HISTORIA CLÍNICIA PELICULA HELEN

Analy González Santizo Carné No. 300-09-9514 Guatemala, 4 de mayo de 2013

HISTORIA CLÍNICIA

DATOS GENERALES Nombre: Helen Leonard Edad: 40 años Sexo: Femenino Nacionalidad: Estado Unidense

Profesión: Profesora de teoría musical y pianista Residencia: USA Religión: No especifica

MOTIVO DE CONSULTA La paciente es referida por el esposo, por conductas de aislamiento y desánimo. Paciente refiere: “Me siento mal, sin ánimos de vivir.”

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Desde hace 3 meses refiere que ha dejado de disfrutar su trabajo, se siente triste y no hay un motivo que ella pueda distinguir como causante de esos sentimientos, cada vez se encuentra más angustiada. Las actividades que antes la hacían feliz (comer con amigos, cenar en familia, impartir clases, tocar el piano) ya no le generan interés. Hace referencia a un incidente durante la cátedra que imparte en la Universidad en donde al sentarse al piano fue incapaz de poder tocarlo, refiere “fue como si me quedara en blanco, estaba frente a todos mis alumnos y no podía ejecutar una melodía”. También refiere que al inicio del problema, durante una clase se sintió sumamente ansiosa, presentaba nauseas y mareos. Esto le ha provocado serios problemas a nivel laboral, pues no tiene energía para enseñar. Su periodo de sueño se ha visto fuertemente afectado, ya que pasa noches sin dormir. Aunque hay ocasiones donde le sucedo lo contrario, duerme demasiado. En dos ocasiones ha intentado suicidarse, el primer incidente fue con un cuchillo que apuntaba a su cuello, y el segundo por sobredosis de pastillas (Valium) en ambos ocasiones es encontrada por su esposa y llevada a emergencias.


El señor David Leonard, esposo de la paciente, manifiesta el agotamiento que siente por el comportamiento de su esposa, se siente angustiado, frustrado y molesto. Por lo tanto, su relación matrimonial se ha visto afectada y se han distanciado; él por su parte ha tenido problemas laborales por el estrés que le genera el cuidado de Helen. La hija de la paciente de 15 años, también se ha visto afectado por la situación, actualmente vive con su papá (del matrimonio anterior de la paciente) ya que no soporta ver a su madre en estas condiciones. Recientemente, ha iniciado una amistad con una alumna de la Universidad, quien también presenta un cuadro similar al de Helen, refiere que en ella ha encontrado el apoyo que necesita, porque no la hace sentir diferente. Comenta “ella me entiende, no me pregunta cómo me siento, simplemente sabe cómo me siento y eso la hace especial.”

Menciona que huyó

con ella a una casa de campo, porque necesitaba alejarse de su familia, su esposo fue por ella. Helen, ha presentado dos intentos de suicidio y comenta haber a travesado una situación similar hace 12 años aproximadamente. Actualmente, está suspendida de su trabajo y se encuentra bajo tratamiento psiquiátrico.

ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES 

No refiere

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS PERSONALES 

Internada en Centro Psiquiátrico, por síntomas de depresión.

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES 

No refiere.

ANTECEDENTES PSQUIATRICOS FAMILIARES 

No refiere.

HÁBITOS




Sueño ( Tiempo Circadiano, organismo, conducta y ambiente) o El patrón de sueño de la paciente presenta una reducción de la capacidad de dormir, por lo que ha pasado varias noches en vela. Sin embargo, recientemente presentó un episodio de hipersomnia, se despertó a las 16:00hrs. pensando que eran las 7:00 a.m. La mayor parte del tiempo se siente cansada.



Alimentación o Rara vez termina un plato de comida, asegura que no tiene apetito. Es notable la pérdida de peso de la paciente.



La paciente comenta no fumar ni ingerir alcohol.

HISTORIA PERSONAL

Prenatal y Post-natal No refiere si el embarazo fue planeado y deseado.

Etapa Intermedia de la Infancia Tiene pocos y vagos recuerdos sobre esta etapa de su vida, sin embargo recuerda que siempre fue muy aplicada en la escuela y desde ya sentía gusto por la música. A los 7 años empezó a tocar el piano. Etapa Adolescencia A los 17 años conoció a su primer esposo, en ese momento no eran novios, únicamente mantenían una fuerte amistad. Siempre la trato con cariño y respeto. En el plano académico, su rendimiento era muy bueno, obtenía buenas calificaciones. Empezó a tocar el piano forma profesional. Vida Actual (Adultez) La paciente contrajo matrimonio por primera vez con Frank (quien desde la adolescencia fue su novio) y con quien tiene un hija de nombre Julie. Desde hace 10 empezó a impartir clases de


Teoría Musical en la Universidad del Centro. Hace 8 años, en su trabajo conoció a quien actualmente es su esposo David Leonard, con quien lleva casada 7 años, no han tenido hijos de mutuo acuerdo. Se refiere a su esposo como la pareja ideal, pues siempre ha estado a su lado para acompañarlo y cuidarla.

HISTORIA PSICOSEXUAL Al preguntarle sobre su actividad sexual, refirió que con sus padres fue un tema que se evitó tratar porque era “fuera de contexto”. Su primera relación sexual fue con su ex esposo, y describe que siempre fue con mucho respeto. Con su actual pareja indica que aprendió a disfrutar y explorar mejor su sexualidad, siempre había disfrutado la intimidad con él. Actualmente, muestra acedia, pues no tiene deseo sexual.

Hace unas semanas, intento

seducir a su esposo, mientras este dormía, el reaccionó con una caricia, la paciente comenta “en ese momento me sentí incomoda, me levanté de la cama, él se molestó porque yo había empezado”. También menciona un incidente reciente con Mathilda, pues comentó que durante la huida a la casa de campo, se besaron en la boca, a pesar de esto ella se define heterosexual. GENOGRAMA FAMILIAR


EXAMEN MENTAL Paciente se presenta a la clínica por sus propios medios, con mal aliño e higiene, al inicio poco colaboradora, indiferencia hacia el examinador, se nota perpleja, apática, con desanimo al momento de la entrevista. A lo largo de la entrevista tiene llanto frecuente sin razón aparente, muestra un comportamiento hipotónico la mayor parte del tiempo, se reconocen síntomas de desamparo. Con su esposo, quien la acompaña en este momento, se muestra hostil y agresiva. Su actividad psicomotora es lenta la mayor parte del tiempo. El tono de voz es bajo. No presenta alucinaciones ni delirios. El curso del pensamiento coherente y congruente, orientado hacia metas (lineal) ya que responde de manera directa y de fácil comprensión. En cuanto al nivel de conciencia, se encuentra orientada en persona y lugar, más no en tiempo, memorias conservadas, poco control de impulsos, falta de juicio crítico, insight nulo. A lo expuesto por el paciente se infiere que la información brindada es confiable. IMPRESIÓN CLÍNICA 

F33.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas psicóticos [296.3.2]

PLAN TERAPEUTICO Se inicia trabajando con la paciente una terapia Cognitivo-Conductual, tomando en cuenta la desesperanza y los intentos de suicido, se dará un abordaje inmediato para crisis. El aspecto clave será que la paciente identifique qué es lo que más le duele de la situación, lo que la hace sentir molesta o incomoda. Encuadrar el aspecto como un problema, vamos a dividir los problemas grandes en unidades más pequeñas a fin que pueda identificar las alternativas, ventajas y las desventajas de cada una de ellas. Que el paciente pueda identificar pensamientos automáticos y creencias claves, ya que a partir de este momento se le pueden presentar varias respuestas alternas a las distorsiones cognitivas, lo que ayudara a cambiar esquemas mentales. Es importante que Helen aprenda a reconocer el dolor, sin embargo no se debe validar las ideas distorsionadas que presente. Se le debe ofrece la posibilidad de ayuda, que se siente en todo momento acompañada por el terapeuta y familiares.


Entre las metas de trabajo, se hará énfasis, en principio a especificar el plan de tratamiento mencionado en la parte de arriba. Empezar a tomar acción sobre el problema que llevó a al persona a desesperarse, se trabaja en resolución de problemas a corto y largo plaza y finalmente la modificación y reestructuración de cogniciones dolorosas. A continuación un ejemplo de la técnica a utilizar con la paciente para caso de ideación suicida aguda.

Tarjeta de Defensa Tengo

un

gran

dolor

ahora,

pero

puede

pasar

y

pasará

probablemente. Me puedo sentir cansada tratando, pero puedo seguir luchando hacia adelante No te por qué sufrir sola. Puedo seguir mi plan o llamar a mi terapeuta. He tenido ideas acerca de morirme o matarme en el pasado y siempre he estado FELIZ de no hacerlo. Si Mathilda se quisiera suicidar, yo le diría que las cosas pueden cambiar, que merece vivir, que la quiero y es importante para varias personas. Esto también me sirve a mí.

Figura 1. Parte frontal de la Tarjeta de Defensa- H. Leonard

¿Cómo debo actuar?  Leer mi tarjeta de defensa  Llamar a David (5302-2354) Frank (5568-9012)  Ejercicio: Caminar, nadar, ejercicios aeróbicos.  Relajarse: Baño cliente, escuchar música clásica, leer una buena revista, ejercicios de relajación y respiración.  Compararse con el peor estado.  Llamar a mi Terapeuta( 3196-2443)

Figura 2. Parte reversa de la Tarjeta de Defensa- H. Leonard


INFORME PSICOLÓGICO Nombre: Helen Leonard Edad: 40 años Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Nacionalidad: Americana Profesión: Profesora de teoría musical y pianista Residencia: USA Religión: No especifica

Paciente se presenta a la clínica por sus propios medios, con mal aliño e higiene, al inicio poco colaboradora, indiferencia hacia el examinador, se nota perpleja, apática, con desanimo al momento de la entrevista. A lo largo de la entrevista tiene llanto frecuente sin razón aparente, muestra un comportamiento hipotónico la mayor parte del tiempo, se reconocen síntomas de desamparo. Con su esposo, quien la acompaña en este momento, se muestra hostil y agresiva. Su actividad psicomotora es lenta la mayor parte del tiempo. El tono de voz es bajo. No presenta alucinaciones ni delirios. El curso del pensamiento coherente y congruente, orientado hacia metas (lineal) ya que responde de manera directa y de fácil comprensión. En cuanto al nivel de conciencia, se encuentra orientada en persona y lugar, más no en tiempo, memorias conservadas, poco control de impulsos, falta de juicio crítico, insight nulo. De la evaluación realizada a Helen Leonard, se infiere que la paciente debe continuar con el tratamiento psicológico y psiquiátrico ya que son herramientas fundamentales en su pronóstico, que le permitirán continuar con una vida funcional. La psicoterapia, le permite el entendimiento y reconocimiento de los pensamientos disfuncionales como las obsesiones y los actos compulsivos que ha presentado a lo largo de su vida. La Terapia de Electro-Shock o Electroconvulsiva TEC, ha sido la herramienta fundamental para la recuperación de la paciente. En el proceso terapéutico, la paciente se encuentra en una fase de pre-contemplación, no esta consiente, es incapaz o no tiene voluntad de cambiar, por ello resulta, indispensable el apoyo de la familia y la comprensión del comportamiento del paciente. Es recomendable que la familia acompañe a las citas para estar enterados y para validar la información brindad por el paciente.

Analy González Santizo Carné No. 300-09-9514 Guatemala, 4 de mayo de 2013 CONCLUSIONES Debido al historial psiquiátrico de Helen Leonard, se infiere que presenta un Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas psicóticos, por lo que es necesario el tratamiento psicológico y continuar con las terapias de Electro-Shock (TEC). No respondió al tratamiento psico-farmacológico. La paciente en este momento no tiene la capacidad de cuidar de sí misma y realizar actividades de la vida cotidiana sin supervisión, por lo que es necesario esté acompañada.

RECOMENDACIONES 

Continuar con el plan terapéutico ya que resultan útiles para promover y apoyar la recuperación de Helen Leonard, los cuales están orientados a aumentar el nivel de bienestar psicológico y calidad de vida del paciente.

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Seguimiento y mantenimiento del tratamiento de Terapias de Electro-shock (TEC), a raíz de inicar con este tratamiento la mejoría fue notable.

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Realizar actividades que le permitan un fortalecimiento y acercamiento social, para que empiece a relacionarse con otras personas de su entorno, a través de actividades grupales que de igual forma ayude a ocupar su mente en actividades.

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Iniciar un plan de psicoeducación sobre La Depresión, junto a la familia, para una comprensión total del trastorno y la importancia del apoyo de sistema familiar.

Licda. Analy González Santizo Psicóloga Colegiada No.- - - -

Guatemala, 04 de mayo de 2013

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