Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (Formulir 1)
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANALU
Alamat : Kampung Bentung, Kecamatan Tabukan Selatan Email :
[email protected]
Telp : 0822-9367-2600
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS Pasien
Gejala penyakit :
Nomor register : Nomor RM
:
Nama pasien Umur
: Pengobatan
:
Jenis kelamin Alamat
:
: :
Spesimen Jenis
:
Asal bahan
No.
:
Jenis Pemeriksaan
Tgl/jam pengambilan sp: Tgl/jam pemeriksaan
No.
:
Jenis Pemeriksaan
Kimia Klinik
Mikrobiologi dan Parasitologi
1
Gula darah
1
Malaria
2
Kolesterol
2
3
Asam Urat
BTA (Mycobaceterium tuberculose)
Manalu,....................................2017 Dokter/Pengirim
(
)
Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (Formulir 3)
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANALU
Alamat : Kampung Bentung, Kecamatan Tabukan Selatan Email :
[email protected]
Telp : 0822-9367-2600
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS Pasien Nomor register : Nomor RM
:
Nama pasien Umur
: :
Jenis kelamin Alamat
: :
Spesimen Jenis
:
Asal bahan
Tgl/jam pengambilan sp:
:
Tgl/jam pemeriksaan
No. Jenis Pemeriksaan Kimia Klinik 1 Gula darah 2
Kolesterol
3
Asam Urat
Hasil
: Nilai Rujukan Puasa 75-120 mg/dl Sewaktu 75-140 mg/dl ≤ 200 mg/dl
Mikrobiologi dan Parasitologi 1
Malaria
2
BTA (Mycobaceterium tuberculose)
Dokter/ penanggung jawab
(
)
Manalu,....................................2017 Pemeriksa,
(
)
