2010
Servicio de neurología y CDT Hospital Barros Luco Trudea Autores : Jazmín Flores – Alex San Martín
[INTERVENCIÓN FONOADIOLÓGICA EN DISFAGIA Y DISARTRIAS] DISARTRIAS] tutora : Leticia Acuña, Fonoaudióloga
Definición de Disfagia: Toda dificultad o t rastorno para deglutir saliva, líquidos, alimentos o medicamentos, causada por una alteración en una o más etapas de la deglución. La Disfagia se clasifica según: Etiología en:
Disfagia Neurogénica: causadas principalmente por daños en el tronco encefálico, daños corticales, lesiones supra nucleares (capsula interna y ganglios basales), síndromes cerebelosos y lesiones periféricas de los nervios craneales. Orgánica: causada por defectos estructurales que cambian la conformación de Disfagia Orgánica: los órganos involucrados en la deglución. Disfagia Mecánica: alteraciones en la mecánica del movimientos, esta puede ser de origen orgánico o no. Disfagia Psicógena: causada por alteraciones psiquiátricas, depresión y disfonías psicógenas. Consistencia en:
Disfagia Lógica: dificultad para deglutir líquidos Disfagia Ilógica: dificultad para deglutir sólidos
Rol Fonoaudiológico en el manejo de la Disfagia
Realizar la evaluación clínica de la deglución Recomendar y/o realizar evaluación instrumental instrume ntal FEES Videofluroscopia Trago de vario modificado Identificar alteraciones alteraciones anatómicas anatómicas y fisiológicas fisiológicas osteomusculares Estructuras osteomusculares componentes del movimiento Control Motor Oral y alteraciones en el componentes Sensibilidad Reflejos : tos , deglución, arcada Control de secreciones Respiración Identificar las las presencia presencia de signos clínicos clínicos de de riesgo Estertores faríngeos Lagos faríngeos Penetración Aspiración Aspiración silente Toma de decisiones frente al manejo del paciente alimentac ión Selección del sistema de alimentación Plan de tratamiento Pronostico
Objetivos del tratamiento fonoaudiológico en un plan terapéutico por Disfagia por ACV Objetivos: 1. Asegurar la adecuada nutrición e hidratación en relación a las secuelas del daño neurológico 2. Facilitar la alimentación por vía oral utilizando modificaciones en la textura , volumen ,y consistencias de la dieta, posicionamiento del paciente , uso de maniobras compensatorias y tratamiento reactivador-rehabilitador 3. Recomendar implementación de método alternativo de alimentación Objetivo general de un plan de tratamiento en disfagia
Que el paciente logre un alimentación oral con una deglución segura
La intervención fonoaudiológica en disfagia se puede dividir en dos grandes grupos
Tratamiento compensatorio: permite eliminar los síntomas del paciente, pero no cambia la fisiología de su deglución, por lo tanto se enfoca en el control del flujo del alimento y en la disminución de el riesgo de aspiración y penetración
Se divide en:
Cambios posturales Modificación de volumen y velocidad de presentación del bolo Modificación de consistencias del bolo Modificación de viscosidad del bolo Aumento de entrada sensorial
Tratamiento reactivador rehabilitador : se enfoca en restablecer o modificar la fisiología deglutoria con el fin de obtener una deglución segura.
Se divide en:
Aumento del Control Motor Oral Estimulación termo-táctil Maniobras deglutorias
Cambios postu rales
Definición: Los cambios posturales están centrados en la etapa faríngea de la deglución por lo cual modifican las dimensiones de la faringe y direccionan el flujo del bolo sin aumentar el esfuerzo del paciente, reduciendo considerablemente el riesgo de aspiración y/o penetración del paciente, este procedimiento depende principalmente de las características fisiológicas y estructurales del paciente por lo cual el fonoaudiólogo debe diagnosticar el desorden fisiológico del paciente y luego dar la indicación de que cambio postural debe realizarse. En general por ser una estrategia de intervención de tipo compensatoria por definición pueden ser utilizadas en pacientes de distintas edades y estado cognitivo. Efectos: Reduce la posibilidad de aspiración y/o penetración Mejora los tiempos de transito orofaríngeo Disminuye la acumulación de residuos después de la deglución Head extensión – Head Back – Cabeza hacia atrás Indicación: ineficiente transito oral por la presencia de alteraciones orales y linguales en pacientes con adecuada función faríngea, adecuado cierre laríngeo y reflejos de protección eficientes. Se utiliza mayormente en pacientes con glosectomía, resecciones y reconstrucciones orales y pacientes con parálisis lingual significativa Objetivo: reducir el espacio vallecular además de tener un efecto ampliación anatómica de la orofaringe y ser útil en el movimiento del bolo de la boca hacia la faringe por gravedad. Head Flexion – Chin Tuck – Chin down – Cabeza inclinada hacia adelante Indicacion : Retraso en el gatillamiento del reflejo, disminución de sensibilidad con consecuencia de acumulación de residuos es los espacios valleculares. Bajo control del bolo, reducidos movimientos de base de lengua Objetivo: amplia el espacio vallecular impidiendo la acumulación de residuos y frenando el descenso del bolo hacia el esófago permitiendo el gatillamiento del reflejo tiene el efecto de mejorar anatómicamente el cierre laríngeo y la reducción de la orofaringe, además disminuye la distancia entre el hueso hioides y la laringe, estrecha la vía aérea superior y aumenta la duración de la apnea deglutoria reduciendo el riesgo de aspiración. Inclinación de cabeza hacia un lado Indicación: reducida contracción faríngea Objetivo: disminución de la presión faríngea, que provoca la facilitación del paso de los residuos faríngeos hacia el esófago cuando hay un reducida contracción faríngea, lo que genera una menor presión subglótica reduciendo el riesgo de aspiración.
Inclinación de cabeza hacia el lado sano Indicación: debilidad faríngea uni y homolateral, existencia de residuos en toda la faringe. Objetivo: dirigir el bolo hacia el lado sano, favoreciendo un paso más rápido. Al acortar la distancia disminuye la gravedad sobre el bolo. Rotación de cabeza hacia el lado lesionado con i nclinación hacia delante Indicación: Parálisis de cuerda vocal unilateral o retracción quirúrgica de cuerda vocal unilateral o disfagias orofaríngeas por debilidad de cierre laríngeo por alteración unilateral Objetivo: aumentar el cierre de la CCVV por presión externa del cartílago tiroides, favoreciendo el paso del bolo hacia el lado opuesto más fuerte. Rotación de cabeza hacia el lado sano Indicación: debilidad unilateral orofaríngea sin compromiso del cierre laríngeo, con presencia de residuos en boca y faringe del mismo lado Objetivo: dirigir el hacia el lado mas f uerte por compresión o gravedad Rotación de cabeza Indicación: disfunción cricofaríngea, dificultad en la apertura del esfínter esofágico superior Objetivo: reducir la presión del esfínter cricofaríngeo
Maniobra
Alteración fisiológica
Cabeza hacia atrás
Ineficiente transito oral
Cabeza adelante
inclinada
objetivo
hacia Retraso en el reflejo deglutorio, perdida de sensibilidad y bajo control de bolo, reducidos movimientos de base de lengua
Inclinación de cabeza hacia reducida contracción faríngea un lado
Inclinación de cabeza hacia el Debilidad faríngea uni lado sano homolateral, existencia residuos en toda la faringe.
Consistencia recomendada
Usar gravedad para limpiar la sólido cavidad oral Ampliar espacio vallecular, semisólido reducción del espacio de la vía aérea, aumento de la apnea deglutoria, reduce riesgo de aspiración Elimina efecto gravitacional No se describe sobre los residuos faríngeos
y Dirigir el bolo hacia el lado mas semisólido de fuerte por gravedad
Rotación de cabeza hacia el lado lesionado con inclinación hacia delante
Parálisis de cuerda vocal unilateral o retracción quirúrgica, debilidad de cierre laríngeo por alteración unilateral
Aumentar el cierre de la CCVV semisólido por presión externa del cartílago tiroides, favoreciendo el paso del bolo hacia el lado opuesto más fuerte.
Rotación de cabeza hacia el lado sano
debilidad unilateral orofaríngea dirigir el hacia el lado mas semisólido sin compromiso del cierre fuerte por compresión o laríngeo, con presencia de gravedad residuos en boca y faringe del mismo lado
Rotación de cabeza
cricofaríngea, dificultad en la reducir la presión del esfínter No se describe apertura del esfínter esofágico cricofaríngeo superior
Modificaciones alimentarias en la terapia fonoaudiológica Modificación de volumen y velocidad de presentación del bolo
Modificación de volumen del bolo: consiste en establecer cual es el volumen de alimento o liquido que el paciente es capaz de deglutir con facilidad y de forma segura sin presentar signo de penetración y/o aspiración Reducción del volumen del bolo favorece:
Mejora el control del alimento en la cavidad oral en alteraciones motoras y sensitivas Facilita el procesamiento de los alimentos en la cavidad oral Mejora la insalivación Disminuye la cantidad de residuos orales Reduce la posibilidad de acumulación en los recesos faríngeos Reduce la posibilidad de penetración y/o aspiración
Factores a considerar:
Aumento en los tiempos de cada comida Solapamiento de comidas Aparición de fatiga temprana o excesiva del reflejo deglutorio Fatiga atencional o emocional durante la alimentación Disminución del goce social de la alimentación
La implementación de la reducción del volumen del bolo debe tener las siguientes consideraciones: 1. Ser lo sufrientemente grande para activar el reflejo. 2. Modificación del sabor del bolo, ya que al ser demasiado pequeño al ser modificado a un sabor mas fuerte ayuda a activar el reflejo. 3. Redistribución del volumen total de dieta en caso de solapamiento de las comidas en un total de 6 comidas que cumplan con el soporte nutricional del paciente. Modificación velocidad de presentación del bolo Se enfoca en la necesidad de realizar una modificación en el tiempo de la alimentación del paciente. Se debe tomar en cuenta la capacidad atencional concentración del paciente Se basa en realizar una secuencia deglutoria de no más de 45 minutos, 30 minutos idealmente para reducir al máximo la fatiga del paciente donde se debe tener un ritmo constante con la siguiente secuencia: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Coger chuchara Llenar cuchara Acercar cuchara Introducir alimento Deglutir Respirar e iniciar la secuencia nuevamente
Modificación de la consistencia del bolo Esta estrategia de intervención se enfoca en la eliminación de los síntomas de la disfagia a través de la modificación de las consistencias de la los alimentos en la dieta del paciente con el fin de poder realizar una deglución funcional y segura. En este enfoque se deben definir 2 tipos de disfagias
Disfagia Lógica: dificultad para deglutir líquidos Disfagia Ilógica: dificultad para deglutir sólidos Consistencias y alteraciones de la deglución Líquidos: -
Líquidos delgados: Líquidos claros, leche, café, té, sopas a base del calcio Líquidos gruesos: Sopas tipo crema, néctar, yogurt Líquidos espesados: líquidos delgados o gruesos con espesante
Semisólidos: -
Licuado tipo papilla: alimentos sólidos ablandados y pasados por licuadora de textura homogénea tipo puré Chancado: alimento molidos alterados mecánicamente
Sólidos: -
alimentos enteros
Mixtos: Alimentos granulados, segmentables o en suspensión: tipo sopa de fideos, galletas de agua, sopa mixta. La supresión de líquidos delgados solo debe hacerse cuando ninguna maniobra compensatoria es efectiva La toma de decisiones frente a que tipo de consistencia debe ingerir el paciente solo dependerá de las características propias de este y el manejo de esa consistencia en particular Tabla de recomendación de consistencias* Líquidos finos
-
Disfunción lingual Reducida retracción en la base de la lengua Reducida contracción de la paerd faríngea Reducida elevación laríngea Reducida apertura del esfínter cricofaríngeo
Líquidos gruesos
-
Disfunción lingual Retardo del reflejo deglutorio
Líquidos espesados Puré y Papilla
-
Retardo del reflejo deglutorio Reducido cierre laríngeo
*Rodrigo Tobar, Fonoaudiólogo
Modificación en la viscosidad del bolo La viscosidad se refiere al flujo o alteración de la forma de una sustancia, o mejor dicho la resistencia al flujo de una sustancia que ejercen las estructuras involucradas en la deglución. Consideraciones en la modificación de la viscosidad del los alimentos A mayor viscosidad menor es la cantidad de agua que mantiene un alimento, por lo cual su paso es de mayor dificultad, mayor adherencia a la mucosa A menor viscosidad mayor en la cantidad de agua que mantiene el alimento, menor control del bolo, mayor velocidad transito, menos adherencia a las mucosas Tabla de viscosidad Líquidos finos: fácilmente deformables, responde rápidamente a la gravedad y compresión Líquidos espesos: (Yogurt) menos deformable, respuesta mas lenta a la gravedad y compresión Puré aguado: menos deformable, posible obstrucción del lumen, se desliza frente a gravedad o compresión Puré: menos deformable, obstruyen el lumen, se transfiere por compresión Alimentos que requieren masticación
La toma de decisiones frente a la viscosidad del alimento se debe realizar con las características propias del paciente.
xerostomía
Utilización de alimentos mas viscosos
sialorrea
Utilización de alimentos menos viscosos
Debilidad lingual
Utilización de alimentos mas viscosos
Fatiga del reflejo deglutorio
Utilización de alimentos mas viscosos
Fatiga muscular de los músculos masticatorios Utilización de alimentos mas viscosos o fatiga en la peristalsis *Cuadro de recomendaciones
Aumento de entrada sensorial Se enfoca en el aumento de la entrada sensorial gustativa como térmica con el fin de aumentar la sensibilidad del paciente frente a los estímulos alimenticios Se utilizan en: Apraxia deglutoria Agnosia táctil para los alimentos Retardo del inicio de la etapa oral Retardo en el inicio del reflejo deglutorio Reducida sensibilidad oral Procedimiento:
Estimulación sensorial previa al inicio de la deglución Utiliza estimulación multisensorial a nivel intraoral Aumento de la presión de la cuchara al dar los alimentos en la boca Alimentos ácidos Alimentos fríos Aumento en la cantidad de bolo Todas estas estrategias se enfocan en el aumento de la propiocepcion y sensibilidad intraoral con el fin de favorecer un proceso deglutorio funcional y seguro Logeman, 1998
Tabla de sabores para estimulación sensorial* -
Amargo: parte posterior de la lengua (NC IX)
-
Acido: parte lateral de la lengua, segundo tercio lingual (NC VII)
-
Salado: parte lateral de la lengua, primer tercio lingual (NC VII)
-
Dulce: punta de lengua (NV VII)
*Rehabilitación de problemas de deglución en pacientes con daño cerebral sobrevenido
Tratamiento rehabilitador / reactivador Este tratamiento se llevara a cabo en función de las etapas de la deglución que estén afectadas y de las distintas estructuras implicadas en ellas, tiene como objetivo reactivar o rehabilitar la función neuromotora, con la utilización de estimulación tanto sensitiva como sensorial y actividades musculares con el fin de restablecer la fisiología normal de la deglución.
Existen 3 enfoques principalmente
Ejercicios de control motor Oral Estimulación termo-táctil Ejercicios deglutorios Maniobras deglutorias
Estimulación Termo-táctil Tiene como objetivo estimular el reflejo de deglución con un espejo laríngeo doble cero con frio a través de la estimulación de los arcos palatoglosos o pilares anteriores del velo del paladar, facilitado al aparición del reflejo deglutorio, pero la mayoría de las veces el paciente debe realizar una deglución voluntaria. En resumen la estimulación termo táctil se basa en la reactivación del reflejo deglutorio o en mejorar la velocidad de aparición de este a través de la estimulación de los pilares anteriores con frio y luego hacer una deglución en seco.
Se utiliza en pacientes con reflejo deglutorio abolido Pacientes con retraso en el reflejo deglutorio
Procedimiento*: Con el espejo laríngeo en frio estimular 4 veces al día razón de 5 a 10 estimulaciones por pilar, un pilar primero luego sin retirar el espejo estimular el otro pilar y pedir al paciente que degluta en seco.
Maniobras deglutorias Están diseñadas para trabajar aspectos específicos los cuales pueden ser observados o medidos a través de una VFS u otro examen instrumental con el fin de reactivar o rehabilitar la fisiología deglutoria. Consideraciones para Candidatos:
Habilidad en la compresión de órdenes No es posible realizar en pacientes cuya alteración cognitiva o de lenguaje es significativa. No se recomienda en pacientes que se fatiguen atencionalmente o tengan perdida de la concentración El uso de comida no es recomendado para el aprendizaje de la maniobra Las instrucciones deben ser lentas y paso a paso
*Disfagia evaluación y reeducación de los trastorno de la deglución, Didier Bleecck
Ejercicios control motor oral
Los ejercicios de control motor oral se utilizan en pacientes con disfagia que tengan afectado los componentes del movimiento con el fin de aumentar el control motor oral de bolo alimenticio a través de ejercicios praxicos efectivos para aumentar el alcance, amplitud, tono , fuerza, resistencia, ,coordinación y precisión de los músculos involucrados.
Esta intervención esta centrada en los componentes del movimiento de cada musculo involucrado en las diferentes etapas de la deglución es por esto que lo ejercicios debe estar indicados para cada paciente en particular. Esta estrategia se debe centrar en el aumento de la funcionalidad y debe estar dirigida al aumento de la amplitud de los movimientos de laringe, resistencia de las estructuras involucradas en el reflejo deglutorio, resistencia tono y fuerza lingual suficiente para llevar el bolo alimenticio al istmos de la fauces, resistencia, tono y fuerza de los músculos masticatorios y coordinación de la musculatura involucrada en la deglución para favorecer el control de bolo.
Ejercicios de control motor oral:
-
Regulación de tono muscular ( falta explicar ejercicios de regulación de tono) Aumento de tono con técnicas tipo taping Masajes para aumento de tono Percusión con la yemas de los dedos: masaje tipo percusión sobre la musculatura hipotónica
-
Disminución de tono con técnicas tipo masoterapìa Masajes para disminución del tono Secuencia de masaje facial: realizar masajes con movimientos circulares amplios desde el centro de la frente, pasando por el rededor de los ojos, a lo largo de la nariz, dejando que los dedos se encuentren bajo el labio inferior hasta llegar a la punta de la barbilla. Luego iniciar la separación de los dedos e ir subiendo a ambos lados sobre la mandíbula hasta la altura de la orejas, rodearlas y bajar por detrás hasta la nuca. Masaje sobre cuello y hombros: similar al anterior puede realizarse en continuación a este o solo, comenzando por detrás de la orejas hacia lo hombros y viceversa Masaje sobre bucinador: presionar pulgares sobre la mejillas, justo debajo de los ojos y a ambos lados de la nariz, lenta y firmemente haciendo un barrido Presión bajo los pómulos: con la punta de los dedos índices y corazón, circundar los lados de la nariz y presionar sobre el limite del hueso de cada mejilla
Praxias especificas en relación a los componentes del movimiento
Función labial
Tono y fuerza Sonrisa mantenida en el tiempo Protrusión labial mantenido en el tiempo Retraer labios mantenida en el tiempo Mímica de besos en ciclos con mantención en el tiempo Coordinación Sonrisa alternado con beso en ciclos Resistencia Trabajo de contra resistencia con tiralabios Trabajo de contra resistencia con baja lengua con peso
Función lingual
Tono y fuerza Protruir lengua mantenida en el tiempo Retraer lengua y mantener en el tiempo Mover lengua a derecha y mantener en el tiempo Mover lengua a izquierda y mantener en el tiempo Mover la lengua a mejilla derecha presionándola y mantener en el tiempo Mover la lengua a mejilla izquierda presionándola y mantener en el tiempo Coordinación Abrir la boca, sacar la lengua, entrar la lengua y cerrar boca Abrir la boca, sacar la lengua hacia derecha, entrar la lengua y cerrar boca Abrir la boca, sacar la lengua hacia izquierda, entrar la lengua y cerrar boca -
Función mandibular
Tono y fuerza Abrir la boca y mantener en el tiempo Cerrar la boca y mantener en el tiempo Movilizar mandíbula a derecha y mantener en el tiempo Movilizar mandíbula a izquierda y mantener en el tiempo Coordinación Abrir y cerra la boca en ciclos Movilización de labios en protrusión hacia derecha e izquierda moviendo la mandíbula Resistencia Morder baja lengua y mantener contra resistencia del terapeuta -
Buccinador Para el control de los movimientos masticatorios y control de bolo
Tono y fuerza Succión del buccinador y mantención en el tiempo Resistencia Succión del buccinador y mantención en el tiempo en ciclos Coordinación Movilización de labios en protrusión con movilización hacia derecha e izquierda -
Lista de praxias para entregar al paciente Función labial
Tono y fuerza Sonrisa mantenida en 3 segundos Estirar labios y mantener en 3 segundos Contraer labios y mantener en 3 segundos Beso y mantener en 3 segundos Coordinación ( 5 ciclos) Hacer ciclos de sonrisa y beso Resistencia Trabajo de contra resistencia con tiralabios Trabajo de contra resistencia con baja lengua con peso
Función lingual
Tono y fuerza sacar lengua y mantener en 3 segundos entrar lengua y mantener en 3 segundos Mover lengua a derecha y mantener en 3 segundos Mover lengua a izquierda y mantener en 3 segundos Mover la lengua a mejilla derecha presionándola y mantener en 3 segundos Mover la lengua a mejilla izquierda presionándola y mantener en 3 segundos Coordinación ( 5 ciclos) Abrir la boca, sacar la lengua, entrar la lengua y cerrar boca Abrir la boca, sacar la lengua hacia derecha, entrar la lengua y cerrar boca Abrir la boca, sacar la lengua hacia izquierda, entrar la lengua y cerrar boca
Función mandibular
Tono y fuerza Abrir la boca y mantener en 3 segundos Cerrar la boca y mantener en 3 segundos Movilizar mandíbula a derecha y mantener en 3 segundos Movilizar mandíbula a izquierda y mantener en 3 segundos Coordinación (5 ciclos) Abrir y cerrar la boca Estirara labios y mover mandíbula hacia derecha e izquierda Resistencia Morder baja lengua y mantener (5 segundos)
mejillas
Tono y fuerza Succión de mejillas y mantener en 3 segundos Resistencia Succión de mejillas y mantención en el tiempo por 3 segundos en 5 ciclos Coordinación Movilización de labios en protrusión hacia derecha e izquierda
Maniobras deglutorias Están diseñadas para trabajar aspectos específicos los cuales pueden ser observados o medidos a través de una VFS u otro examen instrumental con el fin de reactivar o rehabilitar la fisiología deglutoria. Los pacientes con disfagia pueden tener mas una dificultad al comer es por eso q debemos seleccionar y combinar las maniobras Consideraciones para Candidatos:
Habilidad en la compresión de órdenes No es posible realizar en pacientes cuya alteración cognitiva o de lenguaje es significativa. No se recomienda en pacientes que se fatiguen atencionalmente o tengan perdida de la concentración El uso de comida no es recomendado para el aprendizaje de la maniobra Las instrucciones deben ser lentas y paso a paso
Maniobras deglución con esfuerzo Se pide al paciente que trague con la mayor fuerza posible para aumentar el ascenso laríngeo, aumentar la contracción faríngea aumentado la retracción de la zona posterior, se utiliza en pacientes con dificultad en la contracción posterior y lingual posterior.se utiliza en pacientes con una reducción de los movimientos posteriores de la base de la lengua Maniobra supraglótica Busca la protección de la via aérea con el control voluntario de la coordinación respiración deglución, aumentado el cierre cordal y de los esfínteres de protección, se le pide al paciente que inspire y mantenga la respiración para que luego degluta y luego realice o ejecute un tos voluntaria para eliminar residuos. Se utiliza en pacientes donde existe una reducción del cierre de las cuerdas vocales y retraso en el reflejo deglutorio Maniobra súper supraglótica Se adiciona a la maniobra de deglución supra glótica una deglución con esfuerzo, con el fin de controlar la coordinación respiración deglución y aumentar la eficiencia de el cierre de los esfínteres de protección, además asegura que el flujo del bolo sea mas eficiente.se utiliza en pacientes con mayor grado de compromiso, también se utiliza una variante en ves de realizar la deglución con esfuerzo que incline la cabeza similar a el cambio postural Chin down que produce un efecto similar. Se utiliza en pacientes con disminución del cierre de las cuerdas vocales Maniobra de Meldenson Se le pide al paciente que mantenga la elevación laríngea al momento de deglutir con el fin de mantener por mayor tiempo el cierre de los esfínteres de protección y aumentar la apertura de esfínter esofágico superior , esta maniobra necesita de una mayor concentración y atención del paciente ya que necesita de una autorregulación y control sobre la misma. Se utiliza en paciente donde existe una disminución de le elevación laríngea y descoordinación en la deglucion
* Cuadro extraído de “Dysphagia Clinical Management in Adults and Clindren”, Michael E.Groher 2010 Técnica
Performance
Intenta
Deglución supraglótica
Aguante la respiración
Reduce la aspiración por el aumento del cierre glótico.
Degluci n supraglotica
super-
Aguante la respiraci n Degluta con fuerza o incline la cabeza hacia abajo
Resultado
Aumenta el cierre glótico horizontal Incrementa la movilidad de las estructuras involucradas en la deglución
Reduce la aspiración Incrementa la excursión laríngea
Reduce la aspiraci n por el aumento del cierre glótico.
Aumenta el cierre gl tico antero posterior y horizontal.
Reduce la aspiraci n Incrementa la excursión laríngea
Protege la vía aérea a través de la coordinación voluntaria de respiración-deglución
Incrementa la movilidad de las estructuras involucradas en la deglución.
Mejora la coordinación de la deglución
Incrementa hiolaringea
Degluta Tosa suavemente
Fisiología
Protege la vía aérea a través de la coordinación voluntaria de respiración-deglución.
Tosa suavemente
Maniobra Mendelson
de
Mantener la laringe por el mayor tiempo posible elevada al deglutir
y
prolonga
la
excursión
Mejora la coordinación de la deglución. Disminuye los post deglución
residuos
Reduce la aspiración
Degluci n esfuerzo
con
Se le pide al paciente que trague lo mas fuerte que pueda
Incrementar la fuerza lingual sobre el bolo
Incrementa la presi n del lengua y paladar Incrementa la duración de la deglución Incrementa los movimientos de la base de la lengua
Disminuye residuos
Técnicas adicionales
Técnica de degluciones múltiples: Es la técnica mas utilizada en pacientes con edad avanzada. Esta técnica es utilizada para la limpieza de los residuos en varios puntos del mecanismo deglutorio después de la deglución del bolo inicial, esta estrategia se enfoca es realizar múltiples degluciones por bolo con el fin de favorecer la protección de la vía aérea a través de la reducción de los residuos post-deglución. La eficiencia de esta estrategia depende de cada paciente y debe ser evaluada su efectividad de esa forma, ya que puede incrementar la fatiga muscular en algunos pacientes con consecuencias negativas en la protección de la vía área Ejercicios deglutorios Ejercicio de Masako Se utiliza en pacientes con disminución de la contracción de la pared posterior faríngea y debilidad de base de lengua, su objetivo en dirigir la pared posterior de la faringe hacia delante durante la deglución mientras se sujeta la lengua del paciente. Procedimiento Se sujeta la lengua al paciente con una gaza o el paciente posiciona la lengua entre sus dientes luego se le pide que degluta. Ejercicio de Shaker Se utiliza para trabajar la apertura del esfínter esofágico superior, se realiza en decúbito supino, elevando la cabeza hasta verse los pies y manteniendo la postura 15-20 segundos, con lo que se facilita la apertura del EES, la elevación laríngea y cierre glótico .
Cuadro resumen de Disartrias
Disartria Disartria Espástica
Disartria Fláccida
Disartria Atáxica
Lugar de lesión
Características neurológicas asociadas Motoneurona Espasticidad superior uni o Hiperreflexia bilateral Perdida de movimientos especializados EESS y EEII Parálisis pseudobulbar Parecia (debilidad muscular) Limitación de la ejecución y velocidad de movimientos Signos de Babinski Motoneurona Hipotonía inferior o placa Hiporreflexia neuromuscular Atrofia (disminución de la masa muscular) Debilidad y fatiga durante los ejercicios. Fasciculaciones Debilidad en CV, velo del paladar y laringe. Limitación del movimiento Cerebelo y vías Ataxia (alteración en la cerebelosas coordinación de los movimientos) Dismetría Disdiadococinesia Lentitud para iniciar movimientos Hipotonía Temblor de acción Perdida de equilibrio Asinergia
Características Procesos Motores Básicos perceptuales Habla lenta Respiración: Rápida y superficial, Voz áspera y forzada escaso control de soplo. estrangulada Fonación: Voz áspera, forzada y Hipernasalidad estrangulada, tono grave y monótono. Imprecisión consonántica Resonancia: Hipernasalidad. Respiración lenta y Articulación: Lentitud e imprecisión superficial consonántica Prosodia: Habla lenta y dificultosa Voz soplada Hipernasalidad Inspiración audible Imprecisión consonántica Frases cortas
Respiración: Capacidad vital reducida, inspiración audible. Fonación: Voz soplada Articulación: distorsión vocálica, imprecisión consonántica. Resonancia: Hipernasalidad, emisión nasal. Prosodia: Frases cortas, monotonalidad, monointensidad.
Quiebres articulatorios Respiración: Incoordinación irregulares Fonorespiratoria. Disprosodia (cambio en la Fonación: Voz normal o áspera. acentuación de las Resonancia: Hipernasalidad palabras) Articulación: Distorsión vocálica, Habla aguardentosa imprecisión consonántica, quiebres articulatorios, fonemas prolongados. Prosodia: Acento monótono y excesivo, silencios inadecuados.
Disartria
Lugar de lesión
Características neurológicas asociadas
Características perceptuales
Procesos Motores Básicos
Disartria Hipocinética
Atrofia de Bradicinesia Disminución de sonoridad Respiración: Capacidad vital disminuida, sustancia negra, Rigidez Monointensidad e insuficiencia incremento de frecuencia respiratoria, disminución de Temblor de Reposo prosódica. incoordinación fonorespiratoria. dopamina, Alteraciones cognitivas: Desvanecimiento al final de la Fonación: Voz áspera, jadeo, intensidad alteración de los lentificación en el emisión disminuida. ganglios basales procesamiento de la Articulación: dificultades en la Articulación: Articulación dificultosa, palilalia información, problemas en iniciación, aumento de la velocidad, Resonancia: Hipernasalidad memoria de trabajo, con bruscas aceleraciones, déficit Prosodia: velocidad aumentada, frases cortas atención sostenida por en la coordinación, reducido rango reducida acentuación, silencios inapropiados. tiempos prolongados. de movimientos. Respiración: Resistencia al flujo aéreo, rigidez de la musculatura torácica y respiratoria, disminución de la capacidad vital. Auditiva: alteración en la percepción de intensidad
Disartria Hipercinética Rápida
Lesión extrapiramidal (ganglios basales)
Movimientos involuntarios Presentan deterioro cognitivo: disminución de la fluidez verbal, memoria reciente, dificultad para hacer eficazmente tareas nuevas, demencia
Respiración: Incoordinación fonorespiratoria Fonación: Voz áspera, forzada estrangulada, tono descendido, intensidad variable excesivamente. Articulación: Imprecisión consonántica y distorsión vocálica Resonancia: Hipernasalidad Prosodia: Reducida acentuación, intervalos prolongados
Disartria Hipercinética lenta
Lesión extrapiramidal (ganglios basales)
Distonias Movimientos involuntarios anormales, lentos y en torsión.
Respiración: Inspiración audible y jadeo. Fonación: Voz áspera o forzada estrangulada, monointensidad y monotonalidad. Articulación: Imprecisión consonántica, distorsión vocálica, prolongaciones de fonemas. Resonancia: Hipernasalidad Prodosia: Silencios inapropiados, frases cortas
Intervención en disartrias Respiración: Control postural y correcto posicionamiento del paciente: facilita la regulación supervisada del patrón respiratorio, y la generación de una presión subglotica estable, prologada y suficiente para favorecer un efecto de vibración adecuado de las CV. Ejercicios isotónicos (contracciones de grupos musculares contra una resistencia a lo largo de un recorrido) e isométricos (contracciones sin desplazamiento donde los músculos actúan contra una resistencia sin recorrido, como empujar o tirar) respiratorios: Ejercicio de control respiratorio: Pedirle al paciente que tome aire de forma sostenida mientras el clínico cuenta tres segundos. Después el paciente realiza una apnea respiratoria de tres segundos que cuenta el clínico en voz alta y, por último, suelta el aire en tres tiempos contados por el clínico. Se puede incrementar gradualmente el tiempo de espiración sostenida hasta 10 s. a medida que es controlado por el paciente.
Ejercicios isométricos: Se emplean sonidos fricativos, /s/, /f/, ya que los articuladores empleados para producirlos ejercen resistencia a la salida del flujo aéreo. Así, se realizaran los ejercicios anteriores, pero esta vez empleando durante la espiración estos sonidos pudiendo aumentar el tiempo espiratorio hasta 20 s. Ejercicios isométricos: consiste en controlar la intensidad del flujo aéreo. Para ello, se pide al paciente que inspire y realice una apnea respiratoria para, posteriormente, soltar el aire con sonidos fricativos pasando de más a menos intensidad, a la inversa o haciendo fluctuaciones de la misma. Sssss
Método Kabat (Técnicas de facilitación neuromuscular propioceptivas): Pueden ser aplicadas para incrementar la resistencia y amplitud de los movimientos de las paredes laterales del tórax, de la parte superior del mismo y del diafragma. Donde el paciente debe tener un control mínimo sobre la apnea respiratoria. Región superior reforzada por compresión lateral: con el paciente en decúbito supino, el clínico coloca la palma de una mano sobre el manubrio del esternón y el otro brazo y la mano sobre la parte inferior de los laterales del tórax. Durante la espiración inicial se contraen ambas paredes laterales. En la fase de inspiración, la mano del esternón será la que realice esta vez las contracciones repetidas, mientras que el otro brazo-mano ejerce resistencia constante sobre los laterales torácicos. Estimulación del diafragma: con el paciente en la posición anterior, el clínico coloca las palmas de las manos y los pulgares en los cartílagos costales de las costillas inferiores. Se realiza presión y estiramiento con los pulgares, que van hacia arriba por debajo de la parrilla costal, mientras se le pide al paciente que inspire y sostenga. Cuando se ha alcanzado un control estable de la mecánica respiratoria, se pueden introducir ejercicios que impliquen coordinación con la fonación y la articulación, por ejemplo añadiendo vocalizaciones. Grupo fónico: Es el conjunto de sílabas que un hablante emite entre dos pausas, estos ejercicios sirven para incrementar gradualmente la longitud de los enunciados, así se comienza por el grupo que el paciente es capaz de realizar presentándole frases con ése número de silabas y, progresivamente se van introduciendo segmentos de mayor número de silabas. Chequeo Inspiratorio: Se basa en el control consciente sobre el flujo espiratorio durante el habla. Para ello se usa la siguiente instrucción “tome aire profundamente y, ahora, suéltelo lentamente”, favoreciendo así a la participación de la musculatura inspiratoria en el control de la espiración. Estrategias que promuevan un uso efectivo del soporte respiratorio: Acortar las fricativas, variar la longitud de la frase, inspiraciones profundas antes de hablar.
Fonación Reducción de hiperaducción laríngea: Algunos ejercicios van dirigidos a la relajación fisiológica de la laringe y otros al origen de fonación distendida. Método del Masticado: Consiste en masticar de forma activa realizando los movimientos lo más amplios posible y de forma relajada mientras se pronuncian algunas palabras. Esto provoca una distensión laríngea. Las palabras empleadas deben comenzar con /m /, /n /, /l/, no con consonante oclusivas tensas. Técnica del Bostezo: En ella el paciente debe inspirar profundamente y simular un bostezo, donde se le indica que descienda la lengua y la mantenga en los incisivos inferiores, lo cual ayudara a ensanchar la faringe y descender la laringe, preparándola para realizar tareas de fonación relajada. Técnica de inicio de sonoridad suave: Consiste en instruir al paciente en la iniciación suavizada de la fonación una vez iniciada la espiración. Para ello se suele emplear la introducción del sonido de la letra /j/ suavizado, con el fin de favorecer una aproximación lenta y sin esfuerzo de los pliegues vocales, antes del primer sonido de la palabra. Reducción de hipoaducción laríngea: Se pretende alcanzar una aproximación de las cuerdas vocales suficiente para generar una vibración óptima y evitar la aparición de voz soplada y ronca. Técnicas de inicio de la sonoridad dura (ataque vocal duro): En esta fonación se produce una aproximación brusca, fuerte y rápida de las cuerdas vocales antes de iniciar la sonoridad, lo que provoca un incremento de la tensión muscular laríngea. Para este fin se utilizan consonantes oclusivas posteriores, sordas y sonoras, y vocales agudas principalmente, combinándolos para formar sílabas. /ku, Ke, Ki/ /gu, ge, gi/ /guke, guki, guku/ Técnica de cierre glótico con esfuerzo: Ejercicios en los que se realizan tareas de empuje, levantamiento y arrastre, mientras se produce fonaciones de sonidos tonificantes, se utiliza principalmente en pacientes que no tengan afectación severa en miembros superiores. En pacientes con restricción de movilidad, se pueden practicar rotaciones y lateralizaciones isotónicas del cuello, con resistencia durante todo el recorrido, e isométricas, mientras el paciente pronuncia silabas tonificantes (oclusivas posteriores, etc.). Ajustes posturales del cuello: Consiste en buscar las posiciones más favorables para la abducción de las cuerdas vocales. Una de ellas podría ser la rotación de cabeza hacia el lado afectado, lo que favorece la aproximación de las cuerdas vocales. Es recomendable utilizarla solo para fines de la sesión por sus efectos estéticos. Manipulación del cartílago tiroides: Consiste en la ligera compresión de las alas del tiroides mientras el paciente fona, de tal manera que se produzca una medialización de las cuerdas vocales favoreciendo su contacto. Inicio de la fonación tras comenzar la espiración: Se hace tomar conciencia al paciente para que inicie la fonación unos segundos después de haber comenzado a espirar. Para problemas de agotamiento del aire durante la fonación, puede emplearse un procedimiento similar invirtiendo la instrucción, esto es que el paciente aprenda a terminar de f onar antes del agotamiento total del aire.
Resonancia Incremento del esfuerzo: Favorece la reducción del esfínter velofaringeo. Enlentecimiento de la tasa de habla (disminución de la velocidad del habla): Lo que favorecería que los movimientos abarcaran su recorrido muscular completo. Habla sobrearticulada: Consiste en una exageración de los movimientos del habla, favoreciendo el alcance completo del punto articulatorio de ciertos fonemas. Desensibilización: Consiste en producir el reflejo de arcada generando de esta forma movilidad velar. Feedback: Puede ser visual o auditivo. Feedback visual: Se trabaja a través del espejo de Glatzel, pidiéndole al paciente que realice una vocal mostrándole como empaña el espejo, luego se le pide que realice diversas vocales hasta que logre producirlas sin emisión nasal. Feedback auditivo: consiste en colocar el fonendoscopio en la nariz del paciente, para que este escuche su propio escape de aire, a continuación deberá producir diversas vocales hasta que logre realizarlas sin emisión nasal.
Prosodia Disminución de la tasa de habla (disminución en la velocidad del habla): La velocidad de elocución esta determinada por la tasa de habla y las pausas discursivas. La disminución de la tasa de habla aunque afecte la naturalidad del habla, favorece el recorrido muscular máximo del movimiento mejorando la precisión articulatoria y la inteligibilidad. Golpeteo con los dedos o el conteo de nudillos: Consiste en que el paciente golpee con los dedos, o tocando los nudillos, a medida que va enunciando las sílabas de la palabra que quiere decir. Se parte desde palabras hasta llegar a frases. Cued rhythmic (sistema de control de tasa externo): Permite controlar la tasa manteniendo una prosodia natural. Consiste en un texto pautado por el clínico que se le da al paciente para que lo lea. Para facilitar la prosodia natural, las pautas del texto indican palabras prominentes y pausas entre límites sintácticos. Lectura controlada: Consiste en emplear la lectura con ventanas para controlar su tasa. Se trabaja a través de una cartulina con una perforación del tamaño deseado que se desliza sobre el texto con una cadencia determinada por el clínico. Una propuesta alternativa seria escribir en cartulinas independientes cada una de las palabras que forman una frase o un texto corto. Se le pide al paciente que las vaya leyendo a medida que el clínico las presenta en una cadencia determinada. Pacing - Board: Es un aparato sencillo, de madera o plástico, en que se hacen diferentes separaciones. El paciente tiene que tocar cada uno de los espacios en cada sílaba o palabra de una frase. Alteraciones en el acento y la entonación: Las dos características más importantes del acento son el acento prosódico y el grupo tónico. Respecto a la entonación, esta es el resultado de la combinación de la línea melódica y el acento. Acento prosódico (Word stress): Se emplea para pronunciar con mayor relieve una determinada sílaba dentro de una palabra. Para trabajarlo se emplea listas de palabras que varían su significado en función al tipo de acento prosódico con que se producen, el paciente debe leerlo y repetirlo. Número, numero, numeró Grupo Tónico: Es el segmento formado por una palabra con un acento prosódico y todas las átonas que la preceden. Se trabaja la función distintiva dando diferente énfasis a cada uno de los grupos tónicos de la frase, pudiéndose ocupar preguntas que ayuden al paciente a resaltar uno u otro grupo.
¿Quién ha visto a Marta? “Juan” ha visto a Marta. Tareas de fuerza de contraste: Consiste en darle frases neutras al paciente, donde primero se da un ejemplo que deberá imitar. Luego realizara la entonación del enunciado sin ayuda del terapeuta y utilizando claves aprendidas previamente, finalmente se realiza un trabajo en base a diálogos.
Articulación Alteración del tono: Esta puede ser por exceso (hipertonía, rigidez y espasticidad), por reducción (hipotonía, flaccidez) o por fluctuaciones del mismo (distonías). Técnica de relajación progresiva: Estas son un conjunto de ejercicios mediante los cuales se tensan y relajan los distintos grupos musculares, especialmente los implicados en la articulación, se utilizan principalmente en pacientes con espasticidad o rigidez. Estos son: Pedirle al paciente que estire la comisura de los labios como en una sonrisa fuerte y vuelva a su posición de reposo, que presione la lengua en el paladar superior y que vuelva a su posición de reposo, que apriete fuertemente la mandibulada y la relaje, entre otros. Ejercicios de vibración: consiste en promover la relajación de la musculatura hipertónica mediante la aplicación de vibración manual sobre la mandíbula, los labios y la lengua. También es posible emplear vibradores sobre la musculatura deseada, bien directamente o con la ayuda de un depresor o el mango de un espejo laríngeo, para actuar sobre los puntos menos accesibles. Método del masticado: Además del efecto mencionado sobre la laringe, facilita la liberación de constricciones inadecuadas de la musculatura espástica articulatoria. Técnica del incremento del esfuerzo fisiológico: Consiste en exagerar los movimientos articulatorios. Normalmente se indican en casos de hipotonía.
Debilidad muscular: Esta puede afectar a la precisión y claridad articulatoria, se pueden realizar ejercicios orientados al incremento de fuerza. Ejercicios isotónicos: Cuando la debilidad muscular es muy severa debe comenzarse por este tipo de ejercicios. En estos movimientos se puede trabajar el descenso, elevación, lateralización, retracción y proyección de la mandíbula, los labios y la lengua. Se realizan primero de forma aislada y posteriormente en parejas de opuestos, para aumentar el recorrido del movimiento muscular. Se debe realizar siete repeticiones de cada movimiento con pequeñas pausas entre ellas, regresando a la posición de reposo, paulatinamente se aumentara la velocidad de ejecución de los movimientos. Ejercicios isométricos: Los ejercicios son los descritos anteriormente salvo que ahora se emplean diferentes útiles que aplican resistencia al movimiento. Se recomienda siete repeticiones de cada ejercicio con varias sesiones al día. Puede ser por ejemplo un botón atado a un hilo dental, entre otros.
Técnicas de estiramiento muscular: Se emplean cuando existe una reducción en el recorrido muscular del movimiento. Además, de forma paralela ejerce un efecto sobre la rigidez y espasticidad disminuyéndola, así como, sobre la hipotonía, al favorecer el aumento del tono muscular gracias al mantenimiento sostenido de contracciones musculares durante 5 s. Todos los ejercicios deben realizarse de forma continua, estable, prolongada y en la misma dirección para favorecer el estiramiento de las fibras musculares. Se debe evitar cualquier movimiento brusco o repentino que modifique la fuerza o la dirección del movimiento. Estos ejercicios son: apertura mandibular máxima sostenida, lateralización mandibular máxima sostenida, propulsión lingual máxima sostenida, retracción lingual máxima sostenida, lateralización lingual máxima sostenida y las mismas posiciones para los labios. Mejorar el control motor y la coordinación de los movimientos articulatorios durante el habla: Se emplean diferentes técnicas en las que se van incrementando la dificultad articulatoria, desde la forma aislada del sonido y la sílaba hasta secuencias más complejas. Estimulación Integral: Emplea el modelado - repetición. Durante la realización del modelo se le da al paciente la mayor información posible sobre la emisión de un fonema, silaba o palabra. Para ello, el clínico se sitúa frente al paciente y pronuncia la siguiente consigna: “Mírame, escucha y repite”. Tras eso, realiza de forma lenta y exage rada el sonido que se trabaja dando información visual y auditiva del mismo. Ubicación Fonética: Consiste en que el terapeuta da al paciente en forma verbal los rasgos distintivos del fonema, principalmente el punto articulatorio para que el lo realice frente a un espejo (paciente leves). Derivación fonética: Consiste en pasar de un fonema que el paciente pueda articular de forma correcta a otro más complejo que no puede realizar, utilizando como base los rasgos distintivos, principalmente el punto articulatorio. Exageración Consonántica: Consiste en que el paciente realice cada consonante con fuerza, con esto logramos hiperarticular, disminuyendo la imprecisión articulatoria. Contrastes mínimos: Consiste en producir pares de palabras monosilábicas, bisilábicas, o trisilábicas que únicamente se diferencian en un sonido contrastivo. Esta diferencia se transforma en un cambio del significado asociado a cada palabra. Ayuda a trabajar la precisión en la realización de los sonidos, puesto que pequeñas alteraciones sonoras dan lugar a confusiones semánticas. La selección de los contrastes fonéticos que se van a trabajar deriva del análisis de los errores articulatorios cometidos durante la evaluación y que influyen determinantemente en la inteligibilidad. Se comienza con monosílabos. Disminución de tasa de habla: Consiste en disminuir la velocidad del habla con esto mejoramos la articulación y disminuye la imprecisión articulatoria.
Estrategias Compensatorias: Permiten alcanzar posiciones articulatorias similares, solucionando problemas de reducción del recorrido muscular o la velocidad del movimiento por rigidez o espasticidad, falta de fuerza por hipotonía. El tipo de estrategia que se emplee dependerá de las dificultades del paciente y la habilidad para desarrollar y poner en práctica las compensaciones.
Sonidos Alterados /l/ con la punta de la lengua /s/ con la punta de la lengua rosando los alvéolos /p/, /b/ con los labios cerrados
/m/ con los labios cerrados /n/ con la punta de la lengua /t/, /d/ con la punta de la lengua
Estrategias Levantar el filo de la lengua, manteniendo la punta en posición baja Producir /s/ con la punta de la lengua inmediatamente debajo de los dientes inferiores Producir explosiones con el cierre creado por los dientes de arriba que muerden el labio inferior Colocar los dientes de arriba sobre el labio inferior y producir el sonido nasal Levantar el filo de la lengua, dejando la punta en una posición baja Levantar el filo de la lengua, manteniendo la punta en posición baja
Bibliografía Glaucia del Burgo, Rehabilitación de problemas de deglución en pacientes con daño cerebral sobrevenido Michael E.Groher Dysphagia Clinical Management in Adults and Clindren”, 2010 Didier Bleecck Disfagia evaluación y reeducación de los trastorno de la deglución. Natalia Melle,Guía de Intervención logopédica en la disartria 2007
