INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS Juan Carlos Prieto Villapún Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular Profesor de Bioquímica de los Alimentos y de la Nutrición
Antecedentes • S. IV a.C.: Hipócrates (relación alimentos–género de vida) • 1900-1930: administración conjunta vitaminas–aceites minerales • 1940s: diversos nutrientesmedicamentos • 1950s: inhibidores MAO-diversos alimentos 1960s: tiramina responsable de la hipertensión
La relación entre fármacos y dieta es bidireccional: • Interacción medicamento-nutriente: influencia de los fármacos sobre la utilización de nutrientes y sobre el estado nutricional • Interacción alimento-medicamento – Definimos interacción farmacológica como la modificación de la respuesta esperada de un fármaco por la administración simultánea de otro, por la ingesta de determinados alimentos o por el contacto con sustancias ambientales; como resultado de la cual se puede reducir o exagerar el efecto esperado, o aparecer efectos imprevistos – Los alimentos ingeridos y el estado nutricional de un individuo pueden condicionar la biodisponibilidad, respuesta terapéutica y efectos tóxicos de un fármaco
Regímenes farmacológicos que originan interacciones importantes entre nutrientes y medicamentos • Ingestión de medicamentos y alimento • Administración de medicamentos con suplementos de nutrientes • Ingestión de medicamentos y alcohol • Búsqueda intencionada de interacción específica medicamento-nutriente • Medicamento con múltiples fármacos de los que varios interaccionan adversamente con la dieta • Medicamentos que causan agotamiento de nutrientes y se administran por largos periodos
Interacción medicamentosnutrientes y sus consecuencias • Modificación de la respuesta terapeútica por administración conjunta: Infradosificación aparente (riesgo de ineficacia terapeútica) Sobredosificación aparente (riesgo de efectos tóxicos) • Influencia del estado nutricional en la respuesta farmacológica: Sobredosificación aparente en pacientes malnutridos
Interacción medicamentosnutrientes y sus consecuencias • Cambios en el estado nutricional por variaciones en la biodisponibilidad y metabolismo de nutrientes durante tratamientos crónicos o prolongados: Malnutrición inducida por fármacos • Influencia de tratamientos farmacológicos en la valoración del estado nutricional: Posibles errores en la interpretación de resultados (por interferencias analíticas o biológicas)
– Las consecuencias clínicas de las interacciones dependen de las características del fármaco y de factores individuales • Fármaco: – Fármacos con margen terapéutico estrecho: warfarina, digoxina, fenitoína… – Fármacos que requieren una concentración plasmática sostenida: fenitoína, antibióticos… • Individuo: son poblaciones especialmente sensibles los ancianos, desnutridos… Las interacciones entre fármacos y nutrición pueden agruparse en tres áreas: • Interacción alimento-medicamento • Interacción medicamento-nutriente • Influencia del estado nutricional en la acción de los fármacos
Interacciones metabólicas entre órganos
Mathews & van Holde-Bioquímica, 2ª ed.
Metabolismo tras ingesta o ayuno
Mathews & van Holde-Bioquímica, 2ª ed.
Etapas en la acción de los medicamentos • Farmaceútica: disolución o desintegración • Farmacocinética: absorción, transporte y eliminación • Farmacodinámica: acción en el tejido diana
Características de la ingestión oral de medicamentos • Patrón de absorción: variable, depende de múltiples factores • Ventajas: comodidad, economía y mayor inocuidad que las vías intravenosa, subcutánea o intramuscular • Limitaciones y precauciones: requiere colaboración del paciente; disponibilidad irregular e incompleta (en caso de baja solubilidad, absorción lenta, inestabilidad o metabolismo hepático o intestinal amplio)
Farmacocinética
Transporte a través de las membranas biológicas
Propiedades de los medicamentos y variables que influyen sobre su absorción • Propiedades químicas: Naturaleza química Peso molecular Solubilidad Coeficiente de reparto • Variables biológicas: Motilidad gástrica pH en el sitio de absorción Área de la superficie absorbente Flujo sanguíneo Eliminación presistémica Ingestión con o sin alimentos
Absorción de los medicamentos • La mayoría se absorben bien en el tracto gastrointestinal • El sitio de absorción depende de la fracción no ionizada en solución • El vaciamiento gástrico puede agilizarse ingiriendo el medicamento con agua fría • Los medicamentos básicos ingeridos oralmente se absorben poco hasta que llegan al duodeno
• La dosificación con liberación controlada es mas práctica y prolonga el efecto
Distribución de los medicamentos • En el equilibrio, la concentración no ionizada es igual en todo el organismo • Los medicamentos ácidos se concentran en la circulación y los básicos en otros compartimentos corporales • Los medicamentos básicos se concentran en el estómago por estar muy ionizados • Las moléculas cargadas no llegan eficazmente al cerebro (barrera hematoencefálica), excepto con meninges inflamadas
Reacciones de metabolización de medicamentos • Funcionalización (fase I): Oxidación en microsomas hepáticos Oxidación no microsomal Reducción Hidrólisis • Conjugación (fase II): Glucuronidación Acetilación Conjugación con sulfato Metilación Transulfuración Formación de ácido mercaptúrico
Oxidación microsomal de fármacos
Metabolismo de los medicamentos • La mayoría de los medicamentos se transforman antes de ser eliminados • Los metabolitos de los medicamentos suelen ser mas polares que ellos • Las enzimas metabolizadoras de medicamentos tienen solo una especificidad relativa • El nivel de expresión de estas enzimas depende de cada tejido • La administración simultánea de varios medicamentos puede afectar a su velocidad de metabolismo
Fármacos y profármacos y sus metabolitos activos • Fármacos: Alopurinol Diacepam Imipramina
Metabolitos activos: Oxipurinol Desmetildiacepam Desmetilimipramina
• Profármacos: Codeína Prednisona Sulindaco
Metabolitos activos: Morfina Prednisolona Sulfuro de sulindaco
Activación de fármacos por conjugación • Morfina
Morfina-6-glucurónido
• Minoxidil
Sulfato de minoxidil
• Procainamida
N-Acetilprocainamida
Excreción de medicamentos • Sobre todo por vía renal y fecal • Algunos conjugados de fármacos se hidrolizan en tracto gastrointestinal, reabsorbiéndose y prolongando su eficacia • La fracción que se excreta por riñón puede depender del pH de la orina • El aclaramiento de creatinina sirve como índice de la función renal para fármacos que se eliminan predominantemente por esta vía
Biodisponibilidad de los medicamentos • Alteración en niños y ancianos • Diferencias interraciales por cambios en la expresión de enzimas metabolizadoras • La ingestión simultánea de varios medicamentos puede inducir o inhibir sistemas enzimáticos metabolizadores • Debe cambiarse la dosis si está deteriorado un órgano importante en el metabolismo de un medicamento
Interacciones entre fármacos y nutrición • Interacciones entre alimentos (dieta) y fármacos • Interacciones entre fármacos y nutrientes (utilización y estado nutricional) • Influencia del estado nutricional sobre la disposición de los fármacos
Interacciones alimentomedicamento Sobre la farmacocinética: • Alteración de la absorción • Alteración de la distribución • Alteración del metabolismo • Alteración de la excreción del fármaco Sobre la farmacodinámica: • Alteración de la acción del fármaco
Efectos de los alimentos en la absorción de fármacos • Aumento del pH gástrico: Hipoabsorción gástrica de fármacos ácidos (aspirina, sulfamidas) Hiperabsorción gástrica de fármacos básicos (meprobramato)
• Retraso en el vaciado gástrico: Retraso en la absorción intestinal
Absorción de amoxicilina en ayunas o con alimentos
Welling
Efectos de los alimentos en la absorción de fármacos • Aumento de la motilidad intestinal: Absorción incompleta por tránsito rápido Absorción aumentada por mayor disgregación (diazepam, nitrofurantoína) • Estímulo de la secreción intestinal: Mayor solubilización y absorción (griseofulvina, dicumarol, carbamazepina) Menor absorción (zidovudina) • Disminución del aclaramiento presistémico hepático: Aumento de la biodisponibilidad (propranolol, metoprolol, lidocaína, amitriptilina)
Efecto de la dieta sobre la absorción intestinal de griseofulvina
Cadwallader
Disminución de la absorción oral de medicamentos por los alimentos Amoxicilina Aspirina Doxiciclina Fluorouracilo Isoniazida Levodopa Pivampicilina Rifampicina Teofilina
Ampicilina Captopril Eritromicina base Hidroclorotiazida Ketokonazol Penicilina V Propantelina Sotalol Tetraciclina
Retraso de la absorción oral de medicamentos por los alimentos Amoxicilina Bumetanida Cefalexina Cimetidina Diflunisal Eritromicina Indoprofeno Paracetamol Sulfadiazina Teofilina
Aspirina Cefaclor Cefradina Cinoxacino Digoxina Furosemida Nitrofurantoína Potasio Sulfisoxazol Valproato
Absorción de teofilina en ayunas o con alimentos
Nuevonen
Aumento de la absorción oral de medicamentos por los alimentos Carbamazepina Diazepam Eritromicina estearato Eritromicina etilsuccinato Griseofulvina Labetalol Metoprolol Propoxifeno
Clorotiazida Dicumarol Espiromicina Fenitoína Hidralazina Litio Nitrofurantoína Propranolol
Reducción de costes • Lapatinib (Tykerb, GlaxoSmithKline) es un inhibidor oral de tirosina kinasa que se usa con capecitabina en pacientes de cáncer de mama avanzado con sobreexpresión de HER2 y que han sido tratados previamente con antraciclina, taxano y Trastuzumab.
• El coste mensual del uso de Lapatinib es del orden de 3000 $.
• Su administración junto con alimento reduce el 60% del coste.
Efectos de alimentos y bebidas sobre la absorción de medicamentos • Alimentos grasos: aumento de la absorción de griseofulvina • Alimentos en general: aumento de la absorción de clorotiazida y propranolol; aumento de la biodisponibilidad de nitrofurantoína; retraso de la absorción de cimetidina y aspirina; reducción de la absorción de aspirina y antibióticos (penicilina G, tetraciclinas) • Café y té: pueden precipitar y disminuir la absorción de neurolépticos ( flufenacina, haloperidol)
Efectos de alimentos y bebidas sobre la absorción de medicamentos • Comida rica en lácteos: Inhibición de la absorción de metotrexato • Comida rica en proteínas: los aminoácidos inhiben la absorción de levodopa y metildopa • Fibra y comida rica en carbohidratos: reduce la absorción de digoxina y paracetamol • Leche y derivados: inhiben la absorción de tetraciclina
Interacciones farmacocinéticas entre alimentos y medicamentos: metabolismo
• Zumo de Pomelo: contiene flavonoides (naringenina, naringina, quercetina) y no flavonoides que inhiben la subfamilia Cit3A4 del CitP450 en intestino delgado, aumentando los niveles séricos y potenciando la acción de medicamentos como: • Ciclosporina, carbamazepina, cisapride, lovastatina, simvastatina, sirolimus, tracrolimus, nifedipina.
Interacciones farmacocinéticas entre alimentos y medicamentos: excreción • La vía mayoritaria de excreción de los fármacos y sus metabolitos es la renal, siendo el pH urinario el principal modulador • Modificación del pH urinario: – Acidificación: aumenta la eliminación de medicamentos básicos (anfetaminas, quinina) – Alcalinización: aumenta la eliminación de fármacos ácidos (barbitúricos, AAS, nitrofurantoína) • Inhibición competitiva a nivel de túbulo renal entre fármaco y nutriente: sodio de la dieta y carbonato de litio
Alimentos con carácter acidificante o alcalinizante fisiológico • Acidificantes (cenizas ácidas): Carne, pescado, marisco, huevos Frutos secos (cacahuetes, avellanas) Cereales y derivados, lentejas Ciruelas, arándanos • Alcalinizantes (cenizas básicas): Leche y derivados Verduras y legumbres (excepto lentejas) Frutos secos (almendras, coco, castañas) Frutas (excepto ciruelas y arándanos)
Aclaramiento metabólico de medicamentos en fumadores Aumento: Antipirina Cafeína Clomipramina Imipramina Lidocaína Nicotina Oxazepam Pentazocina Propranolol Teofilina
Sin cambios: Anticonceptivos orales Clordiazepóxido Codeína Dexametasona Epoprostenol Fenitoína Meperidina Pindolol Prednisolona Prednisona
Interacciones farmacodinámicas entre alimentos y medicamentos • Cebollas – Anticoagulantes (warfarina) Potenciación por la actividad fibrinolítica de las cebollas (mayor en comidas grasas) • Regalíz – Antihipertensivos, diuréticos y digitálicos Antagonismo con hipertensivos. El ácido glicirrético es similar a aldosterona y causa pseudohiperaldosteronismo, con hipokalemia y retención de sodio. La hipokalemia puede causar toxicidad al potenciar la acción de la digoxina
Interacciones farmacodinámicas entre alimentos y medicamentos • Vitaminas liposolubles – Anticoagulantes cumarínicos (warfarina, dicumarol): Antagonismo con vitamina K (síntesis de factores de coagulación), A, D y E • Bebidas con cafeína (café, té) – Neurolépticos (flufenacina, haloperidol): Una ingestión alta puede modificar las concentraciones plasmáticas del fármaco y su eficacia
IMAOs – Alimentos (tiramina) • • • •
Isocarbazida Fenelzina Selegilina Tranilcipromina
Alimentos ricos en tiramina
Hipertensión grave Derrame cerebral Muerte
IMAOs – Alimentos (tiramina) IMAOs Alimentos ricos en aminas aromáticas
Tiramina y otras aminas Circulación sistémica
Liberación de NA Crisis hipertensiva
Metabolitos inactivos
Alimentos a evitar en una dieta baja en tiramina • • • • • • • • • •
Quesos (excepto frescos) Embutidos curados o cocidos Carnes sazonadas y extractos Hígado (patés) Pescado (conservas y semiconservas) Chocolate y derivados Chucrut, habas Aguacates, plátanos Bebidas fermentadas (vino, cerveza) Café, té
Alimentos permitidos en una dieta baja en tiramina • • • • • • • • •
Leche fresca Carne y pescado frescos Huevos Legumbres y féculas Galletas y postres Bebidas refrescantes Frutas Verduras Sopas
Efectos de alimentos y bebidas sobre la acción de medicamentos • Bebidas con cafeína (café, té): aumento de los efectos colaterales (insomnio, nerviosismo) de teofilina; disminución de la eficacia de neurolépticos • Zumos de cítricos: aumento de los niveles séricos de quinidina (por alcalinización de la orina) • Carnes ricas en proteínas o asadas a la brasa: disminución de la vida media de teofilina
Efectos de alimentos y bebidas sobre la acción de medicamentos • Comidas saladas: reducción de la respuesta al litio • Regaliz: hipocaliemia y retención de Na; disminución del efecto de diuréticos y antihipertensivos; aumento del efecto de la digoxina (toxicidad) • Verduras: las cebollas aumentan la actividad fibrinolítica de la warfarina; el brécol, grelos, lechuga y repollo (ricos en vitamina K) inhiben la respuesta hipoprotrombinémica a los anticoagulantes orales
Efectos de vitaminas sobre la acción de medicamentos • Vitamina A: incremento de la hepatotoxicidad por alcohol y de la hipertensión intracraneal (cefalea) por tetraciclina. • Vitamina D: la hipercalcemia puede potenciar los efectos de digoxina y producir arritmias cardíacas • Vitamina E: incrementa la respuesta anticoagulante a warfarina
Efectos de vitaminas sobre la acción de medicamentos • Vitamina K: inhibe el efecto hipoprotrombinemiante de warfarina • Ácido ascórbico: interfiere con la absorción de flufenacina, reinduciendo el comportamiento maníaco • Ácido fólico: interfiere con warfarina reduciendo el tiempo de protrombina y con metotrexato alterando la respuesta • Piridoxina: interfiere con fenitoína disminuyendo su acción anticomicial y con levodopa reduciendo su efecto antiparkinsoniano
Efectos de minerales y suplementos sobre la acción de medicamentos • Minerales (Ca, Fe, Mg, Zn, Fe): su uso conjunto reduce la absorción de tetraciclina y la eficacia de penicilamina • Ácido p-aminobenzoico: puede aumentar la toxicidad de metotrexato aumentando su forma libre en plasma; puede inhibir la acción de la pirimetamina sobre la toxoplasmosis • Proteínas o aminoácidos (Trp): pueden inhibir la absorción de levodopa, metildopa, teofilina, IMAOs y producir deterioro del estado mental • Extractos de levaduras: pueden interferir con IMAOs y producir hipertensión
Interacciones farmacodinámicas del alcohol • Como agonista: Potenciación Del efecto depresor sobre el SNC (antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, fenotiazinas, haloperidol, hipnóticos Del efecto hipoglucemiante (insulina, biguanidas como fenformina y metformina) De efectos secundarios hepatotóxicos (cloramfenicol, paracetamol, tetracloroetileno) Del efecto hipotensor (bloqueantes -adrenérgicos como propranolol, antianginosos como nitratos y nitritos orgánicos y nitroglicerina) • Como antagonista: Disminución Del efecto estimulante sobre el SNC (cafeína, anfetaminas)
Interacciones entre aditivos alimentarios y medicamentos • Ciclamato (edulcorante) – Lincomicina: complejo no absorbible, infradosificación • Glutamato (potenciador del sabor) – Diuréticos natriuréticos: Hiponatremia • Dimetilpolisiloxano (antiespumante) – Warfarina: adsorción, infradosificación • Nitratos y nitritos (conservantes) – Hipotensores, colinérgicos: potenciación • Tartrazina (colorante) – Ácido acetilsalicílico: intolerancia cruzada, alergia
Interacciones entre hierbas y medicamentos • Ginkgo biloba: aumento del tiempo de sangrado (aspirina, warfarina) y de la presión arterial (tiazida) • Espino: aumento del efecto inotrópico positivo (digoxina) • Hierba de San Juan: síndrome serotoninérgico con antidepresivos (sertralina) y sangrado intermenstrual (anticonceptivos orales) • Ginseng: potenciación de la hipoglucemia (insulina), hipertensión (cafeína) • Ajo, manzanilla, Dong quai: aumento del tiempo de sangrado (warfarina)
Interacciones medicamentonutriente Ingesta: • Alteración de sistemas de neurotransmisores • Retraso del vaciamiento gástrico (saciedad) • Alteración del gusto y del olfato • Fármacos que producen estomatitis • Fármacos con efectos secundarios gastrointestinales Absorción: • Lesión Metabolismo: • Inducción enzimática Excreción Utilización de nutrientes: • Efecto antagónico del fármaco • Consumo del nutriente
Medicamentos que aumentan el apetito Antihistamínicos: Clorhidrato de cicloheptadina Corticosteroides Psicotrópicos: Clorhidrato de clorodiacepóxido Diacepam Clorhidrato de cloropromacina Meprobamato Clorhidrato de amitriptilina
Fármacos inhibidores del apetito Carbamacepina Colchicina Digitálicos Flufenacina Furosemida
Hidralacina Hidroclorotiacida Sulfasalacina Temacepam
Efecto de drogas psicoactivas sobre el apetito • Anfetaminas: disminución del apetito, retraso del inicio del hambre, tolerancia • Cocaína: pérdida del apetito • Codeína: pérdida del apetito con uso constante • Marihuana: pérdida (a veces aumento) del apetito • Metadona: pérdida del apetito con uso constante
Tratamiento Farmacológico de la Obesidad • Los fármacos más empleados para la pérdida de peso son los "supresores del apetito“. Reducen el apetito o aumentan la sensación de estar lleno. • Estos medicamentos actúan por aumento de la serotonina o de las catecolaminas, neurotransmisores que afectan el estado emocional y el apetito.
Tratamiento Farmacológico de la Obesidad En 1.999, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el fármaco Orlistat para el tratamiento de la obesidad. Reduce en un tercio la absorción de la grasa de los alimentos. La FDA también ha aprobado otros fármacos disponibles para la pérdida de peso, y para utilizar durante corto tiempo, lo que supone unas pocas semanas o meses. El Orlistat es el único fármaco aprobado para su uso durante largos periodos en pacientes significativamente obesos, aunque su seguridad y eficacia no se han demostrado en un empleo superior a un año.
Tratamiento Farmacológico de la Obesidad • Dexfenfluramina Redux (retirado) • Dietilpropion Tenuate, Tenuate dospan • Fenfluramina Pondimin (retirado) • Mazindol Sanorex, Mazanor
• Orlistat Xenical • Fendimetracina Bontril, Plegine, Prelu-2, X-Trocine • Fentermina Adipex-P, Fastin, Lonamin, Obytrim • Sibutramina Meridia
Interacciones de Orlistat con nutrientes Vitaminas liposolubles El tratamiento con Orlistat puede potencialmente alterar la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K). En la inmensa mayoría de los sujetos que recibieron hasta cuatro años de tratamiento con orlistat en ensayos clínicos, los niveles de las vitaminas A, D, E y K y beta-caroteno permanecieron dentro de los valores normales. Sin embargo, debe aconsejarse a los pacientes que tomen un suplemento multivitamínico antes de ir a dormir para ayudar a asegurar una ingesta adecuada de vitaminas.
Medicamentos que alteran o disminuyen la percepción gustativa Acetilsulfasalicilato Amilocaína Clofibrato 5-Fluorouracilo Lidocaína Meprobamato Metiltiouracilo Fenindiona Probucol
Anfetaminas Benzocaína Dinitrofenol Griseofulvina Carbonato de litio Meticilina sódica D-Penicilamina Fenitoína
Mecanismos de la malnutrición inducida por medicamentos • • • •
Efecto antinutriente Maldigestión o malabsorción inducida Metabolismo alterado de nutrientes Hiperexcreción urinaria de vitaminas y oligoelementos • Hipercatabolismo de nutrientes • Anorexia inducida por fármacos • Estrés catabólico con pérdida de peso corporal
Efectos de medicamentos en biodisponibilidad y metabolismo de nutrientes • Interacciones de tipo fisico-químico: Las sales de Ca disminuyen la absorción de grasas Las resinas intercambiadoras de iones, EDTANa, colestiramina y antiácidos disminuyen la absorción de minerales Los antiácidos inducen la degradación de vitamina B1
Efectos de medicamentos en biodisponibilidad y metabolismo de nutrientes • Alteración de funciones gastrointestinales (y en la absorción de nutrientes): Laxantes (bisacodilo, oxifenisatina) o fármacos (metotrexato, colchicina) aumentan la motilidad intestinal (efecto purgante y menor absorción de nutrientes) Antiinfecciosos (penicilinas, tetraciclinas, neomicina, cloramfenicol, sulfamidas) y tuberculostáticos (isoniazida) dificultan la digestión de grasas y causan malabsorción de HC, vitamina B12 e iones Ca, Mg y Fe
Disminución de la absorción de vitamina B12 por ingestión de omeprazol
Test de Schlling
Marcuard
Menor absorción Cimetidina ................ Vit. B12 Colestiramina ........... Vit. Liposolubles Fenitoína ................... Calcio Glucocorticoides ....... Calcio Metildopa .................. Vit. B12, folatos Antiácidos .................. Ca, Fe, Cu, folatos Fenobarbital ............... Ca, folatos
Efectos de medicamentos en biodisponibilidad y metabolismo de nutrientes • Cambios en la distribución, biotransformación y excreción de nutrientes por efectos del medicamento: La hipopotasemia inducida por diuréticos aumenta la toxicidad de digitálicos (arritmias) Los corticoides alteran los electrolitos séricos y el metabolismo (disminución de tolerancia a glucosa, aumento de grasa hepática) El ácido acetilsalicílico aumenta la tolerancia a la glucosa y puede disminuir la reserva de vitamina C en leucocitos La cicloserina aumenta la eliminación urinaria de vitaminas B
Menor utilización Anticoag. Cumarínicos ......... Vit. K Isoniacida .............................. Vit. B6 Metotrexato ........................... Folatos AINES ................................... Hierro Furosemida ............................ Tiamina Tiacidas .................................. Potasio Gentamicina .................................. Magnesio
Aumento de las pérdidas Diuréticos .............. Calcio, potasio, magnesio, zinc Isoniacida ............... Vit. B6 Penicilamina ........... Vit. B6, zinc, cobre
Fármacos que inducen hipovitaminosis • Folatos: Triamterene Metotrexato Trimetoprín • Vit. B1: Isoniacida Hidralacina Levodopa
• Vit. K: Anticoagulantes orales • Vit. B6: Isoniacida Alcohol Fenitoína Fenobarbital
Volumen y composición de líquido intestinal
Medicamentos que pueden causar estreñimiento • Analgésicos (inhibidores síntesis PG) • Antiácidos (a base de carbonato Ca o hidróxido Al) • Anticolinérgicos • Antidiarreicos • Antihistamínicos • Corticosteroides • Diuréticos • Litio • IMAO • Opioides • Propranolol • Verapamil
Medicamentos que pueden causar diarrea • Antiadrenérgicos (reserpina, guanetidina) • Antimicrobianos (tetraciclinas, sulfonamidas) • Ácidos biliares • Péptidos activos (VIP, Sustancia P) • Colinérgicos • Ácidos grasos • Laxantes • Prostaglandinas • Quinidina
Ionización de medicamentos y su paso del plasma a la leche
Lactancia: medicamentos que deben evitarse • • • • • • • •
Antineoplásicos (mielosupresión) Antitiroideos (hipotiroidismo) Cloranfenicol (vómitos, s. niño gris) Radiofármacos (toxicidad) Fenindiona (hemorragia) Indometacina (convulsiones) Oro (nefritis, hepatitis) Yodo y yoduros (hipotiroidismo)
Interacciones medicamentosnutrientes en el cáncer • Bexaroteno: jugo de pomelo (aumento de concentración y toxicidad • Metotrexato: alcohol (aumento de la hepatotoxicidad) • Plicamicina: calcio y vitamina D (disminución del efecto) • Procarbazina: cafeína (elevación de la presión arterial) • Temozolomida: alimento (disminución de la tasa y absorción del medicamento)
Evaluación del riesgo de interacciones alimentosmedicamentos
• Historia medicamentosa del paciente • Posible automedicación • Horario de ingestión de alimentos, y forma de administración del medicamento, dosis, frecuencia y duración del tratamiento • Historia dietética (incluyendo consumo de alcohol y de suplementos de nutrientes • Respuesta a la terapia medicamentosa • Monitorización del estado nutricional (si la terapia puede modificar el apetito, o la absorción, aprovechamiento o eliminación de nutrientes
Prevención de las interacciones alimentos-medicamentos • Evitar prescripción múltiple de medicamentos • Evitar prescripción de combinaciones de medicamentos con efectos nutricionales adversos • Evitar cambios innecesarios e pautas y horarios de administración de medicamentos • Minimizar cambios en la dieta • Concienciar al paciente sobre la necesidad de respetar las pautas establecidas
Recomendaciones al paciente • Informar al médico de todos los medicamentos que se están tomando, incluso sin receta • Leer en el prospecto del medicamento las advertencias sobre interacciones • Tomar el medicamento con un vaso entero de agua • No mezclar los alimentos con la comida ni abrir las cápsulas • No tomar a la vez vitaminas o minerales con medicamentos • No mezclar los medicamentos con bebidas calientes • No tomar medicamentos con bebidas alcohólicas
Conclusiones de interés clínico • Debe valorarse el estado nutricional del paciente, sobre todo en tratamientos prolongados, embarazo, lactancia, niños, ancianos o estados carenciales • En general, para alcanzar rápidamente altos niveles terapeúticos, los medicamentos deben administrarse fuera de las comidas con un vaso de agua (mayor velocidad de vaciado gástrico) • Los medicamentos deben administrarse con los alimentos si producen irritación gástrica o si se quiere retrasar su acción o conseguir menores niveles `plasmáticos • Aunque son menos frecuentes, hay medicamentos cuya absorción aumenta por interacción con los alimentos
Conclusiones de interés clínico • Hacer recomendaciones claras en casos conocidos de interacciones graves (tiramina-IMAOs, leche-álcali, alcohol-depresores del SNC) • Evitar o moderar el consumo de alcohol durante el tratamiento (reconsiderar si el paciente se opone) • Recordar las diferentes interacciones medicamentosalcohol en etilismo agudo o crónico • Prevenir los riesgos del alcohol en tratamientos con depresores del SNC, hipoglucemiantes, anticoagulantes orales)
Interacción medicamento-nutrición enteral Factores que influyen en la aparición de interacciones: • Características del paciente: – Edad – Estado nutricional – Patologías presentes – Estados fisiológicos: embarazo, lactancia • Características del soporte nutricional: – Tipo de sonda – Localización de la sonda – Características de la fórmula enteral – Técnica de administración
• Características del fármaco: – Forma farmacéutica – Características farmacocinéticas – Margen terapéutico – Efectos farmacológicos – Efectos secundarios
Mecanismos de interacción medicamento-nutrición enteral • Incompatibilidad fisicoquímica – La combinación del medicamento con el preparado nutricional ocasiona una alteración de las características fisicoquímicas (viscosidad, formación de precipitados) del preparado o del fármaco – Consecuencias: oclusión de la sonda, alteraciones de la biodisponibilidad del fármaco y/o nutrientes – Mecanismos: • Adsorción del fármaco a componentes del preparado nutricional (fibra) o a la sonda • Formación de complejos entre el fármaco y minerales presentes en la dieta enteral
• Alteraciones del pH por la administración de soluciones de fármacos con pH extremo junto con la dieta enteral, lo que ocasiona aumento de la viscosidad o formación de precipitados
Fármacos con pH < 3.5
Fármacos con pH > 10
N-acetilcisteína sobres
Amalgato
Cefixima suspensión
Aminofilina
Fluoxetina suspensión Haloperidol gotas Metoclopramida jarabe
Zidovudina solución
• Incompatibilidad farmacéutica – Se produce cuando la manipulación de la forma farmacéutica para permitir su administración a través de la sonda modifica la eficacia y/o tolerancia del fármaco – Causas que justifican una forma farmacéutica especial • Fármacos inestable a pH ácido • Fármaco irritante para la mucosa gástrica • Características organolépticas desagradables • Fármacos de liberación sostenida • Fármaco inestable en otras formulaciones
• Incompatibilidad fisiológica – Descenso en la tolerancia a la nutrición enteral como consecuencia de un efecto no farmacológico del principio activo u otro componente. Las principales causa son: • Osmolalidad elevada • Contenido en sorbitol (>10 g/día: aerofagia, distensión abdominal; >20 g/día: espasmos abdominales, diarrea)
• Incompatibilidad farmacológica: como consecuencia del efecto farmacológico aparece alguna alteración gastrointestinal que puede modificar la tolerancia o absorción de la nutrición enteral
• Interacción farmacocinética: Como consecuencia de la administración conjunta del fármaco y la nutrición enteral se produce una alteración en la absorción, distribución, metabolismo o excreción del fármaco o del preparado nutricional • Interacción farmacodinámica
Interacciones medicamento-nutrición enteral • Fenitoína: sus niveles plasmáticos disminuyen un 70-80% si se administra con nutrición enteral • Carbamacepina: disminución de la biodisponibilidad y concentración plasmática • Ciprofloxacino: reducción hasta en el 70% de la biodisponibilidad en relación con la quelación por cationes divalentes • Warfarina: alteración en la absorción por unión a las proteínas de la dieta enteral • Sucralfato, antiácidos: obstrucción de sondas y formación de bezoares (precipitación de las proteínas con las sales de aluminio)
Nutrición enteral: interacciones nutrientes-medicamentos Modos de evitarlas: • Administración del medicamento en dosis única por vía enteral separadamente del alimento • Administración oral del medicamento si no es perjudicial • Coordinación y monitorización de la administración de medicamentos con la de fórmulas enterales
