Formulir Permintaan Rujukan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas

Formulir Permintaan Permintaan Rujukan Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Puskesmas Puskesmas (Formulir 2)

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANALU  Alamat : Kampung Bentung, Bentung, Kecamatan Tabukan Selatan Email : [email protected] Telp : 0822-9367-2600 0822-9367-2600 FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS Pasien / Spesimen Rujukan

Dokter Pengirim :

Pasien

Spesimen

Nomor register : Nomor RM Nama pasien Umur Jenis kelamin  Alamat

Jenis

: :

 Asal bahan

: :

: :

Tgl/jam pengambilan sp :

:

Dokter Pengirim : Manalu,....................................2017 Dokter / Pengirim

(

)