RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan Telp : 0411-4671332, Email :
[email protected] Web : www.rsiasayangbunda.co.id FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, sa ya, nama ………………………………………………., umur……. Thun, Laki Laki--Laki / perempuan*, alamat, ………………………………………….., Dengan ini menyatakan PENOLAKAN Pengobatan : ………………………………………… terhadap saya / ……………………………..saya* bernama ………………………………… Tgl Lahir Lahir : ……………….., LakiLaki-laki / Perempuan *, alamat………………………………… Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut. Makassar, Tanggal ………………….., Pukul ……………….
Yang Menyatakan*
(
)
Saksi:
(
)(
)
