formulir Hak Pasien dan Keluarga.docx

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAS AMSYAR KASONGAN PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

 No. RM Pasien: Saya yang bertandatangan di baa! ini :  Na"a : ......................... ............................ .......................... .......................... ..... Tangg ngga# $a! $a!ir : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. %eni enis Ke#a" e#a"in in : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. A#a"at : .............................................................................................................. Pe&er'aan : ...... .......... ....... ....... ........ ...... .... ........ ....... ....... ........ .......... ....... ....... ........ ...... .... ........ ....... ....... ........ .......... ....... ....... ........ ...... .... ..... H(b( H(b(ng ngan an den denga gan n )as )asie ien n : Dir Dirii say sayaa send sendir irii * Aya! * Ib( Ib( * Ist Istri ri * S(a" S(a"ii * Ana& na& * Sa( Sa(da dara ra+ + HAK PASIEN

,. . /. 1.

Me")ero#e! Me")ero#e! in-or" in-or"asi asi "engenai "engenai tata tata tertib tertib dan )erat(ra )erat(ran n yang ebr#a&( ebr#a&( di R("a! R("a! Sa&it. Sa&it. Me")ero#e! Me")ero#e! in-or"asi in-or"asi tentang tentang !a& !a& dan &ea'iban &ea'iban )asien. )asien. Me")ero#e! Me")ero#e! #ayana #ayanan n yang "an(sia "an(siai0 i0 adi#0 adi#0 '('(r0 '('(r0 dan tan)a tan)a dis&ri"i dis&ri"inasi. nasi. Me")er Me")ero#e o#e! ! #ayana #ayanan n &ese!a &ese!atan tan yang ebr"( ebr"(t( t( ses(ai ses(ai dengan dengan standa standarr )ro-es )ro-esii dan standar standar )rosed(r  )rosed(r  o)erasiona#. 2. Me")ero#e! #ayanan #ayanan yang yang e-e&ti- dan e-isien se!ingga )asien ter!indar ter!indar dari &er(gian -isi& -isi& dan "ateri. 3. Menga'(&a Menga'(&an n )engad(an )engad(an atas atas &(a#it &(a#itas as )e#ayanan )e#ayanan yang yang dida)at& dida)at&an. an. 4. Me"i#i Me"i#i! ! do&ter do&ter dan &e#as &e#as )eraata )eraatan n ses(ai ses(ai dengan dengan &eingina &einginanny nnyaa dan )erat( )erat(ran ran yang yang ber#a& ber#a&( ( di R("a! Sa&it. 5. Me"inta Me"inta &ons(#tas &ons(#tasii tentang )enya&it )enya&it yang diderita dideritanya nya &e)ada &e)ada do&ter #ain yang yang "e")(nyai "e")(nyai s(rat i6in  )ra&ti& 7SIP8. 9ai& di da#a" "a()(n "a()(n di #(ar R("a! Sa&it. . Menda)at& Menda)at&an an )ri;asi )ri;asi dan &era!asiaa &era!asiaan n )enya&it )enya&it yang diderita diderita ter"as( ter"as(& & dataara tinda&an tinda&an "edis0 t('(an t('(an tinda&an "edis0 "edis0 a#ternati- tinda&an yang di#a&(&an serta )er&iraan biaya )engobatan. ,,. ,,. Me"beri&an Me"beri&an )erset('(a )erset('(an n ata( "eno#a& atas tinda&an yang a&an di#a&(&an di#a&(&an o#e! tenaga &ese!atan &ese!atan ter!ada) )enya&it yang dideritanya. ,. Dida")ingi &e#(arganya da#a" &eadaan &eadaan &ritis. &ritis. ,/. Mene'#as&an ibada! ibada! ses(ai aga"a ata( &e)er>ayaan yang dian(tnya dian(tnya se#a"a !a# it( tida& "enggangg(  )asien #ainnya. #ainnya. ,1. Me")ero#e! &ea"anan dan &ese#a"atan dirinya se#a"a da#a" da#a" )eratan di R("a! Sa&it. ,2. Menga'(&an (s(#0 (s(#0 saran0 )erbai&an atas )er#a&(an R("a! R("a! Sa&it ter!ada) dirinya. ,3. Meno#a Meno#a& & )e#aya )e#ayanan nan bi"bin bi"bingan gan ro!ani ro!ani yang yang tida& tida& ses(ai ses(ai dengan dengan aga"a aga"a dan &e)er> &e)er>aya ayaan an yang yang dian(tnya. ,4. Mengg(gat dan*ata( "en(nt(t R("a! Sa&it a)abi#a r("a! Sa&it did(ga did(ga "e"beri&an )e#ayanan yang tida& ses(ai dengan standar bai& se>ara )erdata ata()(n )idana. ,5. Menge#(!&an )e#ayanan )e#ayanan R("a! Sa&it yang tida& ses(ai ses(ai dengan standar )e#ayanan )e#ayanan "e#a#(i "edia >eta&  dan e#e&troni& ses(ai dengan &etent(an )erat(ran )er(ndang<(ndangan. KEWAJIBAN PASIEN

,. Me"ber Me"beri&a i&an n in-or" in-or"asi asi yang #eng&a) #eng&a) dan '('(r '('(r tentan tentang g "asa#a "asa#a! ! &ese!a &ese!atan tanny nyaa &e)ada &e)ada do&ter do&ter yang yang "eraat. . Me"at(!i Me"at(!i nase!at nase!at dan )et(n )et(n'(& '(& do&ter do&ter dan )eraat )eraat da#a" da#a" )engobat )engobatanny annya. a. /. Me"at(!i Me"at(!i &etent( &etent(an*)e an*)erat(r rat(ran an dan tata tata tertib yang yang ber#a&( ber#a&( di R("a! R("a! Sa&it. Sa&it. 1. Me#(nasi Me#(nasi se"(a se"(a i"ba# i"ba#an an 'asa 'asa atas atas )e#ayan )e#ayanan an yang yang diter"i diter"ia. a. 2. 9er&ea'ib 9er&ea'iban an "e"en(!i "e"en(!i !a#
7........................ ...............8  Na"a %e#as ? Tanda Tanda Tangan Tangan

7.......................... .............8 Na"a %e#as ? Tanda Tanda Tangan Tangan