BAB I PENDAHULUAN
.1 Latar Belakang Tidur merupakan suatu proses otak yang dibutuhkan oleh seseorang untuk dapat berfungsi dengan baik. Masyarakat awam belum begitu mengenal gangguan tidur sehingga jarang mencari pertolongan. Pendapat yang menyatakan bahwa tidak ada orang yang meninggal karena tidak tidur adalah tidak benar. Beberapa gangguan tidur dapat mengancam jiwa baik secara langsung (misalnya insomnia yang bersifat keturunan dan fatal dan apnea tidur obstruktif) atau secara tidak langsung misalnya kecelakaan akibat gangguan tidur. Setiap orang membutuhkan istirahat dan tidur agar mempertahankan status, kesehatan pada tingkat yang optimal. Selain itu proses tidur dapat memperbaiki berbagai sel dalam tubuh. Pemenuh kebutuhan istirahat dan tidur terutama sangat penting bagi orang yang sedang sakit agar lebih cepat sembuh memperbaiki kerusakan pada sel. Apabila kebutuhan istirahat dan tidur tersebut cukup maka jumlah energi yang di harapkan dapat memulihkan status kesehatan dan mempertahankan kegiatan dalam kehidupan sehari-hari terpenuhi. Selain itu, orang yang mengalami kelelahan juga memerlukan istirahat dan tidur lebih dari biasanya. Ketika manusia sedang tidur, manusia terkadang mengalami gangguan-gangguan yang terjadi dalam tidur mereka. Entah itu mengalami gangguan dalam mimpi dan gangguangangguan lainnya. Penyebabnya berbagai macam, ada akibat dari kelelahan, kondisi psikologi yang rentan, akibat trauma masa kecil dan sebagainya. Gangguan tidur merupakan salah sattu keluhan yang sering ditemukan. Gangguan tidur dapat dialami oleh semua lapisan baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi dan rendah maupun orang muda sert yang paling sering ditemukan adalah pada usia lanjut. Pada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan mengakibatkan perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau orang lain. Angka kematian, angka sakit jantung dan kanker lebih tinggi pada seseorang yang lama tidurnya lebih dari 9 jam atau kurang dari 6 jam per hari bila dibandingkan dengan seseorang yang lama tidurnya antara 7-8 jam per hari. 1
Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin lama semakin meningkat sehingga menimbulkan masalah kesehatan. Di dalam praktek sehari-hari, kecenderungan untuk mempergunakan obat hipnotik tanpa menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya, sehingga sering menimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan obat yang tidak kuat. Melihat hal diatas jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah kesehatan yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan datang. Maka dengan ini, penulis ingin membahas mengenai gangguan-gangguan tidur dan penanganannya agar dapat bermanfaat untuk kita dalam menghadapi masalah-masalah tersebut di dalam praktek sehari - hari. .2 Tujuan Untuk memahami lebih dalam mengenai sleep disorders Untuk memahami klasifikasi dari sleep disorders, berikut penyebab, gejala dan penatalaksanaannya .3 Batasan Masalah Pada makalah ini, yang akan dibahas dari gangguan tidur adalah insomnia, sleep apnea dan narkolepsi. .4 Manfaat Manfaat pembuatan makalah ini adalah untuk lebih memahami lebih dalam mengenai sleep disorders.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Fisiologis Tidur Pengertian tidur adalah proses fisiologis yang bersiklus bergantian dengan periode yang lebih lama dari keterjagaan dan juga suatu keadaan di bawah sadar dimana seseorang itu masih dapat untuk dibangunkan dengan pemberian rangsang sensorik atau dengan rangsang lainnya. Setiap manusia membutuhkan waktu istirahat atau tidur untuk merefleksikan atau menenangkan tubuh dan pikiran dari rutinitas sehari-hari. Tidur yang secara umum kita pahami bahwasannya tidur dalam waktu 6 – 7 jam sehari akan memberi kualitas tidur yang baik dan memberi pengaruh positif terhadap tubuh ketika bangun atau beranjak dari tidur tubuh akan merasa segar dan lebih baik serta membuat tubuh kita akan siap kembali untuk melakukan aktivitas dalam kesehariannya. Manusia pada dasarnya mempunyai 4-6 siklus non-rapid eye movement (NREM) dan rapid eye movement (REM) pada saat tidur setiap malam, tiap siklus berlangsung selama 70-120 menit. Biasanya terjadi empat tahap tidur NREM sebelum memasuki periode REM yang pertama. Tidur NREM yang meliputi 75% dari keseluruhan waktu tidur, dibagi dalam empat stadium, antara lain: a. Stadium 1, berlangsung selama 5% dari keseluruhan waktu tidur. Stadium ini dianggap stadium tidur paling ringan. EEG menggambarkan gambaran kumparan tidur yang khas, bervoltase rendah, dengan frekuensi 3 sampai 7 siklus perdetik, yang disebut gelombang teta. b. Stadium 2, berlangsung paling lama, yaitu 45% dari keseluruhan waktu tidur. EEG menggambarkan gelombang yang berbentuk pilin (spindle shaped) yang sering dengan frekuensi 12 sampai 14 siklus perdetik, lambat, dan trifasik yang dikenal sebagai kompleks K. Pada stadium ini, orang dapat dibangunkan dengan mudah.
3
c. Stadium 3, berlangsung 12% dari keseluruhan waktu tidur. EEG menggambarkan gelombang bervoltase tinggi dengan frekuensi 0,5 hingga 2,5 siklus perdetik, yaitu gelombang delta. Orang tidur dengan sangat nyenyak, sehingga sukar dibangunkan. d. Stadium 4, berlangsung 13% dari keseluruhan waktu tidur. Gambaran EEG hampir sama dengan stadium 3 dengan perbedaan kuantitatif pada jumlah gelombang delta. Stadium 3 dan 4 juga dikenal dengan nama tidur dalam, atau delta sleep, atau Slow Wave Sleep (SWS) Sedangkan tidur REM meliputi 25% dari keseluruhan waktu tidur. Tidak dibagi-bagi dalam stadium seperti dalm tidur NREM. Dalam kondisi tidur REM, terdapat suatu amplitude rendah, frekuensi EEG campuran, peningkatan aktivitas elektrik dan metabolism, peningkatan aliran darah ke otak, muscle atonia, poikilothermia, vivid dreaming, dan fluktuasi pada pernafasan maupun kecepatan denyut jantung. Tidur akan berkurang ketika terjadi penurunan aktivitas serotonin atau kerusakan pada dorsal raphe nucleus. Tidur REM disebabkan oleh aktivitas kolinergik
4
II.2 Gangguan Tidur (Sleep Disorders) Gangguan tidur merupakan gangguan medis yang menyebabkan perubahan pola tidur seseorang sehingga dapat mengganggu kemampuan seseorang untuk bekerja/beraktivitas. Kurang tidur belum tentu merupakan gangguan tidur jika tidak mengganggu aktivitasnya, jika seseorang dapat bekerja dengan baik sepanjang hari tanpa kehilangan kemampuan kognitif. Hampir semua orang pernah mengalami gangguan tidur selama masa kehidupannya. Diperkirakan tiap tahun 20%-40% orang dewasa mengalami kesukaran tidur dan 17% diantaranya mengalami masalah serius. Prevalensi gangguan tidur setiap tahun cendrung meningkat, hal ini juga sesuai dengan peningkatan usia dan berbagai penyebabnya. Kaplan dan Sadock melaporkan kurang lebih 40-50% dari populasi usia lanjut menderita gangguan tidur. Gangguan tidur kronik (10-15%) disebabkan oleh gangguan psikiatri, ketergantungan obat dan alkohol. Menurut data internasional of sleep disorder, prevalensi penyebab-penyebab gangguan tidur adalah sebagai berikut: Penyakit asma (61-74%), gangguan pusat pernafasan (40-50%), kram kaki malam hari (16%), psychophysiological (15%), sindroma kaki gelisah (5-15%), ketergantungan alkohol (10%), sindroma terlambat tidur (5-10%), depresi (65). Demensia (5%), gangguan perubahan jadwal kerja (2-5%), gangguan obstruksi sesak saluran nafas (1-2%), penyakit ulkus peptikus (<1%), narcolepsy (mendadak tidur) (0,03%-0,16%). Klasifikasi dan penatalaksanaan gangguan tidur masih terus berkembang seiring dengan penelitian yang ada. II.3 Klasifikasi Gangguan Tidur Klasifikasi gangguan tidur menurut The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorers, 4th ed., text revision (DSM-IV-TR) adalah sebagai berikut : II.3.1 Gangguan tidur primer a. Dissomnia Adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesukaran menjadi jatuh tidur (failling as sleep), mengalami gangguan selama tidur (difficulty in staying as sleep), bangun terlalu dini atau kombinasi diantaranya. Gambaran penting dari dissomnia adalah perubahan dalam jumlah, kualitas atau waktu tidur. Gangguan ini meliputi insomnia, yang mana terjadi
gangguan tidur pada awal dan pemeliharaannya;
hipersomnia, yaitu gangguan dari waktu tidur yang berlebihan atau sleep attacks; gangguan tidur berhubungan dengan pernafasan; dan gangguan tidur irama sirkadian, 5
dimana terdapat ketidaksesuaian antara pola tidur seseorang dengan pola tidur normal lingkungannya. (1) Primary Insomnia (Insomnia Primer) : Kesulitan untuk masuk tidur, mempertahankan tidur dan memperoleh manfaat tidur atau tidur yang tidak restoratif (orang tidak merasa telah cukup beristirahat setelah tidur dalam jumlah normal). (2) Primary Hypersomnia (Hipersomnia Primer) : Keluhan mengantuk eksesif yang tampak dalam bentuk episode episode tidur yang terlalu lama atau episode episode tidur di siang bolong. (3) Narcolepsy (Narkolepsi) : Serangan refreshing sleep (tidur yang membuat badan segar ketika bangun) yang bersifat tiba tiba yang tidak dapat ditentang, yang terjadi setiap hari dan disertai dengan episode episode hilangnya muscle tone (kekencangan otot) yang berlangsung dalam waktu singkat. (4) Breathing-Related Sleep (Tidur yang Terkait dengan Pernapasan) : Disrupsi tidur yang mengakibatkan kantuk yang eksesif atau insomnia yang disebabkan oleh kesulitan bernapas yang terkait dengan tidur. (5) Circadian Rythm Sleep Disorder / Sleep Wake Schedule Disorder (Gangguan tidur Ritme Sirkadian / Gangguan Jadwal Tidur Terjaga) : Disrupsi tidur yang menetap atau berulang kali terjadi, yang mengakibatkan kantuk yang eksesif atau insomnia, yang disebabkan oleh adanya mismatch antara jadwal tidur dan terjaga karena dipaksa oleh lingkungan dan pola tidur terjaga sirkadiannya. (6) Dissomnia yang tidak bisa digolongkan b. Parasomnia Perilaku abnormal seperti mimpi buruk atau berjalan di saat tidur (gangguan dalam transisi antara tahap terjaga penuh dan tidur yang mengganggu proses tidur). (1) Nightmare Disorder / Dream Anxiety Disorder (Gangguan Mimpi Buruk / Gangguan Kecemasan Mimpi) : Terbangun berulang kali dengan ingatan yang terperinci tentang mimpi panjang yang sangat menakutkan, biasanya melibatkan ancaman terhadap nyawa, keamanan atau self esteem. Saat saat terbangun itu pada umumnya terjadi selama paruh kedua dalam periode tidur. (2) Sleep Terror Disorder (Gangguan Teror Tidur) : Episode episode bangun mendadak yang berulang kali terjadi, biasanya terjadi selama sepertiga pertama episode tidur utama dan dimulai dengan jeritan panik.
6
(3) Sleepwalking Disorder (Gangguan Berjalan di saat Tidur) : Episode berulang bangkit dari tempat tidur pada saat masih tidur, lalu berjalan jalan, biasanya terjadi selama sepertiga pertama episode tidur utama. (4) Parasomnia yang tidak spesifik II.3.2 Gangguan tidur yang berkaitan dengan gangguan mental lainnya Kategori gangguan tidur yang dihubungkan dengan gangguan mental lain dihubungkan dengan gangguan mental spesifik, termasuk psikotik, mood, dan gangguan kecemasan. Gangguan tidur juga dapat dihubungkan dengan keadaan medis umum atau efek fisik langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat, a. b. II.3.3 a.
pengobatan). Insomnia yang berkaitan dengan gangguan mental lainnya Hypersomnia yang berkaitan dengan gangguan mental lainnya Gangguan tidur yang disebabkan faktor lain Gangguan yang disebabkan kondisi kesehatan secara umum Berbagai keadaan medis dan neurologis memegang peranan terhadap gangguan tidur. Contohnya meliputi hipertensi atau cardiovascular insuffisiensy, hipertiroid, rematik, penyakit parkinson, esophageal reflux, asma, trauma kepala, penyakit pernafasan, penyakit arteri koroner, angina pectoris, dan artritis. Wanita hamil dapat mengalami kesulitan tidur sebab seringnya kencing, pergerakan janin, dan masalah yang
berkaitan dengan kenyamanan posisi. b. Gangguan tidur yang dipicu oleh zat-zat tertentu Berbagai zat legal dan ilegal, mempunyai kemampuan untuk menimbulkan gangguan tidur.
Sebagai contoh, stimulus yang berlebihan (misalnya kokain) dapat
menyebabkan kesulitan untuk tidur. Pengobatan juga dapat menimbulkan gangguan tidur; sebagai contoh, pasien kejang yang diberikan karbamazepin dilaporkan akan tidur berlebihan II.4 Insomnia Insomnia adalah ketidakmampuan secara relatif pada seseorang untuk dapat tidur atau mempertahankan tidur baik pada saat ingin tidur, “keadaan tidur yang tenang/sedang tidur” ataupun bangun saat pagi sebelum waktunya (hal ini dikenal sebagai insomnia jenis awal/initial, jenis intermediate dan jenis terminal/late insomnia) atau jika orang tadi bangun dalam keadaan segar.
7
Penderita mengeluh sulit memulai tidur, mempertahankan waktu tidur atau tidak merasa nyenyak dibandingkan dengan kesempatan yang dimiliki untuk tidur. Insomnia sementara (2-3 malam) dan insomnia jangka pendek (kurang dari 3 minggu) umum terjadi dan biasanya berkaitan dengan faktor lain yang belum terselesaikan. Insomnia kronis (lebih dari 1 bulan) mungkin terjadi berkaitan dengan gangguan medis atau psikiatrik atau pengaruh obat-obatan atau dapat juga psikofisiologis Gangguan insomnia biasa terjadi sebelum seseorang berusia 40 tahun tetapi prevalensi tertinggi dijumpai pada usia di atas 65 tahun. Insomnia dapat disebabkan oleh gangguan mental lainnya, penyakit organik atau akibat penggunaan obat tertentu (insomnia sekunder) atau mungkin idiopatik (insomnia primer). Insomnia dikelompokan menjadi : a. Insomnia primer Yaitu kondisi dimana seseorang memiliki gangguan tidur tanpa adanya hubungan dengan kondisi kesehatan/penyakit lain. Ini berarti insomnia yang diderita bukan merupakan gejala atau efek dari kondisi kesehatan lainnya. b. Insomnia sekunder Yaitu kondisi susah tidur yang disebabkan oleh hal-hal lain seperti kondisi kesehatan (asma, depresi, flu, dsb), pengobatan yang dilakukan, atau karena substansisubstansi lain yang dipakai (misalnya minum alkohol). Insomnia primer cirinya ditandai dengan adanya kesulitan dalam memulai atau mempertahankan tidur atau non restoratif atau tidur tidak nyenyak selama 1 bulan dan tidak disebabkan oleh gangguan mental, keadaan medikal umum, dan penggunaan zat. Insomnia sering terjadi di masyarakat umum dan lebih sering terjadi pada pasien yang mengalami gangguan kejiwaan; meskipun hanya sedikit jumlah orang-orang dengan insomnia yang berkonsultasi ke dokter.
Kesulitan tidur lebih sering terjadi pada orang tua, wanita,
individu dengan pendidikan rendah dan status ekonomi rendah, dan orang-orang dengan masalah medis kronis. Transient insomnia sering terjadi pada orang yang biasanya tidur normal. Bentuk insomnia ini terjadi bersamaan dengan adanya stres piskologis akut, seperti saat kehilangan. Keadaan ini cenderung untuk sembuh sendiri.
8
Insomnia kronis adalah kesulitan tidur yang dialami hampir setiap malam selama sebulan atau lebih. Salah satu penyebab kronik insomnia yang paling umum adalah depresi. Penyebab lainnya adalah arthritis, gangguan ginjal, gagal jantung, sleep apnea, sindrom restless legs, parkinson, dan hypertyroidism. Namun demikian, insomnia kronis bisa juga disebabkan oleh faktor perilaku, termasuk penyalahgunaan kafein, alkohol, dan substansi lain, siklus tidur/bangun yang disebabkan oleh kerja lembur dan kegiatan malam hari lainnya, dan stres kronik. II.4.1 Etiologi Umum Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang memiliki berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik, dan pemakaian obat-obatan. Sulit tidur sering terjadi, baik pada usia muda maupun usia lanjut; dan seringkali timbul bersamaan dengan gangguan emosional, seperti kecemasan, kegelisahan, depresi, atau ketakutan. Kadang seseorang sulit tidur hanya karena badan dan otaknya tidak lelah. Pola terbangun pada dini hari lebih sering ditemukan pada usia lanjut. Beberapa orang tertidur secara normal tetapi terbangun beberapa jam kemudian dan sulit untuk tertidur kembali. Kadang mereka tidur dalam keadaan gelisah dan merasa belum puas tidur. Terbangun pada dini hari, pada usia berapapun, merupakan pertanda dari depresi. Orang yang pola tidurnya terganggu dapat mengalami irama tidur yang terbalik, mereka tertidur bukan pada waktunya tidur dan bangun pada saatnya tidur
KONDISI Situasional Medis
PENYEBAB Tekanan pekerjaan atau masalah keuangan Konflik interpersonal Peristiwa besar dalam kehidupan pasien Jet lag atau pergantian jam kerja Kardiovaskular (angina, aritmia, gagal jantung) Pernapasan (asma, sleep apnea) 9
Nyeri kronik Gangguan endrokin (diabetes, hipertiroidism) Saluran pencernaan (GERD, tukak) Saraf (delirium, epilepsi, parkinson) Kehamilan Gangguan suasana hati (depresi, maniak) Gangguan kecemasan (gangguan kecemasan umum, Kejiwaan
Dipicu bahan obat
gangguan obsessive compulsive atau kepanikan) Penyalahgunaan zat-zat (alcohol atau penghentian bahan sedatif-hipnotik) Antikonvulsan Penghambat adrenergic pusat Diuretic Penghambat pengambilan kembali serotonin selektif Steroid Stimulan
II.4.2 Gejala Insomnia Penderita mengalami kesulitan untuk tertidur atau sering terjaga di malam hari dan sepanjang hari merasakan kelelahan. Insomnia bisa dialami dengan berbagai cara : a. Sulit untuk tidur b. Tidak ada masalah untuk tidur namun mengalami kesulitan untuk tetap tidur (sering bangun) c. Bangun terlalu awal Kesulitan tidur hanyalah satu dari beberapa gejala insomnia. Gejala yang dialami waktu siang hari adalah mengantuk, resah, sulit berkonsentrasi, sulit mengingat, gampang tersinggung. II.4.3 Terapi Insomnia Penatalaksanaan terapi pada insomnia termasuk mengidentifikasi penyebab insomnia, edukasi tentang cara tidur, manajemen stress, memantau untuk gejala suasana hati dan mengurangi farmakoterapi yang tidak diperlukan. Insomnia sementara (transient insomnia) sebaiknya diterapi dengan pola tidur yang cukup dan hati-hati pada penggunaan hipnotik-sedatif. Pada insomnia jangka pendek, terapi non farmakologik sangat penting, tetapi hipnotik-sedatif dapat digunakan. 10
Insomnia kronik perlu pemeriksaan yang hati-hati untuk menentukan penyebabnya, terapi non farmakologi dan penggunaan hipnotik-sedatif yang jarang dan hati-hati untuk mencegah toleransi dan ketergantungan a. Terapi Non Farmakologi Intervensi perilaku dan pendidikan meliputi terapi kognetif jangka pendek, terapi relaksasi, terapi control stimulus, terapi cahaya, pengaturan tidur dann edukasi tidur higinies. Berikut Terapi Non Farmakologi yang Direkomendasikan untuk Insomnia : i) Prosedur control stimulus - Pengaturan waktu tidur regular untuk bangun dan tidur (termasuk pada akhir minggu) Tidur hanya saat tubuh butuh istirahat Pergi ke tempat tidur hanya ketika mengantuk Hindari usaha untuk memaksa tidur, jika anda tidak merasakan kantuk setelah 20-
-
30 menit di tempat tidur - Hindari tidur sebentar di siang hari - Atur waktu kerja selama sebelum tidur ii) Rekomendasi tidur higinies - Latihan rutin (3-4 kali seminggu), tetapi tidak dilakukan menjelang tidur - Atur tidur dengan lingkungan yang nyaman dengan menghindari suhu ruangan yang ekstrim, terlalu ramai, dn lampu yang terang - Hentikan atau kurangi konsumsi alcohol, kofein dan nikotin - Hindari minum dengan kuantitas cairan yang tinggi pada sore hari - Lakukan relaksasi dan hal-hal yang menyenangkan sebelum tidur b. Terapi Farmakologi Pengobatan insomnia secara farmakologi dibagi menjadi 2 golongan yaitu, (1) Non Benzodiazepine Hipnotik - Antihistamin (antara lain diphenhydramine, doxylamine, dan pyrilamine) tidak lebih efektif daripada benzodiazepine, tetapi mempunyai efek samping yang minimal. Efek samping antikolinergik dari antihistamin mungkin menjadi -
masalah, terutama pada penderita lanjut usia Antidepresan adalah alternative pilihan lain yang baik digunakan untuk pasien dengan kualitas tidur yang rendah dimana tidak boleh mendapatkan terapi dengan benzodiazepine, terutama penderita yang mengalami depresi atau sejarah substance abuse
11
-
Amitriptyline, doxepin dan nortriptyline efektif digunakan sebagai terapi, namum efek samping termasuk efek antikolinergik, penghambatan adrenergic
-
dan konduksi jantung dapat berlangsung lama Trazodone dosis 25-75 mg, sering digunakan untuk insomnia yang menginduksi selective serotonin reuptake inhibitor atau bupropion. Efek samping termasuk sindrom serotonin (saat digunakan bersamaan dengan
-
golongan serotonergik lainnya) Remelton, adalah penerima melotin yang selektif melawan reseptor MT1 dan MT2. Dosisnya 8 mg pada jam tidur. Bisa ditoleransi tetapi punya efek samping
-
seperti sakit kepala, pusing dan kesadaran menurun. Ini bukan zat pengontrol Valerian adalah produk herbal, dapt digunakan tanpa resep dokter. Kemurnian dan potensi valerian masih dilakukan pengkajian lebih lanjut. Valerian dapat menyebabkan efek sedasi sepanjang hari
Nonbenzodiazepin Agonis -
Zolpidem, secara kimia tidak berhubungan dengan benzodiazepine dan barbiturate, bekerja secara selektif pada reseptor benzodiazepine, dan mempunyai efek yang minimal sebagai ansiolitik dan tidak ada efek sebagai relaksasi otot atau antikonvulsan. Hal ini sebanding dengan efektifitas dengan benzodiazepine hipnotik, dan mem[punyai efek yang sedikit pada tahap tidur. Waktu paruh kira-kita 6-8 jam, dan dimetabolisme menjadi metabolit tidak aktif. Efek samping yang terjadi biasanya mengantuk amnesia, pusing, sakit kepala dan gangguan pada saluran cerna. Rebound efek pada penghentian terapi dan toleransi pada penggunaan jangka panjang jarang terjadi, tetapi secara teori perlu diperhatikan tentang abuse axist. Hal ini mungkin tidak mempunyai efek yang signifikan pada psikomotor dikemudian hari. Dosis yang biasanya digunakan adalah 10 mg, dapat ditingkatkan menjadi 20 mg pada malam hari, tetapi hanya digunakan dengan dosis 5 mg pada penderita lanjutn
-
usia dan kerusakan hepar Zaleplon biasanya berkaitan dengan reseptor GABA (gamma aminobutyric acid). Zaleplon mempunyai mujla kerja obat yang cepat, dengan waktu paruh 1 jam dan tidak mempunyai metabolit aktif. Zaleplon dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi bangun pada malam hati atau meningkatkan total waktu 12
tidur. Zaleplon baik digunakan sebagai terapi pada penderita yang sering terbangun pada malam hari. Zaleplon tidak menyebabkan rebound insomnia secara signifikan atau kerusakan psikomotor dikemudian hari. Efek samping yang sering terjadi adalagh mengantuk, sakit kepala, dan somnolence. Dosis direkomendasikan 10 mg untuk dewasa dan 5 mg untuk penderita lanjut usia (2) Benzodiazepine Hipnotik Ikatan benzodiazepine dengan GABA, mempunyai efek sedative, ansiolitik, relaksasi otot, dan antikonvulsan. Hal ini dapat meningkatkan tidur pada tahap 2 dan menurunkan REM dan tidur delta. Overdosis dapat berakibat fatal meski jarang terjadi kecuali penggunaan benzodiazepine digunakan bersamaan dengan -
golongan central nervous system (CNS) depresan lainnya Triazolam didistribusikan dengan cepat karena mempunyai ikatan lipofil yang tinggi dan karena hal ini triazolam mempunyai efek durasi yang pendek. Eritromisisn, nefazodon, fluvoksamin dan ketokonazol menurunkan klirens
-
dari triazolam dan meningkatkan konsentrasi plasma Estazolam dan temazepam mempunyai lama kerja menengah Flurazepam dan quazepam mempunyai efek yang lama karena sebagai
-
metabolit aktif Kecuali temazepam, yang dieliminasi melalui reaksi konjugasi, semua hipnotik benzodiazepine di metabolism oleh oksidasi microsomal yang dilanjutkan
-
dengan konjugasi glukuronat Efek farmakologis flurazepam sangat tergantung pada N0desalkyflurazepam. Metabolit ini akan bekerja bila kecemasan muncul pada pagi hari atau siang hari, namun efek sedasinya akan mempengaruhi kinerja psikomotorik pasien
Efek samping dari Benzodiazepin -
Efek samping meliputi mengantuk, ketidakseimbangan psikomotor, penurunan
-
konsentrasi dan fungsi kognitif Toleransi terhadap efek SSP pada siang hari (mengantuk, ketidakseimbanngan
-
psikomotor, penurunan konsentrasi) dapat terjadi pada beberapa orang Toleransi terhadap efek hipnotik mulai terjadi setelah 2 minggu pemakaian triazolam terus-menerus. Khasiat dari flurazepam, quazepam dan temazepam bertahan setidaknya 1 bulan pada pemakaian malam hari. Estazolam dilaporkan bahwa efeknya dapat bertahan hingga 12 minggu jika diberikan pada dosis maksimum 13
-
Anterograde amnesia terjadi lebih sering pada penggunaan triazolam dibandingkan temazepam, namun menurut laporan yang ada paling sering
-
akibat benzodiazepine Triazolam lebih sering dikaitkan dengan terjadinya kebingungan, perilaku
-
aneh, agitasi dan halusinasi dibandingkan dengan temazepam Insomnia yang tiba-tiba lebih sering terjadi setelah pemakaian trizloma dosis
-
tinggi, meskipun digunakan secara berselang hari Insomnia yang tiba-tiba ini dapat diminimalkan dengan cara menggunakan dosis efektif serendah mungkin dan penurunan dosis secara bertahap bila
-
hendak menghentikan pemakaian Terdapat hubungan antara patah tulang panggul dan patah tulang akibat jatuh dengan penggunaan benzodiazepine yang waktu paruh eliminasinya yang waktu paruh eliminasinya panjang, sehingga pemakaian flurazepam dan
quazepam sebaiknya dihindari pada lanjut usia II.5 Slepp Apnea Apnea adalah jeda nafas saat tidur. Apnea terjadi ketika saluran nafas Anda tertutup sehingga tidak ada udara yang mencapai paru-paru. Apnea merupakan terhambatnya aliran udara pada hidung dan mulut lebih dari dari 10 detik pada saat tidur.
II.5.1
Obstructive Sleep Apnea (OSA)
14
Obstruksi Sleep Apnea (OSA) dapat berpotensi mengancam kelangsungan hidup, OSA ditandai dengan pengulangan episode gangguan pernafasan pada malam hari yang disertai dengan dengkuran yang keras dan kesulitan mengehmbuskan nafas. Hal ini disebabkan gangguan aliran udara pada bagian atas. Pada umumnya OSA terjadi pada penderita yang mengalami kelebihan berat badan. Pada episode parah penderita dapat mendengkur kerasdan dapat terjadi lebih dari 600 kali tiap malam. Pada episode ini dikahiri oleh tindakan reflex terhadap menurunnya saturasi udara yang menyebabkan penderita terbangun sebentar sambil mengembalikan pernafasan. Penderita OSA biasanya mengeluh mudah mengantuk pada siang hari. Gejala lainnya adalah mengalami sakit kepala pada pagi hari, daya ingat kurang baik dan mudah tersinggung Terapi 1. Dapat digunakan pendekatan terapi non farmakologi (antara lain : pengurangan berat badan, tonsillectomy, perbaikan nasal septal, dan nasal continoius positive airway pressure [CPAP]) 2. Penggunaan terapi farmakologi harus digunakan pada penderita OSA ringan dan pada penderita yang gagal dengan terapi lainnya. Protriptyline dosis 10-30 mg per hari, dapat mengurangi frekuensi apnea dan meningkatkan O2 saturation. Imipramine juga efektif digunakan/ II.5.2 Central Sleep Apnea (CSA) Apnea sentral sering terjadi pada usia lanjut, yang ditandai dengan intermiten penurunan kemampuan respirasi akibat penurunan saturasi oksigen. Apnea sentral ditandai oleh terhentinya aliran udara dan usaha pernafasan secara periodik selama tidur, sehingga pergerakan dada dan dinding perut menghilang. Hal ini kemungkinan kerusakan pada batang otak atau hiperkapnia. Apnea sentral ditandai dengan pengulangan episode apnea yang disediakan oleh hilangnya sementara kemampuan bernafas selama tidur Pada penderita hypercapnic mengeluhkan sakit kepala pada pagi hari dan mengantuk pada siang hari, sedangkan pada penderita nonhypercapnic mengeluhkan insomnia dan bangun pada malam hari dengan nafas pendek-pendek atau kesulitan menghembuskan nafas Terapi
15
1. Pada penderita hypercapnic, terapi utamanya adalah ventilator support dengan O2 dan CPAP, asetazolamida, teofilin dan medroksiprogesteron menunjukkan hasil yang menguntungkan. Asetazolamida dapat menunjukkan penurunan 70% CSA, tetapi penggunaan Asetazolamida dibatasi karena efek sampingnya. Teofilin lebih efektif digunakan, tetapi masih dibutuhkan kajian dengan penelitian lebih lanjut 2. Pada penderita nonhypercapnic, penatalaksanaan terapi terdiri dari benzodiazepine (triazolam atau temazepam) dan asetazolamid, CPAP dan oksigen untuk menstabilkan ritme pernafasan. CPAP adalah perangkat dengan masker hidung yang terhubung ke mesin generator aliran udara. Dari mesin generator, udara dipompa melalui hidung atau mulut untuk memastikan bahwa saluran napas selalu terbuka sepanjang malam. Tidur dengan CPAP memang tidak menyenangkan, namun itulah satu-satunya perawatan yang seringkali dapat menyelamatkan nyawa. II.6 Narkolepsi Narkolepsi merupakan salah satu bagian dari gangguan tidur kronik. Pengertian dari narkolepsi sendiri adalah keinginan untuk tidur yang tidak tertahankan pada keadaan dan waktu yang tidak sesuai. Serangan tidur ini biasanya muncul mendadak dan dalam waktu yang singkat. Penderita narkolepsi biasanya akan mengantuk lalu langsung tertidur kemudian setelah 15 menit orang tersebut akan bangun dan merasa segar, tetapi setelah itu akan mulai merasa mengantuk lagi. Kejadian ini akan terjadi secara berulang ulang setiap hari. Penyakit ini berbeda dengan insomnia yang terjadi secara terus menerus. Justru penderita narcolepsi ini terkena serangan secara mendadak pada saat yang tidak tepat, seperti sedang memimpin rapat – biasanya terjadi serangan pada kondisi emosi yang tegang seperti: marah, takut atau jatuh cinta. Serangan narcolepsi dapat melumpuhkan seseorang dalam beberapa menit ketika dia masih sadar dan secara tiba-tiba membawanya ke alam mimpi. II.6.1 Penyebab Narkolepsi Gangguan terjadi pada mekanisme pengaturan tidur. Tidur, berdasarkan gelombang otak, terbagi dalam tahapan-tahapan mulai dari tahap 1, 2, 3, 4 dan Rapid Eye Movement (REM.) Tidur REM adalah tahapan dimana kita bermimpi. Pada penderita narkolepsi gelombang REM seolah menyusup ke gelombang sadar. Akibatnya kantuk terus menyerang, dan otak seolah bermimpi dalam keadaan sadar. Kelainan ini cenderung ditemukan juga dalam satu keluarga, sehingga diduga merupakan penyakit keturunan. Diduga karena 16
kerusakan genetik system saraf pusat yang menyebabkan tidak terkendali lainnya periode tidur REM. II.6.2 Gejala Narkolepsi Untuk mengenali penderita narkolepsi, terdapat 4 gejala klasik (classic tetrad): a. Rasa kantuk berlebihan (EDS) Karakteristik utama narkolepsi adalah mengantuk luar biasa dan tak terkendali di siang hari. Orang dengan narkolepsi tertidur secara tiba-tiba, di mana saja dan kapan saja. Sebagai contoh, penderita mungkin tiba-tiba tertidur untuk beberapa menit di tempat kerja atau ketika sedang berbicara dengan teman. Penderita tidur hanya beberapa menit atau sampai setengah jam sebelum bangun dan merasa segar, tapi kemudian tertidur lagi. Selain tidur di waktu dan tempat yang tidak tepat, penderita juga mengalami penurunan kewaspadaan sepanjang hari. Rasa kantuk dapat dipuaskan setelah tidur selama 15 menit, tetapi dalam waktu singkat kantuk sudah menyerang kembali. Sebaliknya di malam hari, banyak penderita narkolepsi yang mengeluh tidak dapat tidur. b. Katapleksi (cataplexy) Penderita bisa mengalami kelumpuhan sementara tanpa disertai penurunan kesadaran (keadaan ini disebut katapleksi), sebagai respon terhadap suatu reaksi emosional mendadak, seperti kemarahan, ketakutan, kegembiraan, tertawa atau kejutan. Berjalan menjadi timpang, menjatuhkan barang yang sedang dipegang atau terjatuh ke tanah. Penderita juga bisa mengalami episode kelumpuhan tidur, dimana ketika baru saja tertidur atau segera sesudah terbangun, penderita merasakan tidak dapat bergerak. Kondisi tiba-tiba lemas (seperti tak berotot), dapat menyebabkan berbagai perubahan fisik, dari cadel ketika berbicara untuk melengkapi kelemahan dari sebagian besar otot, dan dapat berlangsung selama beberapa detik hingga beberapa menit. Cataplexy yang tidak terkontrol dan sering dipicu oleh emosi yang kuat, biasanya yang positif seperti tertawa atau kegembiraan, tapi kadang-kadang ketakutan, kejutan atau kemarahan. Misalnya, kepala penderita dapat terkulai tak terkendali atau lutut tiba-tiba lemas ketika tertawa. Beberapa orang dengan pengalaman narkolepsi hanya satu atau dua episode cataplexy 17
setahun, sementara yang lain memiliki banyak episode setiap hari. Dari data Mayoclinic diperkirakan 70 persen orang dengan pengalaman narkolepsi mengalami cataplexy. c. Sleep paralysis Sleep paralysis adalah keadaan lumpuh dimana penderitanya tidak dapat menggerakkan tubuhnya sama sekali. Di saat peralihan dari sadar ke tidur, sleep paralysis bisa menyerang berbarengan dengan halusinasi sehingga menimbulkan pengalaman yang menakutkan bagi penderitanya. Ini terjadi karena gelombang tidur REM (mimpi) yang menerobos ke kesadaran sehingga seolah penderita bermimpi di siang bolong. Anda tentu ingat, bahwa dalam tahap tidur REM seluruh otot tubuh (kecuali mata dan pernafasan) menjadi lumpuh total. Orang-orang dengan narkolepsi sering mengalami ketidakmampuan untuk bergerak atau berbicara saat jatuh tertidur atau saat terjaga dalam beberapa menit. kejadian ini biasanya singkat- yang berlangsung satu atau dua menit. Penderita merasa hilang kendali atas tubuhnya. d. Hypnagogic/hypnopompic hallucination Halusinasi (melihat atau mendengar benda yang sesungguhnya tidak ada) bisa terjadi pada awal tidur atau ketika terbangun. Halusinasi ini menyerupai mimpi biasa, tetapi lebih hebat. Kondisi mimpi yang menyusup ke alam sadar bermanifestasi sebagai halusinasi. Penderita narkolepsi biasanya berhalusinasi seolah melihat orang lain di dalam ruangan. Orang lain tersebut bisa orang yang dikenal, teman, keluarga, sekedar bayangan, hantu atau bahkan makhluk asing, tergantung pada latar belakang budaya penderita. Dengan gejalagejala yang tidak biasa ini, tidak jarang keluarga menganggap penderita narkolepsi mengidap gangguan jiwa. II.6.3
Terapi Narkolepsi
Tujuan dari terapi narkolepsi adalah meningkatkan kesadaran selama berjam-jam beraktivitas atau pada waktu tertentu. Dianjurkan melakukan tidur higinies sedikitnya 2 kali atau lebih meski sebentar pada siang hari (kurang lebih 15 menit)
18
-
Modafinil dapat dipertimbangkan untuk terapi standar pada penderita yang mengalami gangguan tidur berlebihan sepanjang hari. Dengan efek samping seperti sakit kepala, mual,
-
grogi dan insomnia Obat perangsang (stimulan), seperti efedrin, amfetamin, dekstroamfetamin dan metilfenidat, bisa membantu mengurangi narkolepsi. Dosisnya disesuaikan agar tidak terjadi efek samping yang tidak diinginkan, seperti kegelisahan, terlalu aktif atau
-
penurunan berat badan. Untuk mengurangi katapleksi, biasanya diberikan obat anti-depresi, yaitu imipramine, trisiklik antidepresan atau fluoxetine. Dengan perawatan yang tepat dan penuh disiplin, seorang penderita narkolepsi dapat hidup normal. Apalagi dengan disertai dukungan dari
-
keluarga dan para sahabat yang siap menjaga keselamatan Pemoline menghasilkan efek dengan lama kerja obat 8 hingga 10 jam. Natrium oksidat (gamma hidroksibutirat) dapat digunakan untuk memberikan perbaikan terapi yang dapat mengurangi tidur sepanjang hari
II.7 Evaluasi Hasil Terapi a. Pasien dengan jangka pendek atau insomnia kronis harus dievaluasi setelah 1 minggu terapi untuk menilai efektivitas obat, efek samping, dan sesuai dengan rekomendasi nonfarmakologis. Pasien harus diinstruksikan untuk menjaga kebiasaan tidur harian, termasuk jadwal bangun tidur, tidur siang, dan indeks kualitas tidur. b. Pasien dengan OSA harus dievaluasi setelah 1 sampai 3 bulan pengobatan untuk perbaikan kewaspadaan, gejala, dan penurunan berat badan. c. Parameter Pemantauan farmakoterapi narkolepsi meliputi pengurangan kantuk di siang hari, katapleksi, halusinasi hypnagogic dan hypnopompic, dan gangguan tidur. Pasien harus dievaluasi secara teratur selama pengobatan, maka setiap 6 sampai 12 bulan untuk melihat efek samping obat (misalnya, perubahan mood, gangguan tidur, dan kelainan kardiovaskular). Jika gejala meningkat selama terapi, PSG harus dilakukan.
BAB III PENUTUP 19
III.1 Kesimpulan Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yang di butuhkan semua orang. Setiap individu mempunyai kebutuhan istirahat dan tidur yang berbeda. Dengan pola istirahat dan tidur yang baik, benar, dan teratur akan memberikan efek yang baik terhadap kesehatan, yaitu efek fisiologis terhadap sistem saraf yanng diperkirakan dapat memulihkan kepekaan normal dan keseimbangan di antara susunan saraf, serta berefek terhadap struktur tubuh dengan memulihkan kesegaran dan fungsi organ tubuh. Pendekatan secara sistematik terhadap gangguan tidur lebih ditekankan pada pendekatan komprehensif terhadap seluruh kondisi kesehatan fisik dan mentalnya dan lebih bersifat konservatif. Terapi dengan obat-obatan psikotropika perlu diberikan dengan dimulai dosis efektif paling kecil sehingga tidak menimbulkan efek kumulatif. Setiap individu harus menjaga kecukupan kebutuhan istirahat dan tidurnya sesuai kebutuhannya. Dengan kondisi jiwa dan fisik yang sehat maka dapat melakukan berbagai kegiatan dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA
20
American Academy of Sleep Medicine. ICSD2 - International Classification of Sleep Disorders. American Academy of Sleep Medicine Diagnostic and Coding Manual . Diagnostik dan Coding Manual. 2nd. 2. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine; 2005:1-32. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). edisi ke-4. Washington, DC: America Psyciatric Association Gelder, Michael G, etc. 2003. New Oxford Textbook of Psychiatry. London: Oxford University Press http://sweetspearls.com/health/sleep-hypoapnea-dan-sleep-apnea-gangguan-tidur-yang-bisaberakibat-stoke/ diakses 12 April 2015 pukul 16.45 http://www.ayahbunda.co.id/Artikel/Gizi+dan+Kesehatan/sleep.apnea/001/001/1627/5/tidur/4 diakses 13 April 2015 pukul 14.55 Insomnia.(http://www.mayoclinic.com/health/insomnia/DS00187/DSECTION=alternativemedicine Diakses tanggal 8 Juli 2011) Kaplan, H.I, Sadock BJ. 2010. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri. Ed: Wiguna, I Made. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. Maslim, Rusdi. 2001. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. Pharmacotherapy Handbook, 7th Edition Tomb, David A. 2004. Buku Saku Psikiatri Ed 6. Jakarta: EGC V. Mark Durand, David H. Barlow, Psikologi Abnormal, Edisi IV Zeidler, M.R. 2011. Insomnia. Editor: Selim R Benbadis. (http://www.emedicina.medscape.com/article/1187829.com Diakses tanggal 8 Juli 2011) Prof. Dr. Elin, Yulinah Iskandar dkk. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT. ISFI Penerbitan
21
