FORMATO ENTREVISTA PSICOLOGICA

ENTREVISTA I.

DATOS GENERALES

Nombre:  _______________________  ___________________________________ _______________________ _______________________ ________________  ____  Lugar y Fecha de nacimiento:  _______________________  ___________________________________ _______________________  ___________  Edad: ____ años_____ meses Sexo: ______________  Dirección:  _______________________  ___________________________________ _______________________ _______________________ _______________  ___   Teléono:  Teléono:  _______________________  ___________________________________ _______________________ _______________________ ________________  ____  !urso: ____________________ Establecimiento:  ______________________  _____________________________  _______  II.

HISTORIA FAMILIAR

"adr "adre: e: ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ Edad Edad::  ____________  #cu$ación: _______________________ ___________________________________ ____________________  ________  %dicciones: ______________________ __________________________________ _____________________  _________  &elaciones con el niño 'mucha( $oca( estable( inestable( con)icti*a:

+adr adre: ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ Edad Edad::  _____________   _____________  #cu$ación: _______________________ ___________________________________ ___________________  _______  %dicciones: ______________________ __________________________________ ____________________  ________  &elaciones con el niño 'mucha( $oca( estable( inestable( con)icti*a:

&elaciones de $are,a 'buena( regular( mala( se$arados( di*orciados( abandono total de un miembro-:

.ermanos 'sexo y  _______________________  ___________________________________ _______________________ ______________  ___ 

edad-:

&elaciones con el niño 'cada hermano-:

%ntecedentes  ___________________________________________________  &eacción de los $adres ante el $roblema del niño:

III.

médicos:

HISTORIA PERSONAL

/0 %ntecedentes Escolares: Ni*el escolar: ____________________________ 1ndice  ________________  2!ómo ue el $roceso de ada$tación a la escuela3 :

académico:

+roblemas escolares:

24ué le gusta m5s de la escuela3:

24ué no le gusta de la escuela3: 2!ómo es con las tareas3:  ________________________________________________  2+osee $roblemas a ni*el de escritura( lectura( c5lculo3  ________________________  2!ómo se relaciona con la $roesora3  _______________________________________ 

2!ómo se relaciona con  ____________________________________ 

los

com$añeros3

60 %s$ectos de sociali7ación y aecti*os: 2.ace amigos con acilidad3 'comunicati*o( $oco comunicati*o( $asi*o( agresi*o( de$endiente( inde$endiente-

2De 8ué edad son los niños( amigos con los 8ue se relaciona3  ____________________  2!ómo se relaciona con los niños de otro sexo3  _______________________________  24ué lo hace eli73  ______________________________________________________  24ué lo entristece3  ______________________________________________________  24ué lo hace eno,ar3  ____________________________________________________  2Sobre 8ué as$ectos de la *ida $regunta con mayor recuencia3  ______________________________________________________________________  90 ntereses y $asatiem$os 24ué le gusta hacer en su tiem$o libre3:  ______________________________________________________________________   _  24ué no le gusta hacer3 :  _________________________________________________  2!u5les son sus ,uegos a*oritos3:  __________________________________________  24ué $rogramas de tele*isión mira3:  ________________________________________  ;0 S
>0 !astigos 24uién es el res$onsable de la disci$lina3  ____________________________________  24ué com$ortamientos le molestan del niño3  _________________________________  24ué ti$o de castigos utili7a recuentemente3  _________________________________  IV.

OBSERVACIONES FINALES