Lampiran 1 INFORMED CONSENT
Setelah
mendapatkan
penjelasan
tentang
maksud
dan
tujuan
penelitian
yangdilaksanakan, saya: Nama
:
Umur
:
Menyatakan bersedia untuk mrnjadiresponden dan akan mengikuti tahapan penelitian tentang Hubungan Kualitas Menu, Cita Rasa, Dan Ketepatan Waktu Penyajian Makan Terhadap Sisa Makanan Lunak Pasien Kelas III Di RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang pada bulan Novemver-Desember tahun 2016 yang akan dilakukan oleh Diah Anggraeni, A.Md.Gizi.
Jakarta,
2016
Yang membuat pernyataan
(
)
Lampiran 2 KUESIONER HUBUNGAN KUALITAS KUALITAS MENU, CITA RASA, DAN KETEPATAN KETEPATAN WAKTU PENYAJIAN MAKAN TERHADAP SISA MAKANAN LUNAK PASIEN KELAS III DI RSUD BERKAH KABUPATEN PANDEGLANG TAHUN 2016
Yang Terhormat Ibu/Bapak/Saudara Di Tempat Pelayanan makanan merupakan salah salah satu indikator keberhasilan pelayanan gizi rumah sakit. Oleh karena itu, saya ingin mengadakan penelitian tentang Hubungan Hubungan Kualitas Menu, Cita Rasa, Dan Dan Ketepatan Waktu Penyajian Penyajian Makan Terhadap Sisa Makanan Lunak Pasien Kelas III di RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang. Besar harapan saya bahwa ibu/bapak/saudara bersedia memberikan penilaian terhadap Kualitas Menu, Cita Rasa dan Ketepatan Waktu Penyajian Makanan dan Sisa makanan nya akan di timbang. Atas perhatian nya saya ucapkan terimakasih, mohon maaf bila ada kesalahan.
Salam
Diah Anggraeni, A.Md.Gizi
PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
Pengisian kuesioner ini berdasarkan pendapat ibu/bapak/saudara tentang makanan yang disajikan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pandeglang, penilaian ini terdiri dari Kualitas Menu, Cita Rasa, dan Ketepatan Waktu Penyajian Makanan. 1. Kualitas Menu
Kualitas menu meliputi variasi menu dan besar porsi a) Kualitas Menu adalah susunan golongan bahan makanan yang terdapat dalam satu hidangan yang berbeda pada tiap kali penyajian b) Besar Porsi adalah Volume atau banyaknya makanan yang disajikan kepada pasien sesuai dengan jenisnya 2. Cita Rasa Makanan
Cita Rasa Makanan terdiri dari Warna, Bentuk, Konsistensi, Cara Penyajian Aroma, Bumbu, Tingkat Kematangan dan Suhu
a) Warna adalah
makanan yang terlihat oleh pasien saat di
disajikan
b) Bentuk adalah Model/rupa potongan dari bahan makanan yang kemudian diolah dan disajikan untuk pasien
c) Konsistensi adalah Kepadatan makanan yang disajikan sesuai dengan jenis makanannya
d) Cara Penyajian adalah Penampilan akhir makanan pada alat makan (Plato) saat disajikan ke pasien
e) Aroma adalah Senyawa/ wangi yang mudah menguap yang timbul dari makanan pada saat makanan disajikan ke pasien
f) Bumbu adalah Berbagai macam rempah yang digunakan untuk memberi rasa pada makanan yang diberikan kepada pasien
g) Tingkat Kematangan adalah matang atau mentahnya makanan yang disajikan kepada pasien dengan jenis makanannya
h) Suhu adalah Temperatur makanan saat disajikan kepada pasien
3. Ketepatan Waktu Penyajian Makanan
Ketepatan waktu penyajian makan adalah kesesuaian waktu pada saat pembagian makan kepada pasien yang sudah ditentukan oleh RSUD Berkah Pandeglang yaitu : 1. Makan Pagi (07.00-07.30) 2.
Makan siang (12.00-12.30)
3. Makan malam ( 17.00-17.30).
KUESIONER PENGUMPULAN DATA Hubungan Kualitas Menu, Cita Rasa,dan Ketepatan Waktu Penyajian Makanan Terhadap Sisa Makanan Lunak Pasien Kelas III di RSUD Berkah Kabupaten Pandeglang Tahun 2016
Tanggal Wawancara
:
A. Data Umum Responden 1. Nama
:
2. Jenis Kelamin
:
3. Ruang Perawatan : 4. Kelas Perawatan
:
5. Umur
:
Tahun
6. Lama dirawat
:
Hari
FORMULIR PENILAIAN TERHADAP KUALITAS MENU
WAKTU MAKAN
ASPEK PAGI
PENIAIAN
SIANG
KUALITAS MENU
MALAM
Kelompok Makanan MP
LH
LN
SY
BH
∑
MP
LH
LN
SY
BH
∑
MP
LH
LN LN
SY
BH
∑
VARIASI MENU Skor: 1. Tidak Sesuai 2. Kurang Sesuai 3. Sesuai BESAR PORSI Skor: 1. Tidak Sesuai 2. Kurang Sesuai 3. Sesuai
Keterangan: MP: Makanan Pokok ,LH: Lauk Lauk Hewani, LN: Lauk Lauk Nabati, SY:Sayuran, BH:Buah
FORMULIR PENILAIAN TERHADAP CITA RASA MAKANAN
WAKTU MAKAN
ASPEK PAGI
PENIAIAN CITA
SIANG
RASA
Kelompok Makanan MP
WARNA Skor: 1. TidakMenarik 2. Kurang Menarik 3. Menarik BENTUK Skor: 1. Tidak Menarik 2. Kurang Menarik 3. Menarik
MALAM
LH
LN
SY
BH
∑
MP
LH
LN
SY
BH
∑
MP
LH
LN
SY
BH
∑
FORMULIR PENILAIAN TERHADAP CITA RASA MAKANAN
WAKTU MAKAN
ASPEK PAGI
PENIAIAN CITA
SIANG
RASA
Kelompok Makanan MP
WARNA Skor: 1. TidakMenarik 2. Kurang Menarik 3. Menarik BENTUK Skor: 1. Tidak Menarik 2. Kurang Menarik 3. Menarik
KONSISTENSI Skor: 1. Tidak Sesuai 2. Kurang Sesuai 3. Sesuai CARA PENYAJIAN Skor: 1. Tidak Menarik 2. Kurang Menarik 3. Menarik AROMA Skor: 1. Tidak Sedap 2. Kurang Sedap 3. Sedap
MALAM
LH
LN
SY
BH
∑
MP
LH
LN
SY
BH
∑
MP
LH
LN
SY
BH
∑
KONSISTENSI Skor: 1. Tidak Sesuai 2. Kurang Sesuai 3. Sesuai CARA PENYAJIAN Skor: 1. Tidak Menarik 2. Kurang Menarik 3. Menarik AROMA Skor: 1. Tidak Sedap 2. Kurang Sedap 3. Sedap
BUMBU Skor: 1. Tidak Enak 2. KuranEnak 3. Enak TINGKAT KEMATANGAN Skor: 1. Tidak Matang 2. Kurang Matang 3. Matang SUHU Skor: 1. Tidak Hangat 2. Kurang Hangat 3. Hangat Keterangan: MP : Makanan Makanan Pokok, LH: Lauk Hewani, Hewani, LN: Lauk Nabati, SY:Sayuran, SY:Sayuran, BH:Buah
BUMBU Skor: 1. Tidak Enak 2. KuranEnak 3. Enak TINGKAT KEMATANGAN Skor: 1. Tidak Matang 2. Kurang Matang 3. Matang SUHU Skor: 1. Tidak Hangat 2. Kurang Hangat 3. Hangat Keterangan: MP : Makanan Makanan Pokok, LH: Lauk Hewani, Hewani, LN: Lauk Nabati, SY:Sayuran, SY:Sayuran, BH:Buah
FORMULIR PENIALAIAN TERHADAP KETEPATAN WAKTU PENYAJIAN MAKANAN
Pukul Berapa Bapak/Ibu/Saudara Mendapatkan Makanan? Pukul Pemberian Makanan
Makan Pagi Makan Siang Makan Malam/Sore Keterangan *) diisi oleh peneliti
Kenyataan
Yang diharapkan
Keterangan
FORMULIR PENIALAIAN TERHADAP KETEPATAN WAKTU PENYAJIAN MAKANAN
Pukul Berapa Bapak/Ibu/Saudara Mendapatkan Makanan? Pukul Pemberian Makanan
Kenyataan
Yang
Keterangan
diharapkan
Makan Pagi Makan Siang Makan Malam/Sore Keterangan *) diisi oleh peneliti
FORMULIR SISA MAKANAN Nama
:
Hari/Tanggal : Menu Makan Pagi: MP: LH: LN: SY:
Makan Siang: MP LH LN
Berat Awal (gr)
Berat Sisa (gr)
Sisa Makanan %
FORMULIR SISA MAKANAN Nama
:
Hari/Tanggal : Menu Makan Pagi: MP: LH: LN: SY:
Makan Siang: MP LH LN SY
Makan Malam: MP: LH: LN: SY: Total Sehari Catatan :
Berat Awal (gr)
Berat Sisa (gr)
Sisa Makanan %
