Formulir Pendaftaran Penerimaan Siswa Baru Sman 1 Kupang 2016-2017

PEMERINTAH PEMERINTAH KOTA KUPANG DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 1 KUPANG Jl. Cak Doko No. 59 Kupang Telp./Fax. (0380) 821684 Website : www.sman1kupang.sch.id www.sman1kupang.sch.id FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMA NEGERI 1 KUPANG TA. 2016/2017 NO. PENDAFTARAN PENDAFTARAN : PPDBSMAN1

(dii si oleh pani pani tia) 

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1.  NISN* : __________________ ____________________________ __________ *) Nomor Induk Siswa Nasional (10 digit)

2.  NIK*

: ____________________________ ____________________________ *) Nomor Induk Kependudukan (di KK)

3.  Nama Lengkap Lengkap Siswa*

: ____________________________________ _______________________________________________________ ______________________ ___  ____________________________________  ___________________ _________________________________ ______________________ ______

4. Tempat dan tanggal lahir*

: ____________________________________ _______________________________________________________ ______________________ ___

5. Jenis Kelamin*

: 1. Laki-laki

2. Perempuan Perempuan

*) Tandai (X) yang dipilih

6. Agama*

: 1. Islam

2. Protestan

3. Katolik

5. Budha

4. Hindu

6. Konghuchu *) Tandai (X) yang dipilih

7. Hobi*

: ____________________________________ _______________________________________________________ ______________________ ___

8. Pihak yang dihubungi*

: (1) Ayah

9. Penanggung biaya*

: ____________________________________ _______________________________________________________ ______________________ ___

(2) Ibu

(3) Wali Siswa *) Tandai (X) yang dipilih

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 1. Alamat Lengkap* : ____________________________________ _______________________________________________________ ______________________ ___

 ____________________________________  ___________________ _________________________________ ______________________ ______ RT* _______

RW* _______

Kelurahan/desa* Kelurahan/desa*

: _____________________________ _____________________________

Kecamatan* Kecamatan*

: _____________________________ _____________________________

Kota*

: _____________________________ _____________________________

Propinsi*

: _____________________________ _____________________________

Kode Pos ____________

2.  No Telepon / HP* HP*

: _____________________________ _____________________________ , ________________________ ___________________________ ___

3. Tinggal di*

: ____________________________________ _______________________________________________________ ______________________ ___

4. Jarak tempat tinggal ke Sekolah*

: ________ km/m (jika jarak kurang dari 1 km, isikan meter)

5. Alat Transportasi ke Sekolah* : (1) Jalan kaki

(2) Kend. Pribadi

(3) Kend. Umum

(4) Ojek

*) Tandai (X) yang dipilih

C. KETERANGAN PENDIDIKAN 1. Asal Sekolah

: ____________________________________ _______________________________________________________ ______________________ ___  ___________________________________  __________________ ___________________________________ _______________________ _____

2.  Nomor Ijasah Ijasah

: _________________________________ _________________________________

3. Tanggal Ijasah

: _________________________________ _________________________________

4. Lulusan Tahun

: ________________

Formulir Penerimaan Peserta Peserta Didik Baru (PPDB) TP. 2016/2017

|1|

5.  Nilai Ujian Nasional

: MATA PELAJARAN BING MAT

BINDO

IPA

: AA Bahasa

D. DATA PEMINATAN

JUMLAH NILAI

AA MIPA

AA IPS

*) Tandai (X) yang dipilih

E. KETERANGAN ORANGTUA SISWA 1. Ayah a.  Nama Lengkap* : ___________________________________________________________

 b. Pekerjaan*

: ___________________________________________________________

c.

: ___________________________________________________________

Alamat*

RT. ______ d.  No Telepon / HP* 2. Ibu a.  Nama Lengkap*

RW. ______

Kode Pos. ____________

: _____________________________ , ____________________________

: ___________________________________________________________

 b. Pekerjaan*

: ___________________________________________________________

c.

: ___________________________________________________________

Alamat*

RT. ______ e.  No Telepon / HP* 3. Wali a.  Nama Lengkap*

RW. ______

Kode Pos. ____________

: ______________________________ , ____________________________

: ___________________________________________________________

 b. Pekerjaan*

: ___________________________________________________________

c.

: ___________________________________________________________

Alamat*

RT. ______ d.  No Telepon / HP*

RW. ______

Kode Pos. ____________

: ______________________________ , ____________________________

*) Yang bertanda * tidak boleh kosong Semua isian WAJIB diisi lengkap dan jelas dengan huruf kapital dan HARUS dapat terbaca.

Kupang,

Juli 2016

Mengetahui Orang Tua/Wali

Calon Siswa

( ……………………………………. )

( …………………………….………. )

Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP. 2016/2017

|2|

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMA NEGERI 1 KUPANG TA. 2016/2017 A. PERSYARATAN

1. Mengisi formulir pendaftaran (Dapat di download di situs : www.sman1kupang.sch.id ). 2. Foto copy ijazah SMP atau surat keterangan lain yang setara yang dilegalisir sebanyak 2 lembar dengan membawa/menunjukkan aslinya. 3. Foto copy SHUN atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional 2 lembar yang dilegalisir dengan membawa atau menunjukkan aslinya. 4. Pas foto Hitam-Putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar (belakang foto ditulis nama dan dimasukkan dalam plastik kecil). 5. Foto copy raport Kelas VII, VIII dan IX yang telah dilegalisir (masin g-masing 2 lembar), dengan membawa atau menunjukan aslinya. 6. Foto copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar dengan membawa atau menunjukan aslinya. 7. Membawa map kertas berwarna hijau sebanyak 2 (dua) buah. 8. Bagi calon peserta didik asal luar daerah Kota Kupang harus melampirkan rekomendasi dan surat  pindah rayon dari Dinas PPO Kabupaten/Kota asal dan Surat keterangan Pindah Domisili dari Kepala Desa/Lurah asal serta memiliki nilai rata-rata UN Minimal 75 (tujuh puluh lima). 9. Usia calon peserta didik setinggi-tingginya 21 tahun per tanggal 1 Juli 2016. 10. Pendaftaran TIDAK DIPUNGUT BIAYA! 11. Pendaftaran peserta didik wajib didampingi oleh orang tua/wali tanpa diwakili. 12. Isi formulir dengan lengkap dan melengkapi semua berkas persyaratan kemudian calon siswa WAJIB di dampingi orang tua/wali menyerahkan berkas kepada panitia PPDB di Sekolah untuk kemudian di  beri nomor pendaftaran.

B. Jadwal Pendaftaran dan Daya Tampung Pendaftaran : Tanggal 11 s.d. 13 Juli 2016, Pukul 08.00  –  12.00 wita. Seleksi : Tanggal 14 s.d. 15 Juli 2016. Pengumuman : Tanggal 16 Juli 2016. Pendaftaran ulang : Tanggal 18 s.d. 19 Juli 2016, Pukul 08.00 - 12.00 wita. Apabila calon peserta didik yang dinyatakan sudah diteri ma, tidak melakukan pendaftaran ulang pada waktu yang ditentukan, dapat didi skual i fi kasi (dinyatakan gugur). 5. Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) : Tanggal 22 s.d. 25 Juli 2016. 6. Daya Tampung Sekolah : 143 peserta didik (jalur umum) dan 61 peserta didik (jalur khusus). 1. 2. 3. 4.

C. Petunjuk Pengisian Formulir PPDB 1. Buka file download dengan Adobe Reader atau foxit reader. 2. Print/Cetak file ini menggunakan kertas Folio F4 (kertas panjang, bukan A4). 3. Print/Cetak F ormuli r halaman 1 dan 2 bol ak bali k . 4. Semua isian Formulir PPDB hal. 1 dan 2, WAJIB diisi dengan huruf capital dan HARUS dapat terbaca dengan jelas. 5. Lengkapi semua berkas yang tertera pada persyaratan pendaftaran, kemudian calon si swa WAJIB didampingi orang tua/wali, menyerahkannya kepada panitia PPDB di Sekolah. 6. Formulir ini dapat diperbanyak/dicopy dengan menggunakan kertas Folio F4 (kertas panjang,bukan A4).

Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP. 2016/2017

|3|