Insuficiencia Renal Aguda

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Título: Insuficiencia Renal Aguda, Nefrotoxicidad Inducida por el fármaco Colistin y presentación de un caso clínico. Autores: Almeida Autores: Almeida Amaral Adriel Brenno Cod: Cod: 201208235 Cabrera Cuellar Soraya Nicole 201301667 Da Silva Oliveira Luvanor 201208428 Da Silva Santos Joscielli 201204056 Gutierrez Guzman Erick Adrián 201301196 Ibarra Vaca Maria Paola 201301119 Lozada Vaca Remberto 201107166 Moreno Montero Maria Alejandra 201300417 Nogueira Storque Fernando 201207351 Pereira Lima Elder Jonny 201305676 Roque Roque Ana Gabriela 201207570 Rodrigues Teles Augusto Henrique 201301258 Santana Dos Santos Andréa Karoline 201300813 Vilela Bruna Maria 201301177 Vitorino Silva Aparecida Magally 201208511 Fecha: Fecha: 10/06/2017 Carrera: Medicina Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Nefrología Grupo: B Docente: Dr. Juan Asencio Romero Singo Periodo Académico: 9º - Gestión 2017/1

Título: Insuficiencia Renal Aguda, y Nefrotoxicidad Inducida por el fármaco Colistin y presentación de un caso clínico __________________________________________________________________________________________________________

RESUMEN: El presente trabajo incluye la descripción de la Insuficiencia Renal Aguda y la nefrotoxicidad inducida por el fármaco Colistin de acuerdo a su clasificación histopatológica, mecanismo de accción, presentación clínica y medicamentos más frecuentemente implicados. Para esta revisión fue realizada una búsqueda sistemática de artículos relacionados publicados los cuales fueron seleccionados de acuerdo a su pertinencia. La nefrotoxicidad inducida por medicamentos es un hallazgo de gran importancia clínica, debido a su alta frecuencia y potencial severidad, así como al desconocimiento de medidas preventivas en muchos casos. Las principales alteraciones renales producidas por medicamentos se pueden clasificar histopatológicamente, según la función renal alterada. Palabras clave: Cloristin, Riñón, Lesión renal aguda. ABSTRACT The present work includes the description of Acute Renal Failure and the different types of drug-induced nephrotoxicity according to their histopathological classification, mechanism of action, clinical presentation and medications most frequently involved. For this review a systematic search of published articles was carried out, which were selected according to their pertinence. Drug-induced nephrotoxicity is a finding of great clinical importance, due to its high frequency and potential severity, s everity, as well as the lack of preventive prev entive measures in many cases. The main renal alterations produced by medicines can be classified histopathologically, according to the altered renal function. Key words: Toxicity of drugs, Kidney, Acute kidney injury.

Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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Tabla de Contenidos 1 Introducción ......................................................................................................................... 4 1.1 El Problema .................................................................................................................. 5 1.2 Objetivos....................................................................................................................... 5 1.2.1 Objetivo General: .................................................................................................. 5 1.2.2 Objetivos Específicos: ........................................................................................... 5 1.3 Metodología .................................................................................................................. 5 2 Insuficiencia Renal Aguda................................................................................................... 6 2.1 Fisiopatología ............................................................................................................... 6 2.2 Diagnóstico de IRA ................................................................ ...................................... 8 2.3 Tratamiento de IRA .................................................................................................... 11 3 NEFROTOCIXIDAD INDUCIDA POR COLISTIN ....................................................... 13 3.1 Mecanismo de Acción del Colistin ............................................................................. 13 3.2 Farmacocinética y Farmacodinamia ........................................................................... 14 3.3 Colistin por vía inhalatoría ......................................................................................... 14 3.3.1 Actividad bactericida ........................................................................................... 15 3.3.2 Indicaciones .............................................................................. ........................... 15 3.3.3 Posología ............................................................................................................. 15 3.3.4 Sistemas de administración ................................................................................. 16 3.3.5 Efectos secundarios ............................................................................................. 16 3.4 Toxicidad del Colistin ................................................................................................ 17 3.5 Estadisticas sobre la nefrotoxicidad inducida por el Colistin ..................................... 18 4 Caso Clinico ...................................................................................................................... 21 4.1 Discusión del Caso Clinico ........................................................................................ 22 CONCLUSIÓN .................................................................................................................... 26 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 27

Tabla de Ilustraciones Ilustración 1. Estudio Recente sobre colestimetato de sódio relatando nefrotoxicidad ....... 19 Ilustración 2. Estudio recenté sobre la nefrotoxicidad inducida por el colistin .................... 20 Ilustración 3. Estudios Recentes sobre Poliximinas B IV relatando Nefrotoxicidad ........... 20


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1 Introducción La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la función renal. Existe incapacidad para excretar los productos metabólicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los órganos y sistemas del organismo. Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reducción brusca, en horas o días, de la función renal; se produce una disminución del filtrado glomerular y un acumulo de productos nitrogenados séricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico), aunque se suele asociar a una disminución de la diuresis (IRA oligúrica), hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria e incluso puede existir poliuria (IRA no oligúrica), la IRA suele presentarse como una complicación de enfermedades graves previas, apareciendo entre el 5 al 30% de enfermos hospitalizados. La estructura renal es sensible a la acción de fármacos, especialmente en el túbulo proximal y distal, que están constituidos por células especializadas con gran actividad metabólica dedicada al transporte de solutos. En esta comunicación se describen diversos fármacos que interfieren con el túbulo-intersticio renal en forma aguda o crónica, se explican los mecanismos de daño renal y las formas de evitarlos en el momento del uso clínico de nefrotóxicos. También se hace referencia a aquellos fármacos cuya eliminación es principalmente por filtración glomerular, por lo que su administración debe ajustarse al cálculo de esta variable funcional para evitar toxicidades en órganos y tejidos, incluido el riñón. La relación entre enfermedad renal y toxicidad por drogas es doble. Por un lado sustancias y drogas de uso común pueden producir diferentes formas de daño renal y por otro la enfermedad renal asociada a disfunción renal puede afectar la eliminación de sustancias cuya acumulación provoca toxicidad a nivel de diferentes parénquimas.


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1.1 El Problema ¿Cuál es la relación de la Insuficiencia Renal Aguda y la nefrotoxidad inducidada por el fármaco Colestin? 1.2 Objetivos 1.2.1 Objetivo General: •

Verificar la relación de la Insuficiencia Renal Aguda y la nefrotoxidad inducida por el fármaco Colestin.

1.2.2 Objetivos Específicos: •

Definir la Insuficiencia Renal aguda y sus características;

•

Describir la etiología de la Insuficiencia Renal Aguda;

•

Mencionar como es hecho el tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda;

•

Describir el mecanismo de acción del fármaco Colestin.

•

Relatar el efecto toxico del fármaco Colestin.

1.3 Metodología Para el desarrollo del trabajo de investigación científica nosotros decidimos utilizar las técnicas apropiadas conforme a lo estudiado en clase. Entonces vamos utilizar la pesquisa bibliográfica y analítica: que es fundamentada en los conocimientos de biblioteconomía, documentación y bibliografía, donde su finalidad es poner el investigador en contacto con lo que ya se produjo en respecto del tema de estudio.


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2 Insuficiencia Renal Aguda Es el deterioro agudo de la función renal como respuesta a un insulto que se produce en un período de horas o días y que tiene como resultado un fallo del riñón en excretar los productos nitrogenados de desecho y en mantener la homeostasia de los líquidos y electrolitos. El hecho fundamental que ocurre es un súbito y severo decrecimiento del rango del filtrado glomerular suficiente para mostrar humoralmente incremento de las concentraciones plasmáticas de urea y creatinina, retención de sal y agua y el desarrollo de acidosis e hiperkaliemia. Muchos la definen cuando aparece un incremento de la creatinemia superior a 0,5 mg/dl (44 micromoles/l) por encima de su valor normal. Las causas de IRA se han categorizado tradicionalmente como prerrenales, intrínsecas o renales y postrenales. Una vez descartadas las causas pre y postrenales se encuentran como causas renales la necrosis tubular aguda (NTA), las nefritis intersticiales y la glomerulonefritis aguda, y de ellas la más frecuente es la NTA. Centros médicos de alto desarrollo reportan que la IRA intrínseca es causada en un 85% por NTA (50% isquémicas y 35 % por toxinas), un 10% por nefritis intersticiales y solo el 5 % por glomerulonefritis. 2.1 Fisiopatología Son La NTA es la causa más frecuente de IRA y la NTA isquémica la más común. Como la NTA tóxica comparte en gran medida los mecanismos fisiopatológicos con la isquémica, trataremos de explicar la fisiopatología de la IRA basada en los fenómenos que ocurren en la NTA isquémica tomando ésta como modelo. Para explicar los eventos fisiopatológicos, lo haremos por parte, teniendo en cuenta las alteraciones que a nivel celular y molecular se desencadenan. Aunque se hará por separado, hay que considerar que las alteraciones que se exponen a nivel endotelial, ocurren generalmente de forma simultánea y hay que partir de la base de que en la NTA isquémica, es la isquemia quien desencadena el fallo renal agudo y que la injuria renal ocurrirá en el Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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sistema vascular con alteraciones hemodinámicas y lesión del endotelio; por otra parte en el sistema tubular será el daño de su epitelio, quien altere el filtrado glomerular. La isquemia renal desencadena diversas reacciones hemodinámicas en el riñón. La heterogenicidad del flujo renal influye en esto: la corteza posee en su parte externa un intenso flujo sanguíneo que decrece en su parte interna donde se encuentran la mayoría de las nefronas que van a conformar, con sus vasos, la circulación medular cuyo flujo sanguíneo es aún menor. A nivel cortical, lo primero que se produce en respuesta a la isquemia, es una vasoconstricción mantenida al perderse la autorregulación vascular renal en la NTA. Provocan este fenómeno una disminución de la vasodilatación endotelio dependiente por una disminución en la producción de vasodilatadores locales (prostaglandinas y óxido nítrico) y una disminución de respuesta a los mismos por parte del endotelio isquémico. Simultáneamente hay una elevación en la producción de vasoconstrictores locales como la endotelina, tromboxanos y leucotrienos, además, formación de adenosina en todo el riñón como respuesta a la isquemia, a lo que se adiciona un incremento de la actividad nerviosa renal, generando en consecuencia vasoconstricción renal. Esta vasoconstricción así producida genera más isquemia provocando edema celular con agregación plaquetaria al endotelio y por tanto disminución del flujo de sangre intrarrenal. A nivel medular, donde el flujo sanguíneo es mucho menor ya que posee en su circulación vasos sanguíneos muy finos que operan con concentraciones de oxígeno que limitan con la hipoxia, el daño que puede producir es importante. Aquí la isquemia genera un desbalance entre la endotelina y el óxido nítrico (NO) con disminución de éste último durante la isquemia/reperfusión por aumento de su catabolismo y disminución de su producción ante la generación de superóxidos. Este desbalance empeora la vasocontricción y el flujo medular, fundamentalmente en la médula externa, donde los túbulos tienen mayor requerimiento de oxígeno, trayendo como resultado edema de las células tubulares y endoteliales con adherencia de neutrófilos a capilares y vénulas empeorando la congestión vascular y el flujo sanguíneo, en un nivel donde los requerimientos de oxígeno son altos y Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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donde entonces se quiebra el tenue balance entre oxigenación y demanda de energía. El resultado final es una disminución del flujo sanguíneo. 2.2 Diagnóstico de IRA Las diversas formas de presentación de la IRA tienen criterios diagnósticos diferentes. a) Diagnostico Clínico La realización de una historia clínica completa permite establecer la etiología en la mayoría de los casos. Se recomienda explorar los síntomas clínicos de uremia que, de estar presentes, se deben a azoemia (náusea, vómito, alteraciones del sensorio) y debe indagarse sobre la existencia previa de enfermedad renal o de factores predisponentes para la misma, además del uso de potenciales nefrotóxicos. El examen físico completo debe estar enfocado a evaluar el estado hemodinámico del paciente y a buscar signos de enfermedades sistémicas o de obstrucción del tracto urinario. Aunque la hipertensión es rara, la homeostasis de los líquidos se encuentra alterada de manera frecuente. La hipovolemia puede causar azoemia prerrenal, mientras que la hipervolemia puede ser el resultado de IRA intrínseca o postrenal. Es posible evidenciar derrame pericárdico (con riesgo de taponamiento cardíaco) y, en caso de arritmias, generalmente son secundarias a hiperpotasemia. La auscultación pulmonar puede evidenciar estertores (por edema agudo) y, por consiguiente, poner de manifiesto algunos signos de dificultad respiratoria. A veces, el paciente cursa con dolor abdominal e íleo y siempre deben buscarse masas abdominales de cualquier tipo (que produzcan obstrucción urinaria). Vale la pena resaltar la evaluación de la próstata y, si es pertinente, el tacto rectovaginal (ante la so specha de neoplasia avanzada de cuello uterino causante de un fenómeno obstructivo). La evaluación hematológica debe centrarse en la búsqueda de hemorragia mucocutánea, teniendo en cuenta la disfunción plaquetaria inducida por la uremia. Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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El examen neurológico puede revelar cambios de encefalopatía con asterixis, incluso se pueden observar convulsiones y disminución del estado de alerta hasta el coma. Son importantes los antecedentes de enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, abuso de analgésicos, procesos infecciosos recientes, hepatopatía, enfermedades autoinmunes, presencia de lesiones cutáneas (exantema, púrpura, livedo), trauma contundente o por aplastamiento, hemólisis, fiebre y síntomas constitucionales. La presencia de anuria es infrecuente. Entre sus causas más comunes se cuentan: obstrucción de vías urinarias, necrosis cortical, lesiones vasculares, vasculitis y glomerulonefritis rápidamente progresiva. b) Estudios Paraclínicos En forma usual se solicitan creatinina, BUN, parcial de orina, cuadro hemático, potasio, sodio y, si es el caso, calcio, fósforo, magnesio y ecografía renal. La fracción excretada de sodio es útil en el diagnóstico diferencial entre azoemia prerrenal (<1) y necrosis tubular aguda (>1). El seguimiento del paciente se hace con creatinina, BUN y potasio en forma diaria (otros estudios según la necesidad) o interdiaria de acuerdo con la evolución de los mismos y la tasa catabólica del paciente. -Parcial de orina Tiene utilidad limitada. Sin embargo, ladensidad urinaria menor de 1.005, con hematuria o sin ella, yla presencia de cilindros granulares pigmentados o pardos yde células epiteliales abundantes sugieren necrosis tubularaguda. La presencia de orina ácida (pH<6) con densidad>1.030 y cilindros hialinos o granulosos orienta hacia laazoemia prerrenal.La orina rojiza positiva para hemoglobina, sin hematíes en el sedimento, sugiere rabdomiólisis y, con hematíes, sugiere hemólisis. - Fracción excretada de sodio Se calcula con base en la fórmula: Fracción excretada de sodio: (sodio urinario x creatininasérica/sodio sérico x creatinina urinaria) x 100.En la azoemia prerrenal, la fracción excretada de sodio,generalmente, es menor de 1 y el Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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sodio urinario < 20 mEq/L puesto que la función tubular está intacta y se produce retenciónde agua y sodio en respuesta a la hipoperfusión. En la necrosis tubular aguda, el aumento de la creatininaes mayor y más sostenido en el tiempo, con una relación creatinina:BUN 1:10; como consecuencia del daño tubular sealteran las funciones de concentración de orina y reabsorciónde sodio, lo que se traduce en aumento de la fracción excretadade sodio a >1.Hay eventos como las quemaduras, el uso de medios de contraste, las hepatopatías y algunos casos de glomerulonefritis en los que, a pesar de tener lesión renal, cursan con una fracción excretada de sodio >1. Tanto la fracción excretada de sodio como los otros índices utilizados para diferenciar la azoemia prerrenal de la necrosis tubular aguda se basan en la integridad de los mecanismos reabsortivos tubulares. -Creatinina Los niveles séricos de creatinina aumentan rápidamente (24 a 48 horas) en pacientes con IRA por isquemia renal y enfermedad ateroembólica (con pico de 7 a 10 días); en la IRA por exposición a medios de contraste, el pico se alcanza en 3 a 5 días. Su valor normal en mujeres es de 0,8 a 1 mg/dl y, en hombres, de 1 a 1,2 mg/dl. El criterio más usado para definir la insuficiencia renal aguda corresponde a un incremento en el nivel basal de creatinina sérica, por lo menos, de 0,5 mg/dl, aunque se ha propuesto y aceptado un punto de corte más bajo (0,2 mg/dl). Considerando que la generación de creatinina difiere individualmente (mayor en pacientes jóvenes y varones de raza negra y menor en ancianos y desnutridos) se ha observado que, con disminuciones similares de la filtración glomerular, la elevación de la creatinina sérica puede variar en forma amplia. - Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) Su valor normal oscila entre 10 y 20 mg/dl y los valores superioressugieren insuficiencia renal aguda. - Relación creatinina: BUN La relación normal es de 1:10, la cual se preserva en lanecrosis tubular aguda; si se encuentra mayor de 1:20 sugiereazoemia prerrenal, aunque otras

causas

pueden

ser:

estados

hipercatabólicos,

uso

de

esteroides

y

tetraciclinas,obstrucción urinaria, sangrado gastrointestinal, masa muscularreducida o ingestión proteica aumentada.


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- Ecografía renal y de vías urinarias Es útil en la búsqueda de obstrucción y para descartar enfermedadrenal crónica. Las alteraciones en el tamaño y la ecogenicidad del parénquima renal no son sensibles ni específicaspara determinar la etiología. - Estudio doppler dúplex de vasos renales Es de utilidad ante la sospecha de eventos trombóticos de la circulación renal, sugeridos por hematuria con dolor lumbar,anur ia súbita o ambas. - Medicina nuclear Tiene utilidad similar a los estudios doppler y en pacientes con anuria súbita sirve para establecer el diagnóstico de necrosis cortical. - Biopsia renal Se debe considerar en casos de IRA de etiología no esclarecida,así como en casos de ausencia de mejoría a las 3 ó 4 semanas detratamiento. En casos compatibles con síndrome nefrítico oglomerulonefritis rápidamente progresiva se debe practicar biopsiarenal temprana, a menos que esté contraindicada. Las fracturas vertebrales pueden tener diversas manifestaciones (ilustración 4), de las que el dolor y la deformidad son las más características.| 2.3 Tratamiento de IRA La insuficiencia renal aguda (IRA) requiere un tratamiento intensivo en el hospital. Consiste en eliminar las causas y desencadenantes, y al mismo tiempo aliviar los síntomas o complicaciones de la insuficiencia renal. Es muy importante identificar y tratar la causa, a fin de restaurar la función de filtro natural de los riñones. Tratamiento de la causa desencadenante En la IRA pre-renal, como consecuencia de enfermedades cardiovasculares, la restauración del un flujo sanguíneo adecuado del riñón es primordial. Hay medicaciones, sueros y concentrados orgánicos adecuados para normalizar la circulación.


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En la IRA renal, la causa de la lesión es la alteración del tejido renal por algún trastorno que afecta sólo al riñón o de forma sistémica al organismo en general, la cual es imprescindible tratar. En la IRA causada por medicamentos se debe suspender el medicamento causante y, sólo eventualmente, se precisará la administración de un antídoto. En la IRA post-renal, las causas lo que afectan es al tracto urinario, y los médicos deben tratar de eliminar las obstrucciones en el flujo de la orina (por ejemplo la litiasis renal o lo que se conoce como piedras en el riñón). Terapia conservadora Los medicamentos diuréticos, como la furosemida, aumentan la eliminación de orina. Esta puede usarse para forzar la diuresis en la segunda fase de la IRA; al mismo tiempo, en la segunda etapa, en que el interesado elimina poca orina, debe limitarse la ingesta de líquidos, aunque esto depende también del tipo de IRA y la causa de la misma. Es preciso calcular bien dicha restricción hídrica, dado que es preciso reponer las pérdidas para evitar la deshidratación (diuresis, vómitos, sudor, etc). También es importante el equilibrio de los electrolitos (potasio, calcio, sodio, fosfato), para que no haya más complicaciones. En la tercera etapa, con la producción y excreción aumentada de orina, la reposición de líquidos de orina es de vital importancia..


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3 NEFROTOCIXIDAD INDUCIDA POR COLISTIN Las polimixinas son antibióticos polipéptidos con potente acción sobre varias bacterias gram-negativas. Su uso fue prácticamente abandonado entre 1970 y 1980, en virtud de la aparición de drogas con menor toxicidad. Con la aparición de bacterias gram-negativas multirresistentes, principalmente en pacientes internados en unidades de terapia intensiva, y la ausencia de nuevos antimicrobianos para combatir estos patógenos, se ha renovado el interés por las polimixinas en los últimos años. El principal efecto adverso de esta clase de antibióticos es la nefrotoxicidad. Actualmente, sólo las polimixinas B y E se utilizan en la práctica clínica. La polimixina E es conocida como colistina y utilizada en la forma de Colestina de sodio con el fin de reducir su nefrotoxicidad, siendo el compuesto más utilizado y más estudiado. No existen datos consistentes sobre la prevalencia de león renal asociada al uso de las polimixinas o sobre los factores de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad de estos antibióticos. 3.1 Mecanismo de Acción del Colistin Son antibióticos anfipáticos y actúan primariamente en las membranas externas y citoplasmáticas, con una acción similar a detergentes catiónicos simples. Se conectan a componentes del sistema sobre el celular como los fosfolípidos y los lipopolisacáridos (LPS), desplazando competitivamente los iones Ca y Mg que actúan como estabilizadores de la membrana, provocando ruptura de la misma, que lleva a la pérdida del contenido celular y ocasionando la muerte de las bacterias. Esta acción parece ser inhibida en presencia de estos cationes divalentes. La capacidad de conexión e inactivación del lipopolisacárido (LPS), molécula relacionada con el desencadenamiento de la sepsis y shock séptico han suscitado estudios con el objetivo de evaluar su capacidad para el tratamiento de estos síndromes, inhibiendo o reduciendo el estímulo inflamatorio inducido por el LPS. En este sentido, Aparatos para la remoción de LPS y mediadores inflamatorios, como filtros de diálisis impregnados de polimixina B, han sido que se utilizan con algún éxito.


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3.2 Farmacocinética y Farmacodinamia Las informaciones más antiguas sobre la farmacocinética de estos antibióticos son poco confiables en relación con el CMS, una ya que los métodos utilizados no diferenciaban el CMS de la Colistina en su forma activa. Por lo tanto, estos estudios deben ser interpretados con cautela. Estudio reciente, utilizando la cromatografía líquida de alto rendimiento, evaluó 14 pacientes con función renal normal portadores de infecciones graves por Bacilos gramnegativos multirresistentes que recibieron 225Mg de CMS IV cada ocho horas (un paciente recibió 150Mg cada ocho horas) por lo menos dos días, encontró concentraciones máxima y mínima de 2,93 mg / L (desviación estándar - DP = 1,24) y 1,03 mg / L (DP = 0,44), respectivamente. La depuración, el volumen de distribución y la vida media con sus De acuerdo con la normativa vigente, (1,7) horas, respectivamente. Es importante señalar que estas las dosis se asociaron con una relación sub óptima de CMÁX /MIC para muchas cepas de bacilos gram-negativos (<2 mg /14. Los estudios con sulfato de polimixina B son más de confianza). Un estudio reciente determinó la concentración serica de polimixina B1 (el mayor constituyente del sulfato de Polimixina B) en nueve pacientes después del uso endovenoso. A la vida media encontrada fue de 13 h. También se observó una reducción alta unión proteica (> 95%) y un volumen de distribución de aproximadamente 1,39 L/kg15. Estos antibióticos demostraron un efecto bactericida rápido y dependiente de la concentración. En estudio con polimixina B, fue Se observó que la dosis diaria (pero no la frecuencia de dosis) fue Un factor importante para determinar la actividad del antibiótico, y la relación AUC / MIC (área bajo la curva tiempo / concentración Inhibición mínima) parece ser el parámetro farmacodinámico más relacionado con el efecto bactericida. 3.3 Colistin por vía inhalatoría

La colistina (Polimixina E) es un antibiótico perteneciente a las polimixinas, las cuales están constituidas por un anillo peptídico policatiónico unido a un ácido graso. E l anillo desplaza a los iones de Ca y Mg que estabilizan las moléculas del lipopolisacárido de la pared de bacterias gramnegativas, lo cual origina un aumento de la permeabilidad Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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de la membrana citoplasmática así como una inhibición de los efectos biológicos de la endotoxina, lo cual produce un efecto bactericida rápido (concentración-dependiente) incluso sobre población bacteriana en fase de reposo.

3.3.1 Actividad bactericida Es activa exclusivamente frente a bacilos gramnegativos aerobios: •

Pseudomona Aeruginosa

•

Acinetobacter spp

•

Bordetela Pertussis

•

Haemophilus Influenzae

•

Vibrio cholerae

•

Stenotrofomona Maltophilia

•

Neisseria

•

Brucella

•

B. cepacia

•

Incluidas las enterobacterias, excepto proteus, providencia, edwarsiella y más

del 50% de serratias. 3.3.2 Indicaciones Infección pulmonar por cepas sensibles de P. aeruginosa en fibrosis quística. El uso de colistina inhalada en pacientes con bronquiectasias no debidas a fibrosis quística ha sido menos estudiado, sin embargo la experiencia adquirida con el uso en los pacientes con Fibrosis Quística ha hecho que su uso también se haya extendido a los pacientes con bronquiectasias de otro origen. 3.3.3 Posología Por vía inhalatoria la dosis recomendada en adultos y niños mayores de 2 años es 12 MUI/8-12 h, hasta un máximo de 2 MUI/8 h durante 3 meses. Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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Esta posología es variable según patología: •

Colonización inicial P. aeruginosa: 2 MUI/12 h durante 3 semanas.

•

Infección frecuente y recurrente: dosis máxima hasta 3 meses.

•

Colonización crónica: puede utilizarse a largo plazo con 1-2 MUI/12 h.

Puede ser necesario combinar con otros antibióticos de espectro adecuado vía oral o parenteral. Según el tipo de nebulizador utilizado habrá que ajustar tanto el tiempo como la velocidad de administración. 3.3.4 Sistemas de administración Existen diferentes sistemas de nebulización que nos permiten administrar la colistina inhalada, según el sistema utilizado el tiempo de administración, la velocidad, el tamaño de las partículas, etc van a variar, en la tabla adjunta se muestran los sistema de nebulización más frecuentemente utilizados. 3.3.5 Efectos secundarios Las únicas contraindicaciones para el uso de la colisitina es la miastenia gravis, así como la hipersensibilidad al producto u a otras polimixinas. Se debe utilizar con extrema cautela en pacientes con porfiria. Como todos los fármacos administrados por vía inhalada tienen escasa absorción sistémica, por lo que los efectos adversos más frecuentemente observados son locales (tos irritativa, mal sabor de boca, broncoconstricción, disfonía, disnea y molestias torácicas) y de tipo transitorio, por lo que raramente obligan a la retirada de la colistina. Mucho menos frecuentes son el resto de efectos secundarios: mareo, parestesia facial transitoria, lenguaje farfullante, alteración visual, confusión, inestabilidad vasomotora, psicosis, apnea, neuro y nefrotoxicidad, erupción cutánea.


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En pacientes con insuficiencia renal, aunque por vía inhalada es improbable alcanzar concentraciones elevadas en suero es aconsejable controlar la concentración sérica. Embarazo: No se ha establecido la seguridad del uso de este medicamento en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no indican un potencial teratogénico. Sin embargo hay datos que indican que la colistina atraviesa la membrana placentaria por lo que existe la posibilidad de toxicidad fetal si se administra durante el embarazo. Por ello sólo se debe administrar durante el embarazo en caso de que los beneficios superen cualquier posible riesgo. Lactancia: se excreta por leche materna, por lo que debe evitarse su uso durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir: Se ha comunicado neurotoxicidad, caracterizada por mareos, confusión o alteraciones visuales. Aunque por vía inhalada es poco frecuente, dada la baja concentración sérica que se alcanza, se recomienda no conducir ni utilizar maquinaria en caso de que aparezca alguno de estos efectos. 3.4 Toxicidad del Colistin Las polimixinas ya no se utilizan de forma rutinaria en virtud del desarrollo de otros agentes antimicrobianos con una toxicidad inferior. En la década de los 90 con la aparición de bacterias multirresistentes, incluso a la b-lactámicas, Aminoglucósidos y quinolonas, causando infecciones hospitalarios, principalmente en unidades de terapia intensiva resurgió el interés por las polimixinas, que tienen motivo de varias revisiones. Los efectos adversos más importantes de estas drogas son Nefrotoxicidad (principalmente insuficiencia renal aguda) y neurotoxicidad. Otros efectos descritos son alergias que lleva a la lesión cutánea (tipo urticaria), dolor en el lugar de (Intramuscular), tromboflebitis (inyección EV), fiebre. Las informaciones relativa al uso en los humanos durante el embarazo son limitados. No encontraron evidencia de teratogenicidad humana con el uso De polimixina B. Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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La neurotoxicidad inducida por las polimixinas se caracteriza por debilidad, parestesias periféricas y faciales, oftalmoplejia, dificultad de deglutición, ataxia, ptosis palpebral y hasta incluso bloqueo muscular con insuficiencia respiratoria y necesidad de soporte ventilatorio. El cuadro revierte con la suspensión de la droga. La mayoría de los pacientes que presentaron la neurotoxicidad tenía una insuficiencia renal concomitante. Los cambios neurológicos se describieron en el 7,3% de 317 con tratamiento de CMS intramuscular. La aparición de lesión renal, principalmente insuficiencia (IRA), es la mayor limitante del uso de esta clase de antibióticos. El cuadro se caracteriza por la elevación de los Niveles de urea y creatinina sérica y reducción del ClCr, además de hematuria, proteinuria, cilantro y oliguria. El mecanismo de la lesión renal parece estar relacionada con el contenido de ácido D-aminobutírico y ácido graso de la molécula, y es similar al efecto del antibiótico en la membrana externa bacteriana. Ocurre aumento de la permeabilidad de la membrana, facilitando el flujo de cationes, aniones y agua, provocando edema y lisis celular. Esta es la razón por la cual, la acción parece depender de la concentración y de la duración exposición al antibiótico. En un gran estudio con CMS IM, seis pacientes fueron clínicamente diagnosticados con necrosis de los pacientes que recibieron la confirmación Histológica en tres de ellos. La nefritis intersticial aguda por la hipersensibilidad al antibiótico también ha sido observada. 3.5 Estadisticas sobre la nefrotoxicidad inducida por el Colistin En seguida hay la presentación de tres tablas que representan estadísticas de estudios realizados sobre la nefrotoxicidad inducidad por el Colistin (Poliximina B), que sirven para complementar este trabajo académico que tiene estudio de varios años con la siguiente división: 1. Tabla 1, con estudios desde el año de 1999 hasta 2007; 2. Tabla 2, con estudios entre los años de 2007 y 2008. 3. Tabla 3, con estudios entre los años de 2003 hasta 2008.


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Título: Insuficiencia Renal Aguda, y Nefrotoxicidad Inducida por el fármaco Colistin y presentación de un caso clínico __________________________________________________________________________________________________________ Autor/ano publicação

Pacientes (tipo, número, idade média)

Dosagem

Definição de Nefrotoxicidade

Nefrotoxicidade (IRA)

mortalidade / Resposta terapêutica

IRA: 37%

Levin et al. (1999)39

UTI Transplante (65%) 59 pacientes 42,1 ± 21,4 anos

2,5 - 5,0 mg/kg/d (ajuste se Cr > 1,2 mg/dL)

UTI

2,5 - 5,0 mg/kg/d

21 pacientes 56,9 ± 13,1 anos

(ajuste se Cr > 1,2 mg/dL)

Michalopoulos AS et al. (2005)45

UTI 43 pacientes 56,5 ± 16,2 anos

3 MU 3x/d, ajuste se CrB ≥ 1,3 mg/dL ≥ 48 hs de terapia

Falagas ME et al. (2005)42

UTI 17pacientes(19cursos) 51 anos

5 mg/kg/d ≥ 4 semanas de terapia

Garnacho-Monteiro et

al (2003)52

Falagas ME et al. (2005)43

UTI - 81% 21 pacientes 67 ± 16 anos

UTI - 80% 50 pac. (54 cursos) 59,2 ± 17,7 anos

Kasiakou et al. (2005)44

UTI 55 pacientes

Reina R et al (2005)53

41 ± 16 anos

Dose média: 5,5 ± 1,9 MUI. ≥ 7 dias de terapia.

2 MU 8/8 hs ≥3 dias de terapia

5 mg/kg/d de 8/8 horas comajusteseCrB ≥ 1,3 mg/dL

Elevação da CrB

CrB < 1,2: > 2 mg/dL, ou redução d o ClCr >50%ounecessidade de diálise. CrB ≥ 1,2: > 50% da CrB,oureduçãodoClCr > 50% ou necessidade de diálise

CrB ≤ 1,5 mg/dL - IRA = 27% CrB > 1,5 mg/dL - IRA = 58%

37%

IRA: 24%

61,9%

.

IRA: 18,6 % Pacientes com CrB > 2 mg/dL: 62,5% Pacientes com CrB ≤ 1,2 mg/dL: 8,5%

Mortalidade hospitalar: 27,9% Mortalidade com IRA: 100%

1% de IRA no final do tratamento

Mortalidade hospitalar: 41,2%

IRA: 14,3%

Mortalidade hospitalar: 47,6%.

IRA: 8%. Pacientes com CrB > 1,3 mg/dL: 18% Pacientes com CrB ≤ 1,3: 5%

Mortalidade hospitalar:24%. Não houve relação de IRA com óbito.

IRA: elevação da CrB

IRA: 0%

Mortalidade hospitalar: 29%

≥ 50% ou elevação de 1 mg/dL da CrB.

IRA: 23%.

CrB ≤ 1,2: aumento ≥ 2 mg/dL. CrB > 2 mg/dL: aumento de 2 X CrB

IRA: elevação > 50% da CrB, acima de 1,3 mg/ dL, ou necessidade de diálise IRA: elevação > 50% da CrB, acima de 1,3 mg/ dL, ou necessidade de diálise IRA: elevação > 50% da CrB, acima de 1,3 mg/ dL, ou necessidade de diálise IRA: elevação da CrB ≥ 2,0 mg/dL, ou redução do ClCr > 50% ou necessidade de diálise.

Portadores de Câncer Hachem RY et al. (2006)55

(68% UTI) 31 pacientes Mediana: 52 anos

5 mg/kg/d

Mortalidade hospitalar: 26%

IRA:seCrsérica>150 UTI 75pacientes(78cursos)

Kallel H et al. (2006)46

48 ± 20 anos

Cubillos AF et al. (2007)

48

2 a 5 mg/kg/d

58,2 (16 - 88 anos)

Koomanachai P et al. (2007)47

Principalmente UTI 22 pacientes (24 cursos)

75 - 150 x 103 U/kg/d (5,5 ± 1,1 MU/d)

em 78 pacientes

5 mg/kg/d

63,5 anos (18 - 103)

μmol/L ou BUN > 10 mmol/L (quando função

rena norma Função renal normal  elevação > 2 mg/dL. Doença renal pré existente  elevação do dobro da CrB Aumento de 2 X a CrB ou redução de 30% do ClCr basal

IRA:9%-todoscom função renal basal normal.

Resposta terapêutica favorável: 76,9%

Mortalidade IRA: 0%.

IRA: 30,8 %

hospitalar: 54,5%

30 dias: 46,2 %

Ilustración 1. Estudio Recente sobre colestimetato de sódio relatando nefrotoxicidad


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Título: Insuficiencia Renal Aguda, y Nefrotoxicidad Inducida por el fármaco Colistin y presentación de un caso clínico __________________________________________________________________________________________________________ Pacientes (tipo, número e

Autor/ano publicação

Dosagem


Nefrotoxicidade

mortalidade

_

IRA: 0%

UTI: 41,7 % Hospitalar: 41,7 %

Se Cr B≤ 1,4: duplicação da CrB Se Cr B > 1,4: elevação da Cr em 1 mg/dL

IRA: 26 %

Mortalidade hospitalar: 77 %

2,5 a 5,0 mg/kg/d

Se Cr < 1,4 mg/dL elevação da CrB > 2 mg/dL. Se Cr ≥ 1,4 mg/dL aumento de 50% do valor basal ou necessidade de diálise.

10,9% .

Mortalidade 30 dias: 26,7%

2 MU a cada 8 horas

Se Cr < 1,2 mg/dL: IRA > 2 mg/dL ou 50% redução ClCr. Se Cr≥ 1,2 mg/dL: elevação CrB ≥ 50% ou 50% redução do ClCr.

10%

Mortalidade 30 dias: 31%

idade média)

UTI 60 pacientes 43,4 ± 18,8 anos

Kallel H et al. (2007)54

6 MU/d ¸ 3 vezes

Principalmente UTI (93%) 82 pacientes 63 anos (8 - 87) - Mediana

Oliveira MS et al. (2008)56

Principalmente UTI 60 pacientes 52 ± 21,5 anos

Pintado V et al. (2008)51

UTI 29 pacientes 46 ± 14 anos

Bassetti et al. (2008)50

(Média) CMS: 5,1 MU/d Poli B: 1 MU/d

Ilustración 2. Estudio recenté sobre la nefrotoxicidad inducida por el colistin

Autor/ano publicação

Pacientes (tipo, número e idade média)

Dosagem

Ouderkirk et al.

Hospital Terciário

(2003)40

60 pacientes 61anos(22-90)

1,5-2,5 mg/kg/d

UTI (92%)

2,5-3,0 mg/kg.

Sobieszczyc et al.

25pac.(29cursos) 55 anos (20 - 84)

(2004)7

Holloway et al. (2006)41

Furtado et al. (2007)49

PastewskiAAetal. (2008)52


Nefrotoxicidade

mortalidade

20%

DobrodaCrBparaumvalor

≥ 2 dias de terapia

≥ 2 mg/dL

14%

Com IRA: 57% Sem IRA: 15% Final do tratamento:

Dobro da CrB

6%

21% Hospitalar: 48%

21%

27%

UTI 33 pacientes 41 anos

Dose média: 130 mg/d (18,6 - 300 mg/d). No mínimo 2 doses

UTI 74 pac. 51/58 anos

1,5-2,5 mg/kg/d (IV contínuo) ≥ 2 dias de terapia

Necessidade de diálise, creatinina sérica > 2,0 mg/ dL ou 2 X CrB durante o tratamento.

9,4% 5,7% grupo de resposta favorável 12,8% grupo de resposta desfavorável.

Resposta favorável: 47,3% Mortalidade hospitalar: 74,3%

UTI 16 pacientes (17 cursos) 72,2 ± 13,9 anos

1,5-2,5 mg/kg/d

IRA: aumento da CrB de ≥ 0,5 mg/dL ou redução do ClCr ≥ 50%

55%

Mortalidade hospitalar: 63 %

Aumento da CrB de 0,5 mg/ dL, ou aumento ≥ 50% na CrB ou redução do ClCr ≥ 50%

Ilustración 3. Estudios Recentes sobre Poliximinas B IV relatando Nefrotoxicidad

Observaciones: *CICr = Depuración de la Creatinina, *CrB = Creatinina Basal, *Cr = Creatinina Sérica y *MU = Millones de Unidades. Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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4 Caso Clinico Paciente de sexo femenino de 75 años de edad re-ingresada al hospital con diagnóstico de herida postquirúrgica en región toraco-lumbar infectada por Eschierichia coli, con antecedente de fijación de columna por fractura a nivel de L1 un mes atrás, la cual fue realizada bajo anestesia general balanceada sin complicaciones, reingresa programada para aseo quirúrgico. La paciente durante su internación fue sometida a limpiezas quirúrgicas de la herida infectada, en once oportunidades previas, algunas bajo sedación profunda y la mayoría bajo anestesia general balanceada con paciente intubada, todas en posición decúbito ventral y sin complicaciones. El último cultivo y antibiograma de la herida quirúrgica identifica infección por Pseudomona spp únicamente sensible a colistin y aztreonam y paciente empezó a recibir colistin 200 mg cada 12 hrs. dos días previos a la realización del procedimiento, resto del tratamiento sin cambios. Al examen físico paciente en regular estado general conciente, orientada en las tres esferas, con peso de 68 kg, PA 100/64, FC 95 latidos/min, temperatura 36,7ºC, FR 12 resp/min, región dorso lumbar con apósito herméticamente sellado, extremidades inferiores con edema fóvea (++) hasta rodilla, resto del examen sin alteraciones. Laboratorios de control 48 hrs posteriores a la ultima limpieza quirúrgica: Hb 10,6g/dl, Hto 33%, Leucocitos 7 100/mm3, plaquetas 265 000/mm3, Tiempo de protrombina 14,4”, Act. 71,3 %, INR 1,29,

glucemia 73 mg/dl, urea 29 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, Na+ 136 meq/L, K+ 4 meq/L. La limpieza quirúrgica se llevó a cabo bajo anestesia general balanceada, inducción endovenosa con fentanil 120 ug, tiopental 300 mg, atracurio 30 mg, luego de la intubación se realizó el mantenimiento anestésico con sevofluorano a 1-1,3 vol%, con oxígeno al 100% como gas transportador. La paciente ingresa y se mantiene hemodinámicamente estable pero ligeramente taquicardica con frecuencias entre 90 a 105 latidos por minuto. El procedimiento quirúrgico duró 40 min, sin embargo al cabo de una hora, tiempo suficiente para metabolismo del


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relájante muscular, no tenia ventilación espontánea, por lo que se decide revertir el bloqueo neuromuscular con neostigmina 2 mg EV, mas atropina 0,3 mg, obteniendo ventilación espontánea adecuada y se procede a extubar a la paciente. Después de 15 a 20 min post extubación la paciente presenta dificultad respiratoria que llega a la insuficiencia respiratoria, signos de recurarización y somnolencia, por lo cual es reintubada y conectada a ventilación mecánica, presentando presiones de vía aérea dentro de parámetros normales y al analizador de gases muestra etCO2 de 50 mmHg, se conecta a monitoreo del bloqueo neuromuscular con Tren de Cuatro (TOF, por sus sigla del inglés Train of Four) que muestra abolición de las cuatro respuestas motoras, asimismo se realiza gasometria arterial (pH 7,22; pCO2 47,3 mmHg, pO2 97,3 mmHg, SatO2 95,9%, Lactato 2,0 mmol/l HCO3 20 mmol/L). La paciente queda con ventilación mecánica hasta que inicia esfuerzo ventilatorio, que se presento 8 hrs después de la finalización del procedimiento quirúrgico, queda por 2 hrs mas, conectada a máquina de anestesia con ventilación espontánea para posteriormente ser extubada con ventilación espontánea con volumen tidal de 400 ml y FR 16 resp/min, manteniendo pCO2 de 30 a 32 mmHg sin embargo presenta un estado neurológico de desorientación, no hay signos de focalización y los reflejos están presentes. Posteriormente es manejada por neurología y Unidad de Terapia Intensiva por la probabilidad de infección del sistema nervioso central debido a la vecindad de la herida quirúrgica toraco-lumbar infectada, situación que fue descartada por una punción lumbar con líquido cefalorraquídeo claro con citoquímico dentro de parámetros normales. A las 24 hrs, posteriores al evento, la paciente presento disfunción renal que requirió hemodiálisis, momento en el cual se discontinuo el colistin con mejoría de los signos neurológicos sin embargo posteriormente presento evolución a sepsis, por lo cual se reinicio el tratamiento con colistin 48 hrs después. Paciente fallece al 5to día post operatorio con diagnostico de sepsis e insuficiencia renal aguda. 4.1 Discusión del Caso Clinico Colistin también llamado polimixina E, es un antibiótico perteneciente al grupo de las polimixinas que actúan sobre las bacterias Gram negativas a través de su unión a los Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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lipopolisacaridos y fosfolípidos de la membrana celular bacteriana aumentando su solubilidad y produciendo fuga de los componentes intracelulares que finalmente lleva a la destrucción de la bacteria. Introducido hace más de 50 años, el uso clínico de colistin fue asociado rápidamente con su potencial nefrotoxicidad y neurotoxicidad, aunque también se han reportado otras reacciones como las alérgicas. Desde el inicio de su utilización en 1961 hasta 1973 se reportaron casos de parálisis muscular como parte de las manifestaciones de neurotoxicidad. En 1970, Koch – Weser y cols. reportaron el desarrollo de manifestaciones de neurotoxicidad en 7,3% de los pacientes en tratamiento con colistin y en 2,1 % de ellos, esta neurotoxicidad se manifestó como insuficiencia respiratoria y apnea. La interacción del colistin con las neuronas, especialmente con aquellas que tienen alto contenido lipídico, se ha asociado a su neurotoxicidad, cuyas manifestaciones clínicas incluyen parestesias, especialmente perioral, nauseas, vómitos, mareos, miopatía, confusión mental, psicosis y convulsiones, sin embargo la complicación neurotóxica más temida, aunque más rara, es el bloqueo neuromuscular con parálisis de los músculos respiratorios que condicionan apnea. El mecanismo exacto de la toxicidad todavía es desconocido, pero es atribuido a dos elementos: a la acción de la polimixina sobre la terminación de la neurona presináptica, inhibiendo la liberación de acetilcolina hacia la hendidura sináptica y a la interferencia de la unión de la acetilcolina con su receptor. Los factores de riesgo más importantes para la presentación de toxicidad neurológica se relacionan con la mayor exposición al fármaco, o sea a mayor duración y mayor dosis de colistin mayor riesgo de toxicidad. Otro factor de riesgo es la disfunción renal, que también está asociada a toxicidad por colistin, los reportes más antiguos han relacionado la aparición de reacciones neurológicas más severas como convulsiones, ataxia y apnea con alteración de la función renal. Asimismo, pacientes con miastenia gravis también Asignatura: Medicina Interna III – Nefrología Carrera: Medicina

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tienen riesgo elevado de presentar efectos adversos como paro respiratorio por bloqueo neuromuscular. Entre otros factores de riesgo adicionales para la neurotoxicidad está la hipoxia, el género femenino, y medicación concomitante, por ejemplo, relajantes musculares, anestésicos, sedantes, narcóticos, corticosteroides, drogas que son consideradas precipitantes de la aparición de síntomas de toxicidad neurológica. Un total de 32 casos de falla respiratoria inducida por colistin/polimixinas, fueron encontrados en la literatura, de los cuales 29 se reportaron antes de 1970, de los cuales 4 se encontraban en un estado postoperatorio en el momento de la ocurrencia del evento de toxicidad con duración de la apnea con alta variabilidad que fue de dos hrs a 11 días de requerimiento de apoyo ventilatorio mecánico. En el caso de nuestra paciente, el uso de relajantes musculares y anestésicos, parecen haber desencadenado el desarrollo de las manifestaciones de neurotoxicidad con un estado de confusión, desorientación y bloqueo neuromuscular prolongado, aun con la utilización de un relajante muscular como el atracurio cuyo metabolismo, eliminación de Hoffman, es independiente de la función renal y hepática. Igualmente el cuadro se asocio a aparición de disfunción renal, aunque se presento más de 24 hrs posteriores al evento de toxicidad neurológica, coincide con la asociación de ambas toxicidades y alta mortalidad descrita por Justo y cols. Aunque estudios más recientes no han observado una clara asociación entre el tratamiento de colistin con eventos neurotóxicos, Falagas y cols. describieron cuatro pacientes que presentaron polimioneuropatía durante el tratamiento prolongado con colistin pero concluyeron que sólo en uno de ellos, la terapia con colistin estaba asociada a la neurotoxicidad9. En nuestra paciente la neurotoxicidad se presento después de haber recibido el tratamiento con colistin por dos días, a una dosis 5,8 mg/Kg/día y en el score de Naranjo, que es una escala de probabilidad de reacción adversa a una droga, tuvo una puntuación de 9 que significa que la probabilidad de reacción adversa producida por colistin es definitiva10.


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En el manejo de la apnea por bloqueo neuromuscular por colistin se debe suspender el tratamiento y conectar a un ventilador mecánico por el tiempo que el paciente necesite apoyo ventilatorio, la neostigmina no es efectiva por su tiempo de acción corto y por las alteraciones en la conducción neuromuscular que produce el colistin, tampoco existe evidencia científica de la utilidad de administración de calcio. Nuevos estudios han descrito que la toxicidad asociada al uso de colistin aparenta ser menor a los previamente referidos en la literatura, la explicación de esta disminución probablemente se deba a la mayor purificación de las nuevas formulaciones, un seguimiento más estrecho de los pacientes y mejoría en la dosificación8. La reciente reintroducción del colistin en el uso clínico y la emergencia de microorganismos multiresistentes son condiciones que hacen que en el futuro sea mayor la cantidad de pacientes tratados con esta droga que requieran procedimientos anestésicos por lo tanto es imperativo mejorar nuestra comprensión de sus efectos adversos y el reconocimiento temprano de la neurotoxicidad tomando en cuenta que esta complicación es reversible pero también es potencialmente mortal sin un diagnóstico adecuado y temprano.


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CONCLUSIÓN Basándonos en la información recabada en el informe, concluimos que la Insuficiencia Renal Aguda y la Nefrotoxicidad producida por el Colistin son enfermedades presentes la población, por lo que es indispensable la implementación de programas dirigidos a la prevención de dicha entidad nosológica puesto que puede llegar a causar grandes impactos en la vida social y laboral de las personas y también del convivio familiar. Deben plantearse metas para disminuir los trastornos y evitar así que haya complicaciones, algunas medidas útiles son las siguientes: •

Controlar los trastornos reduciendo los factores desencadenantes ambientales, promoviendo un estilo de vida saludable con niveles adecuados de descanso, ejercicio y nutrición, asegurándose de usar el medicamento correcto;

•

Promover la salud emocional para que el paciente se considere a sí mismo una persona saludable, no enferma, y tenga confianza en su capacidad para enfrentar desafíos y tener éxito;

•

Evitar que los síntomas afecten los niveles de energía de los pacientes, su concentración, atención, relaciones sociales, actividad física y bienestar general.

Una vez diagnosticada el médico y el paciente trabajarán en un plan de tratamiento y control eficaz, para asegurar que el paciente reciba los medicamentos adecuados cuando sean necesarios.


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BIBLIOGRAFÍA B. Jorge Morales. Drogas Nefrotóxicas. Revista Medica Clínica de los Condes. 2010. Articulo disponible através del link: https://goo.gl/OcH2uJ. Bartolomei S. Aranalde G. Keller L. Manual Corpus de Medicina Interna. Ed.1°. Argentina Rosario. 2006. Carlos Alberto Caldeira Mendes, Emmanuel A Burdmann. Polimixinas - revisão com ênfase na sua nefrotoxicidade. Trabalho realizado no Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, S.Paulo, SP. Plataforma Sielo.Org, artículo disponible através del link: https://goo.gl/2VXaZ3. Cristina Martin. Insuficiencia Renal Aguda. Redacción Onmeda. 2013. Articulo disponivel através del link: https://goo.gl/8tsvut. Harrison, Braunwald, Fauci. Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Principios de Medicina Interna Ed.15°España Madrid 2002. Lizeth Vargas Soto. Colistin asociado a bloqueo neuromuscular postanestésico prolongado, reporte de caso clínico. Servicio de Anestesiología Hospital Clínico Viedma, Cochabamba, Bolivia. Artículo disponible atraés del link: https://goo.gl/Pf4HA4. Victor Manuel Ayala Milla. Insuficiencia Renal Aguda y Crónica. Disponible en la plataforma Google Books através del link https://goo.gl/6M4kyL.


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EVALUACIÓN DEL DOCENTE 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CRITERIO DE EVALUACI N Entrega adecuada en plazo y medio. Cumplimiento de la estructura del trabajo. Uso de bibliografía adecuada. Coherencia del documento. Profundidad del análisis. Redacción y ortografía adecuados. Uso de gráficos e ilustraciones. Creatividad y originalidad del trabajo. Aporte humano, social y comunitario. Calificación Final:


PUNTAJE CALIFICACI N 10 10 10 10 15 10 10 15 10 /100

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Insuficiencia Renal Aguda

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