Lucrarea de licență Îngrijiri calificate acordate pacienților cu hernie inghinală
Îndrumător UMF Îndrumător local
Student
Cuprins Capitolul nr.1 Anatomia regiunii inghinale................................................................................4 Capitolul nr 2 Herniile inghinale................................................................................................7 2.1Clasificarea herniilor..............................................................................................................7 2.2 Definiția herniilor inghinale.................................................................................................8 2.3 Etiologia herniilor inghinale:................................................................................................8 2.4 Clasificarea anatomopatologică a herniilor inghinale.........................................................10 2
Capitolul 3- Diagnosticul clinic și paraclinic al herniilor.........................................................13 3.1 Diagnosticul clinic..............................................................................................................13 3.2 Diagnosticul paraclinic în herniile inghinale.....................................................................16 3.3 Diagnosticul diferențial al herniilor inghinale....................................................................18 Capitolul nr 4 Complicațiile herniilor inghinale.......................................................................19 Capitolul nr 5 Tratamentul herniilor inghinale.........................................................................23 5.1 Tratamentul chirurgical.......................................................................................................23 5.2 Tratamentul medical conservator.......................................................................................26 Capitolul nr 6 Îngrijirea și evaluarea pacientului cu hernie inghinală pre și post operator....27 6.1 Îngrijirea preoperatorie a pacientului cu hernie inghinală..................................................27 6.2 Îngrijirile postoperatorii......................................................................................................29 Studiu de caz. Frecvența cazurilor de hernie inghinală la Spitalul Municipal de Urgențe Moinești din Județul Bacău în perioada 1 ianuarie 2009- 31 decembrie 2013.........................32 Material și metodă.....................................................................................................................33 Rezultatele studiului..................................................................................................................35 Concluziile studiului.................................................................................................................51 Bibliografie...............................................................................................................................52
Capitolul nr.1 Anatomia regiunii inghinale Canalul inghinal Canalul inghinal este situat în partea inferioară a regiunii inghinale mai sus de ligamentul inghinal. Această porțiune a regiunii poartă denumirea de triunghi inghinal. Laturile triunghiului: latura superioară este reprezentată de linia orizontală trasată prin punctul ce delimitează treimea laterală de cea media a ligamentului inghinal , latura mediană 3
este reprezentată de marginea laterală a mușchiului drept abdominal iar inferior de ligamentul Poupart. In canalul inghinal distingem două orificii sau inele și patru pere ți ai canalului inghinal. Inelul inghinal superficial se formează din două fascicule separate ale aponevrozei mușchiului oblic extern abdominal unite prin fibre arciforme , ce redau fisurii dintre fascicule forma de inel. Pe lângă cei doi pilieri descriși anterior există și al treilea ce este reprezentat de fascicolul profund al inelului superficial sau ligamentul reflex. El prezintă fibre aponevrotice inferioare ale mușchiului oblic extern din partea opusă care traversează linia mediană , posterior de aponevroza mușchiului oblic extern abdominal. Și aderă la ligamentul inghinal. Prin inelul inghi8nal superficial la bărbați in mod normal se poate introduce cu ușurință vârful degetului mic ar la femeie e puțin mai îngust. Inelul inghinal profund corespunde din partea cavității abdominale fosetei laterale inghinale. Cordonul spermatic pătrunde în canalul inghinal prin inelul lui profund împreună cu fascia transversală care invaginându-se în formă de pâlnie constituie o teacă comună pentru cordonul spermatic și testicul. Marginea medială a inelului inghinal intern este consolidată de o porțiune evidențiată a fasciei transversale , numită ligamentul inter-foveolar care superior aderă la mu șchiul transvers abdominal iar inferior la ligamentul inghinal. Peretele anterior al canalului inghinal este constituit din aponevroza mușchiului oblic extern. Peretele posterior este format din fascia transversală consolidat de fibre aponevrotice ale mușchiului abdominal transvers. Aceste fibre se îndreaptă în jos pe marginea mușchiului spre ligamentul inghinal și se numesc coasta inghinală. Peretele superior este format din marginile inferioare ale mușchilor abdominali oblic intern și transvers. Peretele inferior este format din ligamentul inghinal. Canalul inghinal la bărbați are o lungime de 4-5 cm iar la femeie este puțin mai scurt și mai îngust. Distanța dintre peretele superior și cel inferior al canalului inghinal este sau dintre mușchii abdominali oblic intern și transvers superior și ligamentul inghinal inferior poartă denumirea de spațiu inghinal. Forma lui variază ( fisulară, ovală, triunghiulară ) având dimensiuni diverse și o importanță deosebită la apariția herniilor inghinale.
4
Imaginea numărul I 1- Anatomia regiunii inghinale Prin canalul inghinal trec cordonul spermatic la bărbați și ligamentul rotund al uterului la femei. Cordonul spermatic reprezintă un ansamblu de formațiuni anatomice , învelit da fascia transversală pe care se depun mușchiul cremaster , nervul ilio-inghinal și ramura genitală a nervului genito-femural. Toate elementele anatomice sunt acoperite de fascia spermatică externă , care constituie un derivat al fasciei superficiale a peretelui abdominal antero-lateral. Cordonul spermatic este format din :
Canalul deferent Artera testiculară - ramură a aortei abdominale Artera cremasterică ce pleacă din artera epigastrică inferioară Artera diferențială- ramură a arterei iliace interne Venele care însoțesc arterele formează plexul scrotal pampiniform și aduc sângele din testicul
Cordonul spermatic se formează numai după coborârea testiculului din cavitatea abdominală în scrot. Din porțiunea inferioară a testiculului inferioară a testiculului situat la făt la nivelul vertebrelor L1-2 coboară ligamentul scrotal al testiculului. Paralel cu dezvoltarea intrauterină a fătului , începând cu luna a patra , testiculul treptat se deplasează în scrot urmând ligamentul conductor și formând procesul peritoneo-vaginal. 5
Ultimul prezintă o prelungire a peritoneului parietal de care aderă foițele straturilor peretelui abdominal o dată cu coborârea testiculului în scrot. De obicei porțiunea superioară a prelungirii peritoneale se obliterează și comunicarea între cavitatea abdominală și sacul seros al testiculului se întrerupe. Fragmentele rămase ale acestui canal poate duce la prolabarea directă a organelor din cavitatea abdominală prin canalul inghinal deschis până în scrot și formarea herniilor inghinale congenitale care necesită intervenții operatorii speciale.
Imaginea nr I 2- canalul inghinal
Capitolul nr 2 Herniile inghinale 2.1Clasificarea herniilor Prin noțiunea de hernie se subînțelege ieșirea viscerelor prin locurile slabe sau orificii de origine patologică ale peretelui abdominal cu păstrarea integrității peritoneului. Herniile abdominale se împart în externe și interne . Cele interne apar la pătrunderea viscerelor cavității abdominale în recese sau funduri de sac care în mod normal nu con țin organe. 6
După sediul anatomic herniile externe ale peretelui abdominal antero-lateral se împart în:
Inghinale Femurale Herniile liniei albe Ombilicale Herniile Spiegel Herniile apendicelui xifoid Lombare Obturatori
După particularitățile etiologice herniile externe se împart în :
Congenitale Dobândite Postoperatorii Recidivate ( după operații efectuate anterior în hernia cu sediul respectiv) Traumatice ( dacă perineul parietal și tegumentul sunt intacte) După simptomele clinice herniile se clasifică în :
Reductibile – conținutul din sacul herniar în clinostatsim se reduce singur în cavitatea abdominală și iese din nou în poziție verticală. Ireductibile – semnele de ocluzie intestinală lipsesc
și este imposibil a reduce
conținutul herniar. Strangulate – se comprimă viscerele la nivelul inelului herniar
7
2.2 Definiția herniilor inghinale
Herniile inghinale reprezintă cea mai frecventă patologie chirurgicală
dar și cel mai frecvent tip de hernie. Se consideră că aproximativ 80% din totalul herniilor sunt de origine inghinală. Herniile inghinale apar mai frecvent la bărbați față de femei ( raportul este de 1la 8), probabil atât anatomiei particulare a bărbatului cât și a modului lui de viață care predispune la apariția herniilor. Herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente față de cele directe și de asemenea sunt mai frecvente pe partea dreaptă față de partea stângă. O treime din persoanele care au hernie inghinală poate dezvolta hernie inghinală controlaterală. 2.3 Etiologia herniilor inghinale:
Herniile inghinale pot să apară ca urmare a unor manevre ce fac
presiune pe punctele slabe ale organismului , în cazul herniei inghinale , zona canalului inghinal. Cauzele prezumtive ce pot duce la apariția herniilor inghinale sunt reprezentate de :
Tuse cronică s-au tuse puternică Boli pulmonare cronice obstructive Obezitate Încordarea musculaturii abdominale cu efect și asupra canalului inghinal Constipația cronică Prostatitele Sarcina Istoricul familial de hernii Exercițiile fizice statice Manevra Valsalva Ascita sub tensiune pe lângă hernia ombilicală pe care poate să o determine este un
factor și pentru herniile inghinale Ortostatismul prelungit Defecte ale sintezei de colagen Anevrismele arteriale Fumatul prin faptul ca da boli pulmonare cronice obstructive Ridicarea de greutăți Incizii ale cadranului inferior abdominal Scăderea bruscă în greutate Anatomia patologică a herniilor evidenţiază trei elemente comune tuturor herniilor:
1. Sacul herniar - prelungire a peritoneului, are trei părţi: gâtul (coletul), corpul şi fundul sacului.
Imaginea nr II 1- sacul herniar componente
2. Traiectul anatomic parietal pe care îl străbate sacul de hernie este variabil în
funcţie de localizarea acesteia: canalul inghinal are două orificii (profund şi superficial),
3. Conţinutul sacului herniar este variabil (intestin, epiploon etc.), teoretic orice
organ al cavităţii abdominale putând hernia, cu excepţia duodenului şi pancreasului care sunt bine fixate la peretele posterior abdominal
Imaginea nr II 2. Hernia Inghinală – structură anatomopatologică.
2.4 Clasificarea anatomopatologică a herniilor inghinale Punctul herniar: reprezintă faza incipientă a leziunii
în care la nivelul
profund al dehiscenţei parietale, începe să se angajeze seroasa parietală, sub
forma unei tumefacţii diverticulare.
Doar dacă punctul herniar are o
dimensiune mai mare, degetul examinatorului poate repera, la locul dureros acuzat de bolnav, limitele dehiscenţei perietale. Herniile interstițiale inghinale
Depresiunea seroasei peritoneale se măreşte, devenind un adevărat
diverticul mai profund, care se angajează între planurile musculo-aponevrotice, cu tendinţă de a ajunge subtegumentar. Seroasa perietală se transformă într-un sac herniar cu conţinut visceral, astfel încât elementele clinice devin evidente. Tumefacţia herniară poate fi uneori evidentă, Palpator, tumefacţia formată de hernie este bine perceptibilă, reductibilă în decubit sau la presiune (taxis), reapărând la efort sau tuse. Herniile inghinale complete
Se constituie în momentul în care seroasa peritoneală devine un
adevărat sac ce proemină sub tegument. Sacul herniar prezintă la orificiul intern al zonei herniare o porţiune mai îngustă, ce constituie coletul sacului, urmat de corpul sacului, ce poate fi o cavitate unică sau septată şi un fund, corespunzător zonei tegumentare de contact.
Imaginea nr II 3 – tipuri de hernii inghinale
Herniile după modul de apariție și de traiectul pe care îl au pe canalul inghinal se clasifică în: Hernia inghinală directă Hernia inghinală oblic-externă Hernia inghinală oblic internă Hernia inghinală directă Mai poartă numele și de hernie inghinală de slăbiciune și apare de
obicei după vârsta de 20 de ani. De cele mai multe ori apare bilateral și ca particularitate a acestei hernii sacul de hernie nu coboară niciodată în scrot. La palpare se simt pulsațiile arterei epigastrice iar in clinostatism hernia se reduce. Sacul herniar: are coletul larg, este globulos, format din peritoneul
parietal, dublat de fascia transversalis. Coletul sacului herniar se află intern de artera epigastrică Conținutul herniar: de cele mai multe ori se găsesc anse intestinale,
epiplonul, iar uneori poate să apară și cornul vezicii urinare.
Traiectul herniei: are traiect antero-posterior, aproape vertical, cu
orificiul profund la nivelul fosetei inghinale mijlocii şi cel superficial subcutanat. Zona herniară este delimitată de:
triunghiul slab a lui Hesselbach, supero-extern de
ligamentul lui Hesselbach, supero-intern de ligamentul Henle iar inferior de arcada crurală ( ligamentul lui Poupart)
Hernia inghinală oblic externă
Se mai numește și hernie de “forţă”, în care angajarea se face prin gropiţa inghinală laterală, în afara arterei epigastrice. Sacul herniar este un diverticul peritoneal “în deget de mănuşă”, care înaintează progresiv în canalul inghinal, prezentând următoarele forme anatomo-clinice:
Punctul herniar - la nivelul orificiului inghinal profund; Hernia interstiţială sau intraparietală - în traiectul inghinal; Bubonocelul - hernia ajunsă la orificiul superficial al canalului inghinal Hernia funiculară - când sacul este între elementele funiculului spermatic
Hernia inghino-scrotală sau inghino-labială - când sacul coboară până în scrot sau labiile mari Hernia inghinală oblic externă
Hernia inghinală oblic externă este o hernie ce apare mai rar și se întâlnește de obicei la bătrâni. Este caracterizată prin faptul că punctul herniar se află întotdeauna în afara arterei epigastrice.
Se produce prin angajarea peritoneului parietal în foseta situată între uracă şi cordonul arterei ombilicale. În sacul herniar se poate angaja cornul vezicii urinare, la semnele clinice putându-se asocia disuria, tenesmele vezicale şi retenţia de urină.
Tipuri particulare de hernie inghinală oblic externă:
Hernia Maydl = sacul herniar conține mai multe anse intestinale Hernia Breger = coexistă hernia inghinală cu hernia inghinală Hernia Richter = sacul herniar conține intestin pensat lateral Hernia Litre = sacul herniar conține diverticulul Menkel Diagnosticul clinic pozitiv de hernie inghinală externă este pus pe baza următoarelor semne și simptome:
Senzație de tracțiune Expansiune la inspecție și impulsie la palpare după sau în timpul efortului de tuse Este o hernie reductibilă , de cele mai multe ori spontan Se aud zgomote hidroaerice la ascultare zonei de hernie
Hernia congenitală oblic externă apare datorită persistenței canalului peritoneo-vaginal care pornește de la nivelul fosetei inghinale externe , traversează traiectul inghinal din care iese prin orificiul superficial median al acestuia și coboară in scrot la nivelul complexului epididimo - testiculr. Existența acestui canal induce apariția herniei congenitale prin coborârea unui organ abdominal de-a lungul acestui conduct care astfel devine sac herniar. Acest sac format din conductul peritoneo-vaginal este situat la bărbați între elementele cordonului spermatic și este învelit de țesutul fibros comun acestuia.
Capitolul 3- Diagnosticul clinic și paraclinic al herniilor 3.1 Diagnosticul clinic
Examenul clinic este format din examenul obiectiv si examenul
subiectiv.
Examenul subiectiv este reprezentat de simptomele pe care le acuză
pacientul ce prezintă hernie inghinal. Semnele nu sunt particulare doar pentru un tip de hernie , ele apar în toate tipurile de hernii. Examenul subiectiv al pacientului se face de obicei prin anamneza acestuia.
La anamneză se culeg informații referitoare atât la simptomele pe care
le prezintă pacientul cât și informații despre antecedentele personale. În antecedente pacientul poate sa prezinte un alt episod de hernie inghinală care a fost operată și să se prezinte la medic pentru o hernie apărută în partea controlaterală. De asemenea istoricul familial de hernie este important deoarece o mare parte din hernii se pot transmite familial. Tot prin anamneza pacientului se pot obține informații legate de stilul de viață și se pot identifica factorii de risc ai herniilor cum ar fi lucrul pe șantier, ridicarea de greutății etc.
Semnele subiective sunt reprezentate de cele mai multe ori de durere și
de prezența unei masei voluminoase în zona inghinală în cazul herniilor inghinale. Durerea are următoarele caracteristicii: Durerea apare datorită tracțiunii exercitate de către mare epiplon și ansele intestinale herniate pe nervii mezenterici. Apare la debutul herniei sau în momentul complicațiilor Este prezentă dacă pacientul a stat mai mult timp în ortostatism sau după un efort fizic intens Este semnul care îl determină de cele mai multe ori pe pacient sa se prezinte la medic.
În cazul herniilor interstițiale durerea este practic permanentă şi de intensitate variabilă, în funcţie de dimensiunea orificiului de angajare. Cu cât acesta este mai mic, elementul anatomic conţinut este mai traumatizat şi ca atare, durerea este mai intensă. În cazul prezenței doar a punctului herniar durerea este de intensitate moderată, corespunzând momentelor în care se angajează conţinut intraabdominal în zona diverticulară. Durerea cedează imediat ce bolnavul se așează în decubit dorsal pentru ca hernia se reduce. În cazul în care durerea este puternică și permanentă și hernia nu se reduce înseamnă că sa produs strangularea herniei. În acest caz durerea este foarte puternică și nu dispare decât dacă strangularea încetează. Caracteristicile masei voluminoase
Este vorba despre o masă voluminoasă ce există de-a lungul canalului
inghinal , determinată de prezența de anse intestinale și marele epiplon. Masa voluminoasă are o consistență elastică la palpare. De reținut este faptul că masa voluminoasă poate fi reductibilă , ea apare atunci când pacientul este în ortostatism și dispare atunci când acesta este în decubit dorsal.
De multe ori pentru ca hernia să se reducă este necesar ca pacientul să
introducă singur formațiunea în cavitatea abdominală cu mâna. În unele cazuri de hernii vechi și neglijate hernia nu se mai reduce deoarece apar aderen țe între organele herniate și scrot. În acest caz pacientul este purtătorul permanent al acestei mase voluminoase , fără îndoială foarte jenantă, și care poate da tulburări funcționale importante. Se spune ca organele existente în acest tip de hernii si-au pierdut dreptul la domiciliu.
Uneori hernia este ireductibilă nu datorită aderențelor formate, ele sunt
ireductibile deoarece inelul herniar prin care a ieșit organul strangulează parțial sau total organele herniate. Ca urmare conținutul anselor intestinale care se găsesc strangulate în hernie nu mai urmează circuitul normal intestinal și se produce o ocluzie intestinală. Examenul obiectiv
Se pune în urma efectuării examenului clinic al pacientului urmărind cele 4 tehnici de
examinare și anume inspecția , percuția, ascultația , și palparea. Examenul se face cu pacientul liniștit , într-o poziție cât mai confortabilă dar care să permită examinarea.
Inspecția regiunii inghinale Inspecția regiunii inghinale se face cu pacientul atât în poziție de ortostatism cât și de clinostatism. În ortostatism, se evidenţiază formaţiunea tumorală şi localizarea acesteia, volumul său obişnuit care creşte la orice efort ce măreşte presiunea intraabdominală (expansiunea herniei). Pacientul este pus sa mimeze reflexul de tuse din care rezultă că hernia î și mărește volumul în funcție de momentul tusei. În clinostatism se evidențiază reducerea herniei dacă aceasta nu prezintă complicații. Dacă conținutul herniar nu se reduce este un semn de ireductibilitatea a herniei ce poate reprezenta o urgență chirurgicală. Palparea herniei La palparea herniei se evidenţiază consistenţa elastică a formaţiunii herniare, ce se accentuează la efort. Caracter esenţial al herniei - continuitatea sa către profunzime printr-o zonă pediculată, orientată către cavitatea abdominală (traiectul parietal prin care s-a angajat seroasa peritoneală). Se obțin elemente clinice privind traiectul, dimensiunea defectului, structura inelului herniar şi tonicitatea musculaturii abdominale. Un alt element caracteristic este impulsiunea pe care tumora ( hernia) o prezintă la orice efort brusc, percepută la mâna examinatorului sub forma unui mic şoc, evidenţierea impulsiunii este valoroasă în cazul herniilor mici care nu proemină la suprafaţa peretelui abdominal. Herniile simple, necomplicate, prezintă reductibilitate. Reductibilitatea se poate realiza fie spontan, în decubit, fie prin manevra de taxis. Reductibilitatea poate lipsi în anumite forme de hernii complicate cum ar fi herniile strangulate. Reducerea spontană a herniei se face cu uşurinţă şi fără să se însoţească de fenomene deosebite. Senzaţia de jenă sau de apăsare dispare instantaneu la reducere. Reducerea activă a herniei - în cazul în care aceasta are conţinut intestinal, să se însoţească de un zgomot caracteristic; lipseşte când conţinutul sacului herniar este format de epiploon. După efectuarea reducerii, examinatorul poate explora cu ajutorul unui deget, dimensiunea inelului herniar; cu această ocazie, dacă bolnavul tuşeşte, degetul examinator percepe impulsia conţinutului sacului.
Imaginea nr III.1 – palparea herniei inghinale Percuția herniei Percuția herniei se face cu pacientul în poziție confortabilă. Ea poate de informa ții despre conținutul sacului herniar. Astfel ca atunci când există matitate la percu ție se consideră ca sacul herniar conține epiplon iar când se simte o sonoritate caracteristică conținutul este reprezentat de ansele intestinale. De asemenea prin percuție se poate detecta dacă există ocluzie sau nu la nivelul sacului herniar.
Imaginea III.2- Percuția herniei inghinale Ascultația herniei Ascultația herniei nu are valoare diagnostică și este foarte puțin folosită în practica curentă. Totuși atunci când există în sacul herniar conținut intestinal la asculta ție se aud zgomotele hidro-aerice.
3.2 Diagnosticul paraclinic în herniile inghinale De cele mai multe ori diagnosticul de hernie inghinală se pune în urma examenului obiectiv ( inspecție, palpare, percuție, ascultare), dar există și teste paraclinice foarte importante cu ajutorul cărora se poate pune diagnosticul de hernie inghinală. De asemenea cu ajutorul acestor teste se poate preciza și tipul de hernie , lucru foarte important pentru efectuarea tratamentului . Testele hematologice De obicei testele hematologice sunt în limite fiziologice dar pot să apară modificări ale factorilor inflamatorii și anume: VSH ( viteza de sedimentare a hematiilor) crescut Fibrinogenul are valori peste limita superioară CRP- ( proteina ce reactivă) – are valori crescute Sumarul de urină și uro-cultura Sumarul de urină și urocultura sunt probe ce se i-au fiecărui pacient internat în spital. O infecție urinară detectată la urocultură poate face parte din diagnosticul diferențial al unei hernii bănuite. De obicei în hernii sumarul de urină este normal. Ecografia Se poate vedea ecografia hernia inghinală pentru a vedea conținutul acesteia. Deși este o metodă medicală la îndemâna oricărui doctor , nu se folose ște forate des în diagnosticarea herniilor. Computer tomografia
Imaginea nr III 3- hernie inghinală diagnosticată imagistic prin computer tomografie
Computer Tomografia este o metodă medicală foarte precisă ce oferă un
diagnostic sigur. Nu se folosește foarte des în punerea diagnosticului de hernie deoarece este o metoda imagistică foarte scumpă.
Dar în cazul efectuării unei
tomografii pentru altă afecțiune se poate pune în evidență și prezența unui început de herniei sau a unei hernii asimptomatice.
Tehnica de aur pentru diagnosticul de hernie este examenul clinic
obiectiv al pacientului prin cele 4 metode ascultatorie, palpatorie, inspec ția și percu ția, de elecție fiind inspecția și metoda palpatorie. 3.3 Diagnosticul diferențial al herniilor inghinale Diagnosticul diferențial al herniilor inghinale se face cu următoarele afecțiuni ce pot să apară în zona inghinală. Aceste afecțiuni sunt reprezentate de: Diverse tumori ce pot să apară în această zonă precum și metastaze
Limfom Testiculul ectopic Varicocel Epididimită Torsiune de testicul Hidrocel Hernia femurală sau crurală
Anevrism sau pseudo-anevrism a arterei femurale Noduli limfatici Chiști sebacei Hidrosadenita
Chiști ai canalului lui Nuck ( pot să
Hematoame
apară doar la femei) Varice ale safenei Abcese ale mușchiului psoas
Capitolul nr 4 Complicațiile herniilor inghinale Principalele complicații ale herniilor inghinale sunt reprezentate de:
Ireductibilitatea herniei Încarcerarea herniei Hernia cu pierderea dreptului la domiciliu Hernia ștrangulată Traumatismele herniei ce apar ca urmare a traumatismelor abdominale sau prin metoda de taxis. Se descriu contuzii, echimoze, hematoame ale pediculului formaţiunii herniate, ruptură intrasaculară de anse intestinale şi chiar explozie de ansă destinsă de
gaze şi contuzionată Inflamațiile sacului herniar Mai sunt și unele complicații ce pot să apară dar în cazuri mult mai rare, iar acestea sunt reprezentate de Tumori la nivelul sacului herniar sau a viscerelor herniate. TBC sacului herniar. Poate să apară prin propagarea unei peritonite tuberculoase. Corpii străinii aflați în sacul herniar în cazul herniilor strangulate sau cu pierderea dreptului la domiciliu pot da diferite complicații.
Ireductibilitatea herniei
Este o complicaţie care urmează unor cauze variate şi care se instalează treptat.
Conţinutul herniar devine tot mai greu reductibil, pentru ca în cele din urmă să nu mai poată fi redus deloc, tumefacţia herniară este evidentă. Expansiunea şi pulsiunea la tuse şi/sau efort lipsesc în acest caz. Ireductibilitatea herniei reprezintă o urgență chirurgicală
Hernia încarcerată Este o complicaţie care survine îndeosebi la bolnavi cunoscuţi cu hernie de
mult timp şi mai ales la cei care poartă bandaj de contenţie deoarece a fost interzisă intervenția chirurgicală ( datorită comorbidităților asociate de cele mai multe ori) . Bandajul de contenție reprezintă un factor iritant permanent ce conduce la formarea aderențelor între conținut și conținător. O situație specială o reprezintă hernia inghinală cu punct herniar mic dar care prin eforturi abdominale repetate ajung să fie voluminoase, acestea nemaiputând fi introduse în cavitatea abdominală.
Hernia încarcerată apare ca urmare a:. Gâtul herniar mai mic în raportul cu conținutul herniar
Conținutul intestinal mai mare decât sacul herniar
Datorită aderențelor formate hernia încarcerată este o hernie ireductibilă. Daca
nu apare obstrucția intestinelor herniate, hernia încarcerată nu este o urgență chirurgicală.
Aderențele se pot forma și intra-sacular între diferite componente ale herniei.
Principala cauză a aderențelor intraherniare o reprezintă inflamația sacului de hernie. Hernia cu “pierderea dreptului la domiciliu”
Hernia cu pierderea dreptului la domiciliul abdominal este o complicaţie rară,
dar nu excepţională. Întotdeauna este o hernie veche, la care s-a format un inel foarte larg, care permite ieşirea treptată a unui volum important din conţinutul abdominal, în special anse de intestin subţire. Tumora herniară este gigantă, ireductibilă datorită volumului ei, iar expansiunea şi pulsiunea sunt prezente au o amploare mai mică.
Hernia ștrangulată
Reprezintă contenţia bruscă şi permanentă a conţinutului herniar în
conţinătorul său, obstacolul reducerii fiind cel mai adesea creat la nivelul coletului/inelului herniar. Complicaţia poate surveni la orice tip de hernie, în special hernia femurală strangulându-se mai frecvent. Pentru ca această complicaţie să se producă, trebuie să apară un dezechilibru între volumul conţinătorului şi cel al conţinutului, astfel încât acesta din urmă să nu se mai poată reintegra spontan în cavitatea abdominală, inelul herniar devenind brusc insuficient pentru a permite reducerea.
Imaginea nr. IV 1.Hernie inghinală ștrangulată
Mecanismul strangulării este diferit, intervenin diverşi factori: Factori ce influenţează supleţea orificiului herniar
Factori ce determină distensia bruscă lichidiană sau gazoasă a ansei intestinale conţinute. Pătrunderea bruscă a unui fecalom sau a unui corp străin in ansa herniată cu blocarea intraluminală a ansei. Factorul vascular, care este favorizant, în sensul că orice obstacol în calea întoarcerii venoase din mezenterul ansei conţinute în sacul herniar conduce la stază venoasă cu extavazarea intraluminală și creșterea cantitativă a conținutului ansei herniate, crearea leziunilor ischemice și de tromboză venoasă prin distensie care la rândul său vor accentua presiunea la nivelul sacului întreținând astfel un cerc vicios.
Apar asfel zone echimotice şi apoi ischemice şi ulterior gangrena ansei iar
pentru aceste complicații intervenția chirurgicală este o urgență majoră
Percuţia unei hernii ștrangulate
La percuție se constată matitate, chiar dacă este un enterocel, prin conţinutul
lichidian. În cazul enterocelului, strangularea este însoţită de oprirea tranzitului intestinal, ce se produce la un interval variabil de timp de la episodul acut, în funcţie de segmentul de intestin interesat, fiind mai precoce cu cât leziunea este mai aproape de cec.
Tabloul clinic în herniile ștrangulate
Tabloul clinic este variabil, după natura conţinutului, cât şi după gradul
compresiunii acestuia:
Debutul este brusc frecvent în urma unui efort de tuse sau strănut. Ștrangularea
determină o durere violentă localizată la nivelul zonei herniate cu iradiere către întreg abdomenul datorită iritării mezenterului. Reflex apare senzația de greață însoțită de vărsături. Simptomatologia generală este alterată si manifestată prin tahicardie , hipotensiune, oligurie, febră și alterarea stării generale.
În general, strangularea epiploonului se manifestă prin dureri violente ,
greșuri , vărsături, constipație și ce este foarte important tranzitul este păstrat. Dacă conţinutul sacului herniar este mixt (ansă intestinală şi epiploon), prezenţa componentei epiplooice preia o parte a efectului compresiv. Dacă procesul de strangulare interesează numai o parte a circumferinţei ansei intestinale (pensare laterală Richter), simptomatologia poate fi mai ştearsă
Tabloul clinic este deosebit de zgomotos atunci când în sacul herniar sunt două
anse intestinale, între care se află o a treia intraabdominal, aceasta din urmă suportând efectul maxim al strangulării (strangulare retrogradă sau în W).
Traumatismele sacului herniar
Traumatismele herniei pot fi directe, prin lovirea abdomenului sau indirecte,
prin manevre intempestive de taxis. Se descriu diferite forme de traumatisme din care amintim :
contuzii, echimoze, hematoame ale pediculului formaţiunii herniate, ruptură intrasaculară de anse intestinale explozie de ansă destinsă de gaze şi contuzionată
Inflamaţia sacului de hernie
Inflamația sacului de hernie este asemănătoare cu inflamaţiile peritoneului.
Peritonita se poate propaga în sac, sau invers, peritonita sacului se poate propaga la peritoneu dând o peritonită generalizată. Se pot descrie apendicite acute şi salpingite acute în sacul de hernie. De asemenea torsiunea unui franj epiplooic sau strangularea lui poate duce la necroze sau abcese. Peritonita herniară poate surveni și prin perforația intestinului conținut în sac în urma unui traumatism sau prin penetrarea unui corp străin. Tabloul clinic este asemănător celui din ștrangularea herniară dar lipsesc
semnele de ocluzie intestinală apărând în schimb semnele inflamatorii locale reprezentate de:
Mărire de volum a herniei Ireductibilitate Durere locală foarte puternică Tegumente infiltrate și hiperemiate
Capitolul nr 5 Tratamentul herniilor inghinale
Gold standard-ul în tratamentul herniilor inghinale este tratamentul chirurgical
clasic sau laparoscopic în funcție de indicațiile fiecărui tip de hernie. În cazul în care tratamentul chirurgical este contraindicat se recomandă tratamentul medical conservator. 5.1 Tratamentul chirurgical
Principiile intervenției chirurgicale:
Reintegrarea conținutului Rezecția sacului Repararea defectului parietal Chirurgia clasică Complexitatea structurală a regiunii inghinale a permis dezvoltarea a peste 300 de tehnici de intervenție chirurgicală în cazul herniilor. Unele tehnici au fost imagine cu sute de ani în urmă ( tehnica Bassini) iar unele din ele sunt folosite și astăzi deoarece nu si-au pierdut utilitatea. Tipurile de intervenții chirurgicale la nivelul herniilor inghinale sunt:
Intervenția chirurgicală Bassini Intervenția chirurgicală Shouldice Intervenția chirurgicală Mc Vay Intervenția chirurgicală Halstead Intervenția chirurgicală Lichtenstein
Intervenția chirurgicală Bassini
Imaginea nr V 1. Tehnica chirurgicală Bassini
Este o intervenție chirurgicală frecvent utilizată. De obicei se aplică în cazul
herniilor inghinale indirecte și a herniilor inghinale directe de dimensiuni mici. Procesul
reparator constă în faptul că tendonul comun al mușchiului abdominal transvers și a mușchiului oblic intern este suturat la nivelul ligamentului inghinal. Intervenția chirurgicală Lichtenstein
Este o procedura frecvent utilizată la momentul actuală este considerată
tehnica de aur a intervențiilor chirurgicale pe hernii și constă în aplicarea unei plase de polipropilenă la nivelul zonei hernaite pentru a o reconstrui. Reconstrucția se face în așa fel încât plasturele trece de cordonul spermatic fără a aplica tensiuni la nivelul lui. plasa se fixează prin sutura la structurile fibroase adiacente fără a folosi tensiune sau se lipește cu o substanță gelatinoasa pe baza de colagen. Această tehnică este recomandată in toate tipurile de hernie inghinala. Recidiva este de aproximativ 1%. Post intervenție nu este nevoie de drenaj.
Imaginea nr. V 2. Tehnica Lichtenstein
Intervenția chirurgicală Shouldice
Tehnica Shouldice reprezintă tehnica chirurgicală de bază în Canada. Este
reprezentată de faptul că după rezolvarea herniei întărirea peretelui abdominal presupune sutura la nivel muscular si aponevrotic in trei planuri. Aceasta intervenție este recomandată pacienților foarte tineri sau celor care nu doresc montarea unei plase . Tratamentul chirurgical laparoscopic al herniilor inghinale
Tratamentul laparoscopic al herniilor inghinale reprezintă cea mai modernă
metodă de tratament al herniilor inghinale. Datorită avantajelor sale și a aspectului estetic post-operator chirurgia laparoscopică a câștigat teren în fașa chirurgie clasice deschise.
Pentru a se putea efectua chirurgia laparoscopică este necesara anestezia
generală a pacientului. În cazul herniilor inghinale tehnica laparoscopica este împăr țită în două metode: 1. Transabdomino-properitoneal (TAPP) 2. Total extraperitoneal (TEP)
TAPP- constă în introducerea de dioxid de carbon în cavitatea peritoneală. Se
secționează peritoneul si se face incizia sacul herniar. Se fixează proteza (plasa) după care se coase peritoneul. Plasa se fixează la peretele muscular ceea ce face imposibila migrarea ei si recidivarea herniei.
Imaginea nr V 4- TAPP
TEP In cazul acestui tip intervenție chirurgicală laparoscopică se insuflă cu CO2 peretele abdominal, înaintea foitei peritoneale ca urmare camera de lucru se realizează înaintea marii cavități peritoneale
Se introduc trocarele si instrumentele de lucru, se incizează si se reduce sacul herniar se montează plasa parietală (plasa din polipropilena) care, de regula nu se fixează la peretele muscular Fixarea protezei la nivelul peretelui muscular abdominal se realizează cu adezivi biocompatibili; astfel este eliminat riscul interceptării vaselor de sânge si al nervilor, ca urmare scade riscul de hemoragie respectiv durere. 5.2 Tratamentul medical conservator
Tratamentul medical fără tratament chirurgical se aplică în cazul în care
pacientul prezintă comorbidități asociate care nu ii permit efectuarea intervenției chirurgicale
În general acest tip de tratament se aplică la persoanele vârstnice care în cele
mai multe cazuri au probleme de coagulare sau sunt sub tratament cu medicamente anticoagulante.
Tratamentul medical conservator constă în aplicarea de bandaje în zona
inghinală sau în purtarea de orteze special concepute.
Imaginea nr V 5 . Centură inghinală Capitolul nr 6 Îngrijirea și evaluarea pacientului cu hernie inghinală pre și post operator 6.1 Îngrijirea preoperatorie a pacientului cu hernie inghinală
Înainte de intervenția chirurgicală pacientul este investigat pe aparate și
sisteme pentru a confirma faptul că pacientul este apt pentru intervenție.
Pregătirea generală a unui pacient pentru intervenţia chirurgicală, trebuie să
aibă în vedere principalele echilibre ale organismului, cele care condiţionează supravieţuirea acestuia şi rezistenţa sa la agresiuni. Dintre acestea, echilibrul hidro-electrolitic, cel acidobazic şi cel nutriţional sunt importante. Primele investigații sunt reprezentate de analizele biologice Se recoltează probe de sânge pentru a face următoarele analize:
Tipul de sângerare Timpul de coagulare Hemoglobina Ureea Creatinina Probele sanguine specifice pentru funcția hepatică Grup de sânge și Rh INR-ul în cazul în care pacientul este sub tratament cu anticoagulante orale ce au fot înlocuite cu heparină fracționată pentru a putea fi facilă intervenția chirurgicală fără apariția complicațiilor
Acestea sunt analizele ce trebuie recoltate la orice pacient ce urmează să sufere o intervenție chirurgicală Evaluarea pacientului pe aparate și sisteme Aparatul cardio-vascular Aparatul cardiovascular trebuie să beneficieze de o evaluare corectă preoperatorie pentru depistarea tuturor deficitelor funcţionale şi leziunilor organice. Principalii parametrii ce se urmăresc sunt tensiunea arterială și pulsul pacientului. Aparatul respirator Evaluarea aparatului respirator şi a funcţionării sale, în preoperator, permite depistarea afecţiunilor pulmonare şi a celor care predispun la apariția complicațiilor în timpul intervenției chirurgicale. Parametrii principalii urmăriți sunt reprezentați de frecven ța respirațiilor și de saturația în oxigen a sângelui arterial măsurată cu ajutorul Pulsoximetrului.
Aparatul respirator este investigat și imagistic prin radiografie toracică ce permite evaluarea unor afecțiuni ce pot influența actul chirurgical. Funcția neurologică Din punct de vedere neurologic este important să fie depistate deficienţele funcţionale pentru că anestezia poate să le agraveze şi, chiar să le transforme în modificări ireversibile. Lista pregătirilor preoperatorii: 1
Evaluarea completă (clinică, biologică, imagistică) a pacientului;
2
Informarea
bolnavului cu privire la
intervenția
chirurgicală
şi
obţinerea
consimţământului şi colaborării sale; consimțământul se obține după ce pacientul a fost informat referitor la indicațiile și contraindicațiile intervenției precum și la complicațiile post-intervenție chirurgicală. 3
Corectarea dezechilibrelor şi a disfuncţiilor viscerale şi sistemice;
4
Pregătirea dietetică se va avea în vedere pentru intervenţiile digestive (dietă lichidă, pregătirea colonului, dacă aceasta este necesară, alimentaţie fără reziduuri), iar, pentru toate intervenţiile, se va opri orice administrare alimentară orală cu minim 6 ore înaintea operaţiei;
5
Medicaţia specială, care trebuie fie întreruptă, fie continuată pe perioada operaţiei sau în post-operator.
6
Pregătiri speciale (tiroidă, colon, rect);
7
Pregătirea eventualelor transfuzii de sânge;
8
Medicaţie de sedare preoperatorie pentru calmarea şi relaxarea bolnavului;
9
Pregătirea câmpului operator.
Schema de pregătire a bolnavului în preziua intervenţiei: alimentaţie fără reziduuri; duş sau baie generală în seara de dinainte de operaţie;
clismă evacuatorie în seara şi dimineaţa operaţiei; medicaţie sedativă în seara şi dimineaţa intervenţiei; depilarea regiunii supuse intervenţiei în dimineaţa operaţiei şi badijonarea ei cu soluţie dezinfectantă, după care regiunea e acoperită cu pansament steril; transportul bolnavului la sala de operaţie. Momentul operator În chirurgia electivă, stabilirea momentului operator este un element de mare importanţă atât pentru rezolvarea cazului cât şi pentru evoluţia lui ulterioară. Particular fiecărui caz chirurgical este şi momentul operator, a cărui stabilire trebuie să corespundă mai multor cerinţe legate de bolnav, chirurg şi anestezist. Bolnavul trebuie să fie complet examinat şi să fi parcurs toate pregătirile necesare astfel încât să atingă o stare care să-l scutească de riscuri inutile. Chirurgul trebuie să fi stabilit tehnica operatorie şi să fi epuizat pregătirile în vederea realizării ei (inclusiv variante). Aceleaşi cerinţe pentru anestezist. 6.2 Îngrijirile postoperatorii Perioada postoperatorie este diferită in funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale
şi de tipul anesteziei:
Perioadei postoperatorii I se descriu 3 etape:
imediată (postanestezică), intermediară tardivă (convalescenţa).
Perioada post-anestezică durează până când bolnavul îşi recapătă conştienţa şi funcţiile vitale sunt stabile.
Ea se petrece în sala de trezire sau în serviciul ATI, sub supravegherea anestezistului care face primele recomandări.
Pentru operaţiile mici bolnavul este în salon sub supravegherea asistentei care
va urma recomandările chirurgului. În această perioadă bolnavul va fi monitorizat clinic şi paraclinic.
Monitorizarea clinică va urmări:
parametrii vitali (puls, tensiune arterială, respiraţii, temperatură, diureză), perfuziile, sondele şi drenajele în vederea stabilirii periodice a unui bilanţ intrăriieşiri, administrarea unei medicaţii (antalgice, antibiotice) mobilizarea bolnavului. Monitorizarea paraclinică a pacientului ce a avut hernie inghinală presupune: folosirea celor mai diverse aparate de înregistrare a unor parametrii funcţionali (puls, TA, PVC, respiraţii, EKG), determinarea constantelor sanguine, urinare şi din alte produse biologice Perioada intermediară debutează cu completa revenire după anestezie şi
durează până la externare. O atenţie particulară în această perioadă v-a fi acordată următoarelor fenomene:
plăgii operatorii, drenurilor, durerilor, mobilizării regimului alimentar. Vor fi prevenite sau depistate şi tratate complicaţiile. Perioada convalescenţei debutează la externare când bolnavul are plaga
operatorie cicatrizată şi funcţiile de bază restabilite şi se petrece la domiciliu.
În această perioadă vor fi urmate toate indicaţiile medicale stabilite la externare, bolnavul fiind dispensarizat.
Partea personală a lucrării de diplomă Studiu de caz. Frecvența cazurilor de hernie inghinală la Spitalul Municipal de Urgențe Moinești din Județul Bacău în perioada 1 ianuarie 2009- 31 decembrie 2013
Obiectivele studiului
Herniile inghinale reprezintă una din cele mai importante probleme de
patologie chirurgicala atât prin frecventa si complexitate, cât si prin implicațiile lor socioeconomice. Incidenta herniei inghinale este, după statisticile vest-europene, între 10 si 15%. Caracterul evolutiv al bolii si posibilitatea apariției unor complicații redutabile, impune tratamentul chirurgical, singurul de luat în considerare în cazul herniilor. De-a lungul timpului au apărut o multitudine de intervenții chirurgicale adresate acestei afecțiuni, fără a se putea evita numărul mare de recidive apărute.
Pentru elaborarea acestui studiu am avut ca obiectiv principal evidențierea
frecvenței cazurilor de hernie inghinală la Spitalul Municipal de Urgență Moinești. După cum este evidențiat în rezultatele mai multor studii clinice hernia inghinală este o urgență medicochirurgicală atunci când apar complicațiile ei care pot evolua până la deces
Tot referitor la frecvența cazurilor cu hernie inghinală un element care va fi
analizat în acest studiu este reprezentat de perioada cea mai comună a anului în care se evidențiază cele mai multe internări. După cum arată unele studii cea mai frecventă perioada este reprezentă de anotimpurile calde respectiv primăvara , vara și toamna deoarece în această perioada factorul etiologic reprezentat de efortul fizic are ponderea cea mai mare.
Tot legat de frecvența se va face o comparație între numărul total de cazuri
internate pe secția de Chirurgie și numărul total de cazuri de hernie inghinală internate în perioada studiului efectuat.
Această corelație ne va ajuta sa vedem importanța acestei
patologii în Municipiul Moinești.
Un alt obiectiv al studiului este punerea în eviden ță a frecvenței cazurilor de
hernie inghinală la sexul masculin comparativ cu sexul feminin.
Un alt item ce va fi luat în calcul este reprezentat de analiza comparativă a
cazurilor de hernie inghinală din mediul urban față de mediul rural. Tot la frecven ța cazurilor cu hernie inghinală un obiectiv a fost compararea vârstei medii de debut la sexul feminin față de sexul masculin.
Dintre obiectivele acestui studiu mai fac parte și evidențierea cazurilor cu forme complicate ale herniilor inghinale și tipul de tratament aplicat în acest sens.
Factorii etiologici vor fi luați și ei în analiză pentru o mai bună eviden țiere a concluziilor acestui studiu. Material și metodă Au fost analizate prospectiv și retrospectiv datele pacienților internați și
diagnosticați cu hernie inghinală în spitalul Municipal de Urgență Moinești din Bacău în perioada
1 ianuarie 2009- 31 decembrie 2013.
Sursa acestor date a fost reprezentată de analiza foilor de observație și de interpretarea datelor statistice stocate în mod electronic. Din foile de observație sau preluat următoarele informații referitoare la pacient și la patologia în studiu:
Vârsta pacientului Sexul pacienților Mediul de proveniență Diagnosticul la internare Diagnosticul la externare Antecedente heredo-colaterale Factorii etiologici Complicațiile apărute Hernia inghinală în antecedente Evoluția pacientului Tratamentul efectuat Protocolul operator Patologii asociate Starea pacienților la externare
În studiu au fost incluși pacienții care au prezentat la externare ca diagnostic
principal hernia inghinală, și au fost excluși din studiu pacienții cu diagnostic secundar de pancreatită acută.
In analiza statistică s-au utilizat atât metodele descriptive, cât şi cele analitice.
După culegerea datelor, într-o formă accesibilă, pentru a le asigura caracterul
lor informaţional s-a efectuat prelucrarea acestora.
Acţiunile de prelucrare au cuprins următoarele etape: de ordonare
sistematizare centralizare reducere a volumului informaţiilor culese prin operaţii succesive de grupare, sortare, codificare şi sintetizare.
Datele vor fi exprimate sub o formă care să permită încadrarea lor în anumite
categorii; O variabilă nu va fi înregistrată sub mai multe forme. Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţiile statistice la care acestea se pretează. Prelucrarea primară, respectiv sistematizarea datelor prin centralizare şi grupare, au condus la obţinerea indicatorilor primari, care se prezintă sub formă de mărimi absolute. Pe baza indicatorilor primari, prin diferite procedee statistice de comparare, abstractizare şi generalizare s-au obţinut indicatorii derivaţi. Datele de mai sus s-au analizat , s-au centralizat și s-au elaborat rezultatele sub formă de tabele și grafice. Fiecare grafic a fost analizat și comparat cu alt grafic ce poate avea legătură cu el. Graficele au fost construite cu ajutorul programului Microsoft Excel iar tabelele au fost construite cu ajutorul funcțiilor programului Microsoft Office Word. Rezultatele studiului 1) Numărul de cazuri participante la studiu
În perioada 1 ianuarie 2009 – 31 decembrie 2013 la Spitalul Municipal
Moinești din județul Bacău au fost înregistrate un total de 895 de cazuri cu diagnosticul de hernie inghinală.
Repartizarea numărului de cazuri pe ani este evidențiată în tabelul numărul I.
Tabelul numărul I- numărul de cazuri de hernie inghinală în funcție de anul internării Anul internării 2009 2010
Număr cazuri internate 196 178
2011 2012 2013 Total număr cazuri
180 182 159 895
Pentru datele introduse în tabelul numărul I se vor face graficele aferente care vor avea rolul de a sugera o interpretare cât mai ușoară și corectă a acestora.
Repartizarea numărului de cazuri în funcție de anul internării 200
196
178
180
Anul 2010
Anul 2011
182 159
150 100 50 0 Anul 2009
Anul 2012
Anul 2013
Graficul numărul 1- repartizarea numărului de cazuri participante la studiu în funcție de anul internării în spital.
Repartizarea procentuală a cazurilor în funcție de anul internării
Anul 2013; 18%
Anul 2009; 22%
Anul 2012; 20%
Anul 2010; 20%
Anul 2011; 20%
Graficul numărul 2- repartizarea procentuală a cazurilor în funcție de anul internării în spital. In graficele 1 și 2 sunt reprezentate distribuția numerică și procentuală a cazurilor în funcție de anul internării în spital. Se poate observa faptul ca numărul de cazuri internate este liniar , diferența de la un an la altul fiind de maxim 2-4 procente. Totuși anul cu cele mai multe internări a fost anul 2009 respectiv un număr de 196 de internări respectiv 22 de procente iar anul cu cele mai puține cazuri de hernie inghinală a fost anul 2013 cu un de 159 de internări respectiv 18 procente din totalul cazurilor de hernie inghinală participante la studiu. 2) Frecvența cazurilor de hernie inghinală pe secția de Chirurgie a SMU Moinești
Pentru a vedea importanța acestei patologii și frecvența ei în municipiul Moinești vom face referire la numărul total de cazuri internate pe secția de chirurgia a Spitalului Municipal de Urgențe din Moinești. În tabelul următor vor fi trecute numărul total de cazuri internate pe secția de chirurgie și numărul total de cazuri de hernie inghinală internate în perioada 2009-2013.
Tabelul numărul 2- numărul de cazuri de hernie inghinală versus numărul total de cazuri internate pe secția de chirurgie.
Anul internării
Număr de internării pe
2009 2010 2011 2012 2013 Total
număr
secția
chirurgie 196 178 180 182 159 895
Număr de cazuri cu
de
hernie inghinală
4909 4660 3866 3299 3389 20123
internări Conform tabelului numărul 2 se va face graficul aferent pentru o mai bună interpretare și analizare a datelor.
Internări pe secția de chirurgie versuri număr total de hernii inghinale 6000 5000
196
178
4000
180 182
159
3299
3389
2012
2013
3000 4909
număr cazuri hernii inghinale număr total de internări pe secția de chirurgie
4660
2000
3866
1000 0 2009
2010
2011
Graficul numărul 3- distribuția numerică a cazurilor de hernie inghinală comparativ cu numărul total de internări pe secția de chirurgie
Distribuția procentuală a internărilor pe secția de chirurgie
4%
cazuri hernii inginale cazuri totale internate pe Chirurgie
96%
Graficul numărul 4 – Distribuția procentuală a cazurilor participante la studiu În graficele numărul 3 și numărul 4 sunt reprezentate numărul total de cazuri de hernii inghinale precum și numărul total de cazuri internate pe sec ția de Chirurgie a SMU Moinești în perioada studiului nostru. Se poate observa faptul că herniile inghinale reprezintă un procent de 4% din totalul numărului de cazuri chirurgicale. Acest procent este unu foarte mare având în vedere diversitatea patologilor chirurgicale precum și faptul că herniile sunt de mai multe tipuri în funcție de locul unde apar, iar in studiul nostru este luat in analiză doar o subgrupa a herniilor și a anume herniile inghinale. De asemenea se poate observa faptul ca atunci când au fost cele mai multe cazuri de hernii inghinale internate în spital respectiv în anul 2009 , au fost și cele mai multe
cazuri cu patologie chirurgicală internate pe secția de Chirurgie. Același lucru se poate spune și despre situația anului 2013 când a fost semnalat un număr mai mic de internări. Din aceste 2 grafice menționate mai sus putem concluziona faptul că hernia inghinală este o patologie foarte frecventă căruia îi trebuie acordată o atenție deosebită având în vedere partea financiară care trebuie luată în calcul în cazul unei patologie frecvente într-o comunitate. 3) Frecvența herniei inghinale în funcție de sex Hernia inghinală este o patologie care poate să apară la ambele sexe dar cel mai frecvent poate să apară la sexul masculin datorită particularităților sale anatomice. Majoritatea studiile efectuate în acest sens au arătat frecvența mai mare a herniilor inghinale la sexul masculin. În tabelul următor vom prezenta frecvența numărului de hernii inghinale în funcție de sexul pacientului Tabelul numărul 3- herniile inghinale pe sexe Anul Sexul Sexul feminin internării masculin 2009 176 20 2010 153 25 2011 160 20 2012 165 17 2013 145 14 Total 799 96 Conform tabelul se vor face graficele pentru distribuția procentuală și numerică a cazurilor de hernie inghinală pentru o analiză mai bună și mai eficientă.
Cazuri de hernii inghinale în funcție de sex 100% 90% 80% 70% sex feminin
60%
sex masculin
50% 40% 30% 20% 10% 0% 2009
2010
2011
2012
2013
Graficul numărul 5 – distribuția cazurilor de hernii inghinale pe anii și pe sexe.
Distribuția procentuală a herniilor pe sexe
11% masculin feminin 89%
Graficul numărul 6 – distribuția herniilor în funcție de sex În graficele numărul 5 și numărul 6 sunt reprezentate cazurile de hernii inghinale în funcție de anul internării și de sexul pacienților. Se poate observa în graficul numărul 5 faptul că procentul cazurilor de sex feminin este mai mic comparativ cu procentul cazurilor de sex masculin. De asemenea se poate observa ca în anul 2010 procentul cazurilor de hernie inghinală de sex feminin a fost cel mai mare respectiv 13 % iar în anul 2013 a fost înregistrat numărul cel mai mic de cazuri de hernie inghinală la sexul feminin respectiv 9 %.
În graficul numărul 6 se poate observa faptul că la studiu au participat atât persoane de sex masculin cât și persoane de sex feminin. Procentul pacienților de sex masculin fiind net superior celor de sex feminin respect 89 % comparativ cu 11 %. La fel ca și la alte studii rezultatele referitoare la sexul pacienților au fost asemănătoare și în cazul studiului nostru (frecvența herniei inghinală are o pondere mai mare la sexul masculin comparativ cu sexul feminin.) 4) Cazurile de hernie inghinală în funcție de mediul de proveniență În tabelul următor vom pune datele referitoare la mediul de provenien ță a pacientului respectiv mediul urban sau rural. Datele referitoare la mediul pacienților vor fi corelate cu sexul acestora, deoarece acești doi indicatori statistici pot fi analiza ți atât separat cât și împreună. Tabelul numărul 4- numărul cazurilor de hernii inghinale în funcție de mediul de proveniență și de sex.
Sexul pacienților Masculin Feminin Total
Mediul urban 337 42 379
Mediul rural 462 54 516
Conform datelor din tabelul numărul 4 vom face graficul aferent pentru o mai bună înțelegere și elaborare a rezultatelor.
Cazurile în funcție de sex și mediu de provenineță 100% 90%
42
54
80% 70% 60% 50% 40%
337
462
urban
rural
feminin masculin
30% 20% 10% 0%
Graficul numărul 7- distribuția cazurilor în funcție de sex și de mediul de proveniență. În graficul numărul 7 se poate observa faptul că pacienții participanți la studiu au fost atât din mediul urban cât și din mediul rural. În cazul cazurilor de sex feminin majoritatea au fost din mediul rural iar acest lucru se poate spune si in cazul persoanelor de sex masculin
Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de mediul de provenineță
55%
45%
Urban Rural
Graficul numărul 8- distribuția procentuală a cazurilor în funcție de mediul de proveniență În graficul numărul 8 se poate observa faptul că un procent destul de mare din cazuri provin din mediul rural respectiv 55% , restul de 45 % provenind din mediul rural. Ambele procente sunt foarte mari ceea ce scoate în evidență faptul că hernia inghinală este o patologie chirurgicală frecventă indiferent de mediul din care provine pacientul. Totuși balanța procentuală înclină spre mediul rural probabil datorită factorilor de risc prezenți în acest mediul în principal efortul fizic intens la care este supus pacientul din mediul rural. Efortul fizic mare în mediul rural este dat de lucrul în agricultură și în
creșterea animalelor , fapt ce predispune persoanele la ridicări de greutăți care pot fi un factor major de risc în apariția herniei inghinale. Și în mediul urban numărul cazurilor este destul de mare probabil datorită faptului că în ultimul timp dat fiind numărul mare de concedierii , și numărul mare de firme care dau faliment persoanele din mediul rural își găsesc un job în construc ții. Acest job presupune mult efort fizic static și dinamic, efort care va duce în final la apariția herniei inghinale. 5) Numărul cazurilor de herniei inghinală pe decade vârstă. Numeroase studii care au avut ca principal obiectiv identificarea frecvenței herniei inghinale în funcție de decada de vârstă a pacienților. Acestea au ajuns la concluzia ca hernia inghinală este mai frecventă in decadele de vârstă V,VI, și VII. De asemenea se cunoaște faptul că hernia inghinală poate să apară la toate vârstele. În tabelul următor vom trece numărul cazurilor de hernii inghinale în func ție de decada de vârstă a pacienților care au participat la studiu. Tabelul numărul 5 - numărul cazurilor cu herniei inghinală care au participat la studiu în funcție de decadele de vârstă Decada de vârsta Peste 80 de ani 70-79 de ani 60-69 de ani 50-59 de ani 40-49 de ani 30-39 de ani 20-29 de ani Sub 20 de ani
Număr de cazuri 48 186 198 185 110 95 51 22
De menționat este faptul că cel mai tânăr pacient care a participat la studiu este o persoană de sex masculin de 8 ani iar cel mai în vârstă pacient care a participat la studiu este tot de sex masculin și are 87 de ani. Conform datelor din tabel vom face graficul aferent pentru o mai bună interpretare a rezultatelor.
Hernia inghinală în funcție de decada de vârstă Peste 80 de ani 40-49 de ani
70-79 de ani 30-39 de ani
11%
60-69 de ani 20-29 de ani
50-59 de ani Sub 20 de ani
6% 2% 5% 21%
12%
21%
22%
Graficul numărul 9- numărul cazurilor de hernie inghinală în funcție de decada de vârstă.
În graficul numărul 9 este reprezentată distribuția procentuală a cazurilor pe decade de vârstă. Se poate observa faptul ca hernia inghinală este prezentă în toate decadele de vârstă inclusiv la decadele extreme. Cele mai multe cazuri au fost înregistrate în decadele de vârstă V,VI, și VII. De asemenea cele mai puține cazuri au fost înregistrate la persoanele sub 30 de ani și la cele peste 80 de ani. Deși în unele decade de vârstă distribuția este aproape uniformă totuși balanța procentuală înclină spre decad de vârstă 60-69 de ani. Acest lucru se poate datora faptului că de la această vârstă rezistența organismului scade și orice efort în plus poate duce la apariția herniilor inghinale. Practic apariția herniilor inghinale are o pantă ascendentă cu punctul de plecare de la intervalul de sub 20 de ani , accelerează atingând intervalul maxim în decada de vârstă de 60-69 de ani după care începe din nou sa decelereze. De asemenea frecvența herniilor pe decade de vârstă poate fi asemănată cu un grafic Gauss care are cele pickul la intervalul de vârstă 60-69 de ani. 6) Modalitatea de internare a pacienților care au participat la studiu. Pentru a fi internat în spital pe o secție chirurgicală cum este cazul în studiul nostru pacientul se poate interna prin prezentarea la Unitatea primiri urgențe sau prin Ambulator cu trimitere de la medicul de familie. Având în vedere aceste informații în tabelul următor vom trece datele referitoare la modalitatea de internare a pacienților. Tabelul numărul 6- modalitatea de internare a pacienților care participă la studiu. Modalitatea de
internare Urgențe Bilet de trimitere
Numărul de
cazuri 326 569
medic de familie interpretare
Conform datelor din acest tabel vom face graficul aferent pentru o mai bună
Modalitatea de internare a pacienților
Urgențe; 36% Bilet de trimitere medic de familie; 64%
inghinală
Graficul numărul 10- modalitatea de internare a pacienților cu hernie
În graficul numărul 10 se poate observa faptul că cei mai mulți pacienți au fost
internați pe secția de chirurgie cu diagnosticul de hernie inghinală după ce au fost la medicul specialist de ambulator care le-a dat trimitere către un consult de specialitate ce s-a soldat cu internarea acestora în spital. Deși hernia inghinală este o urgență chirurgicală numărul persoanelor care s-au prezentat la serviciul de primire urgente este mult mai mic față de cei care au fost interna ți prin medicul de familie ( 36 % comparativ cu 64 %). Se poate afirma faptul că de și este o patologie chirurgicală ea devine o urgență majoră în momentul în care apar complicațiile herniilor inghinale respectiv ștrangularea herniei sau ocluzia acesteia. 7) Tipul de hernie inghinală și complicațiile apărute Hernia inghinală poate să fie unilaterală sau bilaterală. De asemenea indiferent de tip ea se poate complica în lipsa tratamentului chirurgical cu ocluzie sau cangrenă. De asemenea hernia inghinală poate sa fie o recidivă a unei hernii inghinale mai vechi. În tabelul care urmează vom expune tipul de diagnostic și complicațiile ce au fost evidențiate în studiul nostru. Tabelul numărul 7 – tipul de hernie inghinală
Tipul de hernie inghinală Hernie inghinală unilaterală fără
Numărul de cazuri 746
obstrucție sau gangrenă Hernie inghinală unilaterală cu
103
obstrucție fără gangrenă Hernie inghinală unilateral cu
8
obstrucție și gangrenă Hernie inghinală bilaterală fără
29
obstrucție fără gangrenă Hernie inghinală bilaterală cu
7
obstrucție fără gangrenă Hernie inghinală bilaterală cu
2
obstrucție și gangrenă Hernii recidivate
12
Conform datelor din tabelul numărul 7 se vor face graficele aferente pentru o mai bună interpretare ți pentru o reprezentare mai concisă a rezultatelor
Tipul de hrenie inghinală
Hernie inghinală unilaterală fără obstrucție sau gangrenă
Hernie inghinală unilaterală cu obstrucție fără gangrenă
3% 1% 0% 1%
Hernie inghinală unilateral cu obstrucție și gangrenă
1% 11%
Hernie inghinală bilaterală fără obstrucție fără gangrenă
82%
Hernie inghinală bilaterală cu obstrucție fără gangrenă
Hernie inghinală bilaterală cu obstrucție și gangrenă
Hernii recidivate
Graficul numărul 11- tipul de hernie inghinală În graficul numărul 11 sunt evidențiate rezultatele referitoare la
diagnosticul și
complicațiile pacienților cu hernii inghinale care au participat la studiu. Se poate observa faptul ca procentul herniilor inghinale unilaterale necomplicate este net superior tuturor celorlalte forme de hernii inghinale. Procentul acestora este unul
de 82 % , un procent ce semnifică frecvența majora a acestora în rândul cazurilor chirurgicale. Ca si complicație cea mai frecventă este obstrucția apărută în cadrul herniilor inghinale unilaterale. Obstrucția poate să apară și în cazul herniilor inghinale bilaterale dar procentul lor este mult mai mic. Herniile bilaterale sunt mai puțin frecvent în acest studiu,iar complica ția lor cu cangrenă sau obstrucție este excepțională deși există în acest studiu și astfel de cazuri. Numărul lor este foarte mic sub 2 cazuri pe an. De asemenea în studiu au fost incluse și cazuri care au recidivat cu hernie inghinală. Numărul lor este de 12 cazuri respectiv 1 % din totalul cazurilor. 8) Tratamentul chirurgical al herniilor inghinale Hernia inghinală este o patologie chirurgicală ce necesită intervenție chirurgicală pentru tratarea ei. Intervenția chirurgicală poate să fie pe cale deschisă sau pe cale laparoscopică. Tendința actuală este ca hernia inghinală să fie tratată pe cale laparoscopică dar în funcție de particularitățile cazului chirurgul alege calea de intervenție cea mai benefică pentru pacient. În cazul în care pacientul prezintă multiple comorbidități , în special probleme de coagulare care sunt contraindicație pentru tratamentul chirurgical se aplică tratamentul conservator și anume tratamentul medical cu orteze special concepute. În tabelul următor vom expune tehnicile de tratament al pacien ților care au fost inclu și în studiul nostru. Tabelul numărul 8- tratamentul herniilor inghinale
Tipul de tratament Tratament chirurgical clasic Tratament laparoscopic Tratament medical conservator
Numărul de cazuri 673 127 95
Conform datelor din tabelul 8 vom crea graficul aferent pentru o expunere mai amplă a rezultatelor.
Tratamentul herniilor inghinale
14%
11%
75%
Tratament chirurgical clasic Tratament laparoscopic Tratament medical conservator
Graficul numărul 12- tratamentul herniilor inghinale. În graficul numărul 12 se poate observa faptul ca ponderea cea mai mare pentru tratamentul herniilor inghinale o are tratamentul chirurgical clasic. El este reprezentat de un procent de 75 %. Și tratamentul laparoscopic al herniilor are o pondere destul de bună având în vedere faptul că este o tehnică nou de tratament chirurgical, ea fiind reprezentat de 14 % din cazuri. Chirurgia laparoscopică a început să câștige din ce în ce mai mult teren în fața chirurgie clasice. O parte din cazuri au fost tratate doar conservator ( 11 %) datorită comorbidită ților asociate, dintre care cea mai frecventă este tulburarea de coagulare. Tratamentul laparoscopic este reprezentat de 2 tehnici de abordare a pacientului. Aceste tehnici sunt reprezentate de tehnica trans-abdomino-properitoneal (TAPP) și tehnica Total extraperitoneal (TEP) . în graficul următor vom expune ponderea celor 2 tehnici în cazul studiului nostru.
Tratament laparoscopic 6% TEP TAPP 94%
Graficul numărul 13- tratamentul laparoscopic al herniilor inghinale În graficul numărul 13 sunt reprezentate procentul cele două modalități de tratament laparoscopic al herniei inghinale , respectiv tehnica TAPP și tehnica TEP. Se poate observa faptul că tehnica TEP este cea mai utilizată , ea fiind reprezentată de un procent de 94% din cazuri , iar tehnica TAPP este o tehnică mai rar folosită la cazurile speciale ea fiind reprezentată de un procent de 6 %. 9) Starea la externare Starea la externare a pacienților este reprezentată de câțiva indicatori după cum urmează: vindecat, ameliorat sau decedat. Conform acestor indicator am analizat și noi cazurile de hernii inghinale participante la studiu.
Tabelul numărul 9- starea pacienților la externare
Starea la externare Vindecat Ameliorat Decedat
Numărul de cazuri 735 124 26
Starea apcienților la externare
14% 3%
83%
Vindecat Ameliorat Decedat
Graficul numărul 14- starea pacienților la externare În graficul numărul 14 se poate observa faptul că marea majoritate a cazurilor participante la studiu au prezentat la externarea starea de vindecat. Procentul lor fiind de 83 %. O parte din cazuri și anume 14 % au fost externați ca având o stare ameliorate. Acești pacienții pot fi pacienții care au avut ca și tratament , tratamentul medical conservator.
Un procent de 3 % din cazuri au decedat în urma internării în spital. Cea mai mare parte din ei au decedat datorită comorbidităților asociate. Concluziile studiului Concluziile acestui studiu sunt reprezentate de următoarele aspecte: a) La studiu au participat un număr total de 895 de persoane, ele reprezentând numărul cazurilor cu diagnosticul hernie inghinală internate la SMU Moinești în perioada 1 ianuarie 2009- 31 decembrie 2013. Dintre aceștia 89 % au fost bărbați și 11 % au fost femei. De asemenea cazurile au provenit atât din mediul urban cât și din mediul rural , predominante fiind cele din mediul rural. b) Hernia inghinală este o patologie prezentă la toate vârstele, însă perioada de vârstă cea mai frecventă este 50-70 de ani. Vârsta medie a cazurilor participante la studiu a fost de 62,18 ani. c) Herniile inghinale reprezintă un procent de 4% din totalul
numărului de cazuri
chirurgicale internate în perioada studiului la SMU Moinești. Acest procent este unu foarte mare având în vedere diversitatea patologilor chirurgicale precum și faptul că herniile sunt de mai multe tipuri în funcție de locul unde apar, iar in studiul nostru este luat in analiză doar o subgrupa a herniilor și a anume herniile inghinale. d) Cei mai mulți pacienți au fost internați pe secția de chirurgie cu diagnosticul de hernie inghinală după ce au fost la medicul specialist de ambulator care le-a dat trimitere către un consult de specialitate. Deși hernia inghinală este o urgență chirurgicală numărul persoanelor care s-au prezentat la serviciul de primire urgente este mult mai mic față de cei care au fost internați prin medicul de familie ( 36 % comparativ cu 64 %). Se poate afirma faptul că deși este o patologie chirurgicală ea devine o urgen ță majoră în momentul în care apar complicațiile herniilor inghinale respectiv ștrangularea herniei sau ocluzia acesteia. e) Ca și tratament al herniilor ponderea cea mai mare o are tratamentul chirurgical clasic. El este reprezentat de un procent de 75 %. Și tratamentul laparoscopic al herniilor are o pondere destul de bună având în vedere faptul că este o tehnică nou de tratament chirurgical, ea fiind reprezentat de 14 % din cazuri. O parte din cazuri au fost tratate doar conservator
( 11 %) datorită comorbidităților asociate, dintre care cea mai
frecventă este tulburarea de coagulare. f) Tratamentul laparoscopic este reprezentat de 2 tehnici de abordare a pacientului. Aceste tehnici sunt reprezentate de tehnica trans-abdomino-properitoneal (TAPP) și tehnica Total extraperitoneal (TEP). Cea mai frecvent întâlnită fiind TEP.
Bibliografie Literatură românească 1) V. Ranga - Tubul digestiv și glandele anexe - anatomia omului volumul 3. Editura CERMA București, 2007 2) I. Albu, R. Georgia – Anatomie Topografică – ediția a II-a integral revizuită și adăugită, Editura All București 2005 3) Ghe. P. Cuculici Atlas de anatomie , editura Medicală Callisto, București 2008 4) N. Anghelescu, Tratat de patologie chirurgicală, editura Medicală, București 2003 5) C. Caloghera , I. Atanasescu, G. Crișan- Chirurgie de urgențe – Editura Litera , București 1999 6) S. Simion, B. Mastalier , I.G. Simion, Manual de semiologie și practici chirurgicale, editura Universitară „Carol Davila” București, 2013 7) N. Anghelescu, Tehnici elementare de chirurgie, , editura Medicală, București 2005 8) E. Tîrcoveanu , Tehnici chirurgicale - caiet de rezidențiat, editura Medicală, 2010 9) F. Ticmeanu, S. Simion, Patologie chirurgicală – Editura Tehnoplast Company , București 2000. 10) Lucreția Titircă - Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de asisten ții medicali, editura Viața Medicala românească, București 2000 11) Lucreția Titircă - Urgente medico-chirurgicale, editura Viața Medicala românească, București 1999 12) D. Firescu, Elemente de patologie Chirurgicală, volumul I, Editura Medicală, București 2005 13) O. D. Bardac, L. Boca, Curs de chirurgie generală, volumul I, Editura Universită ții Lucian Blaga, Sibiu, 2009. 14) M. Constantin, A. Cristea, Compendiu de chirurgie, editura Transilvania, Brașov 2010. 15) C. Pleșa, Chirurgie generală, Volumul 1, editura Dan, Iași 1999. 16) D. Andronic, C. Lupașcu, Elemente de semiologie chirurgicală a tubului digestiv, volumul 1, Editura Junimea , Iași 2005. 17) F. Ticmeanu. – Îngrijiri postoperatorii generale şi specifice în Tratat de patologie chirurgicală sub redacţia N. Angelescu – Editura. Medicală, Bucureşti, 2001 18) Mircea N. – Monitorizarea în chirurgie şi terapie intensivă în Tratat de patologie chirurgicală sub redacţia N. Anghelescu – Editura. Medicală, Bucureşti 19) Angelescu M. – Pregătirea preoperatorie a bolnavului chirurgical în Tratatul de patologie chirurgicală sub redacţia N. Angelescu – Ed. Medicală, Bucureşti, 2001 20) D. Firescu – Chirurgia în semne și simptome - , Editura Medicală, București 2008
Literatură străină 1) E. Cicala – Semiologie Chirurgicală- editura MDD., 2000 Chișinău 2) Ger R, Monroe K, et all: Management of indirect inguinal hernia by laparoscopic closure of the neck of the sac. Editura Am I Surg, 1999 3) Gilbert at all: An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Editura Am I Surg, 2002 4) SCWARTZ S - Principles of Surgery. International Edition, 2000. 5) GILBERT A. I, GRAHAM M. F, YOUNG J, PATEL B. G. Closer to an ideal solution for inguinal hernia repair: comparison between general surgeons and hernia specialists. 2006
Site-uri web
1) http://www.viata-medicala.ro/Tratamentul-laparoscopic-al-hernieiinghinale.html*articleID_6822-dArt.html 2) http://www.csid.ro/health/sanatate/hernia-inghinala-simptome-tratamentcomplicatii-11717624/ 3) http://www.hernie-inghinala.ro/hernie-inghinala/ 4) http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de %20Medicina/Chirurgie%20Generala/Cursuri%20%20Prof.univ.dr.Ioan %20Costea/HERNII.pdf 5) http://medlive.hotnews.ro/video-dr-victor-radu-singurul-tratament-al-hernieiinghinale-este-interventia-chirurgicala.html 6) http://www.tonus-elast.ro/www-tonus-elast-ro/eshop/6-1-CENTURIELASTICE/0/5/63-Centura-elastica-hernie-inghinala 7) https://www.emcb.ro/article.php?story=20051209185243657 8) http://forum.softpedia.com/topic/115394-hernie-inghinala/ 9) http://www.arcadiamedical.ro/blog/2012/06/hernia-inghinala/ 10) http://en.wikipedia.org/wiki/Inguinal_hernia 11) http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/inguinal-hernia-topic-overvie
