Target : ≥ 90% Masalah : Analisa Masalah : Rencana Tindak Lanjut : Petugas Monitoring
INDIKATOR KINERJA RAWAT JALAN JAM BUKA ANTARA 07.30 – 13.00 WIB KECUALI JUM’AT 07.30-11.00 WIB, SABTU 07.30-12.00 WIB BULAN : ................................. TAHUN : ............ Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Buka sesuai ketentuan
Pencapaian : …….
Tidak sesuai ketentuan
Buka sesuai ketentuan 100% Buka sesuai ketentuan Buka tidak sesuai ketentuan
Target : 100% Masalah Analisa Masalah Rencana Tindak Lanjut
: : : Petugas Monitoring
INDIKATOR KINERJA FARMASI TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT BULAN : ................................. TAHUN : ............ Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Pencapaian
Tidak ada kesalahan
: ............
Target : 100% Masalah Analisa Masalah Rencana Tindak Lanjut
Ada kesalahan/Nama pasien
Tidak ada kesalahan 100% Tidak ada kesalahan Ada kesalahan : : : Petugas Monitoring
INDIKATOR KINERJA REKAM MEDIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 24 JAM SETELAH PELAYANAN BULAN : ................................. TAHUN : ............ Tanggal
INDIKATOR KINERJA PELAYANAN PEMELIHARAAN PERALATAN LABORAT DAN ALAT UKUR TERKALIBRASI SESUAI WAKTU DAN KETENTUAN BULAN : ................................. TAHUN : ............ Jumlah Alat
Alat yang terkalibrasi
Alat yang tidak terkalibrasi
Jumlah Pencapaian
: ............
Target : 30% Masalah Analisa Masalah Rencana Tindak Lanjut
Alat yang terkalibrasi 100% Alat : : : Petugas Monitoring
INDIKATOR KINERJA RAWAT INAP KEJADIAN PULANG SEBELUM DINYATAKAN SEMBUH/ ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS) BULAN : ................................. TAHUN : ............ No
Nama (Inisial)
No. RM
Alasan APS (Bila ada)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Jumlah pasien APS Jumlah pasien keseluruhan
: ......... : .........
Pencapaian
: ............
Target Masalah Analisa Masalah Rencana Tindak Lanjut
: ≤ 5% : : :
Pasien APS
Pasien keseluruhan
100%
Petugas Monitoring
INDIKATOR KINERJA PERSALINAN PEMBERI PERSALINAN NORMAL OLEH BIDAN BULAN : ................................. TAHUN : ............ No
Nama
Alamat
Dilayani Bidan
Dilayani Non Bidan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah
Pencapaian
: ............
Target : 100% Masalah Analisa Masalah Rencana Tindak Lanjut
INDIKATOR KINERJA FISIOTERAPI TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN TINDAKAN FISIOTERAPI BULAN : ................................. TAHUN : ............ No
Nama
Diagnosa
Tindakan yang Tindakan dilakukan seharusnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Jumlah pasien salah tindakan : ............ Jumlah seluruh pasien : ............ Seluruh pasien Pasien salah tindakan 100% Pencapaian : ............ Seluruh pasien Target : ≥ 70% Masalah : Analisa Masalah : Rencana Tindak Lanjut : Petugas Monitoring
INDIKATOR KINERJA LAUNDRY KETEPATAN WAKTU UNTUK PENYEDIAAN LINEN DI RAWAT INAP BULAN : ................................. TAHUN : ............ Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Pencapaian : ............ Target : 100% Masalah Analisa Masalah Rencana Tindak Lanjut
Tepat waktu
Tidak tepat waktu
Tepat waktu 100% Tepat waktu Tidak tepat waktu : : : Petugas Monitoring