FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT (DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)
NO I 1.
2.
3.
4. 5. 6
7.
8.
ASPEK PENILAIAN
KRITERIA
KOMPONEN RUMAH a. Tidak ada Langit-langit b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan a. Bukan tembok(terbuat dari anyaman bamboo/ilalang) b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau Dinding batu yang tidak di plester/papan yang tidak kedap air c. Permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang di plester/papan kedap air) a. Tanah b. Papan/anyaman bamboo dekat dengan tanah/plester Lantai yang retak/berdebu c. Diplester /ubun/keramik/papan(rumah panggung) a. Tidak ada Jendela kamar tidur b. Ada a. Tidak ada Jendela ruang keluarga b. Ada a. Tidak ada Ventilasi b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas lantai c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas lantai a. Tidak ada b. Ada, luas ventilasi permanent < 10% dari luas dapur Lubang asap c. Ada, luas ventilasi permanent > 10% dari luas dapur dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster fan ada peralatan lain yang sejenis a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk Pencahayaan membaca normal c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat digunakan untuk membaca dengan normal
NILAI BOBOT 31 0 1 2
62
1 2 3
93
0 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1
62 31 31
62
62 2 0 1 2
62
II
1.
2
3
4
SARANA SANITASI a. Tidak ada b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat Sarana Air kesehatan Bersih (SGL/SPT/PP c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat /KU/PAH) d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat a. Tidak ada b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, disalurkan ke sungai/kolam Jamban(sarana pembuangan c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa), kotoran) disalurkan ke sungai/kolam d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank e. Ada, leher angsa, septic tank a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air <10m) Sarana Pembuangan Air c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka Limbah (SPAL) d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air >10m) e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (selokan kota) untuk diolah lebih lanjut a. Tidak ada Sarana b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup Pembuangan Sampah (tempat c. Ada, kedap air dan tidak tertutup sampah) d. Ada, kedap air dan tertutup
25 0 1 2 3 4 0
100
1 2 3 4
75
0 1 2
50
3 4 0 1 2 3
50
III 1
2
3
4
5
PERILAKU PENGHUNI a. Tidak pernah dibuka Membuka b. Kadang-kadang jendela kamar c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah dibuka Membuka jendela ruang b. Kadang-kadang keluarga c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah Membersihkan b. Kadang-kadang halaman rumah c. Setiap hari a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan Membuang tinja bayi dan balita b. Kadang-kadang ke jamban ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan Membuang sampah pada b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah tempat sampah c. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN
Keterangan : Nilai x Bobot Rumah sehat Rumah tidak sehat
= 1068 – 1200 = < 1068
44 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
44
44
88
88
88 1092
