lenguaje, sociabilidad, motricidad, etc.), se establece una línea base de conducta con la que conocemos la frecuencia e intensidad en la aparición de cada conducta que pretendemos su modificación. El paso siguiente en la programación es la evitación de las conductas indeseables, cuyos sistemas pueden ser varios: extinción, al que haremos posteriormente alusión; utilización de conductas alternativas, a través del cual el reforzamiento de una determinada conducta es incompatible con la conducta inadecuada; el reforzamiento negativo, y el principio del castigo o aversión, del que comentaremos brevemente. La estructuración de nuevas conductas, especialmente en el aprendizaje de niños con fuertes dificultades instrumentales, psicóticos, oligofrénicos profundos, etc., debe basarse en principios esenciales como el de la aproximación progresiva, con reforzamiento, por el que la formación de conductas o moldeamiento sigue pasos lentos y sistemáticos, en progresiva dificultad, en los que el reforzamiento se podrá proporcionar en razón fija, tras un número determinado de respuestas, o razón variable. El intervalo fijo o variable se irá modificando en función de las adquisiciones comportamentales comprobadas. El mantenimiento de las conductas aprendidas o estabilidad del comportamiento se conseguirá, siguiendo los criterios de Zimmerman, con un programa de reforzamiento parcial o intermitente, que viene a sustituir al reforzamiento constante, a utilizar en las primeras etapas de la terapia.

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La terapia por extinción, generalmente acompaña al sistema de refuerzos como elemento complementario, como ya hemos aludido, y consiste en que cuando una respuesta es contingente a ciertos refuerzos, la desaparición de los mismos tiene tendencia a disminuir la intensidad y frecuencia de dicha conducta. Es ya clásica su utilización en ciertos comportamientos anómalos como el de ciertos llantos nocturnos infantiles, o las crisis de rabietas infantiles; ignorar el llanto o las crisis, se acompaña de disminución en las mismas, por lo que prestarles atención actúa como reforzador-contingente a dichas conductas anómalas. La terapia por aversión, es el método más clásico y antiguo a la vez que la técnica más comúnmente utilizada para hacer decrecer la frecuencia de una conducta. Lo cual no quiere decir que sea el más idóneo, puesto que si bien se ha mostrado útil para el control de la conducta anómala no presupone la generación de una nueva conducta adaptativa, no siendo infrecuente, por tanto, la reiteración en la conducta anómala. Además de estas connotaciones negativas hemos de estimar también las repercusiones emocionales y sociales que sobre el individuo general tiene. Por lo que estimamos oportuna su utilización solamente en aquellas circunstancias en que, agotadas otras vías, la extinción, el reforzamiento, etc., no se ha conseguido ni se prevé conseguir una modificación en la conducta infantil. La aversión se puede realizar por diversos métodos: químicos (drogas emetizantes, paralizantes respiratorias, etc.), imaginativos (autosensibilización, aversión imaginativa, etc.) y físicos, que son los más generalmente utilizados en la infancia, y en las formas de homosexualidad (descargas eléctricas, etc.). 17.4.4.

PRÁCTICA

NEGATIVA

La terapia de práctica negativa o de la práctica masiva, se basa en el hecho paradójico de que la reiteración de un hábito puede llevar a su extinción y no a su masificación. Se deriva de los trabajos de Dunlap, en 1932, siendo Lehner quien, en 1954, sistematiza el método, utilizándose preferentemente en los tics y tartamudez infantiles. La eficacia del método ha sido corroborada por multitud de trabajos como el de Case, de 1960, o los de Tate y Cullinan en 1962, o los de este último autor, de 1963, sin que se haya podido dar una explicación satisfactoria del mecanismo patogénico de dicho proceso de extinción. Feldman y Merry, en 1966, han obtenido resultados muy positivos en el tratamiento de los tics infantiles, pensando que lo que provocaría la práctica masiva del tic sería un aumento en el nivel de la pulsión. Las técnicas de entrenamiento asertivo, entre las que están el ensayo de conducta, modelado de conducta y feedback, se basan en el enfrentamiento del sujeto con un modelo que, reaccionando de manera normal, incita al sujeto a imitar su conducta.

TERAPEUTICA

17.4.5.

TERAPIA

GENERAL

EN

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

317

COGNITIVA

La orientación conductual cognitiva, que basada en un nuevo modelo clínico, el cognitivo, desarrollado en los trabajos de Meichenbaum (1977), Mahoney y Arknoíf (1978), Kendall y Hollon (1981), Beck (1976), Golfried y Goldfried (1980) y otros, valora el papel que en el aprendizaje de las conductas anómalas o desadaptadas juegan los factores cognoscitivos humanos, proponiendo estrategias terapéuticas orientadas al reconocimiento de dichas situaciones y su estructuración formal. De ahí el surgimiento de las diversas técnicas que, integradas en el contexto formal de lo cognitivo, se engloban en las denominadas técnicas cognitivas y de autocontrol. Su utilización en el niño tiene grandes dificultades en razón al escaso desarrollo de sus funciones cognitivas, lo que dificulta la aplicación del modelo. De las escasas referencias en el niño, es necesario destacar las correspondientes a los trabajos que Meichenbaum y Goodman (1971) han realizado en niños hiperactivos, a través de autoinstrucción, o la ingeniosa utilización de Schneider y Robin (1976) de técnicas de resolución de problemas a través de una determinada actividad lúdica que estos autores han denominado 'juego de la tortuga', en la que el niño se encierra en su caparazón en el momento de presentársele un problema. Spivack y cois. (1976), asimismo, han empezado a utilizar entrenamiento en habilidades cognitivo-interpersonales de resolución de problemas en diversas situaciones problemáticas infantiles con alto nivel de rendimientos. En este momento, los trabajos que Meichenbaum y Genest (1980), están realizando sobre programas de autocontrol y autoinstrucción en niños hacen tener esperanzas fundadas en que, pese a las dificultades anteriormente aludidas, la adaptación de este tipo de procedimientos terapéuticos al niño, mediante las oportunas acomodaciones a su nivel de maduración cognoscitivoafectiva, abrirá un nuevo marco de actuación terapéutica de un valor, en el momento presente, incalculable.

17.5.

TECNICAS ESPECIALES EN LA INFANCIA

Las técnicas especiales como las terapias psicomotrices, relajación terapéutica, musicoterapia, etc., son expuestas al alumnado en unos términos generales, dado que la gran complejidad y multiplicidad de métodos surgidos consecuentemente a la diversidad de puntos de visión o de planteamientos de escuela hacen inoperante una revisión parcial de dichos métodos, que recogen aspectos de una gran especialización en los planos terapéuticos infantiles. Quizá la terapia psicomotriz sea a la que dedicamos una mayor atención, en nuestra descripción al alumnado, por el interés que tiene en un conjunto de síndromes psicoclínicos, como las dismaduropatías psicomotrices, los síndromes oligofrénicos, los trastornos psicóticos, las deficiencias

318

INTRODUCCION

A

LA

PSICOLOGIA

CLINICA

INFANTIL

físico-sensoriales, etc. Subrayando de manera resumida que nuestro concepto de la terapia psicomotriz no se mueve en un plano estrictamente mecanicista, de recuperación funcional de los aspectos psicomotrices, sino en un plan vivencial de la corporeidad infantil, como elemento integrador de los aspectos no solamente físico-sensoriales, sino también intelectuales, afectivos y sociales. 17.6.

ORIENTACIÓN

FAMILIAR

Las técnicas de orientación familiar han adquirido en los últimos años, desde el desarrollo proporcionado por autores como Minuchin, Ackerman, Bowen, etc., un singular impulso, en tanto que existe el convencimiento de que el papel psicopatógeno del marco familiar puede resultar elevado, haciéndose precisa una reestructuración de sus distorsiones, si se pretende hallar efectividad terapéutica en dichas situaciones psicoclínicas infantiles.

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Indice General PROLOGO

5

INTRODUCCION

9

CAPITULO

UNO

Encuadre general de la Psicología Clínica Infandl CAPITULO

DOS

Nosología en Psicología Clínica Infantil CAPITULO

135

OCHO

Trastornos de la Oralidad en la infancia. Anorexia. Obesidad psicógena CAPITULO

111

SIETE

Trastornos del sueño en el niño. Su interpretación psicoclínica... CAPITULO

95

SEIS

Psicopatologia General infantil de la inteligencia. Los Síndromes Oligofrénicos CAPITULO

75

CINCO

Psicomotricidad y sus trastornos en la infancia CAPITULO

41

CUATRO

La patología psicosomática en la infancia CAPITULO

23

TRES

Etiología general en Psicología Clínica Infantil CAPITULO

13

151

NUEVE

Trastornos del control esfinteriano. Enuresis y Encopresis

167

344

INDICE GENERAL

CAPITULO

DIEZ

Trastornos de la conducta sexual infantil CAPITULO

ONCE

Trastornos de las pulsiones agresivas infantiles CAPITULO

269

DIECISEIS

Las Sociopatías infantiles. La inadaptación infantil CAPITULO

247

QUINCE

Las Conductas psicopáticas infantiles. Interpretación psicoclínica CAPITULO

231

CATORCE

Las Psicosis infantiles. Conceptualización psicoclínica CAPITULO

219

TRECE

Las Neurosis infantiles. Su interpretación psicoclínica CAPITULO

203

DOCE

Las convulsiones en la infancia CAPITULO

191

285

DIECISIETE

Terapéutica general en Psicología Clínica Infantil BIBLIOGRAFÍA GENERAL

301 321

Introduccion a La Psicologia Clinica Infantil

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