Guia de Eletrocardiografia com Exercícios Comentados Editor da série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar N ESTOR S CHOR Professor Titular da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Titular da Academia Brasileira de Ciências (ABC) e da Academia Nacional de Medicina (ANM)
Coordenação deste guia A NTÔNIO C ARLOS
DE C ARVALHO
Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
F ELIPE A UGUSTO
DE O LIVEIRA S OUZA
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Residência Médica em Clínica Médica e Cardiologia pela EPM-Unifesp
C LÁUDIO C IRENZA Assistente do Setor de Eletrofisiologia Invasiva – Disciplina de Cardiologia da EPM-Unifesp
S ILVIO R OBERTO B ORGES A LESSI Especialista em Eletrofisiologia Invasiva pela EPM-Unifesp
© 2012 Editora Manole Ltda., por meio de contrato com a Fundação de Copyright © Apoio à Unifesp (FAP). Logotipos: Copyright © Escola Paulista de Medicina (EPM) Copyright © Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Copyright © Fundação de Apoio à Unifesp (FAP) Projeto gráfico e capa: Nelson Mielnik e Sylvia Mielnik Editoração eletrônica: Visão Editorial ME Imagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autores Ilustrações: Sirio Braz Cançado
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Guia de eletrocardiog eletrocardiografia rafia com exercícios comentados [livro eletrônico] / coordenação deste guia Antônio Carlos de Carvalho...[et. al]. -- Barueri, SP : Manole, 2012. (Guias de medicina ambulatorial e hospitalar / editor da série Nestor Schor)
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores. É proibida a reprodução por xerox. A Editora Manole é filiada à ABDR – Associação Brasileira de Direitos Reprográficos. 1a edição – 2012 Direitos adquiridos pela:
Flash Vários autores. Outros coordenadores: Felipe Augusto de Oliveira Souza, Cláudio Cirenza, Silvio Roberto Borges Alessi. Bibliografia. ISBN 978-85-204-3503-8 1. Cardiologia 2. Coração - Doenças - Diagnóstico 3. Eletrocardiografia - Atlas I. Carvalho, Antônio Carlos de. II. Souza, Felipe Augusto de Oliveira. III. Cirenza, Cláudio. IV. Alessi, Silvio Roberto Borges. V. Schor, Nestor. VI. Série.
Editora Manole Ltda.
Avenida Ceci, 672 – Tamboré 06460-1200 – Barueri – SP – Brasil 06460-12 Tel.: (11) 4196-6000 – Fax: (11) 4196-6021 www.manole.com.br
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Este livro contempla as regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa de 1990, que entrou em vigor no Brasil em 2009. São de responsabilidade dos autores e coordenador coordenadores es as informações contidas nesta obra.
CDD-616.1207547
12-04330
NLM-WG 140 Índices para catálogo sistemático: 1. Eletrocardiografia : Guias : Atlas 616.1207547
Autores
D IMAS E LIAS D EMOCH J UNIOR Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Residência Médica em Medicina do Esporte e do Exercício pela Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). E LIANE R EIKO A LVES Graduada em Medicina pela PUC-SP. Residência Médica em Clínica Médica e Cardiologia Clínica pela EPM-Unifesp. E RALDO R IBEIRO F ERREIRA L EÃ O DE M ORAES Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Pós-graduado em Cardiologia e em Arritmia Clínica e Eletrofisiologia Invasiva pela EPM-Unifesp.
F ABRÍCIO N OGUEIRA F URTADO Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Residência Médica em Clínica Médica pela UEL. Residência Médica em Cardiologia e em Ecocardiografia Adulto pela EPM-Unifesp. Título de Especialista em Cardiologia e Certificado de Atuação na Área de Eletrocardiografia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia/Associação Médica Brasileira (SBC/AMB). Certificado de atuação na área de Ecocardiografia pela SBC/AMB. F ELIPE A UGUSTO DE O LIVEIRA S OUZA Graduado em Medicina pela UFU. Residência Médica em Clínica Médica e Cardiologia pela EPM-Unifesp. F ERNANDO B IANCHINI C ARDOSO Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Residência Médica em Medicina do Esporte e do Exercício pela EPM-Unifesp.
S O D A T N E M O C S O I C Í C R E X E M O C A I F A R G O I D R A C O R T E L E E D A I U G
G ABRIEL P ELEGRINETI T ARGUETA Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes). Residência Médica em Clínica Médica pela EPM-Unifesp.
L UI Z C ARLOS P AU L Graduado em Medicina pela Universidade Federal d e Santa Maria (UFSM). Residência Médica em Clínica Médica e em Cardiologia pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Médico Pós-graduando do Serviço de Eletrofisiologia Clínica e Invasiva do Hospital São Paulo (HSP) da EPM-Unifesp.
M ÁRCIO G IANOTTO Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Residência Médica em Clínica Médica, em Cardiologia e em Arritmia e Eletrofisiologia pela EPM-Unifesp.
R AFAEL
DE B IASE A BT
Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Residência Médica em Medicina Interna e em Cardiologia pela FCM da Unicamp. Especialista em Eletrofisiologia Clínica pela EPM-Unifesp.
S ILVIO R OBERTO B ORGES A LESSI Especialista em Eletrofisiologia Invasiva pela EPM-Unifesp.
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O eletrocardiograma Unifesp/EPM – www.ecgepm.com.
Agradecimentos especiais
Homenagens especiais
P ATRICIA L OPES B ARBOSA
Aos Mestres da EPM, de ontem e de hoje, na interpretação de ECG: Jose Bocanegra Arroyo, Abraham Pfeferman, Silvio Borges, Dirceu V. Santos Filho, Bráulio Luna Filho, Rui Póvoa.
Técnica de Radiologia do Serviço de Hemodinâmica do Hospital São Paulo.
E PEOPLE S OLUÇÕES T ECNOLÓGICAS ITMS
DO B RASIL
Homenagem especial da Disciplina de Cardiologia a Moises Queiroz Moreira, Arthur Pagliara, Amaury Amaral, Antônio Celio Moreno, José Maria Orlando, ao SAMU na pessoa do Ten. Cel. Luiz Carlos Wilke, e ao sistema de Telecardio (ECG a distância), implantado com o auxílio da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de São Paulo em 2008, e que foi a origem da maioria dos ECG utilizados neste guia. O sistema da ITMS do Brasil, implantado em Uberlândia pelo prof. Dr. Roberto Botelho e Dr. Silvio Roberto Borges Alessi e coordenado no Hospital São Paulo (EPM-Unifesp) pela Epeople (Dr. Euclides M. Barros), levou o século XXI a inúmeras localidades, propiciando laudos corretos, imediatos, a distância e contribuindo para salvar muitas vidas. Finalmente, nossa homenagem especial ao Dr. Januario Montone, Secretário Municipal de Saúde, que tornou realidade o funcionamento efetivo do Telecardio em AMAS da Prefeitura do Município de São Paulo. Prof. Dr. Antonio Carlos Carvalho Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cardiologia da EPM-Unifesp
vii
A Medicina é uma área do conhecimento em constante evolução e transformação. As informações contidas neste livro devem ser consideradas resultado do conhecimento atual. Contudo, de acordo com as novas pesquisas e experiências clínicas, algumas alterações no tratamento e na terapia medicamentosa tornam-se necessárias ou adequadas. Os leitores são aconselhados a conferir as informações fornecidas pelo fabricante de cada medicamento a ser administrado, verificando a dose recomendada, o modo e o período da administração, as contraindicações e os efeitos adversos, bem como as observações e atualizações sobre o produto posteriores a esta publicação. É de responsabilidade do médico, com base em sua experiência e seu conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada situação, em particular. Os editores, os autores e a Editora Manole não assumem responsabilidade por quaisquer prejuízos ou lesões a pessoas ou propriedades.
Sumário
..........................................................................................
10.
ECG pediátrico .................................................................................89
.............................................................................
11.
ECG no atleta ...................................................................................95
1.
O ECG normal ............................................................................................3
2.
Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares ..........................13
3.
Bloqueios de ramo e hemidivisionais .......................................... 25
4.
Síndromes coronarianas agudas (SCA) ....................................... 33
5.
Taquiarritmias .........................................................................................41
6.
Pré-excitação ventricular (Wolff-Parkinson-White) ..............57
7.
Sobrecargas de câmaras cardíacas ................................................61
8.
Marca-passo artificial .......................................................................... 69
9.
Miscelânea ...............................................................................................77
1.
Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares ........................103
2.
Bloqueios de ramo e hemidivisionais ........................................ 117
3.
Síndromes coronarianas agudas (SCA) .....................................125
4.
Taquiarritmias ......................................................................................137
5.
Pré-excitação ventricular ................................................................159
6.
Sobrecargas de câmaras cardíacas .............................................169
7.
Marca-passo artificial .......................................................................179
8.
Outros distúrbios do ritmo cardíaco ..........................................191
9.
Situações especiais em eletrocardiografia ...............................197
S O D A T N E M O C S O I C Í C R E X E
1.
Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares . . . . . . . . . 207
2.
Bloqueios de ramo e hemidivisionais . . . . . . . . . . . . . . . . 217
3.
Síndromes coronarianas agudas (SCA) . . . . . . . . . . . . . . . 223
4.
Taquiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
M O C
5.
Pré-excitação ventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
A I F A R G O I D R A C O R T E L E E D
6.
Sobrecargas de câmaras cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
7.
Marca-passo artificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
A I U G
8.
Outros distúrbios do ritmo cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
9.
Situações especiais em eletrocardiografia . . . . . . . . . . . . 271
. ...............................................................277 ....................................329 .......................................................................335
Prefácio
Em nosso meio, é bastante frequente a utilização de guias ou manuais procedentes de instituições universitárias internacionais para a consulta rápida e objetiva de jovens estudantes de medicina, residentes e profissionais da área de saúde. Entretanto, apesar de a procedência dessa literatura ter um inquestionável valor científico, raramente está adaptada à realidade médica de nosso país, por não apresentar as diferenças relacionadas à disponibilidade dos meios de diagnóstico e de medicamentos, e, em especial, à incidência e à importância de determinadas doenças. Sem dúvida, a continentalidade do Brasil é um fator relevante, que deve ser considerado no desenvolvimento de estudos e pesquisas médicas de estudantes e profissionais.
Por essas razões e com o objetivo de nos aproximarmos da realidade brasileira, criamos a série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM , a qual se fundamenta no conhecimento e na prática cotidiana de diversos serviços da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e também na orientação das disciplinas em esfera ambulatorial (Hospital São Paulo e Centros de Saúde Afiliados) e hospitalar (Hospital São Paulo, Hospital da Vila Maria, Hospital Pirajussara, Hospital de Diadema, Hospital de Transplante do Estado de São Paulo/Brigadeiro, Municipal Pimentas/Guarulhos, entre outros), onde exercemos uma medicina pública de excelente qualidade intelectual.
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xii S O D A T N E M O C S O I C Í C R E X E M O C A I F A R G O I D R A C O R T E L E E D A I U G
A rede ambulatorial e hospitalar utilizada por nossa Universidade é renomada não só por propiciar um ensino e uma prática médica de qualidade, mas também por elevar os padrões e as exigências necessárias para um atendimento digno a que nossa população tem direito. Visando a manter uma educação continuada vinculada à prática médica atual, mais de quarenta guias, que são constantemente atualizados, estão à disposição de graduandos, residentes, pós-graduandos e profissionais de diferentes áreas da medicina. A maturidade e o elevado padrão médico dos serviços oferecidos à comunidade pela EPM-Unifesp refletem-se nas obras da série, engrandecidas por oferecerem os proventos auferidos a seus respectivos centros de estudo, o que amplia a possibilidade de aprimoramento científico das disciplinas. O presente volume é de responsabilidade dos Professores Antônio Carlos Carvalho, Felipe Augusto de Oliveira Souza, Cláudio Cirenza e Silvio Roberto Borges Alessi da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Unifesp. Este Guia foi estruturado para oferecer quatro grupos de conteúdo, a saber: formação teórica, atlas dos eletrocardiogramas mais representativos das alterações frequentemente observadas na clínica médica, exercícios para consolidar o aprendizado ou para reavivar os conhecimentos adquiridos anteriormente pelo médico clínico ou pelo cardiologista prático, bem como respostas comentadas dos exercícios, que ressaltam os pontos de maior importância no diagnóstico eletrocardiográfico. A Parte 1, teórica, inicia com o ECG normal, seguido das principais alterações clínicas, como as bradiarritmias, os bloqueios de ramo, as síndromes coronarianas agudas, as taquiarritmias, as sobrecargas de câmaras, o marca-passo, o ECG pediátrico e no atleta.
Para exemplificar graficamente, a Parte 2 disponibiliza os ECGs das alterações apresentadas na seção teórica. O formato do ECG, como uma ferramenta gráfica, é adequadamente mostrado neste guia prático. Na Parte 2, também são fornecidos ECGs em situações especiais, possibilitando o diagnóstico em momentos mais complexos da leitura gráfica. As seções seguintes (Partes 3, 4 e 5) apresentam exercícios, comentários e respostas aos ECGs fornecidos como exemplos. Raramente, em um livro dessa natureza, temas de importância prática como esses são abordados para a consulta da comunidade médica. O Guia de Eletrocardiografia, por outro lado, constitui um modelo de guia médico prático para a consulta à beira do leito ou na atividade ambulatorial do residente, do clínico geral ou do cardiologista não especialista em ECG. Uma coleção médica como a dos Guias ficaria incompleta sem a inclusão desta área do saber, a eletrocardiografia. O emprego dessa ferramenta ainda é muito valioso na avaliação cardíaca e não cardíaca. Nitidamente, este Guia preenche uma lacuna na literatura médica contemporânea com uma visão da prática dessa complexa atividade profissional, que tem experimentado um impacto notável das recentes descobertas médicas. A atividade acadêmica, entre outras funções, engloba a produção de material educacional, e nossos Guias cumprem tal proposta. Enfatizamos que essa atividade tem sido pouco valorizada pelos atuais critérios de avaliação da produção científica dos docentes e, por isso, consideramos que os autores desses volumes possuem o mais elevado espírito acadêmico e científico. Para a realização desta série, não poderia faltar a participação da Editora Manole, com seu excelente padrão editorial. Nestor Schor Editor da Série
Apresentação
O estudo e o tratamento das doenças cardiovasculares apresentaram expressiva evolução nos últimos 50 anos. A propedêutica em cardiologia, a busca de procedimentos minimamente invasivos e a prevenção primária dessas doenças são fatores que norteiam as melhores condutas, atualmente. Os novos métodos e os exames complementares, com a progressiva incorporação de novas tecnologias, não diminuem ou descartam o uso
do eletrocardiograma, que apesar de todo o progresso da propedêutica cardiológica, continua sendo um método indispensável e de suma importância para qualquer médico com especialização clínica, sobretudo o cardiologista. A interpretação correta do eletrocardiograma e a sua correlação clínica à beira do leito tr azem informações adicionais e de grande valor para o diagnóstico e orientação terapêutica. Ainda hoje, continua sendo
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uma importante ferramenta no diagnóstico de arritmias, síndromes coronarianas agudas, miocardiopatias e inúmeras doenças não cardiovasculares. A confecção deste livro no formato de um atlas comentado foi baseada nas dificuldades de se padronizar um material de fácil entendimento, com uma base teórica simples e acessível a todo o público da área da saúde. Nesta obra, os eletrocardiogramas foram analisa-
dos de forma objetiva e sistematizada, reforçando o aprendizado e a padronização do conteúdo disposto anteriormente. A diversidade dos eletrocardiogramas dentre as mais variadas doenças em cardiologia faz deste atlas um livro de cabeceira para qualquer clínico, emergencista e cardiologista. Dr. Felipe Augusto de Oliveira Souza
E T R A P
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Teoria
O L U T Í P A C
1
O ECG normal
FELIPE AUGUSTO DE OL IVEIRA SOUZA GABRIEL PELEGRINETI TARGUETA
IMPORTÂNCIA DO ECG Em 1903, Willem Einthoven utilizou o eletrocardiograma pela primeira vez na prática clínica. Seus estudos na área lhe renderam o Prêmio Nobel de Medicina, em 1924, e impulsionaram uma área do conhecimento, hoje, indispensável na Medicina. “Enxergar” a atividade elétrica do coração continua tão atual e, talvez, ainda mais útil do que foi no início do século XX.
O eletrocardiograma (ECG) é um exame complementar, não invasivo, que fornece ao médico informações essenciais para a interpretação de doenças cardíacas e não cardíacas. Conhecer o ECG normal é o primeiro passo para quem deseja se aprofundar no conhecimento de sua interpretação. Distúrbios do ritmo, distúrbios de condução, síndromes coronarianas agudas, alterações hidroeletrolíticas, pericardite, entre outras doenças, podem ser rapidamente diagnosticadas com o ECG.
3
4 S O D A T N E M O C S O I C Í C R E X E M O C A I F A R G O I D R A C O R T E L E E D A I U G
1
ECG DE 12 DERIVAÇÕES – POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS As 12 derivações do ECG tradicional incluem: BD
1. Seis derivações que representam o plano frontal, ou “visão” frontal do coração: DI, DII e DIII são derivações bipolares, enquanto aVR, aVL e aVF são derivações unipolares. Elas são obtidas por meio dos eletrodos periféricos (membros). DI, DII e DIII obtêm registros por meio da diferença de potencial entre os membros, enquanto aVR, aVL e aVF inscrevem traçados por meio de um conjunto de resistências, cujo potencial é considerado zero, se comparado aos membros. Essa combinação de derivações dá origem a 6 eixos (separados por 30°), essenciais para o entendimento da atividade elétrica cardíaca no plano frontal. A Figura 1 representa os eixos e a relação entre cada um deles. 2. Seis derivações precordiais que representam o plano horizontal. Os eletrodos (pólo positivo) são posicionados no tórax do paciente, como esquematizado na Figura 2. A referência negativa do sistema é formada por um eletrodo composto conhecido como terminal central de Wilson, que é formado pela combinação do sinal dos membros por meio de resistências de 5.000 ohms (Figura 2).
BE
PD
PE – –
–
DI aVR aVR
+
+
–
DII
aVL
aVL
aVF
+
DI
DIII –
–
+
DIII
+ +
DII
aVF
FIGURA 1
Representação esquemática das derivações do plano frontal. BD: braço direito; PD: perna direita; PE: perna esquerda; BE: braço esquerdo.
Linha hemiclavicular anterior Linha axilar anterior Linha axilar média
A Tabela 1 relaciona 12 derivações e as posições dos eletrodos.
V 1
FIGURA 2
V 2 V 3 V 4
V 5 V 6
Representação esquemática das derivações do plano horizontal.
