RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI MELAWI Jalan Kelakik Km. 4 Nanga Pinoh Telp. Telp. (0568) 2707765, 270776 5, E-mail: !"#$mela%i&'ahoo.o.i# Ka"pa*en +ela%i, Kaliman*an aa* 78672
HAK DAN KEWAJIBAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
No +
:
Nama
:
/P
Tgl. ahi/m" :
Hak pasien sesuai dengan pasal 3 Undang!undang Ru"a# Saki$ N%& '' $a#un (() 1. 2. . 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 11. 12. 12. 1. 1. 14. 15. 16. 16. 17. 17. 18.
+empe +empeole oleh h ino inoma ma!i !i menge mengenai nai *a*a *a*a *e *e*i *i #an pea*" pea*"an an 'ang 'ang el elak" ak" #i "mah "mah 3aki* 3aki* +emp +empe eol oleh eh ino inom ma! a!ii *en *en*a *ang ng hak hak #an #an ke%a ke%ai ia an n pa! pa!ie ien n +emp +empe eol oleh eh la' la'an anan an 'an 'ang g man" man"!i !ia% a%i, i, a#i a#il, l, " "" ",, #an #an *anp *anpaa #i!k #i!ki imi mina na!i !i +emp +empe eol oleh eh la'a la'ana nan n ke!eh ke!eha* a*an an 'ang 'ang em" em"*" *" !e!" !e!"ai ai #eng #engan an !*an !*an#a #a poe poe!i !i #an #an !*an# !*an#a a po! po!e# e#" " opea!ional +emp +empe eol oleh eh la' la'anan anan 'ang 'ang eek eek*i *i #an ei ei!i !ien en !ehi !ehing ngga ga pa!i pa!ien en *eh *ehin in#a #a #ai #ai ke"g ke"gia ian n i!ik i!ik #an #an ma*ei +eng +enga a"k "kan an peng penga# a#"a "an n a*a! a*a! k"al k"ali* i*a! a! pela pela'a 'ana nan n 'an 'ang g #i# #i#ap apa* a*ka kan n +emi +emili lih h #ok*e #ok*e #an kela kela!! pea% pea%a* a*an an !e!" !e!"ai ai #eng #engan an kein keingi gina nann' nn'aa #an pea pea*" *"a an n 'ang 'ang ela elak" k" #i "mah 3aki* +emi +emin* n*aa kon!" kon!"l* l*a! a!ii *en*a *en*ang ng pen' pen'ak aki* i* 'ang 'ang #i#e #i#ei i*a *an' n'aa kepa#a kepa#a #ok* #ok*e e lain lain 'ang 'ang memp memp"n "n'a 'aii 3"a* 3"a* in Pak*ik (3P) aik #i #alam ma"p"n #i l"a "mah 3aki* +en#ap +en#apa*k a*kan an pia! pia!ii #an #an keaha keaha!ia !iaan an pen'a pen'aki* ki* 'ang 'ang #i#e #i#ei* i*aa *ema! *ema!"k "k #a*a-# #a*a-#a*a a*a me#i!n me#i!n'a 'a +en#ap +en#apa* a* ino inoma! ma!ii 'ang 'ang melip" melip"*i *i #iagn #iagno!i o!i!! #an *a*a *a*a aa aa *in#a *in#akan kan me#i me#i!, !, *""a *""an n *in#ak *in#akan an me#i! me#i!,, al*ena*i *in#akan, i!iko #an komplika!i 'ang m"ngkin *ea#i, #an pogno!i! *eha#ap *in#akan 'ang #ilak"kan !e*a pekiaan ia'a pengoa*an +em +eme eik ikan an pe!e pe!e*" *"" "an an a*a" a*a" meno menola lak k a*a! a*a! *in#a *in#aka kan n 'ang ang akan akan #ilak #ilak"k "kan an oleh oleh *ena *enaga ga ke!eh ke!eha* a*an an *eha#ap pen'aki* 'ang #i#ei*an'a ;i#a ;i#amp mpin ingi gi kel" kel"a ag gan'a an'a #al #alam am kea# kea#aa aan n ki* ki*i! i! +en +enal alan anka kan n ia# ia#ah ah !e!" !e!"ai ai agama agama a*a" a*a" kepe kepe a' a'aa aan n 'ang ang #ian #ian"* "*n' n'aa !ela !elama ma hal i*" i*" *i#a *i#ak k menggangg" pa!ien lainn'a +empe +empeole oleh h keama keamanan nan #an ke!ela ke!elama* ma*an an #ii #iin' n'aa !elam !elamaa #alam #alam pea%a pea%a*an *an #i "m "mah ah 3aki 3aki* * +enga +enga"k "kan an "!"l "!"l,, !aa !aan, n, pe peaik aikan an a*a! a*a! pelak pelak"an "an "mah "mah 3aki* 3aki* *eha# *eha#ap ap #ii #iin' n'a a +eno +enola lak k pela'a pela'ana nan n im imin inga gan n oha ohani ni 'ang 'ang *i#ak *i#ak !e!" !e!"ai ai #eng #engan an agama agama #an kepe kepe a' a'aa aan n 'ang #ian"*n'a +eng +engg" g"ga ga** #an/ #an/a* a*a" a" men"n men"n*" *"** "ma "mah h 3aki 3aki** apa apail ilaa "ma "mah h 3aki 3aki** #i#" #i#"ga ga meme memei ika kan n pela pela' 'anan anan 'ang *i#ak !e!"ai #engan !*an#a aik !eaa pe#a*a a*a"p"n pi#ana #an +engel"hkan pela'anan "mah 3aki* 'ang *i#ak !e!"ai #engan !*an#a pela'anan pela'anan melal"i me#ia e*ak #an elek*onik !e!"ai #engan ke*en*"an pea*"an pe"n#ang-"n#angan.
Ke*a+i,an pasien "enu-u$ Pe-"enkes N%&.) $a#un (/' 1. 2. . 4. 5. 6.
7.
8.
+ema* ema*"h "hii pe pea*" a*"aan 'an 'ang g e elak" lak" #i "ma "mah 3a 3aki* i* +eng +engg" g"na naka kan n a!i a!ili li*a *a!! "ma "mah h !aki !aki** !ea !eaa a e e*a *ang ngg" g"ng nga a%a %a +eng +engho hom ma* a*ii hak-h hak-hak ak pa!i pa!ien en lain lain,, peng" peng"n n"n "ng g #an hak hak Tena Tenaga ga Ke!e Ke!eha ha*a *an n !e*a !e*a pe*" pe*"ga ga!! lainn' lainn'aa 'ang ekea #i "mah !aki* +em +eme eik ikan an ino inom ma! a!ii 'ang 'ang "" "",, leng lengka kap p #an ak" ak"a* a* !e!" !e!"ai ai kema kemamp mp"a "an n #an peng penge* e*ah ah"a "ann nn'a 'a *en*ang ma!alah ke!eha*ann'a +eme +emeika ikan n ino inoma ma!i !i menge mengenai nai kemamp kemamp"an "an inan! inan!ial ial #an amina aminan n ke!e ke!eha* ha*an an 'ang 'ang #imili #imilikin kin'a 'a +ema +ema*" *"hi hi en enan anaa *ea *eapi pi 'ang 'ang #iek #iekom omen en#a #a!i !ika kan n oleh oleh Tena Tenaga ga Ke!eh Ke!eha* a*an an #i "ma "mah h !aki !aki** #an #an #i!e*""i oleh Pa!ien 'ang e!angk"*an !e*elah men#apa*kan penela!an !e!"ai ke*en*"an pe"n#ang"n#angan +ene +enei ima ma !egal !egalaa kon! kon!ek ek"e "en! n!ii a*a! a*a! kep"* kep"*"! "!an an pia pia#i #in' n'aa "n*" "n*"k k meno menola lak k en enan anaa *ea *eapi pi 'ang 'ang #iekomen#a!ikan oleh Tenaga Tenaga Ke!eha*an #an/a*a" *i#ak mema*"hi pe*"n"k 'ang #ieikan oleh Tenaga Ke!eha*an #alam angka pen'em"han pen'aki* a*a" ma!alah ke!eha*ann'a #an +em +eme eik ikan an imal malan an a!a a!a a*a! a*a! pela pela' 'anan anan 'ang ang #i* #i*e eim ima. a.
;engan ;engan *an#a *angan !a'a #i a%ah a%ah ini, !a'a men'a*aka men'a*akan n ah%a ah%a !a'a !a'a *elah *elah memaa, memaa, memahami memahami #an men'e*""i i*em pa#a hak #an ke%aian pa!ien ini. +ela%i,..................................20........ +enge*ah"i, Pe*"ga!
3ak!i Pa!ien
Pa!ien/
(.................................)
(.................................)
(.................................)
